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COURS SUR LES EXPLORATIONS VESTIBULAIRES

1. Dr OULD CHEIKH EL WELY Habib EXPLORATION VESTIBULAIRE Service ORL et CCF HMIMV

2. PLAN INTRODUCTION Exploration clinique vestibulaire Exploration fonctionnelle vestibulaire VNG VHIT PEO VVS AVD POSTUROGRAPHIE IMAGERIE CONCLUSION

3. INTRODUCTION Chaque jour en consultation un bon nombre de patients expriment des doléances impliquant un trouble de l’équilibration . Aborder la pathologie des troubles de l’équilibration dont le vertige est l’une des composantes, est un domaine o ù règne la confusion . L’examen complémentaire n’a d’intelligence et d’efficacité que si sa prescription est justifiée par une démarche clinique dont les conclusions premières sont d’évoquer un diagnostic. Ainsi , le choix de l’examen à pratiquer est ciblé et, mieux, le prescripteur peut bien souvent en prévoir le résultat . S’il correspond à celui attendu, alors, preuve est donnée de la justesse du raisonnement et le diagnostic devient sûr. Plus rarement, les résultats ne sont pas ceux imaginés : ils renvoient ainsi le clinicien à l’étape initiale de son raisonnement, c’est-à-dire imposent de reprendre l’interrogatoire et l’examen du patient. Ce n’est qu’à ce prix que beaucoup de symptômes vertigineux trouvent une étiologie claire et que nous, médecins, réalisons d’authentiques économies de santé publique.

4. EXPLORATION CLINIQUE VESTIBULAIRE

5. EXPLORATION CLINIQUE Caractéristiques du vertige : rotatoire ou linéaire, instabilité ou ébriété Mode d’installation : Brutal , rapidement progressif ou positionnel. La durée, la fréquence du vertige : grand vertige inaugural de plusieurs h, vertige inaugural transitoire de moins d'une h, les vpp récurrents durant quelques s, vertiges récurrents sous forme de crises répétées de plusieurs m à quelques heures Terrain et ATCDs : Terrain vasculaire, sclérose en plaques, TC, passé otitique , terrain psychique, médicaments ototoxiques , chirurgie otologique, profession à risque. Symptômes associés: nausées, vomissements, sueurs, diplopie, céphalées, paresthésies, dysarthrie, troubles visuels, surdité, acouphènes, sensation de plénitude auriculaire, otalgie. INTERROGATOIRE

6. EXPLORATION CLINIQUE l’interrogatoire oriente vers 4 principaux tableaux : des vertiges brefs positionnels à répétition tel que le vertige paroxystique bénin, des vertiges de quelques heures, à répétition, associes à des signes cochléaires, tel que la maladie de Menière , un grand vertige rotatoire de plusieurs jours tel que la névrite vestibulaire, Une instabilité ou déséquilibre INTERROGATOIRE

7. EXPLORATION CLINIQUE Épreuves statiques: Test de Romberg Test des index Epreuves dynamiques : L’épreuve de Babinsky -Weil ou test de la marche en étoile. Le test de piétinement aveugle de Fukuda . EXAMEN VESTIBULAIRE

8. EXPLORATION CLINIQUE Étude de l’oculomotricité Skew déviation test: Étude des saccades: Étude de la poursuite oculaire EXAMEN VESTIBULAIRE

9. EXPLORATION CLINIQUE RECHERCHE DE NYSTAGMUS Nystagmus spontanée Avec et sans fixation dans la lumière et en obscurité sous VNS. On doit analyser : la direction de la secousse rapide , le sens , l’intensité (les 3 degrés selon Classification d’Alexander ). Le nystagmus est constitué de succession de mouvements oculaires : Phase lente : Origine labyrinthique Phase rapide: Saccade sous contrôle de la formation réticulée qui définie le sens du nystagmus. Attention nystagmus physiologique du regard excentré au delà de 30° Nystagmus spontané qui diminue par la fixation = origine périphérique Nystagmus spontané inchangé ou augmente par la fixation = origine centrale EXAMEN VESTIBULAIRE

10. EXPLORATION CLINIQUE RECHERCHE DE NYSTAGMUS Nystagmus provoquée: DIX HALLPIKE, MANŒUVRE DU ROULIS (pour le canal lateral ) , HST , test d’ Halmagyi (HIT), TEST HENNEBERT EXAMEN VESTIBULAIRE

11. EXPLORATION CLINIQUE Étude de la marche Examen des paires crâniennes Examen de la mobilité et de la sensibilité des membres Examen Neurologique

12. EXPLORATION CLINIQUE SCORE DE HINTS l’ oeil

13. EXPLORATIONS FONCTIONNELS

14. VIDEONYSTAGMOGRAPHIE ( VNG ) La VNG est une méthode d’ oculographie consistant a enregistrer les mouvement linéaire de l’œil en analysant une image de l’iris en vidéo infrarouge et qui test le vestibules sur une large fréquences. Ce dispositif comprend un masque de VNS, dont le signal vidéo est traité par un logiciel d’analyse automatique permettant de quantifier les évolutions de la position oculaire. Permet de dresser un véritable état des lieux détaillé et quantifié du fonctionnement du labyrinthe postérieur Test long :45min

15. VIDEONYSTAGMOGRAPHIE ( VNG )

16. VIDEONYSTAGMOGRAPHIE ( VNG ) Etude de l’ OCULOMOTRICITÉ : saccade ; poursuite; optocinétique Recherche de NYSTAGMUS: position de fixation ; vibrateur 100 Hz ÉPREUVES CINÉTIQUES ROTATOIRES : créneaux, Burst . EPREUVE CALORIQUES : calorique bithermique PROTOCOLES ET PRINCIPES D’INTÉRPRÉTATION

17. VIDEONYSTAGMOGRAPHIE ( VNG ) Un vidéoprojecteur projette sur un écran l’image d’un gros point lumineux qui se déplace. Le patient suit ces mouvements avec l’œil maitre tandis que le cameras enregistre les mvmts de l’œil esclave . L’objectif est de repérer des anomalies de contrôle des systèmes produisant les mouvements rapides et lents de l’œil. Cette étude se fait en trois étapes Test de saccade test de la poursuite lente Évaluation du système optocinétique ETUDE DE L’OCULOMOTRICITÉ

18. VIDEONYSTAGMOGRAPHIE ( VNG ) Etudes des saccades: Ce sont des mouvements rapides de l’œil qui permettent d’aller quasi instantanément d’une cible visuelle a une autre. Pour les enregistrer, on fait apparaitre le point lumineux d’un coté puis de l’autre coté de l’écran. L’Interprétation : les 3 critère d’une calibration correcte: la symétrie par rapport au regard central la platitude des plateaux de fixation La reproductibilité de la position de ces mêmes plateaux ETUDE DE L’OCULOMOTRICITÉ

19. VIDEONYSTAGMOGRAPHIE ( VNG ) Etudes des saccades: RESULTATS Latence de réfixation inf a 300ms Vitesse de saccade normale est sup à 380° par sec Précision sup a 70 % Stabilité des périodes de fixation ETUDE DE L’OCULOMOTRICITÉ

20. VIDEONYSTAGMOGRAPHIE ( VNG ) ETUDES DE LA POURSUITE OCULAIRE L’œil doit suivre le point qui se déplace latéralement sur l’écran a une vitesse sinusoïdale lente et régulière; tout en gardant la tête immobile Mesure le gain = rapport entre la vitesse de l’œil et celle de la cible, un gain normal sup 0,7. DISTINCTION DES SACCADES DE RATTRAPAGE : pathologique D’ANTICIPATION: mauvaise participation (rôle important des consignes avant et pendant le test ) ETUDE DE L’OCULOMOTRICITÉ

21. VIDEONYSTAGMOGRAPHIE ( VNG ) Études des reflexes optocinétiques Le sujet regarde dans le vague. Il est soumis a un stimulus visuel sous forme de stries verticales défilant dans le sens horizontale puis dans le sens vertical Entraine un mouvement involontaire des yeux de poursuite avec une saccade rapide de recentrage au sens opposé: c’est le nystagmus optocinétique Le reflexes optocinétique se prête a mesurer des gains; et d’étudier la symétrie du reflexe optocinétique Pour une vitesse de défilement du panorama de 30°/sec le gain normal est sup à 0,7 et la symétrie est sup a 60 % ETUDE DE L’OCULOMOTRICITÉ

22. VIDEONYSTAGMOGRAPHIE ( VNG ) Études des reflexes optocinétiques ETUDE DE L’OCULOMOTRICITÉ

23. VIDEONYSTAGMOGRAPHIE ( VNG ) Recherche du nystagmus spontané Le sujet est assis, tête droite et immobile dans un environnement stable en absence de tout repère visuel qui permettrait une fixation fovéale. D’abord dans la direction du regard médian ;puis vers la droite ; puis vers la gauche sans dépasser une excursion de 30 ° Le nystagmus n’est considéré pathologique que lorsque sa vitesse dépasse les 2°/sec Recherche du nystagmus

24. VIDEONYSTAGMOGRAPHIE ( VNG ) Test au vibrateur Test simple et rapide: la tête du vibrateur, dont la fréquence à 100Hz, est appliquée pendant 5 secondes sur une mastoïde puis sur l’autre C’est un test a très haute fréquence Permet de dépister un déficit vestibulaire unilatéral (récent ou ancien) Normale : Si nystagmus inferieur a 2°/s et qui change de direction d’une mastoïde a l’autre Pathologique : si nystagmus sup a 2°/s qui ne change pas de sens en passant d une mastoïde a l’autre ( déficit controlatérale au sens du nystagmus ) Recherche du nystagmus

25. VIDEONYSTAGMOGRAPHIE ( VNG ) Test au vibrateur Recherche du nystagmus

26. VIDEONYSTAGMOGRAPHIE ( VNG ) Elles reposent sur des stimulations naturelles nommées accélérations angulaires Les deux labyrinthe sont stimulés simultanément; l’un étant excité ,l’autre inhibé: pour qu’elle soit normale il suffit qu’un seul labyrinthe soit normal Plusieurs types: Sinusoïdal+++ Impulsionnelle Accélération Les déplacements oculaires induits sont alors évalués EPREUVES ROTATOIRES

27. VIDEONYSTAGMOGRAPHIE ( VNG ) Les paramètres de la réponse: Le gain est le rapport entre l’amplitude de la réponse et l’amplitude du stimulus La diminution du gain signifie un déficit bilatéral; un déficit unilatérale peut ne pas se traduire par une baisse de gain puisque les 2 labyrinthe sont stimulés simultanément La phase : représente l’intervalle de temps séparant la stimulation rotatoire de la réponse oculaire; cette mesure est sensible mais peu spécifique de la fonction vestibulaire La prépondérance directionnelle représente l’asymétrie de la réponse nystagmique ; càd qu’il y a plus de phases lentes battant d’une coté que dans l’autre, bien que les stimulations sont symétriques EPREUVES ROTATOIRES

28. VIDEONYSTAGMOGRAPHIE ( VNG ) CRÉNEAUX Cette épreuve comporte une succession régulière de demi tours de fauteuils de sens alternés durant 5 sec, séparés par des arrêts provisoires du fauteuil de 30 sec Bandes de fréquence de 0,014 a 0,5 Hz Ce test évalue la bonne régularité du nystagmus per rotatoire et l’absence d’ excés du nystagmus postrotatoires EPREUVES ROTATOIRES 8 Nystagmus 8 Post-rotatoire 30" Horaire 5" Post-rotatoire 30" Antihoraire 5" Courbe du fauteuil Cumulée A B C D Rotatoire Horaire Post-rotatoire Post-rotatoire Rotatoire Anti-horaire

29. VIDEONYSTAGMOGRAPHIE ( VNG ) CRÉNEAUX Cette épreuve comporte une succession régulière de demi tours de fauteuils de sens alternés durant 5 sec, séparés par des arrêts provisoires du fauteuil de 30 sec Bandes de fréquence de 0,014 a 0,5 Hz Ce test évalue la bonne régularité du nystagmus per rotatoire et l’absence d’ excés du nystagmus postrotatoires La vitesse maximale du nystagmus per rotatoire ; comparée a la vitesse de rotation du fauteuil elle permet de définir le gain normalement compris entre 0,4 et 1 Vitesse maximale du nystagmus post rotatoire normalement inférieur a 10°/sec EPREUVES ROTATOIRES

30. VIDEONYSTAGMOGRAPHIE ( VNG ) EPREUVES SINUSOÏDAL DE TYPE BURST Formé par la récurrence de séries de cylces d’amplitude croissante puis décroissante, séparés par des intervalles libres permet l’études du : VVOR,VOR,IFO,COR Valeurs normales: EPREUVES ROTATOIRES

31. VIDEONYSTAGMOGRAPHIE ( VNG ) EPREUVES SINUSOÏDAL DE TYPE BURST EPREUVES ROTATOIRES

32. VIDEONYSTAGMOGRAPHIE ( VNG ) Permet d’ étudier séparément les réponses des canaux latéraux droit et gauche à de très basse fréquences 0,003Hz. Chaque épreuve déclenche un nystagmus en agissant sur le CSCL: l’épreuve chaude :excitation(nystagmus bat vers l’oreille irriguée l’épreuve froide : inhibition (nystagmus bat vers le coté opposé de l’oreille irriguée TEST CALORIQUES

33. VIDEONYSTAGMOGRAPHIE ( VNG ) 3 PARAMÈTRES : Réflectivité exprimée en °/sec : hypo si inf a 12°/ s hyperréactivité sup a 140 ° hyperfréquence si sup a 4Hz : centralité , perte de vigilance, prise médicamenteuse Hypovalence : c’est le déficit relatif d’une oreille par rapport a l’autre ,exprimé en % Prépondérance : c’est le résultat de la comparaison des nystagmus de même sens Exprimés en °/s TEST CALORIQUES

34. VIDEONYSTAGMOGRAPHIE ( VNG ) TEST CALORIQUES

35. VIDEO-HIT ou VIDEO-OCG Le head impulse test (HIT) de Curthoys et Halmagyi étudie individuellement chacun des six canaux semi-circulaires après une stimulation proche de celle rencontrée en physiologie. Il s’agit d’un test dans des conditions purement cliniques ne permettant aucune quantification du déficit . . Pour augmenter la sensibilité et obtenir des résultats en termes de pourcentage de déficit, nous allons à présent décrire un dispositif, le vidéo- oculocéphalographe (VOCG), encore dit « vidéo-HIT »

36. VIDEO-HIT ou VIDEO-OCG Le VOCG se compose d’une caméra vidéo PAL 25 Hz noir et blanc, à haute résolution et haute sensibilité à la lumière, reliée à un ordinateur et complétée d’une source d’éclairage . La caméra, fixée sur un support, se trouve à 80 cm du patient dont elle filme « plein cadre » le visage vu de face . (exemple de l outil SYNAPSIS) Ou bien la camera est fixée sur des lunettes adaptées ( exemple de l’outil INTERACOUSTIQUE ) DESCRIPTION MATÉRIELLE DU VOCG ET PROTOCOLE DU TEST

37. VIDEO-HIT ou VIDEO-OCG Le patient , avec lunette mis en place ou assis face à la caméra, est instruit d’en fixer continûment l’objectif . L’opérateur est debout derrière le patient, dont il tient la tête de sorte à lui imprimer , à des instants et dans des sens imprévisibles, des mouvements impulsionnels dont l’amplitude est de l’ordre de 15 °. La direction et le sens de ces mouvements déterminent le canal étudié. DESCRIPTION MATÉRIELLE DU VOCG ET PROTOCOLE DU TEST

38. VIDEO-HIT ou VIDEO-OCG VHIT est un test qualitatif et étudie le gain du réflexe vestibulo -oculaire (VOR) à haute fréquence, qui stabilise le regard dans l'espace. le gain vHIT du réflexe vestibulo -oculaire est supérieur à 0,75 ms . Un gain inf à 0.75 signifie un deficit vestibulaire qui se manifestera par de saccade de rattrapage. Les saccades de rattrapage au même moment des mouvements de la tète ne sont visible qu’au VHIT. INTERPRETATION:

39. VIDEO-HIT ou VIDEO-OCG COVERT : saccades de rattrapage lors du mouvement de la tête OVERT: saccades de rattrapage après mouvement de la tête INTERPRETATION:

40. POTENTIELS ÉVOQUÉS OTOLITHIQUES (PEO) Le potentiel évoqués otolithiques (PEO ) ou le Potentiel évoqué vestibulaire myogénique (VEMP) est un réflexe sacculo-collique enregistré ipsilatéralement dans le muscle sterno-cléido-mastoïdien en réponse à la stimulation acoustique. Cette stimulation est détectée dans le saccule qui montre la sensibilité et les modifications de sa position par accélération linéaire. Le réflexe sacculo-collique consiste en la trajectoire suivante:

41. POTENTIELS ÉVOQUÉS OTOLITHIQUES (PEO) Une stimulation sonore, clicks ou short tone bursts , de forte intensité (100 dB ), de durée brève (100 ms), est délivrée à l’oreille étudiée, par l’intermédiaire d’un casque , à la fréquence de 5 Hz . La stimulation sonore excite mécaniquement le saccule et déclenche par l’intermédiaire du nerf vestibulaire inférieur, un réflexe inhibiteur de la contraction musculaire cervicale ipsilatérale . Les PEO induits par la stimulation sonore sont recueillis au niveau du tiers supérieur du muscle sternocléidomastoïdien ipsilatéral à l’oreille stimulée. PRINCIPE:

42. POTENTIELS ÉVOQUÉS OTOLITHIQUES (PEO) En cas de normalité du réflexe sacculo-collique , deux types d’ondes sont recueillis : des ondes précoces : une onde positive P13 vers 10 ms , suivie d’une onde négative N23 vers 20 ms . Leur amplitude est comprise entre 50 et 500 􀁎V. activation de la voie sacculo -spinale . des ondes tardives plus inconstantes : une onde négative N34 vers 30 ms et une onde positive P44 vers 40 ms. Activation de la voie cochléo -spinale . La disparition des ondes P13 et N23 d’un côté ou la diminution de leur amplitude d’au moins 50 %, est considérée comme pathologique et reflète une atteinte de la voie sacculo -spinale RÉSULTATS NORMAUX:

43. LA VERTICALE VISUELLE SUBJECTIVE La verticale visuelle subjective permet d’évaluer la fonction otolithique et la représentation centrale de la verticalité́ du patient. Le test est réalisé dans l'obscurité́ , le patient est assis. Une barre lumineuse est projetée sur un mur sans autre repère visuel. Elle est inclinée à + ou –30° par rapport à la ver­ticale et le patient a pour consigne de la positionner à l'aide d'une télécommande la plus verticale possible. La moyenne d'au moins 6 mesures cor­respondra au score de verticalité́ (norme comprise entre ± 2,4°) . Un déficit vestibulaire unilatéral aigu au stade initial entrainera une déviation de la verticale du côté atteint de + 15° environ.

44. L'ACUITÉ VISUELLE DYNAMIQUE L'acuité visuelle dynamique (AVD) est la différence entre l’ acuite ́ visuelle mesurée tète immobile et tète en mouvement. Une différence entre la vitesse de la tète et celle des yeux dépassant 4°/s dégrade l'acuité visuelle. La stabilisation de notre regard sur une cible visuelle fixe lors de mouvements de la tète fait appel à plusieurs mécanismes : les réflexes vestibulo ­-oculaires, le systéme de fixation-­poursuite oculaire dont la latence est de 80 ms, et à un moindre degré le système optocinétique et la proprioception cervicale, voire des mécanismes corticaux ( stabilisent l'image rétinienne lors de mouvements de téte dans le plan frontal).

45. L'ACUITÉ VISUELLE DYNAMIQUE Outil de mesure et principe: Comporte un casque équipé de capteurs mesurant avec précision les vitesses des mouvements de la tète dans les trois plans de l'espace. Des lettres ou des dessins de taille variable ( optotypes validés ) sont affichés sur l‘écran d'un ordinateur: soit en continu pour permettre une mesure de l’acuité visuelle tète fixe, soit seulement lorsque la vitesse de la tète est comprise entre deux limites paramétrables dans une direction présélectionnée : le plan horizonta l ( yaw ), verti­cal (pitch), fronta l (roll) ou spécifiquement dans le plan d’une paire de canaux semi-­circulaires.

46. L'ACUITÉ VISUELLE DYNAMIQUE Si la mesure de l'AVD est réalisée lors de mouvements de tète rapides (>100°/s) et non prévisibles, elle évalue les reflexes vestibulo -­oculaires. Les mesures faites lors de mouvements dans des plans verticaux sont particulièrement représentatives des capacités de stabilisation du regard lors de la marche. La mesure de l'acuité visuelle dynamique est en relation avec les plaintes d’ oscillopsies Les oscillopsies régressent progressivement dans un déficit vestibulaire unilatéral par récupération de celui­-ci, par ralentissement des mouvements de tête ou par développement de mécanismes alternatifs de stabilisation de l'image. Le travail dynamique sur l'AVD a sa place en rééducation car il permet la compensa­tion d'une aréflexie unilatérale et diminue les oscillopsies

47. POSTUROGRAPHIE Les troubles de l’équilibre (sensations d’ébriété, d’instabilité, bascule): fréquents en pathologie vestibulaire. Ils peuvent être quantifiés sur des plates-formes fixes ou mobiles grâce aux méthodes de posturographie statique et dynamique.

48. POSTUROGRAPHIE En situation debout au repos, le corps n’est pas immobile mais il est animé d’oscillations. La posturographie statique permet la mesure de ces oscillations posturales. En pratique, le sujet est placé sur une plate-forme immobile, qui transforment les informations de pression des pieds en un signal électrique dont les paramètres varient en fonction des déplacements du centre de pression des pieds ou des déplacements du centre de gravité du corps. La quantification se fait de manière automatisée et l’on mesure la longueur du déplacement du centre de pression des pieds, la surface parcourue et l’énergie dépensée (transformée de Fourrier). POSTUROGRAPHIE STATIQUE:

49. POSTUROGRAPHIE Deux types de courbes peuvent être analysés : Le statokinésigramme : est construit à partir d’une ligne qui relie les positions successives au cours du temps du centre de pression des pieds. Il donne des indications sur l’amplitude des oscillations dans le plan sagittal et le plan frontal . Le stabilogramme: est un graphe qui montre l’amplitude des oscillations posturales dans le plan sagittal ou dans le plan frontal en fonction du temps. POSTUROGRAPHIE STATIQUE:

50. POSTUROGRAPHIE Deux types de courbes peuvent être analysés : Le statokinésigramme : est construit à partir d’une ligne qui relie les positions successives au cours du temps du centre de pression des pieds. Il donne des indications sur l’amplitude des oscillations dans le plan sagittal et le plan frontal . Le stabilogramme: est un graphe qui montre l’amplitude des oscillations posturales dans le plan sagittal ou dans le plan frontal en fonction du temps. En pratique, la posturographie statique est réalisée une première fois yeux ouverts puis yeux fermés, ce qui permet de mesurer le quotient de Romberg : rapport des surfaces des déplacements du centre de pression des pieds en condition yeux fermés sur yeux ouverts. Ce rapport est normalement supérieur à 1 POSTUROGRAPHIE STATIQUE:

51. POSTUROGRAPHIE Plateformes mobiles non motorisées: La posturographie dynamique permet l’étude des réponses posturales d’un sujet en réponse à des mouvements de sa base de sustentation. En pratique, le patient se tient debout sur une plate-forme mobile placée au-dessus de la plate-forme statique et, selon son mode de positionnement, on peut étudier l’équilibre dynamique dans les plans latéral droite-gauche ou sagittal avant-arrière, et ce dans deux conditions : yeux ouverts ou yeux fermés. Le stabilogramme et le contenu des oscillations sont les principaux aramètres étudiés POSTUROGRAPHIE DYNAMIQUE

52. POSTUROGRAPHIE Plates-formes motorisées: Ces plates-formes peuvent être animées de deux types de mouvements : mouvements de bascule qui perturbent l’équilibre du sujet dans le plan sagittal qui peuvent être brusques, uniques et brefs ou de type sinusoïdal, et mouvements de translation linéaires. Dans le cas des mouvements de bascule unique et rapide (mouvement de la plate-forme relevant la pointe des pieds de 4° vers le haut), trois types de réponse sont distinguées : une réponse de courte latence (40 ms) dans le muscle agoniste triceps sural qui correspond à un réflexe myotatique une deuxième réponse de latence moyenne (88 ms), dans le même muscle, qui résulterait d’un reflexe polysynaptique une troisième réponse dans le muscle antagoniste tibial antérieur, de latence longue (125 ms), qui participe au mouvement de rééquilibration et qui ferait intervenir des structures supra spinales impliquées dans le control de la posture. POSTUROGRAPHIE DYNAMIQUE

53. POSTUROGRAPHIE Plates-formes motorisées: Les déplacements du centre de pression des pieds sont ensuite étudiés en fonction du temps et de leur contenu fréquentiel . Deux types de réponse ont éte ́ décrits : les réponses de type I correspondent à l’utilisation par le sujet d’une stratégie dite de « chevilles ».: le déplacement du centre de pression des pieds en fonction du temps est d’allure sinusoïdale, de même fréquence que le mouvement de la plate-forme et en opposition de phase avec celui- ci. Son amplitude peut être faible ou forte. Les réponses de type II sont observées lorsque le sujet utilise des stratégies combinées de chevilles et de hanches. Dans ce cas, la fréquence du déplacement du centre de pression des pieds est différente de celle de la plate-forme. Des mouvements de translation antéropostérieurs ou latéraux brusques de la plate-forme peuvent aussi être utilisés, comme le test moteur de l’ équitest . POSTUROGRAPHIE DYNAMIQUE

54. POSTUROGRAPHIE Ce test est plus sensible que la posturographie statique pour distinguer les patients vestibulaires des patients souffrant de troubles de l’équilibre d’autre origine, notamment lorsqu’il est réalisé́ en conditions yeux fermés. En cas de pathologie vestibulaire bilatérale, le patient ne peut se maintenir en équilibre dans la condition yeux fermés que la plate-forme soit mobile dans le plan sagittal ou latéral. En cas de lésion vestibulaire unilatérale, l’équilibre est plus difficilement maintenu dans le plan frontal que dans le plan sagittal. En particulier, la surface parcourue et l’énergie des réponses sont de plus grande amplitude en condition « plate-forme mobile en médiolatéral » comparée aux valeurs obtenues en condition « plate- forme mobile en antéropostérieur ». Dans les mouvements de la plate-forme dans le plan sagittal, les deux labyrinthes et notamment les canaux verticaux agissent en synergie. De ce fait, le côté́ sain peut suppléer le côté́ malade. À l’inverse, dans les mouvements dans le plan frontal, les deux labyrinthes agissent en push-pull. Le côté́ sain ne peut alors suppléer le côté́ malade. POSTUROGRAPHIE DYNAMIQUE

55. IMAGERIE

56. IMAGERIE Le système labyrinthique périphérique étant situé au coeur du rocher, l’imagerie tomodensitométrique , qui montre au mieux les structures osseuses, est l’examen clé pour analyser le « contenant », c’est-à-dire le labyrinthe osseux, le conduit auditif interne, contenant et contenu des oreilles moyenne et externe . Les indications: En urgence: Devant un trouble de l’équilibration, le praticien suspectant un accident neurologique. En semi-urgence : quelques heures à quelques jours, au décours traumatisme crânien, traumatisme chirurgical après chirurgie de l’oreille , raumatisme inflammatoire en cas d’otite chronique cholestéatomateuse , À distance du trouble de l’équilibration: L’indication est celle de la recherche de lésions malformatives : SCANNER CÉRÉBRAL ET DE LA FOSSE POSTÉRIEURE:

57. IMAGERIE L’imagerie par résonance magnétique, éventuellement complétée par l’angio-IRM , est devenue l’examen de choix pour détecter les lésions du labyrinthe membraneux , du méat acoustique interne, de l’angle pontocérébelleux et du système nerveux central susceptibles de générer troubles de l’équilibration et vertiges. Les indications: En urgence: Devant un vertige aigu, lorsqu’il y a menace vitale pour le patient ou le labyrinthe. Hors de l’urgence: L’IRM est remarquable dans sa capacité à diagnostiquer et caractériser les syndromes tumoraux de l’angle pontocérébelleux , du méat acoustique interne et du labyrinthe . L’IRM permet en outre d’étudier finement l’angle pontocérébelleux et le rocher à la recherche d’anomalies : malformations congénitales, boucles vasculaires , images qui parfois donnent la clé diagnostic du syndrome vertigineux. IRM CÉRÉBRALE ET DE LA FOSSE POSTÉRIEURE

58. IMAGERIE La place actuelle de l’angiographie en matière de vertiges est essentiellement préthérapeutique , le diagnostic de lésion vasculaire étant toujours fortement suspecté par les examens tomodensitométriques et/ou IRM . Quelle que soit l’indication, cette angiographie doit comprendre un cathétérisme sélectif des systèmes basilaire et carotidien afin d’évaluer l’état des artères communicantes postérieures et d’éventuelles suppléances en fonction de l’indication . Angiographie:

59. CONCLUSION Quels que soient le niveau de nos connaissances et la puissance de la technologie que nous avons; une démarche qui est indispensable, celle de la logique clinique qui consiste éternellement et successivement à : découvrir par l’interrogatoire son malade et les caractères de son trouble de l’équilibre évoquer un diagnostic grâce aux puissantes données de l’examen clinique ; n’indiquer d’examens complémentaires que les seuls utiles au diagnostic ou à la thérapeutique.

60. MERCI