CR - Manual Urgencias Prehospitalarias (1).pdf

Libro de urgencias en el cual encontrarás desde primeros auxilias hasta como tratar heridas.

1. Urgencias
prehospitalarias

2. EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA
AMIGOLECTOR:
Laobraqueustedtieneensusmanosposeeungranvalor.
En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor
haprocuradounapresentacióndignadesucontenidoyestáponiendotodosuempe-
ñoyrecursosparaqueseaampliamentedifundida,atravésdesureddecomerciali-
zación.
Alfotocopiarestelibro,elautoryeleditordejandepercibirloquecorrespondeala
inversión que ha realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechace
cualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario
estará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuer-
zodelautorydeleditor.
La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sólo
esundelito,sinoqueatentacontralacreatividadyladifusióndelacultura.
Paramayorinformacióncomuníquesecon
nosotros:

3. DANIEL LIMMER
MICHAEL F. O’KEEFE
Editor Médico
EDWARD T. DICKINSON, MD, FACEP
Autores de Legado
Harvey D. Grant
Robert H. Murray, Jr.
J. David Bergeron
Traducción:
Dra. Gabriela Enríquez Cotera
Facultad Mexicana de Medicina
Universidad La Salle
Dra. Martha Elena Araiza Martínez
Médico General, Universidad Nacional
Autónoma de México
Dr. José Manuel Valera Bermejo
Urgencias
prehospitalarias
Traducción de la 13
a
edición en inglés

4. Urgencias prehospitalarias
D.
Authorized translation from the English language edition,
entitled EMERGENCY CARE, 13th Edition by DANIEL LIMMER;
MICHAEL O´KEEFE; HARVEY GRANT; BOB MURRAY;
J. DAVID BERGERON; EDWARD DICKINSON, published by
Pearson Education, Inc., publishing as Prentice Hall,
Copyright © 2016, 2012, 2009 by Pearson Education, Inc. or its affiliates.
ISBN 978-0-13-402455-4
Traducción autorizada de la edición en inglés
titulada EMERGENCY CARE, 13ª ed., por DANIEL LIMMER;
MICHAEL O´KEEFE; HARVEY GRANT; BOB MURRAY;
J. DAVID BERGERON; EDWARD DICKINSON, publicada por
Pearson Education, Inc. Como Prentice Hall,
Copyright © 2016, 2012, 2009 por Pearson Education, Inc. o sus afiliados.
R. © 2017 por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.
ISBN: 978-607-448-557-6
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida
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incluyendo fotocopiado, registrador o por cualquier otro sistema de almacenamiento
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fi cación de los medicamentos se ofrecen en este libro, pero es
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Editora asociada:

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en la portada es reproducido con la
autorización de Cruz Roja Mexicana, I.A.P.
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Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V . ,
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Col. Hipódromo,
Deleg. Cuauhtémoc,
06100 Ciudad de México
(52-55)52-65-11-00
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comuníquese con nosotros:


Jesús Manuel Delgado
Cruz Roja Mexicana, I.A.P.
Imagen de portada:
Fabián Padilla Herrera
Cruz Roja Mexicana, I.A.P.
Limmer, Daniel, autor.
Urgencias prehospitalarias / Daniel Limmer, Michael F. O`Keefe ;
editor Edward T. Dickinson ; autores del legado Harvey D. Grant, Robert
H. Murray, J. David Bergeron ; traducción Gabriela Enríquez Cotera,
Martha Elena Araiza Martínez. –- 1ª edición -– Ciudad de México : Edi_
torial El Manual Moderno, 2017.
lii, 128 páginas : ilustraciones ; 28 cm.

Incluye índice
Traducción de: Emergency care –- 13ª edition.
ISBN 978-607-448-557-6

1. Servicios médicos de emergencia. 2. Medicina de emergencia. 3.
Cuidado médico. 4. Paramédicos de emergencia – Manuales, etc. 5. Cruz
Roja Mexicana – Historia. I. O`Keefe, Michael F., autor. II. Grant,
Harvey D., 1934- , autor. III. Murray, Robert H., 1934- ,autor. IV.
Bergeron, J. David, autor. V. Dickinson, Edward T., editor. VI. Enríquez
Cotera, Gabriela, traductor. VII. Araiza Martínez, Martha Elena, traduc_
tor.

616.025-scdd21 Biblioteca Nacional de México

5. Los libros no son sólo acerca de los autores. La 6ª edición de Emergency Care reunió
un equipo editorial que cambió las reglas para la publicación de SMU. Al publicar-
se durante una época de transición de autor – y de industria – tres mujeres nos
enseñaron acerca de la publicación, visión, calidad y dedicación incansable al pro-
ceso y al producto.
Dedicamos esta 13ª edición de Emergency Care a Louis Berlowitz, Sandy Breuer
y Michal Heron.
Ustedes establecieron un estándar que consideramos el punto de referencia has-
ta ahora. Todo lo que se hace se construye sobre la base que ustedes fundaron. Les
estamos por siempre agradecidos.
D.L.
M.O’K
E.T.D.

7. SECCIÓN 1
Fundamentos 1
CAPÍTULO 1
Introducción a la atención médica
de urgencia 2
CAPÍTULO 2
El bienestar del TUM 25
CAPÍTULO 3
Levantamiento y traslado
de pacientes 53
CAPÍTULO 4
Aspectos médico-legales y éticos 78
CAPÍTULO 5
Terminología médica 98
CAPÍTULO 6
Anatomía y siología 111
CAPÍTULO 7
Ventilación, perfusión y choque:
comprensión de la siopatología 150
CAPÍTULO 8
Desarrollo a lo largo de la vida 174
SECCIÓN 2
Manejo de la vía aérea, respiración y
ventilación arti cial 189
CAPÍTULO 9
Manejo de la vía aérea 190
CAPÍTULO 10
Respiración y ventilación arti cial 214
SECCIÓN 3
Valoración del paciente 260
CAPÍTULO 11
Valoración de la escena 261
CAPÍTULO 12
Evaluación primaria 282
CAPÍTULO 13
Signos vitales y dispositivos de vigilancia 306
CAPÍTULO 14
Evaluación secundaria 332
CAPÍTULO 15
Comunicación y documentación 411
SECCIÓN 4
Urgencias médicas 441
CAPÍTULO 16
Farmacología general 442
CAPÍTULO 17
Urgencias respiratorias 464
CAPÍTULO 18
Urgencias cardiacas 491
CAPÍTULO 19
Urgencias por diabetes y estado mental alterado 531
CAPÍTULO 20
Reacción alérgica 559
CAPÍTULO 21
Urgencias por envenenamiento y sobredosi cación 574
CONTENIDO
breve
vii

8. CAPÍTULO 22
Urgencias abdominales 601
CAPÍTULO 23
Urgencias psiquiátricas, trastornos de
la conducta y suicidio 619
CAPÍTULO 24
Urgencias hematológicas y urinarias 635
SECCIÓN 5
Traumatismos 651
CAPÍTULO 25
Hemorragia y choque 652
CAPÍTULO 26
Traumatismo en tejidos blandos 680
CAPÍTULO 27
Traumatismo torácico y abdominal 721
CAPÍTULO 28
Traumatismo musculoesquelético 737
CAPÍTULO 29
Traumatismo en la cabeza, cuello
y columna vertebral 787
CAPÍTULO 30
Traumatismo multisistémico 837
CAPÍTULO 31
Urgencias ambientales 850
SECCIÓN 6
Poblaciones especiales 881
CAPÍTULO 32
Urgencias obstétricas y ginecológicas 882
CAPÍTULO 33
Urgencias pediátricas 923
CAPÍTULO 34
Urgencias geriátricas 977
CAPÍTULO 35
Urgencias en pacientes con di cultades especiales 997
SECCIÓN 7
Operaciones 1019
CAPÍTULO 36
Operaciones de los servicios médicos
de urgencia 1020
CAPÍTULO 37
Materiales peligrosos, incidentes con
múltiples víctimas y manejo de incidentes 1053
CAPÍTULO 38
Seguridad en carreteras y extracción vehicular 1086
CAPÍTULO 39
Respuesta de los servicios médicos de urgencia
ante el terrorismo 1111
APÉNDICES
APÉNDICE A
Evaluación de la práctica del
Técnico en Urgencias Médicas 1147
APÉNDICE B
Revisión del soporte vital básico 1164
REFERENCIA
Términos médicos 1179
Ilustraciones de
anatomía y siología 1186
Clave de respuestas 1199
Glosario 1250
Índice 1265
viii

9. CONTENIDO
detallado
CAPÍTULO 1 Introducción a la atención
médica de urgencia 2
El sistema de servicios médicos de urgencia 3
Cómo comenzó 3
El SMU actual 4
Componentes del sistema de SMU 5
Acceso al sistema SMU 6
Niveles de entrenamiento en el SMU 7
Toma de decisiones críticas Un concepto clave 7
Funciones y responsabilidades del TUM 8
Rasgos de un buen TUM 9
¿Dónde ejercerá? 11
National Registry of Emergency Medical
Technicians 11
Mejora de calidad 12
Dirección médica 13
El papel del SMU en la salud pública 14
Investigación
Fundamentos de la investigación
en el SMU 16
Preguntas a formular cuando se evalúa
un estudio de investigación 20
Preguntas que hacer antes de participar en una
investigación del SMU 20
Aspectos especiales 22
Revisión del capítulo 22
CAPÍTULO 2 El bienestar del TUM 25
Bienestar 26
Protección personal 27
Precauciones universales 27
Toma de decisiones críticas Precauciones
universales 28
Equipo protector personal 29
Enfermedades preocupantes 33
Enfermedades y trastornos emergentes 35
Control de infecciones y la ley 36
Inmunizaciones 40
Emoción y estrés 40
Aspectos fi siológicos del estrés 40
Tipos de reacciones al estrés 41
Causas de estrés 43
Signos y síntomas de estrés 44
Enfrentar el estrés 44
Seguridad de la escena 46
Incidentes con materiales peligrosos 46
Incidentes terroristas 47
Operaciones de rescate 47
Violencia 48
Revisión del capítulo 51
CAPÍTULO 3
Levantamiento y traslado de pacientes 53
Protección de uno mismo: mecánica corporal 54
Protección del paciente: movimientos
de emergencia, urgentes y no urgentes 56
Traslados de emergencia 57
Traslados urgentes 57
Traslados no urgentes 61
Toma de decisiones críticas Elección de un
dispositivo para traslado al paciente 69
Revisión del capítulo 75
CAPÍTULO 4
Aspectos médico-legales y éticos 78
Campo de práctica 79
Consentimiento y rechazo del paciente 80
Consentimiento 80
Toma de decisiones críticas Dilemas éticos 80
Cuando un paciente rechaza la atención 81
Órdenes de no reanimar y órdenes del médico
para medidas de soporte vital 83
1
Fundamentos 1
SECCIÓN
ix

10. x
Otros problemas legales 88
Negligencia 88
Deber de actuar 89
Leyes del buen samaritano 89
Confi dencialidad 90
Situaciones especiales 91
Escenas de crimen 93
Requerimientos de informe especial 94
Revisión del capítulo 95
CAPÍTULO 5
Terminología médica 98
Los componentes de los términos médicos 99
Abreviaturas y acrónimos 101
Dentro Fuera Disección de una palabra
compuesta – Colecistitis 102
Cuándo usar y cuándo no
términos médicos 102
El lenguaje anatómico y siológico 103
Términos anatómicos 103
Términos de dirección 103
Términos referentes a la posición 107
Revisión del capítulo 108
CAPÍTULO 6
Anatomía y siología 111
Localización de órganos y
estructuras corporales 113
Sistemas corporales 113
Sistema musculoesquelético 113
Sistema respiratorio 122
Sistema cardiovascular 125
Cadena de soporte vital 131
Sistema linfático 135
Sistema nervioso 135
Sistema digestivo 137
Dentro Fuera Identi cación de la respuesta del
sistema nervioso simpático 137
Sistema tegumentario 138
Sistema endocrino 138
Toma de decisiones críticas Identi cación de posibles
áreas de lesión 139
Sistema renal 141
Sistema reproductivo 141
Revisión del capítulo 145
CAPÍTULO 7
Ventilación, perfusión y choque: comprensión
de la siopatología 150
La célula 152
El agua y la célula 153
La glucosa y la célula 153
El oxígeno y la célula 153
Vulnerabilidad de las células, órganos y
sistemas orgánicos 154
Sistema cardiopulmonar 154
Vía aérea 155
Pulmones 158
Sangre 159
Vasos sanguíneos 160
Corazón 163
Sistema cardiopulmonar: una integración 164
Choque 164
Fisiopatología de otros sistemas 166
Balance de líquido 166
Dentro Fuera Identi cación de la compensación 166
Toma de decisiones críticas ¿Por qué su
corazón late con rapidez? 167
Sistema nervioso 168
Sistema endocrino 169
Sistema digestivo 170
Sistema inmunitario 170
Revisión del capítulo 171
CAPÍTULO 8
Desarrollo a lo largo de la vida 174
Lactancia (del nacimiento al primer año) 175
Fisiológico 176
Psicosocial 178
Lactante mayor (12-36 meses) 178
Fisiológico 178
Psicosocial 179
Edad preescolar (3-5 años) 179
Fisiológico 179
Psicosocial 180
Edad escolar (6-12 años) 180
Fisiológico 180
Psicosocial 180
Adolescencia (13-18 años) 181
Fisiológico 181
Psicosocial 182
Adultez temprana (19-40 años) 182
Fisiológico 182
Psicosocial 183
Adultez intermedia (41-60 años) 183
Fisiológico 183
Psicosocial 183
Adultez mayor (61 años y más) 184
Fisiológico 184
Psicosocial 184
Toma de decisiones críticas ¿Los signos vitales
son normales? 185
Revisión del capítulo 186

11. CAPÍTULO 9 Manejo de la vía aérea 190
Fisiología de la vía aérea 192
Fisiopatología de la vía aérea 194
Toma de decisiones críticas ¿Permanecerá abierta
la vía aérea? 197
Dentro Fuera Los ruidos de una vía aérea con
obstrucción parcial 198
Apertura de la vía aérea 198
Maniobra de inclinación de la cabeza y
levantamiento del mentón 200
Maniobra modifi cada de mandíbula 201
Dispositivos adyuvantes para la vía aérea 202
Reglas para el uso de dispositivos adyuvantes
para la vía aérea 202
Cánula orofaríngea 202
Cánula nasofaringea 205
Aspiración 206
Dispositivos para aspiración 206
Técnicas de aspiración 208
Mantenimiento de una vía aérea abierta:
manejo de nitivo 210
Consideraciones especiales 210
Revisión del capítulo 212
CAPÍTULO 10 Respiración y ventilación
arti cial 214
Fisiología y siopatología 216
Mecánica respiratoria 216
Fisiología de la respiración 217
Fisiopatología del sistema cardiopulmonar 217
Respiración 219
Respiración adecuada e inadecuada 219
Dentro Fuera De la di cultad respiratoria a
la insu ciencia respiratoria 223
Ventilación con presión positiva 226
Técnicas de ventilación artifi cial 226
Toma de decisiones críticas ¿Oxígeno o ventilación? 236
Oxigenoterapia 237
Importancia del oxígeno suplementario 237
Equipo para oxigenoterapia 237
Riesgos de la oxigenoterapia 242
Administración de oxígeno 243
Dentro Fuera ¿Oxígeno suplementario para pacientes
con dolor torácico? ¿Qué indica la evidencia? 249
Consideraciones especiales 250
Asistencia para el uso de dispositivos
avanzados para la vía aérea 251
Preparación del paciente para la intubación 252
Ventilación del paciente intubado 254
Asistencia en la intubación en el paciente
con traumatismo 255
Dispositivos de vía aérea para inserción a ciegas 255
Revisión del capítulo 257
CAPÍTULO 11 Valoración de la escena 261
Valoración de la escena 262
Seguridad de la escena 262
Naturaleza del llamado 270
Número de pacientes y sufi ciencia de recursos 277
Toma de decisiones críticas Determinación de
las áreas preocupantes en la escena 279
Áreas preocupantes en la escena 279
Revisión del capítulo 279
CAPÍTULO 12 Evaluación primaria 282
Evaluación primaria 283
Conducta para la evaluación primaria 283
Realización de la evaluación primaria 284
Generar una impresión general 285
Molestia principal 289
Valoración del estado mental 290
Valoración del ABC 291
Determinación de la prioridad 296
Toma de decisiones críticas Determinación de la prioridad 297
Comparación de las evaluaciones primarias 302
Revisión del capítulo 303
CAPÍTULO 13 Signos vitales y dispositivos
de vigilancia 306
Registro de signos vitales 307
Signos vitales 309
Pulso 309
2
Manejo de la vía aérea, respiración y
ventilación artificial 189
SECCIÓN
3
Valoración del paciente 260
SECCIÓN
xiContenido detallado

12. Toma de decisiones críticas Solución de
problemas para la valoración 310
Respiración 311
Piel 313
Pupilas 314
Presión arterial 316
Temperatura 322
Saturación de oxígeno 324
Medidores de glucosa sanguínea 326
Revisión del capítulo 329
CAPÍTULO 14 Evaluación secundaria 332
Evaluación secundaria 333
Componentes de la evaluación secundaria 334
Cómo se realizan las exploraciones 335
Técnicas de valoración 335
Exploración de sistemas corporales 339
Sistema respiratorio 339
Sistema cardiovascular 342
Sistema nervioso 344
Sistema endocrino 346
Sistema digestivo 347
Sistema inmunitario 348
Sistema musculoesquelético 349
Evaluación secundaria del paciente médico 350
Paciente médico que responde 350
Toma de decisiones críticas Di cultades en
el interrogatorio 357
Paciente médico sin respuesta 358
Revisión intermedia del capítulo: evaluación
secundaria del paciente médico 361
Evaluación secundaria del
paciente traumatológico 363
Paciente traumatológico con lesión
menor/prioridad baja 366
Colocación de collarín cervical 368
Paciente traumatológico con lesión grave o
traumatismo en múltiples sistemas/alta prioridad 372
Algunos principios generales 387
Toma de decisiones críticas ¿Exploración
traumatológica rápida o enfocada? 387
Exploración física detallada 388
Paciente traumatológico con lesión grave 388
Paciente traumatológico sin lesiones graves 390
Revisión intermedia del capítulo: evaluación
secundaria del paciente traumatológico 390
Revaloración 392
Componentes de la revaloración 393
Observación de tendencias 395
Toma de decisiones críticas Tendencia de
signos vitales 396
Revaloración de pacientes estables e inestables 396
Revisión intermedia del capítulo: Revaloración 397
Pensamiento crítico y toma de decisiones 399
Diagnóstico y pensamiento crítico del TUM 399
Cómo establece el médico un diagnóstico 400
Cómo puede un TUM aprender a pensar
como un médico experimentado 406
Revisión intermedia del capítulo:
Pensamiento crítico y toma de decisiones 408
CAPÍTULO 15 Comunicación y
documentación 411
Sistemas de comunicación y comunicación
por radio 412
Sistemas de comunicación 413
Comunicación por radio 414
Informe verbal 417
Toma de decisiones críticas Di cultades de
comunicación 418
Comunicación interpersonal 418
Comunicación en el equipo 418
Comunicación terapéutica 419
Informe de atención prehospitalaria 422
Funciones del informe de atención prehospitalaria 424
Documento legal 424
Elementos del informe de atención prehospitalaria 426
Aspectos especiales de la documentación 430
Aspectos legales 430
Toma de decisiones críticas Elegir cómo y
qué documentar 431
Situaciones especiales 435
Revisión del capítulo 438
CAPÍTULO 16 Farmacología general 442
Fármacos que pueden administrar
los TUM 443
Fármacos a bordo de la ambulancia 444
Toma de decisiones críticas Ya muy cerca del hospital,
¿debe administrarse ácido acetilsalicílico? 446
Fármacos prescritos 446Dentro Fuera Cómo actúan los fármacos
para el asma y la ana laxia 449
Otros fármacos que pueden administrarse
en ocasiones 449
xii
4
Urgencias médicas 441
SECCIÓN

13. Información general sobre los fármacos 450
Nombres de los fármacos 450
Toma de decisiones críticas El equipo de apoyo vital
avanzado está en camino. ¿Debe ayudarse a la paciente a
utilizar su inhalador 450
¿Qué es necesario saber al administrar un fármaco? 451
Uso seguro de fármacos y juicio clínico 451
Autorización para administrar fármacos 451
Los cinco elementos correctos 452
Vías de administración 452
Aspectos relacionados con el peso y la edad 453
Revaloración y documentación 453
Fármacos utilizados con frecuencia por los pacientes 454
Asistencia para el tratamiento intravenoso 456
Preparación de un equipo para administración de
soluciones intravenosas 456
Vigilancia de una infusión intravenosa 460
Toma de decisiones críticas Cuándo y en qué casos
asistir la aplicación de fármacos 460
Revisión del capítulo 461
CAPÍTULO 17 Urgencias respiratorias 464
Respiración 465
Anatomía y fi siología respiratorias 465
Respiración adecuada 466
Respiración inadecuada 467
Ventilación artifi cial adecuada e inadecuada 469
Di cultad respiratoria 471
Presión positiva continua en la vía aérea 474
Trastornos respiratorios 477
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 477
Asma 478
Edema pulmonar 478
Neumonía 479
Neumotórax espontáneo 480
Embolia pulmonar 480
Epiglotitis 481
Fibrosis quística 481
Infecciones respiratorias de origen viral 481
Fármacos para inhalación 482
Toma de decisiones críticas Asistencia para
la aplicación de un fármaco inhalado 486
El nebulizador de bajo volumen 486
Revisión del capítulo 488
CAPÍTULO 18 Urgencias cardiacas 491
Anatomía y siología cardiacas 493
Síndrome coronario agudo 493
Manejo del síndrome coronario agudo 494
Causas de trastornos cardiacos 500
Arteriopatía coronaria 500
Aneurisma 501
Disfunción eléctrica del corazón 501
Disfunción mecánica del corazón 501
Angina de pecho 502
Infarto agudo de miocardio 502
Insufi ciencia cardiaca congestiva 503
Paro cardiaco 504
Toma de decisiones críticas Cumplimiento de
los criterios para nitroglicerina sublingual 505
Cadena de sobrevivencia 505
Manejo del paro cardiaco 510
Desfi brilador automático externo 510
Dentro Fuera Respiración agónica 519
Consideraciones especiales para el uso del desfi brilador
automático externo 520
Dispositivos mecánicos para reanimación cardiopulmonar 526
Terminación de la reanimación 527
Revisión del capítulo 527
CAPÍTULO 19 Urgencias diabéticas y
estado mental alterado 531
Fisiopatología 532
Valoración del paciente con estado
mental alterado 533
Seguridad 533
Evaluación primaria 533
Evaluación secundaria 533
Diabetes 534
Glucosa y sistema digestivo 534
Insulina y páncreas 534
Diabetes mellitus 535
Urgencias por diabetes 535
Dentro Fuera Hipoglucemia 536
Dentro Fuera Hiperglucemia 536
Glucómetros 538
Comparación de hipoglucemia e hiperglucemia 542
Toma de decisiones críticas El sabor del dulce éxito 542
Otras causas de estado mental alterado 543
Sepsis
Trastornos convulsivos 544
Dentro Fuera Crisis convulsivas tonicoclónicas 545
Accidente cerebrovascular 548
Mareo y síncope 552
Revisión del capítulo 556
CAPÍTULO 20 Reacción alérgica 559
Reacciones alérgicas 560
Dentro Fuera Reacciones alérgicas 562
Diferenciación de la anafi laxia de una
reacción alérgica leve 563
Toma de decisiones críticas ¿Reacción alérgica o
ana laxia? 565
xiii
Contenido detallado

14. Adrenalina para autoadministración 568
Dosis adicionales de adrenalina 570
Revisión del capítulo 571
CAPÍTULO 21 Urgencias por envenenamiento
y sobredosi cación 574
Envenenamiento 575
Venenos ingeridos 577
Venenos inhalados 583
Dentro Fuera Intoxicación con paracetamol 585
Venenos absorbidos 589
Venenos inyectados 591
Centros de información toxicológica 591
Toma de decisiones críticas Encuentre las claves 591
Consumo excesivo de alcohol y sustancias 592
Consumo excesivo de alcohol 592
Consumo excesivo de sustancias 594
Revisión del capítulo 599
CAPÍTULO 22 Urgencias abdominales 601
Anatomía y siología del abdomen 602
Dolor o malestares abdominales 605
Afecciones abdominales 606
Apendicitis 606
Peritonitis 606
Colecistitis/colelitiasis 606
Pancreatitis 606
Hemorragia gastrointestinal 606
Aneurisma aórtico abdominal 607
Dentro Fuera Daño aórtico 607
Hernia 608
Cólico renal 608
Afectación cardiaca 608
Valoración y cuidado del dolor o
el malestar abdominal 608
Valoración de la escena 610
Evaluación primaria 610
Interrogatorio clínico 610
Exploración física del abdomen 613
Signos vitales 614
Malestar abdominal generalizado 615
Toma de decisiones críticas Valoración de un
paciente con dolor abdominal 616
Revisión del capítulo 617
CAPÍTULO 23 Urgencias psiquiátricas,
trastornos de la conducta y
suicidio 619
Urgencias conductuales y psiquiátricas 620
¿Qué es una urgencia conductual? 620
Trastornos psiquiátricos 621
Causas físicas de la alteración del estado mental 621
Reacciones por estrés situacional 622
Toma de decisiones críticas ¿Trastorno psiquiátrico o
afección médica oculta? 623
Psicosis aguda 623
Cuidado urgente de las emergencias conductuales
y psiquiátricas 624
Valoración y cuidado de las urgencias
conductuales y psiquiátricas 624
Dentro Fuera Neurotransmisores 625
Suicidio 626
Pacientes agresivos u hostiles 627
Fuerza razonable e inmovilización 628
Traslado a una institución apropiada 631
Aspectos médico-legales 631
Revisión del capítulo 632
CAPÍTULO 24 Urgencias hematológicas
y urinarias 635
Sistema hematológico 636
Coagulación de la sangre 637
Coagulopatías 637
Anemia 638
Anemia de células falciformes 639
Dentro Fuera Anemia de células falciformes 640
Sistema urinario 641
Enfermedades del sistema renal 641
Infecciones de las vías urinarias 641
Litos renales 641
Pacientes con sondas urinarias 641
Insufi ciencia renal 643
Urgencias médicas en la enfermedad renal terminal 646
Pacientes con trasplante renal 648
Toma de decisiones críticas ¿Debe solicitarse
soporte vital avanzado? 648
Revisión del capítulo 648
CAPÍTULO 25 Hemorragia y choque 652
Sistema circulatorio 654
Componentes principales 654
xiv
5
Traumatología 651
SECCIÓN

15. Hemorragia 656
Hemorragia externa 656
Hemorragia interna 669
Choque (hipoperfusión) 670
Causas del choque 670
Gravedad del choque 671
Tipos de choque 671Dentro Fuera Lucha o fuga 672
Cuidado de urgencia para el estado de choque 674
Toma de decisiones críticas Sin presión,
sin problema 675
Revisión del capítulo 677
CAPÍTULO 26 Traumatismos en
tejidos blandos 680
Tejidos blandos 681
Traumatismos cerrados 683
Tipos de heridas cerradas 683
Atención de urgencia para lesiones cerradas 685
Lesiones 686
Tipos de lesiones 686
Cuidado de urgencias para las heridas 691
Tratamiento de tipos especí cos de heridas 692
Tratamiento de abrasiones y laceraciones 692
Tratamiento de traumatismo penetrante 692
Tratamiento de heridas por empalamiento
de objetos 694
Tratamiento de las avulsiones 697
Tratamiento de amputaciones 698
Tratamiento de lesiones genitales 698
Quemaduras 700
Clasifi cación de las quemaduras de acuerdo
con el agente y la fuente 700
Clasifi cación las quemaduras con base en
su profundidad 701
Determinación de la gravedad de las quemaduras 702
Toma de decisiones críticas Quemaduras: de acuerdo
con las cifras 704
Clasifi cación de quemaduras con base en su gravedad 705
Tratamiento de tipos específi cos de quemaduras 706
Dentro Fuera Ácidos y álcalis 710’
Quemaduras radiológicas 711
Lesiones eléctricas 711
Curación y vendaje 713
Revisión del capítulo 718
CAPÍTULO 27 Traumatismos torácico
y abdominal 721
Lesiones torácicas 722
Lesiones torácicas cerradas 722
Lesiones torácicas abiertas 724
Curaciones oclusivas y con válvula unidireccional 725
Lesiones dentro de la cavidad torácica 727
Lesiones abdominales 730
Toma de decisiones críticas ¿Cuál es la causa
probable? 730
Dentro Fuera La trayectoria de la bala 733
Revisión del capítulo 735
CAPÍTULO 28 Traumatismo
musculoesquelético 737
Sistema musculoesquelético 738
Anatomía del hueso 738
Naturaleza de autorreparación del hueso 743
Músculos, cartílagos, ligamentos y tendones 744
Recomendaciones generales para la atención
de urgencias 744
Mecanismos de lesión musculoesquelética 744
Lesión de los huesos y tejido conectivo 744
Valoración de lesiones musculoesqueléticas 748
Ferulización 751
Dentro Fuera ¿Con fractura o sin fractura? 758
Atención de urgencia de lesiones especí cas 759
Lesiones de la extremidad superior 759
Lesiones de las extremidades inferiores 759
Toma de decisiones críticas Los troncos y las piedras
pueden romper mis huesos, pero los centros
traumatológicos me salvan 768
Revisión del capítulo 785
CAPÍTULO 29 Traumatismo en la cabeza,
cuello y columna vertebral 787
Sistemas nervioso y esquelético 788
Sistema nervioso 788
Anatomía de la cabeza 790
Anatomía de la columna vertebral y médula espinal 790
Lesiones en el cráneo y el encéfalo 792
Lesiones de la piel cabelluda 792
Lesiones óseas en la cabeza 792
Lesiones encefálicas 792
Lesiones craneales con objetos empalados 799
Lesiones en la cara y la mandíbula 800
Lesiones encefálicas no traumáticas 801
Escala de coma de Glasgow 801
Heridas en el cuello 803
Lesiones en la columna vertebral 804
Identifi cación de lesiones potenciales de la columna
vertebral y la médula espinal 805
Dentro Fuera Tres ejemplos de disfunción por
lesión medular 811
Evolución de los cuidados espinales 812
Aspectos relacionados con la inmovilización
de la columna 814
Toma de decisiones criticas Más que un dolor en el cuello
827
Revisión del capítulo 834
CAPÍTULO 30 Traumatismo multisistémico 837
Traumatismo multisistémico 838
Determinación de la gravedad del paciente 839
Dentro Fuera Lesiones internas 841
xv
Contenido detallado

16. Manejo del paciente con traumatismo
multisistémico 842
Un servicio típico 842
Análisis del servicio 844
Toma de decisiones críticas Caída para atraer la atención 845
Principios generales del tratamiento del
traumatismo multisistémico 845
Califi cación del traumatismo 846
Revisión del capítulo 848
CAPÍTULO 31 Urgencias ambientales 850
Exposición al frío 851
Mecanismo de pérdida de calor corporal 851
Hipotermia generalizada 853
Hipotermia extrema 857
Lesiones locales por frío 857
Exposición al calor 860
Efectos del calor sobre el organismo 860
Paciente con piel húmeda y pálida, y temperatura
normal o fría 860
Paciente con piel caliente (seca o húmeda) 861
Urgencias relacionadas con el agua 863
Accidentes relacionados con el agua 863
Dentro Fuera Hipotermia e hipertermia 863
Ahogamiento 864
Accidentes por clavados 868
Accidentes por buceo con equipo scuba 868
Rescates acuáticos 870
Rescates en hielo 871
Mordeduras y picaduras 873
Mordeduras y picaduras de insectos 873
Mordeduras de víboras 875
Envenenamientos por formas de vida marina 877
Toma de decisiones críticas La seguridad primero 878
Revisión del capítulo 878
CAPÍTULO 32 Urgencias obstétricas
y ginecológicas 882
Anatomía y siología 884
Genitales externos 884
Genitales internos 885
Ciclo reproductivo femenino 886
Fecundación 886
Cambios siológicos del embarazo 886
Cambios en el sistema reproductor 886
Otros cambios fi siológicos en el embarazo 887
Dentro Fuera Cambios siológicos del embarazo 888
Trabajo de parto y parto 889
Etapas del trabajo de parto 889
Valoración de la paciente 891
Valoración de la mujer en trabajo de parto 891
Parto normal 894
Papel del TUM 894
Toma de decisiones críticas ¡Mi bebé no va a esperar! 894
El recién nacido 899
Valoración del recién nacido 899
Atención del recién nacido 900
Atención después del parto 904
Atención a la madre 904
Alumbramiento de la placenta 905
Control del sangrado vaginal después
del nacimiento 905
Favorecer la comodidad de la madre 906
Complicaciones del parto 906
Complicaciones del nacimiento 906
Urgencias en el embarazo 912
Urgencias ginecológicas 918
Hemorragia vaginal 918
Traumatismo a los genitales externos 918
Ataque sexual 919
Revisión del capítulo 920
CAPÍTULO 33 Urgencias pediátricas 923
Características del desarrollo de
lactantes y niños 925
Diferencias anatómicas y fi siológicas 927
Características psicológicas y de la personalidad 930
Interacción con el paciente pediátrico 932
Paciente adolescente 933
Apoyo a los padres u otros proveedores de atención
934
Valoración del paciente pediátrico 934
Triángulo de la valoración pediátrica 935
Valoración de la escena y seguridad pediátricas 936
Evaluación primaria pediátricas 936
Evaluación secundaria pediátricas 939
Exploración física pediátricas 940
Revaloración pediátricas 944
Comparación de valoraciones 944
Preocupaciones especiales en
la atención pediátrica 946
Mantenimiento de la vía aérea 946
Dentro Fuera Posición de la vía aérea 947
Eliminación de una obstrucción en la vía aérea 947
Revisión de soporte vital cardiaco básico
del lactante y el niño 951
xvi
6
Poblaciones especiales 881
SECCIÓN

17. Suministro de oxígeno suplementario
y ventilaciones 951
Atención para el estado de choque 953
Protección contra la hipotermia 954
Dentro Fuera Choque hipovolémico pediátrico 955
Urgencias médicas pediátricas 955
Trastornos respiratorios 955
Dentro Fuera Di cultad o insu ciencia respiratorias 956
Otros trastornos pediátricos 960
Urgencias traumatológicas pediátricas 965
Patrones de lesión 965
Quemaduras 967
Toma de decisiones críticas Los pequeños nos
ponen nerviosos 968
Maltrato y negligencia infantil 968
Maltrato infantil y abuso sexual 969
Papel del TUM en casos de sospecha
de maltrato o negligencia 971
Lactantes y niños con problemas especiales 972
Sondas de traqueostomía 973
Ventiladores artifi ciales domésticos 973
Catéteres intravenosos centrales 973
Sondas de gastrostomía y alimentación gástrica 974
Derivación ventriculoperitoneal 974
El TUM y las urgencias pediátricas 974
Revisión del capítulo 975
CAPÍTULO 34 Urgencias geriátricas 977
Paciente geriátrico 978
Cambios relacionados con la edad 979
Dentro Fuera Lo que revelan las apariencias 979
Comunicación con pacientes de edad avanzada 982
Interrogatorio y valoración de los pacientes ancianos 983
Enfermedad y lesión en pacientes geriátricos 987
Toma de decisiones críticas Cambios con la edad 993
Revisión del capítulo 994
CAPÍTULO 35 Urgencias en pacientes con
di cultades especiales 997
Pacientes con di cultades especiales 998
Discapacidad 998
Enfermedad terminal 1001
Obesidad 1001
Indigencia y pobreza 1001
Autismo 1002
Consideraciones generales al responder a
pacientes con di cultades especiales 1004
Dispositivos médicos avanzados en el hogar 1004
Diversidad de instituciones de atención a la salud 1005
Cuidadores expertos 1005
Un paciente conocedor 1006
Seguimiento de protocolos 1007
Enfermedades y trastornos 1007
Dispositivos médicos avanzados 1007
Dispositivos respiratorios 1007
Dispositivos cardiacos 1010
Dispositivos gastrourinarios 1012
Toma de decisiones críticas Los TUM necesitan saber 1016
Abuso y negligencia 1016
Revisión del capítulo 1016
CAPÍTULO 36 Operaciones de los servicios
médicos de urgencia 1020
Preparación para el servicio de ambulancia 1021
Insumo y equipo para ambulancias 1021
Una ambulancia lista para un servicio 1026
Recepción y respuesta a una llamada 1028
Papel del radiooperador de urgencias médicas 1028
Operación de la ambulancia 1029
Trasferencia del paciente a la ambulancia 1036
Toma de decisiones críticas Llegada segura 1036
Transporte del paciente al hospital 1038
Preparación del paciente para el traslado 1038
Cuidado del paciente durante el traslado 1039
Transferencia del paciente al personal del
servicio de urgencias 1040
Conclusión del servicio 1042
En el hospital 1042
En camino hacia la estación 1044
En la base 1044
Transporte aeromédico 1048
Cuándo solicitar un un transporte aeromédico 1048
Cómo solicitar un transporte aeromédico 1049
Cómo establecer una zona de aterrizaje 1049
Cómo aproximarse a un helicóptero 1050
Revisión del capítulo 1051
7
Operaciones 1019
SECCIÓN
xviiContenido detallado

18. CAPÍTULO 37 Materiales peligrosos,
incidentes con múltiples
víctimas y manejo de
incidentes 1053
Materiales peligrosos 1054
Entrenamiento requerido por la ley 1055
Responsabilidades del técnico de urgencias médicas 1056
Establecer un área de tratamiento 1062
Incidentes con múltiples víctimas 1067
Operaciones en un incidentes con múltiples víctimas 1067
Sistema de comando de incidentes 1069
Toma de decisiones críticas ¿Cuántos pacientes
tenemos? 1071
Triage 1075
Logística para transporte y espera 1081
Aspectos psicológicos de los incidentes
con múltiples víctimas 1082
Revisión del capítulo 1083
CAPÍTULO 38 Seguridad en carreteras
y extracción vehicular 1086
Operaciones de emergencia en autopistas 1087
Respuesta inicial 1088
Ubicación de vehículo de bloqueo 1088
Salida segura del vehículo 1089
Ponerse a la vista y alertar al tránsito 1089
Operaciones nocturnas 1091
Extracción vehicular 1091
Preparación para el rescate 1092
Evaluación de la situación 1092
Reconocimiento y manejo de los riesgos 1092
Toma de decisiones críticas Cuando los minutos
cuentan, las decisiones son importantes 1093
Estabilización de un vehículo 1101
Ingreso al vehículo 1104
Revisión del capítulo 1109
CAPÍTULO 39 Respuesta de los servicios
médicos de urgencia ante
el terrorismo 1111
De nición de terrorismo 1112
Terrorismo interno 1113
Terrorismo internacional 1113
Tipos de incidentes terroristas 1114
Terrorismo y el SMU 1114
El equipo médico de respuesta como blanco 1114
Identifi cación de la amenaza por el evento 1115
Reconocimiento de los años impuestos
por la amenaza 1117
Tiempo, distancia y resguardo con estudios 1118
Respuestas ante el terrorismo 1118
Respuestas ante un incidente químico 1119
Respuestas en un incidente biológico 1120
Respuestas ante un incidente radiactivo/nuclear 1122
Respuestas ante un incidente explosivo 1123
Diseminación y usos como armas 1124
Vía respiratoria 1124
Otras vías 1124
Uso como armas 1125
Características de los agentes CBRNE 1125
Agentes químicos 1125
Dentro Fuera SLUDGEM 1126
Agentes biológicos 1127
Dispositivos radiactivos/nucleares 1135
Dispositivos incendiarios 1136
Patrones de lesión por estallido 1136
Tratamiento de las lesiones por estallido 1137
Medidas y tácticas 1137
Aislamiento 1138
Notifi cación 1140
Identifi cación 1140
Protección 1140
Descontaminación 1141
Protección personal en un incidente terrorista 1141
Primero, la protección personal 1141
Cómo debe protegerse el técnico en
urgencias médicas 1142
Toma de decisiones críticas Podría ocurrirle... 1143
Revisión del capítulo 1144
APÉNDICE A Evaluación de la práctica
del Técnico en Urgencias
Médicas 1147
APÉNDICE B Revisión del soporte
vital básico 1164
Términos médicos 1179
Ilustraciones de anatomía y siología 1186
Clave de respuestas 1199
Glosario 1250
Índice 1265
xviii

19. SECUENCIAS
fotográ cas
2-1 Quitarse los guantes 30
3-1 Traslados de urgencia, arrastres por un solo rescatista 58
3-2 Traslados de urgencia, un rescatista 59
3-3 Traslados de urgencia, dos rescatistas 60
3-4 Dispositivos para trasladar al paciente 62
3-5 Introducción de la camilla a la ambulancia 63-64
3-6 Dispositivos para inmovilizar al paciente 68
3-7 Traslados no urgentes, sin sospecha
de lesión medular 70-72
3-8 Transferencia a la camilla del hospital 74
9-1 Posicionamiento del paciente para el apoyo vital básico 199
9-2 Inserción de una cánula orofaríngea 204
9-3 Inserción de una cánula nasofaringea 205
9-4 Técnicas de aspiración 209
10-1 Preparación del sistema de provisión
de oxígeno 243-245
10-2 Administración de oxígeno 245-246
11-1 Establecimiento de la zona de peligro 266
11-2 Mecanismo de lesión y áreas afectadas del cuerpo 270
12-1 Estabilización manual de la cabeza y el cuello 288
12-2 Evaluación primaria: el paciente parece sin vida 293
12-3 Evaluación primaria: paciente con pulso 294-295
13-1 El uso de un medidor de glucosa sanguínea 328
14-1 Exploración del paciente médico que responde 354-355
14-2 Exploración del paciente médico que no responde 359
14-3 Colocación de un collarín cervical 369-371
14-4 Exploración física del paciente traumatológico 374-377
14-5 Valoración de ruidos respiratorios 383
14-6 Valoración de la función distal 385-386
14-7 Revaloración 393
17-1 Ventilación con presión positiva continua en
la vía aérea (CPAP) 476
17-2 Fármacos inhalados prescritos: valoración y
manejo del paciente 484
17-3 Fármacos inhalados preescritos 485
17-4 Nebulizador de bajo volumen: valoración y
manejo del paciente 487
18-1 Manejo del dolor torácico 495-496
18-2 Nitroglicerina 498
18-3 Ácido acetilsalicílico 499
18-4 Reanimación cardiopulmonar de alto desempeño 507
18-5 Valoración y manejo de un
paciente en paro cardiaco 515-517
19-1 Manejo de una urgencia por diabetes 539
19-2 Glucosa oral 541
19-3 Escala preohospitalaria del accidente
cerebrovascular de Cincinnati 551
20-1 Valoración y manejo de una
reacción alérgica 566-567
20-2 Autoinyectores de adrenalina 569
21-1 Venenos ingeridos 580
21-2 Carbón activado 581
21-3 Naloxona 583
21-4 Naloxona: antídoto para sobredosis de narcóticos 584
21-5
Venenos inhalados 586
21-6 Venenos absorbidos 590
22-1 Valoración del paciente con un cuadro abdominal 609
23-1 Inmovilización de un paciente 630
25-1 Control de la hemorragia externa 661-662
25-2 Manejo del choque 676
26-1 Curación y vendaje 714
27-1 Curación de una herida abdominal abierta 734
28-1 Inmovilización de un hueso largo 755-756
28-2 Inmovilización de una articulación 757
28-3 Colocación de una férula de vacío 758
28-4 Colocación de un cabestrillo con banda 769-770
28-5 Ferulización húmero lesionado 771
28-6 Ferulización de lesiones del brazo y el codo 772-773
28-7 Ferulización del antebrazo, la muñeca y la mano 774
28-8 Colocación de una férula neumática 775
28-9 Colocación de una férula de tracción bipolar 776-777
28-10 Colocación de una férula de tracción Sager 778
28-11 Técnica con dos férulas: rodilla fl exionada 779
28-12 Técnica con dos férulas: rodilla en extensión 782
28-13 Método de dos férulas: rodilla en extensión 782
28-14 Técnicas con dos férulas: lesiones de la pierna 783
28-15 Técnicas con una férula: lesiones de la pierna 784
29-1 Curación de una herida abierta en el cuello 804
29-2 Valoración para la inmovilización vertebral selectiva 810
29-3 Precauciones para columna en el paciente sentado 815-816
29-4 Procedimiento de extracción rápida sólo
para pacientes con prioridad alta 817-818
29-5 Movilización en bloque con cuatro rescatistas 822
xix

20. xx
29-6 Precauciones para columna para el paciente en
posición supina 823-824
29-7 Extracción rápida a partir de un asiento
de seguridad infantil 825-826
29-8 Inmovilización rápida para un paciente
en bidepestación 828-830
29-9 Paciente ambulatorio que sale por sí mismo
del vehículo. Recomendaciones de la National
Association of Emergency Medical Physicians y
el American College of Trauma Surgeons 831
29-10 Retiro del casco en un paciente lesionado 832-833
31-1 Rescate acuático con posible lesión medular 866-867
32-1 Asistencia en un parto normal 898
33-1 La exploración física pediátrica 941-943
33-2 Inserción de una cánula orofaríngea en un niño 948
33-3 Inserción de una cánula nasofaríngea en un niño 949
33-4 Inmovilización de un niño con dispositivo
de extracción Kendrick 968
36-1 Inspección de la ambulancia 1027
36-2 Entrega del paciente 1041
36-3 Actividades en el hospital 1043
36-4 Conclusión de las actividades en la base 1045-1046
36-5 Limpieza y desinfección del equipo 1047
36-6 Zonas de peligro en torno a los helicópteros 1050
38-1 Colocación de los conos de seguridad o los
refl ejantes para el control del tránsito 1090-1091
38-2 Extinción de incendios en vehículos chocados 1099
38-3 Estabilización de vehículos en una colisión 1101
38-4 Liberación de las puertas y el toldo 1107
38-5 Desplazamiento de la parte frontal de un vehículo 1108
B-1 Ventilación de boca-mascarilla 1168
B-2 Localización del sitio para compresión en la RCP 1170
B-3 Resumen de la reanimación
cardiopulmonar-paciente adulto 1171
B-4 Reanimación cardiopulmonar en lactantes 1172
B-5 Desobstrucción de la vía aérea – lactante 1176

21. GUÍAS
visuales
Ventilación, respiración y perfusión 156–157
Ventilation
Moves air in
and out of the
body.
Alveoli
T
O
T
H
E
H
E
A
R
T
CAPÍTULO 7
Valoración de la escena 263

Evaluación primaria 286–287

Medición de signos vitales 308

Valoración del paciente médico 352–353

Valoración del paciente traumatológico 364–365

Exploración médica de sistemas corporales 340–341

CAPÍTULO
11
CAPÍTULO12
CAPÍTULO13
CAPÍTULO14-01
CAPÍTULO14-02
CAPÍTULO14-03
O
2
CO
2
Ventilación
Desplaza aire
que entra y
sale del cuerpo
AL C ORAZÓN
Alveolos
xxi

22. Carta a los
ESTUDIANTES
Daniel Limmer, Michael F. O’Keefe, Edward T. Dickinson,
EMT-P MS, EMT-P MD, FACEP
[email protected] [email protected] [email protected]
Estimado estudiante:
Usted comienza su educación como TUM en un momento clave en el SMU. El curso que toma
se basa en Estándares Educativos para SMU que regularán la manera en que aprenderá y prac-
ticará el SMU. Este curso contiene más conocimiento científi co que los anteriores y se espera
que usted, el TUM, ejerza con un nivel de conocimiento, habilidades y pensamiento clínico
como nunca antes en el SMU.
Creemos que este libro, Urgencias prehospitalarias, le proporcionará los mejores recursos posi-
bles para llevarlo a través de las clases y al campo. El rasgo distintivo de este libro, durante
generaciones de TUM, ha sido una combinación de legibilidad, carácter práctico e información
que se requieren para aprobar el examen.
Esta edición tiene muchas características que ayudan al aprendizaje. En particular, estamos
orgullosos de la manera en que integramos los principios científi cos en una manera fácil de
comprender. Ningún otro libro le ayuda a pensar como TUM más que Urgencias prehospitala-
rias. Encontrará muchos elementos de pensamiento crítico y decisiones en todo el libro que le
ayudarán a integrar el material teórico que es necesario conocer con la realidad de ser un TUM
en la calle.
El equipo de autores ha estado trabajando en conjunto en Urgencias prehospitalarias durante
siete ediciones consecutivas y por más de 20 años. Con más de 120 años combinados de expe-
riencia en el SMU, cuerpo de bomberos, fuerzas de la ley y educación, todavía practicamos en
el SMU y la medicina de urgencias para asegurar que el libro que usted usa sea lo más actua-
lizado y práctico posible.
Estamos orgullosos de nuestro libro y complacidos de que usted lo use en sus estudios para
convertirse en un TUM. Nuestros correos electrónicos están en el libro. Si alguna vez podemos
ser útiles para responder alguna pregunta sobre el SMU o cualquier cosa en este libro, por fa-
vor comuníquese con nosotros.
Reciba nuestros mejores deseos de un curso maravilloso y de experiencias seguras y gratifi can-
tes en la calle.
xxii

23. PREFACIO
Urgencias prehospitalarias ha establecido un estándar para el entrenamiento de los TUM duran-
te más de 30 años. Nos esforzamos en mantenernos al día con la investigación y avances nuevos en el SMU
y esta nueva edición no es la excepción. El texto cumple los lineamientos de la American Heart Association
para RCP y atención cardiaca de urgencia a fi n de preparar a los estudiantes para las evaluaciones y la
práctica, hoy en día y en el futuro.
Las bases de Urgencias prehospitalarias están en los National EMS Education Standards. Aunque usan los
Estándares como base, Urgencias prehospitalarias, 13ª edición, se escribió para ir más allá de ellos a fi n de
presentar el refl ejo más actualizado de la práctica de SMU y mostrar a los lectores que los sistemas SMU
y los TUM ahora en realidad funcionan en todo el país. Por supuesto que la advertencia “seguir los proto-
colos locales” aparece con frecuencia, siempre que el equipo o práctica descritos han sido adoptados en
algunos, pero no en todos los sistemas.
Además, el texto se desarrolló tomando en cuenta los años de experiencia que los autores, con las aporta-
ciones de incontables instructores y estudiantes, han tenido con los currículos de SMU y la práctica. El
resultado es un texto comprobado, muy legible y con un nivel de detalles que los instructores consideran
más apropiado para sus aulas que cualquier otro.
El contenido de la 13ª edición se resume en el siguiente texto, con énfasis en “lo nuevo” de cada sección.
SECCIÓN 1 FUN DAMENTOS: CAPÍTULOS 1-8
La primera sección establece un marco para todas las secciones
que siguen mediante la introducción de algunos conceptos, in-
formación y habilidades esenciales. La sección presenta el siste-
ma SMU y el papel del TUM en el sistema. Cubre aspectos de la
seguridad y bienestar del TUM, incluidas técnicas seguras de le-
vantamiento y traslado de pacientes. Luego se discuten los aspec-
tos legales y éticos. La terminología médica básica, anatomía,
fi siología, fi siopatología y desarrollo a lo largo de la vida redon-
dean esta primera sección.
¿Qué hay nuevo en la Sección de Fundamentos?
En el capítulo 1, “Introducción a la atención médica de
urgencia”, se amplió la sección sobre el papel de la
investigación en el SMU (incluida su infl uencia en el
desarrollo de prácticas basadas en evidencia).
En el capítulo 2, “El bienestar del TUM”, se amplió la
información sobre el retiro seguro de los guantes y la
información sobre el Ryan White HIV/AIDS CARE Act
para incluir el Ryan White Extension Act de 2009. También
se incluye más información sobre el trastorno por estrés
postraumático.
Ahora, el capítulo 4, “Aspectos médico-legales y éticos”
discute las órdenes médicas del tratamiento para soporte
vital, además de la discusión sobre las órdenes para no
reanimar, y se agregó información sobre la Regla de privacidad
del HIPAA.
El capítulo 5 “Terminología médica” y el capítulo 6 “Anatomía
y fi siología”, ahora son capítulos separados (eran un solo
capítulo en la edición anterior), lo que permite un enfoque
más profundo en estos conceptos.
SECCIÓN 2 MANEJO DE LA VÍA AÉREA,
RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN
ARTIFICIAL: CAPÍTULOS 9-10
La sección 2 tiene sólo dos capítulos, pero quizá sea la sección
más importante del libro porque ningún paciente sobrevivirá
si no tiene una vía aérea abierta, respiración y ventilación ade-
cuadas.
Los capítulos de esta sección y de todo el texto se actuali-
zaron para adaptarse a los 2010 American Heart Association
Guidelines for Cardiopulmonary Resusctitation and Emergency
Cardiovascular Care.
xxiii

24. ¿Qué es nuevo en la Sección Control de la vía
a?rea, respiraci?n y ventilaci?n arti cial?
El capítulo 10, “Respiración y ventilación artifi cial” tiene
información adicional sobre el uso selectivo del oxígeno en
pacientes con dolor precordial, con inclusión de las
recomendaciones de la American Heart Association y el
International Liaison Committee on Resuscitation sobre este
tema. Hay una sección adicional sobre el uso de la información
de la saturación de oxígeno para identifi car la difi cultad
respiratoria y la insufi ciencia respiratoria.
SECCIÓN 3 VALORACIÓN DEL PACIENTE:
CAPÍTULOS 11-15
Los elementos clave del trabajo del TUM son la capacidad para
realizar una valoración minuciosa y exacta, tratar trastornos que
ponen en peligro la vida e iniciar el transporte al hospital en los
límites óptimos de tiempo. Esta sección explica e ilustra todos los
pasos de la valoración y su aplicación a distintos tipos de pacientes
traumatológicos y médicos. Además, se enfoca en las habilidades
de medir los signos vitales, usar dispositivos de vigilancia, obtener
los antecedentes del paciente, comunicarse y documentar.
¿Qué es nuevo en la Sección Valoración
del paciente?
En el capítulo 11, “Valoración de la escena”, hay un nuevo
énfasis en que un mecanismo de lesión grave ya no requiere
de manera automática la inmovilización espinal. (Se refi ere al
estudiante al capítulo 29, “Traumatismo en la cabeza, cuello
y columna vertebral” respecto a la discusión detallada sobre
el tema.) Existe un nuevo énfasis en el uso de los chalecos
refl ectores aprobados por ANSI en escenas de urgencias.
El capítulo 12 “Evaluación primaria” incluye información
actualizada sobre el uso selectivo del oxígeno y sobre
decisiones para inmovilización espinal. (Como en el capítulo
11, se refi ere al estudiante al capítulo 29, “Traumatismo en la
cabeza, cuello y columna vertebral” respecto a la discusión
detallada sobre el tema.)
El capítulo 13 “Signos vitales y dispositivos de vigilancia”
tiene nueva información sobre los dispositivos de asistencia
ventricular implantados (si el paciente tiene uno, no se
percibe el pulso) y como en los capítulos 11 y 12, hay
información actualizada sobre las decisiones para
inmovilización espinal.
El capítulo 14 “Evaluación secundaria” es nuevo, proviene de
la combinación, cambios de secuenciación y actualización de
los capítulos de la edición anterior sobre valoración del
paciente médico, valoración del paciente traumatológico,
revaloración y pensamiento crítico/toma de decisiones. El
capítulo tiene muchas nuevas fotografías.
La nemotecnia DCAP-BTLS ya no se usa, se sustituyó por
una lista más sencilla de lo que debe buscarse durante la
exploración física: lesiones, sensibilidad y deformidades. Los
criterios de triage en el campo (para mecanismos de lesión
signifi cativos que requieran transporte a un centro
traumatológico) se actualizaron acorde con los lineamientos
actuales de los Centers for Disease Control (CDC).
El capítulo 15 “Comunicación y documentación” tiene
fotografías y texto actualizados sobre radios en la ambulancia,
tabletas con software para RCP, computadoras con plumilla
y formatos electrónicos para reporte de atención al paciente.
SECCIÓN 4 URGENCIAS MÉDICAS:
CAPÍTULOS 16-24
La sección sobre urgencias médicas comienza con un capítulo
sobre farmacología que presenta los medicamentos que el TUM
puede administrar o ayudar a suministrar según el currículo de
1994. La sección continúa con capítulos sobre urgencias respira-
torias, cardiacas, diabéticas / estado mental alterado (incluye
convulsiones y accidente cerebrovascular), alérgicas, intoxica-
ción/sobredosis, abdominales, conductuales/psiquiátricas y he-
matológicas/renales.
¿Qué es nuevo en la Sección Urgencias médicas?
El capítulo 16 “Farmacología general” agregó la naloxona
como fármaco para revertir la sobredosis de narcóticos, la vía
intranasal para la administración de fármacos (para naloxona)
y el inyector de adrenalina Auvi-Q.
El capítulo 18 “Urgencias cardiacas” ahora incluye información
sobre una nueva técnica para administración de oxígeno en el
síndrome cardiaco agudo, RCP de alto desempeño (incluye
una nueva secuencia fotográfi ca), hipotermia terapéutica,
ajuste del oxígeno después del paro, el dispositivo Lucas
automático para RCP y dispositivos de asistencia ventricular.
El capítulo 19 “Urgencias por diabetes y estado mental
alterado” amplía la información de la evaluación primaria de
un paciente con estado mental alterado e incluye información
nueva sobre glucagon intranasal, sepsis como causa peligrosa
del estado mental alterado y causas cardiovasculares de
mareo/síncope, así como una discusión más amplia de
atención del accidente cerebrovascular.
El capítulo 20 “Reacción alérgica” presenta información sobre
el inyector de adrenalina Auvi-Q y hace énfasis en que aunque
la anafi laxia requiere oxígeno, las reacciones alérgicas no.
El capítulo 21 “Urgencias por envenenamiento y sobre-
dosifi cación” ahora incluye una sección sobre naloxona
como fármaco que los TUM podrán portar y administrar
para revertir la sobredosis de narcóticos y presenta nueva
información sobre los “suicidios con detergente”, “sales de
baño” y “fármacos de diseñador”.
El capítulo 22 “Urgencias abdominales” incluye ahora la
escala de dolor de Wong-Baker.
El capítulo 23 “Urgencias psiquiátricas, trastornos de la
conducta y suicidio” ofrece estadísticas actualizadas de
enfermedades mentales, una sección nueva sobre psicosis
aguda, mayor énfasis en la seguridad de la escena, enfrentar
la restricción y sobre el paciente que continúa agitado
incluso con restricción.
El capítulo 24 “Urgencias hematológicas y urinarias” amplió
la información completa, incluye datos nuevos sobre
coagulación sanguínea, y pacientes con catéteres urinarios.
SECCIÓN 5 TRAUMATISMOS: CAPÍTULOS 25-31
La sección sobre traumatología comienza con un capítulo sobre
hemorragia y choque, y continúa con capítulos sobre traumatismo
a los tejidos blandos; traumatismo torácico y abdominal; traumatis-
xxiv

25. mo musculoesquelético; traumatismo a la cabeza, cuello y columna
vertebral; traumatismo sistémico múltiple; y urgencias ambientales.
¿Qué es nuevo en la Sección Traumatismos?
En el capítulo 25 “Hemorragia y choque”, una adición
importante es la información sobre choque séptico y “alertas
de sepsis”. Se discute e ilustra el Protocolo de control
prehospitalario de hemorragia externa basado en evidencia
de 2014 del American College of Surgeons. Ya no se incluye el
uso de PASG y el concepto de choque irreversible.
El capítulo 26 “Traumatismo en tejidos blandos”, ahora indica
no inmovilizar a un paciente con traumatismo penetrante en
el tronco, a menos que haya una defi ciencia neurológica
(puede afectar su capacidad para respirar). Hay más
información sobre lesiones por estallido, uso de torniquete en
caso necesario y quemaduras o posibles quemaduras en la vía
aérea. Hay nuevas secciones sobre heridas por mordedura y
quemaduras por radiación.
En el capítulo 27 “Traumatismos torácico y abdominal” ya no
se recomienda el uso de PASG.
En el capítulo 28 “Traumatismo musculoesquelético” ya no se
recomienda el uso de PASG. Se redujo el énfasis en el
tratamiento para choque en pacientes con lesiones que no
ponen en peligro la vida.
En el capítulo 29 “Traumatismo a la cabeza, cuello y columna
vertebral”, se hizo más énfasis en la lesión cerebral traumática. La
discusión sobre lesión medular se amplió y se incluyó el algoritmo
NEXUS para identifi car una posible lesión medular. Hay
información nueva en el capítulo sobre métodos para restricción
del movimiento espinal y una nueva secuencia fotográfi ca sobre
“El paciente ambulatorio que se extrajo por sí mismo”.
El capítulo 30 “Traumatismo multisistémico” incluye
lineamientos actualizados del CDC sobre triage traumatológico
para criterios fi siológicos, criterios anatómicos, criterios de
mecanismos de lesión y consideraciones de pacientes o sistemas
especiales.
SECCIÓN 6 POBLACIONES ESPECIALES:
CAPÍTULOS 32-35
Las poblaciones especiales incluidas en esta sección incluyen
aquellas con urgencias relacionadas con el sistema reproductor
femenino, embarazo o parto; pacientes pediátricos; pacientes ge-
riátricos; pacientes con ciertas discapacidades; y personas que
dependen de dispositivos médicos avanzados en casa. Los capítu-
los de esta sección hacen énfasis en cómo atender a todos estos
pacientes mediante la aplicación de los fundamentos de la valo-
ración y atención al paciente que el estudiante ya aprendió.
¿Qué es nuevo en la Sección Poblaciones
especiales?
El capítulo 32 “Urgencias obstétricas y ginecológicas” incluye
información sobre cuándo cortar o no cortar el cordón
umbilical. Existe una nueva sección sobre cómo aplicar RCP
a la paciente embarazada.
El capítulo 34 “Urgencias geriátricas” incluye estadísticas
actualizadas sobre el número de pacientes mayores de 65
años y los pocos que viven en asilos, así como una discusión
sobre cómo la enfermedad o lesión en un paciente anciano
afecta las relaciones.
SECCIÓN 7 OPERACIONES: CAPÍTULOS 36-39
Esta sección trata sobre operaciones no médicas y situaciones
especiales, incluidas operaciones del SMU materiales peligrosos,
incidentes con víctimas múltiples y gestión de incidentes, seguri-
dad en las autopistas, extracción de vehículo y la respuesta del
SMU al terrorismo.
¿Qué es nuevo en la Sección Operaciones?
El capítulo 36 “Operaciones de los servicios médicos de
urgencia” agregó información sobre el uso de mapas por GPS
para navegación y para localización en un transporte
aeromédico. Una nueva sección discute el uso y mantenimiento
de una cámara de respaldo en la ambulancia.
El capítulo 38 “Seguridad en carreteras y extracción vehicular”
incluye un mayor énfasis e ilustraciones sobre los chalecos y
cascos de seguridad aprobados por ANSI, así como
información sobre la comprensión de que el tiempo que
tardan las bolas de aire en desactivarse difi ere en distintos
vehículos.
El capítulo 39 “Respuesta de los servicios médicos de urgencia
al terrorismo” fue sometido a una actualización y revisión
minuciosas por parte del autor colaborador con califi cación
especial Eric Powell, PhD, FF/NRP, Visiting Professor,
homeland Defense and Security Issues Group, Center for
Strategic Leadership and Development, United States Army
War College, Carlisle Barracks, Pennsylvania.
APÉNDICES Y REFERENCIAS
Los apéndices de esta edición incluyen un examen práctico y una
revisión del apoyo cardiaco vital básico. Las referencias incluyen
un artículo sobre términos médicos, ilustraciones de anatomía y
fi siología, la clave de respuestas, glosario e índice. Todos fueron
revisados y actualizados como fuera necesario.
NUESTRO OBJETIVO: MEJORAR EL ENTRENAMIENTO Y
EDUCACIÓN FUTUROS
Algunas de las mejores ideas para mejores métodos de entrena-
miento y educación provienen de los instructores, que pueden
decirnos qué áreas de estudio les causan más problema a sus estu-
diantes. Otras ideas fi rmas provienen de los TUM en ejercicio que
nos informan sobre los problemas que enfrentan en el campo.
Damos la bienvenida a todas sus sugerencias. Si usted es un ins-
tructor del SMU que tiene una idea sobre cómo mejorar este libro
o el entrenamiento del TUM en general, por favor escríbanos a:
Brady/Pearson Health Sciences
c/o EMS Editor Pearson Education
221 River Street
Hoboken, NJ 07030
También puede comunicarse con los autores en los siguien-
tes correos electrónicos:
[email protected]
[email protected]
Visite la página de Brady:
http://www.bradybooks.com
xxv
Prefacio

26. Sobre las
PERSONAS
Colabor adores al contenido
Para convertirse en TUM es necesario estudiar diversas áreas de
contenido, desde la vía aérea hasta urgencias médicas y trauma-
tológicas, hasta pediatría y rescate. Para asegurar la cobertura de
todas las áreas de manera exacta y más actualizada, obtuvimos la
ayuda de varios colaboradores expertos. Agradecemos el tiempo
y la energía que cada uno dedicó a su contribución.
13ª Edición:
Dan Batsie, BA, NREMT
Education Coordinator
Northeast Maine EMS, Bangor, ME
Will Krost, MBA, NRP
Adjunct Instructor
Clinical Research & Leadership and Health Sciences
The George Washington University, Washington, DC
Eric Powell, PhD, FF/NRP
Visiting Professor
Homeland Defense and Security Issues Group
Center for Strategic Leadership and Development
United States Army War College, Carlisle Barracks, Pennsylvania
12ª Edición:
Melissa Alexander, EdD, NREMT-P
University of New Mexico, Albuquerque, NM
Edward T. Dickinson, MD, NREMT-P, FACEP
Associate Professor
Department of Emergency Medicine
University of Pennsylvania School of Medicine
Bruce Evans, MPA, NREMT-P
EMS Chief
North Las Vegas Fire Department, North Las Vegas, NV
Jonathan Politis, MPA, NREMT-P
EMS Chief
Colonie EMS Department,
Colonie, NY
También deseamos reconocer al Decano R. Kelble, Jr., EMT-P
por la información que proporcionó sobre autismo de su artículo
“El ABC del autismo”.
Revisores
Agradecemos a los siguientes revisores por su retroalimentación
y sugerencias invaluables en la preparación de la 13ª edición en
inglés de Urgencias Prehospitalarias.
Joshua Tilton, NR-P, CCEMTP, EMS I, F I
EMS Instructor
City of Columbus Division of Fire, Columbus, OH
Gates Richards, MEd, WEMT-I, FAWM
EMT Director
NOLS Wilderness Medicine Institute, Lander, WY
Dean C. Meenach, RN, BSN, CEN, CCRN, CPEN, EMT-P
Director of EMS Education
Mineral Area College, Park Hills, MO
Branson K. Ratsep, EMT-P
Lead EMT Instructor
Monterey Peninsula College, Salinas, CA
Organizaciones
Agradecemos a las siguientes organizaciones por su asistencia
para crear el programa fotográfi co para esta edición:
Cypress Creek EMS, Spring, TX
Executive Director Bradley England
Cypress Creek Volunteer Fire Department, Cypress, TX
Chief Richard Lieder
Grahamsville EMS Squad, Grahamsville, NY
President, Donna Denman, EMT
Klein Fire Department, Klein, TX
Fire Chief David Bessolo
Longboat Key Fire Rescue, Longboat Key, FL
Chief Paul B. Dezzi,
Spring Fire Department, Spring TX
Fire Chief Eric Anderson
Todas las fotografías no acreditadas al pie de las mismas fueron
obtenidas por asignación para Brady Prentice Hall Pearson
Education.
xxvi

27. xxviiSobre las personas
Eric Steffel, Clinical Educator, Cypress Creek EMS
Clayton Harrison, Field EMT, Cypress Creek EMS
Robin Mahnken, RN, EMT, Grahamsville EMS Squad
Wren Nealy, Special Operations Manager, Cypress Creek
EMS Bike Medic Response Team
Paul B. Dezzi, Fire Chief, Longboat Key Fire Rescue
Joseph Armbruster
Eric Austin
Richard Backhoff
Amanda Baker
Thomas Batchelor
Kevin Beans
Brandon Berwick
Teresa Black
Barry Blum
Samantha Bolden
Adam K. Booker
Lori Broadrick
Kerri L. Brooks
Williams S Brooks
John J. Buffington, III
Karen Butler
Rosenda Calloway
Rebecca L. Carlile
Thomas Calloway
Diane Campbell
Remington Chin
Thomas Colvin
James Connor
Louella Coulter
Dana Cox
Jonathan Coyle
Paul B. Dezzi
Erin Dietz
Livia Dietz
Billy Dzwonkowski
Carina Dyer
DeWayne Eickenhorst
Melissa Fera
Colette Forte
Ethan Gilchrist
Dan Goodwin
Ray Gore
Cameron Gorski
Tirso Guerrero
Derek Gutierrez
Angela Hair
Larry Hopkins
Richard Jones
Joe Kiff
Brian Kolesa
Joseph LeBresco
Daniel Lucak
Aaron McCoy
Mike McDonald
James McKelvey
John McNamara
Evan Miller
Rocio Mondragon
Rick Morales
Stefan Morrison
Kadie Nolan
Greg Olmstead
Chase Opela
Ryan Opiekun
Michael Pharris
Jenalie Raphelt
James Renegar
Becky Rhodes
David Roark
Kristen Rouse
Amanda Scott
David Stark
Christy F. Stermer
Brian S. Tafelmeyer
Ash Thompson
Christy Traynor
Randy Waddell
Brad Waters
W. W. “Cotton” Weaver
Nicholas West
Amanda Wildman
Matt Wisniewski
Amber Wright
Maciej Zaremba
Equipo de respuesta de urgencias médicas en bicicleta de Cypress Creek:
James Burton, Kimberly Colley, Jonathan Coyle, Jennifer
Clemonds, Christina DuBois, Justin DuBois, Diane Judd,
Patrick Langhan, Robert Sanchez
Michael Starghill, Houston,
TX
Brian Tafelmeyer, Houston,
TX
Martha Thompson,
Assistant, Maria Lyle
Photography, Sarasota, FL
Len Wehrung, Houston, TX
Se agradece a las siguientes personas por su valiosa partici-
pación dirigiendo la precisión médica, así como la coordinación
de modelos, utilería y locaciones en nuestras fotografías:
Agradecemos a las siguientes personas que personificaron a
pacientes y personal del sistema médico de urgencias en
nuestras fotografías de la 13a ed. en inglés de Urgencias
Prehospitalarias:
Coordinadores de fotos
Modelos
Asistentes de Fotografía
Post-Producción Digital

28. xxviii
Fotógrafos:
Revisores de capítulos
Revisor Titular Dr. José Luis Kramis Cerezo
Revisores Generales Dra. Roxana Balderas Barajas
Dra. Magdalena Campos Reyes
Dra. Miriam López Torres
TUM José Manuel Rangel Rojas
Revisores Expertos:
Ca pítulo 1 TUM-A Jonathan Alejandro Gómez Santillán; Enf. Noe de Anda Guevara
Capítulo 2 TUM-A Jonathan Alejandro Gómez Santillán
Capítulo 3 Lic. Juan Pablo Estrella Gastélum
Capítulo 4 Lic. Juan Pablo Estrella Gastélum
Capítulo 5 Dr. Gerardo Gastélum Pons; Dr. Jesús Emmanuel Weckmann Lujan
Capítulo 6 TUM Ricardo Elpidio Payan Meléndez
Capítulo 7 Dr. Gerardo Gastélum Pons; Dr. Jesús Emmanuel Weckmann Lujan; Dr. José de Jesús Andrade Macías
Capítulo 8 Dr. José de Jesús Andrade Macías; Dra. Aurora del Carmen Ortega Moreno
Capítulo 9 Dr. Pablo Escalera Castillo
Capítulo 10 Dr. Pablo Escalera Castillo
Capítulo 11 Dr. José de Jesús Andrade Macías; Enf. Noe de Anda Guevara
Capítulo 12 TUM-A Jonathan Alejandro Gómez Santillán
Capítulo 13 Dr. José de Jesús Andrade Macías
Capítulo 14 TUM-A Jonathan Alejandro Gómez Santillán
Capítulo 15 Lic. Francisco Monteros Rodríguez
Capítulo 16 TUM-A Jonathan Alejandro Gómez Santillán
Capítulo 17 Dr. Gerardo Gastélum Pons
Capítulo 18 Dr. Pablo Escalera Castillo; Dr. Carlos José Martín Vera Hernández
Capítulo 19 Dr. Gerardo Gastélum Pons; TUM-A Jonathan Alejandro Gómez Santillán
Capítulo 20 Dr. Gerardo Gastélum Pons
Capítulo 21 Dra. Araceli Patrón Valdivia; Enf. Cesar Omar Pérez Pérez; Dr. José de Jesús Andrade Macías
Capítulo 22 Dra. Araceli Patrón Valdivia
Capítulo 23 Dra. Araceli Patrón Valdivia
Capítulo 24 Dra. Araceli Patrón Valdivia; Dr. Jesús Emmanuel Weckmann Lujan
Capítulo 25 Dr. José de Jesús Andrade Macías
Capítulo 26 TUM. I Erica García González
Capítulo 27 TUM. I Erica García González
Capítulo 28 Dra. Araceli Patrón Valdivia
Capítulo 29 TUM José Blas López Hernández; TUM José Antonio Gómez Acosta
Capítulo 30 Dr. Carlos Salicrup Díaz de León
Capítulo 31 Dr. Carlos Salicrup Díaz de León
Capítulo 32 Dra. Daniel Fernanda Zambrano Palafox; Dra .Iliana Lizcet Salgado Morán; Dr. José de Jesús Andrade Macías
Capítulo 33 Dra. Andrea de Icaza González
Capítulo 34 Dr. José de Jesús Andrade Macías
Capítulo 35 Dr. José de Jesús Andrade Macías
Capítulo 36 Dr. Carlos Salicrup Díaz de León
Capítulo 37 Lic. Jesús Arquímides González López; Ing. Guadalupe Rigoberto Barreas Fitch; Lic. Enrique Manuel Bastida Cabello
Capítulo 38 TUM Antonio Alfaro Figueroa
Capítulo 39 Lic. Juan Pablo Estrella Gastélum
Capítulo 40 Lic. Juan Pablo Estrella Gastélum; TUM. I Eliana Tavarez; TUM. I Erica García González; Dra. Araceli Patrón Valdivia
Capítulo 41 Dr. José de Jesús Andrade Macías; TUM. I Erica García González; Dra. Araceli Patrón Valdivia
Capítulo 42 TUM-A Jonathan Alejandro Gómez Santillán
Capítulo 43 Dr. José Luis Kramis Cerezo
Capítulo 44 Dr. José Luis Kramis Cerezo
Personal de la Cruz Roja Mexicana, I. A. P que participa en esta primera
edición en español*
Lic. Héctor Méndez Mendoza
Arturo Duarte San Román
Erick Montoya González
Lluvia Marisol Luna Mesa
Brianda Guadalupe Mendívil Araujo

29. xxix
AGRADECIMIENTOS ESPECIALES
Aarón Cedillo Orozco
Adán Sinagawa
Adriel Valdez
Agustín Borrego
Agustín López Chávez
Aideé Guadalupe Cruz Matías
Alberto Ramos Pacheco
Aldo García
Aldo Muñoz Ortiz
Alejandro Velázquez
Alexandra Jazmín Juárez Lizárraga
Alfonso Iglesias Hernández
Alonso Tadeo Zetina Granados
Amanda Márquez Muciño
América Arredondo
Ana Rosa Hernández Domínguez
Andrea Fernanda
Ángel Adrián Galicia López
Antonio Mata
Antonio Veráztica
Aranza Polo Morales
Aretzi Viviana Cruz Cruz
Armando Bastidas
Arturo Duarte San Román
Bárbara Casandra Coronel Olivares
Bárbara L. Cruz Castelón
Brenda Angélica García Álvarez
Brianda Guadalupe Mendívil Araujo
Carlos Murillo
Christopher David Gómez Hernández
Dafne Isabel López Moreno
Danae Mayela Trujillo Frayre
Daniel Arrollo
Daniel Castro
Diana Fernández Negrete
Diana Flores
Diana Laura Hernández Martínez
Didier Jorge Aguirre Rives
Diego Adrián Martínez Martínez
Diego Sierra Sevilla
Edgar Alejandro Espinosa Aldana
Eduardo Emmanuel López González
Elide Abigail Jiménez Romualdo
Elizabeth Marín Villarreal
Elvira Oropeza Sanders
Elvira Paulina Guzmán Ruiz
Emma Guadalupe Marín Villarreal
Emmanuel Mac Martínez
Erick Montoya González
Erick Pirchardo García
Fabián Padilla Herrera
Francisco Javier Rodal Martínez
Gabriel Edgardo Rodríguez Morales
Gabriel Félix
Guillermo Len
Hayde Villalobos Guzmán
Héctor Antonio Abundez Baltazar
Héctor Galindo Hidalgo
Heriberto Escalera Aristo
Hugo Monjaras Reyes
Humberto Muñoz
Ileana Caracas Estrada
Iris Janette Alfaro García
Irvin Uriel Sánchez Torres
Isabel Tirado
Iván Salinas Torres
Ivett Vázquez Velázquez
Jacob Osiris López Montes
Jacobo Macías
Jannai Chávez
Javier de la Rosa Martínez
Jessica Betsua Barbosa Arredondo
Jesús Espitia Martínez
Jesús Guillermo Callejas Ponce
Jesús Manuel Delgado
Jesús Mata
Jibsam Jair García Cruz
Joaquín Rodríguez Granados
Joel Salas
Jonathan Sánchez Fernández
Jorge Alberto Hernández Cadena
Jorge Alejandro Mendoza González
Jorge Armando Morales Raya
Jorge Gómez
Jorge González Martínez
Jorge Picos
Jorge Rojas
José Antonio Guzmán Torres
José Antonio Javier Méndez
José de Jesús Torres López
José Gilberto Félix Martínez
José Joaquín Jasso Furukawa
José Luis Eduardo Kramis Joublanc
José Luis Kramis Cerezo
José Luis Vázquez
José Luis Veloz Jaramillo
José María Pérez Arballo
José Pablo Osorio Murillo
José Vázquez
Juan de Dios Alvarado
Juan Gabriel Brandt García
Juan José Cerrillo Zepeda
Judith Macías Paz
Karina Durán
Kevin Eduardo Rodríguez González
Kevin Furlong Arellano
Laura Sarahí Hernández González
Laura Verdugo
Leticia Hernández Villar
Luis Adrián Morelos Lara
Lluvia Marisol Luna Meza
Manuel Bojórquez
Mara Belem García Alarcón
Mara Saraí Cruz Castro
María Del Rosario Villagrana
María Elena Sánchez Navarrete
María Fernanda Camacho Betancourt
María Fernanda García Romero
María García Castro
María Isabel Santiago López
Mariana Labrada
Mariana Ylhuicatzi Durán
Mariangel Lara
Mario Salazar
Mario Salgado Moreno
Mary Mar Jaimes Cuevas
Mauricio Galván Martínez
Michelle Hernández
Miguel Estrada Zaon
Miguel Rodríguez
Minelida Ochoa
Mónica Marmolejo Peláez
Nancy Adriana García Paulín
Nayeli Escobar Flores
Nayely Trujillo Ángel
Nayree Sarai Márquez Ramírez
Nelly Tapia Alonso
Octavio Andrés Aguilar González
Pedro Canseco Ayuzo
Pedro Guevara Paéz
Ricardo Jiménez Romero
Roberto Bravo
Roberto Castañeda
Roberto López Valenzuela
Rodrigo Erón Espinosa Galván
Rodrigo López Padilla
Rogelio Valdes García
Romina Rábago Castro
Rosa Imelda Torres Díaz
Rosa Jennifer Gutiérrez Piña
Rosa Ma. Verón B.
Rubén Aob Alarcón
Rubén Jesús Villegas González
Rubén Tirado
Said Zazueta
Sandra Alvarado
Sandra Virginia Ruiz Fernández
Sergio Cárdenas Barajas
Sergio Hernández Hernández
Sergio Omar Paz Ortega
Silvia Licet Tapia Romeros
Sofía Sierra Poblete
Uriel de la Mora Vilchis
Vianey Gaspar Ponce
Víctor César Mendoza Gopar
Xithali Godoy
Yessica Tirado
*El personal que participa en esta primera edición en español fue seleccionado por la Coordinación Nacional de Capacitación de
la Cruz Roja Mexicana, I.A.P.
Sobre las personas

30. Sobre los
AUTORES
DANIEL LIMMER AUTOR
MICHAEL F. O’KEEFE
EDWARD T. DICKINSON AUTOR
AUTOR
Comenzó en el SMU en 1978. Se convirtió en TUM
en 1980 y en paramédico en 1981.
Es conferencista en Central Washington Univer-
sity en Ellensburg, Washington, y es miembro adjun-
to de la Facultad del Eastern Maine Community
College en Bangor, Maine.
En particular disfruta enseñar sobre la valora-
ción del paciente y cree que las habilidades de pen-
samiento crítico y toma de decisiones son la clave
para la práctica clínica exitosa en el SMU.
Trabaja parte del tiempo como fotoperiodista
independiente y trabaja en un documental que pro-
yecta fotografías de personas y agencias de SMU por
todo Estados Unidos.
Además de su experiencia en el SMU, fue ra-
diooperador y ofi cial de policía en el norte de Nueva
york.
Vive en Maine con su esposa, Stephanie, y sus
hijas Sarah y Pargo.
Es afi cionado de Jimmy Buffett (Parrothead) y
acude al menos a un concierto cada año.
Líder de Nivel de Profesional TUM para los Natio-
nal EMS Education Standards.
Autor experto en la revisión del currículo Bási-
co del TUM de 1994.
TUM voluntario desde que estuvo en la univer-
sidad en 1976.
Miembro del grupo de desarrollo para el SMU
nacional Education Agenda for the Future: A Systems
Approach y The National EMS Scope of Practice Model.
Tiene un interés especial en la investigación del
SMU y obtuvo una maestría en bioestadística.
Anterior jefe del National Council of State EMS
Training Coordinators.
Sus intereses incluyen la ciencia fi cción, viajes,
idiomas extranjeros y los vitrales.
En 1985 fue el primer bombero voluntario en reci-
bir el premio máximo de Firehouse magazine por
heroísmo en el rescate de dos mujeres ancianas atra-
padas en un incendio doméstico.
Es el Director Médico de los Cuerpos de Bom-
beros de Malvern, Berwyn y Radnor en Pennsylvania.
Ha estado siempre certifi cado como Paramédi-
co con Registro Nacional desde 1983.
Se certifi có por primera vez como TUM en
1979 en el norte del estado de Nueva York.
Tiene práctica médica de urgencias académica
de tiempo completo en Penn Medicine en Filadelfi a,
donde también funge como Director Médico de
PENNSTar Flight.
Está certifi cado por el consejo en Medicina de
urgencias y Servicios Médicos de Urgencia.
Ha sido editor médico de numerosos libros de
TUM y Primer Respondedor de Brady.
Vive en el Condado Chester, Pennsylvania. Está
casado con Debbie y tiene dos hijos, Steve y Alex.
xxx

31. Una guía sobre
CARACTERÍSTICAS CLAVE
OBJETIVOS
Los objetivos constituyen la base de cada capítulo y se desarro-
llaron alrededor de los Estándares Educativos y Lineamientos
para la Instrucción.
CONCEPTOS CENTRALES
Resalta los puntos clave indicados en cada capítulo. Los temas no sólo ayudan a los estudiantes a anticipar el contenido del capítu- lo, también guían sus estudios en el libro y complementos.
Conceptos centrales
• Identifi cación de la respiración adecuada
• Identifi cación de la respiración inadecuada
• Identifi cación y tratamiento de un paciente con difi cultad
respiratoria
•
Uso de la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) para aliviar la difi cultad respiratoria
• Utilización de inhaladores y asistencia al paciente para su
uso
•
Empleo del nebulizador de bajo volumen y asistencia al pa- ciente para su uso
Objetivos
Tras estudiar este capítulo, el lector será capaz de:
3.1 Defi nir los términos clave presentados en este capítulo.
3.2 Describir los factores que deben considerarse antes de
levantar a cualquier paciente (pág. 56-58).
3.3 Usar los principios de la mecánica corporal apropiada
cuando se levante y traslade pacientes u otros objetos
pesados (pág. 56-58).
3.4 Demostrar el levantamiento de poder y el agarre de poder cuando se levanta un paciente en un dispositivo
de levantamiento (pág. 57-58).
3.5 Presentar ejemplos de situaciones que requieren trasla- dos de emergencia, urgentes y no urgentes de pacientes
(pág. 58-63).







464
© Editorial El
m
anual
m
oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
17
Urgencias respiratorias
Capítulos relacionados
Los capítulos siguientes proveen información adicional re-
lacionada con los temas tratados en este capítulo:
3 Levantamiento y traslado de pacientes
6 Anatomía y fi siología
7 Ventilación, perfusión y choque: compresión de
la fi siopatología
9 Manejo de la vía aérea
10 Respiración y ventilación artifi cial
12 Evaluación primaria
13 Signos vitales y dispositivos de vigilancia
14 Evaluación secundaria
18 Urgencias cardiacas
33 Urgencias pediátricas
Estándar
Medicina (área de contenido: respiratoria)
Competencia
Aplicar el conocimiento fundamental obtenido para pro-
porcionar la atención básica y traslado de urgencias con
base en los hallazgos de la valoración de un paciente con
enfermedad aguda.
Conceptos centrales
• Identifi cación de la respiración adecuada
• Identifi cación de la respiración inadecuada
• Identifi cación y tratamiento de un paciente con difi cul-
tad respiratoria
• Uso de la presión positiva continua en la vía aérea
(CPAP) para aliviar la difi cultad respiratoria
• Utilización de inhaladores y asistencia al paciente para
su uso
• Empleo del nebulizador de bajo volumen y asistencia al
paciente para su uso
Objetivos
Después estudiar este capítulo, el lector será capaz de:
17.1 Defi nir los términos clave que se presentan en
este capítulo
17.2 Describir la anatomía y la fi siología de la respira-
ción (pág. 465-475)
17.3 Diferenciar entre la respiración adecuada y la
inadecuada con base en la frecuencia, el ritmo y
la calidad de la respiración (pág. 466-469)
17.4 Revisar las diferencias entre las vías aéreas para adultos y las pediátricas, así como su sistema
respiratorio (pág. 468)
xxxi

32. DENTRO/FUERA
Señala la fi siopatología relevante de un trastorno o una serie de
trastornos. Ayuda a los estudiantes a comprender el cuadro clíni-
co de la enfermedad y su tratamiento.
xxxii
Fuera
IDENTIFICACIÓN DE LA RESPUESTA DEL SISTEMA
NERVIOSO SIMPÁTICO
La identificación de la respuesta del sistema nervioso simpáti-
co puede ser una parte importante de la valoración de un pa-
ciente. A menudo, el sistema nervioso simpático de un
paciente se activa como resultado de una lesión o enfermedad,
y la identificación de sus signos ayuda a alertar al TUM sobre
un problema, incluso cuando se desconoce la causa inmediata.
Utilícese el ejemplo de un hombre de 62 años de edad que
tiene un infarto miocárdico agudo:
Dentro
En este paciente ocurre algo muy malo. Una arteria coronaria está obstruida y su corazón no obtiene el suministro de oxí- geno que necesita desesperadamente. En la mayoría de las personas, esto causa dolor torácico, pero en este caso el pa-
ciente es diabético y por una razón desconocida no tiene do-
lor precordial. Sin embargo, se siente débil y con náusea. A
pesar de los síntomas poco claros, su cuerpo reacciona. Su
cerebro activa al sistema nervioso simpático para que respon-
da a las dificultades. Su corazón late un poco más rápido, su
respiración se acelera un poco. Sus vasos sanguíneos se cons-
triñen y desvían la sangre lejos de la piel.
Fuera
Aunque el cuadro clínico es atípico, es decir de manera inusual,
la valoración revela unas cuantas señales de alarma. Usted
nota que el paciente está pálido y sudoroso (resultado de los
vasos sanguíneos constreñidos). También se observa frecuen-
cia cardiaca y frecuencia respiratoria elevadas. Al identificar
estos signos, se reconoce una “descarga simpática” y se sabe
que el cuerpo responde a un problema grave. Esto podría ser más
que una molestia estomacal.
O
2
CO
2
Ventilación
Desplaza aire
que entra y
sale del cuerpo
Vena pulmonar
Transporta sangre
oxigenada al corazón
AL CORAZÓN
Respiración
Traslada el oxígeno
a las células y elimina
el dióxido de carbono
Alveolos
A LOS ALVEOLOS
Eritrocito
Corazón
Bombea sangre
a través de una
red de vasos al
cuerpo y los pulmones
A LOS PULMONES
Arteria pulmonar
Transporta sangre
desoxigenada a los pulmones
156
GUÍAS VISUALES
Presenta de manera visual la valoración del paciente en una
serie de diagramas de fl ujo.
PUNTOS DE DECISIÓN
Se encuentran en las secciones de valoración y atención del pa-
ciente, señalan decisiones clave tomadas durante la valoración y
atención de un paciente.
• ¿El paciente tiene signos de vida? ¿Debo iniciar de inmediato
las compresiones o debo optar por la técnica A-B-C?
• ¿Tengo el desfi brilador disponible de inmediato? ¿Cómo inte-
graré la desfi brilación?
Punto de decisión

33. Una guía sobre características clavexxxiii
TOMA DE DECISIONES CRÍTICAS
Una característica basada en el escenario que ofrece una práctica
para tomar decisiones críticas
VOCES
Percepciones o hechos de los TUM en el campo.
PUNTO DE VISTA
Presenta relatos de la atención del SMU desde la perspectiva del pa- ciente e incluye fotografías que ilustran el punto de vista del paciente.
Determinación de la prioridad
Al final de la evaluación primaria, se decide cuál es la prioridad. Esta
es una decisión clave que afectará el resto de la valoración y atención.
Los pacientes considerados de alta prioridad se someten a un proceso de valoración rápido para el
transporte pronto. Los pacientes que no tienen una alta prioridad se valoran y atienden a un menor
ritmo (aunque no lento). Determinar si cada paciente descrito a continuación debe clasificarse como
de alta o baja prioridad al final de la evaluación primaria.
1. Un paciente que responde, está sentado y tiene dificultad para respirar.
2. Un hombre que se desmayó en una boda y todavía no responde.
3. Un niño que responde al que se le atoró un pie en los rayos de la bicicleta y es probable que
tenga una fractura.
4. Un paciente que responde y describe dolor intenso en el abdomen.
5. Un paciente que sólo gime (no responde con palabras o acciones) y parece haber ingerido alcohol.
Toma de decisiones críticas
PUNTO de VISTA
“No podía respirar. Es decir, en realidad no podía hacerlo.
Sentía que no podía meter y sacar aire, y estaba segura que
iba a morir”.
“Le digo esto porque me siento mal por cómo le grité al
TUM. No puedo recordar todo, pero me parece recordar
haber sido bastante grosera. Verá usted, padezco asma, pero
nunca había tenido una crisis como ésta antes.”
“Mi esposo llamó a los TUM y ellos vinieron a la casa con
bastante rapidez. Pero mi respiración estaba empeorando y
empeorando y, bueno, como le dije, no estaba segura de que
sobreviviría esta vez. Eso te hace enloquecer”.
“Cuando el TUM trató de ponerme la mascarilla en la
cara, sentí que me estaba asfixiando. Incluso sabiendo que iba
a ayudar, no podía dejar de dar golpes al TUM. Le empujé
la mano para quitarla y grité. No puedo imaginar cómo me
habré visto... o lo que pasaba por su mente mientras yo le
gritaba”.
“Por fin logró que me pusiera la mascarilla. Fue muy
paciente y estaba tranquilo. El oxígeno me ayudó, pero no fue
fácil. Para el momento en que llegamos al hospital, me sentía
un poco mejor. Y me disculpé con él. Me dijo que no me
preocupara. Pero me preocupaba”.
“En realidad espero que esto nunca vuelva a ocurrir”.
Nunca baje la guardia. Valorar,
revalorar y luego valorar de
nuevo. No se termina hasta llegar
al hospital..

34. REVISIÓN DEL CAPÍTULO
¡Incluye un resumen de los puntos clave, términos y defi niciones clave,
preguntas de revisión y ejercicios de pensamiento crítico que piden a
los estudiantes aplicar el conocimiento, estudios de casos y más!
xxxiv
piar sin autorización es un delito.
Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave




• La vía aérea es el conducto por el cual el aire ingresa al organis-
mo durante la respiración
• Un paciente no puede sobrevivir sin una vía aérea permeable
• Los dispositivos adyuvantes de la vía aérea (las cánulas orofaríngea
y nasofaríngeas) pueden ayudar a mantener la vía aérea abierta
• Puede ser necesario aspirar la vía aérea o recurrir a técni-
cas manuales para retirar líquidos y sólidos de ella, antes, du-
rante o después de la ventilación artifi cial
Decisiones clave
• ¿Se encuentra abierta la vía aérea?
• ¿Permanecerá abierta la vía aérea?
• ¿Es necesario aspirar la vía aérea?
• ¿Se requiere un adyuvante para mantener abierta la vía aérea?
“Control a Unidad 144”, se escucha de pronto en la radio. Usted
responde, “Adelante, control”. La central indica que se solicita una
respuesta con prioridad uno para una víctima de sexo masculino,
edad desconocida, encontrado en la esquina de Salina y Jefferson.
La central también señala que el interrogatorio anterior a la llegada
revela que el paciente no está respirando. Brian, su compañero,
conduce, y mientras van en camino usted se asegura de tener un
plan. Brian asumirá el liderazgo. Cuando él se estaciona en la
escena, un observador frenético agita los brazos. Señala a un
hombre que se halla tirado en el suelo y no se mueve.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Cuál es la primera prioridad al comenzar a valorar a este
paciente?
2. ¿Qué tipo de cuidados de urgencia se debe estar preparado
para aplicar?
3. ¿Qué equipo debe llevarse a la escena?
A medida que usted se aproxima, observa a un varón de edad regular
que se encuentra en decúbito lateral izquierdo en el piso. Los testigos
le indican que acaban de encontrarlo y que no saben cómo llegó ahí.
La revisión de la escena no revela traumatismo o hemorragia eviden-
tes. Usted le habla al paciente en voz alta, pero no responde.
Preguntas sobre la escena
4. Después de confi rmar que la escena es segura, ¿cuáles son las
prioridades para la valoración inmediata?
5. Descríbanse los pasos necesarios para la valoración de la vía
aérea en este paciente sin respuesta.
Brian le ayuda a girar al paciente a la posición supina. Puesto que el
mecanismo de lesión es incierto, se aplican medidas para protección
de la columna. Se identifi ca respiración estertorosa y roncante. El
tórax se eleva en cierto grado, pero al parecer hay un volumen sus-
tancial de vómito en su vía aérea.
Preguntas sobre la escena
6. ¿Qué acciones deben realizarse de inmediato para eliminar
las secreciones de la vía aérea?
7. Descríbanse las alternativas para abrir la vía aérea una vez
que se eliminan las secreciones.
Escenas del trabajo en campo

35. La acción humanitaria y la
atención prehospitalaria de urgencias.
Educación humanitaria para el Técnico en
Urgencias Médicas
xxxv
Introducción
Los orígenes del Movimiento de la Cruz Roja y de la Media Luna
Roja comenzaron con un gesto de sensibilidad de la comunidad, en
su mayor parte mujeres y niños, que atendieron de manera volunta-
ria las heridas físicas y emocionales de los soldados enfermos durante
la Batalla de Solferino, Italia, el 24 de junio de 1859, hechos que se
describen en el libro Un recuerdo de Solferino, del autor y fundador de
la Cruz Roja, Henry Dunant.
Años después, alentados e inspirados por estos gestos humani-
tarios, los gobiernos de algunos países europeos fi rmaron en 1864 el
1er Convenio de Ginebra para salvaguardar la suerte de los soldados
heridos y enfermos de las fuerzas armadas en campaña. El gobierno de
México lo suscribió en 1907 y obtuvo el derecho de fundar una so-
ciedad nacional de la Cruz Roja.
De esta forma, en febrero de 1910, el presidente Porfi rio Díaz
decretó la creación de la Cruz Roja Mexicana, reconocida por el Co-
mité Internacional de la Cruz Roja en 1912 y por la Liga de Socieda-
des de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja en 1923, como una
sociedad nacional con plenos derechos y obligaciones en el Movi-
miento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja (en
adelante Movimiento).
Desde entonces y hasta la actualidad, el intercambio de los co-
laboradores y voluntarios con otras Sociedades Nacionales ha sido
muy provechoso. Por ejemplo, en el año 2013, el Comité Internacio-
nal de la Cruz Roja, en conjunto con la Cruz Roja Noruega, auspicia-
ron el Encuentro mundial de expertos para la atención prehospitalaria
y servicios de ambulancias celebrado en Toluca, México; los expertos
que participaron en este encuentro analizaron aspectos relacionados
con la seguridad y el riesgo del personal en tiempos de paz y confl ic-
to armado, y concluyeron que existe una compleja red de actores
sociales, como los poderes públicos, asociaciones civiles, organizacio-
nes no gubernamentales, y las propias Sociedades Nacionales, que
dinamizan los servicios de urgencias.
Legado de Henry Dunant a la
asistencia de víctimas de los
con ictos armados
El legado de Henry Dunant se puede resumir en dos ideas centrales:
1. La creación de sociedades de socorro capacitadas en tiempo
de paz para atender a los heridos en tiempo de guerra; como lo
expresó Henry Dunant en 1862 “¿No se podrían fundar socie-
dades voluntarias de socorro cuya fi nalidad sea prestar o hacer
que se preste, en tiempo de guerra, asistencia a los heridos?”
2. La protección a las víctimas de los confl ictos armados y a
quienes los socorren, al adoptar un acuerdo Internacional
que reconozca e identifi que a los voluntarios y al personal
que colabora con los servicios de sanidad militar. Esta idea se
tradujo en el Primer Convenio de Ginebra en 1864, que con-
formó las bases del derecho internacional humanitario (DIH)
contemporáneo
En el desarrollo posterior de este Primer Convenio de Ginebra se
han anexado tres protocolos conocidos como los Cuatro Convenios
de Ginebra de 1949; dos protocolos adicionales en 1977 y el emble-
ma del tercer protocolo que entró en vigor en el 2007. Hasta la fe-
cha, todos los estados del mundo han adoptado parcial o totalmente
estos instrumentos.
Derecho internacional
humanitario

El legado de Dunant recae en primera instancia en la creación del
Comité Internacional de Socorros para los Militares Heridos en
Campaña, que más tarde (1864) se convertiría en el Comité Inter-
nacional de la Cruz Roja (en adelante CICR); este componente del
Movimiento es un órgano diplomático con sede en Ginebra, Suiza, y
una de sus labores principales es promover el Derecho Internacional
Humanitario (DIH).
En esencia, el DIH se integra por el derecho de Ginebra, que
tiene como propósito proteger a los militares que han dejado de
participar en los combates y a las personas que no participan de
manera directa en las hostilidades, como la población civil.
Reproducido con autorización de Cruz Roja Mexicana, I. A. P
Emblemas de humanidad.
La Cruz Roja, la media luna roja y
el cristal rojo con eren protección
al personal sanitario de las fuerzas
armadas y a los colaboradores
humanitarios en los con ictos
armados. Además, los emblemas
son utilizados por las Sociedades
Nacionales de la Cruz Roja y de la
Media Luna Roja de los distintos
países a título identi cativo.

36. xxxvi
Asimismo, incluye el derecho de La Haya, que norma los dere-
chos y las obligaciones de los beligerantes en la conducción de las
hostilidades, al limitar los medios para perjudicar al enemigo.
La economía de guerra, los tipos de confl icto armado, diversas
formas de violencia armada y el arsenal bélico han provocado entor-
nos y tipos de lesiones más discapacitantes que debe atender el per-
sonal prehospitalario y de ambulancias más capacitado y precavido.
Un intento por limitar los efectos de las armas y promover la protec-
ción de los civiles y los no combatientes se encuentra en varios trata-
dos Internacionales y a continuación se citan algunos:
1. Convenio de Ginebra para el mejoramiento de la suerte que
corren los militares heridos en los ejércitos en campaña, 1864
2. Declaración de San Petersburgo (prohibición del uso de de-
terminados proyectiles en tiempo de guerra), 1868
3. Convenios de La Haya sobre las leyes y costumbres de la gue-
rra terrestre y sobre la adaptación a la guerra marítima, 1899
4. Cuatro Convenios de Ginebra: I. Para aliviar la suerte que
corren los heridos y los enfermos en las fuerzas armadas en
campaña, II. Para aliviar la suerte que corren los heridos, los
enfermos y los náufragos de las fuerzas armadas en el mar, III.
Relativo al trato debido a los prisioneros de guerra y IV. Re-
lativo a la protección debida a las personas civiles en tiempo
de guerra, 1949
5. Convención de La Haya para la protección de los bienes cul-
turales en caso de confl icto armado, 1954
6. Convención sobre la prohibición del desarrollo, la produc-
ción y el almacenamiento de armas biológicas y tóxicas y so-
bre su destrucción, 1972
7. Dos protocolos adicionales a los Convenios de Ginebra de
1949 que mejoran la protección de las víctimas de los confl ic-
tos armados internacionales (Protocolo I) y no internaciona-
les (Protocolo II), 1977
8. Estatuto de Roma de la Corte Penal Internacional, 1998
9. Protocolo facultativo de la convención sobre los derechos del
niño relativo a su participación en los confl ictos armados, 2000
Comité Internacional de la Cruz
Roja (CICR)
El cometido del CICR es proteger y brindar asistencia neutral e im-
parcial a las víctimas militares y civiles de los confl ictos armados y de
otras situaciones de violencia.
Sus actividades principales son las siguientes:
• Reconocer ofi cialmente a las sociedades nacionales de la
• Cruz Roja y de la Media Luna Roja
• Visitar a prisioneros de guerra y a detenidos civiles
• Buscar a personas dadas por desaparecidas
• Intercambiar mensajes entre familiares separados por un confl icto
• Reunir a familias separadas
• En caso de necesidad, proporcionar alimentos, agua y asistencia
médica a las personas civiles
• Promover el derecho internacional humanitario
• Velar por la aplicación de este derecho
• Llamar la atención sobre las violaciones del derecho internacio- nal humanitario y contribuir al desarrollo de este conjunto de normas (CICR, 2013, pág. 3)
Federación Internacional de
Sociedades de la Cruz Roja y
de la Media Luna Roja
Federación Internacional de Sociedades
de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja
Henry P. Davison, miembro de la Cruz Roja Americana, convocó a
las Sociedades Nacionales a una conferencia médica en Cannes,
Francia, para invitarlas a confederarse.
En esta conferencia de 1919 nació la Liga de Sociedades de
la Cruz Roja, que cambió de nombre en 1991 por el de Federa-
ción Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media
Luna Roja.
La Federación es una organización no gubernamental, sin carác-
ter político, racial o confesional, y representa a todas las Sociedades
Nacionales de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja y sus funciones
que, de manera sintética, son las siguientes:
Fomentar el desarrollo general de las Sociedades Nacionales en
cuatro áreas esenciales:
• Promoción de los valores humanitarios, intervención en casos de
desastre, preparación para desastres, salud y asistencia en la co-
munidad
Emblemas del Movimiento
Internacional de la Cruz Roja y
de la Media Luna Roja
Una conferencia diplomática, celebrada en Ginebra en agosto de
1864, aprobó el emblema de la cruz roja sobre fondo blanco como
uso protector para los servicios médicos de las fuerzas armadas; en
1929 se reconocen dos símbolos más: la media luna roja promovido
por Turquía y Persia, y el león y sol rojo promovido por Irán (que se
dejó de usar en 1980 para adoptar la Media Luna Roja cuando se
convirtió en la República Islámica de Irán), los cuales tienen el mis-
mo estatus en los Convenios de Ginebra.
Los emblemas indican la Neutralidad, la Independencia y la Im-
parcialidad de las actividades humanitarias; la protección a las personas,
la infraestructura y los medios de transporte del personal de sanidad.
Emblemas a título protector
CRUZ ROJA
MEXICANA
CRISTAL
ROJO
Federación
Sociedades
Nacionales

37. La acción humanitaria y la atención prehospitalaria . . .xxxvii
Indican que una persona o un bien se encuentran protegidos por el
DIH durante los confl ictos armados y los pueden utilizar:
• Los servicios sanitarios y el personal religioso de las Fuerzas Ar-
madas
• Los componentes del Movimiento
• El personal médico, las unidades y los medios de transporte sani- tarios de las sociedades nacionales (con sujeción a ciertas condi- ciones)
• La Federación
• El CICR
• Los hospitales civiles (con sujeción a ciertas condiciones)
• Las unidades sanitarias civiles (con sujeción a ciertas condicio- nes, Protocolo I)
Sin embargo, con el tiempo, los emblemas de la Cruz Roja y la Media
Luna Roja se relacionaron con connotaciones culturales, religiosas o
políticas que afectaban la neutralidad y capacidad del emblema para
proteger a las víctimas de los confl ictos arma dos, los servicios de sa-
nidad militar y los cola boradores humanitarios.
Otra situación que acentuó el problema fue la decisión de algu-
nas Sociedades Nacionales de no adoptar los emblemas de la Cruz
Roja o la Media Luna Roja, dejándolas sin estatus de reconocimiento
como miembros con plenos derechos en el Movimiento y presentan-
do una seria difi cultad para lograr la universalidad.
El 14 de enero de 2007 entró en vigor el emblema del Protoco-
lo III adicional a los Convenios de Ginebra de 1949, conocido tam-
bién como el Cristal Rojo. Tiene el mismo estatus que la Cruz Roja
y la Media Luna Roja porque representa la Neutralidad, la Indepen-
dencia y la Imparcialidad del Movimiento al no tener connotación
religiosa, cultural o política; se emplea de forma temporal en lugar de
los emblemas usuales para aumentar la protección.
Lo pueden usar el CICR, la Federación Internacional de Socie-
dades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja y las sociedades nacio-
nales, en circunstancias excepcionales.
Emblemas a título indicativo
Otro uso del emblema se refi ere a la identifi cación del personal de
una sociedad nacional que realiza actividades comunitarias y huma-
nitarias para casos de desastres y emergencias en tiempos de paz. En
el caso de la Cruz Roja Mexicana, el uso del emblema en personas,
transportes, infraestructura, operaciones, para captación de fondos y
otras aplicaciones etc., está regulado por el Manual de identidad grá-
fi ca y la Ley del uso del emblema de la Cruz Roja en México.
Ser voluntario de la Cruz Roja Mexicana no lo exime de respe-
tar la ley del emblema, por lo cual debe portarlo con respeto y en
apego a los ordenamientos.
El emblema de forma indicativa señala que una persona o un
bien están relacionados con la Cruz Roja Mexicana y el Movimiento
de la Cruz Roja y lo pueden utilizar:
• El personal y los voluntarios de la Cruz Roja Mexicana
• Los componentes del Movimiento
• Los puestos de primeros auxilios y las ambulancias (en ciertas condiciones)
Los emblemas de la Cruz Roja y la Media Luna Roja sin leyenda y
rectángulo representan al Movimiento y sus componentes son el
CICR, la Federación y las Sociedades Nacionales; los componentes
expresan en sus actividades la doctrina humanista.
Ley para el uso y p rotección de la
denominación y del emblema de la
Cruz Roja
El 19 de diciembre del 2006, la Cámara de Diputados en sesión or-
dinaria, con 426 votos a favor y 2 abstenciones, aprobó el proyecto
de decreto por el que se expide la “Ley para el uso y protección de la
denominación y del emblema de la Cruz Roja”, que fue publicado en
el Diario Ofi cial de la Federación en el 2007.
Su objeto es regular el uso y la protección del emblema de la
Cruz Roja así como la denominación “Cruz Roja” y las demás señales
distintivas establecidas para su identifi cación, de conformidad con lo
previsto por los cuatro Convenios de Ginebra de 1949 y, cuando
sean aplicables, de sus Protocolos Adicionales, así como de la demás
legislación vigente en el país.
Siempre que en esta Ley se diga “Cruz Roja”, para referirse al
emblema o a la denominación, se entiende de manera análoga el
emblema de la Media Luna Roja y la denominación “Media Luna
Roja”, y demás emblemas o denominaciones que comprendan los
ordenamientos jurídicos internacionales, de los que México sea parte
contratante y que cumplan los mismos usos, funciones y propósitos,
previstos y regulados por el derecho internacional humanitario.
El emblema de la Cruz Roja, conforme a lo establecido en el
artículo 38 del I Convenio de Ginebra de 1949, está constituido por
una cruz de color rojo, o una media luna de color rojo en posición
vertical, ambas sobre fondo blanco. La Cruz Roja estará formada por
dos fajas de color rojo de iguales dimensiones, que se cortan en el
centro de manera perpendicular, conformando la imagen de cinco
cuadros iguales. En ningún caso el emblema tocará los bordes de la
bandera o escudo.
El emblema de la Cruz Roja, así como la denominación “Cruz
Roja”, sólo podrán ser utilizados conforme a los fi nes establecidos en
los Convenios de Ginebra de 1949, sus Protocolos Adicionales, así
como en lo establecido por las reglamentaciones emitidas por la
Conferencia Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja.
Conforme a los Convenios de Ginebra de 1949, tendrá dos
usos: el uso protector y el uso indicativo.
El 25 de marzo del 2014, la Cámara de Diputados del H. Con-
greso de la Unión aprobó el Reglamento De la Ley para el Uso y
Protección de la Denominación del emblema de la Cruz Roja, que
tiene por objeto reglamentar el procedimiento para el uso protector
del emblema y denominación de Cruz Roja, así como las medidas de
control, vigilancia y los procedimientos para la sanción administrati-
va por el uso indebido.
Historia de la Cruz Roja Mexicana
Los eventos más relevantes en la historia de la Cruz Roja Mexicana
son los siguientes:
• 1898: La Cruz Roja Española solicita al gobierno mexicano in-
formación acerca de las relaciones entre las instituciones y aso-
ciaciones de asistencia pública con las unidades de sanidad
Militar
• 1907: El Presidente, General Porfi rio Díaz, expidió el decreto
por el cual México se adhiere a la Convención de Ginebra
de1864 para el mejoramiento de la suerte de los heridos y enfer-
mos de los ejércitos en campaña

38. xxxviii
• 1909: El 5 de junio se defi ne la primera mesa directiva provi-
sional de la Cruz Roja Mexicana
• 1909: Los días 27 y 28 de agosto, la ciudad de Monterrey se ve
envuelta en una tromba que afectó a más del 50% de la pobla-
ción, con un gran número de víctimas y damnifi cados
La ayuda parte de la Ciudad de México el 3 de septiembre, al frente
de la brigada y como responsable de los socorros se designó al Dr.
Fernando López y a su esposa la Sra. Luz González.
Los acompañan un grupo de damas altruistas. Constituyeron la
primera brigada de auxilio que abanderó el emblema de la Cruz Roja
en nuestro país.
Porfi rio Díaz encomienda al Dr. Fernando López y Sánchez Ro-
mán las investigaciones correspondientes. El Dr. López apunta la
necesidad de establecer la Cruz Roja en México.
Esta idea es apoyada y desarrollada por su esposa, Sra. Luz
González Cosío de López, quien se convertirá en la fundadora de la
Cruz Roja Mexicana.
El espíritu incansable de la Sra. Cosío de López, la lleva en
1907 a la creación de la comisión para el establecimiento de la Cruz
Roja en México y la cual debería estudiar las bases de la organización
de la futura institución.
Integrantes de la primera mesa directiva provisional:
Presidente: Gral. Manuel Mondragón
Vicepresidentes: Dr. Fernando López
Arq. Guillermo de Heredia
Lic. Joaquín A. Casasús
Secretario: Ing. Luis Gaudry Rica
Subsecretario: Sr. Francisco Rivera
Tesorero: Lic. Rafael Pardo
Vocales: Lic. José R. Aspe, Gral, José L. Legorreta, Sr. Juan
Pérez Galván, Coronel Ricardo Trujillo, Arq. Manuel Im-
bert de Nadal, Sr. Santiago Ballesca, Sr. Antonio Carpio,
Ing. Bonifacio Rodríguez Velo, Sr. Olegario Ordeig.
Los esfuerzos de los primeros voluntarios, y particularmente el em-
peño de la Sra. Luz González Cosío de López se vieron coronados
cuando el Gral. Porfi rio Díaz expide el Decreto Presidencial No. 401
con fecha del 21 de febrero de 1910, en que se le da reconocimiento
ofi cial a la Cruz Roja Mexicana, aunque en sus estatutos se le deno-
minaba la Asociación Mexicana de la Cruz Roja; este decreto entra
en vigor con su publicación en el Diario Ofi cial de la Federación del
12 de marzo del mismo año.
El 26 de abril se nombra la primera mesa directiva ofi cial.
• 1910: Comienza a funcionar la Cruz Roja Mexicana en el local
ubicado en Rosales número 20, de la Ciudad de México
• 1911: Se envía una brigada de la Cruz Roja Mexicana a Cd.
Juárez, Chihuahua, con la fi nalidad de auxiliar a los combatien-
tes de la Revolución
Inicia en la Ciudad de México el Servicio de Urgencias a iniciativa
del Dr. Leandro Cuevas.
Integrantes de la primera mesa directiva ofi cial:
Presidente: Dr. Eduardo Liceaga
Vicepresidentes: Dr. Fernando López
Lic. Joaquín A. Casasús
Secretario: Dr. Julián Villareal
Vocales: Gral. Manuel Mondragón, Gral Félix Díaz,
Lic. Rafael Pardo, Gral, José L. Legorreta, Sr. Juan Pérez
Galván, Sr. Francisco Echeverría, Lic. Manuel Septiem
Cosío, Lic. Francisco Celso García, Gral. Manuel Mora-
les, Coronel Luis Pérez Figueroa, Coronel Porfi rio Díaz,
Ing. Miguel Ángel de Quevedo.
• 1912: El Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR) otorga el
reconocimiento a la Asociación Mexicana de la Cruz Roja
• 1913: Durante el enfrentamiento armado de la Decena Trágica,
el que arrojó 506 muertos y 1 500 heridos, la Asociación Mexi-
cana de la Cruz Roja cumple nuevamente su misión al ayudar a
las víctimas de ese suceso
• 1911 – 1921: En muchas de las escenas de nuestra historia na-
cional, como la Revolución Mexicana, la invasión norteamerica-
na a Veracruz, los brotes epidémicos de tifoidea y de infl uenza
española, las inundaciones del Bajío, los terremotos de 1912 y
1919, la bandera de la Cruz Roja ondeó en las calles, campos y
edifi cios para simbolizar la neutralidad de los heridos y de quie-
nes los atienden. Esto fue muestra de humanidad en las horas de
desgracia para la población mexicana

39. La acción humanitaria y la atención prehospitalaria . . .xxxix
• 1923: La Federación Internacional de Sociedades Nacionales de
la Cruz Roja y de la Media Luna Roja (Liga de Sociedades) reco-
noce ofi cialmente a la Cruz Roja Mexicana
• 1937: A consecuencia de la Guerra Civil Española, México reci-
be a 480 niños españoles, conocidos como Los Niños de Morelia
• 1940: Se celebra la 1ra. Convención Nacional, bajo la Presiden-
cia del Lic. Alejandro Quijano
• 1943: La Cruz Roja asiste a las víctimas de la erupción del vol-
cán Paricutín, en Michoacán
• 1950: La Cruz Roja Mexicana y la Secretaría de la Defensa Na-
cional fi rman un convenio en el que se establecen sus relaciones
en tiempo de paz
• 1968: Inauguración del Hospital Central de la Cruz Roja Mexi-
cana, en la Av. Ejército Nacional 1032, en la colonia Polanco D.F.
La Cruz Roja Mexicana ha participado de manera distinguida en la
atención a las víctimas de:
• Los disturbios estudiantiles de 1968
• Atención a refugiados guatemaltecos en los 80’s
• Los terremotos de la Ciudad de México en 1985
• El confl icto armado en Chiapas en 1994
• Epidemia de infl uenza en México en 2009
• Terremoto de Haití en 2010
• Los huracanes en las costas del Océano Pacífi co y del Golfo de
México en el 2013
• El Huracán Odile en 2014
Fundación de la Cruz Roja
Mexicana
El Gobierno de México fi rmó en 1907 el 1er Convenio de Ginebra
para salvaguardar la suerte que corren los heridos y enfermos de las
fuerzas armadas en campaña. En 1910, el presidente Porfi rio Díaz
emitió el decreto para la creación de la Cruz Roja Mexicana. En
1912 es reconocida por el CICR y en 1923 por la Federación Inter-
nacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja como una socie-
dad nacional con plenos derechos y obligaciones en el movimiento.
Otra actividad de cooperación del CICR es la promoción y for-
mación en el Protocolo de Acceso Más Seguro (A+S) para la opera-
ción, con el propósito de reducir la vulnerabilidad del personal de
atención médica prehospitalaria en el manejo de lesionados en de-
terminados contextos delicados y de inseguridad y mitigar el riesgo
de todos los que portan el emblema indicativo de la Cruz Roja Mexi-
cana, así como la vulnerabilidad del personal.

40. xl
Fines de la formación de
la Cruz Roja Mexicana
El Art. 2 del decreto presidencial 401, del 21 de febrero de 1921 de la
Secretaría de Guerra y Marina para el socorro de los heridos y enfermos
en campaña, indica, entre otras actividades, que debe desempeñar la
Cruz Roja Mexicana […] la preparación de un personal con competen-
cias para prestar servicios en tiempos de confl icto armado en hospitales
y ambulancias. En fecha más reciente, en los estatutos de la Cruz Roja
Mexicana, se señala establecer las reglas para el ingreso, capacitación,
nombramiento y evaluación de los técnicos en urgencias médicas; […]
para prestar servicios de urgencias médicas o de emergencia y socorro
para víctimas de desastres y en su caso asumir las tareas reconocidas en
los Convenios de Ginebra de 1949 y sus Protocolo de 1977 de los
cuales los Estados Unidos Mexicanos son parte. Se debe informar a las
autoridades competentes y cumplir la legislación aplicable por su con-
dición de auxiliar de los poderes públicos en las actividades humanita-
rias; para cumplir con este cometido es necesario el dominio conceptual
de los siguientes contenidos para este:
• Ámbito de intervención de la actividad prehospitalaria y de am- bulancias durante los confl ictos armados y en tiempos de paz
• Atención a enfermos, heridos, náufragos, prisioneros y civiles (los
Convenios de Ginebra de 1949, los Protocolos adicionales de
1977 y el emblema del Protocolo III)
• Uso del emblema: empleo protector e indicativo del emblema de la Cruz Roja
Acción humanitaria
Estas acciones tienen como propósito asistir y proteger a víctimas
civiles y militares afectadas por desastres y confl ictos armados para
aliviar el sufrimiento y preservar la subsistencia y la salud; en la ac-
tualidad, entre las principales acciones humanitarias se encuentran
las siguientes:
• Ayuda en emergencia
• Asistencia a refugiados y desplazados
• Protección durante el acceso para las actividades
• Prevención y preparación ante desastres y crisis
• Rehabilitación
Algo esencial y que distingue a las acciones humanitarias del Movi-
miento de la Cruz Roja es la forma en que se realizan las actividades,
es decir, las actividades que se guían y refl ejan los principios y valores
humanitarios.
Principios fundamentales del
Movimiento Internacional de
Sociedades de la Cruz Roja y
de la Media Luna Roja
Proclamados en Viena en 1965, los siete principios fundamentales
son el vínculo de unidad entre los componentes del Movimiento
Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja, el Comité
Internacional de la Cruz Roja, la Federación Internacional de Socie-
dades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja y las sociedades na-
cionales para el desarrollo de su labor humanitaria.
Humanidad: el Movimiento de la Cruz Roja y de la Media Luna
Roja que ha nacido de la preocupación de prestar auxilio sin discri-
minación, a todos los heridos en los campos de batalla, se esfuerza,
bajo su aspecto internacional y nacional, en prevenir y aliviar el su-
frimiento de los hombres en todas las circunstancias. Tiende a prote-
ger la vida y la salud, así como a hacer respetar a la persona humana.
Favorece la comprensión mutua, la amistad, la cooperación y una
paz duradera entre todos los pueblos.
El principio fundamental de humanidad tiene como fi n princi-
pal prevenir y aliviar el sufrimiento para proteger la vida y la salud;
en su mejor acepción, estas acciones representan un modelo de aten-
ción para brindar ayuda de forma digna y solidaria a las personas y
comunidades que la necesiten.
Imparcialidad: no hace ninguna distinción de nacionalidad, raza, re-
ligión, condición social ni credo político. Se dedica únicamente a
socorrer a los individuos en proporción con los sufrimientos, reme-
diando sus necesidades y dando priori dad a las más urgentes.
El principio de imparcialidad tiene dos componentes esencia-
les: la no discriminación por motivos de nacionalidad, raza, religión,
condición social o credo político, para ofrecer asistencia y la propor-
cionalidad, es decir, las razones de urgencias médicas que autorizan
prioridad en el orden de los cuidados.
Neutralidad: con el fi n de conservar la confi anza de todos, el Movi-
miento se abstiene de tomar parte en las hostilidades y, en todo tiem-
po, en las controversias de orden político, racial, religioso o ideológico
El principio de ne utralidad expresa una actitud que permite a
los voluntarios y colaboradores de la Cruz Roja poner en práctica su
moral humanitaria para cumplir su misión; tiene como imperativo
abstenerse y no pronunciarse en las controversias políticas, raciales,
religiosas o ideológicas para conservar la confi anza de las personas y
comunidades a las que sirven.
Independencia: el Movimiento es independiente. Auxiliares de los
poderes públicos en sus actividades humanitarias y sometidas a las
leyes que rigen los países respectivos, las Sociedades Nacionales de-
ben, sin embargo, conservar una autonomía que les permi ta actuar
siempre de acuerdo con los principios del Movimiento.
Una Sociedad Nacional de la Cruz Roja tiene un carácter priva-
do, pero de utilidad pública. Esto signifi ca que, en términos políticos,
confesionales y económicos, es independiente, pese a lo cual circuns-
cribe sus actividades a las leyes que rigen en cada país; el equilibrio
entre estas dos condiciones se conoce como auxiliariedad, que en tér-
minos simples se refi ere a la asignación y reconocimiento legal de las
actividades y del marco ético-fi losófi co del humanitarismo del Movi-
miento de la Cruz Roja por parte del Estado.
Por esta razón, la sociedad nacional tiene la libertad de no reali-
zar algunas actividades o modifi car sus prioridades con base en los
recursos materiales y humanos con que cuenta, siempre y cuando no
contradiga los principios fundamentales del movimiento.
Voluntariado: es un movimiento de socorro voluntario y de carácter
desinteresado.
El texto correspondiente al principio fundamental de volunta-
riado abarca los siguientes elementos:
• El movimiento de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja se enfoca esencialmen te en el socorro voluntario
• Está motivado por un espíritu de servicio
• No persigue afán de lucro
La importancia del voluntariado radica en su conexión con la comu-
nidad, de la cual emanan los ciudadanos sensibles para brindar ayuda
de forma desinteresada; es a través de la visibilidad de las acciones de
los voluntarios que se envía un mensaje a la sociedad para solidari-
zarse con los más vulnerables, que requieran atención en salud co-
munitaria, preparación e intervención para casos de desastre,
principios y valores humanitarios.

41. La acción humanitaria y la atención prehospitalaria . . .xli
El valor del voluntariado cubre varias dimensiones: social por la
creación de ciudadanía, moral por el ejercicio de la solidaridad, y
económica por el trabajo que dona sin interés de recibir dinero a
cambio y que, al mismo tiempo, ahorra a las Sociedades Nacionales
el pago por el trabajo si tuvieran que remunerarlo. ¿Cuánta ayuda se
dejaría de prestar si los voluntarios no donaran su tiempo y talento
para ayudar a otras personas?

Unidad: en cada país sólo puede existir una sociedad de la Cruz Roja
o de la Media Luna Roja, que debe ser accesible a todos y extender
su acción humanitaria a la totalidad del territorio.
El principio de unidad se refi ere a la integralidad organizativa
y de operación de una Sociedad Nacional, es decir, sólo puede exis-
tir una Sociedad Nacional de la Cruz Roja o de la Media Luna Roja
en un país, que represente a la diversidad social y el principio de no
discriminación en la composición de sus asociados y sea capaz de
realizar su cometido humanitaria en todo el territorio del país don-
de se encuentre.
Universal idad: el Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la
Media Luna Roja, en cuyo seno todas las sociedades tienen los mis-
mos derechos y el deber de ayudarse mutuamente, es universal
(Cruz Roja Mexicana, 2006).
El Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna
Roja es la red humanitaria más grande del mundo, con alcances globales
para hacer sinergias entre Sociedades Nacionales e implementar progra-
mas y actividades; requiere la solidaridad, el reconocimiento mutuo y
horizontal para los acuerdos de cooperación, observando siempre las
mismas responsabilidades y obligaciones para ayudarse de forma mutua.
Valores humanitarios
Las personas: se fortalece la capacidad de las personas y las comuni-
dades para trabajar en solidaridad en la búsqueda de soluciones soste-
nibles a sus necesidades y factores de vulnerabilidad más apremiantes.
La integridad: se trabaja de conformidad con los principios fun-
damentales de manera abierta, transparente y responsable.
Las asociaciones: como miembros del Movimiento Internacio-
nal de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja y, bajo la guía de sus
Estatutos, se coopera con los poderes públicos y con otras organiza-
ciones, de conformidad con los principios fundamentales, sin com-
prometer los emblemas ni la Independencia, Imparcialidad y
Neutralidad que representan.
La diversidad: se respeta la diversidad de las comunidades con
las que se trabaja, así como la de los voluntarios, miembros y perso-
nal, sobre la base de la no discriminación y de los principios de im-
parcialidad, unidad y universalidad.
El liderazgo: se demuestra liderazgo y se busca la excelencia en
el trabajo, llamando la atención sobre los derechos, las necesidades y
las vulnerabilidades de las comunidades, y de los factores que son la
causa de ello.
Principios rectores del DIH
Los principios rectores del Derecho Internacional Humanitario limi-
tan y encauzan la conducta de los beligerantes para cumplir con las
fi nalidades del Derecho Internacional Humanitario.
Principio de limitación: se refi ere a la prohibición para utilizar
armas que causen daño excesivo o sufrimiento innecesario.
Principio de necesidad militar: su propósito es someter al enemigo
lo más pronto posible, con el mínimo de gasto de personal y recursos.
Principio de humanidad: todas las personas que no participan
o que han dejado de participar en las hostilidades deben ser tratadas
sin discriminación.
Principio de distinción: en los artículos 48 del Protocolo adicio-
nal I, y 13 del Protocolo adicional II de los Convenios de Ginebra se
menciona la necesidad de diferenciar entre población civil y comba-
tientes, entre bienes de carácter civil y objetivos militares y, en con-
secuencia, se dirigen las operaciones sólo contra objetivos militares
(CICR, 2005. pág. 7)
Principio de proporcionalidad: exige que los medios de comba-
te resulten razonables, proporcionados y ajustados a la ventaja mili-
tar directa y concreta que se pretende obtener, incluida la prohibición
de causar daños incidentales contra la población o bienes civiles, ex-
cluida toda forma de violencia excesiva o que no resulte indispensa-
ble para debilitar al adversario.
Principio de protección al medio ambiente: este principio pos-
tula que en todo confl icto armado debe garantizarse el respeto y
protección al medio ambiente, y prohibir de modo expreso utilizarlo
como un medio de combate (CICR, 2005).
Carta humanitaria
Unifi ca el compromiso ético de los órganos humanitarios para la ren-
dición de cuentas respecto de las actividades de asistencia humanita-
ria, al cuantifi car las necesidades de las personas en materia de agua,
saneamiento, nutrición, alimentos, refugio y servicios de sanidad.
Se sustenta en los principios de Humanidad e Imparcialidad y
en el Código de Conducta relativo al socorro en casos de desastre
para el Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna
Roja y las organizaciones no gubernamentales.
Código de conducta relativo al
socorro en casos de desastre para el
Movimiento Internacional de la
Cruz Roja y de la Media Luna Roja
y las organizaciones no
gubernamentales (ONG)
Este código de conducta se refi ere a normas de comportamiento y
su propósito es mantener los elevados grados de independencia, efi -
cacia y resultados que procuran alcanzar las organizaciones no gu-
bernamentales (ONG) y el Movimiento Internacional de la Cruz
Roja y de la Media Luna Roja en sus intervenciones humanitarias
(CICR, 1995).
Marco de acción para el acceso más
seguro
Es un marco de acción que tiene como fi n de mitigar los riesgos y la
vulnerabilidad de todos los voluntarios y colaboradores de la Cruz
Roja Mexicana, y por ello la del personal de atención médica pre-
hospitalaria en el manejo de lesionados en determinadas situaciones
de violencia.
El marco de acción del Acceso Más Seguro se refi ere a un con-
junto de acciones y medidas de preparación para reducir y mitigar
riesgos en contextos delicados y de inseguridad; conlleva ganar la
confi anza de la comunidad y los liderazgos de quienes tienen control
o una infl uencia en ellos para permitir el acceso del personal califi ca-
do que atiende necesidades humanitarias.
Son recomendaciones de seguridad elaboradas para todo el perso-
nal de la Cruz Roja Mexicana que tienen como fi n reducir la vulnera-
bilidad durante el desarrollo de sus actividades en entornos violentos.
Con la experiencia de los voluntarios de diferentes Estados y con-
textos muy cambiantes del país, la Cruz Roja Mexicana creó una Guía
adaptada a la realidad de la Sociedad Nacional, por lo que desde el año
2013 inició un proceso de capacitación que busca no solo sensibilizar,

42. xlii
sino formar facilitadores repliquen el tema. El Acceso Más Seguro no se
limita al desarrollo de actividades prehospitalarias, sino a todas las que se
desarrollan en cada una de las áreas que conforman la Institución y en las
que el personal se vea directa e indirectamente involucrado.
El Marco de Acceso Más Seguro consta de tres elementos, el Aná-
lisis de Contexto, las Bases Legales y los Siete Pilares de Acceso Seguro:
Aceptación Institucional, Aceptación Individual, Visibilidad e Identifi -
cación Comunicaciones Externas, Comunicaciones Internas, Normas
de Seguridad, Medidas de Protección. Todos ellos en su conjunto per-
miten que mejore la Percepción, Aceptación y sobre todo la Seguridad
de cada uno de los integrantes de la Institución, siempre apegados a los
Siete Principios Fundamentales y el Mandato Humanitario.
Función de las Sociedades
Nacionales de la Cruz Roja y de la
Media Luna Roja en calidad de
auxiliares de los poderes públicos
Las Sociedades Nacionales, en su calidad de auxiliares de los poderes
públicos, acuerdan las acciones y las directrices éticas y fi losófi cas con
los Estados para el desarrollo de sus actividades humanitarias; es decir,
la función de las Sociedades Nacionales de la Cruz Roja y de la Media
Luna Roja, en calidad de auxiliares de los poderes públicos, defi ne la
relación entre Gobierno y Sociedad Nacional a través de un conjunto
de responsabilidades acordadas para realizar determinadas funciones
públicas, atender a las personas más vulnerables, de acuerdo con sus
posibilidades y en el marco de su mandato, objeto social, etc., con la
fi nalidad de ser de utilidad a los poderes públicos en sus actividades
humanitarias.
El Estado debe respetar y reconocer el principio fundamental
de Independencia y no solicitar o realizar actividades que contradi-
gan los Principios Fundamentales y los Estatutos del Movimiento.

43. Manejo de situaciones
imprevistas e incidentes de seguridad
xliii
La experiencia indica que a pesar que agotemos todos los conductos
y que cumplamos con todos los procedimientos de mitigación del
riesgo, no estamos exentos de situaciones imprevistas o de incidentes
de seguridad ajenos totalmente a la voluntad y a nuestra labor huma-
nitaria, lo transcendental frente a estos casos es poder manejarlos
adecuadamente, garantizando ante todo la integridad del personal de
la Cruz Roja Mexicana (CRM).
Las situaciones imprevistas son originadas por factores externos,
mismos que se pueden presentar en diversos contextos, algunos ejem-
plos de situaciones imprevistas pueden ser: una llanta ponchada, obs-
trucción de la vía por deslizamientos de tierra, controles en la vía que
retrasan el desplazamiento del personal o se ven en la necesidad de
realizar movilizaciones nocturnas. Dichas situaciones pueden llegar
obligar a CRM a suspender sus labores y/o retornar a la Delegación es
importante mencionar que una situación imprevista se puede conver-
tir en un incidente de seguridad.
Un incidente de seguridad se refi ere a una situación ajena a la
CRM y a su labor, que la afecta directamente y pone en peligro inmi-
nente a su personal y a su imagen basada en los principios y al desa-
rrollo normal de acción humanitaria en el país. Ejemplos de estos
casos son: La retención de nuestro personal por las partes confronta-
das, afectaciones a las instalaciones o equipo de la CRM, las amenazas
directas a nuestro personal por diversos grupos, personal de CRM
herido o muerto durante el desarrollo de una actividad institucional o
acción humanitaria, la prohibición de acceso a CRM, por parte de
diversos grupos a determinadas zonas, entre otros.
Lo incidentes de seguridad no solamente se presentan durante el
desarrollo de actividades institucionales o acciones humanitarias,
también se han presentado sin que haya intervención humanitaria
específi ca alguna, en donde la CRM ha sido cuestionada de participar
en situaciones contrarias al mandato humanitario y, por percepciones
equivocadas de los grupos confrontados, cuestionada sobre la Neutra-
lidad, Imparcialidad e Independencia.
Por esta razón es importante tener absoluto control, registro y
seguimiento, de todo lo que hacemos como organismo humanitario
en el país, siguiendo cada uno de los lineamientos establecidos en la
guía de Acceso Más Seguro.
Cuando se trata de situaciones relacionadas con las partes con-
frontadas (controles en la vía, presencia transitoria en el lugar donde
la CRM está desarrollando una actividad institucional o una acción
humanitaria, solicitud de apoyo de grupos armados o de la fuerza
pública), es importante recordar que cualquier contacto no progra-
mado con éstos se entiende como contacto casual, en el cual el coor-
dinador de socorros o encargado de la labor de CRM, deberá informar
únicamente el objeto de la actividad humanitaria, en forma clara y
transparente de acuerdo con los Principios Fundamentales.
En cualquiera de estos casos se recomienda que la Delegación
respectiva active su Comité de Seguridad Local, el cual, encabeza
El Presidente de la Delegación, quién analizará y tomará las medidas que sean necesarias para atender de manera inmediata y adecuada el caso, garantizando la protección del personal de CRM que se encuen-
tre en riesgo y la protección de la imagen y de la labor de CRM.
No olvide notifi car a su Delegación Estatal y a la Sede Nacional
(Dirección Nacional de Delegaciones y Coordinación Nacional de
Socorros) mismo que se reunirán inmediatamente a la ocurrencia del
incidente de seguridad y apoyado en el análisis del caso, emitirá las
disposiciones y medidas a que haya lugar.
El Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR) será informado
inmediatamente del incidente con el fi n de enterarlo y de coordinar
mediadas conjuntas de seguridad en cumplimiento de los acuerdos
bilaterales o multilaterales de seguridad entre ambos componentes,
de igual manera podrá ser convocado a reunión extraordinaria para
análisis conjunto del caso y la toma coordinada de decisiones en ese
momento.
CONDUCTAS SEGURAS ANTE
CIERTOS RIESGOS
CONSIDERACIONES
GENERALES
•
No arriesgarse de modo innecesario y tener claro que, en caso de
enfrentamientos armados o alteración del orden público, el per-
sonal no debe tomar ningún riesgo tratando de proteger bienes o
valores, tanto personales como de la institución
• No actuar durante enfrentamientos armados, tiroteos o altera-
ciones del orden público
• Realizar una evaluación detallada de la situación y de las posibi-
lidades
• Verifi car con las autoridades y otras personas clave de la zona las
condiciones de seguridad
• No emprender acción alguna, sin previa concertación, autoriza- ción y cumplimiento pleno de las normas de “Acceso Más Seguro”
• Si existe necesidad de socorrer a heridos u otorgar asistencia hu- manitaria, en la medida de lo posible se deberán pedir garantías a los actores en la zona, encender luces internas y externas de los vehículos, viajar a velocidad moderada, considerando utilizar lu-
ces de emergencia, sin sirena, y atendiendo a cualquier orden
para detener la ambulancia
Reproducido con autorización de Cruz Roja Mexicana, I. A. P

44. xliv
SITUACIONES ESPECÍFICAS
Es preciso considerar las siguientes recomendaciones:
Tiene usted el deber de atenerse a las circunstancias, normas
de seguridad y procedimientos locales, así como de obedecer
las instrucciones del jefe de servicio
1. Cuestionamientos y acusaciones
Quizás las fuerzas de seguridad u otras personas de la comuni-
dad hagan preguntas malintencionadas o cuestionamientos, o
bien acusen de haber hecho algo o actuar de cierta manera, por
lo cual está indicado lo siguiente:
• Mantener la calma
• Cooperar
• Identifi carse como miembro de la CRM (credencial nacional
vigente)
• Explicar los motivos de la presencia en el lugar (p. ej., reu-
nión con el equipo, etc.)
• Evitar discusiones
A pesar de las explicaciones, algunas veces es posible que a
la CRM no le permitan llevar a cabo sus actividades; en tales
casos es preciso observar lo siguiente:
• No enfadarse
• No insistir
• Retirarse del lugar
• Informar, si la situación lo permite, al jefe de servicio o a la
central de comunicaciones o de operaciones
• Elaborar un informe del incidente
2. Agresiones y amenazas
Cuando un equipo o un miembro de la CRM sean objeto de
actos hostiles, agresiones, insultos o amenazas, es necesario lo
siguiente:
• Mantener la calma
• No adoptar una actitud arrogante, desafi ante ni polemizar
• Tener un comportamiento tranquilo, ya que esto reduce la
tensión y permite establecer, de modo gradual, un diálogo
con los autores de los actos hostiles
• Centrar el lenguaje de sus mensajes sobre el papel, la natura- leza y las actividades de la CRM
• Alejarse del lugar lo más pronto posible si en el análisis el Técnico en Urgencias Médicas (TUM) identifi ca demasiados
riesgos que, incluso, puedan poner en peligro su propia vida
• Notifi car de inmediato estos actos a la persona designada,
para que ésta redacte con posterioridad de acuerdo con el
modelo de informe de incidentes. En función de éste, se
adoptarán medidas pertinentes que pueden incluir suspen-
sión de actividades hasta la aclaración de las causas de los
actos, así como la veracidad y seriedad de las amenazas
• Escuchar con atención y paciencia. Ésta es una herramienta
muy importante para reducir la tensión. Asimismo, debe in-
terpretarse lo dicho por las personas en el momento de las
acusaciones o cuestionamientos y hacer preguntas
• Mostrar empatía durante el diálogo y durante las actividades
realizadas
Es necesario recordar que hay factores que contribuyen a aumentar
la hostilidad y agresividad, entre ellas:
• Inseguridad
• Falta de oportunidades
• Uso de artículos ostentosos
• Comportamiento irrespetuoso
• Comportamiento poco coherente del equipo
• Fuertes desacuerdos en el equipo
• Respuestas agresivas o pasivas
3. Tumulto
Tras un incidente, quizás el TUM se vea rodeado por una mu-
chedumbre enardecida y furiosa; personas alcoholizadas o dro-
gadas; transeúntes; e incluso amigos y familiares de los pacien-
tes. Tal vez lo amenacen y aun le impidan que preste asistencia
o que lleve a cabo la evacuación de los pacientes
• Es preciso conservar la calma y el dominio de sí mismo. Es
posible que así se contribuya a recobrar la calma
4. Balacera/fuego cruzado
• Mantener la calma, no correr, no hacer movimientos bruscos,
ni intentar sacar nada de mochilas, bolsillos, etc.
• En particular, no hacer uso de cámaras, teléfonos, radios transmisores, etc.
• No realizar acciones temerarias ni heroicas
• Buscar protección de los disparos, es decir, colocarse tras una barrera resistente y gruesa. Pueden servir de cubierta las ro- cas grandes, los árboles, los edifi cios, los vehículos o la cuneta
de la carretera
• Tratar de ubicar la dirección de donde proceden los disparos, sin exponerse. No asomarse para ver lo que pasa
• Buscar también protección para no ser visto. Pero recuerda: ¡la protección que cubre al TUM de la vista de los demás, no lo protege necesariamente de los disparos! (p. ej., tras un arbusto)
• Si es posible, arrastrarse por el suelo hacia una nueva ubicación
• Permanecer de esta manera hasta que cese el tiroteo
• Después, esperar un tiempo prudente antes de salir
• Si cesan los disparos, no confi arse, es posible que se reinicien.
• Buscar a sus compañeros
• En cuanto sea posible, reportarse
5. Municiones sin estallar, artefactos explosivos y armas trampa
En estos casos, la información previa recogida por el TUM o
brindada por las comunidades y otros actores es de especial
importancia. Hay que intentar recabar ese tipo de información,
si se identifi ca que es una práctica o hay una tendencia al uso
de estos artefactos
• Nunca tratar de mover, tocar ni acercarse a municiones ni a
nada que esté en el suelo. Las municiones sin estallar u obje-
tos «curiosos» en el suelo constituyen un peligro por sí mis-
mos y, además, pueden ser trampas
• Si se observa algo sospechoso, anotar la ubicación, señalarla, retirarse e informar a las autoridades, a la población cercana (curiosos) y al jefe de servicio
• Retirarse del lugar y protegerse

45. Manejo de situaciones imprevistas e incidentes de seguridadxlv
Si al caminar por una zona donde se reconoce la presencia de muni-
ciones sin estallar o posibles artefactos explosivos:
• Conservar la calma
• Quedarse inmóvil
• Observar atentamente e intentar identifi car a qué tipo de
amenaza se enfrenta
• Si se tratara de artefactos explosivos, con cuidado y lenta- mente, volver sobre sus pasos hasta llegar a un sitio segu- ro. En ningún momento acercarse o tocar dichos artefactos
• Si se tratara de municiones sin estallar, proseguir con cui- dado su camino o volver sobre sus pasos, pero en ningún momento acercarse o tocarlas
• Informar de ello a todos los que deban estar al corriente (compañeros, jefe de servicio)
• No intentar recoger ninguna munición como recuerdo y, mucho menos, intentar manipularla
• Cuando hay riesgos de armas trampa (bombas que tienen apariencia de un objeto corriente), no tocar ningún objeto extraño. Si las sospechas son altas y la persona hubiera fallecido, no hay urgencia por atenderla; llamar a las per-
sonas o unidades encargadas del manejo de artefactos ex-
plosivos (fuerzas de seguridad)
6. Fuego de armas ligeras, explosiones y detonaciones en el inte-
rior de edifi cios
• No permitir el ingreso de armas en un edifi cio de la CRM
Si disparan contra el edifi cio donde se encuentra el TUM o se escu-
chan detonaciones cercanas:
• Ponerse a cubierto inmediatamente en la respectiva zona
de seguridad o en un refugio si se cuenta con él
• Tirarse al suelo
• Mantenerse alejado de las ventanas
• No asomarse
Si no hay refugio o no se puede llegar a éste con seguridad:
• Meterse debajo de una escalera
• Mejor aún, arrastrarse hasta algún lugar en el centro del
edifi cio o donde sea posible al menos colocarse entre dos
paredes, interpuestas entre el TUM y la dirección de don-
de procede el ruido del tiroteo
7. Explosiones en desplazamientos
• Detenerse
• No hay que dejarse guiar por la reacción natural, es decir,
correr para hacer averiguaciones o prestar ayuda. Esta acción
podría provocar recibir un impacto en medio de un tiroteo o
por una segunda bomba
• Ponerse a cubierto y tirarse al suelo o a un lado, fuera de la carretera
• No levantarse hasta que la situación se estabilice
• Luego, hacer lo posible por ayudar a los heridos
8. Desplazamiento en un vehículo de emergencia
a) El vehículo
• Antes de partir es responsabilidad del conductor com-
probar en qué estado se encuentra el vehículo. Si hay
una lista de verifi cación, usarla. Además de comprobar
todos los aspectos mecánicos y de comunicaciones, exa-
minar las siguientes partes:
• Asegurarse de que el emblema distintivo se vea con
claridad; si no es así, limpiar esa parte del vehículo
• Comprobar que se tiene a disposición todo lo necesa- rio, como botiquín de primeros auxilios, comida, combustible, herramientas, llanta de refacción, re- puestos, mapas, etc
• Consultar el mapa para elegir las rutas y caminos
b) Medidas de precaución
• Usar los vehículos de emergencia (ambulancia y de res- cate) sólo para fi nes médicos. Los vehículos de la CRM
no deben utilizarse con fi nes personales ni para viajes
individuales o grupales
• Viajar siempre con las ventanas semiabiertas, incluso en
invierno, para escuchar cualquier ruido que pueda indi-
car peligro
• Según sean los casos, no poner el seguro de las puertas
para poder salir o, por el contrario, ponerlo si está cerca
de una multitud enardecida o con alto peligro de robo
• No portar armas en los vehículos de la CRM, como las armas de un herido o de quienes le acompañen. Los que
viajen en uno de estos vehículos deben dejar las armas
antes de subir. Ser estricto y explicar de manera educada
las razones sobre ese aspecto
c) En el viaje
• No recoger a pasajeros; no forma parte de las atribucio-
nes del TUM. Usar el vehículo sólo para fi nes de aten-
ción prehospitalaria
• Estar siempre atento a lo que pasa a su alrededor y alerta
para tomar medidas de protección (p. ej., dónde es posi-
ble ponerse a cubierto o refugiarse en caso de disparos).
• Viajar a la luz del día, sin transitar de madrugada o al
atardecer
• Conducir con prudencia, extremar las precauciones cuando llueva o se transite en terreno mojado
• Mantener una distancia considerable entre su vehículo y los vehículos de las fuerzas de seguridad o los convoyes
militares
9. En los retenes y puestos de control
a) En la aproximación
• Considerar la posibilidad de encontrar retenes en el ca-
mino
• Reducir la velocidad mucho antes de llegar
• Quitarse los anteojos de sol y descubrirse la cabeza
• Mantener las manos a la vista
• Apagar los altavoces, los teléfonos y los radios; recordar que se volverán a encender al reanudar la marcha; no transmitir nada
Si, de forma excepcional, es necesario conducir de noche:
• Encender las luces del interior del vehículo; poner
sólo las luces intermitentes
• Antes de llegar apagar las luces exteriores
b) En el retén
• Si es una exigencia, detener el vehículo por completo
• Bajar el vidrio de la ventanilla por completo
• No moverse hasta que se ordene hacerlo
• Respetar y cooperar con cualquier señal o instrucción,
por ejemplo si se le pide al TUM autorización para ins-
peccionar el vehículo

46. xlvi
• Ser cortés, atento y mostrarse seguro de sí mismo
• No mostrarse ansioso por proseguir el camino; aceptar
sostener una conversación
• Salir del vehículo sólo si es seguro y necesario
10. Disparos de advertencia:
• Mantener la calma
• Detener el vehículo
• Mantener las manos visibles
• No hacer ningún movimiento sospechoso
• Esperar las instrucciones del atacante
11. Si disparan contra el vehículo, es decir, si el objetivo es el perso-
nal de la institución y se va en un vehículo institucional
• Protegerse si se permanece en el vehículo
• A menos que los disparos vengan por detrás, conducir lo más rápido posible. Es más difícil dar en un blanco en movimiento y a gran velocidad
• Si los disparos vienen por delante, girar y desviarse por una calle lateral en la ciudad; en las zonas rurales, girar a un lado y salir del vehículo; interponerlo entre el TUM y el lugar de donde proceden los disparos
• No dar marcha atrás o dar la vuelta, pues con ello se re- duce la velocidad y es un blanco más fácil
• Si el vehículo se detiene, salir y ponerse rápidamente a cubierto e interponerlo entre el TUM y los disparos
12. Toma de rehenes o secuestro de personas externas a la institución
• Abstenerse de servir de intermediario entre las partes
• Evitar actos heroicos; recuérdese que la doctrina de la
Cruz Roja Mexicana se centra en la autoprotección para
garantizar la ayuda humanitaria (¡el TUM no debe auto-
proponerse como rehén para intercambio!)
• Proporcionar, si así se solicita, sólo apoyo vital básico a los rehenes o secuestrados, pactando previamente la se- guridad para el personal
• No emprender acción alguna sin haber tomado las pre- cauciones necesarias para garantizar la seguridad del per- sonal de socorros
• El servicio prestado debe limitarse a atender a personas heridas o enfermas (hay que recordar, no perder tiempo)
• Bajo ninguna circunstancia debe iniciarse una interven- ción sin la autorización de las autoridades de la CRM y con previo conocimiento y autorización de la autoridad del lugar, así como de quienes representen a las partes en el confl icto
• Antes de trasladar a los heridos, hay que asegurarse de
que existe un acuerdo previo entre las partes para reali-
zar la evacuación
• Elaborar el informe y enviarlo a su jefe de inmediato
13. Toma de rehenes o secuestro de miembros de la CRM
Si los voluntarios y colaboradores cumplen con los procedi-
mientos anteriores, es probable que no ocurra esta situación;
sin embargo, si sucede, debe actuarse de la siguiente manera:
• Guardar en todo momento la calma
• En la medida de lo posible, cuidar su salud y su estado de
ánimo
• No intentar negociar con los secuestradores. Recordar que
las autoridades de la institución están realizando todas las
gestiones necesarias para su liberación
• No prestarse a situaciones que comprometan su vida o su integridad física, tratar de no arriesgarse y no cometer actos heroicos
• Mantener su posición como miembro de la CRM, es decir, no prestarse a situaciones que puedan involucrar al TUM en las acciones delictivas o que comprometan los principios fundamentales de neutralidad, imparcialidad e independen- cia del Movimiento
• Al ser liberado, no dar declaraciones a los medios de comu- nicación sobre lo sucedido. Después de presentar su informe, el vocero ofi cial dará a conocer los detalles
14. Robo de vehículo de la CRM
Ante cualquier intento de robo de vehículo con violencia:
• Mantener la calma
• Seguir las instrucciones de los ladrones
• Recordar que nada vale más que la vida, no defender
ni intentar impedir que los ladrones se lleven bienes
personales o de la institución
• Notifi car a sus superiores y a las autoridades respon-
sables
15. Asalto
• Mantener la calma
• Seguir las instrucciones de los ladrones
• No polemizar ni discutir y, por supuesto, no intentar ser
un héroe
• Recuérdese que nada vale más que la vida; no defender ni intentar impedir que los ladrones se lleven bienes per-
sonales o de la institución
• Notifi car a sus superiores y a las autoridades responsables
16. Clonación de vehículos y otros bienes rotulados como CRM
Frente a la clonación de vehículos y con el fi n de detectar posi-
bles abusos, es esencial:
• La buena comunicación interna, señalando todos los
desplazamientos de vehículos institucionales, lo que
permitiría responder con rapidez ante posibles llama-
das de alertas o acusaciones indicando la presencia de
vehículos sospechosos
• Es importante mantenerse alerta
• Pedir la colaboración de la ciudadanía en general y de las autoridades para que, ante cualquier duda o com- portamiento sospechoso, sea notifi cado
• Acordar con las autoridades que, ante cualquier duda,
detengan el vehículo y soliciten todos los papeles del
transporte y de sus ocupantes
• Si cualquiera de esas dudas o alertas resultaran ciertas, se informará a las autoridades para indicar el hecho
Es importante tomar medidas preventivas, a las cuales la CRM adop-
tará de forma progresiva las siguientes:
• Establecer sellos de seguridad en las placas y hologra-
mas en las credenciales institucionales
• Una de las medidas que se han identifi cado como más
efi caces frente a posibles abusos es el paro rutinario
con las autoridades o insistir en que éstas detengan y
verifi quen los vehículos institucionales

47. Manejo de situaciones imprevistas e incidentes de seguridadxlvii
• Regularización de vehículos institucionales
• Medidas de persuasión y control con las empresas que
fabrican ambulancias, uniformes o artículos, ya que
podrían hacer uso indebido del emblema indicativo
• Es de gran importancia que si se solicita un respeto en la utilización del emblema, se haga internamente un uso
adecuado de él, incluidos la indumentaria, productos para
la comercialización o consecución de recursos
• Establecimiento de un control nominativo de todas las prendas y artículos identifi cativos, como petos, banderas,
credenciales, playeras, etc., con una base de datos. Este
sistema de control irá acompañado de la obligatoriedad
de denunciar si hay robo o pérdida, así como un adecua-
do sistema de sanción
17. Retención del personal
• Mantener la calma
• Respetar y cooperar con cualquier señal o instrucción,
por ejemplo si exigen autorización para inspeccionar el
vehículo
• Ser cortés, atento y mostrar seguridad de sí mismo
• No mostrarse ansioso por proseguir su camino, seguir las
indicaciones y responder los cuestionamientos
• Identifi carse como miembro de la CRM (credencial na-
cional vigente)
• Explicar los motivos de la presencia del TUM en el lugar
• Convenir la continuación de su misión, pero tratando de evitar discusiones y todo tipo de agresividad

48. Directorio
xlviii
GOBIERNO INSTITUCIONAL
PRESIDENTE
Lic. Fernando Suinaga Cárdenas
DIRECTOR GENERAL
Ing. Daniel Lozano Aguilar
DIRECTOR DE CAPTACIÓN DE FONDOS
Lic. Alejandro Muguerza Limón
SUB-DIRECTOR DE DELEGACIONES
Lic. Horacio López Flores
COORDINACIONES NACIONALES
Operación
CAPACITACIÓN
Mtra. Liliana Aguilar Ruiz
DAMAS VOLUNTARIAS
Sra. Carmen Lebrija de Suinaga
L.C.C Juan José Tovar Salinas
ESCUELAS DE ENFERMERÍA
Sra. Pilar Servitje de Mariscal
JUVENTUD
Mtra. Fátima Alcántara Más
PREVENCIÓN DE ACCIDENTES
Lic. Pitichi Rivadeneyra López
SOCORROS
Sr. Isaac Oxenhaut Gruzko
VETERANOS
Sr. Enrique Romero Rubio
VOLUNTARIADO
Lic. Fernando Rivera Muñoz
Gestión
ADMINISTRATIVA
C.P. Edith Acosta Castro
CONTRALORÍA
C.P. Verónica Valdez Hernández
COMUNICACIÓN E IMAGEN
Lic. Rafael González Domínguez
DELEGACIONES
Lic. Juan Estrada Miranda
PLATAFORMA TECNOLÓGICA
Ing. Javier Ayala Oliva
PROGRAMAS Y MEJORA CONTINUA
Lic. Alejandra Molinar Yarza
PROYECTOS ESPECIALES
Lic. José Antonio Monroy Zermeño
CRUZ ROJA MEXICANA
Sede Nacional
Juan Luis Vives No. 200-2
Col. Los Morales Polanco
C.P. 11510, Ciudad de México
www.cruzrojamexicana.org.mx

49. Directorioxlix

50. l
Introducción
En la histori a de Cruz Roja Mexicana, la salud de la población más vulnerable siempre ha ocupado un lugar destacado entre sus prioridades.
Es la condición fundamental que permite aspirar a una vida digna y a un desarrollo asociado a un mayor bienestar individual y colectivo.
Hace más de un siglo, en el año de 1911, iniciamos una actividad que defi ne uno de los rasgos característicos de Cruz Roja Mexicana:
el Servicio de Urgencia de Ambulancias, bajo la premisa de atender con oportunidad y efi cacia a las personas lesionadas, enfermas para
contribuir con ello a incrementar las probabilidades de sobrevivir, con las menores secuelas posibles.
Figura central al inicio de las actividades en el ámbito de la atención prehospitalaria de urgencia, lo es sin duda Don Leandro Cuevas,
visionario y fundador en abril del 1911, del cuerpo de ambulancias de la institución.
En la actualidad, toda persona está expuesta a sufrir un accidente o una enfermedad súbita que puede amenazar su vida o su estado
de salud.
En México, las enfermedades cardiovasculares representan la primera causa de muerte entre la población general (la mitad de éstos
son infartos); las lesiones no intencionales, son la cuarta causa de mortalidad general (sin contar las lesiones con violencia y los suicidios).
Sin embargo, es importante destacar que en las edades preescolares, escolar y en las etapas productivas de la vida, las lesiones llegan a ser
la primera causa de muerte y discapacidad.
La medicina moderna está dirigida a revertir el creciente número de decesos asociados a enfermedades graves de aparición súbita o
a accidentes con lesiones severas, llevando la atención fuera de los establecimientos médicos para llegar y benefi ciar directamente al pa-
ciente, por ello, la atención prehospitalaria debe concebirse como parte de un proceso que se inicia desde el primer contacto, donde se le
brinda el manejo inicial, ya sea en el hogar, vía pública, sitio de recreación o en el ámbito laboral y continúa con la derivación a los esta-
blecimientos para la atención médica en donde proseguirá su atención con el tratamiento defi nitivo.
En nuestro País, el campo de las urgencias médicas prehospitalarias las personas lesionadas o enfermas que requieren ser atendidas y tratadas con
oportunidad y efi cacia, a fi n de limitar el daño y tener mayores probabilidades de sobrevivir con las menores secuelas posibles.
Desde luego el presente manual, en cuyos capítulos se detalla los problemas de la salud y diversos tipos de lesiones según el lugar don-
de ocurren así como su atención prehospitalaria, signifi can una contribución acertada y oportuna en el campo de la salud pública en México.
Lic. Fernando Suinaga Cárdenas
Presidente de Cruz Roja Mexicana, I.A.P.

51. Agradecimientos
La población Mexicana enfrenta todos los días amenazas a la sa-
lud, que requieren de una atención desde un enfoque de preven-
ción y atención.
Debido a ello, se ha presentado la necesidad de contar con
contenidos que garanticen y aseguren, en todos los casos, una aten-
ción médica prehospitalaria con niveles homogéneos de calidad y
se guridad que reduzca la vulnerabilidad en el tratamiento del pa-
ciente. En este contexto, la Cruz Roja Mexicana impulsa progra-
mas, mecanismos, estrategias a través de las escuelas de formación
de Técnicos en Urgencias Médicas.
En la consecución de dicho objetivo, se desarrolló la presente
obra; la cual, estamos seguros, contribuirá de manera decisiva a
una mejor capacitación de los Técnicos en Urgencias Médicas for-
mados en nuestra institución.
Agradezco a todos los voluntarios que contribuyeron a la
adaptación de esta obra promovido desde la Coordinación Nacio-
nal de Capacitación. Externo mi agradecimiento a todos los Médi-
cos, Técnicos en Urgencias Médicas, alumnos y personal de apoyo
que participaron en la integración de esta obra.
La Cruz Roja Mexicana agradece a quienes han integrado a lo
largo de estos años con esfuerzo voluntario, y que con su apoyo
han hecho posible que continúe cumpliendo su misión de formar,
gestionar el conocimiento y ofrecer atención efi ciente a la pobla-
ción de manera desinteresada y sin distinción de ningún tipo.
Lic. Fernando Suinaga Cárdenas
Presidente de Cruz Roja Mexicana, I.A.P.
li

53. La sección “Fundamentos” detalla los conceptos y habilidades esenciales que
se requieren como Técnico en Urgencias Médicas (TUM).
El capítulo 1 revisa los Servicios Médicos de Urgencias y el sistema de
atención médica. El capítulo 2 hace énfasis en cómo mantenerse seguro y
bien. El capítulo 3 explica las técnicas para levantamiento y traslado seguros.
El capítulo 4 explica los aspectos legales y éticos que enfrentará el TUM como
parte de su carrera.
El capítulo 5 proporciona información básica sobre cómo se construyen
los términos médicos. El capítulo 6 presenta una revisión de la estructura
(anatomía) y función (fi siología) del cuerpo humano. El capítulo 7 introduce
los principios de la fi siopatología: cómo la enfermedad y la lesión afectan al
cuerpo. Por último, el capítulo 8 trata sobre el desarrollo a lo largo de la vida:
los patrones físicos y mentales comunes a los distintos grupos de edad en los
que estarán los pacientes.
© Editorial El
m
anual
m
oderno
1
SECCIÓN
Fundamentos
CAPÍTULO 1
Introducción a la atención médica
de urgencias
CAPÍTULO 2
El bienestar del TUM
CAPÍTULO 3
Levantamiento y traslado de
pacientes
CAPÍTULO 4
Aspectos médico-legales y éticos
CAPÍTULO 5
Terminología médica
CAPÍTULO 6
Anatomía y siología
CAPÍTULO 7
Ventilación, perfusión y choque:
comprensión de la siopatología
CAPÍTULO 8
Desarrollo a lo largo de la vida

54. 2
© Editorial El
m
anual
m
oderno
1
Introducción a la atención
médica de urgencia
Estándar
Preparatorio (Sistemas SMU, Investigación), salud pública.
Competencia
Aplica el conocimiento fundamental sobre el sistema de
servicios médicos de urgencias (SMU), la seguridad y bien-
estar del TUM, aspectos médico-legales y éticos a la provi-
sión de atención de urgencia.
Conceptos centrales
• La cadena de recursos humanos que forman el sistema
SMU
• Cómo el público activa el sistema SMU
• Las funciones y responsabilidades del TUM
• El proceso de mejora de calidad en el SMU
Objetivos
Después de revisar este capítulo, el lector será capaz de:
1.1 Defi nir los términos clave introducidos en este
capítulo
1.2 Presentar las generalidades de los eventos
históricos que condujeron al desarrollo de los
servicios médicos de urgencias (SMU) moder-
nos (pág. 3-4)
1.3 Describir los componentes que debe incluir
un sistema SMU para que un paciente reciba
atención médica de urgencia (pág. 5-6)
1.4 Comparar y contrastar el entrenamiento, y
responsabilidades de los primeros respon-
dientes (PR), técnicos en urgencias médicas
(TUM) nivel básico, intermedio y avanzado
(pág. 7-8)
1.5 Explicar cada una de las áreas específi cas de
responsabilidad del TUM (pág. 8-9)
1.6 Presentar ejemplos de los rasgos físicos y de perso-
nalidad que son deseables en los TUM (pág. 9-10)
1.7 Describir varias instituciones laborales disponi-
bles para los TUM (pág. 11)

55. © Editorial El
m
anual
m
oderno
Capítulo 1 |
Introducción a la atención médica de urgencia3
1.8 Explicar la fi nalidad de los programas de mejora de cali-
dad en los programas de SMU (pág. 12-13)
1.9 Explicar el papel del TUM en el proceso de mejora de
calidad (pág. 13)
1.10 Explicar la dirección médica en su relación con los siste-
mas de SMU (pág. 13-14)
1.11 Listar maneras en que la investigación puede infl uir en la
práctica del TUM (pág. 15-22)
1.12 Presentar ejemplos de cómo los profesionales del SMU
pueden participar en la salud pública (pág. 14-15)
1.13 En ciertos escenarios, decidir cómo un TUM puede mos-
trar un comportamiento profesional (pág. 9-11)
Agente designado, pág. 13
Basado en evidencia, pág. 15
Dirección médica,
pág. 13
Director médico, pág. 13
Sistema 911, pág. 6
Dirección médica fuera de línea,
pág. 13
Dirección médica en línea,
pág. 13
Resultados del paciente, pág. 15
Protocolos, pág. 13
Mejora de la calidad,
pág. 12
Indicaciones establecidas,
pág. 13
Términos clave
El sistema de Servicios Médicos de Urgencias
Cómo comenzó
En la década de 1790, los franceses empezaron a transportar a los soldados heridos lejos del campo de
batalla para que pudieran ser atendidos por los médicos. Éste es el servicio médico de urgencias más
antiguo documentado. Sin embargo, no se proporcionaba atención médica a los heridos en el campo de
batalla. La idea era sólo transportar a la víctima de la escena a un sitio donde hubiera este tipo de aten-
ción disponible.
Otras guerras inspiraron servicios de urgencias similares. Por ejemplo, durante la Guerra Civil
Estadounidense, Clara Barton inició un servicio para los heridos y más tarde ayudó a establecer la Cruz
Roja Estadounidense. Durante la Primera Guerra Mundial, muchos voluntarios se unieron a los cuer-
pos de ambulancia en el campo de batalla, y durante la guerra de Corea y la Guerra de Vietnam, los
equipos médicos hicieron mayores avances en la atención en el campo, muchos de los cuales dieron
lugar a los avances en el sector civil, incluidos los centros médicos de urgencias especializados dedica-
dos al tratamiento de traumatismos (lesiones).
Los servicios de ambulancias no militares comenzaron en algunas de las principales ciudades es-
tadounidenses a principio del siglo XX, de nuevo sólo como servicios de transporte, ofrecían poca o
ninguna atención de urgencia. Las comunidades más pequeñas no desarrollaron servicios de ambulan-
cia hasta fi nales de la década de 1940, después de la Segunda Guerra Mundial. A menudo, el sepultu-
rero local proporcionaba una carroza fúnebre para el transporte como ambulancia. En sitios en los que
se ofrecía atención de urgencia junto con el transporte al hospital, esta responsabilidad a menudo recaía
en los bomberos.
Pronto se hizo evidente la importancia de proporcionar atención de calidad hospitalaria en la es-
cena de la urgencia; o sea, comenzar la atención en la escena y continuarla sin interrupciones durante
Cuando una persona sufre una lesión o se enferma, rara
vez ocurre en un hospital con médicos y enfermeras a la
espera. En realidad, pasa cierto tiempo entre el inicio de
la lesión o la enfermedad y la llegada del paciente al hos-
pital, tiempo en el que la condición de la persona puede
deteriorarse, tiempo en el que el paciente incluso puede
morir. El sistema moderno de Servicios Médicos de Ur-
gencia (SMU) se desarrolló para proporcionar lo que se
conoce como atención prehospitalaria o fuera del hospital.
Su finalidad es llevar personal entrenado al paciente con
la mayor rapidez posible y proporcionar
cuidados de urgencia en la escena, en el camino al
hospital y en el hospital hasta que el personal del mis-
mo asuma la atención. El Técnico en Urgencias Médi-
cas (TUM) es un miembro clave del equipo del SMU.
Cuando una persona empieza a estudiar para la carre-
ra de TUM, desea respuestas a algunas preguntas bási-
cas, como ¿Qué es el sistema SMU? ¿Cómo se
desarrolló? y ¿Cuál será mi papel en el sistema? Este
capítulo ayuda a responder estas preguntas.

56. © Editorial El
m
anual
m
oderno
4
el transporte al hospital. También se reconoció la necesidad de sistemas organizados para tal atención
prehospitalaria de urgencia y de entrenar personal para proporcionarla.
El SMU actual
Durante la década de 1960 comenzó en los EUA el sistema del SMU moderno. En 1966, el Na-
tional Highway Safety Act encomendó al U.S. Department of Transportation (DOT) el desarrollo de
los estándares para el SMU y la asistencia a los estados para mejorar la calidad de su atención
prehospitalaria de urgencia. La mayoría de los cursos de los SMU actuales se basan en modelos
desarrollados por el DOT.
En el año de 1970 se fundó el National Registry of Emergency Medical Technicians para esta-
blecer estándares profesionales. En 1973, el Congreso emitió el Acta Nacional de Sistemas de
Servicios Médicos de Urgencias (National Emergency Medical Services Systems Act) como la piedra
angular de un esfuerzo federal para implementar y mejorar los sistemas SMU en todo EUA.
Desde entonces, los estados han obtenido más control sobre sus sistemas SMU, aunque el go-
bierno federal mantiene la guía y el apoyo. Por ejemplo, el Programa de Asistencia Técnica de la
National Highway Traffi c Safety Administration (NHTSA) estableció un programa de valoración con
un conjunto de estándares para los sistemas SMU. Las categorías y estándares establecidos por la
NHTSA, resumidos en la lista siguiente, se discutirán con más detalle en este capítulo y el resto de
este libro. En México el desarrollo del SMU ha sido más lento y falta mucho por defi nir aún.
• Regulación y política. Cada sistema SMU estatal debe contar con legislación facultativa (leyes que
permiten que el sistema exista), una agencia SMU líder, un mecanismo de patrocinio, regulaciones,
políticas y procedimientos
• Gestión de recursos. Debe haber una coordinación centralizada de recursos para que todas las
víctimas de traumatismos o urgencias médicas tengan igual acceso a la atención básica de urgen-
cias y transporte por parte de personal certifi cado, en una ambulancia certifi cada y equipada, a una
institución apropiada
• Recursos humanos y entrenamiento. Como mínimo, todo el personal prehospitalario de transpor-
te (los que viajan en las ambulancias) deben tener entrenamiento al nivel de TUM con base en los
Estándares de Educación Nacional del SMU a cargo de instructores califi cados
• Transporte. El transporte seguro y confi able en ambulancia es un componente crítico. La mayoría
de los pacientes puede trasladarse en ambulancias terrestres, otros requieren un transporte rápido
o traslado de áreas remotas por helicóptero o avión
• Instalaciones. El paciente con una enfermedad o lesión grave debe ser llevado de manera oportuna
a la instalación apropiada más cercana
• Comunicaciones. Debe haber un sistema de comunicación efectivo que comienza con el número
de acceso universal al 911, comunicación del radiooperador a la ambulancia, de una ambulancia a
otra, de la ambulancia al hospital y de un hospital a otro
• Información y educación al público. El personal del SMU puede participar en los esfuerzos para
educar al público sobre su papel en el sistema, su capacidad para tener acceso al sistema y sobre la
prevención de lesiones
• Dirección médica. Cada sistema de SMU debe tener un médico como Director Médico responsa-
ble de las actividades del personal del SMU en ese sistema. El Director Médico delega la práctica
médica a proveedores no médicos (como los TUM) y debe participar en todos los aspectos del
sistema de atención al paciente
• Sistemas de traumatología. Cada estado debe tener legislación para desarrollar un sistema de
traumatología que incluya uno o más centros traumatológicos, lineamientos de triage y traslado de
pacientes traumatológicos, programas de rehabilitación, recopilación de datos, necropsias obligato-
rias (examen de un cuerpo para establecer la causa de muerte) y medios para gestionar y asegurar
la calidad del sistema
• Evaluación. Cada estado debe tener un programa para evaluar y mejorar la efectividad del sistema
SMU, conocido como programa de mejora de calidad (MC), un programa de aseguramiento de
calidad (AC) o una administración de calidad total (ACT)
Con el desarrollo del sistema SMU moderno, el concepto de servicio de ambulancia como un solo
medio para transportar enfermos y lesionados ya quedó en el olvido. El personal de la ambulancia
ya no puede verse como personas con poco más que fuerza para levantar a un paciente e intro-



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57. © Editorial El
m
anual
m
oderno
Capítulo 1 |
Introducción a la atención médica de urgencia5
ducirlo y sacarlo de la ambulancia. La sala de urgencias del hospital se extendió a través del siste-
ma SMU para alcanzar al enfermo y lesionado en la escena de la urgencia. Las “víctimas” se
convirtieron en pacientes, reciben una valoración prehospitalaria y atención de urgencia de pro-
fesionales bien entrenados. El “encargado de la ambulancia” fue sustituido por el Técnico en Ur-
gencias Médicas (TUM).
Un cambio actual en algunas áreas es el uso del término atención extrahospitalaria (fuera del hos-
pital), en lugar de atención prehospitalaria, ya que el personal del SMU empieza la atención primaria de
algunos trastornos y en algunas circunstancias sin traslado al hospital (fi gura 1-1). Sin embargo, en el
resto de este libro se usará el término atención prehospitalaria.
Componentes del sistema SMU
Para comprender el sistema SMU, debe observarse desde el punto de vista del paciente en lugar
del punto de vista del TUM (fi gura 1-2). Para el paciente, la atención comienza con la llamada
telefónica inicial al Radiooperador Médico de Urgencias (RMU). El sistema SMU responde a la
solicitud de ayuda mediante el envío a la escena de los respondedores disponibles, incluidos pri-
meros respondientes (PR), TUM nivel básico, intermedio y avanzados. Una ambulancia transpor-
tará al paciente al hospital.
La sala de urgencias recibe al paciente de la ambulancia. Ahí se realizan pruebas de laboratorio,
diagnóstico y tratamiento adicional. La sala de urgencias sirve como una vía de entrada al resto de los
servicios que ofrece el hospital. Si un paciente llega a la sala de urgencias con lesiones graves, se pro-
porciona la atención necesaria para estabilizarlo y se alista el quirófano para tomar medidas adicionales
que salven su vida.
Algunos hospitales atienden todos los casos de rutina y de urgencia, pero tienen alguna especiali-
dad que los separa de otros hospitales. Uno de los hospitales de especialidad es el centro traumatológi-
co. En algunos hospitales no existe un equipo quirúrgico en todo momento. En un centro
traumatológico, los equipos quirúrgicos capaces de proporcionar un tratamiento completo a los pacien-
tes traumatizados están disponibles las 24 horas del día.
Además de los centros traumatológicos existen hospitales que se especializan en la atención de
ciertos trastornos y pacientes, como los centros para quemados, centros pediátricos, centros cardiológi-
cos y centros para accidentes vasculares cerebrales.
El TUM se familiarizará con los recursos hospitalarios disponibles en su área. Muchas regiones de
SMU tienen criterios específi cos para transportar a los pacientes con necesidades especiales. La elec-
ción del hospital apropiado en realidad puede ser una decisión que salve una vida. Por supuesto, es
importante sopesar las condiciones del paciente contra el tiempo de traslado adicional que se requiere
para llevarlo a una institución especializada. La dirección médica en línea (descrita más adelante) pue-
de estar disponible para ayudar en esta decisión.
Los radiooperadores y los TUM son elementos clave del equipo del SMU prehospitalario. (Los
niveles de entrenamiento del TUM se describen más adelante en el capítulo). Muchos otros forman
parte del área hospitalaria del sistema SMU; incluyen médicos, enfermeras, asistentes médicos, terapeu-
tas respiratorios y físicos, técnicos, auxiliares y otros.
CONCEPTO CENTRAL
La cadena de recursos humanos
que forma el sistema de SMU
%&'#*+ ;<; " #$%&'
(B)(A)

58. © Editorial El
m
anual
m
oderno
6
Acceso al sistema SMU
En los EUA la mayoría de las localidades tienen sistema 911 como acceso telefónico para reportar
urgencias. Un radiooperador responde la llamada, recibe la información y alerta al SMU, a los departa-
mentos de bomberos o de policía, según se requiera. Como el número 911 está diseñado para ser un
número de urgencia nacional, hay un momento en el que alguien marca el 911 de cualquier teléfono
en el país y se conecta con el centro de urgencia apropiado.
Muchos centros de comunicación tienen un 911 intensifi cado. Este sistema tiene la capacidad de
identifi car de manera automática el número telefónico de quien llama y su localización. Si el teléfono
se desconecta o el paciente pierde la conciencia, el radiooperador aún puede enviar al personal de ur-
gencia a la escena.
Hay unas cuantas comunidades que no tienen sistemas 911. En estos sitios debe marcarse un
número telefónico estándar de siete dígitos para tener acceso a servicios de ambulancia, bomberos o
Sistema 911.
Un sistema de acceso telefónico para
informar urgencias. Un radiooperador
recibe la información y alerta al SMU, al
departamento de bomberos o a la policía,
según se requiera. El 911 aumentado
tiene la capacidad adicional de identificar
automáticamente el número telefónico y
la localización de quien llama.
CONCEPTO CENTRAL
Cómo el público activa el sistema
SMU
%&'#*+ ;<=* +/ ;%&'Foto del personal de la sala de urgencias: © Edward T. Dickinson, MD
Paciente
Un ciudadano
llama al 911
Radiooperador de
urgencias médicas
Respondedores de
urgencias médicas
TUM
Personal de salud
Personal de la
sala de urgencias

59. © Editorial El
m
anual
m
oderno
Capítulo 1 |
Introducción a la atención médica de urgencia7
policía. Al marcar el 911 en un sitio donde no opera el sistema 911 casi siempre se conecta al que llama
con un operador que intenta derivar la llamada al centro de operaciones apropiado. Esto agrega un paso
más y prolonga el proceso, por lo que es importante asegurar que los números de urgencia locales se
presenten de manera prominente en todos los teléfonos.
Otro avance en la comunicación y envío del sistema SMU es el entrenamiento y certifi cación de
los RMU. Estos radiooperadores con entrenamiento especial no sólo obtienen la información adecuada
de quien llama, también proporcionan instrucciones médicas para la atención de urgencia. Esto incluye
instrucciones para reanimación cardiopulmonar (RCP), ventilación artifi cial, control de hemorragias y
más. La investigación señala de manera consistente la importancia del acceso temprano y del inicio
rápido de la atención de urgencia y la RCP. El RMU es un ejemplo de que el sistema SMU proporcio-
na atención de urgencia en el momento más temprano posible.
En México, el Instituto Federal de Telecomunicaciones (IFT) ha sentado las bases para el estable-
cimiento del número 911 como número único armonizado a nivel nacional para la prestación de ser-
vicios de emergencia. Los códigos de servicios especiales: 060 (Policía Local), 061 (Policía Judicial
Estatal y del D.F.), 065 (Cruz Roja), 066 (Sistema Nacional de Atención de Emergencias de la Ciuda-
danía), 068 (Bomberos) y 080 (Seguridad y Emergencia) autorizados a las entidades gubernamentales
y de servicio social, deberán migrar hacia el Número 911, que será administrado a nivel nacional por el
Secretariado Ejecutivo del Sistema Nacional de Seguridad Pública, que también tendrá a su cargo el
código de servicios especiales 089 para el servicio de denuncia anónima.
Entre los lineamientos aprobados por el Pleno, se señala que los concesionarios y autorizados de-
berán proporcionar la localización geográfi ca de la llamada o mensaje de texto de emergencia, el acce-
so al número 911 en forma gratuita e irrestricta incluyendo, sin ser limitativo, a teléfonos sin saldo, con
servicio restringido y aparatos telefónicos de uso público; y no facturarán a sus usuarios las llamadas,
mensajes de texto SMS, el tiempo aire según corresponda, ni montos a los Concesionarios y/o Autori-
zados por la originación, terminación o tránsito de las llamadas al Número 911 y al 089.
De igual manera, deberán contar con y poner a disposición de personas con discapacidad motriz,
visual y auditiva, dispositivos o equipos terminales móviles que tengan funcionalidades y programas
que les permitan la accesibilidad al Número 911 e informar a sus usuarios de la existencia y funciona-
lidad de los números 911 y 089 a través de campañas publicitarias, en lugares visibles en sus centros de
atención y por medios electrónicos.
1
Niveles de entrenamiento en el SMU
Existen dos niveles generales de entrenamiento y certifi cación en el SMU (descritos en la siguiente
lista, donde se considera que el técnico en atención médica prehospitalaria (TAMP) cuenta actualmen-
te con 3 niveles de formación). Estos niveles corresponden a lo dispuesto en la Norma Ofi cial Mexica-
na NOM-034-SSA3-2013, Regulación de los servicios de salud. Atención médica prehospitalaria,vigente
hasta la publicación del presente manual.
Un concepto clave
La toma de decisión crítica es un concepto muy importante. En esencia
significa que un TUM recibe información de la escena, de la valoración
del paciente y de otras fuentes, y toma decisiones apropiadas después de sintetizar, o interpretar, toda la
información. Hay ocasiones en las que la información que se obtiene en un principio no será una base
suficiente para tomar decisiones, por lo que es necesario hacer más preguntas y realizar exploraciones
adicionales para obtener todo lo necesario a fin de tomar una decisión.
Por ahora puede ser difícil ver cómo todo esto se ensambla. Sin embargo, en poco tiempo el lec-
tor aprenderá y practicará la valoración y atención del paciente. Estos son algunos ejemplos de
toma de decisiones críticas serán parte de la valoración y cuidado que el TUM proporciona:
• Decidir a cuál hospital transportar a una persona ¿Debe llevarse al paciente al hospital más
próximo o a un hospital especializado más distante?
• Decidir si debe administrarse un medicamento a un paciente ¿Será útil para las condiciones
actuales del paciente? ¿Podría agravar la situación?
Cuando se empieza a trabajar con TUM más experimentados, se encontrarán muchos que son inteli-
gentes y saben qué hacer y cómo tratar a los pacientes (tanto clínica como personalmente). Estos son
los TUM que uno desearía para atender a un familiar o a uno mismo en caso de requerir un TUM.
Estos TUM son buenos tomadores de decisiones críticas.
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En México la Cruz Roja Mexicana tiene
habilitado el 911 como un número de
asistencia nacional para recibir los
llamados de urgencia y canalizarlos a la
Delegación más cercana al domicilio del
paciente.
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60. © Editorial El
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8
1. Primer respondiente. Es el personal auxiliar de la salud, capacitado en los temas señalados en el
Apéndice B Informativo, que ha sido autorizado por la autoridad sanitaria correspondiente, para
coadyuvar en la prestación de servicios de atención médica prehospitalaria, que acude espontánea-
mente o es enviado por una institución de salud en un vehículo perfectamente identifi cado, de
acuerdo con la institución del sector público, social o privado al que pertenezca, pero que no es una
ambulancia; para proporcionar los primeros auxilios a la persona que presenta una alteración en su
estado de salud o en su integridad física, mediante soporte básico de vida y que en caso necesario,
solicita el tipo de apoyo requerido al CRUM, su equivalente operativo en el área geográfi ca de que
se trate o a cualquier institución de salud
2. Técnico en atención médica prehospitalaria. Al personal formado de manera específi ca en el nivel
técnico de la atención médica prehospitalaria o en su caso, capacitado, que ha sido autorizado por la
autoridad educativa competente, para aplicar los conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes
adquiridas durante su formación, independientemente de su denominación académica. Los técnicos
en urgencias médicas, los técnicos en emergencias médicas, los técnicos en atención médica prehos-
pitalaria y otros análogos, son equivalentes para los fi nes de esta norma, pueden tener un nivel de
formación técnica básica, intermedia, avanzada o superior universitaria. En la Cruz Roja Mexicana
utilizamos el término Técnico en Urgencias Médicas
La Escuela Nacional de Técnicos en Urgencias Médicas tiene más de 20 años de existencia, fue funda-
da en el año de 1981 con el objetivo de brindar la más alta capacitación, entrenamiento y educación a
los técnicos en urgencias médicas de la Cruz Roja Mexicana en sus diferentes niveles.
Su objetivo principal es: Brindar la mayor calidad de capacitación a sus técnicos en urgencias
médicas, en todas las áreas competentes, para desarrollar profesionales comprometidos y con altos va-
lores humanos que provean la mejor atención médica de emergencia posible.
La ENTUM siempre se ha caracterizado por contar con la más alta calidad en sus recursos materiales,
así como la más alta tecnología para dar a los estudiantes una experiencia de aprendizaje inigualable que los
acerque en sus simulaciones al contacto que tendrían con pacientes en el ámbito de una emergencia real.
2
Funciones y responsabilidades del TUM
El TUM es responsable de una amplia variedad de actividades. Además de la valoración del paciente y la atención de urgencia, sus responsabilidades incluyen preparación, una respuesta segura en la escena,
transporte seguro al hospital y transferencia del paciente al personal del hospital para permitir la con-
tinuidad de la atención. Las siguientes son áreas específi cas de responsabilidad del TUM.
• Seguridad personal. No es posible ayudar a un paciente si el TUM se lesiona antes de alcanzarlo o
mientras se le atiende, por lo que la primera responsabilidad del TUM es mantenerse seguro. Las preo-
cupaciones de seguridad incluyen peligros derivados de otras personas, animales, edifi cios inestables,
incendios, explosiones y más. Aunque las escenas de urgencias casi siempre son seguras, también pue-
den ser impredecibles. En todo momento debe tenerse cuidado para mantenerse seguro
• Seguridad del equipo, paciente y testigos. Los mismos peligros que enfrenta el TUM también amena-
zan a otras personas en la escena. Como profesional, el TUM debe ocuparse de la seguridad de esas
personas y de la propia
• Valoración del paciente. Una de las funciones más importantes del TUM es la valoración del pa-
ciente o averiguar lo sufi ciente sobre lo que ocurre al paciente para poder proporcionar la atención
de urgencia apropiada. La valoración siempre precede a la atención de urgencia
• Atención del paciente. La atención real que requiere un paciente individual varía desde simple apoyo
emocional hasta RCP y desfi brilación para salvar su vida. Con base en los hallazgos de la valoración, la
atención del paciente es una acción o serie de acciones para las que el entrenamiento prepara al TUM
de manera que pueda ayudar al paciente a enfrentar y sobrevivir a enfermedades o lesiones
• Levantamiento y traslado. Como los TUM casi siempre participan en el traslado de pacientes al
hospital, el levantamiento y traslado de personas son tareas importantes. El TUM debe realizarlas
sin lesionarse y sin agravar o aumentar las lesiones existentes del paciente
• Transporte. Operar una ambulancia es una gran responsabilidad en cualquier momento, pero aún
más cuando se lleva un paciente a bordo. La conducción segura de la ambulancia, así como el asegu-
ramiento y atención del paciente a bordo de ella, son partes importantes del trabajo del TUM
• Transferencia de atención. Al llegar al hospital, se entrega al paciente al personal hospitalario. Se propor-
ciona información sobre las condiciones del sujeto, las observaciones de la escena y otros datos pertinentes
para que haya una continuidad en la atención. Aunque esta parte de la atención de un paciente ocurre al
fi nal de un llamado, es muy importante. Nunca debe abandonarse la atención del paciente en el hospital
hasta que se complete de manera apropiada la transferencia al personal de la institución
• Abogacía del paciente. El TUM está ahí por el paciente. Es un abogado, una persona que habla por
el paciente y defi ende su causa. Es su responsabilidad cubrir las necesidades del paciente y trans-
mitir sus preocupaciones al personal del hospital. Durante el tiempo breve, pero muy transcenden-
te, que se pasa con el paciente se habrá desarrollado una relación de confi anza que permite
CONCEPTO CENTRAL
Las funciones y responsabilidades
como TUM
2
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61. © Editorial El
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Capítulo 1 |
Introducción a la atención médica de urgencia9
comprender sus condiciones y necesidades. Como abogado, el TUM debe hacer lo mejor posible
para transmitir este conocimiento a fi n de ayudar al paciente a trascurrir por los sistemas SMU y
hospitalario. En su papel como abogado, el TUM puede realizar una tarea tan importante como
transmitir información que permitirá al personal del hospital salvar la vida del paciente, o tan
sencilla como asegurar que se notifi que a un familiar del paciente. Las acciones que pueden pare-
cer menores para el TUM a menudo resultan muy reconfortantes para el paciente
Los TUM también pueden participar en iniciativas de salud en la comunidad, como la prevención de lesio-
nes. El TUM está en posición de observar situaciones en las que son posibles las lesiones y de ayudar a co-
rregirlas antes que ocurran lesiones o lesiones adicionales. El personal del hospital no está presente en estas
escenas y no puede ofrecer esta información. Un ejemplo podría ser un llamado a la residencia de una per-
sona de edad avanzada que se cayó. El TUM puede hacer observaciones sobre barandales inadecuados o
tapetes, o zapatos resbaladizos y llamar la atención del paciente y su familia al respecto. Otro sitio en el que
la prevención de lesiones resulta provechosa es con los niños. Si se responde a una residencia donde hay
niños pequeños y se observan situaciones que favorecen las lesiones (p. ej., tóxicos que el niño puede alcan-
zar o condiciones inseguras, como un barandal fl ojo), las intervenciones del TUM pueden hacer la diferencia.
Estos problemas de salud en la comunidad se discuten en todo el libro y pueden encontrarse en estos capí-
tulos: Urgencias por intoxicación y sobredosis; Urgencias pediátricas; y Urgencias geriátricas.
Rasgos de un buen TUM
En un TUM son deseables ciertos rasgos físicos y aspectos de personalidad.
Rasgos físicos
Desde el punto de vista físico, el TUM debe tener buena salud y condición física para realizar sus tareas.
Si el TUM no puede proporcionar la atención necesaria porque es incapaz de fl exionarse o recuperar
el aliento, todo el entrenamiento será inútil para el paciente que necesita su ayuda.
El TUM debe ser capaz de levantar y transportar hasta 60 kg. La práctica con otros TUM es esencial
para poder aprender cómo levantar la parte correspondiente del peso combinado del paciente, camilla,
sábanas, cobertores y equipo portátil de oxígeno. Para tales movimientos, se requiere coordinación y des-
treza, además de fuerza. El TUM deberá realizar procedimientos básicos de rescate, descender camillas y
pacientes desde niveles altos y pasar por escapes para incendio y escaleras mientras se cargan pacientes.
La visión es muy importante en las tareas del TUM. Éste debe asegurarse de ver con claridad ob-
jetos lejanos y cercanos. Ambos tipos de visión son necesarios para la valoración de los pacientes, para
leer etiquetas, controlar las escenas de urgencias y para conducir. En caso que el TUM tenga problemas
visuales, deben corregirse con anteojos de prescripción o lentes de contacto.
El TUM debe estar consciente de cualquier problema que tenga con la visión de colores. Esto no
sólo es importante para conducir, también puede ser crucial en la valoración del paciente. El color de
la piel, labios y lechos ungueales proporciona indicios valiosos sobre la condición del paciente.
El TUM debe ser capaz de dar y recibir instrucciones orales y escritas, y de comunicarse con el pa-
ciente, testigos y otros miembros del sistema SMU. La vista, oído y habla son importantes para el TUM; por
tanto, la persona que quiera convertirse en TUM debe corregir cualquier problema signifi cativo.
Rasgos personales
Los rasgos personales adecuados son muy importantes para el TUM (fi gura 1-3). Debe ser:
• Agradable para inspirar confi anza y ayudar a tranquilizar al enfermo y al lesionado
• Sincero para ser capaz de transmitir el conocimiento de la situación y los sentimientos del paciente
• Cooperativo para permitir una atención más rápida y mejor, establecer una mejor coordinación con
otros miembros del sistema SMU y reforzar la confi anza de pacientes y testigos
• Ingenioso para ser capaz de adaptar a una herramienta o técnica a fi n de ajustarse a una situación inusual.
• Emprendedor para tener iniciativa y hacer lo que deba hacerse sin depender de alguien más que
inicie los procedimientos
• Con estabilidad emocional que le ayude a salvar los aspectos desagradables de una urgencia para
poder dar la atención necesaria y para resolver los sentimientos incómodos que quedan después
• Capaz de dirigir para tomar las medidas necesarias en el control de una escena, organización de
testigos, provisión de atención de urgencia y cuando sea necesario, hacerse cargo
• Ordenado y limpio para fomentar la confi anza de los pacientes y los testigos, y para reducir la po-
sibilidad de contaminación
• De buen carácter moral y respetuoso con otros para generar confi anza en situaciones en las que el
paciente no puede proteger su propio cuerpo o valores, y para transmitir toda la información de
manera verdadera y confi able
• En control de los hábitos personales para reducir la probabilidad de proporcionar una atención in-
adecuada y prevenir la incomodidad del paciente. Esto incluye nunca consumir alcohol en las ocho

62. © Editorial El
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10
horas anteriores al servicio y no fumar durante la atención al paciente. (Recuérdese: el humo del
tabaco puede contaminar las heridas y es peligroso cerca de sistemas de suministro de oxígeno)
• Controlado en su conversación para ser capaz de comunicarse de manera apropiada a fi n de inspirar
confi anza y evitar una conversación inapropiada que pueda molestar o enojar al paciente o a los
testigos, o violar la confi dencialidad del paciente
• Capaz de escuchar a otros para ser compasivo y empático, para ser exacto durante las entrevistas e
inspirar confi anza
• No juzga y es justo, tratar a todos los pacientes de igual manera al margen de su raza, religión o
cultura. El TUM encontrará muchas diferencias culturales entre los pacientes. La fi gura 1-4 mues-
tra un ejemplo de las culturas que se encontrarán en el SMU. En todo el libro se presentan rasgos
adicionales sobre aspectos culturales
Educación
Un TUM también debe mantener su conocimiento y habilidades actualizados. Como la investigación
continua en la atención de urgencia genera cambios en los procedimientos, parte de la información que
se reciba durante la formación para ser un TUM quedará desactualizada durante la práctica profesional.
Hay muchas maneras de mantenerse actualizado, una es mediante entrenamiento de actualización.
La mayoría de las áreas requieren recertifi cación a intervalos regulares. Los cursos de actualización
presentan material que el TUM ya aprendió, pero necesita recibir información reciente. Estos cursos,
casi siempre más cortos que los originales, se requieren a intervalos de 2 a 4 años.
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63. © Editorial El
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Capítulo 1 |
Introducción a la atención médica de urgencia11
La educación continua es otra manera de mantenerse al día. Este tipo de entrenamiento
complementa el curso original del TUM. No debe hacerse en el sitio del entrenamiento original.
Por ejemplo, quizá el TUM desee aprender más sobre habilidades pediátricas o traumatológicas,
o sobre técnicas para conducción del vehículo. Puede obtenerse esta información en conferen-
cias y seminarios, así como en exposiciones, clases, videos o demostraciones.
Es importante que el TUM esté consciente de que la educación es un proceso constante que
se extiende mucho más que el curso original para TUM.
¿Dónde ejercerá el TUM?
El TUM tendrá diversas oportunidades para usar las habilidades que aprenderá en clase. Los TUM se emplean en instituciones públicas y privadas, como departamentos de bomberos, servi-
cios de ambulancias e instalaciones urbanas/industriales o rurales/silvestres (figura 1-5).
Algunas personas toman este curso como voluntarios. Un gran número de voluntarios se
integran a las filas de la Cruz Roja Mexicana año con año (figura 1-6). La disponibilidad de
participar en el entrenamiento para ayudar a otros es necesario y apreciado en la comunidad.
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k$ KFoto B: © Edward T. Dickinson, MD
(A)
(B)

64. © Editorial El
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12
Mejora de calidad
La mejora de calidad, otro concepto importante en el SMU, consiste en la autorrevisión continua con
la fi nalidad de identifi car aspectos del sistema que requieren mejoría. Una vez que se identifi ca el pro-
blema, se desarrolla e implementa un plan para prevenir episodios adicionales del mismo problema.
Como su nombre implica, la mejora de calidad se diseña y realiza para asegurar que el público reciba
la atención prehospitalaria de la mayor calidad.
La siguiente es una muestra de revisión para mejora de calidad:
Como parte de una revisión de los llamados, el comité de Mejora de Calidad (MC) revisó todos
los formatos de registro de atención prehospitalaria (FRAP) de la delegación que implican trau-
matismos durante un mes particular. El comité notó que el tiempo ocupado en la escena de los
llamados por traumatismos graves era excesivo. (En capítulos posteriores se aprenderá que el
tiempo en la escena de un traumatismo grave debe mantenerse al mínimo porque el paciente le-
sionado debe trasladarse al hospital para recibir atención que no puede darse en el campo.)
El comité de MC informó al Director Médico y el Coordinador de Socorros sobre esto.
Como resultados, se establecieron mejores protocolos. Se desarrolla un entrenamiento mensual
del personal, que cubre temas sobre cómo identifi car a los pacientes con traumatismos graves e
incluye práctica de habilidades para reforzar las técnicas de atención a traumatismos. (Más ade-
lante en el año, el comité de MC revisará los mismos criterios para asegurar que el entrenamiento
adicional fue efectivo para mejorar las áreas que se habían considerado defi cientes.)
Durante la revisión, el comité de MC también identifi có llamados en los que el personal si-
guió los procedimientos y tuvo un buen desempeño. Se envió una carta a estos TUM para recono-
cerlos por sus esfuerzos.
El TUM participa en un proceso para mejora de calidad. En realidad, la dedicación a la calidad puede
ser una de las mayores virtudes de un TUM. Existen varias formas en que el TUM puede trabajar para
lograr una atención de calidad, que incluyen:
• Preparación cuidadosa de la documentación escrita. Las revisiones de los llamados se basan en
formatos de registro de atención prehospitalaria (FRAP) que el TUM y otros miembros del equipo
redactan. Si un reporte está incompleto, es difícil que un equipo de MC valore los incidentes de
un llamado. Si alguna vez el TUM se ve envuelto en una demanda legal, un reporte inexacto o
incompleto también puede ser causa de responsabilidad legal. Hay que asegurarse que los FRAP
que se escriben sean limpios, completos y exactos
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CONCEPTO CENTRAL
El proceso de mejora de calidad
del SMU
Mejora de calidad.
Proceso de autorrevisión continua con
la finalidad de identificar y corregir
aspectos del sistema que requieren
mejoría.

65. © Editorial El
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Capítulo 1 |
Introducción a la atención médica de urgencia13
• Participar en el proceso de calidad. Conforme se obtiene experiencia, el TUM puede ofrecer-
se como voluntario para participar en el comité de MC. Además, la mejora de calidad tiene
aplicación en cada llamado. La tripulación de una ambulancia individual puede realizar una
crítica después de cada llamado para identifi car las cosas que se hicieron bien y otras que re-
quieren mejoría. Puede pedirse a otro TUM con mayor experiencia que revise el reporte antes
de entregarlo para asegurar que sea exacto y completo
• Obtener retroalimentación de los pacientes y el personal del hospital. Esto puede hacerse de
manera informal o formal, en algunos casos. La institución puede enviar una carta a los pacien-
tes en la que pide comentarios sobre la atención que recibieron del TUM. El personal del
hospital puede proporcionar información que ayude a fortalecer las habilidades de atención
del TUM
• Mantenimiento del equipo. Será difícil proporcionar atención de calidad con equipo que no
cumple el estándar, dañado o faltante. Aunque nunca debe subestimarse la ingenuidad de los
TUM, puede ser peligroso administrar oxígeno o realizar una desfi brilación cardiaca sin el
equipo apropiado y funcional. Verifi car y mantener el equipo con regularidad
• Continuar la educación. Un TUM que se certifi có varios años antes y nunca ha recibido entre-
namiento subsiguiente tendrá problemas para proporcionar una atención de calidad. Las habi-
lidades poco usadas se deterioran sin práctica. Los procedimientos cambian. Sin alguna forma
de educación continua regular, será difícil mantener los estándares de calidad
La mejora de calidad es otra forma de nombrar la atención que uno desearía recibir para uno
mismo o un ser querido en caso de una urgencia. Esa es la mejor atención posible. No es fácil
mantener una calidad alta continua, eso requiere atención constante y un sentido de orgullo y
obligación. El esforzarse por mantener la calidad, tanto en la atención que proporciona uno a los
pacientes como en la parte colectiva de una tripulación de ambulancia, es sostener los estándares
más altos del sistema SMU.
Dirección médica
Cada servicio o agencia de SMU tiene un Director Médico, un médico que asume la responsabi-
lidad fi nal de la dirección médica o supervisión de los aspectos de atención al paciente en el sis-
tema SMU. El Director Médico también supervisa el entrenamiento, desarrolla protocolos (listas
de pasos para la valoración e intervenciones que se realizan en distintas situaciones) y es parte
crucial del proceso de mejora de calidad. Un TUM de nivel básico o avanzado opera como agente
designado del médico. Esto signifi ca que la autoridad para administrar medicamentos y propor-
cionar atención de urgencia del TUM en realidad es una extensión de la licencia del Director
Médico para practicar la medicina.
Es obvio que el médico no puede estar físicamente en cada llamado. Es por esto que los sis-
temas SMU desarrollan indicaciones establecidas. El médico emite una política o protocolo que
autoriza a los TUM y a otros a aplicar habilidades particulares en ciertas situaciones. Un ejemplo
es la administración de glucosa. La glucosa es muy provechosa para ciertos pacientes diabéticos
que experimentan una urgencia médica. El Director Médico emite una indicación establecida
que permite a los TUM suministrar glucosa en ciertas circunstancias sin la necesidad de hablar
con otro médico. Este tipo de dirección médica “detrás de escena” se llama dirección médica
fuera de la línea.
Otros procedimientos que no están cubiertos por las indicaciones establecidas o protocolos
requieren que el TUM se comunique con el médico de guardia por radio o teléfono antes de
realizar un procedimiento o administrar un medicamento. Por ejemplo, los TUM portan ácido
acetilsalicílico, que es provechoso para muchos pacientes, pero no todos, con posibles síntomas
cardiacos. Antes de administrar ácido acetilsalicílico, el TUM debe consultarlo con el médico de
guardia. Debe usarse la radio o el teléfono celular de la ambulancia para proporcionar informa-
ción del paciente al médico. Después de recibir la información, el médico instruye al TUM sobre
si debe administrar el ácido acetilsalicílico y cómo hacerlo. Las indicaciones del médico de guar-
dia transmitidas por radio o teléfono se llaman dirección médica en línea. La dirección médica en
línea puede solicitarse cada vez que se considere que la asesoría médica sería benefi ciosa para el
paciente.
Los protocolos y procedimientos para la dirección médica en línea y fuera de línea varían de
un sistema a otro. El instructor informa al TUM cuáles son las políticas locales. Siempre deben
seguirse los protocolos locales.
Director Médico.
Un médico que asume la responsabili-
dad final por los aspectos vinculados
con la atención del paciente en el
sistema SMU.
Dirección médica.
Supervisión que mantiene el Director
Médico sobre los aspectos de atención
al paciente de un sistema SMU. La
dirección médica fuera de línea consiste en
las indicaciones establecidas emitidas
por el Director Médico que permiten a
los TUM administrar ciertos
medicamentos o realizar ciertos
procedimientos sin llamar al Director
Médico u a otro médico. La dirección
médica en línea consiste en indicaciones
que el médico de guardia transmite
directamente al TUM en el campo por
radio o teléfono.
Protocolos.
Lista de pasos, como valoraciones e
intervenciones, que deben aplicarse en
distintas situaciones. Los protocolos
son desarrollados por el Director
Médico de un sistema SMU.
Agente designado.
Un TUM u otra persona autorizada
por un Director Médico para
administrar medicamentos y proporcio-
nar atención de urgencia. La transfe-
rencia de tal autorización a un agente
designado es una extensión de la
licencia del Director Médico para
practicar la medicina.
Indicaciones establecidas.
Una política o protocolo emitidos por
un Director Médico que autoriza a los
TUM y otros para aplicar habilidades
particulares en ciertas situaciones.
Dirección médica fuera de línea.
Indicaciones establecidas emitidas por
el Director Médico que permiten a los
TUM administrar ciertos medicamen-
tos o realizar ciertos procedimientos
sin llamar al Director Médico u a otro
médico.
Dirección médica en línea.
Indicaciones que el médico de guardia
transmite directamente al TUM en el
campo por radio o teléfono.

66. © Editorial El
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anual
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14
El papel del SMU en la salud pública
Desde el agua potable limpia y sistemas de drenaje hasta la disminución de las enfermedades infec-
ciosas mediante la vacunación, se han cosechado los benefi cios de la salud pública. Aunque la salud
pública tiene muchas defi niciones, casi siempre se considera el sistema por el cual la comunidad
médica supervisa la salud básica de una población. Los esfuerzos adicionales del sistema de salud
pública incluyen atención prenatal, reducción de lesiones en niños y ancianos, campañas para dis-
minuir el consumo de tabaco y campañas para disminuir la incidencia de obesidad a través de me-
jores elecciones dietéticas.
El SMU participa en muchos aspectos de la seguridad pública, incluidos:
• Prevención de lesiones en pacientes geriátricos. Cuando se responde a un llamado a la casa de un
paciente, el TUM puede identifi car cosas que pueden ocasionar caídas, como el calzado o las al-
fombras (fi gura 1-7). El SMU también puede dirigir clínicas de presión sanguínea y ofrecer méto-
dos para que los ancianos presenten sus medicamentos e historial médico a los TUM en caso de
urgencia (p. ej., archivo de vida)
• Prevención de lesiones en jóvenes. El SMU a menudo participa en clínicas sobre asientos de segu-
ridad, distribución de cascos para ciclistas y otros programas para jóvenes
• Programas de vacunación pública. Cada vez más profesionales del SMU se entrenan y parti-
cipan en clínicas de vacunación para el público. La temporada de infl uenza y las variaciones
como el H1N1 son ejemplos de vacunaciones que a menudo ofrecen los profesionales del
SMU. Algunas regiones empiezan a permitir que los profesionales del SMU con entrenamien-
to especial lleven las vacunaciones de rutina (p. ej., vacunaciones infantiles de rutina) al públi-
co, sobre todo en áreas en las que muchos niños no reciben atención habitual del niño sano y
están en riesgo
• Vigilancia de la enfermedad. En el frente, los reportes del SMU pueden servir como indicación del
inicio de una tendencia en lesiones o enfermedad. Estas tendencias varían desde gripe hasta violen-
cia o ataques terroristas
En los EUA se desarrollan programas que usan a los profesionales del SMU en funciones distintas e
innovadoras de la salud pública. Estos programas varían de un sitio a otro, según la necesidad, pero en
conjunto se conocen como Atención de Salud Integrada Móvil. A diferencia de la medicina que se
PUNTO de VISTA
“Yo conducía sin preocuparme de nada, cuando de pronto un automóvil
sale de una calle lateral, y sale justo frente a mí. No pude frenar a tiempo.
No pude girar el volante a tiempo. El choque hizo que un trueno
pareciera un murmullo. No sólo lo oí, lo sentí. Lo siguiente que supe fue
que estaba sentada en mi auto y había humo alrededor. Pensé que estaba
en un incendio. Luego noté la bolsa de aire, que debe haberse activado.
Había personas corriendo hacia mi ventanilla para preguntar si estaba
bien. Me sentía tan mareada que ni siquiera supe qué decir”.
“Un bombero se aproximó a mi ventanilla y me preguntó cómo estaba.
Para entonces ya había tenido un minuto para pensar y calmarme. Sentía
como si fuera a llorar si abría la boca para decir cualquier cosa. La
ambulancia llegó, los TUM y los bomberos trabajaron para sacarme del
automóvil. El bombero que se acercó a mi ventanilla debe haberse subido
al asiento trasero. Pude sentir sus manos a ambos lados de mi cabeza”.
“El collarín se sentía como si fuera a ahorcarme. La camilla era
incómoda y todo era tan, tan ruidoso, pero lo que más recuerdo, más
que el choque o el hospital o las facturas, fueron las palabras amables
que el bombero dijo detrás mío. A pesar de todo lo que ocurrió ese día,
su voz amable y tranquilizadora es mi mejor recuerdo de todo ese día
miserable. Fue como si un ángel hubiera estado ahí para mí.”
Cuando empiece su entrenamiento como TUM, aprenderá muchas
habilidades clínicas. Para esta paciente, se realizará una valoración,
se inmovilizarán el cuello y la columna vertebral, se medirán los
signos vitales y se trasladará, quizá a un centro traumatológico.
También se proporcionará tranquilidad y apoyo emocional en el
momento de crisis. Se dice que uno debe tratar a los pacientes como
desearía que la propia familia fuera tratada. Es una buena regla.
Los recuadros “Punto de vista” como este aparecen en todo el libro.
Su finalidad es presentar una urgencia desde la perspectiva del
paciente porque la comprensión de los sentimientos del paciente es
un elemento crucial para desarrollar habilidades personales. Las
habilidades clínicas que se aprenden son vitales para el éxito en
convertirse en TUM. Sin embargo, las habilidades personales son
esenciales para prosperar como TUM.

67. © Editorial El
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Capítulo 1 |
Introducción a la atención médica de urgencia15
practica en el hospital o el consultorio, el SMU siempre está en el campo, en las casas de los pacientes
y en la vista del público. Esta visibilidad y acceso son vitales para llevar a los servicios de salud al punto
en que se requieren y para identifi car áreas en las que pueden prevenirse lesiones y enfermedades.
Una cosa es segura: el SMU hace más que sólo responder a urgencias. Es probable que en el futu-
ro, el TUM tenga un papel incluso mayor en la salud pública.
Investigación
La medicina se basa en la investigación. Aunque no todos, algunos de los procedimientos para los que el TUM está entrenado se desarrollaron como resultado de la investigación. Si el TUM cree que esto
debe cambiar, no es el único en pensarlo. Todos los expertos coinciden en que la investigación debe
tener un mayor papel en el SMU para que su evolución continúe como una profesión respetada. Mu-
chas de las cosas que el TUM hace se basan en la tradición, simplemente porque así es como siempre
se han hecho. Muchas otras técnicas se desarrollaron a partir de procedimientos hospitalarios y se
aplican al campo.
Aunque la enseñanza sobre cómo realizar o incluso interpretar la investigación escapan al
curso de TUM, es importante que se conozca la relevancia de la investigación y cómo delineará el
futuro del SMU.
Dos formas en que la investigación infl uye en el SMU son a través de un enfoque en mejorar los
resultados del paciente y mediante técnicas basadas en evidencia.
Aunque puede parecer que la preocupación es si el paciente llegará vivo al hospital, debe recor-
darse que el SMU es parte de un sistema más grande. También pueden tenerse efectos en la supervi-
vencia a largo plazo de la persona. Si algo parece ser útil a corto plazo, pero no tiene efecto a largo
plazo, no es útil. Esta investigación sobre los resultados a largo plazo (resultados del paciente) permite
tomar las mejores decisiones para la atención general de la persona.
La toma de decisiones basada en evidencia signifi ca que los procedimientos y conocimiento que
se usan para determinar qué atención funciona se basan en evidencia científi ca. Un ejemplo de situa-
ción de toma de decisión basada en la evidencia es la siguiente:
Usted se encuentra en la base de ambulancias cuando un miembro experimentado de la tripula-
ción habla con el Director Médico acerca de la adición de un nuevo medicamento al campo de
práctica del TUM. Este miembro ha escuchado que el nuevo fármaco ha sido efectivo en otras
instituciones locales y lo ha visto en revistas para profesionales del SMU.
El Director Médico lo considera interesante, pero pide evidencia al miembro. “Revise la bi-
bliografía”, dice. “Si podemos encontrar evidencia de que produce una diferencia en los resultados
y no conlleva un riesgo signifi cativo, lo revisaremos”.
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Resultados del paciente.
La supervivencia de los pacientes en el
largo plazo.
Basado en evidencia.
Descripción de técnicas o prácticas
médicas respaldadas por evidencia
científica de su seguridad y eficacia, no
sólo por la suposición y la tradición.

68. © Editorial El
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anual
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16
El proceso basado en evidencia siguiente demuestra los procedimientos generales necesarios para
tomar estas decisiones. Incluye:
• Postular una hipótesis. En este caso, el profesional experimentado consideró que el uso de un
nuevo medicamento sería seguro y provechoso
• Revisión de la bibliografía. El profesional acude a la biblioteca de la universidad local y busca bi-
bliografía médica para determinar si el nuevo medicamento se ha estudiado, en particular usado
por el TUM (fi gura 1-8)
• Evaluar la evidencia. El profesional se reúne con el Director Médico para revisar la bibliografía. Si
no hay bibliografía disponible, puede decidir generar un proyecto de investigación para estudiar el
tema en la organización o la región
• Adopción de la práctica, si la evidencia la sustenta. Resulta que el medicamento se ha estu-
diado y parece seguro. El Director Médico está convencido de que el medicamento debe in-
cluirse en el campo de práctica del TUM. Se programan sesiones de entrenamiento antes de su
implementación
Fundamentos de la investigación en el SMU
El cambio a la medicina basada en evidencia no es sencillo. El SMU no es un campo sencillo para reunir
investigación y existen difi cultades sustanciales. Como profesional, el TUM debe comprender el valor
de la investigación, no sólo para su profesión, sino también para su práctica diaria. Existen medidas
sencillas que pueden tomarse para mejorar la comprensión y ayudar a avanzar al SMU hacia una estra-
tegia más basada en evidencia.
La naturaleza dinámica de la situación para el tratamiento que proporciona el TUM hace que la
investigación sea difícil, cuando menos. Se encuentran muchos obstáculos a la investigación que no
existen en otras áreas de la atención a la salud. A menudo, el ambiente en el que se trabaja es inestable,
los encuentros son breves y la recopilación de datos es dispersa y carece de centralización. Además, se
enfrentan muchos dilemas éticos. La obtención del consentimiento de los pacientes graves a menudo
es difícil. Hay muchas oportunidades para crear estudios válidos e importantes sobre la atención pre-
hospitalaria, pero para hacerlo es necesario fomentar las mejores prácticas de investigación para que los
resultados en verdad puedan ser una guía a una atención de alta calidad.
No toda la investigación se genera igual. Existen buenos y malos estudios. Conforme se evolucio-
na en un ambiente basado en evidencia, debe buscarse adoptar las mejores prácticas para conducir y
califi car la evaluación (fi gura 1-9). Los puntos más fi nos de la investigación médica no son un tema
sencillo y el estudio minucioso de la forma de evaluar la investigación va más allá de este texto. Sin
embargo, existen conceptos generales cuya consideración puede ser útil.
Recuérdese que el proceso de investigación es el mismo, ya sea que se trate de un TUM investiga-
dor o un científi co en un laboratorio. Todos se basan en el método científi co, un proceso de experimen-
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Capítulo 1 |
Introducción a la atención médica de urgencia17
tación para responder preguntas y adquirir nuevo conocimiento que desarrolló Galileo hace casi
400 años. En este método, las observaciones generales se convierten en una hipótesis (o teoría no
probada). Luego se hacen predicciones con base en la hipótesis y estas predicciones se ponen a
prueba para comprobar o desechar la teoría. Por ejemplo, podría postularse la hipótesis de que la
aplicación de un vendaje parece controlar hemorragias externas menores. Para aplicar el método
científi co, se postula la hipótesis de que los vendajes en realidad controlan la hemorragia mejor
que el no hacer nada. Se conduce un estudio aleatorizado controlado para probar la hipótesis al
asignar al azar a los pacientes al “grupo con vendaje” o al “grupo de no hacer nada”. Luego puede
medirse la magnitud de la hemorragia en cada grupo y comparar los resultados. Aunque existen
algunos problemas éticos con este estudio, el experimento ayudaría a probar o descartar que, si el
experimento se hiciera de manera apropiada, los resultados se mantendrían al repetirse, al margen
de quién condujera el experimento. Ese es el valor de la investigación de calidad. Desafortunada-
mente, no toda la investigación puede alcanzar estos marcadores de calidad.
En la medicina, los estudios exactos y completos son difíciles y prolongados. En la mayoría
de los casos se toman decisiones con base en una amplia variedad de fuentes distintas. Lamenta-
blemente, gran parte de lo que hace el TUM se basa en la “estrategia de la mejor suposición”; no
obstante, conforme se avanza se depende cada vez más de estudios de investigación. Cuando se
toman decisiones con base en la evidencia (sobre todo las decisiones para atención del paciente),
está claro que es mejor basar la decisión en muchos estudios, no en un solo trabajo. La fuerza de
la conclusión aumenta mucho cuando diversos estudios apuntan a una misma conclusión.
La clave es obtener una opinión objetiva. Cuando más de un estudio señala a la misma con-
clusión, es más probable que esté libre de opiniones y sesgos. Muchos estudios individuales se
enturbian por sesgos. Los sesgos ocurren cuando la investigación está infl uida por inclinaciones
previas, creencias o prejuicios. Los sesgos infl uyen en un estudio cuando los resultados son mani-
pulados para adaptarse a un resultado esperado, en lugar de medirse de manera objetiva contra la
hipótesis. Aunque esto puede ocurrir cuando los investigadores tienen una ganancia fi nanciera
con un resultado particular, es más frecuente que ocurra sólo por el uso de métodos defi cientes
para conducir la investigación. En el método científi co verdadero, los resultados no se modifi can
para adaptarse a las ideas preconcebidas, sino que se examinan de manera objetiva y se evalúan
sólo con base en los hechos. La investigación válida se apoya en esta idea y usa métodos diseñados
para limitar las infl uencias externas.
Métodos para reducir los sesgos
Algunos métodos de investigación se consideran más válidos que otros. Los métodos de investigación
casi siempre se juzgan con base en su capacidad para evitar los sesgos potenciales y excluir la posibili-
dad de error, es por ello que también se deben sopesar las siguientes consideraciones: prospectivo
frente a retrospectivo, distribución aleatoria, grupos de control y similitud de los grupos de estudio.
Prospectivo frente a retrospectivo. Las revisiones retrospectivas examinan los eventos que ocu-
rrieron antes. La atención a la salud a menudo ha usado revisiones retrospectivas para considerar los
resultados de tratamientos realizados antes. En contraste, los estudios prospectivos se diseñan para ver
al frente. Los métodos se diseñan para evaluar tratamientos y resultados que ocurrirán en el futuro.
Por lo general, los estudios prospectivos son más fáciles de controlar que los retrospectivos, ya que
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pueden establecerse reglas y regulaciones por anticipado para controlar los errores y prevenir los
sesgos. Los estudios retrospectivos no pueden controlarse de esta manera. Es cierto que los estu-
dios retrospectivos pueden considerarse válidos, pero los prospectivos casi siempre suele adjudi-
carse mayor validez.
Distribución aleatoria. Los estudios de alta calidad emplean la distribución aleatoria. En la
medicina, este tipo de estudio casi siempre compara un tratamiento con otro y los sesgos se con-
trolan mediante la asignación de los pacientes a uno u otro tratamiento al azar, en lugar de tener
grupos predeterminados. La distribución aleatoria también mejora la objetividad cuando se ana-
lizan resultados. En estudios de alta calidad, es probable que el investigador y los pacientes ni
siquiera sepan cuál tratamiento recibe cada quien. Este proceso se conoce como cegamiento y
puede ser sencillo (el investigador conoce el tratamiento de cada quien, pero el paciente no) o
doble ciego (ni el paciente ni el investigador saben qué tratamiento recibe cada paciente en par-
ticular). Cuando un estudio es cegado, es muy difícil infl uir en los resultados de alguna manera y
es mucho más probable que los resultados sean objetivos.
Grupos de control. El uso de un grupo de control ayuda a evaluar los resultados de manera
justa. En medicina, un grupo de control casi siempre es un grupo de pacientes que reciben un
tratamiento ya conocido o usado con frecuencia. Los resultados del grupo de control pueden
compararse con los del grupo de prueba que recibe un tratamiento nuevo, lo que muestra si la
nueva terapéutica tiene mejores resultados que la antigua. En el estudio mencionado antes sobre
el vendaje, se comparó el grupo con vendaje con un grupo sin tratamiento. En ese caso, el grupo
sin tratamiento sería el grupo de control. Al incluir este grupo, no sólo puede evaluarse el resul-
tado del vendaje, sino también comparar esos resultados con una estrategia distinta (el no hacer
nada). Esta comparación de los resultados del grupo de prueba con los del grupo control agrega
peso y valor al análisis.
Similitud del grupo de estudio. Si un grupo de pacientes se usa para probar un tratamiento
nuevo, es importante que los sujetos de ese grupo tengan cierto grado de similitud. Por ejemplo,
dígase que se desea probar el efecto de un nuevo dispositivo para la vía aérea en la supervivencia de
los pacientes traumatizados. Se diseñó e implementó un estudio para comparar el uso del dispositi-
vo nuevo con un grupo de pacientes que recibió atención sin el uso del dispositivo. Dígase que en
este estudio se permitió que los TUM eligieran los pacientes en los que deseaban usar el nuevo
dispositivo. Cuando se revisaron los resultados, se encontró que el grupo en el que se usó el dispo-
sitivo tuvo una mortalidad mucho más alta. A primera vista podría asumirse que esto signifi ca que
el dispositivo no funcionó. Sin embargo, al analizar los resultados se encontraría que el grupo asig-
nado al dispositivo estaba mucho más enfermo que el grupo que no recibió el dispositivo. En este
caso, los TUM pensaron que sería mejor usar el nuevo dispositivo sólo en los pacientes más graves.
¿Murieron más personas en el grupo de prueba a causa del dispositivo o sólo porque sus lesiones
eran más graves desde el principio? Es difícil decirlo y ahí radica la difi cultad al comparar un trata-
miento usado en dos grupos muy diferentes. Considérense también las difi cultades al comparar
distintos grupos de edad, protocolos terapéuticos diferentes o sexos distintos.
Tipos de investigación médica
Ningún estudio puede estar del todo libre de sesgos, pero como se ha visto, ciertos métodos ayu-
dan a minimizar el efecto de la subjetividad. Debido a la naturaleza dinámica y a menudo sensible
de la medicina, se usan investigaciones muy diversas para llegar a conclusiones sobre las terapias
y tratamientos. Lo ideal es que las revisiones sistemáticas guíen las decisiones más importantes,
pero lo más frecuente es que una combinación de estudios de investigación y métodos de inves-
tigación guíen las decisiones. Considérense los siguientes tipos de investigación médica:
• Estudios de casos/reportes de casos. Los estudios y reportes de casos revisan el tratamiento
de un solo paciente o una serie de pacientes. A menudo informan circunstancias o resultados
inusuales. No hay un grupo de control y estos reportes siempre son retrospectivos. Es cierto
que no son tan válidos como los estudios aleatorizados, pero a menudo ayudan a formular
preguntas mayores que deben investigarse
• Estudios de cohorte/control concurrente/de casos y controles. En estos tipos de estudios, se com-
paran dos tratamientos o grupos de pacientes, pero los sujetos no siempre están distribuidos al azar.
Por ejemplo, podrían compararse los resultados de un servicio que usa presión positiva continua en
la vía aérea (PPCA) con los resultados de otro que no la usa. Un estudio de cohorte podría vigilar
a los pacientes con una enfermedad específi ca y compararlos con otro grupo que no tiene la enfer-
medad. En estos dos estudios se comparan dos grupos y se tiene un grupo de control, pero no hay

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Capítulo 1 |
Introducción a la atención médica de urgencia19
distribución aleatoria. Con frecuencia, los estudios de casos y controles son retrospectivos,
examinan dos grupos de fenómenos y resultados ocurridos en el pasado. Todos estos estudios
pueden ser válidos y aportan información importante, pero también son tendientes a los ses-
gos, ya que es difícil controlar todos los aspectos de similitud y los métodos entre distintos
grupos
• Estudios aleatorizados controlados (EAC). En un EAC, los investigadores asignan al azar a los
sujetos elegibles a grupos para recibir o no la intervención que se evalúa. Se usa un grupo de
control para comparar la teoría en evaluación contra un resultado conocido. En 2000, Marian-
ne Gausche-Hill y sus colegas revisaron la intubación pediátrica en el Condado de Los Ánge-
les, en California. En su estudio, los niños que necesitaban control de la vía aérea se
distribuyeron al azar con base en el día de la semana para incluirlos en un grupo con intuba-
ción o en uno con bolsa-válvula-mascarilla (BVM). Luego se estudiaron los resultados de estos
pacientes. La objetividad mejoró porque los sujetos se distribuyeron al azar y los resultados
fueron más signifi cativos porque pudieron comparar los resultados del grupo con intubación
con los del grupo con BVM
En la medicina, los fármacos a menudo se evalúan en estudios aleatorizados que usan un
placebo para el grupo control. Los pacientes con frecuencia se distribuyen al azar para recibir
el fármaco real que se evalúa o una “pastilla de azúcar” sin efecto. Con frecuencia estos estu-
dios también usan un proceso de cegamiento para que ni los profesionales que realizan el es-
tudio ni los pacientes sepan quién toma qué tipo de tratamiento. En este tipo de estudios, los
resultados de los que reciben el nuevo medicamento pueden compararse con los del grupo
control para valorar el efecto del nuevo tratamiento
• Revisión sistemática. En una revisión sistemática, se evalúa una serie de estudios referentes a
una sola pregunta. Los resultados se revisan, resumen y se usan para obtener conclusiones
basadas en evidencia. Es importante recordar que una revisión sistemática no se compone de
una, sino de muchos estudios de experimentación diferentes
• Metaanálisis. Un metaanálisis no es un estudio, sino una compilación de diferentes estudios
que examinan un solo tema. Un metaanálisis resume el trabajo de otros estudios a y menudo
comenta los resultados de los mismos. En muchos casos son similares a la revisión sistemática,
pero a menudo a una escala mucho menor
Es importante recordar que todo estudio debe tener una revisión independiente. El hecho de que
se trate de un estudio aleatorizado controlado no asegura que sus resultados sean válidos; la me-
todología infl uye en las evaluaciones sobre la importancia de un estudio. La American Heart As-
sociation (AHA) califi ca la validez de la investigación en forma lineal con una designación del
“Nivel de evidencia”. Asigna grados variables de importancia con base en la forma en que se
condujo el estudio. Esta progresión es útil para evaluar la importancia de los datos y puede usar-
se como marco para considerar la utilidad de un estudio particular.
• Nivel de evidencia 1. En esta escala, el nivel más alto (más valioso) de un conjunto de datos
proviene de estudios aleatorizados controlados (EAC) o metaanálisis de EAC
• Nivel de evidencia 2. Estos estudios utilizan controles concurrentes sin distribución aleatoria
verdadera. Como a menudo son retrospectivos y como los métodos son más difíciles de con-
trolar sin distribución aleatoria, estos tipos de estudios a menudo son menos confi ables
• Nivel de evidencia 3. Estos estudios emplean controles retrospectivos. Estos experimentos
tienen poco control, ya que las pruebas se basan en fenómenos que ya ocurrieron. Debido a
ésto, es difícil asegurar circunstancias similares en todos los sujetos de investigación. Aunque
los datos de estudios retrospectivos pueden ser útiles, es probable que tengan sesgos
• Nivel de evidencia 4. Estos son estudios sin un grupo de control (p. ej., serie de casos). En
estos estudios sólo se observa un grupo y no se compara con otro. En este caso no hay un gru-
po de control contra el cual examinar los resultados. Pueden aportar información importante,
pero los resultados son difíciles de evaluar de manera real sin compararlos con un paciente
semejante que reciba un tratamiento distinto
• Nivel de evidencia 5. Estos estudios no tienen relación directa con la población o pacientes
específi cos (p. ej., distinta población de pacientes, modelos animales, modelos mecánicos,
etc.). Estos estudios son frecuentes en el SMU y a menudo se usan para evaluar los tratamien-
tos prehospitalarios. Desafortunadamente, sus datos son proclives a una amplia variedad de
interpretaciones, ya que deben hacerse suposiciones de que los trabajos en distintas poblacio-
nes o en distintas circunstancias también funcionarían en el ambiente del SMU

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Preguntas a formular cuando se evalúa un estudio de
investigación
Cualquiera que sea el tipo de estudio que se examina, siempre debe revisarse la investigación de
una manera que ayude a identificar sesgos o defectos en la metodología. Es cierto que hay mu-
cho más que aprender sobre la evaluación de la investigación médica, pero existen algunas pre-
guntas importantes que considerar cuando se lee un estudio. Considérense las siguientes
preguntas:
1. ¿El estudio fue aleatorizado y en tal caso, la distribución aleatoria fue cegada?
2. Si se analizó más de un grupo, ¿los grupos eran similares al inicio del estudio?
3. ¿Se analizaron todos los pacientes elegibles? Si se excluyeron algunos, ¿por qué se excluye-
ron? Los sesgos a menudo ocurren al retirar datos que conducen a una dirección distinta a
la hipótesis. Muchas veces, la eliminación de pacientes de un estudio permite identifi car
problemas potenciales
4. ¿Los resultados en verdad se debieron al tratamiento? Considérese el ejemplo descrito antes del nuevo dispositivo para la vía aérea que se usa sólo en los pacientes más graves. A
veces se miden resultados que pudieron ocurrir de manera aleatoria. Por ejemplo, una com-
pañía pudo inventar un nuevo dispositivo que, según dicen, haría que el sol saliera mañana
a las 6:00 a.m. Aunque pudieran producir un estudio que demostrara el resultado predicho,
ese resultado habría ocurrido sin importar que se usara el dispositivo o no. Un estudio po-
deroso es el que puede reproducirse con los mismos resultados en circunstancias relativa-
mente distintas
5. ¿El resultado en verdad es relevante? Muchos estudios muestran diferencias entre trata- mientos, pero sin relevancia real. Por ejemplo, un estudio podría mostrar que un nuevo
medicamento aumenta el retorno de la circulación espontánea en el paro cardiaco súbito
en comparación con un grupo de control con placebo. El obtener de nuevo un pulso en más
pacientes es importante, pero ese resultado no tiene relevancia real si el mismo número
exacto de pacientes muere al fi nal de la atención en comparación con el grupo placebo
Hay muchos recursos adecuados para evaluar la medicina basada en evidencia y hay todavía más
información disponible sobre la evaluación de la investigación. El aprender más sobre este tema
como profesional ayuda a comprender las decisiones y discusiones que se mantienen en el SMU
y en la atención a la salud en general. Las clases, libros y muchos otros tutoriales pueden mejorar
la capacidad el TUM para leer y evaluar la investigación. Esto es válido sobre todo respecto al
análisis estadístico, pero no es preciso ser un estadístico para ser un consumidor crítico de la in-
vestigación. Aunque algunos creen que es fácil mentir con las estadísticas, es aún más fácil mentir
sin ellas.
Preguntas que hacer antes de participar en una
investigación en el SMU
No hay mejor manera de aprender sobre la investigación que participar en la realización de la
misma. En el SMU se enfrenta un futuro en el que los rembolsos por seguros para tratamientos
específi cos pueden basarse en resultados validados. Por lo tanto, el papel del TUM en la investiga-
ción es muy importante. Aparte de leer y discutir sobre ésta, el profesional del SMU del futuro
estará al frente de la conducción de investigaciones. Ahora se sabe que la única manera probar de
verdad la valía de los TUM y la relevancia de sus tratamientos prehospitalarios es evaluarlos me-
diante estudios clínicos. Como proveedor, hay varias formas en que puede participarse en la inves-
tigación del SMU.
En el nivel más básico, la documentación adecuada ayuda a mejorar los estudios futuros. Con-
forme el sistema SMU empieza a colaborar y centralizar los datos de reportes de corridas, esta infor-
mación puede ayudar a guiar muchos estudios potenciales. Los líderes del SMU considerarán las
habilidades usadas, las localizaciones, horarios del día y muchos otros resultados informados para el
diseño de las prácticas del SMU en el futuro. El tiempo que ocupa el TUM en documentar de mane-
ra exacta y minuciosa el llamado puede ser un componente esencial de la medicina basada en evi-
dencia y puede tener un efecto signifi cativo en las decisiones que se toman respecto a cómo se
realiza el trabajo.
También puede participarse en un estudio de investigación. El servicio en el que se trabaja,
el hospital local o la región pueden participar e incluir pacientes en un experimento diseñado de
manera específica. En este caso, es importante seguir todas las instrucciones que se reciban. El
hacer excepciones o no seguir las instrucciones puede introducir sesgos e incluso eliminar los

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Capítulo 1 |
Introducción a la atención médica de urgencia21
datos de la consideración. La participación en un estudio como este es una manera importante
de aprender más sobre la investigación médica. No sólo el servicio se beneficia de la información
aprendida en el estudio, sino que la participación a menudo proporciona datos valiosos sobre los
métodos y procedimientos de investigación.
Antes de participar en un estudio de investigación, el sujeto debe asegurarse de obtener respuestas
satisfactorias a estas preguntas:
• ¿Cuál es el título del estudio? Aunque éste pudiera ser el primer estudio en el que se partici-
pa, puede haber otros estudios en proceso al mismo tiempo en el área. Es necesario confi rmar
en cuál estudio se participa
• ¿Quiénes son el investigador principal y el contacto principal? El investigador principal (IP)
es la persona a cargo del estudio completo. A menudo existe una persona principal de contac-
to que resuelve los asuntos cotidianos. Es necesario saber con quién comunicarse en caso de
una duda y cómo comunicarse con esa persona
• ¿Cuál es la pregunta de investigación o la hipótesis? Debe comprenderse qué intenta mostrar
o descubrir el estudio
• ¿Cuáles son los criterios de inclusión del estudio? ¿Qué pacientes se incluirán en el estudio?
• ¿Cuáles son los criterios de exclusión del estudio? ¿Cuáles pacientes no se incluirán en el
estudio?
• ¿Qué datos del SMU se necesitan? Si se requerirán datos adicionales a los que suelen docu-
mentarse, es necesario conocer de qué información se trata y cómo registrarla (p. ej., en un
formato para reporte de caso)
• ¿Cómo se obtendrá el consentimiento informado? Una de las bases de la investigación ética
es la autoridad de cualquier persona para decidir si desea participar en un estudio de investi-
gación. Debido al ambiente en el que el SMU trabaja, es probable que un paciente esté some-
tido a tal estrés que no sea posible obtener un consentimiento informado real en la escena. En
casos así, puede haber una autorización especial para posponer el consentimiento informado
hasta que el paciente esté en el hospital
• ¿Si existirá un tratamiento aleatorizado, cómo se aplicará? Si sólo algunos pacientes recibirán
una intervención, es necesario comprender cómo se decidirá esto. Quizá se le pida que abra un
sobre sellado cuando encuentre un paciente adecuado o se reserven ciertos días para una in-
tervención, pero no otros
• ¿Qué muestras será necesario recolectar? A menudo se trata de una muestra de sangre, pero
si el TUM no extrae sangre, esto no le afectará
• ¿Cuáles son los benefi cios potenciales para el paciente? Algunos estudios tienen benefi cios
potenciales claros para un paciente (p. ej., un medicamento que podría salvar su vida), mien-
tras que otros intentan descubrir conocimiento nuevo que no benefi cia de manera directa a ese
paciente en particular (p. ej., algunos pacientes traumatológicos tienen problemas de coagula-
ción más tarde)
• ¿Cuáles son los riesgos potenciales para el paciente? Todo sujeto potencial para un estudio
tiene el derecho a conocer los riesgos relacionados con dicho estudio
• ¿Qué consejo de revisión institucional aprobó el estudio? Cualquier estudio realizado en
sujetos humanos debe tener la aprobación de un grupo de personas en una universidad u hos-
pital que tenga la responsabilidad de proteger a los sujetos, maximizar los benefi cios potencia-
les y minimizar los riesgos
• ¿El Director Médico de la agencia del SMU aprobó el estudio? El Director Médico es respon-
sable de la atención que la agencia de SMU proporciona y debe ser parte de cualquier inves-
tigación en los pacientes
• ¿La administración de la agencia de SMU aprobó el estudio? La investigación responsable la
realiza una organización, no un individuo. La agencia de SMU debe aprobar cualquier estudio
a fi n de estar preparada para las preguntas del público y los pacientes; para proporcionar cual-
quier suministro adicional necesario; para proteger a la organización, y al fi nal, para abogar por
los pacientes a los que atiende
Conforme el TUM progresa como profesional, quizá tome parte en el diseño de un estudio. El
TUM está al frente de la medicina prehospitalaria y puede tener un papel importante en la deli-

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mitación del futuro de la medicina prehospitalaria. Muchos hospitales y sistemas SMU realizan inves-
tigación de manera habitual. El Director Médico o el ofi cial local o estatal pueden ofrecer
oportunidades al TUM si desea participar.
Aspectos especiales
Los TUM son personas y las personas cometen errores. Es posible ver en las noticias locales erro- res ocurridos en el hospital y que dieron lugar a demandas legales. Toda le medicina, incluido el SMU, reconoce que éste es un problema grave. El capítulo “Aspectos médico-legales y éticos” cubre este tema con detalle.
En los capítulos siguientes de este libro, el lector estudiará para convertirse en un TUM.
Como parte del curso, el instructor advertirá sobre los aspectos locales y asuntos administrativos,
como una descripción de los temas que se abordarán, y los criterios, como los requerimientos fí-
sicos y mentales para la certifi cación como TUM, así como los estatutos y regulaciones específi cas
sobre el SMU en el estado, región o localidad específi cos.
Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave





• El sistema de SMU se desarrolló para proporcionar atención pre-
hospitalaria y hospitalaria de urgencias
• El sistema SMU incluye el 911 u otro sistema de acceso para urgencias, radiooperadores, TUM, la sala de urgencias del hospi-
tal, médicos, enfermeras, asistentes médicos y otros profesionales
de la salud
• Las responsabilidades del TUM incluyen seguridad; valora- ción y atención del paciente; levantamiento, traslado y trans-
porte de pacientes; transferencia de la atención; y defensa del
paciente
• Un TUM debe tener ciertos rasgos personales y físicos a fi n de
asegurar la capacidad para hacer el trabajo
• La educación (incluido el entrenamiento de actualización y la educación continua), los procedimientos de mejora de calidad y
la dirección médica son esenciales para mantener estándares al-
tos de atención en el SMU
Decisiones clave
La toma de decisiones exactas durante la atención del paciente es
la clave para un TUM competente. Esta característica se usará du-
rante todo el libro para ayudar al lector a identifi car estas decisio-
nes signifi cativas y relacionar su importancia con la atención de
urgencia.
Como este es un capítulo no clínico, imagínese a usted mismo
solicitando un empleo o en una entrevista para ingresar a un escua-
drón de voluntarios ¿Cómo respondería las siguientes preguntas en
una entrevista?
• ¿Por qué cree que el SMU implica una diferencia?
• Si el objetivo del SMU es ayudar a la gente, ¿cómo anticipa usted
ayudar a las personas como TUM?
• ¿Puede el SMU participar en la prevención de lesiones o en la salud pública?
• ¿Cómo se verá un SMU en el futuro?
Glosario del capítulo
Agente designado. Un TUM u otra persona autorizada por un Direc-
tor Médico para administrar medicamentos y proporcionar atención
de urgencia. La transferencia de tal autorización a un agente designa-
do es una extensión de la licencia del Director Médico para practicar
la medicina.
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75. © Editorial El
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Capítulo 1 |
Introducción a la atención médica de urgencia23
Basado en evidencia. Descripción de técnicas o prácticas médicas
respaldadas por evidencia científi ca de su seguridad y efi cacia, no
sólo por la suposición y la tradición.
Dirección médica. Supervisión que mantiene el Director Médico
sobre los aspectos de atención al paciente de un sistema SMU.
Director Médico. Un médico que asume la responsabilidad fi nal por
los aspectos vinculados con la atención del paciente en el sistema
SMU.
Sistema 911. Un sistema de acceso telefónico para informar urgen-
cias. Un radiooperador recibe la información y alerta al SMU, al de-
partamento de bomberos o a la policía, según se requiera. El 911
aumentado tiene la capacidad adicional de identifi car automática-
mente el número telefónico y la localización de quien llama.
Dirección médica fuera de línea. Indicaciones establecidas emitidas
por el Director Médico que permiten a los TUM administrar ciertos
medicamentos o realizar ciertos procedimientos sin llamar al Direc-
tor Médico u a otro médico.
Dirección médica en línea. Indicaciones que el médico de guardia
transmite directamente al TUM en el campo por radio o teléfono.
Resultados del paciente. La supervivencia de los pacientes en el lar-
go plazo.
Protocolos. Lista de pasos, como valoraciones e intervenciones, que
deben aplicarse en distintas situaciones. Los protocolos son desarro-
llados por el Director Médico de un sistema SMU.
Mejora de calidad. Proceso de autorrevisión continua con la fi nalidad
de identifi car y corregir aspectos del sistema que requieren mejoría.
Indicaciones establecidas. Una política o protocolo emitidos por un
Director Médico que autoriza a los TUM y otros para aplicar habili-
dades particulares en ciertas situaciones.
Como nuevo TUM, se le asigna al Puesto de Socorros para trabajar
con Susana Medina, una TUM veterana experta con siete años en
el empleo. Usted ha escuchado que ella es un buen TUM y recuer-
da que ella ayudó como instructora en algunas de las sesiones
prácticas. Ella fue una buena instructora: paciente, comprensiva y
considerada.
Cuando usted llega al Puesto de Socorros, se le informa que ella
se retrasó y en su lugar viajará con José Pérez. Cuando le presentan a
José, usted se da cuenta que su uniforme está descuidado. Él le indi-
ca sentarse hasta que se le necesite.
El primer llamado del día es una mujer de 70 años de edad con
dolor abdominal. Cuando se aproxima a la ambulancia, José le indica
que suba en la parte trasera, él le informará cuando pueda ayudar. En
la escena, después de confi rmar la seguridad de la misma, ambos
entran a la casa de la paciente. José no se molesta en presentarse y
pregunta de inmediato a la paciente “¿Qué ocurre, querida?” Ella
describe sus síntomas. José le indica a usted que le coloque unas
puntas nasales. Mientras conecta el oxígeno, José dice en voz fuerte:
“¿No aprendiste nada en la clase de TUM? Esa velocidad de fl ujo es
demasiado alta”.
Mientras trasladan a la paciente a la camilla, ella intenta
decir algo a José que obviamente considera urgente. José le
dice que si es tan importante, puede informarlo al médico en el
hospital.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Cuál habría sido la acción más apropiada de José cuando
comenzó el turno?
2. ¿Qué características de José se considerarían poco profe-
sionales?
3. ¿Qué esperaría de alguien que proporciona el entrenamiento
inicial en el campo?
Cuando regresa al Puesto de Socorros, Susana Medina ya llegó. Esta
vez, cuando lo presentan a usted, nota que su uniforme está plancha-
do y limpio. Ella le pregunta sobre sus antecedentes y sobre cuándo
completó su entrenamiento. Ella dice que lo recuerda de la clase.
Luego le informa que hay cosas que ambos deben hacer. “Primero
Respuesta breve
1. ¿Cuáles son los componentes principales del sistema de Ser-
vicios de Urgencias Médicas?
2. ¿Cuáles son algunas designaciones especiales que los hospita-
les pueden tener? Nombre los centros de especialidades que
existen en su región
3. ¿Cuáles son los dos niveles nacionales de entrenamiento y
certifi cación en el SMU?
4. ¿Cuáles son las funciones y responsabilidades del TUM?
5. ¿Cuáles son los atributos personales y físicos del TUM?
6. ¿Cuál es la definición del término mejora de calidad?
7. ¿Cuál es la diferencia entre la dirección médica en línea y
la fuera de línea?
Preparación para la evaluación y práctica
Escenas de práctica en campo
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Capítulo 1 |
Introducción a la atención médica de urgencia23
Por supuesto que usted quiere ser el mejor TUM que pueda ser. La fi nalidad
de este ejercicio será considerar algunas maneras de alcanzar ese objetivo.
1. ¿Qué cualidades desearía observar en un TUM que le atiende
a usted? ¿Cómo puede acercarse a ser esa clase de TUM?
2. Usted dedica una cantidad considerable de tiempo para con-
vertirse en un TUM. ¿Cómo planea mantener su conocimien-
to y actualizarse una vez que sala del aula de clase?
Ejercicios de pensamiento crítico

76. © Editorial El
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vayamos a la ambulancia y revisemos el equipo. Luego quiero expli-
carte cómo operamos en los llamados. Necesitas saber qué equipo
llevamos siempre hasta donde está el paciente y las responsabilida-
des de los miembros de la tripulación”.
Justo cuando están completando la orientación, llega un llamado
para un varón de 55 años de edad con dolor torácico. Durante el trayec-
to, Susana revisa brevemente la rutina que ella y su compañero usan. Le
pide que lleve el desfi brilador externo automático. Cuando entran a la
casa del paciente, Susana se presenta y a los miembros de la tripulación.
Pregunta al paciente: “Señor, ¿por qué llamó al 911?” Él responde que
tenía dolor en el pecho, pero que tomó una tableta de nitroglicerina y
el dolor ya casi desapareció. Se disculpa por la llamada.
Mientras usted toma los signos vitales, Susana dice al paciente
que lo trasladarán para una evaluación adicional.
Preguntas sobre la escena
4. ¿Qué hizo Susana que fue apropiado y profesional?
5. ¿En qué le benefi ció a usted como TUM nuevo el comporta-
miento de Susana?
6. ¿Cuáles son los rasgos personales que representan los están-
dares profesionales de los TUM?
Durante el viaje al hospital, Susana continúa tranquilizando al pa-
ciente. En realidad, ella le pide a usted que pregunte al paciente so-
bre sus antecedentes médicos. Cuando llegan al hospital, Susana ve
que el nivel del tanque de oxígeno es bajo y le pide a usted que
cambie “tanques” antes de mover al paciente, pero usted olvida ce-
rrar el tanque que se sustituirá. Susana lo cierra, lo coloca a un lado,
lo mira a usted a los ojos y le sonríe. Ambos saben que no lo olvidará
la próxima vez.
Después del llamado, Susana emite una crítica breve y discute
el reporte de atención prehospitalaria. Cuando regresan al servicio,
se da cuenta que para ser un buen TUM, no sólo necesita tener habi-
lidades técnicas adecuadas, sino que la misma importancia tiene el
actuar de manera profesional con los pacientes y sus colegas.
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El bienestar del TUM
Capítulos relacionados
Los siguientes capítulos proporcionan información adicio-
nal relacionada con los temas descritos en este capítulo:
4 Aspectos médico-legales y éticos
9 Manejo de la vía aérea
10 Respiración y ventilación de salvamento
11 Valoración de la escena
36 Operaciones de los servicios médicos de urgencia
37 Materiales peligrosos, incidentes con múltiples vícti-
mas y manejo de incidentes
38 Seguridad en carreteras y extracción vehicular
39 Respuesta de los servicios médicos de urgencia ante
el terrorismo
Estándar
Preparatorio (Seguridad y bienestar de la fuerza de trabajo).
Competencia
Utiliza el conocimiento fundamental del sistema SMU, se- guridad/bienestar del TUM, aspectos médico-legales y éti-
cos para la provisión de atención de urgencias.
Conceptos clave
• Precauciones universales, o cómo protegerse a uno mis- mo de enfermedades transmisibles
• Los tipos de estrés causado por la participación en el SMU y cómo afectan a la individuo, a los compañeros
TUM y a la familia y amigos
• El efecto que los pacientes que mueren tienen en el
TUM y en otros
• Cómo identifi car los peligros potenciales y mantener la
seguridad en la escena
Objetivos
Después de estudiar este capítulo, el lector será capaz de:
2.1 Defi nir los términos clave introducidos en este
capítulo
2.2 Describir los hábitos de salud que favorecen el
bienestar físico y mental (pág. 27-28)
2.3 Dado un ejemplo de la situación de atención
de un paciente, determinar el equipo protector
personal adecuado para prevenir la exposición a
enfermedades infecciosas (pág. 28-34)
2.4 Describir los procedimientos apropiados para
el lavado de manos y el uso de limpiadores
manuales con base de alcohol (pág. 31)

78. 26
2.5 Discutir las preocupaciones de salud relacionadas con
la exposición a la hepatitis B, hepatitis C, tuberculosis y
SIDA (pág. 34-36)
2.6 Ingresar a la página electrónica de Centers for Disease
Control (CDC) para obtener la información más reciente
sobre enfermedades preocupantes para los profesionales
del SMU (pág. 36)
2.7 Explicar las provisiones esenciales de OSHA, los CDC,
el Ryan White CARE Act y el Ryan White HIV/AIDS
Treatment Extension Act de 2009 en su relación con el
control de infecciones en el SMU (pág. 36-39)
2.8 Describir las indicaciones para el uso de un respirador
N-95 o HEPA (pág. 32)
2.9 Describir el propósito de la prueba cutánea con tubercu-
lina (PCT) (pág. 40)
2.10 Presentar ejemplos de causantes frecuentes de estrés en
el trabajo en el SMU (pág. 44-45)
2.11 Describir las etapas de la respuesta al estrés, incluidos los
efectos de cada etapa en el cuerpo (pág. 42-43)
2.12 Diferenciar entre reacciones al estrés aguda, tardía y
acumulativa (pág. 41-42)
2.13 Listar los cambios en el estilo de vida que pueden usarse
para controlar el estrés (pág. 44-45)
2.14 Explicar la fi nalidad del control del estrés en incidente
crítico (CEIC) (pág. 44)
2.15 En un escenario determinado, reconocer la reacción de
un paciente o sus familiares a la muerte y al proceso de
morir (pág. 45-46)
2.16 En un escenario determinado que implica muerte o el
proceso de morir, usar técnicas efectivas para interactuar
con el paciente y sus familiares (pág. 45-46)
2.17 Listar indicaciones de la posibilidad de peligro para el TUM
y otros en la escena de un llamado al SMU (pág. 46-50)
2.18 Esbozar las respuestas apropiadas a incidentes que incluyen:
a. Incidentes con materiales peligrosos (pág. 46-47)
b. Incidentes terroristas (pág. 47-48)
c. Operaciones de rescate (´pág. 47-48)
d. Violencia (pág. 48-50)
2.19 En un escenario determinado de una respuesta de ur-
gencia que implica una amenaza a la seguridad, describir
las acciones que deben tomarse para protegerse a uno
mismo y a otros TUM (pág. 46-50)
2.20 Identifi carse con los sentimientos de un paciente que
tiene una enfermedad transmisible (pág. 33-36)
2.21 Promover la importancia de la seguridad en los llamados
al SMU (pág. 27-52)
Contaminación, pág. 29
Control de estrés en incidente críti-
co (CEIC), pág. 44
Descontaminación, pág. 47
Incidente con material peligroso,
pág. 46
Incidente con víctimas múltiples,
pág. 43
Patógenos,
pág. 27
Equipo de protección personal
(EPP), pág. 28
Precauciones universales,
pág. 27
Estrés,
pág. 40
Términos clave
Bienestar
La prevención es un tema difícil. Los médicos subrayan esto cuando se les visita. Comer bien, perder peso, hacer ejercicio. Este consejo – y este capítulo – están diseñados para favorecer el bienestar general.
Esta sección inicia el capítulo de bienestar con algunos conceptos importantes diseñados para ayudar
al TUM a obtener y mantener un estado de bienestar.
Se dice que un llamado al SMU exitoso es una serie de
decisiones importantes. Para mantener la seguridad y el
bienestar, el TUM toma varias decisiones importantes
en cada llamado, decisiones como determinar si la es-
cena es segura respecto a diversos peligros y cuáles
precauciones deben tomarse para evitar el peligro y
protegerse a uno mismo contra la enfermedad.
Este capítulo también enseña sobre el estrés. Durante
su carrera, el TUM se expondrá a todo tipo de estrés,
incluido el que acompaña a la muerte y el
proceso de morir.
Recuerde: si el TUM se convierte en un paciente,
resulta poco o nada útil para un paciente e incluso
puede poner en peligro a otros rescatistas. La mayoría
de los llamados al SMU son seguros. Este capítulo
ayuda a enfrentar de manera segura y apropiada los
que no lo son.
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Capítulo 2 |
El bienestar del TUM27
Si una persona se enfrenta a una situación peligrosa, ¿respondería mejor si estuviera en forma? Si
el TUM se enfrentara con una situación difícil en la que tiene que arrastrar o cargar a un paciente varias
decenas de metros para llegar a un lugar seguro, ¿lo haría mejor si estuviera en forma? Si se enfrentara
con un llamado que lo afectara emocionalmente, ¿lo resolvería mejor si estuviera en mejores condicio-
nes físicas y mentales?
La respuesta a todas estas preguntas es sí. Y los conceptos de bienestar no son difíciles si se inician
y se mantienen algunos hábitos saludables que incluyen:
• Mantener relaciones personales sólidas. Si se tiene un llamado difícil, se enfrentará mejor si se
cuenta con un sistema de apoyo. La familia, los colegas del SMU y amigos que están disponibles
siempre y en los momentos difíciles son vitales para el bienestar
• Ejercicio. Un programa de ejercicio ayuda de muchas maneras. Un programa bien diseñado
ayuda a desarrollar fuerza y mejorar la fl exibilidad, además de favorecer la condición cardio-
vascular. Un régimen de ejercicio también es parte importante de un programa para pérdida
de peso
• Sueño. El descanso es importante. La falta de sueño puede ser un factor signifi cativo en los errores
médicos y en la toma de decisiones incorrectas. La fatiga también aumenta la posibilidad de coli-
siones automovilísticas, daña las relaciones personales y puede conducir a enfermedades frecuen-
tes porque afecta la función del sistema inmunitario
• Comer bien. La alimentación aporta el combustible para el cuerpo, sobre todo durante largos
turnos en el SMU y para las actividades intensas. Es crucial ingerir los alimentos correctos en lugar
de comer comida chatarra
• Limitar el consumo de alcohol y cafeína. Aunque el alcohol puede ser disfrutable en moderación,
el consumo excesivo reduce el desempeño y genera problemas personales, médicos y sociales. La
cafeína puede parecer un estimulante en el momento, pero como se dice, lo que sube tiene que
bajar. El cuerpo experimentará la estimulación artifi cial antes de derrumbarse. Además, aunque
una persona se sienta más despierta cuando está estimulada por la cafeína, la toma de decisiones y
los tiempos de reacción pueden estar alterados
• Consultar al médico con regularidad y mantener al día las vacunaciones. Para cerrar este círculo
de la sección de bienestar: las revisiones médicas regulares ayudan a garantizar que todo esté bien
y permiten prevenir o detectar cualquier problema grave antes que avance
Los temas siguientes en este libro se refi eren a la seguridad y respuesta al peligro, a la toma de decisio-
nes, levantamiento y traslado, y otras tareas, todas las cuales pueden realizarse mejor si se está en buenas
condiciones y si se realizan bien, pueden ayudar al individuo a conservarse bien. La sección sobre el
estrés trata todos los elementos listados. Es razonable esperar que la práctica diaria del bienestar elimi-
ne o reduzca mucho el estrés ¿Por qué no hacerlo ahora?
Protección personal
Precauciones universales
Las enfermedades se producen por patógenos, organismos que causan infecciones como virus y
bacterias. Los patógenos pueden diseminarse por el aire o por contacto con sangre y otros líqui-
dos corporales. Los patógenos transmitidos por sangre pueden contraerse por la exposición a la
sangre del paciente, a veces también a otros líquidos corporales, sobre todo cuando entran en
contacto con una herida abierta o lesiones en las manos, cara u otras partes expuestas del TUM,
incluidas las membranas mucosas como las de la nariz, boca u ojos. Incluso las soluciones de con-
tinuidad menores en la piel, como las que se encuentran alrededor de las uñas de las manos,
pueden ser sufi cientes para que un patógeno entre al cuerpo. Los patógenos transmitidos por aire
se diseminan en las gotitas diminutas rociadas durante la respiración, tos o estornudos. Estas par-
tículas pueden absorberse por los ojos o cuando se inhalan.
Como es imposible que un TUM u otro profesional de salud identifi que a los pacientes que
portan enfermedades infecciosas sólo al verlos, todos los líquidos corporales deben considerarse
infecciosos, y deben tomarse las precauciones apropiadas ante todos los pacientes en todas las
ocasiones.
El equipo y procedimientos que protegen al TUM de la sangre y líquidos corporales del paciente
– y que protegen al paciente de la sangre y líquidos corporales del TUM – se conocen como precau-
ciones estándar, también llamadas precauciones para aislamiento de sustancia corporal (ASC) o
control de infecciones. En cada situación que se enfrente, es importante aplicar las precauciones Patógenos.
Los organismos que causan infección,
como virus y bacterias.
Precauciones estándar.
Una forma estricta de control de
infecciones que se basa en la suposición
de que toda la sangre y otros líquidos
corporales son infecciosos.
CONCEPTO CENTRAL
Precauciones estándar, o cómo
protegerse a uno mismo de las
enfermedades transmisibles

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adecuadas. Está claro que tomar precauciones insufi cientes aumenta el riesgo de exponerse a la enfer-
medad. El exceso de precauciones puede distanciar al paciente y reducir la efectividad del TUM.
La selección de cuáles precauciones estándar usar es una de las decisiones más importantes que el
TUM toma en cualquier llamado. Tomará esta decisión al principio, en cuanto vea al paciente, y la reconsi-
derará durante todo el llamado conforme cambie la condición de la persona.
En EUA, la Occupational Safety and Health Administration (OSHA) emitió lineamientos estrictos
sobre las precauciones contra la exposición a patógenos transmitidos por sangre. Según los lineamientos
de la OSHA, los empleadores y los empleados comparten la responsabilidad por estas precauciones.
Los empleadores deben desarrollar un plan de control de exposición escrito y deben dar a los profesio-
nales en atención de urgencias el entrenamiento, inmunizaciones y equipo de protección personal
(EPP) apropiado para prevenir la transmisión de enfermedades. (Las organizaciones voluntarias tam-
bién deben dar estos servicios a sus miembros.) La responsabilidad del empleado es participar en el
entrenamiento y seguir el plan de control de exposiciones.
También es obligatorio que todas las agencias tengan una política escrita para los casos de exposi-
ción a sustancias infecciosas. Cualquier contacto como un pinchazo con una aguja o el contacto con un
líquido potencialmente infeccioso deben documentarse. Refi érase a los lineamientos de la política local
para reporte de un incidente de exposición. La mayoría de los planes requieren una prueba basal inme-
diata de la persona después de la exposición y pruebas periódicas de seguimiento. Además, la legisla-
ción federal hizo posible que los profesionales en atención de urgencias fueran notifi cados si un
Precauciones universales
Aunque quizá piense que las decisiones más importantes que tomará
como TUM tienen que ver con situaciones clínicas que afectan al
paciente, algunas de las decisiones más importantes que tomará en realidad se refieren a cosas de
rutina, como las precauciones universales.
Asegúrese de llevar guantes siempre consigo y tener artículos de protección facial accesibles en
los estuches (p. ej., en las bolsas primarias) y unidades para succión. La decisión sobre el nivel de
precauciones que deben tomarse al principio forma parte de la valoración de la escena (la primera
parte del proceso de valoración del paciente que se aprenderá en el capítulo “Valoración de la esce-
na”). Tomar precauciones contra cualquier cosa que se vea o cualquier cosa que sea razonable esperar.
Algunos ejemplos son:
;$ Cuando reciba un llamado a una colisión automovilística en la que se observan vidrios rotos,
debe esperar encontrar piel lesionada y la posibilidad de contacto con sangre, incluso si no se
ven heridas. Es prudente el uso de guantes sin látex para protegerse de la sangre y guantes de
trabajo rudo para protegerse de vidrios rotos
=$Cuando reciba un llamado a un asilo para una transferencia entre instituciones, debe maniobrar
bajo el paciente para moverlo a la camilla. Debido a la posibilidad de contacto con orina, heces
o úlceras por decúbito, debe usar guantes protectores
[$En un llamado para un paciente con un esguince en el tobillo, no hay heridas abiertas. Los linea-
mientos indican que no son necesarias las precauciones, aunque muchos usan guantes de mane-
ra rutinaria en todos los llamados
\$Usted trabaja con un equipo de apoyo vital avanzado que trata a un paciente con dolor torácico.
Aunque no hay heridas abiertas, el paramédico inició una solución intravenosa y hay un poco
de sangre sobre el antebrazo del paciente por el procedimiento. Además, se observa una peque-
ña cantidad de sangre en la manguera de la venoclisis. Se requieren guantes
Las decisiones sobre las precauciones estándar no terminan en la valoración de la escena. En reali-
dad, el TUM debe mantenerse alerta ante los cambios durante todo el llamado. Por ejemplo:
]$Se trata a un paciente con dolor torácico que de pronto queda inconsciente. El paciente requiere
aspiración. Además de los guantes que ya podría tener puestos, necesitará protegerse la cara de
salpicaduras producidas durante el control de la vía aérea y la succión
> @
Equipo de protección personal.
Equipo que protege al trabajador del
SMU contra la infección y la
exposición a peligros en operaciones de
rescate.

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Capítulo 2 |
El bienestar del TUM29
paciente con el que pudieron tener un contacto infeccioso resulta infectado con una enfermedad o
virus como tuberculosis (TB), hepatitis B o VIH (el virus causante del SIDA).
En México, la seguridad y la salud en el trabajo se encuentran reguladas por diversos ordenamientos
contenidos en nuestra Constitución Política, la Ley Federal del Trabajo, así como en el Reglamento Federal
de Seguridad y Salud en el Trabajo, así como por las normas ofi ciales mexicanas aplicables a la materia.
Aunque la decisión y la aplicación de las precauciones universales pueden parecer intimidante,
sobre todo si apenas se empieza el entrenamiento, recuérdese que al tomar las precauciones apropiadas
es posible tener una carrera larga y segura en el SMU, sin infección ni enfermedad.
Equipo de protección personal
El TUM debe protegerse contra todas las posibles vías de contaminación o entrada de enfermedad o
materiales infecciosos. Seguir los lineamientos de las precauciones estándar y usar el equipo de protec-
ción personal apropiado en cada llamado (fi gura 2-1).
Guantes protectores
Deben usarse guantes de vinilo u otros que no sean de látex siempre que exista posibilidad de contacto con
sangre y otros líquidos corporales. Esto incluye acciones como controlar una hemorragia, succión, ventila-
ción de salvamento y reanimación cardiopulmonar (RCP). Asegurarse de tener los guantes puestos o dispo-
nibles antes de entrar en contacto con un paciente. De lo contrario, el TUM podría distraerse, olvidar los
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PUNTO de VISTA
“Me considero cuidadoso. Uso guantes en todos los llamados, pero
aquí estoy mientras me extraen sangre porque tuve una exposición
a la sangre de un paciente”.
“En realidad no estoy seguro cuándo o cómo sucedió. Supongo
que me coloqué los guantes y después hice las cosas de manera
automática. No noté que uno estaba roto. Para empeorar las
cosas, tenía un corte en el dedo. El corte estaba cerca del
desgarro en el guante. Ni siquiera parecía que hubiera mucha
sangre en la escena. Me miré el guante, noté el desgarro. Me
quité el guante y vi que había sangre en mi piel abierta. Mi
corazón se aceleró”.
“Ahora la enfermera extraerá sangre. Luego tengo que hablar
con un terapeuta. Me extraerán sangre en otras ocasiones. Ya
temo los resultados, preguntándome si contraeré alguna
enfermedad”.
“Créanme. Nunca tomen las precauciones universales a la ligera.
Piensen en ellas durante el llamado. Si lo hubiera hecho, habría
visto el desgarro en mi guante y mi vida sería muy distinta. Daría
cualquier cosa por no estar sentado aquí en este momento”.
Contaminación.
La introducción de materiales químicos,
enfermedad o materiales infecciosos.

82. © Editorial El
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guantes y contaminarse de manera accidental. Asegurarse de cambiar los guantes entre cada paciente. Véase
las Destrezas específi cas 2-1 que muestra cómo retirarse los guantes contaminados de manera segura.
En muchos años de uso de látex en la atención a la salud – tanto en hospitales como en ambientes
prehospitalarios – muchos pacientes y profesionales desarrollaron alergias al látex. Los guantes que se
encuentran en la ambulancia ahora no contienen látex, al igual que los dispositivos para provisión de
oxígeno y otros suministros.
2.
4.3.
5.
1.Sujetar la parte superior del guante #1, sin tocar la parte interna.
(© Edward T. Dickinson, MD)
Tirar del guante #1 para invertirlo. (© Edward T. Dickinson, MD)
Tirar del guante #1 con la mano dentro del guante #2.
Este movimiento termina con el primer guante dentro del
segundo. (© Edward T. Dickinson, MD)
Colocar el pulgar desnudo de la mano #1 dentro del borde
superior del guante #2 para tirar de él y retirarlo. No tocar la
superficie exterior contaminada del guante #2.
(© Edward T. Dickinson, MD)
Desechar el guante en el contenedor para materiales biológicos peligrosos. (© Edward T. Dickinson, MD)
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83. © Editorial El
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Capítulo 2 |
El bienestar del TUM31
Debe usarse un tipo diferente de guantes cuando se limpia la ambulancia y el equipo sucio. Estos
guantes deben ser gruesos y resistentes a los desgarros. La fuerza y tipo de movimientos implicados en la
limpieza pueden hacer que los guantes ligeros se rompan, lo que expondría las manos a la contaminación.
Limpieza de las manos
Aunque se usen guantes mientras se valora y atiende a los pacientes, deben lavarse las manos después
de los contactos con pacientes cuando se retiren los guantes. Hay dos métodos de limpieza manual
(fi gura 2-2):
• Lavado de manos. Cuando se cuenta con agua y jabón, se recomienda el lavado manual vigoroso.
Lavarse las manos después del contacto con cada paciente (incluso si se usan guantes) y siempre
que tengan suciedad visible
• Limpiadores manuales con base de alcohol (gel antibacterial). Estos limpiadores son considerados
efectivos por el CDC, salvo cuando las manos tienen suciedad visible o en presencia de carbunco,
y a menudo están disponibles cuando no se cuenta con agua y jabón. El alcohol ayuda a matar
microorganismos. Colocar la cantidad de limpiador manual recomendada por el fabricante en una
palma y frotarlo para cubrir las manos. Frotar hasta que seque
Protección de los ojos y cara
Las membranas mucosas que rodean los ojos son capaces de absorber líquidos. Usar protec-
ción ocular para prevenir que salpicaduras, gotas o aerosoles entren al cuerpo a través de estas
membranas. Las gafas protectoras deben proteger al frente y a los lados. Existen varios tipos de
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84. © Editorial El
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gafas protectoras en el mercado. Si se usan anteojos correctivos, existen protectores laterales que se
adaptan a las gafas. Algunas compañías ofrecen gafas protectoras, las cuales se asemejan a los anteojos.
Mascarillas
En casos en los que habrá salpicaduras de sangre o líquido, se usa una mascarilla de tipo quirúrgico. En
casos en los que se sospecha tuberculosis (enfermedad transmitida por partículas fi nas en el aire), la
normal es un respirador N-95 o uno para partículas aéreas de alta efi ciencia (HEPA) aprobados por el
National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) de EUA (fi gura 2-3). Los escudos facia-
les ofrecen protección de toda la cara, ya tienen una mascarilla con un escudo transparente unido que
cubre los ojos (fi gura 2-4).
En algunas jurisdicciones, cuando se sospecha que un paciente tiene una infección diseminada por
gotitas (como gripe o sarampión), puede colocarse una mascarilla quirúrgica al paciente si se encuentra
alerta y cooperador.
NOTA: cuando se cubran la boca y nariz de un paciente con una mascarilla de cualquier tipo, hay que
ser cauteloso. La mascarilla reduce la capacidad para visualizar y proteger la vía aérea. Vigilar las res-
piraciones y prepararse para retirar la mascarilla y aplicar succión a fi n de limpiar la vía aérea, de ser
necesario (véanse los capítulos “Control de la vía aérea” y “Respiración y ventilación artifi cial”).
Batas
Se usa una bata para proteger la ropa y la piel desnuda de los líquidos derramados o salpicados. La
hemorragia arterial (a chorros) es una indicación para usar una bata. Un parto y los pacientes con lesio-
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85. © Editorial El
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Capítulo 2 |
El bienestar del TUM33
nes múltiples a menudo también expulsan cantidades considerables de sangre. Cualquier situación que
requiera el uso de bata también requiere guantes, protección ocular y mascarilla.
Es una buena idea no sólo usar el equipo protector personal uno mismo, sino además abogar
por su uso; es decir, alentar a los miembros del equipo y a otros a usar el equipo protector ade-
cuado. Además de la obligación moral y ética de hacerlo, se ayudará a mantener al equipo en
buena salud.
Siempre hay que retirarse y desechar las prendas protectoras después de usarlas; realizar
operaciones de desinfección y limpieza; y completar toda la documentación de reporte sobre el
control de infecciones. Se aprenderá más sobre estos procedimientos en el capítulo “Operaciones
de los servicios médicos de urgencia”.
NOTA: cuando se termine el entrenamiento para TUM y se inicie el trabajo en campo, se observarán
diferencias en los métodos y niveles de precauciones estándar que toman los profesionales. Es probable
que se observe que algunos TUM se colocan los guantes y las gafas protectoras antes de salir de la
ambulancia y los usan durante todo el llamado. Otros responden a un llamado completo sin usar
siquiera guantes.
En la década de 1980 se hizo un mayor énfasis en el aislamiento de sustancias corporales. Las
enfermedades como el SIDA y la hepatitis presentaron una realidad alarmante a los profesionales de
la salud. Como resultado, se usaron guantes, gafas protectoras y mascarillas cada vez con mayor
frecuencia. Estos artículos se usaron como “precaución”, incluso cuando no existía una necesidad
técnica para usarlos.
Hoy en día, los profesionales tienen una actitud más realista sobre las precauciones estándar. Piénse-
se de nuevo por ejemplo en la última exploración física que le realizaron a uno. Lo más probable es que
el médico examinara los ojos y oídos, que palpara el abdomen y realizara otras exploraciones sin guantes.
¿Por qué es así? Porque no es necesario usar guantes si la propia piel y la piel del paciente están intactas.
Además, el usar guantes cuando se sale de la ambulancia, se carga equipo y se entra a una escena puede
hacer que los guantes se rompan antes de llegar al paciente, lo que los vuelve inefectivos.
El sentido común debe ser la norma. Para protegerse uno mismo contra la enfermedad:
• Seguir los lineamientos de las precauciones estándar como se describen en este capítulo y en las re- glas y políticas de la organización
• Tener siempre disponible de inmediato el equipo protector personal, con uno mismo y en el equipo
• Llevar dos juegos de guantes, uno para colocarse en caso de encontrar sustancias infecciosas y otro en caso que el primero se rompa o se ensucie
• Si hay dudas, aplicar las precauciones estándar
Enfermedades preocupantes
Como humanos, las enfermedades que causan preocupación son las cepas peligrosas de gripe que viajan por el mundo y las enfermedades gastrointestinales que ocurren en barcos cruceros. Como
TUM, se tiene otro grupo de preocupaciones. Las enfermedades transmisibles más preocupantes se
producen por patógenos transmitidos por la sangre y el aire, como virus, bacterias y otros organis-
mos dañinos. Los patógenos transmitidos por sangre se contraen por exposición a la sangre de un
paciente infectado, sobre todo a través de aberturas en la piel de la persona no infectada. Los pató-
genos transmitidos por aire se diseminan por gotitas diminutas dispersadas cuando el paciente res-
pira, tose o estornuda. Estas gotitas se inhalan o se absorben a través de los ojos, boca o nariz de la
persona no infectada.
Ya sea que se piense en la adquisición de gripe o un virus estomacal fuera del servicio, o en el
contagio de una enfermedad de un paciente en el SMU, los métodos para protegerse a uno mismo son
los mismos.
Aunque existen muchas enfermedades transmisibles (cuadro 2-1), hay cuatro que causan preocu-
pación particular: hepatitis B, hepatitis C, tuberculosis y VIH/SIDA.
• Existen varias formas de hepatitis, una infección que causa infl amación del hígado, como la hepatitis
A, B, C y otras cepas. La hepatitis A se contrae sobre todo por el contacto con alimento o agua conta-
minados por heces. Las otras formas se adquieren por contacto con sangre u otros líquidos corporales.
El virus que causa la hepatitis es muy resistente. Se ha encontrado virus de hepatitis B activo durante
muchos días en derrames secos de sangre, por lo que implican un riesgo de transmisión mucho des-
pués de lo que muchos otros virus, que ya habrían muerto. Por esta razón, es crucial que el TUM
asuma que cualquier líquido en cualquier forma, seco o no, es infeccioso hasta que se demuestre lo
contrario. La hepatitis B puede ser mortal. Antes de que existiera la vacuna contra esta enfermedad,
el virus de la hepatitis B (HBV) mató a cientos de trabajadores de la salud cada año en Estados

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Unidos, más que cualquier otra enfermedad infecciosa adquirida en el trabajo. No hay curación,
pero existe una vacuna efectiva que previene la enfermedad por HBV. (Véase “Inmunizaciones”,
en este capítulo.) Hoy en día, la hepatitis C infecta a muchos profesionales del SMU de la misma
manera que la hepatitis B, aunque todavía no hay una vacuna contra la hepatitis C
• La tuberculosis (TB) es una infección que a veces se asienta en los pulmones y en algunos casos
puede ser letal. Alguna vez se pensó que casi se había erradicado, pero a fi nales de la década de
1980 hizo su reaparición. La TB es muy contagiosa. A diferencia de muchas enfermedades infec-
ciosas, puede diseminarse por el aire. Los trabajadores de la salud y otras personas pueden infec-
tarse incluso sin tener contacto directo con un portador. Como es imposible que el TUM conozca
la razón por la que un paciente tiene tos productiva, es más seguro asumir que podría ser causada
por TB y que deben tomarse las precauciones respiratorias necesarias. Esto es válido sobre todo en
instituciones como asilos, instituciones correccionales o albergues para indigentes, donde es mayor
el riesgo de tuberculosis
• El SIDA (síndrome de inmunodefi ciencia adquirida) es un conjunto de trastornos causado por la
infección por VIH (virus de inmunodefi ciencia humana) al sistema inmunitario y que lo vuelve
incapaz de combatir ciertas infecciones de manera adecuada. Aunque existen avances en el trata-
miento del VIH/SIDA, no se ha descubierto la cura al momento de publicar este libro. Sin embar-
go, el VIH/SIDA representa un riesgo mucho menor para los trabajadores de la salud que la
hepatitis y la TB porque el virus no sobrevive bien fuera del cuerpo humano. Esto limita las vías
de exposición al contacto directo con sangre a través de heridas abiertas, compartir drogas intrave-
nosas, contacto sexual sin protección o transfusiones sanguíneas. Las heridas por punción en las
que se introduce VIH, como un pinchazo accidental con una aguja, también son posibles vías de
infección. Sin embargo, menos del 0.5% de tales incidentes producen la infección, según la U.S.
Occupational Safety and Health Administration (OSHA), en comparación con el 30% para el virus
de hepatitis B (HBV). La diferencia se debe a la cantidad y potencia de HBV con respecto a VIH
La hepatitis B, la hepatitis C, la tuberculosis y el VIH/SIDA son las enfermedades transmisibles
más preocupantes porque ponen en peligro la vida. Sin embargo, hay muchas enfermedades con-
tagiosas a las que el personal de respuesta a urgencias y otros profesionales de la salud pueden
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El bienestar del TUM35
exponerse. El cuadro 2-1 lista las enfermedades transmisibles frecuentes, su modo de transmisión
y su periodo de incubación (el tiempo entre el contacto y la aparición de los síntomas).
Enfermedades y trastornos emergentes
En años recientes, algunas enfermedades se han agravado y se han descubierto otras nuevas. La
enfermedad del Ébola es una enfermedad viral que apareció por primera vez en África en 1976.
En 2014, por primera vez esta enfermedad se presentó en personas en Estados Unidos. Esta infec-
ción representa una preocupación particular por la elevada tasa de mortalidad y la falta de vacu-
nación o tratamiento defi nitivos.
Los síntomas iniciales de la enfermedad del Ébola incluyen fi ebre, escalofríos y debilidad.
Éstos evolucionan a diarrea acuosa, vómito y dolor abdominal. Se trata de una fi ebre hemorrágica,
por lo que los signos tardíos incluyen equimosis, además de hemorragias internas y externas.
Refi érase a las recomendaciones más recientes de los Centers for Disease Control and Preven-
tion (CDC) y a los protocolos del SMU para obtener información sobre la detección de pacientes,
prevención de la transmisión del virus del Ébola y métodos de descontaminación. Éstos difi eren
de los establecidos para muchas otras enfermedades. Es importante la detección por parte de los
radiooperadores acerca de los antecedentes de viajes o posibles contactos de los pacientes con
otras personas que tengan síntomas de la enfermedad del Ébola. La consideración del posible
diagnóstico desde el inicio del llamado es crucial para prevenir la transmisión de la enfermedad
al personal del SMU (fi gura 2-5).
Las personas contraen infecciones respiratorias con mucha frecuencia. En la mayoría de los
casos, son leves e incluyen escurrimiento nasal, dolor faríngeo y fi ebre, y se limitan a unos cuantos
días. Sin embargo, en el mundo existen enfermedades respiratorias más graves. Dos que quizá el
lector haya escuchado en las noticias. El síndrome respiratorio del Medio Oriente (SRMO) es uno
de los síndromes más recientes; se ha encontrado sobre todo en la península arábiga, aunque se
han detectado casos en más de una docena de otros países y regiones. El síndrome respiratorio
agudo grave (SRAG) causó preocupación mundial cuando surgió en 2003. Infectó a más de 8 000
personas en todo el mundo, con casi 800 muertes. Se disemina mediante gotitas respiratorias, con
la tos, estornudos o contacto de objetos contaminados si luego se tocan la nariz o los ojos. La
protección contra el SRMO y otras infecciones respiratorias en instituciones de atención médica
incluye el lavado manual frecuente y el uso de guantes, batas, protección ocular y un respirador
N-95.
La gripe aviar es una enfermedad de las aves de corral que también afecta a los humanos. Se
han observado brotes en Asia, el Oriente próximo y África, y resulta letal casi en la mitad de los
casos informados. No se ha demostrado que el virus se transmita con facilidad de un humano a
otro. Los síntomas incluyen los habituales de la gripe que evolucionan a trastornos más graves
como neumonía y síndrome de insufi ciencia respiratoria aguda (SIRA). Las precauciones son las
mismas que para el SRAG.
La infl uenza existe desde hace cientos de años. La pandemia de infl uenza de 1918 mató
entre 30 y 50 millones de personas en todo el mundo. Existen muchas cepas de gripe, incluida la
gripe estacional de cada año. Los virus de la gripe aviar y porcina han causado enfermedad dise-
minada y cierto pánico. El SMU puede ayudar a prevenir la diseminación de la gripe mediante la
identifi cación de sus síntomas y la colocación de una mascarilla a cualquier paciente con posible
gripe antes de ingresar al hospital.
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Edward T. Dickinson, MD

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Un efecto adicional de estas enfermedades ha sido acelerar el paso al que el SMU se involucra en
tareas de salud pública. El SMU está al frente de la atención para cualquier enfermedad o trastorno
agudos como la enfermedad del Ébola o la gripe. El SMU, los hospitales y las agencias de salud públi-
ca trabajan en coordinación para asegurar una atención de alta calidad para el paciente, al tiempo que
se previene la contaminación del público y los profesionales de atención médica.
Algunas enfermedades van en declive. Por ejemplo, las vacunas han reducido mucho la virue-
la y la epiglotitis en niños. Las enfermedades preocupantes cambiarán durante la carrera del
TUM. Las agencias de salud emitirán advertencias y recomendaciones sobre estas enfermedades,
al igual que los CDC (o instituciones equivalentes en los demás países).
Control de infecciones y la ley
Los científi cos han identifi cado las causas principales en la transmisión de muchas enfermedades infec-
ciosas mortales: la sangre y los líquidos corporales. Los TUM y otros profesionales de la salud se recono-
cen por tener una exposición mayor a la usual y por tanto, mayor riesgo de contraer estas infecciones.
El Congreso de los Estados Unidos y las agencias federales respondieron con varias medidas
para garantizar la seguridad de las personas en posiciones de alto riesgo. En particular, la OSHA y
los CDC publicaron estándares y lineamientos para la protección de trabajadores cuyos empleos los
exponen a enfermedades infecciosas. La Ryan White CARE Act y la Ryan White HIV/AIDS Treatment
Extension Act de 2009 establecen procedimientos mediante los cuales los trabajadores de respuesta
a urgencias pueden averiguar si estuvieron expuestos a enfermedades infecciosas que ponen en
peligro su vida. Estas protecciones legales se describen con más detalle en las siguientes secciones.
Exposición laboral a patógenos transmitidos por la sangre
La OSHA creó un estándar para los patógenos transmitidos por sangre. Obliga a los empleadores de
respondedores de urgencia a tomar ciertas medidas para proteger a los empleados con probabilidad
de exposición a sangre y otros líquidos corporales. Uno de los principios básicos del estándar es que el
control de las infecciones es responsabilidad conjunta del empleador y el empleado. El empleador
debe proporcionar entrenamiento, equipo protector y vacunas a los empleados con posibilidad de
exposición en su trabajo. A su vez, los empleados deben participar en un plan para control de exposi-
ción a infecciones que incluye entrenamiento y prácticas apropiadas en el sitio de trabajo.
Sin la participación activa del empleador y el empleado, cualquier programa para control de
infecciones en el sitio de trabajo está destinado al fracaso. El TUM debe asegurarse que su sistema
tiene un plan para control de exposición a infecciones activo y actualizado, y que él y sus compa-
ñeros lo sigan con cuidado en todo momento. Consúltese con el representante estatal de la OSHA
para confi rmar que se identifi caron y corrigieron los peligros específi cos.
Comuníquese con el U.S. Department of Labor para solicitar el folleto Exposición Laboral a
Patógenos Transmitidos por Sangre: Precauciones para Respondedores a Urgencias (Occupational
Exposure to Bloodborne Pathogens: Precautions for Emergency Responders – OSHA 3106 1998), una
revisión del estándar. Respecto a los detalles para desarrollar un plan para control de infecciones,
solicitar el Title 29 Code of Federal Regulation 1910.1030, que tiene el texto completo del están-
dar y todos los requerimientos sobre la exposición laboral a los patógenos transmitidos por san-
gre. En la lista siguiente se resumen los elementos críticos del estándar.
• Plan para control de exposición a infecciones. Cada empleado de respuesta a urgencias debe de-
sarrollar un plan que identifi que y documente las clasifi caciones y tareas del empleo en el que hay
posibilidad de exposición a líquidos corporales potencialmente infecciosos. El plan debe delinear
un programa sobre cómo y cuándo implementar los estándares para patógenos transmitidos por
sangre. También debe incluir la identifi cación de los métodos usados para comunicar los peligros a
los empleados, la evaluación posterior a la exposición y el seguimiento
• Educación y entrenamiento adecuados. Los TUM deben recibir entrenamiento que incluya expli-
caciones generales sobre cómo se transmiten las enfermedades; los usos y limitaciones de las prác-
ticas que reducen o previenen la exposición; y los procedimientos a seguir en caso de una
exposición
• Vacunación contra hepatitis B. Los empleados deben recibir la serie de vacunas contra hepatitis B
sin costo y en un tiempo y sitio razonables
• Equipo de protección personal. Este equipo debe ser de una calidad que no permita que la
sangre u otros materiales infecciosos lo atraviesen o lleguen a la ropa de trabajo del TUM, a
su ropa de civil, ropa interior, piel, ojos, boca u otras mucosas. Este equipo debe ser propor-
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cionado por el empleador al TUM sin costo e incluye, entre otras cosas, guantes protectores,
escudos faciales, mascarillas, gafas protectoras, batas y delantales, bolsa-válvula-mascarilla,
mascarillas de bolsillo y otros dispositivos de ventilación
• Métodos de control. Los controles de ingeniería eliminan riesgos potenciales de enfermedades
infecciosas o separan al TUM de la exposición. Los ejemplos incluyen mascarillas de bolsillo, equi-
po desechable para la vía aérea y recipientes para agujas resistentes a las punciones. Los controles
en la práctica laboral mejoran la manera en que se realiza una tarea para disminuir el riesgo de
exposición. Los ejemplos incluyen el uso apropiado y seguro del equipo protector personal; mane-
jo, etiquetado y desecho adecuados de materiales contaminados; y prácticas apropiadas de lavado
y descontaminación
• Trabajo de limpieza. El TUM y el empleado son responsables de mantener las condiciones limpias
y sanitarias de los vehículos de respuesta a urgencias y los sitios de trabajo. Los procedimientos
incluyen el manejo y descontaminación apropiados de las superfi cies de trabajo, equipo, ropa sucia
y otros materiales
• Etiquetado. El estándar requiere el etiquetado de los recipientes usados para almacenar, transpor-
tar o enviar sangre y materiales potencialmente infecciosos, incluido el uso del símbolo de riesgo
biológico (fi gura 2-6) (En México, la Norma Ofi cial Mexicana 087 [NOM-087-ECOL-SSA1-2002]
especifi ca el manejo de residuos biológicos)
• Evaluación posterior a la exposición y seguimiento. Los TUM deben informar de inmediato
los incidentes con sospecha de exposición – incluido el contacto de mucosas o piel lesionada
con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos – derivado del cumplimiento de los
deberes del empleo. (Véase la fi gura 2-7 que presenta un modelo de plan basado en el Ryan
White CARE Act y el Ryan White HIV/AIDS Treatment Extension Act de 2009, que se describen
a continuación)
Acta Ryan White CARE
El Acta Ryan White Comprehensive AIDS Resources Emergency (CARE) (también llamada Acta
Ryan White CARE) fue promulgada por el Congreso de Estados Unidos en 1990. Recibió su
nombre de Ryan White, un adolescente que contrajo SIDA por un tratamiento contaminado
para la hemofilia en 1984 y se convirtió en defensor de la investigación y la consciencia sobre el
SIDA, murió por la enfermedad en 1990. En 1994, los CDC emitió el aviso final del Acta Ryan
White CARE Respecto a los Empleados de Respuesta a Urgencias. Esta acta federal, que se apli-
ca a los 50 estados, obliga a un procedimiento por el cual el personal de respuesta a urgencias
pueda averiguar si estuvieron expuestos a enfermedades que ponen en peligro la vida durante la
atención a un paciente. Los procedimientos para el seguimiento de la exposición por parte del
personal de respuesta a urgencias señalados en el acta permanecen vigentes en la extensión más
reciente, como el Acta Ryan White de Extensión de Tratamiento para VIH/SIDA (Ryan White
HIV/AIDS Treatment Extension Act) de 2009. El personal de respuesta a urgencias referido en
esta acta incluye bomberos, oficiales de la policía, TUM y otras personas que proporcionen ayu-
da de urgencia a nombre de una organización de voluntarios legalmente reconocida.
Los CDC publicaron una lista de posibles enfermedades infecciosas y transmisibles que ponen
en peligro la vida a las que el personal de respuesta a urgencias puede exponerse. La lista incluye
enfermedades transmisibles por el aire como tuberculosis, enfermedades transmisibles por sangre
como hepatitis B y VIH/SIDA y enfermedades raras o infrecuentes como difteria y rabia.
El Acta Ryan White CARE requiere que todos los oficiales de salud pública de cada estado
designen un oficial dentro de su organización de respuesta a urgencias para que actúe como
“oficial designado”. El oficial designado es responsable de recopilar hechos sobre las posibles
exposiciones a enfermedades infecciosas transmitidas por aire o sangre de un respondedor a
urgencias. El TUM debe tomarse el tiempo de averiguar quién es el oficial designado en su orga-
nización.
En el acta se definen dos sistemas de notificación distintos para la exposición a enfermeda-
des infecciosas:
• Exposición a enfermedad transmitida por aire. Debe notifi carse al ofi cial designado en caso de
exposición a una enfermedad transmitida por aire
• Exposición a enfermedad transmitida por sangre u otra enfermedad infecciosa. Debe presentarse
una solicitud para confi rmar que hubo o no exposición a una enfermedad transmitida por sangre
u otra enfermedad infecciosa
Las variaciones entre los dos procedimientos derivan de las diferencias en la forma más probable de
detección de la exposición. En caso de una enfermedad transmitida por aire como la tuberculosis, qui-
zá no se sepa que el paciente que se atendió y transportó estaba infectado. Sin embargo, una enferme-
dad como la tuberculosis puede diagnosticarse en el hospital. Por lo tanto, el Acta Ryan White CARE
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señala que para infecciones transmitidas por aire como la TB, el hospital notifi cará al ofi cial designado,
quien notifi cará al TUM afectado.
Una enfermedad transmitida por sangre, como la hepatitis B o VIH/SIDA puede o no diagnosti-
carse en el hospital, pero el TUM afectado sabrá si tuvo contacto con la sangre o líquidos corporales del
paciente. De ser así, puede presentarse una solicitud al ofi cial designado, quien recopilará la informa-
ción necesaria para pedir al hospital que determine si el TUM estuvo expuesto y para que le notifi que
el resultado.
En cualquier caso, una vez que el TUM es notifi cado de una exposición, el empleador lo referirá
al médico y otro profesional de salud para su evaluación y seguimiento.
Considérese como el Acta Ryan White CARE se aplicaría en el siguiente ejemplo de exposición a
un patógeno transmitido por aire.
El TUM trata y transporta a un paciente que se queja de debilidad, fi ebre y tos crónica. El día si-
guiente, el TUM recibe una llamada telefónica del ofi cial designado de su organización, quien le
informa que estuvo expuesto a un paciente con tuberculosis. El ofi cial designado le ayuda al TUM
a programar una cita con un médico que puede determinar si contrajo la enfermedad y en tal caso,
para disponer el tratamiento temprano.
Según los lineamientos de los CDC, la exposición a patógenos transmitidos por el aire puede ocurrir
cuando se comparte el “espacio aéreo” con un paciente tuberculoso. Por lo tanto, si una institución
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Infección transmitida por aire,
como tuberculosis (TB)
Se transporta a un paciente infectado con una enfermedad transmitida por aire que puede poner en peligro la vida, como TB, pero no se sabe que el paciente está infectado.
La institución médica diagnostica la
enfermedad en el paciente que el TUM
transportó.
La institución médica debe notificar al
oficial designado (OD) antes de 48 horas.
El OD le notifica al TUM que estuvo
expuesto.
El empleador dispone una evaluación del
TUM con seguimiento a cargo de un médico
u otro profesional de salud apropiado.
Infección transmitida por sangre como VIH (virus del SIDA) o HBV (virus de hepatitis B)
El TUM entra en contacto con sangre o líquidos corporales de un paciente y se pregunta si ese paciente tiene alguna infección de transmisión sanguínea que ponga en peligro la vida, como VIH o HBV.
Se busca tratamiento médico de inmediato
y se documenta el incidente para la
compensación del trabajador.
El TUM pide al OD que determine si estuvo
expuesto a una enfermedad infecciosa.
El OD debe recopilar información y si
determina que está indicado, consulta a la
institución médica a la que se transportó
al paciente.
La institución médica debe recopilar
información e informar los hallazgos al
OD antes de 48 horas. El OD notifica al
TUM sobre los hallazgos.

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médica diagnostica que el paciente tiene una enfermedad transmisible por el aire, debe notificar
al oficial designado antes de 48 horas. El oficial designado debe notificar a los trabajadores de
urgencias médicas sobre la exposición a la enfermedad. Por último, el empleador debe progra-
mar una evaluación posterior a la exposición y el seguimiento.
Considérese una posible exposición a un patógeno transmisible por sangre.
El TUM recibe un llamado para tratar a una mujer inconsciente. De su boca sale esputo rosa
y espumoso. Su respiración es laboriosa. Hay una aguja hipodérmica junto a ella. Mientras
aplica succión a la paciente, el escudo facial se desliza y los líquidos de la boca de la paciente
salpican en los ojos del TUM. Éste se lava los ojos de inmediato e informa el incidente lo antes
posible al terminar el llamado. El ofi cial designado hace el seguimiento y el TUM confi rma que
no se expuso a ninguna enfermedad transmitida por sangre que ponga en peligro su vida.
Según los lineamientos de los CDC, después del contacto con sangre o líquidos corporales de un
paciente que el TUM transportó, debe presentar al ofi cial designado una solicitud para la determi-
nación. El ofi cial designado recopila la información sobre la posible exposición. Si la información
indica posibilidad de exposición, el ofi cial transmite la información a la institución médica en la que
el paciente recibe tratamiento. Si el paciente puede identifi carse, se revisan sus expedientes médicos
para saber si tiene alguna enfermedad que ponga en peligro la vida. La institución médica debe
notifi car al ofi cial designado sus hallazgos por escrito antes de 48 horas luego de recibir la solicitud
del ofi cial. El ofi cial designado debe notifi car al TUM, el cual será dirigido por su empleador a un
médico para la evaluación posterior a la exposición y seguimiento apropiados.
Es importante señalar que el Acta Ryan White CARE no da el poder a los hospitales para
realizar pruebas de enfermedades transmisibles por sangre a los pacientes a solicitud del traba-
jador de urgencias o el oficial designado. Sólo pueden revisar los expedientes médicos del pa-
ciente para ver si existe evidencia de una enfermedad transmitida por sangre o de otro tipo. Por
tanto, es posible que un paciente esté infectado, pero si los registros no revelan una prueba o
indicación sobre la presencia de tal infección, el hospital puede informar sólo que “no pudo
encontrarse evidencia de infección transmisible por sangre”. En México se deben de seguir prin-
cipalmente las recomendaciones que en la materia han realizado tanto la Secretaría de Trabajo y
Previsión Social, así como la Secretaría de Salud.
Mandato de observancia para tuberculosis
En EUA se informan miles de casos nuevos de tuberculosis cada año. Cientos de trabajadores de
la salud se infectaron o expusieron. En particular, resulta muy preocupante la tuberculosis resis-
tente a múltiples fármacos (TB-RMF), que no responde a los medicamentos usuales. En 1994,
los CDC emitieron lineamientos para tratar a un paciente con sospecha o certeza de TB. La
OSHA anunció que aplicará tales lineamientos como si fueran reglas de la OSHA y también
requerirá que los empleadores de trabajadores de la salud sigan el estándar respiratorio de la
OSHA (1910.134). Este estándar describe la selección y uso apropiado de distintos tipos de
respiradores, incluidos los clasificados como N-95 o HEPA.
Estúdiense los lineamientos resumidos en el texto siguiente. Apréndase a reconocer situa-
ciones en las que hay posibilidad de exposición a TB. Los que tienen mayor riesgo de contraer y
transmitir la tuberculosis son pacientes ancianos, como los que viven en asilos. Los pacientes con
TB pueden tener los siguientes signos y síntomas: tos productiva (tos con moco y otro líquido)
o tos con expulsión de sangre; pérdida de peso y del apetito; letargo y debilidad; transpiración
nocturna; y fiebre. Es más seguro asumir que cualquier persona con tos productiva puede estar
infectada con tuberculosis.
NOTA: si el TUM en realidad se expuso a un patógeno transmitido por sangre (p. ej., por un
pinchazo con una aguja o salpicaduras de líquidos a una mucosa), debe buscar atención médica
de inmediato. Es importante que reciba atención para la herida, que se practique análisis sanguí-
neos basales que incluyan determinación de inmunidad para hepatitis B, que se valore la necesi-
dad de una vacuna antitetánica y que se documente el incidente para la compensación o seguro
del trabajador. También es posible que se le pida considerar el uso de un fármaco antiviral o una
combinación de medicamentos para tratar de contrarrestar los efectos del VIH, si estuviera pre-
sente. Este es un asunto personal y una decisión muy seria. Es importante que el TUM sepa que
la investigación actual indica que la espera por 48 horas de la información solicitada según el
Acta Ryan White para saber si el paciente a cuya sangre estuvo expuesto pudiera estar infectado
con VIH reduce la efectividad de los fármacos. Incluso unas cuantas horas pueden implicar una
diferencia significativa en el resultado terapéutico. No debe posponerse la solicitud de atención.
Cada situación es distinta. El TUM puede solicitar la asesoría del médico del lugar donde se re-
cibe atención, así como del Director Médico de su organización.

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En EUA, cuando existe la posibilidad de exposición al aire espirado de una persona con sospe-
cha o certeza de tuberculosis, la OSHA requiere que se use un respirador aprobado N-95 o HEPA.
Es necesario que el TUM use un respirador N-95 o HEPA cuando:
• Atiende pacientes con sospecha de TB. Las áreas de alto riesgo incluyen instituciones correccio-
nales, albergues para indigentes, instituciones de cuidados prolongados para ancianos y centros de
tratamiento para drogadicción
• Transporta un individuo de tales instituciones en un vehículo cerrado. Si es posible, mantener las
ventanillas de la ambulancia abiertas y ajustar el sistema de calefacción o aire acondicionado en el
ciclo que no recircula el aire
• Realiza procedimientos de alto riesgo como succión endotraqueal e intubación
Recuérdese tomar todas las precauciones recomendadas para control de infecciones, incluidos el lava-
do manual y el uso de equipo protector personal y dispositivos de barrera, como las mascarillas de
bolsillo o bolsa-válvula-mascarilla para la ventilación de salvamento. Disponer de manera correcta del
equipo y materiales contaminados, y descontaminar todas las superfi cies, ropa y equipo.
Inmunizaciones
Existen inmunizaciones contra muchas enfermedades. La mayoría de las personas reciben vacu-
nas contra el tétanos en forma rutinaria o después de ciertas lesiones. En la actualidad existe una
vacuna disponible para prevenir la hepatitis que proporcionará la agencia de SMU, casi siempre a
través de un médico local o del Director Médico.
Aunque no se usa una vacuna contra la tuberculosis en EUA, una prueba cutánea de tuberculina
(PCT) permite detectar la exposición. (Los CDC ahora usan el término prueba cutánea de tuberculina
en lugar del término antiguo prueba con derivado proteínico purifi cado [PPD].) A menudo se aplica esta
prueba a los TUM durante los estudios médicos de rutina o el de selección para el empleo. Si la prue-
ba indica que el TUM estuvo expuesto a la tuberculosis, debe buscar tratamiento y seguimiento de un
médico u otro profesional de la salud. Los trabajadores del SMU deben valorarse para detectar la ex-
posición a TB de manera regular (casi siempre anual).
Algunas agencias de SMU e instituciones médicas requieren inmunización contra sarampión, infl uen-
za y otras enfermedades transmisibles frecuentes. El TUM debe consultar con el instructor, el Director
Médico o su médico personal para obtener más información sobre su estado actual y los protocolos locales
de inmunización. En México son utilizados otros esquemas de inmunización. Se recomienda acudir a una
institución de salud como el IMSS, el ISSSTE o a algún hospital de la Secretaría de Salud para recibir tanto
información como las vacunas correspondientes. Estos servicios son gratuitos y para acceder a ellos no es
necesario ser derechohabiente. Adicionalmente durante el año se realizan diversas campañas llamadas “Se-
mana Nacional de Salud” en donde también se aplican sin costo las inmunizaciones que se requieran. Es
importante que el TUM cuente con la Cartilla de Vacunación que le corresponda por el género y la edad y
cumpla con los requerimientos mínimos que en materia de inmunización se plantean dentro de la misma.
Emoción y estrés
Tómese un minuto para pensar acerca de la última vez que le dijo a alguien que se sentía “estresado”.
¿Cómo se sentía? ¿Se sentía tenso, como si todos los músculos estuvieran contraídos y tuviera “los nervios
de punta”? ¿Tenía las manos sudorosas y un “nudo” en el estómago? ¿Su corazón latía con fuerza y sentía
un globo en la garganta? ¿Tenía problemas para dormir o siempre se sentía agotado sin importar cuánto
hubiera dormido la noche anterior? ¿Qué ocurría en su vida en ese momento? ¿Se preparaba para un
examen importante? ¿La enfermedad de algún familiar lo preocupaba? ¿Se sentía dividido entre las de-
mandas de la familia, el trabajo y la escuela? ¿Estaba preocupado por su estado fi nanciero, preguntándose
cómo cubriría algún gasto grande inesperado? ¿Estaba a punto de cambiar de empleo o estaba pasando por
un divorcio? La manera en que maneje estas y otras causas de estrés es crucial para su bienestar.
Aspectos siológicos del estrés
Durante la Edad Media y gran parte de los 200 o 300 años siguientes, las personas consideraban la
mente y el cuerpo como entidades separadas. Sin embargo, en el último tercio del siglo XX la ciencia
médica empezó a hacer un escrutinio cada vez mayor sobre cómo la mente y el cuerpo actúan en
conjunto e infl uyen uno en el otro. En realidad, ahora sería difícil encontrar a alguien que negara que
existe una conexión entre la mente y el cuerpo, o que el estrés tiene participación en la enfermedad.
El estrés es un término muy usado en la sociedad actual. Proviene de una palabra empleada en el
siglo XVII (stresse, una variación de distresse), que signifi caba ansiedad aguda, dolor o pena. Los médi-
cos y psicólogos actuales casi siempre defi nen el estrés como un estado de agitación física o psicológica
Estrés.
Estado de excitación física y psicológi-
ca ante un estímulo.
CONCEPTO CENTRAL
Los tipos de estrés causado por la
participación en el SMU y cómo
pueden afectarle a usted, a sus
compañeros TUM y a su familia
y amigos

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ante un estímulo. Cualquier estímulo puede ser causante de estrés para alguien, y las causas de estrés
varían de una persona a otra y de un tiempo a otro.
Muchos concuerdan en que el estrés es un peligro potencial para el personal del SMU. Sin
embargo, es importante reconocer que el estrés es parte normal de la vida y que cuando se mane-
ja de manera apropiada, no tiene que representar una amenaza al bienestar. El TUM se expone de
manera habitual a agentes o situaciones causantes de estrés. Estos factores estresantes pueden ser
ambientales (p. ej., ruido, clima inclemente, ruinas inestables), el trato con otras personas (p. ej.,
relaciones familiares o laborales desagradables, pacientes o testigos abusivos) o la propia imagen
personal o expectativas de desempeño (p. ej., preocupación por la pericia para habilidades espe-
cífi cas o culpa por resultados defi cientes de pacientes).
Lo que resulta irónico es que estos factores causantes de estrés pueden ser algunas de las
mismas cosas que atrajeron en un principio a la persona para convertirse en TUM, como un am-
biente de trabajo atípico, una carga de trabajo impredecible, pero variada, el tratar con personas
en crisis o la oportunidad para trabajar de manera un poco independiente. La forma en que se
enfrentan estos factores de estrés es crucial para la supervivencia del individuo como TUM y para
la vida.
El Dr. Hans Selye, un médico canadiense y educador que nació en Austria, realizó una exten-
sa investigación en este campo y encontró que la respuesta corporal al estrés (síndrome de adap-
tación general) tiene tres etapas:
• Primera etapa: reacción de alarma. Durante la primera etapa (reacción de alarma), el sistema
nervioso simpático aumenta su actividad en lo que se conoce respuesta de pelea o huída. Las
pupilas se dilatan, la frecuencia cardiaca se eleva y los bronquios se dilatan. Además, el azúcar
en la sangre se incrementa, el sistema digestivo se enlentece, la presión sanguínea aumenta y
el flujo sanguíneo a los músculos esqueléticos se intensifica. Al mismo tiempo, el sistema
endocrino produce más cortisol, una hormona que influye en el metabolismo y la respuesta
inmunitaria. El cortisol es crucial para la capacidad del cuerpo para adaptarse y enfrentar el
estrés
• Segunda etapa: etapa de resistencia. En la segunda etapa (etapa de resistencia), el cuerpo
regresa a su funcionamiento normal. Los efectos fisiológicos de la estimulación del sistema
nervioso simpático y el exceso de cortisol desaparecen. El sujeto se adaptó al estímulo y ya
no le causa estrés. Enfrenta la situación. Muchos factores contribuyen a la capacidad para
enfrentar las situaciones, incluyen la salud mental y física, educación, experiencias y sistemas
de apoyo, como la familia, amigos y compañeros de trabajo
• Tercera etapa: agotamiento. El agotamiento, la tercera etapa del síndrome de adaptación gene-
ral, ocurre cuando la exposición al factor estresante se prolonga o es muy intenso. Durante esta
etapa, los efectos fi siológicos descritos por Selye incluyen lo que él llamó la tríada del estrés:
crecimiento (hipertrofi a) de las glándulas suprarrenales, que producen adrenalina; desgaste
(atrofi a) de los ganglios linfáticos; y úlceras gástricas sangrantes. En este momento, el indivi-
duo pierde la capacidad para resistir o adaptarse al factor estresante y como consecuencia,
puede enfermar de gravedad. Por fortuna, la mayoría de las personas no llega a esta etapa
Tipos de reacciones al estrés
A menudo se encuentran tres tipos de reacciones al estrés: agudas, tardías y acumulativas. Cual-
quiera de estas puede ocurrir como resultado de un incidente crítico, que es cualquier situación
que desencadene una respuesta emocional intensa. Una reacción aguda al estrés ocurre al mismo
tiempo o poco después del incidente crítico. Una reacción tardía al estrés (también llamado tras-
torno por estrés postraumático) puede ocurrir en cualquier momento, días o años después de un
incidente crítico. Una reacción acumulativa al estrés (también llamada agotamiento) es resultados
de factores estresantes recurrentes por un tiempo prolongado en el trabajo o la vida privada.
Reacción aguda al estrés
Las reacciones agudas al estrés a menudo están relacionadas con catástrofes, como un desastre
natural a gran escala, un accidente de avión o la muerte o lesión de un compañero durante el
trabajo. Los signos y síntomas de una respuesta aguda al estrés aparecen al mismo tiempo o muy
poco después del incidente. Pueden afectar cualquiera o todas las siguientes áreas funcionales:
física, cognitiva (la capacidad para pensar), emocional o conductual. Estos son signos de que esta
situación particular resulta abrumadora para la capacidad efectiva usual de enfrentar situaciones.
Es importante tener presente que son reacciones ordinarias a situaciones extraordinarias. Son
refl ejo del proceso de adaptación a la difi cultad. Son normales y no son signo de debilidad o de
enfermedad mental.

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Algunos de estos signos y síntomas requieren intervención inmediata de un médico o profe-
sional en salud mental, otros no. Como regla, cualquier signo o síntoma que indique un problema
médico agudo (como dolor torácico, difi cultad para respirar o ritmos cardiacos anormales) o un
problema psicológico agudo (como llanto incontrolable, comportamiento inapropiado o altera-
ción del pensamiento racional normal) son los tipos de problemas que demandan una acción co-
rrectiva inmediata. Estos son los mismos tipos de problemas que alertan ante una situación
potencialmente peligrosa cuando se observan en un paciente, y deben activar la misma respuesta
cuando los manifi esta un compañero de trabajo. El ayudar a las personas no es sólo atender al
paciente, también se refi ere siempre a cuidarse a uno mismo y a los compañeros.
Como se mencionó antes, algunos signos y síntomas relacionados con una reacción aguda al
estrés no requieren intervención. Por ejemplo, el TUM puede sentir náusea, temblor o aturdi-
miento después de trabajar en un paro cardiorespiratorio, sobre todo si el paciente tiene una edad
próxima a la propia. Es posible sentirse confundido, tener problemas para concentrarse o difi cul-
tad para dormir después de trabajar en la escena de una colisión particularmente sanguinolenta o
una extracción prolongada. Es factible que se pierda el apetito o no se pueda comer lo sufi ciente.
Si no son muy intensas o prolongadas, estas respuestas son incómodas, pero no peligrosas, ya que
no representan una amenaza inmediata para la salud, seguridad o bienestar.
Recuerde que la presencia de signos o síntomas de estrés después de una situación crítica no
son muestra de que se pierde la cordura. Es una mera reacción a una situación extraordinaria.
Recuerde también que no hay nada malo con uno si no se experimenta síntoma alguno después
de un incidente así; esto también es frecuente. En otras palabras, las respuestas diversas son nor-
males y esperables.
Reacción tardía al estrés
Como una reacción aguda al estrés, una reacción tardía, también llamada trastorno por estrés
postraumático (TEPT), puede desencadenarse por un incidente específi co. Sin embargo, es posi-
ble que los signos y síntomas no sean evidentes hasta días, meses o incluso años después. Este
retraso en la manifestación puede hacer más difícil tratar la reacción al estrés porque el individuo
parece haber dejado atrás el incidente y continuado con su vida. Los signos y síntomas pueden
incluir recuerdos, pesadillas, sentimientos de desprendimiento, irritabilidad, difi cultades para dor-
mir, problemas para concentrarse o difi cultades en las relaciones interpersonales.
El TEPT no es nuevo. El síndrome se identifi có por primera vez en soldados y se llamó “fati-
ga de combate” o “shell-shock”. Muchos veteranos de guerra recientes y antiguos experimentan
TEPT. También puede observarse en las víctimas de desastres naturales, en los que han sufrido un
ataque o abuso violento y en los que presenciaron eventos inusualmente violentos.
No es infrecuente que las personas que tienen TEPT busquen liberarse mediante el abuso de
drogas o alcohol. Debido al retraso y la aparente desconexión entre el incidente desencadenante
y la respuesta, es probable que el paciente con TEPT no comprenda qué causa los problemas. El
TEPT requiere intervención de un profesional en salud mental.
Reacción acumulativa al estrés
La reacción acumulativa al estrés, o agotamiento, no se desencadena por un solo incidente crítico,
sino por la presencia sostenida y recurrente de causas de estrés ligero, quizá en más de un aspec-
to de la vida, y se desarrolla a lo largo de años.
Los signos iniciales son sutiles. Pueden manifestarse como ansiedad vaga que evoluciona a
aburrimiento y apatía, así como una sensación de agotamiento emocional. Si en ese punto no se
identifi can y tratan los problemas, la progresión continúa. Entonces, el individuo desarrolla mo-
lestias físicas (como cefaleas o molestias digestivas), trastornos signifi cativos del sueño, pérdida
del control emocional, irritabilidad, aislamiento de otros y depresión creciente. Sin la interven-
ción apropiada, la condición física, emocional y conductual de la persona se deteriora cada vez
más, con manifestaciones como migraña, aumento del consumo de tabaco o alcohol, pérdida del
impulso sexual, malas relaciones interpersonales, deterioro del desempeño laboral, poco autocon-
trol y depresión signifi cativa.
En el peor caso, el estrés acumulativo puede manifestarse como enfermedad física, emocio-
nes incontrolables, fatiga física y emocional abrumadora, aislamiento grave, paranoia o ideas sui-
cidas. La intervención psicológica prolongada es crucial en esta etapa para que el individuo se
recupere.
La clave fi nal para prevenir o tratar el estrés acumulativo radica en buscar el balance en la
vida.

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Capítulo 2 |
El bienestar del TUM43
Causas de estrés
Las urgencias son estresantes por naturaleza. Aunque la mayoría de los llamados al SMU se consideran
“de rutina”, algunos parecen tener una mayor posibilidad de causar estrés excesivo a los profesionales
del SMU (fi gura 2-8). Incluyen los siguientes:
• Incidentes con víctimas múltiples. Un incidente con víctimas múltiples (IVM) es un solo inci-
dente en el que hay muchos pacientes. Los ejemplos van desde colisiones automovilísticas en las
que se lesionan dos conductores y un pasajero, hasta un huracán que causa lesiones a cientos de
personas
• Llamados referentes a lactantes y niños. Estos llamados implican cualquier cosa desde una lesión
grave hasta el síndrome de muerte infantil súbita (SMIS) y se sabe que causan un estrés particular
en todos los profesionales de salud
• Lesiones graves. Espérese una reacción al estrés cuando el llamado implica lesiones con traumatis-
mo mayor o distorsión del cuerpo humano. Los ejemplos incluyen amputaciones, deformaciones
óseas, heridas profundas y muerte violenta
• Maltrato y negligencia. Los casos de maltrato y negligencia ocurren en todos los niveles sociales y
económicos. Se puede recibir un llamado para tratar víctimas de maltrato infantiles, pediátricas,
adultas o geriátricas
• Muerte de un compañero. Entre los miembros de los servicios públicos se forma un vínculo. La
muerte de un compañero del trabajo, incluso si no se conocía a la persona, puede inducir una
respuesta al estrés
El estrés puede producirse por un solo evento o puede ser el resultado acumulativo de varios inciden-
tes. Recuerde que cualquier incidente puede afectarlo a uno y los compañeros de maneras distintas.
Dos TUM en el mismo llamado pueden tener respuestas contrarias. Debe tratarse de nunca emitir
juicios negativos acerca de la reacción de otra persona.
El estrés también puede originarse en una combinación de factores, incluidos problemas en la vida
personal. Una causa frecuente de estrés es la persona que “simplemente no comprende” el empleo. Por
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Incidente con víctimas múltiples.
Una urgencia que afecta a múltiples
pacientes.

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ejemplo, la organización de SMU puede requerir que se trabaje en los fi nes de semana y días festivos. El
tiempo que se dedica a los llamados puede resultar frustrante para los amigos y familiares. Es posible que
no comprendan por qué el TUM no puede participar en ciertas actividades sociales y por qué no puede
salir de cierta zona. Es posible que el TUM también se frustre porque no puede hacer planes debido a la
naturaleza impredecible de las urgencias. Luego, después de un llamado difícil o emocionante, por ejemplo,
se desea compartir los sentimientos con un amigo o alguien querido. En lugar de eso, puede encontrarse
una persona que no comprende esas emociones. Esto puede generar sentimientos de separación y rechazo,
que son muy estresantes.
Signos y síntomas de estrés
Existen dos tipos de estrés: el eustrés y el distrés. El eustrés es una forma positiva de estrés que ayuda a
las personas a trabajar bajo presión y a responder de manera efectiva. El distrés es negativo. Puede ocu-
rrir cuando el estrés de una escena se vuelve abrumador. Como resultado, es posible que la respuesta a
la emergencia no sea efectiva. El distrés también puede causar problemas inmediatos y de largo plazo
en la salud y bienestar.
Los signos y síntomas de estrés incluyen irritabilidad con la familia, amigos y compañeros de tra-
bajo; incapacidad para concentrarse; cambios en las actividades diarias, como difi cultad para dormir o
tener pesadillas, pérdida del apetito y pérdida de interés en la actividad sexual; ansiedad; indecisión;
culpa; aislamiento; y pérdida de interés en el trabajo.
Enfrentar el estrés
Cambios en el estilo de vida
Existen varias formas de enfrentar el estrés. Se llaman cambios en el estilo de vida y ofrecen un benefi cio
para prevenir el estrés y para enfrentarlo cuando se presenta. Estos cambios incluyen:
• Desarrollar hábitos dietéticos más saludables y positivos. Evitar alimentos grasosos y aumentar la
ingestión de carbohidratos. Reducir también el consumo de alcohol y cafeína, que pueden tener
efectos negativos, como el aumento en el estrés y ansiedad, y alteración de los patrones de sueño
• Ejercicio. Cuando se realiza de manera segura y apropiada, el ejercicio ayuda a “liberar” el estrés.
También es muy útil para los aspectos físicos de las tareas del TUM, como cargar equipo y realizar
procedimientos de urgencia físicamente demandantes
• Dedicar tiempo a la relajación. Intentar también técnicas de relajación. Estas técnicas, que inclu-
yen ejercicios de respiración profunda y meditación, son reductores de estrés valiosos
Además de los cambios que pueden hacerse en la vida personal para disminuir y prevenir el estrés,
también pueden hacerse cambios en la vida profesional. Si el TUM trabaja en una organización con
turnos y localizaciones variables, considérese solicitar un cambio a un sitio distinto que tenga un volu-
men menor de llamados o distintos tipos de llamados. También puede cambiar su turno a uno que
permita pasar más tiempo con la familia y los amigos.
Control del estrés en un incidente crítico
El control de estrés en incidente crítico (CEIC) es un sistema integral que incluye educación y re-
cursos para prevenir el estrés y manejar el estrés de manera apropiada cuando ocurra. Los sistemas
y organizaciones de SMU tienen distintas estrategias para prevenir el estrés, para enfrentar el estrés
en incidentes críticos y el estrés crónico, incluidos incentivos de bienestar, terapia profesional y
apoyo de pares.
Los profesionales médicos y los líderes del SMU concuerdan en que la mejor medida para un
TUM que experimenta estrés signifi cativo por un llamado o experiencia grave es buscar ayuda de un
profesional en salud mental con experiencia en el tratamiento de estos problemas.
Todas las personas responden al estrés de manera distinta. Algunos pueden responder a los llama-
dos más graves y parecen no afectados, mientras que otros tienen reacciones emocionales profundas en
tales llamados. Lo más importante es recordar que buscar atención no es un signo de debilidad. Muchos
profesionales pueden ayudar a manejar el estrés y gran parte de la atención puede ser cubierta por las
políticas de seguro médico o programas de asistencia al empleado.
El modelo de reuniones de liberación de estrés después de un incidente crítico (LEIC) es un proceso
en el que un equipo de terapeutas pares entrenados y profesionales en salud mental se reúnen con los
rescatistas y profesionales de atención médica que participaron en un incidente mayor. Las reuniones casi Control de estrés en un incidente
crítico (CEIC).
Un sistema integral que incluye
educación y recursos para prevenir el
estrés y enfrentarlo de manera
apropiada cuando ocurre.

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Capítulo 2 |
El bienestar del TUM45
siempre se realizan 24 a 72 horas después del incidente. El objetivo es ayudar a los trabajadores de
urgencias a enfrentar el estrés relacionado con el incidente.
A veces, se lleva a cabo una “sesión de liberación” en las primeras horas después de un incidente
crítico. Aunque las reuniones LEIC incluyen a todo el personal implicado en el incidente, una sesión de
liberación casi siempre se limita a las personas con participación más directa en los aspectos más estre-
santes. Les da la oportunidad de expresar sus sentimientos y recibir información antes de que se reúna
el grupo más grande.
El modelo de LEIC (liberación) ahora se usa con menor frecuencia y muchos SMU y profesiona-
les en salud mental no lo recomiendan.
Comprender las reacciones ante la muerte y el proceso de morir
No hay duda que el TUM será llamado para atender a pacientes que están en diversas etapas de enfer-
medades terminales. La comprensión de lo que experimentan las familias y los pacientes puede ser
muy útil al enfrentar el estrés que ambos sienten, así como el propio.
Cuando un paciente sabe que va a morir, pasa por varias etapas emocionales de duración y mag-
nitud variables (duelo). A veces se superponen y todas afectan al paciente y a su familia.
• Negación (“no a mí”). El paciente niega que esté en proceso de morir. Esto le evita enfrentar el
fi nal inevitable del proceso
• Enojo (“¿por qué yo?”). El paciente se enoja ante esta situación. Esta ira a menudo se libera en los
familiares y el personal del SMU
• Negociación (“Está bien, pero primero permítanme...”). En la mente del paciente, la negociación
parece posponer la muerte, incluso por un periodo corto
• Depresión (“está bien, pero no he hecho...”). El paciente está triste, deprimido y desesperado, a
menudo lamenta cosas que no ha cumplido y sueños que no se materializaron. Se retira a un mun-
do propio y no está dispuesto a comunicarse con otros
• Aceptación (“está bien, no tengo miedo”). El paciente acepta la muerte, aunque no la acoge con
gusto. A menudo el paciente acepta la situación antes que sus familiares. En esta etapa, a veces la
familia necesita más apoyo que el paciente
No todos los pacientes pasan por todas las etapas. Algunos parecen estar en más de una etapa al mismo
tiempo. Algunas reacciones no parecen adaptarse a ninguna de las etapas descritas. Es probable que los
que mueren pronto no tengan una respuesta tan predecible a su propia mortalidad. Sin embargo, la
comprensión general del proceso puede ayudar a comunicarse con los pacientes y sus familiares de
manera efectiva.
El TUM encontrará también la muerte súbita e inesperada; por ejemplo como resultado de una
colisión automovilística. En casos de muerte súbita, es probable que los familiares reaccionen con una
amplia variedad de emociones.
Pueden tomarse varias medidas o posiciones para tratar con el paciente y sus familiares confron-
tados con la muerte o el proceso de morir.
• Reconocer las necesidades del paciente. Tratar al paciente con respeto y hacer todo lo posible para
conservar su dignidad y sentido de control. Por ejemplo, hablar directamente al paciente. Evitar
hablar con la familia acerca del paciente en presencia de éste, como si el paciente fuera incompe-
tente o ya no viviera. Ser sensible ante la forma en que la persona desea manejar la situación. Por
ejemplo, permitir o alentar al sujeto a compartir sus sentimientos y necesidades, en lugar de cortar
tales comunicaciones debido a la propia vergüenza o incomodidad. Respetar la privacidad del pa-
ciente si no desea comunicar sus sentimientos personales
• Ser tolerante ante las reacciones de enojo por parte del paciente o sus familiares. Es probable que
tenga sentimientos de ira impotente acerca de la muerte o el prospecto de morir. El enojo no es
personal. Se dirige a cualquiera en la posición del TUM
• Escuchar con empatía. Aunque el TUM no puede “arreglar” la situación, puede ser muy útil el
escuchar de manera comprensiva y paciente
• No proporcionar seguridad falsa. No decir cosas como “Todo va a estar bien”, que el TUM, el
paciente y la familia saben que no son verdad. El ofrecer una confi anza falsa sólo genera irritación
o transmite la impresión de que no se comprende la situación real
CONCEPTO CENTRAL
El impacto que tienen en usted y
otros los pacientes que mueren
CONCEPTO CENTRAL
El duelo es un mecanismo normal
ante la pérdida, no solo se presenta
en la muerte. También la pérdida
de la salud, de una función o parte
del cuerpo, de un objeto, etc.
pueden desencadenar este proceso,
que no necesariamente es
ordenado y el tiempo que dura
para cada persona es diferente

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• Ofrecer el mayor confort que sea realista. Confortar al paciente y a su familia. Hacerles saber que
se hará lo posible para ayudarlos o para obtener la ayuda disponible en otras fuentes. Usar un tono
de voz gentil y el contacto tranquilizador, si es apropiado
Seguridad de la escena
La seguridad de la escena es quizá el concepto más importante en el entrenamiento del TUM, y la
decisión más importante que se tomará en un llamado. A menos que el TUM esté seguro, no será capaz
de ayudar al paciente y además puede sufrir lesiones graves, incluso morir.
Por fortuna, el SMU es seguro, en particular cuando en cada llamado se toma el cuidado de evitar
riesgos y peligro. La televisión ha transmitido información falsa sobre cuáles son los peligros reales. Con
base en esto, puede visualizarse a criminales y a personas enloquecidas por las drogas como el peligro
más frecuente. En realidad, pueden encontrarse estas personas, pero en la mayoría de los lugares esos
no son los peligros más frecuentes para el SMU.
En una revisión de muertes entre profesionales del SMU en los años precedentes, se observa que
pocos profesionales del SMU murieron a causa de la violencia. Un infarto agudo del miocardio, colisio-
nes automovilísticas y accidentes de transportes médicos aéreos son un riesgo mayor, por mucho. El
cuadro 2-2 lista las causas de muerte de profesionales en los años más recientes.
El resto de este capítulo se dedica a describir varias formas de mantenerse seguro en el SMU. Se
aprenderá más sobre seguridad en el capítulo “Valoración de la escena”.
Incidentes con materiales peligrosos
Muchas sustancias químicas pueden causar la muerte o complicaciones de por vida, incluso si la inha-
lación o el contacto sólo ocurren por un periodo breve. Muchos de estos materiales se transportan de
manera comercial, a menudo en camiones o trenes. Muchas veces, estos materiales se almacenan tam-
bién en bodegas y se usan en la industria. Cuando existe un accidente o cuando los contenedores tienen
fugas, puede presentarse un incidente con material peligroso que implica peligros graves para el TUM
y para otras personas en la cercanía. Cuando se enfrenta una urgencia que implica tales materiales, re-
cuérdese que el TUM no podrá ayudar a nadie si se lesiona. Debe ser cauteloso.
La regla principal es mantener una distancia segura de la fuente del material peligroso. Asegurarse que
la ambulancia u otro vehículo de urgencia estén equipados con binoculares. Ayudarán a identifi car letreros
colocados en vehículos, estructuras y contenedores cuando contienen materiales peligrosos (fi gura 2-9).
Estos anuncios usan un código de colores y números de identifi cación listados en la Emergency Response
Guidebook (Guía de Respuesta en caso de Emergencia). La Guía de Respuesta a Emergencias 2016 (GRE
2016) fue desarrollada conjuntamente por el Ministerio de Transporte de Canadá (TC), el Departamento
de Transporte de los Estados Unidos (DOT), la Secretaría de Comunicaciones y Transportes de México
(SCT), y la cooperación del Centro de Información Química para Emergencias (CIQUIME) de Argentina
para ser utilizada por bomberos, policías y otros servicios de emergencia quienes pueden ser los primeros en
llegar al lugar de un incidente de transporte de materiales peligrosos. Este libro de referencia debe colocarse
en cada vehículo que responda o pueda responder a incidentes con materiales peligrosos. Proporciona infor-
mación importante sobre las propiedades de las sustancias peligrosas, además de información sobre las dis-
tancias seguras, atención de urgencia y procedimientos sugeridos en caso de derrames o incendio. La Guía
de Respuesta en caso de Emergencia está disponible en línea en las páginas del Centro de Información
Química para Emergencias (CIQUIME) de Argentina en http://www.ciquime.org.ar/gre2016.html.
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Incidente con material peligroso.
La liberación de una sustancia nociva al
ambiente.
CONCEPTO CENTRAL
Cómo identificar los peligros
potenciales y mantener la
seguridad de la escena

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Capítulo 2 |
El bienestar del TUM47
Las funciones más importantes en la escena de un incidente con material peligroso son reconocer
los problemas potenciales; tomar las medidas iniciales para la seguridad personal y la seguridad de
otros; y notifi car al equipo de respuesta a materiales peligrosos con entrenamiento apropiado. No rea-
lizar acciones aparte de las dirigidas a protegerse uno mismo, a los pacientes y a las personas presentes
en la escena. Una acción incorrecta puede generar un problema mayor al que ya existe.
El equipo de respuesta a materiales peligrosos está conformado por técnicos especialmente entre-
nados que coordinarán el abordaje seguro y la resolución del incidente. Cada uno usa un traje especial
para proteger la piel. También se requiere un equipo de respiración autónoma (ARAC) por la elevada
probabilidad de que haya gases, polvo y vapores tóxicos en un incidente con materiales peligrosos. Por
lo general no será necesario que el TUM use equipo protector personal de esta clase, a menos que
tenga entrenamiento especial para ser parte del equipo de respuesta a materiales peligrosos. En lugar
de eso, el TUM permanecerá a distancia hasta que el equipo haga que la escena sea segura.
El TUM no debe tratar pacientes hasta después que se hayan sometido a descontaminación
(limpieza de sustancias químicas peligrosas y otros compuestos). Si se sube a un paciente contamina-
do a la ambulancia, se considerará contaminada y no podrá usarse hasta que se someta a descontami-
nación minuciosa. Además, en caso de llevar a un paciente contaminado a la sala de urgencias de un
hospital, podría cerrarse todo el hospital. (Véase el capítulo “Materiales peligrosos, incidentes con
múltiples víctimas y manejo de incidentes” para obtener más información sobre los incidentes con
materiales peligrosos.)
Incidentes terroristas
El TUM puede recibir un llamado para responder a un incidente terrorista. Este incidente puede ser pequeño o grande, y puede incluir agentes químicos, agentes biológicos, radiación y dispositivos explo-
sivos. Aunque estos temas se cubren en otras partes de este libro, incluido el capítulo “Respuesta de los
servicios médicos de urgencia ante el terrorismo”, es importante considerar este tipo de incidente y su
efecto en la seguridad personal en el contexto general de la seguridad de la escena.
Como parte del entrenamiento inicial y subsiguiente, es probable que el TUM aprenda sobre
cualquier amenaza o blanco específi cos en su área, además de cualquier protocolo específi co relativo a
posibles incidentes químicos, biológicos, nucleares o explosivos.
Operaciones de rescate
Las operaciones de rescate incluyen el salvamento o liberación de víctimas de incendios, colisiones
automovilísticas, explosiones, electrocuciones y más. Como con los materiales peligrosos, es importan-
te evaluar cada situación y asegurarse de solicitar la asistencia apropiada desde el inicio del llamado.
Según la urgencia, puede requerirse de la policía, el departamento de bomberos, la compañía eléctrica
u otro personal especializado. Nunca realizar actos para los que no se está bien entrenado. Hacer lo
mejor posible por asegurar la escena, luego esperar a los especialistas. (Se aprenderá más sobre las ope-
raciones de rescate en el capítulo “Seguridad en carreteras y extracción vehicular”.)
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Descontaminación. Eliminación o limpieza de sustancias
químicas peligrosas y otros materiales
peligrosos o infecciosos.

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Mientras se trabaja en operaciones de rescate o con pacientes durante una operación de rescate, se
necesitará equipo protector personal que incluya equipo de protección (chaqueta, pantalones y botas),
gafas protectoras, casco y guantes a prueba de punciones.
Violencia
El TUM será llamado a escenas que implican violencia. La mayor prioridad, incluso antes que la atención al paciente, es confi rmar que la escena es segura. Las personas o mascotas peligrosas,
personas con armas, sujetos bajo estímulo de drogas y otros pueden representar problemas que el
TUM no está preparado para controlar. Si el radiooperador sabe que hay o puede haber violencia,
recomendará no aproximarse a la escena hasta que sea segura. El radiooperador puede mencionar
cierta localización donde se debe esperar, o hacer escala en un sitio lo bastante alejado de la esce-
na para ser seguro, pero lo bastante cerca para poder responder tan pronto la escena sea segura.
Recuerde que es responsabilidad de la policía asegurar una escena y hacerla segura para que el
TUM realice sus labores.
Tres palabras resumen las acciones necesarias para responder al peligro: planear, observar y reaccionar.
Planear
Muchos TUM trabajan juntos para prevenir accidentes peligrosos y saber qué hacer como equipo en
presencia de peligro. La seguridad de la escena comienza mucho antes de la urgencia real. Debe pla-
nearse el mantenerse lo más seguro posible en todas las circunstancias. Deben considerarse los siguien-
tes factores:
• Usar ropa segura. Los zapatos antiderrapantes y el uniforme no sólo ayuda a proporcionar aten-
ción de urgencia más efi ciente, también a ayuda a responder al peligro sin restricciones innecesa-
rias. Como protección personal, tener ropa refl ejante disponible aprobada por ANSI (Instituto
Nacional Estadounidense de Estándares, por sus siglas en inglés) si se trabajará cerca del tráfi co o
en áreas en las que es importante ser visible. Algunos TUM usan chalecos antibalas cuando trabajan
en áreas o situaciones de alto riesgo
• Preparar el equipo para que no sea engorroso. El TUM cargará el botiquín de primera respuesta a
las urgencias. Si es demasiado pesado o voluminoso, distraerá la atención del TUM de la observa-
ción cuidadosa de la escena mientras se aproxima y lo entorpecerá si fuera necesario retirarse.
Existen muchos contenedores prácticos de tamaño y peso razonables
• Llevar un radio portátil siempre que sea posible. Un radio permite al TUM pedir ayuda si se sepa-
ra de su vehículo
• Decidir las funciones de seguridad. Si hay más de un TUM en algún llamado, las tareas deben divi-
dirse. Por ejemplo, uno puede obtener los signos vitales mientras otro aplica oxígeno. Una función a
menudo subutilizada es la de observador. El TUM que participa de manera directa en la atención del
paciente siempre debe estar consciente de su alrededor, pero tiene problema para vigilarlo todo el
tiempo. El TUM que no participa de manera directa en la atención del paciente puede observar
mejor cosas como armas, mecanismos de lesión, medicamentos y otra información importante
Observar
Recuerde que siempre es mejor prevenir una situación peligrosa que enfrentarla. Si se observa o sospe-
cha peligro, llamar a la policía. No entrar a la escena hasta que la policía la asegure.
La observación comienza al principio del llamado. Observar el vecindario mientras se busca el
número de la casa o edifi cio. Al aproximarse a la escena, apagar las luces y sirena para no anunciar la
llegada y atraer una multitud.
Al aproximarse a la escena de una urgencia, observar lo que sucede. Las urgencias son fenómenos
muy activos. En situaciones en las que se perciba un silencio inusual, se recomienda cautela (fi gura
2-10). Además, buscar lo siguiente:
• Violencia. Es signifi cativa cualquier indicación de que hubo o puede haber violencia. Los signos
incluyen vidrio roto o muebles volcados, discusiones, amenazas u otro comportamiento violento
• Escenas de crimen. Intentar no alterar una escena del crimen, salvo lo necesario para atender al pacien-
te. Hacer los esfuerzos necesarios para conservar la evidencia. Se aprenderá más sobre estos aspectos de
la atención de urgencias en una escena de crimen en el capítulo “Aspectos médico-legales y éticos”
• Consumo de alcohol y drogas. Cuando las personas están bajo la infl uencia de alcohol y otras
drogas, su comportamiento puede ser impredecible. Los TUM también pueden ser confundidos
con la policía porque llegaron en un vehículo con torretas y sirenas

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Capítulo 2 |
El bienestar del TUM49
• Armas. Si cualquier persona en la escena (aparte de los ofi ciales de la policía) tiene un arma, la
seguridad del TUM está en peligro. Incluso las armas que sólo están a la vista de una persona
hostil son un problema potencial. Recuérdese que casi cualquier objeto puede ser usado como
un arma, éstas no se limitan a navajas y pistolas. Si se observa o sospecha la presencia de cual-
quier tipo de arma, notifi car a la policía de inmediato
• Familiares. Los familiares emotivos y agitados a menudo pueden presentar un comportamiento
violento o impredecible. Aunque el TUM está ahí para atender a su ser querido, la violencia
puede dirigirse contra él
• Testigos. Muchas personas se reúnen en la escena de una colisión (o en cualquier sitio donde se
estacione un vehículo de urgencia). A veces, un testigo o un grupo de ellos empieza a mostrar
un comportamiento agresivo. Si esto ocurre, llamar a la policía. En algunas situaciones es nece-
sario colocar al paciente en la ambulancia y salir de la escena en lugar de esperar a la policía
• Perpetradores. Es posible que el perpetrador de un crimen todavía esté en la escena, a la vista u
oculto. No entrar a la escena de un crimen o una escena de violencia hasta que la policía la haya
asegurado e informe que es seguro ingresar
• Mascotas. Aunque la mayoría de los animales domésticos no es peligrosa en circunstancias ordi-
narias, la presencia de un animal en la escena de una urgencia implica un problema. Incluso los
animales amigables pueden volverse protectores cuando se empieza a tratar a su amo. Los ani-
males también puede causar mucha distracción, interferir con la atención del paciente y ocasio-
nar caídas mientras se levanta y traslada al paciente. No importa lo que el propietario diga (“No
lo lastimará, es muy amigable”), casi siempre es mejor colocar a las mascotas de manera segura
en otra habitación
Tener presente que casi todos los llamados al SMU trascurren sin incidentes. El TUM es parte vital del
sistema SMU. Nada en este libro intenta generar temor o paranoia. Sin embargo, cuando un llamado
implica cierto tipo de amenaza, el TUM debe estar preparado para reconocer los signos sutiles y no tan
sutiles de advertencia antes que el peligro se manifi este.
Reaccionar al peligro
La observación proporcionó la información crítica necesaria sobre el peligro. El siguiente paso es saber
cómo reaccionar. Las tres R de la reacción al peligro son retirarse (retroceder), radio y reevaluar.
No es parte de las responsabilidades del TUM someter a una persona violenta o luchar para retirar
un arma a nadie. Retirarse de tales peligros es una conducta clara y justifi cada. Nótese que algunas
maneras de retirarse son más seguras que otras.
• Escapar. Alejarse lo sufi ciente para tener tiempo de reaccionar en caso que el peligro se mueva
hacia la nueva posición del TUM. Colocar dos obstáculos grandes entre uno y el peligro. Si la per-
sona peligrosa rebasa uno de los obstáculos, se tiene la amortiguación del segundo
• Deshacerse de cualquier equipo estorboso. En caso que sea preciso escapar de la escena, no se
complique con el equipo. Deshágase de todo si esto mejora su capacidad para alejarse. Usar el
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102. © Editorial El
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equipo en benefi cio propio. Por ejemplo, en caso de persecución, puede apuntalarse una puerta
con la camilla para retrasar al agresor
• Cubrirse y ocultarse. Cubrirse signifi ca encontrar una posición que proteja al cuerpo contra
proyectiles, como detrás de un muro de ladrillo. Ocultarse es esconder el cuerpo detrás de un
objeto que no es protector, como un arbusto. Encontrar una posición que lo cubra y lo oculte
(fi gura 2-11)
Cuando se escapa del peligro, la mejor opción es usar la distancia, cobertura y ocultamiento para pro-
tegerse. No regresar a la escena hasta que la policía la asegure.
La segunda R de la reacción al peligro es el radio. La radio portátil es una pieza importante del
equipo de seguridad. Usarlo para pedir asistencia de la policía y para advertir a otras unidades de res-
puesta sobre el peligro. Hablar claro y con lentitud. Advertir al radiooperador sobre la naturaleza
exacta y localización del problema. Especifi car cuántas personas están implicadas y si se observaron
armas o no. Recuerde que la información que se tenga sobre la escena debe compartirse lo más pronto
posible para impedir que otros encuentren el mismo peligro.
Por último, la tercera R de la reacción al peligro es reevaluar. No ingresar de nuevo a la escena
hasta que haya sido asegurada por la policía (fi gura 2-12). Incluso así, mantenerse consciente de que
donde hubo violencia, puede surgir de nuevo. Las urgencias son situaciones que implican estrés para las
familias, pacientes, respondedores y testigos. Mantener un nivel de observación vigilante durante todo
el llamado. En ocasiones se encuentran armas o drogas mientras se valora al paciente. Si esto ocurre,
suspender lo que se está haciendo y llamar por radio a la policía de inmediato. Después del llamado,
documentar la situación en el reporte de la corrida. En ocasiones, el peligro causa retrasos en la aten-
ción al paciente. Las cortes consideran aceptable este retraso, siempre que haya habido un peligro real
y documentado.
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The Sacramento Bee, Randy
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103. © Editorial El
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Capítulo 2 |
El bienestar del TUM51
Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave




• El bienestar del TUM es un concepto importante. Este capítulo
presenta varias formas de protegerlo y mantenerlo
• Nunca deben tomarse las precauciones universales a la ligera. Cada una es una decisión importante que se tomará al menos
una vez en cada escena a la que se acuda, siempre
• Protegerse a uno mismo de la violencia y peligros de la escena a
toda costa
• Protegerse a uno mismo de la enfermedad. No mostrar paranoia sobre el contagio con alguna enfermedad, pero tomar las precau-
ciones apropiadas
• El estrés puede ser una reacción inmediata a un llamado
particular o la acumulación de una combinación de la vida
personal y el SMU. Ambos son nocivos para el TUM, buscar
ayuda si es necesario
• Se presenciará la muerte y la reacción a la misma. Estos fenóme- nos son muy personales. Las etapas del proceso de morir son la
negación, enojo, negociación, depresión y aceptación
• Tratar a las personas sometidas a estrés de manera justa y com-
pasiva, incluso si es difícil hacerlo
Decisiones clave
• ¿Es segura la escena? ¿Debe ingresarse o no?
• ¿Qué precauciones estándar deben tomarse? ¿Qué equipo pro- tector personal debe usarse?
• ¿El estrés está acabando con lo mejor de mí? ¿Me afecta a mí, mi trabajo o a mi familia y amigos?
Glosario del capítulo
Contaminación. La introducción de materiales químicos, enferme-
dad o materiales infecciosos.
Control de estrés en un incidente crítico (CEIC). Un sistema inte-
gral que incluye educación y recursos para prevenir el estrés y en-
frentarlo de manera apropiada cuando ocurre.
Descontaminación. Eliminación o limpieza de sustancias químicas
peligrosas y otros materiales peligrosos o infecciosos.
Incidente con material peligroso. La liberación de una sustancia no-
civa al ambiente.
Incidente con víctimas múltiples. Una urgencia que afecta a múlti-
ples pacientes.
Patógenos. Los organismos que causan infección, como virus y bac-
terias.
Equipo de protección personal. Equipo que protege al trabajador
del SMU contra la infección y la exposición a peligros en operaciones
de rescate.
Precauciones estándar. Una forma estricta de control de infecciones
que se basa en la suposición de que toda la sangre y otros líquidos
corporales son infecciosos.
Estrés. Estado de excitación física y psicológica ante un estímulo.
Preparación para la evaluación y práctica
Respuesta breve
1. Mencionar algunas causas de estrés para un TUM y explicar
algunas formas en las que el TUM puede aliviar el estrés rela-
cionado con el trabajo
2. Distinguir entre el estrés agudo y crónico. Presentar un ejem-
plo de cada uno
3. ¿Cuáles son las etapas del duelo? ¿Cómo debe enfrentar el
TUM estas emociones?
4. Listar los tipos de equipo de protección personal usado en las
precauciones estándar. Identifi car una situación o paciente
con la que debe usarse cada una
Pensar y vincular
El aislamiento de sustancias corporales es un concepto importante para
protegerse a uno mismo de la enfermedad. En relación con las funciones
y responsabilidades de un TUM en “Introducción a la atención médica
de urgencias” y el material descrito en este capítulo, listar los tipos de
precauciones universales que se usarían en cada una de las circunstan-
cias siguientes:
1. Un paciente con una hemorragia grave en el brazo
2. Un paciente que vomita
3. Un paciente que escupe sangre

104. © Editorial El
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oderno
52
Ejercicios de pensamiento crítico
Muchos llamados de urgencia representan peligros para el personal del
SMU. El propósito de este ejercicio es considerar las acciones que se to-
marían en una escena peligrosa.
• Se le llama a una urgencia desconocida en una cantina. Mientras
se aproxima a la escena, se observa un hombre en posición supi-
na en el estacionamiento, al parecer con una hemorragia profusa.
Dos hombres más están riñendo y uno parece tener una pistola.
¿Qué acciones debe tomar?
De la siopatología a la práctica
Las siguientes preguntas están diseñadas para ayudarle a recopilar in-
formación clínica relevante y tomar decisiones exactas en el campo.
1. ¿Cómo cree que contrajo su último resfriado o infección in-
testinal?
2. ¿Cuál es su respuesta corporal al estrés? ¿Qué efecto tiene en
su pulso, respiración y presión sanguínea?
3. ¿En qué se diferencia el “estrés positivo” del “estrés negativo”
en el cuerpo?
Durante el trayecto a una colisión automovilística, el radiooperador
transmite una actualización a su ambulancia que acude en respues-
ta. “Ambulancia 7, tiene un paciente con lesiones faciales graves”.
Después de juzgar que la escena es segura para ingresar, de inmedia-
to inicia la valoración del paciente. Justo cuando abre la vía aérea y
su compañero suministra oxígeno, la unidad de paramédicos avan-
zados llega y se encarga del paciente.
Mientras termina de subir al paciente a la parte posterior de la
ambulancia del paramédico avanzado, uno de ellos le pregunta dónde
están sus guantes. Usted no piensa mucho en eso y empieza a limpiar
el equipo. De regreso en la ambulancia, su compañero le dice que no
sólo es contra el procedimiento operativo estándar del servicio de am-
bulancia que usted no use guantes en este tipo de llamado, sino que es
una tontería. Usted acepta renuentemente informar a la supervisora.
Más tarde entra a la ofi cina de la supervisora, describe el llama-
do y la cantidad de sangre, y luego le informa que no utilizó guantes
protectores. También señala que tenía una herida en proceso de cica-
trización en la mano. Ella le informa que usted está fuera de servicio.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Por qué usar guantes protectores en este tipo de llamado?
2. ¿Cuál es el efecto de una exposición laboral en usted, su fa-
milia y sus compañeros del SMU?
3. ¿Qué puede esperar después de la exposición?
Su supervisora le explica que debe acudir a una sala de urgencias
para una evaluación laboral. Existe un acuerdo con el hospital y
harán que un miembro de su personal de control de infecciones
realice su evaluación y asesoría.
Cuando llega al hospital, la enfermera de control de infecciones lo
entrevista y hace muchas preguntas específi cas sobre el llamado, su sa-
lud y qué tipo de inmunizaciones tiene. Examina sus manos en busca de
lesiones en la piel y se identifi can varias. Cuando la entrevista termina,
le recomienda realizarse varias pruebas sanguíneas basales, una es para
VIH. De pronto usted se da cuenta de la gravedad de la situación. Ella
le recomienda tomar algunos medicamentos y le da información sobre
las precauciones que debe tomar cuando tenga relaciones sexuales con
su cónyuge. Esto resalta de nuevo lo grave que la situación se ha vuelto.
Preguntas sobre la escena
4. ¿Cómo afectará el estrés en su vida durante los próximos
meses?
5. ¿Qué tan importante es el lavado de manos?
6. ¿Qué tipo de precauciones estándar debe estar listo para apli-
car el TUM en todos los llamados del SMU?
Usted intenta no pensar en la situación, pero le es imposible. Afec-
ta su sueño, se muestra irritable con su familia. Cuando intenta
hablar con su compañero, se da cuenta que está muy avergonzado.
Un tiempo después, la enfermera de control de infecciones le in-
forma que ya tiene los resultados de sus pruebas sanguíneas. Todas son
negativas. Se evitó una tragedia personal. Mientras sale de su ofi cina, la
enfermera le recuerda que los guantes y el lavado de manos son muy
importantes. Con una gran sonrisa, usted la mira y dice “¡Lo entiendo!”
Escenas de trabajo en campo

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3
Levantamiento y traslado de pacientes
Capítulos relacionados
Los siguientes capítulos aportan información adicional rela-
tiva a los temas descritos en este capítulo:
12 Evaluación primaria
14 Evaluación secundaria
29 Traumatismo en la cabeza, cuello y columna
vertebral
Estándar
Preparatorio (Seguridad y bienestar de la fuerza laboral).
Competencia
Utiliza el conocimiento fundamental del sistema de Servi-
cios Médicos de Urgencias (SMU); seguridad y bienestar
del técnico en urgencias médicas (TUM); y aspectos médi-
co-legales y éticos para la provisión de atención de urgencia.
Conceptos clave
• Cómo el uso de la mecánica corporal para levantar y trasladar pacientes ayuda a prevenir lesiones
• Cuándo es apropiado trasladar a un paciente y cómo hacerlo de manera segura
• Los distintos dispositivos empleados para inmovilizar, mover y trasladar a pacientes
Objetivos
Después de leer este capítulo, usted será capaz de:
3.1 Defi nir los términos clave presentados en este
capítulo
3.2 Describir los factores que deben considerarse an- tes de levantar a cualquier paciente (pág. 56-58)
3.3 Usar los principios de la mecánica corporal apro- piada cuando se levante y traslade a pacientes u
otros objetos pesados (pág. 56-58)
3.4 Demostrar el levantamiento de poder y la suje-
ción de poder cuando se levanta a un paciente
en un dispositivo de levantamiento (pág. 57-58)
3.5 Seguir los principios de la mecánica corporal adecuada al alcanzar, empujar y traccionar (pág. 57-58)
3.6 Presentar ejemplos de situaciones que requieren traslados de emergencia de pacientes, urgentes y no urgentes (pág. 58-63)
3.7 Diferenciar entre traslados de emergencia, ur- gentes y no urgentes (pág. 60-62)

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54
CONCEPTO CENTRAL
Cómo el uso de la mecánica
corporal para levantar y trasladar
a los pacientes ayuda a prevenir
una lesión
3.8 Seleccionar los mejores dispositivos para levantamien- to y traslado de pacientes en cada circunstancia (pág.
63-76)
3.9 Conocer el uso correcto de los dispositivos para levanta- miento y traslado de pacientes (pág. 63-76)
3.10 Diferenciar entre los dispositivos que deben usarse para
levantar y trasladar a pacientes, con o sin sospecha de
lesiones espinales (pág. 71)
3.11 Mostrar empatía con los pacientes que moviliza o traslada el personal del SMU (pág. 58-76)
La VELOCIDAD es un objetivo primordial en muchos de los llamados que atenderá como TUM.
Por ejemplo, en escenas peligrosas debe trasladar al paciente con rapidez a un sitio seguro. Cuando un
individuo tiene un problema médico que pone en peligro su vida o una lesión grave, su rápido traslado a un
hospital puede ser la diferencia entre la vida y la muerte.
Sin embargo, hacer las cosas con rapidez puede significar hacerlas mal. Es posible estar tan concentrado en
la necesidad de apresurarse, mientras se levanta y traslada al paciente, que se realizan movimientos descuida-
dos; esto puede lesionar al sujeto y también al rescatista. Las lesiones de espalda son graves y pueden terminar
la carrera de un TUM, además de ocasionar problemas de por vida. No obstante, con las técnicas apropiadas,
puede levantarse y trasladar a los pacientes de manera segura. Deben practicarse el levantamiento y traslado
seguros en todos los llamados.
Agarre de poder, pág. 55
Bariátrica, pág. 63
Levantamiento de extremidades,
pág. 69
Levantamiento de poder, pág. 55
Levantamiento directo del piso,
pág. 69
Mecánica corporal, pág. 54
Método de tracción con sábana,
pág. 69
Traslado directo, pág. 69
Términos clave
Protección de uno mismo: mecánica corporal
La mecánica corporal se refi ere al uso adecuado del cuerpo para prevenir lesiones y facilitar el levan-
tamiento y el traslado. Considérese lo siguiente antes de levantar a cualquier individuo:
• El objeto. ¿Cuánto pesa el paciente? ¿Se requerirá ayuda adicional para levantarlo?
• Sus limitaciones. ¿Cuáles son sus características físicas? ¿Tiene usted (o su compañero) alguna li-
mitación física que difi culte el levantamiento? Aunque no siempre sea posible disponerlo así, los
TUM de fuerza y talla similares pueden levantar y trasladar juntos con mayor facilidad
• Comunicación. Diseñar un plan. Comunicarlo a continuación a su compañero para el levanta-
miento y traslado. Continuar la comunicación durante todo el proceso para que el traslado sea más
cómodo para el paciente y seguro para los TUM
Cuando llegue el momento del levantamiento, existen reglas que deben seguirse para prevenir lesiones:
• Colocar los pies en forma correcta. Deben estar sobre una superfi cie fi rme y plana, y con una
distancia entre ellos semejante a la altura de sus hombros
• Usar las piernas. No utilizar la espalda para efectuar el levantamiento
• Nunca girar ni torcer. Los intentos para realizar otros movimientos durante el levantamiento son
causa frecuente de lesiones
• No compensar con una mano durante el levantamiento. Evitar inclinarse hacia un lado u otro.
Mantener la espalda recta y fi rme
• Mantener el peso lo más cercano al propio cuerpo posible. Esto permite usar las piernas y no la
espalda durante el levantamiento. Cuanto más alejado se encuentra el peso del cuerpo mayor es la
probabilidad de lesionarse
Mecánica corporal.
Uso apropiado del cuerpo para
facilitar el levantamiento y la
movilización, y prevenir una lesión.

107. © Editorial El
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Capítulo 3 |
Levantamiento y traslado de pacientes55
• Siempre que sea posible, utilizar una camilla tipo silla cuando se transporte a un paciente por
escaleras. Mantener la espalda recta. Flexionar las rodillas e inclinarse al frente desde las caderas,
no desde la cintura. Si se camina hacia atrás por las escaleras, pedir a un asistente que estabilice su
espalda (fi gura 3-1)
Existen muchos tipos de dispositivos para transportar a pacientes, como camillas, tablas y camillas tipo
silla. (Los detalles específi cos se describen más adelante en este capítulo.) Cuando sea posible, casi
siempre es más seguro y efi ciente efectuar traslados largos de los pacientes en un dispositivo con ruedas,
como un carro-camilla o una camilla para escalera. Estos dispositivos permiten llevar sobre ruedas al
individuo, en lugar de cargarlo.
Cuando se levante un dispositivo para transportar a pacientes es mejor emplear a un número par
de personas. Para una camilla o tabla, un TUM eleva el extremo cercano a la cabeza del paciente y el
otro el de los pies. Si se cuenta con cuatro rescatistas, uno puede tomar cada esquina de una camilla o
tabla. Sin embargo, si tan sólo hay tres personas disponibles, nunca debe permitirse que la tercera ayu-
de a levantar un lado. Esto puede provocar el desbalance del dispositivo, lo cual podría volcar la camilla
y lesionar al paciente.
Para prevenir la lesión cuando se levante un dispositivo de transporte de pacientes se aplican las
reglas generales de la mecánica corporal ya mencionadas. Dos métodos más también pueden contribuir
a prevenir la lesión. El primero es el levantamiento de poder (fi gura 3-2A), llamado así porque lo
utilizan los levantadores de pesas de poder. También se conoce como posición de levantamiento en
cuclillas. En esta posición, la persona se coloca en cuclillas en lugar de fl exionarse por la cintura, y se
mantiene el peso cercano al cuerpo, incluso a horcajadas sobre él, si es posible. Para el levantamiento,
los pies deben colocarse con una separación cómoda entre ellos, planos sobre el piso, con el peso sopor-
tado sobre el antepié o justo detrás de éste. La espalda debe mantenerse fi ja. Cuando se desciende a un
paciente, se aplica el procedimiento inverso.
El segundo método es el agarre de poder (fi gura 3-2B). Recuérdese que las manos son a menudo
la única parte del cuerpo que está en contacto en realidad con el objeto que se levanta, lo cual hace del
agarre un elemento muy importante del proceso. Debe mantenerse la mayor superfi cie posible de los
dedos y palmas en contacto con el objeto. Todos los dedos deben fl exionarse en el mismo ángulo. Cuan-
do sea posible se mantiene una distancia de al menos 25 cm entre ambas manos.
Hay situaciones en las que el rescatista se estira para alcanzar al paciente o aplica un esfuerzo
considerable para empujar y tirar de un peso. Estos movimientos deben realizarse con cuidado para
prevenir la lesión. En general:
Cuando se intente alcanzar un objeto:
• Mantener la espalda en una posición fi ja
• Evitar los giros mientras se alcanza el objeto
• No estirarse más de 50 cm frente al cuerpo
• Impedir el estiramiento prolongado cuando se requiere un esfuerzo intenso
FIGURA 3-1

Descenso de escalones con una
camilla tipo silla.
Levantamiento de poder. Levantamiento a partir de una
posición en cuclillas, en que el peso a
levantar se coloca cerca del cuerpo,
con los pies separados y asentados
en el piso, el peso del cuerpo sobre o
justo por detrás del antepié y la
espalda recta. La parte superior del
cuerpo se levanta antes que las
caderas. También se denomina
levantamiento de cuclillas.
Agarre de poder.
Sostener con la mayor superficie
posible de la mano en contacto con
el objeto que se levanta, con todos
los dedos flexionados en un mismo
ángulo y las manos a una distancia
de por lo menos 25 cm entre sí.

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56
Cuando se empuje o tire:
• Siempre que sea posible, empuje, en vez de tirar
• Mantener la espalda fi ja
• Conservar la línea de tracción por el centro del cuerpo mediante la fl exión de las rodillas
• Mantener el peso cercano al cuerpo
• Si el peso se halla por debajo de la línea de la cintura, empuje o traccione desde una posición de
rodillas
• No empujar o tirar por arriba de su cabeza
• Mantener los codos fl exionados y los brazos cercanos a los costados
Protección del paciente: movimientos de emergencia,
urgentes y no urgentes
¿Qué tan rápido debe moverse a un paciente? ¿Debe completar su valoración antes de moverlo?
¿Cuánto tiempo debe dedicar a las precauciones espinales y otras medidas de seguridad del sujeto? La
respuesta es: depende de las circunstancias.
Si el paciente se encuentra en un edifi cio en peligro de colapsarse o en un automóvil en llamas, la
rapidez es la preocupación prioritaria. El individuo debe trasladarse a un sitio seguro, quizá antes de
tener tiempo para completar, e incluso iniciar, una valoración, hay que considerar posibles lesiones es-
pinales o colocar una camilla en posición. En esta situación debe usarse lo que se conoce como un
traslado de emergencia.
Algunas veces, la situación es tal que hay tiempo para llevar a cabo una valoración abreviada. Por
ejemplo, considérese al paciente que queda atrapado bajo escombros, quizá con lesiones graves. Cuan-
do se libere al sujeto, se coloca una tabla espinal (si los protocolos lo indican) u otro dispositivo para su
transporte y se trabaja con rapidez para cumplir las valoraciones y el cuidado del paciente apropiados.
Éste se denomina traslado urgente.
FIGURA 3-2

(A) El levantamiento de poder y (B) el agarre de poder.
(A) (B)
CONCEPTO CENTRAL
Cuándo es apropiado mover a un
paciente y cómo hacerlo de
manera segura

109. © Editorial El
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Capítulo 3 |
Levantamiento y traslado de pacientes57
La mayor parte de las veces es posible efectuar una valoración completa en la escena y los proce-
dimientos de atención para luego colocar al paciente en una camilla u otro dispositivo de la manera
normal. Esto se conoce como traslado no urgente.
Traslados de emergencia
Hay tres situaciones que requieren un traslado de emergencia.
• La escena es peligrosa. Los peligros pueden hacer necesario el traslado rápido del paciente para su
protección y la del rescatista. Esto puede ocurrir cuando existe tránsito descontrolado, un incendio
o amenaza de él, posibles explosiones, peligros eléctricos, gases tóxicos o radiación
• La atención de trastornos que ponen en peligro la vida requiere cambio de posición. Quizá sea
preciso trasladar al paciente a una superfi cie dura y plana para aplicar reanimación cardiopulmo-
nar (RCP) o alcanzar el sitio de una hemorragia que pone en peligro la vida
• Debe llegar a otros pacientes. Cuando hay sujetos en la escena que requieren atención para pro-
blemas que ponen en peligro su vida quizá sea necesario mover a otro individuo para conseguir
acceso a los otros
El mayor peligro para un paciente en un traslado de emergencia es la posibilidad de que se agrave una
lesión. Como el movimiento debe realizarse de inmediato para proteger la vida del individuo, tal vez
no sea posible proteger la columna vertebral u otras áreas lesionadas. En este caso, para reducir al mí-
nimo o prevenir la agravación de la lesión, se mueve al paciente en la dirección del eje longitudinal del
cuerpo, siempre que sea posible. El eje longitudinal es la línea que corre por el centro del cuerpo desde la
parte superior de la cabeza y a lo largo de la columna.
Existen varios movimientos rápidos llamados arrastres. En este tipo de traslado, el paciente es arras-
trado y sujetado por la ropa, los pies y los hombros o sobre una manta. Estos movimientos se reservan
sólo para emergencias porque no protegen el cuello y la columna. Lo más común es que el arrastre por
el eje longitudinal se efectúe desde el área de los hombros. Esto hace que el resto del cuerpo caiga en su
posición anatómica normal, con la columna y todas las extremidades en alineación normal.
Los arrastres y otros traslados de urgencia, conocidos como transportes y asistencias, se ilustran en
los “Destrezas específi cas” 3-1, 3-2 y 3-3.
NOTA: Muchos sistemas de SMU utilizan la inmovilización espinal sólo en situaciones específi cas. Para
la mayor parte de los traslados de emergencia y urgentes no hay tiempo para efectuar una valoración
completa de la columna antes de mover al paciente, por lo que no es posible saber si deben aplicarse o
no técnicas de inmovilización espinal. En tal caso debe hacerse el esfuerzo por prevenir una lesión adi-
cional hasta que pueda realizarse una valoración completa en un sitio seguro. Se aprenderá más de la
inmovilización espinal en el capítulo “Traumatismo en la cabeza, cuello y columna vertebral”.
Traslados urgentes
Los traslados urgentes son necesarios cuando el paciente debe transportarse a la brevedad para tratar
una amenaza inmediata a su vida. Sin embargo, al igual que en los traslados de emergencia, los urgentes
se efectúan con precauciones para la lesión medular cuando sea necesario. Los ejemplos en los que se
requieren traslados urgentes incluyen los siguientes:
• El tratamiento necesario sólo puede aplicarse si se traslada al individuo. Un paciente debe trasladar-
se para apoyar la respiración inadecuada, tratar estado de choque o la alteración del estado mental
• Factores en la escena que causan deterioro del paciente. Si la condición de un paciente se dete-
riora con rapidez debido al calor o frío, por ejemplo, es preciso movilizarlo
El traslado del paciente sobre una tabla espinal larga, también llamada tabla espinal larga, es un
movimiento urgente aplicado cuando existe una amenaza inmediata para la vida y sospecha de lesión
medular. Si el paciente se halla en posición supina sobre el suelo, debe realizarse una maniobra de
giro en bloque para colocarlo de costado. Luego se coloca la tabla espinal junto al cuerpo del sujeto
y se rota en bloque sobre la tabla. Después de asegurar e inmovilizar al paciente sobre la tabla espi-
nal, ambos se elevan juntos hacia una camilla. La tabla se fi ja a la camilla y ésta, con la tabla espinal
y el paciente bien asegurado, se sube a la ambulancia. (Durante el movimiento sobre el paciente para
efectuar una rotación en bloque, recuérdense los principios de la mecánica corporal: mantener la
espalda recta, inclinarse desde las caderas y usar los músculos de los hombros para ayudar
Antes de levantar, piense y
planee. La espalda que salve será
la suya.

110. © Editorial El
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Traslados de emergencia, arrastres por un solo rescatista
ARRASTRE DE LA ROPA.
ARRASTRE DE LOS HOMBROS.
ARRASTRE DE BOMBERO. Colocar al paciente sobre su espalda
y atar sus manos. Colocarse a horcajadas sobre él, agacharse y
pasar la cabeza debajo de los brazos atados. Elevar el cuerpo y
arrastrarse sobre las manos y rodillas. Mantener la cabeza del
paciente lo más baja posible.
ARRASTRE INCLINADO. Siempre la cabeza primero.
ARRASTRE POR LOS PIES. No golpee la cabeza del paciente.
ARRASTRE CON MANTA. Aglomerar la mitad del material de la
manta contra el costado del paciente. Rodarlo hacia sus rodillas,
colocar la manta bajo el sujeto y girarlo con suavidad sobre la
manta. Durante el arrastre, mantener la cabeza del paciente lo
más baja posible.
Destrezas espec? cas 3-1

111. © Editorial El
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Capítulo 3 |
Levantamiento y traslado de pacientes59
Traslados de emergencia, un rescatista
ASISTENCIA POR UN RESCATISTA.
Colocar el brazo de la paciente
alrededor de su cuello y sujetar la mano
de la persona con la suya. Circundar
con el otro brazo la cintura del sujeto.
Ayudarla a caminar hasta un sitio
seguro. Manténgase preparado para
cambiar su técnica de traslado si
aumenta el grado de peligro. Asegúrese
de comunicarse con la paciente
respecto de obstáculos, terreno
irregular, etc.
CARGADO EN CUNA. Colocar un brazo
a través de la espalda de la paciente,
con la mano bajo su brazo. Colocar el
otro brazo bajo las rodillas del individuo
y levantar. Si la paciente está
consciente, pídale que coloque su brazo
más próximo sobre el hombro de usted.
NOTA: este traslado impone un gran
peso a la espalda del transportador. Por
lo general es apropiado sólo para
pacientes muy ligeros.
CARGADO TIPO MOCHILA. Pedir a la
paciente que se ponga de pie. Con la
espalda hacia la persona, lleve los
brazos de ésta sobre sus hombros para
cruzarlos sobre su pecho. Mantenga los
brazos de la paciente lo más rectos
posible, con las axilas sobre los
hombros de usted. Sujete las muñecas
de la paciente, inclínese y tire de ella
para colocarla sobre su espalda.
CARGADO DE BOMBERO. Coloque sus pies
contra los pies de la paciente y tire de ella hacia
usted. Flexione su cintura y rodillas. Agáchese y
coloque a la persona sobre su hombro mientras
mantiene la sujeción de una de sus muñecas.
Use el brazo libre para rodear sus piernas y
sujetar su muslo. De esta manera, el peso de la
paciente cae sobre sus hombros. Póngase de
pie. Trans era el agarre del muslo a la mu?eca
de la persona.
CARGADO A CUESTAS. Ayude a la paciente a
ponerse de pie. Coloque sus brazos sobre los
hombros de usted para que crucen su pecho.
Inclínese al frente y levante a la paciente.
Mientas se sujeta con los brazos, exiónese y
sujete ambas piernas. Realice un movimiento de
levantamiento para subirla a su espalda. Pase
sus antebrazos bajo las rodillas de la persona y
sujete sus muñecas.
Destrezas espec? cas 3-2

112. © Editorial El
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60
al giro. Véase la fi gura 3-3.) La rotación en bloque y la inmovilización sobre una tabla espinal larga se
describen en el capítulo “Traumatismo en la cabeza, cuello y columna vertebral”.
Otro ejemplo de un traslado urgente es el procedimiento de extracción rápida de un vehículo. Si
el paciente tiene heridas críticas, dedicar tiempo a inmovilizarlo con una tabla espinal corta o un cha-
leco mientras permanece en el auto puede propiciar un retraso letal. Durante una extracción rápida, el
TUM aplica un procedimiento más expedito: estabiliza la columna de modo manual mientras traslada
al individuo del automóvil a una tabla espinal larga. La extracción rápida también se describe en el
capítulo “Traumatismo en la cabeza, cuello y columna vertebral”.
Traslados de emergencia, dos rescatistas
ASISTENCIA DE DOS RESCATISTAS. Colocar los brazos del
paciente alrededor de los hombros de ambos rescatistas. Cada uno
sujeta una mano, coloca su brazo libre alrededor de la cintura del
paciente y lo ayudan a caminar con seguridad.
CARGADO DE BOMBERO CON ASISTENCIA. Pedir a alguien que
levante al paciente. El segundo rescatista ayuda a colocar al
paciente.
FIGURA 3-3 Cuando se realice una rotación
en bloque, mantener la espalda recta, inclinarse
desde las caderas y usar los músculos de los
hombros.
Destrezas espec? cas 3-3

113. © Editorial El
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Capítulo 3 |
Levantamiento y traslado de pacientes61
Traslados no urgentes
Cuando no existe una amenaza inmediata para la vida, el paciente debe moverse cuando esté listo para
el transporte, con un movimiento no urgente. Primero deben realizarse una valoración en la escena y
cualquier tratamiento necesario en el sitio, como la colocación de férulas. Los traslados no urgentes
deben efectuarse de tal manera que se prevenga alguna lesión o se agrave una preexistente, además de
evitar la incomodidad y el dolor.
En un traslado no urgente, el paciente se retira del sitio de la valoración y tratamiento en escena
(quizá una cama o sofá, el suelo de una habitación o en exteriores) en un dispositivo para traslado del
paciente.
Dispositivos para traslado de pacientes
Un dispositivo para traslado de un paciente es una camilla u otro aparato diseñado para transportar al
paciente de manera segura a la ambulancia o el hospital. Los dispositivos descritos en las páginas si-
guientes se muestran en el “Destrezas específi cas” 3-4.
Los dispositivos para traslados son instrumentos mecánicos y todos los TUM deben estar familia-
rizados con la forma de usarlos. Los errores en el uso de estos dispositivos pueden causar lesiones al
paciente y al rescatista. Por ejemplo, una camilla que no se fi ja en posición puede colapsarse y las cami-
llas no utilizadas pueden rodar y alejarse. Estos incidentes pueden ser motivo de una demanda si el
paciente sufre una lesión como resultado de prácticas inadecuadas o equipo defectuoso. Los dispositi-
vos deben someterse a inspección y mantenimiento regulares. El rescatista debe conocer la capacidad
de cada instrumento (cuánto peso soporta con seguridad). Deben tenerse alternativas disponibles si el
paciente es demasiado pesado o grande para un dispositivo.
Carro camilla. Este dispositivo, a menudo llamado tan sólo camilla, camilla rodante, angarilla o pari-
huela (fi gura 3-4), se encuentra en la parte trasera de todas las ambulancias. Existen muchas marcas y tipos
de carro camilla, pero su fi nalidad es la misma: transportar de manera segura a un paciente de un sitio a
otro, casi siempre en posición reclinada. La cabecera de la camilla puede elevarse, lo que es provechoso para
algunos pacientes, como los cardiópatas, que no tienen sospecha de lesiones cervicales o espinales.
Según sea el modelo, la camilla tiene niveles variables. Cuando se traslada a un paciente, el nivel
más seguro es el más cercano al suelo. Mover la camilla en la posición alta eleva el centro de gravedad,
lo que facilita que la camilla se voltee. La camilla es ideal para superfi cies planas. El terreno agreste y
las superfi cies irregulares pueden hacer que la camilla tropiece.
Asegurarse de aplicar la mecánica corporal apropiada cuando se mete o saca la camilla de la am-
bulancia. La mecánica corporal adecuada también es importante cuando se traslada la camilla de un
CONCEPTO CENTRAL
Diversos dispositivos usados para
inmovilizar, trasladar y levantar a
los pacientes
FIGURA 3-4 Toda ambulancia lleva
un carro camilla.

114. © Editorial El
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62
Dispositivos para trasladar al paciente
Camilla eléctrica. (©Ferno – Washington, Inc.)
Camilla portátil. (©Ferno – Washington, Inc.)
Camilla de canasta o simplemente canastilla.
(©Ferno – Washington, Inc.)
Camilla tipo silla.
Camilla de espátula (ortopédica). (©Ferno – Washington, Inc.)
Camilla exible. (©Ferno – Washington, Inc.)
Destrezas espec? cas 3-4

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Capítulo 3 |
Levantamiento y traslado de pacientes63
sitio a otro. Recuerde, como se explicó antes en este capítulo, que un número non de TUM puede
ocasionar el desbalance de la camilla. Cuando se la levanta, dos TUM deben elevar sus extremos opues-
tos, cabecera y pies. En “Destrezas específi cas” 3-5 se muestran los procedimientos para subir dos tipos
de camillas rodantes a la ambulancia.
Existen dos tipos de camillas: camillas eléctricas y camillas manuales. Una camilla eléctrica (como
la que se muestra en los “Destrezas específi cas” 3-4 y 3-5) eleva al paciente desde el nivel del suelo
hasta la posición de carga, o hace descender al paciente desde la posición alta. Estas camillas usan un
sistema hidráulico con baterías que, de acuerdo con la declaración del fabricante, eleva a los pacientes
en 20 corridas consecutivas y porta a individuos hasta de 317 kg. Las camillas manuales son elevadas
por los TUM. Las camillas eléctricas incluyen la “camilla autocargada” y la camilla regular.
Aunque no hay duda que las camillas eléctricas ayudan a prevenir lesiones de espalda, es vital
seguir los lineamientos del fabricante para emplearlas, para darles el mantenimiento adecuado y aplicar
técnicas de uso seguro, como se revisa en este capítulo, siempre que un paciente esté sobre la camilla.
Muchos servicios utilizan camillas para pacientes bariátricos. Están construidas para pacientes obesos
y algunas tienen la capacidad de soportar 360 kg o más. Muchos servicios de ambulancias poseen ambu-
lancias equipadas de manera especial para cargar y trasladar al paciente bariátrico. Estos vehículos cuentan
con equipo de tamaño más grande del habitual para valorar y atender al enfermo, así como rampas o ele-
Introducción de la camilla a la ambulancia
(Continúa)
1. Retirar la camilla eléctrica de la ambulancia. El equipo que se
necesitará se sube sobre la camilla.
3. Con rmar que el mecanismo de jación esté asegurado.
2. Veri car que la camilla est? bien apoyada cuando el paciente ingrese a la ambulancia.
4. Una vez que la cabecera de la camilla se apoya dentro de la ambulancia, eleve las patas de la camilla.
Camilla eléctrica
Bariátricos. Se refiere a los pacientes con
sobrepeso sustancial u obesidad.
Destrezas espec? cas 3-5

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vadores hidráulicos para elevar la camilla cargada hasta la ambulancia (fi gura 3-5A). Además, cada vez
más salas de urgencias están equipadas con elevadores hidráulicos para trasladar a individuos obesos a
la camilla del hospital (fi gura 3-5B).
Cuatro TUM pueden llevar una camilla, uno en cada esquina. Este método puede ser útil en te-
rreno irregular porque ayuda a impedir que las ruedas toquen el suelo y proporciona mayor estabilidad.
También es benefi cioso cuando se traslada a una persona una larga distancia porque divide el peso
entre cuatro TUM, en lugar de dos.
Verifi que que la camilla siempre se use de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. Ase-
gure al paciente a la camilla antes de levantarla o moverla. Después de colocar al sujeto en la ambulan-
cia, fi je la camilla a la ambulancia. El paciente permanecerá en la camilla durante el traslado al hospital.
Las ambulancias tienen equipo instalado para mantener segura la camilla mientras el vehículo está en
movimiento. La falta de aseguramiento correcto de la camilla da lugar a que se desplace durante el
tránsito, lo que genera condiciones inseguras para los TUM y el paciente.
Introducción de la camilla a la ambulancia (continúa)
1. Colocar las ruedas más cercanas a la cabeza del paciente de
manera segura sobre el piso de la ambulancia.
3. Mover la camilla en el dispositivo de seguridad y jar la camilla en la parte frontal y la trasera.
2. Una vez que las ruedas se encuentren aseguradas en el piso de la ambulancia, el rescatista de los pies de la camilla activa la palanca para liberar las ruedas. (Esto puede requerir un ligero levantamiento para liberar el peso de las ruedas.) El segundo rescatista debe guiar el dispositivo que se cierra, si es necesario.
Camilla de autocargado (manual)
Destrezas espec? cas 3-5

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Capítulo 3 |
Levantamiento y traslado de pacientes65
Camilla tipo silla. La camilla tipo silla (silla para escalera) tiene muchos benefi cios durante el
traslado de pacientes de la escena a la camilla. El primer benefi cio, como su nombre señala, es que re-
sulta excelente para utilizarla en escaleras. Las camillas grandes no pueden a menudo desplazarse por
esquinas estrechas y escaleras angostas. La camilla tipo silla trasporta al paciente en posición sedente,
lo que reduce en gran medida la longitud de la persona y el dispositivo, y permite al TUM maniobrar
en las esquinas y por espacios estrechos. También tiene ruedas que hacen posible rodar el dispositivo
como una silla de ruedas sobre superfi cies planas, lo que atenúa el esfuerzo del TUM.
Muchas camillas tipo silla con ruedas para rodar al paciente en un piso plano también cuentan con
un sistema semejante a rieles y posibilita a los TUM deslizar con suavidad al paciente por una escalera,
en lugar de levantarlo (fi gura 3-6). El peso de la persona incrementa la fricción sobre los rieles, lo que
FIGURA 3-5 (A) Muchas agencias de SMU están equipadas ahora con camillas y equipo para carga
de construcción especial para pacientes obesos. (B) Cada vez más salas de urgencias se equipan con
elevadores hidráulicos para trasladar a pacientes obesos a la camilla del hospital. (Fotografía B:
©Edward T. Dickinson, MD)
(A)
(B)
PUNTO de VISTA
“Sólo quería preguntar, ¿alguna vez han dejado caer a alguien?”
“En realidad pensé que podía bajar por mí mismo la escalera, pero
ellos señalaron que no. Me pusieron en una silla, me ataron a ella y
así bajamos”.
“¿Está seguro que no es mejor que yo baje? Me dijeron que la
camilla tenía bases rodantes – como un tanque – y no sería un
problema. ¿Problema para quién?”
“Recuerdo haber sentido como si debiera sujetarme a algo, por lo
que intenté asirme del barandal para ayudar. O quizá para salvarme.
Fueron muy educados, pero parecían frustrados porque intentaba
sujetarme”.
“Quizá no saben lo que es encontrarse en la escalera sin ningún
control. Fue casi tan atemorizante como ser incapaz de respirar”.

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FIGURA 3-6 (A) Una camilla tipo silla moderna tiene ruedas para rodar al paciente en el piso o un terreno regular. (B) También posee un riel
que puede descenderse y (C y D) permite a los TUM deslizar con suavidad al paciente por una escalera.
(A)
(C)
(B)
(D)

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Capítulo 3 |
Levantamiento y traslado de pacientes67
ayuda a controlar la velocidad del descenso. Aun así, se necesitan al menos dos rescatistas para usar los
rieles al bajar una escalera, así como un auxiliador, cuando esté disponible.
Como en el caso de todos los dispositivos descritos en este capítulo, en ciertas ocasiones debe
emplearse una camilla tipo silla y en otras en las que no debe utilizarse. Muchas veces este aparato es
ideal para pacientes con difi cultad para respirar. Por lo general, tales personas deben sentarse para res-
pirar con mayor facilidad, lo cual les permite estar en esta silla para escaleras. La camilla tipo silla no
debe usarse en individuos con lesión cervical o espinal, dado que están casi siempre inmovilizados en
posición supina sobre una tabla espinal larga para prevenir una lesión mayor. Los pacientes que no
responden, aquéllos con alteración grave del estado mental y los que requieren cuidados de la vía aérea
no pueden transportarse en una camilla de este tipo.
Tabla espinal. Existen dos tipos de tablas espinales o dorsales: corta y larga (Destrezas específi cas
3-6). Se emplean en personas que se encuentran recostadas o de pie y que deben inmovilizarse. Ya no
se recomiendan las tablas de madera; las actuales están fabricadas con un material que no absorbe la
sangre ni líquidos corporales.
Las tablas espinales cortas se utilizan sobre todo para retirar a pacientes de vehículos cuando se
sospecha una lesión cervical o espinal (aunque hoy en día muchos SMU ponen en duda esta práctica).
Una tabla espinal corta puede deslizarse entre la espalda del sujeto y el respaldo del asiento. Una vez
asegurado a la tabla espinal corta y con un collarín cervical instalado, el individuo puede desplazarse de
la posición sedente en el vehículo a una posición supina sobre una tabla espinal larga. A menudo se usa
un dispositivo para extracción tipo chaleco en lugar de una tabla espinal corta. Se aprenderá más de la
extracción con tablas espinales cortas y chalecos en el capítulo “Traumatismo en la cabeza, cuello y
columna vertebral”.
Otros tipos de camillas. La camilla portátil, o camilla plegable, puede ser útil en incidentes con
múltiples víctimas (incidentes con muchos pacientes). Estas camillas pueden ser de tela, aluminio o
plástico grueso y casi siempre se pliegan o abaten.
La camilla tipo espátula, o camilla ortopédica, se divide en dos piezas en sentido vertical, lo que hace
posible “palear” al paciente al empujar ambas mitades para unirlas por debajo de él. La camilla tipo espá-
tula no ofrece un soporte directo bajo la columna vertebral, por lo que no se recomienda para personas con
sospecha de lesión medular. Deben seguirse los protocolos locales acerca del uso de este dispositivo.
Una camilla en canasta (camilla de Stokes o simplemente canastilla), puede utilizarse para mover
a un paciente de un nivel a otro o en un terreno agreste. La canasta debe recubrirse con una manta
antes de colocar a la persona.
Una camilla fl exible, o camilla de Reeves, está hecha con tela o algún otro material ahulado o
fl exible, a menudo con listones de madera cocidos en sacos y tres asas para transportarla a cada lado.
Debido a su fl exibilidad, puede ser útil en áreas restringidas o corredores estrechos.
Algunos dispositivos actuales usan un colchón de vacío durante el transporte del paciente (fi gura
3-7). La persona se coloca en el dispositivo y se extrae el aire con una bomba. De esta manera, el col-
chón se torna rígido y se adapta al sujeto, con acojinamiento de los huecos para mayor comodidad. Los
colchones de vacío disminuyen parte de la molestia relacionada con las tablas espinales rígidas. En ca-
pítulos posteriores se describen férulas de vacío que aplican el mismo principio.
FIGURA 3-7 (A) Puede usarse un colchón de vacío para trasladar a un paciente. (B) Cuando se coloca a un sujeto sobre el dispositivo y se
extrae el aire, el colchón se vuelve rígido y se adapta a las formas y acojina de manera automática los huecos.
(A) (B)

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Dispositivos para inmovilizar al paciente
Tabla espinal corta.
Dispositivo para extracción tipo chaleco.
Paciente bien asegurado a una tabla espinal larga.
Tablas o férulas espinales largas.
Paciente asegurado de manera correcta al dispositivo para
extracción tipo chaleco.
Destrezas espec? cas 3-6

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Levantamiento y traslado de pacientes69
Desplazamiento de los pacientes a los dispositivos de traslado
Existen varias formas de desplazar a un paciente a un dispositivo para traslado. Debe elegirse un movi-
miento con base en la posición en la que se halla el sujeto al momento de moverlo al dispositivo de
traslado y en la sospecha de alguna lesión medular.
Paciente con sospecha de lesión medular. Si se sospecha que la persona sufre una lesión medular,
deben inmovilizarse cabeza, cuello y columna vertebral antes de moverla. Hay que realizar la estabili-
zación manual, colocar un collarín cervical y mantener la estabilización manual hasta que el individuo
quede inmovilizado en una tabla espinal. Si está sentado en un vehículo, después de lograr la estabili-
zación manual, se inmoviliza con una tabla espinal corta o un chaleco y luego con una tabla espinal
larga (a menos que se trate de una situación urgente y se recurra al procedimiento de extracción rápida
descrita antes en “Traslados urgentes”). Deben seguirse los protocolos locales.
Si el paciente está acostado o de pie, después de la inmovilización manual, se coloca directamen-
te en una tabla espinal larga, la cual se coloca en el carro camilla de la ambulancia para trasladarlo al
hospital. Se aprenderá más acerca de la estabilización manual en el capítulo “Evaluación primaria”,
sobre collarines cervicales en el capítulo “Evaluación secundaria” y de la inmovilización para posibles
lesiones espinales en el capítulo “Traumatismo en la cabeza, cuello y columna vertebral”.
Recuerde que la inmovilización es un concepto que está en revisión por parte de muchas agencias
a nivel internacional de SMU. Los lineamientos al respecto cambian con rapidez. La decisión de inmo-
vilizar o no y el tipo de dispositivo que se elija dependen de una exploración física cuidadosa y los
protocolos locales.
Paciente sin sospecha de lesión medular. El levantamiento por las extremidades, el levantamien-
to directo del suelo, el método de tracción con sábana y el levantamiento directo, descritos en la si-
guiente lista, son métodos para trasladar a un paciente a la camilla. Todos son apropiados sólo para un
individuo sin sospecha de lesión medular. Véase “Destrezas específi cas” 3-7 para obtener imágenes y
descripciones detallas de estos métodos.
• El levantamiento por las extremidades. Se aplica para desplazar a un paciente sin sospecha de
lesión medular o lesiones en las extremidades a una camilla o camilla tipo silla. Puede usarse para
levantar a un sujeto del piso o de la posición sedente
• El levantamiento directo del suelo. Se realiza cuando es necesario levantar a una persona sin sos-
pecha de lesión medular desde el piso hasta una camilla
• El método de tracción con sábana. Es uno de los dos métodos (junto con el de levantamiento direc-
to) que se efectúa durante las transferencias entre hospitales y asilos, o cuando un paciente debe
trasladarse de una cama en casa a una camilla. Se usa en personas sin sospecha de lesión medular.
• El levantamiento directo. Se lleva a cabo para mover a un paciente sin sospecha de lesión medular
de una cama o de una posición al nivel de cama a una camilla
Elección de un dispositivo para traslado del paciente
El proceso de levantar y trasladar a los pacientes requiere más que
sólo músculos. Las decisiones que se toman para el transporte del
paciente tienen un efecto significativo en las condiciones del sujeto y el bienestar del TUM. Elija el
dispositivo de traslado para llevar a cada uno de los siguientes pacientes de la escena a la camilla de
la ambulancia:
1. Un paciente que se queja de notoria dificultad para respirar y se encuentra en una habitación en
la parte posterior del piso superior.
2. Un individuo lanzado varios cientos de metros desde un vehículo todo terreno hacia el bosque.
3. Una persona que se cayó varios escalones desde un patio trasero hasta la base de concreto y que
se queja de dolor en la espalda y cuello.
4. Un paciente médico que no responde, encontrado en un corredor estrecho del primer piso.
Toma de decisiones críticas
Levantamiento por las
extremidades.
Técnica para levantamiento y
transporte de un paciente, en el que un
rescatista pasa las manos por debajo del
las axilas del paciente y toma sus
muñecas, al tiempo que otro rescatista
levanta al paciente por la rodillas.
Levantamiento directo del suelo.
Técnica para levantar y cargar a un
paciente desde el nivel del piso hasta
una camilla, en que dos o más
rescatistas se arrodillan, elevan al
sujeto hasta la altura de su pecho, se
ponen de pie, y luego invierten el
proceso para colocar al individuo en la
camilla.
Método por tracción de sábana.
Método para trasladar a un paciente de
la cama a la camilla mediante la
sujeción y tracción de la sábana inferior
suelta de la cama.
Levantamiento directo.
Técnica para transferir a un paciente de
una cama a una camilla, durante la cual
dos o más rescatistas levantan al
paciente hasta su pecho y luego
revierten el proceso para bajarlo a la
camilla.

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Traslados no urgentes, sin sospecha de lesión medular
El levantamiento por las extremidades puede usarse como
traslado de emergencia o no urgente de pacientes sin sospecha
de lesión medular.
Colocar al sujeto sobre su espalda, con las rodillas exionadas.
Arrodillarse junto a la cabeza del paciente. Colocar las manos bajo
sus hombros. El segundo TUM se arrodilla a los pies del individuo,
sujeta sus muñecas y lo eleva levanta hacia delante. Al mismo
tiempo, usted desliza sus brazos bajo las axilas del paciente y
sujeta sus muñecas. El segundo TUM puede asir las rodillas del
paciente colocado de frente al paciente o hacia el lado contrario.
Dirigir al segundo TUM para que ambos se inclinen y se pongan
de pie al mismo tiempo. Moverse como unidad cuando se traslade
al sujeto.
Si el paciente se encuentra sentado, agacharse y deslizar los
brazos bajo las axilas del individuo y sujetar sus muñecas. El
segundo TUM se agacha y toma las rodillas del paciente. Levantar
a la persona como una unidad.
Levantamiento por las extremidades
Método con tracción de sábana
1. Liberar la sábana inferior de la cama y enrollar ambos lados
hacia el paciente. Con los barandales abajo, colocar la camilla
paralela a la cama y en contacto con el costado de la cama. Los
TUM usan sus cuerpos y pies para jar la camilla contra la
cama.
2. Los TUM tiran de la sábana para mover al paciente hasta el borde de la cama. Ambos emplean una mano para sostener al paciente mientras alcanzan la sábana para tracción que se halla debajo del sujeto. Luego tiran al mismo tiempo del paciente ha- cia la camilla.
(Continúa)
Destrezas espec? cas 3-7

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Capítulo 3 |
Levantamiento y traslado de pacientes71
Traslados no urgentes, sin sospecha de lesión medular (continúa)
1.
Levantamiento directo del suelo
2.
3.
A una señal, los TUM levantan al paciente a sus rodillas.
La camilla se desciende hasta la posición más baja y se coloca
al lado contrario del paciente. Los TUM se posicionan de frente
al paciente, colocan una rodilla en el piso y, si es posible, ponen
los brazos del sujeto sobre su pecho. El TUM más cercano a la
cabeza acuna la cabeza y cuello del paciente al deslizar un bra-
zo bajo el cuello para sujetar el hombro del paciente. El TUM
más cercano a los pies desliza un brazo bajo las rodillas del pa-
ciente y el otro bajo el cuerpo del individuo, arriba de las nalgas.
A la señal, los TUM se ponen de pie y llevan al individuo a la
camilla, colocan una rodilla en el piso y lo giran hacia el frente
para colocarlo sobre el colchón.
(Continúa)
NOTA:si se cuenta con un tercer rescatista, debe colocar am-
bos brazos bajo la cintura del paciente mientras los otros dos
deslizan sus brazos bajo la parte media de la espalda o por las
nalgas, según sea su posición.
Destrezas específi cas 3-7

124. © Editorial El
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Traslados no urgentes, sin sospecha de lesión medular (continúa)
2.
Levantamiento directo
El TUM próximo a los pies desliza una mano bajo la cadera de la
paciente y la eleva un poco. El TUM de la cabecera desliza el
otro brazo bajo la espalda de la persona. El TUM cercano a los
pies coloca los brazos bajo las caderas y pantorrillas de la pa-
ciente.
1.
3.
El TUM de la cabecera detiene la cabeza y cuello de la
paciente al pasar un brazo bajo el cuello de ella y sujetar
su hombro.
Colocar la camilla en ángulo de 90° con la cama, según sea la
confi guración de la habitación. Para preparar la camilla, bajar los
barandales, desabrochar las cintas y retirar cualquier otro objeto.
Ambos TUM se colocan de pie entre la camilla y la cama, de frente
al paciente.
Los TUM deslizan a la paciente hasta el borde de la cama y se fl exionan hacia ella con las rodillas también un poco fl exionadas. Elevan y giran a la paciente contra su pecho y regresan a la posición de pie. Rotan y deslizan a la per- sona con suavidad sobre la camilla.
CAMA
PIES
PIES
PIES PIES
CAMA
CABECERA
PIES
CABECERA
CAMA
CAMA
CABECERA
PIES
CABECERA
CABECERA
PIES
CABECERA
PIES
CABECERA
CABECERACAMILLA
CAMILLA
CAMILLA
CAMILLA
OPCIÓN I
OPCIÓN III OPCIÓN IV
OPCIÓN II
Levantamiento directo
Destrezas específi cas 3-7

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Capítulo 3 |
Levantamiento y traslado de pacientes73
Posición del paciente
El posicionamiento del paciente durante el traslado a la ambulancia y durante el transporte es una
parte muy importante de los cuidados. El levantamiento, movimiento y transporte deben realizarse
como parte integral del plan total de atención al individuo. La posición en la que se transporta a la
persona depende de sus condiciones médicas y del dispositivo mejor diseñado para ayudar en tal
situación.
Los pacientes que no responden y sin sospecha de lesión medular deben colocarse en posición de
recuperación (fi gura 3-8). El sujeto debe yacer sobre su costado para favorecer el drenaje por su boca
y, en caso de vómito, impedir la aspiración del vómito a los pulmones. Esto puede llevarse a cabo en un
carro camilla. Debe evitarse el traslado de un paciente inconsciente en una camilla tipo silla, ya que no
es posible mantener abierta la vía aérea.
Muchos individuos sin sospecha de lesiones espinales pueden transportarse en posición de como-
didad. Se incluye a muchas personas con trastornos médicos, como dolor torácico, náusea o difi cultad
para respirar. En esta situación se permite que el paciente elija una posición en la que se sienta cómodo.
A menudo se facilita la respiración si se eleva la cabecera de la camilla para que el sujeto se halle en
posición semisedente, también llamada posición de Fowler o semi-Fowler (fi gura 3-9). La posición
debe ser segura y no impedir el uso correcto de ningún dispositivo de transporte. La posición de como-
didad debe emplearse con cautela en caso de que el paciente vomite. Debe vigilarse siempre la vía
aérea y el grado de respuesta del sujeto. Se coloca a la persona en posición de recuperación al primer
signo de deterioro del nivel de conciencia.
Posición para estado de choque. Los pacientes que se consideran en estado de choque se colocan
en posición supina. Esto posibilita el máximo fl ujo sanguíneo en todo el cuerpo con mínima resistencia
de la gravedad. Es importante que todas las partes del cuerpo, en especial los órganos vitales como el
cerebro, conserven la perfusión.
FIGURA 3-8 Un paciente en
posición de recuperación.
FIGURA 3-9 Para muchos
pacientes, la posición de comodidad
es una semisedente.

126. © Editorial El
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Los individuos que sufrieron un traumatismo (lesión) se colocan algunas veces en la tabla espinal
y se inmovilizan para prevenir una lesión mayor. Estas personas deben permanecer en una posición
supina y nivelada sobre la tabla espinal larga. No hay que descender la cabeza (lo que puede ocasionar
difi cultad para respirar) ni elevar las piernas (lo que podría agravar una lesión y difi cultar más el trans-
porte). En este caso, el riesgo de la elevación de las piernas rebasa los benefi cios. La investigación re-
ciente muestra que la elevación de las piernas aporta un benefi cio mínimo o nulo.
Traslado del paciente a una camilla de hospital
Cuando se arriba al hospital se traslada al paciente de la camilla de la ambulancia a la camilla del hos-
pital. Es probable que se use un método con tracción de sábana modifi cado para transferir al sujeto
(Destrezas específi cas 3-8).
1.
Traslado a la camilla del hospital
3.
Colocar la camilla de la ambulancia elevada junto a la camilla del
hospital. El personal del hospital ajusta la camilla (elevar o des-
cender la cabecera) para recibir al sujeto. 2.
Mientras se sujeta la sábana plegada en los puntos de soporte cercanos a los hombros del paciente, parte media del tronco, caderas y rodillas, los TUM y el personal del hospital deslizan al sujeto en un solo movimiento a la camilla del hospital.4.
Los TUM y el personal del hospital pliegan la sábana a ambos lados del paciente y la tensan para trasladar al individuo de ma- nera segura.
Asegurar que el paciente esté centrado sobre la camilla y elevar los barandales de la camilla antes de entregarlo al personal de la sala de urgencias.
Destrezas específi cas 3-8

127. © Editorial El
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Capítulo 3 |
Levantamiento y traslado de pacientes75
Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave




• El proceso de levantamiento y traslado de pacientes es una tarea
que requiere planeación, equipo adecuado y atención cuidadosa
a la mecánica corporal para prevenir la lesión del paciente y del
propio rescatista
• La regla más importante para el levantamiento es levantar con las piernas, no con la espalda; mantener los pies a una distancia semejante a la altura de los hombros y conservar las rodillas
fl exionadas. Las reglas para el levantamiento se aplican a pacien-
tes y al equipo
• Los traslados de emergencia son los que pueden agravar lesiones
espinales, por lo que se reservan para situaciones en las que peli-
gra la vida
• Los traslados urgentes se aplican cuando el paciente debe mo- verse con rapidez, pero hay tiempo para hacer una consideración
rápida y provisional a fi n de prevenir o no agra-
var una lesión medular
• Los traslados no urgentes son los métodos habituales para llevar a un paciente a una camilla después de realizar una va- loración completa en la escena y completar cualquier estabili-
zación espinal e inmovilización necesarias
• La posición del individuo para el transporte debe considerar la
comodidad del sujeto, sus necesidades médicas y su seguridad
• Recuérdese la importancia del levantamiento y las técnicas de traslado correctas en todas las llamadas. Debe protegerse a la persona y al rescatista mismo de lesiones para mantener una ex-
periencia larga y positiva como TUM
Decisiones clave
• ¿Qué tan rápido debe moverse a este paciente?
• ¿El paciente se encuentra en riesgo en el sitio en que se encuentra?
• ¿Es necesario mover al paciente para atenderlo?
• ¿El movimiento del paciente le causará mayor daño?
• ¿Existe una manera de mover o colocar al paciente que favorez-
ca sus condiciones actuales?
• ¿Puedo mover a este paciente con el personal y equipo disponi- bles en la escena?
Glosario del capítulo
Agarre de poder: agarre en el que la mayor superfi cie posible de las
manos se pone en contacto con el objeto que se levanta, con todos
los dedos fl exionados en el mismo ángulo y las manos separadas al
menos 25 cm.
Bariátrico: se refi ere a los pacientes con sobrepeso sustancial u obe-
sidad.
Levantamiento de poder: levantamiento desde la posición en cucli-
llas, con el peso a levantar cerca del cuerpo, los pies separados y pla-
nos sobre el suelo, el peso corporal sobre o justo detrás de los antepiés
y la espalda fi ja. La parte superior del cuerpo se eleva antes que las
caderas. También se llama posición para levantamiento en cuclillas.
Levantamiento directo del suelo: método para levantar y trasladar a
un paciente del nivel del piso a una camilla en el que dos o más res-
catistas se arrodillan y giran al individuo hacia su tórax, se ponen de
pie y luego invierten el proceso para descenderlo a la camilla.
Levantamiento por las extremidades: método para levantar y trans-
portar a un paciente durante el cual un rescatista desliza las manos
bajo las axilas de la persona y sujeta las muñecas, mientras otro res-
catista levanta al paciente por sus rodillas.
Mecánica corporal: uso apropiado del cuerpo para facilitar el levan-
tamiento y la movilización, y prevenir la lesión.
Método de tracción con sábana: método para trasladar a un pacien-
te de la cama a la camilla al sujetar y tirar de la sábana inferior suelta
de la cama.
Traslado directo: método para trasladar a un paciente de la cama a
la camilla durante el cual dos o más rescatistas giran al sujeto hacia
su tórax y luego invierten el proceso para colocarlo en la camilla.

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Preparación para su evaluación y práctica
Respuesta corta
1. Defi nir el término mecánica corporal. Describir a continua-
ción varios principios de la mecánica corporal relacionados
con el levantamiento y traslado seguros.
2. Listar varias situaciones que podrían requerir el traslado de
emergencia de un paciente.
3. Describir varios levantamientos y arrastres.
4. Defi nir la tracción por el eje longitudinal y explicar su impor-
tancia.
Analizar y vincular
Aplique su conocimiento del capítulo “El bienestar del TUM” junto
con el material aprendido en este capítulo para responder la siguien-
te pregunta.
1. ¿Cómo pueden contagiarse enfermedades infecciosas a pa-
cientes y TUM durante el uso de los siguientes dispositivos o
procedimientos?
Asistencia con un solo rescatista
Traslado de bombero
Transporte del paciente en un carro camilla
Aplicar un dispositivo de chaleco para extracción
Usted mantiene una discusión con un grupo de sus colegas del SMU
acerca del papel del TUM. Usted se enfoca en la atención directa al
individuo y la necesidad de realizar evaluaciones minuciosas. Otra
persona argumenta que el SMU se enfoca en la atención apropiada
de la vía aérea, respiración y circulación. Ana, una TUM que ha esta-
do en el SMU durante más tiempo que nadie más en la habitación,
señala que los TUM deben saber cómo hacer bien esas cosas, “pero
no olvidar que el levantamiento y transporte de pacientes también es
importante”. Cuando usted escucha eso, disiente en silencio. Usted
indica: “en realidad ésa no es una parte importante de la atención al
paciente”.
Bien, la discusión termina, al menos para usted, cuando la cen-
tral de comunicaciones los envía a usted y su compañero a un acci-
dente automovilístico con un solo ocupante. Cuando llega a la
escena, la policía le informa que la paciente está consciente y alerta,
pero se queja de dolor cervical, que el choque parece haber sido de
bajo impacto con daño signifi cativo en el frente del vehículo y que la
paciente usaba el cinturón pélvico, pero la parte del tronco estaba
atorada detrás de su espalda.
Usted se presenta a la paciente, que aún se encuentra en el
asiento del conductor y comienza su valoración. La paciente declara
que chocó con un vehículo estacionado. Con el impacto, su cabeza
golpeó el volante, pero niega haber perdido la conciencia. Usted con-
tinúa la evaluación primaria y determina que la persona está alerta y
sin difi cultad para respirar. No identifi ca signos de hemorragia.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Qué dispositivo debe usar para liberar a la paciente del ve-
hículo?
2. ¿Qué aspectos de la atención a la víctima son importantes
cuando se emplea un dispositivo de extracción?
3. ¿Cuál es el siguiente elemento a considerar cuando se retira
al paciente del vehículo?
Como la paciente no está caminando, su protocolo local exige que
ante este mecanismo de lesión (un accidente automovilístico que
produce impacto de la cabeza con el volante) se le coloque al pacien-
te un collarín cervical y un dispositivo corto para inmovilización. Su
compañero, que ha estado estabilizando la cabeza y cuello de la per-
sona desde poco después del contacto inicial, pide asistencia a la
unidad de Respuesta Médica de Urgencia del departamento de bom-
beros y le sugiere a usted realizar un examen neurológico rápido para
verifi car pulsos, función motora y sensibilidad en todas las extremi-
dades. Después del examen neurológico, usted toma un collarín cer-
vical y se lo coloca a la paciente. Le pregunta si le causa algún dolor
adicional y ella responde que es incómodo, pero no produce “más
dolor”. A continuación, mientras su compañero mantiene la estabili-
zación manual, usted coloca un chaleco de extracción detrás de ella.
Mientras ajusta las cintas para fi jarlo, pregunta a la paciente si le
causa alguna difi cultad para respirar, a lo que responde otra vez que
“no”. A continuación lleva a cabo otro examen neurológico rápido.
Una vez terminado, se coloca la tabla espinal larga y la paciente se
rota sobre ella, al tiempo que se mantiene la estabilización de la ca-
beza y cuello. La paciente se hace descender al suelo.
Preguntas sobre la escena
4. ¿Qué equipo de atención de emergencia se usó para esta pa-
ciente? ¿Por qué?
Para cada uno de los siguientes pacientes, aplicar el conocimiento obteni-
do en este capítulo para identifi car el procedimiento o dispositivo apro-
piados para levantar y trasladar a dicho paciente:
1. Un paciente que cayó desde una altura de 6 m y en el que se
sospechan lesiones espinales.
2. Un paciente con dolor torácico que vive en el quinto piso de
un edifi cio sin elevador.
3. Un paciente que se encuentra en un ambiente con riesgo de
explosión inmediata.
Ejercicios de pensamiento crítico
Escenas del trabajo en campo

129. © Editorial El
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Capítulo 3 |
Levantamiento y traslado de pacientes77
5. ¿Cuál es el siguiente paso antes de mover de nueva cuenta a
esta paciente?
6. ¿Qué otras precauciones de seguridad deben considerarse
cuando se mueve la tabla larga al carro camilla?
Después de asegurar a la persona a la tabla larga, se coloca en posi-
ción el inmovilizador de la cabeza, se aplica y se asegura. Continúa
hablando con la paciente para confi rmar que su capacidad de res-
puesta no haya cambiado ni desarrollado alguna difi cultad para res-
pirar. Efectúa otro estudio neurológico rápido; la paciente tiene
pulsos, movimiento y sensibilidad en las cuatro extremidades.
La tabla larga debe trasladarse unos 10 m hasta la camilla, por
lo que usted y su compañera deciden colocar a alguien en cada esqui-
na de la tabla larga. Esto aporta estabilidad y todo el personal del
SMU puede mirar al frente. El traslado se realiza sin incidentes y,
después de colocar la camilla en la ambulancia, revisa otra vez el
dispositivo de fi jación de la camilla. Durante el transporte al hospital
mide los signos vitales de la paciente y obtiene sus antecedentes. En
el hospital, el personal saca la camilla de la ambulancia y la coloca
sobre sus ruedas. Usted lleva a la persona a una sala de exploración
de la sala de urgencias y con ayuda traslada la tabla larga a la camilla
del hospital.
Después de la llamada, usted regresa a la estación. Las personas
todavía están en la sala de espera con la misma discusión sobre el
papel de un TUM. Usted entra y les dice: “En realidad, después de
esta última llamada, tengo que concordar con Ana. El SMU tiene
una gran relación con saber cómo mover a los pacientes de manera
apropiada, efectiva y segura”.

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4
Aspectos médico-legales y éticos
Capítulos relacionados
Los siguientes enunciados aportan información adicional
relacionada con los temas revisados en este capítulo:
1 Introducción a la atención médica de urgencia
2 El bienestar del TUM
3 Levantamiento y traslado de pacientes
23 Urgencias psiquiátricas, trastornos de la conducta y
suicidio
Estándar
Preparatorio (médico-legal y ética)
Competencia
Aplica el conocimiento fundamental del Sistema de Urgen-
cias Médicas, la seguridad y bienestar del técnico en urgen-
cias médicas y aspectos médico-legales y éticos a la provisión
de la atención de urgencia.
Conceptos centrales
• El campo de práctica de un TUM
• Cómo el paciente puede consentir o rechazar la aten- ción de urgencia
• Los conceptos legales de agravio, negligencia y abandono
• Qué signifi ca tener el deber de actuar
• Las responsabilidades de un TUM en la escena de un
crimen
Objetivos
Después de leer este capítulo, el lector será capaz de:
4.1 Defi nir los términos clave introducidos en este
capítulo
4.2 Describir el campo de práctica como TUM (pág.
81-82)
4.3 Diferenciar entre el campo de práctica y el estándar de atención (pág. 82)
4.4 Determinar qué tipo de consentimiento del
paciente se aplica en distintos escenarios (pág.
82-83)
4.5 Frente a diversos dilemas éticos, revisar los as-
pectos que deben considerarse en cada situación
(pág. 82-83)
4.6 Explicar las consideraciones legales y éticas en
situaciones en las que los pacientes rechazan la
atención (pág. 83-85)
4.7 Analizar las obligaciones del TUM respecto de
las instrucciones anticipadas, incluidas las órde-
nes de no reanimar (pág. 85-90)
4.8 En escenarios distintos, identifi car las circunstan-
cias que podrían permitir la presentación de una
demanda de negligencia (pág. 90-91)
4.9 Explicar el propósito de las leyes del Buen Sa-
maritano (pág. 91-92)

131. © Editorial El
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Capítulo 4 |
Aspectos médico-legales y éticos79
4.10 Reconocer situaciones que constituirían una falta a la
confi dencialidad del paciente (pág. 92-93)
4.11 Identifi car situaciones que constituirían una difamación
oral o escrita (pág. 93)
4.12 Reconocer los dispositivos de identifi cación médica y el
estado de donador de órganos (pág. 93-95)
4.13 Listar los elementos que pueden considerarse evidencia
en la escena de un crimen (pág. 95-96)
4.14 Describir las maneras en que puede reducirse al mínimo
el efecto en la evidencia al tiempo que se cumplen las
obligaciones para atender al paciente (pág. 95-96)
4.15 Reconocer las situaciones que requieren por ley enviar un
informe a las autoridades (pág. 96-97)
4.16 Decidir cuál es la respuesta más apropiada del TUM
en una situación que implica una disyuntiva ética (pág.
81-97)
Abandono, pág. 89
Agravio, pág. 88
Amenaza, pág. 83
Ataque, pág. 83
Calumnia, pág. 91
Campo de práctica, pág. 79
Confi dencialidad, pág. 90
Consentimiento, pág. 80
Consentimiento expreso, pág. 81
Consentimiento implícito, pág. 81
Deber de actuar, pág. 89
Difamación, pág. 91
Donador de órganos, pág. 91
Escena del crimen, pág. 93
Estándar de atención, pág. 80
Ético, pág. 89
HIPAA, pág. 90
In loco parentis, pág. 81
Instrucciones anticipadas, pág. 83
Ley de refugio seguro, pág. 93
Leyes del Buen Samaritano, pág. 89
Moral, pág. 89
Negligencia, pág. 88
Orden de no reanimar, pág. 83
Orden médica para medidas de
apoyo vital, pág. 83Res ipsa lo-
quitur, pág.88
Responsabilidad legal, pág. 82
Términos clave
Campo de práctica
El técnico en urgencias médicas (TUM) está regulado por muchos lineamientos médicos, legales y
éticos. Este conjunto de regulaciones y consideraciones éticas puede denominarse campo de práctica,
que defi ne el campo, o alcance y límites, del trabajo de un TUM. Las habilidades e intervenciones mé-
dicas que el TUM puede realizar (lo efectuado para ayudar al paciente) están defi nidas en la legislación,
que varía de un país a otro, o bien de un estado a otro. Algunas veces, distintas regiones tienen diferen-
tes reglas y lineamientos para sus TUM.
Por ejemplo, un TUM puede ser capaz de llevar a cabo ciertos procedimientos. En en otros países,
los TUM pueden proporcionar esa atención y además realizar procedimientos avanzados especiales. El
deber del TUM es buscar el bienestar del paciente mediante la atención necesaria y permitida por la
ley, de acuerdo con la defi nición del campo de práctica en esa región específi ca.
El campo de práctica incluye ciertas responsabilidades éticas. La principal consideración ética es
hacer de la atención y bienestar del paciente una prioridad, incluso si eso implica cierto sacrifi cio per-
sonal. Por ejemplo, puede haber ocasiones en las que el individuo sienta frío, incluso en un clima cálido.
Quizá se desee encender el aire acondicionado de la ambulancia, pero el TUM se abstiene por consi-
deración al paciente. Las acciones como esta pueden parecer pequeñas, pero signifi can mucho para el
paciente.
Siempre que se responde a un llamado de emergencia, se podrá enfrentar a algún aspecto de
problemas médico-legales o de ética médica. El problema puede ser tan sencillo como confirmar
que el paciente acepta la ayuda o tan complejo como un enfermo terminal que declina la atención; en
otros casos, podrá enfrentarse decisiones como: “¿Debo detenerme y ayudar aunque estoy fuera de
servicio?” Comprender los aspectos médicos, legales y éticos es una base esencial para toda atención de
urgencia. Este conocimiento también puede atenuar o prevenir la responsabilidad legal que se enfrente
como resultado de sus acciones.
Campo de práctica.
Conjunto de regulaciones y considera-
ciones éticas que definen el alcance, o
extensión y límites, del trabajo del
TUM.
CONCEPTO CENTRAL
El campo de práctica de un TUM

132. © Editorial El
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Como el nombre lo indica, el campo de práctica describe el alcance del trabajo del TUM,
pero no defi ne el estándar de atención, que por lo general se defi ne como la atención esperada por
parte de un TUM con entrenamiento similar cuando atiende a un individuo en una situación se-
mejante. El estándar de atención se revisa más adelante en este capítulo en relación con el concep-
to de negligencia. En general, el campo de práctica se refi ere a lo que el TUM puede hacer, mientras
que el estándar de atención alude a lo que debe hacerse en una situación particular y la manera en
que debe hacerse.
Para ser un TUM efectivo es preciso mantener las habilidades y el conocimiento. Esto incluye
practicar hasta que se tenga la confi anza y el dominio de las habilidades. Después de eso son nece-
sarias la educación y la certifi cación continuas para conservar la destreza. Todo paciente merece la
mejor atención.
La atención de urgencia puede mejorarse a nivel de equipo, institución e individual. Al termi-
nar un llamado es preciso hacer una crítica constructiva, tanto personal como del equipo. Hay que
aceptar las sugerencias de otros para mejorar las habilidades, comunicación y resultados del pa-
ciente. La participación en este tipo de crítica mutua es parte del proceso conocido como mejora
de la calidad. Debe practicarse con la fi nalidad de mantener los estándares que desearían recibir
uno mismo o un miembro de la familia.
En este capítulo se aprenderán algunos aspectos específi cos del campo de práctica.
Consentimiento y rechazo del paciente
Consentimiento
El consentimiento, o autorización del paciente, es necesario para cualquier tratamiento o acción
tomada por el TUM. La mayoría de los individuos o sus familiares habrá pedido la asistencia y ya
habrá aceptado la atención. Para solicitar el consentimiento, basta con una declaración simple,
como “Soy Karla Martínez, un TUM de la ambulancia. Estoy aquí para ayudarle, ¿está bien?” La
mayoría de los pacientes responde de manera afi rmativa. El consentimiento expreso debe obte-
nerse de todos los adultos conscientes y mentalmente competentes antes de proporcionarles
atención y trasladarlos.
El principio del consentimiento puede parecer sencillo, pero a menudo genera problemas
complejos en la atención del paciente. Hay tres tipos de consentimiento: expreso, implícito y el
consentimiento para tratar a menores o pacientes incompetentes.
Estándar de atención.
Para un TUM que proporciona
atención a un paciente específico en una
situación particular, la atención
esperada de un TUM con entrenamien-
to similar durante la atención de un
paciente en una situación semejante
deberá ser igual.
Consentimiento.
Autorización del paciente para recibir
la atención u otra acción del TUM.
CONCEPTO CENTRAL
Cómo el uso de la mecánica
corporal para levantar y trasladar
a los pacientes ayuda a prevenir
una lesión
Dilemas éticos
No todas las decisiones críticas o difíciles que se tomen son de natu-
raleza clínica. El TUM puede enfrentarse a un dilema ético que pro-
bará sus habilidades para tomar decisiones. Para cada una de las situaciones siguientes describa
cómo manejaría la situación. Quizá sea útil listar las opciones disponibles en cada caso y luego elegir
la opción que considere mejor.
• Usted conduce la ambulancia hacia el hospital y escucha la conversación en la parte posterior
entre un paramédico avanzado y un TUM. Oye al paramédico avanzado decir: “¡Oh, no! No
puedo creer lo que acabo de hacer. Le apliqué una dosis 10 veces mayor de la que debía.” Luego
escucha al paramédico avanzado pedir al TUM que no se lo diga a nadie. ¿Qué hace usted?
• Usted va de regreso a casa después de un juego deportivo. Mientras estuvo ahí, tomó un par
de bebidas. Se encuentra con un choque en el que hay lesionados. ¿Qué hace usted?
• Un paciente le informa que sufrió la lesión que le está tratando mientras subía por una barda
después de allanar un negocio local. El paciente jura que sólo estaba espiando y que si alguien
sabe que dijo algo, lo matarán. ¿Qué hace usted?
Toma de decisiones críticas

133. © Editorial El
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Capítulo 4 |
Aspectos médico-legales y éticos81
Consentimiento expreso
El consentimiento expreso, el que otorgan adultos de edad legal y con la capacidad mental para tomar
una decisión racional respecto de su bienestar médico, debe obtenerse de todos los individuos en
condiciones físicas y mentales para otorgarlo. El consentimiento expreso debe ser un consentimiento
informado. Esto signifi ca que los pacientes deben comprender los riesgos relacionados con la atención
que reciben. No es sólo un requerimiento legal, sino también una forma de atención emocional sólida
para explicarle todos los procedimientos a la persona.
Consentimiento implícito
En caso de un paciente inconsciente (o uno con incapacidad física o mental, pero que requiere aten-
ción urgente) puede asumirse el consentimiento. La ley señala que las personas racionales consentirían
el tratamiento si estuvieran conscientes. Esto se conoce como consentimiento implícito. En esta situa-
ción, la ley permite que los TUM y otros profesionales de la salud proporcionen tratamiento, al menos
hasta que el individuo esté consciente y sea capaz de tomar decisiones racionales.
Niños y adultos sin competencia mental
Los niños y los adultos con incompetencia mental no están autorizados por la ley para otorgar su
consentimiento o rehusar la atención médica y traslado. Los padres y tutores de estas personas tie-
nen la autoridad legal para dar su consentimiento, por lo que debe obtenerse antes de proporcionar
la atención. Sin embargo, en algunas ocasiones la atención puede suministrarse sin este consenti-
miento directo de uno de los padres o tutores.
Una situación en la que puede administrarse atención sin el consentimiento directo del padre
o tutor se presenta cuando un profesional de atención infantil o autoridad escolar actúan in loco
parentis (en lugar de un padre) si los padres no están presentes en el momento. Los padres pueden
proporcionar documentación escrita a estas personas en las que les permiten actuar en su ausencia.
En casos de enfermedad o lesión que pone en peligro la vida, y los padres o tutores no están
presentes, puede suministrarse la atención con base en un consentimiento implícito. La ley seña-
la que es razonable creer que un padre o tutor responsable consentiría la atención si estuviera
presente.
Transporte involuntario
Algunas veces el paciente llega al hospital de manera involuntaria (contra su voluntad). Con fre-
cuencia, esto es resultado de una decisión tomada por ofi ciales de policía cuando consideran que un
paciente representa una amenaza lesiva para sí mismo o para otros.
En algunos de estos casos se traslada a un paciente con sujeciones físicas. Ésta es una responsa-
bilidad legal sustancial. Muchas demandas de negligencia se presentan contra TUM por la sujeción
inapropiada o por daño infl igido al individuo durante la sujeción o el traslado. Puesto que al pacien-
te se le negó la capacidad de moverse con libertad, el TUM tiene la gran responsabilidad de asegurar
la salud y bienestar de la persona durante ese lapso. Es esencial vigilar de manera frecuente y minu-
ciosa el estado mental y los signos vitales del paciente mientras permanezca bajo el cuidado del
TUM.
La inmovilización se describe en otras dos secciones de este libro: en los capítulos “Levanta-
miento y traslado de pacientes” y “Urgencias psiquiátricas, trastornos de la conducta y suicidio”.
Cuando un paciente rechaza la atención
Podría pensarse que todas las personas que necesitan atención médica la aceptan. La mayoría lo
hace. Sin embargo, algunos pacientes que requieren tratamiento y traslado al hospital declinan la
atención. Existen muchas razones para ello, como la negación, temor, falta de comprensión de la
gravedad de la situación, intoxicación y otras más.
Aunque los individuos tienen por lo general derecho a rehusar la atención, la responsabilidad
del TUM es asegurar que el paciente esté bien informado acerca de su situación y las implicaciones
del rechazo de la atención.
Consentimiento expreso.
Consentimiento otorgado por adultos
con mayoría de edad legal y competen-
cia mental para tomar una decisión
racional sobre su bienestar médico.
Consentimiento implícito.
El consentimiento que se presume que
un paciente o uno de los padres o tutor
de un paciente darían si pudieran, como
en el caso de una persona inconsciente
ante la imposibilidad de contactar a los
padres cuando un niño requiere
atención.
In loco parentis.
En lugar de un padre, se refiere a una
persona que puede otorgar el
consentimiento para la atención de un
niño cuando los padres no están
presentes o no pueden dar su
consentimiento.

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Para que una persona se rehúse a recibir atención y ser trasladada deben cumplirse varias con-
diciones:
• El paciente debe tener capacidad legal para otorgar su consentimiento. Debe tener la mayoría
de edad legal
• El paciente debe estar despierto y orientado. No debe padecer ninguna enfermedad o trastorno
que afecte su juicio. Estas condiciones incluyen signos vitales inestables, intoxicación alcohólica,
efectos de drogas y estado mental alterado
• El paciente debe estar bien informado. Debe tener la capacidad mental para comprender su
situación y las posibles consecuencias de su rechazo a la atención
• Se le pedirá a la persona que fi rme el formato para el registro de la atención prehospitalaria
(FRAP).”. Este formato está diseñado para liberar a la institución e individuos de la ambulancia
de cualquier responsabilidad legal derivada del rechazo informado del paciente
Aun cuando se sigan con cuidado estos pasos, no existe garantía de que el personal de urgencias
quede libre de la responsabilidad legal si el paciente rehúsa la atención o el traslado. Abandonar
a un individuo que no acepta la atención o el traslado es una causa sustancial de demandas legales
contra instituciones de Servicios Médicos de Urgencia (SMU) y TUM, incluso si el propio pacien-
te fue quien los rechazó. En ocasiones, la condición del individuo se deteriora hasta llegar a la
inconsciencia, lo cual lo incapacita para solicitar ayuda y conduce a la agravación del trastorno y
aun a la muerte.
Además de la responsabilidad legal, también existe un problema ético. No hay duda de que el
TUM se sentirá culpable si encuentra inconsciente o muerto a un paciente que antes rechazó la
atención y el TUM considera que el traslado habría impedido este resultado.
Ante la duda, debe hacerse lo posible para persuadir al paciente para que acepte la atención y
el traslado. Es preciso tomar todas las medidas posibles para convencer a una persona de que el
TUM considera que debe ir al hospital, pero se rehúsa. Estas acciones pueden incluir:
• Dedicar tiempo para hablar con el paciente. Aplicar los principios de la comunicación efectiva.
Quizá se requieran razonamiento, persistencia, “negociación” (“llamaremos a un vecino para que
cuide de su gato, pero luego usted irá al hospital”) u otras medidas
• Escuchar con atención para tratar de establecer por qué el paciente rehúsa los cuidados. Mu-
chas veces el paciente tiene miedo del hospital, los procedimientos, la hospitalización prolonga-
da e incluso la muerte. La renuencia al traslado al hospital puede manifestarse en forma de
negación o falta de disposición a aceptar la idea de estar enfermo. Si se identifi ca la causa del
rechazo, puede intentarse persuadir al paciente de aceptar la atención y el traslado al hospital.
Escuchar a la persona es la clave para saber por qué se rehúsa
• Informar al individuo las consecuencias de no ir al hospital, aunque no sean agradables
• Consultar con el director médico. Si la persona se encuentra en una residencia, emplear el telé-
fono del paciente para comunicarse con la dirección médica. Si el médico en línea está dispues-
to, permitir que hable con el paciente cuando todo lo demás falle. Muchos servicios exigen
contacto con el médico antes de aceptar el rechazo en estas circunstancias
• Preguntar al individuo si está bien llamar a un familiar o advertirle que sería conveniente llamar
a un familiar. A menudo, los familiares pueden dar razones al paciente para ir al hospital. El
ofrecimiento de un ser querido de encontrarlo en el hospital puede ser muy útil. Sin embargo,
hay que señalar que avisar a otros y compartir la información protegida del paciente contra sus de-
seos puede constituir una violación a las leyes de la privacidad. Constituye un consentimiento el
hecho de que se solicite autorización o se advierta al paciente sobre la intención de llamar a un
familiar y el paciente acepte o no presente una objeción. Asegúrese de comprender la política de
la institución sobre cómo enfrentar este problema
• Llamar a la autoridad, si es necesario. Esto se efectúa bajo la premisa de que el paciente padece
una incompetencia mental transitoria al rechazar la atención que podría salvar su vida. Asegúre-
se de que haya evidencia de incompetencia, ya que de no ser así se enfrenta la posibilidad de una
demanda legal. Recuérdese que una persona no es mentalmente incompetente sólo porque re-
chace la atención que salvaría su vida. De nueva cuenta, hay que asegurarse de comprender las
políticas de la institución sobre este problema
Responsabilidad legal.
Ser señalado por la ley como
responsable.

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Capítulo 4 |
Aspectos médico-legales y éticos83
Es preciso considerar siempre que en la mayoría de los casos no se tiene el derecho de forzar a un
paciente competente a ir al hospital contra su voluntad. En ocasiones, someter a una persona a re-
cibir atención y un traslado no deseados se ha considerado en realidad como amenaza (infl igir te-
mor a una persona de sufrir daño corporal) o ataque (causar el daño o la restricción amenazados).
Si todos los esfuerzos fallan y el paciente no acepta la atención o el traslado es indispensable
documentar los intentos que se hicieron, e incluir dichos esfuerzos como parte del expediente ofi -
cial para prevenir la responsabilidad legal. Debe registrarse cada medida tomada para persuadir a la
persona de aceptar la atención o trasladarla al hospital. Hay que incluir también los nombres de
cualquier testigo de los intentos y del rechazo del paciente. (La fi gura 4-1 presenta una muestra de
la lista de verifi cación de los procedimientos del SMU en caso de rechazo del paciente.)
En cualquier caso de rechazo se debe informar al individuo que debe llamar siempre que ten-
ga un problema o desee recibir atención o ser trasladado. Es recomendable llamar a un familiar o un
vecino que pueda permanecer con el paciente, en caso que surjan problemas. Si el número local de
urgencias no es 911, confi rmar que el paciente conoce el número. También debe recomendar al
paciente o un familiar que llame al médico familiar para informar sobre el incidente y disponer la
atención de seguimiento. Deben documentarse todas las acciones que se hayan realizado en relación
con el paciente.
Si bien algunas personas declinan la atención de manera legítima (para heridas menores, llama-
das infundadas, etc.), un individuo con cualquier trastorno médico signifi cativo debe trasladarse y
valorarse en un hospital.
Órdenes de no reanimar y órdenes del médico para
medidas de soporte vital
Sólo es cuestión de tiempo antes de enfrentar a un paciente que tenga una orden de no reanimar
(ONR) (fi gura 4-2a). Éste es un documento legal, casi siempre fi rmado por el paciente y su médico,
que señala que la persona tiene una enfermedad terminal y no desea prolongar la vida mediante esfuer-
zos de reanimación. Una ONR puede ser parte de una voluntad anticipada, ya que se redacta y fi rma
antes de cualquier suceso en el que pudiera aplicarse la reanimación. Representa más que los simples
deseos expresados del paciente. Es un documento legal válido. En otros países una ONR también pue-
de ser parte de una Orden médica para medidas de apoyo vital (OMMAV) (fi gura 4-2b), que por lo
general no sólo incluye si el individuo desea someterse a intentos de reanimación, sino también si desea
alimentación artifi cial o antibióticos en caso de ser incapaz de expresar sus deseos más tarde. Estos
documentos a menudo especifi can en la portada si el paciente desea recibir intentos de reanimación.
El manejo de las órdenes de no reanimar en nuestro país, regularmente se da sólo si el paciente está
internado o en su casa, siendo obligatoria su obediencia y no en el exterior. Ésta es un área en evolución,
por lo que hay que mantenerse al tanto de lo que ocurre en la región donde se trabaja.
Existen grados variables de ONR, expresados mediante diversas instrucciones que pueden ser
parte de la orden. Por ejemplo, una instrucción podría señalar que puede intentarse la reanimación sólo
PUNTO de VISTA
“Mi esposa dice que me desmayé, pero no recuerdo haberme desmayado. Para ser honesto, no recuerdo mucho de lo que pasó. Desperté y la ambulancia ya estaba ahí. Dijeron que me llevarían al
hospital si yo aceptaba. ¿Quién quiere ir al hospital? Yo no, eso es
seguro. Mis padres murieron en el hospital. Mi hermano murió en
el hospital. Lo mejor que puede uno hacer es no ir al hospital”.
“Mi esposa se veía muy nerviosa. Casi me convenció de ir. Y los
muchachos de la ambulancia. No, una era una chica. Buenos
muchachos. Pusieron una tabla sujetapapeles frente a mí. Querían
que firmara algo, no estoy seguro qué. De cualquier manera ya no
escucho bien. Me decían todo tipo de cosas en términos médicos
complicados. A mi edad, ¿cuál es la diferencia?”
“Así que firmé”.
Amenaza.
Causar temor de daño corporal a una
persona.
Ataque.
Infligir daño corporal o restringir a
una persona.
Orden de no reanimar (ONR).
Documento legal, casi siempre firmado
por el paciente y su médico, en el que
se señala que el individuo tiene una
enfermedad terminal y no desea
prolongar la vida mediante esfuerzos
de reanimación.
Voluntad anticipada.
Una ONR; instrucciones redactadas
antes de un incidente.
Orden médica para medidas de
apoyo vital (OMMAV).
Indicaciones médicas que señalan no
sólo los deseos de la persona respecto
de los intentos de reanimación, sino
también sus deseos referentes a la
alimentación artificial, antibióticos y
otros cuidados de apoyo vital, si la
persona fuera incapaz de indicar sus
deseos más tarde.

136. © Editorial El
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FIGURA 4-1

Deben seguirse ciertos procedimientos cuando un paciente rechaza la atención o el transporte.

No
No
No
No
No
No
No
No


No
No
No
No
No













LISTA DE VERIFICACIÓN DE RECHAZO DEL SMU POR PARTE DEL PACIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE:
DOMICILIO DEL LLAMADO:
INCIDENTE DE LA INSTITUCIÓN #:
NOMBRE DE LA PERSONA QUE LLENA EL FORMATO:
EDAD:
FECHA:
CÓDIGO DE LA INSTITUCIÓN:
I. VALORACIÓN DEL PACIENTE (marque la respuesta apropiada en cada elemento)
1. ¿Orientado en: persona?
lugar?
tiempo?
situación?
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
3. ¿Lesión cefálica?
4. ¿Consumo de alcohol o droga por exploración o interrogatorio?
2. ¿Nivel de conciencia alterado?
II. PACIENTE INFORMADO DE (marque la respuesta apropiada para cada elemento)
Necesidad de tratamiento/evaluación médica
Necesidad de traslado en ambulancia
Posibilidad de daño adicional sin tratamiento/evaluación médica
El transporte por un medio distinto a la ambulancia podría ser peligroso debido a
la enfermedad/lesión del paciente
Se entregó al paciente la Hoja de información sobre el rechazo
El paciente aceptó la Hoja de información sobre el rechazo
III. DISPOSICIÓN
Rechazó toda asistencia del SMU
Rechazó el tratamiento en la escena, pero aceptó el traslado
Rechazó el traslado, pero aceptó el tratamiento en la escena
Rechazó el traslado a la institución recomendada
Paciente transportado en vehículo privado a
Liberado para atención o custodia de sí mismo
Liberado para atención o custodia de un familiar o amigo
Nombre: Relación:
Liberado en custodia de una agencia policial
Agencia: Oficial:
Agencia: Oficial:
Liberado en custodia de otra agencia
IV. COMENTARIOS:

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Capítulo 4 |
Aspectos médico-legales y éticos85
si sobreviene un paro cardiaco o respiratorio, pero no si el paciente se encuentra ya en paro (para evitar
la posibilidad de reanimación de una persona que ya sufrió daño cerebral).
En estados de otros países tienen leyes que regulan los documentos de voluntad anticipada, que
son declaraciones fi rmadas por el individuo, casi siempre respecto del uso de apoyo vital prolongado y
medidas de comodidad, como respiradores, alimentación intravenosa y fármacos contra el dolor. Otros
estados requieren la designación de un sustituto (una persona a la que el fi rmante del documento de-
signa para tomar las decisiones sobre la atención a la salud en caso de ser incapaz de adoptar tales de-
cisiones por sí mismo). Los documentos de voluntad anticipada y los sustitutos para atención médica
casi siempre se refi eren a situaciones que ocurrirán en el hospital, no en escenarios prehospitalarios.
Es necesario conocer las leyes referentes a las ONR, la voluntad anticipada y los sustitutos para
atención médica en la región en la que se trabaja, así como las leyes y regulaciones que controlan su
aplicación. Es importante conocer los formatos y políticas antes de acudir al llamado, dado que el pa-
FIGURA 4-2A

Ejemplo de orden para no reanimar (ONR). (Coalition for Compassionate Care of California, formato utilizado en el
estado de California, EUA))
A)______________
B)______________
________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________ ________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Se informa al personal prehospitalario que (nombre legible)
ÓRDENES PREHOSPITALARIAS PARA NO REANIMAR
MÉDICO TRATANTE
Al completar este formato prehospitalario de ONR, favor de marcar la parte A si no está indicada la
intervención del personal prehospitalario. Favor de marcar la parte A y las opciones de la parte B si
están indicadas intervenciones específicas del personal prehospitalario. Para que este documento de
ONR prehospitalaria sea válido, este formato debe ser completado por el médico tratante del paciente
y debe entregarse al personal prehospitalario.
No reanimar (ONR):
El personal prehospitalario no debe practicar la reanimación cardiopulmonar
ni apoyo vital cardiaco avanzado
Apoyo modificado:
El personal prehospitalario aplicará las siguientes opciones marcadas:
no debe recibir reanimación (ONR) o debe recibir apoyo modificado, como se indica. Esta instrucción es médicamente
apropiada y está documentada por una orden médica y una nota clínica en el expediente médico permanente del
paciente. El consentimiento informado del paciente capacitado o del sustituto legítimo del paciente incapacitado
está documentado en el expediente médico permanente del paciente. La ONR es válida y tiene efecto desde la fecha
indicada abajo.
Firma del médico tratante
Nombre legible del médico tratante
Teléfono del médico tratante
Fecha
Nombre legible y domicilio del paciente
(domicilio particular o institución de salud)
Fecha de caducidad (6 meses desde la firma)
Administración de oxígeno
Apoyo completo de la vía aérea: intubación, cánulas, bolsa/válvula/mascarilla
Punción venosa: soluciones cristaloides IV o extracción de sangre
Control externo del ritmo cardiaco
Reanimación cardiopulmonar
Desfibrilador cardiaco
Prenda neumática antichoque
Ventilador
Medicamentos para apoyo cardiaco vital avanzado
Otras intervenciones/medicamentos (el médico especifica)

138. © Editorial El
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
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FIGURA 4-2B

Ejemplo de orden médica para medidas de apoyo vital (OMMAV) utilizada en los EUA.
SEND FORM WITH PERSON WHENEVER TRANSFERRED OR DISCHARGED


_
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_________________________________________________________________________________

D
_________________________
_________________________________________
_________________________________________



.

LA HIPAA PERMITE LA DIVULGACIÓN DE OMMAV A OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD EN CASO NECESARIO
EMSA # 111 B
(Efectivo el 4/I/2011)
Órdenes médicas para medidas de apoyo vital (OMMAV)
Primero siga estas órdenes, luego comuníquese con el médico.
Ésta es una Hoja de Órdenes Médicas sobre las condiciones
médicas y deseos actuales de la persona. Cualquier sección no
completada implica el tratamiento completo para esa sección.
Una copia del formato OMMAV firmado es legal y válida.
La OMMAV complementa a una Voluntad anticipada y no intenta
sustituir a ese documento. Toda persona debe ser tratada con
dignidad y respeto.
Apellido del paciente: Fecha de redacción del formato:
Segundo apellido del paciente:
Nombre(s) del paciente:
Fecha de nacimiento del paciente:
Expediente médico #: (opcional)
A
Marque
uno
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) : si la persona no tiene pulso y no respira.
Cuando NO esté en paro cardiorrespiratorio, seguir las órdenes de las secciones B y C.
Intentar reanimación/RCP (la selección de RCP en la sección A requiere la selección del tratamiento completo de la sección B)
No intentar la reanimación/ONR (Permitir la muerte natural)
B
Marque
uno
C
Marque
uno
INTERVENCIONES MÉDICAS: si la persona tiene pulso o respira.
Sólo medidas de comodidad. Aliviar el dolor y sufrimiento con el uso de medicamentos por cualquier vía, posición, cuidados de heridas
y otras medidas. Usar oxígeno, aspiración y tratamiento manual de la obstrucción de la vía aérea en caso necesario como medida de
comodidad. Transferir al hospital sólo si las necesidades de comodidad no pueden cumplirse en el sitio actual.
Intervenciones adicionales limitadas. Además de la atención descrita en Sólo medidas de comodidad, aplicar tratamiento
médico, antibióticos y líquidos IV en caso necesario. No intubar. Puede usarse presión positiva en la vía aérea no invasiva.
En general, evitar cuidados intensivos.
Transferir al hospital sólo si las medidas de comodidad no pueden aplicarse en el sitio actual.
Tratamiento completo. Además de los cuidados descritos en Sólo medidas de comodidad e Intervenciones adicionales limitadas, emplear
intubación, intervenciones avanzadas en la vía aérea, ventilación mecánica y desfibrilación/cardioversión si están indicadas. Trasladar al
hospital si está indicado, incluye cuidados intensivos.
Órdenes adicionales:
NUTRICIÓN ARTIFICIAL: ofrecer alimento por vía oral si es factible y el paciente lo desea.
Ningún medio de nutrición artificial, incluidas sondas de alimentación.
Periodo de prueba de nutrición artificial, incluye sondas de alimentación
Nutrición artificial de largo plazo, incluye sondas de alimentación
Órdenes adicionales:
INFORMACIÓN Y FIRMAS:
Revisado con: Paciente (el paciente es capaz) Sustituto legal para tomar decisiones
Voluntad anticipada fechada disponible y revisada
Voluntad anticipada no disponible
Sin Voluntad anticipada
Institución de salud, si se menciona en la Voluntad
Nombre:
Teléfono:
Firma del médico
Mi firma abajo indica que hasta donde sé, estas órdenes son consistentes con las condiciones médicas y preferencias del paciente.
Nombre legible del médico:
Teléfono del médico:
Firma: (necesaria)
Número de cédula profesional del médico:
Fecha:
Firma del paciente o sustituto legal para tomar decisiones
Al firmar este formato, el sustituto legal para tomar decisiones reconoce que esta solicitud respecto de las medidas de reanimación
es consistente con los deseos conocidos y va en el mejor interés del individuo al que se refiere el formato.
Nombre legible: Relación: (escribir uno mismo,
si es el paciente)
Firma (necesaria): Fecha:
Domicilio: Teléfono durante el día: Teléfono por la noche:

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Capítulo 4 |
Aspectos médico-legales y éticos87
FIGURA 4-2B

Ejemplo de orden médica para medidas de apoyo vital (OMMAV) utilizada en los EUA. (continúa).

.
LA HIPAA PERMITE LA DIVULGACIÓN DE LAS OMMAV A OTROS PROFESIONALES MÉDICOS EN CASO NECESARIO
Información del paciente
Nombre (nombre[s] y apellidos): Fecha de nacimiento: Género:
MF
Profesional de la salud que asiste a la preparación del formato
Nombre: Puesto: Número telefónico:
Nombre: Número telefónico:
Contacto adicional
Relación con el paciente:
Instrucciones para el profesional médico
Llenado de OMMAV
• El llenado del formato de OMMAV es voluntario. La ley de California exige que el formato OMMAV sea seguido por los
profesionales de la salud y proporciona inmunidad a los que lo cumplen de buena fe. En el hospital, un paciente será
valorado por un médico que emita las órdenes apropiadas.
• Las OMMAV no sustituyen a la Voluntad anticipada. Cuando esté disponible, revisar la Voluntad anticipada y el formato
de OMMAV para confirmar su consistencia, y actualizar los formatos de manera adecuada para resolver cualquier conflicto.
• Las OMMAV deben ser completadas por un profesional médico con base en las preferencias del paciente y las
indicaciones médicas.
• Un sustituto legal para la toma de decisiones puede incluir a un conservador o tutor asignado por la corte, un agente
designado en una Voluntad anticipada, sustituto designado oralmente, cónyuge, pareja doméstica registrada, padre de un
menor, familiar más cercano disponible o una persona que el médico del paciente considere como quien mejor conoce los
intereses del paciente y tomará las decisiones acorde con los deseos y valores expresados de la persona, hasta donde
puede saberse.
• La OMMAV debe ser firmada por un médico y el paciente o el sustituto para toma de decisiones para que sea válido.
Las órdenes verbales son aceptables con la firma de seguimiento del médico, según la política de la institución/comunidad.
• Ciertos trastornos médicos o tratamientos pueden prohibir que una persona viva en una institución residencial para ancianos.
• Si se usa un formato traducido con el paciente o el sustituto que toma las decisiones, anexarlo al formato OMMAV
firmado en inglés.
• Se sugiere de manera enérgica usar el formato original. Las fotocopias y fax de formatos OMMAV firmados son legales
y válidos. Debe conservarse una copia en el expediente médico del paciente, en papel color rosa intenso, cuando sea posible.
Uso de OMMAV
• Cualquier sección incompleta de OMMAV implica el tratamiento completo para esa sección.
Sección A:
• Si se encuentra sin pulso y sin respiración, no deben usarse desfibrilador (incluidos desfibriladores externos automáticos)
ni compresiones torácicas en una persona que eligió “No intentar la reanimación”.
Sección B:
• Cuando no puede lograrse la comodidad en la situación actual, la persona, incluidas las que tienen indicadas
“Sólo medidas de comodidad”, deben trasladarse a una institución con la capacidad de proporcionar comodidad
(p. ej., tratamiento para una fractura de cadera).
• La presión positiva no invasiva en la vía aérea incluye presión positiva continua en la vía aérea, presión positiva de
dos niveles en la vía aérea y respiración asistida con dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla.
• Por lo general, los antibióticos IV y la hidratación no son “medidas de comodidad”.
• El tratamiento de la deshidratación prolonga la vida. Si la persona desea líquidos IV, indicar “Intervenciones limitadas
” o “Tratamiento completo”.
• Según el protocolo de la SMU local, las “Órdenes adicionales” escritas en la sección B no pueden ser implementadas
por el personal del SMU.
Revisión de las OMMAV
Se recomienda revisar las OMMAV de manera periódica. La revisión es recomendable cuando:
• La persona se traslada de una institución o nivel de atención a otros.
• Existe un cambio sustancial en el estado de salud de la persona.
• Cambian las preferencias de tratamiento del paciente.
Modificación y anulación de las OMMAV
• Un paciente capaz puede solicitar tratamiento alternativo en cualquier momento.
• Un paciente capaz puede revocar una OMMAV en cualquier momento, por cualquier medio que indique su intención
de revocarla. Se recomienda documentar la revocación al trazar una línea que cruce las secciones A a D, con el texto
“ANULADO” en letras grandes, con la firma y fecha en esa línea.
• Un sustituto legal para la toma de decisiones puede solicitar la modificación de las órdenes, en colaboración con el médico,
con base en los deseos conocidos del individuo y, si se desconocen, según su mejor interés.
Este formato está aprobado por la California Emergency Medical Authority en cooperación con la POLST Task Force estatal.
Para obtener más información o una copia del formato, visitar www.caPOLST.org
ENVIAR EL FORMATO CON LA PERSONA SIEMPRE QUE SE LA TRANSFIERA O SALGA DE LA INSTITUCIÓN

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ciente se encuentra muchas veces en paro cardiaco (el corazón y la respiración se detuvieron) o cerca
de la muerte. Son episodios estresantes para la familia y el TUM, situaciones en las que la ventana
temporal para tomar una decisión sobre la reanimación puede tomarse en unos instantes.
En algunos estados de la República Mexicana (como Guanajuato, Yucatán, Aguascalientes, Esta-
do de México y la Ciudad de México) ya se encuentra publicada una ley de voluntad anticipada, la
cual le da al paciente la libertad de no someterse a tratamientos o procedimientos médicos que pro-
longuen su vida de manera innecesaria. Para ello es necesario acudir ante un notario público con la
fi nalidad de fi rmar el documento de voluntad anticipada y así poder recibir los benefi cios de esta ley.
Otros problemas legales
Negligencia
Para las personas comunes, negligencia signifi ca no hacer o hacer mal algo que debió hacerse. El
concepto legal de negligencia en la atención de urgencia no es tan simple. Para determinar un caso
de negligencia es necesario que se prueben todas las circunstancias siguientes:
• El TUM tenía un deber con el paciente (el deber de actuar; véase la siguiente sección)
• El TUM no aplicó el estándar de atención (cometió una falta a su deber). Esto podría incluir
falta de acción, es decir, no proporcionó la atención necesaria que se esperaría de un TUM en
esa situación. La falta de acción es una causa sustancial de acciones legales contra los SMU o
TUM
• Hubo una causa próxima (el concepto de que los daños al paciente fueron resultado de la acción
o inacción del TUM). Esto signifi ca que al no cumplir con el estándar de atención, el TUM infl i-
gió daño al individuo. El daño puede ser físico o psicológico. Un ejemplo de causa próxima son
las lesiones causadas cuando el TUM deja caer la camilla que llevaba a un paciente
Este concepto no puede aplicarse a personas con lesiones graves y que no pueden ser salva-
das, incluso en el caso de que se realice el triage. Si se instituye reanimación cardiopulmonar
(RCP) según los lineamientos y el individuo muere, no existe una causa próxima entre las
acciones y la muerte del paciente
La negligencia es la base para una gran cantidad de demandas legales que implican la atención
urgente prehospitalaria. Si se demuestran las circunstancias descritas, es probable que se exija al
TUM que pague daños, si la corte considera que el daño al paciente es una pérdida que requiere
reparación (compensable). También puede exigirse al TUM negligente que pague los gastos mé-
dicos, salarios perdidos (quizá incluso salarios futuros) y repare el dolor y el sufrimiento, así como
varios factores más que determine la corte.
Los procedimientos o demandas contra los TUM casi siempre se clasifi can como agravios. Un
agravio es una ofensa civil (a diferencia de una ofensa criminal que exige arresto). Un agravio se de-
fi ne como una acción o lesión causada por negligencia de la cual puede derivar una demanda legal.
Un concepto usado en la ley de agravio es el de res ipsa loquitur, un término en latín que
signifi ca “el hecho habla por sí mismo”. Éste es un concepto fundamental en la negligencia porque
permite un hallazgo de negligencia, incluso cuando no hay evidencia de un acto negligente. Si se
retoma el ejemplo de la caída de la camilla en el que el paciente sufrió lesiones, el demandante
no tendría que demostrar una intención específi ca ni la negligencia por parte del TUM, ni siquie-
ra que fueron los TUM quienes hicieron que la camilla se cayera. Como los TUM tenían el control
exclusivo sobre la camilla cuando se dejó caer, es razonable presuponer que los TUM causaron el
accidente y que, sin algún tipo de negligencia, el accidente no habría ocurrido.
Dos de las causas más frecuentes y signifi cativas de demandas contra los TUM son el rechazo
del paciente y las colisiones de las ambulancias (fi gura 4-3). En situaciones de rechazo por parte
del paciente, los TUM son demandados porque las condiciones del individuo se deterioraron
después de que la ambulancia abandona la escena. Esto hace que sea crucial seguir los lineamien-
tos de la institución cuando una persona rehúsa la atención.
Las colisiones son peligrosas en cualquier vehículo. En el caso de una ambulancia, los incidentes
se tornan graves por el tamaño y el peso del vehículo, el número de ocupantes (incluido el paciente)
Negligencia.
Falta de acción adecuada en una
situación en la que existía el deber de
actuar, que no se proporcionó la
atención necesaria que era razonable
esperar del TUM y como resultado el
paciente sufrió daño.
Agravio.
Una ofensa civil, no criminal; una
acción o lesión causada por negligencia,
de la cual puede originarse una
demanda legal.
Res ipsa loquitur.
Término latino que significa “el hecho
habla por sí mismo”.
CONCEPTO CENTRAL
Los conceptos centrales de
agravio, negligencia y abandono

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Capítulo 4 |
Aspectos médico-legales y éticos89
y la naturaleza de la conducción de urgencia. Es importante recordar que la mayor parte de las colisio-
nes son prevenibles. (Es por eso que ya no se denominan “accidentes”.) La conducción de urgencia debe
efectuarse de manera responsable.
Las demandas legales contra los TUM son frecuentes, sobre todo en comparación con el número
de llamados que se atienden cada día en los Estados Unidos. Aunque la responsabilidad legal y la negli-
gencia deben ser consideraciones importantes, no se debe vivir ni trabajar con temor a una demanda.
Cuando se proporciona atención adecuada dentro del campo de práctica y con la documentación
apropiada, se previenen casi todos, o todos, los problemas legales.
Deber de actuar
En ciertas situaciones, un TUM tiene el deber de actuar, o una obligación para suministrar atención
de urgencia a una persona. Está claro que un TUM que se encuentra en una ambulancia y es envia-
do a un llamado tiene el deber de actuar. Si no hay una amenaza a la seguridad, el TUM debe ofre-
cer la atención. Éste deber de actuar continúa durante todo el llamado.
Es posible que un TUM que inicia la atención deje a un paciente sin asegurar el relevo a cargo
de alguien con igual o mayor entrenamiento médico; esto se considera un abandono. De igual ma-
nera, si un paramédico inició la atención avanzada y delega al paciente a un TUM básico para su
traslado, puede señalarse un abandono (por parte del paramédico avanzado), siempre y cuando sea
un paciente único, si es una situación con múltiples pacientes y se esta realizando un triage, esto no
aplica, a menos que la clasifi cación ya esté realizada y se esté en fase de atención.
El deber de actuar no siempre es claro. Sin embargo, es probable que el TUM sienta una obli-
gación moral o ética para actuar; por ejemplo, si un TUM observa una colisión automovilística
cuando no se halla en servicio, quizá sienta una obligación moral para proporcionar atención, aun-
que no exista una obligación legal. Si el TUM no se encuentra en servicio, inicia la atención y luego
deja la escena antes de la llegada de otro personal entrenado, puede considerarse que abandonó al
paciente.
En general, si el TUM obedece a su consciencia y proporciona la atención, incurrirá en una
menor responsabilidad legal que si no actúa. Siempre deben seguirse los protocolos y leyes locales.
El instructor debe suministrar información sobre los aspectos locales.
Leyes del Buen Samaritano
Las leyes del Buen Samaritano se emitieron en todos los estados de EUA para conferir inmunidad a
las personas que intentan ayudar a otros en situaciones de urgencia. La mayoría de estas leyes otorga
inmunidad contra la responsabilidad legal si un rescatista actúa de buena fe para ofrecer atención en el
grado de su entrenamiento y en lo mejor de su capacidad. Estas leyes no impiden que alguien presente
una demanda ni tampoco protegen al rescatista de resultar responsable por actos de negligencia franca
y otras violaciones a la ley. Cabe señalar que esta ley aplica en EUA.
Sigue tus protocolos. Trata
bien a las personas. Pide ayuda
cuando la necesites. Ésa es la
manera para mantenerte
legalmente seguro.
Deber para actuar. Obligación para proporcionar atención
a un paciente.
Abandono.
Dejar a un paciente después de iniciar
la atención y antes de transferirlo a
alguien con entrenamiento médico
semejante o mayor.
Moral.
Se refiere a los estándares o principios
personales del bien y el mal.
Ética.
Referente a un sistema social o a las
expectativas sociales o profesionales para
aplicar los principios del bien y el mal.
Leyes del Buen Samaritano.
Una serie de leyes, variables de un
estado a otro, diseñadas para proporcio-
nar protección legal a ciudadanos y
cierto personal de salud cuando
proporcionan cuidados de urgencia.
CONCEPTO CENTRAL
El campo de práctica de un TUM
FIGURA 4-3 Las colisiones de
ambulancias causan lesiones y pueden dar
lugar a demandas legales.

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El TUM debe familiarizarse con las leyes que se aplican en el estado donde trabaja. Es posible que
las leyes del Buen Samaritano no se apliquen a los TUM en México. En algunos países, las leyes del
Buen Samaritano se aplican sólo a voluntarios. Si se trata de un TUM profesional, es probable que se
apliquen distintas leyes y regulaciones.
Algunos estados tienen estatutos específi cos que autorizan, regulan y protegen al personal de los
SMU. Por lo general, para estar protegido por esas leyes, se debe estar reconocido como TUM en el
estado donde se trabaja.
Con dencialidad
Cuando se actúa como un TUM, se obtiene una cantidad considerable de información sobre una
persona. También se permite la entrada a casas y otras áreas personales que son privadas y contie-
nen mucha información sobre los individuos.
Cualquier información que se obtenga sobre los antecedentes, condiciones o tratamiento de
un individuo se considera confi dencial y no debe compartirse con nadie. Este principio se conoce
como confi dencialidad. Tal información sólo puede revelarse cuando el paciente fi rma una libe-
ración escrita. La organización tiene una política al respecto. La información del paciente no debe
divulgarse con base en una autorización oral ni tampoco por vía telefónica.
Sin embargo, el TUM puede ser citado o llamado a la corte por una autoridad legal, donde
puede presentarse esta información de manera legal (fi gura 4-4). En caso de duda sobre la validez
de un documento legal, debe consultarse con un supervisor o con el abogado de la institución
para recibir asesoría.
La información del paciente también puede compartirse con otros profesionales médicos
que participan en su atención o en la mejora de la calidad. Es apropiado comunicar información
sobre el individuo a la enfermera y al médico del hospital receptor. Esto es necesario para conti-
nuar la atención del individuo. También puede ser necesario y permisible suministrar cierta infor-
mación de la atención del paciente para los formatos de facturación de las aseguradoras.
Aunque la confi dencialidad siempre ha sido parte de la atención médica, las nuevas regula-
ciones ponen más énfasis en esto. La regla de privacidad del Health Insurance Portability and Ac-
countability Act (HIPAA, Acta de transferibilidad y responsabilidad de seguros médicos) en EUA
ha introducido cambios signifi cativos en los expedientes, almacenamiento, acceso y revisión de la
información médica específi ca de un paciente. Las instituciones de SMU que cobran por sus ser-
Con dencialidad.
La obligación de no revelar información
obtenida sobre un paciente, salvo a
otros profesionales médicos participan-
tes en su atención, en respuesta a un
citatorio, en un juzgado o cuando el
paciente firmó una liberación de la
confidencialidad.
HIPAA.
Health Insurance Portabiliy and
Accountability Act, una ley federal de
EUA que protege la privacidad de la
información de salud específica de una
persona y otorga al paciente el control
sobre cómo se usa y distribuye dicha
información.
FIGURA 4-4 Un TUM puede ser
llamado a atestiguar en la corte en
distintas situaciones legales.

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Capítulo 4 |
Aspectos médico-legales y éticos91
vicios (por medios electrónicos o mediante la contratación de una compañía que se encargue de
este trabajo) están obligadas a tener políticas, procedimientos y entrenamientos para tratar con
estos problemas de privacidad.
Calumnia y difamación son dos términos legales que pueden aplicarse cuando se comparte infor-
mación de manera inapropiada o falsa. En la calumnia (libelo) se difunde información falsa e injuriosa
de otro en forma escrita. La difamación se refi ere a la difusión de tal información de manera oral.
En México aplica el Reglamento de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión
de Particulares, la cual fue publicada en el Diario Ofi cial de la Federación, cuyas disposiciones son
aplicables a todas las personas físicas y morales que lleven a cabo el tratamiento de datos personales en
el ejercicio de sus actividades. Por lo tanto, los hospitales o los profesionistas del área de salud se en-
cuentran obligados a cumplir con estas disposiciones que la ley establece.
Situaciones especiales
Dispositivos de identi cación médica
Una persona puede usar un dispositivo de identifi cación médica (fi gura 4-5) para alertar a los TUM y
a otros profesionales médicos acerca de un trastorno médico particular. Si el paciente se encuentra in-
consciente, el dispositivo proporciona información médica importante. Puede tratarse de un collar,
brazalete o tarjeta, y puede referirse a varias enfermedades, como:
• Enfermedades cardiacas
• Alergias
• Diabetes
• Epilepsia
Donadores de órganos
Es probable que el TUM responda a llamados en los que el paciente sufrió lesiones críticas, quizá esté
cerca de la muerte y sea un donador de órganos. Un donador de órganos es una persona que llenó un
documento legal que autoriza la donación de órganos y tejidos en caso de su muerte. Mucha gente se
ha benefi ciado de la donación de órganos de personas que llenaron esta documentación.
Calumnia.
Información injuriosa falsa en forma
escrita.
Difamación.
Información injuriosa falsa emitida de
manera verbal.
Donador de órganos.
Una persona que firmó un documento
legal según el cual permite la donación
de sus órganos y tejidos en caso de
muerte.
FIGURA 4-5

Ejemplo de dispositivo de identi cación médica (frente y revés).

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FIGURA 4-6

Formato o cial para manifestar el consentimiento expreso para donar órganos, tejidos y células después de la muerte para que
éstos sean utilizados en trasplantes.
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Capítulo 4 |
Aspectos médico-legales y éticos93
El TUM puede averiguar que el paciente es donador de órganos cuando se lo informa un fa-
miliar. En la fi gura 4-6 se muestra el formato ofi cial para donación de órganos proporcionado por
la Secretaría de Salud.
La atención urgente de un paciente que es un donador de órganos no debe diferir de la que
se proporciona a otro que no lo es. Deben aplicarse todas las medidas de atención de urgencia. Si
se reconoce a una persona como donador de órganos, es preciso comunicarse con la dirección
médica. Es probable que el médico en línea ordene al TUM practicar RCP a un individuo que en
condiciones normales no se reanimaría debido a lesiones mortales. El oxígeno suministrado a las
células del cuerpo mediante RCP ayuda a conservar los órganos hasta que puedan recuperarse para
su implante en otro paciente.
Ley de refugio seguro
La mayoría de los estados en EUA ha implementado alguna forma de ley de refugio seguro. Bajo esta
ley, una persona puede dejar a un lactante o niño en cualquier estación de policía, bomberos o SMU, o
entregar al lactante o al niño a cualquier personal de seguridad pública disponible. Cada estado tiene
lineamientos diferentes sobre las edades de los niños que se incluyen en el acta, casi siempre lactantes
y niños pequeños.
Se ha diseñado una ley de refugio seguro para proteger a los niños que de otra manera serían
abandonados o dañados por los padres incapaces o no dispuestos a cuidar de ellos. Cabe señalar que
esta ley aplica en EUA.
Escenas de crimen*
Una escena de crimen se defi ne como el lugar donde se cometió un crimen o cualquier sitio en el
que pueda encontrarse evidencia relacionada con un crimen. Muchas escenas de crimen implican
crímenes contra personas. Estos hechos causan lesiones, a menudo graves. Una vez que la policía
asegura la escena, la prioridad del TUM en esta situación es atender a la víctima.
Mientras se proporciona atención en una escena de crimen, existen medidas que pueden
tomarse para ayudar a conservar la evidencia. A fi n de preservarla, primero debe saberse qué es la
evidencia (de manera reciente denominado como material sensible signifi cativo), como se descri-
be en la lista siguiente:
• Condiciones de la escena. La forma en que se encuentra la escena es evidencia importante
para la policía. En caso de llegar primero, debe hacerse una nota mental sobre el exterior de la
escena. Hay que recordar cómo se llegó a ella. Las puertas rotas, las señales de indagación y las
ventanas rotas son signos de peligro para el TUM y evidencia importante para la policía. Debe
registrarse si las luces estaban encendidas o apagadas, así como las condiciones de la televisión
y el radio. Al detectar que se encuentran datos de violencia en el sitio, el TUM no deberá rea-
lizar ningún tipo de alteración a menos que sea absolutamente necesario hacerlo y deberá in-
formar que fue lo que hizo y el por que
• El paciente. La víctima misma aporta información valiosa. La posición en la que se encontró,
las condiciones de la ropa y las lesiones son elementos valiosos de evidencia
• Huellas dactilares y huellas de pisadas. Las huellas dactilares quizá sean el tipo más conocido de
evidencia. Pueden obtenerse casi de cualquier superfi cie. Es importante evitar el contacto innece-
sario con cualquier objeto de la escena para conservar las huellas. Como el TUM utiliza guantes en
la mayoría de las escenas, no deja sus huellas dactilares en los objetos. Sin embargo, si se tocan estos
objetos, incluso con guantes, pueden difuminarse las huellas dactilares dejadas por alguien más
• Evidencia microscópica. La evidencia microscópica conforma una amplia variedad de señales im-
posibles de percibir a simple vista. Consiste en pequeños elementos de evidencia, como tierra y
fi bras de alfombras. No es posible distinguir una de otra sin instrumentos. Al microscopio, los
científi cos pueden obtener información valiosa. A partir de unas cuantas fi bras es posible conocer
la naturaleza de un material, algunas veces incluso la marca de alfombras o ropa. Los rastros de
sangre pueden ser sufi cientes para conocer el tipo de sangre o realizar una comparación de DNA
A fi n de conservar la evidencia de la escena del crimen (fi gura 4-7), las siguientes acciones son
útiles para la policía. Recuérdese que la mayor prioridad siempre es la atención del paciente.
• Recordar lo que se toca. Quizá sea necesario mover a la víctima o el mobiliario para iniciar la
RCP u otras medidas de atención. Aunque esto sea inevitable, es conveniente informar a la
policía lo que se tocó o movió. Una vez que el TUM deja la escena, si la policía encuentra los
muebles desplazados o manchas de sangre en dos sitios, podría pensar que hubo un altercado
cuando en realidad no fue así. Si es indispensable romper una ventana para llegar al paciente
y no se le informa a los ofi ciales de policía, pensarán que hubo un allanamiento de morada
Ley de refugio seguro.
Una ley que permite a una persona dejar
a un lactante o niño en una estación de
policía, bomberos o SMU, o entregar el
lactante o niño a cualquier personal de
seguridad pública disponible. La
intención de la ley es proteger a los
niños que de otra manera serían
abandonados o dañados.
Escena de crimen.
El lugar donde se cometió un crimen o
cualquier sitio en el que pueda
encontrarse evidencia relacionada con él.
CONCEPTO CENTRAL
Las responsabilidades de un
TUM en la escena de un crimen
? Se utiliza la palabra evidencia, pero debería de mencionarse como ?material sensible signi cativo?, el ?uez es el que determinará si es
evidencia o no.

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• Minimizar el efecto en la escena. Si el TUM está obligado a mover al paciente o el mobiliario para
iniciar la atención, debe hacerlo lo menos posible. No debe inspeccionar la casa ni entrar en áreas
en las que no sea necesario. Es preciso evitar el uso del teléfono, ya que esto impedirá que la policía
utilice el botón de remarcado para conocer el último número marcado por la persona. No debe
usarse el baño, lo cual también podría destruir evidencia. Tampoco debe cortarse a través de orifi -
cios producidos por proyectiles de arma de fuego o armas blancas, lo que también destruiría evi-
dencia. Se corta al menos a 15 cm de estos orifi cios
• Trabajar con la policía. Es posible que la policía necesite que el TUM presente una declaración
sobre sus acciones u observaciones en la escena. Aunque quizá no sea posible tomar notas mientras
se atiende al paciente, después de llegar al hospital pueden redactarse notas sobre las observaciones
y acciones en la escena
Tal vez se desee analizar la escena, con el equipo y la policía, si es posible. Se invita a un miembro del de-
partamento local o estatal de policía a la institución para realizar un simulacro del servicio en escenas de
crimen. La metodología de fi jación, recolección, embalaje y clasifi cación del material sensible signifi cativo,
se maneja de la misma forma, de manera que existen protocolos exclusivos para cada tipo de ellos.
Un dato interesante es que la policía desconoce con frecuencia los procedimientos del SMU tanto
como el personal de urgencias desconoce los procedimientos policiacos relacionados con la evidencia.
Es posible que la policía solicite retrasar el trabajo de los TUM en la escena para poder tomar fotogra-
fías o entrevistar a la víctima. Es probable que hagan esto porque no comprenden (como se aprenderá
en los siguientes capítulos) que en caso de una lesión grave, el tiempo transcurrido desde el momento
anterior a la atención en la escena hasta el traslado al hospital debe mantenerse al mínimo para que la
persona tenga la mejor probabilidad de sobrevivir. La educación y las críticas pueden ser provechosas
para los TUM y los ofi ciales de policía.
Requerimientos de informe especial
Muchos estados requieren que los TUM y otros profesionales médicos notifi quen ciertos tipos de inci-
dentes. En muchas regiones hay líneas telefónicas de urgencia para informar crímenes, como maltrato
infantil, de ancianos o violencia familiar. Es posible que esto sea obligatorio en el área donde se labora.
La falta de informe de ciertos incidentes puede constituir un crimen. También existe una obligación
moral para notifi car estos hechos.
FIGURA 4-7 Una escena de
crimen. (© Kevin Link)

147. Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave
© Editorial El
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anual
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo 4 |
Levantamiento y traslado de pacientes95





Otros crímenes también requieren un informe obligado. La violencia (como las heridas por pro-
yectil de arma de fuego o arma blanca) y los ataques sexuales se incluyen a menudo en esta categoría.
Si la ley obliga a notifi car tales incidentes, por lo general el TUM queda exento de los requerimientos
de confi dencialidad al redactar estos informes.
También es posible que sea obligatorio notifi car a la policía sobre otras situaciones, como casos en
los que sea precisa la sujeción, personas intoxicadas encontradas con lesiones o personas mentalmente
incompetentes que sufrieron lesiones.
• Los aspectos médico-legales y éticos son parte de todos los lla- mados del SMU
• El consentimiento puede ser expreso o implícito. Si un paciente despierto y orientado tiene la capacidad para comprender del todo su situación y aun así rechaza la atención o el traslado, de-
ben hacerse los esfuerzos necesarios para persuadirlo, pero no se
lo puede obligar a aceptar la atención o a acudir al hospital
• La negligencia es la falta de acción apropiada cuando se tiene el deber de actuar. Como TUM, es un deber actuar siempre que
acuda a un llamado. Puede ser un deber legal o moral actuar, in-
cluso si no se está en servicio o se encuentra fuera de jurisdicción
• El abandono es dejar a un paciente después de haber iniciado la atención y antes de transferirlo a una persona con entrenamiento
similar o mayor
• La confi dencialidad es la obligación de no re-
velar información personal de un paciente, salvo a otro
profesional médico participante en su atención, por una
orden judicial o cuando el individuo fi rma una liberación
• El TUM puede ser demandado o considerado legalmente res-
ponsable de cualquiera de estos problemas. Sin embargo, los
TUM rara vez se consideran responsables cuando actúan dentro
de su campo de práctica, según sea el estándar de atención y
cuando documentaron con cuidado los detalles del llamado
• En una escena del crimen, la atención de la víctima tiene prece- dencia sobre la conservación de la evidencia. Sin embargo, deben
hacerse los esfuerzos necesarios para no alterar la escena de ma-
nera innecesaria, además de informar las acciones y observacio-
nes a la policía
Decisiones clave
• ¿La atención que se pretende proporcionar está incluida en el
campo de práctica?
• ¿El paciente aceptó la atención? ¿Puede esta persona consentir la atención?
• ¿Es necesario que el individuo vaya al hospital? ¿Cómo conven- cerlo de ir si no lo desea?
• ¿Es válida la voluntad anticipada? ¿Se aplica a este individuo?
• ¿Cómo debe actuarse en cada llamado y qué puede hacerse para prevenir demandas legales?
• ¿Existe el deber de actuar en esta situación?
• ¿Es confi dencial esta información? ¿Puede comunicarse a al-
guien o compartir esta información?
• ¿Es ésta la escena de un crimen? De ser así, ¿cómo se conserva la evidencia mientras se atiende a la víctima?
• ¿Es ésta la escena de un crimen de informe obligado?
Glosario del capítulo
Abandono: dejar a un paciente después de iniciar la atención y antes
de transferirlo a alguien con entrenamiento médico semejante o mayor.
Agravio: una ofensa civil, no criminal; una acción o lesión causada
por negligencia, de la cual puede originarse una demanda legal.
Amenaza: causar temor de daño corporal a una persona.
Ataque: infl igir daño corporal o restringir a una persona.
Calumnia: información injuriosa falsa en forma escrita.
Campo de práctica: conjunto de regulaciones y consideraciones éti-
cas que defi nen el alcance, o extensión y límites, del trabajo del TUM.
Confi dencialidad: obligación de no revelar información obtenida
sobre un paciente, salvo a otros profesionales médicos participantes
en su atención, como respuesta a un citatorio, en un juzgado o cuan-
do el individuo fi rma una liberación de la confi dencialidad.
Consentimiento: autorización del paciente para recibir la atención u
otra acción del TUM.

148. © Editorial El
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
96
Consentimiento expreso: consentimiento otorgado por adultos con
mayoría de edad legal y competencia mental para tomar una deci-
sión racional sobre su bienestar médico.
Consentimiento implícito: consentimiento en el que se presupone
que un paciente o uno de los padres o tutor de un paciente concede-
rían si pudieran, como en el caso de una persona inconsciente ante la
imposibilidad de contactar a los padres cuando un niño requiere
atención.
Deber para actuar: obligación para proporcionar atención a un pa-
ciente.
Difamación: información injuriosa falsa emitida de manera verbal.
Donador de órganos: una persona que fi rmó un documento legal
según el cual consiente la donación de sus órganos y tejidos en caso
de muerte.
Escena del crimen: el lugar donde se cometió un crimen o cualquier
sitio en el que pueda encontrarse evidencia relacionada con él.
Estándar de atención: para un TUM que proporciona atención a un
paciente específi co en una situación particular, la atención esperada
de un TUM con entrenamiento similar durante la atención de un
individuo en una situación semejante.
Ética: se refi ere a un sistema social o a las expectativas sociales o
profesionales para aplicar los principios del bien y el mal.
HIPAA: del inglés Health Insurance Portabiliy and Accountability Act;
una ley federal estadounidense que protege la privacidad de la infor-
mación de salud específi ca de una persona y da al paciente el control
sobre cómo se usa y distribuye dicha información.
In loco parentis: en lugar de un padre; se aplica a una persona que
puede dar el consentimiento para la atención de un niño cuando los
padres no están presentes o no pueden otorgar su consentimiento.
Ley de refugio seguro: una ley estadounidense que permite a una
persona dejar a un lactante o niño en una estación de policía, bom-
beros o SMU, o entregar al lactante o niño a cualquier personal de
seguridad pública disponible. La intención de la ley es proteger a los
niños que de otra manera serán abandonados o dañados.
Leyes del Buen Samaritano: serie de leyes estadounidenses, que va-
rían de un estado a otro, diseñadas para conferir protección legal a
ciudadanos y cierto personal de salud cuando proporcionan cuidados
de urgencia.
Moral: se refi ere a los estándares o principios personales del bien y el mal.
Negligencia: falta de acción adecuada en una situación en la que
existía el deber de actuar, que no se proporcionó la atención necesa-
ria que era razonable esperar del TUM y como resultado el paciente
sufrió daño.
Orden de no reanimar (ONR): documento legal, casi siempre fi r-
mado por el paciente y su médico, en el que se señala que el indivi-
duo tiene una enfermedad terminal y no desea prolongar la vida
mediante esfuerzos de reanimación.
Orden médica para medidas de apoyo vital (OMMAV): indicacio-
nes médicas que señalan no sólo los deseos de la persona respecto de
los intentos de reanimación, sino también sus deseos referentes a la
alimentación artifi cial, antibióticos y otros cuidados de apoyo vital, si
la persona fuera incapaz de indicar sus deseos más tarde.
Res ipsa loquitur: término latino que signifi ca “el hecho habla por sí
mismo”.
Responsabilidad legal: ser señalado por la ley como responsable.
Voluntad anticipada: una ONR; instrucciones redactadas antes de
un incidente.
Respuesta breve
1. Explicar la diferencia entre el consentimiento expreso y el
implícito
2. ¿Cuáles son los componentes necesarios para demostrar la
negligencia?
3. Cuál es la máxima prioridad en una escena de crimen, ¿con-
servar la evidencia o atender al paciente? ¿Por qué?
4. Usted lleva a un paciente al hospital y la enfermera le dice
“colóquelo en la cama 5, voy en seguida.” La enfermera no
acude y usted se marcha. ¿Se considera esto abandono? ¿Por
qué?
5. Usted atiende a un paciente que pesa 180 kg y desea que
otros TUM de su delegación lo sepan para que puedan estar
preparados. ¿Puede dejar una copia de su informe del llama-
do en el pizarrón de la delegación para notifi carlo a otros?
Analizar y vincular
Mientras trabaja en este ejercicio, considérese lo que se aprendió en los
capítulos “Introducción a la atención médica de urgencia”, “El bienestar
del TUM” y “Levantamiento y traslado de pacientes”, y combínense esos
conceptos con los explicados en este capítulo.
1. ¿Qué papeles y responsabilidades de un TUM son importan-
tes para prevenir demandas legales?
2. ¿Qué puede hacerse durante el levantamiento y traslado de
pacientes a fi n de no lesionarlos y evitar demandas conse-
cuentes?
Preparación para su evaluación y práctica
Ejercicios de pensamiento crítico
Muchos aspectos del SMU requieren decisiones morales o éticas. El pro-
pósito de este ejercicio es aplicar estas consideraciones a varias situacio-
nes probables.
1. Una pareja de TUM viaja en la ambulancia de regreso de un
llamado cuando encuentra un accidente automovilístico.
¿Tiene el deber de actuar? ¿Tiene una obligación moral o
ética?
2. Después del traslado de un paciente con lesiones graves sufri-
das al ser expulsado de su vehículo en una colisión a gran
velocidad, el TUM habla con otro miembro del equipo que le

149. Un caluroso día de verano recibe el llamado de una mujer de 37
años de edad con debilidad generalizada. Después de la evaluación
primaria, le pregunta acerca de sus antecedentes médicos. Le infor-
ma que tiene sida. Continúa la medición de signos vitales, considera
apropiado administrar oxígeno y la prepara para su traslado. Su
compañero hace el informe por radio al hospital y usted advierte
que no hace referencia al VIH/SIDA. Cuando llegan al hospital, su
pareja presenta el informe de la paciente en el pasillo que conduce
a la sala de exploración. Proporciona toda la información de la mu-
jer, pero no dice al médico que tiene VIH/SIDA hasta que pueda
hacerlo de manera discreta en la sala.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Fue apropiado no incluir la información de que la paciente
tiene sida durante el informe por radio al hospital?
2. ¿Cuál es la obligación de estos TUM respecto de la confi den-
cialidad de la información de la paciente?
3. ¿Habría usted hecho la transferencia de información de ma-
nera diferente?
Al terminar el llamado, analiza con su compañero los aspectos
de la confi dencialidad. Le informa que considera que no es necesario
que el diagnóstico de sida de la mujer forme parte del informe por
radio. Estaba preocupado de que esto violara la confi dencialidad de
la paciente si se informaba por radio. Sin embargo, añade rápidamen-
te que el sida es una parte pertinente de los antecedentes médicos y
se aseguró de informarlo de manera discreta en el hospital.
Pregunta sobre la escena
4. ¿Habría sido apropiado informar al personal del hospital so-
bre el sida de la paciente para que pudieran iniciar precaucio-
nes para control de la infección?
Durante la revisión del tema con su compañero, usted le dice
que habría sido apropiado notifi car al personal del hospital para que
pudieran aplicar precauciones de control infeccioso. Él responde que
todo el personal de urgencias, ya fuera del SMU o del hospital, debe
aplicar precauciones para el control de infecciones. No obstante, ésta
no debe ser una razón para ser descuidado con la información de los
pacientes y quizá violar su confi dencialidad.
Preguntas sobre la escena
5. ¿Debe compartirse la información de que la paciente tiene
sida con otro personal de la SMU en caso que reciban un
llamado de la misma persona?
6. ¿Cuáles son los principios de confi dencialidad que el TUM
debe mantener siempre?
Mientras entran al estacionamiento, usted sugiere a su com-
pañero que debería alertarse a otros equipos que esta mujer pa-
dece VIH/SIDA. Su compañero responde que eso violaría la
confi dencialidad de la paciente y sería muy inadecuado hacerlo.
Le recuerda que la información del paciente siempre debe man-
tenerse confi dencial, a menos que sea necesario compartirla para
proporcionar atención. “Por ejemplo”, dice, “la información de la
paciente en el informe para el hospital incluye el hecho de que
ella nos dijo que tenía VIH/SIDA. Además, el médico necesitaba
saberlo porque es parte de los antecedentes médicos que recopi-
lamos. A menos que haya otra razón para compartir información
que yo no haya considerado, nadie más necesita saber que esta
mujer tiene sida. La confi dencialidad es un estándar del SMU
que se refi ere a los antecedentes, condición y tratamiento de to-
dos los pacientes que atendemos”. Al salir de la ambulancia en la
estación agrega: “Recuerda, la confi dencialidad es una responsa-
bilidad profesional”.
Escenas del trabajo en campo
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notifi ca la muerte de la persona al día siguiente. El miembro
del equipo está preocupado por ser demandado a causa de la
muerte. ¿Cree usted que la demanda en su contra es proba-
ble? ¿Por qué?
3. Usted responde al llamado a un choque automovilístico y
encuentra a un paciente con lesiones graves. Confi rma que
no tiene pulso y está a punto de iniciar la RCP cuando al-
guien le dice “¡Tiene cáncer y un documento de voluntad
anticipada. No lo hagas!” Nadie tiene el documento de vo-
luntad anticipada en la escena. ¿Practica usted la RCP y
traslada al paciente?
Capítulo 4 |
Aspectos médico-legales y éticos97

150. 98
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5
Terminología médica
Capítulos relacionados
El siguiente capítulo proporciona información adicional re-
lacionada con los temas descritos en este capítulo:
6 Anatomía y fi siología
Referencias:
Términos médicos
Ilustraciones de anatomía y fi siología
Estándar
Terminología médica
Competencia
Utiliza términos anatómicos y médicos fundamentales y
abreviaturas en la comunicación oral y escrita con los cole-
gas y otros profesionales de la salud.
Conceptos centrales
• Terminología médica y modo de formar los términos
• Términos referentes a la dirección
• Términos referentes a la posición
Objetivos
Después de estudiar este capítulo, el lector será capaz de:
5.1 Defi nir los términos clave introducidos en este
capítulo
5.2 Explicar la importancia del uso correcto de la
terminología médica (pág. 101)
5.3 Aplicar las defi niciones de los prefi jos, sufi jos y
raíces frecuentes para conocer el signifi cado de
términos médicos (pág. 101-103)
5.4 Reconocer cuándo es apropiado y cuándo no
usar acrónimos y abreviaturas (pág. 103-104)
5.5 Presentar ejemplos de cuándo es mejor utilizar
un término común o cotidiano para describir
algo que emplear un término médico (pág. 104)
5.6 Usar términos anatómicos de posición y direc-
ción para describir la localización de estructuras
corporales y la posición del cuerpo (pág. 105-
109)

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Capítulo 5 |
Terminología médica99
Anatomía, pág. 103
Anterior, pág. 105
Bilateral, pág. 105
Compuesto, pág. 99
Cuadrantes abdominales, pág. 106
Distal, pág. 105
Dorsal, pág. 105
Fisiología, pág. 103
Forma combinada, pág. 99
Inferior, pág. 105
Lateral, pág. 105
Medial, pág. 105
Línea media, pág. 105
Línea medio axilar, pág. 105
Línea clavicular, pág. 106
Palmar, pág. 106
Plano, pág. 104
Plantar, pág. 106
Posición anatómica, pág. 104
Posición de Fowler, pág. 107
Posición de recuperación, pág. 107
Posterior, pág. 105
Prefi jo, pág. 101
Prona, pág. 107
Proximal, pág. 105
Raíz, pág. 99
Sufi jo, pág. 101
Superior, pág. 105
Supina, pág. 107
Tronco, pág. 105
Unilateral, pág. 105
Ventral, pág. 105
Términos clave
Terminología médica
Aunque apenas inicie el curso para TUM, es probable que el lector ya haya visto un número considera-
bles de palabras y escuchado algunas más por parte de los instructores. Se conocerán más cuando se
inicien las secciones de valoración y atención al paciente en este libro. Algunos afi rman que la medicina
tiene un lenguaje propio. Como con cualquier lenguaje, algunos conceptos básicos facilitan la compren-
sión y el uso correcto de los términos específi cos en la comunicación con otros profesionales médicos.
Componentes de los términos médicos
Los términos médicos están compuestos por palabras y las palabras médicas se forman con raíces, pre-
fi jos y sufi jos, cada uno con su propia defi nición (cuadro 5-1).
Algunas palabras médicas son compuestas, formadas por dos o más palabras completas. Por ejem-
plo, la palabra abate se une con lenguas para formar el término abatelenguas, el instrumento para de-
primir la lengua y explorar la boca y la faringe.
Las raíces son las bases de las palabras y por lo general no se usan solas. Term- es una raíz que
signifi ca “calor”, y no tendría sentido usada sola, pero cuando se le agrega una vocal al fi nal (en este
caso, o), se convierte en una forma de combinación, termo, que puede unirse a otras palabras, raíces
o sufi jos. Por ejemplo, termo y metro se combinan en termómetro, el instrumento para medir el calor
o la temperatura.
Cuando una persona se embarca en un viaje por el
mundo de la atención a la salud, debe prepararse para
descubrir un lenguaje por completo nuevo. A medida
que se explora este campo, se encuentran ideas descri-
tas de manera muy diferente a la habitual. Una persona
ya no está “sudorosa”, sino “diaforética”. No se dice que
al paciente “le falta aire”, sino que sufre “disnea”. Cuan-
do el individuo estira el brazo, lo “extiende” o “abduce”.
Al principio, estos nuevos términos pueden parecer de-
masiado complicados, pero se verá que la terminología
médica introduce una precisión que no alcanzan los
términos comunes. Gran parte de lo que el TUM hace
requiere una comunicación clara y exacta. Ya sea que
se describa a un paciente a la dirección médica por ra-
dio o se documenten los hallazgos en un informe de
atención prehospitalaria, es importante ser específico.
Los profesionales de la salud
utilizan términos diseñados para ser pre-
cisos y explícitos porque la ambigüedad difi-
culta la atención apropiada.
El aprendizaje de la terminología médica puede ser
frustrante al principio, pero pronto se advierte que
algunos conceptos comunes aparecen en todo el len-
guaje especializado, una y otra vez y en diversos tér-
minos médicos. Al comprender estos conceptos
comunes resultan evidentes las relaciones entre las
raíces, prefijos y sufijos que facilitan la decodificación y
comprensión de los términos médicos.
En este capítulo se revisa terminología médica clave
para la vida del TUM. Se describen además las téc-
nicas empleadas para formar términos médicos co-
munes.
Compuesta.
Palabra formada por dos o más
palabras completas.
Raíz.
Base de una palabra que no puede
usarse por sí sola.
Forma combinada.
La raíz de una palabra a la que se
agrega una vocal y puede unirse con
otras palabras, raíces o sufijos para
formar una nueva palabra.
CONCEPTO CENTRAL
Terminología médica y cómo se
forman los términos

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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
100
CUADRO 5-1 Raíces comunes, prefijos y sufijos
Ejemplo Parte de la palabra Signi cado
Bronco/pulmo Raíz Pulmones
Cardi Raíz Corazón
Gastro Raíz Estómago
Hepat Raíz Hígado
Neur Raíz Nervio
Nas/rino Raíz Nariz/nasal
Buc/oro Raíz Boca/bucal
Neumo Raíz Aire o pulmones
Ab- Pre jo Lejos de
Ad- Pre jo Hacia o cerca
Ante- Pre jo Antes
Bradi- Pre jo Lento?menor de lo normal
Contra- Pre jo Contra
Dis- Pre jo Dif?cil o doloroso
Hiper- Pre jo Mayor de lo normal, alto
Hipo- Pre jo Menor de lo normal, bajo
Inter- Pre jo Entre
Peri- Pre jo Alrededor
Poli- Pre jo Muchos
Post- Pre jo Después
Pre- Pre jo Antes
Super?supra- Pre jo Por arriba o en exceso
Taqui- Pre jo Mayor de lo normal, rápido
Uni- Pre jo Uno
-aco(a) Su jo Referente a
-algia Su jo Dolor
-emesis Su jo Vómito
-itis Su jo In amación
-olog?a Su jo Estudio de
-plej?a Su jo Parálisis
-pnea Su jo Respiración
-rrea Su jo Secreción
-espasmo Su jo Contracción
-al Su jo Referente a
-ista Su jo El que se especializa en

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Capítulo 5 |
Terminología médica101
Algunos términos médicos combinan más de una raíz o forma de combinación. Un buen ejem-
plo es electrocardiograma. Las formas de combinación electr/o (eléctrico) y cardi/o (corazón) se unen
con grama (un registro escrito) para formar el término. Un electrocardiograma es el registro impre-
so de la actividad eléctrica del corazón.
Los prefi jos se añaden al inicio de las raíces o palabras para modifi car o califi car su signifi cado.
Por lo general informan al lector acerca del tipo, lugar, dirección o cantidad. La raíz pnea se relacio-
na con la respiración, pero carece de signifi cado sobre la calidad o tipo de respiración. Con la adi-
ción del prefi jo dis- (doloroso, difícil) se forma disnea, que es la respiración difícil. Cuando el
prefi jo taqui- (rápido) se combina con pnea se forma taquipnea, o respiración rápida.
El dolor abdominal es un término amplio. La adición del prefi jo intra- (dentro) indica el signi-
fi cado. El dolor intraabdominal es el localizado dentro del abdomen.
El sufi jo -plejía signifi ca parálisis. El prefi jo cuadri- (cuatro) indica el número afectado. Cuadri-
plejía es la parálisis de las cuatro extremidades.
Los sufi jos son partes de palabras agregadas al fi nal de las raíces o palabras para completar su
signifi cado. Los sufi jos tienen signifi cados especializados. El sufi jo –itis signifi ca infl amación y la raíz
artr se refi ere a las articulaciones; por tanto, artritis es la infl amación de una articulación. El sufi jo
–ico se emplea para completar un nombre que indica a una persona afl igida por cierta enfermedad;
por ejemplo, un hemofílico es un paciente con el trastorno hemorrágico hemofi lia.
Algunos sufi jos se unen con raíces para formar términos que indican un estado, cantidad, con-
dición, procedimiento o proceso. Neumonía y psoriasis son ejemplos de enfermedades médicas,
mientras que apendicectomía y artroscopia son ejemplos de procedimientos médicos. (Se subrayaron
los sufi jos en cada caso.)
Algunos sufi jos se combinan con las raíces para formar adjetivos, palabras que modifi can a un nom-
bre al indicar su calidad o cantidad, o al distinguir una cosa de otra. Gástrico, cardiaco, fi broso, artrítico y
diaforético son ejemplos de adjetivos formados con la adición de sufi jos (subrayados) a las raíces.
Algunos sufi jos se agregan a raíces para expresar una reducción de tamaño, como –ola y –ula.
Una arteriola es más pequeña que una arteria y una vénula es menor que una vena.
Cuando se agregan las terminaciones -ar, -er, -ir a las raíces se forman verbos. Extirpar y catete-
rizar son ejemplos. Con base en las defi niciones de la raíz y sufi jos de la palabra, un cardiólogo es
aquel que se especializa en el estudio del corazón, como muestra la fi gura 5-1.
Este texto ayudará a comprender la terminología médica con la presentación de defi niciones
en los márgenes y el glosario.
Abreviaturas y acrónimos
Las abreviaturas y acrónimos también abundan en el ambiente del TUM. (Un acrónimo es una abreviatu- ra formada con iniciales que pueden pronunciarse como palabra, como DIU, que se pronuncia “diú” y
signifi ca dispositivo intrauterino. Se encontrarán muchas abreviaturas y acrónimos en las aulas y el campo.
Aunque las abreviaturas y acrónimos se usan a menudo como “atajos” en los Servicios Médicos de
Urgencias (SMU), tienen desventajas. Las palabras abreviadas pueden generar errores de comunica-
ción, sobre todo cuando se usan abreviaturas poco conocidas o locales, y en particular cuando se utili-
FIGURA 5-1

Cardiólogo: un ejemplo de ra?z y su jos.
CARDIÓLOGO
CARDIO-
el corazón
-LOGÍA
estudio de
–ISTA*
el que se especializa en
*En el caso de este sufijo, en el idioma español, sólo aplica para algunas especialidades, por ejemplo: Intensivista.
Pre jo.
Parte de una palabra que se agrega al
inicio de una raíz o palabra para
modificar o calificar su significado.
Su jo.
Parte de una palabra agregada después
de una raíz o palabra para completar su
significado.

154. © Editorial El
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102
zan en documentos escritos en los que es más difícil aclararlos. (La persona que lee el informe puede
levantar la mirada y expresar “¿A qué te refi eres con esto?”). Por ejemplo, algunos médicos utilizan la
abreviatura ELN para referirse a “en límites normales”, pero si el lector no está familiarizado con esa
aplicación podría pensar que se refi ere a algo muy distinto, por ejemplo “eritema leproso nodoso”.
Esto no signifi ca que las abreviaturas siempre sean “malas”. En realidad, muchas abreviaturas y
acrónimos son bien aceptados y se emplean con frecuencia, pero siempre debe tenerse cuidado acerca
de cuándo y dónde usarlas. Uno de los problemas más frecuentes en medicina son las faltas y omisio-
nes en la comunicación durante la entrega de pacientes, en particular en el informe que se entrega
cuando se transfi ere la atención de un paciente al personal de la sala de urgencias. La investigación
muestra que el uso de acrónimos y abreviaturas es causa frecuente de errores médicos. Aunque sea
apropiado utilizar abreviaturas como RCP o SMU, debe hacerse lo posible por emplear un lenguaje
sencillo y escribir los términos completos, sin abreviaturas ni acrónimos, sobre todo en situaciones de
alto riesgo como la entrega de un paciente o la documentación de la atención al enfermo.
Cuándo sí y cuándo no usar términos médicos
Es natural desear evitar los errores al emplear términos médicos, pero también hay situaciones en las que la compleja terminología médica no es la mejor opción, incluso si se utiliza de manera correcta.
Debe evitarse el uso de cualquier terminología médica difícil, jerga, abreviaturas o acrónimos
cuando se habla con pacientes o sus familias. Por ejemplo, si se le pregunta al individuo si ha sufrido
alguna vez un “IAM” (infarto de miocardio, ataque al corazón), la persona no será capaz de dar una
respuesta correcta si no conoce el término. Los niños también tienen difi cultad para comprender tér-
minos complejos. En ocasiones, las palabras difíciles utilizadas en mensajes causan confusión, aun entre
profesionales de la salud entrenados. Si existe posibilidad de ambigüedad o si es probable que la perso-
na con la que se habla no comprenda, deben utilizarse términos sencillos.
El lenguaje médico, como cualquier otro, siempre debe aplicarse en forma correcta y práctica.
Nota: En nuestro país, la Norma Ofi cial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico,
dice en su apartado 5.11: “Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico,
sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.”
Lo anterior deberá tomarse en cuenta durante el llenado del Formato de Registro de Atención Prehos-
pitalaria (FRAP).
Dentro Fuera
DISECCIÓN DE UNA PALABRA COMPUESTA:
COLECISTITIS
Al igual que las complejidades del cuerpo humano, las palabras
compuestas complicadas pueden examinarse y comprenderse
mejor si se revisan con cuidado las partes que las componen.
La revisión del significado de los prefijos, raíces y sufijos ayuda
a comprender con rapidez incluso los términos médicos más
complicados.
Colecistitis es una palabra grande y difícil de comprender para
el aprendiz en atención médica. Es una palabra compuesta que
se integra con tres partes. La división del término en sus com-
ponentes ayuda a comprender su significado. La primera parte
de la palabra es Col/e, que significa bilis; la segunda es cist, que
se refiere a un saco cerrado; y por último el sufijo –itis, que
indica inflamación. Si se forma la palabra con los significados
de las partes, se obtiene “bilis-saco-inflamación”. Colecistitis
significa inflamación de la vesícula biliar.
Fuera
Aunque colecistitis es una palabra compleja, su significado es
muy preciso. Este término designa a un órgano específico y un
problema particular relacionado con dicho órgano. El TUM
aprenderá a reconocer raíces, prefijos y sufijos clave que se
encuentran a menudo en los términos médicos. Por ejemplo,
-itis, que significa inflamación, se emplea para señalar una am-
plia variedad de trastornos inflamatorios, desde colecistitis
(inflamación de la vesícula biliar) hasta hepatitis (inflamación
del hígado), así como trastornos conocidos, como apendicitis
(inflamación del apéndice) y amigdalitis (inflamación de las
amígdalas).
Pensar en la división de las palabras compuestas como un pro-
ceso similar a la disección del cuerpo humano puede ser muy
útil durante el aprendizaje de este nuevo lenguaje.
Dentro

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Capítulo 5 |
Terminología médica103
Lenguaje anatómico y siológico
En el siguiente capítulo, “Anatomía y fi siología”, se presenta una revisión mucho más detallada, pero
primero debe comprenderse que la descripción de los sistemas y funciones corporales exige un cono-
cimiento funcional de los términos y frases relacionados.
La anatomía es el estudio de la estructura corporal. Cuando se habla de anatomía, se emplean
términos para describir órganos particulares y sistemas orgánicos. Para denominar a estos órganos y
sistemas casi siempre se utilizan prefi jos y raíces, como cardi-, para referirse al corazón. La anatomía
también requiere un lenguaje que describa la localización y la posición. La fi siología es el estudio de la
función corporal. La terminología de la fi siología describe las acciones de los órganos y sistemas orgá-
nicos. Por ejemplo, difusión describe el desplazamiento de un soluto de un área con baja concentración
a una con alta. La comprensión de este término y el concepto permiten conceptualizar cómo el oxíge-
no pasa de los alvéolos en los pulmones al torrente sanguíneo, por ejemplo.
Términos anatómicos
Como TUM, a menudo se describe dónde se localiza una lesión o el sitio en el que el paciente describe
dolor. Por lo tanto, es necesario conocer términos referentes a la dirección y posición. Estos términos se
revisan en las siguientes secciones.
Términos de dirección
Para la comunicación clara entre los profesionales de la salud debe haber una manera estandariza-
da de referirse a los lugares del cuerpo al describir una enfermedad o lesión. Para este fi n, el cuer-
po se divide en regiones (fi gura 5-2) y se usan términos anatómicos direccionales estandarizados
CONCEPTO CENTRAL
Términos referentes a la
dirección
Anatomía.
El estudio de la estructura corporal.
Fisiología.
El estudio de la función corporal.
Cráneo
Cara
Mandíbula
Cuello
Extremidad superior
Hombro
Brazo
Codo
Antebrazo
Muñeca
Mano
Tórax
Abdomen
Pelvis
Muslo
Rodilla
Pierna
Tobillo
Pie
Extremidad inferiorTroncoCabeza
FIGURA 5-2 Regiones corporales y
posición anatómica.

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(fi gura 5-3). Por ejemplo, las direcciones izquierda y derecha siempre se refi eren a la izquierda y
derecha del paciente.
Una referencia universal cuando se describe la anatomía humana es la llamada posición
anatómica. Todas las descripciones del cuerpo emplean la posición anatómica como el punto
inicial. La posición anatómica representa a una persona de pie mirando hacia delante, con las
palmas hacia el frente (fi gura 5-2). Cuando se describen sitios del cuerpo, se utiliza la posición
anatómica como referencia, aunque el paciente no se encuentre en esa posición. Por ejemplo, la
cara de la persona se señala como anterior (al frente) porque la cara se halla en posición anterior
en la postura anatómica, incluso si el paciente que se describe está acostado boca abajo. La im-
portancia de referirse siempre a esta posición estandarizada radica en que todos los profesionales
de la salud, en todas partes, usan el mismo punto de inicio anatómico para describir el cuerpo y
comprenden otras referencias.
Respecto a la dirección y las relaciones espaciales, el cuerpo se divide en planos. Un plano es
una superfi cie llana, del tipo que se obtendría si se hiciera un corte recto a través de un maniquí
de una tienda departamental o un cuerpo humano imaginario. Al cortar de arriba abajo, se seccio-
naría el cuerpo en mitades derecha e izquierda o en mitades frontal y dorsal. Si se secciona el
cuerpo por la línea media para crear dos mitades laterales se crearían los planos sagital o mediano.
El corte del cuerpo en dos mitades, anterior y posterior, mostraría los planos frontal o coronal. Por
último, si el cuerpo se cortara en dos mitades, superior e inferior, se crearían planos transversales
u horizontales (fi gura 5-4). Nótese que aunque es bueno comprender el signifi cado de los planos
corporales, los términos referentes a los planos no suelen usarse en comunicaciones entre profe-
sionales de la salud.
FIGURA 5-3

Términos referentes a la dirección.
Línea media
Proximal
Distal
Derecha
Línea medio clavicular
Medial
Lateral
Izquierda
Dorsal
Posterior (dorsal) Anterior (ventral)
Superior
Línea medio axilar
Inferior
Posición anatómica.
Posición estándar de referencia del
cuerpo para el estudio de la anatomía.
En esta posición, el cuerpo está erguido
de pie, de frente al observador, con los
brazos a los costados y las palmas hacia
delante.
Plano.
Una superficie llana resultado del corte
a través de un cuerpo sólido.

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Capítulo 5 |
Terminología médica105
La línea media del cuerpo es la que se obtiene al trazar una línea imaginaria por el centro del
cuerpo que pasa entre los ojos y se prolonga hacia abajo, a través del ombligo (véase de nueva cuen-
ta la fi gura 5-3). El corte de un cuerpo imaginario por la línea media divide al cuerpo en mitades
derecha e izquierda.
El término medial señala una posición más cercana a la línea media (en la posición anatómica).
El término lateral hace referencia a un sitio más alejado de la línea media. Por ejemplo, podría de-
cirse “el puente nasal es medial a los ojos”. También puede indicarse que un brazo tiene una cara
medial (cercana al cuerpo) y una lateral (la parte exterior del brazo, alejada del cuerpo).
El término bilateral se refi ere a “ambos lados” de cualquier cosa. Es posible que una persona
tenga ruidos pulmonares atenuados en ambos lados durante la auscultación con el estetoscopio.
Esto se informaría como “el paciente tiene disminución bilateral de ruidos pulmonares”. El término
unilateral se refi ere a un solo lado.
La línea medio axilar se extiende en dirección vertical desde la parte intermedia de la axila
hasta el tobillo. Esta línea divide al cuerpo en una mitad frontal y otra dorsal. El término para el
frente es anterior y para el dorso es posterior. Por ejemplo, se diría “El paciente tiene heridas en la
cara posterior del brazo y la anterior del muslo”. Un sinónimo de anterior es ventral (se refi ere al
frente del cuerpo). Un sinónimo de posterior es dorsal (esto es, la cara trasera del cuerpo, mano o
pie). Recuérdese que estos términos siempre hacen referencia a la posición anatómica, cualquiera
que sea la posición actual del individuo.
Los términos superior e inferior señalan direcciones verticales (arriba y abajo). Superior signi-
fi ca arriba e inferior abajo. Un ejemplo de esto sería “La nariz es superior a la boca”.
Los términos proximal y distal son relativos. Proximal significa más cercano al tronco (el
cuerpo sin la cabeza y las extremidades). Distal se refiere a lo alejado del tronco. Por ejemplo,
Línea media.
Una línea imaginaria que desciende por
el centro del cuerpo y lo divide en
mitades derecha e izquierda.
Medial.
Hacia la línea media del cuerpo.
Lateral.
A un lado, lejos de la línea media del
cuerpo.
Bilateral.
En ambos lados.
Unilateral.
Limitado a un solo lado.
Línea medio axilar.
Una línea vertical trazada desde la
parte intermedia de la axila hasta el
tobillo.
Anterior.
El frente del cuerpo o una parte
corporal.
Posterior.
El dorso del cuerpo o una parte
corporal.
Ventral.
Referente a la parte frontal del cuerpo.
Sinónimo de anterior.
Dorsal.
Referente a la parte trasera del cuerpo
o el dorso de la mano o el pie.
Sinónimo de posterior.
Superior.
Hacia la cabeza (p. ej., el tórax es
superior al abdomen).
Inferior.
Alejado de la cabeza, casi siempre en
comparación con otra estructura más
cercana a la cabeza (p. ej., los labios son
inferiores a la nariz).
Proximal.
Más cercano al tronco.
Distal.
Alejado del tronco.
Tronco.
El torso, o el cuerpo sin la cabeza y las
extremidades.
FIGURA 5-4 Planos del cuerpo.



Plano frontal
(plano coronal)
Plano sagital
(plano mediano)
Plano transverso
(plano horizontal)

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piense en un codo. Es proximal a la mano porque está más cerca del tronco que la mano. El codo
también es distal al hombro, ya que está más lejos del tronco que éste. Por lo general, estos tér-
minos se emplean cuando se describen sitios de las extremidades. Por ejemplo, para confirmar
que la circulación no se ocluyó después de inmovilizar un brazo o una pierna, debe buscarse un
pulso distal, un pulso que se encuentra en la extremidad, en un punto más lejano del tronco que
la férula. Cuando se usan términos relativos como proximal y distal, es útil mencionar un punto
de referencia. Por ejemplo, puede expresarse que una laceración es proximal al codo. En este
caso, el codo es el punto de referencia.
Dos términos más, escuchados algunas veces, son palmar (referente a la palma de la mano) y
plantar (en referencia a la planta del pie).
La línea medio clavicular divide el tórax en regiones. Pasa por el centro de una clavícula y se ex-
tiende hacia abajo. Como hay dos clavículas, existen dos líneas medio claviculares. Cuando se usa un
estetoscopio para auscultar los ruidos respiratorios, se coloca sobre las líneas medio claviculares para
escuchar cada lado del tórax y valorar la función de ambos pulmones.
El abdomen se divide en cuatro partes o cuadrantes, para lo cual se traza una línea horizontal y
una vertical, ambas a través del ombligo. Los cuadrantes abdominales se describen como cuadrante
superior derecho (CSD), cuadrante superior izquierdo (CSI), cuadrante inferior derecho (CID) y cua-
drante inferior izquierdo (CII) (fi gura 5-5).
Nota: En español, el dorso de la mano es posterior y la región palmar es anterior, pero en el caso del
pie, la región anterior se conoce como dorso y la región posterior como plantar.
Palmar.
Referente a la palma de la mano.
Plantar.
Referente a la planta del pie.
Línea medio clavicular.
La línea que pasa por el centro de cada
clavícula.
Cuadrantes abdominales.
Cuatro divisiones del abdomen usadas
para señalar la localización del dolor o
una lesión: cuadrante superior derecho,
cuadrante superior izquierdo,
cuadrante inferior derecho y cuadrante
inferior izquierdo.
FIGURA 5-5

Cuadrantes abdominales.
mgarhpaiDa rhpaiDDiafragma
CSD CSI
CID CII
Hígado
Riñón derecho
Colon
Páncreas
Vesícula biliar
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO
CUADRANTE INFERIOR DERECHO
Riñón derecho
Colon
Intestino delgado
Arteria y vena principales
hacia la pierna derecha
Uréter
Apéndice
Vejiga
Uréter
Arteria y vena principales
hacia la pierna izquierda
Intestino delgado
Colon
Riñón izquierdo
CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO
CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO
Páncreas
Colon
Estómago
Riñón izquierdo
Bazo
Hígado

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Capítulo 5 |
Terminología médica107
Términos referentes a la posición
Cuatro términos describen posiciones específi cas del individuo: supina, prona, de recuperación y Fowler.
Un paciente en posición supina se encuentra acostado sobre su espalda; uno en posición prona
está acostado sobre su abdomen. Una persona también puede hallarse acostada sobre uno de sus lados,
posición que suele llamarse posición de recuperación. Es la posición preferible para cualquier paciente
inconsciente sin traumatismos porque de esta manera los líquidos o el vómito pueden drenar de la boca
y es menos probable que sean aspirados (inhalados) a los pulmones. Como el sujeto está acostado sobre
un fl anco, esta posición también se llama posición en decúbito lateral (fi gura 5-6).
Cuando se traslada a un paciente en una camilla, puede colocarse en varias posiciones. En la
posición Fowler, el individuo se encuentra sentado. Por lo general, esto se logra al elevar la cabecera
de la camilla de tal manera que la parte superior del cuerpo se halle en un ángulo de 45° a 60°. El
paciente puede estar sentado o un poco reclinado. Si se reclina hasta una posición semisedente, se
denomina posición semi-Fowler (fi gura 5-7). En la posición de Fowler, las piernas pueden estar exten-
didas o fl exionadas.
FIGURA 5-6

Posiciones anatómicas. FIGURA 5-7

Posición semi-Fowler.
Supina
Prona
Decúbito lateral (de recuperación)
CONCEPTO CENTRAL
Términos referentes a la posición
Supina.
Acostado sobre la espalda.
Prona.
Posición acostada sobre el abdomen.
Posición de recuperación.
Postura acostada sobre un flanco.
También se conoce como decúbito
lateral.
Posición Fowler.
Posición sedente.
PUNTO de VISTA
“En verdad pensaba que todos los capítulos anteriores a los asuntos
médicos interesantes carecían de valor. Ya sabes, bonitos pero no
importantes. Quería aprender sobre oxígeno y aspiración, y
traumatismo y desfibrilación, no terminología médica.”
“Vaya, ¡estaba equivocada! Uno de mis primeros llamados fue una
transferencia de la sala de urgencias a una institución de cuidados
prolongados. El hospital estaba lleno. La enfermera me entregó las
órdenes. Luego me preguntó si tenía alguna duda. No sé si me veía
tan pálida como me sentía. Me observaron fijamente hasta que
tomé las órdenes y las leí. En realidad tenían sentido, pero sólo
porque la instructora nos hizo prestar atención a los términos
médicos. Ella nos dijo “No pueden ser profesionales a menos que
piensen y hablen como tales”.
“Si alguien les dice alguna vez que la terminología médica no es
importante, están equivocados, muy equivocados.”

160. Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave
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• La medicina tiene un lenguaje propio. El TUM se comunica a
menudo con profesionales médicos que emplean este lenguaje.
• Por lo general, los términos médicos se conforman con una raíz más un prefi jo o sufi jo
Decisiones clave
• ¿Los términos son precisos y descriptivos?
• ¿Comprende el lector cuándo usar y cuándo no la terminología
médica?
• ¿Puede el lector identifi car el área en la que el individuo tiene
alguna molestia o una lesión traumática?
• ¿Puede el lector identifi car la posición en la que está un paciente
cuando se encuentra o la posición en la que debe colocarse?
Glosario del capítulo
Anatomía: el estudio de la estructura corporal.
Anterior: el frente del cuerpo o de una parte corporal.
Bilateral: en ambos lados.
Compuesta: una palabra formada por dos o más palabras com-
pletas; por ejemplo, abatelenguas, que se compone de abate y
lengua.
Cuadrantes abdominales: cuatro divisiones del abdomen usadas
para señalar la localización del dolor o una lesión: cuadrante su-
perior derecho, cuadrante superior izquierdo, cuadrante inferior
derecho y cuadrante inferior izquierdo.
Distal: alejado del tronco. Véase también proximal.
Dorsal: referente a la parte trasera del cuerpo o el dorso de la
mano o el pie. Sinónimo de posterior.
Fisiología: el estudio de la función corporal.
Forma combinada: la raíz de una palabra a la que se agrega una
vocal y puede unirse a otras palabras, raíces o sufi jos para formar
una nueva palabra; por ejemplo, la combinación de term/o con
metro crea la nueva palabra termómetro.
Inferior: alejado de la cabeza, casi siempre en comparación con
otra estructura más cercana a la cabeza (p. ej., los labios son infe-
riores a la nariz).
Lateral: a un lado, lejos de la línea media del cuerpo.
Medial: hacia la línea media del cuerpo.
Línea media: una línea imaginaria que desciende por el centro
del cuerpo y lo divide en mitades derecha e izquierda.
Línea medio axilar: una línea vertical trazada desde la parte in-
termedia de la axila hasta el tobillo.
Línea medio clavicular: la línea que pasa por el centro de cada
clavícula.
Posición anatómica: posición estándar de referencia del cuerpo
para el estudio de la anatomía. En esta posición, el cuerpo está
erguido de pie, de frente al observador, con los brazos a los cos-
tados y las palmas hacia delante.
Palmar: referente a la palma de la mano.
Plano: una superfi cie llana resultado del corte a través de un
cuerpo sólido.
Plantar: referente a la planta del pie.
Posición Fowler: posición sedente.
Posterior: el dorso del cuerpo o una parte corporal.
Prefi jo: parte de una palabra que se agrega al inicio de una raíz o
palabra para modifi car o califi car su signifi cado; por ejemplo, el
prefi jo bi- añadido a la palabra lateral forma el término bilateral.
Prona: posición acostada sobre el abdomen.
Proximal: más cercano al tronco. Véase también distal.
Posición de recuperación: postura acostada sobre un fl anco. Tam-
bién se conoce como decúbito lateral.
Raíz: base de una palabra que no puede usarse por sí sola; por
ejemplo, la raíz cardi
, que signifi ca “corazón”, en palabras como
cardiaco y cardiología.
Sufi jo: parte de una palabra agregada después de una raíz o pala-
bra para completar su signifi cado; por ejemplo, el sufi jo –itis aña-
dido a la raíz laring forma el término laringitis.

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Capítulo 5 |
Terminología médica109
Preparación para su evaluación y práctica
Respuesta breve
1. Defi nir los siguientes pares de términos anatómicos:
medial lateral
anterior posterior
proximal distal
2. Listar dos prefi jos que signifi quen “debajo”
3. Listar dos sufi jos que signifi quen “referente a”
4. Describir la diferencia entre las posiciones prona y supina
5. Describir la localización anatómica de la línea medio axilar
6. Describir cómo se divide el abdomen en cuadrantes
7. ¿A qué se refi ere el término palmar?
Analizar y vincular
Relacionar el conocimiento de la terminología médica y anatomía con
enfermedades comunes ayuda a comprender los padecimientos y comu-
nicarse al respecto. Para cada una de las siguientes enfermedades, utili-
zar las partes de las palabras (raíz, prefi jo, sufi jo, según sea adecuado)
para señalar qué órganos afecta el trastorno. Como ayuda, consulte el
cuadro 5-1 y la sección “Los componentes de los términos médicos”.
Gastritis
Neurología
Hepatitis
Posnasal
Taquicardia
Bradipnea
Neuritis
“Unidad 144, responda a una colisión automovilística, múltiples ve-
hículos en la intersección de las carreteras 690 y la 81. Se le notifi ca
que se reportará usted al comando 81”. Usted y su compañero están
emocionados por haber sido llamados a este incidente, ya que habían
estado escuchando que muchas otras ambulancias respondían a lo
que parece una gran escena con víctimas múltiples. Usted cambia a
las luces de urgencia y se dirige a la escena.
Mientras se estaciona, su compañero pregunta por la radio
“Unidad 144 a puesto de mando, ¿dónde nos necesita?” Su corazón
se acelera un poco cuando ve por primera vez los desechos y el daño
grave de lo que parecen varios automóviles chocados dispersados en
la carretera.
“Puesto de mando a unidad 144, estaciónese detrás del camión
de rescate, se reportará al área de tratamiento”.
Su compañero permanece en la unidad mientras usted camina
rápidamente a un área marcada con una carpa roja. Se encuentra con
una cara familiar que porta un chaleco que dice TRATAMIENTO en
letras negras. Ella le señala a un paciente acostado en una tabla larga
y le da el siguiente informe: “Varón de 46 años de edad, conductor
del automóvil 3. Daño grave de alta velocidad al vehículo. El pacien-
te se queja de disnea. El personal de triage secundario anotó que hay
sensibilidad en la parte medial de la pared torácica y dolor en el
cuadrante superior izquierdo del abdomen. También tiene una frac-
tura proximal en el húmero y fracturas bilaterales de tibia y peroné.
Es todo tuyo”.
Preguntas sobre la escena
1. Mientras valora al paciente, ¿cómo infl uye el conocimiento
de la terminología médica en el proceso?
2. De forma específi ca, ¿qué parte del tórax le duele al paciente?
3. ¿El dolor en el cuadrante superior izquierdo del abdomen se
localiza arriba o abajo del ombligo?
4. ¿Qué parte del húmero está fracturada? ¿Dónde se localiza-
ría la fractura?
La comprensión de la terminología médica y saber cómo usarla es im-
portante en la práctica del TUM. La fi nalidad de este ejercicio es consi-
derar cómo podría usarse de forma correcta la terminología médica en
un informe por radio sobre las lesiones de un paciente.
• El TUM recibe un llamado para atender a un varón adolescente
que sufrió una caída aparatosa en su bicicleta de campo traviesa.
Tiene un corte profundo en la parte externa del brazo izquierdo,
casi a la mitad entre el hombro y el codo, y otro en la cara inter-
na del brazo derecho, justo arriba de la muñeca. La pierna iz-
quierda está fl exionada en un ángulo extraño, casi a la mitad
entre la cadera y la rodilla, y cuando se corta la pierna del panta-
lón se observa un hueso que sobresale por una herida en la parte
frontal. El TUM realiza la valoración necesaria en la escena, se
aplican las medidas pertinentes y va camino al hospital en la
ambulancia. ¿Cómo se describen las lesiones del paciente por la
radio al personal del hospital?
Ejercicios de pensamiento crítico
Escenas del trabajo en campo
Superior: hacia la cabeza (p. ej., el tórax es superior al abdomen).
Supina: acostado sobre la espalda.
Tronco: el torso, o el cuerpo sin la cabeza y las extremidades.
Unilateral: limitado a un solo lado.
Ventral: referente a la parte frontal del cuerpo. Sinónimo de an-
terior.

162. © Editorial El
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110
Usted comienza una valoración más completa. En la evaluación
primaria observa que el paciente presenta falta de aire, pero su
respiración es adecuada. Cuando ausculta el tórax, percibe ruidos
pulmonares sólo en un lado. También encuentra una herida pene-
trante en la axila del paciente, en el lado izquierdo del tórax. Usted
sella la herida y de inmediato informa al ofi cial de tratamiento que
necesitará apoyo vital avanzado. Mientras continúa su valoración,
se acerca un paramédico avanzado.
Preguntas sobre la escena
5. Utilizar la terminología médica para describir al paramédico
avanzado la localización de la herida penetrante
6. ¿Qué término sería útil para describir los ruidos pulmonares
que se perciben sólo en un lado del tórax?
El paramédico revisa con rapidez la herida penetrante y observa que
usted ya la había sellado con un vendaje oclusivo. Ausculta el tórax
mientras usted mide la presión sanguínea, 72/40. “Eso no está bien”,
dice el paramédico avanzado mientras toma el estuche para descom-
presión torácica. Usted observa mientras él inserta una aguja en el
tórax del paciente sobre la línea medio clavicular. Usted escucha un
ligero soplo de aire y un suspiro del paciente. “Buen trabajo mucha-
cho, encontraste el problema a tiempo”.

163. 111
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Anatomía y siología
Capítulos relacionados
Los siguientes capítulos y sección de referencia proporcio-
nan más información relacionada con los temas analizados
en este capítulo:
5 Terminología médica
7 Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la
fi siopatología
9 Manejo de la vía aérea
10 Respiración y ventilación artifi cial
17 Urgencias respiratorias
18 Urgencias cardiacas
19 Urgencias por diabetes y estado mental alterado
22 Urgencias abdominales
24 Urgencias hematológicas y urinarias
25 Hemorragia y choque
26 Traumatismo a tejidos blandos
27 Traumatismo torácico y abdominal
28 Traumatismo musculoesquelético
29 Traumatismo en la cabeza, cuello y columna vertebral
32 Urgencias obstétricas y ginecológicas
Referencias:
Términos médicos
Ilustraciones de anatomía y fi siología
Estándar
Anatomía y fi siología
Competencia
Aplica el conocimiento fundamental de la anatomía y la fun-
ción de todos los sistemas humanos a la práctica del SMU.
Concepto central
• La estructura y función de los principales sistemas cor- porales
Objetivos
Después de revisar este capítulo, el lector será capaz de:
6.1 Defi nir los términos clave introducidos en este capítulo.
6.2 Describir las estructuras y funciones de cada uno de
los sistemas corporales siguientes:
a. Musculoesquelético (pág. 115-117, 121-124)
b. Respiratorio (pág. 117, 124-127)
c. Cardiovascular (pág. 117, 127-137)
d. Nervioso (pág. 118, 137-139)
e. Digestivo (pág. 119, 139-140)
f. Tegumentario (pág. 119, 140)

164. © Editorial El
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g. Endocrino (pág. 119, 140-143)
h. Renal (pág. 120, 143)
i. Reproductor masculino y femenino (pág. 120, 143-146)
6.3 Dada una serie de modelos o diagramas, etiquetar las estructuras
anatómicas de cada uno de los siguientes sistemas corporales:
a. Esquelético (pág. 116)
b. Respiratorio (pág. 125)
c. Cardiovascular (pág. 134-136)
d. Nervioso (pág. 138)
e. Cutáneo (pág. 141)
f. Endocrino (pág. 142)
g. Renal/urinario (pág. 144)
h. Reproductor masculino y femenino (pág. 145-146)
6.4 Describir las diferencias entre la anatomía respiratoria de los
niños y los adultos (pág. 126-127)
6.5 Aplicar el conocimiento de anatomía y fi siología para explicar
la función de la cadena de apoyo vital (pág. 133, 137)
Las ciencias de la anatomía y fisiología son como el
manual del usuario del cuerpo. Cuando un mecánico
trabaja en un automóvil, a menudo se refiere al ma-
nual para ayudarse a comprender mejor dónde se co-
locan las partes específicas y qué hacen esas partes. El
TUM usa el conocimiento de la anatomía y fisiología
del cuerpo para comprender mejor dónde se
localizan las estructuras vitales, cómo funciona el
cuerpo y cómo las lesiones y enfermedades afectan al
cuerpo en general.
La
anatomía es el estudio de la estructura corporal.
El conocimiento funcional de la anatomía ayuda a
Acetábulo, pág. 120
Adrenalina, pág. 139
Alveolos, pág. 124
Anatomía, pág. 113
Aorta, pág. 128
Apéndice, pág. 138
Apófi sis acromion, pág. 121
Apófi sis xifoides, pág. 120
Arcos cigomáticos, pág. 119
Arteria braquial, pág. 128
Arteria carótida, pág. 128
Arteria dorsal del pie, pág. 128
Arteria femoral, pág. 128
Arteria pulmonar, pág. 128
Arteria radial, pág. 128
Arteria tibial posterior, pág. 128
Arteria, pág. 127
Arterias coronarias, pág. 127
Arteriola, pág. 128
Articulación acromioclavicular,
pág. 121
Articulación, pág. 121
Aurícula, pág. 125
Automatismo, pág. 122
Bazo, pág. 138
Bóveda craneal, pág. 119
Bronquios, pág. 124
Bucofaringe, pág. 122
Calcáneo, pág. 121
Tejido celular subcutáneo, pág. 138
Capilares, pág. 128
Carpo, pág. 121
Cartílago cricoides, pág. 122
Cartílago tiroides, pág. 113
Choque, pág. 131
Clavícula, pág. 121
Cráneo, pág. 119
Cúbito, pág. 121
Dermis, pág. 138
Diafragma, pág. 124
Epidermis, pág. 138
Epiglotis, pág. 122
Eritrocitos, pág. 130
Espiración, pág. 124
Esqueleto, pág. 113
Esternón, pág. 120
Estómago, pág. 137
Falanges, pág. 121
Faringe, pág. 122
Fémur, pág. 121
Fisiología, pág. 113
Hígado, pág. 137
Hipoperfusión, pág. 131
Huesos nasales, pág. 119
Húmero, pág. 121
Ilion, pág. 120
Inhalación, pág. 124
Insulina, pág. 139
Intestino delgado, pág. 137
Intestino grueso, pág. 137
Isquion, pág. 120
Laringe, pág. 122
Leucocitos, pág. 130
Ligamentos, pág. 113
Maleolo, pág. 121
Mandíbula, pág. 119
Manubrio, pág. 120
Maxila, pág. 119
Metacarpianos, pág. 121
Metatarsianos, pág. 121
Músculo cardiaco, pág. 122
Músculo involuntario, pág. 121
Músculo voluntario, pág. 121
Músculos, pág. 113
Omóplato, pág. 121
Órbitas, pág. 119
Ovarios, pág. 141
Páncreas, pág. 138
Pelvis, pág. 120
Pene, pág. 141
Perfusión, pág. 131
Peroné, pág. 121
Piel, pág. 138
Plaquetas, pág. 130
Plasma, pág. 129
Presión sanguínea diastólica, pág.
131
Presión sanguínea sistólica, pág.
131
Presión sanguínea, pág. 131
Pubis, pág. 120
Pulmones, pág. 124
Pulso, pág. 130
Pulsos centrales, pág. 131
Pulsos periféricos, pág. 130
Radio, pág. 121
Respiración, pág. 125
Rinofaringe, pág. 122
Riñones, pág. 141
Rótula, pág. 121
Sistema cardiovascular, pág. 125
Sistema de conducción cardiaca,
pág. 127
Sistema digestivo, pág. 137
Sistema endocrino, pág. 138
Sistema linfático, pág. 135
Sistema musculoesquelético, pág.
113
Sistema nervioso autónomo, pág.
135
Sistema nervioso central (SNC),
pág. 135
Sistema nervioso periférico (SNP),
pág. 135
Sistema nervioso, pág. 135
Sistema renal, pág. 141
Sistema reproductor, pág. 141
Sistema respiratorio, pág. 122
Tarso, pág. 121
Tendones, pág. 113
Testículos, pág. 141
Tibia, pág. 121
Tórax, pág. 120
Tráquea, pág. 124
Uréteres, pág. 141
Uretra, pág. 141
Útero, pág. 141
Vagina, pág. 141
Válvula, pág. 127
Vejiga, pág. 141
Vena cava, pág. 125
Vena pulmonar, pág. 129
Vena, pág. 129
Ventilación, pág. 124
Ventrículos, pág. 125
Vénula, pág. 129
Vértebras, pág. 119
Vesícula biliar, pág. 138
Términos clave

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Capítulo 6 |
Anatomía y fisiología113
Localización de órganos y estructuras corporales
Existen dos maneras de ayudar a localizar órganos y estructuras en el cuerpo. La primera es la visuali-
zación, es decir, ser capaz de imaginar órganos y estructuras dentro del cuerpo mientras se observa el
exterior de éste. La segunda es la topografía, o puntos de referencia externos, como muescas, articula-
ciones y “protuberancias” o huesos. Algunas referencias externas son evidentes (p. ej., el ombligo, los
pezones) y algunas otras se conocen por otros nombres, pero deben aprenderse los términos médicos
(p. ej., el nombre apropiado de la “manzana de Adán” es cartílago tiroides) y es probable que algunas
sean nuevas para el lector (p. ej., la apófi sis xifoides, la parte inferior del esternón, que se describe más
adelante en el capítulo). Es importante conocer dónde están los órganos y estructuras en relación con
estas referencias, que son fáciles de ver o palpar desde el exterior del cuerpo.
Sistemas corporales
Véase al cuadro 6-1 mientras se leen las siguientes secciones acerca de los diversos sistemas corporales.
Sistema musculoesquelético
A diferencia de muchos otros sistemas, el sistema musculoesquelético se extiende en las partes del
cuerpo. El esqueleto consiste en el cráneo y la columna vertebral; costillas y esternón; hombros y
extremidades superiores; pelvis y extremidades inferiores (fi gura 6-1). El sistema esquelético inte-
ractúa con músculos, ligamentos (que unen un hueso con otro) y tendones (que conectan músculos
con huesos).
Anatomía.
Estudio de la estructura corporal.
Fisiología.
Estudio de la función corporal.
Cartílago tiroides.
Placa de cartílago con forma alada,
situada por delante de la laringe, y que
forma la “manzana de Adán”.
Sistema musculoesquelético.
El conjunto de huesos y músculos
esqueléticos que soporta y protege el
cuerpo, y hace posible el movimiento.
Esqueleto.
Los huesos del cuerpo.
Músculo.
Tejido que se contrae para permitir el
movimiento de una parte del cuerpo.
Ligamento.
Tejido que conecta dos huesos entre sí.
Tendón.
Tejido que conecta el músculo con el
hueso.
CONCEPTO CENTRAL
La estructura y función de los
principales sistemas corporales
comprender dónde se localizan los órganos y sis-
temas, y también cómo afectan las lesiones exter-
nas a los sistemas internos. La
fi siología, el
estudio de la función corporal, proporciona una
idea basal sobre cómo debe funcionar el cuerpo
en condiciones normales. La comprensión de es-
tos temas contribuye a identificar la función
anormal y predecir el efecto de las alteraciones
de la función normal.
La anatomía y la fisiología son guías útiles en la
toma de decisiones durante toda la experiencia
como TUM. Debe aplicarse el conocimiento bá-
sico a la valoración y tratamiento de pacientes
enfermos o lesionados. Durante la valoración, el
TUM debe preguntarse a sí mismo” “¿qué órga-
nos y sistemas pueden estar afectados y qué efec-
to tiene la alteración de estos órganos en la
función normal del cuerpo?” Pensar en esto como
si se tratara de un manual del usuario. Durante el
estudio de este capítulo puede referirse también a
“Referencia: Ilustraciones de anatomía y fisiolo-
gía” al final de este libro.
PUNTO de VISTA
“Tuve una apoplejía. No fue grande, pero claro que me asustó. De
todos los recuerdos de mi atención médica, que obtuve ese día, el
que sobresale más es el de los TUM que llegaron a mi casa. Nunca
olvidaré lo amables y cuidadosos que fueron. Revisaron todo tipo de
cosas: mi cara, mi forma de hablar, y dirigieron una luz a mis ojos.
Soy diabético, por lo que pensé que podría ser eso. De alguna
manera ellos parecieron saber que se trataba de una apoplejía muy
pronto e informaron al hospital para que estuvieran listos. Me
recuperé por completo gracias a ellos. Siempre respeté a los TUM,
pero supongo que ahora estoy asombrado sobre todo lo que
necesitan saber para hacer lo que hacen”.

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114
FIGURA 6-1

El esqueleto.



Cráneo
Vértebras cervicales
Clavícula
Esternón
Costillas
Vértebras
torácicas
Vértebras
lumbares
Ilion
Pubis
Tibia
Peroné
Tarsianos
Metatarsianos
Falanges
Rótula
Fémur
Isquion
Falanges
Metacarpianos
Carpianos
Cóccix
Sacro
Radio
Cúbito
Húmero
Omóplato
Mandíbula
Maxila

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Capítulo 6 |
Anatomía y fisiología115
CUADRO 6-1 Sistemas y estructuras del cuerpo humano
Sistema Estructuras Funciones
Musculoesquelético • Huesos
• Articulaciones
• Músculos
El esqueleto soporta y protege el cuerpo, forma células
sanguíneas y almacena minerales. Los músculos producen
el movimiento
Respiratorio • Cavidad nasal
• Faringe
• Laringe
• Tráquea
• Bronquios
• Pulmones
Obtiene oxígeno y elimina dióxido de carbono del cuerpo
Cardiovascular • Corazón
• Arterias
• Venas
Bombea sangre por todo el cuerpo para transportar
nutrientes, oxígeno y desechos

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CUADRO 6-1 Sistemas y estructuras del cuerpo humano (continuación)
Sistema Estructuras Funciones
Sanguíneo • Plasma
• Eritrocitos
• Leucocitos
• Plaquetas
Transporta oxígeno, protege contra patógenos y permite la
coagulación para controlar la hemorragia
Linfático • Amígdalas/adenoides
• Timo
• Bazo
• Ganglios linfáticos
• Vasos linfáticos
Ayuda a mantener el balance de líquido del cuerpo y
contribuye al sistema inmunitario
Nervioso • Cerebro
• Médula espinal
• Nervios
Recibe información sensitiva y coordina la respuesta del
cuerpo

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Capítulo 6 |
Anatomía y fisiología117
CUADRO 6-1 Sistemas y estructuras del cuerpo humano (continuación)
Sistema Estructuras Funciones
Digestivo • Cavidad bucal
• Faringe
• Esófago
• Estómago
• Intestino delgado
• Intestino grueso (colon)
• Hígado
• Vesícula biliar
• Páncreas
Ingestión, digestión y absorción de los nutrientes para el
cuerpo
Tegumentario • Piel
• Pelo
• Uñas
• Glándulas sudoríparas
Actúa como una barrera de protección y ayuda en la
regulación de la temperatura
Endocrino ? Hipó sis
• Glándula pineal
• Glándula tiroides
• Glándulas paratiroides
• Timo
• Glándulas suprarrenales
• Páncreas
• Testículos
• Ovarios
Regula las actividades metabólicas y hormonales en el
cuerpo

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118
CUADRO 6-1 Sistemas y estructuras del cuerpo humano (continuación)
Sistema Estructuras Funciones
Renal/urinario • Riñones
• Uréteres
• Vejiga urinaria
• Uretra
Filtra productos de desecho fuera de la sangre y los
remueve del cuerpo
Reproductor
masculino
• Testículos
• Epidídimos
• Conductos deferentes
• Pene
• Vesículas seminales
• Próstata
Produce esperma para la reproducción
Reproductor
femenino
• Ovarios
• Trompas de Falopio
(oviductos)
• Útero
• Vagina
• Vulva
• Mamas
Produce óvulos (huevos) para la reproducción y provee el
espacio y los nutrientes para el crecimiento de un feto

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Capítulo 6 |
Anatomía y fisiología119
El sistema musculoesquelético tiene tres funciones principales:
1. Dar forma al cuerpo
2. Proteger los órganos vitales internos
3. Posibilitar el movimiento del cuerpo
Además de estas funciones, la médula interna del hueso produce células sanguíneas y almacena ciertos
nutrientes.
Cráneo
Para listar las partes del esqueleto de arriba abajo debe comenzarse con el cráneo (fi gura 6-2). El cráneo
es la estructura ósea de la cabeza. Una función principal del cráneo es contener y proteger al cerebro.
La bóveda craneal se integra con las partes superior, posterior y laterales del cráneo. La cara conforma
la parte frontal del cráneo.
Los huesos de la parte anterior del cráneo se conectan con los huesos faciales, incluidos la mandí-
bula (maxilar inferior), maxila (huesos fusionados del maxilar superior) y los huesos nasales (que
proporcionan parte de la estructura a la nariz). Estos huesos forman las estructuras faciales. Algunas de
estas estructuras incluyen múltiples huesos, como las órbitas, que rodean a los ojos, y los arcos cigomá-
ticos, que forman la estructura de los pómulos.
Columna vertebral
La columna vertebral confi ere estructura y soporte al cuerpo, además de alojar y proteger la médula
espinal.
La columna vertebral (también llamada algunas veces espina), consiste en 33 vértebras, los huesos
separados de la columna. Como bloques de construcción, las vértebras se superponen una sobre la otra
para formar la columna. Las vértebras están abiertas por el medio, de manera semejante a una rosquilla,
lo cual crea un centro hueco para la médula espinal. Como la médula espinal es esencial para el movi-
miento, sensibilidad y funciones vitales, las lesiones espinales pueden dañar la médula, lo que quizá
produzca parálisis e incluso la muerte. Por esta razón se verán referencias en todo el libro a las “precau-
ciones espinales” para algunos pacientes.
Las cinco divisiones espinales se listan en el cuadro 6-2 y se muestran en la fi gura 6-3.


Hueso parietal
Hueso temporal
Hueso occipital
Hueso cigomático
Mandíbula
Maxila
Órbita
Hueso lagrimal
Hueso nasal
Esfenoides
Sutura
Hueso frontal
FIGURA 6-2

El cráneo se integra con la bóveda craneal y la cara.
Cráneo.
Estructura ósea de la cabeza.
Bóveda craneal.
Partes superior, posterior y laterales
del cráneo.
Mandíbula.
El maxilar inferior.
Maxila.
Los dos huesos fusionados que forman
el maxilar superior.
Huesos nasales.
Los huesos de la nariz.
Órbitas.
Estructuras óseas alrededor de los
ojos; las cuencas oculares.
Arcos cigomáticos.
Huesos que forman la estructura de los
pómulos.
Vértebras.
Los 33 huesos de la columna vertebral.

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La anatomía del cuerpo permite que algunas vértebras se lesionen con más facilidad que otras.
Como la cabeza es grande y pesada, y descansa sobre el cuello delgado, los incidentes como las colisio-
nes automovilísticas pueden hacer que la cabeza se proyecte hacia atrás y adelante, o que golpee un
objeto como el parabrisas. A menudo esto causa lesiones a la columna cervical. Una lesión en este nivel
de la médula espinal puede ser letal porque el control de los músculos respiratorios, como el diafragma
y los músculos intercostales, proviene de la región cervical de la médula espinal. La región lumbar
también es susceptible a lesiones porque no está soportada por otras partes del esqueleto. La columna
torácica, a la que se unen las costillas, la columna sacra y el cóccix, soportados por la pelvis, sufren le-
siones con menos facilidad.
Tórax
El pecho y la espalda se conocen en conjunto como tórax. Los huesos del tórax rodean un espacio in-
terno llamado cavidad torácica. Esta cavidad contiene el corazón, los pulmones y los principales vasos
sanguíneos. Una función importante del tórax es proteger estos órganos vitales. Esto se logra mediante
12 pares de costillas que se unen con las 12 vértebras torácicas de la columna. En la parte anterior, 10
de estos pares de costillas se unen con el esternón y dos pares se llaman “costillas fl otantes” porque no
tienen inserción anterior. Se recordará el esternón por el entrenamiento en la reanimación cardiopul-
monar (RCP). Este hueso plano se divide en tres secciones: manubrio (parte superior), cuerpo (por-
ción central) y apófi sis xifoides (punta inferior).
Pelvis
En ocasiones, la pelvis recibe el nombre coloquial de cadera, aunque la cadera en realidad es la articu-
lación del fémur (hueso del muslo) y la pelvis. La pelvis está formada por huesos fusionados. El ilion es
el hueso superior que contiene la cresta iliaca, el ala ósea ancha que puede palparse cerca de la cintura.
El isquion es la parte inferior y posterior de la pelvis. El pubis se forma por la unión de los huesos
pectíneos (púbicos) anteriores. En la parte posterior, la pelvis está unida con la espina sacra.
La articulación de la cadera consiste en el acetábulo (el hueco de la articulación de la cadera) y la
esfera del extremo proximal del fémur.
CUADRO 6-2 Divisiones de la columna vertebral
División Anatomía correspondiente Número de vértebras
Cervical Cuello 7
Torácica Tórax, costillas, parte superior
de la espalda
12
Lumbar Parte inferior de la espalda 5
Sacra Pared posterior de la pelvis 5
Coccígea Extremo caudal de la columna
vertebral
4
Atlas (C1)
Axis (C2)
Cervicales 1-7
Torácicas 1-12
Lumbares 1-5
Sacro
Cóccix
FIGURA 6-3

Divisiones de la columna vertebral.
Tórax.
Sección del tronco formada por el
pecho y la espalda.
Esternón.
Hueso de la parte central del pecho.
Manubrio.
Parte superior del esternón.
Apó sis xifoides.
Parte inferior del esternón.
Pelvis.
Estructura ósea con forma de cuenco
que soporta la columna y es el punto de
unión proximal de las extremidades
inferiores.
Ilion.
La parte superior y más ancha de la
pelvis.
Isquion.
La porción inferior y posterior de la
pelvis.
Pubis.
Porción anterior medial de la pelvis.
Acetábulo.
El huevo de la pelvis en el que se ajusta
la esfera del extremo proximal del
fémur para formar la articulación de la
cadera.

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Capítulo 6 |
Anatomía y fisiología121
Extremidades inferiores
La pelvis y la articulación de la cadera, descrita antes, pueden considerarse parte de las extremida-
des inferiores. Al avanzar desde la cadera hacia abajo, el hueso grande del muslo es el fémur. Éste es
el hueso más largo del cuerpo y tiene una ligera fl exión en su extremo proximal, donde se une con
la pelvis. Esta fl exión es sitio común de fracturas; es la que se fractura con frecuencia cuando el
paciente “se fractura la cadera”. Más abajo sobre la extremidad inferior, la rótula se encuentra en
posición anterior a la articulación de la rodilla. La rodilla está formada por el fémur en la parte
proximal y con los huesos de la pierna, la tibia y el peroné en la parte distal. La tibia es el hueso
medial y más grande de la pierna, conocido en términos coloquiales como espinilla. El peroné es el
hueso lateral y más pequeño de la pierna.
El tobillo es la articulación de la tibia y el peroné con el pie. Dos referencias distintivas a ambos
lados del tobillo son los maleolos: el maleolo lateral (en el extremo inferior del peroné) y el maleolo
medial (en el extremo inferior de la tibia. Son las protrusiones que se observan en las caras lateral y
medial de los tobillos. Los huesos del pie más próximos al tobillo son los tarsianos. Los huesos del
pie se denominan metatarsianos. El hueso del talón es el calcáneo. Los huesos de los dedos son las
falanges.
Extremidades superiores
Cada hombro está formado por varios huesos: clavícula, omóplato y parte proximal del húmero. La
clavícula se localiza en la parte anterior. El omóplato, o escápula, se localiza en la parte posterior. La
apófi sis acromion del omóplato es la porción más alta del hombro. Forma la articulación acromio-
clavicular con la clavícula y es una zona frecuente de lesión en el hombro.
El brazo y el antebrazo consisten en tres huesos conectados en el codo. El hueso entre el hombro
y el codo es el húmero. El radio y el cúbito son los dos huesos situados entre el codo y la mano. El
radio es el hueso lateral del antebrazo. Siempre está alineado con el pulgar. (El pulso radial se palpa
sobre el radio.) El cúbito es el hueso medial del antebrazo.
La muñeca se integra con varios huesos llamados carpianos. Los huesos de la mano son los me-
tacarpianos. Los huesos de los dedos de las manos, como los de los pies, se llaman falanges.
En este punto del capítulo se advierte ya la importancia de los términos anatómicos, como supe-
rior, inferior, medial, lateral, anterior y posterior. Estos términos se emplean en todo el libro y es necesa-
rio usarlos de manera correcta para documentar y describir con precisión las lesiones y molestias del
paciente.
Articulaciones
Las articulaciones se forman cuando los huesos se unen unos con otros. Existen varios tipos de ar-
ticulaciones, como las de esfera y concavidad y las de bisagra. La cadera es un ejemplo de articula-
ción de esfera y concavidad en la que la esfera del fémur rota en un hueco redondo de la pelvis. El
codo es un ejemplo de articulación en bisagra, en la cual el ángulo entre el húmero y el cúbito
(conectados por ligamentos), se reduce y amplía como una bisagra, como su nombre indica.
Músculos
Como el esqueleto, los músculos protegen al cuerpo, le dan forma y hacen posible el movimiento.
Existen tres tipos de músculos (fi gura 6-4): voluntario, involuntario y cardiaco.
El músculo voluntario, o músculo esquelético, se halla bajo el control consciente del cerebro
mediante el sistema nervioso. Unidos con los huesos, los músculos voluntarios constituyen la masa
muscular principal del cuerpo. Son los que producen el movimiento. El músculo voluntario puede
contraerse a voluntad del individuo. Por ejemplo, si desea alcanzarse un objeto y levantarlo o cami-
nar. Éstos son ejemplos del uso de músculos voluntarios.
El músculo involuntario, o músculo liso, se encuentra en el sistema gastrointestinal, pulmones,
vasos sanguíneos y sistema urinario, y controla el fl ujo de materiales a través de estas estructuras.
Los músculos involuntarios responden de manera automática a las órdenes del cerebro. No es nece-
sario pensar de manera consciente en utilizarlos para respirar, digerir alimento o realizar otras fun-
ciones que ocurren bajo su control. En realidad, no se tiene control directo sobre los músculos
involuntarios y éstos responden a estímulos como estiramiento, calor y frío.
Fémur.
El hueso largo del muslo.
Rótula.
Hueso que conforma la rodilla.
Tibia.
Hueso medial y más grande de la
pierna.
Peroné.
El hueso lateral y más pequeño de la
pierna.
Maleolo.
Protrusión a cada lado del tobillo. El
maleolo lateral, en el extremo inferior
del peroné, se observa en la cara
externa del tobillo; el maleolo medial,
en el extremo inferior de la tibia, se
observa en la cara interna del tobillo.
Tarsianos.
Huesos del tobillo.
Metatarsianos.
Los huesos del pie.
Calcáneo.
El hueso del talón.
Falanges.
Los huesos de los dedos de manos y
pies.
Clavícula.
Hueso que se articula con el esternón y
el omóplato.
Omóplato.
Hueso posterior del hombro.
Apó sis acromion.
La parte más alta del hombro.
Articulación acromioclavicular.
La articulación del acromion con la
clavícula.
Húmero.
El hueso del brazo, entre el hombro y
el codo.
Radio.
El hueso lateral del antebrazo.
Cúbito.
Hueso medial del antebrazo.
Carpianos.
Huesos de la muñeca.
Metacarpianos.
Los huesos de la mano.
Articulación.
Punto donde se unen dos huesos.
Músculo voluntario.
Músculo que puede controlarse de
manera consciente.
Músculo involuntario.
Músculo que responde de manera
automática a las señales cerebrales,
pero que no puede controlarse de
manera voluntaria.

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122
El músculo cardiaco, una forma especial de músculo involuntario, se encuentra sólo en el cora-
zón. El músculo cardiaco tiene una sensibilidad extrema al descenso del suministro de oxígeno y sólo
tolera la interrupción de dicho suministro por periodos muy cortos. El músculo cardiaco tiene su pro-
pia irrigación sanguínea mediante el sistema arterial coronario.
El corazón posee una propiedad llamada automatismo. Esto signifi ca que el corazón tiene la ca-
pacidad para generar y conducir impulsos eléctricos por sí mismo. El latido cardiaco (contracción) está
controlado por estos impulsos eléctricos.
Sistema respiratorio
Las funciones del sistema respiratorio, también llamado sistema pulmonar, son la ventilación y la
oxigenación. El oxígeno (O
2
) se transporta a la corriente sanguínea después de la inhalación y el dióxi-
do de carbono (CO
2
) es captado por la sangre y excretado en la espiración.
Anatomía respiratoria
El sistema respiratorio está formado por varias estructuras (fi gura 6-5). El aire entra al cuerpo por la
boca y la nariz. Se desplaza por la bucofaringe (la estructura directamente posterior a la boca) y la ri-
nofaringe (la zona posterior a la nariz). La faringe es la estructura que incluye a la bucofaringe y la
rinofaringe.
De la faringe, el aire se desplaza hacia los pulmones. Una estructura en forma de hoja llamada
epiglotis cierra la glotis, la abertura de la tráquea, para impedir que los alimentos y cuerpos extraños
entren a la tráquea durante la deglución. La laringe contiene las cuerdas vocales. El cartílago cricoides,
una estructura anular, forma la parte inferior de la laringe.
Músculo
esquelético
Músculo
cardiaco
Músculo
liso
FIGURA 6-4 Tres tipos de
músculo.
Músculo cardiaco.
Músculo involuntario especializado que
sólo se encuentra en el corazón.
Automatismo.
Capacidad del corazón para generar y
conducir impulsos eléctricos por sí
mismo.
Sistema respiratorio.
El formado por la nariz, boca, faringe,
pulmones y músculos que conducen
oxígeno al cuerpo y expulsan dióxido
de carbono. También llamado sistema
pulmonar.
Bucofaringe.
La zona inmediatamente posterior a la
boca.
Rinofaringe.
La región directamente posterior a la
nariz.
Faringe.
Región posterior a la boca y la nariz.
Se divide en bucofaringe y rinofaringe.
Epiglotis.
Estructura en forma de hoja que
impide que el alimento y materiales
extraños entren a la tráquea.
Laringe.
Órgano productor de la voz.
Cartílago cricoides.
Estructura anular que forma la parte
inferior de la laringe.

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Capítulo 6 |
Anatomía y fisiología123
Faringe y laringe
Transporta el aire a la
tráquea y produce sonido
Tráquea
Transporta aire hacia y desde los pulmones
Sitio de intercambio gaseoso
entre el aire y la sangre
Pulmones
Vías aéreas dentro de los pulmones
Tubos bronquiales
Limpia, entibia y humecta el aire inhalado
Cavidad nasal
FIGURA 6-5

Sistema respiratorio.

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La tráquea es el tubo que lleva el aire inhalado de la laringe hacia los pulmones. Está formada y
protegida por 16 anillos incompletos (en forma de C) de cartílago. Al descender al nivel de los pulmo-
nes, la tráquea se divide (se bifurca) en dos ramas llamadas bronquios. Un bronquio principal se dirige
a cada pulmón. Dentro de cada pulmón, los bronquios se ramifi can y separan (las ramas se llaman
bronquiolos), a semejanza de un árbol, y las vías aéreas se vuelven cada vez más pequeñas. Al fi nal, cada
rama termina en un grupo de alveolos. Los alveolos son pequeños sacos dentro de los pulmones donde
ocurre el intercambio gaseoso, de oxígeno y dióxido de carbono, con la sangre.
El diafragma es una estructura que divide la cavidad torácica de la abdominal. Es un músculo
grande, controlado sobre todo por el nervio frénico. Durante un ciclo respiratorio normal, el diafragma
y otras partes del cuerpo trabajan en conjunto para permitir que el cuerpo inhale y exhale. A continua-
ción se describe el papel del diafragma y otros músculos en el ciclo respiratorio.
Fisiología respiratoria
La inhalación es un proceso activo. Los músculos de la caja costal (músculos intercostales) y el diafrag-
ma se contraen. El diafragma desciende y las costillas se desplazan hacia arriba y afuera. Esto amplía el
tamaño del tórax, lo que genera una presión negativa dentro de la cavidad torácica. Esta presión nega-
tiva lleva el aire a los pulmones.
La espiración es un proceso pasivo durante el cual los músculos intercostales y el diafragma se
relajan. Las costillas se desplazan hacia abajo y adentro, mientras que el diafragma se eleva. Este movi-
miento reduce el tamaño del tórax y genera una presión positiva en la cavidad torácica. Esta presión
positiva empuja el aire fuera de los pulmones.
Durante la inhalación, el aire se desplaza por las vías respiratorias hasta los alveolos. Estos dimi-
nutos sacos de los pulmones son el sitio donde se intercambian los gases entre el aire y la sangre. Cada
alveolo individual está rodeado por capilares pulmonares. Los capilares pulmonares transportan la
sangre hasta el exterior de los alveolos. El oxígeno pasa del aire en el interior de los alveolos a la corrien-
te sanguínea y el dióxido de carbono se traslada de la sangre al aire de los alveolos a través de las pare-
des muy delgadas de los capilares y los alveolos. Este desplazamiento de gases hacia y desde los alveolos
se llama ventilación.
La sangre oxigenada se transporta de los pulmones al corazón para que pueda bombearse por el
sistema circulatorio. Cuando la sangre sale del corazón, se desplaza por una serie ramifi cada de arterias
que se vuelven cada vez más pequeñas y al fi nal se conectan con los capilares. Tal como sucede en los
capilares que pasan por los alveolos, en los capilares que pasan por las células de todos los tejidos del
cuerpo se produce intercambio gaseoso. A nivel celular, el oxígeno captado en los pulmones y transpor-
tado en la sangre cruza ahora las paredes capilares y las membranas de las células hasta su interior. El
dióxido de carbono desechado por las células se desplaza en sentido contrario, fuera de las células y
Tráquea.
Estructura que conecta la laringe con
los pulmones.
Pulmones.
Órganos en los que ocurre el
intercambio del oxígeno atmosférico y
el dióxido de carbono de desecho.
Bronquios.
Dos grandes ramas de la tráquea que
entran a los pulmones. Existe un
bronquio derecho y uno izquierdo.
Alveolos.
Sacos microscópicos de los pulmones
donde ocurre el intercambio gaseoso
con la corriente sanguínea.
Diafragma.
La estructura muscular que divide la
cavidad torácica de la abdominal. Un
músculo principal en la respiración.
Inhalación.
Proceso activo en el que los músculos
intercostales (de las costillas) y el
diafragma se contraen, lo que aumenta
el tamaño de la cavidad torácica y hace
que el aire fluya hacia los pulmones.
Espiración.
Proceso pasivo en el que los músculos
intercostales (de las costillas) y el
diafragma se relajan, lo que hace que la
cavidad torácica reduzca su volumen y
el aire salga de los pulmones.
Ventilación.
Proceso de desplazar los gases
(oxígeno y dióxido de carbono) entre el
aire inhalado y la circulación sanguínea
pulmonar.
Existen varios aspectos especiales de la anatomía respiratoria de los lactantes y niños (figura
6-6). En general, en un niño todas las estructuras son más pequeñas que en el adulto. La lengua
de un niño ocupa un espacio mayor en la faringe que la del adulto, en términos proporcionales.
La tráquea es más estrecha que en los adultos, por lo que es más fácil de obstruir por inflama-
ción o un cuerpo extraño. Además, la tráquea es más blanda y flexible en los lactantes y niños,
por lo que debe tenerse más cuidado durante cualquier procedimiento en el que pueda aplicar-
se presión sobre el cuello, como en la aplicación de un collarín cervical. El cartílago cricoides
también está menos desarrollado y es menos rígido en lactantes y niños. La parrilla costal de
un lactante o niño pequeño no está tan curvada hacia dentro en la parte inferior como en un
adulto. Esto dificulta un poco más la generación de la presión negativa necesaria para respirar.
La pared torácica también es más blanda y flexible, por lo que los lactantes y niños tienden a
depender más del diafragma cuando tienen dificultad para respirar. Esto causa un patrón res-
piratorio en “sube y baja” visible en el que el tórax y el abdomen alternan el movimiento.
Los procedimientos especiales que toman en cuenta la anatomía respiratoria de los lactantes
y niños se revisan en otros capítulos sobre la vía aérea y respiración.
NOTA PEDIÁTRICA

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Capítulo 6 |
Anatomía y fisiología125
hacia los capilares. Los capilares se conectan con las venas y éstas regresan la sangre al corazón, donde
puede bombearse hacia los pulmones para liberarse del dióxido de carbono de desecho y captar oxíge-
no, lo que completa el ciclo del intercambio gaseoso. El proceso del desplazamiento de oxígeno (y otros
nutrientes) entre las células y la sangre se llama respiración.
El intercambio de gases, tanto en los pulmones como en las células del cuerpo, es crucial para
mantener la vida. El oxígeno es esencial para la función celular normal y la eliminación del dióxido de
carbono ayuda a regular el pH, o la acidez relativa, del cuerpo. En general, el cuerpo regula el pH me-
diante el sistema amortiguador y la eliminación del dióxido de carbono es un elemento primordial de
este sistema.
La ventilación (el proceso de inhalar y espirar aire) puede clasifi carse como adecuada o inadecua-
da. En términos sencillos, la ventilación adecuada es sufi ciente para mantener la vida; la inadecuada no.
La ventilación adecuada e inadecuada, y la forma en que el TUM debe valorar y controlar los proble-
mas respiratorios, se revisan con detalles en el capítulo “Urgencias respiratorias”.
Sistema cardiovascular
El sistema cardiovascular consiste en el corazón, la sangre y los vasos sanguíneos. También se llama
sistema circulatorio.
Anatomía del corazón
El corazón humano es un órgano muscular con un tamaño aproximado al del puño, situado en el centro
de la cavidad torácica. El corazón tiene cuatro cámaras: dos cámaras superiores llamadas aurículas y
dos cámaras inferiores llamadas ventrículos (fi gura 6-7A).
La sangre circula por el corazón y el cuerpo a través de vías especializadas (fi gura 6-7B). Esta vía
está controlada por las cámaras del corazón de la siguiente manera:
• Aurícula derecha. Las venas cavas (la vena cava superior y la vena cava inferior) son dos grandes
venas que regresan la sangre al corazón. La aurícula derecha recibe esta sangre y al contraerse la
impulsa al ventrículo derecho
• Ventrículo derecho. El ventrículo derecho recibe la sangre de la cámara superior a él, la aurícula
derecha. Cuando el ventrículo derecho se contrae, bombea la sangre hacia los pulmones a través
de las arterias pulmonares. Recuérdese que esta sangre tiene una concentración muy baja de oxí-
geno y transporta el dióxido de carbono de desecho que se captó mientras la sangre circulaba por
todo el cuerpo. Cuando esta sangre pasa por los pulmones, el dióxido de carbono se excreta (sale
de la sangre y cuando la persona espira, lo expulsa del cuerpo) y se capta oxígeno (que pasa a la
El niño tiene nariz y
boca más pequeñas
En el niño, la lengua
ocupa más espacio
La tráquea del niño
es más estrecha
El cartílago cricoides es menos
rígido y está menos desarrollado
Las estructuras de la vía aérea
se obstruyen con más facilidad
FIGURA 6-6

Comparación de la anatomía respiratoria del niño y el adulto.
Respiración (celular).
Proceso de intercambio de oxígeno y
dióxido de carbono entre la sangre
circulante y las células.
Sistema cardiovascular.
El sistema compuesto por el corazón
(cardio) y los vasos sanguíneos
(vascular). Algunas veces, llamado
sistema circulatorio.
Aurículas.
Las dos cámaras superiores del
corazón. Existe una aurícula derecha
(que recibe sangre poco oxigenada que
regresa del cuerpo) y una aurícula
izquierda (que recibe sangre oxigenada
de los pulmones).
Ventrículos.
Las dos cámaras inferiores del corazón.
Hay uno derecho (que envía sangre
poco oxigenada a los pulmones) y uno
izquierdo (que envía sangre oxigenada
al cuerpo.)
Venas cavas.
La vena cava superior y la vena cava
inferior. Estas dos venas principales
regresan la sangre del cuerpo a la
aurícula derecha.

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126
Vena cava superior
Aorta
Tronco pulmonar
Aurícula derecha
Válvula pulmonar
Válvula tricúspide
Ventrículo derecho
Vena cava inferior
Pericardio
Miocardio
Endocardio
Ventrículo izquierdo
Válvula mitral
Válvula aórtica
Aurícula izquierda






1
23
4
5
6
Del cuerpo
Vena cava superior
Al pulmón
Arteria pulmonar
derecha (se ramifica)
Válvula pulmonar
Del pulmón
Vena pulmonar
derecha (se ramifica)
Aurícula derecha
Válvula tricúspide
Ventrículo derecho
Vena cava inferior
Del cuerpo
Al cuerpo
Aorta descendente
Vértice
Miocardio
(músculo cardiaco)
Tabique
interventricular
Ventrículo izquierdo
Válvula mitral (bicúspide)
Válvula aórtica
Aurícula izquierda
Vena pulmonar
izquierda (se ramifica)
Del pulmón
Arteria pulmonar
izquierda (se ramifica)
Al pulmónAorta
FIGURA 6-7

(A) Corte transversal del corazón que muestra las cámaras, capas, válvulas y principales
vasos sanguíneos relacionados.
FIGURA 6-7

(B) Vía del ujo sanguíneo por el corazón.

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Capítulo 6 |
Anatomía y fisiología127
sangre desde el aire que inhaló el individuo). La sangre rica en oxígeno regresa a la aurícula iz-
quierda a través de las venas pulmonares
• Aurícula izquierda. La aurícula izquierda recibe la sangre rica en oxígeno de los pulmones. Cuan-
do se contrae, expulsa la sangre al ventrículo izquierdo
• Ventrículo izquierdo. Esta cámara recibe sangre rica en oxígeno de la cámara superior a ella, la
aurícula izquierda. Cuando se contrae, bombea la sangre por la aorta, la arteria más grande del
cuerpo, para distribuirla por todo el cuerpo. Como la sangre debe llegar a todas las partes del orga-
nismo, el ventrículo izquierdo es la parte más musculosa y fuerte del corazón
Entre cada aurícula y ventrículo existe una válvula unidireccional que impide que la sangre del ventrí-
culo regrese a la aurícula cuando el primero se contrae. La arteria pulmonar tiene una válvula unidirec-
cional para que la sangre en la arteria no regrese al ventrículo derecho. La aorta también tiene una
válvula unidireccional para impedir el refl ujo al ventrículo izquierdo. Este sistema de válvulas unidirec-
cionales mantiene la sangre en movimiento en la dirección correcta por la vía de circulación.
La contracción, o latido, del corazón es un proceso automático involuntario. El corazón tiene su
propio “marcapasos” natural y un sistema de células musculares especializadas que conducen impulsos
eléctricos que estimulan el corazón para que se contraiga. Esta red se llama sistema de conducción
cardiaca (fi gura 6-8). La regulación de la frecuencia, ritmo y fuerza de los latidos proviene en parte de
los centros de control cardiaco en el cerebro. Los impulsos nerviosos de estos centros se envían al mar-
capaso y el sistema de conducción en el corazón. Estos impulsos nerviosos y los compuestos (p. ej.,
adrenalina) liberados a la sangre controlan la frecuencia cardiaca y la fuerza de las contracciones.
Circulación sanguínea
Cuando la sangre sale del corazón, se desplaza por todo el cuerpo a través de varios tipos de vasos
sanguíneos. Los vasos sanguíneos se describen por su función, localización y por el hecho de que trans-
porten sangre hacia o desde el corazón.
El tipo de vasos que transportan sangre desde el corazón se llama arteria. Existen varias arterias
que es importante conocer:
• Arterias coronarias. Las arterias coronarias (fi gura 6-9) se ramifi can a partir de la aorta e irrigan
el músculo cardiaco. Aunque dentro del corazón circula sangre todo el tiempo, recibe su propio
suministro sanguíneo de las arterias coronarias. El daño, el estrechamiento grave o el bloqueo de
estas arterias casi siempre causan dolor torácico


Vena cava superior
1. Nodo sinoauricular
(marcapaso)
Vía internodal
2. Nodo auriculoventricular
3. Haz auriculoventricular
(haz de His)
4. Ramas del haz
5. Fibras de Purkinje
Tabique interventricular
Fibras de Purkinje
Aurícula izquierda
Aorta
FIGURA 6-8

Sistema de conducción cardiaco.
Válvula.
Estructura que se abre y cierra para
permitir el flujo de un líquido sólo en
una dirección.
Sistema de conducción cardiaco.
Un sistema de tejido muscular
especializado que conduce impulsos
eléctricos que estimulan el latido
cardiaco.
Arteria.
Cualquier vaso sanguíneo que
transporte sangre desde el corazón.
Arterias coronarias.
Vasos sanguíneos que irrigan el múscu-
lo del corazón (miocardio).

180. © Editorial El
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128
• Aorta. La aorta es la arteria más grande del cuerpo. Comienza en su salida del ventrículo izquier-
do, asciende y luego forma un arco para descender frente a la columna vertebral a través de las
cavidades torácica y abdominal. A la altura del ombligo se divide en las arterias iliacas
• Arteria pulmonar. La arteria pulmonar comienza en el ventrículo derecho. Transporta sangre
poco oxigenada a los pulmones. Puede advertirse que ésta es una excepción a la regla de que las
arterias transportan sangre rica en oxígeno y las venas sangre poco oxigenada. Sin embargo, obede-
ce a la regla de que las arterias transportan sangre desde el corazón, mientras que las venas movi-
lizan sangre al corazón
• Arteria carótida. La arteria carótida es la principal arteria del cuello. El TUM se familiariza con
este vaso en la clase de reanimación cardiopulmonar (RCP). Es la arteria que se palpa durante las
revisiones del pulso en la RCP en adultos y niños. Suministra sangre a la cabeza. Existe una arteria
carótida a cada lado del cuello. Nunca deben palparse ambas al mismo tiempo por el riesgo de
interrumpir la irrigación al cerebro
• Arteria femoral. La arteria femoral es la principal arteria del muslo. Puede relacionarse el nombre
femoral con el hueso del muslo, el fémur. Las pulsaciones de esta arteria pueden percibirse entre
el abdomen y la ingle. Esta arteria es la principal fuente de irrigación para el muslo y la pierna
• Arteria braquial. La arteria braquial en el brazo es el pulso que se revisa durante la RCP en los
lactantes. Su pulso puede percibirse en la cara anterior, en el pliegue sobre el codo y en la parte
medial del brazo. También es la arteria que se usa para medir la presión sanguínea con un brazale-
te específi co y un estetoscopio
• Arteria radial. Esta arteria discurre por el antebrazo y lo irriga. La arteria radial es la que se per-
cibe cuando se toma el pulso en el lado radial (del pulgar) de la muñeca. De nueva cuenta, puede
relacionarse el nombre radial con el radio, el hueso del antebrazo cerca del cual se halla la arteria
radial
• Arteria tibial posterior. Esta arteria se emplea a menudo para valorar el estado circulatorio de la
extremidad inferior. La arteria tibial posterior puede palparse en la cara posterior del maleolo
medial
• Arteria dorsal del pie. La arteria dorsal del pie se encuentra sobre el pie (parte dorsal), lateral al
tendón grande del primer dedo
Las arterias comienzan en vasos grandes, como la aorta. Se ramifi can de manera gradual en vasos cada
vez más pequeños. La rama más pequeña de una arteria se llama arteriola. Estos pequeños vasos con-
ducen a los capilares. Los capilares son vasos sanguíneos diminutos que se encuentran en todo el
cuerpo. Como se explicó antes, los capilares son el sitio donde se intercambian los gases, nutrientes y
Base (superior)
Arteria coronaria derecha
Vértice (inferior)
Rama descendente anterior
Arteria coronaria izquierda
FIGURA 6-9

Arterias coronarias.
Aorta.
La arteria más grande del cuerpo.
Transporta sangre desde el ventrículo
izquierdo para iniciar la circulación
sistémica.
Arterias pulmonares.
Vasos que transportan sangre poco
oxigenada del ventrículo derecho del
corazón a los pulmones.
Arterias carótidas.
Las grandes arterias del cuello, una a
cada lado, que transportan sangre del
corazón a la cabeza.
Arteria femoral.
La principal arteria que irriga la
extremidad inferior.
Arteria braquial.
Arteria del brazo; sitio donde se revisa
el pulso durante la RCP de un lactante.
Arteria radial.
Arteria del antebrazo; la arteria que se
palpa cuando se toma el pulso en el
lado externo del antebrazo.
Arteria tibial posterior.
Arteria que irriga el pie y pasa por
detrás de la parte medial del tobillo.
Arteria dorsal del pie.
Arteria que irriga el pie, lateral al
tendón del primer dedo.
Arteriola.
El tipo más pequeño de arteria.
Capilar.
Un vaso sanguíneo microscópico de
paredes delgadas en el que ocurre el
intercambio de oxígeno-dióxido de
carbono y nutrientes-desechos en las
células del cuerpo.

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Capítulo 6 |
Anatomía y fisiología129
productos de desecho entre las células del cuerpo y la corriente sanguínea. A partir de los capilares, la
sangre empieza su regreso al corazón cuando ingresa a las venas más pequeñas, llamadas vénulas (fi gu-
ra 6-10).
El tipo de vasos que transporta la sangre de los capilares hacia el corazón se llama vena. Recuér-
dese que el fl ujo sanguíneo del corazón comenzó en las arterias más grandes y pasó a arterias cada vez
más pequeñas hasta llegar a los capilares. La sangre recorre el trayecto inverso por las venas. La sangre
se desplaza de los vasos más pequeños a los más grandes en su regreso al corazón. Justo después de
salir de los capilares, la sangre entra a las vénulas, las venas más pequeñas. A partir de las vénulas, los
vasos se hacen cada vez más grandes para llegar al fi nal a las venas cavas.
Existen dos venas cavas. La vena cava superior recolecta sangre que regresa de la cabeza y la par-
te superior del cuerpo. La vena cava inferior recolecta sangre de las porciones del cuerpo inferiores al
corazón. Las venas cavas superior e inferior se encuentran para vaciar la sangre en la aurícula derecha,
donde el proceso de la circulación comienza otra vez.
La vena pulmonar transporta sangre oxigenada de los pulmones a la aurícula izquierda del cora-
zón. Ésta es una excepción a la regla de que las venas transportan sangre poco oxigenada. Sin embargo,
cumple la regla de que las arterias transportan sangre desde el corazón, mientras que las venas la de-
vuelven a él.
Composición de la sangre
La sangre tiene varios componentes: plasma, eritrocitos, leucocitos y plaquetas (fi gura 6-11).
• Plasma. El plasma es un líquido acuoso salado que constituye más de la mitad del volumen de la
sangre. Los eritrocitos, leucocitos y plaquetas se transportan en el plasma. El dióxido de carbono
de desecho de las células también se disuelve en el plasma para transportarse a los pulmones
FIGURA 6-10

Arterias, capilares y venas.
Vena
Válvula
Vénulas
Lecho capilar
Arteriolas
Arteria
Del corazón, la sangre rica en oxígeno es transportada al cuerpo
por las arterias. Las arterias se ramifican poco a poco en arterias
más pequeñas llamadas arteriolas. Las arteriolas se ramifican en
vasos diminutos denominados capilares.
En los capilares, la sangre libera el oxígeno y los nutrientes,
que cruzan las paredes delgadas de los capilares hacia las
células del cuerpo. Al mismo tiempo, el dióxido de carbono y otros
desechos se desplazan en sentido contrario, de las células y a
través de las paredes capilares, para ser captados por la sangre.
En su viaje de regreso al corazón, la sangre con poco oxígeno,
que ahora lleva dióxido de carbono y otros desechos, fluye de los
capilares a venas pequeñas llamadas vénulas, que confluyen de
manera gradual entre sí para formar venas más grandes.
Vénula.
El tipo más pequeño de vena.
Vena.
Cualquier vaso sanguíneo que regrese
la sangre al corazón.
Venas pulmonares.
Vasos que transportan sangre
oxigenada de los pulmones a la
aurícula izquierda del corazón.
Plasma.
La parte líquida de la sangre.

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130
• Eritrocitos. Los eritrocitos también se conocen como glóbulos rojos y hematíes. Su función principal
es transportar oxígeno a los tejidos. Las moléculas de hemoglobina en estas células también pro-
porcionan el color rojo a la sangre
• Leucocitos. Los leucocitos también se llaman glóbulos blancos. Participan en la destrucción de mi-
croorganismos (gérmenes) y producen sustancias llamadas anticuerpos que permiten al cuerpo
resistir la infección
• Plaquetas. Las plaquetas son fragmentos de células especializadas rodeados por membranas.
Cuando estos fragmentos se activan, liberan factores de coagulación químicos, necesarios para el
desarrollo de coágulos sanguíneos
Como puede verse, la sangre tiene diversas funciones. Se utiliza para transportar gases como el oxígeno
y el dióxido de carbono, y también es un reservorio del oxígeno disuelto en su plasma. Además, la
sangre participa en el combate de las infecciones y el suministro de factores de coagulación. Otras
funciones incluyen la regulación del pH corporal a través de sustancias transportadas en la sangre (tam-
bién llamado amortiguador sanguíneo).
Pulso
El pulso se produce cuando el ventrículo izquierdo se contrae, con lo que emite una onda de presión
en la sangre por las arterias. El pulso se percibe al comprimir una arteria sobre un hueso. Esto permite
sentir la oleada sanguínea, o pulso, transmitida por la arteria.
En este capítulo ya se nombraron varias arterias. Entre ellas fi guraban las principales arterias en las
que puede palparse el pulso para medir los signos vitales o aplicar RCP: las arterias carótida, braquial y
radial. También se usan los pulsos en los tobillos y los pies (tibial posterior y dorsal del pie) para verifi -
car que la circulación en las extremidades inferiores sea adecuada.
Los pulsos radial, braquial, tibial posterior y dorsal del pie se llaman pulsos periféricos por-
que pueden palparse en las partes exteriores del cuerpo. Los pulsos carotídeo y femoral se llaman
Sangre separada
Plasma
Eritrocitos
Plaquetas
Neutrófilo
Linfocito
Monocito
Basófilo
Eosinófilo
Cinco tipos de leucocitos
FIGURA 6-11

La sangre consiste en plasma, eritrocitos, leucocitos y plaquetas.
Eritrocitos.
Componentes de la sangre. Transpor-
tan oxígeno hacia las células y dióxido
de carbono desde éstas.
Leucocitos.
Componentes de la sangre. Producen
sustancias que ayudan a combatir
infecciones.
Plaquetas.
Componentes de la sangre; fragmentos
de células especializadas rodeados por
membrana.
Pulso.
Latidos rítmicos causados por las
ondas de sangre que se mueven por las
arterias y las expanden.
Pulsos periféricos.
Los pulsos radial, braquial, tibial
posterior y dorsal del pie que pueden
palparse en puntos periféricos (distales)
del cuerpo.

183. © Editorial El
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Capítulo 6 |
Anatomía y fisiología131
pulsos centrales, ya que se palpan en la parte central del cuerpo. Como son vasos más grandes y
más cercanos al corazón, los pulsos carotídeo y femoral pueden palparse incluso cuando los pul-
sos periféricos son demasiado débiles para percibirlos.
Presión sanguínea
La fuerza que la sangre ejerce contra las paredes de los vasos sanguíneos se conoce como presión
sanguínea. Por lo general, se mide la presión sanguínea arterial (presión en una arteria).
Cada vez que el ventrículo izquierdo se contrae, impulsa sangre hacia la circulación. La pre-
sión creada por esta sangre en las arterias se llama presión sanguínea sistólica. Cuando el ventrícu-
lo izquierdo se relaja y se llena de nuevo, la presión restante en las arterias se denomina presión
sanguínea diastólica. La presión sistólica se informa primero, la diastólica a continuación, como en
“120 sobre 80”, que se escribe 120/80.
Perfusión
El desplazamiento de la sangre por el corazón y los vasos sanguíneos se llama circulación. En las per-
sonas sanas, la circulación es adecuada. Es decir, hay sufi ciente sangre en el sistema y un medio para
bombearla y llevarla de manera efi ciente a todas partes del cuerpo (fi gura 6-12). El suministro ade-
cuado de oxígeno y nutrientes a las células del cuerpo, con eliminación de los productos de desecho,
se llama perfusión.
La hipoperfusión (perfusión insufi ciente), también llamada choque, es un trastorno grave. En
presencia de hipoperfusión no hay circulación sufi ciente de sangre por uno o más órganos o estructu-
ras. La sangre no llega y llena todas las redes capilares del cuerpo, lo que signifi ca que el oxígeno no
llega y los productos de desecho no se eliminan de todos los tejidos corporales. La hipoperfusión
puede causar la muerte. Es importante comprender qué es la hipoperfusión, cómo ocurre y cómo
identifi carla. Esto se revisa con más detalle en el capítulo “Hemorragia y choque”.
Cadena de apoyo vital
Los sistemas respiratorio y cardiovascular conforman juntos el sistema cardiopulmonar. La interac-
ción de estos dos sistemas es esencial para la vida.
El oxígeno y la glucosa son necesarios para las células. La glucosa es convertida por las células
en energía en forma de trifosfato de adenosina (ATP). El oxígeno es un componente necesario de
este proceso de conversión. En presencia de oxígeno, la glucosa se transforma en un proceso llamado
metabolismo aeróbico. Este proceso genera cantidades efi cientes de energía y mínimos productos de
desecho, como dióxido de carbono y agua. Si no hay cantidades sufi cientes de oxígeno, el proceso
cambia a metabolismo anaeróbico. Este proceso genera menos energía y más productos de desecho,
como ácido láctico. Estos productos de desecho aumentan la acidez del cuerpo. La acidosis lesiona las
células y limita la capacidad de la sangre para transportar oxígeno.
El desplazamiento del oxígeno de la sangre a las células, junto con la eliminación de los produc-
tos de desecho, se conoce como perfusión. Como se indicó antes, la perfusión es esencial para la
función celular normal. La perfusión depende del sistema cardiopulmonar, como se describe a con-
tinuación.
Para que las células se oxigenen y el dióxido de carbono se elimine, varios factores deben fun-
cionar de manera correcta. Antes que nada, el aire debe llegar a los alveolos de los pulmones y una
vez ahí, debe concordar con un suministro sufi ciente de sangre en los capilares pulmonares. Si por
ejemplo hay una obstrucción que impida la llegada de aire a los alveolos, como la causada por un
cuerpo extraño, el intercambio gaseoso no puede ocurrir. De igual manera, si no pasa sufi ciente san-
gre por los capilares pulmonares, como en caso de una hemorragia grave, no puede producirse el
intercambio gaseoso. Este acoplamiento de una cantidad sufi ciente de aire con una cantidad sufi cien-
te de sangre se llama concordancia entre ventilación y perfusión, y se abrevia concordancia V/Q.
Existen otros elementos críticos para la perfusión normal. El bombeo del corazón debe ser
efectivo. Si la bomba falla, la sangre no se moviliza. Debe haber sufi ciente oxígeno en el aire que se
respira. Debe existir una capacidad sufi ciente para transportar oxígeno en la sangre (la anemia es un
trastorno que reduce el número de eritrocitos portadores de oxígeno). Además, si la mecánica ven-
tilatoria se altera, el aire no se desplaza. Todos estos elementos son componentes críticos de la
perfusión.
Pulsos centrales.
Los pulsos carotídeos y femorales que
pueden percibirse en la parte central
del cuerpo.
Presión sanguínea.
La presión ejercida por la sangre
contra las paredes de los vasos
sanguíneos. Por lo general se mide la
presión sanguínea arterial (la presión
en una arteria). Se compone de dos
cifras: presión sanguínea diastólica y
sistólica.
Presión sanguínea sistólica.
La presión generada en las arterias
cuando el ventrículo izquierdo se
contrae e impele la sangre en la
circulación.
Presión sanguínea diastólica.
La presión en las arterias durante el
llenado del ventrículo izquierdo.
Perfusión.
Suministro de oxígeno y retiro de dese-
chos de las células y tejidos del cuerpo
como resultado del flujo sanguíneo a
través de los capilares.
Hipoperfusión.
Incapacidad del cuerpo para circular la
sangre de manera adecuada a las
células a fin de suministrarles oxígeno
y nutrientes. Un trastorno que pone en
peligro la vida. También se llama
choque. Véase también perfusión.
Choque.
Véase hipoperfusión.
.

184. © Editorial El
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132

Arteria carótida primitiva derecha
Arteria subclavia derecha
Aorta ascendente
Arteria braquial
Arteria iliaca primitiva
Arteria iliaca interna
Arteria iliaca externa
Arteria femoral
Arteria tibial anterior
Arteria tibial posterior
Arteria peronea
Arteria poplítea
Arteria cubital
Arteria radial
Aorta abdominal
Arteria renal
Cayado aórtico
Arteria subclavia izquierda
Arteria carótida primitiva izquierda
FIGURA 6-12

(A) Principales arterias del cuerpo.

185. © Editorial El
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Capítulo 6 |
Anatomía y fisiología133
FIGURA 6-12

(B) Principales venas del cuerpo.
Vena yugular externa
Vena yugular interna
Vena cava superior
Vena porta hepática
Vena mesentérica superior
Vena cava inferior
Vena cubital
Vena radial
Vena iliaca común
Vena iliaca externa
Vena iliaca interna
Venas digitales
Vena femoral
Vena safena mayor
Vena poplítea
Vena tibial posterior
Vena tibial anterior
Vena peronea
Vena renal
Vena cubital mediana
Vena basílica
Vena braquial
Vena cefálica
Troncos braquiocefálicos derecho e izquierdo
Vena subclavia

186. © Editorial El
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134
Timo, pág. 196
Necesario para el desarrollo
del sistema inmunitario
Ganglio linfático, pág. 194
Limpia la linfa
Transporta la linfa
Vaso linfático, pág. 193
Limpia la sangre y
elimina eritrocitos viejos
Bazo, pág. 196
Protege contra patógenos en la faringe
Amígdala, pág. 196
FIGURA 6-13

Sistema linfático. (“The Lymphatic and Immune Systems Illustrated” from Medical Terminology:
A Living Language, 5E by Bonnie F. Fremgen and Suzanne S. Frucht. Published by Pearson Education, Inc., © 2013.)

187. © Editorial El
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Capítulo 6 |
Anatomía y fisiología135
Existen otros posibles problemas en la perfusión; como simplifi cación, considérese que cual-
quier cosa que ponga en peligro la función normal del sistema cardiopulmonar es una amenaza a la
calidad de la perfusión. Las amenazas a la perfusión se analizan con más detalle en el capítulo “Ven-
tilación, perfusión y choque: comprensión de la fi siopatología”.
Sistema linfático
El sistema linfático (fi gura 6-13) es un conjunto de órganos, tejidos (ganglios), vasos de paredes del-
gadas y líquidos que se encuentran en todo el cuerpo. Una función principal del sistema linfático es
capturar el líquido (llamado linfa) que escapa de las células y los tejidos, y regresarlo a la corriente
sanguínea. De esta manera, el sistema linfático participa en el balance de líquidos en el cuerpo. Los
órganos linfoides relacionados también tienen funciones inmunitarias, producen linfocitos y otros
leucocitos que combaten la infección. En realidad, el sistema linfático es una parte crucial del sistema
inmunitario del cuerpo.
Los órganos linfoides incluyen las adenoides, amígdalas, bazo y timo. Algunas fuentes incluyen el
apéndice como órgano linfoide por la densidad de tejido linfoide que existe en él. El sistema linfático
también consiste en ganglios (llamados ganglios linfáticos) que en condiciones normales son blandos
y redondos o de forma irregular. Estos ganglios fi ltran las bacterias y células ajenas del líquido linfático,
además de producir linfocitos y otras células que combaten infecciones. Es fácil palpar los ganglios
linfáticos del cuello en una exploración, en busca de crecimiento, que puede ser un signo de infección.
A las mujeres a las que se les extirpan una mama (mastectomía total) debido a cáncer mamario
se las instruye a menudo para que no permitan que les midan la presión sanguínea en el brazo del
mismo lado que la mastectomía. Esto se debe a que la mastectomía incluye con frecuencia también la
extracción de tejido linfático de la axila. La compresión del brazalete insufl ado para medir la presión
sanguínea en el brazo puede dañar el frágil tejido linfático restante. El TUM debe evitar la toma de la
presión arterial en el brazo del lado en que se practicó una mastectomía.
Sistema nervioso
El sistema nervioso (fi gura 6-14) se conforma con el cerebro, médula espinal y tejido nervioso.
Transmite impulsos que regulan la sensibilidad, movimiento y pensamiento. También controla la
actividad voluntaria e involuntaria del cuerpo. Se divide en sistema nervioso central y periférico.
El sistema nervioso central (SNC) está compuesto por el cerebro y la médula espinal. El ce-
rebro pude compararse con una potente computadora que recibe información del cuerpo y a su vez
propaga impulsos a distintas áreas del cuerpo para responder a cambios internos y externos. La
médula espinal se encuentra dentro de la columna vertebral y se extiende desde el cerebro hasta las
vértebras lumbares. Los nervios se ramifi can a partir de cada segmento de la médula y llegan a todo
e1 cuerpo. Una función clave del sistema nervioso central es la consciencia. El sistema activador
reticular es un conjunto de vías nerviosas en el cerebro y es el encargado de mantener despierta a la
persona.
El sistema nervioso periférico (SNP) consiste en dos tipos de nervios: sensitivos y motores.
Los nervios sensitivos captan información de todo el cuerpo y la transmiten a la médula espinal y el
cerebro. Si el individuo toca algo caliente, los nervios sensitivos transmiten esta señal a la médula
espinal y al cerebro para poder tomar una acción inmediata. Los nervios motores transmiten men-
sajes del cerebro al cuerpo.
El sistema nervioso autónomo es la división del sistema nervioso periférico que controla las
funciones motoras involuntarias y participa en procesos como la digestión y la frecuencia cardia-
ca. El sistema nervioso autónomo puede subdividirse en los sistemas nerviosos simpático y para-
simpático. La función del sistema nervioso simpático se refi ere a menudo como la respuesta de
“pelea o huida”. Este sistema se activa cuando el cuerpo está en crisis. La estimulación del tono
simpático hace que la frecuencia cardiaca se eleve, la respiración se profundiza y los vasos sanguí-
neos se constriñan. Imagínense todas las respuestas que deben ocurrir si fuera necesario que una
persona huyera de un peligro potencial. El sistema nervioso parasimpático tiene el efecto contrario.
Sistema linfático.
Sistema formado por órganos, tejidos y
vasos que ayudan a mantener el
balance del líquido corporal y que
forma parte del sistema inmunitario.
Sistema nervioso.
El conjunto del cerebro, médula espinal
y nervios que controla la sensibilidad,
movimiento y pensamiento.
Sistema nervioso central (SNC).
El cerebro y la médula espinal.
Sistema nervioso periférico
(SNP).
Conjunto de nervios que entran y salen
de la médula espinal, y que discurren
entre el cerebro y los órganos sin pasar
por la médula espinal.
Sistema nervioso autónomo.
La división del sistema nervioso
periférico que controla las funciones
motoras involuntarias.

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136
FIGURA 6-14

Sistema nervioso.
Brai n
Central
Spinal nerves
of the
peripheral
nervous
system
nervous
system
Spinal
cor d
Cerebro
Coordina las funciones corporales
Nervios
Transmiten mensajes hacia y desde el sistema nervioso central
Transmite mensajes hacia y
desde el cerebro
Médula espinal

189. © Editorial El
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Dentro Fuera
IDENTIFICACIÓN DE LA RESPUESTA DEL
SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO
La identificación de la respuesta del sistema nervioso simpáti-
co puede ser una parte importante de la valoración de un pa-
ciente. A menudo, el sistema nervioso simpático se activa como
resultado de una lesión o enfermedad, y la identificación de sus
signos ayuda a alertar al TUM acerca de un problema, incluso
si se desconoce la causa inmediata. Tómese como ejemplo el de
un hombre de 62 años de edad que sufre un infarto miocárdico
agudo:
Dentro
En este paciente ocurre algo muy malo. Se bloqueó una arteria coronaria y su corazón no recibe el oxígeno suficiente, que nece-
sita con desesperación. En la mayoría de las personas esto causa
dolor en el pecho, pero en este caso el paciente es diabético y, por
alguna razón desconocida, no tiene dolor en el tórax. Sin embar-
go, se siente débil y con náusea. A pesar de sus síntomas vagos,
su cuerpo reacciona. Su cerebro activa al sistema nervioso sim-
pático para que responda al problema. Su corazón late un poco
más rápido y respira también un poco más rápido. Sus vasos
sanguíneos se constriñen y desvían la sangre lejos de la piel.
Fuera
Aunque la forma de presentación es atípica, es decir, de manera
inusual, la valoración revela varios signos de alarma. Se obser-
va que está pálido y sudoroso (por los vasos sanguíneos cons-
treñidos). También se encuentran frecuencia cardiaca y
frecuencia respiratoria elevadas. Al notar estos signos, usted
reconoce una “descarga simpática” y sabe que el cuerpo res-
ponde a un problema grave. Esto podría ser más que una
molestia estomacal.
Capítulo 6 |
Anatomía y fisiología137
Se activa en momentos de relajación y a menudo se refi ere que permite la respuesta de “alimen-
tación o reproducción”. El tono parasimpático aumenta el fl ujo sanguíneo al tubo digestivo y a los
órganos reproductores. También hace que la frecuencia cardiaca descienda y los vasos sanguíneos
se dilaten.
Sistema digestivo
El sistema digestivo permite los mecanismos por los cuales el alimento pasa por el cuerpo y es digeri-
do, o degradado en formas absorbibles. El alimento entra por la boca y es modifi cado por la saliva y la
masticación. Luego sale de la boca por la bucofaringe y se desplaza por el esófago hasta el estómago.
Salvo por la boca y el esófago, todos los órganos digestivos están en la cavidad abdominal.
• Estómago. El estómago es un órgano hueco que se expande conforme se llena con alimento. En el
estómago, los jugos ácidos comienzan a degradar el alimento hasta componentes que el cuerpo
pueda convertir en energía
• Intestino delgado. El intestino delgado se divide en tres partes: el duodeno, yeyuno e íleon. Este
órgano recibe el alimento del estómago y continúa su degradación para que se absorba. Estos nu-
trientes se absorben a través de la pared del intestino delgado
• Intestino grueso (colon). El intestino grueso extrae agua de los residuos conforme se desplazan
para eliminarlos del cuerpo. Cualquier cosa no absorbida en este punto se desplaza por el colon y
se excreta como heces
Varios órganos situados fuera del continuo estómago-intestinos participan en el proceso de degradación
de los alimentos.
• Hígado. El hígado produce bilis, que se excreta al intestino delgado para ayudar a la degradación
de las grasas. El hígado tiene muchas funciones más, incluida la destoxifi cación de sustancias noci-
vas, almacenamiento de azúcar y participa en la producción de componentes sanguíneos
Sistema digestivo.
Sistema por el que se desplaza el
alimento por el cuerpo y es digerido o
degradado hasta formas absorbibles.
Estómago.
Saco muscular entre el esófago y el
intestino delgado en el que comienza la
digestión del alimento.
Intestino delgado.
Tubo muscular entre el estómago y el
intestino grueso; se divide en duodeno,
yeyuno e íleon. Recibe alimento
parcialmente digerido del estómago y
continúa la digestión. Los nutrientes se
absorben a través de sus paredes.
Intestino grueso.
Tubo muscular que extrae agua de los
productos residuales recibidos del
intestino delgado y que desplaza todo
el material no absorbido para
excretarlo.
Hígado.
El órgano más grande del cuerpo;
produce bilis para ayudar a la
degradación de las grasas y participa
en el metabolismo corporal de varias
sustancias.

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138
• Vesícula biliar. La vesícula biliar sirve como sistema de almacenamiento de la bilis hepática
• Páncreas. Quizá sea más conocido por su producción de la hormona insulina, que participa en
la regulación de la cantidad de azúcar en la sangre; el páncreas también secreta jugos que ayu-
dan a la degradación de proteínas, carbohidratos y grasas
• Bazo. Al actuar como sistema fi ltrador, el bazo fi ltra los eritrocitos viejos. Tiene muchos vasos
sanguíneos y en cualquier momento determinado contiene una reserva signifi cativa de sangre
que el cuerpo puede usar en caso de una pérdida sanguínea signifi cativa
• Apéndice. Situado cerca de la unión del intestino delgado y el grueso, el apéndice contiene
abundante tejido linfático. No se conoce su función exacta, pero a menudo se considera junto
con el sistema digestivo porque un apéndice infectado (apendicitis) es causa frecuente de dolor
abdominal
Sistema tegumentario
El sistema tegumentario consiste sobre todo en la piel. La piel realiza diversas funciones, como protec-
ción, balance de agua, regulación de la temperatura, excreción y absorción de golpes.
• Protección. La piel sirve como barrera para mantener fuera microorganismos, detritos y sustancias
químicas indeseables. Los tejidos y órganos subyacentes están protegidos del contacto con el am-
biente. Esto ayuda a conservar el balance químico de los líquidos y tejidos corporales
• Balance de agua. La piel previene la pérdida de agua e impide que el agua ambiental entre al
cuerpo
• Regulación de la temperatura. Los vasos sanguíneos de la piel se dilatan (aumentan su diámetro)
para transportar más sangre por la piel, lo que hace posible que el calor corporal se irradie. Cuando
el cuerpo necesita conservar calor, estos vasos se constriñen (disminuyen su diámetro) para preve-
nir la pérdida de calor. Las glándulas sudoríparas que se encuentran en la piel producen el sudor,
que se evapora y ayuda a enfriar el cuerpo. La capa de grasa debajo de la piel también sirve como
aislante térmico
• Excreción. Las sales y el exceso de agua pueden liberarse por la piel
• Absorción de golpes (impactos). La piel y sus capas de grasa ayudan a proteger los órganos subya-
centes de impactos menores y la presión
La piel tiene tres capas principales: epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo (fi gura 6-15). La tú-
nica externa de la piel se llama epidermis. Está formada por cuatro capas (estratos) en todo el cuerpo,
salvo en las palmas y las plantas. Estas dos regiones tienen cinco estratos. Las capas más externas de la
epidermis están formadas por células muertas que se desprenden y se sustituyen. Los gránulos de pig-
mento de la piel y las células vivas se encuentran en los estratos más profundos. Las células de la capa
más interna se dividen de manera activa y sustituyen a las células muertas de las capas externas. Nóte-
se que la epidermis no tiene vasos sanguíneos ni nervios. Con excepción de ciertos tipos de quemaduras
y lesiones causadas por frío, las lesiones de la epidermis representan pocos problemas en la atención del
TUM.
La capa de la piel debajo de la epidermis es la dermis, rica en vasos sanguíneos, nervios y estruc-
turas especializadas, como glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas (aceite) y folículos pilosos. Tam-
bién tiene terminaciones nerviosas especializadas que participan en el sentido del tacto y las reacciones
al frío, calor y dolor. Una vez que la dermis se abre al ambiente exterior, la contaminación y la infección
se convierten en problemas sustanciales. Estas heridas pueden ser graves y se acompañan de hemorragia
profusa y dolor intenso.
Las capas de grasa y tejido blando debajo de la dermis conforman el tejido celular subcutáneo.
Sus funciones principales son la absorción de impactos y el aislamiento. Cuando estas capas se lesionan
o exponen, también representan problemas de contaminación tisular y sanguínea, hemorragia y dolor.
Sistema endocrino
El sistema endocrino (fi gura 6-16) produce compuestos llamados hormonas que regulan muchas acti-
vidades y funciones corporales.
Vesícula biliar.
Saco situado en la cara inferior del
hígado que almacena la bilis producida
por éste.
Páncreas.
Glándula localizada detrás del
estómago que produce insulina y jugos
que ayudan a la digestión del alimento
en el duodeno del intestino delgado.
Bazo.
Órgano situado en el cuadrante
superior izquierdo del abdomen que
actúa como sistema de filtración y
reservorio de la sangre.
Apéndice.
Pequeño tubo situado cerca de la unión
de los intestinos delgado y grueso en el
cuadrante inferior derecho del
abdomen, cuya función no se conoce.
Su inflamación, llamada apendicitis, es
causa frecuente de dolor abdominal.
Piel.
Capa de tejido entre el cuerpo y el
ambiente externo.
Epidermis.
La capa externa de la piel.
Dermis.
Capa interna (segunda) de la piel, rica
en vasos sanguíneos y nervios; se
encuentra debajo de la epidermis.
Tejido celular subcutáneo.
Las capas de grasa y tejido blando
situadas debajo de la dermis.
Sistema endocrino.
Sistema de glándulas que producen
sustancias llamadas hormonas, las
cuales regulan muchas actividades y
funciones del cuerpo.

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Capítulo 6 |
Anatomía y fisiología139
El páncreas es un órgano clave del sistema endocrino. Entre otras funciones, secreta la hormona
insulina. La insulina es crucial para el uso corporal de la glucosa, un azúcar que es fuente de energía
para el cuerpo. (La insulina se describe con más detalle en el capítulo “Urgencias por diabetes y estado
mental alterado”.)
Las glándulas suprarrenales también son un componente esencial del sistema endocrino. Secretan
adrenalina (también llamada epinefrina) y noradrenalina. Estos compuestos actúan como neurotrans-
misores (mensajeros químicos) y activan el sistema nervioso simpático a través de diversos receptores
químicos situados en sistemas orgánicos específi cos. Por ejemplo, cuando se activa la respuesta de “pe-
Epidermis
Dermis
Tejido celular
subcutáneo
Glándula sudorípara
Arteria
Vena
Nervio
Pelo
Músculo piloerector
Glándula sebácea
Receptores sensitivos
FIGURA 6-15

Capas de la piel.
Insulina.
Hormona producida por el páncreas o
usada como fármaco para muchos
diabéticos.
Adrenalina.
Hormona producida por el cuerpo. Se
emplea como medicamento, dilata las
vías respiratorias y se administra para
aliviar reacciones alérgicas.
Identi cación de posibles áreas de lesión
El conocimiento de anatomía es una base crucial para tomar decisio-
nes clínicas sólidas en el campo. En cada uno de los pacientes de la
lista siguiente hay que identificar qué órgano o sistema corporal puede estar afectado en la queja del
paciente. Este ejercicio no requiere conocimiento de enfermedades ni trastornos, sólo de anatomía.
1. La paciente se cae en un estacionamiento con el piso congelado. Intenta detenerse y se rompe los
huesos del brazo, justo arriba de la muñeca. ¿Cómo se llaman esos huesos?
2. El paciente es el conductor de un automóvil que fue golpeado de lado en una colisión. Se queja
de dolor en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. ¿Qué órgano se localiza en esa área
que pueda causar una hemorragia interna grave?
3. La paciente conducía una motocicleta y en una colisión fue lanzada sobre el manubrio. Se rompió
el hueso grande del muslo derecho. ¿Qué hueso es? ¿Esperaría una pérdida sanguínea por la
fractura?
Toma de decisiones críticas

192. © Editorial El
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140
FIGURA 6-16

Sistema endocrino.
Glándula pineal
Glándula
pineal
Regula el ritmo circadiano
Glándulas tiroides y paratiroides
Tiroides
Paratiroides
Regulan la tasa metabólica y
las concentraciones de calcio sanguíneo
Glándulas suprarrenales
Corteza
Médula
Regula el agua y
concentraciones de electrólitos
Páncreas
Regula la concentración sanguínea de azúcar
Regula el sistema
reproductor masculino
Testículo
Regula el sistema reproductor femenino
Ovario
ovarios
Desarrollo del
sistema inmunitario
Glándula timo
Regula a muchas glándulas endocrinas
Hipófisis

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Capítulo 6 |
Anatomía y fisiología141
lea o huida”, se libera noradrenalina, que activa receptores en los pulmones (llamados receptores beta
2), que a su vez estimulan a los bronquiolos para dilatarse y por tanto desplazar más aire. Los recepto-
res en el corazón (denominados receptores 1) se activan para aumentar la frecuencia cardiaca y la
fuerza de contracción.
El sistema endocrino es una red compleja de mensajes químicos que también interactúa con mu-
chos otros sistemas corporales.
Sistema renal
El sistema renal, también llamado sistema urinario (fi gura 6-17), ayuda al cuerpo a regular la cantidad
de líquido, fi ltrar sustancias y ajustar el pH. El balance del líquido es esencial para un cuerpo saluda-
ble. Un adulto promedio excreta alrededor de un litro y medio de orina al día. El sistema renal puede
ajustar este desplazamiento de líquido de acuerdo con los cambios en la ingestión de líquido o pérdi-
da de él, como en una hemorragia.
Los riñones son los principales órganos del sistema renal. Filtran un producto de desecho llama-
do urea de la sangre y mantienen el balance del líquido mediante la regulación de la captación de
sodio y la excreción de orina. Los riñones también participan en el sistema amortiguador mediante la
producción de bicarbonato para la sangre. El bicarbonato es un compuesto esencial en la regulación
de la acidez o pH del cuerpo.
El sistema renal también incluye la vejiga y los conductos que la conectan. La vejiga es un saco
redondo y hueco que sirve como reservorio para la orina. Recibe orina de los riñones a través de pe-
queños tubos llamados uréteres. La orina se expulsa de la vejiga al exterior a través de un tubo deno-
minado uretra. En los varones, la uretra pasa por el pene. En las mujeres, la uretra es más corta y
emerge del cuerpo justo arriba de la abertura vaginal.
Sistema reproductor
El sistema reproductor es un grupo de órganos y glándulas cuyo propósito específi co es la reproduc-
ción. Es importante señalar aquí, como quizá ya sepa el lector, que los sistemas reproductores de varo-
nes y mujeres varían en grado notable y contienen órganos distintos. El sistema reproductor femenino
se describe con más detalle en el capítulo “Urgencias obstétricas y ginecológicas”.
Sistema reproductor masculino
Los órganos principales del sistema reproductor masculino (fi gura 6-18A) son los testículos y el pene.
Los testículos producen espermatozoides, el componente masculino para la reproducción, y están
alojados fuera del cuerpo, en el escroto. Los testículos están conectados con el pene a través de un pe-
queño tubo llamado epidídimo. El pene es el órgano reproductivo externo masculino y se usa en el
coito y la micción.
Sistema reproductor femenino
Los principales órganos del sistema reproductor femenino (fi gura 6-18B) son los ovarios, el útero y la
vagina. Los ovarios se localizan en ambos cuadrantes inferiores del abdomen femenino y su función es
producir óvulos (huevos) para la reproducción. Los ovarios se conectan con el útero a través de las
trompas de Falopio, también llamados oviductos. Las trompas de Falopio son el sitio donde el esperma-
tozoide fecunda al óvulo que desciende por ellas. El útero es un órgano muscular situado en la línea
media, en los cuadrantes inferiores del abdomen femenino. El útero está diseñado para contener al feto
en desarrollo durante las 40 semanas de gestación. Aunque es un órgano pequeño, tiene un enorme
potencial para distenderse conforme avanza el embarazo. También está muy vascularizado y durante el
embarazo es proclive a hemorragias graves. El útero se conecta con la vagina, o conducto del parto. La
vagina no sólo sirve como vía para la salida del feto, sino también como órgano reproductivo femenino
durante el coito.
Sistema renal.
El sistema corporal que regula el
balance de líquido y la filtración
sanguínea. También se llama sistema
urinario.
Riñones.
Órganos del sistema renal que filtran
la sangre y regulan el volumen de
líquido en el cuerpo.
Vejiga.
Órgano sacular redondo del sistema
renal usado como reservorio para la
orina.
Uréteres.
Tubos que conectan los riñones con la
vejiga.
Uretra.
Tubo que conecta la vejiga con la
vagina o el pene para excretar la orina.
Sistema reproductor.
El sistema corporal que permite la
reproducción humana.
Testículos.
Órganos reproductivos masculinos,
productores de espermatozoides.
Pene.
Órgano masculino de la reproducción;
permite el coito y la transferencia de
espermatozoides.
Ovarios.
Órganos productores de óvulos en el
sistema reproductor femenino.
Útero.
Órgano reproductivo femenino; aloja al
feto en desarrollo.
Vagina.
Órgano reproductivo femenino usado
para el coito y como vía de salida del
feto desde el útero.

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142
FIGURA 6-17

Sistema renal/urinario.
Riñón
Filtra la sangre y produce orina
Vejiga urinaria
Vejiga
urinaria
Almacena orina
Uretra femenina
Vejiga
urinaria
Recto
Conducto
vaginal
UretraClítoris
Transporta la orina al exterior
Transporta la orina al exterior
Uretra
Uretra masculina
Transporta orina a la vejiga
Uréter
Uréter

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Capítulo 6 |
Anatomía y fisiología143
FIGURA 6-18

(A) Sistema reproductor masculino.
Testículos
Testículos
Producen espermatozoides
y secretan testosterona
Conducto deferente
Conducto deferente
Transporta los
espermatozoides a la uretra
Glándula prostática
Glándula
prostática
Secreta líquido para el semen
Pene
Pene
Lleva el semen
durante el coito
Secreta líquido para el semen
Glándula
bulbouretral
Glándula bulbouretral
Secreta líquido para el semen
Vesículas
seminales
Vesículas seminales
Almacena espermatozoides
Epidídimo
Epidídimo

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144
FIGURA 6-18

(B) Sistema reproductor femenino.
Mama
Produce leche
Trompa de Falopio
Trompa
de Falopio
Transporta el óvulo al útero
Vagina
Vejiga
urinaria
Recto
Vagina
Uretra
Clítoris
Recibe el semen durante el
coito, conducto del parto
Protege el orificio vaginal
y el meato urinario
Vulva
Vulva
Produce óvulos y secreta
estrógeno y progesterona
Ovario
Ovario
Sitio de desarrollo del feto
Útero
Útero

197. Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave
• Para el TUM, el conocimiento de la anatomía, o estructura, y las
funciones, o la fi siología, del cuerpo son importantes en la valo-
ración del paciente y la descripción exacta y efi ciente de los ha-
llazgos a otros miembros del SMU y el personal del hospital
• Los sistemas corporales con los que hay que familiarizarse son los siguientes:
• Sistema musculoesquelético
• Sistema respiratorio
• Sistema cardiovascular
• Sistema nervioso
• Sistema digestivo
• Sistema tegumentario
• Sistema endocrino
• Sistema renal
• Sistemas reproductores (masculino y femenino)
Decisiones clave
• ¿Pueden identifi carse los órganos y estructuras cruciales situados
en la región de la molestia o lesión traumática del paciente?
Glosario del capítulo
Acetábulo. El hueco de la pelvis en el que se ajusta la esfera del ex-
tremo proximal del fémur para formar la articulación de la cadera.
Adrenalina. Hormona producida por el cuerpo. Se utiliza como fár-
maco, dilata las vías respiratorias y se prescribe para aliviar reacciones
alérgicas.
Alveolos. Sacos microscópicos de los pulmones donde ocurre el in-
tercambio gaseoso con la corriente sanguínea.
Anatomía. Estudio de la estructura corporal.
Aorta. La arteria más grande del cuerpo. Transporta sangre desde el
ventrículo izquierdo para iniciar la circulación sistémica.
Apéndice. Pequeño tubo situado cerca de la unión de los intestinos
delgado y grueso en el cuadrante inferior derecho del abdomen, cuya
función no se conoce. Su infl amación, llamada apendicitis, es causa
frecuente de dolor abdominal.
Apófi sis acromion. La parte más alta del hombro.
Apófi sis xifoides. Parte inferior del esternón.
Arcos cigomáticos. Huesos que forman la estructura de los pómulos.
Arteria braquial. Arteria del brazo; sitio donde se revisa el pulso
durante la RCP de un lactante.
Arteria dorsal del pie. Arteria que irriga el pie, lateral al tendón del
primer dedo.
Arteria femoral. La principal arteria que irriga la extremidad inferior.
Arteria radial. Arteria del antebrazo; la arteria que se palpa cuando
se toma el pulso en el lado externo del antebrazo.
Arteria tibial posterior. Arteria que irriga el pie y pasa por detrás de
la parte medial del tobillo.
Arteria. Cualquier vaso sanguíneo que transporte sangre desde el
corazón.
Arterias carótidas. Las grandes arterias del cuello, una a cada lado,
que transportan sangre del corazón a la cabeza.
Arterias coronarias. Vasos sanguíneos que irrigan el músculo del
corazón (miocardio).
Arterias pulmonares. Vasos que transportan sangre poco oxigenada
del ventrículo derecho del corazón a los pulmones.
Arteriola. El tipo más pequeño de arteria.
Articulación acromioclavicular. La articulación del acromion con la
clavícula.
Articulación. Punto donde se unen dos huesos.
Aurícula. Cada una de las dos cámaras superiores del corazón. Existe
una aurícula derecha (que recibe sangre poco oxigenada que regresa
del cuerpo) y una aurícula izquierda (que recibe sangre oxigenada de
los pulmones).
Automatismo. Capacidad del corazón para generar y conducir im-
pulsos eléctricos por sí mismo.
Bazo. Órgano situado en el cuadrante superior izquierdo del abdo-
men que actúa como sistema de fi ltración y reservorio de la sangre.
Bronquios. Dos grandes ramas de la tráquea que entran a los pulmo-
nes. Existe un bronquio derecho y uno izquierdo.




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Capítulo 6 |
Anatomía y fisiología145

198. Bucofaringe. La zona inmediatamente posterior a la boca.
Calcáneo. El hueso del talón.
Calvaria. Partes superior, posterior y laterales del cráneo.
Tejido celular subcutáneo. Las capas de grasa y tejido blando situa-
das debajo de la dermis.
Capilar. Un vaso sanguíneo microscópico de paredes delgadas en el
que ocurre el intercambio de oxígeno-dióxido de carbono y nutrien-
tes-desechos en las células del cuerpo.
Carpianos. Huesos de la muñeca.
Cartílago cricoides. Estructura anular que forma la parte inferior de
la laringe.
Cartílago tiroides. Placa de cartílago con forma alada, situada por
delante de la laringe, y que forma la “manzana de Adán”.
Choque. Véase Hipoperfusión.
Clavícula. Hueso que se articula con el esternón y el omóplato.
Cráneo. Estructura ósea de la cabeza.
Cúbito. Hueso medial del antebrazo.
Dermis. Capa interna (segunda) de la piel, rica en vasos sanguíneos
y nervios; se encuentra debajo de la epidermis.
Diafragma. La estructura muscular que divide la cavidad torácica de
la abdominal. Un músculo principal en la respiración.
Epidermis. La capa externa de la piel.
Epiglotis. Estructura en forma de hoja que impide que el alimento y
materiales extraños entren a la tráquea.
Eritrocitos. Componentes de la sangre. Transportan oxígeno hacia las
células y dióxido de carbono desde las células.
Espiración. Proceso pasivo en el que los músculos intercostales (de
las costillas) y el diafragma se relajan, lo que hace que la cavidad to-
rácica reduzca su volumen y el aire salga de los pulmones.
Esqueleto. Los huesos del cuerpo.
Esternón. Hueso de la parte central del pecho.
Estómago. Saco muscular entre el esófago y el intestino delgado en
el que comienza la digestión del alimento.
Falanges. Los huesos de los dedos de manos y pies.
Faringe. Región posterior a la boca y la nariz. Se divide en bucofarin-
ge y rinofaringe.
Fémur. El hueso largo del muslo.
Fisiología. El estudio de la función corporal.
Hígado. El órgano más grande del cuerpo; produce bilis para ayudar
a la degradación de las grasas y participa en el metabolismo corporal
de varias sustancias.
Hipoperfusión. Incapacidad del cuerpo para circular la sangre de
manera adecuada a las células a fi n de suministrarles oxígeno y nu-
trientes. Un trastorno que pone en peligro la vida. También se llama
choque. Véase también perfusión.
Huesos nasales. Los huesos d la nariz.
Húmero. El hueso del brazo, entre el hombro y el codo.
Ilion. La parte superior y más ancha de la pelvis.
Inhalación. Proceso activo en el que los músculos intercostales (de
las costillas) y el diafragma se contraen, lo que aumenta el tamaño de
la cavidad torácica y hace que el aire fl uya hacia los pulmones.
Insulina. Hormona producida por el páncreas o usada como medi-
camento para muchos diabéticos.
Intestino delgado. Tubo muscular entre el estómago y el intestino
grueso; se divide en duodeno, yeyuno e íleon. Recibe alimento dige-
rido de modo parcial del estómago y continúa la digestión. Los nu-
trientes se absorben a través de sus paredes.
Intestino grueso. Tubo muscular que extrae agua de los productos
residuales recibidos del intestino delgado y que desplaza todo el ma-
terial no absorbido para excretarlo.
Isquion. La porción inferior y posterior de la pelvis.
Laringe. Órgano productor de la voz.
Leucocitos. Componentes de la sangre. Producen sustancias que ayu-
dan a combatir infecciones.
Ligamento. Tejido que conecta dos huesos entre sí.
Maleolo. Protrusión a cada lado del tobillo. El maleolo lateral, en el
extremo inferior del peroné, se observa en la cara externa del tobillo;
el maleolo medial, en el extremo inferior de la tibia, se observa en la
cara interna del tobillo.
Mandíbula. El maxilar inferior.
Manubrio. Parte superior del esternón.
Maxila. Los dos huesos fusionados que forman el maxilar superior.
Metacarpianos. Los huesos de la mano.
Metatarsianos. Los huesos del pie.
Músculo cardiaco. Músculo involuntario especializado que sólo se
encuentra en el corazón.
Músculo involuntario. Músculo que responde de manera automáti-
ca a las señales cerebrales, pero que no puede controlarse de manera
voluntaria.
Músculo voluntario. Músculo que puede controlarse de manera
consciente.
Músculo. Tejido que se contrae para permitir el movimiento de una
parte del cuerpo.
Omóplato. Hueso posterior del hombro.
Órbitas. Estructuras óseas alrededor de los ojos; las cuencas oculares.
Ovarios. Órganos productores de óvulos en el sistema reproductor
femenino.
Páncreas. Glándula localizada detrás del estómago que produce in-
sulina y jugos que ayudan a la digestión del alimento en el duodeno
del intestino delgado.
Pelvis. Estructura ósea con forma de cuenco que soporta la columna
y es el punto de unión proximal de las extremidades inferiores.
Pene. Órgano masculino de la reproducción; permite el coito y la
transferencia de espermatozoides.
Perfusión. Suministro de oxígeno y retiro de desechos de las células
y tejidos del cuerpo como resultado del fl ujo sanguíneo a través de
los capilares.
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146

199. Peroné. El hueso lateral y más pequeño de la pierna.
Piel. Capa de tejido entre el cuerpo y el ambiente externo.
Plaquetas. Componentes de la sangre; fragmentos de células espe-
cializadas rodeados por membrana.
Plasma. La parte líquida de la sangre.
Presión sanguínea diastólica. La presión en las arterias durante el
llenado del ventrículo izquierdo.
Presión sanguínea sistólica. La presión generada en las arterias
cuando el ventrículo izquierdo se contrae e impele la sangre en la
circulación.
Presión sanguínea. La presión ejercida por la sangre contra las pare-
des de los vasos sanguíneos. Por lo general se mide la presión sanguí-
nea arterial (la presión en una arteria). Véase también presión
sanguínea diastólica, presión sanguínea sistólica.
Pubis. Porción anterior medial de la pelvis.
Pulmones. Órganos en los que ocurre el intercambio del oxígeno
atmosférico y el dióxido de carbono de desecho.
Pulso. Latidos rítmicos causados por las ondas de sangre que se mue-
ven por las arterias y las expanden.
Pulsos centrales. Los pulsos carotídeos y femorales que pueden per-
cibirse en la parte central del cuerpo.
Pulsos periféricos. Los pulsos radial, braquial, tibial posterior y dor-
sal del pie que pueden palparse en puntos periféricos (distales) del
cuerpo.
Radio. El hueso lateral del antebrazo.
Respiración (celular). Proceso de intercambio de oxígeno y dióxido
de carbono entre la sangre circulante y las células.
Rinofaringe. La región directamente posterior a la nariz.
Riñones. Órganos del sistema renal que fi ltran la sangre y regulan el
volumen de líquido en el cuerpo.
Rótula. Hueso que conforma la rodilla.
Sistema cardiovascular. El sistema compuesto por el corazón (car-
dio) y los vasos sanguíneos (vascular). Algunas veces llamado sistema
circulatorio.
Sistema de conducción cardiaca. Un sistema de tejido muscular es-
pecializado que conduce impulsos eléctricos que estimulan el latido
cardiaco.
Sistema digestivo. Sistema por el que se desplaza el alimento por el
cuerpo y es digerido o degradado hasta formas absorbibles.
Sistema endocrino. Sistema de glándulas que producen sustancias
llamadas hormonas, las cuales regulan muchas actividades y funcio-
nes del cuerpo.
Sistema linfático. Sistema formado por órganos, tejidos y vasos que
ayudan a mantener el balance del líquido corporal y que forma parte
del sistema inmunitario.
Sistema musculoesquelético. El conjunto de huesos y músculos es-
queléticos que soporta y protege el cuerpo, y hace posible el movi-
miento.
Sistema nervioso autónomo. La división del sistema nervioso perifé-
rico que controla las funciones motoras involuntarias.
Sistema nervioso central (SNC). El cerebro y la médula espinal.
Sistema nervioso periférico (SNP). Conjunto de nervios que entran
y salen de la médula espinal, y que discurren entre el cerebro y los
órganos.
Sistema nervioso. El conjunto del cerebro, médula espinal y nervios
que controla la sensibilidad, movimiento y pensamiento.
Sistema renal. El sistema corporal que regula el balance de líquido y
la fi ltración sanguínea. También se llama sistema urinario.
Sistema reproductor. El sistema corporal que permite la reproduc-
ción humana.
Sistema respiratorio. El formado por la nariz, boca, faringe, pulmo-
nes y músculos que conducen oxígeno al cuerpo y expulsan dióxido
de carbono.
Tarsianos. Huesos del tobillo.
Tendón. Tejido que conecta el músculo con el hueso.
Testículos. Órganos reproductivos masculinos, productores de esper-
matozoides.
Tibia. Hueso medial y más grande de la pierna.
Tórax. Sección del tronco formada por el pecho y la espalda.
Tráquea. Estructura que conecta la laringe con los pulmones.
Tronco. El torso, el cuerpo sin la cabeza y las extremidades.
Uréteres. Tubos que conectan los riñones con la vejiga.
Uretra. Tubo que conecta la vejiga con la vagina o el pene para excre-
tar la orina.
Útero. Órgano reproductivo femenino; aloja al feto en desarrollo.
Vagina. Órgano reproductivo femenino usado para el coito y como
vía de salida del feto desde el útero.
Válvula. Estructura que se abre y cierra para permitir el fl ujo de un
líquido sólo en una dirección.
Vejiga. Órgano sacular redondo del sistema renal usado como reser-
vorio para la orina.
Vena. Cualquier vaso sanguíneo que regrese la sangre al corazón.
Venas cavas. La vena cava superior y la vena cava inferior. Estas dos
venas principales regresan la sangre del cuerpo a la aurícula derecha.
Venas pulmonares. Vasos que transportan sangre oxigenada de los
pulmones a la aurícula izquierda del corazón.
Ventilación. Proceso de desplazar los gases (oxígeno y dióxido de
carbono) entre el aire inhalado y la circulación sanguínea pulmonar.
Ventrículos. Las dos cámaras inferiores del corazón. Hay uno dere-
cho (que envía sangre poco oxigenada a los pulmones) y uno iz-
quierdo (que envía sangre oxigenada al cuerpo).
Vénula. El tipo más pequeño de vena.
Vértebras. Los 33 huesos de la columna vertebral.
Vesícula biliar. Saco situado en la cara inferior del hígado que alma-
cena la bilis producida por éste.
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Capítulo 6 |
Anatomía y fisiología147

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148
Respuesta breve
1. Listar las tres funciones del sistema musculoesquelético
2. Nombrar las cinco divisiones de la columna vertebral y des-
cribir la localización de cada una
3. Describir los procesos físicos de inhalación y espiración
4. Listar cuatro puntos donde puede palparse un pulso periférico
5. Describir los sistemas nerviosos central y periférico
6. Listar tres funciones de la piel
Analizar y vincular
La vinculación del conocimiento de la terminología médica con el de la
anatomía ayuda no sólo a comprender mejor los sistemas corporales,
sino que permite practicar para comprender mejor los términos compues-
tos. Identifi car los siguientes órganos y estructuras y listar el sistema
corporal con el que se relacionan.
Vena hepática
Válvula pulmonar
Vesícula biliar
Arterias coronarias
Arteria renal
Esófago
Aorta
Preparación para su evaluación y práctica
Ejercicios de pensamiento crítico
La comprensión de la anatomía y la fi siología es una cosa, pero aplicar-
la al cuidado del paciente es otra. Utilizar las lecciones de este capítulo
para aplicar la estructura anatómica a las lesiones descritas a continua-
ción. Usar la localización de órganos clave para predecir la probabilidad
de que exista daño.
• Un hombre de 31 años de edad estuvo implicado en un tiroteo. Al llegar lo encuentra inconsciente en el piso. Después de asegu-
rar que la vía respiratoria está permeable y la respiración es ade-
cuada, examina su tórax y abdomen e identifi ca tres heridas
penetrantes. La primera herida se encuentra en la línea del pe-
zón, en la intersección con la línea medio clavicular. La segunda
se halla justo debajo de la parrilla costal, en el cuadrante superior
derecho del abdomen. La tercera herida se localiza en el centro
del cuadrante superior izquierdo del abdomen. Las tres heridas
tienen orifi cios de salida correspondientes en la cara posterior
del paciente. Aplicar el conocimiento de anatomía para describir
los órganos probablemente afectados por estas tres heridas
Escenas del trabajo en campo
“Responder a la calle Olmo cerca de la intersección con Avenida
Central al reporte de una colisión automovilística. Llamada por una
tercera persona, un transeunte desde un teléfono celular. En este
momento la hora es 15:05”. Su tiempo de respuesta es relativamen-
te corto y llega antes que el radiooperador pueda proporcionar más
información. Mientras se aproxima a la escena, observa que hay dos
vehículos colisionados. Al parecer, el camión golpeó por detrás a un
sedán de cuatro puertas. Un ofi cial de policía en la escena ya se en-
cargó de controlar el tráfi co. Le pregunta “¿cuántos pacientes?” Él
responde “tres”. Encuentra una zona abierta para colocar la ambu-
lancia. Una vez confi rmado que la escena es segura, comienza la
valoración.
El conductor del camión camina alrededor de la escena. El otro
vehículo tiene dos ocupantes (una mujer y su hijo) que estaba asegu-
rado con el cinturón en el asiento trasero. La madre atiende al niño,
que parece no responder. En apariencia, el impacto no fue a gran
velocidad, pero el niño se golpeó la cabeza con bastante fuerza en el
descanso para el brazo, donde todavía puede verse la huella. También
hay una unidad de Respuesta Médica de Urgencia en la escena y le
informan que ellos valorarán al conductor del camión. Usted enfoca
su atención en el niño.
La madre le informa que ella está bien. “Sólo atienda a Pedro.
Sólo tiene seis años”. Usted ingresa al vehículo junto al niño y escu-
cha que ronca al respirar. Usted recuerda que la lengua es la causa
más probable, por lo que estabiliza de modo manual la cabeza y el
cuello para prevenir una lesión adicional a la cabeza y la columna
cervical. Mientras lo hace, empuja la mandíbula de Pedro hacia el
frente para desplazar la lengua en dirección de la mandíbula. La ma-
niobra funciona y el ronquido cesa. Su compañero se prepara para el
traslado a la tabla espinal.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Cómo infl uye la anatomía del niño en su valoración?
2. ¿Sobre qué debe mantenerse alerta mientras examina el ab-
domen del niño?
Antes de rotar a Pedro a la tabla espinal, coloca un collarín cervical.
Luego lo gira a la tabla. Al recordar que la cabeza de un niño es más
grande en proporción con el resto del cuerpo que en un adulto, colo-
ca una toalla doblada bajo los hombros de Pedro para mantener su

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Capítulo 6 |
Anatomía y fisiología149
cabeza en posición neutral con la vía aérea abierta. Su compañero
llama a Pedro para ver si su estado mental cambió. Pedro responde
sólo a estímulos dolorosos.
Una vez trasladado a Pedro a la ambulancia, realiza una explo-
ración de cabeza a pies. Cuando llega al abdomen, palpa los cuatro
cuadrantes y observa una equimosis, quizá causada por la parte del
regazo del cinturón de seguridad. Pedro reacciona como si tuviera
dolor cuando se palpa el cuadrante superior izquierdo y usted piensa
que quizá se lesionó el bazo.
En camino al hospital observa que la frecuencia respiratoria del
paciente es de 32 y su pulso es de 150. Llama a Pedro y esta vez
responde a su voz.
Preguntas sobre la escena
3. ¿Cuáles son los hallazgos signifi cativos con base en la valora-
ción y su conocimiento del cuerpo humano?
4. ¿Tiene alguna preocupación sobre lesiones adicionales en
este paciente? De ser así, ¿cuáles son?
Mide otra vez los signos vitales y observa que el pulso y la frecuen-
cia respiratoria de Pedro están elevados. Realiza una nueva valora-
ción y encuentra que todavía hay dolor en el cuadrante superior
izquierdo del abdomen. Mientras pasa sus manos sobre la espalda
del paciente se preocupa por el aparente dolor en la columna lum-
bar, que pudo ser efecto de la fuerza del choque.
Su compañero le informa que el tiempo calculado de llegada
al hospital es de 10 minutos y notifi ca al personal de la sala de
urgencias por la radio. La transmisión incluye la revisión de las le-
siones y los signos vitales, con señalamiento del cambio en los úl-
timos 10 minutos. Menciona cómo ha cambiado el estado mental
del paciente y describe el dolor abdominal y lumbar, así como su
localización.
Cuando el paciente se lleva a la sala de traumatología, el per-
sonal hace una valoración rápida y revisa el abdomen. La doctora
de la sala de urgencias le informa que gracias a los hallazgos de la
valoración transmitidos en el reporte por radio tiene un cirujano
en camino para revisar a Pedro.
“¡Lo hiciste bien!” agrega.

202. 150
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7
Ventilación, perfusión y choque:
comprensión de la siopatología
Capítulos relacionados
Los siguientes capítulos proporcionan información adicio-
nal relacionada con los temas descritos en este capítulo:
5 Terminología médica
6 Anatomía y fi siología
17 Urgencias respiratorias
18 Urgencias cardiacas
19 Urgencias por diabetes y estado mental alterado
20 Reacción alérgica
25 Hemorragia y choque
29 Traumatismo en la cabeza, cuello y columna vertebral
33 Urgencias pediátricas
Estándar
Fisiopatología
Competencia
Utiliza el conocimiento fundamental sobre la fi siopatología
de la respiración y perfusión para la valoración y tratamien-
to del paciente.
Conceptos centrales
• La célula, el metabolismo celular y los resultados de la alteración del metabolismo celular
• El sistema cardiopulmonar y sus funciones respiratorias y cardiovasculares combinadas
• El sistema respiratorio y la importancia de la oxigena- ción y la ventilación
• El sistema cardiovascular y el desplazamiento de la sangre
• Los principios de la perfusión, hipoperfusión y choque
• Fisiología alterada de los principales sistemas corporales
Objetivos
Después de revisar este capítulo, el lector será capaz de:
7.1 Defi nir los términos clave introducidos en este
capítulo
7.2 Describir las funciones y estructuras básicas de las células (pág. 152)
7.3 Describir las funciones del agua, glucosa y oxíge-
no en las células (pág. 153-154)
7.4 Describir los trastornos que ponen en riesgo la
función cardiopulmonar (pág. 158-164)

203. © Editorial El
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Capítulo 7 |
Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología151
7.5 Explicar cómo la función cardiopulmonar alterada afecta
al cuerpo (pág. 158-164)
7.6 Revisar los mecanismos que emplea el cuerpo para com- pensar la función cardiopulmonar alterada (pág. 151)
7.7 Explicar la fi siopatología del choque (pág. 164-166)
7.8 Identifi car los signos y síntomas indicativos de que el
cuerpo intenta compensar la función cardiopulmonar
alterada (pág. 165-166)
7.9 Describir las maneras en que puede alterarse el balance
del agua corporal (pág. 166-168)
7.10 Identifi car las señales de que el balance de líquido del
cuerpo esta alterado (pág. 168)
7.11 Describir las maneras en que puede alterarse el sistema nervioso (pág. 168-169)
7.12 Identifi car las señales de alteración del sistema nervioso
(pág. 169)
7.13 Describir los efectos en el cuerpo de:
a. Disfunción endocrina (pág. 169-170)
b. Disfunción del sistema digestivo (pág. 170)
c. Disfunción del sistema inmunitario (pág. 170-171)
Choque, pág. 164
Concordancia V/Q, pág. 164
Deshidratación, pág. 168
Diaforesis, pág. 165
Edema, pág. 168
Electrólito, pág. 153
Espacio aéreo muerto, pág. 158
FiO
2
, pág. 154
Fisiopatología, pág. 152
Gasto cardiaco, pág. 163
Hipersensibilidad, pág. 171
Hipoperfusión, pág. 164
Metabolismo aeróbico, pág. 153
Metabolismo anaeróbico, pág. 153
Metabolismo, pág. 152
Perfusión, pág. 164
Permeable, pág. 158
Presión hidrostática, pág. 160
Presión oncótica plasmática, pág.
159
Quimiorreceptores, pág. 159
Receptores de estiramiento, pág.
162
Resistencia vascular sistémica
(RVS), pág. 163
Volumen de ventilación, pág. 158
Volumen por latido, pág. 163
Volumen por minuto, pág. 158
Términos clave
El cuerpo es un sistema sorprendente. Su capacidad para
adaptarse a su ambiente y su capacidad para resolver dificul-
tades parecen ilimitadas. Para mantener la mayor parte de las
funciones básicas, el cuerpo requiere un balance de glucosa,
oxígeno y agua. Todos los días, docenas de sistemas corpora-
les trabajan juntos para generar retroalimentación y hacer
ajustes a fin de asegurar que cada uno de estos elementos se
mantenga en la proporción adecuada. Estos ajustes que el
cuerpo realiza para corregir los desbalances (conocidos como
compensación) generan un ambiente en estado estable llama-
do homeostasis que permite al cuerpo crecer, curarse y reali-
zar las funciones normales necesarias para la vida.
Este delicado balance no es un proceso sencillo. La compen-
sación depende del suministro constante de energía, una de-
manda de energía que aumenta cuando el cuerpo enfrenta las
dificultades más peligrosas. La generación de energía requiere
un suministro constante de nutrientes y oxígeno a las células
del cuerpo. Sin un aporte constante y adecuado de oxígeno y
nutrientes, la producción de energía falla. Cuando una lesión o
enfermedad interfieren con la producción de energía, el cuerpo
no puede compensar los desbalances, y si el cuerpo no puede
compensar, las células, órganos y sistemas orgánicos mueren.
Es en extremo importante comprender cómo interactúa el
cuerpo con su ambiente. Conocer las medidas que toma el
cuerpo como respuesta a las dificultades permite comprender
la mejor manera de apoyar esos esfuerzos.
Para apoyar los esfuerzos de
compensación del cuerpo, primero debe reco-
nocerse que la compensación está en proceso.
Por fortuna, la compensación produce a menudo sig-
nos evidentes que pueden reconocerse con una valoración
adecuada del paciente. Estos signos de advertencia permiten
al TUM sagaz identificar el inicio de problemas específicos y
anticipar el deterioro de la función corporal. Los TUM bien
preparados usan los signos de la compensación como guía para
decidir cuáles son las medidas terapéuticas más apropiadas.
La
fi siopatología es el estudio acerca de cómo los procesos
de la enfermedad afectan la función del cuerpo. Es una base
esencial para casi cualquier problema descrito en este libro.
La fisiopatología se emplea para comprender cómo una difi-
cultad particular afecta las funciones más esenciales del cuer-
po y cómo reacciona éste a una lesión o enfermedad en un
esfuerzo por restaurar esas funciones necesarias. Aunque por
ahora la fisiopatología puede ser un concepto muy amplio, a
medida que se aprende más sobre trastornos y lesiones espe-
cíficos, los conceptos centrales emergen y empiezan a tener
más sentido. Más importante aún, el lector encontrará patro-
nes consistentes entre estos conceptos que se cruzan y apli-
can en problemas corporales muy diferentes. Como resultado,
la fisiopatología ayuda a simplificar trastornos por lo demás
complejos. Al llegar al final del curso, se verá cómo el cono-
cimiento de la fisiopatología no sólo ayuda a identificar los
.

204. © Editorial El
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anual
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152
CONCEPTO CENTRAL
La célula, metabolismo celular y
resultados de la alteración del
metabolismo celular
La célula
El bloque de construcción básico del cuerpo es la célula. Una célula normal tiene una serie de estruc- turas diseñadas para realizar funciones específi cas. Estas estructuras ocupan el espacio dentro de la
célula y están rodeadas por una membrana celular que las protege y permite la entrada y salida selecti-
vas de agua y otras sustancias de la célula (fi gura 7-1).
Aunque algunos tipos celulares, como las células musculares cardiacas, están especializadas en fi -
nes específi cos, algunos componentes y funciones importantes son comunes a la mayoría de las células.
Por ejemplo, el núcleo celular contiene DNA, el plano genético para la reproducción celular; el retícu-
lo endoplásmico asume un papel clave en la síntesis de proteínas. La energía para la célula se produce
en las mitocondrias, las estructuras que convierten la glucosa y otros nutrimentos en energía en la for-
ma de trifosfato de adenosina (ATP). El ATP, que es el combustible generado por la célula, activa a todas
las demás funciones celulares. Sin ATP, muchas de las estructuras celulares especializadas no pueden
funcionar. Por ejemplo, sin ATP, un mecanismo especializado llamado bomba de sodio-potasio no puede
transportar de manera activa iones a través de la membrana celular. Este transporte de iones permite
generar una carga eléctrica que produce la despolarización, el estímulo para la contracción muscular,
incluidas las contracciones del corazón. La conversión de glucosa en ATP es un proceso esencial del
metabolismo.
Las funciones esenciales de las células dependen de algunos elementos básicos, en particular agua,
glucosa y oxígeno.
Fisiopatología.
El estudio de cómo los procesos
patológicos afectan la función del
cuerpo.
Metabolismo.
La función celular de convertir
nutrientes en energía.
FIGURA 7-1

La célula.
cambios que ocurren en el individuo como resultado de la
enfermedad o lesión, sino que también contribuye a recono-
cer las necesidades del cuerpo en su estado más vulnerable,
necesidades que puede ayudarse a cubrir mediante la atención
experta del paciente.
NOTA: en este capítulo se intenta esquematizar temas que no son
simples. No es la intención cubrir todos los aspectos de la fisiopato-
logía humana, sino proporcionar una comprensión básica de sus
principios más importantes. La cobertura completa de los temas de la
fisiopatología sería imposible en este breve capítulo y supera el campo
del TUM.
Para mantener el profesionalismo, el TUM debe someterse
a una mejora personal constante y una educación continua,
adicional al curso de TUM. Existen muchos recursos de in-
formación valiosos y cursos en fisiopatología. Aprender más
lo convertirá en un mejor profesional.
Cilios
Vesículas
secretoras
Mitocondria
Lisosoma
Retículo endoplásmico
rugoso
Aparato de Golgi
Nucleolo
Cromatina
Centriolo
Poros nucleares
Envoltura nuclear
Ribosomas
Membrana celular
Citoesqueleto
Retículo
endoplásmico liso
Citosol
Microvellosidades

205. © Editorial El
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Capítulo 7 |
Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología153
El agua y la célula
Una célula necesita el balance correcto de agua entre su interior y el exterior. El agua ingresa a la célu-
la desde el ambiente que la rodea. Sin agua sufi ciente, la célula se deshidrata y muere. En contraste,
demasiada agua interrumpe la función celular básica. La cantidad de agua también infl uye en las con-
centraciones de compuestos importantes llamados electrólitos. Éstos son sustancias que, disueltas en
agua, se separan en partículas cargadas. El desplazamiento de estas partículas cargadas permite las
funciones eléctricas de las células, como la transmisión nerviosa y la despolarización del músculo car-
diaco. Los electrólitos esenciales para el cuerpo incluyen potasio, sodio y magnesio.
Las cantidades de agua en el cuerpo están reguladas por los sistemas circulatorio y renal, y la
función adecuada de estos sistemas mantiene el balance para proporcionar a las células un ambiente
saludable. La absorción y eliminación de agua no sólo conservan un balance para las células, sino tam-
bién afectan al cuerpo en su conjunto.
La glucosa y la célula
La glucosa, un azúcar simple obtenido de los alimentos ingeridos, es el nutrimento básico de la célula.
Es el compuesto esencial para producir energía en forma de ATP. Durante el metabolismo, la glucosa
se degrada dentro de la célula y se combina con oxígeno para generar energía que se utiliza en las fun-
ciones celulares. Sin glucosa, la producción normal de energía en la célula y la función celular normal
cesan. La mayoría de las células requiere la presencia de insulina en la sangre para desplazar la glucosa
de la sangre a las células. Por lo tanto, el suministro consistente de insulina debe concordar con los re-
querimientos corporales de glucosa, y debe mantenerse para que puedan cubrirse las necesidades de las
células.
Las concentraciones de glucosa e insulina están reguladas en el cuerpo por los sistemas digestivo
y endocrino.
El oxígeno y la célula
El metabolismo saludable requiere oxígeno. La célula utiliza el oxígeno para metabolizar la glucosa y
obtener energía. Cuando el oxígeno entra a la célula en cantidad correcta, el metabolismo es muy efi -
ciente y produce una gran cantidad de energía en forma de ATP. El metabolismo que ocurre en presen-
cia de oxígeno se llama metabolismo aeróbico (fi gura 7-2A). Todo metabolismo celular genera
productos de desecho, como el dióxido de carbono y iones hidrógeno, con los que el cuerpo forma
ácidos. El metabolismo aeróbico produce energía con una cantidad mínima de productos de desecho
que son fáciles de procesar y eliminar para el cuerpo.
El metabolismo anaeróbico tiene lugar cuando la glucosa se metaboliza sin oxígeno o sin oxígeno
sufi ciente. En esta situación, la generación de energía es inefi ciente y se obtiene una cantidad mucho
menor respecto del metabolismo aeróbico (fi gura 7-2B). En realidad, el metabolismo aeróbico produce
casi 16 veces más energía que el anaeróbico. Sin oxígeno, el metabolismo también genera muchos más
productos de desecho. Se produce un exceso de dióxido de carbono y iones hidrógeno que se liberan y
forman ácido láctico.
El cuerpo debe destinar energía a la eliminación de estos productos de desecho. El dióxido de
carbono se elimina en la espiración. Cuando la cantidad de dióxido de carbono es muy grande, el cuer-
po se adapta mediante el aumento de la frecuencia respiratoria para incrementar el ritmo de elimina-
ción de este gas. El ácido del cuerpo se convierte en más dióxido de carbono y agua, y de nueva cuenta,
el cuerpo debe ocupar energía en la eliminación de estos productos intermedios. Los productos de
desecho también tienen otros efectos nocivos. Las concentraciones altas de ácido en el cuerpo afectan
la molécula transportadora de oxígeno en la sangre, la hemoglobina. La atracción de la hemoglobina
por el oxígeno disminuye en estados de acidosis. Como resultado, la sangre puede transportar menos
oxígeno, lo que difi culta la oxigenación de los tejidos. El resultado es una espiral descendente de fenó-
menos en la que la falta de oxígeno genera un estado acidótico que atenúa la capacidad de la sangre
para transportar oxígeno a las células, lo que agrava el estado acidótico.
Como resulta evidente en estas explicaciones del metabolismo aeróbico y anaeróbico, los niveles
de oxígeno y dióxido de carbono en el cuerpo están controlados por los sistemas respiratorio y cardio-
vascular.
En suma, el oxígeno necesario para el metabolismo aeróbico es proporcionado por el sistema
respiratorio y transportado a las células por el sistema cardiovascular. Para obtener cantidades sufi cien-
tes de oxígeno, el aire inhalado debe llegar a los alveolos pulmonares y la sangre debe alcanzar los ca-
pilares que los rodean. El proceso de difusión hace posible el desplazamiento de oxígeno a través de la
delgada membrana de los alveolos a los capilares. En los capilares, el oxígeno se une con la hemoglobi-
Electrólito.
Sustancia que al disolverse en agua,
se separa en partículas cargadas.
Metabolismo aeróbico.
El proceso celular en el cual se usa el
oxígeno para metabolizar la glucosa.
La energía se produce de manera
eficiente con productos de desecho
mínimos.
Metabolismo anaeróbico.
El proceso celular por el cual se
metaboliza la glucosa sin oxígeno
para obtener energía. La energía se
produce de manera ineficiente con
muchos productos de desecho.
Cuando se comprende cómo
funcionan las cosas en el interior,
se comprende mejor lo que se
observa en el exterior.

206. © Editorial El
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anual
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154
na de la sangre para ser transportado a las células. Los sistemas cardiovascular y respiratorio también
facilitan la eliminación de productos de desecho del metabolismo celular. El dióxido de carbono sigue
un trayecto opuesto al del oxígeno y se transfi ere de las células a la sangre en los capilares adyacentes;
luego sale de los capilares a los alveolos pulmonares mediante un proceso similar de difusión y al fi nal
se espira. La eliminación de dióxido de carbono también ayuda a regular la cantidad de ácido en el
cuerpo.
Vulnerabilidad de las células, órganos y
sistemas orgánicos
La membrana celular es un elemento vulnerable de la célula. Muchos procesos patológicos alteran su
permeabilidad, o su capacidad para transferir de manera efectiva líquidos, electrólitos y otras sustancias
al interior y exterior de la célula. Una membrana celular inefectiva permite la entrada de sustancias a
la célula que no deberían ingresar (como toxinas) e interfi ere con la regulación del agua.
Hasta ahora se ha explicado la estructura y función de una célula. Sin embargo, hay que recordar
que muchas células trabajan juntas para formar órganos y sistemas orgánicos, y así como la función de
una célula puede alterarse por alguna enfermedad o lesión, también puede modifi carse la función de
un sistema orgánico completo.
Sistema cardiopulmonar
El aire entra, el aire sale y la sangre circula y circula. Éste es un antiguo dicho en el SMU y se refi ere al
funcionamiento apropiado del sistema respiratorio y el sistema cardiovascular. Las funciones y efectos
de estos dos sistemas están tan interrelacionados que a menudo se refi eren como un solo sistema: el
sistema cardiopulmonar. Ese antiguo dicho es una simplifi cación de un proceso complicado, pero resu-
me la importancia de algunas de las funciones corporales más básicas, las cardiopulmonares.
Ya se señaló que la célula necesita oxígeno para la producción efi ciente de energía. Los humanos
obtienen el oxígeno del aire que respiran. Por lo general, el aire inhalado contiene sobre todo nitrógeno
(79%), pero también oxígeno (21%). La concentración (o porcentaje) de oxígeno en el aire que se
respira se refi ere como la fracción inspirada de oxígeno, o FiO
2
. Los pulmones (sistema pulmonar),
corazón, vasos sanguíneos y la sangre misma (sistema cardiovascular) actúan en conjunto para suminis-
trar oxígeno y nutrientes a las células y eliminar los productos de desecho que éstas generan. Estas
operaciones básicas dependen de los desplazamientos coordinados de la sangre y el aire. La interrup-
ción de cualquier parte de este balance produce un compromiso del sistema e incluso su falla. (Véase
Guía visual: Ventilación, respiración y perfusión.)
CONCEPTO CENTRAL
El sistema cardiopulmonar y sus
funciones respiratorias y
cardiovasculares combinadas
FiO
2
.
Fracción inspirada de oxígeno; el
porcentaje de oxígeno en el aire que
se respira.
FIGURA 7-2

(A) Metabolismo aeróbico. La glucosa degradada en presencia de oxígeno produce una gran cantidad de energía
(ATP). (B) Metabolismo anaeróbico. La glucosa degradada en ausencia de oxígeno genera productos intermedios ácidos y sólo una
pequeña cantidad de energía (ATP).
(A) Metabolismo aeróbico
Glucosa
ATP (energía)
Oxígeno
Metabolismo aeróbico (con oxígeno)
(B) Metabolismo anaeróbico
Glucosa
Pequeña cantidad
de ATP (energía)
Ácido pirúvico
Ácido láctico
Sin oxígeno
Metabolismo
anaeróbico (sin oxígeno)

207. © Editorial El
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Capítulo 7 |
Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología155
Vía aérea
El sistema respiratorio empieza en la vía aérea. Ésta se conforma por estructuras desde la boca y nariz
hasta los alveolos pulmonares. El aire sigue un trayecto desde las aberturas de la boca y la nariz hasta la
faringe (o rinofaringe); llega a la parte inferior de la faringe (hipofaringe) e ingresa a la laringe, al fi nal
de la cual comienza la tráquea. El aire desciende por la tráquea hasta el punto en que se ramifi ca en dos
grandes tubos llamados bronquios principales, uno para cada pulmón. El aire sigue por los bronquios
que se dividen una y otra vez (como las ramas de un árbol) (fi gura 7-3) hasta que llegan al fi nal en di-
minutos e innumerables sacos aéreos en los pulmones llamados alveolos (fi gura 7-4A). En los alveolos
es donde tiene lugar el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono con la sangre (fi gura 7-4B).
FIGURA 7-3

?rbol bronquial. Cada bronquio principal entra a un pulmón y luego se rami ca en bronquios
cada vez más pequeños que terminan en los bronquiolos más reducidos.
FIGURA 7-4

(A) Cada bronquiolo termina en un diminuto saco de aire llamado saco alveolar. (B) Los alveolos
están rodeados por redes de capilares; el oxígeno y el dióxido de carbono se intercambian entre el aire de los
alveolos y la sangre de los capilares.
Bronquio secundario
Bronquio primario
(principal) derecho
Laringe
Tráquea
Bronquio primario
(principal) izquierdo
Bronquio terciario
Bronquiolo
CONCEPTO CENTRAL
El sistema respiratorio y la
importancia de la oxigenación y
la ventilación
(A) (B) Bronquiolo
Bronquiolo
respiratorio
Alveolos (sacos aéreos)
Alveolos
Capilares
Fibras de elastina
Músculo liso

208. O
2
CO
2
Ventilación
Desplaza aire
que entra y
sale del cuerpo
Vena pulmonar
Transporta sangre
oxigenada al corazón
AL CORAZÓN
Respiración
Traslada el oxígeno
a las células y elimina
el dióxido de carbono
Alveolos
A LOS ALVEOLOS
Eritrocito
Corazón
Bombea sangre
a través de una
red de vasos al
cuerpo y los pulmones
A LOS PULMONES
Arteria pulmonar
Transporta sangre
desoxigenada a los pulmones
156

209. O
2
CO
2
El objetivo final de la atención de urgencia
es llevar aire al cuerpo y asegurar la
circulación adecuada para que todas las
células reciban oxígeno
Las células mueren cuando no reciben
oxígeno. Las personas fallecen cuando
mueren demasiadas células
Perfusión
Aporte de sangre oxigenada
a las células
Capilar
sistémico
AL CUERPO
Células del cuerpo
Eritrocitos
157

210. © Editorial El
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158
El desplazamiento del aire fuera del tórax requiere una vía aérea abierta. En el SMU, a esta última
se la conoce como vía aérea permeable. Aunque una persona sana con estado mental normal no tiene
problema para mantener abierta la vía aérea, en caso de enfermedad y traumatismo existen varios
riesgos potenciales para dicha vía.
Las obstrucciones de la vía aérea superior (por arriba de la tráquea) son frecuentes. Estas obstruc-
ciones pueden producirse por cuerpos extraños (como en el atragantamiento), infección (como en un
niño con crup) e incluso traumatismos o quemaduras que causan infl amación del tejido de la laringe.
Cualquiera de estas obstrucciones puede ser un impedimento grave y signifi cativo al fl ujo del aire e
interrumpir la entrada y salida del oxígeno y dióxido de carbono.
Pulmones
Los pulmones son parte de las vías aéreas inferiores (distales a la abertura de la tráquea). Los pulmones, junto con el diafragma y los músculos de la pared torácica, cambian su presión interna para introducir o expulsar el aire. El volumen de aire desplazado en un ciclo de entrada y salida en la respiración se
llama volumen de ventilación o volumen tidal. Se multiplica el volumen de ventilación por la frecuen-
cia respiratoria para obtener el volumen minuto, la cantidad de aire que entra y sale de los pulmones
en un minuto. Es evidente que el volumen por minuto puede alterarse por los cambios en el volumen
de ventilación o la frecuencia respiratoria (o ambos). A continuación se muestran dos ejemplos de
cómo el volumen por minuto puede modifi carse por mecanismos muy distintos:
• Un varón de 25 años de edad tiene un volumen por minuto normal de 5 000 mL. (Volumen de
ventilación de 500 mL x 10 respiraciones por minuto.) Recibe una sobredosis de heroína. Como
la heroína es un narcótico, interfi ere con el centro respiratorio en el cerebro, y su frecuencia respi-
ratoria disminuye a cuatro respiraciones por minuto. Su volumen de ventilación es el mismo que
antes, pero como la frecuencia respiratoria es tan baja, su volumen por minuto se reduce de mane-
ra signifi cativa. (Volumen de ventilación de 500 mL x cuatro respiraciones por minuto = 2 000 mL
de volumen por minuto)
• Una mujer de 30 años de edad tiene un volumen por minuto normal de 6 000 mL (volumen de ventilación de 500 mL x 12 respiraciones por minuto). Sufre una crisis de asma y, conforme se agrava, su volumen de ventilación decrece a 250 mL. Aunque su frecuencia respiratoria no ha
cambiado, recibe menos aire en cada respiración, por lo que su volumen por minuto disminuye
demasiado. (Volumen de ventilación de 250 mL x 12 respiraciones por minuto = 3 000 mL de
volumen por minuto)
Recuérdese también que no todo el volumen por minuto de aire llega a los alveolos. Casi 150 mL de
un volumen de ventilación normal ocupan el espacio que hay entre la boca y los alveolos, pero en
realidad no llega a la zona de intercambio gaseoso. A esto se lo llama espacio aéreo muerto. La ventila-
ción alveolar sólo se produce con el aire que llega a los alveolos.
Disfunción respiratoria
Las enfermedades y disfunciones pulmonares específi cas se describen más adelante, en el capítulo
“Urgencias respiratorias”. Sin embargo, existe en general una disfunción respiratoria siempre que hay
alguna interferencia con el volumen por minuto.
Alteración del control respiratorio. El control respiratorio reside en una sección del cerebro
llamada bulbo raquídeo. De tanto en tanto, los trastornos que afectan a esta estructura interfi eren con
la función respiratoria. Los trastornos médicos, como un accidente cerebrovascular o una infección,
pueden alterar la función bulbar y el control de la respiración efectiva. Las toxinas y los fármacos
como los narcóticos también afectan la capacidad del bulbo y modifi can el volumen por minuto. El
traumatismo cerebral y la presión intracraneal pueden ocasionar daño físico al bulbo raquídeo y alte-
rar su función. Incluso cuando el cerebro está intacto, los mensajes deben llegar a los músculos respi-
ratorios. Las lesiones en la médula espinal y otros trastornos neurológicos pueden interrumpir estas
transmisiones.
Alteración de la presión. En esencia, el tórax es una caja fuerte. El músculo grande llamado dia-
fragma forma el límite inferior, justo debajo de la caja costal. Los pulmones están rodeados por las pa-
redes torácicas, con las costillas separadas por músculos intercostales que se contraen y relajan para
producir el movimiento respiratorio. Los pulmones se hallan en contacto directo con las paredes inter-
nas del tórax. Aunque están en contacto, existe un ligero espacio entre el tejido pulmonar y la pared
Permeable.
Abierto y limpio; libre de obstrucción.
Volumen de ventilación o
volumen tidal.
El volumen de aire desplazado en un
ciclo respiratorio.
Volumen minuto.
La cantidad de aire inspirada en cada
respiración multiplicada por el núme-
ro de respiraciones por minuto.
Espacio aéreo muerto.
Aire que ocupa el espacio entre la
boca y los alveolos, pero en realidad
no llega a la zona de intercambio
gaseoso.

211. © Editorial El
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Capítulo 7 |
Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología159
torácica llamado espacio pleural, en el que una ligera presión negativa mantiene los pulmones adheri-
dos a la pared torácica mientras ésta se mueve. Por lo general existe una pequeña cantidad de líquido
en este espacio para lubricar y reducir la fricción del movimiento. La región entre los pulmones y la
pared torácica también es un espacio potencial donde se acumulan sangre, líquido o aire como resulta-
do de un traumatismo torácico o algunos trastornos médicos.
La ventilación se activa por las presiones cambiantes dentro de esta caja fuerte. La inhalación es
un proceso activo. Para inhalar, el diafragma se contrae, los músculos del tórax lo distienden y se genera
una presión negativa en la cavidad torácica y los pulmones. Esta presión negativa aspira aire por la
tráquea. En contraste, la espiración es un proceso pasivo. Para espirar, esos mismos músculos se relajan
para permitir que el tórax se contraiga, lo que genera una presión positiva que expulsa el aire. Estas
presiones cambiantes dependen de que el compartimiento torácico esté intacto. Si se produce un ori-
fi cio en la pared torácica y se permite que el aire escape o entre, se alteran las presiones necesarias para
la respiración y para mantener los pulmones adheridos a la pared torácica. La función pulmonar se
trastorna. Además, si hay una hemorragia dentro del tórax, la sangre puede acumularse en el espacio
pleural, con colapso pulmonar que lo separa de la pared torácica. Esto también puede ocurrir si un
orifi cio en el pulmón o la pared torácica (o ambos) permite la acumulación de aire entre el pulmón y
la pared torácica.
Alteración del tejido pulmonar. Además de cambiar la cantidad real de aire que se desplaza por
minuto, la función pulmonar también puede alterarse por el compromiso del tejido pulmonar mismo.
Es obvio que la causa principal es el traumatismo. Cuando el tejido pulmonar es desplazado o destrui-
do por una fuerza mecánica, no puede intercambiar gases. Sin embargo, hay que tener presente que los
problemas médicos también alteran al tejido pulmonar. Por ejemplo, las enfermedades como la insufi -
ciencia cardiaca congestiva y la sepsis grave cambian la capacidad de los alveolos para intercambiar
gases a través de sus membranas. La permeabilidad de la delgada pared que separa los alveolos de los
capilares cambia y, como resultado, la difusión se reduce. Cuando esto ocurre, la sangre en los capilares
alveolares no puede recibir oxígeno ni descargar dióxido de carbono de manera normal.
El resultado neto de estas alteraciones es la disminución del oxígeno (hipoxia) y el aumento de
dióxido de carbono (hipercapnia) en el cuerpo. Cuanto mayor sea el problema que interfi era con el
desplazamiento del aire, más signifi cativo es el deterioro de la oxigenación y la ventilación.
Compensación respiratoria
Cuando el sistema respiratorio es afectado por cualquiera de los problemas mencionados, el cuerpo
intenta compensar la defi ciencia en el intercambio gaseoso. Sensores específi cos en el cerebro y el
sistema vascular registran los niveles bajos de oxígeno y los elevados de dióxido de carbono. Estos
quimiorreceptores emiten mensajes al cerebro sobre la necesidad de ayuda. En condiciones normales,
la respiración o la necesidad de respirar se activan en el cerebro por el cambio en la concentración de
dióxido de carbono. Cuando ésta aumenta, el cerebro estimula al sistema respiratorio para que au-
mente la frecuencia respiratoria a fi n de expulsar el exceso de dióxido de carbono. De manera similar,
cuando hay compromiso del sistema respiratorio, los quimiorreceptores perciben los cambios en los
niveles de los gases y emiten mensajes al cerebro. El cerebro estimula a continuación al sistema respi-
ratorio para incrementar la frecuencia o el volumen corriente. Cuando un individuo percibe la sensa-
ción de falta de aire, o disnea, casi siempre se debe a una necesidad de intercambio gaseoso que no
puede cubrirse con la respiración actual (es decir, la ventilación por minuto). Desde el punto de vista
de la valoración de un paciente, el signo más evidente de estos cambios es el aumento de la frecuencia
respiratoria y el esfuerzo respiratorio.
El sistema respiratorio produce la entrada y salida de aire, pero para perfundir las células, el aire
respirado debe concordar con el fl ujo sanguíneo. El sistema cardiovascular desplaza la sangre que se
oxigenó a su paso por los alveolos hasta las células para cumplir con la segunda mitad de la ecuación
cardiopulmonar.
Sangre
La sangre es el vehículo en el cual se transportan el oxígeno y el dióxido de carbono. La parte líquida
de la sangre se llama plasma. Otros componentes incluyen los eritrocitos que contienen la hemoglo-
bina, transportadora de oxígeno, los leucocitos que combaten la infección y las plaquetas que forman
coágulos (fi gura 7-5). La sangre transporta oxígeno cuando éste se une con la hemoglobina de los
eritrocitos y, en menor medida, disuelto en el plasma. El dióxido de carbono también se disuelve en
el plasma.
El plasma sanguíneo contiene proteínas grandes que tienden a captar agua de las regiones que ro-
dean a las células y la atrae a la corriente sanguínea. Esta fuerza se llama presión oncótica plasmática
CONCEPTO CENTRAL
El sistema cardiovascular y el
desplazamiento de la sangre
Quimiorreceptores.
Sensores químicos en el cerebro y
vasos sanguíneos que identifican los
niveles de oxígeno y dióxido de
carbono.
Presión oncótica plasmática.
La tracción ejercida por las proteínas
grandes en el plasma de la sangre
que tiende a atraer agua del cuerpo a
la corriente sanguínea.

212. © Editorial El
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160
que se contrarresta por la presión creada dentro de los vasos cuando el corazón late. Esta presión tiende
a propulsar el líquido fuera de los vasos sanguíneos hacia las células y se denomina presión hidrostática.
El balance entre la fuerza atractiva de la presión oncótica plasmática y la fuerza expulsora de la presión
hidrostática es crucial para regular la presión sanguínea y la hidratación celular. La pérdida o alteración
de cualquiera de estas presiones puede ser devastadora. Por ejemplo, la albúmina, una de las proteínas
más abundantes en el plasma, se elabora en el hígado. Los pacientes con insufi ciencia hepática no pro-
ducen albúmina sufi ciente. Sin la fuerza oncótica de la albúmina, el agua sale con libertad de la corrien-
te sanguínea y se acumula alrededor de las células, incluso en las cavidades del cuerpo, lo que ocasiona
disminución del volumen sanguíneo (hipovolemia) y edema (hinchazón) del paciente, ya que el líqui-
do se acumula fuera de los vasos sanguíneos.
Disfunción sanguínea
Las disfunciones sanguíneas más frecuentes se relacionan con el volumen. Basta con tener sangre sufi -
ciente para cumplir las funciones de transportar oxígeno y dióxido de carbono. Es evidente que la he-
morragia afecta este objetivo, al igual que la deshidratación.
Otras disfunciones sanguíneas se producen por trastornos que alteran los componentes sanguí-
neos. La anemia es la disminución del número de eritrocitos. Cuando es grave, la anemia reduce la ca-
pacidad sanguínea para transportar oxígeno. Otros trastornos (como la insufi ciencia hepática) afectan
a las proteínas que conservan el agua en la sangre (como la albúmina), lo cual reduce su volumen.
Vasos sanguíneos
La sangre se distribuye en el cuerpo gracias a la acción de bombeo del corazón y luego regresa al cora- zón a través de una red de vasos sanguíneos. Las arterias, venas y capilares forman esta red de vasos sanguíneos (fi gura 7-6). Las arterias transportan sangre desde el corazón. Las paredes arteriales están
formadas por varias capas y estos vasos pueden cambiar de diámetro mediante la contracción de su
capa intermedia de músculo liso. Las venas transportan sangre de regreso al corazón y también cambian
de diámetro mediante una capa de músculo liso. Las arterias transportan sangre oxigenada, mientras
que las venas llevan sangre poco oxigenada. Las únicas excepciones a esta regla son las arterias pulmo-
nares (que llevan sangre poco oxigenada del corazón a los pulmones) y las venas pulmonares (transpor-
tan sangre oxigenada de los pulmones al corazón).
Presión hidrostática.
La presión dentro de un vaso
sanguíneo que tiende a expulsar agua
del vaso.
Leucocitos
Monocito
Eosinófilo
Basófilo
Neutrófilo
Linfocito
Plaquetas
Leucocitos y plaquetas: 1%
Eritrocitos: 45% Plasma: 54%
Eritrocitos
Electrólitos,
enzimas, grasas,
proteínas y
carbohidratos
FIGURA 7-5

Componentes sanguíneos.

213. © Editorial El
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Capítulo 7 |
Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología161
Cuando la sangre sale del corazón, viaja por las arterias cuyo diámetro se reduce conforme se
aproximan a las células, a las que al fi nal llegan las arterias más pequeñas, llamadas arteriolas. Las arte-
riolas suministran sangre oxigenada a diminutos vasos denominados capilares. Los capilares tienen pa-
redes delgadas, como membranas celulares, que permiten el desplazamiento de sustancias hacia y
desde la corriente sanguínea. A través de estas paredes capilares delgadas, el oxígeno se descarga a las
células del cuerpo y el dióxido de carbono es captado desde ellas. Los capilares se conectan con las
venas más pequeñas, llamadas vénulas. Las vénulas se convierten en venas conforme confl uyen y cre-
cen, y las venas transportan de regreso la sangre al corazón.
Un proceso similar se observa en los pulmones, pero es inverso al proceso que ocurre en las célu-
las del cuerpo. La sangre desoxigenada que regresa al lado derecho del corazón se bombea a los pulmo-
nes a través de las arterias y arteriolas pulmonares. Las arteriolas pulmonares se conectan con los
capilares pulmonares que rodean a los alveolos, los diminutos sacos de aire de los pulmones. El dióxido
de carbono se descarga de los capilares a través de la membrana alveolar hacia los alveolos para elimi-
narse a través de los pulmones. El oxígeno se transfi ere del aire en los alveolos a través de la membrana
alveolar hacia los capilares circundantes. La sangre recién oxigenada continúa su trayecto de los capila-
res pulmonares a las vénulas y las venas pulmonares. Estas últimas devuelven la sangre oxigenada al
lado izquierdo del corazón, que la bombea al cuerpo.
El movimiento de la sangre por los vasos sanguíneos depende de la presión del sistema circulatorio.
Para que la molécula sanguínea del frente llegue a su destino, debe tener otras moléculas detrás que la
empujen (presión normal). Si las moléculas están demasiado separadas, no hay impulso en esa molécula
frontal y no se mueve (presión baja). Más adelante en el capítulo se describe el papel del corazón en la
generación de la presión necesaria, pero un factor adicional al corazón que participa en la determinación
de la presión sanguínea dentro de un vaso es su tamaño, de manera más específi ca su diámetro.
Antes ya se explicó que la mayoría de los vasos puede cambiar su diámetro mediante la acción de
una capa de músculo liso en la pared vascular. Según sean las circunstancias, los vasos cambian a me-
FIGURA 7-6

Red de arterias, venas y capilares.
Arteria
Arteriola
Esfínteres precapilares
Capilares
Vena
Vénula
Vénula pequeña

214. © Editorial El
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162
nudo de calibre para ajustarse a las variaciones de la presión. En realidad, ciertos vasos sanguíneos tie-
nen sensores especializados llamados receptores de estiramiento, que detectan la presión interna y
transmiten mensajes al sistema nervioso, que activa al músculo liso de la pared vascular para hacer
cualquier ajuste necesario en el calibre. El ajuste de la presión puede ser necesario por diversas razones,
como pérdida de volumen (sanguíneo) en el sistema o volumen excesivo. Por ejemplo:
• Un paciente de 18 años de edad se lacera la arteria femoral y sufre una hemorragia profusa. El volumen de sangre en sus vasos se reduce de manera signifi cativa. Como resultado, la presión del
sistema disminuye y la sangre existente tiene difi cultad para circular. Los receptores de estiramien-
to de la aorta perciben las presiones descendentes. Se transmiten mensajes al sistema nervioso
central y se estimula a los vasos sanguíneos para que se contraigan. Debido a esta reducción del
tamaño del contenedor, la presión dentro del sistema se normaliza momentáneamente
• Una mujer de 30 años de edad experimenta una elevación súbita de la presión sanguínea cuando casi choca en la autopista, ya que su sistema nervioso simpático eleva la frecuencia cardiaca y hace que los vasos sanguíneos se constriñan. Cuando reconoce que evitó la colisión y todo está bien, su sistema nervioso parasimpático reduce la frecuencia cardiaca y relaja los vasos sanguíneos, lo que
normaliza su presión sanguínea de nueva cuenta
El sistema nervioso autónomo tiene una función central en el control del diámetro vascular. En parti-
cular, con la respuesta de “pelea o huida” el sistema nervioso simpático estimula la contracción de los
vasos sanguíneos. En contraste, el sistema nervioso parasimpático induce la relajación vascular.
Disfunción de los vasos sanguíneos
Pérdida de tono. La incapacidad de los vasos sanguíneos para controlar su diámetro crea un problema
mayor. Si los vasos sanguíneos no pueden constreñirse cuando es necesario, o peor aún si experimentan
una dilatación forzada y descontrolada, la presión interna desciende (fi gura 7-7). Muchos trastornos
pueden causar esta pérdida de tono. Las lesiones al cerebro y la médula espinal pueden causar dilata-
ción descontrolada de los vasos sanguíneos (vasodilatación). Las infecciones sistémicas graves (septice-
mia) también ocasionan dilatación vascular. Las reacciones alérgicas sistémicas provocan un problema
similar.
Permeabilidad excesiva. Ciertos trastornos hacen que los capilares se vuelvan demasiado permea-
bles, o “porosos”, lo que hace posible que escape demasiado líquido por sus paredes (fi gura 7-8). La
septicemia, las grandes alturas y ciertas enfermedades aumentan la permeabilidad capilar. Los capilares
permeables posibilitan la pérdida de volumen sanguíneo. En los pulmones, el aumento de la permeabi-
lidad da lugar a que el plasma sanguíneo cruce la membrana y ocupe espacio dentro de los alveolos y
en los tejidos que los rodean. Si el líquido ocupa este espacio, el fl ujo aéreo se limita, lo que causa
problemas signifi cativos para el intercambio gaseoso.
Receptores de estiramiento.
Sensores en los vasos sanguíneos que
perciben la presión interna.
FIGURA 7-7

Vaso sanguíneo dilatado.
(A) Vaso normal
(B) Vaso dilatado con volumen sanguíneo reducido

215. © Editorial El
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Capítulo 7 |
Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología163
Hipertensión. La presión dentro de los vasos contra la cual debe bombear el corazón se conoce
como resistencia vascular sistémica (RVS). En condiciones normales, esta presión es un factor impor-
tante para desplazar la sangre. Sin embargo, en algunas personas la presión es más alta de lo normal. El
tabaquismo crónico, ciertos fármacos como la cocaína e incluso la genética pueden causar una constric-
ción anormal de los vasos sanguíneos periféricos y por tanto un grado alto dañino de la presión sanguí-
nea. La presión elevada es un factor de riesgo sustancial para enfermedad cardiaca y accidente vascular
cerebral.
Corazón
El corazón es clave para la función cardiovascular. La circulación de la sangre y el transporte conse-
cuente de oxígeno y dióxido de carbono dependen de la función apropiada del corazón.
En los términos más básicos, el corazón es una bomba. Su trabajo es sencillo: impulsar la san-
gre. Para hacerlo, se contrae y expulsa la sangre. El volumen sanguíneo expulsado en una contrac-
ción se conoce como volumen latido. Una persona promedio expulsa cerca de 70 mL de sangre por
contracción. El volumen por latido depende de varios factores:
• La precarga es la cantidad de sangre que regresa al corazón antes de la contracción; en otras pa-
labras, el volumen con que se llena. Cuanto más voluminoso sea el llenado cardiaco, mayor es el
volumen latido
• La contractilidad es la fuerza de contracción; es decir, con qué potencia expulsa el corazón.
Mientras mayor sea la fuerza de contracción, mayor es el volumen latido
• La poscarga guarda relación con la resistencia vascular sistémica. Es la magnitud de la presión
contra la que la bomba debe empujar la sangre en el sistema. Cuanto mayor sea la presión en el
sistema, menor es el volumen latido
Cuando se describen los pulmones, se determina el volumen por minuto mediante la multiplicación
del volumen de ventilación (cantidad de aire inspirada en cada respiración) por la frecuencia respi-
ratoria (número de respiraciones en un minuto). El gasto cardiaco, como el volumen por minuto,
es una medición por minuto y se calcula de manera similar. El gasto cardiaco se obtiene con base en
el volumen por latido (cantidad de sangre expulsada en un latido) y la frecuencia cardiaca (número
de latidos por minuto). En otras palabras, para calcular el gasto cardiaco se multiplica el volumen
por latido por la frecuencia cardiaca.
El gasto cardiaco se modifi ca por cambios en cualquier parte de la ecuación. El descenso de la
frecuencia cardiaca o la disminución del volumen por latido reducen el gasto cardiaco. Este último
también puede modifi carse si la frecuencia cardiaca es demasiado alta. Aunque en condiciones
normales el aumento de la frecuencia cardiaca elevaría el gasto cardiaco, las frecuencias demasiado
altas (casi siempre >180 en adultos) limitan el llenado del corazón y en realidad disminuyen el vo-
lumen por latido. Los siguientes son algunos ejemplos de alteración del gasto cardiaco:
• Una mujer de 46 años de edad tiene taquicardia (latidos cardiacos rápidos), con frecuencia de 220. Su gasto cardiaco se redujo, aunque la frecuencia es elevada. Como resultado de la taqui- cardia, los ventrículos tienen poco tiempo para llenarse y su volumen por latido disminuye
• Una mujer de 82 años tiene bradicardia (latidos cardiacos lentos), con frecuencia de 38. Su fre- cuencia cardiaca descendió y, en consecuencia, se redujo su gasto cardiaco
• Un hombre de 25 años de edad fue apuñalado en el abdomen. Dado que sufre una hemorragia interna grave, no regresa mucha sangre al corazón, por lo que el volumen por latido desciende. Como resultado, el gasto cardiaco es bajo
• Un hombre de 90 años de edad experimenta su cuarto ataque cardiaco. En este caso, la pared muscular del ventrículo izquierdo no funciona. Como su corazón tiene difi cultad para expulsar
la sangre, su gasto cardiaco decrece
El sistema nervioso autónomo también participa en el ajuste del gasto cardiaco. La respuesta de
“pelea o huida” del sistema nervioso simpático incrementa la frecuencia cardiaca y la fuerza de
contracción del músculo cardiaco. El sistema nervioso parasimpático reduce la frecuencia cardiaca
y la contractilidad.
El corazón es el que genera la presión en el sistema cardiovascular todo el tiempo. Sin esta
fuerza de bombeo, la sangre no fl uye.
FIGURA 7-8 El aumento de la
permeabilidad permite que
demasiado líquido escape por las
paredes capilares.
Capilares permeables
Resistencia vascular sistémica
(RVS).
La presión en los vasos sanguíneos
periféricos que el corazón debe
vencer para bombear sangre al
sistema.
Volumen latido.
La cantidad de sangre expulsada del
corazón en una contracción.
Gasto cardiaco.
La cantidad de sangre expulsada del
corazón en un minuto (frecuencia
cardiaca por volumen por latido).

216. © Editorial El
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164
Disfunción cardiaca
Las disfunciones cardiacas pueden ser mecánicas o eléctricas, es decir, pueden ser resultado de un
problema estructural/muscular o de un trastorno en la estimulación eléctrica de ese músculo.
Los problemas mecánicos incluyen el traumatismo físico (como orifi cios de bala y heridas por
arma blanca), fuerzas compresivas (como cuando el corazón es comprimido por la hemorragia
dentro de su saco pericárdico) o pérdida de la función miocárdica por la muerte celular (como en
un ataque cardiaco).
Los problemas eléctricos casi siempre ocurren por enfermedades como ataques cardiacos o
insufi ciencia cardiaca que dañaron el sistema eléctrico del corazón. Estos problemas eléctricos car-
diacos incluyen ritmos desorganizados, como la fi brilación ventricular, y problemas de la frecuencia,
como las bradicardias (demasiado lento) y las taquicardias (demasiado rápido). En lactantes y niños,
la bradicardia es resultado a menudo de hipoxia aguda por ventilación insufi ciente, no de una causa
cardiaca primaria.
(Para obtener más información sobre las disfunciones cardiacas, véase el capítulo “Urgencias
cardiacas”.)
Sistema cardiopulmonar: una integración
“El aire entra, el aire sale y la sangre circula y circula”. Ahora que se ha explorado lo que en realidad
sucede en el sistema cardiopulmonar, puede reconocerse cuán importante es ese antiguo dicho para
comprender la imagen completa. (Véase la Guía visual: Ventilación, respiración y perfusión.) En la
siguiente sección se describe el término perfusión y el choque en la siguiente.
Para que el sistema lleve a cabo su función, todos los componentes deben cumplir con las su-
yas. En el sistema respiratorio, el desplazamiento del aire debe llevar oxígeno hasta los alveolos y
desplazar el dióxido de carbono de regreso hacia el exterior; es preciso que haya una cantidad sig-
nifi cativa de aire en movimiento y los alveolos deben ser capaces de intercambiar los gases. En el
sistema cardiovascular debe haber sufi ciente sangre; el corazón debe bombear la sangre de manera
adecuada y debe haber presión sufi ciente en el sistema para posibilitar la perfusión de todo el cuer-
po, esto es, para mover la sangre entre los alveolos y las células del cuerpo, y entre éstas y los alveo-
los. Además, la sangre debe ser capaz de transportar oxígeno y dióxido de carbono.
Cuando todas estas funciones son normales, se obtiene lo que se llama concordancia ventila-
ción/perfusión, abreviada como concordancia V/Q. Esto implica que los alveolos tienen sufi ciente
aire y que el aire coincide con sufi ciente sangre en los capilares pulmonares. La concordancia V/Q
rara vez es perfecta. En realidad, incluso en pulmones saludables una fuerza tan simple como la
gravedad hace que los alveolos en las regiones superiores de los pulmones no reciban tanta sangre
como los de las regiones inferiores. Como resultado, a menudo se expresa la concordancia V/Q
como un cociente, más que una concordancia verdadera.
El cociente V/Q puede alterarse por cualquier factor que interfi era con cualquier elemento del
sistema cardiopulmonar. Los problemas en la ventilación por minuto, los trastornos del gasto car-
diaco y el daño estructural a los pulmones modifi can la concordancia entre el aire y la sangre.
Choque
El choque se describe otra vez en el capítulo “Hemorragia y choque”, pero es importante analizarlo
aquí porque muchos trastornos médicos y traumáticos pueden provocarlo. Como se indicó antes, todas
las células requieren un suministro regular de oxígeno y nutrientes, así como la eliminación de produc-
tos de desecho. Ésta es una función de un suministro regular de sangre y se conoce como perfusión. El
choque ocurre cuando la perfusión es insufi ciente, lo que muchas veces se conoce como hipoperfusión
y se considera sinónimo de choque. En otras palabras, el choque sobreviene cuando se interrumpe el
suministro regular de oxígeno y nutrientes a las células, y la eliminación de sus productos de desecho.
Sin un suministro regular de oxígeno, las células sufren hipoxia y deben depender del metabolismo
anaeróbico. Cuando se mantiene este tipo de metabolismo, el ácido láctico y otros productos de dese-
cho se acumulan y dañan a las células. Sin la eliminación del dióxido de carbono, la acumulación de
productos de desecho nocivos se acelera. A menos que se revierta, el choque mata a las células, órganos
y al fi nal al paciente.
Docenas de lesiones y enfermedades pueden ocasionar choque, pero en realidad la fi siopatolo-
gía del choque es a menudo muy similar, cualquiera que sea la causa. Aunque el choque puede
CONCEPTO CENTRAL
Los principios de la perfusión,
hipoperfusión y choque
Concordancia V/Q.
Concordancia ventilación/perfusión.
Esto implica que los alveolos están
perfundidos con aire suficiente y que
el aire de los alveolos concuerda con
sangre suficiente en los capilares
pulmonares para permitir el
intercambio óptimo de oxígeno y
dióxido de carbono.
Perfusión.
El suministro de oxígeno a las
células y el retiro de desechos de las
células y tejidos como resultado del
flujo sanguíneo por los capilares.
Hipoperfusión.
Incapacidad del cuerpo para circular
la sangre de manera adecuada a
todas las células y suministrarles
oxígeno y nutrientes. Trastorno que
pone en peligro la vida. También se
conoce como choque.
Choque.
Véase hipoperfusión.
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Capítulo 7 |
Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología165
producirse por enfermedades o lesiones traumáticas, con frecuencia se clasifi ca en cuatro grupos
distintivos:
1. Choque hipovolémico. La hipovolemia, o el bajo volumen sanguíneo, se produce cuando se
pierde sangre del sistema cardiovascular (como en una hemorragia grave) o cuando se pierde
parte del volumen de la sangre (como en la deshidratación). En este caso, el volumen reduci-
do deriva en una presión sanguínea baja en el sistema cardiovascular. Sin la presión adecuada,
el corazón tiene gran difi cultad para bombear la sangre a todas las regiones necesitadas del
cuerpo y las células experimentan hipoperfusión. La pérdida sanguínea también reduce la
capacidad sanguínea para transportar oxígeno, lo que agrava la defi ciencia de este gas en las
células.
2. Choque distributivo. En el choque distributivo, el tono de los vasos sanguíneos está perdido.
El músculo liso de los vasos pierde su capacidad para mantener un calibre normal. Los tras-
tornos como la anafi laxia o la septicemia hacen que los vasos con diámetro normal se dilaten
y por tanto la presión en el sistema disminuye. Con la presión baja, la sangre no puede bom-
bearse de manera efi ciente y disminuye el fl ujo sanguíneo a las células. El resultado neto es la
hipoperfusión.
3. Choque cardiogénico. En esta forma de choque, el corazón pierde su capacidad para bombear
sangre. Los problemas como un infarto miocárdico o un traumatismo pueden generar un
trastorno eléctrico, como una arritmia, o un problema mecánico, como el daño al músculo
cardiaco mismo. En cualquier caso, la bomba falla y el gasto cardiaco se altera. La hipoperfu-
sión aparece cuando el corazón ya no puede mantener la presión en el sistema cardiovascular
y falla el bombeo de sangre a las células.
4. Choque obstructivo. En ocasiones hay un impedimento físico al fl ujo de la sangre. En situacio-
nes como el neumotórax a tensión o la embolia pulmonar, se impide que grandes cantidades
de sangre lleguen a órganos esenciales y regiones vitales. La hipoperfusión se produce cuando
estos órganos y zonas vitales no reciben la sangre que necesitan.
El choque hace que el cuerpo se ajuste con rapidez e intente compensar la hipoperfusión. Aunque
el cuerpo responde de manera diferente según sea la naturaleza del estado de choque, existen algu-
nas respuestas comunes y predecibles. Lo más frecuente es que el cerebro emita una señal al sistema
nervioso simpático para establecer la respuesta de “pelea o huida” y tome las medidas para incre-
mentar la perfusión y conservar la sangre. Por lo general, la frecuencia cardiaca aumenta y los vasos
sanguíneos se contraen y dirigen el fl ujo sanguíneo a los órganos más vitales. La frecuencia respira-
toria también se incrementa como intento del cuerpo de introducir más oxígeno al sistema. Además
se liberan hormonas que representan una señal a los riñones para que suspendan la eliminación de
líquido y a la médula ósea para producir más eritrocitos. En muchos casos, estos ajustes dan al cuer-
po el tiempo necesario para corregir por sí mismo la difi cultad y mantener la función normal (al
menos por un tiempo). A estas medidas se las conoce como respuesta compensatoria, y en muchos
casos se identifi can en la valoración del paciente. Los siguientes son signos y síntomas que se rela-
cionan a menudo con el choque compensado:
• Ligeros cambios en el estado mental, como ansiedad y sensación de desgracia inminente
• Aumento de frecuencia cardiaca
• Mayor frecuencia respiratoria
• Prolongación del tiempo de llenado capilar
• Piel pálida y húmeda al tacto (diaforesis)
• Transpiración
NOTA: estos hallazgos se revisan con más detalle en el capítulo “Hemorragia y choque”.
Por desgracia, no todos los tipos de estado de choque pueden compensarse como se describió. Por
ejemplo, el choque cardiógeno no permite el aumento de la frecuencia cardiaca y el choque séptico
impide que los vasos sanguíneos se contraigan. Además, muchos de los problemas que causan cho-
que rebasan pronto la capacidad del cuerpo para compensarlos. Si una hemorragia masiva no se
corrige, pronto deja de importar cuán contraídos estén los vasos sanguíneos, ya que un sistema
cardiovascular vacío no puede perfundir los tejidos. El suministro reducido de sangre oxigenada a
las células hace que éstas cambien a metabolismo anaeróbico. Cuando las células comienzan a pro-
ducir energía sin oxígeno sufi ciente, la compensación del choque se vuelve más difícil. Como se
indicó antes, el metabolismo anaeróbico produce mucho menos energía que el aeróbico. Esta defi -
ciencia ocurre en un momento en el que las necesidades energéticas del cuerpo están aumentadas.
Diaforesis.
Piel fría, pálida y húmeda/sudorosa;
transpiración.

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La compensación del choque exige que los músculos trabajen más, y los músculos con actividad
enérgica del sistema respiratorio, el corazón e incluso el músculo liso de los vasos sanguíneos constre-
ñidos requieren más energía y oxígeno para mantener el esfuerzo de mantener vivo al cuerpo. Muchas
veces el metabolismo anaeróbico es insufi ciente para aportar la energía necesaria. Como resultado, es-
tos músculos se agotan en menor tiempo, lo que conduce a la falla de la compensación. El metabolismo
anaeróbico también incrementa la producción de compuestos de desecho. Conforme los niveles de
oxígeno descienden y se producen más ácidos, la hemoglobina empieza a transportar menos oxígeno y
esto afecta aún más el intercambio gaseoso. Por supuesto que esto sucede en un momento en que los
músculos compensatorios requieren más y más oxígeno y, en teoría, en un momento en que el cuerpo
no tiene oxígeno sufi ciente para empezar. Como resultado, la compensación falla.
Cuando las medidas compensatorias fallan, se habla de choque descompensado (o choque hipoten-
so). Este término supone que los mecanismos compensatorios no tuvieron éxito o fallaron después en
su esfuerzo por mantener la perfusión. El choque descompensado se caracteriza con frecuencia por
descenso de la presión sanguínea y alteración del estado mental. Si esta situación no se revierte pronto,
conduce al choque irreversible, ya que los sistemas orgánicos con perfusión insufi ciente empiezan a
morir. A menudo sigue la muerte del paciente.
Fisiopatología de otros sistemas
Balance de líquido
Cerca del 60% del cuerpo está conformado por agua y sin este líquido, las funciones de las células ce-
san. El agua se distribuye por todo el cuerpo, dentro y fuera de las células, y el balance de esta distribu-
ción es parte importante del mantenimiento de la función celular normal.
En condiciones normales, el agua se distribuye en tres espacios en el cuerpo; los siguientes porcen-
tajes representan promedios (fi gura 7-9):
• Intracelular (70%): es el agua que se halla dentro de las células
• Intravascular (5%): es el agua que se encuentra en la corriente sanguínea
• Intersticial (25%): es el agua contenida entre las células y los vasos sanguíneos
El cuerpo regula la cantidad de agua mediante la ingesta de líquidos y excreción de orina. Esto permi-
te ajustar de manera constante el estado de hidratación de acuerdo con los grados de actividad. Dentro
del cuerpo el líquido se distribuye de manera apropiada mediante varios mecanismos:
• El cerebro y los riñones regulan la sed y la eliminación del exceso de líquido
• Las proteínas grandes del plasma sanguíneo atraen líquido a la corriente sanguínea
CONCEPTO CENTRAL
Fisiología alterada de los
principales sistemas corporales
Dentro Fuera
IDENTIFICACIÓN DE LA COMPENSACIÓN
Cuando hay discrepancia V/Q, el cuerpo compensa de maneras pre-
decibles. Por lo general, el sistema nervioso autónomo activa el me-
canismo de “pelea o huida” de su división simpática. Esto hace que
los vasos sanguíneos se constriñan y el corazón lata con mayor rapi-
dez y fuerza. La respuesta nerviosa simpática también hace que las
pupilas se dilaten y que el flujo sanguíneo a la piel disminuya, lo que
causa diaforesis (piel fría, húmeda y pálida). Los quimiorreceptores
en el cerebro y los vasos sanguíneos perciben el aumento del dióxido
de carbono y la hipoxia, y estimulan al sistema respiratorio para que
la respiración sea más rápida y profunda.
Los signos y síntomas de estos cambios son a menudo evidentes.
Debe buscarse aumento de la frecuencia del pulso y la respiración.
Es probable que el llenado capilar esté retrasado y la piel pálida y
diaforética. En ocasiones, las pupilas están dilatadas y el paciente
sudoroso, incluso en ambientes fríos.
Aunque quizá no se conozca la naturaleza exacta de la discrepancia
V/Q, la identificación de estos signos comunes de la descompensa-
ción ayuda a identificar que existe una discrepancia. Cada uno de
estos signos debe ser una señal de alarma cuando se valora al pacien-
te. Debe aprenderse a reconocer los signos de la compensación como
advertencia de que el cuerpo enfrenta un problema. Considérese que
estos hallazgos indican que ocurre algo importante y peligroso.
.
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Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología167
70% del agua corporal total:
líquido intracelular
5% del agua corporal total:
líquido intravascular
25% del agua corporal total:
líquido intersticial
60% del peso corporal:
agua corporal total
FIGURA 7-9 El agua comprende
cerca del 60% del peso corporal. El
agua se distribuye en tres espacios:
intracelular, intravascular e
intersticial.
¿Por qué su corazón late con rapidez?
Usted y su compañero responden al llamado por una niña de 10 años
de edad que chocó en su bicicleta. Cuando llega, su madre está con la
niña y dice “Todo está bien, sólo está un poco alterada”. La niña llora, pero es capaz de decir que se
calló de la bicicleta y “se lastimó la pancita con el manubrio”. La mama le permite examinar a la
niña. Se encuentra despierta y alerta. Está llorando por lo que parece que el aire entra y sale sin
problema. El pulso radial es palpable, pero nota que es de 128. Revisa dos veces su nomograma de
signos vitales pediátricos y encuentra que la frecuencia es mayor a la normal para su grupo de edad.
En su mente enfrenta una interrogante importante. ¿Por qué su corazón late tan rápido? La
respuesta sencilla es que la taquicardia se debe al llanto y la respuesta emocional a la situación.
Bien podría ser esta la respuesta correcta. Sin embargo, también debe considerarse que tiene un
mecanismo de lesión, es decir, una fuerza de la que se esperaría una lesión (golpe con el manubrio),
y que tiene dolor como resultado de esa fuerza. Usted recuerda que la frecuencia cardiaca rápida
puede ser un signo de compensación.
Usted piensa, Éste es un signo de alarma. ¿Podría el latido cardiaco rápido deberse a que tiene una
hemorragia en el abdomen y va a caer en choque? Quizá sea necesario errar por cautela y asumir que éste es
el caso. Después de todo, si resulta que sólo está alterada y tomé este llamado demasiado en serio, la niñita
estará bien y no habrá daño. Por otra parte, si la trato como si no ocurriera nada y la niña tiene una hemo-
rragia interna...
Los indicios en la valoración aparecen de muchas formas. Es necesario saber reconocer las im-
portantes.
Toma de decisiones críticas

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• La permeabilidad de las membranas celulares y las paredes capilares ayudan a determinar cuánta
agua puede mantenerse en el interior y cuánta se saca fuera de las células y los vasos sanguíneos
Cada uno de estos factores ayuda a regular la cantidad de agua y su distribución. Si se interfi ere con
estos factores, la cantidad y distribución de líquido se altera.
Alteraciones del balance de líquido
Pérdida de líquido. La deshidratación es un descenso anormal de la cantidad total de agua en el cuer-
po. La causa puede ser la disminución de la ingesta de líquido o la pérdida signifi cativa de líquido
corporal por una o más vías. Sin embargo, debe recordarse que el mantenimiento del balance del agua
depende del sistema gastrointestinal sano. El vómito o diarrea intensos también pueden alterar en gran
medida la cantidad de agua en el cuerpo. El líquido también puede perderse a través de la respiración
rápida (como en un paciente con difi cultad respiratoria) y por transpiración profusa. El plasma de la
sangre puede perderse por lesiones como las quemaduras. La pérdida sustancial del volumen de líquido
puede conducir al choque hipovolémico.
Distribución alterada de líquido. Algunas veces el cuerpo tiene agua sufi ciente, pero no puede
llevarla a donde se requiere. Ciertas enfermedades interfi eren con los mecanismos corporales para
desplazar el líquido. Antes se explicó la pérdida de proteínas sanguíneas secundaria a la insufi ciencia
hepática y los cambios en la permeabilidad de la membrana capilar ocurridos en las infecciones graves.
En estos casos, el agua migra fuera de la corriente sanguínea y las células hacia el espacio intersticial
(donde es mucho menos útil). Esto se observa con frecuencia en forma de edema. El edema es la hin-
chazón ocasionada por el desplazamiento del agua.
El edema puede verse mejor en las partes en declive del cuerpo, esto es, las más sometidas a la
gravedad, como manos, pies y piernas. El edema también puede producirse por una lesión (p. ej., cuan-
do el pulgar se hincha después de golpearlo con un martillo). En este caso, la lesión modifi ca la permea-
bilidad de los capilares locales y el líquido se desplaza. Cuanto mayor sea la lesión, más líquido se
desplaza. En ocasiones, el líquido se desplaza por cambio en las presiones dentro de los vasos sanguí-
neos. Si la presión es alta se observa una tendencia a la salida de la parte líquida de la sangre. Esto
puede verse en trastornos como el edema pulmonar agudo.
Sistema nervioso
El cerebro y la médula espinal se describen con más detalle en el capítulo “Traumatismo en la cabeza,
cuello y columna vertebral”. Sin embargo, es importante señalar aquí que casi todas las funciones del
cuerpo están reguladas por el cerebro y la médula espinal. El cerebro es el centro de control y la mé-
dula espinal es el mensajero. El traumatismo o la enfermedad de cualquiera de estos órganos pueden
ser devastadores para las funciones corporales.
El cerebro y la médula espinal están bien protegidos por hueso y músculo. Además, están cubier-
tos por membranas protectoras llamadas meninges. Otro mecanismo de defensa es una capa de líquido
absorbente de golpes llamado líquido cefalorraquídeo.
Aunque están bien protegidos, la función del cerebro y el líquido cefalorraquídeo puede alterarse
por un traumatismo o enfermedad.
Disfunción del sistema nervioso
Traumatismo. A pesar de todas sus defensas, algunas veces el cerebro y la médula espinal están sujetos
a fuerzas que los dañan. Las colisiones automovilísticas, las caídas y los accidentes de clavados pueden
lesionar a estos órganos. En el cerebro, el daño mecánico interrumpe la función de la región afectada.
Deshidratación.
Una cantidad baja anormal de agua
en el cuerpo.
Edema.
Hinchazón causada por el desplaza-
miento de agua al espacio intersticial.
En el capítulo “Urgencias pediátricas” se aprenderá que los niños compensan de manera un
poco distinta que los adultos. Por ejemplo, un niño depende más de la frecuencia cardiaca y
menos del aumento de la contractilidad para enfrentar una deficiencia en el gasto cardiaco. Las
diferencias pediátricas en la compensación deben incorporarse en la valoración. Asegúrese
siempre de buscar los signos más sutiles de choque y compensación en niños.
NOTA PEDIÁTRICA

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Capítulo 7 |
Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología169
Por ejemplo, las lesiones en el área que controla el habla producen incapacidad para hablar o para ha-
cerlo de manera normal.
Como el cerebro está rodeado por la bóveda craneal, la hemorragia y la infl amación también son
preocupantes. Dado que el cráneo es un contenedor cerrado, la sangre o el edema ocupan espacio que
de otra manera le corresponde al cerebro y lo comprimen. También es posible que la presión sanguínea
dentro de la cavidad (presión intracraneal) se eleve y esta presión también lesione más estructuras y
altere funciones.
El daño mecánico a la médula espinal y otras vías nerviosas interrumpe la comunicación del siste-
ma nervioso. Cuando se piensa en cortar la médula espinal, viene a la mente la parálisis, pero hay que
recordar que además de la función motora, el paciente también pierde los mensajes sensitivos y auto-
nómicos. Esto signifi ca que cuando se destruye una vía nerviosa, afecta el movimiento, la sensibilidad e
incluso las funciones automáticas como la respiración y la dilatación de los vasos sanguíneos. Como en
el cerebro, la hemorragia y el edema también representan una amenaza en el contenedor cerrado de la
columna vertebral.
Disfunción médica. Los problemas médicos, agudos y crónicos pueden alterar la función del sis-
tema nervioso. Los accidentes vasculares cerebrales se producen por coágulos o hemorragia en las arte-
rias que irrigan el cerebro. En la mayoría de los casos, las células cerebrales quedan privadas de oxígeno
y mueren. Como en el traumatismo, el resultado neto del daño depende de la función del área afectada.
Las enfermedades también pueden afectar al cerebro y la médula espinal. La meningitis, una infección
de las capas protectoras del cerebro y la médula espinal; la encefalitis, una infección del propio cerebro;
y diversas enfermedades que afectan los nervios, como la Esclerosis Lateral Amiotrófi ca (ELA) y la
esclerosis múltiple, pueden afectar la transmisión de mensajes en el sistema nervioso. Las enfermedades
generales también pueden dañar la función cerebral normal, por ejemplo un diabético con concentra-
ción baja de azúcar (hipoglucemia) que presenta confusión y al fi nal deja de responder cuando su ce-
rebro queda privado de la glucosa que necesita para funcionar.
Los signos de alteración neurológica incluyen:
• Alteración del estado mental
• Convulsiones
• Incapacidad o difi cultad para hablar
• Alteraciones visuales o auditivas
• Incapacidad o difi cultad para caminar
• Parálisis (algunas veces limitada a un lado)
• Debilidad (en ocasiones limitada a un lado)
• Pérdida de la sensibilidad (algunas veces limitada a un lado o una zona del cuerpo)
• Cambios pupilares
Sistema endocrino
El sistema endocrino está conformado por diversas glándulas que secretan mensajes químicos en
forma de hormonas. Estas hormonas determinan y controlan diversas funciones corporales, como la
transferencia de glucosa y la absorción de agua en los riñones, entre muchas otras. Los principales
órganos de este sistema incluyen varias glándulas, como el páncreas, y las glándulas hipófi sis, tiroides
y suprarrenales.
Disfunción del sistema endocrino
Las disfunciones del sistema endocrino casi siempre son resultado de problemas en el órgano o glándu-
la. Aunque un traumatismo puede lesionar a estos órganos, por lo general las disfunciones endocrinas
están presentes al nacer o son efecto de una enfermedad. Los trastornos endocrinos casi siempre perte-
necen a una de dos categorías: exceso de hormonas o defi ciencia de hormonas.
Exceso de hormonas. En algunas enfermedades, las glándulas producen una cantidad excesiva de
hormonas. Por ejemplo, la enfermedad de Graves es un trastorno en el que la glándula tiroides produce
un exceso hormonal. Los pacientes con este padecimiento tienen difi cultades como incapacidad para
regular su temperatura y frecuencia cardiaca elevada.
Defi ciencia de hormonas. Son más frecuentes las alteraciones endocrinas en los casos en que las
glándulas producen muy pocas hormonas. En la diabetes tipo 1, el páncreas no secreta hormona insu-

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lina sufi ciente. La insulina hace posible trasladar la glucosa de la sangre a las células del cuerpo. Sin
insulina sufi ciente, las células padecen hambre.
Para obtener más información sobre trastornos endocrinos, véase el capítulo “Urgencias por diabe-
tes y estado mental alterado”.
Sistema digestivo
El sistema digestivo consiste en el esófago, estómago, intestinos y unos cuantos órganos relacionados más. El sistema digestivo permite que el alimento, agua y otros nutrientes entren al cuerpo. También controla la absorción de esas sustancias a la corriente sanguínea.
Disfunción digestiva
Los trastornos digestivos pueden tener un efecto grave en la hidratación y la transferencia de nu-
trientes.
Hemorragia gastrointestinal. El sistema digestivo recibe un abundante suministro sanguíneo,
lo que posibilita la absorción de los nutrientes del tubo digestivo a la corriente sanguínea. La he-
morragia gastrointestinal (GI) puede ocurrir en cualquier punto del tubo digestivo entre el esófa-
go y el ano. La hemorragia del tubo digestivo puede ser lenta y crónica o presentarse con choque
hipovolémico por la pérdida de sangre masiva aguda en forma de sangrado rectal o vómito de
sangre.
Vómito y diarrea. Quizá los trastornos digestivos más frecuentes sean náusea, vómito y dia-
rrea. No son enfermedades en sí mismos, sino síntomas de otros padecimientos. Lo más común es
que la combinación de náusea, que puede conducir al vómito, y la diarrea se deban a una infección
viral o bacteriana. Cuando son intensos, las complicaciones graves del vómito y diarrea incluyen
deshidratación y desnutrición y, en algunos casos, choque hipovolémico. Además de las causas di-
gestivas principales, la náusea y el vómito pueden ser un signo de infarto agudo de miocardio (ata-
que cardiaco), incluso de algunos accidentes vasculares cerebrales y lesiones cerebrales.
Sistema inmunitario
El sistema inmunitario es el encargado de combatir la infección. Responde a invasores específi cos al
cuerpo, a los que identifi ca, marca y destruye. La sangre tiene un papel principal en el sistema inmuni-
PUNTO de VISTA
“Así que este paciente me dijo que despertó a las 3:00 de la
madrugada con un terrible dolor en el estómago y vomitó de
inmediato. Al principio pensó que podrían haber sido los tacos de
pescado que comió en la cena. Cuando regresó a la habitación,
sintió que le faltaba un poco de aire, así que se imaginó que podría
ser un virus estomacal. Odiaba llamar al 911, ya sabes, despertar a
los pobres TUM a mitad de la noche y exagerar un pequeño
problema, pero se sentía muy mal, así que hizo la llamada”.
“Cuando llegamos, le aseguramos que estaba bien que hubiera
llamado. No quería ir al hospital. Dijo que no sufría un ataque cardiaco
porque no tenía dolor en el pecho. Pero algo sí sé: lo que ocurre en el
interior puede producir muchos síntomas diferentes en el exterior. En
los cursos para TUM, llaman “fisiopatología” a esas relaciones
dentro/fuera. Me di cuenta que la náusea más la disnea podrían ser
indicación de un problema cardiaco, con o sin dolor torácico”.
“Así que le dije que era mejor prevenir que lamentar. Seguro, quizá
fueran los tacos de pescado, pero podía ser algo más grave. Era
mejor ir a la sala de urgencias y que lo valoraran. Estuvo de
acuerdo. Mi instinto me indicaba no retrasarme en la escena, sino
transportarlo de inmediato”.
(© Daniel Limmer)
“Resultó que tenía un ataque cardiaco. Para hacer el cuento corto,
se recuperó y ha hecho algunos cambios en su estilo de vida para
prevenir otro. El médico de la sala de urgencias me dijo que este
paciente podría no haber sobrevivido si no hubiéramos llegado al
hospital tan pronto”.
“Me alegro de haber tomado en serio mis cursos de fisiopatología y
de haberme dado cuenta que algo grave podía causar los síntomas
del paciente. ¡Significa que salvé una vida!”

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Capítulo 7 |
Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología171
Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave




tario. Una vez que se identifi ca el cuerpo extraño, el cuerpo envía células y sustancias químicas espe-
cializadas. Los leucocitos y anticuerpos se transportan en la sangre para atacar a los invasores. (Se
incluye más información sobre este proceso en el capítulo “Reacción alérgica”.)
Ésta es una respuesta normal a la infección o invasión de una sustancia extraña. Una reacción
alérgica o una reacción anafi láctica son una versión magnifi cada de esta respuesta que ocurre como
resultado de un defecto en el sistema inmunitario.
Hipersensibilidad (reacción alérgica)
Una respuesta inmunitaria excesiva se conoce como hipersensibilidad (también llamada reacción alér-
gica). La hipersensibilidad puede precipitarse como respuesta a ciertos alimentos, fármacos, animales o
diversas sustancias. En una reacción de hipersensibilidad, el sistema inmunitario responde a estas sus-
tancias específi cas mediante la liberación de toxinas químicas que inducen una reacción mayor a la
necesaria. La reacción alérgica aparece cuando estas sustancias afectan más que al invasor designado.
Uno de los compuestos liberados, llamado histamina, produce edema y, en algunos casos, estrecha-
miento de las vías respiratorias porque induce cambios en la permeabilidad de los vasos sanguíneos.
Otros compuestos pueden ocasionar dilatación del músculo liso de los vasos sanguíneos, lo que produ-
ce una rápida caída de la presión sanguínea y estado de choque distributivo. Las reacciones de hiper-
sensibilidad varían desde reacciones menores y localizadas hasta las graves que ponen en peligro la vida.
La identifi cación y tratamiento rápidos pueden a menudo salvar la vida.
Para obtener más información sobre las alergias y anafi laxia, véase el capítulo “Reacción alérgica”.
• La fi siopatología permite comprender cómo las fuerzas negativas
afectan la función normal del cuerpo
• La fi siopatología ayuda a comprender cómo los trastornos comu-
nes producen cambios en el cuerpo
• El conocimiento sobre cómo el cuerpo compensa las agresiones di- lucida los signos y síntomas que se observan durante la valoración
• Saber cómo sucede la compensación ayuda a identifi -
car pronto los problemas que ponen en peligro la vida
Decisiones clave
• ¿Está obstruida la vía respiratoria? ¿Está abierta? ¿Permanecerá abierta?
• ¿Llega el aire a los alveolos? ¿Es adecuada la respiración?
• ¿Es apropiada la perfusión del paciente? ¿Se encuentra en estado de choque?
• ¿Hay algo que interrumpa la concordancia ventilación/perfusión
de este paciente?
Glosario del capítulo
Metabolismo aeróbico. El proceso celular en el cual se usa el oxíge-
no para metabolizar la glucosa. La energía se produce de manera
efi ciente con productos de desecho mínimos.
Metabolismo anaeróbico. El proceso celular por el cual se metabo-
liza la glucosa sin oxígeno para obtener energía. La energía se produ-
ce de manera inefi ciente con muchos productos de desecho.
Hipersensibilidad.
Una respuesta magnificada del
sistema inmunitario a una sustancia
particular.

224. © Editorial El
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172
Gasto cardiaco. La cantidad de sangre expulsada del corazón en un
minuto (frecuencia cardiaca x volumen por latido).
Quimiorreceptores. Sensores químicos en el cerebro y vasos sanguí-
neos que identifi can los niveles de oxígeno y dióxido de carbono.
Espacio aéreo muerto. Aire que ocupa el espacio entre la boca y los
alveolos, pero en realidad no llega a la zona de intercambio gaseoso.
Deshidratación. Una cantidad baja anormal de agua en el cuerpo.
Diaforesis. Piel fría, pálida y húmeda/sudorosa; transpiración.
Edema. Hinchazón causada por el desplazamiento de agua al espa-
cio intersticial.
Electrólitos. Sustancia que al disolverse en agua se separa en partícu-
las cargadas.
FiO
2
. Fracción inspirada de oxígeno; la concentración de oxígeno en
el aire que se respira.
Presión hidrostática. La presión dentro de un vaso sanguíneo que
tiende a expulsar agua del vaso.
Hipersensibilidad. Una respuesta magnifi cada del sistema inmunita-
rio a una sustancia particular.
Hipoperfusión. Incapacidad del cuerpo para circular la sangre de
manera adecuada a todas las células y suministrarles oxígeno y nu-
trientes. Trastorno que pone en peligro la vida. También se llama
choque. Véase también Perfusión.
Metabolismo. La función celular de convertir nutrientes en energía.
Volumen minuto. La cantidad de aire inspirada en cada respiración
multiplicada por el número de respiraciones por minuto.
Permeable. Abierto y limpio; libre de obstrucción.
Fisiopatología. El estudio de cómo los procesos patológicos afectan
la función del cuerpo.
Perfusión. El suministro de oxígeno a las células y el retiro de dese-
chos de las células y tejidos como resultado del fl ujo sanguíneo por
los capilares.
Presión oncótica plasmática. La tracción ejercida por las proteínas
grandes en el plasma de la sangre que tiende a atraer agua del cuerpo
a la corriente sanguínea.
Choque. Véase Hipoperfusión.
Receptores de estiramiento. Sensores en los vasos sanguíneos que
perciben la presión interna.
Volumen latido. La cantidad de sangre expulsada del corazón en una
contracción.
Resistencia vascular sistémica (RVS). La presión en los vasos san-
guíneos periféricos que el corazón debe vencer para bombear sangre
al sistema.
Volumen de ventilación o volumen tidal. El volumen de aire despla-
zado en un ciclo respiratorio.
Concordancia V/Q. Concordancia ventilación/perfusión. Esto im-
plica que los alveolos están perfundidos con aire sufi ciente y que el
aire de los alveolos concuerda con sangre sufi ciente en los capilares
pulmonares para permitir el intercambio óptimo de oxígeno y dióxi-
do de carbono.
Preparación para su evaluación y práctica
Respuesta breve
1. Defi nir el metabolismo. Explicar los componentes necesarios
del metabolismo efi ciente
2. Describir tres tipos de disfunción respiratoria y cómo esas
disfunciones afectan al cuerpo
3. Describir por qué es importante que los vasos sanguíneos
tengan capacidad para dilatarse y constreñirse. ¿Cómo infl u-
ye esto en el sistema cardiovascular como un todo?
4. Defi nir el gasto cardiaco. ¿Cuáles son los componentes clave
del gasto cardiaco?
5. Describir cómo el cuerpo puede compensar un problema en
el sistema cardiopulmonar. ¿Cómo podría observarse esta
compensación en un paciente?
Analizar y vincular
La fi siopatología, o la disfunción de un sistema particular, casi siem-
pre pueden identifi carse a través de los signos y síntomas. En las si-
guientes situaciones debe vincularse cada mecanismo fi siopatológico
listado con sus manifestaciones externas probables para describir los
signos/síntomas, incluidos cambios en signos vitales, que pueden de-
rivarse de la disfunción.
Fisiopatología Signo/síntoma
Vía aérea obstruida
Broncoespasmo (vías aéreas estrechadas)
Hemorragia externa masiva
Frecuencia cardiaca demasiado lenta para
mantener la perfusión
La comprensión de la fi siopatología del metabolismo celular es impor-
tante. La fi nalidad de este ejercicio es considerar algunos aspectos del
metabolismo celular.
1. ¿Cuáles son los requerimientos para el metabolismo celular
normal? ¿Qué cambios ocurren cuando esos requerimientos
no se satisfacen?
2. Luego de considerar los requerimientos del metabolismo ce-
lular normal es necesario analizar cómo cada uno de los si-
guientes sistemas y órganos contribuye al cumplimiento de
tales requerimientos:
• Respiratorio
• Circulatorio
Ejercicios de pensamiento crítico
.

225. © Editorial El
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anual
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Capítulo 7 |
Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología173
Son las 20:00 horas. Su unidad sale hacia una deteriorada vivienda
por un hombre que se queja de diarrea. Cuando usted arriba identifi -
ca un olor fecal desagradable. Encuentra al paciente, un hombre de 68
años de edad, en la sala. Se queja de náusea y diarrea desde hace tres
días. Nota que sus evacuaciones intestinales han sido “muy oscuras,
casi negras”. Está despierto, alerta y respira con una frecuencia de 24
por minuto. Su piel está un poco pálida. Usted tiene difi cultad para
encontrar el pulso radial, pero percibe el pulso carotídeo de 124.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Qué antecedentes adicionales del paciente debe obtener?
2. ¿Qué revela su evaluación primaria sobre la condición de este
individuo? ¿Qué tan enfermo está y por qué?
3. ¿Cuál podría ser la razón por la que este paciente no tiene
pulso radial palpable? ¿Cómo se relaciona esto con su fre-
cuencia respiratoria y cardiaca?
Le suministra al paciente oxígeno en alta concentración y continúa
la valoración mientras su compañero prepara la camilla para el trans-
porte. Localiza un pulso radial muy débil y obtiene una presión san-
guínea de 82/62. No identifi ca lesiones, pero encuentra sensibilidad
ligera en los cuadrantes izquierdos del abdomen. Coloca al individuo
en la camilla y prepara su transferencia a la ambulancia.
Preguntas sobre la escena
4. ¿Era esperable una presión sanguínea baja con base en la eva-
luación primaria?
5. ¿Cuál es la causa de la presión baja de esta persona?
Cuando el individuo se pone de pie para el traslado de la silla a la
camilla, se siente muy mareado y “siente que va a desmayarse”. Una
vez que se acuesta en la camilla, se siente mejor.
En camino al hospital, usted realiza un interrogatorio SAMPLE.
Él señala que su mayor problema esa noche es la diarrea, pero que
también le duele el estómago. No tiene alergias. Le informa que tiene
antecedente de “beber demasiado” y que ha tenido “algunos proble-
mas estomacales debido a eso”. No puede especifi car cuáles fueron
esos problemas, pero “toma una pastilla para eso”. No ha podido co-
mer mucho en los últimos dos días. En realidad, le informa que se ha
sentido débil desde hace varios días y ahora la diarrea lo ha hecho
sentir muy mal.
Se continúa el transporte al hospital. Ahí se le diagnostica he-
morragia gastrointestinal grave y se le prepara para cirugía.
Escenas del trabajo en campo
• Vasos sanguíneos
• Sangre
De la siopatología a la práctica
Las siguientes preguntas están diseñadas para ayudar a reunir informa-
ción clínica relevante y tomar decisiones precisas en el campo.
1. Se explicó que el corazón tiene un papel sustancial en la
compensación. Considerar a un paciente con una lesión trau-
mática del corazón. ¿Qué efecto podría tener una lesión así
en la capacidad del paciente para compensar?
2. Se explicó que los vasos sanguíneos tienen una función cen-
tral en la compensación. Considerar a un paciente con inca-
pacidad para controlar el calibre de los vasos sanguíneos
(como en la septicemia). ¿Qué efecto podría tener una en-
fermedad como ésta en la capacidad del paciente para com-
pensar?
3. Ciertos tipos de anemia reducen la cantidad de eritrocitos en
la sangre del paciente. ¿Cuál podría ser el efecto de no tener
eritrocitos sufi cientes? ¿Cómo podría afectar este trastorno la
capacidad del paciente para compensar una enfermedad o
lesión?

226. 174
© Editorial El
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8
Desarrollo a lo largo de la vida
Capítulos relacionados
Los siguientes capítulos proporcionan información adicio-
nal relacionada con los temas descritos en este capítulo:
6 Anatomía y fi siología
7 Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la
fi siopatología
33 Urgencias pediátricas
34 Urgencias geriátricas
Estándar
Desarrollo a lo largo de la vida
Competencia
Aplica el conocimiento fundamental del desarrollo a lo lar-
go de la vida a la valoración y atención del paciente.
Conceptos centrales
• Características fi siológicas (físicas) de distintos grupos
de edad, desde la lactancia hasta la adultez avanzada
• Características psicosociales (mentales y sociales) de
diferentes grupos de edad, desde la lactancia hasta
adulto mayor
Objetivos
Después de revisar este capítulo, el lector será capaz de:
8.1 Defi nir los términos clave introducidos en este
capítulo
8.2 Describir las características físicas y fi siológicas,
incluidos los signos vitales normales, de personas
en cada uno de los siguientes grupos de edad:
a. Lactante (pág. 175-178)
b. Lactante mayor (pág. 178-179)
c. Edad preescolar (pág. 179-180)
d. Edad escolar (pág. 180-181)
e. Adolescente (pág. 181-182)
f. Adulto joven (pág. 182-183)
g. Adulto maduro (pág. 183-184)
h. Adulto mayor (pág. 184-185)
8.3 Describir las características psicosociales típicas y
preocupaciones de los individuos de cada etapa
de la vida (pág. 175-185)
8.4 Usar el conocimiento del desarrollo físico, fi sioló-
gico y psicosocial para anticipar las necesidades
y preocupaciones de los pacientes de todas las
edades (pág. 175-185)

227. © Editorial El
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Capítulo 8 |
Desarrollo a lo largo de la vida175
Adolescencia, pág. 181
Vinculación, pág. 178
Adultez temprana, pág. 182
Lactancia, pág. 175
Adulto mayor, pág. 184
Adultez intermedia, pág. 183
Refl ejo de Moro, pág. 177
Refl ejo palmar, pág. 177
Edad preescolar, pág. 179
Refl ejo de búsqueda, pág. 177
Andamiaje, pág. 178
Edad escolar, pág. 180
Refl ejo de succión, pág. 177
Temperamento, pág.178
Fase de lactante mayor, pág. 178
Confi anza o desconfi anza, pág. 178
Lactancia (del nacimiento al primer año)
Si alguna vez ha pasado tiempo cerca de lactantes, puede atestiguar los colosales cambios que ocurren
durante ese año de vida. Éste es el periodo llamado lactancia. El lactante es un pequeño cúmulo de
alegría, dependiente por completo de otros, que crece para empezar a caminar y desarrollar una perso-
nalidad singular (fi guras 8-1 y 8-2).
Términos clave
El desarrollo a lo largo de la vida se refiere a los cam-
bios fisiológicos (físicos) y psicosociales (mentales y
sociales) que ocurren desde el nacimiento hasta la
muerte. Se aprenderá más sobre el paciente pediátri-
co en el capítulo “Urgencias pediátricas”, y sobre el
anciano en el capítulo “Urgencias geriátricas”, pero
este capítulo introduce los cambios típicos que ocu-
rren durante la vida. Para ello se hará un seguimien-
to de Jimena conforme se desarrolla durante las
siguientes etapas de su vida: • Lactancia
• Lactancia mayor
• Edad preescolar
• Edad escolar
• Adolescencia
• Adultez temprana
• Adultez intermedia
• Adultez avanzada
CONCEPTO CENTRAL
Las características fisiológicas
(físicas) de los distintos grupos de
edad, desde la lactancia hasta la
adultez avanzada
CONCEPTO CENTRAL
Las características psicosociales (mentales y sociales) de los
distintos grupos de edad, desde la
lactancia hasta la adultez avanzada
Lactancia.
Etapa de la vida del nacimiento al
primer año de edad.
FIGURA 8-1

Un recién nacido.

228. © Editorial El
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176
Fisiológico
A medida que Jimena crece, su pulso y frecuencia respiratoria disminuyen, y su presión sanguínea se
eleva. Sus signos vitales se listan en el cuadro 8-1. Al nacer, Jimena pesa 3.0 a 3.5 kg (6.6 a 7.7 libras).
Es probable que su peso se duplique a los seis meses y se triplique al cumplir 12 meses. Su cabeza
equivale al 25% de su peso corporal total.
Mientras estaba en el útero de su madre, los pulmones de Jimena no funcionaban y antes de nacer
tenía un patrón circulatorio diferente al que estableció después de nacer. El cambio de la circulación
fetal a la circulación pulmonar es rápido, casi siempre en los primeros minutos u horas después del
nacimiento.
La vía respiratoria de Jimena es más corta, más estrecha, menos estable y se obstruye con mayor
facilidad que en cualquier otra etapa de su vida. Sólo respira por la nariz hasta al menos las cuatro se-
manas de edad. La congestión nasal causa difi cultad para respirar. Su respiración también depende del
diafragma, por lo que es probable que se observe más movimiento abdominal que torácico. Jimena se
fatiga con mayor facilidad debido a la difi cultad respiratoria porque sus músculos accesorios no están
maduros y se cansan con facilidad. Es más susceptible a los traumatismos porque su pared torácica es
menos rígida y su tejido pulmonar es más proclive al traumatismo por presión.
Durante el embarazo, ella recibe de su madre anticuerpos que la protegen de la enfermedad. Ji-
mena también es amamantada, lo que le proporciona anticuerpos contra muchas de las enfermedades
que su madre tuvo. Esto ayuda a proteger a Jimena hasta que pueda desarrollar sus propios anticuerpos,
ya sea por vacunación o por exposición a enfermedades.
FIGURA 8-2

Un lactante de un año de edad.
CUADRO 8-1 Signos vitales: lactante
Frecuencia cardiaca Volumen respiratorio Frecuencia respiratoria Presión sanguínea sistólica
140-160/min 7-8 mL/kg al nacer, aumenta a
10-15 mL/kg al 1er año
40-60/min (desciende a
30-40 poco después de nacer)
70 mm Hg al nacer,
90 mm Hg al 1er año

229. © Editorial El
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Capítulo 8 |
Desarrollo a lo largo de la vida177
El sistema nervioso de Jimena manifi esta cuatro refl ejos que disminuyen con el tiempo:
• Refl ejo de Moro. Cuando se sobresalta, extiende los brazos, separa los dedos y luego contrae los
dedos y brazos. Estos movimientos deben ser semejantes en ambos lados
• Refl ejo palmar. Cuando se coloca un dedo en su palma, lo sujeta. En un par de meses, esto se
acompaña de la capacidad para liberar un objeto de la mano
• Refl ejo de búsqueda. Cuando Jimena tiene hambre y se toca su mejilla, gira su cabeza hacia el
lado del contacto
• Refl ejo de succión. Cuando se rozan los labios de Jimena, empieza a succionar. Este refl ejo actúa
en conjunto con el refl ejo de búsqueda
Al principio, Jimena duerme 16 a 18 horas en total durante el día y la noche. Esto cambia pronto y
duerme 4 a 6 horas durante el día y 9 a 10 horas por la noche. Aunque cada lactante es distinto, casi
siempre en 2 a 4 meses, el lactante duerme toda la noche. Si bien los lactantes duermen mucho, des-
piertan con facilidad.
Las extremidades de Jimena crecen en longitud por efecto de la combinación de las placas de
crecimiento situadas en los extremos de los huesos largos (húmero y fémur) y las placas epifi sarias lo-
calizadas cerca de los extremos de los huesos largos. Como se menciona en el capítulo “Anatomía y fi -
siología”, los huesos de la parte superior del cráneo no están fusionados al nacer. La “zona blanda”
donde se encuentran estos huesos se llama fontanela. La fontanela posterior casi siempre se cierra a los
dos o tres meses de edad y la anterior lo hace entre los 9 y 18 meses. Al observar la fontanela anterior
se puede tener una idea aproximada del estado de hidratación de Jimena. Lo normal es que la fontane-
la esté al mismo nivel, o un poco más abajo, de la superfi cie craneal. El hundimiento de la fontanela
indica deshidratación. Si la fontanela está abultada, debe sospecharse elevación de la presión intracra-
neal, a menos que el lactante esté llorando.
Existen ciertos hitos durante el primer año de Jimena. Algunos de ellos se listan en el cuadro 8-2.
CUADRO 8-2 Cambios del desarrollo
Edad Características
2 meses • Sigue objetos con la mirada
• Reconoce caras familiares
3 meses • Se lleva objetos con las manos a la boca
• Expresiones faciales distintivas (sonrisa, fruncir el ceño)
4 meses • Babea sin deglutir
• Comienza a tratar de alcanzar a personas
5 meses • Duerme toda la noche sin despertar para comer
• Diferencia entre la familia y los extraños
5-7 meses • Empiezan a aparecer los dientes
6 meses • Se sienta en una silla alta
• Comienza a emitir monosílabos
7 meses • Temor a los extraños
• Cambios anímicos rápidos (del llanto a la risa y al llanto)
8 meses • Comienza a responder a la palabra: no
• Permanece sentado sin soporte
• Puede jugar a ocultar su cara (peek-a-boo)
9 meses • Responde al enojo del adulto
• Se sienta por sí mismo
• Explora objetos con la boca, succiona, mastica, muerde
10 meses • Presta atención al oír su nombre
• Gatea bien
11 meses • Intenta caminar sin ayuda
• Comienza a mostrar frustración por las restricciones
12 meses • Camina con ayuda
• Conoce su nombre
Re ejo de Moro.
Cuando se sobresalta, un lactante
extiende los brazos, separa los dedos y
luego contrae los dedos y brazos.
Re ejo palmar.
Cuando se coloca un dedo sobre la
palma de un lactante, lo sujeta.
Re ejo de búsqueda.
Cuando se toca la mejilla de un lactante
hambriento, gira la cabeza hacia el lado
estimulado.
Re ejo de succión.
Cuando se frotan los labios de un
lactante hambriento, empieza a
succionar.
Saber cómo cambia la gente
conforme crece me ayuda en la
clínica y a tratar a todos los
pacientes.

230. © Editorial El
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178
Psicosocial
El principal medio de comunicación de Jimena es el llanto. Las personas cercanas a ella aprenden pron-
to si llora porque tiene hambre, está cansada, necesita un cambio de pañal o por alguna otra razón.
Antes de cumplir seis meses, Jimena se relaciona con sus cuidadores y comienza a mostrar las si-
guientes características:
• Vinculación afectiva. Es la sensación de que sus necesidades serán cubiertas. Cuando está ham-
brienta, se la alimenta. Cuando necesita ser cargada, se le carga
• Confi anza y desconfi anza. A Jimena le gusta un ambiente ordenado y predecible. Cuando su
ambiente es desordenado e irregular, desarrolla ansiedad e inseguridad
• Andamiaje. Ella aprende a construir sobre lo que ya sabe
• Temperamento. Ésta es su forma de reaccionar a su ambiente
Lactante mayor (12 a 36 meses)
Durante la fase de lactante mayor continua el desarrollo físico, mental y social. Los sistemas corporales
continúan su crecimiento y refi namiento, y el lactante mayor desarrolla una mayor individualidad. La
curiosidad propia de este grupo de edad ha dado lugar a sobrenombres afectuosos, como trepadores de
cortinas o ratas de alfombra. Su personalidad en desarrollo se conoce algunas veces como “los terribles
dos”. Como todas las etapas de la infancia, estos años pueden ser una fase muy gratifi cante para el niño
y los cuidadores (fi gura 8-3).
Fisiológico
La temperatura corporal de Jimena ahora fl uctúa entre 36.3°C y 37.9°C (96.8°F a 99.6°F). Gana cerca
de 2.0 kg (4.4 libras) de peso por año. Sus signos vitales se listan en el cuadro 8-3.
Vinculación afectiva.
La sensación de que las necesidades
serán cubiertas.
Con anza y descon anza.
Concepto desarrollado a partir de un
ambiente ordenado y predecible frente
a uno desordenado e irregular.
Andamiaje.
Construir sobre lo que ya se sabe.
Temperamento.
La forma de reaccionar del lactante
ante el ambiente.
Fase de lactante mayor.
Etapa de la vida de los 12 a los 36
meses de edad.
FIGURA 8-3

Un lactante mayor.

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Capítulo 8 |
Desarrollo a lo largo de la vida179
Todos los sistemas corporales de Jimena continúan su desarrollo y mejora su efi ciencia.
• Sistema pulmonar. Las vías respiratorias terminales se ramifi can y crecen. El número de alveolos
aumenta
• Sistema nervioso. El cerebro de Jimena pesa ahora el 90% de lo que pesa un cerebro adulto. Se
desarrollan las habilidades motoras fi nas
• Sistema musculoesquelético. La masa muscular y la densidad ósea aumentan
• Sistema inmunitario. El lactante mayor es más susceptible a las enfermedades. Desarrolla inmuni-
dad contra los patógenos cuando se expone a ellos y mediante la vacunación
• Dientes. A los 36 meses de edad, Jimena ya tiene todos los dientes primarios
Aunque Jimena adquiere la capacidad fi siológica para el entrenamiento sobre el uso del inodoro entre
los 12 y 15 meses de edad, alcanza la capacidad psicológica hasta los 18 a 30 meses. Es importante no
apresurar el entrenamiento para el uso del inodoro. Ella le hará saber a sus padres cuando esté lista. La
edad promedio para completar este entrenamiento es 28 meses.
Psicosocial
El progreso cognitivo incluye el desarrollo del conocimiento y el pensamiento. El cuadro 8-4 muestra
parte del desarrollo cognitivo que Jimena experimenta.
Edad preescolar (3 a 5 años)
La edad preescolar es una etapa de desarrollo fi siológico y psicosocial continuo. A menudo es cuando
los preescolares enfrentan situaciones de interacción social, como el ingreso a la guardería o al jardín de
niños (fi gura 8-4).
Fisiológico
Los sistemas del cuerpo de Jimena continúan su desarrollo y refi nan sus diversos procesos. Sus signos
vitales se listan en el cuadro 8-5.
CUADRO 8-3 Signos vitales: lactante mayor
Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Presión sanguínea sistólica
80-130/min 20-30/min 70-100 mm Hg
CUADRO 8-5 Signos vitales: edad preescolar
Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Presión sanguínea sistólica
80-120/min 20-30/min 80-100 mm Hg
CUADRO 8-4 Cambios en el desarrollo cognitivo
Edad Características
12 meses ? Comienza a entender que las palabras ?signi can? algo
18-24 meses • Empieza a comprender la causa y el efecto
• Desarrolla ansiedad por separación, que muestra al aferrarse a sus padres y llorar cuando ellos se van
24-36 meses • Comienza a desarrollar el “pensamiento mágico” y participa en juegos de roles, como “jugar a la casita”
3-4 años ? Domina los elementos básicos del lenguaje, el cual continúa a nándose durante toda la infancia
Edad preescolar.
Periodo de la vida de los tres a los cinco
años.

232. © Editorial El
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180
Psicosocial
Jimena acude al jardín de niños, donde forma parte de grupos de otros preescolares. Los grupos de
pares son una fuente de información sobre otras familias y el mundo exterior. La interacción con los
semejantes le ofrece oportunidades para aprender habilidades, compararse a sí misma con otros y sen-
tirse parte de un grupo.
Edad escolar (6 a 12 años)
Ya sea que acuda a una escuela pública, una privada o sea educado en casa, la etapa del desarrollo lla- mada edad escolar abre grandes oportunidades para el niño.
Fisiológico
La temperatura corporal de Jimena es cercana a 37°C (98.6°F); gana 3 kg (6.6 libras) y crece 6 cm (2.4
pulgadas) por año (fi gura 8-5). Sus signos vitales se listan en el cuadro 8-6.
Uno de los cambios más evidentes en Jimena durante esta etapa es la pérdida de sus dientes pri-
marios. Comienza el reemplazo por los dientes permanentes.
Psicosocial
Ésta es una etapa de transición para Jimena y sus progenitores. Sus padres pasan menos tiempo con ella que en las etapas anteriores y mantienen una supervisión más general. Jimena desarrolla mejores habi-
lidades para la toma de decisiones y se le permite tomar más decisiones por sí misma.
FIGURA 8-4 Una niña preescolar.
(© Daniel Limmer)
CUADRO 8-6 Signos vitales: edad escolar
Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Presión sanguínea sistólica
70-110/min 20-30/min 80-120 mm Hg
Edad escolar.
Etapa de la vida de los seis a los 12
años.

233. © Editorial El
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Capítulo 8 |
Desarrollo a lo largo de la vida181
Se desarrolla la autoestima, la cual puede estar infl uida por la popularidad entre sus pares, rechazo,
apoyo emocional y negligencia. La falta de autoestima puede ser muy dañina para el desarrollo posterior.
Conforme Jimena madura, comienza su desarrollo moral cuando se la recompensa por lo que los
padres creen correcto y se le castiga por lo que ellos consideran equivocado. Con el crecimiento cogni-
tivo aparece el razonamiento moral y el control de su comportamiento cambia de manera gradual de
fuentes externas a internas de autocontrol.
Adolescencia (13 a 18 años)
Aunque el desarrollo a lo largo de la vida es un proceso continuo, hay cambios fi siológicos y psicosocia-
les dinámicos durante tres etapas del desarrollo principales: lactancia, con la transición de la vida fetal
a la vida externa; adolescencia, con el paso de la infancia a la adultez (fi gura 8-6); y la adultez avanza-
da, con el deterioro de los sistemas.
Fisiológico
En esta fase, Jimena experimenta un brote de crecimiento rápido de dos a tres años; comienza en la parte distal con el crecimiento de sus pies y manos, seguido por el crecimiento de sus brazos y piernas.
Su pecho y tronco crecen en la etapa fi nal del crecimiento. Las niñas casi siempre terminan su creci-
miento a los 16 años de edad y los niños a los 18 años. En la adolescencia tardía, el varón promedio es
más alto y fuerte que la mujer promedio. Los signos vitales de Jimena se listan en el cuadro 8-7.
A esta edad, varones y mujeres alcanzan la madurez reproductiva. Se produce el desarrollo sexual
secundario, con cambios notables de los órganos sexuales externos. En las mujeres comienza la mens-
truación y se desarrollan las mamas.
CUADRO 8-7 Signos vitales: adolescencia
Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Presión sanguínea sistólica
55-105/min 12-20/min 80-120 mm Hg
FIGURA 8-5

Niños en edad escolar. (Jacek Chabraszewski/Shutterstock)
Adolescencia.
Periodo de la vida comprendido entre
los 13 y 18 años.

234. © Editorial El
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182
Psicosocial
La adolescencia puede ser un periodo de graves confl ictos familiares, ya que el adolescente lucha por
su independencia y los padres por conservar el control.
A esta edad, Jimena intenta alcanzar más independencia y desarrollar su propia identidad. Se in-
teresa en el sexo y lo considera un poco vergonzoso. Sólo quiere ser tratada como un adulto, pero dis-
fruta también las comodidades de la infancia.
La imagen corporal es una gran preocupación en esta etapa de la vida. En este lapso son frecuen-
tes los trastornos de la alimentación. También es cuando inician los comportamientos autodestructivos,
como el consumo de tabaco, alcohol, drogas ilegales y la conducción insegura. La depresión y el suicidio
alcanzan una frecuencia alarmante en este grupo de edad.
A medida que los adolescentes desarrollan su capacidad para el pensamiento lógico, analítico y
abstracto, comienzan a desarrollar un código personal de ética.
Adultez temprana (19 a 40 años)
Con gran ceremonia, el adolescente se gradúa de la infancia a la adultez (fi gura 8-7). Algunos señalan
que los mejores años quedaron atrás y otros que los mejores años están por venir, pero la vida es lo que
cada quien hace de ella y la adultez temprana abre grandes oportunidades.
Fisiológico
Ésta es la etapa en la que Jimena desarrolla hábitos y rutinas para toda la vida. Sus signos vitales se
listan en el cuadro 8-8.
FIGURA 8-6 Un adolescente.
CUADRO 8-8 Signos vitales: adultez temprana
Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Presión sanguínea
70/min en promedio 16-20/min 120/80 mm Hg
Adultez temprana.
Etapa de la vida de los 19 a los 40 años.

235. © Editorial El
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Capítulo 8 |
Desarrollo a lo largo de la vida183
La mejor condición física se alcanza entre los 19 y 26 años de edad, cuando todos los sistemas se
hallan en niveles óptimos de desempeño. Al fi nal de este periodo el cuerpo empieza su proceso de
enlentecimiento.
Psicosocial
Los mayores niveles de estrés laboral ocurren en esta fase de la vida, cuando Jimena intenta establecer su identidad. Se profesa amor, pero romántico y afectivo. La reproducción es más frecuente en este
grupo de edad y las nuevas familias representan nuevos desafíos y motivos de estrés. Los accidentes son
la principal causa de muerte en este grupo de edad.
Adultez intermedia (41 a 60 años)
Para la mayoría, la adultez intermedia es una época para refl exionar hasta dónde se ha llegado y a
dónde quiere irse. Esta disyuntiva interna se conoce como “confl icto de madurez”.
Fisiológico
Durante esta etapa del desarrollo, Jimena no tiene cambios signifi cativos en sus signos vitales respecto
de la adultez temprana. Comienza a tener algunos problemas visuales y ahora utiliza anteojos con
prescripción. Su colesterol es un poco alto y se preocupa por problemas de salud. El cáncer se desarro-
lla a menudo en este grupo de edad, el control del peso se vuelve más difícil y para las mujeres llega la
menopausia entre el fi nal de la quinta década y los comienzos de la sexta. La enfermedad cardiaca es
la principal causa de muerte después de los 40 años de edad en todos los grupos raciales y en ambos
sexos (fi gura 8-8).
Psicosocial
Ahora Jimena está más orientada a tareas, conforme advierte que el tiempo para lograr sus objetivos de
vida disminuye. Aun así, tiende a enfrentar sus problemas más como desafíos y menos como amenazas.
Ahora que sus hijos tienen vidas propias, experimenta el síndrome del nido vacío, la etapa posterior al
abandono de casa del último de los hijos. Éste también puede ser un periodo de mayor libertad y opor-
tunidad para la autorrealización.
Jimena está preocupada por sus hijos que inician sus nuevas vidas y también se preocupa por
cuidar de sus padres ancianos.
Adultez intermedia.
Periodo de la vida de los 41 a los 60
años.
FIGURA 8-7

Adultos jóvenes. (Maridav/Shutterstock)

236. © Editorial El
m
anual
m
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184
Adulto mayor (61 años o más)
El término adulto mayor se refi ere a menudo como “ocaso de la vida”. Esta etapa de desarrollo conlle-
va varios cambios fi siológicos y psicosociales, menores sólo en comparación con los observados durante
la infancia o la adolescencia (fi gura 8-9).
Fisiológico
Los signos vitales de Jimena dependen de su condición física y salud. Su sistema cardiovascular se
vuelve menos efi ciente y su volumen de sangre es menor. Es menos tolerante a la taquicardia (frecuen-
cia cardiaca elevada). Su sistema respiratorio se deteriora y aumenta la probabilidad de desarrollar
trastornos respiratorios. Los cambios en el sistema endocrino reducen su tasa metabólica. El ciclo de
sueño-vigilia también se altera y hace que tenga problemas para dormir. Todos los demás sistemas
corporales se deterioran conforme pasa el tiempo.
Psicosocial
A medida que Jimena envejece, enfrenta muchas difi cultades. La motivación, intereses personales y el
nivel de actividades mejoran esta etapa fi nal de su vida. Ella enfrenta los siguientes desafíos:
• Vivienda. ¿Cuánto tiempo puede vivir en su casa? ¿Necesita estar en una institución de vida asis-
tida o quizá en un asilo?
• Valía personal. Aunque sus capacidades han disminuido un poco, se preocupa de producir un
trabajo de calidad que le benefi cie a ella misma y a otros
Adultez avanzada.
Etapa de la vida de los 61 años en
adelante.
FIGURA 8-8 Un adulto de edad
madura. (© Royalty free?Master le)

237. © Editorial El
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Capítulo 8 |
Desarrollo a lo largo de la vida185
• Cargas fi nancieras. Con ingresos limitados y gastos crecientes, las preocupaciones fi nancieras in-
fl uyen mucho en sus decisiones
• Muerte y proceso de morir. Ella ve cómo sus amigos y familiares se enferman y mueren. Con fre-
cuencia se preocupa de su propia salud y mortalidad
FIGURA 8-9 Adultos mayores. (Monkey
Business Images/Shutterstock)
¿Los signos vitales son normales?
Aunque no es preciso memorizar los signos vitales (muchas veces pue-
de usarse una carta de referencia), debe tenerse una idea general de los
signos vitales, normales o no, en distintos grupos de edad. Para cada uno de los signos vitales de la
siguiente lista, hay que indicar si se considera que son normales o anormales. Nótese cuál debe ser la
frecuencia normal para cada paciente.
Un niño de tres años de edad que parece mareado y tiene pulso de 60/min.
Un hombre de 65 años de edad que siente como si su corazón se saltara latidos y tiene pulso de
130/min.
Un hombre de 42 años con frecuencia respiratoria de 16 que se cayó en una cuneta y se lastimó el
tobillo.
Una mujer de 77 años con mareo y pulso de 56/min.
Un lactante de tres meses con frecuencia respiratoria de 30/min.
Toma de decisiones críticas

238. © Editorial El
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186
Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave





• La comprensión del desarrollo fi siológico y psicosocial básico de
cada grupo de edad ayuda a comunicarse y valorar a los pacien-
tes de distintas edades
• Las diferencias fi siológicas entre las edades también infl uyen en
la atención. Los ejemplos incluyen diferencias en los sistemas
respiratorios de pacientes más jóvenes y el efecto de las enferme-
dades preexistentes en las personas de edad avanzada
• Los lactantes y niños pequeños tienen estructuras respiratorias menos desarrolladas y más pequeñas, lo que agrava los trastornos
respiratorios
• La capacidad para comunicarse con los pacientes
más jóvenes depende de su etapa de desarrollo. Esto varía
desde el temor a los extraños y la ansiedad por la separación
de los padres y hasta la vergüenza durante la adolescencia. Es
probable que los pacientes de edad avanzada nieguen sus pro-
blemas médicos o estén deprimidos por ellos
Decisiones clave
¿Cómo aproximarse a este paciente de manera más efectiva según sean sus características de desarrollo? ¿La edad del paciente implica alguna
difi cultad para la valoración o atención basadas en su desarrollo fi siológico?
Glosario del capítulo
Adolescencia: etapa de la vida comprendida entre los 13 y 18 años.
Adulto mayor: periodo de la vida de los 61 años en adelante.
Adulto: etapa de la vida comprendida entre los 41 y 60 años.
Adulto joven: periodo de la vida de los 19 a los 40 años.
Andamiaje: construir sobre lo que ya se sabe.
Confi anza y desconfi anza: concepto desarrollado a partir de un am-
biente ordenado y predecible frente a uno desordenado e irregular.
Edad escolar: periodo de la vida de los seis a los 12 años.
Edad preescolar: etapa de la vida de los tres a los cinco años.
PUNTO de VISTA
“Es difícil pensar que he vivido todo este tiempo. Mi vida ha sido
buena. Hoy cumplo 89 años. Las cosas han cambiado mucho desde
que nací. Perdí una hermana cuando era pequeña; la gente moría
con frecuencia por gripe y neumonía. Entonces los doctores no
podían hacer nada de lo que hacen ahora. De alguna manera me
mantienen bien.”

239. © Editorial El
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Capítulo 8 |
Desarrollo a lo largo de la vida187
Fase de lactante mayor: etapa de la vida de los 12 a los 36 meses de
edad.
Lactancia: etapa de la vida del nacimiento al primer año de edad.
Refl ejo de búsqueda: cuando se toca la mejilla de un lactante ham-
briento, gira la cabeza hacia el lado estimulado.
Refl ejo de Moro: cuando se sobresalta, un lactante extiende los bra-
zos, separa los dedos y luego contrae los dedos y brazos.
Refl ejo de succión: cuando se frotan los labios de un lactante ham-
briento, empieza a succionar.
Refl ejo palmar: cuando se coloca un dedo sobre la palma de un
lactante, lo sujeta.
Temperamento: forma de reaccionar del lactante ante el ambiente.
Vinculación afectiva: sensación de que las necesidades serán cu-
biertas.
Preparación para su evaluación y práctica
Su ambulancia es llamada para atender un atropellamiento. Al llegar en- cuentra a un niño acostado en el suelo cerca de la parte delantera de un
automóvil mediano. El niño está llorando y es sostenido por su madre.
La conductora se dirige a usted cuando se aproxima. Está
llorando y le dice que no vio al niño correr a la calle frente a su
automóvil hasta que era demasiado tarde. Le informa que, por
fortuna, conducía despacio, sólo a 30 o 40 kilómetros por hora.
Usted se aproxima a la escena y se presenta. El niño parece
tener tres o cuatro años de edad. Él se aferra a su madre cuando
usted empieza a hablar. Puede observar una abrasión en su brazo
derecho y otra en el lado derecho de su frente.
Debido al mecanismo de lesión y las abrasiones en la frente
del paciente, decide que debe inmovilizar la columna del niño.
Respuesta breve
1. Decidir a qué grupo de edad se adapta mejor cada una de las
descripciones siguientes:
Metabolismo disminuido
Entrenado para usar el inodoro
Síndrome del nido vacío
Desarrollo notable de los órganos sexuales externos
Refl ejo de búsqueda
Comportamientos autodestructivos frecuentes
Máxima condición física
Ocaso de la vida
2. ¿Cómo cambia la respuesta a los Servicios Médicos de Ur-
gencia (SMU) de un niño desde el nacimiento hasta la ado-
lescencia?
Analizar y vincular
Relacionar lo expuesto en los capítulos de anatomía, fi siología y fi siopa-
tología con la información obtenida en este capítulo para responder las
siguientes preguntas:
1. ¿Cuál es la diferencia entre los huesos pediátricos y los geriá-
tricos? ¿En qué se diferencian las fracturas de estos dos gru-
pos de edad?
2. ¿Cómo cambia la frecuencia cardiaca del nacimiento a la
edad adulta? ¿El corazón se fortalece o se debilita conforme
una persona llega a adulto mayor?
3. ¿El sistema respiratorio mejora o se deteriora con la edad?
¿Quién tiene más probabilidad de desarrollar una enferme-
dad respiratoria crónica, un niño o un paciente geriátrico?
Escenas del trabajo en campo
Ejercicios de pensamiento crítico
Los pacientes adolescentes pueden presentar difi cultades especiales al
TUM. El propósito de este ejercicio es considerar cómo puede enfrentarse
la difi cultad descrita.
• Usted recibe un llamado por una niña de 16 años con dolor ab-
dominal. Está con sus amigos en el parque. Parece dudosa en
responder a sus preguntas. ¿Qué características del desarrollo
adolescente son las causa más probable de esto? ¿Cómo puede
resolverlo?
De la siopatología a la práctica
Las siguientes preguntas están diseñadas para ayudar a reunir informa-
ción relevante y tomar decisiones precisas en el campo.
1. El paciente es una niña pequeña que se cayó de un caballo.
En general, sus signos vitales parecen estar bien, pero su fre-
cuencia cardiaca es mayor de la normal. ¿Qué le hace sospe-
char esto acerca de su condición?
2. Los pacientes geriátricos toman con frecuencia muchos me-
dicamentos. ¿Cómo ayuda saber qué fármacos toma el pa-
ciente a la valoración y atención?

240. © Editorial El
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188
Preguntas sobre la escena
1. ¿Cómo interpretaría el comportamiento del niño al sujetarse
de su madre? ¿Cree que éste es un signo normal/adecuado o
un signo de lesión grave?
2. La inmovilización de la columna vertebral del niño implica
limitar su movimiento. ¿Cómo espera que el paciente res-
ponda a esto?
3. ¿La inclusión de la madre sería útil? ¿Cómo?
Usted continúa la valoración del niño. Sus signos vitales son pul-
so de 102, fuerte y regular; 28 respiraciones por minuto y ade-
cuadas; presión sanguínea de 96/58; y tiempo de llenado capilar
menor de 2 seg. Las pupilas del niño reaccionan a la luz y pare-
cen de tamaño normal.
Preguntas sobre la escena
4. ¿Los signos vitales son normales para este paciente?
5. ¿Necesita memorizar una lista de los intervalos de signos vi-
tales para las distintas edades? De no ser así, ¿cómo sabría
qué es lo normal cuando acuda a un llamado?
6. ¿Cómo podría explicar su valoración y atención a este niño?
Con la ayuda de su madre y un animal de peluche de la ambulancia,
usted puede tranquilizar al niño e inmovilizarlo en una tabla espinal.
Usted inmoviliza su brazo derecho. El niño permanece alerta y es
trasladado al hospital sin incidentes.
Más tarde averigua que el niño fue muy afortunado y no sufrió
lesiones graves. La única lesión signifi cativa fue una fractura en el
brazo, para la cual pudo elegir el color de su aparato de yeso.

241. La sección “Manejo de la vía aérea, respiración y ventilación artifi cial” contie-
ne dos capítulos que pueden ser los más importantes en este libro de texto.
Ningún paciente sobrevive sin una vía aérea permeable o respiración.
El capítulo 9 hace referencia a un componente vital de la valoración
inicial y el mantenimiento de la vía aérea. Se revisan la fi siología y la fi siopa-
tología de la vía aérea, así como las maniobras para abrirla, los dispositivos
adyuvantes para mantenerla abierta, y distintos dispositivos y técnicas para
aspiración.
El capítulo 10 analiza la fi siología y la fi siopatología respiratorias, la res-
piración adecuada e inadecuada, la ventilación con presión positiva y la oxige-
noterapia. El capítulo incluye una sección fi nal acerca de cómo el técnico en
urgencias médicas (TUM), con base en los protocolos locales, puede dar apo-
yo a los elementos avanzados para la intubación de un paciente, quizá al uti-
lizar ciertos dispositivos para intubación a ciegas.
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2
SECCIÓN
Manejo de la vía
aérea, respiración y
ventilaci?n arti cial
CAPÍTULO 9
Manejo de la vía aérea
CAPÍTULO 10
Respiraci?n y ventilaci?n arti cial

242. 190
© Editorial El
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anual
m
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9
Manejo de la vía aérea
Capítulos relacionados
Los capítulos siguientes proveen información adicional re-
lacionada con los temas tratados en este capítulo:
3 Levantamiento y traslado de pacientes
6 Anatomía y fi siología
7 Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la
fi siopatología
10 Respiración y ventilación artifi cial
17 Urgencias respiratorias
Estándar
Manejo de la vía aérea, respiración y ventilación artifi cial
(manejo de la vía aérea)
Competencia
Aplicar el conocimiento (profundidad básica, extensión
fundamental) sobre la anatomía y la fi siología generales
para la valoración y el manejo del paciente, con el objetivo
de asegurar una vía aérea permeable, una adecuada mecáni-
ca ventilatoria y la respiración en los pacientes de todas las
edades.
Conceptos centrales
• Fisiología de la vía aérea
• Fisiopatología de la vía aérea
• Medidas para reconocer una vía aérea adecuada o in-
adecuada
• Medidas para abrir la vía aérea
• Uso de los dispositivos adyuvantes de la vía aérea
• Principios y técnicas de aspiración
Objetivos
Después de leer este capítulo, el lector será capaz de:
9.1 Defi nir los términos clave que se presentan en este
capítulo
9.2 Describir la anatomía y la fi siología de las vías
aéreas superiores e inferiores (pág. 192-194)
9.3 En un diagrama o modelo, identifi car las estructu-
ras de las vías aéreas superiores e inferiores (pág.
192, 193, 194)
9.4 Describir problemas fi siopatológicos frecuentes
que conducen a la obstrucción de la vía aérea (pág.
194-197)
9.5 Demostrar la valoración de la vía aérea en pacien-
tes en escenarios diversos (pág. 195-197)

243. © Editorial El
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo 9 |
Manejo de la vía aérea191
d
erno
Fot
ocop
iar sin autorización es un delito
.
9.6 Relacionar los ruidos anormales en las vías aéreas con las
causas fi siopatológicas probables (pág. 198)
9.7 Identifi car a los pacientes con una vía aérea abierta pero
con riesgo de desarrollar compromiso (pág. 198-199)
9.8 Reconocer a los pacientes con una apertura inadecuada de
la vía aérea (pág. 198-199)
9.9 Demostrar la abertura manual de la vía aérea en pacientes
pediátricos y adultos con afecciones médicas y traumáticas
a. Maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento
del mentón (pág. 200)
b. Maniobra de subluxación de la mandíbula (pág. 201)
9.10 Describir indicaciones, contraindicaciones, uso y complicacio-
nes potenciales de los dispositivos adyuvantes de la vía aérea,
entre otros:
a. Cánula orofaríngea (pág. 202-204)
b. Cánula nasofaríngea (pág. 205-206)
9.11 Reconocer las indicaciones para la aspiración de la boca y la
orofaringe (p. 206)
9.12 Describir los riesgos y las limitaciones relacionados con la
aspiración de la boca y la orofaringe (pág. 206)
9.13 Demostrar las habilidades siguientes para el manejo de la
vía aérea:
a. Inserción de una cánula orofaríngea (pág. 203-204)
b. Inserción de una cánula nasofaríngea (pág. 205-206)
c. Aspiración de la boca y la orofaringe (pág. 208-210)
9.14 Describir las modifi caciones para el manejo de la vía aérea
en pacientes pediátricos, individuos con traumatismo facial
y personas con obstrucción de la vía aérea (pág. 210-211)
Aspiración, pág. 206
Broncoconstricción, pág. 195
Cánula nasofaríngea, pág. 202
Cánula orofaríngea, pág. 202
Estridor, pág. 195
Maniobra de inclinación de la
cabeza y levantamiento del
mentón, pág. 200
Maniobra modifi cada de mandí-
bula, pág. 201
Refl ejo de arqueo, pág. 202
Vía aérea permeable, pág. 192
Vía aérea, pág. 192
Términos clave
Las células del cuerpo humano deben tener oxígeno
para sobrevivir. La razón por la que los elementos del
ABC son tan importantes (vía aérea, respiración y cir-
culación) es que constituyen el medio por el cual el
oxígeno llega al interior del organismo y es transpor-
tado hacia las células. En este capítulo se analiza la
vía aérea, la “A” del ABC, y su papel en proveer de
oxígeno a las células. Se aprenderá que gran parte de
la valoración inicial y el tratamiento se concentra en
la vía aérea. La razón es simple: cuando la vía aérea
falla, el aire no puede llegar a los pulmones. Cuando el
aire no llega los pulmones, el oxígeno no puede ser
distribuido a las células. En esencia, sin una vía aérea,
el paciente muere. A medida que se estudia el capítulo
debe tenerse en mente la importancia real que tiene
esta afirmación.
En el capítulo “Anatomía y fisiolo-
gía” se revisan la anatomía y la fisiología del
sistema respiratorio. En preparación para este ca-
pítulo deben estudiarse las estructuras siguientes del
sistema respiratorio y poder identificarlas en un dia-
grama sin nombres del sistema respiratorio (figuras 9-1,
9-2 y 9-3):
Este capítulo también analiza distintos temas que se cu-
bren antes en el curso sobre reanimación cardiopulmonar
(RCP) que constituye un requisito para el curso de TUM.
Esta información incluye la aplicación de respiraciones de
rescate, la realización de la RCP y el tratamiento de las
obstrucciones de la vía aérea en neonatos, lactantes, niños
y adultos. Se analiza cada uno de estos temas, pero para
mayor detalle es necesario consultar el Apéndice B, “Revi-
sión del apoyo vital cardiaco básico”, al final de este libro.

244. © Editorial El
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192
CONCEPTO CENTRAL
Fisiología de la vía aérea
Vía aérea.
El conducto por el cual el aire ingresa
y sale del organismo. Las estructuras
de la vía aérea son la nariz, la boca, la
faringe, la laringe, la tráquea, los
bronquios y los pulmones.
Vía aérea permeable.
Una vía aérea (conducto desde la
nariz o la boca hasta los pulmones)
que está abierta y despejada, y que
permanecerá abierta y despejada sin
interferir el paso del aire hacia fuera
y dentro del organismo.
Fisiología de la vía aérea
Para el movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones se requiere una vía aérea conservada
y abierta, o vía aérea permeable. Esto signifi ca que el fl ujo del aire carece de obstrucción y puede
desplazarse con libertad en todo su curso.
En la vía aérea superior (fi gura 9-2), el aire ingresa al organismo por la boca y la nariz. La nariz
está diseñada de manera específi ca para permitir el ingreso de aire, y, por una serie de giros y curvas, lo
calienta y humidifi ca conforme avanza por las fosas nasales. La boca se encuentra ante todo diseñada
para el ingreso al sistema digestivo, pero también es una vía de entrada para el aire (en particular en
una emergencia). Por detrás y debajo de la boca y las fosas nasales, el aire entra a la garganta, o faringe.
Ésta se divide en tres regiones: la orofaringe, en la cual la cavidad oral se une a la faringe; la nasofaringe,
en que las fosas nasales desembocan en la faringe; y, por último, la laringofaringe, las estructuras que
circundan la entrada a la tráquea.
La laringofaringe, también conocida como hipofaringe, está ideada para dar estructura y proteger
la entrada a la tráquea. También es el punto en que se dividen la vía aérea superior y la vía aérea inferior.
El punto de entrada a la laringe, denominado espacio glótico, se encuentra protegido por una estructura
alargada con forma de hoja denominada epiglotis. Este pliegue protector que se asienta sobre el espacio
FIGURA 9-1 El sistema
respiratorio.
Cartílago
tiroides
Cartílago
cricoides
Tráquea
Bronquiolo
Bronquio
principal derecho
Pulmones
Alveolo
Faringe
Nasofaringe
Orofaringe
Epiglotis
Laringe
Carina
Bronquio
principal izquierdo
Diafragma
Bronquiolo

245. © Editorial El
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Capítulo 9 |
Manejo de la vía aérea193
glótico está diseñado para sellar la tráquea durante la deglución o en respuesta al refl ejo nauseoso. El
espacio glótico también está protegido por las cuerdas vocales. Estas fi bras similares a cortinas que li-
mitan a ambos lados el orifi cio traqueal no sólo pueden cerrarse por completo para protección, sino
también vibran con el paso del aire para producir la voz.
La laringe misma está enmarcada y protegida por cartílago. El cartílago tiroides, semejante a un
escudo, protege el frente de la laringe y conforma la manzana de Adán. El cricoides, un anillo com-
pleto de cartílago, constituye el límite inferior de la laringe y da estructura a la región superior de
la tráquea.
La vía aérea inferior (fi gura 9-3) comienza por debajo de la laringe y está compuesta por la tráquea,
los conductos bronquiales y los alveolos. A partir del espacio glótico, el aire ingresa a la tráquea. La trá-
quea es un conducto protegido por entre 12 y 16 anillos de cartílago.. Estos anillos le dan estructura e
impiden que la tráquea se colapse. El anillo superior es el cartílago cricoides, que se extiende 360°. En
los otros anillos, el cartílago sólo se abarca alrededor de tres cuartas partes de la circunferencia, y está
conectado en la parte posterior por músculo liso. La tráquea se divide en la carina y constituye los bron-
quios principales. Estas ramas grandes se subdividen de manera adicional para constituir conductos aé-
reos cada vez más pequeños, denominadas bronquiolos. Todos los conductos aéreos están sostenidos por
cartílago y cubiertos por músculo liso. Este músculo liso permite que los bronquiolos modifi quen su
diámetro interno en respuesta a estímulos específi cos. Los bronquiolos terminan en los alveolos. Los
alveolos son sacos diminutos que forman cúmulos similares a racimos de uva en la región distal de la
vía aérea. Estos alvéolos se encuentran circundados por los capilares pulmonares, y es a través de sus
membranas delgadas que el oxígeno y el dióxido de carbono se difunden. (El intercambio de gases se
Nariz
Boca
Mandíbula
Hueso hioides
Cartílago tiroides
Cartílago cricoides
Glándula tiroides
Senos paranasales
Fosa nasal
Nasofaringe
Amígdala faríngea (adenoides)
Trompa de Eustaquio
Paladar duro
Paladar blando
Orofaringe
Amígdala palatina
Lengua
Laringofaringe
Epiglotis
Cuerdas vocales
Esófago
Tráquea
FIGURA 9-2 La vía aérea superior.

246. © Editorial El
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
194
analiza con más detalle en el capítulo titulado “Respiración y ventilación artifi cial”.) Es importante
recordar que los bronquiolos se dividen y se distribuyen en todas direcciones. Como consecuencia, los
bronquiolos diminutos y los millones de alveolos con que se conectan ocupan la mayor parte de las
regiones anatómicas de la cavidad torácica, desde las clavículas hasta el diafragma.
Fisiopatología de la vía aérea
Para que el aire recorra el camino desde la nariz y la boca hasta los pulmones, la vía debe mantener una carencia relativa de obstrucción. Distintas obstrucciones pueden interferir con el fl ujo del aire. Cuerpos
extraños, como alimentos y juguetes pequeños son obstrucciones frecuentes, al igual que los líquidos
CONCEPTO CENTRAL
Fisiopatología de la vía aérea
(A)
(B)
Bronquio
principal derecho
Bronquio secundario
Carina
Laringe
Tráquea
Bronquio
principal izquierdo
Bronquio
terciario
Bronquiolo
Bronquiolo
Bronquiolo
respiratorio
Alveolos
(bolsas de aire)
FIGURA 9-3 La vía aérea inferior. (A) Árbol bronquial. (B) Sacos alveolares (cúmulos de alveolos
independientes).

247. © Editorial El
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Capítulo 9 |
Manejo de la vía aérea195
como la sangre y el vómito. La vía aérea también puede ser obstruida por el paciente mismo. El control
de los músculos que constituyen la vía aérea es necesario para que se mantenga permeable. Esto se
denomina tono muscular conservado. Condiciones como el estado mental alterado y los trastornos
neurológicos pueden inducir pérdida de este tono muscular y determinar el colapso de la vía aérea. Una
obstrucción frecuente en una persona con compromiso del estado mental es la lengua (o, con más
precisión, la epiglotis unida a la lengua). Esta obstrucción tiene lugar cuando la carencia de tono hace
que la lengua se relaje y resbale hacia atrás. Cuando lo hace, la epiglotis cae hacia atrás y cubre la en-
trada a la tráquea. A menudo las personas consideran que es la lengua la que obstruye la vía aérea, pero
la epiglotis es la que induce en realidad la obstrucción.
La obstrucción en la vía aérea puede ocurrir en forma aguda, como en la asfi xia por un cuerpo
extraño, o puede ser progresiva. Quemaduras, traumatismo contuso y ciertas infecciones pueden indu-
cir edema de los tejidos ubicados en y alrededor del espacio glótico. Esto también puede impedir el
desplazamiento del aire. Siempre es importante evaluar la permeabilidad de una vía aérea, no sólo en
el sentido inmediato sino en un sentido permanente. “Sí, la vía aérea está abierta ahora, pero, ¿se man-
tendrá así?”.
En la vía aérea inferior, el músculo liso puede contraerse y disminuir el diámetro interno de los
conductos. Una modifi cación incluso discreta de su diámetro interno genera un incremento notorio de
la resistencia al fl ujo del aire y puede tener efecto intenso sobre la capacidad del paciente para movili-
zarlo. Esto se denomina a menudo broncoconstricción o broncoespasmo y es frecuente en trastornos
como el asma.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Vía aérea
En realidad existen dos preguntas que deben analizarse al valorar la vía aérea de un paciente: “¿Está abierta la vía aérea?” y “¿Se mantendrá abierta la vía aérea?” (cuadro 9-1.)
¿Está abierta la vía aérea?
Es posible identifi car la presencia de una vía aérea permeable en la mayor parte de los pacientes con
tan sólo decir “Hola”. La capacidad del paciente para hablar es un indicador inmediato de que se puede
movilizar el aire. Al mismo tiempo, que una persona sea incapaz de hablar o hable con voz ronca o
grave inusual puede revelar la difi cultad para la movilización del aire. El estridor es un ruido de tono
alto que se genera por la obstrucción parcial al fl ujo del aire en la vía aérea superior. El ruido puede
presentarse durante la inhalación o la exhalación (o ambas) y es un signo ominoso de desplazamiento
defi ciente del aire. Los ruidos de la respiración derivados de la boca o la nariz deben carecer de manera
característica de estertores (borboteo), jadeo, estridor inspiratorio o espiratorio, sibilancias y ronquidos.
También es posible ver a pacientes que recurren a la posición para mantener la vía aérea abierta. Cuan-
do el edema obstruye el fl ujo del aire en la vía aérea superior (de manera típica por una infección), los
individuos pueden adoptar la “posición de olfateo”. Puede observarse al paciente sentado con la espalda
muy recta y la cabeza alzada, como si estuviera tratando de oler algo. En una persona con obstrucción
parcial de la vía aérea esta posición puede ser crítica para mantener el desplazamiento del aire.
CONCEPTO CENTRAL
Medidas para reconocer una vía
aérea adecuada o inadecuada
Broncoconstricción.
La contracción del músculo liso que
recubre los conductos bronquiales,
que trae consigo una disminución del
diámetro interno de la vía aérea e
incremento de la resistencia al flujo
del aire.
Estridor.
Ruido de tono alto generado por la
obstrucción parcial al flujo del aire
en la vía aérea superior.
PUNTO de VISTA
“Era silbar, escupir y echar humo”, pero sé que esa cosa salva mi
vida una o dos veces al mes. Tengo un asma muy grave y, sin
importar cuánto me esfuerce por tomar mis medicamentos y hacer
bien las cosas, escapa de mi control. En ocasiones ocurre cuando
tengo que correr y alcanzar el autobús. En otras aparece en la
temporada de alergias. Otras veces no lo sé, pero acabo en la
ambulancia y necesito mis nebulizaciones.
“Hasta hace poco el personal de la ambulancia no los llevaba. Ahora
lo hace. Alguna legislación o regla nueva de mi Estado hace que
pueda recibirlas con los TUM en vez de esperar hasta el hospital.
Eso es algo bueno”.

248. © Editorial El
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196
CUADRO 9-1 La vía aérea en la valoración inicial: ABC
• ¿Se encuentra abierta la vía aérea?
• ¿Puede hablar el paciente?
• Ver
• Realizar una inspección visual de la v?a aérea para con rmar que no hay cuerpos extra?os ni trau-
matismo evidente
• Buscar signos visuales de ventilación, como elevación del tórax
• Oír
• Escuchar para detectar el ruido de la respiración
• Buscar ruidos de obstrucción al paso del aire, como estridor, ronquidos, estertores audibles y jadeo
• Sentir
• Percibir el movimiento del aire a la altura de la boca
• Palpar el tórax para detectar su elevación y abatimiento
• ¿Se mantendrá abierta la vía aérea?
• ¿Existen amenazas inmediatas susceptibles de corrección?
• Si no existe una vía aérea, abrirla
• Evaluar la forma en que puede mantenerse abierta una vía aérea inestable
• Considerar medidas de apoyo vital avanzado para una atención más espec? ca de la v?a aérea
• ¿Existen amenazas potenciales que pueden ocasionar problemas posteriores?
• Revalorar, revalorar, revalorar
• Valorar los signos de colapso inminente, como estridor o cambios de la voz
• Considerar condiciones que pueden amenazar más adelante la v?a aérea (como ana laxia)
Muchas veces no se reconoce de inmediato si existe una vía aérea permeable. Si una persona está
inconsciente, puede ser necesario observar a detalle la ventilación para confi rmar que existe una vía
aérea. En este caso se mira el tórax para ver si sube y baja. La vía aérea también puede inspeccionarse
por medios visuales para identifi car cuerpos extraños, entre ellos objetos y líquidos. Debe escucharse a
la altura de la boca para reconocer el ruido de la respiración al tiempo que se coloca la mano sobre el
tórax para percibir su movimiento. También puede ser necesario colocar la mano cerca de la boca para
sentir el fl ujo del aire. En estos casos puede detectarse un desplazamiento sutil del aire que tal vez no
sea evidente sólo con la observación.
Hay que recordar que la vía aérea se revisa como parte de la valoración inicial y, cuando se iden-
tifi ca un problema durante ella, es necesario detenerse y resolverlo. En este caso, si no hay una vía aérea,
es preciso detenerse y establecerla. (El manejo de la vía aérea se analiza más adelante en este capítulo.)
¿Se mantendrá abierta la vía aérea?
La primera parte de este capítulo señala la necesidad de asegurarse de que exista una vía aérea abierta.
Esto es importante sin duda, pero idéntica importancia tiene garantizar a continuación que la vía aérea
se mantenga abierta. La valoración de la vía aérea no es algo momentáneo, sino más bien un proceso
constante, en particular en un paciente en estado crítico. En algunos casos es necesario considerar de
inmediato cómo mantener la vía aérea abierta tras su establecimiento inicial. En una persona sin capa-
cidad para conservar la vía aérea abierta es posible establecerla por medios manuales mediante inclina-
ción de la cabeza y levantamiento del mentón. No obstante, la vía aérea se perderá en el momento en
que se retiren las manos. En ese momento deben considerarse pasos adicionales. De modo similar, si se
identifi ca una vía aérea con obstrucción parcial es preciso preguntarse “¿Cuánto tiempo transcurrirá
hasta que esta vía aérea se obstruya del todo?” y “¿Qué pasos son indispensables para prevenir o resol-
ver este problema?”. Considérense los ejemplos siguientes:
• Se valora la vía aérea de una víctima inconsciente que cayó de una escalera. Carece de vía aérea permeable (abierta), de tal forma que se recurre a la maniobra modifi cada de mandíbula. La vía
aérea se abre y el individuo comienza a respirar. Sin embargo, al retirar las manos la vía aérea se
cierra y se impide la respiración. En este caso, la vía aérea está abierta, pero no permanecerá así

249. © Editorial El
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Capítulo 9 |
Manejo de la vía aérea197
• Se valora a un niño que sufrió numerosas picaduras de abeja. Habla con voz ronca pero aún respi-
ra. Se identifi ca estridor durante la inspiración. Cuenta con una vía aérea, pero los cambios de su
voz revelan que presenta edema y obstrucción parcial al movimiento del aire. ¿Durante cuánto
tiempo podrá desplazar el aire? ¿Qué pasos deben tomarse de inmediato para mantener el movi-
miento del aire?
Recuerde también que la capacidad para conservar la vía aérea puede modifi carse. A medida que el
estado mental disminuye, también puede hacerlo la capacidad para proteger una vía aérea. Es preciso
reevaluar siempre esta capacidad y recordar que la existencia de una vía aérea permeable en el momen-
to no garantiza que ésta permanecerá abierta.
Signos de una vía aérea inadecuada
Los signos que indicarían que no hay una vía aérea o que puede ser inadecuada incluyen los siguientes:
• Ausencia de signos de respiración o movimiento del aire
• Hay evidencia de cuerpos extraños en la vía aérea, incluidos sangre, vómito u objetos, como piezas
dentales rotas
• No puede sentirse o escucharse aire en la nariz o la boca, o bien el volumen de aire que se inter- cambia es inferior al normal
• El paciente no puede hablar o tiene difi cultad para hacerlo
• La calidad de la voz revela una disfonía o voz ronca inusual
• Los movimientos torácicos son nulos, mínimos o heterogéneos
• El movimiento relacionado con la respiración se limita al abdomen (respiración abdominal)
• Existe disminución o ausencia de ruidos respiratorios
• Durante la respiración se identifi can ruidos como sibilancias, estridor inspiratorio o espiratorio,
ronquidos, estertores o jadeo
• En los niños puede haber retracciones (un hundimiento de los músculos) por encima de la clavícula, y entre y por debajo de las costillas
• Es posible el aleteo nasal (ensanchamiento de las narinas a la par de la respiración), en particular en neonatos, lactantes y niños
¿Permanecerá abierta la vía aérea?
Se han estudiado los signos de la vía aérea inestable. Utilícese esta
información para analizar si los pacientes siguientes tienen una vía
aérea que permanecerá abierta.
1. Un paciente de 16 años de edad con asma que se siente cansado y parece estar durmiéndose
2. Una mujer de 72 años con diagnóstico reciente de neumonía. El día de hoy le llamó porque su
respiración empeoró. Respira con rapidez y tiene ruidos pulmonares atenuados en el lado iz-
quierdo
3. Un varón de 35 años con dificultad para respirar. Usted observa que presenta sialorrea y está
sentado con la espalda muy recta. Cuando intenta recostarlo en la camilla, tose, experimenta
arqueo y vuelve a colocarse en posición de olfateo
4. Una niña de 16 meses de edad, cuya madre le indica que cursa con un cuadro gripal desde hace
dos días y despertó esta noche con tos. La niña está despierta y alerta, pero su tos se asemeja al
ladrido de una foca
Toma de decisiones críticas

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198
CUIDADO DEL PACIENTE
Vía aérea
Cuando los signos indican que la vía aérea es inadecuada, existe una condición que pone en riesgo la
vida, y debe actuarse con rapidez para abrir y mantener la vía aérea, como se explica a continuación.
Apertura de la vía aérea
La valoración de la vía aérea es una de las prioridades centrales de la valoración. Cuando se detecta un
problema en la vía aérea, debe atenderse sin demora.
En la mayor parte de los pacientes, la vía aérea puede valorarse con tan sólo analizar su voz. En
una persona con compromiso del estado mental, los procedimientos para la valoración de la vía aérea,
la abertura de la vía aérea y la ventilación artifi cial pueden realizarse mejor con el paciente acostado en
posición supina (en posición horizontal, sobre su espalda). Las destrezas específi cas 9-1 ilustran la
técnica para el posicionamiento de un paciente que se encuentra tirado en el piso o el suelo. Los indi-
viduos que se encuentran en posiciones distintas de la supina o en el suelo deben ser desplazados a la
posición supina sobre el piso o una camilla, con fi nes de valoración y tratamiento.
Cualquier movimiento de un paciente traumatizado (lesionado) antes de la inmovilización de la
cabeza y la columna vertebral puede ocasionar lesión grave de la médula espinal. Si se sospecha una
lesión secundaria tal vez a traumatismo de la columna, debe protegerse la cabeza y el cuello conforme
se coloca a la persona en posición. La vía aérea y la respiración, no obstante, tienen prioridad sobre la
protección de la columna, y deben asegurarse tan rápido como sea posible. Si el paciente con trauma-
tismo debe movilizarse para abrir la vía aérea o aplicar ventilaciones, es probable que se carezca de
tiempo para establecer la inmovilización con collarín cervical o un dispositivo para fi jación de la cabe-
za y, en vez de esto, deberá aplicarse estabilización manual en el grado de lo posible.
Los datos siguientes se utilizan como indicadores de la posibilidad de una lesión en cabeza o co-
lumna vertebral, en especial cuando el individuo está inconsciente y no puede indicar lo ocurrido o
responder a las preguntas para valoración:
• El mecanismo de lesión puede infl igir daño a cabeza o columna vertebral. Por ejemplo, un pacien-
te hallado en el piso cerca de una escalera de peldaños o fi ja puede tener lesiones de este tipo. Las
colisiones vehiculares son otra causa frecuente de lesiones en cabeza, cuello y columna
CONCEPTO CENTRAL
Medidas para abrir la vía aérea
Dentro Fuera
LOS RUIDOS DE UNA VÍA AÉREA CON
OBSTRUCCIÓN PARCIAL
Una vía aérea con obstrucción parcial puede identificarse a menu-
do por los ruidos que produce el movimiento limitado del aire. En-
tender estos ruidos puede ayudar a comprender mejor la
fisiopatología de la obstrucción.
• Estridor. El estridor aparece de manera característica ante una
restricción intensa del movimiento del aire en la vía aérea superior.
Conforme el aire es forzado por la presión a pasar por una obstruc-
ción parcial, puede auscultarse un ruido de tono alto, en ocasiones
casi silbante. De manera típica, el estridor revela un conducto muy
estrecho para el paso del aire y sugiere una obstrucción casi total.
En el estridor, la obstrucción puede ser efecto de un cuerpo extra-
ño, como un juguete, o resultado del aumento de volumen de los
tejidos de la vía aérea superior, como en una infección
• Disfonía. Los cambios de la voz, al igual que el estridor, reflejan con
frecuencia un estrechamiento de los conductos de la vía aérea supe-
rior. Los cambios de la voz son a menudo útiles para valorar la per-
sistencia de un problema en la vía aérea. Por ejemplo, en una
persona cuya vía aérea ha desarrollado edema después de una que-
madura, puede identificarse al inicio una voz normal, que enronque-
ce a medida que se forma edema en torno de las cuerdas vocales. El
desarrollo de disfonía constituye muchas veces un signo ominoso
• Ronquidos. El ronquido es el ruido que produce el tejido blando
de la vía aérea superior al impedir (u obstruir de manera parcial)
el paso del aire. Muchas personas roncan con regularidad mien-
tras duermen, pero roncar cuando existe lesión o enfermedad
puede muchas veces revelar un compromiso del estado mental, de
tal modo que el tono muscular de la vía aérea disminuye. También
es una indicación de que la vía aérea necesita asistencia para per-
manecer abierta
• Estertores audibles. Los estertores son el ruido que produce el
líquido que obstruye la vía aérea. Al tiempo que se obliga al aire a
pasar por el líquido, se produce un borboteo. Entre los líquidos
que inducen obstrucción con frecuencia figuran el vómito, la san-
gre y otras secreciones de las vías respiratorias. Los estertores
son un signo de que se requiere aspiración inmediata

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Capítulo 9 |
Manejo de la vía aérea199
• Cualquier lesión a la altura de los hombros o por encima de ellos revela que también son posibles
lesiones en cabeza o columna vertebral
• La familia o los testigos pueden confi rmar que hubo lesión de la cabeza, el cuello o la columna, o
suministrar información que lleve a su sospecha
Debe abrirse y mantenerse la vía aérea en cualquier paciente que no sea capaz de hacerlo por sí mismo.
Esto abarca a aquéllos con alteración del estado mental (incluida la inconsciencia), o que se encuentran
en paro respiratorio o cardiaco. Pueden requerirse la inserción de una cánula oral o nasal y la aspiración
para mantener la vía aérea permeable.
Como se indicó antes, la mayor parte de los problemas de la vía aérea es resultado de la carencia
de tono en los músculos que la mantienen abierta. A medida que disminuye el control sobre estos
músculos, otros como los de la lengua se relajan y dan lugar a que la vía aérea se obstruya. A menudo
la posición contribuye a este problema. Cuando la cabeza se fl exiona hacia delante, la lengua se desliza
en dirección de la vía aérea y hace que la epiglotis la obstruya. Si el paciente está inconsciente, la lengua
pierde el tono muscular y los músculos de la mandíbula se relajan. Puesto que la lengua está unida a la
mandíbula, el riesgo de obstrucción de la vía aérea es incluso mayor durante la inconsciencia. Los pro-
cedimientos básicos para abrir la vía aérea ayudan a corregir la posición de la lengua y, por ende, movi-
lizan los tejidos laríngeos, como la epiglotis, y los alejan del espacio glótico.
Posicionamiento del paciente para el apoyo vital básico
1. 2.
3. 4.
Extender las piernas del paciente y colocar el brazo más
cercano por encima de su cabeza.
Tomarlo por debajo de la axila más distante.
Sostener la cabeza y el cuello, y girar al paciente en bloque
sobre uno de sus lados.
Colocar al paciente sobre su espalda y regresar el brazo a
su posición original.
NOTA: esta maniobra se utiliza cuando el rescatador debe actuar solo.
Destrezas espec? cas 9-1

252. © Editorial El
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200
Con frecuencia se recomiendan dos procedimientos para abrir la vía aérea: la maniobra de incli-
nación del cuello y levantamiento del mentón, y la maniobra de subluxación de la mandíbula; esta úl-
tima se recomienda cuando se sospecha lesión en cabeza, cuello o columna.
NOTA: si hay algún indicio de lesión en cabeza, cuello o columna, no se aplica la maniobra de in-
clinación de la cabeza y levantamiento del mentón. (En vez de ello, se utiliza la maniobra modifi cada
de mandíbula.) Recuérdese que debe sospecharse lesión en cabeza, cuello o columna en cualquier
individuo inconsciente y en muchos pacientes conscientes con traumatismos.
Maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento
del mentón
La maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón (fi gura 9-4) recurre a la posición
de la cabeza para alinear las estructuras de la vía aérea y permitir el paso libre del aire. Al movilizar la
mandíbula en dirección anterior, la lengua se desplaza hacia delante, lo que despeja la vía aérea, y con
ello los tejidos de la laringe se movilizan del espacio glótico.
Para llevar a cabo la maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón se siguen
los pasos siguientes:
1. Una vez que el paciente se halla en posición supina, se coloca una mano sobre la frente y las
puntas de los dedos de la otra mano bajo la región ósea en el centro de la mandíbula
2. Se extiende la cabeza del individuo mediante aplicación de presión suave sobre su frente
3. Se utilizan las puntas de los dedos para levantar el mentón y dar soporte a la mandíbula. Esta última se mueve hacia delante hasta el punto en que los dientes inferiores casi tocan los dientes superiores. No han de comprimirse los tejidos blandos bajo la mandíbula, puesto que pueden obstruir la vía aérea
4. No se permite que la boca del paciente se cierre. Para posibilitar una abertura adecuada de la boca puede ser necesario usar el pulgar de la mano que sostiene al mentón para retraer el labio inferior. No se inserta el dedo pulgar en la boca (para evitar una mordedura)
Maniobra de inclinación de la
cabeza y levantamiento del
mentón.
Medio para corregir el bloqueo de la
vía aérea generado por la lengua, al
inclinar la cabeza hacia atrás y elevar
el mentón. Se utiliza cuando no se
sospecha traumatismo o lesión en la
columna.
FIGURA 9-4 Maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento de la mandíbula, vista lateral. El
recuadro muestra la punta de los dedos del técnico en urgencias médicas bajo la región ósea en el
centro de la mandíbula del paciente.

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Capítulo 9 |
Manejo de la vía aérea201
NOTA: la maniobra modifi cada de mandíbula es el único procedimiento de la vía aérea recomen-
dado para pacientes inconscientes con lesión potencial en cabeza, cuello o columna, o con mecanismo
de lesión desconocido.
Maniobra modi cada de mandíbula
La maniobra modifi cada de mandíbula (fi gura 9-5) es la empleada con más frecuencia para abrir la
vía aérea en un paciente inconsciente con sospecha de lesión de cabeza, cuello o columna, o con me-
canismo de lesión desconocido.
NOTA: el propósito de la maniobra modifi cada de mandíbula es abrir la vía aérea sin mover la
cabeza o el cuello.
Es necesario seguir estos pasos:
1. Mantener alineados con cuidado la cabeza, el cuello y la columna para movilizar al paciente en
bloque conforme se coloca en posición supina
2. Arrodillarse a la cabeza del paciente. Para mantenerse cómodo durante un tiempo prolongado
puede ser útil descansar los codos sobre la misma superfi cie en que descansa la cabeza del pa-
ciente
3. Estirar los brazos con cuidado y colocar una mano con suavidad a cada lado de la mandíbula,
sobre sus ángulos, por debajo de los pabellones auriculares
4. Estabilizar la cabeza del paciente con los antebrazos
5. Con los dedos índices, presionar hacia delante los ángulos de la mandíbula
6. Puede ser necesario retraer el labio inferior con el pulgar para mantener la boca abierta.
7. No girar o rotar la cabeza del paciente
Además de la abertura física de la vía aérea con la maniobra de inclinación de la cabeza y levantamien-
to del mentón o de subluxación de la mandíbula, resulta imperativo eliminar de la vía aérea secrecio-
nes, sangre o vómito. El medio más efectivo para permeabilizar la vía aérea es recurrir a una cánula
rígida de Yankauer de gran calibre para aspiración. Es crucial contar con un aspirador listo para uso inme-
diato al abrir y mantener la vía aérea. El equipo y las técnicas para aspiración se analizan más adelante
en este capítulo.
Maniobra modi cada de
mandíbula.
Un medio para corregir el bloqueo de
la vía aérea al movilizar hacia delante
la mandíbula sin extender la cabeza o
el cuello. Se utiliza cuando se
sospecha traumatismo o lesión para
abrir la vía aérea sin infligir lesión
adicional a la columna cervical.
FIGURA 9-5 Maniobra modi cada de mandíbula, vista lateral. El recuadro muestra la posición de los dedos
del técnico en urgencias médicas en el ángulo de la mandíbula, justo por debajo del pabellón auricular.

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202
Dispositivos adyuvantes para la vía aérea
Si se determina que el paciente carece de una vía aérea permeable, debe actuarse para asegurarla. La
vía aérea debe mantenerse durante todos los procedimientos de atención.
El impedimento más frecuente para contar con una vía aérea abierta es la carencia de tono mus-
cular en las vías respiratorias. Cuando una persona queda inconsciente, los músculos se relajan. La
lengua y los tejidos de la laringe se deslizan hacia atrás en la faringe y obstruyen la vía aérea. Incluso si
las maniobras de inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón o de subluxación de la mandí-
bula ayudan a abrir la vía aérea, la obstrucción puede recurrir una vez que la maniobra se suspende. En
ocasiones, incluso mientras se mantienen las maniobras de inclinación de la cabeza y levantamiento del
mentón o de subluxación de la mandíbula, los tejidos blandos y la lengua pueden causar una obstruc-
ción parcial persistente de la vía aérea.
Son dispositivos que ayudan a mantener una vía aérea abierta, pueden utilizarse para facilitar al
inicio la apertura de la vía aérea y conservarse en su sitio para mantenerla permeable. Existen varios
tipos de dispositivos adyuvantes para la vía aérea.
Los dos dispositivos adyuvantes para la vía aérea de uso más frecuente, cuya función principal es
evitar que la lengua la bloquee, son la cánula orofaríngea (también conocida como vía aérea oral) y la
cánula nasofaríngea (también denominada vía aérea nasal). La estructura y el uso de estos dispositivos
pueden entenderse al analizar sus nombres. Oro hace referencia la boca, naso a la nariz y faríngea a la
faringe. Las cánulas orofaríngeas se insertan en la boca y ayudan a colocar la lengua en posición apro-
piada. Las cánulas nasofaríngeas se introducen por la nariz y descansan en la faringe; su fi nalidad es
colocar la lengua en una posición apropiada.
Reglas para el uso de los dispositivos adyuvantes
para la vía aérea
El empleo de las cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas tiene algunas reglas generales:
• Usar una cánula orofaríngea sólo en pacientes que carecen de refl ejo de arqueo. El refl ejo de ar-
queo induce vómito o arqueo cuando algo se coloca en la faringe. Si el paciente se encuentra en
inconsciencia profunda, el refl ejo de arqueo suele desaparecer, pero puede recuperarse a medida
que la persona comienza a recuperar la conciencia. Un individuo con refl ejo de arqueo que no
tolera una cánula orofaríngea puede tolerar una vía aérea nasofaríngea
• Abrir la vía aérea por medios manuales antes de recurrir a un dispositivo adyuvante
• Cuando se inserta la cánula no debe impulsarse la lengua hacia la faringe
• Debe tenerse lista la aspiración antes de insertar cualquier cánula para vía aérea
• Si el paciente comienza a presentar arqueo, debe suspenderse la inserción de la cánula. La vía aérea
se mantiene aún por medios manuales y no se recurre a un dispositivo adyuvante. Si la persona
permanece inconsciente durante un periodo prolongado, puede intentarse más adelante insertar la
cánula para determinar si todavía existe refl ejo de arqueo
• En tanto esté colocada una cánula adyuvante, debe mantenerse la maniobra de inclinación de la
cabeza y levantamiento del mentón o subluxación de la mandíbula, y debe vigilarse la vía aérea
• Una vez que una cánula se encuentra en su sitio es necesario estar listo para aspirar en caso de que un líquido, como el vómito o la sangre, obstruya la vía aérea
• Si el paciente recupera la conciencia o desarrolla refl ejo de arqueo, se retira la cánula de inmediato
• Es necesario recurrir a técnicas para controlar infecciones mientras se utiliza la cánula. Deben usarse
guantes desechables. Durante el mantenimiento de la vía aérea existe la posibilidad de que los líqui-
dos corporales del paciente entren en contacto con la cara y los ojos del TUM. Es preciso emplear
cubrebocas y lentes o algún otro tipo de protección ocular para prevenir este contacto
Cánula orofaríngea
Una vez que la vía aérea del paciente se abre, puede insertarse una cánula orofaríngea para ayudar a mantenerla permeable. Una cánula orofaríngea es un dispositivo curvo, por lo general plástico, que puede introducirse en la boca. La cánula orofaríngea cuenta con un borde que descansa sobre los labios del individuo. El resto del dispositivo desplaza la lengua hacia delante a medida que avanza hacia la
parte posterior de la faringe.
Existen cánulas orofaríngeas de tamaños estandarizados (fi gura 9-6). Muchos fabricantes produ-
cen una línea completa, que incluye desde dispositivos neonatales hasta aquéllos para adultos. Debe
llevarse un juego completo para permitir una selección rápida y apropiada.
CONCEPTO CENTRAL
Uso de los dispositivos
adyuvantes de la vía aérea
Cánula orofaríngea.
Dispositivo curvo que se inserta por
la boca hasta la faringe para ayudar a
mantener una vía aérea permeable.
Cánula nasofaríngea.
Sonda flexible para ventilación que
se inserta por la narina hasta llegar a
la laringofaringe para ayudar a
mantener una vía aérea permeable.
Re ejo de arqueo.
Reflejo de vómito o arqueo que se
produce cuando algo entra en
contacto con la parte posterior de la
faringe. Se relaciona con el reflejo de
la deglución.

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Capítulo 9 |
Manejo de la vía aérea203
El uso del dispositivo adyuvante para la vía aérea no puede ser efectivo a menos que se seleccione
una cánula con tamaño adecuado para el paciente. Para determinar el tamaño apropiado de la cánula,
el dispositivo se mide desde la comisura labial hasta el lóbulo auricular en el mismo lado de la cara del
paciente. Una técnica alternativa consiste en tomar la medida desde el centro de la boca del individuo
hasta el ángulo de la mandíbula. No debe utilizarse algún dispositivo a menos que se haya comparado
su tamaño con el del paciente y se confi rme que se trata del número apropiado. Debe recordarse que
si una cánula es demasiado larga, su extremo distal se hallará en la proximidad del esófago y dirigirá el
aire hacia el estómago. Si es demasiado pequeña, no desplazará de manera apropiada la lengua hacia
delante para abrir la vía aérea. Si la cánula no es del tamaño correcto, no debe utilizarse en el paciente.
Para la inserción de la cánula orofaríngea hay que seguir los pasos siguientes (destrezas específi cas 9-2):
1. Colocar al paciente sobre su espalda y utilizar una técnica manual apropiada para abrir la vía
aérea. Si no se sospechan lesiones en columna, se aplica una maniobra de inclinación de la ca-
beza y levantamiento del mentón. Si es posible la existencia de lesiones de columna, se recurre
a una maniobra de subluxación de la mandíbula y se moviliza al paciente sólo en la medida
necesaria para asegurar la abertura de la vía aérea (la vía aérea tiene prioridad sobre la columna)
2. Hay que utilizar una técnica con dedos cruzados para abrir la boca. Esto es, cruzar el pulgar y el índice de una mano y colocarlos sobre las piezas dentales superiores e inferiores a la altura
de la comisura labial. Los dedos se separan para abatir la mandíbula
3. Se coloca el dispositivo para vía aérea de tal modo que su punta se dirija hacia el paladar
4. Se inserta el dispositivo y se desliza siguiendo el paladar, hasta más allá de la campanilla (úvu- la), o hasta encontrar resistencia contra el paladar blando. No debe empujarse la lengua del
paciente hacia atrás e introducirla en la faringe. La inserción de cualquier cánula se facilita con
el uso de un abatelenguas (para deprimir la lengua) o un catéter rígido para aspiración, que
facilite el desplazamiento anterior de la lengua. En algunos casos puede ser necesario emplear
un abatelenguas para sostener la lengua en su sitio. Es necesario visualizar al tiempo que se in-
serta la cánula. Este procedimiento no debe realizarse a ciegas
5. Se gira con suavidad la cánula 180°, de tal modo que su punta se dirija hacia abajo en la faringe.
Esta técnica evita que la lengua sea impulsada hacia atrás. De manera alternativa, se introduce
la cánula con la punta hacia abajo, dirigida hacia la faringe, utilizando un abatelenguas o un
catéter rígido para aspiración para comprimir la lengua hacia abajo y adelante, e impedir que
obstruya la vía aérea. Ésta es la técnica preferida para la inserción de la cánula en un neonato,
lactante o niño
6. Debe colocarse al paciente en posición. El individuo sin traumatismos se coloca en la posición
con extensión del cuello. De ser posible la existencia de lesiones en columna, hay que mantener
la estabilización cervical en todo momento durante el manejo de la vía aérea
7. Se confi rma que el borde de la cánula descansa sobre los labios. Si la cánula es demasiado larga
o corta, se retira y sustituye por una de tamaño correcto
8. Hay que vigilar al paciente en forma estrecha. Si existe refl ejo de arqueo, se extrae el adyuvan-
te de vía aérea de inmediato, siguiendo la curvatura anatómica. No es necesario rotar el dispo-
sitivo al extraerlo
Nota: algunos sistemas de los servicios médicos de urgencia (SMU) permiten que se inserte una cá-
nula orofaríngea con la punta dirigida hacia el lado de la boca. El dispositivo se rota entonces 90°
hasta que su punta se orienta hacia abajo en la faringe. Puede utilizarse esta medida sólo si forma
parte del protocolo del sistema SMU local.
FIGURA 9-6 Cánulas orofaríngeas.

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204
1. 2.
3. 4.
5.
6.
Asegurar que la cánula orofaríngea sea del tamaño
correcto, al confirmar que se extiende desde el centro
de la boca hasta el ángulo de la mandíbula o…
Medirla desde la comisura labial hasta el lóbulo auricular.
Utilizar la técnica con dedos cruzados para abrir la boca
del paciente.
Introducir la cánula con la punta dirigida hacia el paladar
del paciente.
Rotar la cánula 180° hasta colocarla en posición. Cuando
la cánula se encuentra en posición correcta, su borde
descansa contra los labios del paciente.
Después de una inserción apropiada, el paciente está
listo para la ventilación.
NOTA: vigilar al paciente en forma estrecha. Si existe reflejo de arqueo extraer de inmediato el adyuvante de vía aérea siguiendo la
curvatura anatómica. No es necesario rotar el dispositivo al extraerlo.
Inserción de una cánula orofaríngeaDestrezas espec? cas 9-2

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Capítulo 9 |
Manejo de la vía aérea205
1.
2.
3.
4.
Medir la cánula nasofaríngea, desde la narina del paciente
hasta el lóbulo auricular o el ángulo de la mandíbula.
Aplicar a la sonda lubricante a base de agua antes de su inserción.
Elevar con suavidad la punta de la nariz e insertar la cánula
con el lado del bisel hacia el piso de la fosa nasal o hacia el
tabique (la pared que separa las fosas nasales). Introducir
la cánula hasta que el borde descanse contra la narina. Nunca forzar la entrada de una cánula nasofaríngea. Si se
experimenta dificultad para introducirla, retirarla e intentar
por la fosa nasal contraria.
Cánula nasofaríngea
La cánula nasofaríngea ha ganado aceptación puesto que a menudo no estimula el refl ejo de arqueo.
Esto posibilita el uso de la cánula nasofaríngea en pacientes con atenuación del estado de conciencia
pero con conservación del refl ejo de arqueo. Otra ventaja es la posibilidad de emplearse si la mandíbu-
la se mantiene apretada y cuando existen lesiones bucales.
En campo debe usarse la cánula nasal blanda y fl exible y no la cánula plástica transparente rígida.
Las primeras tienen menos probabilidad de inducir daño a los tejidos blandos o hemorragia. Los cali-
bres típicos para adultos son 34, 32, 30 y 28 French.
Para insertar una cánula nasofaríngea deben seguirse los pasos siguientes (destrezas específi cas 9-3):
1. Medir la vía aérea nasofaríngea desde la narina hasta el lóbulo auricular o el ángulo de la man-
díbula. La selección de la longitud correcta asegura un calibre apropiado
2. Lubricar el exterior de la cánula con un lubricante a base de agua. No utilizar vaselina o algún otro tipo de lubricante con base distinta del agua. Estas sustancias pueden dañar el epitelio de la cavidad nasal y la faringe e incrementar el riesgo de infección
Inserción de una cánula nasofaríngeaDestrezas espec? cas 9-3

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206
3. Presionar con suavidad la punta de la nariz hacia arriba. Mantener la cabeza del paciente en una
posición neutral. La mayor parte de las cánulas nasofaríngeas está diseñada para introducirse a
través de la narina derecha. El bisel (porción angulada de la punta) debe orientarse hacia el piso
de la cavidad nasal o hacia el tabique (la pared que separa las fosas nasales)
4. Insertar la cánula por la narina. Introducirla con suavidad siguiendo el piso de la fosa nasal y la nasofaringe, hasta que el borde haga contacto fi rme con la narina. Nunca se fuerza la entrada
de la cánula nasofaríngea. No hay que orientar la cánula nasal hacia arriba, puesto que alcanza
los cornetes y no es posible introducirla. Si se experimenta difi cultad para introducir la cánula,
se extrae e inserta por la otra fosa nasal
Las cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas pueden ser un excelente auxiliar para el TUM si se utilizan en
forma apropiada. Sin embargo, ningún dispositivo puede sustituir al TUM. El uso apropiado de estas
cánulas o de cualquier otro dispositivo depende de su aplicación adecuada, el buen juicio y una buena
vigilancia del paciente, que dependen del TUM.
NOTA: no usar una cánula nasofaríngea si existe escurrimiento de líquido transparente (líquido
cefalorraquídeo) por la nariz o el oído. Esto puede indicar una fractura craneal por la que podría
ingresar la cánula.
Las cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas ayudan a movilizar el tejido blando de la vía aérea superior
para posibilitar el paso del aire. Para asegurar una vía aérea abierta hasta los pulmones es necesario en
ocasiones insertar una sonda endotraqueal (por la tráquea). La intubación endotraqueal es un procedi-
miento para apoyo vital avanzado en el que los TUM pueden prestar asistencia a los proveedores con
entrenamiento avanzado. Por otro lado, algunos sistemas de los SMU permiten el uso de dispositivos
para vía aérea para inserción a ciegas. Estos dispositivos y procedimientos se analizan en el capítulo
“Respiración y ventilación artifi cial”.
Aspiración
La vía aérea debe mantenerse libre de materiales extraños, sangre, vómito y otras secreciones. Los ma-
teriales que pueden permanecer en la vía aérea pueden ser impulsados hacia la tráquea y, al fi nal, a los
pulmones. Esto causa complicaciones variables, desde la neumonía grave hasta la obstrucción completa
de la vía aérea. La aspiración es la técnica que emplea un dispositivo de vacío (aspiración) para sustraer
este tipo de materiales. Un paciente debe ser objeto de aspiración inmediata cuando hay líquidos o
secreciones en la vía aérea o si se percibe el ruido de burbujas.
Dispositivos para aspiración
Cada unidad de aspiración está constituida por un generador de vacío, un frasco recolector para los materiales que se aspiran, una manguera, y puntas o sondas para aspiración. Los sistemas pueden estar montados en la ambulancia o ser portátiles, y pueden llevarse a la escena.
Sistemas de aspiración montados
Muchas ambulancias cuentan con un equipo de aspiración montado en el compartimiento de pacientes (fi gura 9-7). Estas unidades están casi siempre instaladas cerca de la cabecera de la camilla, de tal modo
que puedan utilizarse con facilidad. Los sistemas montados, a menudo denominados unidades integra-
das, crean un vacío para aspiración generado por el múltiple del motor o una fuente de energía eléctri-
ca. Para ser efectivos, los aparatos de aspiración deben producir una entrada de aire de al menos 30 L/
min en el extremo abierto de una manguera recolectora. Esto es posible cuando el sistema puede ge-
nerar un vacío no inferior a 300 mm Hg cuando se pinza la manguera recolectora.
Aspiradores portátiles
Existen muchos tipos distintos de aparatos portátiles para aspiración (fi gura 9-8). Pueden operarse por
medio de oxígeno o aire, ser eléctricos (con baterías o tomacorriente domiciliario) o funcionar por
medios manuales. La potencia de aspiración que debe generar una unidad portátil es idéntica a la de un
aparato fi jo (30 L/min, 300 mm Hg). Es importante tener capacidad para aspirar en cualquier sitio. Los
dispositivos portátiles para aspiración permiten hacerlo.
CONCEPTO CENTRAL
Principios y técnicas
de aspiración
La broncoaspiración mata.
Debe vigilarse esa vía aérea en
forma constante y aspirar, aspirar,
aspirar
Aspiración.
Uso de un dispositivo de vacío para
extraer la sangre, el vómito y otras
secreciones o materiales extraños de
la vía aérea.
rararr

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Capítulo 9 |
Manejo de la vía aérea207
Mangueras, puntas y sondas
Para que la aspiración sea efectiva debe utilizarse el equipo apropiado. Aunque se cuente con un apa-
rato de aspiración muy potente, no es de utilidad a menos que se empleen los dispositivos apropiados.
Antes de operar un aspirador es necesario contar con:
• Mangueras
• Puntas para aspiración
• Sondas para aspiración
• Frasco recolector
• Contenedor con agua limpia o estéril
FIGURA 9-7 Unidad de aspiración
instalada en el compartimiento de
pacientes de la ambulancia.
(A) (B)
(C)
FIGURA 9-8 (A) Aspirador portátil operado con oxígeno, (B) aspirador portátil operado con pilas y (C) aspirador de operación
manual.

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208
La manguera que se conecta a la unidad de aspiración debe tener pared gruesa, sin dobleces y de gran
calibre. Esto se debe a que la manguera no debe colapsarse por efecto de la aspiración, debe permitir el
paso de trozos del material aspirado y no debe doblarse, lo que reduciría la aspiración. La manguera
debe tener longitud sufi ciente para extenderse desde el equipo de aspiración hasta el paciente.
En la actualidad, el tipo más utilizado de punta para aspiración es el catéter faríngeo rígido, tam-
bién denominado de Yankauer o punta para aspiración amigdalina. Este dispositivo rígido hace posible
aspirar la boca y la faringe con un control excelente sobre su extremo distal. De igual modo, cuenta
con un calibre mayor que las sondas fl exibles y su utilidad es mayor en un paciente sin respuesta; la
punta rígida para aspiración debe usarse con cautela, en particular si el individuo tiene cierto grado de
respuesta o recupera de modo gradual la conciencia. Cuando la punta se coloca en la faringe puede
inducir el refl ejo de arqueo y producir vómito adicional. También es posible estimular al nervio vago
en la pared posterior de la faringe, lo que reduciría la frecuencia cardiaca. Por consiguiente, es preciso
tener cuidado de aspirar con un catéter rígido durante pocos segundos cada vez y nunca perder de
vista su punta.
Las sondas para aspiración son tubos plásticos fl exibles. Están disponibles en distintos calibres,
French (Fr), que es una escala que se utiliza para expresar el diámetro de las sondas y catéteres. Cuan-
to mayor sea el número, mayor es el calibre de la sonda. Una sonda 14 Fr tiene mayor calibre que una
8 Fr. Estas sondas no suelen tener calibre sufi ciente para aspirar el vómito o secreciones espesas y
pueden fl exionarse. Las sondas fl exibles están diseñadas para utilizarse en situaciones en las que no
puede recurrirse a una punta rígida. Por ejemplo, una sonda blanda puede introducirse por un tubo,
como una cánula nasofaríngea o una sonda endotraqueal, o utilizarse para aspirar la nasofaringe (Tam-
bién puede usarse una perilla para aspiración con el objetivo de aspirar las fosas nasales.)
Otra parte importante de un aparato de aspiración es el frasco recolector. Todas las unidades de-
ben contar con un frasco irrompible para recolectar el material aspirado. Estos contenedores deben
desmontarse con facilidad para su desecho o descontaminación. Debe recordarse utilizar guantes,
equipo de protección ocular y un cubrebocas, no sólo al realizar la aspiración sino al limpiar el equipo.
La mayor parte de los aspiradores modernos cuenta con frascos desechables para eliminar el tiempo y
los riesgos que implica su descontaminación.
Las unidades para aspiración también deben contar con un contenedor de agua limpia (de prefe-
rencia, estéril) cercano. Esta agua se utiliza para eliminar el material que produce bloqueo parcial de
la manguera. Cuando ocurre un bloqueo parcial de este tipo, la punta o la sonda para aspiración se
introducen en el contenedor de agua. Esto permite que un chorro de agua fl uya por la punta y la
manguera, lo cual obliga al tapón a soltarse. Cuando la punta o la manguera se tapan con un objeto
que no puede retirarse, deben sustituirse por otras.
En presencia de secreciones espesas o vómito abundantes, debe considerarse el retiro de la punta
rígida o la sonda y utilizar la manguera de aspiración rígida de gran calibre. Una vez que se termina,
se vuelve a colocar la punta estándar para continuar la aspiración.
Técnicas de aspiración
Si bien la técnica de aspiración puede tener variaciones (en las destrezas específi cas 9-4 se muestra una
técnica sugerida), siempre se aplican ciertas reglas. La primera regla es utilizar siempre un control apro-
piado de infecciones a medida que se aspira. Estas técnicas incluyen el uso de equipo apropiado de pro-
tección ocular, cubrebocas y guantes desechables. Para la aspiración apropiada es necesario colocar los
dedos en torno de y, en ocasiones, dentro de la boca del paciente. Los guantes desechables evitan el
contacto entre el TUM y las secreciones corporales. También se recomiendan el equipo de protección
ocular y el cubrebocas, toda vez que estos líquidos pueden salpicar o el paciente puede arquear o toser
y proyectar gotas pequeñas a la cara, los ojos y la boca de quien lo atiende.
La segunda regla consiste en tratar de limitar la aspiración a no más de 10 seg cada vez. Esto se debe
a que la aspiración prolongada induce hipoxia y, de manera potencial, la muerte. Sin embargo, si el
vómito no cesa después de 10 seg debe continuarse la aspiración. La introducción de material extraño
a los pulmones también provoca hipoxia y puede ocasionar la muerte. En suma, debe aspirarse con
rapidez y efi ciencia durante el periodo más corto posible.
Los pacientes que necesitan el control de la vía aérea y aspiración se encuentran a menudo incons-
cientes y pueden hallarse en paro cardiaco o respiratorio. La provisión de oxígeno a estos individuos es
muy importante. Durante la aspiración se suspenden las ventilaciones u otras técnicas para provisión
de oxígeno, con el objetivo de permitir la introducción de la sonda de aspiración. Para prevenir los re-
trasos críticos de la provisión de oxígeno, debe limitarse la aspiración a pocos segundos, y luego reiniciar
las ventilaciones o el aporte de oxígeno.
En pocos casos se preoxigena al paciente antes de aspirar. Esto signifi ca que debe ventilarse de
modo adecuado con oxígeno suplementario antes de aspirarlo, dado que los niveles de oxígeno
descenderán durante la espiración, por ejemplo durante la aspiración regular de una sonda endotra-
queal. Si se atiende a un individuo con vómito u otro tipo de material en su vía aérea, o si el indi-

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Capítulo 9 |
Manejo de la vía aérea209
1. 2.
3.
4.
5. 6.
Si se utiliza una sonda flexible, debe medirse de la comisura labial al lóbulo auricular, o desde el centro de los labios
hasta el ángulo de la mandíbula.
Encender el aparato, conectar una sonda y probar
la aspiración al inicio del turno.
Colocarse a la altura de la cabeza del paciente y girar
su cabeza o todo el cuerpo hacia un lado.
Abrir la boca y despejarla.
Colocar el lado convexo del catéter rígido contra el
paladar. Insertar sólo hasta la base de la lengua.
Aplicar aspiración sólo una vez que el catéter rígido se
encuentre en su sitio. No perder de vista su punta mientras
se aspira. Aspirar al tiempo que se extrae el catéter.
Si se utiliza una sonda flexible, medirla desde el lóbulo
auricular hasta la comisura labial, o desde el centro de
los labios hasta el ángulo de la mandíbula.
Técnicas de aspiraciónDestrezas espec? cas 9-4

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210
viduo vomita en forma súbita e inesperada, debe aspirarse de inmediato, sin preoxigenación. En
estos casos, la preoxigenación impulsaría las sustancias extrañas hacia los pulmones, lo que puede
resultar letal.
La tercera regla para la aspiración es colocar la punta o la sonda en el sitio en que se desea iniciar la
aspiración y aspirar al tiempo que aquélla se extrae. La mayor parte de las puntas y las sondas para aspi-
ración no aplica aspiración todo el tiempo. Es necesario inducir el vacío. Las puntas y las sondas cuentan
con un extremo distal abierto, donde se conecta la aspiración. También poseen un orifi cio, o puerto, en
su segmento proximal. Cuando se coloca el dedo sobre el puerto proximal, el extremo distal comienza
a aspirar.
No es necesario medir al utilizar una punta rígida. En vez de ello, no debe perderse de vista la
punta al insertarla. Sin embargo, la sonda de aspiración se mide de una forma similar a la utilizada para
la cánula orofaríngea. El segmento de la sonda que debe insertarse en la boca del paciente equivale a la
distancia entre la comisura labial y el pabellón auricular.
La punta del catéter se introduce con cuidado hasta la zona en que se requiere aspiración. Nunca
se clava o presiona la punta en la boca o la faringe. Se coloca el dedo sobre el orifi cio proximal para
iniciar la aspiración conforme se extrae con lentitud la punta de la boca moviéndola de un lado al otro.
La aspiración es más apropiada cuando el paciente se gira sobre uno de sus lados. Esto permite que
la gravedad facilite la aspiración, puesto vez que las secreciones libres fl uyen de la boca a medida que
se aplica la aspiración. Debe tenerse cautela en personas con sospecha de lesiones en cuello o columna.
Si el individuo tiene una inmovilización completa y fi rme, es posible inclinar toda la tabla para colocar-
lo de lado. Si se sospecha este tipo de lesiones pero la persona no se encuentra inmovilizada, es necesa-
rio aspirar de la mejor manera posible sin girarla. Si todas las otras técnicas fallan, un último recurso
puede consistir en girar el cuerpo en bloque, tratando de mantener alineados el cuello y la columna. La
aspiración no debe postergarse para inmovilizar al paciente. También puede resultar conveniente reti-
rar por medios manuales partículas grandes antes de la aspiración o durante ella. Como siempre, debe
tenerse cautela al colocar los dedos dentro de la boca. No obstante, un barrido superfi cial ayuda con
frecuencia a retirar partículas que no pueden pasar por la luz del dispositivo de aspiración.
La punta rígida o la sonda fl exible de aspiración deben introducirse con cuidado y no forzarse. Los
dispositivos rígidos pueden ocasionar daño tisular y hemorragia. Nunca deben sondearse las heridas o
tratar de aspirar tejido adherido con un dispositivo de aspiración. Ciertas fracturas craneales pueden en
realidad permitir la visualización de tejido cerebral en la faringe. Si esto sucede, no debe aspirarse cerca
de este tejido y se limita la aspiración a la boca.
Los dispositivos de aspiración también pueden activar el refl ejo de arqueo y estimular el vómito.
En un paciente que ya tiene secreciones que deben aspirarse, el vómito sólo empeora las cosas. Si se
introduce una sonda o una punta rígida y el paciente comienza a arquear, la punta debe retraerse hasta
una posición que no precipite el arqueo y reiniciar la aspiración.
Mantenimiento de una vía aérea abierta:
manejo de nitivo
Algunas veces, mantener la vía aérea abierta rebasa las capacidades del TUM básico. Pueden requerirse
fármacos, procedimientos quirúrgicos o ambos para resolver la causa de la obstrucción de la vía aérea.
Como TUM, es necesario valorar y tratar con rapidez los problemas de la vía aérea, pero también reco-
nocer con agilidad la necesidad de medidas más específi cas. En algunos sistemas, la atención defi nitiva
puede corresponder a la aplicación de medidas de apoyo vital avanzado. En otros sistemas, el manejo
defi nitivo puede corresponder a la transferencia al hospital más cercano. En cualquier caso, deben co-
nocerse los recursos del sistema local, y las capacidades y limitaciones personales.
Consideraciones especiales
Existen distintas consideraciones especiales en relación con el manejo de la vía aérea:
• Lesiones faciales. Es preciso tener cuidado extremo con la vía aérea en los pacientes con lesiones
faciales. Puesto que la irrigación sanguínea de la cara es tan abundante, las lesiones faciales contusas
y penetrantes provocan a menudo edema o hemorragia intensos, que bloquean de manera comple-
ta o parcial la vía aérea. Puede requerirse aspiración frecuente. Quizá sea necesaria la inserción de
un adyuvante para la vía aérea o una sonda endotraqueal

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Capítulo 9 |
Manejo de la vía aérea211
• Obstrucciones. Muchos equipos de aspiración no son sufi cientes para aspirar objetos sólidos, como
piezas dentales y partículas grandes de alimentos u otros objetos extraños. Éstos deben retirarse
mediante técnicas manuales para resolver las obstrucciones de la vía aérea, como la compresión
abdominal (maniobra de Heimlich), las compresiones torácicas o el barrido digital, que se enseñan
en el curso de apoyo vital básico y se revisan en el Apéndice B, “Revisión del apoyo vital cardiaco
básico”. Puede ser necesario girar al paciente en bloque hasta la posición supina, para despejar la
orofaringe por medios manuales
• Dispositivos odontológicos. Las prótesis dentales deben dejarse casi siempre en su sitio durante los
procedimientos de la vía aérea. Las prótesis incompletas pueden desprenderse durante una urgen-
cia. Debe dejarse la prótesis incompleta en su sitio si es posible, pero prepararse para retirarla en
caso de que ponga en riesgo la vía aérea
Existen diversas consideraciones especiales que deben hacerse cuando se maneja la vía aérea de
un lactante o un niño (figura 9-9):
Consideraciones anatómicas
• La boca y la nariz de los niños son más pequeñas y fáciles de obstruir respecto del adulto
• En los lactantes y niños, la lengua ocupa más espacio, en términos proporcionales, en com-
paración con los adultos
• La tráquea es más suave y flexible en los lactantes y niños
• La tráquea es más estrecha y fácil de obstruir por inflamación
• La pared torácica es más blanda y los lactantes y niños tienden a depender más del diafrag-
ma para respirar
Consideraciones de manejo
• Debe abrirse la vía aérea con suavidad. Los lactantes pueden colocarse con el cuello en
posición neutral y los niños necesitan sólo una ligera extensión del cuello. No debe hiperex-
tenderse el cuello porque puede colapsar la tráquea
• Una vía aérea bucal o nasal puede considerarse cuando otras medidas fracasan para abrir la
vía aérea
• En caso de aplicar aspiración a lactantes y niños debe usarse una punta rígida, pero es pre-
ciso tener cuidado de no tocar la parte posterior de la vía aérea
NOTA PEDIÁTRICA
El niño tiene nariz y
boca más pequeñas.
En el niño, la lengua
ocupa más espacio.
La tráquea del niño es más estrecha.
El cartílago cricoides es menos
rígido y está menos desarrollado.
Las estructuras de la vía aérea
se obstruyen con más facilidad.
FIGURA 9-9 Comparación de las vías respiratorias de un niño y un adulto.

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212
Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave





• La vía aérea es el conducto por el cual el aire ingresa al organis-
mo durante la respiración
• Un paciente no puede sobrevivir sin una vía aérea permeable
• Los dispositivos adyuvantes de la vía aérea (las cánulas orofaríngea y nasofaríngeas) pueden ayudar a mantener la vía aérea abierta
• Puede ser necesario aspirar la vía aérea o recurrir a técni- cas manuales para retirar líquidos y sólidos de ella, antes, du- rante o después de la ventilación artifi cial
Decisiones clave
• ¿Se encuentra abierta la vía aérea?
• ¿Permanecerá abierta la vía aérea?
• ¿Es necesario aspirar la vía aérea?
• ¿Se requiere un adyuvante para mantener abierta la vía aérea?
Glosario del capítulo
Aspiración. Uso de un dispositivo de vacío para extraer sangre,
vómito, u otras secreciones o materiales extraños de la vía aérea.
Broncoconstricción. Contracción del músculo liso que cubre el
árbol bronquial y da origen a una disminución del diámetro inter-
no de la vía aérea, con incremento de la resistencia al fl ujo del aire.
Cánula orofaríngea. Dispositivo curvo que se inserta por la
boca del paciente hasta la faringe, que ayuda a mantener la vía
aérea abierta.
Cánula nasofaríngea. Tubo fl exible que se inserta por una fosa
nasal del paciente hasta llegar a la faringe, para ayudar a mante-
ner abierta la vía aérea.
Estridor. Ruido de tono alto generado por la obstrucción parcial
al fl ujo del aire en la vía aérea superior.
Maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento del
mentón. Mecanismo por el cual se corrige la obstrucción que
produce la lengua en la vía aérea, al inclinar la cabeza hacia
atrás y levantar el mentón. Se utiliza cuando no se sospecha
traumatismo o lesión en la columna cervical.
Maniobra de subluxación de la mandíbula. Medio para corregir
la obstrucción de la vía aérea a partir del desplazamiento anterior
de la mandíbula, sin inclinar la cabeza o extender el cuello. Se
utiliza cuando se sospecha traumatismo o lesión, para permeabi-
lizar la vía aérea sin generar mayor daño a la médula espinal cer-
vical.
Refl ejo de arqueo. Refl ejo de vómito o arqueo, que se induce
mediante el contacto con la parte posterior de la faringe. Guarda
relación con el refl ejo de deglución.
Vía aérea permeable. Conducto desde la nariz o la boca hasta los
pulmones que se encuentra abierto y permanecerá así, sin impe-
dir el paso del aire hacia dentro y fuera del cuerpo.
Vía aérea. Conducto por el cual el aire ingresa y sale del organis-
mo. Las estructuras de la vía aérea son nariz, boca, faringe, larin-
ge, tráquea, bronquios y pulmones. Véase también Vía aérea
permeable.
Preparación para su evaluación y práctica
Respuesta breve
1. Mencionar las estructuras principales de la vía aérea
2. Explicar la razón por la cual el cuidado de la vía aérea consti-
tuye un elemento vital de la atención de urgencias
3. Describir los signos de una vía aérea inadecuada
4. Explicar en qué casos debe recurrirse a la maniobra de incli-
nación de la cabeza y levantamiento del mentón, y cuándo a
la de subluxación de la mandíbula para abrir la vía aérea, y la
razón por la cual debe usarse cada técnica
5. Explicar de qué manera los dispositivos adyuvantes de la vía
aérea y la aspiración son de utilidad en el manejo de la vía aérea

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Capítulo 9 |
Manejo de la vía aérea213
“Control a Unidad 144”, se escucha de pronto en la radio. Usted
responde, “Adelante, control”. La central indica que se solicita una
respuesta con prioridad uno para una víctima de sexo masculino,
edad desconocida, encontrado en la esquina de Eje 3 y Av. Central.
La central también señala que el interrogatorio anterior a la llegada
revela que el paciente no está respirando. Alberto, su compañero,
conduce, y mientras van en camino usted se asegura de tener un plan.
Alberto asumirá el liderazgo. Cuando él se estaciona en la escena, un
observador frenético agita los brazos. Señala a un hombre que se
halla tirado en el suelo y no se mueve.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Cuál es la primera prioridad al comenzar a valorar a este
paciente?
2. ¿Qué tipo de cuidados de urgencia se debe estar preparado
para aplicar?
3. ¿Qué equipo debe llevarse a la escena?
A medida que usted se aproxima, observa a un varón de edad
regular que se encuentra en decúbito lateral izquierdo en el piso.
Los testigos le indican que acaban de encontrarlo y que no saben
cómo llegó ahí. La revisión de la escena no revela traumatismo o
hemorragia evidentes. Usted le habla al paciente en voz alta, pero
no responde.
Preguntas sobre la escena
4. Después de confi rmar que la escena es segura, ¿cuáles son las
prioridades para la valoración inmediata?
5. Descríbanse los pasos necesarios para la valoración de la vía
aérea en este paciente sin respuesta
Alberto le ayuda a girar al paciente a la posición supina. Puesto que
el mecanismo de lesión es incierto, se aplican medidas para protec-
ción de la columna. Se identifi ca respiración estertorosa y roncante.
El tórax se eleva en cierto grado, pero al parecer hay un volumen
sustancial de vómito en su vía aérea.
Preguntas sobre la escena
6. ¿Qué acciones deben realizarse de inmediato para eliminar
las secreciones de la vía aérea?
7. Descríbanse las alternativas para abrir la vía aérea una vez
que se eliminan las secreciones
Analizar y vincular
Relacione la información del capítulo “Levantamiento y traslado de pa-
cientes” con la de éste para analizar las preguntas siguientes:
1. Se atiende a un paciente con lesión en la columna vertebral,
que se encuentra inmovilizado sobre una tabla espinal. El in-
dividuo comienza a vomitar. Además de aspirarlo, ¿qué debe
hacerse?
2. Se trata a un individuo inconsciente con una vía aérea inesta-
ble. Hasta el momento ha sido necesario mantener la vía aé-
rea mediante la maniobra de inclinación de la cabeza y
levantamiento del mentón. Ahora se está preparando la mo-
vilización del paciente y debe pasarse por una serie de esqui-
nas en un pasillo estrecho para salir de la casa. ¿Qué pasos
pueden tomarse para asegurar que la vía aérea permanezca
abierta mientras es trasladado el paciente?
Escenas del trabajo en campo
Ejercicios de pensamiento crítico
La valoración de la vía aérea es una habilidad crítica. El propósito de este ejercicio es analizar la forma en que puede valorarse y manejarse a los pacientes con signos de problemas en la vía aérea.
1. Al llegar a la escena de una emergencia se identifi ca a una
mujer adulta con estertores faríngeos (borboteo) y respira-
ción inadecuada que disminuye hasta casi detenerse. ¿Cómo
se actúa para proteger la vía aérea?
2. Al valorar a un niño pequeño se reconoce estridor. ¿Qué in-
dica este ruido? ¿Cuáles son las inquietudes inmediatas en
relación con ese ruido?
3. Al valorar a un paciente inconsciente, se identifi can respiracio-
nes roncantes. ¿Debe este hallazgo suscitar inquietud y, de ser
así, qué medidas pueden tomarse para corregir tal situación?De la siopatología a la práctica
Las preguntas siguientes están ideadas para facilitar la obtención de
información clínica relevante y asegurar la toma de decisiones precisas
en campo.
• Describir los signos de la obstrucción parcial de la vía aérea
• Describir la forma en que el estado mental alterado puede tener
efecto en la vía aérea
• Describir la razón por la cual el traumatismo del cuello puede
constituir una amenaza inmediata y persistente para la vía aérea

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Respiraci?n y ventilaci?n arti cial
Capítulos relacionados
Los capítulos siguientes proveen información adicional vin-
culada con los temas tratados en este capítulo:
6 Anatomía y fi siología
7 Ventilación, perfusión y choque: comprensión de
la fi siopatología
9 Manejo de la vía aérea
17 Urgencias respiratorias
18 Urgencias cardiacas
Estándar
Manejo de la vía aérea, respiración y ventilación de sal-
vamento
Competencia
Aplicar el conocimiento (profundidad básica, extensión
fundamental) sobre la anatomía y la fi siología generales
para la valoración y el manejo del paciente, con el objeti-
vo de asegurar una vía aérea permeable, una ventilación
de salvamento adecuada y la respiración en pacientes de
todas las edades.
Conceptos centrales
• Fisiología y fi siopatología del sistema respiratorio
• Cómo reconocer una respiración adecuada o inadecuada
• Principios y técnicas para la ventilación con presión po-
sitiva
• Principios y técnicas para la administración de oxígeno
Objetivos
Después de estudiar este capítulo, el lector será capaz de:
10.1 Defi nir los términos clave que se presentan en este
capítulo
10.2 Explicar las relaciones fi siológicas entre la valora-
ción y el mantenimiento de una vía aérea per-
meable, la valoración y el establecimiento de una
ventilación adecuada, y la valoración y el manteni-
miento de una circulación adecuada (pág. 215-259)
10.3 Describir los mecanismos de la ventilación (pág.
216-217)
10.4 Explicar los mecanismos que controlan la profundi-
dad y la frecuencia de la ventilación (pág. 216-217)
10.5 Explicar las relaciones entre volumen corriente,
frecuencia respiratoria, volumen minuto, espacio
muerto y ventilación alveolar (p. 217)
10.6 Describir la fi siología de la respiración pulmonar y
celular (pág. 217, 218)

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Capítulo 10 |
Respiración y ventilación artificial215
10.7 Reconocer a los pacientes en riesgo de insufi ciencia del
sistema cardiopulmonar (pág. 217-219)
10.8 Diferenciar la respiración adecuada, la respiración inadecua- da (falla respiratoria) y el paro respiratorio (pág. 219-225)
10.9 Utilizar la información de la valoración de la escena y la valora-
ción del paciente para prever la hipoxia (pág. 221-222, 225)
10.10 Dadas situaciones diversas, diferenciar a los pacientes que
requieren ventilación artifi cial de los que no (pág. 222)
10.11 Identifi car a los pacientes que requieren administración de
oxígeno suplementario (pág. 222-225)
10.12 Revisar los potenciales efectos negativos de la ventilación con presión positiva y las alternativas para minimizar sus
complicaciones (pág. 226-227)
10.13 Demostrar las técnicas siguientes de la ventilación artifi cial
para pacientes pediátricos (según corresponda) y adultos,
con afecciones médicas y traumatológicas:
a. Boca-mascarilla (pág. 228-230)
b. Dos rescatistas con bolsa-válvula-mascarilla (BVM; pág.
231-232)
c. Un rescatista con BVM (pág. 232-233)
d. Dispositivo para ventilación operado con oxígeno, con
restricción de fl ujo (pág. 234-236)
e. Ventilador automático para traslado (según lo permita el
protocolo local; p. 236)
10.14 Determinar si la ventilación artifi cial es apropiada (pág.
226-227)
10.15 Modifi car la ventilación artifi cial y las técnicas con oxígeno
para los pacientes con traqueostomía (pág. 233-234)
10.16 Revisar aspectos relacionados con la selección del mejor dis-
positivo para la provisión de oxígeno a pacientes en distintas
situaciones (pág. 237-250)
10.17 Demostrar la administración de oxígeno mediante:
a. Mascarilla de no reinhalación (p. 247)
b. Puntas nasales (p. 248)
10.18 Describir el propósito y el uso de las mascarillas de reinha-
lación parcial, las mascarillas Venturi y las mascarillas para
traqueostomía (pág. 248-249)
10.19 Demostrar el transporte, almacenamiento y uso seguros del oxígeno (pág. 237-250)
10.20 Describir el propósito de cada componente del sistema de
provisión de oxígeno (p. 237-241)
10.21 Describir el uso del oxígeno humidifi cado (p. 241)
Bolsa-válvula-mascarilla, pág. 230
Puntas nasales, pág. 248
Cianosis, pág. 224
Cilindro de oxígeno, pág. 238
Difi cultad respiratoria, pág. 220
Difusión, pág. 217
Dispositivo para ventilación opera-
do con oxígeno, con restricción de
fl ujo, pág. 234
Flujómetro, pág. 240
Hipoxia, pág. 219
Humidifi cador, pág. 241
Insufi ciencia respiratoria, pág. 220
Mascarilla de bolsillo, pág. 228
Mascarilla de reinhalación par-
cial, pág. 248
Mascarilla para traqueostomía,
pág. 249
Mascarilla de no reinhalación,
pág. 247
Mascarilla Venturi, pág. 249
Paro respiratorio, pág. 220
Regulador de presión, pág. 240
Respiración, pág. 219
Respiración celular, pág. 217
Traqueostomía, pág. 233
Ventilación, pág. 216
Ventilación alveolar, pág. 216
Ventilación artifi cial, pág. 226
Ventilación con presión positiva,
pág. 226
Ventilación pulmonar, pág. 217
Ventilador automático para trasla-
do, pág. 236
Términos clave
Al asegurar la vía aérea, se establece un conducto per-
meable para el desplazamiento del aire hacia el interior
y el exterior del organismo, como se analizó en el capí-
tulo “Manejo de la vía aérea”. Sin embargo, una vía aé-
rea permeable, la “A” del ABC, no garantiza que el aire
se desplazará, y en realidad tampoco que lo hará en
volúmenes suficientes para mantener la vida. Para ase-
gurar esto, el técnico en urgencias médicas (TUM)
debe valorar la respiración, o la “B” del ABC.
Recuérdese que la respiración cumple dos funciones
esenciales: aporta oxígeno al organismo y elimina dió-
xido de carbono. Si bien el organismo tolera la acumu-
lación de dióxido de carbono durante un periodo
mayor que la carencia de oxígeno, es-
tas dos funciones son indispensables para
mantener la vida.
El manejo apropiado de la vía aérea debe ir siem-
pre acompañado de una respiración adecuada, para
asegurar que estas dos funciones críticas tengan lugar.
Si se determina que la respiración del paciente no cubre
sus requerimientos corporales, debe iniciarse una ac-
ción correctiva inmediata. Una valoración inicial com-
pleta se concentra en la revisión rápida de la vía aérea
y de la respiración, e identifica amenazas inmediatas
para la vida relacionadas con la vía aérea y el sistema
respiratorio.

268. © Editorial El
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anual
m
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216
CONCEPTO CENTRAL
Fisiología y fisiopatología del
sistema respiratorio
Fisiología y siopatología
Mecánica respiratoria
El aire se desplaza hacia el interior y el exterior del tórax en un proceso denominado ventilación. Para
desplazar el aire, el diafragma y los músculos del tórax se contraen y se relajan para modifi car la presión
dentro de la cavidad torácica. Esta presión cambiante permite la insufl ación y la desinsufl ación de los
pulmones. La inhalación es un proceso activo. Los músculos del tórax, entre otros los músculos inter-
costales ubicados entre las costillas, se contraen al mismo tiempo que el diafragma lo hace en dirección
caudal. Estos movimientos incrementan el tamaño de la cavidad torácica y crean una presión negativa.
Dicha presión negativa atrae el aire hacia dentro por el espacio glótico e insufl a los pulmones. Por el
contrario, la exhalación es un proceso pasivo, esto es, se presenta cuando se relajan los músculos ya
mencionados. Al tiempo que el volumen del tórax disminuye, se genera una presión positiva que ex-
pulsa el aire hacia fuera. Debido a que es un proceso pasivo, la exhalación toma de modo característico
un tiempo un poco mayor que la inhalación.
Como se analiza en el capítulo “Ventilación, perfusión y choque: entendiendo la fi siopatología”, el
volumen de aire que se desplaza en una respiración (un ciclo de inhalación y exhalación) se llama vo-
lumen corriente. Un volumen corriente normal característico corresponde a 6 a 8 mL por kilogramo
de peso corporal. El volumen de aire que ingresa y egresa de los pulmones cada minuto se conoce como
volumen minuto. El volumen minuto se calcula al multiplicar el volumen corriente por la frecuencia
respiratoria (VM = VC × FR).
Recuerde que la ventilación (inhalación y exhalación) está diseñada en última instancia para des-
plazar el aire hacia y desde los alvéolos, para el intercambio de gases. No obstante, como se señala en el
capítulo “Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fi siopatología”, no todo el aire que se
respira llega a los alvéolos. Por ejemplo, un adulto de 100 kg tiene un volumen corriente promedio
cercano a 500 mL. De esos 500 mL, sólo unos 350 mL llegan a los alvéolos. El resto ocupa la tráquea,
los bronquiolos y otras partes de la vía aérea, el área conocida como espacio muerto (fi gura 10-1). Los
alveolos son el único sitio en que el oxígeno y el dióxido de carbono se intercambian con la participa-
ción de la sangre; por ende, el aire en el espacio muerto no contribuye a la oxigenación del organismo.
El término ventilación alveolar hace referencia a la cantidad de aire que llega en realidad a los alvéolos.
Ventilación.
El ingreso y el egreso del aire
(inhalación y exhalación), o la
provisión de ventilaciones de
salvamento.
Ventilación alveolar.
El volumen de aire que llega a los
alvéolos.
FIGURA 10-1 Espacio muerto: regiones
de la vía aérea distintas de los alvéolos.
En este capítulo se aprenderán las habilidades necesarias para co-
rregir la respiración inadecuada. Sin embargo, idéntica importancia
reviste el aprendizaje del proceso de toma de decisiones que señala en
qué momento deben aplicarse tales habilidades. Es necesario no sólo
aprender cómo, sino, con la misma relevancia, cuándo ayudar al pa-
ciente a respirar.
Tejido pulmonar
Espacio muerto (tráquea y bronquios)
Alvéolos/zonas de intercambio de gases

269. © Editorial El
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Capítulo 10 |
Respiración y ventilación artificial217
Por supuesto, la ventilación alveolar depende en gran medida del volumen corriente. Considérese
el ejemplo siguiente:
Un paciente con asma tiene un volumen corriente normal de 500 mL. El día de hoy, sin embargo,
puesto que una crisis asmática ha constreñido sus bronquiolos, sólo puede desplazar un volumen co-
rriente de 300 mL. Si el aire en el espacio muerto conserva un valor constante de 150 mL, entonces
sólo 150 mL de aire llegan a sus alvéolos con cada respiración.
• Volumen corriente normal: 500 mL × 16 respiraciones por minuto (rpm) = 8 000 mL
• Ventilación alveolar normal: 350 mL (500 mL - 150 mL de espacio muerto) × 16 rpm = 5 600 mL
• Volumen corriente durante la crisis asmática: 300 mL × 16 rpm = 4 800 mL
• Ventilación alveolar durante la crisis asmática: 150 mL (300 - 150 mL de espacio muerto) × 16
rpm = 2 400 mL
Recuérdese que la ventilación alveolar puede modifi carse por medio de cambios de la frecuencia y el
volumen. Una persona que respira con demasiada lentitud tiene menor volumen minuto, de tal modo
que la cantidad de aire que llega a los alvéolos cada minuto decrece, al igual que ocurriría como conse-
cuencia de una disminución del volumen corriente.
• Volumen minuto normal: 500 mL × 16 rpm = 8 000 mL
• Volumen minuto con respiración lenta: 500 mL × 8 rpm = 4 000 mL
En ocasiones, las frecuencias respiratorias muy altas pueden reducir también el volumen minuto, no de
manera primordial por la frecuencia sino porque al elevarse ésta puede modifi carse el volumen corrien-
te. La respiración rápida es capaz algunas veces de limitar el tiempo con que los pulmones cuentan para
llenarse y, por lo tanto, decrece el volumen corriente. Aunque el incremento de la frecuencia debiera
aumentar el volumen minuto, la respiración rápida reduce en realidad el volumen minuto y la ventila-
ción alveolar de manera excepcional.
Fisiología de la respiración
El aire inhalado llena los alvéolos. Los capilares pulmonares llevan la sangre circulante hacia la superfi -
cie de estos sacos de aire diminutos, donde las paredes delgadas de los alvéolos y los capilares hacen
posible que el oxígeno del aire que se encuentra en los alvéolos se desplace hacia la sangre para circular
por el organismo. Las paredes delgadas de los capilares y los alvéolos también permiten que el dióxido
de carbono pase de la sangre al espacio alveolar, para expulsarse durante la exhalación.
El movimiento de los gases de un área con concentración elevada a otra con concentración baja se
denomina difusión. La difusión de oxígeno y el dióxido de carbono que tiene lugar entre los alvéolos y
la sangre circulante se denomina respiración pulmonar. El dióxido de carbono se descarga de la sangre
para ingresar a los alveolos, en tanto que el oxígeno del aire ubicado en estos últimos es cargado en la
hemoglobina de la sangre y transportado hacia las células. En las células, por medio de un proceso si-
milar de difusión, pero en sentido inverso, el oxígeno pasa de la sangre a las células, a través de las
membranas, mientras que el dióxido de carbono de las células pasa a la sangre. La difusión del oxígeno
y el dióxido de carbono que tiene lugar entre las células y la sangre circulante se denomina respiración
interna (fi gura 10-2).
Recuérdese: para que todo este proceso se mantenga en marcha, el sistema respiratorio debe
guardar una correspondencia apropiada con un sistema cardiovascular funcional. El sistema respirato-
rio debe desplazar el aire hacia dentro y afuera de los alvéolos, y el sistema circulatorio debe transpor-
tar volúmenes sufi cientes de sangre entre las células y los alvéolos. Estos dos sistemas, que realizan un
trabajo coordinado, se denominan a menudo sistema cardiopulmonar, y tal coordinación se conoce
como correspondencia ventilación-perfusión (V/Q), como se analiza en el capítulo “Ventilación, per-
fusión y choque: comprensión de la fi siopatología”. Cuando cualquiera de estos sistemas falla, el pro-
ceso de respiración se ve superado.
Fisiopatología del sistema cardiopulmonar
Antes de continuar, tómense algunos minutos para revisar los conceptos de fi siopatología del sistema
cardiopulmonar que se analizan en detalle en “Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fi -
siopatología”. Considérense las fallas mecánicas potenciales siguientes del sistema cardiopulmonar:
• Compromiso de la mecánica respiratoria. Si el tórax no puede generar los cambios necesarios de
presión, el aire no puede desplazarse hacia dentro y fuera de los pulmones. La respiración puede
alterarse por distintas causas, como:
• Paciente apuñalado en el tórax. Cuando el diafragma se desplaza hacia abajo, el aire es atraído
hacia el interior de la cavidad torácica por la herida, además de su ingreso normal por el espacio
Difusión.
Un proceso mediante el cual las
moléculas se desplazan de un área de
alta concentración a una de baja.
Respiración pulmonar.
El intercambio de oxígeno y dióxido
de carbono entre los alveolos y la
circulación sanguínea en los capilares
pulmonares.
Respiración interna.
El intercambio de oxígeno y dióxido
de carbono entre las células y la
circulación sanguínea.
.

270. © Editorial El
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anual
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218
glótico. Debido a que el aire entra con rapidez a la cavidad torácica por la herida, no puede
generarse una presión negativa para atraer aire sufi ciente hacia el interior de los pulmones por
los conductos normales de la vía aérea
• Paciente que pierde el control nervioso de la respiración. Un individuo puede perder la capacidad
para transmitir mensajes por el tejido nervioso que inerva los músculos respiratorios. Esto pue-
de ocurrir en trastornos como la miastenia gravis y la esclerosis múltiple
• Paciente que sufre heridas dolorosas en la pared del tórax. El dolor y el daño físico pueden limitar
el movimiento de la pared torácica
• Paciente con problemas en la vía aérea, como broncoconstricción. Si el aire no puede desplazare, la
respiración no es posible. Algunos trastornos, como el asma y la enfermedad pulmonar obstruc-
Faringe
Bronquiolo
Alvéolos
Capilar
periférico
Células
Pulmones
Alvéolo
Capilar pulmonar
Bronquio
Tráquea
Laringe
FIGURA 10-1 El proceso de respiración pulmonar y celular.

271. © Editorial El
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Capítulo 10 |
Respiración y ventilación artificial219
tiva crónica (EPOC), pueden hacer que el diámetro de los conductos bronquiales disminuya,
lo que limita el volumen de aire que puede fl uir por ellos
• Interrupción del intercambio de gases. En ocasiones la capacidad para la difusión de oxígeno y
dióxido de carbono se ve comprometida. Considérense los ejemplos siguientes:
• Concentraciones bajas de oxígeno en el aire ambiental, como en los rescates en un espacio confi nado.
En este caso simplemente no existe oxígeno sufi ciente en el aire que se respira
• Problemas de difusión. Algunas enfermedades, como la insufi ciencia cardiaca congestiva y la
EPOC, pueden limitar la capacidad de los alvéolos para intercambiar oxígeno y dióxido de
carbono. En este caso, el aire oxigenado y la sangre llegan a los alveolos, pero estos últimos no
son funcionales
• Problemas circulatorios. Pueden existir problemas que impidan que la sangre transporte oxígeno
sufi ciente hacia las células del organismo, como por ejemplo:
• Sangre insufi ciente. Si una persona pierde un volumen considerable de sangre, no es posible que
una cantidad sufi ciente de sangre circule por los alveolos. Si no hay sangre en la interfaz alveo-
lar, el oxígeno y el dióxido de carbono no pueden intercambiarse
• Problemas de la hemoglobina. Algunas veces, la respiración puede comprometerse si no existe
hemoglobina sufi ciente, la proteína que transporta el oxígeno en la sangre. Por ejemplo, la ane-
mia es un trastorno que deriva de las concentraciones bajas de hemoglobina en la sangre. En
otras situaciones, como en el paciente cuyo pH se torna demasiado bajo, puede disponerse de
hemoglobina sufi ciente pero hay una difi cultad para la captación del oxígeno. Cuando la he-
moglobina falla, el oxígeno no puede transportarse
Respiración
Según acaba de analizarse, ventilación es el término apropiado para hacer referencia al proceso de inhalar
y exhalar, en tanto que respiración alude el intercambio de gases entre los alveolos y la sangre (respiración
externa), y entre la sangre y las células (respiración interna). Sin embargo, el lenguaje común y en un
sentido general, respiración signifi ca en términos simples respirar en todos sus sentidos.
Respiración adecuada e inadecuada
Las células del cerebro y el resto del organismo necesitan un aporte constante de oxígeno para realizar
las tareas de la vida cotidiana. Las concentraciones bajas de oxígeno, o hipoxia, comprometen la fun-
ción normal. Pese a que también es importante que se elimine el dióxido de carbono, el organismo
tolera concentraciones más altas de esta sustancia (hipercapnia) durante periodos mayores, en compa-
ración con la hipoxia. Al tiempo que se valora la respiración en un paciente, se determina la gravedad
con base en el grado en que el sistema cardiopulmonar satisface los objetivos de oxigenación y elimi-
nación del dióxido de carbono.
Cuando el sistema cardiopulmonar falla, el organismo hace ajustes para compensar la hipoxia, la
acumulación de dióxido de carbono o ambas. Estos ajustes son en cierto grado predecibles y pueden
ayudar a reconocer la gravedad del problema del paciente.
En la mayor parte de las personas, el impulso respiratorio depende de la acumulación de dióxido
de carbono. Sensores especiales en el sistema cardiovascular, llamados quimiorreceptores, detectan
concentraciones crecientes de dióxido de carbono y también concentraciones bajas de oxígeno. Cuando
estos sensores identifi can cambios importantes, en particular la acumulación del dióxido de carbono, el
sistema respiratorio es estimulado para respirar con más rapidez.
Si el sistema cardiopulmonar de una persona no puede cubrir las demandas reales del organismo,
las concentraciones de dióxido de carbono aumentan y se desarrolla hipoxia. La respuesta típica del
organismo es un incremento de la frecuencia respiratoria para tratar de movilizar más aire. En ese mo-
mento, es común que el paciente refi era una sensación de falta de aire. El organismo también responde
de manera característica mediante la activación del sistema nervioso simpático (o respuesta de lucha o
fuga). El sistema nervioso simpático incrementa la frecuencia cardiaca en un esfuerzo por movilizar
más sangre (y transportar más oxígeno y dióxido de carbono), y produce constricción de los vasos
sanguíneos, que también favorece el desplazamiento de la sangre.
En algunos casos, los ajustes que realiza el organismo permiten responder a las demandas adicio-
nales. Por ejemplo, un paciente enfrenta un reto, como una crisis asmática, y su organismo lleva a cabo
CONCEPTO CENTRAL
Cómo reconocer una respiración
adecuada o inadecuada
Respiración.
La difusión del oxígeno y el dióxido
de carbono entre los alveolos y la
sangre (respiración pulmonar) y
entre la sangre y las células
(respiración celular). También se
utiliza para hacer referencia a la
acción de respirar.
Hipoxia.
Oxígeno insuficiente en los tejidos
corporales.

272. © Editorial El
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220
compensaciones. El incremento de la frecuencia respiratoria, el aumento de la frecuencia cardiaca y
quizá incluso los cambios de posición pueden ser sufi cientes para hacer frente a ese reto y cubrir, por
lo menos en forma mínima, los requerimientos corporales. Los signos visibles de estos cambios (signos
vitales, aspecto, posición) indican que el sistema del individuo está realizando un trabajo muy intenso
para cubrir sus necesidades. Si estos cambios son efectivos, se observan signos de que el oxígeno y el
dióxido de carbono se están intercambiando en forma adecuada. Estos signos incluyen un estado men-
tal normal, una coloración cutánea más bien normal y una lectura de oximetría de pulso (cuantifi cación
de la saturación de oxígeno en la sangre) dentro de límites normales. Estos pacientes se clasifi can con
difi cultad respiratoria. Esto es, enfrentan un reto pero los mecanismos compensatorios a los que recu-
rre el organismo hacen frente al incremento de las demandas. En realidad, las compensan.
Por desgracia, algunos retos son demasiado intensos para que los mecanismos compensatorios del
organismo puedan resolverlos. Además, la mayor parte de los mecanismos compensatorios, como un
mayor uso de los músculos respiratorios, es posible a expensas de un incremento de la demanda de
oxígeno. Si la naturaleza del problema es, para empezar, la falta de oxígeno sufi ciente, la demanda de
oxígeno consume con rapidez la provisión limitada. En estos casos, la compensación falla y los reque-
rimientos metabólicos del organismo no se cubren. La hipoxia se intensifi ca, el dióxido de carbono se
acumula hasta niveles peligrosos, y los músculos que se utilizan para incrementar la respiración co-
mienzan a fatigarse. Esta condición representa una respiración inadecuada y se conoce como insufi cien-
cia respiratoria (fi gura 10-3).
Es en particular importante reconocer la insufi ciencia respiratoria debido a que a menudo es
precursora de una suspensión completa de la respiración (paro respiratorio).
El TUM recurre a la valoración inicial para evaluar a los pacientes y clasifi car con rapidez su fun-
ción respiratoria. En esencia, decide si su respiración es adecuada o inadecuada.
Respiración inadecuada
Cuando se detecta que un paciente no respira, se aplica ventilación artifi cial. Sin embargo, existe un
periodo anterior a la suspensión completa de la respiración en el que, si bien la persona puede mostrar
Di cultad respiratoria.
Incremento del trabajo respiratorio;
una sensación de falta de aire.
Insu ciencia respiratoria.
La reducción de la respiración hasta el
punto en que la obtención de oxígeno
es insuficiente para mantener la vida.
Paro respiratorio.
Situación en que la respiración se
detiene por completo.
FIGURA 10-3 La di cultad respiratoria
implica casi siempre el uso de músculos
accesorios y un incremento del trabajo
respiratorio. La di cultad respiratoria grave
o prolongada puede evolucionar a la
insu ciencia respiratoria y la ventilación
inadecuada una vez que el organismo ya
no puede trabajar con tanta intensidad
para respirar. En este caso se identi ca
una disminución del grado de respuesta o
un aspecto de fatiga, ventilación super cial
y otros signos de respiración inadecuada.
(© Daniel Limmer)

273. © Editorial El
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Capítulo 10 |
Respiración y ventilación artificial221
algunos signos de respiración, los esfuerzos que realiza no son sufi cientes para mantener la vida. Esto
es, si el individuo respira de esta manera, sobreviene un paro respiratorio fi nal y muere. Esto se consi-
dera una respiración inadecuada. En la respiración inadecuada, ya sea la frecuencia respiratoria o la
profundidad de la respiración (o ambas) se encuentran fuera de los valores normales.
El reconocimiento de una respiración inadecuada hace necesarias tanto habilidades para valora-
ción como una acción rápida (cuadro 10-1). La identifi cación de esta condición y la provisión de ven-
tilación a un paciente que respira de manera inapropiada pueden mantenerlo vivo y respirando; sin esta
intervención dejaría de respirar y moriría (fi gura 10-4).
CUADRO 10-1 Condiciones respiratorias e intervenciones apropiadas
Condición Signos Intervención del
TUM
RESPIRACIÓN
ADECUADA
El paciente respira
de manera
adecuada, pero
requiere oxígeno
suplementario
como
consecuencia de
alguna afección
médica o
traumática
• La frecuencia y la profundidad
de la respiración son
adecuadas
• Sin ruidos respiratorios
anormales
• El aire se desplaza con
libertad hacia dentro y fuera
del tórax
• Coloración normal en la piel
• Saturación de oxígeno normal
Oxígeno mediante
mascarilla de no
reinhalación o puntas
nasales
RESPIRACIÓN
INADECUADA
(INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA)
El paciente inhala
y exhala cierto
volumen de aire,
pero su
respiración es
lenta o super cial
y no es su ciente
para mantener la
vida
• El paciente presenta
respiración, pero no es
su ciente para mantener la
vida
• Frecuencia, profundidad o
ambas fuera de los límites
normales
? Respiraciones super ciales
• Disminución o ausencia de
ruidos respiratorios
• Ruidos como estridor
inhalatorio o exhalatorio,
ronquido, estertores audibles
o jadeo
• Piel con color azul (cianosis)
o grisáceo
• Disminución del volumen
minuto
• Saturación de oxígeno baja
(< 94%)
Ventilación asistida
(obligar al aire a
ingresar a los pulmones
bajo presión) con una
mascarilla de bolsillo,
un BVM o un DVAORF.
Véase el texto del
capítulo acerca del
ajuste de la frecuencia
en caso de respiración
rápida o lenta.
NOTA: el uso de una
mascarilla de no
reinhalación hace
necesaria la existencia
de una respiración
adecuada para inhalar
el oxígeno. No permite
ventilar al paciente que
no respira o que respira
de manera inadecuada
EL PACIENTE NO
RESPIRA (PARO
RESPIRATORIO)
• No existe elevación del pecho
• Sin evidencia de
desplazamiento de aire por
boca o nariz
• Sin ruidos respiratorios
• Saturación de oxígeno en
extremo baja o no
cuanti cable
Ventilaciones arti ciales
con mascarilla de
bolsillo, BVM,
DVAORF o VAT con
frecuencia de 10 a 12/
min para un adulto y
20/min para un
neonato, lactante o
niño.
NOTA: no utilizar
dispositivos operados
con oxígeno en
neonatos, lactantes o
niños

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222
CONDICIÓN DEL PACIENTE CU ÁNDO Y CÓMO INTERVENIR
Respiración adecuada: emite
oraciones completas; alerta
y tranquilo
Dificultad respiratoria creciente:
disnea visible; habla con oraciones
de tres o cuatro palabras; ansiedad
creciente
Puntas nasales
Mascarilla de no reinhalación
Punto de toma de decisiones clave:
Reconocer la respiración
inadecuada antes de que sobrevenga
el paro respiratorio.
¡Asistir la respiración antes de
que se detenga del todo!
Dificultad respiratoria intensa:
habla con oraciones de sólo una
o dos palabras; diaforesis intensa
(sudoración); ansiedad intensa
Ventilación asistida
Mascarilla de bolsillo (MB),
bolsa-válvula-mascarilla (BVM),
o dispositivo para ventilación
operado con oxígeno, con
restricción de flujo (DVAORF)
Asistir la respiración del paciente,
con ajuste de la frecuencia según
sea alta o baja
Deterioro persistente:
somnoliento y con tendencia
a quedarse dormido;
ya no despierta
Paro respiratorio:
no respira
Ventilación de salvamento
MB, BVM o DVAORF
Ventilación asistida con
frecuencia de 10 a 12/min
para un adulto, o 20/min
para niño, lactante o neonato
FIGURA 10-4 A lo largo del continuo de la respiración normal adecuada hasta la falta de respiración existen puntos de referencia en los que el
técnico en urgencias médicas debe aplicar una mascarilla de no reinhalación o puntas nasales, o pasar a la ventilación con presión positiva
mediante una mascarilla facial, una BVM o un DVAORF para proporcionar apoyo a la respiración propia del paciente, o bien aplicar ventilación
de salvamento. Resulta esencial reconocer la necesidad de ventilación asistida, incluso antes de que se desarrolle di cultad respiratoria intensa.

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Capítulo 10 |
Respiración y ventilación artificial223
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Valoración de la respiración
Al tiempo que se revisa la respiración durante la valoración inicial, deben responderse dos pregun-
tas importantes. La primera es: “¿Está respirando el paciente?”. Esto puede determinarse a partir de
su respuesta a un simple saludo. Si está inconsciente, puede ser necesario regresar a los procedi-
mientos de apoyo vital básico (BLS). Si no está respirando, debe actuarse de inmediato para respirar
por él. La segunda pregunta que debe responderse es: “Si está respirando, ¿es adecuada la respira-
ción?” ¿Es sufi ciente el esfuerzo que hace para cubrir sus requerimientos? Si la respuesta es negati-
va, debe intervenirse.
Signos de respiración adecuada
Para identifi car los signos de una respiración adecuada es necesario:
• Inspección
• Palpación
• Auscultación
Dentro Fuera
DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA A
LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
La insuficiencia respiratoria ocurre cuando los mecanismos respirato-
rios de compensación ya no pueden hacer frente a un problema respi-
ratorio. Para ilustrar este proceso, se revisa aquí la evolución de un
paciente que cursa con una crisis asmática.
Los pacientes con asma desarrollan crisis episódicas cuando sus
bronquiolos sufren espasmo y se constriñen. Esto determina una dis-
minución del flujo del aire y el volumen corriente. Al tiempo que el
volumen minuto y la ventilación alveolar descienden, el organismo
detecta concentraciones crecientes de dióxido de carbono y una hi-
poxia ligera. El cerebro responde con un incremento del estímulo
para la respiración y la activación del sistema nervioso simpático.
Dentro del organismo, el sistema respiratorio compensa. La fre-
cuencia y la profundidad de la respiración aumentan con la intención
de incrementar la ventilación alveolar. El corazón bombea más rápi-
do y con más fuerza, con el objetivo de movilizar el oxígeno y el
dióxido de carbono con más rapidez. Los vasos sanguíneos se con-
traen al tiempo que se activa la respuesta de lucha o fuga.
Fuera del organismo, el paciente puede identificar una sensación de
falta de aire. Puede referir: “Me falta aire”. Usted puede observar un
incremento de la frecuencia respiratoria y un aumento del trabajo res-
piratorio. Puede parecer tan sólo que al paciente le resulta difícil respi-
rar. Pueden auscultarse sibilancias, que son ruidos propios de la
broncoconstricción. Puede identificarse también una palidez discreta
de la piel. Sin embargo, puesto que los mecanismos compensatorios del
paciente están en funcionamiento, no debe observarse cianosis. El es-
tado mental del individuo también es normal, puesto que se aportan al
cerebro concentraciones adecuadas de oxígeno. En ese momento pue-
de clasificarse el paciente con dificultad respiratoria. Enfrenta un pro-
blema, pero sus necesidades son cubiertas mediante mecanismos
compensatorios propios del organismo.
Por desgracia, la crisis asmática continúa. Dentro del organismo,
los bronquiolos se estrechan aún más al tiempo que se edematizan en
respuesta a la crisis. El volumen corriente y la ventilación alveolar
disminuyen aún más y el cerebro ahora carece de oxígeno suficiente.
El dióxido de carbono también se acumula y comienza a interferir
con la función normal. Al tiempo que vuelve a valorarse al paciente,
puede identificarse que comienza a desarrollar ansiedad, e incluso
mostrarse combativo, mientras que la hipoxia se incrementa y afecta
al cerebro. Puede advertirse que es más difícil escuchar el movimien-
to del aire cuando se ausculta el tórax. Las sibilancias se tornan más
intensas. Los lechos ungueales desarrollan ahora cianosis y se reco-
noce una tonalidad similar en los labios y en derredor de los ojos.
Comienza la insuficiencia respiratoria. La compensación ya no puede
satisfacer sus requerimientos.
A medida que la crisis continúa, el volumen corriente y la ventila-
ción alveolar decrecen más aún. La hipoxia es ahora profunda. El
organismo del paciente ha desarrollado acidosis por la retención del
exceso de dióxido de carbono y por el metabolismo anaerobio (meta-
bolismo sin oxígeno suficiente) y se cansa cada vez más. Durante un
periodo prolongado, los músculos de su tórax han trabajado con
gran intensidad. Estos músculos respiratorios exigen oxígeno, que el
sistema respiratorio del paciente no puede proveer. Como consecuen-
cia, los músculos respiratorios se fatigan.
En el exterior, la condición mental del paciente muestra ahora
compromiso evidente. Desarrolla somnolencia; en realidad, le resulta
difícil mantenerse despierto. Su frecuencia respiratoria disminuye y
se observa una respiración irregular. El color de su piel es cenizo y
revela una tonalidad azul franca. Se encuentra ahora en insuficiencia
respiratoria intensa. El paro respiratorio es inminente.

276. © Editorial El
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• Revisar la coloración típica de la piel. No debe existir tonalidad azulada o grisácea
• Identifi car frecuencia, ritmo, calidad y profundidad de la respiración, que deben ser propios de una
persona en reposo (cuadro 10-2)
Signos de respiración inadecuada
Entre los signos de respiración inadecuada se encuentran los siguientes:
• Movimientos torácicos ausentes, mínimos o irregulares
• El movimiento relacionado con la respiración se limita el abdomen (respiración abdominal)
• No puede sentirse u oírse el movimiento del aire en la nariz o la boca, o el volumen de aire que se
intercambia es inferior al normal
• Los ruidos respiratorios se encuentran disminuidos o ausentes
• Durante la respiración se auscultan ruidos como sibilancias, estridor inspiratorio o espiratorio, ronquidos, estertores o jadeo
• La frecuencia respiratoria es demasiado alta o baja
• La respiración es muy superfi cial, muy profunda o parece laboriosa
• La piel, los labios, la lengua, los pabellones auriculares o los lechos ungueales del paciente mues-
tran tonalidad azul o gris. Esta condición se denomina cianosis y se dice que el individuo se en-
cuentra cianótico
• La inspiración es prolongada (lo que revela una posible obstrucción de la vía aérea superior) o la exhalación es prolongada (lo que indica una posible obstrucción de las vías aéreas inferiores)
• El paciente no puede hablar o no puede completar oraciones por la presencia de disnea
• En los niños pueden existir retracciones (un hundimiento de los músculos) por encima de las clavículas, y entre y por debajo de las costillas
• Puede existir aleteo nasal (un ensanchamiento de las narinas a la par de la respiración), en particu-
lar en neonatos, lactantes y niños
• Existe una lectura baja de saturación de oxígeno (< 94%)
Cianosis.
Tonalidad azul o gris secundaria a la
carencia de oxígeno en el organismo.
Si la respiración del paciente
no es adecuada para cubrir sus
requerimientos corporales, es
necesario tomar medidas
radicales para ayudarle a
respirar.
CUADRO 10-2 Respiración adecuada
Frecuencias normales Calidad
Adultos: 12 a 20 por minuto Ruidos respiratorios: presentes y simétricos
Niños: 15 a 30 por minuto Expansión torácica: adecuada y simétrica
Lactante y neonato: 25 a 50 por minuto Esfuerzo mínimo
Ritmo Profundidad
Regular Adecuada
Valoración respiratoria
RESPIRACIÓN
NORMAL
(respiración
adecuada)
DIFICULTAD
RESPIRATORIA
(respiración
adecuada)
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
(respiración inadecuada)
PARO RESPIRATORIO
(respiración inadecuada)
Silenciosa, sin
ruidos inusuales
Puede presentar ruidos
inusuales, como
sibilancias, estridor o tos
Igual que la di cultad
respiratoria; descartar
ausencia de ruidos
Sin ruidos respiratorios
Frecuencia
respiratoria
normal
Por lo regular,
elevación de la
frecuencia respiratoria;
no en extremo rápida,
si bien con un volumen
minuto adecuado
A menudo demasiado
rápida o lenta
Algunas veces irregular o
con disminución de la
frecuencia
Volumen minuto
insu ciente
Sin respiración
Piel con color
normal
Algunas veces
coloración normal o
palidez por la
vasoconstricción
Palidez o cianosis; en
ocasiones coloración
marmórea
Palidez o cianosis
Estado mental
normal
Normal, en ocasiones
con inquietud o
ansiedad
Alteración del estado
mental
De manera característica,
inconsciencia o evolución
rápida a la inconsciencia

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Capítulo 10 |
Respiración y ventilación artificial225
En ocasiones es difícil determinar la presencia de paro respiratorio. Deben recordarse los pasos de la
reanimación cardiopulmonar (RCP) básica. Debe observarse el tórax para detectar su elevación y aba-
timiento. Deben escucharse los ruidos de la respiración. Debe sentirse el movimiento del aire. Aunque
pueden existir respiraciones jadeantes ocasionales, nunca deben confundirse con la respiración normal.
Hipoxia
Como ya se señaló, la hipoxia es una provisión de oxígeno insufi ciente a los tejidos corporales. Existen
varias causas importantes de hipoxia. Considérense los escenarios siguientes:
• Un paciente atrapado en un incendio. El aire que el individuo respira contiene humo y menores
concentraciones de oxígeno. Puesto que la persona no puede respirar oxígeno sufi ciente, se desa-
rrolla hipoxia
• Un paciente con enfi sema. Esta enfermedad pulmonar reduce la efi ciencia de la transferencia de
oxígeno entre la atmósfera y el organismo. Puesto que los pulmones no funcionan en forma apro-
piada, se desarrolla hipoxia
• Un paciente que consume una sobredosis de una sustancia con efecto depresor sobre el sistema respiratorio. El paciente sólo respira cinco veces por minuto. En este caso, la víctima no respira con
frecuencia sufi ciente para satisfacer las demandas de oxígeno del organismo. Se desarrolla hipoxia
• Un paciente que sufre un infarto cardiaco. Los pulmones quizá funcionen en forma apropiada, al
obtener aire atmosférico y permitir el intercambio de gases para su distribución en la sangre. Sin
embargo, el corazón dañado no puede bombear sangre sufi ciente por el organismo y sobreviene
hipoxia
Existen muchas causas de hipoxia, además de los ejemplos señalados, entre otros el accidente cerebro-
vascular y el choque. Lo más importante es saber reconocer los signos de hipoxia, de tal manera que
pueda manejarse. La cianosis (coloración azul o gris en la piel) puede evidenciar la hipoxia. Además,
cuando el cerebro sufre hipoxia, la condición mental el paciente puede deteriorarse. La inquietud o la
confusión pueden ser la consecuencia.
La obligación del TUM es prevenir el desarrollo o el agravamiento de la hipoxia y, cuando es po-
sible, disminuir su intensidad. Esto se logra mediante la administración de oxígeno.
CUIDADO DEL PACIENTE
Respiración inadecuada
Cuando los signos del paciente revelan una respiración inadecuada o la falta de respiración (insufi cien-
cia o paro respiratorios), existe una condición que pone en riesgo la vida y debe actuarse con prontitud.
En el capítulo “Manejo de la vía aérea” se analizan los procedimientos para abrir, despejar y asegurar la
vía aérea. En algunos pacientes con insufi ciencia respiratoria puede ser necesario atender primero los
problemas de la vía aérea. Revísese el capítulo “Manejo de la vía aérea”, para obtener más información.
Los procedimientos adicionales para controlar los problemas respiratorios que amenazan la vida son:
• Proveer ventilación artifi cial al paciente que no respira y a aquél con respiración inadecuada
• Administrar oxígeno suplementario al individuo que respira
Estos procedimientos se analizan a continuación y en una sección posterior del capítulo.
Punto de decisión
¿En qué momento debe intervenirse?
Algunas veces puede ser difícil determinar cuándo requiere un paciente la intervención. A menudo los
enfermos con insufi ciencia respiratoria respiran y se encuentran conscientes. No obstante, es importante
identifi car no sólo la presencia de la respiración sino que sea sufi ciente. Incluso si el individuo sigue res-
pirando, si muestra signos de respiración inadecuada, se requiere sin duda intervención. Debe tenerse en
mente que los propios esfuerzos del paciente no cubren sus necesidades. Si esto no se corrige, su trastor-
no avanza al paro respiratorio. En general, es mejor tomar medidas radicales que no hacerlo. Si el pacien-
te permite la intervención con una bolsa-válvula-mascarilla, esto implica casi siempre que lo requiere.

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226
Ventilación con presión positiva
Si se determina que el paciente no respira o que su respiración es inadecuada, se debe aplicar ventilación
de salvamento. La ventilación es la introducción de aire u oxígeno a los pulmones. La ventilación de salva-
mento, también denominada ventilación con presión positiva, consiste en forzar el aire o el oxígeno hacia
el interior de los pulmones una vez que el paciente deja de respirar o tiene una respiración inadecuada.
Es importante recordar que cuando se recurre a la presión positiva, se aplica una fuerza justo en
el sentido opuesto a la que el organismo utiliza con regularidad para hacer ingresar el aire a los pulmo-
nes. En circunstancias normales, el sistema respiratorio genera una presión negativa dentro de la cavi-
dad torácica para atraer el aire. Con la ventilación artifi cial se recurre a la presión positiva desde el
exterior, para impulsar el aire hacia dentro. Este cambio tiene algunos efectos negativos que deben te-
nerse en mente y que deben limitarse al recurrir a una técnica apropiada.
Los efectos negativos de la ventilación con presión positiva son:
• Disminución del gasto cardiaco/descenso de la presión arterial. Por lo general, el corazón recurre a
la ventilación con presión negativa para facilitar el llenado de sus cavidades con sangre. Cuando se
aplica presión positiva para ventilar, se elimina la presión negativa y el respaldo al llenado. Si bien el
corazón compensa de manera característica, el riesgo de inducir una caída de la presión arterial exis-
te, en particular cuando se recurre a presiones positivas excesivas para ventilar. Este riesgo de la
presión positiva puede minimizarse al utilizar sólo un volumen sufi ciente para elevar el tórax
• Distensión gástrica. La distensión gástrica es efecto del llenado del estómago con aire, que ocurre
cuando éste es impulsado hacia el esófago durante la ventilación con presión positiva. El esófago,
que conduce hacia el estómago, tiene una abertura de mayor dimensión que la tráquea, que se
dirige a los pulmones, al tiempo carece de una “tapa” protectora, como la epiglotis, que cubre la
tráquea. En consecuencia, a menudo el aire se desvía hacia el esófago cuando se trata de impulsar
el aire por la tráquea. Los efectos colaterales de la distensión gástrica incluyen el vómito y la res-
tricción del movimiento del diafragma. La distensión gástrica puede minimizarse al recurrir a ad-
yuvantes de la vía aérea al ventilar, y también al colocar la cabeza en forma apropiada y aplicar
técnicas para abertura de la vía aérea
• Hiperventilación. Cuando se comienza a ventilar a un paciente es importante conceder atención
a la frecuencia. Existen muchas distracciones y factores de tensión que hacen que los TUM venti-
len al paciente con demasiada rapidez y debe reconocerse que hay consecuencias negativas por
esta acción. La hiperventilación da origen a que se elimine demasiado dióxido de carbono. Esto
induce vasoconstricción (estrechamiento de los vasos sanguíneos) en el organismo y puede limitar
el fl ujo sanguíneo hacia el cerebro. Siempre es necesario concentrarse en mantener frecuencias de
ventilación apropiadas al aplicar ventilación artifi cial
Técnicas de ventilación de salvamento
El TUM dispone de distintas técnicas que puede usar para administrar ventilación artifi cial:
• Boca-mascarilla (de preferencia con oxígeno suplementario en concentración elevada, a 15
L/min)
• BVM con dos rescatistas (de preferencia con oxígeno suplementario en concentración elevada, a 15 L/min)
• Dispositivo para ventilación operado con oxígeno, con restricción del fl ujo
• BVM con un rescatista (de preferencia con oxígeno suplementario en concentración elevada, a 15
L/min)
NOTA: no debe ventilarse a un paciente que vomita o que tiene vómito en su vía aérea. La ventilación
con presión positiva impulsa el vómito hacia los pulmones. Debe asegurarse que el individuo no cursa con
vómito activo, y debe aspirarse este líquido de la vía aérea antes de ventilar.
Cualquiera que sea la técnica empleada para ventilar al paciente, es necesario confi rmar que éste
se encuentra bien ventilado. Para determinar los signos de una ventilación de salvamento adecua-
da, es necesario:
• Observar la elevación y la caída del tórax con cada ventilación
• Asegurarse de que la frecuencia ventilatoria es sufi ciente: alrededor de 10 a 12 por minuto en
adultos, 20 por minuto en niños, y un mínimo de 20 por minuto en neonatos y lactantes
CONCEPTO CENTRAL
Principios y técnicas de la
ventilación con presión positiva
Ventilación de salvamento.
Introducción forzada de aire u
oxígeno a los pulmones cuando un
paciente deja de respirar o tiene
respiración inadecuada. También se
denomina ventilación con presión
positiva.
Ventilación con presión positiva.
Véase ventilación de salvamento

279. © Editorial El
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Capítulo 10 |
Respiración y ventilación artificial227
La ventilación de salvamento inadecuada ocurre cuando:
• El tórax no sube y baja a la par de las ventilaciones
• La frecuencia ventilatoria es demasiado alta o baja
Las técnicas utilizadas para la ventilación de salvamento también deben asegurar una protección adecuada
del rescatista de los fl uidos corporales del paciente, que incluyen saliva, sangre y vómito. Por esta razón ya
no se recomienda la respiración boca a boca, a menos que no exista alguna alternativa para la ventilación
de salvamento. Se dispone de diversos dispositivos de barrera compactos para uso personal (fi gura 10-5).
NOTA: la habilidad para suministrar asistencia para la ventilación del paciente es difícil de dominar, toda
vez que requiere una observación cuidadosa de la elevación del tórax y la coordinación de la aplicación de
ventilación mediante mascarilla de bolsillo o BVM.
Como se señaló antes, la ventilación también es necesaria para el paciente que respira pero lo hace de
manera inadecuada. Esto puede ser consecuencia de una respiración demasiado rápida pero superfi cial,
o una frecuencia muy baja. En cualquier caso, debe considerarse que para el paciente que respira, e
incluso que está consciente de lo que se hace, la ventilación (el uso de una mascarilla de bolsillo o una
BVM) puede resultar intimidante. Síganse las recomendaciones siguientes para la ventilación un pa-
ciente que respira:
Para un paciente con respiración rápida:
• Valorar en forma cuidadosa si la respiración es adecuada
• Explicar el procedimiento al paciente. Tranquilizarlo y darle una explicación simple, como “Voy a ayudarle a respirar”, resultan esenciales en el individuo despierto
• Colocar la mascarilla (mascarilla de bolsillo o BVM) sobre la boca y la nariz de la persona
• Una vez establecido el sello de la mascarilla sobre la cara del paciente, comprimir la BVM a la par de la inhalación. Observar mientras el tórax comienza a elevarse y aplicar la ventilación al tiempo
que el paciente inicia su propia inhalación. El objetivo es aumentar el volumen con las ventilacio-
nes que se aplican. En las respiraciones siguientes, ajustar la frecuencia, de tal manera que se ven-
tile un número menor de veces por minuto, pero con un mayor volumen por respiración
(incrementar el volumen minuto)
Para el paciente con respiración lenta:
• Valorar en forma cuidadosa si la respiración es adecuada
• Explicar el procedimiento al paciente. Tranquilizarlo y darle una explicación simple, como “Voy a
ayudarle a respirar”, resultan esenciales en el individuo despierto
• Colocar la mascarilla (mascarilla de bolsillo o BVM) sobre la boca y la nariz de la persona
• Una vez establecido el sello de la mascarilla sobre la cara del paciente, comprimir la BVM cada vez que el paciente comience a inhalar. Si la frecuencia es muy baja, agregar ventilaciones entre las
respiraciones espontáneas para obtener una frecuencia aproximada de 12 por minuto (20 en niños,
lactantes y neonatos) con un volumen minuto adecuado
Presión positiva continua en la vía aérea/presión positiva continua
bifásica en la vía aérea
Una modalidad terapéutica prehospitalaria nueva y muy efectiva para el manejo de pacientes con
respiración inadecuada y difi cultad respiratoria es la ventilación no invasiva con presión positiva
(noninvasive positive pressure ventilation, NPPV), en forma de presión positiva continua en la vía
aérea (continuous positive airway pressure, CPAP) y presión positiva continua bifásica en la vía aé-
rea (biphasic continuous positive airway pressure, BiPAP). La NPPV facilita la ventilación en un
FIGURA 10-5 Ejemplos de dispositivos de barrera
respiratoria.

280. © Editorial El
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paciente que respira, al asegurar que en cada ciclo respiratorio se mantenga una presión adecuada
dentro de su aparato respiratorio, lo que mejora la ventilación alveolar y el intercambio de gases (y
previene así la hipoxia y la acumulación de dióxido de carbono). La NPPV sólo puede emplearse
en personas que respiran por sí mismos. Se analiza en forma detallada en el capítulo titulado “Ur-
gencias respiratorias”.
Ventilación boca-mascarilla
La ventilación boca-mascarilla se lleva a cabo mediante una mascarilla de bolsillo. Ésta se fabrica con
un material blando y plegable, y puede llevarse en el bolsillo o una bolsa (fi gura 10-6). Muchos TUM
compran su propia mascarilla de bolsillo para los equipos de primeros auxilios de su sitio de trabajo o
vehículo.
Las mascarillas tienen características importantes para el control de infecciones. La ventilación se
aplica por medio de una válvula ubicada en la mascarilla, de tal manera que no se tiene contacto direc-
to con la boca del paciente. La mayor parte de las mascarillas tiene válvulas de una vía, que permiten
que la ventilación ingrese pero impiden que el aire que exhala el paciente salga por la válvula y entre
en contacto con el rescatista (fi gura 10-7).
Algunas mascarillas de bolsillo tienen puertos para conexión de oxígeno. Cuando el oxígeno en
concentración alta se conecta al puerto, provee una concentración de oxígeno aproximada de 50%.
Esto es bastante mejor que la concentración de oxígeno de 16% (en el aire exhalado) que se administra
en la ventilación boca-mascarilla sin uso de oxígeno suplementario.
La mayor parte de las mascarillas de bolsillo se elabora con plástico transparente. Esto es relevan-
te, puesto que es posible observar la boca y la nariz del paciente, para identifi car vómito o secreciones
que deben aspirarse. También es necesario observar el color de los labios, un indicador de la condición
respiratoria del enfermo. Algunas mascarillas de bolsillo cuentan con una cinta que se pasa por detrás Mascarilla de bolsillo.
Dispositivo, por lo general con una
válvula de una vía, para facilitar la
ventilación de salvamento. Un
rescatista respira por la válvula una
vez que la mascarilla se coloca sobre
la cara del paciente. También actúa
como barrera para prevenir el
contacto con la respiración o los
fluidos corporales del enfermo.
Puede utilizarse con oxígeno
suplementario al conectarse a una
toma de oxígeno.
FIGURA 10-6 Mascarilla de bolsillo. (© Laerdal Corporation) FIGURA 10-7 Utilizar sólo una mascarilla de bolsillo con válvula
de una vía.

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Capítulo 10 |
Respiración y ventilación artificial229
de la cabeza del paciente. Resulta útil durante la RCP aplicada por un rescatista, dado que mantiene la
mascarilla sobre la cara del paciente al tiempo que se llevan a cabo las compresiones torácicas. Sin
embargo, no elimina la necesidad de una sujeción manual apropiada de la mascarilla.
Para aplicar la ventilación boca-mascarilla se siguen los pasos del cuadro 10-3:
Paciente Uso de la mascarilla de bolsillo
CUADRO 10-3 Uso de la mascarilla de bolsillo
• Colocarse justo a la cabeza del paciente
• Aplicar la mascarilla al paciente. Utilizar el puente nasal como referencia para
Pacientesin sospecha de lesión en columna: TUM a la
cabeza del paciente
una colocación apropiada
• Colocar los pulgares sobre la parte superior de la mascarilla, los dedos índice
•
sobre la parte inferior de la mascarilla y el resto de los dedos en torno de la
mandíbula
Elevar la mandíbula hacia la mascarilla al tiempo que se inclina hacia atrás la
•
cabeza del paciente y se coloca el resto de los dedos bajo el ángulo de la
mandíbula
Al elevar la mandíbula, comprimir la mascarilla con los pulgares para sellar la
mascarilla sobre la cara del paciente
• Dar respiraciones a través de la válvula de una vía de la mascarilla. Observar la
elevación del tórax
• Colocarse al lado de la cabeza del paciente
•
Pacientesin sospecha de lesión en columna; alternativa:
TUM al lado de la cabeza del paciente Aplicar la mascarilla al paciente. Utilizar el puente nasal como referencia para
una posición apropiada
• Sellar la mascarilla mediante la colocación del dedo índice y el pulgar de la mano
más cercana a la frente del paciente a lo largo del borde superior de la
mascarilla
• Colocar el pulgar de la mano más cercana a los pies del paciente sobre el borde
•
inferior de la mascarilla. Colocar el resto de los dedos de esta mano siguiendo el
borde óseo de la mandíbula
Levantar la mandíbula al tiempo que se realiza la maniobra de inclinación de
la cabeza y levantamiento del mentón
• Comprimir los bordes exteriores de la mascarilla contra la cara para sellarla
• Dar respiraciones por la válvula de una vía de la mascarilla. Observar la elevación
del tórax
• Colocarse justo a la cabeza del paciente
• Aplicar la mascarilla al paciente. Utilizar el puente nasal como referencia para
una colocación correcta
Pacientecon sospecha de lesión en columna: TUM a la
cabeza del paciente
Colocar las caras laterales de las manos a lo largo de la mascarilla para•
•
sostenerla con fi rmeza sobre la cara
la cabeza hacia atrás
Utilizar el resto de los dedos para elevar el ángulo de la mandíbula. No inclinar
• Al tiempo que se eleva la mandíbula, comprimir la mascarilla con los pulgares y
los dedos para lograr el sello
• Dar respiraciones por la válvula de una vía de la mascarilla. Observar la elevación
del tórax
NOTA: factores como el tamaño de las manos, el tamaño del paciente o la ausencia
de prótesis dentales pueden hacer necesarias modifi caciones de la posición de las
manos y la técnica para lograr un sello sufi ciente

282. © Editorial El
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Cuando se utiliza en forma apropiada, y si el rescatista tiene una capacidad espiratoria adecuada,
la mascarilla de bolsillo permite aportar volúmenes mayores de aire al paciente que el dispositivo
BVM.
Bolsa-válvula-mascarilla
La unidad bolsa-válvula-mascarilla BVM es un dispositivo para ventilación de operación manual.
Puede recibir muchos nombres, entre otros bolsa-mascarilla, dispositivo bolsa-mascarilla, unidad, siste-
ma, dispositivo o reanimador para ventilación manual, Ambu o ambú, o tan sólo BVM. La unidad BVM
puede usarse para ventilar a un paciente que no respira y también es útil para facilitar la ventilación en
el individuo cuyos esfuerzos respiratorios no son sufi cientes para mantener la vida, como aquél con
insufi ciencia respiratoria o sobredosis farmacológica. La BVM también provee una barrera para control
de infecciones entre el rescatista y el enfermo. El uso de la BVM en campo se designa a menudo tan
sólo como “ventilar con ambú” al paciente (cuadro 10-4).
Las BVM se producen en distintos tamaños para adultos, niños, lactantes y neonatos (fi gura 10-8).
Se dispone de muchas variedades de sistemas BVM; sin embargo, todas tienen los mismos elementos
básicos. La bomba debe ser un contenedor autoexpandible, que pueda limpiarse y esterilizarse con fa-
cilidad. (Algunas unidades BVM están diseñadas para uso único y luego se desechan.) El sistema debe
contar con una válvula antibloqueo que permita la conexión de una fuente de oxígeno a 15 L/min. La
válvula debe impedir el reciclamiento (evitar que el paciente vuelva a inhalar el aire exhalado) y no
debe poder congelarse a bajas temperaturas. La mayor parte de los sistemas tiene un conector respira-
torio estándar 15/22, para posibilitar un ajuste apropiado en otros dispositivos ventilatorios, mascarillas
y sondas endotraqueales.Bolsa-válvula-mascarilla.
Dispositivo de uso manual que
cuenta con una mascarilla y una
bomba autoexpandible que puede
comprimirse para suministrar
ventilaciones de salvamento al
paciente. Puede administrar aire
atmosférico u oxígeno a partir de un
sistema de administración de
oxígeno suplementario.
CUADRO 10-4 Uso de la bolsa-válvula-mascarilla
Paciente Uso de la bolsa-válvula-mascarilla
Pacientes sin sospecha de lesión en columna • Abrir la vía aérea e insertar una cánula orofaríngea o nasal de tamaño apropiado
(si no existe re ejo nauseoso)
• Colocar los pulgares sobre la parte superior de la mascarilla, con los dedos
índice sobre su parte inferior Aplicar la mascarilla. Ponerla en posición sobre la
nariz y bajarla hacia el mentón. (Las mascarillas grandes redondas se centran
primero sobre la boca.)
• Utilizar los dedos medio, anular y meñique para elevar la mandíbula hacia la
mascarilla
• Conectar la bomba a la mascarilla y solicitar a un asistente que comprima la
bomba hasta que el tórax se eleve
• Si el tórax no asciende y desciende, revisar la posición de la cabeza y el sello de
la mascarilla
• De no ser posible la ventilación, utilizar otro dispositivo (p. ej., mascarilla de
bolsillo o DVAORF)
Paciente con sospecha de lesión en columna ? Abrir la vía aérea mediante maniobra modi cada de mandíbula e insertar una
cánula de tama?o apropiado de no existir re ejo de arqueo
• Solicitar a un asistente que inmovilice por medios manuales la cabeza y el cuello.
Puede ser aceptable inmovilizar la cabeza entre las rodillas en caso de no tener
ayuda
• Colocar las caras laterales de las manos a lo largo de la mascarilla para
sostenerla con rmeza sobre la cara
• Colocar la mascarilla como ya se describió
• Utilizar los dedos meñique y anular para elevar la mandíbula hacia la mascarilla
sin extender la cabeza o el cuello
• Solicitar a un asistente que comprima la bomba con dos manos hasta que se
eleve el tórax
• Evaluar en forma continua la ventilación

283. © Editorial El
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Capítulo 10 |
Respiración y ventilación artificial231
Los principios mecánicos de un dispositivo BVM son simples. El oxígeno, que fl uye a 15 L/min,
se conecta al BVM e ingresa al reservorio. Cuando la bomba se comprime, se cierra la entrada de aire a
la bomba y el oxígeno pasa al paciente.
Cuando se libera la compresión de la bomba, se presenta la espiración pasiva en el paciente. Al
tiempo que el paciente exhala, el oxígeno ingresa al reservorio para regresar al paciente en la siguiente
ocasión en que se comprima la bomba. Los sistemas BVM sin reservorio aportan oxígeno a cerca de
50%. En contraste, los sistemas con reservorio de oxígeno lo aportan a casi 100%. La bomba misma
puede alojar entre 1 000 y 1 600 mL de aire. Esto implica que el sistema BVM debe emplearse en
forma apropiada y efi ciente.
La parte más difícil de la aplicación de ventilaciones artifi ciales con BVM consiste en lograr un
sello apropiado de la mascarilla, de tal manera que el aire no se fugue por sus bordes. Es difícil mante-
ner el sello con una mano al tiempo que se comprime la bomba con la otra, y la operación de un res-
catista con BVM no es a menudo exitosa o apropiada por esta causa. Por lo tanto, se recomienda de
forma insistente que la ventilación artifi cial con BVM sea aplicada por dos rescatistas. En la ventilación
con BVM con dos rescatistas, uno queda asignado a la compresión de la bomba, mientras que el otro
utiliza las dos manos para mantener el sello de la mascarilla.
NOTA: muchos dispositivos BVM antiguos cuentan con válvulas “de seguridad”, diseñadas para
abrirse una vez que se alcanza cierta presión. Los estudios han demostrado que las válvulas de esca-
pe pueden impedir la ventilación apropiada. Los sistemas BVM con válvulas de seguridad deben
sustituirse. Un sistema BVM también debe contar con una mascarilla transparente, de tal modo que
sea posible observar los labios para descartar cianosis y vigilar la vía aérea en caso de que se requie-
ra aspiración.
La técnica de dos rescatistas también puede modifi carse de tal modo que se aplique la maniobra mo-
difi cada de mandíbula durante la ventilación con BVM. Esta técnica debe utilizarse al aplicar ventila-
ción con BVM en un paciente con sospecha de lesión en cabeza, cuello o columna vertebral. El dominio
de esta técnica hace necesaria la práctica frecuente con un maniquí. Existen distintas técnicas para
aplicar la ventilación con BVM cuando no se sospecha traumatismo (lesión; fi gura 10-9) y cuando sí se
sospecha (fi gura 10-10).
Ventilación con BVM con dos rescatistas: sin sospecha de traumatismo. Cuando dos rescatistas
llevan a cabo la ventilación con BVM en una persona en quien no se sospecha traumatismo, se siguen
los pasos siguientes:
1. Abrir la vía aérea del paciente con la maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento del
mentón. Aspirar e insertar un dispositivo adyuvante para la vía aérea (véase más adelante en este
capítulo) según se requiera.
2. Seleccionar una BVM de tamaño correcto (adulto, niño, lactante o neonato).
FIGURA 10-8 Dispositivos de bolsa-válvula-mascarilla
para adultos, niños, lactantes y neonatos.

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3. Arrodillarse a la cabeza del paciente. Colocar los pulgares sobre la mitad superior de la masca-
rilla y los dedos índices sobre la mitad inferior.
4. Colocar el ápice, o parte superior, de la mascarilla triangular sobre el puente nasal del paciente. A continuación, aplicar la parte inferior de la mascarilla sobre la boca y la porción superior del mentón. Si la mascarilla cuenta con un brazalete redondo amplio que circunda al puerto de
ventilación, centrar el puerto sobre la boca del paciente.
5. Utilizar los dedos medio, anular y meñique para elevar la mandíbula hacia la mascarilla. Man-
tener la maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón.
6. El segundo rescatista debe conectar la bomba a la mascarilla, si no lo ha hecho ya. Al tiempo que el primer rescatista mantiene el sello de la mascarilla, el segundo debe comprimir la bom-
ba con las dos manos hasta que se eleve el pecho del paciente. El segundo rescatista debe
comprimir la bomba una vez cada cinco segundos en un adulto y cada tres segundos en un niño,
lactante o neonato.
7. El segundo rescatista debe liberar la presión de la bomba y permitir que el paciente exhale por medios pasivos. Al tiempo que esto ocurre, la bomba vuelve a llenarse a partir de la fuente de
oxígeno.
Ventilación con BVM con dos rescatistas: sospecha de traumatismo. Cuando dos rescatistas llevan a
cabo la ventilación con BVM en un paciente en quien se sospecha traumatismo, se siguen los pasos si-
guientes:
1. Abrir la vía aérea del paciente mediante la maniobra modifi cada de mandíbula. Aspirar e insertar
un adyuvante de la vía aérea (véase más adelante en este capítulo) según se requiera.
2. Seleccionar una BVM de tamaño correcto (adulto, niño, lactante o neonato).
3. Arrodillarse a la cabeza del paciente. Colocar los bordes laterales de las manos a lo largo de la mascarilla, para sostenerla con fi rmeza sobre la cara.
4. Utilizar el resto de los dedos para elevar la mandíbula, hacia la mascarilla, sin inclinar la cabeza
o extender el cuello.
5. Hacer que el segundo rescatista comprima la bomba para ventilar al paciente, según lo descrito para el paciente sin traumatismo.
Ventilación con BVM por un TUM. Como ya se indicó, el uso de una BVM por un solo rescatista es
la última alternativa para el procedimiento de ventilación artifi cial (después del uso de una mascarilla
de bolsillo con oxígeno suplementario, un procedimiento BVM con dos rescatistas, y el uso de un
dispositivo para ventilación activado con oxígeno, con restricción de fl ujo). Sólo un TUM debe admi-
nistrar ventilación mediante un procedimiento con BVM y siempre que no existan otras alternativas
disponibles.
Al llevar a cabo una ventilación con BVM sin asistencia de un segundo rescatista han de seguirse
los pasos siguientes:
1. Colocarse a la cabeza del paciente y abrir la vía aérea. Aspirar e insertar un adyuvante para vía aérea (véase más adelante en este capítulo) según se requiera.
FIGURA 10-9 Ventilación con bolsa-válvula-mascarilla a cargo
de dos rescatistas en paciente sin sospecha de traumatismo.
FIGURA 10-10 Ventilación con bolsa-válvula-mascarilla a cargo
de dos rescatistas mientras se estabilizan por medios manuales la
cabeza y el cuello, en paciente con sospecha de traumatismo.

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Capítulo 10 |
Respiración y ventilación artificial233
2. Seleccionar la mascarilla de tamaño correcto para el paciente. Colocar la mascarilla sobre la
cara del individuo, como se describió antes en la técnica con BVM y dos rescatistas.
3. Formar una “C” en torno del puerto de ventilación con el pulgar y el dedo índice. Emplear los dedos medio, anular y meñique, colocados bajo la mandíbula, para sostenerla unida a la mas- carilla.
4. Con la otra mano, comprimir la bomba una vez cada cinco segundos. Para neonatos, lactantes y
niños, la bolsa se comprime cada tres segundos. La compresión debe ser completa y permitir la
elevación del tórax del paciente.
5. Liberar la presión de la bolsa y permitir que el paciente exhale por medios pasivos. Al tiempo que esto ocurre, la bomba vuelve a llenarse a partir de la fuente de oxígeno.
Si el tórax no asciende y desciende durante la ventilación con BVM, es necesario:
1. Corregir la posición de la cabeza.
2. Verifi car la presencia de escape de aire en derredor de la mascarilla y volver a colocar los dedos
y la mascarilla.
3. Verifi car la presencia de obstrucción en la vía aérea o el sistema BVM. Aspirar de nueva cuenta
al paciente, si es necesario. Considerar la colocación de un adyuvante de la vía aérea si esto no
se ha hecho.
4. Si ninguna de estas medidas funciona, recurrir a una técnica alternativa para ventilación artifi -
cial, como el uso de mascarilla de bolsillo o un dispositivo para ventilación activado con oxíge-
no, con restricción de fl ujo.
La BVM también puede usarse durante la RCP. En este caso, la bomba se comprime una ocasión cada
vez que deba aplicarse una ventilación. En la RCP con un rescatista es preferible recurrir a la mascari-
lla de bolsillo con oxígeno suplementario (fi gura 10-11), más que a un sistema BVM. Tomaría dema-
siado tiempo a un solo rescatista levantar la BVM y establecer el sello facial cada vez que deba
aplicarse una ventilación, sin contar además la difi cultad normal que implica mantener el sello con la
técnica con BVM y un rescatista.
NOTA: puesto que la descontaminación apropiada de las BVM a menudo es costosa y consume
tiempo, muchos hospitales y agencias de Servicios Médicos de Urgencias (SMU) recurren a BVM
desechables de uso único. Los dispositivos BVM diseñados para uso indefi nido deben desarmarse por
completo y desinfectarse después de cada uso.
Ventilación artifi cial del paciente con traqueostomía. La BVM puede utilizarse para ventilar por me-
dios artifi ciales al paciente con traqueostomía, un estoma creado en el cuello por medios quirúrgicos,
a través del cual respira. Los individuos con traqueostomía con difi cultad respiratoria intensa o paro
respiratorio presentan con frecuencia secreciones espesas que bloquean el estoma. Se recomienda as-
pirar el estoma de manera regular, al tiempo que se aplican ventilaciones BVM-traqueostomía.
Al igual que en otros usos de la BVM, se prefi ere la técnica con dos rescatistas respecto de aquélla
con un TUM. Para proporcionar ventilación artifi cial con BVM a un paciente que respira a través de
una traqueostomía se siguen los pasos siguientes:
1. Eliminar cualquier tapón de moco o las secreciones de la traqueostomía.
2. Dejar la cabeza y el cuello en posición neutral, puesto que resulta innecesario dar posición a la
vía aérea antes de aplicar ventilaciones por una traqueostomía.
Traqueostomía.
Estoma quirúrgico a permanencia
creado en el cuello, a través del cual
respira el paciente.
FIGURA 10-11 Reanimación cardiopulmonar
por un rescatista con mascarilla de bolsillo y
oxígeno suplementario. El TUM se encuentra
al lado del paciente, posición desde la cual
también puede llevar a cabo las compresiones
torácicas.

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3. Utilizar una mascarilla de tamaño pediátrico para establecer un sello en torno de la traqueos-
tomía.
4. Ventilar a una frecuencia apropiada según sea la edad del paciente.
5. Si no es posible ventilar por medios artifi ciales a través de la traqueostomía, considerar la oclu-
sión del estoma e intentar la ventilación artifi cial por la boca o la nariz. (Esto pudiera funcionar
si la tráquea sigue conectada a las vías aéreas de boca, nariz y faringe. No obstante, en algunos
casos la tráquea se encuentra conectada de modo permanente a la abertura del cuello sin que
exista conexión con la boca, la nariz o la faringe.)
Dispositivo para ventilación activado con oxígeno, con restricción de ujo
Un dispositivo para ventilación activado con oxígeno, con restricción de fl ujo (DVAORF), también
denominado dispositivo para ventilación de activación manual, recurre al oxígeno bajo presión para
aplicar ventilaciones artifi ciales a través de una mascarilla colocada sobre la cara del paciente. Este
dispositivo es similar al reanimador tradicional con válvula sobre demanda, pero incluye elementos
diseñados para optimizar la ventilación y la seguridad del paciente (fi gura 10-12). Entre las especifi ca-
ciones recomendadas se encuentran:
• Una velocidad de fl ujo máxima hasta de 40 L por minuto de oxígeno al 100%
• Una válvula de escape de presión inspiratoria que se abre al alcanzar cerca de 60 cm de agua
• Una alarma audible que indica la activación de la válvula de escape
• Diseño y estructura resistentes
• Un activador que permite al rescatista utilizar las dos manos para mantener el sello de la mascari-
lla al tiempo que activa el dispositivo
• Operación satisfactoria en condiciones ambientales ordinarias y extremas
Seguir los procedimientos para el sellado de la mascarilla que se recomiendan para la BVM (cuadro
10-5). Activar el dispositivo hasta que el tórax se eleva y repetir cada 5 segundos. Si el tórax no se
eleva, verifi car el sello de la mascarilla, descartar obstrucción y considerar el uso de un procedimiento
alternativo para ventilación artifi cial.
Al utilizar un DVAORF en un paciente con traumatismo torácico, debe tenerse cuidado particular
de no insufl ar en exceso, puesto que en realidad puede agravarse la lesión torácica. De igual modo,
Dispositivo para ventilación
activado con oxígeno, con
restricción de ujo (DVAORF).
Dispositivo que recurre al oxígeno
bajo presión para aplicar ventilacio-
nes de salvamento. Su activador se
encuentra colocado de tal modo que
el TUM puede accionarlo al tiempo
que utiliza las dos manos para
mantener el sello de la mascarilla.
Cuenta con restricción automática
del flujo, para impedir la administra-
ción excesiva de oxígeno al paciente.
PUNTO de VISTA
“Sigo sin poder decirle por qué no sabía que iba a ocurrir. No me
había sentido bien algunos días. Luego me di cuenta. No me podía
mover sin sentir que me sofocaría. Simplemente no podía respirar.
Me faltaba aire. Supe que era grave cuando vinieron los TUM. Se
veía en su cara”.
“Creo que debo haber estado empeorando, porque recuerdo que me
sentía como si perdiera el control. Recuerdo que trataban de
tranquilizarme, pero de verdad sentía que iban a tener que
arrancarme del techo de la ambulancia”.
“Cuando trataron de ponerme esa enorme mascarilla en la cara,
sentí que iban a matarme, que se iban a llevar todo mi aire. Traté de
quitármela. Los TUM seguían tranquilizándome y poniéndome la
mascarilla sobre la cara. De algún modo me calmé un poco y me
dieron aire u oxígeno o algo. Llegué al hospital. El doctor me dijo
que quizá los TUM habían salvado mi vida”.
“Aprecio eso más de lo que puedo expresar, incluso si la mascarilla
me pareció tan intimidante en ese momento”.

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Capítulo 10 |
Respiración y ventilación artificial235
asegurarse siempre de que la vía aérea se encuentra permeable y observar la elevación del tórax. Con-
fi rmar que no se introduce un exceso de aire al estómago en vez de los pulmones, lo que generaría
distensión del primero e induciría regurgitación y compromiso de la vía aérea con el contenido gástrico.
Si se sospecha lesión en el cuello, se solicita a un asistente sostener por medios manuales la cabeza
del paciente, o colocar un collarín rígido o bloques para cabeza para prevenir el movimiento. (Algunas
veces se recomienda usar las rodillas para impedir el movimiento de la cabeza, pero esto coloca al
FIGURA 10-12 Ventilación de un paciente con
un dispositivo de ventilación operado con
oxígeno, con restricción del ujo.
CUADRO 10-5 Uso del dispositivo para ventilación operado con oxígeno, con restricción de
flujo (DVAORF; ventilador de activación manual)
Paciente Uso del DVAORF
Pacientes sin sospecha de lesión en columna • Abrir la vía aérea e insertar una cánula orofaríngea o nasofaríngea de tamaño
apropiado
• Colocar los pulgares sobre la parte superior de la mascarilla, con los dedos
índice sobre la mitad inferior
• Colocar la mascarilla y utilizar los dedos medio, anular meñique para llevar la
mandíbula hacia la mascarilla
? Activar el dispositivo para ventilación hasta que el tórax se eleve. No hiperinsu ar
• Revalorar la ventilación con frecuencia
Paciente con sospecha de lesión en columna ? Abrir la vía aérea mediantela maniobra modi cada de mandíbula, e insertar una
v?a aérea de tama?o apropiado de no existir re ejo nauseoso
• Hacer que un asistente inmovilice por medios manuales la cabeza y el cuello. La
inmovilización de la cabeza entre las rodillas puede ser aceptable de no contarse
con ayuda
• Colocar la cara lateral de las manos a lo largo de la mascarilla para sostenerla
con rmeza sobre la cara
• Colocar la mascarilla sobre la cara del paciente como ya se describió
• Utilizar el resto de los dedos para elevar la mandíbula hacia la mascarilla, sin
extender la cabeza o el cuello
? Activar el dispositivo de ventilación hasta que el tórax se eleve. No hiperinsu ar
• Vigilar la ventilación

288. © Editorial El
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rescatista en demasiada cercanía al paciente, lo que difi culta la apertura de la vía aérea y la valoración
apropiada de la elevación del tórax.) Elevar la mandíbula hacia la mascarilla sin extender la cabeza o el
cuello.
El DVAORF debe utilizarse sólo en adultos, a menos que se cuente con una unidad infantil, y se
haya recibido entrenamiento especial para su uso a cargo del director médico.
Ventilador automático para traslado
El ventilador automático para traslado (VAT; fi gura 10-13) puede utilizarse en los SMU para aplicar
ventilación con presión positiva a un individuo en paro respiratorio. El VAT cuenta con mecanismos
para ajustar la frecuencia y el volumen de ventilación. Estos ventiladores son muy pequeños y pueden
llevarse con facilidad en las ambulancias. Cuando se requiere ventilación prolongada, y cuando sólo se
dispone de un rescatista para ventilar a un paciente, el VAT puede ser conveniente. Es preciso tener
cautela para asegurar que la frecuencia respiratoria sea apropiada según sean el tamaño y la condición
del paciente. Se requiere un sello apropiado de la mascarilla para que estos dispositivos provean una
ventilación efectiva.
Ventilador automático para
traslado.
Dispositivo que aplica ventilación
con presión positiva; incluye
mecanismos diseñados para ajustar la
frecuencia y el volumen de la
ventilación, es portátil y se lleva con
facilidad en una ambulancia.
FIGURA 10-13 Ventilador automático para
traslado. La moneda se muestra para comparar
su tamaño. (© Edward T. Dickinson, MD)
¿Oxígeno o ventilación?
Se han revisado varias técnicas para la administración de oxígeno
suplementario y para la provisión de ventilación al paciente. La de-
cisión de administrar oxígeno suplementario (p. ej., con mascarilla de no reinhalación o puntas
nasales) o ventilarlo (p. ej., BVM, DVAORF) es una de las decisiones más importantes que debe
tomar el TUM.
Para cada uno de los pacientes siguientes, decida si es necesario administrar oxígeno o ventilar al
paciente.
1. Paciente encontrado inconsciente en el suelo por un familiar. Carece de pulso y respiración
2. Paciente de 14 años de edad con fractura de fémur. Se encuentra alerta; pulso, 110 lpm, intenso
y regular; respiración, 28 rpm, rápida y profunda
3. Varón de 64 años de edad con dolor torácico. Se encuentra alerta; pulso, 56 lpm; respiración, 18
rpm, normal
4. Varón de 78 años de edad con EPOC. Ha tenido dificultad creciente para respirar durante los
últimos días. Tiene respuesta verbal, pero está desorientado. Su pulso es de 124 lpm; respiración,
36 rpm, superficial
Toma de decisiones críticas

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Capítulo 10 |
Respiración y ventilación artificial237
Oxigenoterapia
Importancia del oxígeno suplementario
El oxígeno es un fármaco. Cuando se aplica con conocimiento, su administración puede ser uno de los
tratamientos más importantes y benéfi cos que un TUM puede proporcionar. La atmósfera aporta alre-
dedor de 21% de oxígeno. Para una persona que carece de enfermedad o lesión, ese 21% es sufi ciente
para apoyar las funciones normales. Sin embargo, los pacientes con quienes entran en contacto los
TUM están enfermos o lesionados, y a menudo requieren oxígeno suplementario.
La vía por la cual el oxígeno se administra se ha modifi cado de modo notorio en los últimos años.
La antigua presuposición acerca de la provisión de oxígeno según la cual “a todos se les aporta una
concentración alta de oxígeno con un sistema sin reciclamiento” sin duda ya no es válida. Los linea-
mientos del 2010 de la American Heart Association fueron una de las principales razones para introdu-
cir este cambio.
Existen tres aspectos centrales a considerar y deben funcionar como guía para tomar decisiones
sobre la administración de oxígeno:
• El oxígeno es un fármaco. Al igual que cualquier fármaco, un paciente puede recibir una dosis muy
baja o alta. El resto de los medicamentos se administra con base en la necesidad y el benefi cio te-
rapéutico. Debe tenerse esto en mente como concepto fundamental para la provisión de oxígeno
• El oxígeno puede causar daño. La investigación actual indica que el oxígeno puede causar en
realidad daño en situaciones de reperfusión celular. En los casos del infarto cardiaco y el accidente
cerebrovascular, partes del corazón y el cerebro se ven privadas de oxígeno. Como consecuencia,
en las células se acumulan productos secundarios tóxicos de este metabolismo anaerobio. Cuando
se restablece la perfusión en estas zonas, el oxígeno reacciona con radicales libres y otras sustancias
para ocasionar daño celular, e incluso puede desplazar estas toxinas a otras regiones del organismo.
Si bien algunas células mueren como consecuencia del accidente cerebrovascular inicial o infarto
del miocardio, son las células circundantes que aún tienen oportunidad de recuperarse las que se
encuentran en mayor riesgo durante la reperfusión
• El oxígeno debe administrarse con base en la evaluación general de la presentación del paciente y las posibles condiciones subyacentes. Los individuos con saturaciones de oxígeno por debajo de
94% y aquéllos con signos de hipoxia o descompensación (p. ej., piel pálida, alteración del estado
mental, cianosis, disnea) deben recibir oxígeno de acuerdo con su gravedad y con la intención de
mejorar la saturación de oxígeno. No debe restringirse el oxígeno a un paciente con difi cultad
respiratoria, cualesquiera que sean las lecturas de saturación de oxígeno. En un número signifi cati-
vo de casos, las puntas nasales son sufi cientes para incrementar la saturación y benefi ciar al pacien-
te, con menos potencial de infl igir lesión
Debe recordarse siempre ventilar más que oxigenar a los pacientes que se encuentran en insufi ciencia
o paro respiratorios. Es preciso conectarse oxígeno a la BVM o a la mascarilla de bolsillo al tiempo que
se ventila a los pacientes.
Los lineamientos del año 2015 de la American Heart Association hacen referencia a pacientes con
síndromes coronarios agudos y accidentes cerebrovasculares que no presenten saturación por debajo de
94%, no debe administrar oxigenoterapia. Las recomendaciones actuales para la administración de oxí-
geno en individuos con traumatismo no se han modifi cado y deben orientarse con base en el sentido
común. En el caso de un paciente con una fractura aislada de tibia y peroné sin signos de choque o al-
guna otra lesión y una saturación de oxígeno adecuada, tal vez no sea necesario en lo absoluto o, si se
administra, sólo debe hacerse mediante puntas nasales. No obstante, de manera similar a lo que ocurre
con individuos con afecciones médicas, aquéllos con traumatismos que muestran signos de hipoperfu-
sión, difi cultad respiratoria, hipoxia, o todos ellos, deben recibir oxígeno en concentración alta.
Se ha reconocido que estos lineamientos nuevos (y los futuros, cuya base sea la investigación ac-
tual) exigen una valoración del paciente y un juicio clínico sólidos para tomar decisiones relativas al
oxígeno (tanto en campo como en los exámenes de certifi cación). Puede emplearse este texto, la infor-
mación recibida del instructor y el director médico, además de los protocolos, como fuentes adicionales
de apoyo. Al tiempo que el TUM avance en su capacitación y analice algunas de las condiciones clínicas
en las que se usa el oxígeno, esto se hará cada vez más claro.
Equipo para la oxigenoterapia
En campo, el equipo para oxígeno debe ser seguro, ligero, portátil y confi able. Algunos sistemas de oxíge-
no para uso en campo son fáciles de trasladar y pueden llevarse casi a cualquier sitio. Otros sistemas se
instalan dentro de la ambulancia, de tal modo que pueda aportarse oxígeno durante el traslado al hospital.
CONCEPTO CENTRAL
Principios y técnicas de adminis- tración de oxígeno

290. © Editorial El
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La mayor parte de los sistemas para provisión de oxígeno (fi gura 10-14) cuenta con varios ele-
mentos: tanques (cilindros) de oxígeno, reguladores de presión y un dispositivo para administración
(mascarilla de no reinhalación o puntas nasales). Cuando el paciente no respira o su respiración es in-
adecuada es posible utilizar dispositivos adicionales (como la mascarilla de bolsillo, la BVM o un
DVAORF) para introducir el oxígeno a sus pulmones.
Tanques de oxígeno
Fuera de las instalaciones médicas, la fuente regular de oxígeno es el cilindro de oxígeno, un tanque de
acero o alguna aleación ligera sin uniones, que se llena con oxígeno bajo una presión equivalente a
2 000 a 2 200 libras por pulgada cuadrada (pounds per square inch, psi) cuando está lleno. Los tanques
tienen distintas capacidades, que se identifi can con letras (fi gura 10-15). Los cilindros siguientes tienen
uso frecuente en la atención de urgencias:
• Cilindro D: contiene alrededor de 350 L de oxígeno
• Cilindro E: contiene alrededor de 625 L de oxígeno
• Cilindro M: contiene alrededor de 3 000 L de oxígeno
Los sistemas montados de las ambulancias (por lo regular denominados oxígeno a bordo) incluyen al
cilindro M y cilindros de mayor capacidad (fi gura 10-16):
• Cilindro G: contiene alrededor de 5 300 L de oxígeno
• Cilindro H: contiene alrededor de 6 900 L de oxígeno
En la United States Pharmacopoeia se asigna un código de color para distinguir los gases comprimidos.
Los cilindros verdes o verdes con blanco se han asignado para el oxígeno de cualquier grado. En Estados
Unidos se utiliza el verde. Europa está cambiando al color blanco en el hombro o parte superior del
tanque. También se emplean cilindros de acero inoxidable y aluminio sin pintura para el oxígeno. Al
margen del color, siempre debe verifi carse la etiqueta para asegurarse que se utiliza oxígeno de grado
médico.
Parte del trabajo del TUM es asegurarse de que los tanques de oxígeno a utilizar se encuentran
llenos y listos antes de que se los requiera para la provisión de atención. El periodo que puede utilizar-
se un cilindro de oxígeno depende de su presión interna y la velocidad de fl ujo. No basta levantar o
mover un tanque de oxígeno para determinar si está lleno, parcialmente lleno o vacío. La fórmula para
calcular la duración del cilindro se muestra en el cuadro 10-6.
Nunca debe permitirse que los tanques de oxígeno se vacíen más allá del nivel de reserva de se-
guridad, pues de lo contrario el cilindro puede sufrir daño permanente. La reserva de seguridad de un
tanque de oxígeno corresponde a un nivel de lectura de 200 psi o más en la válvula de presión. Por
debajo de este valor no existe oxígeno sufi ciente en el cilindro para permitir una provisión apropiada
al paciente. Antes de que el cilindro alcance el nivel de 200 psi, debe cambiarse por uno lleno.
NOTA: algunos sistemas o servicios pueden requerir el cambio de los tanques al alcanzar cifras (psi)
específi cas de presión. Siempre deben respetarse los lineamientos locales.
Tanque de oxígeno.
Cilindro lleno de oxígeno bajo
presión.
FIGURA 10-14 Un sistema de provisión de oxígeno. FIGURA 10-15 Por seguridad, con el objetivo de impedir su caída,
los tanques de oxígeno deben colocarse en posición horizontal o,
de mantenerse en posición vertical, deben jarse con rmeza.

291. © Editorial El
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Capítulo 10 |
Respiración y ventilación artificial239
La seguridad tiene importancia central al trabajar con los tanques de oxígeno. Es necesario:
• Siempre utilizar válvulas de presión, reguladores y mangueras diseñados para uso con oxígeno
• Siempre deben usarse llaves de material no ferroso (plástico o metales que no contengan hierro)
para cambiar las válvulas y los reguladores, o bien para ajustar la velocidad de fl ujo. Otros tipos de
herramientas metálicas pueden generar una chispa al golpear objetos metálicos.
FIGURA 10-16 Para los sistemas montados de las
ambulancias se usan cilindros de mayor tamaño.
CUADRO 10-6 Cilindros de oxígeno: duración del flujo
FÓRMULA SIMPLE
Presión del manómetro en psi (libras por pulgada cuadrada) menos presión de reserva de seguridad (siempre 200 psi) por la constante (véase
el listado siguiente), divididas por la velocidad de ujo en L/min = duración del ujo en minutos.
CONSTANTES PARA LOS CILINDROS
D = 0.16 G = 2.41
E = 0.28 H = 3.14
M = 1.56 K = 3.14
EJEMPLO
Determinar la duración de un cilindro M que indica una presión de 2 000 psi en el manómetro de presión, y se utiliza con una velocidad de ujo
de 10 L/min
(2,000 - 200) x 1.56 2,808
= = 280.8 minutos
10 10

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• Siempre hay que confi rmar que los anillos y las juntas (empaques) de la válvula se encuentran en
buen estado. Esto impide las fugas peligrosas. Las juntas desechables de los tanques de oxígeno
deben sustituirse cada vez que se realiza un cambio de tanque
• Siempre debe usarse oxígeno de grado médico. El oxígeno industrial contiene impurezas. El cilin-
dro debe estar etiquetado como oxígeno medicinal. El oxígeno no debe tener más de cinco años de
antigüedad
• Siempre debe abrirse la válvula de un tanque de oxígeno por completo y luego cerrarla media
vuelta para evitar que alguien más asuma que la válvula está cerrada y trate de forzarla para que
abra. La válvula no debe girarse hasta estar por completo abierta para la provisión de oxígeno
• Siempre deben almacenarse los tanques de oxígeno de reserva en una habitación fresca, ventilada
y con seguridad apropiada
• Siempre deben someterse los cilindros de oxígeno a pruebas hidrostáticas cada cinco años. La fecha
en que se prueba un tanque se marca en el cilindro. Algunos tanques pueden probarse cada 10
años. Una fecha para prueba a 10 años puede ir seguida por una estrella de cinco puntas
• Nunca se tira o deja caer un tanque contra algún objeto. Al transportar a un paciente con un tan-
que de oxígeno, debe asegurarse que el cilindro se fi je en forma apropiada a la camilla con algún
dispositivo
• Nunca dejar un tanque de oxígeno colocado en posición vertical sin asegurarlo
• Nunca permitir que se fume cerca del equipo de oxígeno en uso. Delimitar con claridad el área de
uso con signos de OXÍGENO – NO FUMAR
• Nunca usar el equipo de oxígeno cerca de una fl ama
• Nunca usar grasa, aceite o jabones con base de grasa sobre dispositivos que se conectan a un tanque
para provisión de oxígeno. Debe cuidarse de no manipular estos dispositivos si las manos están
grasosas. Emplear herramientas sin grasa al realizar las conexiones
• Nunca usar cinta adhesiva para proteger la salida del tanque de oxígeno, o para marcar o etiquetar
algún tanque o aparato para provisión de oxígeno. El oxígeno puede reaccionar con el adhesivo y
los detritos, y causar un incendio
• Nunca tratar de mover un tanque de oxígeno jalándolo o haciéndolo rodar sobre su cara lateral o
base
Reguladores de presión
La presión dentro de un tanque de oxígeno (alrededor de 2 000 psi cuando está lleno; esto varía de
acuerdo con la temperatura circundante) es demasiado alta para administración en un paciente. Debe
conectarse un regulador de presión al cilindro para poder obtener una presión de trabajo segura de 30
a 70 psi.
En los tanques E o de menor tamaño, el regulador de presión se fi ja al aparato de la válvula del
cilindro con un sistema de abrazadera. La abrazadera posee tornillos que deben adaptarse a los orifi cios
correspondientes en el aparato de la válvula. Esto se denomina sistema de seguridad de tornillo guía
(Pin-Index). Debido a que la posición de los tornillos varía para distintos gases, este sistema evita que
un sistema de provisión de oxígeno se conecte a un cilindro que contenga otro gas.
NOTA: debe darse mantenimiento al fi ltro de la entrada del regulador. No debe tener daño y debe
estar limpio para prevenir la contaminación y el daño al regulador.
Los cilindros de capacidad superior al E cuentan con un aparato valvular con una salida de cuerda. Los
diámetros interno y externo de las salidas con cuerda varían según sea el gas que contiene el tanque.
Esto impide que un regulador de oxígeno se conecte a un cilindro que contenga otro gas. En otras pa-
labras, un regulador de nitrógeno no puede conectarse a un tanque de oxígeno, y viceversa.
Antes de conectar el regulador de presión a un tanque de provisión de oxígeno es necesario colo-
carse al lado de la salida de la válvula principal y abrir un poco (purgar) la válvula del cilindro durante
un segundo para eliminar la tierra y el polvo del puerto de suministro o la salida de cuerda.
Flujómetros
Un fl ujómetro, que se conecta a un regulador de presión, permite controlar el fl ujo del oxígeno en litros
por minuto (L/min). La mayor parte de los servicios mantiene el fl ujómetro conectado a permanencia
al regulador de presión. Se dispone de fl ujómetros para baja y alta presión.
Flujómetros de baja presión. Los fl ujómetros de baja presión, de manera específi ca el fl ujómetro
compensado con presión y la válvula de selección de fl ujo constante (fi gura 10-17A), tienen uso amplio
en campo.
Regulador de presión.
Dispositivo que se conecta a un
cilindro de oxígeno para reducir su
presión interna, de tal modo que la
provisión de oxígeno el paciente sea
segura.
Flujómetro.
Válvula que indica el flujo de oxígeno
en litros por minuto.

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Capítulo 10 |
Respiración y ventilación artificial241
• Flujómetro compensado con presión. Este dispositivo depende de la gravedad y debe encontrarse
en posición vertical para permitir una lectura precisa. La unidad cuenta con un tubo de vidrio
vertical calibrado, que contiene una bola de fl otación. El fl otador sube y baja de acuerdo con la
cantidad de gas que pasa por el tubo. Este tipo de fl ujómetro indica el fl ujo real en todo momento,
aun cuando pudiera existir una obstrucción parcial al fl ujo del gas (p. ej., por el torcimiento de una
manguera de alimentación). Si la manguera se colapsa, la bola cae y revela el fl ujo de administra-
ción más bajo. Esta unidad no es práctica para muchos sistemas de suministro portátiles. Su uso se
recomienda para los cilindros de oxígeno de mayor tamaño (M, G y H) en la ambulancia
• Válvula de selección de fl ujo constante. Este tipo de fl ujómetro, que ha ganado aceptación, carece
de válvula y permite el ajuste del fl ujo en litros por minuto (L/min) en incrementos progresivos
(2, 4, 6, 8, y así de manera sucesiva, hasta más de 15 L/min). Puede utilizarse en forma apropiada
con las puntas nasales y la mascarilla de no reinhalación, y con un tanque de oxígeno de cualquier
tamaño. Es resistente y puede operar en cualquier ángulo
Al utilizar este tipo de fl ujómetro, debe asegurarse que se encuentre ajustado en forma apropiada
para obtener el fl ujo deseado, y vigilarlo para confi rmar que se mantiene el ajuste. Los fl ujómetros
de cualquier tipo deben someterse a prueba para verifi car su precisión de acuerdo con las recomen-
daciones del fabricante.
Flujómetros de alta presión. Los fl ujómetros de baja presión anteriores administran oxígeno hasta 15
o 25 L/min. En algunas circunstancias, sin embargo, se requiere oxígeno a presiones más altas. Esto
puede ocurrir en el caso de dispositivos activados con oxígeno, como el dispositivo Thumper™ para
RCP, o para respiradores y ventiladores, como los equipos de CPAP y BiPAP que se analizaron antes en
este capítulo. Existen varias alternativas para identifi car las conexiones de alta presión. Una de ellas
consiste en observar la conexión con cuerda del regulador de oxígeno (fi gura 10-17B). También puede
observarse una manguera verde reforzada que se conecta al regulador de alta presión.
Humidi cadores
Un humidifi cador puede conectarse a un fl ujómetro para humectar el oxígeno seco que sale de un
tanque de suministro (fi gura 10-18). El oxígeno sin humidifi cación puede resecar las membranas mu-
cosas de la vía aérea y los pulmones del paciente. Cuando se utiliza a corto plazo, en casi ningún caso
el oxígeno seco constituye un problema; a pesar de esto, el paciente suele sentirse más cómodo cuando
se le administra oxígeno humidifi cado. Esto es en particular válido si el individuo padece EPOC o es
un niño.
Un humidifi cador no suele ser más que un frasco irrompible lleno de agua, que se conecta al fl u-
jómetro. El oxígeno pasa (hace burbujas) por el agua para humidifi carse. Al igual que el resto del
equipo para provisión de oxígeno, el humidifi cador debe mantenerse limpio. El reservorio de agua
puede convertirse en un caldo de cultivo para algas, bacterias dañinas y hongos peligrosos. Hay que
colocar siempre agua fresca en un reservorio limpio en cada turno. Se dispone de humidifi cadores es-
tériles para un solo uso y son preferibles. Humidi cador.
Dispositivo que se conecta al
flujómetro para agregar humedad al
oxígeno seco que sale de un cilindro
de oxígeno.
(B)
(A)
FIGURA 10-17 (A) Flujómetros de baja presión: (izquierda) un ujómetro de compensación de presión; (derecha) una válvula de selección de
ujo constante. (B) Flujómetros de alta presión. El oxígeno con alta presión se alimenta por medio de mangueras conectadas a un conector con
cuerda.

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En muchos sistemas de SMU, los humidifi cadores ya no se utilizan puesto que no están indicados
para traslados breves y por efecto del riesgo de infecciones. Los dispositivos pueden ser benéfi cos en los
traslados prolongados y para ciertos pacientes pediátricos con signos de respiración inadecuada.
Riesgos de la oxigenoterapia
Pese a que los benefi cios del oxígeno son grandes, debe utilizarse con cuidado. Los riesgos de la oxige-
noterapia pueden agruparse en dos categorías: no médicos y médicos.
Los riesgos no médicos son en extremo raros y pueden evitarse del todo si el oxígeno y el equipo
se utilizan en forma apropiada. Algunos de los riesgos más frecuentes son:
• El oxígeno empleado para la atención de urgencias se almacena bajo presión, por lo general entre 2 000 y 2 200 psi o más en un cilindro lleno. Si el tanque se fi sura o la válvula se rompe, el tanque
de suministro puede convertirse en un misil. (Tanques dañados han podido atravesar paredes de
concreto.) Imagínese lo que puede ocurrir en el compartimiento de pasajeros de una ambulancia
si ocurre un accidente de este tipo
• El oxígeno mantiene la combustión y hace que el fuego sea más intenso. Puede saturar toallas, sá-
banas y ropa, e incrementar en gran medida el riesgo de incendio
• Bajo presión, el oxígeno y el aceite no se mezclan. Cuando entran en contacto se precipita una reacción intensa que, con fi nes didácticos, puede denominarse explosión. Esto rara vez es un pro-
blema, pero puede ocurrir con facilidad si se lubrica un sistema de suministro o una válvula con
productos del petróleo o se permite su contacto con algún adhesivo derivado del petróleo (p. ej.,
cinta adhesiva)
En secciones previas de este capítulo se analizó la forma en que el oxígeno puede ser dañino en ciertas
situaciones. La decisión de administrar oxígeno y la dosis suministrada dependen de la evaluación cui-
dadosa de la condición del enfermo y las habilidades de quien lo atiende. Existen algunas otras situa-
ciones que deben mencionarse, si bien son en extremo raras y deben formar parte del proceso de toma
de decisiones.
• Toxicidad por oxígeno o colapso alveolar. Estos problemas se identifi can en ciertos pacientes en
quienes los pulmones reaccionan de modo desfavorable a la presencia de oxígeno, y también pue-
den ser efecto de una concentración demasiado elevada de oxígeno durante un periodo demasiado
largo. El organismo reacciona a la detección de una “sobrecarga” de oxígeno mediante la disminu-
ción de la actividad pulmonar y el colapso alveolar. Esto es muy infrecuente en campo
• Daño oftálmico en neonatos. Esta afección puede desarrollarse cuando se administra demasiado
oxígeno a neonatos prematuros durante un periodo prolongado (días). Estos individuos desarro-
llan tejido cicatrizal en la retina. El oxígeno mismo no induce el trastorno, que es resultado de
FIGURA 10-18 Humidi cadores en uso a
bordo de una ambulancia.

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Capítulo 10 |
Respiración y ventilación artificial243
muchos factores. No debe diferirse el uso de oxígeno en un recién nacido con datos de respiración
inadecuada.
• Depresión o paro respiratorios. En el transcurso del tiempo, el paciente con EPOC en fase termi-
nal puede perder la capacidad normal de utilizar las concentraciones del dióxido de carbono en la
sangre como estímulo para la respiración. Cuando esto sucede, el organismo del paciente con
EPOC puede utilizar las concentraciones bajas de oxígeno como parámetro para inducirlo a respi-
rar. Como consecuencia de este denominado impulso hipóxico, los TUM han sido entrenados du-
rante años para administrar sólo concentraciones bajas de oxígeno a estos pacientes, por temor a
incrementar las concentraciones de oxígeno en la sangre y neutralizar su “impulso para respirar”.
Tal y como se observa con todos los pacientes, las decisiones acerca de la oxigenación deben tomar-
se con base en el grado de difi cultad respiratoria y la oximetría de pulso en cada paciente. No debe
evitarse el uso de oxígeno en algún individuo con difi cultad respiratoria
Es probable que el TUM nunca enfrente la toxicidad por oxígeno o alguna afección adversa que derive
de la administración de este gas. El tiempo que se requiere para el desarrollo de estos trastornos es muy
largo para ocasionar algún problema durante la atención de urgencias en campo. La conclusión es:
¡Administre oxígeno con base en la clínica cuando resulte apropiado!
Administración de oxígeno
Las destrezas específi cas 10-1 y 10-2 muestran paso a paso el proceso de preparación del sistema de
suministro de oxígeno, la administración de éste y la suspensión de su uso. No debe intentarse aprender
1. Seleccionar el tanque correcto. Veri car que la etiqueta indique
Oxígeno.
3. Retirar la cubierta o tapa de plástico que protege la válvula del cilindro.
2. Colocar el cilindro en posición vertical y colocarse a un lado.
4. Conservar la rondana de plástico.
(Continúa)
Preparación del sistema de provisión de oxígenoDestrezas espec? cas 10-1

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5. “Purgar” la válvula principal durante 1 s.
7. Colocar el empaque de la válvula del cilindro en el puerto de
oxígeno del regulador.
9. Alinear los tornillos.
6. Seleccionar el regulador de presión y el ujómetro apropiados.
8. Veri car que el regulador de presi?n est? cerrado.
10. Apretar el tornillo en T de la abrazadera.
Preparación del sistema de provisión de oxígeno (continuación)Destrezas espec? cas 10-1

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Capítulo 10 |
Respiración y ventilación artificial245
11. Conectar las mangueras y el dispositivo para administración.
1. Explicar al paciente la razón por la cual necesita oxígeno.
3. Colocar el dispositivo para administración de oxígeno al paciente.
2. Abrir la válvula principal y ajustar el ujómetro.
4. Ajustar el ujómetro.
(Continúa)
Preparación del sistema de provisión de oxígeno (continuación)Destrezas espec? cas 10-1
Administración de oxígenoDestrezas espec? cas 10-2

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5. Asegurar el cilindro durante el traslado.
1. Retirar el dispositivo para administración.
3. Retirar las mangueras de suministro.
2. Cerrar la válvula principal.
4. Vaciar el ujómetro.
Suspensión del oxígeno
Administración de oxígeno (continuación)Destrezas espec? cas 10-2

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Capítulo 10 |
Respiración y ventilación artificial247
en forma independiente la forma de utilizar los sistemas de provisión de oxígeno. Es necesario trabajar
con el instructor y seguir sus indicaciones sobre el equipo específi co que va a utilizarse.
El oxígeno se administra para facilitar la aplicación de ventilaciones artifi ciales a pacientes que no
respiran, como se analizó con anterioridad en este capítulo en la sección “Técnicas de ventilación arti-
fi cial”. El oxígeno se administra también con mucha frecuencia a pacientes que respiran, por distintos
trastornos. Se emplean diversos dispositivos y sistemas para suministrar oxígeno. Cada uno cuenta con
ventajas y desventajas. Un dispositivo que resulta bueno para un paciente puede no ser idóneo para
otro. La fi nalidad es usar el dispositivo para provisión de oxígeno que sea mejor para cada persona.
Para el individuo que respira en forma adecuada y requiere oxígeno suplementario como conse-
cuencia de una hipoxia potencial, se dispone de varios dispositivos para provisión de oxígeno. Sin em-
bargo, en general, la mascarilla de no reinhalación y las puntas nasales son los dos dispositivos que
utiliza el TUM con más frecuencia para administrar oxígeno suplementario (cuadro 10-7).
Mascarilla de no reinhalación
La mascarilla de no reinhalación (fi gura 10-19) es la mejor alternativa para que el TUM administre
oxígeno en concentraciones altas a un individuo que respira. Este dispositivo debe colocarse en forma
apropiada sobre la cara del paciente, con el objetivo de permitir el sello necesario para asegurar una
provisión en concentraciones altas. La bolsa reservorio debe llenarse antes de que la mascarilla se colo-
que sobre la cara de la persona.
Para llenar la bolsa reservorio se emplean los dedos para cubrir el puerto de escape o la conexión
entre la mascarilla y el reservorio. Este último debe contener siempre oxígeno sufi ciente, de tal modo
que no se desinfl e más de una tercera parte cuando el paciente haga una inspiración máxima. Esto
puede mantenerse mediante el fl ujo apropiado de oxígeno (15 L/min). El aire exhalado no reingresa al
reservorio (es decir, no se recicla). En vez de ello, escapa por una válvula de aleteo en la mascarilla.
Esta mascarilla permite aportar concentraciones de oxígeno de 80 a 100%. La velocidad óptima
de fl ujo es de 12 a 15 L/min. Características del diseño nuevas permiten la existencia de un puerto de
rescate en la mascarilla, de tal manera que el paciente pueda recibir oxígeno atmosférico en caso de que
falle la provisión de oxígeno. Este dispositivo impide que la mascarilla pueda aportar oxígeno al 100%,
pero es un elemento de seguridad necesario. La mascarilla es excelente para individuos con signos de
hipoxia, o en quienes existe disnea o muestran alteración del estado mental.
Las mascarillas de no reinhalación están disponibles en distintos tamaños para adultos, niños,
lactantes y neonatos.
Mascarilla de no reinhalación.
Una mascarilla con bolsa reservorio
que aporta concentraciones altas de
oxígeno. El aire exhalado escapa por
una válvula y no vuelve a inhalarse.
CUADRO 10-7 Dispositivos para suministro de oxígeno
Dispositivo Velocidad del
? ujo
Concentración de oxígeno Uso apropiado
Mascarilla de no reinhalación 12 a 15 L/min 80 a 90% Sistema de suministro de elección para
pacientes con signos de hipoxia y aquéllos con
disnea, que sufren lesiones graves o muestran
alteración del estado mental
Puntas nasales 1 a 6 L/min 24 a 44% Apropiadas para pacientes que requieren un
volumen bajo de oxígeno suplementario o no
toleran una mascarilla
Mascarilla de reinhalación parcial 9 a 10 L/min 40 a 60% Casi nunca la utilizan los SMU. Algunos
pacientes pueden usarla en casa para
mantener concentraciones de CO
2
altas
Mascarilla Venturi Varía, según sea el
dispositivo; hasta
15 L/min
24 a 60% Dispositivo empleado para suministrar una
concentración espec? ca de ox?geno. Aporta
entre 24 y 60% de oxígeno, lo que depende del
adaptador y la velocidad de ujo del oxígeno
Mascarilla para traqueostomía 8 a 10 L/min Puede adaptarse para aportar
porcentajes diversos de oxígeno,
según las necesidades del
paciente; una agencia de
atención domiciliaria pudiera
recomendar el porcentaje de
oxígeno deseado
Dispositivo utilizado para proporcionar
ventilaciones o administrar oxígeno por una
traqueostomía o su cánula

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Puntas nasales
Las puntas nasales (fi gura 10-20) aportan concentraciones bajas de oxígeno (entre 24 y 44%). El
oxígeno llega al paciente a través de dos puntas que se acomodan dentro de las fosas nasales del pacien-
te. El dispositivo suele sostenerse sobre la cara del paciente tras pasar la sonda sobre los lóbulos auricu-
lares y apretar el asa ajustable bajo su barbilla.
Los individuos con signos de choque, hipoxia u otros problemas graves necesitan una concentra-
ción mayor de oxígeno respecto de la que puede aportarse mediante puntas nasales. Sin embargo,
ciertas personas no toleran un dispositivo de suministro de tipo mascarilla, debido a que las hace sentir
sofocadas. Para el paciente que declina utilizar la mascarilla de oxígeno, las puntas nasales son mejores
que la falta de administración de oxígeno. Las puntas nasales deben usarse cuando un individuo no
tolera una mascarilla de no reinhalación.
Cuando se emplean puntas nasales no deben suministrarse más de 4 a 6 L/min. A tasas de fl ujo
más altas, las puntas nasales comienzan a ser más incómodas, como una tormenta de viento en la nariz,
e inducen resequedad en las mucosas nasales.
Mascarilla de reihalación parcial
La mascarilla de reinhalación parcial (fi gura 10-21) es muy similar a la mascarilla de no reinhalación,
con la excepción de que carece de válvula de una vía en la zona en que se conecta con la bolsa reser-
vorio. Esto permite que el paciente vuelva a inhalar alrededor de una tercera parte del aire exhalado.
Este tipo de mascarilla se usa en ciertos pacientes para conservar las concentraciones de dióxido de
carbono en la sangre y estimular la respiración. Las mascarillas de reinhalación parcial permiten aportar
40 a 60% de oxígeno con un fl ujo de 9 a 10 L/min. El uso de estas mascarillas no es característico de
Puntas nasales.
Un dispositivo que suministra
concentraciones bajas de oxígeno a
través de dos puntas que se
acomodan dentro de las fosas nasales.
Mascarilla de reinhalación
parcial.
Una mascarilla y bolsa reservorio de
oxígeno sin válvula de una vía a la
bolsa reservorio, de tal modo que se
mezcla cierta cantidad de aire con el
oxígeno; se usa en algunos indivi-
duos para ayudar a preservar la
concentración de dióxido de carbono
en la sangre para estimular la
respiración.
(A) (B)
FIGURA 10-19 Mascarilla de no reinhalación. En la fotografía A, identifíquense los discos redondos: válvulas de aleteo que permiten que el
aire exhalado por el paciente escape y no vuelva a respirarse. (Compárese con la gura 10-21A, en la cual se observa una mascarilla de
reinhalación parcial que carece de válvulas de aleteo.)
FIGURA 10-20 Puntas nasales.

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Capítulo 10 |
Respiración y ventilación artificial249
los SMU, pero pueden encontrarse cuando se proporciona atención a un individuo que usa este tipo de
mascarilla en el hogar.
Mascarilla Venturi
Una mascarilla Venturi (fi gura 10-22) aporta concentraciones específi cas de oxígeno al mezclar el
oxígeno con el aire inhalado. El paquete de la mascarilla Venturi puede contener varias puntas. Cada
una administra una concentración distinta de oxígeno al utilizarse a la velocidad de fl ujo indicada en
ella. Algunas mascarillas Venturi permiten un porcentaje y una velocidad de fl ujo fi jos, en tanto que
otras tienen un puerto Venturi ajustable. Estos dispositivos se emplean con más frecuencia en indivi-
duos con EPOC.
Mascarilla para traqueostomía
Una mascarilla para traqueostomía (fi gura 10-23) está diseñada para colocarse sobre un traqueosto-
mía o su cánula para aportar oxígeno suplementario. De manera característica es una mascarilla en
forma de taza pequeña, que se ajusta sobre la traqueostomía y se mantiene en su sitio con una cinta
elástica que se pasa por detrás del cuello. Estas mascarillas se conectan a una fuente de oxígeno de 8 a
10 L/min por medio de mangueras de alimentación.
Mascarilla Venturi.
Mascarilla con dispositivo de bolsa
reservorio que aporta concentracio-
nes específicas de oxígeno al mezclar
éste con el aire ambiental.
Mascarilla para traqueostomía.
Dispositivo diseñado para colocarse
sobre una traqueostomía o su
cánula para administrar oxígeno
suplementario.
FIGURA 10-21 Mascarilla de reinhalación parcial. (Compárese con la gura 10-19A. La mascarilla de reinhalación parcial carece de las
válvulas de aleteo con que cuenta la mascarilla de no reinhalación; en consecuencia, el aire que exhala el paciente no escapa y es reinhalado
en forma parcial por el paciente.)
Dentro Fuera
¿OXÍGENO SUPLEMENTARIO PARA
PACIENTES CON DOLOR TORÁCICO?
¿QUÉ INDICA LA EVIDENCIA?
Por lo general, los pacientes con dolor torácico han recibido oxígeno
en concentraciones altas, pero esta conducta se ha objetado en fecha
reciente. Existe poca evidencia que revele si la administración de oxí-
geno durante las primeras horas tras un infarto del miocardio (ata-
que cardiaco) no complicado es benéfica o lesiva. Esto depende ante
todo de que existen muy pocos estudios de alta calidad que hayan
analizado esta pregunta. A pesar de esto, la fisiología indica que la
administración de oxígeno suplementario en personas sanas puede
reducir el flujo sanguíneo por las arterias coronarias, lo que sugiere
un daño potencial. No está claro cuál es el mejor tratamiento en los
pacientes con dolor torácico que no muestran disnea o hipoxia, pero
en vista de que no existe algún beneficio comprobado y cierto riesgo
de daño potencial, organizaciones importantes como la American
Heart Association y el International Liaison Committee on Resusci-
tation han recomendado una medida selectiva para la administración
de oxígeno.
Los TUM deben administrar oxígeno suplementario en los pa-
cientes con dolor torácico con disnea o hipoxia, según se determine a
partir de una lectura de saturación de oxígeno inferior a 94%. Debe
administrarse oxígeno suficiente para aliviar la disnea y llevar la sa-
turación de oxígeno hasta valores normales. Para personas con difi-
cultad leve, puede ser factible hacerlo con oxígeno en concentraciones
bajas por medio de puntas nasales. Para individuos con dificultad
moderada o intensa, puede ser necesaria la administración de oxíge-
no en concentraciones altas con una mascarilla de no reinhalación. El
protocolo local puede proporcionar orientación más específica acerca
de los pacientes que deben recibir oxígeno y la dosis apropiada. A
medida que se concrete más investigación en esta área, estas reco-
mendaciones pueden modificarse. Este tema se analiza con más deta-
lle en el capítulo titulado “Urgencias cardiacas”.

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Consideraciones especiales
Existen varios aspectos a considerar acerca del manejo de la vía aérea:
• Lesiones faciales. Debe tenerse mucho cuidado con la vía aérea de un paciente que sufre lesiones
faciales. Puesto que la irrigación sanguínea de la cara es tan abundante, las lesiones faciales contusas
produce a menudo un aumento de volumen o una hemorragia intensos, que pueden provocar un
bloqueo completo o parcial de la vía aérea. Puede requerirse aspiración frecuente. Además, puede
ser necesario insertar un adyuvante en la vía aérea o una sonda endotraqueal
FIGURA 10-22 Mascarilla Venturi.
FIGURA 10-23 Mascarilla para traqueostomía.

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Capítulo 10 |
Respiración y ventilación artificial251
• Obstrucciones. Muchos aspiradores no permiten una extracción adecuada de objetos sólidos,
como piezas dentales, partículas grandes de alimentos o cuerpos extraños. Estos deben retirarse
mediante técnicas manuales para eliminación de la obstrucción de la vía aérea, como compresiones
abdominales, torácicas o extracción digital, que se aprenden en el curso de BLS y se revisan en el
Apéndice B, “Revisión del soporte vital básico”, al fi nal de este libro. Puede ser necesario movilizar
al paciente en bloque para colocarlo en posición supina, con el objetivo de permeabilizar por me-
dios manuales la orofaringe
• Dispositivos odontológicos. Por lo regular, las prótesis dentales deben dejarse en su sitio durante
los procedimientos de la vía aérea. Las prótesis parciales pueden salir de su sitio durante una ur-
gencia. De ser posible, se dejan en su sitio las prótesis parciales, pero hay que estar preparados para
retirarlas si amenazan la vía aérea
Asistencia para el uso de dispositivos avanzados para
la vía aérea
Es posible que el TUM reciba un llamado para auxiliar a un TUM avanzado o paramédico para la in-
serción de un dispositivo avanzado para la vía aérea. Existen dos tipos básicos de dispositivos, cada uno
con distintos procedimientos de uso:
1. Dispositivos que requieren visualización directa del espacio glótico (intubación endotra- queal). Se utiliza un aparato denominado laringoscopio para visualizar la vía aérea al tiempo
que la sonda se dirige hacia la tráquea.
Existen varias situaciones especiales que deben tomarse en consideración al valorar y manejar
la respiración en un neonato, lactante o niño (revísese la figura en que se compara la vía aérea
del adulto y el niño en el capítulo “Manejo de la vía aérea”):
Consideraciones anatómicas
• En neonatos, lactantes y niños, la lengua ocupa en proporción un espacio mayor dentro de la
boca respecto de los adultos. Siempre debe considerarse el uso de un adyuvante de la vía aérea
al aplicar ventilación de salvamento
• La tráquea es más blanda y flexible en neonatos, lactantes y niños. Por otro lado, en los niños
pequeños la cabeza es proporcionalmente mayor, lo que dificulta el mantenimiento de una vía
aérea permeable. A menudo se requiere la colocación de almohadillas por detrás de los hombros
para permitir una posición apropiada de la vía aérea. Esto siempre debe considerarse al aplicar
ventilación de salvamento
• La pared del tórax es más blanda y en neonatos, lactantes y niños tiende a depender en mayor
medida del diafragma para la respiración. La distensión gástrica puede comprometer en grado
notable el desplazamiento del diafragma y, por ende, disminuir en gran proporción los volúme-
nes corrientes en niños
• Los niños consumen el oxígeno dos veces más rápido que los adultos. Si bien compensan bien,
muchas veces la hipoxia se desarrolla en poco tiempo y la descompensación es rápida
Consideraciones para el manejo
• Al ventilar al paciente, debe evitarse la aplicación de una presión y un volumen excesivos, sólo
en el grado necesario para permitir la elevación del tórax
• Utilizar mascarillas de tamaño adecuado al ventilar para asegurar un sello apropiado
• Los dispositivos para ventilación con restricción de flujo operados con oxígeno están contrain-
dicados (no deben utilizarse) en neonatos, lactantes y niños, a menos que se cuente con una
unidad pediátrica y se haya recibido entrenamiento apropiado para su uso
• Emplear mascarillas de no reinhalación y puntas nasales pediátricas al administrar oxígeno
suplementario
• Neonatos, lactantes y niños tienden a desarrollar distensión gástrica durante la ventilación, lo
que puede impedir que ésta sea adecuada
NOTA PEDIÁTRICA

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2. Dispositivos para inserción a ciegas, es decir, que no es necesario observar la vía aérea mien-
tras se colocan. Entre estos dispositivos se encuentran la vía aérea King LT™, el Combitube®
y la mascarilla laríngea (LMA™).
En casi todo el territorio mexicano, la decisión de utilizar e insertar un dispositivo avanzado pueden
tomarla tan sólo los proveedores de nivel avanzado (debe consultarse siempre el protocolo local). El
TUM puede ser llamado para ayudar a preparar al paciente para la inserción del dispositivo. Lo más
importante que el TUM puede hacer para promover el éxito de la inserción y benefi ciar al paciente es
asegurar la permeabilidad de la vía aérea, y aplicar ventilaciones de calidad antes de la colocación del
dispositivo. Por fortuna, esto es algo que los TUM deben hacer todo el tiempo.
NOTA: debe tenerse cuidado particular de no extraer la sonda endotraqueal. El desplazamiento del
paciente a una tabla espinal, su descenso por las escaleras y su colocación en la ambulancia pueden
ocasionar con facilidad un cambio de posición de la sonda. Si ésta se desaloja de la tráquea, el pa-
ciente no recibirá oxígeno y sin duda morirá.
Preparación del paciente para la intubación
Antes de que el paramédico inserte la cánula endotraqueal, puede solicitar al TUM que administre oxígeno adicional al paciente. Esto se conoce como preoxigenación y puede lograrse con facilidad al ventilar con un dispositivo BVM con reservorio conectado al oxígeno. Para ello debe ventilarse a una
velocidad normal o un poco alta. No deben aplicarse más de 20 ventilaciones por minuto durante más
de 2 a 3 min, ni ventilar con mayor fuerza durante este periodo. El incremento de la fuerza para la
ventilación (compresión de la bomba) impele el aire hacia el estómago e induce vómito.
El TUM se coloca entonces a la cabeza del paciente para alinear boca, faringe y tráquea. En oca-
siones ésta se denomina “posición de olfateo”. El paramédico retira la cánula orofaríngea e introduce la
sonda endotraqueal (fi gura 10-24) por la boca, hacia la faringe, entre las cuerdas vocales y dentro de la
tráquea. Este procedimiento hace necesario el uso de un laringoscopio para abatir la lengua y permitir
la visualización de las cuerdas vocales. La sonda también puede insertarse por la nariz. En tal caso no
se requiere la visualización de la vía aérea.
Para lograr que el tubo pase en forma apropiada entre las cuerdas vocales, el paramédico necesita
visualizarlas. Es posible solicitar al TUM que ayude a comprimir con suavidad la laringe, para llevar las
(A)
18
19
1314
21
23
25
27
29
31
(B)
Válvula de insuflación
Extremo
abierto (proximal)
Adaptador de 15 mm
Globo de prueba
Jeringa de 10 mL
Manguito
Orificio de Murphy
Extremo
abierto (distal)
FIGURA 10-24 (A) Cánula endotraqueal y (B) cánula endotraqueal con estilete colocado.

305. © Editorial El
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Capítulo 10 |
Respiración y ventilación artificial253
cuerdas vocales al campo visual del paramédico. Esto se efectúa al presionar con los dedos pulgar e
índice colocados a cada lado de la faringe, ya sea sobre el cartílago tiroides (manzana de Adán) o el
cartílago cricoides, la estructura con forma de anillo ubicada justo por debajo del cartílago tiroides, e
impulsar con suavidad la faringe hacia arriba y a la derecha del paciente (fi gura 10-25). Este movimien-
to de elevar y dirigir hacia el lado derecho la laringe se denomina maniobra BURP (Bringing Up and to
the Right Position).
Una vez que la sonda se encuentra en su sitio, se insufl a el brazalete con aire mediante una jeringa
de 10 mL. Mientras se detiene la sonda, el paramédico confi rma su ubicación apropiada con al menos
dos técnicas, por ejemplo la auscultación de ambos campos pulmonares y el epigastrio, y el uso de
capnometría o un detector de CO
2
al fi nal de la espiración (fi gura 10-26). Si la sonda se encuentra en
posición correcta, se identifi ca el ruido del aire que ingresa a los pulmones, pero no se ausculta aire en
el epigastrio. Los ruidos del aire en el epigastrio revelan que la sonda se insertó en el esófago por error,
en vez de colocarse en la tráquea, de tal modo que el aire ingresa al estómago en vez de hacerlo a los
pulmones. La posición de la sonda debe corregirse de inmediato mediante su extracción, la reoxigena-
ción del paciente y la repetición del proceso de intubación.
La sonda en posición correcta se mantiene en su sitio con un dispositivo comercial para fi jación.
Todo el proceso de intubación (la última ventilación, la introducción de la sonda y la ventilación
siguiente) debe tomar menos de 30 segundos.
Es posible que se le solicite al TUM ayudar a los proveedores avanzados a verifi car la presencia de
ruidos pulmonares y epigástricos durante todo el proceso. La mayor parte de los sistemas recurre en la
actualidad a la detección del dióxido de carbono al fi nal de la espiración una vez que se coloca la cánu-
la endotraqueal, como técnica para confi rmar su ubicación.
Si la sonda se introduce demasiado, lo más probable es que ingrese al bronquio principal derecho
e impida que el oxígeno llegue al pulmón izquierdo del paciente. (Esto puede identifi carse al detectar
ruidos respiratorios en el campo pulmonar derecho pero no en el izquierdo ni en el epigastrio.)
Si la sonda se extrae puede deslizarse con facilidad hacia el esófago y enviar todo el aire directo al
estómago (situación que revela la presencia de ruidos en el epigastrio), e impide la oxigenación del
paciente. La salida de la sonda es una complicación letal si no se detecta.
FIGURA 10-25 En la maniobra BURP se
presionan con el pulgar y el dedo índice ambos
lados de la laringe, por encima del cartílago
cricoides, para desplazarla con suavidad hacia
arriba y a la derecha del paciente.

306. © Editorial El
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NOTA: es preciso tener cuidado particular de no mover la cánula endotraqueal una vez colocada y
asegurada en su sitio. La movilización del paciente al pasarlo a una tabla espinal, bajarlo de las es-
caleras e introducirlo en una ambulancia puede causar con facilidad el desplazamiento de la sonda.
Si la sonda sale de la tráquea, el paciente no recibirá oxígeno y sin duda morirá.
Ventilación del paciente intubado
Cuando se solicita ventilar a un paciente intubado, debe tenerse en mente que incluso un movimiento
ligero puede movilizar la sonda. Deben observarse las marcas de longitud a un lado del tubo. En el
varón adulto promedio, por ejemplo, cuando la sonda está bien colocada, la marca de 22 cm se ubica a
la altura de los incisivos. Si la sonda se desplaza, debe notifi carse de inmediato al TUM.
La sonda se sostiene contra los incisivos con los dedos de una mano (fi gura 10-27). La otra mano
se utiliza para comprimir la unidad BVM. (Un paciente con cánula endotraqueal ofrece menos resis-
tencia a la ventilación, de tal manera que tal vez no se necesiten las dos manos para operar la bomba.)
Si se ventila a un paciente con respiración, debe confi rmarse la aplicación de las ventilaciones a la par
del esfuerzo inspiratorio del paciente en la medida de lo posible, de tal manera que reciba ventilaciones
completas. También es posible ayudar a la persona a incrementar su propia frecuencia respiratoria, de
ser necesario, al intercalar ventilaciones adicionales. Deben recordarse las precauciones siguientes:
• Prestar atención cuidadosa a la sensación percibida al ventilar. Informar cualquier cambio de resis- tencia. El incremento de la resistencia al ventilar con una BVM es uno de los primeros signos de escape de aire por algún orifi cio en los pulmones para ocupar el espacio que lo circunda, lo cual es
un problema en extremo grave. Un cambio de la resistencia también puede revelar que la sonda se
ha deslizado hacia el esófago
• Cuando se desfi brila a un paciente, la bomba se desconecta con cuidado de la sonda. Si no se rea-
liza esto, el peso de la bomba sin soporte puede sacar la sonda por accidente
FIGURA 10-26 Un detector de dióxido de
carbono al nal de la espiración permite
con rmar la colocación apropiada de una
cánula endotraqueal.

307. © Editorial El
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Capítulo 10 |
Respiración y ventilación artificial255
• Hay que observar cualquier cambio de la condición mental del paciente. Un individuo que desarrolla
mayor alerta puede necesitar inmovilizadores para evitar que saque o movilice la sonda. Además, a
menudo se recurre a una cánula orofaríngea a manera de bloqueador de mordida (un dispositivo que
evita que el paciente muerda la cánula endotraqueal). Si el paciente recupera el refl ejo nauseoso al
tiempo que el estado de conciencia, puede ser preciso extraer un poco el bloque de mordida
Por último, durante un paro cardiaco en ausencia de una línea intravenosa para la administración de
medicamentos puede solicitarse al TUM suspender la ventilación y retirar la BVM. El paramédico
puede entonces instilar un fármaco, como adrenalina, por la sonda endotraqueal.
Asistencia para la intubación en el paciente con
traumatismo
En ocasiones se solicita al TUM ayudar durante la intubación endotraqueal de un paciente con sospe-
cha de lesión de la columna cervical. Puesto que el uso de la posición de olfateo, que implica la exten-
sión del cuello, supone un riesgo de agravamiento de la lesión de la columna cervical, se requieren
ciertas modifi caciones. El papel del TUM también se modifi ca. Puede solicitársele estabilizar por me-
dios manuales la alineación durante todo el procedimiento.
Para lograrlo, el paramédico mantiene la estabilización manual en tanto el TUM coloca un collarín
cervical. En algunos sistemas de los SMU, el paciente puede intubarse sin un collarín cervical, pero con
atención a la estabilización manual durante y después de la intubación. Puesto que el paramédico debe
permanecer a la cabeza del enfermo, es necesario que el TUM estabilice la cabeza y el cuello desde uno
de los lados (fi gura 10-28). Una vez que el TUM se encuentra en posición, el paramédico se inclina
hacia atrás y utiliza el laringoscopio, que le permite visualizar las cuerdas vocales. El paciente puede
intubarse a continuación.
Después de la intubación, el TUM sostiene la sonda contra los dientes hasta que se confi rma su
ubicación, sea con un detector esofágico o mediante la auscultación de los pulmones y el epigastrio.
Entonces se fi ja la sonda. En ese momento, el TUM puede cambiar de posición para adoptar una más
cómoda. Sin embargo, es necesario que se asigne a otro trabajador de los SMU para mantener la esta-
bilización manual hasta que se coloque al paciente inmovilizado sobre una tabla espinal larga, mientras
el TUM ventila al individuo. Nunca debe asumirse que un collarín permite una inmovilización sufi cien-
te por sí mismo. Debe recurrirse a la estabilización manual aunada al uso del collarín hasta que la ca-
beza se encuentre asegurada en la tabla espinal.
Dispositivos de vía aérea para inserción a ciegas
Los dispositivos para inserción a ciegas han ganado aceptación en fecha reciente como consecuencia de la difi cultad para colocar las cánulas endotraqueales, un procedimiento que hace necesaria la visualiza-
FIGURA 10-27 Asegurar que la sonda
endotraqueal no se mueva. Sostenerla con dos
dedos contra los incisivos del paciente.

308. © Editorial El
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anual
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
256
ción del espacio glótico. Entre los dispositivos para inserción a ciegas se encuentran la vía aérea King
LT™ (fi gura 10-29) y la mascarilla laríngea (LMA™; fi gura 10-30). Algunos estados estadounidenses
cuentan con módulos de entrenamiento especializados que permiten a los TUM utilizar uno o más de
estos dispositivos (siempre deben seguirse los protocolos locales).
Los conceptos de preparación para el uso de estos dispositivos son similares a los procedimientos
ya mencionados. El TUM avanzado o el paramédico examinan el dispositivo y prueban el globo, la
mascarilla o el brazalete ubicados en el extremo distal de la sonda.
Un aspecto que difiere de los dispositivos para inserción a ciegas es la posición de la cabe-
za. En los dispositivos para inserción a ciegas casi nunca es necesaria la colocación de la cabeza
en posición de olfateo. En su lugar, los fabricantes recomiendan una “posición neutral” en la
FIGURA 10-28 Para ayudar en la intubación
de un paciente con sospecha de lesión en
columna cervical, mantener la estabilización
manual durante todo el procedimiento.
FIGURA 10-29 Vía aérea King LT-D™, una
versión desechable de la cánula King LT™,
que se recomienda para uso prehospitalario.

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257
Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave
• La insufi ciencia respiratoria deriva de una respiración inadecua-
da, que es insufi ciente para mantener la vida
• Un paciente con insufi ciencia o paro respiratorios debe recibir
ventilación de salvamento
• El oxígeno puede suministrarse al paciente que no respira como
complemento de la ventilación de salvamento
• También puede administrarse oxígeno de forma terapéutica al
individuo con respiración inadecuada o con cianosis, piel fría y
húmeda, disnea, dolor torácico, lesiones graves, o bien con alte-
ración del estado mental
Decisiones clave
• ¿Respira el paciente? ¿Respira el individuo de manera adecuada (ventilando y oxigenando)? ¿Requiere el enfermo oxígeno suple-
mentario?
• ¿Es necesario iniciar la ventilación de salvamento?
• ¿Son adecuadas las ventilaciones de salvamento que se aplican (frecuencia y volumen apropiados)?
cual la cabeza no se flexiona hacia delante o atrás. Según sea el dispositivo, el TUM avanzado o
el paramédico pueden lubricarlo con jalea a base de agua para facilitar su inserción.
Aún es importante que el paciente se encuentre bien oxigenado antes de insertar un dispositivo
de este tipo.
El TUM avanzado o el TUM auscultan ambos pulmones y el epigastrio para confi rmar que el
dispositivo se halla en posición correcta. Se solicita al TUM que ventile a través del dispositivo, de tal
modo que pueda llevarse a cabo la auscultación. Debe tenerse cautela para no mover la sonda durante
el procedimiento.
Estos dispositivos para inserción a ciegas carecen de mascarillas. Se ventila en forma directa a
través de la sonda. Existen distintas recomendaciones para la fi jación de cada uno de estos dispositivos.
Es importante que se sigan las mismas reglas observadas para la cánula endotraqueal: la BVM no debe
soltarse en tanto se encuentre conectada a la sonda. La BVM debe desconectarse al movilizar o desfi -
brilar al paciente. Es preciso notifi car cualquier desplazamiento evidente de la sonda o cambios en la
ventilación al proveedor de nivel avanzado.




FIGURA 10-30 Mascarilla laríngea (LMA™).
Capítulo 10 |
Respiración y ventilación artificial

310. © Editorial El
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258
Preparación para su evaluación y práctica
Respuesta breve
1. Describir los signos de la difi cultad respiratoria
2. Describir los signos de la insufi ciencia respiratoria
3. Nombrar y describir en forma breve las técnicas para la ven-
tilación artifi cial (boca-mascarilla, BVM)
4. Para la ventilación BVM, describir las variaciones recomenda-
das de la técnica con uno o dos rescatistas, y para pacientes
con y sin sospecha de traumatismo
5. Describir la forma en que la ventilación con presión positiva
desplaza el aire de modo distinto respecto de la forma en que
el organismo lo moviliza de ordinario
6. Mencionar problemas del paciente que se benefi ciarían de la
administración de oxígeno, y explicar cómo decidir cuál es el
dispositivo para provisión de oxígeno (mascarilla de no rein-
halación, puntas nasales u otros) que debe emplearse en una
persona específi ca
Analizar y vincular
Relacione la información del capítulo “Manejo de la vía aérea” con la
de éste para analizar la forma en que el proceso de movilizar el aire
hacia dentro y fuera del tórax puede verse interferido por las disfun-
ciones siguientes:
1. Traumatismo penetrante en tórax
2. Lesión medular que paraliza el diafragma
3. Broncoconstricción que reduce el diámetro de las vías aéreas.
4. Una fractura costal
5. Una lesión cerebral del centro de control respiratorio en el
bulbo raquídeo
Glosario del capítulo
Ventilación alveolar. Volumen de aire que alcanza los alveolos.
Ventilación artifi cial. Introducción de aire u oxígeno a los pulmones
cuando un paciente deja de respirar o su respiración es inapropiada.
También se denomina ventilación con presión positiva.
Ventilador automático para traslado. Dispositivo que aplica venti-
laciones con presión positiva. Incluye parámetros diseñados para
ajustar la frecuencia y el volumen de ventilación, es portátil y puede
llevarse con facilidad en una ambulancia.
Bolsa-válvula-mascarilla (bomba de ventilación manual, ambú).
Dispositivo de uso manual que cuenta con una mascarilla facial y
una bomba autoexpandible que puede comprimirse para proporcio-
nar ventilación artifi cial a un paciente. Puede transferir aire de la at-
mósfera u oxígeno de un sistema de provisión complementario.
Cianosis. Coloración azul o grisácea secundaria a la carencia de oxí-
geno en el organismo.
Difi cultad respiratoria. Incremento del trabajo respiratorio; sensa-
ción de falta de aire.
Difusión. Proceso por el cual las moléculas se desplazan de una zona
de concentración alta a otra de concentración baja.
Dispositivo para ventilación operado con oxígeno, con restricción
de fl ujo. Dispositivo que utiliza oxígeno a presión para aportar ven-
tilaciones artifi ciales. Su activador se encuentra ubicado de tal modo
que el rescatista puede operarlo al tiempo que utiliza ambas manos
para mantener el sello de la mascarilla facial. Permite la restricción
automática del fl ujo, que impide una provisión excesiva de oxígeno
al paciente.
Estoma. Una traqueostomía es una abertura quirúrgica permanente
ubicada en el cuello, través de la cual el paciente respira; abertura en
el organismo, creada por medios quirúrgicos, como en el caso de la
traqueostomía, la colostomía o la ileostomía.
Flujómetro. Una válvula que cuantifi ca el fl ujo de oxígeno en litros
por minuto.
Humidifi cador. Dispositivo conectado al fl ujómetro que permite
agregar humedad al oxígeno seco que sale de un cilindro.
Hipoxia. Oxígeno insufi ciente en los tejidos corporales.
Insufi ciencia respiratoria. La reducción de la respiración hasta el
punto en que la provisión de oxígeno es insufi ciente para sostener la
vida.
Mascarilla de bolsillo. Dispositivo, por lo general con una válvula de
una vía, para facilitar la ventilación artifi cial. Un rescatista exhala por
la válvula al tiempo que la mascarilla se coloca sobre la cara del pa-
ciente. También funciona como barrera para prevenir el contacto con
el aliento o los líquidos corporales del paciente. Puede emplearse con
oxígeno suplementario al conectarse a una toma de oxígeno.
Mascarilla de reinhalación parcial. Una mascarilla facial con bolsa
reservorio de oxígeno, que carece de válvula de una vía, de tal manera
que una parte del aire exhalado se mezcla con el oxígeno; se utiliza en
algunos pacientes para ayudar a conservar las concentraciones de dió-
xido de carbono en la sangre para estimular la respiración.
Mascarilla para traqueostomía. Dispositivo diseñado para colocar-
se sobre una traqueostomía, con o sin cánula, para administrar oxíge-
no suplementario.
Mascarilla de no reinhalación. Mascarilla facial con bolsa reservorio
que aporta concentraciones elevadas de oxígeno. El aire que exhala
el paciente escapa por una válvula y no vuelve a respirarse.
Mascarilla Venturi. Una mascarilla con bolsa reservorio que sumi-
nistra concentraciones específi cas de oxígeno al mezclarlo con el aire
inhalado.
Paro respiratorio. Situación en que se detiene por completo la res-
piración.
Puntas nasales. Dispositivo que suministra concentraciones bajas de
oxígeno por medio de dos extensiones que se insertan en las narinas
del paciente.
Regulador de presión. Dispositivo que se conecta a un cilindro de
oxígeno para reducir la presión que ejerce, de tal modo que se asegu-
ra la provisión de oxígeno el paciente.
Respiración interna. El intercambio de oxígeno y dióxido de carbo-
no entre las células y la sangre circulante.
Respiración pulmonar. El intercambio de oxígeno y dióxido de car-
bono entre los alveolos y la sangre que circula por los capilares pul-
monares.
Tanque de oxígeno. Cilindro que contiene oxígeno bajo presión.
Ventilación. Proceso de movilización de los gases (oxígeno y dióxido
de carbono) hacia dentro y fuera de los pulmones; inhalación y exha-
lación, o provisión artifi cial de respiraciones.
Ventilación con presión positiva. Véase ventilación de salvamento.

311. “Control a unidad 401, acuda a la calle Lisboa 244 por un paciente
con disnea”. En el camino, usted establece un plan preliminar con sus
compañeros Daniela y Juan. Hablan a cerca del equipo que es nece-
sario llevar y revisan de forma breve las amenazas inmediatas a la
vida relacionadas con la disnea. Al ingresar al edifi cio de departa-
mentos, llevan consigo una camilla, el maletín de primeros auxilios,
el oxígeno, un aspirador portátil y una unidad BVM.
Al tiempo que se aproximan al departamento, usted identifi ca
olor a cigarrillo en el pasillo. El olor se vuelve más intenso a medida
que ingresa al departamento. Su paciente está sentado a la mesa de
la cocina. Es un varón alto, delgado, de 70 años. Se le observa ansioso
y es evidente que tiene problemas para respirar.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Cuál es la prioridad al comenzar a valorar a este paciente?
2. Si se asume que su vía aérea se encuentra permeable, ¿cuáles
son los elementos esenciales para la valoración de la respira-
ción de esta persona?
3. ¿Qué tipo de atención de urgencia debe estar usted prepara-
do para proporcionar?
Mientras valora al individuo, usted observa que respira con rapidez,
con sibilancias audibles. Parece muy cansado. Sólo puede hablar una
o dos palabras a la vez y usted advierte que sus lechos ungueales es-
tán cianóticos. También observa que su frecuencia respiratoria dismi-
nuye y se vuelve un poco irregular de un momento a otro.
Preguntas sobre la escena
4. ¿Es adecuada la respiración de este paciente? ¿Por qué o por
qué no?
5. ¿Requiere este paciente ventilación de salvamento?
El equipo decide que esta persona se encuentra en insufi ciencia res-
piratoria, sufre fatiga y necesita ventilación inmediata. Usted conecta
la BVM al oxígeno en concentración alta y comienza a ventilar al
paciente. Al inicio, éste no coopera y usted encuentra difi cultad para
hacer corresponder sus ventilaciones con las suyas. Sin embargo, des-
pués de algunas ventilaciones la coordinación comienza mejorar.
Casi cada cuatro respiraciones usted aplica una ventilación adicional
para ayudar a incrementar el volumen corriente. El individuo se sien-
te cada vez más cómodo de esta manera.
Juan continúa la valoración al tiempo que Daniela solicita el
equipo de respaldo para apoyo vital avanzado, y se prepara para una
transportación rápida.
Usted mantiene la ventilación mientras el equipo carga al pa-
ciente e inicia el traslado.
Escenas del trabajo en campo
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anual
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259
Ejercicios de pensamiento crítico
Se requiere valoración cuidadosa para decidir si un paciente necesita
o no ventilación de salvamento. El propósito de este ejercicio es apli-
car esta habilidad en las situaciones siguientes.
1. Al llegar a una escena de urgencia se identifi ca a una mujer
adulta que se encuentra semiinconsciente. Su frecuencia res-
piratoria es de 7/min. Se observa pálida y un poco cianótica
en torno de los labios. ¿Qué acciones inmediatas son necesa-
rias? ¿Se encuentra esta persona en insufi ciencia respiratoria
y, de ser así, qué signos y síntomas lo sugieren? ¿Requiere esta
mujer ventilación de salvamento?
2. Al llegar a una escena de urgencia se identifi ca a un varón
adulto sentado con la espalda muy recta en una silla. Él lo
mira al tiempo que entra a la habitación, pero no es capaz de
hablar más de dos palabras a la vez. Parece tener una fase es-
piratoria prolongada; usted ausculta sibilancias y su frecuen-
cia respiratoria es de 36. ¿Qué acciones inmediatas se
necesitan? ¿Está este paciente en insufi ciencia respiratoria y,
si es así, qué signos y síntomas lo revelan? ¿Requiere este in-
dividuo ventilación artifi cial?
3. Al llegar a la escena de un choque automovilístico se identi-
fi ca a una mujer adulta caminando fuera de su vehículo daña-
do. Parece respirar con mucha rapidez pero lo reconoce al
tiempo que usted se acerca. Su coloración parece normal y su
frecuencia respiratoria es de 48. ¿Qué acciones inmediatas
son necesarias? ¿Se encuentra esta persona en insufi ciencia
respiratoria y, de ser así, qué signos y síntomas lo revelan?
¿Requiere esta mujer ventilación de salvamento?
De la siopatología a la práctica
Las preguntas siguientes están diseñadas para facilitar la obtención
de información clínica relevante y asegurar la toma de decisiones
precisas en campo.
1. Describa los elementos que usted valoraría para determinar si
un paciente respira en forma adecuada
2. Usted valora a un paciente que respira. Describa qué hallaz-
gos pueden indicarle la necesidad de iniciar ventilación de
salvamento aunque el paciente siga respirando
3. Describa la forma en que se determinaría si ha suministrado
aire sufi ciente (volumen) al ventilar con un dispositivo BVM
Capítulo 10 |
Respiración y ventilación artificial

312. En esta sección se presentan los elementos de la valoración del paciente. Antes
de atender a un paciente, se realiza una valoración de la escena para confi rmar
la seguridad de ésta y evaluar la naturaleza del llamado, el número de pacien-
tes y la necesidad de recursos adicionales. Cuando la escena es segura, la pri-
mera tarea es encontrar y atender de inmediato cualquier amenaza a la vida
mientras se realiza la evaluación primaria.
A continuación se lleva a cabo la evaluación secundaria, durante la cual
se obtienen los antecedentes del paciente y se efectúa una valoración más
detallada. También se valoran los signos vitales y se utilizan los dispositivos de
vigilancia apropiados. Esta sección detalla la valoración de los pacientes en
diversas situaciones, incluidas las urgencias médicas y traumatológicas. En ca-
mino al hospital se realizan revaloraciones frecuentes y cuidadosas. Durante
toda la valoración del paciente se trabaja para establecer el diagnóstico de
campo del TUM sobre las condiciones del individuo, para lo cual se aplica el
pensamiento crítico y las habilidades para tomar decisiones. Por último, se
usan las importantes habilidades de comunicación y documentación en la
valoración y durante toda la atención del paciente.
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3
SECCIÓN
Valoración del
paciente
CAPÍTULO 11
Valoración de la escena
CAPÍTULO 12
Evaluación primaria
CAPÍTULO 13
Signos vitales y dispositivos
de vigilancia
CAPÍTULO 14
Evaluación secundaria
CAPÍTULO 15
Comunicación y documentación

313. 261
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11
Valoración de la escena
Capítulos relacionados
Los siguientes capítulos proporcionan información adicio-
nal relacionada con los temas analizados en este capítulo:
2 El bienestar del TUM
3 Levantamiento y traslado de pacientes
6 Anatomía y fi siología
12 Evaluación primaria
13 Signos vitales y dispositivos de vigilancia
14 Evaluación secundaria
15 Comunicación y documentación
29 Traumatismo en la cabeza, cuello y columna vertebral
36 Operaciones de los servicios médicos de urgencias
37 Materiales peligrosos, incidentes con múltiples vícti-
mas y manejo de incidentes
38 Seguridad en carreteras y extracción del vehículo
Estándar
Valoración (evaluación de la escena)
Competencia
Aplicar la información de la escena y los hallazgos de la
valoración del paciente (valoración de la escena, evaluación
primaria y secundaria, antecedentes del paciente y revalora-
ción) para guiar el tratamiento de urgencia.
Conceptos centrales
• Identifi car peligros en la escena
• Determinar si una escena es segura para ingresar
• Mecanismos de lesión y forma de relacionarse con las
condiciones del paciente
• Determinar qué asistencia adicional se requiere en la escena
Objetivos
Después de revisar este capítulo, el lector será capaz de:
11.1 Defi nir los términos clave introducidos en este
capítulo
11.2 Explicar la naturaleza continua de la valoración de
la escena, más allá de los momentos iniciales en ella
(pág. 262)

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262
11.3 Con base en la situación al llegar a la escena, listar varios
ejemplos de peligros potenciales que el TUM debe buscar
de manera activa (pág. 262-265)
11.4 Describir las consideraciones para establecer una zona de peligro en la escena de una colisión automovilística (pág.
265-267)
11.5 Identifi car las indicaciones de una posible escena de crimen
y la posibilidad de violencia (pág. 267-269)
11.6 Utilizar la información de la valoración de la escena para to-
mar decisiones sobre el uso de las precauciones universales a
fi n de protegerse contra la exposición a enfermedades (pág.
269-270)
11.7 Usar la información de la valoración de la escena para deter- minar el mecanismo de lesión o la naturaleza de la enferme-
dad (pág. 270-277)
11.8 Explicar la importancia de la identifi cación del número de
pacientes y la necesidad de recursos adicionales en la valora-
ción de la escena (pág. 277-278)
11.9 Con base en varias situaciones, realizar una valoración de la escena que incluya:
a. Identifi car peligros potenciales (pág. 262-265)
b. Tomar decisiones sobre el aislamiento de sustancias cor-
porales (pág. 269-270)
c. Determinar la naturaleza de la enfermedad o el mecanis-
mo de lesión (pág. 270-277)
d. Identifi car el número de pacientes (pág. 277-278)
e. Identifi car la necesidad de recursos adicionales (pág. 278)
Índice de sospecha, pág. 277
Mecanismo de lesión, pág. 270
Naturaleza de la enfermedad, pág.
277
Traumatismo contuso, pág. 276
Traumatismo penetrante, pág. 276
Valoración de la escena, pág. 262
Zona de peligro, pág. 265
Términos clave
Valoración de la escena
La valoración de la escena es la primera parte del proceso de valoración del paciente. Comienza con
el abordaje de la escena, el examen para determinar si existen amenazas para la propia seguridad o para
la seguridad de los pacientes o testigos, identifi car la naturaleza de la llamada y decidir si se requiere
ayuda adicional. (Véase la Guía visual: valoración de la escena.)
Sin embargo, la valoración de la escena no se limita a la primera parte del proceso de valoración.
Estas consideraciones deben continuar durante todo el llamado, ya que las urgencias son sucesos diná-
micos, siempre cambiantes. Por ejemplo, puede encontrarse que los pacientes, los familiares o testigos
que no eran un problema al principio se vuelven cada vez más hostiles después, o que los vehículos o
estructuras que parecían estables de pronto se desplazan y representan un peligro.
Después de la evaluación inicial de la escena, el TUM se dedica más a la valoración y cuidado del
paciente. Sin embargo, es buena idea recordar los elementos de la evaluación durante todo el llamado
para prevenir sorpresas peligrosas más tarde.
Puede obtenerse información importante con sólo un breve examen de la escena. Por ejemplo,
podría encontrarse un cable eléctrico caído en la escena de una colisión vehicular, una situación poten-
cialmente letal para el TUM, el paciente y los testigos. Es probable que las observaciones adicionales de
la escena revelen más información importante sobre el mecanismo de lesión. Por ejemplo, el daño al
volante o al parabrisas es un indicador sustancial de posible lesión torácica, cefálica o cervical causada
por el impacto del conductor con esos objetos. Una bolsa de aire desplegada es indicación para buscar
lesiones que pueden ocasionar las bolsas de aire, en particular a un lactante o niño que viajaba en el
asiento del copiloto (fi gura 11-1).
Tan importantes como las observaciones son las acciones que se tomen para obtener la ayuda
necesaria y prevenir lesiones adicionales. Por ejemplo, si hay dos pacientes en una colisión, se solicita el
envío de una segunda ambulancia a la escena. Si además hay un cable caído en la escena que represen-
ta el peligro de electrocución e incendio, se notifi ca al departamento de bomberos, la compañía eléctri-
ca y al departamento de policía. Asimismo, se toman las medidas para mantener a los testigos alejados
del tránsito, la colisión y los pacientes.
Seguridad de la escena
Lo único predecible sobre las urgencias es que a menudo son impredecibles y pueden conllevar mu- chos peligros si no se es cuidadoso.
Antes de llegar a una escena, el radiooperador puede transmitir información importante al TUM.
Un Radiooperador de Urgencias Médicas (RUM) bien entrenado emplea un conjunto de preguntas
CONCEPTO CENTRAL
Verificar y determinar si una
escena es segura para ingresar
CONCEPTO CENTRAL
Identificar peligros en
la escena
Valoración de la escena.
Pasos tomados durante el acercamiento
a la escena de un llamado de urgencia:
verificar la seguridad de la escena,
aplicar las precauciones universales,
identificar el mecanismo de lesión o la
naturaleza de la enfermedad del
paciente, reconocer el número de
pacientes y decidir si deben solicitarse
más recursos y cuáles deben ser.

315. •
GUÍA VISUAL
Capítulo 11
Valoración de la escena
EXAMINAR LA ESCENA, MINIMIZAR LOS PELIGROS,
PLANEAR ANTES DE ACTUAR
Identificar peligros
Examinar para identificar los
mecanismos de lesión o naturaleza
de la enfermedad (paciente médico)
Aplicar las precauciones universales apropiadas
Identificar el número de pacientes
Pedir recursos adicionales pronto.
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263

316. © Editorial El
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para obtener información que puede afectar al TUM de manera directa. Por ejemplo, si la persona que
llama informa al RUM sobre peligros particulares, el TUM puede solicitar de inmediato la asistencia
especializada adicional. Se aprenderá más sobre las preguntas que hace un RUM en el capítulo “Ope-
raciones de los servicios médicos de urgencias”.
A menudo se llega a una escena en la que ya se encuentran la policía, bomberos e incluso otras
ambulancias. En una situación así, no debe asumirse que la escena es segura o que los otros se encarga-
ron de cualquier peligro. Debe realizarse siempre una evaluación propia, sin importar quién llegue
primero. Hay que examinar en busca de peligros, tomar precauciones estándares para reducir el riesgo
de transmisión de agentes patógenos transmitidos por la sangre y otros tipos de agentes patógenos de
fuentes tanto reconocidas como no reconocidas*, mecanismos de lesión y número de pacientes. La
valoración de la escena comienza incluso antes que la ambulancia se detenga. Debe observarse la esce-
na mientras la ambulancia se aproxima a ella y otra vez al salir del vehículo.
Las siguientes son consideraciones de la valoración de la escena que deben tenerse presentes en el
acercamiento a una colisión o urgencia con material peligroso:
Mientras el TUM se aproxima a la escena de la colisión:
• Observar y escuchar en busca de otras unidades del servicio de urgencia que se aproximen por las
calles laterales
• Buscar signos de cortes de energía, como zonas oscuras, indicativas de que cayeron cables en la escena de la colisión
• Observar el fl ujo del tráfi co. Si no hay tráfi co en sentido opuesto, considerar un bloqueo en la es-
cena de la colisión
• Buscar humo en dirección de la escena de la colisión, un signo de fuego causado por el choque
Cuando la escena está a la vista:
• Buscar indicaciones del escape de materiales peligrosos, como letreros, un camión dañado, escape
de líquidos, vapores o nubes de vapor. Si observa algo sospechoso, detener la ambulancia de inme-
Pida ayuda de inmediato. Si
espera, será demasiado tarde.
FIGURA 11-1 Los indicios como (A) daño externo, (B) bolsa de aire desplegada o (C) parabrisas dañado pueden llevar a sospechar ciertos
tipos de lesiones. (Fotografías A y B: © Daniel Limmer)
(B)
(C)
(A)
* Se recomienda revisar la siguiente página: http://www.who.int/csr/resources/publications/10_EPR_AM2_E7_SPAN_
LR.pdf?ua=1

317. © Editorial El
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Capítulo 11 |
Valoración de la escena265
diato y consultar la guía de respuesta en caso de emergencia o guía de identifi cación de materiales
peligrosos. (Véase más información en “Establecimiento de la zona de peligro”.)
• Identifi car a víctimas de la colisión en, o cerca del camino. Es posible que una persona fuera lanza-
da de un vehículo que perdió el control, o que un individuo herido haya caminado desde el choque
y se haya colapsado en, o cerca de la avenida
• Buscar humo no detectado a la distancia
• Identifi car postes eléctricos rotos y cables caídos. En la noche, dirigir el haz de una linterna o lám-
para a los postes y cableado al aproximarse a la escena. Tener presente que los cables pueden estar
caídos a decenas de metros de los vehículos chocados
• Estar alerta sobre las personas que deambulan al lado del camino hacia la escena de la colisión. Los
curiosos no perciben a menudo los vehículos que se aproximan a sus espaldas
• Buscar las señales de los ofi ciales de policía y otro personal del servicio de urgencias. Es probable
que tengan información sobre peligros o la localización de personas lesionadas
A la llegada a la escena:
• Si hay personal en la escena y aplica un sistema de comando/control de incidentes, seguir las ins- trucciones de la persona a cargo. Esto puede incluir la localización de la ambulancia, el uso de
equipo o prendas protectoras, la indicación sobre el sitio donde están los pacientes o el conoci-
miento de peligros específi cos. El comandante de incidentes puede proporcionar información cru-
cial sobre condiciones inestables, como la estabilidad de un edifi cio y la posibilidad de colapso
estructural
Usar la ropa protectora apropiada, equipo de protección personal (EPP) incluyendo protección
para la cabeza, prendas para bomberos (o una prenda similar que proteja de bordes cortantes) y un
chaleco refl ector aprobado por el ANSI (American National Standards Institute) que se usa sobre la
ropa. Deben mantenerse accesibles guantes para extracción en un bolsillo. Cuando la temperatura y
el clima sean factores de importancia, es necesario protegerse con ropa impermeable y térmica.
Olfatee para detectar olores como gasolina o diésel, o cualquier olor inusual que pueda indicar
la liberación de un material peligroso
Establecimiento de la zona de peligro
Existe una zona de peligro alrededor de toda colisión vehicular dentro de la cual deben tomarse pre-
cauciones de seguridad especiales. El tamaño de la zona depende de la naturaleza y gravedad de los
peligros generados por la colisión (destrezas específi cas 11-1). Una ambulancia nunca debe estacionar-
se dentro de la zona de peligro. Seguir estos lineamientos para establecer la zona de peligro:
• Cuando no hay peligros aparentes. En este caso debe considerarse que la zona de peligro se ex-
tiende al menos 15 m a partir del choque en todas direcciones. La ambulancia estará lejos de vidrio
roto y otros residuos, y no será un obstáculo para el personal de servicios de urgencia que deben
trabajar en la periferia del choque. Cuando se usen bengalas en la autopista para proteger la escena,
hay que asegurar que la persona que las encienda esté entrenada acerca de la técnica apropiada
• Cuando se derrama combustible. En este caso se considera que la zona de peligro se extiende
por lo menos 30 m en todas direcciones desde el choque y el combustible. Además de llevar la
ambulancia fuera de la zona de peligro, debe estacionarse en la parte de donde sopla el viento,
de ser posible. (Puede reconocerse la dirección del viento mediante la observación de banderas,
humo, etc.) Por lo tanto, la ambulancia estará fuera del trayecto del humo denso, si el combusti-
ble se incendia. Si el combustible fl uye y se aleja del choque, se estaciona colina arriba y en la
parte de donde procede el viento. Si no es posible estacionarse en un sitio elevado, se lleva la
ambulancia lo más alejado posible del fl ujo de combustible. Es preciso evitar zanjas, canaletas y
sumideros que puedan canalizar el combustible a la ambulancia. No usar bengalas en áreas con
derrame de combustible. Se utilizan conos de tráfi co anaranjados durante el día y triángulos re-
fl ectantes por la noche
• Cuando un vehículo se incendia. En este caso es necesario considerar que la zona de peligro se
extiende al menos 30 m en todas direcciones, incluso si el incendio parece pequeño y limitado al
compartimiento del motor. Si el fuego llega al tanque de combustible del vehículo es fácil que una
explosión dañe una ambulancia estacionada a menos de 30 m
• Cuando hay cables caídos. En este caso se asume que la zona de peligro es el área en la que las
personas o vehículos pueden estar en contacto con los cables vivos, si éstos se movieran alrededor
de su punto fi jo. Aunque sea necesario cargar equipo y camillas desde una distancia considerable,
Zona de peligro.
El área alrededor de una colisión
vehicular u otro incidente dentro de la
cual deben tomarse precauciones de
seguridad especiales.
Equipo de protección personal
(EPP).
Conjunto de elementos y dispositivos,
diseñados específicamente para prote-
ger al trabajador contra accidentes y
enfermedades que pudieran ser causa-
dos por agentes o factores generados
con motivo de sus actividades de trabajo
y de la atención de emergencias. En caso
de que en el análisis de riesgo se esta-
blezca la necesidad de utilizar ropa de
trabajo con características de protec-
ción, ésta será considerada equipo de
protección personal.

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266
Cables caídos
En incidentes que incluyen cables eléctricos
caídos y postes dañados, la zona de peligro
debe extenderse al intervalo completo más
allá de cada poste intacto y a los lados a la
distancia que pueden alcanzar los cables
rotos. Mantenerse fuera de la zona de peligro
hasta que la compañía eléctrica desactive los
cables o hasta que rescatistas entrenados los
hayan movido y fijado.
30 m
Vehículo en llamas Si no hay más peligros, como sustancias químicas peligrosas o explosivos, la ambulancia no debe estacionarse a menos de 30 m de un vehículo en llamas. Estacionarse en favor del viento.
Consúltese la Guía
de Respuesta en caso
de Emergencia
Consúltese la Guía
de Respuesta en caso de Emergencia
PELIGRO
MATERIALES PELIGROSOS
PELIGRO
MATERIALES PELIGROSOS
Material peligroso amenazado por fuego Cuando hay materiales peligrosos o amenazados por el fuego, el tamaño de la zona de peligro depende de la naturaleza del material. Se utilizan binoculares para visualizar las placas o carteles con el número de identificación del material que se transporta en el camión y referirse a la Guía de respuesta en caso de emergencia para conocer la distancia cercana a fin de establecer el puesto de comando. Estacionarse en un punto desde donde sople el viento.
Combustible derramado
La ambulancia debe estacionarse desde donde
sople el viento respecto del flujo de combustible.
Si esto no es posible, el vehículo debe
estacionarse lo más lejos posible del flujo del
combustible, evitando canaletas, zanjas y
hondonadas que puedan llevar el derrame al
vehículo. Recuérdese que el convertidor
catalítico de la ambulancia es una fuente de
ignición a más de 538
O
C.
VIENTO
Materiales peligrosos
Los contenedores con fugas de sustancias
peligrosas representan una amenaza para
la salud y de incendio. Cuando se derraman
sustancias químicas, ya sea que haya vapores
evidentes o no, la ambulancia debe estacionarse
desde donde sopla el viento. Si se conoce cuál
es el material peligroso, se busca ayuda de
expertos como la ANIC (SETIC) en México a través
del comandante del incidente.
Establecimiento de la zona de peligroDestrezas espec? cas 11-1

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Capítulo 11 |
Valoración de la escena267
la ambulancia debe estacionarse al menos a la distancia que alcancen los cables desde los postes a
los que los cables rotos están unidos
• Cuando existe material peligroso. En este caso, revisar la Guía de Respuesta en caso de Emergencia
(ERG, Emergency Response Guidebook) publicada por el U.S. Department of Transportation, Transport
Canada y la Secretaría de Comunicaciones y Transporte de México, para conocer las sugerencias
sobre dónde estacionarse, o pedir al comandante del incidente que solicite asesoría de una agencia
como la Asociación Nacional de la Industria Química (ANIQ), Sistema de Emergencias en Transpor-
te para la Industria Química (SETIQ), teléfono de urgencias las 24 h, 01800 00 214 00 en la Repú-
blica Mexicana y 5559 1588 para llamadas en la Ciudad de México y área Metropolitana. En algunos
casos es factible estacionarse a 15 m del choque, si el material peligroso no se derramó o liberó. En
otros casos quizá reciba la advertencia de estacionarse a 60 m o más del incidente, por ejemplo cuan-
do existe la posibilidad de que ciertos explosivos potentes detonen. En todos los casos hay que esta-
cionarse a partir del sitio de donde sopla el viento respecto del choque cuando se averigüe que
existe un material peligroso en el lugar de la colisión. Asimismo, hay que hacerlo en un punto eleva-
do si hay fl ujo de líquido, pero al mismo nivel del choque si existen gases o vapores que se eleven. Si
es posible, se estacionará detrás de alguna barrera natural o artifi cial. (En los capítulos “Operaciones
de los servicios médicos de urgencias” y “Seguridad en carreteras y extracción vehicular”, se aprende-
rá más sobre el estacionamiento de la ambulancia. En “Materiales peligrosos, incidentes con múltiples
víctimas y manejo de incidentes” se revisan los materiales peligrosos.)
Escenas de crimen y actos de violencia
Otro peligro signifi cativo que enfrenta el TUM es la violencia. Los riesgos de un crimen varían, pero es
seguro que los TUM que trabajan en el campo están expuestos a más situaciones peligrosas que incluso
hace unos cuantos años. En la actualidad, los tiroteos en escuelas primarias y secundarias, universidades
y plazas comerciales, así como los incidentes terroristas, están en la mente de los proveedores de SMU.
Aunque la mayor parte de los llamados trascurre sin incidentes, el TUM debe estar consciente de
los peligros de muchas fuentes, incluidas otras personas (fi gura 11-2). Los TUM imaginan a menudo la
violencia como la que ocurre en peleas de bares o callejeras, pero la violencia familiar (violencia en
casa) también es causa de preocupación.
La protección contra la violencia es tan importante como la protección contra los peligros en una
colisión vehicular. El TUM nunca debe entrar a una situación violenta para proporcionar atención. La
seguridad en una escena violenta requiere una evaluación cuidadosa durante el acercamiento. Tal y
como un cable caído indica peligro en el sitio de una colisión, existen muchas señales de peligro por
violencia que deben identifi carse durante el acercamiento a la escena, entre ellas las siguientes:
• Pelea o gritos. Si en el acercamiento a una escena se observa o escucha una pelea, palabras o accio-
nes amenazadoras, o se reconoce la posibilidad de una pelea, es muy probable que la escena sea
peligrosa para el TUM
FIGURA 11-2 Las multitudes son una fuente potencial de violencia. (© Mark C. Ide/CMSP)

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• Armas visibles o en uso. Siempre que se observe un arma, debe mantenerse una cautela extrema.
El arma puede estar en manos de un atacante (un peligro grave) o tan sólo a la vista. Las armas
incluyen cuchillos, armas de fuego y armas de artes marciales, así como otros artículos que pueden
emplearse como armas
• Signos de consumo de alcohol u otra droga. Cuando se consumen alcohol u otras drogas, existe
cierto carácter impredecible en la escena. No es difícil reconocer conductas inusuales de una per-
sona que se halla bajo los efectos de una de estas sustancias. Además, existen peligros relacionados
con la cultura de las drogas, como la violencia callejera y la presencia de agujas contaminadas
• Silencio inusual. Las urgencias casi siempre son sucesos activos. Un llamado a un sitio “demasiado
silencioso” debe suscitar sospechas. Aunque quizá haya una buena razón para el silencio, debe te-
nerse más cuidado
• Conocimiento de violencia previa. Si algún miembro del equipo ha estado ya en un sitio particular
por llamados que en el pasado representaron violencia, debe mantenerse una cautela extrema en
los llamados subsiguientes al mismo sitio. Algunas veces, los vecinos aportan información sobre
incidentes anteriores
Tanto si el llamado es a una vivienda o a la calle, debe observarse la escena en busca de los signos de
peligro mencionados antes y otros que pueden encontrarse (fi gura 11-3). Esta breve valoración del
peligro puede ser todo lo que se requiera para prevenir el daño a algún miembro del equipo durante
un llamado.
FIGURA 11-3 Ya sea que el llamado se re era a una
vivienda o a la calle, puede haber diversos peligros.

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Capítulo 11 |
Valoración de la escena269
Si se observan señales de peligro, hay acciones que debe tomarse para protegerse a uno mismo.
Estas acciones se describen en el capítulo “El bienestar del TUM”. Las acciones específi cas que deben
tomarse dependen de muchos factores, incluidos los protocolos locales, el tipo de peligro y la ayuda
disponible. En general, el TUM debe regresar a una posición segura, solicitar ayuda y sólo volver a la
escena cuando la policía la asegure. Es preciso documentar el peligro y las acciones tomadas.
Precauciones universales
Mientras se realiza la evaluación inicial de la escena, deben considerarse muchos puntos importan-
tes. Un aspecto crucial de la protección personal, y que se necesita mucho después de corregir
cualquier peligro físico, es el de las precauciones universales, también llamado aislamiento corporal
contra sustancias.
Ya se aprendió sobre las precauciones universales y el equipo de protección universal en el capí-
tulo “El bienestar del TUM”. Las sustancias corporales incluyen sangre, saliva y cualquier otro líquido
o contenido corporal. Todas las sustancias corporales portan virus y bacterias. Las sustancias corporales
del paciente pueden ingresar al cuerpo del TUM a través de heridas abiertas u otras lesiones en la piel.
También entran con facilidad por los ojos, nariz y boca. El TUM se encuentra en un riesgo particular de
infección por las sustancias corporales de un paciente cuando éste sangra, tose o estornuda, o siempre
que se tiene contacto directo con el individuo, como en la ventilación boca a boca. Por supuesto que la
infección ocurre en ambos sentidos. El TUM puede infectar al paciente.
Por ejemplo, en una colisión vehicular con probabilidad de lesiones graves con hemorragia, todo
el personal debe usar guantes y gafas protectoras. Como este peligro potencial puede detectarse antes
de cualquier contacto con el paciente, todos deben usar guantes antes de iniciar la atención. Si un
paciente requiere aspiración o escupe sangre, ésta es otra indicación para usar gafas protectoras y
mascarilla. Siempre que se sospeche que una persona tiene tuberculosis u otra enfermedad que se
disemina por el aire, debe utilizarse un respirador N-95 o un respirador de alta efi ciencia para partí-
culas aéreas (HEPA, high-effi ciency particulate air) para fi ltrar las partículas en el aire que el paciente
espira o expulsa.
PUNTO de VISTA
“Soy un TUM relativamente nuevo. Todos dicen que nunca sabes
qué vas a encontrar cuando respondes a un llamado. Bueno,
averigüe eso muy temprano en mi carrera en el SMU”.
“Mi equipo y yo fuimos enviados por una “caída” en una residencia
en una parte acomodada de la ciudad. Llegamos a la casa, todo se
veía en calma, pero a veces no puede saberse qué hay desde fuera.
Nos aproximamos a la puerta. Nos colocamos a los lados de la
puerta, como se nos había entrenado. Llamamos a la puerta; la
mujer acudió a abrir y se veía como si hubiera pasado por una
guerra. Empecé a moverme para entrar a la casa, pero ella cerró un
poco más la puerta y quedó sólo asomada. Mi primer pensamiento
fue “vamos, déjanos entrar. Necesitas atención”. Puso su peso detrás
de la puerta y no nos permitió entrar. Entonces me quedó claro. No
se cayó, lo que fuera que le hubiera pasado, intentaba protegernos”.
“Le pedí que saliera para que pudiéramos hablar, pero se rehusó.
Les indiqué a mis compañeros que regresaran al vehículo y vocalicé
en silencio “pidan ayuda”.
“Me sentí tan impotente. No quería que ella regresara al interior,
pero yo ya no tenía más tiempo y debía retirarme. “Salga por favor”,
le urgí en un susurro. Ella miró detrás de sí misma y cerró la puerta
en mi cara”.
“Regresé rápido al vehículo, mientras revisaba a mis espaldas.
Retiramos el vehículo de la vista. Dos patrullas de policía llegaron
bastante pronto. Unos cinco minutos más tarde, el radiooperador
nos indicó por la radio que acudiéramos de nuevo. Tenían a un
hombre esposado. La mujer lloraba. Todavía no estoy seguro si
lloraba porque estaba herida o porque el hombre había sido
arrestado. La expresión de sus ojos era ausente”.
“Siempre, siempre, siempre evalúa la escena. Me pregunto qué
habría sucedido de no haber sido cauteloso en ese llamado”.

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MECANISMO DE LESIÓN
La fuerza que produce el daño,
su intensidad y dirección
GOLPE DESCENDENTE DIRECTO
Clavícula
Omóplato
TIPOS DE FUERZA
Directa
Torsión
Flexión o hiperextensión forzada
Indirecta
FLEXIÓN O
EXTENSIÓN FORZADAS
Codo
Muñeca
Dedos
Fémur
Rodilla
Pie
Columna cervical
GOLPE LATERAL
DIRECTO
Clavícula
Omóplato
Cintura escapular
Húmero
TORSIÓN
Cadera
Fémur
Rodilla
Tibia/peroné
Tobillo
Cinturón escapular
Codo
Cúbito/radio
Muñeca
INDIRECTA
Pelvis
Cadera
Fémur
Rodilla
Tibia/peroné
Hombro
Húmero
Codo
Cúbito/radio
GOLPE LATERAL DIRECTO
Rodilla
Cadera
Fémur (muy fuerte)
Un elemento clave de las precauciones universales es tener siempre el equipo de protección per-
sonal accesible, ya sea colocado o como los primeros artículos que se encuentren al abrir un botiquín
de reanimación. Recuérdese que la aplicación adecuada de las precauciones universales desde una fase
temprana del llamado y la evaluación de tales precauciones durante el llamado previene la exposición
innecesaria más tarde.
Naturaleza del llamado
Después de confi rmar la seguridad de la escena y aplicar las precauciones universales apropiadas, es
importante determinar la naturaleza del llamado mediante la identifi cación del mecanismo de lesión o
la naturaleza de la enfermedad del paciente.
Mecanismo de lesión
El mecanismo de lesión es lo que causa el daño (p. ej., la desaceleración rápida hace que las rodillas
golpeen el tablero del automóvil; una caída en hielo produce una fuerza de torsión en el tobillo)
(destrezas específi cas 11-2).
CONCEPTO CENTRAL
Mecanismos de lesión y
cómo se relacionan con
la condición del paciente
Mecanismo de lesión.
Fuerza o fuerzas que pueden causar
lesiones.
Mecanismo de lesión y regiones afectadas del cuerpoDestrezas espec? cas 11-2

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Capítulo 11 |
Valoración de la escena271
Ciertas lesiones se consideran comunes de situaciones particulares. Las lesiones en los huesos
y articulaciones casi siempre se relacionan con caídas y colisiones vehiculares; las quemaduras son
habituales en los incendios y explosiones; las lesiones que penetran los tejidos blandos pueden ser
resultado de heridas por arma de fuego, entre otros.
Incluso si no es posible determinar la lesión exacta que sufrió el paciente, conocer el mecanis-
mo de lesión permite predecir varios patrones de lesión. Por ejemplo, en muchas situaciones se
examina y quizá se inmoviliza la columna vertebral porque el mecanismo de lesión, como un golpe
fuerte, causa a menudo lesión medular. (Se analizan las decisiones de inmovilización en el capítulo
“Traumatismo en la cabeza, cuello y columna vertebral”.) Saber que el paciente se cayó es indica-
ción para buscar lesiones en brazos y piernas.
Colisiones vehiculares. La identifi cación del mecanismo de lesión es muy importante cuando
se trata de colisiones en vehículos. Por ejemplo, la deformidad del volante sugieren que el conductor
sufrió una lesión en la pared torácica con posible daño costal, incluso pulmonar o cardiaco. Un pa-
rabrisas destrozado y salpicado de sangre indica la probabilidad de una laceración en la frente o piel
cabelluda, y quizá un golpe grave en la cabeza que pudo causar una lesión cefálica o espinal.
La ley de la inercia, es decir, que un cuerpo en movimiento continuará en movimiento a menos
que actúe sobre él una fuerza externa (p. ej., golpear contra algo), explica por qué en cada choque
automovilístico existen en realidad tres colisiones. La primera es el golpe del vehículo con el objeto.
La segunda colisión es cuando el cuerpo del paciente golpea el interior del vehículo. La tercera
ocurre cuando los órganos del paciente golpean las paredes internas del cuerpo (fi gura 11-4).
La identifi cación de la colisión vehicular también aporta información importante sobre los
posibles patrones de lesión:
(B)
(C)
(A)
FIGURA 11-4 En las colisiones automovilísticas existen tres golpes: (A) la colisión del vehículo, cuando éste choca con un objeto;
(B) una colisión corporal, cuando el cuerpo de la persona golpea el interior del vehículo; y (C) una colisión orgánica, cuando los
órganos de la persona golpean las paredes internas del cuerpo.

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• Colisiones frontales. En estos choques hay un elevado potencial de lesión a todas las partes del
cuerpo. Es probable que haya dos tipos de lesiones: el patrón “arriba y encima” y el patrón “abajo
y debajo”. En el primero, el paciente sigue una trayectoria por arriba y sobre el volante y a menudo
se golpea la cabeza con el parabrisas (sobre todo cuando no usaba el cinturón de seguridad), lo que
provoca lesiones cefálicas y cervicales. Además, el paciente puede golpearse el tórax y abdomen
con el volante, lo que produce lesiones torácicas y problemas respiratorios, así como lesiones en
órganos internos. En el segundo patrón, el cuerpo del paciente sigue una trayectoria hacia abajo y
por debajo del volante y casi siempre se golpea las rodillas con el tablero, lo que ocasiona lesiones
de rodilla, pierna y cadera (fi guras 11-5 y 11-6)
Las bolsas de aire están diseñadas para desplegarse en caso de impactos frontales. Estos disposi-
tivos tienen un papel signifi cativo en la prevención de lesiones graves y en realidad pueden causar
algunas lesiones por sí mismas, aunque menores. Si se activó una bolsa de aire, es preciso retirar la
bolsa desinfl ada para poder realizar un examen completo del volante. Recuerde que las bolsas de
aire sólo se despliegan una vez. Si hubo impactos subsiguientes, la bolsa no protege al paciente
• Colisiones posteriores. Éstas son causa frecuente de lesiones cervicales y cefálicas. La ley de la
inercia señala no sólo que un cuerpo en movimiento continuará en movimiento a menos que actúe
sobre él una fuerza externa (como se explicó antes), pero además señala que un cuerpo en reposo
seguirá en reposo a menos que actúe sobre él una fuerza externa (como ser empujado o sacudido).
Esto explica por qué las lesiones cervicales son frecuentes en las colisiones posteriores; la cabeza
FIGURA 11-5 Un impacto frontal.
(© Kevin Link/CMSP)
(B) (C)(A)
FIGURA 11-6 En una colisión frontal es probable que una persona sin cinturón de seguridad viaje (A) con un patrón “arriba y encima”, lo que
causa lesiones cefálicas, cervicales, torácicas y abdominales, o (B) con un patrón “abajo y debajo”, que produce lesiones de cadera, rodilla y
pierna. (C) Una bolsa activada también puede ocasionar lesiones.

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permanece inmóvil mientras el cuerpo es empujado con violencia hacia delante por el respaldo del
asiento, lo cual extiende el cuello hacia atrás, si la cabecera no estaba bien colocada detrás de la
cabeza (fi guras 11-7 y 11-8)
• Colisiones laterales (de costado). Estas colisiones tienen otros patrones de lesión. La cabeza tien-
de a permanecer estable mientras el cuerpo es empujado hacia un lado, lo que causa lesiones cer-
vicales. La cabeza, tórax, abdomen, pelvis y muslos pueden recibir golpes directos, lo que produce
lesiones esqueléticas e internas (fi guras 11-9 y 11-10). Muchos vehículos ya están equipados con
bolsas de aire para impactos laterales o en cortina, diseñadas para proteger a los ocupantes contra
las colisiones laterales
• Colisiones por volcadura. Éstas pueden ser las más graves por la posibilidad de múltiples impactos.
Las volcaduras producen con frecuencia la expulsión de cualquier pasajero que no lleve cinturón
de seguridad. Sospeche cualquier tipo de patrón de lesión grave (fi guras 11-11 y 11-12)
• Colisiones por impacto rotatorio. Se refi eren a los automóviles que chocan y luego giran. El
impacto original produce a menudo impactos subsiguientes (el vehículo giratorio golpea a otro
vehículo o un árbol). Como en la colisión con volcadura, puede causar múltiples patrones de
lesión
FIGURA 11-8 En una colisión trasera, la cabeza de la persona sin cinturón de seguridad es sacudida de manera violenta (A) hacia atrás y
luego (B) al frente, lo que causa lesiones cervicales, cefálicas y torácicas.
FIGURA 11-7 Impacto trasero
(© Edward T. Dickinson, MD)
(B)(A)

326. © Editorial El
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Un aspecto importante para determinar el mecanismo de lesión es averiguar dónde estaba sentado el
paciente en el vehículo y si usaba el cinturón de seguridad, o si se activaron las bolsas de aire. Es preci-
so identifi car cualquier deformidad del volante, tablero, pedales u otras estructuras en el vehículo.
A menudo se pueden observar indicios importantes sobre el mecanismo de lesión incluso antes de
salir de la ambulancia. Por ejemplo, en una colisión frontal pueden anticiparse patrones de lesión “arri-
ba y encima” o “abajo y por debajo” en un conductor que permanece en el automóvil, y múltiples le-
siones para un conductor que fue expulsado del vehículo. En ambos casos hay que anticipar lesiones
externas (por la colisión del cuerpo con los interiores del vehículo o el pavimento) y lesiones internas
FIGURA 11-9 Impacto lateral. (© Edward T. Dickinson, MD) FIGURA 11-10 Un impacto lateral puede causar
lesiones cefálicas y cervicales, además de daño al
tórax, abdomen, pelvis y muslos.
FIGURA 11-11 Volcadura.
(© Daniel Limmer)

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Valoración de la escena275
(por la colisión de órganos con el interior del cuerpo, además del traumatismo contuso o penetrante).
Cuando parece que un paciente era el conductor del vehículo, debe buscarse daño en el parabrisas,
volante, tablero y pedales y, si es posible, efectuar una inspección detallada. También debe buscarse
daño en otras superfi cies interiores que pueden indicar dónde estaban los otros pacientes/pasajeros.
Las lesiones sufridas en motocicletas y vehículos todo terreno también pueden ser graves. Estos
vehículos ofrecen poca protección al operador y los pasajeros en caso de una colisión. Es necesario
confi rmar si el paciente usaba un casco que ofreciera cierta protección contra la lesión cefálica. Intentar
también determinar si el paciente salió expulsado. En algunos casos, el operador es lanzado de la mo-
tocicleta y se golpea, lo que causa lesiones graves de caderas, muslos o piernas.
Caídas. Las caídas son otra causa de lesión en la que la magnitud y patrón de daño pueden deter-
minarse con base en las características de la caída (fi gura 11-13). Los factores importantes a considerar
son la altura desde donde cayó la persona, la superfi cie en la que cayó, la parte del cuerpo que golpeó
la superfi cie y cualquier elemento que interrumpiera la caída.
FIGURA 11-12 En una colisión con volcadura, la persona sin cinturón de seguridad sufre múltiples impactos y quizá múltiples lesiones.
FIGURA 11-13 Las
características de una caída
pueden aportar indicios
valiosos sobre las lesiones
de un paciente.

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En las caídas, la lesión a la parte del cuerpo que hace contacto con el piso u otras superfi cies
duras es sólo el principio del traumatismo que sufre el paciente. La fuerza también se transmite a
las partes adyacentes del cuerpo. Por ejemplo, considérese a una persona que se tira de clavado en
un cuerpo de agua poco profunda y se golpea la cabeza. Aunque la cabeza se lesiona, la fuerza se
propaga por la columna cervical y torácica, lo que tal vez cause lesión grave de la médula espinal y
parálisis. De igual manera, cuando un individuo salta de una altura y aterriza de manera directa
sobre sus pies, se produce un traumatismo en los pies, pero también en los tobillos, piernas e inclu-
so la pelvis. Debe valorarse siempre el trayecto de la energía. Es probable encontrar más lesiones.
El lineamiento general del U.S. Department of Health and Human Services y los Centers for Di-
sease Control and Prevention establece que una caída desde una altura mayor de seis metros para un
adulto y de tres metros para un niño menor de 15 años, o más de dos a tres veces la talla del niño,
se considera una caída grave para la que se recomienda el traslado a un centro de traumatología.
Éste es un lineamiento razonable, pero no garantiza una lesión resultante (ni descarta una lesión si
la caída ocurre desde una altura menor). Es importante revisar todos los factores en la escena com-
binados con las quejas del paciente, sus signos vitales y los hallazgos de la exploración física. Cuan-
do haya dudas, se le da al paciente una prioridad alta para el empaquetamiento y traslado rápidos.
Traumatismo penetrante. El traumatismo penetrante, causado por un objeto que atraviesa la
piel u otro tejido corporal, también tiene características que ayudan a determinar la magnitud de la
lesión. Estas heridas se clasifi can según sea la velocidad del objeto que ocasionó la lesión. Los artí-
culos de baja velocidad son los impulsados con la mano, como navajas. Las lesiones de baja veloci-
dad casi siempre se limitan al área de penetración. Recuérdese que puede haber múltiples heridas
o que la hoja puede moverse dentro del paciente, con posibilidad de dañar múltiples órganos.
Las heridas de velocidad intermedia casi siempre se producen por armas de fuego y escopetas.
Algunos objetos impulsados con fuerza, como una fl echa lanzada con un arco o un cuchillo balísti-
co, también alcanzan mayor velocidad que si esos objetos se hubieran impulsado con la mano.
Las balas impulsadas por un rifl e de alto poder o de asalto alcanzan grandes velocidades. Las
lesiones de velocidad intermedia y alta pueden dañar casi cualquier parte del cuerpo. Estos proyec-
tiles producen daño de dos maneras (fi gura 11-14):
• Daño directo por el proyectil. El proyectil mismo daña cualquier elemento en su trayectoria. El
daño depende del tamaño de la bala, su trayectoria y de que se divida (se rompa en proyectiles
más pequeños), con fragmentos que tienen trayectorias distintas. El trayecto de una bala una vez
que está dentro del cuerpo es impredecible, ya que puede ser desviada por el hueso u otro tejido
hacia una dirección diferente. A menudo esto afecta a órganos y tejidos que no se encuentran en
la línea recta entre la herida de entrada y la de salida
• Daño causado por la presión, o cavitación. Esto signifi ca que la energía de la bala genera una
onda de presión cuando entra al cuerpo que produce una cavidad mucho mayor al tamaño de la
bala. Esta cavidad es temporal, pero puede dañar elementos en su trayecto
Traumatismo contuso. El traumatismo contuso es la lesión secundaria a un golpe al cuerpo que
no penetra la piel ni otros tejidos corporales (p. ej., el golpe con un bate de beisbol o el impacto
contra el volante de un auto). La energía de un traumatismo contuso se desplaza por el cuerpo y
con frecuencia produce lesión grave e incluso rotura de órganos internos y vasos. El compromiso
consecuente de las funciones corporales, hemorragia o derrame del contenido visceral en una
cavidad corporal pueden tener efectos más graves para el individuo que una lesión penetrante.
Aun así, los signos de un traumatismo contuso son a menudo sutiles y es fácil que pasen inadver-
tidos. Es posible que la piel se vea enrojecida en el sitio del golpe, pero en la atención prehospi-
talaria no ha pasado el tiempo sufi ciente para que se desarrolle la coloración azulada
característica de una equimosis. Muchas veces, el principal indicio de la posibilidad de tal lesión
es el mecanismo de lesión.
La identifi cación del mecanismo de lesión ayuda al TUM a identifi car las lesiones posibles y
tratarlas en consecuencia, incluso si no hay signos o síntomas. Nunca debe asumirse que no hay le-
siones con base en el mecanismo de lesión. Incluso las colisiones menores pueden provocar lesiones.
Traumatismo penetrante.
Lesión causada por un objeto que pasa
por la piel y otros tejidos corporales.
Traumatismo contuso.
Lesión causada por un golpe que no
penetró la piel ni otros tejidos
corporales.

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Mantener un alto índice de sospecha (la presuposición de que puede haber lesiones) de acuer-
do con el mecanismo de lesión.
Naturaleza de la enfermedad
La identifi cación de la naturaleza de la enfermedad en un paciente médico tiene la misma fi nalidad
que la identifi cación del mecanismo de lesión en un paciente traumatológico: averiguar qué está mal o
qué puede estar mal en él. Para empezar a identifi car la naturaleza de la enfermedad de una persona
durante la valoración de la escena debe examinarse toda la escena. La información puede obtenerse de
muchas fuentes:
• El paciente. Cuando está consciente y orientado, el paciente es una fuente principal de informa-
ción sobre su condición durante todo el proceso de valoración
• Familiares o testigos. Estas personas también pueden aportar información importante, sobre todo
del paciente inconsciente. Sin embargo, incluso cuando el enfermo está consciente y puede infor-
mar sobre su condición, debe considerarse siempre la información de otras personas presentes. Los
pacientes desorientados o confundidos aportan algunas veces datos ciertos sólo en parte o falsos.
Debe utilizarse la información de todas las fuentes para armar el rompecabezas de la valoración
• La escena. A medida que se evalúa la escena para confi rmar la seguridad, deben reconocerse los
demás factores que pueden ser indicios de la condición del individuo. Es posible que haya medica-
mentos, de los que se toma nota mental para examinar más tarde. Es factible que modifi quen las
condiciones de vida peligrosas o insalubres del paciente particular. Es importante advertir esto y
notifi carlo después al personal de la sala de urgencias
N?mero de pacientes y su ciencia de recursos
La parte fi nal de la valoración de la escena consiste en determinar si se cuenta con recursos sufi cientes
para responder al llamado. Por ejemplo, si se trata de una colisión de dos automóviles con al menos dos
pacientes (un conductor todavía en su vehículo y el otro sobre el pavimento) debe solicitarse de inme-
diato una ambulancia más. Mientras se aproxima a la escena, deben buscarse indicios sobre la posibili-
Índice de sospecha.
Presuposición de que puede haber
lesiones.
Naturaleza de la enfermedad.
El problema médico de un paciente.
CONCEPTO CENTRAL
Determinar qué asistencia
adicional se necesitará en
la escena
(A) (B) (C)
FIGURA 11-14 Las balas producen daño de dos maneras: por el proyectil mismo (A y C) y por la cavitación, es decir, la cavidad transitoria
producida por la onda de presión (B).

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dad de más pacientes, como otros pasajeros o peatones afectados en la colisión (fi gura 11-15) y, de ser
así, debe llamarse de inmediato para solicitar más ambulancias.
Algunas veces se descubre la necesidad de recursos adicionales, incluso en una situación en la
que al principio no parecía necesitarlos. Por ejemplo, quizá no se considere que un solo paciente
agote los recursos propios, pero considérense las siguientes situaciones en las que podría requerirse
ayuda adicional:
• Se recibe un llamado para atender a una mujer anciana con dolor en el pecho. El TUM es reci- bido en la puerta por el esposo, que no se ve bien. Niega tener alguna molestia, pero está sudo-
roso y lleva sus manos al pecho. La primera paciente informa que su esposo tiene una enfermedad
cardiaca
• Un solo paciente experimenta dolor de espalda. Por lo general, ésta no es razón para solicitar asistencia adicional, pero esta persona vive en un departamento en el tercer piso (no hay eleva-
dor) y pesa 193 kilogramos
• Se recibe un llamado para un paciente con “debilidad general”. Al llegar, dos personas más de la
misma familia muestran los mismos síntomas semejantes a una gripe. El TUM sospecha con ra-
zón una intoxicación por monóxido de carbono, ya que admiten que han tenido problemas con
la caldera
En todas estas situaciones, lo que parecía un llamado común con un solo paciente resultó más compli-
cado. Una parte importante de la valoración de la escena consiste en identifi car estas situaciones y soli-
citar ayuda de inmediato. Conforme el llamado avanza y se enfoca la atención en el cuidado de un
paciente, es menos probable que se recuerde pedir ayuda. También puede ser demasiado tarde cuando
la ayuda llegue, si no se solicita de inmediato.
La respuesta varía desde el simple llamado de otra ambulancia para atender al esposo enfermo en
la primera situación, o personal adicional para mover a un hombre de 193 kg en la segunda, hasta la
activación de un incidente con múltiples víctimas para la familia con intoxicación por monóxido de
carbono. (Se aprenderá más de los incidentes con pacientes múltiples en el capítulo “Materiales peli-
grosos, incidentes con múltiples víctimas y manejo de incidentes”.) Debe intentarse anticipar el núme-
ro máximo de pacientes y pedir por radio la ayuda correspondiente. Es preciso seguir los protocolos
locales.
FIGURA 11-15 Buscar de manera activa a
pacientes adicionales, como peatones o
ciclistas.

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Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave




• La valoración de la escena es la primera parte del proceso de
valoración del paciente
• Durante la valoración de la escena es importante determinar si existen y cuáles son los peligros para la seguridad propia y de
otras personas en la escena, para luego aplicar las precauciones
universales
• A continuación es importante identifi car la naturaleza
del llamado mediante el reconocimiento del mecanismo de
lesión o la naturaleza de la enfermedad del paciente
• Por último, debe tomarse en cuenta el número de pacientes y
otros factores en la escena para decidir si se necesita ayuda adi-
cional
Decisiones clave
• ¿Es seguro aproximarse a la escena?
• ¿Qué precauciones debe tomar el equipo para protegerse en la escena?
• ¿Qué equipo de protección personal debe usarse y qué debe te- nerse disponible?
• ¿Qué sugiere la escena sobre el mecanismo de lesión?
• ¿Cuál es la naturaleza de la enfermedad?
• ¿Cuántos pacientes hay y qué ayuda adicional debe solicitarse?
Determinación de áreas preocupantes en una escena
La valoración de la escena es una parte vital de cualquier llamado.
Para cada una de las siguientes escenas, señale unas cuantas áreas de
preocupación que deben revisarse antes de atender al paciente. Recuérdese cada uno de los compo-
nentes de la valoración de la escena. No intente pensar en todas las posibilidades, sólo en las más
probables. Practíquese el proceso de pensamiento crítico en la evaluación de una escena, algo que
debe hacerse en cada llamado.
1. Un tráiler con caja cerrada derrapó del camino a una zanja en una tormenta de hielo. El vehícu-
lo se encuentra en la cuneta, inclinado hacia la derecha
2. Una camioneta y un automóvil sedán chocaron en una autopista interestatal
3. Usted llega a un edificio de oficinas y observa gente presa del pánico corriendo por las puertas
delanteras y laterales. Una persona cubierta de sangre corre hacia su ambulancia
4. Usted responde a una residencia con el departamento de bomberos y llega primero a la escena.
Un residente lo encuentra al final del acceso, detiene el auto y le informa que hay un intenso
olor a gas en la casa
5. Usted responde a un sitio en construcción por una caída
Toma de decisiones críticas
Capítulo 11 |
Valoración de la escena

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280
Preparación para su evaluación y práctica
Respuesta breve
1. Para cada uno de los peligros siguientes, describir las acciones
que deben tomarse a fi n de mantenerse seguro en la escena
de una colisión.
• Fuga de gasolina
• Derrame de material tóxico o peligroso
• Vehículo en llamas
• Cables eléctricos caídos
2. Listar varios indicadores de violencia o violencia potencial en
la escena de una urgencia
3. Describir varias situaciones en las que es apropiado usar
guantes desechables. Describir situaciones en las que además
deben usarse gafas y mascarilla protectoras. Describir situa-
ciones en las que debe utilizarse un respirador N-95 o HEPA
4. Describir patrones frecuentes de mecanismo de lesión
5. Listar las fuentes de información sobre la naturaleza de la
enfermedad de un paciente
6. Listar varias situaciones médicas y traumatológicas en las que
puede necesitarse asistencia adicional
Analizar y vincular
Usar la información aprendida en los capítulos anteriores para respon-
der las siguientes preguntas:
1. Se responde a una colisión frontal de dos automóviles a avan-
zadas horas de la noche. No hay derrame aparente de líqui-
dos, humo, cables caídos ni olores anormales. ¿Qué equipo de
protección personal debe usarse? ¿Qué equipo de protección
personal debe tenerse a la mano en caso de necesitarlo?
2. Un paciente con heridas por arma blanca en la región costal
inferior, anterior y posterior. ¿Qué órganos tienen mayor ries-
go de lesión por estas heridas?
3. Mientras se valora a un paciente alerta en un automóvil que fue
golpeado por detrás, percibe de pronto el olor de humo. ¿Qué
técnica debe aplicarse para extraer al paciente del vehículo?
4. Se respondió a un llamado de posible violencia familiar.
Como la escena no parecía segura, usted no entró a la casa,
sino que se retiró y pidió asistencia de la policía. Otro TUM
señala que usted cometió abandono al hacer esto. ¿Qué le
responde?
Se puede y debe comenzar a planear la valoración de la escena durante
el trayecto con base en la información del despacho. La fi nalidad de este
ejercicio es aplicar esta habilidad en la siguiente situación.
1. Recibe un llamado a la escena de un tiroteo en un restauran-
te de comida rápida. En el camino planea la forma de evaluar
la escena. ¿Qué acciones prevé tomar al llegar?
De la siopatología a la práctica
Las siguientes preguntas están diseñadas para ayudar a reunir la infor-
mación clínica relevante y tomar decisiones exactas en el campo.
1. Un paciente con heridas por arma blanca en la región costal
inferior, anterior y posterior. ¿Qué órganos tienen el mayor
riesgo de lesión por heridas situadas en:
• la región lateral izquierda inferior de las costillas?
• la región lateral derecha inferior de las costillas?
• la región costal inferior posterior de ambos lados?
2. ¿Alguna de las respuestas cambiaría si se descubre que el pa-
ciente estaba en posición fetal en un intento por defenderse
cuando fue apuñalado?
Ejercicios de pensamiento crítico
Glosario del capítulo
Valoración de la escena. Pasos tomados durante el acercamiento a la
escena de un llamado de urgencia: confi rmar la seguridad de la esce-
na, aplicar las precauciones universales, reconocer el mecanismo de
lesión o la naturaleza de la enfermedad del paciente, identifi car el
número de pacientes y decidir si deben solicitarse más recursos y
cuáles deben ser.
Índice de sospecha. Consciencia de que puede haber lesiones.
Mecanismo de lesión. Fuerza o fuerzas que pueden causar lesiones.
Naturaleza de la enfermedad. El problema médico de un paciente.
Traumatismo contuso. Lesión causada por un golpe que no penetró
la piel ni otros tejidos corporales.
Traumatismo penetrante. Lesión ocasionada por un objeto que pasa
por la piel y otros tejidos corporales.
Zona de peligro. El área alrededor de una colisión vehicular u otro
incidente dentro de la cual deben tomarse precauciones de seguridad
especiales.

333. Es la mitad de la noche y usted espera dormir unas cuantas horas.
Apenas empieza a relajarse cuando se activa el radio. “Ambulancias 5
y 2 con equipo de rescate diríjanse a la rampa de salida del Periférico
a la altura de avenida Juárez para atender el reporte de una colisión
entre dos vehículos”.
Su unidad es la primera en llegar y mientras se aproximan a la
escena, observa ambos vehículos, un automóvil particular y un ca-
mión con cartel en forma de diamante. Mientras evalúa la escena,
intenta obtener una “imagen general”. Está preocupado sobre dónde
colocar la ambulancia debido al tráfi co, la seguridad de las tripulacio-
nes, la posible fuga de gasolina y por no saber qué signifi ca el cartel
en forma de diamante del camión. Notifi ca al radiooperador que está
en la escena y solicita la notifi cación de la policía para que controle
el tráfi co. Encuentra un sitio desde donde sopla el viento a unos 90
m de la escena. Coloca marcadores de advertencia para alertar al
tráfi co y marcar el área de montaje para las otras unidades que res-
pondan. Usted se coloca la ropa de seguridad con casco, gafas y guan-
tes, incluido un chaleco refl ector, cuando llega el equipo de rescate.
Habla con el rescatista y éste le informa que estabilizará los vehícu-
los y se ocupará de las desconexiones de las baterías y fugas de gaso-
lina. Usted señala el cartel en forma de diamante del camión que
debe verifi carse.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Qué otros aspectos de la valoración de la escena deben con-
siderarse?
2. ¿La escena es segura ya o deben tomarse otras precauciones?
3. ¿Qué precauciones universales deben considerarse?
La tripulación de rescate se aproxima a la escena, estabiliza los vehí-
culos y le avisa para que proceda. La policía cerró el tráfi co y el res-
catista le informa que no hay preocupaciones sobre materiales
peligrosos. En la escena, usted confi rma que los conductores eran los
únicos ocupantes de los vehículos. Revisa a un paciente y al mismo
tiempo su compañero revisa al otro. Su paciente tiene cortadas signi-
fi cativas en la cara y equimosis y dolor en la pierna. Usted se da
cuenta que los guantes de extracción no mantendrán las precaucio-
nes universales adecuadas, por lo que se coloca guantes desechables
apropiados de inmediato. Después de intentar sin éxito abrir la puer-
ta del lado del conductor, reconoce que necesita la ayuda de los res-
catistas. Uno de los rescatistas ya alertó a su equipo y están casi listos
para usar palancas. Usted averigua que el paciente está consciente y
alerta, sin molestias específi cas.
Preguntas sobre la escena
4. Cuando llega la segunda ambulancia, ¿dónde debe situarse
respecto de la escena de la colisión?
5. ¿Qué precauciones debe usted tomar para proteger a los pa-
cientes de cualquier daño adicional mientras se les extrae de
los vehículos?
6. ¿Qué debe usted planear para garantizar la extracción segura
del paciente de la escena a la ambulancia?
Mientras los rescatistas terminan de alistar sus herramientas, usted
coloca una manta protectora sobre el paciente. Le explica lo que
hace y permanece junto a él para tranquilizarlo. Conforme esto ocu-
rre, llega la segunda ambulancia, se estaciona cerca del segundo vehícu-
lo de la colisión y la tripulación se encarga del paciente. La
ambulancia de usted está relativamente lejos, por lo que pide a su
compañero que la aproxime para no tener que cargar al paciente una
distancia larga. Esto hace que el empaquetamiento y transporte del
paciente sean más seguros y fáciles. El resto del llamado trascurre sin
incidentes y ambos pacientes se trasladan de manera segura a la sala
de urgencias del hospital.
Escenas del trabajo en campo
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281Capítulo 11 |
Valoración de la escena

334. 282
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12
Evaluación primaria
Capítulos relacionados
Los siguientes capítulos aportan información adicional rela-
cionada con los temas analizados en este capítulo:
7 Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fi siopatología
9 Manejo de la vía aérea
10 Respiración y ventilación artifi cial
14 Evaluación secundaria
18 Urgencias cardiacas
33 Urgencias pediátricas
34 Urgencias geriátricas
Estándar
Valoración (evaluación primaria)
Competencia
Aplica la información de la escena y los hallazgos de la va-
loración del paciente (valoración de la escena, evaluaciones
primaria y secundaria, antecedentes del paciente y revalora-
ción) para guiar el tratamiento de la urgencia.
Conceptos centrales
• Decidir la conducta de la evaluación primaria
• Estabilización manual de la cabeza y el cuello cuando
sea necesario
• Impresión general
• Valoración del estado mental con la escala AVDI
• Identifi cación y tratamiento de los problemas con la vía
aérea, respiración y circulación
• Tomar una decisión sobre la prioridad
Objetivos
Después de revisar este capítulo, el lector será capaz de:
12.1 Defi nir los términos clave introducidos en este
capítulo
12.2 Explicar la fi nalidad de la evaluación primaria
(pág. 283)
12.3 Explicar la diferencia en los primeros pasos de la valoración si el paciente parece sin vida
(valoración C-A-B) o si tiene signos de vida,
incluido el pulso (valoración ABC) (pág. 283-
284, 292-295)

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Capítulo 12 |
Evaluación primaria283
12.4. Dadas diversas situaciones, realizar lo siguiente:
a. Conformar una impresión general (pág. 285, 288-289)
b. Determinar la molestia principal (pág. 289-290)
c. Verifi car el estado mental del paciente (pág. 290-291)
d. Valorar la vía aérea (pág. 291)
e. Valorar la respiración (pág. 291)
f. Valorar la circulación (pág. 295)
g. Decidir la prioridad para el transporte del paciente
(pág. 296-297)
12.5 Identifi car los hallazgos de la evaluación primaria que
requieren intervención inmediata (pág. 284-289)
12.6 Diferenciar la conducta para la evaluación primaria con base en lo siguiente:
a. Mecanismo de lesión/naturaleza de la enfermedad y
capacidad de respuesta (pág. 299-302)
b. Edad del paciente (adulto, niño o lactante) (pág.
299-302)
ABC, pág. 291
AVDI, pág. 290
Estado mental, pág. 290
Impresión general, pág. 285
Intervenciones, pág. 285
Molestia principal, pág. 289
Prioridad, pág. 296
Evaluación primaria, pág. 283
Términos clave
Evaluación primaria
La evaluación primaria es la parte del examen del paciente enfocada sólo en los peligros para la vida,
en particular los que interfi eren con la vía aérea, la respiración y la circulación. Este capítulo describe
esta parte vital del proceso de valoración. Algunas veces, la evaluación primaria también se llama exa-
men primario, evaluación primaria o valoración inicial. Siempre es el primer elemento de la valoración
total del paciente.
Conducta para la evaluación primaria
El TUM atiende a muchos pacientes distintos con diversos problemas médicos y traumatológicos. La eva-
luación primaria puede, y debe, variar con base en distintos factores que incluyen la condición del pacien-
te, cuántos TUM hay en la escena y otras prioridades que se establecen conforme se valora al individuo.
Aunque parece más fácil asumir que se valorará a todos los pacientes en un orden A-B-C (vía
aérea, respiración, circulación), esto no siempre es así. Si el TUM recibió el curso de RCP en fecha re-
ciente, es probable que se le enseñara una secuencia C-A-B (circulación [compresiones], vía aérea,
respiración) como primeros pasos en la valoración de un paciente que parece sin vida y no tiene pulso.
En resumen, se realiza la evaluación primaria de la forma que el paciente necesite.
Considérense las siguientes condiciones del paciente y situaciones:
• El TUM recibe un llamado para atender a un individuo consciente que dejó caer un bloque de concreto en su pie y tiene dolor intenso
• El TUM está comiendo en un restaurant y observa a un hombre que parece tener una obstrucción completa de la vía aérea
La evaluación primaria es una parte clave de la aten-
ción al paciente. No sólo es la primera vez que se tiene
acceso físico a la persona; más aún, es el momento en el
que el TUM identifica e inicia acciones inmediatas para
los problemas que pueden matar al paciente. El TUM
puede ser llamado para aspirar la vía aérea del indivi-
duo o practicar reanimación cardiopulmonar (RCP);
también se le puede llamar para identificar signos suti-
les de choque en una etapa temprana para que el pa-
ciente pueda ser trasladado y reciba la
atención apropiada. Mientras el TUM realiza es-
tas intervenciones críticas, obtiene una idea sólida de
la condición general del paciente. ¿Es grave o no?
Esta impresión ayuda a tomar decisiones en tanto se
continúa la valoración.
Si la evaluación primaria pudiera reducirse a una
oración, sería ésta: identificar de manera rápida y efi-
ciente y tratar cualquier amenaza a la vida del paciente.
CONCEPTO CENTRAL
Decidir la conducta para la
evaluación primaria
Evaluación primaria.
El primer elemento de la evaluación de
un paciente; las medidas tomadas para
descubrir y corregir cualquier
problema que ponga en peligro la vida.
Las seis partes de la evaluación
primaria son: (1) conformación de una
impresión general, (2) valoración del
estado mental, (3) valoración de la vía
aérea, (4) valoración de la respiración,
(5) valoración de la circulación y (6)
determinación de la prioridad para el
tratamiento y traslado del paciente al
hospital.

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284
• Se llega al lado de una paciente que se desmayó y ahora gime. Antes vomitó
• Se recibe un llamado para un “hombre caído” y se encuentra a una persona en el piso que no
parece moverse ni respirar
• El llamado es a un accidente industrial y se encuentra a un hombre pálido, sudoroso y a punto de desmayarse. De su muslo sale sangre a chorros
En el paciente consciente que dejó caer un bloque de concreto en su pie se realiza una evaluación
primaria, pero requiere poca acción. Los demás pacientes necesitan muchas acciones vitales. La
mayor prioridad del hombre que se atraganta es la liberación de la vía aérea. La mujer que se des-
mayó requiere aspiración inmediata. Es probable que el “hombre caído” exija RCP. Para este caso,
las compresiones y la desfi brilación son las mayores prioridades. El hombre con la hemorragia in-
tensa se desangra hasta morir. En este caso deben tomarse medidas inmediatas para detener la he-
morragia.
Recuerde que el TUM no está solo en una ambulancia. Los rescatistas profesionales (los TUM
están incluidos en esta categoría) trabajan a menudo en un equipo que puede realizar múltiples
tareas de manera inmediata y simultánea. En este caso no es necesario preguntarse si debe abrirse
primero la vía aérea o detener la hemorragia porque ambos pueden hacerse al mismo tiempo. Tam-
bién es posible que un amigo, familiar o incluso el paciente mismo pueda ayudar a controlar la
hemorragia mientras se llevan a cabo otras tareas importantes.
Toma de decisiones en la evaluación primaria
La nemotecnia A-B-C ayuda a recordar lo que debe hacerse en la evaluación primaria, pero no el
orden exacto en el que debe practicarse. Para decidir qué hacer y en qué secuencia durante la eva-
luación primaria existen ciertas consideraciones.
• Cualquier vómito en la vía aérea que ingrese a los pulmones resulta grave, a menudo letal. El contenido gástrico contiene sólidos que pueden obstruir la vía aérea, además de ácido potente
que causa irritación. Algunos pacientes se salvan con la desfi brilación, pero mueren más tarde
debido a neumonía por aspiración o neumonitis. Un componente vital de la evaluación primaria
es aspirar la vía aérea en cuanto sea necesario y antes de ventilar
• La hemorragia masiva (muy grave, que pone en peligro la vida) debe detenerse de inmediato. El daño a los vasos grandes, sobre todo arterias, puede causar la muerte por hemorragia en poco
tiempo. La hemorragia que pone en peligro la vida debe controlarse de inmediato
• Es evidente que la respiración y la circulación son esenciales para la vida. Debe confi rmarse que
el paciente respira y que la respiración es adecuada para mantener la vida. En casos en los que
parezca que no hay respiración o sólo hay respiraciones ocasionales inefectivas (respiración agónica),
debe buscarse el pulso e iniciar la RCP de ser necesario
• Si no se requieren intervenciones inmediatas, como el control de una hemorragia o RCP, se pasa
a un modo importante, pero menos urgente en el que se administra oxígeno apropiado para las
condiciones de la persona y se buscan signos de choque
De nueva cuenta, el orden de estas intervenciones depende de las condiciones específi cas del pa-
ciente y el número y prioridad de las situaciones urgentes que existan. Recuerde: varios TUM
pueden cubrir múltiples prioridades al mismo tiempo.
Realización de la evaluación primaria
Debe considerarse que los primeros pasos de la evaluación primaria dependen de la impresión ini- cial que se obtenga del paciente. Como ya se indicó, si el individuo muestra signos de vida, se em- pieza a trabajar con el esquema ABC para conocer las prioridades de la persona. Si el paciente parece sin vida, es decir, no se mueve y no parece respirar, se toma un curso de acción distinto y se inicia la reanimación, primero con compresiones torácicas y preparación del desfi brilador, si no hay
pulso (fi gura 12-1).

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Capítulo 12 |
Evaluación primaria285
Por lo general se considera que la evaluación primaria tiene seis partes (Véase la Guía visual de la
evaluación primaria):
• Desarrollo de una impresión general
• Valoración del estado mental (y estabilización manual de la cabeza y cuello cuando sea apropiado,
véanse las destrezas específi cas 12-1)
• Valoración de la vía aérea
• Valoración de la respiración
• Valoración de la circulación
• Determinación de la prioridad para el paciente
NOTA: si durante la evaluación primaria se descubre algún problema que ponga en peligro la vida,
deben realizarse las intervenciones (acciones para corregir el problema) apropiadas de inmediato.
Conformación de una impresión general
La conformación de una impresión general ayuda a determinar la gravedad de la condición del pacien-
te y a establecer prioridades para la atención y el transporte. Se basa en la valoración inmediata del
ambiente y en la molestia principal y apariencia del individuo (fi gura 12-2).
El ambiente puede proporcionar mucha información sobre el paciente. Con frecuencia ofrece
indicios para el TUM sobre las condiciones y antecedentes de la persona. Una de las cosas más impor-
tantes que el ambiente puede informar algunas veces es qué ocurrió. ¿Hay una escalera volcada que
CONCEPTO CENTRAL
Estabilización manual de la cabeza y cuello cuando es necesario
CONCEPTO CENTRAL
La impresión general
Intervenciones.
Acciones tomadas para corregir o
controlar los problemas de un paciente.
Impresión general.
La idea que se forma de la condición
del paciente al aproximarse a él con
base en su ambiente, molestia principal
y apariencia.
FIGURA 12-1 Valoración del paciente:
observar si parece sin vida o muestra signos
de estar vivo.
FIGURA 12-2 El desarrollo de una
impresión general incluye la valoración
inmediata del ambiente, la molestia principal
del paciente y su apariencia.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Revisar si responde
Realizar un examen rápido del tórax/respiración
Parece sin vida/sin pulso:
No responde
No respira o tiene
respiración inefectiva,
agónica o jadeante
Signos de vida/pulso:
Respuesta o
Respiración

338. •
•
•
GUÍA VISUAL
Capítulo 12
Evaluación primaria
Identificar y tratar amenazas para la vida
IMPRESIÓN GENERAL: Molestia principal y AVDI
Decisión clave:
¿Cómo se ve el paciente?
Si el paciente parece sin vida
(no respira o tiene respiración
agónica), inicie con la verificación
del pulso y la secuencia C-A-B
Puede valorar la vía respiratoria, respiración y circulación en cualquier orden.
Esto depende de la condición del paciente y sus necesidades urgentes.
Cuando hay más de un TUM presente, pueden realizarse múltiples partes
de la evaluación primaria al mismo tiempo.
VÍA AÉREA
Decisión clave:
Abrir la vía aérea Aspirar si es necesario
Colocar una cánula oral
o nasal si está indicada
RESPIRACIÓN
Decisión clave:
¿El paciente respira? ¿El paciente respira en forma adecuada? ¿El paciente está hipóxico?
Dificultad leve Dificultad significativa o hipoxia Respiración ausente o inadecuada
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339. •
•
CIRCULACIÓN
Decisión clave:
¿El paciente tiene pulso?
¿El paciente tiene signos de choque?
¿El paciente tiene hemorragia que amenace su vida?
No responde Responde
Si no tiene pulso, realizar RCP
y aplicar desfibrilador
Controlar la hemorragia que amenaza la vida
Tratar el choque
DETERMINACIÓN DE PRIORIDAD
Decisión clave:
¿Cómo tratar a este paciente de este momento en adelante?
Estable: reducir el ritmo, examen secundario más detallado
Potencialmente inestable: transporte expedito, menos valoraciones e intervenciones en la escena
Inestable: transporte rápido, sólo valoración e intervenciones para salvar la vida en la escena
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1. 2.
Debe realizar la estabilización manual de la cabeza y el cuello
en el primer contacto con cualquier paciente en el que se
sospeche lesión medular con base en el mecanismo de lesión,
antecedentes o signos y síntomas.
Cuando se realiza la estabilización manual, el objetivo es sujetar
la cabeza del paciente en posición neutral y alineada. Es decir,
la cabeza debe mirar al frente y no hacia alguno de los lados, ni
tampoco inclinada al frente o atrás. Debe tenerse cuidado de no
traccionar o girar la cabeza del paciente, sino mantenerla inmóvil
y recordarle al paciente que no intente moverla.
Si el paciente se encuentra en otra posición (p. ej., flexionado sobre
un costado) o es movido por otro personal del SMU, adaptar la técnica
lo mejor que se pueda para mantener la cabeza estable en línea con
la columna. Los sistemas SMU tienen lineamientos específicos sobre
cuándo usar y cuándo no la estabilización espinal. Si éste es el caso
en el sistema en el que trabaja, debe familiarizarse con los protocolos
locales y seguirlos.
Cuando el paciente está sentado, colocarse justo detrás
de él y sujetar su cabeza con los dedos separados sobre
las partes laterales de la cabeza, con los pulgares detrás
de las orejas.
Cuando el paciente se halla en posición supina, arrodillarse
detrás del paciente y abrir los dedos y pulgares a los lados de
la cabeza para mantenerla estable.
indique que el paciente se cayó? ¿La persona ha estado expuesta al frío de la intemperie por mucho
tiempo? o ¿No hay un mecanismo de lesión aparente, lo que lleva a pensar que el paciente tiene un
problema médico y no un traumatismo (una lesión)? Aunque el TUM no puede confi ar del todo en las
condiciones del ambiente para descartar un traumatismo, cuando éstas se combinan con la molestia
principal (p. ej., el individuo se queja de síntomas que parecen más un problema médico que una le-
sión), los indicios ambientales son en extremo útiles.
El “ojo clínico”
En este momento, los profesionales experimentados perciben a menudo algo sobre la condición del
paciente. Esta sensación es resultado de las observaciones ambientales y de la información breve,
pero valiosa, obtenida en la primera mirada al paciente durante el acercamiento. Algunos llaman a
esto la “prueba de la mirada”. Se desarrolla más esta valoración instintiva a medida que se acumula
experiencia.
El capítulo “Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fi siopatología” revisó muchos de
los factores listados a continuación como temas clínicos. Este capítulo explica cómo y por qué forman
parte de la valoración. A continuación se describen algunas de las cosas que los TUM experimentados
usan para identifi car a los pacientes en estado crítico, como:
• Pacientes que parecen sin vida. Las personas que parecen sin vida (sin movimiento ni evidencia
de respiración o que sólo tienen respiración jadeante) se reaniman con el inicio de las compresio-
nes de la RCP y preparación del desfi brilador lo antes posible, si no se encuentra pulso
• Pacientes con alteración obvia del estado mental. El estado mental alterado puede indicar trastor-
nos subyacentes, desde hipoxia hasta choque, diabetes, sobredosis o convulsiones. Durante la eva-
luación primaria, la preocupación no es la causa del estado mental alterado, sino el efecto que
tiene en el paciente, la valoración y las decisiones para la atención. En este caso:
Estabilización manual de la cabeza y cuelloDestrezas espec? cas 12-1

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Capítulo 12 |
Evaluación primaria289
- La evaluación primaria es más intensiva por la mayor probabilidad de que haya problemas que
ponen en peligro la vida, incluidos vómito o secreciones en la vía aérea y la necesidad de
ventilación
- Es probable que las valoraciones subsiguientes se hagan de manera más rápida para acelerar el
traslado
• Pacientes que parecen demasiado ansiosos o pálidos y sudorosos. Estos signos son indicadores de
posible choque. La identifi cación de estos signos lo más pronto posible ayuda a identifi car tempra-
no este problema potencialmente grave. En este caso:
- Identifi car pronto la ansiedad, palidez y transpiración lleva a buscar otros signos de choque
mientras se completa la evaluación primaria, como la presencia de frecuencia respiratoria y
cardiaca elevadas
- La identifi cación del choque permite tomar la decisión de clasifi car al paciente como inestable
o potencialmente inestable, a fi n de acelerar la valoración y atención
- La identifi cación temprana del posible choque ayuda a realizar la valoración apropiada más
tarde. Cuando se sospecha un traumatismo, se conjunta esta información con el mecanismo
de lesión, la queja del paciente y los hallazgos de la valoración. En el paciente médico, la
identifi cación del choque contribuye a señalar un sistema corporal que debe examinarse
después (p. ej., el sistema digestivo si hay indicaciones de hemorragia gastrointestinal o el
sistema cardiaco en caso de signos y síntomas de un ataque cardiaco)
• Traumatismo evidente a la cabeza, tórax, abdomen o pelvis. Los TUM experimentados identifi can
los traumatismos graves en estas regiones como lesiones que pueden causar problemas respirato-
rios, choque profundo o muerte
- Las lesiones cefálicas son graves porque el cerebro está contenido en el cráneo. Además, como
la cabeza sangra de manera abundante cuando se lesiona, es probable que la vía aérea requie-
ra atención y cuidados sustanciales
- La integridad del tórax es vital para respirar. Cuando el tórax se lesiona, la respiración normal
se altera por lesiones costales, colapso pulmonar y hemorragia de los grandes vasos sanguí-
neos que hay en el mediastino
- El abdomen no sólo contiene un abundante suministro sanguíneo, sino también muchos órga-
nos que pueden lesionarse con un traumatismo
- La lesión a la pelvis puede causar hemorragia grave, incluso letal
• Posiciones específi cas que indican estrés. La posición en trípode (fi gura 12-3) indica difi cultad
respiratoria signifi cativa, mientras que el signo de Levine (fi gura 12-4) señala dolor o molestia to-
rácica intensa. La presencia de cualquiera de estos signos representa dos cosas: el grado de molestia
o difi cultad respiratoria es intenso, y las molestias del paciente (cardiacas y respiratorias) fi guran
entre los problemas médicos más graves, lo que implica una elevada prioridad
La lista de indicios clínicos mencionados antes no es exhaustiva. Existen muchas indicaciones, algunas
muy sutiles, de que el paciente está mal. Algo que puede parecer tan simple como una declaración de
que el paciente “no es él mismo” puede indicar un problema grave. También debe recordarse que estos
signos sólo son parte de la información que se reúne. Se atiende a pacientes inestables que no tienen
ninguno de estos signos y pacientes con molestias menores que parecen graves.
Lo más importante es recordar que la presencia de cualquiera de estos signos casi siempre señala
que el paciente está grave, pero la ausencia de estos signos no garantiza que la persona se encuentre
estable.
Molestia principal
La molestia principal es la razón por la que se llamó al TUM, casi siempre en las palabras del propio
paciente. Puede ser tan específi co como dolor abdominal o tan vago como “no sentirse bien”. En cual-
quier caso, la descripción del paciente es la razón del llamado.
Se forma una impresión general al ver, escuchar y oler. Se identifi can la edad y sexo del paciente,
que casi siempre son fáciles de conocer una vez que el individuo se halla a la vista. Se observa la posi-
ción de la persona para verifi car si indica alguna lesión, dolor o difi cultad para respirar. Se escucha para
percibir ruidos como gemidos, ronquidos o respiración con gorgoteo. Se olfatea para percibir cualquier
olor como vapores peligrosos, orina, heces, vómito o descomposición.
Algo más difícil de describir que las observaciones directas, pero de igual importancia, es la sensa-
ción percibida al llegar a la escena y encontrar al paciente. Es posible que el TUM se sienta ansioso Molestia principal.
En medicina de urgencias, la razón por
la que se llamó al SMU, casi siempre en
las propias palabras del paciente.

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290
cuando ve a un individuo sin signos externos de enfermedad o lesión, pero “que no se ve bien” en su
opinión. O puede sentirse tranquilo cuando llega a un llamado por un “bebé enfermo”, pero encuentra
al lactante alerta y sonriente. Después de obtener cierta práctica en la valoración y tratamiento de los
pacientes puede desarrollarse un “sexto sentido” que señala la gravedad de la condición de un paciente.
Esto es parte de lo que se llama criterio clínico, o juicio, basado en la experiencia de observar y tratar a
pacientes. Para algunas personas es más fácil cultivar esta habilidad, pero incluso las que tienen un ex-
celente criterio clínico no confían en él por completo. La mejor forma de confi rmar las presuposiciones
consiste en efectuar una valoración sistemática para identifi car peligros para la vida.
Valoración del estado mental
La identifi cación del estado mental o grado de respuesta de un paciente casi siempre es fácil, ya que la
mayoría se encuentra alerta y con capacidad para responder, es decir, están despiertos, hablan y respon-
den a las preguntas de manera adecuada. Algunos pacientes, aunque no están despiertos, sí responden
a estímulos verbales, como al hablarles o gritarles. Cuando el nivel de respuesta es menor, la persona
responde sólo a estímulos dolorosos, como el pellizcamiento de un dedo del pie o la oreja, o del mús-
culo trapecio entre el cuello y el hombro. El estado más bajo y grave en la capacidad de respuesta es la
falta de ésta, cuando el paciente no responde ni siquiera a los estímulos dolorosos. Una manera fácil de
tener presentes estos grados de capacidad de respuesta es recordar la nemotecnia AVDI: alerta, res-
puesta verbal, respuesta al dolor e inconsciencia.
Un paciente puede estar despierto, pero confundido. El estado mental de una persona puede
describirse al especifi car los parámetros según los cuales está orientado. La mayor parte de los sistemas
de SMU documenta la orientación respecto de la persona, lugar y tiempo. Un paciente que puede ha-
blar con claridad casi siempre dice su nombre (orientado respecto de la persona). Unos cuantos indivi-
duos están orientados en relación con su persona, pero no pueden decir dónde están (orientación
respecto de lugar). Algunos están orientados en cuanto a la persona y lugar, pero no pueden indicar la
Estado mental.
Nivel de respuesta.
AVDI.
Nemotecnia para clasificar el nivel de
respuesta o estado mental del paciente.
Las letras significan alerta, respuesta
verbal, respuesta dolorosa e insensibili-
dad o inconsciencia.
CONCEPTO CENTRAL
Valoración del estado mental con
la escala AVDI
FIGURA 12-3 En casos de di cultad grave para respirar,
los pacientes asumen algunas veces la posición del trípode:
sentados erguidos, inclinados la frente y sostenidos con los
brazos extendidos frente a ellos.
FIGURA 12-4 El signo típico de dolor precordial es el signo de Levine,
con la mano empuñada sobre el pecho.

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Capítulo 12 |
Evaluación primaria291
hora, el día o la fecha en que están (orientación respecto del tiempo). Unos cuantos SMU incluyen
preguntas adicionales para confi rmar la orientación.
El estado mental deprimido puede indicar un problema que pone en peligro la vida, como la de-
fi ciencia de oxígeno en el cerebro o el estado de choque. Si la capacidad de respuesta es inferior al
alerta, se administra oxígeno en alta concentración mediante una mascarilla de no reinhalación y se
considera al paciente con prioridad alta para traslado.
Valoración del ABC
Siempre se revisa el ABC (vía aérea, respiración y circulación) al tiempo que se buscan problemas que
pongan en peligro la vida. A medida que se realiza la evaluación primaria debe recordarse que ésta
tiene dos fi nalidades: identifi car y corregir peligros para la vida en la vía aérea, respiración y circulación,
y recopilar información (p. ej., indicios de la gravedad/prioridad, signos de enfermedad o lesión) que
ayuden después en la valoración.
Ya antes en este capítulo se introdujo un esquema de toma de decisiones iniciales. La fi gura 12-5
muestra una visión más amplia de la evaluación primaria. Recuerde que se usan los componentes de la
evaluación primaria listados en la fi gura 12-5 en el orden más apropiado para la condición del paciente
(destrezas específi cas 12-2 y 12-3).
Vía aérea
Si el paciente está alerta y habla con claridad o llora con fuerza, signifi ca que la vía aérea está permea-
ble. Si la vía aérea no está abierta o está en peligro (el paciente no está alerta, se encuentra en posición
supina o la respiración es ruidosa), se toman las medidas para abrir la vía aérea, como la maniobra de
tracción mandibular o la inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón; aspiración; o colocación
de una cánula orofaríngea o nasofaríngea. Si la vía aérea está bloqueada, deben realizarse procedimien-
tos para su limpieza.
Respiración
Una vez que la vía aérea está abierta se valora la respiración. Existen cuatro situaciones generales que
exigen asistencia respiratoria; se listan de la más a la menos grave:
• Si el paciente se halla en paro respiratorio con pulso, se aplica respiración de salvamento
• Si el paciente no está alerta y la respiración es inadecuada (con volumen por minuto insufi ciente
por descenso de la frecuencia, profundidad o ambas), se aplican ventilaciones con presión positi-
va con oxígeno al 100%
• Si el paciente tiene cierto nivel de alerta y su respiración es inadecuada, se le asiste con ventila-
ciones con oxígeno al 100%. Hay que sincronizar las ventilaciones con las propias del paciente para
que actúen en conjunto, no una contra la otra
• Si la respiración del paciente es adecuada, pero hay signos o síntomas sugestivos de insufi ciencia
respiratoria o hipoxia, se suministra oxígeno con base en la necesidad del paciente y los hallazgos
de la exploración; la queja del enfermo y la intensidad de su sufrimiento; y en las lecturas de la
oximetría del pulso
CONCEPTO CENTRAL
Identificación y tratamiento de
problemas con la vía aérea,
respiración y circulación
ABC.
Vía aérea, respiración y circulación.
Las cosas más importantes
que podemos hacer por los
pacientes están en el ABC.
PUNTO de VISTA
“Pensé que sólo me había acostado a tomar una siesta. No me sentía
muy bien. Casi todo está borroso desde ese momento. Recuerdo a
mi esposa tratando de despertarme. Ni siquiera puedo decir cuánto
tiempo había pasado”.
“Lo siguiente que supe es que había dos muchachos grandes
parados junto a mí con ropa oscura. No podía enfocarlos... ni
siquiera oírlos. Sé que suena tonto, pero era como si todos en el
planeta caminaran a través del aire y yo caminaba a través de
gelatina. Me tomó mucho más tiempo hacer todo, más tiempo para
escuchar o pensar o hacer algo tan sencillo como mover los brazos.
Me preguntaron algo y ni siquiera pude pensar en la respuesta
correcta, y pasaban a la siguiente pregunta. Se sentía como si lo
único que hiciera era balbucear”.
“Lo único que puedo decir es que es una de las cosas más espantosas
que me han pasado. Resulta que mi azúcar sanguínea se había
bajado. Estoy feliz de que el SMU estuviera ahí para ayudarme,
seguro, aunque mis recuerdos todavía son borrosos.”
pacpacpacpappppienieniiientestesessseseseesestántánántántáteneeneneleeleeelABABABABACCC.

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Parte de la evaluación primaria incluye la corrección de ciertas condiciones encontradas. Las lesiones
torácicas reducen la frecuencia y profundidad de la respiración, y tienen un efecto sustancial en el
funcionamiento pulmonar. La fractura de múltiples costillas (llamado tórax inestable) y las lesiones
penetrantes en el tórax con una herida abierta son ejemplos de condiciones graves que deben buscarse.
Se identifi can estas situaciones mediante la observación y palpación de la cavidad torácica. Aunque se
enseña cómo tratar estas lesiones torácicas más adelante en el libro, recuerde por ahora que es impor-
tante reconocer estas situaciones que ponen en peligro la vida en la evaluación primaria.
FIGURA 12-5 Valoración del paciente: dos vías.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Revisar si responde
Realizar un examen rápido del tórax/respiración
Parece sin vida/sin pulso:
No responde
No respira o tiene respiración
inefectiva, agónica o jadeante
Signos de vida/pulso:
Respuesta o
Respiración
Activar el SMU y asegurar la
disponibilidad de un
desfibrilador eléctrico
automático (DEA) (si no
responde como parte del
sistema SMU)
Vía aérea
Revisar el pulso
carotídeo (hasta 10 seg) Respiración
Si no hay pulso, aplicar
el DEA y seguir los
avisos
Si hay pulso, iniciar
ventilaciones y seguir
la evaluación primaria
(A-B-C)
Circulación
NOTA:
El tipo de emergencia o paciente (p. ej., pediátrico,
ahogamiento, traumatismo, hemorragia grave)
puede alterar los procedimientos, prioridades o
el orden de la valoración o intervenciones
Múltiples rescatistas pueden manejar múltiples
prioridades iniciales al mismo tiempo

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Capítulo 12 |
Evaluación primaria293
1. 2.
3. 4.
5.
Buscar signos de vida, incluyendo el movimiento. Examinar
el pecho en busca de signos de respiración. Si no hay signos
de vida como la respiración (o sólo hay respiración jadeante),
buscar el pulso
Verificar simultáneamente la respiración y el pulso por no mas
de 10 seg.
Si no hay pulso, iniciar compresiones de RCP mientras
se alista el desfibrilador.
Despejar al paciente. Aplicar el desfibrilador y seguir los
avisos vocales. (El uso del desfibrilador se explicará con detalle
en el capítulo “Urgencias cardiacas”.)
Continuar la reanimación. Múltiples rescatistas pueden
manejar múltiples tareas de valoración al mismo tiempo.
Evaluación primaria: el paciente parece sin vidaDestrezas espec? cas 12-2

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2.
3. 4.
5. 6.
1.
Desarrollar una impresión general y averiguar la molestia Abrir la vía aérea.
Aspirar si es necesario.
principal. Aplicar precauciones de la columna vertebral si
se sospecha traumatismo.
Evaluar la frecuencia y profundidad de la respiración.
Introducir una cánula oral o nasal si es necesaria
para mantener la vía aérea permeable.
Aplicar ventilación con presión positiva a los pacientes
que no respiran o con respiración insuficiente.
Evaluación primaria: paciente con pulsoDestrezas espec? cas 12-3

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Capítulo 12 |
Evaluación primaria295
7. 8.
9. 10.
11. 12.Identificar y controlar hemorragias que pongan en peligro la vida.Administrar oxígeno según sean la molestia del paciente,
su condición y la lectura de la oximetría del pulso.
Evaluar la circulación. Verificar el pulso. Evaluar la circulación. Revisar el color de la piel,
temperatura y condiciones.
Tomar una decisión de la prioridad/transporte. Solicitar asistencia de apoyo vital avanzado y otra,
en caso necesario.
Evaluación primaria: paciente con pulso (continuación)Destrezas espec? cas 12-3

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Circulación
Una vez que se corrigen los problemas respiratorios, se valora la circulación del paciente. Hay que
comenzar con la búsqueda del pulso. Si el paciente estaba sin vida en la valoración inicial, para este
momento ya se inició la RCP. Sin embargo, debe tenerse presente que el paro cardiaco no es el
único problema circulatorio que pone en peligro la vida. La circulación insufi ciente y la pérdida
sanguínea grave también son amenaza para la vida.
Para evaluar la circulación se valoran el pulso, la piel y la posible existencia de alguna hemo-
rragia. Si el paciente es de piel clara, puede revisarse el pulso y la piel al mismo tiempo. Mientras se
toma el pulso radial hay que observar si la piel de la muñeca está tibia, rosada y seca (signos indica-
tivos de circulación adecuada) o pálida, fría y pegajosa (indicativos de choque, que es un problema
grave). Si el paciente es de piel oscura, puede revisarse el color de los labios o los lechos ungueales,
que deben ser rosados.
No es necesario tomar el pulso por 30 seg ni obtener una cifra exacta. Durante la evaluación
primaria sólo se buscan tres posibles resultados al revisar el pulso:
1. En límites normales
2. Demasiado lento
3. Demasiado rápido
Cualquier otro hallazgo que no sea normal como el pulso fi liforme, saltón, o con un ritmo irregular,
es preocupante y puede indicar un trastorno grave. El TUM se acostumbra a distintas frecuencias
del pulso con la práctica. Esto permite identifi car estas tres frecuencias del pulso con facilidad, so-
bre todo en combinación con otros factores (p. ej., un pulso demasiado rápido en presencia de
traumatismo o un pulso muy lento en una persona con dolor torácico, ambos indicativos de un
paciente inestable, de alta prioridad).
Es necesario revisar también si existe alguna hemorragia grave, y en tal caso controlarla. Inclu-
so cuando sangra un solo vaso grande o varios pequeños, una persona puede perder sangre sufi cien-
te en uno o dos minutos para morir. El control rápido de una hemorragia externa grave puede salvar
la vida. Las decisiones de traslado deben considerar la posibilidad de choque secundario a la circu-
lación insufi ciente y la pérdida sanguínea.
Debe tenerse presente que para realizar una evaluación primaria es preciso tocar al paciente. Inclu-
so si se encuentra a un individuo alerta, debe palparse el pulso, además de la temperatura y las condicio-
nes de la piel. Esto ayuda a identifi car pronto el estado de choque, una decisión que puede salvar la vida.
Determinación de la prioridad
Cualquier problema en la vía aérea, respiración o circulación que ponga en peligro la vida debe tratar-
se en cuanto se descubra. Una vez que se controlan las amenazas a la vida, se decide la prioridad del
paciente para traslado inmediato o para valoración y tratamiento adicionales en la escena.
Una conducta útil para tomar la decisión consiste en clasifi car al paciente como estable, potencial-
mente inestable o inestable. Aunque existen unas cuantas reglas prácticas para determinar la estabili-
dad, a continuación se señalan varios principios útiles.
• Para encontrarse estable, un paciente necesita tener signos vitales normales o sólo alteraciones menores. Si son anormales, deben tener desviaciones pequeñas de la normalidad o haber una ex-
plicación sencilla por factores distintos de lesiones y enfermedad (p. ej., transpiración en un día
caluroso). Los signos vitales estables no son el único requerimiento para clasifi car al individuo
como estable, pero son necesarios
• Un peligro para la vía aérea, respiración o circulación, ya sea real o inminente, descarta la estabi-
lidad. Esto sitúa al paciente en la categoría de inestable o potencialmente inestable, según sea la
gravedad de su condición
• Muchas veces no es claro cuál es el problema del paciente, por lo que existen muchos diagnósti- cos posibles, algunos más graves que otros. Cuando no existen peligros inmediatos a la vida del
paciente, pero el TUM cree que podría deteriorarse por la naturaleza del problema, debe colocar-
se en la categoría potencialmente inestable. Esto signifi ca que no se retrasará el traslado, pero no
signifi ca que sea obligatorio usar torretas y sirena para llevar al paciente al hospital
Prioridad.
La decisión sobre la necesidad de
transportar de inmediato al paciente o
continuar la valoración y cuidado en la
escena.
CONCEPTO CENTRAL
Tomar una decisión de prioridad

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Capítulo 12 |
Evaluación primaria297
• La prioridad de un paciente puede cambiar. Por ejemplo, un enfermo diabético inconsciente con
glucosa sanguínea baja se encuentra al principio inestable por la amenaza a la vía aérea. Si el pa-
ciente despierta lo sufi ciente para beber glucosa, y mejora hasta estar alerta y orientado, es adecua-
do cambiar la prioridad del individuo a estable
Aunque la mayoría de los pacientes no requiere transporte inmediato, unos cuantos sí. Por lo tanto, el
TUM debe ser capaz de determinar qué individuos se incluyen en cada categoría. Si algún problema
que pone en peligro la vida no puede controlarse o amenaza con recurrir, o si la capacidad de respuesta
del paciente está disminuida, tiene prioridad inmediata de traslado al hospital, con valoración y aten-
ción continuadas durante el trayecto.
La presencia de varios hallazgos es indicación para alta prioridad de transporte (cuadro 12-1) (es
decir, el paciente se clasifi ca como inestable o potencialmente inestable). Éstas son situaciones en las
que por lo general es poco o nada lo que puede hacerse en la escena para marcar una diferencia en la
condición del enfermo. Se explican más estos trastornos en capítulos posteriores.
Los pasos e intervenciones de la evaluación primaria se resumen en el cuadro 12-2.
CUADRO 12-1 Condiciones de alta prioridad
• Mala impresión general
• Sin respuesta
• Con respuesta, pero no sigue indicaciones
• Di cultad para respirar
• Estado de choque
• Parto complicado
• Dolor torácico consistente con problemas cardiacos
• Hemorragia no controlada
• Dolor intenso en cualquier parte
Determinación de la prioridad
Al final de la evaluación primaria se decide cuál es la prioridad. Ésta
es una decisión clave que afectará al resto de la valoración y atención.
Los pacientes considerados de alta prioridad se someten a un proceso de valoración rápido para el
transporte pronto. Los pacientes que no tienen una alta prioridad se valoran y atienden a un menor
ritmo (aunque no lento). Determine si cada paciente descrito a continuación debe clasificarse como
de alta o baja prioridad al final de la evaluación primaria.
1. Un paciente que responde, está sentado y tiene dificultad para respirar
2. Un hombre que se desmayó en una boda y todavía no responde
3. Un niño que responde al que se le atoró un pie en los rayos de la bicicleta y es probable que
tenga una fractura
4. Un paciente que responde y describe dolor intenso en el abdomen
5. Un individuo que sólo gime (no responde con palabras o acciones) y parece haber ingerido
alcohol
Toma de decisiones críticas

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CUADRO 12-2 Pasos e intervenciones de la evaluación primaria
PACIENTE MÉDICO PACIENTE TRAUMATOLÓGICO
Responde No responde Responde No responde
1. Impresión general: integrar
la impresión general sobre la
condición del paciente
1. Impresión general: integrar la
impresión general sobre la
condición del paciente
1. Impresión general: integrar
la impresión general sobre
la condición del paciente.
Evaluar mecanismo de
lesión
Intervención: estabilización
manual de la cabeza y cuello,
si se sospecha lesión medular
1. Impresión general: integrar la
impresión general sobre la condición
del paciente. Evaluar mecanismo de
lesión
Intervención: estabilización manual de
la cabeza y cuello, si se sospecha lesión
medular
2. Estado mental: AVDI
(alerta)
2. Estado mental: AVDI (responde
sólo a estímulo verbal o doloroso,
o no responde)
Intervención: administrar oxígeno
con base en la molestia del
paciente, nivel de angustia y
saturación de oxígeno
2. Estado mental: AVDI (alerta) 2. Estado mental: AVDI (responde sólo a
estímulo verbal o doloroso, o no
responde)
Intervención: administrar oxígeno. Para
pacientes con choque, hipoxia o
lesiones graves, administrar oxígeno en
concentración alta
3. La vía aérea está abierta 3. La vía aérea está afectada.
Intervención: abrir la vía aérea con
maniobra de inclinación de la
cabeza, levantamiento del mentón;
considerar cánula orofaríngea o
nasofaríngea, según se requiera.
Para obstrucción por cuerpo
extraño, usar compresiones
abdominales u otra técnica para
liberación de oclusión
3. La vía aérea está abierta 3. La vía aérea está afectada.
Intervención: abrir la vía aérea con
tracción mandibular para minimizar el
riesgo de lesión cervical; considerar
cánula orofaríngea o nasofaríngea,
según se requiera. Para obstrucción por
cuerpo extraño, usar compresiones
abdominales u otra técnica para
liberación de oclusión
4. Respiración: buscar
elevación y descenso del
pecho, escuchar o sentir la
frecuencia y profundidad de
la respiración. Observar el
trabajo respiratorio (uso de
músculos accesorios,
retracciones). Medir la
saturación de oxígeno.
Intervenciones: administrar
oxígeno según sean la
molestia del paciente, nivel de
sufrimiento y lectura de
saturación del oxígeno. Si la
respiración se vuelve
inadecuada, aplicar
ventilaciones con presión
positiva y alta concentración
de oxígeno
4. Respiración: buscar elevación y
descenso del pecho, escuchar o
sentir la frecuencia y profundidad
de la respiración. Observar el
trabajo respiratorio (uso de
músculos accesorios,
retracciones).
Intervenciones: si hay hipoxia,
di cultad respiratoria o peligro para
la vía aérea, ventilación,
oxigenación o circulación,
administrar oxígeno en alta
concentración por mascarilla de no
reinhalación. Colocar al paciente de
costado. Si la respiración se vuelve
inadecuada, aplicar ventilaciones
con presión positiva y alta
concentración de oxígeno. Si hay
paro respiratorio, realizar
respiración de salvamento.
4. Respiración: buscar
elevación y descenso del
pecho, escuchar o sentir la
frecuencia y profundidad de
la respiración. Observar el
trabajo respiratorio (uso de
músculos accesorios,
retracciones).
Intervenciones: si hay
hipoxia, di cultad respiratoria
o peligro para la vía aérea,
ventilación, oxigenación o
circulación, administrar
oxígeno en alta concentración
por mascarilla de no
reinhalación. Si la respiración
se vuelve inadecuada, aplicar
ventilaciones con presión
positiva y alta concentración
de oxígeno
4. Respiración: buscar elevación y
descenso del pecho, escuchar o sentir
la frecuencia y profundidad de la
respiración. Observar el trabajo
respiratorio (uso de músculos
accesorios, retracciones). Exponer y
palpar el pecho en busca de signos de
traumatismo que afecte la respiración.
Intervenciones: si hay hipoxia,
di cultad respiratoria o peligro para la
vía aérea, ventilación, oxigenación o
circulación, administrar oxígeno en alta
concentración por mascarilla de no
reinhalación. Colocar al paciente de
costado una vez que se asegure la
estabilidad espinal. Si la respiración se
vuelve inadecuada, aplicar ventilaciones
con presión positiva y alta concentración
de oxígeno. Si hay paro respiratorio,
realizar respiración de salvamento
5. Circulación: pulso,
hemorragia, color de la piel,
temperatura, condición.
Intervenciones: controlar la
hemorragia. Tratar el choque.
Si hay paro cardiaco, realizar
RCP
5. Circulación: pulso, hemorragia,
color de la piel, temperatura,
condición.
Intervenciones: controlar la
hemorragia. Tratar el choque. Si
hay paro cardiaco, realizar RCP
5. Circulación: pulso,
hemorragia, color de la piel,
temperatura, condición.
Intervenciones: controlar la
hemorragia. Tratar el choque.
Si hay paro cardiaco, realizar
RCP
5. Circulación: pulso, hemorragia, color
de la piel, temperatura, condición.
Intervenciones: controlar la
hemorragia. Tratar el choque. Si hay
paro cardiaco, realizar RCP
6. Prioridad: la prioridad de un
paciente con respuesta
depende de la molestia
principal, estado de ABC y
otros factores
6. Prioridad: un paciente sin
respuesta siempre tiene alta
prioridad para transporte
inmediato
6. Prioridad: la prioridad de un
paciente con respuesta
depende de la molestia
principal, estado de ABC y
otros factores
6. Prioridad: un paciente sin respuesta
siempre tiene alta prioridad para
transporte inmediato

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Capítulo 12 |
Evaluación primaria299
La valoración del paciente adquiere varias formas, según sean las características siguientes del in-
dividuo:
• Si tiene un problema médico o traumatológico (lesión)
• Si sufre o no alteración del estado mental
• Si es un adulto, un niño o un lactante
¿Cómo pueden aplicarse los pasos de la evaluación primaria a estos tipos diversos de pacientes? Las
situaciones siguientes y los párrafos fi nales ayudan a demostrarlo.
? Sr. Sánchez: un paciente médico adulto con respuesta
Una tarde se le envía para atender a “un anciano con dolor de estómago”. La esposa del Sr. Sánchez los
encuentra en la puerta y los conduce hasta el paciente.
Impresión general
Mientras se aproxima al sofá donde está sentado el Sr. Sánchez, ve que es un anciano que parece enfer-
mo y con dolor. No observa nada alrededor sugestivo de alguna lesión. Todo esto sugiere un problema
médico, no una lesión.
Estado mental, vía aérea y respiración
Usted se presenta: “Hola Sr. Sánchez, sor Gerardo López. Soy un técnico en urgencias médicas del
Servicio de Ambulancias de la Cruz Roja Mexicana. ¿Cómo puedo ayudarlo?” “Me duele el estómago”,
responde. Mientras hace preguntas, nota que el Sr. Sánchez está alerta y responde con claridad. El he-
cho de que hable de manera normal indica que su vía respiratoria está libre. Puede escuchar su respi-
ración y no es laboriosa. Observa su pecho y nota que la frecuencia y profundidad de su respiración son
normales. Coloca un sensor para oximetría del pulso en su dedo y obtiene una lectura del 98%.
Circulación
“Voy a revisar su pulso”, le explica mientras toma su muñeca. Para valorar con rapidez la circulación,
palpa el pulso radial, observa su piel y busca alguna hemorragia. Aunque no se detiene a contar con
exactitud la frecuencia del pulso, puede decir que la frecuencia y fuerza son normales, y su ritmo es
regular. La piel de la muñeca es rosada, tibia y seca. No hay evidencia de sangre alrededor del paciente.
Prioridad
Con la información que reunió en unos cuantos segundos concluye que el Sr. Sánchez no tiene pro-
blemas por los que pudiera morir en los próximos minutos. Por lo tanto, decide que se encuentra es-
table. No se requieren medidas inmediatas para salvar su vida ni el transporte inmediato al hospital.
En consecuencia, pueden continuarse los pasos siguientes de la valoración mientras el Sr. Sánchez
descansa en el sofá. Nótese que la clasifi cación del paciente como estable no signifi ca que pueda sen-
tarse y mantener una conversación entretenida con él en el camino al hospital. Hay muchas causas de
dolor abdominal; la mayor parte no pone en peligro la vida, pero existe la posibilidad de que el pa-
ciente se deteriore. Es necesario vigilarlo de cerca. Se aprenderá más sobre la revaloración en el capí-
tulo “Evaluación secundaria”.
? Sra. Martínez: una paciente médica adulta que no responde
El radiooperador lo envía a atender a una mujer “inconsciente”. Su hija dice que no puede despertar a
su madre, la Sra. Martínez, y lo guía a su recámara.
Impresión general
Una mujer de edad avanzada con ropa de cama acostada en la cama sobre su espalda. Sus ojos están
cerrados y no se mueve.
Estado mental
Usted pronuncia en voz alta “Sra. Martínez, ¿puede oírme?” Como respuesta, gime un poco, por lo que
sabe que responde a estímulos verbales. En el informe describirá tanto el estímulo (verbal) como la
respuesta (gemido). Si la Sra. Martínez no hubiera respondido al estímulo verbal, usted habría exami-
nado su pecho para confi rmar si respiraba. Si no hubiera tenido respiración evidente, usted habría revi-
sado el pulso, bajado al piso y comenzado las compresiones, en caso necesario. Si la paciente respira,
debe continuarse la evaluación primaria con un estímulo doloroso para obtener una respuesta.
Características
del paciente y
evaluación
primaria

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300
Vía aérea y respiración
Puesto que está acostada sobre su espalda, la vía aérea de la Sra. Martínez está en riesgo por su lengua.
Como los pacientes con capacidad de respuesta disminuida siempre tienen riesgo de problemas con la
vía respiratoria, usted sabe que debe abrirla y mantenerla permeable. Aunque no haya escuchado soni-
dos que indiquen obstrucción parcial (como ronquidos o gorgoteo), su compañero (luego de descartar
un traumatismo) retira la almohada, inclina la cabeza de la paciente hacia atrás y levanta su mentón.
A continuación, usted evalúa su respiración, para lo que aproxima su oreja a su boca y busca
movimiento del tórax y abdomen mientras escucha y percibe el movimiento de aire en su oreja. Evalúa
la profundidad y frecuencia de la respiración de la Sra. Martínez. Si encontrara que la respiración es
inadecuada, ventilaría a la Sra. Martínez con oxígeno al 100%.
Su respiración tiene una frecuencia normal y parece profunda, pero de cualquier manera le admi-
nistra a la paciente oxígeno en alta concentración mediante una mascarilla de no reinhalación porque
su capacidad de respuesta está disminuida. Coloca una cánula nasofaríngea y coloca a la Sra. Martínez
sobre su costado para proteger su vía aérea.
Circulación
El pulso de la Sra. Martínez es fuerte, regular y de frecuencia normal. Busca sangre, pero no la encuen-
tra. La piel de su muñeca está fría y seca. Como la Sra. Martínez tiene piel oscura, valora el color de la
piel en los labios y los lechos ungueales, que están pálidos. Aunque el pulso y la búsqueda de hemorra-
gia resultan normales, la palidez y la frialdad de su piel son un poco anormales. Esto refuerza su deci-
sión de administrar oxígeno con la mascarilla de no reinhalación.
Prioridad
La prioridad en esta paciente es alta porque su estado mental está deprimido, su vía aérea está en ries-
go y su piel indica un problema circulatorio. Dispone el traslado inmediato al hospital para esta pacien-
te inestable y planea continuar la valoración y atención en ruta.
? Alejandra Ruiz: una paciente pediátrica traumatológica con respuesta
Usted acude a una escena en la que una niña se cayó, según la indicación del radiooperador.
Impresión general
Mientras sale de la ambulancia, ve a una niña de unos cinco años de edad sentada en la banqueta. Está
llorando y sujeta un paño ensangrentado sobre su rodilla. El mecanismo de lesión es aparente: un par
de patines indica que probablemente se tropezó mientras patinaba.
Estado mental, vía aérea y respiración
Cuando se aproxima a la paciente, se arrodilla junto a ella para presentarse. Le pregunta qué sucedió.
Ella confi rma su sospecha de que se cayó mientras probaba sus patines nuevos. Cuando le pregunta,
ella expresa que su nombre es Alejandra Ruiz y que le duelen la cabeza y la rodilla. Como está llorando
y responde sus preguntas con facilidad, usted determina que su estado mental es de alerta y su vía aérea
está libre.
Dado que hay un mecanismo de lesión indicativo de un probable traumatismo, le explica que no
debe mover la cabeza y que su compañero va a sujetar su cabeza para mantenerla fi ja. Su respiración
no es laboriosa, y su frecuencia y profundidad respiratorias son normales.
Circulación
Usted palpa el pulso radial de Alejandra. Es un poco rápido, pero fuerte y regular. Busca alrededor y
observa que no hay más sangre alrededor, salvo la de la ropa sobre su rodilla. Como es difícil cuantifi car
la hemorragia bajo la tela, le dice a Alejandra que quiere revisar su rodilla. Observa una laceración de
cinco centímetros que rebosa sangre, por lo que coloca de nuevo la ropa y le pide a la vecina que cuida
a Alejandra que aplique un poco de presión sobre la herida. Cuando palpa el pulso de Alejandra, nota
que su piel está tibia, seca y rosada. También valora el llenado capilar mediante la presión sobre el ex-
tremo de su uña. El color del lecho ungueal se recupera en menos de 2 seg, por lo que todo indica que
la circulación de Alejandra es adecuada.
Prioridad
Con base en la información que recopiló, determina que la prioridad de Alejandra para su traslado in-
mediato es baja. No tiene un mecanismo de lesión signifi cativo y no hay problemas que pongan en
peligro inmediato su vida. No hay evidencia de que haya sido golpeada por un automóvil o que se haya

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Capítulo 12 |
Evaluación primaria301
golpeado con otro objeto además de la banqueta. Sin embargo, como la banqueta es una superfi cie dura
y es posible que su movimiento haya sido rápido, considera la posibilidad de una lesión en la columna
cervical. En cuanto sea práctico, realizará una valoración más detallada para decidir si es necesaria la
inmovilización espinal. La clasifi ca como estable.
? Bruno Santos: un paciente adulto traumatológico sin respuesta
En la escena de una colisión automovilística acude al auxilio de un hombre que fue lanzado de su ve-
hículo.
Impresión general
El hombre joven parece tener alrededor de 25 años de edad. Sus ojos están cerrados y no se mueve.
Cuando se aproxima puede escuchar que respira con ronquidos. El mecanismo de lesión, la colisión y
el hecho de que se halla a bastante distancia de su vehículo son obvios. Un ofi cial de policía le indica
que el nombre del sujeto es Bruno Santos.
Estado mental y vía aérea
Su compañero se mueve para estabilizar la cabeza de Bruno y entre los dos lo colocan sobre su es-
palda. Su compañero atiende la vía aérea de Bruno mientras usted empieza a valorar su estado
mental. No responde cuando lo llama por su nombre ni tampoco a un pellizco en el músculo tra-
pecio en el hombro.
Puesto que Alejandra es una niña, varios factores más fueron distintos en su caso en compara-
ción con los de los pacientes adultos el Sr. Sánchez y la Sra. Martínez.
Como los niños son a menudo tímidos o desconfiados con los extraños o adultos, usted hizo
un esfuerzo adicional para ganarse la confianza de Alejandra al arrodillarse a su nivel mientras
hablaba con ella. Tenía el tiempo para hacerlo porque las lesiones no parecían graves y Alejan-
dra se veía estable. Los niños que responden necesitan tener cierta confianza en el TUM. Esto
puede tomar uno o dos minutos, pero la impresión general guiará al TUM a determinar cuán-
to tiempo dedicar al desarrollo de la confianza con el niño.
Los lactantes y niños respiran más rápido que los adultos y su corazón late a mayor ritmo, lo
cual tuvo presente para evaluar la respiración y circulación de Alejandra. La ansiedad por la
caída y la mera llegada de la ambulancia son suficientes para acelerar su pulso.
Una parte especial del examen de la circulación en lactantes y niños es el llenado capilar. Los
lechos ungueales son rosados en las personas sanas. Cuando se presiona con suavidad el final de
la uña, se blanquea. Cuando se libera la presión, el lecho ungueal recupera su color rosado con
mucha rapidez, casi siempre en menos de 2 seg. En los niños, esto ayuda a evaluar la circulación
sanguínea. En un lactante o niño pequeño con lechos ungueales muy chicos, presione en su lugar
el dorso de la mano o la parte superior del pie. Cuente “mil-uno, mil-dos” o diga “llenado capilar”.
Si la uña o la piel recuperan su color rosado en el tiempo que uno tarda en decir esto, es normal.
Las respuestas anormales incluyen llenado capilar lento o nulo (se tarda mucho en recuperar el
color rosado o no lo recupera). Por lo general, esto indica problemas con la circulación.
El llenado capilar puede usarse en los adultos, pero algunas veces es poco confiable. En algu-
nos adultos, sobre todo en los ancianos, es normal que el llenado capilar tarde más de 2 seg.
Incluso en los lactantes y niños pequeños, el llenado capilar puede afectarse por factores como
el clima; las temperaturas frías lo prolongan. En otras palabras, debe usarse como un factor a
considerar para decidir la prioridad del joven paciente, pero no el único.
Como los pacientes traumatológicos adultos, los niños y los lactantes necesitan algunas ve-
ces inmovilización de la cabeza para prevenir la lesión de la médula espinal. Los capítulos
posteriores presentan información detallada sobre la valoración espinal y la toma de decisiones.
La vía aérea de un lactante es diferente a la del adulto, por lo que la abertura de la vía aérea
de un lactante o un niño significa mover la cabeza a una posición neutral, no inclinada hacia
atrás de la manera en que se abre la vía aérea del adulto. Por lo general, el estado mental de los
lactantes con respuesta se revisa al hablarles y con golpecitos en sus pies.
Se aprenderá más sobre otras consideraciones para abordar y valorar a pacientes pediátricos
en el capítulo “Urgencias pediátricas”.
NOTA PEDIÁTRICA

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302
Su compañero empezó a corregir el problema de la vía aérea que ambos escucharon, la respira-
ción con ronquidos indica que hay obstrucción parcial de la vía aérea. Su compañero estabiliza de
manera manual la cabeza de Bruno al mismo tiempo que realiza una tracción mandibular, lo que alivia
los ronquidos. Usted escucha con atención y no percibe otros ruidos en la vía aérea. Si escuchara gor-
goteo u observara líquido en la vía aérea de Bruno, la aspiraría pronto.
Respiración y circulación
Para evaluar la respiración, usted observa, escucha y percibe. La respiración de Bruno parece normal en
frecuencia y profundidad. Como no responde, pero tiene respiración adecuada, decide administrarle
oxígeno en alta concentración mediante una mascarilla de no reinhalación mientras termina de valorar
su circulación. Elige una cánula orofaríngea y la introduce, luego aplica una mascarilla de no reinhala-
ción con 15 L por minuto de oxígeno en concentración alta.
Comienza a valorar la respiración mediante la palpación del pulso radial, que percibe rápido y
débil. No hay sangre visible sobre o cerca del paciente. Su piel está pálida, fría y sudorosa.
Prioridad
La prioridad que asigna a Bruno es alta. No responde al dolor, su pulso rápido y débil y su piel pálida
y pegajosa son signos de disminución circulatoria. Estará en la escena el menor tiempo posible con
este paciente inestable. Planea vigilar su vía aérea, colocarle un collarín cervical, inmovilizarlo en una
tabla espinal larga y llevarlo con rapidez a una institución apropiada. Como es necesario que usted y
su compañero atiendan a este paciente en el camino al hospital, solicita personal adicional por radio
para conducir la ambulancia.
Comparación de las evaluaciones primarias
Los cuatro pacientes (el Sr. Sánchez, la Sra. Martínez, Alejandra Ruiz y Bruno Santos) tienen caracte-
rísticas muy diferentes. En particular las siguientes:
• El Sr. Sánchez y la Sra. Martínez son pacientes médicos, mientras que Alejandra Ruiz y Bruno Santos sufrieron un traumatismo
• Tanto el Sr. Sánchez como Alejandra Ruiz tenían capacidad de respuesta y ninguno tenía prioridad
para transporte inmediato. Sin embargo, la Sra. Martínez y Bruno Santos sufrían alteración del es-
tado mental y problemas con la vía aérea y la circulación que les daba una prioridad alta para el
traslado inmediato al hospital
• Alejandra Ruiz era una niña; los otros tres pacientes eran adultos
Se reconocieron unas cuantas diferencias evidentes en las evaluaciones primarias de estos pacientes. Por
ejemplo, tanto con Alejandra Ruiz como con Bruno Santos, como pacientes traumatológicos, era nece-
sario considerar la estabilización de la columna cervical y la posible inmovilización de la cabeza y la
columna vertebral. Esto no era necesario para el Sr. Sánchez y la Sra. Martínez, ya que eran pacientes
médicos sin evidencia de algún mecanismo de lesión. En los cuatro pacientes, la fi nalidad de la evalua-
ción primaria era descubrir y corregir problemas que pusieran en peligro la vida. La Sra. Martínez y
Bruno Santos tenían más problemas que corregir (sobre todo en la vía aérea), por lo que era necesario
tomar más medidas. Por lo tanto, la evaluación primaria de estos dos pacientes pareció un poco más
prolongada que la del Sr. Sánchez y Alejandra Ruiz.
A pesar de estas diferencias, el elemento principal es que los pasos de la evaluación primaria fue-
ron los mismos para todos: conformación de una impresión general; valoración del estado mental; ve-
rifi cación de la vía aérea, respiración y circulación (y corrección de cualquier problema que pusiera en
peligro inmediato la vida en cuanto se identifi cara); y toma de decisión sobre la prioridad para decidir
el transporte inmediato o la valoración y atención continuadas en la escena.
Estos pasos de la evaluación primaria deben seguirse con todos los pacientes, sin importar si la
persona tiene un problema médico o un traumatismo; si responde o no; si es un lactante, un niño o un
adulto; y al margen de cuán leve o grave parezca ser la condición del paciente. Si estos pasos no se si-
guen de manera consistente, es muy posible pasar por alto y descuidar la corrección de un problema
que ponga en peligro la vida.
Para considerar cómo se aplican los pasos de la evaluación primaria a los pacientes médicos y
traumatológicos con o sin respuesta, revísese el cuadro 12-2. Para obtener un resumen sobre cómo se
aplican los pasos de la evaluación primaria a los adultos, niños y lactantes, véase el cuadro 12-3.

355. Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave




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• La evaluación primaria es una conducta sistemática para encon-
trar y tratar pronto las amenazas inmediatas a la vida
• Aunque la impresión general es algo subjetiva, puede aportar información en extremo útil sobre la urgencia de la condición de un paciente
• La determinación del estado mental sigue la nemotecnia AVDI
• La evaluación rápida, pero minuciosa, de la vía aérea, respiración y circulación revela amenazas inmediatas a la vida que deben tratarse antes de efectuar una valoración adi- cional
• La valoración del paciente varía según sea la situación de éste. La American Heart Association recomienda una secuencia C-A-B
CUADRO 12-3 Evaluación primaria de adultos, niños y lactantes
Adultos Niños de 1 a 5 años Lactantes hasta de 1 año
Estado mental AVDI: ¿el paciente está alerta?
¿Responde a estímulo verbal?
¿Responde a estímulo doloroso?
¿No responde? Si está alerta, ¿el
paciente está orientado respecto de
persona, lugar y tiempo?
Igual que en los adultos Si no está alerta, grite como estímulo
verbal, dé un golpecito en los pies como
estímulo doloroso. (La respuesta
esperada en un lactante es el llanto.)
Vía aérea Traumatismo: maniobra de tracción
mandibular. Médico: maniobra de
inclinación de cabeza,
levantamiento del mentón.
Considerar cánula orofaríngea o
nasofaríngea, aspiración
Igual que para los adultos, pero véase el
capítulo “Manejo de la vía aérea” y la
revisión BCLS respecto de técnicas
especiales para la vía aérea pediátrica. Si
realiza la maniobra de inclinación de la
cabeza, levantamiento del mentón, hágalo
sin hiperextensión (estiramiento) del cuello.
Igual que para los niños, pero véase el
capítulo “Manejo de la vía aérea” y la
revisión BCLS respecto de técnicas
especiales para la vía aérea de
lactantes.
Respiración Si hay paro respiratorio, realizar
respiración de salvamento. Si el
estado mental está deprimido y la
respiración es inadecuada (menos
de 8/min), aplicar ventilaciones con
presión positiva con oxígeno al
100%. Administrar oxígeno cuando
esté indicado, según la molestia del
paciente, su nivel de di cultad
respiratoria y lecturas de oximetría
del pulso.
Igual que para los adultos, pero las
frecuencias normales en los niños son
mayores que las de los adultos. (Véase el
capítulo “Signos vitales y dispositivos de
vigilancia” respecto de la frecuencia
respiratoria normal del niño.) Quizá uno de
los padres deba sostener la mascarilla de
oxígeno para reducir el temor del niño a la
mascarilla.
Igual que para los niños, pero las
frecuencias normales en los lactantes
son mayores que las de los niños y
adultos. (Véase el capítulo “Signos
vitales y dispositivos de vigilancia”
respecto de la frecuencia respiratoria
normal del lactante.)
Circulación Valorar la piel, pulso radial y
hemorragia. Si el paciente está en
paro cardiaco, realizar RCP. Véase
el capítulo “Hemorragia y choque”
acerca de cómo tratar la hemorragia
y el choque.
Valorar la piel, pulso radial, hemorragia y
llenado capilar. Véase el capítulo “Signos
vitales y dispositivos de vigilancia”
respecto de las frecuencias normales del
pulso en el niño (mayor que en el adulto).
Si el paciente está en paro cardiaco,
realizar RCP. Véase la revisión BCLS
respecto de las técnicas para el niño.
Véase el capítulo “Hemorragia y choque”
sobre cómo tratar la hemorragia y el
choque.
Valorar la piel, pulso radial, hemorragia y
llenado capilar. Véase el capítulo
“Signos vitales y dispositivos de
vigilancia” respecto de las frecuencias
normales del pulso en el lactante (mayor
que en el adulto). Si el paciente está en
paro cardiaco, realizar RCP. Véase la
revisión BCLS acerca de las técnicas
para el niño. Véase el capítulo
“Hemorragia y choque” respecto de
cómo tratar la hemorragia y el choque.
Capítulo 12 |
Evaluación primaria303

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304
Preparación para su evaluación y práctica
Respuesta breve
1. Listar los factores que se toman en cuenta para conformar la
impresión general de un paciente
2. Explicar cómo valorar el estado mental de un individuo en
relación con los niveles de respuesta AVDI
3. Explicar cómo valorar la vía aérea, respiración y circulación
durante la evaluación primaria. Explicar las intervenciones
que se toman ante posibles problemas en la vía aérea, respi-
ración y circulación
4. Explicar la secuencia C-A-B para la evaluación primaria y las
circunstancias en las que sería apropiada
5. Explicar la secuencia A-B-C para la evaluación primaria y las
circunstancias en las que sería apropiada
6. Explicar qué signifi ca esta declaración en el capítulo: “El or-
den con el que estas intervenciones (vía aérea, respiración,
circulación) se realizan depende de la condición específi ca
del paciente y la prioridad de alteraciones urgentes...con las
que se encuentre”
7. Explicar qué signifi ca esta declaración en el capítulo: “Varios
TUM pueden cubrir múltiples prioridades al mismo tiempo”
8. Explicar qué signifi ca el término decisión de prioridad
9. Explicar qué intervenciones especiales se requieren en las si-
guientes situaciones:
• Un paciente que sufrió un traumatismo
• Un individuo que no responde
Analizar y vincular
Piense de nueva cuenta en el capítulo “Respiración y ventilación artifi -
cial” y vincule la información de ese capítulo (respecto de la administra-
ción de oxígeno y la ventilación artifi cial) con información de este
capítulo mientras considera la siguiente situación:
• Su paciente, lesionado en una colisión vehicular, tiene una fre- cuencia de 6 respiraciones por minuto. ¿Administraría oxígeno con una mascarilla de no reinhalación o aplicaría ventilación ar- tifi cial? Describa la técnica que usaría
Decisiones clave
• ¿Este paciente es médico o traumatológico; con respuesta o sin
ella; adulto, niño o lactante?
• ¿Este individuo tiene signos de vida?
• ¿Este paciente necesita una secuencia C-A-B (tal vez en paro cardiaco)? Por lo tanto, ¿requiere compresiones torácicas y desfi -
brilación como mayor prioridad?
• ¿Es necesario detenerse y aspirar la vía respiratoria, introducir una cánula en la vía aérea, administrar oxígeno o ventilar al pa- ciente?
• ¿La condición del individuo es lo bastante estable para permitir la valoración y tratamiento adicionales en la escena?
Glosario del capítulo
ABC. Vía aérea, respiración y circulación.
AVDI. Nemotecnia para clasifi car el nivel de respuesta o estado
mental del paciente. Las letras signifi can alerta, respuesta verbal, res-
puesta dolorosa e insensibilidad o inconsciencia.
Estado mental. Nivel de respuesta.
Impresión general. La idea que se forma de la condición del pacien-
te al aproximarse a él con base en su ambiente, molestia principal y
apariencia.
Intervenciones. Acciones tomadas para corregir o controlar los pro-
blemas de un paciente.
Molestia principal. En medicina de urgencias, la razón por la que se
llamó al SMU, casi siempre en las propias palabras del paciente.
Prioridad. La decisión sobre la necesidad de transportar de inme-
diato al paciente o continuar la valoración y cuidado en la escena.
Evaluación primaria. El primer elemento en la evaluación de un
paciente; las medidas tomadas para descubrir y corregir cualquier
problema que ponga en peligro la vida. Las seis partes de la evalua-
ción primaria son: (1) conformación de una impresión general, (2)
valoración del estado mental, (3) valoración de la vía respiratoria,
(4) valoración de la respiración, (5) valoración de la circulación y
(6) determinación de la prioridad para el tratamiento y traslado del
paciente al hospital.
para pacientes que parecen sin vida y no respiran o sólo tienen
respiración agónica. Esto comienza con la revisión del pulso y
compresiones torácicas, en caso de no haberlo
• Si el paciente muestra signos de estar vivo (p. ej., se mueve, gime, habla) y respira, se realiza la valoración A-B-C habitual
• Recuerde que la nemotecnia A-B-C es una guía sobre las inter-
venciones que deben realizarse. Se eligen las intervenciones con
base en las necesidades inmediatas del paciente. Pueden hacerse
en cualquier orden que se ajuste a las necesidades
• La prioridad del paciente establece qué tan urgente es la necesi- dad del paciente de ser trasladado y cómo debe conducirse el resto de la valoración

357. Determinar cuál es el estado de prioridad del paciente es una habilidad
crucial en la evaluación primaria. Para cada uno de los siguientes pa-
cientes, señale si su prioridad es estable, potencialmente estable o inesta-
ble y explique su razonamiento.
1. Un hombre de 26 años de edad que se encuentra sin respues-
ta en el piso fuera de un bar que despierta cuando usted in-
tentaba introducir una cánula orofaríngea
2. Una mujer de 62 años de edad que sólo se queja de debilidad,
se ve pálida y sudorosa, se encuentra alerta y sin problemas
en el ABC, pero a usted “le parece” como si estuviera muy
enferma
3. Una lactante de seis meses de edad que vomitó, pero se ve
feliz y trata de alcanzar a las personas y cosas a su alrededor
Para cada uno de los siguientes pacientes, determine cuál parte de la
evaluación primaria debe realizarse primero (secuencias C-A-B o A-B-
C) y explique por qué:
1. Un paciente que no responde, con hemorragia arterial en el
cuello
2. Una persona con un tobillo fracturado y sin más lesiones apa-
rentes
3. Un paciente que no se mueve y parece no respirar
4. Un individuo que le informa gran difi cultad para respirar
5. Una persona que ingirió demasiado alcohol y está vomitando
6. Un paciente fl exionado, gritando a causa de dolor abdominal
De la siología a la práctica
Las siguientes preguntas están diseñadas para ayudarle a recopilar la
información clínica relevante y tomar decisiones exactas en el campo.
1. Describir cómo la administración de oxígeno a un paciente
que no responde podría hacerle cambiar su prioridad
2. Un paciente anciano con enfermedad de Alzheimer actúa de
manera anormal, según su familia. Se encuentra alerta y
orientado respecto de su nombre, pero no del lugar ni el
tiempo. Su familia dice que ése es su estado mental normal.
¿Qué prioridad debe asignársele y por qué?
3. Un hombre de edad madura está acostado en la calle después
de haber sido golpeado por un automóvil. Parece no respon-
der cuando usted se aproxima. Nota que sangra por una lace-
ración en su antebrazo y emite ruidos de gorgoteo al respirar.
Si está usted solo, ¿qué factores considera para decidir qué
hacer primero? ¿Por qué?
Ejercicios de pensamiento crítico
Escenas de trabajo en campo
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Su paciente es un hombre de 78 años inconsciente que se estaba
afeitando con su rasuradora eléctrica cuando cayó al piso. Escucha
respiraciones con ronquidos mientras estabiliza de forma manual su
cabeza y cuello, y confi rma que el paciente responde a estímulos
dolorosos. Luego realiza la maniobra de tracción mandibular, conti-
núa la valoración de la vía respiratoria y confi rma que el paciente
respira con ronquidos. Con la ayuda de su compañero, introduce una
cánula orofaríngea, valora otra vez la respiración y observa que es
laboriosa, con cianosis alrededor de los labios. Después de adminis-
trar oxígeno en alta concentración mediante una mascarilla de no
reinhalación, valora su circulación. Alrededor de un minuto después,
el paciente recupera la conciencia y el color de su piel mejora. Le
informa que su nombre es Daniel y explica que de pronto se sintió
mareado, se sentó y debió desmayarse. Más tarde, durante el trans-
porte, mantiene el suministro de oxígeno, mide de nueva cuenta los
signos vitales y obtiene los antecedentes del paciente.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Qué debe hacerse de inmediato al atender a un paciente
inconsciente que se cayó?
2. ¿Cuáles son algunas consideraciones cuando se abre la vía
respiratoria de un individuo inconsciente?
3. Con la nemotecnia AVDI, ¿cuál es el nivel de respuesta de un
paciente que responde cuando lo llama por su nombre?
Cuando regresa a la central, espera tener un descanso corto, pero sólo
unos minutos después recibe el llamado para un paciente de siete
años de edad que se informa sin respuesta en la escuela primaria
Héroes de la Revolución. Al llegar, lo dirigen al campo deportivo,
donde el entrenador y la enfermera escolar le informan que Juan
Solorzano tuvo una convulsión por segunda vez este mes. Sus ojos
están cerrados, no se mueve y el color de su piel se ve normal. Su
compañera se arrodilla junto al paciente para valorar su estado men-
tal. “¡Oye Juan!” le grita. No responde. Ella le pellizca una uña con
fi rmeza. Aún no hay respuesta. “Sin respuesta al dolor”, le informa.
Cuando inclina la cabeza de Juan hacia atrás, observa abundante sa-
liva en su boca. La retira con difi cultad mediante aspiración y admi-
nistra oxígeno al paciente mediante una mascarilla de no reinhalación.
Coloca a Juan de costado y mide todos los signos vitales mientras su
compañera va por la camilla. Al colocar a Juan en la camilla, su res-
puesta es mejor. Debido a la mejoría de su estado mental, reduce el
nivel de prioridad y lo transporta junto con la enfermera escolar.
Preguntas sobre la escena
4. ¿Conocer la causa de las convulsiones del niño cambia la for-
ma de efectuar la evaluación primaria?
5. ¿Cuál es la mejor posición para prevenir problemas con la vía
aérea de Juan?
6. ¿Cómo cambió la prioridad de Juan durante este llamado?
Capítulo 12 |
Evaluación primaria305

358. 306
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13
Signos vitales y dispositivos de
vigilancia
Capítulos relacionados
Los siguientes capítulos aportan información adicional rela-
cionada con los temas revisados en este capítulo:
12 Evaluación primaria
14 Evaluación secundaria
15 Comunicación y documentación
19 Urgencias por diabetes y estado mental alterado
Estándar
Valoración (dispositivos de monitoreo).
Competencia
Aplica información de la escena y los hallazgos de la valora-
ción del paciente (valoración de la escena, evaluaciones pri-
maria y secundaria, antecedentes del paciente y
revaloración) para guiar el tratamiento de emergencia.
Conceptos centrales
• Cómo obtener signos vitales, incluidos pulso, respira-
ciones, presión arterial, piel, temperatura y pupilas
• Cómo documentar los signos vitales en un informe de atención prehospitalaria
• Cómo usar diversos dispositivos de monitoreo
Objetivos
Después de revisar este capítulo, el lector debe ser capaz de:
13.1 Defi nir los términos clave introducidos en este
capítulo
13.2 Identifi car los signos vitales utilizados en la valora-
ción prehospitalaria del paciente (pág. 308, 309)
13.3 Explicar el uso de los signos vitales en la toma de de-
cisiones para la atención del paciente (pág. 307, 309)
13.4 Integrar la valoración de los signos vitales en el
proceso de valoración del paciente, de acuerdo con
la condición y situación del paciente (pág. 307-
328)
13.5 Explicar la importancia de la documentación de
los signos vitales y los momentos en que se obtu-
vieron en el registro de atención del paciente (pág.
309)
13.6 Demostrar la valoración de:
a. Pulso (pág. 309-311)
b. Respiraciones (pág. 311-313)
c. Piel (pág. 313-314)
d. Pupilas (pág. 314-316)
e. Presión arterial (pág. 316-322)
f. Saturación de oxígeno (pág. 324-326)
g. Glucosa sanguínea (pág. 326-328)

359. 13.7 Integrar la valoración del estado mental y la atención
continua en la evaluación primaria mientras se obtienen los
signos vitales (pág. 309)
13.8 Diferenciar entre los signos vitales que se encuentran en los intervalos esperados para un paciente determinado y los
que no (pág. 310, 312, 314, 316, 317, 323, 324-325, 327)
13.9 Comparar y contrastar las técnicas de evaluación y los valo-
res esperados de los signos vitales para pacientes pediátricos
y adultos (pág. 310, 312, 314, 317, 322)
Arteria braquial, pág. 318
Auscultación, pág. 318
Bradicardia, pág. 309
Calidad de la respiración, pág. 313
Calidad del pulso, pág. 311
Constricción, pág. 314
Dilatación, pág. 314
Esfi gmomanómetro, pág. 318
Frecuencia del pulso, pág. 309
Frecuencia respiratoria, pág. 312
Monitor de presión arterial, pág. 318
Oxímetro de pulso, pág. 324
Palpación, pág. 318
Presión arterial, pág. 316
Presión arterial diastólica, pág. 316
Presión arterial sistólica, pág. 316
Pulso braquial, pág. 311
Pulso carotídeo, pág. 311
Pulso radial, pág. 311
Pulso, pág. 309
Pupila, pág. 314
Reactividad, pág. 315
Respiración, pág. 311
Ritmo respiratorio, pág. 313
Saturación de oxígeno (SpO
2
), pág.
324
Signos vitales, pág. 309
Taquicardia, pág. 309
Términos clave
Registro de los signos vitales
Cuando se inicia la valoración de un paciente, algunas cosas son evidentes o fáciles de descubrir. Por
ejemplo, la parte más importante de la valoración del paciente es la molestia principal, la razón por la
cual la persona llamó al SMU. Por lo general, el paciente informa sobre su molestia. Otras partes de la
valoración que suelen ser evidentes en cuanto se ve y se habla con el paciente son la edad, sexo y esta-
do de alerta general. Sin embargo, no todas las partes de la valoración son tan obvias o fáciles de averi-
guar. Los signos vitales son elementos primordiales de la valoración que requieren algunos minutos
para llevarse a cabo.
Los signos vitales se valoran en todos los pacientes atendidos por el SMU. En ocasiones, una per-
sona tiene lesiones tan graves o está tan enfermo que no es posible obtener esta información porque el
TUM está demasiado ocupado en el tratamiento de las amenazas inmediatas para la vida. No obstante,
esta es la excepción. En la gran mayoría de los pacientes que atiende el TUM, la valoración que debe
hacerse incluye la medición de los signos vitales. Si no se obtiene esta información, es posible que pasen
inadvertidas condiciones o tendencias importantes en el estado del paciente que requieren tratamien-
tos específi cos en el campo o transporte rápido al hospital.
¿En qué parte de la secuencia de valoración se incluyen los signos vitales? Después de la evalua-
ción primaria para encontrar y tratar amenazas inmediatas a la vida (que fue el tema del capítulo
“Evaluación primaria”), se realiza un examen más minucioso que incluye la evaluación secundaria
(tema del capítulo “Evaluación secundaria”). Los signos vitales se cuantifi can durante esta parte del
proceso de valoración.
Después de la evaluación primaria y el control
de cualquier amenaza inmediata para la vida se
inicia una evaluación más minuciosa del pacien-
te. Un elemento esencial de esta valoración es la
medición de los signos vitales. Éstos son pará-
metros medibles, como el pulso, la presión
arterial y las respiraciones. Dado que reflejan
la condición del paciente, y los cambios en ella,
se cuantifican pronto y se repite la medición con
frecuencia.
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Capítulo 13 |
Signos vitales y dispositivos de vigilancia307

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•
GUÍA VISUAL
Capítulo 13
Medición de signos vitales
LOS SEIS SIGNOS VITALES
Pulso
Presencia,
ritmo,
frecuencia,
calidad
Paciente inconsciente Paciente consciente
Presión arterial
Sistólica
Diastólica
Palpación: sólo sistólica
Auscultación Palpación
Respiratoria
Piel
Color, temperatura
y condición
Presencia, ritmo, frecuencia,
calidad o esfuerzo
Oximetría
de pulso
Pupilas
Tamaño y reactividad

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Signos vitales y dispositivos de monitoreo309
Signos vitales
Los signos vitales son señales de lo que ocurre dentro del cuerpo. Incluyen pulso; respiración; color,
temperatura y condición de la piel (más llenado capilar en lactantes y niños); pupilas; y presión arterial.
Aunque no se considera un signo vital, muchos proveedores de SMU incluyen la saturación de oxígeno
con los signos vitales. (Véase la Guía visual: Medición de signos vitales.)
La evaluación de estos indicadores puede proporcionar información valiosa al TUM. Las primeras
mediciones que se obtienen se llaman signos vitales basales. Pude obtenerse aún más información va-
liosa cuando se repite la medición y se comparan los resultados con los valores basales. Esto permite a
los miembros del equipo de salud detectar tendencias en la condición de un paciente a fi n de responder
en consecuencia.
Otro signo que proporciona información importante sobre la condición de un paciente es el
estado mental. Aunque no se considera uno de los signos vitales, debe valorarse el estado mental
siempre que se midan los signos vitales. El capítulo “Evaluación primaria” describe cómo evaluar el
estado mental.
NOTA: Es indispensable registrar todos los signos vitales conforme se obtienen, junto con la hora en
que se midieron.
Pulso
La acción de bombeo normal del corazón es rítmica, de tal modo que la sangre se mueve por las arterias
en forma de ondas, no de manera suave y continua a la misma presión como el fl ujo por un tubo. Si se
mantiene la yema de un dedo sobre una arteria situada cerca de la superfi cie corporal y que cruza sobre
un hueso es fácil percibir los “latidos” característicos causados por el chorro de sangre que expande la
arteria. Lo que se siente se llama pulso. Cuando se toma el pulso de un paciente hay dos factores que
valorar: la frecuencia y la calidad (fi gura 13-1).
Frecuencia del pulso
La frecuencia del pulso es el número de latidos por minuto. El número que se obtiene permite decidir
si el pulso del paciente es normal, rápido o lento (cuadro 13-1).
La frecuencia del pulso varía de un paciente a otro. Los factores como la edad, la condición física,
el grado de ejercicio recién terminado, fármacos u otras sustancias recibidas, pérdida sanguínea, estrés
y temperatura corporal infl uyen en la frecuencia. La frecuencia normal para un adulto en reposo es de
60 a 100 latidos por minuto. Cualquier frecuencia del pulso mayor de 100 latidos por minuto es alta,
mientras que una frecuencia menor de 60 latidos por minuto es baja. El pulso rápido se llama taqui-
cardia. En contraste, el pulso lento se denomina bradicardia. Un atleta puede tener una frecuencia del
pulso normal en reposo de 40 a 50 latidos por minuto. Esta frecuencia es baja, pero no indica una salud
defi ciente. Sin embargo, la misma frecuencia del pulso en una persona no atlética o un anciano sugiere
CONCEPTO CENTRAL
Cómo medir los signos vitales,
incluidos pulso, respiraciones,
presión arterial, piel, temperatura
y pupilas
Signos vitales.
Manifestaciones externas de lo que
ocurre dentro del cuerpo; incluyen
respiración; pulso; color, temperatura y
condición de la piel (más llenado
capilar en los lactantes y niños);
pupilas; y presión arterial.
Pulso.
Los latidos rítmicos que se perciben
cuando el corazón bombea sangre por
las arterias.
Frecuencia del pulso.
El número de latidos en el pulso por
minuto.
Taquicardia.
Pulso rápido; cualquier frecuencia del
pulso mayor de 100 latidos por minuto.
Bradicardia.
Pulso lento, cualquier frecuencia del
pulso menor de 60 latidos por minuto.
FIGURA 13-1 Valorar la frecuencia y la
calidad del pulso. Contar durante 30 seg y
multiplicar por 2.

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un trastorno grave. El TUM debe preocuparse por el adulto típico cuyo pulso permanece arriba de 100
o debajo de 60 latidos por minuto.
En una urgencia no es raro que esta frecuencia oscile de forma transitoria entre 100 y 140 latidos
por minuto. Si la frecuencia del pulso es mayor de 150 o si toma el pulso varias veces durante la aten-
ción en la escena y encuentra que la frecuencia del pulso se mantiene por arriba de 120 o debajo de 50
latidos por minuto, se le considera un signo de que el paciente está muy grave y es indicación para el
traslado más rápido posible.
CUADRO 13-1 Pulso
Frecuencias normales del pulso (latidos por minuto, en reposo)
Adulto 60 a 100
Lactantes y niños
Adolescentes de 11 a 18 años 60 a 105
Edad escolar, 6 a 10 años 70 a 110
Preescolar, 3 a 5 años 80 a 120
Lactante mayor, 1 a 3 años 80 a 130
Lactante, 6 a 12 meses 80 a 140
Lactante, 0 a 5 meses 90 a 140
Recién nacido 120 a 160
Calidad del pulso Relevancia/causas posibles
Rápido, regular y lleno Esfuerzo, temor, ebre, presión arterial alta, primera etapa de la pérdida sanguínea
Rápido, regular y liforme Estado de choque, etapas avanzadas de la pérdida sanguínea
Lento Lesión cefálica, fármacos, algunos tóxicos, algunos problemas cardiacos, falta de oxígeno en
niños
Sin pulso Paro cardiaco (muerte clínica)
NOTA: Si un paciente está despierto y habla, pero no tiene pulsos carotídeos, preguntar
si tiene un dispositivo de asistencia ventricular.
Lactantes y niños: el pulso rápido en un lactante o niño no es tan preocupante como el pulso lento. Un pulso lento puede indicar un paro
cardiaco inminente.
Solución de problemas de valoración
Un conjunto de valores exactos de signos vitales es una base impor-
tante para tomar decisiones críticas. Para cada una de las situaciones
frecuentes en el SMU siguientes, describa cómo resolvería el problema. En algunos casos puede
pensarse en más de una solución potencial.
1. Usted intenta contar la frecuencia respiratoria de un hombre de edad madura que habla mucho
Cada vez que usted cree que empieza a tener una cuenta exacta, comienza a hablar de nuevo
2. Usted está a punto de colocar un esfignomanómetro para medir la presión arterial a un hombre
de 40 años de edad cuando él le dice que no puede colocarle el brazalete en ese brazo. Es un
paciente nefrópata con diálisis y en ese brazo tiene la derivación. Debido a lo pequeño de la
habitación en la que está, usted no puede colocarse del otro lado
3. El paciente es una mujer inconsciente de 32 años que fue expulsada de su vehículo cuando éste
se volcó. Cuando intenta revisar el pulso en su muñeca, lo busca varias veces, pero no lo en-
cuentra
Toma de decisiones críticas

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Capítulo 13 |
Signos vitales y dispositivos de monitoreo311
Calidad del pulso
Dos factores determinan la calidad del pulso: el ritmo y la fuerza. El ritmo del pulso refl eja la regulari-
dad. Se dice que un pulso es regular cuando los intervalos entre los latidos son constantes. Cuando los
intervalos no son constantes, el pulso es irregular. Debe informarse y documentarse el pulso irregular.
La fuerza del pulso se refi ere a la presión de la onda del pulso cuando expande la arteria. En
condiciones normales, el pulso debe sentirse como si una fuerte ola pasara bajo las yemas de los dedos.
Este es un pulso fuerte y lleno. Cuando el pulso se siente débil y delgado, el paciente tiene pulso fi lifor-
me. Muchos trastornos generan variaciones en la frecuencia, ritmo y fuerza del pulso (cuadro 13-1).
La frecuencia y calidad del pulso pueden valorarse en varios puntos del cuerpo. Durante la medi-
ción de los signos vitales, al principio debe encontrarse el pulso radial en los pacientes de un año de
edad o más. Éste es el pulso de la muñeca, llamado así por la arteria radial que se encuentra en la parte
lateral (del pulgar) del antebrazo. En un lactante de un año de edad o menos debe encontrarse el pulso
braquial en el brazo (fi gura 13-2), no el radial. Si no puede percibirse el pulso en un brazo, se intenta
en el otro. Cuando no puede percibirse el pulso radial o braquial, se busca el pulso carotídeo, que se
percibe sobre la arteria carótida a ambos lados del cuello. Hay que tener cuidado al palpar el pulso
carotídeo. La presión excesiva sobre la arteria carótida puede reducir la frecuencia cardiaca, sobre todo
en pacientes de edad avanzada. Si tiene difi cultad para encontrar el pulso carotídeo de un lado, se in-
tenta en el lado contrario, pero no se valora el pulso carotídeo en ambos lados al mismo tiempo.
Para cuantifi car el pulso radial deben colocarse los tres primeros dedos sobre el lado del pulgar en
la muñeca del paciente, justo antes del pliegue para encontrar el sitio del pulso. No se usa el pulgar, que
tiene su propio pulso y podría hacer que se mida el pulso propio. Se deslizan las yemas de los dedos
hacia el lado del pulgar de la muñeca del paciente y se mantiene un dedo sobre el pliegue. Hay que
aplicar presión moderada para percibir los latidos del pulso. Si el paciente tiene pulso débil, quizá deba
aplicarse más presión, pero debe tenerse cuidado porque si se presiona con demasiada fuerza puede
ocluirse la arteria. Recuerde: si es difícil se busca en el otro brazo del paciente.
Deben contarse las pulsaciones por 30 seg y multiplicar por 2 para obtener las pulsaciones por
minuto. Mientras se cuenta, se valoran el ritmo y la fuerza. Hay que recordar la información: por ejem-
plo, “pulso 72, regular y lleno”, al efectuar la medición.
Si la frecuencia, el ritmo y la fuerza del pulso no son normales, se continúan el conteo y las obser-
vaciones durante 60 seg completos.
Existe una situación en la que no puede percibirse el pulso, pero el paciente se encuentra despier-
to y habla sin difi cultad. Esto ocurre cuando la persona tiene un dispositivo de asistencia ventricular,
una bomba implantada en el tórax que ayuda al corazón a impulsar la sangre por el sistema circulatorio.
Puesto muchos de estos dispositivos impulsan la sangre de manera continua y no en oleadas como el
corazón, no hay un cambio de presión en las arterias. Esto signifi ca que no hay pulso ni manera de
medir la presión arterial.
Respiración
El acto de respirar se llama respiración. Una sola respiración es el proceso completo de la en-
trada del aire (inhalación o inspiración) seguida de la salida del aire (exhalación o espiración).
CONCEPTO CENTRAL
Cómo documentar los signos
vitales en un informe de atención
prehospitalaria
Respiración.
El acto de inhalar y espirar.
Calidad del pulso.
El ritmo (regular o irregular) y fuerza
(fuerte o débil) del pulso.
Pulso radial.
Pulso que se percibe en la muñeca.
Pulso braquial.
El pulso que se palpa en el brazo.
Pulso carotídeo.
El pulso que se percibe sobre la arteria
carótida grande a ambos lados del
cuello.
FIGURA 13-2 Palpación del pulso braquial
en un lactante.

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Para la medición de la frecuencia respiratoria se valoran dos factores: frecuencia y calidad
(figura 13-3).
Frecuencia respiratoria
La frecuencia respiratoria es el número de respiraciones que realiza un paciente en un minuto (cuadro
13-2). La frecuencia respiratoria se clasifi ca como normal, alta o baja. La frecuencia respiratoria normal
de un adulto en reposo es de 12 a 20 respiraciones por minuto. Es preciso tener presente que la edad,
sexo, tamaño, condición física y estado emocional infl uyen en la frecuencia respiratoria. Por ejemplo, el
temor y otras emociones experimentadas durante una urgencia pueden elevar la frecuencia respirato-
ria. Sin embargo, si un paciente adulto mantiene una frecuencia mayor de 24 (alta) o menor de 8 (baja)
respiraciones por minuto, debe administrarse oxígeno en alta concentración y estar preparado para la
ventilación asistida.Frecuencia respiratoria.
El número de respiraciones realizadas
en un minuto.
CUADRO 13-2 Respiraciones
Frecuencias respiratorias normales (respiraciones por minuto, en reposo)
Adulto 12 a 20
Mayor de 24: grave
Menor de 10: grave
Lactantes y niños
Adolescentes de 13 a 18 años 12 a 20
Edad escolar, 6 a 12 años 15 a 30
Preescolar, 3 a 5 años 20 a 30
Lactante mayor, 1 a 3 años 20 a 30
Lactante, 6 a 12 meses 20 a 30
Lactante, 0 a 5 meses 25 a 40
Recién nacido 30 a 50
Ruidos respiratorios Posibles causas/ intervenciones
Ronquidos Vía aérea obstruida/abrir la vía aérea; traslado rápido
Sibilancia Problema médico como asma/ayudar al paciente a suministrar los fármacos prescritos;
traslado rápido
Gorgoteo Líquidos en la vía aérea/aspirar la vía aérea; transporte rápido
Gorjeo (sonido áspero en la inhalación) Problema médico que no puede tratarse en la escena/transporte rápido
FIGURA 13-3 Valorar la frecuencia y
calidad de la respiración. Contar durante 30
seg y multiplicar por 2.

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Capítulo 13 |
Signos vitales y dispositivos de monitoreo313
Calidad respiratoria
La calidad respiratoria, la calidad de la respiración del paciente, puede pertenecer a cuatro categorías:
normal, superfi cial, laboriosa o ruidosa. La respiración normal implica que el tórax o el abdomen se
mueven a una profundidad promedio con cada respiración y que la persona no utiliza los músculos
accesorios (deben identifi carse movimientos pronunciados de los hombros, cuello o músculos abdo-
minales) para respirar. ¿Cómo puede establecerse si la respiración es normal? La profundidad nor-
mal de la respiración es algo que puede aprenderse a juzgar mediante la observación de las personas
normales mientras respiran en reposo.
La respiración superfi cial ocurre cuando sólo hay un movimiento ligero del tórax o el abdo-
men. Esto es muy grave en el paciente inconsciente. Es importante observar no sólo el tórax, sino
también el abdomen, cuando se valora la respiración. Muchas personas en reposo respiran más con
el diafragma (el músculo entre el tórax y el abdomen) que con los músculos torácicos.
La respiración laboriosa puede reconocerse por signos como el aumento del trabajo respirato-
rio (el paciente tiene que esforzarse mucho en inspirar y espirar), el uso de músculos accesorios,
aleteo nasal (ensanchamiento de las narinas durante la inhalación) y retracciones (hundimiento)
sobre las clavículas o entre las costillas, sobre todo en lactantes y niños. También puede escucharse
estridor (un sonido agudo y áspero durante la inspiración), gruñido durante la espiración (sobre
todo en lactantes) o jadeo.
La respiración ruidosa ocurre cuando hay una obstrucción (cuando algo bloquea el fl ujo del
aire). Los sonidos preocupantes (cuadro 13-2) incluyen ronquido, sibilancia, gorgoteo y gorjeo. En
un paciente con ronquidos es necesario abrir la vía aérea. La sibilancia responde a medicamentos
prescritos que el paciente tiene y puede ayudársele a administrarlos. El gorgoteo obliga casi siempre
a aspirar la vía aérea. Es probable que el gorjeo (un sonido ruidoso y áspero en la inhalación) no
responda a ningún tratamiento a disposición del TUM y es necesario trasladar pronto al paciente, al
igual que a todos los pacientes con difi cultad respiratoria.
Ritmo respiratorio
El ritmo respiratorio no es importante en la mayoría de los pacientes conscientes que se atienden.
Esto se debe a que la regularidad de la respiración de una persona consciente depende del habla,
estado de ánimo y actividad, entre otras cosas. Sin embargo, si se observan respiraciones irregulares
en un paciente inconsciente, deben informarse y documentarse.
Hay que comenzar a contar las respiraciones en cuanto se valore la frecuencia del pulso. Mu-
chas personas cambian su frecuencia respiratoria si saben que alguien los observa respirar. Por esta
razón, no se mueve la mano de la muñeca del paciente ni se le informa que se está contando la
frecuencia respiratoria. Después de contar los latidos del pulso, se comienza de inmediato a obser-
var el tórax y abdomen para contar los movimientos respiratorios. Se cuenta el número de respira-
ciones durante 30 seg y multiplicarlo por 2 para obtener las respiraciones por minuto. Mientras se
cuenta se observan la frecuencia, calidad y ritmo de la respiración. Deben registrarse los resultados;
por ejemplo, “16 respiraciones por minuto, normales y regulares”, y se anota luego la hora de la
medición.
Piel
El color, temperatura y condición de la piel pueden aportar información valiosa sobre la circulación
del paciente. La piel tiene muchos vasos sanguíneos. Como la piel no es tan importante para la su-
pervivencia como algunos de los otros órganos (como el corazón y el cerebro), los vasos sanguíneos
cutáneos reciben menos sangre cuando la persona pierde una cantidad signifi cativa de sangre o la
capacidad para mantener la circulación sanguínea adecuada. La constricción (estrechamiento) de
los vasos sanguíneos hace que la piel se torne pálida. Por esta razón, la piel puede proporcionar in-
dicios sobre la pérdida sanguínea, además de diversos otros trastornos.
Los mejores sitios para valorar el color de la piel en los adultos son los lechos ungueales, el
interior de la mejilla y la cara interna de los párpados. Los capilares, diminutos vasos sanguíneos,
están muy cerca de la superfi cie de la piel en todos estos sitios, por lo que los cambios en la sangre
se refl ejan pronto en estos puntos. Además, son indicadores más exactos que otros sitios en adultos
con piel oscura. En lactantes y niños, los mejores puntos para valorar son las palmas y las plantas. En
pacientes con piel oscura pueden revisarse los labios y los lechos ungueales.
Calidad respiratoria.
El carácter normal o anormal
(superficial, laboriosa o ruidosa) de la
respiración.
Ritmo respiratorio.
El intervalo regular o irregular de las
respiraciones.

366. © Editorial El
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Por lo regular, el color que se observa (cuadro 13-3) en cualquiera de estos sitios es rosa. Los colores
anormales incluyen palidez, cianosis (azul grisáceo), rubor (rojo) e ictérico (amarillo). La piel pálida
indica a menudo circulación sanguínea defi ciente. Una causa frecuente de esto en el campo es la pérdida
de sangre. La piel cianótica casi siempre es resultado de la insufi ciencia de oxígeno en los eritrocitos. El
rubor cutáneo puede deberse a la exposición al calor. La ictericia es un tinte amarillento en la piel cau-
sado por alteraciones hepáticas. Una coloración cutánea infrecuente es la moteada, una apariencia en
parches que algunas veces se observa en el estado de choque, sobre todo en niños y ancianos.
Para determinar la temperatura cutánea (fi gura 13-4), se palpa la piel del paciente con el dorso de
la mano o antebrazo. Un buen sitio para hacerlo es la frente del paciente (fi gura 13-4). Nótese si la piel
se percibe normal (tibia), caliente, fría o helada. Si la piel está fría, debe valorarse con más detalle, para
lo cual se coloca el dorso de la mano sobre el abdomen debajo de la ropa. Al mismo tiempo se registra
la condición de la piel, ¿está seca (normal), húmeda o pegajosa (húmeda y fría)? Se busca “piel de ga-
llina” que a menudo se relaciona con el escalofrío. Muchos problemas inducen cambios en la tempera-
tura y condición de la piel. Hay que mantenerse alerta ante diferencias marcadas en la temperatura
entre distintas partes del cuerpo. Por ejemplo, puede notarse que el tronco del paciente está tibio, pero
su brazo izquierdo se siente frío. Este hallazgo puede indicar un problema en la circulación.
Pupilas
La pupila es el centro negro del ojo. Una de las causas del cambio en su tamaño es la cantidad de luz
que llega al ojo. Cuando el ambiente está oscuro, la pupila se dilata (se agranda) para permitir la entra-
Pupila.
El centro negro del ojo.
Dilatar.
Volverse más grande.
CUADRO 13-3 Color cutáneo
Color de la piel Relevancia/posibles causas
Rosado Normal en pacientes de piel clara; normal en la cara interna de los párpados, labios y lechos ungueales en personas
de piel oscura
Pálido Vasos sanguíneos constreñidos, quizá como resultado de la pérdida sanguínea, estado de choque, hipotensión,
sufrimiento emocional
Cianótico (azul-gris) Falta de oxígeno en los eritrocitos y tejidos por la respiración o función cardiaca inadecuadas
Rubor (rojo) Exposición a calor, excitación emocional
Ictérico (amarillo) Anormalidades del hígado
Moteado (en parches) Algunas veces en pacientes en estado de choque
CUADRO 13-4 Temperatura y condición de la piel
Temperatura/condición de la piel Relevancia/posibles causas
Fría, pegajosa Signo de choque, ansiedad Fría, húmeda El cuerpo pierde calor Fría, seca Exposición al frío Caliente, seca Fiebre alta, exposición al calor Caliente, húmeda Fiebre alta, exposición al calor
“Piel de gallina” acompañada de escalofrío, castañeo
de dientes, labios azules y piel pálida
Escalofrío, enfermedad transmisible, exposición al frío, dolor o temor
En lactantes y niños menores de seis años de edad también debe valorarse el llenado capilar.
Presionar el lecho ungueal (o la parte superior de una mano o un pie) y observar cuánto tiempo
tarda en regresar el color rosado normal después de liberarlo. Lo normal es que no tarde más
de dos segundos. Si se tarda más, es probable que la circulación sanguínea no sea adecuada. Las
respuestas anormales incluyen prolongación y ausencia del llenado capilar. Este signo no es
confiable en lactantes y niños que estuvieron expuestos a bajas temperaturas.
NOTA PEDIÁTRICA

367. © Editorial El
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Capítulo 13 |
Signos vitales y dispositivos de monitoreo315
da de más luz al ojo. Cuando hay mucha luz, se constriñe (se achica). Por lo tanto, para revisar las pu-
pilas del paciente se dirige un haz de luz a los ojos (fi guras 13-5 y 13-6). Cuando se revisan las pupilas
deben buscarse tres cosas: tamaño, igualdad y reactividad (reacción a la luz mediante el cambio de
tamaño). En condiciones normales, las pupilas tienen un tamaño mediano. Las pupilas dilatadas son
demasiado grandes. En realidad, casi siempre es difícil notar el color de los ojos de la persona si las
pupilas están dilatadas. Lo normal es que ambas pupilas tengan el mismo tamaño y cuando se dirige un
haz de luz a ellas se constriñen en respuesta. La rapidez con la que se constriñen debe ser igual. Las
pupilas no reactivas (fi jas) no se constriñen en respuesta a una luz brillante. Constreñir.
Volverse más pequeño.
Reactividad.
En las pupilas de los ojos, reacción a la
luz mediante el cambio de tamaño.
FIGURA 13-4 Valoración de la temperatura cutánea. FIGURA 13-5 Exploración de las pupilas.
Pupilas constreñidas
Pupilas dilatadas
Pupilas desiguales
FIGURA 13-6 (A) Pupilas constreñidas, (B)
dilatadas y (C) desiguales.

368. © Editorial El
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Para revisar las pupilas, primero se observa su tamaño, antes de dirigir un haz de luz a ellas. A
continuación se cubre un ojo mientras se dirige la linterna al otro. La pupila debe contraerse cuando se
dirige la luz a ella y dilatarse cuando se la retira. Este proceso se repite con el otro ojo. Cuando se rea-
liza esta prueba debe cubrirse el ojo que no se examina, ya que la luz que entra a un ojo afecta el ta-
maño de la pupila en ambos lados. Cuando se examina a un paciente en la luz solar directa o en
condiciones de luz muy brillante, al principio se cubren ambos ojos. Después de unos segundos se
descubre un ojo y se evalúa. Se cubre de nueva cuenta y se repite el procedimiento con el otro ojo.
Las pupilas dilatadas, constreñidas hasta ser un punto, con diferencias en tamaño o reactividad
(fi gura 13-7), o no reactivas, indican diversos trastornos (cuadro 13-5) como efecto de un fármaco, le-
sión cefálica o lesión ocular. Cualquier desviación de lo normal debe informarse y documentarse.
Presión arterial
Cada vez que el ventrículo (cámara inferior) del lado izquierdo del corazón se contrae, impulsa la
sangre hacia la circulación. La fuerza de la sangre contra las paredes de los vasos sanguíneos se llama
presión arterial. La presión generada cuando el corazón se contrae e impulsa la sangre en las arterias
se denomina presión arterial sistólica. Cuando el ventrículo izquierdo se relaja y se llena otra vez, la
presión que permanece en las arterias se conoce como presión arterial diastólica. Estas dos cifras in-
Presión arterial.
La fuerza de la sangre contra las
paredes de los vasos sanguíneos.
Presión arterial sistólica.
La presión generada cuando el corazón
se contrae e impulsa la sangre por las
arterias.
Presión arterial diastólica.
La presión remanente en las arterias
cuando el ventrículo izquierdo del
corazón se relaja y se llena de nuevo.
CUADRO 13-5 Pupilas
Apariencia de la pupila Relevancia/posibles causas
Dilatadas (mayores de lo normal) Temor, pérdida sanguínea, fármacos, gotas oftálmicas de prescripción
Constreñidas (más pequeñas de lo normal) Fármacos (narcóticos), gotas oftálmicas de prescripción
Desiguales Accidente cerebrovascular, lesi?n ocular, ojo arti cial, gotas oftálmicas de prescripción
Falta de reactividad Fármacos, falta de oxígeno al cerebro
FIGURA 13-7 Las pupilas desiguales pueden ser signo de in uencia de un f?rmaco
tópico (colocado en el ojo, como una gota oftálmica), o de una lesión cefálica u ocular.
(© Edward T. Dickinson, MD)

369. © Editorial El
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Signos vitales y dispositivos de monitoreo317
dican la magnitud de la presión contra las paredes de las arterias y en conjunto se conocen como pre-
sión arterial. Cuando se mide la presión arterial se informa primero la presión sistólica y luego la
diastólica; por ejemplo “120 sobre 80” o “120/80”.
Es posible que una lectura aislada de la presión arterial no sea muy signifi cativa. Es necesario
medirla varias veces durante un periodo de tiempo mientras se proporciona atención en la escena y
durante el transporte. Los cambios en la presión arterial pueden ser muy signifi cativos. Es posible que
la presión arterial sea normal en las etapas iniciales de algunos problemas graves, pero cambia con ra-
pidez en cuestión de minutos.
Las frecuencias del pulso y la respiración varían de una persona a otra, pero la presión arterial es
un poco diferente (cuadro 13-6). Lo normal es que la presión arterial sistólica no sea mayor de 120
CUADRO 13-6 Presión arterial
Presión arterial
Intervalos normales
Sistólica Diastólica
Adultos Menor o igual a 120 Menor o igual a 80
Lactantes y niños 80 + 2 x edad (años), aproximadamente 2/3 de la sistólica, aproximadamente
Adolescentes, 13 a 18 años Promedio 114 (88 a 140) Promedio 76
Edad escolar, 6 a 12 años Promedio 105 (80 a 122) Promedio 69
Preescolar, 3 a 5 años Promedio 99 (78 a 104) Promedio 65
Presión arterial Relevancia/posibles causas
Presión arterial alta Trastorno médico, esfuerzo, temor,
sufrimiento emocional, excitación
Presión arterial baja Atleta u otra persona con presión arterial
normalmente baja; pérdida sanguínea; signo
tardío del estado de choque
Sin presión arterial Si el paciente está despierto y habla, es
probable que tenga un dispositivo de
asistencia ventricular en el tórax
Lactantes y niños: la presión arterial no suele medirse en niños menores de 3 años, aunque esto varía entre un sistema y otro. En casos de
pérdida sanguínea o estado de choque, la presión arterial de un niño permanece en límites normales hasta cerca del nal y luego desciende
con rapidez.
PUNTO de VISTA
“Ya les dije, la gente se siente contenta cuando aparece la ambulan-
cia, pero es muy intimidante. Perdone mi lenguaje, pero recuerdo
cuando me golpee la cabeza y me desmayé. Fue como si la caballería
llegara a mi cocina”.
“Mi cuñada es una TUM. Ella habla de asuntos médicos como las
demás personas hablan de ir de compras. Realmente fácil, algo que
haces todos los días. Pero cuando los TUM llegaron a mi casa,
estaba un poco intimidado. Empiezan a hacer esto y a revisar
aquello. Fue bastante difícil enfocarme después de que apenas
sonara el timbre de mi puerta. No pude empezar a responder sus
preguntas y para empeorar las cosas, no dejaban de dirigirme la luz
de una linterna a los ojos”.
“En el camino al hospital me sentí mejor. En realidad, creo que mi
cabeza se aclaró y resulta que estaban preocupados por mí. Algo
acerca de “estado mental alterado”. Quizá eso significa que estaba
un poco loco. Tuvimos una plática agradable y me dijeron que era
una buena noticia que mis pupilas se vieran bien (¡Claro! Por eso me
dirigían esa luz a los ojos) y también era bueno que estuviera
hablando ahora con ellos”.
“Sentí como si por fin tuviera cierto control sobre lo que estaba
ocurriendo”.

370. © Editorial El
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
318
milímetros de mercurio (mm Hg) y la diastólica no mayor de 80 mm Hg. Los milímetros de mercurio
se refi eren a las unidades en el medidor de la presión arterial. Si un adulto tiene una presión sistó-
lica de 140 mm Hg o más, o una presión diastólica de 90 mm Hg o mayor, tiene hipertensión (pre-
sión arterial alta). Las lecturas entre estos límites (sistólica de 121 a 139 mm Hg y diastólica de 81
a 89 mm Hg) indican una condición que algunas veces se llama prehipertensión. Esto signifi ca que
la persona tiene riesgo de desarrollar alguna de las complicaciones de la hipertensión, como enfer-
medad cardiaca, accidente cerebrovascular o enfermedad renal.
Por lo general se considera que existe presión arterial baja grave cuando la presión sistólica
desciende a menos de 90 mm Hg. Muchas personas sometidas a estrés (como el causado por la
llegada de una ambulancia a su casa) tienen un aumento transitorio de la presión arterial. Se nece-
sita más de una lectura para decidir si una lectura alta o baja es sólo temporal. Si la presión arterial
decrece es probable que el paciente se encuentre en estado de choque (aunque casi siempre hay
otros signos que son indicadores tempranos más importantes del estado de choque). Hay que infor-
mar cualquier cambio sustancial en la presión arterial al personal de la sala de urgencias sin demora.
Para medir la presión arterial con un esfi gmomanómetro (el brazalete y la válvula), primero se
coloca el estetoscopio alrededor del propio cuello. El TUM se coloca al lado del paciente y se colo-
ca el brazalete para medir la presión arterial en su brazo (fi gura 13-8). El brazalete debe cubrir dos
tercios del brazo, del codo al hombro. Debe confi rmarse que no haya lesiones sospechadas o eviden-
tes en ese brazo. No debe haber ropa bajo el brazalete. Si es posible exponer el brazo lo sufi ciente
al enrollar la manga, se le expone, pero debe verifi carse que este rollo de ropa no se convierta en
una banda constrictiva.
Se rodea el brazo del paciente con el brazalete para que el borde inferior de éste quede 2.5 cm
sobre el pliegue del codo. El centro del brazalete debe colocarse sobre la arteria braquial, la prin-
cipal arteria del brazo. El marcador en el brazalete (si lo tiene) debe indicar dónde se coloca el
brazalete en relación con la arteria. Sin embargo, muchos brazaletes no tienen marcadores en el sitio
correcto. Los tubos que entran al brazalete no siempre están en la posición correcta tampoco. Según
la American Heart Association, el único método exacto consiste en encontrar el centro del brazalete.
Se coloca el brazalete para que esté seguro, pero no demasiado ajustado. Sólo entonces es posible
iniciar la medición de la presión arterial.
Se usan tres técnicas frecuentes para medir la presión arterial con un esfi gmomanómetro: (1)
auscultación, cuando se emplea un estetoscopio para escuchar los sonidos característicos (fi gura
13-9); (2) palpación, cuando se palpan el pulso radial o el braquial con las yemas de los dedos (fi -
gura 13-10); y (3) monitor de presión arterial, cuando una máquina controla la insufl ación del
brazalete y detecta cambios en el fl ujo sanguíneo de la arteria (fi guras 13-11 y 13-12). La palpación
no es tan exacta como la auscultación, ya que sólo puede obtenerse una presión sistólica aproxima-
da. La palpación se usa cuando hay demasiado ruido alrededor de un paciente para permitir el uso
del estetoscopio. Los monitores de presión arterial tienen cada vez mejor calidad y muchas salas de
urgencias y agencias de SMU los usan.
Es gmomanómetro.
El brazalete y el medidor usados para
medir la presión arterial.
Arteria braquial.
La principal arteria del brazo.
Auscultación.
Escuchar. Se usa un estetoscopio para
identificar ruidos característicos.
Palpación.
Tocar o sentir. El pulso o la presión
arterial pueden palparse con las yemas
de los dedos.
Monitor de presión arterial.
Una máquina que infla de manera
automática un brazalete y mide la
presión arterial.
FIGURA 13-8 Colocación del brazalete para medir la presión arterial.

371. © Editorial El
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Capítulo 13 |
Signos vitales y dispositivos de monitoreo319
Medición de la presión arterial por auscultación
1. Preparar. El paciente debe estar sentado o acostado. Si el paciente no sufrió lesiones, se sostiene
el brazo al nivel del corazón.
2. Colocar el brazalete y el estetoscopio. Se coloca el brazalete bien ajustado alrededor del brazo
de tal manera que la parte inferior del brazalete quede justo arriba del codo. Con las yemas de
los dedos se palpa la arteria braquial en el pliegue del codo (fi gura 13-13). Se colocan las olivas
del estetoscopio en las orejas (los auriculares deben apuntar al frente, en dirección de los con-
ductos auditivos del examinador). Se aplica el diafragma del estetoscopio justo sobre el pulso
FIGURA 13-9 Medición de la presión arterial por auscultación. FIGURA 13-10 Medición de la presión
arterial por palpación.
FIGURA 13-11 Un monitor automático de presión arterial.

372. © Editorial El
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320
braquial o sobre la parte medial anterior del codo (cara frontal del codo), si no puede encon-
trarse el pulso braquial. No debe colocarse la campana del estetoscopio bajo el brazalete, ya que
esto produce lecturas falsas.
3. Insufl ar el brazalete. Con la válvula de la perilla (válvula del pulgar) cerrada, se insufl a el bra-
zalete. A medida que se realiza esto, pronto debe ser posible escuchar los sonidos del pulso. Se
insufl a el brazalete mientras se observa el medidor. En cierto punto ya no se escucha el pulso
(C)
(D)
(B)
(A)
FIGURA 13-12 (A y B) Brazalete automático de la presión arterial como parte de un monitor ECG. (C y D) Brazalete automático para medir la
presión arterial.
FIGURA 13-13 Cuando se mide la presión
arterial por el método auscultatorio se localiza la
arteria braquial por palpación antes de colocar el
estetoscopio.

373. © Editorial El
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Capítulo 13 |
Signos vitales y dispositivos de monitoreo321
braquial. Hay que continuar la insufl ación del brazalete hasta que la lectura del medidor se
halle 30 mm Hg por arriba del punto en que desapareció el ruido del pulso.
4. Obtener la presión sistólica. Debe liberarse despacio el aire del brazalete abriendo la vál-
vula de la perilla y permitirse que la presión descienda con suavidad a un ritmo aproxima-
do de 5 a 10 mm Hg por segundo. Se escucha el inicio de los ruidos de chasquido o
golpeteo. Cuando se escucha el primero de esos sonidos se observa la lectura en el medidor.
Ésta es la presión sistólica.
5. Obtener la presión diastólica. Hay que continuar el desinfl ado del brazalete y escuchar el
momento en que estos ruidos distintivos desaparecen. Cuando los sonidos se vuelven gol-
pes sordos y amortiguados, la lectura en el medidor es la presión diastólica. Algunas veces
no es posible escuchar un cambio en estos ruidos. Cuando esto ocurre, el punto en que los
sonidos desaparecen es la presión diastólica.
6. Registrar la medición. Después de obtener la presión diastólica se permite que el brazalete
se desinfl e con rapidez y se registra la medición y la hora. Por ejemplo, “la presión arterial
es 140/90 a la 1:10 pm”. La presión arterial se registra en números enteros; si una lectura
queda entre dos líneas del medidor, se usa el número más alto.
Si no es segura la lectura, se repite el procedimiento. Debe utilizarse el otro brazo o esperar un
minuto antes de insufl ar de nueva cuenta el brazalete. De lo contrario, se tiende a obtener lecturas
erróneas. Si aún no se está seguro de la lectura, se intenta otra vez o se obtiene ayuda. ¡Nunca
deben inventarse los signos vitales!
NOTA: en algunos pacientes con presión sistólica elevada los ruidos del pulso desaparecen
conforme se desinfl a el brazalete, pero reaparecen cuando se continúa desinfl ando. Cuando esto
ocurre, pueden obtenerse lecturas falsas. Si se obtiene una lectura diastólica alta, hay que espe-
rar uno o dos minutos y tomar otra lectura. A medida que se insufl a el brazalete se palpa la
desaparición del pulso radial para asegurar que no se mide una presión diastólica falsa. Se
escucha mientras se desinfl a el brazalete hasta el intervalo normal. La presión diastólica es la
lectura en la que se escucha el último sonido claro.
Cuando los latidos cardiacos son irregulares, el intervalo entre latidos puede variar demasiado. Puede
obtenerse una lectura baja falsa de la presión arterial si se pasa la presión sistólica o diastólica entre
dos latidos muy separados, sobre todo si se desinfl a el brazalete con rapidez. Si el latido cardiaco del
paciente es irregular, debe desinfl arse el brazalete con más lentitud y escuchar con más cuidado para
obtener una lectura exacta.
Medición de la presión arterial por palpación
1. Colocar el brazalete y encontrar el pulso radial. Se aplica el brazalete como se describe en el
método auscultatorio. Se localiza el pulso radial en el brazo en el que se colocó el brazalete. Si
no puede palparse el pulso radial, se encuentra el braquial.
2. Insufl ar el brazalete. Hay que confi rmar que la válvula de la perilla esté cerrada e insufl ar el
brazalete hasta el punto en que ya no se perciba el pulso radial. Se observa este punto en el
medidor y se continúa la insufl ación del brazalete 30 mm Hg por arriba de este punto.
3. Obtener y registrar la presión sistólica. Desinfl ar con lentitud el brazalete y observar la lectura
en la que reaparece el pulso radial. Esta lectura es la presión sistólica. Se registran los hallazgos;
por ejemplo, “presión arterial 140 por palpación” o “140/P” en cuanto se determine. (No puede
obtenerse una lectura diastólica por palpación.)
Obtención de la presión arterial con un monitor de la presión arterial
1. Colocar el brazalete. Debe aplicarse el brazalete como se describe en el método ausculta-
torio.
2. Infl ar el brazalete. Se presiona el botón correspondiente para que el monitor comience la
insufl ación del brazalete.
3. Obtener y registrar la presión arterial. Después de que el monitor termine de desinfl ar el
brazalete, indicará la presión arterial del paciente en una pantalla. Si no puede obtener la
presión arterial, lo notifi cará. Algunos monitores no sólo presentan las presiones sistólica y
diastólica, sino también la presión arterial media (PAM). Como no es usual emplear este
parámetro en la atención prehospitalaria, este valor no debe distraer de las cifras que se
buscan.
CONCEPTO CENTRAL
Cómo usar varios dispositivos de
monitoreo

374. © Editorial El
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322
A menos que la dirección médica indique otra cosa, la primera lectura de la presión arterial que se
obtenga debe efectuarse con el método auscultatorio. Aunque la calidad de los monitores de presión
arterial ha mejorado, estas máquinas todavía tienen errores y algunas veces fallan. Esto es más proba-
ble en el ambiente prehospitalario. La presión arterial obtenida por auscultación es el estándar con el
que se comparan otras mediciones. Si una lectura del monitor de presión arterial es muy distinta de la
obtenida por auscultación, el TUM debe revisar la presión por sí mismo, mediante auscultación o
palpación.
Muchos monitores de presión arterial tienen temporizadores que pueden ajustarse para cuanti-
fi car la presión arterial cada 5 min, cada 15 min o a un intervalo determinado por el operador. Esto
puede ser un recordatorio útil para el TUM del momento en que debe revisarse de nueva cuenta el
resto de los signos vitales.
Es importante que el TUM siga las instrucciones del fabricante y la dirección médica local para
usar un monitor automático de presión arterial o cualquier otro dispositivo empleado en la valoración
del paciente.
Por lo general, los signos vitales se miden más de una vez. La frecuencia con la que deben re-
petirse depende de las condiciones del paciente y las intervenciones del TUM. En los pacientes es-
tables es necesario medir los signos vitales al menos cada 15 min. En los inestables deben medirse
cuando menos cada 5 min. Se repiten las mediciones también después de cada intervención médica.
Hay que registrar todas las lecturas (fi gura 13-14), ya que en caso contrario es probable que no se
recuerden.
Temperatura
El cuerpo humano genera y pierde calor todo el tiempo, pero mantiene la temperatura en un intervalo
estrecho que permite que se lleven a cabo reacciones químicas y otras actividades dentro del cuerpo.
Aunque en la mayoría de los pacientes que atienden un TUM la temperatura no es importante, en al-
gunos sí lo es. Esto incluye casos en los que el paciente tiene hipotermia o hipertermia (temperatura
Medir la presión arterial en cualquier paciente mayor de 3 años de edad. La presión arte-
rial es difícil de cuantificar con exactitud en lactantes y niños menores de tres años y tiene
poca relevancia para el tratamiento del paciente en la escena. Puede obtenerse información
más útil sobre la condición de un lactante o un niño muy pequeño si se buscan alteraciones
como apariencia enferma, dificultad respiratoria o inconsciencia. Deben seguirse los pro-
tocolos locales.
NOTA PEDIÁTRICA
FIGURA 13-14 El informe de atención prehospitalaria (hoja de corrida) incluye espacios para registrar los signos vitales.
HORA FR FC TAS TAD TEMP GLUC EKG
MINI EXÁMEN
NEUROLÓGICO
SIC2
SIGNOS VITALES Y MONITOREO

375. © Editorial El
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Capítulo 13 |
Signos vitales y dispositivos de monitoreo323
menor o superior a la normal, a menudo por un cambio en el ambiente), está febril o sufre una infec-
ción generalizada (septicemia).
Una aplicación muy importante de la temperatura es la detección de infl uenza. Dado que muchos
sistemas de SMU registran ahora los datos del paciente por medios electrónicos, esto ha permitido a los
departamentos de salud evaluar los datos del SMU durante la estación de infl uenza para detectar si ha
habido un brote de la enfermedad en un área particular. Al buscar a pacientes con signos y síntomas
consistentes con la infl uenza, como la fi ebre, los especialistas en salud pública pueden detectar brotes
más temprano de lo que lo hacían antes.
En este capítulo ya se trataron aspectos del color, temperatura y condición de la piel. En esta
sección se describe no sólo la temperatura cutánea superfi cial, sino también la temperatura corporal
central o la medición más aproximada que pueda realizarse de ésta. La temperatura central refl eja la
magnitud del calor dentro del tronco, donde funcionan corazón, pulmones y órganos digestivos. Puesto
que no es práctico colocar un termómetro dentro del corazón o estómago de alguien, se mide el susti-
tuto más cercano posible. Por lo general se trata de la temperatura oral o rectal, aunque es posible
medir la temperatura axilar.
Aunque los termómetros de vidrio casi siempre son exactos, las condiciones que encuentra el
TUM en el campo los hacen algunas veces inconvenientes. Colocar una pieza de vidrio en la boca del
paciente y luego trasladarse por caminos irregulares en la parte posterior de una ambulancia en movi-
miento suponen el riesgo de lesionar al paciente por un vidrio roto. Una manera más rápida de obtener
la temperatura oral consiste en usar un termómetro electrónico (fi gura 13-15), que por lo regular rea-
liza una medición en unos cuantos segundos. Éste es también más seguro e higiénico porque emplea
casi siempre sondas metálicas con cubiertas plásticas desechables. Para medir la temperatura con un
termómetro electrónico se coloca una cubierta plástica nueva sobre la sonda, se coloca bajo la lengua
del paciente y se siguen las instrucciones del fabricante. Cuando no es práctico medir la temperatura
oral, en ocasiones puede medirse la axilar. Las temperaturas rectales no suelen ser prácticas ni necesa-
rias en el campo.
Existen en el mercado termómetros timpánicos que miden la temperatura en el oído y se usan con
frecuencia, pero no son lo bastante exactos para su empleo en el SMU. Muchas evaluaciones de estos
dispositivos han encontrado de manera consistente que el margen de error es muy amplio. Muchos
pacientes se clasifi can con temperaturas altas o bajas de manera errónea con el uso de dispositivos
timpánicos. Los termómetros para la frente, tiras que se colocan en esa región, tampoco son lo bastan-
te exactos para que los usen los SMU.
Una temperatura normal no siempre es de 37°C (98.6°F). La temperatura normal de una persona
depende de la hora del día, nivel de actividad, edad, el sitio donde se mide la temperatura y la genética,
además de que algunos pacientes tienen una temperatura normal más alta o más baja que otros. La
temperatura asciende y desciende a distintas horas del día y la noche, y por lo general se eleva con el
aumento de la actividad física. Las personas de edad avanzada tienden a mostrar temperaturas más
bajas que los jóvenes. La temperatura rectal a menudo es medio grado (centígrado) mayor que la tem-
peratura oral y la temperatura axilar a menudo es medio grado menor (centígrado). La mayoría de las
personas tiene una temperatura típica cercana a 37°C o 98.6°F, pero hay muchas personas sanas que
muestran temperaturas que no son “normales”, según estos estándares. En general, una persona normal
posee una temperatura mayor de 35.5°C y menor de 37.7°C.
Los signos vitales son
importantes. Las tendencias en
los signos vitales perfilan una
historia.
FIGURA 13-15 Un termómetro electrónico
es más seguro, más higiénico y más rápido
para proporcionar una lectura que un
termómetro de vidrio.

376. © Editorial El
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324
Saturación de oxígeno
Los TUM y otros profesionales de la salud miden a menudo la cantidad de oxígeno que circula en los
vasos sanguíneos del paciente. La medición de la saturación de oxígeno no es un signo vital, pero mu-
chos proveedores de SMU la incorporan en los signos vitales. Cada SMU tiene una guía específi ca
acerca de cuándo realizar esta medición.
El dispositivo que mide la saturación de oxígeno en la sangre, llamado oxímetro de pulso (fi gura
13-16), emite luz de distintos colores al tejido del extremo de un dedo o del lóbulo de una oreja y mide
la cantidad de luz que regresa. La máquina detecta así la proporción de oxígeno en la sangre y presen-
ta el porcentaje de saturación de oxígeno (SpO
2
).
Un tipo diferente de oxímetro emplea luz de distintas longitudes de onda que permiten medir el
monóxido de carbono (CO), además del oxígeno. Por esta razón, algunas veces se llama CO-oxímetro
(fi gura 13-17). Es muy probable que las versiones futuras de este dispositivo sean más exactas, menos
costosas y más fáciles de usar que los primeros modelos. La interpretación de las lecturas del CO-oxí-
metro puede ser difícil en algunas situaciones clínicas particulares, por lo que si se emplea este dispo-
sitivo, deben seguirse los protocolos locales para su aplicación e interpretación.
Cuándo usar un oxímetro de pulso
Si el servicio para el que se trabaja tiene un oxímetro de pulso, debe tener un protocolo que describa
cuándo usarlo. Por lo general, incluirá a todos los pacientes que se quejen de problemas respiratorios o
que por alguna otra causa tengan riesgo de hipoxia. Cuando se utiliza en forma apropiada, el dispositi-
vo ayuda a valorar la efectividad de las respiraciones artifi ciales, la oxigenoterapia y el tratamiento con
broncodilatador (inhalador). Algunos servicios recomiendan su uso también en otros pacientes. Deben
seguirse los protocolos locales.
Interpretación de las lecturas del oxímetro de pulso
La saturación de oxígeno, o SpO
2
, casi siempre es de 96% a 100% en una persona normal sana. Un
valor menor del 96% puede parecer adecuado, pero no lo es. Una lectura de 91% a 95% indica hipoxia
leve, una de 86% a 90% señala hipoxia signifi cativa o moderada y una de 85% o menor indica hipoxia
grave. Cuanto menor sea la lectura de saturación de oxígeno que se obtenga, más intensivo debe ser el
tratamiento.
Antes de usar una lectura de saturación de oxígeno para tratar a un paciente, considérese el tipo y
gravedad de la situación clínica. Si el paciente tiene cualquiera de las condiciones siguientes, adminístre-
se oxígeno en alta concentración mediante una mascarilla de no reinhalación (o mascarilla con bolsa-
válvula-mascarilla si la frecuencia y profundidad respiratorias son inadecuadas): exposición a monóxido
Oxímetro de pulso.
Dispositivo electrónico para medir la
cantidad de oxígeno transportada en la
sangre, conocida como saturación de
oxígeno o SpO
2
.
Saturación de oxígeno (SpO
2
).
La proporción entre la cantidad de
oxígeno presente en la sangre y la
cantidad que podría transportarse,
expresada como porcentaje.
FIGURA 13-16 Un oxímetro de pulso con sensor aplicado al dedo del paciente.

377. © Editorial El
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Capítulo 13 |
Signos vitales y dispositivos de monitoreo325
de carbono, hipoxia moderada a grave (saturación menor del 90%), difi cultad respiratoria grave (sin
importar la lectura de oxímetro de pulso) o perfusión periférica tan defi ciente que no pueda obtenerse
una lectura confi able con el oxímetro de pulso. Por otra parte, si el paciente tiene insufi ciencia respira-
toria leve o una lectura de saturación de oxígeno de 91% a 95%, puede administrarse oxígeno en baja
concentración mediante cánula o puntas nasales. En todas las situaciones en las que se administra oxíge-
no debe revalorarse al paciente de manera periódica para decidir si se continúa o se cambia la cantidad
de oxígeno que se administra. Un paciente con una mejoría signifi cativa después de recibir oxígeno en
alta concentración quizá ya no lo necesite y esté bien después con concentraciones bajas de oxígeno.
NOTA: nunca debe privarse de oxígeno suplementario a un paciente con difi cultad respiratoria
mientras se intenta obtener una lectura exacta con el oxímetro de pulso. Para estos pacientes, el oxíge-
no suplementario o incluso las ventilaciones asistidas son una intervención mucho más importante
que documentar su saturación de oxígeno con “aire ambiente”.
Precauciones. Las siguientes precauciones se aplican a la interpretación de las lecturas del oxí-
metro de pulso.
• El oxímetro es inexacto en pacientes en estado de choque o con hipotermia (los que tienen tem- peratura corporal baja por exposición al frío) porque no fl uye sangre sufi ciente por los capilares
para que el dispositivo obtenga una lectura exacta
• El oxímetro produce lecturas altas falsas en pacientes con intoxicación por monóxido de carbono y otros compuestos infrecuentes. Esto se debe a que el monóxido de carbono se une con la hemoglo- bina de la sangre, lo que produce el color rojo que lee el dispositivo. Los cigarrillos producen mo-
nóxido de carbono, por lo que en los fumadores crónicos del 10 al 15% de la hemoglobina está
unida con monóxido de carbono. Esto signifi ca que sus lecturas de saturación de oxígeno son más
altas del valor real
• El movimiento excesivo del paciente puede producir lecturas inexactas, al igual que el esmalte de uñas, si el dispositivo se coloca en un dedo. Deben utilizarse torundas con acetona para retirar con
rapidez el esmalte de uñas de un dedo del paciente antes de colocar el oxímetro. La anemia, hipo-
volemia y ciertos tipos de intoxicación son otras causas potenciales de lecturas altas falsas de satu-
ración de oxígeno
• La exactitud del oxímetro de pulso debe revisarse con regularidad, de acuerdo con las recomenda-
ciones del fabricante. Las baterías usadas en el dispositivo deben estar en buenas condiciones y la
sonda debe mantenerse limpia para obtener lecturas exactas
FIGURA 13-17 Un CO-oxímetro detecta los
valores de monóxido de carbono y oxígeno en la
sangre.

378. © Editorial El
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326
• La oximetría de pulso es más útil en dos situaciones: para evaluar el efecto de una intervención
realizada (cuando se espera que la SpO
2
suba o se mantenga elevada) y como alerta sobre el dete-
rioro de la saturación de oxígeno (cuando la SpO
2
empieza a descender). Como cualquier otro
dispositivo, el oxímetro de pulso puede distraer al TUM del paciente. Hay que mantener la oxime-
tría de pulso en su sitio adecuado en la valoración. Recuérdese, el oxímetro es sólo otra herramien-
ta. No debe dependerse sólo de sus indicaciones sobre la condición de la persona. Hay que tratar
al paciente, no al dispositivo
Medición de la saturación de oxígeno
1. Conectar el sensor al monitor y colocarlo en la punta de un dedo (un dedo del pie o la parte
distal del pie en un lactante)
2. Encender el dispositivo. Después de unos cuantos segundos, el dispositivo debe mostrar la
SpO
2
y la frecuencia cardiaca. Asegurarse de que la frecuencia cardiaca presentada en la panta-
lla del aparato sea la misma que la frecuencia del pulso del paciente (que ya se habrá palpado).
Si la frecuencia cardiaca mostrada en el oxímetro de pulso no concuerda con la que se midió,
es probable que la saturación de oxígeno tampoco sea una lectura exacta3. Si se obtiene una señal defi ciente o un indicador “problema”, se intenta colocar otra vez el
sensor en el dedo o se cambia a otro dedo
4. Una vez que se obtiene una lectura exacta, se revisa la lectura del oxímetro cada cinco minutos.
Un momento conveniente para hacerlo es cuando se revisan los signos vitales
Medidores de glucosa sanguínea
Uno de los diversos avances en el tratamiento de la diabetes ha sido el desarrollo de medidores de
glucosa sanguínea portátiles y confi ables. Su portabilidad y costo bajo y la exactitud de los medidores
de glucosa sanguínea hacen que sea práctico llevarlos en la ambulancia. Son fáciles de usar y, dado que
se utilizan de manera habitual por los pacientes (fi gura 13-18), muchos SMU permiten que los TUM
empleen los medidores de glucosa sanguínea que se llevan en la ambulancia. Los protocolos indican si
está permitido para el TUM portar y usar un medidor de glucosa.
En la actualidad, las personas con diabetes miden de manera regular la concentración de glucosa
en su sangre al menos una vez al día, en ocasiones hasta cinco o seis veces al día. Al conocer la cantidad
de glucosa que hay en su sangre, pueden decidir de manera muy precisa cuánta insulina deben aplicar-
se y cuánto y con qué frecuencia deben comer. El mantenimiento de la glucemia lo más próxima a lo
normal posible conduce a muchas menos complicaciones de la diabetes (enfermedad cardiaca, ceguera
e insufi ciencia renal, por mencionar algunas), por lo que una persona diabética tiene una gran motiva-
ción para mantener su nivel de glucosa en límites normales.
FIGURA 13-18 Muchos SMU permiten a los TUM usar medidores de glucosa
sanguínea que portan en la ambulancia.

379. © Editorial El
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Capítulo 13 |
Signos vitales y dispositivos de monitoreo327
Para usar el medidor de glucosa sanguínea se coloca una gota de sangre del paciente en una
tira reactiva. La sangre suele obtenerse mediante un pinchazo en el dedo, aunque algunos glu-
cómetros permiten a los pacientes obtener la sangre de otras zonas, como el antebrazo. El me-
didor de glucosa evalúa el cambio en la composición química del material en la tira reactiva y
muestra un número que se relaciona con la concentración sanguínea en la sangre del paciente.
En EUA, esta cifra casi siempre muestra la cantidad de glucosa en miligramos por decilitro (100 mL)
de sangre (se expresa mg/dL), también denominado miligramos por ciento. Es posible que fue-
ra de EUA el medidor utilice un sistema diferente de medición de la glucosa para mostrar los
resultados.
Uso de un medidor de glucosa sanguínea
NOTA: El TUM debe tener autorización de la dirección médica o del protocolo local para realizar
la vigilancia de la glucosa sanguínea mediante un glucómetro.
Si el paciente tiene un glucómetro, éste o un miembro de su familia pueden usarlo para medir la
glucosa sanguínea. Por lo general, los TUM no deben utilizar el glucómetro de un paciente. Existen
muchos tipos distintos de dispositivos en el mercado, cada uno con sus propias instrucciones de uso,
que pueden ser muy distintas de un dispositivo a otro. Además, no hay forma de que el TUM sepa
si las tiras reactivas se almacenaron de manera correcta o cuándo se calibró el dispositivo por última
vez. Estos hechos son muy importantes para que la lectura sea exacta.
Si se cuenta con monitores de glucosa en la ambulancia, deben calibrarse y almacenarse de
acuerdo con las recomendaciones del fabricante. Es necesario aplicar las precauciones universales.
Cuando se usa un glucómetro (destrezas específi cas 13-1), se siguen los pasos siguientes:
1. Preparar el dispositivo, incluidas la tira reactiva y la lanceta
2. Usar una torunda alcoholada para limpiar el dedo del paciente
3. Después de permitir que el alcohol seque, emplear la lanceta para perforar el dedo. Limpiar
la primera gota de sangre que aparezca. Si es necesario, exprimir el dedo del paciente para
obtener una segunda gota de sangre. El fl ujo sanguíneo puede aumentarse si se mantiene la
mano del paciente debajo del nivel de su corazón y se calienta la mano
4. Aplicar la sangre en la tira reactiva. Para hacerlo se aproxima la tira reactiva al dedo y se capta la sangre con la tira
5. El glucómetro analiza la muestra y proporciona una lectura, casi siempre en menos de un
minuto
El nivel normal de glucosa sanguínea es de al menos 60 a 80 mg/dL (miligramos por decilitro) y no
más de 120 o 140 (según las instrucciones del fabricante y los protocolos locales). En el capítulo
“Urgencias por diabetes y estado mental alterado” se describe cómo interpretar esta información y
aplicarla a la atención del paciente.
Aunque muchas personas usan los glucómetros de manera apropiada y exacta, es muy frecuen-
te obtener una lectura inexacta, en particular cuando el dispositivo no se utiliza en forma correcta.
Es indispensable que cualquier profesional de la salud que emplea un medidor de glucosa sanguínea
tenga el entrenamiento apropiado para usar el dispositivo y esté bien familiarizado con su cuidado
y mantenimiento. La calibración y las pruebas con un programa regular son esenciales para que el
dispositivo aporte resultados exactos.
Recuérdese que el monitor de glucosa sanguínea es sólo una herramienta en la valoración del
paciente. La vigilancia de la glucemia y cualquier otro examen nunca deben hacerse antes de reali-
zar una evaluación primaria minuciosa. En algunas áreas se recomienda medir la glucosa sanguínea
en el camino al hospital.
Uno de los factores más importantes que determina el intervalo normal de los signos vi-
tales es la edad. Los lactantes y niños tienen frecuencias más altas del pulso y respiración,
y presión arterial más baja que los adultos. Hay que comparar los intervalos de los lactan-
tes y niños con los de los adultos presentados en los cuadros de este capítulo.
NOTA PEDIÁTRICA

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2.
4.3.
1.
5.
Preparar el medidor de glucosa sanguínea, incluida una tira
reactiva y una lanceta.
Limpiar la piel con una torunda alcoholada. Permitir que el
alcohol seque antes de hacer la punción en el dedo.
Usar la lanceta para la punción del dedo. Limpiar la primera
gota de sangre que aparezca. Exprimir el dedo si es necesario
para obtener una segunda gota de sangre.
Aplicar la sangre a la tira reactiva. Para hacerlo, puede
colocarse la tira reactiva junto al dedo para atraer la
sangre a la tira.
Leer la cifra de glucosa sanguínea mostrada en el glucómetro.
(Puede tomar 50 a 60 seg para que el dispositivo muestre la
lectura.) Valorar el sitio de punción y aplicar presión directa o
un vendaje al sitio, si el sangrado continúa.
NOTA: Los TUM deben tener autorización de la dirección médica o del protocolo local para medir la
glucosa sanguínea con un glucómetro.
Destrezas específi cas 13-1El uso de un medidor de glucosa sanguínea

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Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave




• Puede obtenerse mucha información acerca de las condiciones
de un paciente si se miden todos los signos vitales basales, inclui-
dos pulso, respiraciones, piel, pupilas y presión arterial
• El TUM debe familiarizarse con los intervalos normales del pul-
so, respiraciones y presión arterial en niños y adultos
• Las tendencias en la condición del paciente se vuelven aparentes sólo cuando se repiten los signos vitales, un paso
importante en la valoración continua
• La frecuencia con la que se miden los signos vitales depende de
la condición del paciente: al menos cada 15 min en los pacientes
estables y cuando menos cada 5 min en los inestables
Decisiones clave
• ¿Tengo tiempo para medir los signos vitales o el paciente se en- cuentra tan inestable que debo medirlos en camino al hospital?
• ¿Cuándo debe colocarse el oxímetro de pulso a un paciente con
difi cultad para respirar? ¿Y si no tiene difi cultad para respirar?
• ¿Los signos vitales son anormales como resultado de una enfer-
medad o lesión, o son resultado de algún otro factor?
• ¿En qué circunstancias puede ser apropiado revisar los signos
vitales en un paciente estable cada 5 min?
Glosario del capítulo
Arteria braquial. La principal arteria del brazo.
Auscultación. Escuchar. Se usa un estetoscopio para reconocer soni-
dos característicos.
Bradicardia. Pulso lento, cualquier frecuencia del pulso menor de
60 latidos por minuto.
Calidad del pulso. El ritmo (regular o irregular) y fuerza (fuerte o
débil) del pulso.
Calidad respiratoria. El carácter normal o anormal (superfi cial, la-
boriosa o ruidosa) de la respiración.
Constreñir. Volverse más pequeño.
Dilatar. Volverse más grande.
Esfi gmomanómetro. El brazalete y el medidor utilizados para medir
la presión arterial.
Frecuencia del pulso. El número de latidos en el pulso por minuto.
Frecuencia respiratoria. El número de respiraciones realizadas en un
minuto.
Monitor de presión arterial. Una máquina que infl a de manera au-
tomática un brazalete y mide la presión arterial.
Oxímetro de pulso. Dispositivo electrónico para medir la cantidad
de oxígeno transportada en la sangre, conocida como saturación de
oxígeno o SpO
2
.
Palpación. Tocar o sentir. El pulso o la presión arterial pueden pal-
parse con las yemas de los dedos.
Presión arterial diastólica. La presión remanente en las arterias
cuando el ventrículo izquierdo del corazón se relaja y se llena de
nueva cuenta.
Presión arterial sistólica. La presión generada cuando el corazón se
contrae e impulsa la sangre por las arterias.
Presión arterial. La fuerza de la sangre contra las paredes de los va-
sos sanguíneos.
Pulso. Los latidos rítmicos que se perciben cuando el corazón bom-
bea sangre por las arterias.
Pulso braquial. El pulso que se palpa en el brazo.
Pulso carotídeo. El pulso que se percibe sobre la arteria carótida
grande a ambos lados del cuello.
Pulso radial. Pulso que se percibe en la muñeca.
Pupila. El centro negro del ojo.
Reactividad. En las pupilas de los ojos, reacción a la luz mediante el
cambio de tamaño.
Respiración. El acto de inhalar y espirar.
Ritmo respiratorio. El intervalo regular o irregular de las respira-
ciones.
Capítulo 13 |
Signos vitales y dispositivos de monitoreo329

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330
Saturación de oxígeno (SpO
2
). La proporción entre la cantidad de
oxígeno presente en la sangre y la cantidad que puede transportarse,
expresada como porcentaje.
Signos vitales. Manifestaciones externas de lo que ocurre dentro del
cuerpo; incluyen respiración; pulso; color, temperatura y condición
de la piel (más llenado capilar en los lactantes y niños); pupilas; y
presión arterial.
Taquicardia. Pulso rápido; cualquier frecuencia del pulso mayor de
100 latidos por minuto.
Respuestas breves
1. Mencionar los signos vitales
2. Explicar por qué los signos vitales deben medirse más de una
vez
Pensar y vincular
Piense otra vez en el capítulo “Respiración y ventilación artifi cial” y
vincule la información de ese capítulo (respecto de la administración de
oxígeno y la ventilación artifi cial) con la información de este capítulo
(sobre la saturación de oxígeno), mientras se consideran las siguientes
situaciones:
1. Se valora a una paciente que se queja de “sentirse mareada”.
En la evaluación primaria, su respiración parece adecuada,
pero cuando se coloca el oxímetro de pulso durante la medi-
ción de los signos vitales se nota que su lectura de saturación
de oxígeno es de 93%. Usted sabe que una lectura normal es
de al menos 96%. ¿Qué intervención haría para mejorar la
saturación de oxígeno de esta paciente? ¿Qué técnica y equi-
po usaría?
2. En la escena de una colisión automovilística, usted atiende a
un paciente con lesiones múltiples. Como era evidente que
su respiración era inadecuada (superfi cial y rápida), inició la
ventilación artifi cial con una bolsa-válvula-mascarilla. Sin
embargo, una lectura posterior del oxímetro de pulso mues-
tra que su saturación de oxígeno sanguíneo, incluso con las
ventilaciones asistidas, es de sólo 90%. ¿Qué puede hacer
como intento para mejorar su saturación de oxígeno?
Acaba de sentarse para relajarse cuando el radiooperador llama
para notifi car sobre una mujer de 73 años de edad con dolor abdo-
minal en el número 19 de la Avenida Ortega. Antes de llegar a la
escena, usted y su compañero acuerdan que usted entrevistará a la
paciente y él medirá los signos vitales. Cuando llegan, encuentran
a la paciente sentada frente a la mesa de su cocina. Les dice que su
nombre es Socorro Álvarez y que tiene dolor de estómago, pero
“no necesito ir al hospital”.
Cuando ve a la paciente no confía en que esa sea una buena
decisión. Comienza a pensar en el ABC y resulta evidente que su
vía aérea está abierta y permeable, pero su respiración parece un
poco rápida.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Cuál es su principal preocupación sobre esta paciente?
2. ¿Qué signos vitales deben medirse aunque no se considere
una decisión de trasladarla?
3. En un caso ideal, ¿qué debe incluir el interrogatorio de esta
paciente?
Usted le menciona a la Sra. Álvarez que, dado que llamó al SMU,
debe estar preocupada. Luego le pide autorización para medir
sus signos vitales y hacerle unas preguntas. Ella acepta. “Cuénte-
me sobre el dolor abdominal que tuvo hoy”, comienza. Ella ex-
plica que el dolor fue muy intenso y peor que el que tuvo ayer.
“Es un dolor agudo”, dice. “Se agravó mucho cuando tuve una
Los signos vitales son una parte crucial de la valoración del paciente. La
fi nalidad de este ejercicio es considerar cómo pueden tratarse las siguien-
tes difi cultades para obtener los signos vitales exactos.
1. ¿Cuánto tiempo debe pasar el TUM en busca de un pulso
cuando el pulso radial está ausente o es demasiado débil?
2. ¿Cómo reaccionaría cuando el monitor de presión arterial
muestra una lectura en extremo distinta de las lecturas ante-
riores que usted obtuvo?
3. ¿Cómo puede obtenerse una lectura exacta del oxímetro de
pulso en una paciente con uñas artifi ciales gruesas?
De la siopatología a la práctica
Las siguientes preguntas están diseñadas para ayudarle a reunir infor-
mación clínica relevante y tomar decisiones exactas en el campo.
• Algunas veces el corazón de un paciente tiene un problema eléc- trico y late más de 200 veces por minuto. ¿Por qué el pulso de tal
paciente es tan débil?
• Cuando alguien perdió una cantidad sustancial de sangre, las
glándulas suprarrenales secretan adrenalina (epinefrina), qué
hace que la piel esté pálida y sudorosa. ¿Qué efecto tiene la adre-
nalina en los vasos sanguíneos que condujo a esta situación?
• ¿Por qué una presión diastólica alta crónica tiene una relación marcada con la enfermedad cardiaca?
Ejercicios de pensamiento crítico
Escenas del trabajo en campo
Preparación para su evaluación y práctica

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evacuación intestinal”. Le informa que las heces son negras y al-
quitranadas, que no ha comido hoy y que estaba limpiando la
cocina cuando vino este último “ataque”.
Después que su compañero mide los signos vitales, le informa
que su pulso es de 110 y fi liforme, las respiraciones son 28 y la pre-
sión arterial es de 100/70. Le pregunta a la paciente si conoce su
presión arterial usual y ella dice que es de 150/90.
Preguntas sobre la escena
4. ¿Qué otra información sobre la paciente debe obtenerse?
5. ¿Deben medirse otra vez los signos vitales?
6. ¿Cómo podría hacer que la paciente considerara su decisión
de no ser trasladada?
Le pregunta a la paciente si toma algún medicamento. Cuando le
entrega dos frascos de la mesa de la cocina, nota que su piel está
pálida y pegajosa. Usted escribe los nombres de los fármacos y le
pregunta si es alérgica a algo. Ella informa que es alérgica a la
penicilina. Usted le dice a la paciente que considera que en ver-
dad debe ir al hospital para ser valorada por un médico. Le expli-
ca que su pulso está acelerado y parte de la demás información
que proporcionó debe ser evaluada. Su compañero mide de nueva
cuenta los signos vitales y le informa que el pulso ahora es de 120
y fi liforme. Los otros signos vitales no han cambiado. Por último,
después de hablar un poco más, la paciente accede al traslado.
Coloca a la paciente en una camilla y le suministra oxígeno.
El transporte al hospital dura menos de 10 min y trascurre sin
incidentes. En el camino, su compañero emite el informe por ra-
dio y usted mide otra vez los signos vitales. Después de transferir
a la persona al personal de la sala de urgencias y llenar la docu-
mentación, advierte intensa actividad alrededor de la paciente.
Luego de un rato, una mujer se aproxima y le informa que es la
hija de la Sra. Álvarez. “El doctor me dijo que mamá tiene una
hemorragia interna”, dice, y “que necesitaba atención médica in-
mediata. Gracias.”
Capítulo 13 |
Signos vitales y dispositivos de monitoreo331

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14
Evaluación secundaria
Capítulos relacionados
Los siguientes capítulos proporcionan información adicio-
nal relacionada con los temas revisados en este capítulo:
11 Valoración de la escena
12 Evaluación primaria
13 Signos vitales y dispositivos de vigilancia
15 Comunicación y documentación
Estándares
Valoración (Evaluación secundaria, revaloración)
Comportamiento/criterio clínico (toma de decisiones)
Competencias
Aplica la información de la escena y los hallazgos de la va-
loración del paciente (valoración de la escena, evaluaciones
primaria y secundaria, antecedentes del paciente y revalora-
ción) para guiar el tratamiento de urgencia.
Inicia las intervenciones básicas basadas en los hallaz-
gos de la valoración con la intención de mitigar la urgencia
y producir alivio sintomático limitado mientras permite el
acceso a la atención defi nitiva.
Conceptos centrales
• Componentes de la evaluación secundaria
• Cómo se realizan los estudios
• Técnicas de interrogatorio
• Técnicas de exploración física
• Exploraciones por sistema corporal
• Evaluación secundaria del paciente médico que responde
• Evaluación secundaria del paciente médico que no res-
ponde
• Evaluación secundaria del paciente traumatológico con una lesión menor
• Evaluación secundaria del paciente traumatológico con una lesión grave o traumatismos en múltiples sistemas
• Exploración física detallada
• Observación de tendencias durante la revaloración
• Revaloración de pacientes estables e inestables
• Conceptos de pensamiento crítico para el TUM
Objetivos
Después de revisar este capítulo el lector será capaz de:
14.1 Defi nir los términos clave introducidos en este
capítulo
14.2 Listar y explicar los componentes de la evaluación
secundaria (pág. 334-335)

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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria333
14.3 Listar y explicar las técnicas de valoración (pág. 335-338)
14.4 Analizar la aplicación del pensamiento crítico, criterio y
toma de decisiones en el proceso de la valoración (pág. 399-
408)
14.5 Describir las exploraciones de los siguientes sistemas corpo-
rales
Sistema respiratorio (pág. 339, 340, 342)
Sistema cardiovascular (pág. 340, 342-344)
Sistema nervioso (pág. 341, 344-346)
Sistema endocrino (pág. 341, 346-347)
Sistema digestivo (pág. 341, 347-348)
Sistema inmunitario (pág. 348-349)
Sistema musculoesquelético (pág. 349-350)
14.6 Explicar cómo conducir la evaluación secundaria de un
paciente médico que responde (pág. 350-358)
14.7 Explicar cómo realizar la evaluación secundaria de un
paciente médico que no responde (pág. 352-353, 358-361)
14.8 Explicar cómo realizar la evaluación secundaria de un pa-
ciente traumatológico con una lesión aislada o menor (pág.
364-365, 366-372, 390)
14.9 Explicar cómo realizar la evaluación secundaria de un
paciente traumatológico inestable o con traumatismo en
múltiples sistemas (pág. 364-365, 372-390)
14.10 Explicar cómo efectuar el interrogatorio del padecimiento/
lesión actual de un paciente (pág. 351, 354, 355, 360-361,
366-367, 374)
14.11 Explicar cómo realizar el interrogatorio de los antecedentes
de un paciente (pág. 354, 355, 360-361, 368, 384)
14.12 Explicar la razón y los métodos para observar tendencias
durante la revaloración (pág. 395-396)
14.13 Diferenciar entre un paciente estable y uno inestable, y
explicar cómo realizar una revaloración apropiada de cada
uno (pág. 396-397)
14.14 Relacionar el pensamiento crítico con la valoración y aten-
ción realizada por un TUM (pág. 399-408)
Antecedentes del padecimiento ac-
tual, pág. 334
Antecedentes médicos, pág. 334
Crepitación, pág. 350
Diagnóstico, pág. 399
Diagnóstico diferencial, pág. 400
Distensión, pág. 383
Distensión de la vena yugular, pág.
344
Estoma, pág. 380
Exploración física detallada, pág.
388
Movimiento paradójico, pág. 381
OPQRST, pág. 337
Paciente médico, pág. 333
Paciente traumatológico, pág. 333
Pregunta abierta, pág. 336
Pregunta cerrada, pág. 336
Priapismo, pág. 384
Revaloración, pág. 335
SAMPLE, pág. 336
Signo, pág. 334
Síntoma, pág. 335
Tendencia, pág. 395
Traqueostomía, pág. 380
Valoración traumatológica rápida,
pág. 372
Términos clave
Evaluación secundaria
En términos sencillos, la evaluación secundaria identifi ca el problema del paciente. Es una serie de
exploraciones efectuadas con las manos y mediante el interrogatorio. También se conoce como evalua-
ción secundaria, revisión o exploración secundaria. En la mayoría de los casos signifi can lo mismo.
Imagínese a usted mismo junto a un paciente. Puede
estar en la calle, la sala de una casa o la ambulancia. Ya
completó la evaluación primaria. No encontró amena-
zas inmediatas a la vida y comienza la evaluación se-
cundaria. Es posible que el paciente se queje de una
molestia en el pecho, de una pierna rota o quizá de una
molestia vaga como debilidad. ¿Cómo sabrá qué pre-
guntar? ¿Cómo sabrá qué examinar?
Éste es el papel de la evaluación secundaria, el pro-
pósito de este capítulo.
Es probable que notara que los tres
ejemplos anteriores incluyeron a un
paciente
médico
(el paciente con dolor torácico), un paciente
traumatológico
(el que tiene la pierna rota) y uno con
un problema de cuyo origen no está seguro (el que se
queja de debilidad). Este capítulo cubre todos estos
tipos de urgencias, en particular las médicas y las
traumatológicas, y diversas variables en cada tipo.
Paciente médico.
Un paciente con una o más enfermeda-
des o trastornos médicos.
Paciente traumatológico.
Una persona que sufre una o más
lesiones físicas.

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334
La evaluación secundaria se realiza después de la valoración de la escena y la evaluación pri-
maria. Hay razones importantes para esto. El TUM debe estar seguro de que actúa en una escena
segura y que cuenta con todos los recursos necesarios. También debe estar seguro de que no hay
peligros inmediatos para la vida del paciente. Sería peligroso iniciar una exploración secundaria
prolongada en un paciente que necesita ventilación o debe estar en la ambulancia para su traslado
rápido. Por el contrario, quizá se encuentre que no es necesario apresurarse con un paciente estable
y parte o toda la evaluación secundaria puede realizarse en la escena.
Otra razón por la que es bueno habituarse a completar la valoración de la escena y la evalua-
ción primaria antes de iniciar la evaluación secundaria es que muchas evaluaciones de habilidades
prácticas reducen puntos o consideran una falla comenzar cualquier parte de la evaluación secun-
daria antes de la valoración de la escena o la evaluación primaria. Esto está diseñado para simular la
importancia de esta secuencia en el trabajo de campo.
Componentes de la evaluación secundaria
La evaluación secundaria tiene tres componentes básicos: exploración física, antecedentes del
paciente y signos vitales.
• Exploración física. Como su nombre señala, esta parte de la evaluación secundaria es en la que
se usan los sentidos para examinar al paciente. Puede palparse en busca de lesiones, escuchar
en busca de ruidos respiratorios anormales y observar para detectar infl amación. Es importan-
te emplear los sentidos al máximo para obtener la información más relevante
• Antecedentes del paciente. Los antecedentes se consiguen mediante preguntas importantes
que proporcionan información vital sobre la persona. Se inquiere sobre el trastorno o moles-
tia actual, el relato del padecimiento actual (RPA), y también se pregunta si el paciente ha
tenido problemas médicos antes y si recibe algún medicamento (los antecedentes médicos
[AM])
• Signos vitales. Se miden los signos vitales, como pulso, respiraciones, presión arterial y oxime-
tría del pulso (cuantifi cación de la saturación de oxígeno en la sangre), así como la piel (color,
temperatura y condición) y las pupilas. Los signos vitales se describen en el capítulo “Signos
vitales y dispositivos de monitoreo”
El orden en que se cubren estos tres componentes de la evaluación secundaria depende de muchos
factores. Éstos son algunos:
• En muchos pacientes médicos se realiza primero el interrogatorio porque éste proporciona la
información más relevante para un paciente médico. Luego se efectúa una exploración física
con base en los hallazgos del interrogatorio
• En los pacientes traumatológicos, la exploración física manual aporta a menudo la mayor in-
formación. Puede preguntarse al principio si la persona tiene dolor en algún sitio, pero luego
se realiza una valoración manual para confi rmarlo. En algunos pacientes se examina el cuerpo
completo (la llamada exploración de cabeza a pies); en otros, los que tienen lesiones menores,
puede tan sólo palparse una región (como una muñeca con posible fractura)
• Es obvio que los pacientes sin respuesta no pueden responder preguntas. En tal caso debe obtenerse información de la familia y testigos, cuando sea posible. La exploración física tam-
bién es una fuente principal de información en estos casos
• En los pacientes con lesiones o enfermedades graves se hace lo mismo, pero puede modifi car-
se el orden o avanzar a un ritmo distinto. Por ejemplo, en un paciente traumatológico grave se
lleva a cabo una evaluación primaria y secundaria muy rápida (algunas veces llamada explora-
ción física rápida) para buscar lesiones mayores antes del traslado. Lo mismo se aplica a algu-
nos pacientes médicos (p. ej., un ataque cardiaco o un accidente cerebrovascular) porque
deben trasladarse pronto al hospital para realizar intervenciones que salven su vida
En el interrogatorio y la exploración física se obtienen signos y síntomas causados por la condición del
paciente que suministran indicios del posible problema.
Es importante conocer la diferencia entre un signo y un síntoma.
• Un signo es algo que puede verse. Puede tratarse de una extremidad deformada por un
traumatismo o los tobillos hinchados por la acumulación de líquido después de un ataque
cardiaco
CONCEPTO CENTRAL
Componentes de la evaluación
secundaria
Antecedentes del padecimiento
actual.
Información reunida sobre los síntomas
y la naturaleza del problema actual del
paciente.
Antecedentes médicos.
Información recopilada sobre los
problemas de salud pasados del
paciente.
Signo.
Manifestación del trastorno del
paciente que puede verse.

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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria335
• Un síntoma es algo que el paciente informa. Un ejemplo puede ser el dolor abdominal o la difi -
cultad para respirar. Por lo general no puede verse, pero es algo que el paciente siente e informa
La valoración del paciente es un proceso dinámico. Es posible recibir llamados consecutivos para aten-
der a seis pacientes y no realizar la valoración de la misma forma en ninguno, y todas las maneras de
hacerlo serán correctas. Esto se debe a que la mejor manera de efectuarla depende del tipo de paciente,
condición estable o inestable de éste y número de TUM en la escena. Por ejemplo, téngase presente que
un TUM puede realizar el interrogatorio mientras otro habla con un familiar o testigo para obtener más
información. Es frecuente que un TUM mida los signos vitales en tanto que otro lleva a cabo el inte-
rrogatorio del paciente.
Recuérdese siempre que la valoración no termina con la evaluación secundaria. Se evalúa al pa-
ciente de manera constante en un proceso llamado revaloración, que se explica más adelante en este
capítulo.
Cómo se realizan las exploraciones
Este capítulo describe la forma de valorar distintos sistemas corporales, una habilidad vital para el pro- ceso de evaluación secundaria. El llamado puede referirse a un paciente con dolor torácico, por ejem- plo. Se deben valorar los sistemas cardiovascular y respiratorio. Para una persona que se desmayó por
alguna razón desconocida es necesario examinar múltiples sistemas, incluidos el endocrino (la diabetes
puede causar esto), nervioso y quizá otros. También puede valorarse el sistema musculoesquelético en
los dos pacientes descritos. El que sufre dolor torácico puede tener una fractura costal y el que no res-
ponde pudo sufrir una lesión en la cabeza. Los dos necesitan palpación de los huesos para llevar a cabo
una exploración completa y minuciosa.
Imagen general
Para obtener una imagen general de la evaluación secundaria antes de continuar, revísense las guías
visuales de la valoración de pacientes médicos y traumatológicos. El resto de este capítulo divide la
evaluación secundaria con mucho mayor detalle.
Técnicas de valoración
En la valoración se aplican varias técnicas que en conjunto se denominan interrogatorio y exploración
física. Esta sección describe las técnicas usadas para efectuar el interrogatorio y la exploración física.
Recuérdese que el interrogatorio tiene dos componentes distintos: los antecedentes del padecimiento
actual y los antecedentes médicos del paciente.
Técnicas para el interrogatorio
El interrogatorio se realiza en una entrevista con el paciente. Si no es posible hablar con éste, se inten-
ta conseguir los antecedentes lo mejor posible de los familiares, testigos, los medicamentos presentes y
otros elementos observados en la escena (p. ej., un tanque de oxígeno doméstico).
Síntoma.
Manifestación del trastorno que el
paciente informa.
Revaloración.
Procedimiento para detectar cambios
en la condición del paciente. Incluye
cuatro pasos: repetir la evaluación
primaria, repetir y registrar los signos
vitales; repetir la exploración física; y
verificar las intervenciones.
CONCEPTO CENTRAL
Cómo se realizan
las exploraciones
CONCEPTO CENTRAL
Técnicas de interrogatorio
Una evaluación secundaria exitosa depende del criterio clínico sólido
y el pensamiento crítico. ¿Cómo se decide qué exámenes realizar?
¿Cómo se sabe si el paciente se encuentra en estado crítico o no? Éstas son decisiones importantes
basadas en la información que se obtiene del paciente.
No debe dominarse el pensamiento crítico y la toma de decisiones en este momento del curso, pero
debe reconocerse la necesidad de desarrollar estas habilidades. Se obtendrá mucho más práctica
durante el curso.
La marca distintiva del TUM exitoso es la capacidad para adaptar sus valoraciones a los pacientes,
para ser minucioso y para tomar buenas decisiones durante el trabajo. Pensamiento crítico y
toma de decisión

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Para realizar el interrogatorio es útil establecer una relación de confi anza con el paciente. Para
hacerlo hay que situarse al mismo nivel de la persona (cuando sea seguro y apropiado), demostrar
empatía por el problema o trastorno y escuchar con atención. Pocas cosas son más frustrantes para un
paciente que responder a una pregunta y escuchar la misma pregunta otra vez porque el TUM no re-
cuerda la respuesta.
Por lo general es mejor comenzar con preguntas abiertas. Esto se refi ere a preguntas a las que la
persona no pueda responder con “sí” o “no”. Imagínese que se comienza el interrogatorio de un pacien-
te que solicitó atención debido a un dolor de cabeza. ¿Cuál sería el mejor comienzo que aportaría más
información?
¿Puede contarme sobre su dolor de cabeza?
O
¿Tiene dolor de cabeza?
Al preguntar “¿Puede contarme sobre su dolor de cabeza?” se formula una pregunta amplia a la que el
paciente puede responder de la forma que elija, pero debe hacerlo con cierto detalle. Si un paciente
responde, “Bueno, me duele”, puede continuarse con “¿Puede darme más datos sobre el dolor de cabe-
za?” o “¿Puede describirme el dolor?”
Es improbable que la persona señale todos los elementos que necesita saber sobre el dolor de ca-
beza y proporcione toda la información en su primera respuesta, por lo que se continúa con preguntas
adicionales en caso necesario. Por ejemplo, puede preguntarse “¿Desde cuándo le duele la cabeza?” y
“¿El dolor se irradia hacia alguna parte?” Mientras más oportunidades se den al paciente para describir
las cosas en sus propias palabras, mejor será la información conseguida.
Sin embargo, hay excepciones a la regla de formular preguntas abiertas. Quizá se trate de un pa-
ciente que parece pálido y muy enfermo. Está tembloroso y el TUM cree que se desmayará. En este
caso se hacen preguntas rápidas que incluyan preguntas cerradas, las que pueden responderse con
“sí” o “no”, ya que al parecer se trata de una urgencia grave y debe tomarse el control de la situación.
“¿Siente que se va a desmayar?” es una pregunta cerrada, pero una que debe responderse de inmediato.
Otras técnicas de comunicación se describen en el capítulo “Comunicación y documentación”.
Acerca de la forma de realizar las preguntas, hay algunos elementos clave que debe incluir todo
interrogatorio, cualquiera que sea el tipo de problema médico o traumático que se encuentre. Los
elementos importantes son:
• ¿Cuál es la naturaleza del problema actual? Esto debe conocerse con detalle
• Signos y síntomas
• Sucesos que condujeron al problema
• ¿El paciente tiene alguna enfermedad preexistente?
• ¿El paciente toma medicamentos?
• ¿El paciente tiene alergias farmacológicas o ambientales?
• ¿Cuándo comió o bebió algo por última vez?
La nemotecnia SAMPLE (cuadro 14-1) se emplea para recordar la información que debe obte-
nerse del paciente. No se usa nemotecnia cuando se empieza a hablar con la persona (aunque
si el TUM es novato es bueno tener presente el esquema SAMPLE, en caso de que no recuerde
qué preguntar). Además, no es necesario que la entrevista con el paciente proceda en el orden
Pregunta abierta.
Una pregunta que requiere una
respuesta no limitada tan sólo a “sí” o
“no”.
Pregunta cerrada.
Una pregunta que se responde sólo con
“sí” o “no”.
SAMPLE.
Un auxiliar nemotécnico en el cual las
letras representan elementos de los
antecedentes médicos: signos y
síntomas; alergias; medicamentos;
antecedentes médicos pertinentes;
última ingesta; y eventos relacionados
que produjeron la lesión o enfermedad.
CUADRO 14-1 Interrogatorio SAMPLE
S Signos y síntomas
A Alergias
M Medicamentos
P Antecedentes médicos pertinentes
L Última (last) ingesta
E Eventos relacionados

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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria337
S-A-M-P-L-E. Es más probable que se obtengan los datos en otro orden mientras se piensan las
preguntas y el paciente recuerda cosas que desea informar.
Los siguientes son algunos ejemplos de las preguntas del interrogatorio SAMPLE:
• Signos y síntomas. ¿Qué ocurre? (Éste es un recordatorio para obtener los antecedentes del pade-
cimiento actual.)
• Alergias. ¿Es usted alérgico a medicamentos o alimentos o tiene alergias ambientales? ¿Tiene algu-
na identifi cación médica que describa sus alergias?
• Medicamentos. ¿Qué medicamentos toma o se supone que debe tomar (de prescripción, venta
libre o recreativos)? ¿Toma pastillas anticonceptivas (para mujeres en edad reproductiva)? ¿Tiene
alguna identifi cación médica con los nombres de los medicamentos en ella? ¿Toma complementos
herbales, vitaminas o minerales?
• Antecedentes pertinentes. ¿Ha tenido problemas médicos en fecha reciente? ¿Se había sentido
mal? ¿Se sometió a alguna cirugía o sufrió alguna lesión en fecha reciente? ¿Ha visitado al médico?
¿Cuál es el nombre de su médico?
• Última ingesta oral. ¿Cuándo comió o bebió por última vez? ¿Qué comió o bebió? (Los alimentos
o líquidos pueden causar síntomas o agravar un trastorno médico. Además, si fuera necesaria una
intervención quirúrgica, el personal del hospital debe conocer la hora del último alimento o bebi-
da, ya que el contenido gástrico puede vomitarse durante la anestesia, lo cual es un incidente muy
peligroso.)
• Eventos relacionados. ¿Qué secuencia de episodios condujo al problema (p. ej., el paciente se
desmayó y luego chocó su vehículo o tuvo un accidente de tránsito y luego se desmayó)?
Los profesionales experimentados aprenden a hacer preguntas con base en el cuadro clínico del pacien-
te y usan la nemotecnia SAMPLE para asegurarse de no haber omitido nada cuando terminaron. Como
ya se señaló, el interrogatorio casi siempre salta de un elemento a otro, lo cual se explica porque al
formular una pregunta el paciente responde con un fragmento de información relevante. Esto puede
generar una nueva línea de preguntas. Los TUM experimentados saben que una buena pregunta da
origen a dos preguntas adecuadas más. El objetivo fi nal es obtener la información más relevante para
ayudar a dirigir la atención.
Una nemotecnia más empleada para ayudar a defi nir los signos y síntomas es OPQRST. Es muy
útil (cuadro 14-2) para recordar preguntas importantes que deben hacerse cuando una persona se
queja de dolor, aunque pueden utilizarse también para otras molestias.
Éstos son algunos ejemplos de las preguntas OPQRST:
• Origen. ¿Qué estaba haciendo cuando comenzó el dolor?
• Provocación. ¿Qué desencadenó al parecer el dolor? ¿Hay algo que lo alivie?
• Calidad. ¿Puede decir cómo es el dolor?
• Región, alivio (relief). ¿Dónde se localiza el dolor? ¿Puede señalar el sitio? ¿Parece extenderse o
irradiarse a algún sitio?
• Severidad (gravedad). ¿Qué tan intenso es el dolor? Si cero es la ausencia de dolor y 10 el peor
dolor imaginable, ¿qué número le asignaría al dolor en este momento?
OPQRST.
Un auxiliar nemotécnico en el cual las
letras se refieren a las preguntas
formuladas para obtener una
descripción del padecimiento actual:
inicio, desencadenantes, calidad,
irradiación, intensidad, marco
temporal.
CUADRO 14-2 OPQRST
O Origen (onset)
P Provocación, desencadenantes
Q Calidad (quality)
R Región, alivio (relief)
S Severidad (severity)
T Tiempo

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338
• Tiempo. ¿Cuándo comenzó el dolor? ¿Ha cambiado desde que inició? Considérese si la molestia
tuvo un inicio súbito o gradual. (Por ejemplo, la neumonía casi siempre tiene un inicio paulatino,
en tanto que un ataque de asma muestra un inicio más rápido.)
Recuérdese iniciar con preguntas abiertas. Debe permitirse que el paciente responda en sus propias
palabras y escuchar con atención sus respuestas. En caso de dolor abdominal, hay preguntas adiciona-
les pertinentes que se formulan una vez conseguida la descripción del propio paciente. Estas pregun-
tas varían de un paciente a otro y se ajustan a las condiciones específi cas de la persona. Los ejemplos
incluyen:
• ¿El dolor mejora o se intensifi ca cuando come? (Esto puede sugerir una úlcera o problema diges-
tivo.)
• ¿El dolor se irradia a su hombro? (El dolor de algunos órganos abdominales tiende a irradiarse al hombro. Es posible que el paciente no esté consciente de que el dolor del hombro se relaciona con el padecimiento actual.)
• Veo que tiene las piernas recogidas, ¿eso lo hace sentir mejor?
NOTA: en muchos casos es apropiado preguntar a los pacientes sobre antecedentes de viajes recien-
tes. Con la aparición de enfermedades como la fi ebre de Ébola y virus respiratorios provenientes de
otras partes del mundo, cada vez es más importante saber si el paciente estuvo fuera del país poco
antes o expuesto a alguien que estuvo en el extranjero.
Técnicas de exploración física
Existen tres técnicas utilizadas en la exploración física: observar, auscultar y palpar. Las técnicas que se
usen dependen de la molestia del paciente. Si se emplea de nueva cuenta el ejemplo del dolor torácico,
puede observarse la expansión y simetría torácicas del paciente; pueden escucharse sus pulmones para
confi rmar que el fl ujo de aire sea igual y si existen ruidos anormales; y puede palparse en busca de
sensibilidad causada por costillas rotas u otra lesión. Las técnicas elegidas dependen de la molestia del
paciente y el cuadro clínico.
• Observar. La observación se refi ere a visualizar al paciente para conformar una idea general de su
condición, además de evaluar su molestia principal (fi gura 14-1A). Puede parecer una técnica muy
simple, pero los resultados son muy importantes. Debe aplicarse la observación de muchas mane-
ras. Por ejemplo, la queja principal de un paciente es una lesión en el hombro. Puede observarse el
área en busca de deformidad y para compararla con el hombro no lesionado. En otro ejemplo, una
persona informa que no hay problema o que sólo se siente un poco mal; al observarla se reconocen
una expresión dolorida, difi cultad para moverse u otro indicio de que la situación es más grave de
lo que cree o dice la persona
• Auscultar. La auscultación consiste en escuchar en busca de signos anormales (fi gura 14-1B). En
la mayoría de los casos, la auscultación se efectúa con el estetoscopio, aunque algunos sonidos (p.
ej., sibilancias) se perciben algunas veces sin necesidad de él
• Palpar. Algunas situaciones y trastornos requieren palpación (fi gura 14-1C). Esto implica tocar un
área en busca de deformidades u otros hallazgos anormales. Se palpa el abdomen de un paciente
que se queja de dolor en esa zona. También se palpa como parte de la exploración física completa
de un paciente traumatológico (se describe más adelante)
CONCEPTO CENTRAL
Técnicas de exploración física
FIGURA 14-1 (A) Observar al paciente para obtener una impresión general de su condición. (B) Auscultar (escuchar) en busca de ruidos
anormales en el cuerpo. (C) Palpar (sentir) en busca de deformidades y otros hallazgos anormales.
(A) (B) (C)

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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria339
Exploración de sistemas corporales
Con los antiguos métodos de entrenamiento se enseñaba a los TUM a valorar mediante una serie de
pasos para cada paciente. La educación del SMU ha evolucionado con los años y el cambio más notable
radica en el conocimiento y procedimientos de la valoración ampliada.
Muchos estudiantes terminarían la clase y preguntarían “Pero ¿cómo sabré qué decir a los pacien-
tes en la parte posterior de la ambulancia?” Esto se debe a que los pasos memorizados o genéricos de
la valoración aplicados a todos los pacientes no funcionan. El principio que subyace a la exploración de
los sistemas corporales establece presentar una serie de revisiones y técnicas de exploración distintas,
aunque relevantes, con base en el padecimiento del paciente y las partes del cuerpo o sistemas corpo-
rales que probablemente estén afectados por dicho trastorno. Estas exploraciones por sistema corporal
se ajustan a la evaluación secundaria del paciente.
Una de las razones por las que ahora se enseña la exploración de los sistemas corporales a los TUM
es que aprenden (y continúan aprendiendo) fi siopatología (el estudio de la forma en que los procesos
patológicos afectan las funciones corporales), lo cual posibilita una comprensión más profunda de las
alteraciones que se valoran.
Es necesario elegir cuál(es) sistema corporal explorar en cada paciente. En algunos se elige uno y
en otros se revisan varios sistemas. Esto es parte del proceso de toma de decisiones mencionado antes
en este capítulo.
Existen muchas técnicas para valorar los sistemas corporales. Las secciones siguientes describen las
técnicas completas y relevantes. Es probable que el instructor enseñe métodos adicionales para valorar
distintos sistemas corporales.
Las secciones siguientes también incluyen preguntas para el interrogatorio. Son preguntas especí-
fi cas para cada trastorno y no se diseñaron para conformar un interrogatorio completo.
Se incluyen conceptos adicionales de valoración en los capítulos que tratan tipos específi cos de
urgencias.
Las nemotecnias SAMPLE y OPQRST ya señaladas ayudan a recordar qué preguntar y a enfocar
las preguntas relevantes para cada sistema corporal.
Conforme se revisa la siguiente información, quizá se desee referirse a la Guía Visual, Exploración
médica de sistemas corporales.
Sistema respiratorio
Las urgencias que afectan al sistema respiratorio son causa frecuente de llamadas al SMU porque la
disfunción de este sistema causa disnea o difi cultad para la respiración normal. Entre el asma, neumo-
nía y trastornos pulmonares crónicos, las molestias respiratorias afectan a jóvenes y viejos. La valoración
del sistema respiratorio se lleva a cabo mediante diversas técnicas.
NOTA: La determinación más importante que puede hacerse durante la valoración del sistema
respiratorio consiste en establecer si el paciente respira en forma adecuada. El TUM debe mantener
un estado de alerta constante ante la insufi ciencia respiratoria. Si en algún momento se observa in-
sufi ciencia respiratoria, se suspende la valoración y se ventila al paciente de inmediato.
Valoración respiratoria: interrogatorio
Deben obtenerse los antecedentes de los trastornos respiratorios preexistentes y los medicamentos
usados para cada uno. Hay que averiguar si estos fármacos se toman según la prescripción y preguntar
si los signos y síntomas de este episodio concuerdan con los de episodios anteriores.
• Disnea de esfuerzo. ¿Es cada vez más difícil para el paciente recuperar el aliento después de un esfuerzo (p. ej., subir un segmento de escaleras)? No se le pide al paciente que se esfuerce para determinarlo
• Aumento de peso. ¿El paciente refi ere aumento de peso rápido reciente o su ropa le queda más
ajustada? Esto puede indicar acumulación de líquido (insufi ciencia cardiaca)
• Ortopnea. ¿El paciente tiene difi cultad para respirar cuando está acostado? Esto ocurre en varias
enfermedades respiratorias, incluida la insufi ciencia cardiaca
• ¿El paciente duerme con almohadas? ¿Ha necesitado más almohadas en fecha reciente?
• ¿El paciente tiene tos? ¿La tos ha sido productiva? De ser así, ¿qué expulsa al toser?
CONCEPTO CENTRAL
Exploraciones de sistemas
corporales

392. •
GUÍA VISUAL
Capítulo 14
Exploración médica de sistemas corporales
EL LUGAR EN QUE SE REALICE LA EXPLORACIÓN
DEPENDE DE LA PRIORIDAD DEL PACIENTE Y SU
CONDICIÓN INESTABLE (EN LA AMBULANCIA) O
DEL PACIENTE ESTABLE (EN LA ESCENA)
Realizar primero el interrogatorio
El sistema corporal que se decida explorar
depende de la información obtenida
en el interrogatorio.
Exploración por sistemas corporales: Respiratorio
Trabajo respiratorio y posición
Edema en pies y sacro
Ruidos respiratorios
Oximetría del pulso
Interrogatorio respiratorio específico
Disnea de esfuerzo
Ortopnea
Aumento de peso
Revisar el pulso
(presencia/frecuencia/regularidad)
Color, temperatura y
condición de la piel
Presión arterial
Cambios ortostáticos
en la presión arterial
Distensión venosa yugular (DVY)
Muchos componentes de la exploración
respiratoria también se aplican al
sistema cardiovascular.
Exploración por sistemas corporales: Cardiovascular
340

393. Escala de Cincinnati (u otra escala aprobada)
Pupilas
Vigilar cambios en el estado mental con el tiempo
Movilidad y sensibilidad
Vigilancia de la glucosa sanguínea
Color, temperatura, condición de la piel
Olores en el aliento
Hambre, sed o micción excesivas
Pupilas
Vigilar cambios en el estado mental con el tiempo
Antecedentes específicos de diabetes
Ingesta
Antecedente/consumo de medicamentos
Enfermedad reciente
Palpación por cuadrantes abdominales
Antecedentes específicos digestivos/genitourinarios
Ingresos/egresos, cantidad y frecuencia
Preguntar u observar sangre roja brillante o digerida en vómito, heces, orina
Antecedentes menstruales y embarazo, cuando sea apropiado
Exploración por sistemas corporales: Neurológico
Exploración por sistemas corporales: Endocrino
Exploración por sistemas corporales:
Digestivo, Genitourinario
341

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• ¿El paciente ha tenido problemas respiratorios recientemente (p. ej., resfriado, bronquitis, gripe u
otro)?
• ¿Tiene el paciente alguna enfermedad crónica que afecte al sistema respiratorio (p. ej., asma, enfi -
sema o enfermedad pulmonar obstructiva crónica)?
Valoración respiratoria: exploración física
Algunas de las partes más importantes de la valoración respiratoria se realizan antes de siquiera tocar a
la persona. Durante la valoración de la escena y evaluación primaria se observa al paciente y esta obser-
vación incluye dos valoraciones relevantes aplicables al sistema respiratorio:
• Estado mental. El estado mental alterado puede deberse a la disminución del suministro de oxíge-
no al cerebro
• Grado de difi cultad respiratoria. Dado que ya se ha observado a la persona por cierto tiempo, es
probable que se haya identifi cado el nivel de sufrimiento que padece. En particular, nótese el uso
de músculos accesorios y el trabajo respiratorio
• A continuación, como parte de la evaluación secundaria, se realizan estas evaluaciones:
• Observar el movimiento de la pared torácica. La pared torácica debe expandirse de manera amplia
y simétrica. Cualquier alteración a esto señala un problema subyacente como traumatismo a la
pared torácica o neumotórax
• Auscultar los ruidos pulmonares. Se busca la presencia y ausencia de sonidos pulmonares. También
pueden escucharse ruidos anormales, como sibilancias (indicativas de estrechamiento de las vías
respiratorias) y chasquidos o sonidos crepitantes (roncus y estertores) (indican líquido en las vías
respiratorias) (fi gura 14-2)
• Usar la oximetría de pulso. Medir la saturación de oxígeno en la sangre (fi gura 14-3)
• Buscar edema. El edema puede escucharse en los pulmones. También puede presentarse en otras
partes del cuerpo. Revisar los tobillos en busca de edema por declive (fi gura 14-4). De haberlo, los
tobillos se ven hinchados. En pacientes confi nados a la cama, el edema puede encontrarse en el
abdomen y los fl ancos
• Fiebre. ¿El paciente tiene fi ebre? Esto puede indicar un proceso infeccioso, como la neumonía
Sistema cardiovascular
La valoración del sistema cardiovascular incluye dos partes del cuerpo: el corazón y los vasos sanguí-
neos. También incluye dos cuadros clínicos principales: el paciente cardiópata y el paciente en estado
de choque o con un problema vascular. La valoración del sistema cardiovascular se aplica a la persona
con un síndrome coronario agudo y al paciente traumatológico en estado de choque.
FIGURA 14-2 Auscultar para detectar la presencia o ausencia
de ruidos pulmonares.
FIGURA 14-3 Usar la oximetría de pulso para medir la
saturación de oxígeno en la sangre.

395. © Editorial El
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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria343
El sistema respiratorio está tan relacionado con el cardiovascular que las preguntas del interroga-
torio y las valoraciones del sistema respiratorio se emplean a menudo durante el examen cardiovascular
y viceversa. Deben usarse en forma apropiada. Se utilizan las técnicas de valoración y las preguntas del
interrogatorio que se aplique al paciente en cuestión.
Valoración cardiovascular: interrogatorio
Los siguientes son elementos del interrogatorio del sistema cardiovascular:
• Obtener los antecedentes de los trastornos cardiacos existentes y los medicamentos usados para
cada uno. Averiguar si los fármacos se han tomado como se prescribieron
• Preguntar si los signos y síntomas de este episodio concuerdan con episodios anteriores. (Esta pre- gunta es válida para cualquier trastorno médico.)
• Obtener una descripción de cualquier dolor torácico con la nemotecnia OPQRST
• Identifi car las características específi cas del dolor ¿El dolor cambia con la posición, respiración o
movimiento?
Valoración cardiovascular: exploración física
Diversos trastornos pueden causar dolor torácico, desde un ataque cardiaco hasta costillas fracturadas
o neumonía. Deben usarse las técnicas de esta sección pertinentes a los antecedentes y cuadro clínico
del paciente.
• Buscar signos de que el trastorno puede ser grave, como el color, temperatura y condición de la piel
(fi gura 14-5). La piel pálida, fría y húmeda indica un trastorno más grave. (Esto puede efectuarse
en la evaluación primaria.) Obsérvese el estado mental. El estado mental alterado puede indicar
hipoperfusión cerebral
FIGURA 14-4 Buscar edema (hinchazón).
FIGURA 14-5 Revisar el color,
la temperatura y condición de la
piel.
(B)(A)

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344
• Medir el pulso (fi gura 14-6). Mantenerse alerta ante las frecuencias demasiado altas o bajas y el
pulso irregular. Confi rmar también si existe pulso radial y si es débil o fuerte (fi gura 14-7). La
ausencia o debilidad del pulso radial puede señalar hipoperfusión
• Medir la presión arterial (fi gura 14-8). Es posible que ésta sea normal, elevada o baja. Durante el
traslado, considérese medir la presión arterial en ambos brazos. Se verifi ca si existe alguna diferen-
cia signifi cativa entre los dos (más de 20 mm Hg). Esto puede indicar un aneurisma aórtico
• Se registra la presión del pulso. Una presión del pulso estrecha o con tendencia a estrecharse (la
diferencia entre las presiones sistólica y diastólica del pulso) puede indicar choque
• Buscar distensión venosa yugular (DVY) (fi gura 14-9). La DVY sugiere insufi ciencia cardiaca u
otro trastorno obstructivo en el tórax
• Palpar el tórax. ¿Existe sensibilidad a la palpación de un área específi ca? Esto puede representar
traumatismo
• Observar la postura y la respiración. ¿El paciente se protege el pecho? Esto sugiere una lesión. La respiración superfi cial también puede indicar traumatismo torácico porque la respiración profun-
da causa dolor
Sistema nervioso
La exploración del sistema nervioso tiene dos elementos principales. El primero es el estado mental. Éste es un indicador importante del funcionamiento cerebral. El descenso del oxígeno
y la perfusión alteran el estado mental. Sin embargo, existen muchas causas de alteración del
Distensión venosa yugular.
Abultamiento de las venas del cuello.
FIGURA 14-6 Buscar la presencia de pulso carotídeo. FIGURA 14-7 Revisar la presencia y fuerza del pulso radial.
FIGURA 14-8 Obtener una lectura de presión arterial.
FIGURA 14-9 Buscar distensión venosa yugular (DVY).
(© Edward T. Dickinson, MD)

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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria345
estado mental, como un accidente cerebrovascular, tumores, demencia y otros. (La hipogluce-
mia se describe en la sección sobre el sistema endocrino.)
El segundo componente principal del examen del sistema nervioso es la exploración del cuerpo en
busca de signos de disfunción. Es posible reconocer cambios en paciente con accidente cerebrovascular
(asimetría facial, habla arrastrando las palabras) y en los que sufrieron una colisión automovilística con
traumatismo que dañó la columna vertebral (debilidad o incapacidad para mover las extremidades).
Valoración neurológica: interrogatorio
Según sea el estado mental del paciente, algunas veces es necesario obtener parte o toda la información
siguiente de un familiar o testigo.
• Identifi car el estado mental del paciente. Se evalúa el estado mental respecto de la capacidad para
reconocer personas, lugar, tiempo y propósito (fi gura 14-10)
• Investigar el funcionamiento mental normal de la persona. Es posible que algunos pacientes no ten-
gan un funcionamiento normal desde antes (p. ej., los que tienen demencia o enfermedad de Alzhe-
imer). En este caso debe identifi carse cualquier cambio en relación con estado basal del paciente
• Obtener los antecedentes de trastornos neurológicos. Es posible que la persona haya sufrido acci-
dentes cerebrovasculares o ataques isquémicos transitorios (AIT) antes. También puede encontrar-
se a personas con trastornos neurológicos como esclerosis lateral amiotrófi ca (enfermedad de Lou
Gehrig) o síndrome de Guillain-Barré
• Obsérvese el habla del paciente. Se advertirá que habla arrastrando las palabras durante la conver-
sación. Existen otros problemas del habla y patrones que indican disfunción cerebral, como la in-
capacidad para hablar y articular con palabras inadecuadas
Valoración neurológica: exploración física
Los siguientes son elementos de la exploración neurológica:
• Aplicar una escala para accidente cerebrovascular. Emplear la escala de Cincinnati (Cincinnatti
Prehospital Stroke Scale [CPSS, por sus siglas en inglés]) u otra escala aprobada por el sistema (fi -
gura 14-11)
• Revisar la sensibilidad y movimiento periféricos. Debe revisarse el movimiento (p. ej., “mueva sus
dedos”) y la sensibilidad de cada extremidad. Éstos deben ser simétricos. La asimetría o ausencia
de movimiento o sensibilidad pueden indicar lesión medular
• Palpar con suavidad la columna en busca de dolor o deformidad (fi gura 14-12)
• Revisar la fuerza de las extremidades. Se le pide al paciente que comprima los dedos del TUM con
sus manos (fuerza de prensión [fi gura 14-13]) y que suba y baje el pie mientras se le opone resis-
tencia. Los hallazgos deben ser simétricos. La desigualdad o la falta de movimiento pueden señalar
lesión medular o lesiones cerebrales focales
• Revisar si las pupilas son iguales y reactivas (fi gura 14-14)
FIGURA 14-10 Hablar con el paciente para reconocer su estado
mental.
FIGURA 14-11 Buscar signos de accidente cerebrovascular,
como la caída de los brazos.

398. © Editorial El
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346
Sistema endocrino
El sistema endocrino se compone de glándulas que producen y secretan hormonas. Éstas infl uyen en
todas las funciones del cuerpo, desde el crecimiento hasta la frecuencia cardiaca. Las urgencias endo-
crinas más frecuentes afectan al paciente diabético. Esta sección se enfoca sobre todo en la urgencia
diabética.
El paciente con estado mental alterado no puede aportar algunos componentes del interrogatorio.
Éstos pueden obtenerse de los familiares o testigos.
Valoración endocrina: interrogatorio
Los siguientes son elementos del interrogatorio sobre el sistema endocrino:
• Obtener los antecedentes de trastornos endocrinos. Es posible que el paciente tenga antecedente de diabetes mellitus o enfermedad tiroidea
• Investigar si el paciente toma medicamentos y cuándo los recibió por última vez. ¿Fue la dosis habitual? ¿El paciente cambió la dosis en fecha reciente?
• Averiguar si la persona comió, así como la cantidad de alimento y la hora en que lo ingirió. ¿Es lo común o es distinto de lo acostumbrado?
• ¿El paciente realizó un esfuerzo de intensidad inusual? De ser así, ¿fue un esfuerzo mayor o
menor?
• ¿El paciente está enfermo? Un padecimiento puede cambiar el metabolismo y las necesidades calóricas. Algunos pacientes cambian la dosis del fármaco si están enfermos
• ¿La persona se midió la glucosa de modo reciente? ¿Por lo general mantiene la glucemia controla- da o tiene fl uctuaciones?
• Debe preguntarse si el paciente utiliza una bomba de insulina. Es posible que tenga un mal fun-
cionamiento o que se programe de manera incorrecta, lo cual aumenta la liberación de insulina al
cuerpo
FIGURA 14-12 Palpar la columna vertebral para detectar
hipersensibilidad o deformidad.
FIGURA 14-13 Revisar la fuerza de prensión del paciente.
FIGURA 14-14 Revisar la simetría y
reactividad de las pupilas.

399. © Editorial El
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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria347
Valoración endocrina: exploración física
Los siguientes son elementos de la exploración física del sistema endocrino:
• Evaluar el estado mental. La hipoglucemia con alteración del estado mental casi siempre es tratada
por los TUM, salvo en personas incapaces de proteger la vía aérea
• Observar la piel. En la hipoglucemia, la piel puede estar fría y húmeda
• Medir la glucosa sanguínea (si está permitido por el protocolo) (fi gura 14-15). El intervalo normal
de la glucosa sanguínea es de 70 a 100 mg/dL (3.8 a 5.5 mmol/L)
• Buscar una bomba de insulina. Es posible que esté liberando demasiada insulina, lo que provoca la hipoglucemia
Sistema digestivo
El sistema digestivo se extiende en gran parte del cuerpo, aunque suele pensarse sobre todo en órganos
abdominales cuando se considera este sistema. Si se sigue el trayecto del alimento desde la ingestión
hasta su excreción, se considera todo el sistema digestivo.
Cuando se valora el sistema digestivo, por lo general se revisa lo que ingresó, lo que salió y qué
aspecto tiene lo que salió.
Recuérdese que es posible un traumatismo al sistema digestivo en cualquier punto desde la boca
hasta el ano. Las causas pueden ser muy diversas, como colisiones automovilísticas, caídas, violencia y
ataque sexual.
Valoración digestiva: interrogatorio
Cuando se realiza un interrogatorio sobre el sistema digestivo, los detalles pequeños son importantes.
Hay que asegurarse de preguntar sobre los detalles, incluso cuando las preguntas no sean agradables.
• Ingestión oral. La ingestión es importante y es parte del interrogatorio SAMPLE. Debe investigar-
se sobre la ingestión reciente de sólidos y líquidos. Se averiguar si esto excede la norma
• Dolor. ¿El paciente se queja de dolor? Hay que obtener una descripción completa y exacta con la nemotecnia OPQRST. ¿El dolor comenzó o mejoró después de comer?
• ¿El paciente tiene antecedentes de cualquier problema digestivo? ¿Toma algún medicamento?
• Vómito. ¿El paciente vomitó? ¿Cuánto y con qué frecuencia? ¿Qué apariencia tenía el vómito (es
muy importante saber si el material se asemejaba a posos de café, si era oscuro o había sangre roja
brillante en el vómito)?
• Evacuaciones intestinales. ¿El enfermo evacuó de forma reciente? De ser así, ¿con qué frecuencia? ¿Cómo se compara con lo normal? ¿Qué apariencia tenían las heces? Las heces oscuras y alquitra-
nadas indican la presencia de sangre digerida (llamada melena, sangre proveniente de la parte su-
perior del tracto digestivo). Puede observarse sangre roja brillante en las heces o en el papel
sanitario (llamada hematoquecia, sangre proveniente de la parte inferior del tracto digestivo)
FIGURA 14-15 Obtener una lectura de
glucosa sanguínea si los protocolos lo
permiten.

400. © Editorial El
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Valoración digestiva: exploración física
Los siguientes son elementos de la exploración física del sistema digestivo:
• Observar la posición del paciente. Un paciente con dolor abdominal puede asumir una posición
fetal (con las rodillas cercanas al pecho) en busca de alivio. También es probable que defi enda su
abdomen para impedir que alguien lo toque
• Valorar el abdomen. Inspeccionar y palpar los cuadrantes abdominales (fi gura 14-16). Palpar al
fi nal las áreas dolorosas. Algunos tienen instrucción para auscultar los ruidos intestinales en el ab-
domen. En tal caso, debe hacerse antes de la palpación
• Inspeccionar otras partes del sistema digestivo si es apropiado
• Si hay vómito o heces disponibles, inspeccionarlos. Nótese el volumen y color del material. Poner atención al buscar signos de hemorragia gastrointestinal
Sistema inmunitario
El sistema inmunitario puede ocasionar diversos problemas físicos, pero el más relevante para el SMU es la reacción alérgica. La valoración busca identifi car signos y síntomas de una reacción alérgica y de-
terminar si la reacción es grave (anafi laxia) o no. Éste es un caso en el cual la exploración física tiene
más relevancia en el paciente médico, ya que las reacciones alérgicas pueden inducir signos como urti-
caria, sibilancias y otros.
Sistema inmunitario: interrogatorio
Los siguientes son elementos del interrogatorio del sistema inmunitario:
• ¿El paciente es alérgico a algo?
• ¿El paciente estuvo expuesto a algo a lo que es alérgico?
• Si la persona es alérgica, ¿cómo son sus reacciones típicas? ¿Las reacciones anteriores han sido
graves y han precipitado la respuesta del SMU o requerido hospitalización?
• ¿El paciente siente opresión del pecho o constricción de la garganta, difi cultad para respirar o
edema en la cara, boca y lengua?
• ¿El enfermo tiene fármacos para la reacción alérgica, como un autoinyector de adrenalina?
Sistema inmunitario: exploración física
Los siguientes son elementos de la exploración física del sistema inmunitario:
• Inspeccionar el punto de contacto con el alergeno. ¿Se ve un aguijón (piquete de abeja) o eviden-
cia de una reacción alérgica como edema en la boca o la vía aérea?
• Inspeccionar la piel en busca de ronchas (fi gura 14-17)
• Revisar la cara, labios y boca en busca de edema (fi gura 14-18)
• Auscultar los pulmones para asegurar que la respiración es adecuada. Nótese si hay sibilancias
FIGURA 14-16 Palpar los cuadrantes
abdominales.

401. © Editorial El
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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria349
Sistema musculoesquelético
En el capítulo “Anatomía y fi siología” se aprendió que el cuerpo tiene cientos de huesos de varias formas.
La fi nalidad de la exploración del sistema musculoesquelético es valorar estos huesos en busca de lesión.
Existen pocos trastornos musculoesqueléticas médicos y son muy raros. Por lo general, el sistema
musculoesquelético se lesiona por un traumatismo. Ésta es la situación en la que se realiza la mayoría
de las exploraciones musculoesqueléticas como parte de la evaluación traumatológica completa (se
describe más adelante en este capítulo).
Valoración musculoesquelética: interrogatorio
Como la valoración musculoesquelética suele realizarse durante incidentes traumáticos, el interrogato-
rio casi siempre se lleva a cabo después de la exploración física. Este interrogatorio casi siempre aporta
menos información que la valoración física, pero algunas veces es útil.
• Preguntar al paciente si tenía lesiones previas en el área donde se sospecha la lesión
• Preguntar al paciente si toma medicamentos anticoagulantes o alguno que retrase la coagulación.
Esto puede ayudar a predecir una hemorragia grave y difícil de controlar
• Usar el interrogatorio para investigar si un problema médico (p. ej., pérdida de la conciencia) pro- dujo una lesión traumática
Valoración musculoesquelética: exploración física
Los siguientes son elementos de la exploración física del sistema musculoesquelético:
• Inspeccionar al paciente en busca de signos de lesión musculoesquelética, como deformidad (fi gu-
ra 14-19), infl amación o equimosis (fi gura 14-20)
FIGURA 14-17 Inspeccionar la piel en busca de ronchas.
(© Edward T. Dickinson, MD)
FIGURA 14-18 Inspeccionar la cara, labios y boca para
detectar edema. (© Edward T. Dickinson, MD)
FIGURA 14-19 Inspeccionar en busca de lesión musculoesquelética,
como deformidad. (© Edward T. Dickinson, MD)
FIGURA 14-20 Buscar equimosis. (© Edward T. Dickinson, MD)

402. © Editorial El
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anual
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
350
• Palpar las áreas en las que se sospecha una lesión (fi gura 14-21). Palpar con suavidad si hay una
deformidad evidente. La palpación nunca debe causar una lesión
• Comparar ambos lados del cuerpo y detectar cualquier asimetría (fi gura 14-22)
• Mantenerse alerta ante la presencia de crepitación (sensación de que los extremos óseos se frotan
entre sí) durante la palpación
• En una valoración de cabeza a pies se palpan las principales áreas del cuerpo y las extremidades. A menudo esto se efectúa cuando existen múltiples lesiones o el paciente no responde y no puede informar dónde se halla la lesión
Evaluación secundaria del paciente médico
La valoración del paciente médico es distinta respecto de la del paciente traumatológico. (Véase la Guía Visual, Valoración del paciente médico.) La evaluación secundaria del paciente médico se enfoca sobre todo en el interrogatorio, mientras que la del paciente traumatológico casi siempre lo hace en la exploración física. Esto no signifi ca que no haya sitio para la exploración física en el paciente médico;
el interrogatorio es el que a menudo aporta la información más valiosa, que luego va seguida por una
exploración física de los sistemas corporales relevantes.
Como el interrogatorio es tan importante en la valoración del paciente médico, se utilizan distin-
tas medidas para el paciente médico, tanto el que responde como el que no responde. Esto se debe a
que la persona con reacción puede responder a las preguntas sobre los antecedentes, a diferencia del
paciente sin reacción (o con alteración grave del estado mental). Por lo tanto, esta sección se divide en
dos partes que describen la evaluación secundaria del paciente médico, con y sin reacción.
La evaluación secundaria de un paciente médico tiene cuatro partes: antecedentes de la enferme-
dad actual, antecedentes médicos, exploración física y signos vitales basales. La secuencia de estas
partes difi ere entre el paciente médico que responde y el que no lo hace (cuadro 14-3).
Paciente médico que responde
Como se aprendió en el capítulo “Evaluación primaria”, el proceso de valoración es muy diferente
en los pacientes con reacción y sin ella. Esto es válido sobre todo para el paciente médico. En pa-
cientes traumatológicos existen a menudo muchos signos externos de traumatismo o lesión, pero
esto no sucede en una persona con un problema médico. La fuente más importante de información
sobre la condición de un enfermo es la que aporta el paciente mismo. Ésta es la razón por la cual
primero se realiza el interrogatorio cuando la persona está consciente y responde (Destrezas espe-
cífi cas 14-1).
CONCEPTO CENTRAL
Evaluación secundaria del
paciente médico que responde
Crepitación.
El sonido o sensación crujiente de los
huesos fracturados cuando se frotan
entre sí.
El interrogatorio proporciona
la mayor parte de la información
que se necesita sobre el paciente
médico. Hay que obtener la
información correcta.
FIGURA 14-21 Palpar áreas en las que se sospecha lesión.
Palpar con suavidad para no causar dolor innecesario o una
lesión adicional.
FIGURA 14-22 Comparar los lados del cuerpo para detectar
asimetría. (© Edward T. Dickinson, MD)

403. © Editorial El
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anual
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo 14 |
Evaluación secundaria351
Un buen ejemplo del tipo de paciente que se atenderá con frecuencia es el que se encuentra des-
pierto y tiene un problema médico sin amenazas inmediatas para la vida. Después de terminar la eva-
luación primaria de este paciente, se lleva a cabo una evaluación secundaria que identifi ca las
necesidades para aplicar el tratamiento apropiado. Algunas veces se atiende a pacientes médicos con
prioridad de traslado por la gravedad de su enfermedad.
Interrogatorio del padecimiento actual
La entrevista sostenida con el paciente es similar a la que realiza un médico antes de la exploración
física. Es un esfuerzo para reunir información durante una conversación. No sólo debe obtenerse infor-
mación en la entrevista, sino también aliviar el temor del paciente y favorecer la cooperación.
Aunque los familiares y los testigos pueden servir como fuentes de información, la fuente princi-
pal es el paciente. No debe entrevistarse a los familiares y testigos antes de hacerlo al paciente, a menos
que éste no responda o sea incapaz de comunicarse. Puede obtenerse información de los testigos y los
dispositivos de identifi cación médica más tarde, mientras se realiza la exploración física.
Un objetivo de hablar con el paciente es conocer su molestia principal, el problema que parezca
afectarlo más o la razón por la que pidió ayuda. Cuando se le pregunta al paciente cuál es el problema,
puede responder que le molestan varias cosas. En este caso se le pregunta por la molestia mayor. Hay
que averiguar si la persona tiene dolor y dónde se localiza. A menos que el dolor de una lesión o un
problema médico oculten el de otro, la mayoría de las personas puede informar sobre las áreas dolorosas.
CUADRO 14-3 Valoración de los pacientes médicos con y sin respuesta
Paciente médico que responde Paciente médico que no responde
1. Reunir los antecedentes del padecimiento actual con un enfoque
por sistema corporal. Usar nemotecnias como OPQRST como ayu-
da para obtener la información del paciente:
Inicio
Provocación
Calidad
Región e irradiación
Intensidad
Tiempo 1. Realizar una exploración física rápida. Enfocarse en los sistemas
corporales y áreas relacionados con el problema sospechado (si se
conoce)
Cabeza
Cuello
Tórax
Abdomen
Pelvis
Extremidades
Posterior
2. Recopilar los antecedentes médicos:
Alergias
Medicamentos
Antecedentes médicos pertinentes
Última ingesta
Episodios que condujeron a la enfermedad 2. Obtener los signos vitales basales:
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca
Piel
Pupilas
Presión arterial
Saturación de oxígeno
Glicemia capilar
Temperatura
3. Realizar una exploración física (enfocada en el área de la molestia
principal y los sistemas corporales relacionados). 3. Reunir los antecedentes del padecimiento actual con enfoque por
sistema corporal. Usar nemotecnias como OPQRST como ayuda
para obtener la información del paciente:
Inicio
Provocación
Calidad
Región e irradiación
Intensidad
Tiempo
4. Obtener los signos vitales basales:
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca
Piel
Pupilas
Presión arterial
Saturación de oxígeno
Temperatura 4. Recopilar los antecedentes médicos de los testigos o familiares:
Alergias
Medicamentos
Padecimientos
Última ingesta
Eventos relacionados
Nota: este cuadro muestra el orden general de los pasos. Puede modi carse de acuerdo con la situación, el n?mero de TUM disponibles y una
condición del paciente que exija acción inmediata debido a amenazas para la vida.

404. •
•
•
GUÍA VISUAL
Capítulo 14
Valoración del paciente médico
DESARROLLAR UNA IMPRESIÓN GENERAL
Observar y aproximarse al paciente.
EVALUACIÓN PRIMARIA
Responde No responde
Responde No responde
Asegurar la respiración adecuada
Revisar el pulso y la piel en busca de signos de choque
ABC intensivos
Aspiración
Dispositivos para
la vía aérea
Ventilar si es necesario
Circulación
OXÍGENO
NOTA: al aproximarse, si el paciente parece no tener vida ni respirar, se
comienza con revisiones de circulación y pulso como parte del C-A-B
Determinar prioridad
EVALUACIÓN SECUNDARIA Primero el interrogatorio
Exploración de los sistemas corporales pertinentes
Primero la exploración
por sistemas corporales
Antecedentes
Ritmo rápido
SIGNOS VITALES
Intervenciones (en ruta para los pacientes graves o inestables)
352

405. •
Transporte
Tiempo, prioridad y destino según
sea la condición del paciente
Revaloración
Cada 5 minutos para pacientes inestables
Cada 15 minutos para pacientes estables
Repetir la evaluación primaria
Revalorar la molestia principal
Verificar intervenciones
Repetir signos vitales
Notificar al hospital
Proporcionar un informe conciso
Notificar a cualquier equipo especializado:
cardiaco (sospecha de infarto/dolor torácico),
accidente cerebrovascular
DURANTE TODO EL LLAMADO
Mantener cómodo y tranquilo al paciente
Mantenerse alerta ante los cambios en la condición del paciente
353

406. © Editorial El
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354
1. 2.
3. 4.
ANTECEDENTES MÉDICOS. Formular las preguntas
SAMPLE:
Signos y síntomas
Alergias
Medicamentos
Antecedentes médicos pertinentes
Última ingesta
Episodios que condujeron al padecimiento
ANTECEDENTES DEL PADECIMIENTO ACTUAL.
Formular preguntas basadas en el sistema corporal
afectado. Se deciden los sistemas a examinar con
base en la molestia del paciente y las observaciones.
Usar las preguntas OPQRST cuando sea necesario
para obtener una descripción de las molestias:
Inicio
Provocación (desencadenantes)
Calidad
Irradiación
Intensidad
Tiempo
REALIZAR UNA EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS SISTEMAS CORPORALES RELEVANTES. Valorar las partes del cuerpo o sistemas relevantes: Respiratorio
Cardiovascular
Neurológico
Endocrino
Gastrointestinal
Reproductivo
Genitourinario
Destrezas específi cas 14-1Exploración del paciente médico que responde
SIGNOS VITALES. Medir los signos vitales basales:
Respiración
Pulso
Color, temperatura y condición de la piel (y llenado
capilar en lactantes y niños)
Pupilas
Presión arterial
Saturación de oxígeno (si es adecuado para la
molestia principal)

407. © Editorial El
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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria355
Se formulan preguntas acerca de los antecedentes con base en el sistema corporal que se conside-
re causante del problema, según sean la molestia principal del paciente y las observaciones. La razón
por la que deben emplearse también las observaciones es que los pacientes pueden estar distraídos por
una molestia y no estar conscientes u olvidan informar sobre otra. Un ejemplo es un paciente que se
queja de debilidad general cuando es evidente que está protegiendo su abdomen.
Es preciso hacer preguntas abiertas o preguntas que el paciente no pueda responder con “sí” o
“no”. Por ejemplo, no se pregunta “¿el dolor es sordo y opresivo?”, sino “¿cómo puede describir el do-
lor?” De esta manera se evita dar al paciente la impresión de que se espera una respuesta particular. Si
la persona señala que no puede describir el dolor, se le pueden presentar varias opciones: “¿el dolor es
sordo, opresivo o ardoroso?”
Una manera sencilla de reunir información sobre la molestia principal (sobre todo cuando la mo-
lestia es dolor o sufrimiento) consiste en usar la nemotecnia OPQRST para obtener una descripción de
la molestia. (Véanse el cuadro 14-2 y la lista presentada antes en este capítulo sobre las preguntas
OPQRST que pueden formularse.)
También deben investigarse las alteraciones acompañantes. Por ejemplo, un paciente con dolor
torácico intenso puede sentirse tan aprensivo que no informa nada sobre la disnea moderada hasta que
se le pregunta de forma específi ca al respecto. Existen ciertas molestias principales que sugieren por su
naturaleza la posibilidad de otros síntomas. Después de la siguiente sección “Obtención de los antece-
dentes médicos”, la sección “Adaptación de la exploración física a molestias principales específi cas”
aporta información adicional sobre este tema.
Obtención de los antecedentes médicos
Debe preguntarse cuál es la edad del paciente y a continuación se averigua el resto de los antecedentes
médicos y el nombre del médico personal. Puede usarse la nemotecnia SAMPLE, defi nida antes en este
capítulo (véanse el cuadro 14-1 y la lista presentada antes en el capítulo sobre las preguntas SAMPLE
que pueden formularse). La “S” (síntomas) se explora durante el interrogatorio sobre el padecimiento
actual, recién descrito. (Los signos se descubren durante la exploración física y la medición de signos
vitales.) En cuanto a los antecedentes médicos, se continúa con el resto de las preguntas SAMPLE, por
ejemplo:
• Alergias. ¿Es usted alérgico a algo?
• Medicamentos. ¿Qué medicamentos toma? ¿Para qué los toma? ¿Hay otros fármacos que debería
tomar pero no lo hace?
• Antecedentes médicos pertinentes. ¿Tiene otros problemas médicos? ¿Alguna vez ha tenido este
tipo de problema antes? ¿Quién es su médico?
• Última ingesta. ¿Cuándo fue la última vez que comió o bebió algo?
• Episodios que causan la enfermedad. ¿Cómo se había sentido hoy? ¿Ha experimentado algo fue-
ra de lo ordinario?
5.INTERVENCIONES Y TRANSPORTE. Realizar las
intervenciones necesarias y transportar al paciente.
Comunicarse con la dirección médica en línea si
es necesario.
Destrezas específi cas 14-1Exploración del paciente médico que responde (continuación)

408. © Editorial El
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356
Adaptación de la exploración f?sica a molestias principales espec? cas
Si se obtienen los antecedentes del padecimiento actual y los antecedentes médicos tal y como se ha
descrito hasta este momento, se reunirá mucha información. Sin embargo, con frecuencia puede obte-
nerse información adicional valiosa si se ajusta el interrogatorio a la molestia principal. Esto implica
hacer preguntas pertinentes para esa molestia.
Práctica de una exploración física
En los pacientes médicos que responden, la exploración física del TUM casi siempre es breve. En este
tipo de personas se reúne la información más importante en el interrogatorio y los signos vitales. El
cuadro 14-4 lista algunos de los elementos de la exploración física que deben obtenerse cuando se
evalúa a pacientes con ciertas molestias principales. Por ejemplo, si la persona tiene difi cultad para
respirar, debe auscultarse el tórax con un estetoscopio para valorar la presencia y calidad de los ruidos
respiratorios. Si se recibió educación adicional para la identifi cación de tipos específi cos de ruidos res-
piratorios, debe intentarse hacerlo. Para un paciente con riesgo de hipoxia, como en este caso, también
debe medirse la saturación de oxígeno. Si el paciente tiene una molestia que no se ajusta a ninguna de
las categorías aprendidas en el curso para TUM, debe enfocarse la exploración en la parte del cuerpo
donde se localiza el problema. Por ejemplo, si la persona se queja de dolor en el muslo, se inspecciona
y palpa esa zona.
CUADRO 14-4 Evaluación secundaria: problemas médicos específicos
Tipo de molestia Antecedentes adicionales Exploración física
Disnea Tos
Fiebre o escalofrío
Disnea de reposo
Aumento de peso (retención de líquido)
¿Prescripción de un broncodilatador?
Ruidos pulmonares (presencia y calidad)
Sibilancia
Trabajo respiratorio y posición
Oximetría del pulso (saturación de oxígeno)
Dolor o molestia torácicos ¿Prescripción por nitroglicerina?
¿Toma ácido acetilsalicílico?
Color, temperatura y condición de la piel
Presión arterial
Pulso (incluye fuerza y regularidad)
Ruidos pulmonares (presencia y simetría)
Distensión venosa yugular
Edema de tobillos
Saturación de oxígeno
Cambios en el estado mental o alteraciones
neurológicas
Cefalea
Convulsión
FAST (Face-Arm-Speech Test: incluye
componentes de la escala Cincinnati
(Cincinnati Prehospital Stroke Scale)
Cara: ¿se cae un lado de la cara (pedir al
paciente que sonría)?
Brazos: ¿el paciente puede sostener ambos
brazos frente a él?
Habla: ¿el habla es clara y comprensible?
Prueba: saturación de oxígeno
Alergia (incluye componentes de los sistemas
cardiovascular y respiratorio)
Tiempo de exposición
Tiempo desde inicio de síntomas
Aguijón
Ronchas (urticaria)
Ruidos pulmonares (presencia y simetría)
Edema de cara y cuello
Saturación de oxígeno
Dolor abdominal Fiebre
Náusea y vómito
Diarrea o estreñimiento
Sangre en vómito o heces; puede ser roja
brillante (fresca) u oscura (digerida)
Antecedentes menstruales
Inspeccionar y palpar los cuatro cuadrantes
del abdomen
Alteración del estado mental con antecedente
de diabetes
Ingesta
Antecedentes de medicamentos
Antecedentes de enfermedad reciente
Hambre excesiva, sed, micción
Vigilancia de la glucosa sanguínea
Color, temperatura y condición de la piel
Estado mental
Olores inusuales en el aliento

409. © Editorial El
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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria357
Obtención de los signos vitales basales
El conjunto de signos vitales basales medidos durante la evaluación secundaria es esencial para la valo-
ración de un paciente médico. Las valoraciones posteriores de los signos vitales se comparan con estos
valores basales para reconocer tendencias en la condición del paciente. Si se emplea un dispositivo
automático para medir la presión arterial, también debe obtenerse una medición manual para verifi car
la exactitud del dispositivo, así como en cualquier momento que el dispositivo indique un cambio
signifi cativo en la presión arterial.
Di cultades en el interrogatorio
La obtención de los antecedentes es una parte clave de la valoración
del paciente médico. Sin embargo, es más fácil obtener los anteceden-
tes de algunos pacientes que de otros. Considérese lo que podría decirse para mejorar la recopilación
de antecedentes en las circunstancias siguientes:
1. Una mujer de 79 años de edad no deja de hablar, menciona cosas sin ninguna relación con el
problema que originó el llamado
2. Una mujer de 16 años de edad está rodeada por sus familiares. Tiene dolor abdominal que usted
sospecha es causado por un embarazo, pero no le ha preguntado aún si podría estar embarazada
3. Un hombre de 32 años de edad con diabetes que no ha comido recientemente, según su familia.
Algunas veces es combativo, otras tranquilo. Cuando le hace preguntas, él mantiene una mirada
vacía y no responde
4. Un estudiante universitario de 22 años de edad ha estado actuando de manera extraña en las
últimas semanas, según el informe de su compañero de cuarto. El paciente está sentado en su
cama con las rodillas apretadas contra su pecho, se balancea y dice cosas que no tienen sentido
Toma de decisiones críticas
Cuando se realiza el interrogatorio a un niño, hay que arrodillarse o encontrar otra manera de
estar a su mismo nivel. Las preguntas se formulan en términos sencillos que el niño pueda
comprender. Nótese que gran parte de los antecedentes de un niño y toda la información de un
lactante debe obtenerse de los padres, tutor u otro cuidador adulto.
NOTA PEDIÁTRICA
PUNTO de VISTA
“Al principio pensé que podría ser una infección del estómago. Ya
sabes cómo duele el estómago. Pero luego se agravó. El dolor era
intenso y venía por oleadas. Me acosté encogida y pedí a mi esposo
que llamara a una ambulancia. Sabía que algo estaba muy mal”.
“Para cuando llegó la ambulancia a la casa, había vomitado, pero
todavía tenía el dolor y no era la infección intestinal, lo sabía”.
“El TUM fue muy amable. Me preguntó dónde me dolía y luego
oprimió mi estómago. Fue muy gentil, pero de cualquier manera me
dolió. También me hizo preguntas. Desde si pensaba que tenía
fiebre hasta si pensaba que estaba embarazada y hasta cuándo fue la
última vez que comí... incluso cuándo fui al baño por última vez.
Fue muy minucioso”.
“Bueno, ahora puedo mirar hacia atrás y reírme...ahora que me
quitaron el apéndice y ando por ahí de nuevo. Pero en ese momento
no fue gracioso.”

410. © Editorial El
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358
Intervenciones y transporte del paciente
En capítulos posteriores se aprenderá cuándo suministrar tratamiento para problemas médicos es-
pecífi cos. Recuérdese que la decisión del traslado sin demora de los pacientes graves o con molestias
específi cas (p. ej., dolor torácico o sospecha de accidente cerebrovascular) es parte del plan terapéu-
tico. El único tratamiento aprendido hasta ahora que puede ser adecuado para un paciente que
responde es el oxígeno.
Paciente médico sin respuesta
La secuencia de la valoración de un paciente médico sin respuesta difi ere de la que se aplica a un
paciente médico que responde. Si la persona responde, el primer paso de la evaluación secundaria
es hablar con ella y obtener los antecedentes de su padecimiento actual y antecedentes médicos,
seguidos por la exploración física y la medición de los signos vitales basales.
Para un paciente que no responde, el proceso se invierte (véanse el cuadro 14-3 y las destrezas
específi cas 14-2). Se inicia una exploración física rápida con base en cualquier información que se
reúna en la escena y luego se completa con los signos vitales basales. Después de estos procedimien-
tos se recopilan todos los antecedentes médicos posibles. Como no se puede interrogar a un pacien-
te que no responde, debe intentarse obtener información relevante de cualquier familiar o testigo
que esté presente (p. ej., “Dijo que tenía indigestión y ¡luego se desmayó!”).
Otra diferencia entre la evaluación secundaria de un paciente con respuesta y otro que no
responde es la naturaleza de la exploración física. Con el paciente que responde es posible enfocar
la exploración en la parte del cuerpo que menciona la persona al describir el problema. Puesto que
el paciente sin respuesta no puede informar dónde se halla el problema y los testigos sólo pueden
aportar información limitada, es necesario hacer una valoración rápida de todo el cuerpo.
Por último, dado que el paciente está inconsciente, surge de inmediato la prioridad de trans-
porte y es probable que requiera mantenimiento de la vía aérea durante todo el llamado. Esto sig-
nifi ca que todos los elementos de la exploración física se harán con rapidez, sin perder exactitud, en
tanto se integran los pasos para el traslado.
Exploración física rápida
La exploración física del paciente médico que no responde es casi igual respecto del examen de
cabeza a pies de un paciente traumatológico. Se valoran con rapidez cabeza, cuello, tórax, abdo-
men, pelvis, extremidades y parte posterior del cuerpo. Mientras se valora cada región, se buscan
signos de lesión. Otros elementos a identifi car en el paciente médico incluyen:
• Cuello. Distensión venosa yugular, dispositivos de identifi cación médica
• Tórax. Presencia y simetría de ruidos respiratorios
• Abdomen. Distensión, fi rmeza o rigidez
• Pelvis. Incontinencia de heces u orina
• Extremidades. Pulso, función motora, sensibilidad, saturación de oxígeno, dispositivos de
identifi cación médica
Búsqueda de dispositivos de identifi cación médica. Los dispositivos de identifi cación médica
pueden aportar información importante. Uno de los más usuales es el emblema de Alerta Médica
mostrado en la fi gura 14-23. Más de un millón de personas en EUA usan un dispositivo de iden-
tifi cación médica en forma de collar o un brazalete en la muñeca o el tobillo. Un lado del dispo-
sitivo tiene el emblema de la Estrella de la Vida. El problema médico de la persona se graba en el
reverso, junto con un número telefónico al cual llamar para solicitar información adicional.
Cuando se efectúa la exploración física hay que buscar collares y brazaletes o tarjetas en la
cartera. Nunca debe asumirse que se conoce la forma de todos los dispositivos de identifi cación
médica. Algunos pacientes pueden llevar incluso su información médica en un tatuaje. Debe re-
visarse con cuidado cualquier collar o brazalete, con cautela al mover al paciente o cualquiera de
sus extremidades. Debe alertarse al personal de la sala de urgencias al llegar sobre cualquier
identifi cación médica que use el paciente, así como el trastorno que señala (p. ej., diabetes o en-
fermedad cardiaca).
CONCEPTO CENTRAL
Evaluación secundaria del
paciente médico que no responde

411. © Editorial El
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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria359
Revisar las pupilas. Es fácil olvidar el examen de las pupilas de un paciente que no responde. Es
necesario tener presente que ¡el momento más importante para revisar las pupilas es cuando los ojos del
paciente están cerrados!
Obtención de los signos vitales basales
Se valoran pulso, respiraciones, piel, pupilas y presión arterial y se anota cualquier anormalidad. Hay
que medir la saturación de oxígeno (fi gura 14-24). Se registran las observaciones para poder comparar
los signos vitales posteriores con estos valores basales. Si se cuenta con un dispositivo automático para
cuantifi car la presión arterial, se usa después de hacer una lectura manual de la presión arterial o según
indique el protocolo local. Esto permite confi rmar que la lectura de la máquina es correcta.
1.
2.
3. 4.
EXPLORACIÓN FÍSICA RÁPIDA. Realizar una valoración
rápida de todo el cuerpo:
Cabeza
Cuello
Tórax
Abdomen
Pelvis
Extremidades
Posterior
SIGNOS VITALES. Medir los signos vitales basales:
Respiración
Pulso
Color, temperatura y condición de la piel (y llenado
capilar en lactantes y niños)
Pupilas
Presión arterial
Saturación de oxígeno (si es adecuado para la
molestia principal)
Glicemia capilar
ANTECEDENTES MÉDICOS. Entrevistar a los
familiares y testigos para obtener información
sobre el padecimiento actual (OPQRST) y también
el interrogatorio SAMPLE:
Signos y síntomas
Alergias
Medicamentos
Antecedentes médicos pertinentes
Última ingesta
Episodios que condujeron al padecimiento
INTERVENCIONES Y TRANSPORTE. Comunicarse
con la dirección médica en línea de ser necesario.
Realizar las intervenciones necesarias y transportar
al paciente.
Destrezas específi cas 14-2Exploración del paciente médico que no responde

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Considerar la solicitud de personal de apoyo vital avanzado
De acuerdo con los protocolos locales y la disponibilidad de personal de apoyo vital avanzado, debe
considerarse en este momento si el paciente se benefi ciaría de los servicios adicionales que los paramé-
dicos avanzados pueden proporcionar.
Si se trata de un área rural u otra zona en la que no existe la opción de solicitar el apoyo vital
avanzado, y si el hospital está muy distante, es posible que haya una clínica local u otra institución de
salud más cercana que tenga recursos para proporcionar atención avanzada. Debe considerarse si vale
la pena un retraso para detenerse en dicha institución a fi n de obtener la atención especial que puede
estabilizar al paciente antes de continuar el traslado al hospital.
Si existen estas opciones en el sitio donde se trabaja como TUM, deben conocerse los tipos de
pacientes a los que estas instituciones pueden ayudar. Las disposiciones deben aparecer por escrito para
reducir la confusión y prevenir la pérdida de tiempo valioso con los pacientes graves.
Interrogatorio del padecimiento actual y
los antecedentes médicos
Como los pacientes sin respuesta o uno con estado mental alterado (fi gura 14-25) no pueden hablar ni
responder de manera competente, debe entrevistarse a los testigos, si los hay, para obtener la mayor
cantidad de información posible. Cuando se entrevista a los testigos, debe determinarse si son familia-
res o amigos. Por lo general tienen más información que aportar sobre problemas pasados que otros
FIGURA 14-23 Buscar dispositivos de identi cación médica que
a menudo tienen un emblema de alerta médica.
FIGURA 14-24 Usar la oximetr?a de pulso para veri car los valores de
saturación de oxígeno.
FIGURA 14-25 Obtener los
antecedentes médicos. Si un paciente
no puede responder o no lo hace con
claridad, se consigue la mayor
información posible de otros que lo
conozcan o lo hayan observado.

413. © Editorial El
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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria361
testigos. Hay que averiguar cuál de los testigos presenció lo ocurrido. Cuando se entreviste a los testigos,
debe preguntarse:
• ¿Cuál es el nombre del paciente? Si es evidente que el paciente es menor de edad, se pregunta si
alguno de los padres o tutor está presente o si ya se estableció comunicación con ellos
• ¿Qué ocurrió? Es posible que se informe, por ejemplo, que el paciente se cayó de una escalera,
pareció desmayarse, se cayó al suelo y comenzó a convulsionarse, fue golpeado en la cabeza por un
objeto que cayó u otros indicios
• ¿Vio algo más? Por ejemplo, ¿el paciente se sujetaba el pecho o la cabeza antes de caer?
• ¿El paciente se quejó de algo antes de que esto sucediera? Puede averiguarse que la persona tuvo
dolor precordial, náusea, preocupación por olores en el sitio donde trabajaba u otros indicios sobre
el problema
• ¿El paciente tiene enfermedades o trastornos conocidos? Esto puede aportar información sobre
problemas cardiacos, abuso de alcohol, alergias u otros problemas que pueden producir algún
cambio en la condición del paciente
• ¿El paciente toma medicamentos? Debe usarse la palabra medicamentos o medicinas. Si se men-
cionan “fármacos” o algún otro término es posible que los testigos no respondan asumiendo que las
preguntas son parte de una investigación criminal. En casos raros es posible percibir que los testi-
gos omiten información porque el paciente consumía drogas. Recuérdeles que usted es un TUM y
necesita toda la información que puedan darle para iniciar la atención apropiada
Múltiples miembros de la tripulación pueden realizar partes del interrogatorio mientras se realiza la
exploración física. Si alguien presenció el momento en que el paciente perdió el sentido, es posible que
tenga información valiosa sobre cualquier molestia que tuviera la persona antes de dejar de responder
y sobre sus antecedentes médicos. Aunque el paciente no pueda proporcionar esta información por sí
mismo, es muy valiosa para la valoración y atención.
Inicio de intervenciones y transporte del paciente
Por lo general no se obtiene mucha información en la evaluación secundaria de un paciente médico
que no responde que cambie el tratamiento en la escena. Lo más importante es identifi car un me-
canismo de lesión o signos que hagan sospechar una lesión medular. Esto puede indicar la necesidad
de inmovilizar la columna vertebral de la persona. Por lo general, la información que se obtiene en
la valoración de un paciente médico que no responde es muy útil para el personal de la sala de ur-
gencias. Los médicos y el personal de enfermería de urgencias dependen de los TUM para evaluar
la escena con cuidado y reunir la mayor cantidad de información posible que ellos no pueden obte-
ner en el hospital.
Revisión intermedia del capítulo
Evaluación secundaria del paciente médico
Hechos y conceptos clave
• Hay dos formas de evaluación secundaria del paciente médico,
una para la persona con respuesta y otra para la que no responde
• En la valoración del paciente que responde se pregunta sobre el padecimiento actual y los antecedentes médicos y lue- go se realiza una exploración física de las partes del cuerpo afec- tadas antes de medir los signos vitales basales

414. © Editorial El
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
362
• Como los pacientes médicos que no responden no pueden co-
municarse, es adecuado iniciar la valoración con una exploración
física rápida. A continuación se miden los signos vitales basales y
se entrevista a los testigos, familiares y amigos para obtener cual-
quier antecedente posible
• Es probable que no pueda modifi carse cualquier tratamiento su-
ministrado en la escena como resultado de la información reuni-
da, pero los resultados de la valoración pueden ser muy
importantes para el personal de la sala de urgencias
Decisiones clave
• ¿El paciente responde lo sufi ciente para proporcionar sus ante-
cedentes?
• Si un paciente no proporciona antecedentes, ¿puede hacerlo al- guien presente en la escena?
• ¿Qué tipo de evaluación secundaria sugiere la molestia principal del paciente?
Respuesta breve
1. Explicar cómo y por qué la evaluación secundaria de un pa-
ciente médico difi ere de la evaluación secundaria de un pa-
ciente traumatológico
2. Explicar cómo y por qué la evaluación secundaria de un pa-
ciente médico que responde difi ere de la efectuada en un
paciente médico sin respuesta
Analizar y vincular
Considérese el capítulo “Valoración de la escena” y relaciónese la infor-
mación de ese capítulo con la de éste mientras se analiza la siguiente
situación.
1. Usted se encuentra en casa de un anciano cuya esposa llamó
al 911 porque el hombre se quejaba de dolor en el pecho.
Mientras se valora al paciente, la esposa empieza a quejarse
de disnea. Ahora tiene dos pacientes, ¿qué debe hacer?
Ejercicios de pensamiento crítico
La obtención de los antecedentes de un paciente médico puede requerir
una gran habilidad. La fi nalidad de este ejercicio es considerar cómo
pueden obtenerse los antecedentes en las siguientes situaciones.
1. ¿Qué preguntas se formulan para obtener los datos del pade-
cimiento actual de un paciente cuya molestia principal es
dolor en el pecho?
2. Se intenta obtener información del hijo muy alterado de un
hombre que no responde. Él es el único familiar disponible.
Está tan alterado que tiene difi cultad para hablar con usted.
¿Cómo puede tranquilizarlo con rapidez para que le informe
los antecedentes médicos de su padre?
3. Se entrevista a un anciano muy agradable. Desafortunadamente,
la valoración toma demasiado tiempo porque no responde las
preguntas, sino que empieza a hablar de otras cosas. Vive solo y
parece sentirse solitario ¿Cómo debe usted manejar esto?
De la siopatología a la práctica
La siguiente pregunta está diseñada para ayudar a recopilar informa-
ción clínica relevante y tomar decisiones precisas en el campo.
• Un paciente tiene antecedentes de fumar tres cajetillas al día.
¿Qué efecto es probable que tenga esto en la presión arterial?
¿Por qué?
Justo en el momento en que está a punto de sentarse a almorzar, su
ambulancia es enviada a un club deportivo local porque una mujer
de 50 años de edad tiene un ataque asmático. Al llegar, encuentra
que la escena es segura. Luego de aplicar las precauciones universa-
les, se dirige al vestidor de las mujeres, donde encuentra a la paciente
sentada en una banca.
“Hola, ¿en qué puedo ayudarla?” pregunta. Su impresión general
es de una mujer madura alerta con difi cultad respiratoria moderada.
“Ay, tengo un ataque de asma”, responde. Usted puede ver que
la vía respiratoria está abierta, pero su respiración es rápida y laborio-
sa. No observa hemorragia, advierte que su piel es normal y confi rma
que su pulso está un poco acelerado, pero es fuerte y regular.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Qué prioridad tiene esta paciente?
2. ¿Cuáles son los pasos siguientes en el tratamiento de esta mujer?
Satisfecho de que no haya peligros inmediatos para la vida que ame-
riten intervención inmediata, usted decide que la prioridad de esta
paciente es de gravedad intermedia con posibilidad de agravarse.
“¿Cómo se llama?” pregunta. Ella responde que su nombre es
Andrea.
“¿Qué hacía cuando comenzó la difi cultad para respirar?” pregun-
ta. Ella se ejercitaba en la banda sinfín. Usted nota que formula oracio-
nes completas y no necesita detenerse cada cierto número de segundos
para respirar. Usted pide a su compañero, Juan, que administre oxígeno
Escenas del trabajo en campo
Preparación para su evaluación y práctica

415. © Editorial El
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo 14 |
Evaluación secundaria363
mediante una mascarilla de no reinhalación. Mientras Juan lo hace,
usted continúa la exploración.
Preguntas sobre la escena
3. ¿Con qué parte de la evaluación secundaria debe conti-
nuar?
4. ¿Qué signos o síntomas debe buscar para establecer si la
paciente se halla en vías de mejorar o agravarse?
“¿Qué cree que haya causado la falta de aire?” pregunta. Ella res-
ponde que tiene asma leve desde hace 10 años y que se desenca-
dena por el ejercicio. Usted pregunta cuánto tiempo ha tenido
difi cultad para respirar en este episodio. “Cerca de 10 minutos”,
responde.
Usted sabe que muchos asmáticos llevan con ellos su propio
medicamento para el asma; le pregunta qué medicamentos toma.
“Tengo un inhalador, pero lo dejé en casa. Creo que se llama Al
Butterball o algo así”. Usted sugiere el nombre “albuterol” y ella
asiente con la cabeza.
Mientras tanto, Juan le coloca la mascarilla de oxígeno. Us-
ted pregunta si es alérgica a algo y ella niega con la cabeza. Aus-
culta sus pulmones, Juan obtiene los signos vitales basales. Usted
nota que los ruidos respiratorios son simétricos, pero ruidosos,
como un silbido. Juan le informa que el pulso es de 120 y regular;
la piel está tibia y seca; tiene 24 respiraciones por minuto y son
un poco laboriosas; y su presión arterial es 130/70. Su saturación
de oxígeno es del 96%.
Andrea acepta el ofrecimiento de trasladarla a la sala de ur-
gencias, por lo que la coloca en posición de comodidad en la ca-
milla, sentada. Durante el corto viaje al hospital, llama por radio
para informar a la sala de urgencias sobre la condición y el trata-
miento de la paciente, mide de nuevo los signos vitales y valora
otra vez a la paciente. Parece estar un poco mejor, pero su respi-
ración todavía es un poco laboriosa y ruidosa. No tiene signo al-
guno indicativo de agravación, datos como retracciones arriba de
las clavículas y entre las costillas, capacidad para emitir sólo unas
cuantas palabras en cada ocasión o cianosis, sobre todo de labios
y lechos ungueales. Después de entregar a Andrea al personal de
la sala de urgencias, regresa al servicio.
Evaluación secundaria del
paciente traumatológico
Para valorar a un paciente traumatológico hay que recordar que trauma indica “lesión”. Las lesiones
varían desde leves hasta graves, desde un corte en un dedo hasta una herida masiva. (Véase la Guía
Visual, Valoración del paciente traumatológico.) A menudo no es posible ver la lesión o saber cuán
grave es, sobre todo si es interna. Incluso si no puede verse la herida, es necesario tomar decisiones
importantes, como la prioridad para abandonar la escena (expedita o común) y la intensidad ade-
cuada de atención que debe aplicarse en la escena o, por el contrario, en la ambulancia durante el
trayecto (estos términos son conocidos en el medio prehospitalario como “load and go” [cargar y
llevar] y “stay and play” [quedarse y estabilizar o tratar], que depende de la condición del paciente).
Por lo general existe una combinación de factores que ayudan a conocer la gravedad o la
gravedad potencial del paciente. Estos factores incluyen:
• La localización de la(s) lesión(es)
• El estado mental del paciente
• El estado de la vía respiratoria
• Signos vitales
• El mecanismo de lesión
• La edad del paciente o la presencia de enfermedades preexistentes
Hay muchos términos para describir a un paciente con lesiones graves. Puede denominarse tan sólo
como “grave” o “crítico”. Otros lo refi eren como un “paciente de alta prioridad”. En cualquier caso,
hay algunos pacientes que deben trasladarse pronto, con pérdida mínima de tiempo en la escena, en
tanto que otros tienen lesiones menores sin necesidad de un traslado rápido. Estos pacientes menos
graves reciben más atención en la escena porque no tienen una prioridad alta para su transporte.
Esta sección describe la valoración y las medidas en la escena para ambos tipos de pacientes.
Por supuesto que en la práctica real hay pacientes intermedios de estas dos categorías. Es
posible que no sea seguro si la prioridad de transporte es alta. En este caso se aplica el material
de esta sección para tomar la mejor decisión posible, sin olvidar que la prioridad puede ser mayor
o menor con base en la información adicional que se obtenga. Por lo general, si no hay seguridad,
es mejor acentuar la cautela y trasladar como prioridad alta hasta que se demuestre lo contrario.

416. •
•
•
GUÍA VISUAL
Capítulo 14
Valoración del paciente traumatológico
Identificar pronto y corregir amenazas a la vida
VALORACIÓN DE LA ESCENA
Aplicar estabilización de la columna cervical de acuerdo con la gravedad de la lesión,
mecanismo de lesión o queja de dolor
EVALUACIÓN PRIMARIA
Vía respiratoria
Respiración
Circulación
Mantener la vía respiratoria. Buscar lesiones que pueden afectar la respiración.
Aplicar oxígeno o ventilar en caso necesario.
Escuchar y comparar los ruidos respiratorios
de ambos lados.
Buscar signos de estado de choque.
DETERMINACIÓN DE LA PRIORIDAD
¿El paciente tiene una lesión grave que requiere traslado rápido de la escena?
O
¿El paciente tiene una lesión menor o aislada que no pone en peligro la vida?
364

417. •
•
•
•
EXPLORACIÓN EN LA ESCENA
Lesiones graves o múltiples:
Exploración rápida de la cabeza a los pies
Cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis, extremidades,
posterior
Lesión menor o aislada:
Exploración más lenta y enfocada
Es importante inmovilizar lesiones principales
sin perder tiempo en lesiones secundarias
(ya que la tabla espinal puede inmovilizar varios
segmentos corporales) dando prioridad al
transporte inmediato
TRANSPORTE
REALIZAR VALORACIÓN DETALLADA Y
REVALORACIÓN EN EL TRAYECTO
NOTIFICAR AL HOSPITAL RECEPTOR
365

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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
366
En la siguiente sección se describen los procedimientos para un paciente traumatológico sin una
lesión signifi cativa. Los procedimientos para un paciente con una lesión de consideración o grave se
revisan en la sección siguiente. El cuadro 14-5 lista y contrasta los procedimientos para estas dos clases
de paciente traumatológico.
Paciente traumatológico con
lesión menor/prioridad baja
En este caso es probable que el paciente esté orientado y se queje de una lesión aislada o lesiones meno-
res. La valoración de la escena y la evaluación primaria ya aportaron bastante información sobre la per-
sona. Se revisó su circulación durante la evaluación primaria y no se encontraron signos de estado de
choque. El mecanismo de lesión no pareció signifi cativo. En lugar de examinar al paciente de cabeza a
pies, se enfoca la valoración en las áreas con lesiones claras o en la que el paciente refi ere dolor o las que
el TUM sospecha algún daño debido al mecanismo de lesión. La valoración incluye el interrogatorio
sobre el padecimiento actual, exploración física, medición de signos vitales y antecedentes médicos.
Identi cación de la molestia principal
Recuérdese que la molestia principal es lo que el propio paciente señala como problema. Por ejemplo,
un paciente puede informar que se cortó el dedo. Otro puede quejarse de dolor después de torcerse el
tobillo.
Realización de un interrogatorio sobre el padecimiento actual
Aunque la frase interrogatorio sobre el padecimiento actual (IPA) sugiere problemas relacionados sólo
con enfermedad, se usa a menudo en la atención médica y la palabra padecimiento se refi ere a proble-
mas médicos no traumatológicos y lesiones por traumatismos. Cuando se efectúa el interrogatorio so-
bre el padecimiento actual de un paciente traumatológico se recopila información sobre la forma en
que ocurrió la lesión, además de los detalles relevantes. Por ejemplo, si el paciente experimentó una
colisión automovilística debe preguntársele qué sitio ocupaba en el vehículo, si usaba cinturón de se-
guridad pélvico y de hombro, y la velocidad de los vehículos afectados. Si el paciente viajaba en una
bicicleta o motocicleta, se pregunta si usaba un casco al momento del incidente. Si la persona fue
apuñalada o le dispararon con un arma de fuego, se averigua el tamaño y tipo de cuchillo, o el tipo de
arma y municiones (sólo si es posible hacerlo de manera segura). Una pregunta mucho más importan-
te en caso de tiroteos es “¿cuántos disparos escuchó?” (Esto es más importante que el tipo de proyectil
y estos detalles delinean la necesidad de ocuparse de una perforación o quizá de múltiples heridas.)
En general, lo que debe intentarse averiguar en el interrogatorio del padecimiento actual en un
paciente traumatológico es:
• La naturaleza de la fuerza aplicada (contusa, como el golpe con el volante de un vehículo; pene-
trante como la causada por una navaja o sierra; aplastante, como la sufrida por la caída de un ob-
jeto pesado sobre el paciente)
• La dirección y magnitud de la fuerza
CONCEPTO CENTRAL
Evaluación secundaria del
paciente traumatológico con
lesión menor
CUADRO 14-5 Evaluación secundaria: paciente traumatológico
Sin lesiones graves Lesiones más graves
DESPUÉS DE EVALUACIÓN DE LA ESCENA Y EVALUACIÓN
PRIMARIA:
DESPUÉS DE VALORACIÓN DE LA ESCENA Y EVALUACIÓN
PRIMARIA:
1. Identi car la molestia principal y obtener información sobre cómo
ocurrió la lesión (antecedentes del padecimiento actual). 1. Identi car la molestia principal y obtener información sobre cómo
ocurrió la lesión (antecedentes del padecimiento actual).
2. Realizar exploración física con base en la molestia principal y
mecanismo de lesión. 2. Continuar la estabilización manual de la cabeza y cuello.
3. Medir signos vitales basales. 3. Considerar solicitar al personal de apoyo vital avanzado.
4. Obtener antecedentes médicos 4. Realizar una valoración traumatológica rápida.
5. Medir los signos vitales basales.
6. Obtener antecedentes médicos.

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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria367
• El equipo de protección usado por el paciente
• Las acciones tomadas para prevenir o minimizar la lesión
• Las áreas dolorosas y lesiones infl igidas por el incidente
Si el paciente es incapaz de aportar esta información debido a alteración del estado mental, se emplean
los procedimientos descritos más adelante en este capítulo sobre cómo valorar al paciente con un me-
canismo de lesión signifi cativo.
El IPA para el paciente médico parece muy distinto al de un paciente traumatológico, como se
describió en la sección anterior, “Evaluación secundaria del paciente médico”.
Realización de una exploración física
La decisión sobre cuál región del cuerpo valorar depende en parte de lo que puede verse (p. ej.,
el corte en el dedo del paciente) y lo que la persona informa (la molestia principal, quizá “me
duele el tobillo”). Pero no se confía tan sólo en estos signos y síntomas evidentes. También se
pone atención a las lesiones potenciales que el mecanismo de lesión hace sospechar. Por ejemplo,
si el paciente con el tobillo doloroso sufrió la lesión al caerse por varios escalones, debe sospe-
charse que la lesión en el tobillo no es la única, incluida una lesión en la cabeza que puede ser
más grave aún.
Como ya se explicó para el paciente médico, existen tres técnicas de exploración física que
el TUM debe dominar: observación, palpación y auscultación. Cuando se observa, se buscan alte-
raciones en la simetría (p. ej., diferencia en la expansión torácica entre ambos lados), color (p. ej.,
palidez, rubor, negro y azul, vesículas), forma (p. ej., infl amación, deformidad, laceraciones, pun-
ciones, penetraciones) y movimiento (p. ej., fuerza y capacidad para elevar un brazo). Cuando se
palpa, se presiona sobre las zonas con una posible lesión para identifi car anormalidades en la
forma, temperatura (p. ej., caliente, frío), textura (p. ej., liso, húmedo, con una abrasión) y sensi-
bilidad (p. ej., dolor, capacidad para detectar el contacto). La auscultación es escuchar; en el
contexto de la atención de urgencias, casi siempre se refi ere a escuchar con un estetoscopio. Se
ausculta el tórax para detectar anormalidades como la disminución o ausencia de ruidos respira-
torios, por lo general con comparación de un lado del tórax con el otro.
Existen muchos signos de traumatismo que el TUM puede detectar en la exploración física.
Las irregularidades que se buscan dependen de las circunstancias del paciente y la situación.
Un auxiliar que algunos TUM usan para recordar los tipos de lesiones que deben buscar es
el acrónimo DCAP-BTLS que se refiere a deformidades, contusiones, abrasiones, punciones y
penetraciones, quemaduras, hipersensibilidad, laceraciones e inflamación. Quizá no sea prácti-
co (y ocuparía mucho tiempo) buscar en todo el cuerpo y recitar esta nemotecnia durante la
exploración, pero es una buena manera de tener presente que existen muchos tipos de lesiones
posibles.
Las deformidades indican justo eso, partes del cuerpo que ya no tienen la forma normal. Los
ejemplos frecuentes son los huesos fracturados que empujan bajo la piel. Contusión es un tipo de
lesión que origina equimosis (moretones). Las abrasiones o raspaduras son algunas de las lesiones
más frecuentes que se encontrarán. Las punciones y penetraciones son orifi cios en el cuerpo, a menu-
do causados por proyectiles de arma de fuego y lesiones por arma blanca. Cuando son pequeños es
fácil que pasen inadvertidos. Las quemaduras pueden ser zonas enrojecidas, con vesículas o con
apariencia carbonizada. La hipersensibilidad se refi ere a que una zona duele cuando se ejerce pre-
sión sobre ella, como en la palpación. El dolor (presente incluso sin presión alguna) y la hipersensi-
bilidad se encuentran con frecuencia juntos, aunque no siempre. Las laceraciones son cortes, heridas
abiertas que algunas veces producen pérdida sanguínea considerable. El edema (o hinchazón) es un
resultado muy frecuente de la lesión de tejidos u órganos que condicionan hemorragia bajo la piel
y aumentan el tamaño de la zona, por acumulación de líquido o sangre (hematoma).
Heridas, hipersensibilidad y deformidades es una clasifi cación más fácil de recordar que
DCAP-BTLS, pero cubre una variedad similar de signos y síntomas que deben identifi carse en el
paciente con traumatismo o sospecha de traumatismo. Las heridas, hipersensibilidad y deformi-
dades son las categorías que se resumen más adelante en el cuadro 14-8 y a las que se hará refe-
rencia durante todas las partes sobre exploración física de esta sección.
Para identifi car estos signos y síntomas es necesario exponer al paciente. Esto signifi ca retirar o
cortar cualquier ropa para poder ver y palpar las zonas del cuerpo que se valoran. Hay que compa-
rar las zonas normales con las lesionadas para confi rmar si existe alguna anomalía. Debe asegurarse
de informar al paciente lo que se hace y tranquilizarlo, si es necesario. Proteger la privacidad de la
persona y tomar medidas para evitar la exposición prolongada innecesaria al frío.
La valoración traumatológica
es un proceso manual.
DCAP-BTLS. Nemotecnia que integra:
Deformidad
Contusión
Abrasión
Punción o penetración
Quemadura (burn)
Hipersensibilidad (tenderness)
Laceración
Edema o hinchazón (swelling)

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368
Obtención de los signos vitales basales y antecedentes médicos
Para un paciente traumatológico se realiza primero el interrogatorio del padecimiento actual y una
exploración física para valorar sus lesiones. A continuación se cuantifi can los signos vitales basales y se
obtienen los antecedentes médicos. Una parte importante de la información que debe conseguirse de
todos los pacientes son los datos sobre las enfermedades anteriores. Éste es un elemento importante
de la valoración. En este capítulo ya se introdujo el interrogatorio SAMPLE, en el que cada letra se
refi ere a elementos del interrogatorio: signos y síntomas, alergias, medicamentos, trastornos pasados
pertinentes, última ingesta oral y episodios que condujeron a la lesión o enfermedad. Esta nemotecnia
se utiliza como guía junto con otras preguntas pertinentes como parte del examen de los sistemas
corporales.
Colocación de un collarín cervical
Hay que aplicar un collarín cervical a cualquier paciente que pudiera tener una lesión medular con
base en el mecanismo de lesión, antecedentes o signos y síntomas. (Recuérdese que los signos son
los que se observan y los síntomas son los que el paciente dice sentir.)
¿Cuándo es apropiado aplicar un collarín cervical? Existe un principio sencillo que puede se-
guirse: si el mecanismo de lesión ejerce una fuerza signifi cativa en la parte superior del cuerpo o si
hay cualquier daño al tejido blando de la cabeza, cara o cuello por traumatismo (como un corte o
equimosis por haber sido proyectado contra el tablero del automóvil), puede sospecharse la posibi-
lidad de una lesión a la columna cervical. Cualquier golpe por arriba de las clavículas puede dañar
la columna cervical, tal y como puede suceder con una caída desde cierta altura, incluso si el pa-
ciente cayó sobre los pies.
Si se sospecha una lesión medular, deben seguirse los protocolos locales referentes a la restric-
ción del movimiento espinal. Muchos SMU desarrollan protocolos que proporcionan a los TUM
herramientas para evaluar a los pacientes con posibles lesiones espinales. Esto se describe con mu-
cho más detalle en el capítulo “Lesiones en la cabeza, cuello y columna vertebral”
.
Una nota sobre la inmovilización espinal: la inmovilización espinal es un arma de doble fi lo.
Aunque puede prevenir la lesión medular adicional en un pequeño grupo de pacientes, produce un
retraso signifi cativo en el traslado y una marcada incomodidad para muchos otros. Los protocolos se
encuentran en un proceso de cambio gradual de una mentalidad de “inmovilizar a todos” hasta un
protocolo más depurado de descarte espinal o inclusión espinal. En esta sección sobre el paciente trau-
matológico se incluyen técnicas de inmovilización espinal para que el lector las aprenda y sepa cuándo
aplicarlas en la secuencia de valoración. Los protocolos aportan información sobre cuáles pacientes
requieren inmovilización.
Algunos pacientes no pueden comunicarse por su nivel de alerta disminuido; por intoxicación
con alcohol u otras drogas; o por incapacidad para comprender el idioma. De igual manera, una
lesión dolorosa en una región distinta del cuello puede limitar la capacidad de la persona para per-
cibir el dolor cervical y comunicarlo. En casos como éstos, si no es posible descartar la lesión, debe
sospecharse lesión cervical. En presencia de cualquiera de estas situaciones se aplica un collarín
cervical. También hay que señalar que los pacientes con traumatismo penetrante, como heridas por
proyectil de arma de fuego, no requieren un collarín cervical, a menos que estén inconscientes y no
sea posible efectuar una valoración completa de este aspecto.
Existen varios tipos de dispositivos para inmovilización cervical en el mercado. Es importante
elegir uno rígido (difícil de mover) y del tamaño adecuado. El collarín blando que se ve en ocasiones
en las personas por la calle no tiene utilidad para inmovilizar la columna cervical de un paciente
prehospitalario.
En realidad, un dispositivo para inmovilización cervical del tamaño incorrecto puede dañar a
la persona porque difi culta la respiración u obstruye la vía respiratoria. Cualquiera que sea el dispo-
sitivo que se use, no debe obstruir la vía respiratoria. Si no se cuenta con el collarín del tamaño
apropiado, es mejor colocar una toalla enrollada alrededor del cuello (para recordarle al paciente
que no mueva la cabeza) y fi jar la cabeza con cinta a la tabla espinal.
Las técnicas para elegir el tamaño correcto y colocar el collarín cervical se presentan en las
destrezas específi cas 14-3. A medida que se estudian las destrezas específi cas y se practica con la
aplicación de un collarín cervical, considérese lo siguiente:
• Asegurarse de completar la evaluación primaria y atender todos los problemas que ponen en peligro la vida antes de colocar el collarín
• Utilizar el mecanismo de lesión, el nivel de respuesta, la localización de lesiones y cualquier protocolo espinal aplicable para determinar la necesidad de inmovilización cervical. Debe apli- carse un collarín cervical rígido siempre que cualquiera de estos factores haga pensar en la posi-
bilidad de una lesión cervical

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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria369
1. 2.
STIFNECK® SELECT™ (© Edward T. Dickinson, MD) Collarín cervical WIZLOC
Philadelphia Cervical CollarTM Patriot para
adulto y pediátrico.
Collarín rígido para extracción NEC-LOCTM, abierto.
Los collarines cervicales rígidos se colocan para
proteger la columna cervical. No debe colocarse un
collarín blando.
VALORACIÓN DEL TAMAÑO DEL COLLARÍN CERVICAL
Medir el cuello del paciente Medir el collarín. La parte para el mentón no debe
elevar el mentón del paciente ni hiperextender el
cuello. El collarín no debe ser demasiado pequeño
o alto, lo cual podría hacer que funcionara como
una banda constrictiva.
Colocación de un collarín cervicalDestrezas espec? cas 14-3

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370
1. 2.
3. 4.
5. 6.
APLICACIÓN DE UN COLLARÍN AJUSTABLE A UN PACIENTE SENTADO
Estabilizar la cabeza y cuello desde atrás. Inclinar en el ángulo correcto el collarín para colocarlo.
Colocar el collarín Empezar a fijar el collarín.
Completar la fijación del collarín. Mantener la estabilización manual de la cabeza y cuello.
Aplicación de un collarín cervical (continuación)Destrezas espec? cas 14-3

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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria371
1. 2.
3. 4.
APLICACIÓN DE UN COLLARÍN AJUSTABLE A UN PACIENTE EN POSICIÓN SUPINA
Arrodillarse a la cabeza del paciente y estabilizar
la cabeza y el cuello.
Colocar el collarín en su sitio introduciendo la parte
posterior del collarín por el hueco que forma el cuello
con el suelo..
Fijar el collarín. Continuar la estabilización manual de la cabeza y cuello.
• Valorar el cuello del paciente antes de colocar el collarín. Una vez que esté colocado no es posible
inspeccionar o palpar la parte posterior del cuello
• Tranquilizar al paciente. Tener un collarín en el cuello puede ser una experiencia constrictiva y atemorizante. Hay que explicar el procedimiento a la persona
• Constatar que el collarín es del tamaño correcto para el paciente. El tamaño adecuado depende más de la longitud del cuello de la persona que de su anchura. Es posible que un paciente grande
no pueda usar un collarín grande. Un paciente pequeño con cuello largo puede necesitar el collarín
más largo. La altura frontal del collarín debe ajustarse entre la punta del mentón y la muesca su-
praesternal (yugular) en el tórax, la depresión en forma de U en el sitio donde se unen las clavícu-
las y el esternón. Una vez colocado, el collarín debe descansar sobre las clavículas y sostener la
mandíbula. No debe estirar el cuello (demasiado largo), no debe soportar el mentón (demasiado
corto) y no debe constreñir el cuello (demasiado estrecho)
• Retirar collares y aretes grandes antes de colocar el collarín
• Mantener el pelo del paciente lejos del cuello
• Conservar la cabeza de la persona alineada en posición anatómica (posición neutral con la cara mirando al frente, no inclinada al frente ni atrás, ni girada hacia algún lado) cuando se aplique la estabilización manual y el collarín
Aplicación de un collarín cervical (continuación)Destrezas espec? cas 14-3

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El collarín cervical solo no mantiene la inmovilización alineada adecuada. En realidad, la colocación
del collarín no es el primer paso. Siempre que haya posibilidad de una lesión medular, debe estabi-
lizarse en forma manual la cabeza y cuello de inmediato, en el primer contacto con el paciente,
antes de colocar el collarín (como se explica en el capítulo “Evaluación primaria”). Se continúa la
estabilización manual de la cabeza y cuello antes y después de colocar el collarín cervical, hasta que
el paciente quede inmovilizado del todo y fi jado a una tabla espinal. (Se explicó ya la inmoviliza-
ción en una tabla espinal en el capítulo “Levantamiento y traslado de pacientes” y se describe tam-
bién en los capítulos “Traumatismo a la cabeza, cuello y columna vertebral” y “Seguridad en
carreteras y extracción de un vehículo”.)
Paciente traumatológico con lesión grave o
traumatismo en múltiples sistemas/alta prioridad
Cuando se determina que el paciente es inestable o puede volverse inestable debido a los problemas
identifi cados en la evaluación primaria o por un mecanismo o lesión signifi cativos (fi gura 14-26), debe
efectuarse todo lo siguiente: continuar la estabilización manual de la cabeza y cuello, considerar la
solicitud de personal para apoyo vital avanzado (AVA) y realizar una valoración traumatológica rá-
pida. (Véanse el cuadro 14-5 y la destreza específi ca 14-4.)
Nótese que existen varios pasos adicionales para el paciente con un mecanismo o lesión signifi ca-
tivos, en comparación con el paciente sin ellos (la estabilización manual y la consideración del AVA).
CONCEPTO CENTRAL
Evaluación secundaria del
paciente traumatológico con
lesión grave o traumatismo de
múltiples sistemas
Valoración traumatológica
rápida.
Una valoración rápida de la cabeza,
cuello, tórax, abdomen, pelvis,
extremidades y parte posterior del
cuerpo para detectar signos y síntomas
de lesión.
FIGURA 14-26 El mecanismo de
lesión, como el de este trabajador que
se cayó a una cimentación de concreto,
puede ayudar a predecir las lesiones y
es un factor para determinar la
estabilidad del paciente y tomar
decisiones sobre el traslado.

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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria373
Obsérvese también que, en lugar de una exploración física enfocada sólo en la zona de la lesión, en el
paciente con un mecanismo de lesión signifi cativo se lleva a cabo una valoración traumatológica rápida
y completa, de cabeza a pies.
Algunos pacientes que pasan por experiencias como las señaladas en el cuadro 14-6 no sufren
lesiones graves, pero muchos otros no son tan afortunados. Por esta razón, debe considerarse el meca-
nismo de lesión como una parte de la decisión sobre la condición del paciente.
Aunque el mecanismo de lesión puede aportar mucha información sobre los tipos de lesiones
posibles en una persona, aún es factible que existan “lesiones ocultas”. Estas lesiones se consideran
ocultas porque al principio los pacientes no tienen signos o síntomas, si bien muestran trastornos graves
que sólo resultan evidentes más tarde.
Las lesiones por el cinturón de seguridad son un buen ejemplo. No hay duda de que, si se emplean
en la forma correcta, salvan vidas porque impiden que los conductores y los pasajeros se golpeen con
objetos duros dentro del vehículo y que salgan expulsados. No obstante, los cinturones de seguridad
también pueden causar lesiones. En caso de una colisión a alta velocidad, la fuerza con la que la perso-
na es impulsada contra el cinturón de seguridad anclado causa algunas veces daño al intestino y otros
órganos abdominales. De igual manera, los pacientes con marcas del cinturón de seguridad en la parte
superior del tórax y la parte lateral del cuello pueden sufrir traumatismos en las grandes arterias del
cuello que irrigan al cerebro. Es posible que estas lesiones no se manifi esten por varias horas, incluso
días. Es importante reconocer que incluso las personas que usaban el cinturón de seguridad pueden
sufrir lesiones graves.
Las bolsas de aire también salvan vidas; empero, no proporcionan protección total contra lesiones
(fi gura 14-27). Las bolsas de aire impiden que los ocupantes salgan proyectados por el parabrisas y se
golpeen con objetos duros dentro del vehículo. Sin embargo, sólo protegen a los ocupantes una vez,
incluso si el vehículo sufre colisiones con varios vehículos y objetos más. Son más efectivas cuando se
CUADRO 14-6 Triage en el campo: mecanismos de lesión significativos
LINEAMIENTOS PARA TRIAGE EN EL CAMPO DE PACIENTES LESIONADOS
Transportar al hospital con atención traumatológica si se identi ca alguno de los siguientes:
• Caídas
• Adultos: caída desde >6 m (un piso = 3 m)
• Niños <15 años: caída >3 m o 2 a 3 veces la talla del niño
• Colisión automovilística de alto riesgo
• Intrusión: >30 cm al sitio del ocupante o >45 cm en cualquier sitio
• Expulsión (parcial o completa) del automóvil
• Muerte en el mismo compartimiento del pasajero
• Datos de telemetría del vehículo consistentes con alto riesgo de lesión
• Impacto de automóvil contra peatón?ciclista lanzado, atropellamiento o impacto signi cativo (?32 ?m?h)
• Colisión en motocicleta a >32 km/h
Fuente: Centers for Disease Control and Prevention, Guidelines for Field Triage of Injured Patients, Recommendations of the National Expert
Panel on Field Triage, Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), January 23, 2009, Vol. 58, No. RR-1.
Los lactantes y los niños son más frágiles que los adultos. Esto significa que un niño puede
sufrir la misma lesión que un adulto, pero con una intensidad menor. Por esta razón hay meca-
nismos de lesión adicionales que el TUM debe considerar significativos cuando se trata de ni-
ños y lactantes. (Véase el cuadro 14-6.)
NOTA PEDIÁTRICA

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• Continuar la estabilización manual de la cabeza y cuello
•
Revalorar el mecanismo de lesión y la lesión real. Si el mecanismo de lesión no es significativo (p. ej. el paciente se
cortó un dedo), enfocar la exploración física sólo en la parte afectada. Si el mecanismo de lesión es significativo:
• Reconsiderar la decisión de traslado
• Revalorar el estado mental
Considerar solicitar personal de AVA
• Realizar una valoración traumatológica rápida
ANTECEDENTES DEL PADECIMIENTO ACTUAL
Determinar con rapidez qué sucedió para causar la lesión.
VALORACIÓN TRAUMATOLÓGICA RÁPIDA
Valorar con rapidez cada parte del cuerpo.
Cara: buscar heridas, hipersensibilidad y deformidades.Cabeza: buscar heridas, hipersensibilidad y deformidades,
más crepitación.
Oídos: buscar heridas, hipersensibilidad y deformidades
más drenaje de sangre o líquido claro.
Ojos: buscar heridas, hipersensibilidad y deformidades más cambio de coloración, asimetría pupilar, cuerpos extraños y sangre en la cámara anterior.
Destrezas específi cas 14-4Exploración física del paciente traumatológico

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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria375
Nariz: buscar heridas, hipersensibilidad y deformidades
más drenaje de sangre o líquido claro.
Boca: buscar heridas, hipersensibilidad y deformidades
más dientes flojos o rotos, objetos que pudieron causar
obstrucción, inflamación o laceración de la lengua, olor
inusual en el aliento o cambio de coloración.
Cuello: buscar heridas, hipersensibilidad y deformidades
más distensión venosa yugular y crepitación.
Aplicación de collarín: una vez que se examina
el cuello, colocar el collarín.
Tórax: inspeccionar y palpar en busca de heridas,
hipersensibilidad y deformidades más crepitación y
movimiento paradójico.
Tórax: auscultar ruidos respiratorios (presencia,
ausencia y simetría).
Exploración física del paciente traumatológico (continuación)Destrezas espec? cas 14-4

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Abdomen: buscar heridas, hipersensibilidad y deformidades
más zonas firmes, blandas y distendidas.
Pelvis: buscar heridas, hipersensibilidad y deformidades
mediante la observación y palpación de la piel solamente
(sin realizar maniobras de compresión).
Extremidades superiores: buscar heridas,
hipersensibilidad y deformidades.
Extremidades superiores: revisar la circulación,
sensibilidad y función motora.
Extremidades inferiores: buscar heridas,
hipersensibilidad y deformidades.
Extremidades inferiores: revisar la circulación,
sensibilidad y función motora.
Exploración física del paciente traumatológico (continuación)Destrezas espec? cas 14-4

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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria377
Posterior: buscar heridas, hipersensibilidad y
deformidades. (Para examinar la parte posterior, girar al
paciente con precauciones espinales.)
SIGNOS VITALES
Valorar los signos vitales basales: • Respiración
• Pulso
• Color, temperatura y condición de la piel (llenado capilar
en lactantes y niños)
• Pupilas
• Presión arterial
• Saturación de oxígeno (si el protocolo local lo indica)
ANTECEDENTES MÉDICOS
Entrevistar a los pacientes o (si el paciente no responde) a familiares o testigos para obtener la mayor información posible
sobre el problema. Preguntar sobre:
Signos y síntomas
Alergias
Medicamentos
Antecedentes médicos pertinentes
Última ingesta
Episodios que condujeron al problema
INTERVENCIONES Y TRANSPORTE
Comunicarse con la dirección médica en línea y realizar las
intervenciones necesarias.
Fijar y transportar al paciente.
usan en combinación con los cinturones de seguridad. En unos cuantos casos, sobre todo cuando el
conductor o pasajero son pequeños (en particular un niño), cuando el asiento delantero se halla muy
adelante o cuando no se utiliza el cinturón de seguridad para impedir que la persona salga expulsada,
la bolsa de aire expansiva puede ocasionar una lesión. Además, el conductor puede sufrir una lesión en
el brazo por la posición incorrecta de las manos en el volante, o bien puede sufrir daño en el tórax por
golpearse contra el volante una vez que la bolsa de aire se desinfl a. Cuando se inspecciona un vehículo
en el que se activó la bolsa de aire, debe observarse el volante. Siempre que el volante esté doblado o
roto, debe tratarse al paciente como a cualquier otro con un mecanismo de lesión signifi cativo. Una
buena manera de identifi car este tipo de daño consiste en recordar “levantar y observar” bajo la bolsa
de aire después de retirar al paciente del vehículo.
Las bolsas de aire contra impacto lateral, algunas veces llamadas bolsas de aire en cortina lateral,
son cada vez más frecuentes. Ofrecen una gran protección potencial a los ocupantes del vehículo con-
tra las colisiones laterales, pero también pueden provocar lesiones ya descritas con anterioridad.
FIGURA 14-27 Una bolsa de aire
puede prevenir lesiones. Sin embargo,
una vez activada también puede ocultar
información importante sobre el
mecanismo de lesión. Cuando se
encuentre una bolsa de aire desplegada,
recuérdese “levantar y observar”.
Exploración física del paciente traumatológico (continuación)Destrezas espec? cas 14-4

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No debe usarse sólo el mecanismo de lesión como herramienta para decidir la prioridad del pa-
ciente y las medidas de valoración. Todavía se necesita estudio en esta área para indicar con más clari-
dad qué pacientes se benefi cian de una valoración, tratamiento y transporte expeditos. Aunque debe
notifi carse el mecanismo de lesión (MDL) para que el personal del hospital pueda usarlo, el TUM
realiza también una valoración traumatológica rápida del paciente con una lesión signifi cativa, tanto si
tiene un MDL grave como si no. El cuadro general del paciente depende de muchos factores. El cuadro
14-7 lista algunos ejemplos de lesiones signifi cativas y signos de lesiones graves.
Continuar la estabilización espinal
Durante la evaluación primaria es necesario que alguien mantenga la estabilización manual de la cabe-
za para prevenir una lesión medular cervical adicional. La estabilización manual debe continuar duran-
te toda la valoración, hasta que el paciente esté inmovilizado por completo en una tabla espinal, a
menos que los protocolos permitan suspender la restricción del movimiento espinal.
Considerar la solicitud de personal de apoyo vital avanzado
Algunas áreas del país, en especial las urbanas y suburbanas, tienen personal de apoyo vital avanzado
(AVA), paramédicos avanzados que responden con los TUM cuando transportan a pacientes que pue-
den benefi ciarse de intervenciones adicionales que los paramédicos avanzados pueden aplicar. De ser
así en la zona donde se trabaja como TUM, es preciso familiarizarse con los protocolos locales. Los
TUM que trabajan en poblaciones remotas o rurales no siempre tienen esta alternativa, pero pueden
disponer de otros medios para mejorar la atención del paciente antes de llegar al hospital.
En algunas regiones muy distantes de hospitales, las clínicas locales proporcionan atención avan-
zada a ciertos tipos de pacientes. Por ejemplo, si una ambulancia se encuentra a una hora de distancia
del hospital más cercano, pero hay una clínica a sólo 10 minutos, la ambulancia puede detenerse ahí
cuando lleva a un paciente en paro cardiaco. No obstante, existen límites a lo que puede hacerse en
centros médicos como éstos. Muchos de ellos no pueden proporcionar una atención adicional que
justifi que el retraso en el traslado de pacientes traumatológicos conscientes.
Si hay disposiciones como éstas donde se trabaja como TUM es preciso familiarizarse con los tipos
de pacientes a los que la clínica puede ayudar. Las disposiciones deben encontrarse por escrito para
reducir la confusión y prevenir la pérdida de tiempo valioso para personas graves. En cualquier caso, el
paciente con un traumatismo grave debe trasladarse al fi nal a un centro traumatológico, si es posible.
Realización de una valoración traumatológica rápida
Un paciente al que se asignó una prioridad alta necesita una exploración física rápida, conocida como
valoración traumatológica rápida. Esto sólo toma unos momentos y debe efectuarse en la escena, antes
de subir al paciente a la ambulancia, aunque la prioridad de traslado sea alta. La atención que se sumi-
nistre en el trayecto se basa en los resultados de esta valoración rápida y se obtendrá información valio-
sa para transmitir al personal del hospital, a fi n de que estén preparados para ese paciente.
Durante la valoración traumatológica rápida es posible detectar lesiones que más tarde pongan en
peligro la vida y que no se identifi caron en la evaluación primaria. Cuando se trata de un paciente que
responde, debe preguntársele acerca de cualquier síntoma antes y durante la valoración traumatológica.
Para llevar a cabo la valoración traumatológica rápida se emplea el sentido de la vista para inspec-
cionar y el sentido del tacto para palpar distintas áreas del cuerpo. También puede usarse el sentido del
oído para detectar ruidos anormales, no sólo de la vía respiratoria, sino también de otras áreas, como el
CUADRO 14-7 Lesiones y signos de lesiones significativas
Sin respuesta o estado mental alterado
Herida penetrante a la cabeza, cuello, tórax o abdomen (p. ej., heridas por arma blanca o proyectil
de arma de fuego)
Vía respiratoria no permeable
Compromiso respiratorio
Palidez, taquicardia y otros signos de estado de choque

431. © Editorial El
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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria379
sonido de la crepitación (frote entre fragmentos de huesos fracturados). Puede utilizarse el sentido del
olfato para percibir olores como gasolina, orina, heces o vómito. Se evalúa al paciente de cabeza a pies,
en la secuencia que se describe a continuación.
Los signos y síntomas que se valoran en cada región se resumen en el cuadro 14-8. Sin embargo,
debe recordarse que ésta es una evaluación rápida, por lo que ninguna zona debe tomar mucho tiempo.
Valoración rápida de la cabeza. Debe palparse con suavidad el cráneo en busca de heridas, hi-
persensibilidad y deformidades, así como el ruido o sensación de huesos fracturados que rozan entre sí,
la denominada crepitación. Es preciso pasar los dedos enguantados por el pelo del paciente y palpar
con suavidad. Una buena manera de revisar la parte posterior de la cabeza cuando el sujeto se halla en
posición supina consiste en iniciar con los dedos en la parte superior del cuello y deslizarlos con cuida-
do hacia arriba, en dirección de la parte superior de la cabeza. Si hay sangre en los guantes, existe una
herida abierta. Sin embargo, si no se encuentra sangre en el piso o la tierra, no es necesario aplicar un
vendaje a la herida de inmediato.
Debe inspeccionarse y palparse la cara en busca de heridas, hipersensibilidad y deformidades; hay
que observar y palpar con suavidad los pómulos, la frente y la mandíbula. Los huesos de la cara son
frágiles y pueden romperse cuando se los somete a fuerzas considerables.
Se exploran y palpan los oídos en busca de heridas, hipersensibilidad y deformidades, así como
salida de sangre u otros líquidos. Este hallazgo es un dato importante que debe comunicarse al personal
de la sala de urgencias porque puede ser indicación de daño craneal (fi gura 14-28). También deben
CUADRO 14-8 Exploración física/valoración traumatológica
Parte del cuerpo Heridas, hipersensibilidad y deformidades Más
Cabeza Heridas, hipersensibilidad y deformidades Crepitación
Cuello Heridas, hipersensibilidad y deformidades Distensión venosa yugular, crepitación
Tórax Heridas, hipersensibilidad y deformidades Movimiento paradójico, crepitación, ruidos
respiratorios (presentes, ausentes,
simétricos)
Abdomen Heridas, hipersensibilidad y deformidades Firme, blando, distensión
Pelvis Heridas, hipersensibilidad y deformidades Dolor, hipersensibilidad, movimiento
Extremidades Heridas, hipersensibilidad y deformidades Circulación distal, sensibilidad, función
motora
Posterior Heridas, hipersensibilidad y deformidades
FIGURA 14-28 Salida de líquido
cefalorraquídeo por el oído de un
paciente traumatológico. (© Edward T.
Dickinson, MD)

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fl exionarse con suavidad ambas orejas hacia delante para reconocer equimosis. Una equimosis de-
trás de la oreja se conoce como signo de Battle y es otro dato importante de lesión craneal que debe
notifi carse al personal del hospital.
A continuación se valoran los ojos, se inspecciona en busca de las heridas habituales, hipersen-
sibilidad y deformidades, así como cambio de coloración, asimetría pupilar, cuerpos extraños y
sangre en la cámara anterior (parte frontal) del ojo (hifema o hipema). La presencia de sangre en la
cámara anterior no es frecuente, pero cuando existe es un signo de que se aplicó una fuerza sustan-
cial al ojo y hay una hemorragia dentro de éste (fi gura 14-29).
Debe explorarse y palparse la nariz en busca de lesiones o signos de lesión. No sólo deben iden-
tifi carse heridas, hipersensibilidad y deformidades, sino también salida de líquidos y hemorragia.
Cuando se valoran los oídos y la nariz es posible identifi car drenaje de sangre o líquido claro.
La sangre puede provenir de una laceración en la zona o bien del interior del cráneo. El líquido
claro puede representar tan sólo escurrimiento nasal o puede tratarse de líquido cefalorraquídeo
(LCR). Debe impedirse que el oído o la nariz con drenaje de sangre o líquido claro se ensucien más.
El LCR rodea al cerebro y la médula espinal y, si hay salida de éste, signifi ca que las bacterias pue-
den entrar al cerebro. De igual manera, una herida en el interior del cráneo que posibilita la salida
de sangre también representa una vía de entrada para las bacterias. La fi gura 14-30A resume los
signos de lesión cerebral. La fi gura 14-30B es la fotografía de un paciente con signo de Battle (signo
tardío de lesión cefálica), y la fi gura 14-30C muestra una tomografía computarizada (TC) del mis-
mo paciente con signo de Battle.
Se abre la boca del paciente y se buscan heridas, hipersensibilidad y deformidades; dientes
fl ojos o sueltos; otros objetos que pudieran causar obstrucción; infl amación o laceraciones de la
lengua; olor inusual del aliento; y cambios de coloración. Un cuerpo extraño como un diente roto
es una causa potencial de obstrucción de la vía respiratoria y debe retirarse lo más pronto posible
de la boca. El olor anormal más frecuente en el aliento se debe a bebidas alcohólicas. Sin embargo,
otros trastornos distintos al consumo de alcohol pueden producir olores semejantes.
Valoración rápida del cuello. Se valora el cuello en busca de heridas, hipersensibilidad, defor-
midades y distensión venosa yugular (DVY) (véase la fi gura 14-9). Existe DVY cuando pueden
verse las venas abultadas en el cuello. Por lo general, las venas del cuello no son visibles en el pacien-
te sentado. Si sobresalen cuando el paciente se halla en posición vertical, signifi ca que la sangre re-
fl uye a las venas porque el corazón no bombea de manera efectiva. Esto puede ser resultado de un
neumotórax a tensión (aire atrapado en el tórax) o taponamiento cardiaco (cuando el saco que ro-
dea al corazón está lleno de sangre). Sin embargo, es normal ver que las venas del cuello se abultan
cuando el paciente se encuentra en posición horizontal o con la cabeza hacia abajo. Las venas yu-
gulares aplanadas en una persona acostada puede ser signo de pérdida sanguínea e indican que no
hay sangre sufi ciente para llenarlas. Cuando se observan venas yugulares aplanadas, debe pensarse
en “pérdida sanguínea”. En resumen, las venas yugulares abultadas cuando el paciente está sentado
y las venas cervicales planas cuando el paciente se halla en posición horizontal son anormales y
deben detectarse durante la exploración.
Otro dato que puede identifi carse cuando se valora la parte anterior del cuello es una herida
quirúrgica. Un estoma es una abertura quirúrgica permanente en el cuello por la cual respira el
paciente. Una traqueostomía es una incisión quirúrgica que se mantiene abierta con una cánula de
metal o plástico. Si el paciente necesita ventilación artifi cial, quizá sea necesario aplicarla a través
del estoma, como se describe en el capítulo “Respiración y ventilación artifi cial”.
Estoma.
Una abertura quirúrgica permanente
en el cuello por la cual respira el
paciente.
Traqueostomía.
Una incisión quirúrgica que se
mantiene abierta con un tubo de metal
o plástico.
FIGURE 14-29B Cristalino
Cámara
anterior
Córnea
Pupila
Músculo
ciliar
Retina Nervio óptico
Arteria y vena
centrales de la
retina
FIGURA 14-29 La sangre en la cámara anterior del ojo es un signo de que el ojo recibió una fuerza considerable. (Foto: © Edward T.
Dickinson, MD)

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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria381
Durante la valoración del cuello también es posible encontrar una placa de identifi cación médica
en un collar. En tal caso se registra la información del collar.
Colocación de un collarín cervical. Después de valorar la cabeza y cuello, se evalúa el tamaño y
se coloca un collarín rígido para inmovilización espinal cervical, si los protocolos lo indican. Deben
aplicarse los principios y métodos descritos antes en este capítulo y en la destreza específi ca 14-3.
Valoración rápida del tórax. A continuación se valora el tórax en busca de heridas, hipersensibi-
lidad, deformidades, crepitación, ruidos respiratorios y movimiento paradójico.
El movimiento paradójico, o movimiento de una parte del tórax en dirección contraria al resto
del tórax, es un signo de lesión grave. Por lo general ocurre cuando varias costillas se fracturaron en dos
sitios y “fl otan” libres respecto del resto de la parrilla costal. (Este trastorno se conoce como “tórax
inestable”). El movimiento contrario de la parte fracturada es evidente durante la respiración y se mue-
ve hacia dentro cuando los pulmones se expanden y hacia fuera cuando los pulmones se vacían (fi gura
14-31). El movimiento paradójico también indica que se aplicó una fuerza muy grande sobre el tórax;
en otras palabras, que hubo un mecanismo de lesión signifi cativo.
Movimiento paradójico.
Movimiento de una parte del tórax en
dirección contraria al resto del tórax
durante la respiración.
(B) (C)
(A)
Deformidad
del cráneo Pupilas asimétricas
Cambio de coloración de los
tejidos blandos bajo los ojos
Sangre o líquido
acuoso en el oído
y la nariz
Signo
de Battle
FIGURA 14-30 (A) Signo de Battle y otros signos de lesión cerebral. (B) Un paciente con signo de Battle. (C) TC del mismo paciente. (Fotos
B y C: © Edward T. Dickinson, MD)

434. © Editorial El
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Puede valorarse la crepitación y movimiento paradójico del tórax al mismo tiempo. Se inicia con
la palpación de las clavículas. A continuación se palpa el esternón. Las manos se colocan en las partes
laterales del tórax y se percibe la expansión simétrica de ambos lados. Durante este proceso puede
percibirse si hay huesos fracturados o segmentos fl otantes paradójicos.
Hay que palpar todas las costillas en busca de deformidades y aplicar una presión suave a los lados
de la parrilla costal. Si existe una costilla lesionada y el paciente puede responder, éste indicará que eso
duele. En ocasiones puede detectarse una sensación crepitante o crujiente bajo la piel por el aire que
se escapó de las vías respiratorias. A esto se lo conoce como enfi sema subcutáneo.
Deben auscultarse los ruidos respiratorios (Destrezas específi cas 14-5) justo bajo las clavículas
sobre la línea media clavicular y en las bases de los pulmones en la línea media axilar. Nótese si los
ruidos respiratorios están presentes y son simétricos. Un paciente con ruidos respiratorios ausentes o
muy difíciles de escuchar en un lado del tórax puede sufrir colapso de un pulmón u otra lesión respi-
ratoria grave. Existen muchas otras características de los ruidos respiratorios, pero en el paciente trau-
matológico la presencia y simetría son los dos rasgos que deben buscarse en ese momento.
Inspiración
La sección
inestable se
mueve en
sentido
contrario
Espiración
La sección
inestable se
mueve en
sentido contrario
FIGURA 14-31 Movimiento paradójico.

435. © Editorial El
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Evaluación secundaria383
Es importante recordar que cuando se llega al punto de explorar el tórax en una valoración
traumatológica rápida es necesario exponer el tórax, si no se hizo ya antes. Sin embargo, al ha-
cerlo debe considerarse el clima y la privacidad del paciente.
Valoración rápida del abdomen. Cuando se valora el abdomen en busca de heridas, hiper-
sensibilidad y deformidades, también se buscan firmeza, blandura y distensión. Distensión es
otra manera de decir que el abdomen se ve más grande de lo normal. Una de las causas es la
hemorragia interna. Puede ser muy difícil establecer si el abdomen está distendido o no, por lo
que no debe dedicarse mucho tiempo a ello. Cuando se inspecciona el abdomen también es
posible encontrar una colostomía o ileostomía. Ésta es una abertura quirúrgica en la pared ab-
Distensión.
Condición de encontrarse estirado,
inflado o extendido más de lo normal.
Líneas medios claviculares
Auscultar sobre la línea medio clavicular.
Línea medio axilar.
Auscultar sobre la línea medio axilar.
Auscultar sobre las líneas medio clavicular y medio axilar a ambos lados del tórax. ¿Hay entrada de aire? ¿Está ausente?
¿Es igual en ambos lados?
Valoración de ruidos respiratoriosDestrezas espec? cas 14-5

436. © Editorial El
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384
dominal con una bolsa adaptada para recolectar las excreciones del tubo digestivo. Si se en-
cuentra una bolsa así, se deja intacta, con cuidado de no rasgarla si se corta la ropa.
Se palpa el abdomen con suavidad y se presiona una vez en cada cuadrante del abdomen.
(Se representa el abdomen dividido en cuatro segmentos, superior izquierdo, superior dere-
cho, inferior izquierdo e inferior derecho y se presiona cada cuadrante por vez.) Si el pacien-
te informa que tiene dolor en una zona específica del abdomen, se palpa ese sitio al final.
Cuando sea práctico, debe asegurarse de tener las manos tibias. Hay que presionar el abdo-
men con la cara palmar de los dedos y deprimir la superficie unos 2.5 cm. Muchos TUM
prefieren emplear ambas manos, una sobre las puntas de los dedos de la otra. Lo normal es
que el abdomen sea blando. La firmeza del abdomen puede ser un signo de lesión de órganos
abdominales y hemorragia interna.
Otro hallazgo ocasional durante la palpación del abdomen es una masa pulsátil. Puede
tratarse de la aorta crecida. Si se perciben tales pulsaciones, no debe presionarse más el abdo-
men, ya que puede infligirse una lesión adicional a un vaso sanguíneo ya debilitado.
Valoración rápida de la pelvis. A continuación se valora la pelvis en busca de heridas,
hipersensibilidad y deformidades. Es posible reconocer hemorragia o priapismo, es decir, la
erección persistente del pene que puede ser resultado de lesión de la médula espinal o de
ciertos problemas médicos. Si el paciente está consciente, se palpa la pelvis con suavidad y se
detiene en cuanto el paciente indique dolor en la pelvis. Debe considerarse la presencia de
dolor como una razón suficiente para el tratamiento de una lesión pélvica. Continuar la pal-
pación o la compresión de la pelvis dolorosa de un paciente consciente no aporta más infor-
mación útil, pero puede ocasionar dolor intensísimo y, si se hace con demasiada fuerza, puede
causar una lesión.
Sin embargo, un paciente inconsciente no puede informar si alguna región de la pelvis es
dolorosa. Por lo tanto se realiza la inspección en búsqueda de heridas, o deformidades. Estos
signos ayudan a decidir si es necesario aplicar medidas para una lesión pélvica.
Valoración rápida de las extremidades. Deben valorarse con rapidez las cuatro extremi-
dades en busca de heridas, hipersensibilidad y deformidades, además de la circulación distal,
sensibilidad y función motora, es decir, si hay pulso, si el paciente tiene sensibilidad en las
manos y pies, y si puede moverlos (Destrezas específicas 14-6). En un paciente consciente se
tocan su mano o pie y se le pregunta si puede percibir el contacto. Si no es seguro que el
paciente diga la verdad, puede preguntarse en qué parte de la mano o pie percibe el contacto.
También puede valorarse el movimiento de las extremidades de un paciente consciente al
pedirle que comprima los dedos del TUM con la mano y mueva los pies contra la resistencia
de las manos del TUM.
Si se identifica alguna deformidad, disminución funcional u otro signo de lesión en una
extremidad en un paciente que ya tiene alta prioridad de traslado, no se coloca una férula en
la extremidad en la escena, sino que se trata en el trayecto.
Valoración rápida de la cara posterior del cuerpo e inmovilización en una tabla espi-
nal. Se gira al paciente sobre un costado como una unidad (en el capítulo “Traumatismo a la
cabeza, cuello y columna vertebral” se explica cómo realizar la maniobra de giro en bloque)
y se valora la parte posterior del cuerpo; hay que inspeccionar y palpar en busca de heridas,
hipersensibilidad y deformidades en la región de la columna vertebral y a los lados de ésta, en
las nalgas y la parte posterior de las extremidades. Mientras tanto se le pide a alguien que
deslice una tabla espinal junto al paciente para que al girar de nueva cuenta a la posición
supina quede sobre la férula. Si no es necesaria la inmovilización, puede colocarse al pacien-
te en una camilla o se emplea otro tipo de dispositivo para levantamiento a fin de colocarlo
en un carro camilla.
Un método para estabilizar la pelvis lesionada consiste en crear una envoltura pélvica
con una sábana doblada o con un cabestrillo pélvico comercial. (Se explica cómo aplicar una
envoltura pélvica en el capítulo “Traumatismo musculoesquelético”.) Es necesario familiari-
zarse con la manera en que la dirección médica indica que deba tratarse a estos pacientes.
Obtención de los signos vitales basales y los antecedentes médicos. Se cuantifican con
rapidez los signos vitales basales, como se explica en el capítulo “Signos vitales y dispositivos
de vigilancia”. Si el uso de un oxímetro del pulso es parte de la valoración, debe aplicarse en
este momento (o antes si el protocolo local sugiere hacerlo). Si el paciente no responde, no
es posible obtener los antecedentes médicos de él. Si hay un amigo o familiar cerca, quizá
pueda aportar información sobre los antecedentes médicos del paciente.
Priapismo.
Erección persistente del pene que
puede producirse por lesión medular y
algunos problemas médicos.

437. © Editorial El
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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria385
1.
3.
4.
2.
o función nerviosa. La función distal debe verificarse antes y
Valorar las cuatro extremidades respecto de la circulación distal,
sensibilidad y función motora. La disminución funcional puede
ser signo de una lesión que afectó la circulación, función motora
Valorar la circulación distal en las extremidades superiores
mediante la palpación de pulsos radiales.
después de cada intervención, como la colocación de férulas,
vendaje e inmovilización, y a intervalos durante el transporte
para confirmar que tales intervenciones no interfieren con la
función distal. Si la función distal se afectó, se ajustan las
intervenciones según sea necesario.
Valorar la función motora distal al revisar la capacidad del
paciente para mover ambas manos.
Para valorar la fuerza de las manos se le pide al paciente que
comprima sus dedos (del TUM).
Para valorar la sensibilidad de las extremidades superiores se le
pregunta al paciente “¿qué dedo estoy tocando?” (Debe
confirmarse que el paciente no puede ver sus dedos.)
Si el paciente no responde se revisa la sensibilidad distal de las extremidades superiores mediante un pellizco en el dorso de la
mano. Observar y escuchar si hay una respuesta.
Destrezas específi cas 14-6Valoración de la función distal

438. © Editorial El
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386
8.
6.
5.
...se percibe el pulso dorsal del pie en el empeine.
Para revisar la circulación distal de las extremidades inferiores 7.
se percibe el pulso tibial posterior, justo detrás del maleolo
medial del tobillo, o…
Valorar la función motora distal al confirmar la capacidad
del paciente para mover sus pies.
Para valorar la fuerza de pies y piernas se le pide al paciente
que empuje contra la resistencia de sus manos.
Para valorar la sensibilidad distal de las extremidades inferiores
se le pregunta al paciente “¿cuál dedo del pie estoy tocando?”
(Debe confirmarse que el paciente no puede ver sus dedos.)
Si el paciente no responde se verifica la sensibilidad distal de las
extremidades inferiores con un pellizco en el dorso del pie.
Observar y escuchar si hay alguna respuesta.
Destrezas específi cas 14-6Valoración de la función distal (continuación)

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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria387
Algunos principios generales
En la lista siguiente se resumen varios principios importantes que deben recordarse al examinar a un
paciente y se mencionan a lo largo del capítulo:
• Informar a la persona lo que se hará. En particular, permitir que el paciente sepa cuándo sentirá dolor o incomodidad. Subrayar la importancia de la exploración y esforzarse en ganarse su con- fi anza. Preguntarle si comprende lo que se está haciendo y explicar de nueva cuenta las manio-
bras, de ser necesario
• Exponer el área lesionada antes de examinarla. Al exponerla pueden verse signos como equimo-
sis o lesiones por punción. Permitir que el paciente sepa cuándo es necesario levantar, reacomo-
dar o retirar alguna prenda de ropa. Debe hacerse todo lo posible por proteger la privacidad de
la persona
• Intentar mantener el contacto visual. No mirar a otro lado mientras se habla ni cuando el pacien- te responde las preguntas
• Aplicar los protocolos espinales. Muchos pacientes traumatológicos graves se inmovilizan debi- do a la gravedad de las lesiones o a la alteración del estado mental que impide un examen espinal
completo. En virtud del tipo de lesión o la falta de traumatismo espinal aparente, otros no re-
quieren inmovilización. Asegurarse de conocer los protocolos espinales antes de atender a un
paciente traumatológico
• Durante la exploración física puede suspenderse o modifi carse el proceso de valoración para
proporcionar la atención necesaria y apropiada a la prioridad del paciente. Para una persona que
PUNTO de VISTA
“Estaba acomodando unas cajas en la bodega. Debo haberme
saltado un escalón. Caí por los primeros escalones y sentí un
“crujido” en la pierna. Lo escuché, pero en realidad la sentí
romperse. Si eso no era prueba suficiente, me dolía más que
cualquier cosa que me haya dolido antes. ¡Estaba rota!”
“Vinieron los TUM. Fueron grandiosos, pero debo decirles que
hicieron que el horrible dolor empeorara, a pesar de haber dicho
que serían cuidadosos. Cuando un TUM examinó mi pierna, pensé
que iba a romperse también la piel. Cualquier movimiento pequeño
era muy doloroso”.
“Me pusieron una férula y me llevaron al hospital. Ni siquiera voy a
decirles lo que duelen los saltos del camino al hospital. No quiero
quejarme, pero déjenme decirles que una pierna rota duele.”
¿Exploración traumatológica rápida o enfocada?
Para cada uno de los siguientes pacientes, indique si debe realizarse
una valoración traumatológica rápida de la cabeza a los pies o una
exploración física enfocada en un área o lesión específicas.
1. El paciente se encuentra sin respuesta después de haber sido expulsado de un vehículo en una
colisión con volcadura
2. El paciente se tropezó y cree tener la muñeca fracturada. No se queja de otras lesiones
3. El paciente se queja sólo de dolor menor en el cuello después de una colisión frontal que causó
un daño considerable y activó la bolsa de aire
4. La persona se calló de un árbol, desde unos 1.8 m de altura y cree que se fracturó el tobillo. Los
testigos informan que tuvo una breve pérdida de la conciencia
Toma de decisiones críticas

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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
388
no tiene prioridad para traslado rápido, puede hacerse una pausa para vendar una herida san-
grante, incluso si la hemorragia no pone en peligro la vida, o para inmovilizar una extremidad
lesionada
• Durante la valoración traumatológica rápida se aplica un collarín cervical si se sospecha una lesión
medular. Para un paciente con prioridad de transporte rápido, los tratamientos como el control de
una hemorragia que no pone en peligro la vida o la inmovilización de una extremidad lesionada
puede realizarse en el trayecto al hospital, si el tiempo y la condición del paciente lo permiten
Exploración física detallada
La evaluación primaria y la valoración traumatológica rápida se llevan a cabo con celeridad por la necesidad de trasladar al paciente grave a la ambulancia y al hospital sin demora. En camino al hospi-
tal puede tenerse tiempo para realizar una valoración más completa llamada exploración física de-
tallada. Si no se está en una unidad de transporte y la ambulancia no ha llegado, esta exploración
puede efectuarse en la escena.
La fi nalidad de la exploración física detallada es recopilar información adicional sobre las lesiones
y trastornos del paciente. Parte de esta información ayuda a decidir el tratamiento apropiado y parte
de los datos que se obtienen en la exploración física detallada contribuye al personal de la sala de
urgencias.
Por lo general, la exploración física detallada se realiza en el paciente traumatológico con una
lesión o mecanismo de lesión grave, con menor frecuencia en un paciente traumatológico sin lesión o
mecanismo de lesión signifi cativo, y pocas veces en un paciente médico.
Paciente traumatológico con una lesión grave
Para un paciente traumatológico que no responde, y con una lesión grave o un mecanismo de lesión
desconocido, ya se habrá examinado casi todo el cuerpo en la valoración traumatológica rápida, pero
con demasiada rapidez. En estos casos es posible que una exploración física detallada revele signos o
síntomas de lesión que pasaron inadvertidos o cambiaron desde el momento de la valoración trauma-
tológica rápida.
Antes de iniciar la exploración física detallada
Es importante recordar que debe realizarse una exploración física detallada sólo después de aplicar
todas las intervenciones críticas. La mejor manera de asegurar esto es repetir la evaluación primaria
antes de iniciar una exploración física detallada. Para hacerlo se obtiene otra vez una impresión general
del paciente, con atención en el estado mental, vía respiratoria, respiración y circulación.
Si se trata de un paciente con lesiones graves, quizá el TUM esté demasiado ocupado para iniciar
o completar un examen físico detallado. Esto no es un error del TUM. Su responsabilidad consiste en
proporcionar al paciente la mejor atención posible en las difíciles condiciones encontradas en la escena.
Si no se realiza una valoración completa, pero se mantienen intactas la vía respiratoria, la respiración y
la circulación de un paciente grave, se le habrá ayudado más que si se hubiera llevado a cabo una valo-
ración completa. La práctica de una exploración física detallada siempre es menos prioritaria que la correc-
ción de problemas que ponen en peligro la vida. El cuadro 14-9 muestra el sitio de la exploración física
detallada entre las prioridades y secuencia de la valoración.
CONCEPTO CENTRAL
Exploración física detallada
Exploración física detallada.
Una valoración de la cabeza, cuello,
tórax, abdomen, pelvis, extremidades y
parte posterior del cuerpo para
detectar signos y síntomas de lesión.
Sólo difiere de la valoración traumato-
lógica rápida en que también incluye la
exploración de la cara, oídos, nariz y
boca durante el examen de la cabeza.
La evaluación secundaria del paciente traumatológico pediátrico (lactante o niño) es muy similar
a la evaluación secundaria del adulto. Una diferencia importante es que tal vez deba dedicarse
más tiempo a tranquilizar a los niños y explicarles los procedimientos. Quizá sea deseable arro-
dillarse o encontrar otra manera de colocarse al mismo nivel que el niño mientras habla con él.
Es posible que los niños pequeños estén menos atemorizados si se inicia la valoración en los pies
y se avanza hacia la cabeza, en lugar de proceder en el sentido habitual de la cabeza a los pies. (La
valoración de los lactantes y niños se describe con detalle en el capítulo “Urgencias pediátricas”.)
La vía respiratoria de un niño es más estrecha que la del adulto y es más susceptible a la
oclusión. Un collarín cervical demasiado ajustado puede constreñir con facilidad la vía respira-
toria del niño y un collarín demasiado alto puede cerrarla al estirar el cuello. Por lo tanto, es
muy importante elegir el collarín cervical del tamaño correcto para un niño.
NOTA PEDIÁTRICA

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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria389
Realización de la exploración física detallada
Si no se ha expuesto ya al paciente es necesario hacerlo en este momento. Ya en la ambulancia cerrada
es mucho más fácil proteger la privacidad del paciente y su exposición al ambiente.
La exploración física detallada es muy parecida a la valoración traumatológica rápida, que se efec-
tuó en la evaluación secundaria. Se buscan signos conocidos de heridas, hipersensibilidad y deformidad.
La exploración física detallada es similar a la valoración traumatológica rápida, con algunas dife-
rencias importantes:
• La exploración casi siempre se lleva a cabo en la ambulancia en el trayecto. El ruido y el movimien- to pueden interferir con algunos procedimientos
• Puesto que ya se aplicaron dispositivos de inmovilización, debe trabajarse alrededor de ellos; por ejemplo, se revisan los oídos a través de los orifi cios del inmovilizador de la cabeza o debajo de la
cinta para la cabeza, el cuello a través de las aberturas del collarín rígido y sólo la parte posterior
del cuerpo que pueda alcanzarse
Sólo existen unas cuantas diferencias en el resto de la exploración con respecto a lo realizado en la
valoración traumatológica rápida. Estas diferencias se deben al ambiente distinto (el interior de la am-
bulancia) o al tratamiento ya instituido (p. ej., collarín cervical e inmovilización en una tabla espinal).
La valoración del cuello está limitada por el collarín cervical colocado durante la evaluación se-
cundaria (valoración traumatológica rápida). No es posible inspeccionar ni palpar la parte posterior del
cuello, pero sí buscar heridas, hipersensibilidad, deformidades, distensión venosa yugular y crepitación
a través de las aberturas del collarín. Debe asegurarse que los collarines tengan estas aberturas. Recuér-
dese que es normal cierto grado de DVY en un paciente en posición supina, pero siempre es un hallaz-
go anormal en el paciente sentado.
La nueva valoración torácica puede ser difícil en una ambulancia en movimiento. Puede valorarse
de nueva cuenta cualquier cosa que pueda palparse, como la crepitación o el tórax inestable. Sin em-
bargo, debido al ruido del camino, es difícil escuchar los ruidos respiratorios. Sólo deben auscultarse la
presencia y simetría de los ruidos respiratorios en el paciente traumatológico, no los distintos tipos de
sonidos respiratorios que son más frecuentes en los pacientes médicos. Si no es posible percibir los
ruidos respiratorios debido al ruido ambiental, casi siempre es mejor continuar el traslado al hospital.
No tiene sentido detener la ambulancia y retrasar el traslado, a menos que pueda hacerse algo para
tratar la anormalidad identifi cada. Se valoran otra vez el abdomen y la pelvis como en la valoración
rápida.
Lo más probable es que cualquier deformidad u otra lesión musculoesquelética en una extremi-
dad identifi cada durante la valoración traumatológica rápida ya estén inmovilizadas de manera transi-
toria con la fi jación del paciente a la tabla espinal. Es poco práctico invertir tiempo en la inmovilización
de tales lesiones en la escena si era prioritario el transporte rápido. En el camino al hospital, y si las otras
lesiones del paciente no mantienen demasiado ocupado al TUM, puede ser un buen momento para
colocar una férula en una extremidad lesionada después de realizar una exploración física detallada.
Las técnicas para inmovilización se explican en el capítulo “Traumatismo musculoesquelético”.
En el caso de una nueva valoración de la parte posterior del cuerpo, está claro que es inadecuado
separar al paciente de la tabla espinal para girarlo. Con el paciente inmovilizado en la tabla espinal ya
es posible tratar una posible lesión evaluación, por lo que la principal preocupación en este momento
CUADRO 14-9 Exploración física detallada en la secuencia de
prioridades de valoración
1. Valoración de la escena
2. Evaluación primaria e intervenciones críticas para problemas que ponen en peligro inmediato la vida
3. Antecedentes de padecimiento actual, exploración física rápida, signos vitales, más intervenciones
necesarias
4. Repetir la evaluación primaria para problemas que pongan en peligro inmediato la vida. Aplicar las
intervenciones críticas necesarias
5. Exploración física detallada (lo que permitan el tiempo y las necesidades de atención crítica)
6. Revaloración de problemas que ponen en peligro la vida, más revaloración de signos vitales. Aplicar
intervenciones críticas si es necesario

442. Revisión intermedia del capítulo
Evaluación secundaria del paciente traumatológico
Hechos y conceptos clave
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390
es evaluar lo que pueda alcanzarse de la parte posterior del cuerpo para detectar lesiones que hayan
pasado inadvertidas antes. Hay que valorar tan sólo los fl ancos (costados) y lo más posible de la región
espinal que pueda tocarse sin mover al paciente.
Aunque el resto de la exploración física detallada es el mismo que la valoración traumatológica
rápida, se tiene más tiempo, por lo que es posible ser más minucioso. Esto es válido sobre todo para
traslados largos en zonas rurales o silvestres.
La siguiente prioridad es asegurar que la sala de urgencias esté lista para recibir al paciente; para
ello se recurre a la radio de la ambulancia o el teléfono celular a fi n de notifi car a la sala de urgencias la
condición del paciente. Según sean la distancia hasta el hospital y lo que indiquen los protocolos loca-
les, esto puede efectuarse antes de la exploración física detallada. Si no se ha notifi cado al hospital to-
davía, debe hacerse en este momento. Se explica más sobre lo que debe informarse al personal del
hospital y cómo decirlo en el capítulo “Comunicación y documentación”.
Paciente traumatológico sin lesiones graves
Cuando se atiende a un paciente traumatológico que responde y no tiene lesiones o un mecanismo de lesión signifi cativo, la valoración se enfoca sólo en las áreas que el paciente indica como dolorosas, más
las regiones en las que se sospechan lesiones con base en el mecanismo de lesión.
Este tipo de paciente recibió toda la valoración necesaria mientras aún se encontraba en la escena.
Por lo general no requiere una exploración física detallada. Sin embargo, es importante mantener un
alto índice de sospecha. Cuando haya duda se efectúa una exploración física detallada. Hay que man-
tener presente el temor y la necesidad de apoyo emocional del paciente traumatológico que responde.
Debe conducirse una exploración física detallada del paciente traumatológico con una lesión (o
mecanismo de lesión) signifi cativa y de cualquier persona con un mecanismo de lesión dudoso o des-
conocido. No obstante, la exploración física detallada casi siempre es distinta a la de un paciente médi-
co. Esto se debe a que las más de las veces hay pocos signos que un TUM pueda identifi car en la
exploración física que sean signifi cativos o para los cuales pueda hacerse algo. La mayor parte de la
información obtenida en los pacientes médicos proviene del interrogatorio y los signos vitales.
En ocasiones puede encontrarse a un paciente que puede tener un problema médico, un trauma-
tismo o ambos. Por ejemplo, imagínese que se acudió a atender a un hombre anciano que fue hallado
solo e inconsciente, recostado sobre el volante de su vehículo. El automóvil está fuera del camino, sin
daños. ¿El paciente perdió la conciencia primero y luego el automóvil salió del camino o condujo fuera
del camino y se desmayó por un golpe en la cabeza? La conducta mejor y más segura ante un paciente
así consiste en tratarlo como un caso traumatológico, con una valoración traumatológica rápida y, si hay
tiempo, una exploración física detallada, pero siempre que sea posible con obtención de los anteceden-
tes de cualquier testigo disponible.
• En el paciente sin un mecanismo de lesión signifi cativo se reali-
zan un interrogatorio del padecimiento actual y una exploración
física enfocada en las zonas sobre las que el paciente se queja, así
como regiones que se consideren afectadas con base en el meca-
nismo de lesión
• A continuación se miden los signos vitales basales y los antece-
dentes médicos
• En el paciente con una lesión o MDL signifi cativos se asegura la
estabilización manual continua de la cabeza y cuello, se conside-

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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria391
Respuestas breves
1. Explique cómo y por qué la evaluación secundaria de un pa-
ciente traumatológico difi ere de la evaluación secundaria de
un paciente médico
2. Explique cómo y por qué la evaluación secundaria de un pa-
ciente traumatológico con una lesión menor difi ere de la eva-
luación secundaria de uno con una lesión grave o traumatismo
en múltiples sistemas
Analizar y vincular
Consulte otra vez el capítulo “Valoración de la escena” y relacione la
información de ese capítulo con la de éste para considerar la siguiente
situación:
1. Usted se aproxima a una escena y observa un choque espec-
tacular, con graves daños al vehículo. Esto lo hace pensar en
una probable lesión grave. Piense en lo que puede encontrar
en la evaluación secundaria que podría validar o descartar
dicha observación
2. Mencione los pasos de la valoración traumatológica rápida y
describa el tipo de paciente en el que es adecuada la valora-
ción traumatológica rápida
3. Señale las áreas que cubre la exploración física detallada.
¿Qué se busca y se palpa durante la valoración de cada una de
estas regiones?
4. Se le envía a la escena de un automóvil que chocó con un
poste de luz. Se abre paso hacia el asiento delantero y empie-
za la valoración de una mujer adolescente que parece tener
lesiones graves. Asimismo, puede observar que han comenza-
do a saltar chispas del transformador ¿Qué debe hacer?
ra la posibilidad de solicitar personal de apoyo vital avanzado (si
está disponible), se lleva a cabo un interrogatorio breve del pa-
decimiento actual y se realiza una valoración traumatológica rá-
pida
• En la valoración traumatológica rápida se buscan heridas, hiper- sensibilidad y deformidades, además de signos adicionales perti- nentes a la región que se valora (como se resume en el cuadro 14-8). Debe efectuarse una exploración sistemática de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis, extremidades y parte posterior del cuerpo
• Después de valorar el cuello se coloca el collarín cervical y luego completar la exploración física se inmoviliza al paciente con una tabla espinal y se cuantifi can los signos vitales basales, además de
obtener los antecedentes médicos
• Tras las intervenciones críticas adecuadas e iniciar el traslado, puede practicarse una exploración física detallada en el camino al hospital
• La exploración física detallada es muy parecida a la valoración
traumatológica rápida, pero se tiene tiempo para ser más minu-
cioso. La exploración física detallada no se lleva a cabo antes del
traslado, a menos que el transporte se retrase
• La exploración física detallada es más apropiada para el paciente traumatológico que no responde, con una lesión grave o con
MDL desconocido
• Un paciente traumatológico sin una lesión o MDL signifi cativos
pocas veces requiere una exploración física detallada
Decisiones clave
• ¿Este paciente tiene una lesión o mecanismo de lesión lo bastan- te grave para sugerir que la valoración traumatológica rápida es
adecuada?
• ¿Debe colocarse un collarín cervical a esta persona?
• ¿Cómo debe dividirse la tarea de la valoración cuando hay dos
TUM en la escena?
Preparación para su evaluación y práctica
Ejercicios de pensamiento crítico
El traumatismo puede asumir muchas formas y varía de menor a grave.
La fi nalidad del ejercicio es considerar cómo pueden enfrentarse las si-
guientes situaciones.
1. Se valora a un paciente que se cayó de un tercer piso. No
responde y tiene hemorragia en la vía respiratoria. El conduc-
tor de la ambulancia estaciona el vehículo y le aproxima el
equipo. ¿Cómo equilibra la necesidad de controlar la vía res-
piratoria (necesita aspiración frecuente) con la necesidad de
valorar las lesiones?
2. Como TUM, ¿cómo equilibraría la necesidad de una valora-
ción y tratamiento adecuados en la escena con la necesidad
de trasladar pronto al paciente al hospital en cada una de las
siguientes situaciones?
• Usted llega a una casa y encuentra a un paciente que explica que
se cortó el dedo con un cuchillo de cocina de forma accidental.
La herida sangra de manera profusa
• Usted llega a un patio escolar y encuentra a una niña que, según
los testigos, recibió un disparo de un miembro de una banda ri-
val. Se halla sobre un charco de sangre, pero puede hablar con
usted
• Se le llama para responder a un hombre que fue encontrado in- consciente en la banqueta junto a un edifi cio de departamentos
a mitad de la noche. No hay testigos que expliquen qué pudo
haberle pasado

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De la siopatología a la práctica
La siguiente pregunta está diseñada para ayudarle a recopilar informa-
ción clínica relevante y tomar decisiones exactas en el campo.
• Es probable que un paciente con una lesión torácica tenga colap- so pulmonar. ¿Por qué los ruidos del lado lesionado casi siempre están disminuidos o ausentes cuando la cavidad torácica está lle-
na de aire, que por lo general transmite muy bien los sonidos?
Escenas del trabajo en campo
Es sábado por la noche y se le asignó a una de las ambulancias que
cubre el centro de la ciudad, donde casi siempre hay mucha activi-
dad. Sentado en la central, escucha las llamadas de emergencia. La
policía parece estar ocupada con diversos llamados, trastornos, pro-
blemas familiares y robos, por mencionar sólo algunos. Luego escu-
cha en la frecuencia de la policía: “Central, necesitamos una
ambulancia lo más pronto posible. Tenemos un apuñalado aquí”.
Usted no espera a que el mensaje llegue a su localizador antes de
llegar a la ambulancia con su compañero. Poco después, el localiza-
dor indica: “Ambulancia 55, responda al exterior del número 1512
de la calle Sor Juana a un caso de apuñalamiento. La policía está en
la escena y ésta es segura”.
El trayecto toma sólo unos minutos. Cuando llega observa a un
varón de 20 a 30 años tirado en la banqueta. “¿Qué sucedió?” pre-
gunta usted.
“Unos vagos me golpearon en la cara y me tiraron a la calle
cuando robaron mi billetera”.
En ese momento le indica al paciente no mover la cabeza y que
usted la estabilizará manualmente. El paciente continúa, “cuando
traté de resistirme, me apuñalaron en el pecho”.
La vía respiratoria está abierta, pero el paciente sufre disnea y
su respiración es rápida y superfi cial. Usted ausculta en busca de
ruidos respiratorios. Hay silencio en el lado de la herida. Coloca un
vendaje oclusivo y administra oxígeno mediante una mascarilla de
no reinhalación. Luego revisa con rapidez en busca de hemorragia
externa.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Cuál es la prioridad de este paciente?
2. ¿Qué debe hacerse a continuación?
3. ¿Cuándo deben medirse los signos vitales?
Usted y su compañero concuerdan en que este paciente necesita
ser trasladado pronto a un centro traumatológico. Todavía mantie-
ne la estabilización manual de la cabeza y cuello del paciente, por
lo que su compañero trae una tabla espinal y un collarín cervical.
Realiza una exploración rápida de la cabeza a los pies. El paciente
tiene abrasiones en la mejilla izquierda, su muñeca izquierda está
infl amada, con dolor por el movimiento y hay hipersensibilidad en
ambos cuadrantes abdominales inferiores. Su compañero mide los
signos vitales. Se decide obtener los antecedentes médicos en la
ambulancia. Inmoviliza al paciente en la tabla espinal con el inmo-
vilizador de cabeza colocado. Durante el traslado revisa otra vez al
paciente en busca de cualquier herida, hemorragia o hipersensibi-
lidad.
Una vez con el paciente en la ambulancia, su compañero se diri-
ge al hospital con la sirena y torreta encendidas. El paciente todavía
está consciente, pero tiene problemas para hablar en oraciones com-
pletas. Refi ere que tiene mucha molestia. Usted cree que la presión
podría estar aumentando en su tórax debido a la lesión pulmonar.
Preguntas sobre la escena
4. ¿Qué debe hacer a continuación?
5. ¿Qué debe hacerse en la exploración física detallada, si hay
tiempo antes de llegar al centro traumatológico?
Usted está seguro que es necesario tratar la disnea del paciente que
se agrava. Levanta la esquina del vendaje oclusivo y escucha cómo
escapa el aire. El paciente empieza a respirar con más facilidad casi
de inmediato. Mide de nueva cuenta los signos vitales. Luego fi ja el
vendaje sobre la herida del tórax, pero sólo en tres de sus lados. Diri-
ge su atención a la exploración detallada, comienza por la cabeza y
avanza al tórax y abdomen; al fi nal termina con las cuatro extremi-
dades y con lo que puede alcanzar de la parte posterior. En cada sitio
busca heridas, hipersensibilidad y deformidades.
El resto del traslado trascurre sin incidentes. Transfi ere al pa-
ciente al hospital con un informe prehospitalario actualizado que
incluye la última medición de signos vitales.
Revaloración
Es importante observar una y otra vez al paciente, no sólo para conocer su condición en el primer en-
cuentro, sino también para detectar cualquier cambio. Es posible que el paciente tenga un cambio
evidente, como la pérdida de la conciencia, o diferencias más sutiles, como inquietud, ansiedad o trans-
piración. Esto podría indicar un cambio en la circulación. Algunos pacientes pueden agravarse antes de
llegar al hospital, aunque esto es infrecuente. En algunos casos puede verse una mejoría, quizá como
respuesta a las intervenciones que se aplican. Es posible reconocer estos cambios si se toma una serie
de pasos, la llamada revaloración.
Se practica la revaloración de todo paciente después de terminar las intervenciones para salvar su
vida y a menudo después de haber efectuado una exploración física detallada. Algunas veces puede

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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria393
omitir la exploración física detallada porque está demasiado ocupado en la atención de problemas que
ponen en peligro la vida, o se trata de un paciente médico o uno traumatológico no grave en quienes la
exploración física detallada no aportaría información útil. Sin embargo, la revaloración nunca debe omi-
tirse, salvo cuando las intervenciones para salvar la vida impiden hacerla. Incluso en ese caso, un com-
pañero puede con frecuencia realizar la revaloración mientras el otro continúa la atención para salvar
la vida.
Durante las medidas de valoración que se realizan en el camino al hospital deben explicársele al
paciente consciente los procedimientos efectuados, hablarle con un tono tranquilizador y considerar
sus sentimientos, como la ansiedad y la vergüenza.
Componentes de la revaloración
Durante la revaloración se repiten los elementos clave de los procedimientos de valoración ya realizados. Por ejemplo, se repite la evaluación primaria (para identifi car problemas que pongan en peligro la vida),
se miden otra vez los signos vitales, se repite la exploración física relativa a la molestia o lesiones especí-
fi cas del paciente y se verifi ca cualquier intervención realizada (véase la destrezas específi cas 14-7).
Nunca baje la guardia. Valorar,
revalorar y luego valorar de
nuevo. No se termina hasta llegar
al hospital.
Recuerde conservar el contacto visual con un niño consciente, mantenerse al nivel del niño en
lo posible y explicar los procedimientos en una voz suave y tranquilizadora.
NOTA PEDIÁTRICA
1. 2.
3. 4.
Repetir la evaluación primaria. Revalorar y registrar los signos vitales.
Repetir las partes pertinentes de la evaluación secundaria. Verificar las intervenciones.
RevaloraciónDestrezas espec? cas 14-7

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Repetir la evaluación primaria
Debe iniciarse la revaloración con la repetición de la evaluación primaria para confi rmar de nueva
cuenta la posible existencia de problemas que pongan en peligro la vida:
• Revalorar el estado mental
• Mantener la vía respiratoria abierta
• Vigilar la frecuencia y calidad de la respiración
• Revalorar la frecuencia y calidad del pulso
• Vigilar el color y temperatura de la piel
• Restablecer las prioridades del paciente
No debe olvidarse que los problemas que ponen en peligro la vida o que se controlaron durante la
evaluación primaria pueden aparecer o reaparecer antes de que el paciente llegue al hospital. Por ejem-
plo, el estado mental que respondía y estaba alerta puede empezar a deteriorarse, una tendencia signi-
fi cativa y un signo preocupante. La vía respiratoria que estaba abierta puede ocluirse y el paciente que
respiraba bien por sí mismo puede necesitar ahora apoyo ventilatorio; además, otros signos como el
pulso rápido, piel fría y palidez pueden indicar el inicio del estado de choque. Debe mantenerse una
vigilancia continua para detectar amenazas a la vida para tratarlas de inmediato al descubrirlas.
Revalorar y registrar los signos vitales
Durante la evaluación secundaria se cuantifi caron y registraron los signos vitales basales: pulso, respira-
ción, piel, pupilas y presión arterial. Durante la revaloración se miden y registran otra vez los signos
vitales y se comparan los resultados con las cifras basales y con cualquier otra medición efectuada de
los signos vitales (p. ej., durante la exploración física detallada, si se realizó). Debe reevaluarse la satu-
ración de oxígeno si se determinó antes.
Es muy importante registrar el valor de cada signo vital en cuanto se obtenga. De esta
manera, no es necesario preocuparse por recordar los distintos números obtenidos para la fre-
cuencia del pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. Cuando se
dispone de más de un conjunto de signos vitales es aún más fácil olvidarlos si no se escriben.
El estado mental de un niño o lactante que no responde puede verificarse con un grito (estímu-
lo verbal) o con un golpecito en los pies (estímulo doloroso). El llanto puede ser una respuesta
esperada en un niño con estado mental adecuado.
NOTA PEDIÁTRICA
PUNTO de VISTA
“¿Sabes qué odio? Cuando un trabajador médico te hace una
prueba y no te dice el resultado”.
“Los TUM fueron atentos y sabían lo que hacían, pero en verdad
me gustaría que me hubieran dicho cuál era mi presión arterial. Y
mi pulso. Miden, escriben, hablan al respecto, pero no me dicen
qué es”.
“Me mido la presión en casa y la apunto para que mi doctor pueda
saber cómo me encuentro entre las evaluaciones. He tenido la
presión alta por años. Iba a preguntarles, pero estaban demasiado
ocupados. No quería molestarlos.”

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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria395
Otra razón para documentar la revaloración es la posibilidad de identificar tendencias en la
condición del paciente, lo cual se describe más adelante en este capítulo.
Repetir las partes pertinentes del interrogatorio y la exploración física
La molestia principal de un paciente puede cambiar con el tiempo, sobre todo en cuanto a su
gravedad. Hay que preguntar al paciente sobre cambios en los síntomas, en especial los previstos
debido a los tratamientos administrados. Al mismo tiempo, es necesario tener cuidado de no
sugerir respuestas particulares al paciente.
También pueden encontrarse cambios cuando se repita la exploración física. Por ejemplo,
una lesión en el tórax puede volverse evidente cuando los músculos se agotan y se observa el
movimiento paradójico que no existía o no era notable en la primera valoración (hay movimien-
to paradójico cuando una parte del tórax se deprime durante la inhalación y sobresale con la
espiración, contrario al movimiento del resto del tórax). Es posible que el abdomen se distienda,
un signo muy probable durante los traslados prolongados. A medida que se aprende más sobre
lesiones y enfermedades específicas en los capítulos siguientes, se sabrá qué signos buscar en la
revaloración.
Veri car las intervenciones
Siempre que se verifi quen las intervenciones realizadas se intenta llevar a cabo una nueva obser-
vación del enfermo. Se revisa al paciente como si fuera la primera vez que se le atiende. Esto
puede contribuir a evaluar la calidad de las intervenciones de manera más objetiva y ajustarlas en
caso necesario. Es preciso hacer siempre lo siguiente:
• Asegurar la calidad del suministro de oxígeno y la ventilación artifi cial
• Controlar la hemorragia
• Asegurar que otras intervenciones sean adecuadas
Las situaciones cambian. Suministrar oxígeno al principio no impide que el tanque se vacíe al
fi nal o que la manguera se tuerza o desconecte. Un buen hábito que debe desarrollarse consiste
en verifi car todo el trayecto del oxígeno desde el tanque hasta el paciente. Esto implica revisar el
regulador del tanque y confi rmar que tenga oxígeno sufi ciente, y que el medidor de fl ujo esté
ajustado al fl ujo apropiado. Hay que asegurar que la manguera esté bien conectada con el regula-
dor. Debe revisarse la manguera y confi rmar que no haya torceduras que impidan el fl ujo del gas.
Se revisa la mascarilla y se confi rma que la manguera esté conectada con ésta y que se trate de la
mascarilla correcta. Se constata también que se ajuste bien a la cara del paciente y, si se trata de
una mascarilla de no reinhalación, que la bolsa no se desinfl e por completo cuando el paciente
inhale; de ser así, se aumenta la velocidad del fl ujo. Con la práctica, esta secuencia de pasos toma
sólo unos segundos.
Las heridas que ya no sangraban pueden comenzar a hacerlo, por lo que es importante revi-
sarlas como parte de la revaloración. Se revisa cualquier vendaje que se haya aplicado y se confi r-
ma que esté seco, sin fi ltración de sangre. Cuando una herida no vendada se encuentra en un sitio
que no puede verse, se palpa con suavidad con las manos enguantadas y se busca sangre en los
guantes.
También hay que asegurarse de verifi car otras intervenciones, como el collarín cervical, cin-
tas de la tabla espinal y otras férulas. Cualquiera de éstas puede deslizarse y requerir un ajuste.
Observación de tendencias
Como la revaloración es una forma de identifi car tendencias (cambios con el tiempo) en la condición
del paciente, es necesario repetir los pasos de la revaloración con frecuencia. Es preciso registrar los
hallazgos y compararlos con los hallazgos anteriores. Es importante notar y documentar cualquier
cambio o tendencia. En capítulos posteriores se aprenderá sobre tendencias específi cas que deben re-
conocerse en los signos vitales de los pacientes. Por ejemplo, el capítulo “Hemorragia y choque” analiza
las tendencias de la frecuencia del pulso y la presión arterial como signos de choque.
Con base en los hallazgos, quizá sea necesario instituir nuevos tratamientos o ajustar los ya inicia-
dos. Los hallazgos, en particular cualquier tendencia identifi cada, también son información relevante
para el personal del hospital y permiten saber si la condición del paciente mejora o se deteriora.
Tendencia.
Cambios en la condición del paciente
ocurridos con el tiempo, como el
enlentecimiento de las respiraciones o
el aumento de la frecuencia del pulso,
que pueden mostrar mejoría.
CONCEPTO CENTRAL
Observar tendencias durante la
revaloración
CONCEPTO CENTRAL
Revaloración de los pacientes
estables e inestables

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396
Revaloración de pacientes estables e inestables
La condición del paciente y el tiempo transcurrido con él hacen posible determinar la frecuencia con
la que debe repetirse la revaloración. Cuanto más grave sea la condición del paciente, con mayor fre-
cuencia debe efectuarse. A menos que los protocolos indiquen hacer algo distinto, se revalora a los
pacientes con estos intervalos:
• Cada 15 minutos para el paciente estable, como aquel que se mantiene alerta, con signos vitales en límites normales y sin lesiones graves
• Cada 5 minutos para el paciente inestable o potencialmente inestable, como el que tiene alteración del estado mental; difi cultad con la vía respiratoria, respiración o circulación, incluida la pérdida
abundante de sangre; o con un mecanismo de lesión signifi cativo
Tendencias de signos vitales
La observación de la tendencia de los signos vitales es más valiosa
que obtener un solo conjunto de signos vitales. La observación de
tendencias es esencial para tomar decisiones precisas sobre el destino del transporte y la necesidad
de AVA. Observe los siguientes conjuntos de signos vitales de tres pacientes y determine la tenden-
cia de cada uno.
1. Un hombre de 32 años de edad se cayó de un techo a una altura aproximada de 4.5 m y tiene
múltiples lesiones. Sus signos vitales han sido:
¿Cómo describiría la tendencia de sus signos vitales: en deterioro, sin cambios, en camino de
normalizarse o imposible de determinar?
2. Una mujer de 64 años de edad calló al piso y se queja de dolor en la cadera. Sus signos vitales
han sido:
¿Cómo describiría la tendencia de sus signos vitales: en deterioro, sin cambios, en camino de
normalizarse o imposible de determinar?
3. Una mujer de 19 años de edad se lesionó el tobillo y la pierna izquierda en un juego de futbol.
Sus signos vitales han sido:
¿Cómo describiría la tendencia de sus signos vitales: en deterioro, sin cambios, en camino de
normalizarse o imposible de determinar?
Toma de decisiones críticas
Hora Pulso Presión arterial Frecuencia respiratoria Piel
21:40 88 120?90 20, super cial Pálida, pero seca
21:55 84 100?80 18, super cial Pálida, pero seca
22:00 80 90/60 16, profunda Pálida, pero seca
Hora Pulso Presión arterial Frecuencia respiratoria Piel
13:30 108 160?90 24, super cial Pálida, pero seca
13:45 112 150?90 20, super cial Pálida, pero seca
13:50 96 140/80 20, profunda Pálida, pero seca
Hora Pulso Presión arterial Frecuencia respiratoria Piel
19:22 108 126?96 22, super cial Pálida y sudorosa
19:30 116 110?80 22, super cial Pálida y sudorosa
19:35 124 90/70 22, profunda Pálida y sudorosa

449. Revisión intermedia del capítulo
Revaloración
Hechos y conceptos clave
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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria397





Siempre que se presuponga un cambio en la condición del paciente, debe repetirse al menos la evalua-
ción primaria. De esta manera se detectan lo más pronto posible signos de alteraciones que ponen en
peligro la vida. Cuando haya duda, se repite la revaloración cada cinco minutos o con la mayor frecuen-
cia posible (fi gura 14-32).
• La revaloración es el último paso de la valoración del paciente
• Debe revalorarse al paciente estable al menos cada 15 minutos y
al inestable cuando menos cada 5 minutos
• Los elementos de la revaloración incluyen repetición de la eva- luación primaria; repetición y registro de signos vitales; repeti-
ción de las partes pertinentes del interrogatorio y la exploración
física; y verifi cación de las intervenciones realizadas
• Las intervenciones que deben verifi carse incluyen oxígeno, he-
morragia, inmovilización espinal y férulas
Decisiones clave
• ¿Ha cambiado la condición del paciente de alguna manera que indique la necesidad de efectuar nuevas intervenciones? ¿La vía
respiratoria está permeable? ¿La respiración es adecuada? ¿La
circulación se encuentra intacta? • ¿Las intervenciones realizadas funcionan como debieran?
• ¿Es necesario ajustar cualquiera de las intervenciones originales?
Preparación para su evaluación y práctica
Respuestas breves
1. Mencione los cuatro pasos de la revaloración y señale qué
valoraciones se efectúan en cada paso
2. Explique el valor de registrar o documentar los hallazgos de
la valoración, así como el signifi cado del término tendencia
FIGURA 14-32 En los SMU rurales, las
distancias largas y los tiempos de traslado
pueden exigir muchas revaloraciones, al
menos cada 15 minutos para el paciente
estable y cuando menos cada 5 minutos
para el paciente inestable.

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398
Analizar y vincular
Revise otra vez el capítulo “Ventilación, perfusión y choque: comprensión
de la fi siopatología” y relacione la información de ese capítulo con la de
éste mientras se considera la siguiente información.
• Se traslada a un hombre de 80 años de edad con debilidad gene- ral que, de acuerdo con su descripción, ha aparecido y desapare-
cido toda la mañana. Sus signos vitales iniciales fueron pulso, 84;
presión arterial, 130/80; respiraciones, 18 y profundas; SpO
2
,
98%. En el trayecto le informa que está comenzando uno de esos
“ataques de debilidad” y que también se siente mareado. Usted
mide otra vez sus signos vitales y encuentra lo siguiente: pulso,
180; presión arterial, 90/70; respiraciones, 22 y profundas; SpO
2
,
95%. ¿De qué forma un pulso tan rápido puede ocasionar tal
cambio en sus signos vitales y su molestia principal?
Ejercicios de pensamiento crítico
La revaloración debe realizarse con la misma atención y cuidado de las intervenciones necesarias que las evaluaciones primaria y secundaria. La fi nalidad de este ejercicio es considerar cómo pueden enfrentarse cier-
tas situaciones que se descubren durante la revaloración.
• ¿Qué es necesario hacer si la revaloración muestra uno de los
siguientes hallazgos?
1. Respiraciones con estertores
2. La bolsa de la mascarilla de no reinhalación se colapsa por
completo cuando el paciente inhala
3. Respiraciones con ronquidos
De la siopatología a la práctica
La siguiente pregunta está diseñada para ayudar a recopilar informa-
ción clínica relevante y tomar decisiones exactas en el campo.
• La paciente sufre un ataque de asma. Su frecuencia respiratoria es normal, de 12 por minuto, pero su nivel sanguíneo de oxígeno (SpO
2
) es demasiado bajo. ¿Por qué?
Se recibe un llamado para una mujer anciana con un posible acci-
dente cerebrovascular. Después de aplicar las precauciones universa-
les se confi rma la seguridad de la escena y se ingresa a la casa. Un
hombre anciano, que se identifi ca como el esposo de la paciente, lo
recibe en la puerta. Mientras lo conduce a la cocina, explica que llegó
a casa después de haber salido por un rato y encontró a su esposa
incapaz de ponerse de pie. Cuando usted llega a la cocina, encuentra
a Ariadna Sánchez en una silla.
Su impresión general es la de una anciana que parece despier-
ta, pero caída hacia su lado izquierdo. Al tiempo que usted se pre-
senta, observa que los ojos de la paciente están abiertos y parece
estar despierta, pero su habla es lenta y arrastra las palabras. No
parece tener dolor. Una pequeña cantidad de saliva cae sobre su
blusa. Su vía respiratoria está abierta (al menos por el momento); la
respiración parece normal y sin difi cultad; no hay signos de hemo-
rragia y su pulso radial es fuerte, un poco rápido y muy irregular. Se
asigna a la Sra. Sánchez una prioridad intermedia como paciente
médico. En su sistema de apoyo vital básico no existe la opción de
solicitar apoyo vital avanzado.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Cómo infl uye el estado mental del paciente en la manera en
que se mantiene la vía respiratoria?
2. ¿Qué preguntas debe formular a la paciente y su esposo?
Usted limpia la saliva de la boca de la paciente y considera cómo
mantener su vía respiratoria. Si pierde la conciencia, debe estar pre-
parado para aspirar. Mientras tanto, toma nota mental para revisar
más adelante cualquier amenaza potencial a la vía respiratoria.
Como la paciente tiene difi cultad para hablar, obtiene la
mayoría de los antecedentes del Sr. Sánchez. Su esposa de 82
años de edad casi siempre está alerta y es muy activa, le informa.
Estaba bien cuando salió unas cuatro horas antes, pero cuando
regresó a casa estaba sentada en la silla y parecía no poder mover
su brazo y pierna izquierdos. Cuando le pregunta a la Sra. Sán-
chez si tiene algún dolor o difi cultad para respirar, responde des-
pacio que no con habla poco comprensible. Mientras su
compañero mide los signos vitales, usted la examina con más
cuidado. El lado derecho de su cara parece caído, sobre todo la
mejilla y el párpado superior. Cuando le pide que suba los brazos
frente a ella, levanta el brazo derecho, pero apenas mueve el iz-
quierdo. Cuando le pide que sonría, sólo se mueve el lado dere-
cho de su cara. Sus pupilas son simétricas y reactivas a la luz. Sus
signos vitales son pulso, 92 e irregular; presión arterial, 180/96;
respiraciones, 20 y sin difi cultad.
Según el Sr. Sánchez, el único problema que tiene su esposa
es la presión arterial elevada, para lo cual toma sólo un medica-
mento, Enalapril. No tiene alergias a fármacos. Es paciente del
Dr. López y no ha estado hospitalizada en fecha reciente.
Dado que es probable que su cerebro no reciba oxígeno su-
fi ciente, usted administra 12 litros por minuto mediante una
mascarilla de no reinhalación, aunque su saturación de oxígeno
es de 98%. Pone especial cuidado en colocar a la Sra. Sánchez
sobre su costado derecho en la camilla para que pueda mover su
brazo derecho y la saliva no obstruya su vía respiratoria.
Pregunta sobre la escena
3. ¿Cómo debe realizarse la revaloración de esta paciente?
En el camino se comunica con el hospital que va a recibir a la pacien-
te e informa su condición y tratamiento. Repite la medición de signos
vitales y esta vez obtiene un pulso de 88 e irregular, presión arterial
de 170 por palpación y 22 respiraciones, sin difi cultad. Cuando le
pregunta a la paciente cómo se siente, contesta con voz clara, “Mucho
Escenas del trabajo en campo

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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria399
Pensamiento crítico y toma de decisiones
El diagnóstico es crucial en la atención médica. Sin embargo, durante años los TUM han escuchado
“los TUM no diagnostican”. En realidad, hay trastornos que los TUM deben diagnosticar, como un
paro cardiaco. También hay trastornos que los TUM no diagnostican, como el tétanos. No obstante,
los paramédicos y los médicos de urgencia no suelen establecer tampoco el diagnóstico de tétanos.
¿Cuál es la diferencia entre el diagnóstico que determina un TUM y los que realizan otros profesio-
nales de la salud?
El paro cardiaco es un extremo de un espectro de diagnósticos que abarca desde trastornos
menores como un corte en un dedo hasta laceraciones hepáticas, cáncer pulmonar y más. Los TUM
aprenden lo sufi ciente para diagnosticar pocas cosas, aunque la conclusión del TUM puede ser un
diagnóstico muy general. Por ejemplo, el TUM puede decir que el paciente tiene dolor abdominal
de causa desconocida. Aunque esto suene vago, es el mismo diagnóstico que los médicos de urgen-
cias pueden utilizar cuando después de pruebas de laboratorio y estudios radiográfi cos no es posible
identifi car la causa del dolor abdominal. Por supuesto que el médico de urgencias tiene el entrena-
miento, experiencia y recursos para descartar (excluir) y diagnosticar muchas causas más de dolor
abdominal que el TUM. Por esa razón, el diagnóstico del médico de urgencias es más específi co que
el del TUM. Pese a ello, existen ciertas similitudes entre cómo funciona el TUM en el campo y cómo
funcionan los médicos de urgencias en la sala de urgencias. Es obvio que con tan sólo 150 horas de
entrenamiento, no se espera que el TUM tenga la misma profundidad de conocimiento o experien-
cia en el diagnóstico y atención de urgencias que un médico con miles de horas en un salón de
clase y entrenamiento clínico.
Diagnóstico y pensamiento crítico del TUM
El diagnóstico del TUM es una descripción o califi cación de la condición de un paciente con base
en el interrogatorio, exploración física y signos vitales, que ayuda al TUM a efectuar una valoración
adicional e iniciar el tratamiento. Se conoce con otros nombres: diagnóstico de SMU, diagnóstico de
TUM, diagnóstico de campo, diagnóstico presuntivo o diagnóstico de trabajo. Cualquiera que sea su
nombre, todos se refi eren a la forma en que los TUM llegan a la conclusión, después de valorar al
paciente, sobre la naturaleza de su estado (o algunas veces lo que no es). El proceso para establecer
el diagnóstico incluye mucha actividad simultánea, física e intelectual. En ocasiones es difícil deter-
minar en el campo cuánta información conseguir y cuándo obtenerla. El proceso que ayuda al TUM
a hacer esto se llama pensamiento crítico.
mejor, joven”. Sorprendido por esta mejoría súbita, procede a una
nueva valoración. Ahora puede mantener ambos brazos frente a ella
con los ojos cerrados. Cuando sonríe, ya no existen signos de defi cien-
cia. Alegre por el cambio, confi rma que la versión de su esposo sobre
los sucesos es exacta. También averigua que la Sra. Sánchez ha tenido
una vida interesante, fue maestra de historia durante 40 años.
Unos cinco minutos después de esta mejoría, advierte que
la paciente parece tener problemas otra vez para hablar. Cuando
le pide que mantenga sus brazos frente a ella, puede levantar
ambos, pero su brazo izquierdo se cae después. Su sonrisa ape-
nas muestra los dientes. Cuando le pide que repita la frase “El
cielo es azul en Cincinnati”, sólo puede mencionar unas cuantas
palabras y con gran dificultad. Preocupado por estos cambios en
la condición de la paciente, llama al hospital de nueva cuenta y
les advierte sobre la evolución.
Cuando llega a la sala de urgencias unos minutos más tarde,
la condición de la Sra. Sánchez no ha cambiado. La enfermera la
desviste y el médico de urgencias la valora mientras usted prepa-
ra la ambulancia para el siguiente llamado y completa el informe
de atención a la paciente. Cuando está por terminar el informe,
el médico sale de la habitación de la paciente. “Bien, estoy con-
tento de que haya traído a esta paciente”, dice. “No es elegible
para fármacos que disuelvan coágulos, pero como éste es un hos-
pital de enseñanza, y podemos ofrecer a la Sra. Sánchez la opor-
tunidad de participar en un protocolo de investigación que
evalúa un nuevo tratamiento experimental para el accidente ce-
rebrovascular.
“¿En realidad es posible que ella sufra accidente cerebro-
vascular? pregunta usted. “Su estado es fluctuante, por momen-
tos mejor y por momentos peor”.
Dado que la comprensión de los signos de una enfermedad en
un paciente es una parte importante de una mejoría de calidad, el
doctor le dice, “Nosotros vemos a menudo cambios en el paciente
con accidente cerebrovascular. en las primeras horas tras el episo-
dio. Puede difi cultar mucho la valoración. Me alegra que usted
pudiera detectar los cambios y nos informara al respecto”.
Con una nueva apreciación del valor de una revaloración
puede regresar a su área de servicio, listo para otra llamada.
Mis habilidades me hacen un
buen TUM. Mi pensamiento y toma
de decisiones me convierten en
un excelente TUM.
Diagnóstico. Una descripción o presuposición del
trastorno de un paciente que ayuda al
clínico en la evaluación adicional y el
tratamiento.
CONCEPTO CENTRAL
Conceptos de pensamiento crítico
para el TUM

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Existen muchas descripciones del pensamiento crítico. Es un proceso analítico que puede ayudar
a alguien a solucionar un problema de manera organizada y efi ciente. También es un pensamiento re-
fl exivo, razonable y enfocado para decidir qué hacer en una situación particular. Algunas personas lo
describen como una actitud de investigación que implica el uso de hechos, principios, teorías y segmen-
tos de información. Todas estas descripciones contienen cierta verdad. Sin embargo, esta sección se
enfoca sobre todo en el pensamiento crítico como un proceso analítico que puede ayudar a alguien a
solucionar un problema en forma organizada y efi ciente.
Por ejemplo, supóngase que un TUM valora a un paciente con dolor abdominal. Se realiza una
evaluación primaria, se recopilan los antecedentes del padecimiento actual y los antecedentes médicos,
se lleva a cabo una exploración física pertinente, se instituye el tratamiento y se efectúa el transporte.
Después de completar todos estos pasos, el TUM todavía no está seguro de lo que provoca el problema.
El paciente podría tener un aneurisma aórtico abdominal, pancreatitis, cálculos biliares, úlcera duode-
nal o cualquier variedad de otros trastornos. Aunque un médico puede diagnosticar varios de estos
problemas específi cos, tal capacidad casi siempre requiere mucho entrenamiento, experiencia, habili-
dad clínica, pruebas de laboratorio, imágenes y quizá incluso la consulta con un especialista. ¿Cómo
determinaría un médico lo que ocurre en este paciente?
Cómo establece el médico un diagnóstico
Los distintos médicos tienen diferentes grados de entrenamiento y experiencia, tiempo, tecnología y otros recursos. A pesar de todas estas diferencias, todos deben llegar a cierto tipo de conclusión acerca de lo que está mal con el paciente y qué tipo de tratamiento debe administrarse. Todos los médicos comienzan con la misma medida básica: reunir información, considerar las posibilidades e inferir una
conclusión. Sin embargo, la manera en que aplican estos pasos varía en gran medida.
Conducta habitual para el diagnóstico en medicina
El primer paso en la conducta habitual para el diagnóstico es valorar al paciente (fi gura 14-33). A con-
tinuación, el médico crea una lista de trastornos o diagnósticos que podrían causar el problema. A esto
se lo conoce como diagnóstico diferencial o sólo “diferencial”. Para confi rmar cuál de los diagnósticos
es el correcto se realiza una evaluación adicional y quizá algunas pruebas para descartar o confi rmar los
diagnósticos de la lista. Una vez que se conocen los resultados de la valoración y las pruebas, el médico
considera esos resultados y descarta los trastornos improbables. Al fi nal, esto conduce a un diagnóstico
Diagnóstico diferencial.
Una lista de diagnósticos posibles
desarrollada en una etapa temprana de
la valoración del paciente.
FIGURA 14-33 La conducta habitual para establecer un diagnóstico incluye entrevistar
al paciente en el ambiente controlado de una clínica o consultorio.

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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria401
(o en algunos casos a pocos diagnósticos posibles). Algunas veces, como resultado de la valoración
adicional, la lista se vuelve más larga antes de poder reducirla (fi gura 14-34).
Medidas en medicina de urgencias para el diagnóstico
Muchas veces, el médico de urgencias no tiene el tiempo o los recursos para usar la conducta habitual
a fi n de llegar al diagnóstico. En lugar de ello, debido a las circunstancias únicas y al ambiente de la sala
de urgencias, sus objetivos son descartar trastornos que pongan en peligro la vida, con reducción de los
posibles diagnósticos, e inicio del tratamiento urgente. Parte del tratamiento es a menudo la referencia
al médico de cabecera o a un especialista para realizar una valoración adicional una vez que el médico
de urgencias determina que la condición del paciente no requiere hospitalización.
Por lo tanto, el primer paso en la sala de urgencias es descartar pronto o identifi car y tratar las
amenazas inmediatas a la vida. Después de lo anterior, el médico recopila información del paciente,
familiares y amigos, y lleva a cabo una exploración física (fi gura 14-35). El objetivo de gran parte del
interrogatorio y valoración es descartar las peores situaciones (es decir, las que podrían poner en peli-
gro la vida o la calidad de vida de la persona más tarde). El médico de urgencias busca señales de
alarma, que son signos y síntomas que sugieren la posibilidad de un problema particular muy grave.
Por ejemplo, el inicio súbito de dolor intensísimo en el abdomen que se irradia a la espalda es una
señal de alarma de un aneurisma aórtico abdominal.
MEDIDAS HABITUALES PARA EL DIAGNÓSTICO EN MEDICINA
Valoración del paciente (interrogatorio, exploración física, signos vitales, pruebas)
Lista de posibles causas/diagnósticos (diagnóstico diferencial)
Evaluación adicional
Considerar los resultados de la evaluación
Reducir la lista (quizá deban considerarse posibilidades adicionales antes de establecer un diagnóstico)
FIGURA 14-34 Conducta habitual para el diagnóstico en medicina.
FIGURA 14-35 El médico de urgencias valora a los pacientes en el ambiente
atareado y agitado de la sala de urgencias. (© Edward T. Dickinson, MD)

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La información obtenida en la evaluación secundaria guía al médico para formular un diagnóstico
diferencial, lo cual lo lleva a hacer más preguntas y otras pruebas particulares. Sin embargo, el médico
de la sala de urgencias no cuenta con todas las pruebas. Es probable que un paciente con una lesión en
la rodilla de cuatro semanas de antigüedad tenga que esperar a someterse a una resonancia magnética
para identifi car el problema dentro de la articulación. Por lo tanto, el médico de urgencias trabaja con
menos información que el médico en un consultorio. Una vez que se tiene la información adicional del
laboratorio y otros estudios, el médico los considera y determina el diagnóstico y decide la disposición
del paciente. El diagnóstico puede ser muy específi co, como apendicitis, o ser tan general como dolor
abdominal de causa desconocida (fi gura 14-36).
Todo esto ocurre en el ambiente atareado y frenético de la sala de urgencias, donde es posible que
el médico atienda a cuatro o cinco (o más) pacientes al mismo tiempo y a menudo es interrumpido con
información adicional o preguntas.
Conducta del TUM para el diagnóstico
El TUM tiene mucho en común con el médico de urgencias. Dispone de recursos limitados, tiene pocas
opciones (aunque algunas de las que tiene son muy importantes) y sabe que el tiempo es esencial. Sin
embargo, a diferencia del médico de urgencias, el TUM casi nunca puede atender a cuatro o cinco pa-
cientes al mismo tiempo. Puesto que el TUM debe ir con el paciente, no está disponible para atender a
otros mientras no entregue al primero a otro profesional. Esto ejerce presión para que el TUM sea muy
efi ciente; cuanto más rápido termine sus tareas con un paciente, más pronto puede llegar al siguiente.
El TUM también trabaja en un ambiente descontrolado (fi gura 14-37). Por ejemplo, el médico de ur-
gencias no debe preocuparse por ser mordido por el perro del paciente. Sin embargo, los médicos de
urgencias encuentran algunas veces a pacientes violentos en la sala de urgencias, tal como el TUM los
encuentra en el campo.
Las herramientas de las que dispone el TUM en el campo también difi eren. Aunque la cantidad
de tecnología usada en el campo ha aumentado de forma notable en los últimos 10 a 20 años, los re-
cursos del TUM no se aproximan a los que hay en una sala de urgencias. Un TUM apenas puede evaluar
los signos vitales y nivel de oxígeno sanguíneo del paciente, mientras que el médico de urgencias puede
obtener múltiples pruebas sanguíneas y estudios de imágenes, como radiografías, ultrasonido y tomo-
grafía computarizada. La educación del TUM se enfoca en gran medida en ciertos trastornos que tienen
alta morbilidad (enfermedad) o mortalidad (muerte) estadísticas, en tanto que el médico de urgencias
completa al menos tres años de entrenamiento de posgrado después de seis años de educación médica.
CONDUCTA EN MEDICINA DE URGENCIAS PARA ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO
Evaluación primaria para encontrar y tratar amenazas inmediatas para la vida
Valoración del paciente (interrogatorio, exploración física, signos vitales, pruebas)
con atención especial a la detección de señales de alarma
Considerar los trastornos más graves relacionados con el cuadro clínico y
descartarlos o confirmarlos (descartar la peor situación posible)
Lista de posibles causas/diagnósticos (diagnóstico diferencial)
Evaluación adicional según sean el tiempo y los recursos disponibles en la sala de urgencias
Considerar los resultados de la evaluación
Reducir la lista (quizá sea necesario señalar la molestia principal como el diagnóstico)
FIGURA 14-36 Conducta en medicina de urgencias para establecer un diagnóstico.

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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria403
Lo más importante es que gran parte de esa educación se traslada a ver a miles de pacientes y desarro-
llar habilidades de valoración y tratamiento bajo supervisión.
Todo esto signifi ca que si bien el TUM sigue muchos de los mismos pasos que sigue el médico de
urgencias para establecer un diagnóstico, casi todos los pasos diagnósticos del TUM son abreviados o
limitados. La evaluación primaria del TUM identifi ca y trata las amenazas inmediatas para la vida. A
continuación sigue la evaluación secundaria, consistente en el interrogatorio del paciente, exploración
física, signos vitales y unas cuantas pruebas, con atención especial a la identifi cación de señales de alar-
ma. Al mismo tiempo, el TUM comienza el tratamiento que puede ser provechoso y no es nocivo. El
ejemplo más frecuente es la administración de oxígeno.
A continuación, el TUM considera los trastornos más graves relacionados con el cuadro clínico
que pueden tratarse en el campo y los descarta o confi rma pronto, de tal manera que el tratamiento
importante pueda administrarse lo más pronto posible. Si el paciente no tiene trastornos que pongan
en peligro la vida ni hay señales de alarma, el TUM crea una lista mental de posibles causas o diagnós-
ticos (un diagnóstico diferencial). Con frecuencia, esta lista es corta (p. ej., en un paciente con dolor
abdominal el diagnóstico diferencial puede ser un aneurisma aórtico abdominal, hemorragia gastroin-
testinal, deshidratación y todas las demás causas de dolor abdominal).
Después, según sea la situación, puede realizarse una evaluación adicional limitada por el tiempo
y recursos disponibles en el campo. Esta evaluación adicional puede efectuarse en el camino al hospital.
Después de considerar los resultados de cualquier evaluación adicional, el TUM puede reducir la lista
de posibles diagnósticos. En muchos casos, esto puede ser un simple cambio de la molestia principal (p.
ej., dolor abdominal) como el diagnóstico (fi gura 14-38).
Aunque estas tres conductas para el diagnóstico, la habitual, la de medicina de urgencias y la del
SMU, tienen mucho en común, existen algunas diferencias claras (cuadro 14-10).
Conducta del médico muy experimentado
para el diagnóstico
Los médicos muy experimentados no siempre usan la conducta habitual de desarrollar una lista exten-
sa y reducirla. En lugar de eso han creado vías cortas (llamadas también heurísticas) que aceleran el
proceso para precisar un diagnóstico. Estas vías cortas, basadas en la identifi cación de un patrón, ayudan
a los médicos a convertirse en médicos clínicos más efi cientes. El clínico experto puede reconocer con
rapidez ciertas características del cuadro clínico del paciente que reducen en buena medida las posibi-
lidades diagnósticas. También puede determinar en poco tiempo cuál evaluación adicional es necesaria
para descartar ciertas posibilidades. Como resultado, un médico muy experimentado puede llegar a
diagnósticos difíciles o conclusiones con mayor rapidez que los médicos nuevos que requieren más
tiempo para considerar las posibilidades.
FIGURA 14-37 El TUM valora al paciente
en el descontrolado ambiente del campo.

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Por supuesto que las vías cortas diagnósticas tienen limitaciones. Los médicos experimentados com-
prenden esto y tienen en mente las trampas evitables para que sus conclusiones sean lo más exactas posibles.
A medida que se obtiene experiencia en el campo médico, puede comenzarse a desarrollar vías cortas
como los médicos experimentados. Sin embargo, al hacerlo es necesario comprender las ventajas y limita-
ciones de tales vías, o heurística. Aquí se describen algunas de las heurísticas más frecuentes y sus sesgos:
• Representatividad. La representatividad signifi ca que cuando se encuentra a un paciente con cier-
to conjunto de signos y síntomas que parecen un trastorno particular, se asume que el paciente
tiene tal trastorno. La representatividad se halla en el centro de la identifi cación de patrones y es
un aspecto heurístico importante. ¿Cuál es la desventaja? Los pacientes no siempre presentan los
CUADRO 14-10 Conductas para establecer un diagnóstico
Conducta habitual Conducta de medicina de
urgencias
Conducta de SMU
Objetivo Determinar el diagnóstico
de nitivo e iniciar tratamiento
Descartar problemas que pongan
en peligro la vida, reducir los
posibles diagnósticos e instituir
tratamiento urgente
Descartar problemas que pongan en
peligro la vida, reducir los posibles
diagnósticos e instituir tratamiento cuando
lo apoyan los protocolos, además de
tratamientos importantes para la
supervivencia y comodidad del paciente.
Transportar para una valoración y
tratamientos más amplios
Ritmo Tranquilo E ciente Urgente, depende de la condición y
prioridad del paciente
Minuciosidad Muy minucioso Enfocado Limitado al campo
Herramientas y pruebas
para valoración
Amplia variedad de pruebas
a las que el paciente puede
enviarse
Limitado a las pruebas
pertinentes disponibles al
momento de la presentación del
paciente
Herramientas pertinentes para identi car
algunos trastornos, como es gnomanómetro
para tensión arterial, escalas de accidente
cerebrovascular, glucómetro y oxímetro
Extensión de la relación de
con anza con el paciente
Signi cativa Limitada Limitada con tiempos de traslado cortos,
mayor con tiempos de traslado
prolongados
Variedad de diagnósticos
posibles
Extensa Moderada Limitada
CONDUCTA DEL SMU PARA ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO
Evaluación primaria para encontrar y tratar amenazas inmediatas para la vida
Valoración del paciente (interrogatorio, exploración física, signos vitales, pruebas)
con atención especial en detectar señales de alarma
Al mismo tiempo, el TUM inicia el tratamiento que podría ser provechoso
y no dañino; p. ej., oxígeno.
Considerar los trastornos más graves relacionados con el cuadro clínico que
puedan tratarse en el campo y descartarlos o confirmarlos
Lista de posibles causas/diagnósticos (diagnóstico diferencial) si el tiempo lo permite
Evaluación adicional según sean el tiempo limitado disponible
y los recursos restringidos en el campo
Considerar los resultados de la evaluación
Reducir la lista (quizá deba señalarse la molestia principal como el diagnóstico)
FIGURA 14-38 Conducta del SMU para establecer un diagnóstico.

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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria405
signos y síntomas típicos de un trastorno. Por lo tanto, cuando un paciente no se ajusta al patrón
típico, es fácil que el profesional de la salud concluya de modo erróneo que ese trastorno no
existe. Por ejemplo, los pacientes ancianos con infarto miocárdico niegan algunas veces tener
dolor precordial y se quejan por el contrario de disnea o debilidad como molestia principal
Para evitar esta trampa hay que estar consciente de esta posibilidad. Recuérdese que los pacien-
tes no leen libros de texto y pueden presentar signos o síntomas atípicos.
Una manera de resumir la representatividad es pensar en la frase “si se ve como un pato y
suena como un pato, debe ser un pato, excepto cuando no lo es”.
• Disponibilidad. La disponibilidad es la propensión a pensar en cosas porque son más fáciles
de recordar, a menudo por la exposición reciente. Por ejemplo, si un TUM atiende a un pa-
ciente con dolor torácico que se diagnostica con aneurisma disecante de la aorta, la siguiente
ocasión que encuentre a un paciente con dolor torácico es más probable que piense en la
posibilidad de un aneurisma disecante de la aorta, aunque el trastorno es mucho menos fre-
cuente que la angina y el infarto miocárdico. Debido a esta exposición reciente a este trastor-
no es probable que sobreestime su frecuencia.
Puede reducirse la probabilidad de caer en esta trampa si el TUM se pregunta a sí mismo
cuán frecuente es el trastorno particular que se considera y si se considera así porque concuer-
da con la información disponible. Una manera de considerar el problema de disponibilidad es
la tendencia del TUM a decir “¡Usted tiene el mismo problema que mi último paciente!”
• Exceso de confianza. Para ser TUM se requiere cierto grado de confianza. Sin ella, el TUM es
incapaz de funcionar en un ambiente caótico. Sin embargo, el exceso de confianza puede
actuar contra el TUM. Pensar que se sabe más de lo que en realidad se sabe puede generar
muchos problemas. Una buena manera de evitar esta tendencia consiste en estar consciente
de los límites del propio conocimiento y capacidad. No obstante, hay que tener cuidado de la
valoración. Las encuestas muestran de manera consistente que creen saber más de lo que en
realidad saben.
Cuando se enfrenta una situación clínica, hay que intentar ser lo más objetivo posible
cuando se evalúe cuánta evidencia se recopiló y si se reunió en forma lógica y minuciosa. En
la medida de lo posible debe mantenerse el ego fuera de esta autoevaluación. El problema de
exceso de confianza puede resumirse como “Por supuesto que sé lo que hago. ¡Soy un TUM!”
• Sesgo de confirmación. Un médico comete un sesgo de confirmación cuando busca evidencia
que apoye el diagnóstico que ya tiene en mente. Al hacerlo, puede dejar pasar evidencia que
rechace o reduzca la probabilidad de ese diagnóstico. Esto ocurre a menudo cuando el cuadro
clínico del paciente incluye mucha información y el médico considera que es más fácil asumir
un diagnóstico en lugar de buscar otros.
Para evitar esta limitación deben identificarse datos que rechacen el diagnóstico que se
tiene en mente o que reducen su probabilidad. En otras palabras, buscar datos contrarios y
considerar las hipótesis opuestas. La tendencia a buscar sólo la información que sustenta lo
que ya se piensa se refleja en la frase “Debe ser lo correcto, ¡ya pensé en eso!”.
• Correlación ilusoria. Los seres humanos son capaces de inferir conclusiones acerca de cómo
funciona el mundo porque son capaces de ver cómo una cosa provoca otra. Sin embargo, esta
tendencia humana puede ser engañosa. Con mucha frecuencia, un suceso parece causar otro
cuando, en realidad, ambos son coincidentes o resultado del mismo factor, lo que conduce a
una correlación ilusoria. Por ejemplo, algunos creen que el agua fluorada causa cáncer. Es
verdad que las comunidades que tienen agua fluorada tienen una mayor tasa de cáncer que
las áreas rurales. Por lo tanto, sería muy fácil concluir que una cosa ocasionó la otra. Sin em-
bargo, cuando se revisan estos datos con más cuidado, se descubre que las ciudades tienen
mayor probabilidad de tener flúor en el agua que las áreas rurales. En general, las ciudades
tienen tasas más elevadas de cáncer que las rurales. Además, las ciudades con agua fluorada
muestran la misma incidencia de cáncer que las ciudades sin flúor en el agua. Por lo tanto, la
apariencia de causa y efecto en este caso es una ilusión.
Para evitar esta percepción debe mantenerse el escepticismo en situaciones en las que una
cosa parece causar otra. Debe considerarse que la aparición de dos cosas juntas puede ser
coincidencia y que ambas pueden tener un origen común. Una manera sencilla de tener en
mente la correlación ilusoria consiste en pensar en esto: “la mayor cantidad de helado se con-
sume durante el verano. La mayoría de los ahogamientos ocurre en el verano. Por lo tanto, el
helado causa ahogamientos”.

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406
• Fijación y ajuste. En esta situación, un TUM considera probable cierta situación y su pensa-
miento posterior se fi ja en esa hipótesis. Es probable que después lo ajuste, pero algunas veces
no tanto como debiera debido a este punto de inicio. Por ejemplo, un TUM puede pensar al
principio que una persona intoxicada inconsciente perdió la conciencia porque “sólo está bo-
rracho”. Cuando aparece información indicativa de un posible traumatismo cefálico, el TUM
puede detenerse en la hipótesis de que el problema real de la persona es sólo la intoxicación.
Para evitar esto, debe tenerse cuidado de no extraer conclusiones y establecer un diagnóstico
con base tan sólo en unos cuantos signos y síntomas. Debe realizarse una valoración minucio-
sa. La tendencia a detenerse en la primera conclusión se ejemplifi ca en la frase: “sólo se tiene
una oportunidad para dar una primera impresión”
• Satisfacción de búsqueda. Puede ser muy satisfactorio confi rmar al fi nal la causa del problema
del paciente. No obstante, una vez que eso ocurre, es muy fácil dejar de buscar otras causas de
los problemas potenciales. Esto se conoce como “satisfacción de búsqueda”. El problema con
ello es que puede dejarse pasar un diagnóstico secundario (muchos pacientes del SMU tienen
más de un problema) o bien el diagnóstico primario puede estar equivocado. Si no se buscan
otros problemas, es probable que no se detecten.
Una buena manera de prevenir este problema consiste en mantener la mente abierta sobre
otras posibilidades y evaluar cada diagnóstico antes de aceptarlo. Este principio se ejemplifi ca
bien con la frase “no cuente los pollos antes de que nazcan”
Cómo puede un TUM aprender a pensar
como un médico experimentado
La siguiente lista presenta las actitudes y conocimientos que pueden desarrollarse para llegar a
pensar como un experto.
• Aprender a amar la ambigüedad. Ésta es la esencia del SMU. Trabajar en el SMU significa
afrontar situaciones desconocidas armado con educación y experiencia limitadas (en compa-
ración con los médicos y muchos otros profesionales clínicos) y equipado con herramientas y
tratamientos restringidos. Se espera que el TUM tome decisiones, incluidas algunas de vida o
muerte, en un periodo muy corto antes de trasladar al paciente para que reciba la atención
definitiva. No es posible reunir la misma cantidad de información que el personal de un hos-
pital y se cuenta con una variedad limitada de tratamientos para los pacientes. No importa
cuán consciente y conocedor sea el TUM, se hallará en situaciones en las que no puede en-
contrarse una respuesta definitiva que explique el estado del paciente. Ésa es la naturaleza
del SMU. Al aceptar esa incertidumbre como parte natural del trabajo, en realidad se convier-
te en un mejor profesional, capaz de comprender las limitaciones del propio conocimiento y
la manera en que esto influye en la atención al paciente.
• Comprender las limitaciones de la tecnología y las personas. Nadie es perfecto. Todos los
seres humanos cometen errores. Algunas personas realizan procedimientos en maneras que
uno nunca consideraría. Una vez que se acepta esto, es más fácil trabajar en el mundo real,
donde las cosas no siempre resultan como se planean. Cuando se obtiene información de al-
guien más, ya sea un miembro de la tripulación, un paciente o un testigo, considérese la
fuente. ¿Qué tan exacta y confiable considera que es la fuente? ¿Existe una fuente potencial
de sesgo que pueda afectar la manera en que esa persona aporta la información? ¿Existe un
bajo nivel de habilidad o falta de conocimiento del SMU que haría al TUM considerar cómo
procesar la información de alguien más?
De igual manera, ningún equipo es perfecto. Todo dispositivo mecánico o electrónico está
sujeto a fallas, ya sea por baterías bajas, uso inadecuado o desgaste excesivo. Cuando se obtie-
ne una lectura de un dispositivo que no tiene sentido para el cuadro clínico que se observa,
no siempre debe aceptarse como correcto. Si es posible, se repite la lectura con el dispositivo.
Debe considerarse la forma en que influye el resultado inesperado en el tratamiento del pa-
ciente. Al final, quizá sea necesario decidir si se acepta una lectura anómala o se confía en el
criterio clínico. Si se tomó la decisión correcta, se sabrá hasta más tarde.
• Reconocer que ninguna conducta funciona de manera absoluta. No importa cuánta experiencia
y habilidad se obtenga, habrá situaciones que no se adaptan bien a la conducta particular de los

459. © Editorial El
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo 14 |
Evaluación secundaria407
llamados del SMU. En tales casos es importante ser flexible y capaz de utilizar más de una
sola táctica. Es en ocasiones como ésta cuando los expertos piensan como profesionales clíni-
cos nuevos. Tienen que formular una lista de diagnósticos diferenciales más larga de lo habi-
tual para descartarlos o confirmarlos
• Desarrollar una base sólida de conocimiento. Los clínicos expertos pueden usar distintas medi-
das para analizar los problemas, pero algo que todos tienen en común es una sólida base de co-
nocimiento. Están muy familiarizados con los signos y síntomas de los trastornos con los que se
espera que estén familiarizados. También están muy conscientes de alteraciones que pueden
parecerse a esas enfermedades. Se mantienen actualizados con la nueva información sobre los
trastornos que algunas veces acompañan a esas enfermedades. Tienen las herramientas (los pro-
cesos de pensamiento) y los suministros (el conocimiento para aplicar tales herramientas)
• Organizar los datos en la cabeza. Hay que crear lo que los expertos llaman conocimiento
elaborado. Una vez que se pueden listar los signos y síntomas de una enfermedad, se trabaja
en la otra dirección. Deben tomarse los signos y síntomas y considerar qué otras enfermedades
pueden relacionarse con ellos. En realidad, esto crea nuevas conexiones en el cerebro y es una
práctica para lo que se lleva a cabo en realidad en el campo. Debe refl exionarse sobre cómo la
presencia o gravedad de un signo o síntoma particular cambian la probabilidad de una enfer-
medad o trastorno particular. Al principio hay que concentrarse en unas cuantas enfermedades
que tienen molestias principales similares. Se les estudia hasta que se conozcan los signos y
síntomas de cada uno y se trabaja a partir de los signos y síntomas de regreso al problema
• Cambiar la manera de pensar. Una vez que se dominen los cuadros clínicos de varios trastor-
nos, se comparan y contrastan. Debe determinarse qué características tienen en común las
enfermedades y cuáles difieren. Hay que cambiar la forma de describir los síntomas que re-
fiere un paciente para que concuerden mejor con la manera en que se describe la enferme-
dad. Por ejemplo, si un paciente se queja de dolor de intensidad 9/10 en la parte media del
estómago que se presenta como un relámpago, se caracteriza como dolor intenso de inicio
súbito en el centro del abdomen
• Aprender de otros. Las clases para el TUM son sólo parte de la educación. Hay que aprove-
char la cercanía con el personal clínico experto y pedirle que piense en voz alta cuando re-
suelve problemas. Esto permite familiarizarse con la forma en que los expertos valoran,
procesan y usan la información para establecer un diagnóstico
• Reflexionar sobre lo aprendido. Una parte esencial de ser un clínico experto es aprender de
las experiencias. Contrario a la creencia popular, las personas no aprende sólo de sus errores.
Las personas aprenden aún más de sus éxitos. Cuando alguien tiene éxito en una tarea, esto
refuerza el comportamiento que condujo al éxito y crea buenos hábitos. Después del contac-
to con un paciente, sobre todo uno difícil, debe evaluarse el propio comportamiento. ¿Qué se
hizo bien? ¿Qué puede hacerse mejor? ¿Qué se aprendió que no se sabía antes? ¿Qué cono-
cimiento se requiere para ser más exacto y eficiente en el futuro?
Debe tenerse presente que una vez que se determina un diagnóstico posible, el trabajo no siem-
pre está terminado. Debe continuarse la búsqueda de datos que ayuden a descartar o confirmar
los trastornos que se consideran. Un paciente puede tener más de un trastorno, por lo cual no
debe abandonarse la búsqueda de otras causas demasiado pronto. También es posible que la
conclusión sea errónea, por lo que es adecuado no dejar de pensar en cuál podría ser el problema
del paciente.
Estos pasos pueden aplicarse no sólo para que el TUM establezca un diagnóstico, sino también
para que resuelva muchos otros problemas. Estar consciente del modo en que se piensa es una he-
rramienta potente para mejorar la reunión de información y los procesos de pensamiento. Hay que
tener presente que al enfrentar una situación desconocida, debe regresarse a los puntos básicos. Se
realiza la valoración y se siguen los principios generales descritos en el curso para TUM.
Determinar un diagnóstico de TUM es un proceso que puede aprenderse. Sin embargo, hay
que tener cuidado de no esperar demasiado de uno mismo al principio; el proceso de pensamien-
to crítico se desarrolla con el estudio, práctica y reflexión. Se requiere tiempo para desarrollar
esta habilidad. Mientras tanto, no debe permitirse que nadie lo presione a uno más allá del pro-
pio nivel de competencia. Es preciso conocer los límites del propio conocimiento, habilidad y
juicio. La confianza excesiva puede ser peligrosa. El TUM debe esforzarse en aprender más me-
diante el estudio y la observación de profesionales más experimentados. Y, más importante aún,
no debe permitirse que el intento de llegar a un diagnóstico retrase la atención segura y apropia-
da del paciente.

460. Revisión intermedia del capítulo
Pensamiento crítico y toma de decisiones
Hechos y conceptos clave
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408





• Los TUM establecen algunos diagnósticos en el campo, aunque
no son amplios ni detallados, como los diagnósticos de los mé-
dicos
• La conducta habitual para precisar un diagnóstico consiste en
valorar al paciente, desarrollar una lista de diagnósticos diferen-
ciales, continuar la valoración para descartar o confi rmar distin-
tos trastornos y estrechar la lista hasta inferir una conclusión
• Los médicos muy experimentados no siempre usan la conducta habitual. Recurren a la heurística (vías más cortas) junto con su
experiencia y entrenamiento, lo que acelera el proceso para esta-
blecer un diagnóstico
• Las vías más cortas de la heurística incluyen la representatividad, fi jación y ajuste, exceso de confi anza, sesgos de confi rmación,
correlación ilusoria y satisfacción de la búsqueda
• Es necesario aprender a pensar de manera más crítica al aceptar
la ambigüedad de las condiciones del trabajo del SMU; com-
prender las limitaciones de las personas y la tecnología; formar
una base sólida de conocimiento; y organizar los datos de forma
mental
• Cuando se considera el origen del trastorno, no debe permitirse
que la búsqueda de la causa retrase el tratamiento del paciente
Decisiones clave
• ¿Corregí las amenazas a la vida antes de iniciar el proceso de valoración y diagnóstico?
• ¿El paciente tiene un problema evidente o es necesario pensar de manera más crítica?
• ¿Existen otras causas además de la evidente para el trastorno de
este paciente?
• ¿Se consideraron ya otras posibilidades razonables?
• ¿Qué otra información debe obtenerse para confi rmar o recha-
zar el diagnóstico de trabajo?
• ¿Qué tan específi co debe ser el diagnóstico de campo para deter-
minar el tratamiento correcto?
• ¿Qué es lo mejor para el paciente?
Preparación para su evaluación y práctica
Respuestas breves
1. ¿Cómo puede describirse el pensamiento crítico?
2. ¿Cuáles son las diferencias en la manera en que un médico de
urgencias determina un diagnóstico en comparación con la
forma en que lo hace un TUM?
PUNTO de VISTA
“Quizá la mejor lección que aprendí sobre el pensamiento crítico
es escuchar. No puedes saber qué ocurre sin conocer los hechos.
Algunas veces son los pequeños datos que pueden pasar inadverti-
dos. Otras veces es la idea entre las palabras que no se menciona,
pero que sabes que está ahí. Claro, se hará la valoración y se toma-
rán los signos vitales, pero créeme, nunca encontrarás lo que
necesitas a menos que escuches.”

461. © Editorial El
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Capítulo 14 |
Evaluación secundaria409
3. ¿Qué son la “satisfacción de búsqueda” y el “sesgo de confi r-
mación”?
4. ¿De qué manera pensar demasiado (considerar demasiadas
posibilidades) puede hacer más difícil que el TUM decida
qué hacer con el paciente?
Analizar y vincular
Revise lo estudiado hasta este punto sobre fi siopatología y valoración del
paciente y relacione lo aprendido con la información presentada en este
capítulo para responder las siguientes preguntas.
1. ¿Por qué los pacientes pálidos y sudorosos se consideran más
graves que aquéllos sin estos signos? ¿De qué manera infl uye
en el pensamiento crítico y la toma de decisiones el aspecto
pálido y sudoroso del paciente?
2. ¿Por qué los pacientes ansiosos e inquietos se consideran más
graves que aquellos que no muestran estas manifestaciones?
¿De qué manera infl uye en el pensamiento crítico y la toma de
decisiones el carácter ansioso e inquieto del paciente?
3. ¿Por qué las personas con alteración del estado mental se
consideran más graves respecto de las que no tienen este sig-
no? ¿De qué manera infl uye en el pensamiento crítico y la
toma de decisiones el estado mental alterado del paciente ?
Ejercicios de pensamiento crítico
Determine cómo el proceso de pensamiento crítico interactúa con el pro- ceso de valoración del paciente que se explicó en los capítulos anteriores
en los siguientes ejemplos. Establezca primero las prioridades y describa
a continuación qué información se busca obtener para el diagnóstico del
TUM, cuando sea apropiado.
1. Un hombre de 52 años de edad se queja de dolor en el pecho
que inició mientras estaba sentado en su escritorio en el tra-
bajo. Parece alerta y orientado. Él presupone que podría ser
“tan sólo estrés”
2. Se le llama para atender a un hombre de 67 años de edad que
al parecer “actuaba de manera inusual” cuando perdió la ca-
pacidad de respuesta. Su esposa dice que se quejaba de una
sensación rara en el brazo y el habla era desarticulada antes
de perder la respuesta
3. Un esquiador de nieve de 18 años de edad se cayó y cree
haberse fracturado el tobillo
4. Una mujer de 41 años de edad tiene difi cultad para respirar y
cierto dolor cuando respira profundamente. Está alerta, pero
un poco ansiosa
Escenas del trabajo en campo
Usted recibe un llamado para atender a un paciente con alteración del estado mental en un asilo. El personal le informa que, por lo ge-
neral, el Sr. Romero es muy activo y animado, “como el jefe del lu-
gar”, pero hoy no parece ser el mismo. Sólo se sienta en la silla y no
habla. “Él no es así”, dicen.
Usted llega al lado del paciente y se presenta. El paciente gira la
cabeza y le responde con un gruñido. Si color parece normal. Respira
de manera profunda y regular. Su pulso radial es fuerte, regular y con
una frecuencia cercana a 60 por minuto. Revisa con rapidez su lectu-
ra en el oxímetro del pulso, que es del 96%. Le suministra oxígeno
por puntas nasales con fl ujo de dos litros.
El encargado le proporciona una lista de los fármacos que toma
el paciente. Le informan que es diabético y que ha tenido dos ata-
ques cardiacos y un accidente cerebrovascular. También tiene la pre-
sión alta y el colesterol elevado.
Preguntas sobre la escena
1. Si se asume que la evaluación primaria está completa, ¿cuáles
son los siguientes pasos de la valoración?
2. ¿En qué sistemas corporales puede hallarse la causa del esta-
do mental alterado?
3. ¿Cómo infl uyen los medicamentos en el interrogatorio y la
toma de decisiones?
Además, averigua que el Sr. Romero vive solo. Estaba bien cuando se
fue a la cama la noche anterior, reía y bromeaba con el personal. Sus
signos vitales son pulso, 58, fuerte y regular; respiraciones, 22, ade-
cuadas; presión arterial, 164/92; pupilas simétricas y reactivas; piel
tibia y un poco húmeda.
Sus fármacos parecen concordar con las enfermedades que el
personal refi ere. Ha tomado los medicamentos con la ayuda del per-
sonal. No tiene alergias y comió por última vez el día anterior por la
tarde. Nadie vio al Sr. Romero después de irse a la cama la noche
anterior, por lo que no se conocen los sucesos que condujeron a la
situación actual. Parece capaz de seguir las instrucciones, pero no
puede responder preguntas.
Preguntas sobre la escena
4. ¿Qué valoraciones deben realizarse en este paciente y por
qué?
5. ¿Cuál es la prioridad de transporte del paciente?
6. ¿En qué punto llamaría para solicitar intervención de AVA?
El Sr. Romero es capaz de completar la escala de Cincinnati (Cin-
cinnati Prehospital Stroke Scale) y no muestra signos de accidente
cerebrovascular. Al revisar su valor de glucosa sanguínea se en-
cuentra una cifra de 32 mg/dL, mucho menor de lo normal. Debi-
do a su estado mental, está preocupado por su capacidad para
deglutir, por lo que notifi ca a AVA y solicita una intervención. Por
fortuna están cerca y responden antes de que usted deje la escena.
Inician una venoclisis y administran glucosa al 50%. El Sr. Romero
estaba bromeando de nueva cuenta antes de llegar al hospital.
Los médicos lo elogian por averiguar cuál era el problema y por
el informe inicial cuando llegaron a la escena.

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410
Antecedentes del padecimiento actual. Información reunida sobre
los síntomas y la naturaleza del problema actual del paciente.
Antecedentes médicos. Información recopilada sobre los problemas
de salud pasados del enfermo.
Crepitación. El sonido o sensación crujiente de los huesos fractura-
dos cuando se frotan entre sí.
Diagnóstico diferencial. Una lista de diagnósticos posibles desarro-
llada en una etapa temprana de la valoración del paciente.
Diagnóstico. Una descripción o presuposición del trastorno de un
paciente que ayuda al clínico en la evaluación adicional y el trata-
miento.
Distensión venosa yugular. Abultamiento de las venas del cuello.
Distensión. Condición de encontrarse estirado, infl ado o extendido
más de lo normal.
Estoma. Una abertura quirúrgica permanente en el cuello por la que
el paciente respira.
Exploración física detallada. Una valoración de la cabeza, cuello,
tórax, abdomen, pelvis, extremidades y parte posterior del cuerpo
para detectar signos y síntomas de lesión. Sólo difi ere de la valoración
traumatológica rápida en que también incluye exploración de la
cara, oídos, nariz y boca durante el examen de la cabeza.
Movimiento paradójico. Movimiento de una parte del tórax en di-
rección contraria al resto del tórax durante la respiración.
OPQRST. Un auxiliar nemotécnico en el cual las letras se refi eren a
las preguntas formuladas para obtener una descripción del padeci-
miento actual: inicio, desencadenantes, calidad, irradiación, intensi-
dad y marco temporal.
Paciente médico. Un paciente con una o más enfermedades o trastor-
nos médicos.
Paciente traumatológico. Un paciente que sufre una o más lesiones
físicas.
Pregunta abierta. Una pregunta que exige una respuesta no limitada
tan sólo a “sí” o “no”.
Pregunta cerrada. Una pregunta que se responde sólo con “sí” o “no”.
Priapismo. Erección persistente del pene que puede producirse por
lesión medular y algunos problemas médicos.
Revaloración. Procedimiento para detectar cambios en la condición
del paciente. Incluye cuatro pasos: repetir la evaluación primaria,
repetir y registrar los signos vitales; repetir la exploración física; y
verifi car las intervenciones.
SAMPLE. Un auxiliar nemotécnico en el cual las letras representan
elementos de los antecedentes médicos: signos y síntomas; alergias;
medicamentos; antecedentes médicos pertinentes; última ingesta; y
sucesos que condujeron a la lesión o enfermedad.
Signo. Manifestación del trastorno del paciente que puede verse.
Síntoma. Manifestación del trastorno que el paciente informa.
Tendencia. Cambios en la condición del paciente ocurridos con el
tiempo, como el enlentecimiento de las respiraciones o el aumento
de la frecuencia del pulso, que pueden mostrar mejoría.
Traqueostomía. Una incisión quirúrgica que se mantiene abierta con
un tubo de metal o plástico.
Valoración traumatológica rápida. Una revisión rápida de la cabeza,
cuello, tórax, abdomen, pelvis, extremidades y parte posterior del
cuerpo para detectar signos y síntomas de lesión.
Glosario del capítulo

463. 411
© Editorial El
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oderno
15
Comunicación y documentación
Capítulos relacionados
Los siguientes capítulos proporcionan información
adicional relacionada con los temas revisados en este
capítulo:
4 Aspectos médico-legales y éticos
12 Evaluación primaria
13 Signos vitales y dispositivos de vigilancia
14 Evaluación secundaria
16 Farmacología general
37 Materiales peligrosos, incidentes con múltiples vícti-
mas y manejo de incidentes
Estándar
Preparatorio (Documentación; Comunicación en el SMU).
Competencia
Emplea el conocimiento fundamental del SMU, la seguri-
dad y bienestar del TUM, aspectos medicolegales y éticos
para la provisión de atención de urgencia.
Conceptos centrales
•Procedimientos por radio empleados en varias etapas
de la llamada del SMU
•Entrega y formato del informe por radio al hospital
•Entrega y formato de un informe de entrega verbal al hospital
•Habilidades de comunicación usadas cuando se interac- túa con otros miembros del equipo de salud
•Habilidades de comunicación empleadas cuando se in- teractúa con el paciente
•Componentes y procedimientos para el informe escrito de atención prehospitalaria
•Aspectos legales y benefi cios de la documentación
•Aspectos de la documentación en el rechazo del paciente
Objetivos
Después de revisar este capítulo, el lector será capaz de:
15.1 Defi nir los términos clave introducidos en este
capítulo
15.2 Describir el papel de la tecnología de comunica-
ción en los SMU (pág. 412)

464. 412
15.3 Describir varios tipos de dispositivos y equipo para comu-
nicación usados en la comunicación del SMU (pág. 413)
15.4 Explicar el papel de la Secretaría de Comunicaciones
y Transportes en su relación con la comunicación en el
SMU (pág. 414)
15.5 Explicar cómo comunicarse de manera efectiva por radio
con el radiooperador y el personal del hospital (pág. 414-
416)
15.6 Presentar un informe minucioso, organizado y conciso
de la información pertinente del paciente cuando se
proporciona un informe por radio o se solicitan órdenes
(pág. 416-417)
15.7 Explicar la importancia de pedir que se repita la infor-
mación para confi rmar y aclarar (pág. 417)
15.8 Entregar un informe organizado, completo y conciso de
la información pertinente del paciente cuando se entrega
un informe verbal al personal receptor en el hospital
(pág. 417-418)
15.9 Demostrar los principios y técnicas de la comunicación
interpersonal verbal y no verbal efectiva (pág. 418-419)
15.10 Adaptar los principios de comunicación para la interac-
ción efectiva con pacientes de varias edades y culturas
(pág. 419-422)
15.11 Completar el informe de atención prehospitalaria en
el(los) formato(s) requerido(s) por su servicio (pág. 422-
429)
15.12 Comprender los aspectos legales y situaciones especiales
relacionados con la documentación (pág. 430-437)
Estación base, pág. 413
Informe de entrega (o informe de
transferencia), pág. 424
Radio móvil, pág. 413
Radio portátil, pág. 413
Repetidora, pág. 413
Teléfono celular, pág. 413
Telemetría, pág. 413
Watt, pág. 413
Términos clave
Sistemas de comunicación y comunicación por radio
La existencia del equipo de radio se da por un hecho porque ahora es muy común (fi gura 15-1). Sin
embargo, el desarrollo de los vínculos por radio entre los radiooperadores, unidades móviles y hospita-
les ha sido uno de los contribuyentes clave para la mejoría del SMU a lo largo de los años. ¡Ni siquiera
es imaginable tener que llamar al operador por teléfono cada cierto número de minutos para saber si
hay un llamado! Sin transmisiones de radio de las ambulancias, los hospitales no pueden prepararse
para la llegada de pacientes, como lo hacen ahora.
En este capítulo se describen varios tipos de comunica-
ción: comunicación por radio, informe verbal en el hos-
pital, comunicación interpersonal y documentación.
Como su nombre señala, la comunicación por radio se
realiza a través de este dispositivo. La tecnología permi-
te el uso de teléfonos celulares y otros equipos en áreas
en las que las transmisiones por radio antes eran la úni-
ca opción. El informe verbal es la oportunidad para
transmitir información sobre el paciente de manera di-
recta al personal del hospital que se encargará de su
atención. Las comunicaciones interpersonales son im-
portantes en el trato con otros TUM, el paciente, fami-
liares y testigos, el director médico y otros miembros
del SMU.
La documentación es una parte im-
portante del proceso de atención del paciente y
persiste mucho después del llamado. El informe que
se escribe se vuelve parte del expediente hospitalario
permanente del paciente. Como registros de la institu-
ción para la que se trabaja, los informes de los TUM se
convierten en una fuente valiosa de información sobre
tendencias en la atención médica de urgencia y una guía
para la educación continua y la mejoría de la calidad. El
informe también puede usarse como evidencia en un caso
legal. Además, la documentación también tiene beneficios
de corto plazo. El registro de los signos vitales y los ante-
cedentes de un paciente ayudan a recordar hechos impor-
tantes sobre el paciente durante el curso del llamado.
© Editorial El
m
anual
m
oderno

465. © Editorial El
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anual
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oderno
Capítulo 15 |
Comunicación y documentación413
Sistemas de comunicación
Cualquier sistema de radio o comunicación tiene varios componentes: estaciones de base, radios móvi-
les, radios portátiles, repetidoras, teléfonos celulares, telemetría y otros dispositivos.
•Las estaciones de base son radios de dos vías localizados en un sitio fi jo, como un hospital o un
centro de despacho
•Los radios móviles son radios de dos vías que se usan o fi jan en un vehículo. La mayoría está
montados en realidad dentro del vehículo. Estos dispositivos tienen menor poder de transmisión
que las estaciones de base. La unidad utilizada para medir el poder de salida de los radios es el watt.
La salida de un radio móvil suele ser de 20 a 50 watts, con un alcance de 16 a 24 kilómetros
•Los radios portátiles son radios manuales de dos vías con una salida de 1 a 5 watts. Este tipo de
radio es importante porque permite estar en contacto con el radiooperador, el director médico y
otros miembros del SMU cuando se está fuera de la ambulancia
•Las repetidoras son dispositivos que se usan cuando las transmisiones deben viajar una distancia
larga. Las repetidoras pueden estar en ambulancias o situadas en varias áreas alrededor de un SMU.
La repetidora capta señales de unidades de menor potencia, como los radios móviles y portátiles,
y las retransmite con una mayor potencia. La retransmisión se efectúa en otra frecuencia (fi gura
15-2)
•Los teléfonos celulares son teléfonos que transmiten por el aire a una torre celular. En muchas
áreas en las que las distancias o el costo son excesivos para establecer un sistema de radio conven-
cional para SMU, los teléfonos celulares hacen posible las comunicaciones del SMU mediante un
sistema comercial ya establecido
•La telemetría es el proceso de enviar y recibir datos por vía inalámbrica. En el SMU esto asume la
forma de un electrocardiograma (ECG), signos vitales u otros datos relacionados con el paciente.
Algunos sistemas permiten que los TUM obtengan un ECG y lo transmitan al hospital
La nueva tecnología evoluciona casi de manera constante. Se usan computadoras y tabletas para regis-
trar información junto al paciente. Esta información se transmite por vía inalámbrica a la central y al
hospital. Estos mismos dispositivos permiten la transmisión de algunos mensajes estándar, como la
identifi cación de la ambulancia o la llegada a la escena sólo con el toque de una tecla. Los mensajes se
transmiten en una forma condensada que ayuda a mantener menos saturadas las frecuencias ocupadas.
Como los radios son tan importantes para el SMU en la actualidad, muchos sistemas tienen radios
de respaldo. Esto signifi ca que en caso de una falta de energía o mal funcionamiento, existe otra opción.
Por ejemplo, si la estación base falla, puede haber un radio de respaldo o un suministro alternativo de
energía disponible. Si el radio móvil de la ambulancia no funciona, pueden usarse radios portátiles o
teléfonos celulares en su lugar.
Nótese que los sistemas de radio requieren mantenimiento preventivo y reparación, igual que la
ambulancia y otro equipo del SMU. El equipo de radio debe tratarse con cuidado todos los días y no
manejarse de modo impropio.
Estación base.
Un radio de dos vías en un sitio fijo
como un hospital o un centro de
despacho.
Radio móvil.
Un radio de dos vías que se usa o se fija
en un vehículo.
Watt.
La unidad de medida de la potencia de
salida de un radio.
Radio portátil.
Un radio manual de dos vías.
Repetidora.
Un dispositivo que capta señales de
unidades de radio de potencia baja,
como radios móviles y portátiles, y las
retransmite con mayor potencia. Permi-
te transmitir señales de radio de
potencia baja a mayores distancias.
Teléfono celular.
Un teléfono que transmite a través del
aire, en lugar de cables, por lo que el
dispositivo pude transportarse y usarse
en una amplia área.
Telemetría.
El proceso de enviar y recibir datos por
vía inalámbrica.
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466. © Editorial El
m
anual
m
oderno
414
Comunicación por radio
El SMU es sólo uno de muchos servicios públicos que utilizan la comunicación por radio. Para mante-
ner el orden en las ondas aéreas, la Secretaría de Comunicaciones y Transportes (SCT) asigna y autori-
za las frecuencias de radio. Esto impide que dos o más agencias intenten usar la misma frecuencia, con
interferencia en las comunicaciones de unos y otros. También existen reglas estrictas sobre la interfe-
rencia con el tráfi co de radio de urgencias y prohibición sobre obscenidades y lenguaje soez.
Deben seguirse siempre algunas reglas generales para las transmisiones de radio. Estas reglas previenen
los retrasos y permiten a todas las personas usar las frecuencias. Aunque puede haber algunas variaciones
menores en el SMU particular, deben tenerse siempre presentes los principios señalados en el cuadro 15-1.
Transmisiones de radio durante todo el llamado
La llamada inicial para pedir ayuda recibida por el radiooperador (RO) llega por lo general por vía te-
lefónica, aunque también puede transmitirse por radio desde otra agencia, como la policía. Después de
obtener la información adecuada, el RO envía las unidades. La información de servicio también puede
hacerse llegar en la mayoría de bases por el sistema de central de emergencias. El siguiente es un ejem-
plo del fl ujo de información entre el radiooperador y las unidades en el campo. El lector será el TUM
de la ambulancia número 6:
Radiooperador: Ambulancia 6...
TUM: Ambulancia 6. Adelante.
Radiooperador: Ambulancia 6, diríjase a la Avenida Reforma número 1243, Colonia Centro -
primero, segundo, cuarto, tercero de la Avenida Reforma – a un asalto. La policía está en camino.
Esperar en la esquina de Reforma y Juárez hasta que la policía informe que la escena es segura.
TUM: Ambulancia 6, recibido. Esperaremos en Reforma y Juárez.
Sin una entrega y recepción rápida y efi ciente de información, hubiera sido fácil que la ambulancia
fuera enviada al sitio equivocado. En esta situación, el radiooperador también transmitió información
importante de seguridad. Como el llamado era por un asalto, el radiooperador indicó a la ambulancia
“envió por etapas” a la ambulancia y le indicó que esperara hasta que la escena fuera segura.
El TUM acude al sitio asignado e informa su llegada al radiooperador:
TUM: Central, la ambulancia 6 llegando al área de espera.
Radiooperador: Mensaje recibido, Ambulancia 6. Les avisaré cuando la escena sea segura.
La mayoría de las escenas son seguras. Sin embargo, en este caso el radiooperador decidió que no
lo es debido a la naturaleza de la llamada y otra información que pudo obtener. La policía llega a la
CONCEPTO CENTRAL
Procedimientos por radio usados
en varias etapas del llamado al
SMU
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Estación de base
Centro de despacho
Portátil
Repetidora
Repetidora
Unidad de SMU (móvil)
Consola
remota

467. © Editorial El
m
anual
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Capítulo 15 |
Comunicación y documentación415
escena y detiene a las partes implicadas en el asalto. La policía llama a la central e indica que la escena
es segura. La siguiente transmisión es para la ambulancia:
Radiooperador: Ambulancia 6, la policía informa que la escena es segura. Ingrese.
TUM: Mensaje recibido por la Ambulancia 6. (Conduce dos cuadras a la escena y lo informa al
radiooperador.)
TUM: Central, la Ambulancia 6 está en la escena.
Radiooperador: Ambulancia 6 en la escena a las 13:10 horas.
El radiooperador registra todos los horarios con un formato de 24 horas: la hora de la llamada original,
la hora en que se envió a la ambulancia; la hora en que la ambulancia llegó al área de espera y, por úl-
timo, la hora en que la ambulancia llegó a la escena. Si este caso fuera médico-legal, pueden ser reque-
ridos los registros de la central, el informe de atención del TUM y la cinta de audio de la central
referente al llamado. A menos que haya necesidad de dirección médica o asistencia de la escena, la si-
guiente llamada tendrá lugar cuando el TUM esté en camino al hospital:
TUM: Central, Ambulancia 6 en ruta al Hospital General con un paciente.
Radiooperador: Ambulancia 6 en camino al Hospital General a las 13:23 horas.
El TUM llamará al hospital por radio o teléfono para informarles sobre el estado del paciente y la hora
calculada de arribo (HCA). Al llegar al hospital, se informa otra vez al radiooperador:
TUM: La Ambulancia 6 llegando al Hospital General.
Radiooperador: Ambulancia 6 en Hospital General a las 13:34 horas.
Se notará que el radiooperador menciona la hora después de la mayoría de las transmisiones. Esto permite
al TUM registrar los horarios si fueran necesarios en el registro del paciente. Por lo general, el radiooperador
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SEGUIR ESTOS PRINCIPIOS CUANDO SE USE EL SISTEMA DE RADIO DEL SMU:
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468. © Editorial El
m
anual
m
oderno
416
también confi rma el mensaje mediante una repetición breve para asegurar que se comunica con la
unidad correcta. Si dos unidades transmiten a la misma hora exacta y el radiooperador tan sólo acepta
la transmisión, las tripulaciones de ambas unidades pensarán que el radiooperador las escuchó cuando,
en realidad, sólo una unidad estableció la comunicación.
Después de entregar al paciente al personal del hospital y preparar la ambulancia para el siguien-
te llamado, se informa al radiooperador que se abandona el hospital. En ocasiones, el procedimiento
local también indica que debe informarse al radiooperador cuando se esté de regreso al propio distrito
o área y cuando se llegue a la base o la Delegación.
La mayoría de estas transmisiones se efectuó entre el radio móvil dentro de la ambulancia y la
estación base. Recuérdese que cuando se tiene un radio portátil disponible, debe llevarse siempre que
se abandone la ambulancia. Quizá sea necesario solicitar asistencia durante la valoración de la escena si
se encuentran peligros o múltiples pacientes, y el radio portátil permite hacerlo sin correr de regreso a
la ambulancia para hacer la llamada desde la unidad fi ja.
Informes médicos por radio
Deben hacerse informes al personal médico como parte de casi todas las llamadas. Estos informes
pueden realizarse por radio, verbales (en persona), escritos o de las tres formas. El informe por radio
tiene una estructura específi ca para presentar los hechos pertinentes sobre el paciente sin aportar más
detalles de los necesarios. El exceso de detalles ocupa la frecuencia de radio y el tiempo del personal en
el hospital.
En un esfuerzo por proteger la privacidad del paciente, algunos hospitales alientan a los TUM a
usar un teléfono celular en el camino a la sala de urgencias en lugar del radio. Deben seguirse los pro-
tocolos locales.
Los TUM experimentados tratan de “presentar una imagen” del paciente con palabras. Esto re-
quiere conocimiento del procedimiento por radio y práctica. Si el individuo está grave, el informe por
radio debe dejarlo claro. Esto puede llevarse a cabo con la descripción de la molestia principal, lesiones,
signos vitales, tratamientos y mecanismo de lesión. Incluso con los pacientes graves, debe mantenerse
un tono claro y estable en la voz. Hay que resistir la urgencia de hablar con rapidez o de parecer alte-
rado, ya que esto impide la comunicación efectiva.
Un informe médico por radio tiene 12 partes (cuadro 15-2). El siguiente ejemplo, dividido en sus
partes individuales, muestra el informe que puede efectuarse al hospital:
1.Identifi cación de la unidad y nivel del profesional
Hospital Juárez, ésta es la ambulancia 6 de de la Cruz Roja Mexicana en ruta a su locali-
zación...
2.Hora calculada de arribo ... con HCA de 15 minutos.
3.Edad y sexo del paciente Trasladamos a un paciente masculino de 68 años de edad...
4.Molestia principal ...que se queja de dolor en el abdomen
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DOCE PARTES DE UN INFORME MÉDICO POR RADIO
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CONCEPTO CENTRAL
Entrega y formato de un informe
por radio al hospital

469. © Editorial El
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anual
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Capítulo 15 |
Comunicación y documentación417
5.Descripción breve pertinente del padecimiento actual
El dolor comenzó hace dos horas y se acompaña de náusea ligera.
6.Antecedentes médicos El paciente tiene antecedente de presión arterial elevada y artritis.
7.Estado mental
Se encuentra alerta y orientado; nunca perdió la conciencia.
8.Signos vitales basales
Sus signos vitales son pulso de 88, regular y pleno, respiraciones de 20, no laboriosas, piel nor-
mal y presión arterial de 134 sobre 88; la SpO
2
es de 98%.
9.Hallazgos pertinentes en la exploración física La exploración reveló hipersensibilidad en ambos cuadrantes superiores del abdomen. No pa-
recen rígidos.
10.Atención médica de urgencia suministrada Como atención; se lo colocó en una posición de comodidad.
11.Respuesta a la atención médica de urgencia
La intensidad del dolor no ha cambiado durante la atención. El estado mental se ha mantenido
sin cambios. Los signos vitales sin cambios.
12.Comunicarse con el director médico si es necesario y si se tienen dudas ¿La dirección médica tiene alguna orden?
Después de transmitir esta información se continúa con la revaloración del paciente en camino al
hospital. Durante este lapso se cuantifi can otra vez los signos vitales; quizá cambie la condición
de la persona o se descubra nueva información sobre ésta, en particular en los traslados largos. En
algunos sistemas debe transmitirse esta información adicional al hospital en una llamada por ra-
dio de seguimiento durante el trayecto (debe seguirse los protocolos locales).
Cuando se establece contacto con la dirección médica es probable que se reciban órdenes. Los
TUM tienen cada vez más medicamentos y habilidades que pueden usar para ayudar a los pacientes.
Es posible que el médico en línea ordene asistir en la administración del propio fármaco del paciente,
administrar algún medicamento que se lleva en la ambulancia o dar otras indicaciones. En cualquier
caso, la comunicación entre el TUM y el director médico debe ser clara y concisa para evitar malas in-
terpretaciones que puedan dañar al individuo de manera inadvertida. Por ejemplo, es posible que el
paciente tenga un fármaco para el dolor torácico llamado nitroglicerina. Este medicamento, como se
explica en “Farmacología general”, es uno de los que el TUM puede ayudar al paciente a tomar (de
acuerdo con los protocolos locales). Este fármaco sólo debe administrarse si la presión arterial se en-
cuentra por arriba de cierto nivel. Si existe un malentendido entre el TUM y el médico y este medica-
mento se indica en forma inadecuada, puede dañar al paciente.
A fi n de evitar los malos entendidos y la mala comunicación, se aplican los siguientes linea-
mientos al comunicarse con el director médico:
•Transmitir la información al director médico de manera clara y exacta. Hablar en forma lenta
y clara. Las órdenes del médico dependen de lo que el TUM informe
•Después de recibir la orden para suministrar un medicamento o procedimiento, repetir la or- den palabra por palabra. También puede solicitar la práctica de un procedimiento o la admi- nistración de un fármaco y recibir una respuesta negativa del director médico. Repetir esto también
•Si una orden no está clara, pedir al médico que la repita. Después de comprender la orden con claridad, repetirla al médico
•Si una orden parece inapropiada, preguntar al médico. Es posible que haya habido un malen-
tendido y la pregunta puede prevenir la administración inadecuada de un medicamento. Si el
médico verifi ca la orden, puede explicar al TUM por qué emitió esa orden particular
•Registrar el nombre, grado y cédula profesional del director médico que indica el tratamiento
farmacológico.
Informe verbal
En el hospital se entrega un informe escrito sobre el paciente al personal del hospital, como se explica
más adelante en este capítulo. Sin embargo, dado que se requiere cierto tiempo para completar el in-
forme de atención prehospitalaria, la primera información que se transmite al personal del hospital es
el informe verbal.
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CONCEPTO CENTRAL
Entrega y formato de un informe
verbal de entrega al hospital

470. © Editorial El
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anual
m
oderno
418
Cuando se transfi ere la atención del paciente al personal del hospital se presenta al individuo por
nombre. Luego se resume la información que se transmitió por radio y se señala cualquier dato
actualizado o distinto respecto del último informe por radio. Hay que incluir lo siguiente en el informe
verbal:
•Molestia principal
•Antecedente no mencionado con anterioridad
•Tratamiento adicional administrado en el trayecto
•Signos vitales adicionales medidos en el trayecto
Comunicación interpersonal
Comunicación en el equipo
El TUM forma parte de un equipo de profesionales de la salud. Por ejemplo, en la escena quizá sea
necesario comunicarse con los primeros respondientes (respondedores médicos de urgencia entrenados
u otras personas que llegaran a la escena y dieran atención antes de la llegada del TUM) o con profe-
sionales avanzados (TUM avanzados o paramédicos avanzados) (fi gura 15-3). Los lineamientos para
reanimación cardiopulmonar (RCP) más recientes refi eren una conducta de “trabajo en equipo”. Esto
exige una excelente comunicación entre todos los miembros del equipo para trabajar juntos con la
máxima efi ciencia.
En muchos llamados médicos es probable que un auxiliar de salud doméstico o un familiar se
hallen en la escena y puedan proporcionar información importante sobre el paciente y la urgencia del
Di cultades de comunicación
La comunicación puede asumir varias formas en el SMU: escrita, ver-
bal frente a frente, por radio o por teléfono. Tome las decisiones con
base en las situaciones siguientes.
;$Usted se encuentra en camino a un llamado de naturaleza desconocida para un paciente an-
ciano. Unos primeros respondientes llegaron a la escena cinco minutos antes y usted se en-
cuentra todavía a 10 minutos de la escena. El radiooperador no ha llamado con una
actualización de la condición del paciente. ¿Cuáles son algunas de las razones posibles de
esto? ¿Cómo debe actuarse?
=$Un varón de 17 años de edad bebió una gran cantidad de alcohol y se desmayó, según sus ami-
gos, que llamaron al 911. Cuando llega, encuentra al paciente que al principio no responde a los
estímulos dolorosos, pero después de unos minutos es capaz de balbucear algunas palabras
cuando le hace preguntas. Unos minutos más tarde reacciona con retiro cuando se aplica un
estímulo doloroso. ¿Cómo debe describir su estado mental al personal del hospital mientras está
en camino?
[$Usted se encuentra en la escena de una colisión entre dos automóviles y quiere advertir al hos-
pital local que llegará con un paciente gravemente lesionado en unos minutos. Por desgracia,
cuando intenta llamar al hospital por radio no pueden comprender lo que les dice. ¿Cómo debe
actuar?
\$Acaba de arribar a la escena de un varón diabético de 34 años de edad que “no es él mismo”,
según señala la persona que llamó al radiooperador. Uno de sus amigos, que trata de ser útil, le
informa que cree que el paciente está “consciente, pero no responde”. Confundido acerca de lo
que esto significa, usted se aproxima al paciente y lo encuentra sentado en una silla, con la mi-
rada fija al frente, sin decir nada. Cuando le hace una pregunta, no responde, ni siquiera voltea
a verlo. Cuando pellizca su brazo, mira hacia ese sitio, pero no responde de ninguna otra mane-
ra. ¿Cómo puede describir el estado mental de este paciente de una manera que le dé al personal
del hospital una impresión exacta de lo que ocurre? Indicio: describa lo que observa, sin intentar
adjudicar etiquetas a este paciente
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CONCEPTO CENTRAL
Habilidades de comunicación
usadas cuando se interactúa con
otros miembros del equipo de
atención de salud

471. © Editorial El
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anual
m
oderno
Capítulo 15 |
Comunicación y documentación419
momento (fi gura 15-4). Es necesario hablar de manera cortés y respetuosa con estos miembros del
equipo de salud para recopilar información importante sobre el individuo y completar cualquier trans-
ferencia de atención necesaria y apropiada. Se recomienda discreción con el uso de claves delante del
paciente para evitar generar confusiones.
Comunicación terapéutica
Aunque la comunicación entre dos o más seres humanos es una habilidad que se aprende con los años, muchas personas no se comunican tan bien como pudieran. La comunicación con los pacientes y otras personas en crisis es todavía más difícil (fi gura 15-5). Si bien la comunicación interpersonal puede
presentarse como un curso por sí misma, los siguientes lineamientos ayudan a tratar con pacientes,
familiares, amigos y testigos:
•Mantener el contacto visual. Establecer contacto visual frecuente con el paciente. Esto demuestra in-
terés y atención en él. La falta de contacto visual indica que el TUM se siente incómodo cerca del indi-
viduo. (Si el paciente evita el contacto visual, debe considerarse que en algunas culturas el contacto
visual se considera grosero. Quizá deba asemejarse el comportamiento al del paciente en esta situación)
•Estar consciente de la propia posición y lenguaje corporal. La posición respecto del paciente es
importante. Si el TUM es más alto que el enfermo, puede parecer intimidante. De ser posible,
CONCEPTO CENTRAL
Habilidades de comunicación usadas cuando se interactúa con
el paciente
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472. © Editorial El
m
anual
m
oderno
420
hay que colocarse en el plano o por debajo del nivel de los ojos del paciente (fi gura 15-6). Esto
resulta menos amenazador para el individuo. El lenguaje corporal también es importante. Per-
manecer de pie con los brazos cruzados o no colocarse de frente al paciente (una postura cerra-
da) envían a la persona una señal de falta de interés. Debe adoptarse una postura más abierta
(brazos abajo, de frente al paciente), cuando sea seguro hacerlo, para transmitir una actitud más
cálida
Sin embargo, una postura cerrada o más seria resulta algunas veces provechosa, cuando es necesario
tranquilizar o dirigir a los testigos en la escena. Colocarse de pie sobre un paciente puede transmitir
autoridad y puede adoptarse para obtener el control cuando sea preciso.
Observar el lenguaje corporal del paciente para percibir cómo transcurre la comunicación con él.
Si el individuo mantiene una postura cerrada, es probable que los esfuerzos de comunicación del TUM
no estén funcionando.
•Usar un lenguaje que el paciente comprenda. Hablar despacio y de manera clara. No emplear
términos médicos y otros que la persona no entienda. Explicar los procedimientos antes de reali-
zarlos para prevenir la ansiedad
•Ser honesto. La honestidad es importante. A menudo se le hacen preguntas al TUM para las que
no tiene respuesta: “¿Está fracturada mi pierna?” “¿Me está dando un ataque cardiaco?” En otras
ocasiones el TUM tiene la respuesta a la pregunta, pero no es agradable: “¿Me dolerá cuando
coloque esa férula?” Si la respuesta es afi rmativa, hay que decir la verdad. Es necesario explicar
que la maniobra se realizará con la mayor suavidad posible para atenuar el dolor, pero que habrá
cierto dolor. Es mucho peor mentir al paciente y que advierta que no se le dijo la verdad. Esto
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473. © Editorial El
m
anual
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Capítulo 15 |
Comunicación y documentación421
afecta la confi anza del paciente en ese y otros TUM, así como el personal médico que encuentre
más tarde
•Utilizar el nombre propio del paciente. En particular con personas de edad avanzada y otros
adultos, no debe asumirse un trato familiar. Como regla general, hay que dirigirse a los pacientes
tal y como ellos se presentaron. Si una persona muchos años mayor que el TUM se presenta a sí
mismo como José Hernández, sería mejor llamarlo Sr. Hernández como muestra de respeto.
Llamarlo de inmediato “Pepe” cuando él dijo que su nombre era “José” representa una falta de
respeto. Si después de llamarlo “Sr. Hernández” él dice, “por favor, llámeme Pepe”, se mostró
respeto y puede usarse entonces el nombre menos formal. Si hay alguna duda, se le pregunta al
paciente cómo quiere que se le llame
•Escuchar. Si se formula una pregunta al paciente y se obtiene una respuesta, no debe preguntar-
se lo mismo más tarde porque eso le demuestra al paciente que el TUM no escucha. Si el TUM
no escucha, el individuo sentirá que no está interesado en lo que tenga que decir o que simple-
mente no le importa. Si se efectúa una pregunta, se espera la respuesta y luego se escribe para
no olvidarla
Cuando una persona tiene una discapacidad mental o difi cultad para oír, hay que hablar en voz
baja y clara. No debe hablársele al paciente en forma condescendiente. Si la persona tiene una
discapacidad auditiva, es posible que lea los labios. En cualquier caso, ver los labios del TUM le
ayuda a comprender lo que dice. Por lo tanto, el TUM debe asegurarse de que la persona sorda o
con un problema auditivo pueda ver su boca al hablar.
Debe recordarse que una persona ciega o con deficiencia visual casi siempre puede escu-
char y no debe cederse a la tentación de hablar en voz alta o poco natural. En caso de una per-
sona con dificultad visual, debe hacerse un esfuerzo adicional para explicar todo lo que ocurra y
no pueda ver.
También puede atenderse a personas que no hablen el mismo idioma. En tal caso se recurre
a un intérprete (p. ej., un familiar o amigo que hable ambos idiomas) o un manual con traduccio-
nes. Los familiares no siempre conocen la terminología médica, por lo que debe tenerse cautela
al usarla. Algunas veces es posible obtener un servicio de traducción profesional a través del
hospital. También es posible que el centro de comunicaciones o la dirección médica dispongan de
alguien que hable el idioma del paciente.
Los ancianos son un segmento de la población en rápido aumento y que necesitan atención
del SMU con frecuencia. Es posible que estos pacientes de edad avanzada tengan problemas mé-
dicos debido sólo a su edad. También tienen mayor tendencia a las caídas y lesiones graves por
traumatismos debido a las condiciones de sus huesos y sistemas corporales.
Muchos ancianos están bien orientados y tienen buena capacidad física. Sin embargo, otros
tienen problemas auditivos, visuales o de orientación que aparecieron con la vejez. Es factible que
estos individuos parezcan confundidos o sólo tengan difi cultad para comunicarse. Por supuesto
que, a pesar de sus limitaciones sensoriales, estas personas tienen necesidades y sentimientos.
Merecen paciencia, amabilidad y comprensión, junto con la atención de urgencia apropiada (fi -
gura 15-7).
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474. © Editorial El
m
anual
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422
Informe de atención prehospitalaria
El informe que genera el TUM durante un llamado se conoce como Formato de Registro de Atención
Prehospitalaria (FRAP).
Es importante que la Cruz Roja Mexicana cuente con un formato único para el registro de la
Atención Prehospitalaria de las Urgencias Médicas, en atención a los siguientes aspectos:
•Diversas necesidades administrativas y operativas, este documento resolverá las mismas
•Unifi car a nivel nacional el formato que ya se utilizaba
•Flujo de información más oportuno y efi caz, con tecnología de punta
•Contar con las herramientas que en su momento aportaran elementos para el desarrollo de dife-
rentes proyectos de la Institución, así como, para la prevención en benefi cio de la sociedad
mexicana
En otros países, muchos informes de atención prehospitalaria se elaboran mediante el registro directo
de datos (fi gura 15-9). Esto puede efectuarse de varias formas. A menudo se usan computadoras por-
tátiles, tabletas y computadoras con pantalla táctil para plumilla (fi gura 15-10), que permiten al TUM
ingresar la información del llamado directamente en el dispositivo. Los hospitales receptores tienen
conexiones con los datos que permiten transferir la información. Muchos de estos dispositivos tienen
conexión a la red. Con este método, el TUM también tiene la opción de registrarse en un sitio seguro
de internet, usar computadoras en el hospital y en la estación para ingresar los datos. Con todos estos
métodos, el TUM usa una impresora en el hospital receptor para imprimir una copia del informe para
el personal de la sala de urgencias.
Los informes escritos como el FRAP tienen partes para registro narrativo, áreas para registrar los
signos vitales en números y marcar casillas (fi gura 15-11). Éstos se usan en algunas áreas y también
CONCEPTO CENTRAL
Componentes y procedimientos
para el informe escrito de
atención prehospitalaria
Puesto que algunas veces puede ser difícil valorar a los niños y comunicarse con ellos, a menu-
do es mejor incluir a sus padres en la comunicación. Hay dos reglas de comunicación que son
cruciales respecto de los niños:
;$Hay que descender siempre al nivel del niño (figura 15-8), nunca ponerse de pie sobre un
niño, ya que sobresaldrá mucho sobre él y esto resulta muy intimidante. Al colocarse en
cuclillas se reduce la diferencia de tamaños y se mejora en buena medida la comunicación.
Si el niño no está grave, puede dedicarse tiempo para sentarse en el suelo y colocarse al
principio un poco por debajo del niño
=$Los niños pueden percibir las mentiras incluso con más rapidez que los adultos. Es impor-
tante decirles la verdad. Recuérdese que éste puede ser el primer contacto que el niño tiene
con el SMU. Esforzarse en hacerlo positivo
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NOTA PEDIÁTRICA

475. © Editorial El
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anual
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oderno
Capítulo 15 |
Comunicación y documentación423
Inc. Date: 06/07/2010 Patient Name: Miller ,George Page: 1XYZ
Date Printed: 06/07/2010 23:49Call #: SB-10612Incident #: SB-10612
Prehospital Care Report
Patient Care #: 1Call #: SB-10612Incident Date: 06/07/2010
Patient Information
Medical Record #: -25
Closest Relative/Guardian
Provider Impression
Secondary ImpressionPrimary Impression
Not ApplicableChest Pain/Discomfort
Narrative
Summary of Events
Prior Aid
OutcomePerformed ByPrior Aid
N/AN/A,,
Past Medical History
MEDICATION ALLERGIES DescriptionGeneric Name
Aspirin
DosageGeneric NamePatient Medications
Not ApplicableCardizem
Medical Surgery History
Not Known
Chief complaint: "My chest hurts."
HPI: 57 year old male developed sudden onset of crushing substernal pain radiating to the left shoulder and arm while watching TV. The pt. states this pain is "exactly
the same as when I had a heart attack 2 years ago." He denies loss of consciousness or difficulty breathing. Pain has not changed since it started.
PMH: History of heart attack 2 years ago. Meds Cardizem. Allergic to aspirin.
Physical exam: Alert 57 year old male found sitting on couch. No jugular vein distention. Skin pale and sweaty. Lung sounds clear and equal. No pedal edema.
Treatment: Oxygen by nonrebreather mask at 15 lpm. Transported sitting. No change in condition en route.
Practitioner NameHistory Primarily Obtained From Pregnancy Advanced Directives
N/A ,
Assessment Exam
Patient Condition
Ht. of FallInjury IntentInjury MechanismInjury CauseInjury Onset
Not ApplicableNot ApplicableNot Applicable05:00 06/07/2010
Other Associated SymptomsPrimary Symptom
Not ApplicableChest Pain
XYZ
XYZ
Burlington, VT 05401
Name:Miller, George Age:57 Years D.O.B:06/15/1952 (mm/dd/yyyy)
SSN:Gender:Male
Address:124 Cyprus St Weight:KG / LB Race:White
Arlington, Tarrant, TX 76001 Phone:
Name:,
Address:
Relationship:Not Applicable
Ethnicity:Not Hispanic or Latino
Not Applicable, Not Applicable
Phone #:
Time
Alcohol/Drug Use: No Apparent Alcohol/Drug Use
Chief Complaint:Chest pain X 2 Hours
Secondary Complaint: Difficulty breathing X 2 Hours
Limb Patient Position
12 Left Arm Sitting15
Patient Vitals
/PB Pulse Rhythm Resp. Effort SpO2 SpO2 Qual. EtCO2 GCS Pain Stroke Scl PTA B.G. RTS
High O218 NormalRR84144/8607:30
12 Left Arm Sitting15High O220 NormalRR8807:45
12 Left Arm Sitting15Rm. Air18 NormalRR8807:24
144/86
148/88
Inc. Date: 06/07/2010
Patient Name: Miller,George
Patient Name: Miller,George
Patient Name: Miller,George Page: 2XYZ
Date Printed: 06/07/2010 23:49Call #: SB-10612Incident #: SB-10612
Procedures and Treatments
Size of Equipment Attempts Response Success CommentsLocationTime Crew Name
Intubation Confirmation - Initial/Final
Medication Administered
CommentsPTAResponseDosageRouteTime Crew Medication
NRB/PRBOxygen (non-rebreather mask)07:19 /AN15 LPM Unchanged
Injury Details
Patient Safety Equipment Used
Not Applicable
Patient Moved From AmbulancePatient Moved To Ambulance
StretcherStretcher
Patient Transport/Positioning
Patient's Position In Transport
Sitting
Response Times and MileageCall DispositionCall Type and Location
Unit Personnel
RoleLevel of CertificationCrew Member
Not AvailableNot ApplicableNot Applicable ()
Not AvailableNot ApplicableNot Applicable ()
Billing Information
Patient Occupation Information
IndustryOccupation
Not KnownNot Known
Service-Defined Questions
Did you leave Equip at the Hosp
DidyouattempttouseaKingairway?
Valuables
Were you successful with the King airway?
ECG Monitor
Cause For ChangeECG EctopyECG Lead ECG InterpretationECG TypeTime
DepthTime Size DD ELung Sounds Chest Rise Abdomen Assessment
Call Type:Chest Pain
Tube Misting Recheck ETCO2 Color Secured By
Urgency:Immediate
Resp. Mode:Lights and Sirens
Response:911 Response
Location:Home/Residence
Arlington, Tarrant,
Address:124 Cyprus St
TX 76001
Disposition:Treated,
(BLS)
Transported by EMS
Resp. Mode:No Lights or Sirens
HOSPITAL AT,
Destination:COLUMBIA
MEDICAL CITY
DALLA S , 7777
FOREST LN ,
DALLAS , TX 75230
Dest. Determ.:Closest Facility
Diverted From:Not Applicable
Response Delay: None
Scene Delay:None
Transport Delay:None
1st Resp. Arr.:
PSAP: SB-10612ncidenIt#:
all Sign:CDisp. Notified: Not Applicable
Unit Disp.:07:05 Veh. #:Ambulance 12
Enroute:07:07 Start Miles:
At Scene:07:19 Scene Miles: To Scene:
At Patient:07:19
Depart:07:38
Arrive Dest:07:54 To Dest:Dest. Miles:
Cancelled:
In Service:08:10
In Quarters:08:32 To End:End Miles:
Work Related?Payment Method:
(A)
Valuables:Not Applicable
(B)
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© Cortesía de ImageTrend, Inc.

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sirven como respaldo en caso que no se tenga ingreso a la computadora. El término escrito se emplea
en este capítulo para describir los informes computarizados y manuscritos.
Siempre que sea posible debe completarse el FRAP mientras aún se está en la institución recep-
tora con el recuerdo fresco de todo (fi gura 15-12B). Actualmente en México la transmisión electrónica
de datos con hospitales no es común, así como por cuestiones de seguridad legal es preferible terminar
el FRAP en el hospital, antes de abandonar el mismo.
Funciones del informe de atención prehospitalaria
El informe de atención prehospitalaria tiene muchas funciones. Es el registro de la atención al paciente, sirve como documento legal, proporciona información para actividades administrativas, ayuda a la educación e investigación y contribuye a la mejoría de calidad. Estas funciones se describen en los pá- rrafos siguientes.
Registro de atención al paciente
El informe de atención prehospitalaria transmite información importante sobre el paciente a los miem- bros del SMU y otras personas. Aunque se haga un informe verbal al personal del hospital antes de dejar al paciente, su registro escrito permite al personal de la sala de urgencias conocer el estado del individuo al momento en que el TUM llegó a la escena, la atención que proporcionó y cómo cambió el
estado del paciente durante la atención. Un ejemplo de esto se observa cuando el personal de la sala de
urgencias revisa los valores iniciales de signos vitales para comparar la condición actual del enfermo con
la que tenía cuando se lo encontró en la escena.
Una copia del informe de atención prehospitalaria se convierte en parte del expediente perma-
nente del paciente en el hospital.
Documento legal
El informe de atención prehospitalaria también sirve como documento legal que puede solici- tarse para cualquier procedimiento legal derivado de un llamado. Por lo general, la persona que escribió el informe acude al ministerio público con el formato. Si el paciente fue la víctima o
perpetrador de un crimen, es posible que el ministerio público requiera el informe y a la persona
que lo escribió para atestiguar sobre el llamado durante los procedimientos criminales. En Méxi-
co la negligencia son procedimientos de materia penal cuando se trata de delitos y administrati-
vos en cuestión de daños.
Desafortunadamente puede haber ocasiones en las que se examina el informe porque el TUM
fue sujeto de una demanda. Por fortuna, esto es raro y casi siempre prevenible. En un caso como éste,
el informe en el que se documentan las circunstancias y la atención que se proporcionó son muy
importantes.
(A) (B)
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FRAP.
Formato de Registro de Atención
Prehospitalaria.

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Comunicación y documentación425
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426
Propósitos administrativos internos
Según sea el área a la que se pertenezca, quizá se deba obtener información sobre el seguro médico del
paciente o un familiar. Esto debe registrarse en el informe de atención prehospitalaria. Control de
material usado durante la atención para re-abastecimiento del mismo.
Educación e investigación
Es posible que el informe se examine más tarde como parte de un proyecto de investigación. El análisis
de las estadísticas recopiladas de los informes de atención prehospitalaria puede revelar patrones y
tendencias en la administración y atención del SMU. Por ejemplo, los analistas pueden encontrar casos
en los que el tiempo de respuesta podía mejorarse o distintas maneras de programar y desplegar las
unidades a fi n de prepararse para zonas y horarios atareados. Los estadísticos también pueden justifi car
una solicitud de recursos adicionales.
Los informes de atención prehospitalaria pueden ayudar a la administración a seguir la experien-
cia y habilidades de cada TUM. Es posible que se programen prácticas adicionales durante las sesiones
de educación continua para habilidades que los informes muestran como poco usadas, por ejemplo.
Cuando ocurre un tipo de llamado inusual o infrecuente, el informe de atención prehospitalaria puede
utilizarse como demostración de cómo documentar tal caso después de retirar los datos que permitie-
ran identifi car al paciente.
Mejoría de la calidad
La mayoría de las organizaciones tiene un sistema de mejoría de calidad, también llamado aseguramien-
to de calidad o mejoría continua de calidad, por medio del cual los llamados se revisan de manera habi-
tual para confi rmar que concuerden con los estándares médicos y organizacionales vigentes. El examen
de los informes de atención prehospitalaria es una manera importante de hacer esta revisión. Algunas
veces, las evaluaciones de mejoría de calidad revelan una atención excelente por parte de un equipo de
TUM que merece un reconocimiento especial y un “golpecito en la espalda”.
Elementos del informe de atención prehospitalaria
Elementos de los datos
Cada recuadro individual en el informe de atención prehospitalaria se llama elemento de los datos. Aunque algunos elementos pueden parecer insignifi cantes, en realidad cada uno es parte importante
del informe y la descripción del paciente y su respuesta. Estos elementos son necesarios para la inves-
tigación y la documentación de la llamada.
Para ayudar a la evaluación e investigación entre estados y regiones, la Secretaría de Salud ha pu-
blicado la Norma Ofi cial Mexicana NOM-237-SSA1-2004, Regulación de los Servicios de Salud,
Atención Prehospitalaria de las Urgencias Médicas y dentro de la misma contempla un conjunto de
datos mínimos que deben de ser recopilados, independientemente del diseño que cada Institución
desarrolle, cuyos datos se resumen en el cuadro 15-3.
(A)
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Comunicación y documentación427
El informe de atención prehospitalaria puede separarse en dos secciones: datos de la corrida e
información del paciente. El formato para los datos varía según se trate de un informe en papel o un
informe electrónico, así como de la información específi ca que se requiera en cada servicio. Los forma-
tos pueden incluir casillas para marcar, respuestas cortas y secciones narrativas para las respuestas más
largas. Véanse las fi guras 15-9 (un informe electrónico) y 15-11 (un informe impreso) mientras se leen
los siguientes elementos del informe.
Datos del servicio
Los espacios para los datos de la corrida, que pueden encontrarse al principio o al fi nal del formato,
incluyen el nombre de la institución, fecha, horarios, número de llamado, personal de la unidad y nive-
les de certifi cación, así como otra información básica obligatoria de cada servicio. Los horarios registra-
dos deben ser exactos y sincrónicos (con relojes o computadoras que muestren la misma hora). Debe
usarse la hora indicada por el radiooperador cuando se indiquen horarios en el informe. Es posible que
haya una diferencia de varios minutos entre la hora mostrada en el reloj de pulsera del TUM y la hora
ofi cial de la central de despacho.
PUNTO de VISTA
“Recuerdo el día en que aprendí sobre la manera correcta de llenar
un FRAP”.
“Entregué un FRAP una noche. Cuando llegué a trabajar al día
siguiente, el jefe me llamó. No estaba feliz y, visto en retrospectiva,
tenía razón para no estarlo. No fue mi mejor trabajo. Había
escuchado a mi compañero que tenía 25 años de experiencia. Me
dijo que sólo escribiera un par de oraciones y los signos vitales; dijo
que era fácil, ‘no lo pienses mucho”.
“Ahora sé que si me hubieran demandado, habría quedado mal, pero
lo que en verdad me hizo pensar fue cuando el jefe me dijo que
parecía que estaba haciendo un mal trabajo. Sé que atendí bien a esa
paciente. Incluso la ayudé a comunicarnos con su familia por el
teléfono celular para que hubiera alguien en el hospital con ella.
“No quiero que un mal informe pase al comité de honor y justicia o
al ministerio público, pero lo más importante es que estoy orgulloso
de lo que hago. El jefe me mostró que mis FRAPs deben reflejar ese
orgullo. Y créanme, ahora lo reflejan.”
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Esta diferencia en la hora puede parecer insignifi cante, pero en realidad es muy importante para
determinar aspectos como cuánto tiempo estuvo el paciente en paro cardiaco, tendencias en la condi-
ción del paciente o medición de la efi ciencia del sistema en los tiempos de respuesta.
Información del paciente
Esta sección contiene información sobre el paciente. En particular, casi siempre incluye:
•Nombre, domicilio y número telefónico del individuo
•Sexo, edad y fecha de nacimiento
•Peso corporal
•Raza o grupo étnico
•Información para facturación y del seguro médico (en muchas jurisdicciones)
Información recopilada durante el llamado
Después de los datos de la corrida y la información básica del paciente, los informes de atención pre-
hospitalaria tienen áreas para información sobre el llamado en general que incluyen:
•La impresión general que el TUM tuvo del paciente
•Un resumen narrativo de los sucesos durante el llamado, incluidos la molestia principal, datos del
padecimiento actual, antecedentes médicos, exploración física y atención
•Secciones específi cas para detallar la ayuda anterior, antecedentes médicos, resultados de explora-
ción física, signos vitales, resultados de ECG, procedimientos y tratamientos, medicamentos admi-
nistrados y otra información sobre el llamado que requiera cada servicio particular
•Información del transporte
Secciones narrativas
Las secciones narrativas de un informe de atención prehospitalaria están menos estructuradas que las secciones con casillas para marcar. Proporcionan espacio para escribir información sobre el paciente
que no cabe en los espacios para completar o las casillas para marcar. En el informe impreso, el espacio
que se proporciona para la narrativa todavía es un poco limitado. Sin embargo, en un informe electró-
nico el espacio para la parte narrativa casi siempre se amplía conforme se requiera. Aunque el espacio
electrónico es expansible y se desea incluir toda la información importante, debe hacerse un esfuerzo
por escribir de manera clara y concisa como una cortesía a los que necesiten leer el informe.
Los TUM experimentados consideran un buen informe de atención prehospitalaria como aquel
que “pinta un cuadro” del paciente. Como se mencionó antes, el informe es leído por muchas personas
y es parte vital del expediente del individuo. Cuando el personal del hospital o el equipo de mejoría de
calidad leen el informe, deben obtener una relación completa y apropiada del paciente.
Debe recordarse que el TUM participa en todo el llamado y se familiariza con el paciente, su
molestia principal y la atención que se le dio. Las personas que leen el informe no tienen conoci-
miento anterior del llamado ni del paciente. Es indispensable que se incluya la información comple-
ta, exacta y pertinente sobre el paciente y se presente en un orden lógico. Estos espacios deben ser
utilizados sólo para plasmar aquello que no esté especifi cado en los demás segmentos del formato,
o con aquellos hallazgos relevantes y evitar duplicar información.
NOTA: El simple hecho de que no haya dolor o queja de alguna difi cultad no signifi ca que el pacien-
te no deba ser tratado. Si la condición médica del paciente o el mecanismo de lesión así lo indican,
debe tratarse al individuo a pesar de la ausencia de dolor u otros síntomas, y debe documentarse de
forma consecuente.
Los siguientes lineamientos ayudan a preparar la parte narrativa de los informes de atención prehospitalaria.
•Incluir la información objetiva y subjetiva pertinente. Las declaraciones objetivas son las que pueden
observarse, medirse o verifi carse, como “El paciente tiene una extremidad hinchada y deformada”.
Esto se respalda con el examen visual. Otra declaración objetiva puede ser: “La presión arterial del
paciente es 110/80”, con base en la medición realizada, o bien “El paciente usa un inhalador por
prescripción”, un hecho verifi cable indicado por el paciente
La información subjetiva es la que se deriva del punto de vista. Puede ser referida por el
paciente como un síntoma (“me siento mareado”). También puede proporcionarla el TUM,

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Capítulo 15 |
Comunicación y documentación429
como su impresión general de la persona (“el paciente parece tener difi cultad para respirar”).
Deben evitarse las declaraciones subjetivas que son meras opiniones y que están más allá del
nivel de entrenamiento o alcance de la práctica (“No creo que la pierna esté fracturada” o “es
probable que el paciente tenga un ataque cardiaco”), o que sea irrelevante (“la hija del pacien-
te fue grosera”)
Los informes de atención prehospitalaria están diseñados para ser documentos de hechos.
Hay que usar declaraciones objetivas siempre que sea posible y agregar sólo las declaraciones
subjetivas pertinentes. Si se registra algo que no observó uno mismo, debe colocarse entre comi-
llas (p. ej., un testigo dijo que “El paciente se desmayó en el volante antes de chocar”). Las co-
millas y la identifi cación de la fuente permiten a los lectores del informe saber de dónde provino
la información
La molestia principal es otro elemento de la información que casi siempre se escribe entre
comillas. Si el paciente está consciente y orientado, las más de las veces le informa por qué él u
otra persona hizo la llamada (“me duele el pecho”). Si el individuo no está consciente u orienta-
do, la persona que llamó al SMU puede indicar la molestia principal (Ella dijo que él “se sentía
mareado y luego se desmayó”). Como la molestia principal se expresa en palabras de alguien
más, debe colocarse entre comillas
Para documentar los procedimientos de valoración deben registrarse las observaciones impor-
tantes sobre la escena, como notas de suicidio, armas y cualquier otro hecho que sea relevante para
la atención del paciente, pero no disponibles para el personal de la sala de urgencias
•Incluir los datos negativos pertinentes. Existen hallazgos de la exploración que son negativos
(cosas que no son verdad), pero importantes de señalar. Por ejemplo, si un paciente tiene dolor
en el pecho, se le pregunta si tiene difi cultad para respirar. Si la persona responde que no, esa
declaración es un dato negativo importante. En el informe de atención prehospitalaria se ano-
ta “El paciente niega difi cultad para respirar”. La información negativa se aplica a menudo a
los pacientes traumatológicos. Por ejemplo, si el mecanismo de lesión indica que puede haber
una lesión en el brazo, pero el paciente señala que no tiene dolor, se anota “El paciente niega
dolor en el brazo derecho”. La documentación de los datos negativos pertinentes permite a
otros profesionales médicos saber que el TUM pensó en examinar esas áreas y los hallazgos
fueron negativos. No documentarlos puede llevar al lector a preguntarse si ese aspecto se exa-
minó en realidad
•Evitar los códigos de radio y las abreviaturas no estandarizadas. Es posible que el personal del
hospital no conozca los códigos empleados en el radio, de tal modo que no deben usarse en la
documentación escrita. Cuando las abreviaturas se utilizan en forma apropiada, hacen que la
escritura sea efi ciente y exacta. Sin embargo, el uso de abreviaturas no estandarizadas causa
confusión y quizá conduzca a errores en la atención del paciente
•Escribir en forma legible y con la ortografía correcta. Un informe de atención prehospitalaria ca-
rece de valor si no puede leerse, por lo que debe tomarse el tiempo necesario para que la letra sea
legible. La escritura imprecisa, leída mal por otros, puede ocasionar errores que dañen al paciente.
Además, el equipo de mejoría de la calidad será incapaz de leer el informe para revisarlo y no
tendrá valor para la investigación o enseñanza. La ortografía también es importante. Si no puede
escribirse en forma correcta una palabra, debe buscarse (muchas ambulancias y salas de urgencias
tienen diccionarios médicos) o usarse otra palabra. Procurar no utilizar abreviaturas
•Usar de forma correcta la terminología médica. El TUM debe asegurarse de que cualquier
término médico empleado se aplique en forma correcta. Si no se está seguro del signifi cado de
un término, debe buscarse en un diccionario médico o utilizar un término coloquial para des-
cribir el trastorno. El uso descuidado de los términos médicos puede hacer que el informe sea
poco claro o puede suscitar un malentendido que cause daño al individuo
•Si no está escrito, no se hizo. Ésta es una declaración que expresan con frecuencia el instructor
y los TUM experimentados en el campo. Explica un concepto importante de la documenta-
ción del SMU. Es necesario documentar todas las intervenciones de manera minuciosa. Si no
se documentan, parecerá que nunca se realizaron cuando el llamado se revise más tarde
La función más importante del informe de atención prehospitalaria es ser una representación exac-
ta de la condición del paciente durante todo el llamado, de sus antecedentes y signos vitales, del
tratamiento aplicado y de los cambios o falta de ellos en la condición de la persona después de los
tratamientos.

482. © Editorial El
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430
Aspectos especiales de la documentación
Aspectos legales
Existen varios aspectos legales referentes a los informes de atención prehospitalaria y otros documentos
que debe completar el TUM. Éstos incluyen aspectos de confi dencialidad, rechazo del paciente, falsifi -
cación y corrección de errores.
Con dencialidad
El informe de atención prehospitalaria y la información que contiene son confi denciales. La informa-
ción no debe revisarse (ni compartirse) con personas no autorizadas. A partir de la aprobación de la Ley
Federal de Protección de Datos Personales en posesión de Privados el IFAI deberá garantizar al pacien-
te (fi gura 15-13) el buen manejo de los datos personales en las instituciones de salud. Los aspectos de
confi dencialidad se describen en el capítulo “Aspectos médico-legales y éticos”.
Rechazos del paciente
El capítulo “Aspectos médico-legales y éticos” describe el problema de la responsabilidad legal cuando
los pacientes rechazan el tratamiento. Es una de las principales causas de responsabilidad legal para los
TUM y sus instituciones de SMU. El capítulo presentó ya varias sugerencias sobre qué hacer cuando un
paciente rechaza la atención o el traslado.
Deben documentarse todas las acciones tomadas para persuadir al paciente de ir al hospital. Ade-
más, deben elaborarse notas acerca de la competencia del paciente o su capacidad para tomar una de-
cisión racional e informada sobre sus necesidades médicas. Si el paciente no es capaz de tomar esta
decisión por cualquier razón, como la edad, intoxicación (alcohol u otras drogas), competencia mental,
o como resultado de su condición médica, debe documentarse toda acción tomada para proteger al
paciente. El individuo debe estar informado sobre los resultados potenciales de no ir al hospital o de
rechazar la atención.
El hecho de que una persona rechace el transporte al hospital no signifi ca que no deba realizarse
una valoración. Si el paciente recibe al TUM con una declaración como “No sé por qué los llamó mi
hija porque no voy a ir a ninguna parte”, aún puede persuadírselo para que permita una valoración.
Debe realizarse la mayor parte de la evaluación secundaria que sea posible, incluidos los signos vitales.
Hay que documentar todos los hallazgos y la atención de urgencia prestada en el informe de atención
prehospitalaria. Es importante entregar esta información al director médico cuando se hable con él. El
TUM debe asegurarse de consultar al director médico, de acuerdo con los protocolos locales, siempre
que haya rechazo de un paciente. Punto importante de la negativa de rechazo al traslado son los fami-
liares y acompañantes. Se debe explicar a ellos lo que está pasando y las consecuencias del no traslado
de la paciente, esto para que intercedan con el mismo para que cambie de decisión.
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CONCEPTO CENTRAL
Aspectos legales y beneficios de
la documentación
CONCEPTO CENTRAL
Problemas para la documentación
del rechazo del paciente

483. © Editorial El
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Capítulo 15 |
Comunicación y documentación431
Dentro del FRAP es importante documentar el rechazo de atención para los casos en los que
se hizo lo posible por persuadir al paciente de aceptar la atención o el transporte y aun así los
rechaza. El TUM debe asegurarse de que el individuo lea y fi rme este formato (fi gura 15-14). Es
raro que un paciente se rehúse a fi rmar el documento; de ser así, el TUM debe asegurarse de do-
cumentar también esto y anotar los nombres de los testigos del rechazo. Cuando una persona se
niega a fi rmar el rechazo, es apropiado que los testigos fi rmen una declaración que confi rme que
el paciente rechazó la atención o el transporte, siempre que sea posible.
También debe incluirse información acerca del rechazo en la sección narrativa del informe
de atención prehospitalaria. La fi gura 15-15 incluye una muestra manuscrita de la documenta-
ción del rechazo de un paciente que puede adjuntarse en la parte narrativa del informe de aten-
ción prehospitalaria.
Puede observarse que la narrativa mostrada en la fi gura 15-15 contiene muchos elementos
de información, incluidos los datos negativos pertinentes. El informe señala que el paciente “nie-
ga” dolor en el pecho o difi cultad para respirar. Las declaraciones de la hija del paciente se anotan
como la fuente: “según su hija...” y “La hija niega haber visto actividad convulsiva”.
Antes de dejar al paciente que rechazó la atención o el transporte, el TUM debe asegurarse
de sugerir alternativas de atención, por ejemplo alentar a la persona a buscar la atención de un
médico y documentar dichas sugerencias. Es deseable que un familiar o amigo responsable per-
manezca con el paciente. Esta persona debe comprender también que el paciente debe buscar
atención. Nunca se transmite la impresión de molestia por haber sido llamado a la escena “para
nada”. Hay que confi rmar que el individuo comprende que si su situación se agrava o si cambia
de opinión, puede llamar al SMU y el mismo equipo de TUM u otro regresarán.
Falsi cación
Los informes de atención prehospitalaria documentan la información obtenida y la atención propor-
cionada durante el llamado. Los datos falsos o las representaciones erróneas en un informe casi siempre
tienen la intención de cubrir faltas graves en la valoración o la atención. Sin embargo, la falsifi cación en
realidad puede hacer que el problema parezca peor cuando se descubra.
Elegir cómo y qué documentar
La documentación es un deber importante y difícil del TUM. Es
posible que la documentación generada se revise años después en
un caso penal o civil, además de ser revisada por el comité de mejoría de calidad. El TUM
necesita tomar decisiones sobre cómo y qué documentar, como se ejemplifica en las siguientes
situaciones.
;$ Cuando la policía asegura la escena, usted trata a un hombre y una mujer que al parecer
tuvieron una disputa. Ninguno sufrió lesiones que pongan en peligro su vida, por lo que
tiene más tiempo de recopilar más información en la escena. Aunque usted y su compañero
los evalúan en distintas habitaciones, todavía están enojados e intercambian insultos. El
hombre refiere que ella es una infiel prostituta que tiene sífilis y clamidia. La mujer dice
que él es un alcohólico y un drogadicto. ¿Cuánto de esto debe documentar en el FRAP?
¿Cómo debe redactar la información que obtenga de esta manera?
=$Tres años más adelante, usted recibe una notificación para presentarse a una audiencia so-
bre un llamado que atendió hace mucho tiempo. Ha pasado tanto tiempo que no recuerda el
llamado. ¿Debe revisar el FRAP antes de presentarse? ¿Por qué?
[$Cuando trata a una niña de tres años de edad por una lesión en el brazo, sospecha que fue
maltratada. ¿Cómo afectan las reglas de protección y privacidad de los datos lo que puede
y lo que debe hacer respecto del informe de esta situación a las autoridades?
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484. © Editorial El
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485. © Editorial El
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Capítulo 15 |
Comunicación y documentación433
Durante un llamado pueden cometerse dos tipos de errores: por omisión o por comisión. Los
primeros son aquellos en los que no se realizó una parte importante de la valoración o la atención. Un
ejemplo es el oxígeno. Si un paciente experimenta dolor en el pecho, el oxígeno es un tratamiento
apropiado. Si se omite por cualquier razón, nunca debe escribirse que se administró oxígeno cuando no
fue así.
En ocasiones, debido a los sucesos durante el transporte al hospital, un TUM puede medir sólo
una vez los signos vitales. Nunca debe intentarse escribir valores adicionales de signos vitales cuan-
do no se midieron. ¡Nunca debe hacer esto! Se documentan sólo los signos vitales que se midieron.
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El paciente se niega al servicio que ofrece
el personal de Cruz Roja Mexicana después
de explicarle la necesidad de atención que
requiere debido a sus lesiones, sin embargo
argumenta que se atenderá y/o trasladará
por otros medios.
Se comenta al testigo que por las lesiones que
presenta el paciente, se recomienda trasladarlo,
a lo que él se está negando, haciéndolo de su
conocimiento que se respeta su voluntad.

486. © Editorial El
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434
Si hay una razón por la que sólo se midieron una vez, se documenta la razón (p. ej., “el paciente se
volvió combativo y desorientado en el trayecto, lo que impidió que se midieran los signos vitales por
segunda vez”).
Los errores por comisión son acciones realizadas al paciente que son incorrectas o inapropia-
das. Un ejemplo es la administración incorrecta de medicamento. Existen ciertos fármacos que el
TUM puede administrar o ayudar al paciente a administrarlos por sí mismo. Ésta es una gran
responsabilidad. Si un medicamento se administró cuando no estaba indicado, es importante in-
formar al director médico y documentar el incidente en el informe de atención prehospitalaria.
La falta de documentación exacta de lo ocurrido puede tener un efecto negativo en la atención
del paciente. Es posible que en el hospital piensen que la condición del individuo se debe a otra
causa. En otras situaciones, el personal del hospital puede administrar de nueva cuenta el fármaco
si saber que ya se suministró.
Hay que documentar la situación que contextualiza cualquier error de omisión o comisión y
explicar con exactitud lo ocurrido. Debe documentarse qué se hizo para corregir la situación,
incluida la advertencia al director médico y la notifi cación verbal al personal del hospital.
La falsifi cación o representación errónea en un informe de atención prehospitalaria condu-
cen a la atención defi ciente del paciente porque los hechos no se registraron y el personal del
hospital puede tener información engañosa sobre la condición del paciente y la atención que re-
cibió. La falsifi cación o la representación errónea también pueden llevar a la suspensión o revo-
cación de la certifi cación o licencia del TUM.
Pueden evitarse las falsifi caciones si se sigue esta regla: escribir todo lo importante que ocu-
rrió y nada que no haya ocurrido.
Corrección de errores
Los informes de atención prehospitalaria no siempre se escriben en las condiciones ideales. Inclu-
so es posible que el TUM deba salir a otro llamado antes de terminar de escribir el informe pasa-
do. En situaciones como ésta, puede escribirse información incorrecta en el informe.
Siempre que haya información incorrecta en el informe, debe corregirse. Si el informe im-
preso todavía está intacto (todas las copias y sin distribuirlas todavía), se traza una sola línea ho-
rizontal sobre el error, se escriben las iniciales y luego se escribe la información correcta junto
(fi gura 15-16). No se tacha del todo el error ni se oculta. Esto puede parecer un intento por cubrir
un error en la atención del paciente. Debe seguirse los lineamientos de la institución para cambiar
la información en el FRAP. Por lo general, los cambios se registran con la fecha y la hora del cam-
bio, así como el nombre del TUM que efectuó el cambio. Es importante que los cambios se iden-
tifi quen y el informe se marque como enmendado. Quizá deban enviarse copias del informe
corregido a quienes recibieron copias con anterioridad.
Si el error se descubre en una fecha posterior, después de haber presentado el informe, se
traza una sola línea sobre el error, se marca el área con las iniciales y la fecha, y se agrega la infor-
mación correcta al fi nal del informe o en una nota separada. De ser posible, esto debe realizarse
con una tinta de color distinto para que el cambio sea evidente. Es probable que las copias del
informe ya se hayan distribuido a otras instituciones, al comité de mejoría de calidad, compañías
aseguradoras o abogados, por lo que es necesario enviar una copia corregida. El TUM debe asegu-
rarse de colocar la fecha en los cambios para que la copia más reciente sea identifi cable. Si se
omitió información y se desea agregar, el TUM debe asegurarse de fechar también esta informa-
ción y colocar sus iniciales junto a lo agregado.
Presentar una copia del formato revisado al hospital receptor quizá dependa de la gravedad
del cambio. Hay que seguir los procedimientos de la institución para corrección de errores. Cuan-
do el error se detecta en la revisión del documento o no presenta espacio de escritura en el cam-
po del error, la aclaración puede marcarse en la sección narrativa.
COMENTARIOS
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487. © Editorial El
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Capítulo 15 |
Comunicación y documentación435
Situaciones especiales
Incidentes con múltiples víctimas
Un incidente en el que hay muchos pacientes o lesiones, como una colisión de múltiples vehículos, un gran
incendio o un accidente de aviación, provoca muchos problemas de logística para el SMU. La documenta-
ción de la información de cada paciente individual puede ser difícil. Es probable que un individuo en un
incidente con múltiples víctimas (IMV) sea trasladado de un área de tratamiento a otra en la escena y
luego se transporte a un hospital. Es probable que los pacientes sean trasladados a varios hospitales. Es muy
importante mantener la información con el paciente mientras se traslada en el sistema. A menudo esto se
lleva a cabo mediante una tarjeta de triage (fi gura 15-17). Esta tarjeta se coloca en el paciente y se usa para
registrar la molestia principal y lesiones, signos vitales y tratamiento administrado. En un momento poste-
rior de la urgencia, la tarjeta se usa para completar el informe de atención prehospitalaria habitual.
Cuando se completa el informe de atención prehospitalaria de un paciente que estuvo en un inciden-
te con múltiples víctimas, no es posible proporcionar los detalles que suelen registrarse en el llamado para
un solo paciente. Ésta es una consecuencia comprensible del IMV. Es probable que la región o institución
tengan requerimientos de la información que debe completarse en el informe durante un IMV. Se puede
utilizar a las corporaciones o a los recursos adicionales que arribaron a la escena para complementar la in-
formación faltante.
Informes de situaciones especiales
En otros países se emplea un formato complementario para los llamados de apoyo vital avanzado
(AVA) o documentación adicional para los llamados complejos o complicados. En México se utiliza
únicamente el Formato de Registro de Atención Prehospitalaria (FRAP) (fi gura 15-18).
Las actividades del TUM también pueden llevarlo a situaciones inusuales que requieren docu-
mentación en un formato distinto del informe de atención prehospitalaria (fi gura 15-19). Algunos
ejemplos de situaciones que pueden exigir este tipo de informe especial son:
•Exposición a enfermedad infecciosa
•Lesión a uno de los TUM
•Escenas peligrosas o inseguras
•Servicios especiales, como aquellos multitudinarios
•Informes obligatorios para maltrato infantil o de ancianos
•Situaciones de ataques sexuales
Esta lista no está completa. Si existe alguna situación que requiera documentación adicional, el
formato de informe especial puede ser el sitio para anotarla. Es importante que la información
incluida en este tipo de informe sea exacta y objetiva, sobre todo en situaciones inusuales o emo-
tivas. Hay que seguir los lineamientos locales para la documentación de datos confi denciales en
estos informes y para la distribución de las copias a las instituciones o personas apropiadas.
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488. © Editorial El
m
anual
m
oderno
436
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CONSUMO NIVEL INTERMEDIOCONSUMO NIVEL BÁSICOXIII SELLO MINISTERIO PÚBLICOXII OBSERVACIONESXI TRASLADO
OTROS MATERIALESSOLUCIONES
CONSUMO NIVEL AVANZADO
XV HOSPITAL RECEPTOR XIV DATOS LEGALES

489. © Editorial El
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anual
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oderno
Capítulo 15 |
Comunicación y documentación437
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Reporte de situación especial
Hora:
Asunto Personal
P-0
Firma: Fecha:
Uso exclusivo del departamento
Este incidente se relaciona a: Operaciones diurnas: Operaciones nocturnas: Administrativo:
Disposición
Este incidente se relaciona a:
Director legislativo
Médico
234
Servicio de urgencias médicas
REMO#:
Zona:
Describa el incidente debajo:
Adjuntar documentos adicionales como noticias y reportes de cuidado prehospitalarios.
# total de pacientes
Otros
P-3
Director
Legislativos
Otro
Supervisores
Coordinadores
Zona
Lesión Accidente con un vehículo del SMU
Escena conflicto
P-1 P-2
Fecha del incidente:
Localidad#:
Tipo de Incidente:
Reportado por:
IMM Rescate
Exposición a infecciones
Tiempo transcurrido de la escena (Llegada de primera unidad hasta la última)
Tiempo total del incidente

490. © Editorial El
m
anual
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oderno
438
Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave



•Cuando se trata de información del paciente, deben incluirse es-
tos elementos:
•Identifi cación de la unidad y nivel del profesional
•Hora de arribo
•Edad y sexo del paciente
•Molestia principal
•Datos breves y pertinentes del padecimiento actual
•Principales antecedentes médicos
•Estado mental
•Signos vitales basales
•Hallazgos pertinentes en la exploración física
•Atención de urgencia suministrada
•Respuesta a la atención médica de urgencia
•Contacto hecho con la dirección médica si era requerida o si
el TUM tenía preguntas
•Cuando se complete el informe de atención prehospitalaria (FRAP), se incluye lo siguiente:
•Nombre, domicilio, edad y sexo del individuo
•Información de seguridad social y
seguro médico
•Naturaleza del llamado
•Mecanismo de lesión
•Localización en la que se encontró al paciente
•Tratamiento administrado antes del arribo del TUM (por tes- tigos, primeros respondientes u otros)
•Signos y síntomas
•Signos vitales basales y subsiguientes
•Evaluación secundaria
•Atención administrada y el efecto que tuvo en el paciente (p. ej., mejoró, sin cambio)
•Cambios en la condición a lo largo del llamado
•Un FRAP puede ser un documento legal en procedimientos jurídicos
•Los datos del FRAP pueden ayudar a determinar tratamientos futuros, tendencias, investigación y mejoría de la calidad
•El informe debe “pintar un cuadro” del paciente y su condición,
con descripción exacta del contacto con la persona durante todo
el llamado
Decisiones clave
•¿Qué procedimiento por radio debe seguirse en esta (o cual-
quier) etapa del llamado?
•¿Qué elementos deben incluirse en el informe médico por radio?
•¿Qué información sobre este paciente debe incluirse en el infor- me de atención?
•¿Qué pasos deben tomarse para evitar problemas legales durante la comunicación y documentación para este llamado?
Glosario del capítulo
Estación base. Un radio de dos vías en un sitio fi jo como un hospital
o un centro de despacho.
FRAP. Formato de Registro de Atención Prehospitalaria.
Radio móvil. Un radio de dos vías que se usa o se fi ja en un ve-
hículo.
Radio portátil. Un radio manual de dos vías.
Repetidora. Un dispositivo que capta señales de unidades de radio
de potencia baja, como radios móviles y portátiles, y las retransmite
con mayor potencia. Permite transmitir señales de radio de potencia
baja a mayores distancias.
Teléfono celular. Un teléfono que transmite a través del aire, en lugar
de cables, por lo que el dispositivo puede transportarse y usarse en
una amplia área.
Telemetría. El proceso de enviar y recibir datos por vía inalámbrica.
Watt. La unidad de medida de la potencia de salida de un radio.
Preparación para su evaluación y práctica
Respuesta breve
1.Listar los pasos de un informe médico por radio y describir la
comunicación necesaria durante cada parte
2.Listar varios lineamientos para la comunicación interpersonal
efectiva con los pacientes
3.Explicar qué signifi ca información “objetiva” y “subjetiva” en
la porción narrativa del informe de atención prehospitalaria.
Explicar qué signifi ca un dato “negativo pertinente”
4.Explicar cómo la ortografía y el uso de códigos, abreviaturas
y términos médicos se relacionan con la redacción de un in-
forme narrativo claro y exacto
© Editorial El
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anual
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oderno
438

491. © Editorial El
m
anual
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Capítulo 15 |
Comunicación y documentación439
Usted y su compañero acaban de terminar un llamado por un cho-
que automovilístico con dos vehículos. Fue el primer llamado del
día, justo después de verifi car la ambulancia, pero antes de tener
tiempo para desayunar. Ahora son las 9:30 am y está sentado en un
escritorio de la sala de urgencias completando el informe de atención
prehospitalaria. Aunque no parecía que el paciente tuviera lesiones
graves, se quejaba de dolor en la parte baja de la espalda. Con base
en la molestia y valoración del paciente, usted decide realizar una
inmovilización completa.
Pregunta sobre la escena
1. ¿Qué información es importante incluir en el informe de
atención prehospitalaria?
Aunque su compañero lo apresura, usted escribe un informe de
atención prehospitalaria muy completo y minucioso. Usted detalla
los pulsos del paciente, su función motora y sensibilidad en todas las
extremidades antes y después de la inmovilización, incluido el he-
cho de que el paciente tenía difi cultad para mover el pie izquierdo
y que refería que lo sentía entumido. El paciente también señaló
que usaba sólo el cinturón de seguridad de regazo al momento del
choque y que sentía mucho dolor. No se había movido del vehículo
antes de la llegada del SMU.
Preguntas sobre la escena
2. ¿Cuál es la importancia de realizar un informe de atención
prehospitalaria exacto y minucioso?
3. ¿Pediría usted a su compañero que leyera el informe de aten-
ción prehospitalaria e hiciera comentarios antes de conside-
rarlo completo?
4. ¿Cuáles son las implicaciones de tener un informe de aten-
ción prehospitalaria en el expediente del hospital?
Después de escribir el informe de atención prehospitalaria, su com-
pañero lo revisa y usted deja una copia en el hospital para que se
incluya en el expediente del hospital. Por fi n puede desayunar y deja
en el pasado este llamado.
Unos meses más tarde, el director del servicio de ambulancias lo
detiene y pregunta si recuerda este llamado. Usted piensa por un mo-
mento, pero sólo tiene un recuerdo vago. Le informa que el paciente
presentó una demanda y declara que sufrió daño como resultado de
la atención prehospitalaria. El informe de atención prehospitalaria
fue revisado por el abogado del servicio de ambulancias, quien cree
que será una muy buena defensa y que es probable que el caso sea
sobreseído. El director le permite leer una copia del informe de aten-
ción prehospitalaria. Conforme lo lee, empieza a recordar el llamado.
Había olvidado la queja de dolor del paciente y otros síntomas.
Es importante ser capaz de organizar en forma correcta los informes por
radio y escrito. La fi nalidad de este ejercicio es considerar cómo puede
organizarse la información proporcionada.
1. La siguiente información, que describe a un paciente, se en-
cuentra en desorden. Organice la información y presente un
informe médico por radio como si se estuviera llamando al
hospital
• Dolor en el pecho que se irradia al hombro
• Cincuenta y seis años de edad
• Oxígeno aplicado a 15 L por minuto por mascarilla de no reinhalación
• Alerta y orientado
• Femenino
• Comenzó 20 minutos antes mientras podaba el pasto
• Antecedente de presión arterial elevada y diabetes
• HCA, 20 minutos
• Pulso 86, respiraciones 22, piel fría y húmeda, presión ar-
terial 110/66, SpO
2
96%
• El oxígeno alivió un poco el dolor
• Niega difi cultad para respirar
• Se solicitan órdenes del director médico
• Usted se encuentra en la Ambulancia 4
• Ruidos pulmonares presentes en ambos lados y simétricos
• Colocado en posición de comodidad
2. Escriba un informe narrativo para ese mismo llamado. ¿Qué
incluyó en la narrativa que no incluyó en el informe por ra-
dio? ¿Por qué?
Ejercicios de pensamiento crítico
Escenas de trabajo en campo
5. Listar algunas de las medidas e información importantes que
deben incluirse cuando se documenta el rechazo de un pa-
ciente
Analizar y vincular
Revise el capítulo “Signos vitales y dispositivos de vigilancia” y relacione
la información de ese capítulo con la de éste para responder a la siguien-
te situación:
• Cinco minutos antes de llegar al hospital se mide un pulso de 108 en un paciente con lesiones graves. Mientras escribe el infor-
me de atención prehospitalaria, su compañero le informa que
justo en cuanto usted llegó, tomaba el pulso del paciente y obtu-
vo una frecuencia de 59. Usted está un poco confundido. ¿Cómo
pudo disminuir el pulso de 108 a 59? Luego prevalece el sentido
común. “Olvidaste multiplicar por dos” le dice usted. “El pulso
debió ser de 118”. ¿Cómo supo que la frecuencia de 59 no se
había multiplicado por dos? ¿Cuál es la razón para multiplicar
por dos?”
© Editorial El
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439
Capítulo 15 |
Comunicación y documentación

492. © Editorial El
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anual
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440
Mientras se aleja, el director le dice que una buena documenta-
ción hará toda la diferencia en la decisión fi nal sobre este caso. Esto
es muy distinto a un caso que tuvo algunos años antes cuando un
TUM cambió el FRAP después de dejar una copia en el hospital. El
abogado del demandante notó las discrepancias y difi cultó mucho las
cosas para el servicio.
© Editorial El
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440

493. Las urgencias médicas son casi siempre efecto de un trastorno o una disfun-
ción del organismo. Esta sección inicia con un capítulo sobre farmacología
(capítulo 16), o el estudio de los medicamentos, y se concentra en aquellos
que los técnicos en urgencias médicas tienen autorización de utilizar o en
cuya administración participan.
El resto de los capítulos se enfoca en los tipos de urgencias médicas que
causan por lo general llamadas de emergencia a los Servicios Médicos de Ur-
gencia (SMU), entre los que fi guran la difi cultad respiratoria (capítulo 17), el
dolor y el malestar torácicos (capítulo 18), las urgencias relacionadas con la
diabetes y trastornos que pueden presentarse con alteración del estado men-
tal, por ejemplo convulsiones y accidente cerebrovascular (capítulo 19), las
reacciones alérgicas (capítulo 20), el envenenamiento y la sobredosifi cación
(capítulo 21), el dolor y el malestar abdominales (capítulo 22), las urgencias
conductuales y psiquiátricas, incluidos los intentos de suicidio (capítulo 23),
y los relacionados con hematología y nefrología (urgencias que derivan de los
trastornos de la sangre y el riñón; capítulo 24).
© Editorial El
m
anual
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
4
SECCIÓN
Urgencias médicas
CAPÍTULO 16
Farmacología general
CAPÍTULO 17
Urgencias respiratorias
CAPÍTULO 18
Urgencias cardiacas
CAPÍTULO 19
Urgencias por diabetes y estado
mental alterado
CAPÍTULO 20
Reacción alérgica
CAPÍTULO 21
Urgencias por envenenamiento y
sobredosi cación
CAPÍTULO 22
Urgencias abdominales
CAPÍTULO 23
Urgencias psiquiátricas, trastornos
de la conducta y suicidio
CAPÍTULO 24
Urgencias hematológicas y
urinarias

494. 442
© Editorial El
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anual
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
16
Farmacología general
Capítulos relacionados
Los capítulos siguientes proveen información adicional re-
lacionada con los temas tratados en este capítulo:
10 Respiración y ventilación artifi cial
17 Urgencias respiratorias
18 Urgencias cardiacas
19 Urgencias por diabetes y estado mental alterado
20 Reacción alérgica
21 Urgencias por envenenamiento y sobredosifi cación
Estándar
Farmacología (áreas de contenido: principios de farmacolo-
gía; administración de medicamentos; fármacos para uso de
urgencia)
Competencia
Aplicar el conocimiento fundamental en torno de los fár-
macos que el técnico en urgencias médicas (TUM) puede
utilizar o ayudar a administrar durante una urgencia.
Conceptos centrales
• Fármacos que puede llevar el TUM
• Medicamentos que el TUM puede ayudar a los pacien- tes a aplicarse
• Aspectos a considerar al administrar cualquier fármaco
• Papel de la dirección médica en la administración de fármacos
• Participación del TUM en el tratamiento intravenoso
Objetivos
Después de revisar este capítulo, el lector será capaz de:
16.1 Defi nir los términos clave presentados en este capítulo
16.2 Listar los medicamentos que son propios del ámbito
de la práctica (pág. 443-450)
16.3 Para cada uno de los fármacos que el TUM puede ad-
ministrar o ayudar al paciente a aplicarse, describir lo
siguiente:
a. Nombre genérico (pág. 450)
b. Indicaciones (pág. 451)
c. Contraindicaciones (pág. 451)

495. © Editorial El
m
anual
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo 16 |
Farmacología general443
d. Efectos colaterales y efectos indeseables (pág. 451)
e. Formulaciones (pág. 451)
f. Vías de administración (pág. 452-453)
16.4 Seguir los principios de seguridad para la administración de
medicamentos, entre otros los cinco elementos correctos
para la administración de fármacos (pág. 451-452)
16.5 Analizar la importancia de buscar información sobre los me- dicamentos y solicitarla a la dirección médica cuando sea
necesario (pág. 452)
16.6 Identifi car el tipo de indicación médica que se requiere
para administrar cada fármaco en este ámbito de práctica
(pág. 452)
16.7 Describir las características de las vías de administración oral, sublingual, inhalada, intravenosa, intramuscular, intra-
nasal, subcutánea y endotraqueal (pág. 452-453)
16.8 Identifi car aspectos especiales de la administración de medi-
camentos en relación con la edad y el peso de los pacientes
(pág. 453)
16.9 Explicar la importancia de la documentación precisa de la administración de fármacos y la revaloración posterior del
paciente (pág. 453-454)
16.10 Revisar la importancia de contar con referencias de fácil ac- ceso para identifi car los fármacos usados con frecuencia por
los pacientes (pág. 454-456)
16.11 Analizar los pasos que puede dar un TUM para proporcionar apoyo con el tratamiento intravenoso (pág. 456-460)
Ácido acetilsalicílico, pág. 444
Adrenalina, pág. 448
Atomizador, pág. 449
Contraindicaciones, pág. 451
Efecto colateral, pág. 451
Efecto indeseable, pág. 451
Enteral, pág. 451
Farmacodinámica, pág. 453
Farmacología, pág. 443
Glucosa oral, pág. 444
Indicaciones, pág. 451
Inhalador, pág. 446
Naloxona, pág. 449
Nitroglicerina, pág. 447
Oxígeno, pág. 444
Parenteral, pág. 451
Términos clave
Fármacos que pueden administrar los TUM
En campo, el TUM puede administrar o ayudar en la aplicación de por lo menos seis medicamentos:
ácido acetilsalicílico, glucosa oral, oxígeno, broncodilatadores inhalados prescritos, nitroglicerina y
adrenalina en autoinyectores. Algunos sistemas permiten a los TUM administrar ciertos fármacos adi-
cionales, entre otros carbón activado y naloxona. La información que se presenta a continuación es una
introducción breve a cada una de estas sustancias.
Al TUM se le confía la tarea de administrar fármacos en situa-
ciones de urgencia. Esta importante responsabilidad hace ne-
cesario que cuente con habilidades críticas para tomar
decisiones y conceder atención a los detalles. Si bien en muchos
casos estos medicamentos pueden salvar la vida, es posible que
ocasionen daño notorio al paciente si su administración es in-
correcta.
El estudio de los medicamentos (fuentes, características y
efectos) se denomina
farmacología. Este capítulo describe la
terminología, los principios básicos y las reglas relativas a la
farmacología. Se analizan los medicamentos que los TUM lle-
van en la ambulancia y se revisan los fármacos prescritos que
puede ayudar al paciente a aplicarse con autorización de la di-
rección médica. Se analizan las formulaciones de los medica-
mentos que pueden utilizar los pacientes y
también los nombres de los de uso más frecuente y la
razón por la que se prescriben.
Aunque se aprenderán muchos datos y términos relati-
vos a los fármacos, debe recordarse que nada sustituye al
buen juicio y una toma de decisiones apropiada. Como siem-
pre, el instrumento más importante que puede llevar consigo
el TUM es su cerebro.
NOTA: si bien el personal de los SMU emplea los términos fár-
macos y drogas de modo indistinto, el público relaciona a menudo
la palabra drogas con las sustancias de uso ilegal o que inducen
dependencia. Por ende, al atender al público deben utilizarse los
términos medicamentos o fármacos.
Farmacología.
el estudio de los fármacos, incluidos sus
fuentes, características y efectos.

496. © Editorial El
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
444
El sistema local puede autorizar la adición de algunos otros fármacos a esta lista. La inclusión de todas
las posibilidades rebasa el alcance de este texto. Sin embargo, si un sistema recurre a medicamentos que
no se analizan en este libro, el TUM debe asegurarse de obtener información e instrucción sufi cientes
para su uso antes de administrarlos a un paciente.
Fármacos a bordo de la ambulancia
Los TUM pueden llevar consigo ácido acetilsalicílico, glucosa oral y oxígeno (y, en algunos sistemas,
como se señaló antes, carbón activado) en la ambulancia. En circunstancias específi cas, que se describen
más adelante, es posible que administre estos fármacos a los pacientes.
Ácido acetilsalicílico
Tal vez el lector haya consumido una simple tableta de ácido acetilsalicílico para aliviar un dolor de
cabeza o la fi ebre. Sin embargo, en el mundo de los TUM, el ácido acetilsalicílico juega un papel mucho
más importante. El TUM lo administra a los pacientes con dolor precordial y sospecha de origen car-
diaco (fi gura 16-1). En caso de que esté en curso un infarto cardiaco, el ácido acetilsalicílico reduce la
capacidad de coagulación de la sangre y previene la formación de coágulos que causa daño al corazón.
En estas circunstancias constituye un medicamento de importancia excepcional. Por fortuna, también
es muy fácil de administrar. En México la presentación que cumple con la dosis y características de
absorción necesarias es la tableta efervescente de 300 mg. Existen muy pocas razones para no adminis-
trar ácido acetilsalicílico a una persona que presenta dolor precordial de posible origen cardiaco. Sin
embargo, algunos pacientes son alérgicos y otros padecen hemorragia gastrointestinal que puede agra-
varse con la administración del ácido acetilsalicílico. Deben seguirse siempre los protocolos locales en
cuanto a los lineamientos para su administración.
Glucosa oral
La glucosa es un tipo de azúcar. La glucosa oral es una formulación de glucosa que puede ingerirse por
vía oral, como tratamiento para un paciente consciente (capaz de deglutir) con estado mental alterado
y antecedente de diabetes. La diabetes con control defi ciente conduce a menudo al desarrollo de con-
centraciones bajas de azúcar en la sangre (hipoglucemia). El cerebro es muy sensible a la hipoglucemia
y ésta es una causa frecuente de alteración del estado mental. La glucosa oral está disponible en gel,
contenida en un tubo (fi gura 16-2), y puede colocarse sobre un abatelenguas e introducirse entre el
carrillo y la encía o bajo la lengua. Esto hace posible que el paciente degluta la glucosa de tal modo que
se absorba con facilidad en el tubo digestivo e ingrese al torrente sanguíneo, que la transporta al cere-
bro. Esta acción puede comenzar a revertir un problema capaz de amenazar la vida. El procedimiento
para la administración de la glucosa oral se analiza en el capítulo “Urgencias por diabetes y estado
mental alterado”.
Oxígeno
El oxígeno es un gas que se encuentra en la atmósfera. El oxígeno puro se utiliza como fármaco
para tratar a cualquier paciente cuya afección médica o traumática produzca hipoxia (baja con-
centración de oxígeno), o que se encuentra en riesgo de desarrollar hipoxia (fi gura 16-3). En este
CONCEPTO CENTRAL
Medicamentos que puede llevar
el TUM
Ácido acetilsalicílico.
fármaco que se usa para reducir la
capacidad de coagulación de la sangre,
para prevenir y tratar los coágulos rela-
cionados con el infarto de miocardio.
Glucosa oral.
formulación de glucosa (un tipo de
azúcar) que se administra por vía oral
para tratar a un paciente despierto
(capaz de deglutir) con alteración del
estado mental y antecedente de
diabetes.
Oxígeno.
gas que se encuentra en la atmósfera.
El oxígeno puro se emplea como fárma-
co para tratar a cualquier paciente cuya
condición médica o traumática puede
causar hipoxia o concentración baja de
oxígeno.
FIGURA 16-1 El ácido acetilsalicílico
se administra a los pacientes con dolor
precordial y posible origen cardiaco.

497. © Editorial El
m
anual
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo 16 |
Farmacología general445
libro se instruye acerca de muchas situaciones en las que el paciente debe recibir oxígeno. Técni-
cas específi cas para la administración de oxígeno se explican en el capítulo “Respiración y venti-
lación artifi cial”.
Carbón activadoNOTA: muchos sistemas permiten la administración de carbón activado. Por lo tanto, si bien no se
trata de uno de los seis medicamentos de uso frecuente, se analiza aquí. Siempre debe consultarse el
protocolo local para confi rmar los fármacos que tiene autorizado el TUM llevar y administrar.
El carbón activado es un polvo que se prepara a partir de madera calcinada, por lo general premezclado
con agua para formar una suspensión para uso en campo (fi gura 16-4). Se utiliza para el tratamiento
del envenenamiento o la sobredosifi cación, cuando una sustancia se deglute y se encuentra en el tubo
digestivo. El carbón activado absorbe ciertos venenos (se unen a la superfi cie del carbón) y ayuda a
evitar que los absorba el organismo. El procedimiento para la administración del carbón activado se
detalla en el capítulo “Urgencias por envenenamiento y sobredosifi cación”.
FIGURA 16-2 La glucosa oral puede ayudar a un paciente con
diabetes.
FIGURA 16-4 El carbón activado se
utiliza a menudo en los casos de
envenenamiento.
FIGURA 16-3 El oxígeno es un fármaco potente.
Glucosa
Glucosa
Gel oral de glucosa
Gel oral de glucosa

498. © Editorial El
m
anual
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
446
Fármacos prescritos
El TUM puede ayudar al paciente a aplicarse tres medicamentos que se describen a continuación (fár-
macos inhalados, nitroglicerina y adrenalina en autoinyectores), si los prescribió un médico.
Broncodilatadores para inhalación
Los pacientes pueden llevar consigo distintos medicamentos para utilizarlos durante algún periodo de
difi cultad respiratoria. La mayor parte de los pacientes con trastornos como asma, enfi sema o bronqui-
tis crónica lleva consigo un “broncodilatador”, un fármaco formulado para dilatar los conductos bron-
quiales constreñidos, lo que facilita la respiración. Muchos de estos medicamentos pueden llevarse en
un inhalador de dosis medida, que contiene una formulación en aerosol de la sustancia que el pacien-
te puede rociar en su vía aérea (fi gura 16-5). Ejemplos de estos fármacos son: albuterol y salbutamol.
Debido a que muchos broncodilatadores también actúan sobre el corazón, entre los efectos cola-
terales frecuentes del tratamiento se encuentran el aumento de la frecuencia cardiaca y la inquietud en
el paciente.
Debe asegurarse que el inhalador pertenece en realidad al paciente y no a un familiar u observa-
dor. Puede ser necesario recibir autorización de la dirección médica para ayudar al paciente a aplicarse
un fármaco inhalado prescrito. Esta autorización de la dirección médica puede recibirse por teléfono o
radio, o bien puede contarse con una indicación médica de base que permita al TUM ayudar al pacien-
te con este tipo de medicamentos. Hay que seguir siempre los protocolos del sistema local de los SMU. En
el capítulo “Urgencias respiratorias” pueden encontrarse más detalles sobre el uso de un fármaco inha-
lado prescrito.
CONCEPTO CENTRAL
Fármacos que el TUM puede
ayudar a los pacientes a aplicarse
Inhalador.
un dispositivo para aspersión con una
boquilla que contiene la formulación en
aerosol de un medicamento que el
paciente puede aplicar en su vía aérea.
Ya muy cerca del hospital, ¿debe administrarse ácido
acetilsalicílico?
Usted atiende a una mujer de 68 años que refiere “opresión” súbita en
el pecho y náusea. Ya realizó una valoración completa y administró oxígeno en concentración alta.
El protocolo local permite la administración de ácido acetilsalicílico, pero el hospital está tan sólo
a 5 min de distancia. ¿Debe administrarse el medicamento a la paciente?
Toma de decisiones críticas
PUNTO de VISTA
“Desperté y revisé el azúcar en mi sangre. Estaba un poco más alta
de lo que esperaba. Comí un desayuno ligero y me apliqué algunas
unidades adicionales de insulina, como me lo había explicado mi
endocrinólogo”.
“Lo siguiente que recuerdo es que mi esposo me estaba mirando
muy preocupado. Luego llegó la ambulancia. Recuerdo que los
TUM estaban ahí, pero no podía entender lo que decían. Recuerdo
que tenía muchos deseos de hablarles pero no podía formar las
palabras”.
“Vi el azúcar. La pusieron en mi boca en un abatelenguas. No sé
cuánto tiempo fue necesario. Estaba bastante desorientada. Sin
embargo, de pronto el mundo se enfocó de nuevo, como si alguien
ajustara la lente de la cámara y todo se aclarara”.
“Vi a los TUM sonriéndome. Mi esposo seguía teniendo una mirada
preocupada. Pero yo estaba bien. Podía pensar y hablar, y funcionar
de nuevo. Debo haberme aplicado demasiada insulina o haber
interpretado mal el glucómetro. Gracias a Dios llegaron los
TUM…y el azúcar”.

499. © Editorial El
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo 16 |
Farmacología general447
Nitroglicerina
Muchos pacientes con problemas como angina de pecho recurrente o antecedente de infarto de mio-
cardio llevan consigo nitroglicerina en comprimidos o aerosol. La nitroglicerina (fi gura 16-6) es un
medicamento que ayuda a dilatar los vasos coronarios, que conducen la sangre hacia el músculo cardia-
co. A menudo se la conoce como “nitro”. En México se utiliza el dinitrato de isosorbide con una dosis
de 5 mg sublingual como equivalente de la nitroglicerina.
El paciente se aplica este medicamento cuando comienza a presentar un dolor precordial que él
considera de origen cardiaco. No es raro que los TUM atiendan a personas que ya tomaron un comprimido
de nitroglicerina o que llevan consigo un frasco de comprimidos de nitroglicerina, pero que no han pensa-
do en tomar uno. (Muchos pacientes son instruidos por su médico para tomar hasta tres comprimidos de
nitroglicerina en caso de presentar dolor precordial y llamar a los SMU en caso de que persista.)
Debe confi rmarse que la nitroglicerina pertenece al paciente y no a algún miembro de la familia
u observador. También debe determinarse si el paciente hizo uso reciente de algún fármaco para el
manejo de la disfunción eréctil, como sildenafi l, vardenafi l, tadalafi l u otro similar. De ser así, no debe
recibir nitroglicerina, dada la posibilidad de que se presente una interacción negativa grave entre ambas
sustancias.
Puesto que la nitroglicerina induce dilatación de los vasos sanguíneos, un descenso de la presión
arterial es siempre un efecto colateral potencial de su uso. Si esto ocurre, también puede ser necesario
recostar a la persona en posición horizontal mientras vuelve a contactarse a la dirección médica para
solicitar asesoría.
Puede requerirse autorización de la dirección médica por teléfono o radio, o bien disponer de una
indicación médica de base que permita al TUM ayudar al paciente a aplicarse este tipo de medicamen-
tos. Deben seguirse siempre los protocolos locales de los SMU. En el capítulo “Urgencias cardiacas” se in-
cluye más información sobre el apoyo al paciente para la administración de la nitroglicerina.
Nitroglicerina.
un medicamento que ayuda a dilatar los
vasos coronarios que conducen la
sangre hacia el músculo cardiaco.
FIGURA 16-5 (A) Un fármaco inhalado puede ayudar a un paciente con problemas respiratorios. (B) El espaciador que se conecta al
inhalador ayuda al paciente al permitir que el medicamento se libere dentro de él, donde permanece durante algún tiempo, de tal modo que la
persona pueda inhalarlo sin sentir premura, lo que ocurriría con la inhalación directa, sin el espaciador.
FIGURA 16-6 La nitroglicerina se prescribe con frecuencia para la angina de pecho. Entre las formulaciones de la nitroglicerina están
(A) tabletas sublinguales de dinitrato de isosorbide y (B) nitroglicerina en aerosol.
(A) (B)
(A) (B)

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anual
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
448
Adrenalina en autoinyectores
Cuando un paciente padece alguna alergia intensa, por ejemplo a los mariscos, la penicilina o el veneno
de abeja, puede experimentar una reacción muy grave capaz de inducir cambios en la vía aérea y la
circulación que pongan en riesgo la vida. La reacción puede revertirse con el uso de adrenalina, un
compuesto que ayuda a constreñir los vasos sanguíneos y relajar los conductos de la vía aérea.
Puesto que las reacciones alérgicas graves pueden intensifi carse y poner en riesgo la vida en muy
poco tiempo, la adrenalina debe administrarse con rapidez. Muchos pacientes con tendencia a las re-
acciones alérgicas graves llevan consigo un autoinyector de adrenalina (fi gura 16-7). Se trata de una
jeringa con una aguja conectada a un mecanismo de resorte, que se libera e inyecta la adrenalina en el
músculo cuando el dispositivo se comprime contra el muslo. En EUA existen distintas variedades de
autoinyector en el mercado. Epi-Pen® es el nombre comercial del autoinyector de adrenalina que se
porta con más frecuencia. Auvi-Q™ es un autoinyector comercial de adrenalina que provee instruc-
ciones de voz para su uso. Twinject® es el nombre comercial de un autoinyector que contienen dos
dosis de adrenalina. Si es necesario ayudar a un paciente para utilizar un autoinyector de adrenalina,
debe confi rmarse que el dispositivo pertenece al paciente y no a alguien más. Cada vez es más fre-
cuente ver que pacientes porten el medicamento aun fuera de EUA. En México no es frecuente el uso
de autoinyectores, por lo cual la administración de epinefrina es intramuscular con una jeringa, con
autorización de dirección médica o un TUM intermedio o avanzado.
Dado que la adrenalina tiene un efecto potente sobre el corazón y el sistema vascular, son frecuen-
tes el incremento de la frecuencia cardiaca y la presión arterial tras su administración al paciente.
Puede ser preciso solicitar autorización de la dirección médica, o bien una indicación médica de
base que permita al TUM ayudar al paciente que tiene un autoinyector de adrenalina. En algunos sis-
temas, los TUM llevan consigo autoinyectores de adrenalina y reciben entrenamiento para su empleo,
con el objetivo de tratar a personas con anafi laxis. Hay que seguir siempre los protocolos locales de los
SMU. En el capítulo “Reacción alérgica” se presenta más información sobre la asistencia al paciente
para el uso de un autoinyector de adrenalina.
Adrenalina.
un fármaco que ayuda a constreñir los
vasos sanguíneos y relaja los conductos
de la vía aérea. Puede utilizarse para
contrarrestar una reacción alérgica
grave.
FIGURA 16-7 Un autoinyector de adrenalina puede revertir una reacción alérgica grave.
(A) (B)
(C)

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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo 16 |
Farmacología general449
Otros fármacos que pueden administrarse en
ocasiones
En EUA se ha ampliado cada vez más el límite de la práctica para permitir al TUM, e incluso a los ci-
viles, portar y utilizar un autoinyector de adrenalina para atender reacciones alérgicas que ponen en
riesgo la vida, o un atomizador de naloxona para manejar la sobredosis de narcóticos en especial de
opioides (u opiáceos). La autorización para administrar adrenalina o naloxona al paciente, más que
para apoyarlo para emplear su propio aplicador, es emitida casi siempre por el director médico, una vez
que el TUM recibe instrucción adicional y se examina.
Naloxona
Cuando una persona recibe una dosis excesiva de un narcótico, puede perder el estado de concien-
cia, ser incapaz de proteger su vía aérea y, más importante aún, caer en insufi ciencia respiratoria,
con respiración lenta y superfi cial. Los narcóticos, en particular en dosis altas, reducen la frecuencia
del impulso respiratorio y pueden incluso inducir paro respiratorio. La naloxona, uno de los pocos
antídotos en la medicina, puede revertir los efectos de un narcótico con gran rapidez (fi gura 16-8).
Pese a que suele inyectarse, la naloxona también es efectiva administrada como aerosol fi no dentro
de la nariz. La mucosa nasal puede absorber gotas muy fi nas de ciertos medicamentos y transferirlos
al sistema circulatorio, lo que les permite ejercer su efecto en otras partes del organismo. Si se ad-
ministra naloxona a una persona inconsciente y con insufi ciencia respiratoria, pero que no ha reci-
Atomizador.
dispositivo conectado al extremo de
una jeringa, que atomiza un medica-
mento (propulsa gotas muy finas).
Naloxona.
un antídoto para la sobredosis de
narcóticos.
Dentro Fuera
CÓMO ACTÚAN LOS FÁRMACOS PARA EL ASMA Y
LA ANAFILAXIA
Los medicamentos son herramientas útiles para ayudar a los pa-
cientes en las urgencias médicas más graves. Algunos fármacos
son llevados por los TUM, en tanto que otros pertenecen a los
pacientes. Es posible que al TUM se le permita ayudar a las per-
sonas a aplicarse sus medicamentos.
En esta sección se analiza la fisiopatología de dos cuadros de
urgencia comunes, el asma y la anafilaxia, y se explica el modo en
que actúan los fármacos de los que dispone el TUM.
Afección Fisiopatología Acción de los fármacos
Asma Las vías aéreas pequeñas se vuelven hiperreactivas y se
constriñen. El aire no entra y sale con facilidad, y la
exhalaci?n se di culta. Esto trae consigo el atrapamiento del
aire. Durante la auscultación de un ciclo respiratorio completo
puede identi carse la prolongaci?n de la fase espiratoria.
“Desencadenantes” como ejercicio, alergenos y virus
respiratorios, e incluso ?cido acetilsalic?lico y antiin amatorios
no esteroideos, pueden inducir esta reacción. El salbutamol es un medicamento de uso muy frecuente
durante las crisis asmáticas. Se encuentra disponible en
inhalador y para nebulización de bajo volumen.
El salbutamol debe ingresar en realidad a las vías aéreas más
pequeñas; actúa al establecer contacto. Actúa sobre los
receptores beta
2
del músculo liso bronquial, lo que determina
la dilatación de las vías aéreas.
El hecho de que el salbutamol actúe ante todo sobre
receptores beta espec? cos implica que tiene efectos
colaterales cardiacos limitados (como aumento de la
frecuencia cardiaca).
Ana laxiaLa ana laxia es una respuesta del sistema inmunitario que
pone en riesgo la vida. La ana laxia afecta a sistemas
importantes, como el circulatorio y el respiratorio, y si no se
atiende puede inducir la muerte.
La ana laxia comienza cuando el organismo reacciona en
exceso a un antígeno. Entre las causas frecuentes de la
ana laxia se hallan la picadura de abeja, algunos alimentos
y las alergias farmacológicas.
La reacción alérgica (que inicia cuando un antígeno se encuentra
con los anticuerpos en el organismo) hace que el cuerpo libere
distintas sustancias, entre ellas histamina, que causan
vasodilatación y estado de choque, y también broncoconstricción.
Estas sustancias tambi?n modi can la permeabilidad vascular,
lo cual hace que el líquido ingrese a los tejidos y edematice las
vías aéreas, los labios, la lengua y la faringe.
El autoinyector de adrenalina llevado por pacientes y
ambulancias puede bene ciar de inmediato y en grado
signi cativo a quienes sufren ana laxia.
La adrenalina induce vasoconstricción (lo que revierte el
estado de choque) al actuar sobre los receptores alfa del
sistema nervioso simpático. Reduce la permeabilidad vascular
y el edema que se desarrollan en la cara y las vías aéreas.
La adrenalina también induce broncodilatación y relaja los
bronquiolos constreñidos por su acción sobre los receptores
beta del músculo liso bronquial.

502. © Editorial El
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bido un narcótico, el fármaco carece de efecto. Incluso si un paciente utilizó un narcótico, si
presenta daño o bloqueo de la mucosa, la administración intranasal no es útil y es necesario recurrir
a las habilidades para manejar la vía aérea. En el capítulo “Urgencias por envenenamiento y sobre-
dosifi cación” se presentan más detalles sobre la administración de la naloxona en aerosol.
Fármacos para protección del personal
Muchos sistemas de emergencia a nivel mundial también manejan “fármacos para protección del per-
sonal”, como atropina en autoinyector, para tratar a los rescatistas en caso de ataque con armas quími-
cas. De manera característica, el TUM se aplicaría estos medicamentos y los administraría a su
compañero si se expusieran a ciertas armas de destrucción masiva, como el gas neural. Los protocolos
locales determinan qué fármacos deben llevarse (en caso dado). Deben seguirse los lineamientos loca-
les para su administración.
Información general sobre los fármacos
Nombres de fármacos
Todos los fármacos o medicamentos se encuentran listados en una publicación gubernamental estadou-
nidense integral denominada U.S. Pharmacopoeia (USP) teniendo también en nuestro país una farma-
copea de los Estados Unidos Mexicanos, siendo equivalente la USP. Cada medicamento está listado por
su nombre genérico (un nombre general que no corresponde a la denominación comercial de algún
fabricante). Sin embargo, cada fármaco cuenta en realidad con al menos tres nombres: el nombre quí-
mico, el nombre genérico, y uno o más nombres comerciales (marcas) que los distintos fabricantes le
asignan. Por ejemplo, adrenalina es el nombre genérico de un fármaco. Su nombre químico es B-(3,4-
dihidroxifenilo)-a-metilaminoetanol (Los nombres químicos son fórmulas técnicas utilizadas sólo por
científi cos o fabricantes.) Como se mencionó antes, Epi-Pen® es un nombre comercial en EUA de un
autoinyector de adrenalina.
FIGURA 16-8 La naloxona, uno de los
pocos antídotos en la medicina, puede
revertir los efectos de un narcótico con
gran rapidez. Se observa el fármaco con la
jeringa con atomizador a la izquierda y la
jeringa precargada con atomizador a la
derecha.
El equipo de apoyo vital avanzado está en camino. ¿Debe
ayudarse a la paciente a utilizar su inhalador?
Usted atiende a una paciente con asma de 21 años de edad. Ella le
indica que sufre una crisis desde unos 20 min antes. La paciente refiere disnea intensa y su valora-
ción confirma la dificultad respiratoria. Usted ya terminó una valoración completa de la persona,
administró oxígeno en concentración alta y llamó al equipo de apoyo vital avanzado (ALS, por sus
siglas en inglés). La paciente cuenta con un inhalador de salbutamol que le fue prescrito, y usted
tiene autorización para ayudarla a aplicárselo con base en los protocolos locales. Sin embargo, ob-
serva que al equipo de ALS sólo le tomará 8 min llegar. ¿Debe usted ayudar a la paciente a aplicar-
se su medicamento o sólo esperar la llegada de los paramédicos avanzados? Toma de decisiones críticas

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Capítulo 16 |
Farmacología general451
¿Qué es necesario saber al administrar un fármaco?
Cada medicamento tiene una indicación o varias, esto es, signos, síntomas o circunstancias espe-
cífi cas bajo las cuales resulta apropiado administrarlo a un paciente. Por ejemplo, la nitroglicerina
está indicada cuando un paciente presenta un dolor o una sensación opresiva sorda en la región
precordial. Cada fármaco cuenta también con contraindicaciones, o signos, síntomas o circuns-
tancias específi cas en las que no resulta apropiado y puede ser lesivo administrar la sustancia al
paciente. Por ejemplo, la nitroglicerina está contraindicada (no debe administrarse) si la persona
tiene presión arterial baja como consecuencia del uso de nitroglicerina, que al dilatar los vasos
sanguíneos induce una caída discreta de la presión arterial sistólica. Como se ha señalado antes,
la nitroglicerina también está contraindicada si el paciente utilizó sildenafi l o un fármaco similar
en forma reciente, debido a que pueden precipitarse interacciones negativas graves.
Un efecto colateral (secundario) es cualquier acción de un fármaco distinta de la que se
pretende. Algunos efectos colaterales son predecibles, como el descenso de la presión arterial con
el empleo de nitroglicerina. Cuando se desconoce el efecto colateral de la caída de la presión ar-
terial y se administra el medicamento a un paciente con hipotensión, los resultados pueden ser
devastadores. La presión arterial de la persona puede sufrir un decremento notable que no es un
efecto deseable en un paciente con afección cardiaca. Muchas veces los fármacos ejercen acciones
que no se desean, esto es, que ocurren de manera adicional al efecto específi co por el que el fár-
maco se administra. En ocasiones estas acciones pueden clasifi carse como efectos o eventos ad-
versos (indeseables), o efectos que no sólo son inesperados, sino que también pueden causar daño
a la persona.
Los fármacos se preparan en muchas formulaciones. Algunos ejemplos son:
• Polvos comprimidos o tabletas, como los comprimidos de nitroglicerina
• Líquidos para administrar por una vía distinta del tubo digestivo, como una inyección. A esta alternativa se la denomina vía parenteral, y hace referencia a que se elude el paso por el tubo
digestivo. Un ejemplo de este tipo de medicamento es la adrenalina aplicada con autoinyector
• Líquidos para administración oral (como un jarabe para la tos). Esta vía recurre al tubo diges-
tivo para el ingreso a la sangre y se conoce como vía enteral
• Líquido que se evapora, como el que se utiliza en el nebulizador de dosis fi ja
• Geles, como la mezcla que contiene un tubo de glucosa oral
• Suspensiones, como la mezcla espesa del carbón activado en agua
• Polvo fi no para inhalación, como el que se emplea para un fármaco inhalado prescrito
• Gases para inhalación, como el oxígeno
• Aerosoles sublinguales (que se aplican bajo la lengua), como el de nitroglicerina
Uso seguro de fármacos y juicio clínico
La administración o la ayuda para la aplicación de medicamentos es una responsabilidad seria,
toda vez que si los fármacos se usan de manera incorrecta pueden infl igir daño grave al paciente.
El TUM necesita hacer uso del buen juicio y el análisis cuidadoso de cualquier fármaco que ad-
ministre.
La parte trasera de una ambulancia es un espacio dinámico. Existen muchas distracciones y
muchas decisiones que el TUM debe tomar. Sin embargo, cuando llega la hora de tomar decisio-
nes acerca de los medicamentos es necesario concentrarse. La administración de fármacos debe
realizarse sólo después de una valoración cuidadosa del paciente. Deben ponderarse todos los
factores que participan en la administración segura de los medicamentos. Debe comprenderse no
sólo cómo actúa el compuesto sobre cualquier persona en general, sino también el efecto que
tendrá sobre el paciente específi co en las circunstancias particulares existentes.
Los fármacos deben conocerse. Si no se tiene certeza, deben realizarse búsquedas. Nunca
debe adivinarse. Puede requerirse autorización de la dirección médica, que también puede con-
tactarse para solicitar ayuda. Es necesario hacer preguntas. Por lo regular, un TUM debe cumplir
tareas numerosas, pero cuando se trata de la administración de medicamentos es indispensable
concentrarse sólo en ella. Es ése el momento para pensar sólo en la tarea por cumplir.
Una vez que el medicamento se administra, ya no puede recuperarse. El TUM debe concen-
trarse, pensar con claridad y tener buen juicio, lo cual le ayudará a proporcionar un tratamiento
apropiado y seguro.
Indicaciones.
signos o circunstancias específicos bajo
los cuales resulta apropiado adminis-
trar un medicamento a un paciente.
Contraindicaciones.
signos o circunstancias específicos bajo
los cuales no resulta apropiado y puede
ser dañino administrar un medicamen-
to a un paciente.
Efecto colateral.
cualquier acción de un fármaco distinta
de la deseada.
Efecto adverso.
un efecto farmacológico adicional al
efecto deseado, que puede causar daño
a un paciente.
Parenteral.
hace referencia a la vía para adminis-
trar medicamentos que no recurre al
tubo digestivo, como la administración
intravenosa.
Enteral.
se refiere a la vía para administrar
medicamentos que recurre al tubo
digestivo, como la deglución de una
tableta.
CONCEPTO CENTRAL
Aspectos a considerar
al administrar cualquier
medicamento

504. © Editorial El
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452
Autorización para administrar fármacos
El TUM está autorizado por el director médico para administrar medicamentos. Este director médico
puede ser de nivel local, regional o incluso nacional. La autorización para la administración de fármacos
puede recibirse por dos vías distintas:
1. Indicación médica off-line. En este caso no se habla en realidad con un médico para solicitar
autorización. La indicación médica off-line recurre a “indicaciones de base”, esto es, indicacio-
nes por escrito, a manera de protocolos. Los proveedores aprenden estos protocolos y adminis-
tran medicamentos con base en las circunstancias específi cas y las condiciones identifi cadas en
sus lineamientos y reglamentos.
2. Indicación médica on-line. Se requiere comunicación directa con un médico (o su sustituto)
para obtener permiso verbal para administrar un fármaco. Es necesaria una confi rmación ver-
bal. El TUM siempre debe ser diligente para asegurarse que escucha y comprende de manera
correcta las instrucciones. Una forma útil es la “técnica del eco”, en la cual se escucha la indica-
ción y se repite. El médico debe dar entonces una confi rmación verbal de que lo que escucha
es correcto. Este proceso genera una disminución relevante de los errores de medicación. Si en
cualquier momento el TUM se siente confuso o tiene alguna pregunta, debe expresarla. Siem-
pre es apropiado solicitar aclaraciones cuando hay comunicación en línea.
Los cinco elementos correctos
Antes de administrar un fármaco a cualquier paciente debe confi rmarse y anotarse la indicación. A
continuación se revisan los “cinco elementos correctos”, mediante las preguntas siguientes, al tiempo
que se selecciona el fármaco y se confi rma que no ha caducado:
1. ¿Es el paciente correcto? ¿Pertenece este medicamento al paciente? ¿Se trata del mismo pa-
ciente para el cual la dirección médica autorizó una indicación de medicación?
2. ¿Es el momento correcto para administrar este fármaco? ¿Se tomó la decisión correcta para
administrar el fármaco con base en lo que se observa? ¿Es apropiado bajo estas circunstancias
administrar este medicamento específi co?
3. ¿Es el fármaco correcto? ¿Se tomó el frasco correcto? ¿Existe seguridad de que se trata del
medicamento correcto?
4. ¿Es ésta la dosis correcta? ¿Se verifi có dos veces? ¿Se tiene seguridad de estar administrando la
cantidad correcta?
5. ¿Se está administrando el fármaco por la vía correcta?
Vías de administración
La vía por la cual el medicamento se administra modifi ca el ritmo al cual ingresa al torrente sanguíneo
y llega a su órgano blanco para ejercer el efecto deseado. Los TUM recurren a las vías de administración
siguientes:
• Oral o deglución. Esta vía es muy segura y produce escasas complicaciones en relación con la
administración. Sin embargo, toda vez que el fármaco debe digerirse para actuar, su efecto también
toma más tiempo. De manera característica, los medicamentos orales se administran en tabletas o
cápsulas; no obstante, los líquidos son otra alternativa posible. Los pacientes tan sólo degluten el
medicamento. En los SMU, la mayor parte de los fármacos orales se administra en la forma de ta-
bletas masticables (como el ácido acetilsalicílico), puesto que a menudo no se dispone de agua
para deglutir las tabletas
• Sublingual o disolución bajo la lengua. Esta vía también permite el acceso al organismo a través de la
boca; empero, en este caso el medicamento se coloca casi siempre bajo la lengua y se permite que se
disuelva. A medida que se disuelve, el fármaco es absorbido por el tejido blando vascularizado de la
boca. Esta vía es más rápida que la deglución de tabletas, pero la absorción se difi culta algunas veces si
la circulación es defi ciente (como en el estado de choque). En el capítulo “Urgencias cardiacas” puede
encontrarse más información sobre cómo ayudar a un paciente a utilizar la nitroglicerina sublingual
• Inhalación o introducción a los pulmones, por lo general en la forma de partículas de aerosol di- minutas (como al usar un inhalador) o gases (como el oxígeno). Los medicamentos inhalados
ingresan por el sistema respiratorio y el fármaco pasa hacia el torrente sanguíneo a través de los
alveolos. De manera característica es un proceso simple, que consiste en colocar una mascarilla
(como para el oxígeno). Sin embargo, los fármacos inhalados también pueden administrarse por
CONCEPTO CENTRAL
El papel de la dirección médica en
la administración de fármacos

505. © Editorial El
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Capítulo 16 |
Farmacología general453
medio de inhaladores o nebulizadores. En el capítulo “Urgencias respiratorias” se incluyen más
detalles sobre el empleo de un inhalador de prescripción
• Intranasal o aspersión en las fosas nasales. Para utilizar la vía nasal se dispersan gotas muy fi nas del
medicamento en una o ambas fosas nasales con un atomizador. Si los capilares de las membranas
mucosas están conservados y no hay bloqueo, ciertos fármacos pueden absorberse, pasar al sistema
circulatorio y ejercer un efecto muy similar en potencia y ritmo a la inyección del mismo medica-
mento. La vía intranasal sólo funciona con algunos medicamentos. Requiere la conexión de un
dispositivo especial (un atomizador) en el extremo de una jeringa que contiene el fármaco. La
compresión fi rme del émbolo obliga al líquido a salir del atomizador y formar gotas muy pequeñas
• Intravenosa o inyección en una vena. La vía intravenosa (IV) rebasa el alcance del nivel del TUM.
Sin embargo, es preciso saber que se trata de una alternativa muy rápida y precisa para la adminis-
tración de medicamentos tras acceder en forma directa el torrente sanguíneo por una vena
• Intramuscular o inyección dentro de un músculo. La vía muscular recurre a la inyección directa
de fármacos en el músculo. En ese sitio, los vasos sanguíneos pueden absorber con rapidez el com-
puesto y transferirlo a otras partes del cuerpo. Esta técnica de administración es muy rápida y hace
posible que los efectos de los medicamentos tengan lugar con rapidez. Sin embargo, puede modi-
fi carse ante una circulación defi ciente (como en el estado de choque) y también tiene una tasa de
complicaciones mucho más alta que la vía oral o la sublingual. Esta vía emplea de modo caracte-
rístico una aguja, como en el caso de un autoinyector, para aplicar la sustancia. Cuando se trans-
grede la integridad de las defensas de la piel con la aguja, las infecciones son un tanto comunes.
Puede encontrarse más información sobre la forma de ayudar a un paciente para el uso de un au-
toinyector en el capítulo “Reacción alérgica”
• Subcutánea o inyección bajo la piel. Las inyecciones subcutáneas son muy similares a las intramus-
culares, con la excepción de que se aplica el medicamento en las capas de la piel y no en el mús-
culo. Esto da lugar a una absorción un poco más lenta en comparación con la inyección
intramuscular
• Intraósea o inyección en la cavidad de la médula ósea. La nueva tecnología (“pistola intraósea
[IO]” o “taladro IO”) permite la inserción rápida de una aguja recta en la cavidad de la médula ósea
de los huesos largos, como la tibia. Esta tecnología, apoyada en investigación sólida que demuestra
que los fármacos y los líquidos inyectados en la médula llegan a la circulación central tan rápido
como los administrados por vía IV, ha conferido aceptación a la vía IO entre los proveedores de
apoyo vital avanzado (ALS, por sus siglas en inglés) y los médicos de urgencias, en situaciones de
emergencia como los paros cardiacos
• Endotraqueal o instilación directa en un tubo insertado en la tráquea. Es una vía que utilizan
algunos sistemas de ALS. Los medicamentos endotraqueales se administran por un tubo que se
inserta en la tráquea, para ser absorbidos en el tejido pulmonar. No obstante, evidencia recien-
te pone en duda la efectividad de esta vía, toda vez que el tejido pulmonar tiene tasas de absor-
ción muy impredecibles. Aun así, puede encontrarse que esta vía se utiliza todavía como último
recurso
Aspectos relacionados con el peso y la edad
La farmacodinámica es el estudio de los efectos de los medicamentos en el organismo. Es importante
considerar la farmacodinámica en cualquier momento en que se administra un fármaco. Deben formu-
larse preguntas como “¿Qué efecto tendrá este medicamento, y durante cuánto tiempo actuará en este
paciente específi co?”. Debe recordarse que algunos factores específi cos de la persona pueden modifi car
la actividad de un medicamento. Por ejemplo, un paciente más pequeño y ligero, por ejemplo un pa-
ciente pediátrico, necesita menos compuesto para alcanzar el efecto deseado. Con frecuencia, los pa-
cientes geriátricos tienen difi cultad para eliminar los fármacos y por ello el efecto de éstos dura más.
Deben considerarse los cambios de la dosis relacionados con la edad y el peso y entender en todo mo-
mento el modo en que el fármaco afecta al paciente específi co antes de administrarlo.
Revaloración y documentación
Después de administrar cualquier medicamento debe volver a valorarse al paciente. En esencia, debe
iniciarse una vez más la valoración y buscar cambios (mejoría, deterioro, efectos indeseables) que el
fármaco puede inducir. La revaloración debe ser inmediata y repetirse con frecuencia, en particular con
los fármacos que requieren más tiempo para actuar.
También es importante registrar con claridad los fármacos administrados. Una documentación
apropiada debe incluir el nombre del medicamento (la ortografía es importante), la dosis suministrada,
Farmacodinámica.
el estudio de los efectos de los
medicamentos en el organismo.

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la vía de administración (es necesario ser específi co, por ejemplo “se inyectó en el tercio superior del
muslo derecho”), la hora de administración y cualquier efecto identifi cado. Debe recordarse que en el
hospital se continuará la administración de los medicamentos y es preciso anotar los fármacos ya admi-
nistrados para la integración de un plan terapéutico seguro.
Fármacos utilizados con frecuencia por los pacientes
Sería imposible aprender y recordar todos los distintos medicamentos que pueden usar los pacientes. Sin embargo, los fármacos que un paciente utiliza pueden ser indicativos de un trastorno médico pre- existente o, si se utilizaron de forma inapropiada, ser los causantes del problema agudo. Por ejemplo, una persona que consume antihipertensivos e hipoglucemiantes puede también utilizar en forma apro- piada o inapropiada otros compuestos capaces de contribuir a la alteración del estado mental (quizá fenitoína para controlar las convulsiones, codeína para el dolor o propranolol para un trastorno del ritmo cardiaco). Algunos medicamentos que pueden prescribirse para uso diario, para el control de alguna afección respiratoria (un ejemplo es la beclometasona, y otro más la combinación de propiona- to de fl uticasona y salmeterol [fi gura 16-9]), no deben emplearse para tratar una crisis aguda o resolver
la difi cultad respiratoria.
Es una buena idea disponer de una fuente para obtener información adicional acerca de los fár-
macos del paciente durante el traslado al hospital. Muchas ambulancias llevan consigo un Diccionario
de Especialidades Farmacéuticas (PLM) o Vademecum con este propósito. La mayor parte de los TUM
porta una guía de bolsillo, o tiene acceso ella, que contiene información útil, como las abreviaturas de
los medicamentos de uso frecuente. Estas guías de bolsillo suelen listar los fármacos de prescripción
más comunes junto con la categoría general a la que pertenecen, con objeto de ayudar a comprender
sus indicaciones. Se cuenta con versión de alta tecnología de esta guía para teléfonos celulares. Esta
versión de alta tecnología es a menudo más completa que la versión en papel y se actualiza con más
facilidad en internet. Están disponibles distintos programas, algunos de los cuales son económicos o
gratuitos. Sin embargo, debe recordarse que el propósito principal de la identifi cación de los medica-
mentos que consume el paciente no es establecer un diagnóstico de campo, sino referir esta informa-
ción a la dirección médica y el personal hospitalario.
El cuadro 16-1 lista las siete categorías más comunes de medicamentos que se encuentran en
campo y son relevantes para la atención del paciente, con algunos ejemplos de fármacos de cada cate-
goría. El cuadro 16-2 menciona algunos agentes herbolarios comunes que los pacientes consumen de
modo ocasional. Un número considerable de personas recurre a estas preparaciones, pero no siempre
las considera medicamentos a mencionar cuando se les interroga en torno de los fármacos que utilizan.
Algunos de estos agentes tienen efectos potentes, deseados o no, y deben registrarse en el informe de
atención prehospitalaria. Muchos también tienen interacciones con los fármacos de venta controlada o
sin receta. Existen muchos otros medicamentos y categorías farmacológicas además de los menciona-
dos en estos cuadros.
Cuanto más se sabe de los
medicamentos, más se sabe del
paciente.
FIGURA 16-9 La combinación de
propionato de uticasona y salmeterol
puede prescribirse a un paciente para el
tratamiento de mantenimiento de un
trastorno respiratorio. No debe utilizarse
para el manejo de urgencia de una crisis
aguda o la di cultad respiratoria.
Propionato de
fluticasona / salmeterol
50 microgr

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Capítulo 16 |
Farmacología general455
CUADRO 16-1 Fármacos que utilizan con frecuencia los pacientes
ANALGÉSICOS: FÁRMACOS PRESCRITOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR
• Dextropropoxifeno
? Nalbu na
? Mor na
• Paracetamol
• Ibuprofeno • Ácido acetilsalicílico
• Codeína
• Naproxeno
• Indometacina
ANTIARRÍTMICOS: FÁRMACOS PRESCRITOS PARA EL CONTROL DE LOS TRASTORNOS DEL RITMO CARDIACO
• Digoxina
• Propranolol
• Verapamilo
• Disopiramida
• Carvedilol
• Metoprolol
ANTICONVULSIVOS: FÁRMACOS PRESCRITOS PARA LA PREVENCIÓN Y EL CONTROL DE LAS CONVULSIONES
• Carbamazepina
• Fenitoína
• Fenobarbital
• Ácido valproico
• Lamotrigina
• Topiramato
• Etosuximida
• Gabapentina
• Levetiracetam
ANTIHIPERTENSIVOS: FÁRMACOS PRESCRITOS PARA REDUCIR LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA
• Captoprilo
• Clonidina
• Hidralazina
• Hidroclorotiazida
• Metildopa
• Nifedipina
• Prazosina
BRONCODILATADORES: FÁRMACOS QUE RELAJAN EL MÚSCULO LISO DE LOS CONDUCTOS BRONQUIALES. ESTOS
MEDICAMENTOS AYUDAN AL CONTROL DEL ASMA BRONQUIAL Y LAS ALERGIAS QUE AFECTAN AL SISTEMA
RESPIRATORIO
• Salbutamol
• Salbutamol/ipratropio
• Montelukast
• Ipratropio
• Salmeterol
? Za rlu?ast
HIPOGLUCEMIANTES: FÁRMACOS PRESCRITOS A LOS PACIENTES DIABÉTICOS PARA CONTROLAR LA
HIPERGLUCEMIA (CONCENTRACIÓN ALTA DE AZÚCAR EN LA SANGRE)
• Glipizida
• Insulina
• Glibenclamida
• Metformina
• Glimepirida
• Maleato de rosiglitazona
ANTIDEPRESIVOS: FÁRMACOS PRESCRITOS PARA AYUDAR A REGULAR LA ACTIVIDAD EMOCIONAL DEL
PACIENTE, Y REDUCIR AL MÍNIMO LOS EXTREMOS DE SUS ESTADOS PSICOLÓGICOS Y EMOCIONALES
• Amitriptilina
• Amoxapina
• Bupropión
• Venlafaxina
• Escitalopram
• Fluoxetina
• Imipramina
• Nortriptilina
• Paroxetina
• Sertralina
• Citalopram

508. © Editorial El
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456
Después de administrar un medicamento es importante que se le revalore para determinar el
efecto que ejerce. Debe cuantifi carse otra serie de signos vitales y compararla con los signos vitales
anteriores a la administración de la sustancia. La valoración constante del paciente debe incluir una
evaluación de los cambios de su condición y sus signos vitales tras el uso del fármaco. Es necesario do-
cumentar la respuesta del paciente a cada intervención farmacológica, por ejemplo “La difi cultad res-
piratoria del paciente disminuyó después de 5 min de aplicación de oxígeno en concentración alta
mediante mascarilla de no reinhalación”.
Asistencia para el tratamiento intravenoso
Preparación de un equipo para administración de
soluciones intravenosas
El tratamiento intravenoso es un procedimiento de apoyo vital avanzado. En él se inserta un catéter
intravenoso en una vena, de tal modo que sea posible la administración directa de sangre, líquidos o
medicamentos en la circulación. La transfusión de sangre casi siempre se realiza en el hospital, en tan-
to que es posible la infusión de otras soluciones y muchos fármacos en campo.
Existen dos medios por los cuales pueden administrarse soluciones y medicamentos dentro de una
vena. Uno de ellos se efectúa a través de un sello de heparina o solución salina (fi gura 16-10). En este
caso se inserta un catéter en la vena. En el conector del catéter, que sobresale de la piel, se coloca un
pequeño tapón o llave. Esta llave tiene un puerto por el cual puede administrarse el medicamento. El
sello de solución salina no está conectado a una bolsa de solución IV. Se utiliza en los casos en que no
es probable que se administren soluciones, pero sí la aplicación de fármacos o la necesidad de contar
con un acceso intravenoso más adelante.
La segunda alternativa para suministrar líquidos se realiza por medio de una bolsa tradicional de
solución intravenosa, que se cuelga por arriba del paciente y posibilita el fl ujo constante de líquidos y
fármacos.
La bolsa de solución intravenosa que alimenta a la venoclisis casi siempre es de plástico transpa-
rente y se colapsa a medida que se vacía. El equipo de venoclisis está formado por mangueras de plás-
tico transparente que se conectan a la bolsa de solución con la aguja o el catéter. Esta venoclisis tiene
tres partes importantes:
1. La cámara de goteo se localiza cerca de la bolsa de solución. Existen dos tipos básicos: de micro-
gotero y de macrogotero. El primero se emplea cuando se requiere un fl ujo mínimo de solucio-
nes (como en el caso de los niños). Por ejemplo, 60 microgotas liberadas por el tubo metálico
pequeño que contiene la cámara de goteo equivalen a 1 centímetro cúbico (cm
3
) o 1 mililitro
(mL). El segundo se usa cuando se requiere un fl ujo más rápido de soluciones (como en el
paciente politraumatizado en estado de choque). La cámara de goteo del normogotero carece
de un tubo delgado y 20 gotas grandes equivalen a 1 cm
3
o 1 mL.
CONCEPTO CENTRAL
Participación del TUM en
el tratamiento intravenoso
CUADRO 16-2 Productos herbolarios y aplicación frecuente
Producto herbolario Utilizado en ocasiones para
Gingko o gingko biloba Demencia, mala circulación en las piernas, zumbido de oídos
Hierba de San Juan Depresión
Echinacea Prevención y tratamiento del resfriado común
Ajo Elevación del colesterol en la sangre
Jengibre Náusea y vómito
Palma enana Aumento de volumen prostático
Hoja o or de espino blanco Insu ciencia cardiaca
Aceite de onagra Síndrome premenstrual
Hoja de Santamaría Prevención de la migraña
Kava kava Ansiedad
Valeriana Insomnio

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Capítulo 16 |
Farmacología general457
2. El regulador de fl ujo (llave) se ubica bajo la cámara de goteo. Es un dispositivo que puede apre-
tarse o afl ojarse para iniciar, detener o controlar el ritmo de fl ujo.
3. Por debajo del regulador de fl ujo se halla un puerto de administración. El paramédico puede
inyectar medicamentos en este sitio.
Una extensión incluye manguera adicional, que puede facilitar el traslado o el retiro de la ropa del
paciente sin tirar de modo accidental del catéter intravenoso. En ocasiones no se utilizan extensiones
junto con el macrogotero debido a que la mayor longitud de la manguera reduce el ritmo de fl ujo.
Para preparar el equipo de administración intravenosa es necesario seguir los pasos siguientes:
1. Se saca e inspecciona la bolsa de solución (fi gura 16-11). Las bolsas se presentan en una en-
voltura protectora para mantenerlas limpias. Para preparar el equipo debe retirarse la envol-
tura y luego revisarse la bolsa para verifi car que contenga la solución indicada. Se coteja la
fecha de caducidad para confi rmar que la solución puede utilizarse y se observa el líquido
FIGURA 16-10 Un sello de solución
salina o heparina puede usarse cuando es
poco probable que se administren
soluciones, pero puede requerirse la
administración de fármacos o el acceso
intravenoso en forma posterior.
FIGURA 16-11 La bolsa de solución
intravenosa se inspecciona para con rmar
que contiene la solución indicada; su
aspecto es transparente, carece de fugas
y no ha caducado.

510. © Editorial El
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458
para observar que sea transparente y carezca de partículas. Se comprime la bolsa para descar-
tar fugas. En ocasiones, la solución se presenta en un frasco. Si ése es el caso, debe revisarse
para descartar fi suras. Si algo está mal, se notifi ca el problema y se inspecciona otra bolsa o
frasco.
2. Se selecciona el equipo de venoclisis apropiado. Se desenreda la manguera sin permitir que los
extremos toquen el piso (fi gura 16-12).
3. Se conecta la extensión a la venoclisis, si se utilizará una.
4. Se verifi ca que la llave de fl ujo esté cerrada. Para hacerlo se gira la llave y se la aleja de la bolsa
de solución.
5. Se retira la cubierta protectora del puerto de la bolsa de solución y la cubierta protectora de la bayoneta de la venoclisis. Esta última se inserta en la bolsa de solución mediante un rápido giro
(fi gura 16-13). Es preciso tener cuidado al hacerlo y mantener la técnica estéril. Si estas partes
tocan el piso no deben emplearse. La introducción de gérmenes o tierra al torrente sanguíneo
del paciente puede ser en extremo grave e, incluso, letal.
6. Se sostiene la bolsa de solución a mayor altura que la cámara de goteo. Se comprime la cámara de goteo una vez o dos para iniciar el fl ujo. Se llena la cámara de goteo hasta la marca (alrededor
de una tercera parte).
7. Se abre la llave de fl ujo y se permite que la solución expulse todo el aire de la venoclisis (fi gura
16-14). Puede ser necesario afl ojar la tapa en el extremo inferior para permitir que el líquido
FIGURA 16-12 La preparación del equipo
para infusión intravenosa (IV) incluye el
retiro de las cubiertas protectoras del
puerto de la solución intravenosa y del
extremo de la bayoneta de la venoclisis.
FIGURA 16-13 La bayoneta de la
venoclisis se inserta en la bolsa de la
solución.

511. © Editorial El
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Capítulo 16 |
Farmacología general459
fl uya. Se mantiene la esterilidad del extremo de la venoclisis y se vuelve a colocar la tapa una
vez que el procedimiento termina. La mayor parte de los equipos puede purgarse sin retirar la
tapa. Es necesario asegurarse de que todas las burbujas de aire se eliminan de la manguera para
no introducir un émbolo gaseoso peligroso en la vena del paciente.
8. Se cierra el fl ujo (fi gura 16-15).
Debe asegurarse que el equipo se mantenga limpio hasta que el TUM retire la aguja y conecte la veno-
clisis al catéter alojado dentro de la vena del paciente. Algunas veces el paramédico extrae sangre de
una vena para recolectar muestras antes de conectar la venoclisis. Puede solicitarse al TUM ayudar a
colocar la sangre en tubos de muestra y etiquetarlos con el nombre del paciente y cualquier otro dato
que requiera el hospital. Debe recordarse que estos tubos son portadores potenciales de patógenos. Es
necesario aplicar las precauciones universales. Los tubos con sangre se llevan a un lugar seguro en el que
no exista peligro de rotura (la extracción, recolección y transporte de muestras no es una solicitud
aceptada en los SMU de México).
El TUM no debe sorprenderse si se le solicita sostener el brazo del paciente durante algunos mi-
nutos durante un paro cardiaco. En este caso, los medicamentos pueden ser más efectivos si el brazo se
eleva de manera temporal tras administrar un fármaco por la venoclisis.
FIGURA 16-14 Se abre la llave
reguladora.
FIGURA 16-15 Se cierra el ujo.

512. © Editorial El
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460
Vigilancia de una infusión intravenosa
Una solución intravenosa debe seguir fl uyendo a un ritmo apropiado una vez que se conecta. Sin em-
bargo, pueden presentarse distintas situaciones que interrumpen el fl ujo. La persona a cargo de vigilar
la infusión intravenosa debe identifi car y corregir los problemas siguientes:
• La liga utilizada para ingurgitar la vena en la inserción de la aguja puede quedarse en el brazo el
paciente, quizá cubierta por una manga
• La llave reguladora puede estar cerrada
• La pinza plástica puede comprimir la venoclisis
• La manguera de la venoclisis puede doblarse
• La manguera de la venoclisis puede quedar atrapada bajo el paciente o la tabla espinal
La posición del equipo de infusión intravenosa o el brazo del paciente también puede necesitar ajuste.
Algunas soluciones intravenosas sólo fl uyen cuando el brazo del paciente o el catéter intravenoso se
encuentran en cierta posición. La modifi cación o incluso la ferulización del brazo pueden ayudar, mien-
tras la férula no se halle demasiado apretada. Puesto que el fl ujo de la solución intravenosa depende por
lo general de la gravedad, debe asegurarse que la bolsa se mantenga por encima del nivel del sitio de
punción y el corazón del paciente.
Un fl ujo insufi ciente puede hacer que la sangre se coagule dentro del catéter. Esto puede evitarse
al ajustar el fl ujo a un ritmo adecuado “para mantener la vena permeable” (PVP). Si bien el ritmo PVP
es variable corresponde casi siempre a 30 gotas por minuto con el microgotero y 10 gotas por minuto
con el normogotero. Si la cámara de goteo está demasiado llena, se cierra la venoclisis, se invierte la
cámara de goteo y se saca cierta cantidad de líquido hacia la bolsa.
Una infusión intravenosa con un ritmo de fl ujo muy rápido se denomina “abierta”. Puede causar
con rapidez una sobrecarga de líquidos en el paciente y problemas graves, en particular en un neonato,
lactante o niño.
La infi ltración de la solución intravenosa ocurre cuando la aguja punciona la vena y sale por el otro
lado, o si se extrae de la vena. En cualquiera de estos casos, el líquido fl uye hacia los tejidos circundan-
tes y no al interior de la vena. La infi ltración de una solución intravenosa que pasa inadvertida puede
ser muy peligrosa. Ciertos medicamentos en concentración alta (como la solución de dextrosa al 50%)
pueden inducir necrosis en el tejido circundante. Además de referir dolor, el paciente muestra aumen-
to de volumen en el sitio (que puede identifi carse en todos los pacientes, excepto en algunos obesos).
La persona a cargo del mantenimiento de la infusión intravenosa debe suspender el fl ujo y retirar el
catéter de acuerdo con el protocolo local. Si el TUM no está autorizado para hacerlo, debe notifi car de
inmediato el problema o a la dirección médica.
Si el TUM aprende la forma de ayudar al personal de apoyo vital avanzado a establecer una infu-
sión intravenosa, preparar una venoclisis, etiquetar los tubos de muestra y vigilar una infusión intrave-
nosa, puede ahorrarse tiempo valioso en la escena y durante el traslado.
Cuándo y en qué casos asistir la aplicación de fármacos
Las decisiones del TUM acerca de cómo ayudar a los pacientes para
la aplicación de sus medicamentos (o si debe hacerlo) constituyen una
parte crítica de su práctica. Las preguntas siguientes pondrán a prueba el conocimiento del TUM
sobre la toma de decisiones en este tema de vital importancia.
1.
Usted atiende a un paciente con dolor precordial. Él le indica que su esposa tiene nitroglice-
rina. Él le pregunta si debe tomar los comprimidos de su esposa. ¿Qué debe decirle usted?
2.
Usted atiende a una paciente diabética. Ésta parece somnolienta y sólo responde a los estímu- los verbales muy intensos, para abrir los ojos por poco tiempo. La hermana de la paciente le
dice: “¡Déle un poco de azúcar!”. ¿Debe usted hacerlo? ¿Por qué o por qué no?
3.
Su paciente con EPOC respira 48 veces por minuto, en forma superfi cial. Su esposa piensa
que sus “problemas pulmonares” se han agudizado ¿Puede ayudar al paciente la aplicación de
su fármaco inhalado?
Toma de decisiones críticas

513. © Editorial El
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Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave




• El ácido acetilsalicílico, la glucosa oral y el oxígeno son medica-
mentos que se llevan en la ambulancia y el TUM puede adminis-
trar a un paciente bajo condiciones específi cas
• Los fármacos inhalados, la nitroglicerina y la adrenalina en auto-
inyectores son medicamentos que el TUM puede ayudar al pa-
ciente a aplicarse, si los ha prescrito un médico
• El TUM puede administrar naloxona intranasal o identifi car a
pacientes que la han recibido de un civil
• Puede ser necesario contar con autorización de la dirección mé- dica para administrar o ayudar al paciente a aplicarse un medica- mento. Es preciso seguir los protocolos locales
• Un paciente puede estar recibiendo fármacos muy diversos. Debe tratarse de identifi car los compues-
tos que recibe un paciente al integrar la historia SAMPLE
(ver página 336). Estos medicamentos pueden reconocerse
mediante distintos nombres genéricos y comerciales. El propó-
sito principal del TUM es identifi car los fármacos que la persona
consume para entregar esta información al director médico o al
personal del hospital.
Decisiones clave
• ¿Debe administrarse ácido acetilsalicílico?
• ¿Debe ayudarse al paciente a aplicarse un medicamento pres- crito?
• ¿Qué fármacos usa el paciente y qué información sobre su con- dición actual puede obtenerse a partir de esos medicamentos?
• ¿En qué modo pueden afectar los fármacos la condición actual del paciente?
Glosario del capítulo
Ácido acetilsalicílico. Medicamento empleado para reducir la capa-
cidad de coagulación de la sangre y prevenir y tratar los coágulos
relacionados con el infarto de miocardio.
Adrenalina. Un fármaco que ayuda a constreñir los vasos sanguíneos
y relajar los conductos de la vía aérea. Puede utilizarse para contra-
rrestar una reacción alérgica grave.
Atomizador. Dispositivo que se conecta el extremo de una jeringa y
permite la aspersión de un fármaco (lo convierte en gotas muy fi nas).
Contraindicaciones. Signos o circunstancias específi cos en los que
no resulta apropiado y puede ser lesivo administrar un medicamento.
Efecto colateral. Cualquier efecto producido por un fármaco de ma-
nera adicional a la acción deseada.
Efecto indeseable o adverso. Efecto de un medicamento, adicional a
su acción deseada, que puede causar daño al paciente.
Enteral. Hace referencia a una vía de administración de fármacos
que recurre al tubo digestivo, como la deglución de una tableta.
Farmacodinámica. El estudio de los efectos de los medicamentos en
el organismo.
Farmacología. El estudio de los fármacos y sus fuentes, característi-
cas y efectos.
Glucosa oral. Formulación de glucosa (un tipo de azúcar) que se
administra por vía oral para tratar a un paciente consciente (capaz de
deglutir) con alteración del estado mental y antecedente de diabetes.
Indicaciones. Signos o circunstancias específi cos bajo los cuales re-
sulta apropiado administrar un fármaco.
Inhalador. Un dispositivo para aspersión con una boquilla que con-
tiene la formulación en aerosol de un medicamento, que el paciente
puede administrar en su vía aérea.
Naloxona. Antídoto para la sobredosis de narcóticos en especial de
opioides (u opiáceos).
Nitroglicerina. Un medicamento que ayuda a dilatar los vasos coro-
narios que conducen la sangre hacia el músculo cardiaco.
Oxígeno. Gas que se encuentra en la atmósfera. El oxígeno puro se
utiliza como medicamento para tratar a cualquier paciente cuya en-
fermedad médica o traumática puede inducir hipoxia, o carencia de
oxígeno.
Parenteral. Se refi ere a una vía de administración de medicamentos
que elude al tubo digestivo, como la administración intravenosa.
Capítulo 16 |
Farmacología general461

514. © Editorial El
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462
Preparación para su evaluación y práctica
Respuesta breve
1. Mencione los fármacos que se llevan con frecuencia en la
ambulancia y que puede administrar el TUM bajo ciertas cir-
cunstancias
2. Señale los medicamentos que el TUM puede ayudar al pa-
ciente a aplicarse si los prescribió un médico, y con autoriza-
ción de la dirección médica
3. Los fármacos pueden formularse como tabletas. Indique
otras formulaciones de los medicamentos
4. Describa la diferencia entre control médico on-line y off-line.
Proporcione ejemplos de cada uno
5. Mencione diversas vías por las cuales pueden administrarse
los fármacos
Analizar y vincular
Administración de fármacos es una intervención clave que puede reali-
zar el TUM durante la valoración y el traslado del paciente. Relacione
la información del capítulo “Evaluación secundaria”, en particular las
secciones sobre valoración del paciente con traumatismo y enfermedad
médica, y revaloración, al tiempo que responde la pregunta siguiente.
• Mencione los “cinco elementos correctos” para la administra-
ción de fármacos y analice la razón por la cual cada uno es
importante. ¿Cuál es el riesgo potencial para el paciente si no
se verifi ca cada uno de estos factores antes de administrar un
medicamento?
Es invierno y hace frío, de manera que no resulta demasiado sor-
prendente que el radiooperador se comunique para pedirle que
responda al centro comercial por un varón de 62 años con dolor
precordial. Durante el invierno, muchos pacientes con enferme-
dad cardiaca caminan en el centro comercial para ejercitarse y no
es la primera llamada por una urgencia cardiaca a la que se haya
respondido en ese sitio. Cuando usted llega encuentra a la persona
sentada en una silla. Usted se presenta y presenta también a su
compañero, le pide al paciente su nombre y luego le dice: “Bueno,
Sr. Hernández, ¿por qué llamó al SMU?”
“Estaba haciendo mi caminata matutina habitual”, le explica,
“cuando comencé a tener dolor en el pecho. Pensé que se quitaría
pronto, pero no fue así. Me preocupé y le pedí al guardia de segu-
ridad que llamara a la ambulancia”.
Al tiempo que su compañero toma una serie de signos vitales,
usted le pregunta al paciente: “En una escala del 1 al 10, en la que
el 10 es el peor dolor que usted haya tenido jamás, ¿qué califi ca-
ción le daría al dolor torácico que tiene ahora?”. Él le indica que 7.
Usted le pide que le describa el dolor y le señale el sitio en que se
localiza. Él le indica que percibe un dolor sordo y apunta hacia el
centro del pecho. También le indica que el dolor no se irradia. El
paciente parece pálido y su piel está seca. Después de algunas pre-
guntas más, él le dice que la última vez que eso ocurrió tomó ni-
troglicerina para resolverlo.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Qué antecedentes adicionales deben obtenerse del pa-
ciente?
2. ¿Debe usted permitir que el paciente tome la nitroglicerina?
¿Por qué o por qué no?
3. ¿Son importantes los signos vitales si el paciente va a tomar la
nitroglicerina?
Usted le pregunta al Sr. Hernández si lleva nitroglicerina consigo. Él
dice que su esposa la tiene, pero que fue a una tienda en otra parte
del centro comercial y debe regresar en poco tiempo. Entonces usted
le pregunta acerca del uso de otros medicamentos, y el paciente le
dice que recibe propranolol y un diurético. A continuación, usted le
pregunta si alguna vez ha sufrido un infarto cardiaco. El paciente le
dice que tuvo uno cerca de un año y medio antes, y se le practicó una
angioplastia. Los signos vitales son: pulso, 90 lpm; presión arterial,
120/90 mm Hg; respiración, 24 rpm, laboriosa. Cuando su esposa
aparece, trata de administrarle un comprimido, pero usted le indica
que espere.
Preguntas sobre la escena
4. ¿Qué información desea usted conocer sobre la nitroglicerina?
5. ¿Cómo debe administrarla?
6. ¿En qué momento deben volver a tomarse los signos vitales?
La administración de medicamentos es una seria responsabilidad.
¿Cómo debe actuarse en la situación siguiente?
• Un paciente refi ere dolor precordial. “Aquí hay un poco de nitro-
glicerina”, indica un familiar. “Déle esto”. ¿Qué debe hacerse?
De la siopatología a la práctica
Las preguntas siguientes están diseñadas para facilitar la obtención de
información clínica relevante y asegurar la toma de decisiones precisas
en campo.
• En este capítulo se ha analizado la necesidad de revalorar al pa- ciente tras la administración de cualquier fármaco. ¿Qué ele-
mentos deben revalorarse? ¿Qué hallazgos pueden ser relevantes?
Ejercicios de pensamiento crítico
Escenas del trabajo en campo

515. © Editorial El
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Cuando usted lo solicita, la esposa del paciente le entrega el frasco de
nitroglicerina, de tal modo que usted puede verifi car la fecha de cadu-
cidad. Al mismo tiempo, confi rma que se trata de una prescripción es-
pecífi ca para el paciente. Todo coincide. De acuerdo con las indicaciones
de base en su sistema, si una persona presenta estos signos y síntomas,
incluida una presión arterial sistólica superior a 100, puede adminis-
trarse una dosis de nitroglicerina sin establecer contacto por radio con
la dirección médica. Usted le indica al paciente que va a colocarle el
comprimido bajo la lengua y que debe permitir que se disuelva. De
manera específi ca usted le indica al Sr. Hernández que no la degluta.
Alrededor de 1 min después de administrar el comprimido al
Sr. Hernández, éste refi ere cefalea leve. Usted le indica que es un
efecto colateral potencial de la nitroglicerina y que no se preocupe.
Después de otro minuto, usted le pide que califi que una vez más el
dolor torácico en una escala de 1 a 10. “Alrededor de 2”, responde.
“En realidad, el dolor casi ha desaparecido”, le indica. Su compañero
toma otra serie de signos vitales, puesto que la presión arterial de la
persona puede descender cuando recibe nitroglicerina, pero no exis-
ten cambios. Usted alista al paciente para su traslado y lo moviliza a
la ambulancia, asegurándose de mantener el desfi brilador automáti-
co externo a la mano. Usted proporciona un informe de evolución a
la Sra. Hernández, y le explica que se llevará el frasco de nitroglice-
rina junto con el paciente. El traslado al hospital transcurre sin suce-
sos y usted toma otra serie signos vitales mientras va en camino.
Capítulo 16 |
Farmacología general463

516. 464
© Editorial El
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17
Urgencias respiratorias
Capítulos relacionados
Los capítulos siguientes proveen información adicional re-
lacionada con los temas tratados en este capítulo:
3 Levantamiento y traslado de pacientes
6 Anatomía y fi siología
7 Ventilación, perfusión y choque: compresión de
la fi siopatología
9 Manejo de la vía aérea
10 Respiración y ventilación artifi cial
12 Evaluación primaria
13 Signos vitales y dispositivos de vigilancia
14 Evaluación secundaria
18 Urgencias cardiacas
33 Urgencias pediátricas
Estándar
Medicina (área de contenido: respiratoria)
Competencia
Aplicar el conocimiento fundamental obtenido para pro-
porcionar la atención básica y traslado de urgencias con
base en los hallazgos de la valoración de un paciente con
enfermedad aguda.
Conceptos centrales
• Identifi cación de la respiración adecuada
• Identifi cación de la respiración inadecuada
• Identifi cación y tratamiento de un paciente con difi cul-
tad respiratoria
• Uso de la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) para aliviar la difi cultad respiratoria
• Utilización de inhaladores y asistencia al paciente para
su uso
• Empleo del nebulizador de bajo volumen y asistencia al paciente para su uso
Objetivos
Después estudiar este capítulo, el lector será capaz de:
17.1 Defi nir los términos clave que se presentan en
este capítulo
17.2 Describir la anatomía y la fi siología de la respira-
ción (pág. 465-475)
17.3 Diferenciar entre la respiración adecuada y la inadecuada con base en la frecuencia, el ritmo y
la calidad de la respiración (pág. 466-469)
17.4 Revisar las diferencias entre las vías aéreas para adultos y las pediátricas, así como su sistema
respiratorio (pág. 468)

517. © Editorial El
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17.5 Reconocer los signos de una respiración inadecuada en
pacientes pediátricos (pág. 468)
17.6 Aportar oxígeno suplementario y ventilación asistida se- gún se requiera en pacientes con respiración inadecuada
(pág. 469)
17.7 Determinar la efectividad de la ventilación artifi cial (pág.
469-471)
17.8 Reconocer al paciente con difi cultad respiratoria (pág.
471-473)
17.9 En una situación específi ca, llevar a cabo una valoración
y obtener los antecedentes de distintos pacientes con
difi cultad respiratoria (pág. 471-473)
17.10 Reconocer los ruidos respiratorios anormales, como sibi-
lancias, estertores, roncus y estridor (pág. 473)
17.11 Ayudar al paciente en la administración de un bronco- dilatador prescrito, mediante inhalador o nebulizador
de bajo volumen, de acuerdo con la autorización de la
dirección médica (pág. 474, 482-487)
17.12 Recurrir a la CPAP para ayudar al paciente con difi cultad
respiratoria, de acuerdo con la autorización de la direc-
ción médica (pág. 474-476)
17.13 Reconocer las indicaciones, contraindicaciones, riesgos y efectos colaterales de la CPAP (pág. 475)
17.14 Describir la fi siopatología, los signos y los síntomas de:
a. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC,
pág. 477-478)
b. Asma (pág. 478)
c. Edema pulmonar (pág. 478-479)
d. Neumonía (pág. 479-480)
e. Neumotórax espontáneo (pág. 480)
f. Embolia pulmonar (pág. 480)
g. Epiglotitis (pág. 481)
h. Fibrosis quística (pág. 481)
i. Infecciones respiratorias virales (pág. 481-482)
17.15 En un caso particular, instituir tratamiento a distintos
pacientes con difi cultad respiratoria (pág. 465-487)
Broncoconstricción, pág. 482
Espiración, pág. 466
Exhalación, pág. 466
Inhalación, pág. 466
Inspiración, pág. 466 presión positiva continua en la vía
aérea (CPAP), pág. 474
Términos clave
Respiración
Anatomía y siología respiratorias
En los capítulos “Anatomía y fi siología”, “Ventilación, perfusión y choque: compresión de la fi siopato-
logía”, “Manejo de la vía aérea” y “Respiración y ventilación artifi cial” se describieron aspectos del siste-
ma respiratorio. Como preparación para este capítulo, deben revisarse y tener conocimiento de las
estructuras siguientes del sistema respiratorio: nariz, boca, orofaringe, nasofaringe, epiglotis, tráquea,
cartílago cricoides, laringe, bronquios, pulmones, alveolos y diafragma.
El diafragma es una estructura muscular que separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal.
Durante un ciclo respiratorio normal, el diafragma y otras partes del cuerpo actúan en conjunto para
En su práctica, el técnico en urgencias médicas (TUM)
atiende a pacientes con dificultad respiratoria pero que,
sin embargo, tienen una respiración adecuada. En estos
pacientes se provee oxígeno y se lleva a cabo una valora-
ción completa en la escena antes de trasladarlos al hos-
pital. En otras ocasiones se encuentra a personas con
problemas respiratorios más graves. Pueden tener una
dificultad tan extrema para movilizar el aire hacia den-
tro y fuera de sus pulmones que su respira-
ción ya no es suficiente para mantener la vida.
Estos pacientes requieren una atención mucho más
rápida, que quizá incluya la aplicación de ventilación
asistida.
La diferencia entre la respiración adecuada y la inade-
cuada es uno de los conceptos más importantes analiza-
dos en este capítulo.
Capítulo 17 |
Urgencias respiratorias465

518. © Editorial El
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466
permitir que el organismo inhale (ingreso del aire) y exhale (salida del aire). El ciclo respiratorio pro-
gresa de la manera siguiente (fi gura 17-1):
• Inspiración. El proceso activo que recurre a la contracción de varios músculos para incrementar el
tamaño de la cavidad torácica se denomina inspiración. En ese proceso los músculos intercostales
(entre las costillas) y el diafragma se contraen. El diafragma desciende y las costillas se desplazan
hacia arriba y afuera. La expansión de la cavidad torácica hace que el aire fl uya hacia el interior de
los pulmones. Otro término con que se denomina a la inspiración es inhalación
• Espiración. Un proceso pasivo, la espiración implica la relajación de los músculos intercostales y
el diafragma. Las costillas se desplazan hacia abajo y adentro, al tiempo que el diafragma se eleva.
Este movimiento hace que la cavidad torácica pierda tamaño y obliga al aire a salir de los pulmo-
nes. Otro término con que se conoce a la espiración es exhalación
Consúltese en el capítulo “Anatomía y fi siología” el modo en que el oxígeno y el dióxido de carbono se
intercambian entre los alveolos y los capilares pulmonares, y entre los capilares y las células de todo el
organismo. El intercambio de oxígeno y dióxido de carbono, tanto en los pulmones como en el resto de
las células del organismo, es crítico para mantener la vida. En el organismo pueden ocurrir muchas
cosas que alteran este intercambio vital. Ante todo, se trata de problemas de los sistemas respiratorio o
circulatorio, como se describe en el capítulo “Ventilación, perfusión y choque: compresión de la fi sio-
patología”. Este capítulo analiza con más detalle el sistema respiratorio, y también los problemas de la
respiración y sus efectos sobre el organismo. Los problemas del sistema circulatorio se analizan con más
detalle en el capítulo “Urgencias cardiacas”.
Respiración adecuada
Es fácil dar por hecho la respiración. Por fortuna, no es necesario indicarse de forma consciente la ne- cesidad de inhalar y exhalar. El cerebro lo hace de modo automático.
Como se refi ere en el capítulo “Respiración y ventilación artifi cial”, la respiración puede clasifi car-
se como adecuada o inadecuada. Dicho en forma simple, la respiración adecuada es aquella que resul-
ta sufi ciente para mantener la vida. La respiración inadecuada no lo es. Determinar si la respiración del
paciente es adecuada o inadecuada puede ser vital para su sobrevivencia.
La respiración adecuada se halla dentro de ciertos parámetros que se consideran “normales”. El
paciente no parece estar en estrés. Es capaz de expresar oraciones completas sin tener que recuperar el
aliento. Su coloración, estado mental y orientación son normales. Su grado de saturación de oxígeno
está de manera característica en el intervalo normal. La respiración normal puede confi rmarse al iden-
tifi car su frecuencia, ritmo y calidad:
• Frecuencia. La frecuencia respiratoria que se considera normal varía de acuerdo con la edad. Para
un adulto, la frecuencia normal es de 12 a 20 respiraciones por minuto (rpm). Para un niño es de
15 a 30 rpm. La de un neonato o lactante es de 25 a 50 rpm
CONCEPTO CENTRAL
Identificación de
la respiración adecuada
Inspiración.
Proceso activo en el que los músculos
intercostales y el diafragma se
contraen, para incrementar el tamaño
de la cavidad torácica e inducir al aire a
fluir hacia el interior de los pulmones.
Inhalación.
Otro término para inspiración.
Espiración.
Proceso activo en el que los músculos
intercostales y el diafragma se relajan,
lo que hace que la cavidad torácica
pierda tamaño y obligue al aire a salir
de los pulmones.
Exhalación.
Otro término para espiración.
diafragma
RELAJACIÓN
diafragma
INSPIRACIÓN
diafragma
CONTRACCIÓN
Inicia la inspiración
diafragma
RELAJACIÓN
Inicia la espiración pasiva
FIGURA 17-1 El proceso de la respiración.

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Capítulo 17 |
Urgencias respiratorias467
• Ritmo. El ritmo respiratorio normal casi siempre es regular. Las respiraciones se efectúan a inter-
valos regulares y tienen una duración similar. Debe recordarse que hablar y otros factores pueden
generar una irregularidad discreta en la respiración normal
• Calidad. Los ruidos respiratorios, al auscultarse con el estetoscopio, están presentes por lo regular
y son simétricos en ambos pulmones. Al observar la cavidad torácica, ambos lados deben moverse
de modo simétrico y sufi ciente, lo que indica una entrada de aire apropiada. La profundidad de la
respiración debe ser adecuada
Respiración inadecuada
La respiración inadecuada es aquella que resulta insufi ciente para mantener la vida. Si no recibe trata-
miento, esta condición sin duda conduce a la muerte. Una de las tareas más importantes del TUM es
identifi car y tratar a las personas con respiración inadecuada. La valoración y el tratamiento deben
iniciarse en forma temprana al atender una llamada y continuar durante todo el periodo que se atiende
al paciente. Los pacientes con respiración adecuada al inicio pueden deteriorarse y desarrollar más
adelante respiración inadecuada (cuadro 17-1).
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Respiración inadecuada
Si el paciente no respira en forma adecuada para mantener la vida, puede identifi carse cualquiera de las
condiciones siguientes:
• Frecuencia. El paciente con respiración inadecuada tiene una frecuencia respiratoria que no co-
rresponde a los valores normales. La respiración muy lenta o muy rápida puede imposibilitar el
ingreso sufi ciente de aire a los pulmones, de tal manera que no se distribuye sufi ciente oxígeno en
el organismo.
Las respiraciones agónicas son respiraciones esporádicas e irregulares, que se identifi can justo
antes de un paro cardiorespiratorio. Son superfi ciales y jadeantes y ocurren pocas veces por minu-
to. Este patrón respiratorio es un signo claro de respiración inadecuada
• Ritmo. El ritmo de la respiración inadecuada puede ser irregular. Sin embargo, el ritmo no es un
indicador absoluto de la respiración adecuada o inadecuada. Debe recordarse que alguien que
habla o está consciente de que se observa su respiración puede desarrollar irregularidades discretas,
pese a que su respiración sea adecuada. No obstante, un paciente puede tener una frecuencia re-
gular, incluso si su respiración es inadecuada
• Calidad. Cuando la respiración es inadecuada, los ruidos respiratorios pueden disminuir o desapa-
recer. La profundidad de la respiración (volumen corriente) es inadecuada o superfi cial. La expan-
sión torácica puede ser inadecuada o asimétrica y existir un aumento del esfuerzo respiratorio.
Puede identifi carse el uso de músculos accesorios (es decir, músculos del cuello y el abdomen) al
respirar. La respiración también puede ser laboriosa. Puesto que la oxigenación de los tejidos cor-
porales disminuye, la piel puede observarse pálida o cianótica (azul), y palparse fría y húmeda. Si
puede identifi carse una cuantifi cación de la saturación de oxígeno, casi siempre baja.
En pacientes con disminución de la respuesta, los ruidos como ronquidos y estertores audibles
también indican un problema grave de la vía aérea, que requiere intervención inmediata
Valoración respiratoria no
significa tan sólo asegurar que el
aire entra y sale, sino juzgar qué
tan bien lo hace.
CONCEPTO CENTRAL
Identificación de la respiración
inadecuada
CUADRO 17-1 Respiración adecuada e inadecuada
Respiración adecuada Respiración inadecuada
Frecuencia Adulto: 12 a 20 rpm
Niños: 15 a 30 rpm
Neonatos y lactantes: 25 a 50 rpm
Por encima o debajo de las frecuencias normales para el grupo de
edad del paciente
Ritmo Regular Puede ser irregular
Calidad de los ruidos respiratoriosPresentes y simétricos Disminuidos, asimétricos o ausentes
Expansión del tórax Adecuada y simétrica Inadecuada o asimétrica
Esfuerzo respiratorio Esfuerzo respiratorio normal Respiración laboriosa: incremento del esfuerzo respiratorio; uso de
músculos accesorios (puede ser pronunciado en neonatos,
lactantes y niños, e incluir aleteo nasal, disociación toracoabdominal,
quejido y retracción intercostal, supraclavicular y supraesternal)
Profundidad Adecuada Demasiado super cial

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Puntos de decisión
• ¿Respira el paciente?
• ¿Respira la persona en forma adecuada?
• ¿Es necesario intervenir para ayudar a este paciente?
• ¿Se benefi ciará este paciente del apoyo vital avanzado (ALS)?
CUIDADO DEL PACIENTE
Respiración inadecuada
La función entre la respiración adecuada y su suspensión completa (paro respiratorio) muestra com-
portamientos muy variados. Debe prestarse atención cuidadosa a la respiración durante todo el proce-
so de atención. No es sufi ciente constatar tan sólo que esté respirando. ¡El paciente debe respirar en
forma adecuada! Si en cualquier momento se determina que no respira en forma apropiada, el trata-
miento de esta situación se convierte en la primera prioridad (cuadro 17-2).
Cuando se determina, a partir de los signos que se analizan en la sección previa sobre valoración
del paciente, que alguien presenta respiración inadecuada, debe instituirse ventilación asistida con
oxígeno suplementario. En orden de preferencia, los medios para suministrar ventilación asistida son:
1. Mascarilla de bolsillo con oxígeno suplementario
2. Bolsa-válvula-mascarilla con dos rescatadores, con oxígeno suplementario
3. Dispositivo de ventilación operado con oxígeno, con restricción de fl ujo (DVOORF)
4. Bolsa-válvula-mascarilla con un rescatador, con oxígeno suplementario
Los medios para aplicar ventilación artifi cial se revisan en el capítulo “Respiración y ventilación artifi -
cial”. Debe confi rmarse que se cuenta con un entrenamiento apropiado con el dispositivo que se utili-
ce para la ventilación. Si no se dispone de inmediato de oxígeno suplementario, se inicia la ventilación
artifi cial sin éste, y se lo conecta a la mascarilla tan pronto como esté disponible.
Los problemas respiratorios pueden ser muy graves en neonatos, lactantes y niños. Si bien los
niños rara vez sufren infartos cardiacos u otros problemas propios de la edad adulta, los tras-
tornos respiratorios son la causa principal de muerte en neonatos, lactantes y niños. Con esto
en mente, debe comenzarse el tratamiento respiratorio en estos pacientes con una valoración
completa y precisa, y una atención rápida y apropiada.
La estructura de las vías aéreas de neonatos, lactantes y niños difiere en cierto grado de aquélla
de los adultos:
• Vía aérea. Todas las estructuras de la vía aérea son más pequeñas en un neonato, lactante o
niño, en comparación con un adulto, y por ello se obstruyen con mayor facilidad
• Lengua. La lengua de neonatos, lactantes y niños es en proporción más grande, por lo que
ocupa más espacio en la boca que en el adulto
• Tráquea. La tráquea es más pequeña, blanda y flexible en neonatos, lactantes y niños, lo que
puede determinar una mayor facilidad para su obstrucción por edema o traumatismo que en
el adulto. El cartílago cricoides está menos desarrollado y es menos rígido
• Diafragma. Los neonatos, lactantes y niños dependen en mayor grado del diafragma para
respirar, puesto que la pared torácica es más flexible. Ésta es la razón por la cual neonatos,
lactantes y niños pequeños con dificultad respiratoria muestran disociación toracoabdomi-
nal, en la cual el movimiento del diafragma hace que el tórax y el abdomen se muevan en
direcciones opuestas
Es preciso saber que algunos signos de respiración inadecuada son propios de neonatos, lactan-
tes y niños, o más prominentes en ellos. En consecuencia, deben buscarse los signos siguientes:
• Aleteo nasal (ensanchamiento de las narinas)
• Quejido
• Disociación toracoabdominal
• Retracciones (hundimiento de los músculos) entre las costillas (intercostales), por encima de
las clavículas (supraclaviculares) y el esternón (supraesternal)
NOTA PEDIÁTRICA

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Capítulo 17 |
Urgencias respiratorias469
Si no se tiene certeza acerca de si el paciente respira de manera inadecuada y requiere ventilación
artifi cial, debe aplicarse ventilación artifi cial. En el raro caso de que un paciente con respiración inade-
cuada tenga conciencia sufi ciente para luchar contra la ventilación artifi cial, se lo traslada de inmediato
y se consulta a la dirección médica.
Ventilación arti cial adecuada e inadecuada
Al igual que la respiración, la ventilación artifi cial puede ser adecuada o inadecuada. Cuando se aplica
ventilación artifi cial adecuada, el tórax asciende y desciende con cada ventilación artifi cial. La frecuen-
cia adecuada para la ventilación artifi cial es de 12 rpm para adultos y 20 rpm para neonatos, lactantes
y niños. No debe hiperventilarse al paciente a menos que lo indique la dirección médica o el personal
avanzado de los servicios médicos de urgencias (SMU). La hiperventilación conduce a la eliminación
CUADRO 17-2 Trastornos respiratorios con intervenciones apropiadas
Trastorno Signos Intervención del TUM
Respiración
adecuada
El paciente
respira en forma
adecuada, pero
necesita oxígeno
suplementario
por algún
trastorno médico
o traumático.
• La frecuencia y la
profundidad de la
respiración son adecua-
das
• Sin ruidos respiratorios
anormales
• El aire se desplaza con
libertad hacia dentro y
fuera del tórax
• Coloración cutánea
normal
Oxígeno con mascarilla de no
reinhalación o puntas nasales.
Respiración
inadecuada
El paciente
moviliza cierta
cantidad de aire
hacia dentro y
fuera de los
pulmones, pero
la respiración es
lenta o
super cial e
insu ciente para
mantener la
vida.
• El paciente respira, pero
no en grado su ciente
para mantener la vida
• Frecuencia, profundidad
o ambas fuera de los
límites normales
• Respiración super cial
• Disminución o ausencia
de ruidos respiratorios
• Ruidos como estridor
inspiratorio o espiratorio,
ronquido, estertores
audibles o jadeo
• Coloración cutánea
azulada (cianosis) o
grisácea
• Disminución del volumen
minuto
Ventilación asistida (introducción de
aire a los pulmones mediante presión)
con una mascarilla de bolsillo, un
dispositivo bolsa-válvula-mascarilla
(BVM) o un dispositivo para
ventilación operado con oxígeno, con
restricción de ujo (DVOORF). Véase
el capítulo siguiente sobre el ajuste de
la frecuencia para la respiración
rápida o lenta.
NOTA: para el uso de una
mascarilla de no reinhalación se
requiere una respiración adecuada
para introducir el oxígeno a los
pulmones. No aporta ventilación a
un paciente que no respira o que lo
hace en forma inadecuada
El paciente no
respira
• Sin elevación del tórax
• Sin evidencia de
movilización de aire por
boca o nariz
• Sin ruidos respiratorios
Ventilación asistida con mascarilla
de bolsillo, BVM o DVOORF, a 12
rpm para un adulto y 20 rpm para un
neonato, lactante o niño.
NOTA: no utilizar dispositivos para
ventilación operados con oxígeno
en neonatos, lactantes o niños.

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470
de una mayor cantidad de dióxido de carbono, lo que modifi ca la química sanguínea y puede inducir
constricción de los vasos sanguíneos a nivel cerebral, con disminución de la perfusión cerebral.
Al aplicar ventilación artifi cial sin compresiones torácicas (en un paciente con pulso), el pulso
debe vigilarse en forma estrecha. Con una ventilación artifi cial adecuada, la frecuencia debe recuperar
la normalidad o casi hacerlo. Puesto que el pulso en el adulto suele incrementarse cuando existe caren-
Los pacientes pediátricos difieren de los adultos en muchos sentidos. Existen pocas diferencias
más importantes en la atención de urgencias que las relativas al sistema respiratorio. Cuando
los pacientes adultos experimentan una disminución del oxígeno en el torrente sanguíneo (hi-
poxia), su pulso se incrementa.
En neonatos, lactantes y niños con dificultad respiratoria puede observarse un aumento dis-
creto del pulso en forma temprana, pero poco después desciende en grado significativo. ¡Un
pulso bajo (o bradicardia) en neonatos, lactantes y niños durante una urgencia respiratoria
suele representar problemas! Esto contrasta en grado notable con los adultos, en quienes la
disminución del pulso hasta una cifra más normal es un buen signo.
Si se identifica un pulso por debajo de la frecuencia esperada en neonatos, lactantes y niños,
deben evaluarse en detalle la ventilación o la oxigenoterapia. En cuanto a las ventilaciones,
debe confirmarse que se cuente con una vía aérea abierta y que el tórax se eleva con cada ven-
tilación. ¡No hay nada más importante para neonatos, lactantes y niños que una atención ade-
cuada de la vía aérea! En cualquier situación es necesario asegurarse de que no se haya agotado
el tanque de oxígeno, y que la manguera no esté doblada o se haya desconectado del dispositivo
de suministro o el cilindro de oxígeno.
En cualquier paciente (adulto, niño, lactante o neonato), si el tórax no asciende y desciende con
cada ventilación artificial, o el pulso no recupera la normalidad, debe incrementarse la fuerza de
la ventilación. Si el tórax sigue sin elevarse, debe verificarse que la vía aérea se mantenga abier-
ta mediante la maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón (si no se sospe-
cha lesión en la columna) o la maniobra modificada de mandíbula (si existe probabilidad de
lesión en la columna). Debe insertarse una cánula orofaríngea o nasofaríngea según se requiera,
para impedir que la lengua bloquee la vía aérea. Es necesario aspirar los líquidos y el material
extraño de la vía aérea según sea necesario, o recurrir a compresiones abdominales o limpieza
digital para eliminar las obstrucciones importantes de la vía aérea. (Se aplican series alternas de
golpes en la espalda y compresiones torácicas para eliminar la obstrucción de la vía aérea en
neonatos y lactantes. No se lleva a cabo la limpieza digital a ciegas, se retiran sólo los objetos
visibles, en neonatos, lactantes y niños.) Si se administra oxígeno suplementario, se constata que
todas las conexiones estén firmes y que la manguera no esté torcida.
En neonatos, lactantes y niños es en particular importante diferenciar entre una obstrucción
de la vía aérea y un trastorno de la vía aérea inferior si parece existir un bloqueo. Si la vía aérea
se encuentra bloqueada por la lengua, sangre, secreciones o vómito, debe evaluarse la aspira-
ción, realizar limpieza digital, o insertar una cánula orofaríngea o nasofaríngea para ayudar a
mantener la vía aérea abierta.
Los neonatos, lactantes y niños también sufren infecciones respiratorias (p. ej., laringotra-
queobronquitis), que pueden inducir edema de los conductos de la vía aérea. En estos casos, el
roce o la colocación de algún objeto en la boca o la faringe del paciente pueden desencadenar
espasmos de las cuerdas vocales.
Debe evitarse la introducción de cualquier objeto en la boca del paciente, administrar oxíge-
no y transportarlo con tanta rapidez como sea posible si se identifica cualquier signo de un
problema respiratorio grave como:
• Sibilancias, estridor o quejido
• Incremento del esfuerzo respiratorio
• Aleteo nasal o retracción de los músculos respiratorios
• Respiración rápida
• Palidez o cianosis en labios o boca
Para más información acerca de la valoración y el tratamiento de las afecciones respiratorias en
neonatos, lactantes y niños, véase el capítulo “Urgencias pediátricas”.
NOTA PEDIÁTRICA

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Capítulo 17 |
Urgencias respiratorias471
cia de oxígeno, el hecho de que permanezca igual o aumente puede revelar una ventilación artifi cial
inadecuada. Desde luego, si el pulso desaparece, esto indica que el paciente está en paro cardiaco y
necesita compresiones torácicas (reanimación cardiopulmonar, RCP).
Di cultad respiratoria
La difi cultad respiratoria es a menudo una causa de consulta y corresponde a la sensación que tiene el
paciente de una respiración laboriosa o difícil. Si bien existen signos objetivos relacionados con la difi -
cultad respiratoria (como se muestra en el texto siguiente), la “difi cultad” que el paciente refi ere es una
percepción subjetiva. El grado de difi cultad que percibe la persona puede o no corresponder a la gra-
vedad real de su trastorno. Esta respiración puede ser más o menos adecuada respecto de lo que él
percibe. Por ende, no debe dependerse del todo de la información del paciente para decidir la gravedad
del trastorno. Debe realizarse una valoración para poder defi nirla.
Es importante recordar que un paciente con difi cultad respiratoria puede tener respiración ade-
cuada o inadecuada. Es posible encontrarse con dos pacientes, en distintos momentos, que indican
cursar con difi cultad respiratoria (“Me falta el aire”, o alguna referencia similar). Un paciente puede
presentar difi cultad leve por algún padecimiento respiratorio preexistente, pero aun así tener respira-
ción adecuada. Su trastorno no pone en riesgo su vida. El otro paciente, que refi ere la misma molestia,
puede sufrir un problema como una reacción alérgica y difi cultad respiratoria intensa. La exploración
de esta persona puede revelar una respiración inadecuada que requiere ventilación artifi cial inmediata.
La difi cultad para respirar puede tener muchas causas, desde las afecciones médicas activas como
neumonía u otras infecciones hasta los problemas cardiacos que inducen alteraciones en el sistema
respiratorio.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Di cultad para respirar
La evaluación secundaria de los pacientes con urgencias respiratorias incluye un interrogatorio apropia-
do y una exploración física del tórax y las estructuras respiratorias. La nemotecnia OPQRST es muy
útil para integrar los antecedentes cuando el problema principal es el dolor, pero necesita adaptarse en
cierto grado cuando el problema principal es la difi cultad respiratoria:
O—Onset (comienzo). ¿Cómo comenzó?
P—Provocation (provocación). ¿Qué estaba haciendo cuando esto ocurrió? ¿Ha presentado falta
de aire al ejercitarse?
Q—Quality (calidad). ¿Tiene tos y expulsa algún material?
R—Radiation (región). ¿Tiene dolor o malestar en algún otro sitio del cuerpo? ¿Parece extenderse
a alguna otra parte de su cuerpo?
S—Severity (severidad). En una escala del 1 al 10, ¿qué tan intensa es su difi cultad para respirar?
(10 es la más intensa y 1 la mejor califi cación)
T—Time (tiempo). ¿Durante cuánto tiempo ha tenido esta sensación?
Síntomas relacionados. ¿Ha observado algún aumento de peso en días recientes?
Se le pregunta al paciente si ha utilizado algún medicamento prescrito o ha hecho algo más para aliviar
su condición. Esto puede modifi car el tratamiento que provea el TUM y el que se administre más ade-
lante en el hospital. Otra buena pregunta es si el paciente viajó en fecha reciente a alguna región del
mundo donde una enfermedad respiratoria de tipo infeccioso fuera prevalente o si tuvo contacto con
alguien que hiciera un viaje reciente a una zona con este contexto.
Después de valorar si la respiración es adecuada, deben cuantifi carse los signos vitales y realizarse
una exploración física con atención particular en el sistema respiratorio. Esto incluye lo siguiente (véa-
se también la fi gura 17-2):
Observación
• Alteración del estado mental, que incluye inquietud, ansiedad o disminución del estado de con-
ciencia
• Anatomía inusual (tórax en tonel)
CONCEPTO CENTRAL
Identificación y tratamiento de un paciente con dificultad respiratoria

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472
• Posición del paciente:
• Posición en trípode (paciente inclinado hacia delante con las manos sobre las rodillas u otra
superfi cie)
• Sentado con los pies colgando, inclinado hacia delante• Esfuerzo respiratorio, lo que incluye
• Retracciones
• Uso de músculos respiratorios accesorios
• Aleteo nasal
• Labios apretados
• Número de palabras que el paciente puede decir sin detenerse, lo cual puede resumirse como
disnea de una palabra, disnea de dos palabras, y así sucesivamente
• Piel pálida, cianótica o rubicunda
• Edema podálico, aumento de volumen en torno de las pantorrillas, los tobillos y los pies
• Edema sacro, aumento de volumen en la región baja de la espalda en pacientes encamados
• Respiración ruidosa, que puede describirse como:
• Sibilancias audibles a distancia (que se perciben sin el estetoscopio)
• Estertores audibles a distancia (borboteo)
• Ronquido
• Gorjeo
• Estridor inspiratorio o espiratorio (ruido intenso de tono alto que se ausculta durante la respi-
ración, por lo general como consecuencia de la obstrucción de la vía aérea superior)
• Tos
• Lectura de saturación de oxígeno, o SpO
2
, inferior a 95% con el oxímetro de pulso
Auscultación• Ruidos pulmonares bilaterales durante la inspiración y la espiración
Valoración de cambios de los signos vitales, que pueden incluir:
• Incremento de la frecuencia del pulso
• Disminución de la frecuencia del pulso (en particular en neonatos, lactantes y niños)
Alteración del nivel de conciencia,
inconsciencia, mareo, lipotimia,
inquietud, ansiedad, confusión,
combatividad
Aleteo nasal
Compresión de los labios
Cianosis
Tensión en los
músculos
del cuello y la cara
Tensión torácica
(dolor lancinante en
algunos pacientes)
Esfuerzo de los
músculos intercostales
y abdominales
Adormecimiento
u hormigueo en
manos y pies
Tos, estridor espiratorio,
tos perruna de tono alto
Ruidos respiratorios
• Sibilancias
• Ronquido
• Estridor inspiratorio
Posición en trípode
FIGURA 17-2 Signos y síntomas de la di cultad respiratoria. (© Ray ?emp?911 Imaging)

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Capítulo 17 |
Urgencias respiratorias473
• Cambios de la frecuencia respiratoria (por arriba o abajo de los parámetros normales)
• Cambios del ritmo respiratorio
• Hipertensión o hipotensión
Consideraciones especiales relativas a las lecturas del oxímetro de pulso
El capítulo “Signos vitales y dispositivos de vigilancia” analiza el uso del oxímetro de pulso para deter-
minar la saturación de oxígeno en la sangre del paciente e identifi car a los pacientes con hipoxia (pa-
cientes con una oxigenación insufi ciente). Si bien los otros signos y síntomas mencionados antes sin
duda son sufi cientes para identifi car la hipoxia, el oxímetro de pulso permite obtener un parámetro
numérico preciso.
Si se cuenta de inmediato con un oxímetro de pulso, se coloca el sensor en el dedo del paciente
antes de aplicar oxígeno. Esto permite obtener una lectura “con aire ambiental” y determinar la satura-
ción del paciente antes de la administración del oxígeno. Al aplicar oxígeno la lectura debe mejorar.
Deben documentarse las dos lecturas en el informe. Nunca debe postergarse la administración de oxígeno
para obtener una lectura. Si el oxímetro de pulso no está disponible, se aplica el oxígeno de inmediato y se
coloca el oxímetro de pulso cuando se disponga de él.
Pese a que una lectura de oximetría de 96 a 100% es normal, debe administrarse oxígeno a todos los
pacientes con difi cultad respiratoria, de manera independiente a la lectura de saturación de oxígeno. Incluso
un paciente con una lectura de saturación de 100% debe recibir oxígeno si muestra datos de difi cultad res-
piratoria.
Consideraciones especiales relativas a la auscultación de los ruidos
pulmonares
Cuando se auscultan los pulmones con el estetoscopio, pueden percibirse ruidos respiratorios normales
o disminuidos. También pueden identifi carse ruidos anormales, como sibilancias, roncus y estertores. Si
bien no existe un sistema universal para la descripción de estos ruidos, algunas de las descripciones más
frecuentes se muestran en el listado siguiente.
• Las sibilancias son ruidos de tono alto que casi parecen tener naturaleza musical. El ruido se gene-
ra por el desplazamiento del aire por los conductos aéreos estrechos en los pulmones. Pueden
auscultarse en distintos trastornos, pero son comunes en el asma y, en ocasiones, en la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, como el enfi sema y la bronquitis crónica. Las sibilancias se auscul-
tan las más de las veces durante la espiración
• Los estertores corresponden a un ruido discreto de despegamiento o burbujeo que se ausculta du-
rante la inspiración. El ruido se produce por el líquido ubicado en los alveolos, o por la apertura de
alveolos cerrados. Pueden ser crepitantes o subcrepitantes
• Los roncus corresponden a un ruido de tono bajo que se asemeja a un ronquido o retumbo. Se
produce por la presencia de secreciones en las vías aéreas de mayor calibre, como puede ocurrir en
la neumonía o la bronquitis, o en presencia de broncoaspiración. La diferencia entre los estertores
y los roncus no siempre es evidente y es un tanto subjetivo; no obstante, el roncus suele ser más
intenso que los estertores
• El estridor es un ruido de tono alto que se ausculta durante la inspiración. Se produce en la vía
aérea superior y revela una obstrucción parcial de la tráquea o la laringe. El estridor suele ser au-
dible sin el estetoscopio
Estos ruidos respiratorios deben buscarse en ambos lados del pecho (parte superior e inferior), en la
línea medio axilar y en la espalda (parte superior e inferior; fi gura 17-3). La auscultación de las distintas
regiones pulmonares puede ayudar a localizar el problema, toda vez que ciertos sonidos pueden loca-
lizarse en los lóbulos inferiores (p. ej., estertores por una insufi ciencia cardiaca congestiva temprana),
en tanto que pueden estar diseminados (p. ej., sibilancias por una crisis asmática). También pueden
ocurrir cambios en la auscultación pulmonar al transcurrir el tiempo. Un paciente asmático que se
aplica su broncodilatador inhalado puede sentir que respira con más facilidad y las sibilancias disminu-
yen. Sin embargo, es preciso tener cautela. Algunas veces, las sibilancias también desaparecen cuando
un paciente empeora y su respiración se vuelve inadecuada. Esto se debe a que el paciente ya no des-
plaza aire sufi ciente hacia dentro y fuera de los pulmones, y ya no se producen sibilancias.
Aunque los ruidos pulmonares pueden ser de utilidad, sólo constituyen un indicador general de
lo que ocurre dentro del tórax. Sólo el movimiento o las vibraciones con intensidad sufi ciente para
transmitirse por el tejido del tórax son audibles con el estetoscopio. Debe recordarse que la condición
general de la persona es más relevante que sus ruidos pulmonares.

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CUIDADO DEL PACIENTE
Di cultad respiratoria
Cuando un paciente sufre difi cultad respiratoria, deben aplicarse los cuidados siguientes:
• Valoración. Revisar la vía aérea durante la valoración inicial, y a menudo durante toda la atención.
Facilitar la respiración con ventilación artifi cial y oxígeno suplementario siempre que el paciente
presente o desarrolle respiración inadecuada
• Oxígeno. El oxígeno es el tratamiento principal para cualquier paciente con difi cultad respiratoria.
Si el paciente respira de manera adecuada, pero muestra difi cultad respiratoria notoria, se utiliza
una mascarilla de no reinhalación a 15 L/min para aportar oxígeno. En los pacientes con difi cultad
leve o moderada se emplean las puntas nasales. Si la persona tiene respiración inadecuada, se su-
ministra oxígeno suplementario al tiempo que se aplica ventilación artifi cial
• Posicionamiento. Si el paciente experimenta difi cultad para respirar pero respira en forma adecua-
da, se lo coloca en una posición confortable. La mayor parte de los pacientes con difi cultad respi-
ratoria siente que puede respirar mejor en posición sedente. Sin embargo, esto no es factible si la
persona tiene respiración inadecuada, puesto que necesita estar en posición supina para recibir
ventilación asistida
• Uso de inhaladores. Si al paciente se le prescribió un fármaco inhalado, puede ser posible ayudar-
lo en la aplicación del medicamento. Esto puede realizarse tras consultar a la dirección médica, con
frecuencia durante el traslado hacia el hospital. (Se incluye más información sobre los fármacos
inhalados más adelante en este capítulo.)
• Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). Véase la revisión sobre CPAP a continuación
Presión positiva continua en la vía aérea
El uso de ventilación con presión positiva no invasiva (noninvasive positive pressure ventilation, NPPV)
se analiza en el capítulo “Respiración y ventilación artifi cial”. La técnica más frecuente para NPPV,
disponible en ciertos sistemas de los SMU, útil para el alivio de la difi cultad respiratoria, es la presión
positiva continua en la vía aérea (continuous positive airway pressure, CPAP). Ésta consiste en el
empleo de una mascarilla y un medio para introducir oxígeno o aire a la mascarilla, con presiones más
bien bajas. Los pacientes con apnea obstructiva del sueño tienen en ocasiones estos dispositivos en casa
y los usan durante la noche para evitar que su vía aérea se colapse durante el sueño. También se utilizan
en ámbitos de atención de la salud en algunos enfermos con insufi ciencia respiratoria.
Un dispositivo para CPAP funciona a partir de algunos principios básicos: la provisión continua de
oxígeno o aire a baja presión en la vía aérea impide que los alveolos se colapsen al fi nal de la espiración,
al tiempo que puede expulsar el líquido de los alveolos, para que ingrese de nueva cuenta a los capila-
res circundantes.
CONCEPTO CENTRAL
Uso de la presión positiva
continua en la vía aérea (CPAP)
para aliviar la dificultad
respiratoria
Presión positiva continua en la
vía aérea (CPAP).
Forma de ventilación con presión
positiva no invasiva (NPPV) que
consiste en el uso de una mascarilla y
un medio para introducir oxígeno o aire
en ella con objeto de prevenir el colapso
de la vía aérea o ayudar a resolver la
dificultad respiratoria.
FIGURA 17-3 Auscultar ruidos respiratorios en la región superior e inferior del pecho, la región superior e inferior de la espalda, y sobre la
línea medio axilar.

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Capítulo 17 |
Urgencias respiratorias475
Los dispositivos portátiles para CPAP son más bien recientes, de tal modo que sus indicaciones
de uso están en desarrollo. Entre sus indicaciones frecuentes se encuentran el edema pulmonar y el
ahogamiento, en que existe líquido en los alveolos que puede ser impulsado a salir de ellos e ingre-
sar a los capilares; asma y EPOC, en los cuales los alveolos se encuentran en riesgo de cerrarse al
fi nal de la espiración; y, en algunos sistemas de los SMU, la insufi ciencia respiratoria en general.
Las contraindicaciones se clasifi can en dos grupos: anatomofi siológicas y patológicas. Entre las
primeras se encuentran la depresión intensa del estado mental, de tal modo que el paciente no
puede proteger su vía aérea o seguir instrucciones; la carencia de una frecuencia respiratoria normal
espontánea (la CPAP incrementa el volumen de aire que el paciente respira pero no su frecuencia
respiratoria); la incapacidad para sentarse; la hipotensión, considerada en general inferior a 90 mm
Hg; y la incapacidad para conseguir y mantener un sello apropiado con la mascarilla.
Entre las contraindicaciones patológicas fi guran la náusea y el vómito; el traumatismo torácico
penetrante, en particular cuando existe posibilidad de neumotórax; el estado de choque; la hemo-
rragia gastrointestinal proximal o la cirugía gástrica reciente; y cualquier trastorno que pueda impe-
dir un sello apropiado de la mascarilla, como las malformaciones faciales congénitas, los
traumatismos o las quemaduras.
Existen otras condiciones en las cuales el TUM necesita tener cautela, aunque la CPAP puede
no estar contraindicada: la claustrofobia o la incapacidad para tolerar la mascarilla y su sello; ante-
cedentes de incapacidad para utilizar CPAP; secreciones tan abundantes que puede ser necesario
aspirarlas; y antecedente de fi brosis pulmonar.
Si bien la CPAP es a menudo efectiva para aliviar la difi cultad respiratoria de los pacientes,
cuenta con algunos efectos colaterales que el TUM necesita conocer. Puesto que la CPAP actúa al
mantener una presión positiva durante todo el ciclo respiratorio, el volumen de sangre que regresa
por la venas al corazón puede ser menor. Por lo general, cuando se verifi ca la inspiración, la presión
en la cavidad torácica disminuye en grado sufi ciente para favorecer el retorno sanguíneo al corazón.
Cuando se utiliza CPAP, la presión en los pulmones hace que exista un menor retorno sanguíneo al
corazón, de tal modo que el gasto cardiaco disminuye, y muchas veces precipita una caída de la
presión arterial. En algunos pacientes, esta caída puede ser sufi ciente para inducir hipotensión. Por
esta razón, el paciente necesita tener una presión arterial sistólica de por lo menos 90 mm Hg.
Cuando los pulmones se someten a una presión positiva continua, existe riesgo de que la pre-
sión induzca la rotura de un área debilitada, y produzca el colapso pulmonar (neumotórax). Este
riesgo se intensifi ca en personas con trastornos respiratorios crónicos, como EPOC y asma. Sin
embargo, los pacientes con EPOC y difi cultad respiratoria se manejan a menudo con presión posi-
tiva continua de dos niveles (bilevel positive airway pressure, BiPAP) en el servicio de urgencias. Es
similar a la CPAP, pero un poco más compleja.
Los pacientes que están vomitando (o tienen náusea, lo que produce riesgo de vomitar) poseen
mayor riesgo de broncoaspiración debido a que la presión positiva puede impulsar el aire hacia el
estómago y causar distensión gástrica. Esto puede desencadenar el vómito e impulsarlo hacia las
vías aéreas y los pulmones.
Un efecto colateral menos peligroso, si bien muy incómodo para el paciente, es la desecación
de la córnea. Incluso una fuga discreta en la parte superior de la mascarilla puede permitir que un
volumen alto de aire se fugue hacia los ojos, en particular si el tiempo de traslado es prolongado.
Se dispone de dispositivos de CPAP de distintos modelos. Uno recurre a un motor con pilas
para impulsar el oxígeno y el aire a una presión ajustables. Tiene la ventaja de aplicar sólo la canti-
dad de oxígeno que la persona requiere; no obstante, su desventaja es que necesita contar con una
pila cargada para operar. Otro modelo carece de motor y recurre en vez de ello a un principio de
Venturi. A medida que el oxígeno pasa por conductos de confi guración especial en la mascarilla,
una cierta velocidad de fl ujo genera una presión específi ca. Las velocidades de fl ujo mayores indu-
cen presiones más altas. Este equipo tiene la ventaja de ser más ligero y no requerir pilas, pero su
desventaja es que consume el oxígeno con demasiada rapidez.
Para aplicar la CPAP (destrezas específi cas 17-1) debe explicarse al paciente que se colocará una
mascarilla que impulsará aire hacia el interior de sus pulmones. La sensación puede ser extraña, pero
en un par de minutos debe estar mejor. Si la persona nunca ha recibido CPAP antes, puede ayudar que
se le permita sostener la mascarilla al inicio. Una vez que se acostumbra y comienza a percibir cierta
mejoría, pueden ajustarse las cintas que sostienen la mascarilla en su sitio. Se inicia con un nivel bajo
de CPAP. Muchos sistemas comienzan con 2 a 5 centímetros de agua (cm H
2
O). La condición mental
del paciente, sus signos vitales y el grado de disnea se revaloran con frecuencia. El nivel de CPAP se
incrementa si no hay alivio en pocos minutos. Si el estado mental del paciente o su condición respira-
toria se deterioran, se retira la CPAP y se comienza a ventilar manualmente.
Deben seguirse los protocolos locales acerca del momento en que debe aplicarse la CPAP, los
parámetros iniciales, la frecuencia de incremento y los parámetros máximos.

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1.
Destrezas específi cas 17-1Ventilación con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)
2.Valorar al paciente y confirmar que satisface los criterios
para el uso de CPAP.
3.
Explicar el funcionamiento del dispositivo al paciente. Al inicio, la mascarilla y el sello firme pueden hacer
que el enfermo se sienta sofocado y ansioso.
Colocar la mascarilla sobre la cara del paciente.
Seguir tranquilizándolo y dándole seguridad. 4.Recurrir a los parámetros definidos por los protocolos.
5.Revalorar y vigilar al paciente. 6.Suspender la CPAP y ventilar al paciente si la respiración
se vuelve inadecuada.

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Capítulo 17 |
Urgencias respiratorias477
Trastornos respiratorios
Pese a que el tratamiento en campo es muy similar para distintos trastornos respiratorios, el TUM pue-
de encontrar de utilidad entender algunas de las causas más frecuentes de esta razón de consulta, junto
con los signos y los síntomas que se relacionan con ellos.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
El enfi sema, tanto como la bronquitis crónica, la neumoconiosis y muchos trastornos respiratorios in-
defi nidos que causan problemas como los identifi cados en el enfi sema, se clasifi ca como una enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
La EPOC es ante todo un problema de personas de edad mediana o mayores (fi gura 17-4). Esto
se debe a que estos trastornos requieren tiempo para desarrollarse, mientras que los tejidos en las vías
respiratorias reaccionan ante los irritantes. El tabaquismo da origen a la enorme mayoría de los casos de
EPOC. En ocasiones, otros irritantes, como sustancias químicas, contaminantes del aire o infecciones
repetidas, inducen esta afección.
La bronquitis crónica y el enfi sema se comparan en la fi gura 17-5. En la bronquitis crónica, el
epitelio del bronquiolo se infl ama y se produce un exceso de moco. Las células de los bronquiolos que
FIGURA 17-4 Una paciente con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica que
recibe oxígeno domiciliario. (© Michal Heron)
FIGURA 17-5 Bronquitis crónica y en sema son enfermedades pulmonares obstructivas crónicas.
Normal Bronquitis crónica
Tapones de moco
e inflamación
Enfisema
Área de
superficie perdida

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por lo regular expulsan el moco acumulado no pueden hacerlo. El aparato de barrido de estas células,
los cilios, sufre daño o se destruye.
En el enfi sema, las paredes de los alveolos se degradan, lo que reduce en gran medida el área de
superfi cie para el intercambio respiratorio. Los pulmones comienzan a perder elasticidad. Estos facto-
res se combinan y permiten que el aire cargado con dióxido de carbono se estanque y quede atrapado
en los pulmones, lo que reduce la efectividad de los esfuerzos respiratorios normales.
Muchos pacientes con EPOC muestran características tanto de enfi sema como de bronquitis
crónica. Por lo general, la razón por la que un paciente con EPOC llama a una ambulancia es el agra-
vamiento agudo de su trastorno crónico como consecuencia de una infección respiratoria superior re-
ciente. Esto puede hacer que el paciente experimente fi ebre y expectore esputo verde u oscuro.
Muy pocos pacientes con EPOC desarrollan impulso hipóxico para conducir la respiración. En las
personas sin EPOC, el cerebro determina el momento en que debe respirarse, con base en el incremen-
to de las concentraciones de dióxido de carbono en la sangre. Puesto que los pacientes con EPOC de-
sarrollan tolerancia a concentraciones elevadas de dióxido de carbono, el cerebro aprende a depender,
en vez de esto, de las concentraciones bajas de oxígeno como desencadenante para la respiración. Las
concentraciones más altas de oxígeno que derivan de la administración de este gas pueden, en casos
infrecuentes, constituir una señal para que en el paciente con EPOC se reduzca la respiración o incluso
deje de respirar (desarrollo de paro respiratorio).
A pesar de esto, en la mayor parte de los casos el impulso hipóxico no constituye un problema en el
ámbito prehospitalario. (En realidad, muchos pacientes con EPOC reciben oxigenoterapia continua en casa
mediante puntas nasales por efecto de la hipoxia crónica.) El requerimiento de oxígeno rebasa cualquier
riesgo por su administración. Si el paciente desarrolla un infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o
estado de choque, o muestra difi cultad respiratoria, se necesita una concentración más alta de oxígeno a
pesar de los problemas iniciales. Si el paciente con EPOC requiere oxígeno, no debe diferirse su uso.
Se debe vigilar en forma constante al enfermo. Si su respiración se vuelve inadecuada o se detiene,
es necesario estar preparado para apoyar la respiración mediante ventilación artifi cial; a continuación
se entra en contacto con la dirección médica.
Asma
Identifi cada tanto en pacientes jóvenes como en ancianos, el asma es un trastorno crónico con exacer-
baciones o activaciones episódicas (una enfermedad que parece afectar al paciente a intervalos irregu-
lares). Es muy distinta de la bronquitis crónica y el enfi sema, que afectan de modo persistente al
paciente. El asma también se distingue de la bronquitis crónica y el enfi sema en tanto que no desenca-
dena un impulso hipóxico. Una crisis o activación asmática puede poner en riesgo la vida. Entre episo-
dios, el paciente asmático puede llevar una vida normal. Muchos reciben esteroides inhalados para
controlar su trastorno y sólo se aplican salbutamol a manera de “rescate” durante una crisis.
Las crisis pueden ser precipitadas por picaduras de insectos, contaminantes ambientales, infec-
ción, ejercicio extenuante o tensión emocional. Cuando se presenta una crisis asmática, los bronquiolos
pequeños que comunican con los sacos alveolares de los pulmones se estrechan como consecuencia de
la contracción de los músculos que constituyen la vía aérea. Para complicar las cosas, se presenta pro-
ducción excesiva de moco espeso. Los efectos combinados de la contracción muscular y el moco hacen
que los conductos pequeños casi se cierren, lo que restringe en forma notoria el fl ujo del aire.
El fl ujo del aire se restringe sobre todo en una dirección. Cuando la persona inhala, los pulmones
en expansión ejercen una atracción dirigida al exterior, lo que incrementa el diámetro de la vía aérea y
da lugar a que el aire fl uya hacia ellos. Durante la exhalación, sin embargo, ocurre lo opuesto y el aire
queda atrapado en los pulmones. Esto hace necesario que el paciente exhale con fuerza, lo que produ-
ce las sibilancias características relacionadas con el asma.
No existe alguna medida conocida para prevenir el asma, aunque los episodios de tensión pueden
a menudo prevenirse mediante el uso de medicamentos apropiados y prestar atención para evitar la
exposición a los elementos que desencadenan las crisis.
Edema pulmonar
Los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) pueden experimentar dificultad para respirar como consecuencia de la acumulación de líquido en los pulmones, lo que les impide una respiración adecuada. La acumulación anómala de líquido en los alveolos pulmo- nares se conoce como edema pulmonar. De modo característico ocurre debido a que el lado
izquierdo del corazón sufre daño, con frecuencia por un infarto del miocardio (ataque cardia-
co) o hipertensión crónica. Puesto que el lado izquierdo del corazón recibe la sangre de los
pulmones, su incapacidad para bombear la sangre determina la acumulación de presión y el
flujo retrógrado hacia los pulmones. Debido a que sólo existe una capa de células que cubre al
alveolo y otra que recubre a los capilares adyacentes, cuando se acumula la presión resulta más

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Capítulo 17 |
Urgencias respiratorias479
bien sencillo que el líquido atraviese esta barrera delgada y se acumule en los alveolos. Si el
líquido ocupa las vías aéreas inferiores, es difícil que el oxígeno llegue a la sangre y el pacien-
te experimenta disnea.
Los pacientes con ICC cursan a menudo con insuficiencia cardiaca izquierda y derecha.
Dado que el lado derecho del corazón recibe la sangre de la circulación sistémica (todo el or-
ganismo excepto los pulmones), la presión se acumula en sentido retrógrado en la circulación
sistémica. Esto puede observarse como edema en las regiones inferiores del organismo, de modo
característico en el segmento distal de las piernas. En los pacientes encamados, las piernas no
son la parte más baja del cuerpo. En vez de esto, el líquido se acumula en la región sacra, en la
porción inferior de la espalda. Algunas veces, el paciente con ICC también desarrolla ingurgi-
tación yugular, una congestión de las venas del cuello, y presenta acumulación de líquido en la
cavidad abdominal.
Cuando la persona se recuesta en la noche para dormir, el líquido acumulado en el organis-
mo reingresa a la circulación. Esto implica que puede sobrecargar con facilidad el sistema y fu-
garse hacia los pulmones, lo que induce al inicio disnea leve que puede aliviarse al dormir sobre
una almohada, luego dos o incluso tres. En algún momento, la cantidad del líquido es excesiva y
el paciente despierta de modo súbito con disnea y la sensación de ahogarse.
Si el paciente puede hablar, puede señalar una sensación que empeora cada noche durante
los últimos días. Es posible identifi car una ganancia ponderal de varios kilogramos en los días
previos, quizá acompañada por la necesidad de utilizar un cinturón más grande. Otros signos y
síntomas son ansiedad, piel pálida y sudorosa, taquicardia, hipertensión, respiración rápida y la-
boriosa, y saturación baja de oxígeno. En los casos graves pueden auscultarse estertores prove-
nientes de los pulmones, incluso sin el estetoscopio, cada vez que el paciente respira. Cuando se
auscultan los pulmones suelen identifi carse estertores fi nos o, en ocasiones, sibilancias. En los
casos graves, el enfermo puede toser y expulsar esputo espumoso, casi siempre transparente, pero
algunas veces tiene tinción asalmonada.
El tratamiento incluye oxígeno en concentración alta mediante mascarilla, a menos que la
respiración del paciente sea inadecuada y sea necesario ventilarlo. De ser posible, deben mante-
nerse las piernas en posición pendiente (colgando hacia abajo). Elevar las piernas puede impulsar
más líquido hacia el sistema circulatorio ya sobrecargado y empeorar la situación. Como se seña-
ló antes, la CPAP puede ser muy útil en estos pacientes, toda vez que permite impulsar por me-
dios físicos al líquido para salir de los pulmones e ingresar a los capilares a los que pertenece.
Si bien la mayor parte de los casos identifi cados de edema pulmonar es efecto de la insufi -
ciencia cardiaca o un infarto de miocardio, existen algunas causas que no son cardiacas. Algunas
personas, por ejemplo, al exponerse a una presión atmosférica baja a grandes altitudes, pueden
desarrollar edema pulmonar. En tal caso, el corazón está bien. El tratamiento más importante para
estos pacientes consiste en llevarlos otra vez a altitud y presión atmosférica normales. Debe ad-
ministrarse oxígeno en concentraciones altas hasta que esto sea posible.
Aunque de manera tradicional se conoce como insufi ciencia cardiaca congestiva, este trastor-
no se denomina ahora sólo insufi ciencia cardiaca, para señalar el hecho de que muchos pacientes
no desarrollan congestión (sanguínea) en los órganos del cuerpo. Sin embargo, cualquiera que sea
el término empleado, este trastorno es bastante frecuente y por fortuna mucho más susceptible
al tratamiento de lo que solía ser. Muchas personas que no habrían sobrevivido más de uno o dos
años hace apenas una década llevan ahora vidas activas gracias a una modifi cación estricta de la
dieta (baja en sodio), la farmacología moderna y, en algunos casos, el uso de marcapasos electró-
nicos avanzados que hacen que el corazón se contraiga de manera más efi ciente.
Neumonía
La neumonía es una infección que afecta a uno o ambos pulmones y se debe a bacterias, virus u hongos.
Se produce por la inhalación de ciertos microbios que se reproducen en los pulmones e causan infl a-
mación. Las personas con EPOC u otras enfermedades respiratorias tienen más probabilidad de desa-
rrollar neumonía. Los pacientes con problemas crónicos de salud también tienen un riesgo más alto.
Algunos de los signos y síntomas más frecuentes de la neumonía son la tos (con esputo que puede
ser verde, amarillo o, en ocasiones, sanguinolento), fi ebre, dolor torácico y escalofrío intenso. La mayor
parte, mas no todos, los pacientes refi ere disnea, ya sea con o sin el ejercicio, dolor torácico agudo y de
tipo pleurítico (se intensifi ca con la inhalación), cefalea, palidez, piel sudorosa, fatiga y confusión, en
especial en los ancianos. Algunas veces, una persona de mayor edad muestra manifestaciones escasas,
excepto por confusión. Cuando se ausculta el tórax pueden reconocerse estertores fi nos en un lado,
limitados a una región.
El cuidado prehospitalario consiste en el manejo de apoyo que se daría a cualquier paciente con
difi cultad respiratoria. En algunos sistemas, los TUM aplican CPAP a estos enfermos. Si se sospecha que

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la neumonía es bacteriana, el paciente recibe antibióticos en el servicio de urgencias. La causa de la
neumonía, la gravedad de la alteración y el estado general de salud del paciente determinan si requie-
re ingreso hospitalario.
La inmunización con una vacuna que previene las variedades más frecuentes de neumonía bac-
teriana constituye un elemento importante efectivo para la profi laxis en los ancianos y las personas
con trastornos crónicos de salud.
Neumotórax espontáneo
Cuando el pulmón se colapsa sin alguna lesión o cualquier otra causa evidente, el fenómeno se denomina neumotórax espontáneo. Esto es resultado casi siempre de la rotura de una bula, una región pulmonar pequeña debilitada. Una vez que la bula se rompe, el pulmón se colapsa y el aire se fuga hacia el interior del tórax. Ciertos trastornos y actividades colocan a los pacientes en un
riesgo más alto de sufrir neumotórax espontáneo. Las personas altas y delgadas, por ejemplo, tie-
nen más probabilidad de contar con una región debilitada que puede romperse con tan sólo toser.
El tabaquismo destruye el tejido pulmonar, de tal modo que los fumadores también se encuen-
tran en mayor riesgo de padecer el trastorno.
El paciente con un pulmón colapsado presenta de manera característica dolor pleurítico
agudo en el tórax y disnea, aunque estas manifestaciones pueden ser leves cuando el neumotórax
es pequeño. Cuando el área afectada es de mayor dimensión, el enfermo se cansa con facilidad,
muestra taquicardia, respira con rapidez y tiene concentración baja de oxígeno, al tiempo que
revela cianosis.
En el paciente con neumotórax espontáneo común, la auscultación revela ruidos respiratorios
disminuidos o ausentes en el lado del pulmón lesionado. Sin embargo, esta prueba no es confi able,
dado que algunos pacientes con neumotórax tienen ruidos respiratorios del todo normales.
Debe administrarse oxígeno y tratar al paciente como a cualquier otro con disnea. Como se
mencionó antes, la CPAP está contraindicada en personas con sospecha de neumotórax. La mayor
parte de los pacientes con neumotórax requiere la colocación de un catéter pequeño o una sonda
pleural de mayor tamaño entre las costillas, para introducirla a la cavidad pleural, en torno del
pulmón colapsado. La sonda permite la extracción del aire y la reexpansión del pulmón.
Embolia pulmonar
Por lo general, la sangre circula por los vasos sanguíneos del pulmón y al fi nal llega a los capilares,
donde se intercambian el oxígeno y el dióxido de carbono. Cuando algún elemento que no es san-
gre, como un coágulo sanguíneo, aire o grasa, trata de pasar por estos vasos sanguíneos, se atasca y
bloquea una arteria en los pulmones. Se trata de una alteración peligrosa conocida como embolia
pulmonar.
El ejemplo más frecuente de embolia deriva del coágulo sanguíneo que comienza a desarro-
llarse en una vena, a menudo de la pierna o la pelvis. A la formación de este tipo peligroso de
coágulos se la denomina trombosis venosa profunda (TVP). La causa más frecuente de TVP es el
cáncer, que provoca una mayor tendencia a la coagulación de la sangre. Mantenerse acostado o
sentado en una misma posición durante un periodo prolongado también puede hacer que la sangre
tienda a coagularse y, por lo tanto, incrementa el riesgo de formación de un coágulo.
Otros elementos pueden bloquear las arterias pulmonares, mas no con la misma frecuencia
que un coágulo sanguíneo. Una cantidad considerable de aire introducida a una vena puede pro-
ducir gran daño e incluso la muerte. Si ingresa grasa a la circulación, por ejemplo partir de la mé-
dula ósea de un hueso fracturado, el resultado puede ser el mismo.
Los signos y los síntomas de una embolia pulmonar son en extremo variables, lo que convier-
te a este trastorno en uno de los más difíciles de detectar. El paciente típico desarrolla dolor torá-
cico pleurítico agudo de inicio súbito, disnea, ansiedad, tos (en ocasiones con esputo
sanguinolento), piel sudorosa con palidez o cianosis, taquicardia y taquipnea. Por desgracia, pocos
pacientes con embolia pulmonar desarrollan este cuadro. La persona también puede referir una
sensación de inestabilidad o mareo, con dolor y edema en una o ambas piernas. Algunas veces se
auscultan sibilancias en los campos pulmonares. Si el coágulo es grande, el paciente puede sufrir
hipotensión y caer en paro cardiaco.
Debe administrarse oxígeno y tratar al paciente como a cualquier otro con disnea. Es necesa-
rio tener un índice elevado de sospecha de embolia pulmonar en pacientes con inmovilización
reciente o aquéllos con antecedente de TVP.
La embolia pulmonar puede prevenirse en ocasiones al evitar los periodos prolongados de
inactividad, evitar el tabaquismo, tomar una medicación apropiada cuando existe un riesgo inten-
so de formación de coágulos, y recibir tratamiento para la TVP antes de que se convierta en un
problema.

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Capítulo 17 |
Urgencias respiratorias481
Epiglotitis
Cuando una infección infl ama la región en torno de y por encima de la epiglotis, el tejido se edematiza.
Si su volumen aumenta en grado sufi ciente, puede ocluir o cerrar en realidad la vía aérea. La epiglotitis
era una enfermedad de los niños, pero ahora es menos frecuente en menores que en adultos en EUA.
Esto se debe ante todo a la vacunación infantil contra Haemophilus infl uenzae tipo b, la bacteria que
solía causar la mayor parte de los casos de epiglotitis en niños.
El adulto típico con epiglotitis es un varón de unos 40 años, que pudo desarrollar un cuadro gripal
reciente. Los síntomas incluyen irritación faríngea y dolor o difi cultad para la deglución. El paciente se
encuentra de modo característico en posición de trípode, para permitir el ensanchamiento del espacio
glótico todo lo posible. Otros signos pueden incluir mal aspecto general, voz apagada, fi ebre y sialorrea,
como consecuencia del dolor y la difi cultad para deglutir. Un signo de alarma es el estridor e indica que
la vía aérea ya tiene un grado notorio de obstrucción.
En contraste con el inicio más lento de los síntomas en los adultos, los niños que desarrollan ese
trastorno experimentan a menudo un cuadro de inicio agudo. Si bien los niños de 2 a 7 años de edad
solían ser los que experimentaban epiglotitis con más frecuencia, puede observarse ahora en un niño de
cualquier edad. La identifi cación de un niño inmóvil que se inclina hacia delante en posición de trípode,
con sialorrea y aspecto de tensión, debe alertar al TUM acerca de la posibilidad de esta afección.
El tratamiento de la epiglotitis incluye hacer todo lo posible para que el enfermo permanezca
tranquilo y cómodo. Esto implica que no debe revisarse la faringe. Se administra oxígeno en concentra-
ción alta si es posible, sin alarmar a la persona. Se le traslada tan pronto como sea posible a un servicio
de urgencias con capacidad para atender este tipo de cuadro. Debe asegurarse de informar la hora de
llegada, de tal manera que exista personal apropiado en espera. Como consecuencia del riesgo de oclu-
sión súbita de la vía aérea, se justifi ca el uso de luces y sirenas para el traslado de un paciente con este
trastorno, a menos que el hospital esté muy cercano. Si no recibe tratamiento, hasta 10% de los niños
con esta enfermedad puede morir. Los adultos pueden tolerar mejor el edema, pero aun así enfrentan
el riesgo de perder la vía aérea.
La epiglotitis infantil puede prevenirse mediante la administración de la vacuna contra Haemo-
philus infl uenzae tipo b. La epiglotitis del adulto puede ser efecto de la infección por muchos microbios
distintos, de tal manera que no hay un mecanismo identifi cado para prevenirla en esta población.
Fibrosis quística
Un trastorno genético que de manera característica se manifi esta durante la niñez, la fi brosis quística
(FQ), da lugar la formación de moco espeso y fi rme, que se acumula en los pulmones y el tubo diges-
tivo. El moco puede inducir infecciones pulmonares que pongan en riesgo la vida, a la vez que proble-
mas digestivos graves. Sus signos y síntomas pueden incluir:
• Tos con producción abundante de esputo a partir de los pulmones
• Fatiga
• Cuadros frecuentes de neumonía, que se caracterizan por fi ebre, incremento de la tos respecto de lo
usual, intensifi cación de la disnea habitual, mayor producción de moco de lo normal y pérdida del
apetito
• Dolor y distensión abdominales
• Expectoración de sangre
• Náusea
• Pérdida ponderal
Si se atiende a un paciente con FQ, el o los progenitores pueden indicar al TUM la forma en que el
trastorno afecta al niño. Si bien la mayor parte de los pacientes con esta enfermedad está constituida
por niños, muchos sobreviven ahora hasta la edad adulta, situación que era casi imposible una genera-
ción antes. El paciente o el progenitor pueden estar muy familiarizados con la enfermedad y lo que
suele resultar útil para el enfermo. El TUM debe aprovechar este conocimiento en forma conveniente.
No existe alguna medida para prevenir la fi brosis quística, aunque se halla en curso gran cantidad
de investigación sobre ella.
Infecciones respiratorias de origen viral
Una de las afecciones más frecuentes es el desarrollo de una infección respiratoria viral. Existen mu-
chos cuadros de presentación, pero a menudo inicia con irritación o prurito (cosquilleo) faríngeo, es-
tornudos, rinorrea y sensación de fatiga. Pueden presentarse fi ebre y escalofrío. La infección puede
extenderse hacia los pulmones, e inducir disnea, en particular en personas con trastornos de salud

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crónicos. La tos puede ser persistente y dar origen a la expulsión de esputo amarillo o verdoso. Los
síntomas persisten casi siempre entre una y dos semanas.
En vista de que los signos y los síntomas de una infección respiratoria se asemejan a los de muchos
otros trastornos, el TUM debe administrar oxígeno y atención al paciente como lo haría en cualquier
otro caso de difi cultad respiratoria.
Puesto que la infección es de origen viral, los antibióticos no ayudan y pueden agravar el cuadro
al promover el desarrollo de resistencia antibiótica. Esto ocurre cuando un paciente recibe un antibió-
tico innecesario, lo cual produce la eliminación de bacterias, excepto de las que son resistentes a esa
sustancia.
La higiene apropiada puede ayudar a prevenir las infecciones respiratorias virales. Antes de tocar
con la mano la nariz o los ojos es necesario asegurarse que esté limpia. Si se saluda de mano a una
persona que porta el virus, éste puede transmitirse e ingresar al organismo a través de las membranas
mucosas de la nariz y los ojos. El gel sanitario con base de alcohol puede ser muy útil. Evitar el contac-
to con las emisiones de una persona enferma que estornuda o tose también reduce el riesgo de contraer
una infección respiratoria viral.
Fármacos para inhalación
A una persona con asma, EPOC o alguna enfermedad crónica similar el médico le puede prescribir un fármaco inhalado. El TUM necesita conseguir un permiso de la dirección médica para ayudar a los pacientes a aplicarse ese medicamento. Esto puede realizarse por teléfono o radio, o a partir de una indicación de base, lo cual depende de los protocolos locales. Debe tenerse en mente que un paciente puede sobreutilizar el inhalador antes de la llegada del TUM, de tal modo que es importante determi-
nar con precisión en qué momento y cuántas veces lo ha utilizado. Debe asegurarse la transmisión de
esta información a la dirección médica.
Un inhalador de dosis medida se llama así porque el inhalador aporta con cada disparo una dosis
cuantifi cada, exacta, del fármaco. La mayor parte de los pacientes tan sólo hace referencia este dispo-
sitivo como su “inhalador”. El inhalador se prescribe a los pacientes con problemas respiratorios que
inducen broncoconstricción (constricción o bloqueo de los bronquios, que conectan la tráquea con los
pulmones) u otros tipos de obstrucción pulmonar. Los inhaladores contienen un medicamento que
dilata, o incrementa el calibre, de los conductos de aire, lo que facilita la respiración. Estos medicamen-
tos se formulan en forma de polvo fi no. La coordinación entre el disparo del inhalador y una inspiración
profunda es muy importante para evitar que el polvo fi no quede sobre la superfi cie interna húmeda de
la boca. El medicamento sólo actúa si establece contacto directo con el tejido pulmonar. Los estudios
han demostrado que los inhaladores pueden ser muy benéfi cos, pero sólo si su uso es apropiado.
Los espaciadores (fi gura 17-6) hacen posible que la coordinación precisa necesaria para utilizar un
inhalador resulte menos crítica. El inhalador se dispara al interior del dispositivo espaciador (en ocasio-
CONCEPTO CENTRAL
Utilización de inhaladores y
asistencia al paciente para su uso
Broncoconstricción.
Constricción o bloqueo de los
bronquios, que conectan la tráquea con
los pulmones.
PUNTO de VISTA
“No podía respirar. Es decir, en realidad no podía hacerlo. Sentía
que no podía meter y sacar aire, y estaba segura que iba a morir.
“Le digo esto porque me siento mal por cómo le grité al TUM. No
puedo recordar todo, pero me parece recordar haber sido bastante
grosera. Verá usted, padezco asma, pero nunca había tenido una
crisis como ésta antes”.
“Mi esposo llamó a los TUM y ellos vinieron a la casa con bastante
rapidez. Pero mi respiración estaba empeorando y empeorando y,
bueno, como le dije, no estaba segura de que sobreviviría esta vez.
Eso te hace enloquecer”.
“Cuando el TUM trató de ponerme la mascarilla en la cara, sentí
que me estaba asfixiando. Incluso sabiendo que iba a ayudar, no
podía dejar de dar golpes al TUM. Le empujé la mano para quitarla
y grité. No puedo imaginar cómo me habré visto... o lo que pasaba
por su mente mientras yo le gritaba”.
“Por fin logró que me pusiera la mascarilla. Fue muy paciente y
estaba tranquilo. El oxígeno me ayudó, pero no fue fácil. Para el
momento en que llegamos al hospital, me sentía un poco mejor. Y
me disculpé con él. Me dijo que no me preocupara. Pero me
preocupaba”.
“En realidad espero que esto nunca vuelva a ocurrir”.

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Capítulo 17 |
Urgencias respiratorias483
nes denominada cámara espaciadora). El fármaco permanece disuelto en el aire dentro de la cámara y
puede inhalarse entonces para introducirlo a los pulmones.
Cuando los pacientes utilizan el inhalador, muchas veces se sienten inquietos o nerviosos debido
a que cursan con disnea. Muchos no usan sus inhaladores de manera apropiada. Algunas personas nun-
ca han recibido instrucciones precisas en cuanto al uso del inhalador. Es necesario asegurarse de tran-
quilizar al paciente en la medida de lo posible y asesorarlo para utilizar el inhalador con propiedad, de
la manera siguiente:
1. Tal y como sucede con cualquier medicamento, hay que confi rmar que se trata del paciente, el
horario, el medicamento, la dosis y la vía de administración correctos. Se verifi ca la fecha de
caducidad y se constata que el inhalador se encuentre a temperatura ambiente o más templada.
Hay que agitar el inhalador con intensidad varias veces
2. Es necesario observar que el estado de alerta del paciente es sufi ciente para usar el inhalador en
forma apropiada. Se utiliza un espaciador si el paciente cuenta con uno
3. Se confi rma que el paciente exhala primero a profundidad
4. El paciente debe colocar los labios en torno de la abertura y presionar el inhalador para activar
la aspersión al tiempo que inhala a profundidad
5. Una vez que el paciente inhala, se asegura que retiene el aire tanto tiempo como le sea posible, de tal modo que el medicamento pueda absorberse. Esto puede difi cultarse en un paciente
ansioso y, a menos que el fármaco se conserve en los pulmones, su valor será mínimo o nulo
El papel del TUM implica en mayor medida la asesoría más que la propia aplicación del fármaco. La
secuencia apropiada para la administración de un fármaco inhalado se muestra en las destrezas especí-
fi cas 17-2. Se incluyen más detalles sobre los inhaladores en las destrezas específi cas 17-3. Deben se-
guirse los protocolos locales y consultar a la dirección médica, de ser necesario, antes de ayudar a un
paciente a aplicarse un fármaco inhalado.
NOTA: los fármacos que se prescriben para inhalación son de tipos diversos. Los denominados
fármacos de rescate actúan de inmediato en una urgencia, para revertir la constricción de la vía aé-
rea. Entre los fármacos inhalados de acción rápida para uso urgente se encuentran salbutamol, y
la combinación con ipratropio. Otros fármacos no son para uso urgente, sino que se aplican todos
los días para ayudar a reducir la infl amación y prevenir las crisis. Estos medicamentos (p. ej., beclo-
metasona, fl uticasona, en combinación con salmeterol, fi gura 17-7) no deben administrarse para
resolver una crisis aguda, ni en caso de difi cultad respiratoria o constricción de la vía aérea.
FIGURA 17-6 Un espaciador conectado
entre el inhalador y el paciente permite que
la coordinación para el uso del inhalador
resulte menos crítica.
FIGURA 17-7 Inhalador de propionato
de uticasona y salmeterol.
Propionato de
fluticasona / salmeterol
50 microgr

536. © Editorial El
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484
1.
Destrezas específi cas 17-2Fármacos inhalados prescritos: valoración y manejo del paciente
2.El paciente tiene las indicaciones para usar el inhalador:
signos y síntomas de dificultad respiratoria y prescripción
de un fármaco inhalado por un médico.
Contactar a la dirección médica y obtener una indicación
para ayudar al paciente para aplicarse el fármaco prescrito.
Confirmar los "cinco elementos correctos":
3.
1. Paciente correcto
2. Horario correcto
Fármaco correcto3.
4. Dosis correcta
Vía de administración correcta5.
4.
o superior, y confirmar que el paciente está alerta.
5.Tras utilizar el inhalador, volver a valorar al paciente:
cuantificar los signos vitales, realizar una exploración
dirigida y determinar si la respiración es adecuada.
Verificar la fecha de caducidad, agitar el inhalador,
constatar que se encuentra a temperatura ambiente
Asesorar al paciente para usar el inhalador. Indicarle
que exhale al máximo, comprima el inhalador para
expulsar el aerosol, inhale y retenga el aire, de tal modo
que el medicamento pueda absorberse.

537. © Editorial El
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Capítulo 17 |
Urgencias respiratorias485
NOMBRE DEL FÁRMACO 5.
Destrezas específ icas 17-3Fármacos inhalados prescritos
Confirmar que el inhalador se encuentra a
1. Genérico: albuterol, orciprenalina
Agitar el inhalador con fuerza varias veces.
INDICACIONES
Cumple todos los criterios siguientes:
7. Pedir al paciente que exhale al máximo.
8. Indicar al paciente que coloque los labios
1. El paciente muestra signos y síntomas de una
urgencia respiratoria.
en torno de la boquilla del inhalador.
9. Indicar al paciente que dispare el inhalador
2. El paciente cuenta con un inhalador prescrito al tiempo que inicia una inhalación profunda.
por un médico. 10. Instruir al paciente para retener el aire
3. La dirección médica otorga autorización
específica para su uso.
CONTRAINDICACIONES
durante tanto tiempo como le sea posible con comodidad, de tal modo que el fármaco pueda absorberse. 11. Colocar otra vez el oxígeno al paciente.
1. El paciente no puede utilizar el dispositivo 12. Permitir que el paciente respire algunas
El fármaco no le fue prescrito al paciente.
veces y aplicar una segunda dosis si lo indica
la dirección médica.
3. La dirección médica no ha 13. Si el paciente cuenta con un dispositivo
concedido autorización.
4. El paciente ya se aplicó la dosis máxima prescrita
antes de la llegada del TUM.
espaciador para utilizar con el inhalador
(dispositivo que se conecta entre el inhalador y
el paciente para permitir un uso más efectivo
del medicamento), debe utilizarse.
PRESENTACIÓN DEL FÁRMACO
Inhalador de dosis medida.
EFECTOS COLATERALES
ACCIONES
Los agonistas beta broncodilatadores dilatan
los bronquiolos y reducen la resistencia
de la vía aérea.
ADMINISTRACIÓN
DOSIFICACIÓN
Número de disparos con base en la indicación
de la dirección médica o del médico.
1. Incremento de la frecuencia del pulso
1. Obtener una indicación de la dirección. 2.
2.
Temblor
Asegurar que se trata del paciente, el horario, 3. Nerviosismo
MEDIDAS DE REVALORACIÓN
1. Cuantificar los signos vitales.
3.
el medicamento, la dosis y la vía de administración
correctos, y que el paciente tiene un estado de alerta
suficiente para usar el inhalador.
Verificar la fecha de caducidad del fármaco. 2. Llevar a cabo una revaloración dirigida del
4. Verificar si el paciente ya se aplicó alguna dosis. tórax y la función respiratoria.
3. Descartar deterioro en el paciente; si la
respiración se vuelve inadecuada, aplicar
ventilación artificial.
temperatura ambiente o mayor.
6.
(p. ej., no está alerta).
2.

538. © Editorial El
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486
Nebulizador de bajo volumen
Los medicamentos empleados en los inhaladores de dosis medida también pueden administrarse
mediante un nebulizador de bajo volumen. La nebulización de un fármaco implica la inyección
de oxígeno o aire a través de un medicamento líquido. El paciente respira los vapores que se li-
beran. Los nebulizadores de bajo volumen se utilizan en hospitales y ambulancias; también se
prescribe su uso en ciertos pacientes. Los pacientes con trastornos respiratorios crónicos como
asma, enfisema o bronquitis crónica pueden contar con estos dispositivos en su hogar.
A diferencia del inhalador, que sólo se dispara una vez, un nebulizador proyecta un flujo
continuo de fármaco en aerosol que puede inhalarse en varias respiraciones o durante varios
minutos, lo que hace posible una mayor exposición al compuesto.
Algunas entidades de EUA han comenzado a permitir que los TUM lleven consigo y admi-
nistren medicamentos nebulizados, como el salbutamol, en tanto que otros pueden permitir al
TUM ayudar a la persona a usar un nebulizador domiciliario previa autorización de la dirección
médica. Las destrezas específicas 17-4 muestran el empleo de un nebulizador operado con oxí-
geno similar a los que portan las ambulancias. Deben seguirse los protocolos locales en cuanto
al uso de fármacos nebulizados.
Los efectos colaterales y las advertencias para los medicamentos nebulizados son idénticos
a los señalados en las destrezas específicas 17-3 en relación con los fármacos inhalados. Los pa-
cientes pueden experimentar un incremento de la frecuencia de pulso, temblor, nerviosismo o
sensación de irritabilidad. Los pacientes que carecen de una respiración adecuada no se benefi-
cian con el uso del nebulizador, puesto que no inhalan con una profundidad suficiente para
posibilitar que el medicamento llegue a los pulmones.
CONCEPTO CENTRAL
Utilización del nebulizador de
volumen bajo y asistencia al
paciente para su uso
Asistencia para la aplicación de un fármaco inhalado
Como TUM, es posible que se le permita ayudar a un paciente a
aplicarse su fármaco inhalado prescrito. Ciertos inhaladores contie-
nen un medicamento que relaja las vías aéreas estrechas y produce un gran beneficio al paciente si
su uso es apropiado.
Para cada una de las situaciones siguientes, decida si debe o no ayudarse al paciente con el uso del
inhalador.
1. Se le llama para atender a un paciente de 14 años de edad que refiere dificultad para respirar. Le
indica que tiene antecedente de asma. El pulso del paciente es de 104 lpm, intenso y regular;
respiración, 28 rpm, con sibilancias audibles; presión arterial, 130/84 mm Hg; piel caliente y
seca. Los padres del paciente están presentes. Al paciente se le prescribió el fármaco inhalado
2. Se le llama para atender a una persona de 67 años de edad que refiere dificultad para respirar.
La paciente le indica que tiene antecedente de problemas respiratorios, pero no sabe con preci-
sión cuáles son. Sus signos vitales son: pulso 122 lpm, fuerte y regular; respiración, 28 rpm, con
sibilancias audibles; presión arterial, 104/64 mm Hg; piel fría y seca. La hija de la paciente se
presenta con un inhalador y le indica: “Éste es mío, pero es lo que uso cuando tengo sibilancias”
3. Se le llama para atender a una mujer de 24 años de edad que estaba practicando ejercicio cuando
experimentó dificultad respiratoria. Tiene antecedente de asma. La encuentra con aspecto can-
sado y débil. Sus signos vitales son: pulso, 142 lpm; respiración, 42 rpm, superficial; presión
arterial, 96/56 mm Hg; piel fría y húmeda. No se auscultan sibilancias. Un amigo corrió y trajo
el inhalador de la paciente de su auto
Toma de decisiones críticas

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Capítulo 17 |
Urgencias respiratorias487
Destrezas específi cas 17-4Nebulizador de bajo volumen: valoración y manejo del paciente
1.
2.Obtener autorización de la dirección médica para administrar
o ayudar a la aplicación del fármaco.
3.
Identificar al paciente como elegible para el uso de un fármaco
nebulizado de acuerdo con el protocolo (p. ej., antecedente de
asma con dificultad respiratoria). Administrar oxígeno y
cuantificar los signos vitales. Constatar que el paciente no es
alérgico al medicamento.
4.Confirmar los cinco elementos correctos (paciente, horario,
medicamento, dosis, vía de administración correctos).
Preparar el nebulizador. Colocar el fármaco líquido en la cámara.
Conectar el oxígeno y establecer una velocidad de flujo de 6 a
8 L/min (o de acuerdo con las recomendaciones del fabricante).
5.
Indicar al paciente que selle los labios en torno de la boquilla e inhale a profundidad. Instruirlo para sostener
la respiración durante 2 o 3 seg, si es posible. Continuar
hasta que no quede medicamento en el depósito.
De lo contrario, utilizar un dispositivo alternativo: una
mascarilla que suministre el medicamento. 6.Volver a valorar el grado de dificultad respiratoria del paciente
y cuantificar los signos vitales. La dirección médica puede
autorizar dosis adicionales si la dificultad respiratoria persiste
y el paciente no tiene efectos adversos por el uso del fármaco.

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488
Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave





• Las urgencias respiratorias son motivo de consulta frecuente
para los TUM. Es importante entender la anatomía, fi siología,
fi siopatología, valoración y cuidado de las personas que experi-
mentan este tipo de urgencias
• Los pacientes con afecciones respiratorias (que guardan relación estrecha con las de origen cardiaco) pueden mostrar respiración inadecuada. La respiración rápida revela trastornos graves, entre
otros hipoxia, problemas cardiacos y respiratorios, y choque
• La respiración muy lenta y superfi cial es a menudo la manifesta-
ción fi nal de un trastorno grave y precede a la muerte
• El interrogatorio aporta información relevante acerca del trastor-
no del paciente. Además de determinar los antecedentes perti-
nentes y el uso de medicamentos, deben
identifi carse los signos y los síntomas con una descrip-
ción detallada que incluya los datos OPQRST y los sucesos
que conducen al episodio
• Entre los puntos importantes de la exploración física se en- cuentran la revisión del esfuerzo respiratorio, la inspección del uso de músculos accesorios, la obtención de lecturas de oxime-
tría de pulso, la confi rmación de ruidos pulmonares adecuados y
simétricos, la detección de acumulación de líquido (pulmones,
tobillos y abdomen) y la cuantifi cación de los signos vitales
• Se dispone de distintos fármacos para ayudar a corregir la difi -
cultad respiratoria en un paciente
Decisiones clave
• ¿Es adecuada, inadecuada o nula la respiración del paciente?
• ¿Qué tratamientos de oxigenación o ventilación son apropiados?
• ¿Debe ayudarse al paciente a administrarse algún medicamento o el TUM debe administrarlo?
• ¿Se cuenta con protocolos y fármacos que pueden ayudar a este paciente?
• ¿Cursa el paciente con un cuadro y trastorno que pueden corres- ponder a estos protocolos?
• ¿Existen contraindicaciones o riesgos relativos para emplear me- dicamentos en los protocolos?
Glosario del capítulo
Broncoconstricción. Estrechamiento del músculo liso que cubre el
árbol bronquial y da origen a una disminución del diámetro interno
de la vía aérea, con incremento de la resistencia al fl ujo del aire.
Espiración. Un proceso pasivo en el cual los músculos intercostales
(entre las costillas) y el diafragma se relajan, de tal manera que el
volumen de la cavidad torácica decrece y el aire sale de los pulmones.
Exhalación. Sinónimo de espiración.
Inhalación. Sinónimo de inspiración.
Inspiración. Proceso activo en el que los músculos intercostales y
el diafragma se contraen, lo que permite incrementar el volumen
de la cavidad torácica y hace que el aire fl uya hacia el interior de
los pulmones.
Presión positiva continua en la vía aérea (continuous positive airway
pressure, CPAP). Modalidad de ventilación no invasiva con presión
positiva (NPPV), que se aplica mediante una mascarilla y un dispositi-
vo para introducir el oxígeno o el aire en ella; su fi nalidad es prevenir el
colapso de la vía aérea o ayudar a disminuir la difi cultad respiratoria.
Preparación para su evaluación y práctica
Respuesta breve
1. ¿Qué se espera de la frecuencia respiratoria en un paciente
que desarrolla hipoxia? ¿Por qué?
2. ¿Qué se espera de la frecuencia de pulso de un paciente que
desarrolla hipoxia? ¿Por qué?
3. Mencione los signos de la respiración inadecuada
4. En presencia de insufi ciencia cardiaca congestiva, ¿puede
asistirse a un paciente para la aplicación de un fármaco inha-
lado prescrito? ¿Por qué o por qué no?
5. Señale algunas diferencias entre los sistemas respiratorios del
adulto y el de los neonatos, lactantes y niños
6. Liste los signos y los síntomas de la difi cultad respiratoria
Analizar y vincular
Relacione la información de los capítulos “Levantamiento y traslado de
pacientes”, “Manejo de la vía aérea” y “Respiración y ventilación artifi -
cial” con la de éste para analizar a los pacientes que se mencionan.
Asuma que cada paciente se encuentra en el segundo piso de la
casa y que la camilla no puede pasar más allá de la puerta del frente.
Para cada uno, decida en qué posición y con qué dispositivo sería posible
bajar al paciente en vuelo de las escaleras. Deben tomarse en considera-
ción tanto la comodidad de la persona como los requerimientos clínicos
para tomar la decisión.

541. © Editorial El
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Se enciende la radio y la única información que el radiooperador
transmite es: “Paciente de sexo femenino con difi cultad para respirar”.
El radiooperador también indica que la unidad de soporte avanzado
ALS no está disponible. Al llegar, usted encuentra a la Sra. Carmela
Cerezo en una silla de jardín, con su esposo y un vecino parados a un
lado, tratando de que respire de modo más lento. Usted formula algu-
nas preguntas médicas rápidas y descubre que el vecino vio lo que
ocurrió, el esposo conoce los antecedentes médicos y la paciente no
puede hablar oraciones completas por cursar con disnea intensa.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Qué es lo primero que debe hacer en esta paciente?
2. ¿Qué preguntas le formularía al esposo y al vecino?
Después de llevar a cabo una valoración inicial, decide solici-
tar al esposo información sobre la paciente. Él le indica que la
Sra. Bartolone padece enfisema por haber fumado durante
muchos años dos cajetillas diarias. Le dice que sufrió un ata-
que de este mismo tipo una vez alrededor de seis meses antes.
En aquella ocasión fue llevada al hospital, y requirió intuba-
ción y ventilación mecánica. Recibe distintos fármacos, que
necesita identificar en la casa. No refiere alergias u otros ante-
cedentes médicos.
Según la información obtenida, Carmela Cerezo pasa mu-
chas horas al día dentro de la casa utilizando una unidad de
oxígeno domiciliaria. En este día específico de primavera sintió
que debía trabajar en su jardín de flores. Al comenzar su faena
no se dio cuenta de que su frecuencia respiratoria se aceleraba.
Una vez que se elige el dispositivo para transportación, explique la
forma en que también se trasladará con seguridad un cilindro D de
oxígeno escaleras abajo, junto con el paciente.
1. Un paciente de 15 años de edad con una crisis asmática
2. Un varón de 77 años de edad con difi cultad respiratoria dis-
creta que refi ere fi ebre leve y piensa que su expectoración
cambió de color
3. Una mujer de 44 años que consumió una sobredosis de pas-
tillas para dormir y no está respirando
4. Una mujer de 82 años que apenas responde, parece somno-
lienta y tiene respiraciones lentas y superfi ciales
5. Un varón de 69 años de edad con difi cultad para respirar y
edema intenso en los tobillos, que tiene que dormir apoyado
en dos almohadas y cuya esposa señala que se le diagnosticó
insufi ciencia cardiaca congestiva
Escenas del trabajo en campo
Ejercicios de pensamiento crítico
La capacidad para determinar si la respiración es o no adecuada cons-
tituye una habilidad crítica. Para cada uno de los pacientes siguientes,
indique si su respiración parece adecuada o inadecuada y explique el
razonamiento.
1. Un varón de 45 años que experimenta difi cultad respiratoria
intensa. Tiene 36 respiraciones muy superfi ciales por minuto.
Su expansión torácica es mínima y apenas puede hablar
2. Una mujer de 65 años que refi ere difi cultad para respirar. Su
respiración es un tanto laboriosa, con una frecuencia de 20
rpm. Su respiración es regular y al parecer existe una buena
expansión torácica
3. Una niña de 3 años de edad con infección respiratoria recien-
te. Sus padres llamaron porque tiene difi cultad para respirar.
Se observan retracciones intercostales y supraclaviculares, al
igual que aleteo nasal. La niña parece somnolienta. Su fre-
cuencia respiratoria es de 40 rpm
De la siopatología a la práctica
Las preguntas siguientes están diseñadas para facilitar la obtención de
información clínica relevante y asegurar la toma de decisiones precisas
en campo.
1. ¿Es posible que exista líquido en los pulmones de un pacien-
te ante la ausencia de edema en los tobillos? ¿Por qué o por
qué no?
2. En un paciente con asma, ¿se esperaría prolongación de la
fase inspiratoria o la espiratoria? Explique la respuesta
3. ¿Puede un paciente experimentar difi cultad respiratoria
cuando su lectura de oximetría de pulso es de 98%? ¿Por qué
o por qué no?
Para cada uno de los pacientes siguientes, elija el trastorno más factible.
Si bien se presenta información mínima para cada paciente, el conoci-
miento relativo a los trastornos permite seleccionar la opción correcta y
ayuda a reforzar la toma de decisiones y la intuición en campo.
A. EPOC
B. Insufi ciencia cardiaca congestiva
C. Asma
1. Paciente de 10 años de edad
2. Paciente de 82 años de edad que descubre en fecha reciente
que no puede dormir acostada
3. Paciente de 76 años de edad que refi ere difi cultad respirato-
ria, con fi ebre e incremento de la producción de esputo
4. Paciente con antecedente de infarto de miocardio con difi cul-
tad para respirar, que refi ere incremento de 2.5 kg en los últi-
mos dos o tres días
5. Varón anciano muy delgado que recibe oxigenoterapia domi-
ciliaria constante mediante puntas nasales, a 2 L/min
6. Varón de 35 años con difi cultad para respirar tras jugar rá-
quetbol
Capítulo 17 |
Urgencias respiratorias489

542. © Editorial El
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490
Pronto fue incapaz de respirar y regresar a la casa. El vecino que
observó el problema respiratorio de Carmela le preguntó si ne-
cesitaba algo. La respuesta de Carmela fue: “¡Consiga ayuda!”.
Preguntas sobre la escena
3. ¿Qué relevancia tienen los antecedentes médicos provistos
por el esposo?
4. ¿Cuánto oxígeno debe recibir la paciente?
Dado que la Sra. Cerezo fue conectada a un ventilador usted asume
que esta paciente tiene riesgo de deteriorarse con gran rapidez. A
medida que valora su respiración una vez más, observa que su fre-
cuencia respiratoria es todavía alta. Su compañero cuenta 36 rpm.
Usted observa que los labios de la paciente tienen tonalidad azul,
muestra aleteo nasal y está sentada sin recargarse en la silla para faci-
litar la respiración. Su compañero le informa que la paciente está
utilizando los músculos del tórax y el estómago para facilitar la res-
piración. La Sra. Cerezo ya no se encuentra tan inquieta porque está
desarrollando somnolencia, un signo de que se requieren medidas
inmediatas. Su compañero le recomienda que usted apoye la ventila-
ción con un dispositivo bolsa-válvula-mascarilla y usted está de
acuerdo. Justo cuando comienza a conectar el reservorio de oxígeno,
el esposo regresa con los inhaladores de Carmela y le indica que sólo
se aplica oxígeno a 2 L/min en la unidad domiciliaria. También le
dice que el médico hizo énfasis en que no debía administrarse una
dosis mayor.
Preguntas sobre la escena
5. ¿Es la paciente apta para utilizar un inhalador?
6. ¿Debe esta persona considerarse de alta prioridad para usar
luces y sirena durante el traslado al hospital?
Usted y su compañero acuerdan que esta paciente necesita ventila-
ción asistida con concentraciones altas de oxígeno y traslado sin de-
mora. Sus 2 L/min de oxígeno regulares no son sufi ciente para
oxigenarla en esta condición. Usted traslada a la paciente al tiempo
que aplica ventilación asistida. Le gustaría ayudarla a utilizar su in-
halador, pero su protocolo exige como requisito que la persona se
encuentre alerta (ella está somnolienta). Además, usted sabe que es
benéfi co ventilar a la paciente con oxígeno en concentración alta.
Mientras se encuentran en camino, su compañero informa por
radio al hospital sobre la condición de la paciente, el tratamiento que
se está aplicando y un tiempo aproximado de llegada de 10 min.
Usted puede ventilar a la paciente en forma apropiada de manera
independiente, pero eso también implica que no puede volver a to-
mar los signos vitales. Con las prioridades en mente, continúa venti-
lando a la Sra. Cerezo y calcula su frecuencia de pulso al revisarla
con rapidez y con frecuencia entre las ventilaciones. La paciente pa-
rece más alerta conforme llegan al servicio de urgencias. Usted entre-
ga un informe de atención prehospitalaria al médico que la espera,
incluidos los antecedentes médicos informados por el esposo. Mien-
tras comienzan a salir del área de pacientes, el médico le agradece
haber tomados medidas radicales al apoyar la ventilación.

543. 491
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18
Urgencias cardiacas
Capítulos relacionados
Los capítulos siguientes proveen información adicional vin-
culada con los temas tratados en este capítulo:
3 Levantamiento y traslado de pacientes
6 Anatomía y fi siología
10 Respiración y ventilación artifi cial
12 Evaluación primaria
13 Signos vitales y dispositivos de monitoreo
14 Evaluación secundaria
19 Urgencias por diabetes y estado mental alterado
22 Urgencias abdominales
Apéndice B Revisión del soporte vital cardiaco básico
Estándar
Medicina (cardiovascular)
Competencia
Aplicar el conocimiento fundamental para proveer aten-
ción básica y traslado de urgencia con base en los hallazgos
de la valoración de un paciente con enfermedad aguda.
Conceptos centrales
• Aspectos del síndrome coronario agudo (SCA)
• Trastornos que pueden desencadenar una urgencia cardiaca
• Paro cardiaco y cadena de sobrevivencia
• Manejo del paciente en paro cardiaco
• Uso del desfi brilador automático externo (DAE)
• Consideraciones especiales del uso del DAE
• Uso de dispositivos mecánicos para reanimación car-
diopulmonar (RCP)
Objetivos
Después de estudiar este capítulo, el lector será capaz de:
18.1 Defi nir los términos clave presentados en este
capítulo
18.2 Describir la anatomía y la fi siología del sistema
cardiovascular (pág. 493)
18.3 Defi nir el SCA y revisar sus signos y síntomas
más comunes (pág. 493-494)
18.4 Analizar el manejo del paciente con SCA (pág. 494-500)
18.5 Revisar las indicaciones, contraindicaciones, dosifi cación y administración de nitroglicerina
de un paciente con dolor torácico (pág. 498)

544. © Editorial El
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492
Los TUM se encuentran a menudo con pacientes que
refieren malestar torácico. En ocasiones este malestar
deriva de un problema cardiaco (del corazón): quizá un
infarto de miocardio, quizá otro trastorno cardiaco. Los
TUM pueden administrar oxígeno a estos pacientes, que
es el fármaco más importante para el tratamiento de los
problemas cardiacos. También pueden ayudarlos a tomar
nitroglicerina y ácido acetilsalicílico. La mayor parte de
los pacientes con dolor torácico no cursa con un infarto
de miocardio. En realidad, es posible que no tengan al-
gún problema cardiaco. Sin embargo, dosis bajas de oxí-
geno no dañan a los pacientes que no tienen problemas
cardiacos y pueden beneficiar a quienes sí los tienen.
Algunas veces, el TUM encuentra
a un paciente en paro cardiaco, cuyo latido
cardiaco normal y circulación sanguínea se han
detenido del todo. La
reanimación cardiopulmonar
(RCP)
puede ayudar a evitar la muerte durante un
breve periodo, pero debe aplicarse desfibrilación tan
pronto como sea posible. La
desfi brilación, que se ana-
liza en la segunda parte de este capítulo, corresponde a
la aplicación de una descarga eléctrica en el tórax para
reestablecer la actividad normal del corazón. El paro
cardiaco es una situación en la que el TUM puede ser
capaz de salvarle la vida a alguien si actúa con rapidez
y eficiencia.
18.6 Analizar las indicaciones (incluidas las condiciones que
deben cumplirse), las contraindicaciones y la adminis-
tración de ácido acetilsalicílico en un paciente con dolor
precordial (pág. 499)
18.7 Revisar las afecciones siguientes y el modo en que cada una puede conducir a una urgencia cardiaca:
a. Arteriopatía coronaria (AC; pág. 500)
b. Aneurisma (pág. 501)
c. Disfunción eléctrica cardiaca (pág. 501)
d. Disfunción mecánica cardiaca (pág. 501)
e. Angina de pecho (pág. 502)
f. Infarto agudo de miocardio (IAM; pág. 502-503)
g. Insufi ciencia cardiaca congestiva (ICC; pág. 503-504)
18.8 Analizar los factores siguientes de la cadena de sobrevi-
vencia y el modo en que cada uno contribuye a ella en
un paciente en paro cardiaco:
a. Reconocimiento y activación inmediatos (pág. 506)
b. Reanimación cardiopulmonar temprana (pág. 506-508)
c. Desfi brilación rápida (pág. 508-509)
d. Apoyo vital avanzado efectivo (pág. 509)
e. Cuidado integral tras el paro cardiaco (pág. 509-510)
18.9 Listar las habilidades que requiere el técnico en urgen-
cias médicas (TUM) para manejar a un paciente en paro
cardiaco (pág. 510-520)
18.10 Revisar los tipos de DAE y la forma en que funcionan (pág. 511-513)
18.11 Analizar la coordinación efectiva de la RCP y el uso de DAE en el paciente en paro cardiaco (pág. 513-514)
18.12 Revisar aspectos especiales acerca del uso del DAE, entre
otros los principios generales, la coordinación con otros y
el cuidado tras la reanimación (pág. 520-525)
18.13 Analizar el propósito de los dispositivos mecánicos para RCP y su uso (pág. 526-527)
Actividad eléctrica sin pulso/
disociación electromecánica,
pág. 512
Aneurisma, pág. 501
Angina de pecho, pág. 502
Apnea, pág. 518
Arteriopatía coronaria, pág. 500
Arritmia, pág. 501
Asistolia, pág. 513
Bradicardia, pág. 494
Compromiso cardiaco, pág. 493
Desfi brilación, pág. 493
Disnea, pág. 494
Edema, pág. 503
Edema podálico, pág. 503
Edema pulmonar, pág. 503
Embolia, pág. 500
Fibrilación ventricular, pág. 512
Infarto agudo de miocardio, pág.
502
Insufi ciencia cardiaca congestiva,
pág. 503
Muerte súbita, pág. 502
Nitroglicerina, pág. 502
Oclusión, pág. 500
Reanimación cardiopulmonar,
pág. 493
Respiración agónica, pág. 518
Síndrome coronario agudo, pág. 493
Sistema cardiovascular, pág. 493
Taquicardia, pág. 494
Taquicardia ventricular, pág. 512
Trombo, pág. 500
Términos clave

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Capítulo 18 |
Urgencias cardiacas493
Anatomía y siología cardiacas
En el capítulo “Anatomía y fi siología” se instruye acerca del sistema cardiovascular (constituido por el
corazón y los vasos sanguíneos) y la circulación de la sangre. Antes de continuar este capítulo relativo
a las urgencias cardiacas debe estudiarse ese material. En particular es necesario revisar:
• Flujo de la sangre por las cavidades cardiacas (aurículas y ventrículos)
• Sistema de conducción cardiaco (impulsos eléctricos y músculos especializados en la contracción del corazón)
• Composición de la sangre (eritrocitos, leucocitos, plaquetas y plasma)
• Flujo sanguíneo por las arterias, venas, arteriolas, vénulas y capilares, y los nombres y posiciones de los vasos sanguíneos principales
• Circulación de la sangre entre el corazón y los pulmones, y entre corazón y el resto del organismo
• Mecanismos por los que el funcionamiento cardiaco y la circulación de la sangre se relacionan con el pulso (revisión de los pulsos periféricos y centrales) y la presión arterial (presiones sistólica y diastólica; también es necesario revisar el capítulo “Signos vitales y dispositivos de vigilancia”)
• Estado de choque (hipoperfusión)
Asimismo, pueden analizarse los diagramas del corazón, sistema cardiovascular y sistema de conduc-
ción cardiaco, además del sistema circulatorio en el capítulo “Anatomía y fi siología”.
Síndrome coronario agudo
El síndrome coronario agudo (SCA), capaz de inducir compromiso cardiaco, es un concepto
amplio que hace referencia a los periodos en que el corazón puede no recibir oxígeno sufi ciente.
El corazón puede indicar que experimenta problemas por muchas vías. Una razón de esto es que
el corazón puede sufrir problemas muy diversos. Una arteria coronaria puede estrecharse o blo-
quearse, una válvula puede dejar de trabajar en forma apropiada, o el tejido especializado que
conduce los impulsos eléctricos puede tener función anómala.
Del mismo modo que el corazón puede sufrir muchos problemas distintos, existe un gran
número de signos y síntomas vinculados con estos trastornos. La mayor parte de estas manifesta-
ciones también puede ser efecto de alteraciones que no se relacionan con el corazón. Muchos pa-
cientes con problemas cardiacos refi eren dolor en el centro del tórax. Otros pueden tan sólo
señalar un malestar torácico leve o carecer de dolor. Algunos experimentan difi cultad para respirar,
en tanto que otros pueden desarrollar tan sólo sudoración, náusea y vómito de inicio súbito.
Puesto que los signos y síntomas de un trastorno cardiaco pueden variar tanto, es mucho más
seguro que el TUM atienda a todos los pacientes con ciertos signos y síntomas como si se tratara
de un problema cardiaco (SCA), en vez de tratar de establecer si el paciente padece o no un tipo
específi co de problema cardiaco. Algunos trastornos cardiovasculares comunes se analizan más
adelante en este capítulo para facilitar el reconocimiento y el manejo de los síntomas vinculados
con ellos. El diagnóstico y la atención defi nitivos se proveen en el hospital.
El síntoma mejor conocido de un problema cardiaco es el dolor precordial. De manera carac-
terística, un paciente describe este dolor como abrumador, sordo, opresivo, o una sensación de
pesantez. En ocasiones, el paciente niega con vehemencia la presencia de dolor, pero puede admi-
tir percibir cierta opresión. Algunas personas describen esta sensación tan sólo como un malestar.
Éste es un buen ejemplo de la razón por la cual debe solicitarse al paciente que describa con sus
propias palabras lo que siente. Si se le pregunta a alguno de estos pacientes si cursa con dolor
precordial, puede responder en forma negativa, puesto que para él no se trata de dolor. Cuando un
paciente tiene difi cultad para describir la sensación se pueden sugerir algunas opciones, como se
indica en el capítulo “Evaluación secundaria”.
El dolor, la opresión o el malestar relacionados con el SCA se irradian muchas veces a los
brazos, la porción superior del abdomen o la mandíbula. Los pacientes refi eren irradiación al brazo
izquierdo con más frecuencia que al derecho, pero es posible que se presente en cualquier lado (o
en ambos).
Des brilación.
aplicación de una descarga eléctrica
para detener la fibrilación de los
músculos cardiacos y reestablecer el
ritmo cardiaco normal.
Reanimación cardiopulmonar.
acciones que se realizan para reanimar
a una persona al mantener su corazón y
pulmones funcionando.
Sistema cardiovascular.
el corazón y los vasos sanguíneos.
Síndrome coronario agudo.
concepto amplio que se utiliza para
representar los síntomas vinculados
con la falta de oxígeno (isquemia) del
músculo cardiaco. Puede generar
compromiso cardiaco.
Compromiso cardiaco.
véase síndrome coronario agudo.
CONCEPTO CENTRAL
Aspectos del síndrome coronario
agudo (SCA)

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494
Otro malestar frecuente (y algunas veces el único en un paciente con SCA) es la difi cultad para
respirar, por lo que la llamamos disnea. Si el paciente no refi ere difi cultad para respirar, de manera
específi ca debe interrogársele al respecto. En ocasiones el dolor es tan intenso que la persona concentra
su atención en él y no menciona otros síntomas importantes.
Un paciente con SCA se muestra con frecuencia ansioso. En algunos pacientes esto se manifi esta
por una sensación de muerte inminente, que el paciente puede expresar al TUM u otras personas. Al-
gunas veces se atiende a un paciente cuya ansiedad se manifi esta por irritabilidad y mal carácter.
Otros síntomas frecuentes en pacientes con SCA son náusea y dolor o malestar en la región supe-
rior del abdomen (dolor epigástrico). Algunas de estas personas también vomitan. Un hallazgo menos
frecuente es la pérdida del estado de conciencia. Esto puede deberse a un latido cardiaco demasiado
rápido o lento que impide la provisión adecuada de sangre oxigenada al cerebro. Por lo general, el pa-
ciente recupera la conciencia con rapidez.
También existen varios signos que se observan en algunos de estos pacientes, entre otros el inicio
súbito de sudoración y las anomalías del pulso o la presión arterial. Muchos pacientes con sudoración
de inicio súbito piensan que contraerán un resfriado, pero esto puede ser resultado de la negación, que
es común en ellos. Se rehúsan a reconocer, por lo menos de modo consciente, que podrían experimen-
tar problemas cardiacos. El pulso puede ser lento (por debajo de 60 latidos por minuto [lpm], lo que
se conoce como bradicardia) o rápido (más de 100 lpm, lo cual se denomina taquicardia), y es mu-
chas veces irregular. Algunas personas refi eren palpitaciones, que son latidos cardiacos irregulares o
rápidos que perciben como una sensación de aleteo en el pecho. Algunos pacientes se encuentran hi-
potensos (presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg), en tanto que otros desarrollan hipertensión
(presión arterial sistólica superior a 140 o diastólica mayor de 90 mm Hg).
Los pacientes con SCA pueden tener muchas presentaciones distintas. Las más de las veces, el
paciente refi ere opresión o dolor retroesternales, con difi cultad para respirar y antecedente de proble-
mas cardiacos. Otros pueden tan sólo padecer malestar leve, que soslayan durante varias horas, o bien
que cede y luego reinicia. Entre una cuarta parte y una tercera parte no desarrolla la presentación típi-
ca de malestar retroesternal. Esto es en particular válido en pacientes ancianos y mujeres (éstas de
manera primordial porque son de mayor edad cuando desarrollan problemas cardiacos). En este caso
puede atenderse a un paciente que refi ere difi cultad para respirar, sudoración de inicio súbito o sensa-
ción repentina inusual de fatiga sin malestar torácico. Puesto que existen todas estas posibilidades, y en
virtud de las complicaciones graves potenciales de los problemas cardiacos, es importante tener un ín-
dice de sospecha alto y tratar a los pacientes con cualquiera de estos signos y síntomas como si tuvieran
SCA. El tratamiento no los daña y puede ayudarlos.
Manejo del síndrome coronario agudo
El manejo de un paciente con SCA se detalla en el texto siguiente y en las destrezas específi cas 18-1.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Síndrome coronario agudo
Después de llevar a cabo la evaluación primaria, se realiza un interrogatorio clínico y una exploración
física. El padecimiento actual se integra al formular las preguntas OPQRST (inicio, provocación, cali-
dad, radiación, severidad y tiempo). También deben conocerse los antecedentes médicos (alergias, con-
sumo de fármacos, antecedentes pertinentes, última ingesta oral, episodios que condujeron al desarrollo
de esta urgencia). A continuación se cuantifi can los signos vitales iniciales.
Los signos y síntomas siguientes se relacionan a menudo con el SCA:
• Dolor, opresión o malestar retroesternales o en la región superior del abdomen (epigastrio)
• Difi cultad para respirar
• Palpitaciones
• Sudoración, náusea o vómito de inicio súbito
• Ansiedad (sensación de muerte inminente, irritabilidad)
• Debilidad generalizada inusual
• Pulso anómalo (rápido, lento o irregular)
• Alteraciones de la presión arterial
Disnea.
falta de aire; respiración laboriosa o
difícil.
Bradicardia.
frecuencia cardiaca baja, por lo general
menor de 60 latidos por minuto.
Taquicardia.
frecuencia cardiaca alta, mayor de 100
latidos por minuto.

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Capítulo 18 |
Urgencias cardiacas495
Aplicar primero las precauciones universales.
1.
Destrezas específi cas 18-1Manejo del dolor precordial
Llevar a cabo la evaluación primaria. 2.
3.
Administrar oxígeno en concentración alta mediante mascarilla
de no reinhlación, si resulta necesaria para incrementar la
saturación de oxígeno hasta 94%. Hacer el interrogatorio y
exploración física al paciente con afección médica. Documentar
los hallazgos.
4.Si el paciente cumple los criterios para el uso de nitroglicerina y se le ha prescrito el fármaco, interrogarlo acerca de la última dosis utilizada.
5.Retirar la mascarilla de oxígeno. Solicitar al paciente que abra la boca y levante la lengua. 6.
Confirmar los cinco elementos correctos: paciente correcto, horario correcto, fármaco correcto, dosis correcta y vía de administración correcta. Verificar la fecha de caducidad.
Seguir los protocolos locales y consultar a la dirección
médica antes de ayudar al paciente a tomar el medicamento.
A. Colocar la tableta de nitroglicerina bajo la lengua, o...

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496
CUIDADO DEL PACIENTE
Síndrome coronario agudo
Seguir estos pasos para la atención de urgencia de un paciente con sospecha de SCA:
1. Colocar al paciente en una posición confortable, de manera característica sentado. Esto es en
particular válido para las personas con difi cultad para respirar. Los pacientes con hipotensión
(presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg) suelen sentirse mejor recostados. Esta posición
permite que una mayor cantidad de sangre fl uya hacia el cerebro. En ocasiones se atiende a un
paciente que muestra difi cultad para respirar e hipotensión. Puede ser muy difícil encontrar
una buena posición en este caso. La mejor alternativa para determinar la posición apropiada
consiste en preguntar al paciente en qué posición percibe alivio de la difi cultad respiratoria sin
que esto lo haga sentirse débil o inestable.
2. Determinar si debe aplicarse oxígeno. Éste debe administrarse a los pacientes con hipoxia (sa- turación inferior a 94%) y aquéllos con difi cultad respiratoria o signos de enfermedad crítica (p.
ej., alteración del estado mental, disnea o palidez cutánea). El objetivo es incrementar la satu-
ración de oxígeno en el paciente hasta 94%.
Se ha observado un cambio notable en la teoría de la administración del oxígeno. En el pasa-
do, cualquier persona con dolor o malestar torácicos recibía oxígeno mediante mascarilla de no
reinhalación. Es posible escuchar a personas hablar de esto o incluso encontrar protocolos que
todavía mencionan el oxígeno a concentración alta. Estudios de laboratorio y en animales su-
6.
Destrezas específi cas 18-1Manejo del dolor precordial (continuación)
7.
B. Si la presentación de la nitroglicerina es en aerosol,
aplicar el fármaco bajo la lengua de acuerdo con las
indicaciones del instructivo.
8.Revalorar al paciente y documentar los hallazgos.
Hacer que el paciente cierre la boca y mantenga la nitroglicerina
bajo su lengua, sitio a partir del cual el medicamento se absorbe
con rapidez. Volver a colocar la mascarilla de oxígeno.

549. © Editorial El
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Capítulo 18 |
Urgencias cardiacas497
gieren que la administración de una cantidad de oxígeno superior a la necesaria puede llevar a
la producción de ciertas entidades químicas que pueden ser dañinas, de tal modo que las reco-
mendaciones actuales establecen que se administre sólo el oxígeno sufi ciente para llevar la sa-
turación de oxígeno del paciente hasta 94%. Véase el cuadro “Condiciones respiratorias e
intervenciones apropiadas” en el capítulo “Respiración y ventilación artifi cial”, y considérese lo
siguiente al decidir la aplicación de oxigenoterapia en el paciente con SCA:
• Las personas que se encuentran en insufi ciencia respiratoria, y que experimentan respiracio-
nes agónicas o cursan con apnea, reciben oxígeno en concentración alta con ventilación
mediante bolsa-válvula-mascarilla (BVM) o mascarilla de bolsillo
• Los pacientes con saturaciones bajas de oxígeno o con aspecto crítico deben recibir oxígeno en
concentración elevada, con la intención de llevar la saturación de oxígeno por arriba de 94% y
aliviar el malestar y la ansiedad. Esto puede efectuarse con una mascarilla o puntas nasales
• Los pacientes que refi eren dolor o malestar retroesternal que se encuentran alerta y no tie-
nen por lo demás sufrimiento de consideración, o que muestran saturación de oxígeno de al
menos 94%, no deben recibir oxígeno. A estas personas se les debe vigilar en forma estrecha
para detectar el desarrollo de tensión o declinación de la saturación de oxígeno. En este caso,
el oxígeno se administra como se indicó antes
3. Trasladar de inmediato al paciente si existe cualquiera de los siguientes:
• Antecedentes negativos de problemas cardiacos
• Antecedentes de problemas cardiacos, pero no se cuenta con nitroglicerina
• Presión arterial sistólica inferior a 90 o 100 (utilizar la cifra sistólica mínima en este inter-
valo que señale el sistema de Servicios de urgencias médicas [SMU] local)
4. Si se tiene entrenamiento, equipo y autorización, debe registrarse un electrocardiograma
(ECG) de 12 derivaciones. Seguir el protocolo local en cuanto a la necesidad de transmitirlo al
hospital o al médico para su interpretación. Determinar si la persona tiene un infarto de mio-
cardio con elevación del segmento ST puede ser en extremo importante para identifi car el tipo
de tratamiento benéfi co y el sitio al cual debe trasladarse.
En las zonas en las que existe más de un hospital, uno o dos pueden disponer de alternativas
terapéuticas especiales para los pacientes con cardiopatía. Casi todos los hospitales pueden
administrar un fármaco intravenoso para disolver el coágulo que desencadena la oxigenación
insufi ciente en el corazón. Una alternativa más efectiva para permeabilizar la arteria coronaria
es insertar un catéter con globo en la punta a través del sistema arterial, e introducirlo hasta las
arterias coronarias. Cuando el globo llega a la zona angosta de la arteria se insufl a, con lo cual
comprime el material que obstruye contra un lado del vaso sanguíneo y abre otra vez la circu-
lación hacia el músculo cardiaco. A esto se lo denomina intervención coronaria percutánea y a
menudo es más conveniente que las medidas farmacológicas para disolver el coágulo cuando se
practica en forma temprana (en el transcurso de algunas horas tras el inicio de los síntomas). A
pesar de esto, sólo los hospitales con instalaciones especiales y personal disponible pueden ha-
cerlo. Si el sistema de SMU local tiene capacidad para trasladar a los pacientes a un hospital con
esta modalidad, existirá un protocolo local que el TUM debe seguir en el que se describen
cuándo, dónde y cómo debe trasladarse a los enfermos con ciertos signos y síntomas.
5. Administrar al paciente (o ayudarle a aplicarse) nitroglicerina (destrezas específi cas 18-2) si se
cumplen todas las siguientes condiciones:
• El paciente refi ere dolor precordial
• El paciente tiene antecedente de problemas cardiacos
• El médico prescribió nitroglicerina
• El paciente lleva nitroglicerina con él
• La presión arterial sistólica cumple los criterios del protocolo local (por lo general, sistólica
superior a 90 a 100 mm Hg)
• El paciente no ha tomado sildenafi l o algún fármaco similar para la disfunción eréctil en el
transcurso de 48 a 72 h (se utiliza el valor seleccionado de este intervalo por el sistema
SMU local)
• La dirección médica autoriza la administración del fármaco
6. Después de administrar una dosis de nitroglicerina, ésta se repite en 5 min si se cumplen todas las condiciones siguientes:
• El paciente no experimenta alivio o sólo muestra alivio parcial
• La presión arterial sistólica es aún superior a 90 a 100 mm Hg
• La dirección médica autoriza la administración de otra dosis del medicamento
Administrar un máximo de tres dosis de nitroglicerina y revalorar los signos vitales y el dolor precordial
tras cada dosis. Si la presión arterial sistólica desciende por debajo de 90 a 100 mm Hg, la persona debe
recibir tratamiento por el estado de choque (hipoperfusión). Transportar con prontitud.

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NOMBRE DEL FÁRMACO
1.
Destrezas específi cas 18-2Nitroglicerina
Genérico: nitroglicerina 6.
INDICACIONES
Deben cumplirse todas las condiciones siguientes:
7.Solicitar al paciente que levante la lengua y colocar el
1. o indicar al paciente que se coloque el comprimido o
2.
3.El paciente cuenta con nitroglicerina prescrita por su médico.8.Hacer que el paciente mantenga la boca cerrada con el
9.
10.Registrar la administración, la vía y la hora.
1.El paciente sufre hipotensión o tiene presión arterial sistólica
11.Revalorar al paciente.
2.El paciente tiene una lesión cefálica.
ACCIONES
3.El paciente es un neonato, lactante o niño.
1.Relaja los vasos sanguíneos
4.
5.El paciente utilizó en forma reciente sildenafil, tadalafil,
1.Hipotensión (disminuye la presión arterial)
2.
2.Disminuye la carga de trabajo del corazón
EFECTOS COLATERALES
Cefalea
3.Cambios de la frecuencia del pulso
4.Registrar las valoraciones.
3.Entrar en contacto con la dirección médica si no existen
4. Asegurarse de que se trata del paciente correcto, el horario correcto,
5. Asegurarse de que el paciente se encuentra alerta.
comprimido o el aerosol bajo ella (con uso de guantes),
aplique el aerosol bajo la lengua.
Interrogar al paciente en torno de la última dosis utilizada
y su efecto. Asegurar que se comprenda la vía de
administración.
comprimido bajo la lengua (sin deglutir) hasta que se
disuelva y absorba.
Volver a cuantificar la presión arterial del paciente en 2 min.
NOTA PEDIÁTRICA
Los niños suelen tener corazones muy saludables, de tal modo
que es infrecuente que un TUM atienda a un paciente pediátrico
con un problema cardiaco. La mayor parte de estos problemas
son congénitos; esto es, el niño nace con ellos, de modo que
pueden descubrirse antes de que el neonato salga del cunero.
Puede identificarse a un niño que se ha sometido a cirugía
cardiaca o ha logrado vivir con un problema de este tipo gracias
a cambios del estilo de vida o el uso de medicamento. En estos
casos, los padres están a menudo muy bien informados y pueden
ser de gran ayuda.
FORMULACIÓN DEL FÁRMACO
Comprimido, aerosol sublingual (para administración bajo la lengua)
ADMINISTRACIÓN
1. 2.
DOSIFICACIÓN
Una dosis. Repetir en 5 min si el alivio no es completo, y si la presión
arterial sistólica permanece por arriba de 90 mm Hg, así como si es
autorizado por la dirección médica, hasta un máximo de tres dosis.
Realizar una evaluación dirigida para paciente cardiaco.
Cuantificar la presión arterial del paciente. (La presión arterial
indicaciones de base.
sistólica debe ser superior a 90 a 100 mm Hg. Utilizar la cifra
designada por los SMU locales.)
el medicamento correcto, la dosis correcta y la vía de administración
correcta. Verificar la fecha de caducidad.
4.
5.
El paciente refiere dolor precordial.
El paciente tiene antecedentes de problemas cardiacos.
CONTRAINDICACIONES
Su presión arterial sistólica es superior a 90 mm Hg.
La dirección médica autoriza la administración del medicamento.
inferior a 90 mm Hg.
El paciente ya recibió la dosis máxima prescrita.
vardenafil, o algún otro fármaco para la disfunción eréctil.
Solicitar asesoría médica antes de volver a administrarla.
Vigilar la presión arterial.
Interrogar al paciente acerca del efecto de alivio del dolor.
MEDIDAS PARA REVALORAR
1.
2.
3.

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Capítulo 18 |
Urgencias cardiacas499
7. Administrar al paciente (o ayudarlo a tomar) ácido acetilsalicílico (destrezas específi cas 18-3)
si se cumplen todas las condiciones siguientes:
• Refi ere dolor precordial
• No es alérgico al ácido acetilsalicílico
• Carece de antecedente de asma
• No consume algún fármaco para impedir la coagulación. (Puesto que algunos de estos pacientes
podrían aún benefi ciarse del ácido acetilsalicílico, se consulta el protocolo local o a la dirección
médica en este caso.)
• No tiene otras contraindicaciones para el uso del ácido acetilsalicílico (destrezas específi cas 18-3)
• Puede deglutir sin poner en riesgo la vía aérea
• La dirección médica autoriza la administración del fármaco
b. Embarazo
c.
3-81 sac ifícepse sazertseD Ácido acetilsalicílico
Cirugía reciente
1. Integrar los antecedentes y llevar a cabo una exploración
2.
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
Entrar en contacto con la dirección médica si no existen
1.Genérico: ácido acetilsalicílico
3.
INDICACIONES
Deben cumplirse todas las condiciones siguientes:
1.El paciente refiere dolor precordial.
4.
2.El paciente no es alérgico al ácido acetilsalicílico.
5. Solicitar al paciente que mastique (si lo indica el protocolo)
3.El paciente carece de antecedente de asma.
4.
5.
y/o degluta las tabletas.
6. Registrar la administración, la vía y la hora.
El paciente no tiene otras contraindicaciones para el uso del
7. Repetir la valoración.
6.El paciente puede deglutir sin poner en riesgo la vía aérea.
7.
CONTRAINDICACIONES
1.
2. Cuando se administra a pacientes con afecciones cardiacas,
2.
3.El paciente tiene antecedentes de asma (muchas personas con
4.El paciente tiene una úlcera o sufrió hemorragia reciente del
1. Náusea
2. Vómito
5.
6.
3. Ardor epigástrico
5.
La dirección médica puede decidir si conviene administrar ácido
4. Si el paciente es alérgico, broncoespasmo y sibilancias
Hemorragia
a.La persona utiliza un fármaco para impedir la coagulación
1.
2.
MEDIDAS PARA REVALORACIÓN
Evaluar al paciente para descartar el desarrollo de dificultad
3. Es muy poco probable que cualquier hemorragia secundaria
4. Registrar las valoraciones.
ADMINISTRACIÓN
física apropiada para un paciente con afección cardiaca.
FORMULACIÓN DEL FÁRMACO
Tabletas; muchos sistemas de los SMU en los EUA utilizan
ácido acetilsalicílico infantil, que suele formularse en tabletas
masticables de 81 mg. En México la presentación habitual es
de tabletas de 100 mg.
DOSIFICACIÓN
162 a 324 mg (dos a cuatro tabletas masticables de 81 mg de ácido acetilsalicílico). El ácido acetilsalicílico no suele tener que administrarse más de una vez en el tratamiento temprano de los problemas cardiacos.
el ácido acetilsalicílico no se utiliza para el alivio del dolor.
El paciente no recibe algún fármaco que impida la coagulación.
ácido acetilsalicílico.
EFECTOS COLATERALES
ACCIONES
produce un incremento de la sobrevivencia tras el infarto
de miocardio.
asma son alérgicas al ácido acetilsalicílico).
El paciente no puede deglutir sin poner en riesgo la vía aérea.
El paciente es alérgico o hipersensible al ácido acetilsalicílico.
indicaciones de base.
Asegurarse de que se trata del medicamento correcto,
el paciente correcto, el horario correcto, la dosis correcta
y la vía de administración correcta. Revisar la fecha
de caducidad.
Asegurarse de que el paciente esté alerta.
La dirección médica autoriza la administración del medicamento.
1.

Impide que la sangre coagule con la misma rapidez, lo que

tubo digestivo.
El paciente tiene algún trastorno hemorragíparo conocido.
(incluido el ácido acetilsalicílico)
acetilsalicílico a un paciente con alguno de los trastornos
siguientes, que superan al riesgo:
Llevar a cabo una revaloración.
respiratoria por broncoespasmo.
al uso de ácido acetilsalicílico se presente antes de que el
paciente llegue al hospital.

552. © Editorial El
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500
NOTA: el traslado de un paciente con una afección cardiaca debe llevarse a cabo en forma meticulosa,
pausada y cuidadosa. Un viaje agitado, con “acelerones”, “frenones” y vueltas súbitas, y con ruido de
sirenas, incrementa con toda probabilidad el temor y la aprensión del paciente, y traslada una mayor
tensión al corazón. La velocidad es importante porque el paciente debe llegar al hospital cuanto antes. Sin
embargo, el uso racional de la sirena o el claxon deben ponderarse contra la posibilidad de que la condi-
ción de la persona empeore.
Causas de trastornos cardiacos
Los problemas cardiacos pueden ser efecto de distintos trastornos que afectan la condición y la función de los vasos sanguíneos y el corazón. La mayor parte de las urgencias cardiovasculares se debe, ya sea de modo directo o indirecto, a cambios en las paredes internas de las arterias. Tales arterias pueden ser parte del sistema circulatorio sistémico (todo el organismo), el pulmonar (pulmones) o el coronario (corazón). Los problemas de la función eléctrica y mecánica del corazón también representan urgen- cias cardiovasculares.
Arteriopatía coronaria
El corazón es un músculo muy activo. Al igual que cualquier otro, necesita oxígeno para contraer- se. La sangre que bombea por sus cámaras no suministra oxígeno al corazón mismo. En vez de ello, el músculo cardiaco recibe sangre oxigenada a través de vasos sanguíneos especiales: las arterias coronarias.
Cuando las arterias coronarias se estrechan o bloquean, el fl ujo sanguíneo se reduce, con lo
cual disminuye la cantidad de oxígeno que llega al corazón. Esto puede pasar inadvertido cuando
el corazón se encuentra en reposo o tiene un grado de actividad bajo. Sin embargo, cuando el or-
ganismo se sujeta a una tensión o a ejercicio, la frecuencia cardiaca (latidos por minuto) aumenta.
A la par del incremento de la frecuencia cardiaca se presenta un mayor requerimiento de oxígeno.
Las arterias estrechadas o bloqueadas no pueden permitir el paso de sangre sufi ciente para cubrir
las demandas del corazón.
Los trastornos que estrechan o bloquean a las arterias del corazón se denominan arteriopa-
tías coronarias (AC) y son un problema de salud grave cuyo resultado son cientos de miles de
muertes anuales en Estados Unidos.
La AC es resultado frecuente de la acumulación de depósitos grasos en las paredes interiores
de las arterias. Esta acumulación produce un menor diámetro interno del vaso sanguíneo, lo que
restringe el fl ujo de la sangre. Las grasas y otras partículas se combinan para conformar este depó-
sito, que se conoce como placa. Con el transcurso del tiempo puede depositarse calcio en la placa
y hacer que la zona se endurezca.
Esto limita la cantidad de sangre que pasa por la arteria. La superfi cie rugosa que se forma
dentro de la arteria puede facilitar la formación de coágulos sanguíneos, que estrechan aún más la
arteria. El coágulo y los detritos de la placa constituyen un trombo, que puede alcanzar un tamaño
tal que provoque una oclusión (bloqueo) del fl ujo sanguíneo, o puede desprenderse para conver-
tirse en un émbolo y desplazarse para impedir el fl ujo sanguíneo en algún punto distal en una ar-
teria más pequeña. En el caso del bloqueo parcial o completo, los tejidos más allá del punto de
bloqueo se ven privados de oxígeno y pueden morir. Si este bloqueo afecta a una zona amplia del
corazón (como en un infarto cardiaco) o el cerebro (que determina un tipo de accidente cerebro-
vascular), los resultados pueden ser letales con rapidez.
Ciertos factores que ponen a la persona en riesgo de desarrollar AC, como la herencia (un
familiar cercano que la padece) y la edad, no pueden cambiarse. Sin embargo, existen también
muchos factores de riesgo que pueden modifi carse para reducir la posibilidad de desarrollar arte-
riopatía coronaria. Entre éstos fi guran hipertensión (presión arterial alta), obesidad, falta de ejer-
cicio, elevación de las concentraciones de colesterol y triglicéridos en la sangre, y tabaquismo.
Muchos pacientes tienen más de uno de estos factores de riesgo. Por fortuna, el daño que
genera el segundo grupo de factores de riesgo puede revertirse o hacerse más lento mediante la
modifi cación de la conducta. Los fumadores pueden recuperar el grado de riesgo de quienes no
fuman poco después de dejar el hábito. Los medicamentos y la pérdida ponderal pueden reducir
la presión arterial alta. El mejoramiento de la dieta y el ejercicio pueden ser de ayuda para los otros
factores susceptibles de control.
En la mayor parte de las urgencias médicas relacionadas con el corazón, el desencadenante es la
disminución de la provisión de sangre al miocardio (músculo cardiaco). El síntoma más común de esta
disminución de la provisión sanguínea es el dolor precordial. Los pacientes pueden tener síntomas que
varían desde el dolor precordial leve hasta el paro cardiaco. La angina de pecho (angor pectoris/dolor
precordial), el infarto agudo de miocardio (ataque cardiaco) y la insufi ciencia cardiaca congestiva
(todos trastornos que pueden vincularse con la AC) se analizan más adelante en este capítulo.
CONCEPTO CENTRAL
Trastornos que pueden determi-
nar una urgencia cardiaca
Arteriopatía coronaria.
enfermedad que afecta a las arterias del
corazón.
Trombo.
coágulo que se forma a partir de la
sangre y la placa y se encuentra
adherido a la pared interna de una
arteria o vena.
Oclusión.
bloqueo, como en el caso de una arteria,
por la presencia de depósitos grasos.
Embolia.
bloqueo de un vaso sanguíneo por un
coágulo o material extraño llevado al
sitio por el torrente sanguíneo.

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Capítulo 18 |
Urgencias cardiacas501
Aneurisma
Otra causa de trastornos del sistema cardiovascular corresponde al debilitamiento de segmentos de las
paredes arteriales. Cada punto débil que comienza a dilatarse (abombarse) se conoce como aneurisma.
Este debilitamiento puede guardar relación con otras enfermedades arteriales o ser independiente.
Cuando un segmento debilitado de una arteria estalla puede presentarse una hemorragia interna rápida
que ponga en riesgo la vida (fi gura 18-1). Los tejidos distales al sitio de rotura pueden dañarse como
consecuencia de que la sangre oxigenada que necesitan escapa y no llega a ellos. Si se rompe una arte-
ria importante puede presentarse la muerte por choque con gran rapidez. Los dos sitios más frecuentes
para la formación de los aneurismas que se vinculan con situaciones de urgencia son la aorta (véase el
capítulo “Urgencias abdominales”) y el cerebro (véase la información sobre accidente cerebrovascular
y otras causas de alteración del estado mental en el capítulo “Urgencias por diabetes y estado mental
alterado”). Cuando una arteria del cerebro se rompe, se desarrolla una grave variedad de accidente ce-
rebrovascular. Su gravedad depende del sitio en que ocurra el accidente y el volumen del sangrado.
Disfunción eléctrica del corazón
Los impulsos eléctricos que se generan en el corazón producen el latido rítmico que impulsa a la sangre
por todo el organismo. Una disfunción del sistema eléctrico cardiaco en general da origen a una arrit-
mia, un ritmo cardiaco irregular, o ausente. Entre las arritmias fi guran la bradicardia (frecuencia cardia-
ca lenta anómala, menor de 60 lpm), taquicardia (frecuencia cardiaca rápida anómala, mayor de 100
lpm), y ritmos que pueden no generar pulso (paro cardiaco), entre otros fi brilación ventricular, taqui-
cardia ventricular, actividad eléctrica sin pulso/disociación electromecánica y asistolia (que se describe
más adelante en este capítulo).
Disfunción mecánica del corazón
Otra complicación que se encuentra algunas veces a la par del infarto de miocardio, es una falla mecánica de bomba. En esta situación, la falta de oxígeno induce la muerte de una parte del mio- cardio. La zona muerta ya no puede contraerse y bombear. Si muere una zona del corazón de di- mensión sufi ciente, la acción de bombeo de todo el corazón se ve afectada. Esto puede propiciar un
paro cardiaco, choque o edema pulmonar (acumulación de líquido en los pulmones) o insufi ciencia
cardiaca congestiva (que se revisa más adelante en este capítulo). Unos cuantos pacientes pueden
sufrir ruptura del musculo cardíaco por el debilitamiento de la pared. Esto ocurre días después de
un infarto de miocardio.
El deterioro o la disfunción de las válvulas cardiacas también es un componente frecuente de
trastornos cardiovasculares, como la insufi ciencia cardiaca congestiva.
Aneurisma.
dilatación, o abombamiento, de una
sección debilitada de la pared de una
arteria.
Arritmia.
trastorno de la frecuencia y el ritmo
cardiacos.
FIGURA 18-1 Zona debilitada de
la pared de una arteria que tiende a
abombarse hacia el exterior, para
formar un aneurisma sacular, que
puede sufrir rotura al nal.

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502
Angina de pecho
Angor pectoris signifi ca, en sentido literal, dolor en el pecho. En este caso, la arteriopatía coronaria es-
trecha las arterias que irrigan al corazón. Durante los periodos de ejercicio o tensión, el corazón traba-
ja con más intensidad. La parte del miocardio a la que irriga la arteria estrechada se ve privada de
oxígeno. Cuando el miocardio no recibe oxígeno, el resultado más frecuente es el dolor precordial, es
decir, la angina de pecho (fi gura 18-2). Este cuadro doloroso se denomina en ocasiones ataque angino-
so o crisis anginosa.
Puesto que el dolor de la angina de pecho se desarrolla después de un periodo de tensión o
ejercicio, a menudo disminuye cuando la persona suspende tales actividades. Conforme la demanda
de oxígeno cardiaca vuelve a la normalidad, el dolor cesa. Rara vez este cuadro doloroso dura más
de 5 min.
El que un paciente posea nitroglicerina constituye otro indicador de que tiene antecedentes de
este trastorno. La nitroglicerina es un fármaco que dilata los vasos sanguíneos. Esto hace posible que
una mayor cantidad de sangre permanezca en las venas del cuerpo, de tal modo que al corazón regresa
un volumen sanguíneo menor. Al existir menos sangre que deba bombearse, el corazón no tiene que
trabajar con la misma intensidad. La nitroglicerina se encuentra disponible en comprimidos que se
colocan bajo la lengua para disolverse, así como en aerosoles y parches. Los parches tienen un adhesivo
que los mantiene unidos a la piel. Liberan la nitroglicerina de modo gradual a lo largo del día.
El médico le recomienda a la mayor parte de los pacientes con angina consumir nitroglicerina en
caso de dolor precordial. A estos pacientes se les suele indicar que reposen y se les permite tomar has-
ta tres dosis de nitroglicerina en un periodo de 10 min. Si no experimentan alivio sintomático después
de ese periodo, se les instruye para solicitar ayuda.
Infarto agudo de miocardio
El trastorno en el que parte del miocardio (músculo cardiaco) muere como consecuencia de la priva-
ción de oxígeno se conoce como infarto agudo de miocardio (IAM; fi gura 18-3). Muchas veces deno-
minado ataque cardiaco por la población general, el IAM se produce por un estrechamiento u oclusión
de la arteria coronaria que irriga la región. Rara vez la interrupción del fl ujo sanguíneo al miocardio
puede ser consecuencia de la rotura de una arteria coronaria (aneurisma).
En Estados Unidos, cada año ocurre más de un millón de casos y la enfermedad cardiovascular
provoca cientos de miles de muertes anualmente. Una fracción considerable de estas muertes corres-
ponde a la muerte súbita, un paro cardiaco que se presenta en el transcurso de 2 h tras el inicio de los
síntomas. En la mayor parte de los casos, la muerte súbita tiene lugar fuera de los hospitales. Es posible
que el paciente no padezca síntomas previos de arteriopatía coronaria. Cerca de 25% de estas personas
carece de antecedentes de problemas cardiacos.
Angina de pecho.
dolor precordial que aparece cuando la
irrigación sanguínea al corazón
disminuye y una parte del músculo
cardiaco no recibe oxígeno suficiente.
Nitroglicerina.
medicamento que dilata los vasos
sanguíneos.
Infarto agudo de miocardio.
trastorno en el que una porción del
miocardio muere como efecto de la
privación de oxígeno; con frecuencia la
población civil lo denomina ataque
cardiaco.
Muerte súbita.
paro cardiaco que se presenta en el
transcurso de 2 h luego del inicio de los
síntomas. El paciente tal vez no
muestre síntomas previos de arteriopa-
tía coronaria.
Arterias
coronarias
Bloqueo parcial
que induce el
dolor precordial
Región de músculo
cardiaco con disminución
de la irrigación sanguínea
FIGURA 18-2 La angina de
pecho, o dolor precordial, se
presenta cuando se bloquea una
arteria coronaria y una región del
miocardio se ve privada de oxígeno.

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Capítulo 18 |
Urgencias cardiacas503
Distintos factores pueden inducir un IAM. La arteriopatía coronaria es casi siempre la causa sub-
yacente de este incidente. Sin embargo, factores a menudo considerados inofensivos, como los proble-
mas respiratorios crónicos, la ejercitación inusual o la tensión emocional intensa, pueden desencadenar
un IAM en algunas personas.
El tratamiento del IAM se ha modifi cado de manera radical en los años recientes. Con anterioridad, los
pacientes eran ingresados a las unidades de cuidados coronarios, donde se los observaba y, de presentar-
se urgencias, recibían tratamiento con distinto grado de éxito. En la actualidad, algunos enfermos reci-
ben tratamiento con fármacos denominados fi brinolíticos para disolver el coágulo que bloquea la arteria
coronaria. Para ser más efectivos, estos medicamentos deben administrarse en forma temprana. Con
cada hora que transcurre antes de su administración decrece la posibilidad de que disuelvan el coágulo.
Como se señaló antes, una alternativa aún más efectiva para permeabilizar la arteria coronaria es la
inserción de un catéter con globo, que puede insufl arse para reabrir la circulación hacia el corazón,
procedimiento conocido como angioplastia con globo o cateterismo con globo. Muchos pacientes con in-
farto de miocardio no son elegibles para recibir estos tratamientos, pero quienes lo son deben llegar con
rapidez al hospital.
Una persona que sale del hospital después de un IAM recibe la instrucción de tomar ácido acetil-
salicílico todos los días para prevenir otro episodio. Es probable que también se le indique que consuma
un medicamento conocido como beta bloqueador. Este grupo de fármacos reduce la frecuencia cardia-
ca y permite que el corazón lata con menos fuerza. Esto no se consideraría casi nunca algo bueno, pero
en estos pacientes trae consigo una disminución del trabajo que el corazón debe realizar. Esto benefi cia
en realidad al corazón y posibilita una vida más prolongada y de mejor calidad para estos pacientes.
Insu ciencia cardiaca congestiva
La insufi ciencia cardiaca congestiva (ICC) es un trastorno con acumulación excesiva de líquidos en
los pulmones, en otros órganos, en zonas del cuerpo, o en todo el organismo, por efecto de un bombeo
cardiaco inadecuado. La acumulación de líquido provoca edema. La enfermedad se califi ca por lo re-
gular como congestiva debido a que los líquidos congestionan (o sobrecargan) los órganos. Se llama
insufi ciencia cardiaca porque la congestión es consecuencia de la incapacidad del corazón para tener
una función apropiada, a la vez que la agrava. La congestión también puede derivar del funcionamien-
to inapropiado y agravado de los pulmones.
La insufi ciencia cardiaca congestiva pueden desencadenarla los trastornos de las válvulas cardia-
cas, la hipertensión o alguna variedad de enfermedad pulmonar obstructiva, como el enfi sema. La ICC
es a menudo una complicación del IAM. La insufi ciencia cardiaca congestiva evoluciona con frecuencia
como sigue:
1. Un paciente sufre un IAM. El miocardio en la zona del ventrículo izquierdo muere. (Recuér-
dese la función del corazón: el lado izquierdo es el que recibe la sangre oxigenada de los pul-
mones y la circulación pulmonar, y la bombea hacia el resto del organismo.)
2. Debido a que existe daño en el ventrículo izquierdo, la sangre se acumula en la circulación pulmonar y luego en los pulmones. La acumulación de líquido en los pulmones se conoce como
edema pulmonar. Este edema induce un intercambio defi ciente de oxígeno entre los alveolos
Insu ciencia cardiaca congestiva.
incapacidad del corazón para bombear
con eficiencia, que determina la
acumulación de un volumen excesivo de
sangre o líquidos en los pulmones, el
organismo o ambos.
Edema.
aumento de volumen como resultado de
la acumulación de líquido en los tejidos.
Edema pulmonar.
acumulación de líquido en los
pulmones.
(A)
(B)
Zona infartada
FIGURA 18-3 (A) Corte transversal en que se observa un infarto de miocardio y (B) corazón con tejido normal infartado en la región inferior
izquierda. (Fotografía B: Biophoto Associates/Science Source)

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y el torrente sanguíneo y el paciente experimenta falta de aire, o disnea. La auscultación de los
pulmones del paciente con el estetoscopio puede revelar ruidos causados por frotamiento o
burbujas, que se denominan estertores fi nos. Algunos pacientes expulsan esputo con tinción
hemática que proviene de los pulmones.
3. La insufi ciencia cardiaca izquierda, si no recibe tratamiento, induce con frecuencia insufi ciencia
cardiaca derecha. El lado derecho del corazón (que recibe la sangre del organismo y la bombea
hacia los pulmones) se congestiona porque los pulmones congestionados no pueden recibir más
sangre. A su vez, los líquidos pueden acumularse en las regiones en declive (inferiores) de las
extremidades, el hígado y el abdomen. La acumulación de líquido en los pies o los tobillos se
conoce como edema podálico. El abdomen puede desarrollar distensión notoria. En un pacien-
te postrado en cama, el líquido se acumula en la región sacra de la columna.
Los signos y síntomas de la ICC pueden incluir:
• Taquicardia (pulso rápido, 100 lpm o más)
• Disnea (falta de aire)
• Presión arterial normal o elevada
• Cianosis
• Diaforesis (sudoración profusa), o piel fría y húmeda
• Edema pulmonar, en ocasiones con esputo espumoso transparente o asalmonado
• Ansiedad o confusión por efecto de la hipoxia (provisión inadecuada de oxígeno al cerebro y otros
tejidos) como efecto del intercambio defi ciente de oxígeno y dióxido de carbono
• Edema podálico
• Venas del cuello ingurgitadas y pulsátiles (signo tardío)
• Crecimiento del hígado y el bazo con distensión abdominal (signo tardío)
Es probable que el paciente con ICC reciba varios fármacos por su enfermedad. A menudo, los pacien-
tes indican que toman un medicamento para orinar y contrarrestar la acumulación de líquido. Esto se
refi ere a un diurético, un fármaco que ayuda a eliminar el líquido del sistema circulatorio. Otros medi-
camentos pueden reducir la carga de trabajo del corazón, lo que permite el mejoramiento de la condi-
ción del paciente.
Paro cardiaco
En un servicio de ambulancia típico, sólo 1 o 2% de las llamadas de urgencia corresponden a paros cardiacos. Por otra parte, los pacientes con problemas cardiacos no caen en paro cardiaco mientras se encuentran bajo la atención del TUM. Al margen de esto, los sistemas de los SMU invierten gran can- tidad de tiempo y energía para intentar reanimar a estos pacientes. La posibilidad de recuperar a una
persona en paro cardiaco se ha incrementado en grado considerable durante los últimos 15 o 20 años.
CONCEPTO CENTRAL
Paro cardiaco y la cadena de
sobrevivencia
Edema podálico.
acumulación de líquido en los pies o los
tobillos.
PUNTO de VISTA
“No podía creer que tuviera dolor en el pecho. Era muy cruel, pues
había rezado para no tener otro ataque cardiaco y, ¿en dónde me da
de nuevo el dolor en el pecho? En la Iglesia. No sólo me dolió el
pecho, sino también me sentí tan avergonzado”.
“Estaba tan apenado y preocupado que se me olvidó que llevaba
conmigo el aerosol de nitroglicerina. Los TUM vinieron y me
revisaron, y me preguntaron si había tenido algún dolor como éste
antes. Fue entonces que me acordé. Nunca había tenido que usarlo
antes. Me pusieron el aerosol bajo la lengua antes de sacarme de la
Iglesia, porque había que bajar y la ambulancia estaba un poco
alejada. Me ayudó en realidad”.
“Cuando llegamos a la ambulancia les dije que el dolor era menos
intenso. Cuando descubrieron que seguía teniendo un poco de dolor,
me revisaron otra vez y me aplicaron aerosol una vez más. Debo
decir que me relajé un poco cuando el dolor desapareció”.
“Cuando tienes dolor en el pecho piensas que vas a morir. Es una
gran sensación darse cuenta de pronto que el dolor se fue. En
realidad piensas que tienes una oportunidad de vivir. ¡Cómo no!”

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Capítulo 18 |
Urgencias cardiacas505
Al tiempo que el problema del paro cardiaco ha recibido más atención, los investigadores de los SMU,
los médicos, los administradores y los proveedores de servicios han aprendido más acerca de lo que es
y no es efectivo.
Cadena de sobrevivencia
La American Heart Association resumió los factores más importantes que infl uyen sobre la sobreviven-
cia de los pacientes con paro cardiaco en su concepto de cadena de sobrevivencia. La cadena cuenta
con cinco eslabones: (1) Reconocimiento y activación del SMU, (2) RCP inmediata y de buena calidad,
(3) desfi brilación rápida, (4) servicios médicos de urgencia básicos y avanzados, (5) soporte ALS tras el
paro cardiaco. Un sistema de SMU en el que cada uno de estos eslabones es fuerte tiene mucha mayor
probabilidad de recuperar a un paciente del paro cardiaco que un sistema con debilidades en cualquier
punto de la cadena. Esto se ha demostrado en los sistemas que han intentado fortalecer tan sólo un
eslabón (desfi brilación temprana) sin fortalecer los otros eslabones.
Un tema que subyace a la cadena de sobrevivencia es el trabajo en equipo. Si bien muchas de las
acciones que el TUM debe realizar para reanimar a alguien se describen como si se encontrara solo o
trabajara con muy poca ayuda, por lo general cuenta con al menos otra persona, o más, para trabajar en
conjunto. Resulta esencial que el TUM y los integrantes de su equipo trabajen unidos de manera coor-
dinada para incrementar al máximo la posibilidad de que el paciente sobreviva. La necesidad de traba-
jar en equipo también se extiende a otros, además del personal de la primera ambulancia que llega a la
escena, lo que incluye a los equipos de apoyo vital avanzado (ALS), personal de atención de urgencias
médicas, policias de seguridad pública, médicos y personal del servicio de urgencias, personal del labo-
ratorio de cateterismo cardiaco, y otros.
La RCP de alto desempeño es un concepto que ha ganado aceptación. Incluye a un “equipo en los
pits”, o una conducta muy bien organizada para la reanimación, capaz de modifi car la RCP estándar.
Los rescatistas se colocan en posición tal que su efi ciencia se incrementa al máximo y existe una inte-
rrupción mínima de la RCP de alta calidad. El TUM es un miembro clave del “equipo” que aplica
compresiones torácicas profundas rápidas con interrupción mínima.
Puesto que tantas personas trabajan para ayudar al paciente, no sólo es posible, sino deseable, que
ocurran muchas cosas de manera simultánea o casi simultánea. Debe existir coordinación para que
estas actividades combinadas actúen en favor del paciente. Tener expectativas claras de que todos están
Cumplimiento de los criterios para uso de nitroglicerina
sublingual
Usted está atendiendo a un paciente con dolor precordial. En cada
una de las situaciones que se describen, decida si el paciente cumple los criterios generales para la
administración sublingual de nitroglicerina. A cada uno de los pacientes la nitroglicerina le fue
prescrita por su cardiólogo.
1. Usted está atendiendo a un paciente de 84 años de edad. Su esposa le indica que comenzó a tener
una sensación en el tórax unas 2 h antes, que creyó era una indigestión. El paciente está muy
pálido y sudoroso, y parece somnoliento. Su pulso es de 104 lpm y un poco irregular, su respi-
ración es de 28 rpm y adecuada, y su presión arterial de 94/66 mm Hg.
2. Usted está tratando a un varón de 68 años con antecedente de angina de pecho. Él le indica que
comenzó a desarrollar el malestar torácico poco después de comer. Su malestar se ubica en el
centro del tórax y lo describe como una sensación de pesantez. Es similar a la última ocasión en
que tuvo un problema cardiaco. Sus signos vitales son: pulso 92, intenso y regular; respiración,
20 rpm, adecuada; presión arterial, 138/92 mm Hg; piel caliente y húmeda
3. Usted está atendiendo a un varón de 49 años de edad que refiere dolor en su “estómago”. Indica
que el dolor se ubica por debajo del diafragma y se irradia hacia el lado izquierdo. Se aplicó ni-
troglicerina en aerosol sin sentir alivio. El paciente indica que el dolor no se asemeja a su único
ataque cardiaco. Sus signos vitales son: pulso 68 lpm, intenso y regular; respiración, 18 rpm,
adecuada; presión arterial, 112/68 mm Hg; piel caliente y seca
Toma de decisiones críticas

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conscientes de las acciones constituye un gran avance para el alcance de ese objetivo. Esto permite que
aspectos simples, como la evaluación primaria, resulten más efi cientes, al tiempo que una persona ve-
rifi ca el pulso y otra dispone el equipo y se coloca en posición apropiada. También hace posible activi-
dades complejas, como conducir al enfermo al laboratorio de cateterismo cardiaco en el momento
oportuno, de tal modo que estén presentes y preparadas las personas apropiadas. Este trabajo en equipo
es esencial para el éxito del esfuerzo para la reanimación, y los TUM son un elemento vital del mismo.
Reconocimiento y activación inmediatos
El reconocimiento y la activación inmediatos implican que la persona que observa a alguien caer o
identifi ca a un paciente que no responde llame al radiooperador del 911, quien debe contactar con
rapidez a los SMU que responden a la urgencia. Por desgracia, es más fácil decirlo que hacerlo. El
público en general, a diferencia del personal de los SMU, no suele reconocer las urgencias. Toma
más tiempo que identifi que la existencia de una urgencia y que llame para solicitar ayuda de inme-
diato. Incluso cuando un civil decide hacer una llamada para solicitar ayuda, pueden existir algunos
obstáculos.
Muchas regiones siguen sin contar con un servicio 911. Esto implica que los servicios de ur-
gencia disponen de números telefónicos de muchos dígitos, que no puede esperarse que los civiles
recuerden. Incluso si muchas compañías telefónicas incluyen un listado de números de urgencia en
la parte posterior de la portada de sus directorios, esto supone un paso adicional en el proceso y
retrasa aún más la llamada de ayuda. Muchas agencias de los SMU en esta posición cuentan con
programas para información al público, que incluyen la distribución de calcomanías con números
telefónicos de urgencia.
Reanimación cardiopulmonar temprana
La RCP puede incrementar en grado signifi cativo la posibilidad de sobrevivencia. Casi el único caso
en el que no es necesaria es cuando se aplica desfi brilación al paciente antes de transcurridos 2 min
del paro. Puesto que esto ocurre rara vez en la vida real, las agencias de los SMU necesitan atender
este factor. Existen por lo menos tres medidas por las cuales la RCP puede aplicarse en forma más
temprana: hacer llegar a profesionales con entrenamiento en RCP con mayor rapidez hasta el pa-
ciente, entrenar a los civiles para la práctica de la RCP y entrenar a los operadores para instruir a
quienes hacen la llamada en torno de la aplicación de RCP.
Una alternativa efi ciente para posibilitar que los pacientes tengan acceso más rápido a la RCP
en muchas regiones consiste en enviar a profesionales entrenados a la escena. Esto puede incluir a
policías, bomberos, ofi ciales de seguridad o salvavidas. Estos profesionales deben ser notifi cados de
la posible necesidad de RCP tan pronto como sea posible. También necesitan estar en el sitio correc-
to, de tal modo que puedan acudir con rapidez al sitio en que se los requiere.
Algunas instituciones de los SMU imparten cursos de RCP al público en general, como parte
de sus programas de información y educación pública, pero muchas no lo hacen. Es en particular
importante entrenar a los civiles apropiados. La enseñanza de la RCP a los estudiantes de nivel
básico y medio es conveniente, en particular a largo plazo, pero estos estudiantes no suelen estar
presentes cuando alguien sufre un paro cardiaco. El paciente en paro cardiaco típico es un varón en
la séptima década de la vida, de tal modo que no resulta sorprendente concluir que la testigo típica
de un paro cardiaco sea una mujer de la misma edad. Las personas de edad regular y mayores nece-
sitan recibir cursos de RCP por lo menos en la misma medida que los niños y los adolescentes.
Una alternativa muy efectiva para lograr que un civil lleve a cabo la RCP es que el radioopera-
dor dé instrucciones a quien llama por vía telefónica. Esto se ha hecho en distintas regiones y ha
producido incrementos notorios de la tasa de sobrevivencia por paro cardiaco. La calidad de la RCP
que aplican los civiles sin entrenamiento que reciben instrucciones de los radiooperadores es com-
parable a la RCP que aplican los civiles con entrenamiento previo en RCP. Esto parecer ser verdad
aun cuando los civiles practiquen compresiones torácicas sin ventilar al paciente. Los radiooperado-
res de urgencias médicas reciben entrenamiento para dar instrucciones de este tipo. Se dispone de
instrucciones para el manejo anterior a la llegada de los SMU para orientar a otros radiooperadores
a concretar este paso.
RCP de alto desempeño. Una característica de la RCP que ha ganado cada vez más importan-
cia es el modo de aplicarla, más que el momento de hacerlo. Distintos sistemas de los SMU han
introducido ciertos cambios en sus maniobras para reanimación y han observado incrementos de la
tasa de sobrevivencia con conservación neurológica. De manera colectiva, estos cambios se conocen
como RCP de alto desempeño. Los elementos precisos de esta medida se han modifi cado a medida
que se realiza más investigación, pero parecen incluir los siguientes (destrezas específi cas 18-4):
• Comprimir el tórax por lo menos 5 cm en adultos
• Permitir la recuperación completa del tórax tras la aplicación de cada compresión

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Capítulo 18 |
Urgencias cardiacas507
1. 2.El TUM 1 verifica el pulso, en tanto el TUM 2 se mantiene a
la espera, con las manos listas para iniciar la RCP.
3.
El TUM 1 aplica ventilación con bolsa-válvula-mascarilla, mientras el TUM 2 aplica RCP.
4.
5.
El TUM 1 continúa la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla.
El TUM 2 continúa la RCP al tiempo que el TUM 3 prepara
sus manos, listo para sustituir al TUM 2 para continuar la RCP.
Una vez que se conecta el DAE, los TUM suspenden la
ventilación y la RCP en tanto el aparato analiza el ritmo.
El equipo de apoyo vital avanzado llega e inserta un tubo
endotraqueal.
6.El equipo de ALS y los TUM trabajan en conjunto.
Aplicar primero las precauciones universales.
4-81 sac ifícepse sazertseD Reanimación cardiopulmonar de alto desempeño

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• Permitir que la mitad de la duración de cada compresión corresponda al movimiento hacia abajo,
y la otra mitad al movimiento hacia arriba
• Recurrir a una posición correcta de las manos
• Comprimir el tórax de 100 a 120 veces por minuto
• No invertir más de un segundo en cada ventilación
• Disminuir al mínimo cada interrupción de la RCP, cada una no mayor de 10 seg
• Cambiar de reanimador cada 2 minutos para evitar el agotamiento y por tanto la efectividad de las compresiones
La clave para la RCP de alto desempeño consiste en incrementar el gasto cardiaco. La compresión del tórax
con fuerza y profundidad es un componente importante del proceso, toda vez que la expulsión de la sangre
del corazón en paro sólo ocurre cuando una persona lo comprime. Si las manos no regresan hasta el nivel
anterior a la compresión, esa compresión bombea menos sangre y la siguiente compresión también tiene
un gasto menor como efecto de que el punto de inicio del masaje se halla por debajo del óptimo. De ma-
nera similar, la distribución del tiempo por igual en la compresión y la liberación del tórax incrementa al
máximo la cantidad de sangre que se expulsa del corazón. La posición de las manos es crítica, dado que si
no se colocan sobre el corazón gran parte de la fuerza de compresión se pierde. La frecuencia óptima para
el masaje sigue sin determinarse, pero parece ser cercana entre 100 y 120 por minuto.
Una técnica común es la aplicación de una mascarilla de no reinhalación o puntas nasales con
oxígeno en concentración alta al paciente en paro y posponer la ventilación con presión positiva duran-
te algunos minutos. Puesto que la mayor parte de los paros cardiacos en adultos se debe a problemas
cardiacos y no respiratorios, existe oxígeno sufi ciente en el torrente sanguíneo para mantener los pro-
cesos metabólicos durante varios minutos. Cada compresión torácica también modifi ca la presión den-
tro del tórax, lo que quizá permita que cierta cantidad de oxígeno ingrese a los pulmones. Esto no es
un componente regular de la RCP de alto desempeño, pero la investigación adicional podría suminis-
trar información acerca de si debiera serlo (fi gura 18-4).
Des brilación rápida
La desfi brilación rápida ha recibido gran atención debido a que es el factor independiente más impor-
tante para determinar la sobrevivencia tras el paro cardiaco.
Si bien se ha hecho un gran énfasis en la desfi brilación, a menudo no se presta atención sufi ciente
a la desfi brilación temprana. Con unos cuantos miles de pesos, una institución puede comprar un des-
fi brilador automático. La parte difícil para que resulte efectivo es lograr que el equipo llegue al pacien-
te en paro cardiaco en forma temprana. Si el tiempo de respuesta del desfi brilador (tiempo desde la
recepción de la llamada hasta la llegada del aparato) supera los 8 min, casi ningún paciente sobrevive
al paro cardiaco. Esto es válido con frecuencia incluso si se lleva a cabo la RCP. Si bien 8 min es en
(B)(A)
FIGURA 18-4 (A) Por lo general existe ox?geno su ciente en el torrente sangu?neo para posponer la ventilación algunos minutos mientras se
aplican compresiones torácicas. (B) Una técnica que se utiliza en ocasiones, aunque no constituye un elemento estandarizado de la RCP de
alto desempeño, consiste en colocar una mascarilla de no reinhalación o puntas nasales con oxígeno a concentración alta, bajo la presunción
de que el masaje cardiaco modi ca la presión en el tórax, lo cual hace posible que cierta cantidad de ox?geno sea atra?da hacia el interior de
los pulmones.

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Capítulo 18 |
Urgencias cardiacas509
realidad el tiempo máximo de respuesta para una desfi brilación efectiva, cuanto más rápido llegue el
desfi brilador, más probabilidad existe de que un paciente sobreviva al paro cardiaco. En tal caso, de
manera literal, cada minuto cuenta.
Una conducta para la evitar los tiempos de respuesta largos de las ambulancias es distribuir des-
fi briladores a otros proveedores de servicios de urgencias. Algunos sistemas del SMU han utilizado
vías innovadoras para asegurarse de que el desfi brilador llegue a tiempo. En las zonas urbanas y subur-
banas, por ejemplo, en EUA los ofi ciales de policía y los bomberos en ocasiones son equipados con
estos aparatos, puesto que pueden llegar a la escena antes que la ambulancia. En diversos países, algu-
nos TUM y el personal de urgencias médicas llevan consigo desfi briladores en sus vehículos privados,
de tal modo que el paciente que requiere un desfi brilador lo consiga a tiempo.
Otro medio para posibilitar la desfi brilación más temprana en el paciente consiste en hacer que
personal de respuesta no ordinario utilice el equipo. Existen casos bien documentados en que perso-
nas que responden y no pertenecen a los servicios de urgencias reaniman a pacientes en paro cardiaco.
Estos casos comparten ciertas características: los pacientes o pacientes potenciales se encuentran bajo
observación constante, de tal manera que el paro puede atestiguarse y notifi carse de inmediato (p. ej.,
en una terminal aérea o un casino), las personas que responden son empleados que reciben entrena-
miento inicial y de reforzamiento para la RCP, y utilizan un DAE (p. ej., azafatas u ofi ciales de segu-
ridad de un casino), y las áreas en las que se ubican los empleados y los DAE son de alto volumen o
alto riesgo, y en ellas ocurren paros cardiacos a intervalos regulares.
El entrenamiento de los civiles para el uso de los DAE y la aplicación de RCP se ha vuelto muy
popular y puede incrementar la sobrevivencia tras el paro cardiaco.
Apoyo vital avanzado efectivo
El apoyo vital avanzado efectivo ocupa tan sólo el segundo lugar tras la desfi brilación en el drama y
las emociones que genera en los civiles. La colocación de un tubo para ventilación en la faringe de una
persona (intubación endotraqueal), la introducción de una aguja en el brazo de un enfermo (para
establecer un acceso intravenoso [IV]) y la administración de fármacos por vía IV son actividades que
los civiles tal vez no entiendan, pero son acciones que el público espera. También pueden favorecer
una tasa de sobrevivencia más alta.
El medio más común para que los pacientes reciban apoyo vital cardiaco avanzado (advanced
cardiac life support, ACLS) lo constituyen los TUM-intermedios y avanzados, que pueden responder a
la escena o interceptar a una unidad de apoyo vital básico que se dirige al hospital. En algunos países
existen TUM con un nivel de entrenamiento superior al básico pero inferior al de los paramédicos
avanzados. Su grado de práctica a menudo se denomina TUM-cardiaco, TUM-atención crítica, TUM-
intermedio o TUM-avanzado (TUM-A). Pueden ser capaces de realizar intervenciones que incremen-
ten la sobrevivencia de estos pacientes. Otro método menos rápido establece que los TUM trasladen
a los pacientes no al hospital, sino a una clínica o alguna otra institución médica más cercana. Cual-
quier disposición de este tipo debe acordarse antes de ser necesaria y establecerse por escrito a mane-
ra de protocolos. Estos protocolos deben tener autorización del director médico.
Cuidado integral tras el paro cardiaco
El cuidado integral tras el paro cardiaco implica la coordinación de medios numerosos distintos
para la valoración y la intervención que, en conjunto, incrementan al máximo la posibilidad de
sobrevivencia del paciente con conservación neurológica. Entre los elementos de esta medida se
encuentran mantener una oxigenación adecuada, evitar la hiperventilación, registrar un ECG de
12 derivaciones, identifi car y tratar las causas del paro sensibles al tratamiento, determinar un
destino apropiado para el paciente, y quizá inducir la hipotermia, entre varias intervenciones
avanzadas más.
Al tiempo que los investigadores siguen evaluando las intervenciones nuevas para mejorar la
reanimación cardiaca, también analizan tratamientos para mejorar la reanimación cerebral. La ma-
yor parte de los pacientes que recuperan el pulso espontáneo tras un periodo breve de fi brilación
ventricular despierta con daño cerebral escaso o nulo. Sin embargo, algunas personas, en particular
aquéllas con paro prolongado, sufren daño cerebral considerable que les impide reincorporarse a las
actividades normales o incluso recuperar el estado de conciencia.
Una intervención que parece reducir el daño cerebral en algunos pacientes sometidos a reanima-
ción es la hipotermia controlada. El enfriamiento del cuerpo del paciente hasta cerca de 32 a 35 °C, y
el mantenimiento de esa temperatura durante a 24 h, ha permitido una mayor sobrevivencia y un

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menor daño cerebral en comparación con pacientes que no recibieron este tratamiento. Se trata de un
área de investigación dinámica y las recomendaciones pueden modifi carse en el futuro, quizá incluso
durante el proceso de entrenamiento del TUM.
Si bien la hipotermia terapéutica ha aumentado al parecer la sobrevivencia con conservación
neurológica, su inducción puede constituir un reto. Distintos sistemas de los SMU cuentan con medi-
das distintas para este tipo de tratamiento, entre las cuales la mayoría incluye a proveedores de apoyo
vital avanzado. En algunos sistemas, los paramédicos o los TUM-A administran con rapidez solución
salina normal fría (4 °C) por vía intravenosa para comenzar el proceso de enfriamiento. También exis-
ten medidas que los TUM pueden utilizar. Las bolsas frías colocadas en derredor de las arterias caróti-
das del cuello, las arterias femorales en la región inguinal y las arterias axilares bajo los brazos también
pueden disminuir la temperatura corporal. Una conducta nueva consiste en recurrir a un collarín de
enfriamiento. Se trata de un collarín cervical modifi cado, de tal modo que cuenta con una bolsa de
enfriamiento especial para las arterias carótidas. Se presupone que esto enfría primero al cerebro, lo que
atenúa sus procesos metabólicos y quizá mejora la evolución. Si en algunos de los hospitales locales se
recurre a la hipotermia terapéutica pero en otros no, podría resultar conveniente transportar al pacien-
te tras un paro cardiaco a una institución que la utilice. Deben seguirse los protocolos locales.
Los sistemas de los SMU que cuentan con reconocimiento y activación inmediatos, RCP tempra-
na, desfi brilación rápida, apoyo vital avanzado efectivo y cuidados integrales tras el paro cardiaco refi e-
ren tasas de sobrevivencia por paro cardiaco más altas que aquéllos con debilidad en uno o más de los
eslabones de la cadena de sobrevivencia.
Manejo del paro cardiaco
El TUM puede cubrir dos eslabones de la cadena de sobrevivencia: la RCP temprana y la desfi brilación
rápida. Puede revisarse la RCP en el Apéndice B “Revisión del soporte vital cardiaco básico”, al fi nal de
este libro.
El resto de este capítulo hace énfasis en el papel de la desfi brilación y la RCP de alto desempeño
para el tratamiento de los pacientes con paro cardiaco. El manejo del paciente en paro cardiaco supone
que el TUM necesita ser capaz de:
• Aplicar la RCP con uno o dos rescatistas. (Por lo regular, el TUM lleva a cabo la RCP con dos res- catistas, pero debe ser capaz de aplicar la RCP de un rescatista mientras su compañero prepara el equipo o en tanto se dirigen a una institución médica.)
• Utilizar un desfi brilador automático externo
• Solicitar apoyo vital avanzado (si se encuentra disponible) para dar continuidad a la cadena de
sobrevivencia
• Utilizar un dispositivo bolsa-válvula-mascarilla con oxígeno
• Utilizar un dispositivo para ventilación operado con oxígeno, con restricción del fl ujo
• Levantar y movilizar a los pacientes
• Aspirar la vía aérea del paciente
• Utilizar dispositivos de la vía aérea (cánulas orofaringea y nasofaríngea)
• Aplicar precauciones estándar para protección personal (y de los pacientes)
• Entrevistar a los testigos y los miembros de la familia por obtener datos relacionados con el paro
Si bien casi todos los enfermos que se atienden con dolor retroesternal o difi cultad para respirar per-
manecen alerta y en buen estado mientras se les valora o atiende, algunos caen en paro cardiaco antes
de llegar al hospital. Por esta razón, el TUM debe estar preparado para atender el paro cardiaco cada
vez que atiende a un paciente con malestar torácico o difi cultad para respirar. Esto implica llevar con-
sigo un desfi brilador a la escena al ser enviado a responder una de estas llamadas, y tener el desfi brilador
cerca mientras se traslada al paciente.
Des brilador automático externo
Un DAE se lleva en la ambulancia, aunque ahora es frecuente que estén disponibles en zonas públicas
(fi gura 18-5). Los 50 estados estadounidenses han emitido leyes o reglamentos que exigen como requi-
sito la disponibilidad de DAE en zonas públicas, como aeropuertos, estadios deportivos, escuelas y
gimnasios. (Los detalles varían de un estado a otro.)
CONCEPTO CENTRAL
Manejo del paciente en paro
cardiaco
CONCEPTO CENTRAL
Uso de un desfibrilador
automático externo
La primera vez que apliqué
RCP, estaba nervioso, muy
nervioso. Pero en realidad todo se
reduce a hacerlo y hacerlo bien.
Comprimir con fuerza. Comprimir
rápido. No parar.

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Capítulo 18 |
Urgencias cardiacas511
Tipos de des briladores automáticos externos
Existen dos medios por los cuales puede aplicarse la desfi brilación. El método antiguo (desfi brilación
manual) necesita que el operador observe el ritmo cardiaco del paciente en un monitor, decida que el
ritmo es sensible a la desfi brilación, lubrique y cargue dos paletas, y aplique la descarga sobre el tórax
del paciente. En contraste, un desfi brilador automático contiene una computadora que analiza el ritmo
cardiaco del paciente una vez que el operador adhiere dos electrodos para vigilancia/desfi brilación so-
bre su tórax (fi gura 18-6).
Existen dos tipos de desfi briladores automáticos externos: los semiautomáticos y los automáticos.
Los desfi briladores semiautomáticos, la variedad más frecuente, proporcionar instrucciones al operador
para que oprima un botón que hará que el aparato aplique una descarga por medio de los electrodos.
Los desfi briladores semiautomáticos se denominan en ocasiones “desfi briladores para asesoría de des-
carga”. Los desfi briladores automáticos no suministran instrucciones al operador para que realice algu-
na acción. Aplican de manera automática la descarga una vez que acumulan energía sufi ciente. Lo
único que el operador necesita hacer para usar un desfi brilador automático es valorar al paciente, en-
cender el aparato y adherir los electrodos al tórax del paciente. La información siguiente acerca de
cómo operar un DAE corresponde de manera primordial a un aparato semiautomático.
Otra clasifi cación de los DAE depende del tipo de descarga que aplican. El desfi brilador mo-
nofásico tradicional envía una sola descarga (es a esto a lo que se refi ere la palabra monofásica) a partir
del electrodo o paleta con carga positiva al electrodo o paleta con carga negativa. Un desfi brilador bifá-
sico envía primero una descarga en una dirección y luego en la otra. Se trata de un tipo de aparato
que también de manera característica cuantifi ca la impedancia o resistencia entre los dos electrodos
y ajusta a la energía en consecuencia, por lo que aplica más energía cuando la impedancia es más
FIGURA 18-5 En 50 de las entidades estadounidenses se
dispone de des briladores automáticos externos en sitios p?blicos.
(© Michal Heron) FIGURA 18-6 Des brilador automático externo Zoll para adulto
(se muestra con electrodos pediátricos).

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alta y menos cuando es inferior. Estas características permiten que los DAE bifásicos consuman
menos energía y quizá causen menos daño al corazón. El uso de DAE bifásicos no determina tasas
de sobrevivencia mayores, pero son por lo menos tan buenos como los aparatos monofásicos y tie-
nen otras ventajas. Puesto que la batería no necesita aplicar tanta energía, son más pequeños y lige-
ros que los DAE monofásicos, un factor importante cuando el TUM tiene que llevar consigo varias
piezas pesadas de equipo en un solo momento.
Operación de los des briladores automáticos externos
Al igual que todos los músculos, el corazón genera impulsos eléctricos. Al colocar dos electrodos de
vigilancia sobre el tórax del paciente, es posible “ver” la actividad eléctrica del corazón. Un DAE
puede analizar este ritmo cardiaco y determinar si existe indicación o no para aplicar una descarga.
Los microprocesadores y los programas computacionales utilizados para ello se han probado en for-
ma extensa y han demostrado ser muy precisos, tanto en el laboratorio como en campo. Los DAE
actuales son muy confi ables en cuanto a la identifi cación de los ritmos que requieren descargas y
aquellos que no lo hacen.
Cuando los DAE aplican descargas en forma inapropiada, casi siempre se debe a un error hu-
mano. Esto ocurre debido a que el operador no valora de manera apropiada el paciente (los DAE
están diseñados sólo para uso en pacientes en paro cardiaco), no utiliza el DAE en forma adecuada
o no da mantenimiento al aparato. La posibilidad de error mecánico siempre existe, pero es escasa.
El mantenimiento del DAE en buenas condiciones, su aplicación exclusiva a pacientes sin pulso que
no respiran, la práctica frecuente y el seguimiento de los protocolos locales son las mejores alterna-
tivas para evitar errores que afecten al paciente.
A menudo, un episodio cardiaco, como un espasmo o bloqueo de una arteria coronaria (infarto
de miocardio o ataque cardiaco) se relaciona con un trastorno del sistema eléctrico, o de conducción,
del corazón, que debe funcionar con normalidad para que el corazón lata con un ritmo regular. Las
anomalías que inducen paro cardiaco con más frecuencia son ritmos sensibles de descarga:
• Fibrilación ventricular
• Taquicardia ventricular
El trastorno eléctrico principal que determina el paro cardiaco es la fi brilación ventricular (FV). Hasta
50% de las víctimas de paro cardiaco se encuentra en FV si el personal de los SMU llega en un periodo
aproximado de 8 min. El corazón en FV puede tener energía eléctrica sufi ciente, pero muestra desor-
ganización total. La actividad eléctrica caótica que se origina a partir de muchos sitios en el corazón
impide que el músculo cardiaco se contraiga con normalidad y bombee la sangre. Si fuera posible ob-
servar al corazón en FV, parecería que tiembla como una gelatina. La FV se considera un “ritmo sensible
a la desfi brilación”, es decir, la FV es un ritmo en el que una descarga eléctrica es efectiva.
Los desfi briladores automáticos externos también están diseñados para convertir un ritmo cono-
cido como taquicardia ventricular (TV), si es muy rápida. En la taquicardia ventricular (un ritmo in-
usual de paro cardiaco que se observa en menos de 10% de todos los casos extrahospitalarios), la
actividad eléctrica es organizada, pero suele ser bastante rápida. Cuanto mayor sea la frecuencia cardia-
ca, más probabilidad existe de que la taquicardia ventricular no permita que las cavidades cardiacas se
llenen con sangre sufi ciente entre un latido y otro, y genere así un fl ujo sanguíneo adecuado para cubrir
los requerimientos corporales, en particular los del cerebro. La TV sin pulso se considera un ritmo
sensible a la desfi brilación.
Algunos pacientes con taquicardia ventricular se mantienen despiertos, incluso si su ritmo cardia-
co es muy rápido. Si se le conecta un DAE a uno de estos pacientes, se cargará y recomendará una
descarga. Puesto que el paciente tiene pulso y está despierto, esta acción resultaría inapropiada. Ésta es
una de las razones por las que el DAE sólo debe colocarse a los pacientes en paro cardiaco.
Entre los ritmos no sensibles a la desfi brilación se encuentran:
• Actividad eléctrica sin pulso
• Asistolia
En 15 a 20% de las víctimas de paro cardiaco, el ritmo se denomina actividad eléctrica sin pulso
(AESP) o disociación electromecánica; esto es, el músculo cardiaco mismo falla incluso si el ritmo
eléctrico permanece normal. Este trastorno con actividad eléctrica normal relativa pero sin acción de
bombeo implica que el músculo cardiaco sufre una enfermedad grave y casi siempre terminal. También
puede signifi car que el paciente ha perdido mucha sangre. El corazón puede bombear si hubiera algo
que bombear, pero el sistema carece de volumen. La desfi brilación no puede ayudar a estas personas
Fibrilación ventricular.
alteración en la cual los impulsos
eléctricos del corazón son desorganiza-
dos, lo que impide que el músculo
cardiaco se contraiga con normalidad.
Taquicardia ventricular.
trastorno en que el latido cardiaco es
bastante rápido; si alcanza una
velocidad suficiente, la taquicardia
ventricular no permite que las
cavidades cardiacas se llenen con
sangre suficiente entre un latido y otro
para generar un flujo sanguíneo
apropiado para cubrir los requerimien-
tos corporales.
Actividad eléctrica sin pulso/
disociación electromecánica.
trastorno en el que el ritmo eléctrico
del corazón es más bien normal, pese a
que la actividad mecánica para bombeo
no responde a la actividad eléctrica, lo
que provoca un paro cardiaco.

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Capítulo 18 |
Urgencias cardiacas513
debido a que su ritmo eléctrico está organizado y es lento (a diferencia de la taquicardia ventricular,
en la que el ritmo es organizado pero muy rápido). La AESP no se considera un ritmo sensible a la
desfi brilación.
En el 20 a 50% restante de las víctimas de paro cardiaco, el corazón deja de generar impulsos
eléctricos en su totalidad. Esta alteración se denomina asistolia. Cuando ocurre, no existe algún
estímulo eléctrico que obligue al músculo cardiaco a contraerse, de manera que no lo hace. Como
consecuencia, no existe fl ujo hemático y el paciente carece de pulso o respiración y se encuentra
inconsciente. (Este problema se denomina con frecuencia línea isoeléctrica (plana) debido a que las
ondas que aparecen en el ECG cuando existe actividad eléctrica desaparecen durante la asistolia.)
Esta afección puede ser efecto de una fi brilación ventricular no tratada, un corazón enfermo, una
enfermedad terminal o una pérdida hemática considerable. La asistolia no se considera un ritmo
sensible a la desfi brilación.
Tras sumar estas cifras, es posible observar que los desfi briladores automáticos generan una
descarga, cuando mucho, en tan sólo seis o siete de cada 10 pacientes en paro cardiaco a los que se
conectan: los que sufren ritmos anómalos como la fi brilación ventricular y la taquicardia ventricu-
lar. Para los pacientes que presentan actividad eléctrica sin pulso (falla del músculo cardiaco) o
asistolia (carencia total de actividad eléctrica), la desfi brilación no es efectiva. Puesto que la fi brila-
ción ventricular y la taquicardia ventricular se deterioran con rapidez hasta llegar a la asistolia, el
número de pacientes en cada uno de estos ritmos atendidos por el sistema de los SMU depende de
diversos factores, entre ellos la rapidez con la que los civiles reconocen la necesidad de los SMU y
llaman al teléfono de emergencias, la velocidad con la que llega el personal de los SMU, la rapidez
con la que los primeros rescatistas con DAE pueden llegar, la edad y la salud general de los miem-
bros de la comunidad, y otros factores.
Coordinación de la reanimación cardiopulmonar y el uso del des brilador
automático externo en un paciente en paro cardiaco
La RCP sólo debe interrumpirse cuando es del todo necesario y durante el periodo más corto posible.
Puesto que en los pacientes con paro cardiaco se utiliza un desfi brilador, es necesario comprender al-
gunas circunstancias adicionales en que debe interrumpirse la RCP.
Si el TUM se halla en contacto con el paciente cuando el DAE analiza el ritmo cardiaco, puede
existir interferencia de los impulsos cardiacos de su corazón y el movimiento de los músculos del pa-
ciente. Esto puede alterar a la computadora del DAE y hacer que interprete la existencia de un ritmo
susceptible de la desfi brilación cuando en realidad no lo hay, o viceversa. También es verdad que si se
aplica una descarga cuando el TUM toca al paciente, también la recibirá. Si bien esta descarga no tiene
probabilidad de infl igir daño grave, puede causar lesión.
Por estas razones, nadie debe aplicar ventilación, dar masaje cardiaco o tocar por algún medio al
paciente cuando se analiza el ritmo o se aplica una descarga.
La desfi brilación es más efectiva que la RCP para recuperar el pulso del paciente, de modo que la
suspensión breve de la RCP para permitir el análisis del ritmo y la desfi brilación es en realidad mejor
para el paciente. La RCP debe reiniciarse de inmediato tras la aplicación de una descarga (fi gura 18-7
y destrezas específi cas 18-5).
Los investigadores han evaluado si es mejor iniciar la RCP o una descarga en primer lugar en el
caso del paro cardiaco no atestiguado. Si bien los estudios iniciales sugerían que un periodo breve de
RCP podría incrementar la sobrevivencia, una evaluación más detallada encontró que esto genera dife-
rencia escasa o nula en cuanto a la evolución. Algunos sistemas de los SMU hacen énfasis en la RCP
antes de la desfi brilación en el caso del paro no atestiguado, en tanto que otros asignan a un segundo
rescatista para realizar la RCP sólo hasta que se dispone del DAE. Con fi nes de simplicidad y para fa-
cilitar el aprendizaje, este texto se apega a la segunda medida, aunque cualquiera es aceptable. Deben
seguirse los protocolos locales.
NOTA: el papel del TUM no es diagnosticar afecciones cardiacas o causas de paro cardiaco. Debe
iniciar la RCP y aplicar la desfi brilación con tanta rapidez como sea posible y, en caso de que esta
última no tenga éxito para reestablecer la función cardiaca, continuar la RCP para evitar la muerte
biológica hasta que una institución médica o personal con habilidades avanzadas puedan tomar a
su cargo la atención del paciente.
NOTA: la intensidad apropiada para la descarga depende del tipo de unidad utilizada. Para los
aparatos monofásicos, la carga debe ser de 360 julios (J). La descarga idónea con un desfi brilador
bifásico es aquella con la que se ha demostrado que el dispositivo es efectivo para resolver la FV. En
los desfi briladores bifásicos se utilizan niveles de energía de 120 a 200 J, lo que varía de acuerdo con
el aparato.
Asistolia.
alteración en la que el corazón deja de
generar impulsos eléctricos. A menudo
se la llama línea isoeléctrica (plana)
.

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FIGURA 18-7 Secuencia de manejo del paro cardiaco con un des brilador automático externo (DAE).
Indicar a un compañero que inicie la reanimación cardiopulmonar (RCP).
Encender el DAE.
Colocar los parches y despejar la zona.
• Presionar el botón analizar
•
Presionar el botón analizar.
SECUENCIA DE TRATAMIENTO DEL PARO CARDIACO
CON DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO EXTERNO
Confirmar el paro: falta de respuesta, apnea y ausencia de pulso.
Si el paciente no despierta, aplicar RCP
•
•
• Después de 3 descargas, prepararse
•
Revisar el pulso. Si no existe, aplicar RCP y trasladar.
Aplicación de tres descargas
• Recepción de tres mensajes NSI consecutivos (espaciados por 2 min de RCP)
• El paciente recupera el pulso
durante 2 min (5 ciclos)
Presionar el botón analizar
En caso de SI, aplicar una descarga
adicional si el DAE envía un mensaje SI
Notas:
para el traslado. Seguir los protocolos
locales para la aplicación de descargas
adicionales
Si se aplica desfibrilación al paciente, sale del paro cardiaco y vuelve a desarrollarlo, iniciar
la secuencia de descargas desde el inicio.
No deben realizarse más de tres ciclos de análisis, ya sea que se recomiende o no la
descarga, a la vez que de RCP, antes de comenzar el traslado. Los protocolos locales
pueden recomendar iniciar traslado en un punto más temprano de la secuencia.
Aplicar una descarga si el DAE envía
Indicación de descarga (Shock indicated, SI)
• Aplicar RCP durante 2 min (5 ciclos)
Descarga no indicada (No shock indicated, NSI)
•
un mensaje SI
Descarga no indicada (NSI)
Aplicar RCP durante 2 min (5 ciclos)
•
•
En los casos en los que aparece un mensaje NSI, aplicar RCP durante 2 min (5 ciclos).
Si el paciente recupera el pulso, verificar la respiración. Ventilar con oxígeno en
concentración alta o administrarlo mediante mascarilla de no reinhalación, según se requiera.
Si se desfibrila al inicio y luego se recibe un mensaje NSI antes de la aplicación de 6
descargas, seguir los pasos de la columna superior derecha.
Si se recibe al inicio un mensaje NSI y luego en un análisis subsecuente un mensaje SI,
seguir los pasos de la columna superior izquierda.
En ocasiones puede ser necesario cambiar de las indicaciones de una columna a las de
la otra. Si esto ocurre, seguir los pasos hasta que se alcance una de las indicaciones para
el traslado (que se describen a continuación).
Trasladar al paciente tan pronto como se presente alguno de los siguientes:

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Capítulo 18 |
Urgencias cardiacas515
1.Si el paciente parece sin vida, realizar una revisión rápida
para identificar la respiración. Realizar un interrogatorio rápido
de los sucesos a la familia o los testigos. 2.
3.
Verificar la ausencia de pulso espontáneo y simultáneamente
verificar la respiración. Revisar por no más de 10 seg.
4.Apretar el botón de encendido del DAE.
5.
Aplicar RCP en tanto otro TUM prepara el desfibrilador
automático externo (DAE).
6. Adherir los electrodos al tórax del paciente. Retirar el papel
protector. Colocar un electrodo en la región superior derecha
del pecho y otro sobre la parte inferior de la parrilla
costal izquierda.
Decir "¡Despejar!" Asegurarse de que todas las personas
se encuentren alejados del paciente.
Destrezas específi cas 18-5Valoración y manejo de un paciente en paro cardiaco
NOTA: a la primera oportunidad, llamar para establecer un encuentro con el equipo de ALS.

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7.
5-81 sac ifícepse sazertseD Valoración y manejo de un paciente en paro cardiaco (continuación)
8.Oprimir el botón "analizar", si el DAE cuenta con uno.
Permanecer alejado del paciente en tanto el DAE realiza
el análisis.
Si el DAE lo recomienda, apretar el botón para aplicar una
descarga. De inmediato, iniciar el masaje cardiaco.
9. 10.Aplicar RCP durante 2 min (5 ciclos), a menos que el paciente
despierte, se mueva o comience a respirar. Seguir las
indicaciones del DAE.
Conseguir información adicional en torno de los sucesos
anteriores al paro.
11. 12. Inserción directa del adyuvante de la vía aérea.Verificar el pulso del paciente durante la RCP para confirmar
que las compresiones son efectivas.

569. © Editorial El
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Capítulo 18 |
Urgencias cardiacas517
13. 14.
Destrezas específi cas 18-5Valoración y manejo de un paciente en paro cardiaco (continuación)
Ventilación directa del paciente con oxígeno en
concentración alta.
15.
Después de 2 min de RCP, hacer que todas las personas se alejen del paciente y volver a analizar con el DAE.
Verificar el pulso carotídeo del paciente (máximo, 10 seg).
16.
17.
Si existe pulso espontáneo, verificar la respiración del paciente.
Tener en cuenta que en muchos casos el paciente aún
requiere asistencia ventilatoria incluso si se recupera el pulso.
Si la respiración es adecuada, aplicar oxígeno en concentración
alta mediante mascarilla de no reinhalación. Si la respiración es
inadecuada, ventilar el paciente con oxígeno en concentración
alta. Trasladar sin demora.

570. © Editorial El
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VALORACIÓN DEL PACIENTE
Paro cardiaco
Al igual que en todas las llamadas, el TUM debe protegerse de las enfermedades infecciosas mediante
el uso de equipo de protección personal y la aplicación de precauciones universales. Esto es en particu-
lar importante en el caso del paro cardiaco, en que a menudo se tiene contacto con sangre y otros líqui-
dos corporales. La valoración del paciente incluye lo siguiente:
• Llevar a cabo la evaluación primaria. Si un testigo está aplicando RCP al llegar, solicitarle que se detenga. Invertir no más de 10 seg para verifi car la falta de pulso (ausencia de pulso carotídeo), la
apnea (ausencia de respiración) o la respiración agónica (respiraciones irregulares y jadeantes) y
la ausencia de otros signos de vida (p. ej., movimiento). Buscar pérdida hemática externa
NOTA: en la mayor parte de los pacientes atendidos, la secuencia de los pasos para la valoración y el
tratamiento corresponde al A-B-C (vía aérea, respiración, circulación). Sin embargo, en los pacientes en
paro cardiaco, la secuencia terapéutica es en realidad C-A-B (circulación/compresiones, vía aérea, res-
piración).
Para determinar si un paciente es elegible para la RCP inmediata, debe valorarse con rapidez al pacien-
te mientras tiene lugar el acercamiento, al tiempo que se buscan signos de vida: respuesta o movimien-
to del tórax, que pueden revelar la presencia de respiración.
Si el paciente tiene signos de vida, se recurre a una maniobra de inclinación de la cabeza o ma-
niobra modifi cada de mandíbula (vía aérea) y se verifi can la respiración (ventilación) y el pulso (cir-
culación), esto es, la secuencia A-B-C. Pero si el paciente parece estar sin vida (está inconsciente, no
se mueve y no respira o tiene respiración jadeante, y carece de pulso), la primera intervención que el
TUM debe aplicar es el masaje cardiaco, seguido por la apertura de la vía aérea y la provisión de ven-
tilación, es decir, en secuencia C-A-B.
En resumen, el TUM debe hacer lo que sea mejor para el paciente (A-B-C o C-A-B), con base en
los hallazgos de la valoración.
• Reiniciar de inmediato la RCP, efectuar el interrogatorio clínico y llevar a cabo una exploración
física breve pertinente. Debe interrogarse acerca del inicio, traumatismos, y signos y síntomas exis-
tentes antes de que el paciente perdiera el estado de conciencia. De ser posible, conseguir los an-
tecedentes médicos. Sin embargo, no debe permitirse que la integración de la historia clínica
comprometa la velocidad o interfi era con la desfi brilación a las compresiones torácicas
Punto de decisión
• ¿Tiene el paciente signos de vida? ¿Deben iniciarse de inmediato las compresiones o debe seguirse
la conducta A-B-C?
• ¿Se cuenta de inmediato con un desfi brilador? ¿Cómo debe integrarse la desfi brilación?
CUIDADO DEL PACIENTE
Paro cardiaco
Consúltese las destrezas específi cas 18-4 mientras realiza la lectura de los pasos siguientes:
1. Iniciar o reiniciar la RCP de alta calidad.
2. Aplicar el DAE del modo siguiente:
• Si el paciente es un adulto (que la American Heart Association defi ne como pospúber), ana-
lizar y desfi brilar en caso de que esté indicada una descarga
• Si el paciente es un niño, lactante o neonato (defi nidos como prepúberes), analizar y desfi -
brilar con un DAE infantil. De no contarse con este tipo de dispositivo, utilizar un DAE or-
dinario. En neonatos y lactantes puede ser necesario colocar un electrodo en el pecho y otro
en la espalda para evitar que se toquen entre sí
NOTA: si el paciente ya tiene un DAE conectado en el momento de la llegada, las acciones del TUM son
un poco distintas. Es necesario evaluar el desempeño de la persona que opera el aparato. Si está anali-
zando o aplicando una desfi brilación y lo hace de manera apropiada, debe permitírsele que continúe
hasta que se presente una buena oportunidad para hacer el cambio, por lo general cuando es necesario
aplicar RCP. Debe alentarse a la persona según se requiera. No obstante, si el operador no tiene un buen
desempeño, es preciso intervenir, ya sea mediante correcciones, dar aliento si los problemas pueden corre-
Apnea.
ausencia de respiración.
Respiración agónica.
respiraciones irregulares y jadeantes
que preceden a la apnea y la muerte.

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Capítulo 18 |
Urgencias cardiacas519
girse con facilidad, o tomar el control en caso de que el operador no pueda o no desee llevar a cabo los
pasos en forma correcta. La atención del paciente es la primera prioridad, sin perder de vista que la in-
terrupción súbita de una operación que avanza en forma adecuada no benefi cia al paciente o al civil que
trata de ayudar.
3. Descubrir el pecho del paciente y, si es necesario, afeitar con rapidez la zona en que los electro-
dos deben colocarse si el paciente tiene demasiado vello en el pecho.
4. Encender el DAE.
5. Colocar los electrodos de vigilancia/desfi brilación a los cables y luego al paciente, con base en
las instrucciones incluidas en el empaque (extremo superior derecho del pecho y región infe-
rior izquierda de la parrilla costal). Muchos de estos electrodos ya vienen conectados a los ca-
bles. Resulta útil recordar “blanco a la derecha y rojo a las costillas”.
6. Una vez que los electrodos están adheridos en forma apropiada al paciente, indicar a todos los
rescatistas: “Detener la RCP; análisis en curso”.
El DAE busca fi brilación ventricular y, si la identifi ca, carga de modo automático la unidad. Una
vez que tiene carga completa, indica al TUM que se aleje del paciente y aplica la descarga.
Si el DAE no encuentra un ritmo sensible a la desfi brilación, indica al TUM que no existe indi-
cación de aplicar la descarga y que reinicie de inmediato la RCP.
7. Si el DAE indica que la desfi brilación es apropiada, el TUM debe asegurarse de que nadie esté
en contacto con el paciente y luego aplicar la descarga.
Dentro Fuera
RESPIRACIÓN AGÓNICA
Dentro
Cuando el corazón se detiene de manera súbita, existe sangre oxige-
nada no sólo en el sistema circulatorio sino también en el cerebro y los
músculos que controlan la respiración, en particular los músculos in-
tercostales y el diafragma. Puesto que aún hay cierta cantidad de oxí-
geno en el bulbo raquídeo, éste es capaz de enviar impulsos
ocasionales por el sistema nervioso para estimular a los músculos
respiratorios. Mientras el paciente inhala, la presión de su tórax dis-
minuye. Esto favorece el retorno de una mayor cantidad de sangre
hacia el corazón. Cuando el paciente exhala, la presión dentro del tó-
rax aumenta. Esto promueve el movimiento de la sangre hacia el in-
terior de las arterias coronarias. Debido a que el corazón y las arterias
cuentan con válvulas que impulsan la sangre en una sola dirección,
también se incrementa el flujo sanguíneo hacia la aorta, las arterias
carótidas y el cerebro. Esta cantidad escasa de oxígeno puede en rea-
lidad permitir que el bulbo raquídeo siga enviando algunos impulsos
hacia los músculos respiratorios, lo que establece un ciclo en el que el
organismo trata de reanimarse.
Por desgracia, esto no puede seguir de modo indefinido. La canti-
dad de oxígeno que llega al bulbo raquídeo se reduce al transcurrir el
tiempo, lo que induce una disminución del número de respiraciones y
una espiral negativa que termina en la muerte, a menos que alguien
intervenga para mejorar la perfusión (por medio de la RCP) y reesta-
blecer el ritmo eléctrico del corazón (por medio de la desfibrilación).
La palabra agónica hace referencia a algo que ocurre justo antes de la
muerte, de tal modo que estas respiraciones se conocen por lo gene-
ral como respiraciones agónicas.
Fuera
Cuando una persona sufre un paro cardiaco súbito y se colapsa frente
a un testigo, hasta en la mitad de las ocasiones puede mostrar respira-
ciones irregulares y jadeantes (respiraciones agónicas) que no parecen
normales, pero pueden generar confusión. Se trata de los esfuerzos del
organismo para evitar la muerte, pero duran sólo algunos minutos, las
más de las veces menos. Por lo regular son menos frecuentes que las
respiraciones normales (incluso en algunos casos tan sólo un par de
veces por minuto), y más inesperadas y dramáticas, no suaves y natu-
rales como la respiración normal, si bien algunas veces son muy breves
y débiles. Los pacientes que muestran respiraciones agónicas tienen
una probabilidad elevada de sobrevivencia cuando se les aplican medi-
das de reanimación (RCP, desfibrilación), quizá como consecuencia de
que las respiraciones agónicas se relacionan casi siempre con ritmos
sensibles a la desfibrilación. Además, son un indicador de la presencia
de oxígeno en regiones clave, como el corazón y el cerebro.
Cuando se encuentra a un paciente que muestra respiración agóni-
ca, no debe permitirse que estas respiraciones generen confusión y se
interpreten como una respiración adecuada, que por ende no requie-
re RCP y desfibrilación. Si no se percibe el pulso (o si no hay seguri-
dad de que se perciba), debe aplicarse masaje cardiaco. Son estos
pacientes que acaban de caer en paro cardiaco los que tienen mayor
probabilidad de sobrevivir con las compresiones torácicas inmediatas
de alta calidad y la desfibrilación rápida.
Puede presentarse una situación aún más confusa mientras se in-
tenta la reanimación. Durante la aplicación del masaje cardiaco, el
paciente puede desarrollar alguna respiración jadeante espontánea.
Si esto ocurre, debe revisárselo. A menos que se tenga la certeza de
que se percibe el pulso, las compresiones deben reiniciarse. No obs-
tante, esto debe interpretarse como un buen signo: se suministra oxí-
geno suficiente al cerebro, el corazón y los músculos, de tal modo que
algunos impulsos pueden llegar a los músculos respiratorios.

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NOTA: como ya se señaló, alrededor de la mitad de los pacientes en paro cardiaco tiene ritmos no sen-
sibles a la desfi brilación. Si éste es el caso, al comprimir el TUM el botón “analizar”, el DAE emite un
mensaje de “Descarga no indicada”. En otros casos, el DAE puede emitir un mensaje de “Aplicar descar-
ga” y, después de aplicar una o más descargas, mostrar un mensaje de “Descarga no indicada” en un
intento subsecuente. (Cuando el DAE muestra el mensaje “Descarga no indicada” puede implicar muy
malas noticias (la persona carece de un ritmo cardiaco sensible a la desfi brilación y no puede recibir
ayuda del desfi brilador). O bien, puede tratarse de muy buenas noticias (el ritmo eléctrico del corazón
del paciente respondió con éxito a las descargas previas). En este último caso, aunque la actividad eléc-
trica del corazón se recupera, podría requerirse otro ciclo de RCP para permitir que llegue oxígeno sufi -
ciente a las células musculares del corazón, para que comience a latir otra vez).
8. Iniciar de inmediato la RCP tras aplicar la descarga. En ocasiones, una desfi brilación tiene éxito
inmediato y genera la recuperación de la circulación espontánea, por lo que el paciente puede
despertar de inmediato. En la mayor parte de los casos de desfi brilación exitosa, el paciente
puede no estar ya en FV pero seguir en paro cardiaco (lo más probable es que se trate de un
periodo con un ritmo que no permita la perfusión) y se requieren compresiones para RCP, con
el objetivo de “mantener en buen estado la bomba y el fl ujo circulatorio”.
9. Revalorar al paciente. Después de aplicar 2 min o 5 ciclos de RCP, volver a valorar a la persona.
(Si el paciente está despertando, verifi car el pulso; si no despierta, repetir los pasos 6 a 8.)
Si la persona despierta o comienza a moverse, cuantifi car los signos vitales, asegurar una administración
de oxígeno en concentración alta y prepararse para el traslado del paciente al servicio de urgencias más
apropiado. Si se prevé la llegada de una unidad de ALS en breve, se evalúa si se la espera o, de lo con-
trario, se planea una “intercepción” en algún punto entre la escena y el servicio de urgencias. La inves-
tigación ha demostrado que la RCP que se lleva a cabo durante la movilización y el traslado del
paciente no es de la mejor calidad.
Cada vez que se aplica RCP es esencial recordar: (1) las compresiones no deben interrumpirse
durante más de 10 seg (es decir, la revaloración, la verifi cación del pulso o la colocación de una vía
aérea avanzada), (2) las compresiones deben tener una profundidad mínima de 5 cm en el adulto y de
por lo menos una tercera parte de la profundidad del tórax en neonatos, lactantes y niños (alrededor de
5 cm en niños y 3.75 cm en neonatos y lactantes) con recuperación completa del tórax, (3) la frecuen-
cia debe ser de 100 a 120 por minuto, y (4) el personal debe rotarse para llevar a cabo el masaje, con el
objetivo de prevenir la fatiga de los rescatistas.
Si el paciente no recupera la circulación espontánea después de tres desfi brilaciones o dos análisis
consecutivos sin descarga, debe prepararse el traslado del paciente al servicio de urgencias más apropiado.
NOTA: si en cualquier momento se obtiene un mensaje de “Descarga no indicada” en el DAE y se de-
termina que el paciente tiene pulso, debe confi rmarse su respiración. Si la respiración es adecuada, se
aplica oxígeno en concentración alta mediante mascarilla de no reinhalación y se traslada. Si la respira-
ción es inadecuada, se administra ventilación artifi cial con oxígeno a concentración alta y se le traslada.
Consideraciones especiales para el uso del
des brilador automático externo
Principios generales
Los siguientes son principios generales para uso de un DAE:
• Un TUM opera el desfi brilador en tanto que otro aplica la RCP. Esto evita que el TUM que opera
el desfi brilador se distraiga
• Debe recordarse que la RCP debe incluir compresiones de alta calidad
• La desfi brilación es primero. No debe conectarse el oxígeno o hacer cualquier cosa que postergue
el análisis del ritmo o la desfi brilación
• El TUM debe estar familiarizado con el modelo específi co de DAE que se utiliza en el área
• Durante el análisis del ritmo, debe evitarse todo contacto con el paciente
• Indicar “¡Despejen!” y asegurarse de que nadie esté en contacto con el paciente antes de aplicar
cada descarga
• Ningún desfi brilador es capaz de trabajar sin pilas funcionales. Revisar las pilas al inicio del turno
y llevar un repuesto.
• Si ya se aplicaron tres descargas (una situación infrecuente) y no se ha recibido respaldo de ALS, debe prepararse al paciente para traslado. Pueden aplicarse descargas adicionales en la escena o en ruta si lo autoriza la dirección médica local.
CONCEPTO CENTRAL
Consideraciones especiales en
cuanto al uso del DAE

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Urgencias cardiacas521
• Con frecuencia, un DAE no puede analizar un ritmo con precisión en un vehículo de emergen-
cia en movimiento. Por lo general es necesario detenerlo para analizar el ritmo si se indica la
aplicación de más descargas. Algunas instituciones de los SMU han descubierto que en ciertas
circunstancias pueden conseguir análisis precisos de ritmo sin detenerse. Hay que seguir los
protocolos locales.
• Durante el análisis del ritmo no debe llevarse a cabo la revisión del pulso.
Coordinación con el personal de apoyo vital avanzado
No es necesario tener un equipo de ALS en la escena para utilizar un DAE. Sin embargo, cuanto más rápido reciba el paciente ALS, mayor es su posibilidad de sobrevivencia. Si se dispone de un equipo
para ALS, se notifi ca el paro tan pronto como sea posible (de preferencia incluso antes de llegar a la
escena). Los protocolos locales autorizados por el director médico deben indicar si se pospone el
traslado y se espera la llegada del equipo ALS a la escena, o si se inicia el traslado y se acuerda un
encuentro con ellos. Las acciones pueden depender de la ubicación del paro y el tiempo previsto de
llegada del equipo de ALS.
Si el equipo de ALS llega antes de que el TUM termine de aplicar la primera descarga, debe
permitir su aplicación. Debe instituir entonces los cuidados avanzados que pueda proveer. El equipo
de ALS puede permitir al TUM desfi brilar más adelante, pero ésa es su decisión. Puesto que son los
proveedores con entrenamiento más avanzado en la escena, el equipo de ALS es responsable del cui-
dado general del paciente.
NOTA: el personal de ALS se concentra al inicio en el establecimiento de un acceso IV o intraóseo (IO)
para administrar medicamentos de urgencia, así como de colocar una vía aérea avanzada (p. ej., cá-
nula endotraqueal, LMA o vía aérea de King). Una vez que la vía aérea avanzada se inserta, puede
solicitarse al TUM que cambie los ciclos de 30:2 de compresiones y ventilación por un procedimiento
asincrónico. Cuando se aplican compresiones y ventilaciones de este modo, el que aplica las compresio-
nes lo hace con mayor intensidad y rapidez con recuperación completa del tórax, a una velocidad
constante (es decir, sin interrupción) de por lo menos 100 a 120 por minuto, en tanto el encargado de
la ventilación aporta una ventilación con duración de un segundo para permitir una elevación visible
del tórax, con una frecuencia de 8 a 10 por minuto, o cada 8 seg.
Coordinación con otras personas que des brilan antes de la llegada del TUM
El personal de urgencias médicas, los ofi ciales de policía, los ofi ciales de seguridad y otros pueden des-
fi brilar al paciente antes de la llegada del TUM. Si esto ocurre, debe permitirse al operador del aérea
aplicar la descarga antes de tomar el control del paciente. Una vez que se aplica la desfi brilación o se
recibe un mensaje de “Descarga no indicada”, debe trabajarse con el operador para lograr una transfe-
rencia ordenada de la atención.
En algunas regiones puede ser necesario que el TUM lleve el primer DAE al hospital junto con el
paciente, de tal manera que puedan recuperarse datos a partir del aparato. Los protocolos han de hacer
referencia a esta situación. También deben señalar si se deja de utilizar el primer DAE y se comienza a
usar el propio.
Cuidado tras la reanimación
Luego de seguir el protocolo del DAE, el paciente puede encontrarse en una de tres condiciones: (1)
el paciente tiene pulso. En este caso, es necesario vigilar en forma estrecha la vía aérea y ser radical para
mantenerla abierta. Conservar el desfi brilador colocado en el paciente durante el traslado, en previsión
de que volviera a caer en paro. En el camino debe valorarse a la persona con base en las molestias que
indique, y revalorarla con frecuencia alrededor de cada 5 min. (2) Si el paciente carece de pulso, el DAE
envía un mensaje “Sin indicación de descarga”, o (3) el DAE puede recomendar el análisis del ritmo
puesto que “piensa” que existe un ritmo sensible a la desfi brilación. En cualquier caso es necesario rei-
niciar la RCP. (No se aplica a una descarga adicional cuando se completa el ciclo de descargas iniciales
del protocolo del DAE, a menos que el paciente haya recuperado el pulso y, más adelante, vuelva a caer
en paro cardiaco.)
Parte de la atención posterior al paro cardiaco consisten en asegurar una ventilación y una oxige-
nación adecuadas, pero no debe hiperventilarse o hiperoxigenarse al paciente. Hay que recordar que el
exceso de oxígeno puede inducir lesión durante la reperfusión. Una vez que se estabiliza al paciente, se
ajustara el volumen de oxígeno que se administra de modo que no supere el necesario para lograr una
saturación de oxígeno de 94%. Deben seguirse los protocolos en cuanto a la administración de oxígeno

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y la atención tras la reanimación. El TUM puede formar parte de un sistema que aplique la hipo-
termia terapéutica tras el paro cardiaco.
Para todos estos pacientes se necesita recurrir a técnicas de levantamiento y movilización
que se describen en el capítulo “Levantamiento y traslado de pacientes”. También es necesario
tomar en consideración cómo y en qué momento debe encontrarse al personal de ALS (si está
disponible).
Pacientes que vuelven a caer en paro cardiaco
Un paciente que recibió reanimación por un paro cardiaco tiene un riesgo alto de volver a caer en paro.
Este cambio puede ser difícil de detectar, toda vez que casi todos los pacientes que se han reanimado
se encuentran inconscientes y muchos necesitan ventilación asistida. Puesto que el TUM ventila al
paciente, tal vez no detecte la ausencia de pulso. Esta es la razón por la cual en los pacientes inconscien-
tes que recuperan el pulso debe confi rmarse éste con frecuencia (alrededor de cada 30 seg). El DAE
puede indicar al TUM que “piensa” que el paciente tiene un ritmo sensible a la desfi brilación. Si se
obtiene un mensaje de este tipo, debe verifi carse de inmediato el pulso. Si se reconoce la ausencia de
pulso, se siguen los pasos siguientes:
1. Si la ambulancia va en ruta, detenerla.
2. Solicitar a alguien más que inicie la RCP si el DAE no se encuentra listo de inmediato.
3. Analizar el ritmo.
4. Aplicar una descarga si existe indicación.
5. Continuar con dos descargas con 2 min de diferencia (cinco ciclos), durante los cuales se aplica RCP o se siguen las indicaciones del protocolo local.
Paro atestiguado en la ambulancia
En ocasiones, durante el traslado de un paciente consciente con dolor precordial, éste desarrolla
inconsciencia, ausencia de pulso y apnea (no respira). Si bien no existen garantías, hay una proba-
bilidad alta de lograr que este paciente se recupere, dado que es posible desfi brilarlo muy poco
tiempo después de que entra en un ritmo susceptible a la desfi brilación. Si esto ocurre, se detiene
el vehículo y se atiende al paciente como a cualquier otro en paro cardiaco.
Un solo rescatista con des brilador automático externo
Algunos TUM están solos o no cuentan con alguna otra persona cercana para realizar la RCP una
vez que encuentran al paciente. Si esto ocurre, la secuencia de pasos sufre una modifi cación discre-
ta. Si no se dispone de alguien más para realizar la RCP, se coloca el DAE y se desfi brila de inme-
diato. Una vez que se aplique una descarga o se reciba un mensaje de “Sin indicación de descarga”
del dispositivo, se inician las compresiones torácicas y luego la ventilación. Después de unos 2 min
de RCP, se verifi ca de nueva cuenta el ritmo y se aplica una descarga si se requiere. Se aplica RCP
durante otros 2 min y vuelve a verifi carse el ritmo una vez más. Si el TUM sigue solo, continúa de
esta manera según las indicaciones del protocolo hasta que llegue el apoyo avanzado o el medio de
transporte.
Contraindicaciones
La única contraindicación para el uso del desfi brilador es que los electrodos no puedan colocarse al
paciente sin tocarse entre sí. Sin embargo, existen enfermos en quienes la desfi brilación no es la
mejor o la única alternativa. Un ejemplo es el paciente con traumatismo. En caso de lesión traumá-
tica grave y paro cardiaco (a menos que el paro cardiaco preceda al traumatismo), este tiene más
probabilidad de derivar de una pérdida sanguinea intensa o al daño de uno o más órganos vitales.
Incluso si el paciente se desfi brila, existen pocas probabilidades de éxito. De igual modo, debe in-
vertirse tan poco tiempo como sea posible en la escena cuando existe una lesión traumática grave,
puesto que el paciente requiere traslado inmediato a una institución en que pueda sometérselo a
cirugía.
Otro caso en que la desfi brilación podría no ser siempre efectiva es la hipotermia (temperatu-
ra corporal muy baja). Las recomendaciones actuales consisten en intentar la desfi brilación en una
ocasión en el paciente en paro cardiaco e hipotermia, y luego esperar hasta que la temperatura
central sea de al menos 30 °C antes de intentar desfi brilar una vez más. Algunos sistemas recomien-
dan descargas adicionales en caso de paro cardiaco. Si esto no funciona, el paciente debe ser trasla-
dado de inmediato.

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Urgencias cardiacas523
NOTA: cuando se desfi brila a un paciente, se hace pasar una corriente eléctrica a través de su tórax.
Esta corriente puede ser llevada o conducida al TUM en ciertas condiciones. Si bien es poco probable que
le induzca un paro cardiaco, esta electricidad puede causarle lesión. Esto puede prevenirse, al igual que
otros efectos lesivos potenciales, al seguir algunos principios básicos (fi gura 18-8).
No desfi brilar a un paciente empapado. El agua es muy buena conductora de la electricidad, de tal
modo que debe secarse el tórax del paciente o alejarlo de la zona mojada (llevarlo bajo techo, lejos de la
lluvia, por ejemplo).
No desfi brilar al paciente si está tocando algún objeto metálico que tenga contacto con otras perso-
nas. El metal también es muy buen conductor de la electricidad. Esto implica que debe tenerse cuidado
si el paciente se encuentra en un suelo o base de metal, y debe asegurarse que nadie está tocando la ca-
milla cuando se aplica la descarga. También es una buena idea asegurarse de que nadie esté tocando
algún objeto, incluido el dispositivo BVM, que esté en contacto con el paciente.
NO desfibrilar si... ... alguien está en contacto con el paciente.
(Asegurarse de que todos estén alejados.)
... el paciente está en contacto
con mental. (Alejarlo del metal.)
... el paciente se encuentra
mojado o está
recostado sobre agua.
(Secar al paciente.)
... el paciente lleva un parche
de nitroglicerina.
(Retirar del parche.)
FIGURA 18-8 Mantenerse alerta de los riesgos de seguridad al utilizarse un des brilador
automático externo. No debe des brilarse al paciente que se encuentra mojado en contacto con
metal. Antes de des brilar, si el paciente cuenta con un parche de nitroglicerina en el tórax, retirarlo.
No des brilar hasta que todas las personas se encuentren alejadas del paciente.
A diferencia de los adultos, los neonatos y lactantes tienen corazones saludables y en ellos se
presentan ritmos susceptibles a la desfibrilación con menos frecuencia. El paro cardiaco en
neonatos y lactantes se debe las más de las veces a problemas respiratorios, como la obstrucción
de la vía aérea por un cuerpo extraño o el ahogamiento. Por esta razón, en estos pacientes son
mejores el manejo radical de la vía aérea y la ventilación artificial con compresiones torácicas
para la reanimación.
Los DAE que se encuentran en la actualidad en el mercado pueden adaptarse para uso pediá-
trico en neonatos, lactantes y niños mediante la disminución de la energía que se aplica y el uso
de electrodos más pequeños diseñados para su tórax (electrodos de menor tamaño y descargas
menos intensas). Si el servicio cuenta con un DAE de este tipo, debe seguirse el protocolo para
su uso.
Si tan sólo se cuenta con un DAE para adultos y los electrodos pueden colocarse en el tórax
del paciente sin entrar en contacto uno con otro, es mejor utilizar un DAE para adulto en el
niño, lactante o neonato, que continuar la RCP sin utilizarlo.
NOTA PEDIÁTRICA

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Si se identifi ca un parche de nitroglicerina en el tórax del paciente, debe retirarse con cuidado antes
de la desfi brilación. El plástico del parche (no la nitroglicerina) puede explotar por efecto del derretimien-
to rápido que una descarga de desfi brilación puede provocar. Este problema sólo se ha informado cuando
el parche se encuentra sobre el tórax. El TUM debe asegurarse de utilizar guantes al retirar el parche,
puesto que se está diseñado para liberar nitroglicerina a través de la piel, y no diferencia entre la del
paciente y la del rescatista. Algo que el TUM no necesita durante un paro cardiaco es tener cefalea por
nitroglicerina.
El TUM debe asegurarse de gritar “¡Despejen!” antes de aplicar cada descarga y revisar por medios
visuales desde la cabeza hasta los pies del paciente para constatar que nadie lo está tocando, y de que
no existe algún material conductor en contacto.
Debe preguntarse al instructor o consultar los protocolos locales acerca de los lineamientos para la
desfi brilación de los pacientes con traumatismo o hipotermia intensa. A medida que se dispone de
tecnología e información nuevas, el sistema de los SMU emite alertas en torno de estas actualizaciones
y puede modifi car los protocolos para el uso de los DAE.
Implantes y cirugías
Ante la rápida expansión de la tecnología médica disponible, el TUM puede atender a pacientes que se
han sometido a cirugías o cuentan con dispositivos especiales implantados. Los ABC, incluidas la RCP
y la provisión apropiada de oxígeno, no se modifi can por efecto de alguna operación o trastorno previos,
con excepciones infrecuentes. La desfi brilación puede aplicarse en personas de este tipo, si bien la po-
sición de los electrodos para desfi brilación en el tórax del paciente puede requerir ajuste para impedir
que entren en contacto con el dispositivo implantado.
Algunos de los dispositivos y las cirugías que pueden identifi carse en campo son las siguientes:
• Marcapasos cardiaco (Véase la fi gura 18-9.) Cuando el marcapasos natural del corazón no fun-
ciona de manera apropiada, puede implantarse por medios quirúrgicos un marcapasos artifi cial
para desempeñar la misma función. Este marcapasos ayuda al corazón a latir de manera normal y
coordinada. A menudo se coloca por debajo de una de las clavículas y puede observarse como un
abultamiento pequeño, al tiempo que puede palparse. Si se identifi ca un abultamiento bajo una
clavícula, no debe colocarse el electrodo del desfi brilador sobre él. Debe intentarse colocar el
electrodo por lo menos a algunos centímetros de distancia, en la misma región general en la que
se pretende colocarlo.
Algunas veces los marcapasos fallan. Aunque esta situación es infrecuente, de ocurrir pone en
riesgo la vida. Un marcapasos disfuncional origina un pulso lento o irregular. El paciente puede
(A)
(B)
FIGURA 18-9 (A) Marcapasos implantable visible en el lado izquierdo del tórax. (B) Dispositivo cardioversor-des brilador?
marcapasos combinado que puede observarse en el lado izquierdo. (Fotografía A: © Edward T. Dickinson, MD; fotografía B: ©
Michael F. O’Keefe)

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Urgencias cardiacas525
tener signos de estado de choque por el hecho de que el corazón no late de manera apropiada. Es
preciso recordar que la atención de los pacientes con marcapasos implantados y signos de una
urgencia cardiaca es la misma observada en los pacientes sin un marcapasos. Debe planearse una
intercepción de los ALS y trasladar al paciente de inmediato
• Desfi brilador implantable. Los cardiólogos pueden identifi car en ocasiones a pacientes con
riesgo alto de sufrir fi brilación ventricular. En ciertos casos se les coloca por medios quirúrgicos
un desfi brilador en miniatura que se implanta en el tórax o el abdomen. Cuando el paciente
desarrolla un ritmo cardiaco letal, el desfi brilador implantable lo detecta y desfi brila a la perso-
na. A menudo el desfi brilador implantable es en realidad un desfi brilador y un marcapasos. El
número de pacientes a los que se colocan estos dispositivos quizá se incremente conforme sea
más fácil determinar quién se encuentra en riesgo de desarrollar fi brilación ventricular. Puesto
que el desfi brilador implantable se conecta al corazón, se requieren niveles de energía bajos
para la desfi brilación. Muchos desfi briladores implantables también son marcapasos. La presen-
cia de un desfi brilador implantable no debe representar algún riesgo para el TUM. La atención
de urgencias, la RCP y la desfi brilación en estos pacientes son idénticos respecto de otros pa-
cientes con afecciones cardiacas
• Dispositivo de asistencia ventricular. Cuando uno o ambos ventrículos del corazón se encuentran
muy debilitados, puede implantarse un dispositivo de asistencia ventricular (DAV), un aparato
mecánico que bombea la sangre a partir del corazón. De modo característico, el dispositivo está
constituido por una bomba ubicada en el tórax del paciente, que se conecta a una fuente de ener-
gía fuera del paciente. En el medio extrahospitalario es más frecuente identifi car un dispositivo
ventricular izquierdo (DAVI) que un DAV derecho. El DAVI expulsa la sangre del ventrículo iz-
quierdo y la bombea por la aorta, lo cual la conduce hacia la circulación sistémica. En vez de im-
pulsar de manera repetida la sangre hacia la aorta del modo que lo hace de ordinario el corazón, la
bomba genera con frecuencia un fl ujo continuo de sangre.
Puesto que no existe variación de la presión en las arterias, el paciente carece de pulso palpable
o presión arterial. Esto puede crear confusión al TUM o a otros proveedores de atención de la salud
que tratan de determinar si el paciente está vivo. En esta situación, debe dependerse del grado de
conciencia de la persona y su respiración. En cualquier caso, no debe aplicarse RCP en un paciente
con un dispositivo de asistencia ventricular, a menos que la dirección médica lo indique. La aplicación
de compresiones torácicas no permite incrementar el gasto cardiaco y lesiona al paciente cuando
el dispositivo mecánico sólido comprima los vasos y los tejidos, y los dañe. Debe trasladarse al
paciente con rapidez.
Un enfermo con un DAVI padece de manera característica cardiopatía grave y puede encon-
trarse en espera de un trasplante cardiaco, o tener un corazón tan debilitado que no puede
mantener la función sin el dispositivo. El enfermo y su familia deben contar con información
sobre el aparato
• Cirugía de puenteo cardiaco (revascularización). El puenteo de las arterias coronarias se ha con-
vertido en un procedimiento más bien común en la cirugía cardiaca. Un vaso sanguíneo de otra
región del organismo se injerta por medios quirúrgicos para puentear una arteria coronaria ocluida.
Esto ayuda a reestablecer el fl ujo sanguíneo hacia una región de miocardio. Si un paciente con
sospecha de infarto de miocardio indica al TUM que fue objeto de una cirugía para puenteo o si
se observa una cicatriz quirúrgica en la línea media del tórax en un paciente inconsciente, deben
aplicarse los mismos cuidados de urgencia, incluidas la RCP y la desfi brilación, como en cualquier
otro paciente
Mejoramiento de la calidad
Existen muchas vías por las que el TUM puede evaluar y mejorar su habilidad para reanimar a los pa-
cientes en paro cardiaco. Estas técnicas deben formar parte del programa de mejoramiento de la calidad
(MC) de cada servicio. La actividad de desfi brilación del programa de MC incluye distintos elementos,
entre ellos la dirección médica, el entrenamiento inicial, el mantenimiento de las habilidades, la revi-
sión de casos, el análisis de tendencias y el fortalecimiento de los eslabones de la cadena de sobreviven-
cia. Cada persona que interactúa con el sistema de los SMU puede desempeñar un papel en el MC, ya
sea que se trate del paciente que regresa a expresar su agradecimiento, el médico que reconoce un
trabajo bien hecho, la enfermera que da seguimiento a la evolución intrahospitalaria del paciente o el
TUM que utiliza el desfi brilador y documenta la llamada.
Un elemento importante para asegurarse de que el DAE se encuentra listo cuando se necesita es
el mantenimiento basado en las recomendaciones del fabricante. Esto incluye verifi car el DAE al inicio
de cada turno. Debe confi rmarse que la pila del DAE esté cargada en caso de que se requiera y que se
cuente con electrodos de vigilancia/desfi brilación vigentes.

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526
Dispositivos mecánicos para reanimación
cardiopulmonar
Algunas instituciones de los SMU han decidido recurrir a dispositivos para compresión mecánica para
la RCP, con el objetivo de ayudar a los TUM a aplicar masaje cardiaco de alta calidad. Al reconocer la
importancia que revisten las compresiones de alta calidad para el éxito de la reanimación tras el paro
cardiaco y que los dispositivos mecánicos pueden aplicar compresiones excelentes, es importante que
exista un sistema para la aplicación del dispositivo en forma temprana en caso de paro, con tan sólo una
interrupción mínima (máxima de 10 seg) de la RCP. Dos dispositivos de este tipo son el LUCAS CPR
y el Auto-Pulse (fi gura 18-10). El texto siguiente muestra el modo en que los dispositivos deben utili-
zarse en una situación típica de paro cardiaco.
Uso del dispositivo LUCAS CPR
• Aplicar precauciones universales
• Asegurarse de que se realiza la RCP y es efectiva
• Detener la RCP tan sólo el tiempo sufi ciente para colocar la placa base del dispositivo bajo el pa-
ciente
• Conectar la porción superior del dispositivo LUCAS y reiniciar la RCP
• Colocar la copa de aspiración de tal modo que su borde inferior se ubique justo por encima del extremo inferior del esternón
• Con el aparato en modalidad de “Ajuste”, colocar la paleta de presión de tal modo que toque el
tórax sin oprimirlo
• Apretar el botón “ACTIVADO (continuo)” o “ACTIVADO (30:2)” para iniciar las compresiones.
• Aplicar el cinturón estabilizador antes de movilizar al paciente.
• Una vez que se resuelve el paro o se recupera la circulación espontánea, se apaga la unidad.*
NOTA: *Limitar siempre las interrupciones de las compresiones torácicas a 10 seg o menos.
Uso del Auto-Pulse
• Aplicar precauciones universales
• Asegurarse de que se aplica la RCP y es efectiva
• Alinear al paciente en la plataforma del Auto-Pulse*
• Cerrar la banda torácica Lifeband por encima del tórax del paciente
• Apretar el botón INICIO (el Auto-Pulse está diseñado para aplicar compresiones automáticas)
• Aplicar dos ventilaciones con BVM por cada 30 compresiones. Cada ventilación debe aplicarse
durante 1 seg para permitir una elevación visible del tórax.
CONCEPTO CENTRAL
Uso de dispositivos mecánicos
para reanimación cardiopulmonar
(A) (B)
FIGURA 18-10 (A) Dispositivo LUCAS colocado en el paciente; (B) acercamiento de los controles.

579. Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave




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527
• Los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) o compro-
miso cardiaco pueden tener presentaciones muy distintas. Algu-
nos refi eren una sensación de opresión o dolor precordiales, con
difi cultad para respirar y un antecedente de problemas cardiacos.
Otros pueden tan sólo sentir un malestar leve que soslayan du-
rante varias horas o que aparece y desaparece. Entre 10 y 20% de
los pacientes que cursan con un infarto de miocardio no desarro-
lla malestar en lo absoluto
Puesto que existen muchas presentaciones y complicaciones graves
posibles de los problemas cardiacos, es importante tener un índice de sospecha alto y atender a los pacientes con estos sín- tomas como si se tratara de un SCA. El tratamiento no los daña y puede ayudarlos
• Los pacientes con sospecha de SCA con hipoxia o disnea necesi- tan oxígeno y un traslado seguro y rápido para recibir atención defi nitiva. El TUM puede ayudar a los pacientes a aplicarse su
propia nitroglicerina y aliviar así su dolor y ansiedad
• Si está colocada una vía aérea avanzada (cánula endotraqueal, LMA o combitubo), ya no se aplican ciclos de compresión:ventilación. La frecuencia de compresión es continua, de 100 por minuto, y la frecuencia de ventilación de 8 a 10 por minuto
• Después de 2 minutos de RCP se revaloran el pulso, la presencia de ritmo susceptible a la desfi bri-
lación o ambos*
NOTA: *Limitar siempre las interrupciones de las compresiones torácicas a 10 seg o menos.
Terminación de la reanimación
En caso de duda acerca de si deben suspenderse los esfuerzos para la reanimación y en qué momento,
debe solicitarse la asesoría del médico. Una vez que se inicia la reanimación debe continuarse (RCP,
desfi brilación) hasta que:
• Se desarrolle circulación espontánea. En ese momento se aplica ventilación de salvamento según
se requiera
• Se presenten circulación y respiraciones espontáneas
• Otro rescatista con entrenamiento sustituya al TUM
• El TUM deja la atención del paciente a cargo de otra persona con un nivel más alto de entrena- miento
• El TUM se halla demasiado agotado para continuar
• Se recibe una indicación de “no reanimar” del médico o de alguna otra autoridad de acuerdo con los protocolos locales. Existen en EUA tres criterios que han sido en extremo precisos para deter- minar el momento en que resulta razonable suspender los esfuerzos para la reanimación sin perder
a alguna persona con posibilidad de sobrevivir. Obsérvese que deben cumplirse los tres criterios
antes de dar por terminada la reanimación:
1. El paro no fue atestiguado por el personal de los SMU o los primeros rescatistas
2. No existe recuperación de la circulación espontánea (recuperación del pulso) después de tres ciclos de RCP y la verifi cación del ritmo con un DAE
3. El DAE no detectó algún ritmo susceptible de desfi brilación y no aplicó descargas
Si se entrega al paciente a otro rescatista, esta persona debe tener entrenamiento del mismo o de mayor
nivel que el TUM.
Capítulo 18 |
Urgencias cardiacas

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Glosario del capítulo
Actividad eléctrica sin pulso (disociación electromecánica). Condi-
ción Alteración en la que cual la actividad eléctrica del corazón con-
serva una normalidad relativa, no obstantepese a que la actividad
mecánica para bombeo no corresponde a la actividad eléctrica, lo
que determina un paro cardiaco.
Aneurisma. Dilatación o abombamiento de una sección debilitada
de la pared de una arteria.
Angina de pecho. Dolor retroesternal que se desarrolla cuando la
provisión sanguínea hacia el corazón se reduce y una parte del mús-
culo cardiaco no recibe oxígeno sufi ciente.
Apnea. Ausencia de respiración.
Arritmia. Alteración de la frecuencia y el ritmo cardiacos.
Arteriopatía coronaria. Trastornos que afectan a las arterias car-
diacas.
Asistolia. Condición en la que el corazón deja de generar impulsos
eléctricos. A menudo denominada línea isoeléctrica (plana).
Bradicardia. Latido cardiaco lento; genera una frecuencia de pulso
inferior amenor de 60 latidos por minuto.
Compromiso cardiaco. Véase síndrome coronario agudo.
Desfi brilación. Aplicación de una descarga eléctrica para detener la
fi brilación de los músculos cardiacos y reestablecer el ritmo cardiaco
normal.
Disnea. Falta de aire; respiración laboriosa o difícil.
Edema podálico. Acumulación de líquido en los pies o los tobillos.
Edema pulmonar. Acumulación de líquido en los pulmones.
Edema. Aumento de volumen que deriva de la acumulación de lí-
quido en los tejidos corporales.
Embolia. Bloqueo de un vaso sanguíneo por un coágulo o material
extraño, que llegan al sitio por el torrente sanguíneo.
Fibrilación ventricular. Un trastorno en el que existe desorganiza-
ción de los impulsos eléctricos del corazón, lo que impide que el
músculo cardiaco se contraiga con normalidad.
Infarto agudo de miocardio. Condición Trastorno en que una por-
ción del miocardiodel miocardio muere como consecuencia de la
privación de oxígeno; la población en general suele denominarlo ata-
que cardiaco.
Insufi ciencia cardiaca congestiva. Incapacidad del corazón para
bombear en forma efi ciente, que determina da origen a la acumula-
ción excesiva de sangre o líquidos en los pulmones, el resto del orga-
nismo o ambos.
Muerte súbita. Paro cardiaco que se presenta en el transcurso de 2 h
del inicio de los síntomas. El paciente pudiera puede no haber tenido
síntomas previos de arteriopatía coronaria.
Nitroglicerina. Medicamento Fármaco que dilata los vasos sanguí-
neos.
Oclusión. Bloqueo, como el de una arteria, por la presencia de depó-
sitos de grasa.
Reanimación cardiopulmonar (RCP). Acciones que se realizan
para reanimar a una persona, al mantener su corazón y pulmones en
funcionamiento.
Respiración agónica. Respiraciones irregulares y jadeantes que pre-
ceden a la apnea y la muerte.
Síndrome coronario agudo. Concepto amplio que se utiliza para
hacer referencia a cualquier sintomatología síntoma vinculadoa con
la carencia de oxígeno (isquemia) en el músculo cardiaco. Capaz de
inducir compromiso cardiaco.
Sistema cardiovascular. El corazón y los vasos sanguíneos.
Taquicardia ventricular. Un trastorno en el que el latido de los ven-
trículos es bastante rápido; si alcanza velocidad sufi ciente, la taqui-
cardia ventricular no permite que las cavidades cardiacas se llenen
con sangre sufi ciente entre un latido y otro para permitir un fl ujo
apropiado que cubra los requerimientos del organismo.
Taquicardia. Latido cardiaco rápido; cualquier frecuencia de pulso
superior a 100 latidos por minuto.
Trombo. Coágulo formado por sangre y placa ateroesclerótica, adhe-
rido a la pared interna de una arteria o vena.
• ¿Es este paciente con un posible SCA apto para recibir ácido
acetilsalicílico o nitroglicerina?
• ¿Cuál es el destino hospitalario más apropiado para este enfermo con posible SCA?
• ¿De qué tipo de paro cardiaco se trata: de origen respiratorio (lo que convierte a la vía aérea y la respiración en la prioridad) o de
origen cardiaco (lo que convierte a la circulación y el masaje
cardiaco en la prioridad)?
• ¿Se está aportando RCP efectiva (es decir, compresión rápida
e intensa, cambio frecuente del personal que aplica el masaje,
evitación de la hiperventilación, minimización de las interrup-
ciones)?
• Para proveer una atención excelente y conseguir una posibilidad máxima de sobrevivencia en los pacientes con paro cardiaco, las
instituciones de los SMU deben fortalecer su desempeño en los
cinco elementos de la cadena de sobrevivencia:
• Reconocimiento y activación del SMU
• RCP inmediata y de buena calidad
• Desfi brilación rápida
• Servicios médicos de urgencia básicos y avanzados
• Soporte ALS tras el paro cardiaco
Decisiones clave

581. María Andrade es una mujer activa de 70 años que vive sola en un
departamento. Acaba de llegar a casa tras salir de compras y está
sentada comiendo el almuerzo cuando siente cierto malestar en el
pecho, que piensa es indigestión. Ella cree que va a resolverse, pero
no lo hace. Deja de comer y va a sentarse a la sala, en un sillón, lo que
le hace sentir falta de aire. Piensa en llamar a su médico, pero no
quiere molestarlo. Por desgracia, el malestar se está convirtiendo
ahora en dolor y ella siente adormecimiento del brazo izquierdo. En
consecuencia, llama por último a su médico y le pregunta qué hacer.
Después de escuchar los síntomas, el médico llama al 911 para soli-
citar que una ambulancia la lleve al hospital. Casi han transcurrido 2
h desde que María comenzó a desarrollar signos y síntomas.
Usted está comiendo un almuerzo tardío, que apenas ha consu-
mido a la mitad, cuando se escucha un tono en su radio. “Ambulancia
32, acuda con una paciente cardiaca de 70 años de edad en los depar-
tamentos Torres de Mixcoac, 2-D, solicitud de un tercero desde un
consultorio médico”.
Cuando usted llega a la escena, su compañero le dice que sabe
que se necesitará una silla para escaleras para bajar a la paciente
desde el segundo piso. Él se lleva la silla y usted carga el maletín de
primeros auxilios.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Qué tipo de equipo de urgencia es necesario para la aten-
ción de cualquier paciente con afección cardiaca potencial?
Escenas del trabajo en campo
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Preparación para su evaluación y práctica
Respuesta breve
1. ¿Cuál es la mejor posición para un paciente con:
a. Difi cultad para respirar y presión arterial de 100/70 mm
Hg?
b. Dolor torácico y presión arterial de 180/90 mm Hg?
2. Describir cómo “despejar” al paciente antes de la aplicación
de una descarga
3. Mencionar las tres medidas de seguridad que deben tenerse
en mente al utilizar un DAE
4. Mencionar los pasos para la aplicación de un DAE
Analizar y vincular
Vincúlese la información del capítulo “Levantamiento y traslado de pa-
cientes” con la de éste para analizar la situación siguiente:
• La paciente experimenta difi cultad para respirar, sensación de
opresión torácica, una presión arterial de 160/100 mm Hg.
¿Cuál es la mejor alternativa para bajarla por un cubo de es-
caleras?
Vincúlese la información del capítulo “Cuestiones médico-legales y éti-
cas” con la de éste para analizar la situación siguiente:
• El paciente refi ere dolor opresivo en el centro del tórax, que se
irradia hacia el hombro izquierdo. Sus signos vitales se encuen-
tran dentro de límites normales. Está alerta. Usted le indica que
necesita ir al hospital pero él expresa que no desea ir. Usted le
explica que tienen signos y síntomas de un ataque cardiaco y que
si no va al hospital puede morir. Él responde: “Lo entiendo, pero
no voy a ir al hospital. Punto”. ¿Qué debe hacerse en ese mo-
mento?
Ejercicios de pensamiento crítico
La cadena de sobrevivencia, según lo defi ne la American Heart Associa-
tion, cuenta con cinco elementos: reconocimiento y activación del SMU,
RCP inmediata y de buena calidad, desfi brilación rápida, servicios mé-
dicos de urgencia básicos y avanzados, soporte ALS tras el paro cardiaco
El propósito de este ejercicio es aplicar estos factores al sistema local.
1. Evaluar el sistema en que se labora en relación con la cadena
de sobrevivencia. ¿Qué eslabones son sólidos y cuáles necesi-
tan trabajarse?
2. ¿Cuánto éxito tiene el sistema para la reanimación de pacien-
tes en paro cardiaco?
De la siopatología a la práctica
Las preguntas siguientes están diseñadas para facilitar la obtención de
información clínica relevante y asegurar la toma de decisiones precisas
en campo.
1. Un varón de 66 años refi ere dolor de gran intensidad en el
centro del tórax, que se irradia hacia la espalda. Su médico le
indicó que tiene una “burbuja” en un vaso sanguíneo del tó-
rax. Su pulso es de 64 lpm, regular; presión arterial, 126/82
mm Hg; respiración, 16 rpm, no laboriosa. ¿Qué afección
médica tiene más probabilidad de estar describiendo el pa-
ciente? ¿Cuáles son los riesgos y los benefi cios de administrar
ácido acetilsalicílico y nitroglicerina en este caso?
2. Usted atiende a un varón anciano con insufi ciencia cardiaca
congestiva (ICC) que refi ere difi cultad intensa para respirar,
que se ha intensifi cado desde hace algunas noches. Toma dis-
tintos medicamentos, pero acepta que hace algunos días se le
terminó su “pastilla para orinar”. Desde entonces observó un
incremento de varios kilogramos de peso y le aprieta más el
cinturón. También ha despertado sin aire y necesita dormir
con dos almohadas. ¿Cómo se relacionan estos signos y sínto-
mas con la ICC del paciente?
Capítulo 18 |
Urgencias cardiacas

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Usted ingresa al departamento de la paciente. Al tiempo que ingresa,
observa que la mujer está sentada en el sillón y se aprecia pálida y
ansiosa. Usted le pregunta por qué llamó a los SMU. Ella le responde
con un comentario sobre su malestar y la difi cultad para respirar.
También menciona que el dolor se ha intensifi cado. Usted le pide a
la paciente que califi que en una escala de 1 a 10 (en la que el 10
corresponde al peor dolor que pueda imaginar) la intensidad inicial
del dolor y la actual. Ella responde “Tres al inicio, pero ahora es de
ocho”. Su compañero llega por la puerta con el DAE y usted le hace
un resumen rápido. Los dos acuerdan que necesita solicitarse la uni-
dad de ALS. Usted se comunica por radio con el radiooperador,
quien le da un tiempo probable de llegada de 5 min.
Preguntas sobre la escena
2. ¿Cuáles son las prioridades terapéuticas en esta paciente?
3. ¿Qué información para la valoración necesita usted obtener a
continuación?
Su compañero cuantifi ca los signos vitales, lo que incluye una satura-
ción de oxígeno con aire ambiental de 89%, de manera que usted le
coloca a la paciente una mascarilla de no reinhalación con oxígeno a
15 L/min. Usted realiza un interrogatorio y la información adicional
más importante que obtiene es la presencia de presión arterial alta,
por la que ella recibe medicamentos y los toma de manera regular.
Su compañero acaba de cuantifi car los signos vitales cuando la pa-
ciente jadea y parece quedar inconsciente.
Preguntas sobre la escena
4. ¿Qué debe hacerse a continuación?
La paciente no responde y carece de pulso. Al tiempo que su compa-
ñero adhiere los electrodos para desfi brilación, usted enciende el
DAE y presiona el botón “Analizar”. El DAE indica que existe nece-
sidad de aplicar una descarga. Usted y su compañero despejan el
área. El DAE aplica la descarga. Después de dos minutos de RCP,
usted verifi ca el pulso y detecta que es lento. Usted revisa la respira-
ción y continúa la ventilación asistida. Al tiempo que se comienza a
cuantifi car la presión arterial, llega el TUM avanzado.
El TUM avanzado establece un acceso intravenoso y administra
fármacos. La paciente comienza a respirar por sí misma. Usted se
prepara para su traslado y 20 min después llega al servicio de urgen-
cias con la paciente consciente. Algunas semanas más tarde se entera
por medio del coordinador de mejoramiento de la calidad de su ins-
titución que la Sra. Andrade se recuperó por completo y se espera
que vuelva a tener un estilo de vida activo.
Cierta parte del material que se incluye en este capítulo sobre
la desfi brilación y el DAE se adaptó del material redactado por Ken-
neth R. Stults, M.S., antes Director de la University of Iowa Hospitals
and Clinics, Emergency Medical Services Learning Resources Center.

583. 531
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19
Urgencias por diabetes y
estado mental alterado
Capítulos relacionados
Los capítulos siguientes proveen información adicional re-
lacionada con los temas tratados en este capítulo:
12 Evaluación primaria
13 Signos vitales y dispositivos de monitoreo
14 Evaluación secundaria
16 Farmacología general
32 Urgencias obstétricas y ginecológicas
Estándar
Medicina (trastornos endocrinos; neurología).
Competencia
Aplicar el conocimiento fundamental a la administración de
cuidados de urgencia básicos y traslado con base en los hallaz-
gos de la valoración de un paciente con enfermedad aguda.
Conceptos centrales
•Medidas generales para valorar al paciente con estado
mental alterado
•Comprender las causas, la valoración y la atención en la diabetes y diversas urgencias derivadas de ella
•Comprender las causas, la valoración y la atención en la
sepsis
•Comprender las causas, la valoración y la atención en los trastornos convulsivos
•Comprender las causas, la valoración y la atención en el accidente cerebrovascular
•Comprender las causas, la valoración y la atención en el mareo y el síncope
Objetivos
Después de revisar este capítulo, el lector será capaz de:
19.1 Defi nir los términos clave presentados en este
capítulo
19.2 Analizar varias causas potenciales del estado men-
tal alterado en relación con distintos escenarios que
incluyen a pacientes con esta anomalía (pág. 532)
19.3 Describir los requerimientos fi siológicos básicos
para mantener el estado de conciencia (pág. 532)
19.4 Llevar a cabo la evaluación primaria y secunda-
ria de los pacientes con estado mental alterado
(pág. 533-534)
19.5 Describir la fi siopatología de la diabetes y las
urgencias por esta afección (pág. 534-538)
19.6 Determinar la glucemia del paciente con un
glucómetro, según lo permita el protocolo local
(pág. 538, 540)

584. 532
19.7 Desarrollar un plan para la atención de los pacientes con
urgencias por diabetes relacionadas con hiperglucemia e
hipoglucemia (pág. 539, 540-543)
19.8 Reconocer los signos, síntomas y antecedentes congruen-
tes con la alteración del estado mental de otro origen,
incluidos convulsiones, accidente cerebrovascular, mareo
y síncope (pág. 543-555)
19.9 Dadas distintas situaciones relacionadas con pacientes
con convulsiones, buscar las causas subyacentes poten-
ciales (pág. 543-555)
19.10 Desarrollar un plan para valorar y atender a los pacientes
que cursan con una crisis convulsiva o acaban de sufrirla
(pág. 544-548)
19.11 Explicar las causas del accidente cerebrovascular (pág.
548-549)
19.12 Desarrollar un plan para valorar y atender a los pacientes
que muestran signos y síntomas de accidente cerebro-
vascular (pág. 549-552)
19.13 Frente a un escenario en el cual un paciente refi ere
mareo o síncope, buscar causas subyacentes potenciales
(pág. 552-555)
19.14 Desarrollar un plan para valorar y atender a los pacientes
que refi eren mareo y síncope (p. 555)
Accidente cerebrovascular, pág. 548
Aura, pág. 545
Cetoacidosis diabética, pág. 536
Convulsión tonicoclónica, pág. 545
Convulsión, pág. 544
Crisis generalizada, pág. 545
Crisis parcial, pág. 545
Diabetes mellitus, pág. 535
Epilepsia, pág. 546
Estado epiléptico, pág. 547
Fase postictal, pág. 545
Glucosa, pág. 534
Hiperglucemia, pág. 536
Hipoglucemia, pág. 535
Insulina, pág. 534
Sepsis, pág. 543
Síncope, pág. 552
Sistema reticular activador, pág.
532
Términos clave
Fisiopatología
El estado normal de conciencia está regulado por una serie de circuitos neurológicos en el cerebro que integran el sistema reticular activador (SRA). En esencia, el SRA se encarga de las funciones de vigilia,
atención y sueño.
El tejido cerebral del SRA tiene requerimientos simples para efectuar una función apropiada y,
por ende, mantener a una persona en estado de alerta y orientada. Se necesita oxígeno para la perfusión
del tejido cerebral, glucosa para la nutrición del tejido cerebral y agua para mantener la hidratación del
tejido cerebral. La carencia de cualquiera de éstos puede inducir alteraciones rápidas y graves de la
función y traer consigo un estado mental alterado. Además de las defi ciencias de tales necesidades bá-
sicas, otras causas, como el traumatismo, la infección y las toxinas químicas (como en los casos de so-
bredosifi cación y el consumo excesivo de sustancias), también pueden causar daño al tejido cerebral.
La alteración del estado mental puede ser consecuencia de algún problema cerebral primario,
como un accidente cerebrovascular, pero también puede ser un síntoma que revele un problema en
otro sistema, como la hipoxia por una crisis asmática. A menudo el estado mental alterado se corrige
con rapidez al controlar la causa subyacente.
Estado mental alterado es un concepto utilizado para describir un amplio espectro de anormalidades de la ca-
pacidad de respuesta, la claridad de pensamiento o el
estado de ánimo, que varía desde la inconsciencia hasta la
ansiedad leve. Estos estados mentales modifi cados pue-
den ser efecto de un daño estructural en el cerebro, como
la lesión cerebral traumática, los cambios químicos cere-
brales, como los que pueden derivar de la exposición a
una toxina, o cambios metabólicos cerebrales inducidos,
por ejemplo por la carencia de oxígeno o glucosa. Cual-
quiera que sea la causa, el estado mental alterado repre-
senta una modifi cación de la función cerebral y debe
considerarse siempre un hallazgo grave. Una condición
mental que suele considerarse anormal puede correspon-
der a un estado normal, o una condi-
ción crónica, en un paciente específi co. Sin
embargo, el estado mental alterado puede ser a
menudo el primer y único signo de algún trastorno
que amenace la vida. Debe practicarse una valoración
completa en todos los pacientes con estado mental alte-
rado, no sólo para distinguir las causas agudas de las cró-
nicas, sino para identifi car indicios sutiles que pueden
revelar la presencia de problemas subyacentes que ame-
nacen la vida. Tal vez no siempre es posible identifi car la
causa de un estado mental alterado, pero reconocer su
potencial de riesgo y atender cualquier amenaza secun-
daria inmediata a la vida son elementos clave de una con-
ducta exitosa para la atención del paciente.
Sistema reticular activador.
Serie de circuitos neurológicos en el
cerebro que controlan las funciones de
vigilia, atención y sueño.
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585. © Editorial El
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Capítulo 19 |
Urgencias por diabetes y estado mental alterado533
Valoración del paciente con estado mental alterado
Más adelante en este capítulo se analiza la valoración de los trastornos específi cos que pueden conducir
a la alteración del estado mental. Sin embargo, existen algunas medidas generales para valorar al pacien-
te con estado mental alterado, que son importantes al margen de cuál sea la causa.
Seguridad
Un paciente con estado mental alterado puede ser a menudo peligroso para quienes lo atienden. Siem-
pre debe considerarse la seguridad propia y la del equipo antes de aproximarse a un paciente que no
actúa de manera adecuada. Puede ser necesario recurrir a los cuerpos de seguridad.
Evaluación primaria
Una de las causas más frecuentes del estado mental alterado es la hipoxia. Incluso la ansiedad y la
combatividad simples pueden resultar de una falla del sistema respiratorio. Siempre ha de considerarse
la posibilidad de que exista un problema de la vía aérea, la respiración o ambas en un paciente con al-
teración del estado mental. Si bien debe llevarse a cabo una evaluación primaria completa en todo
paciente, exige particular atención si existe alteración del estado mental.
Debe recordarse que el propósito de la evaluación primaria es identifi car y tratar los problemas
identifi cados que amenacen la vida. De forma simultánea con la valoración de la vía aérea y la respira-
ción de un paciente con estado mental alterado deben buscarse con cuidado indicios de respiración
inadecuada. No debe perderse de vista que al tiempo que se compromete el estado mental puede
ocurrir lo mismo con la capacidad de la persona para controlar y mantener abierta la vía aérea. La po-
sición puede ser muy importante para mantener abierta la vía aérea en un paciente semiconsciente. Es
preciso mantenerse alerta por la posibilidad de requerir aspiración y recurrir al uso de dispositivos de
la vía aérea si es necesario.
Al examinar a un paciente que respira deben buscarse signos de falla respiratoria y comenzarse la
ventilación con presión positiva según se requiera. Debe considerarse la administración de oxígeno en
concentración alta mediante mascarilla de no reinhalación si se sospecha hipoxia. Recuérdese también
que la hipoperfusión relacionada con el estado de choque puede producir cambios del estado mental.
Hay que mantenerse alerta para detectar indicadores, como frecuencia cardiaca rápida, ausencia de
pulso radial, palidez cutánea y llenado capilar lento. El estado de choque se trata de manera radical en
caso de identifi car sus manifestaciones.
Durante la evaluación primaria se determina el estado mental inicial del paciente. Este proceso no
hace necesaria la formalidad; de manera característica se logra tan sólo con saludar y valorar la capaci-
dad de la persona para responder. Una alternativa para catalogar con rapidez la respuesta inicial del
paciente es la valoración AVDI (que se detalla en el capítulo “Evaluación primaria”):
Alerta: el paciente responde con palabras apropiadas cuando se presenta el TUM
Verbal: el paciente responde con abertura ocular ante el sonido de la voz
Dolorosa: el paciente abre los ojos sólo al percibir una sensación incómoda, como un pellizco
Inconsciencia: ausencia de respuesta, el paciente no responde
La valoración AVDI no es precisa cuando existe alteración del estado mental, pero puede usarse como
un punto de referencia rápido para la evaluación primaria. A medida que avanza la valoración, los resul-
tados de la revisión AVDI rápida pueden sustituirse por una Escala del coma de Glasgow más detallada.
Evaluación secundaria
Muchas veces, el estado mental alterado es un signo sutil. Si bien pueden descartarse amenazas in- mediatas a la vida, incluso una alteración discreta del estado mental revela problemas subyacentes
graves. Cualquier paciente que muestra un comportamiento nuevo e inusual debe ser examinado
con detalle. Una exploración por sistemas y un interrogatorio completo pueden revelar información
importante respecto de la posible causa de la alteración del estado mental. Con base en esta valora-
ción puede identifi carse la disponibilidad de tratamientos en campo, entre otros la administración de
glucosa en caso de hipoglucemia o el trasporte rápido a una institución apropiada en caso de acci-
dente cerebrovascular. Debe considerarse interrogar a los miembros de la familia y los testigos, que
pueden indicar si el comportamiento y la condición mental del paciente son o no normales en él, y
CONCEPTO CENTRAL
Medidas generales para valorar
al paciente con estado mental
alterado
?


~ $
(© Daniel Limmer)

586. © Editorial El
m
anual
m
oderno
534
aportar información que el afectado tal vez no pueda revelar por sí solo. Deben revisarse los medica-
mentos del paciente para reconocer antecedentes médicos relevantes y buscar claves, como las identi-
fi caciones o alertas médicas y otros elementos relacionados con la salud que se encuentran en la escena.
Es necesario considerar también la necesidad de una documentación precisa de la evolución del
nivel de conciencia del paciente. Si bien el registro nunca debe anteponerse a las necesidades de trata-
miento urgente, es importante proveer evidencia de cualquier cambio del nivel de conciencia al tiempo
que avanza el proceso de atención. Considerar el uso de la Escala del coma de Glasgow (que se descri-
be con más detalle en el capítulo “Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral”) para
proporcionar una cuantifi cación exacta de las respuestas del paciente. Esta escala puede compararse
con califi caciones posteriores y así identifi car la tendencia. Es en particular útil, toda vez que recurre a
un lenguaje común para todas las ramas de la atención de la salud; es el mismo instrumento de medi-
ción que se aplica en el servicio de urgencias, el quirófano y las unidades de cuidados críticos. Esta es-
tandarización de la terminología facilita la transición conforme el paciente pasa de un nivel de atención
de la salud a otro.
Diabetes
La glucosa y la insulina son elementos clave de la fi siología humana. El trastorno que se conoce como
diabetes mellitus se debe a una alteración de cualquiera de estas sustancias o su interacción.
Glucosa y sistema digestivo
La glucosa, un tipo de azúcar, es la fuente básica de energía del organismo. Las células del cuerpo
requieren glucosa para permanecer vivas y generar energía. Los azúcares llegan al organismo a par-
tir de los alimentos que se consumen, ya sea que se trate de la azúcar en sí misma o de otros carbo-
hidratos que el sistema digestivo del cuerpo convierte en glucosa. Una vez que el sistema digestivo
convierte el azúcar y otros carbohidratos en glucosa, ésta se absorbe y pasa al torrente sanguíneo.
La molécula de glucosa es grande y no ingresa a la mayor parte de las células sin la ayuda de la in-
sulina (que se describe a continuación). El páncreas secreta insulina cuando las concentraciones de
glucosa en la sangre superan alrededor de 90 mg/dL. La insulina se une a los receptores en las cé-
lulas (en particular los del hígado y los músculos) y permite que la molécula grande de glucosa
ingrese a las células.
Los pacientes diabéticos (1) no producen insulina, (2) no elaboran insulina sufi ciente o (3) tienen
un organismo que se ha vuelto resistente a la insulina. Los fármacos que usan los diabéticos están dise-
ñados para hacer frente a estas condiciones.
Insulina y páncreas
El páncreas es un órgano localizado sobre la línea media, en la región superior del abdomen. El pán-
creas cumple diversas funciones, aunque uno de sus papeles más importantes es la producción de la
hormona insulina. Dentro del páncreas, grupos especializados de células, denominados islotes de Lan-
gerhans, la secretan. Las células cerebrales no requieren insulina para movilizar la glucosa a partir del
torrente sanguíneo, pero la mayor parte de las células corporales recurre a la hormona que secreta el
páncreas para facilitar la transferencia de la glucosa de la sangre a través de sus membranas celulares.
La relación insulina-glucosa se ha descrito como un mecanismo de “cerradura y llave”. Considérese la
insulina como la llave. Sin la “llave” insulina, la glucosa no puede ingresar a las células cerradas (fi gura
19-1). Cuando el consumo de azúcar y la producción de insulina están en equilibrio, el organismo
puede hacer un uso efectivo del azúcar como fuente de energía.
Los niños pequeños pueden ser incapaces de responder preguntas de la misma manera que los
adultos, y por ende su estado mental es a menudo difícil de definir. En estos casos se recurre a
los padres o cuidadores para identificar su nivel ordinario de conciencia, al preguntarles:
“¿Está actuando de manera distinta a la normal?”. Las más de las veces los padres son el mejor
juez del estado mental de su hijo.
NOTA PEDIÁTRICA
CONCEPTO CENTRAL
Comprender las causas, la
valoración y la atención en la
diabetes y diversas urgencias que
se derivan de ella
Glucosa.
Variedad de azúcar; la fuente de energía
básica del organismo.
Insulina.
Hormona que se sintetiza en el
páncreas o que muchos diabéticos
reciben como medicamento.

587. © Editorial El
m
anual
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Capítulo 19 |
Urgencias por diabetes y estado mental alterado535
Diabetes mellitus
Alrededor de 16 millones de estadounidenses, casi una de cada 17 personas, padecen un trastorno de-
nominado diabetes mellitus. *En México, en el 2015 se estimó que 11 millones de personas la pade-
cían, con una incidencia del 14.7% en la población adulta. Dicho de manera general, este trastorno es
efecto ya sea de una síntesis subóptima de insulina en el páncreas o de la incapacidad de las células del
organismo para hacer un uso apropiado de la insulina.
Existen dos tipos de diabetes, 1 y 2. La diabetes tipo 1 (que antes se denominaba diabetes depen-
diente de insulina) se desarrolla cuando las células pancreáticas no funcionan de manera apropiada y la
insulina no se secreta con normalidad. Un diabético tipo 1 tan sólo no cuenta con insulina sufi ciente en
su organismo para transferir la glucosa circulante hacia el interior de las células. Si no recibe tratamien-
to, las concentraciones de glucosa se incrementan en la sangre, al tiempo que las células del organismo
se ven privadas del azúcar (demasiada glucosa en la sangre e insufi ciente en las células). Es caracterís-
tico que a un diabético tipo 1 se le prescriba insulina sintética, para complementar sus concentraciones
insufi cientes de insulina natural.
La diabetes tipo 2 (antes conocida como diabetes no dependiente de insulina) se presenta cuando
las células del organismo son incapaces de aprovechar la insulina de manera apropiada. El páncreas
puede secretar sufi ciente insulina, pese a lo cual el organismo es incapaz de utilizarla para extraer la
glucosa de la sangre y transferirla a las células. Los pacientes con diabetes tipo 2 pueden controlar a
menudo su trastorno mediante dieta, fármacos hipoglucemiantes orales o ambas medidas.
Urgencias por diabetes
La urgencia médica más frecuente en el diabético es la hipoglucemia, o concentración baja de azúcar en
la sangre. (El prefi jo hipo signifi ca “menor que lo normal” o “defi ciencia”; gluc hace referencia a la gluco-
sa). La hipoglucemia se produce cuando el diabético incurre en alguna de las conductas siguientes:
•Se aplica demasiada insulina (o, con menos frecuencia, toma una dosis alta de un fármaco oral
utilizado para el manejo de la diabetes), lo que hace que la glucosa pase hacia el interior de las
células con demasiada rapidez y genera un agotamiento rápido del azúcar disponible en la sangre
•Disminuye su consumo de azúcar al no comer
•Se ejercita o esfuerza en exceso, de tal modo que consume con más rapidez de lo ordinario los azúcares
•Vomita una comida, lo cual expulsa el azúcar del estómago, al igual que el resto de los alimentos
•Sufre incremento de la tasa metabólica por condiciones como fi ebre o escalofrío
Cuando el azúcar en la sangre disminuye de esta manera, las células cerebrales, y también el resto de
las células del organismo, pasan hambre. Incluso cuando la causa es un exceso de insulina, la captación
rápida del azúcar en las células agota con rapidez la provisión disponible en la sangre. Pueden desarro-
llarse con rapidez alteración del estado mental, quizá inconsciencia, e incluso daño cerebral permanen-
te si el azúcar no se restituye.
El cerebro y el organismo no toleran las concentraciones bajas de azúcar. Debido a este hecho, la
hipoglucemia tiene de manera característica un inicio muy rápido. Es muy frecuente el comportamiento
anómalo que muchas veces se asemeja al del estupor del alcohólico. El organismo también responde a la
hipoglucemia por medio de una respuesta de lucha o huida. El sistema nervioso simpático envía señales
al hígado para liberar glucógeno (una forma de azúcar almacenada) con la intención de elevar las concen-
traciones de la glucosa en la sangre. Los signos de esta descarga simpática, que son muy frecuentes, inclu-
yen piel pálida sudorosa, taquicardia y respiración rápida. Pueden presentarse también convulsiones
como consecuencia de la alteración de la función cerebral. La restitución rápida del azúcar en la sangre,
Diabetes mellitus.
También denominada “diabetes
sacarina” o tan sólo “diabetes”, el
trastorno deriva de una disminución de
la síntesis de insulina o la capacidad de
las células corporales para utilizar esta
hormona de manera apropiada. La
persona con este trastorno es diabética.
Hipoglucemia.
Concentración baja de azúcar en la
sangre.
Páncreas
Insulina
La insulina y el azúcar de la sangre
se combinan para ingresar a la célula
Célula
Azúcar de la sangre
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588. 536
con frecuencia en forma de glucosa oral, resulta crítica para la evolución del paciente. Cuando puede
utilizarse sin poner en riesgo la vida del paciente, debe administrarse con prontitud glucosa oral, antes
de que el paciente desarrolle inconsciencia.
La hiperglucemia es la concentración alta de azúcar en la sangre. (Hiper signifi ca “superior a lo
normal” o “excesivo”; gluc hace referencia a la glucosa). La hiperglucemia suele derivar de una disminu-
ción de la insulina, que hace que el azúcar permanezca en la sangre en vez de ayudarla a ingresar a las
células. La defi ciencia de insulina puede ser consecuencia de la incapacidad del organismo para sinteti-
zar la hormona, o puede derivar del olvido de la aplicación de las inyecciones de insulina o su adminis-
tración en dosis insufi ciente. Una infección, el estrés o el incremento del consumo dietético también
pueden ser factores que induzcan hiperglucemia.
La hiperglucemia de manera característica se desarrolla en el transcurso de días e incluso semanas
(en contraste con el inicio rápido típico de la hipoglucemia). Las concentraciones de glucosa en la
sangre se incrementan, en tanto las células del organismo comienzan a sufrir defi ciencia de azúcar. Al
tiempo que las concentraciones de azúcar en la sangre aumentan, el paciente puede referir sed y ham-
bre crónicas. Con la intención de eliminar el exceso de azúcar de la sangre, el organismo intensifi ca la
producción de orina. La náusea también es un malestar frecuente.
Las concentraciones en extremo altas de azúcar en la sangre comienzan a extraer el agua de las
células del organismo, lo que tiene el potencial de inducir una deshidratación intensa. Las células cor-
porales sin alimento comienzan a consumir las grasas y proteínas, de manera tal que se liberan produc-
tos de desecho excesivos al torrente sanguíneo. Estos productos de desecho se acumulan y se combinan
con la deshidratación para inducir un trastorno denominado cetoacidosis diabética.
Es común que una persona con cetoacidosis diabética tenga alteración profunda del estado men-
tal. También muestra signos y síntomas de estado de choque intenso, secundario a la deshidratación. Un
producto de desecho en la cetoacidosis diabética corresponde a las cetonas. Una persona con esta
complicación respira con rapidez y a menudo su aliento tiene olor a frutas o acetona, debido a que el
organismo trata de exhalar estos productos metabólicos.
Debe recordarse que determinar con precisión el trastorno que indujo la urgencia por diabetes no
forma parte del ámbito de la práctica del técnico en urgencias médicas (TUM). Sin embargo, en una
sección posterior de este capítulo, “Comparación de la hipoglucemia y la hiperglucemia”, se incluye
más información sobre estas afecciones.
Dentro Fuera
HIPOGLUCEMIA
Dentro del organismo de un paciente con hipoglucemia, las células
están ávidas de azúcar (incluso si la causa fue una dosis muy alta de
insulina). Las células cerebrales, en particular las del sistema reticular
activador, carecen de glucosa y, por ello, de energía. A medida que el
organismo trata de compensar, se activa el mecanismo de lucha o hui-
da del sistema nervioso autónomo. Los vasos sanguíneos se contraen,
el corazón bombea con más rapidez e intensidad, y la respiración se
acelera.
Fuera del organismo, estos cambios se reconocen a manera de sig-
nos y síntomas. Las células cerebrales ávidas dan origen a un estado
mental alterado. Confusión, estupor, inconsciencia y convulsiones son
frecuentes. La constricción de los vasos sanguíneos produce un aspec-
to pálido y sudoroso en la piel del paciente. La respuesta de lucha o
huida incrementa la frecuencia de pulso y la respiratoria.
Dentro Fuera
HIPERGLUCEMIA
En el organismo del paciente con hiperglucemia, en especial si desa-
rrolló cetoacidosis diabética, ocurren cambios importantes. Conforme
se incrementan con intensidad las concentraciones de azúcar en la
sangre, el agua es extraída de las células, lo que lleva a una deshidra-
tación sistémica y el potencial choque hipovolémico. Como conse-
cuencia, las células cerebrales se dañan. Como último recurso, las
células comienzan a degradar los lípidos y las proteínas, y liberan
cetonas y otros productos de desecho.
Fuera del organismo puede identificarse un cambio profundo del
estado mental, que depende de la deshidratación de las células cere-
brales. La deshidratación general induce signos y síntomas del estado
de choque, entre ellos taquicardia, respiración rápida y descenso de la
presión arterial. La síntesis de cetonas puede inducir un aliento con
olor a frutas, similar a la acetona.
Hiperglucemia.
Concentración alta de azúcar en la
sangre.
Cetoacidosis diabética.
Trastorno que se desarrolla como
consecuencia de la concentración alta
de azúcar en la sangre (hiperglucemia)
y se caracteriza clínicamente por
deshidratación, estado mental alterado
y estado de choque.
© Editorial El
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anual
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589. © Editorial El
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oderno
Capítulo 19 |
Urgencias por diabetes y estado mental alterado537
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Urgencias por diabetes
El tratamiento prehospitalario del diabético depende de la identifi cación rápida del paciente con alteración
del estado mental y antecedente de diabetes (véase las destrezas específi cas 19-1). Para valorar al paciente:
1.Asegurarse de que la escena sea segura. Las personas con urgencias por diabetes pueden encon-
trarse agitadas y en ocasiones ser violentas. Siempre debe garantizarse la seguridad propia y del
personal antes de aproximarse a un paciente con alteración del estado mental
2.Llevar a cabo una evaluación primaria. Identifi car el estado mental alterado
3.Realizar una evaluación secundaria. Integrar los antecedentes a partir del paciente o los testigos:
•Obtener la información sobre el episodio actual. Averiguar cómo se desarrolló el episodio, el
momento de inicio, la duración, los síntomas adjuntos y cualquier mecanismo de lesión o alguna
otra evidencia de traumatismo, presencia de periodos de resolución, convulsiones o fi ebre
•Al integrar la historia SAMPLE, determinar si el paciente tiene antecedente de diabetes.
Interrogar al enfermo o a los testigos acerca de ello. Buscar una identifi cación médica, una
tarjeta de bolsillo o algún otro elemento que sugiera una afección diabética, como la pre-
sencia de un glucómetro para uso domiciliario. Buscar en el refrigerador o en otros sitios de
la escena fármacos como insulina o algún producto oral para el manejo de la diabetes (como
metformina, glipizida o gliburida; fi gura 19-2). Algunos pacientes diabéticos cuentan con
una bomba de insulina implantada. Estas bombas pequeñas tienen un tamaño cercano al de
un reproductor MP3 y suelen fi jarse al cinturón. La bomba tiene catéteres delgados que
ingresan al abdomen (fi gura 19-3). También se interroga sobre la última comida del pacien-
te, su última dosis del fármaco y cualquier enfermedad relacionada
•Llevar a cabo una cuantifi cación de la glucemia si los protocolos locales lo permiten. (Véa-
se la información en la sección siguiente)
4.Determinar si el estado de alerta el paciente es sufi ciente para deglutir.
5.Cuantifi car los signos vitales iniciales. (En algunas jurisdicciones se administra glucosa oral an-
tes de tomar los signos vitales)
Los signos y los síntomas siguientes se vinculan con una urgencia por diabetes:
•Alteración de la estado mental de rápido inicio:
•Tras la omisión de una comida un día en que el paciente se aplica insulina
•Tras vomitar una comida un día en que el paciente se aplica insulina
•Tras realizar una cantidad inusual de ejercicio físico o trabajo
•Puede presentarse sin algún factor predisponente identifi cable
•Aspecto similar al de la intoxicación, marcha inestable, habla incoherente, hasta la inconsciencia
•Piel fría y húmeda
•Incremento de la frecuencia cardiaca
•Hambre
•Comportamiento inusual
•Ansiedad
•Combatividad
•Convulsiones
Brazalete o placa
de identificación
médica
Insulina en
el refrigerador
Tarjeta de bolsillo
Medicamento oral
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590. © Editorial El
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538
?
¿Cursa el paciente con hipoglucemia?
Esto es importante debido a que existe un tratamiento de campo efectivo para el paciente hipoglu-
cémico capaz de ingerir glucosa oral con seguridad.
Glucómetros
Uno de los diversos avances en el control de la diabetes ha sido el desarrollo de glucómetros portátiles
confi ables (fi gura 19-4). Las personas con diabetes se cuantifi can ahora la glucosa en la sangre por lo
menos una vez al día y en ocasiones hasta cinco o seis veces. Al medir la cantidad de glucosa en la
Los niños con diabetes se encuentran en un mayor riesgo de desarrollar urgencias médicas que
los adultos diabéticos. Los niños son más activos y al jugar con intensidad pueden agotar sus
concentraciones de azúcar en sangre, en particular si se les aplicó la insulina prescrita. Los ni-
ños también tienen menos probabilidad de ser disciplinados en relación con el consumo apro-
piado y oportuno. Como consecuencia, los niños tienen más riesgo de desarrollar hipoglucemia.
NOTA PEDIÁTRICA
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591. © Editorial El
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Capítulo 19 |
Urgencias por diabetes y estado mental alterado539
} @ ;{<; Manejo de una urgencia por diabetes
1.Llevar a cabo una evaluación primaria. Determinar si el estado
mental de la persona está alterado.
2.Realizar una evaluación secundaria y tomar los signos vitales
del paciente. Asegurarse de verificar si cuenta con antecedentes
de diabetes. Observar la presencia de algún dispositivo de
identificación médica. Si los protocolos lo permiten, cuantificar
la glucemia (véase el capítulo "Signos vitales y dispositivos
de vigilancia").
3.Si la persona tiene antecedente de diabetes, revela alteración del estado mental y se encuentra en un estado de alerta
suficiente para deglutir, se prepara para administrar glucosa oral.
4.Ayudar a la persona para que acepte la glucosa oral.
5.Revalorar al paciente.

592. © Editorial El
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540
sangre, los enfermos pueden determinar en forma muy precisa la dosis de insulina que requieren y la
cantidad y la frecuencia con la que deben comer. El mantenimiento de concentraciones de glucosa en
sangre tan cercanas como sea posible a los valores normales permite un número signifi cativamente
menor de complicaciones relacionadas con la diabetes (enfermedad cardiaca, ceguera e insufi ciencia
renal, por mencionar algunas), de tal modo que una persona con diabetes se ve muy alentada a mante-
ner su nivel de glucemia dentro del intervalo normal. El capítulo “Signos vitales y dispositivos de mo-
nitoreo” analiza los glucómetros y los pasos para su uso.
NOTA: el TUM debe contar con autorización de la dirección médica o de un protocolo local para
cuantifi car la glucemia con un glucómetro.
Si el paciente dispone de un glucómetro, él o su familia pueden utilizarlo para determinar su glucemia.
Por lo general, el TUM no debe usar el glucómetro del paciente. Existen muchos tipos de dispositivos
en el mercado, cada uno con sus propias instrucciones de uso, que pueden diferir en gran medida entre
un equipo y otro. Además, no hay forma de que el TUM sepa si las tiras de prueba se almacenaron de
manera apropiada o cuándo se calibró por última vez del dispositivo. Estos factores son muy importan-
tes para que la lectura sea precisa.
Un valor inferior a 60 mg/dL en un diabético sintomático (es decir, un paciente con alteración
leve del estado mental o con diaforesis [sudoración]) es típico de la hipoglucemia y revela la necesidad
de administrar glucosa con rapidez. Las personas con valores inferiores a 50 mg/dL muestran de mane-
ra típica alteración notoria del estado mental, lo que puede incluir la ausencia total de respuesta. Las
personas con una glucemia tan baja son a menudo incapaces de recibir glucosa oral con seguridad. Una
lectura superior a 140 mg/dL (lo cual varía de acuerdo con las instrucciones del fabricante) revela la
hiperglucemia. Los enfermos con concentraciones de glucosa con valores de 150 a 199 mg/dL carecen
con frecuencia de síntomas agudos, aunque con el transcurso del tiempo este grado de hiperglucemia
puede infl igir daño a distintos órganos corporales. Los pacientes con concentraciones de glucemia su-
periores a 300 mg/dL, en particular durante un periodo prolongado, pueden experimentar deshidrata-
ción y otros síntomas más graves, y deben recibir atención médica.
Una lectura que no es congruente con los síntomas del paciente (como 25 mg/dL en una persona
alerta y orientada) debe llevar al TUM a dudar del resultado. Pueden existir muchas causas que induz-
can resultados imprecisos, entre otros la colocación de una cantidad insufi ciente de sangre sobre la tira
reactiva, una tira caducada o mal almacenada, o un glucómetro que requiere calibración. Si bien mu-
chas personas utilizan los glucómetros de manera apropiada y precisa, es bastante frecuente que se
obtenga una lectura inexacta, en particular cuando el dispositivo no se emplea en forma adecuada.
Resulta crítico que cualquier proveedor de atención de la salud que utilice un glucómetro para cuan-
tifi car la glucemia del paciente tenga un entrenamiento apropiado para su uso, y esté familiarizado con
sus cuidados y mantenimiento. La calibración y las pruebas a intervalos regulares resultan esenciales
para que un dispositivo arroje resultados precisos.
Algunas veces, el glucómetro muestra la palabra ALTA (HIGH) más que una cifra. Según el fabri-
cante, una lectura “alta” revela una concentración en extremo alta de glucosa, que suele ser mayor de
500 mg/dL. La palabra BAJA (LOW) indica a menudo que la glucemia es en extremo baja (inferior a
15 mg/dL).
Es preciso recordar que el glucómetro es tan sólo un instrumento utilizado para valorar al pacien-
te con alteración del estado mental. La glucometría, o cualquier otro tipo de prueba, nunca deben
realizarse antes de concluir una evaluación primaria completa. Algunas áreas recomiendan la cuantifi -
cación de la glucemia durante el traslado.
CUIDADO DEL PACIENTE
Urgencias por diabetes
La atención de emergencia de un paciente con una urgencia por diabetes incluye lo siguiente (véanse las destrezas específi cas 19-1 y 19-2):
1.En ocasiones, en un paciente que sólo cursa con hipoglucemia leve y alteración discreta del
estado mental basta tratarlo con algo de comida. En una persona que sólo muestra confusión
leve puede resultar más apropiado pedirle que ingiera un vaso de leche o un pedazo de pan
tostado que el contenido de un tubo de glucosa oral. Debe comprenderse que este tipo de
tratamiento lleva a necesitar más tiempo para resolver la hipoglucemia y sin duda no es apro-
piado para un paciente con hiperglucemia grave. Debe recurrirse siempre al buen juicio clínico
para determinar si el enfermo necesita un tratamiento más radical

593. © Editorial El
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anual
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Capítulo 19 |
Urgencias por diabetes y estado mental alterado541
Glucosa oral
1. Genérico: glucosa bucal
4. Realizar una revaloración.
1. Inconsciencia
2. Diabético conocido que no ha recibido insulina durante
varios días
3. Incapacidad para deglutir
INDICACIONES
Pacientes con alteración del estado mental y antecedente
conocido de diabetes mellitus.
CONTRAINDICACIONES
ACCIONES
Incrementa la glucemia
EFECTOS COLATERALES
Ninguno si se administra en forma apropiada. Puede ser
broncoaspirada por el paciente que carece de reflejo nauseoso.
MEDIDAS PARA REVALORAR
Si el paciente pierde el estado de conciencia o se convulsiona, retirar el abatelenguas de la boca.FORMULACIÓN
Gel, en tubos similares a los de la pasta de dientes
DOSIFICACIÓN
Un tubo de 15 o 25 gramos
Destrezas especificas 19-2
NOMBRE DEL MEDICAMENTO Colocar un abatelenguas entre el carrillo y la encía o
Indicar al paciente que se aplique la glucosa entre el
a.
b.
carrillo y la encía
ADMINISTRACIÓN
Confirmar que existen signos y síntomas de alteración1.
del estado mental con antecedente conocido de diabetes.
2.
3.
Confirmar que el paciente está consciente.
Administrar la glucosa:
2.Determinar si se cumplen todos los criterios siguientes para la administración de glucosa oral:
el paciente tiene antecedente de diabetes, existe alteración del estado mental, y su estado de
vigilia es sufi ciente para permitir una deglución segura
3.Si el paciente satisface los criterios para la administración de glucosa oral y puede hacerlo, debe
permitírsele comprimir por sí mismo el tubo de glucosa para colocarla en su boca
4.Volver a valorar a la persona. Si su condición no mejora tras la administración de glucosa oral,
hay que consultar a la dirección médica acerca de si debe administrarse más. Si en cualquier
momento el paciente pierde el estado de conciencia, no debe suministrarse más glucosa oral, y
deben seguirse los pasos para asegurar la abertura de la vía aérea
Si el enfermo no se encuentra en un estado de vigilia sufi ciente para deglutir, se le trata como a cual-
quier otro paciente con estado mental alterado, esto es, se asegura la vía aérea, se aplica ventilación artifi cial
si es preciso y se instituye RCP en caso necesario. Debe colocarse al paciente en una posición apropiada. Si
el enfermo no necesita ventilación, se le coloca en la posición de recuperación (sobre uno de sus lados), de
tal modo que tenga menos probabilidad de asfi xiarse o aspirar líquidos o vómito hacia los pulmones. Se
solicita una intercepción de los servicios de apoyo vital avanzado (ALS), si están disponibles.
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¿Puede administrarse glucosa oral? El punto más importante para decidir si se administra glucosa oral es la capacidad de la persona para
deglutir. Si bien un paciente con hipoglucemia profunda puede requerir azúcar de manera desesperada,
la administración del gel oral puede ser la peor elección si no es capaz de proteger su vía aérea. Sólo se
administra glucosa oral a los enfermos que pueden deglutirla y proteger su vía aérea.
Algunos sistemas de los SMU permiten la administración de glucagon por vía intranasal a los pa-
cientes que no pueden deglutir con seguridad la glucosa oral. El glucagon es una hormona de origen
natural que emite señales al hígado para convertir el glucógeno almacenado en glucosa y liberarla al
torrente sanguíneo. Ésta es la misma acción compensadora que desencadena la respuesta de lucha o
fuga del sistema nervioso. Para la aplicación intranasal del medicamento se carga el glucagon en una
jeringa, que luego se conecta a un atomizador. El atomizador se inserta entonces por la narina del pa-
ciente y el fármaco se aplica con rapidez. El rocío que se expulsa del atomizador se une a la membrana
mucosa nasal muy vascularizada y el medicamento ingresa a la circulación.

594. © Editorial El
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542
Comparación de hipoglucemia e hiperglucemia
Muchos estudiantes confunden la hipoglucemia y la hiperglucemia. Por fortuna, la cuantifi cación con-
fi able de la glucosa sanguínea en campo ha facilitado en gran medida esta diferenciación. También es
importante señalar que no es necesario distinguir estos dos trastornos para administrar un tratamiento
apropiado. Existen tres diferencias típicas entre la hipoglucemia y la hiperglucemia:
1.Inicio. La hiperglucemia suele tener inicio más lento, en tanto que la hipoglucemia tiende a ser
súbita. Esto se debe a que si existe hiperglucemia (concentración alta de azúcar en la sangre),
no deja de llegar al cerebro cierta cantidad de azúcar. En el caso de la hipoglucemia (concen-
tración baja de azúcar en la sangre) es posible que no llegue azúcar al cerebro. Pueden aparecer
convulsiones
2.Piel. Los pacientes con hiperglucemia tienen con frecuencia piel caliente, eritematosa y seca.
Los pacientes con hipoglucemia revelan piel fría, pálida o húmeda
3.Aliento. El paciente con hiperglucemia tiene a menudo un aliento cetónico (similar al de la
acetona), mientras que en el paciente hipoglucémico esto no ocurre. Pese a ello, debe tenerse
en mente que no todos los pacientes con hiperglucemia muestran este signo
PUNTO de VISTA
“Usted diría que por haber sido diabético durante la mayor parte de la vida las agujas de las lancetas no molestarían. En realidad, las
han mejorado, son ahora pequeñas y necesitan menos sangre”.
“A pesar de lo mucho que trato de mantener bajo control mi
glucemia, sin importar con cuánta frecuencia vea a mi médico,
término necesitando una ambulancia un par de veces cada año. Casi
es embarazoso. Veo a la misma gente una y otra vez y siempre son
amables conmigo”.
“Recuerdo la época antes de que pudiéramos revisar el azúcar en mi
sangre. Lo único que ocurría es que tenía que tomar algo de azúcar.
Si no estaba baja, me tomaba días volver a regularme después de
tomar el azúcar. Cuando los TUM vinieron hoy, dieron justo en el
blanco. Cuantificaron mi glucemia y tenía las cifras más bajas de
toda mi vida. Pusieron un poco de ese gel sobre un abatelenguas y
lo colocaron en mi boca, y mejoré bastante rápido”.
“Pero en ocasiones sigo sintiéndome mal por las agujas”.
El sabor del dulce éxito
En cada uno de los pacientes siguientes determine si se cumplen los
criterios generales para la administración de glucosa. La glucosa oral
se lleva en la ambulancia. Para los fines de este ejercicio, se asume que no se dispone de un glucóme-
tro. (Algunas veces es importante tomar decisiones independientemente de los dispositivos.)
;$La paciente se siente confundida. No sabe qué día es y está hablando, pero lo que dice no tiene
sentido. La cuidadora le dice que la paciente es diabética y que ha tenido problemas para con-
trolar sus concentraciones de azúcar en la sangre. En ocasiones requiere insulina pero no come,
y viceversa
=$En una institución para jóvenes discapacitados, un varón de 19 años de edad que se recupe-
ra de una lesión cefálica presentó convulsiones antes de su llegada, pero las convulsiones se
resolvieron. Él responde a los estímulos verbales con volumen alto. Tiene antecedente de
diabetes
[$Usted responde a una colisión vehicular y encuentra a un paciente sentado tras el volante, mo-
viéndose hacia atrás y adelante, murmurando incoherencias. El accidente ocurrió a baja veloci-
dad y con un impacto muy discreto. Usted observa un brazalete de identificación médica que
revela que el paciente es diabético
> @

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oderno
Capítulo 19 |
Urgencias por diabetes y estado mental alterado543
De igual modo, muchas veces los pacientes con hiperglucemia respiran con gran profundi-
dad y rapidez, como si acabaran de participar en una carrera. Boca seca, sed intensa, dolor abdo-
minal y vómito son todos signos y síntomas frecuentes en este trastorno. El tratamiento apropiado
se administra bajo supervisión médica estrecha en un hospital.
Parecen existir diferencias bien defi nidas entre los signos y los síntomas de la hiperglucemia
y la hipoglucemia, pero su diferenciación en campo puede ser compleja y no es necesaria. Si el
sistema del TUM permite la glucometría, ésta puede revelar la glucemia real del enfermo. Puede
utilizarse para identifi car a alguien con hipoglucemia o hiperglucemia. Debe recordarse que se
trata tan sólo de un instrumento para la valoración que, al combinarse con los antecedentes del
paciente (p. ej., consumo de alimentos y fármacos) y los protocolos, facilitan el proceso de tomar
decisiones. Siempre debe consultarse a la dirección médica si surgen preguntas o inquietudes.
La administración de glucosa ayuda al paciente con hipoglucemia, al proveer el azúcar nece-
sario al torrente sanguíneo y al cerebro. Si bien el enfermo con hiperglucemia ya tiene demasiada
azúcar en la sangre, una dosis adicional de glucosa no tiene tiempo de causar daño en el corto
periodo que se requiere para llegar al hospital, donde se le puede diagnosticar y tratar. Ésta es la
razón por la cual “azúcar (glucosa) para todos” es la regla general para las urgencias por diabetes,
ya sea que el paciente curse con hipoglucemia o hiperglucemia, y la razón por la cual no es nece-
sario diferenciar los dos trastornos.
NOTA: algunos pacientes con hiperglucemia o hipoglucemia parecen estar intoxicados. Siempre
debe sospecharse un problema por diabetes en los casos en los que no parezca haber otro factor que
una intoxicación. Debe recordarse que el paciente intoxicado con alcohol también puede ser dia-
bético y que el aliento alcohólico puede ocultar el olor a cetonas de la cetoacidosis diabética. Es
probable que el diabético alcohólico desarrolle una urgencia por diabetes, puesto que tiende a
descuidar la alimentación y la aplicación de insulina durante los periodos prolongados de consu-
mo de alcohol.
Otras causas de
estado mental alterado
Además de las urgencias por diabetes existen muchas otras causas de alteración del estado mental.
Algunos ejemplos son hipoxia, sepsis, consumo de drogas y alcohol, lesiones cerebrales tanto traumáti-
cas como médicas, anomalías metabólicas, tumores cerebrales, y enfermedades infecciosas como la
meningitis. En todos los casos debe llevarse a cabo una evaluación primaria completa para identifi car
las amenazas inmediatas a la vida. Debe integrarse una historia clínica cuidadosa y luego tranquilizar al
paciente y trasladarlo al hospital.
Las secciones siguientes proveen información adicional sobre cuatro causas de estado mental al-
terado: sepsis, trastornos convulsivos, accidente cerebrovascular, y mareo o síncope.
Sepsis
Una de las causas más peligrosas del estado mental alterado es el trastorno conocido como sepsis.
Por defi nición, la sepsis es tan sólo una infección, pero con frecuencia el término hace referencia
a una serie más grave de problemas relacionados con la respuesta del organismo ante una infec-
ción. Por lo regular, cuando ocurre una infección el organismo activa pasos para enfrentar a los
invasores en el sitio en que se localiza. Los vasos sanguíneos se dilatan para permitir que los leu-
cocitos migren y los capilares se vuelven más permeables para posibilitar que el líquido diluya las
toxinas liberadas por los invasores. Cuando estos cambios suceden tan sólo en el sitio de la infec-
ción, son muy efectivos para eliminar el problema localizado.
La sepsis grave se desarrolla cuando estos procesos superan al sitio de la infección y consti-
tuyen un problema sistémico. De manera colectiva, estos problemas se denominan respuesta in-
fl amatoria sistémica y son, de modo simple, los mismos pasos observados en el sitio, pero que
ahora tienen lugar en todo el organismo. La vasodilatación que en un momento favoreció la mo-
vilización de los leucocitos ahora provoca una caída intensa de la presión en el sistema cardiovas-
cular. La consecuencia es un choque distributivo. La permeabilidad capilar que ayudaba a diluir
las toxinas ahora determina un escape masivo de líquidos del sistema cardiovascular, lo que oca-
siona choque hipovolémico. Estos dos factores combinados pueden inducir una hipoperfusión
masiva de los tejidos corporales. Por último, si la infección alcanza la gravedad sufi ciente, los mi-
crobios dañinos, como las bacterias, pueden liberar toxinas que comprometen el gasto cardiaco,
lo que agrava el estado de choque.
CONCEPTO CENTRAL
Comprender las causas, la
valoración y la atención de la
sepsis
Sepsis.
Infección, en particular una respuesta
grave y sistémica a ella.

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544
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Sepsis
La sepsis comienza como una infección simple. Los tres tipos de infecciones que se relacionan las más
de las veces con la sepsis grave son las infecciones respiratorias y la neumonía, las infecciones de las vías
urinarias (IVU) y las infecciones cutáneas o de las heridas.
Los pacientes con sepsis manifi estan primero signos concomitantes de la infección original. Por
ejemplo, un paciente séptico por neumonía puede tener el antecedente de tos y fi ebre, además de los
signos del estado de choque. Un paciente séptico por una IVU puede señalar el antecedente de micción
frecuente o dolorosa, orina fétida, fi ebre, o todas ellas. Es común que la sepsis se desarrolle en los pa-
cientes con dispositivos permanentes, como las sondas urinarias o los dispositivos para acceso vascular,
toda vez que constituyen una vía de acceso al organismo para las bacterias y otros microbios. También
es en extremo frecuente en personas con inmunocompromiso, como aquéllos con síndrome de inmu-
nodefi ciencia adquirida o trasplante de órganos, y en pacientes con riesgo alto de infecciones, por
ejemplo los que viven en comunidades cerradas (p. ej., personas que habitan en asilos).
La fi ebre y la temperatura corporal alta también pueden sugerir una fuente de infección, pero debe
recordarse que la hipoperfusión en la persona con sepsis grave puede inducir en realidad una pérdida
rápida de la temperatura corporal, de tal modo que también puede haber temperatura corporal baja.
A medida que la sepsis avanza, algunos signos también revelan que el problema evoluciona al
plano sistémico (la reacción infl amatoria sistémica). Deben considerarse los hallazgos siguientes como
evidencia de sepsis grave:
•Estado mental alterado
•Incremento de la frecuencia cardiaca
•Aumento de la frecuencia respiratoria
•Presión arterial baja
•Concentraciones altas de glucosa en la sangre
•Llenado capilar disminuido
En este caso, el estado mental alterado se debe a distintos problemas. La hipoperfusión y el estado de
choque son sin duda una causa, pero el estado mental alterado también puede ser efecto de anomalías
metabólicas y electrolíticas más graves inducidas por la respuesta infl amatoria sistémica. En realidad,
en ocasiones un cambio del estado mental es el único hallazgo que revela que una infección simple ha
avanzado a la sepsis grave. Siempre debe sospecharse sepsis en los pacientes con alteración del estado
mental con signos de infección reciente o aquellos que cumplen los criterios de alto riesgo.
CUIDADO DEL PACIENTE
Sepsis
El paso más importante para el tratamiento de la sepsis es su reconocimiento, como se analizó antes en la sección “Valoración del paciente”. Si bien el ámbito de la práctica del TUM sólo permite algunas
intervenciones escasas en caso de sospecha de sepsis, no debe subestimarse la relevancia de su papel en
la atención orientada por objetivos en estos casos. El simple hecho de hacer observaciones al personal
del servicio de urgencias puede resultar vital, desde la perspectiva de la provisión de los cuidados más
apropiados para el paciente con sepsis. Debe recordarse también que la sepsis grave implica a menudo
un choque intenso. Deben seguirse los pasos para atender el estado de choque en la persona con sepsis,
como se haría con cualquier otro paciente en el estado de choque. Considérese el uso de oxígeno en
concentración alta, en particular si existe hipoxia. Entrar en contacto con los servicios de ALS y acordar
con ellos una intercepción en caso de ser posible.
Trastornos convulsivos
Si las funciones normales del cerebro se trastornan por una lesión, infección o enfermedad, la actividad
eléctrica cerebral puede volverse irregular. Esta irregularidad puede inducir un cambio súbito de la
sensibilidad, la conducta o el movimiento, que se denomina crisis convulsiva (las personas también la
denominan convulsiones o ataque). Una crisis convulsiva no es una enfermedad en sí misma, sino más
bien un signo de algún defecto, una lesión o una enfermedad subyacentes.
CONCEPTO CENTRAL
Comprender las causas, la
valoración y la atención de los
trastornos convulsivos
Crisis convulsiva.
Cambio súbito de la sensibilidad, la
conducta o el movimiento. La variedad
más grave de crisis convulsiva induce
contracciones musculares violentas,
llamadas convulsiones.

597. 545Capítulo 19 |
Urgencias por diabetes y estado mental alterado
Existen dos tipos de crisis convulsivas: parciales y generalizadas. Las crisis parciales sólo afectan
una parte, o un lado, del cerebro. En ellas, las convulsiones se restringen a menudo a un área del cuerpo
y el paciente puede o no perder el estado de conciencia. Las crisis generalizadas afectan a todo el
cerebro y, como consecuencia, el estado de conciencia del paciente. La convulsión por la cual es más
probable que se contacte a los SMU es una variedad de convulsión generalizada que se caracteriza por
la pérdida del estado de conciencia y la actividad motora intensa, que se conoce como crisis convulsiva
tonicoclónica. Una crisis tonicoclónica se presenta con frecuencia sin aviso, aunque una persona puede
gritar antes de que comience. Todo el cuerpo del paciente convulsiona sin control. La crisis convulsiva
suele durar unos cuantos minutos y cuenta con tres fases distintas:
•Fase tónica. El cuerpo se torna rígido y se mantiene así durante no más de 30 seg. La respiración
puede detenerse, el paciente puede morderse la lengua (raro) y puede perder el control de los es-
fínteres
•Fase clónica. El cuerpo presenta movimientos súbitos violentos, por lo general durante no más de
1 o 2 min (en algunos casos puede durar 5 min). La saliva puede adquirir aspecto espumoso y su
producción puede ser abundante. La cara y los labios del paciente desarrollan a menudo cianosis
•Fase de postictal. La fase postictal comienza una vez que las convulsiones se detienen. El pacien-
te puede recuperar el estado de conciencia de inmediato y entrar en un estado de somnolencia y
confusión, o bien puede permanecer inconsciente durante varias horas. La cefalea es frecuente
La duración de la fase postictal puede variar en gran medida de un paciente a otro. Algunos pacientes
despiertan de inmediato, en tanto que a otros les toma mucho más tiempo. Es importante recordar que
algunos pacientes pueden presentar comportamiento combativo e incluso violento contra los rescatis-
tas durante esta fase. La seguridad debe ser siempre una prioridad.
Algunas crisis convulsivas van precedidas por un aura. Un aura es una sensación que tiene el pa-
ciente cuando va a desarrollar una crisis convulsiva. A menudo identifi ca un olor, sonido o incluso tan
sólo una sensación generalizada justo antes de que inicie la crisis. Puede ser importante registrar este
hallazgo cuando existe.
No todas las convulsiones que se identifi can son tonicoclónicas generalizadas. Aunque infrecuen-
tes, las convulsiones parciales pueden hacer necesaria la participación del TUM. En estos tipos de crisis
pueden identifi carse espasmos musculares incontrolables o alguna convulsión en un paciente del todo
alerta. También puede encontrarse a alguna persona que sólo cursa con pérdida breve del estado de
conciencia sin convulsiones musculares. Estas crisis convulsivas pueden ser muy difíciles de distinguir
de otros trastornos. Siempre debe recurrirse a una valoración completa del paciente para orientar la
atención.
Causas de las crisis convulsivas
La causa más frecuente de las convulsiones en el adulto es la omisión de un fármaco anticonvulsivo
prescrito. La causa más común de convulsiones en lactantes y niños de seis meses a tres años de edad
es la fi ebre alta (convulsiones febriles). Otras causas son:
•Hipoxia. La carencia de oxígeno desencadena a menudo convulsiones. Estas convulsiones prece-
den con frecuencia de manera inmediata al paro respiratorio, cardiaco o ambos
Dentro Fuera
CRISIS CONVULSIVAS TONICOCLÓNICAS
Una crisis tonicoclónica se origina en el cerebro. Por muchas razones
potenciales, las neuronas a ambos lados del cerebro comienzan a emi-
tir estímulos de manera simultánea y de manera muy desorganizada.
Puede interpretarse como la fibrilación ventricular del cerebro. Esta
actividad irregular altera en grado significativo la actividad cerebral
y, a su vez, muchas funciones corporales.
Fuera del organismo esta actividad se observa primero como una
pérdida del estado de conciencia. La función neurológica descoordi-
nada induce a continuación una contracción de los músculos de todo
el organismo (fase tónica). Durante este periodo breve, la respiración
de manera característica se detiene y puede observarse que la perso-
na pierde el control de esfínteres. También puede identificarse san-
gre en la boca y la vía aérea, si la persona se muerde la lengua. La
cianosis es también un hallazgo común en esta fase. En la fase si-
guiente, la clónica, el paciente comienza de manera típica a respirar
de nueva cuenta y grupos musculares complementarios empiezan a
mostrar movimientos involuntarios súbitos. Muchas veces esto se
observa como la flexión y la extensión de los brazos y las piernas. Es
típico que esto sólo dure algunos minutos. A medida que la crisis
convulsiva cesa, el paciente ingresa a la fase postictal. En ese punto,
el paciente se encuentra inconsciente y recupera con lentitud la fun-
ción mental en un periodo variable. El paciente puede no saber que
sufrió una crisis convulsiva (amnesia del episodio) y son frecuentes la
confusión y las preguntas repetitivas.
Crisis convulsiva parcial.
Crisis en que se afecta sólo una parte o
lado del cerebro.
Crisis convulsiva generalizada.
Crisis en que se afectan ambos lados del
cerebro.
Crisis tonicoclónica.
Crisis convulsiva generalizada en que
el paciente pierde el estado de
conciencia y sufre movimientos súbitos
de grupos musculares complementarios.
Fase postictal.
Periodo inmediato posterior a una crisis
tonicoclónica, en el cual el paciente
pasa de la pérdida total del estado de
conciencia a la recuperación de la
función mental.
Aura.
Sensación que experimenta un paciente
justo antes de desarrollar una
convulsión, que puede corresponder a
un olor, un sonido o una sensación
generalizada.
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546
•Accidente cerebrovacular. Los coágulos y la hemorragia en el cerebro son causas frecuentes de
convulsiones. Este tema se analiza con más detalle más adelante en este capítulo
•Lesión cerebral traumática. Las lesiones cerebrales pueden inducir convulsiones, tanto como las
cicatrices que se forman en el sitio en que existe un traumatismo cerebral previo
•Toxinas. El consumo, el abuso o la abstinencia de drogas o alcohol pueden inducir convulsiones.
Otros venenos también pueden modifi car la función cerebral y precipitar una convulsión
•Hipoglucemia. Como se analizó antes en este capítulo, la hipoglucemia (concentración baja de
azúcar en la sangre) es una causa frecuente de convulsiones
•Tumor cerebral. Un tumor cerebral puede inducir en ocasiones convulsiones
•Defectos cerebrales congénitos. Las convulsiones por los defectos congénitos del cerebro (defec-
tos con los que se nace) se identifi can las más de las veces en neonatos, lactantes y niños pequeños
•Infección. El edema o la infl amación del cerebro como consecuencia de una infección pueden
provocar convulsiones
•Metabólicas. Las convulsiones pueden derivar de irregularidades de la química corporal del pa-
ciente (metabolismo)
•Idiopáticas. Esto signifi ca que se desarrollan de manera espontánea sin una causa reconocida. Con
frecuencia éste es el caso en las convulsiones que inician durante la niñez
Además, las convulsiones pueden ocurrir en caso de:
•Epilepsia
•Rubeola, parotiditis y otras enfermedades de la niñez
•Eclampsia (una complicación grave del embarazo)
•Choque de calor (como efecto de la exposición a temperaturas altas)
La epilepsia es quizá el trastorno mejor conocido que induce convulsiones. La epilepsia no es una en-
fermedad en sí misma, sino más bien un concepto amplio empleado para hacer referencia una persona
con crisis convulsivas numerosas de causa desconocida. Algunas personas nacen con epilepsia, en tanto
que otras desarrollan epilepsia después de una lesión cefálica o cirugía. El consumo de fármacos permi-
te a la mayor parte de los epilépticos llevar vidas normales sin sufrir convulsiones de algún tipo. Sin
embargo, es frecuente que un enfermo epiléptico desarrolle convulsiones si no toma su medicamento
de manera apropiada o si alguna enfermedad interfi ere con el consumo regular del fármaco. Debe re-
cordarse que, si bien una persona con convulsiones puede ser epiléptica, la epilepsia es sólo uno de los
trastornos que inducen convulsiones.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Trastornos convulsivos
Es muy importante describir la crisis convulsiva al personal del servicio de urgencias. Si no se observó la convulsión (a menudo los SMU son llamados después de que ocurre la convulsión), siempre debe
tratarse de identifi car sus características al formular las preguntas siguientes a los testigos. Es necesario
registrar e informar cualquier hallazgo.
•¿Qué estaba haciendo la persona antes de que comenzara la crisis convulsiva? ¿Presentó algún aura?
•¿Qué es lo que la persona hizo exactamente durante la crisis convulsiva (movimiento por movi- miento), en particular al inicio? ¿Perdió el control de los esfínteres?
•¿Cuánto tiempo duró la crisis?
•¿Qué hizo la persona después de la crisis convulsiva? ¿Se quedó dormida (y durante cuánto tiem-
po)? ¿Estaba despierta? ¿Era capaz de responder preguntas? (Si se presencia la crisis, utilizar la
escala AVDI para valorar el estado mental)
NOTA: la presencia de varios pacientes que convulsionan al mismo tiempo es una alerta roja impor-
tante en cuanto a la seguridad de la escena. Si esto ocurre, debe considerarse la posibilidad de un
arma química u otra de tipo similar de destrucción masiva, y deben tomarse medidas de seguridad
apropiadas.
Epilepsia.
Trastorno médico que se caracteriza
por crisis convulsivas.

599. © Editorial El
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Capítulo 19 |
Urgencias por diabetes y estado mental alterado547
CUIDADO DEL PACIENTE
Trastornos convulsivos
La atención de urgencia de un paciente con un trastorno convulsivo incluye lo siguiente.
Si se presencia una crisis convulsiva:
•Colocar al paciente en el piso o el suelo. Si no existe posibilidad de lesión de la columna, colocarlo
sobre uno de sus lados, para permitir el drenaje por la boca
•Afl ojar la ropa ajustada
•Retirar los objetos que pueden dañar al paciente
•Proteger al paciente de la lesión, pero no tratar de restringir su movimiento durante las convulsio-
nes (fi gura 19-5)
Una vez que terminan las convulsiones:
•Proteger la vía aérea. Un paciente que acaba de sufrir una crisis generalizada en ocasiones presen-
ta sialorrea y suele mantenerse muy somnoliento durante algún periodo, de modo que puede ser
necesario aspirar la vía aérea. Si no existe posibilidad de lesión en la columna, colocar al paciente
sobre uno de sus lados para posibilitar el drenaje por la boca
•Si el paciente muestra cianosis (coloración azulada), asegurarse de que cuente con una vía aérea permeable y aplicar ventilaciones artifi ciales con oxígeno suplementario. Las personas que respiran
de manera adecuada pueden recibir oxígeno mediante puntas nasales o mascarilla de no reinhala-
ción, de acuerdo con las lecturas de la oximetría de pulso. La hipoxia es frecuente tras periodos
prolongados de actividad convulsiva
•Tratar cualquier lesión que el paciente sufriera durante la crisis convulsiva, o descartar traumatis- mos. La lesión cefálica puede inducir convulsiones o bien el paciente puede lesionarse durante la
crisis. Se inmoviliza el cuello y la columna en caso de sospechar traumatismo
•Trasladar a una institución médica, al tiempo que se vigilan los signos vitales y la respiración en
forma estrecha
NOTA: nunca debe colocarse nada en la boca de un paciente que se convulsiona. Muchos objetos
pueden romperse y obstruir la vía aérea.
NOTA: las crisis convulsivas no suelen durar más de 3 min. Cuando el paciente tiene dos o más crisis
convulsivas continuas sin recuperar del todo el estado de conciencia, o una sola crisis convulsiva que
dura más de 10 min, se utiliza el término de estado epiléptico. Algunos sistemas consideran que todos
los pacientes que aún se hallan en convulsión cuando llegan los SMU a la escena se encuentran en
estado epiléptico. Se trata de una urgencia de alta prioridad que hace necesario el traslado inmediato
al hospital y quizá una intercepción por el servicio de ALS (se solicita que un equipo de ALS se encuen-
tre con la ambulancia mientras se dirige al hospital). Los paramédicos deben abrir la vía aérea y as-
pirarla, así como administrar oxígeno en concentración alta en la escena mientras se dirigen al hospital.
Tipos de convulsiones
La identifi cación del tipo de convulsión que el paciente presenta rebasa el ámbito de la práctica del
TUM. El trabajo del TUM es atender de inmediato las amenazas a la vida, integrar una historia clínica
%&'#*+ ;{<]?

Estado epiléptico.
Crisis convulsiva prolongada o
situación en que una persona sufre dos
o más crisis convulsivas sin recuperar
del todo el estado de conciencia.

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548
y proveer una valoración y atención normales. Sin embargo, cierta información adicional en torno de
los tipos de convulsiones puede permitir una mejor perspectiva.
Crisis convulsivas parciales. En una crisis convulsiva parcial simple (también denominada convulsión
motora localizada, sensitiva localizada o crisis jacksoniana), existe hormigueo, rigidez o movimientos
involuntarios de tan sólo una región del organismo. También puede presentarse un aura, que es una
sensación que puede corresponder a un olor, luces brillantes, explosiones de color o sensación epigás-
trica. No existe pérdida del estado de conciencia. Sin embargo, en algunos casos los movimientos invo-
luntarios pueden diseminarse y convertirse en una crisis tonicoclónica.
Una crisis parcial compleja (también denominada psicomotora o del lóbulo temporal) es a menudo
precedida por un aura. Este tipo de crisis se caracteriza por un comportamiento anómalo que varía en
gran medida de una persona a otra. Puede incluir confusión, mirada perdida, movimiento sin fi nalidad,
chasquido de los labios o movimientos de masticación, o bien la manipulación de la ropa. La persona
puede parecer alcoholizada o drogada. Puede no ser violenta, pero se defi ende o lucha si se le inmovi-
liza. En algunas ocasiones puede presentarse un comportamiento extremo, como gritar, correr, desves-
tirse o mostrar gran temor. No existe pérdida del estado de conciencia, pero son posibles la confusión
o la ausencia de memoria del evento una vez que cede. En algunos casos, la crisis puede transformarse
en una crisis tonicoclónica.
Crisis convulsivas generalizadas. Cuando se piensa en las crisis convulsivas generalizadas, la atención
se dirige a la convulsión tonicoclónica. Sin embargo, existen otros tipos de crisis convulsivas generali-
zadas sobre las que debe tenerse conocimiento.
Una crisis de ausencia (también denominada pequeño mal) es breve y suele durar menos de 10 seg.
No existe actividad motora notoria y la persona no suele perder el control del cuerpo o caer. En vez de esto,
existe pérdida temporal de la concentración o del estado de alerta. Una crisis de ausencia puede pasar in-
advertida para cualquier persona, excepto la afectada y los miembros de su familia que la reconocen. Un
niño puede sufrir varios cientos de crisis de ausencia por día, lo que genera una interferencia grave de su
capacidad para prestar atención y tener un buen desempeño escolar. Las crisis de ausencia ceden a menudo
antes de la edad adulta, pero en ocasiones se agravan y se convierten en crisis tonicoclónicas.
Ya se describió la atención del paciente en caso de una crisis tonicoclónica generalizada. Cuando
ocurre una crisis parcial simple o compleja, no debe inmovilizarse a la persona; tan sólo han de retirar-
se los objetos cercanos y guiarla con gentileza para alejarla del peligro. En una crisis de ausencia, si se
tiene consciencia de que está en curso, basta con proporcionar al paciente cualquier información que
no haya captado.
Accidente cerebrovascular
Una de las múltiples causas de alteración del estado mental es el accidente cerebrovascular. Denominado
también evento vascular cerebral (EVC) o ictus, el término accidente cerebrovascular hace referencia a la
muerte o la lesión del tejido cerebral, que se ve privado de oxígeno. Esto puede ser secundario al bloqueo
de una arteria que conduce la sangre hacia una región del cerebro o de la hemorragia a partir de un vaso
sanguíneo roto en el cerebro. Un accidente cerebrovascular que deriva del bloqueo, que se conoce como
accidente cerebrovascular isquémico, puede desarrollarse cuando un coágulo o embolo ocluye una arteria.
Este mecanismo es causante de la mayor parte de los accidentes cerebrovasculares.
Un accidente cerebrovascular por la hemorragia dentro del tejido cerebral, llamado accidente cere-
brovascular hemorrágico, es a menudo resultado de la presión arterial elevada (hipertensión) de larga
evolución. También puede presentarse cuando una zona debilitada de una arteria (aneurisma) se dilata
y rompe, lo que obliga al cerebro a ocupar un espacio menor que el usual dentro del cráneo.
Los pacientes que experimentan un accidente cerebrovascular pueden tener signos y síntomas muy
diversos, que dependen del tamaño y la ubicación de las arterias afectadas. Uno de los signos más frecuen-
Recuérdese que en los niños las convulsiones secundarias a la fiebre elevada y las convulsiones
idiopáticas (sin causa conocida) son comunes. Es raro que las convulsiones en los niños que las
desarrollan con frecuencia pongan en riesgo su vida. Sin embargo, el TUM debe tratar cual-
quier crisis convulsiva en un neonato, lactante o niño como si amenazara la vida.
El paciente con epilepsia tiene a menudo conocimiento sobre su trastorno, sus medicamen-
tos y sus antecedentes. Puesto que las convulsiones pueden ser comunes para el paciente,
puede rehusarse al traslado. El paciente debe ser alentado a aceptar el traslado a un hospital
para ser valorado. En caso de que aún lo decline, no debe permitirse que se quede solo tras la
crisis convulsiva, y no debe conducir. Una persona competente debe permanecer con él.
NOTA PEDIÁTRICA
CONCEPTO CENTRAL
Comprender las causas, la
valoración y la atención en el
accidente cerebrovascular
Accidente cerebrovascular.
Trastorno en que existe alteración de
la función, cuya causa es el bloqueo o la
rotura de una arteria en el cerebro, lo
cual interrumpe la provisión de sangre
oxigenada o provoca hemorragia hacia
el tejido cerebral. También se denomina
evento vascular cerebral (EVC).

601. © Editorial El
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Capítulo 19 |
Urgencias por diabetes y estado mental alterado549
tes es la debilidad unilateral (hemiparesia). Los pacientes con accidente cerebrovascular identifi can con
frecuencia una difi cultad para movilizar un lado de su cuerpo o refi eren cambios de su capacidad para
realizar tareas comunes como sostener una pluma o caminar con normalidad. Debido a que el lado izquier-
do del cerebro controla el movimiento de lado derecho del cuerpo (y viceversa), alguien con debilidad en
el lado derecho por un accidente cerebrovascular derecho tiene un problema en el lado izquierdo del cere-
bro. Sin embargo, los nervios que controlan los músculos de la cara no siempre se cruzan de la misma ma-
nera, de tal modo que el debilitamiento o la desviación unilateral en la cara no constituyen signos confi ables
de lesión en el lado opuesto del cerebro. La difi cultad para hablar o una incapacidad completa para hacerlo
son también hallazgos frecuentes en los pacientes con accidente cerebrovascular. El paciente puede ser in-
capaz de formar palabras y hablar de manera comprensible. También puede observarse que una persona
forma palabras pero las parafrasea de manera inapropiada o muestra un patrón distorsionado del lenguaje.
Un signo menos frecuente pero muy importante del accidente cerebrovascular es la cefalea que
genera la hemorragia a partir de un vaso sanguíneo roto. Si durante la integración de la historia clínica
se encuentra que el paciente gritó por dolor, se sostuvo la cabeza y se desmayó, se tiene información
muy importante que debe transmitirse al personal del hospital. Este paciente pudo sufrir una variedad
específi ca de hemorragia a partir de una arteria ubicada bajo la capa aracnoidea de las meninges (las
meninges son diversas capas de tejido que circundan al cerebro y la médula espinal). A esto se le cono-
ce como hemorragia subaracnoidea. Por fortuna, la mayor parte de los pacientes con accidente cerebro-
vascular no presenta hemorragia y no experimenta cefalea.
En muchos casos se observan difi cultades para la comunicación con el paciente con accidente
cerebrovascular. El daño al cerebro provoca algunas veces una pérdida parcial o completa de la capaci-
dad para utilizar las palabras. El paciente puede ser capaz de entender pero no puede hablar o tiene
grandes difi cultades con el lenguaje. En ocasiones la persona entiende lo que se le dice y sabe lo que
desea decir, pero emite palabras incorrectas. Esta difi cultad para utilizar las palabras se conoce como
afasia de expresión. Afasia es un término general que hace referencia a la difi cultad para la comunica-
ción. Otra variedad es la afasia de recepción. En este caso, la persona puede hablar con claridad, pero tal
vez no comprenda lo que se le dice, de tal manera que pronuncia con claridad cosas que no tienen
demasiado sentido o son inapropiadas en relación con el contexto.
Ataque isquémico transitorio
Un suceso frecuente es que el TUM acuda a atender a un paciente que padece confusión, debilidad
unilateral y difi cultad para hablar. Al llegar, el TUM tan sólo encuentra a un anciano en estado de aler-
ta, orientado y del todo normal, sin evidencia de debilidad o difi cultad para el lenguaje. Este paciente
pudo cursar con ataque isquémico transitorio (AIT). Cuando se presenta un cuadro de este tipo, el
paciente desarrolla al parecer un accidente cerebrovascular porque muestra los signos y los síntomas
típicos del trastorno. Sin embargo, a diferencia del accidente cerebrovascular, un paciente con AIT ex-
perimenta resolución completa de los síntomas sin recibir tratamiento en el transcurso de 24 h (por lo
general con mucha mayor rapidez).
En el AIT, coágulos pequeños pueden causar un bloqueo temporal de la circulación hacia una
región del cerebro. Cuando el coágulo se degrada, los síntomas se resuelven, debido a que el tejido ce-
rebral afectado sólo sufrió un periodo breve de hipoxia y no daño permanente. No obstante, esta per-
sona tiene un riesgo considerable de desarrollar un accidente cerebrovascular completo. Si el paciente
se rehúsa al traslado, el TUM tiene la responsabilidad de intentar persuadirlo para evaluarlo tan pronto
como sea posible, de modo tal que sea posible prevenir un accidente cerebrovascular subsecuente.
Siempre debe recordarse que si existen síntomas es imposible distinguir al accidente cerebrovas-
cular y el AIT en campo. En todo momento debe asumirse lo peor y tratar como si existiera un acci-
dente cerebrovascular.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Accidente cerebrovascular
Una alternativa muy conveniente para valorar a los pacientes conscientes y descartar el accidente cere-
brovascular es evaluar tres elementos que forman parte de la Escala prehospitalaria del accidente cere-
brovascular de Cincinnati (fi gura 19-6 y destrezas específi cas 19-3):
• Se solicita al paciente que haga gestos o sonría. (Mostrar al paciente lo que desea que haga, asegurán-
dose de mostrar los dientes. Esto permite al TUM poner a prueba el control de los músculos de la cara).
Una respuesta normal es que el paciente mueva ambos lados de la cara de manera simétrica y muestre
los dientes. Una respuesta anómala es un movimiento asimétrico o la ausencia de movimiento
• Se solicita al enfermo que cierre los ojos y extienda los brazos hacia delante, con las palmas orien- tadas hacia arriba. Se le pide que mantenga la posición durante 10 seg. Una respuesta normal es

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que el paciente mueva los brazos al mismo tiempo. Una respuesta anómala es que uno de los
brazos baje o no se mueva, o que los brazos giren hacia abajo de tal modo que las palmas se orien-
ten en la posición opuesta
•Se solicita al paciente decir una frase. En una persona sin lesión, el lenguaje suele ser claro. Un
paciente con accidente cerebrovascular tiene más probabilidad de mostrar una respuesta anómala
a la prueba, como habla incoherente, uso de palabras inapropiadas o ausencia de respuesta verbal
Otros signos y síntomas del accidente cerebrovascular, cuya intensidad a menudo varían mientras se
observa el paciente, son:
•Confusión
•Mareo
•Adormecimiento, debilidad o parálisis (por lo general en un lado del cuerpo)
•Pérdida del control de esfínteres
•Compromiso de la visión
•Presión arterial alta
•Difi cultad para respirar o ronquido
•Náusea o vómito
•Convulsiones
Normal:
Anormal:
Normal:
Anormal:
Normal:
Anormal:
Asimetría facial
Ambos lados de la cara se mueven por igual
Un lado de la cara no se mueve
Desplazamiento del brazo
Ambos brazos se mueven por igual o no se mueven
Uno de los brazos se desplaza respecto del otro
Lenguaje
El paciente elige las palabras correctas y las articula
en forma apropiada
Habla incoherente, uso inapropiado de las palabras,
o mutismo
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Capítulo 19 |
Urgencias por diabetes y estado mental alterado551
•Pupilas asimétricas
•Cefalea
•Pérdida de la visión en un ojo
•Inconsciencia (infrecuente)
Otras afecciones pueden imitar los signos de un accidente cerebrovascular. La hipoglucemia es una si-
muladora notable. Si el sistema lo permite, el TUM siempre debe cuantifi car la glucemia en un pacien-
te con sospecha de accidente cerebrovascular. Esta intervención sencilla descarta con rapidez un
problema susceptible de tratamiento inmediato, y puede ayudar a reducir el tiempo necesario para
iniciar el manejo hospitalario posterior del accidente cerebrovascular.
?
¿Cursa el paciente con un accidente cerebrovascular? Hay que identifi car a los pacientes que parecen cursar con un accidente cerebrovascular. Estas personas
deben ser trasladadas con rapidez a una institución apropiada.
NOTA: un paciente que muestre cualquiera de los tres hallazgos de la Escala prehospitalaria del
accidente cerebrovascular de Cincinnati tiene una probabilidad de 73% de cursar con un accidente
cerebrovascular agudo.
Destrezas espec? cas 19-3Escala prehospitalaria del accidente cerebrovascular de Cincinnati
1.Valorar la presencia de asimetría facial. La cara de un paciente
con accidente cerebrovascular a menudo muestra asimetría.
(© Edward T. Dickinson, MD) 2.Valorar la presencia de problemas del lenguaje. Un paciente con
accidente cerebrovascular puede cursar con habla incoherente,
usa palabras incorrectas o no es capaz de hablar.
(© Daniel Limmer)
(A) (B)
3.
o gira sobre sí mismo.
Valorar la presencia de desplazamiento del brazo al solicitar a la persona cerrar los ojos y mantener extendidos los brazos, con las
palmas hacia arriba, durante 10 seg. (A) Un paciente sin accidente cerebrovascular puede casi siempre sostener los brazos
extendidos al frente con los ojos cerrados. (B) Un paciente con accidente cerebrovascular presenta a menudo desplazamiento del
brazo o rotación de la palma. Esto es, un brazo permanece extendido al frente, pero el del lado afectado se desplaza hacia abajo

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552
CUIDADO DEL PACIENTE
Accidente cerebrovascular
Al igual que la sepsis, el paso terapéutico más importante para el cuidado de un paciente con acciden-
te cerebrovascular es reconocer la afección. Los TUM no deben subestimar su valor para hacerlo posi-
ble. La comunicación rápida de los hallazgos, y pasos como la Escala prehospitalaria del accidente
cerebrovascular de Cincinnati y la glucometría, son componentes en verdad importantes de la atención
general en el accidente cerebrovascular. Pese a que son vitales estos pasos, puede ser difícil determinar
la presencia de un accidente cerebrovascular. Existen muchos problemas que pueden imitar a los acci-
dentes cerebrovasculares, entre otros los tumores o las infecciones cerebrales, la lesión cefálica, las
convulsiones, la hipoglucemia, y las infecciones bacterianas o virales que inducen debilidad o parálisis
de los nervios faciales. Si bien debe llevarse a cabo una valoración completa del paciente y hacer el
mayor esfuerzo para identifi car situaciones congruentes con un accidente cerebrovascular, tampoco
debe temerse una presunción incorrecta. Es mucho mejor aplicar un tratamiento excesivo en un pa-
ciente con sospecha de accidente cerebrovascular que soslayar un cuadro real de este tipo.
El accidente cerebrovascular es un trastorno sensible al tiempo. Esto es, cuanto mayor sea el tiempo
que permanece bloqueado un vaso sanguíneo, mayor es el daño. Debe tenerse esto en mente al considerar
el plan de tratamiento general. Aunque pueden existir muchas amenazas a la vida que necesitan atención
inmediata, a menudo la prioridad terapéutica principal es el traslado rápido a un destino apropiado.
•Al paciente consciente capaz de mantener su vía aérea se le debe tranquilizar y dar seguridad, vi-
gilar la vía aérea y administrar oxígeno en caso de que la saturación sea inferior a 94%, o existan
signos de hipoxia o estrés respiratorio
•En el paciente inconsciente o aquel que no puede mantener su vía aérea, debe mantenerse la vía
aérea permeable, aportar oxígeno en concentración alta y trasladar
•Debe trasladarse al paciente a un hospital con capacidad para tratar el accidente cerebrovascular
(que cuente como mínimo con un tomógrafo). La selección del destino puede defi nirse a partir de
un protocolo de atención local al accidente cerebrovascular, de tal modo que han de seguirse las
recomendaciones locales
Como consecuencia de la investigación y los avances recientes en el tratamiento del accidente cerebro-
vascular, pueden contarse con protocolos especiales para el manejo y el traslado de personas con signos
y síntomas de este padecimiento. Se han utilizado y probado tratamientos nuevos en muchos hospita-
les, pero el tiempo es esencial para que cualquiera de estas alternativas sea efectiva. Al parecer existe
una ventana temporal muy estrecha en la que debe completarse la valoración e iniciarse el tratamiento.
El avance con mayor difusión para la atención del accidente cerebrovascular es el uso de trombo-
líticos en los cuadros de tipo isquémico. Este tratamiento tiene la capacidad de revertir los síntomas del
accidente cerebrovascular, pero los pacientes deben cumplir criterios muy específi cos:
•Inicio identifi cable de los síntomas del accidente cerebrovascular menos de 3 h antes de la admi-
nistración del fármaco trombolítico
•Tomografía cerebral de urgencia que descarte la presencia de accidente cerebrovascular hemorrágico
•Presión arterial no en extremo alta en el momento en que se administre el medicamento
Una de las cosas más importantes que el TUM puede hacer para optimizar la atención de los pacientes
con accidente cerebrovascular elegibles para recibir trombolíticos es determinar y documentar el mo-
mento preciso del inicio de los síntomas. Si la persona que refi ere la hora de inicio del cuadro no es el
paciente, es una buena idea documentar quién fue y cómo se la puede contactar (p. ej., número de
teléfono celular), en caso de que el médico del servicio de urgencias tuviera que verifi car algún dato.
En los casos en que se desconoce el momento preciso del inicio de los síntomas, el paciente no puede
recibir trombolíticos. Por ejemplo, el paciente que despierta a las 7 a.m. y en quien la familia de inme-
diato identifi ca síntomas de un accidente cerebrovascular nuevo, pero la última vez que se lo vio en
condiciones normales fue a las 11:30 p.m. del día previo, no puede recibir terapia trombolítica debido
a que se desconoce el momento en que se presentó el accidente cerebrovascular durante la noche.
NOTA: si se sospecha que el paciente sufrió un accidente cerebrovascular, es importante trasladarlo
con rapidez y notifi car al hospital los síntomas que se observan y los resultados de la Escala prehos-
pitalaria del accidente cerebrovascular de Cincinnati. Si el TUM tiene posibilidad de elegir los hospi-
tales, los protocolos pueden dirigirlo a uno con capacidad para administrar el tratamiento más
reciente para el accidente cerebrovascular.
Mareo y síncope
El mareo y el síncope (otro término con el que se hace referencia al desmayo) son razones por las que
se llama a los SMU. Si bien esto es en particular válido para la población anciana, estos problemas
Síncope.
Desmayo.

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Capítulo 19 |
Urgencias por diabetes y estado mental alterado553
suelen presentarse en pacientes de cualquier edad. Incluso si el cuadro puede parecer inocuo, en reali-
dad puede revelar problemas graves o incluso amenazantes para la vida. En muchos casos no es posible
diagnosticar la causa real del síncope. Sin embargo, el TUM debe recurrir a la valoración para identifi car
con rapidez y tratar las amenazas a la vida, y conseguir información importante que sea de ayuda para
el tratamiento general del paciente.
El mareo y el síncope son problemas independientes, que algunas veces están relacionados. No es
raro que una persona refi era mareo antes de desmayarse. Puesto que estos dos trastornos se derivan con
frecuencia de los mismos problemas, se analizan en conjunto en este capítulo.
El mareo es un término común que hace referencia a diferentes problemas en distintas personas.
Es importante que durante la valoración el TUM identifi que lo que el paciente quiere decir con “ma-
reo”. ¿Se refi ere a la debilidad, como en el caso de una sensación de pérdida de fuerza? ¿Se refi ere a que
siente vértigo? Vértigo es la sensación de que el entorno gira alrededor de la persona. ¿Se trata de
inestabilidad, una sensación de desmayo inminente (que en ocasiones se denomina presíncope)? ¿Se
trata de algo más?
El síncope es una pérdida breve del estado de conciencia, con recuperación espontánea. De ma-
nera característica es muy breve y dura desde algunos segundos hasta pocos minutos. El paciente suele
recuperar el estado de conciencia muy poco después de que se le permite permanecer recostado en
posición horizontal (fi gura 19-7).
Los pacientes perciben con frecuencia algún aviso de que está por ocurrir un episodio de síncope
o crisis de desmayo. Esto puede incluir síntomas como inestabilidad, mareo, náusea, debilidad, cambios
de la visión, palidez súbita (pérdida de la coloración cutánea normal) o sudoración. Algunas veces,
como parte del episodio, se presentan incontinencia urinaria o fecal, pero esto es más frecuente en las
convulsiones.
Las personas pueden ser capaces de describir signos o síntomas específi cos que sugieren que cier-
tas causas del episodio son más probables que otras. Esto puede incluir una sensación de aleteo en el
pecho (palpitaciones), aceleración del corazón (taquicardia) o disminución de la frecuencia cardiaca
(bradicardia), o cefalea.
Etiología del mareo y el síncope
Por lo general, los factores que inducen mareo y síncope guardan relación con el cerebro. Problemas
como hipoxia, hipoglucemia e hipovolemia interfi eren con la función cerebral normal. Estos episodios
pueden iniciar con rapidez, como la reducción del fl ujo sanguíneo cerebral por efecto de una arritmia,
o bien pueden desarrollarse con lentitud, como en el caso de la hemorragia gastrointestinal lenta que
alcanza al fi nal un grado que la persona no puede tolerar sin perder la conciencia.
Existen muchas causas del mareo y el síncope. Las más comunes pueden agruparse en cuatro ca-
tegorías: cardiovasculares, hipovolémicas, metabólicas y ambientales/toxicológicas.
Causas cardiovasculares. Las causas cardiovasculares del mareo y el síncope deben ser una
consideración inmediata. Debe recordarse que el síncope puede ser un signo de un infarto agudo de
miocardio y puede derivarse de la alteración de la capacidad de bombeo del corazón. Muchas veces
estos síntomas son resultado de cambios eléctricos en el corazón, que determinan frecuencias car-
diacas anormales. Una arritmia en la que el corazón late con rapidez extrema (una taquicardia)
puede inducir mareo o síncope. Los aumentos ordinarios de la frecuencia cardiaca producen un
incremento del bombeo de la sangre a partir del corazón (aumento del gasto cardiaco). Sin embar-
go, cuando el corazón late con suma rapidez, los ventrículos no tienen tiempo para llenarse antes de
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+
CONCEPTO CENTRAL
Comprender las causas, la
valoración y la atención en el
mareo y el síncope

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554
volver a bombear la sangre. De esa manera, si bien el corazón late con mucha mayor velocidad que la
normal, en realidad expulsa menos sangre que la habitual. Una frecuencia cardiaca muy baja (bradicar-
dia) también puede determinar mareo o síncope por efecto de la reducción del gasto cardiaco, en este
caso debido a que el corazón no late con rapidez sufi ciente para bombear sangre sufi ciente. Esto puede
no ser evidente en el paciente que se encuentra recostado sobre su espalda. No obstante, cuando el
paciente trata de sentarse o ponerse de pie, el mareo y el síncope pueden desarrollarse una vez que la
sangre se desvía hacia las piernas y el cerebro no recibe sangre sufi ciente.
Una causa cardiovascular del síncope no secundaria a un problema del sistema eléctrico del cora-
zón es la estimulación del seno carotídeo. Esta estructura se localiza en la arteria carótida, bajo la
mandíbula. Cuando se estimula, envía señales al corazón para reducir su frecuencia. Algunas personas
tienen un seno carotídeo muy sensible. Lo único que puede necesitarse para estimularlo en ciertos
pacientes sensibles es girar la cabeza mientras se viste una camisa con un cuello ajustado.
Uno de los tipos más frecuentes de síncope es el síncope vasovagal, o el desmayo simple. Se presu-
pone que es efecto de la estimulación del nervio vago, que a su vez envía señales al corazón para dismi-
nuir su frecuencia. Cuando alguien se sobresalta de pronto o sufre estrés emocional intenso, este nervio
puede ser estimulado y precipitar una reducción del gasto cardiaco, que en el paciente en posición er-
guida puede inducir síncope con rapidez. Cuando el paciente alcanza la posición horizontal, el cerebro
recupera la perfusión y, la persona, la conciencia.
Causas hipovolémicas. La hipovolemia, o la disminución del volumen de líquido/sangre, pue-
den inducir mareo o síncope cuando la persona intenta sentarse o pararse. En este caso, la sangre es
sufi ciente para irrigar el cerebro mientras el paciente está recostado. Sin embargo, cuando trata de
levantarse, el organismo es incapaz de desviar con rapidez sangre sufi ciente de las piernas al cerebro.
Existen varias causas frecuentes de hipovolemia, entre otras deshidratación, hemorragia interna y
traumatismo. La causa más grave de la hipovolemia es la hemorragia.
En un paciente con mareo o síncope, la fuente del sangrado puede no ser evidente. Una mujer
en edad reproductiva puede sufrir la rotura de un embarazo ectópico, que ocasiona una pérdida
sanguínea de consideración. (Véase el capítulo “Urgencias obstétricas y ginecológicas” para obtener
más información acerca del embarazo ectópico.) Esto suele ir acompañado de dolor en los cuadran-
tes inferiores del abdomen. Un aneurisma aórtico abdominal con hemorragia lenta (“fuga”) también
puede causar una pérdida sanguínea que amenace la vida. Un aneurisma de este tipo hace a menu-
do que el paciente experimente dolor abdominal que se irradia hacia la espalda. La hemorragia
gastrointestinal, con o sin dolor abdominal adjunto, es bastante frecuente, en especial en la pobla-
ción de mayor edad.
Existen otras causas para desarrollar hipovolemia además del sangrado. La deshidratación es
consecuencia de la pérdida de una mayor cantidad de líquido que la que el paciente consume.
Esto es muy frecuente en el clima cálido, cuando el paciente suda en abundancia, pero no bebe
líquido sufi ciente para restituir el perdido (agotamiento por calor). Esto también puede presen-
tarse cuando un paciente desarrolla diarrea. Como consecuencia de que el consumo de alimentos
o bebidas va seguido de una evacuación diarreica dolorosa, el paciente se rehúsa a beber líquidos
y se deshidrata. Algunas veces esto sucede en la diarrea grave a pesar de los esfuerzos del enfermo
por beber líquidos.
Causas metabólicas y estructurales. Cuando la causa del mareo o el síncope es metabólica,
existe algún problema en el cerebro o las estructuras cercanas. Puesto que el funcionamiento apro-
piado del cerebro es necesario para mantener el estado de conciencia, las alteraciones de la quími-
ca o la estructura cerebrales pueden determinar el compromiso del estado de conciencia. De modo
semejante, dado que el oído interno y medio deben tener un funcionamiento apropiado para que
la persona conserve su sentido de equilibrio, un problema en estas estructuras puede provocar
mareo. La infl amación en esta región es una causa muy frecuente de mareo. Es posible que un
paciente con diagnóstico de un problema de este tipo consuma el fármaco meclizina.
La hipoglucemia priva al cerebro de glucosa, que se requiere todo el tiempo para un funcio-
namiento apropiado. Una interrupción de esta provisión puede conducir tanto al mareo como al
síncope. A pesar esto, si el paciente permanece inconsciente durante más de algunos minutos, esto
no se considera síncope o desmayo. Es probable que exista una causa más grave para el episodio.
En ocasiones un accidente cerebrovascular se presenta con mareo o síncope. En este caso pueden
existir otros signos y síntomas neurológicos, como debilidad unilateral, asimetría facial o habla
incoherente. De igual modo, una convulsión puede inducir una pérdida temporal del estado de
conciencia. Se analizó el tratamiento del paciente con convulsiones en una sección previa de este
capítulo.
Causas ambientales/toxicológicas. Los desequilibrios ambientales y toxicológicos pueden
conducir a alteraciones del estado de conciencia. El alcohol es la droga de uso más frecuente y,
cuando el paciente bebe demasiado, puede generar alteración del grado de conciencia. Muchas
personas intoxicadas muestran un grado de conciencia fl uctuante, que puede parecer un síncope.

607. © Editorial El
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Capítulo 19 |
Urgencias por diabetes y estado mental alterado555
Otras drogas que son depresoras del sistema nervioso central pueden inducir efectos similares. El sín-
cope y el presíncope ocurren también a menudo en la intoxicación por monóxido de carbono.
Los ataques de pánico y las crisis de ansiedad pueden llevar al paciente a desarrollar tanta ansiedad
que hiperventile, al respirar con más rapidez y profundidad. Cuando una persona respira con esta in-
tensidad puede modifi car su química sanguínea, de tal modo que los vasos sanguíneos que llevan oxí-
geno al cerebro se constriñen. Por fortuna, cuando el paciente pierde el estado de conciencia, la
hiperventilación cesa y todo regresa, por lo menos en parte, a la normalidad.
Otras causas. Las causas antes descritas son tan sólo algunas de las que originan mareo y síncope.
Existen muchas otras. En algunos casos se obtiene información que sugiere que alguna es la causante.
En muchas ocasiones esto no ocurre. Determinar la causa puede ser en extremo difícil. En la mitad de
los casos de mareo o síncope no se encuentra alguna causa pese a una valoración detallada a cargo de
urgenciólogos y otros especialistas.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Mareo y síncope
El mareo o el síncope se reconocen con facilidad ante la referencia del paciente de una pérdida breve del estado de conciencia. Una evaluación secundaria en un paciente con mareo o síncope incluye una
historia clínica apropiada y la obtención de signos vitales. Entre las preguntas a formular se encuentran:
•Precisar el signifi cado de la palabra “mareo”. Permitir que el paciente utilice sus propias palabras
•¿Tuvo usted algún aviso? De ser así, ¿qué es lo qué ocurrió?
•¿Cuándo comenzó?
•¿Cuánto duró?
•¿En qué posición estaba usted cuando sucedió el episodio?
•¿Ha tenido usted episodios similares en el pasado? Si es así, ¿se identifi có alguna causa?
•¿Recibe usted algún medicamento por este tipo de problema?
•¿Presentó algún otro signo o síntoma? ¿Náusea? ¿Vómito (de ser así, presentaba sangre o algún
material parecido a posos de café)? ¿Heces negras como carbón (sangre digerida)?
•¿Fue testigo de algo desagradable o sufrió alguna emoción intensa?
•¿Se lastimó?
•¿Alguien observó que tuviera movimientos involuntarios de las extremidades (como convulsiones)?
En la mayor parte de los casos, el síncope debe ser valorado por personal de ALS. Si bien muchos casos de
síncope son benignos, las causas cardiacas siempre deben descartarse. Los ALS tienen capacidad para iniciar
la vigilancia cardiaca y descartar ciertas arritmias como causa. Evaluar la cuantifi cación de la glucemia (si
el sistema lo permite), para descartar la hipoglucemia como causa. Por último, no debe subestimarse el
estado de choque y la sepsis como problemas subyacentes potenciales relacionados con estos hallazgos.
CUIDADO DEL PACIENTE
Mareo y síncope
Cuando un paciente experimenta mareo o síncope deben proveerse los cuidados siguientes una vez
que se resuelve cualquier amenaza de la vida:
1.Administrar oxígeno con base en las cifras de saturación (el objetivo es 94%) y el grado de di- fi cultad respiratoria del paciente. Algunos pacientes no requieren oxígeno
2.Llamar a los ALS si el paciente tiene signos de inestabilidad y si se encuentran disponibles en
el área
3.Afl ojar cualquier prenda apretada en derredor del cuello
4.Recostar al paciente en posición horizontal
5.Tratar cualquier lesión relacionada que el paciente haya sufrido por la caída
?
¿Se encuentra el paciente estable? ¿Tiene probabilidad de mantenerse estable?
La urgencia para el tratamiento y el traslado dependen de estas decisiones.

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556
Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave
•Las urgencias por diabetes son casi siempre resultado de un tra-
tamiento defi ciente de la enfermedad
•Las urgencias por diabetes se deben a menudo a hipoglucemia o
concentración baja de azúcar en la sangre
•El signo principal de la hipoglucemia es la alteración del estado mental
•Siempre que un paciente muestre estado mental alterado, tenga antecedente de diabetes y pueda deglutir, debe administrarse
glucosa bucal
•Las convulsiones pueden tener distintas causas. Es necesario va-
lorar y tratar por sospecha de lesión en columna, proteger la vía
aérea del paciente y suministrar oxígeno según se requiera
•Debe obtenerse información en torno de la convulsión para
transmitirla al personal del hospital
•Un accidente cerebrovascular se produce cuan-
do una arteria en el cerebro se bloquea o rompe
•Entre los signos y los síntomas del accidente cerebrovascular se encuentran con frecuencia alteración del estado mental, adormecimiento o parálisis unilaterales, y problemas del len- guaje, entre otros
•En los pacientes con accidente cerebrovascular se asegura la vía aé- rea y suministra oxígeno suplementario. Hay que determinar el mo- mento preciso del inicio de los síntomas y trasladar con rapidez
•El mareo y el síncope (desmayo) tienen diversas causas
•En el caso del síncope, suministrar oxígeno, afl ojar la ropa en
torno del cuello, y colocar al paciente en posición horizontal con
elevación de las piernas si no existe contraindicación. Atender las
lesiones y trasladar
Decisiones clave
•¿El estado mental alterado del paciente es efecto de la hi-
poxia?
•En un paciente con una urgencia por hipoglucemia, ¿su estado mental permitiría la administración de glucosa oral?
•¿Requiere la persona con convulsiones ventilación artifi cial tras
la crisis?
•¿En qué momento comenzaron los síntomas del accidente cere- brovascular?
Glosario del capítulo
Accidente cerebrovascular. Trastorno con alteración de la función
por bloqueo o rotura de una arteria cerebral, que interrumpe la pro-
visión de sangre oxigenada o causa hemorragia hacia el tejido cere-
bral. Se denomina también evento vascular cerebral o ictus.
Aura. Sensación que experimenta un paciente justo antes de sufrir
una convulsión, que puede corresponder a un olor, un sonido o una
sensación general.
Cetoacidosis diabética. Problema que se desarrolla como efecto de
la elevación de la glucosa en la sangre (hiperglucemia) y se caracteri-
za por deshidratación, alteración del estado mental y choque.
Convulsión tonicoclónica. Convulsión generalizada en la que el pa-
ciente pierde el estado de conciencia y presenta movimientos súbitos
de grupos musculares complementarios.
Crisis convulsiva generalizada. Crisis convulsiva con actividad
eléctrica anómala en ambos lados del cerebro.
Crisis convulsiva parcial. Crisis que afecta sólo una parte o un lado
del cerebro.
Crisis convulsiva. Cambio súbito de la sensación o la sensibilidad,
el comportamiento o el movimiento. La variedad más grave se ca-
racteriza por contracciones musculares violentas denominadas con-
vulsiones.
Diabetes mellitus. También llamada “diabetes sacarina” o tan sólo
“diabetes”, es el trastorno consecutivo a la disminución de la síntesis
de insulina o la incapacidad de las células del organismo para respon-
der a ella de manera apropiada. La persona con este trastorno se de-
nomina diabético.
Epilepsia. Trastorno médico que induce convulsiones.
Estado epiléptico. Una alteración convulsiva prolongada, o una si-
tuación en que un paciente sufre dos o más crisis convulsivas sin re-
cuperar del todo la conciencia.
Fase postictal. Periodo que sigue en forma inmediata a una convul-
sión tonicoclónica, en que el paciente pasa de la pérdida completa de
la conciencia a la recuperación de la función mental normal.
Glucosa. Un tipo de azúcar, la fuente básica de energía del organismo.
Hiperglucemia. Elevación de la glucosa en la sangre.
Hipoglucemia. Concentraciones bajas de glucosa en la sangre.
Insulina. Hormona producida por el páncreas o que se administra
como fármaco a muchos diabéticos.
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Urgencias por diabetes y estado mental alterado557
Preparación para su evaluación y práctica
Respuesta breve
1.Mencionar los signos y los síntomas principales de una urgen-
cia por diabetes
2.Explicar la forma en que puede identifi carse el antecedente
médico de diabetes
3.Explicar qué tratamiento puede aplicar un TUM en una ur-
gencia diabética y los criterios para instituirlo
4.Indicar si el tratamiento para una urgencia por diabetes debe
administrarse antes o después de cuantifi car los signos vitales
iniciales. (Responder con base en el protocolo local)
5.Explicar los cuidados que deben proveerse al paciente que
sufrió una crisis convulsiva
6.Explicar los cuidados que deben proporcionarse a un pacien-
te consciente con sospecha de accidente cerebrovascular y a
uno inconsciente
7.Explicar los cuidados que deben proveerse una persona que
experimentó mareo o síncope
Analizar y vincular
Relaciónese la información del capítulo “Evaluación secundaria” con
la del actual para analizar la pregunta siguiente:
1.¿Qué partes de la historia SAMPLE aportan claves acerca de
la causa del estado mental alterado del paciente?
Relaciónese la información de los capítulos “Cuestiones médico-le-
gales y éticas” y “Comunicación y documentación” para analizar la
situación siguiente:
2.Se ha administrado glucosa a un paciente diabético. El pa-
ciente ahora está orientado y no desea ser trasladado al
hospital. Pese a los esfuerzos diligentes para persuadirlo, el
paciente sigue rehusándose al traslado. ¿Qué le dice usted?
¿Qué datos documenta en relación con la negativa y la inte-
racción con el paciente?
Mientras se encuentra usted en su día libre, recibe una llamada tele-
fónica para invitarlo a cubrir un turno de trabajo en la feria de la
ciudad. Suena divertido, así que usted acepta. Ese viernes por la no-
che usted y su compañero están en espera con una ambulancia en el
módulo de primeros auxilios. Son las 10 p.m. y la tarde ha estado
tranquila. Cuando usted piensa que todo seguirá así, recibe una lla-
mada por radio que indica que el equipo de seguridad tiene una
persona intoxicada que desea que usted revise . Al llegar encuentra a
un paciente de sexo masculino de unos 20 años, sentado y que plati-
ca con habla incoherente con el ayudante del coordinador de seguri-
dad. Un guardia de seguridad le dice a usted que el paciente estaba
vagando en el área y que decía incoherencias. “Estoy seguro de que
está borracho”, le dice, “pero las reglas dicen que usted debe verlo
antes de que lo llevemos a la estación de policía”.
Preguntas sobre la escena
1.¿Requiere este paciente una valoración completa?
2.¿Cuál es la inquietud principal al iniciar la valoración de este
paciente?
3.¿Qué tipos de problemas médicos subyacentes pueden hacer
que el paciente pareciera alcoholizado?
Al tiempo que su compañero se acerca el paciente, se enfrenta a un
paciente al parecer enojado, que dice: “Eso es todo lo que necesitaba,
otro policía”. El paciente empuja entonces al ayudante coordinador
de seguridad, y se gira hacia usted. “Este tipo es sólo un borracho”,
dice su compañero, “y nos vamos de aquí”. Usted casi se convence de
la evaluación rápida de su compañero, pero observa un brazalete en
En ocasiones se considera que los pacientes que sufren una urgencia por
diabetes están alcoholizados. El propósito de este ejercicio es considerar
cómo atender a una persona de este tipo.
•Usted es enviado para atender a un “varón con comportamiento
extraño” en una estación del tren. Cuando llega, descubre que el
hombre está inconsciente. “Está borracho”, le dice un testigo. “Es-
taba tropezando y arrastraba las palabras”. Al tiempo que usted
valora al paciente, encuentra que lleva consigo una identifi cación
médica que le indica que es diabético. ¿Administra usted glucosa
oral? ¿Cómo actúa?
De la siopatología a la práctica
Las preguntas siguientes están diseñadas para facilitar la obtención de
información clínica relevante y asegurar la toma de decisiones precisas
en campo.
1.¿Cómo puede usted distinguir a un paciente que sufrió una
crisis convulsiva hipóxica de otro en quien las convulsiones
son epilépticas?
2.¿Qué elementos de la valoración son importantes para tomar
esta decisión?
Ejercicios de pensamiento crítico
Escenas del trabajo en campo
Sepsis. Infección, en particular una respuesta sistémica grave a la
infección.
Síncope. Desmayo.
Sistema reticular activador. Serie de circuitos neurológicos en el ce-
rebro que controlan las funciones del estado de alerta, la atención y
el sueño.
Capítulo 19 |
Urgencias por diabetes y estado mental alterado557
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610. © Editorial El
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la muñeca del paciente. Se aproxima, se presenta y le pregunta al
paciente si puede revisarlo. Él acepta con renuencia y al tiempo que
usted le toma el pulso, que es rápido, observa que su brazalete indica
que es diabético.
Preguntas sobre la escena
4.¿Se modifi ca su plan de valoración en ese momento?
5.¿Cómo obtendrá una historia SAMPLE si el paciente está
solo?
6.¿Cuál es el nivel de prioridad de este paciente? ¿Existe
necesidad de llamar para solicitar la asistencia de los servi-
cios ALS?
Después de la evaluación primaria y la secundaria, usted determina
que la vía aérea del paciente está abierta y no se identifi ca moco o
alguna otra secreción, su respiración es de 24 rpm y su frecuencia de
pulso de 110 lpm.
Mientras termina de tomar los signos vitales, una persona se
acerca y dice ser amigo del paciente. Él le confi rma que el paciente
es diabético y que se aplicó su insulina antes de salir hacia la feria.
“Esperaba comer aquí”, le dice su amigo, “pero estaba tratando de
ganar en los juegos y debe haberlo olvidado”. Usted y su compañero
coinciden en que puede tolerar la glucosa oral. Usted le explica al
paciente lo que va a hacer y le aplica un poco en la zona del carrillo.
En pocos minutos su estado de alerta comienza a mejorar y pronto
le dice que se siente bien.
La unidad de ALS está ahora en la escena y cuantifi ca su gluce-
mia. Se encuentra en el intervalo normal. El paciente no desea ser
trasladado y después de que usted habla con la dirección médica, se
le permite irse con su amigo, que promete llevarlo directo a un pues-
to para comer algo rico en almidones.
Usted llama para indicar que está de nuevo disponible y, al
tiempo que camina hacia la ambulancia, le recuerda a su compañe-
ro que nunca debe asumir las cosas. Todo paciente requiere una va-
loración.
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Reacción alérgica
Capítulos relacionados
Los capítulos siguientes aportan información adicional rela-
cionada con los temas tratados en este capítulo:
12 Evaluación primaria
14 Evaluación secundaria
16 Farmacología general
18 Urgencias cardiacas
Estándar
Medicina (inmunología)
Competencia
Aplicar el conocimiento fundamental para administrar cui-
dados de urgencia básicos y traslado con base en los hallaz-
gos de la valoración de un paciente con enfermedad aguda.
Conceptos centrales
•Identifi cación del paciente que sufre una reacción alérgica
•Diferencias entre una reacción alérgica leve y la anafi laxia
•Tratamiento del paciente que sufre una reacción alérgica
•Pacientes que requieren asistencia para usar un autoin-
yector de adrenalina
Objetivos
Después de revisar este capítulo, el lector será capaz de:
20.1 Defi nir los términos clave que se presentan en
este capítulo
20.2 Diferenciar entre los signos y los síntomas de
una reacción alérgica y aquéllos de una reacción
anafi láctica (pág. 563-565)
20.3 Describir la relación que debe existir entre los
alergenos y los anticuerpos para la generación
de una reacción alérgica (pág. 562)
20.4 Describir los efectos de la histamina y otros
químicos en la aparición de los signos y los
síntomas de la anafi laxia (pág. 562)
20.5 Enlistar alergenos comunes (pág. 560-561)
20.6 Priorizar los pasos para la valoración y el manejo
de los pacientes con reacciones alérgicas y anafi -
lácticas (pág. 564-565, 566-567)
20.7 Reconocer las indicaciones para la administración
de adrenalina en autoinyector y la asistencia al
paciente para su aplicación (pág. 568-570)

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20.8 Describir los efectos deseados y los colaterales relaciona-
dos con la administración de adrenalina (pág. 569)
20.9 Demostrar la administración de adrenalina con autoin-
yector (pág. 566-567)
20.10 Describir las consideraciones acerca de la revaloración de
los pacientes con reacciones alérgicas y anafi lácticas (pág.
569)
Adrenalina, pág. 568
Alergeno, pág. 560
Anafi laxia, pág. 560
Autoinyector, pág. 565
Reacción alérgica, pág. 560
Ronchas, pág. 561
Términos clave
Reacciones alérgicas
Una respuesta natural del sistema inmunitario del organismo humano consiste en reaccionar contra
cualquier sustancia extraña (en otras palabras, defender al cuerpo mediante la neutralización o la eli-
minación del material extraño). En ocasiones, la reacción inmunitaria es excesiva; a esta última se la
denomina reacción alérgica. Sustancias muy diversas pueden constituir alergenos, elementos que in-
ducen una reacción alérgica. Por ejemplo, la caspa del gato puede ser un alergeno. Una persona alérgica
a la caspa del gato desarrolla prurito y estornudos cada vez que un gato se encuentra cerca. La reacción
es desagradable, pero no es peligrosa.
Sin embargo, en algunas personas el contacto con ciertas sustancias extrañas desencadena una
respuesta inmunitaria que sale de control. Considérense las picaduras de abeja. La mayor parte de las
personas no desarrolla alguna reacción a la picaduras de abeja, excepto por el dolor y cierto grado de
infl amación en la zona de la picadura. No obstante, algunas personas experimentan una reacción muy
grave que pone en peligro su vida. Este tipo de reacción alérgica grave se conoce como anafi laxia, o
choque anafi láctico. En la anafi laxia, la exposición al alergeno hace que los vasos sanguíneos se dilaten
con rapidez y se presente escape de líquido de las células, lo que induce un descenso de la presión ar-
terial (hipotensión). Muchos tejidos pueden presentar edema, entre ellos los que recubren al sistema
respiratorio. Este aumento de volumen puede obstruir la vía aérea y desencadenar insufi ciencia respi-
ratoria.
Existen muchas causas de reacciones alérgicas (en algunos pacientes), tales como las siguientes
(fi gura 20-1):
•Insectos. Las picaduras de abejas, avispas y avispones pueden precipitar reacciones rápidas e intensas
•Alimentos. Los alimentos como nueces, huevo, leche y mariscos pueden inducir reacciones. En casi
todos los casos, el efecto es más lento que el identifi cado con la picadura de insectos. Una excep-
ción son los cacahuates. Las alergias al cacahuate son a menudo muy graves y de inicio muy rápido.
Muchas personas con alergias a un alimento tienen alergias a otros relacionados (p. ej., alguien
alérgico a las almendras tiene más probabilidad de ser alérgico a la nuez de Castilla). Una vez más,
los cacahuates son la excepción. Los pacientes alérgicos a los cacahuates no siempre padecen algu-
na otra alergia, lo que incluye la relacionada con las nueces (en parte debido a que los cacahuates
son legumbres, no nueces)
Las reacciones alérgicas pueden ser leves o en ex-
tremo graves. Una reacción alérgica leve puede
transformarse con rapidez en una reacción grave.
Una reacción alérgica grave puede poner en riesgo
la vida en poco tiempo. Por estas razones, el
reconocimiento rápido y la valoración y el trata-
miento apropiados de las reacciones alérgicas pue-
den ser críticos.
Reacción alérgica.
Una reacción inmunitaria excesiva.
Alergeno.
Sustancia que induce una reacción
alérgica.
Ana laxia.
Reacción alérgica grave, o que pone en
riesgo la vida, en la cual los vasos
sanguíneos se dilatan y ello precipita
un descenso de la presión arterial, de
tal forma que los tejidos que recubren
el sistema respiratorio se edematizan,
lo que interfiere con la vía aérea.
También se denomina choque
anafiláctico.
La anafilaxia es una alteración
que pone en riesgo la vida e
incluye al estado de choque, el
compromiso respiratorio, o
ambos.

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Capítulo 20 |
Reacción alérgica561
•Plantas. El contacto con ciertas plantas, como el roble venenoso, la hiedra venenosa y el zumaque
(fi gura 20-2), puede desencadenar un exantema que en ocasiones es intenso. El exantema relacio-
nado con la hiedra venenosa constituye en realidad una reacción alérgica. Alrededor de dos terce-
ras partes de la población son alérgicas al aceite de las hojas de la hiedra venenosa. El polen de las
plantas también induce reacciones alérgicas en muchos pacientes, pero rara vez anafi laxia
•Fármacos. Los antitoxinas y fármacos, en particular antibióticos como la penicilina, pueden indu-
cir reacciones graves. Tal y como ocurre con los alimentos, las personas alérgicas a un tipo de anti-
biótico pueden ser alérgicas a otros relacionados. A lo largo de la valoración de los pacientes es
posible escuchar que muchos refi eren ser alérgicos a la penicilina u otros antibióticos. Muchos de
ellos están equivocados debido a que confunden los efectos colaterales, como la náusea y la diarrea,
con una reacción alérgica
•Otros. El polvo, productos químicos, jabones, maquillaje y muchas otras sustancias pueden preci-
pitar reacciones alérgicas, que algunas veces son graves en ciertos pacientes
Un producto particular en torno del cual el técnico en urgencias médicas (TUM) debe estar conscien-
te como posible alergeno es el látex. Dos grupos de personas son en particular susceptibles a la alergia
al látex. Uno corresponde a los pacientes con afecciones que los obligan a someterse a cirugías nume-
rosas. La exposición repetida al látex de los guantes de médicos y enfermeras es quizá la razón por la
cual estos pacientes desarrollan una alergia grave al látex. Es muy importante entender esto debido a
que si el TUM utiliza guantes de látex al atender a una persona puede inducirle en realidad una reac-
ción alérgica o anafi láctica.
El otro grupo que se ha tornado más sensible al látex corresponde a los profesionales de la aten-
ción de la salud, incluidos los TUM. De nueva cuenta, esta sensibilidad creciente quizá sea efecto de su
exposición más frecuente al látex, como consecuencia de la aplicación de las precauciones universales.
Por fortuna, en la actualidad es posible conseguir equipo y material médico de todo tipo elaborados con
materiales que no contienen látex. Muchos hospitales e instituciones de los servicios médicos de urgen-
cias (SMU) mantienen ambientes sin látex para evitar la inducción de reacciones en pacientes sensibles
a esa sustancia.
Ronchas.
Lesiones eritematosas, pruriginosas y
en ocasiones elevadas que se desarro-
llan en la piel y producen a menudo
reacciones alérgicas.
FIGURA 20-1 Entre los signos de una reacción alérgica pueden
encontrarse (A) angioedema localizado, (B) edema facial y (B)
ronchas. (Fotografías A, B y C: ©Edward T. Dickinson, MD)FIGURA 20-2 El contacto con el roble venenoso (que se muestra
aquí), la hiedra venenosa o el zumaque pueden inducir un
exantema intenso.
Picaduras de insectos Plantas
Medicamentos
Alimentos

614. (A) (B)
(C)
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562
Dentro Fuera
REACCIONES ALÉRGICAS
Dentro
Un elemento que comparten todas las reacciones alérgicas es que las
personas no las desarrollan la primera vez que se exponen a un aler-
geno. Esto se debe a que el sistema inmunitario del organismo toda-
vía no ha “aprendido” a reconocer al alergeno. La primera vez que
alguien se expone a un alergeno, el sistema inmunitario sintetiza
anticuerpos en respuesta. Estos anticuerpos corresponden a un in-
tento del organismo de atacar a las sustancias extrañas. Un anticuer-
po específico se combina sólo con el alergeno contra el cual se
sintetizó (u otro alergeno muy similar al original).
La segunda vez que una persona se expone al alergeno ya existen
anticuerpos en su organismo. En esta ocasión, el anticuerpo se com-
bina con el alergeno y desencadena la liberación de histamina y otras
sustancias químicas hacia el torrente sanguíneo. En conjunto, estas
sustancias tienen distintos efectos, que pueden precipitar reacciones
alérgicas diversas, lo que incluye algunas veces al trastorno que pone
en riesgo la vida denominado anafilaxia. Tales sustancias provocan
dilatación de los vasos sanguíneos, disminuyen la capacidad de los
capilares para retener líquido, causan broncoconstricción y promue-
ven la producción de moco espeso en los pulmones.
Fuera
La dilatación de los vasos sanguíneos reduce la cantidad de sangre que
regresa al corazón, lo cual determina una disminución del gasto cardiaco
y un incremento en el riesgo de presentar estado de choque. La piel
también desarrolla rubicundez, al tiempo que los vasos sanguíneos cer-
canos a la superficie se dilatan. Cuando los capilares producen fuga, el
líquido se desplaza hacia el tejido y causa edema (angioedema), en parti-
cular en derredor del sitio de inyección (o picadura; figura 20-3A) y la
cara (figura 20-3B), incluidos ojos, labios, pabellones auriculares, lengua
y vía aérea. Si la zona en torno de las cuerdas vocales se edematiza, el
paciente puede emitir una voz apagada o desarrollar estridor inspirato-
rio. La urticaria, que se caracteriza por aparición de ronchas, es decir,
lesiones cutáneas eritematosas, pruriginosas y en ocasiones elevadas
(figura 20-3C), es otra consecuencia de la liberación de histamina y
sustancias relacionadas en respuesta a los alergenos. La broncocons-
tricción provoca disminución del desplazamiento del aire en los pul-
mones, lo que causa sibilancias y dificultad para respirar. El moco
espeso intensifica este efecto. La irritación de las terminales nerviosas
genera prurito.
FIGURA 20-3 Entre los signos de una reacción alérgica pueden encontrarse (A) angioedema localizado, (B) edema facial y (B) ronchas.
(Fotografías A, B y C: ©Edward T. Dickinson, MD)

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Capítulo 20 |
Reacción alérgica563
NOTA: si se usan guantes de látex y se observa eritema y prurito en las manos después de responder
a una llamada, es posible que se esté desarrollando una alergia al látex. Si el TUM es alérgico a éste,
es muy importante que se proteja de la exposición adicional a este alergeno. De no hacerlo, los signos
se intensifi carán a medida que continúe el uso de guantes de látex. Algunas personas experimentan
una alergia extrema a esta sustancia, de tal modo que es importante señalar esto a cualquier provee-
dor de atención de la salud que atienda al TUM como paciente. De igual modo, debe analizarse esta
situación con el propio médico para obtener tanta información como sea posible en torno de este tema
y conocer las alternativas para protegerse.
No existe un medio para predecir la evolución precisa de una reacción alérgica. Las reacciones graves
ocurren de inmediato las más de las veces, pero algunas veces se retrasan 30 min o más. Una reacción
alérgica leve puede convertirse en un choque anafi láctico más grave en cuestión de minutos. Cuando
un paciente con una exposición a un alergeno conocido muestra tan sólo signos y síntomas leves, debe
vigilarse en forma estrecha para descartar signos de agravamiento. La vía aérea de un paciente de este
tipo puede edematizarse y ocluirse en unos cuantos minutos. El TUM debe estar preparado para pro-
porcionar manejo a la vía aérea y administrar adrenalina si lo recomienda la dirección médica.
Los signos y síntomas de una reacción alérgica o un choque anafi láctico pueden incluir los siguientes:
Cutáneos:
•Prurito
•Ronchas (pueden estar localizadas, en particular en derredor de una picadura de insecto, o disemi-
nadas en regiones amplias del cuerpo)
•Eritema (enrojecimiento de la piel)
•Edema en cara (en particular en ojos y labios), cuello, manos, pies o lengua
•Sensación de calor y hormigueo en cara, boca, tórax, pies y manos
Respiratorios:
•El paciente puede referir una sensación de opresión en la faringe o el tórax
•Tos
•Respiración rápida
•Respiración laboriosa y ruidosa
•Disnea, voz apagada o afonía
•Estridor (ruido estridente de tono alto durante la inspiración)
•Sibilancias (audibles sin estetoscopio)
Cardiacos:
•Incremento de la frecuencia cardiaca
•Disminución de la presión arterial
Hallazgos generales:
•Prurito oftálmico y lagrimeo
•Cefalea
•Escurrimiento nasal
•El paciente refi ere una sensación de muerte inminente
Signos y síntomas del estado de choque:
•Alteración del estado mental
•Piel rubicunda seca, o pálida, fría y húmeda
•Náusea o vómito
•Cambios de los signos vitales: incremento del pulso, aumento de la respiración, disminución de la
presión arterial
Diferenciación de la ana laxia de una reacción
alérgica leve
Cualquiera de los signos y síntomas analizados con anterioridad pueden relacionarse con una reacción
alérgica. Para que una reacción alérgica se considere grave, o anafi láctica, el paciente debe tener difi cultad
respiratoria o datos clínicos de estado de choque.
CONCEPTO CENTRAL
Identificación del paciente que
sufre una reacción alérgica
CONCEPTO CENTRAL
Diferencias entre una reacción alérgica leve y la anafilaxia

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564
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Reacción alérgica o ana laxia
Conducir una valoración con la secuencia habitual del modo siguiente:
1.Realizar una evaluación primaria y atender cualquier problema que ponga en riesgo inmediato
la vida en relación con la vía aérea, la respiración o la circulación del paciente.
2.Llevar a cabo una evaluación secundaria. Interrogar en torno de:
•Antecedentes de alergias
•Sustancias a las que el paciente se expuso
•Medio de exposición del paciente (contacto, ingestión y otros)
•Signos y síntomas del paciente
•Evolución (¿Qué ocurrió primero? ¿Y a continuación? ¿Con cuánta rapidez?)
•Intervenciones (¿Se le ha provisto algún cuidado? ¿Ha tomado el paciente algún fármaco?)
3.Valorar los signos vitales iniciales e integrar el resto de los antecedentes médicos.
Debe sospecharse una reacción alérgica en todos los casos en que el paciente entró en contacto con
alguna sustancia que le produjera una reacción alérgica en el pasado, en cualquier caso en que el pa-
ciente refi era prurito, formación de ronchas o difi cultad para respirar (difi cultad respiratoria), o cuando
muestre signos o síntomas de estado de choque (hipoperfusión).
El cuadro 20-1 lista signos y síntomas específi cos y su nexo probable ya sea con una reacción
alérgica que no pone en riesgo la vida o con una reacción anafi láctica que sí lo hace.
Puntos de decisión
•¿Se trata de una reacción alérgica o de anafi laxia?
•¿Tiene potencial de convertirse en anafi laxia?
•¿Es necesario administrar adrenalina en autoinyector?
CUIDADO DEL PACIENTE
Reacción alérgica o ana laxia
1.Manejar la vía aérea y la respiración del paciente. Aplicar oxígeno en concentración alta me-
diante mascarilla de no reinhalación si el paciente muestra difi cultad respiratoria o tiene algún
otro dato que sugiera una reacción anafi láctica. No se requiere oxígeno en las reacciones alér-
gicas leves. Si no se tiene certeza, se aplica oxígeno y se revalora al paciente más adelante para
CUADRO 20-1 Diferenciación de las reacciones alérgicas y las anafilácticas
Los signos y los síntomas que se mencionan en la columna “Alérgica” tienen más probabilidad de
relacionarse con reacciones alérgicas que no ponen en riesgo la vida. Los signos y los síntomas que
se incluyen en la columna ?Ana láctica? tienen más probabilidad de relacionarse con reacciones
ana lácticas que amenazan la vida.
Sistema Alérgica Ana láctica
Síntomas respiratorios Estornudos, tos, disnea leve Disnea moderada a intensa,
opresión torácica
Ruidos respiratorios Sibilancias Sibilancias, voz apagada,
estridor
Textura de la piel Ronchas localizadas Ronchas generalizadas
Coloración cutánea Posible palidez, enrojecimiento escaso o
ausente
Palidez o enrojecimiento
generalizados
Edema Edema localizado Edema en cara, labios, ojos,
lengua, boca, sitio de la
inyección
Signos vitales Normales o casi normales Taquicardia, hipotensión,
taquipnea, disminución de la
saturación de oxígeno
Estado mental Ansiedad leve, moderada o intensa Sensación de muerte
inminente

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Capítulo 20 |
Reacción alérgica565
determinar si aún es necesario. Si el paciente tiene o desarrolla compromiso del estado mental,
se abre y mantiene su vía aérea. Si el paciente no respira en forma adecuada, se aplica ventila-
ción artifi cial.
2.Es posible asistir al paciente para aplicarse adrenalina en autoinyector, o bien el TUM puede
tener autorización para llevar consigo autoinyectores en la ambulancia. Para determinar si re-
sulta apropiado el uso de un autoinyector debe considerarse lo siguiente:
•Si el paciente entró en contacto con alguna sustancia que le provocara una reacción alérgica en el pasado, y si muestra difi cultad respiratoria, o signos y síntomas de estado de choque, y
si cuenta con un autoinyector de adrenalina prescrito por un médico (o si el protocolo local
permite al TUM llevar consigo y utilizar autoinyectores de adrenalina), entonces se estable-
ce contacto con la dirección médica y, si se indica, se asiste a la persona para aplicarse el
fármaco con su autoinyector o se le administra adrenalina con un autoinyector llevado en la
ambulancia (destrezas específi cas 20-1). Debe registrarse la administración de la adrenalina
en autoinyector. Se traslada al paciente y se le revalora 2 min después de la administración
de la adrenalina, además de registrar los hallazgos de la revaloración
•Si el paciente tuvo contacto con alguna sustancia que le causara una reacción alérgica en el
pasado, pero no presenta sibilancias ni muestra signos de difi cultad respiratoria o estado de
choque (hipoperfusión), se continúa con la valoración. Hay que consultar a la dirección
médica; si el paciente cuenta con un autoinyector de adrenalina y si la dirección médica lo
indica, se administra el fármaco. Algunos pacientes tienen antecedentes de síntomas graves
de inicio muy rápido, de tal modo que el médico puede desear que el TUM suministre el
medicamento incluso si el paciente no parece necesitarlo
•Si la persona ha entrado en contacto con alguna sustancia que le ha producido una reacción
alérgica en el pasado y refi ere difi cultad respiratoria o muestra signos y síntomas de choque,
pero no dispone de un autoinyector de adrenalina prescrito por un médico o nunca se le ha
prescrito alguno, y los protocolos no autorizan que el TUM lleve y utilice autoinyectores de
adrenalina, se ofrece atención para el estado de choque y se traslada al paciente de inmediato
Si la persona satisface los criterios recién listados, pero no cuenta con un autoinyector de adrenalina
y los protocolos locales no permiten al TUM llevar y utilizar uno, se evalúa la solicitud de intercep-
ción de los servicios de apoyo vital avanzado (ALS). Los paramédicos avanzados llevan y pueden
administrar adrenalina.
Es probable que no se atienda a muchos pacientes con reacciones alérgicas. Sin embargo, la mayor
parte de los que el TUM identifi que puede referir antecedentes de alergia. De vez en cuando se iden-
tifi ca a alguna persona sin antecedentes que desarrolla una primera reacción alérgica. En este caso, el
paciente no lleva consigo adrenalina en autoinyector debido a que su médico no le ha prescrito el fár-
maco. Hay que tratar al paciente con choque y trasladarlo de inmediato. Se evalúa la solicitud de una
intercepción por los servicios de ALS.
Las destrezas específi cas 20-1 y el cuadro 20-2 presentan un resumen de la valoración y la atención de
los pacientes con reacciones alérgicas o anafi lácticas.
CONCEPTO CENTRAL
Tratamiento del paciente que
sufre una reacción alérgica
Autoinyector.
Jeringa precargada con un medicamen-
to que cuenta con un dispositivo de
carga con resorte y que impulsa la
aguja para atravesar la piel cuando su
punta se presiona con firmeza contra el
cuerpo.
?Reacción alérgica o ana laxia?
En cada uno de los pacientes siguientes hay que decidir si la presen-
tación corresponde a una reacción alérgica o anafiláctica:
1. Paciente con antecedente de alergia a la picadura de abejas que siente que su garganta “se cierra”
tras una picadura de abeja
2.Persona que refiere alergia desconocida y siente “comezón en toda la piel”
3.Individuo con una “alergia” a los productos lácteos que refiere malestar estomacal y diarrea
4. Paciente alérgico al cacahuate con edema en cara y cuello, dificultad para respirar y pulso rápido
5.Individuo alérgico a la penicilina, pero que de manera accidental tomó un medicamento que la
contiene; se siente mareado, aunque tiene signos vitales estables
Toma de decisiones críticas

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Destrezas específi cas 20-1Valoración y manejo de una reacción alérgica
Primero aplicar las precauciones universales.
Si un paciente sufre una reacción alérgica grave: 1.Llevar a cabo una evaluación primaria. Suministrar oxígeno
en concentración elevada mediante mascarilla de no
reinhalación si el paciente parece tener una reacción
anafiláctica. En una reacción alérgica más leve no existe
necesidad de administrar oxígeno.
2.Llevar a cabo una evaluación secundaria. Integrar una historia SAMPLE. 3.Tomar los signos vitales del paciente.
4.Determinar si el paciente cuenta con un autoinyector de adrenalina, y si le fue prescrito de manera específica, 5.Si la dirección médica indica la aplicación de adrenalina en autoinyector, prepararlo para su uso mediante el retiro de la tapa de seguridad. (En la fotografía se muestra un autoinyector de adrenalina por vía intramuscular.)
o asegurarse de que los protocolos locales permiten la
administración de adrenalina en autoinyectores llevados
en la ambulancia. Verificar entonces la fecha de caducidad
y revisar la presencia de turbidez o cambios de coloración
del líquido, en caso de ser visible. Contactar a la dirección
médica.

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Capítulo 20 |
Reacción alérgica567
Destrezas específi cas 20-1Valoración y manejo de una reacción alérgica (continuación)
6.Comprimir el autoinyector contra el muslo del paciente
para desencadenar la liberación de la aguja cargada
con el mecanismo de resorte, e inyectar la dosis de
adrenalina al paciente. Sostener el dispositivo en el
sitio durante 10 seg (NOTA: todos los autoinyectores
de adrenalina funcionan a través de la ropa.)
7.Desechar el autoinyector de dosis única en un contenedor de objetos punzocortantes contaminados.
8.Si se utiliza otro dispositivo de adrenalina vía intramuscular,
retirar la caja exterior y seguir las instrucciones de voz:
retirar el seguro de color rojo, colocar el extremo negro
contra la cara externa del muslo, comprimir con firmeza y
sostener en el sitio durante 10 seg. Colocar de nuevo la
caja exterior antes de desechar el dispositivo en un
contenedor de objetos punzocortantes contaminados.
9.Si se utiliza otro autoinyector de adrenalina por vía intramuscular, seguir las indicaciones del fabricante
para retirar las tapas con código de color y aplicar la
primera dosis, al tiempo que se sostiene el dispositivo
en el sitio durante 10 seg. Guardar el dispositivo y
llevarlo junto con el paciente en caso de que se requiera
más adelante la segunda dosis que contiene.
(De necesitarse otra vez, seguir las indicaciones del
fabricante para retirar la tapa con código de color y el
seguro para administrar la segunda dosis.)
10. Documentar la respuesta del paciente a la
administración del medicamento.
11. Llevar a cabo una revaloración en la que se preste
atención particular al ABC del paciente y sus
signos vitales, mientras se va en camino al hospital.

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Adrenalina para autoadministración
Durante mucho tiempo, los médicos han prescrito adrenalina en equipos para picadura de abeja a los
pacientes susceptibles a reacciones alérgicas graves. La adrenalina es una hormona sintetizada en el
cuerpo. Cuando se administra a manera de fármaco, constriñe los vasos sanguíneos (lo cual ayuda a
elevar la presión arterial y mejorar la perfusión) y dilatar los bronquiolos (lo que promueve la abertura
de la vía aérea y mejora la respiración).
El médico prescribe un autoinyector de adrenalina a muchas personas que sufren reacciones alér-
gicas graves, con la fi nalidad de que lo lleven consigo y lo utilicen en caso de experimentar una reacción
de este tipo. Un autoinyector es una jeringa con aguja, cargada con un mecanismo de resorte, que con-
tiene una sola dosis de adrenalina, que se libera de manera automática e inyecta el medicamento. La
razón por la cual es importante que un paciente con reacciones alérgicas graves lleve consigo un autoin-
yector de adrenalina es que una reacción alérgica puede poner en riesgo su vida con tanta rapidez que
no haya tiempo sufi ciente para trasladarlo a un hospital para que reciba el fármaco. En México todavía
no está comercializado ninguno de los autoinyectores, sin embargo, cada vez es más frecuente verlos
como parte de los medicamentos que traen los pacientes extranjeros, por lo que es importante conocer-
los. Seguramente en muy corto tiempo estarán aprobados por nuestras autoridades regulatorias.
Cuando la dirección médica lo autoriza, el TUM puede administrar o ayudar al paciente a aplicar-
se una dosis de adrenalina desde un autoinyector prescrito por un médico. Algunas entidades estadou-
nidenses permiten que los TUM lleven autoinyectores de adrenalina en la ambulancia para
administrarla con autorización de la dirección médica. Después de asegurarse de que el líquido tiene
aspecto transparente (si es posible verlo), se retira la tapa y se presiona el dispositivo con fi rmeza contra
el muslo de la persona. (Se recomienda la inyección en la cara externa del muslo, a la mitad de la dis-
tancia entre la cintura y la rodilla.) Debe mantenerse en ese sitio hasta que se inyecta toda la dosis. En
la revaloración realizada 2 min después de la administración de la adrenalina puede esperarse que el
pulso del paciente se haya incrementado, además de existir cierto grado de alivio de los síntomas.
El procedimiento para la administración del autoinyector de adrenalina se muestra en las destre-
zas específi cas 20-1. En las destrezas específi cas 20-2 se resume información sobre los autoinyectores
de adrenalina.
La adrenalina es un compuesto muy potente. No sólo salva vidas; en ocasiones también puede
matar. Uno de los efectos positivos de la adrenalina en el paciente es que el corazón late con más fuer-
za. Esto es benéfi co cuando se presenta hipoperfusión (es decir, cuando el paciente se halla en estado
de choque), debido a que una de las causas de ella es que los vasos sanguíneos se encuentran dilatados
y la sangre no retorna con la misma rapidez al corazón. Por desgracia, una vez que se aplica el fármaco
no puede eliminarse. Si la dosis de adrenalina que aplica el autoinyector es superior a la que necesita la
persona, su corazón trabajará con más intensidad de la necesaria. Esto puede ser peligroso en una per-
sona con un trastorno cardiaco o con hipertensión (presión arterial alta).
La potencia de la adrenalina y sus efectos adversos potenciales fi guran entre las razones por las
que los TUM han aprendido a aplicar adrenalina sólo a los pacientes que cuentan con autoinyectores
prescritos por sus médicos. Estas personas han sido valoradas por médicos que han analizado sus antece-
dentes y condición física, y que han considerado que se trata de pacientes aptos para el uso de adrena-
lina, por lo cual les recetan el medicamento.
Si bien algunos pacientes reciben indicaciones de sus médicos acerca del uso de los autoinyectores,
otros se sienten incómodos o tienen miedo de utilizarlos debido a que no están familiarizados con el dis-
positivo y prefi eren que el TUM les ayuden a aplicarlo. Por lo regular, cuando un proveedor de atención de
la salud aplica una inyección, la ropa que se encuentra sobre el sitio se retira y la zona se limpia con una
torunda alcoholada. Estos pasos no son necesarios con el autoinyector de adrenalina. El riesgo de que un
paciente desarrolle una infección por no seguir estos pasos es tan bajo, en realidad, que en las instrucciones
del fabricante sobre los autoinyectores no se recomienda a los pacientes que los sigan. Sin embargo, los
protocolos locales pueden indicar una acción distinta. Debe actuarse según los protocolos locales.Adrenalina (epinefrina).
Una hormona producida por el
organismo. Como medicamento, induce
constricción de los vasos sanguíneos y
dilata los conductos respiratorios; se
utiliza para controlar las reacciones
alérgicas graves.
CUADRO 20-2 Resumen de la valoración y la atención de los pacientes con reacciones alérgicas o
anafilácticas
•Prescripción de adrenalina
•Antecedentes de exposición
•Signos y s?ntomas de ana laxia
•Prescripción de adrenalina
•Antecedentes de
exposición
•Sin signos y síntomas de
ana laxia

1.Tratamiento regular
2.Consultar al médico para solicitar una indicación de
administración de adrenalina
•Sin prescripción de adrenalina*•Prescripción de adrenalina
•Sin adrenalina disponible
1.Tratamiento regular
2.Traslado
*En algunas áreas, los TUM llevan consigo y administran adrenalina. Si ésta es la situación, no se requiere una prescripción previa de adrenalina.

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Capítulo 20 |
Reacción alérgica569
1. Genérico: adrenalina
2. Sistema de aplicación para niños o adultos
1. El paciente muestra signos de una reacción
o estado de choque (hipoperfusión).
2. El fármaco le fue prescrito al paciente por un
3. La dirección médica autoriza la administración
9. Desechar el autoinyector de una sola dosis en un
1. Adulto: un autoinyector para adulto (0.3 mg)
2. Neonatos, lactantes y niños: un autoinyector infantil
1. Dilata los bronquiolos
2. Constriñe los vasos sanguíneos
3. Disminuye la permeabilidad (fuga) de los vasos capilares
1. Obtener el autoinyector que se le prescribió al
EFECTOS COLATERALES
a. Existe una receta en que se indica el autoinyector
1. Incremento de la frecuencia cardiaca
2. Palidez
3. Mareo
4. Dolor torácico
b. El medicamento no muestra cambios de coloración
5. Cefalea
6. Náusea
c.
7. Vómito
2. Conseguir una indicación de la dirección.
8. Inquietud, ansiedad
5. Colocar la punta del autoinyector contra el muslo del
2. Continuar la evaluación secundaria de la vía aérea, la
a. Cara lateral del muslo
b. Distancia intermedia entre la cintura y la rodilla
6. Comprimir el inyector con firmeza contra el muslo hasta
a.
7. Sostener el inyector en su sitio hasta que el medicamento
c. Prepararse para aplicar procedimientos de apoyo vital
8. Registrar la administración y la hora.
a. Continuar la administración de oxígeno
Tratar el estado de choque (hipoperfusión)
médico, o se lleva en la ambulancia.
en el paciente.
CONTRAINDICACIONES
No existen contraindicaciones cuando se utiliza en
una situación que pone en riesgo la vida.
PRESENTACIÓN
El líquido se administra mediante un autoinyector, un sistema de jeringa con aguja para inyección automática.
DOSIFICACIÓN
ACCIONES
paciente.
MEDIDAS DE REVALORACIÓN
1. Trasladar.
respiración y la condición circulatoria.
Si la condición del paciente sigue empeorando (compromiso
del estado mental, incremento de la dificultad respiratoria,
disminución de la presión arterial):
básico (reanimación cardiopulmonar, desfibrilador
automático externo)
Si la condición del paciente mejora, aplicar medidas
de respaldo:
b.
a la persona que experimenta una reacción alérgica
grave, a menos que los protocolos locales permitan
llevar autoinyectores en la ambulancia.
(si es visible).
INDICACIONES
Deben cumplirse los tres criterios siguientes: alérgica grave, lo que incluye dificultad respiratoria
(0.15 mg)
ADMINISTRACIÓN
paciente. Asegurarse de que:
El medicamento no ha caducado.
que el dispositivo se active.
se inyecte (por lo menos 10 seg para EpiPen y 5 seg para
el Auvi-Q.
una dosis adicional de adrenalina
b.
Obtener una indicación médica para la aplicación de
Tratar el choque (hipoperfusión)
Retira la(s) tapa(s) de seguridad del autoinyector.
Sostener el autoinyector por su parte central (para no
3.
4.
inyectarse el fármaco por accidente).
Destrezas específi cas 20-2Autoinyectores de adrenalina
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
contenedor para objetos punzocortantes contaminados;
guardar los autoinyectores de dos dosis, y transportarlos
junto con el paciente en caso de que se requiera una
segunda dosis más adelante.

622. © Editorial El
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570
Una de las funciones más complejas que el TUM puede hacer es diferenciar al paciente con una
reacción alérgica (localizada), que no necesita adrenalina, de aquél con una reacción anafi láctica (gene-
ralizada), a quien debe aplicarse el compuesto. Los pacientes pueden desarrollar cuadros muy diversos.
Una persona con anafi laxia puede sufrir difi cultad respiratoria intensa sin la aparición de ronchas o
disminución de la presión arterial, en tanto que otra puede presentar frecuencia cardiaca alta y menor
presión arterial, sin difi cultad para respirar. Lo que es importante reconocer en cualquier paciente es la
presencia de difi cultad respiratoria o signos y síntomas de estado de choque (hipoperfusión). Con mucha
frecuencia ambos están presentes (datos de difi cultad respiratoria y choque). No obstante, sólo es ne-
cesario que exista uno para diagnosticar la anafi laxia
Dosis adicionales de adrenalina
Un paciente con una reacción alérgica puede tener compromiso de la vía aérea o la función respiratoria,
o bien estas condiciones pueden desarrollarse a medida que la reacción alérgica evoluciona. Es necesa-
rio vigilar de modo cuidadoso la vía aérea del paciente y su respiración durante el proceso de atención
y traslado.
En el proceso de revaloración es frecuente identifi car una mejoría de la condición del paciente,
aunque puede existir deterioro. Puede ser necesario aplicar dosis adicionales de adrenalina en estos
casos. Esto sólo puede hacerse si el paciente tiene uno o más autoinyectores adicionales y se le recuer-
da llevarlos en la ambulancia, conforme se dispone de la autorización de la dirección médica para
aplicar una segunda dosis. No debe olvidarse que si el paciente cuenta con un autoinyector adicional
de adrenalina hay que llevarlo en la ambulancia.
La mayor parte de los autoinyectores en el mercado estadounidense puede aplicar tan sólo una
dosis de adrenalina (fi gura 20-4A). Existe por lo menos un autoinyector capaz de aplicar dos dosis de
adrenalina, que se encuentra también disponible en presentación para adultos y niños (fi gura 20-4B).
Debido a que la aplicación de la segunda dosis de este último tipo de autoinyector hace necesario que
se desarme parte del dispositivo, el TUM debe familiarizarse con este tipo de autoinyector antes de
usarlo. Otro tipo de autoinyector emite instrucciones de voz para su uso (fi gura 20-4C).
CONCEPTO CENTRAL
Pacientes a los que debe ayudarse
para usar un autoinyector de
adrenalina
(A) (B)
(C)
FIGURA 20-4 Autoinyectores de adrenalina: (A) Ejemplo de dispositivo; (B) Dispositivo que tiene presentaciones para niños
y adultos. (C) Dispositivo que provee instrucciones de voz.

623. Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave




• Las reacciones alérgicas son frecuentes. La anafi laxia, una reac-
ción alérgica que en verdad pone en riesgo la vida, es infrecuente
• El síntoma más común en todos estos casos es el prurito. No obstante, los pacientes con anafi laxia también sufren difi cultad
respiratoria que amenaza la vida, con o sin signos y síntomas de
estado de choque (hipoperfusión). Estos pacientes también se
observan en extremo ansiosos. Su organismo se halla en difi cul-
tades y revela signos de ello
• Los signos y síntomas de la anafi laxia son consecuen-
cia de cambios fi siológicos: vasodilatación, broncoconstric-
ción, fuga capilar y moco espeso
• Es necesario reconocer el trastorno con rapidez, consultar a la dirección médica y administrar el tratamiento apropiado, lo cual representa diferencia entre la vida y la muerte en estas personas
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Capítulo 20 |
Reacción alérgica571
PUNTO de VISTA
“Estaba el otro día en la sala de reuniones. Nos estábamos
preparando para la celebración del día festivo, nuestro acto que más
fondos genera a lo largo del año. Se realiza durante la temporada
alta. Hacemos una comida y una venta de pasteles. He participado
en ella durante los últimos 20 años, desde que era una niña”.
“Casi todas las personas saben ahí que padezco alergia a las nueces.
Parece como si lo único que tuviera que hacer en ocasiones es
verlas, para hincharme y no poder respirar. Alguien llevó algunas y,
lo siguiente que supe, es que había empezado. Parecieron transcu-
rrir segundos y ya tenía sibilancias y me estaba hinchando”.
“Mis amigos supieron de inmediato que algo estaba mal. Miguel
llamó al 911, mientras Daniel fue a mi coche para traer mi
autoinyector. La ambulancia debe haber estado tan sólo a la vuelta
de la esquina. Entraron junto con Daniel. Me echaron una mirada y
pude ver la preocupación en sus ojos. La he visto antes”.
“Por fortuna, no perdieron tiempo. Me estaban poniendo oxígeno y
subiéndome a la camilla mientras el TUM que estaba a cargo tomó
el autoinyector. Me salvó la vida antes. Lo hizo de nuevo hoy. En
realidad, tuvieron que usar mi segundo autoinyector en la
ambulancia porque tuve una reacción muy grave”.
“Los chicos bromearon conmigo cuando salí del hospital. Le iban a
poner mi nombre a la sala de reuniones si me moría. Les gusta
hacer bromas. Pero no estoy segura de que sepan qué tan cerca
estuvo.”
Los autoinyectores de adrenalina están disponibles en dos tamaños distintos. El diseñado para
adulto contiene una dosis de 0.3 mg. El infantil (para un niño que pesa menos de 33 kg) contie-
ne 0.15 mg. Los neonatos y lactantes rara vez experimentan reacciones anafilácticas debido a
que sus sistemas inmunitarios no han madurado en grado suficiente para desarrollar los tipos
de anticuerpos que inducen reacciones anafilácticas. No obstante, las reacciones alérgicas son
frecuentes en niños mayores. Por fortuna, muchos niños “superan” sus alergias a medida que
maduran. Los padres cuentan a menudo con gran cantidad de información útil acerca de los
antecedentes médicos de sus hijos.
NOTA PEDIÁTRICA

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572
Preparación para su evaluación y práctica
Decisiones clave
•¿Es la respiración del paciente adecuada, inadecuada o nula?
•¿Cursa el paciente con una reacción alérgica o padece una reac-
ción anafi láctica que pone en riesgo su vida? ¿Presenta difi cultad
respiratoria o estado de choque?
•¿Debe asistirse a la persona con adrenalina, ya sea que él mismo se la administre o que se le ayude a aplicarla?
Glosario del capítulo
Alergeno. Sustancia que induce una reacción alérgica.
Anafi laxia. Reacción alérgica grave o que pone en riesgo la vida, en
la cual los vasos sanguíneos se dilatan para producir una disminución
de la presión arterial, y los tejidos que recubren el sistema respirato-
rio se edematizan, lo cual obstruye la vía aérea. También se conoce
como choque anafi láctico.
Autoinyector. Una jeringa precargada con un medicamento, que
cuenta con un dispositivo de resorte que impulsa la aguja por la piel
cuando su punta se comprime con fi rmeza contra el cuerpo.
Adrenalina (epinefrina ). Hormona que se produce en el organis-
mo. Al utilizarse como medicamento, constriñe los vasos sanguíneos
y dilata las vías respiratorias, y se emplea para tratar las reacciones
alérgicas graves.
Reacción alérgica. Una respuesta inmunitaria excesiva.
Ronchas. Lesiones cutáneas eritematosas y pruriginosas, en ocasio-
nes elevadas, que a menudo se forman por reacciones alérgicas.
Respuesta breve
1.¿Cuáles son las indicaciones para el uso de un autoinyector
de adrenalina?
2.Listar algunas de las causas más frecuentes de reacciones alér-
gicas.
3.Listar los signos o los síntomas de una reacción anafi láctica:
•Cutáneos
•Respiratorios
•Cardiovasculares
Analizar y vincular
Relaciónese la información del capítulo “Urgencias cardiacas” con la de
éste para analizar la situación siguiente:
•El paciente es un varón de 60 años de edad que utilizó el auto- inyector de adrenalina de su amigo y refi ere ahora dolor precor-
dial. Sospechó que había sufrido una picadura y, aunque no
estaba seguro, su amigo le dijo: “Mira, puedo ayudarte con esto”;
le entregó el autoinyector y le ayudó a aplicarse la adrenalina.
Usted sabe que una de las acciones de la adrenalina puede ser
que el corazón lata con más intensidad. ¿Podría esto inducir el
dolor precordial en el paciente? ¿Por qué mecanismo? ¿Cómo
debe el TUM proceder en este momento para valorar y ofrecer
atención a este paciente?
Ejercicios de pensamiento crítico
Las reacciones anafi lácticas ponen en realidad la vida en riesgo. Por
fortuna, muchos pacientes llevan sus propios autoinyectores de adrena-
lina. Muchas ambulancias también portan estos dispositivos. Aun así,
no todos los pacientes con reacciones alérgicas cursan con anafi laxia. El
propósito de este ejercicio es determinar la diferencia entre una reacción
alérgica y la anafi laxia, y defi nir si debe administrarse adrenalina.
1.Un paciente de 24 años de edad ingirió una comida que al
parecer contenía mariscos. Es alérgico a los camarones. Mien-
tras el personal de la cocina intenta confi rmar si se utilizó
camarón en la preparación de la comida, o si se cocinó cerca
de ella, usted lleva a cabo una valoración. El paciente se
muestra sudoroso y nervioso. Parece respirar en forma ade-
cuada. Usted no identifi ca sibilancias o estridor. Su cara
muestra eritema leve. Su pulso es de 88 lpm, fuerte y regular;
respiración, 24 rpm; presión arterial, 108/74 mm Hg; piel
caliente y húmeda
2.Se le llama para atender a una mujer de 50 años de edad
que recibió un analgésico narcótico tras una cirugía odonto-
lógica menor. Ella piensa que es alérgica a algún tipo de
analgésico, pero no puede recordar cuál. Presentó vómito
dos veces antes. En una ocasión cree haber visto sangre en el
vómito. Sus signos vitales son: pulso, 92 lpm, fuerte y regu-
lar; respiración, 22 rpm, adecuada, sin sibilancias o estridor;
presión arterial, 148/86; piel caliente y seca; pupilas simé-
tricas y reactivas a la luz
3.Su paciente es el padre de una niña preescolar que acudió al
salón como ayudante. Después de comer una galleta, desarro-
lló una sensación extraña en la lengua y luego edema. Cuan-
do usted lo valora se encuentra ansioso y sudoroso. Su pulso
es de 126 lpm, regular; respiración, 32 rpm, un poco laborio-
sa; presión arterial, 96/58 mm Hg; piel fría y húmeda; pupilas
simétricas y reactivas a la luz

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De la siopatología a la práctica
La pregunta siguiente está diseñada para facilitar la obtención de infor-
mación clínica relevante y asegurar la toma de decisiones precisas en
campo.
•La ansiedad es un síntoma frecuente de las reacciones anafi lácti-
cas, aunque por sí misma puede inducir síntomas que simulan
una reacción anafi láctica. ¿Cuál es el efecto de la adrenalina en
una persona que parece cursar con una reacción anafi láctica,
pero que en realidad tiene una crisis de ansiedad sin anafi laxia?
Mientras acude a una colonia lejana de su distrito para atender un
problema desconocido, la radiooperadora le envía más información
sobre la llamada. Ésta indica que un varón anciano fue picado varias
veces por avispones, pero que no ha desarrollado difi cultad para res-
pirar. La radiooperadora también le señala que una unidad de ALS
está respondiendo desde el otro lado de la ciudad.
Al llegar a la escena ve a una mujer mayor que sale a recibirlo.
Parece alterada mientras le indica que su esposo de 68 años de edad
estaba trabajando en su bodega. “Estaba trabajando en la cocina
cuando lo escuché gritar mi nombre. Cuando salí corriendo, vi que
estaba agitando sus brazos, tratando de ahuyentar a los avispones”.
Usted encuentra al Sr. Méndez sentado, inclinado hacia delante,
en una silla de jardín en la parte posterior de la casa. Observa de in-
mediato que está utilizando sus músculos accesorios para respirar, y
que su cara y cuello muestran un enrojecimiento. Él trata de explicar
lo que ocurrió, pero no puede expresar oraciones completas.
Preguntas sobre la escena
1.¿Cuál es su impresión del estado del Sr. Méndez?
2.¿Qué pudo haber causado esta alteración?
Mientras le coloca la mascarilla de no reinhalación al paciente, la Sra.
Méndez le señala que él padece alergia a las picaduras de avispón y
que la última vez que sufrió una picadura fue poco después de regre-
sar de un viaje por el sureste asiático en 1960. Usted le pregunta:
“¿Su esposo lleva consigo un autoinyector de adrenalina?”. Ella le
dice que no. Carece de otras alergias, toma ácido acetilsalicílico todos
los días y sufrió un ataque cardiaco nueve años antes.
Usted sospecha que el paciente puede estar experimentando
una reacción alérgica a la picadura de los insectos y que podría tra-
tarse de una reacción que pone en riesgo la vida.
Al tiempo que usted sube al Sr. Méndez a la ambulancia, su
compañero tranquiliza a la esposa del paciente y le recomienda ser
cuidadosa durante el traslado de la ambulancia al hospital. En ese
lapso usted valora los signos vitales y detecta que el pulso del pacien-
te es de 136 lpm, de tipo fi liforme, su respiración es de 28 rpm y
superfi cial, su saturación de oxígeno (SpO
2
) es de 93% con oxígeno
a 15 L/min, y su presión arterial de 92/60 mm Hg. Usted observa
que el número de respiraciones del paciente está disminuyendo y
que ha desarrollado fatiga respiratoria extrema.
Preguntas sobre la escena
3.¿Qué sospecha que está comenzando a ocurrirle a su pa-
ciente?
4.¿Qué tratamiento adicional debe aplicar?
Cuando usted valora la respiración del paciente en forma más deta-
llada, observa que su frecuencia respiratoria ha decrecido en grado
signifi cativo, hasta cerca de 12 rpm. Si bien esta cifra es normal para
un adulto, usted advierte que la profundidad de la respiración tam-
bién es superfi cial, al punto de que no respira de manera adecuada.
Usted conecta el dispositivo bolsa-válvula-mascarilla (BVM) al tan-
que de oxígeno y ventila al Sr. Méndez alrededor de 12 veces por
minuto, asegurándose de ventilar con profundidad sufi ciente para
hacer que su tórax se eleve. Después de algunas ventilaciones, usted
puede coordinar sus ventilaciones con la respiración del paciente, de
modo tal que no lucha contra la BVM.
El encuentro con el servicio de ALS se ve obstaculizado por un
congestionamiento, y usted llega al hospital antes de que tenga lugar
una intercepción. Usted le indica al personal del servicio de urgencias
que tiene a un varón de 68 años de edad que sufrió la picadura de
varios avispones, y que usted sospecha una reacción alérgica grave. El
personal lo releva de la atención del paciente y le agradece el informe.
Escenas del trabajo en campo
Capítulo 20 |
Reacción alérgica573

626. 574
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oderno
21
Urgencias por envenenamiento
y sobredosi cación
Capítulos relacionados
Los capítulos siguientes aportan información adicional rela-
cionada con los temas tratados en este capítulo:
11 Valoración de la escena
12 Evaluación primaria
13 Signos vitales y dispositivos de vigilancia
14 Evaluación secundaria
16 Farmacología general
18 Urgencias cardiacas
25 Hemorragia y choque
29 Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna
vertebral
31 Urgencias ambientales
Estándar
Medicina (toxicología).
Competencia
Aplicar conocimiento fundamental para proveer atención básica y traslado de urgencia con base en los hallazgos de la
valoración de un paciente con enfermedad aguda.
Conceptos centrales
•Cómo reconocer si un paciente sufrió envenenamiento
•Valoración y cuidado por ingestión de venenos
•Valoración y cuidado por inhalación de venenos
•Valoración y cuidado por absorción de venenos
•Tipos de venenos inyectados
•Valoración y cuidado por consumo excesivo de alcohol
•Valoración y cuidado por consumo excesivo de sustancias
Objetivos
Después de leer este capítulo el lector será capaz de:
21.1 Defi nir los términos clave presentados en este
capítulo
21.2 Describir las vías por las cuales los venenos
pueden ingresar al organismo (pág. 576-577)
21.3 Identifi car los peligros potenciales para los pro-
veedores de los servicios médicos de urgencia
(SMU) y otras personas en la escena cuando han
presenciado el envenenamiento, o el consumo
excesivo de alcohol o sustancias (pág. 576-598)
21.4 Identifi car los elementos clave en la historia
clínica del paciente con envenenamiento (pág.
578, 585, 589)
21.5 Describir el uso del carbón activado en el ma-
nejo de los envenenamientos por ingestión (pág.
580-582)

627. © Editorial El
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Capítulo 21 |
Urgencias por envenenamiento y sobredosificación575
21.6 Explicar el manejo de los pacientes que ingirieron un
veneno (pág. 577-585)
21.7 Desarrollar un plan para el manejo de los pacientes que
inhalaron venenos (pág. 583, 585-589)
21.8 Desarrollar un plan para el manejo de las personas que
absorbieron venenos a través de la piel (pág. 589-591)
21.9 Describir los riesgos de salud relacionados con el consu-
mo excesivo de alcohol (pág. 592)
21.10 Reconocer los signos y los síntomas del consumo excesi-
vo y la abstinencia de alcohol (pág. 592-593)
21.11 Reconocer los signos, síntomas y riesgos de la salud
relacionados con el consumo excesivo de sustancias,
incluidos estimulantes, depresores, narcóticos, químicos
volátiles y alucinógenos (pág. 594-598)
21.12 Dados distintos escenarios, desarrollar un plan terapéutico
para los pacientes con urgencias relacionadas con el consu-
mo excesivo de alcohol y sustancias (pág. 592-598)
Abstinencia, pág. 593
Alucinógenos, pág. 595
Antídoto, pág. 582
Carbón activado, pág. 579
Delirium tremens, pág. 593
Dilución, pág. 581
Estimulantes, pág. 594
Narcóticos, pág. 595
Químicos volátiles, pág. 595
Toxina, pág. 575
Tranquilizantes, pág. 595
Veneno, pág. 575
Venenos absorbidos, pág. 576
Venenos ingeridos, pág. 576
Venenos inhalados, pág. 576
Venenos inyectados, pág. 577
Términos clave
Envenenamiento
Un veneno es cualquier sustancia capaz de dañar al organismo, en ocasiones con gravedad sufi -
ciente para provocar una urgencia médica. En EUA ocurren más de un millón de casos informa-
dos de envenenamiento cada año. Si bien algunos de ellos son consecuencia de intentos de
asesinato o suicidio, en su mayoría corresponden a accidentes e incluyen a niños pequeños. En
estos incidentes intervienen con frecuencia sustancias comunes, como medicamentos, derivados
del petróleo, cosméticos y pesticidas. En realidad, un porcentaje muy elevado de químicos de uso
diario contienen sustancias que son venenosas si se utilizan en forma inadecuada.
Por lo general se piensa en un veneno como algún tipo de líquido o químico sólido ingerido
por la víctima del envenenamiento. Pese a que ésta es a menudo la situación, muchos organismos
vivos son capaces de sintetizar una toxina, una sustancia venenosa para el ser humano. Por ejem-
plo, algunos hongos y otras plantas pueden ser venenosos si se ingieren e incluyen algunas varie-
dades de plantas caseras, entre otras el árbol del hule y ciertas partes de plantas de festividades,
como el muérdago y las bayas de acebo. Además, las bacterias que contaminan los alimentos
pueden elaborar toxinas, algunas de las cuales pueden causar enfermedades letales (como el bo-
tulismo).
Muchas sustancias se pueden considerar venenosas y distintas personas reaccionan de ma-
nera diferente a ellas (cuadro 21-1). Aunque puede parecer extraño, un veneno puede resultar
peligroso para una persona y ejercer escaso efecto sobre otra. En la mayor parte de las sustancias
venenosas, la reacción es mucho más grave en los enfermos, los pacientes muy jóvenes y los an-
cianos.
¿Cómo puede el técnico en urgencias médicas (TUM)
saber que el paciente que se identifica en la escena de
una llamada de urgencias sufrió envenenamiento?
Los miembros de la familia o los testigos pueden re-
ferir este hecho cuando llaman para pedir ayuda.
Pueden existir indicios en la escena, como frascos de
tabletas vacíos o envases de sustancias tóxicas, y los
signos y síntomas del enfermo pueden sugerir enve-
nenamiento o sobredosificación. Una vez
que se identifican y tratan de inmediato los pro-
blemas que imponen una amenaza inmediata a la
vida, como los vinculados con la vía aérea o la respi-
ración, la tarea principal es conseguir información
para la dirección médica. Ellos orientarán la aten-
ción y el manejo del paciente con envenenamiento o
sobredosis.
CONCEPTO CENTRAL
Cómo saber si un paciente sufrió
envenenamiento
Veneno.
Falta de aire; respiración laboriosa o
difícil.
Toxina.
Una sustancia venenosa que secretan
bacterias, plantas o animales.

628. © Editorial El
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m
oderno
576
Una vez que los venenos se encuentran sobre o dentro del organismo, pueden infl igir daño por
distintos mecanismos. Un veneno puede actuar a manera de corrosivo o irritante y destruir la piel y
otros tejidos corporales. Un gas venenoso puede funcionar como agente sofocante, al desplazar el oxí-
geno del aire. Algunos venenos tienen actividad sistémica e inducen daño a todo el organismo o a un
sistema completo. Estos venenos pueden deprimir o sobreestimular en grado crítico al sistema nervio-
so central e inducir vómito y diarrea, impedir que los eritrocitos transporten oxígeno o interferir con
los procesos bioquímicos normales del organismo en el plano celular. El efecto real y el grado de daño
dependen de la naturaleza del veneno, su concentración y, en ocasiones, la vía por la que ingresa al or-
ganismo. Estos factores varían en importancia de acuerdo con la edad, el peso y la salud general del
paciente.
Los venenos pueden clasifi carse en cuatro tipos, con base en el mecanismo por el que ingresan al
organismo: ingestión, inhalación, absorción e inyección (fi gura 21-1).
•Los venenos ingeridos (venenos que se degluten) pueden incluir muchos químicos comunes en el
hogar y la industria, fármacos, alimentos preparados o almacenados de manera inapropiada, mate-
riales vegetales, derivados del petróleo, productos agrícolas fabricados de manera específi ca para el
control de roedores, hierbas, insectos y enfermedades de los cultivos
•Los venenos inhalados (venenos que se respiran) se encuentran en forma de gases, vapores y ae-
rosoles. De nueva cuenta, muchas de estas sustancias son de uso frecuente en el hogar, la industria
y la agricultura. Este tipo de venenos incluye al monóxido de carbono (del escape de un vehículo,
estufas que queman leña y hornos), amoniaco, cloro, aerosoles insecticidas, y los gases que se pro-
ducen a partir de químicos líquidos volátiles (volátil signifi ca “capaces de cambiar con gran facili-
dad de una forma líquida a una gaseosa”; muchos solventes industriales son volátiles)
•Los venenos absorbidos (venenos que ingresan al organismo a través de la piel íntegra) pueden o
no dañar la piel. Muchos son corrosivos o irritantes que lesionan la piel y luego pasan con lentitud
hacia otros tejidos corporales y el torrente sanguíneo, lo que puede inducir daño generalizado.
Otros pasan hacia la circulación sin lesionar la piel. Algunos ejemplos de estos venenos son los
insecticidas y los químicos utilizados en la agricultura. El contacto con distintos materiales vegeta-
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Venenos ingeridos.
Venenos que se degluten.
Venenos inhalados.
Venenos que se respiran.
Venenos absorbidos.
Venenos que ingresan al organismo a
través de la piel íntegra.
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629. © Editorial El
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anual
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Capítulo 21 |
Urgencias por envenenamiento y sobredosificación577
les y ciertas variedades de vida marina puede inducir daño cutáneo y la posibilidad de absorción
hacia los tejidos ubicados bajo la piel
•Los venenos inyectados (venenos que se introducen a través de la piel) ingresan al organismo por
un mecanismo que penetra la piel. Los venenos inyectados más frecuentes incluyen a las drogas
ilícitas que se aplican con una aguja y los venenos que inyectan los colmillos de las serpientes o los
aguijones de los insectos. Se analizan en la sección “Consumo excesivo de sustancias” más adelante
en este capítulo y en el capítulo “Urgencias ambientales”
NOTA: si se sospecha el envenenamiento intencional o un intento de suicidio, es necesario aproxi-
marse a la escena con cautela y solicitar respaldo policiaco de existir indicación.
Venenos ingeridos
Los venenos ingeridos son aquellos que se degluten. Un veneno ingerido es a menudo una sustancia
tóxica que un niño curioso come o bebe. En los adultos, un veneno ingerido es con frecuencia un me-
dicamento del cual el paciente consume una sobredosis de manera accidental o deliberada.
INYECCIÓN
INHALACIÓN
Aerosoles
Drogas
ABSORCIÓN
Limpiadores
caseros
Insecticidas
Veneno para ratas
Líquido limpiador
Lejía
INGESTIÓN
Destapacaños
Por supuesto, prevenir el envenenamiento es preferible a tratarlo. La propia casa del TUM y el
edificio de la institución deben ser “a prueba de niños” para prevenir el envenenamiento, al
mantener los medicamentos y otras sustancias peligrosas fuera de su alcance. El TUM también
puede compartir información para prevención de envenenamientos con los miembros del públi-
co, durante las visitas escolares y las actividades de difusión en la comunidad.
NOTA PEDIÁTRICA
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Venenos inyectados.
Venenos que penetran a través de la
piel, por ejemplo con una aguja,
colmillos de una víbora o aguijón de un
insecto.
CONCEPTO CENTRAL
Valoración y cuidado por
ingestión de venenos

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578

CUIDADO DEL PACIENTE
Veneno ingerido
El TUM debe obtener información con rapidez en los casos en que exista una posible ingestión de ve-
nenos. Para determinar si resulta apropiado el uso del carbón activado, la dirección médica necesita
cierta información en línea:
•¿Cuál es la sustancia específi ca? Muchos productos tienen nombres similares. Es importante con-
seguir el nombre preciso de la sustancia. De ser posible y seguro, llevar el envase al hospital, junto
con el paciente
•¿Cuándo ocurrió la exposición? Algunos venenos actúan con mucha rapidez y se necesita trata-
miento inmediato. Otros pueden requerir más tiempo para afectar al organismo, lo cual permite
recurrir a tratamientos distintos. Es importante que el personal del servicio de urgencias sepa con
tanta precisión como sea posible la hora de la ingestión, de tal modo que puedan realizarse pruebas
apropiadas y administrar el tratamiento
•Algunas veces es difícil determinar la hora precisa de la exposición a partir de la información de los miembros de la familia o los testigos. Si no puede conseguirse la hora precisa, se determina el
horario mínimo y máximo posible de la exposición
•¿Cuánto se ingirió? Esto puede precisarse con tan sólo contar el número de tabletas que quedan
en un frasco recién abierto. Sin embargo, también puede ser difícil defi nirlo, como en el caso de
calcular la gasolina derramada en el piso de un estacionamiento. Cuando la cantidad no puede
calcularse en forma confi able se debe identifi ca el volumen máximo que puede ingerirse
•¿Durante cuánto tiempo tuvo lugar la ingestión? Una persona que utiliza cierto medicamento
en forma crónica y luego recibe una sobredosis puede requerir un tratamiento hospitalario muy
distinto respecto del paciente que recibe la misma sobredosis pero que nunca había usado la
sustancia antes
•¿Qué intervenciones han aplicado el paciente, la familia o testigos bien intencionados? Muchos
remedios caseros tradicionales aplicados para los problemas médicos son lesivos, en particular cuan-
do alguien se ha expuesto a una cantidad sufi ciente de alguna sustancia para sufrir efectos negativos.
Las etiquetas de los productos se han mejorado en los últimos años, pero todavía incluyen instruc-
ciones imprecisas o incluso peligrosas para el manejo de las exposiciones con potencial tóxico
•¿Cuál es el peso del paciente? Este cálculo, combinado con la cantidad de sustancia ingerida,
puede resultar crítico para determinar el manejo apropiado
•¿Qué efectos experimenta el paciente por la ingestión? La náusea y el vómito son dos de los re-
sultados más frecuentes de la ingestión de venenos, pero pueden identifi carse también estado
mental alterado, dolor abdominal, diarrea, quemaduras químicas en torno de la boca y aliento de
olor inusual
?
•¿Es la escena segura en relación con la sustancia que envenenó al paciente?
•¿Se encuentra el paciente en riesgo de vomitar o presentar otras complicaciones de la vía aérea?
•¿Se necesita consultar otra fuente, como al centro de información toxicológica, la dirección médi-
ca, los ALS o alguna guía de urgencias específi ca?
Intoxicación alimentaria
Una persona puede envenenarse también por el consumo de alimentos manipulados o preparados de
manera inapropiada. La intoxicación alimentaria puede ser efecto de distintas bacterias que se desarro-
llan al exponerse a las condiciones correctas. Esto es frecuente cuando la carne cruda, roja, de ave o
pescado, se deja a temperatura ambiental antes de cocinarse o si el alimento no alcanza una temperatu-
ra alta sufi ciente para eliminar a las bacterias. Algunas intoxicaciones alimentarias son consecuencia de
bacterias que inducen una infección en el paciente (los síntomas pueden presentarse alrededor de un día
después tras la ingestión); en otras ocasiones pueden deberse a toxinas elaboradas por las bacterias que
contaminan el alimento, y son las toxinas las causantes de los síntomas (por lo general pocas horas des-
pués del ingestión). Los signos y los síntomas varían en cierto grado, lo que depende de la bacteria par-
ticipante, pero a menudo incluyen náusea, vómito, dolor cólico gastrointestinal, diarrea y fi ebre.

631. © Editorial El
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Capítulo 21 |
Urgencias por envenenamiento y sobredosificación579
La intoxicación alimentaria puede prevenirse en el hogar y en la institución mediante el lavado de
las manos, los utensilios, las tablas para rebanar, y cualquier superfi cie que el alimento toque antes (y
en particular después) de entrar en contacto con carne cruda, roja, de pescado o ave. (Las bacterias
pueden distribuirse hacia otros alimentos a partir de las manos o las superfi cies.) También deben alma-
cenarse y cocinarse los alimentos a temperaturas apropiadas y no dejar los alimentos crudos o cocina-
dos a temperatura ambiental durante periodos prolongados.
Carbón activado
Para proveer los cuidados de urgencia apropiados en caso de ingestión de venenos (Destrezas específi -
cas 21-1), hay que seguir las instrucciones que se reciben de la dirección médica o del centro de infor-
mación toxicológica regional. En algunos casos de envenenamiento por ingestión, la dirección médica
indica la administración de carbón activado (Destrezas específi cas 21-2).
El carbón activado actúa por medio de adsorción, el proceso de adhesión de una sustancia a la
superfi cie de otra. En contraste con el carbón ordinario, que absorbe ciertas sustancias, el carbón acti-
vado se modifi ca para tener muchas fi suras y grietas. Como consecuencia, el carbón activado tiene una
mayor superfi cie disponible para que los venenos se unan a él (de manera similar a lo que ocurre con
el cartón corrugado que, si se despega, tiene una superfi cie mucho mayor que la que se esperaría al
mirar su cara externa lisa). El carbón activado no es un antídoto; sin embargo, mediante el proceso de
adsorción o unión permite en muchos casos eliminar o reducir la cantidad de veneno disponible para
que el cuerpo absorba.
Muchos venenos, mas no todos, se adsorben al carbón activado. Puesto que existen millones de
venenos potenciales disponibles y el número siempre va en aumento, tiene poco sentido memorizar
listados de venenos para los cuales no debe utilizarse el carbón activado. En vez de esto, la dirección
médica (o quizá una consulta al centro de información toxicológica) determina si resulta apropiado el
uso del carbón activado.
A pesar de esto, existen unos cuantos casos en los que está contraindicado el uso del carbón acti-
vado y que el TUM debe conocer:
•Es evidente que los pacientes que no pueden deglutir no pueden recibir carbón activado
•Los pacientes con estado mental alterado pueden asfi xiarse al recibir carbón activado y broncoas-
pirarlo
•Las personas que ingieren ácidos o álcalis no deben recibir carbón activado debido a que el mate- rial cáustico puede ocasionar daño grave en boca, faringe y esófago. El carbón activado no puede
resolver el daño existente y su deglución puede inducir una mayor lesión. Algunos ejemplos de
este tipo de sustancias cáusticas son los limpiadores para el horno, los destapacaños, los limpiadores
del escusado y la lejía
•Los pacientes que degluten de manera accidental gasolina mientras la aspiran por una manguera
no deben recibir carbón activado. El paciente experimenta tos violenta y quizá broncoaspire la
gasolina. Esta persona no es capaz de deglutir el carbón activado
PUNTO de VISTA
“Nos enviaron a atender una llamada con un paciente anciano que
sufría alteración del estado mental. Tenemos una población
anciana considerable en nuestra comunidad y muchos asilos de
ancianos”.
“En las noticias puede leerse que la población está envejeciendo y
que la gente vive más tiempo. La medicina ha ayudado a la gente a
lograrlo. Estaba atendiendo una llamada el otro día. Me quedé
mirando a este anciano agradable. No hubieras creído cuantos
medicamentos recibía. Era una locura”.
“No digo que no los necesitara. Ése no era mi papel. Pero con un
poco de confusión y desorganización, habría podido duplicar su
dosis de medicamentos cardiacos potentes o alterar su glucemia, su
presión arterial o sus niveles de hormonas tiroideas. Su hija pensaba
que eso era lo que había ocurrido”.
“Pienso, por el lado bueno, que los medicamentos nos ayudaron a
descifrar sus antecedentes médicos. Rara vez conseguimos toda la
información del paciente y su familia”.
“Sé que en este caso nos tomó 5 min tan sólo completar su listado
de medicamentos para los antecedentes. En realidad es una cuestión
que vemos mucho”.
Carbón activado.
Sustancia que adsorbe muchos venenos
e impide que sean absorbidos por el
organismo.

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580
Además, el carbón activado no está indicado en los casos de intoxicación alimentaria.
Algunos pacientes, en particular los que se sobredosifi can de manera intencional, pueden rehu-
sarse a ingerir el carbón activado. Nunca debe intentarse forzar a un paciente a deglutir el carbón ac-
tivado. Si la persona lo rechaza, se notifi ca a la dirección médica y se continúa la revaloración y la
atención.
Carbón activado o jarabe de ipecacuana. Un tratamiento tradicional para el envenenamiento era
el jarabe de ipecacuana. Este fármaco de administración oral desencadena el vómito en la mayor parte
de las personas con tan sólo una dosis. Una vez que se presenta el vómito, permite casi siempre la eli-
minación de menos de una tercera parte del contenido gástrico. Debido a que la ipecacuana es lenta,
demuestra inefi cacia relativa y puede hacer que el paciente broncoaspire el vómito; rara vez se utiliza
en la actualidad y por lo tanto, ya no es recomendado.
1.Conseguir información con rapidez. 2.Llamar a la dirección médica desde la escena o en
camino al hospital.
3. 4. Colocar al paciente en posición en caso de vómito, y conservar todo el vómito. Tener listo el equipo para
aspiración.
Si está indicado, administrar carbón activado. Puede ser
deseable administrar el medicamento sin que el paciente lo
vea, pues tiene un color negro, lo cual puede resultar
desagradable para el paciente.
NOTA: cuando un paciente ingiere un veneno existe otra razón para evitar el contacto boca a boca. Deben aplicarse ventilaciones
por medio de una mascarilla de bolsillo u otro dispositivo de barrera.
Destrezas espec? cas 21-1Venenos ingeridos
Aplicar primero precauciones universales.

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Capítulo 21 |
Urgencias por envenenamiento y sobredosificación581
} @} @ cas cas 21-221-2Carbón activadoCarbón activado
1. Adultos y niños:La dosis recomendada es 0.5 a
1. Consultar a la dirección médica.
2. Cada tableta contiene 250 mg de carbón activado
3. Debido a que el medicamento tiene aspecto lodoso
4. Registrar el nombre, la dosis, la vía y la hora de
El carbón activado absorbe (se une) ciertos venenos
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
1. Genérico: carbón activado
1. Estar preparado ante la posibilidad de que el
2. Ingestión de ácidos o álcalis
4. No contar con el nivel de capacitación
o entrenamiento para a realización del procedimiento.
5. Disminución de la peristalsis, presencia de ílio de
cualquier causa y/o obstrucción intestinal.
6. Compromiso o potencial compromiso de vía aérea.
7. Hemorragia gastrointestinal.
8. Perforación gastrointestinal o riesgo potencial.
9. Cuando el carbón activado puede obscurecer la visualización de algún procedimiento endoscópico posterior
FORMULACIÓN DEL MEDICAMENTO
1. Países puede encontrarse presentaciones distintas,
como el premezclado en agua, a
menudo disponible en una botella plástica que contiene
12.5 g de carbón activado
2. Polvo: debe evitarse su uso en campo
DOSIFICACIÓN
1 gr. por kilo de peso corporal
ADMINISTRACIÓN
(negro), puede ser necesario convencer al paciente para
que lo tome. Impedir que el paciente vea el medicamento
puede mejorar su aceptación.
administración del medicamento.
MEDIDAS DE REVALORACIÓN
paciente vomite o se deteriore.
INDICACIONES
Envenenamiento por ingestión
3.
ACCIONES
1.
e impide que sean absorbidos por el organismo.
EFECTOS COLATERALES
1. 2. que ingirieron venenos que inducen náusea. Si el paciente vomita, se repite una vez la dosis.
Algunos pacientes desarrollan heces negras.
Algunos pacientes pueden vomitar, en particular los
Alteración del estado mental
Incapacidad para deglutirCONTRAINDICACIONES
1.
Si bien los centros de información toxicológica instruyen en raras ocasiones a los padres de niños
pequeños en cuanto al uso apropiado del jarabe de ipecacuana, el carbón activado es el medicamento
de elección para los proveedores de atención de la salud en la mayor parte de los casos de envenena-
miento y sobredosifi cación.
Dilución
Algunas veces, la dirección médica emite una orden de dilución de una sustancia venenosa. Esto signi-
fi ca que un paciente adulto debe beber uno o dos vasos de agua o leche, según se indique. De manera
característica, a un niño debe administrársele entre la mitad y un vaso lleno. La dilución con agua
puede reducir un poco el ritmo de absorción, en tanto que la leche puede aliviar el malestar gástrico.
Este tratamiento se recomienda a menudo para pacientes que, según lo defi ne la dirección médica o el
centro de información toxicológica, no requieren traslado a un hospital. Dilución.
Disminución de la concentración o
debilitamiento de una sustancia
mediante su mezcla con otra. Los
venenos ingeridos se diluyen en
ocasiones mediante el consumo de agua
o leche.

634. © Editorial El
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582
CUIDADO DEL PACIENTE
Veneno ingerido
El cuidado de urgencia de una persona que ingiere un veneno incluye los pasos siguientes:
1.Detectar y tratar de inmediato los problemas que amenacen la vida en la evaluación primaria.
Evaluar la necesidad de un traslado rápido para los pacientes en estado crítico
2.Llevar a cabo una evaluación secundaria. Utilizar guantes para retirar comprimidos, tabletas o
fragmentos de la boca del paciente; empacar el material y transportarlo junto con el paciente
3.Valorar los signos vitales iniciales
4.Consultar a la dirección médica. Según se indique, administrar carbón activado para absorber
el veneno, o bien agua o leche para diluirlo. Esto se realiza casi siempre durante el traslado
5.Trasladar al paciente junto con todos los envases, los frascos y las etiquetas de la sustancia
6.Llevar a cabo una revaloración durante el traslado
NOTA: en ocasiones, los pacientes que ingieren venenos necesitan ventilación asistida. En estos casos,
la respiración boca a boca es peligrosa, no sólo por el riesgo de contraer una enfermedad infecciosa,
sino por el posible contacto con sustancias venenosas remanentes en los labios de la persona, en la vía
aérea o en el vómito. Debe utilizarse una mascarilla de bolsillo con válvula de una vía, una bolsa-
válvula-mascarilla con oxígeno suplementario, o ventilación con presión positiva al ventilar a un
paciente con sospecha de ingestión de un veneno.
Antídotos
Muchos civiles piensan que cada veneno cuenta con un antídoto, una sustancia que neutraliza al vene-
no o sus efectos. Esto no es cierto. Sólo existen unos cuantos antídotos genuinos y sólo pueden utilizar-
se para un número muy escaso de venenos. El tratamiento moderno del envenenamiento y la
sobredosifi cación consiste ante todo en la prevención de la absorción siempre que sea posible (como la
administración de carbón activado) y un buen tratamiento de apoyo (como el mantenimiento de la vía
aérea, la administración de oxígeno y el tratamiento del estado de choque). En un número bajo de
envenenamientos se aplica tratamiento avanzado en el hospital (administración antídotos y diálisis).
Un antídoto del que se dispone ahora en muchas entidades estadounidenses es la naloxona (Destre-
zas específi cas 21-3). Se trata de un fármaco que revierte de manera directa los efectos depresores de los
narcóticos sobre el nivel de conciencia y el impulso respiratorio. Como consecuencia del aumento del
número de muertes por sobredosis de narcóticos, diversas legislaturas estatales estadounidenses enmenda-
ron sus leyes para permitir que los civiles administren naloxona a alguien en peligro inminente de morir
por respiración inadecuada secundaria a la sobredosifi cación de narcóticos. A muchos TUM se les permite
ahora administrar también el fármaco. La naloxona carece de efecto si la persona no tiene narcóticos en su
sistema y puede aplicarse por varias vías. Una vía que no requiere el uso de una aguja y es fácil de usar es
la intranasal, mediante la aspersión de un medicamento en las fosas nasales. La irrigación sanguínea abun-
dante que proveen los capilares de la mucosa nasal hace posible la absorción del fármaco y su circulación
hacia el resto del organismo, para revertir el efecto del narcótico (Destrezas específi cas 21-4).
Parte de la naturaleza de los lactantes y los niños es explorar su mundo, y meterse en la boca
todo lo que encuentran, y a menudo probarlo. Los niños prueban sustancias que los adultos no
pueden imaginar que se deglutan, entre otras, productos venenosos con olor desagradable,
como el blanqueador o la lejía. La curiosidad natural de los niños los convierte en las víctimas
más frecuentes del envenenamiento accidental.
Es importante determinar el peso de un lactante o niño, lo que (en combinación con la can-
tidad calculada de sustancia venenosa ingerida) ayudará a la dirección médica a determinar el
tratamiento apropiado.
Como TUM, siempre debe asumirse que el lactante o el niño ingirieron una dosis letal del
veneno. Debido a que suele ser en extremo difícil o imposible tener certeza absoluta de la
cantidad que el menor ingirió, siempre debe tratarse como el peor de los casos. Es necesario
llamar a la dirección médica, aplicar los tratamientos recomendados y trasladar al niño al
hospital.
NOTA PEDIÁTRICA
Antídoto.
Una sustancia que neutraliza el veneno
o sus efectos.

635. © Editorial El
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Capítulo 21 |
Urgencias por envenenamiento y sobredosificación583
Venenos inhalados
Los venenos inhalados son aquellos que se encuentran en la atmósfera y que tanto el TUM como el
paciente tienen riesgo de respirar. El envenenamiento por monóxido de carbono es un problema fre-
cuente. Otros venenos inhalados potenciales son el dicloro gaseoso/gas cloro (a menudo parte de los
químicos utilizados para albercas), el amoniaco (muchas veces liberado de los limpiadores caseros), los
químicos y pesticidas agrícolas para aspersión, y el dióxido de carbono (de fuentes industriales).
NOTA: si se sospecha que un paciente inhaló un veneno, es necesario aproximarse con cautela a la
escena. Algunos sistemas de SMU proveen entrenamiento para el uso de ropa protectora y un aparato
para respiración autónoma (self-contained breathing apparatus, SCBA) en un ambiente hostil
(como el que producen el gas cloro, el amoniaco o el humo). Recuérdese que muchos venenos inhalados
pueden absorberse también por la piel. Debe ingresarse sólo al sitio en que el equipo y la ropa protec-
tora permitan un acceso seguro para concretar la misión, y sólo después de haber recibido entrenamien-
to para el uso de este equipo. Hay que hacer sólo aquello para lo que se tiene entrenamiento, e ir sólo
a donde el equipo de protección permite ingresar con seguridad. Si no se cuenta con el equipo o el en-
trenamiento necesarios, es preciso contactar a alguien con equipo y entrenamiento apropiados.
Destrezas espec? cas 21-3Naloxona
3. Valorar la inmovilización del paciente antes de la
4. Conectar el atomizador a la jeringa que contiene
5. Introducir el atomizador con suavidad, pero con firmeza,
6. Comprimir el émbolo de la jeringa con firmeza y en
7. Repetir según se requiera en la fosa nasal opuesta.
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
Genérico: naloxona
INDICACIONES
8. Registrar nombre, dosis, vía y hora de administración
1. Sospecha de sobredosis de narcóticos
1. Revierte los efectos de los narcóticos, incluida la
2. Coma de causa desconocida
1. Paciente con respiración adecuada capaz de
1. Puede precipitar la abstinencia en pacientes que
1. Evaluar el nivel de conciencia y la frecuencia y
1. Obtener una indicación médica, ya sea on-line
2. Revisar las fosas nasales para descartar obstrucción
para la administración intranasal (moco excesivo, sangre,
etc.) o alguna otra causa que impida el uso de esta vía
(daño grave o destrucción de la mucosa nasal).
administración del fármaco, si se considera que el paciente
puede volverse combativo.
la naloxona.
por una narina.
forma breve, hasta que se expulse la cantidad deseada
de líquido a partir de ella. Limitar la cantidad de líquido que
se aplique cada vez, a 0.5 mL por fosa nasal.
del fármaco.
EFECTOS COLATERALES
dependen de narcóticos.
MEDIDAS DE REVALORACIÓN
profundidad de la respiración con regularidad. Los efectos
de la naloxona tienen la misma duración que los de
algunos narcóticos, de tal modo que algunos pacientes
pueden volver a entrar en coma con depresión respiratoria.
CONTRAINDICACIONES
mantener su propia vía aérea
FORMULACIÓN DEL MEDICAMENTO
Líquido
DOSIFICACIÓN
0.4 por vía I.M.; 2 mg por vía intransal
ACCIONES
depresión del estado de conciencia y la respiratoria.
ADMINISTRACIÓN
u off-line, según lo señalen los protocolos locales.
CONCEPTO CENTRAL
Valoración y cuidado por
inhalación de venenos

636. © Editorial El
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Destrezas @ cas 21-4 Naloxona: antídoto para la sobredosis de narcóticos
1.Confirmar las indicaciones del medicamento y los “5 factores
correctos”.
2.Preparar la naloxona. (En algunas presentaciones, el medicamento ya está listo para usarse.)
3.Conectar el atomizador nasal. 4.Administra la naloxona en una fosa nasal. Comprimir con firmeza para asegurar la atomización del fármaco.
5.Volver a valorar al paciente y confirmar que su respiración
es apropiada. Readministrar naloxona si persiste el paro
respiratorio o la respiración es inadecuada, y lo permiten
los protocolos.
6.Trasladar al paciente.

637. © Editorial El
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Capítulo 21 |
Urgencias por envenenamiento y sobredosificación585
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Veneno inhalado
Debe obtenerse la información siguiente tan pronto como sea posible:
•¿Qué sustancia es la causante? Averiguar su nombre exacto
•¿En qué momento ocurrió la exposición? Calcular con la mayor precisión posible el momento en
que el paciente se expuso al gas venenoso, mediante la identifi cación del primer y último momen-
to de exposición
•¿Durante cuánto tiempo persistió la exposición? Cuanto mayor sea el tiempo que una persona se
expone a un gas venenoso, mayor es la cantidad que puede absorber
•¿Qué intervenciones se han realizado? ¿Retiró alguien al paciente o ventiló la zona de inmediato?
¿En qué momento sucedió esto?
•¿Qué efectos experimenta el paciente por la exposición? La náusea y el vómito son muy frecuen-
tes en el envenenamiento de cualquier tipo. En el caso de los venenos inhalados, debe detectarse si
el paciente tiene difi cultad para respirar, dolor torácico, tos, disfonía, mareo, cefalea, confusión,
convulsiones o estado mental alterado
CUIDADO DEL PACIENTE
Veneno inhalado
El tratamiento prehospitalario principal del envenenamiento por inhalación consiste en el manteni- miento de la vía aérea y el apoyo respiratorio (Destrezas específi cas 21-5). En el caso del envenena-
miento por inhalación, el oxígeno es un fármaco muy importante. Algunos venenos inhalados impiden
que la sangre transporte el oxígeno de manera normal. Algunos imposibilitan que el oxígeno llegue a la
sangre en primer lugar. En cualquier caso, la capacidad del TUM para mantener abierta la vía aérea,
aplicar ventilación según se requiera y administrar oxígeno a concentración alta hace la diferencia en
cuanto a la sobrevivencia y la calidad de vida del paciente.
Los pasos para la atención urgente incluyen los siguientes:
1.Si el paciente se encuentra en un ambiente inseguro, hacer que rescatistas entrenados lo retiren
hasta un área segura. Detectar en la evaluación primaria y tratar de inmediato problemas que
amenacen la vida de manera inmediata. Valorar la necesidad de trasladar con prontitud a los
pacientes en estado crítico
Dentro Fuera
SOBREDOSIFICACIÓN DE PARACETAMOL
La sobredosificación de paracetamol es la causa más frecuente de hos-
pitalización entre los pacientes que incurren en sobredosis. Esto no
resulta sorprendente, dada su efectividad como analgésico y su inclu-
sión como ingrediente en muchos fármacos. Es muy seguro en las
dosis recomendadas para personas saludables que no consumen alco-
hol en exceso o tienen problemas hepáticos, pero el paracetamol es
muy peligroso cuando se sobredosifica. Por fortuna, los efectos tóxi-
cos del paracetamol no se desarrollan de inmediato. Una vez que al-
guien consume demasiado fármaco, el hígado se satura y es incapaz de
eliminar la sustancia. En las siguientes horas, el hígado sufre daño
irreparable si no se hace algo más. Sin embargo, si el antídoto se ad-
ministra en el transcurso de 12 h tras la sobredosificación, el paciente
debe recuperarse con un hígado funcional.
Por desgracia, los signos y los síntomas de la sobredosis de para-
cetamol son tardíos y no muy específicos. Durante las primeras 4 a
12 h, casi todos los pacientes pueden experimentar pérdida del apeti-
to, náusea y vómito. No es sino hasta uno o dos días después que la
persona de manera característica experimenta dolor en el cuadrante
superior derecho del abdomen e ictericia, una vez que es demasiado
tarde para que el antídoto funcione.
Esto pone en relieve la importancia de varios aspectos de la valo-
ración y el manejo prehospitalarios:
•Sospechar el envenenamiento con paracetamol en cualquier caso de sobredosificación
•Puede resultar apropiado buscar en los botiquines y en los botes de basura frascos vacíos, lo cual depende de las circunstancias
•Atender en primer lugar las amenazas evidentes para la vida. Puesto que los efectos del envenenamiento con paracetamol son tardíos, existe tiempo para instituir el tratamiento en el hospital

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Destrezas espec? cas 21-5Venenos inhalados
Retirar al paciente de la fuente del veneno. Abrir la vía aérea.
Insertar una cánula orofaríngea o nasofaríngea, y administrar
oxígeno a concentración alta mediante mascarilla de no reinhalación.
Integrar la historia clínica del paciente, tomar sus signos vitales
y descubrir el tórax para la auscultación.
Entrar en contacto con la dirección médica. Trasladar al paciente.
NOTA: en presencia de humos o gases peligrosos se utilizan ropa protectora y un aparato para respiración autónomo, o se espera
a que el personal con entrenamiento y equipo apropiado ingrese a la escena y extraiga al paciente.

639. © Editorial El
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Capítulo 21 |
Urgencias por envenenamiento y sobredosificación587
2.Llevar a cabo una evaluación secundaria; cuantifi car los signos vitales
3.Administrar oxígeno en concentración alta. Ésta es la medida independiente más importante
en el envenenamiento inhalado, una vez que se abre la vía aérea del paciente
4.Trasladar a la persona junto con todos los envases, los frascos y las etiquetas de la sustancia
5.Revalorar durante el traslado
Monóxido de carbono
El monóxido de carbono (CO), uno de los venenos inhalados con más frecuencia, suele vincularse
con los gases que producen los vehículos automotores y el sofocamiento de incendios. El número
de casos de envenenamiento por monóxido de carbono se incrementó en fecha reciente como con-
secuencia de su capacidad de acumularse con el uso de estufas de leña con salida inapropiada, y el
empleo de carbón para calefacción y preparación de alimentos en interiores mal ventilados. Los
hornos y las estufas de aceite, gas y carbón con fallas también pueden ser fuentes de monóxido de
carbono. El uso de motores pequeños operados con gasolina en interiores, como los generadores
eléctricos o las bombas, constituye otra causa frecuente de envenenamiento por CO.
Puesto que el monóxido de carbono es un gas inodoro, incoloro e insípido, puede no detectar-
se su presencia en forma directa sin equipo especial (fi gura 21-2). Deben buscarse indicadores de
un envenenamiento potencial por monóxido de carbono, como estufas de leña, puertas que condu-
cen a un estacionamiento, recámaras ubicadas sobre un estacionamiento en que se repara un motor,
y evidencia indicativa de que el paciente pasó un periodo prolongado sentado dentro de un vehícu-
lo motorizado en marcha. Cuando se inhala, el monóxido de carbono impide que los eritrocitos
transporten con normalidad el oxígeno. La exposición prolongada, incluso a concentraciones bajas
de gas, puede inducir efectos dramáticos. La muerte puede ocurrir al tiempo que la hipoxia se in-
tensifi ca.
Los signos y los síntomas del envenenamiento por monóxido de carbono son engañosos, pues-
to que pueden asemejarse a los de la infl uenza. De manera específi ca es posible observar:
•Cefalea, en particular “en banda, alrededor de la cabeza”
•Mareo
•Difi cultad para respirar
•Náusea
•Cianosis
•Estado mental alterado; en los casos graves puede presentarse inconsciencia
El envenenamiento por monóxido de carbono debe sospecharse siempre que se atiende a un
paciente con síntomas vagos similares a la influenza, que se ha encontrado en un área cerrada.
Esto es en particular válido cuando un grupo de personas en la misma zona muestra síntomas
similares. Un paciente con envenenamiento por monóxido de carbono puede comenzar a sen-
tirse mejor poco después de ser retirado del ambiente peligroso. Sin embargo, aún es muy
importante mantener el suministro de oxígeno al 100% y trasladar a estos pacientes al hospital.
El oxígeno es un antídoto para el envenenamiento por monóxido de carbono, pero toma tiempo
que “barra” el monóxido de carbono del torrente sanguíneo. Estas personas necesitan una valo-
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oderno
588
ración médica debido a que pueden tener complicaciones graves, entre ellas defectos neurológi-
cos, como consecuencia de su exposición.
NOTA: en relación con el paciente expuesto al monóxido de carbono existe la idea, aceptada con
frecuencia, de que presentará una coloración rojo cereza en los labios. En realidad, la tonalidad rojo
cereza en la piel no se observa de manera característica en pacientes con envenenamiento por monóxi-
do de carbono.
Inhalación de humo
La inhalación de humo es un problema grave relacionado con los incendios. La inhalación de humo se
acompaña a menudo de quemaduras térmicas y también de los efectos de los venenos químicos que
contiene el humo. El humo de cualquier fuente de incendio contiene muchas sustancias venenosas. Los
materiales y el mobiliario de los edifi cios modernos contienen con frecuencia plásticos y otras sustan-
cias sintéticas que liberan humos tóxicos cuando se queman o se sobrecalientan. Es posible que las
sustancias identifi cadas en el humo quemen la piel, irriten los ojos, lesionen la vía aérea, induzcan paro
respiratorio y, en algunos casos, causen paro cardiaco.
El TUM tiene más probabilidad de identifi car irritación oftálmica (eritema, epífora) y, más impor-
tante aún, lesión de la vía aérea por acción del humo.
Los signos siguientes revelan la presencia de lesión en la vía aérea por inhalación de humo:
•Difi cultad para respirar
•Tos
•Aliento con olor “ahumado” o propio de los químicos existentes en la escena
•Residuo negro (carbón) en la boca y la nariz del paciente
•Residuo negro en el esputo expulsado
•Quemadura de las vibrizas por el sobrecalentamiento del aire
Es necesario movilizar a la persona que sufre inhalación de humo hacia un área segura y proveer la
misma atención que en el caso de cualquier veneno inhalado: valorar, administrar oxígeno en concen-
tración alta y trasladar. Es probable que una persona con inhalación de humo haya inhalado monóxido
de carbono, de tal modo que debe administrarse oxígeno en concentración alta incluso si el oxímetro
de pulso revela una lectura de 100%. La carboxihemoglobina es roja como la oxihemoglobina y el
oxímetro de pulso no puede diferenciarlas.
NOTA: la reacción del organismo ante los gases tóxicos y la materia extraña en la vía aérea a me-
nudo puede ser tardía. Hay que convencer a todos los pacientes con inhalación de humo para que los
valore un médico, incluso si aún no perciben efectos graves.
“Suicidio con detergente”
Un método de suicidio que se hizo popular en Japón ha comenzado a identifi carse en EUA. Mediante
la mezcla de dos químicos que se consiguen con facilidad, una persona puede precipitar la liberación
de gas sulfhídrico tóxico. En Japón, dichos químicos son con frecuencia el limpiador para baño y las
sales de baño, lo que dio origen al nombre “suicidio con detergente”. En EUA no se encuentra disponi-
ble el mismo tipo de sales de baño, pero sí otras sustancias que pueden producir el mismo resultado.
De manera característica, una fuente de ácido, como un limpiador casero fuerte, y una fuente de azufre,
a menudo un pesticida, liberan con rapidez un volumen signifi cativo de gas de ácido sulfhídrico tóxico
cuando se mezclan.
El ácido sulfhídrico se conoce mejor por su olor a huevo podrido, pero es menos sabido que
incluso en concentraciones moderadas puede ser bastante peligroso. El ácido sulfhídrico no sólo
ocupa el sitio del oxígeno, sino que se une al hierro de las células, lo que impide que el oxígeno se
enlace con esas células y llegue al sitio en que se requiere. La exposición leve puede traer consigo tos
e irritación de ojos y garganta. Las exposiciones más graves pueden inducir mareo, náusea, disnea,
cefalea y vómito. En los casos graves se acumula líquido en los pulmones (edema pulmonar), lo que
origina la muerte.
El método típico para cometer suicidio en Japón con este gas tóxico incluye la combinación de
químicos en un espacio cerrado pequeño y colocar signos de alerta para que las personas no traten de
ingresar, sino que llamen a un equipo de materiales peligrosos. Si bien esta alerta es frecuente en Japón,
no está claro con qué frecuencia otras personas que intentan el suicidio por este método muestran la
misma cortesía hacia los rescatistas.
Aunque esta técnica de suicidio no se ha vuelto frecuente en EUA o México, los TUM deben ser en
extremo cuidadosos al aproximarse a una escena en que puede haber ocurrido un “suicidio con detergen-
te”. Entre los signos de alerta que deben buscarse están la ubicación en un espacio cerrado pequeño, como

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Capítulo 21 |
Urgencias por envenenamiento y sobredosificación589
un carro, con cinta aislante en las ventanas y las puertas. Cualquier tipo de señal o advertencia en que
se alerte a las personas para no aproximarse debe tomarse con gran seriedad. Es necesario llamar a la
institución apropiada para abrir el espacio y retirar el cuerpo, además de no convertirse en otra víctima.
Venenos absorbidos
Los venenos absorbidos irritan o dañan la piel con frecuencia. Sin embargo, algunos venenos pueden absorberse y ocasionar daño escaso o nulo en la piel.
NOTA: así como los pacientes pueden absorber sustancias venenosas, también lo pueden hacer los TUM.
Resulta crítico que el TUM tome medidas de protección para prevenir la exposición a estas sustancias.
Puede ser necesario que los bomberos descontaminen a un paciente antes de que el TUM lo toque.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Veneno absorbido
Al atender a un paciente con envenenamiento por absorción debe conseguirse la siguiente información
tan pronto como sea posible:
•¿Qué sustancia es la causante? Averiguar su nombre exacto. (Si la exposición tiene lugar en un
sitio comercial, entonces debe contarse con hojas de datos de seguridad en el sitio que permitan
identifi car la sustancia)
•¿En qué momento ocurrió la exposición?
•¿A qué cantidad de sustancias se expuso el paciente? ¿Cuál es el área de la piel sobre la que estu-
vo la sustancia?
•¿Durante cuánto tiempo persistió la exposición? Cuanto mayor sea el tiempo que la piel se expo-
ne a un veneno, mayor es la probabilidad de que se absorba del todo
•¿Qué intervenciones se han realizado? ¿Trató alguien de retirar la sustancia del cuerpo mediante
lavado? En tal caso, ¿qué sustancia utilizó? ¿Trató alguien de utilizar algún químico para “neutrali-
zar” la sustancia?
•¿Qué efectos experimenta el paciente por la exposición? Signos y síntomas frecuentes son líquido
o polvo sobre la piel del paciente, quemaduras, prurito, irritación y eritema
CUIDADO DEL PACIENTE
Veneno absorbido
El tratamiento de urgencia de un paciente con envenenamiento por absorción incluye los pasos si-
guientes:
1.Detectar en la evaluación primaria y tratar de inmediato los problemas que amenacen la vida.
Evaluar la necesidad de un traslado rápido para los pacientes en estado crítico
2.Llevar a cabo una evaluación secundaria; cuantifi car los signos vitales. Esto incluye el retiro de
la ropa contaminada al tiempo que el rescatista se protege de la contaminación
3.Retiro del veneno mediante uno de los procesos siguientes:
•Polvos. Cepillar el polvo para retirarlo; luego continuar como en el caso de otros venenos
absorbidos
•Líquidos. Irrigar con agua limpia durante por lo menos 20 min y continuar durante el tras-
lado, si es posible
•Ojos. Irrigar con agua limpia durante por lo menos 20 min y continuar durante el traslado,
de ser posible
4.Trasladar al paciente junto con todos los envases, frascos, hojas de datos de seguridad y etique-
tas de las sustancias
5.Revalorar durante el traslado
La parte más importante del tratamiento de un individuo con absorción de venenos es lograr retirarlos
de la piel o el ojo (Destrezas específi cas 21-6). El mejor modo dpacienteconsiste en irrigar la piel o el ojo
con grandes volúmenes de agua limpia. Puede utilizarse una made descontaminación del paciente consiste
de bomberos para irrigar la piel del paciente, pero debe tenerse cuidado de no lesionarla en mayor medida
por la presión alta.
CONCEPTO CENTRAL
Valoración y cuidado por
absorción de venenos

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590
1.Retirar al paciente de la fuente, o a la fuente del paciente.
No contaminarse con el veneno.
2.Cepillar los polvos para eliminarlos. Evitar la generación de abrasiones en la piel .
3.Retirar la ropa y otros artículos contaminados. 4.Irrigar con agua limpia durante por lo menos 20 min.
5.Entrar en contacto con la dirección médica. 6.Trasladar al paciente.
NOTA: proteger la propia piel del contacto con sustancias peligrosas, utilizando el equipo de protección personal adecuado
para cada situación. De ser necesario, solicitar a los bomberos u otras personas con protección apropiada irrigar al paciente
con una manguera antes de tocarlo.
} @ cas 21-6Venenos absorbidos
Aplicar primero precauciones estandarizadas.

643. © Editorial El
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Capítulo 21 |
Urgencias por envenenamiento y sobredosificación591
No debe recurrirse a la “neutralización” de ácidos o álcalis con soluciones como el vinagre
diluido o el bicarbonato de sodio en agua. Cuando ocurren incidentes de este tipo, casi nunca se
tiene fácil acceso a estas sustancias. Incluso en caso de tenerlo, su empleo sería inapropiado.
Nunca se ha demostrado que ayuden y existen buenas razones para pensar que pueden empeorar
la situación. Cuando un ácido se mezcla con un álcali, es verdad que ambos pueden neutralizar-
se. También es cierto, sin embargo, que esta reacción produce calor. La piel que ya se lesionó por
un ácido o álcali puede dañarse en mayor medida ante los intentos de neutralizar el químico.
Venenos inyectados
Como se menciona antes, los venenos inyectados más comunes son las drogas ilícitas que se ad- ministran por medio de una aguja (que se analizan más adelante en este capítulo) y el veneno de serpientes e insectos (que se revisa en el capítulo “Urgencias ambientales”).
Centros de información toxicológica
La atención de urgencia en caso de envenenamiento impone problemas especiales al TUM. Los signos y los síntomas pueden variar en gran medida. Algunos venenos inducen una serie caracte- rística de signos y síntomas con gran rapidez, en tanto que otros causan daños sutiles y de apari- ción lenta. Los venenos que actúan casi de inmediato suelen generar signos evidentes y es posible identificar el veneno específico o su envase en una zona cercana. Los venenos de acción lenta pueden causar efectos que simulan alguna enfermedad infecciosa o alguna otra urgencia médica.
Algunas veces se desconoce la sustancia que indujo el envenenamiento. En algunos otros
casos, un experto puede decirlo, con base en la combinación de signos y síntomas. Incluso si se
conoce la fuente del veneno, los procedimientos correctos para la atención urgente pueden ser
dudosos. Las ideas en torno del cuidado apropiado siguen modificándose a medida que se realiza
más investigación sobre el envenenamiento. Este cambio constante hace imposible imprimir
guías y tablas para el control de venenos, que a su vez deben actualizarse al momento de utili-
zarlas. Si bien los fabricantes han mejorado las instrucciones en muchas etiquetas para envases,
algunos aún incluyen recomendaciones imprecisas o incluso peligrosas.
Por fortuna, existe una red de centros de información toxicológica para aportar información
y asesoría tanto a los civiles como a los proveedores de la atención de la salud. En EUA y en
México es posible entrar en contacto con un centro de información toxicológica 24 h al día. La
institución debe contar con el número local del centro de venenos local o nacional. Cualquiera
de estos números es útil.
Un TUM debe consultar al centro de información toxicológica sólo si lo indica el protocolo
local. En la mayor parte de los casos, el TUM obtiene las indicaciones médicas a partir de médi-
cos o enfermeras ubicados en servicios de urgencia hospitalarios. A menos que se hayan hecho
disposiciones especiales, el personal del centro de información toxicológica carece de autoridad
para suministrar orientación médica en línea. Si el personal del centro de información toxicoló-
gica cuenta con la autoridad para hacerlo, pueden indicar al TUM las medidas a aplicar en la
mayor parte de los casos de envenenamiento.
Si el TUM tiene autorización para establecer comunicación directa con el centro de infor-
mación toxicológica en el área, lo hace por vía telefónica. Incluso si se cuenta con un contacto
por radio con el centro de información toxicológica local es preferible el teléfono como medio
de comunicación. El miembro del personal puede necesitar hablar con el TUM durante varios
minutos, un periodo demasiado largo para monopolizar las ondas de sonido. El teléfono también
permite mantener la confidencialidad del paciente. El TUM necesita asegurarse de memorizar el
número o llevar al domicilio el teléfono del centro de información toxicológica (quizá incluido
dentro del equipo), de tal modo que no sea necesario regresar al vehículo para utilizarlo.
Para ayudar al personal del centro de información toxicológica debe conseguirse toda la
información necesaria antes de llamar.
Muchas personas tienen la impresión de que al centro de información toxicológica debe
llamarse sólo en caso de envenenamiento por ingestión. Sin embargo, el personal del centro
puede proporcionar información valiosa sobre la atención de todos los tipos de envenena-
miento.
En la comunidad pueden existir problemas de envenenamiento especiales. Por ejemplo, no
cualquier comunidad se encuentra expuesta a víboras de cascabel, medusas o químicos agrícolas
potentes. Muchos sistemas de los SMU han compilado listado de problemas de envenenamiento
específicos de sus áreas. Debe verificarse si esto es válido para la zona en la que se trabaja.
CONCEPTO CENTRAL
Tipos de venenos inyectados

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592
Consumo excesivo de alcohol y sustancias
Las afecciones de muchos pacientes son resultado de modo directo o indirecto del abuso de alcohol o
drogas, problema que rebasa todos los límites geográfi cos y económicos.
Consumo excesivo de alcohol
Muchas personas consumen alcohol sin tener problemas. Sin embargo, otros consumen alcohol en ex-
ceso, de manera ocasional o crónica. Aun si es legal que los adultos beban alcohol, sigue tratándose de
una droga que tiene un efecto potente sobre el sistema nervioso central de la persona. Las urgencias
que derivan del consumo de alcohol pueden deberse al efecto del alcohol que acaba de consumirse o
ser resultado de los efectos acumulados del consumo excesivo de alcohol durante años.
Muchas veces los TUM no toman con seriedad a los pacientes que abusan del alcohol. Esto puede
deberse a que algunos de estos pacientes son beligerantes o presentan comportamiento inusual, hacen
llamadas frecuentes a los SMU cuando se encuentran intoxicados, o tienen una higiene inferior a la
deseable. Sin embargo, debe concederse atención al paciente que sufre por abuso de alcohol tal y como
se haría con cualquier otra persona. Los pacientes que parecen intoxicados deben atenderse con el
mismo respeto y dignidad que aquellos que están “sobrios”.
Por encima de todo, no debe descuidarse la obligación de proveer atención médica. No sólo los
pacientes que abusan del alcohol sufren con frecuencia lesiones por accidentes y caídas, sino también
son propensos a presentar muchas urgencias médicas. Es frecuente que los bebedores crónicos (alcohó-
licos) tengan anomalías de las concentraciones de azúcar en la sangre, nutrición defi ciente, potencial de
desarrollar una hemorragia gastrointestinal considerable y otros problemas. Una persona puede encon-
trarse intoxicada y sufrir también un ataque cardiaco o hipoglucemia. Si el paciente ingirió alcohol y
otras drogas, esto puede dar lugar a una urgencia médica grave. Cuando el alcohol se combina con otros
depresores, como los antihistamínicos y los tranquilizantes, sus efectos pueden ser más pronunciados y,
en algunos casos, letales.
Puesto que la seguridad del TUM es un elemento crítico en todas las llamadas, no debe dudarse en
solicitar asistencia policiaca para atender a cualquier paciente que parezca intoxicado o irracional, o mues-
tre una conducta peligrosa potencial. La naturaleza de la intoxicación es tal que la persona pasiva puede
de pronto volverse agresiva. Siempre hay que estar preparado para ello.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Consumo excesivo de alcohol
Debe tenerse en mente que, si bien el abuso de alcohol puede ser el único problema del paciente, también puede existir algún otro. Debe conducirse una valoración completa para identifi car cualquier
urgencia médica y recordar que diabetes, epilepsia, lesiones cefálicas, fi ebre alta, hipoxia y otros proble-
mas médicos pueden hacer que el paciente parezca intoxicado, cuando no lo está. De igual modo, hay
que buscar lesiones. No debe permitirse que la presencia de alcohol o los signos y los síntomas del
consumo excesivo de esa sustancia se impongan a la sospecha de otros problemas médicos o lesiones.
Encuentre las claves
Las urgencias por envenenamiento y sobredosificación constituyen
un reto en el sentido de que es necesario identificar qué toxina indujo
los signos y los síntomas del paciente. La capacidad para revisar la escena y referir hallazgos preci-
sos al centro de información toxicológica resulta vital para el bienestar del paciente. En cada uno de
los escenarios siguientes, decida la información que debe conseguirse, y dónde hacerlo, para garan-
tizar un tratamiento apropiado para el paciente.
;$El paciente indica que tomó una sobredosis de sus medicamentos prescritos
=$El paciente se encuentra dentro de un estacionamiento cerrado, con el carro encendido
[$La persona se identifica en el jardín, confundido y con sialorrea
> @
CONCEPTO CENTRAL
Valoración y cuidado por
consumo excesivo de alcohol

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Capítulo 21 |
Urgencias por envenenamiento y sobredosificación593
Debido a que el interrogatorio clínico en el paciente que parece intoxicado resulta complejo y
quizá no sea confi able, la capacidad de observación y el ingenio se ponen a prueba. Los miembros de la
familia y los testigos pueden aportar información relevante.
El listado siguiente menciona signos y síntomas que produce el consumo excesivo de alcohol:
•Olor a alcohol en el aliento o la ropa del paciente. Sin embargo, en forma aislada no se trata de un
dato sufi ciente para concluir que existió consumo excesivo de alcohol. Debe asegurarse que el olor
no corresponde al “aliento cetónico”, como en el caso de algunas urgencias por diabetes
•Marcha tambaleante e inestabilidad para el movimiento
•Habla farfullante, patrón de pensamiento disperso, palabras o frases incoherentes
•Cara con aspecto enrojecido, a menudo con sudoración y queja de calor
•Náusea o vómito
•Coordinación defi ciente
•Tiempo de reacción prolongado
•Visión borrosa
•Confusión
•Alucinaciones, visuales o auditivas (“ver cosas” u “oír cosas”)
•Falta de memoria (lagunas)
•Estado mental alterado
El paciente alcohólico puede no estar bajo la infl uencia del alcohol sino, por el contrario, sufrir abstinen-
cia de alcohol. Puede tratarse de una alteración grave que se desarrolla cuando el paciente alcohólico no
puede obtener alcohol, se siente demasiado mal para beber alcohol o decidió dejar de beber en forma
súbita. El paciente con abstinencia de alcohol puede experimentar convulsiones o delirium tremens, un
trastorno que se caracteriza por sudoración, temblor, ansiedad y alucinaciones. En algunos casos, la abs-
tinencia de alcohol puede ser letal. Entre los signos de la abstinencia de alcohol se encuentran:
•Confusión e inquietud
•Conducta inusual, al punto de mostrar conducta “psicótica”
•Alucinaciones
•Temblor grueso (temblor evidente) de las manos
•Sudoración profusa
•Convulsiones (frecuentes y, con frecuencia, muy graves)
•Hipertensión
•Taquicardia
Se debe estar alerta para detectar signos (como la depresión de los signos vitales) de que el paciente
haya mezclado alcohol y drogas. De igual modo, al entrevistar al paciente intoxicado o al que sufre
abstinencia de alcohol, no debe interrogárselo primero acerca de si consume drogas. Puede reaccionar
a esta pregunta como si representara evidencia de un crimen. Debe preguntársele si consumió algún
medicamento mientras bebía. De ser necesario, cuando la persona confi rma que al TUM sólo le preo-
cupa su bienestar, es posible repetir la pregunta utilizando la palabra drogas.
NOTA: todos los pacientes con convulsiones o delirium tremens deben ser trasladados a una insti-
tución médica tan pronto como sea posible.
CUIDADO DEL PACIENTE
Consumo excesivo de alcohol
Puesto que los pacientes que abusan del alcohol vomitan con frecuencia, deben aplicarse precauciones
universales, que incluyan guantes, cubrebocas y gafas protectoras, según se requiera. Para proporcionar aten-
ción básica al paciente intoxicado, y al que sufre abstinencia de alcohol, deben seguirse los pasos siguientes:
1.Mantenerse alerta para identifi car problemas de la vía aérea y respiratorios. Es preciso estar
preparado para conservar la vía aérea, aspirar y colocar a la persona en posición en caso de que
pierda el estado de conciencia, experimente convulsiones o vomite. Hay que ayudar al pacien-
te para que no broncoaspire el vómito. Debe tenerse lista una cánula rígida para aspiración. Se
suministra oxígeno y se asiste la respiración, según se requiera
2.Hay que descartar la presencia de algún traumatismo del que el paciente puede no tener cons- ciencia por los efectos de su intoxicación
Abstinencia.
Se refiere a la abstinencia de alcohol o
drogas, en la cual el organismo del
paciente reacciona en grado intenso al
verse privado de la sustancia de la que
se abusa.
Delirium tremens.
Reacción grave que puede formar parte
de la abstinencia de alcohol; se
caracteriza por sudoración, temblor,
ansiedad y alucinaciones. La abstinen-
cia grave de alcohol con delirium
tremens puede inducir la muerte si no
recibe tratamiento.

646. © Editorial El
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3. Estar al tanto de los cambios del estado mental conforme el alcohol se absorbe e ingresa al torrente
sanguíneo. Hablar con el paciente con el objetivo de mantenerlo alerta en la medida de lo posible
4.Vigilar los signos vitales
5.Tratar el estado de choque
6.Impedir que el paciente se infl ija una lesión a sí mismo. Utilizar inmovilizadores según lo auto-
rice el sistema de SMU local. Solicitar asistencia de las fuerzas de seguridad si es necesario.
Protegerse y proteger al personal
7.Estar atento al desarrollo de convulsiones
8.Trasladar al paciente a una institución médica
Debe señalarse que, en algunos sistemas, los pacientes bajo la infl uencia del alcohol que no sufren al-
guna urgencia médica o lesión aparente no se trasladan. Son entregados a la policía. Esto puede no ser
una buena decisión, puesto que ciertos pacientes que desarrollan alguna urgencia relacionada con el
alcohol pueden morir si no reciben atención adicional. Además, es posible que el personal de los SMU
no haya identifi cado algún problema médico o lesión. Debe recordarse que la condición del paciente
puede empeorar a medida que el alcohol ingresa a su sistema. Los pacientes con lesiones cefálicas
menores exigen una cuidado particular, puesto que en los alcohólicos es común el hematoma subdural
(véase el capítulo “Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral”).
NOTA: UN PACIENTE BAJO LA INFLUENCIA DEL ALCOHOL NO PUEDE EXPRESAR
UN RECHAZO INFORMADO AL TRATAMIENTO O EL TRASLADO. Si el paciente se rehú-
sa al tratamiento o el traslado se le debe atender de igual forma y disponerse su traslado según se
requiera con base en el consentimiento implícito. Hay que entrar siempre en contacto con la dirección
médica antes de trasladar a una persona contra su voluntad. Esto se registra en el informe de aten-
ción prehospitalaria.
Consumo excesivo de sustancias
Consumo excesivo de sustancias es un concepto que hace referencia a la administración de una sus-
tancia química con fi nes distintos de los terapéuticos (médicos). Muchas sustancias se emplean con
propósitos legítimos mediante un uso apropiado. No obstante, cuando esas mismas sustancias se con-
sumen en exceso, los resultados pueden ser devastadores. Los pacientes que incurren en abuso de sus-
tancias no sólo se encuentran en riesgo de sufrir efectos peligrosos por los productos que consumen en
exceso, sino también en mayor riesgo de sufrir traumatismo como consecuencia de la alteración de su
juicio mientras se hallan bajo la infl uencia de la sustancia, además de los riesgos inherentes de violencia
vinculados con los “negocios de estupefacientes”.
Debe considerarse que los pacientes que abusan de las drogas y otras sustancias químicas padecen
una enfermedad. Por ende, tienen derecho a la misma atención de urgencias profesional que cualquier
otro paciente.
Las drogas y sustancias químicas de las que se abusa con más frecuencia y pueden ocasionar pro-
blemas que requieran una respuesta de los SMU (fi gura 21-3) pueden clasifi carse como estimulantes,
tranquilizantes, narcóticos, alucinógenos y químicos volátiles.
•Los estimulantes son sustancias que afectan el sistema nervioso central e inducen excitación en el
usuario. Muchos consumidores abusan de estas drogas con la intensión de aliviar la fatiga o generar
sensaciones de bienestar. Algunos ejemplos son la cafeína, las anfetaminas y la cocaína. La cocaína
puede inhalarse, fumarse o inyectarse. Otros estimulantes se ingieren a menudo en forma de cáp-
sulas. En esta categoría también se incluyen las denominadas “sales de baño”. Se trata de drogas
sintéticas que tienen efectos estimulantes muy potentes y en ocasiones también alucinógenos
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Estimulantes.
Sustancias, como las anfetaminas, que
actúan sobre el sistema nervioso
central para causar excitación en el
usuario.
CONCEPTO CENTRAL
Valoración y cuidado por
consumo excesivo de sustancias

647. © Editorial El
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Capítulo 21 |
Urgencias por envenenamiento y sobredosificación595
•Los tranquilizantes tienen un efecto depresor sobre el sistema nervioso central. Este tipo de fár-
macos puede emplearse a manera de agente relajante, sedante o tranquilizante. Los barbitúricos
son un ejemplo y por lo general se formulan en comprimidos o cápsulas. Un ejemplo de un tran-
quilizante que puede vincularse con una llamada a los SMU es el fl unitrazepam. Puesto que care-
ce de color, olor, sabor y se lo ha mezclado en bebidas sin que se sospeche, se conoce ahora como
la “droga de la violación”. Otro tranquilizante que puede identifi carse es el gammahidroxibutirato.
Además de deprimir el sistema nervioso central, produce una sensación de euforia y algunas veces
alucinaciones. Ha inducido depresión respiratoria de tal gravedad que ciertos consumidores han
requerido ventilación asistida pese a seguir respirando
•Los narcóticos son fármacos capaces de inducir estupor o sueño. A menudo se utilizan para aliviar
el dolor. Muchos de ellos se administran de manera terapéutica, pero también son objeto de abu-
so y de otros propósitos (como la codeína), lo cual afecta al sistema nervioso central y modifi ca
muchas de las actividades normales del organismo, con la fi nalidad de producir con frecuencia un
estado intenso de relajación o sensación de bienestar. Un narcótico en particular, la oxicodona, se
ha convertido en una sustancia de la que se abusa con regularidad. Esto es en verdad, desafor-
tunado, ya que desempeña un papel excelente en el control del dolor crónico en enfermos con
ciertos trastornos. Los narcóticos ilegales, como la heroína, también se consumen en exceso con
frecuencia. La heroína se inyecta a menudo en una vena. Otros narcóticos de manera caracte-
rística se formulan como comprimidos. Las sobredosis de narcóticos se caracterizan por tres sig-
nos: coma (depresión del nivel de conciencia), pupilas puntiformes y depresión respiratoria
(respiración lenta y superfi cial). En conjunto, estas manifestaciones se denominan en ocasiones “la
triada opioide”
•Los alucinógenos, como el ácido lisérgico (LSD), la fenciclidina (PCP) y ciertos tipos de hongos
son sustancias que afectan el estado mental al actuar sobre el sistema nervioso para producir un
estado intenso de excitación o distorsión de las percepciones del consumidor. Este tipo de com-
puestos cuenta con pocos usos terapéuticos. Muchas veces se ingieren o disuelven en la boca y se
absorben a través de las membranas mucosas. Un alucinógeno novedoso es el éxtasis, también co-
nocido como XTC, X o MDMA (es decir, metilenedioximetanfetamina). Con frecuencia consu-
mida en fi estas con otras drogas, este alucinógeno también posee las propiedades excitadoras de los
estimulantes
•Los químicos volátiles liberan vapores que pueden inhalarse (fi gura 21-4). Pueden producir una
“subida” inicial y luego actuar como depresores del sistema nervioso central. El líquido para lim-
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Tranquilizantes.
Depresores, como los barbitúricos, que
deprimen el sistema nervioso central;
muchas veces se utilizan para inducir
un estado mental más relajado.
Narcóticos.
Clase de fármacos que afectan al
sistema nervioso y modifican muchas
actividades corporales normales. Su uso
terapéutico consiste en el control del
dolor. Su uso ilícito tiene por objetivo
inducir un estado de relajación intenso.
Alucinógenos.
Drogas que afectan o alteran el estado
mental y actúan sobre el sistema
nervioso central para producir
excitación y distorsión de las
percepciones.
Químicos volátiles.
Compuestos que liberan vapores, como
el líquido para limpieza, que inhala el
consumidor para inducir una “subida”.

648. © Editorial El
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596
pieza, el pegamento, el cemento para modelado y el corrector líquido empleados para corregir
errores de tinta son químicos volátiles de los que se abusa con frecuencia
Otro tipo de fármacos de los que se abusa con frecuencia son las “drogas de diseño”. Se trata de sustan-
cias que guardan similitud química con las drogas tradicionales pero tienen una ligera diferencia en su
fórmula o composición moleculares. Las drogas de diseño provocan efectos similares (o más intensos)
respecto de las drogas que toman como base pero, por efecto de sus ligeras diferencias clínicas, no se
incluyen en la defi nición legal tradicional de drogas prohibidas. Debido a esto, algunas entidades esta-
dounidenses han modifi cado sus leyes para incluir a estas drogas de diseño.
Las drogas de diseño no constituyen en realidad una clase, toda vez que se derivan de las drogas
de todas las categorías analizadas en este capítulo. Sus efectos específi cos dependen de muchos factores
y siempre aparecen nuevas drogas.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Consumo excesivo de sustancias
El TUM no necesita conocer los nombres de muchas drogas de las que se abusa o sus efectos específi -
cos. Es mucho más importante que sea capaz de detectar el consumo potencial de una sobredosis de
droga y relacionar ciertos signos con algunos tipos de drogas y de abstinencia de éstas. El cuadro 21-2
incluye algunos de los nombres de las drogas de las que se abusa con frecuencia. No debe intentarse
memorizar este listado. Debe consultarse de tal modo que puedan localizarse algunas de las drogas que
resultan más familiares en categorías defi nidas, en términos del tipo de sustancia.
Los signos y los síntomas del abuso de sustancias, la dependencia y la sobredosifi cación pueden
variar de un paciente otro, incluso con la misma droga o químico. El problema se vuelve más complejo
por el hecho de que muchos consumidores de sustancias utilizan más de una droga o químico al mismo
tiempo. A menudo es necesario combinar con cuidado la información obtenida a partir de los signos y
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649. © Editorial El
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anual
m
oderno
Capítulo 21 |
Urgencias por envenenamiento y sobredosificación597
los síntomas, la escena, los testigos y el paciente para determinar si puede tratarse el abuso de sustan-
cias. En muchos casos no es posible identifi car la sustancia específi ca.
En el interrogatorio del paciente y los testigos se obtienen mejores resultados si se pregunta pri-
mero al paciente si ha consumido algún medicamento. A continuación, si resulta necesario, se le pre-
gunta si se ha administrado drogas.
Algunos signos y síntomas importantes vinculados con tipos específi cos de drogas incluyen los
mencionados en los párrafos siguientes. Se incluyen para ayudar al TUM a reconocer el consumo po-
tencial de drogas en general. Es posible que la atención del paciente no se modifi que al contar con este
conocimiento, pero la información que pueda obtenerse en torno del tipo de sustancia que el paciente
pudo consumir será útil para el personal hospitalario.
El listado siguiente señala signos y síntomas que produce el consumo excesivo de varios tipos de drogas:
•Estimulantes. Las personas que abusan de estas drogas muestran excitación, incremento de las
frecuencias del pulso y respiratoria, lenguaje rápido, boca seca, dilatación pupilar y sudoración;
asimismo, señalan no haber dormido durante periodos prolongados. Las dosis altas repetidas pue-
den generar una “carrera de velocidad”. El paciente se encuentra inquieto, hiperactivo y, por lo
general, muy aprensivo y poco cooperador
•Tranquilizantes. Las personas que consumen este tipo de drogas tienen aspecto perezoso, somno-
liento y carecen de la coordinación típica del cuerpo y el lenguaje. Las frecuencias del pulso y
respiración son bajas, a menudo hasta el punto de ser una verdadera urgencia
•Narcóticos. Los pacientes que abusan de estas drogas tienen disminución de la frecuencia del
pulso y también de la frecuencia y la profundidad de la respiración, que coincide muchas veces con
una reducción de la temperatura cutánea. Las pupilas muestran constricción y suelen ser puntifor-
mes. Los músculos se mantienen relajados y la sudoración es profusa. El paciente se muestra muy
somnoliento y no desea hacer nada. En caso de sobredosis es frecuente el coma. Pueden desarro-
llarse con rapidez paro respiratorio o cardiaco
•Alucinógenos. Las personas que abusan de estas drogas tienen aceleración del pulso, dilatación
pupilar y rubicundez facial. El paciente suele “ver” u “oír” cosas, tiene una percepción inapropiada
del tiempo real, y puede no estar consciente del ambiente real. Es común que sus palabras no
tengan sentido y puede mostrarse agresivo o muy tímido
•Químicos volátiles. Quienes abusan de estas drogas se observan azorados o acusan pérdida tempo-
ral del contacto con la realidad. El paciente puede desarrollar coma. Las mucosas nasal y bucal
pueden revelar edema. El paciente puede referir una “sensación chistosa de adormecimiento” u
“hormigueo” dentro de la cabeza. Pueden presentarse cambios del ritmo cardiaco. Esto puede
conducir a la muerte
Mientras se observan los signos y síntomas de abuso de drogas recién mencionados puede reconocerse
que muchos elementos son similares a los de algunas otras urgencias médicas. El TUM nunca debe
asumir que el consumo excesivo de drogas ocurre de manera aislada. Es necesario estar alerta acerca de
urgencias médicas, lesiones, y combinaciones de problemas por consumo excesivo y otras emergencias.
Además de los efectos del consumo y la sobredosifi cación de la droga a largo plazo, pueden identifi car-
se casos de abstinencia grave de drogas. La abstinencia se presenta cuando el consumidor crónico de ciertas
sustancias, como narcóticos, suspende su administración de manera súbita. Tal y como ocurre en la reacciones
secundarias al consumo de distintas drogas, la abstinencia varía de un paciente a otro y de una sustancia a otra.
En el caso de la abstinencia de una droga pueden observarse:
•Temblor
•Ansiedad
•Náusea
•Confusión e irritabilidad
•Alucinaciones, visuales o auditivas (“ver cosas” u “oír cosas”)
•Sudoración profusa
•Incremento de la frecuencia del pulso y respiración
CUIDADO DEL PACIENTE
Consumo excesivo de sustancias
La atención que se provee al paciente que abusa de drogas en general es el mismo para todas las sus-
tancias y no varía, a menos que la dirección médica lo indique. Al proporcionar cuidados a las personas
que consumen sustancias, el TUM debe confi rmar su seguridad e identifi carse como tal, ante el pacien-

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598
te y los testigos. Puesto que estos pacientes a menudo vomitan, debe recurrirse a las precauciones univer-
sales, entre ellas guantes, cubrebocas y gafas protectoras, según se requiera. Deben identifi carse las agujas
hipodérmicas sueltas o armas en la escena, que pueden representar riesgos importantes para el TUM.
La atención urgente incluye lo siguiente:
1.Llevar a cabo una evaluación primaria. Aplicar medidas de apoyo vital básico, si es necesario
2.Mantenerse alerta sobre la presencia de problemas de la vía aérea y respiración inadecuada o paro respiratorio. Suministrar oxígeno y apoyar la ventilación si se requiere
3.Si el estado mental está deprimido en grado sufi ciente para amenazar la vía aérea, hay insufi -
ciencia respiratoria, y el protocolo local lo permite, se administra naloxona por vía intranasal.
4.Tratar el estado de choque choque. (El tratamiento del estado de choque se analiza en el capí-
tulo “Hemorragia y choque”)
5.Hablar con el paciente para ganar su confi anza y ayudar a mantener su grado de respuesta.
Mencionar su nombre con frecuencia, mantener el contacto visual y dirigirse a él
6.Efectuar una valoración física para determinar la existencia de signos de lesión en todo el orga-
nismo. Valorar con cuidado la presencia de signos de lesión cefálica
7.Buscar daño visible en los tejidos blandos de las extremidades por efecto de la inyección de drogas (“trayectos/marcas”). Los trayectos suelen observarse como zonas oscurecidas o erite-
matosas de tejido cicatrizal, o bien costras sobre otras venas (fi gura 21-5)
8.Impedir que el paciente se infl ija una lesión a sí mismo y cometa intentos de herir a otros. Re-
currir a los inmovilizadores según lo autorice el sistema SMU local. Solicitar la asistencia de los
cuerpos de seguridad, si es necesario
9.Trasladar al paciente tan pronto como sea posible
10.Entrar en contacto con la dirección médica de acuerdo con los protocolos locales
11.Llevar a cabo una revaloración con vigilancia de los signos vitales. Vigilar la aparición de con-
vulsiones y detectar el vómito que puede obstruir la vía aérea
12.Tranquilizar al paciente durante todo el proceso de atención
NOTA: Muchos consumidores de drogas parecen tranquilos al inicio y se tornan violentos al trans-
currir el tiempo. El TUM siempre debe mantenerse alerta y listo para protegerse. Si el paciente crea
una escena insegura y el TUM no tiene entrenamiento ofi cial de los cuerpos de seguridad, hay que
salir y encontrar un sitio seguro hasta que la policía llegue.
Al tratar el abuso de drogas, el TUM también debe protegerse de la sustancia misma. Muchos
alucinógenos pueden absorberse a través de la piel y las membranas mucosas. Los consumidores de
drogas intravenosas pueden poseer jeringas hipodérmicas, que representan un riesgo de transmisión
de enfermedades infecciosas con las punciones accidentales. Deben aplicarse las precauciones univer-
sales y seguir todos los procedimientos para controlar la exposición a infecciones. Nunca tocar o pro-
bar una probable sustancia ilícita.
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k "?Edward T.
Dickinson, MD

651. © Editorial El
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Capítulo 21 |
Urgencias por envenenamiento y sobredosificación599
Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave



•En un paciente con envenenamiento es necesario llevar a cabo
una evaluación primaria y atender de inmediato los problemas
que amenacen la vida. Debe asegurarse una vía aérea permeable
y administrar oxígeno en concentración alta si el veneno se inha-
ló o inyectó
•A continuación se realiza una evaluación secundaria que incluye
los signos vitales iniciales. Debe determinarse si el veneno se in-
girió, inhaló, absorbió o inyectó; la sustancia específi ca; la canti-
dad de veneno recibida; el momento y el periodo que duró la
exposición; las intervenciones que otros hayan realizado y los
efectos que el paciente experimentó
•Hay que consultar a la dirección médica. Según esté indicado, se administra carbón activado, o agua o leche para los venenos
ingeridos
•Se retira al paciente que inhaló un veneno del ambiente y se
administra oxígeno en concentración alta. También se eliminan
los venenos de la piel mediante cepillado o dilución
•Debe transportarse al paciente con todos los envases, frascos y
etiquetas de la sustancia
•Hay que revalorar a la persona durante el traslado
•Se documenta con cuidado toda la información relacionada con el envenenamiento, las intervenciones y las respuestas del pa-
ciente
Decisiones clave
•¿Es seguro aproximarse a la escena y al paciente?
•¿Respira el paciente de manera adecuada?
•¿Qué grado de exposición tuvo el paciente al veneno o la droga?
•¿Cómo está reaccionando el paciente al veneno o la droga?
•¿Existen acciones específi cas que deban realizarse con base en el
veneno o el fármaco?
Glosario del capítulo
Abstinencia. Se refi ere a la supresión de alcohol o drogas, por la cual
el organismo reacciona en forma grave al verse privado de la sustan-
cia de consumo.
Alucinógenos. Sustancias que afectan o alteran la mente y actúan
sobre el sistema nervioso central para producir excitación y distor-
sión de las percepciones.
Antídoto. Un compuesto que neutraliza un veneno o sus efectos.
Carbón activado. Sustancia que adsorbe muchos componentes tóxi-
cos e impide que los absorba el organismo.
Delirium tremens (DT). Reacción grave que puede presentarse con
la abstinencia de alcohol; se caracteriza por sudoración, temblor, an-
siedad y alucinaciones. La abstinencia de alcohol grave con DT pue-
de provocar la muerte si no recibe tratamiento.
Dilución. Disolución o debilitamiento que se logran mediante la
mezcla con otra sustancia. Los venenos que se ingieren se diluyen en
ocasiones al beber agua o leche.
Estimulantes. Sustancias, como las anfetaminas, que afectan al siste-
ma nervioso central y provocan excitación en el consumidor.
Narcóticos. Un tipo de fármacos que actúa sobre el sistema nervioso
central y modifi ca muchas actividades normales del organismo. Su
uso terapéutico se dirige al alivio del dolor. Su administración ilícita
tiene la fi nalidad de crear un estado intenso de relajación.
Químicos volátiles. Compuestos que se vaporizan, como el líquido
de limpieza, y que inhala una persona como drogas.
Toxina. Compuesto venenoso que secretan bacterias, plantas o ani-
males.
Tranquilizantes. Fármacos, como los barbitúricos, que provocan de-
presión del sistema nervioso central y a menudo se utilizan para in-
ducir un estado mental más relajado.
Veneno. Cualquier sustancia capaz de lesionar al organismo al modi-
fi car la estructura o la función de sus células.
Venenos absorbidos. Tóxicos que ingresan al organismo a través de
la piel conservada.
Venenos ingeridos. Tóxicos que se degluten.
Venenos inhalados. Tóxicos que se inhalan.
Venenos inyectados. Tóxicos que se inyectan a través de la piel, por
ejemplo a través de una aguja, los colmillos de una víbora o el agui-
jón de un insecto.
Respuesta breve
1.Mencione cuatro vías por las cuales un veneno puede ingre-
sar al organismo
2.¿Cuál es la secuencia de la valoración en los casos de envene-
namiento?
3.¿Qué información debe obtenerse en caso de envenenamien-
to antes de entrar en contacto con la dirección médica?
4.¿Cuáles son los pasos de atención urgente en el envenena-
miento por ingestión?
5.¿Cuáles son los pasos de atención urgente en los envenena-
mientos por inhalación y absorción?
Preparación para su evaluación y práctica

652. © Editorial El
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600
Usted y su compañero están asignados al turno de la noche, cuando
se les envía a atender un “posible envenenamiento”. Llegan a la esce-
na en 4 min y encuentran a una mujer de 20 años sentada en un si-
llón, con una niña pequeña en los brazos. La mujer, Ana Pérez, le
indica que es la madre de la niña y que piensa que la menor ingirió
aceite para lámpara. El nombre de la niña es María y tiene ocho
meses de edad. Ana le dice: “ Estaba lavando los platos cuando me di
vuelta y vi que María tenía la lámpara de aceite en las manos. No sé
cuánto bebió ni cuánto derramó”. María llora y tose en exceso, pero
está alerta y responde a su madre. Su piel se encuentra caliente, seca
y rosada. Usted también observa que hay un poco de aceite de la
lámpara en la parte del frente de la blusa de María.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Qué preguntas debe usted formular a la madre a continuación?
2.¿Qué signos o síntomas deben investigarse?
Usted obtiene información acerca de la situación y descubre que la
hora de la exposición fue 3 a 4 min antes de llamar al número de
emergencias. Ana también refi ere que no tiene la caja original en
que se compró la lámpara y no recuerda la cantidad de aceite que
quedaba en ella. Usted calcula que el volumen total del recipiente
es de 100 mL y determina que falta la mitad del aceite. Ana también
refi ere que le dio a María algo de agua, pero ella vomitó después de
beber una cantidad pequeña.
Conforme usted continúa la valoración, confi rma que la vía aé-
rea superior de María se encuentra permeable. Sus membranas mu-
cosas están rosadas y húmedas, sus pupilas son simétricas y reactivas
a la luz. Ana indica que María ha estado enferma a últimas fechas y
que pesaba 10 kg en su última consulta médica. María recibe parace-
tamol en presentación infantil para controlar la fi ebre y carece de
alergias médicas conocidas. El único antecedente médico que la ma-
dre refi ere es una fi ebre reciente y tos leve. Los signos vitales actuales
de María incluyen: pulso, 140 lpm, intenso y regular; respiración, 36
rpm, con llanto y tos; saturación de oxígeno, 97%.
Preguntas sobre la escena
3.¿Qué tratamiento debe usted instituir?
4.¿Debe entrar en contacto con alguien para solicitar asesoría?
De ser así, ¿a quién contactaría?
Usted le administra a la paciente oxígeno y establece la velocidad de
fl ujo a 10 L/min. Coloca a la niña en un asiento para auto que está
asegurado a la camilla de la ambulancia para trasladarla. También
asegura a la madre en un asiento dentro de la ambulancia. Lleva us-
ted consigo la lámpara de aceite.
Usted entra en contacto con el centro de información toxicoló-
gica y le indican que la problemática principal en el caso de María
guarda relación con la broncoaspiración del aceite. Le comentan que
el aceite puede ser un derivado del petróleo con base de hidrocarbu-
ros y que el carbón activado y el jarabe de ipecacuana están contra-
indicados. Usted también entra en contacto con la dirección médica;
están de acuerdo con la recomendación del centro de información
toxicológica y le indican que sólo aplique medidas de apoyo.
Durante el traslado vigila de manera continua la vía aérea y la
condición respiratoria de la paciente. Al volver a cuantifi car los sig-
nos vitales, la respiración es de 32 rpm, un tanto laboriosa, y el pulso
es de 128 lpm, regular y fuerte. Al tiempo que usted llega al servicio
de urgencias, María ha dejado de llorar, pero sigue tosiendo. No se
presentan otros cambios durante el traslado.
Escenas del trabajo en campo
Analizar y vincular
Los pacientes que se exponen a venenos y drogas padecen en ocasiones
problemas médicos preexistentes. A medida que se trabaja en este ejer-
cicio, hay que combinar lo aprendido en esta sección con el material de
los capítulos sobre valoración y el capítulo “Urgencias cardiacas”.
•Una mujer de edad mediana expuesta a un incendio casero se
encuentra fuera de la casa y tiene mucha tos. Se expuso al humo
hasta por 10 min debido a que estaba dormida cuando el incen-
dio comenzó. ¿Cómo debe interpretarse la lectura de la oxime-
tría de pulso? ¿Cómo debe afectar esto al tratamiento aplicado?
•Un varón anciano deprimido ingirió los medicamentos de su es- posa recién fallecida. La dirección médica indica que uno de los fármacos induce taquicardia. El paciente sufrió un infarto de miocardio y cursa con insufi ciencia cardiaca congestiva. Toma
nitroglicerina por razón necesaria. ¿Qué puede esperarse de este
paciente? ¿Cómo debe tratarse?
Muchos pesticidas son muy tóxicos, a pesar de lo cual muchas perso-
nas que los utilizan se rehúsan a reconocer los riesgos. El propósito
de este ejercicio es analizar el modo en que puede tratarse a un pa-
ciente con envenenamiento por pesticidas que se encuentra en fase
de negación.
•Un agricultor local llama al número de emergencias, preocupado
porque uno de sus ayudantes trató de limpiar algo de pesticida
en polvo derramado con la mano. Al llegar, usted encuentra que
el paciente insiste en que se cepilló todo el polvo para quitárselo,
se siente bien y no necesita ir al hospital. A medida que hablan
sigue haciendo movimientos de cepillado sobre sus pantalones,
sobre los cuales usted puede identifi car marcas de polvo residual.
¿Cómo manejaría usted la situación?
De la siopatología a la práctica
Las preguntas siguientes están diseñadas para facilitar la obtención
de información clínica relevante y asegurar la toma de decisiones
precisas en campo.
•Un varón joven que manipulaba a una serpiente de cascabel fue
mordido por ésta en la mano. La zona está infl amada y muestra
cambios de coloración. Cuando usted llama al centro de infor-
mación toxicológica, el especialista en venenos le indica que el
veneno de serpiente de cascabel afecta ante todo al sistema car-
diovascular. ¿Qué signos y síntomas debe usted prever?
•¿Qué ocurriría si la serpiente fuera una coralillo y el especialista
en información sobre venenos le indicara que su veneno afecta
de manera primordial al sistema nervioso central? ¿Qué signos y
síntomas debe usted prever?
Ejercicios de pensamiento crítico

653. 601
© Editorial El
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anual
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
22
Urgencias abdominales
Capítulos relacionados
Los capítulos siguientes proveen información adicional re-
lacionada con los temas tratados en este capítulo:
12 Evaluación primaria
14 Evaluación secundaria
18 Urgencias cardiacas
25 Hemorragia y choque
26 Traumatismo en tejidos blandos
32 Urgencias obstétricas y ginecológicas
Estándar
Medicina (toxicología)
Competencia
Aplicar el conocimiento fundamental para proporcionar
atención básica y traslado de urgencia con base en los hallaz-
gos de la valoración de un paciente con enfermedad aguda.
Conceptos centrales
•Entender la naturaleza del dolor o el malestar abdominales
•Familiarizarse con los trastornos abdominales que pue- den inducir dolor o malestar
•Cómo valorar y cuidar a los pacientes con dolor o ma- lestar abdominales
Objetivos
Después leer este capítulo, el lector será capaz de:
22.1 Defi nir los términos clave que se presentan en
este capítulo
22.2 Describir la ubicación, la estructura y la función de los órganos de la cavidad abdominal (pág.
602-605)
22.3 Explicar los orígenes y las características del
dolor visceral, parietal y lacerante (pág. 605)
22.4 Relacionar las áreas de dolor referido con el
origen probable del dolor (pág. 605)
22.5 Reconocer los signos y los síntomas comunes de
los trastornos abdominales, entre otros apendici-
tis, peritonitis, colecistitis, pancreatitis, enfer-
medad ulcerosa, aneurisma de aorta abdominal,
hernias y cólico renal (pág. 606-608)
22.6 Revisar el tipo de dolor abdominal que puede sugerir una afección cardiaca (pág. 608)

654. © Editorial El
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602
22.7 Analizar la valoración y el manejo apropiados de los
pacientes con dolor abdominal (pág. 608-616)
22.8 Obtener información clave de los antecedentes de pa- cientes que refi eren dolor abdominal, incluidos aquéllos
específi cos de la mujer (pág. 611-612)
Dolor lacerante, pág. 605
Dolor parietal, pág. 605
Dolor referido,
pág. 605
Dolor visceral,
pág. 605
Espacio retroperitoneal, pág. 604
Peritoneo, pág. 602
Términos clave
Anatomía y siología del abdomen
El abdomen (el área bajo el diafragma y por encima de la pelvis) contiene órganos diversos que llevan
a cabo funciones digestivas, reproductivas, endocrinas y reguladoras. Si bien puede pensarse que el
abdomen tan sólo se encarga de la digestión de los alimentos, en realidad los órganos y estructuras que
contiene hacen mucho más, incluidos la secreción de insulina para la regulación del azúcar en la sangre
(los islotes de Langerhans del páncreas), la fi ltración de la sangre y el apoyo a la respuesta inmunitaria
(el bazo), y la eliminación de toxinas del organismo (el hígado). La fi gura 22-1 muestra las estructuras
y los órganos del abdomen. El cuadro 22-1 señala las estructuras y los órganos del abdomen junto con
sus funciones.
El abdomen puede dividirse en cuadrantes. Líneas imaginarias trazadas en dirección vertical y
horizontal a la altura del ombligo crean cuatro cuadrantes: cuadrante superior derecho (CSD),
cuadrante superior izquierdo (CSI), cuadrante inferior derecho (CID) y cuadrante inferior izquier-
do (CII). Estos cuadrantes se utilizan para identifi car y describir regiones con dolor, hipersensibili-
dad a la palpación, malestar, lesión y otras anomalías. Los cuadrantes del abdomen se muestran en
la fi gura 22-2A.
La mayor parte de los órganos del abdomen se halla cubierta por el peritoneo (fi gura 22-2B).
Entre estos órganos fi guran el estómago, hígado, bazo, apéndice, intestino delgado y grueso y, en la
mujer, útero, trompas de Falopio y ovarios. Existen dos capas de peritoneo: el peritoneo visceral, que
recubre a los órganos, y el peritoneo parietal, que se encuentra adherido a la pared abdominal. Un pe-
queño espacio entre ambas capas contiene líquido lubricante.
Las urgencias abdominales imponen un reto específico a
los técnicos en urgencias médicas (TUM). No sólo son los
malestares abdominales un tanto frecuentes, sino también
constituyen a menudo urgencias que amenazan la vida. El
dilema verdadero que enfrenta el profesional prehospitala-
rio actual es distinguir los problemas que sólo resultan
incómodos de los que son letales. Las urgencias abdomina-
les pueden confundir incluso a los profesionales médicos
más experimentados. El gran número de problemas po-
tenciales resulta inquietante. Por otro lado, a diferencia de
las lesiones externas, los problemas dentro del abdomen
no son visibles, en la mayor parte de los casos, y se necesi-
ta recurrir a patrones sintomáticos para identificar un
diagnóstico probable.
Por fortuna, estos retos pueden re-
solverse. El proceso de valoración del paciente
ayuda a identificar los casos de mayor urgencia y, si
bien el reconocimiento de patrones facilita el recono-
cimiento de los trastornos abdominales más frecuentes,
la integración del diagnóstico no es muchas veces de
gran prioridad. En casi todos los casos, el tratamiento
prehospitalario de un gran número de afecciones abdomi-
nales es en buena medida similar y no exige un diagnós-
tico específico. Aunque es posible y debe intentarse
identificar el problema subyacente, es mucho más impor-
tante concentrarse en pasos más relevantes para resguar-
dar la vida. Este capítulo detalla información acerca de la
valoración y el tratamiento de las urgencias abdominales.
Peritoneo.
La membrana que cubre la cavidad
abdominal (peritoneo parietal) y los
órganos que contiene (peritoneo
visceral).

655. © Editorial El
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Capítulo 22 |
Urgencias abdominales603
CUADRO 22-1 Estructuras y órganos del abdomen
Estructura u órgano Tipo de estructura u
órgano
Función
Esófago Hueco digestivo Esta estructura permite el paso del alimento de la boca y la faringe al estómago.
Estómago Hueco, digestivo Este órgano expandible, que se halla por debajo del diafragma y conecta al
esófago y el intestino delgado, inicia la degradación de los alimentos.
Intestino delgado Hueco, digestivo El intestino delgado, constituido por duodeno, yeyuno e íleon, recibe el contenido
gástrico y extrae los nutrientes, al tiempo que impulsa su contenido hacia el
intestino grueso.
Intestino grueso (colon) Hueco, digestivo El intestino grueso absorbe el líquido a partir de su contenido, con lo que produce
el desecho fecal, que se excreta por el recto y el ano.
Apéndice Hueco, linfático Este fondo de saco ciego de intestino, rico en tejido linfático, carece de función
digestiva. Puede infectarse (apendicitis), causar dolor y hacer necesaria la cirugía.
Hígado Sólido, digestivo; desempeña
otras funciones de regulación
de la sangre y destoxi cación
Este órgano participa en la regulación de los valores de carbohidratos y otras
sustancias en la sangre. Interviene en la secreción de bilis para la digestión de
grasas y desempe?a muchas otras funciones, entre ellas la destoxi cación de la
sangre.
Vesícula biliar Hueco, digestivo Este órgano almacena la bilis antes de liberarla hacia el intestino.
Bazo Sólida, tejido linfático Este órgano elimina las células sanguíneas anormales y participan la respuesta
inmunitaria.
Páncreas Sólido, digestivo Este órgano libera enzimas que facilitan la degradación del alimento en el
intestino delgado para obtener moléculas absorbibles. También secreta
hormonas hacia la sangre que regulan la glucemia.
Riñones Sólido, urinario Estos órganos ltran y excretan los desechos. También regulan el agua, la sangre
y las concentraciones de electrólitos, al tiempo que ayudan al hígado a la
destoxi cación.
Vejiga Hueco, urinario Este órgano acumula la orina proveniente de los riñones antes de su excreción
(micción).
VÍSCERAS SÓLIDAS
VÍSCERAS HUECAS
Estómago
Vesícula biliar
Duodeno
Intestino
grueso
Intestino
delgado
Vejiga urinaria
Riñones
Páncreas
Hígado
Bazo
FIGURA 22-1 Estructuras y órganos del abdomen.

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604
Espacio retroperitoneal.
El área posterior al peritoneo, entre
éste y la espalda.
El área fuera del peritoneo se denomina espacio extraperitoneal (véase de nueva cuenta la fi gura
22-2B), que incluye al espacio retroperitoneal, la región entre el abdomen y la espalda. Los órga-
nos del área retroperitoneal, que desde la perspectiva técnica no forma parte del abdomen, inclu-
yen a los riñones, páncreas y aorta. Esta información será importante al analizar los tipos de dolor
más adelante en este capítulo. La vejiga y la mayor parte del recto se encuentran por debajo del
peritoneo.
Los órganos y las estructuras reproductivas de la mujer también se alojan dentro del abdo-
men y la pelvis. Incluyen a los ovarios, trompas de Falopio y útero, que pueden ser fuente de
dolor abdominal. La anatomía del sistema reproductor femenino y la valoración y el cuidado de
Diafragma
Ombligo CSD CSI
CII CID
(A)
Órganos internos de la cavidad peritoneal
Límite del recubrimiento peritoneal
(B)
Corte transversal del torso,
visto desde la derecha
Riñón (y uréteres)
Páncreas
Duodeno
Órganos internos del
espacio retroperitoneal
Bazo (ubicado por detrás del hígado)
Hígado
Vesícula biliar
Estómago
Colon transverso
(y colon ascendente
y descendente)
Intestino delgado (asas intestinales)
Aorta abdominal
Vena cava inferior
Trompa de Falopio
(y ovarios)
Colon sigmoides
Útero
Recto
Vejiga urinaria
FIGURA 22-2 (A) Cuadrantes del abdomen. (B) Peritoneo y espacio extraperitoneal (incluido el espacio retroperitoneal). CSD, cuadrante
superior derecho; CSI, cuadrante superior izquierdo; CID, cuadrante inferior derecho; CII, cuadrante inferior izquierdo.

657. © Editorial El
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Capítulo 22 |
Urgencias abdominales605
las urgencias relacionadas se analizan de forma detallada en el capítulo “Urgencias obstétricas y gi-
necológicas”.
Es importante recordar también que algunos de los vasos sanguíneos de mayor tamaño en el
organismo discurren por la cavidad abdominal. La aorta, la arteria de mayor tamaño en el cuerpo, pasa
por el diafragma en dirección caudal y atraviesa el espacio retroperitoneal. La vena cava inferior tam-
bién puede identifi carse detrás del peritoneo. Estos vasos sanguíneos se ramifi can y dan origen a otros
de gran calibre, como las arterias hepática y esplénica, y también las arterias y las venas iliacas.
Dolor o malestar abdominales
Es posible que existan urgencias abdominales médicas y traumáticas. Las urgencias traumáticas se analizan en el capítulo “Traumatismo de los tejidos blandos”. Este capítulo revisa las urgencias ab- dominales agudas de tipo médico (súbitas o emergentes) más frecuentes.
Como se señaló con anterioridad, existen muchos órganos dentro de la cavidad peritoneal y el
retroperitoneo. Estos órganos pueden ser fuente de problemas o malestares muy diversos en pacien-
tes de cualquier edad. Algunos de los patrones y tipos comunes de dolor relacionados con el abdo-
men son los siguientes:
•El dolor visceral se origina en los órganos (las vísceras) dentro del abdomen. Los órganos mis-
mos no cuentan con un gran número de terminales nerviosas para detectar el dolor. En conse-
cuencia, el dolor visceral se describe a menudo como de tipo sordo, molesto o intermitente, y
puede ser difuso o difícil de localizar. (El paciente puede indicar que tiene dolor abdominal pero
no puede señalar una ubicación específi ca.) El dolor que puede describirse como intermitente o
cólico deriva con frecuencia de los órganos huecos del abdomen. El dolor sordo y persistente
procede muchas veces de los órganos sólidos
•El dolor parietal, como su nombre lo indica, tiene su origen en el peritoneo parietal, el recubri-
miento de la cavidad abdominal; por lo tanto, a menudo se lo conoce como hipersensibilidad
peritoneal. Por efecto de una distribución más amplia y una mayor efi ciencia de las terminales
nerviosas, el dolor que se origina en el peritoneo parietal puede localizarse y describirse con más
facilidad que el dolor proveniente de las vísceras.
El dolor parietal es resultado directo de la irritación local del peritoneo. Una irritación tal
puede deberse a una hemorragia interna (por ejemplo por la sangre que se fuga hacia el interior
del peritoneo por una lesión del bazo) o infección o infl amación (como el dolor en el CID por
la infección del apéndice). El dolor parietal puede ser agudo o constante y localizarse en una
zona específi ca. Al realizar el interrogatorio, puede encontrarse que el paciente describe que este
tipo de dolor se intensifi ca cuando se mueve y disminuye mientras permanece inmóvil o acosta-
do con las rodillas fl exionadas hacia el pecho
•El dolor lacerante no es el tipo más frecuente de dolor abdominal, también denominado trans-
fi ctivo. La mayor parte de las estructuras u órganos carece de capacidad para detectar una sen-
sación de desgarro. La excepción la constituyen la aorta y el estómago. En el caso de un
aneurisma de aorta abdominal (AAA) en dilatación, la capa interna de la aorta se daña y la
sangre se fuga desde la región interna del vaso hasta las capas exteriores. Esto produce el desga-
rramiento de la cubierta del vaso y la formación de bolsas de sangre que descansan en una región
vascular debilitada. En gran medida como un globo, el área de sangre acumulada crea una bolsa
en expansión dentro de la pared del vaso sanguíneo. Esto se percibe muchas veces como un
dolor “lacerante” en la espalda. (Debe recordarse que un segmento de la aorta se encuentra en el
espacio retroperitoneal. Ésta es la razón por la cual el dolor se percibe en la espalda.) Las úlceras
gástricas también pueden provocar dolor lacerante a medida que se desgarran o perforan. Los
pacientes con este problema refi eren a menudo dolor ardoroso o lacerante y con frecuencia
sangran con intensidad como resultado
•El dolor referido es aquel que se percibe en un sitio distinto del de su origen. Por ejemplo, cuan-
do existe enfermedad en la vesícula biliar, el dolor no se identifi ca en la región de la vesícula sino,
por el contrario, en la región de la escápula derecha. Esto se debe a que las vías nerviosas prove-
nientes de la vesícula biliar regresan a la médula espinal por vías compartidas con nervios que
identifi can el dolor en la región del hombro. El dolor referido en el hombro es también un ma-
lestar frecuente relacionado con el embarazo ectópico. (Los embarazos ectópico se analizan con
más detalle en el capítulo “Urgencias obstétricas y ginecológicas”.)
CONCEPTO CENTRAL
Entender la naturaleza del dolor
o el malestar abdominal
Dolor visceral.
Un dolor mal localizado, sordo o difuso,
que se origina en los órganos
abdominales, o vísceras.
Dolor parietal.
Un dolor localizado e intenso que
procede del peritoneo parietal, el
recubrimiento de la pared abdominal.
Dolor lacerante.
Dolor agudo que se percibe como si los
tejidos corporales se desgarraran.
Dolor referido.
Dolor que se percibe en una ubicación
distinta de la estructura de la que se
origina.

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606
Afecciones abdominales
Muchos tipos de problemas abdominales producen manifestaciones abdominales. Debe recordarse que
para el TUM es más importante proveer una valoración y manejo apropiados (lo que incluye el trasla-
do), que establecer un diagnóstico de campo de trastornos específi cos. Pese a que muchas afecciones
inducen signos y síntomas “típicos”, existen muchos pacientes que no los muestran. Algunos pacientes
pueden carecer de dolor con una infección rampante dentro del abdomen, en tanto que otros pueden
hallarse en agonía por una irritación menor. Dicho esto, resulta razonable reconocer características
comunes e integrar un patrón para facilitar el reconocimiento de trastornos frecuentes. Si bien el diag-
nóstico puede no ser el elemento más importante de la atención, muchas veces estos trastornos pueden
identifi carse con facilidad por medio de características comunes.
Apendicitis
La apendicitis, una infección del apéndice, es la causa más frecuente por la que una persona requiere
cirugía. Alrededor de una de cada 15 personas desarrolla apendicitis en algún momento de la vida. Sus
signos y síntomas incluyen náusea y, algunas veces, vómito, dolor en la región umbilical (al inicio), se-
guida por dolor persistente en el CID. Si el apéndice se perfora, el paciente experimenta de manera
característica un incremento súbito del dolor. Esto es consecuencia de que el contenido del intestino se
libera a la cavidad peritoneal, lo que precipita el desarrollo de peritonitis.
Peritonitis
El peritoneo, la capa que recubre al abdomen, es muy sensible a las sustancias extrañas. Esto es en par- ticular válido para las sustancias irritantes, como los jugos gástricos, el contenido intestinal y la sangre. El
resultado de un daño de este tipo es la peritonitis. Ésta puede ser consecuencia de una enfermedad
médica (como la infl amación por un apéndice perforado), o resultado de un traumatismo (como la he-
morragia por el estallamiento del bazo). El abdomen experimenta de modo característico dolor extremo
y rigidez. No se trata de una respuesta voluntaria como la defensa (que se analiza más adelante en este
capítulo). Más bien, la rigidez de la peritonitis es una respuesta involuntaria de los músculos ubicados
sobre el peritoneo. La peritonitis también puede ir acompañada de fi ebre y otros signos de infección. La
peritonitis representa una urgencia con potencial de amenazar la vida. El paciente necesita valorarse con
rapidez por un médico para determinar el tratamiento apropiado, que a menudo consiste en cirugía.
Colecistitis/colelitiasis
La colecistitis es una infl amación de la vesícula biliar, inducida con frecuencia por litos biliares. El pa-
ciente con ese trastorno experimenta dolor intenso y en ocasiones súbito en el CSD, el epigastrio (re-
gión central superior del abdomen, justo bajo del apéndice xifoides) o en ambos, que puede irradiarse
al hombro. Por lo regular, este dolor se confunde con el dolor precordial y puede ser difícil de diferen-
ciar de los cuadros cardiacos. El dolor de la colecistitis puede precipitarse o intensifi carse por la inges-
tión de alimentos ricos en grasas, y algunas veces puede terminar de modo abrupto conforme el
cálculo se libera y expulsa.
Pancreatitis
La pancreatitis, una infl amación del páncreas, es frecuente en pacientes con problemas por consumo
crónico de alcohol. El dolor de la pancreatitis se ubica en la región epigástrica. Por efecto de la locali-
zación retroperitoneal del páncreas, por detrás del estómago, el dolor puede irradiarse hacia la espalda,
los hombros o ambos sitios. Se trata de un trastorno grave, que en los casos avanzados puede coincidir
con signos de choque.
Hemorragia gastrointestinal
Puede presentarse hemorragia en el sistema gastrointestinal (GI), en cualquier punto entre el esófago y el recto. Según sea el calibre del vaso sanguíneo del que deriva, la hemorragia GI puede ser gradual o súbita
y masiva. Puesto que este tipo de hemorragia ocurre hacia la luz del esófago, el estómago o el intestino, la
sangre debe salir al fi nal por el recto, la boca o ambos. Los pacientes pueden referir la expulsión de heces
CONCEPTO CENTRAL
Familiarizarse con los trastornos
abdominales que pueden inducir
dolor o malestar

659. Dentro Fuera
DAÑO AÓRTICO
Cuando la aorta se debilita, puede romperse en forma súbita o causar
una fuga relativamente lenta. También puede disecarse, es decir, que
una capa interna de la aorta se desgarra, lo cual da lugar a que las
presiones elevadas en el vaso disequen (separen) las capas de su pa-
red. A medida que la presión ejerce fuerza sobre la aorta, el área de la
disección puede extenderse. En algunos casos, la disección se extien-
de a tal distancia que interfiere o incluso impide el flujo sanguíneo
hacia una arteria que procede de la aorta. En este caso, puede identi-
ficarse disminución de la perfusión en una extremidad, con pulso dé-
bil o ausente.
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Capítulo 22 |
Urgencias abdominales607
anormales de color negro o café oscuro y con aspecto alquitranado, o bien tan sólo sangre, sin heces, a
partir del recto. Si el paciente sangre a partir de un punto GI proximal (esófago, estómago o primera por-
ción del intestino delgado), también puede mostrar vómito de sangre fresca o en “posos de café”. El aspec-
to de posos de café se debe a una degradación parcial de la sangre por las enzimas digestivas.
La hemorragia GI puede acompañarse de dolor, pero con frecuencia no lo hace. La hemorragia GI
dolorosa aparece las más de las veces en pacientes con úlceras perforadas en el estómago (úlceras gás-
tricas). Estas lesiones son efecto de la acción de los jugos gástricos ácidos, que producen una perfora-
ción en el tubo digestivo proximal. Si se presenta erosión hacia un vaso sanguíneo, se desarrolla
hemorragia GI. Si este líquido tan ácido erosiona toda la pared del estómago o el segmento proximal
del intestino delgado, sale hacia el peritoneo y provoca dolor abdominal intenso por irritación química
y peritonitis.
Los pacientes con hemorragia GI pueden tener cuadros diversos de presentación. Si el vaso que
causa la hemorragia es pequeño, el paciente puede experimentar una pérdida lenta de sangre, que se
denomina hemorragia gastrointestinal crónica. Esto trae consigo el desarrollo de palidez y debilidad en
un periodo de días o semanas, sin que el paciente esté consciente de tener una hemorragia interna. El
organismo puede compensar la mayor parte de esta pérdida hemática en cierto tiempo, pero al fi nal
desarrolla signos y síntomas de estado de choque. Si la fuente del sangrado es un vaso sanguíneo de
mayor calibre, la persona puede presentarse con hemorragia intensa a través del recto, o vómito de
sangre rojo brillante o material similar a los posos de café. Este tipo de hemorragia se relaciona con
signos y síntomas de hipoperfusión de inicio súbito.
Los pacientes con hemorragia esofágica representan a menudo un reto particular. Los vasos san-
guíneos del esófago pueden volverse vulnerables muchas veces por la ingestión crónica de alcohol o la
presencia de hipertensión en el hígado. Si estos vasos sanguíneos se rompen puede desarrollarse una
hemorragia GI proximal masiva. Esta hemorragia, por efecto de su proximidad con la faringe, puede
poner en riesgo la vía aérea y constituir una amenaza grave a la vida.
Aneurisma aórtico abdominal
Un aneurisma aórtico abdominal (AAA) es un abombamiento o debilitamiento de la pared de la aorta, en su trayecto por el abdomen. El debilitamiento da origen al desgarro de la capa interna del vaso san- guíneo, lo que permite que la sangre escape hacia las capas externas más débiles. La zona afectada puede crecer de manera gradual y romperse. Los aneurismas tienen una tasa extremadamente elevada de muerte si se descubren después de romperse.
Es posible encontrar a algún paciente que sabe que tiene un aneurisma. Estos trastornos se iden-
tifi can algunas veces al realizar un estudio por otra enfermedad, como el ultrasonido abdominal o la
tomografía, que revela la presencia de un aneurisma pequeño. No todos se reparan de inmediato por
medios quirúrgicos. Si se atiende a un paciente que indica que tiene un aneurisma y cursa con dolor
abdominal, se trata de una urgencia grave que exige su traslado rápido a un hospital apropiado.
Los pacientes con un AAA con fuga lenta suelen mostrar un desarrollo gradual del dolor abdomi-
nal, que puede describirse como agudo o lacerante e irradiarse a la espalda. La relación del dolor en la
espalda con la rotura del AAA es la razón por la cual el dolor dorsal en los adultos de mayor edad se
considera de alta prioridad en los sistemas médicos de asignación por prioridades. De manera caracte-
rística, una rotura súbita de la aorta da origen con rapidez a un dolor abdominal o dorsal insoportable.
Por lo regular se identifi can signos de estado de choque. Según sea la localización del AAA, puede
existir asimetría de los pulsos femorales o podálicos.

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Hernia
Una hernia es un orifi cio en las capas musculares de la pared abdominal que permite que el tejido, por
lo general intestinal, protruya hacia la piel. Esto puede intensifi carse por el levantamiento de objetos
pesados o el esfuerzo, que hacen que el intestino genere presión sobre la zona debilitada de la pared
abdominal. Este tipo de hernia puede inducir dolor de inicio súbito, casi siempre después de un levan-
tamiento. Una hernia puede palparse como una masa o un nódulo en la pared abdominal, o en los
pliegues inguinales (fi gura 22-3). Si bien puede ser muy dolorosa, se trata de un trastorno que amenaza
la vida sólo si la hernia induce la obstrucción o la torsión del intestino.
Debido a que el dolor local en la hernia puede revelar la obstrucción o el estrangulamiento del
intestino, todos los pacientes con una hernia dolorosa deben ser trasladados para una valoración adicio-
nal en el hospital.
Cólico renal
Bajo ciertas circunstancias, los riñones pueden dar origen a concreciones (“piedras” o litos) pequeñas y duras. Si uno de estos litos comienza a descender hacia el uréter en camino a la vejiga, puede inducir
un dolor intenso en el fl anco, que a menudo se irradia en dirección anterior hacia la zona inguinal. El
dolor visceral de un “lito urinario” es intenso y puede acompañarse de náusea y vómito. Estos pacientes
se describen de manera típica como “inquietos”, debido a que se mueven de un lado a otro, mientras
tratan de encontrar, sin éxito, una posición cómoda.
Afectación cardiaca
El dolor por un ataque cardiaco (infarto de miocardio) puede percibirse como un malestar abdominal.
Este dolor, muchas veces descrito como indigestión o malestar estomacal, se identifi ca algunas veces en
la región epigástrica (la zona por debajo del apéndice xifoides, en la región central superior del abdo-
men). Todo dolor abdominal epigástrico debe considerarse de origen cardiaco hasta que se demuestre
lo contrario. Debe atenderse este trastorno según se describe en el capítulo “Urgencias cardiacas”.
Valoración y cuidado del dolor o
el malestar abdominales
Existen tantas causas potenciales de dolor abdominal que el TUM no debe ocuparse del diagnóstico de
campo de una causa específi ca. El diagnóstico puede ser difícil incluso en un hospital, donde se dispo-
ne de pruebas diagnósticas avanzadas. El foco de atención del proceso de valoración del TUM (destre-
zas específi cas 22-1) es la realización de una evaluación secundaria precisa para describir el trastorno e
identifi car alteraciones graves potenciales, como el estado de choque.
En cada uno de los pasos de este proceso de valoración, en el caso de un paciente con dolor abdo-
minal, pueden identifi carse problemas específi cos y puntos de interés.
CONCEPTO CENTRAL
Cómo valorar y cuidar a los
pacientes con dolor o malestar
abdominales
FIGURA 22-3 Hernia inguinal, una protrusión
del contenido de la cavidad abdominal por el canal
inguinal, a través de la región inferior de la pared
abdominal derecha hasta llegar al escroto.
(© Edward T. Dickinson, MD)

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Capítulo 22 |
Urgencias abdominales609
} @ cas 22-1Valoración del paciente con un cuadro abdominal
1.Evaluar la escena. 2.Llevar a cabo una evaluación primaria y considerar
el suministro de oxígeno.
3.Realizar el interrogatorio clínico. 4.Descubrir la zona.
5.Palpar los cuadrantes abdominales y completar la
exploración física, según se requiera.
6.Trasladar al paciente.

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Valoración de la escena
A medida que se aproxima a la escena y se dan pasos importantes para su evaluación, el TUM debe estar
preparado para proteger su cara y ropa en caso de que el paciente presente vómito. Los olores pueden ser
de relevancia clínica. Por ejemplo, la sangre en el vómito o las heces produce un olor intenso distintivo. La
identifi cación temprana de este olor facilita el reconocimiento del estado de choque potencial. La búsque-
da de un mecanismo de lesión puede ayudar a determinar si se trata de una afección traumática o médica.
Evaluación primaria
La impresión general que se obtiene al aproximarse al paciente es valiosa para determinar la gravedad del trastorno y la urgencia de la atención. En primer lugar, el grado de conciencia del paciente ayuda a
determinar el manejo que requiere la vía aérea. Si el paciente se encuentra consciente, es posible co-
menzar a hablar con él para obtener información; si habla es porque tiene una vía aérea permeable. Los
pacientes inconscientes requieren atención de la vía aérea y cualquier interrogatorio debe realizarse
con la familia o los testigos.
En esta fase de la valoración es posible observar signos tempranos de estado de choque. La altera-
ción del estado mental, ansiedad, piel pálida, fría o humedad, y pulso y respiración rápidas alertan en
relación con estado de choque mucho antes de cuantifi car la presión arterial o identifi car sus tendencias.
La posición del paciente también aporta indicios importantes. ¿Parece el paciente tener dolor?
¿Está protegiendo su abdomen (fi gura 22-4)? ¿Se encuentra en posición fetal?
Debe considerarse la aplicación de oxígeno suplementario a cualquier paciente con dolor abdo-
minal e hipoxia (según lo revela una saturación de oxígeno inferior a 94% o datos de hipoxia), o en
cualquier situación en la que se considere que la lectura de saturación de oxígeno es imprecisa. Hay que
mantener una saturación de 94% con un dispositivo apropiado para suministrar oxígeno, como puntas
nasales o mascarilla de no reinhalación.
NOTA: el dolor o malestar abdominales siempre deben considerarse una urgencia, incluso si no
existen signos de estado de choque.
Interrogatorio clínico
El interrogatorio es vital para la valoración del paciente con una urgencia abdominal. La entrevista con él debe ser sistemática.
Padecimiento actual
Se le solicita a la persona que describa el dolor en sus propias palabras, al responder preguntas abiertas.
Al tiempo que se integra la información sobre los signos y los síntomas, se utiliza la nemotecnia
OPQRST (inicio, desencadenantes, calidad, irradiación, intensidad, tiempo de evolución) a manera de
lista de verifi cación mental para facilitar la obtención de información acerca del dolor o malestar.
•Inicio. ¿Cuándo comenzaron el dolor o el malestar? ¿Inició mientras estaba en reposo o realizando al-
guna actividad? ¿Cómo apareció el dolor? ¿Su inicio fue constante e intenso o aumentó de manera
gradual hasta alcanzar este punto?
•Desencadenamiento/paliación. ¿Qué disminuye o acentúa el dolor? ¿Alguna posición reduce o inten-
sifi ca el dolor? ¿El movimiento modifi ca el dolor?
No debe olvidarse la
importancia del interrogatorio en
un paciente con un cuadro
abdominal.
FIGURA 22-4 Al paciente con dolor abdominal a
menudo se le encuentra en una posición de defensa
( exi?n de las rodillas, brazos cruzados sobre el
abdomen).

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Capítulo 22 |
Urgencias abdominales611
•Calidad. Describa la sensación que tiene en su abdomen
•Región/irradiación. Señale o muestre en qué sitio se encuentran el dolor o el malestar. (No debe olvi-
darse que el dolor o el malestar pueden ubicarse en más de una región o cuadrante, o bien pueden
ser difíciles de localizar). ¿Tiene dolor en algún otro sitio? ¿Se irradia o dirige el dolor a algún otro sitio
del abdomen, la espalda o el cuerpo?
•Intensidad. ¿Cuán intensos son el dolor o el malestar? Se le pide al paciente que califi que el dolor
en una escala del 1 al 10, para lo cual se le proporcionan puntos de referencia, como “El 10 es el
dolor más intenso que haya tenido alguna vez y el cero indica que no tiene dolor”. En los niños se
considera la utilización de una escala visual para el dolor que lo cuantifi que sin emplear un lengua-
je complicado. Un ejemplo común de una escala visual de intensidad de este tipo es la escala del
dolor de Wong-Baker (fi gura 22-5)
•Tiempo. ¿Durante cuánto tiempo ha tenido el dolor o malestar? ¿Se ha modifi cado con el paso del
tiempo? ¿Ha disminuido o aumentado?
Hay que tener en cuenta que utilizar la mera palabra dolor al hablar con el paciente sobre sus síntomas
puede hacer impreciso el interrogatorio. Si se pregunta a la persona si tiene “dolor” en el abdomen, su
respuesta puede ser negativa. El paciente puede percibir malestar, presión, distensión, cólico o alguna
sensación distinta de la que él califi caría como “dolor”. Esta respuesta limita la efi cacia de la valoración,
el cuidado del paciente y el informe subsecuente. El uso inicial de preguntas abiertas ayuda a obtener
información precisa en las palabras del paciente.
Interrogatorio espec? co para pacientes femeninas
Cuando se trata de pacientes del sexo femenino con dolor abdominal, en particular en aquéllas en edad
reproductiva, deben formularse preguntas adicionales como parte del interrogatorio clínico.
Urgencias como el embarazo ectópico (un embarazo que se desarrolla fuera del útero) pueden ser
trastornos que amenazan la vida y deben incluirse en el interrogatorio clínico. Otros trastornos, como
los quistes ováricos rotos, la enfermedad pélvica infl amatoria y los trastornos menstruales también
pueden inducir dolor de consideración.
Las preguntas que deben dirigirse a una mujer en edad reproductiva con dolor abdominal son
muy personales, pero es importante incluirlas en el interrogatorio. Deben enunciarse en forma directa,
con los términos que se enseñan en clase. Si la paciente percibe que el TUM no se siente cómodo al
formular las preguntas, se sentirá incómoda al responderlas. Asegurar la privacidad de la paciente mien-
tras se formulan estas preguntas puede facilitar la comunicación. Debe recordarse que se trata de infor-
mación importante para la valoración.
01 234 5
1. Explicar al niño que cada carita
representa a una persona contenta
porque no tiene dolor (malestar, o
cualquier palabra que utilice el niño)
y triste porque lo tiene (poco o mucho).
2. Señalar la carita apropiada e indicar:
"Esta cara...":
0 – "está contenta porque no le
duele nada."
1 – "tiene sólo un poquito de dolor."
2 – "tiene un poco más de dolor."
3 – "tiene todavía más dolor."
4 – "tiene mucho dolor."
5 – "le duele lo más que se puede
imaginar, aunque no tienes que
estar llorando para sentirte así de mal."
3. Pedir al niño que elija la carita que describa
mejor cómo se siente. Es necesario ser
específico acerca de qué dolor (p. ej.,
"inyección" o incisión) y en qué momento
(p. ej., ¿Ahora? ¿Hace rato, antes de comer?)
FIGURA 22-5 Escala de cali cación de CARAS de ?ong-Ba?er. (Copyright © 1983, Wong-Baker FACES® Foundation.
www.WongBakerFACES.org. Utilizado con autorización de The WongBaker FACES® Foundation. Publicación original de Whaley & Wong’s
Nursing Care of Infants and Children, © Elsevier Inc.)

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El listado siguiente incluye preguntas importantes que deben formularse al interrogar a una pa-
ciente de sexo femenino:
¿En qué momento del ciclo menstrual se encuentra?
¿Tiene retraso de la menstruación?
¿Tiene algún sangrado a través de la vagina que no sea la menstruación?
Si está menstruando, ¿es normal el fl ujo?
¿Ha presentado este dolor antes?
De ser así, ¿cuándo ocurrió y cómo era?
Si la paciente se encuentra en edad reproductiva, hay que preguntarle si está embarazada o puede es-
tarlo. Si se formulan preguntas como: “¿Es posible que esté embarazada?” o “¿Tiene usted vida sexual
activa?”, la respuesta queda a juicio de la paciente.
Algunas mujeres pueden incluso no estar del todo conscientes de cómo ocurre el embarazo. Algu-
nas pueden no darse cuenta de que pueden estar embarazadas, incluso si utilizaron dispositivos o mé-
todos anticonceptivos.
Si la respuesta es afi rmativa a cualquiera de estas preguntas, debe sospecharse un embarazo ectó-
pico (aun si las respuestas son negativas, el embarazo es todavía una posibilidad y el embarazo ectópico
sería una causa potencial del dolor de la paciente). Un embarazo ectópico es una urgencia grave que
hace necesario un traslado inmediato al hospital.
NOTA: el embarazo ectópico ocurre al inicio del embarazo. Una paciente con un embarazo ectópico
no “parece embarazada”, esto es, su abdomen no muestra cambios francos de gestación.
En el capítulo “Urgencias obstétricas y ginecológicas” puede encontrarse información detallada acerca
de las urgencias relacionadas con el sistema reproductor femenino.
Antecedentes médicos
Una vez que se obtiene información en torno de los signos y síntomas de la persona (las preguntas
OPQRST), que ya se analizaron en la sección “Padecimiento actual”, se continúa con preguntas rela-
cionadas con alergias, consumo de fármacos, antecedentes importantes, último consumo oral y sucesos
que condujeron a la urgencia actual.
Alergias. Debe preguntarse si la persona tiene alguna alergia y, de ser así, qué la desencadena.
Recuérdese que la infl amación sistémica relacionada con la anafi laxia puede inducir malestar abdomi-
nal y diarrea.
Fármacos. Se pregunta si la persona recibe algún medicamento. Esto incluye productos de ven-
ta sin receta, herbolarios y fármacos o drogas ilegales. Por ejemplo, el ácido acetilsalicílico utilizado
para prevenir el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular puede inducir hemorragia gástri-
ca. Algunas sustancias ilegales pueden producir malestar abdominal por uso o abstinencia. Los diabé-
ticos pueden experimentar dolor abdominal como síntoma de anomalías de la glucemia, por las que
reciben medicamentos.
Antecedentes relevantes. Los antecedentes médicos del paciente pueden aportar información
sobre problemas previos que pueden guardar relación con el cuadro actual. Si el paciente tiene ante-
cedentes de problemas abdominales, debe preguntarse de qué trastorno se trató, si el dolor se aseme-
ja a los cuadros previos del trastorno y lo que ocurrió la última vez. (¿Fue grave? ¿Desarrolló estado
de choque? ¿Fue necesaria la cirugía?). Ciertos trastornos abdominales previos pueden manifestarse
en forma crónica. La litiasis urinaria, la colecistitis y la hepatitis son afecciones que tienen probabili-
dad de producir antecedentes de cuadros similares. El antecedente de un cuadro de origen cardiaco
causante de malestar epigástrico puede hacer sospechar un ataque cardiaco.
Último consumo oral. Esto es muy importante en pacientes con cuadros abdominales. Hay que
determinar la hora de la última ingestión del paciente (líquidos, alimentos, bocadillos). Además, se
establece si este consumo y el ocurrido en las horas y los días previos fueron normales para el pacien-
te. Es necesario recordar que el consumo de ciertas sustancias puede relacionarse de manera directa
con el cuadro actual. Por ejemplo, la colecistitis se intensifi ca a menudo al ingerir alimentos ricos en
grasas. La pancreatitis crónica se agrava con frecuencia con el consumo de alcohol.
Episodios que causaron la urgencia. Los sucesos que llevaron a llamar a los servicios médicos de
urgencia (SMU; de manera similar a la pregunta del interrogatorio OPQRST relativa al inicio) pueden

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Capítulo 22 |
Urgencias abdominales613
ayudar a defi nir una línea de tiempo y evolución de los signos y síntomas. Debe interrogarse otra vez
de forma específi ca sobre alguna actividad (incluso durante los últimos días) que parezca relacionada
con el problema. Vómito, náusea, diarrea, estreñimiento o todas ellas son también elementos importan-
tes de la historia clínica. Debe interrogarse de manera específi ca sobre la presencia de sustancias de
tono rojo oscuro, rojo brillante o en posos de café en el vómito o las heces, indicativa de hemorragia
interna, así como acerca de los hábitos intestinales y urinarios recientes. Algunos trastornos, como la
litiasis urinaria, pueden inducir dolor o difi cultar la micción. Puede presentarse dolor abdominal ante
la difi cultad para defecar (también conocida como estreñimiento). Otros problemas, como la obstruc-
ción intestinal, imposibilitan las evacuaciones. Considérese también el antecedente de traumatismo,
que pudo ocasionar un malestar abdominal tardío.
Exploración física del abdomen
La valoración del abdomen implica dos procedimientos para el personal de los SMU: la inspección y la
palpación. Es posible observar cómo ciertos proveedores de atención de la salud en el hospital auscul-
tan (escuchan) los ruidos intestinales. Este puede ser un proceso prolongado (auscultar 3 min por
cuadrante), que no modifi ca la atención prehospitalaria y no se recomienda como parte de la valoración
prehospitalaria.
Antes de realizar una exploración física del abdomen se habrá preguntado ya al paciente sobre el
sitio en que se localiza el dolor. Es posible que la persona haya señalado un punto o desplazado su mano
sobre una zona, lo que revela dolor o malestar difuso. Esto es importante para la exploración física.
En primer lugar se explora el abdomen. Se busca distensión, cambios de coloración, prominencias
anormales u otros signos que parezcan anómalos o inusuales. Puede ser necesario preguntar al paciente
o los miembros de su familia si el aspecto del abdomen es normal o si se modifi có, toda vez que el tipo
de cuerpo y la constitución varían en gran medida.
A continuación se palpan los cuadrantes abdominales. La zona con dolor o malestar es siempre la
que se palpa al fi nal. Si esta área se palpa en primer lugar y genera más dolor, oculta o altera la respues-
ta de la persona a la palpación de los otros cuadrantes.
Para palpar el abdomen se utilizan las puntas de varios dedos y se comprime con suavidad el ab-
domen en cada cuadrante. A medida que se realiza la palpación, se busca la presencia de rigidez o in-
duración y se interroga o se observa si la maniobra causa dolor. Si la palpación superfi cial inicial no
provoca dolor o malestar, puede palparse a una mayor profundidad. Una vez que se identifi ca el dolor,
el malestar o la anomalía, no existe necesidad de hacer una palpación adicional en esa zona.
Puede observarse que el paciente muestra defensa abdominal. El término defensa se utiliza para
describir dos fenómenos posibles: el paciente coloca sus brazos sobre el abdomen (véase la fi gura 22-6)
o tensa los músculos antes de que se palpe el abdomen. La defensa es un intento voluntario o involun-
tario de proteger el abdomen y evitar el dolor adicional.
Cuando existe un aneurisma aórtico abdominal puede palparse una masa pulsátil (abombamien-
to o nódulo anormal). Esta masa puede identifi carse junto con un dolor lacerante o agudo en la espalda,
lo cual revela la presencia de un aneurisma avanzado. Si al palpar con suavidad se identifi ca la masa, no
es necesario repetir la maniobra. En vez de ello se informa al hospital receptor. Algunos pacientes pue-
den tener conocimiento de algún aneurisma que, al detectarse por vez primera, no era grave y ha em-
peorado, o era inoperable. Este antecedente es importante.
En los pacientes geriátricos pueden surgir algunos dilemas durante la valoración del dolor abdo-
minal. Las personas de mayor edad tienen menor capacidad para percibir el dolor. Esto, por su-
puesto, hace que la integración del interrogatorio y la descripción del dolor o el malestar se
dificulten. También es importante recordar que los pacientes ancianos tienen casi con seguridad
una causa más grave de dolor abdominal que los jóvenes. La investigación ha demostrado que los
pacientes mayores con dolor abdominal tienen una probabilidad hasta nueve veces mayor de
morir que los pacientes más jóvenes con dolor abdominal de la misma causa.
Muchos pacientes geriátricos también consumen fármacos (p. ej., betabloqueadores, como
atenolol o metoprolol) por hipertensión arterial o afecciones cardiacas, lo cual reduce su fre-
cuencia cardiaca. Estos medicamentos pueden impedir que el pulso del paciente se eleve en
caso de estado de choque. Un TUM puede identificar un pulso de 72 lpm y pensar que no hay
estado de choque, cuando en realidad sí existe.
NOTA GERIÁTRICA

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Debe recordarse que la aorta genera por lo regular una sensación discreta de pulsación durante la
palpación profunda del abdomen, en particular en personas muy delgadas. La presencia de una masa
pulsátil revela un aneurisma. En pacientes más robustos puede no ser posible palpar la masa, incluso si
existe un aneurisma. En este caso, la referencia del dolor lacerante del paciente puede ser el único in-
dicio de un posible aneurisma aórtico.
NOTA: un error frecuente de la valoración consiste en no revisar de manera apropiada los cuadran-
tes inferiores. Éstos se extienden desde el ombligo hasta la pelvis. En la mayor parte de los pacientes,
esto abarca una región muy por debajo del cinturón o la cintura, y se necesita quitar la ropa para
valorar en verdad los cuadrantes inferiores (fi gura 22-7).
Signos vitales
Los signos vitales deben cuantifi carse al inicio y cada 5 min en caso de que el paciente refi era dolor
abdominal. Estos signos vitales son pulso, respiración, presión arterial, coloración, temperatura y condi-
ción de la piel, y oximetría de pulso. También es importante observar el estado mental. Recuérdese que
el choque se manifi esta al inicio por aumento de las frecuencias del pulso y respiratoria, piel pálida y
húmeda, y ansiedad. El descenso de la presión arterial es un signo tardío. El choque se analiza con de-
talle en el capítulo “Hemorragia y choque”.
Debido a que los pacientes con dolor abdominal pueden presentar incremento del pulso tan sólo
como consecuencia del dolor, la cuantifi cación de signos vitales seriados al pasar el tiempo ayuda a
PUNTO de VISTA
“Me fui a acostar pensando que tenía dolor de estómago. Pero me
desperté con un dolor realmente intenso. Era tan fuerte que apenas
pude girarme y llamar al 911 para solicitar la ambulancia”.
“Los TUM llegaron y comenzaron a atenderme. Me hicieron pregun-
tas y me tomaron la presión arterial. Luego hicieron presión sobre mi
abdomen. ¡Vaya! Eso me dolió… bueno, no voy a usar esas palabras
aquí. Créanme. Me dolió mucho. Grité y casi asusté al TUM. Sé que
tenía que hacerlo para revisarme”.
“Descubrí la razón por la cual tenía tanto dolor. Era mi apéndice. Me
dijeron que si no me hubieran operado cuando lo hicieron, hubiera
reventado. Estoy agradecida por lo que hicieron los TUM, incluso
si casi me hizo saltar por el techo”.
FIGURA 22-6 La defensa es una respuesta frecuente al dolor
abdominal.
FIGURA 22-7 Palpación de los cuadrantes superiores. Una
exploración adecuada de los cuadrantes abdominales inferiores,
ubicados más abajo de la altura del cinturón o la cintura, hace
necesario remover la ropa.

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Capítulo 22 |
Urgencias abdominales615
reconocer las tendencias con potencial de riesgo. Tranquilizar al paciente, colocarlo en una posición
cómoda y administrarle oxígeno pueden reducir la frecuencia del pulso, lo cual es un buen signo.
La respiración también puede verse afectada por el dolor abdominal. Si la respiración intensifi ca
el dolor abdominal, la persona puede respirar de manera superfi cial y, en ocasiones, con mayor rapidez.
Malestar abdominal generalizado
Es posible que el TUM sea llamado para valorar a pacientes con cuadros que parecen inespecífi cos, pero
que afectan al sistema digestivo. Náusea, vómito y diarrea son algunos ejemplos. Ciertos problemas son
efecto de trastornos del sistema digestivo, en tanto que otras causas pueden ser afecciones cardiacas,
complicaciones diabéticas, intoxicación alimentaria o infl uenza.
La valoración y el cuidado de estos pacientes, al igual que de todos aquéllos analizados en este capí-
tulo, incluyen una evaluación adecuada de la escena y una evaluación primaria con una atención apropia-
da de la vía aérea. El interrogatorio, la exploración física y las cuantifi caciones de los signos vitales que
haga el TUM son críticos para defi nir la prioridad y la condición del enfermo (estable o inestable).
Las técnicas de valoración analizadas antes en este capítulo se aplican de igual modo a estos pa-
cientes. La confi rmación de dolor, hipersensibilidad a la palpación, malestar o cualquier síntoma adjun-
to, momento de inicio (súbito o progresivo), fi ebre y malestar general, y la inspección y la palpación del
abdomen son todos apropiados.
El cuidado del paciente implica la vigilancia de cualquier problema de la vía aérea si cursa con
vómito. Se coloca al paciente con respuesta en una posición cómoda; en el caso del paciente que no
responde o que tiene difi cultad para mantener su vía aérea se lo posiciona en decúbito lateral izquierdo
para posibilitar el drenaje por la boca.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Cuadro abdominal
Para valorar a un paciente con un cuadro abdominal:
1.Se lleva a cabo una valoración de la escena, en la cual se buscan indicios de un mecanismo de
lesión potencial, al tiempo que se aplican precauciones universales y también de seguridad.
2.Se efectúa una evaluación primaria que incluya la impresión general del grado de malestar del
paciente, estado mental, vía aérea, respiración y circulación. Puede considerarse el uso de oxí-
geno. Se toma una decisión sobre traslado/prioridad. El vómito puede comprometer la vía aé-
rea, de tal modo que es preciso estar preparado para aspirar.
3.Hay que ayudar al paciente a adoptar una posición cómoda. Tranquilizarlo y darle seguridad.
Esto lo ayuda y, al relajarlo, también facilita el resto de los pasos de la valoración.
4.Se realiza el interrogatorio clínico y la exploración física, y se cuantifi can los signos vitales.
5.Se revalora cada 5 min durante el traslado.
NOTA: el vómito y la diarrea hacen necesaria una atención estricta de las precauciones universales
durante la atención del paciente, y una limpieza y desinfección cuidadosas del equipo y la ambulan-
cia tras el servicio.
Punto de decisión
•¿Se encuentra el paciente en estado de choque o lo está desarrollando?
CUIDADO DEL PACIENTE
Cuadro abdominal
Si bien existen muchos tipos de urgencias abdominales, el cuidado que se provee en todos los cuadros ab- dominales es en general el mismo. Puede identifi carse a pacientes que parecen inestables y sin duda cursan
con un trastorno grave y a otros que tienen dolor pero parecen estables. En cada caso, pese a las diferencias
del cuadro, deben seguirse los pasos siguientes al atender a un enfermo con una urgencia abdominal.
1.Al llevar a cabo la evaluación primaria se mantiene la vía aérea. La alteración del nivel de res-
puesta en el paciente compromete la vía aérea. Debe considerarse que las personas con urgen-
cias abdominales pueden vomitar. Se aspira siempre que sea necesario.

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2.Considerar la necesidad de oxígeno. Debe suministrarse oxígeno a cualquier paciente con hi-
poxia (que revela una saturación de oxígeno inferior a 94% o signos de hipoxia). Es preciso
considerar el suministro de oxígeno en cualquier caso complicado por difi cultad respiratoria, o
cuando no es posible obtener una oximetría de pulso o su lectura no es confi able (como en caso
de estado de choque). Se mantienen saturaciones de oxígeno de 94% mediante un dispositivo
de provisión de oxígeno apropiado, como puntas nasales o mascarilla de no reinhalación.
3.Hay que colocar al paciente en una posición cómoda (fi gura 22-8). Sin embargo, si existen
problemas de estado de choque, de la vía aérea o ambos, se recurre a una posición especí-
fi ca para el manejo de estos trastornos. La posición en decúbito lateral izquierdo ayuda a
mantener la vía aérea.
4.Se traslada al paciente con prontitud a una institución apropiada.
Siempre debe actuarse para tranquilizar al paciente y reducir su ansiedad. Las personas que tienen
dolor necesitan que se las tranquilice y dé seguridad.
Nunca debe administrarse algo por vía oral a un paciente que refi ere dolor o malestar abdo-
minales.
NOTA: en este capítulo se analiza con gran detalle la valoración del abdomen para identifi car ha-
llazgos anormales. Sin embargo, debe tenerse en mente que la ausencia de hallazgos anormales no
implica que la condición del paciente no sea grave. Siempre debe considerarse que los pacientes con
dolor abdominal presentan por lo menos inestabilidad potencial y debe trasladárselos con rapidez.
Valoración de un paciente con dolor abdominal
En cada paciente con dolor abdominal se realiza un interrogatorio
clínico y una exploración física. En la presentación de los pacientes
siguientes determine qué elemento(s) falta en el interrogatorio o la exploración física.
1.Paciente femenina de 26 años de edad que refiere dolor en el cuadrante inferior izquierdo del
abdomen. El dolor se irradia de la izquierda hacia el cuadrante inferior derecho. Niega alergias
o consumo de medicamentos. El dolor comenzó algunas horas antes ese mismo día, mientras
estaba sentada frente a su escritorio. Sus signos vitales son: pulso, 104 lpm, con irregularidad
discreta; respiración, 22 rpm; presión arterial 128/90 mm Hg; piel caliente y seca
2.Varón de 14 años de edad que refiere dolor abdominal. Comenzó con lentitud uno o dos días
antes y de manera gradual se ha vuelto más intenso. Sus padres están presentes. El paciente
niega antecedentes médicos, alergias o consumo de fármacos. No ha comido desde ayer por el
dolor. Sus signos vitales son: pulso 96 lpm, fuerte y regular; respiración, 20 rpm, adecuada;
presión arterial, 104/72; piel caliente y seca
3.Varón de 56 años de edad que refiere dolor intenso en ambos cuadrantes inferiores del abdomen,
que se desarrolló en forma súbita y sin causa aparente. El dolor es intermitente y se presenta en
oleadas. Tiene antecedente de presión arterial y concentraciones de colesterol en sangre altas,
y recibe medicamentos para tratar ambas. Su pulso es de 88 lpm, fuerte y regular; la respiración
es de 18, adecuada; presión arterial, 158/104; piel fría y húmeda
Toma de decisiones críticas
FIGURA 22-8 Colocar al paciente con
respuesta y sin problemas de la vía aérea o
signos de estado de choque en una posición
cómoda y trasladarlo a una institución
apropiada.

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Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave


•Todos los cuadros de dolor o malestar abdominales deben aten-
derse como urgencias graves que requieren traslado
•Para el TUM, la responsabilidad reside ante todo en valorar al paciente e informar los hallazgos. El diagnóstico en campo de la
causa del cuadro abdominal es a menudo más difícil y prolonga-
do que el diagnóstico en el servicio de urgencias, donde se cuen-
ta con muchos más recursos
•La valoración del paciente debe incluir un interrogatorio comple-
to, una exploración física y la cuantifi cación de los signos vitales
•Deben identifi carse signos y síntomas que revelen problemas
graves. Esto incluye al dolor lacerante de inicio súbito que se
irradia hacia la espalda; el vómito de sangre o material en posos
de café; la presencia de heces negras de aspecto
alquitranado; o signos y síntomas de estado de choque
•El cuidado de urgencia consiste en proteger la vía aérea del
paciente, administrar oxígeno según se requiera, colocar a la
persona con respuesta en una posición cómoda, posicionar al
paciente sin respuesta o a aquél con difi cultad para mantener su
vía aérea en decúbito lateral izquierdo, y en trasladar al enfermo
al hospital
•Aplicar las precauciones universales apropiadas y limpiar y des- infectar de manera cuidadosa el equipo y la ambulancia, en par-
ticular si el paciente vomita o sufre diarrea
Decisiones clave
•¿Se encuentra en riesgo la vía aérea por efecto del vómito?
•¿Se requiere oxígeno suplementario?
•¿Hay signos y síntomas de estado de choque?
•¿Sugiere la presentación del paciente algún problema crítico (p.
ej., dolor abdominal lacerante que se irradia hacia la espalda)?
•¿Es necesario trasladar al paciente de inmediato para su atención
defi nitiva en el hospital?
Glosario del capítulo
Dolor lacerante. Dolor intenso que se percibe como si los tejidos
corporales se desgarraran.
Dolor parietal. Dolor intenso y localizado que se origina en el peri-
toneo parietal, la capa que cubre a la cavidad abdominal.
Dolor referido. Dolor que se percibe en una ubicación distinta del
punto en que se origina.
Dolor visceral. Dolor mal localizado, sordo o difuso que procede de
los órganos abdominales, o vísceras.
Espacio retroperitoneal. Área posterior al peritoneo, entre éste y la
espalda.
Peritoneo. Membrana que recubre la cavidad abdominal (peritoneo
parietal) y los órganos que contiene (peritoneo visceral).
Preparación para su evaluación y práctica
Respuesta breve
1.Mencione cinco signos y síntomas de un cuadro abdominal
2.Describa la diferencia entre el dolor visceral y el parietal, y
también un trastorno que puede causar cada uno
3.Describa el cuidado de urgencia para el paciente con dolor o
malestar abdominales
4.Nombre los cuatro cuadrantes abdominales y explique cómo
se defi nen
Analizar y vincular
Relacione la información del capítulo “Urgencias cardiacas” con la de
éste para analizar las preguntas siguientes:
•El paciente es un varón anciano con antecedentes de problemas
cardiacos. Refi ere sensación de opresión en el centro del tórax,
sin irradiación. En el camino al hospital le dice: “Voy a vomitar”.
A continuación vomita (una cantidad aproximada de una tasa)
un material con aspecto en posos de café. ¿Puede la hemorragia
relacionarse con el dolor torácico? ¿Qué tratamiento disponible
en la ambulancia puede ayudar a este paciente?
Capítulo 22 |
Urgencias abdominales617

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Usted es enviado a un supermercado para atender a una “mujer en-
ferma” y llega a una escena que parece segura y observa a los trabaja-
dores de la tienda que rodean a una mujer de unos 75 años de edad,
que parece sudorosa y un poco pálida. Está sentada en una silla que
llevó un empleado de la tienda. Éste le comunica que la mujer estaba
parada en la fi la de pago y le dijo a la cajera que le había dolido el
estómago y tenía náusea. Había vomitado en un bote de basura que
el empleado le proporcionó y luego comenzó a sentirse un poco
débil y mareada. Se la colocó en la silla para esperar a los SMU.
Usted se presenta y descubre que la mujer está orientada pero
luce cansada, su respiración es adecuada pero un poco rápida, y tiene
un incremento discreto del pulso radial. Le pide a la vendedora que
le muestre el bote de basura en que la mujer vomitó. Ella piensa que
su solicitud es un poco extraña, pero lo hace.
Preguntas sobre la escena
1.¿Cuál es su impresión inicial de esta paciente?
2.¿Qué relevancia tiene la presentación inicial de la persona?
3.¿Por qué querría usted ver el bote de basura?
Usted le pide a su compañero que le administre oxígeno y cuantifi que
signos vitales mientras hace el interrogatorio. El bote de basura contie-
ne una cantidad considerable de una sustancia café rojiza, que usted
piensa puede ser sangre parcialmente digerida. Llama por radio a los
servicios de apoyo vital avanzado (ALS) antes de comenzar el interro-
gatorio y advierte que la paciente debe ser trasladada con rapidez.
Preguntas sobre la escena
4.¿Por qué solicitaría usted los servicios de ALS?
5.¿Está usted de acuerdo con la prioridad de traslado? ¿Por qué
o por qué no?
La paciente refi ere dolor difuso en todos los cuadrantes del abdo-
men, que se ha incrementado un poco en los últimos días. No hay
algo que lo intensifi que o lo reduzca en particular, y muestra cierta
hipersensibilidad a la palpación. No se identifi ca rigidez. Ha comido
y bebido con normalidad durante los últimos días y carece de ante-
cedentes de problemas abdominales. Sufrió una crisis isquémica
transitoria unos meses antes. Toma un medicamento no identifi cado
para la presión arterial y una tableta de ácido acetilsalicílico al día,
para prevenir otro accidente cerebrovascular. Su pulso es de 104
lpm, respiración de 26 rpm, presión arterial de 102/68 mm Hg, y su
piel está pálida y húmeda.
Usted moviliza con rapidez a la paciente a una camilla y la lleva
a la ambulancia. Una ambulancia de ALS llega y una paramédico
avanzada baja con su equipo. Usted le explica que le inquieta que
curse con un trastorno potencialmente grave y estado de choque. La
paramédica está de acuerdo.
Preguntas sobre la escena
6.¿Usted considera que esta paciente se halla en estado de cho-
que? Explique su razonamiento
7.¿Qué efecto pueden tener sus antecedentes sobre su trastor-
no actual?
8.¿En qué posición debe colocarse a la persona?
Por efecto del antecedente aparente de presión arterial elevada, us-
ted considera que una lectura de 102/68 mm Hg, que por lo regular
no se consideraría baja, puede en realidad indicar estado de choque
en este caso. La paramédico piensa que el ácido acetilsalicílico utili-
zado para la prevención del accidente cerebrovascular pudo inducir
una hemorragia gástrica.
La paramédico comienza a aplicar cuidados avanzados, lo que
incluye la colocación de una vía intravenosa y el registro de un elec-
trocardiograma. Como precaución, verifi ca la glucemia de la pacien-
te y la encuentra en límites normales. La paramédico realiza una
segunda serie de signos vitales: pulso, 112 lpm; respiración, 28 rpm;
presión arterial, 100/64 mm Hg; piel sin cambios. La paciente insiste
en sentarse debido a que siente que puede vomitar otra vez.
Usted llega al hospital poco tiempo después y presenta un in-
forme al médico. La paciente sufre en verdad una hemorragia interna
y es ingresada para atención adicional.
El dolor abdominal puede tener muchas causas y su intensidad variar
en grado signifi cativo. El propósito de este ejercicio es considerar algunos
elementos de la historia clínica y el manejo de un paciente con estas ca-
racterísticas.
•Se le llama para atender a un paciente con dolor abdominal.
Usted llega y lo encuentra sentado en el sillón, doblado de dolor.
La persona describe que el dolor es intenso y le indica que co-
menzó “en vaivén” varios días antes. Se tornó intenso una hora
antes. ¿Qué preguntas adicionales le haría al paciente? ¿En qué
posición es más probable que se sienta cómodo?
De la siopatología a la práctica
Las preguntas siguientes están diseñadas para facilitar la obtención de
información clínica relevante y asegurar la toma de decisiones precisas
en campo.
•Si bien resulta difícil determinar en ocasiones la causa del dolor
abdominal en pacientes jóvenes y de edad mediana, más difícil
aún es hacerlo en ancianos. Con frecuencia desarrollan síntomas
vagos por los problemas abdominales, más que los cuadros comu-
nes de enfermedades específi cas. Describa dos de las causas más
probables en un paciente anciano con dolor abdominal generaliza-
do que sufre una hemorragia interna que amenaza la vida
Ejercicios de pensamiento crítico
Escenas del trabajo en campo

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Urgencias psiquiátricas,
trastornos de la conducta y suicidio
Capítulos relacionados
Los capítulos siguientes proveen información adicional re-
lacionada con los temas tratados en este capítulo:
3 Levantamiento y traslado de pacientes
4 Cuestiones médico-legales y éticas
19 Urgencias por diabetes y estado mental alterado
21 Urgencias por envenenamiento y sobredosifi cación
29 Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral
31 Urgencias ambientales
Estándar
Medicina (psiquiátrica)
Competencia
Aplicar el conocimiento fundamental para proveer aten-
ción básica y traslado de urgencia con base en los hallazgos
de la valoración de un paciente con enfermedad aguda.
Conceptos centrales
•Naturaleza y causa de los trastornos de la conducta y
urgencias psiquiátricas
•Cuidado urgente de las emergencias conductuales y
psiquiátricas
•Cuidado de urgencia ante el potencial o el intento de suicidio
•Cuidado de urgencia para pacientes agresivos u hostiles
•Cuándo y cómo inmovilizar con seguridad y efectivi- dad a un paciente
•Consideraciones medicolegales en las urgencias con- ductuales y psiquiátricas
Objetivos
Después de leer este capítulo, el lector será capaz de:
23.1 Defi nir los términos clave presentados en este capítulo
23.2 Reconocer comportamientos anormales en un
contexto determinado (pág. 620-621)
23.3 Analizar las afecciones médicas y traumáticas que
pueden inducir una conducta inusual (pág. 621-622)
23.4 En el paciente con comportamiento anómalo
inducido al parecer por estrés, revisar las técnicas
para tranquilizarlo y lograr su cooperación (pág.
622-623)
23.5 Describir la valoración de un paciente que parece cursar con una urgencia conductual o psiquiátrica
(pág. 624-625)
23.6 Analizar los pasos para el manejo de un paciente
que se presenta con una urgencia conductual o
psiquiátrica (pág. 625-626)

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23.7 Describir los factores relacionados a menudo con el riesgo
de suicidio (pág. 626)
23.8 Analizar la atención del paciente con potencial o intento de suicidio (pág. 627)
23.9 Reconocer los hallazgos que revelan que un paciente pue-
de tornarse violento (pág. 627-628)
23.10 Explicar los elementos a considerar para el uso de la fuerza
y la inmovilización durante la atención de llamadas por
urgencias conductuales (pág. 628-631)
23.11 Explicar los elementos a considerar al atender a un paciente con una urgencia conductual que declina recibir tratamiento y ser trasladado (pág. 631)
Agitación delirante, pág. 629 Asfi xia posicional, pág. 629 Conducta, pág. 620 Urgencia conductual, pág. 621
Términos clave
Urgencias conductuales y psiquiátricas
¿Qué es una urgencia conductual?
Toda la gente exhibe conductas. La conducta se defi ne como el modo en el cual una persona actúa o se
desempeña. Implica cualquiera o todas las actividades del paciente, incluida su actividad física y mental.
Por supuesto, el comportamiento difi ere de una persona a otra y de una situación a otra. En realidad, la
conducta normal depende en gran medida de las circunstancias que la persona enfrenta. Toda la gente
¿Cómo se define la conducta normal? Para la mayor parte de
la gente se trata de una pregunta muy compleja que carece de
respuesta simple. Una actuación “normal” depende en gran
medida de las circunstancias y la situación en la que el pacien-
te se encuentra. Si bien una persona no estallaría en llanto casi
nunca mientras se encuentra en una oficina, podría pensarse
que se trata de una respuesta bastante razonable si se le aca-
bara de notificar la muerte de un miembro de su familia. De
manera similar, un instructor puede pensar que es bastante
anormal que el alumno se quede dormido a la mitad de la
clase, pero le sería más fácil comprenderlo si éste le informara
que estuvo despierto toda la noche cuidando a un niño enfer-
mo. La conclusión es que la forma en que se actúa recibe gran
influencia de los retos que se enfrentan y la capacidad de res-
puesta a los estímulos ambientales o el estrés.
En ocasiones, la capacidad de una persona para interac-
tuar con su ambiente y manejar los retos está alterada.
Como se analizó en capítulos previos, esto es consecuen-
cia a menudo de la enfermedad o la lesión, o incluso del
abuso de sustancias. Sin embargo, algunas veces un pa-
ciente sufre compromiso no por un problema físico, sino
porque su cerebro pierde la capacidad para responder al
mundo que lo rodea respecto de la manera en que se espe-
ra que lo haga. En estos casos,
las respuestas pueden ser inapropiadas,
inusuales y, de modo ocasional, incluso peligro-
sas para la misma persona u otros.
Estos pacientes pueden constituir un reto particu-
lar. Puede resultar difícil interactuar con ellos e inclu-
so determinar un riesgo de seguridad para el técnico en
urgencias médicas (TUM). Además, los problemas con-
ductuales pueden en algunos momentos ser difíciles de
diferenciar de los efectos de otros trastornos y lesiones, y
con frecuencia ocultan afecciones médicas subyacentes
reales y peligrosas.
El TUM es, en primer lugar y ante todo, un defensor del
paciente y debe recordarse que, sin importar cuán difíciles
puedan ser estas situaciones, las urgencias conductuales
son urgencias verdaderas, y representan crisis muy rea-
les para los enfermos. Deben darse pasos para valorar y
tratar de manera apropiada y cuidadosa los problemas físi-
cos y los emocionales. Es responsabilidad de todos los pro-
fesionales de la atención de la salud reconocer el peligro
tan real que representan las urgencias psiquiátricas para el
paciente, y comprender que estos problemas no son menos
importantes que las afecciones médicas más frecuentes.
CONCEPTO CENTRAL
Naturaleza y causas de los
trastornos de la conducta y
urgencias psiquiátricas
Conducta.
La forma en que una persona actúa.

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Capítulo 23 |
Urgencias psiquiátricas, trastornos de la conducta y suicidio621
tiene días buenos y días malos. A diario se enfrentan la tragedia y situaciones maravillosas, que requieren
respuestas muy distintas. Se juzga como “normal” una conducta cuando constituye una respuesta apro-
piada en una situación específi ca. El comportamiento lo defi nen sobre todo quienes rodean a la persona
y según sea la forma en que por lo regular actúa. Por ejemplo, el duelo sería una respuesta apropiada ante
una tragedia, pero se consideraría anormal cuando, después de meses o años, siguiera interfi riendo con
las actividades cotidianas y modifi cara la capacidad del paciente para interactuar con otros.
Una urgencia conductual se presenta cuando un paciente muestra un comportamiento anóma-
lo, esto es, una conducta inaceptable o intolerable para el paciente, la familia o la comunidad, en una
situación determinada. Muchas veces, las urgencias conductuales implican una conducta que tiene
potencial lesivo para el paciente o las personas que interactúan con él.
Un elemento clave de la defi nición es la frase “en una situación específi ca”. Podría observarse
que, en la propia vida o la de los amigos o la familia, la conducta varía, lo cual depende de la situa-
ción que se presente. Por ejemplo, si un paciente recibe un aviso inesperado de la muerte de un ser
querido, las reacciones frecuentes pueden ser gritar, llorar, arrojar objetos u otras explosiones emo-
cionales. En el contexto de la situación, esta conducta no sería inusual. Si este mismo comporta-
miento se presentara sin razón aparente a la mitad de un viaje de compras ordinario, puede ser señal
de una urgencia conductual.
Debe recordarse que el TUM se expondrá a personas de otras culturas y con estilos de vida
diferentes. Algunas conductas pueden parecerle inusuales, pero ser bastante normales para quienes
las presentan. Los trastornos conductuales hacen necesaria una valoración completa del paciente, lo
que incluye las evaluaciones primaria y secundaria, al igual que en cualquier otra urgencia. Debe
mantenerse la objetividad. No debe juzgarse a los pacientes con rapidez o tan sólo por su aspecto o
actuación.
Trastornos psiquiátricos
Algunas urgencias conductuales, mas no todas, son efecto de trastornos psiquiátricos, que también
pueden llamarse trastornos mentales. De acuerdo con las estadísticas del 2013 del National Institute of
Mental Health, 65.1 millones de estadounidenses tienen algún trastorno mental diagnosticable. Esto se
traduce en cerca de una de cada cuatro personas. Casi 7% de la población tiene algún trastorno del
estado de ánimo (p. ej., depresión), y poco más de 18% sufre problemas por ansiedad o pánico. Porcen-
tajes mucho menores corresponden a trastornos como esquizofrenia (1.1%) y trastorno bipolar (2.6%).
Alrededor de 9.2 millones de adultos tienen trastornos de salud mental y adicción coexistentes. Con
base en estas estadísticas, resulta claro que el TUM será llamado para atender a personas que cursan con
crisis psiquiátricas. Este capítulo ayudará a entender a esta considerable población de pacientes y darle
cuidado.
Causas físicas de la alteración del estado mental
Resulta útil considerar que en los pacientes que cursan con crisis o conductas inusuales, el estado men-
tal alterado no es de origen psiquiátrico, hasta que se prueba lo contrario. Es probable que muchas
afecciones médicas y traumáticas alteren el comportamiento del paciente. Estos problemas pueden
incluir:
•Concentración baja de azúcar en la sangre, que puede ser la causa de un comportamiento errático u hostil (similar al de una intoxicación alcohólica) de inicio rápido, mareo, cefalea, desmayo, con-
vulsiones, en ocasiones coma, sudoración profusa, hambre, sialorrea, y pulso rápido con presión
arterial normal. (Véase el capítulo “Urgencias por diabetes y estado mental alterado”.)
•La carencia de oxígeno, que puede inducir inquietud y confusión, cianosis (coloración cutánea azul o grisácea) y estado mental alterado
•Accidente cerebrovascular o irrigación sanguínea cerebral insufi ciente, que pueden ocasionar con-
fusión y mareo, compromiso de lenguaje, cefalea, pérdida de la función o parálisis de las extremi-
dades en un lado del cuerpo, náusea y vómito, y pulso rápido
•Traumatismo craneoencefàlico, que puede causar cambios de la personalidad, desde la irritabilidad hasta el comportamiento irracional, estado mental alterado, amnesia o confusión, respiración irre-
gular, elevación de la presión arterial y pulso decreciente. (Véase el capítulo “Traumatismo en la
cabeza, el cuello y la columna vertebral”.)
•Consumo de sustancias que alteran el estado mental y pueden precipitar signos y síntomas muy variables, lo cual depende de la sustancia ingerida. (Véase el capítulo “Urgencias por envenena-
miento y sobredosifi cación”.)
Urgencia conductual.
Situación en la que el comportamiento
de una persona no es típico para la
situación; en la que el comportamiento
del paciente es inaceptable o intolerable
para él mismo, su familia o la
comunidad; o en la que el paciente
puede lesionarse o lesionar a otros.

674. © Editorial El
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•Extremos de la temperatura ambiental. El frío excesivo puede provocar temblor, sensación de
adormecimiento, alteración del estado mental, somnolencia, marcha inestable, y respiración y pul-
so lentos. El calor excesivo puede provocar disminución o pérdida completa del estado de concien-
cia. (Véase el capítulo “Urgencias ambientales”.)
Al atender a una persona que parece cursar con una urgencia conductual, siempre debe considerarse la
posibilidad de que esta conducta inusual sea producto de algún proceso distinto de un problema psi-
quiátrico (fi gura 23-1). Debe recurrirse a una valoración completa del paciente para identifi car datos
congruentes con afecciones médicas o traumáticas antes de asumir que existe un trastorno psiquiátrico.
Hay que recordar también que los trastornos médicos pueden coexistir con problemas psiquiátricos o
conductuales subyacentes, lo que en ocasiones intensifi ca los síntomas conductuales crónicos. El capí-
tulo “Urgencias por diabetes y estado mental alterado” analiza muchas de las causas frecuentes de alte-
ración del estado mental.
Reacciones por estrés situacional
Cuando se hace frente a una tensión intensa e inesperada, la mayor parte de los pacientes muestra emociones como temor, duelo e ira. Se trata de reacciones típicas ante el estrés en la escena de un ac-
cidente y de reacciones comunes ante la enfermedad grave y la muerte. En la gran mayoría de los casos,
al tiempo que el TUM comienza a tomar el control de la situación y atender al paciente como pacien-
te, su interacción personal con él le inspira confi anza en cuanto a su capacidad de ayudar. El paciente
empieza a tranquilizarse e incluso puede sentirse capaz de hacer frente a la urgencia.
FIGURA 23-1 Existen muchas
razones por las cuales el paciente
puede experimentar alteración del
estado mental. (© Mark C. Ide/
CMSP)

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Capítulo 23 |
Urgencias psiquiátricas, trastornos de la conducta y suicidio623
El TUM debe actuar con toda la calma posible. Si se interroga al paciente con prisa, éste puede
pensar que la situación se halla fuera de control. El paciente también puede creer que al TUM le pre-
ocupa el problema pero no su persona. El TUM debe dejar saber al paciente que se encuentra ahí para
ayudarlo.
Siempre que se atiende a una persona que muestra reacciones típicas por estrés, debe actuarse de
manera tranquila y dar al paciente tiempo para controlar sus emociones. Debe evaluarse la situación en
forma silenciosa y cuidadosa, al tiempo que se mantienen las emociones propias bajo control. El pa-
ciente debe percibir que el TUM escucha lo que él expresa y que se le explican las cosas con honesti-
dad. Debe permanecer alerta ante la posibilidad de cambios súbitos de conducta.
Cuando se actúa de este modo se aplican técnicas para tratar crisis que ayudan al paciente a en-
frentar el estrés. Si la persona no interactúa con quien la atiende ni se tranquiliza, y no existen causas
físicas aparentes que expliquen el comportamiento, debe asumirse que existe un problema de natura-
leza más grave, como un trastorno psiquiátrico. Debe procederse de acuerdo con las recomendaciones
de las secciones siguientes.
Psicosis aguda
Algunas urgencias son de tipo psiquiátrico, y no sólo conductuales, e implican una fractura grave de
la capacidad de los pacientes para procesar la información e interactuar con sus ambientes. Este tipo
de urgencia psiquiátrica se relaciona muchas veces con un trastorno cognitivo, como la esquizofre-
nia. La psicosis aguda tiene lugar cuando el paciente desarrolla uno o más de los síntomas siguientes:
alucinaciones, ideas delirantes, catatonia o trastorno del pensamiento. Las alucinaciones son percep-
ciones sensoriales inapropiadas, como visiones o voces. Las ideas delirantes son creencias falsas, como
la paranoia, es decir, la idea de ser objeto de persecución cuando no es así. La catatonia se caracte-
riza por una ausencia casi total de interacción con el ambiente o por movimientos e interacciones
descontrolados y del todo inapropiados. Por último, los trastornos del pensamiento modifi can la capa-
cidad de la persona para procesar información y comunicarse, y pueden dar origen a patrones in-
usuales de lenguaje o escritura extraña.
Los pacientes que sufren una psicosis aguda pueden constituir un reto particular, toda vez que
no interactúan o responden como se esperaría. Los estímulos de las alucinaciones o las ideas deli-
rantes pueden originar un comportamiento muy errático. Debe tenerse gran cautela no sólo para
garantizar la seguridad del paciente y del personal, sino también para transmitir una sensación de
tranquilidad y control cordial en una situación que de otra manera no puede controlarse.
¿Trastorno psiquiátrico o afección médica oculta?
El TUM responderá a muchas urgencias conductuales mientras tra-
baje para los SMU. Algunas veces, las personas con trastornos médi-
cos parecen pacientes psiquiátricos, pero en realidad no lo son. En otras ocasiones, personas con
antecedentes psiquiátricos desarrollan problemas médicos que no guardan relación con su padeci-
miento psiquiátrico. En cada uno de los casos siguientes, describa cómo es posible determinar me-
diante la valoración si la persona padece un problema médico o uno psiquiátrico.
1.Su paciente es un varón de 56 años a quien se encontró “hablando con Dios” y murmurando
entre dientes en la tienda de abarrotes
2.Su paciente es un estudiante de 21 años de edad a quien se encontró en los límites del campus
actuando en forma extraña, con un discreto aliento alcohólico
3.Su paciente es una mujer de 84 años de edad que vive en un asilo. Tiene antecedentes de depre-
sión y problemas cardiacos. Esta mañana desarrolló agitación y se mostró enojada con todo el
personal
Toma de decisiones críticas

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624
Cuidado urgente de las emergencias conductuales
y psiquiátricas
Valoración y cuidado de las urgencias conductuales
y psiquiátricas
Los problemas conductuales y psiquiátricos tienen una gran diversidad de manifestaciones y cuadros
de presentación. Un paciente puede encontrarse retraído y no desear comunicarse, en tanto que otro
puede mostrarse agitado, hablar demasiado o mostrar un comportamiento desconcertante o amenazan-
te. Algunos pacientes pueden actuar como si desearan lesionarse o lesionar a otros.
Resulta del todo esencial que se confi rme la seguridad en la escena antes de aproximarse a un
paciente que sufre una urgencia conductual. Los problemas psiquiátricos y por abuso de sustancias
difi cultan en extremo la predicción del comportamiento, y algunas veces las respuestas inusuales al
ambiente se manifi estan por actos peligrosos. Siempre deben tomarse medidas para la protección indi-
vidual y del personal antes de interactuar con cualquier situación por conducta inusual. Hay que recu-
rrir a los cuerpos de seguridad si existe alguna duda acerca de la seguridad.
Si bien cada urgencia conductual varía en cierto grado, en general es importante crear una atmós-
fera profesional y tranquila. En muchos casos, las acciones del TUM sirven para atemperar una situa-
ción que parece fuera de control. Resulta esencial la creación de un ambiente de interés y compasivo,
conforme se mantiene el control. A continuación se mencionan algunas técnicas clave a considerar:
•Identifi carse y señalar el papel que se desempeña
•Hablar con lentitud y claridad. Emplear un tono calmado y tranquilizador
•Establecer contacto visual con el paciente
•Escuchar al paciente. Puede demostrarse que se le escucha al repetirle parte de lo que dice
•No deben emitirse juicios. Mostrar compasión, no lástima
•Utilizar un lenguaje corporal positivo. No cruzar los brazos al frente o mirar con desinterés
•Reconocer los sentimientos del paciente
•No invadir el espacio personal del paciente. Permanecer por lo menos a un metro de la persona.
Hacer que el paciente se sienta cercado puede precipitar un estallido emocional
•Mantenerse alerta por cambios de la condición emocional de la persona. Vigilar la intensifi cación
del comportamiento agresivo y tomar medidas de seguridad apropiadas
•Utilizar la inmovilización para prevenir el daño, si es necesario
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Urgencia conductual o psiquiátrica
Para valorar a un paciente que parece sufrir una urgencia conductual o psiquiátrica:
•Llevar a cabo una evaluación cuidadosa de la escena. Si existen indicaciones de que la llamada puede incluir a un paciente en potencia violento o agitado en el momento del despacho, debe so- licitarse que la policía acuda a la escena y llegue antes que las unidades de los servicios médicos de urgencia (SMU), para confi rmar que la escena sea segura para el ingreso de los SMU
•Identifi carse e indicar el papel que se desempeña. La identidad del TUM y lo que pretende hacer
pueden no ser evidentes para el paciente
•Llevar a cabo una evaluación primaria, que incluya la identifi cación del estado mental del pacien-
te (nivel de respuesta; orientación en persona, lugar y tiempo). Recordar que el estado mental al-
terado puede ser efecto a menudo de la hipoxia y el choque
•Realizar una exploración tan detallada como sea posible. Mantenerse alerta en cuanto a afecciones médicas y traumáticas que pueden inducir la conducta del paciente
•Integrar un interrogatorio completo. Estar alerta acerca de problemas psiquiátricos previos, o fár- macos psiquiátricos que la persona puede consumir (o no hacerlo, lo cual sería el origen de la cri- sis). Esto también puede alertar en cuanto a afecciones como la diabetes, que pueden simular en sumo grado un trastorno psiquiátrico. Considerar la posibilidad de la participación de toxinas o abuso de sustancias
•En caso de que el estado mental se encuentre alterado, indagar con familiares antecedentes de enfermedades mentales, así como situaciones previas desencadenantes o detonantes de la actual emergencia psiquiátrica que esté presentando el paciente
CONCEPTO CENTRAL
Cuidado urgente de las emergen-
cias conductuales y psiquiátricas

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Capítulo 23 |
Urgencias psiquiátricas, trastornos de la conducta y suicidio625
A continuación se mencionan cuadros de presentación frecuentes, o signos y síntomas, de pacientes
que experimentan urgencias psiquiátricas:
•Pánico o ansiedad
•Aspecto inusual, desarreglo de la ropa o higiene defi ciente
•Actividad agitada o inusual, como movimientos repetidos, movimientos amenazantes o mirada
ausente
•Patrones de lenguaje inusuales, como expresión verbal demasiado rápida o apremiante (como si se
lo forzara), o incapacidad para mantener una conversación coherente
•Conducta o patrones de pensamiento desconcertantes
•Comportamiento suicida o autodestructivo
•Comportamiento violento o agresivo, con amenazas o intención de lesionar a otros
Punto de decisión
•¿Es segura la escena?
•¿Cursa el paciente con una crisis conductual/psiquiátrica o su estado mental alterado es resultado de una causa física?
CUIDADO DEL PACIENTE
Urgencia conductual o psiquiátrica
La atención urgente de un paciente con una emergencia conductual o psiquiátrica incluye los pasos siguientes:
•Mantenerse alerta acerca de problemas de seguridad personales o de la escena durante todo el proceso de atención
•Atender cualquier problema que amenace la vida durante la evaluación primaria
•Mantenerse alerta en relación con afecciones médicas o traumáticas que pueden simular una ur-
gencia conductual. Tratar las afecciones que se identifi quen (p. ej., concentración baja de azúcar en
la sangre)
•Estar preparado para invertir tiempo hablando con el paciente. Recurrir a las habilidades ya men-
cionadas para hacer frente al paciente. Hablar con voz reconfortante que dé seguridad. Utilizar un
lenguaje corporal positivo y establecer buen contacto visual. Evitar el contacto físico innecesario y
los movimientos rápidos
•Alentar al paciente a hablar sobre lo que le inquieta, pero no concentrarse en los factores de ten- sión o las situaciones que intensifi can el comportamiento existente
Dentro Fuera
NEUROTRANSMISORES
El sistema nervioso funciona por medio de neurotransmisores. Los im-
pulsos eléctricos discurren por las neuronas hasta que alcanzan una si-
napsis (un espacio entre células nerviosas). Los neurotransmisores son
sustancias químicas del organismo que transmiten el mensaje desde el
extremo distal de una neurona (la neurona presináptica) hasta el extre-
mo proximal de la neurona siguiente (neurona postsináptica). Si bien
parece un proceso complicado, en realidad sólo toma milisegundos.
Los neurotransmisores se liberan de una neurona para propagar-
se por la sinapsis hacia la neurona siguiente. Los receptores en la
neurona postsináptica reciben al neurotransmisor. Éste es el meca-
nismo por el cual el impulso se desplaza por el sistema nervioso.
Una vez que el impulso se transmite, el neurotransmisor sufre un
proceso denominado recaptura, por el cual regresa a la neurona
presináptica.
Los neurotransmisores (o su carencia) se han referido en la depre-
sión y otros trastornos mentales. Los fármacos que se prescriben para
el tratamiento de estas afecciones están diseñados para actuar sobre
neurotransmisores relevantes. Una clase de fármacos de prescripción
frecuente corresponde a los inhibidores selectivos de la recaptura de sero-
tonina (ISRS). Se piensa que estos medicamentos mejoran el estado de
ánimo al impedir la recaptura del neurotransmisor serotonina en la
sinapsis. Paroxetina, fluoxetina y sertralina son nombres de la sustan-
cias activas de algunos ISRS que se prescriben con frecuencia.
Fármacos más novedosos ofrecen inhibir la recaptura de más de un
neurotransmisor. Además de la serotonina, entre los neurotransmi-
sores figuran noradrenalina, adrenalina y dopamina.

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•Nunca fi ngir en función de las alucinaciones visuales o auditivas que el paciente puede experimen-
tar. No mentirle al paciente
•Si parece útil, incorporar a los miembros de la familia o amigos en la conversación. Evaluar la respuesta del paciente ante la presencia de otros. Si esto lo inquieta, solicitar a los otros que se alejen
Suicidio
En Estados Unidos, cada año miles de personas cometen suicidio. El suicidio es la octava causa de mor- talidad general en frecuencia, pero la tercera en el grupo de edad de 15 a 24 años. La depresión y el suicidio también han alcanzado grados alarmantes en la población anciana. Muchos más sufren lesiones físicas y emocionales por intentos de suicidio. Cualquiera puede desarrollar conductas suicidas si la tensión emocional es intensa, al margen del sexo, edad u origen étnico, social o económico.
Las personas tratan de suicidarse por muchas razones, entre otras depresión por desequilibrio
químico, la muerte de un ser querido, los problemas fi nancieros, la terminación de una relación amoro-
sa, la mala salud, la pérdida de la estiman, el divorcio, el miedo al fracaso, y el abuso de alcohol y drogas.
Los pacientes tratan de terminar con su vida mediante diversos métodos. Pueden observarse suicidios
o intentos de suicidio por sobredosifi cación de drogas, ahorcamiento, saltos desde sitios elevados, inges-
tión de venenos, inhalación de gas, corte en las muñecas, automutilación, apuñalamiento o disparo.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Potencial o intento de suicidio
Los factores que se relacionan a menudo con un riesgo de suicidio aparecen en el listado siguiente. Si bien algunos o incluso todos pueden coincidir en un paciente, no es posible recurrir a estas caracterís-
ticas para predecir quién cometerá suicidio y quién no lo hará:
•Depresión. Tomar con seriedad los sentimientos y las expresiones de desesperación o ideas suicidas
del paciente
•Grados elevados de estrés en el momento o en fecha reciente. De existir, tomar con gran seriedad
una amenaza de suicidio
•Trauma emocional reciente. Esto puede corresponder a la pérdida del empleo, la terminación una
relación importante, una enfermedad grave, el arresto o el encarcelamiento
•Edad. Existen tasas elevadas de suicidio entre los 15 y los 25 años, y después de los 40. Los ancia-
nos son una población en la que se han incrementado las tasas de suicidio
•Abuso de alcohol y drogas
•Amenazas de suicidio. Es posible que el paciente le haya dicho a otros que estaba pensando suici-
darse. Hay que tomar todas las amenazas de suicidio con seriedad
•Plan de suicidio. Un paciente que cuenta con un plan suicida detallado tiene más probabilidad de
cometerlo suicidio. Debe buscarse un plan que incluya medidas para llevar a cabo el suicidio, notas,
entrega de posesiones personales o arreglo de asuntos pendientes
•Intentos o amenazas previos de suicidio. Pueden incluir el antecedente de conducta autodestruc-
tiva. Muchas veces se considera que las personas que han intentado el suicidio en una ocasión
previa están “buscando atención” y no se las toma con seriedad al cometer intentos subsecuentes.
Sin embargo, las estadísticas revelan que una persona que ha intentado el suicidio antes tiene más
probabilidad de cometerlo que alguien que no lo ha hecho
•Mejoría súbita de la depresión. Un paciente que ha tomado la decisión de cometer suicidio puede
dar la impresión de estar saliendo de una depresión. El hecho de que la decisión haya sido tomada
y que el fi n se halla a la vista puede generar esta aparente “mejoría”. Es posible encontrar a miem-
bros de las familias y amigos de pacientes suicidas que refi eren que la persona parecía estar “mejor”
los días anteriores
NOTA: En cualquier momento en que el TUM sea llamado para atender a un paciente que ha intenta-
do o está a punto de intentar el suicidio, la seguridad propia debe ser lo primero a considerar. No todos
los pacientes querrán lesionar al TUM, pero el mecanismo utilizado para intentar el suicidio tiene poten-
cial de causar la muerte. De manera intencional o accidental puede ser dirigido contra el TUM.
CONCEPTO CENTRAL
Cuidado de urgencia ante el
potencial o el intento de suicidio

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Capítulo 23 |
Urgencias psiquiátricas, trastornos de la conducta y suicidio627
CUIDADO DEL PACIENTE
Suicidio potencial o intentado
Los pacientes que cursan con una urgencia emocional o psiquiátrica o intentan el suicidio reciben
cuidados similares. En todos los casos, la interacción personal del TUM con el paciente es determinan-
te. Debe tratarse de establecer contacto visual y verbal tan pronto como sea posible. Hay que evitar las
discusiones. No deben proferirse amenazas o mostrar algún indicio de uso de fuerza.
Recuérdese que el TUM es el primer profesional en dar inicio al cuidado de la salud física y men-
tal del paciente. Cuanta mayor sea la seguridad que se transmite al paciente, más fácil será que el per-
sonal del servicio de urgencias del hospital continúe la atención.
El cuidado urgente incluye los pasos siguientes:
1.El tratamiento debe iniciar con la valoración de la escena. Debe garantizarse que es seguro
aproximarse al paciente. Si la escena no es segura, se solicita asistencia de la policía y se espera
hasta que esté asegurada la escena. No debe dejarse sólo al paciente, a menos que exista riesgo
de lesión física. Hay que tratar de hablar con la persona desde una distancia segura, mientras
llega la policía. Se aplican las precauciones universales.
2.Cuando la escena es segura, se buscan y atienden problemas que amenacen la vida en la medi-
da que lo permita el paciente. Debe solicitarse la ayuda de la policía si es necesario inmovilizar-
lo para atender los problemas que amenacen la vida.
3.En el grado de lo posible, se lleva a cabo una evaluación secundaria y se proporcionan cuidados
de urgencia.
4.Hay que realizar una exploración física detallada sólo si resulta seguro y se sospecha que el
paciente puede tener alguna lesión.
5.Se lleva a cabo una revaloración. Deben vigilarse cambios súbitos del comportamiento y la
condición física del paciente.
6.Es necesario entrar en contacto con el hospital receptor y notifi car la condición mental del
paciente en el momento, así como otros datos esenciales.
Obsérvese que puede ser difícil realizar una exploración física en el paciente con problemas emocio-
nales o psiquiátricos. Debido a esto, tal vez el TUM no pueda hacer sino la evaluación primaria.
En el proceso de interacción con el paciente hay que hablar con lentitud y esperar con paciencia las
respuestas a las preguntas. A medida que se gana la confi anza del paciente, debe explicarse qué pregun-
tas deben responderse y qué debe hacerse como parte de la exploración física y la toma de signos vita-
les. Se le indica al paciente que es mejor llevarlo al hospital y que se requiere su cooperación y ayuda.
Hay que retroceder si es necesario. Si el temor o la agresividad del paciente se incrementan, no se
ejerce presión con la exploración física o el traslado. En vez de ello, se intenta reestablecer la conversa-
ción y dar al paciente más tiempo antes de volver a sugerir que ir al hospital es una buena idea.
Todos los pacientes con conducta suicida deben ser trasladados. De ser necesario, se solicita la
ayuda de la policía. Se notifi ca cualquier intento de suicidio o expresión de ideas suicidas a la institu-
ción médica, la policía, o la agencia gubernamental designada por la ley estatal y los protocolos locales.
Pacientes agresivos u hostiles
La conducta agresiva o destructiva puede ser consecuencia de un traumatismo cerebral y nervioso, trastornos metabólicos, estrés, consumo de alcohol u otras drogas, o trastornos psicológicos. Algunas
veces se reconoce que el paciente es agresivo por la información que se recibe del radiooperador. En
otras ocasiones, la escena puede proveer indicios rápidos (como drogas, gritos, condiciones insalubres o
muebles rotos). Los vecinos, miembros de la familia o testigos pueden indicar que el paciente es peli-
groso o se encuentra enojado, o bien tiene antecedente de agresividad o combatividad. El aspecto del
paciente (p. ej., musculatura en tensión, manos empuñadas o movimientos rápidos irregulares) o su
posición en la habitación pueden ser una alerta temprana del potencial de violencia. En ocasiones in-
frecuentes puede comenzarse con un paciente al parecer tranquilo, que muestra agresividad súbita.
Como ya se señaló, cuando un paciente actúa como si fuera a lesionarse o lesionar a otros, el pri-
mer aspecto a considerar es la seguridad personal. Debe tomarse las precauciones siguientes:
•No separarse del compañero o de otras fuentes de ayuda. Constatar que se cuenta con una vía de escape. No permitir que el paciente se interponga entre uno mismo y la puerta. Si un paciente se
violenta, hay que alejarse y esperar la ayuda de la policía
Manténgase seguro afuera.
No se apresure a entrar si puede
ser peligroso. Su propia seguridad
es su primera responsabilidad.
CONCEPTO CENTRAL
Cuidado de urgencia para
pacientes agresivos u hostiles

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•No debe realizarse alguna acción que el paciente puede considerar amenazante. Hacerlo puede
desencadenar un comportamiento hostil contra el TUM u otras personas
•Vigilar siempre la presencia de armas. Permanecer fuera de la cocina, puesto que está llena de ar- mas peligrosas. Hay que mantenerse en una zona segura hasta que la policía pueda controlar la escena
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Paciente agresivo u hostil
El cuidado del paciente agresivo u hostil puede no rebasar la fase de evaluación primaria hasta que se logre tranquilizarlo o inmovilizarlo de manera apropiada. La mayor parte del tiempo puede invertirse en tratar de calmar al paciente y garantizar la seguridad de todos. Sin embargo, la agresividad o la hos- tilidad en una persona nunca deben utilizarse como excusa para no valorarla en la medida de lo posible. Un paciente agresivo u hostil:
•Responde de manera inapropiada a las personas
•Trata de lesionarse o lesionar a otros
•Puede tener pulso y respiración rápidos
•Habla por lo regular con rapidez y realiza movimientos físicos rápidos
•Puede parecer ansioso, nervioso o “en pánico”
CUIDADO DEL PACIENTE
Paciente agresivo u hostil
Deben seguirse los pasos siguientes para la atención urgente de un paciente agresivo u hostil:
1.El tratamiento comienza con la valoración de la escena. Debe confi rmarse que resulta seguro
aproximarse al paciente. De ser necesario, se solicita ayuda de los cuerpos de seguridad antes de
acercarse. Hay que aplicar precauciones universales.
2.Debe solicitarse asesoría de la dirección médica si la conducta del paciente impide los procedi-
mientos normales de valoración y cuidado.
3.Como parte de la revaloración, se vigilan los cambios súbitos del comportamiento del paciente.
Un paciente agitado que de pronto se queda silencioso puede estar experimentando una urgen-
cia médica grave. La revaloración completa implica la repetición frecuente de la evaluación
primaria y de cualquier cambio del estado mental.
4.Se solicita la asistencia de los cuerpos de seguridad, así como de la dirección médica, en caso de
que parezca necesaria la inmovilización.
Fuerza razonable e inmovilización
La fuerza razonable es aquella que se requiere para evitar que el paciente se lesione o lesione a otros.
El grado de lo razonable se determina al considerar todas las circunstancias que intervienen, lo cual
incluye la fuerza y el tamaño del paciente, el tipo de comportamiento anormal, y el estado mental y los
métodos disponibles para la inmovilización. Debe entenderse que es válido protegerse de un ataque,
pero por otra parte es necesario evitar las acciones que pueden infl igir lesión al paciente.
Además, en la mayor parte de las localidades estadounidenses y desde la perspectiva legal, el TUM
no puede inmovilizar a un paciente con una urgencia conductual, movilizarlo contra su voluntad o
forzarlo a aceptar la atención de urgencia, incluso si lo solicita la familia. La inmovilización y el traslado
forzosos de un paciente suelen ser jurisdicción de los cuerpos de seguridad. La policía (y, en algunas
regiones, un médico) puede emitir la orden de inmovilizar y trasladar al paciente hacia una institución
médica apropiada. No obstante, el médico no tiene capacidad para dar órdenes al TUM de llevar a cabo
una acción que puede ponerlo en peligro. Si la policía ordena la inmovilización y el traslado del pacien-
te, deben lleva a cabo estos procedimientos o dar apoyo según se requiera. Hay que recordar que debe
seguirse el protocolo local.
Algunas veces, una persona con una urgencia médica o traumática puede mostrar comportamien-
to violento, al grado de requerir inmovilización antes de recibir el tratamiento médico necesario. Por
ejemplo, un paciente diabético con hipoglucemia puede actuar de manera anormal e incluso agresiva.
Si el comportamiento interfi ere con el tratamiento o lo impide, y el TUM puede inmovilizarlo con
CONCEPTO CENTRAL
Cuándo y cómo inmovilizar con
seguridad y efectividad a un
paciente

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Capítulo 23 |
Urgencias psiquiátricas, trastornos de la conducta y suicidio629
seguridad, debe hacerlo para iniciar el tratamiento. De manera similar, un paciente con una lesión en la
cabeza puede sufrir hipoxia y actuar de manera anormal. Una vez más, si puede hacerse con seguridad,
el TUM debe instituir el tratamiento necesario, que en este caso incluye la inmovilización, de tal modo
que el enfermo pueda ser trasladado con seguridad a una institución en que pueda atenderse su lesión
cefálica.
Puede ser difícil determinar si un paciente específi co cursa con una urgencia médica o traumática
que produzca su conducta anómala. Hay que analizar si el paciente puede otorgar su consentimiento
informado o rehusarse a hacerlo, consultar a la dirección médica y administrar el cuidado que busque
el bienestar del paciente, sin ponerse en peligro.
Nunca debe tratarse de ayudar a inmovilizar a un paciente, a menos que exista personal sufi cien-
te para efectuar el trabajo. Debe ser posible garantizar la seguridad propia y también la del enfermo. Si
el TUM ayuda a la policía o a un médico a inmovilizar a un paciente, debe asegurarse que los inmovi-
lizadores sean apropiados. Por ejemplo, las esposas y los inmovilizadores plásticos “desechables” para
criminales no deben utilizarse debido al daño que pueden infl igir al tejido blando. Al inicio puede ser
necesario que la policía utilice este tipo de inmovilizadores. Sin embargo, en algunas entidades estadou-
nidenses pueden ser sustituidos por inmovilizadores blandos, como esposas y cinturones de cuero. Si el
protocolo local lo autoriza, deben llevarse en la ambulancia inmovilizadores de cuero, un cinturón para
abdomen, y por lo menos tres cinturones cortos. Pueden hacerse inmovilizadores para las muñecas y
los tobillos con vendas de gasa.
NOTA: En las publicaciones médicas se hace referencia a un trastorno denominado agitación deli-
rante. En esta situación, un paciente comienza a actuar con agitación extrema o conducta psicótica.
Se piensa que una persona con este trastorno experimenta una elevación de la temperatura y en
ocasiones intoxicación por alcohol o drogas. El paciente deja de luchar y a menudo, en pocos minutos,
desarrolla respiración inadecuada o paro respiratorio, y muere de manera subsecuente. Es importan-
te que el TUM vigile la presencia de esta secuencia de sucesos si los pacientes muestran este compor-
tamiento, y los vigile de manera constante durante todo el proceso de atención.
No deben retirarse los inmovilizadores policiacos hasta que el TUM y la policía se aseguren de que los
inmovilizadores blandos pueden sostener al paciente. Para garantizar la seguridad de todos una vez que
se colocan, los inmovilizadores blandos no deben retirarse, incluso si el paciente parece actuar de ma-
nera racional.
Deben seguirse las recomendaciones siguientes cuando sea necesario inmovilizar a un paciente
(destrezas específi cas 23-1):
•Asegurarse de contar con ayuda sufi ciente
•Planear las actividades; contar con un plan de acción bien defi nido antes de comenzar la inmovili-
zación
•Calcular el ángulo de movimiento de los brazos y las piernas del paciente, y permanecer más allá de ese límite hasta que todo esté listo
•Una vez que se toma la decisión de inmovilizar al paciente, actuar con rapidez
•Hacer que un TUM hable con el paciente y lo tranquilice durante todo el proceso de inmovilización
•Aproximarse con un mínimo de cuatro personas, una asignada a cada extremidad, para actuar to- das al mismo tiempo. (La participación de cinco rescatistas permitiría contar con una persona
adicional para controlar la cabeza. Sin embargo, el rescatista asignado a la cabeza debe tener cau-
tela para no ser mordido.)
•Se aseguran las cuatro extremidades con inmovilizadores autorizados por la dirección médica
•Se coloca a la persona con la cara hacia arriba. Los pacientes nunca deben inmovilizarse en posición
prona o en cualquiera otra que comprometa el movimiento de la pared torácica. Se vigila la vía aérea
del paciente. Nunca se ata al paciente con los brazos y las piernas a la espalda o se lo inmoviliza de
manera tal que no le sea posible respirar. Algunos pacientes a quienes se ha inmovilizado de ma-
nera inapropiada han muerto como consecuencia de una condición que a menudo se denomina
asfi xia posicional. Debe vigilarse con cuidado a todos los pacientes inmovilizados.
Hay que recordar que en algunos casos de abuso de sustancias, como al consumir estimulantes, las
drogas hacen que el organismo siga luchando a pesar de que las extremidades están inmovilizadas. Si
bien los brazos y las piernas permanecen en su sitio, los músculos se siguen contrayendo. El corazón y
los pulmones trabajan a su máxima capacidad. Esto puede provocar una descompensación rápida a
medida que la capacidad para luchar consume las reservas de energía. Si el paciente se encuentra inmo-
vilizado y en una situación de este tipo, debe contactarse al servicio de apoyo vital avanzado (ALS). Los
niveles de atención mayores pueden posibilitar la inmovilización química, mediante la administración
de fármacos que seden al paciente, para desacelerar la respuesta de lucha. En muchas ocasiones en las
que se mantiene así inmovilizado a un paciente agitado, éste cae en silencio y deja de luchar, lo cual
lleva al TUM y a los ofi ciales de policía a relajarse porque el paciente muestra cierta tranquilidad. En
Agitación delirante.
Comportamiento desconcertante o
agresivo, con gritos, comportamiento
paranoico, pánico, violencia contra
otros, insensibilidad al dolor, fuerza
física inesperada e hipertermia, casi
siempre en relación con el consumo de
cocaína o anfetaminas.
As xia posicional.
Respiración inadecuada o paro
respiratorio causados por una posición
corporal que limita la respiración.

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630
} @ cas 23-1Inmovilización de un paciente
NOTA: Si se dispone de un quinto rescatista, éste puede controlar la
cabeza del paciente; sin embargo, es preciso tener precaución particular para no ser mordido.
1.Planear de antemano el mecanismo de aproximación al
paciente y permanecer fuera del alcance de los brazos y
las piernas del paciente, hasta estar listos para actuar.2.Hacer que todos los TUM se aproximen al paciente al mismo tiempo.
3.Colocar al paciente en una camilla de acuerdo con su condición, y según lo indiquen los protocolos locales.
No soltarlo hasta que se encuentre bien asegurado.
4.Colocar varias cintas o algún otro tipo de inmovilizadores
blandos para fijar al paciente a la camilla. Una vez que se
encuentre asegurado, valorar la circulación distal, y vigilar
de manera continua la vía aérea y la respiración.
5.Trasladar. Durante el proceso, revalorar con frecuencia la circulación distal, la vía aérea y la respiración.

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Capítulo 23 |
Urgencias psiquiátricas, trastornos de la conducta y suicidio631
algunos casos, la persona deja de respirar y muere. No puede exagerarse al repetir: hay que vigilar al
paciente inmovilizado de manera constante durante todo el proceso de atención.
• Utilizar varias cintas u otros tipos de inmovilizadores para asegurar que el paciente se encuentre
bien inmovilizado. Prever que el comportamiento del paciente puede tornarse más violento y
asegurarse de que la inmovilización sea adecuada en vista de esta posibilidad
• Si el paciente le escupe a los rescatistas se le coloca un cubrebocas si no presenta difi cultad respi-
ratoria o probabilidad de vomitar, y los protocolos lo permiten, , o bien los rescatistas se colocan
cubrebocas, gafas y ropa de protección
• Debe revalorarse con frecuencia la circulación distal del paciente y, en caso de que muestre dismi- nución, ajustar los inmovilizadores según resulte seguro y necesario
• Utilizar fuerza sufi ciente, pero evitar la fuerza innecesaria
• Documentar las razones por las que la persona fue inmovilizada y la técnica para la inmovilización
Traslado a una institución apropiada
Los protocolos o los procedimientos médicos deben dirigir al TUM a la institución médica más apro-
piada en su zona de servicio. No todos los hospitales están preparados para atender urgencias conduc-
tuales.
Aspectos medicolegales
Un paciente que rechaza la atención de urgencia o el traslado constituye un riesgo medicolegal impor- tante para las instituciones de los SMU y los TUM. ¿Qué debe hacerse cuando un paciente con una urgencia conductual rechaza o se resiste a los intentos de darle atención?
En Estados Unidos, casi todos los estados cuentan con una disposición legal que permite que un
paciente sea trasladado contra su voluntad si es peligroso para sí mismo u otros. Se trata de una excep-
ción a la regla que indica que los pacientes deben otorgar su consentimiento para recibir atención y ser
trasladados. El TUM debe conocer las leyes locales en cuanto al manejo sin consentimiento de los pa-
cientes. Muchas entidades estadounidenses confi eren esta autoridad al personal de los cuerpos de segu-
ridad. Siempre resulta conveniente tener a la policía presente si es necesario inmovilizar al paciente por
razones de seguridad.
También puede solicitarse al TUM que entre en contacto con la dirección médica en relación con
un paciente psiquiátrico que rehúsa la atención. Muchas comunidades tienen equipos de salud mental
que responden a la escena para ayudar en el cuidado de la persona con problemas de conducta. Este
equipo también ayuda a evaluar la necesidad de trasladar al paciente contra su voluntad.
CONCEPTO CENTRAL
Consideraciones medicolegales en las urgencias conductuales y
psiquiátricas
PUNTO de VISTA
“Estaba en una sesión de terapia de grupo cuando comencé a notar que la gente me observaba. Lo hicieron por un rato. Cuando
hablaba, susurraban entre sí, soltaban risitas y me señalaban.
Escuché voces, que también susurraban. No podía ver a la gente,
pero oía las voces con mucha claridad. Estaban hablando de mí”.
“Me levanté y grité: ‘¡No digan esas cosas! Ah, sí, ustedes. ¡Detén-
ganse de una vez!’. Pero seguían haciéndolo. Las voces se hicieron
más fuertes. Empecé a empujar a la gente y a arrojar sillas. No
tenían derecho a hacerme esto. Las voces tan sólo se reían. La gente
me señalaba y susurraba. Sabía lo que estaban pensando.”
“Vino la ambulancia. Vino la policía. Me amarraron y me llevaron
al hospital”.
“Parte de lo que le digo se basa en lo que me dijo mi terapeuta. No
lo recuerdo todo. Verá, soy esquizofrénico. Pienso que podría
decirse que la realidad no es mi punto fuerte en ocasiones. Ahora
puedo bromear al respecto. Lo que experimenté fue algo a lo que
llaman delirio paranoide. Me pasa con frecuencia. Por lo general
puedo controlarlo. Pero en ocasiones, cuando no puedo pagar mis
pastillas o me harto de sentirme atontado todo el tiempo o cuando
no puedo tener relaciones sexuales, dejó de tomarlas”.
“Es entonces que escucho voces, y me amarran y llevan al hospital.
Hombre, debe haber una mejor alternativa.”

684. © Editorial El
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anual
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
632
Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave
Los pacientes con trastornos conductuales acusan en ocasiones al personal de los SMU de conduc-
ta sexual inapropiada. De ser posible, el cuidado urgente de los pacientes trastornados debe ser provis-
to por TUM del mismo sexo que el enfermo. En el caso del paciente agresivo o violento, es preciso
asegurarse de que los ofi ciales de los cuerpos de seguridad proporcionan acompañamiento hasta el
hospital, para proteger al TUM y al paciente. Si se presenta un problema legal, pueden fungir como
testigos independientes.
Para obtener más información sobre el tema, véase el capítulo “Aspectos médico-legales y éticos”.
•El TUM suministra respuesta a muchas urgencias conductuales. Es necesario garantizar la seguridad propia antes de ingresar a la
escena o atender a un paciente violento o con posibilidad de
desarrollar violencia
•Una proporción considerable de la población padece algún tras- torno psiquiátrico sensible al diagnóstico. Sin embargo, no todos
los pacientes son violentos. Es importante recordar que los pa-
cientes en crisis son pacientes –personas– que necesitan compa-
sión y cuidados
•Siempre debe considerarse que las personas que actúan de ma-
nera inusual o desconcertante cursan con alteración del estado
mental; esto ayuda al TUM a no pasar por alto alguna afección
médica o traumática que puede causar el problema del paciente
•Debido a que el tratamiento para estos pacientes suele hacer necesario el manejo de largo plazo, en un cuadro psiquiátrico
agudo la intervención médica posible es limitada. Sin embargo,
la manera en que el TUM interactúa con el paciente durante la
urgencia y su valoración durante todo el proceso de atención
resulta crucial para su bienestar
Decisiones clave
•¿Representa el paciente un peligro para mí, mi equipo o los tes- tigos?
•¿Es el paciente una amenaza para sí mismo?
•¿Cursa el paciente con algún trastorno médico o traumático (p. ej., una urgencia por diabetes, lesión cefálica) que puede expli-
car su comportamiento?
•¿Requiere la persona inmovilización?
•¿Se ha valorado al paciente en forma completa y frecuente?
•¿Puede el paciente estar experimentando un agravamiento de su
alteración por efecto de los inmovilizadores?
Glosario del capítulo
Agitación delirante. Comportamiento desconcertante o agresivo,
con gritos, paranoia, pánico, violencia hacia otros, insensibilidad al
dolor, fuerza física inesperada e hipertermia, por lo general en rela-
ción con el consumo de cocaína o anfetaminas.
Asfi xia de posición. Respiración inadecuada o paro respiratorio in-
ducidos por una posición corporal que impide la respiración.
Conducta. Forma en que actúa una persona.
Urgencia conductual. Situación en que el comportamiento de un
paciente no es típico; cuando el comportamiento del paciente es in-
aceptable o intolerable para él mismo, su familia o la comunidad; o
bien cuando el paciente puede lesionarse o lesionar a otros.

685. Respuesta breve
1.Mencione varias afecciones capaces de alterar el estado men-
tal y el comportamiento de una persona.
2.Señale varios métodos que puedan ayudar a tranquilizar
al paciente que cursa con una urgencia conductual o psi-
quiátrica.
3.Describa los signos y los síntomas de una urgencia conduc-
tual o psiquiátrica.
4.Describa las medidas posibles cuando la valoración de la es-
cena indica que aproximarse al paciente es demasiado peli-
groso.
5. Mencione algunos factores que pueden facilitar la valoración
del riesgo de suicidio en el paciente.
6. Investigue las leyes locales. A continuación describa las cir-
cunstancias que deben existir para que el TUM atienda y tras-
lade a un paciente con una urgencia conductual sin su
consentimiento.
Analizar y vincular
Relacione la información de los capítulos “Urgencias por diabetes y
estado mental alterado” y “Urgencias por envenenamiento y sobre-
dosifi cación” con la de éste al tiempo que se analiza la situación siguien-
te:
•Se llama al TUM para atender a un paciente que actúa en forma extraña. Mencione algunos indicios (claves en la escena, signos y
síntomas) que pueden revelar que la conducta anormal derivó
de una urgencia por diabetes o sobredosifi cación
Relacione la información del capítulo “Levantamiento y traslado de pa-
cientes” con la de éste al tiempo que se analiza la situación siguiente:
•La policía sometió a un paciente psiquiátrico violento. Le solici-
tan que traslade al paciente al hospital. ¿Qué es lo que usted
utilizaría para inmovilizar las extremidades de esa persona?
¿Qué dispositivo para movilización emplearía? ¿Cómo fi jaría las
extremidades del paciente en ese dispositivo?
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Preparación para su evaluación y práctica
Ejercicios de pensamiento crítico
Las urgencias conductuales y psiquiátricas tienen presentación muy di-
versa. El propósito de este ejercicio es considerar un tema de la valora-
ción, uno del manejo y uno del transporte en relación con pacientes con
este tipo de trastornos.
1.Usted traslada a un paciente psiquiátrico que fue inmoviliza-
do por la policía. El paciente estaba muy agitado, pero ahora
comienza a verse adormilado. ¿Debe usted volver a valorar al
paciente? De ser así, ¿cómo?
2.Se le llama para atender a un menor intoxicado que muestra
agresividad física, amenaza con suicidarse y cuyos padres le
permiten a usted atenderlo pero no trasladarlo. ¿Cómo ma-
nejaría usted a este paciente?
3.Usted atiende a un paciente que intentó suicidarse, pero que
parece estable. Se trata del cuarto intento del paciente. Su
compañero le dice: “Sólo está buscando atención; ni siquiera
debemos llevarlo al hospital”. ¿Qué piensa usted al respecto?
¿Qué debe decirle a su compañero?
De la siopatología a la práctica
Las preguntas siguientes están diseñadas para facilitar la obtención de
información clínica relevante y asegurar la toma de decisiones precisas
en campo.
1.¿Por qué puede parecer que un paciente diabético cursa con
una urgencia psiquiátrica?
2. Por qué puede parecer que un paciente con lesión cefálica re-
presenta una urgencia psiquiátrica?
3.Por qué induce la hipoxia una conducta inusual?
Es una tarde de verano, soleada y más bien silenciosa, cuando se lo
envía a una fábrica pequeña para atender a un paciente que “actúa de
manera extraña”. El radiooperador está tratando de conseguir infor-
mación adicional, pero resulta difícil. Su tiempo de respuesta es de 5
min y lo recibe en el exterior el gerente. Le indica que unos 15 min
antes un trabajador pateó una mesa y destruyó parte del equipo.
Cuando otros colaboradores se le acercaron, dijo: “Manténganse ale-
jados o me apuñalaré yo mismo”. El gerente dice que el paciente
tiene un cuchillo, pero nadie lo ha visto.
Preguntas sobre la escena
1.¿Cuál es su primer y más importante interés?
2. ¿Cómo debe usted manejar el tema de la seguridad en la escena?
3.¿En qué momento debe usted acercarse al paciente?
Usted entra en contacto con el radiooperador, que le informa que
dos ofi ciales de la policía están en camino y que deben llegar en 3
min. Usted se asegura de que su personal y los testigos se encuentren
en una posición segura, en previsión de que el paciente saliera del
edifi cio. Cuando los ofi ciales llegan, usted les comunica lo que sabe.
Escenas del trabajo en campo
633Capítulo 23 |
Urgencias psiquiátricas, trastornos de la conducta y suicidio

686. La policía le dice que espere afuera. Entran al edifi cio y encuentran
al paciente aún muy agitado. Mientras usted espera afuera, una com-
pañera del paciente se aproxima y le dice que ella tiene información
que puede ser de ayuda. Al parecer, el paciente está tomando antide-
presivos y su esposa lo dejó hace poco tiempo. Ella cree que podría
lastimarse, pero duda que vaya a lastimar a alguien más. En ese mo-
mento, uno de los ofi ciales de policía le dice que el paciente está
tranquilo y que ya lo catearon.
Preguntas sobre la escena
4.¿Cómo debe ser la aproximación a este paciente?
5.¿Cuáles son las inquietudes acerca de la seguridad al trabajar
con un paciente agitado?
6.¿Requiere el paciente una valoración médica?
Usted decide que debe aproximarse solo al paciente, de tal manera
que no se sienta asediado. Un ofi cial de policía ya se encuentra de pie
junto a él. Al tiempo que usted se acerca, se presenta y le dice que
necesita hacerle algunas preguntas y conseguir cierta información
médica. Usted lo escucha y, durante el interrogatorio clínico, le pre-
gunta si ha tomado más medicamentos de los que debía. Él dice que
se tomó la dosis de la mañana, pero sólo eso. Usted cuantifi ca los
signos vitales y sigue escuchando. Después de algunos minutos, el
paciente acepta ir con usted al hospital.
Usted pide a su compañero que mueva la ambulancia hasta
una puerta trasera, de tal modo que el paciente no tenga que pasar
entre sus compañeros al salir. Usted habló sobre la situación con los
ofi ciales de policía y considera que ya no existe algún problema de
seguridad, y que no se los necesitará para el traslado. La policía revi-
só al paciente en busca de armas y no encontró ninguna. El paciente
es llevado a la camilla y se le colocan todas las cintas de seguridad.
Usted escucha al paciente durante todo el traslado al hospital, le
demuestra compasión y reconoce sus sentimientos en la medida de
lo posible. Su compañero llama al hospital por la radio e indica un
tiempo aproximado de llegada de 5 min.
Más tarde, mientras usted se aleja del paciente en el servicio de
urgencias, él sonríe y le agradece por escuchar.
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24
Urgencias hematológicas y urinarias
Capítulos relacionados
Los capítulos siguientes proporcionan información adicio-
nal relacionada con los temas tratados en este capítulo:
6 Anatomía y fi siología
18 Urgencias cardiacas
20 Reacción alérgica
Estándar
Medicina (área de contenido: hematología, urología y ne-
frología)
Competencia
Aplicar el conocimiento fundamental para proveer aten- ción básica y traslado de urgencia con base en los hallazgos
de la valoración de un paciente con enfermedad aguda.
Conceptos centrales
•Trastornos del sistema hematológico
•Trastornos del sistema urinario
Objetivos
Después de leer este capítulo, el lector será capaz de:
24.1 Defi nir los términos clave presentados en este
capítulo
24.2 Describir la estructura y la función del sistema hematológico (pág. 636)
24.3 Identifi car los fármacos capaces de interferir con
la coagulación sanguínea (pág. 637-638)
24.4 Explicar la fi siopatología y las complicaciones de
la anemia de células falciformes (pág. 639-640)
24.5 Analizar la valoración y el manejo de los pacien-
tes con urgencias relacionadas con la anemia
falciforme (pág. 641)
24.6 Describir la estructura y la función del sistema
urinario (pág. 641, 642)
24.7 Revisar las causas y las consecuencias de la insu- fi ciencia renal aguda y la crónica (pág. 643)
24.8 Explicar los propósitos de la hemodiálisis y la
diálisis peritoneal (pág. 644-646)

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24.9 Reconocer a los pacientes con complicaciones por enfer-
medad renal terminal, diálisis y omisión de diálisis (pág.
646-648)
24.10 Instituir tratamiento en los pacientes con complicacio- nes por enfermedad renal terminal, diálisis y omisión de
diálisis (pág. 647)
24.11 Describir los aspectos especiales a considerar en los pa-
cientes sometidos a trasplante renal (pág. 648)
Anemia de células falciformes,
pág. 639
Anemia, pág. 638
Coagulopatía, pág. 637
Diálisis, pág. 643
Diálisis peritoneal automática,
pág. 646
Diálisis peritoneal continua ambu-
latoria, pág. 646
Enfermedad renal terminal,
pág. 643
Frémito, pág. 645
Insufi ciencia renal, pág. 643
Peritonitis, pág. 647
Pielonefritis, pág. 641
Recambio, pág. 646
Sonda urinaria, pág. 641
Términos clave
Sistema hematológico
La sangre, si bien elemental para el funcionamiento del sistema cardiovascular,representa en realidad
un sistema orgánico en sí misma. Como se indica en el capítulo “Anatomía y fi siología”, cada compo-
nente de la sangre tiene funciones específi cas que, al desempeñarse todas de manera apropiada, resul-
tan críticas para la salud de la persona y su sobrevivencia, entre ellas las siguientes:
•Control de la hemorragia mediante coagulación
•Provee de oxígeno a las células
•Remoción del dióxido de carbono de las células
•Remueve y provee de otros productos de desecho a los órganos que permiten la fi ltración y la
eliminación, como los riñones y el hígado
La sangre está constituida por elementos sólidos (incluidos eritrocitos, leucocitos y plaquetas) suspen-
didos en un líquido denominado plasma. Los componentes sólidos de la sangre se forman en la médu-
la ósea, que conforma el núcleo especializado de muchos de los huesos del cuerpo. Los eritrocitos,
leucocitos y plaquetas sobreviven en la circulación sólo durante un periodo defi nido y luego se elimi-
nan de ella por algunos medios como la fi ltración en el bazo.
Cada componente de la sangre realiza funciones especializadas:
•Eritrocitos (células rojas de la sangre). Los eritrocitos constituyen la mayor parte de las células en
la sangre circulante y le confi eren su color rojo característico. Estas células contienen moléculas
especializadas denominadas en conjunto hemoglobina, que se unen al oxígeno y son las encargadas
de transportar oxígeno a las células.
La buena salud depende de los numerosos sistemas
del cuerpo humano, que trabajan en conjunto sin
interrupción. El técnico en urgencias médicas
(TUM) concentra gran parte de su atención médi-
ca en las urgencias agudas que pueden atribuirse a
los sistemas cardiovascular y respiratorio. En este
capítulo se analiza a los pacientes que cursan con
trastornos o problemas del sistema hematológico
(relacionado con la sangre) o el sistema urinario
(relacionado con los riñones). (La hematología es la
especialidad médica enfocada en los
trastornos de la sangre. La nefrología es la
especialidad médica que estudia las alteraciones
renales o del riñón.) A partir de las enfermedades
que afectan a estos dos sistemas corporales pue-
den surgir docenas de afecciones médicas. Sin em-
bargo, ciertos pacientes con enfermedades
específicas en estos grupos tienen más probabili-
dad de requerir los servicios del TUM como resul-
tado de sus padecimientos.
CONCEPTO CENTRAL
Trastornos del sistema
hematológico

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Capítulo 24 |
Urgencias hematológicas y urinarias637
•Leucocitos (células blancas de la sangre). Los leucocitos son células hemáticas con una función
crítica que responden a la infección y son las mediadoras principales de la reacción inmunitaria del
organismo. (Véase el capítulo titulado “Reacción alérgica”.)
•Plaquetas. Las plaquetas son en realidad fragmentos de células de mayor tamaño, cruciales para la
formación de coágulos. La acumulación (denominada agregación) de las plaquetas es la respuesta
más rápida del organismo para detener la hemorragia a partir de un sitio lesionado. Sin embargo,
en algunas situaciones la agregación plaquetaria no es deseable, por ejemplo cuando se rompe una
placa dentro de una arteria coronaria. En esta situación, la acumulación rápida de plaquetas puede
formar un coágulo que bloquea por completo a la arteria coronaria, con lo que da origen a un
ataque cardiaco (infarto de miocardio). Uno de los medicamentos más efectivos y con mayor dis-
ponibilidad para prevenir la agregación de las plaquetas es el ácido acetilsalicílico. Ésa es la razón
por la cual los pacientes que cursan con un diagnóstico probable o confi rmado de infarto agudo de
miocardio reciben ácido acetilsalicílico de forma sistemática
•Plasma. El plasma es el líquido en el cual se encuentran suspendidas las células hemáticas y las
plaquetas. El plasma contiene nutrientes disueltos y también transporta ciertas proteínas esencia-
les, como los factores de la coagulación
Coagulación de la sangre
Cuando se presenta hemorragia interna o externa como consecuencia de algún trastorno médico o le-
sión, el organismo debe movilizar su sistema de coagulación para controlar la hemorragia, o de lo
contrario, el paciente puede sangrar hasta la muerte. Existen en la sangre dos componentes principales
encargados de la coagulación: las plaquetas y los factores de la coagulación. La agregación plaquetaria
es la reacción más rápida e inicial del organismo para detener el sangrado.
Los factores de la coagulación son un grupo de proteínas que se sintetizan en el hígado y se liberan
hacia el torrente sanguíneo; circulan en el torrente sanguíneo en formas inactivas, pero se activan para
dar inicio a la coagulación cuando el recubrimiento de un vaso sanguíneo lesionado sufre daño. Una vez
que se activan, los factores de la coagulación permiten la formación de coágulos por medio de pasos
específi cos que se han descrito como cascadas de coagulación. Tales factores dan origen a coágulos más
estables, que reemplazan a los esfuerzos iniciales de las plaquetas para detener la hemorragia.
Coagulopatías
El término coagulopatía se defi ne como una enfermedad que produce anomalías de la coagulación de
la sangre. Una coagulopatía puede presentarse cuando el organismo forma coágulos con demasiada
facilidad o (lo que tiene más relevancia para el TUM) cuando la coagulación en el paciente es demasia-
do lenta, lo cual provoca una hemorragia descontrolada. Las coagulopatías que determinan una coagu-
lación anormal lenta de la sangre pueden ocurrir debido a problemas en la cascada de la coagulación,
como resultado de niveles muy bajos de plaquetas o la presencia de plaquetas sin función apropiada.
Algunos pacientes incluso pueden presentar coagulopatía por más de una de estas causas.
Ciertos trastornos hacen que los pacientes tiendan a una coagulación defi ciente. Debido a que
los factores de la coagulación se producen en el hígado, los pacientes con enfermedad hepática avan-
zada, como la cirrosis, pueden no sintetizar factores de la coagulación sufi cientes para integrar coágu-
los estables. También existen ciertos trastornos genéticos hereditarios que dan origen a coagulopatías.
Las personas hemofílicas, por ejemplo, padecen trastornos hereditarios que les impiden producir cier-
tos factores de la coagulación. De manera similar, la enfermedad de von Willebrand es el trastorno
hematológico hereditario más frecuente, que afecta a alrededor de una de cada 1 000 personas. En
esta afección, si bien el paciente tiene un número normal de plaquetas circulando en el torrente san-
guíneo, éstas muestran defectos funcionales que causan una hemorragia excesiva cuando se presenta
una lesión.
Existen ciertas alteraciones médicas en las que la capacidad normal para formar coágulos puede
agravar la enfermedad, por ejemplo en personas con riesgo de infarto de miocardio o accidente cere-
brovascular, o en quienes tienen ritmos cardiacos anormales, como la fi brilación auricular. Por esta ra-
zón, millones de pacientes consumen fármacos denominados “anticoagulantes”. La warfarina,
dabigatrán, apixabán, rivaroxabán y enoxaparina inhiben a ciertos factores de la coagulación. Otros
medicamentos, como el ácido acetilsalicílico y el clopidogrel, suprimen la agregación plaquetaria. Los
pacientes que reciben estos compuestos muestran una mayor tendencia a desarrollar hemorragias que
amenazan la vida cuando se lesionan, en comparación con quienes no los reciben. En algunos sistemas
de servicios médicos de urgencia (SMU), los pacientes lesionados que utilizan estos fármacos se asig-
nan con frecuencia a un centro para atención de traumatismos, incluso ante lesiones al parecer meno-
res, debido a su mayor riesgo de sufrir hemorragia incontrolable. Deben seguirse los protocolos locales
(fi gura 24-1). Coagulopatía.
Pérdida de la capacidad normal para
formar un coágulo, con hemorragia
interna o externa.

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638
Anemia.
Número bajo de eritrocitos en la
circulación.
Identi cación de los pacientes con coagulopatías
Un interrogatorio clínico completo es el elemento más importante al valorar a personas con sospecha
de trastornos de la coagulación. Un aspecto crítico en cuanto a la capacidad para manejar a los pacien-
tes con coagulopatías potenciales es la confi rmación de que en efecto se encuentran en riesgo de desa-
rrollar una hemorragia anormal con base en sus antecedentes farmacológicos. Por ejemplo, las personas
con el antecedente de la arritmia denominada fi brilación auricular reciben a menudo anticoagulantes.
Por lo regular, muchos TUM no consideran una prioridad la integración de la historia SAMPLE duran-
te la valoración de los pacientes con traumatismo. En realidad, tiene particular importancia preguntar
a todo paciente traumatizado que recibe atención si recibe algún “anticoagulante”, como parte de la
valoración.
CUIDADO DEL PACIENTE
Coagulopatía
El tratamiento de urgencia de un paciente con una coagulopatía potencial incluye lo siguiente:
1.Aplicar las precauciones universales apropiadas
2.Llevar a cabo una evaluación primaria y atender cualquier amenaza inmediata a la vida
3.Realizar el interrogatorio clínico al paciente e identifi car el fármaco anticoagulante específi co
que recibe o el trastorno hemorragíparo que padece
4.Notifi car al hospital tan pronto como sea posible, de tal modo que pueda prepararse para aten-
der la causa específi ca del trastorno hemorrágico de la persona
5.Vigilar la aparición de signos y síntomas de estado de choque o compromiso del estado mental.
6.Administrar oxígeno suplementario al pacientesi parece estar en estado de choque o muestra
deterioro del estado mental
7.Trasladar a un hospital receptor apropiado. El paciente puede requerir grandes volúmenes de
hemoderivados (productos sanguíneos), que no se encuentran disponibles en hospitales peque-
ños. Deben seguirse los protocolos locales
Anemia
Un número bajo de eritrocitos en la circulación se conoce como anemia. Existen muchas causas por
las cuales un paciente desarrolla anemia. La anemia aguda puede ser consecuencia de un traumatismo
o una hemorragia masiva súbita del tubo digestivo. Estos pacientes pueden presentar con rapidez signos
(B)
(A)
FIGURA 24-1 (A) En este paciente que utilizaba clopidogrel se sospechaba una lesión cefálica leve. Sin embargo, la tomografía
computarizada del paciente (B) reveló una hemorragia intracraneal considerable. (Fotografías A y B: © Edward T. Dickinson, MD)

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Capítulo 24 |
Urgencias hematológicas y urinarias639
Anemia de células falciformes.
Trastorno hereditario en el que un
defecto genético de la hemoglobina
produce una configuración anómala
de los eritrocitos.
y síntomas de choque (hipoperfusión), como frecuencia del pulso elevada, piel fría y húmeda, y al fi nal
hipotensión. La anemia crónica se desarrolla en un periodo mayor y puede deberse a trastornos como
la hemorragia menstrual abundante recurrente, la pérdida hemática gastrointestinal lenta, o las enfer-
medades que afectan a la médula ósea o la estructura molecular de la propia hemoglobina. Los pacien-
tes con anemia crónica se observan a menudo más pálidos de lo normal (por la defi ciencia de eritrocitos
circulantes) y muchas veces refi eren fatiga y disnea con el ejercicio (por la entrega defi ciente de oxíge-
no a las células del organismo). Sólo después de un periodo prolongado revelan los pacientes con
anemia crónica signos y síntomas de choque. Una de las mejores alternativas para valorar la anemia
crónica consiste en revisar la coloración de la conjuntiva del paciente en el párpado inferior. Los pacien-
tes con anemia tienen una conjuntiva muy pálida, en contraste con la coloración roja o rosada observa-
da en pacientes normales (fi gura 24-2).
Anemia de células falciformes
La anemia de células falciformes (ACF) es un trastorno hereditario en el cual los pacientes poseen un
defecto genético en la hemoglobina, que da origen a una estructura anómala de los eritrocitos. La ane-
mia de células falciformes puede ocurrir en personas de ascendencia africana, del Medio Oriente o la
India, pero es más común en descendientes africanos.
Un eritrocito normal tiene forma de dona, pero con una depresión, que no es un orifi cio, en el
centro. Los eritrocitos normales pueden comprimirse al tiempo que se desplazan y deslizarse a través
de capilares pequeños, para aportar el oxígeno a las células de los órganos corporales. Los pacientes con
anemia de células falciformes poseen eritrocitos que contienen una hemoglobina defectuosa que les
impide adoptar una confi guración y una capacidad de compresión normales. Estos eritrocitos anorma-
les adquieren la forma de una hoz cuando se observan bajo el microscopio (fi gura 24-3). Por efecto de
FIGURA 24-2 Palidez conjuntival en un
paciente con anemia crónica intensa.
(© Edward T. Dickinson, MD)
FIGURA 24-3 Microfotografía electrónica de
barrido en la que se comparan algunos
eritrocitos normales y una célula falciforme.
(© Science Source, Inc.)

692. © Editorial El
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640
su conformación anómala, estos eritrocitos no sobreviven en la circulación tanto tiempo como los
normales. Esto da origen a la anemia crónica.
Las complicaciones de la ACF se atribuyen casi siempre a que los eritrocitos de confi guración
anormal se “atascan” (se desplazan con más lentitud y se acumulan), lo que produce bloqueos en los
vasos sanguíneos pequeños del organismo. Entre las complicaciones de la anemia de células falciformes
se encuentran:
•Destrucción del bazo. El bazo, a medida que fi ltra la sangre, se bloquea con los eritrocitos anorma-
les. Debido a que el bazo es importante en el combate contra las infecciones, su pérdida represen-
ta un mayor riesgo de infecciones graves que amenazan la vida para los pacientes con ACF
•Crisis dolorosa drepanocítica. Una crisis drepanocítica es efecto de la aglomeración de eritrocitos
falciformes en los capilares, lo que da origen a un dolor intenso en brazos, piernas, tórax, abdomen,
o todos ellos
•Síndrome torácico agudo. El síndrome torácico se caracteriza por disnea y dolor torácico, en rela-
ción con hipoxia (concentración baja de oxígeno), cuando los vasos sanguíneos en los pulmones se
bloquean
•Priapismo. En los varones se presentan erecciones prolongadas dolorosas debido a que los eritroci-
tos aglomerados impiden el drenaje normal de la sangre del pene erecto
•Accidente cerebrovascular. El accidente cerebrovascular puede desarrollarse cuando los eritroci-
tos aglomerados bloquean los vasos sanguíneos que irrigan al cerebro
•Ictericia. El hígado se ve sobrecargado por los productos de la degradación de los eritrocitos, lo que
da origen a una pigmentación amarilla en los tejidos corporales
No obstante los avances en la atención médica moderna, los pacientes con ACF aún tienen una espe-
ranza de vida menor a la normal. Además, algunos pacientes con enfermedad de células falciformes
sufren crisis vasooclusivas dolorosas con tal persistencia que pueden desarrollar dependencia de los
analgésicos narcóticos.
NOTA: Algunos pacientes pueden indicar al TUM que tienen “rasgo drepanocítico” como parte de
sus antecedentes médicos. Estos pacientes son portadores del gen de la enfermedad de células falcifor-
mes, pero no padecen el trastorno. En consecuencia, no sufren las complicaciones de la anemia drepa-
nocítica y tienen una esperanza de vida normal. Se calcula que 1 de cada 12 afroestadounidenses
porta el rasgo drepanocítico.
Dentro Fuera
ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES
Se incluyen aquí sólo algunas complicaciones frecuentes de la anemia
de células falciformes. A medida que se valora al paciente, ¿qué sig-
nos y síntomas “por fuera” se relacionan con las complicaciones “por
dentro”? El cuadro siguiente define los nexos.
Fuera Dentro
Infección El bazo puede estar tan dañado por los eritrocitos falciformes que ya no funciona. Esto implica que se pierde
la participación normal del bazo en la función inmunitaria, lo que predispone al paciente con anemia
drepanocítica a infecciones más frecuentes y graves.
Dolor en huesos,
articulaciones, abdomen y
tejidos blandos
Una crisis vasooclusiva es un cuadro en el que los eritrocitos falciformes bloquean la microcirculación. Esto
genera hipoxia y dolor intenso en los órganos afectados. A menudo ocurre en los huesos y las articulaciones,
pero también puede afectar al abdomen y los tejidos blandos.
Di cultad para respirar, dolor
torácico, tos, ebre
Cuando se desarrolla una crisis vasooclusiva que afecta a los pulmones, puede inducir un síndrome torácico agudo.
Los pacientes re eren di cultad para respirar (a menudo intensa), dolor torácico, tos y, en ocasiones, ebre.
Erección peneana prolongada Se piensa que los eritrocitos falciformes bloquean la sangre que trata de salir de los cuerpos esponjosos, lo que
genera una prolongada y dolorosa erección del pene, denominado priapismo.
Síntomas de accidente
cerebrovascular
Los pacientes con anemia falciforme (adultos y niños) tienen más probabilidad de experimentar un accidente
cerebrovascular isquémico. El mecanismo preciso se desconoce. Si bien las células falciformes pueden afectar
la microcirculación del cerebro e inducir un accidente cerebrovascular, muchos de estos cuadros se observan
en vasos de mayor calibre en la circulación arterial.
Pigmentación amarilla de la
piel y la esclerótica
El hígado se ve rebasado por la destrucción masiva de eritrocitos. Esta saturación de la función hepática
produce ictericia (una pigmentación amarilla de la piel, la esclerótica, y otros tejidos y líquidos corporales).

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Capítulo 24 |
Urgencias hematológicas y urinarias641
CUIDADO DEL PACIENTE
Anemia de células falciformes
El tratamiento de urgencia de un paciente con anemia de células falciformes es el siguiente:
1.Administrar oxígeno suplementario
2.Vigilar a los pacientes con síndrome torácico agudo para identifi car signos de respiración inade-
cuada y aplicar ventilación con bolsa-válvula-mascarilla según se requiera
3.Vigilar a los pacientes con fi ebre alta para detectar signos de hipoperfusión y atender el estado
de choque según se requiera
4.Trasladar a los pacientes con síntomas de accidente cerebrovascular agudo a un centro especia-
lizado designado, si está disponible. Seguir los protocolos locales
Punto de decisión
•¿Deben solicitarse servicios de apoyo vital avanzado (ALS) para el control del dolor en este pa- ciente con ACF?
Sistema urinario
El sistema urinario está constituido por dos riñones, dos uréteres (que conducen a la orina desde cada
uno de los riñones hasta la vejiga) y una uretra (para conducir la orina de la vejiga hacia el exterior del
cuerpo; fi gura 24-4).
Como se analiza en el capítulo “Anatomía y fi siología”, los riñones se encargan de la fi ltración de la
sangre y la eliminación de ciertos productos de desecho y el exceso de sales y líquido a partir del orga-
nismo. Además, en periodos de deshidratación, los riñones también ayudan al organismo a retener el lí-
quido necesario. Puesto que desempeñan estas funciones críticas, los riñones son esenciales para la vida.
Enfermedades del sistema urinario
Existen muchas enfermedades que afectan al sistema urinario, lesionan distintos segmentos del sistema
urinario y varían desde los problemas menores que se resuelven con facilidad hasta trastornos que
amenazan la vida.
Infecciones de las vías urinarias
Las infecciones de las vías urinarias (IVU) son quizá el proceso patológico más frecuente que afl ige al
sistema urinario. Las IVU son causadas por bacterias y en su mayoría se limitan a la vejiga, lo que pro-
duce síntomas de micción dolorosa y frecuente. Si no recibe tratamiento, una infección vesical puede
ascender por el uréter y llegar al riñón, trastorno que se conoce como pielonefritis. Los pacientes con
pielonefritis refi eren a menudo dolor unilateral en el fl anco, además de síntomas normales de IVU, y
por lo general parecen más enfermos respecto de aquéllos con infecciones vesicales no complicadas.
Una infección de vías urinarias puede ser una alteración grave que ponga en riesgo la vida (en particu-
lar en los ancianos) si las bacterias se diseminan hacia el torrente sanguíneo.
Litos renales
Los litos renales provocan un trastorno doloroso y frecuente relacionado con el sistema urinario. Por lo general están constituidos por oxalato de calcio y se forman en el riñón. Si permanecen en éste, no producen casi nunca síntomas. Sin embargo, los cálculos renales pueden ocasionar dolor intenso unila-
teral en el fl anco que se irradia a la región inguinal cuando descienden desde el riñón y quedan alojados
en el uréter, de manera que no pueden avanzar hacia la vejiga (fi gura 24-5). Los pacientes con dolor
por litiasis renal cursan muchas veces con náusea y vómito.
Pacientes con sondas urinarias
El TUM atiende a ciertos pacientes que han perdido la capacidad de orinar con normalidad. Esto pue- de ser consecuencia de la obstrucción al fl ujo de salida de la vejiga (como en el caso de un tumor o una
próstata grande) o de un trastorno neurológico que hace perder la capacidad para iniciar la micción
normal. Estos pacientes utilizan con frecuencia una sonda urinaria para el drenaje de la orina.
CONCEPTO CENTRAL
Trastornos del sistema urinario
Pielonefritis.
Infección que inicia en las vías
urinarias bajas y asciende por el
uréter hasta llegar al riñón.
Sonda urinaria.
Tubo de drenaje que se coloca dentro
del sistema urinario para permitir
que la orina fluya hacia el exterior
del organismo.

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SISTEMA URINARIO
riñón
uréter
Filtra la sangre y produce orina
Uréter
Vejiga urinaria Conduce la orina hacia la vejiga
Almacena la orina
Conduce la orina hacia el exterior
vejiga
urinaria
uretra masculina
Uretra
uretra femenina
Vejiga
urinaria
Recto
Vagina Uretra
Clítoris
Conduce la orina hacia el exterior
FIGURA 24-4 Sistema urinario

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Capítulo 24 |
Urgencias hematológicas y urinarias643
El sitio más común por el que se coloca una sonda urinaria es la uretra. Algunas sondas permane-
cen a largo plazo, en tanto que otros pacientes introducen la sonda en su uretra cada vez que orinan.
En ciertos casos, un urólogo o un cirujano pueden insertar una sonda urinaria en el riñón o la vejiga a
través de la piel, con el objetivo de drenar la orina, ya sea a corto o largo plazo.
Las infecciones de las vías urinarias y el traumatismo local en el sitio de inserción del dispositivo
son dos de las complicaciones más frecuentes relacionadas con las sondas urinarias.
Insu ciencia renal
La enfermedad más grave de los riñones es la insufi ciencia renal. Ésta se presenta cuando los riñones
pierden la capacidad de fi ltrar de manera adecuada la sangre y eliminar las toxinas y el exceso de líqui-
do a partir del organismo.
Existen muchas causas para el desarrollo de insufi ciencia renal. Algunas de ellas son súbitas (agu-
das) y algunas evolucionan de manera gradual (crónicas). La insufi ciencia renal aguda puede presentar-
se como consecuencia del estado de choque, la ingestión de tóxicos y otras causas. Algunas personas
que sufren insufi ciencia renal aguda pueden recuperar la función renal normal si la causa subyacente
de la lesión del riñón se identifi ca y corrige con rapidez. Un ejemplo de esto es la deshidratación inten-
sa en un paciente atrapado durante varios días en un edifi cio derrumbado, quien puede recuperar la
función renal normal al pasar el tiempo con un tratamiento intensivo con soluciones intravenosas. Sin
embargo, otros que sufren insufi ciencia renal aguda nunca recuperan la función normal de los riñones.
Entre las causas de la insufi ciencia renal crónica se encuentran las enfermedades hereditarias, como la
poliquistosis renal. Sin embargo, con más frecuencia el daño a largo plazo se debe a la diabetes o la
hipertensión arterial mal controladas, o ambas, lo que determina la pérdida de la función renal normal.
Se considera que los pacientes que desarrollan insufi ciencia renal irreversible, al grado de que sus
riñones ya no pueden fi ltrar y equilibrar los líquidos en grado sufi ciente para mantener la vida, padecen
enfermedad renal terminal (ERT). Los pacientes con ERT necesitan casi siempre diálisis para sobre-
vivir. Alrededor de 900 000 estadounidenses se hallan en tratamiento por ERT y más de 400 000 de
ellos viven con diálisis crónica.
La diálisis es el proceso por el cual se utiliza un sistema médico externo independiente de los ri-
ñones para remover las toxinas y el exceso de líquido a partir del organismo. Existen dos tipos generales
de diálisis: hemodiálisis y diálisis peritoneal. Más de 90% de los pacientes con ERT que requieren diálisis
en Estados Unidos se someten a hemodiálisis en centros de atención ambulatoria especializados, en vez
de recurrir a la diálisis peritoneal. Sólo 8% de los pacientes en diálisis en Estados Unidos se trata en su
propia casa mediante hemodiálisis domiciliaria o diálisis peritoneal. La gran mayoría de los más de 400
000 estadounidenses en diálisis atendidos en centros especializados se somete a tratamiento tres veces
por semana, con una duración cada sesión de 3 a 4 h. Si bien algunos de los pacientes llegan a sus citas
para diálisis por sus propios medios, muchos otros recurren al transporte médico para acudir y salir de
la diálisis. Esta necesidad de traslado médico ha dado origen a una interrelación frecuente del TUM y
los pacientes con ERT. Insu ciencia renal.
Pérdida de la capacidad de los riñones
para filtrar la sangre y remover las
toxinas y el exceso de líquido del
organismo.
Enfermedad renal terminal (ERT).
Insuficiencia renal irreversible, a tal
punto que los riñones ya no pueden
mantener una filtración y un
equilibrio hídrico suficientes para
mantener la vida; por lo regular se
requiere diálisis para la sobrevivencia
con ERT.
Diálisis.
Proceso por el cual las toxinas y el
exceso de líquido se eliminan del
organismo mediante un sistema
médico independiente de los riñones.
FIGURA 24-5 Tomografía computarizada
que muestra un lito renal (véase la echa)
alojado en la región proximal del uréter
izquierdo. (© Edward T. Dickinson, MD)

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Hemodiálisis
En la hemodiálisis (HD), la variedad más frecuente de diálisis, el paciente se conecta a un aparato de
diálisis que bombea su sangre a través de fi ltros especializados para retirar las toxinas y el exceso de
líquido (fi gura 24-6). Un paciente se mantiene conectado a un aparato de diálisis mediante dos catéte-
res de gran calibre. Uno de ellos permite que la sangre salga del organismo y fl uya hacia la máquina de
diálisis, en tanto que el otro posibilita el retorno de la sangre hacia el cuerpo tras la fi ltración. Esto crea
un circuito por medio del cual la sangre se extrae del organismo, se fi ltra y regresa al cuerpo de manera
continua durante varias horas, mientras el paciente se mantiene conectado al aparato.
Pinza de
detección de aire
Sangre filtrada
que regresa al
organismo
Sangre
extraída para
ser filtrada
Medidor de
presión arterial
Bomba de sangre
Bomba de heparina
(para prevenir
la coagulación)
Medidor de
presión de entrada
Dializador
Medidor de
presión venosa
Trampa de aire y
detector de aire
FIGURA 24-6 Mecanismo de acción de la hemodiálisis. (Adaptada de Treatment Methods for Kidney
Failure, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; U.S. Centers for Disease
Control and Prevention.)
PUNTO de VISTA
“Tengo una amiga sometida a diálisis. Es joven; no es alguien a
quien se imaginaría enferma. Acude tres veces por semana a sus
sesiones. En ocasiones voy con ella para hacerle compañía o paso
por ahí cuando atendemos una llamada en el hospital vecino. Esto
sin duda ha hecho que yo esté más consciente de la diálisis y de las
personas que se someten a ella. Algunas veces parece un milagro
que la diálisis sea incluso posible. Ella me ha dicho que la mantiene
viva… y lo que ocurre cuando falta a una cita.”

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Capítulo 24 |
Urgencias hematológicas y urinarias645
Puesto que la HD necesita un fl ujo abundante de sangre a partir del organismo, los pacientes con
ERT en este tipo de diálisis crónica cuentan con un medio especializado de acceso a la circulación
sanguínea. Los pacientes con hemodiálisis pueden tener un catéter de dos vías especializado que se
inserta en una de las venas principales del torso (fi gura 24-7) o bien una fístula quirúrgica en una de
sus extremidades, que conecta el fl ujo de sangre arterial con el venoso (fi gura 24-8). Debido a que una
fístula contiene fl ujo turbulento por la conexión quirúrgica de una arteria y una vena, una fístula arte-
riovenosa (A-V) funcional muestra una vibración característica denominada frémito (thrill) al palparse
con suavidad. Los pacientes con ERT protegen bien sus fístulas e insisten en que se utilice otra extre-
midad para cuantifi car la presión arterial. Esto resulta apropiado, dada la importancia y la vulnerabili-
dad de la fístula.
Diálisis peritoneal
Los pacientes que manejan su ERT con diálisis peritoneal (DP) lo hacen casi siempre en su propia casa.
La DP es un proceso más lento que la HD y hace necesarias numerosas sesiones diarias en casi todos
los pacientes. A pesar de que se requieren sesiones más frecuentes, muchos pacientes prefi eren la DP a
la HD debido a que les permite el tratamiento en casa. En México, la DP es la variedad más frecuente
de diálisis.
La diálisis peritoneal actúa al aprovechar la gran área de superfi cie de la cavidad peritoneal en
torno de los órganos abdominales como medio para retirar las toxinas y el exceso de líquido del orga-
nismo. Los pacientes con ERT que se someten a DP cuentan con un catéter a permanencia, que se
implanta a través de la pared abdominal y se aloja en la cavidad peritoneal (fi gura 24-9). Varios litros
de una solución de diálisis con formulación especial se infunden en la cavidad abdominal y se dejan ahí
Frémito.
Una vibración que se percibe con la
palpación suave, como la que existe
de manera característica en una
fístula arteriovenosa.
FIGURA 24-7 Catéter de dos vías para hemodiálisis
insertado en una vena de gran calibre del torso. (©
Edward T. Dickinson, MD)
FIGURA 24-8 Una fístula consiste en la conexión
quirúrgica de una arteria y una vena en una extremidad.
(© Edward T. Dickinson, MD)

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durante varias horas, durante las cuales absorben los productos de desecho y el exceso de líquido; a
continuación, la solución se drena de nueva cuenta hacia la bolsa y se elimina. El equipo de infusión de
la solución de DP se asemeja en gran medida a una bolsa de solución intravenosa grande con su veno-
clisis. Cada ciclo de infusión y drenaje de la cavidad peritoneal se conoce como recambio.
Existen dos tipos de diálisis peritoneal: diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) y diá-
lisis peritoneal automática (cíclica; DPA). En la DPCA, la variedad más frecuente de DP, el líquido se
deja dentro de la cavidad peritoneal mediante el pinzamiento del catéter durante 4 a 6 h. El paciente
repite entonces el recambio varias veces al día. Se trata de un proceso de recambio simple por gravedad,
en el cual la bolsa se eleva por encima del nivel del catéter peritoneal para la infusión del líquido de
diálisis, y luego se baja más allá del nivel del abdomen para permitir el drenado del líquido.
Para la DPA se emplea el mismo tipo de catéter peritoneal usado en la DPCA. Sin embargo, más
que recurrir al recambio por gravedad, se utiliza una máquina para llenar y vaciar la cavidad abdominal
con líquido de diálisis tres a cinco veces durante la noche, mientras la persona duerme. En la mañana,
la última infusión se queda dentro del abdomen, donde permanece todo el día.**
Urgencias médicas en la enfermedad renal terminal
Las urgencias médicas que se identifi can en los pacientes con ERT pueden dividirse de manera general
en dos grupos: las que se derivan de la pérdida de la función renal normal y las que son complicaciones
de los tratamientos de la diálisis. Además, nunca debe olvidarse que la gran mayoría de los pacientes
con diálisis cursa con otros trastornos subyacentes graves, como diabetes e hipertensión arterial, de tal
modo que también se encuentra en riesgo de sufrir urgencias médicas relacionadas con esos trastornos,
al margen de su insufi ciencia renal.
Complicaciones de la enfermedad renal terminal
Las complicaciones más graves de la ERT que atiende el TUM ocurren cuando los pacientes no se
dializan. Mal clima, enfermedad y falta de apego son razones frecuentes por las que los pacientes con
ERT faltan a sus citas para diálisis.
Debido a que estos pacientes carecen de la capacidad para eliminar el exceso de líquido del orga-
nismo, quienes omiten la diálisis a menudo se presentan con signos y síntomas similares a los identifi -
cados en la insufi ciencia cardiaca congestiva (véase el capítulo “Urgencias cardiacas”). Se incluye a la
disnea por acumulación de líquido en los pulmones, que de igual modo se acumula en otros sitios,
como tobillos, manos y cara. Además, puesto que los pacientes con ERT ya no pueden equilibrar y
eliminar el exceso de electrólitos y otras toxinas, quienes difi eren la diálisis pueden sufrir trastornos
eléctricos del corazón (arritmias). Esto se debe a que el funcionamiento apropiado del sistema eléctri-
co cardiaco exige que las concentraciones de electrólitos en el torrente sanguíneo se mantengan dentro
de un intervalo estrecho. Las concentraciones elevadas del electrólito potasio son en particular peligro-
sas y pueden dar origen a la muerte por arritmias.
Recambio.
Un ciclo de infusión y drenaje de la
cavidad peritoneal durante la diálisis
peritoneal.
Diálisis peritoneal continua
ambulatoria.
Proceso de recambio por gravedad
para la diálisis peritoneal, en el cual
una bolsa con solución para diálisis
se coloca por arriba del nivel del
catéter abdominal, para llenar la
cavidad abdominal, y luego se baja
más allá del nivel del catéter para
permitir el drenaje del líquido.
Diálisis peritoneal automática.
Proceso mecánico para diálisis
peritoneal en el que una máquina
infunde solución para diálisis en la
cavidad abdominal y luego la drena.
FIGURA 24-9 Catéter para diálisis
peritoneal. (© Edward T. Dickinson, MD)

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Capítulo 24 |
Urgencias hematológicas y urinarias647
CUIDADO DEL PACIENTE
Paciente con ERT que omite la diálisis
Cuando se identifi ca a un paciente con ERT que omitió la diálisis y experimenta problemas, deben
seguirse los pasos siguientes:
1.Valorar el ABC
2.Al cuantifi car los signos vitales, medir la presión arterial en el brazo sin fístula
3.Colocar al paciente en una posición cómoda, es decir, ir sentado en la camilla
4.De existir difi cultad respiratoria, administrar oxígeno a 15 L/min mediante mascarilla de no
reinhalación
5.Vigilar en forma cuidadosa los signos vitales y mantenerse preparado para conectar y utilizar
un desfi brilador automático externo (DAE) si el paciente desarrolla falta de respuesta y ausen-
cia de pulso. Tener consciencia de que los pacientes con ERT que sufren un paro cardiaco
pueden no responder a la desfi brilación. Los paramédicos llevan consigo ciertos medicamentos
que pueden administrarse en campo para ayudar a estabilizar las arritmias inducidas por la ERT.
Evaluar la necesidad del respaldo de ALS, pero no postergar el traslado al hospital
6.Trasladar a un paciente un hospital con capacidad para llevar a cabo la diálisis renal
Punto de decisión
•¿Debe solicitarse apoyo de ALS para el manejo de los efectos colaterales que presenta el paciente
por omitir la diálisis?
Complicaciones de la diálisis
Las complicaciones directas principales en los pacientes con hemodiálisis tienen relación con el hecho
de que en ellos se accede a vasos sanguíneos grandes varias veces por semana para realizar la hemodiá-
lisis. Otras complicaciones son:
•Hemorragia a partir de la fístula A-V al tiempo que se retiran las agujas para diálisis durante el proceso de desconexión de la máquina
•Formación de coágulos y pérdida de la función de la fístula A-V. Esto hace que a la palpación la fístula se encuentre indurada y carezca del frémito normal
•Infección bacteriana en la sangre como consecuencia de la contaminación de la fístula A-V o el catéter para diálisis durante la conexión y la desconexión del aparato
La complicación grave más frecuente en los pacientes con ERT que se someten a diálisis peritoneal es
la peritonitis aguda, una infección bacteriana dentro de la cavidad peritoneal. Los pacientes con DP
que desarrollan peritonitis pueden presentar dolor abdominal, fi ebre y el signo diagnóstico de turbidez
del líquido de diálisis al tiempo que se drena de la cavidad peritoneal, con pérdida de su aspecto trans-
parente normal. El líquido de diálisis peritoneal infectado tiene un aspecto muy similar al del caldo de
pollo, tanto en color como en turbidez.
CUIDADO DEL PACIENTE
Paciente con ERT y complicaciones por la diálisis
Al atender a un paciente con ERT que experimenta complicaciones por la diálisis, deben seguirse los pasos siguientes:
1.Valorar el ABC
2.Controlar de inmediato cualquier hemorragia grave a partir de la fístula AV. Utilizar la compre-
sión directa, la elevación y la aplicación de vendajes hemostáticos según se requiera. En general,
debe evitarse el uso de un torniquete en esta situación puesto que puede dañar la fístula AV.
Sin embargo, si no es posible controlar una hemorragia que amenace la vida por algún otro
medio, debe colocarse un torniquete en el sitio más cercano posible a la raíz de la extremidad,
y no directo sobre la fístula
3.Administrar oxígeno suplementario a 15 L/min mediante mascarilla de no reinhalación en
pacientes con diálisis y difi cultad respiratoria
4.No debe soslayarse que los pacientes con ERT y peritonitis o alguna infección bacteriana en la
sangre pueden desarrollar estado de choque, con signos de hipoperfusión. Manejar el estado de
choque manteniendo al paciente caliente y en posición supina
5.Si se sospecha peritonitis en un paciente con diálisis peritoneal, trasladar la bolsa de la solución
de recambio de la diálisis junto con el paciente, de tal manera que pueda analizarse en el hos-
pital para detectar bacterias y confi rmar el diagnóstico
Cuando existen dudas es
posible llamar al médico y hablar
con él. No hay nada malo en
ello.
Peritonitis.
Infección bacteriana dentro de la
cavidad peritoneal.
ellellellellooo.o.

700. Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave
•La sangre provee oxígeno a las células, retira el dióxido de carbo-
no de ellas y controla la hemorragia mediante coagulación
•La sangre está constituida por eritrocitos, leucocitos, plaquetas y plasma
•La anemia consiste en un número bajo de eritrocitos en la circu- lación
•La anemia de células falciformes es una enfermedad he- reditaria en la que un defecto de la hemoglobina induce una
confi guración en hoz de los eritrocitos. Este aspecto anómalo
impide el desplazamiento de los eritrocitos por los capilares, lo
cual hace que se “atasquen” y bloqueen los vasos sanguíneos de
menor calibre
648
Por último, nunca debe olvidarse que la gran mayoría de los pacientes en diálisis tiene otros tras-
tornos subyacentes, como diabetes e hipertensión arterial, de tal manera que también está en riesgo de
desarrollar urgencias médicas relacionadas con estas afecciones, sin relación con la insufi ciencia renal.
Pacientes con trasplante renal
Los riñones son los órganos que se trasplantan con más frecuencia. Los pacientes con enfermedad renal
terminal pueden ser elegibles para el trasplante renal que, de ser exitoso, puede conferir a la persona
una función renal normal que ponga fi n a la necesidad de someterse a diálisis.
Cada año, cirujanos especializados llevan a cabo en Estados Unidos alrededor de 16 000 trasplan-
tes renales. Gracias a la amabilidad de los donadores de órganos, un trasplante renal permite la coloca-
ción de un riñón sano en la región inferior del abdomen del paciente con ERT. El cirujano conecta
entonces el sistema circulatorio y el uréter al riñón trasplantado, lo que permite a la persona tener
oportunidad de recuperar la función renal normal.
Los pacientes con trasplante renal reciben el resto de su vida un tipo especial de medicamentos
que impide el rechazo del órgano, mediante la supresión del sistema inmunitario del cuerpo. Sin em-
bargo, estos mismos fármacos que ayudan a proteger al riñón trasplantado hacen que estos pacientes
sean más susceptibles a las infecciones graves.
¿Debe solicitarse apoyo vital avanzado?
Indique si debe solicitarse soporte vital avanzado para los siguientes
pacientes y, de ser así, la razón para ello.
1.Un paciente de 29 años de edad con anemia falciforme, con dolor intenso en sus brazos y tórax
2.Un paciente de 42 años de edad que terminó de realizarse poco ante sus diálisis peritoneal y
refiere dolor abdominal intenso, que se intensifica con el movimiento
3.Una mujer de 55 años de edad que se negó a salir de su casa para acudir a sus sesiones de hemo-
diálisis y señala ahora dificultad intensa para respirar, tiene pulso rápido y se percibe ansiosa
4.Un paciente de 37 años de edad con anemia de células falciformes, que refiere fatiga extrema
Toma de decisiones críticas
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701. © Editorial El
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Decisiones clave
•¿Tiene el paciente antecedente de enfermedad de células falci-
formes o enfermedad renal terminal?
•¿Tiene el paciente una fístula A-V?
•¿Es necesario solicitar apoyo temprano de ALS por la presen- cia de complicaciones debido a la inasistencia a una cita para
diálisis?
Glosario del capítulo
Anemia. Número bajo de eritrocitos en la circulación.
Anemia de células falciformes (drepanocitosis). Un trastorno here-
ditario en el cual un defecto genético de la hemoglobina produce
una conformación anómala del eritrocito.
Coagulopatía. Pérdida de la capacidad normal para formar un coá-
gulo que da lugar a una hemorragia interna o externa.
Diálisis. Proceso por el cual la sangre se fi ltra para eliminar las toxi-
nas y el exceso de líquidos por medio de un sistema médico indepen-
diente de los riñones.
Diálisis peritoneal ambulatoria continua. Proceso de intercambio
de la diálisis peritoneal por gravedad, en el cual una bolsa con solu-
ción para diálisis se coloca por arriba del nivel de la sonda peritoneal
para llenar la cavidad abdominal, y se baja hasta un nivel inferior a la
sonda para drenar el líquido.
Diálisis peritoneal automática. Proceso mecánico de diálisis perito-
neal en el que una máquina llena la cavidad abdominal con la solu-
ción para diálisis y luego la vacía.
Enfermedad renal terminal (ERT). Insufi ciencia renal irreversible
en la que los riñones ya no pueden lograr una fi ltración adecuada y el
equilibrio hídrico para mantener la vida; para sobrevivir con ERT
casi siempre es necesaria la diálisis.
Frémito. Vibración que se percibe con la palpación suave, como la
que se presenta de manera característica sobre una fístula arteriove-
nosa.
Insufi ciencia renal. Pérdida de la capacidad de los riñones para fi ltrar
la sangre y eliminar las toxinas y el exceso de líquido del organismo.
Peritonitis. Infl amación del peritoneo, casi siempre a consecuencia
de infección bacteriana.
Pielonefritis. Una infección que inicia en las vías urinarias y asciende
por el uréter hasta llegar al riñón.
Recambio. Un ciclo de llenado y drenaje de la cavidad peritoneal
durante la diálisis peritoneal.
Sonda urinaria. Dispositivo que se inserta hasta la vejiga por la ure-
tra para drenar la orina que contiene la primera.
•El sistema urinario está constituido por los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra
•Los riñones llevan a cabo un fi ltrado vital de la sangre, para re-
mover los productos de desecho. También ayudan a mantener el
equilibrio del agua en el organismo
•Entre los problemas del sistema urinario se encuentran infec-
ción, litiasis renal e insufi ciencia renal
•La insufi ciencia renal es un trastorno en el cual los riñones son
incapaces de fi ltrar con normalidad los desechos y equilibrar los
líquidos y los electrólitos en el organismo
•La diálisis elimina el exceso de líquido y electrólitos del organis- mo a través de fi ltración. La diálisis puede llevarse a cabo me-
diante una de dos técnicas: hemodiálisis o diálisis peritoneal. La
hemodiálisis en los centros para diálisis se lleva a cabo tres veces
por semana. La diálisis peritoneal se realiza en casa y casi siem-
pre son necesarias varias sesiones cada día
•En pacientes con enfermedad renal terminal pueden presentarse complicaciones importantes cuando no se acude a las sesiones de diálisis, por infecciones o como consecuencia de la hemorragia a partir de los sitios de acceso para la hemodiálisis
Preparación para su evaluación y práctica
Respuesta breve
1.¿Qué es la anemia de células falciformes?
2.¿En qué consiste el “atascamiento” en un paciente con ane-
mia de células falciformes?
3.¿Qué es el frémito?
4.¿Cuál es la diferencia entre la hemodiálisis y la diálisis peri-
toneal?
5.¿Cuáles son las complicaciones que pueden identifi carse si un
paciente no acude a una cita para diálisis?
Analizar y vincular
Relacione la información del capítulo “Urgencias cardiacas” con la co-
rrespondiente a la sección sobre enfermedad renal terminal de este capí-
tulo para analizar las situaciones siguientes:
1.Usted atiende un paciente que no acudió a una sesión de
diálisis. Debido a la acumulación de líquido, el paciente tiene
signos y síntomas similares a los de la insufi ciencia cardiaca
congestiva. ¿Cuáles son estos signos y síntomas?
2.Su paciente, que no ha asistido a varias sesiones de diálisis,
indica que tiene palpitaciones. ¿A qué se deben?
Capítulo 24 |
Urgencias hematológicas y urinarias649

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650
Se le envía a cubrir una llamada común de “traslado de rutina” para
una paciente de 64 años, desde un asilo para ancianos hasta su cita
para diálisis. Usted llega y encuentra a la paciente con alteración del
estado mental “sin sentirse bien”.
Usted observa que la paciente tiene una mala coloración, que el
personal le indica es normal para ella. La enferma se muestra un
tanto ansiosa y su piel se percibe caliente a la palpación.
Preguntas sobre la escena
1.¿Cuáles son los pasos iniciales para la valoración de esta pa-
ciente?
2.¿En qué sentido se integra el antecedente de diálisis al cuadro
de la paciente en este momento?
Usted lleva a cabo una evaluación primaria y encuentra que la respi-
ración de la paciente es un poco rápida, pero adecuada, y de 28 por
minuto. La persona tiene pulsos periféricos y no hay hemorragia ex-
terna evidente. La oximetría de pulso reveló una saturación de 94%.
La paciente responde a las preguntas pero está somnolienta y un
poco confundida. El personal dice que esto es algo nuevo en la pa-
ciente, que suele estar bastante orientada.
Preguntas sobre la escena
3.¿Qué valoraciones debe llevar usted a cabo a continuación?
4.¿Piensa usted que la condición de la paciente guarda relación
con su diálisis?
El pulso y la respiración de la persona tienen una frecuencia un poco
alta. Su presión arterial es de 108/58 mm Hg, su piel se palpa calien-
te y seca, y sus pupilas son simétricas y reactivas a la luz. La paciente
tiene un poco de difi cultad para respirar y se observa un poco de lí-
quido acumulado en torno de los tobillos. En los pulmones se auscul-
tan estertores leves (fi nos) en las bases. La glucemia es de 102 mg/
dL. Pese a que la paciente no puede seguir las instrucciones para
aplicar la escala de Cincinnati, carece de asimetría facial o habla in-
comprensible. El personal dice que se veía bien cuando se fue a dor-
mir la noche anterior.
Preguntas sobre la escena
5.El personal le pide que traslade a la paciente a su cita para
diálisis y le indica que piensa que “ella estará bien cuando
regrese”. ¿Debe usted trasladarla a la sesión de diálisis o a un
hospital?
Las enfermedades urinarias y la anemia de células falciformes pueden
inducir urgencias que ponen en riesgo la vida. El propósito de este ejerci-
cio es analizar las manifestaciones de dos pacientes de este tipo.
1.Usted traslada a una paciente con regularidad para someterse
a diálisis tres veces por semana. Estuvo enferma y canceló el
traslado el día anterior. Ahora le indica que no puede respirar
y que siente como si fuera a morir. ¿Es posible que tenga un
malestar real después de no asistir un solo día a la diálisis?
2.Usted atiende a un paciente con antecedente de crisis drepa-
nocítica, que refi ere dolor intenso en las piernas. El paciente
se rehúsa a moverse porque le duele demasiado. Su compañe-
ro piensa que el enfermo está exagerando y que refi ere un
dolor falso para obtener medicamentos del hospital. ¿Con-
cuerda usted con su compañero? ¿Por qué o por qué no?
¿Qué debe hacer usted por el paciente?
De la siopatología a la práctica
Las preguntas siguientes están diseñadas para facilitar la obtención de
información clínica relevante y asegurar la toma de decisiones precisas
en campo. •Usted atiende a un paciente que refi ere síntomas de accidente
cerebrovascular. Tiene antecedente de enfermedad de células
falciformes. ¿Hace la anemia drepanocítica más o menos proba-
ble el diagnóstico de accidente cerebrovascular en esta persona?
¿Por qué?
•Un paciente con anemia de células falciformes le dice que pade-
ce infecciones graves recurrentes. ¿Por qué tendría un paciente
con ACF este problema?
Ejercicios de pensamiento crítico
Escenas del trabajo en campo

703. Traumatismo es otra palabra para referirse a la lesión. Caídas, colisiones vehi-
culares y agresiones son sólo unas cuantas causas del traumatismo. La pérdida
de sangre por un traumatismo, ya sea externa o interna, puede inducir com-
plicaciones graves, de las cuales la más crítica es el estado de choque.
El capítulo 25, “Hemorragia y choque”, analiza estas afecciones como
urgencias que amenazan la vida. Otros tipos de traumatismos se revisan en el
capítulo 26, “Traumatismo en tejidos blandos”, el capítulo 27, “Traumatismo
torácico y abdominal”, el capítulo 28, “Traumatismo musculoesquelético” y el
capítulo 29, “Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral”. La
sección concluye con el capítulo 30, “Politraumatismo”, y el capítulo 31, “Ur-
gencias ambientales”.
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SECCIÓN
Traumatismos
CAPÍTULO 25
Hemorragia y choque
CAPÍTULO 26
Traumatismo en tejidos blandos
CAPÍTULO 27
Traumatismo torácico y abdominal
CAPÍTULO 28
Traumatismo musculoesquelético
CAPÍTULO 29
Traumatismo en la cabeza, el cuello
y la columna vertebral
CAPÍTULO 30
Traumatismo multisistémico
CAPÍTULO 31
Urgencias ambientales

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25
Hemorragia y choque
Capítulos relacionados
Los capítulos siguientes proveen información adicional re-
lacionada con los temas tratados en este capítulo:
6 Anatomía y fi siología
7 Ventilación, perfusión y choque: compresión de
la fi siopatología
11 Valoración de la escena
12 Evaluación primaria
13 Signos vitales y dispositivos de vigilancia
14 Evaluación secundaria
17 Urgencias respiratorias
18 Urgencias cardiacas
19 Urgencias por diabetes y estado mental alterado
20 Reacción alérgica
21 Urgencias por envenenamiento y sobredosifi cación
22 Urgencias abdominales
23 Urgencias conductuales, psiquiátricas, y suicidio
24 Urgencias hematológicas y urinarias
28 Traumatismo musculoesquelético
Estándares
Choque y reanimación; traumatismo (área de contenido:
hemorragia)
Competencia
Aplicar el conocimiento fundamental sobre las causas, la fi siopatología y el tratamiento del choque, la insufi ciencia o
el paro respiratorios, la insufi ciencia o el paro cardiaco, y el
manejo tras la reanimación.
Aplicar el conocimiento fundamental para proveer
atención básica y traslado de urgencia con base en los hallaz-
gos de la valoración de un paciente con una lesión aguda.
Conceptos centrales
• Cómo reconocer la hemorragia arterial, venosa y capilar
• Cómo evaluar la intensidad de la hemorragia externa
• Cómo controlar la hemorragia externa
• Signos, síntomas y cuidado del paciente con hemorragia interna
• Signos, síntomas y cuidado del paciente en choque

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Capítulo 25 |
Hemorragia y choque653
OBJETIVOS
Después de leer este capítulo, el lector será capaz de:
25.1 Defi nir los términos clave presentados en este capítulo
25.2 Describir la estructura y la función del sistema circulatorio,
incluidas las funciones de la sangre (pág. 654-656)
25.3 Explicar el concepto de perfusión (pág. 656)
25.4 Comparar las características de la hemorragia arterial, venosa y capilar (pág. 656-657)
25.5 Reconocer los signos y los síntomas de la hemorragia inter-
na y externa (pág. 658-659, 669)
25.6 Valorar y manejar a los pacientes con hemorragia interna y
externa (pág. 658-670)
25.7 Demostrar la técnica para el control de la hemorragia
externa (pág. 660-668)
25.8 Identifi car a los pacientes con riesgo de hemorragia interna
(pág. 669)
25.9 Explicar la fi siopatología del choque (pág. 670)
25.10 Relacionar los signos y los síntomas del choque con los
esfuerzos que hace el organismo para compensar la pérdida
hemática (pág. 672-674)
25.11 Describir las distintas causas del choque (pág. 670-671).
25.12 Catalogar a los pacientes en choque compensado o des-
compensado (pág. 671)
25.13 Demostrar el manejo de los pacientes en choque (pág. 674-
676)
zación es un delito.
Agentes hemostáticos, pág. 664
Choque, pág. 654
Choque cardiogénico, pág. 671
Choque compensado, pág. 671
Choque descompensado, pág. 671
Choque hemorrágico, pág. 671
Choque hipovolémico, pág. 671
Choque neurogénico, pág. 672
Hemorragia arterial, pág. 656
Hemorragia venosa, pág. 656
Hemorragia, pág. 656
Hipoperfusión, pág. 654
Perfusión, pág. 654
Sangrado capilar, pág. 657
Torniquete, pág. 665
Vendaje compresivo, pág. 663
Términos clave
Las lesiones accidentales e intencionales son la causa princi-
pal de muerte cada año en Estados Unidos. En realidad, el
traumatismo es la causa principal de muerte en personas de
1 a 44 años. Quizá lo más relevante en relación con estas casi
180 000 muertes es que muchas de ellas son prevenibles. El
técnico en urgencias médicas (TUM) desempeña un papel
vital en la batalla para evitar estas pérdidas. Se ubica en el
frente de la atención del traumatismo y auxilia a las personas
afectadas por estas lesiones. La valoración y el tratamiento
que aplica en la escena y durante el traslado son de vital im-
portancia para mantener vivas a estas personas. También
puede participar en la prevención de las lesiones, para evitar
estas tragedias antes de que ocurran.
Si bien todos los cuidados para el traumatismo son impor-
tantes, pocas intervenciones son más importantes que dete-
ner la hemorragia y tratar el choque. Como se analiza en el
capítulo “Ventilación, perfusión y choque: entendiendo la fi-
siopatología”, el flujo constante de sangre oxigenada hacia
las estructuras corporales es esencial para conservar la vida.
En muchos pacientes con traumatismo, este flujo, o
perfu-
sión
, se ve interrumpido. Cuando la sangre escapa del siste-
ma cardiovascular o no puede ser bombeada con eficiencia
hacia los tejidos, las células reciben una oxigenación insufi-
ciente, un estado conocido como
hipoperfusión o choque. Sin
oxígeno y nutrientes suficientes,
las funciones básicas de las células no pueden
tener lugar.
Uno de los conceptos básicos de la atención de los
traumatismos es mantener o restablecer la perfusión.
Necesitan darse muchos pasos para asegurar que esto
ocurra. Las habilidades para valoración del TUM deben
estar actualizadas y éste debe estar listo para identificar
esta condición letal. Debe ser capaz de reconocer con pre-
mura los signos de la hipoperfusión y actuar con rapidez
para intervenir.
Los pasos terapéuticos a aplicar son muy simples, pero aun
así importantes. Si el paciente tiene una hemorragia que
amenaza su vida, el TUM debe detenerla. Si no es posible
hacerlo, se debe trasladar con rapidez al paciente a una insti-
tución con capacidad para controlarla. Al hacer esto, el TUM
debe tener en mente el estado subyacente de hipoperfusión
conocido como choque. En éste, las células que sufren hipo-
perfusión no funcionan con normalidad. En una lucha por la
vida, estas células generan energía de manera ineficiente y
obtienen más productos de desecho que de ordinario. Puesto
que el metabolismo se modifica, tampoco produce la misma
cantidad de calor. Al reconocer los signos de alerta del cho-
que, el TUM puede intervenir y tomar medidas para ayudar

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654
Sistema circulatorio
Componentes principales
El sistema circulatorio (o cardiovascular) se encarga de la distribución de la sangre hacia todas las par-
tes del cuerpo. Este sistema tiene tres componentes principales: el corazón, los vasos sanguíneos, y la
sangre que fl uye por ellos. Todos los componentes deben tener una función apropiada para que el sis-
tema conserve su integridad (fi gura 25-1). (Puede ser deseable revisar la información en torno del co-
razón y el sistema circulatorio en los capítulos “Anatomía y fi siología” y “Ventilación, perfusión y
choque: entendiendo la fi siopatología”.)
El corazón es un órgano muscular que se halla dentro del tórax, por detrás del esternón. Su fun-
ción es bombear la sangre, que lleva oxígeno y nutrientes a las células del organismo. Para una provisión
al cuerpo en su esfuerzo por mantenerse vivo y prevenir que el cho-
que se intensifique.
Lo más importante es saber que estos pasos funcionan. Trági-
cos como han sido los campos de batalla de Irak y Afganistán,
han enseñado a la medicina civil grandes lecciones para la aten-
ción del traumatismo. Han eliminado mitos previos y han ense-
ñado nuevas medidas para luchar contra la muerte por trauma-
tismo. La hemorragia y el choque han sido temas específicos de
atención y ahora se sabe mucho más sobre ellos que hace 10
años. Los pasos simples que aplican los militares para controlar
la hemorragia y tratar el choque han demostrado ser muy pro-
misorios, y han posibilitado un avance significativo de la aten-
ción en el mundo civil. En este capítulo se analizan esas
intervenciones.
Perfusión.
La provisión de oxígeno y la elimina-
ción de desechos a partir de las células
y los tejidos corporales como resultado
del flujo de sangre por los capilares.
Hipoperfusión.
Incapacidad del organismo para hacer
circular de manera adecuada la sangre
hasta las células corporales, para
proveerles oxígeno y nutrientes.
También conocida como estado de
choque.
Choque.
La incapacidad del organismo para
hacer circular de manera adecuada la
sangre hasta las células del organismo
para proveerles oxígeno y nutrientes,
que constituye una condición que
amenaza la vida. También se conoce
como hipoperfusión.
FIGURA 25-1 El sistema circulatorio
Arterias pulmonares
Circulación pulmonar
Lecho capilar pulmonar, donde
ocurre el intercambio de gases
Venas pulmonares
Aorta y sus ramas
Aurícula izquierda
Ventrículo izquierdo
Arterias sistémicas
Sangre rica en oxígeno,
pobre en CO
2
El lecho capilar de todos los
tejidos del organismo, donde
ocurre el intercambio de gases
Circulación sistémica
Sangre pobre en
oxígeno, rica en CO
2
Venas sistémicas
Ventrículo derecho
Aurícula derecha
Venas cavas

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Capítulo 25 |
Hemorragia y choque655
sufi ciente de oxígeno y nutrientes en todas las regiones del organismo, el corazón debe bombear a una
velocidad y un ritmo adecuados.
La sangre circula por el organismo por medio de tres tipos principales de vasos sanguíneos (fi gura
25-2):
1. Arterias. Las arterias conducen la sangre rica en oxígeno desde el corazón. Se encuentran bajo
gran presión durante la contracción cardiaca. (La cuantifi cación de la presión arterial es un
mecanismo para medir la presión en las arterias.) Una arteria cuenta con una pared muscular
gruesa que le permite dilatarse o constreñirse, lo cual depende de la cantidad de oxígeno y
nutrientes que requieren las células o los órganos a los que irriga.
2. Capilares. La sangre rica en oxígeno sale de las arterias para ingresar a capilares microscópicos,
que irrigan a todas las células del organismo. En las regiones en las que los capilares y las células
del organismo entran en contacto tiene lugar un “intercambio” vital. El oxígeno y los nutrientes
pasan a la sangre y atraviesan las paredes en extremo delgadas de los capilares para llegar a las
células. Al mismo tiempo, el dióxido de carbono y otros productos de desecho que liberan las
células pasan por las paredes capilares y son captados por la sangre.
3. Venas. La sangre sin oxígeno y cargada de dióxido de carbono y otros desechos en los capilares
drena hacia las venas, que la llevan de nueva cuenta hacia el corazón. Las venas poseen válvulas
de un solo sentido, que impiden que la sangre fl uya en la dirección incorrecta. La sangre dentro
de una vena se encuentra bajo una presión mucho menor que en una arteria.
La sangre desempeña varias funciones:
• Transporte de gases. La sangre capta el oxígeno inhalado en los alvéolos pulmonares y lo lleva a
las células del organismo. De manera similar, la sangre capta dióxido de carbono en las células del
organismo y lo lleva hasta los alvéolos, donde se descarga y luego se exhala
• Nutrición. La sangre hace circular los nutrientes desde el intestino o los tejidos de almacenamien-
to (como el tejido graso, el hígado y las células musculares) hacia otras células del cuerpo
FIGURA 25-2 Comparación de la estructura de las arterias, los capilares y las venas.
Lámina
elástica externa
Músculo liso
Lámina
elástica interna
Luz
Endotelio
Válvula
Vena
Endotelio
Capilar
Arteria

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656
CONCEPTO CENTRAL
Cómo reconocer la hemorragia
arterial, venosa y capilar
Hemorragia.
Sangrado, en particular cuando es
profuso.
Hemorragia arterial.
Hemorragia a partir de una arteria que
se caracteriza por la presencia de
sangre rojo brillante; es rápida, profusa
y difícil de controlar.
Hemorragia venosa.
Hemorragia a partir de una vena que se
caracteriza por sangre rojo oscuro o
marrón, con un flujo constante y fácil
de controlar.
• Excreción. La sangre lleva productos de desecho desde las células hacia órganos, como los riñones,
que los excretan (eliminan) del organismo
• Protección. La sangre transporta anticuerpos y leucocitos, que ayudan a combatir la enfermedad y
la infección. La sangre también contiene plaquetas y factores de coagulación que trabajan para
controlar la hemorragia a partir de los vasos sanguíneos dañados, mediante la formación de coágu-
los sanguíneos
• Regulación. La sangre lleva sustancias que controlan las funciones del organismo, como hormonas,
agua, sal, enzimas y sustancias químicas. La sangre también desempeña un papel importante en la
regulación de la temperatura corporal, al llevar el calor hacia los pulmones y la superfi cie cutánea,
donde se disipa. La dilatación (expansión) de los vasos sanguíneos incrementa el fl ujo sanguíneo
hacia la piel, lo que aumenta la pérdida de calor a partir de la superfi cie cutánea. Por el contrario,
la constricción (estrechamiento) de los vasos sanguíneos reduce el fl ujo sanguíneo hacia la piel, lo
que disminuye la pérdida de calor de modo tal que la temperatura central puede conservarse
Como ya se mencionó, la circulación adecuada de la sangre por el organismo, que llena los capilares y
provee a las células y los tejidos de oxígeno y nutrientes, se denomina perfusión. Si por alguna razón la
sangre no circula de manera adecuada, cierta parte de las células y los órganos del cuerpo no reciben
una provisión sufi ciente de oxígeno, y se acumulan productos de desecho peligrosos. Una perfusión
inadecuada de los tejidos y los órganos corporales se denomina hipoperfusión, que también se conoce
como choque. (Hipo signifi ca “bajo”, de modo que hipoperfusión signifi ca “perfusión baja”.)
No debe olvidarse que el corazón, los vasos sanguíneos y la sangre son los tres componentes prin-
cipales del sistema circulatorio. Estos componentes pueden compararse con una bomba, tuberías y el
líquido dentro de ellas. Para que el sistema circulatorio funcione de manera apropiada, los tres compo-
nentes deben hacerlo. Si cualquier componente presenta falla o “fugas”, el organismo trata por distintos
medios de compensar y mantener una perfusión adecuada. Sin embargo, si el problema no se corrige y
la alteración se revierte con rapidez, la perfusión adecuada no puede mantenerse y el resultado es el
choque (hipoperfusión).
Hemorragia
El sangrado intenso, o hemorragia, es una causa importante del choque hemorrágico (hipoperfusión) en
el traumatismo. El organismo contiene cierto volumen de sangre que circula por los vasos sanguíneos. Si
se pierde un volumen sufi ciente de sangre, no hay perfusión de las células. La perfusión inadecuada de
las células del organismo conduce al fi nal a la muerte de los tejidos y los órganos. Las células y los tejidos
del cerebro, la médula espinal y los riñones son las más sensibles a una perfusión insufi ciente.
El sangrado, o hemorragia, se clasifi ca como externo o interno y puede ser leve o intenso, como se
explica en las secciones siguientes.
Hemorragia externa
La hemorragia externa, o sangrado, es la que ocurre hacia el exterior del organismo. De modo caracte- rístico, es visible en la superfi cie de la piel. Aparece una vez que una fuerza penetra la piel y lacera o
destruye los vasos sanguíneos subyacentes. Si bien todos los días ocurre alguna hemorragia simple o
menor, en ocasiones la hemorragia puede ser tan intensa que ponga en riesgo la vida con gran rapidez.
La cuantía del sangrado que presenta una persona depende de factores distintos. El tamaño y la
intensidad de la herida son consideraciones importantes. El volumen de la hemorragia también es una
función del tamaño y la presión en el vaso sanguíneo que se rompe (fi gura 25-3), así como de la capa-
cidad de coagulación de la persona, que permite detener el sangrado.
Hemorragia masiva
La hemorragia masiva se presenta cuando heridas amplias abren vasos sanguíneos de gran calibre o
muchos vasos sanguíneos de menor calibre. Algunas veces, la hemorragia arterial puede reconocerse
por su color rojo brillante. (La sangre que proviene del corazón está bien oxigenada; los átomos de
hierro de la hemoglobina la vuelven rojo brillante cuando se unen al oxígeno.) A menudo es posible
observar que en la hemorragia originada en una arteria se produce un chorro con cada latido cardiaco.
Sin embargo, debe tenerse en mente que a medida que la presión disminuye en el sistema cardiovascu-
lar, estos chorros también lo hacen y pueden no ser evidentes.
Las heridas en las venas de gran calibre, como la yugular en el cuello, también pueden provocar
hemorragia masiva. Pese a que la hemorragia venosa se verifi ca con menor presión que la hemorragia
arterial, el volumen mismo de sangre que conducen ciertas venas es sufi ciente para causar una hemo-
rragia que ponga de inmediato en riesgo la vida en algunos pacientes. La hemorragia venosa puede en

709. © Editorial El
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Capítulo 25 |
Hemorragia y choque657
ocasiones diferenciarse de la arterial, puesto que la sangre tiende a mostrar un color más oscuro y fl uir
de manera constante a partir de la herida, en vez de ser pulsátil.
Puede ocurrir una hemorragia masiva en muchos sitios del organismo, pero algunos vasos san-
guíneos de gran calibre son en particular vulnerables al traumatismo. La hemorragia en la raíz de una
extremidad aparece en el sitio en que tales vasos se unen al tronco. En estos puntos, las arterias
grandes y las venas tienden a encontrarse menos protegidas y son en particular vulnerables a las
fuerzas traumáticas. El cuello, las axilas y las regiones inguinales son áreas en las que es probable una
hemorragia masiva.
La hemorragia externa masiva es rara entre los civiles, pero debe tratarse tan pronto como sea
posible. La hemorragia externa masiva es notoria, de tal modo que la reconoce el TUM al realizar una
impresión general. En la infrecuente situación de encontrar un TUM solo esta situación, debe controlar
la hemorragia antes de atender la vía aérea. Las más de las veces, el TUM trabaja con al menos otro
proveedor de los servicios médicos de urgencia (SMU) y los dos pueden controlar de manera simultá-
nea más de una amenaza a la vida. Por ejemplo, un paramédico puede aplicar un torniquete en el
muñón de un brazo amputado, mientras el otro TUM abre la vía aérea obstruida con una maniobra
modifi cada de mandíbula.
Otras hemorragias externas
La mayor parte de las hemorragias externas no es masiva. Casi todas las lesiones penetrantes rompen
vasos de menor calibre que se encuentran bajo una presión mucho menor y pueden controlarse con
facilidad. Las heridas superfi ciales en la piel producen con frecuencia un sangrado capilar. Este tipo
de hemorragia ocurre a una presión muy baja y causa sólo un sangrado lento en capa a partir de la
herida. De manera característica cesa sin que se intervenga. Sin embargo, algunas veces este tipo de
hemorragia aparece en áreas extensas, de tal modo que el riesgo de infección es elevado. La hemorragia
que no es masiva también puede originarse en venas e incluso en arterias pequeñas.
Es necesario que el TUM aplique su juicio clínico para distinguir la hemorragia grave de la masiva
y deben tomarse en consideración dos puntos. Es preciso considerar que cualquier sangrado es malo
para el paciente y debe detenerse, aunque el momento para hacerlo depende de las otras amenazas a la
vida. Ya sea que la hemorragia ocurra a alta presión y la sangre escape con rapidez, o a baja presión y la
sangre escape con lentitud, los eritrocitos que se encuentran en la ropa o el suelo no pueden participar
en la perfusión de las células. Otro punto importante que debe tenerse en mente es que la identifi ca-
ción del tipo de hemorragia es casi irrelevante y puede consumir tiempo. El hecho de que la hemorra-
gia sea arterial, venosa o incluso capilar no modifi ca en gran medida la conducta terapéutica y debe
considerarse una inquietud secundaria.
La hemorragia también puede acelerarse por trastornos subyacentes. Diversos pacientes reciben
medicamentos prescritos que limitan la capacidad natural del organismo para formar coágulos. A me-
nudo denominados anticoagulantes, estos fármacos se prescriben con frecuencia a personas con ante-
cedente de accidente cerebrovascular, trastornos del ritmo cardiaco (fi brilación auricular), infarto
cardiaco o válvulas cardiacas artifi ciales. Estos medicamentos, entre los que se encuentran ácido acetil-
salicílico, warfarina, clopidogrel, dabigatrán y rivaroxabán, actúan para prevenir los accidentes cerebro-
vasculares y los infartos cardíacos, pero en caso de hemorragia externa o interna pueden precipitar un
FIGURA 25-3 Tres tipos de hemorragia externa.
Sangrado capilar.
Hemorragia derivada de los capilares
que se caracteriza por la salida lenta de
sangre, que fluye en capa.
ARTERIAS
• Sangrado en chorro
• Flujo pulsátil
• Color rojo brillante
VENAS
• Flujo constante, lento • Sangre rojo oscuro
CAPILARES
• Flujo lento, en capa

710. © Editorial El
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sangrado que amenace la vida por lesiones que pueden considerarse menores en un paciente que no
recibe esos fármacos. Al atender a personas con hemorragia externa o interna es importante, de ser
posible, identifi car en sus antecedentes médicos el consumo de anticoagulantes.
También se sabe que la hipotermia (disminución de la temperatura corporal) afecta la capa-
cidad de coagulación del organismo. A menor temperatura del paciente, mayor probabilidad de
presentar coagulopatía o compromiso de la capacidad de coagulación. No debe perderse de vista
que, al tiempo que estos pacientes desarrollan hipoperfusión, puede afectarse su capacidad para
generar calor por medio del metabolismo y conservarlo mediante el fl ujo sanguíneo. En conse-
cuencia, la hipotermia debe constituir una inquietud inmediata y constante en cualquier pacien-
te con sangrado.
En general, la hemorragia externa es susceptible de “compresión”; esto es, puede controlarse
al ejercer presión en torno de la herida, sobre el vaso que sangra o ambas situaciones. Si esta in-
tervención se realiza de manera oportuna, casi siempre es posible controlar la hemorragia. El
hecho es que nadie debe morir por una hemorragia externa. Por desgracia, esto aún sucede en
muchos casos.
Es probable que la rápida identifi cación de la hemorragia externa y el control inmediato del
sangrado sean responsabilidad del TUM y en muchas ocasiones sus acciones pueden decidir la
evolución del paciente con hemorragia.
Valoración y cuidado de la hemorragia externa
En cualquier situación en que se anticipe o descubra el sangrado, el TUM debe recurrir a las precaucio-
nes universales para evitar la exposición de su piel y membranas mucosas. La sangre y las heridas
abiertas representan un riesgo de infección para el TUM. Por lo tanto, debe usar guantes protectores al
cuidar a cualquier paciente con hemorragia. También deben portarse cubrebocas y gafas protectoras en
caso de existir posibilidad de salpicadura de sangre. Además, debe colocarse un cubrebocas al auxiliar
a un paciente que presenta una hemorragia profusa o pulsátil (arterial), o si un paciente escupe o tose
sangre. Debe considerarse el uso de una bata si la ropa puede contaminarse.
Si bien las precauciones universales reducen el riesgo de exposición a la sangre y los líquidos cor-
porales, siempre deben lavarse las manos con jabón y agua de inmediato después de cada llamada. Los
guantes pueden rasgarse o tener pequeños orifi cios inaparentes. Siempre deben quitarse los guantes
con cuidado, volteando el interior hacia afuera al tiempo que se retiran. Esto reduce la posibilidad de
que la sangre o el líquido de los guantes entre en contacto con las manos.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Identi cación de una hemorragia externa masiva
La hemorragia masiva debe identifi carse y controlarse en los primeros segundos de la valoración
inicial del paciente. En la mayor parte de los casos, la identifi cación es bastante sencilla, debido a
que el sangrado es visible. Deben tenerse en cuenta las zonas vulnerables en la raíz de las extremi-
dades y reconocer cualquier hemorragia en esa localización.
A pesar de esto, no todas las hemorragias son evidentes y la ropa puede absorber gran cantidad
de sangre, en particular si el paciente lleva ropa voluminosa o varias capas de ella. La tierra o las
alfombras bajo el paciente también pueden absorber gran cantidad de sangre. En estos casos, debe
utilizarse una mano enguantada para valorar los espacios vacíos y detectar la hemorragia. Cuando
hay escasa luz, una técnica importante para valoración consiste en “palpar zonas mojadas” con rapi-
dez, con las manos enguantadas.
La identifi cación inmediata de una hemorragia masiva es crítica, al igual que su tratamiento
inmediato. Si se reconoce una hemorragia que amenaza la vida, deben tomarse de inmediato medi-
das para corregirla antes de llevar a cabo cualquier otra valoración o tratamiento. El resto de la
evaluación primaria se realiza sólo después de controlar la hemorragia masiva. Si ésta es difícil de
controlar, puede encontrarse que es imposible dar algún otro paso antes de transferir el cuidado a
un nivel más alto.
Valoración del paciente con hemorragia
La hemorragia masiva externa es rara en la vida civil. La mayor parte de las hemorragias que se identi-
fi can a lo largo de la carrera del TUM no es masiva, y mucho menos pone en riesgo inminente la vida.
En este caso, debe procederse por la evaluación primaria como de ordinario. La vía aérea es lo primero
y lo más importante. A continuación debe asegurarse la respiración adecuada. Por último, la hemorragia
se atiende en el paso “C”, la fase de la circulación, sólo después de valorar y atender los elementos
CONCEPTO CENTRAL
Cómo evaluar la gravedad de la
hemorragia externa

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Capítulo 25 |
Hemorragia y choque659
previos. Siempre debe recordarse buscar la hemorragia en la ropa y el medio circundante y utilizar una
mano enguantada para detectar sangre en espacios huecos.
Algunas veces, la pérdida hemática puede valorarse al observar el volumen de sangre que se en-
cuentra en el piso. Sin embargo, esta técnica de valoración es bastante imprecisa y sólo es útil para di-
ferenciar una pérdida hemática externa “abundante” de una “escasa”.
Es difícil calcular la pérdida de sangre externa y para el TUM puede revestir la misma importancia
la búsqueda de signos y síntomas de choque listados en el cuadro 25-1. Por fortuna, el organismo res-
ponde a la pérdida hemática de manera predecible. Los pasos que el organismo da para mantenerse
vivo son a menudo visibles desde el exterior. Pueden aprovecharse estos hallazgos para juzgar el efecto
de la hemorragia sobre el organismo y reconocer los signos de alerta del choque.
Al margen de que la pérdida hemática parezca escasa, si el paciente muestra signos o síntomas de
choque, la hemorragia debe considerarse grave. Sin embargo, no debe esperarse que aparezcan signos y
síntomas de choque antes de iniciar el tratamiento. Cualquier paciente con pérdida hemática signifi ca-
tiva debe tratarse para prevenir la aparición del choque. Debe considerarse que muchos de los signos y
los síntomas del choque aparecen en una fase tardía del proceso. Una vez que se desarrollan, puede ser
demasiado tarde para que el paciente se recupere.
Puntos de decisión
• ¿Tiene el paciente una hemorragia masiva que deba controlarse antes de realizar cualquier otro paso de la valoración?
• ¿Se encuentra el paciente en choque o lo está desarrollando?
Control de la hemorragia externa
El control de la hemorragia externa es uno de los elementos más importantes en la prevención y el tratamiento del choque (hipoperfusión). Si la hemorragia no se controla, el choque prosigue y se agra- va, lo que provocará la muerte del paciente.
CUADRO 25-1 Signos de choque
Signos
(en orden de aparición)
Descripción
Estado mental alterado El estado mental alterado se desarrolla debido a que el cerebro no recibe ox?geno su ciente. El cerebro es muy
sensible a la de ciencia de ox?geno. Cuando se le priva de ox?geno, incluso en forma discreta, pueden presentarse
cambios conductuales. Estos cambios pueden iniciar como ansiedad y evolucionar a la inquietud y en ocasiones
a la combatividad
Piel pálida, fría y húmeda Cuando el organismo detecta un volumen sanguíneo bajo, se activan mecanismos naturales que intentan corregir
el problema. Uno de estos mecanismos es la derivación de la sangre desde regiones que no son vitales a
órganos que sí lo son. La sangre se desvía con rapidez desde la piel hacia órganos como el cerebro y el corazón.
Esto determina una pérdida de la coloración y la temperatura de la piel. En neonatos, lactantes y niños se puede
observar un tiempo de llenado capilar superior a 2 seg.
NOTA: en el choque ana láctico y neurogénico (raros) la piel de manera característica está caliente, enrojecida
y seca, debido a que el sistema circulatorio pierde la capacidad para constreñir los vasos sanguíneos en la piel
Náusea y vómito El esfuerzo persistente del organismo para mantener la perfusión sanguínea de los órganos vitales hace que la
sangre se desvíe del sistema digestivo. Esto genera la sensación de náusea y, en ocasiones, vómito
Cambios de los signos
vitales
Los primeros signos que se modi can son el pulso y la respiración:
• El pulso se incrementa con la intención de bombear más sangre. Al tiempo que el pulso muestra aumento
gradual, se debilita y vuelve liforme. La mayor parte de los pacientes desarrolla taquicardia ante una pérdida
hemática considerable; sin embargo, un gran número no lo hace, de tal modo que no puede dependerse tan
sólo de este signo
• La frecuencia respiratoria también se incrementa con la intención de aumentar el oxígeno en la sangre. La
respiración se vuelve más super cial y laboriosa a medida que el choque avanza
? La presión arterial es uno de los últimos signos que se modi ca. Cuando la presión arterial desciende, el
paciente se encuentra sin duda en un estado de choque grave que amenaza la vida
? También puede presentarse una disminución de la presión de pulso. Esto signi ca que la diferencia entre la
presión sistólica y la diastólica se reduce (las cifras se tornan más estrechas)
Los signos tard?os de choque que el TUM puede identi car son sed, pupilas dilatadas y, en algunos casos,
cianosis en torno de los labios y en los lechos ungueales
CONCEPTO CENTRAL
Cómo controlar la hemorragia
externa

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660
CUIDADO DEL PACIENTE
Hemorragia externa
Casi todas las hemorragias externas son sensibles a la compresión y el TUM recurre a técnicas de com-
presión para controlar casi todos los sangrados que identifi ca. La “compresión” para el control de la
hemorragia externa puede considerarse una serie de pasos escalonados diseñados para reducir el fl ujo
sanguíneo por el vaso roto. Estos pasos son secuenciales de manera característica, pero debe recurrirse
a la técnica más apropiada para la situación específi ca.
Una vez que se confi rma que la escena es segura y que se lleva el equipo apropiado para la pro-
tección personal, debe determinarse cuán radical debe ser el control de la hemorragia. ¿Es masiva y
debe constituir la primera prioridad? De no ser así, se continúan los pasos de la vía aérea y la respiración
y se corrigen primero esos problemas. Sin embargo, si la hemorragia es masiva, deben aplicarse de in-
mediato los pasos para el control de la hemorragia que se mencionan a continuación.
Las técnicas principales para el control de la hemorragia externa son las siguientes (destrezas es-
pecífi cas 25-1):
• Compresión directa
• Agente hemostático
• Torniquete
Otras técnicas incluyen la ferulización y la aplicación de frío. Cada una de estas técnicas se analiza en
mayor detalle más adelante en este capítulo.
Para cualquier paciente con hemorragia grave o signos de choque, debe evaluarse la necesidad de
administrar oxígeno además de controlar la hemorragia externa. La pérdida hemática reduce la perfu-
sión. Existe un número menor de eritrocitos para transportar el oxígeno como consecuencia de la
pérdida hemática, lo cual implica que llega en menor cantidad a los tejidos. La administración de oxí-
geno suplementario permite incrementar la saturación de oxígeno de la sangre que se mantiene en el
sistema circulatorio del paciente, lo que mejora la oxigenación tisular.
Las precauciones universales y el control de infecciones son obligatorios al tratar la hemorragia
externa. Siempre deben usarse guantes desechables al atender a un paciente y llevar a cabo una limpie-
za tras la llamada. Debe seguirse el plan local de control de exposición a infecciones en relación con la
limpieza y la disposición de las vendas, las sábanas, y otros tipos de material y equipo contaminados.
Compresión directa. En la mayor parte de los casos, el primer paso para controlar la hemorragia
es la compresión de la herida mediante la aplicación de presión directa. Esto puede realizarse con la
mano enguantada, con material de curación (gasa o apósito) y la mano enguantada, o con material de
curación y un vendaje compresivo. La presión directa comprime el tejido en derredor de la herida y
desvía el fl ujo sanguíneo a partir de los vasos afectados. También comprime los vasos sanguíneos locales
PUNTO de VISTA
“Recuerdo que estaba esperando para ver si me dolía.”
“No se trataba de la sangre. Eso no me molestaba. Tan sólo estaba
sentada ahí, esperando el dolor. Las cosas parecían moverse en
cámara lenta. El cuchillo había entrado en mi brazo. Todos dejaron
de hacer lo que estaban haciendo y se quedaron mirando. Me tomé
el brazo y sentí la sangre caliente chorreando sobre mis dedos. Pero
aun así, eso no parecía real.”
“Escuché a alguien gritar. Alguien más llamó al 911. Me tomó un
minuto lograr darme cuenta de lo que había pasado. Parecía que
sólo habían pasado algunos segundos cuando apareció la gente de
los SMU. Me pusieron un vendaje en el brazo y se aseguraron de
que la hemorragia se había detenido.”
“Ahora que miro en retrospectiva, me impresiona lo desconectada
que estaba de toda la situación. Supongo que algunos le llamarían a
eso estar en shock.”
“Y, sólo por mencionarlo, una vez que me sobrepuse, me dolió. Oh,
sí, créanmelo. Me dolió.”

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Capítulo 25 |
Hemorragia y choque661
1.
2.
3.
Aplicar primero las precauciones universales
Aplicar precauciones universales
Llevar a cabo una valoración de la escena y buscar
elementos peligrosos.
Aplicar presión directa. Si se dispone de otro TUM,
administrar oxígeno.
Destrezas específi cas 25-1Control de la hemorragia externa

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662
4. 5.
6.
Pueden utilizarse gasas hemostáticas para detener la hemorragia
si la compresión aislada no funciona. Utilizar la mano enguantada
para insertar la gasa dentro de la herida.
Si la compresión y el vendaje hemostático no detienen
la hemorragia, aplicar un torniquete y apretarlo hasta
que el sangrado se detenga.
Valorar al paciente para identificar el choque y tratarlo.
y disminuye la velocidad del fl ujo sanguíneo en ellos. Esta elevación de la presión externa reduce la
intensidad del sangrado y permite que la sangre se coagule y ocluya los defectos. Los pasos para aplicar
la presión directa son los siguientes:
1. Aplicar presión fi rme con la palma de la mano (o los dedos en las heridas más pequeñas). En el
caso de la hemorragia en la raíz de una extremidad puede ser necesario recargarse sobre la he-
rida y recurrir al peso corporal para incrementar la presión. El grado de presión que debe apli-
carse se determina de acuerdo con la gravedad de la herida. La hemorragia menor puede
controlarse a menudo con una compresión suave. Si la hemorragia es leve, se recurre a una gasa
estéril colocada entre la mano enguantada y la herida. Si la hemorragia es intensa o pulsátil,
debe colocarse de inmediato la mano enguantada de forma directa sobre la herida. No debe
perderse tiempo tratando de encontrar una gasa (fi gura 25-4). Hay que considerar aplicar la
presión directa contra un hueso. Si la herida puede comprimirse entre la mano y el hueso, el
control de la hemorragia es más efectivo
2. Mantener la presión con fi rmeza hasta que la hemorragia se controle. No debe olvidarse que la
fi nalidad es limitar la pérdida adicional de sangre
3. Una vez que se controla la hemorragia, se aplica un vendaje fi rme sobre la gasa para obtener un
vendaje compresivo (véase la explicación siguiente)
4. No retirar la gasa después de colocarla sobre la herida. Retirarla puede destruir los coágulos
o causar una lesión adicional en la zona. Si la gasa se empapa de sangre se aplican gasas
adicionales sobre ella y se sostienen con fi rmeza en su sitio. No obstante, debe considerarse
Control de la hemorragia externa (continuación)Destrezas espec? cas 25-1

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Capítulo 25 |
Hemorragia y choque663
que la hemorragia que empapa una gasa es un signo de que la maniobra es inefi caz. Si de
esta manera la herida no deja de sangrar, deben evaluarse otras técnicas más radicales, como
el uso de material hemostático o un torniquete. Debe recordarse que la adición de una
mayor cantidad de gasas sobre la herida puede impedir la compresión directa efectiva. La
mejor compresión es la que se aplica justo por encima de los extremos de los vasos sanguí-
neos sangrantes. Si se coloca demasiado material de curación en una herida pequeña, la
fuerza puede distribuirse y disiparse en un área mayor, lo que tendría un efecto contrapro-
ducente al reducir la presión sobre los vasos sanguíneos sangrantes
Puede recurrirse a varios tipos de curación para controlar la hemorragia externa (fi gura 25-5). Un ven-
daje compresivo permite controlar la mayor parte de las hemorragias externas. Se colocan varias gasas
sobre la herida. Se sostienen las gasas en su sitio con un vendaje autoadherente envuelto con fi rmeza
sobre el material de curación, y por encima y debajo del sitio lesionado. Debe generarse presión sufi -
ciente para controlar la hemorragia y cuidar que el vendaje compresivo que se aplica no impida el
fl ujo sanguíneo y se convierta en un torniquete. Un vendaje compresivo debe mantenerse fi rme para
lograr su objetivo de comprimir la herida, pero no debe impedir la circulación distal.
NOTA: Luego de controlar la hemorragia de una extremidad con un vendaje compresivo, siempre
debe revisarse el pulso distal para confi rmar que el vendaje no está demasiado ajustado. Si no se
percibe el pulso, debe adecuarse la presión aplicada con el vendaje para reestablecer la circulación. Se
revisan los pulsos distales con frecuencia en tanto se atiende al paciente.
Es posible que en algunas regiones del organismo no pueda colocarse un vendaje compresivo efectivo.
Por ejemplo, la hemorragia en la axila puede requerir la aplicación de presión directa continua con la
mano enguantada y una gasa. Siempre debe recordarse que la presión directa es la técnica más rápida
y efectiva para controlar la hemorragia externa.
Elevación. Nunca se ha comprobado que la elevación de una extremidad lesionada reduzca la
hemorragia, pero si esto puede realizarse con rapidez y facilidad tiene sentido hacerlo al mismo tiempo
FIGURA 25-4 Cuando existe hemorragia
profusa no debe perderse tiempo en encontrar
una gasa. En vez de ello se utiliza la mano
enguantada para aplicar presión directa.
FIGURA 25-5 Distintos tipos de apósitos y
gasas.
Vendaje compresivo.
Curación voluminosa que se mantiene
en su sitio mediante una venda ajustada
que aplica presión para ayudar a
controlar la hemorragia.

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que se aplica presión directa. Cuando se eleva una herida por encima del nivel del corazón, la gra-
vedad ayuda a reducir la presión arterial en la extremidad, lo cual lentifi ca el sangrado. Sin embargo,
no debe recurrirse a esta técnica si se sospechan lesiones musculoesqueléticas, incrustación (empa-
lamiento) de objetos en la extremidad o lesión vertebral, toda vez que el movimiento de los extre-
mos fracturados del hueso o los objetos incrustados pueden dañar en mayor medida los tejidos.
Para aprovechar la elevación para el control de la hemorragia externa se aplica primero presión
directa en el sitio de la lesión; luego se eleva la extremidad, al tiempo que se mantiene el sitio lesio-
nado por encima del nivel del corazón.
Agentes hemostáticos. Los agentes hemostáticos son productos diseñados para potenciar la
capacidad de la compresión directa y controlar la hemorragia. Si bien puede recurrirse a una gran
diversidad de productos de este tipo, casi siempre se prefi ere la aplicación de material diseñado para
absorber la porción líquida de la sangre y dejar que los elementos formes de mayor tamaño integren
coágulos. En esencia, esta absorción potencia la capacidad de la sangre para constituir un coágulo.
Los agentes hemostáticos fueron en su origen polvos que se aplicaban dentro de las heridas,
pero se han transformado ahora en apósitos (fi gura 25-6) o vendas de gasa (fi gura 25-7) impregna-
dos con un producto absorbente, que pueden aplicarse sobre la herida. Para utilizar estos materiales
se abre el empaque y se siguen las instrucciones del fabricante. Algunos materiales deben colocarse
dentro de la herida con una orientación específi ca.
Es importante recordar que los agentes hemostáticos contribuyen a la presión directa, pero no
la sustituyen. Una vez que se aplica un apósito o gasa es necesario aplicar presión directa sobre la
herida. Los agentes hemostáticos son en particular útiles si se formó una cavidad amplia por efecto
del traumatismo. La aplicación de presión directa sobre la cavidad de manera característica no re-
sulta efectiva, toda vez que el tejido dentro de la cavidad no deja de sangrar y no suele comprimir-
se con efectividad. Esta situación puede resolverse al empaquetar la cavidad con gasas o vendas
desenrolladas. Una vez que el espacio de la cavidad queda ocupado, puede aplicarse presión directa
sobre ese espacio. La gasa hemostática es en particular útil en este sentido, ya que posee propieda-
des de empaquetamiento de heridas y es un agente hemostático.
NOTA: Los apósitos o las vendas no deben introducirse a presión en una herida interna, como en
el traumatismo penetrante en el abdomen o el tórax.
Torniquete. Existen varias situaciones en las que la compresión directa no resulta apropiada. El
traumatismo grave en una extremidad puede producir laceraciones múltiples, penetración y des-
trucción anatómica, que pueden generar hemorragia en más de una zona. La protrusión de los ex-
tremos fracturados de un hueso y las amputaciones por aplastamiento también pueden impedir la
aplicación de compresión directa. Además, en ocasiones la compresión directa no funciona. Esto
resulta evidente cuando una extremidad sigue sangrando con intensidad, pese a los esfuerzos por
controlar la hemorragia con presión directa y agentes hemostáticos. La hemorragia visible y la satu-
ración rápida del material de curación son claves que indican que los esfuerzos de compresión di-
recta han fallado. En estos casos, debe pasarse con rapidez al nivel siguiente de intervención, que
corresponde a un torniquete.
FIGURA 25-6 Esponja/apósito hemostático. (© Edward T.
Dickinson, MD)
FIGURA 25-7 Venda hemostática. (© Edward T. Dickinson, MD)
Agentes hemostáticos.
Sustancias que se aplican sobre las
heridas abiertas a manera de polvos,
apósitos, gasas o vendajes para detener
la hemorragia.

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Capítulo 25 |
Hemorragia y choque665
Un torniquete (fi gura 25-8) es un dispositivo que ocluye el fl ujo sanguíneo hacia la extremidad y
desde ella. Considerados antes un último recurso extremo, los torniquetes son ahora parte de la mecá-
nica principal de atención de los pacientes con hemorragia intensa que no puede controlarse mediante
compresión directa. En algún momento se creyó que su uso dependía de una decisión de “vida o extre-
midad”. Se consideraba que al impedir el fl ujo sanguíneo, el tejido de la extremidad sufriría necrosis y
sería necesaria una amputación. Esto ya no se considera a sí. En situaciones de combate en Irak y
Afganistán se han colocado muchos torniquetes sin necesidad de practicar amputaciones.
Los torniquetes son una solución rápida para el control de la hemorragia masiva en una extremi-
dad. Una vez que se aplican es posible pasar con rapidez a atender otras alteraciones importantes, como
los problemas de la vía aérea y la respiración. Esto es en particular útil en un ámbito operativo, como
los SMU tácticos o los médicos militares. Por ejemplo, sus ventajas no se pierden en la atención del
traumatismo en civiles (fi gura 25-9).
La decisión de recurrir a un torniquete es importante. Debe reconocerse que la compresión direc-
ta resulta inapropiada en la situación o que los esfuerzos por aplicarla fallaron. En estos casos se coloca
y luego se ajusta un torniquete. (Algunos sistemas también pueden autorizar el uso de agentes hemos-
táticos en estos casos como alternativa.)
FIGURA 25-8 Mechanical Advantage Tourniquet (MAT).
FIGURA 25-9 Torniquete comercial aplicado para controlar la hemorragia por una
herida por arma de fuego. (© Edward T. Dickinson, MD)
Torniquete.
Un dispositivo utilizado para el control
de la hemorragia que impide todo el
flujo sanguíneo hacia y desde una
extremidad.

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Los torniquetes sólo se utilizan en las lesiones de las extremidades. Además, un torniquete no
debe aplicarse justo sobre una articulación (codo o rodilla). Se coloca alrededor de 5 cm por arriba de
la herida sangrante.
Se dispone de varias marcas de torniquetes comerciales (como el MAT que se muestra en la fi gu-
ra 25-8). Estos dispositivos se ajustan en torno de una extremidad y se estrechan mediante un meca-
nismo de giro o rosca. La mayor parte de los expertos acepta que un torniquete de diseño comercial es
preferible a un dispositivo improvisado, de tal modo que debe recurrirse a un dispositivo comercial si
es factible.
Si no se dispone de un torniquete comercial, también es posible improvisar uno con el equipo
llevado en la ambulancia, o materiales como una compresa. Los torniquetes improvisados con materia-
les como éstos deben tener por lo menos 5 cm de ancho y varias capas de grosor. Nunca debe emplear-
se material angosto, como una cuerda o alambre, que pueden cortar la piel. Un brazalete de presión
arterial también puede usarse como torniquete (fi gura 25-10). Si se recurre a uno de ellos, debe vigi-
larse la presión, para asegurar que el brazalete no sufra desinsufl ación gradual.
Una vez que se coloca un torniquete, no debe retirarse o afl ojarse, a menos que la dirección mé-
dica lo indique. Se ha sostenido un notable debate en fecha reciente acerca de si resulta apropiado o
seguro retirar los torniquetes, pero la evidencia aún no es concluyente. Pese a que esto puede diferir en
una situación de rescate remoto o de extracción prolongada, en casi todas las situaciones a corto plazo
tiene sentido dejar el dispositivo en su sitio.
Mientras se coloca un torniquete, debe solicitarse a otro rescatista aplicar compresión directa. Esto
puede reducir la velocidad del sangrado hasta que el torniquete quede en su sitio. Para colocar en forma
apropiada un torniquete, deben seguirse los pasos siguientes:
1. Seleccionar el sitio apropiado, de acuerdo con los protocolos locales. El torniquete siempre
debe ubicarse entre la herida y el corazón
2. Si se recurre a un torniquete comercial, hay que seguir las instrucciones del fabricante. En ge-
neral, debe colocarse la cinta en derredor de la extremidad, tirar del extremo libre a través de
la hebilla o seguro, y fi jar este extremo sobre el cojinete. Se estrecha hasta el punto en que se
controla la hemorragia. No debe existir pulso distal palpable, aunque esto puede derivar del
daño a una arteria y no ser efecto del torniquete mismo, de tal manera que debe observarse la
herida para constatar que ya no sangre. Si no puede asegurarse que la hemorragia se ha deteni-
do (algunas de estas heridas son bastante grandes), debe ajustarse el dispositivo hasta que ya no
pueda apretarse más. No debe soslayarse que el ajuste del torniquete produce gran dolor. Puede
ser necesario preparar al paciente para esto y atender los aspectos emocionales a medida que el
dolor se incrementa
Si se utilizan compresas o vendajes triangulares a manera de torniquete, el material se enrolla
en torno de la extremidad y se hace un nudo sobre el cojinete. Se desliza un dispositivo rígido,
como un par de tijeras, dentro del nudo, y se rota para apretar el torniquete. Debe resistirse la
tentación de usar un lápiz, pluma o algún otro dispositivo frágil, puesto que a menudo se rom-
pe cuando el torniquete se aprieta. Debe ajustarse hasta el punto en que ya no pueda percibir-
se el pulso distal, o hasta que el torniquete ya no pueda apretarse más. El dispositivo se fi ja en
su sitio con cinta adhesiva o se ata con los extremos de la compresa
3. Se coloca una nota en el paciente para alertar a otros rescatistas y el personal hospitalario sobre
la colocación del torniquete, y se registra la hora de aplicación. Esto también se escribe en el
informe de atención prehospitalaria. No debe cubrirse la extremidad. El sitio de la herida y la
FIGURA 25-10 Uso de un brazalete
de es gmomanómetro a manera de
torniquete.

719. © Editorial El
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Capítulo 25 |
Hemorragia y choque667
efectividad del torniquete deben vigilarse por medios visuales. Hay que dejar el torniquete a la
vista. Se notifi ca al personal del hospital acerca de la aplicación del torniquete durante el infor-
me por radio y en persona una vez que se llega al servicio de urgencias
Es posible llegar a la escena y encontrar que testigos bien intencionados aplicaron ya un torniquete en
una lesión, lo que pudo o no ser necesario. Si el TUM considera que la hemorragia no es intensa y que
es posible controlarla por otros medios, debe entrarse en contacto con la dirección médica para deter-
minar si se retira el torniquete. Siempre deben seguirse los protocolos locales en esta situación. Si
existe la indicación de retirar el torniquete, otro paramédico debe aplicar compresión directa sobre la
herida al tiempo que se libera el torniquete. Si se encuentra que el “torniquete” colocado por un civil
no ha detenido la hemorragia, se aplica de inmediato compresión directa y se retira. Se procede a con-
trolar la hemorragia con las medidas habituales.
En algunos pacientes, incluso la aplicación de un torniquete puede no ser sufi ciente para controlar
la hemorragia. En estos casos debe considerarse la aplicación de un segundo torniquete proximal al
primero o la utilización de agentes hemostáticos y compresión directa junto con uno o más torniquetes.
Conducta sistemática para el manejo de la hemorragia externa no controlada. Una hemorragia
externa no controlada puede llevar a la muerte a un paciente. Tanto los torniquetes como los agentes
hemostáticos son adyuvantes importantes efectivos para detener el sangrado, pero ninguno es perfecto
en todas las situaciones. En 2014, el American College of Surgeons hizo recomendaciones para el control
de la hemorragia con base en la evidencia. Sus recomendaciones señalan que todo control de una he-
morragia comienza con la compresión directa. Si la hemorragia no se controla con esta maniobra y la
herida se encuentra en una extremidad, entonces debe aplicarse un torniquete. Si la compresión direc-
ta es inefi caz y la herida se halla en el tronco o la cabeza, se debe utilizar un apósito o vendaje hemos-
tático aunado a la compresión directa. Este protocolo, que se ilustra en la fi gura 25-11, corresponde a
una conducta lógica para el control de la hemorragia externa. Sin embargo, siempre deben seguirse los
protocolos locales.
FIGURA 25-11 Para controlar la hemorragia se aplica primero presión directa. Si la compresión no permite
controlarla y las heridas se encuentran en una extremidad, se coloca un torniquete, pero si la herida se halla en
el tronco o la cabeza se aplica un vendaje hemostático con compresión directa.

CONTROL DE LA HEMORRAGIA
HERIDA EN EXTREMIDAD
SANGRADO
PRESIÓN DIRECTA SOBRE
LA HERIDA DE LA EXTREMIDAD
PRESIÓN DIRECTA SOBRE
LA HERIDA DE LA CABEZA
O EL TRONCO
SI LA HEMORRAGIA PERSISTE…
TORNIQUETE EN LA HERIDA
DE LA EXTREMIDAD
GASA HEMOSTÁTICA
EN LA HERIDA DE LA CABEZA
O EL TRONCO
HERIDA EN CABEZA O TRONCO

720. © Editorial El
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668
Otras técnicas para el control de la hemorragia
Si bien las técnicas para controlar el sangrado ya mencionadas en el capítulo son las que considera más
efectivas la mayor parte de los expertos, otras técnicas más pueden ser convenientes en situaciones li-
mitadas o específi cas o pueden seguir formando parte de los protocolos en ciertas regiones. Estas téc-
nicas incluyen el uso de férulas y la aplicación de frío.
Ferulización. La hemorragia que se relaciona con la lesión musculoesquelética puede controlarse
mediante su ferulización apropiada. Debido a que los extremos cortantes de los huesos fracturados
pueden inducir lesión tisular y vascular, su estabilización y la prevención del movimiento adicional de
los extremos óseos impide el daño adicional. Existen varios tipos de férulas empleadas para la estabili-
zación de las extremidades lesionadas. (La ferulización de las lesiones musculoesquelética se analiza en
detalle en el capítulo “Traumatismo musculoesquelético”.)
Las férulas infl ables, también denominadas férulas neumáticas, pueden utilizarse para controlar la
hemorragia interna y externa en una extremidad. Este tipo de férula puede usarse para controlar la
hemorragia incluso si no existe sospecha de lesión ósea. La férula genera una forma de compresión
directa. Las férulas neumáticas son útiles cuando existen varias heridas en la extremidad, o una que se
extiende a todo lo largo de la extremidad. Las férulas neumáticas alcanzan su mayor efectividad en caso
de hemorragia venosa y capilar. Sin embargo, casi nunca son efectivas para controlar la hemorragia a
alta presión inducida por la lesión arterial, por lo menos no hasta que la presión arterial disminuye por
debajo de la que genera la férula. No obstante, puede emplearse una férula neumática para mantener
la presión sobre una herida con hemorragia una vez que otras técnicas manuales, como el vendaje
compresivo, han permitido su control.
Aplicación de frío. Una técnica habitual para controlar el sangrado es la aplicación de hielo o un
paquete frío sobre la lesión. El frío minimiza el edema y reduce la hemorragia al constreñir los vasos
sanguíneos. La aplicación de frío no debe utilizarse en forma aislada, sino junto con otras técnicas ma-
nuales. La aplicación de frío también reduce el dolor en el sitio de la lesión.
NOTA: Nunca deben aplicarse hielo o paquetes fríos de modo directo sobre la piel. Esto puede oca-
sionar lesión por congelamiento y daño adicional al tejido. El hielo o el paquete frío deben envolverse
siempre en un trapo o toalla antes de colocarse sobre la piel. No deben dejarse sobre el sitio durante
más de 20 min cada vez.
Situaciones hemorrágicas especiales
La hemorragia ocurre las más de las veces a partir de una herida causada por un traumatismo directo
(golpear o ser golpeado, o sufrir un corte, como en una colisión, una caída, un apuñalamiento o un ti-
roteo). Sin embargo, también es posible una hemorragia externa de causa distinta, como la hemorragia
procedente del oído y cuya causa indirecta es la lesión cefálica, o una hemorragia nasal inducida por la
presión arterial alta.
Lesión cefálica. Las lesiones traumáticas que provocan una fractura de cráneo pueden ocasionar
hemorragia o fuga del líquido cefalorraquídeo (LCR) por el oído o la nariz. no obstante, esta pérdida
de líquido no es efecto del traumatismo directo al oído o la nariz. En vez de ello, la lesión cefálica ge-
nera una elevación de la presión dentro del cráneo, que impulsa al líquido a salir de la cavidad craneal.
No debe intentarse detener esta hemorragia o fuga de líquido debido a que al tratar de hacerlo puede
elevarse la presión dentro del cráneo. No debe aplicarse presión sobre el oído o la nariz. Debe permi-
tirse el drenaje libre y utilizar gasas para colectarlo.
Sangrado nasal. El sangrado nasal, también denominado epistaxis, puede ser consecuencia del
traumatismo directo a la nariz. Pese a ello, los capilares diminutos de la mucosa nasal pueden estallar
por efecto del incremento de la presión arterial (hipertensión), la infección de los senos paranasales o
el traumatismo digital (introducción de los dedos en la nariz). El control de la hemorragia nasal es más
complejo en ocasiones y el paciente recibe ciertos fármacos, por ejemplo un anticoagulante como la
warfarina. Para detener un sangrado nasal deben seguirse los pasos siguientes:
1. Hacer que el paciente se siente y se incline hacia delante
2. Aplicar presión directa sobre la región blanda de la pirámide nasal o instruir al paciente para
que lo haga
3. Mantener al paciente tranquilo y en silencio
4. No permitir que la persona se incline hacia atrás. Esto puede hacer que la sangre fl uya hacia el
esófago y llegue al estómago conforme el paciente deglute, lo que precipita náusea y vómito
5. Si el paciente desarrolla inconsciencia o no es capaz de controlar su vía aérea, se lo coloca en
posición de recuperación (sobre su lado) y se le prepara para aplicar aspiración y un manejo
radical de la vía aérea

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Capítulo 25 |
Hemorragia y choque669
Hemorragia interna
La hemorragia interna es aquella que ocurre en el interior del organismo. La hemorragia misma no es
visible, pero muchos de los signos y los síntomas son muy evidentes. Existen varias razones por las
cuales una hemorragia interna puede ser muy grave:
• Daño a órganos internos y vasos sanguíneos de gran calibre, que pueden determinar la pérdida de un volumen considerable de sangre en un periodo breve
• La pérdida hemática no puede observarse. La hemorragia externa se identifi ca con facilidad, pero
la interna se mantiene oculta. Los pacientes pueden morir por pérdida hemática sin tener alguna
hemorragia externa
• La pérdida hemática interna intensa puede presentarse a partir de lesiones en las extremidades. Los extremos cortantes del hueso del fémur fracturado pueden ocasionar daño tisular y vascular sufi ciente para inducir choque (hipoperfusión)
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Hemorragia interna
Puesto que la hemorragia interna no es visible y puede no ser evidente, debe identifi carse a los pacien-
tes que pueden presentarla mediante un interrogatorio clínico y una exploración física completos. La
sospecha de la hemorragia interna y el cálculo de su gravedad debe tener como base el mecanismo de
lesión, a la vez que los signos y los síntomas clínicos. Si un paciente revela un mecanismo de lesión que
sugiere la posibilidad de que exista hemorragia interna, debe tratársele como si cursara con ella.
El traumatismo contuso es la causa principal de lesiones y hemorragias internas. Los mecanismos
de traumatismo contuso que pueden inducir hemorragia interna son:
• Caídas
• Colisiones en automóviles o motocicletas
• Atropellamientos
• Lesiones por explosión
El traumatismo penetrante también es una causa frecuente de lesiones y hemorragias internas. A me-
nudo es difícil juzgar la gravedad de una herida, incluso cuando se conocen el tamaño y la longitud del
objeto que provocó la penetración. Siempre debe valorarse al paciente para identifi car heridas de sali-
da. Los mecanismos de traumatismo penetrante son:
• Heridas por arma de fuego
• Heridas por arma blanca, como un cuchillo, picahielo, destornillador u objeto similar
• Empalamiento de objetos
Signos de hemorragia interna
Muchos de los signos observables de la hemorragia interna son también manifestaciones del choque
(hipoperfusión). Se desarrollan como consecuencia de una hemorragia interna no controlada. Son sig-
nos tardíos que revelan que ya existe una condición que amenaza la vida. Si se espera hasta que se
desarrollen los signos de hemorragia interna o choque para iniciar el tratamiento, se pierde demasiado
tiempo. Los signos de la hemorragia interna son:
• Lesiones en la superfi cie del cuerpo, que pueden revelar lesiones subyacentes
• Formación de equimosis (fi gura 25-12), aumento de volumen o hipersensibilidad a la palpación
sobre la región en que se ubican órganos vitales (en particular en el tórax y el abdomen). Por esta
razón es importante el conocimiento básico sobre la anatomía
• Extremidades dolorosas, con aumento de volumen o deformadas
• Hemorragia por boca, recto, vagina o algún otro orifi cio corporal
• Abdomen hipersensible a la palpación, rígido o distendido
• Vómito de material en posos de café o rojo brillante, que revela la presencia de sangre. (La sangre
roja es indicativa de una hemorragia activa o “nueva”. La sangre oscura suele ser “vieja”.)
• Heces oscuras alquitranadas o sangre rojo brillante en las heces
• Signos y síntomas de choque. Debe recordarse que algunos de los signos que se listan en el cuadro 25-1 son manifestaciones tardías. Aparecen sólo una vez que la hemorragia interna ha ocasionado una pérdida considerable de sangre.
No debe olvidarse que el mejor indicio acerca de la posibilidad de hemorragia interna puede ser la pre-
sencia de un mecanismo de lesión capaz de causar hemorragia interna.
CONCEPTO CENTRAL
Signos, síntomas y cuidado del paciente con hemorragia interna

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670
CUIDADO DEL PACIENTE
Hemorragia interna
La atención del paciente con hemorragia interna se centra en la prevención y el tratamiento del choque
(hipoperfusión). El tratamiento defi nitivo de la hemorragia interna sólo puede aplicarse en el hospital.
Los pacientes con sospecha de hemorragia interna deben considerarse graves y se justifi ca su traslado
inmediato al hospital.
NOTA: El tratamiento innecesario por lesiones internas no daña al paciente; sin embargo, puede
producirse la muerte por no tratar a un paciente que lo requiera.
Al igual que en todos los pacientes, la principal prioridad del TUM es el ABC ordinario; esto es, asegu-
rar una vía aérea abierta, una respiración adecuada y la circulación. Los pacientes con hemorragia in-
terna pueden deteriorarse con rapidez. Hay que vigilar el ABC y los signos vitales con frecuencia. Es
preciso estar preparado para mantener la vía aérea , proporcionar ventilación o apoyarla, o aplicar rea-
nimación cardiopulmonar (RCP) según se requiera.
1. Mantener el ABC y proporcionar el respaldo necesario
2. Administrar oxígeno en concentración alta mediante mascarilla de no reinhalación si no se ha
iniciado ya la administración de oxígeno
3. Controlar cualquier hemorragia externa. Si se sospecha hemorragia interna en una extremidad
lesionada, aplicar una férula apropiada
4. Tomar medidas para conservar la temperatura corporal
5. Trasladar con prontitud a una institución médica adecuada. La hemorragia interna debe con-
trolarse a menudo en el quirófano
Choque (hipoperfusión)
El choque, que también se conoce como hipoperfusión, es una perfusión tisular inadecuada. (Los tér- minos perfusión e hipoperfusión se defi nen al inicio de este capítulo.) En otras palabras, se trata de la
incapacidad del sistema circulatorio para proveer oxígeno y nutrientes a las células. La hipoperfusión
también induce una eliminación inapropiada de productos de desecho a partir de las células. El resul-
tado del choque no tratado es la muerte.
Causas de choque
Como se analizó con anterioridad, el sistema circulatorio está constituido por tres componentes: el cora- zón, los vasos sanguíneos y la sangre. La falla de cualquiera de estos componentes (el bombeo del corazón, la provisión de sangre, la integridad de los vasos sanguíneos o la capacidad de éstos para dilatarse y contraer- se) implica que la perfusión del cerebro, los pulmones y otros órganos corporales no es adecuada.
Los vasos sanguíneos pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo del choque (si no
funcionan de manera apropiada) o en la capacidad del organismo para compensarlo (si funcionan de
FIGURA 25-12 La formación de
equimosis es un signo de hemorragia
interna. (© Edward T. Dickinson, MD)
CONCEPTO CENTRAL
Signos, síntomas y cuidado de un
paciente en choque

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Capítulo 25 |
Hemorragia y choque671
manera apropiada). Los vasos sanguíneos pueden modifi car su diámetro, ya sea al dilatarse o contraerse.
Estos cambios de calibre dependen de la necesidad de recibir sangre de distintas regiones del organis-
mo. En una zona corporal que realiza más trabajo, los vasos sanguíneos se dilatan para permitir que una
mayor cantidad de sangre fl uya hacia esa región. Al mismo tiempo, en otra área del organismo que no
trabaja con la misma intensidad, los vasos sanguíneos se contraen. Por ejemplo, al correr, el fl ujo sanguí-
neo hacia los músculos de las piernas aumenta por las arterias dilatadas. Al mismo tiempo, el fl ujo de
sangre hacia el sistema digestivo decrece debido a que los vasos sanguíneos que irrigan estos órganos se
constriñen para compensar la dilatación de las arterias en las piernas.
En vista de que la cantidad de sangre en el organismo no se modifi ca, el equilibrio entre la dilata-
ción de ciertos vasos y la constricción de otros es necesario para mantener lleno el sistema. El organis-
mo tiene el mismo volumen de sangre, pero en una distribución distinta. Si todos los vasos sanguíneos
en el organismo se dilataran al mismo tiempo, no existiría sangre sufi ciente para ocupar todo el sistema
circulatorio. La circulación fallaría a continuación, los tejidos no recibirían una perfusión adecuada y el
paciente experimentaría el estado choque.
Si se desarrolla el estado choque, la falla de uno de los componentes del sistema puede inducir
efectos adversos sobre otro. Si la sangre se pierde por una hemorragia externa, la frecuencia cardiaca
aumenta, con el objetivo de hacer circular la sangre restante hacia todos los tejidos. Sin embargo, el
incremento de la frecuencia cardiaca produce un mayor sangrado. Puesto que se pierde más sangre, el
corazón trata de compensarlo mediante un incremento incluso mayor de su frecuencia. Si no recibe
tratamiento, el proceso continúa hasta que el paciente muere.
En el choque temprano, el organismo trata de compensar la pérdida hemática. La mayor parte de
los signos y síntomas del choque es efecto de los mecanismos compensadores del organismo, que inten-
tan mantener una perfusión tisular adecuada. Puede desarrollarse choque si (1) el corazón tiene falla
de bomba, (2) se pierde volumen sanguíneo o (3) los vasos sanguíneos se dilatan, y dan origen a una
capacidad intravascular demasiado alta para poder ser ocupada por la sangre disponible.
Gravedad del choque
El choque (hipoperfusión) es la reacción del organismo ante la disminución de la circulación sanguínea
hacia los sistemas corporales. Es resultado de una perfusión inadecuada de oxígeno y nutrientes en los
tejidos y de una eliminación inadecuada de los productos de desecho metabólico. Si no recibe trata-
miento, el choque induce disfunción celular y orgánica y, por último, muerte. El reconocimiento rápido
de este trastorno y su tratamiento radical son vitales para asegurar la sobrevivencia del paciente.
El choque se clasifi ca en dos categorías de gravedad: choque compensado y choque descompensado.
• En el choque compensado, el organismo detecta la disminución de la perfusión y trata de compensar-
la. Durante algún tiempo, los mecanismos de compensación del organismo funcionan y el paciente
mantiene su presión arterial. Algunos de los signos tempranos del choque son en realidad producto de
los mecanismos compensadores que se activan. Se identifi ca un incremento de la frecuencia cardiaca
(para aumentar el fl ujo sanguíneo) y un aumento de la respiración (para elevar la oxigenación de la
sangre). La constricción de los vasos periféricos (para redirigir la sangre hacia los órganos vitales) da
origen a la piel pálida y fría y, en neonatos, lactantes y niños, al llenado capilar lento
• El choque descompensado inicia en el momento en que el organismo ya no es capaz de compen-
sar el volumen sanguíneo bajo o la falta de perfusión. Se desarrollan los signos tardíos del choque,
como la caída de la presión arterial. Si no recibe tratamiento, el choque descompensado determina
un daño irreparable en los órganos vitales (como los riñones) y la muerte
Tipos de choque
Cualquiera que sea su causa, el choque es la incapacidad del sistema circulatorio para aportar sangre y oxígeno sufi cientes a todos los tejidos vitales del organismo. Los tres tipos principales de choque son el
choque hipovolémico, el choque cardiogénico y el choque neurogénico.
• El choque hipovolémico es el que identifi can con más frecuencia los TUM. Cuando se debe a un
sangrado no controlado, o hemorragia, puede denominarse choque hemorrágico. La hemorragia
puede ser interna, externa o una combinación de ambas. El choque hipovolémico también puede
derivar de quemaduras o lesiones por aplastamiento, en las que se pierde plasma, o bien por la
deshidratación grave
• El choque cardiogénico puede desarrollarse en personas que sufren infarto del miocardio, o
ataque cardiaco. Se produce por el bombeo de sangre inadecuado que genera el corazón. La
fuerza de la contracción cardiaca puede disminuir por efecto del daño que sufre el músculo
cardiaco. De manera alternativa, el sistema eléctrico del corazón puede mostrar disfunción, lo
Choque compensado.
Proceso en el cual el paciente desarrolla
choque pero el organismo aún es capaz
de mantener la perfusión. Véase
también choque.
Choque descompensado.
Proceso en que el organismo ya no
puede compensar el volumen sanguíneo
bajo o la falta de perfusión. Se tornan
evidentes signos tardíos, como
disminución de la presión arterial.
Véase también choque.
Choque hipovolémico.
Choque que resulta de la pérdida de
sangre o líquido.
Choque hemorrágico.
Choque secundario a la pérdida
hemática.
Choque cardiogénico.
Choque, o falta de perfusión, inducido
no por la pérdida hemática sino por un
bombeo cardiaco inadecuado. A
menudo es efecto de un infarto de
miocardio o la insuficiencia cardiaca
congestiva.

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672
que produce su contracción demasiado lenta, muy rápida o irregular. Otros problemas cardiacos,
como la insufi ciencia cardiaca congestiva, también pueden inducir choque. Debe vigilarse la
presencia de presión arterial baja, edema en pies y tobillos, y otros signos de insufi ciencia cardia-
ca. (Véase el capítulo “Urgencias cardiacas”.)
• El choque neurogénico puede deberse a una dilatación descontrolada de los vasos sanguíneos por
una parálisis nerviosa desencadenada por lesiones de la médula espinal. Si bien no existe una pér-
dida hemática real, la dilatación de los vasos sanguíneos incrementa la capacidad del sistema cir-
culatorio hasta el punto en que la sangre ya no puede llenarlo de manera adecuada. El choque
neurogénico rara vez se identifi ca en campo. Sin embargo, la sepsis (infección masiva) o una reac-
ción anafi láctica (alergia grave) pueden traer consigo vasodilatación que induzca choque
Cuando la infección se extiende por el organismo por medio del torrente sanguíneo, existe sepsis (antes
denominada “septicemia”). Las toxinas que produce este trastorno pueden inducir la dilatación de los
vasos sanguíneos y la pérdida de la integridad (“fuga”) de los vasos sanguíneos, lo que determina el
choque séptico. Esto es consecuencia muchas veces de una infección urinaria, una infección posquirúr-
gica o una neumonía. Dos elementos especiales del tratamiento de este trastorno son la administración
de soluciones intravenosas y la notifi cación temprana al hospital. En algunos sistemas de los SMU
puede solicitarse al TUM que notifi que a los hospitales que va en camino con un paciente con choque
evidente que cumple los criterios para una “alerta por sepsis”. Entre los signos de la sepsis se pueden
encontrar temperatura corporal alta o baja, taquicardia, taquipnea e hipotensión, y razón para sospe-
char una infección, al tiempo que el paciente presenta alteración del estado mental o agravamiento de
un estado mental alterado preexistente. Deben seguirse los protocolos locales.
Choque neurogénico.
Hipoperfusión secundaria a la parálisis
nerviosa (en ocasiones causada por
lesiones en la médula espinal), que da
origen a la dilatación de los vasos
sanguíneos e incrementa el volumen
del sistema circulatorio más allá del
punto en que es posible llenarlo.
No hay que esperar hasta que
la presión arterial descienda para
comprender que el paciente está
desarrollando choque.
Los neonatos, lactantes y niños representan dificultades particulares para la valoración del
choque. Tienen mecanismos compensadores tan eficientes que son capaces de mantener una
presión arterial normal hasta que pierden la mitad de su volumen sanguíneo. Para el momento
en que la presión arterial desciende, ya se encuentran cerca de la muerte. Debe considerarse la
posibilidad de choque y atenderse en forma temprana. No debe esperarse hasta que aparezcan
sus manifestaciones.
NOTA PEDIÁTRICA
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Choque (hipoperfusión)
Muchos de los signos y los síntomas del choque son los mismos, cualquiera que sea su causa (hipovo-
lémico, cardiogénico o neurogénico). Los síntomas muestran una evolución lógica conforme el choque
se desarrolla y agrava. Los signos y los síntomas, en orden de aparición, son los siguientes (fi gura 25-13
y cuadro 25-1):
• Estado mental alterado. El cerebro es muy sensible a cualquier disminución de la provisión de
oxígeno. Cuando el cerebro se ve privado de oxígeno, incluso en forma discreta, pueden identifi -
carse cambios mentales y conductuales, entre ellos ansiedad, inquietud y combatividad
Dentro Fuera
LUCHA O FUGA
Cuando los receptores de presión en la aorta y la arteria carótida
perciben una disminución del flujo, estimulan la liberación de adre-
nalina y noradrenalina al torrente sanguíneo. Esto hace que los vasos
sanguíneos se contraigan, en particular en la piel, los riñones y el
tubo digestivo. Cuando los vasos sanguíneos en la piel se contraen,
ésta se pone fría y pálida. Las glándulas sudoríparas vacían su conte-
nido, lo que produce piel sudorosa que es tan común en esta situa-
ción. Cuando los vasos sanguíneos de los riñones se contraen, estos
órganos producen menos orina, lo que impide la pérdida adicional de
líquido. La constricción de los vasos sanguíneos del tubo digestivo
hace que el estómago trate de vaciar su contenido, lo cual induce
náusea y vómito. Todas estas reacciones forman parte de la respues-
ta de lucha o huida que el organismo experimenta cuando se encuen-
tra bajo tensión extrema.

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Capítulo 25 |
Hemorragia y choque673
• Piel pálida, fría y húmeda. Cuando el organismo identifi ca una perfusión tisular inadecuada, trata
de corregir el problema al desviar, o derivar, la sangre desde regiones que no son vitales hacia los
órganos que sí lo son. La sangre se deriva con rapidez de la piel y es enviada a órganos como el
corazón y el cerebro. Esto produce la palidez cutánea, la temperatura baja anormal de la piel y el
desarrollo de humedad local (también conocida como diaforesis). Neonatos, lactantes y niños pe-
queños pueden mostrar un tiempo de llenado capilar superior a 2 seg. (La prolongación del tiempo
de llenado capilar no se considera un signo confi able de choque en pacientes mayores de 5 años,
debido a que es más susceptible a la infl uencia de otros factores.) Obsérvese que en el choque
neurogénico (raro) es típico que la piel se encuentre caliente, enrojecida y seca, debido a que el
sistema circulatorio pierde la capacidad de constreñir los vasos sanguíneos cutáneos
• Náusea y vómito. Debido al esfuerzo que hace el organismo para dirigir la sangre hacia los órganos
vitales, ésta se desvía del sistema digestivo, lo que causa náusea y, en ocasiones, vómito
• Cambios en los signos vitales. Los primeros signos vitales que se modifi can son la frecuencia res-
piratoria y la cardiaca:
• El pulso se incrementa con el objetivo de bombear una mayor cantidad de sangre. A medida
que aumenta y se intensifi ca la pérdida hemática, el pulso se debilita y se torna fi liforme
• La respiración se incrementa con la fi nalidad de elevar la saturación de oxígeno en la sangre que
queda en el sistema. Al tiempo que el choque avanza, la respiración se hace más rápida, labo-
riosa, superfi cial y, algunas veces, irregular
FIGURA 25-13 Los signos del choque pueden detectarse durante la valoración del paciente.
EL CHOQUE NO
CONTROLADO
CONDUCE A
LA MUERTE
El pulso se incrementa para mantener el gasto cardiaco.
Los vasos sanguíneos se contraen y
producen una piel pálida y húmeda.
La frecuencia respiratoria se incrementa.La sangre se desvía de los
órganos gastrointestinales,
lo que provoca náusea.
La presión arterial decreciente
es un signo tardío del choque.

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• La presión arterial desciende debido a que los mecanismos compensadores del organismo ya no
pueden hacer frente a la disminución de la perfusión o la pérdida hemática. El descenso de la
presión arterial es un signo tardío del choque. En el momento en que la presión arterial decrece,
el paciente se encuentra en un estado que en realidad amenaza la vida
• La oximetría de pulso puede no ser precisa en pacientes con estado de choque. Los oxímetros
dependen de una perfusión adecuada para lograr una lectura exacta. Los pacientes con choque
pueden carecer de una perfusión adecuada en las extremidades
• Otros signos. Entre los signos tardíos del choque se encuentran sed, dilatación pupilar y, en oca-
siones, cianosis peribucal (alrededor de los labios) y en los lechos ungueales
Cuidado de urgencia para el estado de choque
El cuidado de urgencia para la persona con choque incluye el mantenimiento de la vía aérea, la admi-
nistración de oxígeno y la conservación de la temperatura corporal. El incremento de la saturación de
oxígeno en la sangre mejora su provisión a los tejidos. También debe intentarse resolver la causa del
choque, como la hemorragia externa, y tratar de mantener la perfusión.
Debe recordarse que el traslado es una intervención. El tratamiento más relevante para el paciente
con choque puede ser el reconocimiento temprano del problema y su traslado rápido a un hospital
donde pueda recibir una atención defi nitiva.
El concepto de hora dorada se ha utilizado para describir el periodo óptimo, desde que se sufre la
lesión traumática hasta que el paciente recibe tratamiento defi nitivo en un hospital, por lo general
quirúrgico. Sin embargo, los programas y los expertos en traumatismos han dejado de emplear el con-
cepto de hora dorada debido a que no existe investigación que señale con claridad el periodo óptimo
entre el inicio de la lesión y la atención defi nitiva. Por otra parte, los TUM nunca deben considerar que
una hora es el periodo ideal, si es posible invertir menos tiempo. Quizá sea mejor afi rmar que cada
minuto desde el momento en que ocurre la lesión hasta que el paciente llega a un quirófano es, en realidad,
como oro para el paciente y para sus posibilidades de sobrevivir.
Obsérvese que el reloj comienza a correr en el momento de la lesión, no en la llegada del TUM a
la escena. Si no se localiza con rapidez al paciente o se tiene un tiempo de respuesta prolongado para
llegar a la escena, es posible que gran parte de este periodo crítico ya haya transcurrido. En consecuen-
cia, el objetivo del TUM al atender a personas con traumatismos y choque es limitar el tiempo en la
escena y proveer un traslado inmediato al hospital. Es preciso alertar al hospital receptor tan pronto
como sea posible, puesto que tal vez sea necesario llamar a un cirujano o activar a un equipo de aten-
ción de traumatismos. El reloj no se detiene con la llegada del paciente al hospital. Se detiene en el
quirófano.
Por las razones recién analizadas, resulta vital limitar el tiempo invertido en la escena. Se ha esta-
blecido que el tiempo ideal máximo en la escena al atender a un paciente con traumatismo o choque
es de 10 min (a menos que se requiera una extracción prolongada). Este tiempo límite se conoce a
menudo como 10 min de platino. Al igual que la hora dorada, no existe alguna investigación que com-
pruebe que 10 min es el tiempo ideal en la escena. La mejor regla es tan sólo invertir tan poco tiempo
como sea posible en la escena.
Para limitar al máximo el tiempo en la escena, los procedimientos que se realicen en el lugar de-
ben reducirse cuanto más sea posible. En pacientes que muestran signos de choque o tienen algún
mecanismo de lesión que sugiera esa posibilidad, puede ser mejor realizar ciertos elementos de la valo-
ración del paciente en la ambulancia, como la exploración y el tratamiento detallados, durante el tras-
lado al hospital. La valoración y la atención en la escena deben consistir en el ABC con precauciones
vertebrales, una exploración traumatológica rápida, la inmovilización y el traslado del paciente hacia la
ambulancia.
Al controlar la hemorragia y tratar el choque, en particular mediante la conservación del calor
corporal, puede reducirse en grado signifi cativo la posibilidad de que el paciente que sangra muera
después en el hospital. La prevención de la pérdida de calor impide la hipotermia, un trastorno que no
sólo puede agotar las reservas energéticas del organismo, sino también reducir la capacidad de coagula-
ción de la sangre. La prevención de una pérdida hemática adicional y la oxigenación del paciente evitan
la acidosis, un estado que se desarrolla cuando las células reciben oxígeno insufi ciente y generan pro-
ductos de desecho ácidos que se acumulan en la sangre. El tratamiento también previene la coagulopa-
tía, un compromiso de la función de coagulación. Estos tres problemas (hipotermia, acidosis y
coagulopatía) son el tema de la investigación traumatológica que se encuentra en curso. A medida que
se disponga de los resultados de los estudios en traumatismos es posible que el tratamiento se modifi -
que. Entretanto es necesario controlar la hemorragia, prevenir la pérdida de calor y trasladar a los pa-
cientes traumatizados a un destino apropiado.
Siempre debe conducirse con seguridad y responsabilidad hasta el hospital, sin importar cuál sea
la gravedad del paciente.

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Capítulo 25 |
Hemorragia y choque675
CUIDADO DEL PACIENTE
Choque (hipoperfusión)
El cuidado del choque es similar al descrito antes para la hemorragia. Es preciso recordar que deben
aplicarse precauciones universales al atender a cualquier paciente con hemorragia externa. Los pasos
para la atención urgente del choque (destrezas específi cas 25-2) son los siguientes:
1. Mantener una vía aérea permeable y valorar la frecuencia respiratoria. Atender de inmediato y
de forma intensiva la respiración inadecuada. Si la respiración del paciente es adecuada, se ad-
ministra oxígeno en concentración alta mediante mascarilla de no reinhalación.
2. Controlar cualquier hemorragia externa.
3. Si se sospecha fractura de la pelvis, utilizar un dispositivo inmovilizador, como se describe en el
capítulo “Traumatismo musculoesquelético”.
4. Ferulizar cualquier lesión ósea o articular potencial. Sin embargo, si el paciente se encuentra en
choque, no invertir en ello tiempo valioso en la escena. Las férulas deben colocarse durante el
traslado al hospital. La inmovilización de lesiones múltiples individuales no debe tomar demasia-
do tiempo. Puede inmovilizarse el cuerpo entero al fi jar al paciente sobre una tabla espinal larga.
Esto estabiliza de manera adecuada las lesiones hasta que pueda proveerse atención adicional.
5. Prevenir la pérdida de calor corporal al cubrir a la persona con una sábana o encender la calefacción
en el compartimiento de pacientes de la ambulancia. En cualquier caso, retirar la ropa mojada.
6. Trasladar al paciente de inmediato. Las exploraciones y los procedimientos de atención detallados
deben realizarse en el camino al hospital. Se notifi ca al hospital receptor tan pronto como sea
posible y se transmite la información sobre las lesiones y la condición del paciente. Entrar en
contacto con la dirección médica de ser necesario. Si el tiempo en la escena se prolonga por la
extracción, o el tiempo de traslado al hospital es prolongado, se solicita una intercepción de una
unidad de soporte avanzado de vida (ALS) si es posible. Esto puede corresponder a una ambulan-
cia terrestre o un servicio de helicóptero. Si el paciente ya se encuentra en la ambulancia, se inicia
el traslado y se solicita a la unidad de ALS una intercepción en ruta. El tiempo es esencial.
7. Si el paciente está consciente, se le habla en forma pausada y tranquilizadora durante toda la
valoración, la atención y el traslado. El temor incrementa la actividad corporal y agrava el cho-
que en desarrollo.
NOTA: La investigación ha demostrado que la práctica habitual de elevar las piernas como trata-
miento para el choque puede no ser útil. Sin embargo, si la elevación de las piernas forma parte del
protocolo local, no se infl ige daño mientras no exista riesgo de lesión en la columna vertebral.
Sin presión, sin problema
El descenso de la presión arterial es un signo tardío del choque. En los
pacientes siguientes, recurra al material aprendido en el capítulo para
determinar si su proceso temprano de tomar decisiones le conduciría a una respuesta expedita por
sospecha de choque o, si en vez de esto, considera que el paciente tiene probabilidad de encontrarse
estable. No se muestran las cifras de presión arterial, pero en cada paciente se identifica información
suficiente para tomar una decisión temprana apropiada sin contar con una lectura de presión.
1. El paciente estaba trabajando en un andamio que se colapsó y, en consecuencia, cayó desde una
altura de un piso (alrededor de 3 m). Está consciente y alerta pero ansioso y refiere dolor en el
lado derecho del tórax. Su pulso es de 102 lpm, regular, su respiración de 26 rpm, su piel está
fría y húmeda, y sus pupilas son simétricas y reactivas a la luz
2. Usted encuentra a su paciente sentado en un cubículo de baño en un restaurante de lujo. Está
pálido, sudoroso y se recarga contra la pared. Le dice que en fecha reciente tuvo un problema
por sangrado hemorroidal. Se observa sangre rojo brillante en la tasa de baño. Cuando usted
pone de pie al paciente para colocarlo en la camilla, él siente que va a desmayarse
3. Usted es llamado para atender un caso de agresión. Un varón de 25 años de edad fue golpeado
en la cabeza por su novia. Utilizó un teléfono para golpearlo una vez en la nariz y luego, una vez
más, en la frente. La policía le llama para valorar su sangrado nasal. La camiseta del paciente
está manchada de sangre. Presenta sangrado lento por la nariz. Se encuentra alerta y orientado.
Su pulso es de 78, fuerte y regular; respiración de 14 rpm, y su piel está caliente y seca
Toma de decisiones críticas

728. © Editorial El
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1. 2.
3. 4.
5. 6.
Suministrar oxígeno mediante mascarilla de no reinhalación.
Girar al paciente en bloque para colocarlo en una tabla espinal.
Estabilizar por medios manuales la cabeza y el cuello.
Mantener abierta la vía aérea. Estabilizar por medios
manuales la cabeza y el cuello si existe indicación.
Fijar el inmovilizador de cabeza. Mantener al paciente caliente.
Colocar un collarín cervical en personas con potencial
de lesión en columna.
Primero aplicar precauciones universales
Trasladar al paciente.
Destrezas específi cas 25-2Manejo del choque

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677
Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave




• Casi todas las hemorragias externas pueden controlarse median-
te compresión directa y elevación. Cuando esto no funciona, se
aplica un torniquete si el sangrado se ubica en una extremidad,
o un vendaje hemostático si proviene de la cabeza o el torso
• El cuidado urgente para la hemorragia interna tiene como base la prevención y el tratamiento del choque
• Los signos tempranos del choque son a menudo inquietud, an- siedad, palidez cutánea, pulso y respiración rápidos
• Si el choque continúa sin control, la presión arterial del paciente decrece, lo que constituye un signo tardío del trastorno
• Los signos y los síntomas del choque pueden no ser evidentes en una fase inicial de la atención, de tal modo que el tratamiento basado en el mecanismo de lesión puede salvar la vida
• Tratar el choque mediante el mantenimiento de la vía aérea, la administración de oxígeno en concentración alta, el control de la hemorragia y la conservación de la temperatura corporal. Una de
las medidas más importantes es el reconocimiento temprano del
choque y el traslado inmediato a un hospital.
Decisiones clave
• ¿Permite la compresión directa controlar la hemorragia o es ne- cesario aplicar un torniquete?
• ¿Qué puede utilizarse como torniquete para controlar la hemo- rragia sin dañar el tejido?
• ¿Cursa con choque o sólo estrés un paciente con piel pálida y fría, taquicardia y respiración rápida y superfi cial? ¿En qué sen-
tido ayuda la valoración continua a defi nirlo?
• Cuando se atiende a un paciente con choque, ¿qué debe hacerse
en la escena y qué durante el traslado al hospital?
Glosario del capítulo
Agentes hemostáticos. Sustancias que se aplican sobre las heridas
abiertas en forma de polvo, parches, gasas o vendajes para detener el
sangrado.
Choque. La incapacidad del organismo para producir una circula-
ción sanguínea adecuada hacia las células, con el objetivo de aportar-
les oxígeno y nutrientes; constituye una alteración que amenaza la
vida. También se denomina hipoperfusión.
Choque cardiogénico. Choque, o ausencia de perfusión, que puede
ser efecto no sólo de la pérdida de sangre sino de la acción de bom-
beo inadecuada del corazón. A menudo se debe a un infarto de mio-
cardio o de la insufi ciencia cardiaca congestiva.
Choque compensado. Periodo en que el paciente desarrolla choque,
pero su organismo aún es capaz de mantener la perfusión. Véase
también Choque.
Choque descompensado. Situación en que el organismo ya no pue-
de compensar el volumen sanguíneo bajo o la falta de perfusión. Se
hacen evidentes signos tardíos, como disminución de la presión arte-
rial. Véase también Choque.
Choque hemorrágico. Choque secundario a la pérdida de sangre.
Choque hipovolémico. Choque consecutivo a la pérdida de sangre o
líquidos.
Choque neurogénico. Hipoperfusión derivada de la parálisis nerviosa
(en ocasiones inducida por lesiones en la médula espinal), que da
lugar a la dilatación de los vasos sanguíneos e incrementa el volumen
en el sistema circulatorio más allá de su capacidad ordinaria.
Hemorragia. Sangrado, en particular cuando es intenso.
Hemorragia arterial. Sangrado a partir de una arteria que se carac-
teriza por la presencia de sangre rojo brillante y que es rápido, profu-
so y difícil de controlar.
Hemorragia venosa. Sangrado a partir de una vena que se distingue
por la presencia de sangre rojo oscuro o marrón, y un fl ujo constante,
y que es fácil de controlar.
Hipoperfusión. Incapacidad del organismo para generar una circula-
ción sanguínea adecuada para proveer oxígeno y nutrientes a sus
células. Véase también Perfusión, Choque.
Perfusión. El fl ujo de sangre por los capilares que permite la provi-
sión de oxígeno a las células y los tejidos del organismo, y el retiro de
desechos a partir de esos vasos.
Sangrado capilar. Hemorragia originada en los capilares que se ca-
racteriza por la salida lenta de sangre y que fl uye en capa.
Torniquete. Dispositivo utilizado para el control de la hemorragia
que impide todo fl ujo de sangre desde y hacia una extremidad.
Vendaje compresivo. Curación voluminosa que se mantiene en su
sitio con una venda apretada y que aplica presión para controlar una
hemorragia.
Capítulo 25 |
Hemorragia y choque

730. © Editorial El
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Preparación para su evaluación y práctica
Respuesta breve
1. Nombre los tres tipos principales de vasos sanguíneos y des-
criba el tipo de hemorragia que se esperaría encontrar a partir
de cada uno
2. Liste los pasos para lograr el control de la hemorragia externa
3. Defi na perfusión e hipoperfusión
4. Señale los signos y los síntomas del choque. ¿Cuáles se espe-
raría ver en forma temprana? ¿Cuáles son signos tardíos? Ex-
plique lo que causa cada uno
5. Mencione los tres tipos principales de choque y qué los
produce
6. Mencione los pasos para el manejo urgente del paciente en
choque
Analizar y vincular
Revise la información de los capítulos sobre la valoración de la escena y
la valoración del paciente, así como aquéllos sobre las urgencias médi-
cas. Relacione esa información con la de este capítulo para analizar las
preguntas siguientes:
1. Se responde a una solicitud de servicio en un estacionamiento
de un centro comercial por una colisión vehicular. Se identifi ca
a un paciente varón de mayor edad sin respuesta en su vehículo.
¿Qué datos que pueden identifi carse en la escena ayudarían a
determinar si la falta de respuesta del paciente es efecto del trau-
matismo y el estado de choque o de algún trastorno médico?
2. ¿Qué trastornos médicos pueden inducir choque o presentar-
se con signos y síntomas similares a los de ese trastorno?
Su ambulancia es enviada junto con una unidad del departamento
de bomberos, Ambulancia 31, para atender a un varón de 46 años de
edad con lesiones por una caída. La ambulancia del departamento de
bomberos 31 llega antes a la escena, realiza el interrogatorio y toma
una serie de signos vitales. Usted llega alrededor de 3 min después.
Alberto Juárez, el paciente, está sentado en una silla y parece ansioso.
Al Sr. Juárez le gusta hacer trabajos de reparación en su casa. El
proyecto de hoy era arreglar una repisa de la cocina que estaba fl oja.
Sacó su escalera y sus herramientas y comenzó a trabajar. Mientras se
estiraba para colocar el primer clavo, perdió el apoyo y cayó varios
centímetros, golpeándose el lado izquierdo con la esquina de la mesa
de la cocina. Le dolió pero volvió a trabajar en el estante. Unos mi-
nutos después se dio cuenta de que tenía un malestar considerable. A
medida que el dolor se incrementaba y Alberto comenzó a sentirse
peor, supo que algo estaba mal y llamó al 911.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Cuál es la prioridad en este paciente? ¿Aún necesita reali-
zarse una evaluación primaria?
2. ¿Qué información de la valoración desea usted recibir de la
ambulancia del departamento de bomberos 31?
3. ¿Constituye el mecanismo de lesión un dato importante en
este paciente?
Usted se aproxima al paciente mientras su compañero obtiene la infor-
mación de la ambulancia del departamento de bomberos. Observa que
el Sr. Juárez está pálido y parece tener incremento de la frecuencia respi-
ratoria. Su compañero le transmite los antecedentes del paciente obteni-
dos por la ambulancia del departamento de bomberos, lo que incluye su
impresión de que puede haberse roto algunas costillas. El personal de la
ambulancia del departamento de bomberos refi ere los signos vitales si-
guientes: pulso fi liforme de 110 lpm, respiración laboriosa con frecuencia
de 24 rpm, y presión arterial de 130/85. Conforme usted pasa a la eva-
luación secundaria, su compañero prepara la camilla. Usted se preocupa
cada vez más. Le pregunta a la esposa de Alberto si ésa es su coloración
normal y ella le dice que está muy pálido. En ese momento, él le indica
que siente náusea y que piensa que puede vomitar.
Preguntas sobre la escena
4. ¿Cuál es la prioridad terapéutica en este paciente?
5. ¿Con cuánta frecuencia debe cuantifi carse una nueva serie de
signos vitales?
Usted coloca al paciente en la camilla, le pregunta cómo se siente
y se da cuenta de que no tiene el mismo grado de alerta respecto
de cuando usted llegó a la escena alrededor de 10 min antes. Le
administra oxígeno mediante mascarilla de no reinhalación y se
moviliza hacia la ambulancia, preocupado porque este paciente
La valoración y el tratamiento de un paciente en la escena de una coli-
sión constituyen un reto. El propósito de este ejercicio es analizar la va-
loración y el cuidado para una persona en esta situación.
• Un paciente resultó afectado en una colisión automovilística. Su vehículo sufrió daño considerable. La columna de la dirección y
el volante muestran una deformación notable. El paciente refi ere
“dolor en el tórax”. Usted no identifi ca alguna hemorragia exter-
na. Los signos vitales del paciente son: pulso, 116 lpm; respira-
ción, 20 rpm; presión arterial 106/70 mm Hg. ¿Cómo se valora
y atiende a este paciente?
De la siopatología a la práctica
Las preguntas siguientes están diseñadas para facilitar la obtención de
información clínica relevante y asegurar la toma de decisiones precisas
en campo.
• Una paciente a quien se identifi có sin respuesta se encuentra en
choque grave. Carece de signos de traumatismo y no cuenta con
antecedentes médicos. ¿Cómo puede una sobredosis de algún
fármaco producir esa condición?
Ejercicios de pensamiento crítico
Escenas del trabajo en campo

731. © Editorial El
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puede cursar con una hemorragia interna. Una vez en camino al hos-
pital cuantifi ca otra serie de signos vitales y observa que el pulso es
débil y se ha incrementado 10 latidos por minuto. La frecuencia res-
piratoria es ahora de 28 y parece más laboriosa. La presión arterial es
de 124/80. Usted lleva a cabo una valoración detallada del abdomen
y el paciente reacciona con hipersensibilidad en el cuadrante superior
izquierdo. El hospital más cercano es un centro traumatológico y us-
ted le indica a su compañero que se trata de una prioridad alta. Usted
continúa los cuidados del paciente mediante la administración de oxí-
geno a 15 L/min mediante mascarilla de no reinhalación y mantiene
al paciente caliente. Cuantifi ca otra serie de signos vitales y realiza un
informe por radio al hospital. Termina la transmisión indicando un
tiempo aproximado de llegada de 7 minutos.
Poco después de presentar su informe de atención prehospita-
laria al personal del servicio de urgencias, escucha a un cirujano que
se gira hacia una enfermera y le dice en voz baja: “Solicite que se
prepare un quirófano. Es probable que este paciente tenga una lesión
esplénica grave”.
Capítulo 25 |
Hemorragia y choque

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Traumatismo en tejidos blandos
Capítulos relacionados
Los capítulos siguientes proveen información adicional re-
lacionada con los temas tratados en este capítulo:
1 Introducción a la atención médica de urgencia
2 El bienestar del TUM
11 Valoración de la escena
21 Urgencias por envenenamiento y sobredosifi cación
25 Hemorragia y choque
27 Traumatismo torácico y abdominal
28 Traumatismo musculoesquelético
29 Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna
vertebral
38 Seguridad en carreteras y extracción vehicular
Estándar
Traumatismo (traumatismo de tejidos blandos)
Competencia
Aplicar el conocimiento fundamental para proveer aten-
ción básica y traslado de urgencia con base en los hallazgos
de la valoración de un paciente con una lesión aguda.
Conceptos centrales
•Entender los traumatismos cerrados y sus cuidados de urgencia
•Entender las heridas abiertas y sus cuidados de ur- gencia
•Entender las quemaduras y sus cuidados de urgencia
•Entender las lesiones eléctricas y sus cuidados de ur- gencia
•Curación y vendaje de heridas
Objetivos
Después de leer este capítulo, el lector será capaz de:
26.1 Defi nir los términos clave presentados en este
capítulo
26.2 Describir la estructura y la función de la piel (pág.
681-683)
26.3 Describir los tipos de traumatismos cerrados en tejidos blandos, así como su valoración y manejo
26.4 Predecir las lesiones que pueden sugerir equimosis
de distinto tipo y ubicación (pág. 685-686)

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Capítulo 26 |
Traumatismo en tejidos blandos681
26.5 Describir los tipos de heridas en tejidos blandos, así como
su valoración general y manejo (pág. 686-691)
26.6 Describir el tratamiento específi co para las abrasiones y
las laceraciones, las heridas punzantes, el empalamiento
de objetos, las avulsiones, las amputaciones y las lesiones
genitales (pág. 691-700)
26.7 Revisar las complicaciones relacionadas con las quemadu- ras (pág. 700)
26.8 Clasifi car las quemaduras con base en el agente causal, la
fuente, la profundidad y la gravedad (pág. 700-706)
26.9 Describir el tratamiento específi co para las quemaduras
térmicas y las químicas (pág. 706-711)
26.10 Describir la valoración y el manejo de las quemaduras
eléctricas (pág. 711-713)
26.11 Describir los elementos a considerar para la curación y el vendaje de las heridas (pág. 713-718)
Abrasión, pág. 686
Amputación, pág. 688
Avulsión, pág. 688
Contusión, pág. 683
Cubierta oclusiva, pág. 715
Curación, pág. 713
Dermis, pág. 683
Epidermis, pág. 683
Hematoma, pág. 684
Herida, pág. 686
Herida punzante, pág. 687
Laceración, pág. 687
Lesión por aplastamiento, pág. 684
Quemadura de espesor parcial,
pág. 701
Quemadura de espesor total,
pág. 702
Quemadura superfi cial, pág. 701
Regla de la palma, pág. 704
Regla de los nueves, pág. 703
Tejido subcutáneo, pág. 683
Vendaje, pág. 713
Vendaje compresivo, pág. 715
Vendaje universal, pág. 715
Traumatismo cerrado, pág. 683
Términos clave
Tejidos blandos
Entre los tejidos blandos del organismo se encuentran la piel, el tejido adiposo, los músculos, los vasos
sanguíneos, el tejido conectivo, los tejidos fi brosos que recubren a los órganos, las glándulas y los nervios
(fi gura 26-1). Piezas dentales, huesos y cartílago se consideran tejidos duros.
Las lesiones más evidentes de los tejidos blandos afectan a la piel (fi gura 26-2). La mayoría de la
gente no considera que la piel sea un órgano corporal, pero lo es. En realidad, es el órgano de mayor
dimensión del cuerpo humano. El área total de superfi cie de la piel es mayor de 1.86 m² en el adulto
promedio. Sus funciones principales son:
• Protección. La piel es una barrera que mantiene fuera a los microorganismos (gérmenes), los de-
sechos y las sustancias químicas indeseables. Los tejidos y los órganos subyacentes están protegidos
del contacto con el ambiente. La superfi cie de la piel también aloja a millones de microorganismos
que participan en la defensa contra patógenos indeseables. Esta población de bacterias benéfi cas
compite con los microorganismos dañinos y posibilita el equilibrio al impedir una sobrepoblación
Muchas veces, los técnicos en urgencias médicas
(TUM) son llamados para atender heridas de los teji-
dos blandos. Estas lesiones son variables, desde lacera-
ciones menores y equimosis hasta hemorragias masivas
o amputaciones. Si bien la mayor parte de estas lesiones
no pone en riesgo la vida, el cuidado inmediato que pro-
vee el TUM puede establecer una diferencia importan-
te en la evolución del paciente. Ya sea que se trate de
una intervención que salve la vida (como el control de
la hemorragia) o el apoyo emocional sim-
ple en caso de una herida desfigurante, la atención
inmediata que se provee para las lesiones de los teji-
dos blandos sí introduce una diferencia. Este capítulo
describe los distintos tipos de lesión en los tejidos
blandos y revisa las diversas alternativas terapéuticas
que permiten manejar de la mejor manera estas lesio-
nes, que en ocasiones constituyen un reto.

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•Equilibrio hídrico. La piel ayuda a prevenir la pérdida hídrica y evita que el agua del ambiente
ingrese al organismo. Esto ayuda a conservar el equilibrio químico en los líquidos y tejidos cor-
porales
•Regulación de la temperatura. Los vasos sanguíneos de la piel pueden dilatarse (incrementar su
diámetro) para permitir la captación de una mayor cantidad de sangre en la piel, lo cual hace
posible que el calor irradie del cuerpo. Cuando el organismo necesita conservar calor, estos vasos
sanguíneos se contraen (reducen su diámetro) para evitar su pérdida. Las glándulas sudoríparas
Piel
Tejido adiposo
Vasos sanguíneos
Cubiertas fibrosas
Hueso
(tejido duro)
Nervios
Víscera
Músculo
Epidermis
Receptores sensitivos
Glándula sebácea
Músculo erector del pelo
Pelo
Nervio
Vena
Arteria
Glándula sudorípara
Tejido celular
subcutáneo
Dermis
FIGURA 26-2 La piel.
FIGURA 26-1 Tejidos blandos.

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Capítulo 26 |
Traumatismo en tejidos blandos683
halladas en la piel producen sudor, que se evapora y ayuda a enfriar el organismo. El tejido adi-
poso que forma parte de la piel funciona como un aislante térmico
•Excreción. Las sales, el dióxido de carbono y el exceso de agua pueden liberarse a través de la piel
•Absorción de impactos. La piel y sus capas de tejido adiposo ayudan a proteger a los órganos sub-
yacentes de impactos y compresiones menores
Además de estas funciones elementales es importante recordar que la piel también desempeña un
papel fundamental en las interacciones cotidianas. Las terminales nerviosas generan impulsos sensitivos
en forma de estimulación táctil (tacto). Se percibe la temperatura y también los estímulos agradables
y dolorosos. Más importante aún, la piel defi ne a la persona al determinar muchas de sus características
distintivas y rasgos reconocibles.
La piel posee tres capas principales: la epidermis, la dermis y el tejido celular subcutáneo. La capa
externa de la piel es la epidermis. La porción más externa de la epidermis está compuesta por células
muertas, que se desprenden por frotamiento o desprendimiento, y son sustituidas. Los gránulos de
pigmento de la piel y las células vivas se ubican en una zona más profunda de la epidermis. Las células
en esta capa interna están sometidas a división activa y sustituyen a las células muertas de las capas
exteriores. La epidermis no contiene vasos sanguíneos o nervios. Excepto en ciertos tipos de quemadu-
ras y lesiones por frío, las lesiones de la epidermis representan pocos problemas en el nivel de atención
que presta el TUM.
La capa de la piel por debajo de la epidermis es la dermis. Esta capa es rica en vasos sanguíneos,
nervios y estructuras especializadas, como las glándulas sudoríparas, las glándulas sebáceas (sebo) y los
folículos pilosos. Terminales nerviosas especializadas de la dermis participan en la sensibilidad al tacto,
el frío, el calor y el dolor. Una vez que la dermis se abre hacia el mundo exterior, la contaminación y la
infección se convierten en problemas importantes. Este tipo de heridas puede ser grave, en particular
si se acompaña de hemorragia profusa y dolor intenso.
Las capas de grasa y tejido blando por debajo de la dermis se denominan tejido celular subcutáneo.
La absorción de impactos y el aislamiento son funciones importantes de esta capa. De nueva cuenta,
cuando estas capas se lesionan existen problemas de contaminación tisular y hemática, sangrado y dolor.
Las lesiones en los tejidos blandos suelen clasifi carse como heridas cerradas o abiertas. La piel y
sus capas de tejido blando pueden dañarse por distintos mecanismos. Lo más común es que una fuerza
mecánica derivada de un traumatismo rompa, aplaste, distienda o dañe de algún otro modo estas célu-
las más bien delicadas. El tejido blando también puede sufrir lesión química, térmica e incluso eléctri-
ca. En un sentido general, las lesiones de los tejidos blandos pueden catalogarse según sean el tipo y la
causa de la lesión.
Traumatismos cerrados
Un traumatismo cerrado es una lesión interna; esto es, no existe una vía abierta entre el exterior y el sitio
lesionado. En un traumatismo cerrado la piel puede dañarse, pero no pierde continuidad. Estas heridas son
casi siempre efecto del impacto de un objeto romo. Si bien la piel misma tal vez no se rompa, los tejidos
bajo ella pueden sufrir aplastamiento notable. Los traumatismos cerrados pueden corresponder a contusio-
nes simples, laceraciones internas (heridas cortantes), y perforaciones internas causadas por huesos fractu-
rados, fuerzas de aplastamiento o la rotura (estallamiento) de órganos internos (fi gura 26-3). La hemorragia
interna que provoca un traumatismo cerrado puede ser leve o poner en riesgo la vida.
Tipos de heridas cerradas
Existen tres tipos de heridas cerradas: contusiones, hematomas y lesiones por aplastamiento.
Contusiones
Una contusión es un golpe que puede producir una equimosis y corresponde al tipo de traumatismo
cerrado más frecuente (fi gura 26-4). En una contusión, la epidermis permanece conservada, pero las
células y los vasos sanguíneos de la dermis se dañan. En el momento de la lesión se presenta una hemo-
rragia interna de volumen variable, que puede persistir algunas horas. En el sitio lesionado se presentan
dolor, aumento de volumen y cambios de coloración. El aumento de volumen y el cambio de colora-
ción pueden ser inmediatos o aparecer de manera tardía, incluso hasta 48 h después.
Epidermis.
La capa externa de la piel.
Dermis.
La capa interna (segunda) de la piel,
localizada bajo la epidermis. Es rica en
vasos sanguíneos y nervios.
Tejido celular subcutáneo.
La capa de grasa y tejidos blandos que
se ubica bajo la dermis
CONCEPTO CENTRAL
Entender las heridas y sus
cuidados de urgencia
Traumatismo cerrado.
Una lesión interna sin una vía abierta
desde el exterior.
Contusión.
Un golpe.

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El aumento de volumen es consecuencia tanto de la acumulación de sangre bajo la piel como de
la infl amación, líquido llevado al sitio de la lesión por el sistema inmunitario. La infl amación es útil en
el sentido de que crea amortiguamiento en la zona lesionada y ayuda a diluir toxinas, pero también
puede causar daño puesto que hace que los tejidos ocupen un mayor espacio que el habitual. En espa-
cios cerrados, como el cráneo, o en zonas limitadas por tejido conectivo rígido, este incremento de vo-
lumen puede inducir compresión e incluso disminuir el fl ujo sanguíneo. Además de la piel, órganos
internos como el cerebro, el corazón, los pulmones y los riñones también pueden sufrir una contusión
y desarrollar lesiones similares.
Hematomas
Un hematoma se presenta cuando la sangre se acumula en el sitio de la lesión. Un hematoma difi ere de
una equimosis en el sentido de que el primero implica un daño tisular mayor, lo que incluye la lesión
de vasos sanguíneos de mayor tamaño y una pérdida hemática interna superior. En tanto que una con-
tusión puede ocasionar un daño menor a los vasos sanguíneos pequeños, un hematoma se caracteriza
por una hemorragia interna mucho más cuantiosa y la acumulación de un volumen más alto de sangre
bajo la piel. En realidad, en un hematoma se puede acumular hasta 1 L de sangre.
Lesiones cerradas por aplastamiento
La fuerza puede transmitirse desde el exterior del organismo hasta sus estructuras internas, incluso
cuando la piel se mantiene íntegra y el único indicio de una lesión es una simple equimosis. Esta fuerza
puede producir un aplastamiento o una rotura de órganos internos, lo que ocasiona hemorragia interna.
A esto se lo denomina lesión por aplastamiento. Órganos sólidos como el hígado y el bazo contienen
volúmenes considerables de sangre. Cuando sufren aplastamiento sangran de manera profusa y se de-
sarrolla choque. El contenido de vísceras huecas, como el alimento digerido o la orina, puede fugarse
hacia las cavidades corporales y provocar infl amación y daño tisular graves.
Hematoma.
Aumento de volumen causado por la
acumulación de sangre bajo la piel o en
tejidos dañados, como consecuencia de
la lesión o rotura de un vaso sanguíneo.
Herida por aplastamiento.
Una herida que se produce cuando la
fuerza se transmite desde el exterior
del organismo hasta sus estructuras
internas. Los huesos pueden romperse;
músculos, nervios y tejidos dañarse; y
los órganos internos romperse, lo que
produce hemorragia interna.
Contusión
Rotura de una
víscera hueca
Laceración
y punción
internas
Lesión por
aplastamiento
sin herida
Lesión de un
órgano sólido
FIGURA 26-3 Heridas cerradas.
FIGURA 26-4 Las equimosis
como éstas, causadas por el cinturón
de seguridad, son el tipo de
traumatismo cerrado más frecuente.
(© Edward T. Dickinson, MD)

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Capítulo 26 |
Traumatismo en tejidos blandos685
Lesiones por explosión
Las lesiones por explosión crean un tipo específi co de daño al tejido blando y pueden producir heridas
y cerradas. El traumatismo penetrante se analiza más adelante en este capítulo, pero es importante te-
ner en mente las tremendas fuerzas que tienen lugar en una explosión. Además del traumatismo pene-
trante de alta velocidad que causan los objetos lanzados por el estallido, la mayor parte de las
explosiones libera vientos de alta velocidad y ondas de hiperpresión (ondas con una presión que supe-
ra la atmosférica). Estas fuerzas pueden provocar un traumatismo contuso signifi cativo y, en muchos
casos, lesiones cerradas. En contraste con el traumatismo más frecuente por aplicación directa de la
fuerza, el potencial de daño interno masivo de la lesión por explosión es mucho más alto.
Las lesiones cerradas más comunes relacionadas con el traumatismo por explosión son la rotura
de las vísceras huecas. Los órganos que contienen aire, como los pulmones y el tímpano, estallan a
menudo cuando son golpeados por la elevada presión de un estallido. Los órganos llenos de líquido,
como el estómago, el intestino y la vejiga urinaria, también tienen alto riesgo de sufrir este tipo de le-
siones. Las lesiones por explosión infl igen asimismo un daño mecánico más común en las regiones
golpeadas por los vientos generados y la hiperpresión. Bajo la piel es posible la fractura de los huesos,
el aplastamiento de los órganos y la laceración de los vasos sanguíneos. El problema más relevante en
las lesiones por estallido es que muchas veces no se identifi can al observar la superfi cie cutánea. Estas
lesiones deben preverse con base en el tipo de fuerza que las ocasionó.
Cuidado de urgencia de las heridas cerradas
El TUM siempre debe protegerse al atender lesiones traumáticas. Debe asegurarse de que el suceso que lesionó al paciente no lo afecte a él. Muchas de las lesiones analizadas en este capítulo son efecto de un
traumatismo violento. Es necesario confi rmar que la escena es segura antes de iniciar el tratamiento y
recurrir a las precauciones universales, incluso si la piel del paciente se halla conservada.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Heridas cerradas
La formación de equimosis puede revelar lesiones internas y vincularse con hemorragia interna (cuadro 26-1). Además, debe considerarse la posibilidad de lesiones cerradas en los tejidos blandos siempre que
exista aumento de volumen, dolor o deformidad, así como un mecanismo traumático contuso. El daño
interno también se revela por la presencia de hemorragia desde el oído o la nariz. Algunas veces, los
pacientes también refi eren hemorragia vaginal o rectal y, tal vez, sangre en la orina. Debe buscarse la
presencia de sangre en los ojos e incluso en el esputo cuando tosen. Cuando se valora a un paciente con
un traumatismo cerrado, siempre debe analizarse el mecanismo de lesión (ML). Las lesiones por aplas-
tamiento pueden ser difíciles o imposibles de identifi car durante la valoración, de tal manera que debe
dependerse del ML. Debe considerarse que los pacientes con un ML relevante cursan con hemorragia
interna y choque, hasta que esto se descarte en el servicio de urgencias.
CUADRO 26-1 Contusiones (o equimosis) como signos de lesión de los tejidos blandos
Signo Indica
Aumento de volumen o deformidad en la distribución de la
equimosis
Posible fractura subyacente.
Equimosis en la cabeza o el cuello Posible lesión en la columna cervical o el cerebro. Buscar sangre en
boca, nariz y oídos.
Equimosis en tronco o signos de daño a las costillas o el esternón Posible lesión torácica. Determinar si el paciente expectora sangre roja
espumosa, que podría revelar una perforación pulmonar, y valorar la
di cultad para respirar. Utilizar el estetoscopio para auscultar el ingreso
simétrico del aire y cualquier ruido respiratorio inusual.
Equimosis en el abdomen Posible lesión de órganos subyacentes, como bazo, hígado o riñones.

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686
CUIDADO DEL PACIENTE
Heridas cerradas
Deben aplicarse las precauciones universales y seguir los pasos siguientes para la atención de urgencia
de un paciente con heridas cerradas:
1.Atender la vía aérea, la respiración y la circulación. Evaluar la necesidad de suministrar oxígeno
en concentración alta mediante mascarilla de no reinhalación
2.Manejar como si existiera hemorragia interna y proporcionar cuidados por choque si se considera
que existe posibilidad de lesión interna
3.Ferulizar las extremidades con dolor, aumento de volumen o deformidad.
4.Mantenerse alerta en caso de que el paciente vomite
5.Continuar la vigilancia del paciente para detectar el desarrollo de choque y trasladarlo tan
pronto como sea posible
6.Aplicar paquetes fríos sobre lesiones aisladas (evitar su contacto directo con la piel) para con-
trolar el dolor y el aumento de volumen
NOTA: El tratamiento de la hemorragia interna se analiza en el capítulo “Hemorragia y choque”;
el tratamiento de las lesiones en tórax y abdomen se describe en el capítulo “Traumatismo torácico
y abdominal”, en tanto que la lesión cefálica se revisa en el capítulo “Traumatismo en la cabeza, el
cuello y la columna vertebral”.
Heridas
Una herida es una lesión en la cual la piel pierde continuidad, o se rompe, con lo que quedan expues-
tos los tejidos subyacentes. La pérdida de integridad puede originarse desde el exterior, como por una
laceración, o desde el interior, como cuando el extremo de un hueso fracturado desgarra la piel.
Tipos de heridas
Existen muchos tipos de heridas abiertas, entre ellas: abrasiones, laceraciones, heridas punzantes, avul- siones, amputaciones, lesiones por aplastamiento, lesiones por explosión y lesiones por inyección a alta
presión.
Abrasiones
En la clasifi cación de las abrasiones se incluyen las raspaduras y los rasguños simples, en los que
la capa externa de la piel se daña, pero no hay penetración de todas sus capas. Las abrasiones
pueden variar en gravedad (fi gura 26-5). Las raspaduras en codos y rodillas, las producidos por el
CONCEPTO CENTRAL
Entender las heridas y sus
cuidados de urgencia
Herida abierta.
Una lesión en la cual la piel pierde
integridad, lo que expone al tejido
situado bajo ella.
Abrasión.
Un rasguño o raspadura.
(B)
(A)
FIGURA 26-5 (A) Las abrasiones suelen ser el tipo menos grave de herida. (B) Algunas abrasiones son más graves. (Fotografías A
y B: © Edward T. Dickinson, MD)

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Capítulo 26 |
Traumatismo en tejidos blandos687
pavimento, y las quemaduras por fricción con colchonetas, alfombras u otros objetos son ejem-
plos de abrasiones. En estas lesiones puede no existir hemorragia detectable o sólo un sangrado
menor que rezuma del lecho capilar. El paciente puede experimentar mucho dolor, incluso si la
lesión es menor. Puesto que la tierra u otras sustancias se incrustan en la piel, el riesgo de infec-
ción es elevado.
Laceraciones
Una laceración es una herida cortante. Puede tener bordes regulares o cruentos (fi gura 26-6). Este
tipo de herida se produce a menudo con un objeto de borde afi lado, como una hoja de afeitar, vidrio
roto o un trozo puntiagudo de metal. Sin embargo, una laceración también puede ser resultado de
un golpe o impacto intenso con un objeto romo. Si la laceración tiene bordes irregulares, puede
tender a cerrarse e impedir la visualización mientras se trata de determinar su profundidad. Por lo
regular es imposible observar una laceración desde el exterior y determinar el grado de daño en los
tejidos subyacentes. Si se rompen vasos sanguíneos importantes, la hemorragia es considerable. En
ocasiones, la hemorragia se controla en forma parcial cuando los vasos sanguíneos se estiran y rom-
pen. Esto se debe a la retracción natural y la constricción de los extremos seccionados, que facilitan
la formación rápida de coágulos.
Traumatismo penetrante y heridas punzantes
Cuando un objeto atraviesa la piel o algún otro tejido se presenta un traumatismo penetrante. Una
herida punzante se debe a la penetración a la piel. De manera característica, las heridas punzantes son
producidas por objetos como balas, clavos, picahielos, astillas o cuchillos (fi gura 26-7). La lesión por
explosión también puede causar traumatismo penetrante al lanzar metralla (objetos arrojados por la
explosión, lo cual incluye materiales de la bomba y otros fragmentos) a alta velocidad, como se analiza
en detalle más adelante. El traumatismo penetrante vulnera la piel y los tejidos blandos al impulsar
objetos a través de ellos. A menudo no existe hemorragia externa intensa, pese a lo cual la hemorragia
interna puede ser profusa. Las heridas punzantes frecuentes son más bien pequeñas y tienen aspecto
insignifi cante pero, con base en la profundidad de la penetración, pueden provocar lesiones devastado-
ras. En la valoración pueden identifi carse sólo heridas externas diminutas en la superfi cie cutánea, pero
el daño puede resultar mortal. Siempre debe considerarse que una herida punzante es grave. La ame-
naza de contaminación e infección subsecuente es alta.
Una herida punzante puede ser superfi cial o profunda. En cualquiera de estos casos, los tejidos y
los vasos sanguíneos se lesionan. Si el objeto que causa la lesión pasa por el organismo y vuelve a salir,
la lesión de salida puede ser más grave que la de entrada, como en una herida de bala.
En la mayor parte de los casos, el daño más importante en un traumatismo penetrante no se ubica
en la piel y los tejidos externos. El daño más grave se identifi ca en las estructuras localizadas bajo la piel.
Debe recurrirse al conocimiento sobre anatomía y fi siología para predecir lesiones en los órganos y los
vasos sanguíneos subyacentes, y tratar en consecuencia.
Laceración.
Una herida cortante.
Herida punzante.
Una herida que produce un desgarro en
la piel y destruye los tejidos subyacen-
tes. Una herida punzante penetrante
puede ser superficial o profunda. Una
herida punzante transfictiva tiene
orificio de entrada y de salida.
(B)(A)
FIGURA 26-6 (A) Algunas laceraciones tienen bordes regulares y (B) otras cuentan con bordes dentados. (Fotografía A: © Edward
T. Dickinson, MD; fotografía B: © Dra. Paula Moynahan, Moynahan Medical Center)

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Avulsiones
En una avulsión, colgajos de piel y tejidos se desprenden o denudan por completo. Cuando la punta
de la nariz se corta o arranca, se trata de un ejemplo de avulsión. Lo mismo se aplica al lóbulo auricular
(fi gura 26-8A). Se presenta una avulsión menguante cuando la mano queda atrapada en un rodillo. En
este tipo de incidente, la piel se desprende como si fuera un guante (fi gura 26-8B). El arrancamiento
del globo ocular de la órbita (enucleación) también es una variedad de avulsión. Se recurre al término
avulsión para notifi car la herida como “avulsión del lóbulo auricular”. Cuando el tejido se avulsiona,
pierde la irrigación y la provisión de oxígeno, y muere con rapidez.
Amputaciones
Las extremidades sufren algunas veces amputación. Los dedos, las manos, los pies o las extremidades
amputados se seccionan por completo mediante corte o arrancamiento (fi gura 26-9). En ocasiones
pueden observarse piel con bordes irregulares y extremos óseos. Puede existir hemorragia masiva; en
otros casos, la fuerza que amputa la extremidad puede ocasionar la oclusión de los vasos sanguíneos
desgarrados, lo que limita la hemorragia. Con frecuencia, los vasos sanguíneos se colapsan, o se retraen
y constriñen, lo que limita la hemorragia a partir del sitio de la lesión. A veces la temperatura del obje-
to que amputa cauteriza y quema el tejido
Avulsión.
Arrancamiento o desprendimiento de
una porción o un colgajo de piel o
algún otro tejido blando. Este término
también puede usarse para hacer
referencia al diente extraído de su
alvéolo.
Amputación.
Extirpación quirúrgica o sección
traumática de una parte corporal, por
lo general una extremidad.
(B)(A)
FIGURA 26-7 (A) El cuchillo que penetró la espalda de este paciente provocó una herida por punción grave. (B) Una radiografía del
mismo paciente. (Fotografías A y B: © Edward T. Dickinson, MD)
(B)
(A)
FIGURA 26-8 (A) Una avulsión del lóbulo auricular. (B) Una lesión por avulsión que ocasionó denudación en guante. (Fotografías A
y B: © Edward T. Dickinson, MD)

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Capítulo 26 |
Traumatismo en tejidos blandos689
Heridas por aplastamiento
Si bien las lesiones por aplastamiento se analizaron antes en este capítulo a manera de lesiones cerradas,
las lesiones por aplastamiento también pueden producir heridas. Una herida por aplastamiento se
puede presentar cuando una extremidad queda atrapada entre dos objetos pesados, como piezas de
maquinaria. Vasos sanguíneos, nervios y músculos se ven afectados y el aumento de volumen puede ser
un problema importante al causar la pérdida de la irrigación sanguínea distal. Los huesos se fracturan
y pueden protruir por la herida. Los tejidos blandos y los órganos internos pueden triturarse y provocar
hemorragia profusa, externa e interna (fi gura 26-10).
Heridas por mordedura
Las heridas por mordedura también son lesiones abiertas bastante frecuentes en los tejidos blandos.
Aunque la mayor parte de ellas se valora y trata como cualquier otra herida, es preciso saber que las
tasas de infección tienden a ser más altas en este tipo de lesiones y que las mordeduras humanas pue-
den considerarse signo de maltrato o ataque. En general, estas lesiones, pese a que más de las veces no
amenazan la vida, deben tomarse con seriedad y ser evaluadas por un médico.
Lesiones por explosión
Cuando un paciente sufre lesión por un estallido o una explosión, puede experimentar una combina-
ción de todas las lesiones recién descritas. Las características inusuales de una explosión implican que
No hay que distraerse con las
heridas que son evidentes e
impresionantes, y pasar por alto
lo importante: los procesos (como
los problemas de la vía aérea o la
respiración o el choque) que
pueden llevar a la muerte al
paciente.
(A) (B)
FIGURA 26-9 (A) Pierna amputada. (B) Mano con pulgar amputado. (Fotografías A y B: © Edward T. Dickinson, MD)
FIGURA 26-10 Una herida por aplastamiento. (© Edward T.
Dickinson, MD)

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el resultado puede ser una combinación de lesiones abiertas y cerradas (fi gura 26-11). Como se analizó
antes, las lesiones primarias se desarrollan por efecto de la presión elevado intensa (onda de presión,
hiperpresión) y los vientos del estallido que golpean al paciente. Las lesiones pueden incluir daño a
cualquier órgano corporal o cavidad ocupados por aire o líquido, en particular lesión pulmonar por
presión. La lesión secundaria se debe a los proyectiles (metralla), como los fragmentos que golpean al
paciente (onda explosiva), lo que provoca heridas y penetrantes. Las lesiones terciarias (de tercer nivel)
ocurren si el paciente es arrojado por la explosión y se producen tanto por la fuerza de la explosión
(A) Lesión por onda de presión o primaria
Las moléculas de aire chocan entre sí, lo que genera
una onda de presión con desplazamiento centrífugo
a partir del sitio de la explosión, lo que causa lesiones
por presión.
(B) Lesión por onda explosiva o secundaria
La combustión instantánea del agente explosivo libera
gases sobrecalentados. La presión que resulta hace
estallar la cubierta de la bomba. Los trozos de la bomba
se convierten en proyectiles que provocan lesiones al
impactarse en el paciente.
(C) Lesión por desplazamiento del paciente
o terciaria
El viento de la explosión puede lanzar al paciente
al piso o contra objetos, lo que produce lesiones
adicionales.
(D) Lesión por exposición del paciente a material
peligroso o colapso estructural, o cuaternaria
El paciente también puede exponerse a químicos o
toxinas lesivos, o sufrir daño por el colapso
estructural.
FIGURA 26-11 Las explosiones pueden producir lesión por la explosión inicial, cuando el paciente es
golpeado por los fragmentos o cuando es lanzado por la explosión. Además, la persona puede sufrir lesiones
adicionales como las derivadas de la exposición a sustancias químicas o toxinas, o puede sufrir lesión por un
colapso estructural.

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Capítulo 26 |
Traumatismo en tejidos blandos691
como por la caída violenta tras el lanzamiento. Estas lesiones pueden incluir no sólo las producidas en
tejidos blandos, sino también fracturas, avulsiones y amputaciones. Por último, el paciente puede sufrir
lesiones adicionales, como la exposición a químicos o toxinas, quemaduras y lesiones por aplastamien-
to. Algunas veces éstas se denominan lesiones cuaternarias (de cuarto nivel).
Lesiones por inyección a alta presión
Una lesión infrecuente, pero importante, puede presentarse cuando un paciente trabaja con un aparato
que inyecta grasa, pintura, aire o alguna otra sustancia a alta presión. Si la boquilla inyecta la sustancia
al paciente, de manera característica en el dedo, y no en el objeto al que se dirigía, esto puede infl igir
lesión grave. Estas máquinas pueden aplicar presiones de miles de libras por pulgada cuadrada, lo que
da origen a una herida mucho más grave de que lo que sugiere su aspecto. En la inspección existe de
manera característica una lesión discreta (o, incluso, nula). El daño real no es visible debido a que ocu-
rre bajo la piel. Cuando el dispositivo de alta presión inyecta su solución, ésta puede alcanzar una dis-
tancia considerable, por ejemplo extenderse por la mayor parte de una extremidad o toda ella. La
solución inyectada provoca daño tisular extenso, tanto por la fuerza de la presión como por la natura-
leza tóxica de algunas soluciones. En las horas siguientes al incidente, el tejido comienza a morir. Si el
paciente no recibe tratamiento apropiado en forma temprana, existe una probabilidad elevada de que
la extremidad tenga que amputarse, de forma parcial o total.
El tratamiento que provee el TUM en caso de inyección a alta presión incluye la elevación de la
extremidad y su ferulización. Si bien el paciente puede referir dolor intenso, no debe aplicarse frío. Esto
causa vasoconstricción y quizá un daño tisular adicional y muerte por falta de perfusión. Si el inciden-
te ocurrió justo antes de la llegada, el paciente puede no presentar dolor y no desear acudir al servicio
de urgencias. Al margen de esto, resulta vital convencer a la persona para que sea evaluada en un servi-
cio de urgencias tan pronto como sea posible. Si el afectado posterga el tratamiento, puede al fi nal
perder la mano o el antebrazo.
Cuidado de urgencias para las heridas
Las heridas hacen necesaria la atención estricta a las precauciones universales. Además de utilizarse guantes, pueden requerirse una bata y gafas protectoras. Debe recordarse desechar en forma apropiada
todo el material contaminado y lavarse las manos después de cada solicitud de servicio.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Heridas
En la valoración inicial se identifi can y atienden la vía aérea, la respiración, la circulación y la hemorra-
gia profusa. Una vez que se concluye la valoración inicial y se lleva a cabo una exploración física apro-
piada, se efectúa la atención de cada una de las heridas.
Punto de decisión
•¿Afecta esta lesión la vía aérea, la respiración o la circulación del paciente?
CUIDADO DEL PACIENTE
Heridas
Los pasos siguientes son recomendaciones generales para el cuidado de urgencia de las heridas. En las páginas siguientes se mencionan los pasos para los tipos específi cos de heridas. Hay que asegurarse de
recurrir a las precauciones universales apropiadas al llevar a cabo estos pasos.
1.Descubrir la herida. La ropa que cubre una lesión de tejidos blandos debe levantarse, cortarse
o romperse para removerla. En el caso de ciertas prendas, esto se facilita con el uso de tijeras o

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un descosedor. No debe quitarse la ropa del modo habitual, dado que esto puede agravar lesio-
nes existentes y causar daño adicional y dolor. Hay que tener cuidado al retirar la ropa si la
sangre u otros materiales la han adherido al piso
2.Limpiar la superfi cie de la herida. No tratar de retirar partículas incrustadas y detritos de la
herida, sólo remover fragmentos grandes de sustancias extrañas de la superfi cie. De ser posible,
se utiliza material de curación estéril para barrer los fragmentos grandes, al tiempo que se pro-
tege la herida del contacto con los guantes contaminados. No debe invertirse mucho tiempo en
limpiar la herida. El control de la hemorragia es la prioridad
3.Controlar la hemorragia. Iniciar con presión directa, o presión directa y elevación. Si es necesa-
rio, se aplica un torniquete. Puede ser importante recordar que la presión directa puede no ser
posible en ciertas lesiones por aplastamiento o amputaciones. El daño puede ser demasiado
amplio o los extremos óseos pueden impedir la aplicación de la presión directa. Si la presión
directa en una extremidad no es apropiada o posible, se coloca un torniquete (véase el capítulo
“Hemorragia y choque”). Tampoco debe olvidarse que en el traumatismo penetrante y las heri-
das punzantes puede existir hemorragia interna sin que sea visible en la superfi cie cutánea
4.En todas las lesiones graves se proporciona atención por choque, incluida la administración de
oxígeno en concentración alta (véase el capítulo “Hemorragia y choque”)
5.Prevenir una mayor contaminación. Se emplea material de curación estéril. Si no está disponi-
ble, se usa el material de tela más limpio disponible en la escena
6.Vendar el material de curación en el sitio una vez que se controla la hemorragia. Si está afecta-
da una extremidad, se explora el pulso distal para confi rmar que la circulación continúa pese a
la aplicación de un vendaje estrecho. Con la excepción del vendaje compresivo, la hemorragia
debe controlarse antes de comenzar a vendar. Se revisa de manera periódica el vendaje para
confi rmar que la hemorragia no ha recurrido
7.Mantener al paciente recostado e inmóvil. Cualquier movimiento incrementa la circulación y
puede reinducir el sangrado
8.Tranquilizar al paciente ayuda a atenuar la respuesta emocional de la persona y quizá reducir
su frecuencia del pulso y presión arterial. En algunos casos, esto puede ayudar a limitar el ritmo
del sangrado. De igual forma, un paciente que se siente tranquilo suele estar más dispuesto a
recostarse inmóvil y ello disminuye la posibilidad de que el sangrado reinicie
Tratamiento de tipos espec? cos de heridas
Tratamiento de abrasiones y laceraciones
Para el manejo de las abrasiones debe tenerse cuidado de reducir la contaminación de la herida. Si bien
la hemorragia por una laceración elongada y profunda puede ser difícil de controlar, la presión directa
sobre el material de curación funciona casi siempre. No deben separarse los bordes del tejido en una
laceración con la intención de observar la herida.
La mayor parte de las laceraciones puede atenderse mediante la fi jación del material de curación
con una venda. Algunos sistemas de los SMU recomiendan el uso de tiras especiales para cierre en las
laceraciones menores. (Los vendoletes se preparan con tiras angostas de tela adhesiva y tienen como
objetivo oponer los bordes del tejido lacerado.) Debe fi jarse con venda una gasa sobre un vendolete.
NOTA: No deben subestimarse los efectos de una laceración. Al valorar una herida de este tipo hay
que verifi car el pulso y también la función motora y sensitiva distal a la lesión. El paciente puede
requerir sutura, cirugía plástica, antibióticos o una vacuna antitetánica en el hospital, de manera que
no deben colocarse vendoletes y dejar al paciente en la escena. El resultado puede ser una infección
grave o la formación de cicatrices.
Tratamiento del traumatismo penetrante
Debe tenerse cautela al atender las heridas punzantes. Un objeto que sólo parece estar clavado en la piel puede en realidad llegar hasta el hueso. En estos casos es posible que la persona carezca de dolor
intenso. Incluso en una herida punzante de apariencia moderada puede existir lesión interna amplia
con hemorragia interna grave. Lo que al inicio puede parecer una herida punzante simple y superfi cial
puede ser tan sólo parte del problema. También puede existir una herida grave de salida que requiriera
atención inmediata, de tal modo que es necesario asegurarse de buscarla.

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Capítulo 26 |
Traumatismo en tejidos blandos693
Los proyectiles de armas de fuego son capaces de fracturar huesos y provocar lesión amplia en
tejidos blandos y órganos. La gravedad de la herida no puede determinarse con base en el calibre de la
bala o el sitio de entrada y salida. La bala puede girar en los tejidos, chocar contra un hueso, fragmen-
tarse o explotar dentro del organismo (fi gura 26-12A, B y C). Todas las heridas de bala se consideran
graves. Si la bala ingresa al organismo, debe asumirse que existe una lesión interna considerable. Los
disparos a escasa distancia producen a menudo quemaduras en torno del sitio de entrada (fi gura 26-
12D). Debe recordarse que cualquier herida de bala en la cara, al margen de que sea leve, puede oca-
sionar problemas de la vía aérea. Los aparatos neumáticos que se disparan a corta distancia pueden
causar daño grave al inyectar aire en los tejidos.
Todas las heridas por arma blanca deben considerarse graves, de manera particular cuando afectan
cabeza, cuello, tórax, abdomen o región inguinal, o si ocurren en algún sitio proximal a la rodilla o el
codo.
Los cuidados para un paciente con una herida punzante de gravedad moderada o alta incluyen los
siguientes pasos:
1.Tranquilizar al paciente consciente. Este tipo de heridas puede ser atemorizante
2.Buscar penetraciones adicionales, lo que incluye heridas de salida, en especial en caso de herida de bala. Controlar la hemorragia y proporcionar un tratamiento apropiado para la herida tanto
de entrada como de salida
Pulmón
Hígado
(B)
(A)
(C) (D)
FIGURA 26-12 (A) Las balas pueden seguir un trayecto impredecible una vez dentro del organismo, por lo cual pueden in igir da?o
en numerosos órganos y huesos. (B) Una herida de bala en el anco derecho. (C) Radiografía del mismo paciente que muestra la
de exión de la bala en el organismo. (D) Una herida de bala a quemarropa, con quemadura en torno del ori cio de entrada. (Fotografías
B, C y D: © Edward T. Dickinson, MD)

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3.Valorar la necesidad de administrar apoyo vital básico siempre que exista una herida de bala.
Proporcionar cuidados para choque, con administración de oxígeno en concentración alta
4.Seguir los protocolos locales en relación con la inmovilización de la columna vertebral cuando exista afectación de cabeza, cuello o torso. (Véase el capítulo “Traumatismo en la cabeza, el
cuello y la columna vertebral”.) Existe evidencia que sugiere que no debe inmovilizarse a un
paciente con traumatismo penetrante del torso a menos que exista defi ciencia neurológica.
Hacerlo puede comprometer la capacidad de la persona para respirar y se ha comprobado que
es de poco valor en la mayor parte de los casos. Como siempre, deben seguirse los protocolos
locales
5.Trasladar al paciente. Si se cuenta con el objeto que provocó la herida punzante, y si la escena
de la urgencia no es una de crimen, se lleva el objeto al servicio de urgencias para que también
se lo examine
Tratamiento de heridas por empalamiento de objetos
Una herida punzante puede alojar un objeto incrustado. El objeto puede ser un cuchillo, el poste de
una barda o una banda de contención, un trozo de cristal o incluso un palo de madera, o cualquier
parte de estos materiales que se haya roto dentro de la herida (fi gura 26-13) y que penetra cualquier
parte del cuerpo. Aunque raro, puede encontrarse un objeto empalado con longitud sufi ciente para
imposibilitar el traslado a menos que se recorte. En estos casos debe establecerse contacto con el mé-
dico del servicio de urgencias para solicitar indicaciones específi cas. Por lo general, alguien debe soste-
ner el objeto y mantenerlo muy estable, en tanto el TUM lo corta hasta la dimensión deseada. Debe
recurrirse a una sierra de dientes fi nos con soporte rígido para la hoja (p. ej., una segueta o una sierra
eléctrica). En algunos casos puede ser necesario dejar el objeto en el sitio, tal y como se encontró. El
reto en estos casos es estabilizar el objeto.
En general, al cuidar a un paciente con una herida punzante con empalamiento, el objeto empalado
no debe retirarse. El objeto puede impedir la hemorragia a partir de una arteria considerable mientras
se encuentra en su sitio. Si se retira, puede precipitar una hemorragia grave una vez que se libera la
presión. La extracción del objeto también puede inducir una lesión adicional a nervios, músculos y
otros tejidos blandos. Cualquier movimiento del objeto empalado en la superfi cie de la piel se magni-
fi ca varias veces en los tejidos internos. Hay que proceder de la manera siguiente:
1.Exponer la zona herida. Cortar la ropa, con gran cuidado de no mover el objeto. No intentar
pasar la ropa sobre el objeto, puesto que puede moverse por accidente. Los objetos empalados
largos tienen que estabilizarse por medios manuales durante la exposición, el control de la he-
morragia y la curación
2.Controlar la hemorragia profusa mediante presión directa, de ser posible. Tener cuidado de
colocar las manos enguantadas a ambos lados del objeto y hacer presión hacia abajo. No ejercer
presión sobre el objeto. Aplicar presión con gran cuidado si el objeto tiene un borde cortante,
como un cuchillo o un pedazo de vidrio; de lo contrario, puede provocarse lesión adicional al
paciente. Cuidar de no lesionarse las manos o dañar los guantes
(B)(A)
FIGURA 26-13 (A) Fragmento de un cuchillo incrustado en una herida cercana a la clavícula. (B) Radiografía del mismo
paciente con el fragmento de cuchillo empalado. (Fotografías A y B: © Edward T. Dickinson, MD)

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Capítulo 26 |
Traumatismo en tejidos blandos695
3.Al tiempo que se estabiliza el objeto y controla la hemorragia, debe solicitarse a otro rescatista
entrenado que coloque varias capas de material de curación voluminoso en torno del sitio de la
herida, de modo que circunde al objeto por todos sus lados (fi gura 26-14). La estabilización
manual debe mantenerse hasta que el material de curación para estabilización se haya fi jado en
su sitio
Es necesario que otro TUM comience a colocar compresas o algún otro tipo de material de
curación voluminoso a lados opuestos del objeto. En el caso de objetos largos o grandes, puede
ser necesario recurrir a toallas, sábanas o almohadas plegadas en lugar de compresas. Se retiran
las manos de abajo de las compresas. Se las coloca encima y se aplica presión en tanto se coloca
cada capa. La siguiente capa de compresas debe colocarse a lados opuestos del objeto, en posi-
ción perpendicular a la primera capa. El proceso continúa hasta que se ha estabilizado el obje-
to en el grado de lo posible
Una vez que el vendaje se encuentra colocado, el material de curación estabiliza el objeto y
ejerce presión sobre los vasos sangrantes. Hay que considerar que se cuenta con tiempo limita-
do para estabilizar el objeto empalado. Debe mantenerse el contacto con el director médico
para recibir indicaciones y recomendaciones
4.Fijar el material de curación en su sitio. Si bien las cintas adhesivas pueden sostener el material
de curación en su lugar, la sangre en torno de la herida, el sudor y los movimientos corporales
pueden imposibilitar el uso de este material de fi jación. Puede recurrirse a compresas plegadas
en triángulo para luego formar una tira (corbata), que se atan una por encima y otra por deba-
jo del objeto empalado. Las corbatas deben ser anchas (no menos de 10 cm de ancho una vez
plegadas). Puede utilizarse una férula rígida delgada para pasar las corbatas bajo la espalda del
paciente cuando se necesitan para sostener objetos empalados en el tronco
5.Proporcionar atención por choque. Aportar oxígeno al fl ujo y la concentración más altos. De ser
apropiado, el suministro de oxígeno y las medidas para conservación de calor deben establecer-
se tan pronto como sea posible. Cuando se trabaja solo quizá esto deba postergarse mientras se
trata de controlar la hemorragia
6.Mantener al paciente en reposo. Colocarlo en una posición que produzca tensión mínima. Si es
posible, se inmoviliza la zona afectada, por ejemplo con una férula o una tabla espinal. Se pro-
porciona apoyo emocional
7.Trasladar al paciente con cuidado y tan pronto como sea factible. Evitar cualquier movimiento que pueda desviar, afl ojar o dislocar el objeto. Si el objeto es extraído por testigos antes de la
llegada del TUM, se lo lleva al hospital para su revisión
8.Tranquilizar a la persona durante todo el proceso de atención. Un paciente alerta con un obje-
to empalado suele estar muy asustado
Objeto empalado en la mejilla
Se presenta una situación peligrosa cuando un objeto extraño penetra la mejilla. En primer lugar, el
objeto puede ingresar a la cavidad oral y causar obstrucción de la vía aérea, o puede permanecer clava-
do en la pared del carrillo, pero liberarse e ingresar después en la cavidad bucal. En segundo lugar,
(B)(A)
FIGURA 26-14 (A) Estabilizar un objeto empalado con material de curación voluminoso. (B) Vendar el objeto empalado y el
material de curación en su sitio.

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cuando existe perforación de la mejilla, la hemorragia hacia la boca y la faringe puede ser profusa e
interferir con la respiración, o bien puede hacer que el paciente sienta náusea y sufra vómito. El cuida-
do exterior de la herida no detiene el fl ujo de sangre hacia la boca.
Si se encuentra a un paciente con un objeto empalado en la mejilla, debe hacerse lo siguiente
(fi gura 25-15):
1.Revisar la herida. Inspeccionar con gentileza tanto la región exterior de la mejilla como por
dentro de la boca. Utilizar una lámpara de mano y observar dentro de la boca . Si se requiere,
emplear con cuidado los dedos enguantados para palpar el interior del carrillo y determinar si
el objeto atravesó la pared de la mejilla. Esto puede efectuarse con más facilidad con una gasa
para proteger los dedos y cualquier herida que pueda palparse
2.Retirar el objeto si se detecta perforación y es posible visualizar los dos extremos del objeto. Ja-
larlo hacia fuera en la misma dirección en que ingresó a la mejilla. Si esto no puede realizarse
con facilidad, se deja el objeto en su sitio. No girarlo. Si se identifi ca perforación pero la punta
del objeto también está empalada en una estructura más profunda (p. ej., paladar), se estabiliza el
objeto. No debe extraerse
3.Colocar al paciente en posición. Asegurarse de que se permite el drenaje (el riesgo de lesiones
vertebrales puede primero hacer necesaria la inmovilización de la cabeza, el cuello y la colum-
na vertebral, para luego girar al paciente y la tabla espinal en un solo bloque)
4.Vigilar la vía aérea una vez que el objeto se retira o estabiliza. Prepararse para aspirar según se
requiera. Tener en mente que un objeto que penetra la pared de la mejilla también pudo pro-
vocar fractura de las piezas dentales o prótesis, lo que representa un potencial de obstrucción
de la vía aérea. Se necesita atención estrecha, en particular si el paciente no está alerta. La
sangre en la boca puede comprometer la vía aérea
5.Colocar material de curación en el exterior de la herida con un vendaje compresivo, o tan sólo
aplicar una curación estéril y recurrir a la compresión manual para controlar la hemorragia.
Puede ser posible colocar gasa en el interior de la mejilla para ayudar a controlar la hemorragia
dentro de la boca, pero sólo si el paciente está alerta y coopera. Vigilar la condición mental del
paciente en forma estrecha y asegurarse de que el material de curación no resbala hacia la vía
aérea
6.Considerar la necesidad de oxígeno y atención por choque. Puede ser necesario emplear una
cánula nasal si se necesita aspiración constante. Si se coloca cualquier material de curación
dentro de la boca, el uso de una mascarilla regular puede ser peligroso a menos que se dejen
entre 7.5 y 10 cm del material de curación fuera de la boca
Herida por punción u objeto empalado en el ojo
Está indicada una curación laxa en caso de herida por punción en el ojo sin un objeto empalado. Si se
identifi ca un objeto empalado en el ojo debe hacerse lo siguiente (fi gura 26-16):
1.Estabilizar el objeto. Colocar un rollo de gasa de 7.5 cm o gasas plegadas de 10 x 10 cm a cada
lado del objeto, siguiendo el eje vertical de la cabeza, de manera que permita la estabilización
del objeto
2.Aplicar una protección rígida. Ajustar un vaso de cartón desechable o un cono de papel sobre
el objeto empalado, y permitirle que descanse sobre los rollos de material de curación. No debe
tocar el objeto. No utilizar un vaso de unicel, que puede desprender partículas
FIGURA 26-15 Proceso de extracción de un
objeto empalado en la mejilla.

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Capítulo 26 |
Traumatismo en tejidos blandos697
3.Hacer que otro rescatista estabilice el material de curación y el vaso al tiempo que se fi jan en
su sitio con un vendaje autoadhesivo o con una venda de gasa. No pasar el vendaje por la parte
superior del vaso
4.Colocar una curación y un vendaje en el ojo conservado. Esto ayuda a reducir los movimientos
coordinados de los ojos
5.Evaluar la necesidad de oxígeno y atención por choque
6.Tranquilizar al paciente y proporcionarle apoyo emocional
Esta técnica también puede utilizarse con un vendaje compresivo para controlar la hemorragia en la
región del ojo.
NOTA: En algunos sistemas de los SMU, el paso 4 no forma parte del tratamiento recomendado en
caso de lesión oftálmica. Cubrir los dos ojos causa a menudo ansiedad en el paciente. Por otro lado,
cubrir el ojo conservado parece tener un efecto discreto, si acaso, en la evolución del paciente. Sin
embargo, deben seguirse los protocolos locales.
Una alternativa a la técnica anterior consiste en que el TUM forme una curación gruesa con varias capas
de gasas estériles o compresas. En el centro de este acojinamiento se corta una hendidura con un tama-
ño cercano al del objeto empalado. El rescatista pasa entonces con cuidado este material de curación
sobre el objeto empalado y coloca el cojinete de tal modo que el objeto queda centrado en su abertura.
El resto del procedimiento es idéntico al descrito. Si el sistema de SMU indica la aplicación de esta
técnica, debe recordarse tener gran cuidado de no tocar el objeto mientras se coloca el material de
curación en su sitio.
Tratamiento de las avulsiones
El cuidado de urgencia en caso de avulsión hace necesaria la aplicación de vendajes comprensivos
grandes y voluminosos. Además, debe intentarse en lo posible conservar cualquier parte avulsionada y
trasladarla a la institución médica junto con el paciente. Puede ser posible su reimplantación quirúrgi-
ca o utilizarla para obtener injertos de piel.
En los casos en los que existen colgajos cutáneos libres pero no arrancados, se siguen los pasos si-
guientes:
1.Limpiar la superfi cie de la herida
2.Colocar la piel de nueva cuenta en su posición normal con tanta suavidad como sea posible
3.Controlar la hemorragia y cubrir la herida utilizando un vendaje compresivo voluminoso
Si existe desprendimiento de la piel o de alguna otra parte corporal del organismo, se controla la hemorra-
gia y se cubre la herida con un vendaje compresivo voluminoso. Se guarda el tejido avulsionado y se en-
vuelve en un material estéril que se mantiene húmedo con solución salina estéril. Es necesario etiquetar el
tejido avulsionado con indicación de la parte de que se trata, el nombre del paciente y la fecha y ahora en
que se envolvió y empacó. Los registros del TUM deben mostrar la hora aproximada de la avulsión. Debe
(B)(A)
FIGURA 26-16 Manejo de un objeto empalado en el ojo.

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conservarse el tejido a tan baja temperatura como sea posible, sin congelarlo, mediante su colocación
en una hielera o en algún otro contenedor disponible, de tal modo que descanse sobre un paquete frío
o una bolsa de hielo sellada. No se utiliza hielo seco. No debe sumergirse la parte avulsionada en hielo,
agua fría o solución salina. Se etiqueta el contenedor con los mismos datos con que se membreta la
parte avulsionada.
NOTA: El cuidado de los tejidos avulsionados se encuentra orientado por los protocolos locales, que
a menudo se redactan para corresponder a los procedimientos de reimplante en los hospitales del
sistema de SMU. Algunos sistemas prefi eren que el material de curación utilizado para envolver la
parte avulsionada se humedezca con solución salina normal estéril (no se recomienda el uso de agua
destilada estéril). Esta solución salina debe provenir de una fuente estéril fresca. Debe considerarse
que una vez que la fuente estéril de solución salina se abre, ya no se considera estéril. Es necesario
tener gran cuidado si se aplica esta técnica, toda vez que la solución salina puede llevar los microor-
ganismos de la mano enguantada a la estructura avulsionada. Durante el proceso de atención debe
recordarse que las avulsiones tienen un aspecto grotesco y que son atemorizantes para el paciente. Se
lo debe tranquilizar durante todo el proceso de atención.
Tratamiento de las amputaciones
En muchos casos, la amputación misma puede ser menos peligrosa que la hemorragia grave que induce el proceso de lesión. Siempre deben tomarse medidas para controlar de inmediato la hemorragia. Se
aplica presión directa al inicio y se utiliza un torniquete si la primera falla o no es posible. Hay que
considerar el uso de un vendaje compresivo sobre el sitio de la amputación.
Se cuida la parte amputada (fi gura 26-17). Siempre que sea posible, se envuelve con material es-
téril y se fi ja el material de curación con una venda de gasa autoadherible. Se envuelve o coloca dentro
de una bolsa de plástico la parte amputada y se mantiene fría con paquetes fríos. No debe sumergirse
de forma directa en agua o solución salina. Además, no debe permitirse que la parte entre en contacto
directo con el hielo, puesto que puede congelarse. Nunca debe completarse una amputación.
Tratamiento de las lesiones genitales
Las lesiones de los genitales no son muy frecuentes, pero a menudo producen hemorragia intensa y ansiedad considerable en los pacientes. Los genitales están muy vascularizados (contienen muchos va-
sos sanguíneos), de tal modo que experimentan sangrado abundante cuando se lesionan. Debido a que
también forman parte del aparato reproductor, las lesiones en esta zona pueden afectar la capacidad del
paciente de reproducirse. Los varones tienden a sufrir traumatismo genital con más frecuencia que las
mujeres por efecto de la ubicación menos resguardada de los genitales masculinos, pero cualquier per-
sona puede sufrir una lesión genital.
FIGURA 26-17 Cuidado de una parte amputada. El dedo amputado se
colocó sobre una gasa empapada con solución salina estéril, en espera de su
reimplantación. (© Edward T. Dickinson, MD). NOTA: se trata del pulgar
amputado de la mano que se muestra la gura 26-9B).

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Capítulo 26 |
Traumatismo en tejidos blandos699
Entre las lesiones específi cas que pueden presentarse en los genitales se encuentran las siguientes:
•Laceraciones, contusiones y abrasiones, que pueden ser efecto ya sea de un traumatismo contuso o
de uno penetrante (fi gura 26-18A)
•Avulsiones, incluida la lesión por denudación del pene (fi gura 26-18B), en la cual la piel y el tejido
sufren tracción y se desgarran de la misma manera en que ocurre una lesión por denudación en la
mano, como se describió antes
•Traumatismo contuso, lo que incluye lesiones en silla de montar, en las que el paciente se lesiona
el perineo al caer con fuerza sobre una estructura angosta
•Lesiones por cierres, que son en particular frecuentes en niños no circuncidados. La piel del pre- pucio puede quedar atrapada en el cierre de los pantalones del paciente
•Cuerpos extraños y objetos empalados en la vagina o el pene
•Sangre en el meato urinario (el orifi cio externo por el que fl uye la orina; fi gura 26-18C), que a
menudo es un signo de desgarro de la uretra. En pacientes que sufren un traumatismo contuso, la
causa de la lesión ureteral puede ser una fractura de la pelvis, que se analiza con más detalle en el
capítulo “Traumatismo musculoesquelético”
La atención del paciente con una lesión genital incluye los pasos siguientes:
1.Controlar la hemorragia como se haría en otras lesiones de los tejidos blandos
2.Conservar cualquier parte avulsionada según se describa en los protocolos locales
3.Considerar si la lesión que se observa sugiere otra, quizá más grave (p. ej., la sangre en el meato
sugiere un traumatismo pélvico)
(C)
(A)
(B)
FIGURA 26-18 El traumatismo genital puede tener presentaciones diversas. (A) Herida por arma de fuego en el escroto. (B) Avulsión de
la piel del pene. (C) Sangre en el meato uretral que sugiere un desgarro de la uretra quizá vinculado con un traumatismo pélvico.
(Fotografías A y C: © Edward T. Dickinson, MD; fotografía B: © Dra. Paula Moynahan, Moynahan Medical Center)

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4.Recurrir a una conducta profesional moderada para mantener la dignidad del paciente. Si bien
el tratamiento suele ser el mismo que para otras lesiones de los tejidos blandos, un paciente
recatado puede requerir más seguridad
5.Si el paciente es un niño u otra persona que pueda ser vulnerable, debe interrogarse, sin sugerir alguna amenaza, si hubo abuso sexual
6.Aplicar una curación y vendar la herida de acuerdo con los principios del vendaje (que se ana-
lizan más adelante en este capítulo)
7.Evaluar la posibilidad de ataque sexual. Aunque no todas las lesiones genitales son producto de
un ataque sexual, este mecanismo de lesión es una causa frecuente. Siempre debe considerarse
esta posibilidad y recurrir a los recursos apropiados (cuerpos de seguridad, defensoría por ata-
que sexual, entre otros) en caso de gran sospecha
Quemaduras
La mayor parte de las personas considera que las quemaduras son lesiones de la piel, pero las quemaduras pueden afectar muchos más tejidos. Las lesiones por quemadura afectan con frecuencia a estructuras ubi-
cadas bajo la piel, como músculos, huesos, nervios y vasos sanguíneos. Las quemaduras pueden lesionar los
ojos hasta imposibilitar su reparación. Las estructuras del sistema respiratorio pueden dañarse y provocar
obstrucción de la vía aérea por aumento del volumen tisular, e incluso inducir falla respiratoria y paro
respiratorio. Además del daño físico que ocasionan las quemaduras, los pacientes sufren a menudo proble-
mas emocionales y psicológicos que comienzan en la escena de la urgencia y pueden durar toda la vida.
Cuando se atiende a un paciente con quemaduras, siempre debe pensarse más allá de la quema-
dura. Por ejemplo, una urgencia médica o un accidente pueden provocar la quemadura. El paciente
pudo sufrir un ataque cardiaco mientras fumaba un cigarro y fue este último el que causó el incendio
al quedar sin control. Durante la valoración del paciente, debe detectarse el problema cardiaco incluso
si la quemadura puede ser la lesión más evidente. Por el contrario, un incendio o una quemadura pue-
den desencadenar o agravar otra lesión o trastorno médico. Por ejemplo, alguien que trata de escapar de
un incendio puede caer y sufrir daño vertebral y fracturas. El TUM no sólo debe detectar la quemadu-
ra, sino también el daño vertebral y las fracturas.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Quemaduras
Cuando el paciente sufre una quemadura, su valoración incluye la clasifi cación y luego la valoración de
las quemaduras. Las quemaduras pueden clasifi carse y evaluarse de tres maneras:
1.Con base en el agente causal y su fuente
2.Con base en la profundidad
3.Con base en la gravedad
Estos tres elementos son importantes para decidir el grado de urgencia y el tipo de atención urgente
que requiere la quemadura. Estas clasifi caciones se analizan de forma detallada en el texto siguiente.
NOTA: La valoración del paciente no debe descuidarse para iniciar una atención inmediata de la
quemadura.
Clasi cación de las quemaduras de acuerdo con el
agente y la fuente
Las quemaduras pueden clasifi carse con base en el agente que las causó (p. ej., sustancias químicas o
electricidad). La identifi cación de la fuente de la quemadura (p. ej., cal o corriente alterna) puede per-
mitir una clasifi cación más específi ca. Debe informarse el agente causal y, de igual modo cuando resul-
te práctico, la fuente de la que proviene (cuadro 26-2). Por ejemplo, es posible notifi car una
quemadura como “quemaduras químicas por contacto con cal seca”.
Nunca debe suponerse el agente causal o la fuente de la quemadura. Lo que puede parecer una
quemadura térmica pudo inducirse en realidad por radiación. Pueden identifi carse quemaduras térmi-
cas menores en la cara del paciente y olvidarse de tomar en consideración las quemaduras ligeras en los
ojos. Siempre debe obtenerse información a partir de las observaciones en la escena, de las referencias
de los testigos y del interrogatorio al paciente.
CONCEPTO CENTRAL
Entender las quemaduras y sus
cuidados de urgencia

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Capítulo 26 |
Traumatismo en tejidos blandos701
Clasi cación de las quemaduras con base en su profundidad
Las quemaduras que afectan a la piel se clasifi can como superfi ciales, de espesor parcial y de espesor
total (fi gura 26-19). A estas quemaduras también se hace referencia en ocasiones como de primero,
segundo y tercer grados; las primeras son las que corresponden a las superfi ciales y así sucesivamente
como se describe a continuación.
•Una quemadura superfi cial (fi gura 26-20) afecta sólo a la epidermis (la capa externa de la piel).
Se caracteriza por el enrojecimiento cutáneo y quizá cierto grado de edema. Un ejemplo es la
quemadura solar. El paciente señala dolor (en ocasiones intenso) en la región afectada. De manera
característica, la quemadura se resuelve por sí misma, sin dejar cicatriz. Las quemaduras superfi -
ciales también se denominan quemaduras de primer grado
•En una quemadura de espesor parcial (fi gura 26-21), la epidermis se quema en su totalidad y la
dermis (la segunda capa de la piel) se daña, pero la quemadura no alcanza los tejidos subyacentes.
Quemadura super cial.
Una quemadura que sólo afecta a la
epidermis, la capa externa de la piel. Se
caracteriza por el enrojecimiento
cutáneo y quizá cierto grado de edema.
Un ejemplo frecuente es una quemadu-
ra solar. También se llama quemadura
de primer grado.
Quemadura de espesor parcial.
Una quemadura en la cual la epidermis
(primera capa de la piel) se quema en su
totalidad y la dermis (segunda capa)
sufre daño. Las quemaduras de este
tipo provocan enrojecimiento,
formación de ámpulas y un aspecto
moteado. También se denomina
quemadura de segundo grado.
CUADRO 26-2 Agentes que causan quemaduras y sus fuentes
Agentes Fuentes
Térmicos Flama; radiación; calor excesivo por fuego, vapor, líquidos calientes y
objetos calientes
Químicos Distintos ácidos, bases y cáusticos
Eléctricos Corriente alterna, corriente directa y relámpagos
Luminosos (de manera característica afectan los ojos) Fuentes de luz intensa; la luz ultravioleta también puede considerarse
una fuente de quemaduras por radiación
Radiológicos Casi siempre derivan de fuentes nucleares; la luz ultravioleta también
puede considerarse una fuente de quemaduras por radiación
Superficial Espesor
parcial
Espesor
total
Epidermis
Dermis
Tejido
adiposo
CarbonizaciónVesículasEritema cutáneo
FIGURA 26-19 Las quemaduras se clasi can con base en su
profundidad.
FIGURA 26-20 Una quemadura super cial. (© Edward T.
Dickinson, MD)

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Existe dolor profundo e intenso, enrojecimiento notorio, formación de ámpulas y un aspecto mo-
teado (manchado) en la piel. Las quemaduras de este tipo causan aumento de volumen y forma-
ción de ámpulas durante 48 h después de la lesión, al tiempo que el plasma y los líquidos
corporales se liberan y alcanzan la capa superfi cial de la piel. Cuando se atienden con cuidado ra-
zonable, las quemaduras de espesor parcial se resuelven por sí mismas y dan origen a una forma-
ción escasa o nula de cicatriz. Las quemaduras de espesor parcial también se conocen como
quemaduras de segundo grado
•En una quemadura de espesor total (fi gura 26-22), todas las capas de la piel se dañan. Algunas
quemaduras de espesor total son difíciles de diferenciar de aquéllas de espesor parcial; sin embar-
go, por lo regular hay regiones que muestran carbonización, con tonalidad negra o café, o zonas
secas y blancas. El paciente puede referir dolor intenso o, si se dañaron nervios sufi cientes, puede
no percibir dolor en lo absoluto (excepto en la periferia de la quemadura, en donde las quemadu-
ras adyacentes de espesor parcial pueden causar dolor). Este tipo de quemadura puede hacer ne-
cesaria la colocación de injertos cutáneos. Al tiempo que estas quemaduras se resuelven, se forman
cicatrices densas. Las quemaduras de espesor total dañan todas las capas de la piel y pueden afectar
al tejido subcutáneo, el músculo, el hueso y los órganos subyacentes. Estas quemaduras se conocen
algunas veces como quemaduras de tercer grado
Determinación de la gravedad de las quemaduras
Al determinar la gravedad de una quemadura deben considerarse los factores siguientes:
•Agente causal o fuente de la quemadura
•Regiones corporales quemadas
•Profundidad de la quemadura
•Extensión de la quemadura
Quemadura de espesor total.
Una quemadura en la que todas las
capas de la piel se dañan. Por lo general
hay regiones carbonizadas con
tonalidad negra, o zonas secas y
blancas. También se denomina
quemadura de tercer grado.
(B)(A)
FIGURA 26-21 (A y B) Quemaduras de espesor parcial. (Fotografías A y B: © Edward T. Dickinson, MD)
FIGURA 26-22 Una quemadura de
espesor total. (© Edward T. Dickinson, MD)

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Capítulo 26 |
Traumatismo en tejidos blandos703
•Edad del paciente
•Otras enfermedades y lesiones
El agente o la fuente de la quemadura pueden tener relevancia desde la perspectiva de la valoración del
paciente. Una quemadura causada por corriente eléctrica puede producir tan sólo lesiones cutáneas
pequeñas, pero traer consigo un gran riesgo de lesiones internas graves. Las quemaduras químicas son
de especial interés, puesto que la sustancia química puede permanecer en la piel y seguir quemando
durante varias horas o incluso días, y al fi nal ingresar al torrente sanguíneo. Esto ocurre algunas veces
con ciertos químicos alcalinos.
Al evaluar las regiones corporales quemadas, debe tenerse en mente que cualquier quemadura en
la cara suscita inquietud particular dado que puede implicar la lesión a la vía aérea o a los ojos (fi gura
26-23). Las manos y los pies también son zonas que causan preocupación debido a que la cicatrización
puede determinar la pérdida del movimiento de los dedos. Se requiere atención especial para evitar las
complicaciones en estos sitios por la movilización del paciente, y para evitar que los tejidos dañados se
adhieran entre sí. Cuando existen quemaduras en la región inguinal, genitales, glúteos y zona medial de
los muslos, el potencial de contaminación bacteriana puede ser mucho más alto que el daño inicial a
los tejidos. Obsérvese que las quemaduras circunferenciales (las quemaduras que rodean al cuerpo o la
parte corporal) pueden ser muy graves, toda vez que constriñen la piel. Cuando se presentan en una
extremidad pueden interrumpir la circulación hacia los tejidos distales. Cuando tienen lugar en derre-
dor del tórax, pueden restringir la respiración al limitar el movimiento de la pared torácica. Además, el
proceso de cicatrización de la quemadura puede ser muy complicado. Esto es en particular válido
cuando se presentan quemaduras circunferenciales en las articulaciones, el tórax y el abdomen, donde
las cicatrices envolventes tienden a limitar la función normal.
La profundidad de la quemadura es importante para determinar su gravedad. En las quemaduras
de espesor parcial y total, la capa externa de la piel se ve transgredida. Esto puede permitir la contami-
nación del tejido expuesto y la invasión del sistema circulatorio por sustancias químicas lesivas y mi-
croorganismos.
También puede ser necesario calcular de manera general la extensión de la zona quemada. La
cantidad de superfi cie cutánea afectada puede calcularse con rapidez al recurrir a la regla de los nueves
(fi gura 26-24). En un adulto, cada una de las siguientes zonas representa 9% de la superfi cie corporal:
cabeza y cuello, cada extremidad superior, tórax, abdomen, región superior de la espalda, región infe-
rior de la espalda y glúteos, superfi cie anterior de cada extremidad inferior, y superfi cie posterior de
cada extremidad inferior. Esto constituye 99% de la superfi cie corporal. El 1% restante se asigna a la
región genital.
En la regla de los nueves, los porcentajes se modifi can para neonatos, lactantes y niños pequeños,
cuyas cabezas son mucho más grandes en comparación con el resto del organismo. La cabeza y el cue-
llo de un neonato, lactante o niño pequeño corresponden a 18%; cada extremidad superior a 9%; el
tórax y el abdomen representan 18%; toda la espalda supone 18%; cada extremidad inferior cuenta
como 14%; y la región genital corresponde a 1%. (La suma da un total de 101%, pero se utiliza tan sólo
Regla de los nueves.
Método para calcular la extensión de
una quemadura. En un adulto, cada una
de las siguientes zonas representa 9%
de la superficie corporal: cabeza y
cuello, cada extremidad superior, tórax,
abdomen, región superior de la espalda,
región inferior de la espalda y glúteos,
superficie anterior de cada extremidad
inferior, y superficie posterior de cada
extremidad inferior. El 1% restante se
asigna a la región genital. Para un
neonato, lactante o niño, los porcenta-
jes se modifican, de tal modo que se
asignan 18% a la cabeza y 14% a cada
extremidad inferior.
FIGURA 26-23 La quemadura del vello facial es un signo de riesgo de quemaduras
en la vía aérea o los ojos. (© Edward T. Dickinson, MD)

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para obtener una aproximación general. Algunos sistemas asignan a cada extremidad un porcentaje de
13.5%, para lograr una suma precisa de 100%.)
Un medio alternativo para calcular la extensión de una quemadura es la regla de la palma, tam-
bién conocida como método palmar o regla de los unos, que recurre a la propia mano del paciente para
calcular el área de superfi cie. La regla de la palma puede aplicarse a cualquier paciente (neonato, lac-
tante, niño o adulto). Puesto que la palma y los dedos de la mano equivalen a alrededor de 1% del área
de superfi cie corporal, se efectúa una comparación mental de la palma y los dedos del paciente con el
tamaño de la quemadura para calcular su extensión. (Por ejemplo, una quemadura del tamaño de cinco
palmas con sus dedos equivale a cerca de 5% de la superfi cie corporal.) La regla de la palma puede ser
más fácil de aplicar en quemaduras más pequeñas o localizadas, en tanto que la regla de los nueves
puede ser más fácil de usar en quemaduras de mayor dimensión o más generalizadas.
La edad del paciente es un factor importante al considerar la gravedad de las quemaduras. Neona-
tos, lactantes, niños menores de 5 años y adultos mayores de 55 años, por efecto de su anatomía y fi sio-
logía, tienen las respuestas más graves a las quemaduras y el mayor riesgo de muerte. También tienen
distintos patrones de cicatrización que los otros grupos de edad.
Regla de la palma.
Un método para calcular la extensión
de una quemadura. La palma y los
dedos de la mano del paciente, que
equivalen a casi 1% del área de
superficie corporal, se comparan con la
quemadura del paciente para calcular
su dimensión.
Quemaduras: de acuerdo con las cifras
Las quemaduras son un tipo de lesión de tejidos blandos. La decisión
acerca de los cuidados para una quemadura y el traslado se determi-
na a menudo a partir de un cálculo del área de superficie corporal afectada. En cada uno de los pa-
cientes siguientes deben determinarse el área de superficie corporal aproximada afectada y el grado
de la quemadura.
1.Un paciente se quedó dormido junto a la piscina y el sol le quemó la parte posterior de ambas
piernas, la espalda y la cara posterior de ambos brazos. La piel se observa rojo brillante
2.Una paciente trabaja en un restaurante de comida rápida. Se encontraba junto a la freidora
cuando alguien arrojó un cubo de hielo a manera de broma para asustarla. La grasa caliente
salpicó y le cubrió la cara anterior del antebrazo izquierdo y toda la mano derecha. La piel se
aprecia roja y existe formación de vesículas
3.Un paciente se quedó dormido mientras fumaba. Muestra quemaduras circunferenciales en
ambas piernas y se quemó la totalidad del brazo derecho. Las piernas se observan rojas y hay
formación de ámpulas. El brazo derecho muestra carbonización intensa y esfacelación
Toma de decisiones críticas
18
9
914
4
1
–
2
4
1
–
2
9
9
1
1
99
9
9
9 9
9
1
–
2
4 4
1
–
2
4
1
–
2
18
18 18
77
77
4
1
–
214
1
Adulto
Nota: cada brazo corresponde a 9% (cara anterior del brazo, 4.5%;
cada posterior del brazo, 4.5%)
Niño Neonato o lactante
Cara anterior, 18%
Cara posterior, 18%
FIGURA 26-24 Regla de los nueves.

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Capítulo 26 |
Traumatismo en tejidos blandos705
Al determinar la gravedad de una quemadura, también deben tomarse en consideración las otras
enfermedades y lesiones que el paciente puede sufrir. Sin duda, un paciente con una enfermedad res-
piratoria previa es en particular vulnerable a la exposición al aire caliente o los vapores químicos. De
igual modo, la tensión que genera un incendio o alguna otra urgencia ambiental son problemáticas so-
bre todo en pacientes con cardiopatía. Las personas con afecciones respiratorias, enfermedad cardiaca
o diabetes reaccionan con más intensidad al daño por quemadura. Lo que puede ser una quemadura
menor en un adulto saludable puede tener gran relevancia en un paciente con alguna afección médica
preexistente. De manera similar, la tensión que produce una quemadura aunada a la de otras lesiones
sufridas durante la urgencia puede conducir al choque u otros problemas que amenacen la vida, que
no se habrían presentado por las lesiones distintas de las quemaduras o por la quemadura aislada. No
debe olvidarse tampoco que las quemaduras pueden en ocasiones ocultar lesiones traumáticas más
críticas, como la hemorragia interna o el daño a órganos internos. Se lleva a cabo una valoración com-
pleta del paciente siempre que sea posible.
NOTA: Todas las quemaduras deben tratarse como si fueran más graves si van acompañadas de
otras lesiones o problemas médicos. Si se descubre que el paciente tiene disminución de la presión
arterial, siempre debe asumirse que cursa con otras lesiones graves. Es necesario tratar de identifi car
el problema del paciente mediante técnicas de valoración ordinarias.
Clasi cación de las quemaduras con base en su gravedad
La gravedad de las quemaduras debe clasifi carse para determinar el orden y el tipo de atención, para
defi nir el orden del traslado y para proveer la mayor cantidad de información al servicio de urgencias.
En algunos casos, la gravedad de la quemadura puede determinar si se realizará un traslado directo del
paciente a un hospital especializado en la atención de quemaduras. Para la mayor parte de los adultos
se utilizan las clasifi caciones que se muestran en el cuadro 26-3.
CUADRO 26-3 Clasificación de la gravedad de las heridas: adultos
CLASIFICACIÓN BASADA EN EL ESPESOR, EL PORCENTAJE DE SUPERFICIE CORPORAL Y
FACTORES QUE INDUCEN COMPLICACIONES
Quemaduras menores
•Quemaduras de espesor total en menos de 2? de la super cie corporal, con exclusión de cara,
manos, pies, genitales o vías respiratorias
•Quemaduras de espesor parcial en menos de 15? del área de super cie corporal
•Quemaduras super ciales de 50? de la super cie corporal o menos
Quemaduras moderadas
•Quemaduras de espesor total de 2 a 10? del área de super cie corporal, con exclusión de cara,
manos, pies, genitales o vías respiratorias
•Quemaduras de espesor parcial de 15 a 30? del área de super cie corporal
•Quemaduras super ciales que afectan más de 50? del área de super cie corporal
Quemaduras críticas
•Todas las quemaduras que se complican con lesiones de las vías respiratorias, de otros tejidos
blandos y óseas
•Quemaduras de espesor parcial o total que afectan cara, manos, pies, genitales o vías respiratorias
•Quemaduras de espesor total en más de 10? del área de super cie corporal
•Quemaduras de espesor parcial en más de 30? del área de super cie corporal
•Quemaduras complicadas por lesiones musculoesqueléticas
•Quemaduras circunferenciales
Nota: Las quemaduras que son moderadas seg?n la clasi cación de prioridad deben considerarse
críticas en una persona menor de 5 años de edad o mayor de 55 años. Véanse en el cuadro 26-4 las
clasi caciones para ni?os menores de 5 a?os de edad.
La intensidad de las quemaduras y la afectación del área corporal que se pueden considerar
menores o moderadas en un adulto joven pueden ser letales en un adulto mayor. En la edad
adulta avanzada, la capacidad del organismo para adaptarse a la lesión se reduce por la presen-
cia de tejidos envejecidos y sistemas corporales que fallan. La capacidad de cicatrización de los
tejidos ante cualquier lesión disminuye y el tiempo de cicatrización se prolonga.
NOTA GERIÁTRICA

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Tratamiento de tipos espec? cos de quemaduras
En primer lugar, y ante todo, hay que tomar medidas para mantenerse seguro. Las lesiones por quemadura
implican amenazas de seguridad muy importantes en la escena. ¡Lo que quemó al paciente puede quemar
al TUM! Debe confi rmarse que el proceso de quemadura se ha detenido y recurrir a recursos especializa-
dos (equipos para atención de incendios, manejo de materiales peligrosos y otros) si aún no se hace. No hay
que aproximarse a un paciente quemado si existe riesgo de amenaza eléctrica o química/radiológica.
Una vez que la escena es segura, la atención inmediata que provea el TUM es en especial importante
para la evolución a largo plazo del paciente quemado. Existen muchas medidas especiales para la atención
de las quemaduras térmicas, y para las quemaduras químicas en general y en los ojos (fi gura 26-25).
CUADRO 26-4 Clasificaciones de la gravedad de las heridas:
niños menores de 5 años de edad
CLASIFICACIONES BASADAS EN EL ESPESOR Y EL PORCENTAJE DE ÁREA DE SUPERFICIE
CORPORAL
Quemaduras menores
•Quemaduras de espesor parcial en menos de 10? del área de super cie corporal
Quemaduras moderadas
•Quemaduras de espesor parcial en 10 a 20? del área de super cie corporal
Quemaduras críticas
•Quemaduras de espesor total de cualquier extensión, o quemaduras de espesor parcial en más de
20? del área de super cie corporal
Obsérvese que las quemaduras que suelen clasificarse como moderadas se consideran críticas
en adultos de más de 55 años de edad.
NOTA GERIÁTRICA
Las quemaduras implican riesgos mayores para neonatos, lactantes y niños respecto de los
adultos. Esto se debe a que su área de superficie corporal es mayor en comparación con su ta-
maño corporal total. Esto tiene como consecuencia una pérdida mayor de líquido y calor en
comparación con la que tendría lugar en un paciente adulto. Los neonatos y lactantes tienen un
riesgo más alto de choque, problemas de la vía aérea e hipotermia cuando sufren quemaduras.
Además, la clasificación de la gravedad de las quemaduras difiere en personas menores de 5
años de edad, como se muestra en el cuadro 26-4. Cuando un niño sufre una quemadura, debe
considerarse la posibilidad de maltrato infantil.
NOTA PEDIÁTRICA
FIGURA 26-25 Quemaduras químicas en
los ojos. (© Western Ophthalmic Hospital/
Science Photo Library/Photo Researchers,
Inc.)

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Capítulo 26 |
Traumatismo en tejidos blandos707
CUIDADO DEL PACIENTE
Quemaduras térmicas
El TUM debe atender quemaduras térmicas generadas por líquidos a alta temperatura, vapor, contacto
con objetos calientes, llamas, líquidos infl amados y gases. La quemadura solar también puede ser grave
en neonatos, lactantes y niños pequeños, que pueden presentar otras lesiones relacionadas con el calor.
Los pasos para la atención básica de las quemaduras térmicas se presentan en el cuadro 26-5. Las
indicaciones de base para la atención de las quemaduras las defi nen el director médico de los SMU y el
sistema regional de SMU. Algunos sistemas de SMU indican que todas las quemaduras de espesor
parcial y total deben ser cubiertas con material de curación estéril seco o un campo quirúrgico para
quemadura, en tanto que otros centros especializados recomiendan el uso de materiales de curación
CUADRO 26-5 Cuidado de las quemaduras térmicas
1. ¡Detener el proceso de quemadura!/enfriar la zona quemada.
• Flama: humedecer, apagar y retirar cualquier ropa afectada
• Semisólido (grasa, alquitrán, cera): enfriar con agua. No retirar la sustancia
2. Asegurar una vía aérea abierta. Valorar la respiración.
3. Buscar signos de lesión en la vía aérea: disfonía, estridor, depósitos de tizne, quemadura de vibrizas, quemaduras faciales.
4. Completar la valoración inicial.
5. Tratar el choque. Suministrar oxígeno en concentración alta. Atender las lesiones graves.
6. Evaluar las quemaduras con base en su profundidad (véase más adelante), su extensión (regla de los nueves o regla de la palma) y su gravedad.
PROFUNDIDAD
DE LA
QUEMADURA
Quemadura de
la capa externa
de la piel
Quemadura de
la segunda capa
de la piel
Quemadura del
tejido subyacente
a la piel
Cambios de coloración Dolor Vesículas
Super cial S? No No Eritema S? No
Espesor parcial Sí Sí No Eritema intenso Sí Sí
Espesor total Sí Sí Sí Carbonización, color negro o blanco No No
7. No retirar los detritos. Quitar la ropa y la joyería.
8. Cubrir con una curación estéril.
9. Quemaduras en manos o pies: retirar los anillos o la joyería que pueden impedir el ujo sanguíneo con el aumento de volumen.
Separar los dedos con gasas estériles.
Quemaduras en los ojos: no abrir los párpados del paciente si están quemados. Constatar que la quemadura sea térmica y no química. Aplicar
gasas estériles sobre ambos ojos para limitar el movimiento coordinado. (Algunos protocolos locales recomiendan sólo cubrir el ojo lesionado.
Deben seguirse los protocolos locales.) Si la quemadura es química, se irriga el ojo durante 20 min durante el traslado hacia el hospital.
DEBEN SEGUIRSE LOS PROTOCOLOS DEL CENTRO DE ATENCIÓN DE QUEMADURAS LOCAL Y TRASLADAR A TODOS LOS
PACIENTES QUEMADOS TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE.
PUNTO de VISTA
“Estaba encendiendo el fuego. Lo hago todo el tiempo. Estábamos
por poner una película, así es que es posible que actuara con prisa y
llenara la chimenea de tal modo que el fuego ardiera con intensidad
por mucho tiempo”.
“La madera era buena y seca y durante algún rato había estado encendi-
do un fuego pequeño. Pero como le dije, decidí que sería una buena idea
aumentar la llama y metí demasiada madera. Un tronco resbaló. Me
moví para agarrar algunos trozos y luego escuché un silbido. El movi-
miento debe haber creado una corriente de aire que alimentó el fuego.
Bueno, ese fuego sin duda encendió. Y también lo hizo mi mano”.
“No pensé que mi mano permaneciera en el fuego durante tanto
tiempo, pero debe haber sido así. Primero sentí calor. No estoy
seguro por qué, pero observé que el vello estaba quemándose en mi
muñeca antes de incluso notar el dolor... y el enrojecimiento... y la
aparición de ampollas. Me afectó casi toda la mano y una parte
pequeña de la muñeca”.
“Los TUM vinieron y me pusieron una curación en la mano. Supe
que era grave al mirarla. Estaban incluso más preocupados porque
sabían que una quemadura en la mano puede ser realmente grave.
Llamaron al médico por radio y les dijo que me llevaran a un
hospital distinto al que de ordinario acudo. Me llevaron a un
hospital especializado en el tratamiento de quemaduras”.
“Le digo esto: nunca más trataré de atizar el fuego. Las quemaduras
duelen mucho…y durante mucho tiempo.”

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708
húmedos en caso de quemadura de espesor parcial en menos de 10% de la superfi cie corporal, y uso de
material de curación seco en los casos más graves. Este último protocolo se halla bajo prueba en la actuali-
dad por la mayor parte de los sistemas de SMU.
Recuérdese también que algunas quemaduras térmicas, en particular aquéllas por inmersión y las
producidas por líquido caliente, pueden revelar maltrato. Siempre debe tenerse un índice elevado de sos-
pecha al valorar este tipo de quemaduras, sobre todo en niños.
Los TUM deben ofrecer un manejo apropiado a las quemaduras hasta que el paciente pueda transferir-
se para recibir atención del personal de una institución médica. Nunca deben aplicarse ungüentos, aerosoles
o mantequilla (que puede atrapar el calor en el sitio de la quemadura y debe retirar el personal hospitalario).
No hay que abrir las ámpulas ni se aplica hielo en alguna quemadura (puesto que puede ocasionar daño ti-
sular). Hay que mantener el sitio quemado limpio para evitar la infección. Debe conservarse al paciente ca-
liente, toda vez que la quemadura puede afectar la función de regulación térmica de la piel.
Un aspecto especial a considerar en las quemaduras térmicas es la presencia de lesión, o quemadura
potencial, en la vía aérea. Además de causar daño inmediato en boca, tráquea y pulmones, las quemaduras
de la vía aérea pueden constituir una amenaza muy real a largo plazo, toda vez que los tejidos dañados
pueden aumentar de volumen y ocluir la vía aérea incluso horas después. Cualquier valoración de un pa-
ciente quemado debe conceder atención especial a la posibilidad de que exista una lesión de este tipo. Pri-
mero hay que evaluar el mecanismo. ¿Se encontraba en riesgo la vía aérea? Las lesiones por aire caliente o
vapor se consideran mecanismos de alto riesgo. Las quemaduras que ocurren en espacios cerrados también
tienen una posibilidad considerable de afectar a la vía aérea. En segundo lugar, ¿existe evidencia de afecta-
ción de la vía aérea? Hallazgos como quemadura de la boca y la nariz, tizne en el esputo o el moco, quema-
dura de cejas o vibrizas, y difi cultad para hablar son todos hallazgos en potencia peligrosos. El desarrollo de
disfonía, sobre todo si se establece con rapidez, es en especial ominoso. Si se identifi ca una quemadura en la
vía aérea, debe iniciarse el traslado rápido a un destino apropiado, y considerar una intercepción del equipo
de apoyo vital avanzado para ofrecer técnicas de mayor nivel para el manejo de la vía aérea.
Las quemaduras relacionadas con la vía aérea también pueden exponer a los pacientes a sustancias
químicas tal vez peligrosas, como el monóxido de carbono y el ácido cianhídrico. En general, cualquier
paciente con posible quemadura de la vía aérea o exposición a productos secundarios de la combustión
inhalados debe mantenerse en vigilancia por el riesgo de envenenamiento por monóxido de carbono y
cianuro. Como mínimo, estos pacientes deben llevarse al aire fresco y tratarse con oxígeno en concentra-
ción alta mediante mascarilla de no reinhalación. Si los protocolos lo permiten, la aplicación de oxígeno
humidifi cado puede disminuir el ritmo de progresión del edema. La seguridad de los rescatistas en la esce-
na siempre debe ser la prioridad cuando se esperan materiales peligrosos.
NOTA: No debe tratarse de rescatar a personas atrapadas en un incendio, a menos que se tenga
entrenamiento para hacerlo y se cuente con el equipo y el personal necesarios. El simple hecho de abrir
una puerta puede costar la vida al TUM. En algunos incendios, abrir una puerta o una ventana
puede intensifi car en gran medida el fuego o incluso causar una explosión.
CUIDADO DEL PACIENTE
Quemaduras químicas
Las quemaduras químicas hacen necesaria la atención inmediata y, en una situación idónea, las perso-
nas en la escena comienzan la atención antes de la llegada del TUM. En muchas industrias, los trabaja-
dores y los rescatistas están entrenados para ofrecer atención inicial en incidentes en los que intervienen
las sustancias químicas utilizadas en el sitio. Casi todas las industrias importantes cuentan con regaderas
de seguridad a presión para retirar en alguna urgencia los químicos peligrosos del cuerpo. Sin embargo,
esto no siempre ocurre. Hay que estar preparado para atender situaciones en las que no se ha hecho
nada y no se cuenta con agua corriente cerca de la escena. Como siempre es necesario protegerse de la
lesión química y recurrir a equipos de respuesta especializados si la escena no es segura. También es
preciso tener precaución al entrar en contacto con la ropa contaminada o con el paciente, en caso de
que los químicos sigan presentes.
La atención de urgencia para la persona con quemaduras químicas incluye lo siguiente:
1.El procedimiento para atención principal consiste en lavar para eliminar el químico con agua
corriente. Si se trata de un químico seco, hay que cepillar para eliminarlo en la medida de lo
posible; luego se lava la piel (fi gura 26-26). El solo hecho de humedecer el sitio de la quema-
dura no es sufi ciente. Se requiere la irrigación continua del área afectada con un fl ujo de agua
suave pero abundante. Deben evitarse los chorros fuertes que pueden causar daño considerable
a los tejidos quemados. Se continúa el lavado de la zona durante por lo menos 20 min y el
proceso durante el traslado. Hay que tomar las medidas necesarias para evitar la contaminación
personal con el agente químico. Se despoja al paciente de la ropa, los zapatos, los calcetines y
la joyería contaminada, al tiempo que se realiza el lavado. No debe contaminarse la piel que no
ha estado en contacto con la sustancia química.

761. © Editorial El
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Capítulo 26 |
Traumatismo en tejidos blandos709
2.Aplicar una curación estéril o un campo quirúrgico para quemadura
3.Atender el choque
4.Trasladar
Hay que mantenerse atento al desarrollo de reacciones tardías que pueden reactivar el dolor o compro-
meter la capacidad del paciente para respirar. Si la persona refi ere incremento del ardor o la irritación,
se irriga la zona quemada otra vez con agua corriente durante varios minutos.
Tratamiento de quemaduras qu?micas espec? cas
Siempre que sea posible, debe identifi carse con precisión la sustancia química o la mezcla de químicos
halladas en el incidente. La mayor parte de las industrias cuenta con hojas de seguridad de materiales
que aportan información de urgencia específi ca sobre los agentes químicos empleados. Algunas quema-
duras químicas especiales requieren procedimientos de atención específi cos.
•Mezclas de ácidos, ácidos fuertes o sustancias no identifi cadas. Muchas de las sustancias químicas
usadas en los procesos industriales son mezclas de ácidos, cuya acción combinada puede ser inme-
diata y grave. El dolor que provoca la quemadura química inicial puede ocultar el que ocasiona la
irritación renovada producida por concentraciones bajas que permanecen en la piel.
•Cuando el químico es un ácido fuerte (p. ej., ácido clorhídrico o ácido sulfúrico), una mezcla de ácidos o una sustancia desconocida, debe procederse con seguridad y seguir lavando incluso una
vez que el paciente refi ere la desaparición del dolor
•Cal seca. Si la cal es el agente que produjo la quemadura, no se lava el sitio de la quemadura con
agua. Hacerlo da origen a un líquido corrosivo. Se cepillan la cal de la piel, el pelo y la ropa del
paciente. Hay que asegurarse de no contaminar los ojos o la vía aérea de la persona.
•Se utiliza agua sólo después de cepillar la cal del cuerpo y de retirar la ropa y la joyería contami-
nadas; el proceso de lavado pueda efectuarse con rapidez y de manera continua con agua corriente
•Ácido carbólico (fenol). El ácido carbólico no se mezcla con agua. Si se encuentra disponible, debe
utilizarse alcohol para el lavado inicial de la piel conservada, seguido por un lavado constante y
prolongado con agua. (Deben seguirse los protocolos locales.)
•Ácido sulfúrico. Se produce calor cuando se agrega agua al ácido sulfúrico concentrado, pero aún
es preferible lavar a dejar el contaminante sobre la piel.
•Ácido fl uorhídrico. Este ácido se usa para el grabado de cristales, así como para muchos otros
procesos de manufactura. Las quemaduras que provoca pueden ser tardías, de tal modo que debe
tratarse a todos los pacientes que pudieron entrar en contacto con la sustancia química, incluso si
no hay quemaduras evidentes. Se lava con agua abundante la zona afectada. No deben postergarse
la atención y el traslado por intentar encontrar agentes neutralizantes. (Hay que seguir los proto-
colos locales.)
•Vapores inhalados. Siempre que un paciente se expone a una sustancia cáustica y es posible haber
inhalado sus vapores, se suministra oxígeno en concentración alta (humidifi cado, si está disponible)
y se traslada tan pronto como sea posible. Esto es muy importante cuando el químico es un ácido
que libera vapores a temperaturas ambientales ordinarias. (Algunos ejemplos son el ácido clorhí-
drico y el ácido sulfúrico).
FIGURA 26-26 En una quemadura química, (A) cepillar para eliminar los polvos secos; a continuación (B) irrigar la zona con agua.
(B)(A)

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710
CUIDADO DEL PACIENTE
Quemaduras químicas en los ojos
Una sustancia química corrosiva puede quemar el globo ocular de una persona antes de que pueda
reaccionar y cerrar el párpado. Incluso con el párpado cerrado, los químicos pueden escurrir hacia el
globo ocular.
Para atender las quemaduras químicas del ojo deben seguirse los pasos siguientes:
1.Irrigar de inmediato los ojos con agua. A menudo, la quemadura afecta regiones de la cara, así
como al ojo. Si éste es el caso, se irriga toda la zona. No deben arrastrarse los químicos de nue-
va cuenta hacia el ojo o al ojo no afectado (fi gura 26-27)
2.Hay que mantener un fl ujo de agua corriente sobre el ojo quemado, a partir de una llave de
agua, una manguera de baja presión, una cubeta, un vaso, una botella, una jeringa asepto, una
venoclisis o alguna otra fuente. El fl ujo debe correr del canto medial (nasal) del ojo hacia el
canto lateral. Puesto que la reacción natural del paciente será mantener los ojos cerrados, es
posible que el TUM tenga que mantener abiertos los párpados del afectado
3.Iniciar el traslado y continuar el lavado del ojo durante por lo menos 20 min o hasta la llegada
del paciente a la institución médica
4.Después de lavar el ojo, cubrir los dos ojos con gasas húmedas
5.Lavar los ojos durante 5 min más si comienza a referir recurrencia de la sensación ardorosa o la
irritación
Dentro Fuera
ÁCIDOS Y ÁLCALIS
Si bien parte del tratamiento para las quemaduras por ácidos y álcalis
es la irrigación, deben lavarse durante un mayor tiempo por efecto de
los distintos mecanismos por los que estos químicos reaccionan con
el cuerpo humano.
Cuando los ácidos entran en contacto con el tejido, degradan las
proteínas. Esto da lugar a la coagulación tisular, que limita un avance
adicional del ácido. Por su parte, los álcalis degradan las proteínas,
pero también licuan el tejido dañado. En realidad, este proceso, deno-
minado saponificación, es la forma en que se ha producido el jabón
durante siglos. Un álcali fuerte, como la lejía, se mezcla con una gra-
sa o aceite. La reacción química que ocurre modifica las dos sustan-
cias para convertirlas en jabón.
Debido a que un álcali licua el tejido muerto, es capaz de penetrar
en mayor medida el tejido en comparación con un ácido. La irriga-
ción persistente es la mejor forma de diluir y eliminar el álcali, y li-
mitar así el daño que produce.
Existe una excepción bien conocida al principio de que los ácidos
provocan daño limitado. El ácido fluorhídrico no sólo causa quema-
duras como cualquier otro ácido, sino que penetra hasta una profun-
didad mucho mayor. El fluoruro que se libera a partir del ácido se
combina con el calcio y el magnesio en el tejido, hasta que se consu-
me. Esto ocasiona de manera característica un daño tisular conside-
rable, toda vez que no existe tanto calcio o magnesio fuera del hueso.
Gran parte del daño es interno y no es visible, en particular con
concentraciones bajas. Las concentraciones más altas inducen daño
interno y externo. El ácido fluorhídrico tiene aplicaciones industria-
les, como el grabado del vidrio y la producción de electrónicos, pero
también se incluye en algunos eliminadores de óxido para uso casero.
Si se encuentra a algún paciente con exposición al ácido fluorhídrico,
debe irrigarse la zona con agua abundante y durante tanto tiempo
como sea posible, o hasta que la dirección médica indique suspender el
procedimiento. Las quemaduras por ácido fluorhídrico pueden causar
gran daño tisular con signos externos escasos, de tal manera que debe
hacerse el mayor esfuerzo para persuadir a un paciente renuente para
que acuda al servicio de urgencias a recibir tratamiento adicional.
FIGURA 26-27 Cuidado de urgencia de las
quemaduras químicas en el ojo.

763. © Editorial El
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Capítulo 26 |
Traumatismo en tejidos blandos711
NOTA: Hay que protegerse durante el proceso de lavado en caso de quemadura química y utilizar
guantes y gafas protectoras, además de controlar el lavado para evitar las salpicaduras.
NOTA: No deben utilizarse sustancias neutralizantes, como el vinagre o el bicarbonato en los ojos
del paciente.
NOTA: Algunas escenas en las que ocurren quemaduras químicas pueden ser muy peligrosas. Siem-
pre debe evaluarse la escena. Pueden existir charcos grandes de químicos peligrosos en torno del pa-
ciente. Los ácidos pueden estar salpicando de los contenedores y son posibles humos tóxicos. Si la
escena puede colocar al TUM en peligro, no se intenta un rescate a menos que se cuente con entrena-
miento para una situación de este tipo, y se disponga del equipo y el personal necesarios en la escena.
Quemaduras radiológicas
La radiación es una forma de energía en la que ondas electromagnéticas se propagan por el espacio
y atraviesan la materia, como el cuerpo humano. Si bien el humano se expone cada día a la radiación
de fuentes útiles, como la luz solar, ciertos tipos de radiación pueden ser dañinos. Los procesos
como una fi sión nuclear y ciertas sustancias conocidas como materiales radiactivos emiten radiación
en forma de ondas y partículas radiactivas. Estas emisiones pueden causar daño en muchos sentidos.
Aunque una explicación completa del modo en que la radiación afecta al cuerpo humano rebasa el
alcance de este capítulo, el TUM debe saber que las exposiciones a grandes cantidades de radiación
pueden lesionar al cuerpo humano tanto de inmediato como en forma tardía. Los efectos inmedia-
tos de la radiación en dosis alta pueden manifestarse en la forma de quemaduras. En realidad, una
quemadura solar es un tipo específi co y más bien benigno de quemadura por radiación. Los efectos
tardíos se desarrollan como enfermedad por radiación y pueden producir una amplia variedad de
efectos colaterales lesivos.
Un gran número de fuentes puede emitir radiación. Los materiales radiactivos se utilizan en
medicina, manufactura y producción de energía eléctrica. Además, la radiación puede provenir de
armas de destrucción masiva, como las nucleares y las denominadas bombas sucias. Pese a que las
armas nucleares requieren tecnología de alto nivel para su producción, las bombas sucias de escasa
tecnología pueden ser una gran fuente de radiación dañina como consecuencia de un acto terrorista.
Por desgracia, la radiación es difícil de detectar sin equipo de vigilancia especializado. Para
identifi car las lesiones relacionadas con la radiación es probable que se requiera conocimiento sobre
la fuente o información obtenida de un equipo especializado, como el equipo de materiales peligro-
sos, en relación con la presencia de radiación.
La radiación puede ser en extremo lesiva y el contacto con cualquiera de sus fuentes o con un
paciente contaminado con materiales radiológicos puede representar un riesgo grave para el bien-
estar del TUM. Éste no debe aproximarse a una lesión radiológica sin equipo de protección apro-
piado y entrenamiento especializado. Sin embargo, es posible que se lo llame para atender a un
paciente con lesiones radiológicas una vez que se lo ha descontaminado. En la situación inmediata,
la mayor parte de las lesiones radiológicas se manifi esta en la forma de lesiones térmicas, con daño
a las distintas capas del tejido blando. El cuidado es similar en estos casos y consiste en cubrir las
quemaduras y trasladar a una institución apropiada. Es necesario saber que la radiación también
puede inducir muchos otros efectos con potencial dañino y cualquier paciente con ese tipo de le-
sión debe ser valorado y vigilado de manera cuidadosa ante la posibilidad de desarrollar problemas
de la vía aérea y la respiración.
Lesiones eléctricas
La corriente eléctrica, incluida la de los relámpagos, puede ocasionar daño grave al organismo. En estos casos existe quemadura en la piel del sitio por el que la energía ingresa al cuerpo y en el trayecto que
sigue hasta encontrar tierra. A lo largo del trayecto del fl ujo, los tejidos se dañan por efecto del calor y
la contracción forzada del tejido muscular. Además, tienen lugar cambios químicos importantes en los
nervios, el corazón y los músculos, y los procesos orgánicos se alteran o pueden detenerse del todo.
NOTA: Las escenas de lesiones por energía eléctrica son a menudo muy peligrosas. Debe asumirse
que la fuente de electricidad sigue activa a menos que una persona califi cada indique al TUM que se
desconectó. No debe intentarse un rescate salvo que se tenga entrenamiento para realizar este tipo de
maniobra y se cuente con el equipo y el personal necesarios. Para obtener información acerca de los
riesgos eléctricos en la escena de una colisión vehicular, véanse los capítulos “Valoración de la escena”
y “Seguridad en carreteras y extracción vehicular”.
CONCEPTO CENTRAL
Entender las lesiones eléctricas y sus cuidados de urgencia

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VALORACIÓN DEL PACIENTE
Lesiones eléctricas
La víctima de un accidente eléctrico puede tener cualquiera o todos los signos y síntomas siguientes
(fi gura 26-28):
•Quemaduras en el sitio en que la energía ingresa y egresa del organismo
•Compromiso de las vías nerviosas, que se manifi esta por parálisis
•Hipersensibilidad a la palpación muscular, con o sin fasciculaciones
•Difi cultad o paro respiratorio
•Arritmias o paro cardiaco
•Incremento o disminución de la presión arterial, con signos y síntomas de choque
•Inquietud o irritabilidad si la persona está consciente o pérdida del estado de conciencia
•Problemas visuales
Inquieto o irritable, pérdida
del estado de conciencia
El edema lingual puede
obstruir la vía aérea
Dificultad para respirar Latido cardiaco irregular
o paro respiratorio o paro cardiaco
Hipersensibilidad a la
palpación muscular y
posibilidad de fasciculaciones
Parálisis
(A)
(B)
Problemas
de visión
Elevación de la
presión arterial
QUEMADURA
DE SALIDA
QUEMADURA
DE ENTRADAHuesos
fracturados
Posibilidad
de convulsiones
FIGURA 26-28 (A) Lesiones debidas a una descarga eléctrica y (B) heridas de entrada (mano derecha) y herida de salida (antebrazo
izquierdo) por una descarga eléctrica. (Fotografía B: © Edward T. Dickinson, MD)

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Capítulo 26 |
Traumatismo en tejidos blandos713
•Fracturas óseas y luxaciones por las contracciones musculares intensas o por caídas (pueden incluir
a la columna vertebral)
•Convulsiones (en los casos graves)
CUIDADO DEL PACIENTE
Lesiones eléctricas
Deben seguirse los pasos siguientes para proporcionar atención de urgencia a un paciente con lesiones
eléctricas:
1.Cuidar la vía aérea y la respiración. La descarga eléctrica puede inducir aumento de volumen
intenso en la vía aérea y causar falla respiratoria. Hay que estar preparado para aplicar ventila-
ción con presión positiva
2.Proveer el apoyo vital cardiaco básico que se requiera. Puesto que los trastornos del ritmo car-
diaco son frecuentes, estar preparado para desfi brilar si es necesario
3.Atender el choque y administrar oxígeno en concentración alta
4.Cuidar las lesiones vertebrales y cefálicas y las fracturas graves. Todos los pacientes graves con
electrocución deben inmovilizarse por completo debido a que la corriente eléctrica puede
causar contracción muscular grave. De igual modo, es posible que el paciente fuera arrojado por
una corriente de alto voltaje. En cualquiera de estos casos existe riesgo de lesión vertebral, que
hace necesaria la inmovilización
5.Evaluar las quemaduras eléctricas y buscar por lo menos dos sitios de lesión externa: el sitio de
contacto con la fuente de energía y el sitio de contacto con la tierra
6.Enfriar las zonas quemadas y la ropa humeante del mismo modo que en un caso de quemadu-
ra por fl ama
7.Aplicar curaciones estériles en el sitio de las quemaduras
8.Trasladar tan pronto como sea posible. Algunos problemas son de inicio lento. Si existen que-
maduras, también son posibles problemas ocultos más graves. En cualquier caso de electrocu-
ción pueden desarrollarse trastornos cardiacos
No debe olvidarse que el problema principal que induce la descarga eléctrica no suele ser la quemadu-
ra. El paro respiratorio y el cardiaco son una posibilidad real. Es preciso estar preparado para aplicar
medidas de apoyo vital cardiaco básico con desfi brilación automática.
NOTA: El TUM debe constatar que él y el paciente se encuentran en una zona segura (no en contac-
to con alguna fuente eléctrica y fuera del área en que es posible el alcance por cables tirados o rotos,
u otras fuentes de energía).
Curación y vendaje
La mayor parte de los casos de atención de heridas hace necesaria la aplicación de una curación y un
vendaje (fi gura 26-29 y destrezas específi cas 26-1). Una curación es cualquier material que se aplica
sobre una herida con el objetivo de controlar la hemorragia y prevenir su contaminación adicional. Las
curaciones deben ser estériles. Vendaje se refi ere al material que se utiliza para sostener la curación en
su sitio. Los vendajes no necesitan ser estériles.
Curación.
Cualquier material (de preferencia
estéril) empleado para cubrir una
herida y que ayuda a controlar la
hemorragia y prevenir la contamina-
ción adicional.
Vendaje.
Material utilizado para mantener una
curación en su sitio.
CONCEPTO CENTRAL
Curación y vendaje de heridas
(B)(A)
FIGURA 26-29 (A) Las curaciones cubren las heridas y (B) los vendajes las sostienen en su sitio.

766. © Editorial El
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714
Destrezas específi cas 26-1Curación y vendaje
Codo o rodilla. Colocar la curación y fijarla con una corbata o una
venda ordinaria. Utilizar un vendaje en ocho.Frente o pabellón auricular (sin lesión craneal). Colocar la curación
y fijarla con una venda autoadherible.
Antebrazo o pierna. Colocar la curación y fijarla con una venda
ordinaria, en sentido distal a proximal. Se logra una mejor
protección si se envuelven la palma o la planta.
Mano. Aplicar la curación, envolverla con una venda ordinaria y
fijarla a la altura de la muñeca. De ser posible, vendar en
posición funcional.
Hombro. Colocar la curación y fijarla con un vendaje en ocho
con corbata o venda. Colocar un cojinete bajo el nudo si se
usa una corbata.
Cadera. Colocar el vendaje y recurrir a un material grande
para cubrir la cadera. Fijarlo con la primera corbata alrededor
de la cintura, y la segunda en derredor del muslo del
lado lesionado.

767. © Editorial El
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Capítulo 26 |
Traumatismo en tejidos blandos715
NOTA: Deben utilizarse guantes desechables y otros dispositivos de barrera para evitar el con-
tacto con la sangre y los líquidos corporales del paciente y seguir los procedimientos para controlar
infecciones.
En los equipos de atención de urgencias se llevan distintos materiales de curación. Estos materiales
deben ser estériles, lo que signifi ca que todos los microorganismos y las esporas que pueden convertir-
se en organismos activos se han eliminado. El material de curación también debe ser aséptico, lo que
signifi ca que se han retirado toda la tierra y los materiales extraños. Muchos sistemas de SMU llevan
ahora también materiales hemostáticos, utilizados para detener el sangrado (fi gura 26-30). En situacio-
nes de urgencia, cuando no se dispone de materiales de curación comerciales preparados, tela limpia,
toallas, sábanas, pañuelos de tela y otros materiales similares pueden constituir alternativas apropiadas.
Los materiales de curación más difundidos son las gasas estériles en paquetes individuales, de
manera característica de 10 cm². Se encuentran disponibles en distintos tamaños, a los que se hace re-
ferencia de acuerdo con sus medidas en centímetros, como 5 × 5, 10 × 10, 12.5 × 22.5, y 20 × 25.
Se cuenta con materiales de curación grandes y voluminosos, como el vendaje universal o para
politraumatismos, que se usa cuando se requiere su volumen ante una hemorragia profusa o cuando
debe cubrirse una herida grande. Estos materiales son en particular útiles para estabilizar objetos em-
palados. Las toallas sanitarias pueden usarse en ocasiones en lugar de un apósito ordinario. Si bien no
son estériles, se empacan en bolsas individuales y tienen superfi cies muy limpias. (No debe colocarse
alguna superfi cie adhesiva de la toalla de manera directa sobre la herida.) Por supuesto, puede integrar-
se una curación voluminosa al sobreponer una serie de gasas.
Un vendaje compresivo se utiliza para controlar la hemorragia. Se colocan gasas sobre la herida y
algún material de curación voluminoso sobre ellas. A continuación se aplica con fi rmeza una venda
autoadherible sobre el material de curación y por arriba y debajo de la herida. Debe confi rmarse y re-
visarse con frecuencia el pulso distal y quizá sea necesario reajustar la compresión para garantizar la
circulación distal.
Se recurre a una cubierta oclusiva cuando es necesario formar un sello hermético. Esto sucede
cuando se atienden heridas en el abdomen, en caso de hemorragia externa a partir de venas grandes en
el cuello y para heridas en el tórax. Se dispone de dos tipos de cubierta oclusiva comercial: cubiertas
oclusivas de envoltura plástica y gasas impregnadas con vaselina. Los protocolos locales difi eren en
torno de cuál emplear. En situaciones de urgencia también puede usarse una envoltura no estéril. Se
sabe que en las emergencias, algunos TUM han aplicado cubiertas oclusivas con bolsas de plástico, en-
volturas estériles de equipo médico y cojinetes para desfi brilación.
Algunas veces se necesitan materiales de curación grandes para la atención de urgencias. Están
disponibles en el mercado campos desechables para quemaduras. Las sábanas también pueden esterili-
zarse y conservarse en envolturas plásticas para usarse después como material de curación. Estas sába-
nas pueden constituir cubiertas efectivas para las quemaduras o emplearse en algunos casos para cubrir
los órganos abdominales expuestos.
Se cuenta con vendas de distintos tipos. La venda preferida es la autoadherible, elaborada en rollo
y que se adapta a la forma corporal (fi gura 26-31). Además, elimina la necesidad de conocer muchas
técnicas de vendaje especializadas ideadas para el uso de las vendas de gasa.
Vendaje universal.
Un material de curación voluminoso.
Vendaje compresivo.
Un vendaje que se aplica con firmeza
para controlar la hemorragia.
Cubierta oclusiva.
Cualquier material de curación que
forme un sello hermético.
(B)(A)
FIGURA 26-30 (A y B) Aplicación y vendaje de una curación hemostática.

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Las curaciones pueden fi jarse con vendas autoadheribles o de gasa, vendajes triangulares, tiras de
cinta adhesiva o una férula neumática. En los casos en que no se cuenta con alguno de ellos, puede
recurrirse a tiras de tela, pañuelos de tela y otros materiales similares. Las vendas elásticas usadas en la
atención general de esguinces y desgarros pueden aprovecharse para sostener el material de curación
en su sitio, pero debe tenerse cuidado para evitar que se conviertan en bandas constrictivas e impidan
la circulación. Los problemas circulatorios son en particular probables conforme los tejidos en torno
del sitio herido comienzan a aumentar de volumen una vez que se coloca el vendaje. Hay que vigilar
siempre los pulsos distales y la circulación tras la colocación del vendaje.
CUIDADO DEL PACIENTE
Curación de heridas
Las reglas siguientes se aplican a la curación de las heridas en general (fi gura 26-32):
1.Aplicar precauciones universales
2.Descubrir la herida. Cortar cualquier prenda que se requiera, de tal modo que pueda exponer-
se toda la herida
3.Utilizar materiales estériles o muy limpios. No tocar la superfi cie del material de curación que
quedará en contacto con la herida. Tomar el material por una esquina, directamente de su
empaque protector, y colocarlo sobre la herida
4.Cubrir toda la herida. Toda la superfi cie de la herida y las áreas circundantes inmediatas deben
cubrirse
5.Controlar la hemorragia. Recurrir a la presión directa, agentes hemostáticos o todos ellos, o
bien a curaciones para detener o reducir el sangrado. Excepto por el vendaje compresivo, una
curación no debe fi jarse en su sitio si no ha permitido el control de la hemorragia. Debe conti-
nuarse aplicando material de curación y compresión según se requiera para lograr un control
apropiado de la hemorragia
6. No retirar la curación. Una vez que se aplica una curación sobre una herida, debe conservarse en su
sitio. La hemorragia puede reiniciar y los tejidos en el sitio de la herida pueden lesionarse si el ma-
terial se retira. Si la hemorragia persiste, se vuelve a aplicar compresión, aplicar algún agente hemos-
tático adicional y colocar material de curación nuevo sobre el que está empapado con sangre
FIGURA 26-31 Para aplicar una venda autoadherible, (A) se ja con varias vueltas sobrepuestas, (B) se ajusta con rmeza y
(C) se corta y pega, o bien se ata en su sitio.
(C)
(A) (B)

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Capítulo 26 |
Traumatismo en tejidos blandos717
Existe una excepción a la regla que contraindica el retiro de la curación. Si una curación voluminosa se
empapa con sangre, puede ser necesario retirarla de tal modo que pueda restablecerse la compresión
directa, o puede agregarse un vendaje voluminoso nuevo y crearse un vendaje compresivo. La protec-
ción del sitio de la herida puede mantenerse de mejor manera si se colocan una o más gasas sobre los
tejidos lesionados antes de colocar un vendaje voluminoso. Esto hace posible el retiro del material vo-
luminoso sin afectar la herida.
CUIDADO DEL PACIENTE
Vendaje de heridas
Las reglas siguientes se aplican al vendaje en general:
1.No apretar demasiado el vendaje. Todas las curaciones deben sostenerse con fi rmeza en su sitio,
pero no deben restringir la irrigación sanguínea hacia la región afectada
2.No vendar con demasiada laxitud. Sostener la curación mediante la aplicación de un vendaje
ajustado, de tal modo que no gire o resbale de la herida. El vendaje laxo es un error frecuente
en la atención de urgencias
3.No dejar extremos sueltos. Cualquier extremo suelto de gasa, cinta adhesiva o tela puede que-
dar atrapado en objetos una vez que se moviliza al paciente
4.No cubrir las puntas de los dedos. Cuando se vendan las extremidades, dejar los dedos expues-
tos siempre que sea posible para identifi car cambios de coloración de la piel que revelen alte-
raciones de la circulación, y permitir una revaloración neurológica más simple. Dolor, piel
FIGURA 26-32 Para curar una herida, (A) se expone el sitio de la herida, (B) se controla la hemorragia, (C) se cura y venda la herida, y
(D) se mantiene al paciente en reposo y se trata el choque si es necesario.
(A) (B)
(C) (D)

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718
Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave




pálida, cianótica o fría, adormecimiento y hormigueo son datos que indican que un vendaje
puede estar demasiado ajustado. La excepción son los dedos quemados, que deben cubrirse.
5.Cubrir todos los bordes del material de curación. Esto ayuda a limitar la contaminación adicio-
nal. La excepción es la curación de válvula de aleteo usada en una herida de tórax abierta
(véase el capítulo “Traumatismo torácico y abdominal”)
Se presentan dos problemas especiales cuando se venda una extremidad. En primer lugar, puede existir
demasiada presión en un solo punto si el vendaje se limita a una zona muy pequeña. Es mejor vendar
un área más grande, para asegurar una presión uniforme constante. Se inicia el vendaje en la región con
menor diámetro de la extremidad y se avanza hacia la de diámetro mayor (distal a proximal), para ayu-
dar a asegurar una presión y un contacto apropiados. En segundo lugar, deben tomarse en cuenta las
articulaciones. Puede aplicarse un vendaje sobre una articulación, pero la extremidad no debe fl exionar-
se una vez que el vendaje se encuentra en su sitio. Hacerlo puede limitar la circulación, afl ojar la cura-
ción y el vendaje, o ambas situaciones. En algunos casos puede ser necesario recurrir a una férula
neumática o rígida o un cabestrillo con fi jación al tórax para impedir el movimiento de la articulación.
•Las lesiones de tejidos blandos pueden ser cerradas (internas,
sin comunicación con el exterior) o abiertas (una lesión en que
la piel pierde continuidad y se exponen los tejidos subyacentes)
•Las lesiones cerradas corresponden a contusiones (equimo-
sis), hematomas, lesiones por aplastamiento y lesiones por
explosión. Las heridas incluyen a las abrasiones, laceraciones,
heridas punzantes, avulsiones, amputaciones, lesiones por
aplastamiento y lesiones por explosión
•En las heridas es necesario exponerlas, controlar la hemorra-
gia y evitar su contaminación adicional
•Para las heridas, sean abiertas o cerradas, se aplican las pre- cauciones universales apropiadas, se identifi ca el mecanismo
de lesión, se protege la vía aérea y la respiración del paciente,
se evalúa la necesidad de suministrar oxígeno con mascarilla
de no reinhalación, se trata el choque y se traslada
•La gravedad de las quemaduras se determina a partir de la
evaluación de la fuente de la quemadura, las regiones corpora-
les quemadas, la profundidad de la quemadura (superfi cial, de
espesor parcial y de espesor total), la extensión de la quema-
dura (a partir de la regla de los
nueves o la regla de la palma), la edad del
paciente (los niños menores de 5 años y adultos
mayores de 55 años tienen una reacción más grave), y
la presencia de otras enfermedades o lesiones
•El cuidado de las quemaduras incluye la detención del
proceso de quemadura (con agua en caso de quemadura
térmica o mediante el cepillado en el caso de las sustancias
químicas secas), la colocación de material de curación esté-
ril sobre una quemadura térmica, el lavado de la quemadura
química con agua estéril, la protección de la vía aérea, la
administración de oxígeno, el tratamiento del choque y el
traslado del paciente a una institución médica
•Para el tratamiento de las lesiones eléctricas, el TUM debe constatar que se encuentra con el paciente en una zona se-
gura, alejada del contacto potencial con fuentes eléctricas.
Debe protegerse la vía aérea, la respiración y la circulación.
Es preciso estar preparado para atender un paro respiratorio
o cardiaco, atender el choque, cuidar las quemaduras y tras-
ladar al paciente
Decisiones clave
•¿Tiene el paciente una vía aérea adecuada?
•¿El paciente respira de manera adecuada, inadecuada o no respira?
•Si la herida es penetrante, ¿existen penetraciones adicionales, como orifi cios de salida?
•¿Cuál es la mejor alternativa para inmovilizar un objeto em-
palado?
•¿Es necesario enfriar la zona quemada para detener la quema- dura?
•¿Debe trasladarse al paciente quemado a una institución especial?
•¿Existe afectación respiratoria por la quemadura?
•¿Se ha aplicado irrigación sufi ciente en una quemadura química?
•¿Tiene el paciente con quemadura eléctrica una herida de salida?
•¿Se encuentra bien fi jado el vendaje en la extremidad del pacien-
te, sin limitar la circulación?

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719
Glosario del capítulo
Abrasión. Rasguño o laceración.
Amputación. Remoción quirúrgica o traumática de una parte del
cuerpo, por lo general una extremidad.
Avulsión. Arrancamiento o desprendimiento de una porción o
un colgajo de piel o algún otro tejido blando. Este término tam-
bién puede usarse para hacer referencia al diente extraído de su
alvéolo.
Contusión. Un golpe.
Cubierta oclusiva. Cualquier curación que forme un sello hermético.
Curación. Cualquier material (de preferencia estéril) utilizado
para cubrir una herida que ayuda a controlar la hemorragia y pre-
venir su contaminación adicional.
Dermis. La capa interna (segunda) de la piel que se ubica bajo la
epidermis. Es rica en vasos sanguíneos y nervios.
Epidermis. La capa externa de la piel
Hematoma. Una región con aumento de volumen producida por
la acumulación de sangre bajo la piel o en un tejido dañado, como
consecuencia de la lesión o la rotura de un vaso sanguíneo.
Herida. Una lesión en la que existe pérdida de la integridad de la
piel y que permite la exposición de los tejidos subyacentes.
Herida punzante. Una herida que atraviesa la piel y destruye los
tejidos subyacentes. Una herida punzante puede ser superfi cial o
profunda. Una herida punzante transfi ctiva (perforante) cuenta
con un orifi cio de entrada y otro de salida.
Laceración. Una herida cortante.
Lesión por aplastamiento. Lesión que se produce cuando la fuer-
za se transmite desde el exterior del organismo hacia sus estructu-
ras internas. Es posible la fractura de los huesos; los músculos,
nervios y tejidos se dañan; y los órganos internos se rompen, lo que
provoca hemorragia interna.
Quemadura de espesor parcial. Quemadura en la cual la epider-
mis (primera capa de la piel) se quema en su totalidad y se daña la
dermis (segunda capa). Las quemaduras de este tipo inducen eri-
tema, formación de vesículas y aspecto moteado. También se de-
nomina quemadura de segundo grado.
Quemadura de espesor total. Quemadura en la que todas las ca-
pas de la piel se dañan. Por lo general existen regiones carboniza-
das o zonas deshidratadas y blanquecinas. También se denomina
quemadura de tercer grado.
Quemadura superfi cial. Quemadura que sólo afecta a la epidermis,
la capa externa de la piel. Se caracteriza por el eritema cutáneo y
quizá cierto edema. Un ejemplo frecuente es una quemadura solar.
También se denomina quemadura de primer grado.
Regla de la palma. Un método para calcular la extensión una que-
madura. La palma y los dedos de la mano del paciente, que consti-
tuyen cerca de 1% del área de superfi cie corporal, se comparan con
la quemadura para calcular su extensión.
Regla de los nueves. Método para calcular el área que abarcan las
quemaduras. En un adulto, cada una de las regiones siguientes re-
presenta 9% de la superfi cie corporal: la cabeza y el cuello, cada
extremidad superior, la cara anterior del tórax, el abdomen, la re-
gión superior de la espalda, la región inferior de la espalda y las
nalgas, la cara anterior de cada extremidad inferior y la cara poste-
rior de cada extremidad inferior. El 1% restante corresponde a la
región genital. En el lactante o el niño, los porcentajes se modifi -
can, de tal manera que 18% se asigna a la cabeza y 14% a cada
extremidad inferior.
Tejido subcutáneo. Capas de grasa y tejido blando situadas por
debajo de la dermis.
Vendaje compresivo. Curación ajustada para controlar una hemo-
rragia.
Vendaje universal. Un vendaje voluminoso.
Vendaje. Material utilizado para sostener una curación en su sitio.
Traumatismo cerrado. Lesión interna sin vía de comunicación al
exterior.
Preparación para su evaluación y práctica
Respuesta breve
1.Mencione tres tipos de lesiones cerradas en tejidos blandos
2.Señale cuatro tipos de lesiones abiertas en tejidos blandos
3.Indique en qué caso se retiraría un objeto empalado en la
mejilla y en cuál, por el contrario, se estabilizaría el objeto
4.Describa las tres clasifi caciones (profundidades) de las que-
maduras
5.Señale las diferencias entre una curación y un vendaje
6.Mencione las cualidades y el propósito de un vendaje efecti-
vo. ¿Cómo puede determinarse si un vendaje está colocado
de manera inapropiada?
Analizar y vincular
Considere la información del capítulo “El bienestar del TUM” al anali-
zar las preguntas siguientes:
•¿Qué precauciones universales se requieren en los casos si- guientes?
a)Una persona agitada con laceración del labio y pérdida de
piezas dentales
b)Una herida cortante pequeña en la mano izquierda que pre-
senta sangrado en capa
c)Una laceración en el antebrazo derecho, con hemorragia pul-
sátil rojo brillante
Considere la información del capítulo “Introducción a la atención médi-
ca de urgencia” y el análisis sobre los centros terapéuticos especializados
traumatológicos y de otros tipos en la sección “Componentes del sistema
de servicios médicos de urgencia” al analizar las preguntas siguientes:
•¿A qué centros de especialidad tendría que trasladarse a los pa-
cientes siguientes (si se dispone de un centro de este tipo en la
región)?
a)Un paciente con quemaduras de espesor parcial en 35% de la
superfi cie corporal
b)Un paciente con sospecha de hemorragia interna y traumatismo
c)Un paciente con amputación de la mano
Capítulo 26 |
Traumatismo en tejidos blandos

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Ejercicios de pensamiento crítico
La valoración de una herida que se encuentra cubierta puede ser impre-
cisa. El propósito de este ejercicio es analizar una situación de este tipo.
•Un varón de 21 años de edad sufrió una laceración en la cara anterior del codo al caer por una ventana. Se observa mucha
sangre alrededor del paciente. Los testigos han aplicado varias
toallas y trapos sobre la herida (con un grosor mínimo de 7.5
cm). Hay en realidad tantos materiales cubriendo la herida
que no puede determinarse si sigue sangrando. El paciente se
encuentra alerta, pero pálido y ansioso. El pulso radial en el
brazo sano es débil y rápido. ¿Qué grado de valoración de la
herida debe efectuarse y qué debe hacerse para no empeorar
la situación?
De la siopatología a la práctica
La pregunta siguiente está diseñada para facilitar la obtención de infor-
mación clínica relevante y asegurar la toma de decisiones precisas en
campo.
•Los pacientes con quemaduras extensas muestran pérdida inter-
na de grandes volúmenes de líquido por efecto del daño en las
membranas celulares. Si se identifi ca a una persona con una que-
madura reciente (con menos de 1 h de evolución) con taquicar-
dia, palidez e hipotensión, ¿por qué tendría que buscarse una
fuente de sangrado?
Un domingo, a hora avanzada, usted responde a los Departamentos
Vista a las Montañas #4. Usted y su compañera son recibidos por el
administrador y un guardia de seguridad, que los llevan con María,
una mujer de 42 años que se encuentra sentada en una silla en la
ofi cina del administrador, con una toalla gruesa envuelta en torno del
antebrazo derecho. Ya se aplicaron las precauciones universales. Us-
ted saluda a la paciente y se identifi ca, para luego preguntar: “¿Qué
ocurrió?”. Usted observa un rastro de manchas de sangre en el piso,
que se dirige hacia una puerta exterior.
“Me quedé sin llaves fuera de mi departamento”, le dice ella.
“Así es que me enredé el abrigo alrededor del brazo y rompí el vidrio
de la ventana que se encuentra sobre el lavabo de mi cocina. Pensé
que el abrigo me protegería, pero me equivoqué”.
Preguntas sobre la escena
1.¿Cuál es su impresión general sobre esta paciente?
2.¿Qué prioridad le asignaría?
3.¿Qué intervenciones resultan apropiadas en este momento?
Su impresión general es de una paciente femenina en estado de aler-
ta que sostiene una toalla empapada de sangre contra su antebrazo
derecho. La evaluación primaria muestra que su vía aérea está abier-
ta y permeable, su respiración es normal y tiene pulso regular en la
muñeca derecha. Usted le asigna una prioridad de traslado baja.
Usted le pide a Norma, su compañera, que vaya el departamen-
to de María acompañada por el guardia de seguridad para ver si pue-
de descubrir algo más acerca del mecanismo de lesión. Entretanto,
usted observa que la hemorragia está controlada y comienza una
evaluación secundaria. Usted retira con suavidad la toalla y observa
que no existe hemorragia activa a partir de una laceración de bordes
regulares profunda, que permite visualizar músculos y tendones. Us-
ted cura y venda la herida.
No existen otras lesiones o problemas médicos. Sin embargo,
usted detecta olor a alcohol en el aliento de María. “¿Consumió alco-
hol el día de hoy?”, le pregunta.
“Sí, bebí dos cervezas hace unas 3 horas. ¡Eso es todo!”, excla-
ma. Sin embargo, por el olor de su aliento usted se imagina que bebió
más de dos cervezas. Se concentra en su brazo derecho y confi rma
que aún hay pulsos en esa extremidad. Ella también puede percibir
su dedo al tocar su palma. Sin embargo, cuando le pide que mueva
los dedos, el anular y el meñique se quedan inmóviles. Ella también
le dice que le duele al mover los dedos. Norma regresa y le refi ere
que hay un charco de sangre grande en el patio de María.
Preguntas sobre la escena
4.¿Modifi caría usted la prioridad de traslado de esta paciente
con base en lo que sabe ahora? ¿Por qué o por qué no?
5.¿Qué intervenciones resultan apropiadas para esta paciente?
Al tiempo que usted continúa el interrogatorio de la paciente, Nor-
ma cuantifi ca sus signos vitales iniciales. Usted averigua que María
toma un medicamento para la tiroides y un anticoagulante por un
trastorno médico. Usted le pregunta cuándo le aplicaron su última
vacuna contra el tétanos y ella le dice que no puede recordarlo.
Norma le informa que el pulso de María es igual en ambas ex-
tremidades, con una frecuencia de 128 lpm y regular; su presión ar-
terial es de 156/94 mm Hg; la respiración es de 24 rpm, no laboriosa;
las pupilas son simétricas y reactivas a la luz; y su piel se encuentra
caliente, seca y con coloración normal.
Usted entra en contacto con la dirección médica, preocupado
por la pérdida de movimiento de la extremidad afectada. El médico
le indica que debe estabilizar el brazo de María con un cabestrillo.
Usted coloca el cabestrillo, vuelve a cuantifi car los signos vitales
de María y no encuentra algún cambio. Al volver a valorar su pulso,
la función motora y la sensibilidad, usted descubre que María sigue
sin poder mover el cuarto y el quinto dedos de la mano derecha.
Usted la coloca en la camilla, la lleva a la ambulancia y la transporta
a la institución más cercana, mientras vigila su condición durante el
traslado de 15 min. No identifi ca el desarrollo de algún otro cambio
signifi cativo.
Escenas del trabajo en campo

773. 721
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27
Traumatismos torácico y abdominal
Capítulos relacionados
Los capítulos siguientes proveen información adicional re-
lacionada con los temas tratados en este capítulo:
2 El bienestar del TUM
22 Urgencias abdominales
Estándar
Traumatismo (traumatismo torácico; traumatismo abdomi- nal y genitourinario)
Competencia
Aplicar el conocimiento fundamental para proveer aten-
ción básica y traslado de urgencia con base en los hallazgos
de la valoración de un paciente con una lesión aguda.
Conceptos centrales
•Entender las lesiones torácicas y sus cuidados de urgencia
•Entender las lesiones abdominales y sus cuidados de ur- gencia
Objetivos
Después de leer este capítulo, el lector será capaz de:
27.1 Defi nir los términos clave presentados en este
capítulo.
27.2 Describir los mecanismos de lesión que se relacio- nan a menudo con las lesiones torácicas (pág. 722).
27.3 Describir lesiones torácicas específi cas, como
tórax inestable, heridas torácicas abiertas,
neumotórax, neumotórax a tensión, hemotórax,
hemoneumotórax, asfi xia traumática, tapona-
miento cardiaco, lesión aórtica y conmoción
cardíaca, así como la valoración y el manejo de
cada una de ellas (pág. 722-730).
27.4 Revisar los mecanismos y los tipos de lesiones abdominales (pág. 730-732).
27.5 Demostrar la valoración y el manejo de los
pacientes con lesiones abdominales contusas y
penetrantes, incluido el manejo de la eviscera-
ción (pág. 732-734).

774. © Editorial El
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722
Evisceración, pág. 731
Movimiento paradójico, pág. 722
Neumotórax, pág. 727
Neumotórax a tensión, pág. 727
Neumotórax abierto,
pág. 724
tórax inestable,
pág. 722
Términos clave
Lesiones torácicas
El tórax puede lesionarse por distintos mecanismos:
•Traumatismo contuso. Un golpe en el tórax puede fracturar las costillas, el esternón y los cartílagos
costales. Puede presentarse el colapso de distintos segmentos de la parrilla costal. Con un trauma-
tismo contuso intenso, los pulmones y la vía aérea pueden dañarse. Además, los grandes vasos
(aorta y venas cava) y el corazón pueden sufrir lesión grave
•Objetos penetrantes. Balas, cuchillos, piezas de metal o vidrio, varillas de acero, tubos y distintos
objetos más pueden penetrar la pared torácica, con lo que dañan los órganos internos y compro-
meten la respiración
•Compresión. Las lesiones por compresión se desarrollan tras un traumatismo contuso intenso por
el cual el tórax se comprime con rapidez, por ejemplo cuando un conductor se golpea el pecho
contra la columna de la dirección o cuando una persona queda atrapada al colapsarse una pared.
El esternón y las costillas pueden fracturarse, el corazón puede sufrir compresión intensa y los
pulmones pueden romperse
Lesiones torácicas cerradas
Las lesiones torácicas se clasifi can como cerradas o abiertas. En una lesión torácica cerrada, la piel con-
serva su integridad, lo que hace que muchas personas consideren que el daño no es grave. Sin embargo,
estas lesiones, causadas por el traumatismo contuso y la compresión, pueden ocasionar fracturas costa-
les, así como contusiones y laceraciones del corazón, los pulmones y los grandes vasos.
Las lesiones torácicas cerradas pueden producir un trastorno conocido como tórax inestable (fi -
gura 27-1). Esta afección se defi ne como la fractura de dos o más costillas consecutivas en dos o más
puntos. (Algunas fuentes hacen referencia a tres o más costillas en dos o más puntos.) El factor más
importante a recordar, incluso más que el número de costillas rotas, es que el tórax inestable establece
la inestabilidad de una porción de la pared torácica, lo que afecta la respiración y disminuye la expan-
sión pulmonar. Esto puede dar origen a una respiración inadecuada e hipoventilación.
Puesto que el segmento inestable no se encuentra fi jo, puede desplazarse de manera independien-
te. Cuando el tórax del paciente se expande para inhalar, la presión negativa conduce el aire hacia el
interior de los pulmones. Esta presión negativa también atrae el segmento inestable hacia dentro.
Cuando el tórax se mueve hacia dentro, se crea una presión positiva que impulsa al aire para salir de
los pulmones y esta misma presión también impele al segmento inestable hacia fuera. En consecuencia,
el movimiento del segmento inestable ocurre en sentido contrario al resto de la pared torácica. Esto se
conoce como movimiento paradójico (fi gura 27-2).
Si bien algunas lesiones graves en tórax, abdomen y
genitales no son tan frecuentes, los técnicos en urgen-
cias médicas (TUM) deben conocerlas en grado sufi-
ciente y ser capaces de tratarlas de manera expedita.
Muchas de estas lesiones pueden amenazar la vida. El
TUM debe ser capaz de reconocer las lesiones que re-
quieren con prontitud un tratamiento prehospitalario y
aquellas que hacen necesario un traslado rá-
pido a una institución con capacidad para atender-
las. Incluso las lesiones que no parecen amenazar la
vida al inicio pueden convertirse en problemas mucho
más graves en camino al hospital. Las habilidades para
valoración y revaloración del TUM serán relevantes
para la evolución final de estos pacientes.
CONCEPTO CENTRAL
Entender las lesiones torácicas y
sus cuidados de urgencia
Tórax inestable.
Fractura de dos o más costillas
adyacentes en dos o más puntos que
permite el movimiento independiente
del segmento fracturado.
Movimiento paradójico.
El movimiento de las costillas en un
segmento inestable que sigue la
dirección contraria al movimiento del
resto de la pared torácica.
Una lesión que afecta la
respiración puede llevar a la
muerte a un paciente. Nunca debe
perderse eso de vista.

775. © Editorial El
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Capítulo 27 |
Traumatismos torácico y abdominal723
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Tórax inestable
El paciente con tórax inestable enfrenta un mecanismo de lesión capaz de inducirlo, muestra difi cultad
para respirar, dolor en el sitio lesionado y quizá signos de choque e hipoxia.
En ocasiones, un tórax inestable es evidente desde el inicio, en particular cuando se aplica una
fuerza intensa. En otros casos, el movimiento paradójico característico puede ser difícil de observar en
las fases tempranas, dado que los músculos de la pared torácica se tensan y de manera natural ferulizan
la zona. Esta tensión muscular, combinada con los esfuerzos necesarios para respirar, producen al fi nal
fatiga en el paciente. A su vez, esto hace que el segmento inestable se vuelva más visible y hace nece-
sario el apoyo para la ventilación. Un segmento inestable identifi cable puede constituir un signo tardío
que se manifi esta una vez que el paciente desarrolla fatiga y debilidad.
FIGURA 27-1 El tórax inestable se desarrolla cuando un
traumatismo contuso provoca una fractura de dos o más costillas
en dos o más lugares.
Inspiración Espiración
El segmento
inestable se
mueve en
sentido opuesto
El segmento
inestable se
mueve en
sentido opuesto
FIGURA 27-2 Movimiento paradójico.

776. © Editorial El
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724
eva
CUIDADO DEL PACIENTE
Tórax inestable
1.Realizar una valoración inicial. Los segmentos inestables deben identifi carse en una fase tan
temprana de la valoración como sea posible, toda vez que representan una amenaza a la vida
2.Administrar oxígeno
3.Si el paciente respira de manera inadecuada, apoyar la ventilación
4.Puesto que el mantenimiento de la presión torácica positiva puede reducir el grado de despla-
zamiento del segmento inestable, algunos sistemas permiten la aplicación de ventilación con
presión positiva no invasiva para personas con tórax inestable y respiración inadecuada. Deben
seguirse los protocolos locales
5.Vigilar al paciente en forma cuidadosa
6.Observar la frecuencia y la profundidad de la respiración. Si la respiración se vuelve demasiado
superfi cial se proporciona asistencia ventilatoria
Lesiones torácicas abiertas
Una vez que la piel pierde su integridad, el paciente tiene una herida abierta. Sin embargo, el concepto
de lesión torácica abierta suele implicar no sólo que la piel se rompe, sino que la pared torácica tam-
bién sufre penetración (p. ej., por una bala o la hoja de un cuchillo).
Un objeto puede atravesar la pared desde el exterior o bien una costilla fracturada y desplazada
puede lesionar la pared torácica desde el interior. El corazón, los pulmones y los grandes vasos pueden
lesionarse al mismo tiempo que ocurre la penetración de la pared torácica. Puede ser difícil defi nir si la
cavidad torácica sufrió penetración con sólo mirar la herida. No debe abrirse la herida para determinar
su profundidad.
Signos específi cos (como se señala en la sección siguiente sobre valoración del paciente) revelan
la posibilidad de que exista una lesión torácica abierta.
Debe considerarse que todas las heridas abiertas del tórax constituyen una amenaza para la vida.
Las heridas torácicas abiertas son casi siempre heridas penetrantes por punción, con una posible perfo-
ración de la pared torácica en una o más ocasiones (p. ej., una bala puede producir orifi cios de entrada
y salida). Un objeto que causa una herida de este tipo puede quedar incrustado en el tórax o la herida
puede estar del todo abierta.
Cuando el aire ingresa a la cavidad torácica se pierde el delicado equilibrio de su presión interna. Esto
hace que el pulmón en el lado lesionado se colapse. (Las lesiones relacionadas con la presencia de aire en
la cavidad torácica se analizan con más detalle en la sección “Lesiones dentro de la cavidad torácica”.)
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Herida torácica abierta
El concepto de neumotórax abierto se utiliza cuando la cavidad torácica queda comunicada con la
atmósfera. Cada vez que el paciente respira, el aire puede ser succionado por el orifi cio. Un paciente
con este tipo desarrolla difi cultad respiratoria grave. Los signos siguientes revelan la presencia de un
neumotórax abierto:
•El paciente tiene una herida en el tórax
•Puede presentarse o no el ruido de succión característico relacionado con una herida torácica abierta
•El paciente puede mostrar respiración jadeante
Es preciso tener en mente que el objeto que penetra la pared torácica pudo dañar con gravedad un
pulmón, un vaso sanguíneo importante o el corazón mismo.
Punto de decisión
•¿Presenta el paciente una lesión torácica que deba atenderse durante la evaluación primaria inicial?
•¿Tiene el paciente una lesión torácica abierta que requiera una cubierta oclusiva?
•¿Presenta el paciente una o varias lesiones que obliguen a invertir un tiempo mínimo en la escena
y al traslado rápido a un centro traumatológico?
Neumotórax abierto.
Herida torácica abierta a través de la
cual el aire es succionado hacia el
interior de la cavidad torácica.

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Capítulo 27 |
Traumatismos torácico y abdominal725
CUIDADO DEL PACIENTE
Herida torácica abierta
Una herida torácica abierta es una urgencia verdadera que obliga a una atención inicial rápida y el tras-
lado inmediato a una institución médica. Deben seguirse los pasos siguientes:
1.Mantener abierta la vía aérea. Proveer medidas de apoyo vital básico si se requieren
2.Sellar la herida torácica abierta tan pronto como sea posible. De ser necesario, recurrir a la
mano enguantada. No postergar el sellado de la herida hasta encontrar una cubierta oclusiva
3. Aplicar una cubierta oclusiva para sellar la herida. Cuando sea posible, la cubierta debe tener por
lo menos 5 cm más de ancho que la herida. Si existe un orifi cio de salida en el tórax, se aplica una
cubierta oclusiva también sobre esta herida. Hay que formar una válvula unidireccional con el
material de curación, dejando sin sellar una esquina o un lado. Este tipo de curación se analiza con
mayor detalle en la sección “Curaciones oclusivas y con válvula unidireccional”
4.Administrar oxígeno en concentración alta
5.Atender el estado de choque
6.Trasladar tan pronto como sea posible. A menos que otras lesiones lo impidan, debe mantener-
se al paciente recostado sobre el lado lesionado. Esto permite que el pulmón conservado se
expanda sin restricción alguna
7.Evaluar una intercepción por el equipo de apoyo vital avanzado si esto no retrasa la llegada del
paciente al hospital
Curaciones oclusivas y con válvula unidireccional
La atención de una herida torácica abierta incluye la aplicación de una cubierta que permita al aire
escapar de la cavidad torácica, al tiempo que impide que ingrese a ella. Este tipo de curaciones
(denominadas oclusivas, de una vía o de válvula unidireccional)implica casi siempre el pegado del
material de curación en el sitio, al tiempo que se deja un lado o esquina sin sellar (fi guras 27-3 y
27-4). A medida que el paciente inhala, la cubierta sella la herida. Cuando el paciente exhala, la
esquina o borde libre actúa como válvula unidireccional para liberar el aire que se encuentra atra-
pado dentro de la cavidad torácica.
El riesgo de que un neumotórax se convierta en un neumotórax a tensión (véase la descripción del
neumotórax y el neumotórax a tensión en la sección “Lesiones dentro de la cavidad torácica”) es la ra-
zón por la cual las autoridades médicas recomiendan la colocación de una cubierta oclusiva de válvula
unidireccional (de tres lados), y no una curación oclusiva sellada por sus cuatro lados. Si se descubre
que la sangre o el tejido comienzan a acumularse bajo la curación e impiden la salida del aire, puede
ser necesario retirar un momento la cubierta, limpiar el material acumulado y volver a sellar la curación
por tres lados. Algunos dispositivos comerciales, como el sello torácico de Asherman, sellan todos los
bordes de la herida y cuentan con una válvula que permite aliviar la presión.
Durante la inspiración, la cubierta sella la herida,
lo que impide la entrada del aire
La espiración permite que el aire atrapado escape por el extremo
libre de la cubierta.
Pulmón colapsado
FIGURA 27-3 Creación de una válvula unidireccional para permitir el escape del aire de la cavidad torácica.

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Puede ser necesario mantener la presión con la mano sobre la cubierta oclusiva durante el traslado al
hospital. La tela adhesiva puede no pegarse bien sobre la piel ensangrentada o sudorosa por el estado
de choque.
Obsérvese que si no se dispone de una cubierta oclusiva comercial, puede ser necesario improvi-
sar. La mayor parte de las ambulancias lleva materiales desechables estériles envueltos en plástico. La
superfi cie interna del plástico es estéril. Si no se cuenta con una cubierta oclusiva, se utiliza una de
estas envolturas o el empaque de una bolsa de solución intravenosa (debe considerarse que las envol-
turas de plástico casero carecen del grosor sufi ciente para crear una cubierta oclusiva efectiva para una
herida abierta en el tórax). Si no se dispone de algo más, pueden utilizarse plástico casero o película
plástica para alimentos, aunque deben doblarse varias veces para alcanzar un grosor apropiado e inclu-
so en ese caso pueden fallar. Si no existe otra alternativa, puede usarse papel aluminio para crear el
sello. Sin embargo, debe tenerse cuidado debido a que los bordes del aluminio pueden lacerar la piel
del paciente y romperse cuando se levantan para liberar la presión.
Una alternativa comercial a la fi jación de algún material oclusivo sobre un neumotórax abierto es
el sello torácico de Asherman (fi gura 27-5). Puesto que incluye una válvula de una vía en su diseño, no
existe necesidad de dejar alguna orilla sin sellar. Para utilizarlo, se seca con rapidez la piel en torno de
la lesión y se pega la superfi cie adhesiva del sello sobre la piel circundante, con el cuidado de centrar el
dispositivo (y la válvula de una vía) sobre la herida. Una vez que la válvula se ubica justo sobre la he-
rida, el aire puede escapar de la cavidad torácica, pero no ingresar a ella.
NOTA: Una vez que se sella una herida torácica, el TUM debe seguir vigilando al paciente y estar
atento al desarrollo de complicaciones. Incluso si se utiliza una válvula unidireccional o un dispositivo
para sello torácico comercial, debe mantenerse la vigilancia para descartar la acumulación de presión.
El borde libre o la orilla de la cubierta pueden adherirse al tórax, la sangre puede acumularse bajo la
cubierta, o ésta puede ser atraída hacia el interior de la herida, lo que haría que la válvula falle.
FIGURA 27-4 En una herida
torácica abierta deben sellarse tres
de los bordes de una cubierta
oclusiva.
(A)
(B)
FIGURA 27-5 (A) Herida torácica abierta por un disparo de bala. (B) Sello torácico de Asherman colocado sobre la herida. (Fotografías A y
B: © Edward T. Dickinson, MD)

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Capítulo 27 |
Traumatismos torácico y abdominal727
Lesiones dentro de la cavidad torácica
Puesto que cada uno de los órganos ubicados dentro de la cavidad torácica es vital, cualquier lesión
torácica puede ser grave. Dado que los vasos sanguíneos que discurren por el tórax son los más grandes
del organismo, su lesión es a menudo letal. En realidad, el tórax puede alojar más de 3 L de sangre. Es
posible sangrar dentro de la cavidad torácica hasta morir, sin que una sola gota salga del organismo.
Debido a que las lesiones torácicas pueden ser graves e incluso letales es importante describir al-
gunas de las afecciones específi cas que pueden presentarse en la cavidad torácica. Los signos y los sín-
tomas de distintas lesiones torácicas se sobreponen con frecuencia, de tal modo que sólo puede ser
posible limitar el número de posibilidades pero no diagnosticar el problema preciso del paciente. Esto
resulta sufi ciente para que el TUM los valore y atienda de manera efectiva, según se describe al fi nal de
esta sección.
•Neumotórax y neumotórax a tensión. Un neumotórax se desarrolla cuando el aire ingresa a la
cavidad torácica, lo que puede inducir el colapso de un pulmón. El aire puede ingresar por una
herida externa (fi gura 27-6), por una perforación pulmonar o por los dos mecanismos. El neumo-
tórax a tensión, que se identifi ca las más de las veces con una lesión torácica cerrada o tras la
aplicación de una cubierta oclusiva sellada sobre una herida torácica abierta, es una alteración en
particular crítica. El pulmón puede sufrir perforación por una costilla fracturada o por alguna otra
causa. Si no existe algún orifi cio hacia el exterior del tórax, el aire que se fuga del pulmón puede
carecer de vía de escape. Se acumula en la cavidad torácica y genera presión sobre el corazón, los
grandes vasos y el pulmón conservado, lo que reduce el gasto cardiaco y la capacidad del pulmón
para oxigenar la sangre
Los pacientes con neumotórax muestran de manera característica disminución o ausencia de los
ruidos pulmonares en el lado afectado. Al tiempo que el neumotórax se transforma en neumotórax
a tensión, las venas yugulares en el cuello desarrollan ingurgitación (a menos que el volumen san-
guíneo sea bajo). También se presentan signos de choque. La tráquea puede desviarse hacia el lado
opuesto, pero éste es un signo muy tardío y difícil de detectar.
•Hemotórax y hemoneumotórax. El hemotórax es un trastorno en el cual la cavidad torácica se
llena de sangre. Con el hemoneumotórax, la cavidad torácica es ocupada tanto por sangre como
por aire. Es fácil comparar estas dos complicaciones con el neumotórax si se recuerda que neumo
signifi ca “aire” y hemo “sangre”. En el neumotórax existe acumulación de aire en el tórax. En el
hemotórax y el hemoneumotórax, la sangre produce o contribuye a la presión (fi gura 27-7)
El hemotórax puede ser efecto de laceraciones dentro de la cavidad torácica producidas por
objetos penetrantes o por costillas fracturadas. La sangre fl uye hacia el interior del espacio que
circunda al pulmón, el pulmón puede colapsarse y el paciente experimenta pérdida hemática, lo
cual lo conduce al choque. El hemoneumotórax implica una combinación de sangre y aire que
suele traer consigo los mismos resultados: colapso pulmonar y pérdida hemática que desemboca
en el estado de choque.
Los pacientes con hemotórax suelen presentarse con signos de estado de choque.
Neumotórax.
Aire dentro de la cavidad torácica.
Neumotórax a tensión.
Un tipo de neumotórax en el cual el
aire que ingresa a la cavidad torácica
no puede escapar.
Pared
torácica
Pulmón
FIGURA 27-6 El aire puede
ingresar a la cavidad torácica por una
herida punzante en la pared torácica.
Esto puede ocasionar el colapso de
un pulmón y comprometer la
respiración.

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•Asfi xia traumática. La asfi xia traumática se vincula con la compresión súbita del tórax. Cuando esto
ocurre, el esternón y las costillas ejercen presión intensa sobre el corazón y los pulmones, lo que obliga
a la sangre a salir de la aurícula derecha y ascender por las venas yugulares del cuello. La presión de la
sangre que es forzada hacia la cabeza y el cuello hace por lo general que los vasos sanguíneos en y
cerca de la piel se rompan, lo que causa equimosis extensa en la cara y el cuello (fi gura 27-8)
Los pacientes con asfi xia traumática cuentan con un mecanismo de lesión capaz de causar com-
presión torácica. El cuello y la cara adquieren una tonalidad más oscura que el resto del cuerpo
(rojo, violeta o azul). Según sea la intensidad de la presión y el tiempo que se ejerce sobre el torso,
el paciente también puede desarrollar protrusión oftálmica, distensión de las venas del cuello y
rotura de los vasos sanguíneos en la cara.
•Taponamiento cardiaco. Cuando una lesión en el corazón permite que la sangre fl uya hacia el saco
pericárdico circundante, el trastorno que se genera es el taponamiento cardiaco. El saco pericárdi-
co inelástico se llena de sangre y comprime las cavidades cardiacas hasta el punto en que ya no
pueden llenarse de manera adecuada, lo que hace que la sangre se acumule en las venas. Esto es
casi siempre resultado de un traumatismo penetrante, como una herida por arma blanca. El peri-
cardio es muy resistente y tiene capacidad limitada para distenderse con rapidez. También es “au-
tosellable”, en el sentido de que una vez que el corazón se lacera es poca o escasa la sangre que
puede escapar
Los pacientes que sufren taponamiento cardiaco suelen mostrar ingurgitación de las venas del
cuello. El paciente revela signos de choque y disminución de la presión del pulso, este conjunto de
síntomas se le conoce como triada de beck.
•Lesión y disección aórticas. El traumatismo también puede lesionar a la aorta, la arteria de mayor
calibre del organismo. El daño a este vaso grande de alta presión causa una hemorragia masiva, a
Sangre
Aire Aire
Sangre
NEUMOTÓRAX HEMOTÓRAX HEMONEUMOTÓRAX
FIGURA 27-7 Neumotórax, hemotórax y hemoneumotórax.
FIGURA 27-8 Paciente con
as xia traumática. (© Edward T.
Dickinson, MD)

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Capítulo 27 |
Traumatismos torácico y abdominal729
menudo letal. El traumatismo penetrante puede infl igir daño directo en la aorta. El traumatismo
contuso, como la desaceleración por una colisión automovilística grave (de frente), puede seccio-
nar o desgarrar la aorta
La aorta también puede dañarse sin un traumatismo. La degeneración de su pared, que a menudo se
agrava por la presión arterial alta u otras enfermedades, provoca el debilitamiento de este vaso de gran
calibre. La disección aórtica es una afección en la cual la capa interna de la pared de la aorta comienza
a desgarrarse. La sangre proveniente del interior del vaso se fuga hacia las capas externas y al fi nal da
origen a una protuberancia abombada, que se denomina aneurisma. Al tiempo que la presión se acu-
mula en el aneurisma, existe incremento del riesgo de rotura, que provoca la muerte del paciente. La
aorta se origina en el ventrículo izquierdo y desciende por el tórax y el abdomen; estas lesiones pueden
ocurrir en cualquier punto de su trayecto.
El paciente con una lesión aórtica puede referir dolor en el tórax, el abdomen o la espalda, lo que
depende de la ubicación de la lesión. El paciente muestra con frecuencia signos de choque. La persona
afectada puede cursar con diferencias del pulso o la presión arterial entre los brazos derecho e izquier-
do (cuando existe lesión aórtica proximal), o de los pulsos entre los brazos y las piernas o las piernas
mismas (en la lesión aórtica abdominal). En ocasiones, la lesión es palpable en pacientes delgados o en
aquéllos con un aneurisma abdominal grande. Sin embargo, excepto por la palpación abdominal co-
mún, no debe explorarse el abdomen de manera específi ca para detectar aneurismas, puesto que puede
causarse daño al paciente, como la rotura de la aorta.
La conmoción cardiaca es un trastorno infrecuente que se reconoce y trata con facilidad. Cuando
una persona percibe un golpe en el centro del pecho, el resultado suele ser una equimosis o incluso
quizá una fractura. En la conmoción cardiaca (conmoción o trastorno del corazón), sin embargo, el im-
pacto ocurre justo cuando el corazón es vulnerable. Existen varias milésimas de segundo durante cada
ciclo cardiaco en que el corazón, si recibe un estímulo sufi ciente, entra en fi brilación ventricular. Un
paciente con conmoción cardiaca experimenta esta anomalía. Un ejemplo de esto es el atleta joven que
trata de capturar una pelota de beisbol, pero falla. La pelota lo golpea en el centro del pecho y el pa-
ciente se colapsa en paro cardiaco.
Si se integra una historia clínica como ésta en un paciente joven, debe tratárselo como a cualquier
otro en fi brilación ventricular. No se le debe atender como a un paciente con traumatismo y debe
postergarse la desfi brilación por la inquietud relativa a la pérdida hemática interna. Si el paciente reci-
be desfi brilación y reanimación cardiopulmonar (RCP) con rapidez sufi ciente, tiene muchas probabili-
dades de sobrevivir. Por lo regular tiene un corazón muy saludable que responde bien a la RCP y la
desfi brilación.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Lesiones dentro de la cavidad torácica
Los siguientes son signos frecuentes del neumotórax:
•Difi cultad respiratoria
•Movimiento asimétrico de la pared torácica
•Disminución de los ruidos respiratorios en el lado afectado del tórax (se ausculta con estetoscopio)
Las manifestaciones del neumotórax a tensión incluyen los signos mencionados en el listado previo, más:
•Difi cultad respiratoria creciente
•Datos de desarrollo de choque, lo que incluye pulso rápido y débil, cianosis y reducción de la
presión arterial por disminución del gasto cardiaco
•Ingurgitación de las venas del cuello
•Desviación de la tráquea hacia el lado no afectado (que constituye un signo tardío y difícil de observar)
•Disminución o ausencia de los ruidos respiratorios en el lado afectado del tórax
Los siguientes signos pueden revelar a menudo un hemotórax:
•Signos de neumotórax y expectoración de sangre roja espumosa
Los siguientes son signos potenciales comunes de la asfi xia traumática:
•Ingurgitación de las venas del cuello
•Tonalidad azul oscuro o violáceo en cabeza, cuello y hombros
•Congestión conjuntival y protrusión oftálmica
•Aumento de volumen y tonalidad azul en lengua y labios
•Deformidad torácica

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Los siguientes son signos frecuentes del taponamiento cardiaco:
•Ingurgitación de las venas del cuello
•Pulso muy débil
•Presión arterial baja
•Disminución constante de la presión de pulso. (La presión de pulso es la diferencia entre las cifras
sistólicas y diastólicas.)
Los siguientes son signos habituales de una lesión o disección aórtica:
•Dolor torácico lacerante que se irradia hacia la espalda
•Diferencias del pulso o la presión arterial entre las extremidades derechas e izquierdas, o entre
brazos y piernas
•Masa pulsátil palpable (si se encuentra afectada la aorta abdominal)
•Paro cardiaco
CUIDADO DEL PACIENTE
Lesiones dentro de la cavidad torácica
El tratamiento es el mismo para todos los tipos de lesión antes mencionados dentro de la cavidad
torácica:
1.Mantener una vía aérea abierta. Prepararse para aplicar aspiración
2.Administrar oxígeno en concentración alta
3.Seguir los protocolos locales en relación con el tipo preferido de curación para una herida
abierta
4.Atender al choque
5.Trasladar tan pronto como sea posible
6.Considerar una intercepción del equipo de apoyo vital avanzado (ALS), si esto no retrasa la
llegada del paciente al hospital. El personal de ALS puede realizar procedimientos, como la
descompresión torácica, que benefi cian en gran medida a una persona que sufre ciertas compli-
caciones de la lesión torácica
Lesiones abdominales
Las lesiones abdominales pueden ser abiertas o cerradas y son casi siempre consecuencia de una lesión
cerrada de un traumatismo contuso. La hemorragia interna puede ser intensa si los órganos y los vasos
sanguíneos mayores se laceran o rompen. Pueden precipitarse reacciones muy graves y dolorosas cuan-
CONCEPTO CENTRAL
Entender las lesiones abdomina-
les y sus cuidados de urgencia
¿Cuál es la causa probable?
Determinar cuál es la causa probable de cada uno de los cuadros de
presentación siguientes
1.Usted es enviado a atender a un hombre que estaba corriendo cuando presentó un dolor súbito
agudo en el lado derecho del tórax. Tiene dificultad para respirar, pero está orientado, y el dolor
se modifica con la respiración. Muestra disminución de los ruidos pulmonares en la región su-
perior del hemitórax derecho
2.Su paciente fue apuñalado en el lado derecho del tórax. Está hipotenso, tiene ingurgitación de
las venas del cuello y no hay ruidos respiratorios en el hemitórax derecho, en tanto que los del
lado izquierdo muestran disminución
3.Su paciente recibió un disparo en el tórax, cerca del cuarto espacio intercostal izquierdo. Mues-
tra hipotensión, ingurgitación de las venas del cuello, reducción de la presión de pulso y ruidos
pulmonares bilaterales adecuados
Toma de decisiones críticas

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Capítulo 27 |
Traumatismos torácico y abdominal731
do las vísceras huecas se rompen y su contenido escapa hacia la cavidad abdominal. Las heridas pene-
trantes en el abdomen pueden ser producidas por objetos como cuchillos, picahielos, fl echas, y el vidrio
roto o el metal torcido de las colisiones vehiculares y los accidentes estructurales. Lesiones penetrantes
muy graves pueden deberse a balas, incluso si son de pequeño calibre. Las heridas abiertas del abdomen
pueden ser tan grandes y profundas que los órganos protruyen por la herida. A esto se lo conoce como
evisceración (fi gura 27-9).
Una afección más frecuente que la evisceración es el traumatismo contuso de uno o más órganos
abdominales. El hígado es el órgano que se lesiona con más frecuencia como consecuencia de su gran
tamaño relativo y su posición en el cuadrante superior derecho y por debajo de las costillas inferiores.
El hígado está muy vascularizado y por ende, cuando se lesiona, puede sangrar en forma profusa, a
menudo al grado de ocasionar una pérdida hemática que amenace la vida. Otro órgano muy vasculari-
zado es el bazo, que se localiza en el cuadrante superior izquierdo, por debajo de las costillas inferiores.
Al igual que el hígado, el bazo puede ocasionar una pérdida hemática que amenace la vida.
El diafragma se lesiona algunas veces, ya sea por un traumatismo contuso o penetrante. Si existe
una fuerza intensa súbita que se aplique sobre el abdomen, puede transmitirse en dirección posterior
y superior. Esto puede ser tan intenso que el diafragma sufra desinserción parcial, lo que permite el
ingreso del contenido abdominal a la cavidad torácica. Una lesión penetrante, como una herida por
arma blanca, también puede lesionar el diafragma. Si la herida que se produce es amplia, el contenido
abdominal puede entrar a la cavidad torácica también de esta manera.
Las vísceras huecas del abdomen incluyen al estómago, el intestino delgado y grueso, la vesícula
biliar y la vejiga urinaria. Si estos órganos se lesionan, es común que su contenido sea expulsado hacia
la cavidad abdominal, lo que causa una irritación intensa y, con frecuencia, peritonitis. Esto puede hacer
que los músculos abdominales se contraigan de manera involuntaria y se genere rigidez de la pared
abdominal.
Los órganos retroperitoneales, en la región posterior del abdomen, se lesionan con menos frecuen-
cia que los que se ubican en la cavidad peritoneal. El páncreas, por ejemplo, descansa por encima de la
columna vertebral. A menos que un cuchillo o una bala lo dañen o se aplique una fuerza importante
sobre el centro del abdomen, este órgano rara vez se lesiona. Los riñones también son retroperitoneales
Evisceración.
Protrusión del intestino o algún otro
órgano interno por una herida en el
abdomen.
PUNTO de VISTA
“Estaba entrando con un paciente con estado mental alterado
proveniente de un asilo, cuando nuestra directora médica me pidió
que fuera a una de las salas de traumatología. Me preguntó si había
visto una evisceración. Le dije: “Quiere decir…”, y ella sonrió y me
hizo una seña para que entrara. Soy bastante nuevo como TUM.
Me alegra haberla visto ahí, en el hospital, antes de verla en la calle.
Era impresionante y terrible al mismo tiempo. Ella me mostró lo
delicado que es el tejido y la razón por la que manejamos con
suavidad los órganos expuestos. Sin duda, esto no se ve todo el
tiempo.”
FIGURA 27-9 Evisceración por
herida de arma blanca. (© Edward T.
Dickinson, MD)

784. © Editorial El
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732
y cuentan con la protección de los músculos de la espalda y las costillas inferiores, que cubren su polo
superior. Si un riñón se lesiona, casi siempre se debe a un golpe directo.
En el capítulo “Urgencias abdominales” puede encontrarse información sobre las emergencias
abdominales de causa médica.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Lesión abdominal
Las heridas de bala sin orifi cio de salida pueden causar daño abdominal grave, al igual que lo hacen las
que sí cuentan con uno. Un concepto erróneo acerca de las heridas de bala es que puede determinarse
con facilidad el daño interno. Por el contrario, cualquier proyectil que ingresa al organismo puede des-
viarse, explotar y despedir fragmentos en muchas direcciones (fi gura 27-10). No debe pensarse que
sólo las estructuras situadas justo bajo la herida de entrada se lesionaron. De igual modo, hay que tener
en mente que el trayecto de la bala entre el orifi cio de entrada y el de salida rara vez corresponde a una
línea recta.
Algo que complica aún más el problema es que las heridas penetrantes del abdomen pueden re-
lacionarse con otras en regiones adyacentes del organismo. Por ejemplo, una bala puede ingresar a la
cavidad torácica, perforar el diafragma y causar daño diseminado en el abdomen. Una valoración com-
pleta del paciente resulta esencial para determinar la extensión probable de las lesiones. Siempre debe
buscarse un orifi cio de salida.
Los siguientes son algunos signos y síntomas comunes de la lesión abdominal:
•Dolor, que a menudo es leve al principio y luego se vuelve intolerable con rapidez
•Dolor cólico
•Náusea
•Debilidad
•Sed
•Laceraciones evidentes o heridas punzantes en el abdomen
•Laceraciones y heridas punzantes en la pelvis y la región media e inferior de la espalda o el tórax, cerca del diafragma
•Datos que sugieren traumatismo contuso, como una región contundida amplia o una equimosis intensa en el abdomen
•Datos de desarrollo de choque, entre otros inquietud, piel pálida, fría y húmeda, respiración rápida superfi cial, pulso rápido y presión arterial baja. (En ocasiones, los afectados por lesiones abdomi-
nales que presentan dolor extremo muestran al inicio elevación de la presión arterial.)
•Expectoración o vómito de sangre; el vómito puede contener una sustancia similar a los posos de
café (sangre con digestión parcial)
•Abdomen rígido o hipersensible a la palpación, que el paciente trata de proteger (defensa abdominal)
•Distensión abdominal
FIGURA 27-10 Radiografía de tórax
que muestra dos balas que ingresaron
por el lado derecho del abdomen del
paciente (ori cios marcados con los
clips) y luego dispersaron fragmentos
en todo el abdomen. (© Edward T.
Dickinson, MD)

785. © Editorial El
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Capítulo 27 |
Traumatismos torácico y abdominal733
•El paciente trata de permanecer inmóvil, con las piernas fl exionadas, para reducir la tensión sobre
los músculos abdominales
Punto de decisión
•¿Presenta el paciente una lesión abdominal que debe tratarse durante la valoración inicial?
•¿Tiene el paciente una lesión abdominal abierta que hace necesaria una curación oclusiva?
•¿Muestra el paciente alguna lesión o lesiones que requieren invertir un tiempo mínimo en la esce- na y un traslado rápido a un centro traumatológico?
CUIDADO DEL PACIENTE
Lesión abdominal
Algunos pasos para la atención urgente pueden aplicarse tanto en lesiones abdominales cerradas como
en abiertas. Sin embargo, se requieren algunos pasos de atención adicionales en las lesiones abdomina-
les abiertas.
Para lesiones abdominales cerradas y abiertas:
1.Mantenerse alerta para detectar el vómito y conservar la vía aérea abierta
2. Colocar al paciente sobre su espalda, con las piernas fl exionadas a la altura de las rodillas, para redu-
cir el dolor al relajar los músculos abdominales si la lesión o compromiso de la columna lo permite
3.Administrar oxígeno en concentración alta
4.Atender el estado de choque
5.No administrar nada al paciente por vía oral. Esto puede inducir el vómito o el paso por las
heridas abiertas en esófago, estómago o intestino, e ingresar a la cavidad abdominal
6.Vigilar de manera constante los signos vitales
7.Trasladar tan pronto como sea posible
Pasos adicionales para las lesiones abdominales abiertas:
1.Controlar la hemorragia externa y cubrir todas las heridas abiertas
2.No tocar o tratar de reintroducir los órganos eviscerados o expuestos. Colocar una curación
estéril humedecida con solución salina estéril sobre la herida. Algunos sistemas de servicios
médicos de urgencia (SMU) pueden recomendar también la aplicación de una cubierta oclusi-
va. Puede ser necesario volver a humedecer el material de curación con solución salina adicio-
nal para asegurar que el órgano u órganos eviscerados no se sequen. Cuando existen
evisceraciones grandes, hay que mantener el calor mediante la colocación de capas voluminosas
de material de curación sobre la cubierta humedecida (destrezas específi cas 27-1)
3.No tratar de extraer algún objeto empalado. Estabilizar los objetos empalados con curaciones
voluminosas que se fi jan en su sitio con vendas. Mantener las piernas del paciente en la posición
en que se identifi quen, para evitar el movimiento muscular que puede movilizar el objeto em-
palado
NOTA: No debe usarse papel aluminio como cubierta oclusiva. Se conocen casos en que el aluminio
cortó los órganos eviscerados.
Dentro Fuera
LA TRAYECTORIA DE LA BALA
Un paciente que muestra heridas de bala en la región inferior de las
costillas y a la misma altura en la espalda puede tener al parecer una
herida torácica. En realidad, es necesario tratarlo tanto por una heri-
da torácica como por una abdominal. Resulta evidente que la bala
pudo perforar el pulmón, pero debe asumirse que pudieron lesionar-
se al mismo tiempo puesto que el bazo y el hígado se ubican bajo las
costillas izquierdas y derechas inferiores. Si el paciente estaba en in-
halación profunda al recibir el disparo (lo cual haría que los órganos
abdominales ocuparan menos espacio en el tórax), el bazo y el hígado
tal vez no se encontraban en el trayecto directo de la bala. Sin embar-
go, las balas siguen a menudo trayectorias que no son rectas. Si la
bala rebota o causa cavitación, el bazo o el hígado pueden sin duda
sufrir lesión grave. Es necesario estar alerta sobre la posibilidad de
que existan lesiones torácicas y abdominales.

786. © Editorial El
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anual
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
734
Destrezas específi cas 27-1Curación de una herida abdominal abierta
PRIMERO APLICAR PRECAUCIONES UNIVERSALES.
Una vez aplicada la curación, cubrirla para mantener el calor.
Fijar la cubierta con cinta adhesiva o corbatas atadas por
arriba y debajo de la localización del órgano expuesto.
Herida abdominal abierta con evisceración.
2.Empapar el material de curación estéril con solución
salina estéril.1.Cortar la ropa para exponer la herida.
3.Colocar el material húmedo sobre la herida. Puede ser necesario volver a humedecerlo con solución salina adicional, para evitar que los órganos eviscerados se resequen. 4.Colocar una cubierta oclusiva sobre el material de curación húmedo si los protocolos locales recomiendan hacerlo.

787. © Editorial El
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anual
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
735
Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave
•Se considera que una herida torácica o abdominal abierta es
aquella que no sólo penetra la piel sino también la pared torácica
o abdominal, y permite la exposición de los órganos internos. Las
heridas abiertas en tórax y abdomen ponen en riesgo la vida. En
una herida abierta de tórax o abdomen se aplica una cubierta
oclusiva. Tanto en las heridas abiertas como en la cerradas se re-
curre a las precauciones universales, identifi cación del mecanis-
mo de lesión, protección de la vía aérea y la respiración del
paciente, administración de oxígeno en concentración alta me-
diante mascarilla de no reinhalación, y atención del estado de
choque y traslado
•El tórax inestable se caracteriza por un movimiento paradójico.
Si el paciente no puede respirar en forma adecuada, se asiste su
ventilación
•Sellar una herida torácica abierta con una cubierta oclusiva que
se fi ja por tres lados o de algún otro modo que le permita actuar
como válvula unidireccional, de tal manera que el aire salga del
tórax pero no ingrese. De manera alternativa se emplea un dis-
positivo comercial como el sello torácico de Asherman, con una
válvula de una vía para liberar la presión. Hay que vigilar al pa-
ciente para detectar cambios y prepararse para
aliviar por medios manuales la presión dentro del tórax
•En ocasiones, las heridas torácicas cerradas son difíciles de
diferenciar o pueden ocurrir de forma conjunta. Debe valorar-
se al paciente, lo que incluye auscultar los ruidos respiratorios
y mantener la ventilación, la oxigenación y la perfusión
•Un paciente que se colapsa en paro cardiaco después de la apli- cación de una fuerza sobre el centro de su pecho debe recibir
RCP y desfi brilación como en cualquier otro tipo de paro de
origen cardiaco
•Si el paciente desarrolla signos de neumotórax a tensión, se pla- nea de inmediato una intercepción de los ALS o su traslado rá-
pido a una institución capaz de atender esa lesión
•Cuando se lesionan los órganos sólidos abdominales pueden pre-
sentarse pérdidas hemáticas de tal magnitud que amenacen la vida
•Cuando se lesionan las vísceras huecas abdominales, su conteni- do se expulsa hacia la cavidad abdominal y ello provoca irrita-
ción y peritonitis
Decisiones clave
•¿Es la respiración del paciente adecuada, inadecuada o nula?
•¿Muestra el paciente signos de choque?
•¿Existe alguna herida abierta en el tórax que deba ser sellada?
•¿Revela la persona signos de neumotórax a tensión?
•¿Existe alguna herida abierta en el abdomen que requiera una curación y cubierta?
Glosario del capítulo
Evisceración. Protrusión del intestino o algún otro órgano interno a
través de una herida en el abdomen.
Movimiento paradójico. Movimiento de parte de la pared costal en
dirección opuesta al resto del tórax durante la respiración.
Neumotórax. Aire libre en la cavidad torácica.
Neumotórax a tensión. Variedad de neumotórax en la cual el aire
que ingresa a la cavidad torácica no puede escapar.
Neumotórax abierto. Herida torácica abierta en la que el aire es
“succionado” hacia el interior de la cavidad torácica.
Tórax inestable. Fractura de dos o más costillas adyacentes en dos o
más puntos que permite el movimiento independiente del segmento
interpuesto.
Preparación para su evaluación y práctica
Respuesta breve
1.¿Qué signos y síntomas alertan acerca de que el paciente tie-
ne tórax inestable?
2.¿Cuáles son las diferencias entre un neumotórax y un neu-
motórax a tensión?
3.Describa el cuidado de una herida abierta en el tórax.
4.Describa el cuidado de una herida abierta en el abdomen.
Analizar y vincular
Considere el capítulo “El bienestar del TUM” al analizar la pregunta
siguiente:
•¿Qué precauciones universales se necesitan al atender las llama- das siguientes?
1.Una herida abierta en el tórax que produce un ruido de suc-
ción cuando el paciente respira
Capítulo 27 |
Traumatismos torácico y abdominal

788. © Editorial El
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anual
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
736
2.Un paciente con movimiento paradójico en la región inferior
de la parrilla costal izquierda.
3.Una evisceración abdominal con intestino visible.
Considere el capítulo “Introducción a la atención médica de urgencias”
y la descripción de los centros traumatológicos y terapéuticos especializa-
dos de la sección “Componentes del sistema de servicios médicos de ur-
gencia” al analizar la pregunta siguiente:
•¿A qué centro de especialidad deben trasladarse los pacientes siguientes (si se dispone de un centro de este tipo en la región?:
1.Un paciente con un pulmón colapsado
2.Un paciente con sospecha de hemorragia interna y trau-
matismo
Ejercicios de pensamiento crítico
En la escena de una colisión entre dos autos en una intersección se
identifi ca a un varón de 30 años que conducía un auto golpeado so-
bre la puerta del conductor. La víctima señala que le duele “mucho”
el tórax y que tiene un poco de difi cultad para respirar. Su piel se
observa pálida y sudorosa, responde a las preguntas en forma apro-
piada y sostiene su brazo sobre la parte inferior del tórax.
Preguntas sobre la escena
1.¿Cuál es su impresión general de este paciente?
2.¿Qué prioridad le asignaría?
3.¿Qué intervenciones resultan apropiadas en este momento?
Su impresión general es la de un varón de 30 años de edad que pare-
ce lesionado. Su evaluación primaria revela un estado mental nor-
mal, vía aérea permeable, respiración un poco laboriosa pero
adecuada, y pulso radial rápido y débil sin hemorragia externa visi-
ble. Usted le asigna en este momento una prioridad alta, a reserva de
modifi carla más adelante.
Usted le coloca un collarín cervical y comienza la administra-
ción de oxígeno mediante mascarilla de no reinhalación. También
coordina las actividades de extracción con los bomberos que se ha-
llan en la escena.
La valoración del paciente revela hipersensibilidad a la palpa-
ción signifi cativa sobre la región media de la parrilla costal izquierda.
Es difícil auscultar los ruidos respiratorios por el ruido que hace el
equipo para extracción. La región superior del hemiabdomen iz-
quierdo muestra un poco de dolor a la palpación, pero no hay defen-
sa o rigidez.
Preguntas sobre la escena
4.¿Modifi caría usted la prioridad de traslado de este paciente
con base en lo que sabe ahora? ¿Por qué o por qué no?
5.¿Qué intervenciones son apropiadas para este paciente?
Usted decide que este paciente es aún de prioridad alta puesto que
tiene riesgo intenso de hemorragia interna en tórax, abdomen o am-
bos. A usted le gustaría sacarlo del auto tan pronto como sea posible,
puesto que una de las intervenciones más importantes es su traslado
a un hospital con capacidad de atender a un paciente con traumatis-
mo grave. Si el equipo de apoyo vital avanzado está disponible, usted
lo solicitará. Mantiene la administración de oxígeno mediante mas-
carilla de no reinhalación y vigila al paciente para detectar datos de
fatiga que puedan señalar la necesidad de aplicar ventilación asistida.
Su compañero cuantifi ca un pulso de 116 rpm, presión arterial
de 110/80 mm Hg y respiración de 22 y superfi cial. Su saturación de
oxígeno es de 99%.
Tan pronto como el paciente queda liberado de los hierros tor-
cidos, usted lleva a cabo una extracción rápida y lo coloca en una
tabla espinal. En camino al hospital, revalora al paciente y descubre
que, si bien no identifi ca lesiones adicionales, su dolor torácico va en
aumento y tiene más difi cultad para respirar. Al tiempo que se apro-
xima al hospital, usted observa que su respiración se torna más su-
perfi cial. Todavía es adecuada en el momento en que llega al servicio
de urgencia, pero usted puede identifi car una tendencia clara en la
condición del paciente que hará necesario su manejo con prontitud.
Usted transmite al equipo de traumatología sus observaciones,
presenta su informe y entrega al paciente.
El traumatismo torácico puede ser difícil de valorar y tratar en una si-
tuación de urgencia. El propósito de este ejercicio es analizar la valora-
ción y el cuidado de una lesión torácica grave.
•Usted ha atendido a un paciente que recibió una herida en el tórax con una pistola de clavos neumática y ha aplicado una
cubierta oclusiva en torno de la herida. El paciente comienza de
pronto a deteriorarse. Experimenta difi cultad extrema para res-
pirar y su coloración empeora. Los ruidos respiratorios se han
vuelto casi imperceptibles en el lado del empalamiento del clavo.
¿Qué complicación puede sospecharse como causa de su condi-
ción? ¿Cómo puede corregirse?
De la siopatología a la práctica
Las preguntas siguientes están diseñadas para facilitar la obtención de
información clínica relevante y asegurar la toma de decisiones precisas
en campo.
1.Su paciente, quien sufrió una herida contusa en el tórax, co-
mienza a desarrollar mayor difi cultad para respirar y su respi-
ración no es tan profunda como al inicio. ¿Qué factores
deben considerarse para decidir si se lo ventila? ¿Qué trastor-
no puede usted precipitar si lo ventila?
2.Un varón de 64 años presenta taquicardia, palidez, sudora-
ción e hipotensión. La única lesión que ha sufrido ocurrió dos
días antes, cuando se golpeó la región inferior de la parrilla
costal izquierda contra un mueble. No se ha sentido bien des-
de entonces, pero hoy se siente mucho peor. ¿Qué órgano
lesionado tiene más probabilidad de causar este cuadro? ¿Por
qué tomó tanto tiempo que el paciente desarrollara choque?
Escenas del trabajo en campo

789. 737
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28
Traumatismo musculoesquelético
Capítulos relacionados
Los capítulos siguientes proveen información adicional re-
lacionada con los temas tratados en este capítulo:
14 Evaluación secundaria
25 Hemorragia y choque
Estándar
Traumatismo (traumatismo ortopédico).
Competencia
Aplicar el conocimiento fundamental para proveer aten-
ción básica y traslado de urgencia con base en los hallazgos
de la valoración de un paciente con una lesión aguda.
Conceptos centrales
• Conocimiento sobre huesos, músculos y otros compo- nentes del sistema musculoesquelético
• Conocimiento sobre las recomendaciones generales para la atención de urgencia de las lesiones musculoes-
queléticas
• Objetivos y procedimientos generales para ferulización
• Valoración y cuidado de lesiones específi cas en las ex-
tremidades superiores e inferiores
Objetivos
Después de leer este capítulo, el lector será capaz de:
28.1 Defi nir los términos clave presentados en este
capítulo
28.2 Describir la anatomía de los elementos del
sistema musculoesquelético (pág. 738-744,
745-746)
28.3 Relacionar los mecanismos de lesión con las lesio-
nes musculoesqueléticas potenciales (pág. 744)
28.4 Describir los cuatro tipos de lesión muscu-
loesquelética (fractura, luxación, esguince
y desgarro muscular) y defi nir las lesiones
abiertas y cerradas en las extremidades (pág.
747-748)
28.5 Analizar la valoración de las lesiones musculoes-
queléticas, incluido el síndrome compartimental
(pág. 748-750)
28.6 Revisar los cuidados generales de las lesiones
musculoesqueléticas (pág. 751)
28.7 Describir las consideraciones específi cas acerca
de la ferulización (pág. 751-758)

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738
28.8 Analizar los elementos a considerar en la valoración y el
manejo de tipos específi cos de lesiones, entre otros:
a. Lesiones de la cintura escapular (pág. 759)
b. Lesiones pélvicas (pág. 759-761, 762)
c. Luxación de cadera (pág. 761-763)
d. Fractura de cadera (pág. 763-764)
e. Fractura de la diáfi sis femoral (pág. 764-765)
f. Lesión de la rodilla (pág. 765-766)
g. Lesión de tibia o peroné (pág. 766-767)
h. Lesión de tobillo o pie (pág. 767-768)
Articulaciones, pág. 738
Cartílago, pág. 744
Crépito, pág. 750
Desgarro muscular, pág. 748
Esguince, pág. 748
Extremidades, pág. 738
Férula de tracción, pág. 747
Fractura, pág. 747
Fractura angulada, pág. 747
Fractura conminuta, pág. 747
Fractura en rama verde, pág. 747
Huesos, pág. 738
Lesión abierta en extremidad, pág.
748
Lesión cerrada en extremidad,
pág. 748
Ligamentos, pág. 744
Luxación, pág. 748
Músculos, pág. 744
Síndrome compartimental, pág. 749
Tendones, pág. 744
Tracción manual, pág. 752
Términos clave
Sistema musculoesquelético
El sistema musculoesquelético está constituido por todos los huesos, articulaciones y músculos del
organismo, así como el cartílago, los tendones y los ligamentos. El TUM no necesita conocer cada es-
tructura del cuerpo. Sin embargo, es necesario recordar lo complejas que son las estructuras y los tipos
de daño que pueden sufrir en caso de lesión.
Es necesario revisar el esqueleto (fi gura 28-1) y sus divisiones principales, el esqueleto axial y el
esqueleto apendicular (fi gura 28-2). Los huesos del esqueleto axial incluyen a la cabeza (es decir, crá-
neo y cara), el esternón, las costillas y la columna vertebral, conformada por las vértebras cervicales,
torácicas y lumbares, el sacro y el cóccix (fi gura 28-3).
En este capítulo se concede atención especial al esqueleto apendicular, de manera específi ca a las
extremidades: las extremidades superiores (clavículas, escápulas, brazos, muñecas y manos) y las extre-
midades inferiores (pelvis, muslos, piernas, tobillos y pies; fi gura 28-4).
Anatomía del hueso
Los huesos están constituidos por tejido conectivo denso. Como componentes del esqueleto, contribu-
yen a la estructura corporal. Necesitan ser fuertes para proporcionar soporte y protección a los órganos
internos, pero también requieren ser en cierto grado fl exibles, para soportar la tensión. Los huesos al-
macenan sales y materiales metabólicos y proveen un espacio para la producción de los eritrocitos.
Como consecuencia de esto, los huesos tienen gran vascularidad, es decir, cuentan con una irrigación
sanguínea abundante. Es importante saber esto debido a que, dicho de manera sencilla, los huesos
sangran. Si bien los extremos fracturados de los huesos pueden inducir daño al tejido y los vasos san-
guíneos circundantes, también los huesos mismos sangran. Esta es la razón por la cual un paciente con
fractura de pelvis, cadera o fémur (o fracturas múltiples) puede en realidad desarrollar choque por la
pérdida hemática a partir del propio hueso.
Las articulaciones son puntos en los que los huesos se articulan, o encuentran, y constituyen un
elemento crítico para la capacidad de movilización del organismo.
Las lesiones musculoesqueléticas son frecuentes. El téc-
nico en urgencias médicas (TUM) será llamado para
atender lesiones en músculos y huesos, que pueden ser
leves o amenazar la vida. Muchas lesiones musculoes-
queléticas tienen un aspecto grotesco. Cuando se recibe
un llamado para realizar una valoración comple-
ta del paciente, el TUM no debe desviar su atención
de las condiciones que amenazan la vida por la presen-
cia de una extremidad deformada.
Extremidades.
Las porciones del esqueleto que
incluyen a las clavículas, las escápulas,
los brazos, las muñecas y las manos
(extremidades superiores), y la pelvis,
los muslos, las piernas, los tobillos y los
pies (extremidades inferiores).
Huesos.
Estructuras vivientes sólidas pero
flexibles, que proveen el soporte para el
organismo y la protección para los
órganos vitales.
Articulaciones.
Puntos en los que se articulan, o
encuentran, los huesos.
CONCEPTO CENTRAL
Conocimiento sobre huesos,
músculos y otros componentes
del sistema musculoesquelético

791. © Editorial El
m
anual
m
oderno
Capítulo 28 |
Traumatismo musculoesquelético739
Sistema esquelético
Cráneo
Maxilar
Mandíbula
Escápula
Húmero
Cúbito
Radio
Sacro
Cóccix
Huesos del carpo
Metacarpianos
Falanges
Isquion
Fémur
Rótula
Falanges
Metatarsianos
Huesos del tarso
Peroné
Tibia
Pubis
Iliaco
Vértebras
lumbares
Vértebras
torácicas
Costillas
Esternón
Clavícula
Vértebras cervicales
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792. © Editorial El
m
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740
Por lo general, los huesos se clasifican con base en su aspecto: largos, cortos, planos e irre-
gulares (figura 28-5). Los huesos del brazo y el muslo son ejemplos de huesos largos. Los huesos
cortos principales del organismo se encuentran en las manos y los pies. Los huesos planos inclu-
yen al esternón, las escápulas y las costillas. Las vértebras de la columna constituyen ejemplos de
huesos irregulares.
El aspecto exterior de un hueso largo típico produce la impresión de que se trata de una
estructura simple y rígida, constituida por el mismo material en toda su extensión. En realidad
es bastante complejo. La mayor parte de la gente está consciente de que el hueso contiene calcio,
lo que ayuda a hacerlo muy duro. El hueso también contiene fibras de proteína que le confieren
cierto grado de flexibilidad. La resistencia de los huesos es resultado de una combinación de
dureza y flexibilidad. A medida que se envejece, se sintetiza menos proteína en los huesos y se
deposita menos calcio. La consecuencia es que los huesos se tornan frágiles y se rompen con más
facilidad.
Los huesos están cubiertos por un material fibroso blanquecino y resistente denominado
periostio. Los vasos sanguíneos y los nervios atraviesan esta cubierta fibrosa al entrar y salir del
hueso. Cuando el hueso queda expuesto como consecuencia de una lesión, puede observarse el
periostio. Si bien pueden encontrarse fragmentos de hueso y cuerpos extraños en esta cubierta,
no deben retirarse. Si perforaron el periostio, estos cuerpos pueden fijarse con firmeza al sitio y
oponer gran resistencia a cualquier esfuerzo por jalarlos o barrerlos. Además, no es posible defi-
nir si el objeto penetró al hueso o está incrustado en un vaso sanguíneo o nervio subyacente.
Si bien las diáfisis de los huesos parecen rectas, cada hueso posee su propia curvatura espe-
cífica. Cuando el extremo de un hueso forma parte de una articulación de esfera y cavidad, tiene
una configuración redondeada que posibilita el movimiento rotacional. Este extremo redondea-
do, denominado cabeza del hueso, se conecta con la diáfisis por medio del cuello. La médula
ósea, que se aloja en el centro del hueso, es el sitio donde se producen los eritrocitos.
AXIAL APENDICULAR%&'#*+ =`<=]
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793. © Editorial El
m
anual
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Capítulo 28 |
Traumatismo musculoesquelético741
Cabeza (22)
Cráneo (8)
Cara (14)
Vértebras cervicales (7)
Esternón (1)
Vértebras torácicas (12)
Costillas (24)
Vértebras lumbares (5)
Sacro (5 vértebras fusionadas)
Cóccix (4 vértebras fusionadas)
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794. © Editorial El
m
anual
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742
Clavícula (2)
Escápula (2)
Cintura escapular (4)
Húmero (2)
Radio (2)
Cúbito (2)
Extremidades superiores (60)
Huesos del carpo (16)
Metacarpianos (10)
Falanges (28)
Iliaco (2)
Pubis (2)
Isquion (2)
Cintura pélvica (6)
Fémur (2)
Rótula (2)
Tibia (2)
Peroné (2)
Extremidades inferiores (60)
Huesos del tarso (14))
Metatarsianos (10)
Falanges (28)
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795. © Editorial El
m
anual
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Capítulo 28 |
Traumatismo musculoesquelético743
Naturaleza de autorreparación del hueso
La lesión ósea más frecuente es su rotura o fractura (fi gura 28-6). Los primeros efectos de una lesión
ósea son el aumento de volumen del tejido blando y la formación de un coágulo hemático en la zona
de la fractura. Tanto el aumento de volumen como la coagulación son efecto de la destrucción de los
vasos sanguíneos en el periostio y el hueso, así como de la pérdida hemática a partir de los vasos san-
guíneos dañados adyacentes.
La interrupción del fl ujo sanguíneo induce la muerte de las células ubicadas en el sitio lesionado.
Las células que se encuentran a una distancia un poco mayor a la fractura se conservan y, en el trans-
curso de algunas horas, comienzan a dividirse con más rapidez. Pronto crecen hasta unirse y constituir
una masa de tejido que circunda en su totalidad al sitio fracturado. El hueso nuevo se forma a partir de
esta masa para reparar al fi nal al hueso dañado. Todo el proceso puede requerir semanas o meses, lo cual
depende del hueso fracturado, el tipo de fractura, y la salud y la edad del paciente.
Es muy importante que un hueso roto se inmovilice con rapidez y permanezca así, para que
su consolidación sea adecuada. Si el manejo del hueso fracturado es inapropiado durante la fase
temprana de la atención, puede dañarse más tejido blando, lo que haría necesario un periodo
mayor para la formación de una masa tisular y la restitución del hueso. Si los extremos óseos se
alteran durante la regeneración, no tiene lugar una consolidación apropiada y el resultado puede
ser una discapacidad permanente. En los niños, la mayor parte del crecimiento del hueso largo
Huesos
irregulares (vértebras)
Hueso plano
(escápula)
Huesos cortos
(tarsianos)
Hueso largo
(húmero)
Huesos planos
(costillas)
(A) (B)
%&'#*+ =`<^ _k_ "$];?Fotografías A y B: © Edward T. Dickinson, MD
%&'#*+ =`<]*+
?;

796. © Editorial El
m
anual
m
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744
ocurre en un área conocida como placa de crecimiento, que se localiza cerca del extremo de la
diáfi sis. Si una fractura en esta región no recibe un manejo adecuado, el niño puede crecer con una
extremidad más corta que la otra.
Músculos, cartílago, ligamentos y tendones
Además de los huesos, los componentes del sistema musculoesquelético son músculos, cartílago, liga- mentos y tendones. Los músculos (fi gura 28-7A) son los tejidos o fi bras que inducen el movimiento de
las partes u órganos corporales. Existen tres tipos de músculo: esquelético (voluntario), liso (involunta-
rio) y cardiaco (miocárdico; fi gura 28-7B). El músculo liso, o involuntario, se identifi ca en las paredes
de los órganos y las estructuras digestivas. Estos músculos desplazan el alimento por el sistema digesti-
vo. El músculo cardiaco se encuentra en las paredes del corazón. Los músculos más relevantes en la
lesión traumática y musculoesquelética son los esqueléticos o voluntarios. Estos músculos controlan
todos los movimientos conscientes o deliberados. Los músculos esqueléticos o voluntarios incluyen a
todos aquellos que se conectan a los huesos, además de los músculos de la lengua, la faringe y la porción
proximal del esófago.
El cartílago es tejido conectivo que cubre el exterior del extremo del hueso (epífi sis) y actúa
como una superfi cie para la articulación y para evitar la fricción por el movimiento de las articulacio-
nes. El cartílago, que es menos rígido que el hueso, conforma o ayuda constituir parte de las estructuras
más fl exibles del organismo, como el tabique de la nariz (la pared ubicada entre las fosas nasales), el
oído externo, la tráquea, y las uniones entre las costillas y el esternón.
Los tendones son bandas de tejido conectivo que fi jan los músculos a los huesos. Los tendones
proporcionan potencia al movimiento de un lado a otro de las articulaciones. Los ligamentos están
constituido por tejido conectivo y confi eren soporte a las articulaciones, al insertarse en los extremos
del hueso y permitir un ángulo estable de movimiento. Dos nemotecnias ayudan a recordar las funcio-
nes conectivas de los tendones y los ligamentos: MTH, músculos-tendón-hueso; HLH, hueso-ligamen-
to-hueso (fi gura 28-8).
Recomendaciones generales para
la atención de urgencias
Mecanismos de lesión musculoesquelética
Existen tres tipos de mecanismos que causan lesiones musculoesqueléticas: fuerza directa, fuerza indi-
recta y fuerza de torsión. Un ejemplo de fuerza directa corresponde a la persona que es golpeada por
un automóvil, lo que provoca aplastamiento tisular y fracturas. Las fuerzas de torsión o rotacionales
pueden producir estiramiento o desgarro de músculos y ligamentos, así como fractura ósea, como en el
caso en que un esquí se atora en la nieve en tanto que el cuerpo del esquiador gira. Las actividades
deportivas como el futbol americano, el baloncesto, el balompié, el patinaje en línea, el esquí ordinario
o en tabla, y la lucha grecorromana, además de las colisiones vehiculares, ocasionan muchas lesiones
musculoesqueléticas.
Es fácil entender cómo las fuerzas directas provocan lesiones, pero una fuerza indirecta puede ser
igualmente poderosa. Por ejemplo, se desarrolla un patrón de lesión bien conocido cuando un paciente
se precipita desde un sitio elevado y cae sobre sus pies. Las fuerzas directas causan lesiones en los pies
y los tobillos, en tanto que las fuerzas indirectas producen a menudo lesiones en rodillas, fémures, pel-
vis y columna vertebral. En realidad, la mayor parte de las lesiones en las extremidades superiores es
efecto de las fuerzas que se aplican sobre un brazo en extensión. Durante una caída, la persona estira
el brazo con la intención de detenerse y al hacerlo se fractura con frecuencia el radio, el cubito o la
clavícula, o se disloca el hombro.
Lesión de los huesos y el tejido conectivo
Una fractura es la rotura de un hueso. Algunas fracturas que el TUM puede encontrar muestran deformidad intensa y son dolorosas. Sin embargo, también puede identifi carse a pacientes que en
realidad tienen fractura, pero muestran dolor y deformidad mínimos en la extremidad. A menos
que exista una deformidad muy evidente, no es posible o incluso importante que el TUM decida
si la lesión del paciente es una fractura, una luxación, un esguince o una contusión intensa. La
mayor parte de los pacientes tan sólo manifiesta dolor, aumento de volumen y algunas veces
Músculos.
Tejidos o fibras que generan el
movimiento de las estructuras y los
órganos corporales.
Cartílago.
Tejido resistente que cubre los
extremos articulares de los huesos y
ayuda a formar ciertas estructuras
corporales, como el oído.
Tendones.
Tejidos que conectan al músculo con el
hueso.
Ligamentos.
Tejidos que conectan a un hueso con
otro hueso.
CONCEPTO CENTRAL
Conocimiento sobre las recomen-
daciones generales para la
atención de urgencia de las
lesiones musculoesqueléticas

797. © Editorial El
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Capítulo 28 |
Traumatismo musculoesquelético745
Sistema muscular
Masetero
Deltoides
Tríceps
Recto del abdomen
Sartorio
Cuádriceps femoral
Vasto medial
Tibial anterior
Gastrocnemio
Aductor del fémur
Oblicuo externo
Bíceps
Pectoral mayor
Esternocleidomastoideo
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798. © Editorial El
m
anual
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746
Músculo
esquelético
Músculo
cardiaco
Músculo
liso
Músculo
Hueso
Hueso
Tendón
Ligamento
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799. © Editorial El
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Capítulo 28 |
Traumatismo musculoesquelético747
deformidad. Se requiere una radiografía o algún otro estudio de imagen para diagnosticar con
precisión la lesión. En campo, por ende, debe asumirse lo peor y un paciente con signos y síntomas
de fractura (una extremidad con dolor, aumento de volumen o deformidad) debe ser manejado
como si tuviera una fractura. Si bien la mayor parte de las fracturas no amenaza la vida, debe re-
cordarse que los huesos son un tejido vivo. Incluso en las fracturas simples, no complicadas, los
huesos sangran. Por ejemplo, una fractura cerrada simple de tibia y peroné da lugar a una pérdida
hemática de 500 mL. Las fracturas del fémur causan de manera característica una pérdida hemá-
tica de 1 000 mL, mientras que las fracturas pélvicas causan una pérdida hemática de 1 500 a
2 000 mL (figura 28-9).
En la Primera Guerra Mundial, la tasa de muerte en el campo de batalla por fracturas cerradas
del fémur se aproximaba a 80% por efecto de complicaciones como la pérdida hemática. Dos ci-
rujanos observaron que los grupos musculares grandes del muslo sufrían espasmo (se contraían o
encogían), lo cual forzaba a los extremos fracturados del fémur a superponerse y lesionar los vasos
sanguíneos. Para corregir el problema inventaron la férula de tracción, un dispositivo que aplica
una tracción constante sobre el eje longitudinal de la pierna para ayudar a estabilizar el hueso
fracturado y reducir el espasmo muscular. Con la aplicación temprana de la férula de tracción, la
tasa de mortalidad por fracturas femorales descendió hasta menos de 20% (y es mucho menor en
la actualidad).
Debe recordarse que la ferulización de una extremidad con sospecha de fractura puede pre-
venir la pérdida hemática adicional, el dolor y las complicaciones por la lesión a nervios y vasos
sanguíneos. Por lo tanto, debe instituirse tratamiento para la peor situación (una fractura) e inmo-
vilizar. Los médicos en el hospital establecerán el diagnóstico de la lesión existente con una radio-
grafía.
Existen cuatro tipos de lesión musculoesquelética:
1. Fractura. Una fractura es cualquier rotura del hueso. Las fracturas puede clasifi carse como
abiertas o cerradas (fi gura 28-10) y también se dividen según sean las características de la frac-
tura del hueso: fracturas conminutas si existe rotura en varios sitios (fi gura 28-11), fracturas
en rama verde si la rotura es incompleta (fi gura 28-12) o fracturas anguladas si los segmentos
del hueso roto se orientan y forman un ángulo (fi gura 28-13)
Férula de tracción.
Un dispositivo que aplica una tracción
constante a lo largo del eje longitudinal
de una extremidad inferior para ayudar a
estabilizar el hueso fracturado y reducir el
espasmo muscular en la extremidad. Las
férulas de tracción se utilizan ante todo en
las fracturas de la diáfisis del fémur.
Fractura.
Cualquier rotura en un hueso.
Fractura conminuta.
Una fractura en la que el hueso se
rompe en varios sitios.
Fractura en rama verde.
Una fractura incompleta.
Fractura angulada.
Fractura en la que los segmentos del
hueso roto forman un ángulo entre sí.
PÉRDIDA HEMÁTICA ESPERADA
Fractura pélvica
1.5 a 2 L
Fractura de fémur
1 L
Fractura de tibia y peroné
0.5 L
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2. Luxación. La pérdida de congruencia o “separación” de una articulación se denomina luxación
(fi gura 28-14). Para que una articulación se disloque, el tejido blando de la cápsula articular y
los ligamentos deben estirarse más allá del ángulo normal de movimiento y romperse
3. Esguince. Un esguince es consecuencia del estiramiento y el desgarro de los ligamentos. Se re-
laciona las más de las veces con lesiones articulares
4. Desgarro muscular. Un desgarro muscular es una lesión en el músculo que se debe a su estira-
miento o ejercitación excesivos
Una lesión cerrada en una extremidad es aquella en la cual no se rompe la piel. En una lesión abierta
en una extremidad la piel se rompe o se desgarra desde el interior por el hueso fracturado o, desde el
exterior, por algún elemento que cause una herida penetrante y una lesión adjunta del hueso. Una le-
sión abierta crea una situación grave por efecto de la mayor probabilidad de contaminación e infección
subsecuente.
Pese a que muchas lesiones cerradas pueden manejarse en el servicio de urgencias del hospital, los
pacientes con fracturas expuestas requieren cirugía. La ferulización y la atención prehospitalaria apro-
piadas de las lesiones musculoesqueléticas ayudan a evitar que las lesiones cerradas se conviertan en
abiertas.
Valoración de las lesiones musculoesqueléticas
La valoración implica el uso los sentidos y las habilidades del TUM para la inspección (observar), pal-
pación (sentir) y auscultación (escuchar). Uno de los principios básicos para la valoración es que es
difícil efectuar una exploración apropiada cuando los pacientes están del todo vestidos. Sin embargo, a
Luxación.
La dislocación o “separación” de una
articulación.
Esguince.
El estiramiento y desgarro de los
ligamentos.
Desgarro muscular.
Lesión muscular secundaria al
estiramiento o la ejercitación excesivos
del músculo.
Herida cerrada en una extremidad.
Una lesión en una extremidad que
carece de una abertura concomitante en
la piel.
Herida abierta en una extremidad.
Una lesión en la extremidad en la cual la
piel pierde continuidad o se desgarra
desde el interior por efecto del hueso
fracturado o, desde el exterior, por algún
elemento que produce una herida
penetrante y una lesión adjunta del hueso.
(A) (B)
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Capítulo 28 |
Traumatismo musculoesquelético749
menudo es difícil, impráctico o no recomendable desvestir por completo o cortar la ropa del paciente
en virtud del clima, el recato del paciente o su renuencia. Una buena regla general consiste en cortar o
retirar la ropa tras considerar el clima y la gravedad de la situación.
En casos con traumatismo grave de extremidades, las lesiones pueden ser muy evidentes. Sin
embargo, cuando se atiende a pacientes con traumatismo, la prioridad debe ser identifi car y atender, en
primer lugar y con rapidez, las condiciones que amenazan la vida. No debe permitirse que una lesión
grotesca, pero de importancia menor en una extremidad, desoriente al TUM o al paciente. El dolor o
el aspecto terrible de una lesión en una extremidad pueden impedir que el paciente preste atención a
otras lesiones o síntomas, como el dolor abdominal por una hemorragia interna. Es necesario realizar
una valoración completa del paciente y formular preguntas apropiadas para no pasar por alto otras le-
siones. Sólo después de que la evaluación primaria y la valoración rápida del traumatismo permiten
descartar problemas evidentes de la vía aérea, la respiración o la circulación que amenazan la vida, y
lesiones en cabeza, columna vertebral, tórax y abdomen, debe concentrar el TUM su atención en las
lesiones musculoesqueléticas de las extremidades.
Síndrome compartimental
Una complicación crítica de una fractura en la extremidad es el síndrome compartimental. Se trata de
un trastorno grave consecutivo al aumento de volumen intenso en una extremidad, en este caso como
resultado de la fractura. El síndrome compartimental evoluciona de la manera siguiente:
1. Una fractura o lesión por aplastamiento provocan hemorragia y aumento de volumen en la extremidad
2. La presión y el volumen incrementado que causa la hemorragia dentro del compartimiento muscular alcanzan una intensidad tal que el organismo ya no puede vencer la presión para irrigar los tejidos
3. Se presenta daño celular, que induce un aumento de volumen adicional
4. El fl ujo sanguíneo en la zona se pierde. La extremidad misma puede perderse si la presión no
se libera
Síndrome compartimental.
Lesión ocasionada cuando los tejidos,
por ejemplo los vasos sanguíneos y los
nervios, sufren compresión dentro de
un espacio, tal y como ocurre por el
aumento de volumen o por la presencia
de un vendaje o aparato de yeso
apretados.
(A) (B)
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+?Edward T. Dickinson, MD

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Los signos y los síntomas del síndrome compartimental son similares a los de la lesión que produjo la
anomalía. Es previsible la aparición de dolor y el aumento de volumen. El paciente puede referir una sensa-
ción de opresión. La extremidad puede percibirse indurada a la palpación al compararse con el lado no
afectado y puede existir disminución o ausencia de pulso, movilidad y sensibilidad (PMS) en la región distal.
Los TUM pueden proporcionar la mejor atención al síndrome compartimental mediante algunas
de las mismas conductas aplicadas en la fractura, incluidas la aplicación de frío y la elevación de la
extremidad (si esto es posible con seguridad tras la ferulización). Es importante el traslado rápido a
una institución apropiada.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Lesiones musculoesqueléticas
Entre los signos y los síntomas de las lesiones musculoesqueléticas en un paciente se encuentran las siguientes:
• Dolor e hipersensibilidad a la palpación. El paciente con una extremidad fracturada experimenta
dolor cuando la zona lesionada se palpa o moviliza. En general, un paciente sostiene sin mover la
estructura lesionada, o la protege, con el objetivo de reducir el dolor al mínimo. Al explorar a un
paciente consciente, se le solicita que señale la ubicación del dolor, de ser posible. A continuación,
al tiempo que se evita ese sitio, se revisa con cuidado la estructura lesionada para valorar si existen
otras zonas dolorosas o lesionadas. En los pacientes sin respuesta, la sospecha de lesión debe tener
como base otros hallazgos físicos
• Deformidad o angulación. La fuerza del traumatismo da lugar a que los huesos se fracturen y
deformen o angulen, con lo cual pierden su posición anatómica. Obsérvese que cuando una per-
sona sufre lesiones articulares, la deformidad es en ocasiones sutil. Cuando se tiene duda, hay que
comparar el lado conservado con el lesionado
• Crepitación o crépito. Se trata de un sonido o sensación producidos por el frotamiento de los ex-
tremos fracturados del hueso. Puede resultar doloroso para el paciente, de tal modo que nunca
debe inducirse crépito de manera intencional. El paciente puede referir percepción de ruidos o
sensación de frotamiento antes de la llegada del TUM y la exploración
• Aumento de volumen. Cuando los huesos se rompen y el tejido blando se desgarra, la hemorragia
provoca aumento de volumen, que puede incrementar las proporciones de una deformidad. Ani-
llos, relojes de pulsera y joyería de otros tipos pueden constreñir y lesionar el tejido subyacente. En
consecuencia, deben retirarse por deslizamiento o cortarlos tan pronto como sea posible si existe
probabilidad de desarrollar aumento de volumen
• Equimosis. Las equimosis, o máculas negras o azules (grandes) en la piel, revelan una lesión sub-
yacente que puede tener horas o días de evolución. Las equimosis visibles señalan la necesidad de
ferulización
• Exposición de los extremos óseos. Los extremos del hueso que protruyen por la piel revelan una frac-
tura que requiere ferulización. De nueva cuenta, cuanto más impactante sea el aspecto de la extremi-
dad, mayor la tentación de atenderla primero. Debe recordarse que antes deben atenderse las lesiones
que amenacen la vida. Las lesiones de la extremidad rara vez ocasionan la muerte de los pacientes
• Bloqueo articular. Cuando las articulaciones se luxan, pueden bloquearse en posición anatómica
normal o en posición anómala. Por lo regular es necesario inmovilizar las lesiones articulares en la
posición en que se encuentran
• Compromiso nervioso y de vasos sanguíneos. Deben explorarse los pulsos, la sensibilidad y el
movimiento en la región distal a la lesión. Esto debe realizarse antes y después de la ferulización.
Se verifi ca la presencia de lesión nerviosa al preguntar al paciente si percibe la palpación y puede
movilizar todos sus dedos. Cualquier problema de sensibilidad o movimiento debe registrarse. A
continuación se palpan los pulsos en la muñeca (radial), el tobillo (tibial posterior) o el pie (dorsal
del pie). Es evidente que para realizar una exploración precisa de la sensibilidad, el movimiento y
el pulso, deben retirarse los guantes y el calzado del paciente
Otra técnica para valorar el compromiso en una extremidad cuando se sospecha lesión musculoesque-
lética consiste en memorizar y seguir las “seis P”:
Presencia de dolor (pain) o hipersensibilidad a la palpación
Palidez (piel pálida o llenado capilar defi ciente)
Parestesias, o sensación de pinchazos u hormigueo
Pulsos disminuidos o ausentes en la extremidad lesionada
Parálisis o incapacidad para moverse
Presión
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• ¿Corresponden las lesiones musculoesqueléticas del paciente a un politraumatismo grave?
• ¿Existe circulación, sensibilidad y función motora distales al sitio en que se sospecha fractura o luxación?
Crepitación.
Una sensación o un sonido de
frotamiento que se presentan cuando
los extremos del hueso fracturado se
rozan entre sí.

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Capítulo 28 |
Traumatismo musculoesquelético751
CUIDADO DEL PACIENTE
Lesiones musculoesqueléticas
La atención de urgencia de un paciente con lesiones musculoesqueléticas incluye los pasos siguientes:
1. Aplicar y mantener las precauciones universales apropiadas
2. Llevar a cabo una valoración inicial. Es preciso no distraerse al realizar la evaluación primaria y
determinar la prioridad del paciente para concentrarse en una lesión con aspecto dramático o
muy dolorosa en una extremidad. Sin embargo, hay que tener en mente que las fracturas múlti-
ples, en particular del fémur, pueden ocasionar hemorragia externa o interna que amenace la vida
3. Durante la evaluación secundaria se coloca un collarín cervical en caso de sospecha de lesión vertebral
4. Una vez que se atienden las condiciones que amenazan la vida, debe ferulizarse cualquier po- sible fractura en las extremidades. En un paciente con prioridad baja (estable), se inmoviliza cada lesión de manera independiente antes del traslado. En un paciente con prioridad alta
(inestable), se inmoviliza el cuerpo en su totalidad en una tabla espinal larga y luego se procede
a “cargar y trasladar”. Si lo permiten el tiempo y la condición de la persona, puede ser posible
ferulizar alguna lesión específi ca durante el traslado
5. Si resulta apropiado, se cubren las heridas abiertas con curaciones estériles, se eleva la extremi-
dad y se aplican paquetes fríos en la zona para ayudar a limitar el aumento de volumen
NOTA: Si la valoración inicial revela que el paciente se encuentra inestable, el manejo de las lesiones en
las extremidades se convierte en una prioridad baja. En una persona inestable y con problemas que
obligan a “cargar y trasladar”, deben atenderse el ABC y ferulizar o inmovilizar todo el cuerpo en una
tabla espinal larga. No debe invertirse tiempo para ferulizar de manera independiente cada lesión. In-
vertir tiempo en atender las lesiones menores y entregar a un paciente perfectamente empaquetado pero
insalvable en el hospital no es lo mejor para él.
Ferulización
El cuidado de urgencia de todas las posibles fracturas de extremidad comienza con la ferulización. Para
que una férula sea efectiva, debe inmovilizar las articulaciones adyacentes y los extremos del hueso. Una
ferulización efectiva reduce al mínimo el movimiento de las articulaciones afectadas y los extremos
óseos fracturados y atenúa el dolor del paciente. Ayuda a prevenir una lesión adicional a los tejidos
blandos, como nervios, arterias, venas y músculos. Puede impedir que una fractura cerrada se vuelva
abierta, un trastorno mucho más grave, y puede contribuir a reducir al mínimo la pérdida hemática. En
el caso de la columna vertebral, la ferulización en una tabla espinal previene la lesión a la médula y
ayuda a evitar una parálisis permanente.
Realineación de la extremidad deformada
El objetivo de la realineación (reducción) es ayudar a restablecer una circulación efectiva hacia la extremi-
dad y colocarla en una férula. Algunas lesiones, como ciertas fracturas de la muñeca, pueden ferulizarse con
facilidad debido a que sólo muestran deformidad discreta. En este caso, la única razón para intentar la re-
alineación es restablecer la circulación hacia la mano si se observa cianótica o carece de pulso.
La idea de realinear una fractura angulada puede resultar atemorizante. Sin embargo, deben recor-
darse los puntos siguientes:
• Si la extremidad no se realinea, la férula puede ser inefi caz, y puede acentuar el dolor y quizá
provocar mayor lesión (incluida una fractura expuesta) durante el traslado
• Si la extremidad no se realinea, la posibilidad de que nervios, arterias y venas desarrollen compro- miso se incrementa. Cuando la circulación distal se compromete o cesa, los tejidos distales a la lesión se ven privados de oxígeno y mueren
• El dolor sólo se incrementa un momento durante la realineación bajo tracción. El dolor decrece con una ferulización efectiva
Como consecuencia del tamaño y el peso de las extremidades, intentar su ferulización mientras persiste la
deformidad suele ser inútil y sólo eleva el riesgo de que se produzca una fractura expuesta. Cuando las
lesiones anguladas en tibia, peroné, fémur, radio, cubito o húmero no pueden acomodarse en una férula
rígida, se realinea el hueso. De igual modo, hay que realinear un hueso largo cuando la región distal de la
extremidad se advierta cianótica o carezca de pulso, ya que esto revela un compromiso circulatorio.
CONCEPTO CENTRAL
Objetivos y procedimientos
generales para ferulización
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Los lineamientos generales para la realineación de una extremidad son los siguientes (fi gura 28-15):
1. Un TUM sostiene la región distal de la extremidad al tiempo que su compañero coloca una
mano por arriba y otra por abajo del sitio de la lesión
2. El compañero sostiene el sitio mientras el primer TUM aplica tracción manual gentil siguiendo
el eje longitudinal de la extremidad. Si se percibe resistencia o da la impresión de que el hueso
saldrá por la piel, se suspende el procedimiento y se feruliza la extremidad en la posición en
que se encuentra
3. Si no se reconocer resistencia, se mantiene una tracción gentil hasta que la extremidad se alinee
de manera apropiada, y se la feruliza
En general, las articulaciones lesionadas deben ferulizarse en la posición en que se las encuentra, a
menos que la región distal de la extremidad muestre cianosis o carezca de pulso. En estos casos, debe
tratarse de alinear la articulación hasta alcanzar una posición anatómica neutral mediante tracción
suave, en tanto no se perciba resistencia.
Conductas para la ferulización
Una ferulización efectiva puede requerir cierto ingenio. Incluso si se cuenta con distintos tipos de dis-
positivos para ferulización, muchas situaciones hacen necesaria la improvisación. En una emergencia
pueden utilizarse almohadas o sábanas enrolladas a manera de férulas blandas. Para una férula rígida se
puede usar un trozo de madera, un cartón, un periódico enrollado, una sombrilla, un bastón, un palo
de escoba, una espinillera o, para un dedo, un abatelenguas. Alguno de los testigos puede buscar en la
cajuela de su auto y encontrar algo apropiado.
Las férulas que llevan las unidades de los SMU son de tres tipos básicos: férulas rígidas, férulas
moldeables y férulas de tracción (fi gura 28-16). Las férulas rígidas hacen necesario que la extremidad
Tracción manual.
El proceso de aplicar tensión para
colocar en posición y realinear una
fractura de extremidad antes de
ferulizarla. También se denomina
tensión.
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Capítulo 28 |
Traumatismo musculoesquelético753
se movilice hasta una posición anatómica. Tienden a proveer el mayor apoyo y de manera idónea se
utilizan para ferulizar las lesiones en los huesos largos. Algunos ejemplos son las producidas en cartón,
madera, velcro, y las neumáticas, tanto de aire como de vacío, además del pantalón antichoque. Las
férulas moldeables pueden amoldarse en distintos ángulos y posibilitan casi siempre un movimiento
considerable. Se emplean por lo general para inmovilizar lesiones articulares en la posición en que se
encuentran. Algunos ejemplos son las férulas de almohada y sábana. Las férulas de tracción se usan de
manera específi ca para las fracturas de fémur.
Cualquiera que sea la técnica de ferulización, existen reglas generales válidas para todos los tipos
de inmovilización:
• Atender primero los problemas que amenacen la vida. Si el paciente se encuentra inestable, no
debe perderse tiempo en la ferulización. Es posible alinear las lesiones hasta la posición anatómica
e inmovilizar el cuerpo entero en una tabla espinal larga
• Exponer el sitio de la lesión. Antes de movilizar la extremidad lesionada se descubre la zona y se
controla cualquier hemorragia
• Valorar PMS en la región distal. Puesto que entre las complicaciones de la lesión musculoesque-
lética se encuentra la lesión a nervios y vasos sanguíneos, deben valorarse y registrarse PMS antes
y después de la colocación de la férula. (Véase el destrezas específi cas del capítulo “Evaluación
secundaria”, que ilustra la técnica para la exploración de la función distal)
• Alinear las lesiones de huesos largos hasta la posición anatómica. Se aplica tracción suave si exis-
te notable deformidad o si hay compromiso de la circulación distal
• No empujar los huesos que protruyen para colocarlos en su sitio. Sin embargo, cuando se reali-
nean las lesiones abiertas con deformidad, pueden volver a su posición mediante tracción
• Inmovilizar el sitio lesionado y las articulaciones adyacentes. Para que las férulas sean efectivas,
deben mantener inmovilizados tanto al sitio lesionado como a las articulaciones proximales y
distales. (Si existe lesión articular, la férula se coloca para inmovilizar la articulación y los huesos
adyacentes)
• Elegir una técnica para la ferulización. Esto siempre depende de la gravedad de la condición del
paciente y la decisión de prioridad. Si el paciente tiene prioridad alta para “cargar y trasladar”, debe
elegirse una técnica de ferulización rápida. Si la persona tiene prioridad baja para traslado es mejor
una técnica de ferulización más lenta pero de mayor calidad. Las técnicas de ferulización, clasifi -
cadas de la más lenta a la más rápida, son:
Ferulización independiente de cada sitio (la más lenta, pero la mejor)
Fijación de la extremidad al torso o a la pierna sana (un poco más rápida, pero la segunda elección
respecto de las férulas independientes)
Fijación de todo el organismo a la tabla espinal (la más rápida, pero sólo preferible a la falta de uso
de férulas)
• Ferulizar antes de trasladar al paciente a una camilla o algún otro sitio, si es posible. Una buena
regla general es: “menos manipulación produce menos daño”. En ocasiones, los pacientes deben
ser extraídos del sitio en que se encuentran antes de poder recurrir a técnicas de ferulización
idóneas. Hay que tratar de inmovilizar la extremidad de la mejor manera posible. (Por ejemplo,
antes de la extracción, puede ser posible inmovilizar la extremidad lesionada fi jándola a la con-
servada)
• Acojinar los sitios vacíos. Muchas férulas rígidas no se adecuan a las curvas del organismo y per-
miten un movimiento excesivo de la extremidad. Deben acojinarse los espacios vacíos o aquellos
que se forman entre la estructura corporal y la férula, para asegurar una inmovilización apropiada
e incrementar el bienestar del paciente
Riesgos de la ferulización
Por mucho, el riesgo más grave de la inmovilización es “ferulizar a alguien hasta la muerte”: ferulizar
antes de atender condiciones que amenazan la vida o invertir tiempo en ferulizar a un paciente de alta
prioridad en vez de colocarlo de inmediato en la ambulancia y trasladarlo al hospital. Debe recordarse
que las fracturas con deformidad parecen dolorosas y grotescas. No hay que permitir que esto distraiga
la atención de las prioridades.
Es necesario asegurar siempre la vía aérea, la respiración y la circulación del paciente antes de
comenzar a atender las otras lesiones. La técnica para ferulización siempre depende de la gravedad del
paciente y de su prioridad de traslado.
Otros riesgos incluyen una ferulización inapropiada o inadecuada. Si se coloca una férula demasiado
ajustada, puede comprimir el tejido blando y lesionar nervios, vasos sanguíneos y músculos. Si se coloca

806. © Editorial El
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demasiado fl oja o de manera inapropiada, también permite un grado de movimiento tal que puede
presentarse lesión adicional de los tejidos blandos o propiciarse una fractura expuesta. Además, puesto
que los trabajadores de rescate pueden sentir inseguridad acerca de la realineación de una fractura con
deformidad, pueden intentar ferulizarla en esa posición y en realidad dañar más que benefi ciar. No
debe olvidarse que puede ser muy difícil ferulizar en forma adecuada las lesiones deformadas en los
huesos largos para impedir su movimiento excesivo.
Ferulización de lesiones en huesos largos y articulaciones
Antes de comenzar el proceso de ferulización, se selecciona una férula apropiada con base en la grave-
dad de la condición del paciente y la técnica de traslado. Hay que asegurarse de tener a la mano correas,
acojinamiento y vendas.
La ferulización de las articulaciones hace necesaria una inventiva considerable. En la mayor
parte de los casos se utilizan férulas moldeables para inmovilizar la articulación en la posición en que
se encuentra. Si la región distal de la extremidad carece de pulso o muestra cianosis, hay que tratar
de alinear la articulación hasta la posición anatómica mediante tracción suave. Al igual que en la
ferulización de los huesos largos, es preciso alistar todo el equipo antes de comenzar el proceso de
inmovilización.
Para ferulizar las lesiones de huesos largos o articulaciones, deben seguirse las recomendaciones
siguientes (destrezas específi cas 28-1 y 28-2):
1. Aplicar las precauciones universales apropiadas y, de ser posible, descubrir el área que va a
ferulizarse
2. Estabilizar por medios manuales el sitio lesionado. Esto puede hacerlo el TUM o algún ayudante
3. Valorar PMS en la región distal. Verifi car los pulsos y determinar si el paciente puede per-
cibir la palpación en una zona distal a la lesión. Pedir al paciente que mueva los dedos para
valorar el movimiento. No solicitar al paciente que comprima, presione o jale alguna extre-
midad en la que se sospecha una fractura. Esto produce dolor innecesario y puede empeo-
rar la lesión
4. Realinear la lesión si existe deformidad o si la región distal muestra cianosis o falta de pulso. Debe asegurarse de intentar la realineación de una articulación lesionada sólo si hay cianosis o falta de pulso en la región distal
5. Medir o ajustar la férula, y colocarla en posición por debajo o a un lado de la extremidad. Man- tener la estabilización o la tracción manuales en tanto se coloca en posición y hasta que se termine el procedimiento de ferulización
6. Colocar y fi jar la férula para inmovilizar el sitio lesionado y las articulaciones adyacentes.
7. Revalorar PMS en la región distal a la lesión
Si se usa una férula de vacío (destrezas específi cas 28-3), debe recurrirse a los pasos previos para valorar
y preparar la extremidad para la ferulización. Se coloca la férula de vacío en posición y se aplica en
torno de la extremidad, al tiempo que se deja el extremo distal (dedos) expuesto. Con la bomba se
extrae el aire de la férula hasta que se encuentre fi rme; a continuación se aseguran las cintas de velcro.
Debe vigilarse al paciente.
Férula de tracción
La ferulización de una lesión en el fémur difi ere de aquélla para otras lesiones de huesos largos o arti-
culaciones. El problema principal con las fracturas de fémur es la tendencia al desarrollo de espasmo
que muestran los grupos musculares grandes del muslo (cuádriceps e isquiotibiales), lo que lleva a los
extremos óseos a superponerse y provocar dolor y un mayor daño al tejido blando. Una férula de trac-
ción contrarresta el espasmo muscular y reduce en gran medida el dolor.
Existen dos variedades básicas de férulas de tracción: bipolar y unipolar. Una férula bipolar aferra
la pierna entre dos varillas metálicas; una férula unipolar cuenta con una sola varilla metálica localizada
a un lado de la pierna. Algunos ejemplos de férula bipolar son la férula de medio anillo, la Hare y la
Fernotrac. Algunos ejemplos de férula unipolar son los dispositivos de tracción Sager y Kendrick. (La
aplicación de una férula de tracción bipolar se muestra más adelante en el destrezas específi cas 28-9.
La aplicación de una férula unipolar se observa en las destrezas específi cas 28-10).
Una de las preguntas más frecuentes del TUM es: “¿Cuánta tracción debo aplicar? Una respuesta
frecuente es: “Aplicar tracción sufi ciente para inducir en el paciente cierto grado de alivio del dolor”.
Esta respuesta puede ser desorientadora. Cuando los músculos del muslo comienzan a sufrir espasmo y
los huesos a superponerse, el paciente sufre mucho dolor. Cuando se aplica tracción manual o mecánica,
se tira contra el espasmo muscular y ello también duele. La mayor parte de los pacientes no empieza a
sentir alivio con la férula de tracción sino hasta que se ha mantenido aplicada durante varios minutos y
los espasmos musculares comienzan a ceder. En el caso de la férula unipolar de Sager, es posible cuan-

807. © Editorial El
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Capítulo 28 |
Traumatismo musculoesquelético755
1. 2.
3. 4.
5. 6.
Aplicar primero las precauciones universales.
Estabilizar por medios manuales la extremidad lesionada. Valorar PMS en la región distal.
Medir la férula. Debe extenderse varios centímetros más
allá de las articulaciones proximales y distales a la lesión.
Fijar toda la extremidad lesionada. Fijar el pie en posición funcional...
Colocar la férula e inmovilizar las articulaciones proximales
y distales a la lesión.
Destrezas específi cas 28-1Inmovilización de un hueso largo
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808. © Editorial El
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7.Revalorar PMS en la región distal.
Destrezas específi cas 28-1Inmovilización de un hueso largo (continuación)
... O si se feruliza un brazo, fijar la mano en posición funcional.
Se trata de la posición en que la mano se mantendría si el
paciente sostuviera una pelota del tamaño de su palma.
Puede colocarse una venda enrollada en la mano del paciente
para ayudar a mantener la posición funcional.
tifi car la tracción. La fuerza de tracción que se aplica debe corresponder a alrededor de 10% del peso
corporal del paciente, y no debe exceder de 7.5 kg. Con la férula bipolar debe aplicarse una tracción
fi rme para alinear la extremidad. Hay que ejercer y mantener una tracción fi rme para evitar que los
huesos sigan superponiéndose.
No existe alguna férula de tracción para uso en campo que proporcione tracción verdadera. En
vez de esto, todas ejercen “contratracción”. La férula tira de un gancho en la tobillera y el marco de la
férula se fi ja contra la pelvis. Una vez que se ancla, se percibe un tirón en la pierna. En el caso de las
férulas bipolares, cualquier movimiento de la pelvis alejándose del piso produce un desplazamiento de
la férula y la pérdida de la tracción. Las férulas unipolares, como la Sager, se fi jan contra el pubis entre
las piernas y muestran menos tendencia a desplazarse y causar pérdida de la tracción durante la movi-
lización del paciente.
Las indicaciones para la aplicación una férula de tracción son la presencia de dolor, aumento de
volumen y deformidad en el tercio medio del muslo, sin lesión articular o en la pierna. Una férula de
tracción se encuentra contraindicada si existe lesión en pelvis, cadera o rodilla; si hay avulsión o ampu-
tación parcial y la tracción puede separar la extremidad; o si existe alguna lesión en el tercio medio de
la pierna que puede impedir la función del gancho de la tobillera.
Cuando sea posible se recurre a tres rescatistas para colocar una férula de tracción. Uno puede
sostener el sitio lesionado al tiempo que la extremidad se eleva para colocar en posición la férula de
tracción.
Las recomendaciones generales para la aplicación de una férula de tracción son las siguientes:
1. Aplicar las precauciones universales y, de ser posible, exponer la zona que va a ferulizarse
2. Estabilizar por medios manuales la pierna y aplicar tracción manual
3. Valorar PMS en la región distal a la lesión
4. Ajustar la férula hasta una longitud apropiada y colocarla junto o por debajo de la pierna lesionada
5. Ajustar el dispositivo para fi jación proximal (cinta isquiática)
6. Ajustar el dispositivo para fi jación distal (tobillera con gancho)
7. Aplicar la tracción mecánica
8. Colocar en posición y fi jar las cintas para soporte
9. Revisar los dispositivos para fi jación proximal y distal, al igual que PMS en la región distal a la
lesión
10. Fijar el torso del paciente y la férula de tracción en una tabla espinal larga para inmovilizar la cadera y evitar el desplazamiento de la férula
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809. © Editorial El
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anual
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oderno
Capítulo 28 |
Traumatismo musculoesquelético757
1. 2.
3. 4.
5.
Aplicar primero las precauciones universales.
Estabilizar por medios manuales la extremidad lesionada,
en este caso el codo.
Valorar PMS en la región distal.
Fijar la férula.
Revalorar PMS en la región distal.
Seleccionar el material apropiado para la ferulización.
Inmovilizar el sitio de la lesión, así como los huesos
proximales y distales.
Destrezas específi cas 28-2Inmovilización de una articulación&} } @ =`<=

810. 758
Dentro Fuera
¿CON FRACTURA O SIN FRACTURA?
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© Editorial El
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1. 2.
3. 4.
Aplicar primero las precauciones universales.
Estabilizar la extremidad y verificar PMS en la región distal.Colocar la férula sobre la extremidad y fijarla con las cintas.
Extraer el aire de la férula utilizando la bomba incluida por
el fabricante.
Revalorar PMS en la región distal.
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811. © Editorial El
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Capítulo 28 |
Traumatismo musculoesquelético759
Atención de urgencia de lesiones espec? cas
Las lesiones específi cas que se describen en esta sección suelen diagnosticarse como fracturas o luxaciones.
Recuérdese que no es necesario determinar la naturaleza precisa de una lesión en la extremidad. Tan sólo
debe inmovilizarse cualquier extremidad con dolor, aumento de volumen o deformidad. Las técnicas especí-
fi cas se analizan en las páginas siguientes y se ilustran más adelante en las destrezas específi cas 28-4 a 28-15.
Lesiones de la extremidad superior
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Lesiones de la cintura escapular
Los siguientes son signos y síntomas comunes de una lesión de la cintura escapular:
• El dolor en el hombro puede revelar varios tipos de lesión. Buscar signos específi cos
• La caída del hombro, al tiempo que el paciente sostiene su brazo en el lado lesionado contra el
pecho, revela a menudo una fractura de clavícula
• Un golpe intenso en la espalda, a la altura de la escápula, puede generar fractura de ese hueso. (Todos los huesos de la cintura escapular pueden palparse, excepto la escápula. Sólo el borde su- perior de la escápula, que se denomina espina, puede palparse con facilidad. La lesión escapular es rara, pero debe descartarse si existen datos que sugieran un impacto intenso sobre este hueso)
Revisar toda la cintura escapular. Palpar para buscar deformidad e hipersensibilidad en el sitio en que
la clavícula se une con el extremo anterior de la escápula (el acromion). Palpar e inspeccionar toda la
clavícula para identifi car deformidad, desde el esternón en la línea media hasta el hombro en la región
lateral. Determinar si la cabeza del húmero puede palparse o se mueve por delante del hombro. Se
trata de un signo de luxación anterior o fractura potenciales.
CUIDADO DEL PACIENTE
Lesiones de la cintura escapular
El cuidado de urgencia de un paciente con una lesión de la cintura escapular debe incluir los siguientes pasos:
1. Valorar PMS en la región distal. Si existe compromiso, inmovilizar y trasladar tan pronto como sea posible, al tiempo que se notifi ca a la institución receptora
2. No resulta práctico recurrir a una férula rígida en lesiones de la clavícula, la escápula o la cabe-
za del húmero. Utilizar un cabestrillo con banda (destrezas específi cas 28-4). Si existe una le-
sión potencial a la columna cervical, no atar un cabestrillo en torno del cuello del paciente
3. Si existe evidencia de posible luxación anterior de la cabeza del húmero (la cabeza del hueso
es impulsada hacia el frente), se coloca una almohada delgada entre el brazo y el tórax del pa-
ciente, antes de aplicar el cabestrillo con banda
4. No intentar alinear o reducir alguna luxación
5. Revalorar PMS en la región distal
NOTA: En ocasiones, un hombro dislocado se reduce por sí mismo (la cabeza luxada del húmero vuelve
a su lugar). Cuando esto ocurre, debe verifi carse PMS en la región distal. Se aplica un cabestrillo con
banda y se traslada al paciente. El paciente debe ser revisado por un médico.
Lesiones de las extremidades inferiores
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Lesiones pélvicas
Las fracturas de la pelvis pueden ser efecto de caídas, colisiones vehiculares o del aplastamiento de una
persona entre dos objetos. Las fracturas pélvicas pueden deberse a una fuerza directa o indirecta. Los
siguientes son signos y síntomas comunes de una lesión pélvica:
• Referencia de dolor en pelvis, caderas, región inguinal o espalda. Ésta puede ser la única manifes-
tación, pero resulta relevante si el mecanismo de lesión sugiere una posible fractura. Por lo general,
el dolor se relaciona con una deformidad visible
CONCEPTO CENTRAL
Valoración y cuidado de lesiones
específicas en las extremidades
superiores e inferiores

812. © Editorial El
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760
• Reacción dolorosa cuando se aplica presión sobre las crestas iliacas (alas de la pelvis) o sobre los
huesos del pubis
• El paciente refi ere no poder levantar las piernas mientras está recostado sobre su espalda. (No debe
tratarse de poner esto a prueba, pero hay que revisar la sensibilidad)
• El pie en el lado lesionado puede estar girado hacia afuera (rotación lateral). Esto también puede revelar una fractura de cadera
• El paciente percibe presión inexplicable sobre la vejiga urinaria y apremio por orinar
• Hemorragia por uretra, recto o vagina cuando existe un mecanismo de lesión de alto impacto. La
sangre en el meato del pene (orifi cio de la uretra) es un hallazgo específi co del traumatismo o la
fractura de la pelvis (fi gura 28-17A)
CUIDADO DEL PACIENTE
Lesiones pélvicas
La atención de urgencia de las lesiones pélvicas incluye los pasos siguientes:
1. Mover al paciente en el menor grado posible. Si debe movilizarse, se lo desplaza en bloque. Nun-
ca hay que levantar al paciente sin sostener la pelvis. Advertencia: es preciso tener cautela al re-
currir a la movilización en bloque para desplazar al paciente con sospecha de fractura pélvica.
Debe girarse al paciente con suavidad hacia el lado no lesionado siempre que sea posible
2. Determinar PMS en la región distal a la lesión
3. Colocar en extensión las extremidades inferiores del paciente hasta alcanzar la posición anató-
mica si no existen lesiones en las articulaciones de la cadera y las extremidades inferiores, y si
esto puede hacerse sin encontrar resistencia o causar dolor excesivo
4. Evitar la lesión adicional de la pelvis al estabilizar las extremidades inferiores. Colocar una sá- bana plegada entre las piernas del paciente, desde la región inguinal hasta los pies, y sostenerlas
juntas con correas anchas. Puede recurrirse a férulas rígidas delgadas para pasar las correas bajo
el paciente. Las correas pueden entonces ajustarse hasta colocarse en sitios apropiados, en el
tercio superior del muslo, proximal a la rodilla, distal a la rodilla y proximal al tobillo
5. Asumir que existen lesiones vertebrales. Inmovilizar al paciente en una tabla espinal larga. Al fi jar a la persona, no colocar las cintas o los cinturones sobre la región pélvica
6. Revalorar PMS en la región distal
7. Atender el choque, con suministro de oxígeno en concentración alta
8. Trasladar al paciente tan pronto como sea posible
9. Vigilar los signos vitales
(A) (B)
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"Fotografías A y B: © Edward T. Dickinson, MD

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Capítulo 28 |
Traumatismo musculoesquelético761
Una vez que el paciente se encuentra en la ambulancia, se permite a algunos TUM hacer ajustes para
incrementar la comodidad del paciente y reducir el espasmo muscular del abdomen y la extremidad
inferior al fl exionar con suavidad las piernas y colocar una almohada bajo las rodillas. Si existe autori-
zación para seguir este protocolo, es necesario tener cuidado extremo para no movilizar la columna,
puesto que el paciente puede tener lesiones vertebrales adjuntas.
NOTA: Puede ser muy difícil diferenciar una fractura de pelvis de una en la región proximal del fémur.
Cuando exista duda se atiende al paciente como si existiera una fractura pélvica para proteger los vasos
sanguíneos y los nervios relacionados con la articulación de la cadera (del fémur con la pelvis). Es preci-
so recordar que también pueden existir lesiones vertebrales.
Fijación pélvica
Una técnica para manejar las lesiones pélvicas es la fi jación pélvica. Aplicada con dispositivos comer-
ciales (fi gura 28-17B) o mediante el uso de una sábana (estos pasos se describen en el texto siguiente),
la fi jación reduce la hemorragia interna y el dolor al tiempo que permite la estabilización de la pelvis.
También puede prevenir una lesión adicional. Puesto que muchos sistemas ya no llevan consigo el
pantalón antichoque, la fi jación pélvica constituye una alternativa terapéutica en caso de sospecha de
fractura de la pelvis.
La fi jación pélvica debe aplicarse en personas con deformidad o inestabilidad en la pelvis (movi-
miento con la palpación), ya sea que cursen o no con datos de choque. Algunos sistemas también
pueden recomendar el uso de la fi jación pélvica cuando existe un mecanismo de lesión que sugiere
lesión en pelvis (p. ej., colisiones en motocicletas, atropellamientos), incluso si no existe deformidad
evidente.
Como ya se ha señalado, puede llevarse un inmovilizador pélvico comercial (fi gura 28-18A) en la
ambulancia y utilizarlo en este tipo de lesiones. Si no se cuenta con un dispositivo comercial, puede
aplicarse una fi jación pélvica con una sábana. Puede colocarse un inmovilizador pélvico comercial o
una sábana en la tabla espinal antes de colocar al paciente en ella, incluso si no se fi ja de inmediato, en
caso de que se desarrolle evidencia de inestabilidad o choque. Siempre deben seguirse los protocolos
locales.
Para utilizar una sábana como fi jación pélvica:
1. Una vez que se determina que el paciente es apto para un fi jación pélvica (pelvis inestable con
o sin signos de choque o mecanismo de lesión congruente), se prepara una tabla espinal con una
sábana, que se pliega hasta una anchura aproximada de 25 cm y se coloca en posición perpen-
dicular a la tabla (fi gura 28-18B)
2. Girar con cuidado al paciente para colocarlo en la tabla. Centrar la sábana sobre el trocánter
mayor del paciente (la prominencia ósea en el extremo proximal del fémur). Esto permite
colocar la sábana más abajo de las alas del iliaco. Ésta es la posición correcta
3. Se elevan los extremos de la sábana hasta colocarlos al frente del paciente (fi gura 28-18C). Al
tiempo que se juntan y atan, se aplica compresión y se estabiliza la pelvis. La sábana debe tener
un ajuste sufi ciente sobre la pelvis para mantenerla en posición normal, sin comprimirla en
exceso (fi gura 28-18B)
(A) (B)
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(A) (B)

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4. Se fi ja la sábana utilizando nudos o pinzas, de tal modo que se mantenga la compresión
NOTA: Algunos SMU prefi eren aplicar la fi jación pélvica al paciente antes de pasarlo a la férula espi-
nal, con el objetivo de reducir el dolor por la movilización.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Luxación de cadera
Se presenta una luxación de cadera cuando la cabeza del fémur se tracciona o impulsa fuera del acetá- bulo de la pelvis. Es difícil diferenciar una luxación de cadera de una fractura del extremo proximal del
fémur (segmento superior). Los pacientes conscientes refi eren dolor intenso en ambos tipos de lesión.
Los pacientes sometidos a un reemplazo quirúrgico de la cadera se encuentran en mayor riesgo de su-
frir luxación de esta articulación. La cadera puede sufrir luxación anterior o posterior.
Los siguientes son signos y síntomas comunes en una luxación de la cadera:
• Luxación anterior de la cadera. Toda la extremidad inferior del paciente se encuentra en rotación
externa y la cadera suele estar fl exionada
• Luxación posterior de la cadera (la más frecuente). La pierna del paciente se encuentra en rotación
interna, la cadera está fl exionada y también la rodilla (fi gura 28-19). El pie puede colgar (caída del pie)
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?Edward T. Dickinson, MD
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815. © Editorial El
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Capítulo 28 |
Traumatismo musculoesquelético763
y el paciente puede ser incapaz de fl exionarlo o levantar los dedos. A menudo no hay sensibilidad
en la extremidad. Estos signos revelan un daño potencial al ciático, el nervio principal que se ex-
tiende desde la región inferior de la columna hasta la cara posterior del muslo, provocado por la
cabeza luxada del fémur. Esta lesión ocurre con frecuencia cuando las rodillas de una persona
golpean el tablero en una colisión vehicular
CUIDADO DEL PACIENTE
Luxación de la cadera
El cuidado de urgencia de un paciente con luxación de la cadera incluye los pasos siguientes:
1. Valorar PMS en la región distal
2. Movilizar al paciente a una tabla espinal larga. Algunos sistemas recurren a una camilla tipo espátula. Cuando se elige un dispositivo de este tipo, la extremidad debe inmovilizarse
3. Inmovilizar la extremidad con almohadas o rollos de sábana
4. Fijar al paciente sobre la tabla espinal con cintas o correas
5. Revalorar PMS en la región distal. Si existe algún problema del pulso, la motricidad o la sensi- bilidad, notifi car a la dirección médica y trasladar de inmediato
6. Atender el estado de choque mediante la provisión de oxígeno en concentración alta
7. Trasladar en forma cuidadosa, vigilar los signos vitales y seguir verifi cando la presencia de com-
promiso nervioso y circulatorio
NOTA: Si se identifi ca un muslo con dolor, aumento de volumen o deformidad, y la pierna se encuentra
fl exionada sin posibilidad de extenderla, el paciente también puede cursar con fractura femoral.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Fractura de cadera
Como se señaló antes, una fractura de cadera afecta al extremo proximal del fémur, no a la pelvis. La
fractura puede presentarse en la cabeza femoral, el cuello femoral o el segmento del fémur ubicado
justo por debajo del cuello del hueso.
Los siguientes son signos y síntomas comunes en una fractura de cadera:
• El dolor está localizado, aunque algunos pacientes también refi eren dolor en la rodilla
• En ocasiones, el paciente muestra sensibilidad a la presión que se ejerce sobre la prominencia late-
ral de la cadera (trocánter mayor)
• Los tejidos circundantes muestran cambios de coloración; sin embargo, esto puede ser tardío
• Puede existir aumento de volumen evidente
• El paciente no es capaz de mover la extremidad al estar recostado sobre la espalda
• El paciente refi ere incapacidad para ponerse de pie
• El pie en el lado lesionado se gira hacia afuera; no obstante, puede encontrarse en rotación interna
(infrecuente)
• La extremidad lesionada puede mostrar acortamiento
La fuerza directa (como ocurre en una colisión vehicular) y las fuerzas de torsión (como puede
suceder en las caídas) pueden provocar una fractura de cadera. Las personas ancianas tienen
mayor susceptibilidad a este tipo de lesión, como resultado de la fragilidad de sus huesos o el
debilitamiento óseo por alguna enfermedad.
NOTA GERIÁTRICA

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764
CUIDADO DEL PACIENTE
Fractura de cadera
Es necesario valorar PMS en la región distal antes y después de ferulizar y durante el traslado. El pacien-
te debe recibir atención por el estado de choque y recibir oxígeno en una concentración alta. También
se le debe colocar sobre una tabla espinal larga o en una camilla ortopédica tras la ferulización.
Puede recurrirse a una de las siguientes técnicas para atención de urgencia para estabilizar una
fractura de cadera (fi gura 28-20):
• Vendar las piernas juntas. Colocar una sábana entre las piernas del paciente y fi jar las piernas para
que permanezcan juntas utilizando cintas anchas, cintas con velcro o correas anchas. Colocar con
cuidado el paciente sobre una tabla espinal y usar almohadas para sostener las extremidades infe-
riores. Fijar al paciente sobre la tabla. Puede recurrirse a una camilla ortopédica en vez de una tabla
espinal larga
• Férulas (tablillas) acojinadas. Emplear férulas delgadas para pasar las correas o las cintas por debajo
del paciente, por los huecos naturales (como en la región lumbar o la zona poplítea) y ajustarlas para
que pasen por el tórax, el abdomen justo por debajo de la línea del cinturón, distal a la entrepierna,
proximal y distal a la rodilla, y proximal al tobillo. Ferulizar con dos férulas acojinadas largas. De
manera idónea, una debe tener longitud sufi ciente para extenderse de la región axilar hasta rebasar
el pie. La otra debe tener longitud sufi ciente para colocarse desde la entrepierna hasta rebasar el pie.
Se aplica una almohadilla en la región de la axila y otra en la entrepierna y se acojinan todos los
huecos que se forman a la altura del tobillo y la rodilla. Fijar las férulas con correas o cintas
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Fractura de la diá sis femoral
Puesto que el fémur es un hueso largo y fuerte, se requiere una fuerza considerable para producir una
fractura en la diáfi sis femoral. Debe recordarse también que la contracción de los músculos hace que los
extremos se superpongan. Los extremos del hueso pueden o no protruir por una herida abierta. Nunca
debe asumirse que una herida en el muslo es superfi cial porque no son visibles los extremos óseos. Siempre
hay que verifi car la presencia de signos y síntomas de que esta herida puede ser una fractura expuesta.
Los siguientes son signos y síntomas comunes en una fractura de la diáfi sis femoral:
• El paciente puede referir dolor, que es con frecuencia intenso
• A menudo existe una fractura expuesta con deformidad y algunas veces el extremo del hueso que
protruye por la herida. Cuando la lesión corresponde a una fractura cerrada, es habitual la defor-
midad, con posible angulación notoria
• La extremidad lesionada puede parecer acortada debido a la contracción de los músculos del mus- lo, que hacen que los extremos del hueso se superpongan
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(A) (B)

817. © Editorial El
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Capítulo 28 |
Traumatismo musculoesquelético765
CUIDADO DEL PACIENTE
Fractura de la diá sis femoral
La atención urgente de un paciente con fractura de la diáfi sis femoral incluye los pasos siguientes:
1. Controlar cualquier sangrado mediante la aplicación de compresión directa (evitando el sitio poten-
cial de la fractura), con fuerza sufi ciente para superar la barrera de la masa muscular. Si existe he-
morragia externa que no puede controlarse mediante compresión directa, se aplica un torniquete
2. Tan pronto como sea posible, se trata al paciente por choque (hipoperfusión) y se administra
oxígeno en concentración alta
3. Valorar PMS en la región distal
4. Colocar una férula de tracción. (Véanse los destrezas específi cas 28-9 y 28-10.) Si no se dispone de
una férula de tracción, se vendan las piernas juntas después de colocarlas en posición anatómica
5. Revalorar PMS en la región distal
NOTA: No debe colocarse una férula de tracción si se sospecha que pueden existir lesiones o fractu-
ras adicionales en la región de la rodilla, la tibia o el peroné de la misma extremidad.
PUNTO de VISTA
“Estaba construyendo una cancha de futbol interior en la azotea que se encuentra sobre la casa. Le puse pasto artificial. Iba a quedar fantástica. Estaba colgando la red cuando la escalera cedió y me caí”. “Es curioso, pero mientras iba cayendo tuve tiempo de percibir una
sensación angustiosa: saber que me iba a doler al caer, tener la
esperanza de no romperme algo, y pensar que quizá nadie me
escucharía. Golpeé el suelo y me rompí la pierna. Lo supe porque
escuche – y sentí – la torsión y luego la fractura”.
“Grité por casi 5 min, hasta que un vecino me oyó. Pero los TUM
llegaron en poco tiempo y eran buenos chicos. No disfrazaron la
situación. Me advirtieron que era posible que tuviera dolor cuando
me pusieran la férula y durante el descenso por las estrechas
escaleras de la azotea. Ni siquiera había pensado cómo me iban a
bajar por las escaleras. No soy pequeño”.
“Pero lo hicieron. Lo hicieron bien. Tenían razón; me dolió un poco,
pero aprecio que me dijeran la verdad”.
“Creo que todavía me faltan como ocho semanas antes de poder
hacer el primer tiro en mi nueva área de práctica”.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Lesión de la rodilla
La rodilla es una articulación y no un solo hueso. Las fracturas pueden afectar al segmento distal del
fémur, el segmento proximal de la tibia y el peroné, y la rótula (hueso de la rodilla). Los siguientes son
signos y síntomas comunes de una lesión de rodilla:
• Dolor e hipersensibilidad a la palpación
• Aumento de volumen
• Deformidad con aumento evidente de volumen
Al aplicar una férula de tracción en las lesiones del muslo en los niños es necesario asegurarse
de elegir férulas de tamaño apropiado. Advertencia: los estudios sobre los mecanismos de le-
sión indican que neonatos, lactantes y niños con fractura femoral sufren a menudo lesiones en
órganos internos.
NOTA PEDIÁTRICA

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CUIDADO DEL PACIENTE
Lesión de la rodilla
Existen dos técnicas generales de atención urgente para la inmovilización de la rodilla: una en caso de
que la rodilla se encuentre fl exionada y la otra si ésta se halla en extensión:
• La rodilla está fl exionada. Valorar PMS en la región distal. Inmovilizar la rodilla en la posición en
que se encuentra la pierna. Atar dos tablillas acojinadas para ferulización al muslo y por encima del
tobillo, de tal modo que la rodilla se mantenga en su posición. Puede utilizarse una almohada para
dar soporte a la pierna. Revalorar PMS en la región distal. (Véase destrezas específi cas 28-11)
• La rodilla se halla en extensión o ha recuperado la posición anatómica. Valorar PMS en la región
distal. Inmovilizar la rodilla con una o dos tablillas acojinadas para ferulización. Al utilizar dos ta-
blillas, la colocación de una en posición medial y otra en posición lateral ofrece un mejor soporte.
Es necesario colocar acojinamiento en los huecos que se forman a la altura de la rodilla y el tobillo.
Revalorar PMS en la región distal. (Véanse los destrezas específi cas 28-12 y 28-13)
No confundir una luxación de rodilla con una luxación rotuliana. La rótula puede dislocarse cuando la
pierna y la rodilla giran, como en un accidente de esquí o frontenis. En la luxación rotuliana, la rodilla
se mantiene bloqueada en fl exión y la rótula se disloca y puede palparse en posición lateral. Una luxa-
ción de rodilla se desarrolla cuando la tibia misma es forzada en dirección anterior o posterior respecto
del segmento distal del fémur. Siempre debe verifi carse la existencia de pulso distal, toda vez que la
rodilla luxada puede comprimir la arteria poplítea e impedir la irrigación sanguínea principal a la pier-
na. Si no existe pulso, se trata de una emergencia verdadera. Hay que establecer contacto con la direc-
ción médica para solicitar autorización para movilizar con suavidad la pierna en dirección anterior para
posibilitar el restablecimiento del pulso y trasladar de inmediato al paciente.
Lo que puede parecer una luxación puede resultar una fractura, o tratarse de una fractura-luxa-
ción. Incluso si se piensa que el paciente sufrió luxación rotuliana y que la rótula recuperó su posición,
es importante estar consciente de que puede existir daño oculto. Cuando se sospecha una fractura,
luxación, esguince o desgarro muscular, siempre debe ferulizarse la lesión y trasladarse al paciente.
Una vez aplicada la férula, se vigila al paciente. Si existe pérdida de PMS en la región distal, o si el
pie sufre cambios de coloración (palidez, moteado o cianosis) y pierde temperatura, se traslada al pa-
ciente sin tardanza. Debe notifi carse a la dirección médica durante el traslado.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Lesión de tibia o peroné
Los siguientes son signos y síntomas comunes de la lesión en tibia o peroné:
• Dolor e hipersensibilidad a la palpación
• Aumento de volumen
• Posible deformidad. (Puede anticiparse una deformación de la pierna una vez que existe fractura
de tibia o peroné, aunque a menudo no existe)
CUIDADO DEL PACIENTE
Lesión de tibia o peroné
El cuidado de urgencia de un paciente con lesión de tibia o peroné incluye las medidas para el choque
y la administración de oxígeno en concentración alta. Puesto que la inmovilización de la pierna puede
ayudar a aliviar el dolor y controlar la hemorragia, se aplica una férula con alguno de los métodos seña-
lados a continuación. Es preciso valorar PMS en la región distal antes y después de su colocación.
• Férula neumática. Colocar una férula neumática (fi gura 28-21). Un TUM pasa la férula desinfl ada por
encima de su mano y la arremanga hasta ver su muñeca bajo el extremo inferior. A continuación, toma
con la mano libre el pie y la pierna del paciente justo por encima del nivel de la lesión. Al tiempo que
mantiene la tracción manual, un compañero desliza la férula por encima de la mano del primer resca-
tista, hasta que queda sobre la pierna lesionada. El compañero debe asegurarse de que, en la medida de
lo posible, la férula carezca de arrugas y cubra el sitio de la lesión. El TUM mantiene la tracción mientras
su compañero insufl a la férula. Se prueba para determinar si puede formarse una pequeña indentación
en el plástico al presionar con la punta del dedo. Es necesario hacer revisiones periódicas para determi-
nar si la presión en la férula es aún adecuada y no ha disminuido o aumentado

819. © Editorial El
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Capítulo 28 |
Traumatismo musculoesquelético767
• Técnica con dos férulas. Es posible inmovilizar una fractura con dos tablillas rígidas para feruliza-
ción (destrezas específi cas 28-14)
• Férula única. Puede aplicarse una férula única (destrezas específi cas 28-15)
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Lesión en tobillo o pie
Los esguinces (rotura de los ligamentos) y las fracturas son las lesiones musculoesqueléticas más fre-
cuentes del tobillo y el pie. A menudo es difícil diferenciarlas, de tal modo que siempre deben mane-
jarse como si se tratara de una fractura. Los siguientes son signos y síntomas frecuentes de una lesión
en tobillo o pie:
• Dolor
• Aumento de volumen
• Posible deformidad
CUIDADO DEL PACIENTE
Lesión en tobillo o pie
Es posible recurrir a férulas largas, que se extienden desde arriba de la rodilla hasta más allá del pie. Sin embargo, un método rápido, efectivo y recomendado para la mayor parte de los pacientes es una feru- lización blanda (fi gura 28-22). Para realizar una ferulización blanda, deben seguirse los pasos de aten-
ción urgente que se describen en el listado siguiente:
1. Valorar PMS en la región distal
2. Estabilizar la extremidad. Retirar el zapato el paciente, de ser posible, pero sólo si puede efec- tuarse con facilidad y sin movilizar el tobillo
3. Elevar la extremidad sin aplicar tracción manual (tensión)
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4. Colocar tres correas sobre el piso, bajo el tobillo. Aplicar entonces una almohada con orienta-
ción longitudinal bajo el tobillo, por encima de las correas. Deben dejarse 15 cm de la almoha-
da libres por debajo del pie
5. Bajar con suavidad la extremidad hasta la almohada, cuidando de no modifi car la posición del
tobillo. Amarrar las correas para estabilizar y ajustarlas de tal manera que se encuentren sobre
la parte superior de la almohada, en un punto intermedio y a la altura del talón
6. Atar la almohada al tobillo y al pie
7. Atar una cuarta correas con laxitud sobre el empeine
8. Elevar con una segunda almohada o una sábana. Revalorar PMS en la región distal
9. Atender el choque (hipoperfusión) si es necesario
10. Aplicar un paquete de hielo sobre el sitio lesionado para reducir la hemorragia y el aumento de volumen, de ser apropiado. No aplicar el paquete de hielo directo sobre la piel
Obsérvese que el uso de una férula comercial con pie y pierna, que se extiende por arriba de la rodilla,
puede ser preferible a una almohada, toda vez que también inmoviliza la rodilla, la articulación adya-
cente al tobillo.
Los troncos y las piedras pueden romper mis huesos, pero
los centros traumatológicos me salvan
La atención de los pacientes con lesiones musculoesqueléticas depen-
de de la condición general de cada uno de ellos. En los pacientes con fracturas aisladas puede recu-
rrirse a la ferulización y el traslado común, en tanto que en aquéllos con fracturas numerosas existe
un mayor riesgo de presentar estado de choque por lo que deben recibir atención como a pacientes
politraumatizados. En cada uno de los casos siguientes debe determinarse si se elegiría la perma-
nencia y la colocación de una férula o, como alta prioridad, si se evaluaría el traslado a un centro
traumatológico, utilizando la tabla espinal como dispositivo de inmovilización principal.
;$ Usted es llamado para atender a un paciente que se tropezó y trató de sostenerse sobre el brazo
en extensión. Él piensa que se rompió la muñeca y se golpeó la cabeza mientras caía. Se encuen-
tra alerta y orientado. Sus signos vitales son: pulso, 88 lpm, fuerte y regular; respiración, 16
rpm; presión arterial, 140/84 mm Hg; piel caliente y seca; pupilas simétricas y reactivas a la luz
=$Se le llama para acudir a un complejo industrial en el que una bobina grande prensó a un hombre
por las piernas. Los trabajadores logran retirar la bobina y usted puede acceder con seguridad
al paciente. El hombre presenta dolor extremo. Su exploración física revela deformidad en am-
bos muslos, y también en la región distal de la pierna izquierda. El paciente se muestra agitado.
Su pulso es de 112 lpm, regular; su respiración es de 24, adecuada; presión arterial, 108/64 mm
Hg; y las pupilas, simétricas y reactivas
[$Su paciente fue expulsado de un vehículo y se le encontró a casi 6 m de distancia. Sólo refiere la
fractura de un brazo. Su exploración física no señala alguna otra lesión. El paciente se encuen-
tra alerta y orientado. Su pulso es de 130, débil; respiración, 28 rpm, adecuada; presión arterial,
88/56 mm Hg; piel fría y húmeda, y pupilas simétricas y reactivas a la luz
> @
%&'#*+ =`<==?
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"

821. © Editorial El
m
anual
m
oderno
Capítulo 28 |
Traumatismo musculoesquelético769
1.
2.
3.
4.
Preparar el cabestrillo al plegar la tela para formar un triángulo.
Colocar en posición el cabestrillo sobre la parte superior
del tórax del paciente, como se muestra. Flexionar el brazo
lesionado por delante del pecho.
Si el paciente no puede sostener su brazo, pedir a alguien que le
ayude hasta que el cabestrillo quede atado.
Un cabestrillo es un vendaje triangular utilizado para sostener el hombro y el brazo. Una vez que el brazo se coloca en el cabestrillo,
puede recurrirse a una banda para sostener el brazo fijo sobre la cara lateral del tórax. Se dispone de cabestrillos comerciales.
Pueden emplearse cintas de velcro para formar la banda. Se usa cualquier material que se tenga a la mano, siempre que no produzca
algún corte en el paciente. De igual manera, deben valorarse las funciones circulatoria, motora y sensitiva distales antes y después de
inmovilizar o ferulizar cualquier extremidad.
Extender uno de los ángulos del triángulo más allá del codo, en el lado lesionado. Tomar el extremo inferior y elevarlo frente al brazo del paciente. Luego, pasarlo por encima del hombro lesionado.
Si resulta apropiado, elevar los extremos del cabestrillo, de tal
modo que la mano del paciente quede unos 10 cm por arriba
del codo.
Destrezas específi cas 28-4Colocación de un cabestrillo con banda } @ =`<\

822. © Editorial El
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anual
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oderno
770
7.
6.5.
8. 9.
Atar los dos extremos del cabestrillo y confirmar que el
nudo no ejerce presión sobre la cara posterior del cuello
del paciente. Acojinar con un material voluminoso. (Si existe
riesgo de lesión de la columna, fijar los extremos a la ropa
del paciente. No atarlos en torno del cuello.)
... Si no se cuenta con un seguro, torcer el exceso de tela y
hacer un nudo en la punta.
Para formar una bolsa en el codo del paciente, sostener
el extremo del material a esa altura y plegarlo hacia delante,
al tiempo que se fija con un seguro al frente del cabestrillo. O...
Hacer una revisión para constatar que los dedos del
paciente quedan expuestos. Luego, valorar PMS en la
región distal. Si se perdió el pulso, retirar el cabestrillo
y repetir el procedimiento. Después volver a verificar.
cabestrillo. No colocarlo sobre el brazo sano del paciente.
Formar una banda con un segundo trozo de material. Atarlo
alrededor del tórax y el brazo lesionado, por encima del
Revalorar PMS en la región distal. Cuantificar los signos vitales. Llevar a cabo valoraciones y revaloraciones detalladas
según se requiera.
Destrezas específi cas 28-4Colocación de un cabestrillo con banda (continuación) ??} @ =`<\

823. © Editorial El
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anual
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oderno
Capítulo 28 |
Traumatismo musculoesquelético771
SIGNOS: La lesión en el húmero puede ocurrir en su extremo
proximal (hombro), en su diáfisis o en su extremo distal (codo).
La deformidad es el signo principal de las fracturas de cualquier
distribución en este hueso; sin embargo, deben valorarse todos
los signos de lesión esquelética, incluidos dolor y aumento de
volumen. Seguir las reglas y los procedimientos para la atención
de una extremidad lesionada.
NOTA: Valorar PMS en la región distal antes y después de
inmovilizar o ferulizar una extremidad.
VARIACIÓN UNO: Colocar un cabestrillo con banda. Si tan sólo
se cuenta con material suficiente para una banda, fijar el brazo
del paciente a su cuerpo, teniendo gran cuidado de no cortar la
circulación hacia el antebrazo.
VARIACIÓN DOS: Si se dispone sólo de un material angosto o
corto para crear un cabestrillo, colocarlo de tal modo que sólo
sostenga la muñeca.
NOTA: Antes de colocar un cabestrillo con banda para la atención de las lesiones del húmero, verificar PMS en la región distal. Si no
se percibe el pulso, tratar de alinear cualquier angulación discreta si el paciente sufre una fractura cerrada (seguir el protocolo local).
De lo contrario, prepararse para la inmovilización y el traslado inmediatos. Si la alineación de la angulación no permite reestablecer
el pulso o la función, ferulizar con una tablilla mediana, al tiempo que se mantiene el antebrazo en extensión. Si no hay PMS, debe
intentarse una segunda ferulización. Si esto no permite reestablecer la función distal, trasladar de inmediato al paciente. No tratar de
alinear la angulación del húmero si existen datos de fractura o luxación del hombro o el codo.
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824. © Editorial El
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anual
m
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772
1. 2.
3. 4.
Codo en EXTENSIÓN
SIGNOS: El codo es una articulación y no un hueso. Está conformado por el segmento distal del húmero y las regiones proximales del
cúbito y radio, que constituyen una articulación troclear. Es necesario decidir si la lesión en realidad afecta al codo. La ubicación de la
deformidad y la hipersensibilidad a la palpación permiten identificar el sitio lesionado.
Fijar la férula acojinada al antebrazo con una venda de gasa.
Recurrir a una tablilla acojinada que se extienda desde la
axila hasta los dedos. Acojinar el hueco axilar.
CUIDADOS: Si existe pulso distal, el codo luxado debe inmovilizarse en la posición en que se encontró. La articulación cuenta con
demasiados nervios y vasos sanguíneos para arriesgarse a movilizarla. Cuando no existe pulso distal, sólo debe hacerse un intento
para lograr una realineación discreta de la extremidad después de entrar en contacto con la dirección médica. No debe forzarse la
extremidad para colocarla en posición anatómica.
NOTA: Valorar el pulso, la función motora y la sensibilidad
distal antes y después de inmovilizar o ferulizar alguna extremidad.
Asegurarse de que el extremo distal de la férula se encuentra
en una posición tal que los dedos puedan doblarse en torno de
ella de manera natural, imitando en el grado de lo posible la
posición funcional.
Valorar al paciente. Valorar las funciones circulatoria, sensitiva
y motora distales. Movilizar la extremidad sólo en el grado
necesario para ferulizar, o si no hay pulso. Detenerse si se
encuentra resistencia o se incrementa en grado intenso el dolor.
Destrezas específiDestrezas específi cas cas 28-628-6Ferulización de las lesiones del brazo y el codoFerulización de las lesiones del brazo y el codoDestrezas especificas 28-6%} } } @ =`<^

825. © Editorial El
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anual
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Capítulo 28 |
Traumatismo musculoesquelético773
5. 6.
1. 2.
3. 4.
Fijar el brazo y colocar un acojinamiento adicional entre la
férula y el cuerpo del paciente.
Codo en FLEXIÓN
Fijar la extremidad ferulizada al cuerpo con dos correas. Evitar la colocación de las correas sobre el sitio de lesión.
Revalorar PMS en la región distal.
Valorar al paciente. Valorar PMS en la región distal.
Fijar el brazo lesionado al torso con una banda. Revalorar PMS en la región distal.
Sostener el brazo lesionado con un cabestrillo, al tiempo que
se conserva la posición en flexión del codo, con tan poco
movimiento como sea posible. Dejar los dedos expuestos.
Destrezas específi cas 28-6Ferulización de las lesiones del brazo y el codo (continuación)%} } ??} @ =`<^

826. © Editorial El
m
anual
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774
• Antebrazo. Deformidad y dolor a la palpación. Si tan sólo hay
un hueso fracturado, puede existir deformidad discreta o nula
• Muñeca. Deformidad y dolor a la palpación
• Mano. Deformidad y dolor. La luxación de los dedos
resulta evidente
FERULIZACIÓN, CABESTRILLO Y BANDA : Las lesiones que
afectan al antebrazo, la muñeca o la mano pueden ferulizarse
con una férula rígida acojinada que dé soporte desde el codo
hasta la mano. El codo, el antebrazo, la muñeca y la mano
deben estar sostenidos por la férula. Debe aplicarse tracción
durante el proceso de ferulización. Debe colocarse una venda
enrollada en la mano del paciente para asegurar la posición
funcional. Después de colocar una férula rígida, se aplica un
cabestrillo con banda.
FERULIZACIÓN DE UN DEDO: Un dedo lesionado puede fijarse
con cinta adhesiva al dedo adyacente sano, que actúa a manera
de férula para el dedo lesionado. Otra alternativa consiste en que
el dedo lesionado se ferulice con un abatelenguas. Algunos
médicos del servicio de urgencias prefieren que la atención del
dedo lesionado se limite a cubrirlo con vendajes blandos. No
deben colocarse en su sitio los dedos luxados.
NOTA: Valorar la función circulatoria, sensitiva y motora distal
antes y después de inmovilizar o ferulizar una extremidad.
FÉRULA DE ALMOHADA: Las lesiones de la mano y la muñeca
pueden atenderse con una ferulización blanda mediante la
colocación de una venda enrollada en la mano para mantenerla
en posición funcional, para luego atar el antebrazo, la muñeca
y la mano en medio de una almohada doblada, o entre
dos almohadas.
SIGNOS:
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827. © Editorial El
m
anual
m
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Capítulo 28 |
Traumatismo musculoesquelético775
1. 2.
3. 4.
Revisar PMS en la región distal. Tomar la extremidad lesionada
del paciente como si se le diera la mano, y aplicar tracción
constante.
Al tiempo que el TUM sostiene el brazo, su compañero desliza
con suavidad la férula por encima de su mano, para colocarla
sobre la extremidad lesionada del paciente. El borde inferior
de la férula debe quedar justo por encima de los nudillos.
Hay que asegurarse de que la férula no esté arrugada.
El TUM sigue sosteniendo el brazo al tiempo que su compañero
infla la férula con la boca, hasta el punto en que pueda hacerse
una pequeña indentación en el plástico al presionarlo con el pulgar.
Seguir valorando PMS en la región distal.
NOTA:
Las férulas neumáticas pueden presentar fugas. Cuando se coloca
en un clima frío, la férula neumática se expande cuando el paciente
llega a un sitio más cálido. También pueden observarse variaciones
de la temperatura si el paciente es desplazado a otra altitud. Hay
que vigilar con frecuencia la presión dentro de la férula con la punta
del dedo. Las férulas neumáticas pueden adherirse a la piel del
paciente en los climas cálidos.
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828. © Editorial El
m
anual
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oderno
776
1. 2.
3.
5. 6.
4.
Aplicar primero las precauciones universales. Estabilizar por medios manuales la pierna lesionada.
Valorar PMS en la región distal.
Colocar la cinta isquiática para fijación.
Ajustar la férula hasta una longitud apropiada y colocarla
al lado de la pierna lesionada.
Colocar la tobillera con gancho.
NOTA: Valorar PMS en la región distal antes y después
de inmovilizar o ferulizar una extremidad.
Destrezas específi cas 28-9Colocación de una férula de tracción bipolar ~ } @ =`<{

829. © Editorial El
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anual
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Capítulo 28 |
Traumatismo musculoesquelético777
7. 8.
9. 10.
11. 12.Aplicar tracción manual y luego tracción mecánica. Fijar las cintas de respaldo, según resulte apropiado.
Revalorar PMS en la región distal.Volver a valorar la cinta de fijación isquiática.
Fijar la férula en la tabla larga para prevenir su movimiento.Fijar el torso del paciente en la tabla espinal larga
para inmovilizar las caderas.
Destrezas específi cas 28-9Colocación de una férula de tracción bipolar (continuación) ~ ??} @ =`<{

830. © Editorial El
m
anual
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oderno
778
1. 2.
3.
4.
5.
6.
Colocar la férula en posición medial. La longitud de la férula debe calcularse desde la región inguinal
hasta 10 cm por abajo del talón. Quitar el seguro para elongar
la férula.
Fijar la cinta del muslo.
Envolver el arnés del tobillo por arriba de éste (maleolos) y fijarlo
bajo el talón.
Liberar el seguro y elongar la férula para establecer la tracción
deseada (que se muestra en unidades de peso en la rueda
de la polea).
Fijar las cintas en el muslo, la región inferior del muslo y la rodilla,
y la pierna. Fijar los tobillos y los pies juntos. Fijar al paciente a la
tabla espinal.
NOTA: Valorar las funciones circulatoria, sensitiva y motora
distal antes y después de inmovilizar o ferulizar una extremidad.
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831. © Editorial El
m
anual
m
oderno
Capítulo 28 |
Traumatismo musculoesquelético779
1. 2.
3. 4.
5.
Si existen pulso y función nerviosa distales, o si la extremidad no
puede extenderse sin encontrar resistencia o causar dolor intenso,
la rodilla lesionada debe inmovilizarse en la posición en la que
se encuentra.
Valorar PMS en la región distal. Estabilizar la rodilla en posición proximal y distal al sitio lesionado.
Colocar la cara acojinada de las férulas sobre la extremidad
lesionada. Obsérvese que deben tener la misma longitud y
extenderse entre 15 y 30 cm más allá del segmento medio
del muslo y la pierna.
Pasar una correa por la región poplítea y atar juntas las tablas.
Atar una correa en ocho al tobillo y las tablas, y una segunda
correa al muslo y las tablas. Revalorar PMS en la región distal.
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832. © Editorial El
m
anual
m
oderno
780
1. 2.
3. 4.
5. 6.
Valorar PMS en la región distal.
Mantener la estabilización y elevar la extremidad. Colocar la férula por detrás de la extremidad.
Estabilizar. La férula acojinada debe extenderse desde los
glúteos hasta 10 cm por debajo del talón.
Acojinar las partes huecas. Utilizar una venda de 10 cm o correas para fijar la pierna
lesionada sobre la férula
Destrezas específi cas 28-12Técnica con una férula: rodilla en extensión>~ ~? ?} @ =`<;=

833. © Editorial El
m
anual
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Capítulo 28 |
Traumatismo musculoesquelético781
7. 8.
9. 10.
11.
Colocar la sábana doblada entre las piernas del paciente,
desde la región inguinal hasta los pies.
Revalorar PMS en la región distal.
Atar juntos los muslos, las pantorrillas y los tobillos del paciente.
No colocar el nudo sobre la zona lesionada.
Dar atención de urgencia por choque según se requiera,
y administrar oxígeno en concentración alta si es necesario.
Vigilar el pulso distal y los signos vitales.
Favor de enviar foto para reemplazar
NOTA: Valorar PMS en la región distal antes y después de
inmovilizar o ferulizar una extremidad.
Favor de enviar foto para reemplazar
Favor de enviar foto para reemplazar
Favor de enviar foto para reemplazar
Destrezas específi cas 28-12Técnica con una férula: rodilla en extensión (continuación)>~ ~? ? ??} @ =`<;=

834. © Editorial El
m
anual
m
oderno
782
1. 2.
3. 4.
5.
Estabilizar la extremidad lesionada y valorar PMS en la
región distal.
Medir las férulas acojinadas, la medial desde la zona inguinal y
la lateral desde la cresta iliaca, en ambos casos hasta 10 cm
más allá del pie.
Colocar las férulas en posición. Acojinar la zona inguinal.
Fijar las férulas en el muslo, proximal y distal a la rodilla,
y a la mitad de la pierna. Acojinar todos los huecos.
NOTA: Valorar PMS en la región distal antes y después de
inmovilizar o ferulizar una extremidad.
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835. © Editorial El
m
anual
m
oderno
Capítulo 28 |
Traumatismo musculoesquelético783
1.
2.
3. 4.
5.
Valorar PMS en la región distal. Medir las férulas. Deben
extenderse por arriba de la rodilla y por abajo del tobillo.
Aplicar tracción (tensión) manual sobre la pierna; luego,
colocar una férula en posición medial y otra lateral. El
acojinamiento debe orientarse hacia la pierna.
Fijar las férulas y acojinar todos los huecos. Revalorar PMS en la región distal.
Revalorar la presencia de choque y administrar oxígeno en
concentración alta, de ser apropiado. Trasladar en una tabla
espinal larga. NOTA: Valorar PMS en la región distal antes y después de
inmovilizar o ferulizar una extremidad.
>~ ~? } @ =`<;\

836. © Editorial El
m
anual
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784
1. 2.
3. 4.
5. 6.
Levantar la pierna del suelo.Valorar PMS en la región distal. Medir la férula.
Aplicar tracción (tensión) manual. Fijar la férula a la extremidad lesionada.
Revalorar PMS en la región distal. Revalorar la presencia de choque y administrar oxígeno en
concentración alta, de ser apropiado. Empaquetar al paciente
y alistarse para el traslado.
NOTA: Valorar PMS en la región distal antes y después de
inmovilizar o ferulizar una extremidad.
Destrezas específi cas 28-15Técnica con una férula: lesiones de la pierna>~ ~? } @ =`<;]

837. © Editorial El
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anual
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Capítulo 28 |
Traumatismo musculoesquelético785
Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave




• Los huesos sangran. Las fracturas provocan pérdida hemática a
partir del interior del hueso y también del tejido dañado en tor-
no de los extremos óseos. Las fracturas graves o múltiples pue-
den inducir choque
• La ferulización de las fracturas de los huesos largos implica la inmovilización de los extremos del hueso y también de las arti- culaciones adyacentes
• La ferulización protege al paciente de una lesión adicional, ate- núa el dolor y ayuda a controlar la hemorragia
• Puede ser necesario ser creativo al ferulizar. Existen muchas al- ternativas correctas para ferulizar una misma extremidad
• Las lesiones de los huesos y las articulaciones deben ferulizarse antes de movilizar al paciente
• Si el paciente sufre politraumatismo o parece estar en choque (o éste es probable), no debe perderse el tiempo ferulizando las fracturas una a una. Se coloca al paciente sobre una tabla espinal larga y se fi jan sus extremidades a ella. Es posible ferulizar cada
una de las fracturas durante el traslado, si el tiempo y las priori-
dades lo permiten
Decisiones clave
• ¿Se han atendido en su totalidad las amenazas a la vida y se han
respetado las prioridades, incluso en presencia de una extremi-
dad con deformidad franca?
• ¿Presenta el paciente alguna lesión que requiere ferulización?
• ¿Presenta el paciente fracturas múltiples, politraumatismo o
choque?
• ¿Existen PMS adecuados en la región distal a la lesión?
• ¿Debe alinearse una fractura angulada en una extremidad?
Glosario del capítulo
Articulaciones. Sitios en los que los huesos se conectan o encuentran.
Cartílago. Tejido resistente que cubre los extremos articulares de los
huesos y ayuda a constituir ciertas partes del organismo, como el
pabellón auricular.
Crépito. Sonido o sensación de rozamiento que causan los huesos
fracturados al chocar uno contra otro.
Desgarro muscular. Lesión secundaria al estiramiento o la ejercita-
ción excesiva de un músculo.
Esguince. Estiramiento y desgarro de los ligamentos.
Extremidades. Las porciones del esqueleto que incluyen a las clavículas,
escápulas, brazos, antebrazos, muñecas y manos (extremidades superio-
res), y la pelvis, muslos, piernas, tobillos y pies (extremidades inferiores).
Férula para tracción. Férula que aplica una tracción longitudinal
constante sobre la extremidad inferior, para ayudar a estabilizar el
hueso fracturado y reducir el espasmo muscular en la extremidad.
Las férulas para tracción se utilizan ante todo para las fracturas de la
diáfi sis del fémur.
Fractura. Cualquier rotura de un hueso.
Fractura angulada. Fractura en la cual los segmentos rotos del hueso
se orientan y forman un ángulo entre sí.
Fractura conminuta. Fractura en la que el hueso se rompe en distin-
tos puntos.
Fractura en rama verde. Una fractura incompleta.
Herida abierta en extremidad. Lesión en una extremidad en la
que la piel pierde integridad o es desgarrada desde el interior
por un hueso lesionado, o desde el exterior por algún elemento
que produce una herida penetrante y una lesión adjunta del
hueso.
Huesos. Estructuras vivientes sólidas pero fl exibles, que dan soporte
al organismo y protección a los órganos vitales.
Lesión cerrada en una extremidad. Lesión en una extremidad, en la
que no existe pérdida de integridad adjunta de la piel.
Ligamentos. Tejidos que conectan a un hueso con otro.
Luxación. Alteración o “separación” de una articulación.
Músculos. Tejidos capaces de contraerse para permitir el movimien-
to de una parte del organismo.
Síndrome compartimental. Lesión que se presenta cuando los teji-
dos, como los vasos sanguíneos y los nervios, se ven constreñidos en
un espacio, como consecuencia del aumento de volumen o de la
aplicación de un vendaje o aparato de yeso apretados.
Tendones. Tejidos que conectan al músculo con el hueso.
Tracción manual. Proceso de aplicar tensión para enderezar y reali-
near una extremidad fracturada antes de colocar una férula. También
se denomina tensión.
Preparación para su evaluación y práctica
Respuesta breve
1. Describa la anatomía básica del hueso y sus propósitos
2. Identifi que los signos y los síntomas de la lesión musculoes-
quelética
3. Describa la atención básica de urgencia para las extremidades
con dolor, aumento de volumen o deformidad, incluidas las
recomendaciones generales para la ferulización de los huesos
largos y las articulaciones
4. Explique la razón por la cual las lesiones de los huesos
largos con angulación deben realinearse hasta la posición
anatómica
5. Mencione los principios básicos de la ferulización
6. Describa los riesgos de la ferulización
7. Describa los tipos básicos de férulas que se llevan en las am-
bulancias

838. © Editorial El
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anual
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oderno
786
Usted y su equipo llegan para cubrir un turno en la estación de bom-
beros cuando se les llama para atender una “lesión por caída”. Una
unidad de policía se encuentra ya en la escena y le informa que es
segura. Tras descender de la ambulancia y aplicar las precauciones
universales, usted observa a una mujer alta de unos 20 años con ropa
deportiva recargada sobre el auto. Hace gestos de dolor. El ofi cial de
policía que está junto a ella se aproxima y le presenta con la pacien-
te. Ella dice que su nombre es Marcela.
Su evaluación primaria revela que Marcela tiene una vía aérea
adecuada y que respira sin problema. “¿Qué es lo que ocurrió, Mar-
cela, y por qué llamó a los SMU esta mañana?”.
“Me caí de esa pared mientras trataba de subir por ella”, respon-
de, al tiempo que señala una pared de roca de 1.2 m de altura, a casi
30 m de distancia. “Cuando caí, escuché algo que tronó en mi pierna
derecha. Brinqué con un pie hasta este auto y llamé para pedir ayu-
da”. Usted toma nota mental con rapidez de que la superfi cie sobre
la cual cayó fue asfalto.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Qué prioridad le asignaría usted a esta paciente? ¿Por qué?
2. ¿Cómo continuaría usted su valoración?
El estado mental de Marcela parece normal. No existen signos de he-
morragia en algún sitio de su organismo. Usted le asigna una prioridad
baja y continúa su valoración, mediante el interrogatorio y la explora-
ción física. Marcela le indica que no toma medicamentos. Usted le pre-
gunta si tiene alergias y ella sonríe al tiempo que le responde: “Al
parecer, las paredes de roca”. Ella ríe y de pronto hace un gesto de dolor
al apoyar de manera involuntaria su peso sobre la pierna derecha.
Usted cuantifi ca sus signos vitales iniciales y determina que el
pulso de Marcela es de 88 lpm, regular, la respiración de 16 rpm no
laboriosa, y la presión arterial de 108/72 mm Hg. Sus pupilas son
simétricas y reactivas. Ella le indica que no tiene dolor en algún otro
sitio, excepto en la región distal de la pierna derecha.
Preguntas sobre la escena
3. ¿Qué signos puede usted esperar encontrar cuando existe
una fractura de un hueso largo?
4. ¿Cuáles son sus inquietudes principales acerca de la posibili-
dad de fractura en las extremidades?
Usted ayuda a Marcela a colocarse en la camilla, al tiempo que sos-
tiene con cuidado su pierna derecha. A continuación descubre la
extremidad. Alrededor de 5 cm por encima del tobillo observa au-
mento de volumen y una curvatura antinatural visible de la pierna.
La piel se encuentra conservada. A usted le preocupa que ella pueda
tener daño nervioso y muscular por debajo del nivel de la lesión,
pero ella puede mover los dedos y percibe la palpación del pie. Usted
también detecta pulso distal al sitio de la lesión.
Preguntas sobre la escena
5. ¿Qué intervenciones son apropiadas para esta paciente?
Un miembro del equipo lleva una férula neumática, que permite
inmovilizar la articulación por arriba y debajo del sitio de lesión.
Usted mantiene la tracción manual, teniendo cuidado de evitar el
movimiento innecesario de la extremidad, y coloca la férula. Una vez
colocada, la paciente le indica que la pierna se siente más segura.
Usted vuelve a valorar sus signos vitales y también los pulsos, la fun-
ción motora y la sensibilidad en la región distal a la lesión. Todo pa-
rece normal. Durante el traslado, usted sigue verifi cando los pulsos,
la función motora y la sensibilidad distales en la extremidad afecta-
da. El traslado al hospital ocurre sin incidentes.
El estado de choque y el dolor se relacionan a menudo con las lesiones
musculoesqueléticas. El propósito dex este ejercicio es considerar la for-
ma en que puede hacerse frente a estos factores cuando el paciente sufre
una lesión musculoesquelética.
1. Listar tres hallazgos de la valoración que usted usaría para
determinar si el paciente con lesión musculoesquelética se
encuentra en choque
2. Los pacientes que sufren fracturas pueden tener dolor extre-
mo. El dolor puede inducir ansiedad e incrementar la fre-
cuencia de pulso. ¿Cómo puede diferenciarse a un paciente
con pulso rápido y ansiedad por dolor de un paciente con
pulso rápido y ansiedad por choque?
De la siopatología a la práctica
Las preguntas siguientes están diseñadas para facilitar la obtención de
información clínica relevante y asegurar la toma de decisiones precisas
en campo.
1. ¿Por qué inducen choque las fracturas óseas?
2. ¿Por qué intentaría alinear la extremidad que carece de pul-
sos distales a la lesión?
3. ¿Puede un paciente sufrir una fractura sin que exista defor-
midad evidente? Explique la respuesta
Ejercicios de pensamiento crítico
Escenas del trabajo en campo
Analizar y vincular
Considere la información del capítulo “Hemorragia y choque” con la de
éste al analizar las situaciones siguientes:
• La pérdida hemática puede ser relevante en una fractura, incluso
si es cerrada. En cada uno de los casos siguientes, describa los
signos y los síntomas de choque que pueden identifi carse y si
puede esperarse que el paciente se compense o al fi nal se des-
compense ante la pérdida hemática:
• Fractura de tibia y peroné
• Fractura de tibia y peroné en ambas piernas
• Fractura femoral
• Fractura pélvica
Relacione la información de los capítulos “Levantamiento y traslado de
pacientes” y “Valoración de la escena” con la de éste al tiempo que se
analiza la situación siguiente:
• Un paciente fue arrojado de un vehículo todo terreno en el bos- que. Refi ere dolor en el muslo y la cadera. ¿Qué tratamiento y
dispositivos para traslado utilizaría usted? ¿Qué asistencia solici-
taría para la valoración de la escena?

839. 787
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anual
m
oderno
29
Traumatismo en la cabeza,
el cuello y la columna vertebral
Capítulos relacionados
Los capítulos siguientes proveen información adicional re-
lacionada con los temas tratados en este capítulo:
3 Levantamiento y traslado de pacientes
6 Anatomía y fi siología
12 Evaluación primaria
14 Evaluación secundaria
19 Urgencias por diabetes y estado mental alterado
26 Traumatismo en tejidos blandos
27 Traumatismo torácico y abdominal
28 Traumatismo musculoesquelético
Estándar
Traumatismo (traumatismo en cabeza, cara, cuello y co-
lumna vertebral).
Competencia
Aplicar el conocimiento fundamental para proveer aten- ción básica y traslado de urgencia con base en los hallazgos de la valoración de un paciente con una lesión aguda.
Conceptos centrales
• Entender la anatomía del sistema nervioso central, la cabeza y la columna vertebral
• Comprender las lesiones craneales y encefálicas, y sus
cuidados de urgencia
• Entender las heridas del cuello y sus cuidados de ur- gencia
• Comprender las lesiones de columna vertebral, su valo- ración y cuidados de urgencia
• Entender aspectos relacionados con la restricción del movimiento de la columna vertebral, y las alternativas
para la inmovilización de distintos tipos de pacientes
con sospecha de lesión medular
Objetivos
Después de leer este capítulo, el lector será capaz de:
29.1 Defi nir los términos clave presentados en este
capítulo
29.2 Describir los componentes y la función del
sistema nervioso central, y la anatomía de la
cabeza y la columna vertebral (pág. 788-791)
29.3 Describir los tipos de lesiones del cráneo y el
encéfalo (pág. 792-803)
29.4 Describir la valoración y el manejo generales de
las fracturas del cráneo y las lesiones encefálicas
(pág. 797-799)
29.5 Describir inquietudes específi cas acerca del ma-
nejo de las lesiones craneales con empalamiento
de objetos (p. 799)

840. 788
29.6 Describir inquietudes específi cas sobre el manejo de las
lesiones de la cara y la mandíbula (pág. 800-801)
29.7 Defi nir las lesiones encefálicas no traumáticas (pág. 800, 801)
29.8 Explicar el propósito y los elementos de la escala de
coma de Glasgow (pág. 801-803)
29.9 Analizar la valoración y el manejo de las heridas abiertas
en el cuello (pág. 803-804)
29.10 Listar los tipos y los mecanismos de lesión vertebral (pág.
804-805)
29.11 Revisar la valoración y el manejo de las lesiones en la
columna vertebral y la médula espinal (pág. 805-814)
29.12 Analizar aspectos relacionados con la inmovilización de
la cabeza, el cuello y la columna vertebral, de manera
específi ca para la:
a. Colocación de un collarín cervical (pág. 814)
b. Inmovilización de un paciente sentado, incluida la
extracción rápida en pacientes de prioridad alta (pág.
815-821)
c. Aplicación de una tabla espinal larga (pág. 821-824)
d. Extracción rápida a partir de un asiento de seguridad
infantil (pág. 825-826)
e. Inmovilización del paciente en bipedestación (pág.
827-828)
f. Inmovilización del paciente con casco (pág. 828-833)
29.13 Analizar aspectos relacionados con la inmovilización
vertebral selectiva (pág. 814-833)
Agujero magno, pág. 790
Apófi sis espinosa, pág. 791
Articulación temporomandibular, pág.
790
Choque neurogénico, pág. 811
Concusión, pág. 793
Contusión, pág. 794
Cráneo, pág. 790
Dermatoma, pág. 807
Embolia gaseosa, pág. 803
Embolia pulmonar, pág. 803
Hematoma, pág. 794
Herniación, pág. 796
Hiperventilación neurogénica cen-
tral, pág. 796
Hueso temporal, pág. 790
Huesos nasales, pág. 790
Laceración, pág. 794
Líquido cefalorraquídeo, pág. 790
Malar, pág. 790
Mandíbula, pág. 790
Maxilar, pág. 790
Órbitas, pág. 790
Presión intracraneal, pág. 794
Respiración atáxica, pág. 796
Respiración de Cheyne-Stokes, pág.
796
Restricción del movimiento de la
columna vertebral, pág. 812
Sistema nervioso, pág. 789
Sistema nervioso autónomo, pág.
790
Sistema nervioso central, pág. 789
Sistema nervioso periférico, pág.
789
Vértebras, pág. 791
Términos clave
Sistemas nervioso y esquelético
Las secciones siguientes revisan de forma sinóptica la anatomía del sistema nervioso, la cabeza y la colum-
na vertebral. Para más información sobre estos temas, puede revisarse el capítulo “Anatomía y fi siología”.
Sistema nervioso
Los componentes del sistema nervioso son el encéfalo y la médula espinal, así como los nervios que
ingresan y egresan de ambos, y que se extienden hacia distintas regiones del organismo. El sistema
Las lesiones encefálicas y medulares figuran entre las
más devastadoras que un paciente puede sufrir. Las le-
siones encefálicas por sí mismas causan un mayor núme-
ro de muertes relacionadas con el traumatismo que
cualquier otra lesión de esta naturaleza. Quienes sobre-
viven a este tipo de trastornos también enfrentan com-
plicaciones graves y relevantes a largo plazo, que
cambian su vida. Los pacientes con lesión encefálica en-
frentan a menudo cambios permanentes de las funciones
básicas que su cerebro lleva a cabo. Los pacientes con
lesión en médula espinal muchas veces desarrollan pará-
lisis. Estas anomalías tienen efecto no sólo en la persona
sino en la sociedad como un todo. El National Spinal
Cord Injury Statistical Center calcula
que el costo de la atención para un paciente
con cuadriplejía completa supera los 120 000 dóla-
res por año en Estados Unidos.
El hecho importante que debe recordarse es que
gran parte de la devastación secundaria a estas lesiones
puede prevenirse. No sólo pueden muchas de estas le-
siones evitarse en su totalidad mediante medidas que
dependen de los servicios médicos de urgencia (SMU),
sino que cada vez más se percibe que la atención provis-
ta en el ámbito inmediato a la lesión resulta crítica para
interrumpir el proceso de lesión persistente e impedir
que los problemas iniciales empeoren.
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anual
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CONCEPTO CENTRAL
Entender la anatomía del sistema
nervioso central, la cabeza y la
columna vertebral

841. © Editorial El
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Capítulo 29 |
Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral789
nervioso permite el control general de las funciones de pensamiento, sensibilidad y movimiento, en
tanto que el sistema esquelético provee soporte y protección. El cráneo protege al encéfalo, mientras
que los huesos de la columna vertebral protegen a la médula espinal. Siempre que el cráneo o la co-
lumna vertebral se lesionan, debe sospecharse también el daño potencial al sistema nervioso.
El sistema nervioso (fi gura 29-1) se divide en dos subsistemas: el sistema nervioso central y el
sistema nervioso periférico. El sistema nervioso central está constituido por el encéfalo y la médula
espinal. El sistema nervioso periférico incluye a los pares de nervios que ingresan y egresan de la mé-
dula espinal entre cada par de vértebras, los 12 pares de nervios craneales que se distribuyen desde el
cerebro sin pasar por la médula espinal, y el resto de nervios motores y sensitivos del organismo. Las
neuronas son células nerviosas especializadas que transmiten impulsos del sistema nervioso por todo el
organismo. Sistema nervioso.
Provee el control general de las
funciones de pensamiento, sensibilidad,
y movimiento voluntario e involuntario
del organismo. Los componentes del
sistema nervioso son el encéfalo y la
médula espinal, así como los nervios
que ingresan y egresan al cerebro y la
médula espinal, y se distribuyen hacia
las distintas estructuras del organismo.
Sistema nervioso central.
El encéfalo y la médula espinal.
Sistema nervioso periférico.
Los nervios que ingresan y egresan de
la médula espinal entre las vértebras,
los 12 pares de nervios craneales que se
distribuyen entre el cerebro y los
órganos sin pasar por la médula
espinal, y el resto de nervios motores y
sensitivos del organismo.
EL
SISTEMA
NERVIOSO
SISTEMA
NERVIOSO
CENTRAL
Controla todas las funciones corporales básicas y responde a los cambios externos
SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
Provee una red completa de fibras nerviosas motoras y sensitivas que conectan al sistema nervioso central con el resto del organismo
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842. © Editorial El
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790
Los nervios sensitivos conducen los mensajes del organismo hacia el encéfalo. Los mensajes del en-
céfalo hacia los músculos se distribuyen por los nervios motores. Estos últimos controlan los movimientos
voluntarios o aquéllos realizados de manera consciente, como correr o sujetar. A medida que los tractos
nerviosos egresan del encéfalo, se cruzan hacia el lado opuesto del organismo antes de distribuirse en di-
rección distal por la médula espinal. Ésta es la razón por la cual una lesión en el lado izquierdo del encé-
falo puede inducir efectos, como debilidad o ausencia de sensibilidad, en el lado derecho del organismo.
Algunos nervios controlan funciones involuntarias (las que no se regulan de manera consciente),
entre las que se encuentran el latido cardiaco, la respiración, el control del diámetro de los vasos san-
guíneos, el control de los músculos circulares de los esfínteres de la vejiga y el intestino, y la digestión.
Estos nervios forman parte del sistema nervioso autónomo. (Autónomo signifi ca automático).
Anatomía de la cabeza
El esqueleto de la cabeza está constituido por los huesos del cráneo y la cara (fi gura 29-2). El cráneo,
la porción del esqueleto de la cabeza que circunda al encéfalo, está conformado por varias regiones
óseas específi cas. La región frontal constituye la frente. Los huesos parietales forman la parte superior
derecha e izquierda del cráneo. Los huesos temporales integran la región inferior derecha e izquierda
del cráneo, en tanto que el hueso occipital constituye la región posterior del cráneo. La base del cráneo
corresponde a la pared inferior de la cavidad craneal, el piso óseo que se ubica por debajo del encéfalo.
Los huesos craneales están fusionados para dar origen a articulaciones fi jas denominada suturas.
Catorce huesos de confi guración irregular conforman la cara. Los huesos de la cara están unidos
en articulaciones fi jas, excepto por la mandíbula, que se une a cada lado del cráneo con un hueso
temporal, para crear la articulación temporomandibular, a la que también se denomina en ocasiones
articulación de la mandíbula.
El maxilar se integra con dos huesos fusionados, llamados maxilares. Cada uno es un hueso maxi-
lar. El tercio superior, o puente, de la nariz, contiene dos huesos nasales. Existe un hueso en el pómu-
lo a cada lado del cráneo, que puede denominarse hueso malar o cigomático. Los huesos malares y los
maxilares constituyen parte de las órbitas del ojo.
El encéfalo se encuentra contenido en el cráneo. La médula espinal se forma en la base del encé-
falo y sale del cráneo por un orifi cio grande denominado agujero magno (fi gura 29-3). El encéfalo está
irrigado por una sustancia que se conoce como líquido cefalorraquídeo (LCR), que también circula
por la columna vertebral, en torno de la médula espinal.
Anatomía de la columna vertebral y la médula espinal
Las estructuras espinales son la médula espinal y la columna vertebral. La médula espinal es un haz de
tejido nervioso con una anchura similar a la del pulgar, que se extiende alrededor de 45 cm a partir del
tallo cerebral hasta la región lumbar. Es la vía central para la distribución de mensajes hacia y desde el
Sistema nervioso autónomo.
Controla las funciones involuntarias.
Cráneo.
Estructura ósea que constituye la
frente y las caras superior, posterior y
laterales del esqueleto de la cabeza.
Mandíbula.
El maxilar inferior.
Hueso temporal.
Hueso que forma parte de la región
lateral del cráneo y el piso de la cavidad
craneal. Existe un hueso temporal
derecho y otro izquierdo.
Articulación temporomandibular.
La articulación móvil que se forma
entre la mandíbula y el hueso temporal,
también denominada articulación de la
mandíbula.
Maxilares.
Los dos huesos fusionados que
constituyen el maxilar.
Huesos nasales.
Los huesos que conforman el tercio
superior, o puente, de la nariz.
Malar.
El hueso del pómulo; también se conoce
como hueso cigomático.
Órbitas.
Las estructuras óseas que contienen al
globo ocular; las órbitas oculares.
Agujero magno.
El orificio en la base del cráneo por el
cual pasa la médula espinal a partir del
encéfalo.
Líquido cefalorraquídeo.
El líquido que circunda al cerebro y la
médula espinal.
Hueso
parietal
Hueso frontal
Sutura
Hueso esfenoides
Hueso nasal
Hueso lagrimal
Órbita
Vómer
Maxilar
Mandíbula
Hueso cigomático
Articulación
temporomandibular
Hueso
occipital
Hueso
temporal
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Fuente: “Figure 04.05–Bones of
The Skull” de Medical Terminology:
A Living Language, 5 ed., de
Bonnie F. Fremgen y Suzanne S.
Frucht. Publicada por Pearson
Education, Inc © 2013.

843. © Editorial El
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Capítulo 29 |
Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral791
encéfalo, y a lo largo de toda su estructura se desprenden nervios espinales que se proyectan hacia las
distintas regiones del organismo. En el extremo distal de la médula espinal emerge un abanico de ner-
vios que se asemeja a una cola de caballo y se llama cauda equina. El tejido de la médula espinal es igual
a cualquier otro tejido del organismo en el sentido de que requiere oxígeno y glucosa para sobrevivir.
Tiene una consistencia más bien blanda, lo cual lo hace vulnerable a la lesión, pero se encuentra muy
bien protegido por la columna vertebral ósea.
La primera capa protectora de la médula espinal está constituida por membranas fi brosas resisten-
tes llamadas meninges. Se trata de las mismas capas que protegen al cerebro dentro del cráneo. Además,
33 huesos de confi guración irregular, denominados vértebras, circundan a la médula espinal y le con-
fi eren protección ósea. Las vértebras están alineadas una sobre otra y se articulan para constituir la
columna vertebral. Se encuentran unidas por ligamentos y reciben soporte y protección adicional de
varios grupos musculares de la espalda. Un espacio hueco en cada hueso, similar al agujero de una dona,
permite que la médula espinal pase por un conducto ubicado en el centro de la columna vertebral.
Dentro de ese conducto, la médula espinal está circundada y amortiguada por el líquido cefalorraquí-
deo. Las vértebras se ensamblan entre sí como piezas de rompecabezas, utilizando su confi guración
para posibilitar movimientos específi cos y la rotación de la columna, además de proteger contra movi-
mientos que pueden amenazar la integridad del conducto. Proyecciones pequeñas a partir de la vérte-
bra permiten que los ligamentos se conecten entre sí.
Las vértebras se dividen en cinco áreas (como se muestra en la fi gura 29-4A). De arriba abajo son:
siete cervicales (en el cuello), 12 torácicas (a las que se articulan las costillas), cinco lumbares (región
media de la espalda), cinco sacras (región baja de la espalda) y cuatro coccígeas (en el cóccix). Tanto las
vértebras sacras como las coccígeas están fusionadas para conformar la cara posterior de la pelvis. Cada
vértebra tiene una apófi sis espinosa, una protuberancia ósea que puede palparse a lo largo del centro
de la espalda de una persona (fi gura 29-4B).
Vértebras.
Los huesos de la columna vertebral.
Apó sis espinosa.
La protuberancia ósea posterior de una
vértebra.
(A)
(B)
Atlas (C1)
Axis (C2)
Cervical 1-7
Torácica 1-12
Lumbar 1-5
Sacro
Cóccix
Cuerpo vertebral
Apófisis espinosa
Conducto raquídeo
Raíz nerviosa
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844. © Editorial El
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792
Lesiones en el cráneo y el encéfalo
Lesiones en la piel cabelluda
La piel cabelluda posee muchos vasos sanguíneos, de tal modo que cualquier lesión en ella puede pro-
vocar hemorragia profusa. El sangrado de la piel cabelluda se controla mediante presión directa. Debe
curarse y vendarse la piel cabelluda que sufre hemorragia como se haría con otras lesiones de tejidos
blandos. Sin embargo, es preciso tener cautela al aplicar presión directa cuando existe posible lesión
craneal. No debe aplicarse presión si el sitio de la lesión muestra fragmentos óseos o depresión del
hueso, o bien si el cerebro está expuesto. En vez de ello se recurre a una curación laxa con gasas.
Lesiones óseas de la cabeza
Las lesiones óseas de la cabeza incluyen las fracturas del cráneo y la cara. Si tienen gravedad sufi ciente,
también pueden existir alteraciones en el encéfalo.
Las lesiones óseas de la cabeza pueden ser abiertas o cerradas. En la mayor parte de ellas, las pala-
bras abierta y cerrada hacen referencia a la existencia o ausencia de continuidad de la piel y sus tejidos
subyacentes. No obstante, en las lesiones de la cabeza, las palabras abierta y cerrada aluden a los huesos
del cráneo. Cuando estos últimos se fracturan, el paciente tiene una herida cefálica abierta (fi gura 29-5).
Si la piel cabelluda está lacerada pero el cráneo se encuentra conservado, se considera que se trata de
una lesión cefálica cerrada. En la práctica, puede no ser posible determinar si una lesión cefálica es
abierta o cerrada. Es más seguro asumir que puede existir una lesión cefálica abierta bajo cualquier
contusión o laceración de la piel cabelluda. Es necesario saber que puede existir una lesión encefálica
sin que haya alguna herida externa.
NOTA: Siempre que se sospeche una lesión en cráneo o cerebro, debe sospecharse también lesión en
la columna vertebral.
Lesiones encefálicas
Las lesiones encefálicas pueden clasifi carse como directas o indirectas. Las lesiones directas al encéfalo pueden
presentarse en caso de alteraciones abiertas de cabeza, cuando existe laceración, punción o contusión encefá-
lica por efecto de los huesos fracturados o por un cuerpo extraño, como una bala. Las lesiones indirectas ence-
CONCEPTO CENTRAL
Entender las lesiones craneales y
encefálicas, y sus cuidados de
urgencia
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??Edward T. Dickinson, MD

845. © Editorial El
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anual
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oderno
Capítulo 29 |
Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral793
fálicas pueden presentarse ya sea con alteraciones cefálicas cerradas o abiertas. En una lesión indirecta, el
impacto sobre el cráneo se transmite hacia el cerebro. Entre las lesiones indirectas al cerebro fi guran las con-
cusiones y las contusiones.
NOTA: Uno de los primeros y más importantes signos de lesión cefálica es el estado mental alterado.
En algunos casos puede asumirse con facilidad que el paciente está intoxicado o consumió drogas,
aunque el problema subyacente real es una lesión cefálica. Nunca debe asumirse que una persona
con estado mental alterado se encuentra tan sólo intoxicada o consumió drogas. Siempre hay que
llevar a cabo una valoración completa del paciente.
Lesiones encefálicas traumáticas
Una lesión encefálica traumática altera el funcionamiento normal del cerebro y puede ocasionar un
trastorno breve (p. ej., concusión) o una afección de largo plazo con daño permanente al cerebro. Los
Centers for Disease Control and Prevention calculan que cada año en EUA 1.7 millones de personas
sufren una lesión encefálica traumática y ésta representa un poco más de una tercera parte de todas las
muertes relacionadas con lesiones.
En las secciones siguientes se describen los tipos de lesión encefálica traumática. No es necesario
que el técnico en urgencias médicas (TUM) diagnostique estas afecciones específi cas (esto se realiza en
el hospital), pero el conocimiento acerca de los tipos de lesiones encefálicas y el modo en que se mani-
fi estan pueden ayudarle a comprender estos trastornos, identifi car a pacientes en estado crítico y tomar
decisiones de traslado apropiadas.
Concusión. Una concusión (fi gura 29-6) puede ser tan leve que el paciente no reconozca la le-
sión. Cuando una persona se golpea la cabeza por una caída o es golpeada por un objeto romo, se
transmite cierta proporción de la fuerza por el cráneo hacia el encéfalo. No hay casi nunca daño detec-
table en el encéfalo y el paciente puede o no perder el estado de conciencia. La mayor parte de los
pacientes con una concusión se siente un poco “aturdida” después de recibir un golpe en la cabeza y
también es frecuente la cefalea. Si existe pérdida del estado de consciencia, dura sólo un breve periodo
y no tiende a recurrir. En ocasiones, después de un golpe en la cabeza, los testigos indican que el pa-
ciente “se quedó sentado con la mirada perdida por algunos minutos”. Es bastante frecuente cierto
grado de pérdida de memoria (amnesia) de los sucesos relacionados con el incidente. Un dicho común
es que el boxeador no ve el puño que lo golpea. En realidad, es probable que lo haya visto, pero lo ol-
vida por efecto de la concusión.
A pesar de sus síntomas, muchas veces de corto plazo, las concusiones son lesiones cerebrales verda-
deras y deben tomarse con seriedad. En muchos casos, los síntomas iniciales muy leves se convierten más
tarde en un problema más relevante horas después. Algunas veces, los TUM se encuentran en la difícil si-
Concusión.
Lesión cefálica cerrada leve sin daño
detectable al encéfalo. Por lo general se
espera una recuperación completa, si
bien sus efectos pueden perdurar
algunas semanas, meses o incluso años.
CONCUSIÓN
• Lesión leve, por lo general sin daño cerebral detectable
• Puede existir pérdida breve del estado de consciencia
• Cefalea, aturdimiento y pérdida de la memoria a corto plazo
GOLPE
CONTUSO
CONTUSIÓN
• Inconsciencia o disminución del nivel de respuesta
• Contusión del tejido encefálico
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846. © Editorial El
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anual
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794
tuación de evaluar a los pacientes con sospecha de concusión y a menudo, como en el caso de los atletas,
existe presión para tomar decisiones rápidas tras esta valoración. Los Centers for Disease Control and Pre-
vention sugieren que los siguientes signos y síntomas revelan la presencia de una concusión: pérdida del
estado de consciencia (al margen de su brevedad); amnesia y preguntas repetitivas; alteración del nivel de
consciencia, incluidas una sensación de lentitud y la difi cultad para concentrarse, “sentirse desganado” o “no
sentirse bien”; habla incomprensible; cefalea; náusea; visión borrosa o anómala; e hipersensibilidad a la luz
o los ruidos intensos. También es importante recordar que la falta de pérdida de consciencia no descarta
una concusión. La identifi cación de cualquiera de estos hallazgos, aunada o no a la pérdida del estado de
consciencia, sugiere la presencia de una concusión y justifi ca una valoración más detallada del paciente.
Contusión. Un golpe al cerebro, o una contusión cerebral (fi gura 29-6), puede presentarse junto
con las lesiones cefálicas cerradas cuando la fuerza del impacto es sufi ciente para romper los vasos
sanguíneos sobre o dentro del cerebro. Una contusión es efecto frecuente de una colisión o de un golpe
que hace que el cerebro choque contra el cráneo, rebote contra la pared opuesta y luego vuelva a gol-
pear el primer punto de impacto. Cuando la contusión en el cerebro se desarrolla en el lado del golpe
se conoce como lesión por golpe; cuando ocurre en el lado opuesto al impacto se denomina lesión por
contragolpe.
Laceración. Una laceración, o herida cortante, en el cerebro, puede ser resultado de las mismas
fuerzas capaces de ocasionar una contusión. La cara interna del cráneo tiene muchos bordes óseos afi -
lados que pueden lacerar al cerebro en movimiento. Una laceración o una herida punzante también
pueden deberse a un objeto que penetra el cráneo.
Hematoma. Un hematoma es una acumulación de sangre dentro del tejido. Un hematoma dentro
del cráneo se denomina con base en su ubicación, que puede hallarse por dentro o fuera de la durama-
dre, la capa externa que protege al cerebro (fi gura 29-7), o dentro del cerebro mismo. Un hematoma
subdural corresponde a una acumulación de sangre entre el cerebro y la duramadre. Un hematoma
epidural representa sangre acumulada entre la duramadre y el cráneo. Un hematoma intracerebral se
desarrolla cuando la sangre se acumula dentro del cerebro (fi gura 29-8).
Presión intracraneal
Existe un espacio limitado para la expansión interna del cráneo rígido. Cuando se desarrolla un hema-
toma, se eleva la presión dentro de la cavidad craneal. A esto se lo conoce como incremento de la
presión intracraneal (PIC); en esta situación se identifi ca una evolución típica. Al tiempo que la PIC
Contusión.
En las lesiones cerebrales se desarrolla
una contusión en el cerebro cuando la
fuerza de un impacto en la cabeza tiene
intensidad suficiente para romper los
vasos sanguíneos.
Laceración.
En las lesiones cerebrales, una herida
cortante en el cerebro.
Hematoma.
En la lesión cerebral, una acumulación
de sangre dentro del cráneo o el
encéfalo.
Presión intracraneal.
Presión dentro de la cavidad craneal.
Hueso
Espacio epidural
(potencial)
Espacio subaracnoideo
Espacio subdural
Hemisferio
cerebral
Duramadre
Pía madre
Cráneo
Aracnoides
Pía madre
Aracnoides
Duramadre
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847. © Editorial El
m
anual
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oderno
Capítulo 29 |
Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral795
se incrementa y comprime el tejido cerebral, se desarrollan anomalías neurológicas progresivas, como
disminución del grado de consciencia y debilidad en uno de los lados del cuerpo (unilateral).
El hematoma se expande y ejerce presión sobre el cerebro, lo que desplaza y comprime al te-
jido cerebral. Puesto que el cráneo es un contenedor rígido, la presión en su interior comienza a
aumentar. Esta presión puede causar daño directo al cerebro al comprimirlo contra las estructuras
craneales, aunque lo más relevante es que esta presión restringe el fl ujo sanguíneo cerebral y puede
limitar la perfusión vital del tejido encefálico. A medida que se eleva la presión, el cerebro puede
ser impulsado hacia abajo por el único espacio disponible: el agujero magno, el orifi cio ubicado en
la base del cráneo.
El tiempo que se requiere para que se desarrollen los síntomas del aumento de la PIC depende
del ritmo del sangrado dentro del cráneo y la ubicación de la hemorragia. Un hematoma subdural
pequeño que se produce por un ataque o una caída puede requerir horas o dos días para manifes-
tarse, en tanto que una hemorragia epidural intensa puede desarrollarse e inducir síntomas casi de
manera instantánea.
El organismo responde a la elevación de la PIC de manera predecible. La primera prioridad del
cuerpo es proveer oxígeno al cerebro. Cuando se incrementa la presión intracraneal, el organismo
debe aumentar la presión sanguínea para sobreponerse a la resistencia al fl ujo sanguíneo dentro del
cráneo. Se requiere una elevación de la presión arterial para bombear sangre hacia el cerebro e
irrigar el tejido cerebral. Ésta es la razón por la cual se identifi ca incremento de la presión arterial
en pacientes con elevación de la presión intracraneal.
El resto del organismo no requiere este incremento de la presión arterial y responde a la
hipertensión mediante una disminución de la frecuencia cardiaca. Como consecuencia, a menudo
se identifi ca una menor frecuencia cardiaca aunada a la elevación de la presión arterial en res-
puesta al aumento de la presión intracraneal. La frecuencia cardiaca también puede decrecer en
este caso por efecto de la compresión del nervio vago, al tiempo que se desarrolla el edema cere-
bral. El aumento de la presión arterial y la disminución de la frecuencia cardiaca son hallazgos
clave que revelan la elevación de la presión intracraneal, y que en conjunto se conocen como re-
fl ejo de Cushing.
A medida que la PIC se eleva y decrece la perfusión cerebral, las concentraciones de dióxido de
carbono en el cerebro aumentan. Esto hace que el tejido cerebral se edematice. El edema intensifi ca
la presión intracraneal y crea un círculo vicioso en el que el organismo incrementa la presión arterial
con la intensión de irrigar al cerebro, mientras que el dióxido de carbono se acumula y el edema se
incrementa.
Al tiempo que un hematoma sigue en desarrollo, el edema se intensifi ca y el cerebro es desplazado
hacia abajo contra el agujero magno, lo que comprime el tallo cerebral. El tallo cerebral regula casi todas
las funciones vitales, entre ellas la respiración, el latido cardiaco y la presión arterial. Cuando esta estructu-
l
HEMATOMAS INTRACRANEALES
Duramadre Duramadre
Intracerebral/parenquimatosoEpiduralSubdural
%&'#*+ ={<`? ?

848. © Editorial El
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oderno
796
ra sufre compresión, además del estado mental alterado, es posible identifi car dilatación pupilar o
una reacción lenta a la luz, elevación de la presión arterial sistólica y reducción de la frecuencia del
pulso. La compresión del tallo cerebral también da origen a menudo a patrones respiratorios anó-
malos. Los pacientes pueden mostrar taquipnea o patrones más diferenciados, como la aceleración
o profundización del patrón, seguidas por un periodo de apnea, para constituir la denominada res-
piración de Cheyne-Stokes. Otros patrones identifi cables son la hiperventilación neurogénica cen-
tral, en la cual existe respiración muy rápida relacionada con el daño progresivo en el tallo cerebral.
La respiración atáxica es un patrón que se caracteriza por la presencia de respiraciones irregulares
e impredecibles. La presión intracraneal creciente y la herniación pueden dar origen a cualquiera de
estos patrones respiratorios anómalos y debe asumirse que constituyen una manifestación de estos
fenómenos.
Al tiempo que el cerebro y el tallo cerebral se comprimen con más intensidad y son impulsados
hacia abajo (herniación) el paciente puede adoptar posturas de decorticación o descerebración. Estas
posturas de origen neurológico se caracterizan por la fl exión de los brazos y las muñecas con la exten-
sión de las piernas y los pies (postura de decorticación; fi gura 29-9A) o la extensión de los brazos con
rotación interna de los hombros, con fl exión de la muñeca y extensión de las piernas (postura de des-
cerebración; fi gura 29-9B). Estas posturas pueden asumirse de manera espontánea o en respuesta a un
estímulo doloroso.
Los signos y los síntomas de la presión intracraneal creciente pueden no presentarse de manera
inmediata, pero también pueden tener desarrollo tardío. Un paciente con un hematoma epidural o
subdural (no debe olvidarse que existen variables como el tamaño y la ubicación de la hemorragia, así
como las lesiones concomitantes) puede evolucionar con la secuencia siguiente:
1. Un paciente se cae y golpea la cabeza. Al inicio parece estar bien o puede cursar con una pér- dida breve del estado de conciencia
2. Desarrolla alteración del estado mental alrededor de 10 min después. Esto se debe a que el hematoma comienza a ejercer presión sobre uno o ambos hemisferios cerebrales
3. La alteración del estado mental se agrava. El paciente responde pronto a los estímulos verbales
de volumen alto por medio de quejidos. Su presión arterial comienza a elevarse
4. El paciente carece ahora de respuesta a cualquier estímulo. Su presión arterial es de 220/
106 mm Hg. Se identifi ca la disminución incipiente de la frecuencia de pulso. Era de 88 lpm
y ahora es de 54 lpm. Sus pupilas se observan asimétricas o no reaccionan a la luz
5. La respiración se vuelve un poco irregular. La presión arterial sigue elevándose. El pulso des- ciende ahora hasta 48 lpm
6. El paciente comienza a desarrollar postura de descerebración. Puede identifi carse en cierto
grado de actividad convulsiva, al que sigue la postura de decorticación. De no corregirse esta
situación mediante una intervención en un centro traumatológico, sobreviene la muerte
Los hematomas subdurales pueden presentarse con síntomas tardíos, incluso 12 a 24 h después. Debe
recordarse que el mecanismo de lesión en estas personas puede no ser evidente. Es necesario reconocer
el patrón sintomático relacionado con el incremento de la presión intracraneal y recurrir a la valoración
para identifi car alguna lesión ocurrida horas antes. También debe sospecharse lesión traumática en
cualquier paciente con alteración del estado mental, por lo que es necesario asegurarse de interrogar
acerca de algún traumatismo previo.
Respiración de Cheyne-Stokes.
Patrón específico de respiración que se
caracteriza por la aceleración y
profundización de la ventilación, a las
que sigue un periodo de apnea.
Hiperventilación neurogénica
central.
Patrón de respiración rápida y profunda
inducida por la lesión al cerebro.
Respiración atáxica.
Patrón de respiración irregular e
impredecible que a menudo se relaciona
con la lesión cerebral.
Herniación.
Desplazamiento de una porción del
cerebro hacia abajo en dirección del
agujero magno, como consecuencia de
la elevación de la presión intracraneal.
(A) (B)
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849. © Editorial El
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Capítulo 29 |
Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral797
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Fracturas de cráneo y lesiones cerebrales
Los signos de una fractura de cráneo y lesión cerebral son muy similares, como se señala en el listado
siguiente (fi gura 29-10):
• Si bien los signos más evidentes de fractura de cráneo son los fragmentos óseos visibles y quizá
trozos de tejido cerebral, la mayor parte de las fracturas de cráneo no produce estos datos
• El paciente puede tener alteración del estado mental. Hay que revisar el estado mental mediante la aplicación de la escala ADVI (alerta, respuesta verbal, respuesta al dolor, falta de respuesta). Si
el paciente se encuentra alerta, se verifi ca la orientación en persona, lugar y tiempo. Algunas insti-
tuciones de SMU también recurren a la escala de coma de Glasgow (que se describe más adelante
en este capítulo)
• Puede existir una laceración profunda o una equimosis intensa o hematoma en la piel cabelluda o
la frente. No deben sondearse o separarse los bordes de la herida para determinar su profundidad
• Puede ser visible alguna depresión o deformidad del cráneo, zonas con aumento de volumen (“chi- chones”) o algún dato inusual en torno de la confi guración craneal
• Puede presentarse dolor intenso en el sitio de la lesión cefálica. El dolor puede variar desde una
cefalea hasta un malestar intenso. No se palpa el sitio lesionado con las puntas de los dedos, pues-
to que pueden desplazarse fragmentos óseos hacia el interior de la lesión
• Puede existir el “signo de Battle”, una equimosis por detrás del pabellón auricular (signo tardío;
fi gura 29-11)
• Las pupilas se observan asimétricas o carecen de reacción a la luz (fi gura 29-12)
• Pueden detectarse “ojos de mapache”, equimosis palpebrales o cambios de la coloración de los
tejidos blandos en la región del párpado inferior (signo tardío)
• Aparente hundimiento de uno de los ojos
• Hemorragia ótica, nasal, o ambas
• Salida de líquido claro por oído, nariz, o ambos
• El paciente muestra un cambio de la personalidad, desde la irritabilidad hasta el comportamiento irracional (signo importante)
• El paciente tiene elevación de la presión arterial y disminución de la frecuencia de pulso (también denominado refl ejo de Cushing)
Deformidad craneal
Pupilas asimétricas
Signo de Battle
Sangre o líquido
similar al agua que
fluye por el oído o nariz
Cambio de coloración
del tejido blando
periorbitario
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850. © Editorial El
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798
• El paciente muestra patrones respiratorios irregulares
• Existe aumento de la temperatura (signo tardío derivado de infl amación, infección o daño a los
centros de regulación de la temperatura)
• Visión borrosa o de imágenes múltiples en uno o ambos ojos
• Compromiso auditivo o acúfenos
• Problemas del equilibrio. El paciente puede ser incapaz de mantenerse en pie con los ojos cerrados, o tropezar al tratar de caminar. (No debe tratarse de probar esto)
• Puede desarrollarse vómito en proyectil
• El paciente puede asumir postura de decorticación o descerebración
• Pueden presentarse parálisis o discapacidad en uno de los lados del cuerpo
• Pueden existir convulsiones
• El paciente muestra deterioro de los signos vitales
Obsérvese que el choque (hipoperfusión) por pérdida hemática no suele constituir un signo de lesión
cefálica, excepto en neonatos y lactantes. Se debe tan sólo a que no existe espacio sufi ciente dentro del
cráneo del adulto para alojar una hemorragia sufi ciente para desencadenar el choque. Si existe una le-
sión cefálica con choque, se buscan datos de pérdida hemática en algún otro sitio del organismo.
Con tantos factores a considerar, una lesión potencial en cráneo o cerebro puede ser muy difícil de
diagnosticar en forma defi nitiva. En consecuencia, hay que asumir que el paciente tiene lesión craneal o
cerebral cuando el mecanismo de lesión y la ubicación de la herida sugieran una posible lesión cefálica.
?
• ¿Cursa el paciente con una lesión cefálica grave o potencialmente grave? ¿Se le debe trasladar a un
centro traumatológico?
• ¿El cuadro del paciente y el mecanismo de lesión justifi can la estabilización y la inmovilización
vertebrales?
CUIDADO DEL PACIENTE
Fracturas de cráneo y lesiones encefálicas
Poco puede hacerse por el tejido encefálico que sufre una lesión primaria. En la mayor parte de los
casos, los TUM llegan demasiado tarde para corregir el daño inicial. Sin embargo, los TUM pueden
impedir que la hipoxia y la acumulación inapropiada de dióxido de carbono contribuyan a las lesiones
secundarias. Al asignar una prioridad alta al manejo de la vía aérea y la respiración, y a un traslado
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?Edward T. Dickinson, MD

851. © Editorial El
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Capítulo 29 |
Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral799
rápido, el TUM puede modifi car la evolución incluso de una lesión encefálica grave. Entre los elemen-
tos clave de la atención se encuentran:
1. Aplicar las medidas universales apropiadas
2. Evaluar la posibilidad de una lesión en columna vertebral. De estar indicado, se aplica estabili- zación manual a la cabeza en el momento del primer contacto con el paciente y se recurre a la maniobra de tracción mandibular para abrir la vía aérea
3. Abrir la vía aérea y mantenerla permeable. En el paciente inconsciente se inserta una cánula orofaríngea. Hay que tener disponible el equipo para aspiración, puesto que estos pacientes tienden al vómito. Es necesario recordar que conforme se modifi ca el estado mental, también
puede hacerlo la capacidad de la persona para mantener la vía aérea. Debe mantenerse la vigi-
lancia y considerar el manejo de la vía aérea como una necesidad constante
4. Vigilar al paciente inconsciente para detectar cambios de la respiración. Aplicar ventilación artifi cial si la respiración es inadecuada y cuidar de evitar la hiperventilación. Mantener una
frecuencia ventilatoria de 10 a 12 rpm. Administrar oxígeno en concentración alta mediante
mascarilla de no reinhalación si la respiración del paciente es adecuada
5. Si existe indicación, se coloca un collarín cervical rígido; se inmovilizan el cuello y la columna; de ser apropiado, se determina la técnica para extracción, ya sea normal o rápida (que se anali- zan más adelante en este capítulo)
6. Controlar la hemorragia. No debe aplicarse presión directa sobre la lesión si se identifi can frag-
mentos óseos o depresión del hueso, o si existe exposición del encéfalo. No hay que intentar
detener el fl ujo de sangre o líquido cefalorraquídeo a partir de oídos o nariz. Si el cráneo mues-
tra fractura, puede incrementarse la presión intracraneal y el riesgo de infección. En vez de esto,
se aplica una curación laxa con gasa
7. Mantener al paciente en reposo. Esto puede ser un paso crítico
8. Hablarle al paciente consciente y proporcionarle apoyo emocional. Formularle preguntas, de tal modo que tenga que concentrarse. Este procedimiento también le ayuda al TUM a detectar cambios del estado mental del enfermo
9. Curar y vendar las heridas abiertas. Estabilizar cualquier objeto penetrante. (No retirar los ob- jetos ni los fragmentos óseos)
10. Manejar al paciente como en caso de choque, incluso si no existen aún datos de esta condición. Sin embargo, no elevar las piernas a menos que existan signos de choque, y que los protocolos
locales lo permitan
11. Estar preparado por la posible presencia de vómito. Tener el aspirador listo
12. Trasladar al paciente con prontitud
13. Cuantifi car los signos vitales cada 5 min durante el traslado
Recuérdese que no es necesario que el TUM trate de determinar el tipo preciso de lesión encefálica que
existe (como hemorragia epidural o subdural). Lo que resulta crucial es que reconozca los signos y los
síntomas de una lesión encefálica traumática y los atienda en consecuencia para prevenir una lesión
encefálica secundaria.
?
• ¿Va en aumento la presión intracraneal en el paciente?
Si existe evidencia de una lesión en la columna vertebral o si el paciente con una lesión cefálica se
encuentra inconsciente, se considera la inmovilización vertebral. Algunos pacientes con lesiones cefá-
licas vomitan en forma súbita. Muchos vomitan sin experimentar antes náusea. Es probable que el
vómito adopte la forma de proyectil (vómito forzado, explosivo). Se requieren vigilancia constante y
aspiración frecuente.
Lesiones craneales con objetos empalados
Si existe empalamiento de un objeto en el cráneo, no se lo retira. En vez de esto, se lo estabiliza en su
sitio con material de curación voluminoso. (Véase la información sobre la estabilización de objetos
empalados en el capítulo “Traumatismo en tejidos blandos”). Esto, con precaución durante el manejo,
permite minimizar el movimiento accidental del objeto.
Un objeto empalado largo puede imposibilitar el traslado del paciente mientras no se corte o re-
duzca. Se coloca un acojinamiento en torno del objeto con material de curación voluminoso, para luego
estabilizar con cuidado (y rigidez) el objeto a ambos lados del punto en que se hará el corte. El procedi-
miento debe efectuarse con un instrumento que no induzca movimiento o vibración en el objeto mien-
tras se recorta. Una segueta manual con hoja de dientes fi nos puede controlarse en forma cuidadosa y
sólo genera una cantidad escasa de calor. En cualquier situación en la que pueda ser necesario cortar un
objeto empalado, se solicita asesoría a la dirección médica o al médico del servicio de urgencias.

852. © Editorial El
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800
Lesiones en la cara y la mandíbula
Las fracturas faciales son casi siempre efecto de un impacto, por ejemplo cuando un niño recibe un
golpe en la cara con un bat de beisbol o cuando alguien es arrojado contra un parabrisas. Los fragmen-
tos óseos pueden alojarse en la parte posterior de la faringe e inducir obstrucción de la vía aérea. Sangre,
coágulos, piezas dentales avulsionadas o un desgarro palatino también pueden bloquear la vía aérea. La
fi gura 29-13 muestra (A) una laceración facial y (B) los signos de una fractura facial.
NOTA: La cara forma parte del esqueleto de la cabeza. Por ende, una lesión cerebral puede acompa-
ñar a un golpe facial de intensidad sufi ciente. Hay que atender a este paciente como se haría con
cualquier otro con sospecha de lesión craneal o cerebral.
La mandíbula es susceptible de luxación y también de fractura. Como en cualquier lesión en la cara,
pueden existir dolor, cambios de coloración, aumento de volumen y distorsión facial. Además, cuando
la mandíbula sufre lesión o luxación, la persona puede no poder moverla o tener difi cultad para hablar.
Es posible una alineación inapropiada de las piezas dentales superiores e inferiores, y hemorragia en
derredor de las piezas dentales (fi gura 29-14).
(A) (B)
Cambio de
coloración periorbitaria
Deformidad
Equimosis faciales
Piezas dentales
flojas, avulsionadas
o desalineadas
Inflamación de la región
mandibular
(A)
(B)
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{#$; ; Fotografía: © Edward
T. Dickinson, MD
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/(Ambas: © Edward T.
Dickinson, MD)

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Capítulo 29 |
Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral801
La preocupación principal en el caso de las fracturas faciales es la vía aérea del paciente (fi gu-
ra 29-15). Es necesario estar preparado para aplicar aspiración y retirar de la vía aérea los detritos,
entre otros piezas dentales fl ojas y sangre. Si se sospecha una lesión de la columna, se aplica la
maniobra de tracción mandibular para abrir la vía aérea y se controla la hemorragia profusa. (Véase
el capítulo “Traumatismo en tejidos blandos” para consultar los cuidados en caso de empalamiento
de un objeto en la mejilla.) Hay que evaluar la necesidad de la inmovilización vertebral. De ser
posible, se coloca al paciente en una posición que permita el drenaje bucal. Debe aplicarse trata-
miento para el choque.
Lesiones encefálicas no traumáticas
Muchos de los signos de la lesión encefálica pueden ser consecuencia de un episodio cerebral interno,
como una hemorragia o presencia de un coágulo sanguíneo. (Véase la información sobre el accidente
cerebrovascular en el capítulo “Urgencias por diabetes y estado mental alterado”.) Los signos de una
lesión encefálica no traumática (no secundaria a un traumatismo externo) son los mismos de la lesión
traumática, excepto porque no existe evidencia de traumatismo y de algún mecanismo de lesión.
Escala de coma de Glasgow
Todos los pacientes con lesión cefálica deben vigilarse de manera constante durante el traslado. Es ne-
cesario estar preparado ante el posible desarrollo de vómito o convulsiones en el paciente. Lo que el
TUM puede observar e informar puede tener gran peso en las acciones iniciales del personal del servi-
cio de urgencias en el momento del ingreso. Los signos tempranos de deterioro son cambios sutiles del
estado mental, que pueden pasarse por alto si no se los identifi ca.
Algunas instituciones de los SMU recurren a la escala de coma de Glasgow (GCS; fi gura 29-16),
además de la ADVI, para la valoración neurológica constante. Algunos sistemas trasladan de inmedia-
to y en forma directa a un paciente con una GCS inferior a 14 a un centro traumatológico, si su
tiempo de traslado es menor de 30 min. Al recurrir a esta escala hay que tener en mente las siguientes
situaciones:
NOTA: No debe invertirse tiempo adicional en la escena para calcular la califi cación GCS. La ca-
lifi cación se determina durante el traslado al hospital para evitar tiempos prolongados en la escena.
• Abertura ocular. La abertura ocular espontánea implica que el paciente abre los ojos sin que el
TUM tenga que hacer algo. Si sus ojos están cerrados, se le indica “Abra los ojos” para determinar
si obedece. Debe emplearse un volumen de voz normal. Si esto falla, se le indica la orden en voz
alta. Si los ojos del paciente se mantienen cerrados, se aplica un estímulo doloroso aceptado (como
comprimir un dedo del pie, rascar la palma o la planta, o frotar el esternón). Hay que identifi car
cualquier lesión en el ojo o lesiones en la cara que pueden impedir al paciente abrir los ojos. Debe
solicitarse al paciente que abra los ojos sólo si las lesiones son leves
MANTENER LA VÍA AÉREA
PERMEABLE Y DETENER
LA HEMORRAGIA
FUERZA
Las fracturas óseas
causan obstrucción
de la vía aérea
Los coágulos hemáticos,
los fragmentos óseos y
las piezas dentales
provocan obstrucción
%&'#*+ ={<;]>
; ;

854. © Editorial El
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802
• Respuesta verbal. Cuando se valoran las respuestas verbales en un paciente hay que recurrir a los
criterios siguientes:
• Orientado. El paciente, una vez que despierta, puede indicar quién es, dónde se encuentra y el
día de la semana. Se dice que un paciente capaz de responder a las tres preguntas de manera
apropiada se encuentra alerta con base en la escala ADVI
• Confundido. El paciente no puede responder las tres preguntas previas, pero puede expresarse
con frases y oraciones
• Palabras inapropiadas. El paciente pronuncia o grita una o más palabras cada vez. Esto suele
hacer necesaria la estimulación física. Las palabras no corresponden a la situación o a la pregun-
ta específi ca. A menudo el paciente maldice
• Ruidos incomprensibles. El paciente responde con murmullos, gemidos o quejidos
• Sin respuesta verbal. La estimulación repetida, tanto verbal como física, impide que el pacien-
te hable o emita sonidos
• Respuesta motora. Los criterios siguientes se utilizan para evaluar la respuesta motora:
• Obedece de órdenes. El paciente debe ser capaz de entender la indicación y llevar a cabo lo
que se solicita. Por ejemplo, puede solicitarse al paciente levantar dos dedos (cuando esto resul-
ta apropiado)
• Localiza el dolor. Si el paciente no puede responder a las órdenes, se comprime uno de los le-
chos ungueales durante 5 seg o se aplica presión fi rme sobre el esternón. Se observa si el pacien-
te intenta retirar la mano que lo daña. No se aplica presión sobre un sitio lesionado ni tampoco
sobre el esternón si el paciente experimenta difi cultad respiratoria
• Retira tras un estímulo doloroso. Hay que observar si el paciente fl exiona el codo, se mueve
con lentitud, si existe rigidez aparente, si sostiene el antebrazo y la mano contra el cuerpo, o si
las extremidades en un lado del cuerpo se encuentran paralizadas (posición de hemiplejía)
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
ESCALA DE
COMA DE GLASGOW
Abertura ocular Espontánea
A la voz
Al dolor
Nula
Orientada
Confusa
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Nula
Obedece órdenes
Localiza el dolor
Retira (con el dolor)
Flexión (con el dolor)
Extensión (con el dolor)
Nula
Calificación total en la escala
de coma de Glasgow
Respuesta
motora
Respuesta
verbal
%&'#*+ ={<;^~
?^

855. © Editorial El
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Capítulo 29 |
Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral803
• Desarrollo de postura tras un estímulo doloroso. Debe observarse si las piernas y los brazos se
extienden, si existe rigidez aparente con estos movimientos, y si ocurre rotación interna de los
hombros y el antebrazo
• Sin respuesta motora al dolor. La estimulación dolorosa repetida no hace que el paciente ges-
ticule o realice algún movimiento
Heridas en el cuello
Varias de las arterias y venas de mayor calibre en el organismo se encuentran cerca de la superfi cie
del cuello. Como consecuencia, la hemorragia a partir del cuello puede amenazar la vida con rapi-
dez. Una hemorragia masiva a partir de una herida del cuello debe atenderse con la más alta prio-
ridad. Además, la presión dentro de una vena de gran calibre tiene probabilidad de ser inferior a la
presión atmosférica. Por lo tanto, es posible que el aire sea succionado por el vaso sanguíneo y dé
origen a un émbolo gaseoso (burbuja de aire). Un émbolo gaseoso puede desplazarse a los pulmo-
nes e interferir con la circulación pulmonar, así como con la capacidad del organismo para inter-
cambiar oxígeno y dióxido de carbono. Este trastorno, denominado embolia pulmonar (gaseosa),
puede inducir un paro cardiaco.
La medicina de zonas de guerra ha opuesto renuencia a la aplicación de presión directa sobre
las heridas del cuello. Este error debe evitarse. Si bien debe tenerse cuidado de no interferir con la
respiración, la compresión directa es un paso que salva la vida en el manejo de la hemorragia deri-
vada de las heridas en el cuello. En el caso de una hemorragia intensa, el cuidado se centra en el
control inmediato de la hemorragia y, de manera secundaria, en la prevención de la introducción de
aire a los vasos sanguíneos de gran calibre.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Herida abierta en el cuello
Una herida que secciona una arteria o vena importantes del cuello provoca una hemorragia intensa que a menudo amenaza la vida.
CUIDADO DEL PACIENTE
Herida abierta en el cuello
Deben seguirse los pasos siguientes para la atención urgente de un paciente con una herida abierta en
el cuello (destrezas específi cas 29-1):
1. Asegurar una vía aérea permeable
2. Colocar la mano enguantada sobre la herida
3. Aplicar una cubierta oclusiva sobre la herida. El material debe tener un grosor sufi ciente para
no ser succionado hacia el interior de la herida y debe extenderse 5 cm más allá de sus extre-
mos. Hay que sellar la cubierta por sus cuatro lados
4. Si el tiempo lo permite, se coloca material de curación sobre la cubierta oclusiva
5. Aplicar presión según se requiera para detener la hemorragia. Considerar el uso de agentes hemostáticos para facilitar el control de la hemorragia. Tener cautela para evitar la compresión de las dos arterias carótidas al mismo tiempo
6. Una vez que se detiene la hemorragia, se fi ja la curación en su sitio con un vendaje. Debe te-
nerse cuidado de no ocluir la vía aérea o las arterias y venas del cuello
7. Si el mecanismo de lesión pudo provocar lesión cervical, se inmoviliza la columna
CONCEPTO CENTRAL
Entender las heridas del cuello y sus cuidados de urgencia
Émbolo gaseoso.
Una burbuja de aire en el torrente
sanguíneo.
Embolia pulmonar.
Bloqueo de la circulación sanguínea
pulmonar por la presencia de un coágulo
sanguíneo o una burbuja de aire.

856. © Editorial El
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1.¡Evitar la tardanza! Colocar la palma enguantada sobre la herida.2.Colocar una cubierta oclusiva sobre la herida. Debe ser
3.Sellar la cubierta con cinta adhesiva por los cuatro lados.
de plástico grueso y ser 5 cm mayor que el tamaño de
la herida. Seguir aplicando presión directa para controlar
la hemorragia.
4.Rodear la cubierta oclusiva con una curación de grasa grande.
Colocar un vendaje sobre el material de curación y envolver
con una configuración en ocho, pasando la venda por debajo
del brazo del lado opuesto a la lesión. Nunca envolver el
vendaje en torno del cuello del paciente.
NOTA: La paciente se encuentra sentada con fines demostrativos.
Aplicar primero las precauciones universales.
Destrezas específiDestrezas específi cas cas 29-129-1Curación de una herida abierta en el cuelloCuración de una herida abierta en el cuello
Lesiones en la columna vertebral
Las lesiones de la columna vertebral imponen un reto único desde la perspectiva de la valoración y el
tratamiento. Si bien en muchos sentidos son similares a cualquier otro problema musculoesquelético,
la presencia de la médula espinal dentro del conducto ubicado en la columna vertebral da origen a un
riesgo particular. Cuando los huesos, los ligamentos y el cartílago de la columna vertebral se lesionan,
la médula espinal también puede dañarse. Si bien existen muchos ejemplos de daño a las vértebras sin
lesión de la médula espinal, este riesgo debe tomarse en consideración.
Entre las lesiones específi cas de la columna vertebral se encuentran las fracturas con o sin despla-
zamiento óseo, las luxaciones, los desgarros musculares y la lesión discal, incluida la compresión. Estas
lesiones pueden presentarse sin daño a la médula espinal, pero cuando se presentan fracturas con des-
plazamiento o luxaciones, la médula espinal, el disco y los nervios espinales pueden sufrir lesión grave.
La propia médula espinal puede dañarse del mismo modo que cualquier otro tejido. Puede sufrir
laceración, contusión o pinzamiento. Las lesiones que se desarrollan de manera inmediata y como
CONCEPTO CENTRAL
Entender las lesiones de la
columna vertebral, su valoración
y cuidados de urgencia

857. © Editorial El
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Capítulo 29 |
Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral805
consecuencia una fuerza directa se denominan lesiones primarias. Por desgracia, muchas lesiones prima-
rias conducen a menudo a la evolución irreversible en la que se piensa con frecuencia al imaginar las
lesiones de la médula espinal. El tejido nervioso de la médula espinal no se regenera de manera adecua-
da y, cuando se lesiona, la interrupción de la transmisión nerviosa tiende a ser permanente. El daño a la
médula espinal puede determinar una pérdida persistente de la función neurológica, incluida la paráli-
sis. Estas complicaciones devastadoras potenciales implican que las lesiones de la columna vertebral
deben valorarse y manejarse mediante cuidados específi cos.
Las lesiones secundarias de la médula espinal pueden asimismo ser peligrosas. Estas anomalías se
desarrollan después del trastorno inicial, pero pueden ocasionar el mismo daño o incluso uno mayor.
En alguna época se pensó que las lesiones secundarias derivaban en su mayoría del movimiento de los
extremos óseos fracturados hacia la médula espinal. La verdad es que existe muy poca evidencia de este
tipo de problema secundario. Sin embargo, se sabe con toda certeza que la hipoxia, el choque, el edema
local e incluso la hipoglucemia pueden causar un daño devastador en la médula espinal.
Como consecuencia del riesgo de lesiones primarias y secundarias, la valoración que hace el
TUM debe tomar en consideración la posibilidad de afectación de la columna en cualquier lesión
traumática. Esto no implica que todos los pacientes con traumatismo tengan una lesión medular; en
realidad, en general ocurre lo contrario. Sin embargo, sí supone que en la revisión deben evaluarse los
hallazgos físicos y el mecanismo de lesión para tomar decisiones apropiadas relativas al riesgo poten-
cial de daño medular.
Deben descartarse lesiones en la columna vertebral siempre que exista un traumatismo grave en
cualquier región del organismo. La lesión vertebral puede relacionarse con lesiones en la cabeza, el
cuello y la espalda (y en las lesiones torácicas, abdominales y pélvicas). Incluso las lesiones en las extre-
midades superiores e inferiores pueden ser efecto de fuerzas con intensidad sufi ciente para provocar
lesión en la columna.
El TUM debe analizar con cuidado los hallazgos de su valoración y determinar la necesidad rela-
tiva de instituir precauciones para columna vertebral. Infortunadamente, no existen soluciones fáciles
y las buenas decisiones dependen de una valoración de calidad.
Identi cación de lesiones potenciales de la columna
vertebral y la médula espinal
Las lesiones de la médula espinal tienen consecuencias devastadoras y el TUM debe mantener un alto
grado de sospecha de este tipo de alteraciones en cualquier ocasión en que valore a un paciente trau-
matizado. A pesar de esto, es necesario tener en mente que cada año se notifi can en EUA alrededor de
6.2 millones de lesiones en la cabeza, el cuello y la espalda, pero sólo ocurren cerca de 12 000 lesiones
nuevas en la médula espinal durante ese mismo periodo. Esto implica que muchas personas se lesionan
las estructuras en torno de la columna vertebral sin infl igir daño a la médula espinal. El TUM debe
recurrir a la valoración del paciente para identifi car a aquéllos con riesgo elevado y tomar decisiones
terapéuticas apropiadas.
La identifi cación de una lesión vertebral potencial deriva de la valoración tanto del mecanismo de
lesión como de la condición física del paciente. Se analiza el mecanismo para identifi car la energía y las
fuerzas que participaron en la lesión. La revisión de estas fuerzas puede ayudar a identifi car escenarios
en los que es probable una lesión medular. No obstante, este análisis debe conjuntarse con la valoración
física, toda vez que el mecanismo por sí mismo nunca es sufi ciente para posibilitar la identifi cación
defi nitiva de una lesión. Se recurre al mecanismo para integrar la sospecha y luego confi rmarla median-
te la valoración física.
Mecanismos de lesión en la columna vertebral
La columna vertebral está bien protegida, pero las fuerzas del traumatismo pueden en ocasiones sobre-
pasar estos mecanismos de defensa (fi gura 29-17). Al prepararse para determinar la probabilidad de
una lesión de la médula espinal, resulta útil refl exionar sobre los mecanismos por los cuales se daña la
columna vertebral.
La columna vertebral se lesiona las más de las veces por la aplicación de una energía que obliga a
su estructura a desplazarse más allá de su ángulo ordinario de movimiento. Estos movimientos pueden
causar fractura y luxación de las vértebras o dar origen a la alteración del conducto raquídeo, al impul-
sar al hueso o fragmentos de él hacia la región en la que, de otra forma, se ubicaría la médula espinal.
Las lesiones por fl exión y extensión son comunes. En estos casos, el cuello puede extenderse o fl exio-
narse más allá de su ángulo de movimiento normal. Este tipo de lesión es muy frecuente en la columna
cervical, dado que la pesada cabeza aplica una fuerza sobre el cuello, que tiene menos protección
proporcional. La lesión por latigazo es un ejemplo común de una lesión por fl exión, con o sin extensión
de este tipo, y ocurre casi siempre en las colisiones por alcance posterior, que hacen que el organismo
sufra una aceleración/desaceleración independiente de la cabeza. La cabeza “da un latigazo” hacia de-
lante o atrás y ello provoca un movimiento anómalo del cuello (fi gura 29-18). Algunas veces, la colum-

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806
na rota en exceso, como en las lesiones deportivas por giro, o sufre compresión extrema (que se conoce
por lo regular como carga axial), como en una lesión por la práctica de clavados en aguas superfi ciales.
Cuando la columna sufre una extensión excesiva, puede propiciar una lesión por “distracción”. Este
mecanismo de lesión de columna vertebral se observa en un ahorcamiento. El traumatismo penetrante
también puede causar destrucción de las vértebras y daño de la médula espinal. Los trabajadores de los
SMU sufren a menudo daño en la columna como consecuencia de no aplicar las técnicas de levanta-
miento apropiadas, lo cual produce lesiones por fl exión lateral o discales.
Algunos segmentos de la columna vertebral son más susceptibles a la lesión que otros. Como
consecuencia del reforzamiento relativo que deriva de las costillas que se insertan en ella, la columna
torácica está de manera característica bien protegida contra casi todas las colisiones y los traumatismos
penetrantes, excepto los más violentos. La articulación de la columna sacra en la pelvis protege al sacro
de la misma manera. Sin embargo, las vértebras cervicales y lumbares son susceptibles a la lesión debi-
do a que no reciben soporte de alguna otra estructura ósea (fi gura 29-19).
Ciertas afecciones médicas también hacen a la columna vertebral más vulnerable a la lesión. Muchos
pacientes geriátricos sufren osteoporosis, un trastorno que da lugar a que los huesos se tornen frágiles y dé-
biles. Esta condición puede hacer que la columna se lesione con una fuerza mucho menor. Ciertos pacientes
muestran laxitud ligamentaria, que puede permitir el movimiento de las vértebras más allá del ángulo nor-
mal. Esto ocurre a menudo en mujeres embarazadas y en pacientes con síndrome de Down. Otros indivi-
Impacto contra
el parabrisas
Lesiones
por clavados
Reacción Impacto
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?Kevin Link/CMSP

859. © Editorial El
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Capítulo 29 |
Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral807
duos padecen afecciones en las que la columna vertebral no puede moverse como lo haría de forma
regular. Los pacientes con fusión vertebral o deformidades fi jas en fl exión tienen un riesgo más alto de
lesión. Un trastorno denominado espondilitis anquilosante hace en esencia que las vértebras de la co-
lumna se fusionen y causa una gran vulnerabilidad de la lesión medular.
Ciertos mecanismos de lesión se relacionan con un riesgo intenso de lesión medular. Estos meca-
nismos de lesión dan origen a una proporción más alta de lesiones vertebrales que otros. Si bien no
permiten predecir en defi nitiva una lesión, resulta útil tener un índice incluso más alto de sospecha
cuando se presentan. Estos mecanismos de alto riesgo son, entre otros, los siguientes:
• Caídas de una altura superior a 1 m o más de cinco escalones
• Carga axial (lesiones por compresión), como las que ocurren en los clavados
• Accidentes automovilísticos a alta velocidad, en particular con volcadura o expulsión del paciente
• Colisiones en vehículos motorizados recreativos (vehículos todo terreno)
• Colisiones en bicicleta
El TUM debe mantener un nivel elevado de sospecha de lesión potencial de la columna cuando el
paciente es víctima de una colisión de un vehículo motorizado o motocicleta, cuando fue golpeado por
un vehículo, cuando presenta una herida contusa en la columna o por arriba de la clavícula, cuando fue
afectado por la práctica de clavados cuando se le encontró colgado por el cuello, o cuando se le halló
inconsciente tras un traumatismo.
Como se señaló antes, los incidentes por clavados provocan con frecuencia lesión en la co-
lumna cervical. Si el clavadista golpea el trampolín, la pared o el fondo de la piscina, o un objeto
bajo el agua, la cabeza puede ser forzada con gran intensidad a desplazarse más allá de su límite
normal de movimiento (fl exión, extensión o compresión). Las vértebras cervicales pueden frac-
turarse o luxarse, los ligamentos pueden sufrir un esguince intenso, y la médula espinal puede
comprimirse o recibir algún traumatismo de otro tipo en la región cervical, al igual que en otros
puntos de su extensión.
Así como hay mecanismos de lesión de alto riesgo, también existen los de bajo riesgo. Esto se
determina al aplicar el sentido común. En general, los mecanismos de baja energía representan una
amenaza escasa de lesión vertebral. No obstante, también existen mecanismos de alta energía que im-
plican un riesgo bajo de lesión vertebral. El traumatismo penetrante, por ejemplo, se consideró en al-
guna época un mecanismo de alto riesgo; a pesar de ello, la investigación ha comprobado que esto no
es así. En la actualidad puede afi rmarse que, a menos que el traumatismo penetrante afecte a la colum-
na misma, y salvo que hubiera provocado un defecto neurológico inmediato, existe escaso riesgo de que
cause lesión medular.
Es importante recordar que muchos otros mecanismos de lesión, algunos llamativos y otros suti-
les, pueden ocasionar lesiones vertebrales. El TUM siempre debe recurrir al juicio clínico y evaluar la
escena en búsqueda de indicios que sugieran el desarrollo de este tipo de lesiones. También debe con-
siderarse el modo en que los factores subyacentes, como las afecciones preexistentes, pueden hacer que
mecanismos por lo demás menores se conviertan en amenazas muy reales. Por ejemplo, una caída en
bipedestación no es un mecanismo muy relevante para la lesión cuando se analiza a un adulto saluda-
ble. Sin embargo, este mecanismo puede ser mucho más signifi cativo para un paciente geriátrico con
antecedente de osteoporosis.
Valoración f?sica para la identi cación de lesiones de la columna
y la médula espinal
El mecanismo aislado no establece una lesión. Pese a que la valoración de la escena puede ayudar a
integrar una sospecha razonable, las lesiones de la columna se identifi can mediante exploración física.
En la valoración, en particular en presencia de un mecanismo de lesión de alto riesgo, el TUM debe
realizar una búsqueda específi ca de indicios físicos de lesión vertebral. En ocasiones, estos signos son
muy evidentes, como en el caso de la parálisis, pero en otras pueden ser sutiles y obligar a efectuar una
exploración física detallada. Resulta útil recordar que la mayor parte de las lesiones ortopédicas puede
ocasionar dolor e hipersensibilidad a la palpación de la zona lesionada. Por consiguiente, dolor e hiper-
sensibilidad a la palpación, en particular en la región de la columna, constituyen hallazgos importantes.
También es útil recordar la función de la médula espinal. Esta estructura constituye un punto de relevo
entre la mayor parte del organismo y el encéfalo. Un gran número de mensajes que se dirigen hacia el
encéfalo y que provienen de él pasa por la médula espinal. En consecuencia, el daño de la médula es-
pinal puede aislar a una región del organismo del encéfalo, lo que provoca una pérdida de la función en
esa zona, quizá para siempre.
Un dermatoma es un área de la superfi cie corporal que se encuentra inervada por un mismo
nervio espinal. Los dermatomas pueden utilizarse para identifi car la pérdida de la función que se rela-
ciona con un segmento específi co de la médula espinal. (La fi gura 29-20 esquematiza la forma en que
los nervios que se originan en la médula espinal inervan regiones específi cas del organismo).
Dermatoma.
Un área de la piel que está inervada por
un solo nervio espinal.

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Los siguientes son indicios clave adicionales de la lesión medular:
• Parálisis de las extremidades. Puede presentarse parálisis de las extremidades. La parálisis de las
extremidades es quizá el signo más confi able de lesión de la médula espinal en pacientes conscientes
• Cambios de la función neurológica. Estos cambios pueden incluir pérdida de la sensibilidad o
de la función motora (como en la parálisis) o pérdida de la función motora. También pueden
incluir sensaciones inusuales, como parestesias, también descritas como “pinchazos y hormi-
gueo”. Debe recordarse que estos hallazgos pueden diferir en las extremidades superiores y las
inferiores
• Dolor con el movimiento. El paciente trata por lo regular de mantenerse acostado e inmóvil para
evitar el dolor. Sin embargo, no debe solicitarse al paciente moverse tan sólo para determinar si
esto le produce dolor. Si el paciente experimenta dolor en el cuello o la espalda con el movimien-
to voluntario, lo que incluye al dolor de la columna con el movimiento de hombros y piernas en
apariencia no lesionados, se trata de un buen indicador de una posible lesión de columna
• Dolor a la palpación en cualquier punto sobre la línea media de la columna vertebral. La palpa-
ción suave del sitio de la lesión, cuando es accesible, puede revelar hipersensibilidad localizada
• Compromiso de la respiración. Debe observarse la respiración. Si tan sólo se presenta un
movimiento discreto del abdomen y desplazamiento muy escaso o nulo del tórax, resulta se-
guro asumir que el paciente respira sólo con el diafragma (respiración diafragmática). Esto
también es válido si existe una inversión de los patrones respiratorios normales, con colapso
de la pared torácica durante la inspiración y elevación durante la espiración. El daño a los
nervios que controlan el movimiento de la caja torácica puede inducir este patrón respiratorio.
Los nervios que controlan el diafragma se ubican en una zona alta de la región cervical (el
tercero, cuarto y quinto nervios cervicales), y a menudo no se lesionan, aunque los nervios
intercostales (situados entre las costillas) que controlan los músculos torácicos se dañan con
C-2
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Capítulo 29 |
Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral809
frecuencia en las lesiones cervicales y torácicas. Como consecuencia, cuando el diafragma se mue-
ve hacia abajo para la inhalación, las costillas, en vez de elevarse, se colapsan. Cuando el diafragma
se relaja y se expulsa el aire, la caja torácica se eleva, una situación opuesta al patrón normal. La
respiración anómala es característica en la lesión de la médula espinal. Es preciso revisar el movi-
miento abdominal desde la posición lateral, mediante la colocación de la mano sobre el abdomen
del paciente y la observación, para identifi car la inversión del movimiento durante la respiración.
Puede presentarse jadeo como consecuencia de la insufi ciencia respiratoria
• Priapismo. La erección persistente del pene es un signo de lesión medular con afectación de los
nervios que inervan los genitales externos
• Pérdida del control de esfínteres. Puede revelar lesión medular
• Deformidad. No se recomienda retirar la ropa del paciente para identifi car alguna deformidad de
la columna. La deformación visible de la columna es infrecuente. Sin embargo, si se identifi ca una
brecha entre las apófi sis espinosas (extensiones óseas) de las vértebras o si puede palparse una
apófi sis espinosa fracturada, debe considerarse que el paciente tiene lesiones vertebrales graves.
También es posible palpar músculos con espasmo
• Choque neurogénico. Este tipo de choque puede ser efecto de la incapacidad del sistema nervioso
central para controlar el calibre de los vasos sanguíneos. La frecuencia del pulso puede ser normal, o
incluso baja, en presencia de presión arterial baja o decreciente, puesto que los mensajes para “acele-
rar” el ritmo cardiaco pueden no alcanzar al corazón como consecuencia de una lesión medular
Estos signos y síntomas son indicadores confi ables de una posible lesión medular en el paciente cons-
ciente. Si existe cualquiera de ellas, hay razón sufi ciente para sospechar una lesión medular.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Necesidad de aplicar precauciones para la columna: inmovilización vertebral
selectiva
Muchos sistemas recurren a algoritmos formales para valoración vertebral con el objetivo de identifi car
la probabilidad de una lesión en la columna e indicar la necesidad de aplicar precauciones para la co-
lumna. La mayor parte de estos algoritmos tienen su origen en el National Emergency X-Radiography
Utilization Study (NEXUS). Este estudio se publicó en 1998 y se diseñó para constituir una herramien-
ta de valoración validada para el médico y que permitiera tomar decisiones relativas a la necesidad de
solicitar radiografías de la columna en el servicio de urgencias. Sin embargo, lo que también hizo fue
proveer un marco de referencia con base en la evidencia para la determinación del riesgo de lesión
medular. El estado de Maine fue el primero en adoptar lo que se denominó entonces un “protocolo de
exclusión espinal”, y de manera subsecuente otros estados recurrieron con éxito a ese instrumento para
tomar decisiones relativas al riesgo de lesión vertebral basadas en protocolos. Los elementos principales
del algoritmo NEXUS son los siguientes:
• Para determinar de manera apropiada el riesgo de lesión vertebral debe valorarse a un paciente confi able. Los pacientes deben ser capaces de responder con veracidad a las preguntas y cuando no
pueden hacerlo no es posible defi nir con precisión el riesgo de lesión. Las condiciones que pueden
hacer que el paciente no fuera confi able incluyen la alteración del estado mental, el uso de sustan-
cias intoxicantes como drogas o alcohol, y la presencia de lesiones que causan distracción. Estas
últimas son muy subjetivas y pueden variar de una persona a otra, pero puede recurrirse al juicio
clínico para identifi car los casos en que otra lesión, como la fractura de un hueso largo, difi culta que
el paciente valore en forma precisa los síntomas relacionados con la lesión medular
• El estudio NEXUS asumió de manera apropiada que las lesiones medulares causan dolor. Por lo
tanto, la presencia de dolor en la línea media de la columna vertebral implicaría un riesgo elevado
de lesión medular. Es importante recordar que el dolor necesita ubicarse a lo largo de la línea me-
dia; el dolor lateral en el cuello o el fl anco no siempre revela una lesión de la columna
• De manera similar, el estudio NEXUS relacionó la hipersensibilidad a la palpación con las lesiones ver-
tebrales. En la mayor parte de los algoritmos, los clínicos deben palpar 33 vértebras para identifi car el
dolor a la palpación. Cualquier respuesta dolorosa a la palpación debe considerarse un hallazgo positivo
• La función neurológica debe estar conservada. La sensibilidad y el movimiento deben valorarse en las cuatro extremidades. Una interpretación estricta de los lineamientos del NEXUS también agregaría que el paciente tendría que ser capaz de diferenciar el tacto suave de los estímulos pun- zantes en las extremidades
El estudio NEXUS revisó los casos de más de 34 000 pacientes y demostró que, cuando se aplicaba en
forma apropiada, el protocolo mostraba una sensibilidad de 99.6% para la detección de lesión medular

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1. 2.Aplicar primero las precauciones universales.
Valorar el mecanismo de lesión.
3.
Destrezas específiDestrezas específi cas cas 29-229-2VValoración para la inmovilización vertebaloración para la inmovilización vertebral selectivaral selectiva
Valorar el estado mental. Aplicar precauciones de columna
cervical si existe probabilidad de lesión medular.
4.Valorar la presencia de hipersensibilidad a la palpación sobre la línea media de la columna.
Identificar la presencia de defectos neurológicos, por
ejemplo al probar la fuerza de prensión.
5. 6.Valorar otras lesiones que causen distracción, como las
lesiones en la caja torácica.
Si existe evidencia de lesión medular o algún defecto
neurológico, seguir los protocolos locales para la
inmovilización de la columna.

863. Capítulo 29 |
Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral811
grave. Estos resultados han sido reforzados por estudios subsecuentes, como el Canadian Cervical
Spine Rule, que recurrió a criterios similares y se ha aplicado con éxito en diversos sistemas de SMU
sin algún incidente. Resulta razonable por tanto recurrir a estas prácticas óptimas para formalizar la
valoración medular. Véase
destrezas específi cas 29-2 en relación con la valoración para la inmoviliza-
ción vertebral selectiva.
?
¿Ha afectado la lesión medular la efi ciencia o la función del sistema respiratorio o el circulatorio?
¿Cómo pueden apoyarse estas funciones vitales?
Hay que tener en mente que las fracturas de columna en los ancianos son resultado frecuente de
caídas o fracturas espontáneas de los huesos frágiles, que a su vez, causan caídas.
NOTA GERIÁTRICA
Choque neurogénico.
Un estado de choque (hipoperfusión)
inducido por la parálisis nerviosa que en
ocasiones se desarrolla por las lesiones
de la médula espinal.
Dentro Fuera
TRES EJEMPLOS DE DISFUNCIÓN
POR LESIÓN MEDULAR
La médula espinal es el conducto por el cual se transmiten los mensa-
jes desde el cerebro hasta el resto del cuerpo, y lo mismo en el sentido
inverso. Estos mensajes pueden ser tan simples como la indicación del
cerebro para mover la mano con rapidez para levantar algo, o tan vi-
tales como dirigir al diafragma para contraerse de tal modo que ocu-
rra la respiración.
Las lesiones de la columna vertebral pueden inducir muchos proble-
mas, entre otros la parálisis. La ubicación de la lesión en la columna
define la afectación del organismo. Quizá el traumatismo más catastró-
fico sea la lesión a la columna vertebral cervical. Por su ubicación pro-
ximal, la médula espinal cervical se relaciona con las funciones de todo
el organismo; los músculos principales de la respiración están inerva-
dos por nervios que salen de la columna entre la tercera y la quinta
vértebras cervicales (C3 a C5), lo que tiene un efecto crítico.
El nervio frénico emerge sobre todo a la altura de la cuarta vérte-
bra cervical (C4), y algunas fibras lo hacen entre C3 y C5. La función
principal del nervio frénico es controlar el diafragma. Puesto que el
diafragma es el músculo principal de la respiración, si perdiera la
inervación del nervio frénico el paciente ya no podría respirar de
manera efectiva y moriría. Los pacientes que requieren un ventilador
tras una lesión medular sufren a menudo una lesión en esa región o
por encima de ella.
El
choque neurogénico, como se analiza en el capítulo “Hemorragia
y choque”, es una forma de estado de choque (hipoperfusión) secun-
daria a la parálisis nerviosa y que puede ser causada por las lesiones
de la médula espinal y, a su vez, inducir dilatación descontrolada de
los vasos sanguíneos.
El sistema nervioso simpático se origina a partir de la médula es-
pinal torácica y lumbar. Se recordará que el sistema nervioso simpá-
tico (el sistema de lucha o huida) se encarga de las funciones vitales,
como la frecuencia cardiaca, el tono vascular y la dilatación del mús-
culo liso bronquiolar.
Imagínese ahora una lesión grave de la médula espinal en esta re-
gión. Sería posible observar a un paciente que muestra disminución de
la presión arterial e hipoperfusión. Esto se debe a que el organismo
pierde el control sobre el músculo liso que regula el calibre de los va-
sos sanguíneos. Éstos incrementan su diámetro al tiempo de perder el
tono, si bien el volumen de sangre dentro de ellos es todavía el mismo,
de tal modo que la presión arterial del paciente se desploma. Puesto
que el sistema nervioso simpático ya no funciona y es incapaz de libe-
rar adrenalina y noradrenalina, el organismo no puede aumentar la
frecuencia o la fuerza de contracción cardiaca, como de ordinario ocu-
rriría, para elevar la presión arterial y hacer frente al choque. En la
mayor parte de los estados de choque, la piel se observa pálida, fría y
húmeda. Sin embargo, en el choque neurogénico la presentación es
distinta, con piel a menudo seca y que incluso puede encontrarse ca-
liente. En casi todos los estados de choque el pulso es rápido, aunque
en el choque neurogénico es con frecuencia bajo (60 a 80 lpm).
Recuérdese que no todas las lesiones medulares provocan parálisis
instantánea. Puede requerirse algún tiempo para que aparezcan sus
efectos. En algunos casos, las vértebras que protegen la médula espi-
nal permanecen en posición durante algún tiempo, pero pueden lue-
go perder integridad al tiempo que el paciente se mueve o es
movilizado. El cuadro clínico depende de la ubicación de la lesión
medular. Cuanto más alta sea la lesión en la médula, mayor es el
efecto que tiene sobre el organismo. También debe señalarse que dis-
tintos tractos espinales se encargan de distintas funciones. Por ejem-
plo, un paciente que sufre lesión en la región anterior de la médula
espinal pierde la sensibilidad al dolor y la capacidad para moverse,
pero aún es capaz de percibir el tacto suave (una función de la porción
posterior de la médula espinal).
Ésta es la razón por la cual la sensibilidad o la capacidad para mo-
verse no descartan una lesión medular.
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CUIDADO DEL PACIENTE
Necesidad de aplicar precauciones para la columna:
inmovilización vertebral selectiva
El cuidado prehospitalario para las lesiones medulares es un tema en rápida evolución. La investigación
acerca de la práctica óptima para el manejo de las lesiones medulares es constante y los principios
fundamentales que constituyeron el fundamento del tratamiento de urgencia durante años fueron
cuestionados en fecha reciente ante la evidencia nueva y la perspectiva a futuro. Conforme el TUM
avance será importante que comprenda que se trata de un área de atención cambiante. Será necesario
ser fl exible a medida que los sistemas introducen conceptos nuevos y conductas para la atención de
lesiones medulares. Si bien en la sección siguiente se intenta identifi car los principios vigentes más
apropiados y preparar al TUM de la mejor manera para aplicar distintas medidas, es necesario que esté
listo para defender los protocolos locales y entender los lineamientos de su región.
Evolución de los cuidados de lesiones medulares
En su origen, los cuidados de lesiones medulares tuvieron su raíz en un concepto denominado inmovi-
lización vertebral. Se presuponía que prácticamente todos los pacientes con traumatismo cursaban con
lesiones medulares y se les atendía con base en el mecanismo de lesión aislado. Incluso los pacientes con
riesgo bajo eran colocados en férulas cervicales rígidas y trasladados en condiciones muy incómodas.
Los cuidados de lesiones medulares modernos se adaptaron para confi ar en la valoración del TUM. Los
pacientes se seleccionan para recibir cuidado medular mediante una valoración razonada y una buena
toma de decisiones clínicas. En la actualidad se comprende que la inmovilización vertebral rígida tiene
efectos colaterales de lesión. Hacer que algunos pacientes, por ejemplo aquéllos con lesiones pulmona-
res, se mantengan en posición horizontal no sólo produce una situación incómoda sino también tal vez
letal. Por otro lado, se reconoce ahora que incluso la inmovilización regular tiene consecuencias que
deben atenderse. Incluso un periodo breve sobre las férulas espinales rígidas puede inducir hipotermia
y úlceras por presión en el tejido blando. Lo que ha surgido es un proceso de pensamiento consciente
que debe ponderar el valor de la inmovilización de la columna contra su riesgo potencial.
En alguna época se pensó que el cuidado más importante para el paciente con lesión medular
era restringir el movimiento y prevenir que los extremos óseos fracturados dañaran en mayor grado
el tejido vulnerable de la médula espinal. Si bien estos conceptos son aún en teoría válidos, se sabe
en la actualidad que existen otros objetivos terapéuticos de igual importancia. Aunque los extremos
óseos fracturados necesitan tomarse en consideración, se sabe que la lesión secundaria es resultado
con mucha más frecuencia no de las irregularidades del hueso, sino de la hipoxia, el choque y la hi-
poglucemia.
En esta sección se aprenderán los detalles de la inmovilización de la columna, pero debe consi-
derarse al control de la vía aérea, la respiración y la hemorragia tan importantes como cualquier otro
paso que se analice. En cualquier paciente con lesión medular debe asegurarse de manera radical la
oxigenación y la ventilación normal. Debe proporcionarse manejo activo a la hemorragia intensa y
debe concederse atención a las concentraciones de glucosa en sangre, si se tiene la capacidad. La
evaluación primaria del TUM no tiene por objetivo tan sólo identifi car el potencial de lesión medu-
lar, sino también las intervenciones inmediatas que pretenden prevenir la hipoxia y controlar el
choque. El tratamiento de estos problemas debe considerarse con la misma prioridad que la inmovi-
lización de la columna.
Además de prevenir las lesiones secundarias mediante el manejo del ABC, el TUM debe también
considerar la posibilidad de que existan extremos óseos fracturados. Pese a que no está claro el grado
de riesgo que causan, la falta de evidencia implica que debe preferirse el extremo de la cautela y pro-
teger contra tales lesiones hasta que una investigación más apropiada revele lo contrario. Puesto que la
columna está constituida por 33 huesos interconectados, la mejor alternativa para prevenir su movi-
miento de existir inestabilidad vertebral es limitar el desplazamiento de toda la columna. A este con-
cepto se lo denomina restricción del movimiento vertebral (inmovilización de la columna) y es el
principio básico de la atención prehospitalaria en la lesión medular.
En la actualidad existen muchas alternativas para restringir de manera apropiada el movimiento
de la columna. En esta sección se revisan distintas opciones. Sin embargo, estas alternativas tienen ca-
racterísticas similares que deben tenerse en mente de manera independiente a la técnica que se elija.
La inmovilización de la columna está ideada para limitar el desplazamiento de cada una de las
vértebras en caso de que fuera posible que produjeran daño secundario a la médula espinal. Debido a
que todas las vértebras están interconectadas, no debe inmovilizarse tan sólo una sección de la colum-
na, sino todas juntas.
Por lo general, el movimiento de la columna sigue a las regiones de mayor peso en el organismo, esto
es, cuando los elementos pesados se mueven, la columna lo hace con ellos. Los tres centros de peso en el
Restricción del movimiento
vertebral.
Inmovilización de la columna vertebral
como si fuera un solo hueso para
prevenir el movimiento independiente
de las vértebras.

865. © Editorial El
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Capítulo 29 |
Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral813
cuerpo son la cabeza, la cintura escapular y la pelvis. Cuando se impide que estas áreas se muevan, la
columna permanece en general estable.
Debe recordarse también que la columna no se encuentra dispuesta de tal modo que constituya
una línea recta. Más bien, su posición anatómica natural traza una curva con forma de S. La inmovili-
zación de la columna se basa en la idea de posición neutral en alineación, según la cual las vértebras se
mantienen en la posición funcional que mejor corresponde a su posición anatómica natural. La curva-
tura natural debe tomarse en consideración.
Por último, no existe algún modo de impedir todos y cada uno de los movimientos de la columna
por completo. En la mayor parte de los casos, el paciente limita el movimiento debido a que le causa
dolor. En el mejor de los casos, el esfuerzo del TUM debe dirigirse a reforzar los pasos protectores que
el paciente ya está dando.
Para las personas en quienes se determina la existencia de riesgo de lesión medular, y para todas
las víctimas de traumatismo en quienes existe duda acerca de la posibilidad de lesión medular, la inmo-
vilización de la columna se utiliza para prevenir un daño adicional.
Restricción de movimiento vertebral: la columna cervical
La cabeza promedio pesa 7.7 kg y el cuello recibe un soporte más bien defi ciente de los músculos
y de otros elementos anatómicos. Como consecuencia, la cabeza y el cuello tienden a moverse de
manera independiente respecto del resto del organismo. En la restricción de movimiento vertebral,
el objetivo es mantener la columna inmovilizada en una posición neutral en alineación. Para lograr-
lo, la cabeza y el cuello deben manejarse desde el inicio de la atención del paciente mediante su
estabilización.
La estabilización manual de la cabeza es uno de los primeros pasos de la inmovilización de la
columna. Esto implica que el TUM debe restringir por medios físicos el movimiento de la cabeza, al
colocar sus manos a ambos lados de ésta. Debe recurrirse a una suave orientación para detener el mo-
vimiento y mantener la columna cervical en una posición neutral en alineación. Si la columna cervical
se encuentra fuera de su posición anatómica natural (p. ej., en fl exión), puede intentarse regresarla a la
posición neutral, a menos que el paciente refi era dolor o la cabeza no pueda movilizarse con facilidad
hasta esta posición. En tal caso, la cabeza debe estabilizarse en la posición en que se encuentra. La es-
tabilización manual se mantiene hasta que se termina la valoración o se aplican precauciones para co-
lumna adicionales.
Los collarines cervicales rígidos, o collarines de extracción, se emplean con frecuencia para facili-
tar la restricción del movimiento vertebral en la columna cervical. Un collarín es un dispositivo que
envuelve el cuello y provee un medio rígido para impedir el movimiento. Los collarines deben ser de
tamaño apropiado. Un collarín de tamaño inapropiado puede infl igir más lesión que benefi cio al hipe-
rextender el cuello si es demasiado grande o permitir la fl exión si es demasiado pequeño. También es
necesario asegurarse que el collarín no se coloca de tal modo que obstruya la vía aérea. Hay que man-
tener la estabilización manual incluso una vez que el collarín se halla en su sitio, hasta que el paciente
se encuentre asegurado sobre una tabla espinal.
Los collarines de extracción rígidos están diseñados para limitar la fl exión, la extensión y el movi-
miento lateral cuando se combinan con un dispositivo para inmovilización como la tabla espinal larga,
el colchón de vacío o un dispositivo de chaleco. Incluso si se han hecho mejoras a los collarines, sigue
sin existir alguno que impida del todo el movimiento de la columna. Ésta es la razón por la cual al
colocar un collarín deben mantenerse en posición neutral la cabeza y el cuello por medios manuales,
alineados con el resto del cuerpo.
Una vez que se limita el movimiento de la columna cervical, es importante establecer una defi ni-
ción inicial de las funciones sensitiva, motora y circulatoria en las cuatro extremidades. Esta valoración
rápida permite al TUM identifi car las defi ciencias existentes y comparar estos hallazgos una vez que se
toman medidas adicionales para la restricción del movimiento de la columna.
Restricción del movimiento vertebral: dispositivos para inmovilización
Después de inmovilizar la columna cervical, el resto del movimiento de la columna vertebral
necesita limitarse. Durante muchos años se han usado férulas espinales largas rígidas para lograr
este objetivo; no obstante, se ha descubierto que existen muchas vías adicionales para lograr una
restricción similar del movimiento de la columna. Se han adoptado técnicas más modernas a
medida que se analiza la evidencia. Las férulas espinales se utilizan todavía en la mayor parte de
los sistemas, pero dispositivos como el colchón de vacío han ganado preferencia como alternati-
va. En su documento de posición del 2013 sobre las precauciones para columna en los SMU y el
uso de la tabla espinal larga, la National Association of Emergency Medical Physicians y el Ameri-
can College of Trauma Surgeons indican que si bien las férulas espinales largas son aún útiles para
la extracción y la movilización de los pacientes, “la camilla de la ambulancia es en realidad una
tabla espinal acojinada y, en combinación con un collarín cervical y cintas para sujetar al pacien-
te en posición supina, permite una protección vertebral apropiada para los pacientes con lesión

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814
medular”. Quizá el concepto clave que debe comprenderse es que existen muchas técnicas que
permiten alcanzar la inmovilización de la columna.
En la mayor parte de los sistemas de SMU, la tabla espinal rígida es todavía un dispositivo de uso
frecuente para restricción del movimiento. En realidad, es en particular útil para la movilización de
pacientes con precauciones para columna desde el sitio de lesión hasta un espacio terapéutico más
apropiado. La tabla espinal rígida provee una estructura infl exible y es similar a una férula que puede
utilizarse para inmovilizar un brazo o una pierna. Al fi jar el torso del paciente al dispositivo se restringe
el movimiento de la columna y la persona puede ser desplazada en bloque sin temor a que se compro-
meta la posición neutral en alineación. Sin embargo, esta práctica no carece de desventajas. En el mis-
mo documento mencionado, la National Association of Emergency Medical Physicians y el American
College of Trauma Surgeons señalan que “la tabla espinal larga puede causar dolor, agitación en el pacien-
te y compromiso respiratorio. Por otro lado, la tabla espinal puede disminuir la perfusión tisular en los
sitios de presión, lo que conduce al desarrollo de úlceras por presión”. Las tablas rígidas también tien-
den a ser frías y su diseño no coincide con la curvatura natural de la columna.
Los colchones de vacío cumplen una función similar. Estos dispositivos son en esencia bolsas
huecas que permiten que el aire se extraiga de ellas para crear una estructura rígida. La ventaja de estos
dispositivos es que pueden cumplir muchos de los objetivos de la tabla espinal rígida al tiempo que se
adaptan en mayor medida a la posición anatómica natural. Como consecuencia, tienden a ser más có-
modos. Los colchones de vacío, de igual modo, tienen desventajas. El vacío puede perderse, por lo que
desaparece la rigidez con el paso del tiempo. Si bien son casi siempre más calientes que las férulas es-
pinales de plástico duro también sustraen calor del paciente.
Los dispositivos rígidos son apropiados para la extracción y la movilización de los pacientes y li-
mitan asimismo el movimiento de la columna. A pesar de esto, existen preguntas acerca de la necesidad
de recurrir a dispositivos rígidos en situaciones sin desplazamiento. Por ejemplo, se considera que la
movilización de un paciente a partir de un automóvil que se encuentra en una zanja puede lograrse de
mejor manera con una tabla espinal rígida o un colchón de vacío. No obstante, si va a desplazarse a una
persona mediante levantamiento directo de la cama a una camilla, ¿es posible utilizar tan sólo el col-
chón de la camilla para restringir el movimiento? La respuesta quizá sea afi rmativa, pero quedan por
defi nir aspectos importantes antes de que esto se convierta en una práctica aceptada. Como siempre,
deben seguirse los protocolos locales.
A menudo se recurre a otros dispositivos de restricción del movimiento vertebral, como los dis-
positivos de inmovilización tipo chaleco, con el objetivo de sacar a los pacientes de situaciones especí-
fi cas. Los chalecos y las férulas espinales cortas se usan muchas veces para movilizar a los pacientes que
no salen por su propio pie de los vehículos.
Las destrezas específi cas 29-3 a 29-8 muestran los procedimientos apropiados a utilizar con base
en la condición del paciente y la posición en la que se lo encuentra.
Tras la colocación de cualquier dispositivo de inmovilización de la columna debe revalorarse las
funciones sensitiva y motora en las cuatro extremidades si el paciente presenta respuesta. Esta valora-
ción permite identifi car los cambios de la función neurológica y compararla con la valoración inicial
que se realiza antes de colocar el dispositivo.
NOTA: No debe invertirse demasiado tiempo tratando de descartar una lesión medular en un pa-
ciente sin respuesta. Si existe un mecanismo de lesión relacionado con la lesión medular, se establece
de inmediato la inmovilización de la columna y se trata como si existiera una lesión de este tipo.
Aspectos relacionados con la inmovilización
de la columna
Los pacientes que sufrieron una lesión medular pueden hallarse, por supuesto, en distintas posiciones.
Algunos están sentados dentro de un vehículo chocado. Otros se hallan tirados en el suelo. Algunos más
están de pie o caminando. En algunos casos, la persona puede utilizar un casco que puede o no ser
necesario retirar. Antes de leer las secciones siguientes, que describen estos aspectos específi cos, debe
revisarse la información sobre la estabilización manual en el capítulo “Evaluación primaria”, y sobre la
identifi cación del tamaño y la colocación del collarín cervical en el capítulo “Evaluación secundaria”.
CONCEPTO CENTRAL
Entender los aspectos relacionados
con la restricción del movimiento
de la columna vertebral y las
alternativas para la inmovilización
de distintos tipos de pacientes con
sospecha de lesión medular
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En un neonato, lactante o niño es necesario asegurarse de utilizar un collarín pediátrico. Si no
se cuenta con el tamaño pediátrico apropiado, se usa una toalla enrollada, mientras se mantiene
el soporte manual de la cabeza del neonato, lactante o niño.
NOTA PEDIÁTRICA
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Capítulo 29 |
Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral815
Inmovilización de la columna en un paciente sentado
Cuando un paciente se encuentra sentado es necesario defi nir su prioridad. Si el paciente está estable
y tiene prioridad baja, se recurre al procedimiento normal para la inmovilización de la columna, como
se muestra en las destrezas específi cas 29-3. En estas situaciones, en que el tiempo no es esencial, la
persona puede fi jarse a una tabla espinal corta o un chaleco para extracción que permitan la inmovili-
zación de la cabeza, el cuello y el torso, hasta que sea posible transferirlo a una tabla espinal larga.
En situaciones con prioridad alta, en las cuales no hay tiempo sufi ciente para colocar una férula
corta o un chaleco de extracción, o si el paciente debe ser movilizado con rapidez por los peligros en la
escena o para permitir el acceso hasta otros pacientes que pueden tener lesiones más graves, es preciso
inmovilizar a la persona por medios manuales en tanto se coloca una tabla espinal larga. Esta técnica
de extracción rápida se muestra en las destrezas específi cas 29-4.
La técnica normal para extracción es la siguiente: se estabilizan por medios manuales la cabeza y
el cuello del paciente durante la valoración inicial. Después de explorar la cabeza y el cuello como
parte de la valoración rápida del traumatismo, se coloca un collarín rígido. A continuación se fi ja al
paciente en una tabla espinal corta o un chaleco para extracción.
1.
2.Estabilizar por medios manuales la cabeza del paciente
en posición neutral, en alineación.
3.Valorar pulso, movimiento y sensibilidad (PMS) en la región distal.4. Aplicar un collarín de extracción de tamaño apropiado.
Seleccionar un dispositivo para inmovilización vertebral apropiado.
Aplicar primero las precauciones universales.
Destrezas especíDestrezas específifi cas cas 29-329-3Precauciones para columna en el paciente sentadoPrecauciones para columna en el paciente sentado

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5.Colocar el dispositivo para inmovilización por detrás
del paciente.
6.Fijar el dispositivo al torso del paciente.
7.
Destrezas específiDestrezas específi cas cas 29-329-3Precauciones para columna en el paciente sentado (continuación)Precauciones para columna en el paciente sentado (continuación)
Evaluar el espacio por detrás de la cabeza del paciente
y acojinarlo de ser necesario. Fijar la cabeza al dispositivo.
8.
9.
Evaluar y ajustar las cintas. Deben estar apretadas para
que el dispositivo no se mueva en exceso hacia arriba,
abajo, a la izquierda o la derecha, pero al grado que limiten
la respiración del paciente.
Según se requiera, colocar en posición o fijar las muñecas
y las piernas del paciente.
10.Revalorar PMS en la región distal y transferir al paciente a la férula espinal larga.
NOTA: Para la fotografía se retiró el techo del vehículo, con el fin de facilitar la ilustración de las posiciones del TUM. En la mayor
parte de los casos este procedimiento se realiza y debe practicarse en un vehículo con techo.

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Capítulo 29 |
Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral817
1. 2.Estabilizar por medios manuales la cabeza y el cuello del
paciente y solicitar a un segundo TUM colocar el collarín cervical.
Destrezas especíDestrezas específifi cas cas 29-429-4Procedimiento para extracción rápida sólo para pacientes con prioridad alta
3.
A la orden del TUM que está estabilizando la cabeza y el
cuello, otros dos levantan al paciente por las axilas y los
glúteos/muslos, sólo en grado suficiente para que un
testigo u otro rescatista deslice una tabla espinal larga
entre el paciente y el asiento del vehículo.
4.Los TUM ajustan la posición de sus manos, de tal modo que el que se encuentra en el asiento delantero dentro
del vehículo sostenga las piernas y la pelvis del paciente,
en tanto el TUM que se halla fuera del vehículo sostenga
la parte superior del tórax y los brazos.
A la orden del TUM que sostiene la cabeza y el cuello,
se gira con cuidado al paciente 90°, de tal manera que
su espalda quede orientada hacia la puerta del vehículo.
NOTA:

El procedimiento para extracción rápida sólo debe aplicarse en pacientes de alta prioridad en estado crítico o inestables,
que deben ser movilizados en menos tiempo que el que se requeriría para colocar una tabla espinal corta o un chaleco para
extracción dentro del vehículo, antes de transferir al paciente a una tabla espinal larga (destrezas específicas 29-2).

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5.
Destrezas específiDestrezas específi cas cas 29-429-4Procedimiento para extracción rápida sólo para pacientes con prioridad alta (continuación))
6.A la orden del TUM que sostiene la cabeza y el cuello,
se baja con suavidad al paciente hasta la tabla espinal.
El TUM que estaba sosteniendo la pelvis detiene de
manera temporal el tórax, de tal modo que el TUM que
estaba sosteniendo el tórax pueda quedar a cargo de la
estabilización de la cabeza y el cuello. El TUM en el
asiento trasero puede estirarse sobre el asiento delantero
y ayudar con el tórax, en tanto que el TUM que se
encuentra dentro, frente al asiento delantero, puede mover
sus manos hacia atrás hasta alcanzar la pelvis.
7. 8.Mientras un testigo u otro rescatista sostiene el extremo
de la tabla espinal, los TUM deslizan al paciente hacia
la cabecera de la férula.
NOTA: En ocasiones puede ser necesario mover al
paciente algunos centímetros dentro del vehículo,
de tal forma que exista espacio suficiente para
recostarlo sin que toque el borde superior del marco
de la puerta.
Se aplican con rapidez las cintas sobre el tórax, la pelvis
y las piernas del paciente, y se moviliza a la persona a
una camilla o al piso, siguiendo las órdenes del TUM que
estabiliza la cabeza y el cuello.
9.Mientras se pasa al paciente de la posición sedente a la
supina, la columna no debe flexionarse, girar o sacudirse.
Hay que manipularlo con mucha suavidad y asegurarse
de que se cuenta con ayuda suficiente para llevar a cabo
el movimiento en forma correcta.
NOTA: Puesto que la cabeza del paciente aún no se
encuentra del todo inmovilizada (sólo se está manteniendo
estable por medios manuales y con el collarín), no debe
caminar más de algunos pasos con el paciente. Una vez
que se encuentra estable en el piso o en la camilla, se
colocan un inmovilizador de cráneo, o un rollo de sábana
y cinta ancha.

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Capítulo 29 |
Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral819
Un dispositivo de extracción de tipo chaleco (como el que se muestra en la fi gura 29-21) es una
pieza fl exible útil para la inmovilización de pacientes con posible lesión en la columna cervical. Puede
emplearse cuando el paciente se encuentra en un asiento deportivo para automóvil, un asiento con
respaldo bajo para automóvil compacto, un asiento con respaldo torneado, o en un espacio limitado.
También es útil cuando la tabla espinal corta no puede introducirse al vehículo por la presencia de
obstáculos. Se dispone de distintos dispositivos comerciales para extracción tipo chaleco, como el KED,
el Kansas Backboard, el XP-1 y el LSP Halfback Vest. Deben utilizarse los dispositivos autorizados por
el sistema del SMU local.
Una tabla espinal corta (fi gura 29-22) es tan sólo una versión acortada de la tabla espinal larga. Es
el dispositivo original para extracción y se ha usado por muchos años. Sin embargo, en la actualidad se
utiliza con menos frecuencia porque los respaldos torneados de los automóviles modernos no permiten
la inserción de una tabla plana. De igual modo, la tabla espinal corta es a menudo demasiado ancha y
alta para utilizarse con efectividad en el interior de un vehículo pequeño.
En cualquier caso, debe seguirse una secuencia específi ca para la aplicación, ya sea que se trate de un
dispositivo fl exible para extracción o de una tabla espinal corta. Esta secuencia es la siguiente: fi jar en pri-
mer lugar el torso y, por último, la cabeza. Esto asegura una mayor estabilidad durante el proceso de colo-
cación de las cintas y puede ayudar a prevenir la compresión de la columna cervical. Si el paciente sufrió
lesiones abdominales o muestra respiración diafragmática que impide la fi jación apropiada del torso, aún
es necesario ajustar las cintas en este sitio, si bien con el cuidado de no interferir con la respiración.
PUNTO de VISTA
“Estaba sentada en el sofá de la casa de mi hija y cuando me levanté para cambiar el canal de la televisión, me sentí mareada y perdí el sentido ¡por completo! Cuando desperté, estaban estos dos chicos guapos justo sobre mí. Todo a su alrededor se veía blanco. Por un momento, pensé que estaba en el cielo”.
“Luego, sentí mi cabeza. Me dolía. Estaba tratando de descubrir qué
pasaba. Nada tenía sentido. Los TUM eran tan amables. Dejaron de
hacer sus actividades y me explicaron lo que había ocurrido. Me lo
tuvieron que explicar un par de veces. Lo único que recuerdo es que
me dolía la cabeza y estaba confundida”.
“Mi médico me acababa de cambiar el medicamento para la presión
arterial, y supongo que esa fue la razón por la cual me sentí débil
cuando me levanté súbitamente. Mi hija dijo que cuando me caí me
golpeé la cabeza con la mesa de centro. Por eso los TUM me
colocaron un collarín y me pusieron en una tabla de lo más
incómoda. Me dijeron que era necesario y les creí. Pero después de
viajar hasta el hospital en esa tabla, la espalda me dolía más que la
cabeza”.
“A los 75 y con problemas de la presión arterial tengo que aprender
a tomarme mi tiempo. Ahora me levanto con lentitud. ¡No quiero
que eso me vuelva a ocurrir!”
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820
Existen varios aspectos especiales a considerar en cuanto a la aplicación de una férula corta en un paciente:
• La valoración de espalda, escápulas, brazos y clavículas debe llevarse a cabo antes de colocarle el
dispositivo al paciente
• El TUM que coloca la férula debe inclinarla, sin golpear o jalar, de tal manera que pueda acomo- darse entre los brazos del rescatista que estabiliza la cabeza desde la parte posterior del paciente
• Para posibilitar un soporte cervical completo, los orifi cios superiores deben ubicarse a la altura de
los hombros del paciente. La base de la férula no debe extenderse más allá del cóccix
• Nunca se le coloca una correa para mentón al paciente, puesto que puede impedirle abrir la boca si tiene que vomitar
• No debe apretarse demasiado la primera cinta del torso. Esto puede agravar una lesión abdominal
o limitar la ventilación en el paciente con respiración diafragmática
• Algunos seguros tienen mecanismos para liberación rápida. Hay que cuidar de no afl ojar de mane-
ra accidental estos seguros al movilizar al paciente
• No se aplica acojinamiento entre el collarín y la férula. Esto crearía un punto pivote que puede hacer que la columna cervical se hiperextienda una vez que la cabeza quedara asegurada. En vez
de esto, debe acojinarse la región occipital, pero sólo en grado sufi ciente para llenar el hueco. Esto
ayuda a mantener la cabeza en posición neutral. En ocasiones, cuando los hombros se llevan hasta
la férula, la cabeza reposa sobre ella a una distancia sufi ciente para diferir el acojinamiento. Nunca
hay que aplicar acojinamiento excesivo por detrás de la cabeza, ya que una vez que el paciente se
coloca en posición supina, los hombres caen hacia atrás pero la cabeza no puede hacerlo. Esto
coloca a la persona en una posición de fl exión indeseable
• Deben seguirse las instrucciones del fabricante del dispositivo utilizado
• Después de colocar la férula espinal corta, se completa el empaquetamiento del paciente como se
muestra en la fi gura 29-23
Debe señalarse que el uso de chalecos para extracción y férulas espinales cortas resulta controver-
sial y en la actualidad ha sido objetado por expertos. En un estudio muy limitado se encontró que
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873. © Editorial El
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Capítulo 29 |
Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral821
la aplicación de un dispositivo tipo chaleco produjo un mayor movimiento de la columna que el solo
hecho de permitir que el paciente saliera del vehículo y se recostara sobre la férula. Deben seguirse los
protocolos locales, pero también debe saberse que estas prácticas históricas se cuestionan cada día.
Recomendaciones para la aplicación de una tabla espinal larga
Las recomendaciones siguientes se vinculan con la inmovilización del paciente en posición supina:
• Es necesario girar en bloque al paciente para colocar la tabla espinal larga (destrezas específi cas
29-5 y destrezas específi cas 29-6). Este procedimiento debe efectuarse con cuidado, manteniendo
en alineación la columna del paciente. Se valora con rapidez la cara posterior del cuerpo antes de
volver a rodar al paciente para colocarlo sobre la tabla. Cada vez que se realiza un movimiento que
implica la estabilización del cuello, el TUM que sostiene la cabeza es el que coordina el procedi-
miento (“Lo giramos a la cuenta de tres: uno… dos… tres”)
• Deben acojinarse los huecos ubicados entre la cabeza y el torso del paciente, y la férula. Hay que tener cuidado de no producir un movimiento adicional o sacar de alineación la columna de la persona
• Cuando se fi ja a un paciente en una tabla espinal larga (fi gura 29-24), la cabeza es lo último que
se asegura. La fi jación se facilita si se utilizan cintas de velcro o clips de ajuste rápido
• La cabeza y el cuello pueden inmovilizarse en mayor medida con cojines rellenos de hule espuma
ligero, un dispositivo comercial para inmovilización cefálica (fi gura 29-25; como los inmovilizado-
res de cráneo Ferno Washington, el Bashaw CID o el Laerdal Head Bed) o un rollo de sábana. Si
se utilizan, se aplican tras fi jar el cuerpo del paciente a la tabla espinal larga. Debe fi jarse la cabeza
con cinta adhesiva hipoalergénica de 7.5 cm. La cinta proporciona soporte, en particular si el pa-
ciente y la férula son inclinados para permitir el drenaje. Sin embargo, la sangre en la piel y el pelo
del paciente pueden hacer que el uso de la cinta adhesiva resulte impráctico. Es necesario que el
TUM aprenda a usar las corbatas o las vendas autoadheribles como técnica de respaldo. No deben
pegarse o atarse las corbatas a la altura de los ojos del paciente
• Si se trata de una mujer embarazada de término, se le inmoviliza sobre la tabla espinal larga. Luego
se inclina la tabla hacia la izquierda mediante la elevación del lado derecho para disminuir al mínimo
el efecto de la compresión del útero sobre la vena cava, que puede inducir hipotensión y mareo
• A menos que la tabla espinal cuente con cintas diseñadas de manera específi ca para cruzar sobre
los hombros y el tórax, es mejor colocarlas a lo ancho en la región superior del tórax, la pelvis y los
muslos. Si se necesita colocar de pie al paciente para sacarlo en un edifi cio estrecho, por una esca-
lera de sótano o en un elevador pequeño, es necesario que las cintas estén bien aseguradas bajo las
axilas del paciente y apretadas a la altura del muslo
(A)
(B)
%&'#*+ ={<=\"
?
%&'#*+ ={<=]< ?k$ ? +"Fotografías A y B: © Ferno, Inc.

874. © Editorial El
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822
1.Estabilizar la cabeza y el cuello. Colocar un collarín
cervical rígido.
2.Colocar la férula en paralelo al paciente.
3. 4.
5.
El TUM que sostiene la cabeza y el cuello ordena a los
otros girar al paciente en bloque.
Hacer que tres rescatistas se arrodillen al lado del paciente,
en posición opuesta a la férula, dejando espacio para girar
al paciente hacia ellos. Distribuir a los rescatistas a la altura
del hombro, la cintura y la rodilla. Un TUM debe seguir
estabilizando la cabeza en tanto los otros se estiran hacia
el lado contrario del paciente para colocar sus manos
en posición.
6.Se gira al paciente en bloque sobre la férula.El TUM ubicado a la altura de la cintura toma la tabla
espinal y la jala para ponerla en posición contra el paciente.
(Esto puede hacerlo un quinto rescatista.)
Aplicar primero las precauciones universales.
Destrezas específiDestrezas específi 5 -925-92 sac sac Movilización en bloque con cuatro rescatistasMovilización en bloque con cuatro rescatistas

875. © Editorial El
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Capítulo 29 |
Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral823
Al inmovilizar a un niño de 6 años de edad o menos debe colocarse acojinamiento bajo la escá-
pula, para compensar por el gran tamaño de la cabeza. Hay que acojinar desde los hombros
hasta los dedos de los pies, según se requiera, para establecer una posición neutral.
Si no se lleva un dispositivo para inmovilización espinal largo pediátrico, puede intentarse
inmovilizar a los niños con equipo para adulto y muchas toallas o sábanas para acojinar la
zona circundante. Los TUM suelen ser muy buenos para improvisar. En este caso, sin embar-
go, ¡la primera vez que se improvise debe ser en el salón de clases, de tal modo que pueda
trabajarse con rapidez en campo!
NOTA PEDIÁTRICA
1.
2.Aplicar un collarín cervical rígido de tamaño apropiado.
Colocar la cabeza del paciente en posición neutral, en
alineación, y mantener la estabilización manual de la
cabeza y el cuello. Valorar PMS en la región distal.
3.Colocar en posición el dispositivo para inmovilización. 4.Movilizar al paciente hacia el dispositivo sin comprometer
la integridad de la columna. Una vez que el paciente se
encuentra en posición, colocar acojinamiento en los huecos
existentes entre el torso y la férula.
Aplicar primero las precauciones universales.
Destrezas específiDestrezas específi cas cas 29-629-6Precauciones para columna para el paciente en posición supinaPrecauciones para columna para el paciente en posición supina

876. © Editorial El
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824
En ocasiones, los TUM se enfrentan con un neonato, lactante o niño pequeño que viajaba en un
asiento de seguridad infantil durante una colisión vehicular. En alguna época se recomendó
que, si el niño no requería reanimación inmediata o tenía que ser colocado en posición supina
por alguna razón, podía inmovilizarse en el asiento de seguridad del auto. La inmovilización de
un niño en un asiento de seguridad infantil ya no se recomienda, como consecuencia del riesgo
que existe de que el asiento haya sufrido daño durante la colisión.
El procedimiento para la extracción rápida a partir de un asiento de seguridad infantil se
muestra en destrezas específicas 29-7.
NOTA PEDIÁTRICA
5.Fijar primero el torso del paciente a la férula.
6.Fijar las piernas del paciente (proximal y distal a la rodilla).
7.Acojinar e inmovilizar por último la cabeza del paciente.
8.Revalorar PMS en la región distal.
Destrezas específi Destrezas específi 6 -926-92 sac sac Precauciones para columna para el paciente en posición supina (Precauciones para columna para el paciente en posición supina (continuación)continuación)

877. © Editorial El
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Capítulo 29 |
Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral825
1. 2.
Destrezas específiDestrezas específi cas cas 29-729-7Extracción rápida a partir de un aExtracción rápida a partir de un asiento de seguridad infantilsiento de seguridad infantil
El TUM #1 estabiliza el asiento infantil en posición vertical
y aplica estabilización manual a la cabeza y el cuello del
paciente. El TUM #2 prepara el equipo y luego afloja o
corta las correas del asiento y eleva el resguardo frontal.
3. 4.
Se coloca el collarín cervical al paciente, mientras
el TUM #1 mantiene la estabilización manual de la
cabeza y el cuello.
cabeza se incline hacia delante.
que el niño se deslice fuera del asiento. Para un niño con
cabeza grande, se coloca una toalla bajo la región en que
quedarán los hombros sobre la férula, para impedir que la
Al tiempo que el TUM #1 mantiene la estabilización manual,
el TUM #2 coloca el asiento de seguridad infantil en el centro
de la tabla espinal y lo inclina con lentitud hasta llegar a la
posición supina. Los TUM deben tener precaución para evitar
a la férula.
El TUM #1 mantiene la estabilización manual y coordina
el movimiento de atrás hacia delante, para pasar al paciente

878. © Editorial El
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5. 6.El TUM #1 mantiene la estabilización manual al tiempo
que se completa la transferencia a la férula, colocando
los hombros del niño sobre la toalla plegada.
Destrezas específiDestrezas específi 7 -927-92 sac sac Extracción rápida a partir de un asiento de seguridad infantil Extracción rápida a partir de un asiento de seguridad infantil (continuación)(continuación)
7.
El TUM #1 mantiene la estabilización manual al tiempo
que el TUM #2 coloca toallas o sábanas enrolladas a
ambos lados del cuerpo del paciente.
8.El TUM #1 mantiene la estabilización manual en tanto
que el TUM #2 asegura las cintas o aplica tela adhesiva
para fijar al paciente sobre la férula, a la altura de la
parte superior del tórax, la pelvis y las piernas. No colocar
cintas sobre el abdomen.
9.
o
El procedimiento para un neonato o lactante es el mismo
que para un niño, excepto porque en el paso 2 se introduce
una tablilla para brazo por detrás del paciente. Si el neonato
lactante es muy pequeño, la tablilla para brazo puede en
El TUM #1 mantiene la estabilización manual al tiempo
que el TUM #2 coloca toallas enrolladas a ambos lados
de la cabeza y luego fija bien la cabeza en su sitio, a la
altura de la frente y del collarín cervical. No colocar
cintas a la altura del mentón, para evitar comprimir
el cuello.
realidad utilizarse a manera de tabla espinal.

879. © Editorial El
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Capítulo 29 |
Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral827
• Si el servicio traslada hacia un helicóptero, debe constatarse que quepa la tabla espinal. Existen
algunas restricciones en cuanto al tamaño o la confi guración de la tabla espinal larga, lo cual de-
pende de la confi guración de carga del helicóptero, de tal modo que esto debe investigarse con
tiempo
• En el caso de un rescate acuático o una lesión por practicar clavados, existen varias férulas espina- les especiales, como la tabla de Miller, que están diseñadas para fl otar por debajo del paciente y
recurren a cierres de velcro para facilitar su aplicación
Recomendaciones para el manejo de un paciente en bipedestación
En ocasiones puede identifi carse una lesión medular potencial en un paciente que salió por si
mismo de la escena. Algunas veces, la adrenalina del momento oculta el dolor, que se identifi ca
una vez que la situación se disipa. En muchos casos, estos pacientes se encuentran en posición
erguida e incluso pueden estar caminando. Estas situaciones imponen un reto específi co para la
restricción del movimiento vertebral. Antes se recurría a una maniobra denominada standing
takedown (inmovilización con el paciente en bipedestación) para movilizar a estos pacientes des-
de la posición de pie hasta un dispositivo de inmovilización en espera. (Las destrezas específi cas
29-8 detallan los pasos requeridos para este procedimiento.) Sin embargo, algunos expertos argu-
mentan que existe poca diferencia entre el grado de movimiento de la columna que produce esta
maniobra y tan sólo pedir al paciente que se recueste en un dispositivo para inmovilización en
espera, o incluso en la camilla. En realidad, la National Association of Emergency Medical Physi-
cians y el American College of Trauma Surgeons ofrecieron los lineamientos siguientes sobre la
práctica de la inmovilización de la columna en pacientes ambulatorios: “Los pacientes ambulato-
rios o que son capaces de salir por su propio pie sin dolor excesivo deben ser alentados a despla-
zarse por sí mismos hasta la posición supina en el carro camilla de los SMU, tras la colocación de
un collarín cervical”. (Véase las destrezas específi cas 29-9.)
Tal y como ocurre con muchos de los aspectos relacionados con la inmovilización de la co-
lumna, se requiere más investigación y, como siempre, deben seguirse los protocolos locales.
Algunos de los proveedores de los SMU recomiendan asegurar al paciente con cintas a la
tabla espinal larga mientras el paciente está de pie. No obstante, esto a menudo no resulta prác-
tico en campo. (¡Funciona en el salón de clases debido a que los pacientes simulados no están en
choque, intoxicados, con lesión en cabeza, no se muestran combativos ni se sienten mareados!)
La técnica más sencilla y es la rapid takedown (inmovilización rápida del paciente en bipe-
destación) que, al igual que todas las habilidades mencionadas en este texto, debe ser demos-
trada por un instructor calificado y practicada en el salón de clases antes de utilizarla en campo.
El procedimiento requiere la participación de tres TUM, una serie de collarines, y una tabla
espinal larga.
Más que un dolor en el cuello
El TUM ha aprendido el procedimiento para la aplicación de precau-
ciones para la columna. Sin embargo, el proceso de toma de decisio-
nes que conduce a la aplicación de estas medidas es igualmente importante. ¿Qué pacientes requieren
inmovilización de la columna y cuáles no?
NOTA: Deben aplicarse los conceptos generales de este capítulo para determinarlo. Los protocolos en cam-
po pueden variar.
;$ La paciente era la conductora de un vehículo que fue golpeado en la parte posterior cuando se
detuvo en un semáforo. Ella niega dolor, pero usted observa que se frota el cuello y su aspecto
sugiere que tiene cierto grado de dolor
=$La paciente se encontraba en el asiento trasero de un vehículo que fue golpeado por uno de sus
lados (en T). Ella no refiere dolor en el cuello, pero su cabeza golpeó contra el lado del vehículo
durante la colisión. Tiene un gran hematoma en el lado derecho de la cabeza por el impacto
[$La paciente era pasajera en un vehículo que fue golpeado en el lado del conductor en una colisión
menor. Ella niega lesiones y no está segura de querer ir al hospital
> @

880. © Editorial El
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oderno
828
Paciente identi cado con casco
Los cascos se emplean en muchas competencias deportivas y también por muchos motociclistas. Inclu-
so los centros turísticos para esquí recomiendan ahora el uso de cascos. Los cascos deportivos de mane-
ra característica están abiertos en la parte frontal, lo cual hace más sencillo el acceso a la vía aérea del
paciente en comparación con el casco de motociclista, que tiene una visera (escudo) y a menudo un
protector facial completo que no puede quitarse.
Los cuidados para la cara, el cuello y la columna, además del manejo de la vía aérea o la reanima-
ción, pueden hacer necesario el retiro del casco, en particular si impide alcanzar la boca o la nariz del
paciente. Si el casco se deja puesto, es posible levantar la visera y retirar los protectores faciales. Un
TUM debe estabilizar por medios manuales la cabeza y el cuello del paciente en tanto el otro corta,
desprende o desatornilla el protector. No debe tratarse de retirar el casco si el procedimiento incremen-
Aplicar primero las precauciones universales.
2.
1.
Destrezas específiDestrezas específi 8 -928-92 sac sac Inmovilización rápida para un paciente eInmovilización rápida para un paciente en bipedestaciónn bipedestación
El TUM #2 coloca un collarín cervical de tamaño apropiado
al paciente. El TUM #1 mantiene la estabilización manual
(el collarín ayuda, pero no sustituye a la estabilización manual).
3.El TUM #1 mantiene la estabilización manual al tiempo
Colocar al miembro más alto de la tripulación (TUM #1)
por detrás del paciente y hacer que estabilice por medios
manuales la cabeza y el cuello. Sus manos no deben
soltar la cabeza del paciente hasta que termine el
procedimiento y la cabeza se haya fijado en la tabla
espinal larga.
que el TUM #2 y otro rescatista colocan la tabla espinal
larga por detrás del paciente, con cuidado de no interferir
con la estabilización manual que aplica el TUM #1 sobre
la cabeza del paciente y su cuello. Resulta útil que el
TUM #1 abra los codos para permitir que los otros
rescatistas tengan más espacio para maniobrar la
tabla espinal.

881. © Editorial El
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Capítulo 29 |
Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral829
ta el dolor o si su retiro se difi culta, a menos que exista una posible obstrucción de la vía aérea o deba
darse asistencia ventilatoria. En el texto siguiente se resumen las indicaciones para dejar colocado el
casco o retirarlo.
Indicaciones para dejar colocado el casco:
• El casco se encuentra bien fi jado y permite un movimiento escaso o nulo de la cabeza del pacien-
te en su interior
• No existe algún problema inminente de la vía aérea o respiratorio, ni alguna razón para reanimar o ventilar al paciente
• El retiro causaría una mayor lesión
• Puede llevarse a cabo una inmovilización apropiada de la columna con el casco colocado
• No impone algún obstáculo para la valoración de la vía aérea o la respiración
4.
5.
Destrezas especíDestrezas específifi8 -928-92 sac sac Inmovilización rápida para un paInmovilización rápida para un paciente en bipedestación (continuación)ciente en bipedestación (continuación)
El TUM #1 mantiene la estabilización manual. El TUM #2
revisa la tabla espinal desde el frente y hace cualquier
ajuste necesario de su posición para asegurarse que se
encuentra centrada por detrás del paciente.
6.
El TUM #1 mantiene la estabilización manual. El TUM #2
y el tercer rescatista pasan sus brazos más cercanos al
paciente por debajo de las axilas y sostienen la tabla
espinal. (Una vez que la férula se incline, el paciente se
mantendrá en realidad suspendido de manera temporal
por las axilas.) Para mantener fijos los brazos del paciente,
se utiliza la otra mano para sostener los brazos por encima
del codo y mantenerlos adosados al cuerpo del paciente.
El TUM #2 y el tercer rescatista, al tiempo que pasan
el brazo bajo las axilas del paciente, deben sostenerse
del hueco para mano con que cuenta la tabla espinal
a la altura de la axila o más arriba.

882. © Editorial El
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830
Indicaciones para retirar el casco:
• El casco interfi ere con la valoración y el manejo la vía aérea y la respiración
• El casco no queda ajustado, lo que posibilita un movimiento excesivo de la cabeza
• El casco interfi ere con la inmovilización
• Existe paro cardiaco
8.
7.
El TUM #1 mantiene la estabilización manual en
alineación durante todo el procedimiento.
Destrezas específiDestrezas específi cas cas 29-829-8Inmovilización rápida para un paciente en bipedestación (continInmovilización rápida para un paciente en bipedestación (continuación)uación)
El TUM #1 mantiene la estabilización manual. El TUM #2
y el tercer rescatista siguen sosteniendo la tabla espinal
y al paciente. El TUM #1 explica al paciente lo que va a
ocurrir cuando dé la señal de comenzar a inclinar con
lentitud la férula y llevar al paciente al piso. Al tiempo que
se inclina la férula, el TUM #1 camina hacia atrás y se
pone en cuclillas, al mismo tiempo que la férula baja y
permitiendo que la cabeza del paciente se desplace con
lentitud hacia atrás, hasta alcanzar una posición neutral
contra la férula. El TUM #1 debe hacer todo esto sin
interferir con el movimiento de bajada de la férula.
El TUM #1 quizá tenga que rotar un poco, de tal modo
que una vez que la férula se encuentre casi en posición
horizontal, esté sosteniendo la cabeza hacia abajo sobre
la férula. Una vez que la cabeza del paciente entra en
contacto con la férula, no debe permitirse que salga de
ella, para evitar la flexión del cuello. El trabajo de los dos
rescatistas que van inclinando la férula es controlarla de
tal forma que baje con lentitud y de manera simétrica.
También deben hincarse al tiempo que bajan la férula,
para no lesionarse la espalda.

883. © Editorial El
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Capítulo 29 |
Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral831
Muchos proveedores experimentados de los SMU se oponen al retiro y la conservación del
casco en la perspectiva siguiente: si un niño se lesiona el cuello mientras juega futbol americano,
¿sería preferible que el entrenador y el TUM trabajaran en conjunto para retirarle el casco en la
escena en forma cuidadosa, o que se conservara en su sitio para ser retirado por el personal del
servicio de urgencias que quizá no cuente con la ayuda del entrenador ni con el benefi cio de una
práctica amplia de la técnica para el retiro del casco?
Obsérvese que si un atleta lleva hombreras, como las utilizadas en el futbol americano, el
hockey o el lacrosse, así como un casco, el TUM debe retirar o dejar en su sitio tanto las hombreras
como el casco. Retirar uno de los implementos y dejar el otro propicia hiperfl exión o hiperexten-
sión, como consecuencia del espacio que ocupan las hombreras por detrás de los hombros del
paciente.
Cuando es necesario retirar un casco, el procedimiento requiere a dos rescatistas, como se
muestra en las destrezas específi cas 29-10.
1.Aplicar las precauciones universales. Colocar el collarín
para extracción.
2.Ayudar al paciente con collarín a acercarse al carro camilla.
3.El paciente se sienta sobre el carro camilla. 4.Se ayuda al paciente a colocarse en posición supina y se le asegura en el carro camilla.
Association of Emergency Medical Physicians y el Association of Emergency Medical Physicians y el American College of TAmerican College of Trauma Surgeonsrauma Surgeons
Destrezas específiDestrezas específi cas cas 29-929-9

Paciente ambulatorio que sale poPaciente ambulatorio que sale por sí mismo del vehículo. Recomer sí mismo del vehículo. Recomendaciones de la ndaciones de la NationalNational

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832
1. 2.
Destrezas específiDestrezas específi 0 1-9201-92 sac sac Retiro del casco en un paciente lesionadoodanoisel etneicap nu ne ocsac led oriteR
El TUM #1 se coloca a la cabeza del paciente y mantiene
la estabilización manual. Sostiene con dos manos el
casco estable, en tanto que con la punta de sus dedos
sostiene el borde inferior de la mandíbula.
El TUM #2 abre, corta o retira la correa del mentón.
3. 4.El TUM #2 coloca entonces una mano sobre la mandíbula
del paciente, al tiempo que pasa la otra mano por detrás
del cuello y estabiliza la región occipital. Al colocar una
mano por delante del mentón y la otra por detrás del cuello,
el TUM #2 debe poder sostener con seguridad la cabeza
del paciente. Si éste lleva anteojos, deben retirarse en ese
momento, antes de quitar el casco.
El TUM #1 puede liberar la estabilización manual y
extraer con lentitud el casco. Los extremos laterales,
u orejeras, del casco tienen que jalarse con suavidad
hacia fuera para permitir el paso del pabellón auricular.
NOTA: Si va a retirarse un casco de futbol americano y el paciente lleva hombreras, debe recordarse retirar las hombreras o el
cojinete ubicado por detrás de la cabeza para mantenerla alineada con el acojinamiento de los hombros. Cualquiera que sea la
técnica elegida para el retiro de casco, debe mantenerse la estabilización manual hasta que el paciente se encuentre asegurado
a la tabla espinal y con inmovilización completa del cráneo.

885. © Editorial El
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anual
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Capítulo 29 |
Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral833
5. 6.
Destrezas específiDestrezas específi 0 1-9201-92 sac sac Retiro del casco en un paciente lRetiro del casco en un paciente lesionado (continuación)esionado (continuación)
El casco debe extraerse en línea recta, sin inclinarlo hacia
atrás. Puede ser necesario inclinar sólo un poco el casco
completo, para permitir que el protector de barbilla supere
la nariz. El TUM #2 debe sostener la cabeza y evitar que
se mueva al tiempo que se retira el casco.
Retiro del casco: técnica alternativa
1.
El TUM #1, tras retirar el casco, vuelve a encargarse
de la estabilización manual y mantiene la vía aérea
permeable mediante la maniobra de tracción mandibular.
2.El TUM #1 aplica estabilización manual, con el cuello del paciente en posición neutral.
El TUM #2 retira la correa del mentón.
3. 4.El TUM #2 retira el casco, jalando hacia fuera los lados
para permitir el paso de los pabellones auriculares.
El TUM #1 mantiene la estabilización manual mientras
el TUM #2 aplica un collarín cervical.

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834
Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave





• Las dos divisiones principales del sistema nervioso son el sistema
nervioso central y el sistema nervioso periférico
• Debe tenerse un índice de sospecha elevado de lesión cefáli- ca o vertebral siempre que exista algún mecanismo de lesión
relevante
• En los casos en que se sospecha lesión cefálica o medular debe
establecerse la inmovilización de la columna cervical antes de
iniciar cualquier otra medida de atención para el paciente
• La alteración del estado mental es un indicador tem- prano e importante de la lesión cefálica. Hay que vigilar y
documentar la condición mental del paciente durante todo el
servicio
• Una lesión encefálica traumática es cualquiera que altere la fun- ción del cerebro y puede incluir cualquier variante, desde la con-
cusión leve hasta el hematoma grave
• Debe fi jarse siempre el torso a la tabla espinal antes que la cabeza
Decisiones clave
• ¿Cuenta el paciente con un mecanismo de lesión y hallazgos de
la valoración que pueden hacer necesaria la aplicación de pre-
cauciones para la columna?
• ¿La lesión potencial de cabeza o columna del paciente hacen
necesario el traslado rápido a un centro traumatológico?
Glosario del capítulo
Agujero magno (foramen magnum). La abertura en la base del
cráneo por la que pasa la médula espinal tras conformarse en el
encéfalo.
Apófi sis espinosa. La estructura ósea sobresaliente de las vértebras.
Articulación temporomandibular. La articulación móvil que se for-
ma entre la mandíbula y el hueso temporal, también denominada
articulación de la mandíbula.
Choque neurogénico. Un estado de choque (hipoperfusión) que se
debe a la parálisis nerviosa que en ocasiones se desarrolla por las le-
siones de la médula espinal.
Concusión. Lesión cefálica leve cerrada sin daño detectable al cere-
bro. Suele esperarse la recuperación completa, aunque sus efectos
pueden perdurar semanas, meses o incluso años.
Contusión. En las lesiones encefálicas, una contusión cerebral se pro-
duce cuando la fuerza de un golpe a la cabeza es sufi ciente para
romper los vasos sanguíneos.
Cráneo. La estructura ósea que constituye la frente y las regiones
superior, dorsal y laterales de la cabeza.
Dermatoma. Región de la piel inervada por una sola raíz espinal.
Embolia pulmonar. La obstrucción a la circulación de la sangre ha-
cia el pulmón causada por la presencia de un coágulo o una burbuja
de aire.
Émbolo gaseoso. Una burbuja de aire en el torrente sanguíneo.
Hematoma. En la lesión cefálica, acumulación de sangre dentro del
cráneo o el encéfalo.
Herniación. Desplazamiento de una porción del encéfalo hacia aba-
jo, en dirección del agujero magno, como consecuencia de la eleva-
ción de la presión intracraneal.
Hiperventilación neurogénica central. Patrón de respiración rápida
y profunda secundaria a la lesión encefálica.
Hueso temporal. Hueso que forma parte de la cara lateral del cráneo
y el piso de la cavidad craneal. Hay un hueso temporal derecho y uno
izquierdo.
Huesos de la nariz. Los huesos que constituyen el tercio superior, o
puente, de la nariz.
Inmovilización de la columna vertebral. La inmovilización de la co-
lumna vertebral como si fuera un solo hueso para prevenir el movi-
miento independiente de las vértebras.
Laceración. En las lesiones encefálicas, una herida cortante en el
cerebro.
Líquido cefalorraquídeo. El líquido que circunda al encéfalo y la
médula espinal.
Malar. El hueso del pómulo. También se denomina hueso cigomáti-
co o cigoma.
Mandíbula. El maxilar inferior.
Maxilares. Los dos huesos fusionados que constituyen el maxilar
superior.
Órbitas. Las estructuras óseas que albergan a los globos oculares; la
órbita ocular.
Presión intracraneal. Presión que existe dentro del cráneo.
Respiración atáxica. Patrón con respiraciones irregulares e imprede-
cibles que con frecuencia se deriva de una lesión cerebral.
Respiración de Cheyne-Stokes. Patrón de respiración específi co que
se caracteriza por la aceleración y profundización de la respiración, a
las que sigue un periodo de apnea.
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Capítulo 29 |
Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral835
Preparación para su evaluación y práctica
Respuesta breve
1. Nombre los dos componentes del sistema nervioso central y
analice sus funciones
2. Señale cinco signos de lesión cerebral y explique la razón por
la que el mecanismo de lesión es importante para identifi car
una posible lesión encefálica
3. Describa el tratamiento de urgencia apropiado para un pa-
ciente con sospecha de lesión cefálica o encefálica
4. Liste cinco mecanismos de lesión de alto riesgo relacionados
con tasas elevadas de lesión medular
5. Describa la atención de urgencia apropiada para un paciente
con sospecha de lesión medular
Analizar y vincular
Considere la información del capítulo “Levantamiento y traslado de pa-
cientes” con la de éste al explicar la alternativa para la inmovilización
de la columna y el traslado de los pacientes siguientes, identifi cados en
la escena de una colisión automovilística:
1. Un paciente que refi ere dolor en el cuello y está sentado en el
asiento del conductor de un vehículo chocado
2. Un paciente que fue lanzado de uno de los vehículos durante
la colisión y se encuentra tirado al lado de una zanja
3. Un paciente que viajaba en uno de los vehículos chocados y
que se encuentra de pie y caminando alrededor de la escena
Usted y su compañero son enviados a un parque de la ciudad para
atender a un paciente con una lesión cefálica. Al llegar a la escena,
usted determina que es segura y observa a un grupo de adolescentes
agrupados en torno de un paciente que está acostado en el suelo. Tras
aplicar las precauciones universales, usted toma el equipo y se apro-
xima al paciente. Su compañero pregunta: “¿Qué es lo que ocurrió?”.
Las lesiones de cabeza y columna fi guran entre las más peligrosas
para el paciente y las que representan un reto mayor para el TUM. El
propósito de este ejercicio es analizar la forma en que el TUM puede
manejar a este tipo de pacientes.
1. Su paciente de 24 años participó en una colisión vehicular
grave. Refi ere dolor en la espalda y cursa con hipotensión gra-
ve, aunque su pulso es normal y la piel se observa rosada, ca-
liente y seca. ¿Qué trastorno relacionado con la médula
espinal puede explicar esto?
2. Usted atiende a un paciente con lesión cefálica. Tiene altera-
ción del estado mental y un mecanismo de lesión signifi cativo
para lesión en cabeza. Su compañero piensa que usted debe
hiperventilarlo. ¿En qué casos debe usted hiperventilar al pa-
ciente? ¿Cuáles son los signos y los síntomas que indicarían
que esto es necesario?
3. Se le llama para acudir a la escena de una colisión vehicu-
lar. Tras confi rmar la seguridad en la escena y aplicar las
precauciones universales, usted se aproxima al vehículo
que chocó contra el muro de un puente y observa defor-
mación del volante. La puerta del lado del conductor está
abierta y, a la mitad del puente, usted observa a una perso-
na que supone es el conductor y que deambula en forma
errática hacia el lado opuesto del puente. ¿Cómo debe us-
ted proceder?
De la siopatología a la práctica
Las preguntas siguientes están diseñadas para facilitar la obtención de
información clínica relevante y asegurar la toma de decisiones precisas
en campo.
• Usted identifi ca a pacientes que experimentan dolor en las regio-
nes que se listan a continuación. A partir de las opciones que se
muestran para cada uno, elija el dermatoma relacionado con el
síntoma
Nivel de la tetilla (C4, T4 o L2)
Ombligo (T10, L1 o S3)
Quinto dedo de la mano (C5, C8 o C2)
Primer dedo del pie (S1, L4 o T12)
Ejercicios de pensamiento crítico
Escenas del trabajo en campo
Sistema nervioso autónomo. Controla las funciones motoras invo-
luntarias.
Sistema nervioso central. El encéfalo y la médula espinal.
Sistema nervioso periférico. Los nervios que entran y salen de la
médula espinal y discurren entre las vértebras, los 12 pares de ner-
vios craneales que se distribuyen entre el cerebro y los órganos sin
pasar por la médula espinal, y todos los otros nervios motores y sen-
sitivos del organismo.
Sistema nervioso. Permite el control general del pensamiento, la
sensibilidad y las funciones motoras voluntarias e involuntarias del
organismo. Los componentes del sistema nervioso central son el en-
céfalo y la médula espinal, así como los nervios que ingresan y egre-
san de estas estructuras y se extienden hasta las distintas regiones
del cuerpo.
Vértebras. Los 33 huesos de la columna vertebral.
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Capítulo 29 |
Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna vertebral835

888. © Editorial El
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836
“Estábamos saltando en las rampas con nuestras bicicletas cuan-
do Luis trató de hacer un giro”, dice uno de los chicos. “Cayó en el
suelo de cabeza. ¡Le dije a ese tonto que tenía que usar un casco!”.
Usted observa a un varón joven recostado en posición supina sobre
el piso de asfalto del estacionamiento, con los ojos cerrados, con un
sangrado en capa en la región superior de la cabeza, a partir de lo que
parece una abrasión.
Uno de los niños se identifi ca como hermano de Luis y le dice
que Luis tiene 13 años. Le dice que vive a la vuelta de la esquina.
Usted pregunta si su madre está en casa y él responde que sí. Usted
le pide que vaya a avisar a su madre lo que ocurrió y que venga de
inmediato al parque.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Cuál es su impresión general en relación con este paciente?
2. ¿Qué tratamiento inmediato debe proveerle?
Su impresión general es la de un varón inconsciente con lesión en
cabeza y sospecha de lesión medular, de manera que su compañero
aplica estabilización manual de la cabeza y el cuello. La vía aérea de
Luis se encuentra permeable y respira con normalidad. Usted no
identifi ca alguna otra hemorragia, excepto por la laceración en la
parte superior de la cabeza. Usted decide que se trata de un paciente
con traumatismo con prioridad alta.
“Luis”, le dice. “Luis, ¿puedes oírme?”
Luis abre los ojos y pregunta: “¿Qué pasó?”. Si bien el paciente
responde a los estímulos verbales, resulta evidente que no sabe lo
que ocurrió. Le dice el día de la semana (sábado), pero no puede
indicar la fecha.
“Luis, te voy a decir un número y necesito que lo recuerdes. Es
el 51. ¿Puedes decirlo?”, le pregunta usted.
El responde: “Cincuenta y uno”. Casi al mismo tiempo llega la
madre de Luis. Usted le dice en breve lo que sabe. Ella parece preo-
cupada, pero no en extremo. Usted coloca un collarín rígido para li-
mitar en mayor medida el movimiento del cuello del paciente. Se
entera de que Luis no utiliza medicamentos, carece de alergias y no
tiene antecedentes patológicos. Comió un almuerzo 2 h antes. Usted
cuantifi ca los signos vitales iniciales: pulso, 80 lpm, normal; respira-
ción, 24 rpm, no laboriosa; presión arterial, 108/74 mm Hg; piel ro-
sada, caliente y seca; pupilas simétricas y reactivas a la luz.
Preguntas sobre la escena
3. ¿Cómo debe vigilar usted los niveles cambiantes de respuesta
en un paciente con lesión cefálica?
“Luis, dime qué día es hoy. Luego, dime el número que te pedí que
recordaras”, le dice usted.
“Sábado. Pero, ¿qué número?”, responde.
Usted le coloca a Luis una mascarilla de no reinhalación con
oxígeno a 15 L/min y le aplica una curación laxa sobre la abrasión en
la frente. No existe algún otro signo de lesión en su cuerpo. Luis
niega la presencia de dolor en el cuello y su pulso, movimiento y
sensibilidad en todas las extremidades son buenos.
El escuadrón de rescate del departamento de bomberos se en-
cuentra ahora en la escena y le ayudan a inmovilizar el cuello y la
columna del paciente, al fi jar a Luis sobre una tabla espinal rígida. El
pulso, el movimiento y la sensibilidad de Luis aún son buenos en
todas las extremidades. Cuando se le pregunta de nuevo el número
que debía recordar, el dice: “Creo que era 37”. Usted le dice, “Era 51”,
y le pide que lo repita. “Cincuenta y uno”, le dice él.
La dirección médica en línea no tiene más indicaciones para
usted, pero le ordena que vigile la vía aérea y el estado mental. Usted
permite que su madre viaje en la ambulancia con usted. Valora una
vez más los signos vitales durante el traslado, sin identifi car cambios
relevantes. Una vez más, le pregunta a Luis qué día es y el número
que debía recordar, y en esta ocasión él lo mira y le dice: “Sábado, y
creo que 51”. Usted le dice que es correcto. Él gime y dice que le
duele la cabeza. El resto del traslado ocurre sin incidentes.
© Editorial El
m
anual
m
oderno
836

889. 837
© Editorial El
m
anual
m
oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
30
Traumatismo multisistémico
Capítulos relacionados
Los capítulos siguientes proveen información adicional re-
lacionada con los temas tratados en este capítulo:
12 Evaluación primaria
14 Evaluación secundaria
18 Urgencias cardiacas
25 Hemorragia y choque
26 Traumatismo en tejidos blandos
27 Traumatismo torácico y abdominal
28 Traumatismo musculoesquelético
29 Traumatismo en la cabeza, el cuello y la columna
vertebral
Estándar
Traumatismo (traumatismo multisistémico)
Competencia
Aplicar el conocimiento fundamental para proveer aten-
ción básica y traslado de urgencia con base en los hallazgos
de la valoración de un paciente con una lesión aguda.
Conceptos centrales
• Cómo equilibrar la necesidad de trasladar con rapidez
al paciente traumatizado en estado crítico y el tiempo
requerido para atender todas sus lesiones en la escena
• Cómo determinar la gravedad de la condición del pa-
ciente con traumatismo, su prioridad de traslado y el
destino apropiado
• Cómo seleccionar las intervenciones críticas que deben
aplicarse en la escena a un paciente politraumatizado
• Cómo determinar la puntuación del traumatismo (trauma score)
Objetivos
Después de leer este capítulo, el lector será capaz de:
30.1 Defi nir los términos clave presentados en este
capítulo
30.2 Describir las consideraciones del trabajo en equipo,
la sincronización y la decisión de transporte cuando
se valora y trata a pacientes con trauma multisisté-
mico o politraumatizados (pág. 838-839)
30.3 Revisar los criterios fi siológicos y anatómicos y
los relacionados con el mecanismo de lesión para
defi nir la gravedad del paciente en relación con el
triage traumatológico y las decisiones de traslado
(pág. 839-841)

890. © Editorial El
m
anual
m
oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
838
Puntuación del traumatismo,
pág. 847
Politraumatismo,
pág. 838
Traumatismo multisistémico,
pág. 838
Términos clave
Traumatismo multisistémico
Un paciente politraumatizado presenta más de una lesión grave. El paciente con traumatismo multisisté-
mico tiene una o más lesiones con gravedad sufi ciente para afectar más de un sistema corporal. Por ejem-
plo, una persona con una herida por arma de fuego en el tórax y fractura de una extremidad es un
paciente politraumatizado que cursa con más de una herida grave. También tiene probabilidad de ser un
paciente con traumatismo multisistémico y representa riesgo de lesión medular que afectaría al sistema
nervioso. Además, la herida por arma de fuego en el tórax bien puede afectar al corazón y los grandes vasos
(sistema cardiovascular), los pulmones (sistema respiratorio) y quizá órganos cercanos, como bazo, pán-
creas, hígado, riñones, estómago e intestino (sistemas endocrino, hepático, renal y digestivo), o todos ellos.
Cuando un mecanismo de lesión sugiere que el paciente sufre más de una lesión grave, o tiene una o
varias lesiones con la probabilidad de afectar a más de un sistema corporal, las decisiones involucradas están
más allá de lo que típicamente implica una llamada que se atiende en los servicios médicos de urgencias
(SMU).
Por ejemplo, puede analizarse el caso de un paciente que cae 10 m desde un andamio y muestra
una lesión angulada en el antebrazo. La valoración inicial revela que no responde y que su vía aérea
tiene oclusión parcial causada por la lengua. ¿Debe invertirse tiempo en colocar una férula rígida en su
brazo? La respuesta en este caso es negativa. Este paciente sufre lesiones que amenazan su vida, que
afectan por lo menos al sistema respiratorio, y que sólo pueden atenderse en un servicio de urgencias
hospitalario o un quirófano. La inversión de tiempo adicional en la escena para el control de una lesión
que no pone en riesgo la vida puede reducir la posibilidad de sobrevivencia de la persona.
Considérese ahora al paciente alerta sin signos o síntomas de choque que presenta dolor e hiper-
sensibilidad a la palpación en el tercio medio del muslo y también fractura angulada del antebrazo. En
este caso, el paciente tiene estabilidad sufi ciente para permitir que se inviertan algunos minutos en la
aplicación de una férula y prevenir una lesión adicional. En cada uno de estos dos ejemplos, las acciones
del técnico en urgencias médicas (TUM) deben aportar el mayor benefi cio la persona y al mismo tiem-
po reducir el riesgo en el grado de lo posible.
Estas decisiones se facilitan cuando la tripulación tiene un buen funcionamiento conjunto y cada
uno de los miembros sabe qué esperar del otro. A esto se lo conoce como trabajo en equipo. Los miem-
bros de la tripulación también deben estar conscientes de la importancia del traslado de un paciente
con traumatismo multisistémico para recibir atención defi nitiva tan pronto como sea posible, ya que
rara vez el personal de los SMU (incluidos los paramédicos) puede estabilizar en realidad a un pacien-
te traumatizado en campo. Esto se denomina sincronización. Por último, debe defi nirse el destino
Existen muchas diferencias entre los pacientes con
traumatismo y aquéllos con enfermedades médicas.
Los pacientes con afecciones médicas solicitan a menu-
do atención por un solo problema. En contraste, los
pacientes traumatizados tienen casi siempre más de un
problema (p. ej., una lesión cefálica y una pierna
fracturada). Una urgencia que causa daño a más de
una región del organismo se denomina traumatismo
multisistémico, y constituye una alteración grave.
30.4 Reconocer las características especiales que incrementan la
prioridad de traslado del paciente, como edad, trastornos
de coagulación, quemaduras, lesiones en extremidades con
manejo defi nitivo urgente, trastornos renales en fase termi-
nal que requieren diálisis, y embarazo (pág. 842)
30.5 Analizar los principios generales del manejo del traumatis- mo multisistémico (pág. 842-846)
30.6 Describir los propósitos de los sistemas de puntuación del
traumatismo (trauma score) (pág. 846-848)
CONCEPTO CENTRAL
Cómo equilibrar la necesidad de
trasladar con rapidez al paciente
traumatizado en estado crítico y
el tiempo requerido para atender
todas sus lesiones en la escena
Politraumatismo.
Más de una lesión grave.
Traumatismo multisistémico.
Una o más lesiones que afectan a más
de un sistema orgánico.

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Capítulo 30 |
Traumatismo multisistémico839
apropiado para el paciente. Ésta es la decisión de traslado adecuado. En las regiones en las que ciertos
hospitales se designan como centros para atención de traumatismos es importante que los protocolos
especifi quen qué paciente necesitan ser llevados ahí y en qué casos es (o no) apropiado que los SMU
prefi eran el traslado a otro hospital.
Determinación de la gravedad del paciente
Al aproximarse por primera vez a la escena de un traumatismo, el TUM debe obtener tanta informa-
ción como le sea posible para tomar las decisiones más apropiadas. En ocasiones se arriba a un terrible
accidente automovilístico y se encuentra al paciente deambulando, al parecer sin lesiones, en tanto que
en otro accidente similar, un día distinto, se identifi ca a un paciente con lesiones críticas.
Si bien el TUM ha escuchado demasiado en relación con la toma de decisiones críticas, quizá las
decisiones más relevantes que deba tomar para cualquier paciente con traumatismo son (1) determinar
la prioridad o gravedad del paciente, (2) limitar o no el tiempo en la escena, y (3) precisar qué hospital
o qué tipos de transporte resultan mejores para la persona.
Estas decisiones son fundamentales para todo el servicio. Una decisión errónea acerca de la grave-
dad o el traslado del paciente (en particular aquella que posterga el traslado de un paciente que lo re-
quiere) produce una tardanza innecesaria para el manejo quirúrgico en el hospital y da origen a una
escena desorganizada y caótica mientras se intenta valorar a un paciente en deterioro.
También debe señalarse que existen demasiadas variables en las escenas de traumatismo que es
imposible emitir recomendaciones precisas para cada situación. Las decisiones que el TUM toma de-
penden de muchos elementos, entre ellos la condición del paciente, la proximidad a los hospitales, las
alternativas disponibles para el traslado (p. ej., transporte aeromédico), los protocolos y las recomenda-
ciones de la dirección médica.
Hay que evaluar las situaciones siguientes. La naturaleza de la zona en que el TUM proporciona
atención puede corresponder a alguno de estos casos o ubicarse en algún punto intermedio.
• Un TUM en una región suburbana tiene un tiempo de traslado de 5 min a un centro traumatoló- gico, de tal modo que limita el tiempo en la escena y transporta al paciente de manera expedita hacia el centro traumatológico
• Otro TUM se encuentra a 30 min de distancia del centro traumatológico y atiende a un paciente con hemorragia en la vía aérea. El TUM tiene difi cultades para controlar la hemorragia. En este
caso es necesario obtener asistencia de apoyo vital avanzado (ALS) durante el traslado o conducir
al paciente a un hospital comunitario más cercano debido a que es poco probable que sobreviva al
traslado hasta el centro traumatológico si no se asegura la vía aérea
• Un tercer TUM trabaja en una comunidad rural. Se encuentra a 45 min de un hospital comunita- rio y a más de 2 h de un centro traumatológico. En este caso, se solicita un helicóptero para trasla- dar a la persona hasta el centro traumatológico
Es necesario tomar en consideración muchos factores al tomar decisiones sobre la gravedad, la priori-
dad y el destino de traslado del paciente. La sección siguiente analiza algunos de estos temas.
Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention,
CDC) emitieron lineamientos para el triage (clasifi cación) en traumatismos, así como para el traslado a
los centros traumatológicos. Toman en consideración tres factores principales: determinantes fi siológi-
cos, criterios anatómicos y mecanismo de lesión.
En distintos momentos de un servicio se identifi can diferentes determinantes. Puede captarse el
mecanismo de lesión en tanto se evalúa la escena, detectar patrones de lesión específi cos durante la
aproximación e identifi car el estado mental y los signos vitales del paciente mientras se inicia su valo-
ración. Cada uno de estos factores tiene peso en las decisiones de traslado.
Por último, cada uno de los criterios que se analizan a continuación (criterios fi siológicos, criterios
anatómicos y mecanismo de lesión) deben considerarse de manera independiente y en secuencia, con
referencia al primero de ellos antes que al segundo, y al segundo antes que al tercero. Por ejemplo, si se
identifi ca a una persona con inestabilidad fi siológica, se la debe trasladar a un centro traumatológico.
Sin embargo, si el paciente muestra estabilidad fi siológica, se avanza para analizar los criterios anatómi-
cos, y así sucesivamente.
Determinación de la gravedad: criterios siológicos
Se piensa que los hallazgos más valiosos durante la valoración son las condiciones fi siológicas del paciente
(cuadro 30-1). En cualquier caso en que se atienda a un paciente con estado mental alterado, hipotensión
o frecuencia respiratoria anormal baja o alta se le debe asignar una prioridad alta y trasladarlo con rapidez
a un centro traumatológico, si se encuentra disponible y de acuerdo con los protocolos locales.
CONCEPTO CENTRAL
Cómo determinar la gravedad de la condición del paciente con
traumatismo, su prioridad de
traslado y el destino apropiado

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840
• El estado mental alterado (escala de coma de Glasgow [GCS, por sus siglas en ingés] < 14) es un
indicador relevante de lesión cefálica (que puede manifestarse por falta de respuesta, confusión o
alteración del estado mental) e hipoxia (que puede presentarse con ansiedad, inquietud o ambas)
• La hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mm Hg) es un signo defi nitivo de choque y sugiere
algún tipo de hemorragia interna u otro trastorno circulatorio
• Las frecuencias respiratorias anormales también revelan una lesión grave. Las frecuencias respirato- rias altas (> 28 rpm) indican casi siempre choque. Las frecuencias respiratorias bajas anormales (< 10
rpm), en contraste, pueden ser una manifestación de lesión cefálica o choque en fases avanzadas. En
neonatos y lactantes, las frecuencias respiratorias inferiores a 20 rpm son un signo en extremo grave
Determinación de la gravedad: criterios anatómicos
Las lesiones de ciertos tipos o en regiones específi cas del organismo requieren una atención que sólo está
disponible en un centro traumatológico. Por ejemplo, es probable que las lesiones de cabeza y tórax sean
graves. Otras lesiones específi cas hacen necesaria una intervención quirúrgica rápida para que el pacien-
te logre la mayor recuperación posible. En este listado se incluyen lesiones musculoesqueléticas múlti-
ples (más de dos fracturas de huesos largos implican un traumatismo múltiple), amputaciones y
extremidades con daño extremo. Las lesiones pélvicas se vinculan con hemorragia interna considerable.
Estos criterios anatómicos específi cos se muestran en el cuadro 30-2.
Determinación de la gravedad: mecanismo de lesión
Un mecanismo de lesión grave no implica que el paciente tenga una lesión grave. Sin embargo, en au-
sencia de criterios fi siológicos o anatómicos, el hecho de que fuerzas de magnitud signifi cativa actúen
sobre el organismo obliga al TUM a proceder de manera más cautelosa.
Algunos vehículos de modelo reciente tienen la capacidad de transmitir datos tras una colisión
(telemetría). Además de notifi car a la policía y el personal de rescate, la computadora a bordo del ve-
hículo también puede transmitir datos, como la velocidad del vehículo en el momento del accidente,
la volcadura del automóvil o los impactos múltiples, el área del vehículo que fue golpeada (p. ej., parte
delantera), y activación o no de la bolsa de aire.
El cuadro 30-3 lista los criterios relacionados con los mecanismos de lesión que pueden llevar al
TUM a preferir un traslado a un centro traumatológico y no a otras instituciones.
Determinación de la gravedad: pacientes y consideraciones especiales
En los capítulos subsecuentes se indica que no todas las personas responden de igual modo a la enfer-
medad y la lesión. Por ejemplo, los pacientes geriátricos no compensan el choque con efectividad. Los
niños también tienen una respuesta distinta y pueden benefi ciarse con el traslado a una institución
especializada en pediatría.
Los pacientes con ciertas afecciones, como los que reciben anticoagulantes, las mujeres embaraza-
das y otros, también pueden requerir un traslado a un centro traumatológico, pero esto en general se
decide caso por caso.
CUADRO 30-1 Lineamientos de los Centers for Disease Control
and Prevention para triage en el traumatismo: criterios fisiológicos
Escala de coma de Glasgow < 14
Presión arterial sistólica < 90 mm Hg
Frecuencia respiratoria < 10 o > 29 (< 20 rpm en neonatos y lactantes menores de 1 año)
CUADRO 30-1 Lineamientos de los Centers for Disease Control
and Prevention para triage en el traumatismo: criterios anatómicos
• Todas las lesiones penetrantes en cabeza, cuello, torso y extremidades en su segmento proximal al
codo y la rodilla
• Inestabilidad o deformidad de la pared torácica (es decir, tórax inestable)
• Dos o más fracturas proximales en huesos largos
• Extremidad con aplastamiento, denudación en guante, daño extremo o carencia de pulso
• Amputación proximal a la muñeca o el tobillo
• Fracturas pélvicas
• Fractura de cráneo expuesta o deprimida
• Parálisis

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Capítulo 30 |
Traumatismo multisistémico841
Un ejemplo de un paciente que puede requerir triage a un grado de atención más alto es el pa-
ciente geriátrico víctima de una caída, que recibe anticoagulantes y sufre lesión cefálica. Incluso si pa-
rece estar bien después de la caída, el riesgo de hemorragia intracraneal es alto en su caso.
El cuadro 30-4 lista las recomendaciones de triage en el traumatismo para pacientes especiales o
situaciones relativas al sistema.
CUADRO 30-3 Lineamientos de los Centros de Control y Prevención de
Enfermedades para triage en el traumatismo: criterios del mecanismo de lesión
Caídas
• Adultos: > 6 m (un piso equivale a 3 m)
• Niños: > 3 m, o dos a tres veces su estatura
Colisión vehicular de alto riesgo
• Penetración (incluido el toldo) > 30 cm en el sitio del ocupante; > 45 cm en cualquier sitio
• Expulsión (parcial o completa) del automóvil
• Muerte en el mismo compartimiento de pasajeros
• Datos de telemetría del vehículo consistentes con alto riesgo de lesión
IMPACTO VEHICULAR CONTRA PEATÓN/CICLISTA, QUE ES ARROJADO, ATROPELLADO O
RECIBE GRAN IMPACTO (> 30 KM/H)
ACCIDENTE EN MOTOCICLETA A > 30 KM/H
Dentro Fuera
LESIONES INTERNAS
El traumatismo multisistémico es grave y afecta a menudo a órganos internos. Este recuadro Dentro Fuera muestra una revisión sinóptica
de las lesiones internas y las manifestaciones externas del traumatismo grave.
Dentro Fuera
Neumotórax • Disminución o ausencia unilateral de ruidos pulmonares
• Difi cultad respiratoria
• Pulso elevado
• Posible lesión torácica ipsolateral
Neumotórax a tensión
• Respiración laboriosa
• Ausencia unilateral de ruidos pulmonares
• Ingurgitación de las venas del cuello
• Alteración del estado mental
• Disminución de la presión arterial
• Acortamiento de la presión diferencial o presión del pulso (PAS-PAD)
• Incremento de la frecuencia del pulso y respiratoria
• Posible lesión (penetrante) al tórax
• Desviación traqueal (signo muy tardío)
Taponamiento cardiaco
• Ingurgitación de las venas del cuello
• Disminución de la presión arterial
• Acortamiento de la presión diferencial o presión del pulso (PAS-PAD)
• Incremento de la frecuencia del pulso y respiratoria
• Lesión penetrante en el tórax
Daño a víscera sólida
• Las vísceras sólidas están muy vascularizadas y pueden mostrar sangrado profuso, lo que pro-
voca estado de choque
• La cápsula que circunda a las vísceras sólidas, como en el caso del hígado, puede ocultar la
hemorragia y el dolor, lo que retrasa el diagnóstico
• El dolor en estos órganos vascularizados es a menudo (no siempre) agudo y muestra patrones/
localización predecibles (p. ej., referencia al hombro)
Daño a víscera hueca
• El daño a una víscera hueca (p. ej., intestino delgado) puede originar escape de su contenido
hacia el tejido abdominal circundante. Esto causa con frecuencia dolor intenso y difuso, como
efecto de la irritación generalizada

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Manejo del paciente con traumatismo multisistémico
El escenario siguiente describe una llamada para atención de un traumatismo múltiple típico. A medi-
da que se lleva a cabo la lectura, deben responderse las preguntas siguientes: ¿En qué momento reco-
noce el TUM que el paciente sufrió lesiones múltiples? ¿En qué sistemas del organismo debe el TUM
sospechar afectación con base en las lesiones del paciente? ¿Cuál es la primera decisión del TUM
acerca del manejo de esas lesiones y cuál puede ser la razón por la que la tomó? ¿Qué acciones lleva a
cabo para dar apoyo a los sistemas corporales afectados? ¿Qué prioridades establece para este paciente?
Un servicio típico
Se recibe una solicitud de servicio para atender a un motociclista que fue golpeado por un automóvil. La escena es segura, de tal modo que usted se aproxima al paciente, un paciente masculino adulto de unos
25 años de edad. Al parecer no responde, yace en un charco de sangre sobre la carretera y no lleva casco
(fi gura 30-1). La policía le señala la motocicleta en que viajaba, que se halla a una distancia de casi 7 m.
El paciente muestra una respuesta dirigida ante los estímulos dolorosos, esto es, trata de retirar
la mano con que lo estimula. Emite ruidos similares a estertores con cada respiración y usted aspira
cierta cantidad de sangre de su vía aérea. También tiene ronquidos, de tal modo que inserta una
cánula orofaríngea, que él tolera, y que elimina los ronquidos. Su respiración es superfi cial y labo-
CUADRO 30-4 Lineamientos de los Centers for Disease Control and
Prevention para triage en el traumatismo: consideraciones en paci-
entes especiales o relacionados con el sistema
EDAD
• Adultos mayores: el riesgo de lesión o muerte se incrementa después de los 55 años
• Adultos mayores: la presión arterial sistólica < 110 mm Hg puede corresponder a choque después
de los 65 años
• Adultos mayores: las lesiones de bajo impacto (p. ej., caída a nivel del piso) pueden causar daño grave
• Niños: deben asignarse de manera preferencial a centros traumatológicos con capacidad para aten-
der a pacientes pediátricos
ANTICOAGULANTES Y TRASTORNOS HEMORRAGÍPAROS
QUEMADURAS
• Sin otro mecanismo traumatológico: triage a una institución para atención de quemaduras
• Con mecanismo traumatológico: triage a un centro de traumatismos
EMBARAZO > 20 SEMANAS
A JUICIO DEL PROVEEDOR DE LOS SMU
CONCEPTO CENTRAL
Cómo seleccionar las intervencio-
nes críticas que deben aplicarse
en la escena para el paciente
politraumatizado
FIGURA 30-1 Paciente masculino adulto sin respuesta, víctima de una colisión
entre una motocicleta y un vehículo de pasajeros.

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Capítulo 30 |
Traumatismo multisistémico843
riosa, con una frecuencia cercana a 30 rpm; su compañera lo ventila 12 veces por minuto con un
dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla y oxígeno en concentración alta, al tiempo que estabiliza
su cabeza con las rodillas.
Hay un charco de sangre debajo del muslo derecho del paciente, que tiene aspecto angulado.
Usted corta con rapidez la pierna derecha de los pantalones y observa lo que parece una fractura
expuesta del tercio medio del fémur, con hemorragia proveniente de la herida. Usted aplica un
torniquete para detener el sangrado. El pulso radial del paciente es rápido y débil, y su piel se
encuentra pálida y sudorosa.
Usted asigna a este paciente prioridad alta para un tratamiento y traslado rápidos con base
en el mecanismo de lesión, el estado mental alterado y la presencia de choque (hipoperfusión).
Solicita la intercepción del equipo de ALS durante el traslado, si se encuentra disponible, y no
posterga el traslado.
Usted lleva a cabo una valoración del traumatismo. Al mismo tiempo, un bombero con quien
usted ha trabajado antes consigue una tabla espinal larga y otros dispositivos necesarios para in-
movilizar al paciente. En el momento en que él regresa, usted ha terminado la valoración rápida
del traumatismo y obtenido la información siguiente: existe un hematoma en el lado derecho de
la cabeza del paciente, las venas del cuello se observan normales, no existe deformidad de la co-
lumna cervical, hay disminución de los ruidos respiratorios en el lado derecho del tórax, el abdo-
men se encuentra blando, la pelvis parece estable y existe una fractura expuesta angulada
evidente de la diáfi sis femoral en el lado derecho, en la cual se ha controlado la hemorragia;
existen algunas laceraciones sin sangrado en el antebrazo y la pierna derechos, y los pulsos son
débiles pero palpables en todas las extremidades, excepto en la pierna con el torniquete.
Con el collarín cervical colocado, usted gira al paciente en bloque y revisa su columna y la
cara posterior del tronco. No identifi ca otras lesiones. Lo gira otra vez para colocarlo en la tabla,
con cuidado de movilizar la pierna lesionada en el menor grado posible una vez que se encuentra
en la posición anatómica.
Al tiempo que usted inmoviliza con rapidez al paciente sobre la tabla (usada como férula
para el fémur fracturado), se asegura de que el bombero está disponible para manejar la ambu-
lancia, de tal modo que usted y su compañera pueden atender al paciente en la parte posterior.
Usted confi rma que el bombero sabe que ustedes deben dirigirse a un centro traumatológico y no
al hospital comunitario, que se encuentra 5 min más cerca. Sus protocolos especifi can que usted
debe hacer un traslado directo al centro traumatológico cuando existen las condiciones descritas,
por efecto de la atención integral de que se dispone ahí.
Usted desplaza al paciente con la férula a la camilla, lo sube a la ambulancia y se asegura de
que su compañera puede seguir ventilándolo durante el procedimiento. Una vez en el comparti-
miento de pacientes, repite la evaluación primaria. Su impresión general es la de un paciente
masculino adulto joven con lesiones múltiples. Su estado mental sigue sin modifi carse: de nueva
cuenta, trata de apartar la mano cuando usted aplica un estímulo doloroso. Su lengua no puede
obstruir la vía aérea por la presencia de la cánula orofaríngea. Con la auscultación detallada de-
tecta respiración discreta con estertores, de modo que aspira un poco más de sangre de su boca.
En ese momento ya no se producen ruidos anormales cuando su compañera lo ventila. El oxígeno
fl uye y usted observa que el tórax se eleva con cada respiración. La hemorragia del muslo derecho
sigue bajo control y usted no identifi ca otras lesiones con sangrado. Su pulso radial es rápido y
débil. El paciente aún tiene prioridad alta.
Una vez terminada la segunda evaluación primaria, usted llama al centro traumatológico y
lo alerta sobre la condición del paciente y su tiempo estimado de llegada (10 min). Usted les in-
dica que les informará los signos vitales tan pronto como los cuantifi que. Mientras el hospital se
prepara para la llegada del paciente, usted cuantifi ca los signos vitales. El pulso del paciente es de
108 lpm, débil y regular; presión arterial de 92/56 mm Hg; respiración asistida de 12 rpm; y piel
pálida y sudorosa. Usted transmite esta información al centro traumatológico.
Faltan pocos minutos para la llegada y usted se asegura de que su compañera continúe ven-
tilando al paciente en forma apropiada, antes de iniciar la exploración física detallada de cabeza
a pies. Usted detecta que el paciente tiene pupilas simétricas con refl ejo fotomotor lento, un he-
matoma en el lado derecho de la cabeza, nada inusual dentro o por detrás del oído externo, de-
formidad a ambos lados de la mandíbula (usted concluye que esto es lo que produce la
hemorragia hacia la vía aérea) y venas del cuello normales (usted no puede palpar la columna
cervical debido a que tiene colocado el collarín). Los ruidos respiratorios siguen disminuidos en
el lado derecho del tórax, el abdomen parece un poco más rígido que antes, la pelvis parece esta-
ble, existe una fractura expuesta evidente en la diáfi sis femoral en el lado derecho (ya no muestra
angulación debido a que usted la alineó mientras colocaba al paciente sobre la tabla espinal), y
existen algunas laceraciones sin sangrado en el antebrazo y la pierna derechos. Es ahora más difí-
cil palpar los pulsos periféricos.
El traumatismo multisistémico
pone a prueba. Si se desea tener
un buen desempeño con un
paciente con lesiones graves,
deben recordarse tres factores
vitales: A… B… C.

896. © Editorial El
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844
A usted le gustaría colocar una férula de tracción, pero advierte que carece de tiempo y
personal sufi cientes. Con tan sólo algunos minutos para llegar al centro traumatológico, usted
repite la evaluación primaria una vez más. El paciente responde aún de manera dirigida al estí-
mulo doloroso, pero ahora también abre los ojos brevemente cuando usted lo pellizca. No iden-
tifi ca algún otro cambio. Cuantifi ca una vez más los signos vitales: pulso, 120 lpm; presión arterial,
90 mm Hg por palpación; respiración asistida a 12 rpm; piel pálida y sudorosa.
Usted llega al servicio de urgencias y proporciona un informe al equipo de traumatología al
tiempo que moviliza al paciente a su cama. El paciente desarrolla una respuesta un poco mayor
en el servicio de urgencias, pero se muestra agitado. El personal estabiliza sus signos vitales por el
momento. El personal del servicio de urgencias les pide ayuda a usted y su compañera para colo-
car una férula de tracción en el fémur fracturado. Usted lo hace con rapidez y efi ciencia. Se llevan
al paciente para someterlo a estudios adicionales y cirugía.
Más tarde usted se entera de que el paciente padecía contusión cerebral, fractura bilateral de
la mandíbula, hemotórax derecho (sangre en el lado derecho de la cavidad torácica) y fractura de
fémur.
Después de una estancia prolongada, la persona sale caminando del hospital con la asistencia
temporal de un par de muletas.
Análisis del servicio
El caso anterior de un motociclista lesionado constituye un ejemplo de un paciente con lesio- nes críticas. Las amenazas inmediatas a la vida incluyen el estado de choque (hipoperfusión) y la hemorragia hacia la vía aérea, obstruida de manera parcial por la lengua. Otras alteracio- nes graves incluían una lesión cefálica aparente, ventilación inadecuada, una posible lesión torácica, daño mandibular, una fractura expuesta angulada del fémur, y sospecha de lesión vertebral (con base en el mecanismo de lesión). El TUM permitió en este caso que el pacien- te tuviera la mayor probabilidad de sobrevivir al enfocar su atención en las prioridades esta- blecidas a partir de sus valoraciones.
La evaluación primaria reveló varias amenazas inmediatas a la vida, en relación con las cuales
el TUM podía hacer algo:
• Obstrucción parcial de la vía aérea por presencia de sangre aspirada
• Bloqueo parcial de la vía aérea provocado por la lengua que producía ruidos roncantes con la respiración, por lo que el TUM insertó una vía aérea artifi cial
• La respiración era superfi cial y laboriosa, con una frecuencia cercana a 30 rpm, lo que indica-
ba una ventilación inadecuada, por lo que la compañera del TUM instituyó la ventilación
asistida con una frecuencia de 12 rpm, con oxígeno en concentración alta
El TUM se concentró a continuación en la gravedad del estado del paciente y tomó la decisión de
no tratar algunas de las lesiones como lo habría hecho de forma habitual. Esto es, en condiciones
normales habría colocado una férula de tracción y aplicado curaciones y vendajes sobre las lace-
raciones de las extremidades. Si bien resultaba tentador, reconoció que esto retrasaría el traslado
de un paciente que quizá tuviera muy poco tiempo disponible. Un paciente con hemorragia en la
vía aérea no tiene tiempo que perder. En consecuencia, el TUM recurrió a una tabla espinal a
manera de férula universal para el fémur y no cubrió las laceraciones debido a que no sangraban.
Algunos podrían señalar que el TUM estaba equivocado en este caso y que debió haber apli-
cado la férula de tracción en campo. Después de todo, el personal del servicio urgencias le solici-
tó después hacerlo. En realidad, el TUM mostró buen juicio. El sitio apropiado para colocar la
férula de tracción a este paciente era el servicio de urgencias, no la escena. El personal del servicio
de urgencias le solicitó colocar la férula porque el paciente tenía estabilidad sufi ciente (y porque
el TUM estaba más familiarizado con el dispositivo que ellos). Si la condición del paciente no
hubiera mejorado, no le habrían pedido que colocara la férula. En vez de esto, la persona habría
sido sometida con rapidez a cirugía u otros estudios.
Existen dos aspectos adicionales en los que el TUM mostró un buen juicio: pospuso la
cuantificación de los signos vitales y dio al personal hospitalario tiempo para prepararse. Esto
es, el paciente estaba listo para ser trasladado a la ambulancia antes de que el TUM pudiera
determinar sus signos vitales, así que de manera apropiada pospuso entrar en contacto con el
hospital hasta estar en camino. Aunque podría parecer tentador completar la valoración, el
TUM se percató de que la cuantificación de los signos vitales no modificaría lo que él pudie-
ra hacer y sí retrasaría el traslado. También se comunicó con el hospital y les proporcionó un
informe (sin duda incompleto) para que pudieran iniciar los preparativos. Se aseguró de indi-

897. © Editorial El
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Capítulo 30 |
Traumatismo multisistémico845
carles que les transmitiría los signos vitales tan pronto como fuera posible y lo hizo. Esto dio
al hospital un tiempo adicional para notificar al equipo de traumatología.
Principios generales del tratamiento del
traumatismo multisistémico
El TUM debe prepararse para ofrecer una buena atención a un paciente con traumatismo multisistémi-
co mediante la práctica. Si se cuenta con un compañero o una tripulación estable, deben defi nirse los
papeles individuales con anterioridad. Por ejemplo, debe designarse a alguien para inmovilizar por me-
dios manuales la cabeza del paciente y, de ser necesario, aplicar ventilación con bolsa-válvula-mascarilla.
Según sea el número de personas disponibles, puede ser necesario que cada persona desempeñe varias
funciones. En camino al servicio, si existe alguna razón para creer que puede proporcionarse atención a
un paciente con traumatismo multisistémico, se revisan los papeles que cada persona debe desempeñar.
En la escena hay que aplicar los pasos de valoración como se aprenden en el curso de capacitación
para el TUM y seguir las prioridades identifi cadas en la evaluación primaria (vía aérea, respiración y
circulación). A continuación se equilibra la necesidad de realizar intervenciones en la escena con el
tiempo necesario para llevarlas a cabo. Como es posible recordar, el concepto de hora dorada hace
referencia a la necesidad que tienen los pacientes con traumatismo crítico de someterse a cirugía en el
transcurso de 1 h tras la lesión (no 1 h a partir del momento en que el TUM entra en contacto con el
paciente). Si bien no existen pruebas científi cas que confi rmen que el tiempo con que cuenta el pacien-
te para llegar a la cirugía sea de 1 h, sin duda algunos pacientes requieren intervención quirúrgica antes
que otros. Por desgracia, no existe alguna medida confi able para defi nir qué pacientes necesitan traslado
urgente. El concepto de hora dorada es todavía útil para evitar los retrasos en la escena.
En los pacientes con estado más crítico debe limitarse el manejo en la escena a lo siguiente:
• Estabilizar la columna cervical durante todas las intervenciones
• Aspirar la vía aérea
• Insertar una cánula oral o nasal
• Restablecer una vía aérea permeable mediante el sellado de una herida torácica succionante (neu- motórax abierto)
• Ventilar con bolsa-válvula-mascarilla
• Administrar oxígeno en concentración alta
Caída para atraer la atención
La determinación del estado crítico (posibilidad de que la condición
del paciente sea grave o no) es una de las decisiones mas importantes
que el TUM debe de tomar con un paciente traumatizado. El simple hecho de identificar en qué
momento existe una posible lesión grave resulta vital. Las decisiones de prioridad y traslado del
paciente dependen de esa definición. Asúmase que existe un hospital local a 15 min y un centro
traumatológico a 25 min de distancia. Defina a cuáles de los siguientes pacientes se trasladaría al
centro traumatológico y a cuáles al hospital local y explique la razón.
1. Su paciente de 30 años de edad cayó de una escalera desde una altura de 1.50 m y su pierna
quedó atrapada en un peldaño. Él piensa que se la rompió. Su pulso es de 96 lpm, fuerte y regu-
lar; respiración, 18 rpm, adecuada; presión arterial, 126/86 mm Hg; pupilas simétricas y reac-
tivas a la luz; y piel caliente y seca. Está alerta. Existen pulsos distales en la extremidad
2. Su paciente es un masculino de ocho años que cayó de un árbol al suelo desde una altura de 2.5
a 3.0 m. Se sujeta la muñeca derecha y afirma que le duele. En tanto usted habla con él y sus
progenitores, se percata de que el paciente parece confundido. Mientras lo conduce hacia la
ambulancia, sospecha que su estado mental se está deteriorando. Sus signos vitales son: pulso,
82 lpm, fuerte y regular; respiración, 24 rpm; presión arterial, 122/86 mm Hg; pupilas simétri-
cas, con reactividad lenta a la luz; estado mental ya mencionado
3. Su paciente es una mujer de 32 años con 30 semanas de gestación que cayó por las escaleras. Se
golpeó la cabeza y tiene dolor en el hombro izquierdo. Su preocupación principal es la hemorra-
gia vaginal intensa que se produjo tras sufrir la caída
Toma de decisiones críticas

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• Controlar la hemorragia
• Inmovilizar al paciente con collarín cervical y tabla espinal larga
Entre los principios para el manejo del traumatismo multisistémico también se encuentran los siguientes:
• La seguridad en la escena es elemental. Distintos tipos de traumatismo tienen un nexo con dife-
rentes tipos de peligros. El traumatismo contuso, que es más frecuente en las regiones rurales y
suburbanas, puede relacionarse con riesgos como postes de energía eléctrica caídos, escape de
combustible, cristales afi lados y bordes metálicos, así como tránsito vehicular. El traumatismo pe-
netrante, como las heridas por arma blanca y arma de fuego son más frecuentes en zonas urbanas.
Entre los riesgos que el TUM necesita considerar fi guran la presencia del atacante (en particular
aquel que se encuentra alterado debido a que usted trata de salvar a alguien que el intentó asesi-
nar), la presencia de varias armas (de la víctima, el atacante y los testigos), carencia o retraso de la
respuesta policiaca, y multitudes furiosas
• Asegurar una vía aérea abierta. Si no es posible ventilar al paciente sin recibir ayuda, deben inten-
tarse otras medidas hasta identifi car alguna que sea funcional. Puede asignarse a una persona para
proporcionar asistencia durante el traslado o bien cambiar de papel con el compañero. Otras alter-
nativas incluyen el uso de un dispositivo distinto para la ventilación, como una mascarilla de bol-
sillo con oxígeno suplementario, o la posibilidad de que el TUM y su compañero trabajen juntos
para ventilar a la persona
• Recurrir a movimientos de urgencia o emergencia según resulte necesario. Por ejemplo, si un paciente
en estado crítico está sentado en un vehículo, será necesario llevar a cabo una extracción rápida
• Adaptarse a la situación. Cuando un paciente se encuentra atrapado, por ejemplo, y parte de su
cuerpo no es accesible, se lo debe valorar en la medida de lo posible. Hay que tener en mente que
una vez que se lo extraiga será necesario realizar una valoración completa
En el paciente con traumatismo multisistémico, el objetivo general es atender las amenazas inmediatas
a la vida, que pueden manejarse mediante su traslado rápido a la institución que le proveerá atención
defi nitiva (o tan cercana a ésta como sea posible). Debe evitarse en estos casos caer en la tentación de
invertir tiempo en la escena atendiendo las lesiones del paciente e inmovilizándolo a la perfección.
Llegar al hospital con el cadáver mejor empaquetado no es una buena atención al paciente.
Puntuación del traumatismo
En algunos sistemas de los SMU, los hospitales solicitan a los TUM y a otros proveedores que no sólo lleven a cabo la valoración usual de los pacientes con traumatismo, sino que también los evalúen con
CONCEPTO CENTRAL
Cómo calcular una puntuación del
traumatismo
PUNTO de VISTA
“Tiré de la cuerda de mi sierra eléctrica. En realidad no pensé que
fuera a encender. Había estado en la cochera dos o tres años.
Imagine mi sorpresa cuando encendió, lo cual no fue nada
comparado con mi sorpresa cuando la sierra se me resbaló y me
cortó en la pierna”.
“No recuerdo mucho más, ni siquiera cómo llegué al suelo. Lo que
recuerdo fue ver sangre y que la habitación se oscureció. Luego vi a
mi esposa… y luego a los TUM”.
“Cuando me di cuenta, me imaginé que sólo se trataba de una gran
cortada en la pierna. Pero los TUM parecían bastante preocupados.
Se estaban moviendo con rapidez. Mi esposa se veía angustiada.
Escuché a los TUM hablando sobre mis signos vitales, y luego me
estaban pasando a la ambulancia”.
“En el camino estuve un poco más coherente. Los TUM me dijeron
que estaban tomando medidas preventivas porque mi pulso estaba
un poco acelerado. La herida en la pierna era bastante profunda. Me
llevaron a un hospital más grande cerca de la ciudad, no a mi
hospital habitual. Esto resultó algo bueno. Sufrí un gran daño
muscular y nervioso, y el hospital al que me llevaron contaba con el
personal y el equipo apropiado para tratarlo”.
“Fue un día duro. Mi cirujano dijo que los TUM hicieron un buen
trabajo al darse cuenta de que mi pierna – y yo – estaba en mal estado, y
al decidir llevarme a un hospital que podía manejar una cirugía especial.
Tomaron una buena decisión, por la que estoy muy agradecido.”

899. © Editorial El
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Capítulo 30 |
Traumatismo multisistémico847
base en un sistema numérico de puntuación. Mediante la evaluación de ciertas características del pa-
ciente y la asignación de un número para cada una de ellas, el proveedor puede determinar una pun-
tuación del traumatismo que puede permitir dos cosas.
En primer lugar, calcular la puntuación del traumatismo puede ayudar a determinar si una perso-
na debe trasladarse a un centro traumatológico. Un paciente que requiere los recursos que un centro
traumatológico puede aportar (como la disponibilidad constante de cirujanos y enfermeras especializa-
dos en traumatismos, quirófanos, camas especiales de cuidados intensivos, entre otros) debe ser llevado
ahí de la manera más expedita posible. En las zonas rurales esto implica de modo característico que los
SMU trasladan al hospital local, donde el paciente recibe cuidados sufi cientes para estabilizar con rapi-
dez su condición antes de ser transferido a un centro traumatológico distante. En las zonas con mayor
densidad poblacional, en las que algunos hospitales locales son centros traumatológicos en tanto otros
no, existen protocolos locales que describen en qué casos los TUM deben trasladar a un paciente direc-
to a un centro traumatológico, incluso si en el trayecto se pasa frente a un hospital que no lo es. Es en
esta situación que un sistema de puntuación del traumatismo puede ayudar. Al describir de manera
objetiva la gravedad de la condición de un paciente, la califi cación puede destinar a los pacientes con
lesiones más graves a un traslado directo a centros traumatológicos, y permitir que quienes sufren le-
siones menos graves sean llevados a los hospitales locales.
La segunda función importante de un sistema de puntuación de los traumatismos es permitir que
los centros especializados se evalúen al comparar la evolución de los pacientes traumatizados con lesio-
nes de gravedad similar. De este modo, pueden mejorar la calidad de atención para los pacientes con
traumatismos y conducir investigación en cuanto a los cuidados que requieren.
Se utilizan varios sistemas para cumplir estos propósitos. Uno de los más útiles y de uso más am-
plio es la Escala revisada del traumatismo (Revised Trauma Score, RTS). La RTS evalúa tres caracterís-
ticas de la condición del paciente: la GCS (analizada en el capítulo “Traumatismo en la cabeza, el
cuello y la columna vertebral”), la presión arterial sistólica y la frecuencia respiratoria. La escala original
incluía otras características que son difíciles de evaluar de manera constante por las condiciones en
campo y que resultaron innecesarias.
La fi gura 30-2 muestra los valores asignados a los hallazgos de valoración del TUM en la RTS. Por
cada elemento de la RTS se asignan hasta cuatro puntos. Cuanto más baja sea la califi cación, más grave
es la lesión del paciente y menor la probabilidad de que sobreviva, incluso con un cuidado excelente.
Puntuación del traumatismo.
Un sistema para evaluar a los pacientes
traumatizados con base en una escala
numérica y cuyo objetivo es determinar
la gravedad de su traumatismo.
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
4
3
2
Source: Champion H.R., Sacco W.J., Copes W.S., et al. A Revision of the Trauma Score. J Trauma 29 (5): 623–9, 1989
1
0
ESCALA REVISADA DEL TRAUMATISMO
Característica
Escala de coma de Glasgow
Presión arterial sistólica
Frecuencia respiratoria
Calificación del traumatismo (total)
Criterio Puntos RTS
13 a 15
9 a 12
6 a 8
4 a 5
3
> 89 mm Hg
76 a 89 mm Hg
50 a 75 mm Hg
1 a 49 mm Hg
0
10 a 29 rpm
> 29 rpm
6 a 9 rpm
1 a 5 rpm
0 rpm
FIGURA 30-2 Escala revisada del traumatismo. (Fuente: Champion, H. R., Sacco, W. J.,
Copes, W.S., et al. “A Revision of the Trauma Score,” J Trauma 29(5): 623–9, 1998.)

900. Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave





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848
Deben seguirse los protocolos locales en cuanto al uso del sistema de puntuación del traumatismo, pero sin permitir que interfi eran con
el cuidado del paciente. Hay que resolver los problemas de la vía aérea y controlar otras amenazas inmediatas a la vida antes de tratar de apli-
car una escala. En algunos sistemas, se les solicita a los TUM defi nir la califi cación durante el traslado. Otros pueden solicitarles tan sólo revisar
todos los elementos utilizados para calcular la puntuación, pero no asignar valores numéricos. Cuando se informa esta información, un médico
o enfermera en el servicio de urgencias puede calcular la califi cación y dar asesoría al TUM en torno del destino apropiado para el paciente. Es
necesario seguir los protocolos locales.
• El traumatismo multisistémico es una condición grave en la que
se lesionan o afectan dos o más sistemas corporales importantes
• El reconocimiento del traumatismo multisistémico, el triage apropiado, el traslado rápido y la selección adecuada del destino
resultan vitales para la sobrevivencia del paciente
• Los CDC emitieron lineamientos para el triage y el traslado para
pacientes con traumatismos. Constituyen una guía y deben utili-
zarse junto con los protocolos locales
• La Escala revisada del traumatismo (RTS) es un método para clasifi car a los pacientes con traumatismo con base en su grave-
dad e incluye los parámetros de la escala de coma de Glasgow, la
presión arterial sistólica y la frecuencia respiratoria
Decisiones clave
• ¿Tiene el paciente una lesión grave confi rmada o puede tenerla?
• ¿Debe limitarse el tiempo invertido en la escena?
• ¿Debe trasladarse al paciente a un centro traumatológico o ase-
gurar que sea trasladado a uno (p. ej., mediante el contacto con
los servicios para transportación médica por aire)?
Glosario del capítulo
Puntuación del traumatismo. Sistema para evaluar a los pacientes
traumatizados con base en una escala numérica para determinar la
gravedad del traumatismo.
Politraumatismo. Más de una lesión grave.
Traumatismo multisistémico. Una o más lesiones que afectan más de
un sistema corporal.
Preparación para su evaluación y práctica
Respuesta breve
1. ¿Qué situaciones debe ponderar el TUM al considerar si debe
realizar alguna intervención en la escena?
2. ¿Cuáles son las intervenciones que deben llevarse a cabo por
lo general en la escena en un paciente traumatizado en estado
crítico?
3. ¿En qué casos puede resultar apropiado que el TUM evite
llegar a un hospital más cercano y preferir un centro trauma-
tológico?
4. ¿En qué casos puede resultar apropiado no aplicar una férula
de tracción en campo en un fémur con fractura evidente?
Analizar y vincular
Relacione la información del capítulo “Urgencias cardiacas” con la de
éste para analizar la situación siguiente:
• Su paciente es un varón de 50 años que sufrió electrocución y fue arrojado con fuerza al suelo. Es un electricista que pensó que
la energía estaba desconectada, cuando no era así. Usted cuanti-
fi ca sus signos vitales, que parecen normales, cuando de pronto
sobreviene un paro cardiaco. ¿Debe usted utilizar el desfi brilador
automático externo (DAE) y manejarlo por paro cardiaco o
debe trasladarlo de inmediato sin utilizar el DAE como si se tra-
tara de un paro por traumatismo? ¿Por qué?

901. © Editorial El
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Ejercicios de pensamiento crítico
En un paciente que sufre un traumatismo grave, la toma de una deci-
sión correcta acerca del traslado es elemental. El objetivo de este ejer-
cicio es determinar y explicar la mejor alternativa de traslado para el
paciente.
• Se le llama para ofrecer servicio a un paciente afectado en una colisión, en la que el vehículo sufrió un gran impacto en la zona
en que iba sentado. El paciente se encuentra alerta y refi ere dolor
en la parrilla costal. Sus signos vitales son: pulso, 96 lpm, regular;
respiración, 30 rpm, adecuada; presión arterial, 100/62 mm Hg;
pupilas simétricas y reactivas; piel fría y seca. Su compañero le
indica que el paciente está estable y puede trasladarse con facili-
dad a un hospital comunitario cercano. Usted considera que el
paciente debe llevarse a un centro traumatológico. ¿Cómo justi-
fi caría su decisión ante su compañero?
De la siopatología a la práctica
Para cada uno de los pacientes siguientes, explique la razón por la cual
los lineamientos de triage en el traumatismo les asignan una prioridad
más alta.
1. Pacientes geriátricos
2. Individuos con traumatismo abdominal penetrante
3. Pacientes que reciben anticoagulantes
4. Personas con amputación de la mano
A las 9:15
AM su ambulancia de apoyo básico es enviada a una inter-
sección transitada para atender pacientes por una colisión vehicular.
Mientras se dirige al lugar, la radiooperadora le indica que tiene va-
rias llamadas de urgencia relacionadas con esta colisión y que hay dos
vehículos dañados. Cuando llega a la escena, observa que una camio-
neta grande golpeó de forma frontal a un vehículo compacto más
pequeño. Su compañero estaciona la ambulancia de manera inten-
cionada para proteger la escena. Usted observa a dos ocupantes des-
plomados en el interior del vehículo pequeño, el cual tiene una fuga
de líquido bajo el motor.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Cuál es su impresión inicial de la colisión?
2. ¿Qué recursos adicionales son necesarios en la escena?
El conductor de la camioneta camina hacia usted y le dice que se
golpeó la cabeza, pero que se siente bien. Debido a que puede cami-
nar y hablar, usted se dirige hacia el vehículo más pequeño. Al tiem-
po que se aproxima, observa que las dos bolsas de aire se abrieron y
que el líquido que gotea parece ser anticongelante, lo cual no implica
algún peligro. Usted solicita ambulancias adicionales y se asegura de
que la policía vaya en camino. El varón que conducía tiene puesto un
cinturón de seguridad de tres puntos y parece consciente pero “atur-
dido”. Usted observa que su pasajera sin cinturón de seguridad está
recostada inmóvil sobre su lado izquierdo encima de la consola. Su
evaluación primaria de la pasajera revela que se trata de una mujer
de unos 25 años de edad que responde a estímulos verbales, que se
expresa en forma grosera y no está consciente del medio circundante.
Está llorando y refi ere dolor en el brazo derecho. Su vía aérea parece
despejada y usted reconoce que sufrió un traumatismo facial grave.
Su respiración parece un poco laboriosa y superfi cial. Usted palpa un
pulso radial fuerte y rápido, y piel caliente y seca.
Preguntas sobre la escena
3. ¿Qué paciente debe ser trasladado primero?
4. ¿Cuál es su decisión crítica en relación con la paciente de
sexo femenino?
5. ¿Qué intervenciones críticas debe llevar a cabo en la escena?
Usted reconoce que la mujer es la prioridad debido a su estado men-
tal alterado y respiración laboriosa. Presenta una laceración amplia,
que se extiende desde su labio superior hasta la línea de implanta-
ción del cabello, además de angulación en su húmero derecho. Por
efecto del mecanismo de lesión y el estado actual de la paciente, us-
ted decide realizar una extracción rápida. Le coloca un collarín cer-
vical y la gira para colocarla en una tabla espinal. Cuando ella grita
“¡Mi bebé! ¡No lastime a mi bebé!”, usted observa el abdomen abul-
tado de un embarazo. Usted coloca un acojinamiento bajo su lado
derecho en la tabla espinal larga, que hace que la paciente quede
recostada sobre su lado izquierdo. Esto evita que el feto comprima la
vena cava, lo que puede reducir la presión arterial de la mujer. Usted
moviliza a la mujer hacia la ambulancia, con suministro de oxígeno
a 15L por Min. mediante mascarilla de no reinhalación.
Una vez en la ambulancia, usted aspira la sangre que ha comen-
zado a drenar hacia la boca a partir de la laceración facial. Sus signos
vitales iniciales muestran una frecuencia del pulso de 122 lpm, respi-
ración un poco laboriosa con frecuencia de 28 rpm y una presión ar-
terial de 142/94 mm Hg. Sus pupilas parecen simétricas y reactivas, y
no identifi ca líquido que salga del oído. Las venas del cuello parecen
normales y la tráquea se encuentra en la línea media. Usted descubre
a la paciente, ausculta sus ruidos pulmonares y detecta una disminu-
ción en el lado derecho, lo que coincide con el dolor a la palpación en
ese mismo lado del tórax. Al tiempo que usted valora su abdomen
gestante, ella muestra gestos de dolor y vuelve a gritar en relación con
su hijo. Usted vuelve a revisar su brazo y detecta angulación y crepi-
tación. Alinea y fi ja su brazo al lado del torso, que actúa a manera de
férula. El resto de sus extremidades no revela cambios relevantes. El
nivel respuesta de la paciente no es sufi ciente para realizar un interro-
gatorio clínico, pero usted observa que porta una tarjeta de identifi ca-
ción médica que indica que es alérgica a la sulfas.
Preguntas sobre la escena
6. ¿Qué otra información querría usted conseguir sobre la pa-
ciente?
7. ¿A qué tipo de institución debe trasladar a la paciente?
Mientras se encuentra en camino al hospital, usted identifi ca que la
frecuencia cardiaca de la paciente se ha incrementado hasta 128
lpm, su presión arterial ha caído hasta 122/86 mm Hg y ahora se
protege el abdomen con el brazo izquierdo. Usted ya contactó a la
dirección médica y le recomendaron trasladar a la paciente al centro
traumatológico más cercano. En el momento de llegar, usted informa
al personal y le entrega a la paciente.
Escenas del trabajo en campo
Capítulo 30 |
Traumatismo multisistémico849

902. 850
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31
Urgencias ambientales
Capítulos relacionados
Los capítulos siguientes proveen información adicional re-
lacionada con los temas tratados en este capítulo:
1 Introducción a la atención médica de urgencia
2 El bienestar del TUM
15 Comunicación y documentación
20 Reacción alérgica
21 Urgencias por envenenamiento y sobredosifi cación
25 Hemorragia y choque
32 Urgencias obstétricas y ginecológicas
Estándar
Traumatismo (urgencias ambientales)
Competencia
Aplicar el conocimiento fundamental para proveer aten-
ción básica y traslado de urgencia con base en los hallazgos
de la valoración de un paciente con una lesión aguda.
Conceptos centrales
• Efectos de la hipotermia generalizada sobre el organis-
mo; valoración y cuidado del paciente
• Efectos de las lesiones localizadas por frío sobre el orga-
nismo; valoración y cuidado del paciente
• Efectos de la exposición al calor sobre el organismo; valoración y cuidado del paciente
• Signos, síntomas y tratamiento del ahogamiento y otras lesiones relacionadas con el agua
• Signos, síntomas y tratamiento de las mordeduras y las picaduras
Objetivos
Después de leer este capítulo, el lector será capaz de:
31.1 Defi nir los términos clave presentados en este
capítulo
31.2 Describir los procesos de pérdida de calor y pro-
ducción de calor en el organismo (pág. 851-852)
31.3 Reconocer los factores predisponentes y los fac-
tores de exposición en relación con la hipotermia
(pág. 853-854)
31.4 Reconocer los signos y los síntomas de la hipoter-
mia (pág. 854-855)
31.5 Describir las indicaciones, las contraindicaciones,
los benefi cios y los riesgos de las técnicas para
recalentamiento pasivo y activo (pág. 855)
31.6 Priorizar los pasos para la valoración y el manejo
de los pacientes con grados diversos de hipoter-
mia (pág. 855-857)

903. 31.7 Revisar la valoración y el manejo de la lesión local por frío
en sus etapas temprana o superfi cial y tardía o profunda
(pág. 857-860)
31.8 Analizar los efectos del calor sobre el cuerpo humano
(pág. 860)
31.9 Distinguir las prioridades de valoración y manejo en
pacientes con urgencias por calor con piel húmeda, pálida
y con temperatura normal o fresca, y aquéllos con piel
caliente, seca o húmeda (pág. 860-863)
31.10 Anticipar los tipos de lesiones y trastornos médicos que
pueden vincularse con los accidentes relacionados con el
agua (pág. 863-864)
31.11 Revisar la valoración y el manejo de las siguientes urgen-
cias relacionadas con el agua:
a. Ahogamiento (incluidas la ventilación de salvamento y la
atención de lesiones vertebrales potenciales; pág. 864-868)
b. Accidentes por clavados (pág. 868)
c. Accidentes por buceo con equipo scuba (pág. 868-
870)
31.12 Describir las técnicas seguras para los rescates en agua y
hielo (pág. 870-873)
31.13 Analizar la valoración y el manejo de los tipos siguientes
de mordeduras y picaduras:
a. Mordeduras y picaduras de insectos (pág. 873-875)
b. Mordeduras de víbora (pág. 875-877)
c. Envenenamiento por formas de vida marinas (pág. 877)
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Capítulo 31 |
Urgencias ambientales851
ahogamiento, pág. 864
conducción, pág. 851
convección, pág. 852
embolia gaseosa, pág. 869
enfermedad por descompresión,
pág. 869
enfriamiento por agua, pág. 851
enfriamiento por aire, pág. 852
enfriamiento local, pág. 857
evaporación, pág. 852
hipertermia, pág. 860
hipotermia, pág. 853
radiación, pág. 852
recalentamiento activo, pág. 855
recalentamiento central, pág. 856
ventilación, pág. 852
toxinas, pág. 873
veneno, pág. 873
Términos clave
Exposición al frío
Mecanismos de pérdida de calor corporal
Si el ambiente es demasiado frío, el calor corporal puede perderse con mayor rapidez que con el que
se genera. El organismo trata de ajustar estas diferencias de temperatura al reducir la sudoración y la
circulación hacia la piel, cerrando las vías por las cuales el organismo se libera casi siempre del calor
excesivo. La actividad muscular de estremecimiento y la frecuencia con la cual el combustible (alimen-
to) se consume en el organismo se incrementan para generar más calor. Sin embargo, en cierto momen-
to no se produce calor sufi ciente para todas las partes del organismo. Esto puede traer consigo daño en
los tejidos expuestos y una limitación general o suspensión de las funciones corporales.
Para prevenir o compensar la pérdida de calor, el TUM debe conocer los mecanismos por los
cuales el organismo pierde calor (fi gura 31-1):
• Conducción. La transferencia de calor de un material a otro por medio del contacto directo se
denomina conducción. El calor fl uye del material más caliente al más frío. Si bien la transferencia
directa de calor corporal hacia el aire frío es problemática, el enfriamiento con agua es incluso más
Las urgencias ambientales pueden presentarse en cual-
quier ámbito (áreas naturales, rurales, suburbanas y
urbanas). Incluyen la exposición tanto al calor como al
frío; los ahogamientos y otras lesiones relacionadas con
el agua; y las mordeduras y picaduras de insectos, ara-
ñas, víboras y formas de vida marinas. Las claves para
su manejo efectivo son el reconocimiento de los signos
y los síntomas del paciente y la provisión de
cuidados de urgencia rápidos y apropiados. Sin em-
bargo, el técnico en urgencias médicas (TUM) tam-
bién debe reconocer que la exposición puede no ser el
único peligro para el paciente. Las urgencias ambienta-
les pueden relacionarse con afecciones médicas y lesio-
nes preexistentes, o inducir otras adicionales.
Conducción.
La transferencia de calor de un material
a otro mediante contacto directo.
Enfriamiento por agua.
Enfriamiento que depende de la
conducción del calor a partir del
organismo cuando éste o la ropa se
encuentran mojados.

904. © Editorial El
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852
grave debido a que esta última conduce el calor del organismo 25 veces más rápido que el aire
estático. Los pacientes cuyo cuerpo o ropa se encuentran mojados son en particular susceptibles al
enfriamiento por agua en los ambientes fríos. La pérdida de calor mediante conducción puede ser
un problema importante cuando una persona está recostada sobre un piso frío o alguna otra super-
fi cie fría. Sin embargo, un paciente que se encuentra de pie o camina en un ambiente frío pierde
menos calor que la persona recostada sobre el suelo frío
• Convección. Cuando las corrientes de aire o agua pasan sobre el organismo y se llevan consigo el
calor se verifi ca la convección. Los efectos de un ambiente frío se intensifi can cuando el agua o el
aire en movimiento circundan al organismo. El enfriamiento por aire es un problema frecuente.
Cuanto mayor sea la velocidad del viento, mayor es la pérdida de calor. Por ejemplo, si la tempe-
ratura es de -12 °C y no existe viento, el organismo pierde calor, pero si el viento corre a 32 km/h,
la cantidad de calor que pierde el organismo es mucho mayor
• Radiación. En la conducción y la convección el calor es “captado” por el aire o el agua circundantes
(estáticos o en movimiento). En la radiación, los átomos y las moléculas del organismo propagan
ondas de calor al tiempo que se mueven y cambian. Si una persona se encontrara en el vacío del
espacio exterior sin aire o agua circundantes para captar el calor, seguiría perdiendo calor por ra-
diación hacia el espacio. La mayor parte de la pérdida de calor por radiación ocurre a partir de la
cabeza y el cuello de la persona
• Evaporación. La evaporación se presenta cuando el organismo suda o se humedece. A medida que
el sudor o el agua de la piel o la ropa se evaporan, el organismo experimenta un efecto de enfria-
miento generalizado
• Respiración. La respiración induce pérdida de calor a partir del organismo como consecuencia de
la exhalación de aire caliente y se inhala aire más frío. El grado de pérdida de calor depende de la
temperatura del aire exterior, así como de la frecuencia y la profundidad de la respiración
Nota: Entiéndase por respiración en este capítulo a la ventilación pulmonar y no como el proceso de
respiración celular.
Convección.
Eliminación del calor por medio de
corrientes de aire, agua u otros gases o
líquidos.
Enfriamiento por aire.
Enfriamiento que es efecto de la
convección del calor del organismo en
presencia de corrientes de aire.
Radiación.
Emisión de energía, como la calorífica,
en ondas hacia el medio ambiente.
Evaporación.
Conversión de un líquido en gas.
Cuando el organismo suda o se
humedece, la evaporación del sudor o
algún otro líquido hacia el aire tiene un
efecto de enfriamiento en el cuerpo.
Respiración.
Respiración. Durante la respiración, el
calor del organismo se pierde conforme
el aire caliente se exhala y se inhala aire
más frío.
MECANISMOS DE PÉRDIDA DE CALOR
Ventilación
El calor se pierde por la
exhalación del aire caliente
y la inhalación de aire frío.
Evaporación
La sudoración o la piel húmeda
permiten la pérdida de calor
corporal cuando se evapora
el líquido.
Conducción
El calor corporal se
difunde hacia los objetos
cercanos por medio del
contacto físico directo.
Radiación
El calor corporal se pierde
hacia la atmósfera o los
objetos cercanos sin que
exista contacto físico con ellos.
Convección
El calor corporal se pierde
hacia el aire circundante,
que se calienta, se eleva y
sustituye por aire más fresco.
FIGURA 31-1 Mecanismos de pérdida de calor.

905. © Editorial El
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Capítulo 31 |
Urgencias ambientales853
Hipotermia generalizada
Cuando el enfriamiento afecta a todo el organismo se desarrolla un problema conocido como hipoter-
mia, o enfriamiento generalizado. La exposición al frío reduce el calor corporal. Al pasar el tiempo, el
organismo es incapaz de mantener una temperatura central (interna) apropiada. Si se permite que este
enfriamiento continúe, la hipotermia conduce a la muerte. Las fases de la hipotermia se describen en
el cuadro 31-1. Si bien se mencionan temperaturas específi cas en relación con signos y síntomas parti-
culares, existe cierto grado de variación de la temperatura a la cual se desarrollan estos sucesos. La se-
cuencia de signos y síntomas coincide casi siempre con la que se señala en el cuadro.
Factores predisponentes
Los pacientes con lesiones, enfermedad crónica o ciertas condiciones sufren los efectos del frío con
mucha mayor rapidez que las personas saludables. Entre estas afecciones fi gura el estado de choque
(hipoperfusión), las quemaduras, las lesiones en cabeza y médula espinal, la infección generalizada, y la
diabetes con hipoglucemia. Los pacientes bajo la infl uencia del alcohol u otras drogas también tienden
a afectarse con más rapidez y en mayor grado que otros. El paciente inconsciente que está acostado
sobre el piso frío o alguna otra superfi cie fría es en particular sensible a la pérdida rápida de calor por
conducción, y tiende a desarrollar problemas más graves relacionados con el frío respecto de aquel que
está consciente y puede caminar.
NOTA: es necesario saber que la hipotermia puede desarrollarse a temperaturas muy superiores a
la de congelación.
Exposición evidente y sutil
En algunas ocasiones resulta evidente que un paciente se expuso al frío y que quizá sufra hipotermia.
A pesar de esto, en otros pacientes la exposición es sutil, esto es, no es tan obvia y no se sospecha de
forma inicial. Considérese, por ejemplo, al paciente anciano que cae durante la noche y no es descu-
Hipotermia.
Enfriamiento generalizado que reduce
la temperatura corporal por debajo de
lo normal y que constituye una
condición que amenaza la vida de ser
extrema.
El calor y el frío también
pueden afectar al TUM. Es preciso
vestir de manera apropiada y
planear de acuerdo con el clima
exterior.
CONCEPTO CENTRAL
Efectos de la hipotermia
generalizada sobre el organismo;
valoración y cuidado del paciente
La hipotermia es con frecuencia un problema en particular grave en pacientes mayores. Los
efectos de la temperatura baja sobre los ancianos son más inmediatos. Durante los meses in-
vernales, hay muchos ciudadanos de mayor edad que viven en habitaciones sin calefacción o
demasiado frías. Las deficiencias de los sistemas orgánicos, las enfermedades crónicas, las
dietas deficientes, ciertos medicamentos y la carencia de ejercicio pueden combinarse con el
ambiente frío para precipitar la hipotermia.
NOTA GERIÁTRICA
CUADRO 31-1 Etapas de la hipotermia
Temperatura central
Fahrenheit Celsius Síntomas
99 a 96°F 37.0 a 35.5°C Temblor.
95 a 91?F 35.5 a 32.7?C Temblor intenso, di cultad para hablar.
90 a 86°F 32.0 a 30.0°C Disminución del temblor, que es sustituido por una rigidez muscular
intensa. Se afecta la coordinación muscular y se producen movimientos
erráticos o súbitos. El proceso de pensamiento es menos claro, la
comprensión general se ve afectada y puede presentarse amnesia total.
El paciente suele ser capaz de mantener la apariencia de contacto
psicológico con el ambiente circundante.
85 a 81°F 29.4 a 27.2°C El paciente se muestra irracional, pierde contacto con el ambiente y pasa
a un estado estuporoso. Persiste la rigidez muscular. El pulso y la
respiración son lentos y pueden aparecer arritmias.
80 a 78°F 26.6 a 20.5°C El paciente pierde el estado de conciencia y no responde a las palabras.
Cesa la mayor parte de los re ejos. El latido cardiaco se vuelve m?s
lento, lo que antecede al paro cardiaco.

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eva
bierto sino hasta la mañana. Una fractura de cadera o algunas otras lesiones pueden exigir la
atención del TUM, pero la persona ha permanecido sobre el piso frío toda la noche y quizá tam-
bién sufra hipotermia. El paciente atrapado en un vehículo chocado quizá sufra distintas lesiones,
pero si el ambiente es frío y la extracción del vehículo toma algún tiempo, el paciente también
puede desarrollar hipotermia con facilidad.
Debe considerarse la posibilidad de que exista hipotermia en las situaciones siguientes, en las
cuales otras condiciones o lesiones pueden ser más evidentes:
• Ingestión de alcohol (etanol). ¿Quedó inconsciente el paciente intoxicado sobre un piso frío
o ha estado deambulando en exteriores en un clima fresco o frío?
• Enfermedad subyacente. ¿Padece el paciente un trastorno circulatorio o alguna otra afección
que lo haga en particular susceptible al frío?
• Sobredosifi cación o envenenamiento. ¿Ha estado el paciente recostado en una cochera o en
un piso frío? ¿Está sudando con intensidad en un ambiente frío, de tal modo que la evapora-
ción produce pérdida excesiva de calor?
• Traumatismo mayor. ¿Ha estado el paciente acostado en el suelo o atrapado por un accidente
en el clima frío? ¿Impide el estado de choque (hipoperfusión o circulación sanguínea inade-
cuada) que las estructuras del organismo se calienten por medio de la sangre circulante?
• Reanimación en exteriores. ¿Se está enfriando demasiado el paciente? Si se trata de un pacien-
te que sufrió ahogamiento y se ha mantenido en el agua, ¿causó hipotermia la exposición al
agua fría?
• Disminución de la temperatura ambiental (p. ej., temperatura en una habitación). ¿Habita el
paciente una casa o un departamento demasiado frío?
Recuérdese que el paciente lesionado es más susceptible a los efectos del frío que una persona
saludable. Hay que proteger al paciente que se encuentra atrapado o que por cualquier otra cau-
sa deba permanecer en un ambiente fresco o frío durante algún periodo. La acción más importan-
te es prevenir la pérdida de calor corporal adicional. Puede no ser práctico o posible cambiar la
ropa mojada, pero por lo menos puede conformarse una barrera contra el frío utilizando sábanas,
una manta para salvamento, una sábana aluminizada, una manta de sobrevivencia o incluso pren-
das de vestir. Una bolsa de plástico para basura puede servir de protección contra el viento y el
agua. Debe considerarse que el área con mayor pérdida de calor puede ser la cabeza, de tal modo
que debe cubrirse de algún modo la cabeza del paciente.
Cuando las lesiones del paciente lo permitan, se coloca una sábana entre su cuerpo y el piso
frío, o entre la persona y la estructura dañada en que se encuentra atrapada. Hay que rotar las
sábanas calientes entre la ambulancia con calefacción y el paciente. Si el paciente permanecerá
atrapado durante algún tiempo, deben taparse los orifi cios en la estructura dañada con sábanas.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Hipotermia
Considérese el efecto de los factores siguientes durante la valoración: temperatura del aire, enfriamien-
to por aire, agua o ambos; edad, ropa y estado de salud del paciente, incluidas afecciones subyacentes y
lesiones; actividad de la persona durante la exposición, y posible consumo de alcohol o drogas.
Puesto que neonatos, lactantes y niños de menor edad son pequeños y tienen un área de super-
ficie corporal mayor respecto de su masa corporal total, mientras que su grasa corporal es es-
casa, son en particular susceptibles a la hipotermia. Por efecto de su masa muscular baja,
neonatos, lactantes y niños no tiemblan demasiado o incluso no lo hacen, otra razón por la cual
los más jóvenes son sensibles al frío. En el capítulo “Urgencias obstétricas y ginecológicas” se
indica que una actividad crucial de la atención para los neonatos consiste en secarlos (para
prevenir la pérdida de calor por evaporación) y cubrir sus cabezas (para prevenir la pérdida de
calor por radiación y convección).
NOTA PEDIÁTRICA

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Capítulo 31 |
Urgencias ambientales855
El listado siguiente muestra los signos y síntomas frecuentes de la hipotermia. Obsérvese que el dete-
rioro del estado mental y la función motora se correlaciona con el grado de hipotermia:
• Estremecimiento en las fases tempranas, cuando la temperatura corporal central es superior a
32.2°C. En los casos graves, el estremecimiento disminuye o desaparece
• Adormecimiento, o disminución o pérdida de la sensibilidad al tacto
• Postura rígida en exposición prolongada
• Somnolencia, falta de disposición o incapacidad para realizar las actividades más simples. En la
exposición prolongada, el paciente puede mostrarse irracional, caer en un estado estuporoso o en
realidad despojarse de la ropa
• Respiración y pulso rápidos en las fases tempranas, y respiración y pulso lentos o ausentes en la
exposición prolongada. (El pulso y la respiración lentos del paciente pueden hacer necesario inver-
tir por lo menos 30 a 45 seg para valorarlos.) La presión arterial puede ser baja o indetectable
• Pérdida de la coordinación motora, como equilibrio defi ciente, marcha tambaleante o incapacidad
para sostener las cosas
• Rigidez articular o muscular
• Disminución del nivel de conciencia o inconsciencia. En casos extremos, el paciente tiene una
“mirada vidriosa”
• Temperatura baja en la piel abdominal. (Hay que colocar la mano por dentro de la ropa, con el
dorso contra el abdomen.)
• La piel puede parecer eritematosa en las fases tempranas. En los casos avanzados, la piel se observa
pálida o cianótica. En los casos más extremos algunas regiones del organismo se encuentran rígidas
e induradas (congeladas)
Durante la evaluación primaria es necesario verifi car en el paciente consciente su orientación en per-
sona, lugar y tiempo. (¿Puede decirle su nombre? ¿Sabe dónde está? ¿Sabe qué día es?) Debe llevarse
a cabo una evaluación secundaria para facilitar el cálculo del grado de hipotermia. Se asume que hay
hipotermia grave si no existe temblor.
Punto de decisión
• ¿Presenta el paciente alteración del estado mental?
Recalentamiento pasivo y activo
El recalentamiento pasivo permite al organismo recuperar el calor por sí mismo. Implica el simple he-
cho de cubrir al paciente y tomar otras medidas, como el retiro de la ropa mojada, con el objetivo de
prevenir una mayor pérdida de calor. Estas acciones hacen posible que el cuerpo recupere su calor de
manera natural. El recalentamiento activo incluye la aplicación de alguna fuente de calor externa sobre
el organismo. Todos los sistemas de servicios médicos de urgencia (SMU) posibilitan el recalentamiento
pasivo. Si bien algunos permiten el recalentamiento activo de un paciente con hipotermia en estado de
alerta y que responde de manera apropiada, muchos no lo hacen. Hay que seguir los protocolos locales.
El recalentamiento activo puede resultar un procedimiento peligroso si la condición del paciente
es más grave de lo sospechado. Si se permite al TUM recalentar a un paciente con hipotermia que se
encuentra alerta y responde de manera apropiada, no debe postergarse el traslado. Hay que recalentar
al paciente en el camino. Los pasos para la atención de urgencia que se muestran a continuación asu-
men un protocolo que permite el recalentamiento activo del paciente que se encuentra alerta y respon-
de de manera apropiada a la intervención. Deben seguirse los protocolos locales.
CUIDADO DEL PACIENTE
Paciente hipotérmico alerta y que responde de manera apropiada
En el paciente con hipotermia alerta y con respuesta apropiada está indicado el recalentamiento activo:
1. Retirar toda la ropa mojada del paciente. Mantenerlo seco y vestirlo con cualquier prenda seca, o
envolverlo con cobijas o mantas secas y calientes. Mantener al paciente inmóvil y manipularlo con
mucha gentileza. No permitirle que camine o se ejercite. No aplicar masaje en sus extremidades
2. Durante el traslado hay que recalentar en forma activa al paciente. Se aplica con gentileza calor
sobre el cuerpo con bolsas calientes, botellas de agua caliente, cojinetes eléctricos para calenta-
Recalentamiento pasivo.
Cubrir a un paciente hipotérmico,
tomar otras medidas para prevenir una
pérdida de calor adicional y ayudar al
organismo a recalentarse por sí mismo.
Recalentamiento activo.
Aplicación de una fuente de calor
externa para recalentar el organismo
de un paciente hipotérmico.

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miento, aire caliente, calor radiante o incluso el propio calor corporal. No debe calentarse al
paciente con demasiada rapidez. El calentamiento rápido da lugar a que circule la sangre fría
estancada a nivel periférico, que enfría con rapidez las regiones centrales vitales del organismo,
lo que puede precipitar un paro cardiaco. Si se posterga el traslado, se desplaza a la persona a
un ambiente caliente si es posible
3. Instituir atención por choque. Suministrar oxígeno, caliente y humidifi cado, de ser posible
4. Administrar al paciente alerta líquidos calientes a ritmo bajo. Si los líquidos calientes se admi-
nistran con demasiada rapidez, se modifi can los patrones circulatorios de la persona. La sangre
procede de la región central y se desvía hacia la piel y las extremidades. No debe permitirse que
el paciente ingiera estimulantes
5. Excepto en los casos más leves (con temblor), se traslada al paciente. Debe continuarse el su-
ministro de oxígeno en concentración alta y vigilar los signos vitales. Nunca deberá permitirse
que una persona permanezca o regrese al ambiente frío
Es preciso tomar las precauciones siguientes al recalentar por medios activos a un paciente:
• Recalentar al paciente con lentitud. Manipularlo con gran cuidado, como si existieran lesiones
inestables en la columna cervical
• Recurrir al recalentamiento central. Debe aplicarse calor sobre las regiones laterales de tórax,
cuello, axilas y zona inguinal. Debe evitarse el recalentamiento de las extremidades. Si se recalien-
tan primero, la sangre se acumula en las extremidades por la vasodilatación (dilatación de los vasos
sanguíneos), lo que puede inducir una variedad letal de choque (véase el capítulo “Hemorragia y
choque”). Si se recalienta el tronco y se dejan expuestas las extremidades inferiores, es posible
controlar el proceso de recalentamiento y ayudar a prevenir la mayor parte de los problemas rela-
cionados con el procedimiento
• Si debe postergarse el traslado, resulta muy útil dar al paciente un baño caliente. Sin embargo, debe
mantenerse al paciente en un estado de alerta sufi ciente para que no se ahogue. No calentar a la
persona con demasiada rapidez
• Mantener al paciente en reposo y no permitir que camine. Puesto que la sangre alcanza su tempe-
ratura más baja en las extremidades, el ejercicio o el movimiento innecesarios pueden hacer circu-
lar con rapidez la sangre fría y disminuir la temperatura central
• Evitar cualquier manipulación brusca del paciente hipotérmico. La actividad de este tipo puede
desencadenar arritmias letales, en particular fi brilación ventricular
CUIDADO DEL PACIENTE
Paciente hipotérmico sin respuesta o con respuesta inapropiada
Un paciente que carece de respuesta o responde de manera inapropiada sufre hipotermia grave. En este
caso debe recurrirse al recalentamiento pasivo. No debe tratarse de recalentar por medios activos al
paciente con hipotermia grave. Debe retirárselo del ambiente y protegerlo de una pérdida adicional de
calor. El recalentamiento activo puede hacer que la persona desarrolle fi brilación ventricular y otras
PUNTO de VISTA
“Estaba montando mi caballo en la playa. Es una sensación
maravillosa. Bueno, lo era hasta que me caí. Ya me había caído
antes, y uno vuelve a levantarse. Esta vez, me rompí los huesos”.
“Para empeorarlo todo, era invierno. No había nadie alrededor”.
“Estuve tiritando un rato. Grité y grité. Traté de moverme, pero sin
suerte. Luego, dejé de tiritar y comencé a cansarme. Es curioso
recordar ese día. Al final de algún modo me relajé. Ahora sé que eso
quiere decir que estaba al final del camino. Iba directo hacia allá”.
“Alguien por fin vio al caballo caminando por ahí y vino para ver
qué ocurría. Para ese momento, yo estaba como un cubo de hielo”.
“Recuerdo que los TUM vinieron y me calentaron: manta sobre
manta y el calor de la ambulancia a todo lo que daba. Esos
muchachos debieron estar hirviendo. Les estoy muy agradecido y a
la persona que por fin llamó para pedir ayuda. Sin ellos, no estaría
contando esta historia.”
Recalentamiento central.
Aplicación de calor en la región lateral
del tórax, cuello, axilas y zona inguinal
en un paciente hipotérmico.

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Capítulo 31 |
Urgencias ambientales857
complicaciones. El recalentamiento activo puede iniciarse tras la llegada al servicio de urgencias en un
ambiente con una mayor vigilancia.
En el paciente con hipotermia grave, el TUM debe:
1. Asegurar una vía aérea permeable
2. Proveer oxígeno en concentración alta pasado por un humidifi cador con agua caliente. De ser
necesario, puede utilizarse oxígeno tibio que ha permanecido en el tanque dentro del compar-
timento de atención de la ambulancia. Si no existe otra alternativa, puede recurrirse al oxígeno
de un cilindro frío
3. Envolver al paciente con sábanas. Si se encuentran disponibles, utilizar sábanas aislantes. Mani-
pular al paciente con tanta gentileza como sea posible, puesto que la manipulación brusca
puede precipitar fi brilación ventricular. No permitir que la persona ingiera estimulantes. No
aplicar masaje en sus extremidades
4. Trasladar al paciente de inmediato
Hipotermia extrema
En los casos de hipotermia extrema, se identifi ca a una persona inconsciente sin signos vitales cuantifi -
cables. La frecuencia cardiaca puede decrecer hasta menos de 10 lpm y el paciente se siente muy frío
al tacto (su temperatura central puede ser inferior a 27 °C). Aun así, ¡es posible que un paciente en esta
condición esté vivo! Se proporciona atención de urgencia de la manera siguiente:
• Valorar el pulso carotídeo durante 30 a 45 seg. Si no existe pulso, iniciar de inmediato la reanima- ción cardiopulmonar (RCP) y prepararse para colocar el desfi brilador automático externo (DAE)
• Si existe pulso, seguir los pasos de atención para el paciente sin respuesta o que no responde de
manera apropiada, señalados antes
Puesto que el paciente con hipotermia puede no sufrir muerte biológica durante más de 30 min, el
personal hospitalario no decreta la muerte sino hasta que logra el recalentamiento y se aplican medidas
de reanimación. Esto implica que no puede asumirse que un paciente con hipotermia grave está muer-
to con base en la temperatura corporal o la imposibilidad de cuantifi car los signos vitales. Como lo
asegura el personal médico, “¡Nadie está muerto hasta que no esté tibio y muerto!”.
Lesiones localizadas por frío
Las urgencias relacionadas con el frío también pueden derivar del enfriamiento local. Las lesiones por
enfriamiento local, que afectan a regiones específi cas del organismo, se clasifi can como (1) tempranas
o superfi ciales, y (2) tardías o profundas.
El enfriamiento local afecta las más de las veces a pabellones auriculares, nariz, cara, manos y pies
(incluidos los dedos). Cuando una región del organismo se expone al frío intenso, el fl ujo sanguíneo
hacia esa zona se limita ante la constricción de los vasos sanguíneos. Cuando esto ocurre, el tejido se
congela. Pueden formarse cristales de hielo dentro de la piel y, en los casos más graves, desarrollarse
gangrena (muerte tisular localizada), que al fi nal puede dar origen a la pérdida de la parte corporal.
Mientras se da lectura a las páginas siguientes, debe observarse el modo en que evolucionan los
signos y los síntomas de las lesiones tempranas o superfi ciales por frío. En primer lugar, en los pacientes
con piel de tono claro la piel expuesta se enrojece. En las personas de piel oscura, la coloración cutánea
pierde intensidad y palidece. A medida que la exposición continúa, la piel adquiere una tonalidad mo-
teada grisácea o blanquecina. La piel expuesta experimenta adormecimiento por la disminución de la
circulación. Si el proceso de congelamiento continúa, se pierde toda la sensibilidad y la piel adquiere
una palidez mortecina.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Lesión local temprana o super cial por frío
Las lesiones locales por frío tempranas o superfi ciales (en inglés, frostnip) son efecto del contacto
directo con un objeto frío o la exposición al aire frío. El enfriamiento por aire y agua también pue-
de ser factor importante. En esta afección, el daño tisular es menor y la respuesta a los cuidados es
buena. La punta de la nariz o los pabellones auriculares, la región de los pómulos y los dedos de las
manos (todas las zonas que suelen mantenerse expuestas) son las más susceptibles a las lesiones
localizadas tempranas o superfi ciales por frío. La lesión, como su nombre lo señala, se encuentra
localizada y está bien delimitada. Los pacientes no están a menudo conscientes del establecimiento
de una lesión localizada temprana por frío, hasta que alguien hace referencia a que existe algo in-
Enfriamiento local.
Enfriamiento o congelamiento de
alguna región específica (localizada) del
organismo.
CONCEPTO CENTRAL
Efectos de las lesiones localizadas
por frío sobre el organismo;
valoración y cuidado del paciente

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usual acerca del color de la piel de la persona. El listado siguiente muestra los signos y los síntomas
más frecuentes:
• La zona afectada en los pacientes con piel clara muestra eritema; en pacientes con piel oscura se
observa aclaramiento. En los dos casos, sigue el desarrollo de palidez. Una vez que se presenta esta
última, el cambio de color puede ocurrir con mucha rapidez
• El paciente percibe adormecida la zona afectada
CUIDADO DEL PACIENTE
Lesión localizada temprana o super cial por frío
La atención de urgencia para la lesión local por frío temprana es la siguiente:
1. Retirar al paciente del ambiente frío
2. Calentar la zona afectada
3. Si la lesión se encuentra en una extremidad, se feruliza y cubre. No frotar o aplicar masaje sobre
la zona y no volver a exponerla al frío
Por lo general, el paciente puede aplicarse calor con sus propias manos descubiertas, soplar aire calien-
te en el sitio, o alojar los dedos en las axilas en caso de que están afectados. Durante la recuperación de
una lesión local temprana por frío, el paciente puede referir una sensación de hormigueo o ardor, lo cual
es normal. Si la condición no responde a esta atención simple, se inicia el manejo para una lesión local
profunda por frío.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Lesión local tardía o profunda por frío
La lesión local tardía o profunda por frío (en inglés, frostbite) se presenta si una lesión local por frío
temprana o superfi cial no recibe tratamiento. En la lesión local por frío tardía o profunda, la piel y te-
jido celular subcutáneo del organismo se ven afectadas. Músculos, huesos, vasos sanguíneos profundos
y cubiertas fi brosas de los órganos pueden congelarse. El listado siguiente muestra los signos y los sín-
tomas frecuentes de este trastorno:
• La piel afectada tiene aspecto blanquecino y ceroso. Cuando el trastorno evoluciona al congela-
miento real, la piel adquiere un tono moteado o marmóreo, adquiere una coloración blanquecina,
amarilla grisácea y al fi nal azul grisácea. También puede presentarse aumento de volumen y forma-
ción de vesículas (fi gura 31-2)
• La zona afectada se percibe congelada, pero sólo en la superfi cie. El tejido profundo se mantiene
blando y tiene una elasticidad normal. Con el congelamiento, los tejidos carecen de elasticidad y
parecen congelados al tacto
NOTA: No debe comprimirse o pincharse el tejido. La condición de los tejidos más profundos puede
determinarse mediante la palpación suave del área. Hay que realizar la valoración como si en la
zona afectada existiera un hueso fracturado.
FIGURA 31-2 Lesiones locales por frío.
(© Edward T. Dickinson, MD)

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Capítulo 31 |
Urgencias ambientales859
CUIDADO DEL PACIENTE
Lesión local tardía o profunda por frío
La atención de urgencia inicial de una lesión local tardía o profunda por frío (lesión avanzada y conge-
lamiento) es la siguiente:
1. Administrar oxígeno a concentración alta
2. Trasladar a una institución médica sin tardanza, al tiempo que se protege la zona congelada, se
cubre y manipula con tanta gentileza como sea posible
3. Si el traslado debe postergarse, debe mantenerse al paciente en áreas interiores calientes. No
debe permitirse que beba alcohol o fume debido a que puede presentarse constricción de los
vasos sanguíneos y disminución de la circulación a la zona lesionada. Debe recalentarse la zona
congelada de acuerdo con el protocolo local o solicitar instrucciones de la dirección médica
NOTA: Deben descartarse los mitos y leyendas populares acerca de los cuidados por congelamiento.
Nunca se frota una zona congelada ni tampoco la nieve sobre una zona congelada. Existen cristales
de hielo en el nivel capilar y el frotamiento de la zona puede hacer que produzcan daño grave en el
tejido ya lesionado. No deben puncionarse las vesículas o aplicar masaje en la zona lesionada. No
hay que permitir que el paciente camine sobre una extremidad afectada. No debe descongelarse el
miembro congelado si existe algún riesgo de que vuelva a congelarse.
Recalentamiento activo rápido de las partes congeladas
Rara vez se recomienda el recalentamiento activo de las partes congeladas. La posibilidad de que se cause
lesión permanente en los tejidos congelados con el recalentamiento activo es demasiado alta. Debe eva-
luarse tan sólo si los protocolos locales lo recomiendan, si se reciben instrucciones de la dirección médica
para hacerlo o si habrá un gran retraso para el traslado y no es posible contactar a la dirección médica para
recibir instrucciones. Si existe una situación en la que deba intentarse el recalentamiento sin recibir instruc-
ciones del médico, hay que seguir el procedimiento que se describe aquí.
Se necesita agua caliente y un recipiente en el que sea posible sumergir toda la zona lesionada sin
que la extremidad toque los lados o el fondo. Si no es posible identifi car un contenedor apropiado, se
crea uno con una bolsa de plástico sostenida por una caja de cartón o madera (fi gura 31-3). Se procede
de la manera siguiente:
1. Calentar el agua entre 38 y 41 °C. Debe ser posible introducir el dedo en el agua sin experi-
mentar malestar
2. Llenar el contenedor con el agua caliente y preparar la zona lesionada mediante el retiro de
ropa, joyas, bandas o cintas. Es frecuente que las áreas descongeladas sufran edema, de tal modo
que es necesario retirar antes los implementos que pueden causar constricción
3. Sumergir por completo la parte lesionada. No permitir que toque los lados o el fondo del contene-
dor. No ejercer presión sobre la zona afectada. Agitar el agua en forma constante. Una vez que el
agua alcance una temperatura inferior a 38 °C, retirar la zona afectada y agregar más agua caliente.
El paciente puede referir dolor moderado mientras se recalienta la zona afectada o puede experi-
mentar dolor intenso. El dolor es casi siempre un buen indicador de un recalentamiento exitoso
FIGURA 31-3 Recalentamiento de la parte congelada.

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4. Si se completa el recalentamiento de la zona (ya no se siente congelada y muestra eritema o
cianosis), se seca con suavidad y se cubre con un apósito estéril seco. Debe colocarse material
de curación estéril seco entre los dedos del paciente antes de aplicar la curación en las manos y
los pies. A continuación se cubre el sitio con sábanas o cualquier elemento disponible para
mantener la zona caliente. No debe permitirse que estas cubiertas entren en contacto directo
con la zona lesionada o produzcan presión sobre ella. Hay que tratar primero de formar algún
tipo de marco sobre el cual puedan colocarse las cubiertas
5. Mantener al paciente en reposo. No permitirle caminar si la extremidad inferior sufrió conge-
lamiento
6. Asegurarse de mantener al paciente tan caliente como sea posible sin sobrecalentarlo. Cubrir la
cabeza con una toalla o una sábana pequeña para reducir la pérdida de calor. Mantener expues-
ta la cara
7. Mantener al paciente bajo vigilancia.
8. Promover la circulación con base en los protocolos locales (algunos sistemas recomiendan subir
y bajar en forma rítmica y cuidadosa la extremidad afectada)
9. No permitir que la extremidad vuelva a congelarse
10. Trasladar tan pronto como sea posible, con la extremidad afectada en elevación discreta
Exposición al calor
Efectos del calor sobre el organismo
El organismo produce calor como resultado de sus procesos químicos internos constantes. Cierta
proporción de este calor es necesaria para mantener una temperatura corporal normal. El calor que
no se requiere para el mantenimiento de la temperatura debe eliminarse del organismo. Si no se
elimina, la consecuencia es la hipertermia, una temperatura corporal anormalmente alta. Si no se
resuelve, conduce a la muerte. El calor y la humedad se relacionan a menudo con la hipertermia.
Como se mencionó con anterioridad, el calor se pierde a través de los pulmones o la piel.
Entre los mecanismos de pérdida de calor se encuentran la conducción, la convección, la radia-
ción, la evaporación y la respiración. Debe considerarse lo que le puede ocurrir al organismo en
un ambiente caliente. El aire que se inhala está caliente, quizá incluso más que el que se exhala.
La piel puede captar más calor que el que pierde. Cuando se agrega una humedad elevada, el
ritmo con que se evapora el sudor disminuye. Más complicado aún, hay que imaginar todo esto
en un ambiente que carece de aire circulante o brisa, que incrementaría la convección y la pérdi-
da de calor por evaporación.
Puesto que la pérdida de calor por evaporación decrece en un ambiente húmedo, el calor
húmedo puede precipitar cambios corporales notables en poco tiempo. El calor húmedo suele
producir con más rapidez cansancio en las personas y a menudo ello les impide sufrir daño por
ejercitarse en exceso. Por el contrario, el calor seco engaña con frecuencia a las personas. Conti-
núan su trabajo o permanecen expuestas al exceso de calor más de lo que su cuerpo puede tolerar.
En las urgencias por calor se aplican las mismas reglas de atención que en cualquier otra
urgencia. Es necesario aplicar los pasos apropiados de valoración, mientras se buscan otros pro-
blemas además de los relacionados con el calor. Un desmayo por agotamiento por calor, por
ejemplo, puede causar fracturas óseas. Alteraciones preexistentes, como deshidratación, diabetes,
fi ebre, fatiga, presión arterial alta, cardiopatía, problemas pulmonares u obesidad, pueden acele-
rar o intensifi car los efectos de la exposición al calor, al igual que el consumo de alcohol y otras
drogas.
Deben de tomarse en cuenta la edad, enfermedades y lesiones previas. Los ancianos pueden
presentar termorregulación defi ciente, consumir fármacos y carecer de movilidad. Los neonatos y
lactantes también pueden tener una termorregulación defi ciente. Siempre debe considerarse que
el problema es más grave si el paciente es un niño o anciano lesionado o que padece una enfer-
medad crónica.
Paciente con piel húmeda y pálida, y temperatura
normal o fría
La exposición prolongada al calor excesivo puede ocasionar una urgencia en la que el paciente presen-
ta piel húmeda y pálida, con temperatura normal o fría a la palpación, una alteración que se denomina
agotamiento por calor. El paciente muestra sudoración intensa y a menudo consume grandes volúmenes
de agua. Al tiempo que la sudoración persiste, el organismo pierde sales, lo que precipita calambres
CONCEPTO CENTRAL
Efectos de la exposición al calor
sobre el organismo; valoración y
cuidado del paciente
Hipertermia.
Elevación de la temperatura corporal
por encima de los límites normales, una
alteración que amenaza la vida si es
extrema.

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Capítulo 31 |
Urgencias ambientales861
dolorosos (en ocasiones llamados calambres por calor). Una persona que se ejercita en forma activa
puede perder más de 1 L de líquido de sudor por hora.
Los pacientes sanos que se exponen a un calor excesivo mientras trabajan o se ejercitan pueden
experimentar un tipo de choque inducido por la pérdida de líquidos y sales. Esta condición se identifi -
ca a menudo en bomberos, trabajadores de la construcción, empleados de muelles, y aquellos que labo-
ran en bodegas mal ventiladas. Es un problema particular durante las ondas cálidas prolongadas del
inicio del verano, antes de que la gente se aclimate al calor veraniego.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Paciente con urgencia por calor, con piel húmeda y pálida, con temperatura normal o fría
Los siguientes son signos y síntomas comunes en un paciente con urgencia por calor con piel húmeda
y pálida, con temperatura normal o fría:
• Calambres, por lo general en piernas y abdomen
• Debilidad o agotamiento, y en ocasiones mareo o periodos de desmayo
• Respiración rápida y superfi cial
• Pulso débil
• Sudoración profusa
• Puede existir pérdida del estado de conciencia, si bien casi siempre es breve.
Punto de decisión
• ¿Qué coloración tiene la piel del paciente y en qué condición se encuentra?
CUIDADO DEL PACIENTE
Paciente con urgencia por calor con piel húmeda y pálida, y con temperatura normal o fría
La atención de emergencia de un paciente con una urgencia por calor con piel húmeda y pálida, con
temperatura normal o fría incluye los pasos siguientes:
1. Sustraer al paciente del ambiente caliente y llevarlo a un ambiente fresco (como la sombra o
una ambulancia con aire acondicionado)
2. Administrar oxígeno mediante mascarilla de no reinhalación a 15 L/min
3. Afl ojar o retirar la ropa para enfriar al paciente con aplicación de aire, sin provocar enfriamien-
to. Vigilar la aparición de escalofrío
4. Colocar a la persona en posición supina. Mantenerla en reposo
5. Si el paciente tiene respuesta y no muestra náusea, se le pide que beba sorbos de agua tibia. Si
esto le ocasiona náusea o vómito, no se le proporciona más agua. Hay que mantenerse alerta por
la presencia de vómito o problemas de la vía aérea. Si el paciente no responde o vomita, se le deja
de administrar agua. Es necesario trasladarlo al hospital recostado sobre su lado izquierdo
6. Si la persona sufre calambres, se aplican toallas húmedas sobre los músculos afectados
7. Debe trasladarse al paciente
Punto de decisión
• ¿Qué coloración tiene la piel del paciente y en qué condición se encuentra?
Paciente con piel caliente (seca o húmeda)
Cuando los mecanismos de regulación de la temperatura de la persona fallan y el organismo no puede
liberarse del calor excesivo, se identifi ca piel caliente y seca, o quizá húmeda. Cuando la piel está ca-
liente (ya sea seca o húmeda), esta condición, por lo general denominada golpe de calor, constituye una
verdadera emergencia. El problema se complica cuando, en respuesta a la pérdida de líquidos y sales, el
paciente deja de sudar, lo que impide la pérdida de calor mediante evaporación. Atletas, trabajadores y
otros pacientes que se ejercitan o trabajan en ambientes calientes se encuentran en riesgo particular de
sufrir este trastorno, al igual que los ancianos que viven en departamentos mal ventilados sin aire acon-
dicionado y los niños a los que se deja dentro de un automóvil con las ventanas cerradas.

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VALORACIÓN DEL PACIENTE
Paciente con urgencia por calor y piel caliente (seca o húmeda)
Los siguientes son signos y síntomas frecuentes en un paciente con urgencia por calor, con piel caliente,
ya sea seca o húmeda:
• Pérdida del estado de conciencia o estado mental alterado. (Este último es indispensable para diagnosticar un golpe de calor)
• Respiración rápida y superfi cial
• Pulso débil y rápido
• Debilidad generalizada
• Sudoración escasa o nula
• Dilatación pupilar
• Posibles convulsiones; sin calambres
Punto de decisión
• ¿Qué coloración tiene la piel del paciente y en qué condición se encuentra?
CUIDADO DEL PACIENTE
Paciente con urgencia por calor y piel caliente (seca o húmeda)
La atención de emergencia de un paciente con una urgencia por calor y piel caliente, ya sea seca o
húmeda, es la siguiente (fi gura 31-4):
1. Retirarlo del ambiente caliente y colocarlo en un ambiente fresco (en la ambulancia con el aire
acondicionado en potencia alta)
2. Retirarle la ropa. Colocar bolsas frías sobre su cuello, zona inguinal y axilas. Mantener la piel
húmeda mediante la aplicación de agua con esponjas o toallas mojadas. Abanicar de manera
repetida al paciente
3. Administrar oxígeno mediante mascarilla de no reinhalación a 15 L/min
4. Trasladarlo de inmediato. Si el traslado se posterga, continuar los esfuerzos para el enfriamiento
con bolsas de hielo. Además, puede cubrirse a la persona con una sábana, humedecerla y aba-
nicarla para potenciar la pérdida de calor mediante evaporación
FIGURA 31-4 Enfriar al paciente en
forma intensiva cuando exista una
urgencia por calor y la piel se palpe
caliente, esté húmeda o seca.

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Capítulo 31 |
Urgencias ambientaless863
Tener cautela con lo que algunos pacientes refi eren. Pueden considerar que las urgencias por calor no
son graves. Muchos tan sólo desean volver a trabajar. Sin embargo, debe llevarse a cabo una evaluación
primaria completa y también una evaluación secundaria. Si es dudosa su condición, se le indica la razón
por la cual se requiere el traslado y se solicita su autorización para hacerlo. Puede ser necesario invertir
algún tiempo con ciertos pacientes para conseguir su confi anza.
Urgencias relacionadas con el agua
Accidentes relacionados con el agua
El ahogamiento es lo primero que piensa la gente al mencionarse los accidentes relacionados con el
agua. Sin embargo, existen muchos tipos de lesiones que son consecuencia de una gran variedad de
accidentes que pueden ocurrir sobre o dentro del agua. Los accidentes por navegación, esquí acuático,
surfeo de vela, motociclismo acuático, clavados y buceo con equipo pueden provocar fracturas óseas,
hemorragia, lesiones en tejidos blandos y obstrucción de la vía aérea. Incluso las colisiones vehiculares
pueden proyectar a los vehículos o los pasajeros al agua, lo que puede ocasionar cualquiera de las lesio-
nes que suelen relacionarse con las colisiones automotrices y aquéllas causadas por la presencia de agua.
Los problemas médicos, como los infartos de miocardio, también pueden producir, o derivar de,
accidentes acuáticos, o bien ocurrir dentro, sobre o fuera del agua. Asimismo, debe recordarse que
algunos de los accidentes acuáticos ocurren lejos de albercas, lagos o playas. Por ejemplo, suceden
ahogamientos en tinas de baño. Los adultos y los niños pueden ahogarse en unos cuantos centímetros
de agua.
Para neonatos, lactantes y niños pequeños, el enfriamiento se inicia con agua tibia. El agua
puede sustituirse entonces con agua más fresca de acuerdo con las recomendaciones de la di-
rección médica.
NOTA PEDIÁTRICA
Dentro Fuera
HIPOTERMIA E HIPERTERMIA
La hipotermia y la hipertermia son condiciones graves que, de no recibir tratamiento, pueden conducir a la muerte. El cuadro siguiente ex-
plica la fisiopatología tras las manifestaciones principales del paciente.
Dentro Fuera
El organismo sufre muchos cambios a medida que se desarrolla la hipotermia.
El sistema cardiovascular y el sistema nervioso central (SNC) quizá sean los
más afectados por la hipotermia. El corazón se vuelve más irritable y tiende a
las arritmias, al tiempo que el organismo se enfría. El SNC funciona con más
lentitud y responde en menor grado.
Hipotermia con estado mental normal
Cerca de los 33°C, la actividad eléctrica del cerebro se vuelve anormal. Hipotermia con alteración del estado mental
La presencia de hipertermia con piel fría indica que el organismo aún es capaz
de hacer frente al calor por medio de mecanismos normales (p. ej., sudoración).
La temperatura corporal depende del equilibrio entre las temperaturas interna y
externa.
Hipertermia con piel fresca
La piel es el medio principal para el enfriamiento del organismo. Una piel
caliente revela que el sistema ya no puede disipar calor su ciente para
mantener una temperatura corporal normal y se requiere un enfriamiento rápido.
Una temperatura central que alcanza los 41°C se encuentra en el punto crítico.
Hipertermia con piel caliente
CONCEPTO CENTRAL
Signos, síntomas y tratamiento
del ahogamiento y otras lesiones
relacionadas con el agua

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NOTA: No debe intentarse un rescate en el que deba ingresarse a aguas profundas o nadar, a menos
que se haya recibido entrenamiento para hacerlo y quien lo haga sea un muy buen nadador. Excepto
en el caso de las albercas superfi ciales y los cuerpos de agua de poca profundidad con fondo uniforme,
los problemas que se enfrentan en el rescate acuático son demasiado intensos y peligrosos para quien
nada poco o carece de entrenamiento. Si esto causa molestia (tener que esperar sin poder ayudar),
debe tomarse un curso de seguridad y rescate acuáticos. (La Cruz Roja Mexicana ofrece cursos de
seguridad y rescate acuáticos.) De lo contrario, si el TUM intenta un rescate en aguas profundas o a
nado es posible que se convierta él mismo en un paciente.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Accidentes relacionados con el agua
Es necesario aprender a reconocer los problemas siguientes en los pacientes afectados por incidentes
relacionados con el agua:
• Obstrucción de la vía aérea. Esto puede ser resultado de agua en los pulmones, materia extraña en
la vía aérea, o el edema de los tejidos de la vía aérea (que es frecuente si el cuello se lesiona durante
un clavado). En algunos casos de ahogamiento puede existir espasmo de las cuerdas vocales
• Paro cardiaco. Éste se relaciona a menudo con el paro respiratorio u ocurre antes del ahogamiento
• Signos de infarto de miocardio. Algunos rescatistas sin entrenamiento concluyen con demasiada
rapidez que el dolor torácico se debe a calambres producidos por la natación
• Lesiones en la cabeza y el cuello. Pueden esperarse en accidentes de navegación, esquí acuático,
clavados y también son muy comunes en accidentes de natación
• Lesiones internas. Cuando se lleva a cabo la exploración física, deben buscarse lesiones musculoes-
queléticas, en los tejidos blandos y hemorragia interna
• Enfriamiento generalizado o hipotermia. El agua no tiene que estar demasiado fría ni la perma-
nencia ser demasiado prolongada para desarrollar hipotermia
• Consumo de sustancias. El alcohol y las drogas muestran un vínculo estrecho con los ahogamien-
tos de adolescentes y adultos. Se identifi can concentraciones altas de alcohol en la sangre en más
de 30% de los pacientes ahogados. La detección de consumo de drogas no ha sido tan extensa
como la relativa al alcohol, aunque la investigación revela que otras drogas son un factor que con-
tribuye a muchos de los accidentes relacionados con el agua
• Ahogamiento. El paciente puede encontrarse bajo el agua o fl otando boca abajo. Puede estar in-
consciente y carecer de signos vitales detectables, o bien puede estar consciente, respirando y ex-
pectorando agua
Es necesario valorar y proveer cuidados para cualquiera de los problemas señalados con base en lo se-
ñalado en otros capítulos de este texto. El ahogamiento se analiza a continuación de forma detallada.
Ahogamiento
En 2002, la Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó una defi nición de ahogamiento que
difi ere de la tradicional. De acuerdo con la OMS, “ahogamiento se defi ne como el proceso de sufrir
difi cultades respiratorias por sumersión/inmersión en un líquido, con resultados que se clasifi can en:
muerte, morbilidad y falta de morbilidad”. Morbilidad signifi ca que el paciente experimenta alguna
enfermedad o algún otro efecto adverso, como inconsciencia o neumonía. La American Heart Asso-
ciation también adoptó esta defi nición de ahogamiento. La defi nición de la OMS no describe el casi
ahogamiento. Por ende, el término casi ahogamiento ya no se utiliza.
El proceso de ahogarse comienza mientras una persona lucha por mantenerse fl otando en el
agua. Toma grandes bocanadas de aire y al mismo tiempo manotea para salir. Cuando ya no puede
mantenerse a fl ote y comienza a sumergirse, trata de hacer una inspiración profunda y sostenerla.
En tanto lo hace, el agua puede ingresar a la vía aérea. Se presentan accesos de tos y degluciones, y
el paciente de manera involuntaria inhala y deglute más agua. A medida que el agua fl uye sobre la
epiglotis, precipita un espasmo refl ejo de la laringe. Este espasmo sella la vía aérea de modo tan
efectivo que sólo un volumen escaso de agua ingresa a los pulmones. Pronto, la hipoxia (defi ciencia
de oxígeno) induce pérdida del estado de conciencia.
Ahogamiento.
El proceso de sufrir dificultades
respiratorias por sumersión/inmersión
en un líquido, con resultados que se
clasifican en: muerte, morbilidad y no
morbilidad.

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Urgencias ambientales865
Alrededor de 10% de las personas que mueren por ahogamiento lo hace tan sólo por falta de aire.
En el resto de los casos, el paciente hace de manera característica un esfuerzo respiratorio fi nal y aspira
agua hacia los pulmones, o bien el espasmo cede al establecerse la inconsciencia y el agua fl uye con li-
bertad hacia los pulmones.
Algunos pacientes que se ahogan en agua fría pueden reanimarse después de 30 min o más en
paro cardiaco. Una vez que la temperatura del agua desciende por debajo de 21.1°C, la muerte bioló-
gica puede retardarse. Cuanto más fría esté el agua, mayores son las probabilidades de sobrevivencia
del paciente, a menos que la hipotermia generalizada produzca complicaciones letales.
Ventilación de salvamento dentro o fuera del agua
El traslado para el paciente ahogado no debe postergarse. Puede iniciarse la atención cuando el pacien-
te se encuentra fuera del agua (que ya está afuera al llegar el TUM o que se encuentra en el agua a su
arribo, pero es rescatado por otros antes de que la atención inicie). En otras ocasiones, puede ser nece-
sario que el TUM comience la atención mientras el paciente continúa en el agua, en particular, la
ventilación de salvamento y la inmovilización por sospecha de lesiones medulares. Las compresiones
torácicas sólo son efectivas una vez que el paciente se encuentra fuera del agua.
De ser necesario, la ventilación de salvamento debe iniciarse sin tardanza. Si es posible alcanzar en
el agua a un paciente que no respira, se aplican ventilaciones y se le sostiene en posición semisupina.
Se continúan las ventilaciones conforme el paciente es retirado del agua. Si no hay signos de traumatis-
mo y no existió algún mecanismo de lesión (como un clavado) que sugiera una lesión medular, enton-
ces se difi eren los intentos de inmovilización puesto que pueden interferir con una ventilación de
salvamento efectiva. Si la persona ya se encuentra fuera del agua, se inicia la ventilación de salvamento
o la RCP sobre el suelo.
Puede identifi carse resistencia de la vía aérea en tanto se ventila al paciente ahogado. Sin embargo,
puede ser necesario ventilar con más fuerza que en otros pacientes. Es preciso considerar que debe
introducirse aire en los pulmones tan pronto como sea posible.
Un paciente con agua en los pulmones tiene también casi siempre agua en el estómago, lo que
incrementa la resistencia ante los esfuerzos para aplicar la ventilación de salvamento o la ventila-
ción de la RCP. Puesto que la persona puede tener espasmo en toda la vía aérea o edema en laringe
o tráquea, es posible que parte del aire suministrado ingrese a su estómago. Debe recordarse que el
mismo problema se presenta si no se abre de manera apropiada la vía aérea o si se ventila con de-
masiada fuerza.
Si la distensión gástrica interfi ere con la ventilación artifi cial, se coloca al paciente sobre su lado
izquierdo. Con el equipo de aspiración preparado, el TUM debe colocar su mano sobre la zona epigás-
trica del abdomen y aplicar compresión fi rme para aliviar la distensión. Este procedimiento sólo debe
realizarse si la distensión gástrica interfi ere con los esfuerzos del TUM para aplicar una ventilación ar-
tifi cial efectiva.
Cuidados en caso de sospecha de lesión medular en el agua
Es posible identifi car lesiones en la columna cervical por los accidentes relacionados con el agua. La
mayoría de las veces, estas lesiones ocurren durante un clavado o cuando una persona es golpeada
por un bote, un esquiador o un esquí, un surfi sta o una tabla de surf. Pese a que las lesiones de la
columna cervical son las más frecuentes entre las lesiones medulares identifi cadas en los accidentes
relacionados con el agua, puede existir lesión en cualquier segmento de la columna. Esto contrasta
con los ahogamientos simples por inmersión sin traumatismo, en los cuales las lesiones medulares
son muy infrecuentes.
En los accidentes relacionados con el agua debe asumirse que el paciente inconsciente tiene lesio-
nes en cuello y columna. Si el paciente presenta lesiones en cabeza, también debe presuponerse que
existen lesiones en cuello y columna. Debe tenerse en mente que una persona que se identifi ca en paro
respiratorio o cardiaco requiere reanimación, que debe iniciarse antes de poder inmovilizar el cuello y
la columna. De igual modo, el TUM debe saber que es posible que no pueda realizar una valoración
completa para descartar lesiones de columna mientras la persona se encuentre en el agua. Es preciso
tener cuidado para no agravar las lesiones medulares, pero sin postergar el apoyo de vida básico. No
debe retrasarse la extracción del paciente del agua si la escena impone un riesgo inmediato. De ser
posible, hay que sostener con fi rmeza el cuello, alineado con la línea media del cuerpo (destrezas espe-
cífi cas 31-1). Se recurre a la maniobra de tracción mandibular para abrir la vía aérea.
Si el paciente con posible lesión medular sigue en el agua, el TUM es un buen nadador con entre-
namiento apropiado y puede ayudar en el rescate, debe fi jarse al paciente sobre una tabla espinal larga
antes de sacarlo de ella. Esto puede ayudar a prevenir un daño neurológico permanente o parálisis. Este
tipo de rescate requiere un entrenamiento especial acerca del uso de la tabla espinal dentro del agua.
Este dispositivo rígido puede “fl otar” con mucha facilidad hacia la superfi cie. Hay que asegurarse de
saber controlar la férula y trabajar dentro del agua.

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1.
2.
3.
SOPORTE CABEZA-MENTÓN
DOS RESCATISTAS EN AGUA SUPERFICIAL
Cuando se cuenta con dos rescatistas, se aplica la técnica
de soporte cabeza-mentón para posibilitar la estabilización
en alineación del paciente en aguas superficiales.
SOPORTE CABEZA-FÉRULA
UN RESCATISTA EN AGUA SUPERFICIAL
Cuando se identifica a un paciente boca abajo en el
agua superficial, hay que colocarse a su lado.
Extender sus brazos a ambos lados de su cabeza para
formar una férula.
Comenzar a rotar el torso en dirección al rescatista.
NOTA: A menos que el rescatista sea un muy buen nadador
y cuente con entrenamiento en rescate acuático, no debe
entrar al agua para salvar a alguien.
Rescate acuático con posible lesión medular Destrezas espec? cas 31-1

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Capítulo 31 |
Urgencias ambientales867
4.
5.
1. 2.
3.
4.
A medida que se gira al paciente, el rescatista introduce
su cuerpo en el agua.
Se mantiene la estabilización manual al tiempo que se
sostiene la cabeza del paciente entre sus brazos.
SOPORTE CABEZA-MENTÓN
UN RESCATISTA EN AGUAS PROFUNDAS
Cuando se encuentra a un paciente boca abajo en aguas
profundas, el rescatista se coloca a su lado. Se sostiene la
cabeza con una mano y la mandíbula con la otra.
El rescatista rota al paciente sumergiéndose bajo él.
Continúa girando hasta que el paciente se encuentra boca arriba.
Se mantiene la estabilización en alineación hasta que se
coloca la tabla espinal para inmovilizar la columna del paciente.
Rescate acuático con posible lesión medular (continuación)Destrezas espec? cas 31-1

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CUIDADO DEL PACIENTE
Incidentes relacionados con el agua
En todos los incidentes relacionados con el agua, debe asumirse que el paciente inconsciente tiene lesiones
en la columna vertebral. Si el paciente es rescatado por otros mientras el TUM espera en la orilla, o si el
paciente se encuentra fuera del agua en el momento de la llegada del TUM, es necesario lo siguiente:
1. Llevar a cabo una evaluación primaria, al tiempo que se protege la columna en el grado de lo
posible
2. Aplicar ventilación de salvamento. Si no existe pulso, se inicia la RCP y se prepara para la apli-
cación del DEA (Desfi brilador externo automático). Debe protegerse mediante el uso de una
mascarilla facial con una válvula unidireccional o un dispositivo bolsa-válvula-mascarilla
3. Buscar la hemorragia profusa y controlarla. Puesto que la frecuencia cardiaca del paciente pue-
de estar disminuida, se cuantifi ca el pulso durante 60 seg en cualquier situación de rescate en
agua fría antes de concluir que se encuentra en paro cardiaco
4. Proporcionar atención por choque (como se describe en el capítulo “Hemorragia y choque”),
administrar oxígeno en concentración alta y trasladar a la persona tan pronto como sea posible.
5. Continuar las medidas de reanimación durante el traslado. Puede requerirse aspiración inicial y
periódica
El paciente con ahogamiento que recibe ventilación de salvamento o RCP debe trasladarse tan pronto
como sea posible. Si no se requieren reanimación y traslado inmediatos, se cubre al paciente para con-
servar su calor corporal y completar una evaluación secundaria. Sólo se descubren las regiones del
cuerpo de interés para cada fase de la valoración. Debe atenderse cualquier problema o lesión recono-
cidos durante la valoración, en orden de prioridad.
Si no se sospecha lesión medular, se coloca a la persona sobre su lado izquierdo para permitir que
agua, vómito y otras secreciones drenen desde la vía aérea superior. Se aspira según se requiera. Cuando
se postergue el traslado y se considere que el paciente puede desplazarse un sitio más cálido, se lleva a
cabo sin agravar las lesiones existentes. No debe permitirse que camine el paciente que sufre ahoga-
miento. Se traslada al paciente. Un número considerable de personas con aspecto normal tras un episo-
dio de ahogamiento experimenta efectos tardíos, de tal modo que es necesario persuadir a la víctima
para aceptar el traslado al hospital.
En los casos de ahogamiento, la información que se provee al radiooperador o al hospital desde la
escena y durante el traslado resulta crítica. El personal del servicio de urgencias del hospital necesita
saber si se trató de un ahogamiento en agua dulce o salada, si ocurrió en agua fría o caliente, y si se
relacionó con un accidente de clavados. Puede solicitarse el traslado a una institución especializada o
un centro con cámara hiperbárica, en caso de necesitar tratamiento de descompresión.
Accidentes por clavados
Los accidentes relacionados con el agua incluyen con frecuencia lesiones que ocurren cuando los pa-
cientes practican clavados o ingresan al agua desde un trampolín. En la mayor parte de estos accidentes,
el paciente es un adolescente. En esencia, se identifi can los mismos tipos de lesiones con los clavados
efectuados desde trampolines, las orillas de las albercas, los muelles, los botes y los bordes de los cuer-
pos de agua. La lesión puede deberse a que el clavadista golpea el trampolín o algún objeto sobre o bajo
el agua. Desde grandes alturas, la lesión puede ser efecto del impacto con el agua.
La mayor parte de los accidentes por clavados afecta a la cabeza y el cuello, pero también pueden
identifi carse en muchos casos lesiones en columna, manos, pies y costillas. Es posible la lesión de cual-
quier región del organismo, lo cual depende de la posición en que se encuentre el clavadista cuando
golpea el agua o el objeto. Esto implica que debe llevarse a cabo una evaluación primaria. También debe
efectuarse una evaluación secundaria en todos los pacientes con accidentes por clavados. No debe pa-
sarse por alto el hecho de que una urgencia médica puede ocasionar el accidente por clavados.
La atención de urgencia de los pacientes con accidentes por clavados es la misma aplicada a todos
los accidentados que se encuentran fuera del agua. La atención provista en el agua y durante el proceso
de extracción es la misma que la proporcionada a cualquier paciente con posibles lesiones en cuello y
columna. Hay que recordar que debe asumirse que cualquier persona inconsciente o sin respuesta
cursa con lesiones en cuello y columna.
Accidentes por buceo con equipo SCUBA
Los accidentes en buzos que utilizan equipo SCUBA (self-cointained underwater breathing apparatus)
se han incrementado ante la popularidad del deporte, en particular porque muchas personas sin entre-
namiento y experiencia tratan de bucear. En la actualidad, más de dos millones de personas practican

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Capítulo 31 |
Urgencias ambientales869
el buceo con equipo scuba como deporte o por sus empleos industriales o militares. A esto se añade el
gran número de pacientes que decide “probarlo una vez”, sin los benefi cios de las lecciones o la super-
visión. Los buzos bien entrenados rara vez tienen problemas. Sin embargo, aquéllos con entrenamiento
inadecuado se hallan en un gran riesgo.
Los accidentes por buceo con scuba incluyen todo tipo de lesiones corporales y ahogamientos. En
muchos casos, el accidente es resultado de problemas médicos que anteceden al buceo. Existen dos
problemas especiales que se identifi can en los accidentes por buceo con equipo scuba: los émbolos
gaseosos en la sangre y la enfermedad por descompresión.
La enfermedad por descompresión se debe casi siempre a que un buzo emerge con demasiada rapi-
dez tras una inmersión profunda y prolongada. El ascenso rápido hace que el gas nitrógeno salga de su
estado de solución y forme burbujas, quedando atrapado en los tejidos corporales y el torrente sanguí-
neo. Estas burbujas según el sitio en el que se formen pueden dar manifestaciones locales o del sistema
nervioso central o periférico. Si las burbujas se forman en el torrente sanguíneo se conoce como embolia
gaseosa. La enfermedad por descompresión en los buzos que utilizan scuba se desarrolla tras 1 a 48 h y
cerca de 90% de los casos se verifi ca en el transcurso de 3 h del buceo. Los buzos incrementan el riesgo
de enfermedad por descompresión si vuelan en el lapso de 12 h tras el buceo. Como consecuencia de
esta demora, debe analizarse con cuidado toda la información obtenida mediante el interrogatorio al
paciente, y lo referido por su familia y amigos. Esta información puede aportar los únicos indicios que
relacionen los problemas con el buceo con scuba.
La aeroembolia o embolia gaseosa es una consecuencia de la enfermedad por descompresión, en
donde se forma una burbuja de aire en el torrente sanguíneo (aero-émbolo) y éste, como cualquier otro
tipo de émbolo (coágulo por ejemplo), según su tamaño puede obstruir arterias que irrigan a distintos
órganos, siendo los mas letales cuando ocluyen un vaso pulmonar, cerebral, e incluso cardiaco. En el
caso de ocluir un vaso cerebral los signos y síntomas son muy similares a los de un EVC de tipo trom-
bótico o isquémico, en el caso de afectar un vaso pulmonar se manifi esta como dolor retroesternal ar-
doroso o en “barra” en la zona de hipocondrios y epigastrio y disnea. En el caso de afectar vasos
coronarios los signos y síntomas son similares a los de un infarto de miocardio.
Los siguientes son signos y síntomas comunes de los problemas por buceo con equipo scuba:
Embolia gaseosa (signos y síntomas de inicio rápido)
• Campos visuales afectados, visión doble, o pérdida de parte de la visión
• Dolor torácico
• Adormecimiento y hormigueo en extremidades
• Debilidad generalizada o localizada, posible parálisis
• Sangre espumosa en boca o nariz
• Convulsiones
• Evolución rápida a la inconsciencia
• Paros respiratorio y cardiaco
• Enfi sema subcutáneo (burbujas debajo de la piel)
Enfermedad por descompresión
• Cambios de la personalidad
• Fatiga
• Dolor profundo en músculos y articulaciones (la “enfermedad del buzo”)
• Máculas pruriginosas o moteado de la piel tipo herpetiforme, que siguen el trayecto de un nervio
periférico
• Hipoestesia o parálisis
• Sofocación
• Tos
• Respiración laboriosa
• Conductas similares a las de la intoxicación (como marcha tambaleante)
• Dolor torácico y de cabeza de moderado a intenso
• Colapso que conduce a la inconsciencia
Para un paciente con signos y síntomas de enfermedad por descompresión o embolia gaseosa, deben
seguirse los mismos pasos de atención de urgencia:
1. Mantener una vía aérea permeable
2. Administrar la concentración más alta posible de oxígeno mediante mascarilla de no reinha-
lación
Enfermedad por descompresión.
Trastorno secundario al atrapamiento
del nitrógeno en los tejidos corporales,
efecto de un ascenso demasiado rápido
tras un buceo prolongado a
profundidad. Un síntoma de la
enfermedad por descompresión son los
dolores profundos en los músculos y
las articulaciones.
Embolia gaseosa.
Burbuja de aire en el torrente
sanguíneo. El término más preciso es
embolia gaseosa arterial.

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3. Inmovilizar las articulaciones y trasladar con rapidez a todos los pacientes con posible embolia
gaseosa o enfermedad por descompresión
4. Entrar en contacto con la dirección médica para recibir instrucciones específi cas relativas al
sitio al que debe trasladarse al paciente. Es posible el envío directo a un centro específi co para
atención hiperbárica
5. Mantener al paciente caliente
6. Colocar al paciente en posición supina o en decúbito lateral (fi gura 31-5). Continuar la vigi-
lancia del paciente. Puede ser necesario cambiarlo de posición para asegurar una vía aérea
abierta
En EUA y Canada la Diver Alert Network (DAN) se creó para proporcionar asistencia a los rescatistas
que atienden a pacientes que sufren accidentes por buceo. El personal, disponible las 24 h del día,
puede ser contactado mediante llamada telefónica al número de emergencia 1-919-684-9111. Se acep-
tan llamadas por cobrar en urgencias reales. La DAN puede ofrecer información al TUM o su radioope-
rador en cuanto a la valoración y la atención, y la forma en que debe transferirse al paciente a un centro
con manejo hiperbárico. (Un centro de atención traumatológica con manejo hiperbárico cuenta con
una cámara de presión especial para el manejo de estos trastornos). Para obtener información médica
no urgente, llamar al 1-919-684-2948.
NOTA: Un buzo bien entrenado recurre a una tabla y un reloj de buceo. Si se cuenta con ésta, puede
aportar información útil relativa a la naturaleza y la duración de la inmersión. Esta tabla debe
trasladarse junto con el paciente.
Rescates acuáticos
A continuación se presenta el orden de los procedimientos para rescates acuáticos (fi gura 31-6), la
mayor parte de los cuales puede realizarse sin entrar en el agua: alcance, lance y remolque, aproxima-
ción a remo y entrada.
• Alcance. Cuando un paciente tiene respuesta y se encuentra cerca de la orilla de un cuerpo de agua
o alberca, hay que tratar de alcanzarlo asiendo un objeto para que él se sostenga. A continuación
se tira de él para sacarlo del agua. Es necesario tener una posición segura. La cuerda se considera la
mejor alternativa. Si no se cuenta con una cuerda, se utiliza una rama, una caña de pescar, un remo,
un palo o algún otro objeto (incluso una toalla, una sábana o una prenda de vestir). Si no se dispo-
ne de algún objeto o si sólo se tiene una oportunidad para alcanzar a la persona (p. ej., en las co-
rrientes intensas), hay que recostarse sobre el estómago y extender la mano o la pierna para que el
paciente la tome. (Esto no se recomienda en caso de no saber nadar). De nueva cuenta, debe tra-
bajarse desde una posición segura
• Lance y remolque. Si la persona se encuentra consciente y alerta, pero demasiado lejos para alcan-
zarla y jalarla para sacarla del agua, se lanza un objeto que fl ote (fi gura 31-7). Un dispositivo de
fl otación personal (chaleco salvavidas) o una boya de fl otación (fl otador o salvavidas) son la mejor
alternativa. Otros objetos que fl otan son cojines de hule espuma, troncos, contenedores plásticos
para días de campo, tablas de surf, tablas planas, pelotas de playa grandes y juguetes de plástico.
Dos galones plásticos de leche vacíos y tapados pueden mantener a un adulto a fl ote durante horas.
Las férulas neumáticas pueden utilizarse de no contarse con algo más que fl ote en la escena.
Una vez que el paciente consciente dispone de un dispositivo de fl otación, hay que identifi car
alguna forma para atraerlo a la orilla. Desde una posición segura, se arroja al paciente una cuerda
o algún otro dispositivo de fl otación, atado a una cuerda. Si el TUM es un buen nadador y sabe
FIGURA 31-5 Posición apropiada
para el paciente con accidente por
buceo con equipo scuba.

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Urgencias ambientales871
cómo se comporta el agua, debe entrar hasta una distancia en que el agua sólo alcance la cintura,
con un dispositivo de fl otación personal, y fi jar a la orilla una cuerda (línea) de seguridad
• Aproximación a remo. Cuando un paciente está demasiado lejos de la orilla para permitir el lanzamien-
to y el arrastre, o carece de respuesta, puede ser posible acercarse a él remando en un bote. Sin embar-
go, no debe intentarse remar hacia el paciente si no se sabe nadar. Incluso si el TUM es un buen nadador,
es necesario que utilice un dispositivo de fl otación personal mientras se halla en el bote.
Si el paciente está consciente, se le indica que se sostenga de un remo o se tome de la popa
(parte posterior) del bote. Debe tenerse gran cuidado al ayudar a un paciente a subir al bote. Esto
es incluso más peligroso cuando se trata de una canoa. Si la canoa se voltea, hay que permanecer
junto a ella y sostenerse del fondo y el lado. La mayor parte de las canoas permanece a fl ote
• Entrada. Como último recurso, cuando todos los otros medios fallan, puede entrarse al agua y
nadar hacia el paciente. Sin embargo, el TUM debe ser un buen nadador, entrenado en rescate
acuático y salvamento. Los rescatistas sin entrenamiento pueden convertirse en pacientes
Punto de decisión
• ¿Cuál es la alternativa más segura para rescatar al paciente, si se toma en consideración tanto su
seguridad como la del TUM?
Rescates en hielo
Cada invierno, las personas caen por el hielo al patinar o tratar de atravesar un cuerpo de agua conge- lado. A menudo, la escena se convierte en un problema de rescate múltiple, a medida que otros pacien-
Alcance
Lance y remolque
Remo
FIGURA 31-6 Tratar primero de alcanzar y
movilizar al paciente del agua. Si esto falla, se
le arroja cualquier objeto que ote y se tira de él
para sacarlo del agua. Si esto tampoco es
posible, se rema hacia el paciente. FIGURA 31-7 Arrojar al paciente cualquier objeto que ote.

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tes caen por el hielo mientras tratan de alcanzar al paciente. La primera regla en el rescate en hielo es
la protección personal. Se dispone de entrenamiento formal para rescate en hielo. Además, debe llevar-
se un traje para sumersión en agua fría y un dispositivo para fl otación personal durante cualquier inten-
to de rescate en hielo (fi gura 31-8).
Existen varios medios para alcanzar a la persona que cae a través del hielo:
• Puede lanzarse al paciente un dispositivo de fl otación
• Puede lanzarse una cuerda al paciente en la cual se haya formado un asa. El paciente puede colocar
el asa en torno de su cuerpo, de tal modo que pueda tirarse de él hacia la superfi cie del hielo y
alejarlo de la zona de peligro
• Puede recurrirse a un bote pequeño con fondo plano de aluminio para rescate en hielo. Puede, en
primer lugar, empujarse desde la popa por otros rescatistas y tirar de él hacia un sitio seguro me-
diante una cuerda atada a la proa (extremo anterior). El rescatador principal permanece seco y
seguro si el hielo se rompe. El paciente puede ser extraído del agua o puede permitírsele que se
sostenga del lado del bote, aunque puede no ser capaz de detenerse o sostenerse durante mucho
tiempo
• Una escalera es una herramienta efectiva que se utiliza a menudo en el rescate en hielo. Se le pue-
de colocar de forma horizontal y acercar al paciente, para luego tirar de ella por medio de una
cuerda atada. La escalera también puede funcionar como superfi cie sobre la cual el rescatador
puede colocar su peso si debe pasar sobre el hielo para alcanzar al paciente. La escalera debe con-
tar con una cuerda que pueda atar un rescatista en una posición segura. Cualquier rescatista situa-
do sobre la escalera debe contar con una cuerda de seguridad.
Debe recordarse que el paciente puede ayudar en escasa medida en el proceso de rescate. En tan sólo
algunos minutos, la hipotermia puede interferir con sus habilidades mentales y físicas.
FIGURA 31-8 Para los rescates seguros en el
hielo se requiere equipo apropiado.

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Capítulo 31 |
Urgencias ambientales873
Siempre que sea posible, no debe intervenirse solo en un rescate en hielo. Si el trabajo debe
realizarse de esta manera, es preciso no caminar sobre el hielo. Nunca debe caminarse sobre el
hielo que se rompe con rapidez. Nunca hay que entrar al agua por un orifi cio en el hielo para
encontrar a un paciente. La mejor alternativa es trabajar con otros desde una superfi cie de hielo
segura o la orilla. Cuando no existe otra alternativa, el TUM y sus compañeros rescatistas pueden
optar por formar una cadena humana para alcanzar a la persona. Sin embargo, ésta no es la técni-
ca más segura, incluso si todos los rescatistas llevan dispositivos de fl otación personal y utilizan
cuerdas de seguridad.
Deben esperarse lesiones en la mayor parte de los pacientes que caen por el hielo. Debe
tratarse la hipotermia de acuerdo con los protocolos locales y atender cualquier otra lesión. Es
necesario trasladar a todos los pacientes que hayan caído por el hielo.
Mordeduras y picaduras
Mordeduras y picaduras de insectos
Las picaduras de insectos, las mordeduras de araña y las picaduras de alacranes son fuentes habitua-
les de venenos inyectados, o toxinas, es decir, sustancias que producen animales o plantas y que son
venenosas para el ser humano. (Veneno es un término que hace referencia a una toxina producida
por algunos animales, como las serpientes, las arañas y ciertas formas de vida marina.) Entre las pi-
caduras de insectos identifi cadas con frecuencia se encuentran las de diversas especies de avispas,
abejas y hormigas. Las picaduras y las mordeduras de insectos rara vez son peligrosas. Sin embargo,
5% de la población estadounidense desarrolla una reacción alérgica por ellas, lo que puede precipi-
tar el choque. Quienes muestran hipersensibilidad experimentan un choque anafi láctico grave que
amenaza la vida con rapidez (véase el capítulo “Reacción alérgica”).
Si bien todas las arañas son venenosas, la mayor parte de las especies no puede atravesar la piel
humana con sus colmillos. La araña viuda negra y la violinista (reclusa parda; fi gura 31-9) son dos
que sí lo hacen y sus mordeduras pueden provocar urgencias médicas. Casi todas las mordeduras de
araña violinista son indoloras y los pacientes rara vez recuerdan haber sido mordidos. La lesión ca-
racterística sólo aparece en 10% los casos, incluso hasta 12 h después (fi gura 31-10). Sólo de modo
ocasional los TUM son llamados para atender una mordedura de araña violinista. No obstante, las
mordeduras de viuda negra causan una reacción más inmediata.
Las picaduras de alacrán son frecuentes en el suroeste de EUA, mientras que en México ocu-
rren más frecuentemente en las zonas cálidas, rocosas y áridas.. Casi nunca producen muertes, pero
una especie rara (Centruroides exilcauda) es peligrosa para el humano y puede causar problemas
médicos graves en niños, incluida la falla respiratoria.
Los venenos de las mordeduras y las picaduras pertenecen a los de tipo inyectado que se ana-
lizan en el capítulo “Urgencias por envenenamiento y sobredosifi cación”.
Toxinas.
Sustancias producidas por animales o
plantas que son venenosas para el ser
humano.
Veneno.
Una toxina producida por ciertos
animales, como serpientes, arañas y
algunas formas de vida marina.
CONCEPTO CENTRAL
Signos, síntomas y tratamiento de
las mordeduras y las picaduras
(B)(A)
FIGURA 31-9 (A) Araña viuda negra. (B) Araña violinista o reclusa parda. (Ambas fotos: Centers for Disease Control and Prevention/Paula
Smith)

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VALORACIÓN DEL PACIENTE
Mordeduras y picaduras de insectos
Hay que obtener información del paciente, los testigos y la escena; identifi car todo lo posible acerca del
insecto y otras fuentes potenciales de envenenamiento. Los siguientes signos y síntomas son comunes
en el envenenamiento mediante inyección:
• Alteración del estado de conciencia
• Picaduras o mordeduras visibles en la piel
• Marcas de punción (en particular, revisar dedos, antebrazos y piernas)
• Máculas cutáneas (moteado)
• Dolor o prurito localizados
• Adormecimiento de una extremidad o parte corporal
• Sensación ardorosa en el sitio, seguida por dolor que se extiende por la extremidad
• Eritema
• Aumento de volumen o formación de ámpulas en el sitio
• Debilidad o síncope
• Difi cultad para respirar y anomalías de la frecuencia del pulso
• Cefalea y mareo
• Escalofrío
• Fiebre
• Náusea y vómito
• Calambres, sensación de opresión torácica, dolor articular
• Salivación excesiva, sudoración profusa
• Anafi laxia
NOTA: Deben buscarse dispositivos de identifi cación médica que señalen que la persona es sensible
a ciertas picaduras o mordeduras. Algunos pacientes sensibles a picaduras o mordeduras llevan
consigo un fármaco para ayudar a prevenir el choque anafi láctico. Esta situación se describe en el
capítulo “Reacción alérgica”.
CUIDADO DEL PACIENTE
Mordeduras y picaduras de insectos
No se pretende que el TUM identifi que los insectos y las arañas. La identifi cación apropiada de estos
organismos pueden hacerla otros expertos. Si el problema del paciente fue causado por una criatura
que se conoce en la localidad y no es peligrosa (como una abeja, avispa u oruga), la mayor inquietud
en cuanto al paciente es el choque anafi láctico. Si éste no se presenta, el cuidado es casi siempre simple.
FIGURA 31-10 Mordedura de araña
reclusa parda. (Centers for Disease Control
and Prevention)

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Capítulo 31 |
Urgencias ambientales875
Si no se conoce el insecto que produjo la mordedura o la picadura, o se carece de información
sobre él, un médico debe atender al paciente. Es preciso llamar a la dirección médica o llevar al pacien-
te a una institución médica y permitir que los expertos decidan el tratamiento apropiado. De ser posi-
ble, se traslada el objeto o el organismo que ocasionó la picadura en un contenedor sellado, con cuidado
de no manipularlo sin protección apropiada, incluso si está muerto. Si esto puede lograrse con seguri-
dad, pueden ahorrarse minutos preciosos en la identifi cación de la toxina.
Para proveer atención de urgencia en caso de toxinas inyectadas está indicado lo siguiente:
1. Instituir tratamiento para el choque, aun si el paciente no presenta alguno de sus signos.
2. Llamar a la dirección médica. Omitir este paso sólo si se conoce el organismo y el sistema SMU
local tiene algún protocolo específi co de atención.
3. Para retirar el aguijón o el saco de veneno, la recomendación habitual consiste en raspar el sitio
con una cuchilla o una tarjeta y no extraer con pinzas (se presupone que al utilizar las pinzas
puede inyectarse más veneno en la herida). Sin embargo, la investigación indica que la forma
de extraer el aguijón o el saco de veneno es mucho menos importante que hacerlo con rapidez.
El saco de veneno es resistente, no suave, de tal modo que es muy difícil exprimir el veneno
hacia la herida.
4. Retirar las joyas de la extremidad afectada ya que en caso de que presente edema puede difi -
cultar más adelante su extracción.
5. Si los protocolos locales lo permiten y la herida se halla en una extremidad (no una articula-
ción), aplicar ligaduras proximales y distales al sitio de la picadura o la mordedura. Esto se lleva
a cabo para lentifi car la diseminación del veneno por los vasos linfáticos y las venas superfi cia-
les. La ligadura debe ser de hule blando de 2 a 4 cm de ancho o de algún otro material blando
ancho. Debe colocarse a unos 5 cm de la herida. La ligadura debe estar lo sufi cientemente laxa
para permitir el paso de un dedo bajo ella. No debe impedir la circulación.
6. Mantener la extremidad y al paciente inmovilizados para impedir la distribución del veneno
hacia otras regiones del organismo.
NOTA: Algunos sistemas de SMU recomiendan colocar una compresa fría sobre la herida. Sin em-
bargo, la mayor parte de los sistemas de SMU no recurre al frío cuando se trata de alguna toxina
inyectada. Deben seguirse los protocolos locales.
Mordeduras de víboras
Las mordeduras de víbora requieren atención especial, pero casi nunca amenazan la vida. Casi 50 000 personas en EUA sufren mordeduras de víbora cada año. Si bien en más de 8 000 de estos casos inter- vienen víboras venenosas, en promedio se informan menos de 10 muertes cada año por mordedura de víbora. (En EUA, cada año muere un número mayor de personas por picadura de abeja y avispa en
comparación con la mordedura de víbora.) Los signos y los síntomas del envenenamiento por morde-
dura de víbora pueden requerir varias horas para aparecer. Si se produce la muerte, no es un suceso
rápido, a menos que se precipite un choque anafi láctico. La mayor parte de los pacientes que mueren
sobrevive por lo menos dos días.
En EUA existen dos tipos de serpientes venenosas nativas, las serpientes de foseta (que incluyen a
víboras de cascabel, cabezas de cobre y mocasines acuáticos) y las coralillo (fi gura 31-11). Hasta 25%
de las mordeduras de víbora de foseta y 50% de las mordeduras de coralillo son “mordeduras secas”, sin
inyección de veneno. Sin embargo, la mordedura venenosa de una cascabel de espalda de diamante o
una coralillo se considera muy grave. Puesto que cada persona reacciona de modo distinto a la morde-
dura de víbora, debe considerarse que la mordedura de cualquier víbora desconocida o no identifi cada
puede constituir una urgencia grave. Permanecer tranquilo y mantener al paciente calmado y en repo-
so son medidas elementales.*
NOTA: Las serpientes nativas no son el único tipo de animal venenoso que puede encontrarse. Cier-
to número de personas tiene reptiles venenosos aun si es ilegal hacerlo casi en cualquier sitio. En
consecuencia, incluso si se habita en una zona que carece de víboras venenosas, es posible encontrar
a algún paciente que haya sufrido la mordedura de una.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Mordeduras de víboras
A menos que la especie conocida de víbora no se considere venenosa, debe asumirse que todas las
mordeduras son infl igidas por especies venenosas. Los pacientes o los testigos pueden indicar que la
víbora no era venenosa, pero pueden equivocarse. Los signos y los síntomas de la mordedura de víbora
pueden incluir los siguientes:
• Mordedura visible en la piel, que puede parecer tan sólo una mácula
• Dolor y aumento de volumen en la zona de la mordedura, que pueden presentarse con lentitud y
tomar desde 30 min hasta varias horas
* Las variantes de reptiles venenosos en México se pueden consultar en “Reptiles venenosos en México”, Edgar Enrique
Neri Castro, Melisa Bénar Valle y Alejandro Alagón Cano, 1 de noviembre de 2014 | Vol. 15 | Núm. 11 | ISSN 1607-607
http://www.revista.unam.mx/vol.15/num11/art86/

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• Pulso rápido y respiración laboriosa
• Debilitamiento general progresivo
• Problemas visuales (visión oscurecida o borrosa)
• Náusea y vómito
• Convulsiones
• Somnolencia o inconsciencia
Si la víbora está muerta o capturada en la escena, no es función del TUM identifi carla sino colocarla en
un contenedor sellado y trasladarla junto con el paciente. Debe disponerse de un transporte indepen-
diente para un espécimen vivo. No se traslada a una víbora viva en la ambulancia.
Si se observa a la víbora viva libre, el TUM debe tener gran cuidado o puede convertirse en la si-
guiente víctima. Si es posible, se identifi can su tamaño y color. Es imprudente acercarse para reconocer
detalles de los ojos o buscar una foseta entre el ojo y el hocico. La clasifi cación que el TUM asigne a la
víbora, esté viva o muerta, quizá guarde escasa relación con la atención subsecuente del paciente. El
personal de la institución médica hará los arreglos para que un experto clasifi que al espécimen, captu-
rado o muerto, y cuenta con protocolos para determinar la atención del paciente en caso de que la ví-
bora no se haya capturado. A menos que el TUM sea un experto en la captura de víboras, no se las debe
apresar. Nunca hay que postergar la atención y el traslado del paciente por capturar a la víbora.
(A)
(B)
(C) (D)
FIGURA 31-11 Las víboras de foseta incluyen a (A) la boca de algodón, (B) la cascabel y (C) la cabeza de cobre. La víbora coralillo (D)
también es venenosa (Fotografía A: Centers for Disease Control and Prevention/Edward J. Wozniak, DVM, PhD; fotografía B: Centers for
Disease Control and Prevention/Edward J. Wozniak, DVM, PhD; fotografía C: Centers for Disease Control and Prevention/James Gathany;
fotografía D: U.S. Fish and Wildlife Service/Luther C. Goldman)

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Capítulo 31 |
Urgencias ambientales877
CUIDADO DEL PACIENTE
Mordeduras de víboras
La atención de urgencia de un paciente con mordedura de víbora incluye lo siguiente:
1. Llamar a la dirección médica para determinar la institución receptora más apropiada en la que
se disponga con más rapidez de suero antiviperino para el tratamiento del paciente. El traslado
rápido y la administración de suero antiviperino son las intervenciones más efectivas para el
manejo de las lesiones por mordedura de víbora que amenazan la vida.
2. Tratar por choque y conservar el calor corporal. Mantener al paciente tranquilo.
3. Localizar las marcas de los colmillos. Puede existir sólo una marca.
4. Retirar cualquier anillo, pulsera o algún otro elemento que constriña la extremidad mordida.
5. Mantener inmovilizada cualquier extremidad mordida (la aplicación de una férula es de ayu-
da). No elevar la extremidad por arriba del plano del corazón.
6. Trasladar al paciente, con vigilancia cuidadosa de los signos vitales.
NOTA: No colocar una bolsa de hielo o paquete frío sobre la mordedura, a menos que un médico o
los protocolos locales lo indiquen. No incidir el punto de la mordedura y succionar, ni comprimirlo.
Nunca debe succionarse el veneno de la herida con la boca. En vez de ello, se recurre a un dispositivo
de aspiración. A pesar de esto, la succión rara vez se realiza.
La investigación indica que el uso de un vendaje compresivo para inmovilización puede ser la técnica
más efectiva para lentifi car la diseminación del veneno tras una mordedura de víbora. Esta técnica
implica el vendaje inmediato de la extremidad mordida con una venda elástica (tipo ACE) e inmovili-
zar la extremidad afectada con una férula rígida o un cabestrillo si se trata de la extremidad superior.
El vendaje sólo debe estrecharse como en un esguince de tobillo.
El propósito del vendaje compresivo para inmovilización es limitar el fl ujo del líquido linfático,
no de la sangre. El vendaje debe estar apretado, pero no en grado tal que impida la circulación. Debe
vigilarse el pulso en la muñeca o el tobillo y constatar que el edema tisular no torna demasiado apreta-
das las ligaduras aplicadas .
Envenenamiento por formas de vida marina
El envenenamiento por formas de vida marina puede ocurrir por distintos mecanismos, desde comer alimentos marinos mal preparados u organismos venenosos hasta recibir picaduras o heridas punzantes
por seres acuáticos. Los pacientes que ingieren alimentos marinos descompuestos, contaminados o in-
festados pueden desarrollar un cuadro que se asemeje al choque anafi láctico. Por ende, deben recibir la
misma atención que cualquier paciente con choque anafi láctico. Durante el proceso de atención, el
TUM debe estar preparado ante la posibilidad de que el paciente vomite. La mayor parte de los pacien-
tes muestra signos de intoxicación alimentaria. La atención por intoxicación alimentaria es la misma
observada para todas las otras intoxicaciones por alimentos.
Es en extremo infrecuente que una persona en EUA consuma alguna variedad venenosa de vida
marina, puesto que la disponibilidad de especies como el pez globo y los mariscos con toxina paralizan-
te es escasa. En los personas con sospecha de envenenamiento por ingestión, debe llamarse a la direc-
ción médica en línea o al centro de control de envenenamiento, según lo indiquen los protocolos
locales. Hay que mantenerse preparado ante la posibilidad de que el paciente experimente vómito,
convulsiones y paro respiratorio.
Entre las formas de vida marina venenosas que producen picaduras se encuentran las medusas
(aguamalas), medusa ortiga de mar, la carabela (fragata) portuguesa, el coral, la anémona marina y la
hidra. En la mayor parte de los casos, la picadura causa dolor y pocas complicaciones. Algunos pacientes
pueden mostrar reacciones alérgicas e incluso cursar con choque anafi láctico. En estas situaciones se
requiere la misma atención que en cualquier caso de choque anafi láctico. Las picaduras en la cara, en
particular las cercanas al labio o el ojo, hacen necesaria la atención por un médico. El enjuague de la
zona afectada con vinagre reduce el dolor por la picadura. Sin embargo, debe tenerse cuidado de no
permitir que el vinagre ingrese a la boca o los ojos del paciente. Una vez que se enjuaga el sitio con
vinagre para inactivar el veneno, la inmersión del sitio en agua caliente, mas no en extremo (tempera-
tura máxima de 45°C), puede limitar en mayor grado el dolor.
Las heridas por punción pueden ocurrir cuando alguna persona atrapa o pisa una mantarraya, un
pepino de mar, un pez gato espinoso, o alguna otra variedad de animal marino espinoso. Si bien es
cierto que empapar la herida con agua caliente durante el 30 a 90 min degrada el veneno, no debe
postergarse el traslado. Las heridas por punción debe atenderlas un médico y el paciente puede reque-
rir vacunación antitetánica. Debe recordarse que la persona puede reaccionar al veneno con el desarro-
llo de choque anafi láctico.

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878
Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave





• Los pacientes que sufren exposición al calor o el frío deben ser
retirados del ambiente lesivo tan pronto y con tanta seguridad
como sea posible
• Entre las lesiones generalizadas por frío fi gura el enfriamiento de
todo el organismo, también denominado hipotermia. Las deci-
siones terapéuticas se basan en el estado mental del paciente, es
decir, normal o alterado
• Se considera que los pacientes con hipotermia y alteración del estado mental cursan con hipotermia grave
• La lesión local por frío afecta a una o varias partes aisladas del organismo. También se denomina lesión por congelamiento. Los
sitios de lesión local temprana pueden recalentarse con suavidad.
La lesión local tardía implica el congelamiento del tejido. Debe
preferirse el traslado al recalentamiento del paciente, a menos
que el primero se postergue en grado signifi cativo o la dirección
médica recomiende el procedimiento
• La hipertermia es una urgencia por calor. Su gravedad se deter-
mina con base en la temperatura cutánea. La piel con tempera-
tura normal o fresca se considera indicio de un cuadro menos
grave, en comparación con la que se percibe caliente al tacto.
Todos los pacientes con urgencias por calor deben ser alejados de
éste y refrescados. El estado mental alterado en presencia de hi-
pertermia revela una urgencia que amenaza la vida
• Deben seguirse los protocolos locales en relación con los proce-
dimientos para recalentamiento o enfriamiento
• La reanimación inmediata del paciente con una urgencia relacio- nada con el agua puede hacer necesaria una intervención rápida
y persistente. Hay que asegurar siempre la propia seguridad an-
tes de intentar cualquier tipo de rescate
• En el caso de los venenos inyectados o ingeridos de insectos,
arañas, víboras y vida marina, es preciso llamar a la dirección
médica y seguir los protocolos locales
Decisiones clave
• ¿Es la escena segura en relación con calor, frío y criaturas vene-
nosas?
• ¿Cómo puede extraerse con seguridad al paciente del agua?
• Hipotermia: ¿tiene el paciente estado de conciencia alterado?
• Hipertermia: ¿se palpa la piel del paciente fresca a normal o ca- liente?
La seguridad primero
Las urgencias ambientales determinan diversas situaciones en las
que el TUM debe actuar. Algunos pacientes necesitan someterse a
enfriamiento y otros a calentamiento. Sin embargo, antes de incluso comenzar a atender a la perso-
na, el TUM debe tomar algunas decisiones de seguridad. Deben considerarse las situaciones si-
guientes e identificar los riesgos de seguridad:
1. Usted realiza una caminata durante sus vacaciones. Escucha un ruido de agua y observa que a
varios cientos de metros en el agua una persona está tratando de mantenerse a flote
2. Usted está patinando sobre hielo con la familia y escucha gritos. Alguien cayó por el hielo. Un
grupo de personas está reunida alrededor del orificio, mirando hacia abajo
3. Usted va caminando por un sendero y escucha gritos. Un senderista fue mordido por una víbo-
ra. Tiene dolor y se sostiene la pierna. Está sentado junto a un cúmulo de rocas
Toma de decisiones críticas

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Capítulo 31 |
Urgencias ambientales879
Glosario del capítulo
Ahogamiento. Proceso en el cual se experimenta obstrucción de
la respiración por la sumersión/inmersión en un líquido, que
puede causar o no mortalidad o morbilidad (enfermedad u otras
consecuencias adversas).
Conducción. La transferencia de calor de un material a otro por
medio del contacto directo.
Convección. Eliminación del calor por medio de corrientes de
aire, agua u otros gases o líquidos.
Embolia gaseosa. Es consecuencia de la presencia de burbujas
de aire en el torrente sanguíneo. El término más preciso corres-
ponde a embolia gaseosa arterial.
Enfermedad por descompresión. Afección secundaria a la apari-
ción de burbujas de nitrógeno en los tejidos corporales, como efecto
del ascenso demasiado rápido tras el buceo prolongado a profundi-
dad. Un síntoma de la enfermedad por descompresión corresponde
a los dolores intensos en los músculos y las articulaciones.
Enfriamiento con agua. Enfriamiento por la conducción del ca-
lor a partir del cuerpo, cuando éste o la ropa se encuentran mo-
jados.
Enfriamiento con aire. Enfriamiento que se produce por la con-
vección de calor a partir del cuerpo en presencia de corrientes de
aire.
Enfriamiento local. Enfriamiento o congelamiento de regiones
específi cas (localizadas) del cuerpo.
Evaporación. Transformación de un líquido en gas. Cuando el
organismo suda o se humedece, la evaporación del sudor o algún
otro líquido hacia el aire tiene un efecto refrescante sobre el
cuerpo.
Hipertermia. Incremento de la temperatura corporal por encima
del valor normal, que pone en riesgo la vida si es extremo.
Hipotermia. Enfriamiento generalizado que reduce la tempera-
tura corporal por debajo de la normal, que constituye una condi-
ción que amenaza la vida de ser extrema.
Radiación. Que emite ondas de energía, como calor, hacia el es-
pacio.
Recalentamiento activo. Aplicación de una fuente de calor ex-
terna para recalentar el cuerpo en un paciente hipotérmico.
Recalentamiento central. Aplicación de calor a la cara lateral del
tórax, el cuello, las axilas y la región inguinal en un paciente hi-
potérmico.
Recalentamiento pasivo. Acto de cubrir a un paciente hipotér-
mico y aplicarle otras medidas para prevenir la pérdida adicional
de calor al tiempo que se ayuda al organismo a recalentarse por
sí mismo.
Respiración. Durante la respiración, el calor corporal se pierde
al tiempo que el aire caliente se exhala.
Toxinas. Sustancias producidas por animales o plantas que son
venenosas para el ser humano.
Veneno. Una sustancia tóxica producida por ciertos animales,
como víboras, arañas y algunos animales marinos.
Respuesta breve
1. ¿En qué casos es apropiado atender una emergencia por frío
mediante recalentamiento activo y en cuáles debe recurrirse
al recalentamiento pasivo?
2. Señale cinco situaciones en las que un paciente puede sufrir
hipotermia junto con alguna otra afección médica o lesión
más evidente
3. Mencione los signos y los síntomas de la lesión local por frío
tardía o profunda
4. Describa el manejo del paciente que sufre una urgencia por
calor y presenta piel húmeda, pálida y fresca
5. Describa el manejo del paciente que sufre una urgencia por
calor y presenta piel caliente y seca
6. Señale la atención apropiada para el paciente que es víctima
de una mordedura de víbora
Analizar y vincular
Relacione la información de los capítulos “Introducción a la atención
médica de urgencia”, “El bienestar del TUM” y “Comunicación y docu-
mentación” con la de éste al analizar la situación siguiente:
• Usted acude a una escena por una mordedura de víbora. En- cuentra ahí al paciente y a testigos que le describen a la víbora
con gran detalle. ¿Dónde encontraría usted información sobre el
tipo de víbora, su naturaleza venenosa y forma de atender al
paciente? ¿Qué haría usted si la víbora siguiera en el sitio?
•
Relacione la información de los capítulos “Introducción a la atención médica de urgencia”, “El bienestar del TUM” y “Levantamiento y tras- lado de pacientes” con la de éste al analizar el caso siguiente:
• Usted atiende a un paciente que experimenta hipotermia, se en- cuentra a 1.6 km de distancia en el bosque y no puede accederse
en ambulancia. ¿Dispone usted de ropa que puede protegerle a
usted y a su tripulación/equipo de la hipotermia durante el viaje
de entrada y salida? Si usted es TUM en un clima cálido, cambie
la situación. El calor y la humedad son extremos. Un excursionis-
ta experimentó una urgencia por calor. ¿Pueden usted y su tripu-
lación/equipo sacar al paciente sin propiciar una urgencia por
calor? En cualquiera de los casos, ¿qué dispositivo(s) de trans-
porte y recursos utilizaría para sacar al paciente del sitio en que
se encuentra?
Preparación para su evaluación y práctica

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880
Ejercicios de pensamiento crítico
Hace mucho frío afuera y ha estado nevando por horas. Poco después
de la puesta del sol, usted es enviado para dar servicio a un “indigen-
te caído” en una zona del centro de la ciudad, donde a menudo la
gente sin hogar duerme en el exterior. Al acercarse a la escena, lo
recibe un ofi cial de policía que le indica que el hombre que está
sentado junto al radiador en la banqueta iba a ser llevado a un alber-
gue “pero algo no parecía estar bien”. Usted toma su bolsa de equipo
y se aproxima al paciente. Le pregunta su nombre y él le dice: “Fran-
cisco”. Usted le pregunta su apellido, pero él no responde.
“Bueno, Francisco, ¿qué es lo que le pasa?”. Él se le queda viendo.
“¿Tiene usted dolor?”. De nuevo, no hay respuesta. El paciente está
sentado con los brazos cruzados sobre el pecho y parece estar tiritando.
“Francisco, pensamos que necesita ir al hospital para que lo revisen”.
“¿Qué?”, murmura. Usted le pregunta al paciente si puede pa-
rarse, pero su respuesta es ininteligible. Usted saca el carro camilla y
lo carga para ser trasladado. El ofi cial de policía le pregunta qué es lo
que está mal y usted le dice que piensa que el paciente puede tener
hipotermia.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Qué inquietudes puede usted tener acerca de este paciente?
2. ¿Qué valoraciones necesitan realizarse?
3. ¿Debe usted recalentar a este paciente? De ser así, ¿en qué
momento debe comenzar?
Cuando usted entra en la ambulancia, repite su valoración inicial y
verifi ca en forma cuidadosa la respiración del paciente y busca algu-
na hemorragia externa. De nueva cuenta, le pregunta al paciente si
sabe dónde se encuentra, pero él sólo responde con gruñidos. Usted
observa que su ropa está húmeda, de tal modo que enciende el cale-
factor en el compartimiento de pacientes, le quita la chaqueta húme-
da y la camisa, y lo envuelve con más sábanas. Él sigue tiritando.
Usted cuantifi ca una serie de signos vitales y determina que su pre-
sión arterial es de 90/60 mm Hg, el pulso es de 120 lpm, la respira-
ción es de 28 rpm, superfi cial, y la piel se muestra enrojecida.
Cuando usted palpa el abdomen con el dorso de la mano, se siente
fría. El paciente no huele a alcohol y cuando usted revisa los pulsos,
el movimiento y la sensibilidad distales, descubre que puede mover
todas las extremidades, pero que le resulta difícil y parece doloroso.
Sus pupilas responden a la luz pero parecen lentas. Usted decide
administrar oxígeno mediante mascarilla de no reinhalación. Tam-
bién decide no recalentar por medios activos al paciente, sino man-
tenerlo envuelto en sábanas, cubriendo su cabeza y con el calefactor
encendido.
Preguntas sobre la escena
4. ¿Con cuánta frecuencia debe usted cuantifi car sus signos vi-
tales?
5. Al movilizar al paciente fuera de la ambulancia y hacia la
camilla del hospital, ¿qué precauciones debe usted tomar?
Usted decide tomar otra serie de signos vitales después de 5 min
debido a que piensa que este paciente puede tener riesgo de paro
respiratorio o muerte cardiaca súbita. Usted se asegura de tener cerca
al DAE y el equipo respiratorio. Sus signos vitales son casi los mis-
mos. Usted llama al hospital, realiza su informe e indica un tiempo
aproximado de llegada de 5 min.
Cuando usted llega ahí, recuerda a su compañero que su paciente
necesita ser manipulado con suavidad. Usted consigue otra manta en el
servicio de urgencias antes de hacer el movimiento. El paciente parece
estar calentándose y usted no desea ponerlo en algún riesgo adicional.
Cuando entra al servicio de urgencias, pasa al paciente con suavidad
hacia la camilla y presenta su informe de atención prehospitalaria. Al
salir, Francisco lo mira y le dice: “Gracias. Es usted muy amable”.
Escenas del trabajo en campo
Algunas urgencias ambientales son peligrosas tanto para el paciente
como para el TUM. El propósito de este ejercicio es considerar las opcio-
nes para la atención del paciente en varias de esas circunstancias.
1. Su paciente con hipotermia tiene alteración del estado men-
tal. ¿Cómo afecta esto la atención proporcionada? ¿Qué ocu-
rriría si se encuentra usted a varias horas de viaje en un
vehículo de nieve hasta el camino más cercano?
2. ¿Cuál es la fi siopatología que determina que la piel caliente
produzca un cuadro más grave que la piel fresca en una ur-
gencia por calor? ¿Cuáles son las implicaciones de la piel ca-
liente para la atención que usted provee?
3. Usted y su familia están en un lago de la localidad. Observa
un bote que se vuelca cerca de la mitad del lago y puede es-
cuchar gritos desde la escena. Usted apenas sabe nadar. Varios
civiles comienzan a nadar hacia el sitio. Aplique los concep-
tos aprendidos en el capítulo sobre valoración de la escena en
este caso
De la siopatología a la práctica
Las preguntas siguientes están diseñadas para facilitar la obtención de
información clínica relevante y asegurar la toma de decisiones precisas
en campo.
1. ¿Por qué es el estado mental alterado un factor importante
para determinar si debe recalentarse en forma activa o pasiva
a un paciente con hipotermia?
2. Explique la razón por la cual la temperatura cutánea (fresca
o tibia, comparada con la caliente) es un factor importante
para determinar si debe enfriarse en forma intensiva a una
persona

933. Las poblaciones especiales requieren consideraciones especiales. Sin embargo,
cuando se atiende a estos pacientes, casi siempre es posible adaptar los principios
básicos de la valoración y atención del paciente que ya se aprendieron.
El parto y las urgencias relacionados con el sistema reproductor femeni-
no se describen en el capítulo 32, “Urgencias obstétricas y ginecológicas”. Las
urgencias que afectan a lactantes y niños son el tema del capítulo 33 “Urgen-
cias pediátricas”. El capítulo 34 “Urgencias geriátricas” describe las urgencias
frecuentes en los ancianos. El capítulo 35 “Urgencias en pacientes con difi cul-
tades especiales” se enfoca en el creciente número de pacientes con dispositi-
vos médicos avanzados en sus casas que les permiten vivir y funcionar fuera
del hospital.
Todos estos tipos de pacientes requieren consideraciones similares: com-
prender los aspectos especiales de su anatomía y fi siología, las maneras en que
sus signos y síntomas difi eren de los de la población adulta general, difi culta-
des particulares para la comunicación y la necesidad de tratar a estas personas
con respeto y consideración especial a sus necesidades emocionales y físicas.
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6
SECCIÓN
Poblaciones
especiales
CAPÍTULO 32
Urgencias obstétricas y
ginecológicas
CAPÍTULO 33
Urgencias pediátricas
CAPÍTULO 34
Urgencias geriátricas
CAPÍTULO 35
Urgencias en pacientes con
di cultades especiales

934. 882
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32
Urgencias obstétricas y ginecológicas
Capítulos relacionados
Los siguientes capítulos proporcionan información adicio-
nal relacionada con los temas descritos en este capítulo:
2 El bienestar del TUM
18 Urgencias cardiacas
Estándar
Medicina; Poblaciones de pacientes especiales (Ginecolo-
gía, Obstetricia)
Competencia
Aplica el conocimiento fundamental para proporcionar atención básica de urgencias y traslado con base en los ha-
llazgos de la valoración de un paciente grave.
Aplica el conocimiento fundamental sobre el creci-
miento, desarrollo y envejecimiento, y los hallazgos de la
valoración para proporcionar atención básica de urgencias y
traslado para un paciente con necesidades especiales.
Conceptos centrales
• Anatomía y fi siología del sistema reproductor femenino
• Cambios fi siológicos en el embarazo
• Atención de la madre y el lactante durante el trabajo de
parto y el parto
• Atención del recién nacido
• Atención de la madre después del parto
• Complicaciones del parto
• Urgencias en el embarazo
• Urgencias ginecológicas
Objetivos
Después de revisar este capítulo, el lector debe ser capaz de:
32.1 Defi nir los términos clave introducidos en este
capítulo
32.2 Identifi car la anatomía del sistema reproductor
femenino y el desarrollo fetal (pág. 864-866)
32.3 Explicar la fi siología del embarazo (pág. 866-899)
32.4 Explicar y describir las medidas para prevenir o
corregir el síndrome de hipotensión supina (pág.
889)
32.5 Describir las tres etapas del trabajo de parto (pág.
889-891)
32.6 Explicar la valoración de una paciente en trabajo
de parto, incluidos los antecedentes y la explora-
ción física (pág. 891-894)

935. El conocimiento del sistema reproductor femenino es un elemento
importante de la valoración y tratamiento de cualquier paciente fe-
menino. El TUM debe saber que la anatomía y fisiología de este sis-
tema varía en gran medida de una paciente a otra. En una mujer no
embarazada, los órganos reproductivos son pequeños y están bien
protegidos, mientras que en la embarazada los mismos órganos están
crecidos y expuestos. Con el embarazo, el sistema reproductor feme-
nino de una mujer experimenta cambios enormes que conducen al
nacimiento de un niño.
El parto es un proceso natural que existía mucho antes de la
aparición de los TUM, y la gran mayoría de los partos carece de
complicaciones.
Sin embargo, siempre
debe recordarse que si se
llamó al SMU es porque ocurrió
algo inesperado y la probabilidad de
algún problema aumentó. Con la posibili-
dad de complicaciones, el mejor lugar para que
nazca un niño es el hospital. Gran parte de la valora-
ción de la mujer en trabajo de parto se enfoca en tomar la
decisión de transportar a la mujer embarazada o prepararla
para el parto inmediato.
32.7 Explicar cómo decidir si el parto es inminente o si la
paciente en trabajo de parto debe ser trasladada a una
institución médica para el parto (pág. 893-894)
32.8 Señalar los hallazgos que pueden indicar la necesidad de
reanimación neonatal (pág. 894)
32.9 Explicar el papel del TUM en el parto normal, incluidos la
preparación y el parto (pág. 894-899)
32.10 Describir los pasos normales en la atención del recién
nacido (pág. 899-892)
32.11 Explicar las indicaciones y procedimientos para la reani-
mación neonatal, de acuerdo con el orden en pirámide
invertida de prioridades (pág. 903-904)
32.12 Explicar la atención posparto de la madre, incluidos la
expulsión de la placenta, el control de la hemorragia
vaginal y la promoción de la comodidad de la madre (pág.
904-906)
32.13 Describir y explicar la atención especial requerida para las
complicaciones del parto, incluidos:
a. Presentación pélvica (pág. 906-907)
b. Presentación de extremidades (pág. 907-908)
c. Prolapso del cordón umbilical (pág. 908-909)
d. Parto múltiple (pág. 909-910)
e. Parto prematuro (pág. 910-911)
f. Meconio (pág. 911-912)
32.14 Describir y explicar la atención especial requerida en las
urgencias del embarazo, incluidos:
a. Hemorragia excesiva antes del parto (pág. 912-913)
b. Embarazo ectópico (pág. 913)
c. Convulsiones en el embarazo (pág. 913-914)
d. Aborto espontáneo e inducido (pág. 914-915)
e. Traumatismo en el embarazo (pág. 915-916)
f. Óbitos (pág. 916)
g. Muerte accidental de una mujer embarazada (pág. 917)
32.15 Describir y explicar la atención especial requerida en las
urgencias ginecológicas, incluidos:
a. Hemorragia vaginal (pág. 918)
b. Traumatismo a los genitales externos (pág. 918-919)
c. Ataque sexual (pág. 919)
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anual
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Capítulo 32 |
Urgencias obstétricas y ginecológicas883
Aborto, pág. 914
Aborto espontáneo, pág. 914
Aborto espontáneo, pág. 914
Aborto inducido, pág. 914
Cérvix, pág. 885
Contracciones de Braxton-Hicks,
pág. 889
Cordón umbilical, pág. 887
Coronamiento, pág. 892
Descenso, pág. 889
Desprendimiento placentario, pág.
912
Eclampsia, pág. 913
Embarazo ectópico, pág. 913
Embrión, pág. 886
Feto, pág. 886
Labios, pág. 884
Lactante prematuro, pág. 910
Monte de Venus, pág. 884
Óbito, pág. 916
Ovario, pág. 885
Ovulación, pág. 886
Parto múltiple, pág. 909
Perineo, pág. 884
Placenta previa, pág. 912
Placenta, pág. 887
Preeclampsia, pág. 913
Presentación cefálica, pág. 892
Presentación de extremidades, pág.
907
Presentación pélvica, pág. 906
Prolapso del cordón umbilical, pág.
908
Recién nacido, pág. 899
Saco amniótico, pág. 887
Secundinas, pág. 889
Síndrome de hipotensión supina,
pág. 889
Tinción por meconio, pág. 891
Trabajo de parto, pág. 889
Trompas de Falopio, pág. 885
Útero, pág. 885
Vagina, pág. 885
Términos clave

936. © Editorial El
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884
Anatomía y siología
Genitales externos
Los genitales externos de la mujer consisten en tres estructuras principales: los labios, el perineo y el
monte de Venus (fi gura 32-1).
Los labios están formados por tejido blando que protege la entrada del conducto del parto. La
abertura uretral y el centro muy inervado de la estimulación sexual, llamado clítoris, se encuentran en
la región anterior a los labios. Estos tejidos están muy vascularizados y tienden a sangrar de manera
profusa con un traumatismo.
El perineo es el tejido blando y músculo que se encuentra entre la abertura vaginal y el ano.
Este tejido tiende a desgarrarse durante el parto. El monte de Venus es una capa de tejido blando
que cubre y protege la sínfi sis del pubis. Es la zona en la que crece el vello cuando la mujer llega a
la pubertad.
Si es necesario ayudar en un parto fuera del hospital, una de las
principales responsabilidades en esta situación es ayudar a tranquili-
zar a la paciente y los familiares en forma profesional y serena. Pese
a ello, como el parto no es un fenómeno frecuente en la situación
prehospitalaria, es fácil ponerse nervioso y parecer inseguro en los
procedimientos que se realizan. Por lo tanto, es importante aprender
sobre el parto y practicar los procedimientos necesarios para ayudar
al nacimiento. Si el TUM es llamado alguna vez para ayudar en un
parto, sus habilidades contribuirán a aliviar el estrés y a atender me-
jor a la madre y al lactante.
Clítoris
Prepucio
Monte de Venus
Abertura uretral
Vestíbulo
Entrada
(introito)
vaginal
Ano
Perineo
Labios
mayores
Labios
menores
FIGURA 32-1 Genitales externos femeninos.
CONCEPTO CENTRAL
Anatomía y fisiología del sistema
reproductor femenino
Labios.
Tejidos blandos que protegen la
entrada de la vagina.
Perineo.
La superficie entre la vagina y el ano.
Monte de Venus.
Tejido blando que cubre la sínfisis del
pubis; área sobre la que crece vello
cuando una mujer llega a la pubertad.
A usted le puede parecer una
urgencia, pero el parto es natural.
Ocurre desde mucho antes de que
aparecieran los TUM.

937. © Editorial El
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Capítulo 32 |
Urgencias obstétricas y ginecológicas885
Genitales internos
Los genitales internos femeninos consisten en la vagina, ovarios, trompas de Falopio (también llamadas
oviductos) y el útero (fi gura 32-2).
Vagina
La vagina es el conducto del parto. Está formada por músculo liso, conecta al útero con el exterior y se
estira para dar paso al feto durante el parto. También es la vía de salida de los productos que se despren-
den del útero al fi nal del ciclo menstrual.
Ovarios y trompas de Falopio
Los ovarios son órganos pequeños y redondos localizados en ambos cuadrantes abdominales inferio-
res (localizados en ambas fosas ilíacas) de la mayoría de las mujeres. Estos órganos producen los
óvulos (huevos) para la concepción. También producen muchas de las hormonas necesarias para el
proceso de la reproducción. Un óvulo producido en los ovarios se transporta al útero (el sitio donde
se implanta y desarrolla) a través de las trompas de Falopio, también llamadas oviductos. Cada ovario
está conectado con el útero por una trompa de Falopio. Si se produce la fecundación, lo más probable
es que ocurra en estos conductos. Un peligroso trastorno llamado embarazo ectópico ocurre cuando el
huevo se implanta en las trompas de Falopio. A diferencia del útero, estos conductos no pueden ex-
pandirse conforme el feto se desarrolla y son vulnerables a la rotura y hemorragia grave. (Más adelan-
te en este capítulo se describe el embarazo ectópico con más detalle.)
Útero
El útero (matriz) es un órgano hueco muscular localizado en la línea media, localizado en el hipogastrio,
en la mayoría de las mujeres. Este órgano es el sitio para la implantación del huevo fecundado y el
desarrollo del feto. Para adaptarse a esa función, el útero es capaz de estirarse y crecer conforme el feto
aumenta de tamaño. La parte superior, o fondo, del útero llega hasta la apófi sis xifoides al fi nal del
embarazo. La parte inferior del útero se conecta con la vagina. Un anillo muscular llamado cérvix sepa-
ra estos dos órganos. En una mujer no embarazada, el cérvix se constriñe para cerrar el útero. En el
trabajo de parto, el cérvix se adelgaza y dilata para permitir que las paredes musculares del útero se
contraigan y empujen al feto por la vagina hacia el exterior.


Ligamento
suspensorio
Trompa de Falopio
Ligamento
ovárico
Cuerpo
del útero
Fondo
uterino
Óvulo
Fimbrias
Endometrio
Miometrio
Perimetrio
Cérvix
Vagina
Ligamento ancho
Ovario
Ligamento
redondo
(cortado)
FIGURA 32-2 Genitales internos femeninos.
Vagina.
Conducto del parto.
Ovario.
Órgano reproductivo femenino que
produce óvulos.
Trompa de Falopio.
Tubo estrecho que conecta el ovario
con el útero. También se llama
oviducto.
Útero.
Órgano muscular abdominal en el que
se desarrolla el feto; la matriz.
Cérvix.
Cuello del útero a la entrada del
conducto del parto.

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886
Ciclo reproductivo femenino
Cuando una mujer llega a la pubertad, su útero experimenta una serie de cambios cuya duración aproxi-
mada es de 28 días a fi n de prepararse para la posible implantación de un huevo fecundado. Las hormonas
como el estrógeno y la progesterona estimulan estos fenómenos. En las fases iniciales, estimulan a los ova-
rios para liberar al óvulo (huevo) en un proceso llamado ovulación. Al mismo tiempo, las paredes del
útero se engruesan como preparación para la implantación del huevo, si se produce la fecundación.
Las trompas de Falopio desplazan al óvulo mediante peristalsis (ondas de contracción muscular)
hacia el útero. Por lo general, la fecundación tiene lugar en las trompas de Falopio. Si no se produce la
fecundación, las concentraciones hormonales cambian de nueva cuenta y el útero también empieza a
modifi carse. Sin fecundación, las capas internas engrosadas del útero se desprenden y expulsan por la
vagina. Este proceso se llama menstruación y casi siempre se caracteriza por sangrado vaginal, de unos
50 ml en total, a lo largo de tres a cinco días. Este proceso puede ser doloroso y se conoce como disme-
norrea. Si el óvulo es fecundado y se implanta con éxito, las hormonas inducen otros cambios propios
del embarazo.
Fecundación
Si la mujer tiene relaciones sexuales en el periodo inmediato siguiente a la ovulación y los espermato- zoides llegan al óvulo, se produce la fecundación. Al combinarse con el espermatozoide, el óvulo se convierte en un embrión y comienza la etapa embrionaria del embarazo. La etapa embrionaria se ex-
tiende desde la fecundación y dura ocho semanas. Durante esta etapa, el embrión intenta implantarse
en el recubrimiento del útero y establece conexiones básicas con la madre.
A las ocho semanas de desarrollo comienza la etapa fetal. Desde este momento hasta el parto, el
producto en desarrollo se denomina feto (fi gura 32-3). Éste se desarrollará en las 32 semanas siguientes
(un embarazo típico dura alrededor de 40 semanas), durante las cuales el cuerpo de la mujer experi-
menta cambios signifi cativos.
Cambios siológicos del embarazo
Cambios en el sistema reproductor
El tamaño es el cambio más signifi cativo que el embarazo produce en el sistema reproductor. Confor-
me el feto crece y se desarrolla, el útero tan sólo se vuelve más grande. Sus paredes se adelgazan y
quedan menos protegidas en la cavidad abdominal. Por lo tanto, se torna más vulnerable a la lesión.
Los nueve meses del embarazo se dividen en tres periodos de tres meses, o trimestres. Durante el
primer trimestre, el feto se halla en formación. Como el feto aún es muy pequeño, es poco el creci-
miento uterino durante este periodo. Después del tercer mes, el útero crece con rapidez, al quinto mes
llega al ombligo y al séptimo al epigastrio (parte superior del abdomen).
FIGURA 32-3 Fotografía endoscópica
de un feto vivo en el útero. Se ven con
claridad una mano y un ojo. (© Alexander
Tsiaras/Science Source)
Ovulación.
Fase del ciclo reproductivo femenino en
el que se libera el óvulo del ovario.
Embrión.
Producto desde la fecundación hasta las
ocho semanas de desarrollo.
Feto.
Producto de la concepción desde las
ocho semanas de desarrollo hasta el
nacimiento.
CONCEPTO CENTRAL
Cambios fisiológicos en el
embarazo

939. © Editorial El
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Capítulo 32 |
Urgencias obstétricas y ginecológicas887
A medida que el feto se desarrolla, se producen otros cambios en el sistema reproductor (fi gura
32-4). Además del feto, en el útero se forma un órgano llamado placenta; esta estructura se forma con
tejidos maternos y fetales, se adhiere a la pared del útero y sirve como una zona de intercambio entre
la madre y el feto. En un proceso similar al de la difusión entre los alveolos y los capilares pulmonares,
el oxígeno y los nutrimentos de los vasos sanguíneos maternos (y fármacos, nicotina y alcohol) se trans-
portan por la placenta hasta los vasos sanguíneos del feto. El dióxido de carbono y otros productos de
desecho cruzan de la circulación fetal a la materna. Puesto que la placenta es un órgano del embarazo,
se expulsa después del nacimiento.
La sangre de la madre no fl uye por el cuerpo del feto, sino que éste tiene su propio sistema circu-
latorio. La sangre fetal se desplaza por los vasos sanguíneos del cordón umbilical hacia la placenta,
donde la sangre capta por difusión la nutrición de la madre y descarga los productos de desecho, para
luego regresar por el cordón umbilical al cuerpo del feto. El cordón umbilical, que mide alrededor de
2.5 cm de diámetro y 55 cm de largo al nacer, se expulsa por completo con el nacimiento del lactante
y el alumbramiento de la placenta.
Mientras se desarrolla en el útero, el feto está rodeado y protegido dentro de una “bolsa de aguas”
delgada y membranosa llamada saco amniótico. Éste contiene casi un cuarto de litro de líquido amnió-
tico que permite que el feto fl ote durante su desarrollo, actúa como amortiguador para el feto contra
lesiones menores y contribuye a mantener la temperatura corporal fetal constante. En casi todos los
casos, el saco amniótico se rompe durante el trabajo de parto y el líquido sale por el conducto del par-
to. Éste es un fenómeno normal en el parto que también proporciona una lubricación natural para fa-
cilitar el avance del feto por el conducto del parto.
Otros cambios siológicos en el embarazo
Además de los cambios en el sistema reproductor, otros sistemas también cambian por el feto en desa-
rrollo. El sistema cardiovascular responde al embarazo con aumento del volumen sanguíneo, el gasto
cardiaco y la frecuencia cardiaca. Aunque el volumen sanguíneo se incrementa, el número de eritroci-
tos permanece igual. Esto causa una dilución sanguínea conocida como anemia y debe recordarse que,
si bien hay más sangre, su capacidad para transportar oxígeno es menor en realidad. La presión arterial
de una mujer embarazada casi siempre desciende un poco, aunque también puede haber presión arte-
rial elevada y en tal caso se considera un signo patológico. Asimismo, tiene lugar un aumento masivo de
la vascularidad (presencia de vasos sanguíneos y sangre) en el útero y estructuras relacionadas.
Saco amniótico
Cordón umbilical
Placenta
Vagina
Hueso púbico
Vejiga
Recto
Cérvix
Útero
FIGURA 32-4 Estructuras del embarazo.
Placenta.
Órgano del embarazo en el que ocurre
el intercambio de oxígeno, nutrimentos
y desechos entre la madre y el feto.
Cordón umbilical.
Estructura fetal que contiene los vasos
sanguíneos que llevan y traen sangre
de la placenta.
Saco amniótico.
La “bolsa de agua” que rodea al feto en
desarrollo.

940. Dentro Fuera
CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO
El embarazo induce muchos cambios fisiológicos (figura 32-5).
Dentro: Aumento del
volumen sanguíneo
Fuera: Coloración rosada
de la piel
Dentro: Aumento de la demanda de
O
2
/ decremento de la
capacidad pulmonar
Fuera: Es frecuente la disnea
Dentro: Feto en crecimiento/
útero en crecimiento
Fuera: Crecimiento abdominal
Dentro: El útero en crecimiento
desplaza al tubo digestivo
Fuera: Náusea, vómito y pirosis.
Fuera: Postura lordósica,
dolor de espalda
Dentro: Estiramiento de ligamentos,
carga del peso adicional del feto
Fuera: Pulso más rápido
Dentro: Aumento de frecuencia cardiaca
FIGURA 32-5 Cambios siológicos en el embarazo.
© Editorial El
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888
El embarazo afecta al sistema respiratorio porque aumenta la demanda y el consumo
de oxígeno. En el embarazo avanzado, el feto también ejerce presión sobre el diafragma de
la mujer y reduce el volumen de sangre en sus pulmones.
Respecto del sistema digestivo, el feto en crecimiento ejerce presión en el estómago
e intestinos y enlentece la digestión. La náusea y el vómito también son muy frecuentes

941. © Editorial El
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Capítulo 32 |
Urgencias obstétricas y ginecológicas889
en el embarazo, en ocasiones son intensos y pueden causar deshidratación e incluso hi-
povolemia.
Las hormonas liberadas durante el embarazo hacen que los ligamentos del sistema muscu-
loesquelético de la mujer se vuelvan más elásticos y por tanto más vulnerables a la lesión. El peso
adicional también afecta la postura y causa dolor de espalda, además de alterar el equilibrio.
De igual modo, el embarazo puede infl uir en enfermedades preexistentes de la madre. Los
trastornos como el asma y la diabetes pueden agravarse durante el embarazo.
Síndrome de hipotensión supina
En el tercer trimestre, cerca del momento del parto, el peso del útero combinado con el peso del
feto, la placenta y el líquido amniótico suma un total aproximado de 9 a 11 kg. Cuando la madre
se encuentra en posición supina, esta masa pesada tiende a comprimir la vena cava inferior, un
vaso sanguíneo grande, y reduce el retorno de sangre al corazón, lo que disminuye el gasto cardia-
co. El mareo y descenso de la presión arterial consecuentes constituyen el cuadro clínico conoci-
do como síndrome de hipotensión supina; también se llama síndrome por compresión de la vena
cava. Cuando percibe un decremento de la presión arterial, el cuerpo empieza a compensar me-
diante la contracción de las arterias uterinas y desvío de sangre a los principales órganos, lo cual
puede afectar gravemente al feto.
Aunque la caída de la presión arterial sugiere choque, los métodos usuales para tratar el
choque (hipoperfusión) no son efectivos en este caso. Para desplazar el peso de la vena cava y
contrarrestar o evitar el posible descenso de la presión arterial, todas las pacientes en el tercer
trimestre de embarazo deben transportarse sobre su costado izquierdo. Se coloca una almohada
o un cobertor enrollado detrás de la espalda para mantener la posición adecuada.
Trabajo de parto y parto
Etapas del trabajo de parto
El trabajo de parto es todo el proceso del nacimiento y tiene tres etapas (fi gura 32-6):
• Primera etapa. Inicia con contracciones regulares y el adelgazamiento y dilatación graduales del
cérvix; termina cuando el cérvix está dilatado por completo
• Segunda etapa. Abarca desde que el feto entra al conducto del parto hasta que sale de él
• Tercera etapa. Comienza después del nacimiento del lactante y dura hasta la expulsión de las se-
cundinas (placenta, cordón umbilical y algunos tejidos del saco amniótico y el recubrimiento del
útero)
Primera etapa
La primera etapa del trabajo de parto también se denomina periodo de dilatación. Imagínese el
útero como una botella de cuello largo. Para expulsar el contenido, el cuello de la botella debe
estirarse hasta el tamaño de un frasco de boca ancha. Antes que el cérvix pueda dilatarse, su cue-
llo largo debe acortarse y adelgazarse (este proceso se llama borramiento) para adquirir la forma
de un frasco de boca ancha.
Algunas veces, varios días e incluso semanas antes del inicio del trabajo de parto real, los
músculos uterinos realizan contracciones leves. Por lo general, estas contracciones de Braxton-
Hicks son irregulares y no sostenidas y no indican un parto inminente. En contraste, cuando co-
mienza el trabajo de parto real, el útero se contrae con regularidad y el cérvix empieza a
dilatarse. Cuando esto ocurre, el útero se desplaza casi siempre hacia abajo.
El descenso es un término para describir el movimiento del feto de la parte alta del abdomen
hacia abajo, en dirección del conducto del parto. Algunas mujeres describen la percepción de esta
sensación. En ocasiones sucede mucho antes del trabajo de parto, aunque también puede ser un
indicador de su inicio.
El ciclo comienza con contracciones muy separadas entre sí y el intervalo se acorta a medida
que se aproxima el parto. Por lo regular, estas contracciones varían desde cada 30 min al principio
hasta cada 3 min o menos al fi nal.
Las contracciones uterinas producen el dolor normal del trabajo de parto. La mayoría de las
mujeres refi ere el inicio del dolor del trabajo de parto como un dolorimiento de la espalda baja.
Síndrome de hipotensión supina.
Mareo y caída de la presión arterial
causados cuando la madre está en
posición supina y el peso del útero, el
feto, la placenta y el líquido amniótico
comprimen la vena cava inferior, lo que
reduce el retorno sanguíneo al corazón
y disminuye el gasto cardiaco.
Trabajo de parto.
Las tres etapas del nacimiento de un
lactante que inicia con las contraccio-
nes del útero y termina con la
expulsión de la placenta.
Secundinas.
La placenta, membranas del saco
amniótico, parte del cordón umbilical y
algunos tejidos del recubrimiento del
útero que se expulsan después del
nacimiento del lactante.
Contracciones de Braxton-Hicks.
Contracciones uterinas irregulares
anteriores al trabajo de parto.
Descenso.
Sensación de que el feto se desplaza
desde la parte alta del abdomen hacia
abajo, en el conducto del parto.
CONCEPTO CENTRAL
Atención de la madre y el lactante
durante el trabajo de parto y el
parto

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Conforme el trabajo de parto avanza, el dolor se percibe más en la parte baja del abdomen, con
intensidad ascendente. El dolor aparece a intervalos regulares, dura 30 a 60 seg y regresa en lapsos
de 2 a 3 min. Cuando el útero empieza a contraerse, se presenta el dolor. Si los músculos se relajan,
el dolor se disipa. Es posible que el dolor del trabajo de parto comience, desaparezca por un tiempo
y luego resurja.
El TUM debe cronometrar las características del dolor del trabajo de parto siguientes:
• Tiempo o duración de la contracción. Éste es el periodo desde el inicio de una contracción hasta
que el útero se relaja
• Intervalo de contracción o frecuencia. Es el tiempo desde el inicio de una contracción hasta el
inicio de la siguiente (de inicio a inicio)
Cuando las contracciones duran entre 30 seg y 1 min y están separadas por 2 a 3 minutos, esto indica
que el nacimiento es inminente.
Primera etapa:
inicio de las contracciones hasta la dilatación
cervical completa.
Segunda etapa:
el feto entra al conducto del parto y nace
Tercera etapa:
alumbramiento de la placenta
FIGURA 32-6 Tres etapas del trabajo de parto.

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Capítulo 32 |
Urgencias obstétricas y ginecológicas891
A medida que las contracciones continúan, el cérvix se acorta de manera gradual y se adelgaza lo
sufi ciente (hasta alcanzar la forma de un frasco de boca ancha) para situarse en el mismo plano que la
vagina o abierto del todo al conducto del parto. La dilatación completa del cérvix indica el fi nal de la
primera etapa del trabajo de parto. Las mujeres que dan a luz por primera vez permanecen en esta
etapa durante un promedio de 16 h. No obstante, algunas no permanecen en esta etapa más de 4 h,
sobre todo si no es su primer hijo.
NOTA: No hay manera de valorar la dilatación cervical desde el exterior. El TUM debe determinar
la progresión del trabajo de parto con base en otros hallazgos. Los TUM no realizan exámenes cervi-
cales internos.
Por lo general, cuando el feto desciende y el cérvix se dilata, el saco amniótico se rompe. A esto se lo
conoce a menudo como “rotura de la bolsa de agua” o “rotura de membranas”. Muchas veces la mujer
lo percibe como un chorro o goteo de líquido que sale por la vagina. Lo más frecuente es que preceda
de inmediato al trabajo de parto, aunque también puede ocurrir mucho antes del inicio de éste. A esto
se lo denomina rotura prematura de membranas y puede ser un problema grave para el feto.
Lo normal es que el líquido amniótico sea claro. El líquido de color verdoso o amarillo pardusco
es indicación de sufrimiento fetal o materno y se llama tinción por meconio.
También puede haber salida de moco acuoso y sanguinolento (no sangrado) relacionada con la
primera etapa del trabajo de parto. Parte de esta secreción inicial es el tapón de moco que mantuvo
cerrado el cérvix durante el embarazo. Por lo regular, esto se combina con sangre y se conoce como
tapón mucoso. Es usual que haya salida de líquidos acuosos sanguinolentos por la vagina en las tres
etapas del trabajo de parto.
Segunda etapa
La segunda etapa del trabajo de parto inicia con la dilatación completa del cérvix. Durante este periodo,
las contracciones se vuelven cada vez más frecuentes y el dolor se intensifi ca. En esta etapa del trabajo de
parto, el cólico y el dolor abdominal de la primera etapa casi siempre están todavía presentes. Conforme se
aproxima el parto, la mayoría de las mujeres siente una urgencia para pujar o defecar. Esto sucede si el
cuerpo del feto se desplaza y ejerce presión sobre el recto. La urgencia para pujar (que puede ser confun-
dida con la sensación de querer defecar) es un signo de que el parto está próximo y el TUM debe decidir
si trasladar a la paciente embarazada o mantenerla donde está y prepararse para ayudar en el parto.
Tercera etapa
La tercera etapa del trabajo de parto comienza justo después del nacimiento del lactante. En esta etapa,
la placenta se desprende de la pared del útero y se expulsa. Las contracciones se reanudan y continúan
hasta el alumbramiento de la placenta. Las contracciones y el dolor pueden ser tan intensos durante
esta etapa como lo fueron en la segunda. Por lo general, la tercera etapa dura 10 a 20 min y termina con
la salida de la placenta.
Valoración de la paciente
Valoración de la mujer en trabajo de parto
Aunque se valora a una mujer en trabajo de parto de la misma manera que se valora a cualquier otro pa-
ciente, hay ciertos objetivos específi cos que deben tenerse presentes. Cuando existe un trabajo de parto
inesperado, el mejor lugar para que la madre dé a luz es el hospital. Ahí, el parto puede controlarse mejor
y existen muchos más recursos que se destinan a la seguridad de la madre y el lactante. Si bien no siempre
es posible, debe evitarse el parto en el campo primordialmente por el riesgo de infecciones posteriores al
parto y/o la complicación del mismo que esto implica. No obstante, el parto en una ambulancia debe
considerarse como un episodio que incrementa el riesgo de la paciente y su hijo. Pese a que no hay mane-
ra de predecir con precisión la hora exacta del nacimiento, la valoración proporciona indicios valiosos.
Además de examinar la vía respiratoria, la respiración y la circulación, debe usarse la valoración para iden-
tifi car la posibilidad del parto inminente.
Una sencilla serie de preguntas, una exploración en busca de coronamiento y la medición de los
signos vitales permiten decidir si se inicia el transporte o se hacen preparativos para el nacimiento en
el sitio donde se está. Sin embargo, el TUM no debe permitir que la “urgencia” de esta decisión trastor-
ne a la madre. La paciente necesita apoyo emocional en ese momento. Las acciones tranquilizadoras y
profesionales del TUM la ayudan a disipar la preocupación y sentirse más confi ada en que el TUM le
proporcionará la atención necesaria a ella y a su hijo por nacer.
Tinción con meconio.
Coloración verdosa o amarilla pardusca
del líquido amniótico como resultado
de la defecación fetal; es indicación de
posible sufrimiento fetal o materno
durante el trabajo de parto.

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La valoración de una mujer en trabajo de parto incluye todos los elementos de una valoración
habitual, que comprende verifi cación de la vía respiratoria, respiración y circulación; medición de sig-
nos vitales; y revisión de los antecedentes SAMPLE. También existen unos cuantos elementos de la
valoración específi cos del embarazo y el trabajo de parto.
Para iniciar la evaluación de una mujer en trabajo de parto es necesario realizar lo siguiente:
1. Preguntar el nombre, edad y fecha probable de parto
2. Preguntar si es el primer embarazo. La duración promedio del trabajo de parto para una mujer
que tiene a su primer hijo es de 16 a 17 h. Por lo general, la duración es menor en los partos
subsiguientes, a menos que la madre haya dado a luz ya a cuatro o cinco hijos. En algunas mu-
jeres con muchos partos anteriores, el útero todavía funciona como un músculo con tono ade-
cuado; en otras es menos efectivo y el parto tarda más tiempo
3. Preguntar si un médico la ha valorado durante el embarazo. A esto se conoce como atención
prenatal y es importante para identifi car aspectos como el embarazo múltiple (gemelos, trilli-
zos o más), complicaciones o problemas identifi cados con el embarazo y posibles problemas
médicos de la madre
4. Preguntar cuándo comenzaron los dolores del trabajo de parto y con qué frecuencia los tiene.
Preguntar además si ya se “rompió la bolsa” y si ha tenido sangrado o ya se expulsó el tapón
mucoso. Si se trata del primer parto de la paciente, en ese momento puede tomarse una deci-
sión sobre el transporte. Sin embargo, debe continuarse la evaluación. Además, se empiezan a
cronometrar la frecuencia y duración de las contracciones
5. Preguntar si tiene urgencia para pujar o si siente necesidad de defecar. Si responde de manera
afi rmativa, esto casi siempre signifi ca que el feto ha descendido al conducto de parto y presiona
la pared vaginal contra el recto. Sin embargo, no debe permitirse que la madre vaya al sanitario,
ya que el nacimiento podría ocurrir en el inodoro. Es probable que el parto ocurra muy pronto.
La mujer puede informar si percibe que el feto intenta salir ya por la vagina. En tales casos es
probable que el parto esté muy próximo
6. Examinar a la madre en busca de coronamiento (fi gura 32-7). Se realiza un examen visual para
confi rmar si existe abultamiento en la abertura vaginal o si es visible la parte de la presentación
del feto. El coronamiento sucede cuando la parte de presentación del feto sobresale por la aber-
tura vaginal. La parte de presentación se defi ne como la primera parte del feto en aparecer en
la abertura vaginal durante el trabajo de parto. Por lo general, la parte de presentación es la
cabeza; en el parto normal en el que nace primero la cabeza hay una presentación cefálica. Si
la parte que sale primero son las nalgas o los pies, la presentación se denomina pélvica (parto
pélvico). Si una parte de la cabeza o la parte de presentación es visible en cada contracción, el
parto es inminente
7. Palpar para evaluar las contracciones uterinas. Puede retrasarse este procedimiento hasta
que la paciente informe que tiene dolor. Hay que notifi carle que se la va a tocar y luego se
coloca la mano enguantada encima de su abdomen, sobre el ombligo. Esto puede efectuarse
sobre la ropa de la paciente. El TUM debe percibir que el útero se contrae. Todas las contrac-
ciones se cronometran para realizar el seguimiento de la duración y frecuencia de las contrac-
ciones. El útero y los tejidos entre este órgano y la piel se sienten más rígidos conforme se
aproxima el nacimiento
FIGURA 32-7 Coronamiento de
la cabeza.
Coronamiento.
Momento en que alguna parte del feto
es visible en la abertura vaginal.
Presentación cefálica.
Cuando lo primero que aparece del feto
durante el parto es la cabeza. Ésta es la
presentación normal.

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Urgencias obstétricas y ginecológicas893
8. Medir los signos vitales. Si no se cuenta con un compañero que lo haga, éste es el momento
para revisar los signos vitales.
NOTA: No debe permitirse que la madre vaya al sanitario, aunque señale que tiene que evacuar. Es
probable que el nacimiento esté sólo a unos minutos. Tampoco se permite que la paciente mantenga
juntas las piernas o use algún otro método en un intento por retrasar el parto.
El examen en busca de coronamiento puede ser vergonzoso para la madre, el padre y cualquier testigo
necesario. Por esta razón es importante explicar las maniobras efectuadas y por qué. El TUM debe
asegurarse de proteger a la madre de las miradas de los testigos. En una manera fi rme, pero cortés, se
pide que salgan todas las personas que no deban estar en la escena. Hay que ayudar con cuidado a la
paciente a retirarse la ropa sufi ciente para posibilitar una visión sin obstáculos de la abertura vaginal.
Si se trata del primer parto de la mujer, no tiene deseos de pujar y no hay coronamiento, no hay
razones para pensar que no pueda trasladarse a una institución médica para el parto. (El primer parto
casi siempre tarda más que los siguientes.) Sin embargo, si no es su primer parto y ya está pujando,
grita y se queja de tener que ir al sanitario, es probable que el parto ocurra demasiado pronto para
permitir el transporte. Si la persona tiene dolor por las contracciones a intervalos de dos minutos, es
probable que el parto esté próximo. Si se decide que el parto es inminente con base en la presencia de
coronamiento u otros signos, es probable que el protocolo local requiera que el TUM se comunique
con el director médico respecto de la decisión de atender el parto en el sitio. Si el parto no ocurre en
10 min, hay que comunicarse otra vez con la dirección médica y solicitar autorización para iniciar el
transporte de la madre.
Es probable que alguna paciente tenga miedo del transporte porque cree que el nacimiento suce-
derá en el camino. El TUM debe asegurarle que hay tiempo sufi ciente para llegar al hospital antes del
parto. Se le informa que se tiene el entrenamiento adecuado para atender el parto y que la ambulancia
está bien equipada para cubrir sus necesidades y la atención del recién nacido en caso de que el naci-
miento ocurra en el camino. Si el coronamiento aparece durante el traslado, se detiene la ambulancia y
se efectúan los preparativos para el parto.
Si la evaluación de la paciente lleva al TUM a presuponer que el parto está demasiado próximo
para el traslado, ambos TUM deben prepararse para asistir a la paciente en el parto. Debe recordarse
que, como parte de la preparación, la paciente necesita apoyo emocional.
Punto de decisión
• ¿Es inminente el nacimiento?
• ¿Es necesario estar preparado para el parto en la escena o trasladar a la paciente a la ambulancia?
NOTA: Es mejor trasladar a la paciente, a menos que se anticipe el nacimiento en unos cuantos
minutos de acuerdo con la evaluación.
PUNTO de VISTA
“Había planeado tener un parto muy controlado. Era mi primer
hijo y, sí, quizá intentaba manejar un proceso natural...cuando
todos mis planes se fueron por la borda. Empezaron las contrac-
ciones, se rompió la bolsa de agua y sentí como si fuera a tener a
mi hijo justo ahí”.
“Mi esposo y yo nos pusimos como locos. Todos los planes de llamar
a las personas y pasar un tiempo significativo juntos antes del
hospital se arruinaron. La única llamada que hicimos fue al 911”.
“Los TUM llegaron y fueron maravillosos. Nos tranquilizaron,
Dios sabe que lo necesitábamos. Después de hacer algunas
preguntas y medir el tiempo de las contracciones, pensaron que
había tiempo de llegar al hospital antes del nacimiento”.
“Tenían razón, teníamos tiempo, alrededor de ocho horas.
¿Mencioné que estábamos como locos? Si alguna vez volvemos a
hacer esto, será diferente, ¡en serio!”

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Otro objetivo importante de la valoración es prever la necesidad de reanimación neonatal. Aunque la
necesidad de reanimación nunca puede predecirse con absoluta certeza, existen algunos hallazgos de
la valoración que indican una alta probabilidad de que así sea.
Hallazgos indicativos de la necesidad de reanimación neonatal
• Falta de atención prenatal. La paciente no ha visitado al obstetra y por tanto no conoce su salud ni
la del feto
• Parto prematuro. Cuanto más temprano sea el trabajo de parto, mayor es la probabilidad de que
sea necesaria la reanimación
• Trabajo de parto inducido por traumatismo o una enfermedad médica de la madre
• Partos múltiples. Los gemelos, trillizos o grupos mayores de lactantes tienen mayor probabilidad
de requerir reanimación
• Antecedentes de problemas en el embarazo, sobre todo placenta previa y presentación pélvica. (Estos problemas se describen con más detalle en este capítulo)
• Trabajo de parto inducido por consumo de fármacos, en particular narcóticos.
• Tinción de meconio detectada al romperse las membranas (bolsa de agua)
Lo más importante de anticipar la necesidad de reanimación neonatal es que puede pedirse ayuda.
Como se explica más adelante en este capítulo, la reanimación requiere una serie de acciones rápidas
con la atención completa enfocada en el lactante. Si esto ocurre, el TUM necesita más ayuda y quizá
apoyo vital avanzado, si está disponible. Una valoración adecuada permite empezar a reunir los recursos
antes del nacimiento.
Punto de decisión
• ¿Es necesario estar preparado para un parto múltiple o complicaciones anticipadas?
Parto normal
Papel del TUM
La función principal del TUM en un parto es decidir si ocurrirá en la escena y, de ser así, ayudar a la
madre en el nacimiento de su hijo.
NOTA: Los TUM no traen al mundo a los lactantes, ¡lo hacen las madres!
¡Mi bebé no va a esperar!
Un llamado para un parto en el campo es raro, pero emocionante. Por
cada nacimiento en el que ayude, habrá docenas de llamados en los
que la paciente se traslada al hospital antes del nacimiento. Ser capaz de saber si el parto es inmi-
nente es una habilidad importante para un TUM. Para cada situación descrita, indique si permane-
cería y se prepararía para el parto o trasladaría a la paciente al hospital.
1. La paciente señala que las contracciones son intensas y separadas por unos 30 seg, siente la
necesidad de pujar y sospecha que defecó accidentalmente. Se observa un abultamiento sustan-
cial y puede verse que corona la cabeza. Éste es su cuarto hijo
2. La paciente dice que las contracciones aparecen cada 5 a 10 min, pero son intensas. Este es su
primer hijo. No se observa coronamiento ni abultamiento. No está segura si se rompieron ya las
membranas
3. La paciente refiere contracciones cada 2 min. Han sido así durante cerca de 8 h. Las membranas
se rompieron cuando comenzaron las contracciones. No siente que el trabajo de parto avance y
está preocupada por su hijo
Toma de decisiones críticas

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Capítulo 32 |
Urgencias obstétricas y ginecológicas895
Preparación de la madre para el parto
Cuando la evaluación lleva al TUM a pensar que el parto es inminente, debe preparar a la paciente. Para
hacerlo se requiere lo siguiente:
1. Controlar la escena para que la paciente tenga privacidad. (Su compañero de parto puede que-
darse.) Si no se está en una habitación privada y la transferencia a la ambulancia no es práctica
(el feto ya ha coronado), pedir a los testigos que salgan
2. Además de los guantes quirúrgicos, los dos TUM deben colocarse batas, gorros, mascarillas y
protección ocular, ya que es muy probable que salpiquen sangre y otros líquidos corporales
durante el parto
3. Colocar a la madre en una cama, el piso o una camilla de ambulancia. Elevar sus nalgas con
cobertores o una almohada. Pedir a la madre que se acueste con las rodillas fl exionadas y sepa-
radas. Se necesitan cerca de 60 cm de espacio para maniobrar frente al conducto de parto de la
paciente para colocar e iniciar la atención del recién nacido. Colocar a la paciente en una cami-
lla acelera el traslado, en caso de complicaciones
4. Retirar toda prenda de ropa de la paciente que obstruya la visión de la abertura vaginal. Usar
sábanas y toallas estériles para cubrir a la madre, como se muestra en la fi gura 32.-8. Si no se
dispone de un estuche obstétrico, pueden usarse sábanas, telas, toallas o materiales como man-
teles limpios
5. Colocar al asistente (el TUM compañero, el padre o alguien que la paciente acepte como auxi-
liar) a la cabeza de la madre. Esta persona debe mantenerse alerta para ayudar a girar la cabeza
de la mujer en caso de que vomite, y además debe ser el apoyo emocional de la madre, al tran-
quilizarla y alentarla
6. Colocar el estuche de obstetricia cerca de la paciente. Todos los artículos deben estar al alcance.
7. Si es posible, crear un ambiente todo lo tibio posible. Si el parto se atiende en la ambulancia,
encender la calefacción al máximo. El frío es el mayor peligro inminente para un recién nacido
NOTA: Si el parto ocurre en un automóvil, se recuesta a la madre horizontal sobre el asiento. Sus
piernas se colocan para que un pie descanse en el asiento y el otro en el piso.
Preparación del estuche de obstetricia
Un parto normal requiere cierto equipo básico que por lo general se incluye en el llamado estuche de
obstetricia (OB) (fi gura 32-9). Aunque los suministros varían, este estuche debe incluir:
• Varios pares de guantes quirúrgicos estériles para proteger al TUM de una infección
• Toallas o sábanas para cubrir a la madre
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FIGURA 32-8 Preparación de la
paciente para el parto.

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• Una docena de gasas (esponjas) de 5 x 5 cm (o 10 x 10 cm) para limpiar y secar al lactante
• Una perilla de hule (90 ml) para aspirar la boca y narinas del lactante en caso necesario
• Pinzas para cordón o hemostatos para pinzar el cordón umbilical (más pinzas adicionales en caso
de parto múltiple)
• Cinta para atar el cordón umbilical
• Un par de tijeras quirúrgicas para cortar el cordón
• Un cobertor infantil para envolver al lactante y mantenerlo tibio
• Varias toallas sanitarias envueltas de manera individual para absorber la sangre y otros líquidos
• Bolsa de plástico
En ocasiones, sobre todo fuera de servicio, es necesario ayudar en un parto sin contar con un paquete
obstétrico estéril. En estos casos, pueden usarse unos cuantos suministros sencillos para ayudar a la
madre:
• Sábanas y toallas limpias para cubrir a la madre y envolver al recién nacido
• Cinta plana gruesa o cintas para zapatos nuevas para atar el cordón (No deben utilizarse hilo,
alambre ni cuerdas delgadas, ya que pueden cortar el cordón)
• Una toalla o bolsa de plástico para envolver la placenta expulsada
• Guantes de hule limpios no usados y gafas, dado que la falta de éstos posibilita la exposición a enfermedades infecciosas
También es muy útil una cobertura para la cabeza del lactante, puesto que esto reduce en gran medida
la pérdida de calor.
Debe prepararse un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla (BVM) de tamaño neonatal conectada
al oxígeno antes del parto.
Nacimiento del lactante
El TUM debe colocarse de tal manera que tenga visión constante de la abertura vaginal. Hay que estar
preparado para la salida del lactante en cualquier momento.
Además, hay que preparar a la paciente para experimentar molestias. El nacimiento de un niño es
un proceso natural, pero se acompaña de dolor. También es posible que la mujer tenga náusea intensa.
Si es su primer hijo, es probable que esté muy asustada. Todos estos factores pueden hacer que la pa-
ciente no coopere por momentos. Debe recordarse que siente dolor y es probable que se sienta enfer-
ma. Por lo tanto, necesita apoyo emocional.
Es necesario hablar con la madre durante el parto. Se la alienta para relajarse entre las contraccio-
nes. No dejan de cronometrarse las contracciones desde el inicio de una hasta el comienzo de la siguien-
te. Se alienta a la persona a no pujar hasta que sienta que deba hacerlo y se le recuerda que la sensación
FIGURA 32-9 Contenido de un
estuche obstétrico.

949. © Editorial El
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Urgencias obstétricas y ginecológicas897
de defecación inminente casi siempre se debe sólo a la presión causada por el descenso del feto por el
conducto del parto. Debe respirar profundamente por la boca. Es probable que se sienta mejor si jadea,
aunque debe impedirse que respire de manera muy rápida y profunda para que no llegue a la hiper-
ventilación. Si la “bolsa de agua” se rompe, debe indicársele que esto es normal.
NOTA: A menos que haya signos de complicaciones, debe considerarse el parto normal si la presen-
tación es cefálica. Hay que observar si el líquido amniótico tiene cualquier color anormal.
NOTA: Algunos partos son explosivos. En este caso, no debe exprimirse al lactante y sólo se propor-
ciona el apoyo adecuado. Puede prevenirse el parto explosivo si se ejerce una presión suave con una
mano sobre la cabeza del lactante, lo cual evita la presión directa sobre los puntos blandos de su
cráneo.
Para ayudar a la madre durante el parto normal (véanse fi gura 32-10 y destrezas específi cas 32-1) es
necesario realizar lo siguiente:
1. Mantener al asistente a la cabeza de la madre para darle apoyo, vigilar los signos vitales y estar
alerta en caso de vómito. Si no hay nadie para ayudar, mantenerse alerta ante el vómito y revisar
los signos vitales entre las contracciones
2. Colocar las manos enguantadas en la abertura vaginal de la madre cuando empieza a salir la
cabeza. Colocar la mano con suavidad sobre la cabeza del feto conforme sale de la vagina para
prevenir la expulsión súbita y descontrolada. No tocar el área alrededor de la vagina, salvo para
favorecer el parto. Por razones legales, siempre es preferible para la protección del TUM y de la
paciente, que el segundo TUM esté presente en todo momento cuando se toca la región genital
de una mujer
3. Colocar una mano debajo de la cabeza a medida que sale. Separar los dedos y recordar que el
cráneo neonatal tiene “puntos blandos” o fontanelas. Sostener la cabeza, pero evitar la presión
en estas áreas en la parte superior y las áreas laterales del cráneo. Una presión uniforme y bien
distribuida ayuda a prevenir un parto explosivo. Si se mantiene una mano sobre la cabeza del
feto y se usa la otra para sujetar una toalla estéril que soporte el tejido entre la vagina y el ano
se ayuda a prevenir el desgarro de este tejido durante el nacimiento de la cabeza. ¡No debe ti-
rarse del feto!
4. Si el saco amniótico no se ha roto cuando nace la cabeza, se usa el dedo para romperlo. Retirar
la membrana de la boca y nariz del neonato. El líquido amniótico debe ser claro. Examinar si el
líquido amniótico tiene tinción de meconio, en cuyo caso tendrá un color verde oscuro a negro
o amarillo mostaza. La tinción del líquido amniótico con meconio (heces fetales) se debe a su
expulsión durante el trabajo de parto, casi siempre debido a sufrimiento fetal. Si hay presencia
de meconio, es preciso estar preparado para aspirar de inmediato al lactante. Si éste aspira (in-
hala) el meconio, puede sufrir neumonía u otras complicaciones
(A) (B)
FIGURA 32-10 (A) Nacimiento de la cabeza. (B) Nacimiento de los hombros.

950. © Editorial El
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1. 2.
3. 4.
5.
Primero, aplicar las precauciones universales
Sostener la cabeza del feto. (Ayudar a la madre
sosteniendo al feto durante todo el proceso
de nacimiento.)
Ayudar al nacimiento del hombro superior.
Sostener el tronco. Sostener la pelvis y las extremidades inferiores.
Mantener al recién nacido al nivel de la vagina
hasta que cesen las pulsaciones en el
cordón umbilical.
Asistencia en un parto normalDestrezas espec? cas 32-1

951. © Editorial El
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Urgencias obstétricas y ginecológicas899
5. Una vez que nace la cabeza, se revisa si el cordón umbilical está enrollado alrededor del cuello
del lactante. Se le pide a la madre que no puje mientras se verifi ca. Si puede jadear o realizar
respiraciones cortas y rápidas sólo por un momento, eso ayuda a aliviar la urgencia de pujar
mientras se verifi ca. De ser necesario, se afl oja con suavidad el cordón. Aunque el cordón um-
bilical es muy resistente, su manipulación tosca puede hacer que se desgarre. Si el cordón está
enrollado alrededor del cuello, se intenta colocar dos dedos bajo el cordón en la parte posterior
del cuello. Debe llevarse el cordón hacia el frente, sobre el hombro superior y la cabeza del
lactante
Si no es posible afl ojar o deslizar el cordón sobre la cabeza, el feto no puede terminar de salir.
Debe pinzarse de inmediato el cordón en dos puntos con las pinzas incluidas en el estuche de
obstetricia. Es preciso tener mucho cuidado de no lesionar al feto. Con extremo cuidado se
corta el cordón entre las dos pinzas. Hay que desenrollar con suavidad los extremos del cordón
del cuello del feto y continuar con el parto
6. Ayudar a la salida de los hombros. El hombro superior saldrá primero (casi siempre con cierto
retraso), seguido con rapidez por el hombro inferior. Debe sostenerse al feto durante todo este
proceso. Guiar la cabeza con suavidad hacia abajo para ayudar a la salida del hombro superior.
Si el hombro inferior tarda en salir después del superior, se le ayuda a la madre mediante una
guía suave de la cabeza fetal hacia arriba
7. Sostener al producto durante todo el proceso. Hay que recordar que los recién nacidos son muy
resbaladizos. Mientras salen las extremidades inferiores, se las sujeta para asegurar un buen
agarre del neonato. Nunca debe sujetarse a los recién nacidos de los pies, ya que son muy res-
baladizos y pueden soltarse. Una vez que salen los pies, se acuesta al neonato sobre su costado
con la cabeza un poco más baja que el cuerpo. Esto permite que la sangre, líquido y moco
drenen por la boca y nariz. Mantener al lactante al nivel que la vagina materna hasta que el
cordón umbilical deje de pulsar. (El corte del cordón se describe más adelante.) Se seca al lac-
tante y se lo envuelve en un cobertor tibio y seco
8. Valorar la vía respiratoria. Aunque la mayoría de los recién nacidos activos no necesita aspira-
ción, en algunos es necesario hacerlo. La aspiración es importante si se requiere ventilación con
presión positiva o si las secreciones ponen en riesgo la vía aérea u obstruyen la respiración
normal. Si el lactante no se mueve o no respira y la vía aérea está obstruida, se usa una perilla
de hule para aspirar la boca y luego la nariz. Hay que comprimir la perilla antes de colocarla en
la boca del lactante. Se aspira primero la boca y luego las narinas. Debe introducirse con cuida-
do la punta de la perilla unos 2.5 a 4 cm en la boca del recién nacido y liberar la perilla para
permitir la aspiración de líquidos. Controlar la liberación con los dedos. Retirar la punta y ex-
pulsar el contenido de la perilla en una toalla. La punta de la perilla no debe introducirse más
de 1.25 cm en cada narina del recién nacido
9. Observar la hora exacta del nacimiento. Es necesario escribir el apellido de la madre y la hora
de nacimiento en un fragmento de cinta. Se dobla para que el adhesivo no toque la piel del
recién nacido y se la coloca alrededor de su muñeca
El recién nacido
El término neonato se emplea para referirse a un lactante recién nacido y a los pacientes menores de
un mes de edad. Recuérdese que un recién nacido es muy diferente respecto de los demás lactantes y
debe tratarse en consecuencia.
NOTA: A menudo se utilizan varios términos de manera indistinta. Para mantener la claridad y la
uniformidad, es adecuado usar las siguientes defi niciones: feto, el producto que se desarrolla en el
útero; recién nacido, el lactante desde el nacimiento hasta el primer mes de edad; lactante, el niño
en el primer año de vida.
Valoración del recién nacido
El recién nacido debe valorarse en cuanto nace. Si se llega a la escena después del parto, todavía es responsabilidad del TUM realizar las valoraciones con base en las primeras observaciones. Sin embargo, hay que recordar que la atención del lactante y la madre no deben retrasarse. La valoración debe efec- tuarse al mismo tiempo que estas otras actividades.
Es probable que el SMU requiera un protocolo de evaluación general o específi co. Una evaluación
general casi siempre requiere la verifi cación de la facilidad del recién nacido para respirar, su frecuencia
Recién nacido (Neonato).
Un lactante que acaba de nacer o uno
que tiene menos de un mes de edad.
CONCEPTO CENTRAL
Atención del recién nacido

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cardiaca, llanto, movimiento y color de la piel. Un neonato normal debe tener un pulso mayor de 100/
min, debe respirar con facilidad, llorar (un llanto vigoroso es un buen signo), mover las extremidades
(mientras más activo, mejor) y mostrar una coloración azulada sólo en las manos y pies. Cinco minutos
más tarde, estos signos deben mantenerse, con una respiración más relajada. La coloración azul puede
o no desaparecer, pero no debe extenderse a otras partes del cuerpo.
Una evaluación específi ca que requieren algunos SMU es la califi cación de Apgar, que asigna un
valor numérico a los hallazgos de la valoración neonatal. Debe recordarse siempre que la califi cación
Apgar no guía los esfuerzos de reanimación y el intento para calcularla nunca debe interferir con la
reanimación. El cuadro 32-1 muestra cómo se asignan valores a los distintos aspectos de la condición
de un recién nacido. La califi cación Apgar es la suma de cinco valores y varía de 0 a 10. Por lo general
se obtiene un minuto después del nacimiento y de nueva cuenta cinco minutos después del nacimien-
to. Siempre debe seguirse el protocolo de valoración de la institución específi ca.
Atención del recién nacido
Incluso en un parto normal, cada paso de la atención del lactante es esencial para su supervivencia.
Mantener tibio al recién nacido
El aspecto más importante de la atención del neonato consiste en mantenerlo tibio. Los recién nacidos
pierden calor con rapidez. Esta pérdida de calor no sólo infl uye en su comodidad, sino que también
reduce su concentración de glucosa e incluso la capacidad de su sangre para transportar oxígeno. Por
estas razones, debe considerarse prioritaria la conservación del calor. Si el lactante está mojado, hay que
secarlo (fi gura 32-11). Se desechan los cobertores húmedos y se lo envuelve en otros secos. Debe con-
siderarse el uso de cobertores infantiles comerciales, ya que están diseñados en particular para conser-
var el calor. Hay que cubrir la cabeza del lactante y trasladarlo lo más pronto posible al pecho de su
madre y alentar el amamantamiento. Además de hacer feliz a la madre, el contacto estrecho previene
la pérdida de calor del recién nacido.
CUADRO 32-1 La calificación de Apgar
Cali cación de Apgar
012
Apariencia Azul (o palidez) generalizado Extremidades azules, tronco
rosado
Rosado generalizado
Pulso 0 < 100 > 100
Gesticulación (reacción a la
aspiración o golpeteo en los pies)
Sin reacción Gestos faciales Estornuda, tose o llora
Actividad Sin movimiento Sólo actividad ligera ( exión de
las extremidades)
Movimiento normal
Esfuerzo respiratorio Ninguno Respiración lenta o irregular,
llanto débil
Respiración adecuada, llanto
fuerte
FIGURA 32-11 Si el recién nacido está
mojado, se seca y luego se envuelve en un
cobertor tibio o cobertor infantil.

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Capítulo 32 |
Urgencias obstétricas y ginecológicas901
Corte del cordón umbilical
En la actualidad, el corte del cordón umbilical es un tema de intenso debate. Los expertos divergen no
sólo en la importancia de realizar esta tarea, sino también en el momento de hacerlo. Hay algunos que
recomiendan dejar el cordón intacto durante el traslado al hospital. Otros señalan que esto implica un
riesgo de hemorragia y puede causar ciertos problemas, como policitemia, es decir, un exceso de eritro-
citos. Algunos expertos sugieren que el cordón debe cortarse de inmediato, mientras que otros reco-
miendan retrasar el proceso de pinzado y corte. La evidencia no es clara, pero en el ambiente de los
SMU hay circunstancias que señalan una necesidad clara de cortar el cordón:
• Si el cordón está enredado alrededor del cuello del feto y no puede deslizarse sobre su cabeza. Si
impide el nacimiento o el cordón se ajusta alrededor del cuello, debe cortarse
• Si la inserción del cordón impide los esfuerzos de reanimación
• Si la inserción interfi ere con la necesidad urgente de transportar a la madre y al lactante
• Algunos sistemas tienen protocolos que exigen el corte del cordón
Si el sistema en el que se trabaja recomienda cortar el cordón, el mejor consenso sobre cuándo hacerlo
se resume en los lineamientos del 2012 de la Organización Mundial de la Salud, que señalan que el
cordón no debe cortarse antes de un minuto después del nacimiento. Hay evidencia razonable de que
cortarlo antes impide que las células madre se transfi eran de la placenta al recién nacido. Por supuesto
que si existe una necesidad más urgente, el cordón debe cortarse antes. En la mayoría de los casos, el
corte del cordón debe tener una prioridad relativamente baja y no hay prisa para hacerlo. Antes de
pinzar y cortar el cordón, se palpa con los dedos para confi rmar que ya no pulsa. El pulso casi siempre
desaparece poco después del nacimiento.
NOTA: No debe anudarse, pinzarse o cortarse el cordón de un neonato que no respira por sí mismo, a menos
que deba hacerse para retirar el cordón del su cuello durante el nacimiento o deba realizarse RCP al lactan-
te. No se corta ni pinza un cordón que todavía pulsa.
El procedimiento general para el cuidado del cordón umbilical es el siguiente:
1. Como ya se indicó, debe mantenerse tibio al lactante. Hay que encender la calefacción de la
ambulancia o de la habitación. Debe secarse al neonato y envolverlo en un cobertor infantil o
cobertor neonatal especializado, una toalla o sábana limpias antes de pinzar el cordón. No debe
lavarse al lactante. Algunas veces, la madre puede solicitar que se haga, pero es mejor dejar la
cubierta protectora de la piel (llamada vérnix) hasta llegar a la institución médica
2. Se usan pinzas estériles o la cinta umbilical que se encuentra en el estuche de obstetricia cuan-
do se corte el cordón. Es preciso tener extremo cuidado para hacer un nudo sobre el cordón y
hacerlo despacio para no desgarrarlo. Se ocluye con un nudo cuadrado (derecha sobre izquier-
da, luego izquierda sobre derecha)
3. Hay que aplicar una pinza o atadura al cordón a unos 25 cm del lactante. Esto deja cordón
sufi ciente para colocar catéteres intravenosos si los paramédicos o el personal del hospital los
necesitan
4. Se coloca una segunda pinza a unos 18 cm del lactante. La pinza proximal debe estar a la an-
chura de cuatro dedos de la pinza distal
5. Se corta el cordón entre las pinzas o nudos con tijeras quirúrgicas estériles (fi gura 32-12). Debe
tenerse precaución de protegerse los ojos al cortar el cordón, ya que es muy frecuente la expul-
sión de un chorro de sangre. Nunca debe desanudarse ni retirarse la pinza del cordón una vez
que se corta. El extremo placentario del cordón debe colocarse sobre el campo que cubre las
piernas de la madre para evitar el contacto con la sangre, heces y líquidos expulsados. Se exa-
mina el extremo fetal del cordón en busca de hemorragia. No debe intentarse ajustar la pinza
y rehacer el nudo. Si la hemorragia continúa, se coloca otra ligadura o pinza lo más cerca posi-
ble de la original
6. Es necesario tener cuidado cuando se mueva al recién nacido para evitar el traumatismo al
cordón pinzado. Si el cordón no permanece bien cerrado, el neonato puede desangrarse hasta la
muerte por lo que parece una pequeña pérdida de sangre. En la mayoría de los casos, los vasos
del cordón se colapsan y sellan por sí mismos
Si se ayuda a un nacimiento fuera de servicio, recuérdese que no existe una necesidad absoluta de
cortar el cordón umbilical. Si no se tiene el equipo apropiado, a menos que haya una urgencia, es ra-
zonable dejar el cordón intacto y esperar la llegada de mejores recursos. Por otra parte, si hay una
urgencia, es probable que sea posible encontrar todos los artículos necesarios para atar y cortar el
cordón. Si no se dispone de pinzas o artículos para anudar, se usan cintas de zapatos limpias o ligadu-

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ras limpias y suaves semejantes. Si se anuda el cordón, cuando se cree que pasará algún tiempo
antes de poder trasladar al recién nacido y no se tienen tijeras estériles, deben sumergirse unas
tijeras en alcohol durante varios minutos y se utilizan para cortar el cordón. Si el lactante todavía
está unido a la placenta cuando ésta se expulsa, se envuelve la placenta en una toalla y se traslada
al lactante y la placenta como unidad. La placenta debe colocarse al mismo nivel que el lactante
o un poco más alta. Hay que vigilar con cuidado al recién nacido.
El lactante debe colocarse sobre el abdomen de la madre (fi gura 32-13) y permitir que empiece
a amamantarlo (si los protocolos locales lo permiten).
Durante el proceso de nacimiento, el feto es pasivo. Sin embargo, una vez que nace, el lactante
se activa con gran rapidez. La exposición al aire casi siempre es sufi ciente para estimular al lactante
para que respire. Mientras se aspira, seca y entibia al recién nacido, se lo estimula aún más. Si el lac-
tante respira en forma adecuada y su frecuencia cardiaca es mayor de 100 por minuto, pero tiene
cianosis central (coloración azul del tronco), se administra oxígeno indirecto (fi gura 32-14). Si el re-
cién nacido no respira por sí mismo después de secarlo y calentarlo por 30 seg, se inician las medidas
de reanimación.
3”
7”
FIGURA 32-12 Corte del cordón umbilical.
FIGURA 32-13 Colocar al recién nacido sobre el abdomen de la
madre.
FIGURA 32-14 Si el lactante respira en forma adecuada y su
frecuencia cardiaca es mayor de 100 por minuto, pero tiene
coloración azulada en el tronco, se administra oxígeno indirecto.

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Capítulo 32 |
Urgencias obstétricas y ginecológicas903
Reanimación neonatal
La reanimación neonatal sigue una pirámide invertida (fi gura 32-15). La mayoría de los recién nacidos
con resultados anormales en la valoración responde a maniobras relativamente sencillas. Pocos requie-
ren RCP o medidas de apoyo vital avanzado.
Deben seguirse los siguientes pasos para la atención inicial del recién nacido.
1. Proporcionar calor y valorar la vía aérea del lactante. Si las secreciones obstruyen la respiración
normal o si se necesita ventilación con presión positiva, usar una perilla para aspirar primero la
boca y después las narinas. Comprimir la perilla antes de introducirla en la boca del lactante.
Liberar la perilla para crear la aspiración. Algunas veces es necesario usar una gasa estéril para
limpiar el moco y la sangre alrededor de la boca y nariz
2. Confi rmar que el recién nacido respira. Evaluar sus respiraciones, frecuencia cardiaca y tono
muscular. ¿El lactante llora o respira? ¿Está activo y se mueve? Por lo general, el lactante respi-
ra por sí mismo. Debe empezar a respirar en 30 seg y, de no ser así, es preciso estimularlo para
que respire (fi gura 32-16). Por lo general, un frotamiento suave, pero vigoroso de la espalda del
lactante, estimula la respiración espontánea. Si este método falla, se aplica un pequeño golpe
con un dedo índice en la planta de uno de sus pies. ¡No debe sujetarse al recién nacido por los
pies y golpear sus nalgas! No hay que alarmarse si las manos y pies de un neonato que respira
se ven azules. No es infrecuente que este color azul persista unos minutos
Si la valoración de la respiración muestra respiraciones superfi ciales, lentas, jadeantes o ausentes, aplicar
ventilación con presión positiva a una frecuencia de 40 a 60 por minuto.
NOTA: Ventilar al recién nacido sólo lo sufi ciente para elevar su pecho. Estas ventilaciones pueden
ser tan sólo pequeñas cantidades de aire si se emplea la técnica de boca a mascarilla o pequeñas
compresiones de la bolsa si se utiliza un dispositivo infantil de bolsa-válvula-mascarilla. Valorar de
nueva cuenta los esfuerzos respiratorios del lactante después de 30 seg. Si no hay cambio en el esfuer-
zo respiratorio, continuar las ventilaciones y la revaloración. No es necesario conectar el oxígeno su-
plementario al dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla durante la reanimación neonatal. Usar aire
ambiental para las ventilaciones iniciales y luego considerar el oxígeno suplementario sólo si la satu-
ración de oxígeno permanece baja después de la reanimación.
Secado. Calentamiento. Posición.
Succión. Estimulación táctil
Oxígeno
Ventilación con
bolsa-válvula-mascarilla
Compresiones torácicas
Intubación
Medica-
mentos
Básico Avanzado
FIGURA 32-15 Pirámide invertida de
reanimación neonatal.
FIGURA 32-16 Algunas veces es
necesario estimular al recién nacido
para que respire.

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3. Valorar la frecuencia cardiaca del lactante. Si es menor de 100 latidos por minuto, aplicar ven-
tilaciones de rescate a una frecuencia de 40 a 60 por minuto. Si es menor de 60 latidos por
minuto, iniciar también compresiones torácicas, como se muestra en la fi gura 32-17. Las com-
presiones torácicas en el recién nacido deben tener una frecuencia de 120 por minuto, aplicadas
sobre el tercio inferior del esternón con los dos pulgares; el resto de los dedos se emplea para
sostener la espalda del lactante. La profundidad de la compresión debe llegar a un tercio del
diámetro anteroposterior del tórax. Al mantener una proporción de 3:1 entre compresiones y
respiraciones, el TUM en realidad aplica 120 “episodios” por minuto (es decir, 90 compresiones
y 30 respiraciones). Debe tenerse cuidado de permitir la recuperación completa del tórax des-
pués de la compresión
4. Si el lactante respira de manera adecuada y su pulso es mayor de 100 por minuto, valorar otra
vez la vía aérea. Aplicar aspiración si es necesario y considerar la administración de oxígeno.
Debe aplicarse oxígeno suplementario si la cianosis persiste o si la saturación de oxígeno per-
manece baja más de 10 min después del nacimiento. Es mejor administrar oxígeno a un fl ujo
de 15 L por minuto con una mascarilla sin reinhalación o con una cánula de oxígeno colocada
cerca, pero no en la cara del recién nacido
NOTA: Considerar la pérdida de calor cuando se reanime a un recién nacido. Asegurarse de colocar
cobertores o toallas bajo el lactante cuando se lo acueste para prevenir la pérdida de calor por la su-
perfi cie fría.
Atención después del parto
Atención a la madre
Debe recordarse que hay dos pacientes que atender: el lactante y la madre. Aunque es fácil enfocarse
en el recién nacido, no debe perderse de vista que el parto representa muchos riesgos para la madre.
Una mujer que acaba de dar a luz tiene riesgo de hemorragia grave, infección y embolia. Es necesario
asegurarse de tratarla con la misma atención concedida al neonato. La atención a la madre incluye la
asistencia en la expulsión de la placenta, control del sangrado vaginal y toda la comodidad posible.
Nótese que en algunas circunstancias, como la reanimación neonatal, es probable que se requiera ayu-
da adicional para lograr este objetivo.
NOTA: Algunas instituciones de SMU recomiendan el transporte sin esperar al alumbramiento de
la placenta. Es posible que haya un trastorno en el cual la placenta no se separa de la pared uterina
y es importante para la madre y el lactante llegar al hospital. Siempre puede detenerse la ambulancia
para la expulsión de la placenta si ésta resulta inminente en el trayecto.
FIGURA 32-17 Aplicar compresiones
torácicas en la parte media del esternón
con dos pulgares a una profundidad de
un tercio a un medio del diámetro
torácico. En caso de un lactante muy
pequeño (inserto), los pulgares pueden
superponerse.
CONCEPTO CENTRAL
Atención de la madre después
del parto

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Capítulo 32 |
Urgencias obstétricas y ginecológicas905
Alumbramiento de la placenta
La tercera etapa del trabajo de parto es la expulsión de la placenta con su parte del cordón
umbilical, resto del saco amniótico y parte de los tejidos que recubren al útero (figura 32-18).
(El conjunto de estos tejidos se conoce como secundinas.) El alumbramiento de la placenta
comienza con un retorno breve del dolor de trabajo de parto que había cesado con el nacimien-
to del lactante. Se notará una prolongación del cordón, indicativo de que la placenta se ha se-
parado del útero. En la mayor parte de los casos, la placenta se expulsa unos minutos después
del nacimiento.
Aunque el proceso puede tardar 30 min o más, debe evitarse la urgencia de ejercer presión
en el útero sobre el abdomen para acelerar la expulsión de la placenta. Si la madre y el recién
nacido evolucionan bien y no hay problemas respiratorios ni hemorragia signifi cativa descontro-
lada, el traslado al hospital puede retrasarse hasta 20 min mientras se espera el alumbramiento de
la placenta.
Hay que conservar todos los tejidos expulsados. El médico tratante querrá revisar la placen-
ta y los demás tejidos para verifi car que estén completos, ya que los tejidos remanentes en el
útero representan una amenaza sustancial de infección y hemorragia prolongada para la madre.
Debe intentarse captar las secundinas en un recipiente. Se coloca el recipiente en una bolsa de
plástico o se lo envuelve en una toalla, papel o plástico; si no se dispone de un recipiente, se reci-
ben los tejidos en una toalla, papel o bolsa de plástico. Se etiqueta este material como “placenta”,
incluidos el nombre de la madre y la hora en que se expulsaron los tejidos.
NOTA: Si la placenta no se expulsa después de 20 min tras el nacimiento, es preciso trasladar
a la madre y al recién nacido a una institución médica sin demora.
Control del sangrado vaginal después del nacimiento
El nacimiento y la expulsión de la placenta siempre van acompañados de cierta hemorragia vaginal.
Aunque la pérdida sanguínea no suele ser mayor de 500 ml, en ocasiones es profusa y ello puede causar
choque. La revaloración de la madre debe incluir evaluación de la hemorragia y la consideración del
choque. Para controlar el sangrado vaginal después del nacimiento del lactante y el alumbramiento de
la placenta es preciso realizar lo siguiente:
1. Colocar una toalla sanitaria sobre la abertura vaginal de la madre. No colocar nada en la vagina.
2. Pedirle a la paciente que baje las piernas y las mantenga juntas. Informarle que no tiene que
estrechar una contra la otra
3. Masajear el útero para favorecer su contracción (fi gura 32-19). Esto ayuda a controlar la hemo-
rragia. Palpar el abdomen hasta percibir un objeto del tamaño de una toronja; ése es el útero.
Frotar la zona con suavidad con un movimiento circular. Debe contraerse y tornarse fi rme y la
hemorragia disminuir. Como esta medida puede ser muy dolorosa para la madre, debe explicar-
se que el procedimiento es necesario para detener una hemorragia peligrosa
4. Alentar a la madre a amamantar al recién nacido. Esto estimula la contracción uterina y ayuda
a reducir el sangrado
FIGURA 32-18 Guiar la salida de la
placenta cuando aparezca en la
abertura vaginal.

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Es posible que durante el proceso del parto se produzca un desgarro de tejido en el perineo, en la aber-
tura vaginal, y la paciente perciba la molestia por este desgarro. Hay que informarle que esto es normal
y que el problema será atendido pronto en la institución médica. El desgarro perineal debe tratarse
como una herida. Se coloca una toalla sanitaria y se aplica cierta presión.
Favorecer la comodidad de la madre
Mantener el contacto con la madre durante todo el proceso del parto y después del nacimiento. La
atención a la paciente no termina cuando se completan las tareas con la placenta y el sangrado vaginal.
Revisar con frecuencia los signos vitales. Tener en cuenta que ella acaba de pasar por una experiencia
emocional tremenda y apreciará y recordará los pequeños actos de amabilidad. El parto es una tarea
rigurosa y al fi nal la mujer está exhausta. Limpiar su cara y manos con un paño mojado para secarlas
después con una toalla le resultará muy refrescante y la preparará para el viaje al hospital. Deben cam-
biarse las sábanas y cobertores empapados con sangre. Hay que asegurarse de que tanto ella como el
recién nacido estén tibios.
Cuando el parto ocurre en casa, se pide ayuda a un familiar o a un vecino de confi anza para lim-
piar. El TUM debe limpiar cualquier desorden que la atención del SMU haya causado en la casa, pero
no debe retrasarse el traslado por completar estas actividades. Es preciso disponer en forma apropiada
de los artículos que estuvieron en contacto con la sangre y otros líquidos corporales en un recipiente
para desechos con riesgo biológico como lo dispone la NOM-087-ECOL-SSA1-2002 para el manejo
de RPBI (residuos peligrosos biológico-infecciosos).
NOTA: Hay que tener presente que el nacimiento es un suceso emocionante y feliz. Hablar con la
madre y poner atención a su nuevo hijo son parte de una atención completa. Una buena regla señala
tratar a la paciente como el TUM desearía que fuera tratado un miembro de su familia.
Complicaciones del parto
Complicaciones del nacimiento
Aunque la mayoría de los lactantes nace sin difi cultad, puede haber complicaciones antes y después del
nacimiento. Ya se consideraron tres de esas complicaciones: el cordón alrededor del cuello, el saco amnió-
tico sin romper y los lactantes que necesitan estimulación para respirar. Estos problemas pueden corregirse
con procedimientos sencillos. Sin embargo, hay otras complicaciones que ponen en peligro la vida de la
madre y el recién nacido, y cuyo tratamiento defi nitivo rebasa el nivel de entrenamiento del TUM. Para
urgencias como la presentación pélvica, la presentación de extremidad y el prolapso del cordón umbilical
debe suministrarse oxígeno en alta concentración y proceder al traslado rápido al hospital.
Presentación pélvica
La presentación pélvica, la forma de nacimiento anormal más frecuente, ocurre cuando salen primero
las nalgas o ambas piernas (fi gura 32-20). El riesgo de traumatismo durante el nacimiento para el lac-
tante es alto en este tipo de partos. Además, hay mayor riesgo de prolapso de cordón (véase la siguien-
te sección). La tinción con meconio es frecuente en la presentación pélvica.
Controlar la hemorragiaFIGURA 32-19 Después del
alumbramiento de la placenta se
masajea el útero para ayudar a
controlar el sangrado vaginal.
CONCEPTO CENTRAL
Complicaciones del parto
Presentación pélvica. Posición en la que las nalgas o ambas
piernas del feto aparecen primero
durante el parto.

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Capítulo 32 |
Urgencias obstétricas y ginecológicas907
VALORACIÓN DE LA PACIENTE
Presentación pélvica
Si se valora a una paciente en trabajo de parto y se observa que la parte de presentación son las nalgas
o ambas piernas, en lugar de la cabeza, se trata de una presentación pélvica. Es posible que el nacimien-
to con presentación pélvica ocurra con éxito, pero la tasa de complicaciones es alta.
ATENCIÓN DE LA PACIENTE
Presentación pélvica
La atención de urgencia de una paciente con presentación pélvica incluye los siguientes pasos:
1. Iniciar el traslado rápido al reconocer la presentación pélvica
2. Nunca intentar el nacimiento mediante tracción sobre las piernas
3. Suministrar oxígeno en alta concentración
4. Colocar a la paciente con la cabeza más baja y la pelvis elevada
5. Si nace el cuerpo, sostenerlo y prevenir la salida explosiva de la cabeza. Introducir los dedos
índice y medio enguantados en la vagina para formar una V a ambos lados de la nariz del feto
a fi n de separarla de la pared vaginal, en caso que empiece a respirar de manera espontánea
6. Atender al recién nacido, el cordón, a la madre y la placenta como se indicó en el parto cefálico
Presentación de extremidades
Una presentación de extremidades sucede cuando una extremidad del feto sobresale por la vagina
(fi gura 32-21). La extremidad de presentación a menudo es un pie, cuando el feto se halla en presen-
tación pélvica. El nacimiento en presentación de extremidad no puede ocurrir en un ambiente prehos-
pitalario. En este caso es esencial el transporte rápido para la supervivencia del recién nacido.
VALORACIÓN DE LA PACIENTE
Presentación de extremidad
Cuando se revise si hay coronamiento, puede verse un brazo, una sola pierna, un brazo y una pierna juntos o un hombro y un brazo. Si se presentan una o más extremidades, a menudo también hay pro- lapso del cordón umbilical.
FIGURA 32-20 Parto pélvico.
(© Eddie Lawrence/SienceSource)
Presentación de extremidad.
Situación en la que una extremidad del
feto sobresale por la vagina antes que
cualquier otra parte del cuerpo.

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ATENCIÓN DE LA PACIENTE
Presentación de extremidad
Cuando se descubra una presentación de extremidad, deben tomarse estas medidas de urgencia:
1. Si hay prolapso del cordón, seguir los mismos procedimientos que se aplicarían a cualquier
parto con prolapso del cordón (se describe más adelante). Recordar que debe mantenerse el
empuje hacia arriba del feto hasta que un médico resuelva el problema. El feto debe mantener-
se sin comprimir el cordón para que sobreviva
2. Trasladar a la madre de inmediato a una institución médica
3. Colocar a la paciente con la cabeza más baja y la pelvis elevada
4. Administrar oxígeno en alta concentración con una mascarilla de no reinhalación
NOTA: En una presentación de extremidad, no intentar tirar de la extremidad ni reintroducir la
extremidad en la vagina. No colocar la mano enguantada en la vagina, a menos que haya prolapso
del cordón.
Prolapso del cordón umbilical
Durante el parto, algunas veces el cordón umbilical se presenta primero (esto es más frecuente en los
partos pélvicos) y el cordón se comprime entre la pared vaginal y la cabeza del feto. Esto se conoce
como prolapso del cordón umbilical. Cuando esto sucede, el cordón se comprime y el suministro de
oxígeno al feto se interrumpe por completo. Es un problema que pone en peligro la vida del feto.
VALORACIÓN DE LA PACIENTE
Prolapso del cordón umbilical
El prolapso del cordón umbilical se identifi ca cuando al revisar el área vaginal se observa la salida del
cordón.
ATENCIÓN DE LA PACIENTE
Prolapso del cordón umbilical
Es preciso seguir estos pasos cuando haya prolapso del cordón umbilical (fi gura 32-22):
1. Colocar a la madre con la cabeza más baja y la pelvis elevada con un cobertor o almohada, de
tal modo que se aproveche la gravedad para reducir la presión sobre el conducto del parto
FIGURA 32-21 Presentación de extremidad.
Prolapso del cordón umbilical.
Situación en la que el cordón umbilical
se presenta primero y se comprime
entre la pared vaginal y la cabeza del
feto.

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Capítulo 32 |
Urgencias obstétricas y ginecológicas909
2. Administrar oxígeno en alta concentración a través de una mascarilla de no reinhalación para
aumentar la concentración transportada al feto
3. Revisar si el cordón tiene pulso y envolverlo con una toalla estéril del estuche de obstetricia. El
cordón debe mantenerse tibio
4. Insertar varios dedos de la mano enguantada en la vagina de la paciente para poder empujar con
suavidad la cabeza o nalgas del feto a fi n de liberar la presión sobre el cordón. Se empuja hacia
arriba a través del cérvix. Ésta es la única oportunidad que tiene el feto de sobrevivir, por lo que
debe mantenerse la presión hasta que el médico lo indique. Es posible percibir el pulso en el
cordón cuando se libera la presión
5. Con la madre, el feto y el TUM como una sola unidad, transportar de inmediato a la institución
médica. Prepararse para permanecer en esta posición hasta llegar al hospital
6. Todas las pacientes con prolapso de cordón requieren transporte rápido. Si es posible, se le pide
al compañero que mida los signos vitales en el trayecto al hospital
Parto múltiple
El parto múltiple es el nacimiento de más de un recién nacido en un solo episodio. El parto múltiple,
por lo general gemelar, no se considera una complicación, siempre que los nacimientos sean normales.
Sin embargo, son frecuentes la premadurez y otras complicaciones. Los gemelos casi siempre nacen de
la misma manera que un feto único, uno después del otro. Sin embargo, si se atiende un parto múltiple
debe disponerse de sufi ciente personal y equipo para múltiples reanimaciones. Hay que solicitar asis-
tencia en caso necesario.
Cuando se atiende un parto gemelar, debe identifi carse a los lactantes con el orden de nacimiento
(1 y 2, o A y B).
VALORACIÓN DE LA PACIENTE
Parto múltiple
Si la madre recibe atención médica, es probable que sepa que tiene dos fetos. Sin esta información, debe considerarse un parto múltiple como una posibilidad si el abdomen de la madre se ve demasiado grande antes del parto o si permanece muy grande después del nacimiento de un lactante. Si el parto es múltiple, las contracciones continuarán y el segundo lactante nacerá poco después del primero. Es
posible que el segundo gemelo se presente en posición pélvica, casi siempre unos minutos después del
primer nacimiento. La(s) placenta(s) se expulsan de manera normal (fi gura 32-23).
•
•
•
•
•
Elevar las caderas, administrar oxígeno y mantener tibia a la paciente
Mantener la cabeza del feto separada del cordón
No intentar regresar el cordón al interior
Envolver el cordón con una toalla húmeda estéril
Transportar a la paciente al hospital, mantener la
presión sobre la cabeza del feto
FIGURA 32-22 Prolapso del cordón
umbilical.
Parto múltiple.
El nacimiento de más de un lactante en
un solo parto.

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ATENCIÓN A LA PACIENTE
Parto múltiple
Cuando se asiste un parto gemelar, deben seguirse estos pasos:
1. Confi rmar que se cuenta con los recursos sufi cientes en la escena. Asumir que será necesario
realizar múltiples reanimaciones neonatales al mismo tiempo que se trata a la madre
2. Pinzar o anudar el cordón del primer lactante antes del nacimiento del segundo
3. El segundo lactante puede nacer antes o después del alumbramiento de la placenta. Ayudar a
la madre en el nacimiento del segundo gemelo
4. Proporcionar atención a los neonatos, cordones umbilicales, placenta(s) y a la madre tal y como
se haría en un parto simple
5. Es probable que los lactantes sean más pequeños que un feto único, por lo que debe tenerse
cuidado especial en mantenerlos tibios durante el transporte
Parto prematuro
Por defi nición, un lactante prematuro es el que pesa menos de 2.5 kg (5.5 libras) al nacer o el que nace
antes de 37 semanas de gestación.
VALORACIÓN DE LA PACIENTE
Parto prematuro
Dado que es probable que no sea posible pesar al lactante, debe determinarse si el recién nacido es de
término o prematuro con base en la fecha probable de parto y la apariencia del lactante. Si la madre no
está segura de la fecha probable de parto, puede efectuarse un cálculo aproximado con la fecha de la
última menstruación, a la que se agregan 40 semanas. La valoración misma del recién nacido puede
indicar premadurez. En comparación con un neonato de término, la cabeza del prematuro es mucho
más grande en proporción a su cuerpo pequeño, delgado y rojizo (fi gura 32-24).
Placentas separadas
Una placenta
FIGURA 32-23 Partos múltiples.
Lactante prematuro.
Cualquier recién nacido que pese
menos de 2.5 kg o que nazca antes de
las 37 semanas de gestación.

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Capítulo 32 |
Urgencias obstétricas y ginecológicas911
ATENCIÓN DE LA PACIENTE
Parto prematuro
Los recién nacidos prematuros necesitan atención especial desde el momento del nacimiento. Cuanto
más pequeño sea el lactante, más importante es la atención inicial. En la atención del recién nacido
prematuro deben seguirse los siguientes pasos:
1. Mantener tibio al lactante. Los prematuros tienen un riesgo elevado de desarrollar hipotermia.
Una vez que respira, el neonato debe secarse y envolverse ajustado en un cobertor tibio. Puede
proporcionarse protección adicional con una capa externa de envoltura plástica de burbujas
(mantenerla alejada de la cara del recién nacido) o un pequeño cobertor refl ector. Los lactantes
prematuros carecen de los depósitos de grasa que en condiciones normales los mantendrían
tibios. Algunas instituciones de SMU en regiones frías usan envoltura plástica de burbujas o una
bolsa para el lactante envuelto en un cobertor. Esto ayuda a conservar el calor y posibilita una
inspección más sencilla del cordón pinzado en busca de sangrado. Debe colocarse un gorro
circular al lactante para reducir la pérdida de calor
2. Mantener limpia la vía aérea y aspirar de ser necesario
3. Aplicar ventilaciones o compresiones torácicas como se describió antes si el pulso y esfuerzo
respiratorio del lactante lo exigen. En algunos casos, si el lactante es demasiado prematuro, no
es posible la reanimación
4. Vigilar el cordón umbilical en caso de sangrado. Examinar con cuidado el extremo cortado del
cordón. Si hay algún signo de sangrado, incluso el más leve, colocar otra pinza o ligadura más
cercana al cuerpo del lactante
5. Evitar la contaminación. El recién nacido prematuro es susceptible a la infección. Mantenerlo
alejado de otras personas y no respirar en su cara
6. Transportar al lactante en una ambulancia tibia. La temperatura deseada es de 32°C a 37.7°C.
Usar la calefacción de la ambulancia para calentar el compartimiento del paciente antes del
transporte. En los meses de verano, el aire acondicionado debe apagarse y todas las ventanas del
compartimiento se cierran o ajustan para mantener la ambulancia a la temperatura deseada
7. Llamar con anticipación a la sala de urgencias y considerar el traslado a una institución capaz
de atender al lactante prematuro
Meconio
Como se indicó antes, el meconio es resultado de la defecación del feto. Es signo de sufrimiento fetal.
VALORACIÓN DE LA PACIENTE
Meconio
El meconio tiñe el líquido amniótico de color verdoso o amarillo pardusco. Los lactantes cuyo líquido
amniótico estaba teñido de meconio tienen mayor riesgo de problemas respiratorios, sobre todo si hay
aspiración del meconio durante el nacimiento.
(A)
(B)
FIGURA 32-24 (A) Recién nacido de término y (B) recién nacido prematuro.

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ATENCIÓN DEL PACIENTE
Meconio
Si el lactante requiere reanimación después de nacer y se ve tinción por meconio del líquido amniótico,
o en el recién nacido mismo, deben seguirse estos pasos:
1. Para reducir el riesgo de aspiración, no estimular al lactante antes de aspirar la bucofaringe
2. Aspirar la boca y luego la nariz
3. Mantener la vía aérea abierta
4. Aplicar ventilaciones artifi ciales y compresiones torácicas en caso de que el esfuerzo respirato-
rio y la frecuencia cardiaca del lactante lo indiquen
5. Transportar lo más pronto posible
Urgencias en el embarazo
La paciente embarazada puede sufrir diversas urgencias antes del trabajo de parto o el nacimiento.
Cuando se valora a una paciente embarazada, deben considerarse los cambios ocurridos en su cuer-
po por el embarazo. En realidad se valora a dos pacientes, la madre y el feto. Hay que realizar siem-
pre una valoración minuciosa, como en cualquier otro paciente. También puede considerarse
preguntar a la mujer sobre hemorragia u otra secreción vaginal, además de síncope, ya que son sig-
nos de problemas graves. Debe preguntarse sobre el movimiento del feto. Por lo general, alrededor
de las 20 semanas, la mujer empieza a sentir el movimiento del feto. Aunque esto no es exacto, el
movimiento o la falta de éste pueden ser un hallazgo útil en la valoración.
Cuando se trate a una mujer embarazada (o una que pudiera estarlo), hay que respetar su re-
cato y privacidad. Recuérdese que tal vez no quiera compartir con todos la información que se le
pregunta.
Hemorragia anterior al parto
Varios trastornos pueden ocasionar hemorragia en el embarazo avanzado antes del parto. Cualquier
hemorragia en etapas avanzadas del embarazo debe considerarse una urgencia grave. Ya sea que la
hemorragia se acompañe de dolor abdominal o no, el riesgo para la madre y el feto es grande.
No es necesario que una mujer embarazada esté en trabajo de parto para tener hemorragia
vaginal. Por ejemplo, el sangrado en el embarazo temprano puede ser resultado de un aborto espon-
táneo. Si la hemorragia ocurre en una etapa tardía del embarazo, puede deberse a problemas con la
placenta.
En uno de esos trastornos, la placenta previa, la placenta se desarrolla en un sitio anormal (una
parte baja del útero y cerca o sobre la abertura cervical) que no permite el nacimiento normal del
feto. A medida que el cérvix se dilata, la placenta se desgarra. Otro trastorno es el desprendimiento
placentario, en el cual la placenta se separa de la pared uterina, a menudo como resultado de un
traumatismo. El desprendimiento puede ser parcial o completo. La placenta previa y el desprendi-
miento placentario pueden ocurrir en el tercer trimestre. Ambos ponen en peligro la vida de la
madre y el feto.
VALORACIÓN DE LA PACIENTE
Hemorragia anterior al parto
Los siguientes son signos y síntomas de sangrado anterior al parto:
• El principal signo casi siempre es hemorragia vaginal profusa
• Puede o no haber dolor abdominal
• Durante la evaluación primaria deben buscarse signos de choque
• Obtener los signos vitales basales. Una frecuencia cardiaca elevada puede indicar una pérdida
sanguínea signifi cativa
CONCEPTO CENTRAL
Urgencias en el embarazo
Placenta previa.
Un trastorno en el que la placenta se
forma en un sitio anormal (bajo en el
útero y cercano o sobre la abertura
cervical) que no permite un parto
normal; es causa de hemorragia
anterior al parto.
Desprendimiento placentario.
Un trastorno en el que la placenta se
separa de la pared uterina, causa de
hemorragia anterior al parto.

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Capítulo 32 |
Urgencias obstétricas y ginecológicas913
ATENCIÓN DE LA PACIENTE
Hemorragia anterior al parto
• Si hay signos de choque, tratar con oxígeno en alta concentración y traslado rápido
• Colocar un apósito sanitario sobre la abertura vaginal. Se registra la hora en que se coloca. No co-
locar nada dentro de la vagina. Cambiar los apósitos que se impregnen, pero conservarlos para
evaluar la magnitud de la pérdida sanguínea
• Guardar cualquier tejido que se expulse
Embarazo ectópico
En un embarazo normal, el huevo fecundado empieza a dividirse en la trompa de Falopio y al fi nal se
implanta en la pared del útero. En un embarazo ectópico, el huevo se implanta fuera del útero, por
ejemplo en el cérvix o la cavidad pélvica. La mayoría de los embarazos ectópicos se localiza en la trom-
pa de Falopio, la cual se rompe cuando el feto crece. Esto causa una hemorragia interna grave.
VALORACIÓN DE LA PACIENTE
Embarazo ectópico
Los problemas relacionados con este trastorno se presentan en el embarazo temprano. En realidad,
algunas mujeres con embarazo ectópico no saben que están embarazadas cuando aparecen los signos
y síntomas. Es posible que haya manifestaciones indicativas de choque debido a hemorragia interna.
Este trastorno pone en peligro la vida y, como suele decirse, “Cualquier mujer en edad reproductiva
con dolor abdominal tiene un embarazo ectópico hasta que el médico de la sala de urgencias demues-
tre lo contrario”.
Hay que estar alerta para identifi car los siguientes signos y síntomas:
• Dolor abdominal agudo, que muchas veces comienza en uno u otro lado y también puede referir-
se al hombro
• Hemorragia vaginal (con frecuencia acompaña al dolor)
• Pulso rápido y débil (signo tardío)
• Presión arterial baja (signo muy tardío)
• Ausencia de periodo menstrual, usada para indicar un posible embarazo
ATENCIÓN DE LA PACIENTE
Embarazo ectópico
La atención de urgencia incluye las medidas siguientes:
1. Considerar la necesidad de traslado inmediato
2. Colocar a la paciente en posición para choque
3. Atención para choque
4. Suministrar oxígeno en alta concentración por mascarilla sin reinhalación
5. No administrar nada por vía oral
Convulsiones en el embarazo
Las convulsiones en el embarazo, algunas veces causadas por un trastorno llamado eclampsia, tienden
a ocurrir en el embarazo avanzado. En muchas ocasiones, este trastorno se relaciona con hipertensión
inducida por el embarazo y es probable que la paciente conozca ya el problema. La preeclampsia
puede reconocerse por el estado mental alterado; manos, pies y cara hinchados; y presión arterial ele-
vada. Las convulsiones en el embarazo representan un peligro grave para la madre y el feto.
Embarazo ectópico.
Implantación del huevo fecundado
fuera del cuerpo del útero; se produce
en la trompa de Falopio (oviducto), el
cérvix o la cavidad abdominopélvica.
Eclampsia.
Complicación grave del embarazo que
produce convulsiones y coma.
Preeclampsia.
Complicación del embarazo en la que la
mujer retiene grandes cantidades de
líquido y muestra hipertensión.

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VALORACIÓN DE LA PACIENTE
Convulsiones en el embarazo
Una convulsión puede acompañarse de cualquiera de lo siguiente:
• Preeclampsia o hipertensión inducida por el embarazo preexistente
• Aumento de la presión arterial, que eleva el riesgo de desprendimiento placentario
• Ganancia ponderal excesiva
• Edema extremo de la cara, manos, tobillos y pies
• Alteración del estado mental, cefalea u otros hallazgos neurológicos anormales
ATENCIÓN DE LA PACIENTE
Convulsiones en el embarazo
La atención de urgencia de una paciente con convulsiones incluye los siguientes pasos:
1. Asegurar y mantener la vía aérea permeable
2. Administrar oxígeno en concentración elevada por mascarilla de no reinhalación
3. Transportar a la paciente colocada sobre su costado izquierdo
4. Manipular a la paciente con suavidad en todo momento. El manejo brusco puede desencadenar
más convulsiones
5. Mantener a la paciente tibia, pero no calentar demasiado
6. Tener listo el equipo para aspiración
7. Tener listo un estuche para parto
8. Comunicarse con el equipo de apoyo vital avanzado para solicitar asistencia inmediata
Aborto espontáneo y aborto inducido
Por diversas razones, el feto y la placenta pueden expulsarse antes de la vigésima semana de gestación,
casi siempre antes que el feto pueda sobrevivir por sí solo. A esto se conoce como aborto. Cuando
surge sin provocación, se denomina aborto espontáneo. Un aborto inducido es aquel que se debe a
acciones deliberadas con el fi n de terminar el embarazo.
VALORACIÓN DE LA PACIENTE
Aborto espontáneo y aborto inducido
Las mujeres con aborto espontáneo que necesitan atención de urgencia casi siempre tienen los siguien-
tes signos y síntomas:
• Dolor abdominal cólico semejante a los de la primera etapa del trabajo de parto
• Hemorragia que puede ser moderada a profusa
• Salida notable de tejido y sangre por la vagina
Hay que preguntar a la paciente sobre la fecha de su última menstruación. Si ya pasaron más de 24
semanas, se prepara un estuche de obstetricia. Los lactantes prematuros pueden sobrevivir si reciben
cuidados intensivos neonatales rápidos.
ATENCIÓN DE LA PACIENTE
Aborto espontáneo y aborto inducido
1. Medir los signos vitales basales
2. Si hay signos de choque, administrar oxígeno en alta concentración por una mascarilla de no
reinhalación. El tratamiento debe basarse en los signos y síntomas
3. Para absorber la sangre se coloca un apósito sanitario sobre la abertura vaginal. No se rellena la
vagina
Aborto.
Terminación espontánea o inducida del
embarazo.
Aborto espontáneo.
Expulsión del feto y la placenta antes
de la 28ª semana de gestación.
Aborto inducido.
Expulsión de un feto como resultado de
acciones deliberadas para terminar el
embarazo.

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Capítulo 32 |
Urgencias obstétricas y ginecológicas915
4. Transportar lo más pronto posible
5. Reponer y guardar todos los apósitos impregnados de sangre
6. Conservar todos los tejidos que se expulsen. No intentar restituir ni tirar de ningún tejido ex-
pulsado por la vagina
7. Proporcionar apoyo emocional a la mujer. El apoyo emocional es muy importante. Cuando se
hable con la paciente, su familia o en un área donde haya testigos que puedan escuchar, usar
siempre el término aborto espontáneo. La mayoría de las personas relaciona el aborto con la
forma inducida, no con la espontánea. Es indispensable hablar con la paciente para ganar su
confi anza y que permita darle apoyo emocional
Traumatismo en el embarazo
Es obvio que la paciente embarazada, como cualquier otra persona, puede sufrir lesiones. Sin
embargo, sobre todo durante los últimos dos trimestres, el útero y el feto también son propensos
a lesiones cuando la madre sufre algún daño. Las lesiones uterinas pueden ser contusas o pene-
trantes. En ambos casos, el mayor peligro para la madre y el feto es la hemorragia (sangrado) y el
choque.
Las causas más frecuentes de traumatismo contuso son las colisiones automovilísticas, aun-
que las caídas y los ataques también son causa de muchas lesiones. El útero está bien diseñado
para proteger al feto. Éste se encuentra dentro de una cámara muscular llena con líquido. De esta
manera, el útero actúa como un efi ciente amortiguador de golpes. Por lo tanto, la mayoría de los
traumatismos contusos al abdomen, como un golpe o una caída, casi nunca daña al feto.
Las colisiones automovilísticas representan un riesgo alto de lesión, dado que la magnitud de
las fuerzas en una colisión es muy grande. Debido a su tamaño y localización, el útero se daña a
menudo en estos incidentes. Un traumatismo contuso súbito al abdomen durante los últimos
meses del embarazo puede ocasionar rotura uterina o separación prematura de la placenta (des-
prendimiento placentario). También puede haber otras lesiones por traumatismo contuso, como
la rotura de bazo o hígado. Es posible que se rompa el diafragma con un traumatismo contuso
durante el embarazo avanzado. El traumatismo a múltiples sistemas con fracturas de la pelvis
puede provocar laceración o desgarro de los vasos pélvicos, lo que produce hemorragia masiva. El
problema frecuente con la mayoría de los traumatismos contusos al abdomen o pelvis de la mujer
gestante es la hemorragia masiva y el choque.
Si una mujer embarazada se lesiona en un incidente, como una colisión automovilística o
una caída, se realiza una valoración y se tratan las lesiones como las de cualquier otro paciente
traumatológico. La mejor forma de mantener vivo al feto es tratar de manera adecuada a la madre.
VALORACIÓN DE LA PACIENTE
Traumatismo en el embarazo
En caso de traumatismo durante el embarazo, deben seguirse los pasos siguientes:
• Durante la evaluación primaria y la medición de signos vitales, recordar lo siguiente sobre la fi sio-
logía de la mujer embarazada:
• El pulso de la paciente embarazada es 10 a 15 latidos por minuto más rápido que el de la mu- jer no embarazada. Por lo tanto, los signos vitales pueden interpretarse como indicativos de
choque cuando en realidad son normales para la mujer gestante
• En el embarazo avanzado, el volumen sanguíneo de la mujer es hasta 48% mayor que en estado
no gestante. En caso de hemorragia, puede haber una pérdida de 30% a 35% de la sangre antes
de que una mujer embarazada sana muestre signos o síntomas
• Aunque el choque es más difícil de valorar en la embarazada, es la causa más frecuente de muerte prehospitalaria por lesión uterina
• Preguntar a la paciente consciente si recibió algún golpe en el abdomen, pelvis o espalda
• Preguntar a la mujer si ha tenido hemorragia o se rompieron las membranas. Cuando haya duda, examinar el área vaginal en busca de hemorragia y asegurarse de mantener la privacidad
• Examinar a la paciente inconsciente en busca de lesiones abdominales, y asegurarse de considerar el mecanismo de lesión y proporcionar privacidad

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ATENCIÓN DE LA PACIENTE
Traumatismo en el embarazo
Hay que recordar que el mantenimiento de la respiración y circulación adecuadas son vitales, no sólo
para la madre, sino también para el feto. Un feto en desarrollo depende del suministro ininterrumpido
de sangre oxigenada que ingresa a la placenta. Lo que es bueno para la madre lo es también para el feto.
Dado que es posible que la futura madre tenga hemorragia interna inadvertida o que el feto haya su-
frido alguna lesión, se proporciona la atención siguiente a la paciente lesionada:
1. Practicar reanimación si es necesario
2. Suministrar oxígeno en alta concentración mediante una mascarilla de no reinhalación. (Los
requerimientos de oxígeno de la mujer con un embarazo avanzado son 10 a 20% mayores de lo
normal. Si hay duda, administrar oxígeno)
3. Debido a la digestión más lenta y al retraso del vaciamiento gástrico, existe un mayor riesgo de
que la paciente vomite o aspire. Mantener listo el equipo de aspiración
4. Controlar cualquier hemorragia externa
5. Transportar lo más pronto posible. Todas las mujeres embarazadas deben trasladarse en decúbi-
to lateral izquierdo, apoyadas con almohadas o cobertores, a menos que se sospeche lesión
medular. De ser así, asegurar primero a la persona a la tabla espinal, luego inclinar ésta y a la
paciente como una unidad hacia la izquierda para aliviar la presión sobre los órganos abdomi-
nales y la vena cava. Asegurarse de vigilar y registrar los signos vitales de la paciente
6. Proporcionar apoyo emocional. Es natural que una mujer embarazada que sufre un traumatis-
mo se preocupe por su hijo no nacido. Hay que recordarle que el feto está bien protegido en el
útero e informarle que se la trasladará a una institución médica que puede atender sus necesi-
dades y las de su hijo
Óbito
Algunos fetos mueren dentro del útero varias horas, días, incluso semanas antes del parto. Este feto se
conoce como óbito.
El nacimiento de un feto muerto o cuando el lactante muere poco después de nacer representan
un periodo trágico para los padres y otros miembros de la familia. La consideración puede proporcionar
a los padres apesadumbrados cierto consuelo. Nunca debe mentirse a los padres. Muchos expertos en
la muerte y el proceso de morir creen que debe permitirse a los padres ver al lactante si lo desean.
Es necesario mantener registros exactos de la hora del óbito y la atención proporcionada para
completar el certifi cado de muerte fetal.
VALORACIÓN DE LA PACIENTE
Óbito
Cuando el feto muere cierto tiempo antes del parto, la muerte es evidente por la presencia de vesículas,
fetidez, deterioro y cambio de coloración de la piel o tejidos y por la cabeza reblandecida. En otras
ocasiones, el lactante nace con paro respiratorio o cardiaco, pero por lo demás en buenas condiciones.
En estos casos existe la posibilidad de reanimación.
ATENCIÓN DE LA PACIENTE
Óbito
La atención de urgencia para un neonato muerto es la siguiente:
1. Omitir los esfuerzos de reanimación si es evidente que el feto estaba muerto desde tiempo
antes del parto
2. Aplicar medidas de reanimación completas para cualquier lactante nacido en paro respiratorio
o cardiaco
3. Prepararse para administrar apoyo vital cuando el recién nacido está vivo, pero el paro respira-
torio o cardiaco parece inminente
Óbito.
Feto nacido muerto.

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Capítulo 32 |
Urgencias obstétricas y ginecológicas917
Paro cardiaco en la paciente embarazada
El paro cardiaco en una paciente embarazada es el peor escenario. En este caso no es uno, sino dos
pacientes los que enfrentan un resultado potencialmente trágico. Como en todos los paros cardiacos, la
tasa de supervivencia no es buena, pero está indicada la reanimación con la esperanza de que la RCP
de calidad sea clave para el retorno espontáneo de la circulación. Es verdad que el feto es una preocu-
pación, pero los esfuerzos de reanimación deben enfocarse en la madre, para tener la esperanza de
mantener vivo al feto.
En su mayor parte, la reanimación cardiopulmonar se realiza como se describe en el capítulo
“Urgencias cardiacas”. Sin embargo, durante el esfuerzo de reanimación deben considerarse los cam-
bios ocurridos durante el embarazo en el cuerpo de la mujer. Si se calcula que la paciente tiene más
de 20 semanas de embarazo, la American Heart Association recomienda desplazar de forma manual el
útero durante la RCP. Esto puede efectuarse al colocar dos manos a un lado del abdomen y desplazar-
lo hacia el lado izquierdo de la paciente (véase fi gura 32-25). Tal y como se transporta a una mujer
embarazada en decúbito lateral izquierdo para prevenir el síndrome de hipotensión supina, este des-
plazamiento manual impide que el útero gestante comprima los grandes vasos del abdomen y reduz-
ca el gasto cardiaco. Si no se cuenta con los recursos o el personal para desplazar de modo manual el
útero, es razonable inclinar a la paciente sobre una férula dorsal hasta un ángulo de 27 a 30 grados a
la izquierda. Se ha reconocido que la evidencia que apoya estas maniobras es escasa y debe aplicarse
el criterio clínico para valorar el efecto de la posición inclinada sobre la capacidad para realizar com-
presiones de calidad.
Cuando se realicen compresiones torácicas, las manos deben colocarse 2.5 a 5 cm más altas en el
esternón para considerar el desplazamiento del corazón por el útero crecido. Debido al útero grande,
también existe mayor riesgo de aspiración. Es necesario usar una buena técnica con la bolsa-mascarilla
para realizar las ventilaciones y tener presente que podrían requerirse volúmenes más pequeños para
la ventilación porque el diafragma está desplazado. Hay que mantenerse siempre listo para aplicar
aspiración a la vía aérea si es necesario. Debe conectarse el desfi brilador eléctrico automático; las pa-
cientes embarazadas pueden y deben desfi brilarse si es preciso.
Aunque en la mayoría de los casos no se traslada de inmediato a un paciente en paro cardiaco, el
embarazo es una excepción especial. Existe al menos una consideración de que una operación cesárea
de urgencia podría salvar al feto, en particular si se atestigua el paro o éste sucedió menos de cinco
minutos antes de la llegada del SMU. Aunque los datos son escasos y los resultados son malos, incluso
en los casos publicados, es razonable considerar el traslado temprano en caso de que pueda practicar-
se una operación cesárea. Si se inicia el transporte, se continúa la RCP a la madre hasta el relevo en la
sala de urgencias. Como siempre, deben seguirse los protocolos locales y consultar al director médico
de ser necesario.
27°–30°
Desplazamiento uterino izquierdo FIGURA 32-25 Para realizar RCP a una mujer con
embarazo calculado mayor de 20 semanas, desplazar
el útero mediante tracción hacia el lado izquierdo de la
mujer o mediante inclinación de la férula dorsal en un
ángulo izquierdo de 27 a 30 grados.

970. © Editorial El
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Urgencias ginecológicas
Existen diversas urgencias relacionadas con el sistema reproductor de la mujer que no ocurren en presencia
de embarazo, como la hemorragia vaginal, traumatismo a los genitales externos y un ataque sexual.
Hemorragia vaginal
La hemorragia vaginal que no es resultado de un traumatismo directo o del ciclo menstrual normal de una mujer puede indicar una urgencia ginecológica grave.
VALORACIÓN DE LA PACIENTE
Hemorragia vaginal
Puesto que es imposible que el TUM establezca la causa de la hemorragia, es importante tratar a todas las mujeres con hemorragia vaginal como si tuvieran un trastorno que pone en peligro su vida. Esto es válido sobre todo si la hemorragia se acompaña de dolor abdominal. La complicación más grave de la
hemorragia vaginal es el choque hipovolémico por la pérdida sanguínea. Si una mujer ha usado apósi-
tos sanitarios para absorber la sangre, puede preguntarse cuántos ha empleado. Esta cifra puede ser útil
para valorar la pérdida sanguínea.
ATENCIÓN DE LA PACIENTE
Hemorragia vaginal
1. Aplicar las precauciones universales. Usar guantes, bata, gafas protectoras y mascarilla, si está
indicado
2. Asegurar la vía aérea adecuada
3. Buscar signos de choque
4. Administrar oxígeno en alta concentración mediante mascarilla de no reinhalación
5. Trasladar
Traumatismo a los genitales externos
El traumatismo a los genitales externos femeninos puede ser difícil de atender por el pudor de la pa-
ciente y el dolor intenso que a menudo causan tales lesiones. Con este tipo de lesiones, siempre debe
considerarse la posibilidad de un ataque, ya que es la principal causa de traumatismo a los genitales
externos.
VALORACIÓN DE LA PACIENTE
Traumatismo a los genitales externos
Las lesiones en esta área tienden a sangrar de manera profusa por la abundante irrigación de la región. Las
lesiones en los genitales externos femeninos son resultado con frecuencia de traumatismos a horcajadas:
• En la valoración de la escena, deben buscarse mecanismos de lesión
• Durante la evaluación primaria se buscan signos de pérdida sanguínea grave y choque
• Hay que considerar la posibilidad de lesiones internas adicionales
ATENCIÓN DE LA PACIENTE
Traumatismo a los genitales externos
1. Mantener una actitud profesional
2. Controlar la hemorragia de la misma manera que cualquier otra hemorragia externa, con pre-
sión directa sobre un vendaje voluminoso o apósito sanitario. (Si la paciente está alerta, es
CONCEPTO CENTRAL
Urgencias ginecológicas

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Capítulo 32 |
Urgencias obstétricas y ginecológicas919
probable que prefi era hacerlo ella misma.) No retirar la ropa interior, a menos que sea necesa-
rio. No empaquetar la vagina
3. Si hay signos de choque, tratar con oxígeno en alta concentración
4. Respetar la privacidad de la paciente. Retirar a los testigos innecesarios y exponer el cuerpo de
la paciente sólo lo necesario para proporcionar la atención apropiada
5. Considerar la posibilidad de un ataque. Comunicarse con la policía y considerar las referencias
a servicios sociales
Ataque sexual
Las situaciones en las que hubo un ataque sexual siempre son difíciles para el TUM. La atención de la paciente debe incluir consideraciones médicas y psicológicas. Además, muchas veces también participan las instituciones policiacas.
No hay duda de que la víctima de un ataque sexual sufre un estrés enorme. Debido a esto, el
TUM debe estar preparado para enfrentar una amplia variedad de emociones por parte de la pa-
ciente. La mejor forma de aproximación consiste en no emitir juicios y mantener una actitud pro-
fesional, pero compasiva. A menos que eso retrase la atención, casi siempre es preferible que un
TUM del mismo sexo que la paciente establezca la confi anza y sea el principal proveedor de aten-
ción de urgencia.
VALORACIÓN DE LA PACIENTE
Ataque sexual
• Dado que es probable que se ingrese a una posible escena de crimen, debe confi rmarse que la es-
cena es segura antes de entrar. Quizá sea necesario detener la unidad cerca de la escena hasta que
la policía la asegure
• Ser profesional y compasivo. Formular preguntas sin emitir juicios y no hacer promesas que no puedan cumplirse. Por ejemplo, no deben decirse cosas como “Va a estar bien” o “Es seguro que lo metan a la cárcel”
• Mantenerse consciente del espacio personal. Explicar las exploraciones y tratamientos con antici- pación. Ser sensible ante los temores y vergüenza de la paciente
• Durante la valoración, identifi car y tratar las necesidades médicas y psicológicas de la paciente.
ATENCIÓN DE LA PACIENTE
Ataque sexual
1. Tratar los peligros inmediatos para la vida
2. Tener cuidado de no alterar la posible evidencia criminal, a menos que sea indispensable para
atender a la paciente
3. Examinar los genitales sólo si hay hemorragia intensa
4. Considerar la conservación de la escena del crimen. Si es posible, no debe cortarse la ropa de la
víctima. No mover artículos de la escena y limitar el número de TUM que ingresa a la escena
5. Debe disuadirse a la paciente de bañarse, defecar o limpiar cualquier herida, ya que esto podría
eliminar evidencia importante
6. Documentar la situación de manera objetiva y llenar cualquier informe requerido por las regu-
laciones locales
7. Conocer los recursos de servicio social disponibles en el área. Considerar la referencia

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920
Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave





• Aunque el nacimiento es un proceso natural que casi siempre
ocurre sin complicaciones, la participación del SMU indica las
más de las veces que ocurrió algo inusual
• Por lo general, el papel del TUM en un nacimiento consiste en tranquilizar y asistir a la madre en el nacimiento de su hijo
• Durante el parto normal, el TUM evaluará a la madre para deci- dir si debe realizarse el transporte inmediato a una institución médica o si el parto es inminente y ocurrirá en la escena
• Si el parto sucederá en la escena, el TUM debe prepararse para lo peor. Es preciso mantener el equipo listo y los recursos apro- piados a la mano. Hay que estar preparado siempre para la reani-
mación neonatal.
• Las complicaciones del parto son una urgencia real. El TUM
debe estar preparado para iniciar el transporte rápido en caso de
presentación pélvica, prolapso del cordón umbilical, presenta-
ción de extremidad, parto prematuro o tinción del líquido am-
niótico con meconio
• También puede haber urgencias anteriores al parto o urgencias
relacionadas con el embarazo (como hemorragia, embarazo ec-
tópico, convulsiones, aborto o traumatismo a la mujer embaraza-
da) que el TUM debe estar preparado para tratar
• El óbito, la muerte de la madre y el ataque sexual son urgencias
difíciles que algunas veces debe atender el TUM. La atención
emocional para estos problemas puede ser tan importante como
la médica
Decisiones clave
• ¿Hay tiempo para transportar a la mujer en trabajo de parto al
hospital o hay que estar preparado para el parto en la escena?
• ¿Debe anticiparse la necesidad de reanimación neonatal? ¿Exis- ten los recursos necesarios en la escena?
• Durante la valoración neonatal, ¿hay intervenciones necesarias que realizar?
• En una urgencia ginecológica que implica hemorragia vaginal, ¿cuán grave es ésta?
Glosario del capítulo
Aborto. Terminación espontánea o inducida del embarazo.
Aborto espontáneo. Expulsión del feto y la placenta antes de la 28ª
semana de gestación.
Aborto inducido. Expulsión de un feto como resultado de acciones
deliberadas para terminar el embarazo.
Cérvix. Cuello del útero a la entrada del conducto del parto.
Contracciones de Braxton-Hicks. Contracciones uterinas irregulares
anteriores al trabajo de parto.
Cordón umbilical. La estructura fetal que contiene los vasos sanguí-
neos que llevan y traen sangre de la placenta.
Coronamiento. Momento en que alguna parte del feto es visible en
la abertura vaginal.
Descenso. Sensación de que el feto se desplaza desde la parte alta del
abdomen hacia abajo, en el conducto del parto.
Desprendimiento placentario. Un trastorno en el que la placenta se
separa de la pared uterina y causa hemorragia anterior al parto.
Eclampsia. Complicación grave del embarazo que produce convul-
siones y coma.
Embarazo ectópico. Implantación del huevo fecundado fuera del
cuerpo del útero; se produce en la trompa de Falopio (oviducto), el
cérvix o la cavidad abdominopélvica.
Embrión. Producto desde la fecundación hasta las ocho semanas de
desarrollo.
Feto. Producto de la concepción desde las ocho semanas de desarro-
llo hasta el nacimiento.
Labios. Tejidos blandos que protegen la entrada de la vagina.
Lactante prematuro. Cualquier recién nacido que pese menos de
2.5 kg o que nazca antes de las 37 semanas de gestación.
Monte de Venus. Tejido blando que cubre la sínfi sis del pubis; área
sobre la que crece vello cuando una mujer llega a la pubertad.
Óbito. Feto nacido muerto.
Ovario. Órgano reproductivo femenino que produce óvulos.
Ovulación. Fase del ciclo reproductivo femenino en el que se libera
el óvulo del ovario.
Parto múltiple. Nacimiento de más de un lactante en un solo parto.
Perineo. Superfi cie entre la vagina y el ano.

973. © Editorial El
m
anual
m
oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo 32 |
Urgencias obstétricas y ginecológicas921
Placenta previa. Trastorno en el que la placenta se forma en un
sitio anormal (bajo en el útero y cercano o sobre la abertura cervi-
cal) que no permite un parto normal; es causa de hemorragia an-
terior al parto.
Placenta. Órgano del embarazo en el que ocurre el intercambio de
oxígeno, nutrimentos y desechos entre la madre y el feto.
Preeclampsia. Complicación del embarazo en la que la mujer retie-
ne grandes cantidades de líquido y muestra hipertensión.
Presentación cefálica. Cuando lo primero que aparece del feto du-
rante el parto es la cabeza. Ésta es la presentación normal.
Presentación de extremidad. Situación en la que una extremidad
del feto sobresale por la vagina antes que cualquier otra parte del
cuerpo.
Presentación pélvica. Posición en la que las nalgas o ambas piernas
del feto aparecen primero durante el parto.
Prolapso del cordón umbilical. Situación en la que el cordón umbi-
lical se presenta primero y se comprime entre la pared vaginal y la
cabeza del feto.
Recién nacido. Un lactante que acaba de nacer o uno que tiene me-
nos de un mes de edad.
Saco amniótico. La “bolsa de agua” que rodea al feto en desarrollo.
Secundinas. La placenta, membranas del saco amniótico, parte del
cordón umbilical y algunos tejidos del recubrimiento del útero que
se expulsan después del nacimiento del lactante.
Síndrome de hipotensión supina. Mareo y caída de la presión arte-
rial causados cuando la madre está en posición supina y el peso del
útero, el feto, la placenta y el líquido amniótico comprimen la vena
cava inferior, lo que reduce el retorno sanguíneo al corazón y dismi-
nuye el gasto cardiaco.
Tinción con meconio. Coloración verdosa o amarilla pardusca del
líquido amniótico como resultado de la defecación fetal; es indica-
ción de posible sufrimiento fetal durante el trabajo de parto.
Trabajo de parto. Las tres etapas del nacimiento de un lactante que
inicia con las contracciones del útero y termina con la expulsión de
la placenta.
Trompa de Falopio. Tubo estrecho que conecta el ovario con el úte-
ro. También se llama oviducto.
Útero. Órgano muscular abdominal en el que se desarrolla el feto; la
matriz.
Vagina. Conducto del parto.
Respuesta breve
1. Nombre y describa las estructuras anatómicas del cuerpo fe-
menino que se relacionan con el embarazo
2. Describa las tres etapas del trabajo de parto
3. Explique cómo evaluar y preparar a la madre para el parto.
4. Nombre, en el orden de la pirámide invertida, los pasos que
se toman para reanimar a un recién nacido
5. Nombre y describa varias complicaciones posibles del emba-
razo
6. Nombre y describa varias posibles urgencias posibles anterio-
res al parto
Analizar y vincular
Relacione el capítulo “El bienestar del TUM” con la información de este
capítulo al considerar la siguiente situación:
• Mientras asiste un parto urgente fuera del hospital es rociado con líquido amniótico. Más tarde averigua que la madre es posi-
tiva para HIV. ¿A quién debe acudir con esta información? ¿Qué
debe hacer?
Preparación para su evaluación y práctica
Ejercicios de pensamiento crítico
El comportamiento tranquilo y profesional del TUM es muy importante cuando se lo llama para atender a una mujer en trabajo de parto. La fi nalidad de este ejercicio es tomar una decisión clave para una paciente
particular: prepararse para el parto en la escena o trasladar.
• Se le llama para atender a una mujer en trabajo de parto. Du- rante la evaluación averigua que es el primer embarazo de la
paciente, la cabeza del feto aún no corona y las contracciones
se presentan a intervalos de 10 min. Pregunta a la madre si
siente necesidad de defecar y ella responde que no. ¿Se prepara
para un parto en la escena o transporta a la mujer al hospital?
Explique su razonamiento
De la siopatología a la práctica
Las siguientes preguntas están diseñadas para ayudar a reunir informa-
ción clínica relevante y tomar decisiones exactas en el campo.
1. ¿Cómo esperaría que cambiaran los signos vitales en una mu-
jer con un embarazo avanzado como resultado de éste?
2. ¿Cómo infl uyen los cambios del embarazo en la capacidad
del TUM para identifi car el choque?
3. ¿Cómo debe valorarse la gravedad de una hemorragia vagi-
nal? ¿Por qué debe asumirse lo peor?
4. ¿Cuáles son las prioridades en la valoración y tratamiento de
un recién nacido?

974. © Editorial El
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922
Su sueño se interrumpe por los tonos del radio y el centro de comu-
nicaciones que indica: “Ambulancia 3, acuda a un llamado”. Usted
baja los pies al suelo y toma el radio. “Adelante, centro de comunica-
ciones”, responde.
“Ambulancia 3, responda al 77 de la Avenida Insurgentes por
una paciente embarazada en trabajo de parto. El otro centro de co-
municaciones está al teléfono con el esposo. Información adicional
en breve”.
Usted y su compañero se dirigen a la ambulancia y salen hacia
la escena. Unos tres minutos antes de llegar a la casa de la paciente,
el centro de comunicaciones informa que parece que el feto está
coronando y el esposo todavía está al teléfono recibiendo instruccio-
nes. Usted y su compañero deciden que necesitan un plan. Están de
acuerdo en que es necesario llevar el equipo para adulto y pediátrico,
además del estuche obstétrico. También concuerdan en que usted se
enfocará en el lactante después del nacimiento y su compañero aten-
derá a la madre.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Cuál debe ser la primera prioridad al entrar a la escena?
2. ¿Debe solicitarse asistencia de apoyo vital avanzado?
3. ¿Qué preguntas debe hacer a la madre y al padre?
Mientras se dirige a la casa, pregunta al centro de comunicacio-
nes si ya respondió el equipo de apoyo vital avanzado y le infor-
man que están en camino. Cuando entra a la habitación, ve a la
mujer en la cama y al padre con el teléfono en su hombro mien-
tras habla con el centro de comunicaciones. El padre se aparta de
inmediato y usted y su compañero observan que el feto corona y
advierten que el parto ocurrirá en cualquier momento. Se coloca
los guantes y dispone el estuche obstétrico mientras obtiene in-
formación de la valoración de la madre. Es su segundo parto, pero
se anticipó dos semanas. El trabajo de parto comenzó hace alre-
dedor de una hora y las contracciones han sido más frecuentes y
muy intensas. Las membranas se rompieron justo antes de llamar
al 911. Mientras su compañero mide los signos vitales, el feto
empieza a salir. Sale la cabeza y nota que el cordón umbilical se
halla alrededor del cuello. Usted puede deslizar el cordón sobre
la cabeza y continúa la expulsión. Los hombros y el resto del
cuerpo siguen poco después.
Preguntas sobre la escena
4. ¿Qué atención inmediata debe proporcionar al recién nacido?
5. ¿Qué atención debe ofrecer su compañero a la madre?
Usted comienza de inmediato la pirámide invertida para la reanima-
ción neonatal. Aplica aspiración a la boca y luego a la nariz. La re-
cién nacida empieza a llorar de inmediato; la seca y envuelve en un
cobertor infantil mientras se asegura de cubrir la parte superior de
su cabeza. La lactante tiene color rosado y se mueve de manera ac-
tiva. Revisa su pulso y es de al menos 150 latidos por minuto. Su
compañero pinza el cordón y realiza el corte. (En un parto sin com-
plicaciones, algunos sistemas permiten que el padre y compañero
corte el cordón.) Usted llama al centro de comunicaciones para re-
gistrar la hora del nacimiento y anuncia que es una niña. En ese
momento, el centro de comunicaciones indica que el equipo de
apoyo vital avanzado se desvió para atender un paro cardiaco. Des-
pués de 20 min no se ha expulsado la placenta y traslada a la pacien-
te al hospital sin demora.
Cuando regresa a la base, todavía hay tiempo para dormir un
par de horas, pero está demasiado emocionado, así que mejor encien-
de la televisión.
Escenas de trabajo en campo

975. 923
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33
Urgencias pediátricas
Capítulos relacionados
Los siguientes capítulos proporcionan información adicio-
nal relacionada con los temas descritos en este capítulo:
6 Anatomía y fi siología
8 Desarrollo a lo largo de la vida
12 Evaluación primaria
14 Evaluación secundaria
17 Urgencias respiratorias
19 Urgencias por diabetes y estado mental alterado
21 Urgencias por intoxicación y sobredosis
26 Traumatismo en tejidos blandos
31 Urgencias ambientales
Estándar
Poblaciones de pacientes especiales (pediátricos).
Competencia
Aplica el conocimiento fundamental sobre el crecimiento y
desarrollo, y los hallazgos de la valoración para proporcio-
nar atención básica de urgencia y transporte para un pa-
ciente con necesidades especiales.
Conceptos centrales
• Características anatómicas y fi siológicas de los niños
• Características psicológicas y de personalidad de los ni-
ños de distintas edades
• Cómo interactuar con pacientes pediátricos y las perso- nas que los apoyan o cuidan
• Cómo valorar al paciente pediátrico
• Cómo identifi car y tratar aspectos especiales con el
ABC, estado de choque e hipotermia potencial
• Cómo valorar y atender urgencias médicas pediátricas, en particular los trastornos respiratorios
• Cómo valorar y atender urgencias traumatológicas pe- diátricas
• Cómo tratar problemas de maltrato y descuido infantil, y de niños con necesidades especiales
Objetivos
Después de revisar este capítulo, el lector será capaz de:
33.1 Defi nir los términos clave introducidos en este
capítulo
33.2 Describir las características anatómicas y fi sioló-
gicas de los lactantes y niños en comparación con
los adultos, y las implicaciones que tienen en la
valoración y atención de los pacientes pediátricos
(pág. 925-930)

976. En general, el término pediátrico se refiere a pacien-
tes que aún no llegan a la pubertad. Aunque puede
ser difícil determinar en el campo, la pubertad casi
siempre puede identificarse por el desarrollo mama-
rio en las mujeres y el vello observado en la cara,
pecho o axilas de los varones. Estos cambios típicos
se conocen como desarrollo de caracteres sexuales
secundarios.
La población pediátrica tiene una variedad enorme
de diferencias en el desarrollo. Deben considerarse
las diferencias anatómicas significativas entre un lac-
tante de 12 meses de edad y un niño de 12 años. Aun-
que nunca se consideraría al lactante de 12 meses
como un “adulto pequeño”, es probable que el niño de
12 años tenga más similitud anató-
mica con un adulto que con un lactante.
Esto significa para el TUM que debe ajustar la
expectativa a los rasgos basales del desarrollo
del grupo de edad. Es preciso comprender cómo
influyen las diferencias anatómicas en los trata-
mientos y ajustar las valoraciones al paciente que
puede o no tener edad suficiente para responder a las
preguntas.
La atención a pacientes pediátricos requiere co-
nocimiento específico, creatividad y paciencia. Este
capítulo está diseñado para proporcionar las herra-
mientas necesarias a fin de atender a esta población
especial.
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924
33.3 Explicar los intervalos normales de los signos vitales en
las diferentes edades pediátricas (pág. 927)
33.4 Adaptar el interrogatorio y las técnicas de valoración a
pacientes de cada grupo de edad pediátrica (pág. 930-
934)
33.5 Explicar las consideraciones especiales del trato con
pacientes adolescentes (pág. 933-934)
33.6 Explicar la importancia de incluir a los cuidadores
en la valoración y la atención de urgencia de los
pacientes pediátricos y anticipar las reacciones que
tienen como respuesta a un niño enfermo o lesionado
(pág. 934)
33.7 Explicar el uso del triángulo de valoración pediátrica en
la valoración de pacientes (pág. 935-936)
33.8 Explicar los aspectos especiales de los pasos de la valora-
ción de pacientes pediátricos, incluidas la valoración de
la escena, evaluación primaria, evaluación secundaria con
exploración física y revaloración (pág. 936-944)
33.9 Demostrar las adaptaciones de las técnicas y equipo para
el control adecuado de la vía aérea, respiración y oxige-
nación de pacientes pediátricos (pág. 946-953)
33.10 Comparar y contrastar las causas, cuadro clínico y trata-
miento del estado de choque en pacientes pediátricos y
adultos (pág. 952-954)
33.11 Reconocer la preocupación particular por prevenir la
pérdida de calor en pacientes pediátricos (pág. 954-
955)
33.12 Reconocer los signos, síntomas y antecedentes relaciona-
dos con urgencias médicas pediátricas, incluidos:
a. Difi cultad para respirar (pág. 955-959)
b. Crup (pág. 958-959)
c. Epiglotitis (pág. 958-959)
d. Fiebre (pág. 960)
e. Meningitis (pág. 960-961)
f. Diarrea y vómito (pág. 961-962)
g. Convulsiones (pág. 962)
h. Estado mental alterado (pág. 962-963)
i. Intoxicación (pág. 963-964)
j. Ahogamiento (pág. 964)
k. Síndrome de muerte súbita infantil (SMSI) (pág. 964-
965)
33.13 Explicar los patrones de lesión frecuentes en pacientes
traumatológicos pediátricos (pág. 965-967)
33.14 Explicar la atención para quemaduras en pacientes pe-
diátricos (pág. 967-968)
33.15 Identifi car las señales de maltrato y descuido infantil y
explicar las responsabilidades éticas y legales en casos
sospechosos de maltrato o descuido infantil (pág. 968-
972)
33.16 Atender a pacientes pediátricos con problemas especia-
les, incluidos los que dependen de cánulas de traqueos-
tomía, ventiladores artifi ciales domésticos, catéteres
venosos centrales, sondas de gastrostomía y derivaciones
ventrículoperitoneales (pág. 972-974)
Fontanela, pág. 928 Pediátrico, pág. 925 Retracciones, pág. 937
Términos clave

977. © Editorial El
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Capítulo 33 |
Urgencias pediátricas925
Características del desarrollo de lactantes y niños
Hay que considerar algunas diferencias importantes cuando se atiende a un paciente joven. Por ejemplo,
dado que a los niños pequeños les disgusta ser separados de sus padres, es conveniente permitir que el niño
se siente en el regazo de uno de sus padres, de ser posible, durante la valoración y el tratamiento. Sin em-
bargo, durante el transporte, el niño debe viajar con las restricciones apropiadas (fi gura 33-1). Debe conce-
derse atención especial a las interacciones entre el niño y el padre/madre o cuidador en la escena. En
circunstancias normales, el niño prefi ere estar cerca y relacionarse con su padre/madre o cuidador. Si el
niño no parece cómodo con su familiar o cuidador, hay que mantenerse alerta ante posibles signos de
maltrato (como se describe más adelante en este capítulo). Los niños adquieren distintas características
conforme crecen y es necesario que el TUM adapte las medidas terapéuticas a la edad de desarrollo del
Pediátrico(a).
Referente o perteneciente a un paciente
que aún no alcanza la pubertad.
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(B)
(A)

978. © Editorial El
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926
paciente. Sin embargo, las características psicológicas y sociales de los lactantes y niños no pueden defi -
nirse de manera absoluta por la edad. A menudo, los niños se desarrollan a distintos ritmos, incluso en
el mismo grupo de edad. Después de obtener la edad del niño, debe intentarse establecer si es posible
una conversación con él adecuada para su edad a fi n de desarrollar una confi anza cómoda mientras se
inicia la valoración y atención.
Así como un niño de seis años de edad se diferencia de un adulto de 35 años, un lactante de cuatro
semanas es distinto respecto de un niño de 12 años. Los niños están en crecimiento y aprendizaje cons-
tantes y, por lo tanto, están siempre en cambio. En condiciones ideales, sería posible decir con exactitud
cómo se comporta un niño de cuatro años de edad. En la vida diaria, hay que colocar a los niños en ca-
tegorías amplias con base en el comportamiento promedio de los niños en su grupo de edad. Ningún
sistema para clasifi car a los niños es perfecto, pero cada uno tiene ventajas para usos particulares. Esto se
aplica a las características psicológicas y sociales, así como al desarrollo físico. Los niños crecen a distintos
ritmos y es posible que su tamaño no concuerde con sus etapas de desarrollo social. Las características
anatómicas y fi siológicas clave, así como su posible efecto en la atención, se resumen en el cuadro 33-1.
Para el apoyo vital básico (ventilación de salvamento y RCP), la American Heart Association defi ne
como lactante al paciente desde el nacimiento hasta el primer año de edad y como niño al paciente
desde el primer año hasta la pubertad. Sin embargo, estos intervalos de edad no siempre se aplican a la
atención de los niños en otros casos médicos o traumatológicos. En la atención general de urgencias es
más útil tener presentes las siguientes categorías de edad:
• Recién nacidos y lactantes: del nacimiento al primer año
• Lactantes mayores: de 1 a 3 años
• Preescolar: de 3 a 5 años
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Fuente: Andrew Stern, NREMT-P, MPA, MA

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Capítulo 33 |
Urgencias pediátricas927
• Edad escolar: de 6 a 12 años
• Adolescente: de 13 a 18 años
Los intervalos de edad varían un poco en distintas listas, por ejemplo en los intervalos de signos
vitales, como se muestra en el cuadro 33-2. Habrá algunas llamadas en las que no será posible averiguar
la edad del paciente y deberá realizarse un cálculo aproximado con base en el tamaño y reacciones
emocionales del niño. Se recomienda al TUM no confi ar en su memoria para recopilar los signos vitales
normales. Durante una urgencia, la tensión se eleva, pero nunca tanto como cuando se trata de un niño.
A medida que aumenta el grado de estrés, la memoria puede fallar. Por lo tanto, deben portarse tarjetas
de referencia con los signos vitales normales o tener tarjetas de referencia disponibles en la ambulancia.
Diferencias anatómicas y siológicas
Los lactantes y niños difi eren de los adultos no sólo en su psicología, sino también en sus rasgos anató-
micos y fi siológicos. (Véanse los cuadros 33-1 y 33-2.) Hay que asegurarse de revisar las características
especiales de los lactantes y niños en el capítulo “Anatomía y fi siología”. La comprensión de algunas de
estas diferencias ayuda a hacer un mejor trabajo en la valoración y atención de los pacientes jóvenes. Es
importante tener presentes las diferencias clave en los siguientes sistemas corporales principales.
Cabeza
La cabeza de un niño es proporcionalmente más grande y pesada que la de un adulto hasta cerca de los
cuatro años. Como la cabeza es a menudo la parte más pesada del cuerpo, los niños caen primero casi
siempre con la cabeza. Como resultado, debe sospecharse una lesión cefálica siempre que haya un
mecanismo de lesión grave.
CONCEPTO CENTRAL
Características anatómicas y fisio-
lógicas de los niños
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FRECUENCIA NORMAL DEL PULSO (LATIDOS POR MINUTO, EN REPOSO)
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INTERVALOS NORMALES DE PRESIÓN ARTERIAL
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Nota: Una frecuencia elevada del pulso en un lactante o niño no es una preocupación tan grande como un pulso bajo. Un pulso bajo puede indicar paro cardiaco inminente.
La primera causa de frecuencia cardiaca baja en el niño es la hipoxia. Por lo tanto, cualquier niño con bradicardia debe considerarse hipóxico hasta que se demuestre lo
contrario, y debe suministrarse oxígeno en forma inmediata. La presión arterial no suele medirse en un niño menor de tres años ya que es difícil hacerlo en la escena o en la
ambulancia, sin embargo es recomendable hacerlo siempre que esté indicado.. En casos de pérdida sanguínea o estado de choque, la presión arterial permanece en límites
normales hasta casi el nal y luego desciende en forma súbita.

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928
Los lactantes tienen varios “puntos blandos” o fontanelas en la parte superior de la cabeza. Las dos
fontanelas principales que se consideran son la anterior (localizada justo delante del centro del cráneo)
y la posterior (situada en la línea media de la parte posterior y superior del cráneo). Por lo general, la
fontanela posterior ya está cerrada a los dos meses de edad, por lo que casi nunca es valorada por el
TUM. La fontanela anterior es la que siempre debe valorarse en un lactante y está cierra en el 1% de
los lactantes a los tres meses, en el 38% a los 12 meses y en el 96% a los 24 meses. Esto sólo signifi ca
que la valoración de la fontanela es más efectiva antes del primer año de edad y aún puede estar dispo-
nible para valoración hasta cerca de los dos años de edad. La fontanela es plana y blanda mientras el
niño está tranquilo y por lo regular se abulta cuando llora. Una fontanela hundida sugiere deshidrata-
ción, en tanto que una abultada puede indicar elevación de la presión intracraneana.
Vía aérea y sistema respiratorio
Los músculos del cuello del lactante y el niño son inmaduros y las estructuras de la vía aérea son más
cortas, estrechas y menos rígidas que las del adulto. Hay varias características especiales más del sistema
respiratorio del lactante y el niño que deben conocerse (fi gura 33-2):
• La boca y la nariz son más pequeñas y más fáciles de obstruir que en los adultos
• La lengua ocupa más espacio proporcional en la boca que en los adultos
• Los recién nacidos y los lactantes casi siempre respiran por la nariz. La obstrucción nasal puede
afectar la respiración
• La tráquea es más blanda y más fl exible en los lactantes y los niños
• La tráquea es más estrecha y más fácil de obstruir por infl amación o cuerpos extraños
• La pared torácica es más blanda y los lactantes y niños tienden a depender más del diafragma para
respirar que los adultos
• El tórax es más corto que el del adulto y está adyacente a una cavidad abdominal muy llena. El grado normal de distensión abdominal que se ve en un niño puede causar una obstrucción virtual del movimiento descendente del diafragma. Cuando el niño necesita hacer una respiración profun-
da para aumentar el volumen pulmonar, el contenido abdominal puede impedir que el diafragma
descienda lo sufi ciente para incrementar las capacidades pulmonares
• La parrilla costal neonatal es más parecida a una caja que la del adulto. En un adulto, las costillas
son más oblongas y permiten una mayor elevación del tórax para aumentar la profundidad de la
respiración. Esta variación limita la capacidad del recién nacido para la respiración profunda en
caso necesario
Fontanelas.
Zonas blandas en la piel cabelluda del
lactante formadas por la confluencia de
huesos del cráneo aún no fusionados.
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La nariz y boca son
más pequeñas en el niño
En el niño, la lengua
ocupa más espacio
La tráquea del niño
es más estrecha
El cartílago cricoides es
menos rígido y desarrollado
Las estructuras de la vía aérea
se obstruyen con más facilidad

981. © Editorial El
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Capítulo 33 |
Urgencias pediátricas929
Tales diferencias en la anatomía respiratoria tienen varias implicaciones para el tratamiento de urgencia
que se proporciona a un lactante o un niño:
• Como los lactantes respiran por la nariz, hay que asegurarse de aspirar las secreciones nasales en caso necesario para ayudar al paciente a respirar
• La hiperextensión o fl exión del cuello (inclinación excesiva de la cabeza hacia atrás o permitir que
caiga al frente) puede obstruir la vía aérea. Una toalla plegada bajo los hombros de un lactante o niño
pequeño en posición supina ayuda a mantener la vía aérea en posición alineada neutral (fi gura 33-3)
• No se realizan barridos digitales “a ciegas” cuando se intenta liberar la vía aérea de alguna obstruc-
ción en un lactante o niño porque el dedo podría empujar el cuerpo extraño hacia atrás e impac-
tarlo en la tráquea estrecha. Sólo debe intentarse retirar un cuerpo extraño que obstruye la vía
aérea cuando es posible observar de manera directa el objeto
Tórax y abdomen
Las estructuras menos desarrolladas y más elásticas de un lactante o niño hacen que la respiración la-
boriosa o difícil sea evidente a la distancia. Los músculos sobre el esternón y entre las costillas, y las
costillas mismas, se retraen cuando la respiración es laboriosa.
Los lactantes y los niños pequeños tienen respiración abdominal y usan más el diafragma para
respirar que los adultos. Para valorar la respiración, hay que observar el abdomen, además del tórax.
Los órganos abdominales están menos protegidos en un paciente pediátrico. En los adultos, la caja
torácica cubre más los órganos abdominales. En los pacientes pediátricos pequeños, estos órganos están
más expuestos y ocupan un espacio proporcional mayor del tórax y el abdomen. Los pacientes más
jóvenes también tienen músculos torácicos menos desarrollados y huesos más fl exibles. Debido a esto,
los órganos abdominales son más susceptibles a la lesión y la fuerza de un traumatismo se transmite a
menudo por todo el abdomen.
Super cie corporal
La superfi cie corporal de un niño es más grande en proporción a su masa corporal, lo que lo vuelve más
proclive a la pérdida de calor por la piel. Esto hace que los lactantes y niños sean más vulnerables a la
hipotermia, una temperatura corporal demasiado baja. (Véase el capítulo “Urgencias ambientales”.)
Por esta razón, la temperatura siempre debe ser una preocupación cuando se valora y trata a pacientes
pediátricos. Deben mantenerse tibios y cubiertos. Es muy importante el control del clima en el com-
partimiento del paciente de la ambulancia.
Como la cabeza, cuerpo y extremidades del paciente pediátrico tienen proporciones diferentes a
las del adulto (la cabeza es más grande, por ejemplo), la extensión de una quemadura se calcula de ma-
nera distinta, con una fórmula especial que se describe en el capítulo “Traumatismo en tejidos blandos”.
Volumen sanguíneo
Como es de esperar, el volumen sanguíneo de un paciente pediátrico es menor al de un adulto (fi -
gura 33-4). Un recién nacido no tiene sangre sufi ciente para llenar una lata de soda de 350 ml y un
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(A) (B)

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niño de ocho años tiene sólo unos dos litros de sangre. La pérdida sanguínea que puede considerar-
se moderada en un adulto puede poner en peligro la vida de un niño.
Características psicológicas y de la personalidad
Cada grupo de edad tiene sus propias características generales psicológicas y de personalidad que infl uyen
en la manera en que se valora y atiende al paciente. Estas características se esbozan en el cuadro 33-3.
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Características psicológicas y de
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983. © Editorial El
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anual
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Capítulo 33 |
Urgencias pediátricas931
Algo que debe señalarse acerca de los niños que lloran: para muchos de los pacientes más jóvenes,
el TUM es un extraño atemorizante. Para un niño que está lesionado o enfermo, un extraño puede in-
ducir una respuesta intensa de temor y llanto. En los pacientes más pequeños, ésta es una respuesta
esperada y su ausencia indica con frecuencia alteración del estado mental. Recuérdese que puede valo-
rarse a un niño que llora. Aunque el ruido puede difi cultar la valoración, es posible hacerla. Considére-
se tomar medidas para obtener la mayor información posible antes de aproximarse al niño. Cuando sea
posible, se realiza una valoración visual del otro lado de la habitación antes de tocar al niño. Hay que
considerar también la aproximación. ¿En realidad se necesitan seis paramédicos en la habitación con
un niño asustado? Colocarse al nivel de los ojos del niño en lugar de inclinarse sobre él puede aliviar su
temor. Es preciso hablar de manera lenta y tranquila al niño para contribuir a calmarlo. A menudo,
ciertas medidas pueden mejorar la interacción.
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984. © Editorial El
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932
Nunca debe permitirse que la posibilidad de molestar a un niño impida la provisión del tratamien-
to apropiado. Aunque muchas de las cosas que el TUM realice provoquen el llanto del niño, casi siem-
pre hay que hacerlas. Los lactantes mayores odian la inmovilización espinal, pero si está indicada debe
efectuarse, sin importar cuánto moleste al niño o qué tan fuerte llore.
Interacción con el paciente pediátrico
Por supuesto que no es posible entrevistar a los lactantes ni a la mayoría de los lactantes mayores de la misma manera que a un paciente adulto. Sin embargo, los padres o cuidadores casi siempre
pueden proporcionar los antecedentes de la enfermedad o lesión de un niño pequeño.
Por lo general es posible entrevistar a los preescolares si se dedica tiempo y se mantiene un
lenguaje sencillo. Los niños de edad escolar son capaces de describir con más claridad cómo se
sienten y qué ocurrió. Hablarán con el TUM de manera honesta, pero es posible que sientan que
la lesión o enfermedad es un castigo por algo que hicieron. Se les debe tranquilizar y decirles que
está bien sentirse enfermo, dolorido o llorar. Antes de decir algo al niño o preguntarle cualquier
cosa, hay que tomarse un segundo para pensar en cómo podría interpretar el niño lo que está a
punto de decirse. Esto podría ayudar a minimizar la confusión o ansiedad del paciente. Es nece-
sario estar alerta para no usar sarcasmo o bromas. Muchas veces, los preescolares no comprenden
que se trata de una broma. Incluso los niños más grandes pueden sentirse impotentes para respon-
der o defenderse.
Incluir a los padres, maestros o cuidadores en la entrevista. Puesto que a menudo ellos son
la fuente de información más valiosa para la valoración, no hay que excluirlos. Ver que los adul-
tos conocidos se incluyen ayuda a ganar la confianza del niño, si se continúa con preguntas di-
rectas a él. Si los padres están lesionados, el niño necesita saber que alguien los atiende también
a ellos.
Todos los pacientes tienen cierto grado de temor en una situación de urgencia. Los lactantes
y niños casi siempre están más atemorizados que los adultos porque carecen de experiencia con
la enfermedad y las lesiones. Además, los niños se asustan con facilidad ante lo desconocido.
Como se desconocen tantos detalles de la escena de urgencia, es fácil ver por qué las situaciones
de urgencia atemorizan a los niños. Los elementos relacionados con la urgencia (dolor, ruido, lu-
ces brillantes, frío) pueden desencadenar una reacción de pánico en los lactantes.
En una urgencia, si el niño no comprende al TUM o cree que el TUM no lo entiende a él,
su temor se intensifica. Para que el niño se comunique, debe permanecer tranquilo. Calmar al
niño es una parte muy importante de la atención que debe proporcionársele. Cuando están en
situaciones de estrés, algunos niños actúan como si fueran más jóvenes; a esto se le denomina
regresión.
Cualquier problema que enfrente el niño se intensifi ca si los padres no están en la escena.
Los niños obtienen seguridad de sus padres cuando enfrentan nuevos problemas o urgencias.
Llamar a su mamá o su papá puede ser la mayor prioridad del niño, superior a recibir la ayuda del
TUM.
Cuando se trate a pacientes pediátricos, el TUM debe:
1. Identificarse de manera sencilla, al decir “Hola, soy José, ¿cómo te llamas?”
2. Informar al niño que alguien llamó o llamará a sus padres
3. Determinar si existen problemas que pongan en peligro la vida y tratarlos de inmediato.
Si no hay problemas de este tipo, continuar a un ritmo relajado. Los niños atemorizados
no pueden manejar la presión de una valoración rápida y preguntas confusas hechas por
un extraño
4. Permitir que el niño tenga cualquier juguete cercano que desee tener
5. Arrodillarse o sentarse al nivel ocular del niño. Asegurarse de que no haya una luz brillan-
te detrás del TUM que incida de manera directa en los ojos del niño
6. Sonreír. Éste es un signo familiar de los adultos que tranquiliza a los niños
7. Tocar al niño o sujetar su mano o su pie. Un niño que no desea ser tocado lo hará saber.
No forzar la situación; sonreír y proporcionar tranquilidad mediante la conversación
8. No usar ningún equipo en el niño sin explicar antes lo que se va a hacer con él. Muchos niños temen a los artículos médicos familiares para el TUM, ya que piensan que les causa-
rán dolor. Informar siempre al niño lo que se va a hacer durante la medición de signos
vitales y la exploración física. No explicar el procedimiento completo, sino cada paso
mientras se avanza. Usar lenguaje sencillo y recordar que los niños tienden a tomar las
CONCEPTO CENTRAL
Cómo interactuar con los
pacientes pediátricos y las
personas que los cuidan
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985. © Editorial El
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Capítulo 33 |
Urgencias pediátricas933
cosas en sentido literal. Si se le dice al niño “voy a tomar tu pulso”, podría pensar que el
TUM va a retirarle algo. Decir mejor “voy a sujetar tu muñeca por un minuto”. Si el niño
es mayor, explicar por qué
9. Dejar que el niño vea la cara del TUM y hacer contacto visual sin mirar fi jamente al niño. (La
mirada fi ja incomoda a los niños.) Hablar de manera directa al niño, con un esfuerzo especial
en hablar de manera clara y lenta en palabras que el niño comprenda. El TUM debe asegurarse
de que el niño puede escucharlo
10. Detenerse en ocasiones para confi rmar si el niño comprende. Nunca asumir que el niño com-
prendió, confi rmarlo mediante preguntas, si el niño tiene edad sufi ciente para responder
11. Nunca mentir a un niño. Informarle cuando la exploración podría causar dolor. Si el niño
pregunta si está enfermo o herido, hay que ser honesto, pero el TUM debe asegurarse de
agregar que está ahí para ayudar y no se irá. Informar al niño que también recibirá ayuda de
otras personas
Paciente adolescente
En muchas maneras, los pacientes adolescentes son casi como los adultos. Es cierto que les gusta ser tratados como adultos y son muy sensibles a las violaciones a su dignidad o cuando alguien se dirige a ellos de una manera que perciben como condescendiente. Sin embargo, cuando están enfermos, lesio-
nados o atemorizados, a menudo tienen una regresión emocional y necesitan tanto apoyo como los
niños (fi gura 33-5).
Los adolescentes deben ser capaces de informar con precisión lo ocurrido y cómo se sienten. Sin
embargo, en presencia de sus padres o sus compañeros, es posible que un adolescente no sea del todo
comunicativo o cooperador. Cuando están lesionados, atemorizados o ansiosos, los adolescentes pue-
den actuar de manera inmadura o falsa. Es posible que estén avergonzados, intimidados por la atención,
que intenten ocultar el hecho de que estaban haciendo algo indebido o que se sientan presionados a
mostrarse fanfarrones. Algunas veces se requiere tacto para obtener información del paciente adoles-
cente y la valoración puede ser más productiva si el paciente se traslada a una zona privada.
Los adolescentes son muy sensibles respecto de sus pares y lo que piensan. También es probable
que se sientan intimidados por las fi guras de autoridad, como los padres y maestros. Por lo tanto, es
importante ser muy discreto cuando se hagan preguntas delicadas sobre el consumo de drogas o alco-
hol y sobre aspectos médicos como un posible embarazo. Estas discusiones deban llevarse a cabo lejos
de cualquiera que pueda escuchar la conversación (p. ej., en la parte posterior de la ambulancia o, de
ser necesario, se espera hasta llegar al hospital).
El adolescente joven se siente con frecuencia avergonzado o preocupado por los cambios que
ocurren en su cuerpo y no está seguro si estos cambios son normales. El manejo de la ropa de un ado-
lescente del sexo opuesto puede ser incómodo para el TUM y para el paciente. En la mayoría de los
casos, una simple descripción preliminar de la exploración tranquiliza al paciente. Sin embargo, el TUM
debe asegurarse de que tanto el adolescente como sus padres comprendan lo que el TUM va a realizar
y la razón para hacerlo. Cuando sea posible, la exploración debe realizarla un TUM del mismo sexo que
el paciente o en presencia de un TUM del mismo sexo.
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986. © Editorial El
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934
Sin embargo, no debe retrasarse la evaluación y la atención por la vergüenza del TUM o el pacien-
te. Como profesional, el TUM debe dejar de lado tales sentimientos y actuar de una manera que per-
mita al paciente relajarse y comprender que no hay razón para avergonzarse.
Apoyo a los padres u otros
proveedores de atención
Cuando el paciente es joven, es necesario hacer algunos ajustes sobre la manera de proceder con
la valoración y atención. Esto es válido en particular para la comunicación con los padres u otros
cuidadores o proveedores. Los niños son muy perceptivos y captan la confianza, así como el te-
mor y la ansiedad de aquellos en los que confían. Lo que dice el TUM, la manera en que lo dice
y la influencia tranquilizadora que tenga hacen la diferencia en cómo responden los padres y, al
final, qué tan efectiva puede ser la interacción del TUM con el paciente.
Los padres pueden reaccionar de varias maneras cuando su hijo sufre una lesión o enferme-
dad súbita que pone en peligro la vida. Su primera reacción puede ser de negación o de pertur-
bación. Algunos padres reaccionan con llanto, gritos o enojo. Otra reacción frecuente es sentirse
responsables y culpables. En todos estos casos, el TUM debe transmitir tranquilidad, confianza y
apoyo. Hay que usar un lenguaje sencillo para explicar lo que sucedió y las medidas que se prac-
tican en el niño.
En algunos casos, un familiar alterado puede interferir con la atención al niño. Es una reac-
ción natural para proteger al niño de algún daño adicional. Por lo general, puede persuadirse al
familiar para que ayude al pedir que tome la mano del niño, que proporcione los antecedentes
médicos o que tranquilice al paciente. No obstante, si el familiar está fuera de control y no pue-
de o no desea cooperar, se le pide a un amigo u otro familiar que lo retire de la escena.
En este momento debe señalarse que no todos los niños viven con dos padres en una fami-
lia nuclear tradicional. Es posible que el niño viva sólo con uno de sus padres o con un abuelo,
otro familiar e incluso con alguien que no es de su familia. Quien quiera que sea el cuidador de
tiempo completo o tutor del niño, es probable que esa persona tenga las mismas respuestas
emocionales en una urgencia que cualquier padre o madre. El TUM debe ser sensible al hecho
de que el niño puede o no llamar a esta persona “mamá” o “papá” y que se altere si se le pregun-
ta sobre su madre o su padre. A menudo se requiere tacto para averiguar quién es el responsable
del niño y cómo llama el niño a esa persona. Aunque en este capítulo se emplean los términos
padres o mamá y papá, debe tenerse presente que esos términos se usan para referirse a cualquier
persona que actúe como padre, madre, tutor o cuidador principal del niño.
Es necesario ganar la confianza y controlar las emociones de todas las personas en la escena
para poder tratar al niño de manera efectiva. Si se espera que otros estén tranquilos, hay que
proyectar un comportamiento calmado. Las interacciones con el niño mostrarán a todos los pre-
sentes la preocupación del TUM y la manera en que proporciona atención demostrará su profe-
sionalismo. Es igual de importante mostrar una confianza humilde. Un componente clave en la
interacción con el niño consiste en obtener la confianza del familiar o cuidador. Si el TUM duda
sobre si está cómodo o es capaz de atender al paciente, su valoración o tratamiento pueden ver-
se comprometidos.
En general, incluir al padre o madre en la atención del niño los ayuda a ambos. El método
más efectivo para incluirlo puede ser pedir al familiar que coloque al niño en una posición có-
moda en su regazo, si es adecuado, durante los procedimientos de valoración y tratamiento. Hay
que ofrecer el mayor apoyo emocional posible al familiar. Sin embargo, no debe olvidarse nunca
que el paciente es el niño, no el padre. No permitir que la comunicación con el padre distraiga
de la atención al niño.
Valoración del paciente pediátrico
La valoración del paciente es una habilidad en extremo importante que los TUM deben apren-
der y con los pacientes pediátricos puede serlo incluso más por tres razones: primera, la condi-
ción de los niños enfermos o traumatizados puede cambiar con rapidez. Segunda, en ocasiones
los signos y síntomas en los niños son sutiles y pasan inadvertidos si no se observa con cuidado.
Por último, la incapacidad del niño para comprender del todo las medidas que se toman y las
razones para aplicarlas puede hacer que cooperen menos y sean menos capaces de decir lo que
sienten.
CONCEPTO CENTRAL
Cómo valorar al paciente
pediátrico

987. © Editorial El
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Capítulo 33 |
Urgencias pediátricas935
El triángulo de la valoración pediátrica (TVP), que se explica a continuación, ayuda a clasifi car la
valoración desde el otro lado de la habitación. Se refi ere a tres elementos críticos de la valoración y
ayuda a identifi car los problemas que ponen en peligro inmediato la vida.
La información que se recopila con el TVP debe validarse después con la secuencia habitual de
valoración del paciente adulto con la que el TUM está familiarizado. Como ya se indicó, es necesario
modifi car la valoración para adaptarla a las diferencias anatómicas y sociales de los niños. Esta técnica
sigue el formato general para la valoración que se presentó en los capítulos “Evaluación primaria” y
“Evaluación secundaria”.
Triángulo de la valoración pediátrica
El triángulo de la valoración pediátrica (TVP) (fi gura 33-6) es un método para realizar la evaluación
desde dos puntos de vista. El primero es la impresión general obtenida mientras el TUM se aproxima
al niño, a menudo conocida como valoración “desde la puerta”. El segundo es la impresión basada en el
resto de la evaluación primaria que se efectúa junto al paciente. Cada uno de los tres lados del triángu-
lo representa un aspecto diferente del paciente que debe evaluarse:
• Apariencia
• Trabajo respiratorio
• Circulación de la piel
Las primeras impresiones son las que se forman mientras el TUM ingresa a la escena y se aproxima al
paciente (“desde la puerta”). Estos primeros segundos proporcionan mucha información que puede ser
importante para determinar la gravedad de la condición del paciente. Esta vista desde la entrada tam-
bién puede revelar información que no se obtendría si el niño empieza a llorar.
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Elementos del triángulo de la valoración pediátrica
Apariencia
Trabajo respiratorio Circulación cutánea

988. © Editorial El
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936
Para el primer lado del triángulo, debe observarse la apariencia del paciente y considerar el
estado mental del niño con base en la parte “AV” de la nemotecnia AVDI (alerta, respuesta
verbal). ¿El niño actúa de manera apropiada? ¿Cuál es el tono muscular del paciente y su inte-
ractividad general? ¿El padre o cuidador puede consolar al niño? ¿Son apropiados su mirada y
habla o llanto?
Para el segundo lado del triángulo, se observa la respiración (incluida la vía aérea) del pacien-
te. ¿Existen ruidos anormales en la vía aérea o respiración, como ronquera, habla amortiguada,
gruñidos, sibilancias, estridor o balbuceos? ¿La postura corporal es anormal, como en la posición
de olfateo, en trípode o la renuencia para acostarse? ¿Se observan retracciones, aleteo nasal, res-
piración en sube y baja u oscilación de la cabeza?
Para la base del triángulo, se buscan signos que podrían indicar un problema circulatorio,
como palidez, piel moteada o cianosis (coloración gris azulada).
El resto de la evaluación primaria se realiza cerca al niño y se emplean las manos. Esto con-
firma lo que ya se observó desde la primera impresión a distancia y permite identificar proble-
mas adicionales que requieren intervenciones inmediatas. Durante la evaluación primaria
manual se aplica de nueva cuenta el triángulo respecto de la apariencia, respiración (incluida la
vía aérea) y circulación, pero con más precisión. Respecto de la apariencia, se valora el estado
mental con la parte “DI” de AVDI (respuesta al dolor o falta de respuesta, inconsciencia). Para la
respiración, se comienza con la verificación de que la vía aérea está permeable y se observa la
calidad de la respiración del paciente. Para la circulación se identifican pulso y cianosis sutil y se
valora el llenado capilar.
La evaluación primaria es muy importante en pediatría, ya que las amenazas a la vía aérea,
respiración y circulación son las causas de muerte más frecuentes en niños. Debe emplearse la
evaluación primaria para identifi car situaciones de riesgo para la vida y corregirlos cuando existan.
Algunos peligros para la vida de los niños son sutiles. Por ejemplo, algunas veces es difícil
evaluar el estado mental en un niño que todavía no habla. A menudo, estas indicaciones sutiles de
inestabilidad pasan inadvertidas en una evaluación primaria. Por lo tanto, a menos que se esté
tratando una amenaza a la vida identifi cada en la evaluación primaria, siempre debe continuarse
con una evaluación secundaria minuciosa. Deben identifi carse los signos clínicos que sugieren
problemas y usar el interrogatorio para agregar información sobre la situación. Recuérdese que
los cuidadores son con frecuencia la principal fuente de esta información.
Hay que tener presente que la valoración es un proceso continuo. Hay ocasiones en las que
nunca se completa la evaluación secundaria porque todavía se trata algún défi cit en la evaluación
primaria.
La secuencia completa de pasos de la valoración es la misma en el paciente pediátrico que
en el adulto. Las siguientes secciones describen preocupaciones especiales en la valoración del
paciente pediátrico.
Valoración de la escena y seguridad pediátricas
Cuando se ingresa a un área en la que hay un paciente pediátrico, debe entrarse despacio y hacer
algunas observaciones importantes. Lo primero es confi rmar si la escena es segura. Aunque es
raro, es posible que exista riesgo de violencia o comportamiento abusivo, quizá dirigido al niño.
Debe observarse en derredor en busca de cualquier mecanismo de lesión.
Deben aplicarse las precauciones universales si son aplicables. Además, hay que tener pre-
sente que las enfermedades infantiles ordinarias pueden ser devastadoras si las contrae un adulto.
Como el 90% de las intoxicaciones infantiles sucede en la casa y la intoxicación general y
accidental se mantiene entre las 10 primeras causas de lesión pediátrica no intencional y muerte
en EUA, es crucial que la evaluación cuidadosa de la escena incluya búsqueda de indicios de in-
toxicación accidental.
Evaluación primaria pediátrica
Desarrollo de una impresión general
Puede y debe obtenerse mucha información desde la puerta, antes de aproximarse (y tal vez incomo- dar) al paciente. Desde el otro lado de la habitación puede obtenerse una impresión general del niño. Debe decidirse primero si el niño se ve bien o enfermo. La apariencia general y el comportamiento del
niño casi siempre permiten saberlo.
Es obvio que un niño que observa de manera alerta el acercamiento del TUM, que se retuer-
ce para liberarse o que llora con fuerza tiene la vía aérea permeable, respira, tiene pulso y presión

989. © Editorial El
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Capítulo 33 |
Urgencias pediátricas937
arterial. Si el niño está silencioso, parece dormir profundamente o no responde, deben valorarse
de inmediato su vía aérea, respiración y circulación.
Mientras el TUM se aproxima y se forma la impresión general, debe usar el TVP para hacer las
siguientes observaciones:
• Estado mental. El niño sano está alerta. Por el contrario, el niño enfermo puede verse somnoliento,
inatento o dormido
• Interacción con el ambiente u otros. El niño sano tiene un comportamiento normal para su edad.
Se mueve de un lado a otro, juega, se mantiene atento, establece contacto visual e interactúa con
sus padres. El niño enfermo puede estar silencioso, apático o inconsciente
• Estado emocional. El estado emocional del niño sano es adecuado para la situación. El llanto pue-
de ser su respuesta normal al dolor o al temor. Un niño retraído o con emociones planas puede
estar enfermo
• Respuesta al TUM. Un niño sano puede estar interesado en el TUM o sentirse atemorizado por él.
Un niño enfermo presta poca atención a un extraño
• Tono y posición corporal. Un niño enfermo puede estar fl ácido, con bajo tono muscular. Los pa-
cientes pediátricos con difi cultad respiratoria asumen a menudo posiciones características que
parecen ayudarles a respirar (p. ej., inclinado al frente con las manos sobre las rodillas, posición
llamada en trípode)
• Trabajo respiratorio. La respiración del niño sano es cómoda. El niño enfermo hace en ocasiones
un esfuerzo visible por respirar, que incluye aleteo nasal y retracciones o depresión de los tejidos
entre las costillas. Un cambio de un esfuerzo visible a un esfuerzo menor puede ser resultado de
una intervención signifi cativa (p. ej., un tratamiento respiratorio suministrado a un asmático). Sin
embargo, cuando el esfuerzo respiratorio del paciente se agota en ausencia de alguna intervención
signifi cativa, debe considerarse que el niño se agrava y no se mejora. En términos generales, un niño
con esfuerzo respiratorio anormal no mejorará sin una intervención
• Calidad del llanto o habla. En general, un llanto fuerte o habla normal son indicativos de un niño
sano con intercambio gaseoso adecuado. El niño que sólo puede hablar con frases cortas o gruñidos
tiene difi cultad respiratoria signifi cativa
• Color de la piel. Un niño enfermo puede estar pálido, cianótico o ruborizado
Valoración del estado mental
Debe usarse el método AVDI para valorar el estado mental, tomar en cuenta la edad y características
del desarrollo del niño. Quizá sea necesario gritar para inducir una respuesta a un estímulo verbal. Si es
necesario, se aplica un golpecito o pellizco al paciente para valorar la respuesta a estímulos dolorosos.
Nunca se agita a un lactante o niño.
Valoración de la vía respiratoria
Hay que considerar no sólo si la vía aérea está abierta, sino si se encuentra en peligro. El estado mental
deprimido, secreciones, sangre, vómito, cuerpos extraños, traumatismo facial o cervical y las infecciones
respiratorias inferiores pueden comprometer la vía aérea. Es preciso tener cuidado de no hiperextender
el cuello del niño, lo cual ocluiría la vía aérea.
Valoración de la respiración
Se valora primero si el paciente respira o no. Si no respira o la respiración es inadecuada, se aplican
ventilaciones de rescate con oxígeno suplementario. Si tiene difi cultad respiratoria, se administra oxí-
geno en concentración elevada por mascarilla pediátrica de no reinhalación. (Véase el capítulo “Urgen-
cias respiratorias”.)
Para valorar la respiración, hay que observar lo siguiente:
• Expansión torácica. Debe ser simétrico en ambos lados del tórax
• Trabajo respiratorio. Deben identifi carse aleteo nasal cuando el paciente inhala y retracciones o
depresión arriba del esternón y las costillas durante la inhalación
• Ruidos de la respiración. Escuchar en busca de estridor, gorjeo o respiraciones ruidosas de
otro tipo. Los ruidos respiratorios deben estar presentes y ser semejantes en ambos lados del
tórax. Hay que reconocer la presencia de quejido al fi nal de la espiración, que es un signo
preocupante
Retracción.
Depresión de la piel y tejido blando
entre las costillas durante la respira-
ción. Éste es un signo típico de
dificultad respiratoria en niños.

990. © Editorial El
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938
• Frecuencia respiratoria. Las frecuencias respiratorias normales de los lactantes y niños son las si-
guientes: 12 a 20 por minuto en un adolescente, 15 a 30 por minuto en un niño, 25 a 50 por mi-
nuto en un lactante. La respiración más rápida o más lenta de lo normal es inadecuada y requiere
ventilaciones de rescate y oxígeno
• Color. La cianosis (color azul o gris) indica que el paciente no recibe oxígeno sufi ciente
Valoración de la circulación
Como en el adulto, debe verifi carse que la piel esté tibia, rosada y seca, y que el pulso sea normal como
datos indicadores de que la circulación y perfusión son adecuadas. Para hacer la valoración, se revisa el
pulso radial en un niño y el braquial en un lactante. Para el apoyo vital básico, se constata el pulso ca-
rotídeo en un niño y el braquial o el femoral en un lactante (fi gura 33-7). En lactantes y niños de cinco
años o menos, se examina también el llenado capilar. Cuando se presiona el lecho ungueal o el dorso
de la mano o pie, la zona se vuelve blanca (fi gura 33-8). Si la circulación del paciente es adecuada, el
color rosa normal regresará en menos de dos segundos, o en menos de lo que toma decir “llenado capi-
lar”. Se busca y controla cualquier pérdida sanguínea.
Identi cación de los pacientes prioritarios
Un paciente con prioridad alta para transporte inmediato es aquel que:
• Produce una impresión general pobre
• No responde o está apático
• No reconoce a sus padres o su cuidador principal
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(A) (B)
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991. © Editorial El
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anual
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Capítulo 33 |
Urgencias pediátricas939
• No se calma cuando uno de sus padres lo carga, pero se queda calmado e inmóvil cuando se colo-
ca sobre una superfi cie
• Tiene compromiso de la vía aérea
• Se halla en paro respiratorio o tiene respiración inadecuada o difi cultad respiratoria
• Tiene posibilidad de choque
• Sufre hemorragia no controlada o experimentó una pérdida signifi cativa de sangre antes de la lle-
gada del TUM
Los niños tienen un volumen circulante muy pequeño y, como resultado, no requieren una pérdida
sanguínea muy voluminosa para que sea preocupante. Al considerar a un niño de un año de edad, el
peso promedio a esa edad es de 11 kg (24.5 libras) y su volumen sanguíneo circulante total es de ape-
nas 1 199 ml (11 kg x 109 ml/kg). Una pérdida sanguínea signifi cativa o preocupante sería del 20% de
su volumen sanguíneo total (el estado de choque se produce con una pérdida sanguínea cercana al
30%), o 240 ml, el equivalente a dos tercios de una lata de refresco de 360 ml (12 onzas).
Evaluación secundaria pediátrica
Algunas veces, el niño es la única fuente de antecedentes. Es posible que esté en la escuela o en otro
sitio donde no existen expedientes médicos, o donde no están presentes los adultos que conocen sus
antecedentes médicos. En este caso, debe obtenerse la mayor información posible del niño mediante
preguntas sencillas que no puedan responderse con “sí” o “no”. Un niño que no puede decir dónde le
duele, casi siempre puede señalar el sitio.
Debe realizarse una exploración física para un paciente médico y una valoración traumatológica
rápida en el paciente traumatológico, al igual que se haría para un adulto. Hay que explicar al niño
despierto lo que se hace y realizar la exploración del tronco a la cabeza para no atemorizarlo.
Se miden y registran los signos vitales y se cuantifi ca la presión arterial sólo en niños mayores de
tres años, con un brazalete de tamaño apropiado (fi gura 33-9). Véase el cuadro 33-2 para conocer las
percentilas normales de los signos vitales según la edad. Puede ser útil portar una guía de bolsillo o
tarjeta de referencia con los signos vitales pediátricos cuando se responda a llamados referentes a niños.
Como se indicó antes, no se recomienda intentar memorizar estos valores normales porque la probabi-
lidad de recordar de manera efectiva estos datos de uso infrecuente cuando se trabaja bajo estrés es
baja. En lugar de eso, ténganse a la mano tarjetas de referencia o tablas.
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992. © Editorial El
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Exploración física pediátrica
En condiciones normales, el TUM realiza la exploración física o examen corporal de la cabeza a
los pies; sin embargo, en los lactantes alertas y niños pequeños, esto se invierte. Si se comienza
con los dedos de los pies o el tronco y se avanza hacia la cabeza, se permite que el niño se habi-
túe al TUM y su contacto antes de intentar tocar su cabeza y cara. Jugar con los pies de los lac-
tantes a menudo los tranquiliza.
A menos que existan posibles lesiones indicativas de que el niño no debe ser movido, un
niño pequeño debe mantenerse en el regazo de uno de sus padres durante la exploración física.
Muchos equipos de SMU llevan animales de peluche limpios (como osos “Teddy”) que pueden
dar al niño durante la exploración física. El juguete puede proporcionar comodidad al niño y
permite explicar la exploración en el juguete como modelo. Hay que señalar una área del jugue-
te para mostrar al niño dónde debe tocársele y dónde se colocará un vendaje, cuando deba pro-
porcionarse atención de urgencia. Este tipo de comunicación directa también ayuda a desarrollar
la confianza de los padres y los testigos, y les permite saber que un TUM profesional y compasi-
vo atiende al niño. (Si se usa un juguete, debe permitirse que el niño lo conserve.)
La mayoría de los niños muy pequeños no siente vergüenza cuando se les retira y coloca de
nuevo la ropa durante la exploración. Sin embargo, debe protegerse al niño de las miradas de los
curiosos. Muchos niños pasan por una etapa de pudor intenso entre los cinco y los ocho años de
edad. Quizá sea necesario explicar una y otra vez por qué deben retirase ciertas prendas de ropa.
Muchos padres, maestros y personal de guarderías enseñan a los niños que los extraños no deben
quitarles la ropa ni tocarlos. Es posible que los niños que se atienden no comprendan las inten-
ciones del TUM y se resistan. Algunos niños se molestan porque sienten que se les quita algo. El
TUM debe dedicar tiempo y no apresurar a los niños a aceptar todo lo que ocurre. Recuérdese
que los niños pierden calor corporal con rapidez, por lo que si se les expone, debe cubrírselos
pronto con un cobertor.
La valoración de un lactante o niño se realiza para buscar los mismos signos de lesión y
enfermedad que en un paciente adulto. Sin embargo, debe tenerse cuidado especial con los ele-
mentos de la exploración que se describen en las secciones siguientes (figura 33-10 y destrezas
específicas 33-1).
%&'#*+ [[<;? ~_? /" ?
La cabeza es
grande para el
tamaño del
cuerpo. Las
colisiones
producen a
menudo lesiones
cefálicas. Hay
“puntos blandos”
en los lactantes.
Boca. Cuerpos
extraños que
obstruyen la
vía aérea.
Escuchar los
ruidos
respiratorios.
Mantenerse
alerta ante la
presencia de
sibilancias.
Pelvis.
Buscar
inestabilidad
en caso de
traumatismo.
Nariz y oídos.
La sangre o
líquidos claros
indican una
posible fractura
craneal.
Cuello.
Lesiones en la
columna cervical,
ya que la cabeza
es muy pesada.
Tórax.
Revisar con
cuidado que la
expansión sea
simétrica.
Abdomen.
Áreas rígidas
o hipersensibles,
distensión.

993. © Editorial El
m
anual
m
oderno
Capítulo 33 |
Urgencias pediátricas941
1.
2.
3.
4.
líquido claro por la nariz u oídos. Palpar con suavidad eno
Examinar la cabeza. Buscar equimosis, drenaje de sangre
Revisar los ojos. Las pupilas deben tener el mismo tamaño
y reacción a la luz.
busca de zonas esponjosas o blandas, irregularidades en
el cráneo o crepitación (sensación de frotamiento entre
fragmentos de hueso). Revisar las fontanelas en los lactantes.
o crepitación.
Examinar el cuello. Revisar la posición de la tráquea,
venas cervicales distendidas, rigidez, hipersensibilidad
Examinar el tórax. Buscar equimosis, ascenso y descenso
simétrico del tórax. Buscar signos de dificultad respiratoria.
Esófago
cava superior
Vena
pulmonar
Arteria
Pulmón
cava inferior
Diafragma
Vena Pleura
Corazón
Vena pulmonar
Aorta
intercostal
Músculo
Laringe
Tráquea
Cuando se examine el tórax,
tener presente su contenido.
Destrezas específi cas 33-1La exploración física pediátrica? ? @ } @ [[<;

994. © Editorial El
m
anual
m
oderno
942
5.
6.
7.
8.
o
Examinar el abdomen. Buscar equimosis, hipersensibilidad
Auscultar los ruidos respiratorios en ambos campos
pulmonares completos.
defensa muscular. Buscar distensión que indique
deglución de aire.
1. Apical
2. Axilar
3. Posterior
Examinar la pelvis en busca de hipersensibilidad,
inflamación, equimosis o crepitación. Si el paciente
se queja de dolor, una lesión u otros problemas en
la región genital, valorar en busca de equimosis,
inflamación o hipersensibilidad en esa zona.
Hígado
Riñones
Duodeno
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO
Uréteres
Vesícula biliar
Sitios para auscultación. En los lactantes es mejor evaluar
los campos pulmonares laterales en la línea media axilar
para asegurar la auscultación de ese lado y no del pulmón
contralateral. El tórax muy pequeño y delgado del lactante
puede transmitir los ruidos de un lado del tórax al otro
cuando se ausculta en las caras anterior o posterior.
femoral
Arteria
Vejiga
femoral
CUADRANTE INFERIOR DERECHO
Vena
CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO
Dividir el abdomen en cuadrantes y examinar cada uno mientras se
recuerda qué órganos se localizan en cada cuadrante.
Intestino grueso
Intestino delgado
Arteria femoral
Vena femoral
Páncreas
Bazo
CUADRANTE
SUPERIOR IZQUIERDO
Estómago
Diafragma
Evaluar las extremidades. Valorar los pulsos, sensibilidad
y calor. Buscar movimiento asimétrico.
Destrezas específi cas 33-1La exploración física pediátrica (continuación)? ? @ ??} @ [[<;

995. © Editorial El
m
anual
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oderno
Capítulo 33 |
Urgencias pediátricas943
10.
9.Si se inmovilizó una extremidad, verificar el llenado
capilar, pulsos periféricos y estado de la sensibilidad
(si la edad es adecuada), y compararlos con los del
otro brazo o pierna.
Examinar la espalda. Valorar en busca de hipersensibilidad,
equimosis y crepitación. Si el niño requiere inmovilización,
la espalda puede revisarse si el niño se gira sobre la
tabla espinal.
NOTA: Puede optarse por un orden de los pies a la cabeza,
y no en sentido inverso, como se muestra aquí, según sean
la edad del paciente, su grado de aprensión y la gravedad
de su condición.
Destrezas específi cas 33-1La exploración física pediátrica (continuación)
Cabeza
No debe aplicarse presión a las fontanelas (“puntos blandos”) de un lactante. Lo normal es que la piel
sobre la fontanela anterior se halle al nivel de la parte superior del cráneo o un poco deprimida. Es
natural que se abulte cuando el lactante llora y se hunde en caso de deshidratación. La meningitis y el
traumatismo cefálico hacen que la fontanela se abulte por la elevación de la presión intracraneal. Los
lactantes y niños que sufren colisiones tienen con frecuencia lesiones cefálicas.
Nariz y oídos
Hay que buscar la salida de sangre y líquidos claros de la nariz y orejas y sospechar fracturas craneales
si hay alguno de estos líquidos. Los niños respiran por la nariz, por lo que la obstrucción por moco o un
coágulo sanguíneo les difi cultan la respiración.
Cuello
Los niños son vulnerables a las lesiones de la médula espinal porque su cabeza es proporcionalmente
más grande y pesada. El cuello ofrece menos soporte porque los músculos y huesos están menos desa-
rrollados. Es posible que en las urgencias médicas el cuello esté dolorido, rígido o infl amado. Los niños
pequeños pueden tener lesiones medulares signifi cativas incluso sin lesiones en los huesos espinales, ya
que los huesos infantiles no están calcifi cados por completo y por tanto son difíciles de fracturar. Sin
embargo, una fuerza traumática que no fracturó las vértebras del niño puede transferirse a la médula
espinal y lesionarla. Por lo tanto, no debe permitirse que la ausencia de una anormalidad ósea en el
cuello o columna lleve a concluir que no hay lesión medular.
Vía aérea
Se mantiene la cabeza del lactante en posición neutral y la cabeza del niño en posición neutral-plus o
de olfateo (empuje del mentón hacia delante para mantener la vía aérea permeable). Si no hay sospe-
cha de lesión medular, se coloca una toalla plegada plana bajo los hombros del paciente para obtener
la alineación adecuada de la vía aérea. La vía aérea de los niños es más fl exible y pequeña que la de los
adultos. La extensión y la fl exión excesivas pueden cerrar la vía aérea. En caso de problemas respirato-
rios de origen médico, es probable que el niño quiera sentarse.
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996. © Editorial El
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oderno
944
Tórax
Hay que escuchar con cuidado si la entrada de aire y los sonidos respiratorios son uniformes en ambos
lados del tórax y mantenerse alerta para detectar sibilancias y otros ruidos. Debe verifi carse la simetría,
si existen equimosis, movimiento paradójico y retracción esternal o de los músculos entre las costillas.
Recuérdese que las costillas blandas del niño quizá no se rompan, pero puede haber lesiones a los ór-
ganos subyacentes en el tórax.
Abdomen
Se revisa cualquier área rígida o hipersensible, así como distensión. Puesto que los órganos abdominales
del niño (en particular el bazo y el hígado) son grandes en relación con el tamaño de la cavidad abdo-
minal, y dado que los músculos abdominales todavía no están bien desarrollados y ofrecen poca pro-
tección, estos órganos son más susceptibles al traumatismo que los del adulto. Como la mayoría de los
niños de ocho años de edad o menos tiene respiración abdominal, cualquier lesión que impida el mo-
vimiento del diafragma puede comprometer la respiración de un niño pequeño.
Pelvis
En caso de traumatismo, verifi car la estabilidad de la cintura pélvica.
Extremidades
Se lleva a cabo una valoración del llenado capilar y pulso distal, además de un examen neurológico que
incluya la función motora y la sensibilidad. En caso de un lactante o un niño pequeño, no se presiona
el lecho ungueal. Se verifi ca el llenado capilar en poco tiempo si se oprimen la mano o el pie, el ante-
brazo o la pantorrilla. Hay que identifi car sitios de lesión dolorosos, infl amados o deformados. (Los
huesos de un lactante o niño son más fl exibles, por lo que se fl exionan, astillan y se colapsan antes de
fracturarse).
Revaloración pediátrica
Los lactantes y niños son pacientes dinámicos, es decir, que están en constante cambio. La valoración continua es esencial para la atención adecuada del paciente. Una regla práctica para lactantes y niños
es: ¡no quitarles la mirada ni un minuto!
Si el tiempo lo permite, deben darse los siguientes pasos. En algunos casos en los que el paciente
tiene una enfermedad o lesión grave, mantener la vía aérea y sostener la ventilación impiden que el
TUM realice una exploración física e interrogatorio completos:
1. Revalorar el estado mental
2. Mantener la vía aérea permeable
3. Vigilar la respiración
4. Revalorar el pulso
5. Vigilar el color, temperatura y humedad de la piel
6. Revalorar los signos vitales:
• Cada cinco minutos en pacientes inestables. Si el niño se encuentra inestable y tiene com-
promiso respiratorio, se coloca la mano en el tórax del niño a fi n de percibir los cambios en
la respiración. Puede decidirse mantener la mano sobre el pecho del niño durante todo el
traslado para asegurar que un cambio rápido y signifi cativo en el estado respiratorio no pase
inadvertido
• Cada 15 min en pacientes estables
7. Asegurar la administración de todos los tratamientos y cuidados apropiados
Comparación de las valoraciones
La siguiente situación puede ayudar a delinear las consideraciones especiales que implica la valoración de pacientes pediátricos.
Envío
Dos tripulaciones de ambulancias con cuatro TUM fueron enviadas a atender a tres víctimas de
inhalación de monóxido de carbono: Andrea (16 años de edad), Mercedes (10 años de edad) y
Eduardo (11 meses de edad). Se encuentra a los pacientes en la casa de un vecino, Mercedes
acostada en el suelo, Eduardo llorando en los brazos de Andrea.

997. © Editorial El
m
anual
m
oderno
Capítulo 33 |
Urgencias pediátricas945
Valoración de la niña de 10 años (Mercedes)
Evaluación primaria
La impresión general de su compañera es la de una niña de 10 años que gime. En cuanto al
estado mental, Mercedes se encuentra despierta y llorando. Su vía aérea está permeable y su
respiración es de frecuencia y profundidad adecuadas. La valoración de su compañera sobre
la circulación revela un pulso radial rápido y fuerte. Su piel está enrojecida y seca. No hay
hemorragia externa aparente. La prioridad de Mercedes es alta por la naturaleza del proble-
ma: intoxicación con monóxido de carbono. Su compañera tranquiliza a la niña mientras
empieza a administrar oxígeno por mascarilla pediátrica de no reinhalación a 15 L por minu-
to y continúa su valoración.
Evaluación secundaria: médica
Al principio, como muchos niños enfermos, Mercedes está retraída y no le interesa comuni-
carse con su compañera, que es una extraña para ella. Sin embargo, al tratar a Mercedes de
una manera tranquila y amigable, su compañera puede ganar su atención y confi anza. Sin
embargo, los antecedentes que su compañera puede obtener son escasos. El bombero dice
que Mercedes fue encontrada acostada en el piso de la sala, muy somnolienta y que fue saca-
da rápidamente de la casa. Mercedes cuenta que toda la familia empezó a sentirse mal al
mismo tiempo y que en este momento le dolió la cabeza. Una exploración física muy rápida
no revela lesiones ni otras anormalidades. Los signos vitales basales son pulso de 140, regular
y fuerte; presión arterial de 100/70; y respiraciones regulares y con frecuencia de 28.
Valoración del lactante de 11 meses de edad (Eduardo)
Evaluación primaria
La impresión general formada por el TUM de la otra ambulancia es la de un lactante que no
parece tener alguna difi cultad aguda. En relación con el estado mental, Eduardo se halla
despierto y tranquilo. Se mueve con energía en los brazos de Andrea y mira a su alrededor
con curiosidad toda la actividad en la habitación. Su vía aérea está permeable y su respiración
es adecuada en cuanto a frecuencia y profundidad. La valoración de su circulación revela
pulso braquial fuerte y rápido. Su piel está tibia, rosada y seca. No hay hemorragia externa
aparente. Aunque Eduardo no parece estar en peligro, su prioridad es alta por la naturaleza
del problema: intoxicación por monóxido de carbono. El TUM inicia la administración de
oxígeno en alta concentración. Eduardo se resiste a la mascarilla, pero tolera la administra-
ción “indirecta” mientras su hermana mayor sostiene la mascarilla cerca de su cara.
Evaluación secundaria: médica
Los antecedentes de Eduardo, proporcionados por Andrea, incluyen el hecho de que su her-
mana lo colocó en el segundo piso de la casa cuando la familia comenzó a sentirse mal, por
lo que estaba relativamente lejos de la estufa defectuosa. El TUM que valora a Eduardo logra
que se ría al jugar con los dedos de sus pies y luego realiza una valoración física rápida en
secuencia de los pies a la cabeza. La valoración no revela lesiones ni otras anormalidades. Los
signos vitales basales son pulso de 128, regular y fuerte; respiraciones de 30 y regulares.
Valoración de la niña de 16 años (Andrea)
Evaluación primaria
La impresión general es la de una adolescente que no parece tener un problema agudo. El estado
mental de Andrea es consciente y orientada, aunque está ansiosa por su hermana y su hermano.
Su vía aérea, respiración y circulación son normales. Si bien parece estar bien, su prioridad es alta
porque estuvo expuesta a monóxido de carbono. El TUM le administra oxígeno en alta concen-
tración, pero primero pide la ayuda de Andrea para que muestre la mascarilla a Eduardo, sonría
y le diga “¡Mira lo que me voy a poner!”, para que Eduardo no se asuste con la mascarilla en la
cara de su hermana.
En el trayecto
Evaluación secundaria: médica
El relato de Andrea incluye el hecho de que había estado en el piso superior de la casa con
su hermanito y, como él, más lejos de la estufa que su hermana menor. La mujer TUM
ganó la confianza de Andrea al tratarla con profesionalismo y respeto. Andrea admite que
tiene miedo de haber sufrido alguna lesión permanente al inhalar monóxido de carbono y
también se siente culpable de no haber hecho más para ayudar a sus hermanos. El TUM la
tranquiliza y le da confianza. Le explica a Andrea los elementos de la valoración física
rápida antes de realizarla. Tiene cuidado de proteger la privacidad de Andrea durante la

998. © Editorial El
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m
oderno
946
exploración, que no revela lesiones ni otras anormalidades. Los signos vitales basales son
pulso de 70, regular y fuerte; presión arterial de 94/60; respiraciones de 18 y regulares.
Se enviaron conductores de respaldo a la escena para que los miembros de la tripulación de
cada ambulancia puedan atender a los pacientes en ruta. Se continúa la administración de oxí-
geno a Andrea. Ella permanece alerta y se queja de una leve cefalea y cierta náusea para cuando
se llega a la sala de urgencias. Sus signos vitales se mantienen normales cuando se entrega su
cuidado al personal de la sala de urgencias. A Mercedes todavía le duele la cabeza, pero está
mucho menos somnolienta, se ve y se siente mejor. En la otra ambulancia, un TUM mantuvo
tranquilo a Eduardo mientras el otro continuó la administración de oxígeno; se ve bastante bien
cuando llegan a la sala de urgencias.
En el hospital, las pruebas sanguíneas de los pacientes confi rman que todos fueron expues-
tos a monóxido de carbono. Mercedes tuvo una exposición moderada, Andrea y Eduardo sólo
tuvieron una exposición menor. Se espera que los tres se recuperen por completo.
Preocupaciones especiales en la atención pediátrica
Como los adultos, los lactantes y los niños pueden tener problemas médicos o traumatismos. Las pre- ocupaciones que a menudo se aplican a las urgencias médicas y traumatológicas son el mantenimiento
de la vía aérea, suministro de oxígeno suplementario, apoyo ventilatorio, atención para el estado de
choque y protección del lactante o niño contra la hipotermia (fi gura 33-11).
Mantenimiento de la vía aérea
Al igual que en el adulto, es importante colocar alineados la cabeza y cuello del niño y abrir la vía aérea.
Es importante no hiperextender ni permitir la fl exión del cuello del niño. La cabeza del paciente pe-
diátrico debe colocarse en una posición más neutral que en el adulto por el peligro de cerrar la vía aérea
cuando el cuello se fl exiona o se hiperextiende. La colocación de una toalla doblada bajo los hombros
de un lactante o niño pequeño ayuda a mantener la vía aérea alineada. Para lograr la posición correcta,
se realiza una maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón si no hay traumatismo,
o una maniobra de tracción mandibular con inmovilización espinal si se sospecha un traumatismo.
Es necesario estar preparado para aspirar la vía aérea en caso necesario. Se utilizan catéteres para aspi-
ración de tamaño adecuado para lactantes y niños. No debe tocarse la parte posterior de la faringe del pa-
ciente, ya que esto podría activar el refl ejo nauseoso y causar vómito. También es posible estimular el nervio
CONCEPTO CENTRAL
Cómo identificar y tratar aspectos
especiales del ABC, estado de
choque y posible hipotermia
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"
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?
Mantener la vía
aérea permeable
Atender en caso
de estado de
choque
Proteger contra
hipotermia
Apoyar la
ventilación en
caso necesario
Suministrar
oxígeno
suplementario

999. © Editorial El
m
anual
m
oderno
Capítulo 33 |
Urgencias pediátricas947
vago en la parte posterior de la faringe, lo que reduce la frecuencia cardiaca. No hay que aspirar más de unos
segundos en cada ocasión, dado que el corte del suministro de oxígeno conlleva un peligro particular para
los lactantes y niños, y causa paro cardiaco en menos tiempo que en los adultos. Pueden aplicarse unas
cuantas respiraciones más después de la aspiración.
Como en los adultos, es probable que la lengua de los pacientes pediátricos se deslice hacia atrás,
en dirección de la faringe, y obstruya la vía aérea. En realidad, el bloqueo de la vía aérea con la lengua
es incluso más probable en los niños porque la lengua es proporcionalmente más grande con respecto
a la boca y la faringe.
Si el paciente está inconsciente y no tiene refl ejo nauseoso, puede introducirse una cánula orofa-
ríngea para prevenir la obstrucción de la vía aérea con la lengua. Para introducir la cánula orofaríngea,
se inserta un abatelenguas sobre la base de la lengua, se empuja hacia abajo mientras se eleva la man-
díbula, y luego se inserta la cánula. Una diferencia importante es que al introducir una cánula orofarín-
gea en un adulto se realiza con la punta hacia el techo de la boca y después se gira 180 grados para
ponerla en la posición adecuada. En un lactante o niño, la cánula orofaríngea se inserta con la punta
hacia abajo, en dirección de la lengua y la faringe, en la misma posición que quedará al fi nal (destrezas
específi cas 33-2).
Si el paciente está consciente, pero no puede mantener la vía aérea permeable, puede introducir-
se una cánula nasofaríngea (destrezas específi cas 33-3). Sin embargo, hay que señalar que no debe
usarse una cánula nasofaríngea en caso de traumatismo facial o lesiones cefálicas, puesto que la cánula
podría penetrar en una hendidura del cráneo.
Eliminación de una obstrucción de la vía aérea
Los lactantes y niños son curiosos por naturaleza. Exploran su ambiente y a menudo se llevan objetos a
la boca. Por esa razón es fácil que se atraganten con un cuerpo extraño o con un fragmento de alimento.
La obstrucción de la vía aérea puede ser parcial o completa. En muchas obstrucciones parciales,
el niño puede respirar y obtener oxígeno sufi ciente. En otras obstrucciones parciales o en la obstrucción
completa de la vía aérea, se corta el suministro de aire. Los siguientes resúmenes de la valoración y la
atención detallan la forma de determinar si una obstrucción es parcial o completa y el modo de tratar
una obstrucción.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Obstrucción parcial de la vía aérea
Los siguientes son signos frecuentes de una obstrucción parcial de la vía aérea en un paciente pediátrico:
• Respiración ruidosa (estridor, gorjeo)
• Retracciones de los músculos alrededor de las costillas y el esternón durante la inhalación
• Color normal de la piel
• La perfusión periférica es satisfactoria (llenado capilar menor de 2 seg en un niño de 5 años o
menos)
• Permanece alerta, no inconsciente
Dentro Fuera
POSICIÓN DE LA VÍA AÉREA
Los niños menores de cuatro años tienen a menudo una cabeza pro-
porcionalmente más grande con el occipucio más abultado (la parte
posterior redondeada del cráneo). También tienen tráquea más estre-
cha y flexible. Acostar a un niño pequeño con estado mental alterado
en posición horizontal puede flexionar la vía aérea. Vista desde afuera,
esta posición da lugar a que la cabeza y el cuello se flexionen hacia el
tórax. En el interior, es probable que se obstruya la vía aérea. La fle-
xión excesiva de la vía aérea hace que la tráquea flexible se doble en
forma poco natural e impida el flujo del aire. Además, esta posición
puede ocasionar que la lengua proporcionalmente más grande obs-
truya el flujo del aire en su base. La mera colocación de un relleno bajo
los hombros puede compensar el tamaño grande de la cabeza y des-
plazar la vía aérea hacia atrás para abrirla de nueva cuenta. (Véase la
figura 33-3).

1000. © Editorial El
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anual
m
oderno
948
1.
2.
3.
4.
Existen diversos tamaños de cánulas orofaríngeas.
Medir la vía aérea desde la comisura de la boca hasta la
punta del lóbulo de la oreja.
Usar un abatelenguas para mantener la lengua en su
posición. Introducir la cánula con la punta hacia abajo,
en dirección de la lengua y la faringe, la misma posición
que tendrá después de la inserción.
La cánula orofaríngea en posición.
Lengua
ATENCIÓN DEL PACIENTE
Obstrucción parcial de la vía aérea
La atención de urgencia de un paciente con obstrucción leve de la vía aérea es la siguiente:
1. Permitir que el niño asuma una posición cómoda, sentado, no acostado. Ayudar al lactante o al
niño pequeño a permanecer sentado. Permitir que el niño se siente en el regazo de uno de sus
padres
2. Ofrecer oxígeno en alta concentración por mascarilla pediátrica de no reinhalación o técnica indirecta (se describe más adelante en este capítulo)
3. Trasladar
4. No agitar al niño. Limitar la exploración para no molestarlo. No medir la presión arterial
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1001. © Editorial El
m
anual
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oderno
Capítulo 33 |
Urgencias pediátricas949
1.
2.
3.
Existen cánulas nasofaríngeas de varios tamaños.
La cánula debe tener el grosor aproximado del dedo
meñique del paciente y debe medirse desde la narina
hasta el trago (cartílago frontal) de la oreja.
Cánula nasofaríngeas en posición.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Obstrucción grave de la vía respiratoria
Puede tratarse de una obstrucción completa o una parcial lo bastante grave para impedir el ingreso
sufi ciente de oxígeno. Los signos de obstrucción grave son:
• Cianosis
• La tos del niño se vuelve inefectiva, y no puede llorar ni hablar
• Aumento de la difi cultad respiratoria acompañada de estridor o paro respiratorio
• Alteración del estado mental o pérdida de la conciencia
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1002. © Editorial El
m
anual
m
oderno
950
ATENCIÓN DEL PACIENTE
Obstrucción grave de la vía aérea
Hay que seguir estos pasos para la atención de urgencia de una obstrucción grave de la vía aérea:
1. Realizar técnicas para limpieza de la vía aérea. Para los lactantes menores de un año de
edad, alternar cinco golpes en la espalda y cinco compresiones torácicos (fi gura 33-12). Si
el paciente queda inconsciente, iniciar la RCP. Después de 30 compresiones, visualizar la
vía aérea. Si hay un objeto visible, retirarlo. No realizar barridos digitales a ciegas para lim-
piar la vía aérea. Intentar ventilar y continuar las compresiones torácicas en caso necesario.
Para niños mayores de un año, aplicar compresiones subdiafragmáticas (maniobra de Hei-
mlich) hasta que pierdan la conciencia. Si la pierden, iniciar la RCP y visualización de la
vía aérea según la explicación anterior. (Las secuencias de limpieza de la vía aérea se resu-
men en el cuadro 33-4)
2. Intentar las ventilaciones de rescate con una mascarilla de bolsillo o una unidad de bolsa-válvu- la-mascarilla del tamaño pediátrico adecuado, con oxígeno suplementario (cuadro 33-5)
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(A) (B)

1003. © Editorial El
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anual
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Capítulo 33 |
Urgencias pediátricas951
Revisión de soporte cardiaco vital básico
en el lactante y niño
Para obtener una revisión de la reanimación cardiopulmonar básica pediátrica, incluida la RCP (venti-
laciones y compresiones torácicas) y técnicas para limpieza de la vía aérea, véase el Apéndice B, “Revi-
sión del soporte cardiaco vital básico”.
Suministro de oxígeno suplementario y ventilaciones
Como en los adultos, debe administrarse oxígeno en alta concentración a los niños con difi cultad res-
piratoria, aquéllos con respiración inadecuada y los que parecen estar en estado de choque. La hipoxia
(privación de oxígeno) es la razón subyacente para muchos de los problemas médicos más graves en los
niños. La defi ciencia de oxígeno tiene efectos inmediatos en la frecuencia cardiaca y el cerebro, como
lo muestran la frecuencia cardiaca baja y el estado mental alterado.
Sin embargo, los lactantes y niños pequeños se sienten a menudo atemorizados por la mascarilla
de oxígeno. En los niños que no toleran la mascarilla, se intenta una técnica “indirecta”. En esta técnica,
el TUM o uno de los padres sujeta la manguera de oxígeno o la mascarilla pediátrica de no reinhalación
a 5 cm de la cara del paciente para que el oxígeno pase sobre la cara y sea inhalado. Algunos departa-
mentos usan dispositivos de oxígeno indirecto que parecen animales de peluche. Estos productos co-
merciales pueden resultar menos amenazadores para el niño que los dispositivos habituales. Deben
seguirse las recomendaciones del fabricante respecto del fl ujo por minuto cuando se usen estos dispo-
sitivos. Algunos niños responden bien cuando se pasa la manguera del oxígeno por el fondo de un vaso
de papel, sobre todo si el vaso es colorido o tiene un dibujo en el interior (fi gura 33-13). Se le entrega
el vaso al niño o se le pide a uno de los padres que lo sujete. Los lactantes y niños pequeños exploran
las cosas nuevas de manera instintiva y se las llevan a la boca. Mientras el paciente manipula y explora
el vaso, respirará el oxígeno. No usar un vaso de unicel. Éste puede desprender fragmentos que el niño
podría inhalar.
Recuérdese que una mascarilla de no reinhalación siempre proporciona oxígeno de manera más
efi ciente y muchos niños la toleran bien. Se administra oxígeno indirecto sólo si fallan los métodos más
efi cientes.
Las ventilaciones con presión positiva deben aplicarse a un ritmo de 10 por minuto (una cada
6 seg) para un lactante o niño (Guías AHA 2015).
PUNTO de VISTA
“No recibimos muchos llamados pediátricos. Eso es bueno. Cuando
los tenemos es un poco perturbador. No tengo hijos, por lo que a
veces pienso que es más difícil para mí. Los TUM con los que
trabajo y que tienen hijos parecen actuar de manera más natural”.
“Bien, pues recibí un llamado mientras era el jefe de servicio de una
tripulación de novatos sin hijos. La pequeña niña tenía problemas para
respirar y tenía una tos perruna. Sus padres estaban preocupados. Yo
también lo estaba. Pero lo hice. Me agaché a su nivel y hablé con ella.
Estaba sentada con su madre y parecía alerta. Para cuando nos
dirigíamos a la ambulancia, creo que incluso yo le agradaba”.
“Lo que en realidad funcionó fue el oso de oxígeno. No hubiera sido
posible ponerle una mascarilla en la cara sin que se volviera loca. Le
gustó el oso y le suministré oxígeno por técnica indirecta”.
“Quizá tengo potencial en el trato con los niños”.
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1004. © Editorial El
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952
Usar una mascarilla de bolsillo (pocket mask) (fi gura 33-14) o una unidad de bolsa-válvula-masca-
rilla (fi gura 33-15) del tamaño correcto para el lactante o niño. Hay que seguir estos lineamientos
cuando se ventile a un paciente pediátrico:
• No soplar con demasiada fuerza a través de la mascarilla de bolsillo o aplicar una presión y volu-
men excesivos. Se utiliza sólo la fuerza sufi ciente para elevar el pecho. Algunos dispositivos pediá-
tricos de bolsa y válvula están equipados con válvulas de seguridad. Hay que familiarizarse con
estas válvulas y asegurarse de que estén abiertas. Estos dispositivos están diseñados para ser usados
por proveedores avanzados con experiencia en controlar la presión en las vías respiratorias
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1005. © Editorial El
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Capítulo 33 |
Urgencias pediátricas953
• Usar mascarillas de tamaño apropiado para asegurar su sello adecuado (fi gura 33-16)
• Los dispositivos de ventilación con fl ujo restringido y activados por oxígeno están contraindicados
en lactantes y niños
• Si la ventilación no eleva el pecho del niño, se efectúan procedimientos para limpiar la vía aérea obstruida. Luego se intenta ventilar otra vez. (Véanse los cuadros 33-4 y 33-5)
Atención para el estado de choque
Choque es otro término para nombrar la hipoperfusión, que es la circulación insufi ciente de sangre y
oxígeno por el cuerpo. Una causa frecuente de choque en adultos es la falla de la función cardiaca o el
sistema cardiovascular, pero es rara en pacientes pediátricos. Las siguientes son causas frecuentes de
estado de choque en lactantes y niños:
• Diarrea o vómito con deshidratación consecuente
• Infección
• Traumatismo (sobre todo lesiones abdominales)
• Pérdida sanguínea
Las siguientes son causas menos frecuentes de estado de choque en lactantes y niños:
• Reacciones alérgicas
• Intoxicación
• Episodios cardiacos (raros)
Es importante recordar que los pacientes pediátricos tienen un volumen sanguíneo pequeño en com-
paración con los adultos (cerca del 8% del peso corporal total). Una hemorragia que no sería peligrosa
para un adulto puede ser grave en un lactante o niño. El estado de choque puede desarrollarse en un
niño pequeño con una laceración en el cuero cabelludo (con sus múltiples vasos sanguíneos) o en un
niño de tres años de edad que pierde sólo una taza de sangre.
Lo más importante de comprender el estado de choque en lactantes y niños es que sus cuerpos
pueden compensarlo por un periodo prolongado. Cuando los mecanismos de compensación fallan, con
una pérdida aproximada del 30% del volumen sanguíneo, el choque hipovolémico se desarrolla con
rapidez. Esto signifi ca que un niño puede verse bien y deteriorarse en muy poco tiempo. Esto contras-
ta con el paciente adulto en el que el choque hipovolémico se desarrolla pronto y de manera más gra-
dual, lo que facilita la valoración y tratamiento en comparación con un niño.
La atención defi nitiva del estado de choque ocurre en el hospital (casi siempre en el quirófano).
Como los lactantes y niños son proclives al choque hipotensivo (aquel en el que la presión arterial dis-
minuye demasiado) en forma aguda, es importante no esperar al desarrollo de signos de choque hipotensivo.
Por el contrario, en cualquier situación en la que haya posibilidad de choque, se administra oxígeno
(A) (B)
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1006. © Editorial El
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954
(que mejora el suministro de oxígeno a los tejidos con hipoperfusión y ayuda a mantener la función
cardiaca) y transportar lo más pronto posible.
A continuación se indican los signos (fi gura 33-17) y tratamiento urgente del estado de choque.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Estado de choque
Los siguientes son signos frecuentes de estado de choque en pacientes pediátricos:
• Frecuencia cardiaca alta
• Cambios en el estado mental
• Frecuencia respiratoria elevada
• Piel pálida, fría y pegajosa
• Pulsos periféricos débiles o ausentes
• Retraso en el llenado capilar, mayor de dos segundos (en un niño de 5 años o menos)
• Disminución del gasto urinario. (Preguntar a los padres sobre los pañales mojados, revisar el pañal)
• Ausencia de lágrimas, incluso al llorar
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• ¿El paciente pediátrico está cayendo en estado de choque, pero todavía compensa?
ATENCIÓN DEL PACIENTE
Estado de choque
Seguir estos pasos para la atención de urgencia:
1. Asegurar una vía aérea permeable
2. Tratar cualquier hemorragia externa
3. Suministrar oxígeno en alta concentración. Prepararse para la ventilación de salvamento
4. Colocar al paciente en posición horizontal
5. Mantener al paciente tibio
6. Transportar de inmediato. Realizar cualquier valoración y tratamiento adicional en el trayecto
Protección contra la hipotermia
La hipotermia, o enfriamiento del cuerpo hasta menos de la temperatura normal, es una situación que
pone en peligro la vida en casos extremos. Las personas pierden calor con más facilidad si su ropa está
mojada, si están expuestos al viento o si se sumergen en agua fría. El cuerpo intenta compensar el
descenso de la temperatura corporal, pero conforme las funciones compensatorias empiezan a fallar, la
temperatura corporal central desciende. Como los niños tienen una superfi cie corporal grande en pro-
porción con su masa corporal y su capacidad para el escalofrío es limitada, la exposición al clima y agua
fríos puede causar hipotermia con más facilidad que en los adultos. Por lo tanto, la hipotermia siempre
es una preocupación en un paciente pediátrico.
Apatía o falta
de vitalidad
Frecuencia
respiratoria alta
Pulso rápido
o débil y filiforme
Retraso del llenado capilarPresión arterial
en descenso
Ausencia de lágrimas
durante el llanto
Piel pálida,
fría y pegajosa
Estado
mental alterado
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1007. © Editorial El
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Capítulo 33 |
Urgencias pediátricas955
Otras causas de hipotermia, en niños y en adultos, incluyen la ingestión de alcohol y otros
fármacos que dilatan los vasos periféricos y causan pérdida de calor corporal, problemas metabó-
licos como hipoglucemia, trastornos cerebrales que interfi eren con la regulación de la temperatu-
ra, infección grave o septicemia y estado de choque.
La hipotermia puede ser una preocupación en las urgencias médicas y traumatológicas. Por
ejemplo, un niño enfermo en una habitación fría, o con sábanas o piyama húmedos por la trans-
piración o pérdida del control vesical puede estar hipotérmico. Cuando el traumatismo ocurre a
la intemperie, es posible que los cuidadores que atienden las lesiones olviden proteger al niño del
ambiente frío o húmedo, lo cual puede agravar la situación al exponer el cuerpo del niño durante
la exploración física.
La atención en el campo de los niños es igual que la de los adultos. Es importante mantener
tibio al paciente, por lo que debe cubrirse para evitar la pérdida de calor adicional. Es preciso
conceder atención especial a cubrir la cabeza, dado que es una superfi cie por la que se pierde
mucho calor. También debe tenerse cuidado de la temperatura en el compartimiento para el
paciente de la ambulancia. Hay que consultar al director médico para pedir asesoría sobre el
recalentamiento activo del cuerpo mediante la aplicación de botellas con agua caliente (se reco-
miendan botellas con agua tibia por la posibilidad de causar quemaduras debido a la piel tan
delgada de los niños) u otras fuentes de calor, si el paciente está despierto y responde de manera
apropiada. Se evita la manipulación brusca y la inserción de cualquier cosa en la boca del pacien-
te porque estas acciones pueden causar fi brilación ventricular o paro cardiaco en el niño con hi-
potermia grave. Si es necesaria la aspiración, se aplica con mucha suavidad y en alerta ante la
posibilidad de paro cardiaco.
Urgencias médicas pediátricas
Trastornos respiratorios
Los trastornos respiratorios son una gran preocupación en lactantes y niños. Por ejemplo, es importan-
te recordar que si bien en los adultos es probable que el paro cardiaco se deba a un problema en el
corazón, la causa más probable en un niño, aparte del traumatismo, es la insufi ciencia respiratoria. En
el paciente pediátrico es importante distinguir si la causa probable de la difi cultad respiratoria es un
problema de la vía aérea superior o de las vías respiratorias inferiores. La atención que se daría para una
obstrucción de la vía aérea superior no está indicada para un trastorno de las vías respiratorias inferio-
res. Además, como los problemas respiratorios pueden tener consecuencias tan graves en lactantes y
niños, es crucial mantenerse alerta ante los signos tempranos de insufi ciencia respiratoria.
Di cultad para respirar
Existen varias enfermedades o trastornos respiratorios posibles en un paciente pediátrico que causan
difi cultad respiratoria, desde problemas graves como la epiglotitis hasta los menos graves como un
resfriado. No es fácil determinar el problema respiratorio que tiene un niño. Muchos signos y síntomas
son similares y los intervalos de edad de la incidencia se superponen.
El TUM no necesita identifi car el trastorno respiratorio, sólo usar los siguientes lineamientos para
reconocer y tratar la difi cultad respiratoria. En particular, es muy importante identifi car los signos de
difi cultad respiratoria temprana y tratarlos antes que avancen a una etapa que ponga en peligro la vida
o incluso al paro respiratorio.
CONCEPTO CENTRAL
Cómo valorar y atender diversas
urgencias médicas pediátricas, en
especial trastornos respiratorios
Dentro Fuera
CHOQUE HIPOVOLÉMICO PEDIÁTRICO
Los cambios compensatorios comienzan de inmediato dentro del cuer-
po de un niño que pierde sangre. Por ejemplo, su corazón late más rápi-
do para mejorar la circulación sanguínea. El aumento de la frecuencia
cardiaca es un componente clave en la compensación pediátrica del es-
tado de choque. Posteriormente, se inicia la vasoconstricción periférica
para mejorar el flujo sanguíneo a los órganos vitales (corazón y cere-
bro). Para compensar la hipoxia, la frecuencia respiratoria se eleva. Si la
hipoxia persiste, la función cerebral puede alterarse.
Fuera del cuerpo del niño hay evidencia de estos cambios compen-
satorios. El incremento de la frecuencia cardiaca se reconoce en el
aumento de la frecuencia del pulso (si puede palparse en la periferia).
La vasoconstricción se observa en la piel pálida y el retraso del llena-
do capilar. La función cerebral alterada se manifiesta por el estado
mental alterado.

1008. © Editorial El
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956
Diferenciación entre problemas respiratorios superiores e inferiores. La vía aérea superior
comienza en la boca y la nariz y termina en la abertura de la tráquea. Los trastornos respiratorios
superiores afectan estructuras como la boca, la faringe (rinofaringe y laringofaringe), y el área alre-
dedor de la abertura de la tráquea (laringe). Los trastornos frecuentes de la vía aérea superior inclu-
yen obstrucciones por cuerpo extraño, traumatismo e infl amación por quemaduras e infecciones.
Además de la difi cultad para respirar, los trastornos respiratorios superiores a menudo pueden iden-
tifi carse por estridor o difi cultad para hablar.
Las vías respiratorias inferiores comienzan en la abertura traqueal y terminan en los alveolos.
Los trastornos respiratorios inferiores afectan los bronquiolos grandes y pequeños y los alveolos
mismos. Los trastornos respiratorios inferiores frecuentes incluyen asma, neumonía y otras infeccio-
nes respiratorias; a menudo causan difi cultad para respirar, pero el signo distintivo es la sibilancia.
Sin embargo, es importante recordar que no todos los problemas respiratorios inferiores se acompa-
ñan de sibilancias.
Aunque no sea posible identifi car la causa original del problema, la diferenciación entre un
problema respiratorio superior y uno inferior ayuda a dirigir de forma apropiada los tratamientos
inmediatos.
En general, si se sospechan enfermedades respiratorias debe trasladarse al paciente lo más
pronto posible en caso de sibilancias, esfuerzo espiratorio o respiración rápida.
NOTA: En algunas enfermedades es peligroso realizar barridos digitales o colocar un abatelenguas o
cualquier otro instrumento en la boca o faringe del paciente porque puede desencadenar espasmos en
las vías respiratorias. No debe sustraerse un objeto que obstruya la vía respiratoria, a menos que esté
claro que ése es el problema, es decir, que se observó al niño ingerir un cuerpo extraño o que los signos
de tal ingestión son claros.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Di cultad respiratoria
La identifi cación de la difi cultad o insufi ciencia respiratoria es un objetivo importante en la valoración
de un paciente pediátrico con difi cultad para respirar. Hay que reunir información rápidamente de los
padres y efectuar una valoración rápida del niño. A menos que haya indicaciones claras de obstrucción
de la vía aérea por un cuerpo extraño, no se coloca un abatelenguas en la boca para examinar la vía
respiratoria. Esto puede causar espasmos que obstruyan por completo la vía aérea.
Dentro Fuera
DIFICULTAD O INSUFICIENCIA RESPIRATORIAS
Dentro del niño con un problema de la vía aérea o la respiración, el
cuerpo toma medidas para compensar el problema. El sistema respi-
ratorio incrementa la frecuencia y el volumen de las respiraciones. El
sistema nervioso autónomo activa la respuesta de pelea o huida, au-
menta la frecuencia cardiaca y constriñe los vasos sanguíneos. Estos
mecanismos tienen a menudo éxito para conservar por un tiempo la
oxigenación del cuerpo y ventilación a pesar del problema respirato-
rio. Cuando estos mecanismos compensatorios se activan, la altera-
ción del paciente se denomina dificultad respiratoria. Esto significa que
el paciente tiene un problema respiratorio, pero el aumento de las
respiraciones y la frecuencia cardiaca sirve de manera temporal para
mantener la ventilación y la oxigenación del cerebro.
En el exterior, este paciente muestra dificultad respiratoria. Se ob-
serva la compensación al reconocer una mayor frecuencia de la respi-
ración y del pulso. Pueden identificarse la piel pálida y el retraso del
llenado capilar. Más importante aún, la dificultad respiratoria puede
reconocerse en los signos de oxigenación y ventilación adecuadas. El
estado mental es un hallazgo clave. El estado mental normal indica
que el cerebro recibe oxígeno y elimina dióxido de carbono. Cuando
esto se detiene o se compromete, el estado mental cambia.
Por desgracia, el cuerpo sólo puede compensar un problema respi-
ratorio por un tiempo limitado. Si no se corrige, los mecanismos
compensatorios descritos fallan y la dificultad respiratoria se con-
vierte en insuficiencia respiratoria. Dentro del cuerpo, la insuficiencia
respiratoria aparece cuando la dificultad rebasa la capacidad del cuer-
po para compensar. La hipoxia persistente agota a los músculos res-
piratorios y éstos empiezan a fallar. Como resultado, los valores altos
de dióxido de carbono y los bajos de oxígeno interfieren con la fun-
ción cerebral.
Por fuera, la insuficiencia respiratoria puede identificarse por to-
dos los signos de dificultad respiratoria más cianosis cutánea, respi-
raciones cada vez más lentas o irregulares y alteración del estado
mental. No debe asumirse que la ausencia de cianosis significa que la
compensación del niño es adecuada todavía. Si existen los otros sig-
nos de insuficiencia, hay que tratar como insuficiencia respiratoria,
no como dificultad respiratoria.

1009. © Editorial El
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Capítulo 33 |
Urgencias pediátricas957
Deben identifi carse los siguientes signos de difi cultad respiratoria temprana (fi gura 33-18):
• Aleteo nasal
• Retracción de los músculos arriba y abajo del esternón o entre las costillas
• Uso de músculos abdominales
• Estridor (ruido áspero agudo)
• Sibilancias
• Gruñido
• Frecuencia respiratoria mayor de 60
Además de estos signos de difi cultad respiratoria temprana, hay que identifi car estos signos de insufi -
ciencia respiratoria:
• Estado mental alterado
• Frecuencia respiratoria baja o irregular
• Cianosis (sobre todo después de agregar oxígeno suplementario)
• Disminución del tono muscular
• Hipoperfusión periférica (llenado capilar después de 2 seg)
• Descenso de la frecuencia cardiaca (signo tardío)
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• ¿El paciente pediátrico tiene difi cultad respiratoria temprana?
• ¿El paciente pediátrico tiene insufi ciencia respiratoria?
Estado mental alterado
Aleteo nasal
Labios o boca pálidos o azulados
Estridor, gruñido
Frecuencia respiratoria mayor de 60
Retracción muscular
Sibilancias, esfuerzo respiratorio intenso
o dificultad para respirar
Tono muscular disminuido
Perfusión periférica deficiente
Uso de músculos abdominales
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ATENCIÓN DEL PACIENTE
Di cultad respiratoria
Suministrar oxígeno a todos los niños con urgencias respiratorias
Para los niños con difi cultad respiratoria:
• Administrar oxígeno por mascarilla pediátrica de no reinhalación o técnica indirecta, si el niño no
tolera la mascarilla
Para niños en insufi ciencia respiratoria (los que tienen difi cultad respiratoria con estado mental altera-
do, cianosis a pesar de la administración de oxígeno, tono muscular defi ciente o respiración inadecuada)
o en paro respiratorio:
• Aplicar ventilaciones asistidas con mascarilla de bolsillo pediátrica y bolsa-válvula y oxígeno suple-
mentario
?
• ¿Tiene este niño insufi ciencia respiratoria?
Sin tratamiento, la insufi ciencia respiratoria evoluciona rápidamente a paro respiratorio. El TUM
siempre debe mantenerse alerta para tratar pronto a un paciente en esta situación. A menudo es difícil
decidir el uso de una bolsa-válvula-mascarilla, pero es crucial. Si se identifi ca a un niño (o a cualquier
paciente) sin oxigenación adecuada y con ventilación insufi ciente para mantener el estado mental
normal es necesario intervenir de inmediato. ¡Lo que hace el paciente por sí mismo no es sufi ciente!
Hay que mantenerse alerta también ante el niño que está tan fatigado por el esfuerzo para cubrir
la demanda respiratoria que ya no puede continuar (respiraciones irregulares y cada vez más lentas).
También en este caso es necesaria la ayuda inmediata.
Enfermedades respiratorias
Dos enfermedades que algunas veces causan problemas de la vía respiratoria superior son el crup y la
epiglotitis.
Crup. El crup se produce por diversas infecciones virales que causan infl amación de la laringe, tráquea
y bronquios. Por lo general es una enfermedad de niños de seis meses a cuatro años de edad y a menudo
ocurre por la noche. En ocasiones, este trastorno sigue a un resfriado u otra infección respiratoria. Los teji-
dos de las vías respiratorias (en particular la vía superior) se infl aman y limitan el paso del aire.
Epiglotitis. Lo más frecuente es que la epiglotitis se deba a una infección bacteriana que provoca
infl amación de la epiglotis y obstrucción parcial de la vía aérea. Aunque las vacunaciones infantiles
habituales han hecho que esta enfermedad sea rara, debe sospecharse cuando se atiende a cualquier
niño con estridor (un sonido agudo causado por el paso del aire a través de vías respiratorias estrechas),
sobre todo en niños no vacunados.NOTA: Debe considerarse que todos los casos de epiglotitis ponen en peligro la vida, sin importar qué
tan temprano se detecten.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Crup
Durante el día, el niño con crup casi siempre tiene estos signos:
• Fiebre ligera
• Cierta ronquera
Por la noche, la condición del niño se agrava y desarrolla:
• Tos perruna intensa
• Difi cultad para respirar
• Signos de difi cultad respiratoria, como aleteo nasal, retracción de los músculos intercostales; el
niño se lleva las manos al cuello
• Inquietud
• Palidez con cianosis

1011. © Editorial El
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Capítulo 33 |
Urgencias pediátricas959
ATENCIÓN DEL PACIENTE
Crup
La atención de urgencia de un paciente pediátrico con crup es la siguiente:
1. Colocar al paciente en una posición cómoda (casi siempre sentado)
2. Administrar oxígeno en alta concentración. Cuando sea posible, de una fuente humidifi cadora.
(No debe retrasarse la administración de oxígeno para humidifi car)
3. Trasladar despacio a la ambulancia. El aire frío nocturno puede producir alivio, ya que el aire
frío reduce el edema de los tejidos respiratorios
4. No retrasar el transporte, a menos que el director médico lo indique
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Epiglotitis
Los siguientes son signos frecuentes de la epiglotitis:
• Fiebre alta de inicio súbito
• Deglución dolorosa (el niño babea a menudo para evitar la deglución)
• El paciente asume una posición en trípode, sentado erguido e inclinado hacia el frente con el men- tón elevado (posición de olfateo) y la boca abierta en un esfuerzo por mantener una abertura amplia de la vía aérea
• El paciente se sienta inmóvil, pero los músculos trabajan demasiado para respirar; el niño puede fatigarse pronto por el esfuerzo
• El niño se ve mucho más enfermo que en el crup
ATENCIÓN DEL PACIENTE
Epiglotitis
La atención urgente para el paciente pediátrico con epiglotitis incluye lo siguiente:
1. Comunicarse con el equipo de apoyo vital avanzado. (Recuérdese que el hospital puede ser la
fuente más cercana de apoyo vital avanzado)
2. Transportar de inmediato al niño sentado en el regazo de uno de sus padres
3. Suministrar oxígeno en alta concentración de una fuente humidifi cadora. No acentuar la ansie-
dad del niño. Si se resiste a la mascarilla, permitir que el padre/madre la sostenga frente a la cara
del niño. (No retrasar la administración de oxígeno para humidifi carlo)
4. Vigilar todo el tiempo la difi cultad respiratoria del niño y la aparición de paro respiratorio.
Mantenerse listo para la reanimación
5. No colocar nada en la boca del niño, como un termómetro, abatelenguas o una cánula oral. Esto
podría desencadenar espasmos en la vía respiratoria superior que obstruyen por completo el
paso del aire
El niño no querrá acostarse y no debe obligársele a hacerlo. Debe manipularse con cuidado al paciente, ya
que cualquier rudeza o estrés podría causar la obstrucción respiratoria completa por espasmos de la larin-
ge y los tejidos infl amados. El objetivo principal durante el tratamiento de un niño con epiglotitis es lle-
varlo al hospital lo más pronto posible mientras se asegura no alterarlo. También debe considerarse
trasladar al paciente a un hospital con un quirófano y recursos pediátricos. No prolongar el traslado para
ir al hospital pediátrico, pero si existe la opción, asegurarse de acudir a la institución con más recursos.
Todos los trastornos respiratorios en los niños deben tomarse con seriedad. La enfermedad respiratoria es la
principal causa de paro cardiaco, no el traumatismo. Si se trata el sistema respiratorio, el corazón también
responde. La principal preocupación del TUM cuando atiende a lactantes y niños con problemas res-
piratorios, ya sean de origen médico o traumatológico, es establecer y mantener la vía aérea permeable.
Casi un tercio de todas las muertes pediátricas traumatológicas se relaciona con compromiso de las vías
respiratorias o de la respiración.

1012. © Editorial El
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Otros trastornos pediátricos
Fiebre
La temperatura corporal mayor a la normal es uno de los principales signos de una enfermedad aguda
existente o inminente. Por lo general, la fi ebre acompaña a las infecciones (las infecciones de oído son
frecuentes) y a enfermedades infantiles como la varicela, mononucleosis, neumonía, epiglotitis y me-
ningitis. La fi ebre también puede deberse a la exposición al calor, a cualquier infección o a alguna en-
fermedad no infecciosa.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Fiebre
Nunca debe considerarse que la fi ebre no es importante. La fi ebre puede ser el signo más importante
de diversos trastornos graves.
Hay que usar la temperatura cutánea relativa como signo si no se tiene un medio confi able para
medir la temperatura con exactitud. La aplicación del dorso de la mano descubierta sobre la frente del
paciente o el abdomen debajo de la ropa es otra manera de valorar la temperatura corporal relativa.
Una temperatura cutánea elevada siempre es razón sufi ciente para el transporte y buscar una opinión
médica. Otros signos son:
• La fi ebre con exantema es un signo de un trastorno que puede ser grave
• La fi ebre alta puede acompañarse de convulsiones
ATENCIÓN DEL PACIENTE
Fiebre
Los niños pueden tolerar una temperatura elevada y sólo un pequeño porcentaje tiene convulsiones
debido a la fi ebre (convulsión febril). Es el aumento rápido de la temperatura, y no la temperatura
misma, los que causa la convulsión. El enfriamiento del niño sin llevarlo a la hipotermia es un objetivo
terapéutico importante. Si se encuentra a un lactante o niño con fi ebre elevada, deben tomarse las
medidas siguientes:
1. Retirar la ropa, pero no permitir la exposición a condiciones que puedan causar hipotermia. Si
el niño se resiste al retiro de la ropa, permitir que conserve prendas ligeras o la ropa interior
2. Si el trastorno es resultado de la exposición al calor y si los protocolos locales lo permiten, se cubre al niño con una toalla húmeda en agua templada (no fría). Esto enfriará pronto al paciente
3. Vigilar si hay escalofrío para evitar la hipotermia, la cual puede desarrollarse con rapidez en los niños. En caso de escalofrío, se suspenden las medidas de enfriamiento y se cubre al niño con
una manta ligera
4. Si los protocolos locales lo permiten, se suministran líquidos al niño por vía oral o se deja que
succione trocitos de hielo. Esto no previene la deshidratación, pero mejora su comodidad
5. Hay que tener presente que una fi ebre ligera puede convertirse con rapidez en una fi ebre elevada
indicativa de un problema grave, cuando no con peligro para la vida. Si el lactante o el niño se
sienten muy calientes al tacto, se les prepara para el traslado. Debe transportarse a todos los niños
que sufrieron una convulsión lo más pronto posible y protegerlos de las temperaturas extremas
Existen algunas cosas que no deben hacerse durante el tratamiento de un niño con fi ebre:
• No sumergirlo en agua fría ni cubrirlo con una toalla empapada con agua helada (que puede
causar hipotermia en poco tiempo)
• No usar alcohol para frotamiento a fi n de enfriar al paciente. (Puede absorberse en cantidades
tóxicas y es un peligro de incendio)
Meningitis
La meningitis es una infección del recubrimiento del cerebro y la médula espinal (meninges) que pone
en peligro la vida. Por lo general se debe a una infección bacteriana o viral y suele observare en niños
de un mes a cinco años de edad. Sin embargo, no es infrecuente en adolescentes.

1013. © Editorial El
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Capítulo 33 |
Urgencias pediátricas961
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Meningitis
Los siguientes son signos y síntomas de meningitis:
• Fiebre elevada
• Rigidez cervical
• Letargo
• Irritabilidad
• Cefalea
• Sensibilidad a la luz
• En lactantes, abultamiento de las fontanelas, a menos que el paciente esté deshidratado
• Movimiento doloroso durante el cual el niño no quiere ser tocado ni cargado
• Convulsiones
• Exantema, si la infección es bacteriana
ATENCIÓN DEL PACIENTE
Meningitis
Es muy importante la aplicación apropiada de las precauciones universales. Se emplea protección res-
piratoria adecuada, dado que la meningitis es una enfermedad que se transmite por el aire. Cuando se
sospecha meningitis, deben proporcionarse los cuidados siguientes:
1. Vigilar la vía aérea, respiración, circulación y signos vitales
2. Administrar oxígeno en alta concentración por mascarilla de no reinhalación
3. Ventilar con una mascarilla de bolsillo pediátrica o una bolsa-válvula-mascarilla y oxígeno su-
plementario, si es necesario
4. Aplicar RCP, en caso necesario
5. Mantenerse alerta ante la presencia de convulsiones
6. Transportar de inmediato. Ésta es una urgencia real. No posponer
NOTA: Algunas formas de meningitis pueden ser muy contagiosas y requieren que el personal de SMU
sea evaluado por un médico y tratado con antibióticos.
Diarrea y vómito
La diarrea y el vómito son trastornos frecuentes en los niños. Cualquiera de ellos puede causar deshidrata-
ción que agrava cualquier otro trastorno y puede conducir al estado de choque, que pone en peligro la vida.
Los lactantes son más susceptibles a los efectos de la deshidratación porque, en comparación con los adul-
tos, un gran porcentaje de su cuerpo es agua y sus necesidades de mantenimiento de líquidos son más altas.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Diarrea y vómito
Para cualquier paciente pediátrico con diarrea o vómito:
1. Vigilar la vía aérea
2. Vigilar la respiración
3. Mantenerse alerta ante los signos de estado de choque
ATENCIÓN DEL PACIENTE
Diarrea y vómito
La atención de urgencia para la diarrea y el vómito incluye lo siguiente:
1. Mantener la vía aérea permeable y prepararse para la aspiración oral
2. Administrar oxígeno si hay compromiso respiratorio
3. Si hay signos de estado de choque, comunicarse de inmediato con el director médico y trasladar

1014. © Editorial El
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4. Si los protocolos o el director médico lo permiten, ofrecer al niño sorbos de líquidos claros o trocitos
de hielo si tan sólo hay diarrea. Muchos médicos recomiendan el ayuno si hay náusea o vómito
5. Algunos sistemas recomiendan guardar una muestra de vómito y heces (p. ej., un pañal sucio). Debe seguirse los protocolos locales
Convulsiones
La fi ebre es la causa más frecuente de convulsiones en lactantes y niños. La epilepsia, infecciones, intoxi-
cación, hipoglucemia, traumatismo (incluida la lesión cefálica) o descenso de la concentración de oxíge-
no también pueden provocar convulsiones. Algunas convulsiones infantiles son idiopáticas, es decir, que
no tienen causa conocida. Pueden ser breves o prolongadas. Son trastornos que rara vez ponen en peligro
la vida en los niños que las presentan con frecuencia. Sin embargo, el TUM debe considerar que las con-
vulsiones, incluidas las causadas por fi ebre, ponen en peligro la vida. Por lo regular, el TUM llega cuando la
convulsión ya pasó.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Convulsiones
Entrevistar al paciente y a los familiares y testigos que presenciaron la convulsión. Preguntar:
• ¿El niño ha tenido convulsiones antes?
• Si la respuesta es afi rmativa, ¿es éste el patrón habitual de las convulsiones? (¿Cuánto duró la
convulsión? ¿Qué parte del cuerpo se sacudía?)
• ¿El niño tuvo fi ebre?
• ¿El niño toma algún medicamento anticonvulsivo? ¿Consume otro fármaco?
Hay que valorar al niño en busca de signos y síntomas de enfermedad o lesión, con cuidado de reconocer
cualquier lesión sufrida durante la convulsión. Todos los lactantes y niños que sufrieron una convulsión re-
quieren evaluación médica. Es posible que la convulsión no sea grave, pero puede ser signo de un trastorno
subyacente. Debe tenerse presente que las convulsiones también pueden ser resultado de una lesión cefálica.
ATENCIÓN DEL PACIENTE
Convulsiones
Si el paciente se convulsiona en presencia del TUM o durante el transporte, se suministran los cuida- dos siguientes:
1. Mantener la vía aérea permeable. No introducir una cánula orofaríngea ni un abatelenguas o un
tope para mordida
2. Colocar al paciente de costado si no hay sospecha de lesión medular
3. Mantenerse alerta ante la presencia de vómito. Aspirar en caso necesario
4. Administrar oxígeno. Si hay paro respiratorio, aplicar ventilaciones de rescate con oxígeno su- plementario
5. Transportar
6. Vigilar para detectar respiración inadecuada o alteración del estado mental, lo cual puede ocu- rrir después de una convulsión
Puede encontrarse más información sobre el tratamiento de las convulsiones en el capítulo “Urgencias
por diabetes y estado mental alterado”.
Estado mental alterado
El estado mental alterado puede ser resultado de varios trastornos, como hipoglucemia, intoxicación, infec-
ción, lesión cefálica, disminución de los valores de oxígeno, estado de choque o como consecuencia de una
convulsión.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Estado mental alterado
La valoración del paciente con estado mental alterado se enfoca en problemas que ponen en peligro la
vida descubiertos durante la evaluación primaria:
• Mantenerse alerta en busca de un mecanismo de lesión capaz de causar el estado mental alterado, como un traumatismo craneoencefálico

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Capítulo 33 |
Urgencias pediátricas963
• Mantenerse alerta ante signos de estado de choque
• Buscar evidencia de intoxicación por sustancias ingeridas, inhaladas o absorbidas
• Intentar obtener pronto los antecedentes de cualquier trastorno convulsivo o diabetes
ATENCIÓN DEL PACIENTE
Estado mental alterado
La atención de urgencia de un paciente pediátrico con estado mental alterado incluye las medidas si-
guientes:
1. Asegurar la vía aérea permeable. Prepararse para aspirar
2. Proteger la columna vertebral mientras se controla la vía aérea en caso de lesión cefálica u otro traumatismo
3. Administrar oxígeno en alta concentración por mascarilla pediátrica de no reinhalación o por técnica indirecta. Prepararse para aplicar ventilaciones de rescate por mascarilla de bolsillo pediátrica y una bolsa-válvula-mascarilla con oxígeno suplementario
4. Tratar el estado de choque
5. Medir la glucosa sanguínea por pinchazo en el dedo, si es apropiado y los protocolos locales lo permiten
6. Tratar la hipoglucemia con glucosa oral si es apropiado y si lo permiten los protocolos locales
7. Transportar
Intoxicación
Los niños son a menudo víctimas de intoxicación accidental, muchas veces por ingestión de productos domésticos o fármacos. Ciertos tóxicos pueden causar depresión respiratoria, paro respiratorio y tras-
tornos circulatorios y neurológicos que ponen en peligro la vida en poco tiempo. La vía aérea y el sis-
tema digestivo también pueden quemarse con sustancias corrosivas ingeridas y luego vomitadas.
Véase el capítulo “Urgencias por envenenamiento y sobredosifi cación” para obtener información so-
bre los tóxicos ingeridos, inhalados, absorbidos e inyectados. Esta información se aplica a niños y adultos.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Intoxicación
Muchas veces, algunos tipos de tóxicos no se relacionan con pacientes adultos, pero son frecuentes en
los niños. Estos casos especiales son:
• Intoxicación con ácido acetilsalicílico. Buscar hiperventilación o hipoventilación, vómito y sudo-
ración excesiva. Es probable que la piel se sienta caliente. En los casos graves hay convulsiones,
coma o estado de choque
• Intoxicación con paracetamol. Muchos medicamentos tienen este compuesto. Al principio es pro-
bable que no haya signos ni síntomas anormales. Es posible que el niño esté inquieto (temprano)
o somnoliento. Puede haber náusea, vómito y transpiración intensa. También es posible la pérdida
de la conciencia
• Intoxicación con plomo. Por lo general, esto se debe a la ingestión de hojuelas de pintura con plo-
mo. Con frecuencia es un trastorno crónico (acumulación durante mucho tiempo). Hay que bus-
car náusea con dolor abdominal y vómito. A menudo hay calambres musculares, cefalea, debilidad
muscular e irritabilidad
• Intoxicación con hierro. Los compuestos de hierro, como el sulfato ferroso, se encuentran en casa
en algunas tabletas y líquidos con vitaminas. Una cantidad tan pequeña como 1 g de sulfato ferro-
so puede ser letal para un niño. Luego de 30 minutos a varias horas, el niño puede tener náusea y
vómito sanguinolento, muchas veces acompañado de diarrea. Por lo general, el niño cae en estado
de choque, pero éste puede retrasarse hasta 24 h, conforme el niño parece mejorar
• Intoxicación con productos del petróleo. Por lo general hay vómito con tos o atragantamiento. En
la mayoría de los casos se percibe el olor distintivo del destilado de petróleo (p. ej., gasolina, que-
roseno, combustible para calefacción)

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ATENCIÓN DEL PACIENTE
Intoxicación
La atención de urgencia para un paciente intoxicado que responde incluye las medidas siguientes:
1. Comunicarse con el director médico o el centro para control de tóxicos
2. Considerar la necesidad de administrar carbón activado (donde los protocolos lo permiten)
3. Administrar oxígeno
4. Transportar
5. Continuar la vigilancia del paciente. Es posible que quede inconsciente
La atención de urgencia para un paciente intoxicado que no responde incluye las medidas siguientes:
1. Asegurar una vía aérea permeable
2. Administrar oxígeno
3. Prepararse para la ventilación de salvamento
4. Transportar
5. Comunicarse con el director médico o el centro para control de tóxicos
6. Descartar el traumatismo como causa del estado mental alterado
Ahogamiento
Como se explica en el capítulo “Urgencias ambientales”, el ahogamiento es el proceso de compromiso res-
piratorio por la inmersión en líquido, lo cual puede causar la muerte, morbilidad (enfermedad u otros
efectos adversos) o ningún problema. La temperatura del agua infl uye en el resultado del ahogamiento.
Algunos pacientes que se sumergieron en agua fría se han revivido más de 30 min después de la inmersión.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Ahogamiento
Si el paciente no responde y se sospecha que puede estar en paro cardiaco:
1. Confi rmar la falta de respuesta, respiración y pulso
2. Si el paciente no responde, no respira y no tiene pulso, realizar cinco ciclos de compresiones y
ventilaciones (proporción 30:2) a un ritmo de 100 a 120 compresiones por minuto antes de
activar el sistema de respuesta a urgencias, si no se ha hecho ya
3. Si hay traumatismo como causa o resultado de la inmersión (como lesión por un clavado),
mantener la estabilización espinal y seguir los procedimientos para valoración traumatológica,
pero recuerde que la reanimación es la primera prioridad
4. Considerar la posibilidad de ingestión de alcohol como causa del ahogamiento, sobre todo en
adolescentes
5. Considerar la posibilidad de “síndrome de ahogamiento secundario”: deterioro después de la reanudación de la respiración normal, minutos u horas después del incidente
ATENCIÓN DEL PACIENTE
Ahogamiento
Proporcionar los cuidados siguientes a la víctima de ahogamiento:
1. Aplicar ventilación artifi cial o RCP, en caso necesario. Ésta es la mayor prioridad de tratamiento
2. Proteger la vía aérea. Aspirar de ser necesario
3. Considerar la inmovilización espinal
4. Proteger contra la posibilidad de hipotermia, sobre todo si el paciente estuvo en agua fría o
helada. En cuanto sea práctico, retirar la ropa mojada, secar la piel y cubrir con un cobertor
5. Tratar cualquier traumatismo
6. Transportar a todas las víctimas de ahogamiento al hospital, incluso si parecen recuperadas
Síndrome de muerte súbita infantil
En EUA, el síndrome de muerte súbita infantil (SMSI), la muerte súbita e inexplicable durante el sue- ño de un lactante en apariencia sano durante el primer año de edad, ocurre en 2 000 a 2 500 lactantes
cada año. Por lo general, estos lactantes reciben los cuidados adecuados y a menudo se sometieron a
exploraciones físicas en los días anteriores a la muerte súbita.

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Capítulo 33 |
Urgencias pediátricas965
Se han investigado muchas causas posibles de este síndrome, pero no se comprende bien. El
problema no se explica por métodos externos de sofocación ni por vómito o atragantamiento. Es
posible que se relacione con el desarrollo de células nerviosas en el cerebro o con la química tisular
del sistema respiratorio o el corazón. Se han establecido algunas relaciones con antecedentes fami-
liares de SMSI y problemas respiratorios, pero esta no es una razón aceptada para la muerte de estos
lactantes.
Cuando está dormido, el paciente típico con SMSI tiene periodos de descenso de la frecuencia
cardiaca y cesación temporal de la respiración, la denominada apnea del sueño. Eventualmente, el lac-
tante deja de respirar y no reinicia la respiración por sí solo. A menos que se detecte a tiempo, el episo-
dio es letal. Lo más frecuente es que la condición del lactante se descubra por la mañana, cuando los
padres acuden a despertar al lactante.
No es tarea del TUM diagnosticar el SMSI. Todo lo que saben el TUM y los padres es que el
lactante está en paro respiratorio o cardiaco. Se trata al lactante como a cualquier paciente en esta
alteración:
1. A menos que haya rigor mortis (rigidez del cuerpo después de la muerte), se inicia la rea-
nimación
2. Hay que asegurarse de que los padres reciban apoyo emocional y que comprendan que se hace lo posible por el niño en la escena y durante el traslado
Los padres que pierden a un lactante por SMSI tienen a menudo intensos sentimientos de culpa desde
el momento en que encuentran a su hijo. Al margen de que los padres expresan o no esa culpa, hay que
recordarles que el SMSI ocurre en lactantes que parecen sanos y reciben los mejores cuidados parenta-
les. No debe hablarse con un tono de sospecha ni hacer preguntas inadecuadas. No hay que avergon-
zarse por expresar la pena por tal pérdida. Si el TUM se pregunta si debe reiniciar o no la reanimación
del lactante, hay que iniciarla siempre. Es mejor intentar la reanimación cuando no es necesaria que no
aplicarla cuando es precisa.
Urgencias traumatológicas pediátricas
El traumatismo es la primera causa de muerte en lactantes y niños. El traumatismo contuso es mucho más frecuente que el penetrante en este grupo de edad. Muchos casos de traumatismos ocurren porque
los niños son curiosos e investigan su ambiente. La exploración conduce con frecuencia a la lesión por
caídas accidentales (o caída de objetos sobre ellos), quemaduras, atrapamiento, aplastamiento y otros
mecanismos de lesión.
Cuando se suministran cuidados de urgencia a un niño lesionado, debe informársele siempre lo
que va a hacerse antes de realizarlo.
Patrones de lesión
El tratamiento de lesiones es el mismo para niños y adultos (fi gura 33-19). Sin embargo, las diferencias
anatómicas y fi siológicas hacen que los niños tengan patrones de lesión distintos (cuadro 33-6).
Durante las colisiones automovilísticas:
• Los pasajeros pediátricos sin sujeción (sin cinturones de seguridad o restricción en una silla infan-
til de seguridad) tienden a sufrir lesiones cefálicas y cervicales
• Los pasajeros con sujeción pueden tener lesiones abdominales y en la columna vertebral inferior
Los niños golpeados por automóviles mientras montan una bicicleta tienen con frecuencia lesiones
cefálicas, espinales y abdominales.
Es posible que el niño golpeado por un vehículo tenga la siguiente triada de lesiones:
• traumatismo craneoencefálico
• Lesión abdominal con posibilidad de hemorragia interna
• Lesión en extremidades inferiores (posible fractura de fémur)
Otras lesiones comunes incluyen las causadas por clavados, con traumatismo craneoencefálico y lesio-
nes cervicales; lesiones deportivas que también pueden afectar la cabeza y el cuello; y lesiones por
maltrato infantil.
Es necesario conocer bien las características anatómicas y fi siológicas pediátricas relacionadas con
los traumatismos para proporcionar una atención urgente experta. Esto incluye características de la
cabeza, tórax, abdomen y extremidades, como se describe en los párrafos siguientes.
CONCEPTO CENTRAL
Cómo valorar y atender diversas urgencias traumatológicas
pediátricas

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CAÍDAS
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del niño. (Los lactantes pueden tener una lesión cefálica
grave por caídas de 90 a 120 cm, por ejemplo al caer
desde una mesa para cambiar al lactante)
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Capítulo 33 |
Urgencias pediátricas967
Cabeza
Recuérdese que la cabeza es proporcionalmente más grande y pesada en el niño pequeño. Esto facilita
el traumatismo craneoencefálico cuando la cabeza es impulsada hacia delante en una colisión. A menu-
do esto se combina con lesiones internas. Hay que sospechar lesiones internas siempre que un niño con
traumatismo craneoencefálico se encuentre en estado de choque, dado que la lesión misma pocas veces
es causa de estado de choque. El paro respiratorio es un efecto secundario frecuente de la lesión cefálica,
por lo que es preciso mantenerse alerta ante esta posibilidad. Aunque el signo más frecuente del trau-
matismo craneoencefálico es el estado mental alterado, muchas veces también hay náusea y vómito.
Tórax
Los músculos menos desarrollados del tórax y las costillas más elásticas hacen que el tórax pediátrico se
deforme con mayor facilidad. Los músculos respiratorios inmaduros hacen que la respiración sea menos
efi ciente que en los adultos. Las costillas más elásticas pocas veces se fracturan, pero es más probable que
haya una lesión en las estructuras subyacentes. Deben anticiparse lesiones torácicas internas cuando el
mecanismo de lesión es signifi cativo, a pesar de la ausencia de signos externos de lesión torácica.
Abdomen
Los lactantes y niños pequeños tienen respiración abdominal, es decir, que dependen más del diafragma
para respirar que los adultos. Por lo tanto, es posible que un niño no tenga un movimiento torácico
signifi cativo durante la respiración; hay que observar el abdomen para valorar la respiración. Además,
los músculos abdominales son inmaduros, por lo que proporcionan menos protección a los órganos
internos que los músculos abdominales adultos.
El abdomen puede ser un sitio de lesiones ocultas. Debe sospecharse una lesión abdominal inter-
na cuando el paciente se deteriora incluso sin evidencia de lesión externa. Además, el aire en el estó-
mago puede distender el abdomen e interferir con la ventilación artifi cial. Esto también puede
ocasionar vómito. Es necesario mantenerse preparado para aplicar aspiración al paciente.
Extremidades
A pesar de los huesos más fl exibles del paciente pediátrico, las lesiones en las extremidades se tratan de
la misma manera que las de los adultos.
ATENCIÓN DEL PACIENTE
Traumatismo
Las medidas de atención al paciente traumatológico pediátrico deben incluir lo siguiente:
1. Asegurar una vía aérea permeable. Usar la maniobra de tracción mandibular
2. Aplicar aspiración en caso necesario con un catéter de aspiración rígido
3. Administrar oxígeno en alta concentración
4. Ventilar con una mascarilla de bolsillo pediátrica o una bolsa-válvula-mascarilla, en caso necesario
5. Realizar la inmovilización espinal (destrezas específi cas 33-4)
6. Transportar de inmediato
7. Continuar la revaloración en el trayecto
8. Valorar y tratar otras lesiones en el trayecto, si el tiempo lo permite
Quemaduras
Las quemaduras son lesiones pediátricas frecuentes. Deben revisarse las diferencias pediátricas de la “regla
de los 9” en el capítulo “Traumatismo en tejidos blandos” que se utiliza para calcular la extensión de las
quemaduras en niños y lactantes. Es preciso seguir estos lineamientos cuando se trate a pacientes quemados:
• Identifi car a los pacientes elegibles para transporte a centros para quemados. Los protocolos locales
deben proporcionar una guía para la decisión
• Cubrir la quemadura con vendajes estériles. Son mejores los vendajes no adherentes, pero pueden usarse sábanas estériles
Los vendajes húmedos deben usarse con cautela en el paciente pediátrico. Recuérdese que la superfi cie
corporal de los niños es proporcionalmente más grande que su masa corporal, lo que los hace más pro-
clives a la pérdida de calor. Los pacientes quemados con hipotermia tienen una tasa de mortalidad más
alta. Debe mantenerse al niño o lactante cubierto para prevenir la caída de la temperatura corporal.

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1.
2.
efectiva a un niño, si se ajusta a su tamaño y anatomía. Deben
estabilizarse de forma manual el cuello y la columna del niño
durante todo el procedimiento y aplicar un collarín para inmovilización
cervical antes de asegurar al paciente con el KED.
Abrir el KED y poner acojinamiento en él para colocar
y alinear de manera correcta la cabeza y el cuerpo
del niño. Rodar al niño al KED.
Plegar las piezas laterales hacia dentro para funcionar
como acojinamiento y soporte lateral, de tal modo que
permitan la visualización del tórax y el abdomen. Como
las bandas del tronco se enrollan hacia el interior, se
asegura el tronco con cinta. Deben plegarse las aletas
contra la cabeza del niño y fijarse con cinta adhesiva
sobre la frente y el mentón.
Aunque existen muchos aparatos de inmovilización pediátrica,
también puede usarse un dispositivo de extracción de Kendrick
(Kendrick Extrication Device, KED) para inmovilizar de manera
Maltrato y negligencia infantil
Aunque el número de casos conocidos de maltrato infantil es grande, el número real puede ser aún
mayor de lo que las estadísticas indican. Los expertos creen que por cada niño maltratado atendido en
la sala de urgencias o el consultorio del médico familiar existen muchos más casos no informados que
nunca reciben atención.
Las personas que maltratan a los niños son las madres, padres, hermanas, hermanos, abuelos,
padrastros/madrastras, niñeras y otros cuidadores, trabajadores administrativos, obreros, ricos, pobres
y personas desempleadas. No hay distinción en cuanto a raza, credo, grupo étnico o antecedentes
económicos.
CONCEPTO CENTRAL
Cómo tratar problemas de
maltrato y negligencia infantil y a
niños con necesidades especiales
Los pequeños nos ponen nerviosos
Los pacientes pediátricos causan estrés porque hay mucho en juego,
pero (por fortuna) no se reciben muchos llamados pediátricos. La
toma de decisiones en esta sección incluye la valoración pediátrica desde la puerta. Con la informa-
ción proporcionada, hay que decidir si la condición del paciente es grave o no tanto.
;$ Usted se encuentra en la puerta junto a una madre alterada que sostiene en los brazos a su hijo
de 13 meses, flácido
=$Se informa sobre una niña de tres años de edad con tos de tipo crup y dificultad para respirar.
Mientras usted se aproxima, grita y se sujeta de su madre
[$Un niño se cayó de un tobogán alto. Llega y lo encuentra tomando su antebrazo contra el cuer-
po mientras se sujeta tranquilamente de su madre
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Capítulo 33 |
Urgencias pediátricas969
El maltrato infantil puede asumir varias formas, a menudo combinadas:
• Maltrato psicológico (emocional)
• Negligencia
• Maltrato físico
• Abuso sexual
Existe una grave duda legal acerca de lo que constituye la negligencia. Si un niño no recibe el alimento,
refugio, supervisión, tratamiento de lesiones y enfermedades apropiados, un ambiente seguro y amor,
es seguro que habrá efectos visibles, pero pocas veces son causa directa de una llamada de urgencia. El
maltrato físico y el abuso sexual son problemas probablemente encontrados por el TUM. Si se identi-
fi can signos de negligencia durante el llamado, también deben informarse al médico receptor y a las
autoridades apropiadas, en caso de que no se traslade al niño.
Maltrato físico y abuso sexual
Los abusadores infl igen casi cualquier tipo de lesión imaginable y maltrato. Los niños víctimas de mal-
trato físico, a menudo llamados niños “golpeados”, son agredidos con puños, cepillos para el pelo, cables
eléctricos, tacos de billar, ollas y sartenes, y con casi cualquier objeto que pueda usarse como arma. Son
quemados intencionalmente con agua caliente, vapor, fl amas, cigarrillos y otras fuentes de calor. Los
niños golpeados pueden ser sacudidos con violencia, lanzados a su cuna o por las escaleras, empujados
por ventanas o sobre barandales, incluso empujados de automóviles en movimiento.
El abuso sexual varía desde la exposición de adultos ante ellos hasta el coito o tortura sexual.
Muchas veces, los casos en los que el abuso sexual produce lesiones físicas graves son informados a las
autoridades. Sin embargo, algunos, en particular aquellos en los que hay sólo daño emocional o lesiones
físicas menores, no se notifi can y por tanto son difíciles de calcular.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Maltrato físico
En los casos de maltrato físico infantil se encontrará lo siguiente (fi gura 33-20):
• Marcas de bofetadas, equimosis, abrasiones, laceraciones e incisiones de todos tamaños y con la
forma del objeto usado. Pueden verse grandes verdugones causados por cinturones, una forma en
asa producida por cables o la forma de una mano por un golpe. Pueden encontrarse extremidades
infl amadas, labios rotos, ojos morados y dientes fl ojos o rotos. A menudo las lesiones se localizan
en la espalda, piernas y brazos
• Los huesos fracturados son frecuentes y es posible encontrar cualquier tipo de fractura. Muchos niños golpeados tienen múltiples fracturas, con frecuencia en varias etapas de reparación, o tienen complicaciones relacionadas con fracturas
(A)
(B)
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Fotos A y B: © Janet M. Gorsuch, RN, MS, CRNP. Cortesía de Akron Children’s Hospital

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• Las lesiones craneoencefálicas son frecuentes, con informes de contusiones y fracturas craneales.
Puede haber traumatismo craneal cerrado en muchos lactantes y niños pequeños que fueron sacu-
didos con violencia
• Las lesiones abdominales incluyen rotura del bazo e hígado, laceraciones pulmonares por costillas
fracturadas, hemorragia interna por traumatismos contusos y puñetazos, así como laceraciones y
avulsiones genitales
• Es posible que haya marcas de dientes con el tamaño y patrón de la boca de un adulto
• Con frecuencia se encuentran marcas de quemaduras redondas y pequeñas de un cigarrillo; que- maduras en “guante” y “calcetín” por inmersión en agua caliente; quemaduras en nalgas y piernas (los pliegues posteriores de las rodillas y en las ingles quedan protegidos si estaban fl exionados); y
marcas de quemaduras en forma de una plancha, estufa u otro utensilio
• Las indicaciones de la sacudida de un lactante incluyen fontanela abultada por la elevación de la presión intracraneal debida a hemorragia de vasos sanguíneos cerebrales desgarrados, incons- ciencia y manifestaciones típicas de traumatismo craneal y encefálico. Las lesiones al sistema nervioso central del “síndrome del lactante sacudido” fi guran entre las lesiones de maltrato in-
fantil más letales
Algunas veces se trata a un niño lesionado y nunca se considera que fue víctima de maltrato, sobre todo
si el niño se relaciona bien con sus padres y parece haber un vínculo sólido entre ellos. Sin embargo,
puede haber ciertas indicaciones de que existe maltrato dentro o fuera de la casa y la familia siente que
no debe admitir el problema. Hay que mantenerse alerta ante:
• Solicitudes repetidas para atender al mismo niño o niños de una familia. Debe recordarse que en las áreas con muchos hospitales, el TUM puede atender al niño con más frecuencia que cualquier hospital específi co
• Indicaciones de lesiones pasadas. Ésta es una razón por la cual debe realizarse una exploración fí-
sica y retirar la ropa. Hay que poner atención especial a la espalda y nalgas del niño
• Heridas con cicatrización defi ciente o fracturas mal consolidadas. Es en extremo raro que un niño
sufra una fractura, reciba el tratamiento ortopédico adecuado y tenga angulaciones o grandes “bul-
tos” de hueso sobre el sitio de lesión “curado”
• Indicaciones de quemaduras pasadas o quemaduras bilaterales recientes. Los niños ponen pocas
veces ambas manos en un objeto caliente o tocan el mismo objeto caliente de nueva cuenta. (Cier-
to, algunos lo hacen; es sólo una indicación, no una prueba.) Algunos tipos de quemaduras casi
siempre se relacionan con maltrato infantil, como las causadas por cigarrillos en el cuerpo y las
quemaduras en las nalgas y extremidades inferiores consecutivas a la inmersión del niño en agua
caliente
• Muchos tipos de lesiones en ambos lados o en la parte anterior y posterior del cuerpo. Esto adquie- re aún más importancia si los adultos en la escena insisten en que el niño “se cae muy a menudo”
• Temor por parte del niño para informar cómo ocurrió la lesión. Es posible que el niño no parezca
esperar recibir consuelo de los padres y puede tener poca o ninguna reacción aparente al dolor
• El padre o cuidador en la escena no desean dejar al TUM solo con el niño, proporcionan relatos contradictorios o cambiantes, o abruman al TUM con explicaciones sobre la causa de la lesión o
culpan al niño. Estos datos deben suscitar sospechas en el TUM y hacer que éste valore la situación
con más cuidado
Conceder atención a los adultos mientras se trata al niño:
• ¿Parecen estar menos preocupados de lo adecuado por el niño?
• ¿Tienen problema para controlar su enojo?
• ¿El TUM percibe que en cualquier momento puede haber una explosión emocional?
• ¿Alguno de los adultos parece hallarse en un estado profundo de depresión?
• ¿Hay indicaciones de abuso de alcohol o drogas?
• ¿Alguno de los adultos habla de suicidio o de clamar piedad para sus niños infelices?
Aunque los padres o cuidadores pidan ayuda para el niño, es posible que se rehúsen a proporcionar
los antecedentes de la lesión y rechacen el transporte. Hay que tomar nota de cualquier padre que se
rehúse a que su hijo sea enviado al hospital más cercano o a un hospital donde se haya atendido antes
al niño. Esto podría indicar temor a que el personal recuerde o revise un expediente de lesiones pasa-
das. (No puede trasladarse a un niño sin el consentimiento de los padres, pero se los puede convencer
de que el niño debe recibir atención de un médico porque ciertos signos y síntomas son “difíciles de
determinar” en el campo.) El TUM debe ser el defensor del niño, pero no acusar a los padres.

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VALORACIÓN DEL PACIENTE
Abuso sexual
Reacomodar o retirar la ropa sólo lo necesario para identifi car y tratar lesiones. Esto ayuda a conservar
la evidencia, siempre que sea posible. Examinar los genitales sólo si hay una lesión evidente o si el niño
refi ere una lesión reciente. Es posible que el niño esté histérico, atemorizado o retraído y sea incapaz
de relatar el incidente. Es preciso mantenerse calmado y lo más tranquilizador posible. Los siguientes
son signos frecuentes de abuso sexual:
• Signos evidentes de ataque sexual, como quemaduras o heridas en los genitales
• Cualquier lesión genital no explicada, como equimosis, laceraciones o secreción sanguinolenta de
los orifi cios (aberturas) genitales
• Líquido seminal en el cuerpo o ropa y otras secreciones relacionadas con enfermedades de trans-
misión sexual
• En casos raros, el niño informa que fue víctima de un ataque sexual
Mantener una conducta profesional y controlar las emociones. Proteger al niño de la vergüenza. No
decir nada que haga creer al niño que es culpable del ataque sexual. (Muchos creen que lo son.) Tam-
bién es importante que el TUM permanezca calmado y mantenga la compostura para asegurarse de no
demostrar la sospecha al posible victimario, dado que podrían rehusarse a permitir que se continúe la
atención del niño, lo que crea una situación volátil que puede poner en mayor peligro al niño.
ATENCIÓN DEL PACIENTE
Maltrato físico o abuso sexual
La atención de urgencia por maltrato físico o abuso sexual incluye las medidas siguientes:
1. Cubrir y aplicar los cuidados adecuados a las lesiones que lo exigen
2. Conservar la evidencia del abuso sexual, si se sospecha: Desalentar al niño para ir al baño (para defecar y orinar)
No administrar nada por vía oral
No permitir que el niño se lave o cambie de ropa
3. Transportar al niño
NOTA: Debe informarse en forma sencilla y clara al personal médico cualquier hallazgo o sospecha
sobre el posible maltrato físico o abuso sexual.
Papel del TUM en casos de sospecha
de maltrato o negligencia
Debe recordarse que el papel del TUM es proporcionar atención de urgencia a un niño lesionado. No
es un ofi cial de policía, investigador de la corte, trabajador social ni juez. Hay que reunir información
de los padres o cuidadores lejos del niño, sin expresiones de incredulidad o juicio. Es necesario hablar
con el niño por separado sobre la manera en que ocurrió la lesión. Mientras se valora al paciente y se
ofrece la atención apropiada, se controlan las propias emociones y se evitan las acusaciones. No debe
indicarse a los padres u otros adultos en la escena que se sospecha maltrato o negligencia infantil. Tam-
poco se pregunta al niño si ha sido maltratado; hacerlo en presencia de otros podría ocasionar un estrés
excesivo para que el niño lesionado lo maneje.
Si se sospecha el mecanismo de lesión, se transporta al niño aunque la gravedad de la lesión no
requiera tal acción.
En algunos estados, los TUM son informantes obligados, es decir, la ley exige que informen sus
sospechas de maltrato o negligencia infantil. Lo más frecuente es que esta notifi cación implique la lla-
mada a la línea de urgencias estatal para informar el maltrato infantil; a menudo no basta con notifi car
al personal del hospital sobre la sospecha. El TUM debe estar familiarizado con las leyes estatales. In-
cluso si el informe de un posible caso de maltrato o negligencia infantil no es un requerimiento legal
en el estado, es una obligación profesional. Es posible que el TUM sea el único defensor que tiene un
niño maltratado; debe tener gran consciencia.
Pueden revisarse los llamados anteriores y verifi car las respuestas futuras en caso de reconocer un
patrón indicativo de posible abuso. Sin embargo, incluso al hablar con un compañero, el personal del

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hospital, la policía y los superiores, el TUM debe usar los términos sospechado o posible. Es preciso
mantener siempre la objetividad e informar los hechos. Hay que evitar las generalizaciones y suposicio-
nes. No debe llamarse a nadie maltratador de niños. Debe tenerse presente que la corte puede ser se-
vera con los que proporcionan atención al paciente y violan la confi dencialidad del paciente, la familia
y el hogar. En el largo plazo, los rumores de maltrato pueden causar daño mental o físico al paciente
pediátrico.
Puede ser difícil, pero debe recordarse que los padres o cuidadores también necesitan ayuda. Las
acciones, respuesta y preocupación del TUM dirigidos al posible abusador pueden ayudarlos a recono-
cer el problema y alentarlos a buscar tratamiento y rehabilitación. No debe perderse de vista tampoco
que las sospechas pueden ser infundadas. No todas las lesiones de un niño son resultado del maltrato
infantil. Las sospechas no surgen por lesiones individuales, sino por patrones de lesiones y comporta-
miento.
Lactantes y niños con problemas especiales
Con el paso de los años, la pericia médica ha mejorado mucho y permite que vivan muchos niños
que antes habrían muerto. Los siguientes son algunos grupos frecuentes de niños con problemas
especiales:
• Lactantes prematuros con enfermedad pulmonar
• Lactantes y niños con enfermedad cardiaca
• Lactantes y niños con enfermedad neurológica
• Niños con enfermedades graves o alteración funcional desde el nacimiento
Muchas veces, estos niños pueden vivir en su casa con sus padres. Esto signifi ca que pueden recibir-
se llamadas para atender a niños que ya tienen problemas médicos complicados y dependen de
varias tecnologías (fi gura 33-21). En realidad, los niños con problemas especiales que viven en casa
constituyen un porcentaje sustancial del número relativamente pequeño de llamadas de urgencias
pediátricas.
Los padres de estos niños están familiarizados con los diversos dispositivos usados y pueden ser un
recurso valioso. Los dispositivos frecuentes incluyen sondas de traqueostomía, ventiladores artifi ciales
domésticos, catéteres intravenosos centrales, sondas de gastrostomía y sondas de alimentación gástrica,
y derivaciones ventrículoperitoneales.
La atención de urgencia de los niños con problemas especiales se complica a menudo por la falta
de información que los TUM y el personal de la sala de urgencias pueden obtener con rapidez sobre los
medicamentos, alteraciones, antecedentes, precauciones necesarias y planes terapéuticos especiales de
los niños.
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1025. © Editorial El
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Capítulo 33 |
Urgencias pediátricas973
En el capítulo “Urgencias en pacientes con difi cultades especiales” se incluye más información so-
bre los pacientes con difi cultades particulares y los dispositivos médicos avanzados de los que dependen.
Sondas de traqueostomía
Las sondas de traqueostomía son las que se colocan en la tráquea del niño para crear una vía aérea
permeable (fi gura 33-22). A menudo se emplean cuando un niño ha estado conectado al ventilador
durante un periodo prolongado. Aunque hay varios tipos de sondas, las posibles complicaciones son
idénticas. Puede solicitarse la ayuda del TUM en caso de:
• Obstrucción
• Hemorragia por la sonda o alrededor de ésta
• Fuga de aire alrededor de la sonda
• Infección
• Desalojo de la sonda
La atención de urgencia consiste en:
• Mantener la vía aérea permeable
• Aspirar la luz de la sonda en caso necesario
• Permitir que el paciente permanezca en una posición cómoda, quizá en el regazo de uno de sus padres
• Transportar al paciente al hospital
Ventiladores arti ciales domésticos
Cada vez es más frecuente encontrar ventiladores artifi ciales en casa. Aunque los padres tienen entre-
namiento para usar el ventilador, llaman al SMU cuando hay algún problema. Cualquiera que sea el
problema, la atención de urgencia incluye:
• Mantener la vía aérea permeable
• Aplicar ventilación de salvamento con una mascarilla de bolsillo o una bolsa-válvula-mascarilla
con oxígeno
• Transportar al paciente
Catéteres intravenosos centrales
Los catéteres centrales son dispositivos intravenosos que se colocan hasta llegar cerca del corazón. A
diferencia de la mayor parte de los catéteres intravenosos, los catéteres centrales pueden permanecer
instalados para uso prolongado. Las posibles complicaciones de la utilización de catéteres centrales son:
• Infección
• Hemorragia
• Coagulación del catéter
• Fractura del catéter
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1026. © Editorial El
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974
La atención de urgencia incluye:
• Aplicar presión si hay hemorragia
• Transportar al paciente
Sondas de gastrostomía y alimentación gástrica
Las sondas de gastrostomía, sondas directas al estómago colocadas a través de la pared abdomi-
nal, se emplean cuando no es posible alimentar a un paciente por vía oral. El problema potencial
más peligroso relacionado con su uso es la dificultad respiratoria. La atención de urgencia inclu-
ye las medidas siguientes:
• Mantenerse alerta para detectar estado mental alterado en pacientes diabéticos. La hipoglucemia
puede desarrollarse con rapidez cuando no pueden comer
• Asegurar la vía aérea permeable
• Aplicar aspiración a la vía aérea en caso necesario
• Suministrar oxígeno si es necesario
• Transportar al paciente sentado o acostado sobre el lado derecho con la cabeza elevada para redu- cir el riesgo de aspiración
Derivación ventrículoperitoneal
Una derivación ventrículoperitoneal es un dispositivo de drenaje que va del cerebro al abdo-
men o a una aurícula cardiaca para aliviar el exceso de líquido cefalorraquídeo. Cuenta con un
reservorio en la parte lateral del cráneo. Si la derivación funciona mal, la presión dentro del
cráneo se eleva y causa alteración del estado mental. Otra causa del estado mental alterado es
una infección. Estos pacientes son propensos al paro respiratorio. La atención de urgencia in-
cluye las medidas siguientes:
• Mantener la vía aérea permeable
• Ventilar con una mascarilla de bolsillo o una bolsa-válvula-mascarilla y oxígeno en alta concentra-
ción si es necesario
• Transportar al paciente
El TUM y las urgencias pediátricas
En este capítulo se describen muchos tipos de enfermedades y lesiones pediátricas. El enfoque
se ha puesto en el paciente. Ahora se describen las respuestas psicológicas del TUM.
Es bien sabido que las llamadas pediátricas pueden figurar entre las que producen más es-
trés para el TUM, aunque trascurran sin incidentes. Los TUM que son padres a menudo identi-
fican a sus pacientes con sus hijos. Otros TUM no tienen experiencia con niños y se sienten
ansiosos al comunicarse con ellos y tratarlos, incluso para calcular sus edades. Sin embargo, las
habilidades de comunicación y el trato con los niños pueden aprenderse y aplicarse. Muchas
veces, el TUM que comienza “sin saber nada de los niños” resulta ser muy bueno para tratarlos.
La atención pediátrica consiste sobre todo en aplicar lo aprendido sobre la atención de pa-
cientes adultos y combinarlo con el conocimiento sobre las diferencias clave en las característi-
cas de desarrollo, anatomía y fisiología pediátricos.
Con frecuencia, las causas del estrés más intenso que el TUM enfrenta son resultado de
llamados pediátricos para niños muy enfermos, lesionados o maltratados, o un niño que murió o
que muere durante o después de la atención de urgencia. Por fortuna, esos llamados son raros y
el entrenamiento avanzado prepara para ello.
Cuando se tenga una experiencia como ésta hay que hablar con otros TUM. Si el escuadrón
o servicio tiene un terapeuta, se acude a esa persona para recibir asesoría. Quizá se crea que es
posible manejar el estrés o la pena uno mismo, pero los TUM experimentados lo saben mejor. A
menos que se resuelva el efecto de los episodios estresantes, los problemas ocasionados pueden
complicarse y conducir a un “desgaste”.

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Capítulo 33 |
Urgencias pediátricas975
Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave




• La valoración y tratamiento de los niños es a menudo diferente
respecto de los adultos
• Los niños tienen diferencias anatómicas y psicosociales en com- paración con los adultos
• Los procedimientos de valoración y tratamiento deben tomar en cuenta estas diferencias específi cas
• El TUM debe aprender estas diferencias para que le permitan
atender mejor a esta población especial
Decisiones clave
• ¿Es normal el estado mental de este niño?
• ¿Los signos vitales son normales para su edad?
• ¿Puede incluirse a la madre/padre en la valoración y tratamiento de este niño?
• ¿El triángulo de valoración pediátrica indica que el paciente está grave?
- ¿Cómo puede confi rmarse esto con la evaluación primaria?
• ¿Por qué el corazón de este niño late con tanta rapidez?
- ¿Está en estado de choque?
Glosario del capítulo
Fontanelas. Zonas blandas en la piel cabelluda del lactante formadas
por la confl uencia de huesos del cráneo aún no fusionados.
Pediátrico(a). Referente o perteneciente a un paciente que aún no
alcanza la pubertad.
Retracción. Depresión de la piel y tejido blando entre las costillas
durante la respiración. Éste es un signo típico de difi cultad respirato-
ria en niños.
Preparación para su evaluación y práctica
Respuesta breve
1. Mencione una característica psicológica/social que es proba-
ble encontrar en un paciente de cada una de las siguientes
edades y explique cómo ajustar las acciones del TUM para
adaptarse a tales características: 2, 6 y 15 años de edad
2. Describa las maneras de calmar e interactuar de manera efec-
tiva con un paciente pediátrico y con los padres o cuidador
3. Explique algunos de los elementos de una impresión general
del paciente pediátrico que pueden obtenerse “desde la puer-
ta”, antes de aproximarse al paciente
4. Explique cómo diferenciar entre una obstrucción de la vía
aérea superior y una enfermedad o trastorno de las vías respi-
ratorias inferiores. Señale cómo y por qué deben tratarse de
manera distinta
5. Explique los pasos principales del tratamiento de urgencia
para cualquier paciente traumatológico pediátrico
6. Señale cómo la sospecha de maltrato infantil debe o no in-
fl uir en la atención que se proporciona al lactante o niño.
Explique los requerimientos del informe sobre maltrato y
negligencia infantil en el estado o localidad específi cos
Analizar y vincular
Considere el capítulo “Evaluación primaria” y relacione la información
de ese capítulo con la de éste mientras se considera la situación siguiente:
• Se recibe un llamado para atender a un “bebé enfermo”. Al llegar, lo conducen a un lactante en una cuna. Los ojos del lactante es- tán cerrados. ¿Cómo se realiza la evaluación primaria?
Ejercicios de pensamiento crítico
Con un paciente traumatológico pediátrico es necesario reunir todo lo que se sabe acerca de los patrones de lesión y las características del desarrollo físico y psicológico en distintas edades. La fi nalidad de este
ejercicio es considerar estos elementos en relación con un paciente trau-
matológico pediátrico.
• Se recibe un llamado a la escena de una colisión entre un vehí-
culo y un niño de cinco años en bicicleta. El niño está acostado
cerca de la acera. Con base en lo que se sabe de las características
del desarrollo y los patrones de lesión de los niños, explique al-
gunos de los elementos especiales que deben tomarse en consi-
deración cuando se valora y atiende a este paciente

1028. © Editorial El
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De la siopatología a la práctica
Las siguientes preguntas están diseñadas para ayudar a recopilar infor-
mación clínica relevante y tomar decisiones exactas en el campo.
• Describa las diferencias clave en la anatomía y fi siología de lac-
tantes y niños respecto de lo siguiente:
1. Cabeza
2. Vía aérea y sistema respiratorio
3. Tórax
4. Abdomen
5. Superfi cie corporal
6. Volumen sanguíneo
• Explique cómo debe ajustarse la valoración y el tratamiento al
considerar la diferencia en estos elementos:
7. Cabeza
8. Vía aérea y sistema respiratorio
9. Tórax
10. Abdomen
11. Superfi cie corporal
12. Volumen sanguíneo
El centro de operaciones lo envía al número 143 de la calle de Miguel
de Cervantes Saavedra por “una niña que no respira. Espere más infor-
mación”. Mientras se dirige al destino, recibe detalles adicionales. Una
niña de dos años de edad que suele ser muy activa llamada Susana es-
tuvo jugando sin incidentes la mayor parte de la tarde. Después de la
cena, su cara se veía ruborizada, su frente estaba caliente y no se com-
portaba como era habitual en ella. Cuando su madre la preparó para la
cama, notó que arqueaba la espalda y empezaba a sacudirse. Parecía
que Susana no respiraba; fue entonces cuando su madre llamó al 911.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Cuál es el plan de valoración para esta paciente?
2. ¿Qué equipo debe llevar a la casa?
3. ¿Debe enviarse al equipo de apoyo vital avanzado a la escena
antes de su llegada?
Su tiempo de respuesta es menor de cinco minutos. Su compañero
llama al centro de operaciones y solicita una respuesta del equipo de
apoyo vital avanzado antes de llegar a la escena. El centro de opera-
ciones informa que la madre está muy alterada y no tiene más infor-
mación. Casi un minuto antes de llegar, habla con su compañero
sobre el equipo que debe llevarse a la casa y ambos acuerdan en in-
cluir la bolsa pediátrica que contiene equipo para la vía aérea, bolsa-
válvula-mascarilla, tanque de oxígeno y equipo de aspiración. Usted
se ofrece a llevar el equipo mientras su compañero acude con la pa-
ciente. Su compañero entra a la casa justo antes que usted y ve a la
madre cargando a una niña fl ácida. Toma a la paciente y la coloca
sobre el sofá.
Su compañero valora de inmediato la vía aérea de la niña y su
respiración. Luego efectúa una maniobra de inclinación de cabeza y
levantamiento de mentón, que desplaza la lengua hacia el frente.
Encuentra moco alrededor de la boca, por lo que limpia la vía aérea
con aspiración. Susana empieza a responder un poco y llora. Sus
respiraciones son profundas y adecuadas. (Deben serlo para que ella
llore con tanta fuerza.) Usted y su compañero advierten que es un
buen ruido.
Preguntas sobre la escena
4. ¿Qué atención debe darse a continuación?
5. ¿Qué valoración adicional debe realizarse?
6. ¿Qué información es necesario transmitir a la unidad de apo-
yo vital avanzado?
Usted aplica oxígeno por técnica indirecta a la paciente mientras su
compañero cuantifi ca todos los signos vitales. Usted tranquiliza a la
madre al informarle que Susana respira bien y que puede ayudar si
responde algunas preguntas. Usted formula todas las preguntas
SAMPLE. La madre describe lo que condujo a este suceso. Usted
llama por radio a la unidad de apoyo vital avanzado con esta infor-
mación y se le informa que su tiempo calculado de arribo es de dos
minutos, por lo que empieza a preparar a la paciente para su traslado
al hospital. Durante este proceso, Susana abre los ojos. Todavía llora
y pide a la madre que la cargue y le hable. Aunque Susana no está del
todo alerta, respira bien y el color de su piel mejora.
Cuando arriba a la ambulancia, la unidad de apoyo vital avan-
zado llega y una paramédico ingresa a su compartimiento del pacien-
te. Ella lleva a cabo una valoración y confía en que un transporte de
apoyo vital básico es todo lo que necesita. Llama al director médico
y proporciona los antecedentes de la paciente y sus signos vitales. El
director médico concuerda en que el transporte con apoyo vital bá-
sico es adecuado. Mientras la paramédico regresa a su vehículo, los
felicita a usted y su compañero por un buen trabajo.
Escenas del trabajo en campo

1029. 977
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34
Urgencias geriátricas
Capítulos relacionados
Los capítulos siguientes proporcionan información adicio-
nal relacionada con los temas descritos en este capítulo:
6 Anatomía y fi siología
8 Desarrollo a lo largo de la vida
12 Evaluación primaria
14 Evaluación secundaria
16 Farmacología general
17 Urgencias respiratorias
18 Urgencias cardiacas
19 Urgencias por diabetes y estado mental alterado
22 Urgencias abdominales
23 Urgencias psiquiátricas, trastornos de la conducta y
suicidio
31 Urgencias ambientales
Estándar
Poblaciones de pacientes especiales (geriátricos)
Competencia
Aplica el conocimiento fundamental del crecimiento, desa-
rrollo y envejecimiento, y los hallazgos de la valoración,
para proporcionar atención básica de urgencias y transporte a un paciente con necesidades especiales.
Conceptos centrales
• Cambios en el anciano relacionados con la edad
• Comunicación con los pacientes de edad avanzada
• Valoración y atención de los pacientes de edad avanzada
• Enfermedad y lesión en pacientes geriátricos
Objetivos
Después de revisar este capítulo, el lector será capaz de:
34.1 Describir los cambios frecuentes en los sistemas
corporales que ocurren en la edad avanzada (pág.
979-982)
34.2 Describir las adaptaciones necesarias en la comu-
nicación y valoración de los pacientes geriátricos
(pág. 982-987)
34.3 Analizar la necesidad de conocer y mantener
consideraciones especiales respecto de los tras-
tornos médicos y lesiones a los que los pacientes
geriátricos son proclives, incluidos efectos de me-
dicamentos, disnea, dolor torácico, estado mental
alterado, molestias gastrointestinales, mareo/
debilidad/malestar, depresión/suicidio, exantema,

1030. © Editorial El
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978
Paciente geriátrico
Según el U. S. Census Bureau, 40 millones de estadounidenses tenían 65 años de edad o más en
2010. En este grupo, 5.5 millones o 13% de los ancianos tenían 85 años de edad o más. En pro-
medio, 29% de los ancianos vive solo, pero más de la mitad lo hace en ambientes familiares. Más
del 22% de los varones y casi 14% de las mujeres mayores de 65 años todavía forman parte de la
fuerza laboral. Casi un tercio de las personas de 65 a 74 años de edad refi ere algún trastorno
crónico o discapacidad, como alteración sensorial, limitaciones de su actividad física y daño cog-
nitivo. En el grupo de 85 años o más, casi tres cuartas partes de las personas refi eren tales proble-
mas. Estas estadísticas se presentan para ilustrar dos puntos importantes. Primero, los ancianos
son un grupo diverso y muchos de ellos se mantienen muy activos. Segundo, la prevalencia de los
problemas de salud crónicos aumenta en gran medida entre las personas de 74 y las de 85 años o
mayores.
Las personas de edad avanzada tienen una probabilidad de al menos dos veces más que los
jóvenes de usar el SMU, por lo que es probable que el TUM atienda con frecuencia a pacientes
geriátricos (fi gura 34-1). Las personas de edad avanzada requieren el servicio del SMU por trau-
matismos y problemas médicos. Sin embargo, los cambios relacionados con la edad en la anatomía
y la fi siología hacen que sean más propensos a la enfermedad y la prevalencia de problemas mé-
dicos se incrementa en las poblaciones de mayor edad. Las razones frecuentes para los llamados
al SMU en referencia a un anciano incluyen problemas cardiacos y respiratorios; trastornos neu-
rológicos como accidente cerebrovascular y estado mental alterado; lesiones por caídas; y moles-
tias inespecífi cas como mareo, debilidad y malestar.
En general, los principios de la valoración y aten-
ción del paciente aprendidos en los capítulos ante-
riores son aplicables a los pacientes ancianos, pero
existen algunas consideraciones especiales que de-
ben tenerse presentes. Los ancianos, definidos por el
U.S. Census Bureau como personas de 65 años de edad
o más, conformaban el 13.0% de la población total en
2010. Una parte sustancial de esta población vive de
manera independiente, permanece activa e incluso
forma parte todavía de la fuerza de trabajo. Sólo
3.1% de los mayores de 65 años vive en instituciones
de atención especializada (asilos). Incluso entre la
población mayor de 85 años, sólo alrededor del 10%
se encuentra en tales instituciones. Sin embargo, la
prevalencia de diversas enfermedades y discapacida-
des va en aumento en la población geriátrica. Por lo
tanto, las personas de edad avanzada requieren aten-
ción médica, incluidos los SMU, en mayor cantidad
de lo que se esperaría de una
proporción relativamente pequeña de
la población total.
Aunque se define “anciano” como el que tiene
65 años de edad o más, esta clasificación simple no
puede hacer justicia a la gran variación en los estilos
de vida y estados de salud de los pacientes de edad
avanzada. Debe valorarse a cada paciente geriátrico
sin perder de vista que esa persona es un enfermo que
puede ser muy distinto respecto de otros pacientes del
mismo grupo de edad.
Este capítulo presenta cambios frecuentes relaciona-
dos con el envejecimiento, los efectos de estos cambios
en la respuesta corporal a la enfermedad y las afeccio-
nes y lesiones que son frecuentes en la población de
edad avanzada. También se interpretan los hallazgos
de la valoración y molestias en el contexto de la res-
puesta modificada del anciano a la enfermedad.
dolor, síntomas gripales y caídas, así como el posible grado
de las molestias generales o inespecífi cas de los ancianos
(pág. 987-992)
34.4 Recomendar cambios para mejorar la seguridad en la casa
de una persona anciana (pág. 992)
34.5 Explicar las posibles implicaciones del maltrato de ancia-
nos (pág. 992)
34.6 Explicar las preocupaciones psicosociales de los ancianos,
incluido el temor a perder la independencia (pág. 992-
993)

1031. Dentro Fuera
Los TUM que no han tenido una relación cercana con un anciano
pueden sentirse desalentados por la apariencia o peculiaridades de
los pacientes geriátricos. Puede ser útil comprender algunos de los
cambios “internos” que ocurren con el envejecimiento y explican las
manifestaciones “externas” de una persona de edad avanzada.
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Cambios relacionados con la edad
Es difícil medir con precisión o hacer generalizaciones de todas las personas, pero a menudo se indica
que a partir de los 30 años de edad los sistemas orgánicos pierden cerca del 1% de su función cada año
(la “regla del 1%). Este declive funcional no siempre produce enfermedad. Sin embargo, con el enveje-
cimiento el cuerpo es menos capaz de compensar los cambios y mantener la homeostasis que en la
juventud. Por ejemplo, la frecuencia cardiaca máxima decrece con la edad y los mecanismos fi siológicos
que inducen el aumento de la frecuencia cardiaca no son tan sensibles. Esto no es un problema en la
vida cotidiana, pero es probable que el anciano que sufre una colisión automovilística con una hemo-
LO QUE REVELAN LAS APARIENCIAS
Dentro Fuera
Disminución de bras de colágeno y elastina en la piel; degradación
de las bras restantes
Piel más delgada y arrugada
Menor número de melanocitos (células productoras de pigmento) Pelo canoso
Desmineralización de huesos (pérdida de calcio), desgaste y
lesiones acumulados en las articulaciones
Postura encorvada, deformidades articulares por artritis
Disminuci?n de la masa muscular Menor fuerza y re ejos musculares m?s lentos
Pérdida de neuronas en el sistema nervioso central Menor sensibilidad de los sentidos, procesamiento cognitivo más
lento (responde a las preguntas con lentitud), movimientos y re ejos
más lentos
Capítulo 34 |
Urgencias geriátricas
FIGURA 34-1 Los ancianos tienen una
probabilidad dos veces mayor que las personas más
jóvenes de recurrir al SMU. (© Michal Heron)
CONCEPTO CENTRAL
Cambios en el anciano relaciona-
dos con la edad

1032. © Editorial El
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980
rragia interna no tenga el aumento de la frecuencia cardiaca que se esperaría en presencia de una pér-
dida sanguínea considerable. Es factible que los TUM que no tienen presente este cambio relacionado
con la edad no mantengan un índice de sospecha adecuado acerca del estado de choque en un pacien-
te geriátrico cuando la frecuencia cardiaca no es tan alta como esperarían en el choque. El cuadro 34-1
describe algunos de estos cambios que acompañan a la edad, cómo se manifi estan en la valoración y
cómo se relacionan con las decisiones de atención. Aun los cambios que parecen no tener relevancia
médica pueden infl uir en el bienestar del paciente geriátrico. Por ejemplo, la piel envejecida que se ha
vuelto delgada, seca y frágil (fi gura 34-2) puede desgarrarse con facilidad, por lo que exige atención
especial y manipulación suave durante el tratamiento y el transporte.
CUADRO 34-1 Efectos del envejecimiento e implicaciones para la valoración y las decisiones
Sistema corporal Cambios relacionados con
la edad
Resultado Valoración y decisiones
Sistema cardiovascular Degeneración de las válvulas y
músculo
El descenso del volumen por
latido y gasto cardiaco puede
causar hipotensión ortostática,
decremento de la perfusión
cerebral y menor tolerancia a la
actividad
Es posible que los pacientes se quejen
de mareo, desmayo o debilidad, sobre
todo al cambiar de posición sedente a
bipedestación. Los fármacos para la
presión arterial alta y arritmias
contribuyen a estos efectos.
Aumenta la prevalencia de insu ciencia
cardiaca congestiva; valorar los ruidos
pulmonares y buscar edema
Degeneración del sistema de
conducción
Arritmias, descenso de la
frecuencia cardiaca máxima
El ritmo cardiaco puede ser irregular,
demasiado rápido o lento. La frecuencia
cardiaca no aumenta tanto en respuesta
a la pérdida sanguínea, sobre todo si el
paciente toma ciertos medicamentos
para problemas cardiacos o presión
arterial alta
Engrosamiento y estrechamiento
de las arterias coronarias y
sistémicas
Menor suministro de sangre
oxigenada a los tejidos; mayor
riesgo de ataque cardiaco,
accidente cerebrovascular,
aneurisma aórtico y enfermedad
arterial periférica
Determinar si alguna molestia o
problemas neurológicos son nuevos, o
si hay cambios en el estado mental.
Recordar que el ataque cardiaco en el
anciano no se mani esta en ocasiones
con dolor precordial
Sistema respiratorio Menor elasticidad pulmonar;
menor volumen pulmonar; menor
actividad ciliar
Menor capacidad para aumentar
el ingreso de oxígeno en caso
necesario; mayor riesgo de
neumonía
Revisar la oxigenación del paciente y
administrar oxígeno en caso necesario
Tos y re ejo nauseoso
disminuidos
Mayor riesgo de aspiración Poner atención especial a la capacidad
del paciente para deglutir las
secreciones; aplicar aspiración en caso
necesario. Es posible que el paciente no
pueda toser, incluso con neumonía u
otras infecciones respiratorias
Sistema digestivo Menor movimiento del tubo
digestivo, menor secreción ácida
gástrica, menor sensación
gustativa, di cultad para masticar
y deglutir, menor absorción de
alimentos
Estreñimiento, obstrucción
intestinal, pérdida de peso,
desnutrición
Mantener un alto índice de sospecha
para la obstrucción intestinal, incluso
con molestias vagas o mínimas de dolor
abdominal, plenitud, estreñimiento o
distensión
Cambios en el recubrimiento
gastrointestinal, mayor riesgo de
cáncer, relajación de esfínteres
Mayor riesgo de hemorragia
gastrointestinal, re ujo
gastroesofágico (pirosis) e
incontinencia fecal
Cando sea relevante, preguntar sobre
presencia de sangre en heces; heces
negras alquitranadas; o vómito con
sangre o material semejante a posos de
café. Mantenerse alerta ante las
necesidades higiénicas del paciente

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Capítulo 34 |
Urgencias geriátricas981
CUADRO 34-1 Efectos del envejecimiento e implicaciones para la valoración y las decisiones
(continuación)
Sistema
corporal
Cambios relacionados con
la edad
Resultado Valoración y decisiones
Hígado y riñones Decremento de la degradación y
eliminación de fármacos; menor
producción de factores de
coagulación y otras proteínas
sanguíneas
Mayor riesgo de toxicidad
farmacológica e interacciones
farmacológicas; aumento de edema;
menor coagulación sanguínea
Sospechar siempre toxicidad o
interacciones farmacológicas como
causa del estado mental alterado y
otras molestias. Puede haber mayor
tendencia a hemorragia no controlada
Sistema endocrino Función tiroidea disminuida Metabolismo energético disminuido,
di cultad para la regulación de la
temperatura
Proclividad a las urgencias relacionadas
con el calor y el frío, incluso en
temperaturas benignas, en interiores y
exteriores
Páncreas, cambios en la
producción o función de la
insulina
Mayor tendencia a la diabetes tipo 2 y
la hiperglucemia
Considerar las urgencias diabéticas
como causa del estado mental alterado
Sistema
musculoesquelético
Menor masa y fuerza musculares,
artritis
Debilidad, mayor tendencia a las
caídas, incapacidad para levantarse
después de caer, menor movilidad; es
posible que tengan menor capacidad
de cuidarse a sí mismos
Buscar lesiones por caídas y por
inmovilidad. La inmovilidad puede
causar úlceras por decúbito y eleva el
riesgo de embolia pulmonar
Menor masa y fuerza óseas,
sobre todo en las mujeres
Puede haber fracturas por fuerzas
mínimas, algunas veces con escaso
dolor
Manipular a los pacientes con suavidad;
buscar fracturas después de un
mecanismo de lesión en apariencia
menor
Sistema nervioso Menor sensibilidad al dolor Los pacientes pueden sufrir lesiones,
como quemaduras por agua caliente,
sin darse cuenta; pueden experimentar
dolor difuso o vago, incluso en
enfermedades graves
Considerar con seriedad todas las
quejas de dolor. Recordar que en
trastornos como el infarto miocárdico
pueden faltar los patrones típicos de
dolor en los ancianos, o presentarse sin
dolor alguno
Reacciones disminuidas y tiempo
de procesamiento cognitivo
prolongado
Menor capacidad para evitar lesiones Valorar en busca de lesiones, dar
tiempo a los pacientes para seguir las
instrucciones
Mayor riesgo de demencia Los pacientes tienen mayor
probabilidad de lesiones, de indigencia,
a que se aprovechen de ellos o a ser
maltratados; es posible que se
descuiden a sí mismos
Valorar con cuidado el grado de
orientación, estar consciente de los
signos de negligencia y maltrato
Mayor riesgo de depresión y
trastornos del sueño
Pueden intentar el suicidio o
descuidarse a sí mismos; los ancianos
con trastornos del sueño tienen mayor
tendencia a ser víctimas de maltrato
No descartar las sobredosis de
medicamentos u otros tipos de daño
autoin igido en los ancianos
Sistema
tegumentario
La piel se vuelve delgada, seca y
frágil; las uñas se tornan débiles y
quebradizas; el pelo se vuelve
seco y más escaso
Es fácil que aparezcan equimosis y
desgarros en la piel
Buscar signos de lesión, incluso con
traumatismos menores, y manipular a
los ancianos con cuidado
FIGURA 34-2 La piel envejecida se vuelve
delgada, seca y frágil, y requiere un contacto suave
durante la atención y el transporte.

1034. © Editorial El
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
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Algunas veces es difícil para los pacientes diferenciar entre los cambios esperados por la edad y el
inicio de una enfermedad. Un paciente puede atribuir los dolores o la disnea a la “vejez” cuando en
realidad estos síntomas pueden indicar un problema agudo que debe tratarse. El TUM debe evitar la
trampa de atribuir signos y síntomas de enfermedad al proceso de envejecimiento. Siempre hay mane-
ras de reducir la probabilidad de equivocarse al atribuir de manera errónea signos y síntomas cuando
se determina la condición normal o basal de la persona. Una manera de hacerlo consiste en preguntar
al paciente en qué manera difi eren las sensaciones actuales respecto de las de una semana antes. Por
ejemplo, “Sr. Suárez, ¿hay diferencia entre cómo se siente hoy y como se sentía la semana pasada?” Esta
información puede ser muy útil para distinguir un trastorno crónico de uno nuevo.
Punto de decisión
• ¿Cuántos cambios relacionados con la edad de este paciente infl uyen en la valoración y atención?
Comunicación con pacientes de edad avanzada
Desde luego, no todos los pacientes ancianos tienen difi cultades que interfi eran con la comunicación.
Sin embargo, los cambios en la audición, visión, memoria funcional y dentición (número y disposición
de los dientes); los efectos residuales de un accidente cerebrovascular; o la demencia modifi can en
ocasiones la capacidad de una persona de edad avanzada para comprender al TUM o para hacerse en-
tender. La difi cultad para comunicarse es una situación frustrante para cualquiera, al margen de la edad.
El cuadro 34-2 lista algunas de las causas frecuentes de difi cultad para comunicarse y sugiere algunas
formas de mejorar la comunicación.
Algunos ancianos tienen un deterioro signifi cativo de la memoria y la capacidad intelectual gene-
ral debido a la demencia, una pérdida de la función cerebral. La causa más común de demencia es la
enfermedad de Alzheimer, un trastorno orgánico crónico. Sin embargo, no debe asumirse que la confu-
sión del paciente anciano es “normal” o resultado del deterior mental prolongado. A menos que alguien
que conozca al paciente pueda confi rmar que se trata de un trastorno crónico, debe sospecharse siem-
pre que el estado mental alterado puede ser consecuencia de la enfermedad o lesión actual.
Es necesario intentar siempre comunicarse de manera directa con el paciente anciano, sin asumir
que proporcionará antecedentes poco confi ables ni preguntar a otros en su lugar (fi gura 34-3). Debe
recurrirse a otros en busca de información sólo si no pueden obtenerse los antecedentes satisfactorios
del paciente geriátrico o si es necesario confi rmar la información que éste proporcionó.
Cuando se habla con cualquier paciente, es importante que éste vea y escuche al interlocutor.
Esto es válido sobre todo para el anciano con difi cultad auditiva o visión periférica defi ciente. Es
preciso tener presente que hablar alto, despacio o de manera muy clara a una persona no signifi ca
dirigirse a ella en forma condescendiente. Hay que tratar al paciente con respeto y dignidad. Debe
comenzarse por llamar al paciente con un título y su apellido (p. ej., Sra. Sánchez). Se le pregunta
CUADRO 34-2 Efectos del envejecimiento e implicaciones para la comunicación
Problema Causas Posibles consecuencias Formas de comunicación del TUM
Visión disminuida, incluidas
de ciencias en la visi?n
nocturna, visión periférica y
presbiopía; posible ceguera
Cataratas, glaucoma,
degeneración retiniana
Mayor riesgo de caídas y otras
lesiones, di cultad para leer las
instrucciones para los medicamentos,
di cultad para leer y rmar formatos de
consentimiento
Colocarse frente al paciente. Ajustar la
iluminación para reducir los destellos,
ayudar al paciente a encontrar los
anteojos y ayudarlo a caminar, si es
necesario.
Audición disminuida, sobre
todo para tonos agudos
Reducción de las
estructuras del oído
(también puede causar
mareo o pérdida de
equilibrio)
Di cultad para o?r a otros Si el volumen del televisor o el radio está
demasiado alto, pedir que se disminuya.
Hablar con claridad y ayudar con los
auxiliares auditivos, si es necesario
Habla poco clara Accidente
cerebrovascular,
dentaduras mal
ajustadas
El paciente puede frustrarse si no se
hace entender
Pedir al paciente que se coloque la
dentadura, si es preciso. Los que sufrieron
un accidente cerebrovascular y tienen
habla confusa o farfullante pueden a veces
escribir; ofrecer una pluma y papel
CONCEPTO CENTRAL
Comunicación con los pacientes
de edad avanzada
No olvidarse de escuchar. Se
aprenderá mucho más que los
signos y los síntomas de los
pacientes geriátricos.

1035. © Editorial El
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Capítulo 34 |
Urgencias geriátricas983
cómo desea que se le llame antes de asumir que puede usarse su primer nombre. Nunca se le llama
a la persona con apelativos como “querida” o algún término irrespetuoso similar. Siempre que sea
posible, se le habla al paciente al mismo nivel visual. Algunas veces esto implica colocarse en cucli-
llas e incluso arrodillarse.
Interrogatorio y valoración de los pacientes ancianos
Los pasos de la valoración para los pacientes geriátricos son los mismos observados en los demás pa-
cientes. Sin embargo, durante estos pasos es necesario estar alerta y buscar algunos datos que son de
interés particular en las personas de edad avanzada.
Valoración de la escena y seguridad
Cuando el TUM se aproxima a la residencia de un anciano, se buscan en el exterior y el interior indicios
de las capacidades físicas y mentales del paciente. ¿El exterior de la casa está muy bien cuidado o la
pintura de la casa está desprendida y el jardín descuidado? Al entrar a la casa, además de reconocer
peligros potenciales para el TUM y la tripulación, hay que observar la condición general de la residen-
cia. ¿Hay alimentos sin terminar en la sala? ¿Hay residuos irreconocibles en una sartén sobre la estufa?
¿Está sucia la casa? ¿Hay objetos dispersos con los que alguien podría tropezar?
Una pregunta muy importante es ¿cuál es la temperatura? Al igual que los lactantes, los ancianos
no regulan muy bien su temperatura corporal. Necesitan un ambiente que a menudo resulta demasia-
do caliente para personas más jóvenes. Incluso en tales temperaturas, algunos ancianos usan varias capas
de ropa para conservar el calor. Esto puede volverse un problema cuando hay una onda de calor y el
anciano no percibe la elevación de la temperatura. Esto puede ocasionar un aumento peligroso de la
temperatura corporal. (Véase el capítulo “Urgencias ambientales”.)
Evaluación primaria
Formación de una impresión general. Luego de observar el entorno del paciente es necesario centrar
la atención en el enfermo. ¿Cuál es la intensidad del sufrimiento? ¿Está inclinado hacia el frente con las
manos en las rodillas jadeando para respirar? ¿Se halla acostado en una cama de hospital, al parecer sin
respuesta y respira por la boca abierta? ¿Está sentado en una silla sin difi cultades agudas?
Valoración del estado mental. Esto puede ser muy difícil porque algunos ancianos tienen estado men-
tal anormal como parte de su condición basal. Si los familiares o cuidadores están disponibles, es im-
portante preguntarles cuál es el estado normal de este paciente. La confusión súbita o de inicio
FIGURA 34-3 Siempre hay que intentar comunicarse en forma directa con una
paciente geriátrica, en lugar de preguntar a otros sobre ella.
CONCEPTO CENTRAL
Valoración y atención de los
pacientes de edad avanzada

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reciente, u otra forma de deterioro del estado mental, debe llevar a considerar un trastorno médico
subyacente grave, no enfermedad de Alzheimer ni otras formas de demencia.
Valoración de la vía aérea. La valoración de la vía aérea de un paciente geriátrico es muy simi-
lar a la de otros pacientes, con dos excepciones relevantes. Quizá sea difícil extender y flexionar
el cuello de un anciano por los cambios artríticos en los huesos del cuello. En este caso, lo mejor
es no forzar la cabeza hacia atrás, sino empujar la mandíbula hacia delante para separar la lengua
de la vía aérea.
La otra dificultad que puede encontrarse es una dentadura. Si la dentadura de un paciente está
segura, casi nunca hay razón para extraerla. No obstante, si está floja o mal ajustada, es mejor
retirarla de la boca cuando la persona no responde para impedir que obstruya la vía aérea.
Valoración de la respiración. Los pacientes geriátricos tienen mayor riesgo de obstrucción de la
vía aérea por un cuerpo extraño. Dos factores de riesgo sustanciales son los fragmentos grandes
de alimento y mal masticados y las dentaduras. Si no es posible ventilar a un paciente de edad
avanzada, debe corregirse la posición de la cabeza e intentar la ventilación de nueva cuenta. Si
esto no funciona, se inicia la secuencia para aliviar la obstrucción de la vía aérea por cuerpo
extraño.
Valoración de la circulación. Por lo general, la identificación del pulso radial en el paciente an-
ciano no es distinta en comparación con otros pacientes (figura 34-4). Lo que puede advertirse
en estos pacientes es que el pulso es a menudo irregularmente irregular (es decir, sin ningún tipo
de ciclo repetido o regularidad). Esto es resultado de una arritmia (ritmo cardiaco anormal) muy
frecuente en los ancianos. Tal irregularidad no es por sí mismo motivo de preocupación.
Identificación de los pacientes prioritarios. Es menos probable que los pacientes geriátricos se
quejen de síntomas intensos en ciertos trastornos, por lo que algunas veces es difícil decidir la
prioridad del paciente. Por ejemplo, la mayoría de las personas con un ataque cardiaco sufre
dolor precordial intenso. Sin embargo, es más probable que un paciente de edad avanzada tenga
sólo debilidad de inicio súbito sin dolor torácico. Es preciso mantener un alto índice de sospecha
para trastornos graves en ancianos, incluso si los síntomas parecen leves o vagos.
Evaluación secundaria
Interrogatorio. Obtener los antecedentes del padecimiento actual puede ser difícil cuando se valora a
un paciente geriátrico. Es posible que responda las preguntas con mucha lentitud o incluso de manera
inadecuada. Puede ser difícil comprender su habla o quizá tenga difi cultad para entender las preguntas.
Cualesquiera que sean las circunstancias particulares, debe reunirse la mayor información posible del
paciente y de otras fuentes. En particular, cuando se valore el nivel de orientación de la persona, hay
que considerar que está orientada respecto del tiempo si puede decir cuál es el año. Conocer el día o el
mes puede depender de que tenga un empleo, lea periódicos o mire los noticieros por televisión. Es
probable que una persona que no hace estas actividades no tenga un sentido apropiado del día o el mes.
Sin embargo, si conoce el año, puede considerarse orientado en tiempo.
Cuando se entrevista a un paciente, hay que asegurarse de presentarse uno mismo, hablar despa-
cio y de manera clara, y colocarse en un sitio donde la persona pueda verlo a uno con facilidad. Si res-
FIGURA 34-4 La localización del pulso
radial en un paciente anciano casi nunca es
distinta respecto de otros pacientes.

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Capítulo 34 |
Urgencias geriátricas985
ponde las preguntas con lentitud y la evaluación primaria no reveló amenazas inmediatas para
la vida, hay que darle más tiempo. Debe formularse sólo una pregunta a la vez. Además, si el
habla del paciente es incomprensible, pero comprensible, no hay que apresurarlo. Es fácil que
esto lo ponga nervioso, lo cual retrasa aún más las respuestas y destruye cualquier confianza
establecida. Si el habla del paciente es difícil de comprender porque no tiene puesta su denta-
dura, se le pide que se la ponga, si es adecuado.
Algunas veces, el paciente responde muy despacio porque tiene depresión clínica o está
tan abatido o melancólico que sus hábitos de alimentación y sueño se alteran, se siente fatigado,
su memoria o concentración están atenuadas, su confianza en sí mismo es baja e incluso puede
tener ideas suicidas. La depresión es un problema frecuente entre los ancianos, pero es posible
que no se haya establecido el diagnóstico o que el paciente no reciba tratamiento para esto. Sin
embargo, no debe asumirse de manera automática que el paciente deprimido no tiene otros
problemas. La depresión puede simular u ocultar otros trastornos médicos graves. En realidad,
los problemas de salud graves son un factor de riesgo en sí mismo para la depresión.
Otra situación posible cuando se entrevista a un paciente es que los familiares señalen
que algunas de sus respuestas fueron incorrectas. En ocasiones, esto es resultado de un trastor-
no neurológico, pero también puede deberse a los medicamentos que el paciente toma, sobre
todo si son muchos (figura 34-5) o la dosis de algunos es demasiado elevada.
Una variante de lo anterior es el paciente que refiere haber salido al cine la noche ante-
rior, pero que no ha salido de la casa en años según lo constata la familia. A esto se le llama
confabulación. El paciente sustituye las circunstancias olvidadas por otras imaginarias. Estas
experiencias inventadas casi siempre son bastante creíbles y el paciente suele estar complacido
de hablar de ellas. No obstante, las experiencias no son reales y la respuesta puede ser distinta
si se repite unos minutos después. La confabulación puede deberse a varios trastornos neuro-
lógicos.
Esto subraya la importancia de reunir información de los familiares y otras personas que
conozcan las condiciones del paciente. Si la persona vive con su cónyuge u otros familiares, a
menudo son una excelente fuente de información sobre los fármacos, antecedentes médicos e
incluso el relato del padecimiento actual. De igual manera, las enfermeras visitantes pueden
aportar o confirmar a menudo gran parte de la información.
Exploración física. Cuando se realiza una exploración física a una persona de edad avan-
zada, debe tenerse en mente la dignidad de la persona. Hay que explicar lo que se hará antes
de hacerlo y colocar de nueva cuenta cualquier prenda de ropa que se retire lo más pronto
posible. Muchos ancianos tienen un umbral alto al dolor, por lo que una extremidad con una
fractura evidente causa algunas veces poca molestia a algunos de ellos. Otros tienen un umbral
muy bajo al dolor y algunos elementos de la exploración física les resultan en extremo incó-
modos. Es necesario ser sensible ante estas posibilidades cuando se practica una exploración.
FIGURA 34-5 Los pacientes geriátricos
toman a menudo múltiples fármacos.

1038. © Editorial El
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Signos vitales basales. Los signos vitales de los ancianos son similares a los de otros adultos, sólo
con unas cuantas excepciones. A medida que la gente envejece, la presión sistólica tiende a aumentar.
El TUM atenderá a muchas personas de edad avanzada que toman medicamentos para la hipertensión,
por lo general defi nida como una presión diastólica mayor de 90 mm Hg. Estos fármacos pueden tener
efectos colaterales signifi cativos, como debilidad y mareo, sobre todo al ponerse de pie con rapidez
desde las posiciones sedente o supina.
La piel pierde gran parte de su elasticidad con el envejecimiento, lo que se observa piel seca, del-
gada y frágil. La aplicación de presión excesiva, incluso con los dedos, puede ser sufi ciente para que la
piel se desgarre en algunos pacientes. Hay que tener cuidado de ser lo más gentil posible al tirar de un
paciente o levantarlo.
En algunos ancianos, las pupilas no son redondas y reactivas a la luz. La cirugía ocular y los tras-
tornos preexistentes pueden hacer que la forma de la pupila sea anormal o incapaz de reaccionar a la
luz. Ciertas gotas oftálmicas también impiden las reacciones normales a la luz. Cuando se encuentra
esta situación, debe preguntarse si eso es normal, antes de asumir que el paciente tiene un trastorno
grave con base en ese signo.
Pasos de la exploración física
La exploración física de los pacientes geriátricos es la misma realizada en los demás adultos. Sin embar-
go, puede haber algunos hallazgos inusuales debido a la edad o las condiciones del paciente.
Cabeza y cuello. Cuando se valora la cabeza, hay que poner mucha atención. Las lesiones en la cabeza
y la cara son muy frecuentes en los ancianos que sufrieron una caída o que sufrieron una colisión auto-
movilística. En realidad, las caídas y los accidentes automovilísticos causan la gran mayoría de las lesio-
nes en personas mayores de 65 años de edad.
Es posible que el cuello esté rígido y la cabeza mucho más adelante de la posición habitual debido
a cambios espinales. Esto puede ser difícil de manejar cuando se sospecha una lesión cervical y debe
inmovilizarse al paciente. Deben usarse toallas plegadas y otros materiales para mantener la cabeza en
su posición normal, prevenir la hiperextensión y hacer que la persona esté más cómoda.
Tórax y abdomen. Aunque el tórax y el abdomen no se lesionan con frecuencia, hay que tener presen-
te la menor sensibilidad al dolor de muchos ancianos. Los problemas abdominales graves que causarían
un dolor insoportable en una persona más joven pueden originar sólo una molestia ligera en las de edad
avanzada. Es posible que los pacientes geriátricos tengan disminución de ruidos respiratorios por re-
ducción de la capacidad pulmonar y menor movimiento de la pared torácica. Además, deben auscul-
tarse los pulmones en busca de sibilancias o estertores, que pueden ser signos de problemas respiratorios
o cardiacos. Algunas veces, los ancianos tienen estertores en las bases pulmonares que desaparecen
después de realizar unas cuantas respiraciones profundas.
Pelvis y extremidades. Es frecuente que la cadera o la parte proximal del fémur se fracturen en una
caída, en particular en las mujeres. Esto se debe en parte a que más mujeres que varones sobreviven
hasta la vejez, pero más aún a que aquéllas tienden a perder calcio de los huesos. Esto produce un de-
bilitamiento óseo tal que en ocasiones la fractura es la causa de la caída y no su resultado. Otras partes
de las extremidades también se lesionan algunas veces por este debilitamiento óseo, en especial las
muñecas y la parte proximal del húmero. Es necesario revisar las extremidades de los pacientes, sobre
todo las inferiores, en busca de edema (infl amación). El edema marcado puede ser signo de una enfer-
medad cardiaca, vascular o hepática subyacente.
Columna vertebral. La espalda puede lesionarse en una caída, pero es muy común que se dañe en
colisiones automovilísticas. También en este caso, dado que el envejecimiento se acompaña en ocasio-
nes de alteración de la curvatura espinal, la inmovilización de estos pacientes puede ser difícil. Hay que
tomar las mejores medidas para mantener las vértebras alineadas y reducir la incomodidad del pacien-
te (fi gura 34-6).
Revaloración
Es probable que los niños que se deterioran tengan cambios súbitos en su condición. Aunque eso tam-
bién puede ocurrir en los ancianos, en ellos es más frecuente observar un declive lento y constante en
su estado. Esto puede ser engañoso porque la persona no refi ere síntomas ni muestra signos súbitos de
detrimento, sino que el TUM puede engañarse por una falsa sensación de seguridad porque hay pocos
o nulos cambios visibles de un minuto al siguiente. Para prevenir esto debe revalorarse al paciente a
intervalos regulares y comparar los hallazgos con los registrados antes. Hay que reconocer tendencias
indicativas de problemas.

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Capítulo 34 |
Urgencias geriátricas987
Es preciso considerar los elementos de la revaloración:
1. Revalorar el estado mental
2. Mantener la vía aérea abierta
3. Vigilar la respiración
4. Revalorar el pulso
5. Vigilar el color, temperatura y humedad de la piel
6. Revalorar los signos vitales:
• Cada 5 min en los pacientes inestables
• Cada 15 min en los pacientes estables
7. Asegurarse de suministrar todos los cuidados y tratamientos apropiados
Enfermedad y lesión en pacientes geriátricos
Los ancianos son más proclives a algunos problemas debido a los cambios relacionados con la edad en
sus sistemas corporales. Por esa misma razón, estos problemas pueden manifestarse de manera distinta
que en las personas más jóvenes, con signos y síntomas vagos.
Efectos colaterales e interacciones farmacológicas
Los ancianos consumen muchos más medicamentos que los pacientes de otras edades. Esto es cierto no
sólo por las múltiples enfermedades y trastornos que padecen, sino también porque la medicina mo-
derna produce más fármacos para tratar dichos trastornos. Un número signifi cativo de ancianos toma
más de un fármaco (algunos llegan incluso a 10). Mantener un registro de las pastillas y su dosifi cación
puede ser difícil incluso para la persona mejor organizada. Una manera práctica de prevenir problemas
como éste es el uso de un organizador de pastillas, en el que se colocan las pastillas de cada día (o para
cada horario en el día) en un compartimiento separado (fi gura 34-7). Otro problema potencial es que
FIGURA 34-6 Extracción de una paciente
geriátrica de una colisión automovilística.
CONCEPTO CENTRAL
Enfermedad y lesión en pacientes
geriátricos

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las pastillas con efectos muy distintos pueden tener apariencia similar. Si alguien con problemas visua-
les y destreza manual limitada deja caer varias pastillas es muy fácil confundirlas.
Muchos fármacos son costosos. Por desgracia, algunas personas de edad avanzada deben elegir
entre alimentos y medicamentos porque no pueden pagar ambas cosas. Es obvio que esto puede con-
ducir al incumplimiento de los esquemas farmacológicos. Esto puede ser aún peor cuando el fármaco
que se omite es uno que el médico prescribió para corregir algunos de los efectos indeseables de otro
fármaco que el paciente aún toma.
Incluso cuando un fármaco se toma según las instrucciones, puede tener diversos efectos adversos.
Por ejemplo, muchos pacientes geriátricos consumen algún medicamento de una clase conocida como
antiinfl amatorios no esteroideos (AINE), como el ibuprofeno y el naproxeno. Estos fármacos alivian el
dolor y la infl amación causados por trastornos como la artritis. Infortunadamente, estos y otros AINE
también son irritantes gastrointestinales y a menudo provocan hemorragia interna. Más de 16 000
personas mueren cada año en EUA debido a una hemorragia gastrointestinal mientras se tomaban estos
medicamentos para la artritis.
Las interacciones entre los fármacos y el paciente pueden ocurrir por la incapacidad del anciano para
eliminar los compuestos del cuerpo con la misma rapidez que antes. La mayoría de los fármacos se
degrada en el hígado y riñones, y luego se excreta. Sin embargo, la función del hígado y los riñones se
atenúa con la edad. Una dosis que sería adecuada para un paciente de 30 años de edad puede ser inca-
pacitante para uno de 75 años.
Las interacciones entre fármacos son muy frecuentes en este grupo de edad, sobre todo confor-
me aumenta el número de medicamentos. Cuando dos fármacos interactúan, hay dos posibilidades:
uno bloquea o reduce el efecto del otro, o uno intensifi ca el efecto del otro. El resultado puede ser
FIGURA 34-7 Muchos ancianos usan un
organizador de pastillas para recordarles
cuándo tomar los medicamentos.
PUNTO de VISTA
“No me sentía bien. Ocurre a mi edad, noventa y tres. No pensé que
fuera importante, pero mi hija llamó a la ambulancia. Ella había
leído que podía ser una apoplejía o mi corazón o algo más”.
“Los hombres y mujeres de la ambulancia siempre son amables
conmigo. Muchos de ellos conocen mi nombre. Algunos incluso
conocen bien mis problemas médicos. Esta vez, el hombre era
nuevo. Tomo tantos medicamentos y tengo tantos problemas
médicos que parece que necesito 20 minutos para ordenarlos”.
“Sin embargo, él escuchó y escribió cosas. Luego escuchó más y
escribió más. Fue muy agradable. En realidad revisó mis medica-
mentos y me recordó de un problema que olvidé que tenía. Muy
avispado, ese muchacho”.
“No es nada personal, pero espero no ver otra vez a la gente de la
ambulancia por un tiempo”.

1041. © Editorial El
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Capítulo 34 |
Urgencias geriátricas989
tan grave que algunas veces pone en peligro la vida. La probabilidad de una interacción farmacoló-
gica se eleva cuando un paciente acude a distintos médicos por diferentes problemas y surte pres-
cripciones en distintas farmacias. En ocasiones, los pacientes olvidan notifi car al médico o al
farmacéutico los otros medicamentos que consumen. Las interacciones farmacológicas no se limi-
tan a los medicamentos por prescripción. Los fármacos prescritos pueden tener interacciones graves
con medicamentos de venta libre, suplementos nutricionales o herbales, e incluso con alimentos (p.
ej., el jugo de toronja intensifi ca los efectos de ciertos fármacos cardiacos).
Punto de decisión
• ¿El paciente toma algún medicamento que puede alterar su cuadro clínico y explicar su condición?
Disnea
El anciano puede experimentar disnea como resultado de las mismas enfermedades que producen el
síntoma en personas más jóvenes, como asma o embolia pulmonar. Sin embargo, es más probable que
la población de edad más avanzada tenga trastornos como enfi sema (fi gura 34-8), insufi ciencia cardiaca
(edema pulmonar) o una combinación de estas enfermedades que causan disnea. A menudo este sín-
toma también es la molestia principal de los ancianos con infarto miocárdico (ataque al corazón).
Conforme la persona envejece, si experimenta un problema cardiaco es más probable que se queje de
disnea sin dolor precordial. El TUM debe mantener un alto índice de sospecha de problemas cardiacos
en estos pacientes.
Dolor precordial
Muchos trastornos pueden ocasionar dolor precordial. Algunos que son más frecuentes en los ancianos
que en otros grupos de edad son angina, infarto miocárdico, neumonía y aneurisma aórtico. Un aneu-
risma es una dilatación anormal de un vaso sanguíneo, por lo general una arteria. A medida que las
paredes vasculares se estiran, se tornan más delgadas y débiles, por lo que el vaso puede romperse y
causar una hemorragia catastrófi ca. El dolor originado por un aneurisma aórtico cuando experimenta
disección (separación de las capas de la arteria) suele describirse como “lacerante” y muchas veces se
irradia a la espalda, entre los omóplatos.
FIGURA 34-8 Los pacientes geriátricos
con en sema u otras formas de enfermedad
pulmonar dependen de una unidad de
oxígeno doméstica y puntas nasales.
(© Michal Heron)

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Estado mental alterado
La lista de trastornos que pueden alterar el estado mental es casi infi nita. Algunos de los más
frecuentes en los ancianos incluyen efectos adversos de medicamentos (muchos fármacos tienen
efectos sedantes más pronunciados en los ancianos), hipoglucemia (quizá por una dosis excesiva
del medicamento para la diabetes), accidente cerebrovascular (por hipertensión crónica o no
tratada), sepsis o infección generalizada en la corriente sanguínea (el sistema inmunitario no
puede combatir los microbios con la efi cacia que lo hacía antes) e hipotermia (el paciente geriá-
trico puede perder calor a una temperatura cómoda para otros). Como ya se indicó, no debe
asumirse que el estado mental alterado es normal para un paciente anciano hasta que se verifi que
con alguien que lo conozca y pueda describir su estado basal.
La neumonía, es decir, la infl amación del tejido pulmonar, es la cuarta causa de muerte en
los ancianos. Algunas veces, los pacientes de este grupo de edad no pueden toser de manera efec-
tiva y su sistema inmunitario no puede combatir bien a los microorganismos causantes de enfer-
medad, lo que conduce a la infección del tejido pulmonar. El paciente con neumonía casi siempre
se presenta con fi ebre y tos con producción de esputo. Sin embargo, en los ancianos estos signos
pueden ser muy sutiles e incluso ausentes. Es posible que el estado mental alterado, resultado de
la hipoxia, sea el único signo de un problema como la neumonía. A pesar del tratamiento inten-
sivo con antibióticos en el hospital, algunos de estos pacientes no sobreviven.
Dolor abdominal y hemorragia gastrointestinal
Los trastornos que provocan dolor abdominal en un paciente más joven, muchas veces no lo ha-
cen en el de edad más avanzada. Por lo tanto, el dolor abdominal que refi ere un anciano represen-
ta a menudo un signo de un trastorno grave que se considerará con seriedad en la sala de urgencias.
Una de las causas más graves de dolor abdominal en esta población es un aneurisma aórtico ab-
dominal, al que en ocasiones se denomina “triple A”. Si su tamaño es estable o crece con mucha
lentitud, es posible que el paciente ni siquiera sepa de su presencia. No obstante, al igual que el
aneurisma de la aorta torácica, a veces causa dolor de tipo lacerante mientras crece. Con frecuen-
cia, el dolor es intensísimo y se acompaña de choque grave si la arteria se rompe. Si tiene una fuga
lenta, el problema puede en ocasiones repararse por técnicas quirúrgicas, si el paciente tolera el
estrés de la intervención.
Otra causa frecuente de dolor abdominal en el anciano es la obstrucción intestinal, que pue-
de ocasionar dolor intenso y requerir corrección quirúrgica. En este grupo de edad también es
frecuente la diverticulosis, un trastorno en el que un divertículo, esto es, una saculación del intes-
tino, representa un sitio donde puede alojarse el alimento, con posibilidad de causar infl amación
e infección (diverticulitis).
Es necesario preguntar al paciente con dolor abdominal si ha evacuado heces negras, alqui-
tranadas, causadas por los restos de células sanguíneas que pasaron por el tubo digestivo, lo cual
es un indicador de hemorragia interna. Los cánceres del tubo digestivo, úlceras y efectos adversos
de los medicamentos también pueden producir hemorragia gastrointestinal superior o inferior.
Además de preguntar sobre la presencia de sangre en las heces, deben identifi carse datos de vó-
mito de sangre o material que parezca posos de café. En algunos pacientes, la pérdida sanguínea
sucede por un periodo prolongado. En este caso, es probable que los signos vitales sean normales,
pero el paciente tiene anemia, que es un descenso del número de eritrocitos. En tales casos, la
molestia principal puede ser disnea, debilidad, mareo o desmayo.
Mareo, debilidad y malestar
El mareo, la debilidad y el malestar son síntomas vagos y es fácil que el TUM los soslaye. ¡No debe
ser así! Estas molestias pueden relacionarse con varios trastornos graves, incluidos algunos que
ponen en peligro la vida. El mareo, sobre todo al ponerse de pie, puede ser la única indicación de
una hemorragia interna signifi cativa. La debilidad puede ser consecuencia de arritmias cardiacas.
Cuando un corazón de 80 años de edad late 180 veces por minuto, no tiene tiempo de llenarse
entre las contracciones. En los pacientes geriátricos es más frecuente la bradicardia, una frecuen-
cia del pulso menor de 60 por minuto. Por fortuna, estos dos problemas pueden tratarse con
medicamentos o un marcapasos.
Muchos otros trastornos muy graves pueden manifestarse en el anciano sólo con algo referi-
do como “Hoy me siento raro”. Hay que ser diligente en la valoración de este problema en apa-
riencia menor.

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Capítulo 34 |
Urgencias geriátricas991
Depresión y suicidio
La depresión es muy frecuente en los ancianos, algunas veces por trastornos médicos que limitan la
actividad, fármacos que minan la energía de la persona, pérdida de amigos o del cónyuge (sobre todo
los viudos) o tan sólo por un desequilibrio bioquímico del cerebro. Por esta razón, muchos pacientes
geriátricos toman antidepresivos. Cuando se valora la enfermedad o lesión de un paciente, debe obser-
varse su estado de ánimo, habla y actividad. La referencia a una fuente de asistencia apropiada puede
salvar la vida.
El segmento de la población con mayor probabilidad de suicidio consumado es el de los varones
ancianos. No es posible predecir con exactitud quién intentará o consumará el suicidio, por lo que debe
notifi carse cualquier sospecha al respecto al personal de la sala de urgencias cuando se entregue al pa-
ciente.
Exantema, dolor y síntomas gripales
Un trastorno mucho más frecuente en la población geriátrica es el herpes zoster o zona. Esta enferme-
dad es efecto del mismo virus que causa la varicela. En el herpes zoster, el virus se reactiva después de
años de inactividad. La persona experimenta dolor, a menudo muy intenso, en un lado del cuerpo sobre
un dermatoma, el área relacionada con un nervio proveniente de la médula espinal. En unos cuantos
días aparece en la zona un exantema de pequeñas vesículas sobre la piel enrojecida. La dermatosis del
herpes zoster parece con frecuencia una banda parecida a un cinturón sobre el tronco, desde la parte
media de la espalda, alrededor del tórax por un lado (sigue el trayecto del nervio espinal afectado). Sin
embargo, el exantema puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, incluso en la cara (fi gura 34-9).
Después de unos cuantos días, las vesículas se secan y forman costras. La curación tarda unas semanas
más. Al igual que el exantema descrito, muchas veces el dolor del herpes zoster surge en otra región en
un lado del tronco, aunque también puede tener un origen más alto. Además, en algunos pacientes los
síntomas del herpes zoster incluyen cefalea, sensibilidad a la luz y síntomas gripales, incluidos dolor
abdominal, diarrea, escalofrío y fi ebre. Por desgracia, en muchos pacientes geriátricos la curación del
exantema del herpes zoster no es el fi nal del problema. Casi en la mitad de las personas mayores de 60
años, el área permanece muy dolorosa y se requiere un analgésico potente para aliviar el dolor.
NOTA: Hasta que las lesiones formen costras, un TUM que no haya tenido varicela puede conta-
giarse por el líquido de las vesículas. Las precauciones universales y la atención a la higiene deben
mantener sano al TUM no infectado.
Caídas
Nunca debe subestimarse la relevancia de una caída para una persona de edad avanzada. De los pacien-
tes geriátricos atendidos en una sala de urgencias por una caída, la cuarta parte muere antes de un año.
Es probable que la muerte no sea resultado directo de la caída, sino de sus complicaciones. Por ejemplo,
mientras se recupera de las costillas golpeadas en una caída, una mujer de 74 años de edad no respira
con la profundidad normal debido al dolor que le causa la inhalación. Debido a la incapacidad para
toser, junto con otros cambios en los pulmones envejecidos, si esta paciente desarrolla neumonía es más
probable que muera debido a ella.
(B)(A)
FIGURA 34-9 (A) El exantema del herpes zoster se distribuye con frecuencia en una banda estrecha parecida a un cinturón alrededor
del tronco. (B) El exantema del herpes zoster puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, incluida la cara. (Fotos A y B: © Edward T.
Dickinson, MD)

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Con frecuencia, una caída es sólo una indicación de un problema más grave. Algunos ancianos se
caen por alteración del ritmo cardiaco y otros por un accidente cerebrovascular o hemorragia interna
secundaria a una úlcera. Siempre que sea posible y el tiempo lo permita, debe valorarse no sólo en
busca de lesiones por la caída, sino también de causas de ésta.
Los TUM pueden ayudar a prevenir las caídas. Cuando se entra a la casa de una persona de edad
avanzada, hay que buscar peligros potenciales. El cuadro 34-3 lista varios peligros y lo que pueden
hacer el TUM o los familiares y amigos para evitarlos.
Maltrato y negligencia del anciano
El maltrato y la negligencia de los ancianos son conocidas desde hace muchos años, pero sólo hasta hace
poco se les ha concedido la atención necesaria. En esencia, existen tres formas en las que los ancianos
sufren maltrato o negligencia: física, psicológica y fi nanciera. El maltrato físico incluye empujones,
empellones, golpes o sacudidas a una persona de edad avanzada. Algunas veces incluye abuso sexual.
La negligencia física comprende alimentación inadecuada, higiene defectuosa o atención médica insu-
fi ciente. El maltrato y la negligencia psicológicos incluyen amenazas, insultos o indiferencia por la
persona (“retirar el habla”). El maltrato y negligencia fi nancieros comprenden explotación o mal uso de
las pertenencias o dinero del anciano.
La detección del maltrato y la negligencia del anciano pueden ser difíciles. No debe asumirse de
manera automática que una lesión es resultado de una simple caída, aunque las caídas son frecuentes
en este grupo de edad. Hay que valorar cualquier lesión en estos pacientes con la atención en signos de
maltrato o negligencia. Muchos estados tienen leyes que obligan al informe de tales sospechas. El TUM
debe conocer las leyes de su estado y los protocolos locales y tomar las medidas permitidas para pro-
porcionar ayuda a la víctima de maltrato.
Efectos en las relaciones
Tal y como una enfermedad o lesión en un niño afectan a toda la familia, una enfermedad o lesión en
un anciano también tienen efectos signifi cativos en los familiares. Una situación habitual es una pareja
de edad avanzada que vive sola y un miembro de la pareja se enferma o se debilita. Con el tiempo, el
otro miembro de la pareja se convierte en el cuidador principal, más a menudo la esposa, aunque no
siempre es así. Si el cuidador se enferma o lesiona, esto puede dejar al otro miembro de la pareja en una
situación difícil o imposible. Quizá sea necesario hacer arreglos de corto plazo para esa persona mien-
tras se traslada al paciente. Una alternativa consiste en llevar a la persona al hospital con el paciente, si
es factible.
Cuando la persona enferma o lesionada es el miembro de la pareja que ha estado enfermo duran-
te cierto tiempo, es posible que el cuidador se sienta muy culpable. ¿Esperó demasiado para solicitar
ayuda? ¿Pasó por alto signos de advertencia? Una parte importante de la atención del TUM al paciente
y la familia puede consistir en tranquilizar al cuidador y asegurarle que hizo lo correcto y que se cuida-
rá bien de su ser querido.
CUADRO 34-3 Mejorar la seguridad del hogar para el anciano
Peligro Consecuencias Intervención
Alfombras desgarradas o resbaladizas Resbalones, tropiezos, caídas Retirar, reparar o reemplazar
Sillas sin descansos para brazos El paciente no puede impulsarse para levantarse
de la silla
Reemplazar las sillas o colocar descansos
para brazos
Silla con respaldo bajo No respalda el cuello, es posible que el paciente
caiga hacia atrás cuando intenta levantarse
Reemplazar por una silla de respaldo alto
Silla de ruedas o con ruedecillas La silla puede desplazarse cuando el paciente
intenta sentarse, lo que provoca una caída
Usar un freno para las sillas de ruedas,
reemplazar las sillas con ruedecillas
Temperatura demasiado baja o alta El paciente puede desarrollar hipotermia o
hipertermia
Ajustar la temperatura a 22°C, asegurar una
ventilación adecuada y enfriamiento para el
verano
La temperatura del agua caliente es
demasiado alta
Quemaduras al lavar platos o bañarse Ajustar la temperatura del agua caliente a
49°C o menos
Tina de baño o regadera resbaladiza Incapacidad para salir de la tina; resbalones y
caídas en la regadera
Lo más seguro es una tina de bordes bajos o
regadera que permita sentarse con
comodidad, con super cie antiderrapante y
barandales
Escaleras sin barandales Riesgo de caídas Instalar barandales

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Capítulo 34 |
Urgencias geriátricas993
Pérdida de la independencia
Es difícil para los adultos más jóvenes comprender cuán perturbadora puede ser una lesión o enferme-
dad grave para un anciano. Los años de independencia pueden desvanecerse en un instante y dejar al
paciente al cuidado de extraños. Peor aún, la persona ingresa al hospital donde muchos amigos, quizá
su cónyuge, han ingresado para no regresar nunca. El TUM puede ayudar si trata al paciente con digni-
dad. No deben minimizarse los temores y preocupaciones de la persona; por el contrario, hay que re-
conocerlos e intentar ponerlos en perspectiva.
Debe preguntarse al paciente si desea cerrar con llave antes de salir de la casa. Asimismo, es pre-
ciso indagar acerca del cuidado de cualquier mascota y si hay un vecino de confi anza que pueda aten-
derla por un tiempo. Si puede decirlo de manera honesta, se le asegura al paciente que la mayoría de
las personas que se han atendido con este problema particular evoluciona bien y regresa a casa en
buenas condiciones. Si siente que el paciente la aceptará, una mano amigable en el antebrazo puede ser
muy tranquilizadora.
Platicar con el paciente durante el traslado sobre lo que ha hecho en toda una vida puede ser no
sólo terapéutico para la persona, sino también esclarecedor para el TUM (fi gura 34-10). Más que cual-
quier otra cosa, hay que tratar al paciente de una manera respetuosa y empática.
FIGURA 34-10 Hablar con el
paciente durante el transporte
puede ser terapéutico para él y
esclarecedor para el TUM.
Cambios con la edad
Los pacientes geriátricos difieren de los de otros grupos de edad.
Este ejercicio requiere la aplicación del conocimiento sobre estas di-
ferencias a la valoración y toma de decisiones.
1. Está tratando a una paciente geriátrica y sospecha que se fracturó la cadera. La paciente está
pálida y respira con rapidez. Usted sospecha un estado de choque, pero su pulso es de 84. Es
diabética, tiene antecedentes cardiacos e hipertensión, y toma varios fármacos. Si está en cho-
que, ¿por qué su pulso no es más rápido?
2. La paciente geriátrica a la que atiende no se ha sentido bien los últimos días. Se queja de tos y
síntomas gripales. Se ha sentido cada vez más débil. Su familia sospecha una gripe, pero no
tiene fiebre, ¿por qué?
3. Se le llama a un asilo para atender a un hombre que “simplemente no está bien”. Estaba bien la
noche anterior. El paciente se queja de debilidad intensa súbita y cierta dificultad para respirar.
La enfermera quiere que se le traslade al hospital en caso de que tenga un ataque cardiaco. ¿Por
qué pensaría ella esto?
Toma de decisiones críticas

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Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave





• Aunque pueden hacerse algunas generalizaciones sobre los
cambios relacionados con la edad, las personas de edad avan-
zada tienen necesidades muy distintas de atención a la salud
• La prevalencia de muchas enfermedades aumenta con la edad, lo que eleva la proporción de personas de la población geriátrica que requieren atención médica
• El deterioro relacionado con la edad de la función de los siste- mas corporales altera la respuesta del cuerpo a la enfermedad y la lesión, lo cual requiere una interpretación modifi cada de
los hallazgos de la valoración y los síntomas
• Muchos problemas médicos y múltiples medicamentos
para tratarlos pueden ocasionar problemas impredecibles e
interacciones farmacológicas
• Los cambios en el sistema nervioso, junto con el aislamiento, problemas fi nancieros, pérdida de los seres queridos y proble-
mas crónicos de salud, elevan el riesgo de depresión en el an-
ciano. La depresión interfi ere con el cuidado personal del
paciente y su capacidad para comunicarse
• ¿Puede este paciente proporcionar antecedentes médicos confi a-
bles?
• ¿En qué difi ere la condición de esta persona de lo usual?
• ¿Pueden las molestias vagas e inespecífi cas del paciente ser sínto-
mas de un problema grave?
• ¿Es necesario adaptar las formas de comunicación para interactuar de manera efectiva con esta persona?
• ¿Existen indicios de que el paciente es maltratado o descuidado, o de que es incapaz de cuidar de sí mismo?
Preparación para su evaluación y práctica
Respuesta corta
1. ¿Cómo ajustaría el interrogatorio para un paciente geriátrico
con discapacidad visual y auditiva?
2. ¿Qué pregunta haría para saber si la condición de un anciano
es normal o representa un cambio de su estado basal?
3. Mencione algunos de los trastornos médicos más frecuentes
que pueden dar origen a un llamado al SMU para un pacien-
te anciano
4. Liste algunas causas de estado mental alterado en pacientes
geriátricos
Analizar y vincular
Los pacientes geriátricos representan diversas difi cultades para la valo-
ración y el tratamiento. Este ejercicio combina el material aprendido en
este capítulo con el material de capítulos anteriores. Decida cómo mane-
jaría cada una de las siguientes situaciones.
1. Un varón de 85 años de edad ha tenido mareo cada vez que
se levanta de la silla. Su esposa quiere que lo lleven al hospi-
tal, pero él no quiere ir. ¿Qué aspectos deben considerarse en
esta situación?
2. Una mujer de 92 años de edad tiene una curvatura marcada
en la columna torácica (cifosis). Cuando usted la coloca en
una tabla espinal larga, su cabeza queda a unos 10 cm de la
férula. ¿Cómo puede hacer que la paciente esté cómoda y
además inmovilizar la columna?
3. Una paciente de 78 años de edad con demencia está agitada
durante el transporte. Ella grita, intenta golpearlo a usted y le
escupe. ¿Qué aspectos deben considerarse en esta situación?
Ejercicios de pensamiento crítico
Los llamados para pacientes geriátricos pueden representar difi cultades
complejas. Describa cómo enfrentaría cada una de las siguientes situa-
ciones y explique el razonamiento.
1. Usted responde al llamado por una anciana que se cayó y se
lesionó la cadera. Cuando llega, encuentra a una mujer de 90
años de edad acostada en el piso de la cocina, alerta y orien-
tada, con queja de dolor en la cadera. Tiene cierta difi cultad
para oír. Su esposo de 91 años está muy alterado por lo que
ocurrió y se culpa a sí mismo por la caída
2. Usted acude a la casa de un hombre de 82 años de edad que
vive solo. Su vecino llamó al SMU, preocupado por su bien-
Decisiones clave

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estar porque no ha salido de su casa recientemente. El pa-
ciente está confundido y lleva ropa manchada de orina y
heces; la casa está muy desordenada. El paciente parece ha-
ber perdido peso y tiene varias lesiones abiertas en los brazos
y piernas. El vecino le informa que se supone que el sobrino
del paciente debe visitarlo y asistirlo, pero no ha venido en
varios días
De la siopatología a la práctica
Las siguientes preguntas están diseñadas para ayudarlo a recopilar in-
formación clínica relevante y tomar decisiones precisas en el campo.
1. ¿En qué formas el paciente anciano es menos capaz de com-
pensar la pérdida sanguínea? ¿Cómo se refl eja esto en los ha-
llazgos de la valoración?
2. Una paciente geriátrica que está casi ciega y demasiado débil
para levantarse de la silla sin asistencia le informa que cono-
ció a un joven bien parecido que se parece mucho a su com-
pañero cuando salió a bailar anoche. ¿Puede esta paciente
proporcionarle información exacta sobre sus antecedentes
médicos? Explique la respuesta
3. Un paciente de 85 años de edad, que en condiciones norma-
les está alerta y orientado, despertó muy confundido esta ma-
ñana. Su piel está muy caliente y húmeda, su frecuencia
respiratoria es de 28 por minuto y su pulso tiene frecuencia
de 118 y es irregular. La presión arterial es de 102/70, la lec-
tura del oxímetro del pulso es de 89% con aire ambiental y le
parece que no se escuchan ruidos respiratorios en la parte
inferior del pulmón derecho. ¿Cuál es la posible explicación
de las condiciones del paciente? ¿Cómo causaría esto el inicio
súbito de la confusión?
4. Para cada uno de los siguientes pacientes, decida cuál de los
tres trastornos listados es el más probable. Aunque se presen-
ta información mínima de cada paciente, su conocimiento de
los trastornos le servirá como guía para la elección correcta y
le ayudará a tomar decisiones e intuir en el campo.
• Hemorragia gastrointestinal
• Ataque cardiaco
• Insufi ciencia cardiaca congestiva
a. Una paciente de 75 años de edad se queja de debili-
dad y cansancio y señala que ha empeorado en tres
días. Duerme en un sillón reclinable por la noche
b. Un hombre de 72 años se queja de cansancio y
disnea que se ha agravado a lo largo de una semana.
Toma ibuprofeno para la artritis
c. Un paciente diabético de 65 años se queja de náusea,
vómito, debilidad y de “no sentirse bien” desde tem-
prano esta mañana
d. Un paciente de 80 años experimenta confusión
fl uctuante durante el día. Algunos días está peor que
otros. Tiene antecedentes de presión arterial elevada
y cáncer prostático
e. Una mujer de 77 años le informa que toma ácido
acetilsalicílico todos los días desde que tuvo un ataque
cardiaco hace dos años. Su molestia principal hoy es
que se siente débil y “vomitó alguna cosa oscura”
“Unidad 10, acuda al asilo para personas mayores en la avenida Pre-
sidente Juárez por un paciente con difi cultad para respirar”. Cuando
llega, se detiene un momento en la puerta y nota que el departamen-
to está muy desordenado. El paciente es un hombre de 67 años de
edad sentado erguido en una silla con respiraciones rápidas y sibilan-
cias. Le pregunta por qué llamó al SMU y responde con frases cortas,
le informa que tiene difi cultad para respirar y es probable que tenga
un ataque de asma. Su compañera le informa al paciente que quiere
suministrarle oxígeno. Mientras se coloca una mascarilla sin reinha-
lación, usted realiza una evaluación primaria.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Cuál es la prioridad inicial para atender a este paciente?
2. Después de completar la evaluación primaria, ¿qué informa-
ción debe obtenerse a continuación?
3. ¿Por qué es signifi cativa la condición del departamento?
La vía aérea del paciente está permeable y su frecuencia respiratoria
es de 24 por minuto, con sibilancias en la espiración. Su compañera
continúa la medición de los demás signos vitales y usted obtiene los
antecedentes médicos. Cuando pregunta al paciente si toma algún
medicamento, él le pregunta si puede hablarle más fuerte porque no
oye bien. Usted se coloca frente al paciente y habla de manea clara a
un volumen más alto, sin gritar. Él señala una caja de zapatos llena
con frascos de medicamentos y dos inhaladores. Le pregunta si ha
tomado sus fármacos y se ve confundido; responde que no recuerda
cuáles tomó hoy. Cuando le pregunta si alguien conoce su esquema
de medicamentos, señala que vive solo. Su compañera informa los
siguientes signos vitales: respiraciones, 28; el pulso es de 110; la pre-
sión arterial es de 160/100, la piel está húmeda y las pupilas son si-
métricas y reactivas. Usted y su compañera le informan al paciente
que quieren llevarlo al hospital. Él acepta, por lo que lo preparan y
lo trasladan a la ambulancia junto con su caja de medicamentos.
Preguntas sobre la escena
4. Con base en la valoración, ¿cómo esperaría que se agravara
la condición de este paciente? ¿Cómo debe prepararse
para tal caso?
5. ¿Qué valoración adicional debe realizarse en el trayecto al
hospital? ¿Con qué frecuencia deben medirse los signos
vitales?
6. ¿Qué información sobre la situación de la vivienda del pa-
ciente debe proporcional al personal del hospital?
Usted mantiene una breve discusión sobre la situación del paciente
con su compañera y decide que es apropiado el transporte con la
Escenas del trabajo en campo
Capítulo 34 |
Urgencias geriátricas

1048. torreta y la sirena encendida, ya que la frecuencia respiratoria del
paciente va en aumento y quizá deba aplicar ventilaciones asistidas
con bolsa-válvula-mascarilla. Con base en el estado confundido del
paciente y su incapacidad para realizar respiraciones profundas, de-
cide no ayudarlo con uno de sus inhaladores. En camino al hospital,
mientras su compañera conduce, usted mide otra vez los signos vita-
les y encuentra que la frecuencia respiratoria regresó a 24 y el pa-
ciente empieza a hablar con frases más largas. Usted le hace más
preguntas sobre ataques anteriores de asma y el paciente parece estar
más lúcido. Se comunica bien con el paciente y él lo escucha. En
realidad, le proporciona el nombre de su hija y un número telefóni-
co. El paciente parece menos ansioso y unos cinco minutos antes de
llegar al hospital tiene una frecuencia respiratoria de 20, todavía con
sibilancias. Se comunica con el hospital por radio, proporciona la in-
formación del paciente e informa el tiempo calculado de arribo.
Mientras completa el informe de atención prehospitalaria, re-
cuerda las condiciones del departamento del paciente y que vive
solo. Antes de salir, comparte esta información con la enfermera a
cargo y sugiere que si este paciente regresa a su casa, quizá necesite
asistencia en la vivienda, además de ayuda para su cuidado, como la
toma de medicamentos. La enfermera le agradece y le informa que
pedirá el seguimiento de un administrador del caso.
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35
Urgencias en pacientes con
di cultades especiales
Capítulos relacionados
Los capítulos siguientes proporcionan información adicio-
nal relacionada con los temas descritos en este capítulo:
2 El bienestar del TUM
3 Levantamiento y traslado de pacientes
4 Aspectos médico-legales y éticos
10 Respiración y ventilación artifi cial
17 Urgencias respiratorias
24 Urgencias hematológicas y renales
Estándar
Poblaciones de pacientes especiales (pacientes con difi cul-
tades especiales)
Competencia
Aplica el conocimiento fundamental del crecimiento, desa- rrollo y envejecimiento, y los hallazgos de la valoración
para proporcionar atención básica de urgencias y transpor-
te a un paciente con necesidades especiales.
Conceptos centrales
•La diversidad de difi cultades que pueden enfrentar los
pacientes con necesidades especiales
•Tipos de discapacidades y difi cultades que pueden te-
ner los pacientes
•Aspectos especiales de la atención prehospitalaria para un paciente con difi cultades especiales
•Enfermedades y trastornos congénitos y adquiridos
•Tipos de dispositivos médicos avanzados de los que los
pacientes dependen
•Cómo reconocer y tratar los casos de maltrato y negligencia
Objetivos
Después de revisar este capítulo, el lector será capaz de:
35.1 Defi nir los términos clave presentados en este
capítulo
35.2 Describir las difi cultades especiales que los pacien-
tes pueden tener, incluidas diversas discapacidades,
enfermedad terminal, obesidad, indigencia/pobre-
za y autismo (pág. 998-1004)
35.3 Describir las consideraciones generales al atender
a pacientes con difi cultades especiales (pág. 1004-
1007)

1050. © Editorial El
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
998
Bariatría, pág. 1001
Bolsa de estoma, pág. 1014
Catéter intravenoso central, pág.
1014
Catéter urinario, pág. 1013
Desfi brilador cardiaco automático
implantado, pág. 1010
Diálisis, pág. 1014
Discapacidad, pág. 998
Dispositivo de asistencia ventricu-
lar izquierda, pág. 1011
Estoma, pág. 1008
Marcapasos, pág. 1010
Obesidad, pág. 1001
Presión positiva continua en la vía
aérea, pág. 1007
Sonda de alimentación, pág. 1012
Traqueostomía, pág. 1008
Trastornos del espectro autista,
pág. 1002
Ventilador, pág. 1009
Términos clave
Pacientes con di cultades especiales
Cuando se habla de pacientes con difi cultades especiales, algunas veces llamados pacientes con necesi-
dades especiales, se hace referencia en realidad a las personas con muchos tipos distintos de difi cultades
que exigen consideraciones especiales. Como profesionales de la salud, una de las pocas generalizacio-
nes que pueden hacerse sobre la atención de un grupo tan diverso es que la empatía y el respeto por el
paciente, la dignidad y los derechos del paciente son factores clave en el tratamiento.
Discapacidad
Por desgracia, muchos grupos con necesidades especiales son objeto de discriminación o se les conside-
ra de manera negativa. Debido al estigma que puede relacionarse con ciertas condiciones, y dado que
a menudo el TUM no está seguro de los términos descriptivos aceptables, con frecuente se siente incó-
modo con estos pacientes o le resulta difícil encontrar la terminología correcta para referirse a su situa-
ción sin ser ofensivo.
El término discapacidad se emplea para referirse a una alteración que interfi ere en grado consi-
derable con la capacidad de una persona para realizar las actividades de la vida diaria, como trabajar y
cuidar de sí misma. Las discapacidades incluyen daño y pérdida visuales (fi gura 35-1), daño y pérdida
auditivos, pérdida de movilidad y alteraciones emocionales o cognitivas. Es preferible hablar de una
persona con discapacidad en lugar de usar el término minusválido.
Los Centers for Disease Control and Prevention utilizan el término discapacidad del desarrollo para
referirse al daño metal o físico crónico (persistente o prolongado) que comienza a cualquier edad an-
Los principios de la atención médica de urgencias que
se han aprendido hasta ahora se aplican a una amplia
variedad de pacientes. Para algunos pacientes con difi-
cultades especiales es necesario adaptar estos princi-
pios para cubrir sus necesidades de salud particulares.
Los pacientes con dificultades especiales incluyen a
aquéllos con daño sensorial o trastornos del desarrollo,
pacientes con una enfermedad terminal, personas con
obesidad extrema, indigentes o quienes viven en la po-
breza, y pacientes que dependen de dispositivos médi-
cos avanzados. Los problemas de salud
relacionados con estas dificultades especiales
incrementan la probabilidad de que estas personas
necesiten del SMU en algún momento. Además, al
igual que otras personas vulnerables, como los ancia-
nos y los niños, algunos pacientes con necesidades es-
peciales tienen mayor riesgo de maltrato y negligencia.
Este capítulo se enfoca en la cobertura de las necesida-
des singulares de atención de urgencia de los pacientes
con dificultades especiales.
35.4 Identifi car las limitaciones físicas y los dispositivos médi-
cos frecuentes usados en la atención domiciliaria de los
pacientes con difi cultades especiales, incluidos dispositivos
respiratorios, dispositivos cardiacos, dispositivos gastrou-
rinarios y catéteres intravenosos centrales, y describir las
consideraciones de la valoración del TUM y el traslado para
cada uno (pág. 1007-1015)
35.5 Explicar por qué los pacientes con difi cultades especiales
son a menudo muy vulnerables al maltrato y negligencia,
y cuáles son las obligaciones del TUM en tales situaciones
(pág. 1015)
CONCEPTO CENTRAL
La diversidad de dificultades que
pueden enfrentar los pacientes
con necesidades especiales
CONCEPTO CENTRAL
Tipos de discapacidades y dificultades
que pueden tener los pacientes
Discapacidad.
Condición física, emocional, conductual
o cognitiva que interfiere con la
capacidad de una persona para realizar
las tareas diarias, como trabajar o
cuidar de sí misma

1051. © Editorial El
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo 35 |
Urgencias en pacientes con dificultades especiales999
terior a los 22 años y causa un daño signifi cativo en las principales actividades cotidianas de la persona.
Las discapacidades del desarrollo incluyen a la parálisis cerebral y al síndrome de Down (fi gura 35-2),
entre otras. Otras discapacidades no se originan en el desarrollo, sino que se producen por lesiones
traumáticas o enfermedades. La esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascu-
lar, lesión cerebral traumática, lesión de la médula espinal y otros trastornos pueden ocasionar discapa-
cidad cognitiva, emocional y física. El cuadro 35-1 describe algunas alteraciones relacionadas con
trastornos particulares.
Muchos pacientes con discapacidades pueden vivir de manera independiente, a menudo con al-
gún tipo de equipo o instalaciones de asistencia. Por ejemplo, las rampas para silla de ruedas, gabinetes
bajos, barandales y baños modifi cados permiten que alguien que depende de una silla de ruedas viva
solo. Los animales de servicio también pueden ser de gran ayuda para las personas con muchas disca-
pacidades distintas y aumentan su independencia. Algunos pacientes con discapacidades más graves
viven en casa, pero requieren asistencia especial, como ventiladores, sondas de alimentación y servicios
de atención domiciliaria. También puede atenderse a personas con difi cultades especiales en un grupo
diverso de instituciones residenciales e institucionales.
(A) (B)
FIGURA 35-1 (A) Es posible que un paciente ciego quiera tocar la cara del TUM. (B) Si el paciente ciego tiene un perro guía,
el TUM nunca debe colocarse entre el perro y el paciente. (Fotos A y B: © Michal Heron)
FIGURA 35-2 Es posible recibir un
llamado para atender a un paciente con
alguna discapacidad del desarrollo, como
síndrome de Down. (© Daniel Limmer)

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1000
eva
CUADRO 35-1 Algunos trastornos de los pacientes con dificultades especiales
Trastorno Descripción Implicaciones
Accidente cerebrovascular Los grados de discapacidad son desde leves hasta
incapacitantes. Los problemas espec? cos se
relacionan con el área cerebral espec? ca afectada
y pueden incluir limitaciones emocionales,
conductuales, de comunicación, intelectuales o
físicas.
No hacer suposiciones sobre la capacidad del paciente
para oír o comprender, aunque sus habilidades para la
comunicación estén afectadas.
Autismo Trastorno del desarrollo en el cual el paciente tiene
alteración del funcionamiento social y la
comunicación. Es probable que el paciente tenga
comportamientos repetitivos o restrictivos.
Existe un amplio espectro de trastornos autistas. Los
pacientes con síndrome de Asperger pueden tener
di cultades sociales y comportamientos inusuales,
pero su lenguaje e intelecto son normales. Los
pacientes con autismo típico casi siempre tienen
retrasos en el lenguaje, problemas de comunicación y
a menudo discapacidad intelectual.
Daño auditivo Este trastorno puede ser congénito, traumático o
secundario al envejecimiento. La pérdida auditiva
puede ser parcial o completa.
Es probable que los pacientes tengan auxiliares
auditivos, que usen dispositivos TYY o lenguaje de
símbolos. Algunos pueden leer los labios, por lo que es
importante hablar de frente al paciente, incluso si su
sordera es completa.
Daño visual Este trastorno puede ser congénito o adquirido,
parcial o completo.
A menudo los pacientes con daño visual enfrentan bien
el problema y pueden moverse en ambientes conocidos.
Debe preguntarse al paciente cuál es la mejor forma de
ayudarlo a desplazarse. Si la persona usa un bastón o
un animal de servicio, hay que asegurarse de
transportarlo junto con el paciente. Se explica siempre
cualquier procedimiento antes de iniciarlo.
Discapacidades cognitivas Éstas pueden deberse a retraso mental por
diversos problemas genéticos o congénitos (p. ej.,
síndrome de Down, síndrome alcohólico fetal).
También pueden ser consecuencia de un
accidente cerebrovascular, demencia o una lesión
cerebral traumática.
Los pacientes tienen diversos grados de daño en la
función intelectual, incluidos aprendizaje, criterio,
solución de problemas, habilidades sociales y
comunicación con los demás. Algunos pueden vivir de
manera independiente, otros sólo tienen capacidad
limitada para interactuar con los demás.
Insu ciencia renal Este trastorno puede ser efecto de diabetes,
presión arterial elevada u otros problemas
médicos. Los pacientes pueden tener grados
variables de función renal y someterse a diálisis
con distintas frecuencias.
Los pacientes tienden a desarrollar varios trastornos
metabólicos, sobre todo si se pierde una cita para
diálisis. Los dispositivos de acceso para la diálisis
(fístulas) pueden funcionar mal o sangrar. No debe
medirse la presión arterial en una extremidad con
acceso para la diálisis. Los pacientes con diálisis
peritoneal ambulatoria continua casi siempre conocen la
mejor manera de manejar su dispositivo.
Lesión de la médula espinal En la lesión medular completa, los pacientes
pierden la sensibilidad y función por debajo del
nivel de la lesión.
Los pacientes con lesiones medulares altas dependen
algunas veces de un ventilador. Esto, junto con su
incapacidad para toser, eleva la probabilidad de
neumonía. Los pacientes con catéteres urinarios son
proclives a la infección. La inmovilidad puede producir
isquemia de los tejidos comprimidos, lo que lleva a la
alteración de la piel y tejido debajo de ésta (úlcera por
decúbito o por presión).
Parálisis cerebral Daño permanente en el control motor, presente
desde el nacimiento o en el primer año de edad.
La parálisis cerebral no es progresiva. Los
movimientos se caracterizan por falta de
coordinación, re ejos excesivos y rigidez muscular.
Aunque algunos pacientes con parálisis cerebral
también tienen daño cognitivo, no debe asumirse que
siempre es así. Debe comunicarse con el paciente
según lo indiquen la familia o el cuidador. Algunos
pacientes con parálisis cerebral que no hablan pueden
comunicarse con los ojos o computadoras de asistencia.
Trastornos neuromusculares Los ejemplos incluyen distro a muscular,
esclerosis múltiple y enfermedad de Lou Gehrig.
Los pacientes tienen grados variables de debilidad
muscular, la cual puede ser intermitente o progresiva,
lo que conduce a la parálisis. Las complicaciones
incluyen parálisis respiratoria, en la que el paciente
depende de un ventilador.

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Capítulo 35 |
Urgencias en pacientes con dificultades especiales1001
Enfermedad terminal
Los pacientes con enfermedades terminales, como los que se hallan en etapas avanzadas del cáncer,
insufi ciencia cardiaca o insufi ciencia renal, o aquéllos con trastornos progresivos letales como la enfer-
medad de Huntington o la de Lou Gehrig, algunas veces prefi eren permanecer en su casa bajo el cui-
dado de su familia, quizá con asistencia de cuidados terminales o proveedores de atención domiciliaria.
Otra alternativa consiste en pasar las últimas semanas o días de su vida en una institución de cuidados
terminales especiales. Es posible que los pacientes terminales dependan de tecnología para mantener la
vida o aliviar el dolor. Muchas veces tienen instrucciones anticipadas que especifi can qué tipo de aten-
ción de urgencia están dispuestos a aceptar (véase el capítulo “Aspectos médico-legales y éticos”).
Los pacientes terminales y sus familias también tienen necesidades emocionales especiales. (Véa-
se “Comprender las reacciones ante la muerte y proceso de morir” en el capítulo “El bienestar del
TUM”.) Infortunadamente, el costo de la atención al fi nal de la vida también puede ocasionar proble-
mas fi nancieros, lo que complica las preocupaciones del paciente y su familia.
Obesidad
La bariatría es la rama de la medicina que se ocupa de las causas, prevención y tratamiento de la obe-
sidad. La obesidad se defi ne como un índice de masa corporal (IMC) de 30 o más. El índice de masa
corporal se calcula al dividir el peso en kilogramos entre el cuadrado de la talla en metros. Por ejemplo,
una mujer que pesa 61.3 kg y mide 162 cm es:
IMC = 61.3/(1.62 x 1.62) = 23.3
Un IMC hasta de 24.9 se considera saludable para personas mayores de 20 años de edad. Un IMC de
25 a 29 indica sobrepeso y un IMC de 30 o más indica obesidad. Hay que considerar que el IMC no
mide la grasa corporal en forma directa y que una persona muy musculosa podría tener un IMC de 30
o mayor sin ser obeso. Sin embargo, para la mayoría de las personas, el IMC es un buen indicador del
intervalo de peso saludable.
La obesidad es una preocupación signifi cativa y creciente en América, en adultos y en niños. La
obesidad eleva el riesgo de algunos cánceres, diabetes tipo 2, hipertensión, ataque cardiaco, accidente
cerebrovascular, enfermedad hepática y vesicular, artritis, apnea durante el sueño y problemas respira-
torios. Debido a la prevalencia de obesidad, y los graves problemas de salud relacionados con ésta, el
TUM atiende a menudo a pacientes obesos.
El TUM necesita tomar medidas especiales para atender al paciente obeso, además de tener cui-
dado particular al levantarlo para prevenir una lesión, sea del paciente, de los compañeros y de sí mis-
mo. Las personas con obesidad grave pueden tener difi cultad para respirar en posición supina por el
peso adicional que debe desplazar el diafragma durante la inspiración. Si es posible, debe permitirse
que el paciente adopte una posición cómoda para respirar. Hay que vigilar la saturación de oxígeno y
suministrar oxígeno y asistencia ventilatoria en caso necesario. Es preciso asegurarse de tener ayuda
sufi ciente para levantar y trasladar a pacientes obesos, y usar equipo especial si el peso del paciente
rebasa la capacidad máxima de carga de la camilla (véase el capítulo “Levantamiento y traslado de
pacientes”).
Indigencia y pobreza
La indigencia es la ausencia de un sitio regular para vivir, con frecuencia por la incapacidad para pagar-
lo o mantener una vivienda regular, segura y adecuada por otras causas. El indigente puede vivir en
vehículos, parques, calles, viviendas improvisadas o edifi cios abandonados. En muchas comunidades
hay albergues para indigentes, pero es posible que no tengan capacidad para alojar a todos los que re-
quieren un refugio. Además, muchos indigentes eligen no acudir a los albergues, incluso si hay vacantes.
Los indigentes incluyen a varones, mujeres, niños y familias.
La indigencia se relaciona con varios problemas graves de salud: problemas de salud mental,
desnutrición, abuso de sustancias, HIV/SIDA, tuberculosis, bronquitis y neumonía, urgencias am-
bientales, heridas e infecciones cutáneas. La falta de acceso a la atención médica también permite
que problemas que al principio son menores queden sin tratamiento hasta que se convierten en
urgencias. Los problemas de salud subyacentes y la desnutrición afectan la capacidad del cuerpo
para responder a las lesiones y a las enfermedades agudas, lo que hace que estos problemas sean más
graves de lo que serían en otras circunstancias. Las mujeres indigentes pueden ser víctimas de mal-
trato familiar o abuso sexual. En EUA, un número elevado calculado en 1.35 millones de niños in-
digentes sufre problemas emocionales.
Bariatría.
Rama de la medicina que trata las
causas de la obesidad, así como su
prevención y tratamiento.
Obesidad.
Trastorno por exceso de grasa
corporal, definida por un índice de
masa corporal de 30 o mayor.

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1002
La pobreza, que puede ser causa de indigencia, signifi ca que el ingreso de una persona o una fa-
milia no es sufi ciente para permitirles un estándar de vida considerado aceptable en la sociedad. En
2014, el U.S. Department of Health and Human Services defi nió el límite de pobreza como un ingreso
de 11 670 dólares o menos para una persona sola, y de 23 850 para una familia de cuatro. Sin embargo,
también existen muchas personas y familias cuyos ingresos son mayores a estas cifras, pero aún resultan
insufi cientes para cubrir todas sus necesidades, que incluyen atención médica, seguro médico, medica-
mentos prescritos y nutrición adecuada. Por lo tanto, los pobres son proclives a muchos de los mismos
problemas de salud que los indigentes.
Autismo
Los trastornos del espectro autista (TEA) son problemas del desarrollo que afectan, entre otras cosas,
la capacidad para comunicarse, informar trastornos médicos, autorregular comportamientos e interac-
tuar con otros para cubrir necesidades. Esto puede causar problemas graves para el personal de urgen-
cias. Quizá sea necesario modifi car las técnicas de valoración habituales y los protocolos terapéuticos
para el paciente con TEA. Como los trastornos del espectro del autismo afectan a casi 1 de cada 68
niños y 1.5 millones de estadounidenses, es probable que el TUM atienda a un paciente con estas alte-
raciones. En el año 2000, la prevalencia del espectro autista era de sólo 1 en 150 niños.
Una nemotecnia útil cuando se trata a pacientes autistas es ABCS: conciencia (awareness), básico,
calmado y seguro.
Conciencia
Es muy importante que los TUM comprendan que las personas con TEA no se comportan ni reaccio-
nan de la misma manera que la mayoría de los pacientes. Puesto que es probable que no puedan adap-
tarse a la situación, los TUM necesitan cambiar su conducta y medidas para cubrir las necesidades de
la persona con autismo.
Los pacientes con autismo son susceptibles a las mismas urgencias médicas que la población ge-
neral; muchas veces tienen enfermedades concomitantes como trastornos convulsivos y son proclives a
sufrir cierto tipo de lesiones, todo lo cual eleva la probabilidad de respuesta del SMU. Sin embargo, las
personas con autismo tienen hábitos rígidos y una sólida preferencia por cosas predecibles y anticipa-
das. No toleran las perturbaciones.
La comunicación con el paciente con un TEA puede ser difícil. Las personas con autismo tienen
a menudo una percepción literal y difi cultad para distinguir los patrones en el habla como el humor,
argot, sarcasmo o modismos para declaraciones sin ambigüedades. Es probable que tampoco reconoz-
can el lenguaje corporal, como los gestos o la expresión facial. Alrededor del 25 a 30% de las personas
con TEA dejan de hablar, casi siempre entre los 15 y 24 meses de edad. Casi la cuarta parte de ellos
permanece sin hablar a los nueve años de edad. En una situación estresante, es posible que incluso los
que tienen buenas habilidades verbales sean incapaces de hablar. Puede considerarse un sistema de
tarjetas con imágenes que puede ayudar al paciente a expresar sus necesidades y al TUM a explicar los
procedimientos e intervenciones al paciente.
La intensifi cación y el colapso emocional, que pueden ocurrir en una persona con TEA, pueden
describirse como el aumento involuntario de los comportamientos semejantes a un berrinche y que in-
cluyen gritos, maldiciones, pisadas fuertes, lanzamiento de objetos, golpes y patadas (a personas u ob-
jetos), empujones y mordeduras. Este comportamiento tiene varias causas y las más frecuentes incluyen
estimulación sensorial, emocional o cognitiva excesiva, defi ciencias en las habilidades sociales, deman-
das excesivas al paciente, interrupción de los hábitos establecidos y encontrarse en una situación ines-
perada o impredecible. Si una persona con TEA se comporta de manera agresiva o intensifi cada, rara
vez se debe a lo que la mayoría de la gente consideraría un comportamiento malicioso o desafi ante. Es
mucho más probable que la persona reaccione a un estrés extremo y esté fuera de control. Estos pa-
cientes saben a menudo que están fuera de control, pero no tienen la capacidad de recuperarlo y quizá
necesiten ayuda del TUM para regresar a la tranquilidad. En pocas palabras, quieren que las circunstan-
cias cambien, pero no saben cómo promover tal cambio.
Básico
Uno de los aspectos más importantes de la interacción con personas autistas consiste en mantener las
cosas básicas. Este concepto se aplica de varias maneras:
•Mantener las instrucciones básicas. Las instrucciones sencillas, claras y precisas son más fáciles de
seguir para las personas con autismo. Por ejemplo, puede decirse “siéntese aquí” (mientras se apun-
ta hacia una silla), en lugar de “¿por qué no se sienta?” Debe evitarse ser sarcástico, usar modismos
o hacer bromas
Trastornos del espectro autista
(TEA).
Alteraciones del desarrollo que afectan,
entre otras cosas, la capacidad para
comunicarse, informar problemas
médicos, controlar el propio comporta-
miento e interactuar con otros.

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Capítulo 35 |
Urgencias en pacientes con dificultades especiales1003
•Hacer preguntas básicas. Muchas personas con autismo responden mejor a preguntas cortas y
cerradas que preguntas abiertas. Hay que darle tiempo adicional para responder, incluso a pre-
guntas sencillas. Si la persona no responde, es posible que no hable, que no comprenda la pre-
gunta o que no conozca la respuesta. A los pacientes con TEA se les difi culta pedir una aclaración
cuando no comprenden las preguntas o instrucciones
•¡Básico signifi ca menos “cosas”! Los radios, radiolocalizadores, teléfonos celulares e incluso ob-
jetos como las linternas y la cubierta del estetoscopio pueden ser un estímulo excesivo para una
persona autista. Con frecuencia tienen respuestas agudas excesivas a estímulos de uno o más de
los cinco sentidos que la mayoría de las personas tolera o ni siquiera advierte. Por ejemplo, es
posible que puedan ver el destelleo estroboscópico de las luces fl uorescentes. Un contacto suave
en el hombro con la intención de tranquilizarlo puede percibirse como un golpe potente. Tam-
bién es posible que tengan difi cultad para separar el ruido intenso en primer plano del débil
ruido de fondo. El radio, aun en un volumen muy bajo, puede percibirse como un ruido tan in-
tenso como el habla. Es fácil que la sobrecarga sensorial sea un antecedente a la intensifi cación
o el colapso emocional. Por lo tanto, es importante mantener la mayor cantidad de “cosas” apa-
gadas y fuera de la vista. Si el TUM sabe que el paciente potencial es autista, también es reco-
mendable apagar la torreta y la sirena al aproximarse a la escena
•Mantener básico el tratamiento. Como las personas con autismo no se adaptan bien a los cam-
bios súbitos, es mejor minimizar en lo posible las experiencias no planeadas. En una urgencia se
interrumpen los hábitos de estos pacientes, se ven bombardeados con preguntas, indicaciones
que reciben de todas direcciones, además de una lesión o enfermedad que quizá les causa dolor
o molestia considerables. Sus grados de ansiedad, estrés y frustración, ya de suyo elevados, se
llevan al límite. Lo último que necesitan es ser “atacados” por TUM que quieren picarlos por
aquí y colocar adhesivos por allá
Aunque no debe omitirse un tratamiento indispensable, casi siempre es mejor posponer las inter-
venciones terapéuticas que suelen hacerse como precauciones o para ayudar al personal de urgen-
cias. En otras palabras, el TUM debe preguntarse “¿Debe hacerse esto para trasladar al paciente al
hospital de manera segura?” antes de iniciar tratamientos específi cos.
Sin embargo, es crucial recordar que el paciente con autismo quizá no refi era las quejas típicas,
que tenga umbrales al dolor muy altos (por lo que toleran lesiones que la mayoría de las personas
describiría como intensísimas) y que pueden enfocarse en una actividad placentera (como jugar con
un juguete o escuchar música), en lugar de enfrentar una lesión o enfermedad evidentes, a pesar de
la molestia intensa que les cause. En algunos casos, estos rasgos pueden hacer que trastornos graves
pasen inadvertidos. Por lo tanto, siempre es necesaria una valoración cuidadosa y nunca debe omi-
tirse un tratamiento que el paciente necesite
Calma
Cuando se trata a una persona con autismo, sobre todo si el paciente se encuentra en una intensifi -
cación o un colapso emocional, es indispensable mantener la calma. Una postura agresiva, las órde-
nes en voz alta, sentirse agraviado, e incluso solicitarle al paciente que “se calme”, son inefectivos o
contraproducentes. Que la persona haya perdido el control temporal de su comportamiento no es
razón parar que el TUM también lo haga. Recuérdese: la calma genera calma.
Aunque una “muestra de fuerza” puede ser un disuasivo efectivo contra el comportamiento
agresivo para muchas personas, es probable que esta medida sea inútil con el paciente autista. El
personal excesivo acentúa la confusión, la frustración y la ansiedad, lo que hace que los comporta-
mientos negativos se intensifi quen. Una mejor alternativa es permitir que una persona establezca el
contacto directo con el paciente autista, de preferencia acompañado por uno de los padres, familiar
o cuidador. Hay que mantener una voz clara y mesurada, mostrar empatía y compasión, y asegurar
al paciente que el TUM está ahí para ayudarlo. Debe permitirse que el paciente exprese sus preo-
cupaciones y frustraciones.
Mantenerse calmado implica tomar más tiempo, algunas veces mucho más. No debe alterarse
la propia agenda. A menos que el paciente tenga un trastorno que ponga en peligro la vida o una
extremidad, hay que respetar la urgencia y el tiempo del paciente. Es probable que si se le obliga a
avanzar antes de estar listo, se precipiten la intensifi cación y un colapso emocional. Si ya se encuen-
tra en una intensifi cación, el episodio puede agravarse y prolongarse, lo cual puede romper toda la
confi anza que ya se había establecido. La intensifi cación puede exacerbar las urgencias médicas
como el asma o los trastornos cardiacos. Como la intensifi cación se acompaña de actividad física, es
fácil que se agraven las lesiones.

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Seguro
Para los pacientes con autismo es importante tener una sensación de seguridad. A menudo, el
ambiente en el que se encuentra al paciente ofrece una sensación de familiaridad y seguridad,
incluso si al TUM no le resulta evidente. Por otra parte, la ambulancia es un sitio extraño y des-
conocido que tiene un carácter impredecible para el paciente autista. Por lo tanto, casi siempre es
mejor iniciar la interacción con la persona en el sitio donde se la encuentra. Hay que retirar las
cosas del ambiente que pueden molestarla (p. ej., apagar las luces fl uorescentes) y dispersar al
personal innecesario y a los testigos.
Debe considerarse la práctica de la exploración física de los pies a la cabeza, y no a la inver-
sa. Es preciso moverse despacio y hacer una cosa a la vez, como valorar una pierna o medir la
presión arterial. Se le informa al paciente qué se valorará a continuación y cómo se hará. Hay que
dar tiempo al paciente para hacer preguntas (p. ej., algunos pacientes quieren saber por qué) y
asegurarse de que está listo para pasar a la siguiente parte de la valoración antes de hacerla. Si la
persona empieza a mostrar signos de agitación o incomodidad, y si su condición lo permite, se
considera una pausa antes de continuar la valoración. Es posible que sea necesario “fragmentar” la
exploración y hacer varias pausas antes de terminarla.
El concepto de preparar al paciente antes de cada paso es esencial para establecer una sen-
sación de seguridad. El paciente necesita saber qué esperar a continuación. ¿Qué acciones puede
prever? ¿Cuándo ocurrirán? ¿Cuánto tiempo durarán? Deben usarse términos simples y descripti-
vos para explicar cómo se siente cualquier intervención, ya que la persona con autismo percibe a
menudo el dolor de manera muy distinta respecto de los demás. Por ejemplo, para describir cómo
se siente la medición de la presión arterial, en lugar de decir “Esto no dolerá”, se le indica “Esta
banda va a comprimir su brazo con fuerza”.
Si se permite a la persona indicar cuando esté lista para los procedimientos o tratamientos,
se le proporciona una sensación de control muy necesaria para ella. Debe permitirse que el pa-
ciente informe cuando esté listo para trasladarlo a la ambulancia. Quizá quiera examinar la am-
bulancia, mirar en los gabinetes y gavetas, e incluso manejar el equipo antes de tranquilizarse. Tal
vez quiera ocupar un asiento específi co, como la silla del jefe de servicio, o sentarse en varios si-
tios antes de decidir cuál prefi ere. Cuando sea posible, incluir al paciente en su atención y adap-
tarse a sus necesidades ayudan a construir la confi anza, y aumentan la observancia y la cooperación.
Incluso si la persona autista tiene una intensifi cación o colapso emocional, la restricción físi-
ca le resulta atemorizante o aterradora. Debe evitarse y usarse sólo como último recurso, sólo
cuando existe un peligro inminente de que la persona se dañe a sí misma o a otros.
Consideraciones generales al
responder a pacientes con
di cultades especiales
En muchos aspectos, la respuesta y la atención para una persona con difi cultades especiales son
similares a las de otros llamados de servicio, ya que pueden deberse a una urgencia, como una
caída, una enfermedad general, dolor precordial, convulsiones o difi cultad para respirar. La dife-
rencia para el TUM es que la alteración preexistente puede complicar y rebasar su capacidad para
valorar y tratar al paciente. Para garantizar la atención adecuada de estos pacientes, el TUM debe
ser capaz de reconocer, comprender y evaluar las necesidades de atención médica específi cas de
la persona, además del problema actual o la molestia principal que originó la llamada al 911.
Además de aumentar el conocimiento sobre los pacientes con necesidades especiales en general,
también pueden tomarse medidas preparatorias para personas o tipos de pacientes particulares en
la zona de respuesta.
Dispositivos médicos avanzados en el hogar
Los avances médicos y los cambios en la cobertura de los seguros en los últimos años han permitido que cada vez más personas tengan dispositivos médicos y reciban atención en su casa que antes sólo
eran posibles en el hospital. Las personas que antes no habrían podido sobrevivir en su casa, ahora
CONCEPTO CENTRAL
Aspectos especiales de la atención
prehospitalaria para un paciente
con dificultades especiales

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Capítulo 35 |
Urgencias en pacientes con dificultades especiales1005
tienen la oportunidad y comodidad relativa de vivir y trabajar en un ambiente normal no hospitalario.
Como resultados, los profesionales prehospitalarios atienden cada vez más llamados para pacientes con
dispositivos y trastornos que los TUM antes no encontraban (fi gura 35-3). Estos llamados pueden de-
berse a un problema con el dispositivo del que el paciente depende o a un problema médico o trauma-
tológico no vinculado con el dispositivo.
Diversidad de instituciones de atención a la salud
Los pacientes con necesidades especiales pueden encontrarse en diversos sitios. Con la proliferación de
diversos niveles de instituciones médicas, el TUM responde a llamados en casas particulares, asilos,
centros de rehabilitación especializada e instituciones de cuidados especializados. El TUM debe tomar-
se el tiempo para familiarizarse con cualquier institución médica especial en su comunidad a fi n de
estar mejor preparado para los llamados de esta naturaleza.
Además de identifi car las localizaciones de dichas instituciones, los TUM deben cumplir y desa-
rrollar planes con los representantes de las instituciones para minimizar la confusión que puede ocurrir
durante un llamado de emergencia. Los representantes de las instituciones pueden hacer arreglos para
que el TUM vea varios dispositivos médicos en operación antes de cualquier problema o alteración
médica.
Algunas comunidades tienen programas a través de su sistema de despacho para ayudar a identi-
fi car a las personas que pueden necesitar ayuda adicional con dispositivos médicos en caso de un desas-
tre o evacuación de un edifi cio.
Cuidadores expertos
Una de las ventajas que los TUM tienen cuando encuentran a pacientes con necesidades especiales es
que éstos cuentan a menudo con una persona que los acompaña y que está entrenada en el uso de los
Hay ocasiones en que uno no
tiene idea sobre algunos
dispositivos médicos. Pregunta a
los cuidadores. Es sorprendente
cuánto saben y cómo pueden
ayudar.
FIGURA 35-3 Los TUM reciben cada
vez más llamados para ayudar a pacientes
que dependen de dispositivos médicos
avanzados en su casa. Este paciente tiene
una sonda de alimentación y un ventilador
doméstico conectado a una traqueostomía.

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dispositivos y el control de los problemas. Es posible que esta persona tenga entrenamiento médico,
como una enfermera certifi cada, un asistente de enfermería certifi cado o un auxiliar médico domés-
tico, aunque lo más frecuente es que se trate de un familiar o amigo.
Aunque es probable que los familiares no tengan un entrenamiento médico o certifi cación
formales, casi siempre conocen bien y se sienten cómodos con el uso de los dispositivos de los que
el paciente depende. Muchos aprendieron sobre el equipo y las técnicas para usarlos de profesio-
nales médicos antes que el paciente saliera del hospital. Dado que tienen un legítimo interés en
ser competentes en el uso de los dispositivos, los familiares son muy minuciosos y prudentes en
su conocimiento y aplicación de los dispositivos y sus características. Por lo tanto, es recomenda-
ble solicitar su información sobre cualquier posible problema con dispositivos que use el pacien-
te y preguntarles si han estado en una situación similar antes. Algunas preguntas generales
incluyen:
¿Ha ocurrido antes este problema? De ser así, ¿cómo se arregló?
¿Le han enseñado a usted (o a otro familiar/cuidador) cómo solucionar este problema?
¿Ha intentado arreglar el problema? En tal caso, ¿qué ocurrió?
Además, las preguntas como “¿cómo mueve al paciente en condiciones normales?” o “¿Alguna vez
han transportado al paciente en ambulancia, qué funcionó bien para la transferencia?” ayudan a
los familiares a ser parte de la solución. Los familiares no siempre esperan que los miembros del
SMU conozcan o estén familiarizados con el dispositivo médico del paciente y pueden ayudar a
guiar al TUM sobre el uso y funcionamiento del dispositivo. Una buena idea es asignar a un
miembro del equipo de SMU para trabajar con el familiar respecto del dispositivo médico, mien-
tras que los demás se concentran en la valoración, tratamiento y traslado del paciente a la ambu-
lancia.
A pesar de la disposición de la familia para ayudar, se sentirá preocupada por el problema
que suscitó la llamada al SMU y ansiosa por asegurar que el dispositivo no sufra daño ni funcione
mal. Por lo tanto, deben darse pasos prudentes y explicar todas las acciones a la familia.
Un paciente conocedor
También es factible que el paciente sea de gran ayuda para el TUM respecto de su enfermedad, su necesidad del dispositivo, el funcionamiento y la operación de éste. Es probable que el pacien- te haya usado y vigilado el uso del dispositivo por cierto tiempo y lo más probable es que haya recibido entrenamiento de profesionales médicos para usarlo de manera correcta. Hay que pre- guntar al paciente sobre el dispositivo y cualquier problema que pudiera tener (fi gura 35-4).
Esta situación depende en gran medida del estado mental del paciente y del nivel basal de
funcionamiento. Si la persona tiene alteración del estado mental o si las condiciones médicas
indican lo contrario, la familia es la principal fuente de conocimiento. Cualesquiera que sean el
estado mental o la condición del paciente, debe explicarse siempre lo que se hace. Uno de los
últimos sentidos que la persona pierde es el oído, por lo que hablar y explicar los procedimien-
tos al paciente puede ayudar a aliviar cualquier estrés que experimente, aunque no pueda de-
mostrarlo.
FIGURA 35-4 El paciente suele ser
experto en el(los) dispositivo(s) de los que
depende. Puede utilizarse la asesoría del
paciente mientras se analizan el problema,
los dispositivos especiales y las
valoraciones y la atención que se planean
proporcionar.

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Capítulo 35 |
Urgencias en pacientes con dificultades especiales1007
Seguimiento de protocolos
Una nota precautoria señala que las acciones del TUM caen dentro de un campo de práctica regional
y estatal específi cos. Por lo tanto, debe recibirse dirección médica si el tratamiento o la habilidad reque-
ridos no forman parte del entrenamiento o autorización del TUM según esos protocolos. Algunas
consideraciones específi cas que deben realizarse son:
¿El problema del dispositivo pone en peligro la vida?
¿Se tiene el conocimiento para arreglar el problema?
¿Se cuenta con los suministros para solucionar el problema?
¿La situación se halla dentro de los protocolos del TUM o de la autorización del control médico?
Enfermedades y trastornos
La enfermedad o el trastorno pueden ser congénitos o adquiridos. Una enfermedad o trastorno
congénito es uno que está presente desde el nacimiento. Algunas enfermedades congénitas pueden
ser genéticas, otras no. Un ejemplo de una enfermedad congénita es la cardiopatía congénita (el
defecto de nacimiento más frecuente), en la que hay una malformación del corazón o los grandes
vasos del corazón. Otros ejemplos son el paladar hendido y la sordera congénita.
Una enfermedad adquirida es la que aparece después del nacimiento y puede ser resultado de
la exposición a un virus o bacteria, o consecuencia de otra enfermedad médica o traumatismo.
Los ejemplos de afecciones adquiridas incluyen enfermedad pulmonar obstructiva crónica, SIDA
o lesión traumática de la médula espinal.
Algunas enfermedades o trastornos pueden ser congénitos o adquiridos, según sea la manera
en que se originan. Un ejemplo es la sordera. Una persona puede tener sordera congénita por un
defecto de nacimiento o perder la audición por una enfermedad o traumatismo (p. ej., una explo-
sión intensa).
Es importante comprender que un paciente con una enfermedad crónica, congénita o adquiri-
da, puede experimentar una agravación súbita y aguda del padecimiento que obligó a llamar al 911.
Además, el paciente con una enfermedad crónica puede desarrollar un trastorno agudo que puede
ser más devastador que la enfermedad misma para el paciente con un trastorno crónico coexistente.
Dispositivos médicos avanzados
El TUM puede atender a pacientes de cualquier edad o condición física que usan dispositivos mé- dicos avanzados. Hay que tomar en cuenta lo que el dispositivo hace por la persona y cuán impor- tante es para su supervivencia. Algunos aparatos permiten que el paciente mejore su calidad de vida o tengan la vida más plena posible, mientras que otros en realidad sólo mantienen su vida. Muchas personas que dependen de tales dispositivos como apoyo vital tienen esperanza de vida limitada. Incluso con el uso correcto de los aparatos, su enfermedad o trastorno es terminal.
Como ya se indicó, cuando es adecuado debe incluirse a los cuidadores familiares en las deci-
siones de atención y el transporte del paciente.
Dispositivos respiratorios
Dispositivos de presión positiva continua en la vía respiratoria
La presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP) es una forma de ventilación con pre-
sión positiva aplicada con un dispositivo que insufl a oxígeno o aire con una presión constante a
través de una manguera y mascarilla para impedir que los alveolos pulmonares se colapsen al fi nal
de una respiración. A menudo se prescribe a pacientes con apnea durante el sueño (periodos en
los que la respiración se detiene durante el sueño) para ayudar a mantener abiertas las vías respi-
ratorias mientras el paciente duerme (fi gura 35-5). La CPAP ayuda a estas personas a prevenir la
exacerbación de otras enfermedades, así como la fatiga crónica y la irritabilidad, que son el resul-
tado probable del sueño interrumpido por los periodos apneicos, y puede ser muy útil para mo-Presión positiva continua en la
vía respiratoria (CPAP).
Dispositivo que impulsa oxígeno o aire
a una presión baja constante a través
de un tubo y una mascarilla para
impedir que las vías respiratorias se
colapsen al final de una respiración.
CONCEPTO CENTRAL
Tipos de dispositivos médicos
avanzados de los que los
pacientes dependen
CONCEPTO CENTRAL
Enfermedades y trastornos congénitos y adquiridos

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1008
derar los problemas conductuales que presentan los niños con apnea durante el sueño. Un
dispositivo relacionado es el de presión positiva continua bifásica (PPCBi), que proporciona asis-
tencia para la inhalación y la espiración.
Véanse los capítulos “Respiración y ventilación artifi cial” y “Urgencias respiratorias” para revisar de
modo más detallado la CPAP y la PPCBi.
Valoración del TUM y transporte. Es improbable que un paciente que usa un dispositivo de
CPAP durante la noche tenga una urgencia médica relacionada con el dispositivo y no lo necesita du-
rante el traslado. Sin embargo, es posible que la persona quiera llevar el dispositivo consigo al hospital.
También debe notifi carse al personal del hospital que el paciente utiliza un dispositivo de CPAP duran-
te el sueño.
Cánulas de traqueostomía
Una traqueostomía es una abertura quirúrgica en el cuello hacia la tráquea (fi gura 35-6). La abertura
creada se llama estoma. Por lo general, la traqueostomía se crea cerca del segundo al cuarto anillos
traqueales. Se introduce una cánula de traqueostomía (una cánula corta para respirar con rebordes) en
la vía aérea para permitir que el paciente respire a través del estoma y no por la boca y nariz. A menu-
do se conoce como cánula de “trac”.
Las cánulas de traqueostomía empleadas en niños mayores y adultos casi siempre son dobles y
tienen una cánula interna (un tubo dentro de un tubo) que puede fi jarse en su sitio y retirarse de ma-
nera periódica para limpiarla. Por lo regular, las cánulas de traqueostomía para niños pequeños son
sencillas, sin una cánula interna removible. Un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla puede conectar-
se con cualquier tipo de cánula para traqueostomía, con la interna de una cánula doble o de forma di-
recta con una cánula sencilla.
Traqueostomía.
Abertura quirúrgica en el cuello que
comunica con la tráquea.
Estoma.
Una abertura en el cuerpo creada por
medios quirúrgicos, como una
traqueostomía, colostomía o
ileostomía.
(A) (B)
FIGURA 35-5 Un dispositivo de presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP) aplica una presión constante para mantener las vías
respiratorias abiertas. Puede prescribirse a adultos (A) o niños (B).
FIGURA 35-6 En un paciente con
traqueostomía pueden surgir varias
urgencias.

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Capítulo 35 |
Urgencias en pacientes con dificultades especiales1009
Por lo general, las cánulas de traqueostomía incluyen un obturador, que es un “tapón” largo
colocado dentro de la cánula como ayuda para guiarla durante la inserción y también impide que
cualquier material entre a ella y la obstruya durante la introducción. El obturador se retira des-
pués de instalar la cánula.
La traqueostomía puede practicarse para indicaciones de largo plazo en personas con tras-
tornos neuromusculares, lesiones medulares, tumores, deformidades congénitas, coma y diver-
sos trastornos más que afectan la capacidad del paciente para respirar o mantener la vía aérea.
El paciente con traqueostomía puede o no estar conectado a un ventilador doméstico. Los pa-
cientes con traqueostomía conectados a un ventilador pueden usarlo todo el tiempo o sólo
cuando duermen.
El paciente con traqueostomía puede ser tanto un recién nacido como un anciano; y puede
ser capaz de hablar o no, según sea el problema. Algunos pueden hablar si cubren la cánula bre-
vemente y utilizan una válvula de altavoz conectada a la cánula o a una caja electrónica aplicada
a la laringe. No debe asumirse que un paciente con traqueostomía puede hablar o no.
Un problema frecuente de las cánulas de traqueostomía es la acumulación de moco que se
forman en ellas. Como la cánula no cuenta con las funciones de la vía aérea superior de calentar,
fi ltrar y humectar el aire inspirado, es necesario aspirarla con regularidad, por lo regular cada
cierto número de horas. Esto es muy frecuente durante periodos de estrés, en las primeras sema-
nas después de su inserción o cuando el paciente tiene una infección. Otros problemas de la cá-
nula son su expulsión, la infección alrededor del estoma o la difi cultad respiratoria general.
Los pacientes con traqueostomía requieren muchos cuidados. Los cuidadores reciben un
entrenamiento considerable y deben conocer bien los procedimientos usados para la aspiración
de la cánula. También deben saber cómo cambiar y reponer la cánula, ya que necesita limpieza
regular. Estos procedimientos están fuera de la práctica de la mayoría de los TUM, por lo que
deben revisarse los protocolos locales antes de intentarlos.
Valoración del TUM y transporte. Hay que valorar con cuidado la cánula de traqueostomía
en busca de cualquier obstrucción y retirarla en caso necesario (según sea el protocolo o pedir a
los cuidadores que lo hagan). Para eliminar una obstrucción, se inserta con cuidado un catéter con
punta de silbato (un catéter blando y fl exible utilizado para aspirar cánulas de traqueostomía o
endotraqueales) en el estoma. Para determinar la profundidad de inserción correcta se mide la
cánula de aspiración contra la longitud del obturador, que tiene la misma longitud que la cánula.
Por lo general puede encontrarse el obturador entre los suministros de traqueostomía del pacien-
te. Si no es posible localizar el obturador para medirlo, se detiene el catéter de aspiración cuando
se perciba resistencia. Debe aspirarse mientras se retira el catéter con un movimiento de torsión
al tiempo que se extrae con lentitud. Es probable que el paciente experimente “sacudidas” duran-
te el procedimiento.
Si el paciente requiere aspiración adicional (indicada por el moco visible o audible), se intro-
duce la punta de aspiración en un recipiente con agua estéril para retirar cualquier moco residual
en el catéter y se repite el procedimiento. Si el paciente está conectado a un ventilador, quizá sea
necesario ventilarlo con una bolsa-válvula-mascarilla entre las aspiraciones. Durante el transporte,
el paciente debe colocarse con la cabeza un poco elevada para permitir el drenaje del moco.
Ventiladores domésticos
Un ventilador es un dispositivo que realiza respiraciones por el paciente. Estos aparatos pesan desde
unos cuantos hasta más de 9 kg y su tamaño varía desde el semejante a una computadora de escritorio
hasta el tamaño de un libro. Está programado para realizar las funciones de inhalación, espiración y
control del ritmo y la frecuencia respiratorios.
El ventilador se conecta con una manguera corrugada llamada circuito del ventilador, de longitud
variable, que entra a la tráquea. La manguera del ventilador puede estar conectada a un puerto plástico
o metálico (llamado cánula) que entra por un estoma en el cuello. También puede estar conectada con
una cánula endotraqueal a través de la boca.
Aunque el paciente depende del ventilador para respirar, es factible que lleve una vida activa. Uno
de los mejores ejemplos de esto fue Christopher Reeve, el actor que alguna vez personifi có a Superman
y quedó paralizado desde el cuello en un accidente de equitación en 1995. Con la asistencia de un
ventilador pudo llevar una vida profesional y familiar activa hasta su muerte en 2004.
El paciente con un ventilador doméstico puede llamar al SMU por diversos problemas con el
dispositivo. Al igual que la cánula de traqueostomía, se acumulan tapones y secreciones que requieren
aspiración y es posible que la persona desarrolle infecciones o difi cultad respiratoria. Además, los ven-
tiladores domésticos dependen de la electricidad, por lo que las fallas eléctricas son causa de preocupa-
ción. Los ventiladores tienen baterías de respaldo que duran casi siempre una hora o más.Ventilador.
Dispositivo que respira por el paciente.

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Los ventiladores domésticos cuentan con ajustes que son los más cómodos para el enfermo. En
caso de una falla mecánica o durante el transporte del paciente, un dispositivo de bolsa-válvula-masca-
rilla (BVM) puede realizar la función del ventilador. Durante este procedimiento, el TUM debe ajustar
la frecuencia, volumen y presión de la BVM al nivel de comodidad del paciente. Muchas veces esto
puede realizarse con la guía del paciente o sus cuidadores. Si aquél o éstos no pueden proporcionar una
guía, debe observarse la elevación torácica adecuada y la mejoría en el color de la piel.
Valoración del TUM y transporte. Mientras se atiende a un paciente conectado a un ventilador,
hay que verifi car que la manguera del ventilador no tenga moco acumulado y aplicar aspiración en caso
necesario. Durante el transporte puede ser más fácil usar un dispositivo BVM mientras se traslada al
paciente a la ambulancia, según sean su localización y situación (p. ej., si hay escaleras o el paciente es
pesado). Si se emplea una BVM en cualquier momento, debe confi rmarse que sea del tamaño apropia-
do para el paciente y que esté conectada al oxígeno. Si el paciente tiene una cánula de traqueostomía
y la BVM no se adapta a la conexión de la cánula, se usa la mascarilla facial de la BVM para cubrir el
estoma y asegurar la mascarilla para formar un sello adecuado con el cuello; luego se ventila de mane-
ra normal.
Si el ventilador se deja conectado al paciente, debe fi jarse con fi rmeza a la camilla. Hay que ase-
gurar el ventilador para impedir que se mueva en la ambulancia durante el transporte. Es necesario
considerar el tiempo de transporte en relación con la duración de la batería y conectar el ventilador con
el inversor de la ambulancia, si cuenta con uno. Si se utiliza una BVM durante el transporte, hay que
obtener ayuda adicional para poder continuar con la valoración y atención.
Dispositivos cardiacos
Marcapasos y des briladores cardiacos implantados
Es posible que un paciente tenga implantado un marcapasos o un desfi brilador cardiaco automático.
Estos dispositivos están diseñados para responder a cambios potencialmente letales en el ritmo eléctri-
co del corazón.
En el caso de un marcapasos, el pequeño dispositivo está implantado bajo la piel y los cables
llegan al corazón. El marcapasos está diseñado para impedir que la frecuencia cardiaca sea demasiado
baja. Los primeros marcapasos se programaban a una frecuencia fi ja, pero los modernos “responden a
la frecuencia”, es decir, que detectan la actividad del paciente y modifi can la frecuencia cardiaca en
consecuencia. Por ejemplo, si la persona se desplaza y realiza alguna actividad, un sensor lo percibe y
aumenta la frecuencia para permitir la actividad. Además, si la frecuencia respiratoria se eleva, el
marcapasos incrementa también la frecuencia cardiaca. El dispositivo emite una serie de pulsos de
baja energía a intervalos establecidos para estimular al corazón a latir con más rapidez. El paciente no
percibe estos pulsos y tampoco se detectan en la piel ni los identifi can los profesionales médicos. El
marcapasos no constriñe el corazón ni fi ja el músculo dañado, sino que ayuda a regular el tiempo de
cada latido.
Del mismo modo que el marcapasos, un desfi brilador cardiaco automático implantado (DCAI)
se coloca bajo la piel con cables insertados en el corazón. El tamaño de este dispositivo es variable,
Marcapasos.
Dispositivo implantado bajo la piel con
cables conectados al corazón para
modificar la frecuencia cardiaca en
caso necesario a fin de mantenerla en
límites apropiados.
Des brilador cardiaco
automático implantado (DCAI).
Un dispositivo implantado bajo la piel
del tórax para detectar cualquier
arritmia que ponga en peligro la vida y
que aplica un choque desfibrilador al
corazón.
PUNTO de VISTA
“Fui a la escuela con un muchacho que tuvo un accidente en
motocicleta. Salió muy lastimado. Sufrió una lesión en la columna
que lo dejó en una silla de ruedas y con un ventilador. Pienso en él
de vez en cuando. Cuando me convertí en TUM y empecé a
transportar a pacientes, me puse a pensar. ¿Y si alguna vez
necesitaba una ambulancia?”
“Es probable que la logística de trasladar el ventilador o ventilarlo
con una BVM sea más atemorizante para él de lo que es para mí,
pero resulta muy intimidante también para mí, déjenme decirlo. Lo
haría, pero estaría nervioso”.
“¿Creen que sea normal sentirse así?”

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Urgencias en pacientes con dificultades especiales1011
desde una dimensión un poco mayor que la de una batería de 9 voltios hasta el tamaño de una bille-
tera. Por lo general se implanta en la zona superior izquierda del tórax, aunque algunas veces puede
colocarse en la región del cuadrante superior izquierdo del abdomen. Casi siempre es palpable a tra-
vés de la piel.
El desfi brilador implantado está diseñado para detectar ritmos cardiacos que ponen en peligro la
vida (fi brilación ventricular o taquicardia ventricular). Los modelos modernos pueden tener una fun-
ción de marcapasos también. El DCAI aplica un solo choque cuando detecta un ritmo que pone en
peligro la vida. Este choque es con frecuencia doloroso para el paciente y por lo general se califi ca con
6 en una escala de dolor del 1 al 10. Si el choque individual no corrige el ritmo o si éste reincide, se
aplica otro choque, uno por vez, hasta que la arritmia se resuelve o la máquina se apaga. El DCAI sólo
puede apagarse con un magneto especial y las más de las veces sólo en un hospital.
NOTA: La aplicación de un choque del DCAI es muy molesta para el paciente. El TUM debe estar
preparado para proporcionar apoyo emocional
Aunque es posible observar sacudidas musculares en el paciente, los cuidadores y profesionales no
perciben el choque ni son dañados de alguna manera si el DCAI se dispara mientras están en contacto
con el paciente. El DCAI no es peligroso si emite una descarga cuando el paciente está mojado. Por lo
regular se instruye a los pacientes para llamar a su médico si se sienten bien después del choque. Sin
embargo, si tienen cualquier síntoma como mareo, dolor precordial, disnea o malestar, o si reciben más
de dos descargas en un periodo de 24 h, deben acudir al hospital o llamar al SMU.
La función de los marcapasos y DCAI puede alterarse por ciertas señales electromagnéticas y de
radiofrecuencia, por lo cual las personas con estos dispositivos no deben colocarse en la entrada de una
empresa con un dispositivo electrónico antirrobo ni permanecer bajo un detector de metales (aunque
pasar por uno de ellos sin detenerse no es nocivo). Las bocinas estereofónicas y los teléfonos móviles
no deben acercarse al marcapasos o el DCAI. Además, los motores eléctricos (como los de las herra-
mientas eléctricas) y las herramientas a gasolina (como las motosierras y las barredoras de nieve) deben
mantenerse al menos a 15 cm del DCAI o marcapasos cuando están encendidos.
La mayoría de los pacientes con uno o los dos dispositivos tiene antecedentes cardiacos sustancia-
les. Es probable que tomen múltiples fármacos y que porten tarjetas en la cartera o brazaletes de alerta
médica en los que indican que tienen alguno de estos dispositivos.
Valoración del TUM y transporte. Según sean la naturaleza del llamado y la molestia principal, el
TUM puede optar por solicitar transporte con apoyo vital avanzado (ALS, por sus siglas en inglés) para
el paciente con marcapasos o DCAI. Es probable que una persona que sólo tiene un marcapasos como
parte de sus antecedentes médicos no requiera ALS, pero si el marcapasos sufre un mal funcionamien-
to o si el DCAI emitió una descarga, se trata de un paciente cardiópata de alto riesgo y debe tratarse
como tal, con concentración alta de oxígeno y revaloraciones frecuentes. Si el paciente cae en paro
cardiaco, también están indicados la RCP y un desfi brilador eléctrico automático.
Dispositivo de asistencia ventricular izquierda
Un avance reciente en la atención cardiaca es el dispositivo de asistencia ventricular izquierda
(DAVI). El ventrículo izquierdo es la cámara cardiaca que bombea sangre por la aorta a todo el cuerpo.
En presencia de insufi ciencia ventricular izquierda grave, algunas veces es necesario un trasplante car-
diaco. Mientras el paciente espera un donador adecuado, el DAVI sirve como una “transición al tras-
plante”. El DAVI impulsa la sangre del ventrículo izquierdo a través de una cánula insertada en una
bomba implantada en el abdomen en la que se presuriza la sangre y se propulsa a la aorta para su
transporte por el cuerpo. Un tubo se extiende desde el DAVI por la pared abdominal hasta la batería y
panel de control de la bomba externos.
Los problemas posibles con un DAVI incluyen infección, fuga de aire y falla de la batería. Todos
requieren transporte rápido al hospital.
Valoración del TUM y transporte. El paciente con un DAVI aloja una batería del tamaño de una
pequeña mochila o portafolio (fi gura 35-7). Ésta debe asegurarse con cuidado y también deben impe-
dirse los tirones de la manguera conectada. Las fallas en el sistema de la batería deben corregirse pri-
mero con la conexión de la unidad a una fuente de corriente alterna en casa, al inversor en la
ambulancia o a otra fuente de energía. Esto comenzará a cargar la batería y permitirá el funcionamien-
to de la bomba. Si ésta falla, el sistema incluye una bomba de mano o pie como respaldo. La bomba se
asemeja a la perilla de un baumanómetro para medir la presión arterial, pero debe comprimirse para
cada latido cardiaco. Por lo general, los centros de trasplante cardiaco proporcionan entrenamiento a los
TUM locales si alguien de la comunidad tiene un DAVI. El entrenamiento es específi co para el mode-
lo usado por los pacientes locales. Dispositivo de asistencia
ventricular izquierda (DAVI).
Una bomba mecánica activada por una
batería implantada en el cuerpo para
ayudar al ventrículo izquierdo
insuficiente a bombear la sangre por el
cuerpo.

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1012
Dispositivos gastrourinarios
Sondas de alimentación
Una sonda de alimentación se usa en pacientes incapaces de alimentarse por sí mismos o que no pue-
den deglutir. Pueden emplearse por periodos cortos (durante la recuperación de una cirugía) o por
mucho tiempo (para trastornos crónicos). Por lo regular, la sonda de alimentación adopta una de dos
formas: una sonda nasogástrica o una sonda gástrica.
La sonda nasogástrica (NG) es un tubo largo introducido por la nariz hasta el estómago y se
utiliza para suministrar nutrientes. Además, este dispositivo se emplea en las salas de urgencias y
por personal de ALS para aspirar el contenido gástrico, como en el caso de ciertas sobredosis. Por lo
general, la sonda NG se fi ja con cinta adhesiva a la nariz o mejilla del paciente para impedir su
desalojo. Una sonda de gastrostomía (sonda G) es una sonda de alimentación implantada por medios
quirúrgicos a través de la pared abdominal hasta el estómago (fi gura 35-8). Se usa para suministrar
nutrientes por tiempo más prolongado del apropiado para una sonda NG. La sonda gástrica se man-Sonda de alimentación.
Una sonda usada para suministrar
nutrientes al estómago. Una sonda
nasogástrica se introduce por la nariz
hasta el estómago; una sonda de
alimentación gástrica se implanta de
manera quirúrgica a través de la pared
abdominal hasta el estómago.
FIGURA 35-7 Este paciente sostiene
una de las dos baterías que activan su
dispositivo de asistencia ventricular
izquierda implantado. El controlador del
DAVI se ja a su cinturón. (© AP Photo/
George Widman)
FIGURA 35-8 En la cocina de su casa,
esta madre administra una solución de
almidón de maíz líquido a su hijo a través de
una sonda de alimentación gástrica. El niño
tiene una enfermedad rara que lo obliga a
ingerir almidón de maíz cada cuatro horas
para evitar las convulsiones y
hospitalizaciones. (©AP Photo/The Charlotte
Observer, David T. Foster III)

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Urgencias en pacientes con dificultades especiales1013
tiene en su sitio mediante un globo dentro del estómago. También la utiliza el personal del hospital
para drenar contenido gástrico. Algunas sondas de alimentación se colocan a través de la pared ab-
dominal directamente en el intestino delgado. Por ejemplo, las sondas yeyunales se colocan en ese
segmento del intestino delgado.
Los problemas frecuentes con las sondas NG y gástricas incluyen desalojo, infección en el sitio de
inserción y un tapón que impide el suministro de nutrientes. Todas estas alteraciones exigen transporte
y evaluación en el hospital.
Valoración del TUM y transporte. Hay que constatar que la sonda de alimentación esté asegura-
da con cinta adhesiva al cuerpo del paciente antes del transporte. Si los protocolos lo permiten y se
administraron nutrientes durante el transporte, debe mantenerse la fuente de nutrientes en un nivel
más alto del de la sonda y colgarla como una bolsa de líquidos intravenosos. Aunque la sonda no está
presurizada cuando no se administran nutrientes, debe colocarse la tapa protectora en su extremo para
prevenir la fuga por la sonda.
Catéteres urinarios
Un catéter urinario se usa en pacientes que no pueden orinar o no tienen control sobre la micción. Los
catéteres o sondas de Foley permanentes son el tipo más frecuente. La mayor parte de los catéteres se
introduce en la vejiga a través de la uretra e incluye un globo para mantener la sonda en su sitio. La
manguera externa se conecta a una bolsa colectora (fi gura 35-9) que puede fi jarse a una pierna o ser
una bolsa de drenaje más grande, llamada bolsa a gravedad, que puede colgarse a un lado de la cama
del paciente. Las personas con la bolsa en una pierna casi siempre son más activas que los pacientes con
drenajes a gravedad, dado que la bolsa de la pierna puede ocultarse bajo la ropa cuando el paciente se
halla en público. Los problemas que los TUM encuentran a menudo con los catéteres urinarios inclu-
yen infección, obstrucciones que impiden el drenaje urinario, cambio en la coloración de la orina y
desalojo del catéter.
Valoración del TUM y transporte. Durante el transporte, la bolsa del catéter debe mantenerse
en un nivel más bajo que el paciente (pero no en el piso), con cuidado de no dañar la bolsa con la
camilla o el dispositivo de levantamiento. Hay que documentar e informar cualquier cambio en el
color de la orina o cualquier olor de la orina. Las bolsas de drenaje deben vaciarse cuando están a un
tercio o un medio de su capacidad. Los TUM pueden solicitar a los cuidadores que vacíen la bolsa
antes del transporte para prevenir el sobrellenado, que causaría fl ujo retrógrado hacia la vejiga. Algu-
nos pacientes deben llevar un registro del gasto urinario diario total, por lo que deben documentar el
volumen vaciado. Catéter urinario.
Un tubo insertado en la vejiga a través
de la uretra para drenar la orina
vesical.
FIGURA 35-9 Este paciente tiene un
catéter urinario conectado a una bolsa de
recolección.

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1014
Bolsas para estomas
De igual modo, el TUM puede atender a pacientes con una bolsa para un estoma, también lla-
mado saco de estoma. Esta bolsa está conectada al sitio de una colostomía o ileostomía, las cuales
se crean en una cirugía que lleva una parte del intestino a la pared abdominal para desviar el
fl ujo intestinal del trayecto normal hacia el recto. En ocasiones, el estoma es necesario por tras-
tornos como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerativa, o bien por cáncer, en particular el
colónico. Por lo regular, la bolsa del estoma se fi ja a la pierna del paciente y no es visible bajo la
ropa. Los problemas frecuentes incluyen infección en el sitio del estoma, obstrucción y, en algu-
nos casos, desalojo.
Valoración del TUM y transporte. Debe tenerse cuidado cuando se traslada a un paciente
con una bolsa para estoma para prevenir la rotura o el desalojo por la manipulación brusca.
Diálisis
El paciente que necesita diálisis sufre insufi ciencia renal. Los riñones son incapaces de eliminar las
toxinas acumuladas por el metabolismo regular. La diálisis extrae estas sustancias y fi ltra la sangre
al realizar algunas de las funciones de los riñones para desintoxicar la sangre. La diálisis tiene dos
funciones importantes: remover desechos y eliminar líquido. Existen dos formas de diálisis: hemo-
diálisis y diálisis peritoneal.
La hemodiálisis se realiza mediante la conexión del paciente a una máquina externa llamada
dializador. Por lo general, el procedimiento se efectúa en un centro de diálisis, aunque existen uni-
dades domésticas. La hemodiálisis requiere el uso de grandes agujas y mangueras para extraer y
regresar la sangre. Las agujas se introducen en un sitio en el que una arteria se conecta con una vena
de manera quirúrgica: una fístula arteriovenosa (AV). Las complicaciones frecuentes de los pacien-
tes con hemodiálisis incluyen hemorragia por el sitio de la fístula AV después de la diálisis e infec-
ción en el sitio de entrada de los catéteres para diálisis.
La diálisis peritoneal requiere un catéter permanente que se implanta a través de la pared ab-
dominal hasta la cavidad peritoneal. Se introducen varios litros de una solución para diálisis de
formulación especial a la cavidad abdominal, donde permanecen alrededor de dos horas para que
absorban los productos de desecho del cuerpo (a través del recubrimiento peritoneal) y al fi nal se
drenan hacia la bolsa de diálisis para desecharse. La diálisis peritoneal puede llevarse a cabo en casa.
Las complicaciones frecuentes de este procedimiento incluyen desalojo del catéter e infección de la
cavidad peritoneal (peritonitis), en cuyo caso el líquido de diálisis que normalmente es claro se
torna turbio.
Véase el capítulo “Urgencias hematológicas y renales” para obtener una descripción más com-
pleta de la diálisis.
Valoración del TUM y transporte. No debe medirse la presión arterial en un brazo con un
cortocircuito AV, fístula o injerto, ya que puede dañar el dispositivo y esto exige una reparación
quirúrgica.
Si un cortocircuito, fístula o injerto se rompen, hay una pérdida sanguínea sustancial muy rá-
pida (500 mL por minuto o más). En caso de hemorragia en un cortocircuito, debe detenerse me-
diante presión directa. En caso de hemorragia en una fístula o injerto, que puede manifestarse por
aumento de volumen signifi cativo bajo la piel en el sitio, se aplica presión directa. No debe liberar-
se la presión hasta que el médico lo indique, dado que es poco probable que la presión logre la
coagulación que detenga la hemorragia. En todos los casos de hemorragia por un cortocircuito, fís-
tula o injerto, el tratamiento incluye medidas para choque, transporte y vigilancia cuidadosa.
Catéteres intravenosos centrales
Algunas veces, el TUM atiende a un paciente con un catéter intravenoso central. Las personas que
reciben tratamiento intravenoso frecuente, como en caso de quimioterapia o nutrición parenteral
total, pueden tener uno de estos catéteres diversos. Los catéteres intravenosos centrales se colocan
en el hospital, en una cirugía o bajo guía radiográfi ca, e impiden que el paciente deba someterse a
múltiples punciones con aguja en los brazos. Un problema frecuente con estos catéteres es la infec-
ción en el sitio de entrada. Por lo general, los catéteres intravenosos centrales se insertan mediante
punción venosa quirúrgica para introducir fármacos o líquidos a la circulación central.
Una forma de catéter intravenoso central es el catéter central insertado en la periferia (CCIP),
que posee una manguera externa un poco más grande que la usada para venoclisis. El catéter se
introduce en una vena periférica y se avanza hasta la circulación central. Con frecuencia, el CCIP
se encuentra instalado en el brazo del paciente.
Bolsa para estoma.
Un saco externo que recolecta la mate-
ria fecal derivada del colon o el íleon a
través de una abertura quirúrgica
(colostomía o ileostomía) en la pared
abdominal.
Diálisis.
Proceso de filtración de la sangre para
eliminar desechos tóxicos y líquidos
indeseables.
Catéter intravenoso central.
Un catéter insertado por medios
quirúrgicos para el suministro
prolongado de medicamentos o
líquidos a la circulación central.

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Otra forma de catéter intravenoso central es una vía venosa central, que puede introducirse por
una vena subclavia, yugular o femoral. Las líneas venosas centrales tienen diversos nombres comer-
ciales, como los catéteres de Groshong, Hickman o Broviac. Estos catéteres pueden tener una, dos
o tres vías intravenosas externas que se conectan al tórax.
Por último, el catéter intravenoso central puede encontrarse en la forma de un puerto implan-
tado que se percibe bajo la piel. Este puerto no tiene mangueras externas y se requiere una aguja
especial llamada de Huber para tener acceso al puerto. Algunos nombres comerciales de estos dis-
positivos son Port-a-Cath y Mediport.
Valoración del TUM y transporte. En la mayoría de los casos, ni el TUM ni el familiar cuidador
usan un catéter venoso intravenoso central para administrar medicamentos al paciente ni para otro
fi n. El uso del catéter intravenoso central casi siempre se limita al personal del hospital. Sin embar-
go, es importante que el TUM conozca la presencia del catéter, ya que debe tener cautela extrema
para evitar cualquier tirón o contaminación del sitio del catéter.
Limitaciones físicas
Los pacientes que llaman al SMU pueden tener diversas limitaciones que afectan su audición,
vista o habla. Cuando uno de estos sentidos se daña o pierde, deben dedicarse cuidado y tiempo
adicionales para ayudar al ajuste del paciente. Sin embargo, es importante recordar que estas al-
teraciones no afectan la capacidad de la persona para pensar. Cada limitación requiere distintas
técnicas y consideraciones para la valoración y tratamiento del paciente.
Aunque la pérdida auditiva es más frecuente en los ancianos que en las personas jóvenes, no
se limita a las personas de edad avanzada. Es necesario abordar a cada paciente de manera indivi-
dualizada y confi rmar sus capacidades. No todas las personas con pérdida auditiva pueden leer los
labios y, en la mayoría de los casos, los gritos o la pronunciación lenta sólo empeoran la situación.
Una de las maneras más fáciles de comunicarse con un paciente sordo consiste en escribir las
preguntas y explicar los procedimientos en una hoja de papel. Muchos centros de operaciones y
comunidades también tienen teléfonos de texto o teletipo (TDD/TTY) y pueden transmitir in-
formación a través de estos dispositivos.
NOTA: TDD/TTY signifi ca Telecommunication Device for the Deaf/TeleTYpewriter. El
sistema consiste en un teclado, una pantalla y un módem conectado a una línea telefónica ana-
lógica. El usuario puede escribir un mensaje con el teclado y recibir una respuesta que se pre-
senta en la pantalla.
Los daños visuales pueden ser parciales o totales. Debe confi rmarse si el paciente tiene defi ciencia
visual o falta de ésta. Es probable que las personas ciegas no usen las luces de su casa o no sepan
que los focos se han fundido. Una práctica adecuada es que el TUM porte una pequeña linterna,
incluso durante el día. Es probable que la persona conozca muy bien la disposición de los objetos
en su casa, por lo que en caso de mover algo para transportar al paciente, el TUM debe asegurar-
se de regresarlo a su posición original. Si la persona tiene un perro guía, las leyes federales permi-
ten que viaje con su amo en la ambulancia, a menos que el perro sea una amenaza directa para
otros (p. ej., si está ladrando o gruñendo).
Un paciente incapaz de hablar (afásico) algunas veces necesita escribir las respuestas a las
preguntas del TUM, usar un teléfono TDD/TTY o contar con una computadora que articula las
palabras que escribe.
Muchos ancianos tienen difi cultad para caminar o ponerse de pie, pero los problemas con la
marcha y el equilibrio pueden ocurrir a cualquier edad. Hay que ayudar con cuidado a las perso-
nas con tales discapacidades y asegurarse de portar con ellos cualquier dispositivo auxiliar que
deseen llevar, como un bastón, andadera o abrazaderas. Los pacientes en silla de ruedas pueden
ser difíciles de valorar por completo, dado que no pueden ponerse de pie o girarse para realizar
una valoración física completa. Si una persona en silla de ruedas se traslada a una camilla, el TUM
debe asegurarse de que la silla viaje con el paciente de manera segura o que quede a salvo de ro-
bos o pérdida.
Valoración del TUM y transporte. El TUM debe abordar y tratar a cada paciente con una o
más limitaciones físicas con la asistencia adicional que sea necesaria. Es preciso valorar con cui-
dado para establecer si una limitación forma parte de la condición basal de la persona o es un
problema nuevo (p. ej., una persona que sufre un accidente cerebrovascular y perdió la capacidad
de hablar). Hay que determinar el grado de comodidad de la persona y cualquier capacidad o
herramienta que utilice para compensar. Durante la atención se explican con cuidado todas las
acciones y tratamientos. Con el paciente debe trasladarse cualquier dispositivo que utilice, como
una andadera, un auxiliar auditivo, anteojos, computadora de lenguaje u otros artículos para ayu-
darlo a comunicarse con el personal del hospital y hacer que su ambiente sea más cómodo. Si el
paciente usa una silla de ruedas debe considerarse el uso de una camioneta especial para sillas de
ruedas, si se dispone de alguna.

1068. Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave
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Abuso y negligencia
Es preciso tener presente que los pacientes con difi cultades especiales son más vulnerables al maltrato
físico o abuso sexual y a la explotación y negligencia por su dependencia de otros. Esta población vul-
nerable incluye a niños y adultos, en particular ancianos. Hay que mantenerse alerta ante esta posibili-
dad durante la valoración de la escena, interrogatorio y valoración. Los relatos inconsistentes con las
lesiones, las lesiones múltiples en varias etapas de curación, las lesiones repetidas y la indiferencia de los
cuidadores ante el paciente deben hacer pensar en la posibilidad de maltrato o negligencia. Como en
cualquier caso sospechoso de maltrato o negligencia, no deben hacerse acusaciones. Es necesario hacer
lo mejor posible para sacar al paciente del ambiente e informar las sospechas de acuerdo con los reque-
rimientos de la jurisdicción (véase el capítulo “Aspectos médico-legales y éticos”), cuando menos al
médico que reciba al paciente.
CONCEPTO CENTRAL
Cómo reconocer y tratar los casos
de maltrato y negligencia
Los TUM necesitan saber
Los pacientes con necesidades especiales implican dificultades parti-
culares para los TUM en todos los planos. Para cada una de las situa-
ciones siguientes, explique cómo la enfrentaría y a dónde se recurriría para obtener ayuda o asesoría.
1. Se atiende a un paciente diabético que no responde y se observa que tiene una bomba de insulina.
Usted cree que debe apagarla, pero no está seguro de cómo hacerlo
2.Usted trata a una paciente que acaba de someterse a una diálisis peritoneal en su casa. Se queja
de un dolor intensísimo, aun con el menor movimiento
3.Recibe un llamado por una posible infección respiratoria en un niño. Al llegar encuentra que el
paciente tiene una cánula traqueal y un ventilador. No está seguro sobre cómo transportar el
ventilador
Toma de decisiones críticas



•Los pacientes con difi cultades especiales incluyen a los indigen-
tes o que viven en la pobreza, pacientes muy obesos, personas
con limitaciones sensoriales, enfermos terminales, enfermos con
trastornos del desarrollo y los que dependen de artículos tecno-
lógicos
•La discapacidad es una situación que interfi ere con la habilidad
de la persona para realizar sus actividades diarias, como trabajar
o cuidar de sí misma
•Aunque los pacientes con difi cultades especiales algunas veces
requieren del SMU por problemas vinculados con su discapaci-
dad o trastornos crónicos, no debe asumirse que siempre es así
•Es indispensable que los TUM traten a los pacientes con difi cul-
tades especiales con empatía y respeto
•Los indigentes, los pobres y los pacientes con obesidad mórbida tienen mayor riesgo de padecer problemas de salud.
•Cuando se trata a un paciente autista, usar el ABCS: conciencia (los pacientes con TEA se compor-
tan y reaccionan de manera distinta respecto de la mayo-
ría de las personas), básico (en la medida de lo posible,
mantener las instrucciones, preguntas, tratamientos y am-
biente), calmado (mantener la calma y la paciencia; no perder
los estribos, gritar o intentar forzar al paciente) y seguro (en lo
posible, interactuar con el paciente en su ambiente familiar,
donde se siente seguro)
•Muchas veces, las personas con difi cultades especiales, su familia
y sus cuidadores conocen bien las necesidades del paciente y la
función de su equipo especial. En la medida de lo posible, hay
que confi ar en su pericia e incluirlos en la atención de la persona

1069. © Editorial El
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anual
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1017
Decisiones clave
•¿Cuál es el problema del paciente hoy? ¿Es una complicación de
la discapacidad o trastorno crónico o es un problema nuevo?
•¿Es preciso que el equipo especial del paciente permanezca con
él durante el transporte o puede quedarse? En cualquier caso,
¿cuáles son las medidas necesarias a fi n de preparar al paciente
para el traslado?
•¿Qué tanto conocen el paciente, su familia o cuidador la situa-
ción? ¿Qué información y asistencia pueden proporcionar para
facilitar la situación?
•Si el paciente tiene una discapacidad que afecte su comunica-
ción, ¿cuál es la mejor forma de comunicarse con él?
Glosario del capítulo
Bariatría. Rama de la medicina que trata las causas de la obesidad,
así como su prevención y tratamiento.
Bolsa para estoma. Un saco externo que recolecta la materia fecal
derivada del colon o el íleon a través de una abertura quirúrgica
(colostomía o ileostomía) en la pared abdominal.
Catéter intravenoso central. Un catéter insertado por medios qui-
rúrgicos para el suministro prolongado de fármacos o líquidos a la
circulación central.
Catéter urinario. Un tubo insertado en la vejiga a través de la
uretra para drenar la orina vesical.
Desfi brilador cardiaco automático implantado (DCAI). Un dis-
positivo implantado bajo la piel del tórax para detectar cualquier
arritmia que ponga en peligro la vida y que aplica un choque des-
fi brilador al corazón.
Diálisis. Proceso de fi ltración de la sangre para eliminar desechos
tóxicos y líquidos indeseables.
Discapacidad. Condición física, emocional, conductual o cogniti-
va que interfi ere con la capacidad de una persona para realizar las
tareas diarias, como trabajar o cuidar de sí misma.
Dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI). Una
bomba mecánica activada por una batería implantada en el cuerpo
para ayudar al ventrículo izquierdo insufi ciente a bombear la san-
gre por el cuerpo.
Estoma. Una abertura en el cuerpo creada por medios quirúrgicos,
como una traqueostomía, colostomía o ileostomía.
Marcapasos. Dispositivo implantado bajo la piel con cables co-
nectados al corazón para modifi car la frecuencia cardiaca en caso
necesario a fi n de mantenerla en límites apropiados.
Obesidad. Trastorno por exceso de grasa corporal, defi nida por un
índice de masa corporal de 30 o más.
Presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP). Dispo-
sitivo que impulsa oxígeno o aire a una presión baja constante a
través de un tubo y una mascarilla para impedir que las vías respi-
ratorias se colapsen al fi nal de una respiración.
Sonda de alimentación. Una sonda usada para suministrar nutri-
mentos al estómago. Una sonda nasogástrica se introduce por la
nariz hasta el estómago; una sonda de alimentación gástrica se im-
planta de manera quirúrgica a través de la pared abdominal hasta
el estómago.
Traqueostomía. Abertura quirúrgica en el cuello que comunica
con la tráquea.
Trastornos del espectro autista (TEA). Alteraciones del desarrollo
que afectan, entre otras cosas, la capacidad para comunicarse, no-
tifi car problemas médicos, controlar el propio comportamiento e
interactuar con otros.
Ventilador. Dispositivo que respira por el paciente.
Preparación para su evaluación y práctica
Respuesta breve
1.Señale varios dispositivos médicos avanzados que pueden en-
contrarse cuando se responde a llamados de pacientes en casa
con difi cultades especiales
2.¿Qué problemas de salud se relacionan con la obesidad?
3.Si una cánula de traqueostomía se obstruye y los protocolos
lo permiten, describa el método para eliminar el bloqueo
4.Si el ventilador del que un paciente depende para respirar
funciona mal, ¿qué medida de apoyo vital debe aplicarse?
5.¿Cuáles son algunos de los problemas de salud específi cos
relacionados con la indigencia?
6.Liste y describa de forma sinóptica los “ABCS” para tratar a
un paciente autista
7.Describa varios métodos que podrían facilitar la comunica-
ción con un paciente que no puede oír o hablar
Analizar y vincular
Los pacientes con necesidades especiales pueden representar muchas di-
fi cultades para la valoración y tratamiento. Este ejercicio combina ma-
terial aprendido en este capítulo con el de los capítulos anteriores. Decida
cómo enfrentar cada una de las siguientes situaciones.
1.La paciente es una niña de dos años de edad con una con-
vulsión sólo en una mitad del cuerpo. Su padre informa que
nació sin cuerpo calloso, las fi bras que conectan los lados
izquierdo y derecho del cerebro. Describa cómo valorar y
tratar a la paciente. ¿Cuáles son algunas de las preguntas
que haría a los padres para asegurar que la paciente obtenga
la mejor atención?
2.La paciente es una mujer de 30 años de edad y el TUM
calcula que pesa 270 kg. Está en su departamento en un
segundo piso, del que no ha salido desde hace más de un
año. No hay elevador. ¿Qué recursos se necesitan para sacar
a la paciente de su departamento y trasladarla al hospital?
¿Qué es necesario considerar para mover y transportar a la
paciente?
3.El paciente es un hombre de 45 años de edad que se mantie-
ne con diálisis peritoneal ambulatoria continua. Cuando el
TUM llega, el paciente está drenando el líquido de su abdo-
men a una bolsa colectora. ¿Cómo se determina la mejor ma-
Capítulo 35 |
Urgencias en pacientes con dificultades especiales

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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
1018
Se responde a un llamado por una niña pequeña que tiene proble-
mas con la cánula de traqueostomía. El centro de operaciones infor-
ma que los padres de Ana, de 18 meses de edad, la dejaron al cuidado
de su tía Daniela por un día. Daniela está familiarizada con la tra-
queostomía de Ana, pero no ha tenido experiencia con ningún pro-
blema. Por desgracia, algo salió mal. Por la tarde, Ana tuvo fi ebre y
empezó a adquirir cierto color grisáceo. Fue entonces cuando Danie-
la llamó al SMU.
La impresión inicial al entrar a la habitación de Ana es que está
alerta, pero con cierta difi cultad respiratoria y con cianosis alrededor
de los labios. Cuando se examina la traqueostomía se observa que
sale una pequeña cantidad de moco por la cánula. Su pulso radial es
rápido y débil.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Cuál es la prioridad en esta paciente?
2. ¿Qué información adicional se requiere para tratarla?
Junto a Ana se observan varios catéteres de aspiración pequeños. Us-
ted retira uno del paquete, lo conecta a su dispositivo de aspiración,
mide la longitud para introducirlo mediante la comparación con el
obturador que se halla sobre la mesa junto a la paciente y aspira algo
de moco de la cánula de traqueostomía. El color de Ana empieza a
mejorar. Su compañero le informa que el pulso de la paciente es de
128 y su frecuencia respiratoria de 44.
Preguntas sobre la escena
3. ¿Cómo debe revalorarse a la paciente?
4. ¿Qué equipo debe llevar al hospital con Ana?
Usted escucha la respiración de Ana por la cánula de traqueostomía
y ya no percibe los ruidos de gorgoteo que se oían al principio. El
desplazamiento del aire es adecuado. Aunque su color es mejor que
al principio, se ve pálida y todavía tiene cierta difi cultad respiratoria,
aunque menor que antes de la aspiración. La lectura del oxímetro
del pulso aumentó de 85 a 91%. Usted obtiene la bolsa “lista para
salir” de Ana con su expediente médico y el FRAP mientras la pre-
para para el traslado. Administra oxígeno en concentración alta y
aspira varias veces más la cánula traqueal en el camino a la sala de
urgencias.
Más tarde, los padres de Ana llaman a la central para agradecer-
le lo que hizo. Ana tiene una infección respiratoria que responde
bien al tratamiento. Daniela quedó muy impresionada por su profe-
sionalismo y toda la familia está muy agradecida.
El llamado para un paciente con necesidades especiales puede requerir
una solución creativa de los problemas. Describa cómo se enfrentaría
cada una de las siguientes situaciones y explique el razonamiento.
1. Se recibe un llamado para atender a un paciente con una
fístula arteriovenosa (AV) que se usa durante sus visitas cada
tres semanas a un centro de diálisis. El paciente se encuentra
pálido, sudoroso, ansioso y casi incoherente. ¿Es posible que
la causa de su problema se relacione con la fístula AV? ¿Cómo
puede saberse si es así? ¿Qué acciones deben tomarse?
2. Se recibe un llamado de un asilo para transportar a una pa-
ciente de 79 años de edad que tuvo un accidente cerebro-
vascular seis meses antes. Tiene una sonda de alimentación
instalada, una bolsa de colostomía y un catéter urinario. El
día de hoy tiene fi ebre, frecuencia cardiaca de 120, respira-
ciones de 24 y presión arterial de 100/60. ¿Cuál es la prin-
cipal preocupación en esta paciente? ¿Qué consideraciones
deben hacerse con la sonda para alimentación, bolsa de co-
lostomía y catéter urinario?
3. Al considerar el entrenamiento de apoyo vital básico, ¿qué en-
trenamiento se aplicaría para un paciente con necesidades es-
peciales cuyo equipo para sostener la vida no funciona bien?
4. La paciente es parapléjica, paralizada de la cintura hacia aba-
jo después de una colisión automovilística. Llamó al SMU
porque cree que tiene neumonía. Vive sola y tiene un perro
de asistencia para ayudarla. Insiste en que debe llevar a su
perro con ella. ¿Cómo se maneja esta situación?
5. La paciente es una niña de 10 años de edad con autismo y
afásica. Se cayó de una silla en la que estaba parada y parece
haberse lastimado el tobillo. Cuando ve entrar al TUM, se
muestra aterrada. ¿Cuál es la mejor manera de valorar y tratar
a esta niña?
De la siopatología a la práctica
Las preguntas siguientes están diseñadas para ayudar a reunir la infor-
mación clínica relevante y tomar decisiones exactas en el campo.
1. ¿Qué factores de riesgo tienen los indigentes y los pobres
para el desarrollo de problemas de salud graves? ¿Por qué los
pacientes de este grupo tienen menor capacidad para com-
pensar las enfermedades y lesiones?
2. ¿Cuál es la diferencia entre enfermedades congénitas y ad-
quiridas? Mencione ejemplos de ambas
3. ¿Por qué un paciente paralizado es más proclive a desarrollar
úlceras por presión, neumonía y otras infecciones?
nera de manejar el proceso de diálisis del paciente durante el
transporte?
4. El paciente es un niño de 12 años de edad con discapacidad
del desarrollo grave. Su maestra informa que empezó a san-
grar por la nariz y no ha podido detenerla. El paciente tiene
miedo del TUM; patea, grita y se rehúsa a permitir que se
aproxime. ¿Cómo puede enfrentar el TUM esta situación?
Escenas del trabajo en campo
Ejercicios de pensamiento crítico

1071. Este módulo hace referencia a las operaciones y la organización de los servi-
cios médicos de urgencia (SMU), tanto para el desempeño del trabajo cotidia-
no del técnico en urgencias médicas (TUM) como para ciertas situaciones
especiales.
El capítulo 36, “Operaciones de los servicios médicos de urgencia”, con-
duce al lector por la secuencia de tareas a realizar antes, durante y después de
un servicio de ambulancia. El capítulo 37, “Materiales peligrosos, incidentes
con múltiples víctimas y manejo de incidentes”, describe las urgencias que
afectan a un gran número de pacientes y aquellas que incluyen materiales
peligrosos, con énfasis en el sistema de manejo de incidentes. El capítulo 38,
“Seguridad en carreteras y extracción vehicular”, revisa las alternativas para
permanecer seguro en una escena en la que existe exposición al tránsito, y
también las responsabilidades del TUM durante la extracción del paciente.
Por último, el capítulo 39, “Respuesta del servicio médico de urgencias ante el
terrorismo”, analiza los tipos de ataques terroristas que pueden requerir una
respuesta de los SMU, así como refl exiones y técnicas para asegurar la protec-
ción personal en presencia de un acto terrorista.
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7
SECCIÓN
Operaciones
CAPÍTULO 36
Operaciones de los servicios
médicos de urgencia
CAPÍTULO 37
Materiales peligrosos, incidentes
con múltiples víctimas y manejo de
incidentes
CAPÍTULO 38
Seguridad en carreteras y
extracción vehicular
CAPÍTULO 39
Respuesta de los servicios médicos
de urgencia ante el terrorismo

1072. 1020
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36
Operaciones de los servicios médicos
de urgencia
Capítulos relacionados
Los capítulos siguientes proveen información adicional re-
lacionada con los temas tratados en este capítulo:
1 Introducción a la atención médica de urgencia
2 El bienestar del TUM
3 Levantamiento y traslado de pacientes
11 Valoración de la escena
12 Evaluación primaria
14 Evaluación secundaria
15 Comunicación y documentación
37 Materiales peligrosos, incidentes con múltiples vícti-
mas y manejo de incidentes
38 Seguridad en carreteras y extracción vehicular
39 Respuesta de los servicios médicos de urgencia ante
el terrorismo
Estándar
Operaciones de los servicios médicos de urgencia (princi-
pios de operación segura de una ambulancia terrestre y ae-
romédica).
Competencia
Aplica el conocimiento sobre los papeles y las responsabili- dades operativos para confi rmar la seguridad de los pacien-
tes, el público y el personal.
Conceptos centrales
• Fases de un servicio de ambulancia
• Preparación para el servicio
• Operación de una ambulancia
• Transferencia y traslado del paciente
• Entrega del paciente al personal del servicio de urgencias
• Terminación del servicio, reemplazo e intercambio de equipo, limpieza y desinfección de la unidad y el equipo
• Cuándo y cómo recurrir al transporte aeromédico
Objetivos
Después de leer este capítulo, el lector será capaz de:
36.1 Reconocer los cuatro tipos de ambulancias espe-
cifi cados en la actualidad por el U.S. Department
of Transportation (pág. 1021, 1022)

1073. © Editorial El
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Capítulo 26 |
Traumatismo en tejidos blandos1021
Preparación para el servicio de ambulancia
La ambulancia moderna ha evolucionado de forma notable desde sus primitivos inicios. Mucho más
que un simple medio de transporte, la ambulancia actual es un servicio de urgencia prehospitalario
móvil bien equipado y organizado con efi ciencia, además de una unidad de comunicaciones. Es uno de
los medios más importantes por los que las personas acceden a los servicios de atención de salud de
urgencia en EUA.
El U.S. Department of Transportation emitió especifi caciones para las ambulancias de tipos I, II y
III. Gracias al equipo adicional que llevan ahora las ambulancias para rescate especializado, apoyo de
vida avanzado y operaciones con materiales peligrosos, el peso bruto del vehículo se ha excedido con
facilidad en algunas comunidades. Esto ha hecho necesaria la introducción de un chasís de camión de
desempeño intermedio (el equivalente en México a un camión unitario tipo C2), para lograr una ma-
yor durabilidad y contar con áreas de almacenamiento y trabajo amplias (fi gura 36-1). A medida que
las necesidades evolucionan, los estándares para las ambulancias también lo hacen. En la actualidad, los
estándares no carecen de controversia, y distintas autoridades relacionadas con los SMU llevan a cabo
revisiones. En el momento de la impresión de este libro, muchas entidades estadounidenses aún utili-
zan los estándares Federal Specifi cation KKK-A-1822F. Algunos estados emplean el 1917 Standard for
Automotive Ambulances más reciente, de la National Fire Protection Association.
Insumos y equipo para ambulancias
Si una ambulancia carece de equipo apropiado para la atención y el traslado del paciente, realizará sólo
un servicio de transporte al hospital. En realidad, en EUA una institución que utiliza una ambulancia
sin equipo apropiado puede ser citada y recibir una multa considerable por alguna institución regula-
dora estatal de los SMU. Además, el personal responsable de los SMU puede ser también citado y
multado. El cuadro 36-1 lista las recomendaciones del American College of Surgeons, el American Colle-
Las responsabilidades del TUM pueden diferir en cier-
to grado según sea el tipo de institución de SMU para
la que se labore. Sin embargo, la mayor parte de las
responsabilidades operativas que no son de tipo médico
incluye las cinco fases siguientes:
• Prepararse para un servicio de ambulancia
• Recibir una llamada y responder a ella
• Transferir al paciente a la ambulancia
• Trasladar al paciente al hospital
• Concluir el servicio
36.2 Describir los tipos de equipo que deben llevarse en las
unidades de respuesta de los SMU (pág. 1021-1025)
36.3 Describir los componentes del vehículo y las revisiones del equipo que se realizan al inicio de cada guardia (pág. 1026-1028)
36.4 Describir los papeles y las responsabilidades del centro de operaciones de urgencias (pág. 1028-1029)
36.5 Revisar los principios de operación segura de la ambulan- cia mientras se acude a la escena (pág. 1030-1034)
36.6 Explicar las leyes que se aplican de forma regular a las operaciones en ambulancia (pág. 1030-1031)
36.7 Analizar cómo mantener la seguridad en los incidentes carreteros (pág. 1035-1036)
36.8 Describir los pasos necesarios para transferir al paciente a la ambulancia (pág. 1036-1038)
36.9 Describir las responsabilidades del TUM mientras se tras- lada a un paciente al hospital (pág. 1038-1040)
36.10 Describir las responsabilidades del TUM mientras se transfi ere la atención de los pacientes al personal del servi-
cio de urgencias (pág. 1040-1042)
36.11 Describir las responsabilidades del TUM para concluir el servicio, alistar el vehículo tras un servicio para la llamada siguiente y regresar a la base (pág. 1042-1048)
36.12 Identifi car en qué momento y cómo solicitar una ambu-
lancia aérea, cómo establecer la zona de aterrizaje y cómo
aproximarse a un helicóptero al prestar asistencia para un
traslado aéreo (pág. 1048-1050)
CONCEPTO CENTRAL
Fases de un servicio de ambulancia
CONCEPTO CENTRAL
Preparación para un servicio

1074. © Editorial El
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1022
CUADRO 36-1 Equipo requerido para las ambulancias de apoyo vital básico
Equipo requerido en 2009 para las ambulancias de apoyo vital básico
A. Equipo de ventilación y vía aérea1. Aparato portátil y jo para aspiración con regulador (según las especi caciones federales)
• Manguera de gran calibre, con cánula curva rígida para aspiración faríngea; se encuentran
disponibles cánulas rígidas y exibles para aspiración en calibres 6F a 16F (tener una con ca-
libre de 6F a 10F y otra de 12F a 16F)
2. Equipo de oxígeno portátil con capacidad de administrar ujo medido, con mangueras adecuadas
3. Equipo para suministro de oxígeno portátil y jo
• Regulador de ujo variable
4. Equipo para administración de oxígeno
• Mangueras de longitud adecuada; mascarilla transparente (para adultos y niños), de no reinhala-
ción y sin válvulas; puntas nasales (para adultos y niños)
5. Bolsa-válvula-mascarilla (BVM para reanimación manual)
• BVM de operación manual, autoexpandible; para adultos (> 1 000 mL) y niños (450 a 750 mL),
con reservorio de oxígeno; válvula (transparente, desechable, para operación en clima frío); y
mascarilla (para adultos, niños, lactantes y neonatos)
6. Cánulas para vía aérea
• Nasofaríngeas (16F a 34F; para adultos y niños)
• Orofaríngeas (tamaños 0 a 5; para adultos, niños, lactantes y neonatos)
7. Oxímetro de pulso con sondas pediátrica y para adulto
8. Gotas de solución salina y perilla para aspiración para neonatos y lactantes
B. Vigilancia y des brilación Todas las ambulancias deben estar equipadas con un des brilador automático externo (DAE), a menos
que sean operadas por personal para apoyo vital avanzado, que lleve consigo un monitor?des brilador.
El DAE debe tener funciones pediátricas, incluidos parches y cables infantiles
FIGURA 36-1 Cuatro tipos de ambulancias: (A) tipo I, (B) tipo II, (C), tipo III y (D) tipo 9, camión de rescate.
(A) (B)
(C) (D)

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Capítulo 36 |
Operaciones de los servicios médicos de urgencia1023
CUADRO 36-1 Equipo requerido para las ambulancias de apoyo vital básico (continuación)
C. Dispositivos para inmovilización 1. Collarines cervicales
• Rígidos para niños de 2 años o más; tamaños para niños y adultos (pequeño, mediano,
grande y otros tamaños disponibles)
2. Dispositivo para jación del cráneo (no bolsas de arena)
• Acojinamiento rme o dispositivo comercial
3. Dispositivos para tracción de extremidad inferior (fémur)
• Varillas para soporte de la extremidad inferior, gancho de tobillo acojinado, soporte
pélvico acojinado, cinta para tracción (para adultos y niños)
4. Dispositivos para inmovilización de extremidades superiores e inferiores
• Para fracturas proximales y distales a la articulación (para adultos y niños), soporte
rígido de material apropiado (cartón, metal, material neumático, vacío, madera o
plástico)
5. Férulas espinales impermeables (larga, corta; de preferencia, radiolúcidas) y dispositivo
para extracción
• Corta (extracción, longitud de cabeza a pelvis) y larga (traslado, longitud de cabeza a
pies), con por lo menos tres cintas para jación apropiadas (no debe recurrirse a una
cinta de mentón aislada para la inmovilización de la cabeza), con acojinamiento para
niños y asas para mano para movilizar a los pacientes
D. Material de curación
1. Sábanas para quemados estériles o en empaque comercial
2. Vendajes triangulares
• Con por lo menos dos seguros cada uno
3. Gasas
• Gasas estériles (de tamaños diversos)
• Compresas abdominales, 25 x 30 cm o mayores
• Apósitos de 10 x 10 cm o de tamaño apropiado
4. Vendas de gasa
• De distintos tamaños
5. Parche oclusivo o equivalente
• Estéril, 7.5 x 20 cm o mayor
6. Cinta adhesiva
• Distintos anchos (que incluyan 1” y 2”), hipoalergénica
• Distintos anchos (que incluyan 1” y 2”), adhesiva
7. Torniquete arterial (de preferencia comercial)
E. Comunicación Dispositivo de comunicación de dos vías entre el proveedor de los SMU, el centro de operaciones
y la dirección médica
F. Equipo obstétrico (se dispone de una
versión comercial)
1. Bandeja (equipo estéril independiente)
• Toallas, gasas de 10 x 10 cm, cinta umbilical, tijeras estériles u otro implemento de
corte, perilla para aspiración, pinzas de cordón, guantes estériles, cobertor
2. Cobertor térmico absorbente y cubierta para cabeza, rollo de papel aluminio o material
aislante de calor apropiado (su ciente para cubrir al neonato)
G. Diversos
1. Es gmomanómetro (con brazalete pediátrico, regular para adulto y grande para adulto)
2. Estetoscopio para adulto
3. Tablas de referencia para uso de equipo y dosi cación en pediatr?a, con base en el peso
o la talla
4. Termómetro, con calibración para temperatura baja
5. Tijeras de uso rudo para el corte de ropa, cinturones y botas
6. Paquetes fríos
7. Solución salina estéril para irrigación (botellas o bolsas de 1 L)
8. Lámparas de mano (2) con pilas y focos de repuesto
9. Cobertores
10. Sábanas (mínimo 4), de tela o papel, y almohadas
11. Toallas
12. Etiquetas de triage
13. Bolsas o recipientes para emesis, desechables
14. Cómodo desechable
15. Pato desechable
16. Carro camilla (que cumpla con el estándar nacional vigente en el momento de su fabri-
cación)
17. Camilla plegable
18. Silla para escaleras o de carga
19. Hojas de registro/formatos para atención de pacientes
20. Jalea lubricante (hidrosoluble)

1076. © Editorial El
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1024
CUADRO 36-1 Equipo requerido para las ambulancias de apoyo vital básico (continuación)
H. Control de infecciones (debe disponerse
de equipo libre del látex) 1. Protección oftálmica (anteojos con protección periférica o gafas, careta)
2. Protección facial (p. ej., cubrebocas quirúrgico de acuerdo con las recomendaciones lo-
cales o estatales)
3. Guantes, no estériles (deben cubrir los requisitos 1999 de la NFPA, http://www.nfpa.org/)
4. Pijamas quirúrgicas o batas
5. Botas protectoras
6. Limpiador de manos sin agua, antimicrobiano, comercial (toallitas, aerosol, líquido)
7. Solución desinfectante para limpieza del equipo
8. Contenedor estándar para objetos punzocortantes, jo y portátil
9. Bolsas de basura desechables, para la eliminación de desechos peligrosos biológico-
infecciosos
10. Protección respiratoria (p. ej, mascarilla N-95 o N-100, según las recomendaciones loca-
les o estatales)
I. Equipo para prevención de lesiones
1. Todos los pacientes en una ambulancia necesitan viajar asegurados (en la actualidad no
existe algún estándar nacional estadounidense para el traslado de niños sin lesiones)
2. Casco protector
3. Extinguidor
4. Guía de referencia de materiales peligrosos
5. Dispositivos para se?alización vehicular (triángulos de material re ejante u otros dispo-
sitivos re ejantes no in amables)
6. Ropa re ejante de seguridad para cada miembro de la tripulación (debe cumplir o reba-
sar las disposiciones de desempeño ANSI/ISEA clase II o III si se trabaja en el tramo de
derecho de vía de cualquier carretera de auxilio federal. Consultar http:?????.re ective-
vest.com/federalhighwayruling.html, para obtener más información.)
Equipo básico opcional
Esta sección tiene por objetivo ayudar a los proveedores de los SMU a elegir el equipo que puede utilizarse con el n de asegurar la provisión
de atención prehospitalaria de calidad. Su uso debe basarse en los recursos locales. El equipo que aparece en esta sección no es obligatorio
ni constituye un requisito
A. Equipo opcional
1. Glucómetro (según el protocolo local)
2. Vendas elásticas
• No estériles (distintos tamaños)
3. Teléfono móvil
4. Mascarilla de oxígeno infantil
5. BVM para reanimación autoinsu able infantil
6. Cánulas para vía aérea
• Nasofaríngeas (12F, 14F)QQ
• Orofaríngea (tamaño 00)
7. Dispositivos alternativos para vía aérea (p. ej., dispositivo de rescate para vía aérea,
como ETDLA [sonda esofagotraqueal de doble luz], sonda laríngea o mascarilla larín-
gea), según lo autorizado por la dirección médica local
8. Dispositivos alternativos para vía aérea infantiles (existen pocos dispositivos alternativos
para vía aérea autorizados por la FDA que se hayan estudiado en niños. Los que se han
estudiado, como la mascarilla laríngea, no se han evaluado de manera adecuada en el
ámbito prehospitalario)
9. Brazalete para presión arterial neonatal
10. Brazalete para presión arterial infantil
11. Estetoscopio pediátrico
12. Dispositivo para inmovilización cervical infantil
13. Tabla espinal y férulas para extremidades de tamaño pediátrico
14. Agente hemostático tópico
15. Equipo para protección personal CBRNE (contra riesgos químicos, biológicos, radiológi-
cos, nucleares y explosivos), lo que incluye protección respiratoria y corporal
16. Autoinyectores apropiados con antídotos para sustancias químicas (como mínimo para
protección de los miembros de la tripulación; adicionales para tratamiento de pacientes
con base en los protocolos locales o regionales; apropiados para adultos y niños)
B. Fármacos opcionales para apoyo vital
básico
1. Salbutamol
2. Adrenalina (en autoinyector)
3. Glucosa oral
4. Nitroglicerina (tableta o pasta sublingual)
5. Ácido acetilsalicílico
6. Naloxona

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Capítulo 36 |
Operaciones de los servicios médicos de urgencia1025
CUADRO 36-1 Equipo requerido para las ambulancias de apoyo vital básico (continuación)
C. Traslado interinstitucional Los proveedores de atención prehospitalaria capacitados en ALS y BLS pueden requerir
equipo adicional para el traslado de pacientes entre instituciones. Las transferencias pueden
realizarse con un nivel de atención menor o mayor, lo que depende de la necesidad
espec? ca. Los equipos para traslado especializados, entre otros equipos pediátricos y
neonatales, pueden incluir a personal de otro tipo, como terapeutas respiratorios, enfermeras
y médicos. Los requisitos para entrenamiento y equipo pueden ser distintos, según sean las
habilidades necesarias para el traslado de estos pacientes. Existen fuentes excelentes
disponibles que incluyen listados detallados de equipo necesario para la transferencia a
interinstitucional, como los Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric
Patients de la American Academy of Pediatrics
Apéndice: equipo para extracción
El servicio médico de urgencias necesita tener a disposición equipo de extracción adecuado, aunque éste se ubica con más frecuencia en vehículos
de rescate más pesados que en la ambulancia de respuesta primaria. En general, los dispositivos o las herramientas utilizados para extracción
pertenecen a varias categorías generales: desensamblado, separación, corte, tracción, protección y relacionado con el paciente. A continuación se
muestra el equipo necesario que debe estar disponible, ya sea en el vehículo de respuesta primaria o en el vehículo de rescate pesado
A. Herramientas para desensamblado
1. Llaves de tuercas (ajustables)
2. Destornilladores (de cabeza plana y de cruz)
3. Pinzas de electricista
4. Cizalla
5. Tijeras para corte de metal
6. Martillo
7. Rompevidrios (window punch)
8. Hachas (para palanca, incendio)
9. Palancas (pata de cabra, barreta)
10. Expansor (“ram”, 4 toneladas)
B. Instrumentos de separación
1. Herramientas combinadas de corte con gato hidráulico/expansor/cortadora
2. Serruchos (segueta, incendio, parabrisas, de hoja curva, recíproca)
3. Equipo para corte de presión
C. Herramientas/dispositivos de tracción
1. Cuerdas/cadenas
2. Malacate tensor
3. Gato hidráulico para camión
4. Bolsas de aire
D. Dispositivos de protección
1. Re ectores?re ejantes de uso rudo
2. Cascos de rescate
3. Gafas de seguridad
4. Sábana de protección
5. Guantes de carnaza
6. Chamarras/chaquetones/botas
E. Diversos
1. Pala
2. Aceite lubricante
3. Madera/cuñas
4. Generador
5. Re ectores de uso rudo
NOTA: Según sean las necesidades locales, puede requerirse equipo adicional para rescate acuático, aéreo o en montaña.
Fuente: American College of Surgeons, Committee on Trauma; American College of Emergency Physicians; National Association of EMS
Physicians; American Academy of Pediatrics
ge of Emergency Physicians, la National Association of EMS Physicians y la American Academy of Pe-
diatrics. Los servicios de los SMU están regulados en la mayor parte de las entidades
estadounidenses y cada uno cuenta con un listado de equipo que deben llevar las unidades de res-
puesta de los SMU. Véanse los reglamentos específi cos y el listado de equipo locales.
Compárense los elementos mencionados en el cuadro 36-1 (y los listados de equipo requerido
en la propia región de trabajo) con el inventario de la ambulancia en que se labora. Puede identifi -
carse el sitio en que se guarda cada elemento, para qué sirve y en qué casos debe utilizarse. Si el
implemento es de tipo mecánico, debe aprenderse también cómo funciona y qué mantenimiento
requiere.

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1026
Una ambulancia lista para un servicio
Como rescatista profesional, el público y la organización a la que pertenece esperan que el TUM
esté listo en el momento en que ocurre una emergencia. En consecuencia, es necesario que el
TUM, su vehículo y su equipo se encuentren listos para responder. La mayor parte de los servicios
solicita una inspección del vehículo y el equipo al inicio de cada turno para asegurar su disponibi-
lidad. De modo característico, la inspección del vehículo y el equipo se confi rman con una lista de
verifi cación. Ésta y el proceso de inspección son una parte importante del proceso de registro en
muchos servicios de los SMU y pueden constituir un componente crítico en caso de que se requie-
ra un proceso de investigación.
Si es posible, debe integrarse un informe breve de guardia con la tripulación saliente y deter-
minar si se experimentó algún problema, ya sea con la ambulancia o con el equipo durante la
guardia. Si la tripulación saliente detectó algún problema, es necesario establecer comunicación
con un supervisor de turno y documentar en forma detallada el problema indicado. Se realiza una
inspección completa de la ambulancia (destrezas específi cas 36-1) con la lista de verifi cación que
utilice el servicio. La inspección suele estar conformada por dos componentes: uno vehicular y
otro del equipo. En la mayor parte de los casos, el TUM asignado como conductor lleva a cabo la
verifi cación del componente vehicular, en tanto que el líder de la tripulación efectúa la verifi cación
del equipo médico.
Inspección de la ambulancia con motor apagado
Los pasos de inspección siguientes pueden llevarse a cabo mientras la ambulancia se encuentra en
la base:
1. Inspeccionar el cuerpo del vehículo. Informar cualquier daño evidente. Indicar el daño
previo aún no reparado
2. Revisar las ruedas y los neumáticos. Verifi car la existencia de daño o desgaste de los rines y
las caras laterales de los neumáticos. Observar el grosor del dibujo. Utilizar un calibrador
para determinar que todos los neumáticos estén bien infl ados. Hay que revisar también los
neumáticos posteriores internos y su presión de aire
3. Inspeccionar las ventanas y los espejos. Reconocer vidrios rotos y fragmentos sueltos o faltan-
tes. Constatar que los espejos estén limpios y bien ajustados para una máxima visibilidad.
4. Revisar la operación de cada puerta y todas las cerraduras y seguros
5. Verifi car el nivel de los líquidos: aceite, anticongelante y líquidos limpiaparabrisas, de fre-
nos y transmisión
6. Revisar la batería y las conexiones de los cables de ésta para confi rmar que estén bien co-
nectadas y detectar signos de corrosión
7. Inspeccionar las superfi cies interiores y la tapicería para identifi car daño y su condición de
limpieza. Limpiar el volante con desinfectante
8. Revisar la operación de las ventanillas. Confi rmar que su superfi cie interna esté limpia.
9. Revisar el claxon, la sirena y las luces de emergencia
10. Ajustar el asiento del conductor y confi rmar que los cinturones de seguridad funcionen.
11. Revisar el nivel de combustible. Rellenar después de cada servicio, siempre que resulte
práctico
NOTA: Debe permitirse que el motor se enfríe antes de retirar cualquier tapón de presión.
Inspección de la ambulancia con motor encendido
Para los pasos siguientes es necesario encender el motor, sacar la ambulancia de la estación si el humo
del escape causa problemas, aplicar el freno de mano, colocar la transmisión en la modalidad de esta-
cionamiento (park) y solicitar al compañero encajar cuñas bajo las ruedas:
1. Revisar los indicadores del tablero para verifi car si alguna luz encendida señala algún problema
potencial de la presión del aceite, la temperatura del motor o el sistema eléctrico del vehículo.
2. Revisar que las carátulas montadas en el tablero tengan operación apropiada
3. Pisar el pedal del freno. Observar si su desplazamiento parece adecuado o excesivo. Verifi car la
presión del aire según se requiera
4. Probar el freno de mano. Colocar la transmisión en una posición de avance. Regresar a la posi-
ción de estacionamiento tan pronto como se confi rme que el freno de mano opera en forma
adecuada
5. Girar el volante de un lado al otro
6. Verifi car la operación de los limpiadores y del sistema de limpieza del parabrisas. El cristal debe
quedar limpio cada vez que se desplazan los limpiadores

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Capítulo 36 |
Operaciones de los servicios médicos de urgencia1027
1.
Destrezas específi cas 36-1Inspección de la ambulancia
Revisar la carrocería, las ruedas, las llantas y los
limpiadores del parabrisas
2.Revisar la carrocería, las ruedas, las llantas y los limpiadores del parabrisas
3.Revisar bajo el cofre 4.Revisar las superficies internas y la tapicería
5.Revisar los instrumentos del tablero y el equipo
de comunicación
6.Revisar el nivel del combustible y llenar el tanque

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7. Encender las luces de emergencia del vehículo. Hacer que el compañero camine en torno de
la ambulancia y verifi que la operación de cada luz y torreta. Apagar las luces de emergencia
8. Encender las otras luces del vehículo. Hacer que el compañero camine alrededor de la ambu-
lancia otra vez, esta vez para revisar los faros (con luces altas y bajas), las direccionales, las
luces intermitentes, las luces de los frenos, los refl ectores para iluminación lateral y posterior
de la escena, y las luces laterales
9. Verifi car la operación del equipo de calefacción y el aire acondicionado, tanto en el compar-
timiento del conductor como en el compartimiento de pacientes. También es un buen mo-
mento para revisar el equipo de aspiración fi jo si el motor está encendido
10. Operar el equipo de comunicación. Probar las radios portátiles y las fi jas, y cualquier medio
de comunicación de radio y teléfono
11. Si la unidad está equipada con una cámara para reversa, asegurarse de que no se encuentre
dañada, que esté limpia y que la imagen en la pantalla del conductor sea clara
Volver a guardar la ambulancia en la base. Mientras se maniobra en reversa, solicitar al compañero
que observe si la alarma de reversa está en operación (si el vehículo cuenta con una).
Inspección de los suministros y el equipo del compartimiento de pacientes
Hay que apagar el motor y terminar la inspección mediante la revisión del compartimiento del
paciente y todos los gabinetes exteriores:
1. Al tiempo que se utiliza la lista de verifi cación, se conduce una inspección detallada y se
realiza un inventario del equipo y los suministros
2. Deben revisarse los suministros, el equipo interno y el equipo externo. Cada elemento debe no
sólo identifi carse, sino también revisarse para defi nir si está completo y determinar su condición
y funcionamiento. Hay que verifi car la presión en los cilindros de oxígeno, infl ar las férulas neu-
máticas y revisarlas para descartar fugas, probar que el equipo de oxígeno y ventilación opere en
forma apropiada, constatar la presencia de óxido y tierra en los instrumentos de rescate y encen-
der los dispositivos que operan con pilas para asegurarse que éstas tengan una carga apropiada.
Ciertos equipos, como el desfi brilador automático externo (DAE), pueden requerir pruebas adi-
cionales. Debe confi rmarse que la inspección de cada implemento llevado en la ambulancia se
haya realizado y que los hallazgos se hayan registrado en el informe de inspección
3. Una vez terminada la revisión se llena el informe de inspección. Hay que corregir cualquier
problema, reemplazar los elementos faltantes e informar al supervisor sobre cualquier defi -
ciencia que no pueda corregirse de inmediato
4. Por último, se limpia la unidad, con fi nes del control de infecciones y de aspecto. Se utilizan
sólo productos de limpieza y desinfección autorizados. El mantenimiento del aspecto de la
ambulancia mejora la imagen de la organización ante el público, además de que también
inspira confi anza en el papel que desempeña el TUM. Las personas que se enorgullecen de su
trabajo lo demuestran al cuidar el aspecto de su ambulancia
Si se solicita un servicio mientras se lleva a cabo la verifi cación del vehículo, debe atenderse la llamada
y terminar la revisión una vez que vuelve a tenerse disponibilidad. La excepción es el caso de que
faltara algún equipo esencial. En esa situación debe sacarse a la ambulancia de servicio hasta que se
reemplacen los elementos críticos y permitir que se envíe a otra unidad con equipamiento apropiado.
Recepción y respuesta a una llamada
En muchas zonas de EUA, una persona necesita tan sólo llamar al 911 para tener acceso a los servicios
de ambulancia, bomberos o policía, las 24 h al día. Un radiooperador de urgencias médicas (RUM)
registra la información de quienes solicitan el servicio, decide qué servicio se requiere y alerta al servicio
para dar respuesta. En México todavía no existe un número universal para agrupar a todos los equipos
de emergencia. Actualmente la Cruz Roja Mexicana cuenta con el 911 a nivel nacional, donde un ra-
diooperador recibirá la llamada y la canalizará a la ambulancia para acudir a la atención de emergencia.
Papel del radiooperador de urgencias médicas
En EUA, muchas ciudades y centros de comunicación entrenan y certifi can a los RUM con base en el
sistema de tarjetas de prioridad médica. Este sistema tuvo su origen en 1979 bajo el liderazgo de Jeffrey
Clawson, MD. Un RUM recibe entrenamiento para llevar a cabo las tareas siguientes:

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Capítulo 36 |
Operaciones de los servicios médicos de urgencia1029
• Formular preguntas a la persona que llama y asignar una prioridad al servicio
• Proveer instrucciones médicas antes de la llegada a quienes solicitan el servicio, así como informa-
ción a las tripulaciones
• Despachar y coordinar los recursos de los SMU
• Coordinar con otras instituciones de seguridad pública
Cuando responde una llamada de auxilio, el DUM debe obtener la mayor información posible acerca de
la situación para ayudar a la tripulación que responde. Las preguntas que el DUM debe formular son:
1. ¿Cuál es la localización exacta del paciente? El DUM debe solicitar el número de la casa o el
edifi cio, y el número del departamento, si hay alguno. Es importante preguntar el nombre de la
calle y sus especifi cadores cardinales (p. ej., norte, este), la esquina más cercana y al nombre del
desarrollo o fraccionamiento, así como la ubicación precisa de la urgencia
2. ¿Cuál es su número telefónico de contacto? (En el servicio 911 mejorado se identifi ca el nú-
mero.) “Permanezca en la línea. No cuelgue hasta que yo [el DUM] se lo indique”. En situacio-
nes en que peligra la vida, el DUM ofrece instrucciones a quien solicita el servicio, después de
despachar a las unidades, y el solicitante del servicio u otras personas en la escena deben seguir-
las hasta que las unidades lleguen. También es importante que quien hace la llamada perma-
nezca en línea en caso de que surjan preguntas relacionadas con la dirección que se indicó
3. ¿Cuál es el problema? Esto permite identifi car la problemática principal. Ayuda al DUM a
decidir qué líneas de interrogatorio seguir y la prioridad que debe tener la respuesta
4. ¿Que edad tiene el paciente? La mayor parte de las ambulancias se prepara para responder a
la escena con un equipo pediátrico si el paciente es un niño y no un adulto. Si se reciben ins-
trucciones de RCP antes de la llegada, es necesario defi nir si se trata de un neonato, lactante,
niño o adulto
5. ¿Cuál es el sexo del paciente? Esto se pregunta si no resulta evidente a partir de la información
provista
6. ¿Se encuentra consciente el paciente? Un paciente inconsciente debe recibir una respuesta de
mayor prioridad
7. ¿Está respirando el paciente? Si el paciente está consciente y respira, el DUM fórmula a me-
nudo muchas preguntas adicionales relativas al problema principal para determinar el nivel
apropiado de respuesta; por ejemplo, el equipo médico de respuesta, los TUM o las ambulan-
cias pueden tener una respuesta “fría” (a velocidad normal, en ocasiones denominada Prioridad
3) o “caliente” (una urgencia, con modalidad de luces y sirenas, alguna veces llamada Prioridad
1). Si el paciente no respira o la persona que llama no está segura, el DUM envía la respuesta
máxima y comienza las instrucciones apropiadas antes de la llegada en el caso del paciente que
no respira, lo que también puede incluir instrucciones telefónicas para RCP si el paciente care-
ce de pulso
Si la llamada se debe a una colisión vehicular, debe formularse una serie de preguntas clave que ayude
a establecer la prioridad y la intensidad de la respuesta. Mediante un interrogatorio completo a la per-
sona que solicita el servicio, puede ser posible que el DUM envíe de manera apropiada una unidad
“caliente” y unidades de respaldo “frías”, lo que a su vez ayudará a prevenir colisiones de los vehículos
de emergencia. Un interrogatorio detallado también permite al DUM determinar si existe una situa-
ción de atrapamiento, con o sin incendio inminente, para despachar a la unidad apropiada.
Las siguientes son las instrucciones con las cuales un DUM puede enviar a una ambulancia al sitio
en que se ubica una persona enferma:
MEDCOM a Unidad 1 básica y Unidad 2 avanzada, respondan con prioridad 1; femenino de 60
años de edad, inconsciente con difi cultad respiratoria. Se ubica en el Mercado de Boston en la
Carretera 9, esquina con Kunker Road. Hora actual, 17:45 h.
El DUM puede repetir el mensaje para reducir al mínimo cualquier duda en relación con su contenido
y asegurar que la ambulancia recibe la llamada. Muchos sistemas de los SMU hacen que el tripulante
que responde repita la dirección al centro de operaciones para confi rmar que sea correcta y asegurarse
de que el mensaje quede registrado en la grabación de despachos.
Algunos sistemas de despacho con computadora exigen que la tripulación de los SMU confi rme
la llamada mediante la activación de una tecla específi ca en la computadora. Ésta también puede dar
indicaciones para llegar a la escena junto con un sistema GPS.
Operación de la ambulancia
Incluso si sólo se conduce una ambulancia de manera ocasional, puede existir la obligación de tomar
un curso de entrenamiento para operadores de vehículos de emergencia, que incluye sesiones en salo-
CONCEPTO CENTRAL
Operación de una ambulancia

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1030
nes de clases y en el vehículo. Este entrenamiento incrementa las habilidades y también reduce el
riesgo de colisión y responsabilidad legal tanto para el TUM como para la institución.
Un operador de ambulancia seguro
Para ser un operador de ambulancia seguro es necesario:
• Tener buen estado de salud física. No deben existir disfunciones previas que impidan al TUM
operar la ambulancia o alguna afección médica que puede discapacitarlo mientras conduce
• Encontrarse en buen estado de salud mental, con las emociones bajo control. El juicio de una persona que conduce una ambulancia no debe verse comprometido por la exaltación de las luces y las sirenas
• Ser capaz de desempeñarse bajo presión
• Tener una actitud positiva en torno de la capacidad como conductor, pero no confi arse en exceso
y correr riesgos
• Ser considerado con otros conductores. Tener siempre en mente que las personas reaccionan de modo distinto al ver a un vehículo de emergencia. Aceptar y tolerar los malos hábitos de otros conductores iracundos
Algunas recomendaciones adicionales de seguridad son:
• Nunca conducir bajo la infl uencia del alcohol, drogas ilegales o “recreativas”, como marihuana o
cocaína, fármacos como antihistamínicos, “píldoras estimulantes” o sedantes
• Nunca conducir mientras se utilizan medicamentos de prescripción capaces de comprometer la capacidad para operar un vehículo motorizado. Estos mismos fármacos pueden afectar la capaci- dad para atender a los pacientes. La institución debe tener un lineamiento de operación estándar o algún otro consejo en relación con los medicamentos que justifi can esta alerta, y el periodo que
se considera seguro tras la recepción de la última dosis
• Nunca conducir con una licencia con restricciones
• Utilizar siempre anteojos o lentes de contacto, si es un requisito para la conducción
• Evaluar la capacidad para conducir con base en la tensión, las enfermedades, la fatiga o la somno- lencia individual. Las bebidas energéticas deben utilizarse con cautela. El consumo de estas bebi- das en estado de fatiga o somnolencia puede producir una sensación de mayor alerta, pero se acortan los tiempos de reacción, al igual que otras consecuencias negativas de la fatiga persistente
Conocimiento de la ley
Cada localidad cuenta con estatutos que regulan la operación de los vehículos de emergencia. Los
operadores de los vehículos de emergencia suelen contar con ciertas excepciones en relación con la
velocidad, el estacionamiento, el paso por las señales de tránsito y el sentido de la circulación. Sin em-
bargo, las leyes también indican que si un operador de un vehículo de emergencia no conduce con la
precaución debida respecto de la seguridad de otros debe estar preparado para pagar las consecuencias,
como multas, demandas legales o incluso la reclusión.
El listado siguiente incluye algunos puntos que de manera característica aparecen en las legislacio-
nes que regulan la operación de las ambulancias:
• Un operador de ambulancia debe tener una licencia de manejo válida y puede solicitársele cursar un programa de entrenamiento, contar con un endoso adicional a su licencia de manejo, o ambas situaciones
• Los privilegios concedidos por la ley a los operadores de las ambulancias se aplican cuando el vehí- culo responde a una urgencia, o se realiza un traslado urgente de una persona enferma o lesionada. Si la ambulancia no se encuentra en un servicio urgente, las leyes que se aplican a la operación de los
vehículos ordinarios también lo hacen a la ambulancia. La fuente de muchas quejas ciudadanas es la
operación insegura de las ambulancias en el proceso de operaciones que no son urgentes
• Si bien se conceden ciertos privilegios durante una urgencia, las excepciones referidas no implican
la inmunidad del operador en caso de conducción irresponsable o falta de respeto a la seguridad
de otros
• Los privilegios que se observan en las situaciones de urgencia se aplican sólo si el operador utiliza
los dispositivos de alerta de la manera descrita por la ley. De modo característico, esto implica el
uso de los sistemas de alerta y luces de emergencia, así como la sirena
La mayor parte de los estatutos permite a los operadores de vehículos de emergencia:
• Estacionar el vehículo en cualquier sitio en tanto no cause daño en propiedad o ponga vidas en riesgo

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Capítulo 36 |
Operaciones de los servicios médicos de urgencia1031
• Pasar el semáforo en luz roja, las señales rojas intermitentes de alto total y los señalamientos de
detención. En algunas localidades se exige como requisito que los operadores de los vehículos de
emergencia se detengan del todo y luego procedan con cautela. En otras regiones sólo se requiere
que el operador reduzca la velocidad y avance con cautela
• Exceder el límite de velocidad impuesto, a condición de no poner en peligro la vida y la propiedad. Algunas regiones establecen limitaciones de velocidad (km/h) en relación con el límite defi nido (p.
ej., 15 a 25 km/h respecto del límite de velocidad establecido)
• Rebasar a otros vehículos por vías no autorizadas tras una señalización apropiada, asegurándose de que el paso se encuentre libre y tomando precauciones para no poner en riesgo la vida y la propiedad. Esto no incluye el rebase de un autobús escolar con las luces intermitentes encendi- das. Debe esperarse que el conductor del autobús retire a los niños y apague las luces intermi-
tentes del vehículo
• Con cautela y con señalización apropiada, desobedecer las señales que indican el sentido de la
circulación y las vueltas en ciertas direcciones
Si en alguna ocasión, el operador es parte de una condición de ambulancia, las leyes se interpretan en
las instancias legales con base en dos elementos clave: (1) ¿dio el operador la consideración debida a la
seguridad de otros? y (2) ¿se trataba de una verdadera emergencia, que pueda reconocerse como tal?
El requisito de consideración debida establece en realidad un estándar más alto para los conductores de
vehículos de emergencia que para otros. Ésta es la razón por la cual no es rara una investigación por el
fi scal de distrito o un gran jurado, así como del servicio de ambulancias, luego de una colisión.
La mayor parte de las localidades reserva la modalidad de operación de emergencia para una ur-
gencia verdadera, que se defi ne como aquella en la cual la información más detallada de la que dispone
el TUM es que puede ocurrir la pérdida de la vida o de una extremidad. Al ser enviado a un servicio,
muchas veces no se cuenta con mucha información, de tal modo que una “colisión” recibe una respues-
ta urgente. Sin embargo, una vez que se llega al sitio y se determina que el paciente se encuentra estable
y carece de lesiones u otras afecciones que ponen en riesgo su vida, ya no se trata de una urgencia
verdadera. El uso de una respuesta con luces, sirenas y de alta velocidad hasta el hospital en una situa-
ción de este tipo sería inapropiado. El envío de esta información a otras unidades que responden es muy
importante tan pronto como se conoce la situación específi ca.
Las excepciones que se describen aquí son tan sólo ejemplos de las que a menudo se conceden a
los operadores de las ambulancias. No debe asumirse que se conceden en cada localidad. Debe conse-
guirse un ejemplar de las reglas y los reglamentos locales, y estudiarlos con detalle.
Uso de dispositivos de alerta
La operación segura de un vehículo de emergencia puede lograrse sólo con el uso apropiado de dispo-
sitivos de alerta, junto con prácticas sólidas de conducción de emergencia y defensiva. Los estudios
demuestran que otros conductores no ven o escuchan una ambulancia sino hasta que se encuentra a
una distancia de 30 m, de tal modo que nunca debe permitirse que las luces y la sirena produzcan una
sensación falsa de seguridad.
La sirena. Si bien la sirena es el dispositivo de alerta auditiva de uso más frecuente, también es el
que más se utiliza en forma inapropiada. Considérense los efectos que las sirenas tienen sobre otros
conductores, los pacientes en las ambulancias y los operadores de ambulancia mismos:
• El ruido continuo de una sirena puede hacer que una persona enferma o lesionada sufra un mayor
temor y ansiedad, y que su condición pueda empeorar al tiempo que acumula estrés
• Los propios operadores de la ambulancia se ven afectados por el ruido continuo de una sirena. Las
pruebas han demostrado que los operadores de ambulancia inexpertos tienden a incrementar sus
velocidades de conducción entre 15 y 25 km/h en tanto persiste el sonido continuo de la sirena.
En algunos casos, los operadores que utilizaban una sirena fueron incapaces de tomar las curvas
que podían pasar con facilidad mientras la sirena no se activaba. Las sirenas también afectan la
audición, en particular si se emplea durante periodos prolongados con el altavoz sobre la cabina.
El mejor sitio para colocar el altavoz es la parrilla frontal del vehículo
Muchas regiones cuentan con leyes que regulan el uso de señales de alerta audibles. En las zonas en que
no existen estatutos, las organizaciones de ambulancias tienen sus propias políticas. Si la organización
en que se labora no lo hace, las sugerencias siguientes pueden resultar útiles:
• Usar la sirena con moderación y sólo cuando sea necesario. Algunas regiones requieren el empleo constante de la sirena mientras la ambulancia responde en una modalidad de emergencia. En otras sólo se exige el requisito cuando el operador recurre a cualquiera de las excepciones analizadas con anterioridad
• Nunca debe asumirse que todos los conductores escuchan la señal. Los edifi cios, árboles y arbustos
densos pueden bloquear el sonido de la sirena. Las medidas para controlar el ruido impiden el in-

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greso de los sonidos exteriores al vehículo, y los sistemas de ruido incluidos en éste también redu-
cen la probabilidad de que se detecte un ruido exterior
• Siempre debe asumirse que algunos conductores escuchan la sirena pero la ignoran
• El conductor debe estar preparado por la posibilidad de maniobras erráticas de otros conductores. Algunos de ellos entran en pánico cuando escuchan una sirena
• No acercarse demasiado a un vehículo y a continuación encender la sirena. Esto puede hacer que el conductor frene y sea imposible detener la ambulancia a tiempo. Utilizar el claxon al acercarse
a un vehículo que va adelante
• Nunca usar la sirena de manera irrestricta ni utilizarla para espantar a alguien o captar su atención
Claxon. El claxon es un equipo estándar en todas las ambulancias. Los operadores experimentados
consideran que su uso juicioso permite con frecuencia disipar el tránsito tan rápido como la sirena. Los
lineamientos para el empleo de una sirena se aplican también al claxon.
Dispositivos de alerta visual. Cada vez que una ambulancia transite, de día o de noche, debe
tener encendidos los faros. Esto la hace más visible a otros conductores. En algunas regiones se requie-
re en la actualidad que todos los vehículos utilicen los faros en condiciones de baja visibilidad o al usar
los limpiadores. Las lámparas intermitentes deben emplearse sólo si se encuentran conectadas a los
faros secundarios. En cualquier parte es ilegal conducir por la noche con un faro apagado. En algunas
regiones está prohibido el uso de las lámparas intermitentes durante la noche.
Las luces grandes en las esquinas externas de la torreta deben parpadear en tándem, o al unísono,
no de manera alternante. Esto ayuda al conductor que se aproxima desde la distancia a identifi car el
tamaño real de la ambulancia. Existen varios tipos de luces en las ambulancias, incluidas las de tipo
rotatorio, las lámparas intermitentes, las estroboscópicas y las más recientes de LED (diodos emisores
de luz). Al planear el equipo de iluminación de la ambulancia, debe revisarse la investigación antes de
tomar las decisiones. En general, resulta más prudente que en el paquete se combinen distintos tipos
de luces colocados en sitios estratégicos, más que contar con un solo tipo de sistema de iluminación.
Las luces intermitentes y las direccionales no deben utilizarse a manera de luces de emergencia.
Esto resulta muy confuso para el público y en algunas regiones resulta ilegal. Los conductores esperan
que un vehículo con las luces intermitentes encendidas se desplace a muy baja velocidad. Además, las
luces intermitentes comprometen la función de las direccionales.
Cuando la ambulancia se encuentra en una modalidad de respuesta urgente, ya sea en dirección a
la escena o hacia el hospital con un paciente de prioridad alta, deben utilizarse todas las luces de emer-
gencia. El vehículo debe visualizarse con facilidad desde cualquier ángulo.
En algunas comunidades, las ambulancias siguen una vieja tradición de recurrir a sus luces de
emergencia al regresar a la estación. Sin embargo, esta práctica causa gran confusión al público. No
debe sorprender si otros conductores no se apartan cuando se atiende una urgencia si en forma cons-
tante ven a la ambulancia con las luces encendidas. Debe reservarse el uso de las luces y las sirenas para
las urgencias en que existe amenaza a la vida o las extremidades.
Velocidad y seguridad
A menudo se indica al operador conducir con lentitud y seguridad. En un caso tal puede pensarse algo
como: “¿Cómo voy a llevar al hospital a una persona con una enfermedad o lesión grave si voy pasean-
do?”. En este caso, no se sugiere “un paseo”. Sin embargo, es deseable conducir con los siguientes datos
en mente:
• La velocidad excesiva incrementa la probabilidad de una colisión
• La velocidad aumenta la distancia de frenado, lo cual reduce la posibilidad de evitar una situación
peligrosa
Debe recordarse que las leyes en casi todas las regiones conceden al operador de ambulancia el derecho
de abstenerse de obedecer algunas leyes de tránsito sólo cuando existe una emergencia verdadera, y
sólo al conceder la consideración debida a la seguridad de otros. Con excepción de estas circunstancias,
deben obedecerse los límites de velocidad, los semáforos y las señales de tránsito, las señales de cesión
del paso, y otras leyes y límites señalados. Es necesario aproximarse a las intersecciones con cautela,
evitar las vueltas súbitas, y siempre indicar de manera apropiada los cambios de carril y las vueltas. Hay
que asegurarse de que el conductor de la ambulancia y todos los pasajeros lleven puesto el cinturón de
seguridad si la ambulancia se encuentra en movimiento.

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Capítulo 36 |
Operaciones de los servicios médicos de urgencia1033
Respuestas con escolta o vehículos múltiples
Cuando la policía escolta a una ambulancia, se producen riesgos adicionales. Con demasiada frecuen-
cia, el operador inexperto de la ambulancia sigue al vehículo escolta demasiado cerca y no puede dete-
nerse cuando el vehículo de vanguardia realiza una parada de emergencia. De igual modo, el operador
inexperto puede asumir que los otros conductores saben que su vehículo está siguiendo a la escolta. En
realidad, otros conductores se colocan a menudo frente a la ambulancia justo después de que pasa un
vehículo escolta.
Debido a los peligros que suponen las escoltas, la mayor parte de los sistemas de los SMU reco-
mienda no utilizarlas a menos que el operador no se encuentre familiarizado con la ubicación del pa-
ciente (o el hospital) y deba recibir la asistencia de la policía.
En las respuestas con vehículos múltiples, los peligros pueden ser los mismos que causan las res-
puestas con escolta, en particular cuando los vehículos que responden se dirigen en la misma dirección,
en proximidad uno de otro. También existe un gran peligro cuando dos vehículos se aproximan a una
intersección al mismo tiempo. No sólo pueden fallar en esquivarse uno al otro; otros conductores pue-
den eludir al primer vehículo pero no al segundo. Es evidente que debe tenerse gran cuidado en las
intersecciones durante las respuestas con vehículos múltiples.
Factores que modi can la respuesta
La mayor parte de las colisiones de ambulancias ocurre en condiciones al parecer seguras. En el estado
de Nueva York, las estadísticas de 18 años de las colisiones de ambulancias muestran que la colisión
típica sucede en un camino seco (60%), con un ambiente despejado (55%), durante el día (67%) y en
una intersección (72%). Durante ese periodo se registraron 5 782 colisiones de ambulancias, ¡que oca-
sionaron 7 267 lesiones y 48 muertes! Además, la respuesta de la ambulancia puede recibir infl uencia
de varios factores:• Día de la semana. En días hábiles suele encontrarse el tránsito más pesado debido a que las perso-
nas se trasladan hacia y desde su sitio de trabajo. En las áreas de descanso, el tránsito puede ser más
intenso durante el fi n de semana
• Hora del día. En los centros laborales principales, el tránsito por las vías principales tiende a ser
más pesado en todos los sentidos durante las horas de traslado
• Clima. Las condiciones climáticas adversas reducen la velocidad de conducción y, por ende, incre-
mentan el tiempo de respuesta. Una nevada intensa puede impedir de manera temporal cualquier
respuesta. Debe tenerse cuidado de incrementar la distancia entre vehículos cuando disminuye el
agarre al pavimento como consecuencia de las inclemencias del clima
• Mantenimiento y construcción de caminos. El tránsito puede verse obstaculizado en forma inten-
sa por las actividades de construcción y mantenimiento de caminos. Hay que tener consciencia del
área de construcción de caminos y planear las respuestas según se requiera
• Vías de ferrocarril. En EUA aún existen más de un cuarto de millón de cruceros, en los que el
tránsito es bloqueado a menudo por trenes de carga largos y lentos. Algunas comunidades pueden
recurrir a un sistema secundario de respuesta ubicado a uno de los lados de las vías del tren, cuan-
do éstas dividen al pueblo en dos
• Puentes y túneles. El tránsito en puentes y túneles se torna lento durante las horas pico. Las coli-
siones (entre ella las de las ambulancias) tienden a presentarse cuando los conductores se olvidan
de que los puentes se congelan antes que los caminos
• Escuelas y autobuses escolares. La disminución de los límites de velocidad impuestos durante el
horario escolar hacen más lento el fl ujo de vehículos. Un vehículo de emergencia nunca debe re-
basar a un autobús escolar detenido que tiene las luces intermitentes encendidas. Es necesario es-
perar a que el conductor del autobús escolar dé una señal al conductor de la ambulancia al apagar
las luces. Además, los vehículos de emergencia atraen a los niños, que muchas veces se aventuran
hasta la calle para verlos. El operador de todo vehículo de emergencia debe reducir la velocidad al
aproximarse a una escuela o zona de juego. Es necesario obedecer las indicaciones de los auxiliares
de cruce escolar
La llegada: aproximarse a la escena
Muchos servicios de los SMU cuentan con un sistema de navegación GPS (global positioning satellite)
instalado en sus vehículos de emergencia (fi gura 36-2). Se trata de un excelente instrumento para lo-
calizar las escenas de urgencia y los hospitales. Sin embargo, sigue sin existir algún sustituto para el
conocimiento detallado de la zona de respuesta. Con frecuencia, un GPS sugiere una ruta que puede
ser imposible por la construcción reciente de un camino o algún otro cambio en la región. ¡Los dispo-
sitivos GPS también pueden constituir una distracción importante! No debe tratarse de operar el GPS
mientras se conduce. Conducir si existe alguna distracción incrementa la probabilidad de un choque.

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Debe contarse con mapas detallados de la zona de servicio y colgar un mapa en la base y otro en
la ambulancia. Incluso si se dispone de navegación por GPS, deben verifi carse los mapas antes de salir
a un servicio. En caso de perderse al responder a una llamada, se apagan las luces de emergencia y la
sirena, y se orilla la unidad. Es preciso volver a revisar el mapa y el GPS, llamar al DUM por la radio y
obtener indicaciones adicionales.
Resumen de la respuesta segura
El listado siguiente resume puntos importantes acerca de cómo hacer que una respuesta sea segura:
• Reducir al mínimo las respuestas “calientes” con luces y sirenas. No debe olvidarse que la conduc- ción con luces y sirenas implica un riesgo elevado
• Utilizar los cinturones de seguridad
• Identifi car el sitio al que se acude antes de responder. Utilizar el GPS y revisar los mapas. Familia-
rizarse con el área de respuesta
• Detenerse por completo en las intersecciones
• No ser un conductor distraído. Hacer que el líder de la tripulación opere la radio, la sirena, el GPS,
la computadora y otros dispositivos
• No comer o beber en tanto se responde bajo situaciones de urgencia. Conceder toda la atención a la tarea que se realiza
• No escuchar música, escribir mensajes, hablar por teléfono celular o participar en cualquier otra actividad que produzca distracción. Prestar 100% de la atención a la conducción segura
PUNTO de VISTA
“Al empezar a trabajar en los SMU nunca supuse que tendría que
conducir en condiciones climáticas adversas.”
“Se nos llamó para atender una colisión de tres vehículos en la
Carretera 17, un camino en las afueras de la ciudad. Con la nieve
acumulada nos tomó 15 buenos minutos de mucha tensión salir
hasta allá. Manejamos con cuidado y casi todo el tiempo a menos de
la mitad de la velocidad que habría utilizado para llegar en un día
despejado. Las personas se resbalaban por todo el camino. Sólo
teníamos que repetirnos que no haríamos ningún bien si no
llegábamos al lugar.”
“Cuando llegamos a la escena, fue necesario tener mucho cuidado
para estacionarnos, de tal modo que nadie nos golpeara. Una
patrulla de caminos y un camión de bomberos estaban estacionados
entre nuestra puerta trasera y el tránsito. Sólo habíamos estado en
la escena durante cerca de 5 min, cuando un auto giró sin control y
casi golpea a la patrulla de caminos. Una locura.”
“En los SMU, los días con nieve no son como eran en la escuela.
¡Eso es seguro! Venga la primavera.”
FIGURA 36-2 Un sistema GPS es
una herramienta excelente para la
navegación hasta escenas de urgencia y
hospitales.

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Capítulo 36 |
Operaciones de los servicios médicos de urgencia1035
Seguridad en incidentes carreteros
La operación en incidentes carreteros expone a los TUM a un gran peligro. Técnicos en urgencias mé-
dicas, bomberos y ofi ciales de la policía sufren lesiones y mueren todos los años al trabajar en escenas
de incidentes carreteros. A continuación se refi eren algunas recomendaciones para incrementar la se-
guridad en las operaciones en carreteras. (Se presenta una revisión más detallada sobre la seguridad de
los incidentes carreteros en el capítulo “Seguridad en carreteras y extracción vehicular”.)
Mantener a las unidades y las personas no requeridas fuera de la carretera. Si el TUM no llega
en la unidad principal o en primer lugar, debe permanecer fuera de la carretera. Hay que estacionar o
poner en espera de la unidad cerca del carril de incorporación hasta que la primera unidad haya valo-
rado el incidente y defi nido los recursos necesarios. No es la intención exponer a la gente a algún riesgo
adicional más allá del necesario al trabajar en la carretera. A mayor número de vehículos y personas reu-
nidas, mayor riesgo.
No cruzar a los carriles de sentido contrario, a menos que sea posible dar la vuelta completa
sin obstruir el tránsito. Los cruces a carriles de sentido contrario en las carreteras angostas implican un
riesgo elevado. No debe recurrirse a esta maniobra de ser posible. Puede ser más seguro ir hasta la si-
guiente salida para incorporarse al carril de sentido contrario.
La unidad cuando es la primera de la escena. La primera unidad de la escena bloquea el inci-
dente al estacionar el vehículo en un sitio próximo al incidente. El vehículo se usa para separar la coli-
sión del tránsito a manera de barrera. El mejor vehículo para hacer esto es uno de bomberos, por su
tamaño y peso. De manera idónea, las ambulancias deben estacionarse en una zona alejada, en una zona
de carga segura (fi gura 36-3).
El TUM debe realizar una valoración de la escena y luego transmitir un informe de llegada. En ese
momento, debe cancelar o solicitar recursos adicionales según se requiera. Para evitar la saturación del
sitio, debe cancelarse cualquier elemento que no sea del todo necesario. (Recuérdese: a mayor número
de vehículos y personas reunidas, mayor riesgo.)
Uso del equipo de protección personal. Si no existe alguna extracción activa, se utilizan un cha-
leco de seguridad ANSI Clase 2 y un casco de rescate. Si existe ocasión para una extracción, entonces
debe utilizarse un traje completo. La idea básica es la siguiente: los trabajadores de los SMU deben
igualar el nivel de protección de otros rescatistas, como el personal del departamento de bomberos.
Colocación de conos/refl ectores y reducción de los destellos de emergencia. Deben colocarse
conos/refl ectores en la zona proximal para alertar y desviar el tránsito alrededor del incidente. Recuér-
dese que las luces de respuesta pueden deslumbrar a los conductores que se aproximan e incrementar
los riesgos en la escena. Hay que considerar la disminución del uso de destellos de emergencia para no
deslumbrar a los conductores.
¡La ubicación de la unidad es importante! Es necesario tener en mente la protección de la escena
de una colisión al colocar el vehículo. No debe conducirse sobre los restos y las marcas de los neumá-
ticos, puesto que la policía puede considerarlos evidencia de la cadena de custodia. Si se requiere algu-
na extracción, hay que dejar espacio para colocar los vehículos de rescate que serán necesarios para
realizarla. Debe crearse una “zona segura” distal; se colocan las ambulancias en la zona distal, más allá
del accidente. Esta zona también es buena para colocar los vehículos del comando y el personal. Es
necesario evitar que cualquier persona bloquee el egreso de las ambulancias y tratar de mantenerlas
todas orientadas en el mismo sentido.
Siempre llevo mi equipo
protector cuando hay un choque.
Cuando llegas al sitio de peligro
es demasiado tarde para volver y
ponértelo. Hay que hacerlo justo
al inicio.
FIGURA 36-3 Estacionar la ambulancia en forma apropiada en la escena de una colisión.
Trafico fluido

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Hay que tratar de mantener la ambulancia del mismo lado del camino que el incidente. Es muy
peligroso atravesar cargando las camillas por los carriles por los que transitan los vehículos. No debe
obligarse al personal de urgencia a cruzar entre los vehículos en movimiento (véase la fi gura 36-3).
Maniobra de reversa. El operador de un vehículo de emergencia debe evitar el desplazamiento
en reversa, de ser posible, en particular durante las urgencias. Los espejos de la ambulancia tienen pun-
tos ciegos amplios y existe riesgo de golpear a un peatón, un objeto u otro vehículo. Si es necesario
manejar en reversa, se coloca a alguien en la parte posterior de la ambulancia a manera de observador
para guiar el proceso de reversa (fi gura 36-4).
Transferencia del paciente a
la ambulancia
En la mayor parte de los servicios de ambulancia es posible que el TUM acceda a la persona enferma
o lesionada sin difi cultad, valore su condición, aplique los procedimientos de atención de urgencia en
el sitio que se encuentra acostado y lo transfi era a una ambulancia. Sin embargo, en ocasiones los
riesgos en la escena o la prioridad del paciente obligan a desplazarlo antes de poder terminar la valo-
ración y el tratamiento de urgencia. Cuando se sospecha una lesión en columna, es necesario estabili-
zar por medios manuales la cabeza del paciente, colocar un collarín cervical e inmovilizarlo sobre una
tabla espinal.
La transferencia a la ambulancia se logra en cuatro pasos, al margen de la complejidad de la ope-
ración:
1. Selección del dispositivo apropiado para trasladar al paciente
2. Preparar al paciente para la transferencia
CONCEPTO CENTRAL
Transferencia y traslado del
paciente
Llegada segura
Si bien la mayor parte de este texto analiza el manejo del paciente en
la escena, la respuesta del TUM y la colocación del vehículo forman
parte importante de las responsabilidades durante un servicio. La colocación apropiada del vehículo
garantiza la seguridad del TUM y la del vehículo, y también que su contenido se encuentre dispo-
nible en una ubicación conveniente. En cada una de las situaciones siguientes, explique en qué sitio
se estacionaría la ambulancia si se tratara de la primera en llegar.
1. Se le llama para atender un descarrilamiento ferroviario.
2. Se le llama para atender una colisión en la carretera interestatal. Un vehículo de bomberos y una
patrulla de caminos están estacionados en la escena, bloqueando el tránsito que se aproxima.
3. Se le llama para atender una escena de violencia doméstica. La policía aún no llega a la escena.
Toma de decisiones críticas
FIGURA 36-4 Recurrir a un
observador para ayudar a guiar la
ambulancia mientras se maniobra en
reversa.

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Capítulo 36 |
Operaciones de los servicios médicos de urgencia1037
3. Movilización del paciente hacia la ambulancia
4. Traslado del paciente a la ambulancia
El carro camilla de la ambulancia es el dispositivo de uso más frecuente para la transferencia del pa-
ciente a la ambulancia.
El término preparación hace referencia a la secuencia de operaciones requeridas para alistar al
paciente para movilizarlo e integrar un bloque con él y el dispositivo que lo porta para la transferencia.
Una persona enferma o lesionada debe prepararse de tal modo que no se agrave su condición. El TUM
debe llevar a cabo todos los cuidados necesarios para las heridas y otras lesiones, estabilizar los objetos
empalados y revisar todas las curaciones y férulas antes de que el paciente sea colocado en un disposi-
tivo para movilización. La persona preparada en forma apropiada se cubre y fi ja al dispositivo en que
se la moviliza.
En el caso de un paciente con enfermedad o lesión grave, la preparación es un resultado interme-
dio entre la rapidez y la funcionalidad. El paciente debe encontrarse asegurado con fi rmeza al disposi-
tivo de traslado y las férulas espinales, de tal modo que no se caiga o se agrave su condición en algún
grado. Aun así, el TUM reconoce que la preparación debe realizarse con rapidez y efi ciencia, para llevar
con prontitud y seguridad al paciente al hospital.
Cubrir a un paciente ayuda a mantener su temperatura corporal, impide la exposición a los ele-
mentos y ayuda a asegurar la privacía (fi gura 36-5). Un solo cobertor, o quizá sólo una sábana, puede
ser todo lo que se necesite en un clima cálido. Deben utilizarse una sábana y cobertores en el clima frío.
Cuando resulte práctico, se fi jan los cobertores bajo el mentón del paciente, con el borde de la sábana
hacia fuera. No deben dejarse que las sábanas y los cobertores cuelguen. Hay que meterlos bajo el
colchón en la zona de los pies y los lados de la camilla. En el clima húmedo, se coloca una cubierta
plástica sobre los cobertores durante la transferencia y se le retira una vez dentro de la ambulancia para
prevenir el sobrecalentamiento. En un clima frío o húmedo se cubre la cabeza del paciente, dejando la
cara expuesta.
Un dispositivo para cargar al paciente debe contar al menos con tres cintas para sostener a la
persona con seguridad. El primero debe ubicarse a la altura del pecho, el segundo a nivel de la cadera
o la cintura y el tercero sobre las extremidades inferiores. En ocasiones existe una cuarta cinta, en caso
de que se crucen dos a la altura del pecho.
Las camillas más recientes cuentan con cintas que actúan a manera de arnés y fi jan la región su-
perior del cuerpo (fi gura 36-6). Mediante la combinación de cintas que pasan por encima de los hom-
bros y cintas perimetrales, el paciente se fi ja con más seguridad a la camilla, lo que es conveniente en
caso de colisión. Si la camilla tiene este tipo de dispositivo, hay que asegurarse de utilizarlo en todas las
ocasiones. Si ocurre una colisión y este tipo de sistema de fi jación se utiliza de manera inapropiada, la
tripulación de los SMU puede ser responsabilizada de las lesiones del paciente.
Todos los pacientes, incluidos los que reciben RCP, deben fi jarse al dispositivo para trasladarlos
antes de llevarlos a la ambulancia. Si el paciente no se encuentra en un dispositivo para carga, como una
tabla espinal, sino tan sólo en la camilla de la ambulancia, en algunas regiones, a manera de disposición
institucional, se requiere el uso de arneses que fi jen al enfermo a la camilla para impedir que se deslice
hacia delante en caso de frenado inesperado.
Si bien se ha dicho mucho acerca de la protección del paciente de una colisión potencial en la
ambulancia, quizá no se haya comentado lo sufi ciente en relación con la protección del TUM dentro
FIGURA 36-5 Esta paciente ha sido preparada para
condiciones de frío y humedad.
FIGURA 36-6 Los jadores para camilla que actúan como
arnés inmovilizan la parte superior del cuerpo del paciente.

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de su compartimiento, quien en realidad se halla en un riesgo mayor. El paciente se encuentra fi jado a
la camilla y de ello se derivan ciertos benefi cios de seguridad. Sin embargo, la mayor parte del tiempo
el TUM no se encuentra asegurado y es vulnerable en caso de colisión. Al viajar en una ambulancia, el
TUM debe permanecer sentado, con un cinturón de seguridad o un arnés cuando sea posible. Si bien
no siempre es posible permanecer sentado, debe evitarse el movimiento innecesario durante una res-
puesta y un traslado de urgencia.
El equipo suelto se convierte en proyectil si se presenta una colisión, lo cual amenaza tanto al
paciente como al TUM. Debe constatarse siempre que todo el equipo en el compartimiento del pa-
ciente (p. ej., cilindros de oxígeno, equipos) se encuentra fi jo.
Traslado del paciente
al hospital
El traslado implica algo más que tan sólo conducir hacia el hospital. Debe llevarse a cabo una serie de
tareas desde el momento en que el paciente se lleva a la ambulancia hasta que se lo entrega al personal
del hospital.
Preparación del paciente para el traslado
Las siguientes actividades pueden ser necesarias al preparar al paciente para su traslado una vez que se
halla dentro de la ambulancia:
• Continuar la valoración. Debe verifi carse que el paciente consciente respire sin difi cultad una vez
que se lo coloca en la camilla. Si se encuentra inconsciente y tiene colocada una vía aérea, se ase-
gura que logre una ventilación adecuada una vez que se halla en posición para el transporte
• Fijar la camilla en su sitio dentro de la ambulancia. Se verifi ca siempre que el paciente se encuen-
tre seguro durante el traslado al hospital. Antes de cerrar la puerta, y sin duda antes de indicar al
operador de la ambulancia que avance, se confi rma que el carro camilla se encuentra asegurado en
su sitio. Los compartimientos para pacientes están equipados con un dispositivo de seguridad que
impide que la camilla con ruedas se desplace mientras la ambulancia está en movimiento. No
asegurar el dispositivo a ambos extremos de la camilla puede tener consecuencias desastrosas una
vez que la ambulancia se encuentra en movimiento
• Colocar en posición y fi jar al paciente. Durante la transferencia hacia la ambulancia, el paciente
debe estar asegurado con fi rmeza a una camilla. Esto no implica que se lo deba trasladar en esa
posición. La posición en la ambulancia depende de la naturaleza de su enfermedad o lesión
•
Si no fue movilizado hacia la ambulancia en esa posición, cambiar al paciente inconsciente sin lesión potencial en la columna o a aquél con compromiso del estado mental a la posición de
recuperación (sobre uno de sus lados). Esto favorece el mantenimiento de una vía aérea abierta
y el drenaje de líquidos
•
Recuérdese que la cabecera y los pies de la camilla de la ambulancia pueden elevarse. Un pa- ciente con difi cultad para respirar y sin riesgo de lesión medular puede sentirse más cómodo si
se le traslada sentado
•
Una persona con lesión potencial en la columna vertebral debe mantenerse inmovilizada sobre la tabla espinal larga, y tanto al paciente como a la férula se les fi ja sobre la camilla. Si se requie-
re reanimación, el paciente debe permanecer en posición supina con vigilancia constante de la
vía aérea y con el equipo de aspiración listo. Si no se requiere reanimación, el paciente sin res-
puesta y con tabla espinal puede ser girado en bloque y la tabla espinal mantenerse inclinada
sobre la camilla, de tal modo que la persona se mantenga de lado para permitir el drenaje de
líquidos y vómito a partir de la boca
• Ajustar las cintas de seguridad. Tal vez las cintas de seguridad que se colocan cuando un paciente
es preparado para su transferencia a la ambulancia estén ajustadas en grado innecesario cuando se
le carga en el compartimiento de pacientes. Es necesario ajustar las cintas de tal modo que sigan
sosteniendo al paciente con seguridad en su sitio, pero que no estén apretadas e interfi eran con la
circulación o la respiración, o bien causen dolor
• Estar preparado ante la posibilidad de complicaciones respiratorias o cardiacas. Si el paciente
tiene probabilidad de desarrollar paro cardiaco, se coloca una tabla espinal corta o una tabla para
reanimación bajo el colchón antes de iniciar el traslado. Si el paciente cae en paro, no debe perder-

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Capítulo 36 |
Operaciones de los servicios médicos de urgencia1039
se tiempo en localizar la tabla y colocarla en posición. El traslado sobre una tabla espinal puede ser
incómodo, pero el malestar temporal es preferible a la lesión permanente o incluso la muerte por
una reanimación tardía
• Afl ojar la ropa ajustada. La ropa puede interferir con la circulación y la respiración. Hay que afl o-
jar corbatas y cinturones y abrir cualquier prenda en torno del cuello. Se alinea la ropa bajo las
cintas de seguridad. Recuérdese que la ropa atrapada en la entrepierna puede causar dolor. No
obstante, antes de hacer cualquier cosa para acomodar la ropa del paciente, debe notifi cársele y
explicar la razón para ello
• Llevar a un pariente o amigo que hagan compañía al paciente. Hay que evaluar las recomendacio-
nes siguientes si el servicio no prohíbe el traslado de un pariente o amigo junto con el paciente: en
primer lugar, alentar a la persona a buscar un transporte alternativo si se encuentra disponible. Si
no existe algún otro medio para que el pariente o el amigo puedan llegar al hospital, permitirle
viajar en la cabina (no en el compartimiento del paciente, donde puede interferir con la atención
de enfermo). Asegurarse de que la persona se abroche el cinturón de seguridad. Si también debe
ser trasladado un niño no lesionado, se lleva el asiento infantil para vehículo de la familia y se le
utiliza
• Incluir los efectos personales. Si deben llevarse junto con el paciente una bolsa, un portafolios,
equipaje de mano o algún otro objeto personal, se constata que se encuentren bien fi jados en la
ambulancia. Si se portan efectos personales en la escena de una colisión, hay que asegurarse de
indicar al ofi cial de policía qué es lo que se lleva. Deben seguirse las políticas y llenar los formatos
requeridos por el sistema local para la salvaguarda de los efectos personales, si existe alguno
• Hablar con el paciente. La aprensión se intensifi ca a menudo en el enfermo o el lesionado una vez
que entra a la ambulancia. No sólo se encuentra asegurado con cintas dentro de un espacio extraño
y confi nado, sino también separado de manera súbita de la familia y los amigos. Mantener una
conversación con el paciente ayuda a disipar sus temores e inquietudes, promueve la identifi cación
con el paciente y ayuda a pasar el tiempo
• Evitar que los pacientes se sienten sobre el banco o el asiento de la ventanilla. A menos que se
trate de un incidente con víctimas múltiples o exista alguna otra circunstancia avasallante, los pa-
cientes deben ir en la camilla. Dicho con simplicidad, resulta el sitio más seguro para ellos. Si el
paciente deja de pronto de cooperar y desea brincar de un vehículo en movimiento o atacar al
TUM, la camilla y sus inmovilizadores deben someterlo. Este tipo de inmovilización puede evitar
una tragedia
Una vez que el TUM considera que el paciente está listo, debe hacer una señal al operador para que
comience el traslado hacia el hospital. Si se trata de un paciente de alta prioridad, la mayor parte de los
pasos para preparación (afl ojar la ropa, revisar los vendajes y las férulas, tranquilizar al paciente, y cuan-
tifi car incluso los signos vitales) puede llevarse a cabo durante el traslado, en vez de postergarlo.
Cuidado del paciente durante el traslado
Contar con al menos un TUM en el compartimiento de pacientes constituye el requisito mínimo de
personal para un ambulancia, aunque es preferible que sean dos. En escasas ocasiones es posible viajar
tan sólo con el paciente. Puede ser necesario efectuar distintas actividades durante el traslado:
• Notifi car al hospital. La mayor parte de los servicios de los SMU se comunica por radio con el
hospital para enviar un informe del paciente
• Continuar la atención de urgencia según se requiera. Si se iniciaron maniobras para apoyo de la
vida antes de llevar al paciente a la ambulancia, deben continuarse durante el traslado hacia el
hospital. Es preciso mantener una vía aérea abierta, reanimar, cubrir las necesidades del paciente,
darle apoyo emocional y hacer cualquier otra cosa que se requiera, incluida la actualización de los
hallazgos de la evaluación primaria
• Recurrir a prácticas seguras durante el traslado. En la mayor parte de los casos, la preparación del
paciente se completa antes de su carga. Durante el traslado al hospital puede ser necesario repetir
la cuantifi cación de signos vitales y atender al paciente y debe hacerse una llamada al hospital por
radio. Hay que permanecer sentado con el cinturón de seguridad puesto, en la medida de lo posi-
ble. Si ocurre un choque, el uso del cinturón incrementa la posibilidad de sobrevivencia y ayuda a
reducir las lesiones. Debe guardarse cualquier equipo innecesario, toda vez que éste puede conver-
tirse en proyectil en una colisión. Quizá el aspecto de seguridad más importante es el siguiente:
¿es en realidad necesario trasladar a este paciente con luces y sirena? Cuando se realiza un servi-
cio “caliente”, la posibilidad de un choque se incrementa en grado signifi cativo. En la mayor parte
de los sistemas de los SMU, las emergencias verdaderas que obligan a un traslado “caliente” al
hospital constituyen menos de 5% de todos los transportes. ¡No deben utilizarse las luces y la sire-
na para dirigirse hacia el hospital a menos que se trate de una situación que amenace la vida!

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• Obtener información adicional del paciente. Si el paciente se encuentra consciente y esto no
compromete la atención de urgencia, hay que registrar su información. La compilación de la infor-
mación durante el traslado hacia el hospital cumple dos propósitos. En primer lugar, permite ter-
minar el informe. En segundo lugar, la provisión de información aleja de manera temporal el
pensamiento del paciente de sus problemas. A pesar de esto, debe recordarse que no se trata de una
sesión de interrogatorio. Deben formularse las preguntas de manera informal
• Continuar la valoración y vigilar los signos vitales. Es necesario tener en cuenta que los cambios
de los signos vitales revelan una modifi cación de la condición del paciente. Por ejemplo, un incre-
mento inexplicable de la frecuencia del pulso puede implicar el agravamiento del choque. Hay que
registrar los signos vitales y prepararse para notifi car los cambios a algún miembro del personal del
servicio de urgencias tan pronto como se llegue a la institución médica. Se revaloran los signos
vitales cada 5 min en el paciente inestable y cada 15 min en un paciente estable
• Notifi car a la institución receptora. Deben transmitirse datos sobre la valoración y el manejo del
paciente e informar el tiempo estimado de llegada
Transferencia del paciente al personal
del servicio de urgencias
Deben seguirse los pasos siguientes para asegurar que la entrega del paciente al personal del servicio de
urgencias se verifi que con fl uidez y sin incidentes. Si bien puede ser breve, la entrega es un paso crucial
en que el interés principal debe ser la continuación de las actividades de cuidado del paciente. Los
pasos para la transferencia se ilustran en la sección destrezas específi cas 36-2.
• En una situación de ingreso regular o cuando una enfermedad o lesión no ponen en riesgo la
vida, hay que verifi car primero lo que debe hacerse con el paciente. Si la actividad del servicio
de urgencias es en particular frenética, puede ser mejor dejar al paciente en la seguridad y la
comodidad relativa de la ambulancia mientras el operador determina a qué sitio debe ser lleva-
do. De lo contrario, el paciente puede ser testigo de escenas y ruidos estresantes, y quizá estorbar.
(Si se hace esto, debe constatarse que un TUM permanezca con el paciente todo el tiempo.)
¡Bajo ninguna circunstancia debe tan sólo ingresarse al paciente sin afección urgente al hospital, co-
locarlo en una cama y dejarlo! Este es un punto importante. A menos que se haga una entrega
directa de la atención del paciente a un miembro del personal del hospital, el TUM puede en-
frentar una demanda por abandono
Los miembros del personal pueden estar atendiendo a otras personas con enfermedad o lesión
grave, de tal modo que debe suprimirse cualquier sentido de urgencia para demandar la atención
para el paciente. Se continúan aplicando las medidas de atención de urgencia hasta que alguien sea
capaz de responsabilizarse del paciente. Cuando se indica de manera apropiada, se transfi ere al
paciente a una camilla hospitalaria.
• Ayudar al personal del servicio de urgencias según se solicite y presentar un informe verbal. Hay
que hacer énfasis en cualquier cambio observado de la condición del paciente
CONCEPTO CENTRAL
Entrega del paciente al personal
de servicio de urgencias
Recuérdese que un juguete, como un oso de peluche, puede hacer mucho para calmar a un niño
asustado. Muchas ambulancias llevan algún juguete desinfectado, suave o acojinado y de colo-
res brillantes para estas ocasiones. En el mejor de los casos, es difícil obtener información de un
niño pequeño cuyos padres pueden haber sufrido lesiones y trasladados en otra ambulancia.
Los niños pequeños, como regla, no llevan una identificación. No debe olvidarse que el TUM
es un perfecto extraño en un ambiente hostil.
La escena de la colisión, la confusión, los ruidos, las lesiones, el dolor potencial, la desapari-
ción de un progenitor, los TUM que atienden las heridas y la obtención de información causan
una experiencia aterradora para un niño. La presencia de una TUM o una oficial de policía
puede ser útil; en ocasiones, los niños pequeños se sienten más cómodos hablando con una
mujer. Una sonrisa y un tono de voz tranquilizador son algo que no puede aprenderse de un
libro de texto, aunque pueden ser la atención más crítica que necesita un niño asustado.
NOTA PEDIÁTRICA

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Capítulo 36 |
Operaciones de los servicios médicos de urgencia1041
1.
Destrezas específi cas 36-2Entrega del paciente
Entregar al paciente tan pronto como sea posible. Permanecer
con él hasta que la transferencia termine
2.Ayudar al personal del servicio de urgencias según lo solicite
3.Entregar la información del paciente a manera de informe verbal y en un informe de atención hospitalaria por escrito
4.Entregar los efectos personales del paciente
5.Obtener la liberación del hospital

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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
1042
• Tan pronto como se concreten las actividades de atención al paciente, se prepara el informe de
atención prehospitalaria. Recuérdese que la labor no está terminada hasta que se completa el
papeleo. Hay que encontrar un sitio silencioso y llenar el informe de atención prehospitalaria
• Entregar los efectos personales del paciente. Si los valores de un paciente o algunos otros efec-
tos personales fueron confi ados al cuidado del TUM, se los entrega a un miembro responsable
del personal del servicio de urgencias. Algunos servicios tienen lineamientos que exigen la ob-
tención de un recibo escrito del personal del servicio de urgencias a manera de protección contra
la demanda por robo. Debe documentarse cualquier entrega de las pertenencias del paciente
• Obtener la liberación del hospital. Esta tarea no es tan formal como parece. Tan sólo debe pre-
guntarse a la enfermera o al médico del servicio de urgencias si los servicios de la ambulancia son
aún necesarios. En zonas rurales en las que no se dispone de todos los servicios hospitalarios,
puede requerirse el traslado de una persona con enfermedad o lesión grave a otra institución
médica. Si la ambulancia se va del lugar y se le tiene que llamar de nueva cuenta, el paciente
pierde tiempo valioso
Conclusión del servicio
El servicio de ambulancia en realidad no termina sino hasta que el personal y el equipo que constituyen
el sistema de provisión de atención prehospitalaria de urgencia se encuentran listos para la respuesta
siguiente. Las funciones de los TUM en esta fase fi nal de actividades incluyen algo más que cambiar la
sábana de la camilla y limpiar la ambulancia. Deben llevarse a cabo distintas tareas en el hospital, du-
rante el regreso a la base y tras la llegada a la estación.
En el hospital
Mientras se encuentra aún en el hospital, la tripulación de la ambulancia debe comenzar a arreglarla
para responder a otra llamada. Tiempo, equipo y limitaciones de espacio impiden en ocasiones la lim-
pieza estricta de la ambulancia mientras se halla estacionada en el hospital. Sin embargo, debe hacerse
todo el esfuerzo posible para preparar con rapidez el vehículo para el siguiente paciente (destrezas
específi cas 36-3):
1. Limpiar con rapidez el compartimiento de pacientes mientras se recurre a las precauciones
universales apropiadas. Deben seguirse los procedimientos para residuos peligrosos biológico-
infecciosos con base en el plan de control de exposición laboral de la institución. Algunos
ejemplos de materiales de este tipo son el material de curación contaminado y las sondas para
aspiración usadas
•
Hay que limpiar sangre, vómito y otros líquidos corporales que cayeron al piso; también
se limpia cualquier equipo salpicado. Se colocan las toallas desechables usadas para lim-
piar la sangre o los líquidos corporales en una bolsa de RPBI (residuos peligrosos bioló-
gico-infecciosos)
•
Debe retirarse y desecharse la basura, como la envoltura de las vendas, el material de cura-
ción abierto y sin utilizar y elementos similares
•
Hay que barrer la tierra comprimida introducida en el compartimiento del paciente. Cuando hay mal clima, se eliminan el agua y el lodo del suelo con una esponja
• Se embolsan las sábanas o los cobertores sucios para enviarlos a lavar
• Debe utilizarse desodorante para neutralizar el olor del vómito, la orina y las heces. Se dis- pone de distintos aerosoles y concentrados con este propósito
2. Preparar el equipo respiratorio para el servicio
•
Limpiar y desinfectar de manera apropiada las unidades bolsa-válvula-mascarilla no desecha-
bles usadas, así como otros elementos reutilizables de los dispositivos para asistencia respirato-
ria e inhaloterapia, para evitar que se conviertan en reservorios de agentes infecciosos que
pueden contaminar con facilidad al siguiente paciente. Se desinfecta el equipo de aspiración
•
Debe colocarse el equipo desechable utilizado en una bolsa de plástico y sellarla y sustituir
los dispositivos por otros que se lleven en la ambulancia para reemplazo
3. Reemplazar el material desechable
•
Si se tiene un acuerdo de reemplazo de materiales con el hospital, se sustituye uno a uno el
material desechable en el almacén del hospital (como las gasas estériles, el material para
vendaje, las toallas, las mascarillas de oxígeno desechables, los guantes desechables, el agua
estéril y las cánulas orales). Si la institución tiene su propia política para reemplazo de ma-
teriales, hay que asegurarse de llevar un registro de lo utilizado y de lo que se requiere al
momento de retornar a la estación
CONCEPTO CENTRAL
Terminación del servicio,
reemplazo e intercambio de
equipo, limpieza y desinfección de
la unidad y el equipo

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Capítulo 36 |
Operaciones de los servicios médicos de urgencia1043
• No abusar del programa de intercambio. Tener en mente que el abuso constante de un pro-
grama de reemplazo de equipo suele conducir a su cancelación. En el mejor de los casos, el
abuso genera tensión sobre las relaciones ambulancia-hospital
4. Intercambio de equipo con base en la política local
•
Intercambiar equipo, como férulas y tablas espinales. Existen varios benefi cios vinculados
con un programa de intercambio de equipo: no existe necesidad de sujetar a los pacientes a
movimientos que pueden agravar la lesión tan sólo para recuperar el equipo, la tripulación
no se retrasa en el hospital, y las ambulancias pueden regresar a la estación con equipo com-
pleto para la siguiente respuesta
•
Cuando se dispone de equipo para intercambio, inspeccionarlo con rapidez para verifi car
que esté completo y sea operativo. En ocasiones se pierden o rompen partes al retirar el
dispositivo de inmovilización del paciente
• Si se identifi ca una pieza del equipo rota o incompleta, notifi car a alguien con autoridad, de
tal modo que el dispositivo pueda repararse o sustituirse
5. Arreglar el carro camilla de la ambulancia. El procedimiento siguiente es uno entre los muchos
que pueden utilizarse para preparar la camilla con ruedas de la ambulancia:
•
Alzar la camilla hasta una posición alta, de ser posible; esto facilita el procedimiento. La camilla debe estar en posición horizontal, con los barandales bajados y las cintas para fi jación
desabrochadas
•
Retirar las sábanas y las almohadas conservadas y colocarlas sobre una superfi cie limpia
• Retirar toda la ropa de cama sucia y colocarla en el contenedor designado
• Limpiar la superfi cie del colchón con un desinfectante suave autorizado, a menos que exista
sangre visible, que debe limpiarse con una solución de cloro/agua en concentración 1:100
1.Limpiar el interior de la ambulancia 2.
Destrezas específi cas 36-3Actividades en el hospital
Reemplazar el equipo desechable de acuerdo con los
protocolos locales
3.Reemplazar el equipo para vía aérea de acuerdo
con los protocolos locales
4.Tender la camilla de la ambulancia

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• Girar el colchón; la rotación incrementa la vida de este elemento
• Centrar la sábana inferior sobre el colchón y abrirla por completo. Si se utiliza una sábana
grande, plegarla primero a lo largo
•
Meter la sábana bajo cada extremo del colchón; cuadrar las esquinas y meterlas bajo el col- chón a cada lado
• Colocar un pañal desechable, si se utiliza, en el centro del colchón
• Abrir por completo el cobertor. Si se usa un segundo cobertor, abrirlo por completo y hacer que corresponda con el primero. Esta tarea debe realizarse con un TUM a cada extremo de la camilla
• Abrir la sábana superior de la misma manera, colocándola sobre el cobertor. Plegar el o los cobertores y la sábana superior juntos a lo largo para que coincidan con el ancho de la cami- lla; plegar primero un lado y luego el otro
• Doblar el extremo de los pies de los cobertores y la sábana plegados bajo el descanso para pie del colchón
• Doblar el extremo de la cabeza de los cobertores y la sábana plegados bajo la cabecera del colchón
• Colocar la almohada con funda en sentido longitudinal a la altura de la cabecera del colchón y fi jarla con una cinta
• Cerrar las cintas de seguridad y ocultar los extremos sobrantes
• Elevar los barandales y el descanso para pie
NOTA: Una camilla preparada con pulcritud propicia la confi anza del paciente. No deben utilizar-
se sábanas manchadas, incluso si estuvieran limpias. Es necesario hacer siempre de la presentación
de la camilla una cuestión de orgullo personal y profesional.
La camilla está ahora lista para el siguiente paciente. Debe volver a enfatizarse que se trata de una de
las muchas técnicas para preparar una camilla con ruedas de ambulancia para el servicio. Cualquiera
que sea la técnica utilizada, debe cumplir los objetivos siguientes:
• Prepararse para la siguiente llamada tan pronto y con tanta agilidad como sea posible
• Alojar todas las sábanas, cobertores y bolsas con pulcritud sobre la camilla
• Plegar o fi jar todas las sábanas o los cobertores de tal modo que queden contenidos en el marco de
la camilla
• Volver a colocar el carro camilla en la ambulancia
• Reemplazar cualquier elemento no desechable para la atención del paciente
• Identifi car el equipo que queda en el hospital
En camino hacia la estación
Al alistarse para regresar a la estación, debe hacerse énfasis en un retorno seguro. Un operador de am-
bulancia puede practicar todas las sugerencias para la operación segura de vehículos mientras se en-
cuentra en camino al hospital y luego desatender del todo esas sugerencias durante el regreso a la
estación. La conducción defensiva debe ser una práctica de tiempo completo. No debe olvidarse que el
conductor y todos los pasajeros deben llevar cinturón de seguridad.
1. Llamar por radio al DUM. Es necesario hacerle saber que la unidad regresa a la base y que la
ambulancia está disponible (o no disponible) para el servicio. Se pierde tiempo valioso si un
DUM tiene que localizar y alertar a una ambulancia de respaldo cuando no sabe si existe una
unidad lista para dar servicio en camino. Hay que notifi car al DUM si se hace alguna parada y
se deja la ambulancia sin atención por cualquier razón durante el proceso de retorno a la base
2. Ventilar la ambulancia de ser necesario. Si el paciente que acaba de entregarse al hospital pa-
dece alguna enfermedad infecciosa que se transmite por vía aérea, o si no fue posible neutrali-
zar olores desagradables durante la estancia en el hospital, se efectúa el viaje de regreso con las
ventanas del compartimiento de pacientes abiertas en forma parcial para permitir la ventila-
ción. Si la unidad cuenta con ventanas selladas, se recurre al sistema de aire acondicionado o
ventilación (no debe recircularse el aire) para extraer el aire del compartimiento de pacientes
3. Poner combustible a la ambulancia. La política local suele indicar la frecuencia con la cual
debe ponerse combustible a una ambulancia. Algunos servicios tienen como requisito que el
operador llene el tanque después de cada servicio, al margen de la distancia recorrida. En otros
servicios, la política indica llenar el tanque cuando el indicador alcanza cierto nivel. En cual-
quier caso, el combustible debe tener un nivel sufi ciente para que la ambulancia pueda respon-
der a una urgencia y salir del hospital sin temor de quedarse sin combustible
En la base
Al regresar a la base es necesario realizar distintas actividades antes de que la ambulancia pueda volver a ponerse en servicio y antes de que esté lista para responder a otra llamada (destrezas específi cas 36-4).

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Capítulo 36 |
Operaciones de los servicios médicos de urgencia1045
1.
Destrezas específi cas 36-4Conclusión de las actividades en la base
2.Colocar las sábanas contaminadas en un contenedor de
materiales peligrosos biológicos-infecciosos, y las no
contaminadas en uno convencional
Retirar y limpiar el equipo para atención del paciente según
se requiera
3.Limpiar y desinfectar el equipo respiratorio según se requiera4.
5.
Limpiar y desinfectar el interior de la ambulancia según se
requiera. Utilizar germicida en los dispositivos o las superficies
que estuvieron en contacto con sangre u otros líquidos corporales
6.Lavarse bien las manos y cambiarse la ropa sucia. Hacer
esto en primer lugar si hubo exposición a una enfermedad
transmisible
Reemplazar los suministros desechables según se requiera

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7.Sustituir los cilindros de oxígeno según se requiera
Destrezas específi cas 36-4Conclusión de las actividades en la base (continuación)
8.Sustituir el equipo para atención del paciente según se requiera
9. 10.Dar mantenimiento a la ambulancia según sea necesario.
Notificar los problemas que pueden dejar al vehículo fuera
de servicio
Limpiar el exterior de la ambulancia según sea necesario
11.Reportar la unidad lista para el servicio 12.Llenar cualquier formato inconcluso tan pronto como
sea posible

1099. © Editorial El
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Capítulo 36 |
Operaciones de los servicios médicos de urgencia1047
Ante el énfasis actual acerca de la protección contra las enfermedades infecciosas, es necesario
tomar todas las precauciones para la protección personal. Resulta esencial seguir el plan de control de
exposición laboral de cada institución. Es preciso ponerse siempre los guantes al manipular la tela
contaminada, limpiar el equipo, manejar el equipo respiratorio y limpiar el interior de la ambulancia
(pueden existir muchos rincones y rendijas ocultos en los que la sangre o los líquidos corporales del
paciente pueden acumularse).
Una vez en la estación, el TUM está listo para terminar todas las tareas de limpieza y desinfección.
Véase destrezas específi cas 36-5 en relación con los niveles de reprocesamiento a los que debe some-
terse el equipo.
1. Colocar las telas muy contaminadas en un contenedor de material contaminado y las que no
se encuentran contaminadas en uno ordinario
2. Según sea necesario, limpiar el equipo que tocó el paciente. Cepillar la cubierta de la camilla
y otros materiales de hule, vinilo y lona hasta que queden limpios; luego, lavarlos con jabón y
agua
3. Limpiar y desinfectar el equipo no desechable para asistencia respiratoria e inhaloterapia
•
Desarmar el equipo, de tal modo que queden expuestas todas las superfi cies
• Llenar un recipiente plástico grande con la solución para limpieza designada en el plan de
control de infecciones del servicio
1.
Destrezas específi cas 36-5Limpieza y desinfección del equipo
2.Un desinfectante de potencia media, como una mezcla
de cloro y agua al (1:100) puede utilizarse para limpiar
y eliminar gérmenes en las superficies de los equipos
3.
Un desinfectante de alta potencia, destruye todas las formas
de vida microbianas, excepto las esporas bacterianas en gran
número
4.Se requiere esterilización para destruir todas las fuentes potenciales de infección en el equipo que se utilizará por
algún medio invasivo
Un desinfectante suave autorizado por la U.S. Environmental
Protection Agency (p. ej., un producto comercial como el Lysol)
permite limpiar y eliminar a los gérmenes en los pisos y las
paredes de la ambulancia

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1048
• Limpiar las superfi cies interna y externa con un cepillo apropiado. Las superfi cies internas
pueden limpiarse con un escobillón pequeño, en tanto que las superfi cies externas se limpian
con un cepillo para manos o uñas. Hay que asegurarse de retirar todo el material incrustado
•
Enjuagar el equipo con agua corriente
• Aplicar al equipo una solución germicida autorizada. Un terapeuta respiratorio de algún hospital local puede sugerir un germicida apropiado para el equipo respiratorio. Deben se- guirse las indicaciones de dilución, manejo seguro y tiempo de permanencia. Se recomienda el uso de guantes al utilizar ciertos germicidas
• Después de un periodo prescrito de permanencia, se cuelga el equipo en un área limpia y bien ventilada, y se deja secar durante 12 a 24 h
4. Limpiar y desinfectar el compartimiento del paciente. Usar algún germicida autorizado para
limpiar cualquier equipo fi jo o las superfi cies con las cuales entraron en contacto los líquidos
corporales del paciente
5. Prepararse para el servicio
•
Lavarse en forma detallada y conceder atención a las zonas bajo las uñas. Recuérdese que los contaminantes pueden acumularse y convertirse en un foco de infección no sólo para uno mismo sino también para las personas a quienes se toca
• Sustituir la ropa sucia. Limpiar la ropa contaminada tan pronto como sea posible, en parti- cular si hubo exposición a alguna enfermedad contagiosa. Resulta conveniente llevar un uniforme de reemplazo al trabajo y cada institución de los SMU debe tener lavadora y seca- dora. Llevar la ropa manchada con sangre o líquidos corporales para lavarla en casa va en contra de las regulaciones de la OSHA
6. Sustituir el material desechable. Cambiarlo por materiales provenientes del almacén de la
unidad
7. Reemplazar o rellenar los cilindros de oxígeno. Hacer esto de acuerdo con los procedimientos
de cada servicio
8. Restituir el equipo para atención del paciente
9. Realizar procedimientos para mantenimiento vehicular tras la operación según se requiera. Si
se descubre algún problema con el vehículo, corregirlo o informarlo a alguien con autoridad
10. Limpiar el vehículo. Un exterior limpio confi ere un aspecto profesional a la ambulancia. Veri-
fi car la existencia de luces descompuestas, daño en cristales y carrocería, operación de las puer-
tas y otras partes que pueden requerir reparación o reemplazo
11. Completar el papeleo. Llenar cualquier formato incompleto tan pronto como sea posible y
reportar la unidad lista para el servicio
Transporte aeromédico
En algunas circunstancias es preferible que un paciente sea trasladado por vía aérea ya sea en helicóp-
tero (fi gura 36-7) o avión. A continuación se presentan algunas consideraciones en relación con el uso
de este tipo de transporte. Puesto que las circunstancias geográfi cas y de otros tipos, así como la dispo-
nibilidad de un transporte como éste, varían en las distintas localidades, deben seguirse los protocolos
que se establezcan con el servicio local de transportación aeromédica.
Cuándo solicitar un transporte aeromédico
El transporte aeromédico puede solicitarse por cualquiera de las razones siguientes:
• Aspectos operacionales. Entre los aspectos operacionales que llevan a solicitar una transportación
aeromédica se encuentran: (1) acelerar el traslado a un centro de traumatología lejano o alguna otra
institución especializada, (2) cuando el proceso de extracción de un paciente de prioridad alta se
prolonga y el transporte aeromédico permite acortar el tiempo de traslado,, o (3) cuando es necesario
rescatar a un paciente en un sitio remoto al que sólo puede accederse en helicóptero. Deben seguir-
se los protocolos que se establezcan con el servicio local de transportación aeromédica.
• Aspectos clínicos. Las razones médicas para recurrir al transporte aeromédico se deben principal-
mente a pacientes de prioridad alta que requieren traslado rápido, por ejemplo un paciente:
•
En estado de choque
• Con califi cación total en la escala del coma de Glasgow de 9 o inferior
• Con una lesión cefálica y alteración del estado mental
• Con traumatismo torácico y difi cultad respiratoria
• Con heridas penetrantes en tórax o abdomen
CONCEPTO CENTRAL
Cuándo y cómo recurrir
al transporte aeromédico

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Capítulo 36 |
Operaciones de los servicios médicos de urgencia1049
• Con amputación proximal de brazo o pierna
• Con quemaduras extensas
• Con un mecanismo de lesión grave
• Con recuperación del pulso tras el paro cardiaco
Los pacientes con ciertas afecciones médicas también pueden trasladarse en helicóptero. Los pacientes
con afección cardiaca que necesitan cateterismo o cirugía, aquéllos con accidente cerebrovascular y los
que requieren tratamiento con oxígeno hiperbárico (p. ej., tras la intoxicación con monóxido de carbo-
no) constituyen ejemplos de pacientes de tipo médico que también pueden transportarse por aire. En
muchos casos, a estos pacientes se los traslada al hospital local para estabilizarlos y el helicóptero reali-
za la transferencia de un hospital a otro. Los pacientes en paro cardiaco no suelen ser trasladados por
aire, a menos que presenten hipotermia. Deben seguirse los protocolos locales.
Cómo solicitar un transporte aeromédico
En algunas regiones, el rescate puede solicitarse por cualquier ofi cial de las fuerzas policiacas, de bom-
beros o del comando de los SMU desde la escena de un incidente. Además, el TUM puede llamar por
radio para solicitar asesoría si considera que se requiere un servicio de este tipo. Al llamar para solicitar
un servicio de transporte aeromédico, el TUM debe indicar su nombre y su número de contacto, el
nombre de la institución, la naturaleza de la situación, la localización precisa (que incluya cruceros y
referentes de ubicación importantes), y la ubicación precisa de una zona de aterrizaje segura. Si se
tiene capacidad para enviar coordenadas GPS debe utilizarse. Deben seguirse los protocolos previa-
mente acordados con los servicios locales..
Cómo establecer una zona de aterrizaje
Un helicóptero requiere una zona de aterrizaje de alrededor de 30 x 30 m (cerca de 30 pasos largos por
lado) en un terreno con una inclinación inferior a 8°. La zona de aterrizaje y la vía para aproximación/
despegue deben estar libres de cables, torres, vehículos, personas y objetos sueltos (fi gura 36-8). La zona
de aterrizaje debe estar marcada con una bandera ondeante. En las operaciones nocturnas, nunca debe
dirigirse alguna luz a los ojos del piloto durante el aterrizaje o el despegue, o mientras la aeronave corre
sobre la pista. Considérese también que algunos sistemas aeromédicos amplían el tamaño de la zona de
aterrizaje (p. ej., 40 x 40 m). Apagar todos los faros y luces estroboscópicas o LEDs, solo mantener en-
cendidos los cuartos y sus luces intermitentes.
Se describe la zona de aterrizaje al servicio aeromédico como sigue:
• Terreno. “La zona de aterrizaje se ubica en la parte alta de la colina”. “La zona aterrizaje está ubi-
cada en un valle”
• Puntos de referencia principales. “Existe un río [carretera principal, fábrica, tanque de agua eleva-
do] al norte [o en otra dirección] de la zona de aterrizaje”
• Distancia calculada hasta la población más cercana. “La zona de aterrizaje se encuentra alrededor
de 6 km de la población [nombre]”
• Otros datos pertinentes. “Existen cables de energía eléctrica en el lado este de la zona de aterriza-
je”. “Existe una zanja profunda al oeste”. “El viento sopla de norte a noreste, a una velocidad apro-
ximada de 16 km/h”
FIGURA 36-7 En ocasiones, este tipo de pacientes son
trasladados por medio de ambulancia aérea.
FIGURA 36-8 Zona de aterrizaje para helicópteros.
Precaución
Vía de
carga y
salida
30 m
30 m
30 m
30 m

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1050
Cómo aproximarse a un helicóptero
No hay que aproximarse a un helicóptero a menos que se cuente escoltado por el del personal de
vuelo. Debe permitirse que la tripulación del helicóptero dirija la carga del paciente, mantenerse aleja-
do del rotor de la cola todo el tiempo y mantener todo el tránsito y los vehículos a 30 m de distancia o
más del helicóptero. No fumar a una distancia menor de 60 m de la aeronave. Es preciso tener cons-
ciencia de las zonas peligrosas en torno de los helicópteros, que se señalan en el destrezas específi cas
36-6. Nunca debe caminar alrededor de la zona del rotor de la cola.
Rotor principal Área de aproximación
6-63 sac ifícepse sazertseD Zonas de peligro en torno a los helicópteros
Área de aproximación Área de aproximación
ZONA DE PELIGRO ZONA DE PELIGRO
Rotor de cola
(A)
o no en movimiento el rotor principal
Tierra
(B)
Rotor principal
Aproximarse por este lado
(C)
Tierra
Aproximarse
agachado
ZONA DE
PELIGRO:
NO
APROXIMARSE
A. El área en torno del rotor de cola es
B. Un viento súbito puede hacer que
en extremo peligrosa. Un rotor que
gira no puede verse
C. Si el helicóptero se encuentra en un
terreno en declive, hay que aproximarse
desde el lado mas bajo
el rotor principal de un helicóptero se
incline hasta un punto ubicado incluso
a 1.2 m del suelo. Hay que aproximarse
al helicóptero siempre agachados, esté

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Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave




• Inspeccionar el vehículo para asegurar que esté completo y que
pueda localizarse con facilidad el equipo crítico
• Una respuesta “caliente” implica la utilización de luces y sirenas. Las respuestas “calientes” conllevan un riesgo elevado. Una res- puesta “fría” signifi ca que no se emplean luces o sirenas. Las res-
puestas frías reducen el riesgo
• Las leyes en la mayor parte de las regiones permiten al conduc-
tor de un vehículo de urgencia que realiza un servicio “caliente”
romper algunas de las leyes vehiculares y de tránsito. Sin embar-
go, debe hacerse con el respeto debido a la seguridad de otros
• ¡Prestar atención! No enviar mensajes de texto, hacer llamadas
por teléfono celular, tomar bebidas o distraerse de algún otro
modo mientras se conduce
• Asegurar todo el equipo. ¡Puede convertirse en un proyectil si ocurre una colisión!
• No permitir que el paciente se convierta en un proyectil. Utilizar las cintas de hombros de la camilla
• Colocarse el cinturón de seguridad en la cabina y en el compar- timiento de pacientes (siempre que sea posible)
• Conocer las razones médicas y operativas para el traslado en he- licóptero, y saber cómo establecer una zona de aterrizaje segura para este tipo de transporte
Decisiones clave
• ¿Cursa este paciente con una urgencia verdadera que pueda verse afectada en forma negativa por el tiempo? ¿Cómo afecta- rá esto la decisión de realizar un servicio “caliente” o “frío” al
hospital?
• ¿Cómo es posible estacionarse para proteger en mayor medida la
escena y al personal? ¿Puede formarse una zona segura del trán-
sito? ¿Se trata de una zona segura para el ingreso?
• ¿Corresponde el equipo de protección personal al que utilizan
otros?
• ¿La unidad se estaciona de tal manera que no es necesario atra- vesar el tránsito con los pacientes?
• Los helicópteros son un transporte de alto riesgo. ¿Necesita en realidad uno el paciente?
Preparación para su evaluación y práctica
Respuesta breve
1. Enumere las cinco fases de un servicio de ambulancia
2. Liste las actividades que se realizan al inicio de cada turno.
3. Mencione tres medios por los cuales pueden prevenirse las
colisiones al conducir un vehículo de emergencia
4. ¿Qué tipos de cintas de fi jación para camilla son esenciales
para asegurar al paciente e impedir que se convierta en un
proyectil en caso de colisión?
5. Describa los pasos que deben seguirse cuando se solicite un
transporte aeromédico
Analizar y vincular
Considérese la información del capítulo “Introducción a la atención mé-
dica de urgencia” acerca de los papeles y las responsabilidades del TUM.
1. ¿Cómo se desempeñan los papeles y las responsabilidades co-
tidianas del TUM que se describen en este capítulo en rela-
ción con las distintas fases de un servicio de ambulancia,
según se indica en este capítulo?
Considérese la información del capítulo “El bienestar del TUM”.
2. Si no se limpia de manera apropiada la ambulancia y queda
sangre en el asiento de banca, ¿qué enfermedad puede adqui-
rir algún miembro de la tripulación?
Ejercicios de pensamiento crítico
La organización del equipo es una actividad clave de la labor del TUM.
El propósito de este ejercicio es considerar la mejor alternativa para el
manejo del equipo necesario en una escena de urgencia.
1. ¿Qué dispositivos deben incluirse en el equipo que se lleva a
la escena?
2. ¿Cómo debe disponerse el equipo de tal modo que pueda
accederse con rapidez a los dispositivos que se requieren con
urgencia?
3. ¿Qué dispositivos especiales, si existe alguno, deben incluirse
en el equipo para cubrir los requisitos locales?
Capítulo 36 |
Operaciones de los servicios médicos de urgencia

1104. © Editorial El
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1052
Se recibe una llamada de prioridad 1. “Unidad 19, responda al 1901
de Mártires de Tacubaya por un informe de paro cardiaco”. Usted
confi rma la recepción, sube a la ambulancia y se pone el cinturón de
seguridad. Su compañero hace lo mismo y enciende las luces rojas y
la sirena. El radiooperador le indica que no existe información adi-
cional del solicitante y que ustedes serán la primera unidad en llegar.
Usted sabe que será un servicio prologado, debido a que debe acudir-
se a la zona más lejana del distrito, y siente necesidad de apresurarse.
Al tiempo que se acercan a la intersección, su compañero cambia el
sonido WAIL de la sirena a YELP, y pasa sin disminuir la velocidad.
“Había un semáforo en rojo”, le dice usted. Él no responde y sigue
manejando a la misma velocidad. Cuando comienza a zigzaguear
entre el tránsito, usted le sugiere una ruta alternativa para evitar la
congestión que se aproxima por la hora pico.
Preguntas sobre la escena
1. Al operar una ambulancia con luces rojas y sirena, ¿qué pre-
cauciones debe tomar el TUM?
2. ¿En qué modo puede afectar la velocidad la seguridad de la
operación de la ambulancia?
3. ¿Qué técnicas de manejo pueden aplicarse para hacer más
segura la conducción hasta esta escena?
En forma súbita, un carro sale de un acceso para auto e invade su
carril. Su compañero frena, hace una maniobra evasiva y evita sólo
por poco al otro vehículo. Usted observa que una caja de pañuelos
desechables y un estetoscopio cayeron al piso en el compartimiento
de pacientes. “¿Qué hubiera ocurrido si yo hubiera estado ahí atrás
con un paciente?”, pregunta usted. Su compañero por fi n se da cuen-
ta de que va manejando demasiado rápido y reduce la velocidad. En
la intersección siguiente, disminuye aún más la velocidad y se asegu-
ra de que el tránsito se ha detenido antes de pasar. Durante el resto
del viaje usted se concentra en prepararse para la llegada a la escena.
Usted decidió cargar todo el equipo en el carro camilla y llevar-
la hasta la puerta del frente tan pronto como se estaciona la ambu-
lancia. Al tiempo que se detiene en la escena, su compañero
encuentra un buen sitio para estacionarse, en el que la ambulancia no
producirá riesgos. Deja las luces de emergencia encendidas con fi nes
de visibilidad.
Preguntas sobre la escena
4. ¿Qué debe hacerse primero para atender al paciente?
5. ¿Qué información debe ser enviada al centro de operaciones?
El paciente está en su recámara, sentado en la cama, y lo saluda al
tiempo que se aproxima. Usted de inmediato le pregunta por qué
solicitó a los SMU. “Mi esposa llamó porque me desmayé. Me ha
pasado antes, pero mi médico no está seguro de cuál es la causa”. Su
compañero llama al centro de operaciones por radio para indicarle
que el paciente está alerta y que no se requiere otra unidad. Usted
valora al paciente, realiza el interrogatorio y cuantifi ca una serie de
signos vitales. El paciente está alerta y orientado, su pulso es de 82
lpm, con presión arterial de 130/82 mm Hg, respiración de 20 rpm
y piel sin alteraciones. El paciente indica que toma un medicamento
debido a que su colesterol “está muy alto”. La esposa del paciente
refi ere que estaba sentado en una silla y se desplomó en ella. Indica
que no vio alguna actividad convulsiva. Él no respondía a los estímu-
los verbales, de modo que lo bajó al piso. Él recuperó la conciencia
en 2 min.
El paciente acepta ser trasladado al hospital para una valoración
adicional. Usted lo moviliza con una silla de escaleras de la recámara
al carro camilla. Coloca al paciente en ésta y ajusta el dispositivo de
fi jación. Coloca el carro camilla en el compartimiento de la ambu-
lancia y, una vez sobre el soporte, vuelve a verifi car que el seguro esté
bien puesto. Su compañero guarda la silla de escaleras en su compar-
timiento y pregunta qué prioridad se tiene para el traslado. “Prioridad
2”, responde usted. “Con base en la valoración, no existe necesidad
de usar luces rojas y sirena”.
Escenas del trabajo en campo

1105. 1053
© Editorial El
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anual
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
37
Materiales peligrosos, incidentes
con múltiples víctimas y
manejo de incidentes
Capítulos relacionados
Los capítulos siguientes proveen información adicional re-
lacionada con los temas tratados en este capítulo:
2 El bienestar del TUM
11 Valoración de la escena
39 Respuesta de los servicios médicos de urgencia ante
el terrorismo
Estándar
Operaciones de los servicios médicos de urgencia (manejo
de incidentes, incidentes con múltiples víctimas, materiales
peligrosos)
Competencia
Aplicar el conocimiento sobre las funciones y las responsa- bilidades operativas para confi rmar la seguridad de los pa-
cientes, el público y el personal
Conceptos centrales
• Cómo identifi car y actuar en forma apropiada en un
incidente con materiales peligrosos
• Cómo identifi car un incidente con múltiples víctimas
• El sistema de comando de incidentes
• Refl exiones sobre el triage
• Logística de transporte y espera
• Aspectos psicológicos de los incidentes con múltiples
víctimas
Objetivos
Después de leer este capítulo, el lector será capaz de:
37.1 Defi nir los términos clave presentados en este capítulo
37.2 Anticipar las situaciones en las que pueden inter-
venir materiales peligrosos (pág. 1054-1055)
37.3 Describir los papeles de los proveedores en la res- puesta ante materiales peligrosos, de acuerdo con
cada uno de los cuatro niveles de entrenamiento
específi co defi nidos por la Occupational Safety and
Health Administration (OSHA; pág. 1055-1056)
37.4 Describir las responsabilidades del técnico en
urgencias médicas (TUM) en un incidente con
materiales peligrosos (pág. 1056-1062)
37.5 Dada una descripción de un incidente con materiales peligrosos, identifi car las áreas seguras y peligrosas, así
como las zonas caliente, tibia y fría (pág. 1057)
37.6 Explicar cómo identifi car los materiales peligrosos
específi cos mediante el uso del sistema NFPA 704 de
señalización de la National Fire Protection Association
(NFPA 704) y del sistema del Department of Transpor-
tation, las etiquetas de los empaques, las facturas, los
documentos de embarque, los manifi estos de carga y
las hojas de datos de seguridad (pág. 1057-1060)

1106. © Editorial El
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
1054
Área de espera, pág. 1081
Área de tratamiento, pág. 1080
Área de triage, pág. 1080
Capacidad de respuesta, pág. 1081
Comando, pág. 1069
Comando de incidentes, pág. 1070
Comando unifi cado, pág. 1070
Descontaminación, pág. 1063
Incidente con múltiples víctimas,
pág. 1067
Mando único en incidentes, pág.
1070
Material peligroso, pág. 1054
National Incident Management
System (NIMS), pág. 1069
Plan de desastres, pág. 1067
Sistema de comando de incidentes
(SCI), pág. 1069
Supervisor de espera, pág. 1081
Supervisor de transporte, pág. 1081
Supervisor de tratamiento, pág.
1080
Supervisor de triage, pág. 1075
Tarjeta de triage, pág. 1078
Triage, pág. 1075
Zona caliente, pág. 1057
Zona fría, pág. 1057
Zona tibia, pág. 1057
Términos clave
Materiales peligrosos
Los materiales peligrosos se encuentran en cualquier sitio y los servicios médicos de urgencias (SMU)
responden a menudo a incidentes en los que hay dichos materiales. Puesto que muchos incidentes
comienzan como llamadas comunes para los SMU, depende del TUM reconocer en forma temprana
una situación con participación de materiales peligrosos, llamar para solicitar los recursos apropiados,
estar familiarizado con el plan local para manejo de un incidente de materiales peligrosos, y entender
su papel en un incidente de este tipo. El conocimiento acerca de la función del TUM en un incidente
con materiales peligrosos hace posible que su labor sea mucho más efi ciente y también ayuda a man-
tener una acción de respuesta segura para todo el personal participante.
De acuerdo con el U.S. Department of Transportation (DOT), un material peligroso (haz-
mat) es “cualquier sustancia o material en una formulación que imponga un riesgo no razonable
a la salud, la seguridad y la propiedad al transportarse para su comercialización”. Los materiales
peligrosos también pueden encontrarse en zonas de almacenamiento, tanto en grandes cantida-
des (bodegas) como en pequeñas (hogares). Uno de los aspectos indeseables del mundo moder-
no es el número creciente de este tipo materiales (cuadro 37-1). Los materiales peligrosos se
Ya se ha aprendido cómo hacer frente a muchas si-
tuaciones en las cuales un paciente requiere aten-
ción de urgencia. Sin embargo, también es necesario
saber qué debe hacerse si se recibe una llamada a
una escena de una explosión, un desastre aéreo, una
carambola vehicular, un terremoto, un tornado, o
alguna otra situación en la que puede haber muchos
pacientes confirmados o potenciales. Si bien el
TUM no cuenta con entrenamiento para
hacer frente a la complejidad de una emergencia
de este tipo, debe ser capaz de reconocerla y soli-
citar la asistencia apropiada. Este capítulo presenta
los elementos esenciales que todo TUM debe cono-
cer acerca de las operaciones especiales que inclu-
yen a pacientes numerosos, materiales peligrosos o
ambos.
37.7 Identifi car las fuentes de información acerca de las accio-
nes iniciales que deben tomarse una vez que se identifi ca
el material peligroso, entre otras la Guía de respuesta en
caso de emergencia (GRE, antes conocida como SETIQ), las
líneas telefónicas de emergencia y los centros de control
de envenenamiento (pág. 1060-1062)
37.8 Describir cómo establecer una zona de tratamiento y descontaminación, y la atención para las víctimas de un
incidente con materiales peligrosos (pág. 1062-1067)
37.9 Describir las operaciones en incidentes con múltiples vícti- mas (pág. 1067-1069)
37.10 Describir los principios y las características del sistema de
comando de incidentes (SCI) (pág. 1069-1075)
37.11 Describir los principios del triage primario, secundario y
sistema de triage START (pág. 1075-1081)
37.12 Analizar la logística para transporte y espera en un inciden-
te con múltiples víctimas (pág. 1081-1082)
37.13 Reconocer los aspectos psicológicos de los incidentes con
múltiples víctimas en pacientes y respondedores (pág.
1082-1083)
CONCEPTO CENTRAL
Cómo identificar y actuar en
forma apropiada en un incidente
con materiales peligrosos
Material peligroso.
Cualquier sustancia o material en una
formulación que determine un riesgo
no razonable para la salud, la seguridad
y la propiedad al transportarse para su
comercialización o almacenamiento en
una bodega, puerto, depósito o
instalación ferroviaria.

1107. © Editorial El
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo 37 |
Materiales peligrosos, incidentes con múltiples víctimas y manejo de incidentes1055
utilizan para la fabricación de productos y pueden ser los productos de desecho de los procesos
de producción. Incluso si se han establecido procedimientos de seguridad y casi todos son objeto
de seguimiento, aún se presentan accidentes en los que intervienen los materiales peligrosos. Los
incidentes de este tipo son en particular factibles en fábricas, a lo largo de las vías del ferrocarril,
y en las carreteras locales, estatales y federales.
El TUM cuenta con habilidades amplias para la atención de urgencia. Sin embargo, sin un entre-
namiento especializado es todavía un civil en relación con los materiales peligrosos. Se requiere entre-
namiento especial para entender los materiales peligrosos, trabajar en la escena de incidentes que
incluyen a estos materiales, y establecer la seguridad en la escena. El TUM no puede juzgar el estado
de un contenedor o su riesgo de explosión si no se benefi cia de un entrenamiento de este tipo. No debe
asumir que puede utilizar el equipo de seguridad a menos que tenga entrenamiento en la atención, las
pruebas en campo y el uso del equipo. En los incidentes con materiales peligrosos, el TUM puede ser
incapaz de hacer algo más que permanecer a una distancia segura lejos de la escena, hasta la llegada de
la ayuda de expertos. Esto puede parecer ilógico, pero el TUM no puede atender a los afectados por el
incidente si no se mantiene seguro.
Entrenamiento requerido por ley
En EUA, dos agencias federales (la Occupational Safety and Health Administration [OSHA] y la Environ-
mental Protection Agency) han desarrollado reglamentos para hacer frente a la creciente frecuencia de
emergencias por materiales peligrosos. Estos reglamentos buscan promover el conocimiento, las habili-
dades y la seguridad del personal de respuesta en urgencias, así como permitir una respuesta más efec-
tiva ante las emergencias por materiales peligrosos. Las reglamentaciones se describen en la publicación
29 CFR 1910.1200, Hazardous waste operations and emergency response de la OSHA. Ésta sustituye al
estándar previo, que se había adoptado en 1994. (CFR quiere decir Code of Federal Regulations.)
CUADRO 37-1 Ejemplos de materiales peligrosos
Material Riesgo potencial (mezcla de riesgos del material y como afecta al cuerpo humano)
Ácido cianhídrico Muy in amable? tóxico por inhalación o absorción
Ácido clorhídrico Irritante respiratorio; la exposición a una concentración alta de sus vapores puede inducir edema
pulmonar; puede dañar piel y ojos
Ácido nítrico Produce un gas tóxico (dióxido de nitrógeno); irritante cutáneo; puede inducir la autoignición de
los productos de celulosa (p. ej., aserrín)
Benceno Vapores tóxicos; puede absorberse a través de la piel; destruye la médula ósea
Ciclohexano Explosivo; irrita los ojos y la faringe
Cloruro de etileno Daña los ojos
Cloruro de vinilo In amable y explosivo? se clasi ca como carcinógeno
Dicloruro de etileno Irritante potente
Dietiléter In amable? puede ser explosivo? irrita los ojos y las vías respiratorias? puede inducir
somnolencia o inconsciencia
Etilacetato Irrita los ojos y las vías respiratorias
Heptano Irritante respiratorio
Metilisobutilcetona Irrita los ojos y las membranas mucosas
Organoclorados (clordano, DDT, dieldrina,
lindano, metoxicloro)
Irritan los ojos y la piel; sus vapores y humos son tóxicos
Percloroetileno Tóxico de inhalarse o deglutirse
Peróxido de benzoilo Combustión y explosión
Tetracloruro de carbono Daña a los órganos internos
Tetracloruro de silicona Reacciona con el agua para constituir vapores tóxicos de ácido clorhídrico
Tetrahidro urano Da?a los ojos y las membranas mucosas
Tolueno Vapores tóxicos; puede inducir daño orgánico

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1056
De acuerdo con los reglamentos, los patrones son responsables de determinar, proveer y docu-
mentar el nivel apropiado de entrenamiento para cada empleado. El entrenamiento es necesario para
“todos los empleados que participan, o que se espera participarán, en una respuesta de urgencia ante
accidentes con sustancias peligrosas”. Cuando el TUM labora para una agencia de respuesta de urgen-
cias debe esperar esta participación y acatar estos estándares de entrenamiento. Debe tomarse tiempo
para aprender tanto como pueda por medio de la educación continua y las sesiones obligatorias duran-
te el servicio, puesto que los materiales peligrosos cambian en forma constante. Se trata de un ambien-
te muy dinámico.
Los reglamentos identifi can cuatro niveles de entrenamiento:
1. Primer respondedor nivel reconocimiento. Los rescatistas de este nivel tienen probabilidad
de ser testigos o descubrir la liberación de una sustancia peligrosa. Están entrenados sólo para
reconocer el problema y activar una respuesta mediada por las organizaciones apropiadas.
2. Primer respondedor nivel operaciones. Este nivel de entrenamiento es para aquellos que
responden de manera inicial ante la liberación o potencial liberación de materiales peligro-
sos, para proteger a personas, propiedad y ambiente. Permanecen a una distancia segura,
evitan que el incidente se extienda y protegen a otros de la exposición
3. Técnico en materiales peligrosos. Este nivel es para rescatistas que en realidad taponan,
cubren o detienen la liberación de un material peligroso
4. Especialista en materiales peligrosos. Se espera que un rescatista de este nivel tenga cono-
cimientos y habilidades avanzadas y que comande o respalde las actividades en el sitio del
incidente
La mayor parte de los niveles de entrenamiento defi nidos por la OSHA se concentra en el servicio de
bomberos. Los respondedores de los SMU deben recibir un adiestramiento hasta el nivel de reconoci-
miento y quizá de operaciones, pero con habilidades distintas. En respuesta a esta diferencia, la NFPA
publicó su estándar #473 que hace referencia a las competencias para el personal de los SMU en los
incidentes de materiales peligrosos.
Cualquiera que sea la fi liación, el TUM desempeña un papel importante. Por lo regular se encuen-
tra entre los primeros en llegar a la escena en todo tipo de llamadas por materiales peligrosos. Las de-
cisiones y las acciones iniciales del TUM defi nen una base de trabajo crucial para el resto del incidente,
lo cual implica una gran responsabilidad. Es muy importante mantener la competencia en cuanto a
materiales peligrosos en el papel de respuesta específi co.
Responsabilidades del técnico en
urgencias médicas
Las responsabilidades del TUM en un incidente por materiales peligrosos incluyen el reconocimiento
de su existencia, el llamado para solicitar los recursos apropiados, el control de la escena y la identifi ca-
ción de la sustancia.
Reconocimiento de un incidente por materiales peligrosos
Ya sea que los incidentes por materiales peligrosos sean muy vistosos o apenas visibles, es necesario que
el TUM reconozca con rapidez su presencia. Resulta útil estar consciente de los sitios en los que es
probable que se encuentren materiales peligrosos. Esto incluye a los incidentes en carreteras que afec-
tan a vehículos de carga, sus terminales, las plantas químicas o los sitios en que se utilizan sustancias
químicas, los camiones repartidores, los centros agrícolas y de jardinería, los incidentes ferroviarios y los
laboratorios. El TUM no debe ser sorprendido durante su respuesta mostrando escasa atención. Puede
ser el comunicador clave en un incidente con materiales peligrosos.
Cada comunidad enfrenta riesgos químicos. Su identifi cación comienza con la consciencia y el
conocimiento de lo que existe en la comunidad. Hay que invertir algún tiempo con la policía local y
los bomberos y conocer los planes previos relacionados con incidentes con materiales peligrosos comu-
nes, o bien desarrollarlos. Las instituciones para manejo de urgencias locales tienen a menudo sesiones
y ejercicios de entrenamiento conjuntas sobre materiales peligrosos. Debe tomarse el tiempo necesario
para participar en este tipo de sesiones y aprender cómo trabajar con otros proveedores de seguridad
pública.
Al llegar el TUM a un incidente potencial debe controlar su impulso natural de actuar. Nunca
debe asumirse que la escena es segura. Tras los pacientes iniciales, los TUM son quienes tienen más

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Capítulo 37 |
Materiales peligrosos, incidentes con múltiples víctimas y manejo de incidentes1057
probabilidad de sufrir alguna lesión o morir puesto que tienden a reaccionar con rapidez. En con-
secuencia, hay que valorar primero la situación. Se toma una posición de mando y se permanece a
una distancia segura del sitio antes de entrar en acción. Una vez que se reconoce un material peli-
groso, sólo el personal entrenado con el nivel de técnico y el equipo protector personal apropiado
debe ingresar al sitio inmediato. Todos los pacientes que salen de la zona del incidente deben con-
siderarse contaminados mientras no se pruebe lo contrario. Puede ser responsabilidad del TUM
prestar ayuda para garantizar que cualquier paciente trasladado a una institución médica se haya
descontaminado por completo. Esto es importante, puesto que un paciente contaminado puede
contaminar y obligar a clausurar una ambulancia o incluso un servicio de urgencias.
Aseguramiento de la escena
Las inquietudes principales del TUM en la escena de un incidente con materiales peligrosos son su
seguridad y la seguridad de su tripulación, el paciente y el público. Si es quien arriba primero a la
escena de un incidente por materiales peligrosos, debe establecer una “zona de peligro” y una “zona
segura”. Hay que mantener a todas las personas fuera de la zona de peligro y tratar de convencerlas
de dirigirse a la zona segura (es importante especifi car con claridad cual sería esta zona). Es nece-
sario permanecer en la zona segura hasta que llegue la ayuda de expertos y establezcan otras zonas
seguras para el ingreso. Al presentarse con él, el TUM debe dar aviso a las unidades que responden
de manera subsecuente en relación con los peligros identifi cados.
La zona segura debe encontrarse cerca del sitio del accidente y a la misma altitud del sitio del
incidente, en un punto contrario a la dirección del viento. No hay que colocarse en un sitio más
bajo en caso de que existan líquidos o gases que fl uyan y estén ardiendo o sean inseguros por algu-
na otra causa. Se evitan las zonas bajas si hay humos que escapen y se distribuyan cerca del suelo.
No hay que desplazarse a la región hacia la que sopla el viento, de tal modo que se evite el trayec-
to de los gases o el aire caliente que escapa. También debe tenerse consciencia de que un sistema
de alcantarillado puede posibilitar la diseminación rápida de materiales peligrosos en una zona
amplia. Contar con instituciones de servicios públicos básicos en la escena puede constituir una
ayuda sustancial para el equipo médico de respuesta y el personal de comando.
Hay que solicitar la ayuda que se requiera. Los servicios de apoyo necesarios en la escena de
un incidente con materiales peligrosos pueden incluir al cuerpo de bomberos, personal de rescate
especial, expertos locales o estatales en materiales peligrosos, y personal de la fuerza pública para
el control de multitudes. Si el incidente ocurrió en una zona industrial o a lo largo de una vía de
ferrocarril es necesario notifi car a los expertos en materiales peligrosos de la compañía. No olvidar
a los empresarios privados en estos incidentes. Gran parte de esto puede lograrse mediante una
sola llamada al centro de operaciones.
Es importante implementar el sistema de manejo de incidentes de la institución a la cual se
esta presentando servicio, establecer el comando y mantener ese papel hasta ser sustituido por una
persona de mayor rango en la cadena de mando; mantener el sistema de manejo de incidentes
hasta ser relevado o hasta que el incidente sea atendido y se reciba la liberación.
Es necesario evitar que la situación se agrave. Hay que establecer un perímetro, evacuar a las
personas de ser necesario y dirigir a los espectadores a una zona segura. Nunca se insistirá lo sufi -
ciente en que el TUM no debe arriesgar su seguridad personal realizando intentos de rescate. Los
recursos de respuesta en emergencias pueden verse sobrepasados cuando los rescatistas mismos
tienen que ser rescatados.
Mientras llega la ayuda, deben establecerse zonas de control; aislar la zona caliente (el área de
la contaminación o el área de peligro); establecer un corredor de descontaminación (área en la que
los pacientes van a descontaminarse) en la zona tibia, un área adyacente a la zona caliente. El
equipo y otros rescatistas de urgencia deben permanecer a la espera en el área adyacente siguiente:
la zona fría. El TUM debe mantenerse en esta última. Es ideal, que estos procedimientos los reali-
ce personal entrenado en Hazmat.
Identi cación de la sustancia
El TUM que responde puede ser el primero en reconocer la existencia de una situación en la que
hay materiales peligrosos. Por ejemplo, puede responderse a un servicio en una empresa en la que
cuatro empleados se sienten mal después de permanecer en la bodega. Cuando existen varios pa-
cientes de tipo médico hay que pensar en un material peligroso (y recordar que es necesario no
convertirse también en un paciente).
Debe intentarse identifi car el material peligroso y determinar la gravedad de la situación. En
tanto no se haga esto, es difícil determinar el riesgo para el público, los rescatistas, los pacientes y el
ambiente. El TUM debe tratar de identifi car la sustancia peligrosa y cuáles pueden ser sus propie-
dades y riesgos inherentes; reconocer si existe o no peligro inminente de propagación de la conta-
minación; escuchar, ver y oír; cuantifi car a los pacientes dañados; y determinar si existe algún peligro
de contaminación secundaria a partir de los pacientes. (La contaminación secundaria tiene lugar
cuando una persona contaminada establece contacto con alguien que antes estaba “limpio”.)
Zona caliente.
Área circundante de un incidente con
materiales peligrosos; debe extenderse
a una distancia suficiente para evitar
que se presenten efectos adversos fuera
de ella.
Zona tibia.
Área en la que tienen lugar la desconta-
minación del personal y el equipo, así
como el apoyo a la zona caliente; incluye
puntos de control para el corredor de
acceso y, por ende, ayuda a limitar la
extensión de la contaminación.
Zona fría.
Área en que se ubican el puesto de
comando de incidentes y las funciones
de apoyo.

1110. © Editorial El
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Puesto que no es seguro aproximarse a la escena, el TUM debe obtener información indirecta o a
distancia. Entre los medios para obtener información con seguridad pueden mencionarse los siguientes:
• Utilizar binoculares para reconocer señales de identifi cación, tarjetas o carteles desde una distan-
cia segura (fi gura 37-1). En muchos casos existe un cartel de color con forma de diamante (rombo;
fi gura 37-2) en el contenedor de almacenamiento, el vehículo, el tanque o el vagón de ferrocarril
NOTA: No aproximarse a la escena para obtener esta información.
• Buscar señalizaciones. Un sistema frecuente de señalización es el NFPA 704. Se basa en un código
numérico y de color para mostrar el tipo y el grado de peligro para la salud, infl amabilidad, reacti-
vidad y riesgo específi co en una instalación fi ja (fi gura 37-3). En México nos rige la Norma Ofi cial
Mexicana 018 de la Secretaría del Trabajo y Previsión Social (STPS).
FIGURA 37-1 Los binoculares permiten la inspección visual de la
zona caliente desde una distancia segura. Debe disponerse de un
par en cada vehículo de respuesta de emergencia. FIGURA 37-2 Los vehículos que transportan materiales
peligrosos deben portar carteles (diamantes o rombos) que indiquen
la naturaleza de su carga. En cada vehículo de emergencia debe
contarse con una Guía de Respuesta a Emergencias (GRE).
CLASIFICACIÓN DE LOS
MATERIALES PELIGROSOS
RIESGO PARA LA SALUD
4 – Letal
3 – Peligro
extremo
2 – Peligroso
1 – Ligeramente
peligroso
0 – Ninguno
RIESGO POR
INFLAMABILIDAD
Puntos de ignición
4 – Debajo de 23 °C
3 – Debajo de 38 °C
2 – Debajo de 93 °C
1 – Arriba de 93 °C
0 – No se inflama
RIESGO ESPECÍFICO
Oxidante OX
Ácido ACID
Álcali ALK
Corrosivo COR
NO USAR AGUA
Riesgo de radiación
REACTIVIDAD
4 – Puede explotar
3 – El choque y el
calor lo pueden
reaccionar
violentamente
2 – Cambio químico
violento
1 – Inestable si se
calienta
0 – Estable
FIGURA 37-3 Ésta es la clave del
sistema 704 de la National Fire Protection
Association (NFPA), con códigos numéricos
y de color para los materiales peligrosos.

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Capítulo 37 |
Materiales peligrosos, incidentes con múltiples víctimas y manejo de incidentes1059
Los carteles romboides usados para el transporte de productos peligrosos no sólo indican el tipo de
riesgo, como “explosivos”, “gas infl amable”, “veneno” o algún otro, sino que también cuentan con un
número de división que proporciona más información específi ca sobre el material, como se indica en
el cuadro 37-2. Además, puede aparecer un número de identifi cación de cuatro dígitos en el rombo
mismo o en una placa cercana a aquél. Las placas antiguas eran anaranjadas y tenían un número de
identifi cación precedido por las letras UN o UA. El control de operaciones puede tener acceso al nom-
bre del material por medio de este número de identifi cación.
NOTA: Los estudios realizados por la Offi ce of Technology Assessment demostraron que algunas
entidades estadounidenses informaron que entre 25 y 50% de los carteles de identifi cación eran erró-
neos. Estos mismos estudios indican que muchos documentos de embarque también son imprecisos o
están incompletos. En todos los casos, debe tratarse de confi rmar el tipo de material o producto a
partir de tantas fuentes de información distintas como sea posible (p. ej., el conductor de un camión
de carga, el operador de un ferrocarril, la bodega de origen y otros).
• Buscar etiquetas. El DOT exige que los paquetes, los contenedores de almacenamiento y los vehí-
culos que contengan materiales peligrosos lleven etiquetas o placas con marcas que identifi quen la
CUADRO 37-2 Sistema de clasificación de materiales peligrosos
CLASE 1: EXPLOSIVOS
División 1.1 Explosivos con riesgo de explosión en masa
División 1.2 Explosivos con riesgo de proyección
División 1.3 Explosivos con riesgo predominante de combustión
División 1.4 Explosivos sin riesgo relevante de explosión
División 1.5 Explosivos muy insensibles; explosivos con poca probabilidad de pasar de la combustión a la detonación
División 1.6 Artículos detonantes en extremo insensibles
CLASE 2: GASES
División 2.1 Gases in amables
División 2.2 Gases comprimidos no in amables, no tóxicos
División 2.3 Gases tóxicos por inhalación
División 2.4 Gases corrosivos
CLASE 3: LÍQUIDOS INFLAMABLES Y LÍQUIDOS COMBUSTIBLES
CLASE 4: SÓLIDOS INFLAMABLES, MATERIALES SUSCEPTIBLES DE COMBUSTIÓN ESPONTÁNEA, Y MATERIALES PELIGROSOS
AL HUMEDECERSE
División 4.1 Sólidos in amables
División 4.2 Materiales susceptibles de combustión espontánea
División 4.3 Materiales peligrosos al humedecerse
CLASE 5: OXIDANTES (COMBURENTES) Y PERÓXIDOS ORGÁNICOS
División 5.1 Oxidantes (comburentes)
División 5.2 Peróxidos orgánicos
CLASE 6: MATERIALES TÓXICOS (VENENOS) Y SUSTANCIAS INFECCIOSAS
División 6.1 Materiales tóxicos (venenos)
División 6.2 Sustancias infecciosas
CLASE 7: MATERIALES RADIACTIVOS
CLASE 8: MATERIALES CORROSIVOS
CLASE 9: MATERIALES PELIGROSOS DIVERSOS
División 9.1 Materiales peligrosos diversos
División 9.2 Sustancias peligrosas para el ambiente
División 9.3 Desechos peligrosos

1112. © Editorial El
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1060
naturaleza de su contenido. A partir del 1 de junio de 2015 se requiere el uso de pictogramas. Estos
forman parte del Hazard Communication Standard y hacen coincidir las tarjetas con el UN Globa-
lly Harmonized System (GHS) para el etiquetado de sustancias químicas peligrosas. El TUM puede
también observar alguna señal con la palabra “ALERTA” (WARNING) o “PELIGRO” (DANGER).
La palabra alerta (warning) se utiliza cuando el riesgo es menor, en tanto que peligro (danger) se usa
cuando el peligro es mayor (fi gura 37-4)
• Revisar facturas, documentos de embarque (camiones) y relaciones de carga (trenes). Si es posi-
ble obtenerlos con seguridad, estos documentos identifi can la sustancia precisa que se transporta,
su cantidad exacta, su sitio de origen y su destino
• Revisar las hojas de datos de seguridad (HDS). Los fabricantes deben proveer HDS, conocidas
antes como hojas de datos de seguridad de materiales (HDSM), para todos los materiales peligro-
sos que producen. El patrón debe conservar estas hojas en el sitio de trabajo y tenerlas a disposi-
ción de todos los empleados, bajo la norma de que todos los que trabajan con materiales peligrosos
tienen derecho a conocerlas. Si pueden obtenerse con seguridad estas hojas, por lo general especi-
fi can la sustancia y sus propiedades físicas, y dan información sobre infl amabilidad y riesgo de ex-
plosión, los peligros para la salud y el tratamiento urgente de primeros auxilios
• Entrevista a los trabajadores u otras personas que salen de la zona caliente. Estas personas pueden
ser fuentes propicias de información acerca de la sustancia peligrosa. Los conductores de vehículos,
el personal de las plantas o el ferrocarril, y quizá incluso los testigos, pueden ser capaces de indicar
al TUM el nombre del material peligroso. Los trabajadores de un sitio de producción conocen a
menudo muy bien las sustancias químicas que se utilizan, los procesos y sus reacciones. Sin embar-
go, debe tenerse en cuenta que los trabajadores pueden identifi car una sustancia por su nombre
comercial y desconocer que se trata de una mezcla de muchos químicos
Es esperable que los TUM entiendan algunos de los sistemas de identifi cación de sustancias más comu-
nes disponibles y hagan una identifi cación preliminar con base en estos datos. A partir de esta informa-
Pictogramas y riesgos HCS
Riesgo para la salud Flama Signo de admiración
• Carcinógeno
• Mutagenicidad
• Toxicidad reproductiva
• Sensibilizador respiratorio
• Toxicidad en órgano blanco
• Toxicidad por aspiración
• Inflamables
• Pirofóricos
• Calentamiento autónomo
• Emite gas inflamable
• Reactividad autónoma
• Peróxidos orgánicos
• Irritante (piel y ojo)
• Sensibilizador cutáneo
• Toxicidad aguda
• Efectos narcóticos
• Irritante de las vías respiratorias
• Peligroso para la capa de
ozono (no obligatorio)
Cilindro de gas Corrosión Bomba explosiva
• Gases bajo presión • Corrosivo/quemaduras cutáneas
• Daño al ojo
• Corrosivo para los metales
• Explosivos
• Reactividad autónoma
• Peróxidos orgánicos
Flama sobre un círculo Ambiente
(no obligatorio)
Cráneo y huesos cruzados
• Oxidantes • Toxicidad acuática • Toxicidad aguda (letal o tóxica)
FIGURA 37-4 A partir del 1 de junio de 2015, el Hazard Communication Standard (HCS) exige el uso de pictogramas
en las etiquetas para alertar a los usuarios acerca de los riesgos químicos a los que pueden exponerse. Cada pictograma
consiste en un s?mbolo sobre un fondo blanco enmarcado con un borde rojo y representa un riesgo espec? co. El
pictograma en la etiqueta depende de la clasi cación de riesgos químicos. (Occupational Safety and Health Administration,
U.S. Department of Labor, https://www.osha.gov/Publications/HazComm_QuickCard_Pictogram.html)

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Capítulo 37 |
Materiales peligrosos, incidentes con múltiples víctimas y manejo de incidentes1061
ción preliminar es posible obtener asesoría acerca de las acciones iniciales que deben realizarse en la
escena, de acuerdo con el centro de operaciones, un experto en materiales peligrosos o alguna de las
fuentes siguientes:
• Guía de respuesta en caso de emergencia (GRE 2016; fi gura 37-5). Este documento esencial,
publicado por el DOT, Transport Canada y la Secretaría de Comunicaciones y Transportes de
México, provee los nombres de las sustancias químicas e información concisa y completa de las
acciones que deben tomarse en caso de una emergencia por materiales peligrosos. Es necesario
asegurarse de contar todo el tiempo con la última edición en el vehículo
• Chemical Transportation Emergency Center (CHEMTREC). El grupo fue establecido en Wash-
ington D.C. como un servicio de la Chemical Manufacturers Association. Puede aportar al centro de
operaciones o al TUM información sobre el material peligroso en un número telefónico con servi-
cio gratuito las 24 h al día para EUA y Canadá (800-424-9300). Para llamadas de otras regiones y
por cobrar, el número es 703-527-3887. Al llamar, debe mantenerse la línea disponible de tal
modo que los cambios en la escena puedan notifi carse a CHEMTREC y que el centro pueda con-
fi rmar el contacto con el transportista o el fabricante. CHEMTREC también puede orientar al
TUM en relación con el curso de acción inicial
• CHEM-TEL, Inc. Puede llamarse a este servicio de comunicación de respuesta en urgencias las 24
h del día al número 800-255-3924 en EUA y Canadá. Para llamadas originadas en otras regiones y
por cobrar debe marcarse el 813-979-0626
• Listado vigente de autoridades estatales y federales en caso de radiación. Estas organizaciones
aportan información y asistencia técnica sobre el manejo de incidentes que incluyen materiales
radiactivos. CHEMTREC y CHEM-TEL, Inc. tienen este listado
• Centros de control de envenenamiento. Esta fuente se pasa a menudo por alto durante una situa-
ción de materiales peligrosos. Mediante el uso de sus recursos de referencia y médicos puede ob-
tenerse orientación esencial en torno a la descontaminación y al tratamiento de las personas
afectadas por materiales peligrosos
FIGURA 37-5 Contar con la última edición de
la Guía de respuesta en caso de emergencia
(GRE) en el vehículo todo el tiempo.

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Al llamar a alguna de las fuentes mencionadas para solicitar asesoría debe hacerse lo siguiente:
1. Proporcionar el nombre de quien hace la llamada, número telefónico de contacto, correo elec-
trónico y número de fax
2. Explicar la naturaleza y ubicación del problema
3. Informar los números de identifi cación de los materiales peligrosos si existe algún medio segu-
ro para obtener esta información
4. Proporcionar el nombre del carguero, transportista, fabricante, consignatario y punto de origen
5. Describir el tipo y el tamaño del contenedor
6. Notifi car si el contenedor se encuentra en un vagón de ferrocarril, camión, depósito abierto o
depósito cerrado
7. Calcular la cantidad de material transportado y liberado
8. Informar las condiciones locales (p. ej., clima, terreno y proximidad de escuelas u hospitales)
9. Señalar las lesiones y las exposiciones
10. Indicar los servicios de urgencia locales a los que se haya notifi cado
11. Mantener las líneas de comunicación disponibles en forma constante
NOTA: No actuar en forma apresurada asumiendo que se ha identifi cado la naturaleza de la sus-
tancia. Buscar y seguir la asesoría de expertos. Hacer sólo aquello para lo que se tiene entrenamiento.
Si no existe un número de identifi cación y nadie sabe lo que se transporta, tal vez no haya ninguna otra
opción que esperar la llegada de los expertos. Al llegar el equipo de materiales peligrosos, éste identifi cará
y manejará las sustancias desconocidas, utilizando los recursos computacionales y de texto necesarios.
Establecer un área de tratamiento
Todo el personal de los SMU y el equipo deben permanecer a la espera en la zona fría. El personal de los SMU tiene dos responsabilidades en un incidente con materiales peligrosos: vigilar y rehabilitar a
los miembros del equipo de materiales peligrosos, y cuidar de los lesionados. Estas dos responsabilida-
des distintas deben señalarse en una guía para operación estandarizada que el personal pueda consultar
durante el entrenamiento, la respuesta y la llegada al incidente.
Operaciones de rehabilitación
Para ingresar con seguridad a la zona caliente, los miembros del equipo de materiales peligrosos deben
utilizar ropa para protección química y un equipo de respiración autónoma que reduzca la velocidad de
pérdida de calor y prevenga el estrés por calor. Los miembros del equipo deben vigilarse en forma cuida-
dosa antes, durante y después de las operaciones de emergencia. Esto es necesario para asegurar que su
condición no se deteriore hasta un punto en que se ponga en riesgo la seguridad o la integridad de la
operación. Para atender esta necesidad, el TUM debe establecer un área de operaciones denominada re-
habilitación. Aunque el supervisor del área de rehabilitación quizá no sea un proveedor de los SMU, todas
las operaciones de rehabilitación deben incluir la participación de TUM básicos o de nivel avanzado.
Las características del área de rehabilitación deben incluir las siguientes:
• Ubicación en la zona fría
• Protección del clima (resguardo de lluvia o nieve, contar con una zona templada en un ambiente
frío y una zona fresca en el ambiente cálido)
• Espacio sufi ciente para alojar equipos de rescate numerosos
• Acceso para las unidades de los SMU
• Ausencia de humos de escape
• Reingreso rápido a la operación de emergencia
Mientras se colocan el equipo para protección química, los miembros del equipo de materiales peligro-
sos deben someterse a la cuantifi cación de sus signos vitales iniciales. Cuando los miembros del equipo
de materiales peligrosos muestran datos de fatiga o cuando se han mantenido trabajando durante 45
min, se les enviará a rehabilitación. Tan pronto como sea posible tras su egreso de la zona caliente, de-
ben revalorarse sus signos vitales, incluidas presión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura oral. Los
valores de referencia para los signos vitales varían con base en los lineamientos locales. Los miembros
del equipo que muestran elevación de la frecuencia cardiaca (por lo general superior a 110 lpm) o
cualquier elevación de la temperatura corporal requieren revaloración médica persistente en la zona de
rehabilitación, hasta que el pulso y la temperatura recuperen los valores iniciales. Deben seguirse
siempre los protocolos locales y consultar a la dirección médica. Todos los signos vitales anteriores a la
entrada y salida deben recibir seguimiento en una hoja de registro.

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Materiales peligrosos, incidentes con múltiples víctimas y manejo de incidentes1063
Además de la vigilancia médica, la zona de rehabilitación debe disponer de servicio de hidra-
tación, reposo y en algunos casos, la alimentación de los miembros del equipo de materiales peligro-
sos. Una hidratación y una rehidratación apropiadas constituyen elementos importantes para
prevenir el estres por calor y promover un desempeño físico óptimo. Deben seguirse los protocolos
locales en cuanto a los volúmenes y los tipos de soluciones para rehidratación oral que deben utili-
zarse en rehabilitación. Debe evitarse el consumo de café y bebidas cafeinadas, puesto que promue-
ven la deshidratación. El Standard on the Rehabilitation Process for Members during Emergency
Operations and Training Exercises 1584 de la NFPA incluye una revisión completa de las operacio-
nes para rehabilitación.
Cuando los incidentes son prolongados, puede proveerse algún tipo de alimentación en la zona
de rehabilitación. Resultan idóneos los alimentos bajos en sal y grasas saturadas. Plátanos, manzanas,
naranjas y otras frutas son excelentes para una nutrición rápida. En los ambientes fríos, las sopas y
los guisados se consumen y digieren con más facilidad que los emparedados.
Atención de los pacientes lesionados y contaminados
Los incidentes por materiales peligrosos o derivados del terrorismo (véase el capítulo “Respuesta de
los servicios médicos de urgencia ante el terrorismo”) afectan a civiles, proveedores de seguridad
pública, o ambos. Los procedimientos para descontaminación rápida, segura y efectiva resultan
esenciales para proteger a las víctimas contra los efectos de la exposición o reducirlos. La desconta-
minación se lleva a cabo para proteger a ciudadanos, personal, equipo y ambiente de los efectos
dañinos de los contaminantes.
La NFPA defi ne la descontaminación como el proceso químico, físico o ambos que limita o
previene la diseminación de la contaminación entre personas o equipo. De acuerdo con la OSHA,
la descontaminación es la eliminación de sustancias peligrosas de los empleados y su equipo al gra-
do necesario para prevenir efectos predecibles sobre la salud.
Los TUM deben trabajar junto con el comando de incidentes y los miembros del equipo de
materiales peligrosos para determinar el curso de acción más apropiado. La decisión de permanecer
en la escena y descontaminar, o comenzar la evacuación, debe tomarse tras una consulta cuidadosa
con CHEMTREC, el centro de control de envenenamientos y otras fuentes de referencia.
En el corredor de descontaminación en la zona tibia, el equipo de materiales peligrosos des-
contamina a los miembros del equipo de materiales peligrosos y a cualquier paciente rescatado. Los
SMU son responsables de establecer el área de tratamiento médico en la zona fría para recibir a los
pacientes descontaminados. A menos que el personal de los SMU tenga adiestramiento técnico en
materiales peligrosos, debe permanecer en la zona fría.
El proceso de descontaminación en campo está diseñado para eliminar los contaminantes y
entregar a un paciente relativamente “limpio” al personal de los SMU para su atención y traslado
(fi gura 37-6). Sin embargo, existe el riesgo de contaminación secundaria de los pacientes al personal
de los SMU. Es importante que el personal de los SMU trabaje en forma estrecha con el ofi cial de
descontaminación y consulte a la dirección médica acerca del tratamiento y la protección apropiada
durante el traslado.
Los puntos siguientes son importantes al tratar y trasladar a pacientes expuestos a materiales
peligrosos:
• Los pacientes descontaminados en campo no están del todo “limpios”. Las sustancias químicas que producen un riesgo de contaminación secundaria a los rescatistas permanecen en ocasiones en
zonas difíciles de limpiar en el organismo. Estas áreas son de modo característico la piel cabelluda
y el pelo, la región inguinal, los glúteos, las axilas y las regiones interdigitales
• Se requiere equipo para protección personal (EPP) o ropa para protección personal con el objetivo de prevenir la contaminación secundaria de los rescatistas. El personal de los SMU necesita utilizar EPP, por ejemplo los overoles Tyvek® y botas, para prevenir su contaminación y exposición. Tam- bién puede ser necesario emplear guantes dobles. A menudo resulta mejor el uso de guantes de nitrilo o neopreno, puesto que son más resistentes a las sustancias químicas que los ordinarios de látex o vinilo. Se consulta al ofi cial de descontaminación para determinar si el EPP que se utiliza
es apropiado o si cuenta con alguno más adecuado
• Hay que proteger los vehículos de la contaminación. En el proceso de descontaminación, los pa- cientes se someten al lavado y con frecuencia derraman agua. Puesto que no pueden descontami- narse por completo en campo, parte del escurrimiento de agua puede contaminar a un vehículo de urgencia. Para prevenirlo es necesario contener el escape de agua, ya sea al colocar al paciente en un recipiente desechable para descontaminación o cubrir el interior de la ambulancia con plástico. Deben seguirse los lineamientos de operación de la institución.
Descontaminación.
Un proceso químico o físico, o de
ambos tipos, que reduce o previene la
diseminación de la contaminación a
partir de personas o equipo; elimina-
ción de sustancias peligrosas de los
empleados y su equipo, al grado
necesario para impedir efectos
predecibles sobre la salud.

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• Considérese que el equipo utilizado es desechable. Cuando se utiliza algún implemento, como
una tabla espinal, otro tipo de férula, un brazalete de presión arterial o un estetoscopio, puede
ser imposible descontaminarlo y ser necesario desecharlo. Muchos sistemas de los SMU tienen
planes o previsiones logísticas para este tipo de situación
• Los trajes para la atención de incendios estructurales no están diseñados ni se recomienda su uso durante el trabajo en ambientes con materiales peligrosos. Si el personal que utiliza uni- forme de bombero se enfrenta a un ambiente con materiales peligrosos, debe tomar precau- ciones para reducir al mínimo la posibilidad de contaminación. Un equipo con uniforme contra incendios estructurales puede quedarse atrás y aplicar agua en rocío (nebulizada) a las
personas contaminadas
Si resulta inevitable tratar a un paciente contaminado, es crucial identifi car el material peligroso. Deben se-
guirse las instrucciones terapéuticas que indica la GRE o el centro de control de envenenamientos.
Es probable que los TUM hagan frente a cuatro tipos de pacientes:
1. Sin lesión y sin contaminación
2. Con lesión y sin contaminación
Procedimiento de descontaminación con nueve estaciones
PASOS
Estación 1. Los rescatistas ingresan a las áreas de
descontaminación y retiran por medios mecánicos los
contaminantes de las víctimas. Las herramientas se tiran en un
área para resguardo de instrumentos. Los rescatistas llevan
equipo de respiración autónoma (ERA, SCBA) y ropa protectora.
Proceder a la estación 2.
Estación 2. Descontaminación general: las víctimas y el personal
de rescate son bañados, cepillados, o ambas cosas, por el
personal de descontaminación. La dilución se lleva a cabo
dentro de una zona delimitada. Las víctimas pueden ser
trasladadas en forma directa a la estación 6.
Proceder a la estación 3.
Estación 3. Retiro de ropa protectora: los rescatistas se quitan la
ropa protectora; ésta se aísla y se etiqueta para su desecho
posterior. La ropa se coloca en el lado contaminado.
Proceder a la estación 4.
Estación 4. Retiro del equipo ERA: el personal de rescate se
retira el equipo ERA y lo aísla. Si es necesario reingresar, el
personal se coloca un equipo ERA nuevo obtenido en el lado no
contaminado. Proceder a la estación 5.
Estación 5. Retiro de prendas personales: toda la ropa y objetos
personales se retiran. Las víctimas que no han sido desvestidas
se desvisten aquí. Toda la ropa y los objetos personales se
aíslan en bolsas de plástico y se etiquetan para su desecho
posterior. Proceder a la estación 6.
Estación 6. Lavado corporal: se lleva a cabo un lavado corporal
completo mediante el uso de cepillos blandos o esponjas, y jabón
o detergente suave. Los instrumentos de limpieza se colocan en
bolsas para su disposición posterior. Proceder a la estación 7.
Estación 7. Secado: se utilizan toallas y sábanas para el secado.
Los rescatistas y las víctimas se visten con prendas limpias.
Toallas/sábanas se guardan en bolsas para su desecho posterior.
Proceder a la estación 8.
Estación 8. Valoración médica: los rescatistas realizan una
valoración rápida del paciente. Se aplican los procedimientos
para estabilización necesarios. Proceder a la estación 9.
Estación 9. Traslado: transferencia del paciente al hospital para
su atención médica, o a las zonas de recuperación para reposo
y observación.
Traslado
Eliminación de los contaminantes
Resguardo de instrumentos
Descontaminación general
Retiro de ropa de protección personal
Retiro del equipo ERA
Retiro de prendas personales
Lavado corporal
Secado
Valoración médica
FIGURA 37-6 Un ejemplo de un proceso de descontaminación en campo.

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Materiales peligrosos, incidentes con múltiples víctimas y manejo de incidentes1065
3. Sin lesión y con contaminación
4. Con lesión y con contaminación
Si se hace frente a pacientes contaminados antes de la llegada del equipo de materiales peligrosos, es
preciso hacer lo siguiente:
1. Tomar las medidas apropiadas que se mencionan en la GRE en relación con la sustancia. Esto
implica a menudo el aislamiento de la sustancia. Asegurarse de usar un equipo para protección
personal similar al que se utilizaría para la protección contra salpicaduras de existir patógenos
de transmisión hemática
2. Aplicar las medidas de primeros auxilios mencionadas en la GRE
3. Manejar las necesidades críticas del paciente. No olvidar el ABC
4. Si se requiere irrigación con agua para el tratamiento, recordar que el agua sólo diluye la mayor
parte de las sustancias. No las neutraliza. Cortar y retirar la ropa del paciente e irrigar su cuerpo
con grandes volúmenes de agua. Tratar de contener el agua que escurre. De ser posible, utilizar
agua templada o tibia para prevenir la hipotermia. Tratar de evitar la caída de los contaminantes
sobre las heridas abiertas. Conceder atención particular a la limpieza de zonas como el vello
corporal abundante, los conductos auditivos, el ombligo, las uñas, la entrepierna, las axilas y
otras. Recurrir a equipo desechable siempre que sea posible. Eliminarlo después
5. Después de atender al paciente, someterse a descontaminación personal. Puede ser necesario
desechar la ropa
Debe recordarse que la gravedad de cualquier envenenamiento depende de la sustancia, su vía de en-
trada, la dosis y la duración del contacto. En la GRE se mencionan medidas de atención de urgencia
inmediatas, que pueden disminuir la gravedad del envenenamiento y salvar vidas. Siempre que sea
posible, todo el proceso de descontaminación debe llevarlo a cabo personal califi cado del equipo de
materiales peligrosos antes que el TUM toque al paciente.
El personal contaminado (lesionado o no) implica un riesgo de contaminación secundaria y debe
descontaminarse antes de salir de la escena. Si no se realiza una descontaminación en la escena, los
pacientes deben descontaminarse en un área hospitalaria para descontaminación apropiada antes de
ingresar al servicio de urgencias.
Fases de la descontaminación
Las dos fases principales de la descontaminación son la descontaminación general y la descontamina-
ción secundaria. (Por lo general existe una tercera, pero tiene casi siempre lugar en la institución médi-
ca y puede implicar procesos como la esterilización o el desbridamiento.)
La descontaminación general consiste en el retiro o la alteración química en la mayor parte del
contaminante. Debe asumirse que siempre quedará cierto residuo contaminante en el huésped tras una
descontaminación general. Esta contaminación residual puede inducir contaminación cruzada. La des-
contaminación secundaria consiste en la alteración o la eliminación de la mayor parte de la contamina-
ción residual por el producto. Permite una descontaminación más completa que el procedimiento
general. Sin embargo, cierta cantidad del contaminante puede permanecer en el huésped.
Mecanismo para la descontaminación
Existen siete mecanismos comunes para realizar la descontaminación:
• Emulsifi cación. Se trata de la formación de una suspensión de materiales por lo regular no mis-
cibles/insolubles mediante el uso de un agente emulsifi cante como un surfactante, jabón o de-
tergente
• Reacción química. Es un proceso que neutraliza, degrada o modifi ca por algún otro medio quí-
mico al contaminante. Por lo general, una reacción química no asegura la eliminación de todos
los riesgos, y los procedimientos de reacción pueden ser complejos y peligrosos. La reacción
química, por ende, no se recomienda en el tejido vivo
• Desinfección. Es un proceso en el cual se eliminan los riesgos de contaminación biológicos (etio-
lógicos), al tiempo que el desinfectante destruye a los microorganismos y sus toxinas
• Dilución. Éste es un proceso que tan sólo reduce la concentración del contaminante. Es el que
se utiliza con más frecuencia para sustancias miscibles/solubles. Pueden requerirse grandes vo-
lúmenes de solvente para diluir incluso volúmenes bajos de ciertos contaminantes solubles

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• Absorción y adsorción. Se trata de la penetración de un líquido o gas en otra sustancia. Un ejem-
plo consiste en empapar una esponja con agua
• Eliminación. Es el proceso físico de eliminar los contaminantes mediante presión o vacío. La ma-
yor parte de los procedimientos implica el uso de agua, aunque pueden retirarse sólidos con cepi-
llos y telas; puede incluso utilizarse aire
• Desecho. Consiste en la eliminación aséptica de un objeto contaminado a partir de un huésped,
después de lo cual el objeto se desecha. (Aséptica implica el uso de instrumentos estériles y la
prevención de la diseminación del contaminante por otros medios, o ambas cosas.)
Procedimientos para descontaminación
Los objetivos de los encargados de la descontaminación son los siguientes:• Determinar el nivel apropiado de equipo para protección con base en los materiales y los riesgos adjuntos
• Vestir y usar en forma apropiada el EPP
• Establecer una programación de operaciones
• Preparar y operar el corredor de descontaminación
• Priorizar la descontaminación de los pacientes de acuerdo con el sistema de triage
• Llevar a cabo el triage con EPP
• Ser capaz de comunicarse mientras se lleva el EPP
Un listado básico del equipo necesario para la descontaminación es el siguiente:
• Cubetas
• Cepillos
• Solución para descontaminación
• Tinas para descontaminación
• Provisión de agua designada
• Lonas o cubiertas plásticas
• Depósito para contención de aguas residuales
• Bomba para transferencia del agua residual de las tinas para descontaminación a un contenedor
• Escalera de tijera (para alcanzar la parte superior del traje del respondedor)
• EPP de nivel apropiado para los respondedores que llevan a cabo la descontaminación
Descontaminación de pacientes que llevan EPP. Aplicar los pasos siguientes para la descontaminación
de un paciente que utiliza EPP:
1. Enjuagar, comenzando por la cabeza y avanzando hacia los pies
2. Tallar el traje con un cepillo, de la cabeza a los pies. Prestar atención especial a las zonas con
contaminación intensa (p. ej., manos, pies, parte frontal del traje)
3. Enjuagar otra vez, comenzando por la cabeza y avanzando hacia los pies
4. Ayudar al respondedor a quitarse el EPP
5. Contener el escape de agua residual peligrosa
Descontaminación de pacientes que no llevan EPP. La descontaminación de los pacientes que no
utilizan EPP procede por un mecanismo distinto. Como siempre, el primero y más importante aspecto
a considerar es la seguridad del respondedor. Si los rescatistas quedan incapacitados no pueden ayudar
a otros.
El TUM debe recurrir a un sistema de altavoces para dirigir a los pacientes hacia un corredor de
descontaminación. Esto permite un mecanismo rápido para el triage. Debe observarse que los pacien-
tes que tal vez intervinieron en un incidente explosivo pueden cursar con pérdida de la audición; es
posible que tengan que usarse señales de mano o letreros grandes para comunicar las órdenes. Los pa-
cientes deben ser instruidos para comenzar la descontaminación mediante el retiro de su ropa. Es ne-
cesario que los afectados se quiten zapatos, calcetines, joyería, relojes y otros implementos que atrapan
los materiales contra la piel. También deben quitarse las lentes de contacto tan pronto como sea posi-

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ble. La ropa se coloca en bolsas dobles para su desecho o descontaminación posterior. Los valores y las
identifi caciones deben embolsarse y pueden (según sea el riesgo) llevarlos los pacientes.
A continuación, los pacientes deben someterse a un enjuague con agua de 2 a 5 min. Los conta-
minantes sólidos o particulados deben someterse a un cepillado ligero (descontaminación seca), para
eliminarlos en el grado de lo posible antes del lavado (descontaminación húmeda). Los contaminantes
líquidos viscosos (incluidas sustancias vesicantes, que dan origen a la formación de ámpulas) deben
eliminarse con algún material absorbente antes del lavado. Si el material reacciona con el agua, debe
cepillarse antes de aplicar esta última. El enjuague se realiza según lo necesario para arrastrar los quí-
micos remanentes que pueden reaccionar con la humedad de la piel y los ojos. También debe utilizarse
una solución para la descontaminación apropiada.
El lavado y el enjuague deben comenzar a partir de la cabeza, para reducir la contaminación en o
cerca de nariz, boca, oídos y ojos. Si el paciente se retiró los lentes de contacto, deben irrigarse los ojos.
Las heridas abiertas deben irrigarse a partir de la zona más cercana al torso y avanzar en dirección distal.
Puede recurrirse a una envoltura plástica para aislar la herida una vez que está limpia. Utilizar un sis-
tema de agua con baja presión para evitar el agravamiento de las lesiones de los tejidos blandos, e im-
pedir el contacto con el rocío y las salpicaduras. Un sistema con presión baja también ayuda a evitar la
formación de aerosoles a partir de un producto seco.
Durante la descontaminación, los pacientes deben recibir algún tipo de cubierta, tanto por pudor
como por protección contra los elementos. Debe tenerse en mente la protección contra la hipotermia.
Si bien de manera estricta no constituye una técnica para protección personal, la descontamina-
ción resulta vital para prevenir, reducir y eliminar la contaminación tanto de los respondedores como
de los pacientes.
Incidentes con múltiples víctimas
Un incidente con múltiples víctimas (IMV) (o, en algunas regiones, situación con múltiples vícti-
mas) es un episodio que representa una gran demanda sobre los recursos de equipo y personal de
los SMU. El número de pacientes necesario antes de poder declarar un IMV varía en la práctica.
Algunas jurisdicciones establecen un IMV incluso con tan sólo tres pacientes, con base en la presu-
posición de que los incidentes de menor escala ayudan a los TUM a prepararse para atender otros
mayores. Otras jurisdicciones reservan la designación de IMV para los casos en que existen cinco,
siete o más pacientes (fi gura 37-7). El IMV más frecuente es efecto de una colisión automovilística
que provoca tres o más víctimas. Es probable que el TUM responda a muchos incidentes con tres a
15 pacientes potenciales. Los incidentes con víctimas a gran escala son raros y pueden ser únicos a
lo largo de la carrera del TUM.
El componente importante para la defi nición de un IMV es que, por cualquier razón, la capa-
cidad de respuesta del sistema de los SMU ante la situación se pone en juego o se ve complicada
por la situación misma. Para que cualquier plan de atención de IMV resulte efectivo debe ser fl exi-
ble, y poder ampliarse en grado sufi ciente, para adaptarse tanto a incidentes pequeños de tres pa-
cientes como a aquellos de gran escala con 15 o más pacientes. En otras palabras, el plan para el
“suceso grande” es una extensión lógica del mismo plan que se aplica al manejo de los incidentes
más pequeños.
Operaciones en incidentes con múltiples víctimas
Aunque los principios del manejo de los IMV a pequeña y gran escala son casi siempre los mismos, los
IMV a gran escala se desarrollan a lo largo de un periodo mayor y requieren un mayor respaldo de
instituciones externas. Los TUM bien entrenados y con práctica pueden adaptarse bastante bien a un
IMV a pequeña escala. Sin embargo, la experiencia ha demostrado que incluso los TUM mejor entre-
nados tienen difi cultad para manejar un incidente de mayor magnitud.
Una alternativa para reducir al mínimo las difi cultades de operación en un IMV a gran escala
consiste en que cada TUM esté familiarizado con el plan de atención de desastres local. Un plan de
atención de desastres es una serie predefi nida de instrucciones que le indica a los distintos respondedo-
res de emergencia de una comunidad qué hacer ante urgencias específi cas (fi gura 37-8). Pese a que no
existe algún plan para desastres que pueda hacer frente a todos los problemas potenciales, los planes de
desastres bien diseñados comparten varias características. El plan para atención de desastres debe:
• Estar escrito para responder a los episodios que son concebibles en una localización específi ca (p.
ej., Kansas necesita planes para atender tornados, no huracanes)
• Tener buena difusión. Cada respondedor de urgencias debe estar familiarizado con el plan y la
forma en que debe ponerse en operación
• Ser realista. El plan debe tener como base los recursos disponibles reales
Incidente con múltiples víctimas.
Cualquier incidente médico o traumato-
lógico en el que existen pacientes
numerosos.
plan de atención de desastres
una serie predefinida de instrucciones
para los respondedores de urgencia de
una comunidad.
Los incidentes con múltiples
víctimas pueden ser estresantes.
Hay que hacer lo aprendido y
seguir el plan.
CONCEPTO CENTRAL
Cómo identificar un incidente con
múltiples víctimas

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(A)
(B)
FIGURA 37-7 Los incidentes con m?ltiples v?ctimas pueden variar, desde peque?os hasta grandes. (A) Muchos de los SMU de nen como
incidente con múltiples víctimas a una colisión vehicular con incluso tres a cinco pacientes. (B) Simulacro de explosión donde se atienden a más de
100 víctimas, las cuales son sometidas a TRIAGE.
FIGURA 37-8 Las reuniones masivas, como las
competencias deportivas, suelen hacer necesaria la
presencia de los SMU para hacer frente a las urgencias
individuales. Sin embargo, las concentraciones masivas
también tienen el potencial de convertirse en IMV a gran
escala en forma súbita si, por ejemplo, alguien hace
estallar una bomba o se colapsan las gradas.

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Capítulo 37 |
Materiales peligrosos, incidentes con múltiples víctimas y manejo de incidentes1069
• Ensayarse. La experiencia ha probado que el único medio para hacer que un plan funcione en
forma apropiada es practicarlo y, al hacerlo, resolver las difi cultades imprevistas
Enseñar al TUM a redactar un plan de desastres o incluso impartirle conocimiento sufi ciente para po-
der estar a cargo en una operación de desastre rebasa el alcance de este texto. Sin embargo, es impor-
tante presentar la información básica acerca de los papeles potenciales que puede desempeñar en un
incidente de este tipo. Conocer la existencia de estos recursos es importante a medida que se ingresa a
la profesión.
Sistema de comando de incidentes
Por declaración federal, el National Incident Management System (NIMS) es el sistema de manejo
que utilizan los gobiernos federales, estatales y locales para controlar las emergencias en EUA (fi gura
37-9). Un subgrupo del NIMS también se conoce como Incident Command System (ICS; Sistema de
Comando de Incidentes). Si bien no se trata de manera específi ca de un plan diseñado para el manejo
de los IMV, aporta un marco de operación claro para todos los tipos de incidentes a gran escala. Ade-
más, corresponde a un mandato de ley para el manejo de algunos tipos de incidentes, como los que
incluyen los materiales peligrosos.
El ICS se creó en California, donde se diseñó como un plan de manejo para el control de las ope-
raciones de bomberos a gran escala en las que participaban instituciones y jurisdicciones numerosas. Es
un instrumento fl exible para el manejo de personas y recursos; los componentes del sistema incluyen
comando, operaciones, logística, planeación y fi nanzas. Los componentes de uso más frecuente son
comando y operaciones. Muchos incidentes requieren tan sólo estas dos funciones.
Comando
El comando, que debe establecerse en todos los incidentes, corresponde a la persona que asume la
responsabilidad del manejo del incidente. Esta persona permanece en la posición de comandante a
menos que su función sea transferida a otra persona o hasta que el incidente concluye.
Los sistemas de manejo de incidentes reconocen que la coordinación puede distribuirse en forma
controlable en seis personas. A medida que el IMV escala y se vuelve más complejo, el número de pa-
cientes y la extensión del control se tornan excesivos para que una persona tenga un desempeño apro-
piado. En ese punto, el comandante designa a personas para manejar las funciones más específi cas
necesarias para el control de la operación. Los elementos básicos del sistema de manejo de incidentes
(con secciones como operaciones subordinadas al comando) son:
• Operaciones
• Planeación
• Logística
• Finanzas
El comando asume todas las funciones del manejo del incidente, excepto las que puede delegar a
otra persona. A menos que el incidente sea muy complejo, la función más frecuente designada es
operaciones.
National Incident Management
System.
El sistema de manejo utilizado por los
gobiernos federal, estatal y local para
controlar las emergencias en EUA.
Incident Command System.
Un subgrupo del National Incident
Management System designado de
manera específica para el control de los
incidentes con múltiples víctimas en
EUA.
Comando.
El primero en la escena en establecer el
orden y activar el sistema de comando
de incidentes
CONCEPTO CENTRAL
El sistema de comando de
incidentes
FIGURA 37-9 El National Incident
Management System (NIMS) se encuentra bajo
el mando de la Federal Emergency Management
Agency (FEMA), en EUA.

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Dos técnicas de comando que defi ne el NIMS son el comando (o mando) único de incidentes y el
comando unifi cado. En el comando único de incidentes una sola institución controla todos los recursos
y las operaciones. En muchas comunidades, por ejemplo, los SMU son controlados por los servicios de
bomberos. En concordancia, el comando único de incidentes se utiliza a menudo en los incidentes por
incendios y rescates, y el comandante de incidentes lo instituye el servicio de bomberos (fi gura 37-
10A). Sin embargo, si las instituciones policiacas tienen participación relevante, si existe un proveedor
de SMU independiente o si intervienen otras instituciones, resulta más apropiado un comando unifi -
cado (fi gura 37-10B). En el comando unifi cado varias instituciones trabajan de manera independiente
pero en cooperación, en vez de que una sola ejerza control sobre las otras. En la mayor parte de las
comunidades, el comando unifi cado es la mejor alternativa para controlar los recursos. Debe recono-
cerse que los incidentes a gran escala tienden a ser complejos y que la institución correcta debe hacer-
se cargo en el momento correcto, al tiempo que los ofi ciales de comando de todos los departamentos
cooperan.
Funciones del comando
En un principio, el miembro de mayor rango del primer servicio que llega a la escena asume el coman-
do de incidentes. Con mucha frecuencia se trata de una unidad de los SMU. Según sean la jurisdicción,
las leyes o los protocolos, el comando de incidentes puede transferirse más adelante a otra persona, o
permanecer a cargo de quien lo estableció.
Deben asumirse entonces dos modalidades o fases de acción: valoración de la escena/triage y or-
ganización/delegación. El primer comando y la tripulación hacen una valoración inicial de la escena,
comienzan el proceso de triage y solicitan respaldos. Mientras se espera la ayuda, el triage inicial se
completa y el comando se alista para recibir los recursos que llegan, con lo cual comienza a integrar un
plan de acción.
Una vez que se reciben refuerzos, existen dos alternativas para la persona que asumió de forma
inicial el comando: continuar con su desempeño o transferirlo a otra persona de mayor rango. En un
sistema unifi cado, el comando de incidentes debe ser asumido de manera coordinada por el comando
de cada servicio. El comando se ubica en un sitio con proximidad sufi ciente para posibilitar la observa-
ción de la escena, pero lo bastante seguro para permitir el manejo de los recursos que lleguen y la co-
municación con otros. En un sistema de comando unifi cado, los comandos de los SMU, la policía y los
bomberos establecen en conjunto un puesto de comando en campo y permanecen ahí. Algunos planes
obligan al señalamiento del vehículo de comando en campo o un puesto de comando mediante la co-
locación de dos conos de seguridad en la parte superior del vehículo que se utiliza. En la modalidad de
comando único, una persona actúa como comando y los SMU constituyen de manera característica un
grupo bajo las órdenes de la sección de operaciones.
Comando único en incidentes.
Organización de comando en la que
una sola institución controla todos los
recursos y las operaciones.
Comando uni cado.
Organización de comando en la que
varias instituciones actúan de manera
independiente, pero en cooperación.
Comando de incidente.
Persona o personas que asumen la
dirección general en un incidente a
gran escala.
(A)
(B)
Operaciones Planeación Logística
Finanzas/
administración
Comando unificado
(Bomberos, policía, SMU,
servicios públicos)
Operaciones Planeación Logística
Administración/
finanzas
Mando único en incidentes
Departamento de bomberos
FIGURA 37-10 (A) Organización de comando (mando) único en incidentes. (B) Una
organización de comando uni cado.

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Capítulo 37 |
Materiales peligrosos, incidentes con múltiples víctimas y manejo de incidentes1071
Valoración de la escena
Hay que evaluar la escena mediante un recorrido para determinar las necesidades que deben cubrirse:
1. Llegar a la escena y establecer el comando de incidentes. Debe colocarse el distintivo apro-
piado
2. Realizar una rápida caminata por la escena (o, si se tratara de una escena con materiales peli-
grosos, observar desde una distancia segura) y valorar el número de pacientes, riesgos y grado
de atrapamiento. Hay que identifi car el número de pacientes, lo que incluye a los “heridos
ambulatorios”, la prioridad de atención aparente, la necesidad de extracción, el número de
ambulancias necesarias, otros factores que afectan la escena y los recursos correspondientes
necesarios para atenderlos, así como las áreas en las que pueden almacenarse los recursos
3. Tranquilizarse y guardar la compostura en la medida de lo posible para enviar por radio un in-
forme inicial de la escena y solicitar recursos adicionales
Comunicaciones
Una vez que se lleva a cabo la valoración de la escena, debe elaborarse un informe inicial de la escena
y mandarse al centro de comunicaciones. Se redacta un reporte breve y puntual, pero con información
sufi ciente para que el centro de comunicaciones y otros respondedores comprendan la gravedad de la
situación y reaccionen en consecuencia. Se asigna un nombre de comando específi co, que permita la
identifi cación como persona y como ubicación del incidente, para diferenciarse de otras personas o
incidentes que pueden recurrir al mismo sistema de radio. Ejemplo:
Radio control, ésta es la unidad 640. Estamos en la escena de una colisión de dos vehículos con
atrapamiento grave de cuatro pacientes de prioridad 1. Enviar a rescate urbano y a cuatro am-
bulancias con paramédicos. En adelante me designaré como Comando de la Avenida Franklin.
Se requiere la presencia de la policía en la escena para ayudar con el tránsito y el control de
multitudes tan pronto como sea posible.
Si entrará en operación un plan de desastres, resulta crítico que otras unidades que responden sean
informadas sobre esto. Las comunicaciones también pueden servir para indicar a otras unidades el
equipo que deben llevar, lo que deben hacer una vez que lleguen, cómo acceder de mejor modo a la
escena, y dónde estacionarse. Además, hay que asegurarse de informar a las unidades que llegan sobre
cualquier peligro posible.
Mientras llega la ayuda, resulta importante controlar la comunicación en la escena. Una vez que
arriban las unidades, debe recurrirse al mayor grado posible de comunicación directa, en particular
entre el comando y sus subordinados directos. Esto ayuda a reducir la saturación de los canales de radio.
Si el TUM considera que está demasiado atareado con las comunicaciones de radio, se designa a un
auxiliar de radio.
¿Cuántos pacientes tenemos?
Uno de los elementos clave de este capítulo es controlar el incidente
con múltiples víctimas. Los conceptos que se describieron en el capí-
tulo “Valoración de la escena” se retoman aquí con creciente importancia. Para cada uno de los es-
cenarios siguientes, determine qué recursos solicitaría usted en su informe inicial al centro de
operaciones.
1. Se le envía a servicio a un centro comercial por “personas que se sienten mal”. Usted llega e
identifica a docenas de personas fuera del centro comercial, que tosen y se frotan los ojos. Al
mirar hacia el estacionamiento, usted ve cientos de autos
2. Usted llega a una colisión vehicular en que participaron dos vehículos en una intersección con
una considerable fuerza. Un paciente fue expulsado. Otros tres no parecen moverse
3. Usted atiende a una mujer en su casa por síntomas similares al resfriado. Usted observa que su
esposo y un niño también están enfermos. Usted revisa a otro niño que duerme en la misma casa
y advierte que no despierta
Toma de decisiones críticas

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En general, el fl ujo de comunicaciones en la escena debe corresponder al organigrama que se
utiliza. En consecuencia, la única unidad que hable con el centro de comunicaciones y solicite recursos
será el comando. Los únicos que hablan con el comando son sus subordinados directos. El resto sólo
habla con el ofi cial o el supervisor que se les asigna. Estas reglas deben mencionarse en los lineamientos
estandarizados de operación.
Organización
Es muy importante organizarse de forma temprana e intensiva. Debe contarse con un plan para distri-
buir los recursos una vez que llegan. Además, debe decidirse qué ofi ciales subordinados serán necesa-
rios y dónde se colocarán los recursos. Un error común es subestimar los recursos que se requerirán. De
algún modo, aparecen nuevos pacientes no identifi cados durante la valoración de la escena. Es necesario
pensar y solicitar en grande. Hay que asignar los recursos a la zona de espera si no se requieren de in-
mediato. En los incidentes urbanos/suburbanos, el respaldo puede ser rápido y abrumador. Si no se
piensa en las áreas de suministro y espera en forma temprana, se corre el riesgo de verse rebasado. Debe
recordar que siempre es más fácil regresar a las unidades que necesitarlas y no contar con ellas.
Es importante prevenir la “actividad independiente”. La actividad independiente es aquella que
carece de coordinación o dirección en la escena. Dada la oportunidad, la mayor parte de los rescatistas
llega a la escena y comienza a establecer sus propias prioridades. El comando puede prevenir este pro-
blema. Cuando se establece el comando en forma temprana, a las personas y las tripulaciones se les
asignan tareas a medida que llegan. La actividad independiente puede identifi carse como la causa
principal de muchas lesiones y muertes en el cumplimiento del deber.
A menudo resulta útil tener algunos instrumentos personales para facilitar la organización. Por
ejemplo, muchas organizaciones han identifi cado puntos importantes en sus planes para integrar una
“hoja de trabajo táctica” que pueden utilizar en campo. Con un uso sufi ciente, el plan puede aprender-
se de memoria (fi gura 37-11).
Manejo de la escena
La persona de mayor rango en la primera unidad de los SMU que llega tiene probabilidad de asumir el
comando de incidentes (denominado tan sólo comando). Establece el puesto de comando para vigilar
los aspectos médicos del incidente y la seguridad de todo el personal, designa a los supervisores de área
y trabaja en forma estrecha con los comandantes de bomberos y policía. En incidentes de mayor mag-
nitud, el comando puede contar con un auxiliar para ayudar con las comunicaciones y también con un
ofi cial de información pública y un ofi cial de seguridad.
Es importante evitar que las personas que carecen de lesiones las sufran. Esto quizá haga necesario
restringir el acceso a la escena tan sólo al personal que lleva a cabo el triage (que se explica más adelan-
te), la extracción a partir de la estructura dañada y la atención del paciente. Al tiempo que se reciben
los recursos en la escena, los ofi ciales de policía o de seguridad pueden tomar a su cargo esta función.
Funciones de rami cación de los servicios médicos de urgencia
De acuerdo con el NIMS, en un incidente muy grande y complejo con múltiples víctimas, los SMU
fungen como una rama bajo la sección de operaciones. En los IMV de menor dimensión, la persona de
los SMU que asume el comando de incidente puede ser capaz de controlar todos los aspectos del ma-
nejo sin delegar tareas a otros. Sin embargo, conforme el tamaño y la complejidad del incidente se in-
crementan, se necesitan personal adicional y supervisores de área (fi guras 37-12 a 37-14). Las
operaciones de los SMU incluyen por lo general las siguientes:
• Centro de comando móvil
• Extracción (en caso de atrapamiento)
• Área de espera
• Área de triage
• Área de tratamiento
• Área de transporte
• Área de rehabilitación
A los pacientes y las instituciones en la escena se les asignan funciones particulares en una o más
áreas. La mayor parte de los sistemas recurre a chalecos refl ejantes de color brillante que pueden
colocarse sobre la ropa protectora para facilitar la identifi cación de cada ofi cial de sector en inci-
dentes. Debe esperarse que cualquier TUM que llegue a la escena en ese momento se reporte con

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Capítulo 37 |
Materiales peligrosos, incidentes con múltiples víctimas y manejo de incidentes1073
FIGURA 37-11
Un ejemplo de hoja de trabajo táctico en incidentes.
HOJA DE TRABAJO TÁCTICO EN INCIDENTES
NIVEL 1 (3 a 10 pacientes) NIVEL 2 (11 a 25 pacientes) NIVEL 3 (más de 25 pacientes) INCENDIO RESCATE
Declarar IMV
Llamar a servicios de emergencia
Solicitar número de
unidades necesarias
Paso de lista de hospitales
¿Oficial de transporte?
Declarar IMV
Llamar a servicios de emergencia
Solicitar número de unidades
necesarias
Paso de lista de hospitales
Conseguir unidades de auxilio
mutuo
Designar a oficial de tratamiento
Designar a oficial de transporte
Designar a oficial de espera
REMO MD a la escena
Considerar rehabilitación y
sistema de manejo de estrés
en incidente crítico
PACIENTES ENVIADOS
MATERIALES PELIGROSOS
NÚMERO DE PACIENTES POR PRIORIDADUNIDADES QUE RESPONDEN UNIDADES EN ESPERA 1 (rojo)2 (amarillo)3 (verde) 0 (negro) TOTALES PASO DE LISTA DE
HOSPITALES
PUEDEN RECIBIR
PACIENTES ENVIADOS
Solicitar número de unidades
necesarias
Llamar a servicios de emergencia
Establecer Comando en zona fría
Designar a oficial de triage
Identificar agente
Investigar técnica para descontaminación
Investigar tratamiento médico
Valoración médica inicial del
equipo
Colocar barreras protectoras
Ayudar con la descontaminación
Rehabilitar
Valorar número de unidades necesarias Llamar a servicios de emergencia
Designar oficial de triage
Establecer rehabilitación en
Air Bank
Usar 619 como unidad ALS
Establecer perímetro
Solicitar unidades
especializadas
Oficial de triage controla
círculo interno
Declarar IMV Llamar a servicios de emergencia Solicitar número de unidades necesarias Paso de lista de hospitales Conseguir unidades de auxilio mutuo Designar a oficial de tratamiento Designar a oficial de transporte Designar a oficial de espera REMO MD a la escena Solicitar autobús a la escena
Localización
Comando médico
Establecer un mando único con bomberos y policía Ponerse el chaleco
Indicar a las unidades entrantes dónde esperar
Colocar dos conos sobre el vehículo del comando Designar un oficial de triage
Indicar a las tripulaciones que permanezcan en las unidades
hasta que reciban instrucciones
Indicar a las unidades cambiar a SMU Admin., 265 o 715

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Comando
(Comando – Transporte – Espera)
Supervisor de triage
(Triage – Tratamiento – Extracción)
Comando
Supervisor
de triage
Supervisor
de tratamiento
Supervisor
de transporte
Comando
(Puesto de sitio o de comando)
Centro de operaciones
(Sitio)
Espera
Oficial
Seguridad
Oficial
Transporte
Supervisor
Tratamiento
Supervisor
Triage
Supervisor
Rehabilitación
Supervisor

Auxiliar de
radiocomunicaciones
Líder P-1
Tratamiento
Auxiliares
de triage
Líder P-2
Tratamiento
Líder P-3
Tratamiento
Auxiliar de
suministros
FIGURA 37-12 Una organización para un
incidente más pequeño.
FIGURA 37-13 Una organización para un incidente de tamaño intermedio.
FIGURA 37-14 Una organización para un incidente grande.

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Capítulo 37 |
Materiales peligrosos, incidentes con múltiples víctimas y manejo de incidentes1075
un supervisor de área para recibir la asignación de tareas específi cas. Una vez asignada alguna
tarea específi ca, el TUM debe cumplirla y reportarse de nueva cuenta con el supervisor de área.
Triage
Una vez que se establece la organización, la tarea siguiente es valorar con rapidez a todos los pacientes
y asignarle a cada uno una prioridad para recibir cuidado o traslado urgente para recibir atención defi -
nitiva. Este proceso se denomina triage, palabra francesa que signifi ca “seleccionar”. El proveedor con
mayor conocimiento de los SMU se convierte en el supervisor de triage. Éste solicita ayuda adicional
(si la requiere), asigna al personal y el equipo disponibles a los pacientes, y permanece en la escena para
asignar y coordinar al personal, los suministros y los vehículos.
Triage primario
Al atender a más de un paciente, la fi nalidad del TUM debe ser garantizar al mayor número de perso-
nas la mayor probabilidad de sobrevivir. Para alcanzar este objetivo debe darse atención a los pacientes
de acuerdo con la gravedad de la enfermedad o lesión, sin perder de vista que invertir demasiado
tiempo tratando de salvar una vida puede impedir que varios pacientes más reciban el tratamiento
que necesitan.
Para establecer un triage apropiado en un grupo de pacientes debe designarse con rapidez a cada
persona a uno de los cuatro grupos siguientes:
• Prioridad 1: enfermedades o lesiones susceptibles de tratamiento que amenazan la vida. Incluye
a pacientes con difi cultades de la vía aérea y la respiración, hemorragia sin control o profusa, com-
promiso del estado mental, problemas médicos graves, choque (hipoperfusión), quemaduras gra-
ves o todas ellas
• Prioridad 2: enfermedades o lesiones graves, pero que no amenazan la vida. Incluye a los pacien-
tes que presentan quemaduras sin problemas de la vía aérea, lesiones óseas o articulares graves o
múltiples, lesiones en espalda con o sin daño de la médula espinal, o todas ellas
• Prioridad 3: “heridos ambulatorios”. Comprende a personas con lesiones musculoesqueléticas
menores o lesiones leves en tejidos blandos
• Prioridad 4 (en ocasiones denominada prioridad 0): personas que fallecieron o presentan lesión letal. Algunos ejemplos son pacientes con exposición encefálica, paro cardiaco (sin pulso durante
más de 20 min, excepto en el ahogamiento en agua fría o la hipotermia grave), decapitación, sec-
ción del tronco e incineración
Los pacientes en paro se consideran de prioridad 4 (o 0) cuando existen recursos limitados. El tiempo
que debe dedicarse a la respiración de rescate o la RCP en una persona no se justifi ca cuando existen
muchos pacientes que exigen atención. Una vez que se cuenta con recursos abundantes, los pacientes
en paro se convierten en prioridad 1.
La forma en que se efectúa el triage depende del número de lesiones, los riesgos inmediatos al
personal y los pacientes, y la ubicación de los recursos de respaldo. Los procedimientos de operación
locales dan al TUM más orientación acerca de la técnica precisa de triage en una situación determinada.
Los principios básicos del triage se revisan aquí.
El primer corte del triage puede realizarse con rapidez mediante un megáfono, un sistema de al-
tavoces u órdenes en voz alta para dirigir a todos los pacientes capaces de caminar (prioridad 3) para
ubicarse en una zona específi ca. Esto tiene dos propósitos: identifi car con rapidez a los pacientes que
tienen vía aérea y circulación, y separarlos por medios físicos de las personas que necesitan por lo ge-
neral más atención.
Debe valorarse con rapidez a cada paciente remanente, deteniéndose tan sólo para asegurar una
vía aérea o abatir una hemorragia profusa. Es importante que no se desarrolle “visión del túnel” (inver-
tir tiempo en atención adicional a un solo paciente, con lo que no es posible identifi car y corregir alte-
raciones que amenazan la vida en el resto de los pacientes). Si los pacientes de prioridad 3 se encuentran
cerca y en condición lo sufi cientemente buena para participar, pueden apoyar al TUM al ayudar a
mantener una vía aérea o la presión directa en las heridas con hemorragia de otros pacientes. (En esta
situación es necesario entregarles el equipo de protección personal apropiado). Los pacientes de prio-
ridad 3 que se rehúsan a dejar a sus amigos o parientes enfermos o lesionados pueden permanecer
cerca de ellos, en un sitio en que pueden ser de ayuda más adelante, en particular en situaciones en que
existe diferencia del lenguaje.
Una vez que todos los pacientes se han valorado y se han atendido los problemas de vía aérea y
respiración y la hemorragia profusa, puede iniciarse un tratamiento más detallado. Es necesario atender
Triage.
El proceso de valorar con rapidez a los
pacientes en un incidente de múltiples
víctimas y asignar a cada uno una
prioridad para la recepción de
tratamiento; proviene de una palabra
francesa que significa “seleccionar”.
Supervisor de triage.
Persona responsable de vigilar el triage
en un incidente con múltiples víctimas.
CONCEPTO CENTRAL
Reflexiones sobre el triage

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1076
a los pacientes con lesiones o enfermedad más graves, pero que tienen la mayor probabilidad de sobre-
vivir con un tratamiento apropiado. Esto hace necesario atender primero a todos los pacientes de
prioridad 1, a continuación a los de prioridad 2, y por último aquéllos con prioridad 3. Las personas con
prioridad 4 no reciben tratamiento a menos que se piense que no existen más pacientes en riesgo de
morir o sufrir discapacidad a largo plazo si su alteración no recibe atención.
Por lo general, los pacientes se inmovilizan sobre férulas espinales, de ser necesario, y son movili-
zados por “corredores” hasta el sector secundario apropiado (que se describe más adelante). En el sitio
del incidente no se provee tratamiento amplio, puesto que se encuentra en la zona de peligro y puede
impedir el rescate y el tratamiento inicial de otras personas.
Triage START: un estándar estadounidense para el triage primario rápido
El método de uso más frecuente para la priorización de pacientes en EUA es el método de triage
START (fi gura 37-15). Fue desarrollado por el Newport Beach, California, Fire Department y el Hoag
Hospital de Newport Beach, California. La sigla START deriva de las iniciales de simple triage and rapid
treatment (triage simple y tratamiento rápido). El fundamento del sistema es la velocidad, la simplici-
dad y la constancia de su aplicación. Depende de algunas órdenes simples y los parámetros fi siológicos
siguientes, que pueden recordarse mediante la nemotecnia RPM:
Respiración
Pulso
Estado mental
Se pretende que el triage START se complete en alrededor de 30 seg por paciente.
Triage START
¿Puede caminar?
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
El tratamiento se limita a:
• Modificar la posición de la vía aérea
• Verificar si corresponde el elevar
las extremidades
• Aplicar presión directa
Verde ¿Está
respirando?
> 30 rpm
Modificar la
posición de la
vía aéreaRojo
Rojo
Rojo
Rojo
¿Buen pulso,
signos cutáneos
positivos y
llenado capilar
< 2 seg?
¿Está
respirando?
¿Buen estado
mental y
obedece
órdenes
simples?
Negro
Amarillo
FIGURA 37-15 Triage START.

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Capítulo 37 |
Materiales peligrosos, incidentes con múltiples víctimas y manejo de incidentes1077
De forma inicial se solicita a todos los pacientes que puedan caminar que se levanten y acudan a un
punto de reunión, como una ambulancia o un edifi cio. Puesto que quienes pueden hacer esto se en-
cuentran...
• Conscientes
• Capacitados para seguir órdenes
• Habilitados para caminar
... resulta evidente que tienen perfusión cerebral, están respirando, tienen pulso y un sistema nervioso
en función. Todos estos pacientes se consideran de prioridad 3 (tarjeta verde) en ese momento. (En
ocasiones se los conoce como “heridos ambulatorios”.) Esto también deja en el sitio a personas que no
pueden oír, caminar o seguir órdenes y que corresponden a pacientes de prioridades 0, 1 o 2. Entre
estas personas es necesario concentrar ahora la atención en las que poseen probabilidad de tener mayor
prioridad.
Hay que comenzar la realización del recorrido de triage de manera metódica al omitir a los pa-
cientes que sin duda están concientes. Los únicos tres tratamientos que se aplican durante un triage
START tienen como fi nalidad:
• Abrir una vía aérea e insertar una cánula orofaríngea
• Aplicar presión sobre la hemorragia
• Verifi car si es necesario elevar una extremidad
Valorar primero la respiración (alteración respiratoria). Si el paciente no está respirando y los esfuer-
zos del TUM por abrir la vía aérea no desencadenan la respiración, se etiqueta al paciente con prioridad
0 (tarjeta negra). Si el paciente comienza a respirar una vez que se abre la vía aérea, entonces se le cla-
sifi ca con prioridad 1 (tarjeta roja). ¿Presenta el paciente una frecuencia respiratoria superior a 30 rpm?
De ser así, se le etiqueta con prioridad 1 (tarjeta roja). ¿Respira el paciente con una frecuencia inferior
a 30 rpm? Si es así, se avanza al punto siguiente.
Valorar en segundo lugar el pulso radial. Si el paciente carece de respuesta, no respira y carece de
pulso, se le considera con prioridad 0 (tarjeta negra). Si el paciente respira pero carece de pulso, se le
cataloga con prioridad 1 (tarjeta roja). Si el paciente respira y tiene pulso, signos cutáneos positivos y
llenado capilar inferior a 2 seg, se avanza al punto siguiente.
Valorar en tercer lugar el nivel de conciencia (estado mental). Si el paciente está alerta, se le
asigna la prioridad 2 (tarjeta amarilla). Si existe alteración del estado mental, se le asigna la prioridad 1
(tarjeta roja).
Ahora se vuelve a someter a triage a los pacientes de prioridad 3, “heridos ambulatorios”. ¡El
simple hecho de que al inicio pueden caminar no implica que algunos pacientes de prioridad 3 no
presenten afecciones médicas graves y puedan deteriorarse! Muchos pueden tener compromiso del
estado mental, sangrar y tener signos importantes de choque, lo que puede hacer que se los catalogara
con una prioridad mayor. Debe avanzarse en forma metódica mediante la misma valoración START de
(1) respiración, (2) pulso y (3) estado mental.
Un resumen START. Un resumen START rápido incluye lo siguiente:
1. Indicar a los heridos ambulatorios que acudan a algún tipo de punto de reunión temporal. Por
el momento se los considera de prioridad 3 (verde)
2. Valorar a todos los otros con base en RPM (respiración, pulso y estado mental) y asignarles
tarjeta como sigue:
Los pacientes con prioridad 1 (roja) son aquellos que presentan:
• Estado mental alterado o...
• Ausencia de pulso radial o...
• Respiración superior a 30 rpm
Los pacientes con prioridad 2 (amarilla) son aquellos que:
• Están alerta y...
• Tienen pulso radial y...
• Tienen respiración inferior a 30 rpm
Los pacientes con prioridad 0 (negra) son aquellos que:
• No están respirando (después de un intento por abrir su vía aérea) o...
• Carecen de pulso y no están respirando
3. Volver a someter a triage a todos los heridos ambulatorios

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Identi cación de los pacientes
En este momento debe ser claro que se requerirá un sistema para agrupar e identifi car a los pacientes
a partir de su prioridad terapéutica. Un sistema de uso amplio es la asignación de un código de color
a los pacientes con base en su prioridad. El sistema START, analizado antes, es un ejemplo de un sis-
tema con código de color. Otros sistemas con código de color pueden ser un poco distintos. Por ejem-
plo, la prioridad 1 puede ser roja; la prioridad 2, amarilla; la prioridad 3, verde; y la prioridad 4 (una
categoría independiente) negra o gris.
Puesto que en las distintas localidades se cuenta con sistemas diferentes, es importante que el
TUM conozca y entienda el sistema utilizado en su área. Es importante asimismo que los distintos
servicios en la misma región usen el mismo sistema de códigos. Esto se debe a que muchos IMV son
eventos en que participan diversas instituciones. Si cada departamento empleara un sistema distinto
no habría forma de coordinar de modo apropiado el orden en que los pacientes deben recibir aten-
ción. Las sesiones de entrenamiento y los ejercicios relacionados con el manejo de emergencias pue-
den ayudar a resolver los problemas de los sistemas de codifi cación. Deben seguirse los lineamientos
de operación estándares de la institución en que se labora.
Mientras camina entre los pacientes para llevar a cabo el triage inicial, el TUM debe colocar una
tarjeta de triage en cada paciente que indique el grupo de prioridad al cual se asigna. Las tarjetas de
triage tienen códigos de color y un espacio en el que puede registrarse información médica limitada
(fi guras 37-16, 37-17 y 37-18). Según lo permita la situación, hay que tratar de obtener la mayor
cantidad de antecedentes médicos pertinentes de los pacientes. Esto ayuda a vigilar los cambios de la
condición del paciente, en particular en situaciones de deterioro.
Existen algunas variaciones locales en relación con la tarjeta de triage. Algunos recurren a etique-
tas adhesivas de envío con colores y otros a cinta topográfi ca o cinta de vinil para manguera para cla-
sifi car a los pacientes. La cinta topográfi ca puede fi jarse con rapidez a manera de banda en el brazo. La
cinta de vinil para manguera se adhiere casi a cualquier cosa en cualquier tipo de clima. Por esta razón
es en particular útil en un IMV. También es útil contar con un marcador indeleble o un crayón en caso
Tarjeta de triage.
Tarjeta con código de color que indica
el grupo de prioridad al cual se asigna
al paciente.
FIGURA 37-16 El color indica el grupo de prioridad al cual se asigna al paciente.

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de humedad, condición en que una pluma o un lápiz ordinarios no escriben bien. La creatividad es un
rasgo valioso durante un evento IMV.
Cualquiera que sea el sistema que se utilice, resulta vital que el código de color pueda localizarse
e identifi carse con facilidad. De llevarse a cabo de manera apropiada, esta codifi cación permite más
adelante al TUM identifi car con rapidez el grupo terapéutico al que pertenecen los pacientes e instituir
el tratamiento de ese modo. Siempre debe tenerse en mente que la condición del paciente puede mo-
difi carse y que un evento IMV puede durar horas, cuando no días.
Triage secundario y tratamiento
A medida que llega más personal a la escena del incidente, se lo debe dirigir para auxiliar en la deter-
minación del triage inicial. Si ya concluyó el triage, estos TUM pueden iniciar el tratamiento. Es muy
importante que los TUM se reporten con la estructura de comando correcta para evitar el trabajo in-
dependiente. Los recursos pueden ser escasos, en particular en una fase temprana del evento IMV; cada
TUM cuenta.
FIGURA 37-17 Tarjeta de triage (frente y revés) utilizada para identi car a los pacientes de prioridades 1, 2, 3 y 0.

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El triage secundario se realiza casi siempre en un punto de reunión de pacientes o área de triage,
a partir de la cual los pacientes se asignan a un grupo de tratamiento.
Los pacientes se separan por medios físicos en grupos terapéuticos, con base en su nivel de prio-
ridad designado por la tarjeta de triage. Algunos sistemas solicitan que se lleven en los vehículos lonas
de color rojo, amarillo y verde, que se usan para designar estas áreas. Un área hacia la cual se conduce
a los pacientes sometidos a triage se denomina área de tratamiento. Cada área de tratamiento debe
tener su propio supervisor de tratamiento, un TUM responsable de vigilar el triage y el tratamiento en
esa área. El supervisor de tratamiento debe volver a someter a triage a los pacientes en esa área para
establecer el orden en el cual deben recibir tratamiento. El triage secundario es importante para asegu-
rar que los pacientes reciban manejo y se trasladen en concordancia con su prioridad.
Durante el triage secundario puede ser necesario volver a catalogar a un paciente cuya alte-
ración se deteriora o mejora, o a quien se clasifi có en forma inapropiada. Ese paciente debe asig-
narse a un grupo con prioridad mayor o menor respecto de la previa. Esto hace necesaria la Área de triage.
Área en la cual se lleva a cabo el triage
secundario en un incidente con
múltiples víctimas.
Área de tratamiento.
Zona en la que los pacientes reciben
tratamiento en un incidente con
múltiples víctimas.
Supervisor de tratamiento.
Persona responsable de supervisar el
tratamiento de los pacientes sometidos
a triage en un incidente con múltiples
víctimas.
FIGURA 37-18 Tarjeta para desastres de los Servicios Médicos de Urgencia (frente y revés).

1133. © Editorial El
m
anual
m
oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo 37 |
Materiales peligrosos, incidentes con múltiples víctimas y manejo de incidentes1081
movilización del paciente hacia la zona de tratamiento apropiada según lo permitan los recursos.
Algunos sistemas se basan en una tarjeta de desastres distinta durante el triage secundario, en la
cual puede registrarse información más detallada sobre el paciente (véase la fi gura 37-18).
Los TUM del área de tratamiento necesitan suministros y equipo de las ambulancias, como ven-
das, brazaletes de esfi gmomanómetro y oxígeno.
Logística para transporte y espera
Una vez que los pacientes se valoran y clasifi can en forma apropiada, y luego de que el tratamiento se
inicia con base en su prioridad, debe concederse atención al orden en el cual se los trasladará al hospital.
De nueva cuenta, esto se efectúa de acuerdo con la prioridad de triage.
Es recomendable contar con un área de espera a partir de la cual pueda llamarse a las ambulan-
cias para trasladar a los pacientes. El área de espera es responsabilidad del supervisor de espera, que
debe dar seguimiento a las ambulancias y su personal. En los incidentes a gran escala, el supervisor de
espera tal vez deba hacer disposiciones para cubrir ciertas necesidades humanas, como sanitarios, comi-
das y rotación de tripulaciones.
Ninguna ambulancia debe ingresar al área de tratamiento a menos que sea solicitada por el super-
visor de transporte y bajo las órdenes del supervisor de espera. Este último está encargado de comu-
nicarse con cada área terapéutica en relación con el número y la prioridad de pacientes que aloja. Esta
información puede utilizarla a continuación el supervisor de transporte para disponer el traslado de los
pacientes desde la escena hasta el hospital con la mayor efi ciencia.
Resulta esencial que ninguna ambulancia traslade a algún paciente sin la autorización del super-
visor de transporte, toda vez que éste es responsable de llevar una lista de pacientes y hospitales a los
cuales son llevados. Esta información es enviada por el supervisor de transporte a cada hospital recep-
tor. (En un incidente a gran escala, el ofi cial de transporte puede en realidad contar con un auxiliar que
no hace otra cosa sino hablar con los hospitales.) De este modo, los hospitales saben qué esperar y sólo
reciben a los pacientes que son capaces de atender. Es crítico que los TUM de la ambulancia acaten las
instrucciones del supervisor de transporte. No hacerlo puede tener como consecuencia que los pacien-
tes sean trasladados a instituciones erróneas. Durante un IMV es muy importante que el ofi cial de
transporte conozca las capacidades de los hospitales locales. Llevar demasiados pacientes a un solo
hospital puede rebasar su capacidad de atención. Saturar la capacidad de respuesta de un hospital
puede propiciar malos resultados.
Una vez que la ambulancia termina su transporte al hospital es probable que se le indique que
regrese al área de espera, quizá llevando suministros necesarios, para esperar las instrucciones siguientes
del supervisor de espera.
Área de espera.
Área en que las ambulancias se
estacionan y se mantienen otros
recursos hasta que son necesarios.
Supervisor de espera.
Persona responsable de vigilar las
ambulancias y a su personal en un
incidente con múltiples víctimas.
Supervisor de transporte.
Persona encargada de comunicarse con
los oficiales de sector y los hospitales
para controlar el traslado de los
pacientes a las instituciones médicas en
caso de incidentes con múltiples
víctimas.
Capacidad de respuesta.
Representación mensurable de la
capacidad para atender un flujo súbito
de pacientes. Depende de un sistema de
manejo de incidentes con buen
funcionamiento y las variables de
espacio, suministros, personal y
cualquier consideración especial (p. ej.,
pacientes contaminados o contagiosos).
(Fuente: ACEP, 2011).
CONCEPTO CENTRAL
Logística de traslado y espera
PUNTO de VISTA
“Usted sabe cómo se imagina uno que, si alguna vez choca, se
tratará sin duda de algo leve. Esto no me pasó a mí. Tenía que
hacerlo en grande. Realmente en grande”.
“Estaba en la autopista, bajando de la punta de una colina. Por
fortuna iba a una velocidad baja que me permitió detenerme justo
antes de un gran choque al otro lado. Debe haber habido entre 10 y
12 autos a todo lo ancho del camino. Parece que hice bien, ¿verdad?
Pues no. El tráiler que iba detrás de mí no pudo frenar con rapidez
suficiente. Me golpeó tan fuerte que me impactó contra el vehículo
que estaba enfrente y luego contra otros tres más. Mi pequeño auto
se comprimió como un acordeón”.
“Si bien eso fue un infierno, nunca me di cuenta de que habría
personas lesionadas en todo el lugar. Quiero decir, este camino
estaba lleno de vehículos chocados y personas lesionadas. Cuando
las personas de rescate por fin llegaron a mi auto, ataron un listón
rojo alrededor de mi muñeca y pusieron una etiqueta roja en el
parabrisas. Me estaba empezando a sentir mal. Le pregunté al
TUM lo que significaba el rojo. Me sonrió muy amable y me dijo:
‘Usted va a salir primero”.
“¡Ah, perfecto!, pensé. Las cosas se estaban poniendo un poco
borrosas. Fue entonces que vi a hombres del espacio caminando
hacia mí. Traían unos cascos. Me llevaron hacia un helicóptero. No
podía creerlo. Pensé que estaba alucinando, pero sin duda me
subieron y me llevaron volando al hospital”.
“Fue en verdad malo que no hubiera volado en ese helicóptero para
ir al trabajo y evitar todo el asunto del choque. ¡Quizá todavía
tendría mi bazo!”

1134. © Editorial El
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anual
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
1082
Las rotaciones para descanso de las tripulaciones, cuando es posible, son muy importantes en los
eventos IMV prolongados. Los periodos de descanso de los equipos reducen la incidencia de errores y
ayudan a mantener la salud psicológica a largo plazo de sus elementos.
Comunicación con los hospitales
Es importante que los hospitales receptores sean alertados acerca de la naturaleza del IMV o desastre
tan pronto como se conozca la magnitud del incidente. Esto permite a los hospitales solicitar personal
adicional o habilitar habitaciones según se requiera para dar cabida al número esperado de pacientes.
Los hospitales cuentan con sus propios planes de manejo para desastres y los ponen en acción una vez
que se los contacta en relación con un IMV.
Puesto que los canales de radio para comunicación tienen uso intenso, el ofi cial del transporte, y
no cada uno de los TUM, es quien debe comunicarse con los hospitales. Esto reduce al mínimo el uso
necesario de la radio y también asegura que se registre la información apropiada a ambos extremos del
viaje de la ambulancia. En los IMV de gran escala no es necesario entregar un informe por cada pacien-
te, toda vez que los TUM que proporcionan tratamiento y trasladan tienen gran probabilidad de ser
diferentes y por lo general existen demasiados pacientes para permitir al TUM formular un buen infor-
me del paciente por radio bajo tales circunstancias. En estos casos, el hospital puede recibir sólo infor-
mación básica; por ejemplo, que recibe a un paciente de prioridad 1 con problemas respiratorios.
Aspectos psicológicos de los incidentes con
múltiples víctimas
Durante los IMV, los TUM enfrentan a menudo otra condición que muchas veces se pasa por alto: los
pacientes con estrés psicológico. Si bien pueden revelar escasos signos de lesión o tensión emocional,
las víctimas de un IMV se han sometido a circunstancias devastadoras para las que no están preparadas
para enfrentar. El manejo temprano apropiado del paciente con estrés psicológico puede apoyar el
manejo posterior y ayudar a asegurar una recuperación más rápida.
El manejo adecuado de un paciente durante un IMV puede obligar al TUM a administrar “prime-
ros auxilios psicológicos”. Esto puede expresarse en hablar con un progenitor, un niño o un testigo
aterrorizados. No deben hacerse intentos por iniciar un psicoanálisis y no deben expresarse falsedades
con la intención de tranquilizar a una persona. Sin embargo, un comportamiento interesado y honesto
puede dar seguridad al paciente, lo mismo que escucharlo y reconocer sus temores y problemas. Mu-
chas veces esto es todo lo que el paciente necesita.
Los pacientes no son los únicos sometidos a tensión emocional durante un incidente con múlti-
ples víctimas; los respondedores de las emergencias también lo están. Es muy importante que el TUM
comprenda que los IMV a gran escala o terrorífi cos (fi guras 37-19 y 37-20) pueden afectar a los resca-
tistas en el mismo grado, cuando no más, que a otras personas. Muchas jurisdicciones cuentan con
asesores para manejo de estrés disponibles para los rescatistas tras el evento. Es importante que el res-
pondedor vigile el desarrollo de conductas no saludables inducidas por los sucesos estresantes.
Los TUM que desarrollan incapacidad emocional deben recibir manejo como pacientes y ser re-
tirados a una zona en la que puedan descansar sin ver la escena. A estos pacientes debe vigilarlos un
proveedor de los SMU hasta que otro con competencia clínica pueda sustituirlos. No debe permitirse
que estos TUM regresen al trabajo, deben ser atendidos por un profesional médico entrenado capaz de
valorar en forma apropiada la salud psicológica.
CONCEPTO CENTRAL
Aspectos psicológicos de los
incidentes con múltiples víctimas
FIGURA 37-19 Un tornado puede
causar una gran devastación. (© AP
Images/Charles Rex Arbogast)

1135. © Editorial El
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Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave
Decisiones clave
• ¿De qué sustancia peligrosa se trata? ¿Qué riesgo representa
para el TUM, otros rescatistas y el público?
• ¿Requiere alguien evacuación inmediata?
• Si un paciente tiene cierto grado de contaminación, ¿es posible comenzar su descontaminación con seguridad?
• ¿Es este incidente de un nivel tal que deba instituirse un sistema de comando de incidentes?
• ¿Es necesario empezar a utilizar tarjetas de triage?
• ¿Qué recursos adicionales deben solicitarse?
Glosario del capítulo
Área de espera. Zona en que se estacionan las ambulancias y se al-
macenan otros recursos hasta que se requieren.
Área de tratamiento. Zona en la que los pacientes reciben tratamien-
to en un incidente con múltiples víctimas.
Capítulo 37 |
Materiales peligrosos, incidentes con múltiples víctimas y manejo de incidentes
FIGURA 37-20 Un descarrilamiento
puede provocar defunciones múltiples.
(© AP Images/John Minchillo)




• Mantener un índice elevado de sospecha y alerta. Muchos inci-
dentes con materiales peligrosos comienzan como llamadas co-
munes a los SMU
• El problema más importante en los incidentes con materiales
peligrosos es la identifi cación de la sustancia lesiva. Hay que bus-
car una placa de transporte y la HDS. Puede recurrirse a la GRE
para facilitar la defi nición de las acciones iniciales. Es preciso
tener consciencia de que la placa del transporte o los registros
pueden ser erróneos
• Recordar: zona caliente-zona tibia-zona fría. Una vez que se
identifi ca un incidente por materiales peligrosos, se ingresa a la
zona fría y se solicita ayuda
• Debe mantenerse a los rescatistas en la zona de rehabilitación
hasta que se encuentren en reposo, hidratados y que sus signos
vitales recuperen la normalidad
• Los pacientes “descontaminados” casi siempre tienen cierto grado de contaminación remanente
• Los pacientes que se trasladan deben ser atendidos por TUM de los SMU con nivel de entrenamiento y equipo para opera-
ciones
• Deben aplicarse el plan y el procedimiento para IMV en inci- dentes pequeños, puesto que esto hace posible manejar con más
facilidad los de mayor gravedad
• El NIMS y el Sistema de Comando de Incidentes son el estándar
estadounidense para el manejo de incidentes
• Aprender y practicar las bases para el triage START
• Mantenerse alerta en torno a la presencia de signos de estrés tras los incidentes y buscar ayuda según se requiera

1136. © Editorial El
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1084
Capacidad de respuesta. Representación cuantifi cable de la capaci-
dad para dar atención a la llegada súbita de pacientes. Depende del
buen funcionamiento del sistema de control de incidentes y de varia-
bles de espacio, provisiones, personal y cuestiones específi cas (p. ej.,
pacientes contaminados o contagiosos). (Fuente: ACEP, 2011).
Comando. El primero en la escena en establecer el orden y poner en
marcha el sistema de comando en incidentes.
Comando (mando) único. Organización de mando en que una sola
institución controla todos los recursos y operaciones.
Comando de incidentes. La persona o personas que asumen la direc-
ción general en un incidente a gran escala.
Comando unifi cado en incidentes. Organización de mando en que
varias instituciones trabajan de manera independiente, pero en coo-
peración.
Descontaminación. Un proceso químico o físico, o de ambos tipos,
que reduce o previene la diseminación de la contaminación a partir
de personas o equipo; eliminación de sustancias peligrosas de los
empleados y su equipo, al grado necesario para impedir efectos pre-
decibles sobre la salud.
Incident Command System (Sistema de Comando de Incidentes).
Un subgrupo del National Incident Management System en EUA di-
señado de manera específi ca para el manejo de incidentes con vícti-
mas numerosas.
Incidente con múltiples víctimas. Cualquier incidente médico o
traumatológico que afecta a varios pacientes.
Material peligroso. Cualquier sustancia o material que existe en una
forma que representa un riesgo no razonable para la salud, la seguri-
dad y la propiedad al ser transportado para comercialización o man-
tenerse en almacenamiento en una bodega, puerto, depósito o
instalación ferroviaria.
National Incident Management System. El sistema de manejo que
utilizan los gobiernos federal, local y estatal para manejar las emer-
gencias en EUA.
Plan de atención de desastres. Serie predefi nida de instrucciones
para quienes responden a urgencias en una comunidad.
Supervisor de espera. Persona responsable de supervisar las ambu-
lancias y a su personal en un incidente con múltiples víctimas.
Supervisor de transporte. Persona encargada de comunicarse con los
ofi ciales y los hospitales del sector para controlar el traslado de pa-
cientes a los hospitales a partir de un incidente con múltiples vícti-
mas.
Supervisor de tratamiento. Persona responsable de vigilar el trata-
miento de los pacientes ya valorados y clasifi cados en un incidente
con múltiples víctimas.
Supervisor de triage. La persona responsable de vigilar el proceso en
un incidente con múltiples víctimas.
Tarjeta de triage. Tarjeta con código de color que indica el grupo de
prioridad al cual se asignó el paciente.
Triage. Proceso de valoración rápida de los pacientes en un incidente
con múltiples víctimas y asignación de prioridad a cada uno para la
recepción del tratamiento; procede de una palabra en francés que
signifi ca “seleccionar”.
Zona caliente. Área que circunda en forma inmediata al sitio en que
ocurre un incidente por material peligroso; abarca un área sufi ciente
para impedir la aparición de efectos adversos fuera de ella.
Zona de triage. Área en que tiene lugar la clasifi cación y la deriva-
ción secundarias en un incidente con múltiples víctimas.
Zona fría. Área en que se ubican el puesto de comando y los servi-
cios de apoyo en un incidente.
Zona tibia.
Área en la que se lleva a cabo la descontaminación del
equipo y se da apoyo a la zona caliente; incluye puntos de control
para el corredor de acceso y, de esa manera, ayuda a limitar la dise-
minación de la contaminación.
Preparación para su evaluación y práctica
Ejercicios de pensamiento crítico
Respuesta breve
1. Mencione la información que contiene un informe inicial so-
bre un incidente con materiales peligrosos
2. Explique cómo identifi car un material peligroso y obtener
información sobre él
3. Describa la valoración general y la atención de urgencia para
un paciente con una lesión por material peligroso
4. Describa los componentes principales y los benefi cios de un
sistema de manejo de incidentes
5. Defi na el papel básico del TUM en un incidente con múlti-
ples víctimas
6. Explique la razón por la cual se les asigna a los pacientes una
prioridad durante el triage
7. Identifi que las cuatro categorías de prioridad del triage
Analizar y vincular
Relacione la información del capítulo “El bienestar del TUM” con la de
éste para analizar las situaciones siguientes:
1. En un IMV, una TUM que se encontraba entre los primeros
en llegar y ha estado trabajando con máxima intensidad des-
de entonces parece en realidad cansada. Como comandante
de incidentes usted le pregunta si desea descansar. Ella afi rma
que está bien y que no necesita un descanso. ¿Qué es lo que
usted debe hacer?
2. Varias semanas después de atender un IMV, usted comienza
a tener difi cultad para dormir, sufre problemas para concen-
trarse y descubre que se enfada con su familia y colaborado-
res. Usted advierte que los síntomas pueden guardar relación
con el IMV, pero supone que lo superará. ¿Correcto? ¿Inco-
rrecto? ¿Qué es lo que debe hacer?
Cuando se es la primera persona en llegar a la escena de un posible in-
cidente con múltiples víctimas y participación de material peligroso, ¿qué
es lo que debe hacerse? El propósito de este ejercicio es analizar las accio-
nes que se realizarían en un incidente de este tipo.
• Se le llama a una colisión automovilística con un número desco-
nocido de lesionados. A medida que la unidad se aproxima a la
escena, usted observa que han chocado tres vehículos y existe
cableado eléctrico afectado. Usted percibe olor a gasolina. Pue-
den verse los conductores de cada vehículo (uno parece estar
consciente, en tanto que los otros dos están inclinados hacia de-
lante o desplomados hacia atrás). Existen pasajeros visibles en
ambos vehículos, uno o más de los cuales podrían requerir ex-
tracción. ¿Cómo debe usted proceder?

1137. © Editorial El
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anual
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
1085
Está lloviendo con fuerza y se oye un ruido intenso en el sistema
amplifi cador de la estación al tiempo que el centro de operacio-
nes indica: “Ambulancias 2, 5, 1 y 10, respondan a una colisión
vehicular con tres autos en la intersección de las avenidas A y B.
Se desconoce el número de ocupantes. Hora actual, 19:33 h”.
Usted se vuelve hacia su compañero y le dice: “Este servicio se
encuentra tan sólo a 10 cuadras de distancia. Vamos a ser los
primeros en la escena”. Al tiempo que usted se dirige hacia la
escena, el centro de operaciones le notifi ca que la policía está en
la escena y reporta un total de nueve ocupantes. Se han enviado
ambulancias adicionales.
Usted y su compañero acuerdan que usted establecerá el co-
mando de incidentes y él realizará el triage. “Centro de operaciones,
la ambulancia 1 se encuentra en la escena y está estableciendo el
comando de incidentes”. Lo primero que usted hace es colocarse el
chaleco de comando para ser identifi cado. Su compañero se coloca
un chaleco de triage y toma las tarjetas de triage para revisar a los
ocupantes. Usted le indica al ofi cial de policía que es el comando de
incidentes y él le informa que su capitán está respondiendo y tiene
tres unidades que se encargan del control del tránsito. Él también
solicitó rescate pesado del departamento de bomberos en caso de
que se requiera extracción.
Con la linterna en la mano y tratando de mantener la lluvia
fuera de sus ojos, usted lleva a cabo una valoración de la escena. De-
termina que se necesita un sitio para poner otras ambulancias en
espera para tener fácil acceso, de manera que no queden bloqueadas.
Usted identifi ca un sitio y comparte con rapidez su idea con el ofi cial
de policía. Él está de acuerdo; le dirá a sus unidades que se aseguren
de que esa zona quede accesible para las ambulancias. Usted llama al
centro de operaciones por la radio mediante el identifi cador “coman-
do de incidentes” y solicita que instruyan a todas las ambulancias
para que respondan y esperen en el estacionamiento a la compañía
de seguros.
Preguntas sobre la escena
1. Como comando de incidentes, ¿cuáles son algunas de las co-
sas que necesita hacer?
2. ¿Qué información espera en primer lugar del ofi cial de
triage?
3. ¿Cómo decidirá usted qué pacientes serán dirigidos a qué
hospitales?
Su compañero le indica que existen tres pacientes de prioridad 1,
cinco de prioridad 2 y uno de prioridad 3. Usted envía una comuni-
cación por radio con esta información. Se le indica que ya se ha he-
cho una verifi cación de los hospitales locales y que el centro
traumatológico puede manejar a todos los pacientes de prioridad 1.
Los otros pacientes pueden dividirse entre los otros tres hospitales
de la zona. Usted solicita que llamen al centro traumatológico otra
vez y confi rmen que recibirán a tres pacientes y que los otros hospi-
tales se encargarán de dos cada uno.
Usted solicita a continuación al centro de operaciones que le
indique el número de ambulancias que se han enviado. Se le informa
que hay un total de cinco. Si considera que una de las ambulancias es
la suya, usted solicita otras dos ambulancias. Dos ambulancias se en-
cuentran en la escena y estacionadas en la zona de espera; usted le
indica a cada una que traslade a un paciente de prioridad 1. La si-
guiente ambulancia se asigna para el último paciente de prioridad 1.
Usted le pregunta al ofi cial de triage si es posible trasladar juntos a
algunos de los pacientes con prioridad 2 o 3, lo que parece apropiado
en cuatro de los casos.
Preguntas sobre la escena
4. ¿Se requiere un ofi cial de seguridad en esta escena?
5. ¿Cómo debe transmitirse la información de los pacientes a
los hospitales?
6. ¿Qué información debe usted compartir con el comando de la
policía y el comando de bomberos?
El capitán de bomberos le indica que su tripulación desconectó las
baterías de todos los vehículos y que se quedará en espera para pres-
tar ayuda para la extracción. Se ha logrado tener acceso a todos los
pacientes mediante herramientas manuales. Usted pregunta si su ofi -
cial de seguridad puede seguir desempeñando ese papel hasta que
todos los pacientes salgan de la escena.
La primera ambulancia está cargada y en camino hacia el centro
traumatológico. La segunda saldrá en poco tiempo. Usted recomien-
da a estas tripulaciones notifi car en forma directa al hospital, pero les
indica que mantengan un mínimo de transmisiones.
El último paciente de prioridad 1 se encuentra fuera del auto y
usted le indica al supervisor de triage que los otros hospitales reci-
birán a dos pacientes cada uno. Él debe coordinar esto con las tripu-
laciones e indicarles que entreguen la información del paciente
directo en el hospital.
En el transcurso de 30 min desde la notifi cación del servicio,
todos los pacientes se encuentran en camino al hospital. Usted se lo
hace saber a los comandos de policía y bomberos. Su compañero lo
mira y le dice: “Nada mal para alguien que parece una rata ahogada”.
Escenas del trabajo en campo
Capítulo 37 |
Materiales peligrosos, incidentes con múltiples víctimas y manejo de incidentes

1138. 1086
© Editorial El
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anual
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oderno
38
Seguridad en carreteras
y extracción vehicular
Capítulos relacionados
Los capítulos siguientes proveen información adicional re-
lacionada con los temas tratados en este capítulo:
2 El bienestar del TUM
11 Valoración de la escena
37 Materiales peligrosos, incidentes con múltiples vícti-
mas y manejo de incidentes
Estándar
Operaciones de los servicios médicos de urgencia (extrac- ción de vehículos).
Competencia
Aplica el conocimiento sobre las funciones y las responsabi- lidades operativos para confi rmar la seguridad de los pa-
cientes, el público y el personal.
Conceptos centrales
• Cómo colocar el vehículo de emergencia para crear una
zona de trabajo segura en una urgencia en carretera
• Cómo reconocer y manejar los riesgos en la escena de rescate en carretera
• Cómo estabilizar un vehículo
• Cómo tener acceso al paciente en un vehículo chocado
• Cómo liberar a un paciente de un vehículo chocado
Objetivos
Después de leer este capítulo, el lector será capaz de:
38.1 Describir los riesgos de los proveedores de los
servicios médicos de urgencia (SMU) durante las
operaciones de urgencia en carreteras (pág. 1087)
38.2 Dada la variedad de escenarios de respuesta en ca-
rreteras, describir cómo crear una área de trabajo
tan segura como sea posible (pág. 1087-1091)
38.3 Revisar aspectos específi cos en cuanto a seguridad
durante las operaciones nocturnas (pág. 1091)
38.4 Enumerar las 10 fases de la extracción de vehí-
culos y las operaciones de rescate (pág. 1091)
38.5 En una situación de rescate, reconocer y ma-
nejar los riesgos mediante el uso de equipo de
protección apropiada, la salvaguarda del pacien-
te, el manejo del tránsito, el manejo seguro de
bolsas de aire activadas y defensas para absor-
ción de energía, el control de los espectadores y
la aplicación de prácticas de seguridad acerca de
los riesgos eléctricos (pág. 1092-1098)
38.6 Describir las acciones que realizan quienes
tienen entrenamiento en una escena de rescate
en relación con el control de los incendios
vehiculares, la estabilización de un vehículo y el
establecimiento del acceso a los pacientes (pág.
1098-1109)

1139. © Editorial El
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Capítulo 38 |
Seguridad en carreteras y extracción vehicular1087
Operaciones de emergencia en carreteras
Uno de los riesgos mayores que enfrentan en la actualidad los respondedores para urgencias es el trán-
sito continuo en los incidentes carreteros. Los conductores transitan en vehículos aislados del ruido, con
distracciones que varían desde los teléfonos celulares hasta las pantallas de video integradas. Los conduc-
tores distraídos representan un gran riesgo para todos los que circulan por la carretera. Se requiere un
esfuerzo en equipo de la policía, los bomberos y los SMU para asegurar un área de trabajo lo más segu-
ra posible contra los múltiples riesgos potenciales. De manera característica, los TUM no se encuentran
a cargo de los incidentes en carretera, pero desempeñan un papel central, toda vez que son llamados para
atender a los lesionados que tienen probabilidad de estar atrapados en los vehículos siniestrados.
La atención de los lesionados y la seguridad de los respondedores son prioridades altas en un in-
cidente carretero. Las instituciones que responden y su personal necesitan tener conocimiento acerca
de sus responsabilidades en este ámbito peligroso. Para lograr estos objetivos es importante que:
• La respuesta de los SMU se limite tan sólo al poder humano y los vehículos necesarios para com- pletar la misión, y no debe exponer a más personas que las necesarias a los riesgos de las operacio-
nes en carreteras
• La primera unidad que llega debe efectuar el “bloqueo” para proteger la zona de trabajo. Debido a
su tamaño y peso, un camión de bomberos es el preferible para este propósito
• Si es necesario bloquear el tránsito en los carriles, deben liberarse éstos tan pronto como sea posi- ble, de tal modo que el fl ujo del tránsito pueda retornar a la normalidad. Sin embargo, si la seguri-
dad de la escena obliga al bloqueo del tránsito en los carriles, el bloqueo debe mantenerse hasta
que se completen las tareas de respuesta y extracción
Es posible que en las distintas comunidades existan por
lo menos 10 tipos de equipos de rescate especializado, lo
cual varía según sean los riesgos de cada una de ellas.
Cada especialidad requiere una cantidad considerable de
entrenamiento adicional a partir del curso para técnico
en urgencias médicas (TUM). Estas especialidades in-
cluyen al rescate urbano, el rescate acuático, el rescate
en hielo, el rescate vertical con cuerdas, la respuesta
ante materiales peligrosos, el rescate en minas (excava-
ciones), el rescate en buceo, el rescate en zonas remotas
o en áreas naturales, el rescate en zonas
agrestes y el rescate en espacios confinados. El
entrenamiento de que se dispone para cada una de
estas especialidades depende a menudo de los tipos de
respuesta de emergencia que pueden ser necesarios en
una comunidad.
Este capítulo se concentra en el papel del TUM en
una colisión vehicular en la que se requiere la extrac-
ción del paciente, toda vez que es el tipo más frecuente
de rescate realizado en EUA (figura 38-1).
CONCEPTO CENTRAL
Cómo colocar la unidad de
emergencia para crear una zona
de trabajo segura en una urgencia
en carretera
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1140. © Editorial El
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1088
Respuesta inicial
En las carreteras angostas, sólo las primeras unidades primarias o enviadas deben proceder en forma directa
a la escena. Las unidades enviadas para respaldo deben esperar fuera de la carretera hasta que sean solicita-
das en la escena. Esto hace necesaria la coordinación entre el centro de operaciones y las unidades que res-
ponden, además de protocolos de respuesta prediseñados y lineamientos para operación estandarizados.
Las primeras unidades en llegar deben:
• Establecer el comando y confi rmar la ubicación precisa del incidente con el centro de comunica-
ciones
• Utilizar un vehículo para realizar el “bloqueo proximal” en la escena, con objeto de proteger el área de trabajo. Si bien un camión de bomberos resulta idóneo, como ya se mencionó, cualquier unidad que llegue en primer lugar puede efectuar el bloqueo. Si de manera subsecuente responde un ca-
mión de bomberos, se le puede estacionar antes de las unidades más ligeras
• Los camiones de rescate (policía o SMU) que llegan para llevar a cabo la extracción deben colo-
carse más adelante del primer vehículo de bloqueo
La congestión en los incidentes es un problema importante. Para minimizar la congestión en la escena,
las unidades deben estacionarse en el mismo sentido y permanecer en una sola fi la, de ser posible. De
nueva cuenta, las unidades de mayor tamaño deben conformar el bloqueo proximal, en tanto que las
unidades del comando y los SMU se ubican más adelante, en la “zona segura”. Esta respuesta ideal es
dinámica, puesto que situaciones especiales, como un incendio, hacen necesario su reajuste. Es preciso
que las unidades que responden extremen la cautela al dar vuelta para dirigirse en sentido contrario en
las carreteras angostas. Esto sólo debe hacerse cuando sea posible completar la vuelta sin obstruir el
fl ujo del tránsito en alguno de los sentidos de la circulación, o una vez detenido todo el tránsito.
El personal de los SMU no debe estacionar las unidades y realizar la carga de las ambulancias en
el lado opuesto a aquel en que se hallan el o los vehículos chocados, atravesando el tránsito. A menos
que la carretera se cierre en su totalidad, las tripulaciones de los SMU deben evitar cruzar los carriles a
pie, en especial al tratar de movilizar a los pacientes. Hacerlo es en extremo peligroso. Siempre que sea
posible hay que estacionarse más adelante de la colisión, en la zona segura creada por el bloqueo que
defi ne el vehículo situado antes del incidente.
NOTA: En 2012, de acuerdo con los cálculos realizados por ofi ciales de la Hampton Roads Transpor-
tation Planning Organization en Virginia, en EUA murieron 120 ofi ciales de policía, 83 bomberos, 21
trabajadores de los servicios médicos de urgencia y 34 operadores de grúa en el cumplimiento de su deber.
Ubicación del vehículo para bloqueo
El vehículo utilizado para bloquear debe estacionarse de tal modo que permita el bloqueo de uno y medio o dos carriles (fi gura 38-2). Esto por lo general permite contar con una zona de trabajo de am-
plitud sufi ciente. El conductor del vehículo debe también tomar en consideración la conservación de
la escena del choque y no pasar por encima de los fragmentos ubicados en la carretera o la evidencia
de la colisión. La incapacitación de una ambulancia podría sellar el destino de una víctima de una co-
lisión crítica de varios vehículos.
En un bloqueo ideal, el camión de bomberos se coloca en ángulo, con su lado de trabajo orientado
hacia la zona de trabajo para proteger a la tripulación. Las ruedas delanteras se orientan en dirección opues-
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FLUJO DEL TRÁNSITO

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Capítulo 38 |
Seguridad en carreteras y extracción vehicular1089
ta al incidente. En caso de que algún vehículo golpee el camión, éste actuará como barrera. Si el camión es
impulsado por el vehículo que lo golpea durante el impacto, se desplazará en sentido contrario a la zona de
trabajo. Algunos incidentes pueden hacer necesario el uso de más de una unidad para establecer el bloqueo.
Es importante dejar espacio en el área inmediata a la colisión para situar ahí las unidades para la
extracción vehicular (fi gura 38-3). Ambulancias, vehículos de comando y otras unidades deben colo-
carse más adelante del choque. Las unidades que se distribuyen de ese modo permiten una carga más
segura de pacientes y un egreso más veloz de la escena.
Salida segura del vehículo
Los respondedores que bajan de un vehículo de bloqueo corren un riesgo elevado de ser golpeados por un automóvil que pasa. Siempre deben salir hacia la zona segura, cuando es posible, después de asegu-
rarse de que el tránsito se ha detenido. Es necesario confi rmar que todos los que se encuentran en el
vehículo que responde se están comunicando, vigilando el tránsito y están conscientes de que resulta
seguro salir de la unidad.
Ponerse a la vista y alertar al tránsito
Antes de bajar de un vehículo, todos los respondedores deben tener puesto un traje protector comple- to o, como mínimo, chalecos y cascos de seguridad para el tránsito de clase 2 de la ANSI (Instituto
Nacional Estadounidense de Estándares, por sus siglas en inglés) (fi gura 38-4).
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FLUJO DEL TRÁNSITO

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1090
Para ayudar a reducir la velocidad del tránsito que se acerca deben colocarse refl ejantes, conos de se-
guridad u otros dispositivos para canalizar el tránsito, alejarlo del incidente y establecer una zona de trabajo
segura. Los conos, los refl ejantes o ambos deben colocarse en ángulo, atravesando el camino y en derredor
del sitio (destrezas específi cas 38-1). Algunos vehículos cuentan con fl echas direccionales de destello color
ámbar para dirigir el tránsito, que deben activarse para alertar a los vehículos que se aproximan.
50


Límite de velocidad
indicado (millas/h)
Distancia para frenado
a esa velocidad (m)
Límite de velocidad
indicado (expresado
en pies)
Distancia hasta el
dispositivo de alerta
más lejano (m)
20
30
40
50
60
70
20
30
40
50
60
70
15 m
23 m
38 m
53 m
84 m
11 4 m
+
+
+
+
+
+
=
=
=
=
=
=
21 m
32 m
50 m
68 m
102 m
135 m
Los conos de seguridad o los reflejantes se colocan con base en una fórmula que recurre a la distancia de frenado para el límite de
velocidad indicado, más un margen de seguridad.
LÍMITE
DE
VELOCIDAD
50
LÍMITE
DE
VELOCIDAD
50
80 km/h
80 km/h
68 m
68 m
15 m
15 m
Los conos de seguridad o los reflejantes se colocan en línea recta. Los vehículos
que se aproximan son desviados hacia el carril correcto antes de llegar al borde de la zona de peligro.
Los conos de seguridad o los reflejantes se colocan antes de la curva de
la carretera. El inicio de la curva se considera el borde de la zona de peligro.
Equivalente en
kilómetros por
hora (km/h)
32
48
64
80
96
11 2
Equivalente en
metros (m)
6 m
9 m
12 m
15 m
18 m
21 m
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Capítulo 38 |
Seguridad en carreteras y extracción vehicular1091
Si es necesario canalizar el tránsito en torno a una curva, colina o rampa, el primer cono o refl e-
jante debe colocarse antes de la colina o la curva. La intención es alertar al tránsito de que existe un
peligro más adelante que se acerca. El resto de los conos, como ya se señaló, deben colocarse en diago-
nal cruzando los carriles y rodeando la zona de trabajo.
Operaciones nocturnas
Durante la noche, los faros o las luces de destello pueden deslumbrar en forma temporal a los conduc-
tores que se aproximan a una escena de emergencia, lo que les impide ver a los trabajadores de urgen-
cia. En estas circunstancias, los chalecos de seguridad refl ejantes pierden efectividad. En consecuencia,
los conductores del vehículo de emergencia estacionado en los incidentes carreteros deben apagar los
faros. Además, deben apagar cualquier luz blanca de destello de respuesta, que puede deslumbrar a los
conductores que se acercan.
La mejor combinación de luces para lograr una visibilidad máxima es la siguiente:
• Luces de emergencia rojas/ámbar: encendidas
• Faros: apagados
• Faros para niebla: apagados
• Barricadas o tableros direccionales en operación
Extracción vehicular
La extracción es un proceso por el cual los pacientes atrapados son rescatados de vehículos, edifi cios,
túneles u otros sitios. Existen 10 fases para el proceso de extracción o rescate que el TUM debe com-
prender, tanto como el modo seguro para realizarlas:
1. Preparación para el rescate
2. Evaluación de la situación
3. Reconocimiento y manejo de riesgos
4. Estabilización del vehículo antes del ingreso
5. Establecimiento del acceso al paciente
6. Evaluación primaria del paciente y valoración rápida del traumatismo
7. Liberación del paciente
8. Inmovilización y extracción del paciente del vehículo
9. Provisión de valoración, cuidados y traslado al hospital más apropiado
10. Terminación del rescate
El TUM es responsable del componente médico del proceso de rescate; otros son responsables de los compo-
nentes mecánicos o físicos. Al tiempo que el TUM desempeña sus responsabilidades, su atención a la seguri-
Los conos de seguridad o los reflejantes se colocan sobre la colina. Los reflejantes reducen la
velocidad de los vehículos que se aproximan y los hacen desviarse hacia el carril correcto antes
de llegar a la cima de la colina.
Destrezas específi cas 38-1Colocación de los conos de seguridad o los refl ejantes para el control del tránsito (continuación)

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1092
dad debe tener la mayor prioridad para ayudar a minimizar el potencial de lesión propia y de los otros
rescatistas, así como cualquier lesión adicional al paciente. Si bien es posible que el TUM nunca lleve a cabo
en forma personal una liberación, es importante que comprenda el proceso de rescate de tal modo que pue-
da mantener al paciente informado y anticipar cualquier paso peligroso del plan de acción para la extracción.
Preparación para el rescate
El rescate moderno es un proceso complejo. Requiere una preparación que es una combinación de entrenamiento, práctica, y uso del equipo de protección y las herramientas correctas. Cada año se pro- ducen vehículos de tipos y confi guraciones nuevos. Imagínese la transición a vehículos híbridos, eléctri-
cos, impulsados con propano e hidrógeno. Cada uno implica un reto particular para los equipos de
extracción. Como ya se señaló, el entrenamiento y la práctica para tipos específi cos de rescate, incluido
el rescate vehicular, son adicionales y rebasan el curso básico del TUM. La disponibilidad de un entre-
namiento de este tipo depende en gran medida de las variedades de rescate que es más probable que
se requieran en la región de trabajo. Los tipos de equipo protector y herramientas de las que debe dis-
ponerse para rescate vehicular se analizan a lo largo de todo el capítulo.
Evaluación de la situación
Al llegar el TUM a la escena de una colisión vehicular es importante que realice una buena evaluación para
determinar los riesgos y la necesidad de recursos adicionales. Al inicio esto se lleva a cabo a través de lo que
el TUM observa por el parabrisas al aproximarse a la escena. Debe determinarse con rapidez el número de
pacientes, su prioridad y los mecanismos de lesión. ¿Se requerirán ambulancias adicionales? De ser así, hay
que solicitarlas de inmediato. Siempre es posible cancelar los servicios si al fi nal no se necesitan. Es mejor
llamar a alguna unidad adicional y devolverla cuando no se requiere que omitir la llamada y que sea nece-
saria. ¿Cuál es el grado de atrapamiento del paciente? Se efectúa un recorrido inicial para triage y, con el
método START (que se explica en el capítulo “Materiales peligrosos, incidentes con múltiples víctimas y
manejo de incidentes”), se clasifi ca a los pacientes y se les coloca etiquetas tan pronto como sea posible.
Durante la valoración de la escena, el TUM debe ser capaz de valorar las necesidades para la ex-
tracción en grado sufi ciente de precisión para comunicarse con el equipo de extracción y anticipar las
medidas. Para un rescate efectivo se requiere un equilibrio entre las habilidades médicas y las mecáni-
cas, con la cantidad precisa de cada una aplicada en el momento correcto.
Durante todo este proceso, el TUM debe tener en mente que los pacientes con lesión más grave
deben llegar al hospital o al centro traumatológico tan pronto como sea posible para someterse a una
cirugía que salve su vida. El TUM debe planear cómo puede comenzar la atención de urgencias e iniciar
el traslado a la brevedad posible.
Si bien un paciente traumatizado de baja prioridad cuenta con tiempo para ser preparado en forma
electiva y ser sometido a procedimientos para extracción electivos que requieren más tiempo, un paciente
crítico no está en esta situación. Por ejemplo, un individuo estable que refi ere dolor en el cuello tiene tiempo
para que se coloque una tabla espinal corta o se inmovilice con un chaleco en forma cuidadosa, en tanto que
en una persona traumatizada de alta prioridad no puede invertirse el tiempo que esto puede tomar. La ex-
tracción rápida a una tabla espinal larga, que requiere 2 min, puede resultar más apropiada para este indivi-
duo. Las necesidades médicas del paciente siempre deben determinar el proceso de extracción y atención.
Los principios de la inmovilización espinal son aún los mismos, ya sea que el paciente sea de prioridad baja
o alta, aunque los requisitos de velocidad para la extracción defi nen la técnica específi ca que se aplica.
Reconocimiento y manejo de los riesgos
Como se explica en las secciones siguientes, algunos riesgos relacionados con la colisión deben ser
controlados, cuando no eliminados, incluso antes de hacer cualquier intento de alcanzar a las personas
lesionadas en los vehículos dañados. El fuego y las amenazas eléctricas son dos tipos de riesgos relacio-
nados con las colisiones.
Equipo protector para los respondedores de los servicios médicos de urgencia
En un choque, el personal que trabaja en el “círculo interno” (esto es, la zona que circunda de manera
inmediata al vehículo y lo incluye) debe utilizar equipo de protección completo para no sufrir lesiones.
El equipo protector es importante. Es necesario conseguir el propio si el servicio en que se labora no lo
provee (en la mayor parte de EUA es un requisito contar con él en las ambulancias), ¡y utilizarlo! Considé-
rese la revisión de los siguientes estándares de la National Fire Protection Association al comprar equipo
protector y uniformes: NFPA 1951 (equipo protector para búsqueda y rescate urbanos [BRU]), NFPA 1973
(guantes para combate de incendios estructurales) y NFPA 1975 (uniformes para estación de trabajo).
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CONCEPTO CENTRAL
Cómo reconocer y manejar
los riesgos en la escena
de rescate en carretera

1145. © Editorial El
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Capítulo 38 |
Seguridad en carreteras y extracción vehicular1093
El personal los SMU cuenta con una amplia selección de equipo para protección personal (EPP).
Hasta fecha reciente, la mayor parte del EPP era diseñado para el combate de incendios estructurales y
no para las operaciones de rescate o de los SMU. En la actualidad, los rescatistas disponen de una am-
plia variedad de cascos compactos y ligeros, con protección ocular integral. Esta última tiene tanta
importancia como cualquier otra intervención de protección personal a la que pueda recurrir el TUM.
En la actualidad existen piezas de EPP diseñadas para las operaciones de BRU, que son idóneas para los
SMU. Tienen poco peso, permiten el paso del aire y proveen protección contra llamas, líquidos y sus-
tancias químicas comunes. Esto contrasta en gran medida con el EPP del bombero, que está diseñado
con un mayor aislamiento para protegerlo del calor y las llamas. Como consecuencia, el EPP del bom-
bero es mucho más pesado y voluminoso.
Trabajo en el tránsito. Como se analizó al inicio de este capítulo, ser golpeado por un vehículo mien-
tras se trabaja en el tránsito es un riesgo importante que enfrenta el TUM. A partir de 2009, los estándares
en las carreteras federales estadounidenses ponen como requisito que todos los respondientes de urgencia
utilicen chalecos de seguridad ANSI al trabajar en operaciones carreteras. Para incrementar su seguridad
también deben usar casco. Los chalecos de seguridad aumentan en gran medida la visibilidad tanto de día
como de noche, lo cual confi ere a los rescatistas una mayor protección puesto que los conductores pueden
verlos. Una buena manera de entender esto consiste en estudiar la fi gura 38-5 que ilustra prendas con
Cuando los minutos cuentan, las decisiones son importantes
La prioridad de un paciente es una cuestión importante a considerar
en las operaciones de rescate. Se dispone de un mayor tiempo para
establecer el acceso a una persona estable que a un paciente inestable que requiere un traslado rápi-
do. Las decisiones en la escena dependen tanto del tipo de tratamiento como de la condición de la
persona. La responsabilidad como TUM es representar las necesidades del paciente en el procedi-
miento de rescate. Para cada paciente que se describe aquí, determine si debe realizarse una extrac-
ción rápida ante la inestabilidad del paciente o si se dispone de un mayor tiempo.
;$ Su paciente intervino en una colisión de frente. El paciente no responde y su pulso es rápido
=$Su paciente conducía un vehículo que sufrió un alcance posterior, con daño menor o apenas
moderado. Ella se encuentra alerta y orientada. Su pulso es de 80 lpm; la respiración es de 16
rpm. El vehículo se descuadró, de tal modo que ninguna de las puertas abre
[$El paciente viajaba en el asiento del copiloto y fue arrojado hacia el asiento trasero. Usted sólo
puede alcanzar la parte superior de su cuerpo, pero identifica pulso rápido y piel húmeda. El
paciente se encuentra alerta y habla con usted
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(A) (B)

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1094
elementos refl ejantes e iluminación diurna y nocturna. En EUA, la Occupational Safety and Health Admi-
nistration (OSHA) puede imponer multas si los respondedores no llevan chalecos de seguridad apropiados,
o equipo específi co para el rescate o la extracción en una escena de urgencia.
Durante las operaciones de extracción. Cuando la extracción está en curso en una colisión auto-
movilística, el rescatista tiene una mayor exposición a llamas, cristales, líquidos y objetos cortantes. La
mejor práctica es el uso de un traje completo para SMU o bombero, lo cual incluye un casco y protec-
ción ocular (fi gura 38-6).
Correspondencia con el nivel de protección de otros. Uno de los medios más sencillos para deter-
minar cuál es el EPP correcto consiste en observar lo que otros trabajadores de la industria hacen y
ajustar el nivel de EPP. En un sitio de construcción típico se utiliza un casco. En otras palabras, quienes
trabajan ahí tienen la obligación de portar un casco y anteojos de seguridad. En consecuencia, el resca-
tista debe utilizar de igual modo EPP del mismo nivel. El nivel del EPP para la carretera corresponde a
un casco y un chaleco de seguridad y durante las extracciones es necesario vestir trajes completos.
Cascos. La utilización de protección apropiada para la cabeza es esencial. Una buena pieza que
ofrece protección adecuada es un casco de rescate que cumpla con los estándares 1951 de la NFPA para
el EPP en la BRU. Muchos TUM prefi eren un modelo que carezca de borde posterior, que puede resul-
tar incómodo en espacios estrechos. Los cascos con bordes posteriores diseñados para la supresión de
los incendios también son efectivos y muchos TUM prefi eren portar este tipo de EPP. Todos los cascos
deben tener color brillante y tiras y letras refl ejantes para hacer visible a quien lo utilice tanto de día
como de noche, además de mostrar la cruz roja o la estrella de la vida a cada lado para identifi car a
quien lo lleva como un proveedor de los SMU. El casco también debe indicar el nivel de entrenamien-
to para facilitar el control de la escena cuando se dispone de muchos SMU y unidades de rescate. Los
protocolos locales y los lineamientos para operación estándares también pueden ayudar a seleccionar
identifi cadores específi cos relacionados con el casco o con el uniforme de EPP para el personal de ser-
vicio de los SMU, de rescate y de bomberos.
Protección ocular. La protección ocular resulta vital. Las pantallas plásticas articuladas de los
cascos no proveen protección adecuada; las partículas que vuelan pueden golpear los ojos por debajo
o desde uno de los lados. La mejor protección la proveen las gafas de seguridad con un marco blando
de vinilo que se adapta a la cara y permite la ventilación indirecta para evitar que se empañen, o bien
los anteojos de seguridad con lentes grandes y protectores laterales.
Protección de las manos. Puesto que los TUM meten sus manos en todo tipo de sitios desagrada-
bles, deben llevar una protección óptima para las manos. Una buena protección se logra mediante el
uso de guantes desechables de vinilo o sintéticos de otros tipos bajo los guantes ya sea de bombero o
de piel (carnaza).
Los guantes de bombero protegen las manos de diversas superfi cies cortantes, calientes, frías y
peligrosas. Son voluminosos pero pueden utilizarse en la mayor parte de las situaciones de rescate. Si
se requiere una mayor destreza, pueden emplearse guantes de cuero de peso intermedio. Los guantes
de tela para jardín o trabajo son demasiado delgados para ofrecer una protección apropiada.
Protección corporal. A menudo, el TUM se protege la cabeza, los ojos y las manos, pero deja su
cuerpo casi sin protección. Las camisetas ligeras o las chamarras de nailon nunca deben ser permitidas
dentro del círculo interno debido a que protegen en escasa medida al TUM del metal deformado, el
vidrio roto o las llamaradas.
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Capítulo 38 |
Seguridad en carreteras y extracción vehicular1095
Una protección apropiada para la región superior del cuerpo se logra mediante una chaqueta corta o
de longitud intermedia que cumpla con los requisitos de la OSHA. Un chaquetón para trabajo pesado de
los SMU o rescate puede utilizarse para proteger al TUM del mal clima y las lesiones menores. Tal y como
ocurre con los cascos, los colores brillantes y el material refl ejante ayudan a hacer la chaqueta más visible.
Una buena protección de la región inferior del cuerpo puede lograrse mediante el uso de panta-
lones completos de trabajo con una amplitud en las piernas sufi ciente para pasarlos por encima del
calzado de trabajo, los pantalones o los overoles resistentes al fuego. Debe considerarse el uso de calza-
do laboral tipo bota con casquillo metálico, con altura sufi ciente para proteger los tobillos.
Salvaguarda del paciente
Cuando los pacientes sufren lesiones en una colisión es responsabilidad del TUM vigilar que no sufran le-
siones adicionales durante la operación de rescate. El TUM puede reducir al mínimo el riesgo de este tipo
de lesiones adicionales al cubrir al paciente y tener cuidado. Los implementos siguientes pueden aprove-
charse para proteger al paciente del calor, el frío, las partículas que salen despedidas y otros riesgos:
• Una sábana de rescate aluminizada (sábana térmica reusable) ofrece protección contra el mal clima
y, en cierto grado, de las partículas que salen despedidas. Una sábana de papel no permite esta
protección; tan sólo impide que el paciente vea los fragmentos que van a golpearlo
• Un impermeable ligero de papel con cubierta de vinilo puede proteger al paciente del mal clima
• Debe usarse un cobertor de lana para proteger al paciente del frío. Se cubre el cobertor con una
sábana térmica o una cubierta de salvamento si debe romperse algún cristal cerca del paciente,
toda vez que es casi imposible retirar las esquirlas de vidrio de los cobertores de lana
• Las férulas espinales cortas y largas pueden escudar al paciente en los contactos con las herramien-
tas y los fragmentos
• Cascos, gafas de seguridad, protectores auditivos industriales, mascarillas para polvo desechables y mascarillas térmicas (en el clima frío, a menos que el paciente tenga problemas de la vía aérea o la
respiración o esté recibiendo oxígeno) protegen la cabeza, los ojos, los oídos y las vías respiratorias
del paciente
• El apoyo emocional para el paciente puede no ser un componente específi co relacionado con el EPP,
pero el TUM debe reconocer que la comunicación verbal y la compasión por el individuo cons-
ciente atrapado producen un benefi cio considerable
Manejo del tránsito
Las colisiones casi siempre causan problemas de tránsito. Muchas veces, los autos dañados bloquean los
carriles. Incluso si no lo hacen, se producen congestionamientos cuando dos conductores curiosos dis-
minuyen su velocidad para observar la escena. Rescatistas, bomberos y policía suelen encargarse del
control del tránsito. Sin embargo, ¿qué pasa si los TUM de la ambulancia están respondiendo solos o
antes que otras unidades de servicio de urgencias?
Resulta evidente que la seguridad personal, el rescate y la atención de urgencias tienen prioridad.
Sin embargo, la tripulación de una ambulancia debe dar inicio al control básico del tránsito (cuando las
condiciones hacen posible esta alternativa), al desviar los vehículos de la escena. Hay que recordar
mantenerse en extrema vigilancia y ser cuidadoso al trabajar con el control de tránsito, para asegurarse
de no ser golpeado por algún vehículo que se aproxima o pasa.
La ambulancia y sus voces de alerta son el primer mecanismo para controlar el tránsito. Sin em-
bargo, es necesario colocar otros dispositivos de alerta tan pronto como sea posible. El mal clima, la
oscuridad, la vegetación y las carreteras con curvas o colinas pueden impedir que los conductores que
se aproximan vean la ambulancia con tiempo sufi ciente para detenerse con seguridad.
Uso de bengalas para el control del tránsito. Pese a que algunos señalan que las bengalas son
inseguras, cuando se utilizan de manera apropiada son todavía un buen dispositivo para alertar a los
conductores acerca de las condiciones peligrosas. Más aún, es posible llevar varias docenas de bengalas
atrás del asiento delantero de la ambulancia, en tanto que las luces de destello que operan con pilas
(una alternativa a las bengalas) requieren espacio valioso en el compartimiento.
Véase las destrezas específi cas 38-1, que muestran la colocación apropiada de los conos, los refl e-
jantes o las bengalas en las escenas de colisión que incluyen trayectos rectos y curvos y colinas. Hay que
tener en mente que la distancia para detener los camiones grandes es mucho mayor respecto de los
autos. Cuando existe tránsito de camiones en el camino, las tiras de bengalas deben extenderse más allá
de las distancias mostradas.
Recuérdense los puntos siguientes al colocar las bengalas:
• Buscar y evitar el combustible derramado, la vegetación seca y otras sustancias infl amables antes
de encender y colocar en posición las bengalas, en particular en el borde del camino
• No arrojar las bengalas desde vehículos en movimiento

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• Colocar algunas bengalas en el borde de la zona de peligro tan pronto como la ambulancia se es-
tacione. Son un complemento de las luces de alerta de la ambulancia
• Tomar varias bengalas y caminar (en forma cuidadosa) hacia el tránsito que se aproxima
• Colocar una bengala cada 3 m, de ser posible, para canalizar a los vehículos hacia el carril libre (no dar la espalda al tránsito mientras se colocan las bengalas)
• Si la colisión ocurrió en un camino de dos carriles, colocar las bengalas en ambas direcciones
• Tener cuidado al encender una bengala. Ésta debe sostenerse alejada del cuerpo y encenderse con un movimiento que la aleje de él
• Nunca utilizar una bengala como señal de mano; las bengalas pueden desprender fósforo derretido, que puede producir quemaduras de tercer grado en la piel
Sistemas de seguridad complementarios: bolsas de aire
Los sistemas de bolsas de aire de los vehículos han revolucionado la seguridad automovilística. Los fabricantes hacen énfasis en que las bolsas de aire no están diseñadas para sustituir a los cinturones de seguridad, sino más bien para utilizarse junto con ellos; en consecuencia, las bolsas de aire se denomi- nan a menudo sistemas de seguridad complementarios. Las bolsas de aire están diseñadas para infl arse
con el impacto, disipar la energía cinética y disminuir al mínimo el traumatismo al organismo. Durante
el rescate es importante determinar si se activó una bolsa de aire.
Los testigos pueden haber observado la aparición de “humo” dentro del vehículo al tiempo que
se activaba la bolsa de aire. Esto en realidad no es humo sino el polvo de almidón de maíz o talco
empleado para lubricar la bolsa, así como su sello y las partículas dentro de ésta. El polvo puede con-
tener hidróxido de sodio, capaz de irritar la piel. Es por esta razón que resulta importante utilizar
guantes y equipo oftálmico de protección al ingresar al compartimiento de pasajeros. También es
importante proteger a los pacientes para evitar que entre polvo adicional a sus ojos o heridas. Los
expertos recomiendan que el TUM levante una bolsa de aire activada y examine el volante y el table-
ro, lo cual puede revelar si los pacientes golpearon alguna de estas zonas con fuerza sufi ciente para
sufrir daño.
Un riesgo que debe identifi carse es la falta de activación de una bolsa de aire tras un choque. Si la
bolsa de aire se activa durante el proceso de extracción, puede ocasionar lesiones graves en los rescatis-
tas. Para desactivar las bolsas de aire debe desconectarse la batería. La desconexión de la energía hace
que el sistema se descargue en 2 o 3 min, lo que depende de su tipo. Sin embargo, deben consultarse los
tiempos de desactivación de bolsas de aire (que pueden encontrarse en internet en www.nhtsa.dot.gov) para
identifi car el tiempo requerido para que el sistema de respaldo se desactive en su totalidad. Algunos vehícu-
los pueden requerir hasta 30 min para desactivarse, pero la mayor parte de ellos necesita 1 min o menos. Si
bien esto reduce en grado signifi cativo la posibilidad de una activación accidental, no confi ere una seguridad
absoluta. Hay que considerar que el simple hecho de apagar el motor puede no desactivar el sistema,
puesto que la mayor parte de éstos opera de manera independiente al encendido.
Defensas para absorción de energía
Casi todos los vehículos están equipados con defensas diseñadas para absorber impactos frontales de
baja velocidad (8 km/h) y fuerzas de colisión posterior. Si las defensas se afectan durante la colisión,
puede observarse que su sistema de absorción de impactos se encuentra comprimido o “cargado”. No
hay que colocarse enfrente de una defensa “cargada”. Si se proyecta y golpea las rodillas, puede causar
una lesión grave. Algunos rescatistas encadenan la defensa para evitar su liberación descontrolada. Una
práctica segura consiste en colocarse en posición diagonal (en ángulo oblicuo) o perpendicular a las
defensas.
Espectadores
Los espectadores hacen mucho más que tan sólo ocasionar problemas para los conductores que pasan.
Si se les permite caminar con libertad, se aproximan al vehículo dañado tan sólo para verlo mejor. En
realidad, pueden acercarse tanto que interfi eren con el rescate y los esfuerzos de atención de urgencia.
Los escuadrones de rescate, la policía y las unidades de bomberos cuentan con personal y equipo para
el control de multitudes; las ambulancias no suelen hacerlo; sin embargo, el TUM puede casi siempre
iniciar algunas medidas para controlar a las multitudes. Si las políticas locales lo permiten, se solicita la
asistencia de uno o más testigos con aspecto responsable. Se le pide a las personas elegidas que man-
tengan a los espectadores lejos de la zona de peligro. Puede entregárseles un rollo de cinta perimetral
si se cuenta con una. El personal reclutado no debe estar en posiciones inseguras, por ejemplo cerca de
combustible derramado o de un vehículo inestable. Es preciso tener consciencia de que si se solicita a
un testigo civil su ayuda, se es responsable de la lesión al testigo o al paciente. Hay que ser cuidadoso
con las decisiones y asegurarse de poder defender la acción para demostrar la razón por la cual la inter-
vención resultaba esencial en su momento.

1149. © Editorial El
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Capítulo 38 |
Seguridad en carreteras y extracción vehicular1097
Riesgos eléctricos
La electricidad representa muchos peligros en las escenas de colisión vehicular. Cuando existe un ries-
go eléctrico, debe establecerse una zona de peligro y una zona segura. A la zona de peligro sólo deben
ingresar individuos encargados del control del riesgo, como el personal de la compañía de energía
eléctrica o de rescate especializado. La zona segura debe estar alejada en grado sufi ciente para asegurar
que un cable que se arquea o mueve no pueda lesionar a ningún miembro del personal de rescate o a
los testigos.
No deben perderse de vista los puntos de seguridad que se mencionan en el listado siguiente.
Muchos se relacionan con tener precaución con los materiales conductores. Un conductor es un cable
o cualquier otro objeto material que pueda transmitir la electricidad.
• El alto voltaje no es tan infrecuente en los postes ubicados al lado del camino, como muchas veces piensa la gente. En algunas zonas, postes de madera sostienen conductores hasta de 500 000 V
• Debe asumirse que toda la zona es en extremo peligrosa. Los conductores pueden haber tocado y electrifi cado cualquier parte del sistema, incluidas las bases de los cables, los cables de electrici-
dad, telefonía, televisión por cable y otros tipos que son sostenidos por el poste, sus anclajes, los
cables de tierra, el poste mismo, el suelo que circunda al poste, y los barandales y las cercas cer-
canas. Debe asumirse que los conductores rotos o desplazados pueden estar en contacto y electri-
fi car a todos los cables y conductores con el voltaje más alto presente. Los cables muertos pueden
recargarse en cualquier momento. Los conductores electrifi cados pueden crear un arco con la
tierra. Hay que mantener a los testigos demasiado entusiastas y a los civiles sin entrenamiento
alejados de estos peligros
• La ropa protectora ordinaria no protege contra la electrocución
Recordar estos puntos y los procedimientos siguientes puede mantener al TUM vivo en la escena de
una colisión en que la electricidad no controlada constituye un riesgo.
Poste de energía eléctrica roto con caída de los cables. Un poste eléctrico roto con caída de los
cables es muy peligroso. Es probable que el TUM no puede trabajar con seguridad en la zona hasta que
algún representante de la compañía de electricidad asegure que se cortó la corriente y que la escena es
segura. Si se descubre que un poste eléctrico está roto y los cables han caído:
• Estacionar la ambulancia fuera de la zona de peligro
• Antes de salir de la ambulancia, constatar que ninguna parte del vehículo, incluida la antena de radio, se encuentre en contacto con conductores sueltos
• Indicar a los espectadores y al personal no esencial de los servicios de urgencia que salgan de la zona de peligro. Utilizar cinta perimetral para establecer una zona de seguridad muy amplia
• Desalentar a los ocupantes del vehículo chocado a salir de él; mantenerlos calmados y tranqui-
lizarlos
• Prohibir el paso de tránsito por la zona de peligro
• Determinar el número del poste más cercano al cual sea posible aproximarse, y solicitar al centro de operaciones dar aviso a la compañía de energía eléctrica sobre el número del poste y su ubica-
ción. Indicar al centro de operaciones dar instrucciones a la compañía de energía eléctrica de que
se trata de una situación de emergencia que hace necesaria una respuesta apropiada
• No intentar mover los cables caídos. Los implementos metálicos, por supuesto, conducen la elec-
tricidad, pero incluso los implementos que pueden parecer no ser conductores, como los instru-
mentos con mangos de madera o las cuerdas de fi bra natural, pueden tener un elevado contenido
de humedad que haga posible la conducción de la electricidad y la electrocución de un rescatista
bien intencionado
• Permanecer en un sitio seguro hasta que la compañía de energía eléctrica corte de los cables o desconecte la corriente
Es preciso ser cuidadoso al aproximarse a una colisión ubicada en una zona oscura, como un camino
rural por la noche. A medida que se camina desde la ambulancia, se realiza una inspección visual del
área que se encuentra justo al frente, a cada lado y más adelante, utilizando la luz de una linterna po-
tente. Un conductor electrifi cado puede estar colgado a la altura de la cabeza. Si se descubre que un
cable está caído, hay que salir de inmediato del área y notifi car a la compañía de energía eléctrica.
En ocasiones, en particular en el clima húmedo, un fenómeno conocido como gradiente de tierra
puede proporcionar el primer indicio de un cable caído. El voltaje alcanza su intensidad más alta en el
punto en que un conductor toca la tierra y luego disminuye al incrementarse la distancia a partir del
punto de contacto. Esta distancia puede ser de varios centímetros o metros. Ser capaz de reconocer y
responder de manera apropiada a la tierra electrifi cada puede salvar la vida.

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Debe detenerse el avance de inmediato si se percibe una sensación de hormigueo en las piernas y
en la región inferior del tronco. Esta sensación implica que se está en contacto con tierra electrifi cada.
La corriente ingresa por un pie, pasa por la región inferior del cuerpo y sale por el otro pie. Si se conti-
núa el avance, ¡existe riesgo de electrocución! Es preciso moverse de inmediato en dirección opuesta a la
original y aplicar con precisión las instrucciones siguientes.
Girar 180° y tomar una de dos medidas de escape. Saltar hasta un sitio más seguro sobre un pie.
De manera alternativa, alejarse de la zona de peligro con ambos pies juntos, sin permitir que se rompa
el contacto entre los dos pies, o entre los pies y la tierra. Cualquiera de estas dos técnicas ayuda a evitar
que el organismo cierre el circuito con la tierra energizada, lo que puede provocar la electrocución. (Un
circuito es una vía circular para el fl ujo eléctrico, por ejemplo subir por una pierna, bajar por la otra y
pasar por la tierra. Brincar sobre una pierna o mantener los pies juntos crea una vía recta y no un cir-
cuito circular, lo cual puede evitar la electrocución.)
Poste de energía eléctrica roto con cables conservados. Incluso si los cables están conservados, un
poste de energía eléctrica roto aún es peligroso. Los cables que siguen montados en el cable pueden
romperse en cualquier momento, lo que precipitaría la caída del poste y los cables en la escena. Si el
TUM identifi ca una situación de este tipo debe:
• Estacionar la ambulancia fuera de la zona de peligro
• Notifi car al centro de operaciones acerca de la situación
• Permanecer fuera de la zona de peligro hasta que los representantes de la compañía de energía
eléctrica pueden desenergizar los conductores y estabilizar el poste
• Mantener a los espectadores y al resto del personal de los servicios de urgencia fuera de la zona de peligro
Caja de transformador de piso dañada. Cuando los cables eléctricos se distribuyen por vía
subterránea, el transformador puede encontrarse montado en una caja por encima de la tierra (fi gura
38-7). Cuando la caja de un transformador de piso es golpeada y dañada, representa una amenaza
grave. En una situación de este tipo es necesario:
• Solicitar la respuesta inmediata de la compañía de energía eléctrica
• No tocar ni la caja del transformador ni el vehículo que se encuentra en contacto con ella, y noti- fi car al resto del personal de los servicios de urgencia que no deben tocarlos
• Permanecer en un sitio seguro hasta que la compañía de energía eléctrica desconecte el transformador
• Mantener a los espectadores fuera de la zona de peligro
Incendios vehiculares
Cuando se encuentra un vehículo incendiado, se solicita siempre la respuesta del camión de bomberos.
No debe asumirse que alguien más lo ha llamado. En realidad, el camión de bomberos siempre debe
permanecer en espera durante una extracción vehicular. Los protocolos para despacho y los lineamien-
tos para operación estándares deben contar con este tipo de respuestas como práctica común.
La extinción de un incendio vehicular es responsabilidad de las personas que están entrenadas y
equipadas para el trabajo: los bomberos. Al margen de esto, existen algunas medidas que los TUM en-
trenados pueden tomar cuando llegan antes que las unidades de bomberos (destrezas específi cas 38-2).
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Capítulo 38 |
Seguridad en carreteras y extracción vehicular1099
Destrezas específi cas 38-2Extinción de incendios en vehículos chocados
Marcas que identifican a un extinguidor que puede
utilizarse para los incendios de clases A, B y C
Extinción del fuego en el compartimiento del motor
cuando el cofre está completamente abierto
Extinción del fuego en el compartimiento del motor
cuando el cofre está parcialmente abierto
Extinción del fuego por debajo del tablero. Debe tenerse
cuidado de no llenar el interior del vehículo con una nube
del agente
Extinción del fuego en el combustible ubicado bajo el vehículo.
Las llamas se someten a un barrido que las aleja del vehículo

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Para incendios pequeños, un extinguidor químico seco de clase A:B:C de 7 a 10 kg puede ser su-
fi ciente para apagar casi cualquier cosa que se queme en un vehículo, lo que incluye tapicería, combus-
tible y componentes eléctricos. Sólo el magnesio en combustión y otros metales infl amables no puede
apagarlos un extinguidor A:B:C. Antes de tratar de apagar un incendio es preciso colocarse siempre un
equipo completo de protección.
Incendio en el compartimiento del motor. Si el cofre está abierto por completo, hay que pararse
cerca de un poste A (el que sostiene la parte frontal del toldo) del vehículo y, de ser posible, dar la es-
palda al viento para protegerse contra el fl ujo del agente hacia la cara o su ingreso al compartimiento
de pasajeros. (Los agentes extinguidores químicos secos irritan las vías respiratorias y pueden contami-
nar las heridas abiertas.) A continuación se dirige el extinguidor a la base del fuego, en disparos cortos.
No debe utilizarse más que la cantidad necesaria para el incendio. El remanente será necesario si el
fuego vuelve a activarse.
Si el cofre está abierto sólo hasta donde lo permite el broche de seguridad, no debe levantarse más
y se deja donde está. Esto ayudará a restringir el fl ujo del aire y priva al fuego de oxígeno. Se esparce el
agente por cualquier abertura en el compartimiento del motor: entre el cofre y la salpicadera, alrededor
de la parrilla, por debajo del orifi cio para la columna de dirección o a través del hueco de un faro roto.
De nueva cuenta, no se usa más agente que el necesario.
Si el cofre está bien cerrado, se permite que el fuego continúe bajo él, de tal manera que lo extin-
ga el departamento de bomberos, y se continúa sacando a los pacientes del vehículo. El cortafuego debe
proteger la zona de pasajeros un tiempo sufi ciente para sacar a las personas del vehículo mediante
movimientos de emergencia. Es importante señalar que si se dispone de recursos de inmediato, debe
aplicarse una modalidad de extracción rápida de los pacientes.
Fuego en el compartimiento de pasajeros o la cajuela. Si el fuego se ubica por debajo del table-
ro o en la tapicería u otros elementos infl amables, se aplica con cuidado el agente directo sobre el
material en combustión. Hay que aplicar con mesura para no producir una nube de polvo que puede
dañar a los ocupantes. Si existe un incendio en la cajuela, al igual que en el caso del fuego bajo un cofre
cerrado, se deja que el departamento de bomberos se encargue de extinguir el incendio y se continúa
trabajando para sacar a los pacientes del vehículo. Por favor, téngase en cuenta que los materiales que
se queman dentro de un vehículo fi guran entre los más peligrosos, e imponen un peligro inmediato a
la vida y la salud. El TUM debe considerar esto y tomar tantas medidas de protección como le sea po-
sible para promover el bienestar y la seguridad propia y la de los pacientes.
Fuego bajo el vehículo. Utilizar una unidad portátil para extinguir el fuego del combustible que
se quema bajo un vehículo puede ser un esfuerzo inútil si la fuga es grande. Sin embargo, cuando las
personas están atrapadas en el vehículo puede sentirse una necesidad urgente de intentarlo. Debe tra-
tarse de barrer las llamas por debajo del compartimiento de pasajeros al tiempo que se aplica el agente.
Si se logra extinguir el fuego, debe asegurarse de que la fuente de ignición se mantiene alejada. El
propio convertidor catalítico del vehículo (que suele ubicarse en el área bajo los pies del copiloto)
puede ser una fuente de ignición, toda vez que su temperatura puede alcanzar más de 650°C.
Incendios en camiones. También es posible recurrir a un extinguidor A:B:C para combatir los
incendios de los camiones. No obstante, debe tenerse consciencia de que las llantas en combustión de
los camiones son en particular peligrosas. Las llamas pueden extenderse con rapidez hasta el cuerpo del
vehículo y su carga, o bien pueden explotar al ser calentadas por el fuego. Nunca debe pararse nadie
justo frente a una rueda de un camión cuando existe un incendio; por el contrario, hay que aproximar-
se desde un ángulo de 45°.
NOTA: En algunas ocasiones se encuentra que el combustible se está fugando de un vehículo dañado pero no
ha entrado en combustión. Si se descubre que el tanque de combustible tiene una fuga, se solicita la respuesta
del departamento de bomberos. La decisión de continuar los esfuerzos de rescate depende de la percepción
propia del peligro. No debe esperarse que el TUM continúe las operaciones de rescate si existe gasolina enchar-
cada bajo el vehículo o que fl uye hacia una fuente de ignición. Hay que alertar a los espectadores para que se
alejen del combustible. No deben utilizarse bengalas cerca del combustible derramado o del trayecto que sigue
el combustible. Se observa el sitio en que se estacionó el vehículo, toda vez que el convertidor catalítico de la
ambulancia puede encender con facilidad el combustible derramado u otras sustancias infl amables.
Desconexión de sistema eléctrico del vehículo
Muchas unidades de rescate desconectan por sistema el sistema eléctrico en todas las colisiones vehiculares
mediante el corte del cable de la batería. A menos que la gasolina se encuentre acumulada bajo el vehícu-
lo o necesiten deshabilitarse las bolsas de aire que no se activaron, el corte del cable de la batería del siste-
ma eléctrico puede no ser tan sólo una mera pérdida de tiempo; en realidad, puede impedir la operación
de rescate. Recuérdese que muchos vehículos cuentan con sistemas eléctricos para los seguros de las
puertas, las ventanillas y los mecanismos de ajuste de los asientos. Poder bajar una ventanilla, más que
romperla, elimina el riesgo de esparcir vidrios sobre los ocupantes. La posibilidad de operar los seguros de

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Capítulo 38 |
Seguridad en carreteras y extracción vehicular1101
las puertas puede eliminar la necesidad de forzarlas. Y ser capaz de operar un asiento eléctrico permite
obtener espacio frente a un conductor lesionado.
Si existe alguna razón para interrumpir el sistema eléctrico, se desconecta el cable negativo de la
batería. De esta manera no existe probabilidad de generar una chispa que pueda caer sobre el combus-
tible derramado o inducir la ignición de los gases de la batería. Una chispa de este tipo puede producir-
se cuando se jala el cable positivo para quitarlo de la terminal de la batería o cuando un instrumento toca
un componente metálico al entrar en contacto con la terminal o el cable del polo positivo.
Estabilización de un vehículo
Los vehículos inestables tras una colisión imponen un riesgo tanto para los rescatistas como para los
pacientes. La sección destrezas específi cas 38-3 muestra las técnicas para la estabilización de un vehículo
que ha sufrido una colisión.
NOTA: Los rescatistas no estabilizan a menudo un vehículo chocado debido a que puede parecer estable.
Más que arriesgarse a interpretar en forma incorrecta la estabilidad de un vehículo chocado (y permitir su
movimiento durante el rescate con resultados desastrosos) debe considerarse que cualquier vehículo chocado
a partir del cual es necesario extraer a los pacientes se encuentra inestable, y debe actuarse en consecuencia.
Si la ambulancia posee equipo de estabilización, es necesario acudir a un curso formal para rescate
vehicular que incluya los procedimientos básicos para la estabilización, impartido por un instructor
CONCEPTO CENTRAL
Cómo estabilizar un vehículo
Estabilización de vehículos sobre sus ruedas utilizando
calzos, al tiempo que se inicia el contacto con el paciente
Destrezas específi cas 38-3Estabilización de vehículos en una colisión
Colocación de una cuña escalonada. Mantener las manos
lejos del vehículo al tiempo que se coloca la cuña
Vehículo sobre su costado, estabilizado con calzos en criba Vehículo sobre su costado, estabilizado con arietes de
empuje (puntales). Para lograr una estabilidad máxima,
puede ser mejor colocar cribas en un lado y arietes
en el otro

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califi cado. Si la ambulancia no está equipada para los procedimientos de estabilización o si el TUM
carece de entrenamiento, hay que esperar hasta que una unidad de rescate estabilice el vehículo, inclu-
so si los postes del toldo están conservados y el vehículo parecer estable. Los fi scales que persiguen
malas prácticas cuentan con especialistas (consultores) entrenados en rescate que investigan las opera-
ciones específi cas de rescate en las colisiones automovilísticas, puesto que a menudo el litigio genera un
ingreso sustancial. Debe recurrirse al sentido común para poder mitigar estas intervenciones legales.
La información sobre la estabilización del vehículo que se presenta a continuación sólo pretende
ayudar al TUM a comprender el proceso que realizará el personal entrenado. No constituye un sustitu-
to del entrenamiento formal para los procedimientos de estabilización.
Vehículo sobre las ruedas
Un vehículo que choca y se encuentra en posición normal sobre las cuatro llantas infl adas tiene un aspec-
to estable. Sin embargo, puede moverse con facilidad hacia arriba y abajo, a un lado y al otro, y de adelan-
te y atrás sobre su suspensión mientras los rescatistas entran y suben a él. Estos movimientos pueden
agravar en gran medida las lesiones de los ocupantes. En primer lugar, si los rescatistas tienen acceso el
interior del vehículo, deben asegurarse de que el motor esté apagado, el vehículo automático esté en
modo de estacionamiento (park), las llaves se retiren del encendido y esté puesto el freno de mano. La
mejor técnica para estabilizar a un vehículo que se encuentra sobre sus ruedas consiste en utilizar tres
cuñas escalonadas, una a cada lado y una tercera bajo el frente o la parte posterior del vehículo. Una
práctica común entre muchos servicios de rescate en EUA es la de desinfl ar las llantas, de tal modo que
el vehículo descanse sobre las cuñas. Es importante seguir los protocolos locales en este sentido.
A continuación (en las situaciones en las que necesita hacerse un “trabajo instrumental” importante
para la extracción, como el retiro de una puerta o el toldo) deben desinfl arse todas las llantas. Esto puede
lograrse con tan sólo jalar el vástago de las válvulas para sacarlo de su sitio utilizando pinzas. (Pinchar las
llantas de un vehículo de manera segura requiere de entrenamiento y de herramientas, deje está maniobra
al personal de rescate.) Un ofi cial de policía debe ser notifi cado de que las llantas se desinfl aron, de tal
modo que los investigadores no piensen que están ponchadas como consecuencia de la colisión. Debe re-
gistrarse esa intervención en la documentación. En realidad, hay que registrar todo lo posible acerca del
proceso de extracción en el informe del servicio de la ambulancia.
NOTA: Las llantas no tienen que desinfl arse en todas las colisiones, sólo en caso de que deba realizarse
“trabajo instrumental” importante, como el retiro de una puerta o el toldo para extraer a los pacientes.
En el cuadro 38-1 se incluye un listado del equipo que puede llevarse para estabilizar un vehículo y
acceder a él. Si la ambulancia no está equipada con cuñas escalonadas, puede lograrse cierto grado de
estabilización mediante la colocación de cuñas para llantas, o cribas (calzos) con viguetas de 2” × 4” al
frente y detrás de dos llantas del mismo lado.
Si un vehículo se volcó, dio varias vueltas y volvió a quedar sobre sus ruedas, el toldo puede estar
comprimido, lo cual puede impedir el acceso por las ventanas. En este caso puede ser necesario levantar
el toldo antes de poder abrir las puertas, o bien se lo puede retirar.
NOTA: Mientras se colocan las cribas, nunca hay que arrodillarse sobre ambas rodillas. Es preciso agachar-
se siempre de tal modo que sea posible apartarse con rapidez del vehículo en caso necesario. Una vez que el
vehículo se estabiliza y ante la necesidad de abrir una puerta, se ata abierta antes de tratar de ingresar.
Vehículo sobre un costado
Cuando un vehículo se encuentra sobre un costado, muchas veces los espectadores tratan de empujar-
lo de nueva cuenta para que quede sobre las ruedas. No advierten que este movimiento puede lesionar,
quizá en forma grave, a los ocupantes del vehículo. Si esto ocurre antes de la llegada del TUM, debe
documentarse. Por el contrario, el vehículo debe estabilizarse sobre su costado. Si el vehículo se encuen-
tra en esta posición, no hay que tratar de entrar antes de que se haya estabilizado con cuerdas, puntales
para estabilización o calzos. Si bien un vehículo sobre su costado puede parecer estable, el solo hecho
de trepar por un lado para tratar de abrir una puerta puede hacer que caiga sobre el toldo o las llantas.
Por otra parte, el TUM puede quedar atrapado bajo el vehículo cuando se vuelca y los pacientes dentro
de él pueden sufrir más lesiones.
Puede colocarse en cada extremo del vehículo a una persona que actúe como guía de seguridad u
ofi cial de seguridad para “percibir” el movimiento del auto y alertar con rapidez a los rescatistas que
están colocando las cribas, los puntales (arietes) o las cuerdas para que retrocedan en caso de que el
vehículo comience a caer. Algunos servicios recurren a dos cuerdas atadas en torno de una misma rue-
da, orientadas en ambas direcciones, de tal modo que el personal pueda sostener de manera temporal
el vehículo estable mientras se colocan los puntales, las cribas o ambos. Existen muchos medios para
estabilizar a un vehículo que se encuentra sobre un costado, desde la fuerza humana aislada hasta la
utilización de arietes de empuje hidráulicos y gatos neumáticos. El objetivo es incrementar el número
de puntos de contacto con el suelo para hacer que un vehículo que se halla sobre uno de sus lados sea

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Capítulo 38 |
Seguridad en carreteras y extracción vehicular1103
más estable. Los ofi ciales de seguridad han salvado muchas vidas y evitado muchas lesiones para los
SMU y los bomberos en estas situaciones. Su trabajo no se aprecia como debiera, pero es muy valioso.
Vehículo sobre el toldo
Si un vehículo se encuentra descansando sobre su toldo, los postes del toldo están conservados y el
vehículo parecer estable, puede ser tentador intentar alcanzar a los ocupantes accediendo por las aber-
turas de una ventana o puerta de inmediato y sin estabilizar el vehículo. Sin embargo, si los postes se
colapsan, como ocurre a menudo cuando se compromete la integridad del parabrisas, el vehículo pue-
de colapsarse y lesionar al TUM que intenta entrar al vehículo o que tiene un brazo dentro del hueco
de la ventana. También puede causar más lesiones al paciente, incluidas lesiones críticas o incluso leta-
les. Debe esperarse para ingresar hasta que el equipo de rescate haya estabilizado el vehículo. Esto se
logra casi siempre mediante la construcción de una criba de 4 × 4 con calzas bajo el vehículo.
Un vehículo sobre el toldo tiene probabilidad de estar en una de cuatro posiciones:
1. Horizontal, con el toldo comprimido contra el cuerpo del vehículo, y tanto la puerta de la ca- juela como el cofre en contacto con el suelo
2. Horizontal, reposando del todo sobre el toldo, con espacio entre el cofre y el suelo, y entre la puerta de la cajuela y el suelo
3. El frente hacia abajo, con el borde delantero del cofre en contacto con el suelo y la parte pos- terior del auto soportada por los postes C (postes traseros)
4. El frente hacia arriba, con la puerta de la cajuela en contacto con el piso y gran parte del peso del vehículo soportado por los postes A (postes delanteros)
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Si el vehículo se encuentra inclinado, con el motor, que es su parte más pesada, en contacto con
el suelo y la cajuela en el aire, muchas veces puede estabilizarse mediante el uso de dos cuñas escalo-
nadas colocadas al revés bajo la cajuela.
Cuando el techo está comprimido contra el cuerpo del auto, por ejemplo cuando todos los postes
del toldo se colapsan, el vehículo es en esencia una caja de acero que reposa sobre el suelo, con los
ocupantes atrapados por completo en su interior. A menos que el vehículo se encuentre en una colina
o sostenido en forma precaria por fragmentos u otro vehículo, se trata del único caso en que la estabi-
lización es innecesaria. La estructura es rígida. En una situación de este tipo puede ser imposible acce-
der por una ventana, puerta o toldo. Sin embargo, puede realizarse un corte por la base del piso para
que un TUM ingrese, si el orifi cio tiene dimensión adecuada o el TUM es lo sufi cientemente pequeño,
o introducir la mano por la abertura para tocar y ofrecer apoyo emocional a los ocupantes hasta que el
personal de rescate pueda levantar o abrir el automóvil.
Si el vehículo se encuentra inestable y el TUM no puede ingresar con seguridad, debe acercarse en
el grado que la seguridad lo permita de modo tal que pueda hablar o hacer señales a los ocupantes, para
indicarles que la ayuda se encuentra en camino y empezar a formarse una idea acerca de su condición.
Recuérdese que cuando el vehículo se encuentra en cualquiera de las posiciones ya descritas, debe
considerarse inestable y es necesario que lo estabilice personal entrenado antes de que un TUM ingrese.
Ingreso al vehículo
¿Por qué no se abre la puerta del vehículo en una colisión? La respuesta es la contra de la cerradura (pin de Nader, que recibe este nombre por Ralph Nader, el defensor de los consumidores que hizo presión para que se incluyera el dispositivo), un herraje de acero cementado ubicado en la puerta del automó-
vil. En una colisión, los pasadores del seguro de la puerta circundan al herraje para evitar que la puerta
se abra, lo que impide que los ocupantes sean expulsados del vehículo. Todos los vehículos que se co-
mercializan en EUA desde 1966 cuentan con una contra de este tipo.
El pin de Nader es un dispositivo de seguridad toda vez que ser arrojado de un vehículo (expul-
sión) es mucho más peligroso que permanecer dentro de él durante una colisión. El factor principal por
el que se presentan expulsiones en la actualidad es la falta de uso del cinturón de seguridad. Sin em-
bargo, la contra de la puerta difi culta en mayor medida el acceso a los ocupantes del vehículo. Antes de
que se usara el dispositivo, el personal de rescate podía abrir una puerta mediante una barreta. De
manera subsecuente, los rescatistas tuvieron que comenzar a utilizar un expansor hidráulico para reti-
rar los ganchos de la contra. De manera irónica, ¡los implementos de seguridad para mantener a los
ocupantes dentro de un vehículo siniestrado han mantenido a los rescatistas fuera! Cada nueva mejora
de seguridad en los vehículos crea un nuevo reto para el personal de rescate.
El entrenamiento para rescate vehicular se convirtió en un negocio complicado, dado que se exigía
a los rescatistas aprender docenas de técnicas, algunas de las cuales se aplicaban tan sólo en algunos
modelos de autos. Se hizo evidente la necesidad de idear procedimientos efectivos, pero simplifi cados.
Las secciones siguientes describen un procedimiento que se desarrolló para responder a esta necesidad.
Acceso simple
En primer lugar debe recordarse que el TUM tiene como responsabilidad no el rescate del vehículo
sino al rescate del paciente. Por lo general, el TUM asume que uno o varios de los ocupantes del vehí-
culo sufrieron lesiones que amenazan la vida y que por lo menos es necesario que un TUM ingrese con
rapidez para acceder al paciente, incluso mientras los rescatistas trabajan para establecer un acceso más
amplio, crear salidas y liberar a los ocupantes.
Una vez que el vehículo tiene estabilidad sufi ciente para que el TUM se aproxime con seguridad,
debe verifi carse si una puerta puede abrirse o si un ocupante del vehículo puede rodar a través una
ventana o quitar el seguro de una puerta (“¡Intentar rescatar antes de romper!”). Estos medios ordina-
rios para ingresar al vehículo se conocen como acceso simple. Muchos TUM han sido humillados por
no haber sido capaces de abrir la puerta del auto y comenzar un proceso de extracción mecánica, para
luego descubrir que otro TUM abría la puerta opuesta sin ningún problema. El sentido común puede
vencer con facilidad a una descarga de adrenalina.
Acceso complejo
Si el acceso simple falla, puede ser necesario recurrir a instrumentos de equipo especial para romper
una ventana y tener acceso, incluso mientras el equipo de rescate desmantela el vehículo para la extrac-
ción de los ocupantes (fi gura 38-8). Cuando se utilizan instrumentos o equipo con estos fi nes, el pro-
ceso se conoce como acceso complejo.
Todos los vidrios automotrices pertenecen a uno de tres tipos: laminados, templados o de policar-
bonato. Los parabrisas y algunas ventanillas laterales y medallones de camionetas y camiones se fabrican
con vidrio de seguridad laminado (dos capas de vidrio en placa unidas a una hoja plástica resistente,
CONCEPTO CENTRAL
Cómo tener acceso al paciente en
un vehículo chocado

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Capítulo 38 |
Seguridad en carreteras y extracción vehicular1105
como un emparedado de vidrio y plástico). La mayor parte de las ventanillas laterales y el me-
dallón son de vidrio templado. Son muy resistentes, pero cuando se rompen dan origen a trozos
pequeños redondeados, más que estallar en fragmentos cortantes.
Con frecuencia se trata de ingresar por una ventanilla lateral o el medallón, a la mayor distancia
posible de los pasajeros. Se utiliza un punzón rompevidrios activado por un mecanismo de resorte que
se coloca contra la esquina inferior para romper el vidrio (fi gura 38-9). Las ventanas laterales de poli-
carbonato pueden retirarse o cortarse con gran rapidez mediante una segueta Glas-Master u otra simi-
lar. Una vez roto el cristal, los remanentes (superiores primero e inferiores después) se toman entre las
dos manos enguantadas y se jalan hacia fuera para retirarlos de la ventanilla.
Por lo regular se requiere un hacha de cabeza plana para romper el parabrisas. Esto también pue-
de realizarse con gran rapidez mediante una segueta Glas-Master u otra similar (fi gura 38-10). Si bien
el parabrisas no suele romperse para el ingreso, el escuadrón de rescate puede necesitar retirarlo si
planea liberar el tablero o la columna de la dirección, o bien quitar el toldo. Antes de romper el para-
brisas es preciso cubrir a los pasajeros con sábanas térmicas reusables o lonas, de ser posible. Hay que
evitar el uso de sábanas hospitalarias, dado que permiten el paso de esquirlas diminutas de vidrio, que
entran en contacto con el paciente. Establecer contacto verbal con el paciente y darle apoyo emocional
es muy importante en este tipo de situación. Imagínese el proceso de restricción de la visibilidad y ser
cubierto con una lona al tiempo que se tienen lesiones y se está atrapado en un vehículo.
Una vez que se establece un punto de entrada, por lo menos un TUM con ropa apropiada debe
entrar al vehículo e iniciar de inmediato la evaluación primaria y la valoración rápida del traumatismo,
así como la estabilización cervical manual. No hay que olvidar explicar lo que está ocurriendo y dar
apoyo emocional al paciente, hablándole y asegurándole que todo lo que se puede hacer por él se está
haciendo. Los orifi cios para acceso son pequeños, de tal modo que debe evitarse caer en la tentación de
sacar al paciente por un orifi cio de acceso antes de establecer la inmovilización espinal.
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_© Edward T. Dickinson, MD
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Liberación del paciente: un plan de acción de tres partes
En la mayor parte de los casos, el TUM no participa de manera directa en la liberación, excepto para
actuar como defensor del paciente, y ser quien ingresa al vehículo. Sin embargo, resulta útil enten-
der el plan para un acceso complejo que puede utilizar el personal de rescate para liberar a una
persona atrapada.
A continuación se presenta una descripción de un procedimiento de tres partes que pueden em-
plear el personal de bomberos, rescatistas o los SMU con un equipo apropiado. El procedimiento no es
específi co para algún vehículo; esto es, puede usarse casi en cualquier automóvil o camión. Por otro
lado, el procedimiento no incluye muchas técnicas que requieren equipo especial. El personal puede
ser entrenado en un curso corto. Lo más importante para el personal de los SMU es que no existe ne-
cesidad de llenar varios compartimientos de la ambulancia con equipo de rescate.
Pasos uno y dos: establecer el acceso mediante el retiro de las puertas y el toldo. Durante más
de 25 años, el personal de los servicios de urgencia ha recibido entrenamiento para llevar a cabo ciertos
procedimientos seriados para llegar a los ocupantes de un vehículo siniestrado: en primer lugar, tratar
de abrir las puertas; si esto falla, quitar el seguro y abrir las puertas por medios conservadores o destruc-
tivos; cuando todo lo anterior falla, ingresar por los huecos de las ventanas. Sin embargo, este procedi-
miento de varios pasos consume tiempo y hace necesarias distintas herramientas.
Un procedimiento más rápido y mucho más efi ciente consiste en retirar primero las puertas y
luego el toldo, tan pronto como se hayan controlado los riesgos y el vehículo se encuentre estable. El
retiro de las puertas y el toldo tiene cuatro ventajas:
1. Permite el acceso al interior del vehículo. El personal de los SMU puede situarse a un lado o trepar al vehículo e intentar la aplicación de cuidados de urgencia mientras los rescatistas llevan
a cabo los procedimientos de liberación
2. Crea una salida amplia por la cual puede retirarse con rapidez a un ocupante cuando tiene una
lesión que amenaza su vida o cuando el fuego o algún otro peligro malogran la operación
3. Provee aire fresco y ayuda a enfriar al paciente cuando el calor es un problema
4. El acceso rápido a un paciente en estado crítico puede incrementar la probabilidad de sobrevi- vencia y quizá de reducir la morbilidad
La sección destrezas específi cas 38-4 ilustra los procedimientos para el retiro de las puertas y el toldo
mediante el uso de instrumentos hidráulicos. Si no se cuenta con una herramienta hidráulica para res-
cate, estos procedimientos pueden efectuarse con seguetas ordinarias y un aerosol lubricante.
NOTA: Una vez que los postes del toldo se cortan, se retiran las puertas o se realizan ambos procedi-
mientos, debe asegurarse que todos los bordes cortantes se cubran con un protector apropiado para evitar
la lesión de los rescatistas y el paciente.
Paso tres: liberar a los ocupantes mediante el desplazamiento de la parte frontal del vehículo.
La mayor parte de los cursos para entrenamiento de rescate vehicular incluye procedimientos para la
movilización o el retiro de los asientos, los dispositivos del tablero, el volante, la columna de la dirección
y los pedales. Una estrategia más rápida y efi ciente para liberar a un conductor o un pasajero lesionado
de estos mecanismos de atrapamiento consiste en desplazar todo el segmento frontal del vehículo. Pese
a que la tarea parece difícil, no lo es. La sección de destrezas específi cas 38-5 ilustra un procedimiento
para desplazar el extremo frontal de un vehículo de pasajeros utilizando un instrumento hidráulico
para rescate. También es posible lograr el desplazamiento del tablero mediante gatos hidráulicos de uso
rudo y seguetas.
Si el centro del volante es grande y rectangular, es probable que el vehículo cuente con una bolsa
de aire o más (la bolsa de aire para el pasajero se ubica en la zona de la guantera). Si las bolsas no se
activaron, no tienen gran probabilidad de activarse en forma posterior, a menos que la extracción im-
plique el desplazamiento del tablero o el volante. Si debe recurrirse a un desplazamiento de este tipo,
los fabricantes de bolsas de aire recomiendan seguir los siguientes lineamientos:
• Desconectar los cables de la batería (primero la terminal negativa). Recuérdese que la bolsa de aire puede activarse, toda vez que los vehículos y sus sistemas eléctricos son distintos y el tiempo ne- cesario para eliminar el envío de la señal eléctrica al sistema es variable
• No colocar el cuerpo u otros objetos contra el módulo de la bolsa de aire, o en su trayecto de in- sufl ación. (Incluso tras desconectar los cables de la batería persiste una carga eléctrica ligera capaz
de activar una bolsa de aire)
• No liberar o cortar la columna de la dirección hasta que se haya desactivado el sistema en su totalidad
• No cortar o perforar el módulo de la bolsa de aire
• No aplicar calor en la zona central del volante
CONCEPTO CENTRAL
Cómo liberar a un paciente
de un vehículo chocado

1159. © Editorial El
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Capítulo 38 |
Seguridad en carreteras y extracción vehicular1107
Retirar la puerta
Destrezas específi cas 38-4Liberación de las puertas y el toldo
Desplazar la puerta para exponer las bisagras, y
movilizarla alejándola del compartimiento del paciente
Cortar el poste A para iniciar la liberación del toldo
En un vehículo sobre su costado, cortar los postes Luego, retirar el toldo para exponer y extraer al paciente
Tras el corte de los postes B y C, girar el toldo para
retirarlo al tiempo que un rescatista ingresa al asiento
posterior para estabilizar la cabeza y el cuello del paciente

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1108
PUNTO de VISTA
“Iba manejando por ahí, pensando en mis cosas, cuando un camión
salió de una calle lateral frente a mí. Fue un choque horrible. Todavía
puedo escuchar el ruido intenso del impacto y el cristal rompiéndose.
Debo decir que todavía puedo sentirlo. Fue horrible. Mis bolsas de
aire se abrieron. Estaba sentado en una nube de polvo”.
“Traté de salir, pero no pude. La puerta no se abría. Luego me di
cuenta de que mi tobillo me estaba matando. Mi pie estaba
angulado bajo el pedal del acelerador”.
“Estaba desconcertado. Bueno, estaba entrando en pánico. De
hecho, estaba bastante irracional cuando la ambulancia llegó. Trata-
ron de tranquilizarme y me dijeron que el departamento de
bomberos estaba en camino para sacarme. Me estaba tranquilizando
hasta que observé y escuché esos aparatos gigantes que iban a
utilizar para cortar – sí, cortar – para sacarme. Luego me pusieron
una sábana encima, de modo que estuviera seguro. Nunca había
sentido claustrofobia, hasta entonces. No quiero ser quejumbroso,
¡pero eso en realidad me impactó!”
“Me sacaran del auto sobre una tabla y me pusieron en la ambulan-
cia, pero para la hora en que llegué al hospital estaba temblando y
agotado. Qué calvario. No quiero decir en lo absoluto que los TUM
y los bomberos fueron algo menos que profesionales. Fueron
grandiosos. Pero, déjeme decirle, ése es un día que no quiero volver
a vivir jamás”.
Hacer cortes con la herramienta mixta para corte y expansión Utilizar el expansor para hacer retroceder el tablero
Desplazar el tablero para acceder al paciente
Destrezas específi cas 38-5Desplazamiento de la parte frontal de un vehículo

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Capítulo 38 |
Seguridad en carreteras y extracción vehicular
Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave
1109




• Recuérdese que las operaciones en carretera son de riesgo alto.
Hay que aplicar las siguientes precauciones:
• Utilizar prendas con gran visibilidad
• Colocar la ambulancia para bloquear la escena hasta que lle- gue un camión de bomberos. A continuación estacionar las
ambulancias más adelante, en la zona segura
• Reducir los destellos que pueden deslumbrar a los conducto-
res que pasan
• No cruzar los carriles con circulación llevando a los pacientes
• La valoración de la escena es esencial. ¿Cuántos pacientes hay? ¿Cuál es su triage? ¿Se requieren recursos adicionales?
• Protegerse. Cuidarse de:
• El tránsito
• Las bolsas de aire no activadas (desconectar la batería para desactivar el sistema de bolsas de aire)
• Las defensas cargadas
• El metal cortante
• Utilizar EPP del mismo nivel que usen otros respondedores de
seguridad pública
• Confi rmar la seguridad de la escena:
• Si existen cables caídos, ¡mantener a los espectadores aleja-
dos! Si los cables se hallan sobre un vehículo, no permitir que
los ocupantes salgan hasta que la compañía de energía eléc-
trica corte la corriente
• ¡Asegurarse de que el vehículo se encuentre estable! Verifi car
que no se girará o volcará
• Intentar primero establecer el acceso por medios simples
• Proteger al paciente durante el proceso de extracción
Decisiones clave
• ¿Cuál es la mejor alternativa de acceso a la escena para la uni-
dad? ¿Es necesaria la unidad en una carretera angosta? ¿Se cuen-
ta con lineamientos estandarizados para operación o protocolos
para despacho para ese caso?
• ¿Qué nivel de EPP y qué ropa con alta visibilidad se requieren en la escena? ¿Cómo es posible presionar para obtener esas prendas si no se dispone de ellas?
• Si la ambulancia es la primera en llegar, ¿dónde debe estacionarse?
• ¿Cuántos pacientes hay? ¿Cuáles son sus prioridades de triage? ¿Cuáles son los recursos inmediatos?
• ¿Puede accederse y extraerse a los pacientes por medios simples?
• ¿Se necesita desconectar la batería?
• ¿Es necesario estabilizar el vehículo? De ser así, ¿cuál es el me- canismo más efi ciente y expedito para el tipo de paciente que se
enfrenta?
Respuesta breve
1. Si su unidad de los SMU es la primera en llegar a la escena,
¿qué acciones iniciales debe usted llevar a cabo?
2. ¿Qué uniforme debe utilizarse en la escena de un incidente
carretero para ser más visible que otros?
3. ¿Qué uniforme debe usarse durante una extracción ve-
hicular?
Es posible preguntarse, ¿debe recurrirse al procedimiento de tres partes que acaba de describirse
para todas las operaciones de extracción? ¿Deben los tres procedimientos llevarse a cabo siempre en el
mismo orden? ¿Deben utilizarse siempre estos procedimientos? La respuesta es no. En algunos casos
puede ser necesario tan sólo forzar la apertura de una puerta para alcanzar a un solo paciente y crear
una vía de salida para su extracción. En otros casos puede ser prudente abrir las puertas antes de retirar
el toldo o liberar a este último antes que las puertas. Incluso en otras situaciones puede ser necesario
desplazar la parte frontal de un vehículo chocado.
El grado al cual el TUM participe en los procedimientos de rescate vehicular depende del papel
que su unidad desempeñe en el rescate vehicular, y de si su ambulancia llega antes que las unidades de
bomberos y rescate. El propósito central por el que el TUM debe conocer los procedimientos para
extracción es incorporarlos al plan de atención del paciente.
Preparación para su evaluación y práctica

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1110
4. ¿Qué debe hacerse para desactivar las bolsas de aire de un
automóvil?
5. Usted llega a una colisión y todas las puertas parecen atascadas.
¿Qué pasos deben seguirse para el ingreso? ¿En qué orden?
6. ¿Sabe qué recursos para rescate existen en su jurisdicción que
puede usted solicitar?
Analizar y vincular
Relacione la información del capítulo “Materiales peligrosos, incidentes
con múltiples víctimas y manejo de incidentes” con la de éste para ana-
lizar las situaciones siguientes:
1. Uno de los vehículos afectados en una colisión en carretera es
una pipa de la que se fuga cierta sustancia no identifi cada.
¿Qué pasos son necesarios en esta escena que no lo serían en
una colisión “simple” de dos autos?
2. La colisión en carretera a la que se le envía es una carambola
de siete vehículos. Su unidad es la primera en llegar. ¿Qué
pasos se requieren que diferirían de los necesarios para la co-
lisión de un vehículo que choca contra un árbol?
Usted se encuentra en la escena de una colisión de un vehículo con-
tra un poste de teléfonos. Usted estaciona la ambulancia alrededor
de 15 m antes del sitio del choque con las luces de emergencia en-
cendidas, y tanto usted como su compañero se colocan un uniforme
protector completo que incluye casco, guantes, protección ocular y
chaleco refl ejante.
Para controlar el tránsito, su compañero coloca refl ejantes hasta
una distancia de 60 m antes de la escena. Usted mira a su alrededor
para asegurarse de que no existen cables en el área y que ninguno se
encuentra sobre el vehículo. La escena parece segura. Usted se acerca
el paciente, observa que el lado del pasajero muestra una abolladura
que ingresa 60 cm en el compartimiento de pasajeros, y sólo observa
a un ocupante, el conductor. Dos de las ruedas del vehículo se hallan
sobre la banqueta y el auto parece inestable. Usted se identifi ca con
el ocupante pero no obtiene respuesta. A continuación trata de abrir
la puerta, pero se encuentra atorada. Usted presupone que el vehícu-
lo realizó un trompo, al observar un mayor daño sobre el lado del
conductor. Usted notifi ca al centro de operaciones que se requiere la
unidad de rescate urbano.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Qué problemas de seguridad en la escena necesita usted atender?
2. ¿Qué técnicas debe considerar para la extracción?
La unidad de rescate urbano tiene un tiempo aproximado de llegada
de 10 min. El paciente no responde, de modo que usted y su compa-
ñero acuerdan que se necesita entrar en ese momento. En primer lu-
gar, usted coloca cuñas en las llantas para asegurarse que el vehículo no
gire. A continuación elige un punto en la ventana que parece ser el de
menor riesgo para el paciente, utiliza un punzón rompevidrios y co-
mienza retirar el cristal. Una vez dentro, usted observa que el paciente
es un varón de unos 30 años de edad, con respiración roncante. Usted
lleva a cabo una evaluación primaria y encuentra que sólo responde a
estímulos dolorosos. La respiración roncante se detiene cuando usted
moviliza su mandíbula hacia delante y estabiliza por medios manuales
su cabeza y cuello, pero su respiración aún es irregular. Usted le admi-
nistra oxígeno y sospecha que puede ser necesario comenzar a aplicar
ventilación asistida. En ese momento llega la unidad de rescate urbano
y usted notifi ca la condición de la escena y del paciente.
Preguntas sobre la escena
3. ¿Debe considerarse la extracción rápida para este paciente?
4. Describa la valoración de este paciente
El jefe de servicio de la unidad de rescate urbano le indica que desco-
nectará la batería y solicitará a su equipo revisar si se requiere el uso
de más calzos para estabilizar el vehículo. Usted mantiene la vía aérea
y la estabilización manual del paciente desde el interior del vehículo
mientras su compañero coloca el collarín cervical y se aleja para pre-
parar la tabla espinal. El equipo de rescate logra abrir una puerta y
permite el acceso completo al paciente. Usted está a punto de decir
que el paciente está liberado cuando observa su pie atorado bajo el
pedal. Usted le indica al jefe de servicio de la unidad de rescate urbano
que el pie del paciente está atrapado y su equipo coloca un gato hi-
dráulico pequeño. Usted se asegura de que el paciente está protegido.
Una vez que se libera el pie, usted y su compañero deciden en la
extracción rápida es la mejor medida y desplazan al paciente a la tabla
espinal. Cuando el individuo se halla fuera del vehículo, su compañe-
ro puede llevar a cabo una valoración rápida del traumatismo mien-
tras usted mantiene la estabilización manual; se revisa el tórax, que
parece estar bien (el paciente llevaba cinturón de seguridad).
La frecuencia respiratoria del paciente es cercana a 28 rpm y un
poco irregular; no se requiere aún asistencia ventilatoria. Su pulso es
de 90 lpm, regular. Se fi ja al paciente a la tabla espinal y se lo lleva la
ambulancia para una valoración más detallada y el traslado al hospi-
tal. Tomando en consideración el daño al vehículo, a usted le sor-
prende que las únicas lesiones que identifi ca sean un hematoma en
el lado izquierdo de la cabeza del paciente y el aumento de volumen
en el tobillo izquierdo. Para el momento en que usted llega al hospi-
tal, el paciente ya responde a estímulos verbales.
Más tarde ese día usted siente curiosidad por el estado del pa-
ciente y llama al hospital. La enfermera a cargo le indica que sólo
sufrió una concusión y una contusión en el tobillo, y que se quedará
durante la noche en observación.
Las escenas de rescate requieren la toma de decisiones de un tipo que
puede no requerirse para servicios más “comunes”. El propósito de este
ejercicio es considerar el modo en que pueden tomarse decisiones especí-
fi cas para una escena de rescate.
1. Con el conocimiento de su propia comunidad, ¿cuáles de
los 10 tipos de equipos de rescate especializado se re-
quieren y quiénes proveen el servicio? ¿Saben usted o su
institución cómo contactarlos en forma oportuna? ¿Han
entrenado juntos, de tal modo que entienden los papeles
mutuos?
2. Tras considerar la seguridad propia y la de otros, ¿cuál
debe ser su objetivo principal en la escena de una colisión
vehicular?
Ejercicios de pensamiento crítico
Escenas del trabajo en campo

1163. 1111
© Editorial El
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39
Respuesta de los servicios médicos
de urgencia ante el terrorismo
Capítulos relacionados
Los capítulos siguientes proveen información adicional re-
lacionada con los temas tratados en este capítulo:
2 El bienestar del TUM
11 Valoración de la escena
26 Traumatismo de tejidos blandos
37 Materiales peligrosos, incidentes con múltiples vícti-
mas y manejo de incidentes
Estándar
Operaciones de los servicios médicos de urgencia (terroris- mo y desastres).
Competencia
Aplica el conocimiento sobre las funciones y las responsabi- lidades operativas para confi rmar la seguridad de los pacien-
tes, el público y el personal ante los actos terroristas.
Conceptos centrales
• Tipos de terrorismo y ejemplos de tácticas y doctrinas terroristas
• Cómo identifi car el tipo de amenaza impuesta por un
acto terrorista
• Uso de tiempo, distancia y escudos para proteger en un
acto terrorista
• Cómo responder y hacer frente a las amenazas de un acto terrorista
• Aplicación de estrategias, tácticas y medidas para con- trarrestar un acto terrorista
• Protección personal y consciencia sobre seguridad en un acto terrorista
Objetivos
Después de leer este capítulo, el lector será capaz de:
39.1 Defi nir los términos clave presentados en este
capítulo
39.2 Enumerar los agentes “CBRNE”, también deno-
minados armas de destrucción masiva (ADM),
que a menudo son parte de los incidentes terro-
ristas (pág. 1114)
39.3 Describir los riesgos que existen para los prime-
ros respondientes en los incidentes terroristas
(pág. 1114)
39.4 Revisar los indicios, como uso de instalaciones
o localización, tipo de evento, relación tem-
poral de los eventos y signos de alerta en la
escena, que pueden facilitar la identifi cación y
el intercambio de información con los centros
de fusión de inteligencia acerca de situaciones
sospechosas (pág. 1115-1117)

1164. 1112
39.5 Dado un escenario que representa un incidente terro-
rista, predecir los tipos de daño que pueden presentarse
(pág. 1117-1118)
39.6 Analizar los principios de tiempo, distancia y uso de
escudos que pueden reducir al mínimo la exposición al
daño por los incidentes terroristas (pág. 1118)
39.7 Revisar los tipos de daño y medidas de protección perso-
nal para cada uno de los siguientes:
a. Incidente químico (pág. 1119)
b. Incidente biológico (pág. 1120-1122)
c. Incidente radiológico/nuclear (pág. 1122-1123)
d. Incidente explosivo (pág. 1123-1124)
39.8 Analizar el modo en que los agentes químicos y bioló-
gicos pueden dispersarse y utilizarse como armas (pág.
1124-1125)
39.9 Describir las características relacionadas con los siguientes:
a. Agentes químicos (pág. 1125-1127)
b. Agentes biológicos (pág. 1127-1135)
c. Dispositivos radiológicos/nucleares (pág. 1135-1136)
d. Artefactos explosivos/incendiarios (pág. 1136)
39.10 Describir los patrones de lesión por estallido y el trata-
miento de las lesiones causadas (pág. 1136-1137)
39.11 Analizar estrategias, tácticas y medidas de protección perso-
nal en relación con un incidente terrorista (pág. 1137-1144)
Armas de destrucción masiva, pág. 1114
Contaminación, pág. 1121
Diseminación, pág. 1124
Dispositivos múltiples, pág. 1115
Dispositivos secundarios, pág. 1115
Exposición, pág. 1120
Impregnación, pág. 1122
Medidas, pág. 1138
Rem, pág. 1136
Tácticas, pág. 1138
Terrorismo, pág. 1113
Terrorismo internacional, pág. 1113
Terrorismo interno, pág. 1113
Uso como arma, pág. 1125
Vías de ingreso, pág. 1121
Zoonótico, pág. 1130
Términos clave
De nición de terrorismo
El Federal Bureau of Investigation (FBI) del U.S. Department of Justice defi ne el terrorismo como “el uso
ilegal de la fuerza o la violencia contra las personas o la propiedad, para intimidar o ejercer coerción
contra un gobierno, la población civil o cualquier segmento de los mismos, para impulsar sus objetivos
políticos o sociales”.
Es común que se señale la presencia de dos tipos de terrorismo en EUA: el terrorismo interno y el
terrorismo internacional.
El terrorismo no es algo nuevo en el planeta. Su historia
inicia cientos de años atrás, en la época del oscurantis-
mo. Tan sólo en los comienzos del siglo XX se han uti-
lizado miles de bombas y dispositivos incendiarios con
fines terroristas. Por supuesto, los servicios médicos de
urgencia (SMU) han jugado un papel prominente en la
respuesta contra los actos violentos desde su estableci-
miento al inicio de la década de 1970 en todo el mundo.
Desde los ataques terroristas ocurridos en EUA el 11 de
septiembre de 2001, el papel de los equipos médicos de
respuesta se ha redefinido. Los servicios de urgencia que
aportan los SMU, los bomberos rescatistas y las fuerzas de
seguridad se encuentran definidos en la actualidad por el
gobierno de EUA como uno de cinco componentes de la
National Critical Infrastructure (la infraestructura que se
considera crítica para permitir la continuidad de la opera-
ción de la nación estadounidense). Estos papeles se han
desarrollado con más precisión
para cada profesión de seguridad pública.
Los SMU se han desplazado hacia un activo im-
portante en estos eventos y sus capacidades se han
definido y revisado en mayor medida. El papel del
cuerpo de bomberos (para los departamentos de bom-
beros que tienen responsabilidades de SMU) se ha defini-
do y revisado también con más detalle.
Los SMU constituyen un componente clave de la red
de seguridad pública, la red de respaldo que garantiza la
seguridad y la salud de los ciudadanos estadounidenses
(figura 39-1). En consecuencia, la evolución de los SMU
no sólo implica el mejoramiento de la atención médica
de urgencia, sino también la optimización constante de
la misión de respuesta. Los SMU no sólo desempeñan
un papel de seguridad pública, sino también tienen una
función de salud pública en este tipo de sucesos.
© Editorial El
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CONCEPTO CENTRAL
Tipos de terrorismo y ejemplos
de tácticas y doctrinas terroristas

1165. © Editorial El
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Capítulo 39 |
Respuesta de los servicios médicos de urgencia ante el terrorismo1113
Terrorismo interno
El terrorismo interno incluye a grupos o individuos cuyas actividades terroristas están dirigidas contra
su propio gobierno o población. Puede desarrollarse con o sin dirección extranjera. El terrorismo inter-
no en EUA, y también en otros países, se ha modifi cado en cierto grado, con una tendencia que lo aleja
de las organizaciones estructuradas para constituir un fenómeno fragmentado y sin liderazgo, en el cual
individuos o grupos pequeños actúan de manera independiente para la planeación y la ejecución de sus
ataques. Sin embargo, debe señalarse que esta tendencia puede retomar esquemas mejor organizados
en el futuro. El terrorismo es una táctica dinámica a la que recurren grupos muy diversos con muchas
ideologías diferentes.
Hasta fecha reciente, los estadounidenses pensaban en el terrorismo como algo que solían perpe-
trar personas de origen extranjero, que no vivían en EUA sino que ingresaban al país a partir de algún
otro con el propósito de cometer actos terroristas. En fecha más reciente se ha cobrado consciencia de
que algunos ciudadanos estadounidenses sufrieron o están sufriendo una radicalización, ya sea al caer
bajo la infl uencia deliberada de grupos extranjeros o, en algunos casos, simpatizar con esos grupos aje-
nos y buscarlos, sea con el deseo de unirse a sus causas o con la disposición de convertirse ellos mismos
en terroristas. En México no ha sucedido este tipo de hechos pero siempre se debe estar preparado para
actuar ante cualquier tipo de contingencia (fi gura 39-2).
Algunos terroristas estadounidenses potenciales son adoctrinados en el extranjero en campos
de entrenamiento terroristas; por ejemplo, el “terrorista del zapato”, que intentó hacer explotar un
vuelo de American Airlines en 2001, así como el hombre que trató de detonar un carro bomba en
Times Square en 2010, eran estadounidenses entrenados en otros países para llevar a cabo actos
contra EUA. Otros, como los hermanos Tsarnaev, que causaron la explosión en el maratón de Bos-
ton del 2013, es posible que se radicalizaran por medio de internet, recibiendo quizá el mayor de
ellos cierto entrenamiento en tácticas terroristas al tiempo que visitaba a miembros de la familia en
el extranjero. La radicalización también es un fenómeno creciente entre las poblaciones de las pri-
siones de EUA.
Los grupos o los individuos que participan en el terrorismo interno pueden tener distintas motiva-
ciones. Se han identifi cado muy diversos grupos e individuos terroristas internos, lo cual incluye a terro-
ristas ambientales, milicias antigubernamentales, grupos racistas, y grupos con fi losofías o ideas extremas
políticas, religiosas o de otros tipos. Estos grupos pueden o no recibir infl uencia de intereses extranjeros.
Terrorismo internacional
El terrorismo internacional abarca a grupos o individuos cuyas actividades terroristas tienen una base
extranjera pura, son dirigidos por países o grupos fuera del país blanco o ambas situaciones, o sus acti-
vidades rebasan las fronteras nacionales. Como ya se señaló en relación con el terrorismo interno, una
tendencia del terrorismo internacional es el cambio a partir de grupos localizados bien organizados y
fi nanciados por los Estados a redes de trabajo terroristas internacionales con organización laxa.
Estas redes de trabajo pueden tener conexiones débiles o pueden ser estructuras organizativas
increíblemente complejas. Los individuos y los grupos han recurrido cada vez más a diversas fuentes
de fi nanciamiento, entre otras las privadas, el tráfi co de drogas, el crimen y el comercio ilegal. Gran
Terrorismo.
El uso ilegal de la fuerza o la violencia
contra las personas o la propiedad, para
intimidar o ejercer coerción contra un
gobierno, la población civil o cualquier
segmento de los mismos, para impulsar
sus objetivos políticos o sociales
(definición del U.S. Department of
Justice, FBI). Véase también terrorismo
interno; terrorismo internacional.
Terrorismo interno.
Terrorismo dirigido contra el gobierno
o la población del país propio, sin
dirección extranjera. Véase también
terrorismo; terrorismo internacional.
Terrorismo internacional.
Terrorismo que tiene una base o
dirección extranjera pura. Véase también
terrorismo; terrorismo interno.
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1166. © Editorial El
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1114
parte del fi nanciamiento proviene de personas que viven en EUA, por medio de esquemas de lavado de
dinero, tráfi co de drogas o incluso donaciones.
Tipos de incidentes terroristas
Además de los ataques armados, los incidentes terroristas pueden incluir a los denominados con fre-
cuencia agentes CBRNE:
Chemical (químicos)
Biological (biológicos)
Radiological (radiológicos)
Nuclear (nucleares)
Explosive (explosivos)
Los CBRNE se consideran agentes tecnológicos peligrosos, un campo amplio en el cual los materiales
peligrosos (los tipos de materiales peligrosos que se analizan en el capítulo “Materiales peligrosos, inci-
dentes con múltiples víctimas, y manejo de incidentes”) constituyen una subcategoría. Los agentes
CBRNE, a menudo denominados armas de destrucción masiva, tienen como objetivo provocar daño
amplio, temor o ambos, en una población.
Los incidentes terroristas también pueden comprender actividades criminales. En actos como los
incendios provocados, los crímenes ambientales y el sabotaje industrial se sobreponen incidentes crimi-
nales y tecnológicos. Por supuesto, el terrorismo también puede ser cometido por medios convenciona-
les o inesperados, como hacer chocar un avión contra un edifi cio. El técnico en urgencias médicas
(TUM) debe reconocer también que cualquier evento terrorista en EUA se considera una cadena de
custodia, lo que conduce a la participación de muchas instituciones de seguridad pública distintas, sean
locales, estatales o federales. Cuando los SMU y el personal del departamento de bomberos identifi can
una situación que lleva a sospechar actos criminales, una medida de gran importancia para contrarrestar
el terrorismo consiste en notifi carla a las autoridades competentes. Si bien el U.S. Department of Justice,
como se indicó antes, recurre a una defi nición limitada del terrorismo, los SMU tienen responsabilida-
des en los incidentes violentos que rebasan esa visión restringida. Este capítulo analiza de manera pri-
mordial el terrorismo relacionado con agentes CBRNE.
Terrorismo y SMU
El equipo médico de respuesta como blanco
El personal del equipo médico de respuesta es a menudo el blanco principal de un ataque terrorista,
como se analiza con más detalle más adelante. Los respondientes deben estar alerta y nunca asumir que
una escena de un incidente es segura hasta que la hayan verifi cado las instituciones o las autoridades
competentes. Los respondientes deben ponderar la amenaza o el riesgo de sus acciones contra el bene-
fi cio que conllevan. Esto es válido en todas las escenas de urgencia, por supuesto, pero más aún en la
escena de un ataque terrorista.
NOTA: Hay que recordar siempre: la seguridad del proveedor de los SMU es el aspecto más importan-
te a considerar al responder a un incidente terrorista potencial. El rescatista que sufre lesión no puede
ayudar a otros.
Armas de destrucción masiva.
Armas, dispositivos o agentes cuyo
objetivo es causar daño generalizado,
temor o ambos, entre una población.

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1167. © Editorial El
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Capítulo 39 |
Respuesta de los servicios médicos de urgencia ante el terrorismo1115
Identi cación de la amenaza provocada por el evento
La respuesta de los SMU ante un evento terrorista es compleja. Puede hacerse frente a un material
peligroso o un incidente con un número masivo de víctimas utilizando los protocolos reconocidos,
entre ellos los procedimientos de materiales peligrosos y el sistema de manejo de incidentes analizados
en el capítulo “Materiales peligrosos, incidentes con múltiples víctimas y manejo de incidentes”. No
obstante, un acto terrorista puede implicar dos factores adicionales que todos los respondientes deben
tomar en consideración: el establecimiento deliberado de los respondientes como blanco y aspectos
relacionados con la cadena de custodia.
Como antecedente, los terroristas han recurrido a dispositivos múltiples o trampas ocultas
para atacar al equipo de respuesta en emergencias (ERE). En enero de 1997 estalló una bomba
fuera de una clínica de planeación familiar en Atlanta. Una hora después de la detonación inicial
estalló una segunda bomba cerca del punto en que se había establecido el comando de incidentes, lo
cual produjo varias lesiones en los respondientes y habría causado muertes. Imagínese si la segunda
bomba en el maratón de Boston de 2013 hubiera detonado 1 o 2 min después de la primera, en vez
de segundos después. Los resultados habrían sido mucho más catastrófi cos. Un término relacionado
es el de dispositivos secundarios, que hace referencia a los que pretenden lesionar a quienes res-
ponden al ataque inicial; a pesar de esto, los planeadores de respuestas de urgencia prefi eren el
concepto de dispositivos múltiples debido a que tiene más probabilidad de hacer que los primeros
respondientes estén conscientes y preparados ante la posibilidad de que exista más de un evento
destructivo tras el primero.
Si el incidente es un acto potencial de terrorismo, también es una cadena de custodia. Si bien
existen similitudes entre los actos terroristas y los incidentes no terroristas con un número masivo de
víctimas (como las grandes colisiones de medios de transporte y los incidentes por materiales peligro-
sos), las operaciones de respuesta se ven complicadas por aspectos relacionados con la cadena de cus-
todia, como la necesidad de conservar la evidencia y protegerse contra alguna actividad criminal
adicional.
Cualesquiera que sean el mecanismo o el motivo que subyazca a un incidente, los respondien-
tes deben permanecer concentrados en disminuir el efecto del evento de la manera más efi ciente
y segura posible. Tanto si se hace frente a un acto terrorista como si no, todos los respondientes
deben seguir los lineamientos de operación establecidos por su institución. Todos los respondien-
tes en la escena deben operar bajo el sistema de comando de incidentes y recurrir a algún tipo de
sistema de vigilancia del personal que sea compatible con los aplicados por todas las dependencias
participantes.
Pese a que puede ser difícil reconocer los incidentes sospechosos, mantener un estado de alerta
acerca de indicios, medio circundante y eventos ayuda en gran medida a identifi carlos. Los indicios
como los signos de OTTO, analizados en el listado siguiente, facilitan el proceso:
Occupancy/location (uso de instalaciones o localización)
Type of event (tipo de evento)
Timing of the event (relación temporal del evento)
On-scene warning signs (signos de alerta en la escena)
PUNTO de VISTA
“Cuando se toman clases para convertirse en TUM se aprenden
muchas cosas. Incluso se aprende qué hacer en los incidentes con
múltiples víctimas”.
“Atendí algunos IMV en mis primeros días como TUM. Colisiones
vehiculares con cinco pacientes, un incendio con gran inhalación de
humo. Sin embargo, nada me podía preparar, ninguna clase ni
alguna experiencia, para ‘lo grande’: un incidente terrorista”.
“No voy a contar historias. Lo único que puedo decir es que en
ocasiones las cosas son de una magnitud que ni siquiera puede
concebirse hasta que se está ahí. Uno es un pequeño diente de un
gran engrane. En un gran incidente al mismo tiempo sientes que
eres muy pequeño y que eres muy importante por estar ahí. Las
lesiones y los eventos específicos que se ven se vuelven secundarios
ante la inmensidad del evento mismo”.
“Fue difícil. Era enorme. Eran la multitud masiva y la confusión
masiva al mismo tiempo. Ocurrirá de nuevo en algún sitio. Puede
ocurrirte. Será difícil, pero te alegrará haber estado ahí y haber
hecho tu trabajo. Alguien tiene que hacerlo.”
CONCEPTO CENTRAL
Cómo identificar el tipo de
amenaza impuesta por un acto
terrorista
Dispositivos múltiples.
Dispositivos destructivos, como
bombas, incluidos los utilizados en el
ataque inicial y los colocados para
activarse tras el ataque inicial, y
programados para lesionar a los
respondientes de urgencia y otras
personas que acuden a ayudar a cuidar
de las personas afectadas por el ataque
inicial. Véase también dispositivos
secundarios.
Dispositivos secundarios.
Dispositivos destructivos, como
bombas, colocados para activarse tras
un ataque inicial y programados para
lesionar al equipo de respuesta en
emergencias y otras personas que
acuden a dar atención a las personas
afectadas por el ataque inicial. Véase
también dispositivos múltiples.

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Uso de instalaciones o localización
Los terroristas o los extremistas atacan en ocasiones los siguientes tipos de instalaciones o lugares. Una
llamada a un sitio de una localización tal debe propiciar una alerta específi ca en la tripulación que
responde, ante la posibilidad de que la emergencia pueda relacionarse con un ataque terrorista:
• Blancos simbólicos e históricos. Incluyen blancos que representan algún tipo de organización o
evento, que sea en particular ofensivo para extremistas independientes o grupales. Algunos ejem-
plos en EUA pueden ser:
• Edifi cios gubernamentales (p. ej., monumento a Washington, el Capitolio y otros similares)
• La Estatua de la Libertad
• La Campana de la Independencia
• El distrito fi nanciero de Wall Street
El World Trade Center (fi gura 39-3), con su gran altura y ubicación en el centro fi nanciero de
la ciudad de Nueva York, se convirtió en un blanco de este tipo en dos ocasiones, en 1993 y el
11 de septiembre de 2001
• Edifi cios públicos o zonas de reunión. Estas áreas representan la oportunidad de provocar un
número masivo de víctimas para atraer la atención. Algunos de estos edifi cios públicos también
pueden ser blancos simbólicos, de tal modo que el terrorista puede causar un número masivo de
víctimas y relacionar en la mente del público al dueño u operador del edifi cio o zona de reunión
con un peligro. Estos blancos incluyen a los centros comerciales, los centros de convenciones, las
instalaciones para entretenimiento, las arenas deportivas y los destinos turísticos
• Empresas controversiales. Este tipo de empresas suele tener el antecedente de atraer la enemistad
de grupos de extremistas. Las clínicas de planeación familiar, las instalaciones nucleares, las insti-
tuciones en que se conduce investigación en animales, las concesionarias automotrices, los desarro-
llos comerciales a gran escala que presumiblemente afectan en forma negativa al medio ambiente
y las expendedoras de pieles entran en esta categoría
• Sistemas de infraestructura. Estas operaciones son necesarias para mantener el funcionamiento de
la sociedad. Las ciudades principales cuentan con numerosos blancos, como puentes, plantas de
energía eléctrica, compañías telefónicas, plantas de tratamiento de aguas, vías de tránsito masivo y
hospitales. Los ataques a cualquiera de estos tienen el potencial de afectar a regiones enteras y
requerir cientos de millones de dólares para su corrección
Tipo de evento
Ciertos tipos de evento deben suscitar consciencia de una implicación terrorista potencial. En general,
pueden catalogarse como sigue:
• Explosiones o incendios, o ambos. Se encuentran entre las armas favoritas de los terroristas. Cual-
quier explosión o incendio sospechoso debe llevar a sospechar la participación terrorista, en parti-
cular al combinarse con una localización o uso de los tipos antes mencionados
• Incidentes que incluyen armas de fuego. Siempre deben tratarse como sospechosos. Si ocurren
junto con otros factores indicativos, como el ataque por un francotirador o la toma de rehenes en
un centro comercial, el terrorismo es una posibilidad indudable
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?AP Images/Shawn Baldwin

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Capítulo 39 |
Respuesta de los servicios médicos de urgencia ante el terrorismo1117
• Incidentes con número masivo de víctimas no traumáticas. Estos incidentes se han presentado a
medida que el arsenal del terrorismo se amplía. Cuando se produce un gran número de víctimas
sin alguna lesión (física) evidente, pero existen síntomas de enfermedad, debe sospecharse la par-
ticipación terrorista
Relación temporal del evento
Durante muchos años por venir, el 19 de abril será un día acerca del cual las instituciones gubernamen-
tales estadounidenses operarán en un nivel intensifi cado de seguridad. Se trata del aniversario tanto del
incendio en el recinto de la Rama Davidiana en Waco, Texas, y del bombardeo al edifi cio Alfred P.
Murrah en la ciudad de Oklahoma, de tal modo que se ha convertido en un punto de referencia para
los extremistas antigubernamentales. Las festividades nacionales también son fechas blanco potencia-
les. Las organizaciones terroristas extranjeras también perpetran ataques en ciertos aniversarios.
Además de los aniversarios y los días festivos importantes, conviene considerar con sospecha los
eventos que ocurren en días de la semana y horarios específi cos. Un incendio en un túnel subterráneo
a la hora pico, quizá con la intención de lesionar a un gran número de personas y alarmar al público,
puede indicar terrorismo.
Signos de alerta en la escena
Cuando se llega a la escena, siempre deben buscarse señales indicativas de un incidente sospechoso. Los
patrones inexplicables de enfermedad o muerte pueden atribuirse a agentes químicos, radiológicos o
biológicos. Algunas de estas sustancias tienen olor o sabor reconocibles. Los signos y los síntomas inex-
plicables de irritación en piel, ojos o vías respiratorias pueden relacionarse con la contaminación quí-
mica, al igual que la presencia de nubes de vapor, cortinas y columnas de humo inexplicables.
Siempre deben buscarse contenedores químicos, dispositivos en aerosol o equipo de laboratorio
en localizaciones inusuales. Hay que identifi car dispositivos o contenedores que parezcan fuera de lu-
gar en los incidentes inusuales, que pueden a su vez contener un dispositivo secundario. Incendios in-
tensos, incendios localizados e incendios de comportamiento inusual también pueden suscitar
sospechas, al igual que cualquier elemento que parezca anormal en la escena de un incidente específi co.
El reconocimiento temprano de los signos de sospecha y la pronta notifi cación de estas observaciones
por las primeras instituciones respondedoras pueden hacer la diferencia entre una mitigación inefi caz
y una efi caz del episodio.
Reconocimiento de los daños impuestos por la
amenaza
Para aplicar medidas de protección personal, el TUM debe entender primero los tipos de daño a los que
puede exponerse. Estos tipos de daños: Thermal (térmico), Radiological (radiológico), Asphyxiation
(asfi xia), Chemical (químico), Etiological (etiológico), Mechanical (mecánico) y Psychological (psicoló-
gico), pueden identifi carse mediante el uso del acrónimo TRACEM-P.
Los daños TRACEM-P
• Daño térmico. Hace referencia al daño que ocasionan ya sea el calor extremo, como el que produ-
cen los líquidos o los metales en ignición, o el frío extremo derivado de materiales criogénicos,
como el oxígeno líquido. El calor radiante puede derretir los trajes protectores y otros equipos si
un individuo está demasiado cerca de la fuente de calor
• Daño radiológico. Se refi ere al peligro por las partículas alfa y beta o los rayos gamma, que en
general son producidos por fuentes como los combustibles nucleares, los derivados de la produc-
ción de energía nuclear o las bombas nucleares. La fi gura 39-4 muestra la potencia de penetración
relativa de los tres tipos de radiación
• Asfi xia. Se debe a la falta de oxígeno en la atmósfera. Una causa común es la presencia de gases
más pesados que el aire, como argón, dióxido de carbono o vapores químicos, en un espacio confi -
nado. Las situaciones en las que existe una cantidad extrema de polvo, como en el sitio del colapso
de las torres del World Trade Center causan problemas adicionales. Se requiere un nivel de oxíge-
no de 19.5% para la respiración normal
• Daño químico. Es efecto de materiales tóxicos o corrosivos, como ácido sulfúrico, cáusticos como
la lejía, y toxinas químicas, desde cianuros hasta agentes neurales
• Daño etiológico. Etiología hace referencia a las causas de la enfermedad, ya sea que derive de
microorganismos que producen enfermedades, como las bacterias y los virus, o toxinas derivadas
de organismos vivientes

1170. © Editorial El
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• Daño mecánico. Se trata de un tipo de traumatismo físico, como en el caso de las heridas por arma
de fuego, las lesiones por resbalones, tropezones y caídas, y las lesiones por fragmentos o esquirlas
de bomba
• Daño psicológico. Desde luego, puede ser resultado de cualquier suceso violento o traumático. Los
eventos terroristas están diseñados para infl igir temor, inducir pánico, disminuir la confi anza en el
gobierno y (como su nombre lo indica) causar terror. En realidad, el daño psicológico es en general
el propósito de un ataque terrorista. Los respondientes y los pacientes sufren estrés postraumático
y síndrome del sobreviviente. Estos efectos pueden ocurrir durante o justo después del evento, o
pueden manifestarse mucho tiempo después
Se dispone de asesoría profesional para los respondientes en muchas comunidades. Es necesario iden-
tifi car los recursos de asesoría profesional mediante la institución para la que se labora antes de que
ocurra algún evento.
Tiempo, distancia y resguardo con escudos
La protección del ERE se basa en evitar o reducir al mínimo la exposición por medio de los principios de tiempo, distancia y uso de escudos.
• Tiempo. Minimizar el tiempo que se permanece en una escena peligrosa, como una cadena de
custodia o una escena por materiales peligrosos. Invertir el menor tiempo posible en una zona
peligrosa o expuesta a material peligroso, algún agente biológico o radiación. Un ejemplo de la
aplicación de limitantes de tiempo es la ejecución de entradas rápidas para llevar a cabo un reco-
nocimiento o rescate. Cuanto menor sea el tiempo invertido en la zona afectada, menos probabi-
lidad de sufrir lesión. La disminución al mínimo del tiempo que se invierte en el área afectada
también reduce el riesgo de alterar una cadena de custodia
• Distancia. Incrementar al máximo la distancia respecto de la zona de peligro o la zona de peligro
proyectada. Un ejemplo del uso de la distancia es la omisión del contacto al seguir los lineamientos
recomendados relativos a los materiales peligrosos en la edición vigente de la Guía de respuesta en
caso de emergencia (Guía SETIQ). Es posible determinar las distancias seguras respecto de los ve-
hículos sospechosos de contener explosivos a partir de las recomendaciones que muestran los
cuadros Tablas de riesgo de explosión de carro bomba y distancias de evacuación, que pueden obte-
nerse del Bureau of Alcohol, Tobacco, and Firearms (fi gura 39-5)
• Uso de escudos. Utilizar escudos apropiados para hacer frente a riesgos específi cos. Los escudos
pueden consistir en el uso de vehículos, edifi cios, uniformes para protección contra incendios,
trajes para materiales peligrosos, equipos de respiración autónoma y equipo de protección personal
(EPP). También debe considerarse la aplicación de las vacunas recomendadas por cada servicio
para inmunizarse contra enfermedades específi cas. Siempre debe recordarse que un vehículo no
provee una protección adecuada contra los dispositivos explosivos
Los respondientes deben recurrir a las tres formas de protección siempre que sea posible. Poseer un
escudo apropiado no signifi ca que pueda invertirse un tiempo excesivo demasiado cerca de un sitio
contaminado.
Respuestas ante el terrorismo
Las secciones siguientes analizan los daños TRACEM-P para las categorías terroristas CBRNE. Los daños TRACEM-P que no se enumeran son irrelevantes para la categoría CBRNE que se analiza.
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CONCEPTO CENTRAL
Uso de tiempo, distancia y
escudos para protección en un
acto terrorista
CONCEPTO CENTRAL
Cómo responder y hacer frente a
las amenazas de un acto terrorista
7
RADIACTIVO
Partícula alfa Papel
Piel
Plomo
Rayos gamma
Partícula beta

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Capítulo 39 |
Respuesta de los servicios médicos de urgencia ante el terrorismo1119
Para cada categoría CBRNE, cada daño mencionado se identifi ca como primario o secundario para
ese tipo específi co de agente.
Respuestas ante un incidente químico
Los incidentes químicos pueden incluir a muchos tipos de materiales peligrosos. Los materiales pueden
ser inhalados, ingeridos, absorbidos o inyectados. Estos materiales pueden incluir sustancias químicas
industriales o agentes diseñados para la guerra.
NOTA: Es importante conseguir un informe del clima del centro de despacho al responder a los inciden-
tes químicos sospechosos para asegurar una aproximación desde la dirección de la que sopla el viento en
caso de que exista algún químico de diseminación aérea potencial. Debe conocerse si el centro de despa-
cho cuenta con este tipo de capacidad.
Tipos de daño por incidentes químicos
Los siguientes tipos de daño pueden ser consecuencia de los incidentes químicos:
• Daño térmico. Se trata de un daño secundario, toda vez que las reacciones químicas generan calor.
Las sustancias químicas también pueden ser infl amables
• Asfi xia. Es un tipo de daño secundario y puede ocurrir debido a que algunas reacciones químicas
pueden agotar el oxígeno o liberar gases que lo desplacen
• Daño químico. Se trata del daño primario e incluye distintos efectos, como capacidad corrosiva y
reactividad. Puede causar también efectos sistémicos diversos y atacar el sistema nervioso central,
el sistema cardiovascular, el sistema respiratorio y otros sistemas orgánicos
• Daño mecánico. Es un daño secundario que debe tomarse en consideración debido a que los quí-
micos corrosivos, como los ácidos fuertes, pueden debilitar elementos estructurales
• Daño psicológico. Es un daño secundario debido a que muchos individuos tienen una reacción
emocional a una exposición química potencial. Este tipo de respuesta puede ocurrir en la escena,
justo después o bastante tiempo después del evento. Los respondientes que muestran afectación
emocional deben ser retirados o escoltados para salir de la escena y se les debe dar apoyo psicoló-
gico una vez que la situación se controla en forma apropiada
Medidas de protección personal en un incidente químico
Puesto que los agentes químicos imponen una gran diversidad de riesgos, los respondientes deben tomar
medidas para aplicar los principios de tiempo, distancia y uso de escudos para minimizar los riesgos de
exposición en cualquier circunstancia. Se dispone de equipos especializados en casi todas las regiones para
hacer frente a los incidentes químicos. Es importante aplicar medidas de protección personal, incluidas
protección respiratoria y ropa protectora. En el ataque al metro de Tokio en que se utilizó el agente neural
químico sarín (que se analiza más adelante en el capítulo) se presentó contaminación secundaria en un
rescatista que le aplicó reanimación cardiopulmonar a un paciente y murió más tarde por la exposición.
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Fuente:
Department of the Treasury Bureau
of Alcohol, Tobacco, and Firearms,
http://www.libertyreferences.com/
atfvehicle-bomb-and-explosion-
hazard-evacuation-distance-tables.
shtml
ATF
DESCRIPCIÓN
DEL VEHÍCULO
SEDÁN
COMPACTO
SEDÁN
GRANDE
CAMIONETA
TIPO VAN DE
CARGA O
PASAJEROS
CAMIÓN
UNITARIO
PEQUEÑO
(CAJA DE 14 FT)
CAMIÓN
TIPO PIPA
TRÁILER 27 273 kg
13 636 kg
4 545 kg
1 818 kg
455 kg
(en la cajuela)
227 kg
(en la cajuela)
CAPACIDAD
MÁXIMA PARA
EXPLOSIVOS
INTERVALO
DE ESTALLIDO
AÉREO LETAL
30 m
34 m
61 m
91 m
137 m
183 m 2 134 m
1 982 m
1 143 m
838 m
534 m
381 m
RIESGO DE
CAÍDA DE
VIDRIOS
DISTANCIA
MÍNIMA PARA
EVACUACIÓN
2 134 m
1 982 m
1 143 m
838 m
534 m
457 m

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1120
Respuestas en un incidente biológico
Los incidentes biológicos (fi gura 39-6) se pueden presentar ya sea como una urgencia localizada o una
urgencia de salud pública. Una urgencia localizada es una situación en la que se ubica un punto poten-
cial o real de origen o fuente de una enfermedad (como un caso solo o un número escaso o aislado de
casos de la enfermedad) y se hacen esfuerzos para prevenir o reducir al mínimo el daño y la disemina-
ción. Una urgencia de salud pública se manifi esta como una demanda súbita sobre la infraestructura de
salud pública sin aparente explicación de lo ocurrido. Los agentes causales pueden ser bacterias, virus
o toxinas. Estos agentes pueden ocasionar daño al ser inhalados o ingeridos.
• Bacterias. Estos microorganismos unicelulares pueden desarrollarse en distintos ambientes. Los
peligros para el ser humano son resultado de dos mecanismos: bacterias que provocan enfermedad
y que se multiplican en el cuerpo humano, y bacterias que se desarrollan fuera del cuerpo humano
y producen toxinas capaces de causar algún peligro (en ocasiones, las rickettsias se clasifi can como
un género bacteriano y en otras como organismos que comparten características bacterianas y vi-
rales. Al igual que las bacterias, pueden ser destruidas por antibióticos y, del mismo modo que los
virus, pueden vivir y multiplicarse sólo dentro de las células. Producen enfermedades como la
fi ebre Q y el tifo. En el resto de este capítulo, las rickettsias se agrupan junto con las bacterias).
Bacillus anthracis, una bacteria, ha sido el arma de elección en varios eventos bioterroristas esta-
dounidenses
• Virus. Se trata de las entidades más pequeñas conocidas capaces de reproducirse. Se multiplican
sólo dentro de las células vivas y hacen que éstas produzcan virus adicionales. Los virus no pueden
eliminarse con antibióticos
• Toxinas. Son sustancias tóxicas producidas por organismos vivos. Los organismos pueden ser bac-
terias, hongos, plantas en fl oración, insectos, peces, reptiles o mamíferos. A menudo, las toxinas se
destilan a partir de materiales vegetales. Por ejemplo, la toxina muy potente ricina se obtiene a
partir de la semilla del ricino. Una gota minúscula de ricina puede ser mortal. El FBI ha disuadido
el uso de ricina con fi nes terroristas, como en el evento de 2009 en Las Vegas, Nevada, en que un
ofi cial de policía enfermó al sufrir contaminación secundaria por ricina en una cadena de custodia
Información crítica acerca de los incidentes biológicos
¿Qué es una exposición? Una exposición es equivalente a la dosis o la concentración del agente multi-
plicada por el tiempo (la duración del contacto).
• Dosis químicas. Por lo general se cuantifi ca en miligramos por kilogramo de peso corporal. Las
dosis biológicas se cuantifi can en fracciones de microgramos por kilogramo de peso corporal
• Concentración. La concentración de un agente se mide en partes por millón
NOTA: Si se reducen la dosis, la concentración o el tiempo del agente, se reduce también la exposición.
Debe recordarse que los datos sobre dosis infectantes están estandarizados. De modo característico se
calculan para un varón de 70 kg con buena salud. Los individuos que no alcanzan estos parámetros
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?AP Images/Alex Dorgan-Ross
Exposición.
La dosis o concentración de un agente
multiplicada por el tiempo (la duración
del contacto).

1173. © Editorial El
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Capítulo 39 |
Respuesta de los servicios médicos de urgencia ante el terrorismo1121
pueden desarrollar infección con dosis menores. Algunos ejemplos incluyen a los ancianos, que tienen
con frecuencia mala salud, y los niños pequeños, cuyo peso corporal suele ser inferior a 70 kg.
Cuatro vías de ingreso principales. Vía de ingreso es un concepto crítico que debe entenderse antes
de estudiar cada agente empleado como ADM. Las exposiciones ocurren por “vías” de entrada al orga-
nismo. Los agentes biológicos pueden ingresar al organismo por cuatro vías:
1. Absorción (contacto con la piel)
2. Ingestión (por la boca)
3. Inyección (agujas y proyectiles)
4. Inhalación (respiración)
Los agentes biológicos rara vez ingresan al organismo a través de la piel. Las excepciones son las mico-
toxinas T2, que pueden absorberse por la piel. Los factores que modifi can la absorción cutánea son:
• Lesión a la piel
• Temperatura cutánea/fl ujo sanguíneo
• Mayor concentración = mayor exposición
• Área con más vello = más exposición
• Duración de la exposición
• Tipo de agente
La ingestión es una vía de entrada común en la infección. La ingestión incluye la deglución de agentes
biológicos en alimentos o bebidas, o en forma accidental al consumir el agente mismo. Un mecanismo
muy probable para adquirir la infección es comer o beber antes de terminar los procedimientos de
descontaminación.
La inyección o punción puede ser accidental o intencional. Los vectores (como los mosquitos o
las pulgas) pueden transportar agentes biológicos de un huésped a otro. El personal puede infectar-
se con agentes biológicos mediante una inyección accidental por manipulación inadecuada de una
aguja, o al lesionarse con un desecho cortante. Las vías de ingreso frecuentes para la infección bio-
lógica son:
• Vector (un organismo que porta la enfermedad)
• Cristal o metal roto
• Jeringas
• Dispositivos presurizados
La inhalación tiene potencial de causar una mayor infección por un agente biológico que cualquier otra
vía de exposición, siempre y cuando la partícula sea lo sufi cientemente pequeña para llegar a las vías
respiratorias inferiores. El grado de infección depende de:
• La frecuencia respiratoria
• La profundidad de la respiración
La descontaminación tras la inhalación tan sólo aporta benefi cio psicológico.
¿Qué es contaminación? La contaminación se debe al contacto con un contaminante, que es un mate-
rial que se encuentra en un sitio que no le corresponde y que de algún modo es lesivo para personas,
animales o ambiente. Como contaminantes, los agentes biológicos pueden existir como sólidos, líqui-
dos o aerosoles. Hacer frente a cada una de estas formas implica una serie distinta de habilidades y
operaciones.
Los objetos que pueden estar contaminados incluyen:
• Superfi cies sólidas y blandas
• Piel y vello
• Ropa
Exposición o contaminación. La primera ocurre cuando la sustancia entra al organismo por alguna de
las vías de exposición. La contaminación se presenta cuando la sustancia se adhiere a la superfi cie del
cuerpo o la ropa.
Vías de ingreso.
Vías de entrada al organismo, por lo
general mediante absorción, ingestión,
inyección o inhalación.
Contaminación.
Contacto con un material (contaminan-
te) que se encuentra en un sitio al que
no pertenece y que de algún modo
resulta dañino para personas, animales
o ambiente.

1174. © Editorial El
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1122
La ropa y otros materiales pueden impregnarse de un contaminante. La impregnación es el
movimiento de una sustancia por una superfi cie o, en el nivel molecular, a través de materiales
conservados. En general, hace referencia a la penetración o la diseminación. Sin embargo, los
agentes biológicos pueden casi siempre eliminarse de la ropa mediante lavado. En la mayor parte
de los casos, la ropa y el EPP pueden reutilizarse tras su descontaminación. El retiro de la ropa
elimina la mayor parte de la contaminación. Es importante asegurarse de proteger la dignidad del
paciente durante la operación de descontaminación. Muchos servicios llevan consigo trajes de
Tyvek
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adicionales o una caja con bolsas de basura extragrandes para cubrir a los pacientes cuya
ropa se remueve.
Tipos de daño por incidentes biológicos
Los siguientes tipos de daño pueden ser efecto de los incidentes biológicos:
• Daño químico. Puede tratarse de un riesgo secundario; por ejemplo, en la escena de un laboratorio
clandestino
• Daño etiológico. Se trata del daño de tipo primario. Esos materiales se clasifi can como materiales
peligrosos de clase 6 (venenos), de acuerdo con el U.S. Department of Transportation [DOT]
• Daño mecánico. Éste puede ser un riesgo secundario, en caso de que se hayan utilizado explosivos
para dispersar el agente
• Daño psicológico. Es un daño secundario. Tan sólo la idea de una exposición potencial a un agente
biológico o la contaminación por él puede inducir tensión, incluso si la persona no entra en reali-
dad en contacto con el agente. Muchos individuos llaman al 911, se presentan a los servicios de
urgencia o a instalaciones de atención a la salud al pensar que pudieron infectarse por el agente.
Esto puede causar agotamiento de los recursos y una sobredemanda de atención hospitalaria o de
salud, pero los que sufren ese tipo de daño psicológico deben recibir atención, tanto si sufrieron
daño físico como si no
Medidas de protección personal en un incidente biológico
Debe tenerse cuidado de limitar la exposición a la contaminación si se sospecha un incidente bio-
lógico. El EPP constituye un escudo para aislar a la persona de los riesgos que pueden encontrarse
en el incidente. Este tipo de equipo incluye ropa para protección personal y protección respiratoria.
Un EPP adecuado debe proteger al sistema respiratorio, piel, cara, manos, pies, cabeza y resto del
cuerpo.
Puede limitarse la exposición y la contaminación de los respondientes al priorizar las medi-
das de protección en cualquier incidente. Resulta relevante la adquisición de tanta información
como sea posible para prepararse para lo que va a enfrentarse. El orden de prioridades de protec-
ción debe ser:
• Protección personal (la protección respiratoria es la prioridad. El TUM siempre debe protegerse en
primer lugar. No debe convertirse en un paciente más en la escena)
• Trabajo en pareja
• Disponibilidad de equipos para intervención rápida
• Protección de los civiles (la movilización de los civiles hacia una zona de refugio puede ser la me- jor alternativa de protección)
Respuestas ante un incidente radiológico/nuclear
A medida que las naciones corruptas adquieren y venden tecnología nuclear, el riesgo de una detona-
ción nuclear no puede descartarse. Los dispositivos nucleares pequeños conocidos como “bombas de
maleta” fueron desarrollados durante la Guerra Fría y siguen almacenados, con la posibilidad de caer en
las manos incorrectas. Una posibilidad más práctica es el uso de un dispositivo para dispersión radioló-
gico que puede implicar la utilización de un explosivo convencional que contenga material radiológico,
como un desecho médico o fuentes radiactivas de bajo nivel. Un dispositivo de este tipo se conoce al-
gunas veces como “bomba sucia”. La diseminación de materiales radiactivos también puede lograrse
mediante el sabotaje o el ataque de una instalación de energía nuclear.
La identifi cación de un incidente nuclear puede ser compleja, puesto que la radiación no puede
detectarse con los sentidos. Por otro lado, los síntomas de exposición radiológica aparecen por lo regu-
lar horas o días después. A pesar de esto, la exposición a la radiación es susceptible de tratamiento si se
diagnostica en forma temprana.
Impregnación.
El movimiento de una sustancia a
través de una superficie o, en el nivel
molecular, a través de materiales
conservados; penetración o diseminación.

1175. © Editorial El
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Capítulo 39 |
Respuesta de los servicios médicos de urgencia ante el terrorismo1123
Tipos de daño por incidentes radiológicos/nucleares
Se pueden presentar daños de los tipos siguientes en los incidentes radiológicos/nucleares:
• Daño térmico. Daño primario por una explosión nuclear
• Daño radiológico. Peligro primario derivado de los materiales radiológicos. En virtud de la natura-
leza de los materiales, representa un riesgo permanente, cuyo alcance sólo puede determinarse una
vez que se valora la cantidad y la identidad de la sustancia. La exposición radiológica es casi siem-
pre más peligrosa para los niños, las mujeres embarazadas y los ancianos. Los primeros signos y
síntomas son a menudo náusea, vómito y diarrea
• Daño químico. Este daño secundario es relevante toda vez que muchas sustancias radiológicas
también representan riesgos químicos. Se trata de un área a la que a menudo pasan por alto los
respondientes, que se concentran en los efectos de la radiación
• Daño mecánico. Es un daño primario por una explosión nuclear
• Daño psicológico. Es un daño secundario. Al igual que en todos los incidentes terroristas, un epi-
sodio traumático puede provocar reacciones emocionales o psicológicas inmediatas o tardías
Medidas de protección personal en un incidente radiológico/nuclear
Tiempo, distancia y uso de escudos son las bases para la protección personal en un incidente radiológi-
co. El empleo de un equipo para detección radiológica es la mejor técnica para determinar si las medi-
das para protección personal son apropiadas y efectivas.
Como se señala en la sección siguiente, todos los incidentes explosivos deben atenderse como una
diseminación potencial de materiales radiológicos (biológicos o químicos). Esto asegura que el TUM
aplique medidas de protección apropiadas, incluso antes de poder defi nir la naturaleza de la explosión.
Además, es preciso revisar la información sobre los procedimientos para descontaminación en el capí-
tulo “Materiales peligrosos, incidentes con múltiples víctimas y manejo de incidentes”.
NOTA: Debe tenerse en mente que una explosión puede representar un atentado suicida y que una de
las víctimas de la bomba puede ser quien la detonó. Por esta razón, debe efectuarse un cateo en todos los
pacientes en la escena para reconocer armas antes de su traslado. Si se identifi ca una bomba en una
persona, se evacua de inmediato el resto de la zona y se acordona para que pueda dar respuesta el per-
sonal especializado en explosivos.
Respuestas ante un incidente explosivo
En los incidentes explosivos pueden usarse diversos dispositivos, desde bombas de tubería pequeñas hasta carros bomba. El incidente puede representar un ataque contra un blanco fi jo o contra un grupo
de personas, por ejemplo quienes responden a la urgencia. El incidente puede ser un evento aislado o
incluir dispositivos secundarios, trampas ocultas o terroristas suicidas.
Los materiales siempre incluyen alguna variedad de explosivo. Sin embargo, como se señaló con
anterioridad, la explosión también puede estar diseñada para dispersar materiales biológicos, químicos
o radiológicos. El tipo de explosivo puede ser improvisado o ser de fabricación comercial. La bomba
misma puede estar equipada con mecanismos de detonación o controles sensibles a la activación por
luz, presión, movimiento o transmisiones de radio. Por esta razón, el personal sin entrenamiento nunca
debe tratar de manipular o neutralizar un dispositivo no detonado. Siempre hay que considerar que un
dispositivo puede activarse a distancia.
Los explosivos se catalogan como explosivos de alta energía (AE) o baja energía (BE). Los explo-
sivos AE producen una onda de choque supersónica de sobrepresión defi nida. Algunos ejemplos de
explosivos AE son TNT, C-4, Semtex, nitroglicerina, dinamita y aceite combustible de nitrato de amo-
nio (ANFO). Los explosivos BE generan una explosión subsónica y carecen de la onda de sobrepresión
que provocan los explosivos AE. Algunos ejemplos de explosivos BE incluyen a las bombas de tubería,
la pólvora y la mayor parte de las bombas que recurren al petróleo, como los cocteles Molotov o las
aeronaves utilizadas como misiles guiados. Los explosivos AE y BE producen patrones de lesión dife-
rentes. Las bombas y los explosivos han sido y quizá lo son aún las armas de uso más frecuente entre
los terroristas, a junto con las armas de asalto (p. ej., AK-47).
Tipos de daño por incidentes explosivos
Los siguientes tipos de daño pueden ser efecto de incidentes explosivos:
• Daño térmico. Es un daño primario en las personas expuestas al calor que genera la detonación.
Este riesgo no suele persistir, a menos que existan materiales sin detonar

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• Asfi xia. Se trata de un daño secundario potencial resultado de la posibilidad de que exista una gene-
ración extrema de polvos capaces de transportar aerosoles de diversas toxinas, como el asbesto
• Riesgos químicos. Estos riesgos se presentan como consecuencia de la reacción explosiva, ya sea
por los químicos que ya existen en el sitio de la detonación o porque se incluyen sustancias quími-
cas en el dispositivo con el objetivo de ser dispersadas
• Daño mecánico. Se trata de otro daño primario que de manera característica se identifi ca en los
incidentes explosivos. Puede derivar de la elevada presión del estallido, las ondas de choque y la
fragmentación. (Véase la información sobre los tipos de lesiones por estallido en el capítulo “Trau-
matismo en tejidos blandos”)
• Daño psicológico. Es frecuente, al igual que en cualquier incidente violento. Puede existir aturdi-
miento durante segundos o minutos, lo que hace que los individuos se “congelen” y sean incapaces
de pensar o actuar de manera temporal. La reacción tardía se manifi esta de modo posterior a ma-
nera de estrés postraumático
Medidas de protección personal en un incidente explosivo
En los incidentes explosivos, el respondedor necesita protección antes y después del estallido. La
protección anterior al estallido se defi ne como la serie de operaciones que tiene lugar una vez que
se recibe una alerta escrita o verbal, pero antes de que ocurra una explosión. El concepto posterior al
estallido se refi ere a las operaciones efectuadas después de que se ha presentado por lo menos una
detonación.
Diseminación y usos como armas
Es importante estar familiarizado con las técnicas potenciales de diseminación de los materiales CBR-
NE, en particular los agentes químicos, biológicos y radiológicos/nucleares. Los respondientes también
deben recordar que muchos materiales industriales pueden usarse con la misma efectividad que los
agentes militares.
Vía respiratoria
Los medios más efectivos y comunes para la diseminación consisten en permitir que el material ingre- se por la vía respiratoria. Como se analiza en las secciones sobre atención respiratoria de este texto, las
vías respiratorias cuentan con un área de superfi cie amplia y frágil que se expone al ambiente exterior
por medio de la respiración. Cuanto mayor sea la profundidad a la que pueda un terrorista “colocar”
un material peligroso en las vías respiratorias, y cuanto más tiempo permanezca el material allí, más
efectivo es.
Los conductos del sistema respiratorio se hacen cada vez más pequeños conforme que penetran
en los pulmones. Partículas, gases y vapores quedan atrapados y retenidos en distintos niveles con base
en factores como el tamaño de sus partículas, la profundidad y la frecuencia de la respiración, y la na-
turaleza soluble o no del material.
Otras vías de exposición, como se analiza a continuación, pueden ser lesivas e incluso letales. Sin
embargo, es necesario recordar que los medios más efectivos para lograr un número masivo de víctimas
recurren a hacer que los materiales ingresen al organismo mediante la respiración.
Otras vías
Otros medios para la diseminación dependen del agente utilizado. Por ejemplo, la efectividad de la
exposición por ingestión, o vía oral, depende de si el agente puede o no resistir en un medio ácido.
Muchas bacterias no pueden vivir en un pH bajo, aunque otras sí. Un ejemplo es Bacillus anthracis, una
bacteria capaz de sobrevivir por periodos prolongados y en ambientes inhóspitos a manera de esporas
en estado latente. (Esta bacteria puede infectar a una persona mediante contacto con la piel, ingestión
o inhalación; la vía más letal es la inhalación).
Algunos han mostrado preocupación respecto de la capacidad terrorista para contaminar la pro-
visión de agua potable para la exposición por vía oral. Los procesos como la dilución, la fi ltración y la
cloración pueden reducir en gran medida esta amenaza potencial. Además, el hecho de que tan sólo 1%
de una provisión doméstica de agua se consuma mediante ingestión, reduce en mayor medida la efec-
tividad potencial de este medio de diseminación.
La vía dérmica o percutánea para la exposición (a través de la piel) es muy efectiva en el
caso de los agentes vesicantes, pero lo es menos para muchos agentes biológicos. Los agentes
Diseminación.
Dispersión.

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Respuesta de los servicios médicos de urgencia ante el terrorismo1125
neurales, como sarín, somán o tabán, que tienen organofosforados como base, penetran con facilidad la
piel y pueden inducir manifestaciones sistémicas. Sólo unos cuantos materiales biológicos tienen acti-
vidad por vía dérmica debido a que la piel saludable e íntegra constituye una barrera excelente. El uso
de vectores como las pulgas para la propagación de agentes biológicos (p. ej., peste bubónica) represen-
ta difi cultades logísticas importantes para el terrorista, y por ende no tiene gran probabilidad de ser
seleccionada como medio para la diseminación.
Algunos agentes bacterianos y muchos virales pueden diseminarse de modo efectivo mediante
contacto directo entre seres humanos. Con este tipo de agentes, sobre todo cuando el periodo de incu-
bación es prolongado, es posible infectar a una población amplia antes de su detección. Estos factores
producen particular inquietud con la viruela, la peste neumónica y las fi ebres hemorrágicas virales, por
mencionar sólo algunas.
Uso como armas
En resumen, el uso como armas de la mayor parte de los agentes analizados es más efectivo cuando se
recurre a la vía respiratoria. Si el terrorista dispone de con materiales susceptibles de inhalación, es
decir, partículas no mayores de 3 a 5 μm de diámetro, puede lograr el mayor número de víctimas. Una
diseminación aérea de este tipo puede producirse mediante la aplicación de distintas formas de energía
al material. La energía, como el calor, puede hacer que un líquido se evapore con más rapidez, lo que
da lugar a una concentración aérea más alta. Los explosivos o generadores de aerosoles también pueden
usarse para obtener partículas apropiadas y propagar los materiales.
Características de los agentes CBRNE
Las características de los distintos agentes CBRNE (químicos, biológicos, radiológicos/nucleares y ex- plosivos) se analizan en las secciones siguientes.
Agentes químicos
Aspectos a considerar de los agentes químicos
Aspectos físicos. Los agentes conocidos se distribuyen en toda la gama de las propiedades físicas.
Bajo distintas condiciones ambientales, su estado físico puede ser gaseoso, líquido o sólido. Sus pre-
siones de vapor varían desde las altas hasta las desdeñables. Sus densidades como vapores varían: los
hay un poco más ligeros que el aire y también otros considerablemente más pesados. La diversidad
de olores es diversa, desde los imperceptibles hasta los muy intensos o característicos. Pueden ser
solubles o insolubles en agua. Estas propiedades físicas diversas afectan el comportamiento del agen-
te en campo respecto de aspectos como el riesgo de vapores, su persistencia y los medios potenciales
para la descontaminación.
Aspectos de volatilidad. Los agentes que tienen un punto de ebullición bajo y presiones de vapor
altas no tienden a persistir; esto es, se evaporan con más facilidad. La evaporación implica buenas y
malas noticias. Como malas noticias, cuanto más volátil (más susceptible a la evaporación) sea un
material, mayor es la concentración que se libera al aire. Como buenas, cuanto más volátil sea un
material, menos tiempo permanece en un área de superfi cie. Los agentes con un punto de ebullición
alto (y, por ende, una presión de vapor menor) tienden a ser más persistentes.
Consideraciones químicas. La única característica general de los agentes químicos conocidos es
que tienen estabilidad sufi ciente para soportar la diseminación y el transporte hasta su sitio de
acción. Sin embargo, su reactividad inherente y estabilidad pueden variar en gran medida. Algunos
agentes con reactividad química pierden por medios naturales su potencia a gran velocidad, en
tanto que otros agentes menos reactivos requieren, por ejemplo, soluciones de hipoclorito para
inactivarse. Los adsorbentes sólidos (p. ej., tierra de Fuller) también son descontaminantes muy
efectivos.
Consideraciones toxicológicas. Debe tenerse en mente que no todos los individuos de una especie
reaccionan del mismo modo a una dosis específi ca del tóxico. Algunos son más o menos sensibles
como consecuencia de factores diversos, entre otros su constitución genética, la raza y la edad. La vía
de ingreso también puede infl uir sobre el efecto. Los estudios toxicológicos calculan los efectos bio-
lógicos potenciales de los agentes químicos tras su ingreso por distintas vías. Las propiedades físicas
de los materiales pueden modifi car los efectos toxicológicos y la respuesta del sistema afectado.
Uso como arma.
Empaquetamiento o producción de un
material, como un agente químico,
biológico o radiológico, de tal modo
que pueda utilizarse como arma, por
ejemplo mediante su diseminación
mediante la detonación de una bomba,
la dispersión de un aerosol sobre un
área o su introducción en un sistema de
ventilación.

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Clasi cación de los agentes químicos
Las armas químicas pueden clasifi carse en general en los tipos siguientes:
• Agentes asfi xiantes. Estas sustancias con efecto predominante de irritación respiratoria pueden
identifi carse no sólo como materiales utilizados como armas sino también corresponder a sustan-
cias químicas de uso industrial regular. Muchas de estas sustancias químicas industriales comunes
se clasifi can como asfi xiantes simples, como el cloro
• Agentes vesicantes. Estos productos inducen cambios químicos en las células de los tejidos ex-
puestos, casi de inmediato tras el contacto. Sin embargo, en muchos casos, los efectos no se perci-
ben o detectan sino hasta horas después de la exposición
• Cianuros. Denominados con anterioridad “agentes hemáticos”, carecen en realidad de efectos so-
bre la sangre. Actúan al impedir la utilización del oxígeno en las células del organismo y por tanto
causan asfi xia celular
• Agentes neurales. Estos compuestos inhiben a una enzima crítica para la transmisión nerviosa
apropiada, lo cual da lugar a que el sistema nervioso parasimpático quede fuera de control. Muchas
instituciones llevan consigo equipos con antídotos contra agentes neurales para su personal de
respuesta de emergencia (fi gura 39-7). Varios de estos agentes neurales son versiones más potentes
de los pesticidas comunes de la familia de los organofosforados y se absorben con facilidad a través
de la piel. En su mayoría poseen olor a petróleo y un color lechoso. Inducen los signos y los sínto-
mas a los que se hace referencia con la nemotecnia SLUDGEM (véase el recuadro Dentro/Fuera)
• Agentes para control de motines. Estos tóxicos incluyen materiales irritantes y lacrimógenos (in-
crementan el fl ujo de lágrima). El efecto de estos materiales rara vez perdura más de algunos mi-
nutos luego de que cesa la exposición, aunque el gas pimienta puede desencadenar reacciones
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Dentro Fuera
SLUDGEM
Algunos agentes neurales actúan sobre el sistema nervioso parasim-
pático. Por ejemplo, si la enzima acetilcolinesterasa es inhibida por un
agente neural no puede degradar al neurotransmisor acetilcolina.
Esto induce una estimulación excesiva en el sistema nervioso para-
simpático y produce una serie específica de signos y síntomas.
SLUDGEM es una nemotecnia utilizada para recordar los signos
y los síntomas del envenenamiento por un agente neural. Sus letras
derivan del inglés
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Salivación (salivation): por la estimulación de las glándulas sa-
livales
Epífora (lacrimation): por la estimulación de las glándulas la-
grimales
Micción (urination): por la relajación del músculo del esfínter
interno de la uretra
Evacuación (defecation): por la relajación del esfínter anal
Anomalías gastrointestinales (GI upset): cambios del tono del
músculo liso en el tubo digestivo
Emesis (emesis): vómito por los efectos sobre el tubo digestivo
Miosis (miosis): contracción anómala de las pupilas

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asmáticas. Los agentes para control de motines, como los gases CN (cloroacetofenona), OC (pi-
mienta) y CS (clorobenzilideno malononitrilo) tienen la capacidad de ocasionar difi cultad respira-
toria en los individuos con antecedente de asma. Estos agentes representan medidas efectivas para
controlar o dispersar a multitudes; empero, el TUM debe reconocer la efectividad de estos agentes
y tomar medidas apropiadas si trabaja dentro del área de uso
Agentes biológicos
Los agentes biológicos se defi nen como microorganismos o toxinas capaces de inducir procesos
patológicos. Las más de las veces, los agentes biológicos son bacterias, virus o toxinas, y una gran
variedad de agentes biológicos causan inquietud por su uso potencial en el terrorismo. Casi cual-
quier material biológico puede utilizarse como arma y diseminarse; algunos son sólo más efectivos
que otros.
Es importante entender las diferencias entre una bacteria, un virus y una toxina. Las diferen-
cias pueden infl uir sobre la facilidad para producirlas y también sobre la disponibilidad de antídotos
y, en cierto grado, su efectividad. Algunas propiedades de estos tres tipos de agentes se señalaron
con anterioridad en el capítulo. Algunas características adicionales se revisan en el texto siguiente.
Una bacteria es un microorganismo pequeño de vida libre. “Vida libre” signifi ca que puede vivir
fuera de una célula huésped. Muchos compuestos bacteriológicos responden a tratamientos anti-
bióticos y, en su mayor parte, son susceptibles de tratamiento si se detectan en forma temprana. El
TUM debe estar alerta en cuanto a la presencia de fi ebre, náusea, vómito y diarrea de inicio súbito
o una persona por lo demás saludable. Un número elevado de pacientes de la misma zona en un
periodo breve es a menudo un indicador de la intoxicación aguda de una población. La infl uenza
ordinaria y las enfermedades estacionales tienen un periodo de diseminación mucho más lento.
Además, una enfermedad suele transmitirse de una persona a otra. En contraste, muchos individuos
pueden verse expuestos a un agente biológico al mismo tiempo y, por ende, desarrollar los mismos
signos y síntomas en un periodo breve.
Un virus es un microorganismo que requiere una célula huésped para vivir dentro de ella y
reproducirse; en consecuencia, muestra una dependencia estrecha de la célula a la que infecta. Las
enfermedades que provocan los virus no responden casi nunca los antibióticos, que no pueden al-
canzarlos dentro de las células que los alojan. Sin embargo, algunos pueden responder a los escasos
compuestos antivirales que existen.
En contraste con las bacterias y los virus, las toxinas no son microorganismos vivientes. Dicho
en forma simple, una toxina es un compuesto químico venenoso producido o derivado de un orga-
nismo viviente. El organismo que lo produce puede ser una planta, un animal o un microorganismo.
Algunos ejemplos son la ricina, que se deriva de la semilla del ricino; las micotoxinas, que son pro-
ducidas por ciertos hongos; o la toxina botulínica, sintetizada por la bacteria Clostridium botulinum,
que se considera una de las toxinas más letales en el planeta.
Si bien existen algunos otros tipos de agentes biológicos, bacterias, virus y toxinas son los más
frecuentes.
Aspectos de los agentes biológicos
Las armas biológicas que producen mayor preocupación se relacionan en el cuadro 39-1. Al tiempo
que se revisa este cuadro, obsérvese que el tema principal con todos los agentes biológicos es el uso de
protección personal, si el agente se transmite de un ser humano a otro. El papel de los SMU en el cui-
dado y el tratamiento del paciente es ante todo de apoyo, puesto que existen regímenes terapéuticos
contra la mayor parte de los compuestos bacterianos y muchos virales.
Al margen de que el agente sea una bacteria, un virus o una toxina, existen ciertas características
que infl uyen sobre su capacidad para utilizarlos como armas:
• Infectividad
• Virulencia
• Toxicidad
• Periodo de incubación
• Contagiosidad
• Letalidad
• Estabilidad
Una propiedad singular de muchos de estos agentes biológicos, a diferencia de sus contrapartes quí-
micos, es su capacidad de multiplicarse al transcurrir el tiempo y, en realidad, aumentar sus efectos.
Por lo tanto, el material biológico capaz de multiplicarse tiene una mayor probabilidad de transmi-

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tirse de una persona a otra. Los efectos epidemiológicos potenciales de un arma biológica de este tipo
son evidentes.
Estos factores se analizan con más detalle en el listado siguiente.
• Infectividad. La infectividad de un agente refl eja la facilidad relativa con la cual los microorganis-
mos se establecen en una especie huésped. Los patógenos con gran infectividad causan enferme-
dad incluso en escasa cantidad de organismos, en tanto que aquéllos con baja capacidad infectante
deben presentarse en número alto. La infectividad elevada no signifi ca en todos los casos que los
síntomas y los signos aparezcan con más rapidez, ni que la enfermedad sea más grave. Por el con-
trario, tan sólo supone que se requiere un número escaso de organismos para provocar síntomas,
cualesquiera que sean su aspecto temporal o su gravedad
• Virulencia. La virulencia de un agente refl eja la gravedad relativa de la enfermedad que produce
un microorganismo. Distintas cepas de un mismo patógeno pueden inducir afecciones de gravedad
diversa
• Toxicidad. La toxicidad de un agente refl eja la gravedad relativa del trastorno o el grado de inca-
pacidad que causa una toxina
• Periodo de incubación. Un número sufi ciente de microorganismos o una cantidad sufi ciente de
toxina deben penetrar al organismo para inducir infección (la dosis infectante) o intoxicación (la
dosis tóxica). Los agentes infecciosos deben multiplicarse a continuación para producir la enfer-
medad. El tiempo que transcurre entre la exposición y la aparición de síntomas se conoce como
periodo de incubación y depende de muchas variables, entre ellas dosis inicial, virulencia, vía de
ingreso, velocidad de multiplicación y factores inmunológicos del huésped. El periodo de incuba-
ción puede ser de horas, días o semanas
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• Contagiosidad. Algunos agentes biológicos pueden transmitirse de forma directa de un individuo
a otro. La transmisión indirecta (p. ej., por medio de vectores, como los insectos) puede ser tam-
bién un medio importante para la diseminación. En el contexto de la atención de las víctimas de
la guerra biológica, la facilidad relativa con la cual un agente pasa de una persona a otra (su trans-
misibilidad) constituye la preocupación principal
• Letalidad. La letalidad corresponde a la facilidad relativa con la que un agente provoca la muerte
en una población susceptible. Es posible cuantifi car la letalidad relativa de un material al determi-
nar su “dosis letal” o “concentración letal”
• Estabilidad. La viabilidad de un agente biológico se ve afectada por distintos factores ambientales,
entre otros temperatura, humedad relativa, contaminación atmosférica, luz ultravioleta y luz solar.
Una medida relativa de la estabilidad es la velocidad de decaimiento del agente (p. ej., “velocidad
de decaimiento de aerosoles”)
Factores adicionales que infl uyen en la conveniencia de utilizar un microorganismo o toxina a manera
de arma biológica incluyen su facilidad de producción, su estabilidad al ser almacenada o transportada,
y la facilidad con que pueda propagarse.
Bacterias
Como se señaló antes, las bacterias son organismos de una sola célula capaces de crecer en distintos
ambientes. Tienen un citoplasma interno circundado por una pared celular rígida. A diferencia de
las células del organismo humano, carecen de un núcleo organizado y otras estructuras intracelula-
res. Pueden reproducirse de manera independiente, pero requieren un huésped para obtener ali-
mentos y otros mecanismos de apoyo. Para lograrlo se unen al exterior de las células del huésped en
el organismo.
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(Continúa)

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Para el objetivo de utilizarlas como armas, las bacterias son más bien fáciles de cultivar, reproducir
y diseminar.
Carbunco. El carbunco (en inglés anthrax) es una zoonosis (una enfermedad que puede rebasar la
barrera animal-humano) que se identifi ca de manera natural y frecuente en el ganado. Como portado-
res del carbunco, ganado vacuno, ovino y caballar pueden infectar a los seres humanos de manera na-
tural, en particular a quienes manipulan el pelo, la lana, el cuero o el excremento de los animales
infectados.
La variedad más común de carbunco natural en el humano es la enfermedad cutánea, que tam-
bién se conoce como enfermedad de los cardadores de lana. Esta afección se identifi ca en personas que
presentan vesículas abiertas o laceraciones que se contaminan con esporas del bacilo durante la mani-
pulación del cuero o al cardar la lana.
El carbunco también puede transmitirse por medio de la carne contaminada. Sin embargo, esto es
en extremo infrecuente debido a que el bacilo se destruye al cocinar la carne. Si se transmite por esta
vía, se identifi ca la variedad gastrointestinal del carbunco.
Como se indicó ya, la bacteria que produce el carbunco puede sobrevivir en los ácidos del es-
tómago, a diferencia de muchos otros agentes biológicos que no sobreviven con facilidad tras una
exposición por ingestión. El bacilo es una bacteria formadora de esporas. Dicho en forma sencilla, las
bacterias que forman esporas (esporuladas) crean una cubierta indurada, similar a una semilla, sobre sí
mismas, que las vuelve muy resistentes a la degradación por la luz ultravioleta y otros factores dañinos.
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humano; transmisible de animales a
humanos.

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Respuesta de los servicios médicos de urgencia ante el terrorismo1131
Por lo tanto, las áreas contaminadas con esta bacteria pueden permanecer así durante periodos prolon-
gados. Esta es la razón por la cual es mejor utilizar jabones esporicidas especiales para la descontami-
nación de materiales.
La variedad de carbunco que suscita mayor preocupación es la forma inhalada. Si la bacteria
puede dispersarse en aerosoles con partículas de pequeñez sufi ciente (3 a 5 μm de diámetro), de tal
modo que puedan inhalarse y ser retenidas en las porciones más profundas de las vías respiratorias,
entonces puede transmitirse este tipo de carbunco por la vía respiratoria. Esta forma del carbunco es
muy letal.
En todas las variedades del carbunco, la antibioticoterapia tiene buenos resultados para contrarres-
tar los efectos, siempre que los fármacos se administren en una fase temprana sufi ciente del proceso
patológico. No obstante, el problema con el carbunco adquirido por inhalación es que se manifi esta a
menudo con síntomas respiratorios inespecífi cos y puede no reconocerse como tal. Por consiguiente, el
inicio de los antibióticos puede ser tardío y, si no se administran antes del periodo de deterioro (“eclip-
se”), este tipo de tratamiento puede aportar poco benefi cio. El periodo de deterioro es una frase breve,
de 12 a 39 h, durante la evolución de la enfermedad en que al parecer comienza a presentarse recupe-
ración y el paciente se siente mucho mejor. Sin embargo, poco después del “eclipse” los síntomas rein-
ciden y sobreviene la muerte en dos o tres días.
Cólera. De manera característica, los brotes de cólera se identifi can en países en desarrollo, en particu-
lar los que carecen de sistemas sanitarios efectivos. Este agente gastrointestinal causa mayor incapaci-
dad que letalidad, si se establece un tratamiento apropiado.
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En esencia, el cólera es una enfermedad diarreica inducida por la toxina de la bacteria Vibrio cho-
lerae. Esta bacteria se multiplica con facilidad en el intestino delgado y libera una enterotoxina que
hace que los intestinos secreten grandes volúmenes de líquido, lo que provoca diarrea intensa y carac-
terística, en “agua de arroz”. La muerte suele presentarse por los efectos secundarios de la deshidrata-
ción intensa y los desequilibrios electrolíticos.
Los cuidados de apoyo apropiados que se dirigen a la corrección de estos problemas relaciona-
dos con la deshidratación y el uso de sales para rehidratación oral y antibióticos son muy efectivos.
Desde un punto de vista de protección personal, los respondientes deben evitar el contacto directo
con los líquidos corporales y el excremento. En términos generales, la transmisión de humano a hu-
mano es baja.
Peste bubónica. Se la conoce mejor como la “Muerte Negra” de la Edad Media, que era una varie-
dad natural de la peste. El patógeno que provoca la peste (Yersinia pestis) es una bacteria zoonó-
tica que portan las ratas y las ardillas de tierra. Se transmite al ser humano por medio de las
pulgas.
En esta infección de origen natural en el ser humano, la enfermedad comienza con su variante
bubónica (bubón hace referencia a los ganglios linfáticos hipertrofi ados), de manera primordial en las
piernas. Si no se administra tratamiento, evoluciona a la variedad sistémica, que a su vez produce la
forma neumónica muy contagiosa. La peste neumónica es el síndrome principal que se identifi ca si se
forman e inhalan aerosoles que contienen al microbio causante de la peste, en tanto que la peste bubó-
nica se reconoce primero en los casos de origen natural o cuando se recurre a vectores utilizados como
armas, como las pulgas.
El periodo de incubación de la peste es de dos a 10 días, lo cual varía según sea la forma. La varie-
dad neumónica tiene un periodo de incubación breve, de dos a tres días. Al igual que muchas armas
biológicas empleadas en aerosol, los síntomas iniciales son fi ebre, debilidad y síntomas respiratorios
inespecífi cos. A medida que se desarrolla con rapidez la neumonía, se agregan la presencia de expecto-
ración sanguinolenta, disnea intensa (difi cultad respiratoria) y cianosis (coloración azulada de la piel).
El diagnóstico defi nitivo puede confi rmarse sólo mediante pruebas de laboratorio y es imposible esta-
blecerlo en campo.
Puesto que la variedad neumónica es muy transmisible de un humano a otro por medio de gotas
minúsculas de aerosoles expulsadas por la tos, existe indicación para el uso de precauciones respirato-
rias. La atención en campo consiste en la autoprotección y el tratamiento de apoyo para el paciente. De
nueva cuenta, se requieren antibióticos, que son más efectivos si su administración comienza en el
transcurso de 24 h tras el inicio de la forma neumónica.
Fiebre Q. Las fi ebre Q es una zoonosis causada por la rickettsia Coxiella burnetii. La enfermedad natu-
ral se debe a la exposición al ganado doméstico. Las esporas de la rickettsia de la fi ebre Q pueden so-
portar ambientes inhóspitos y ser aún viables durante meses. Como arma biológica, el agente de la
fi ebre Q es similar al del carbunco.
El periodo de incubación de la fi ebre Q es de 10 a 20 días, con una recuperación sin complicacio-
nes como regla. Provoca síntomas numerosos, entre ellos fi ebre, escalofrío y cefalea. La neumonía de la
fi ebre Q es una complicación frecuente. Otros síntomas pueden incluir sudoración, malestar general,
fatiga, pérdida del apetito y pérdida ponderal. La tasa de mortalidad es baja.
La fi ebre Q se diagnostica mediante pruebas serológicas. Otros hallazgos de laboratorio pueden
no ser útiles por efecto de la difi cultad de aislar a las rickettsias. El tratamiento consiste en antibióticos
y medidas de apoyo.
Tularemia. La tularemia es una zoonosis causada por Francisella tularensis (un bacilo gramnegati-
vo). También se conoce como fi ebre del conejo o fi ebre de la mosca del venado. La exposición na-
tural a la tularemia es casi siempre efecto de las mordeduras de animales, moscas del venado,
garrapatas o mosquitos infectados. La bacteria de la tularemia puede utilizarse como arma si se
prepara en aerosol.
Los síntomas del trastorno incluyen fi ebre, cefalea y pérdida ponderal. Un paciente puede tener
síntomas respiratorios, malestar retroesternal y tos no productiva. También puede existir neumonía. La
tularemia natural tiene una tasa de mortalidad de 5 a 10%.
Este padecimiento se diagnostica mediante serología. El tratamiento incluye los antibióticos con
medidas de apoyo apropiadas. No se requiere aislamiento.
Toxinas
Como se ha descrito ya, las toxinas no son organismos vivientes, sino compuestos químicos producidos
por organismos vivos. Las toxinas, entre las que se encuentran la toxina botulínica, la toxina Shiga, la
toxina de los moluscos y la ricina, son algunos de los compuestos más letales que se conocen.
Las toxinas no son volátiles; esto es, no se evaporan o producen aerosoles sin la aplicación de
energía, como la de un explosivo. Además, la mayor parte de las toxinas carece de actividad dérmica,
de tal modo que la piel íntegra constituye una barrera efectiva (una excepción es la micotoxina T2, que

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Capítulo 39 |
Respuesta de los servicios médicos de urgencia ante el terrorismo1133
procede de un hongo). Puesto que las toxinas no se multiplican por sí mismas, no se transmiten
de un ser humano a otro. La mejor forma de emplearlas como arma difi ere de una toxina a otra.
Como ejemplos, la toxina botulínica se disemina de mejor modo mediante ingestión, en tanto
que la micotoxina T2 tiene más efectividad en aerosol.
Toxina botulínica. La toxina botulínica es uno de los compuestos más letales conocidos. Tiene
una dosis letal 50 (dosis letal para 50% de la población de prueba) de 0.001 g/kg o 0.1 μg para
una persona de 110 kg. Con base en el peso, la toxina botulínica es 15 000 a 100 000 veces más
tóxica que los agentes neurales.
Ricina. La ricina es una toxina proteica potente que se deriva de las semillas de la planta del ri-
cino. La ricina ha recibido gran atención en años recientes debido a que ciertos grupos en EUA
produjeron el material con la intención específi ca de asesinar a ofi ciales de las fuerzas públicas y
funcionarios públicos. Además, se publicó la receta para obtener la ricina (junto con otras) en
internet y en distintos libros. En todo el mundo se han cometido asesinatos o perpetrado intentos
de asesinato sin relación con el terrorismo con el uso de ricina.
El efecto principal de la ricina es la interrupción del proceso de síntesis de proteínas en el
organismo en el nivel celular, a partir de la alteración del ácido ribonucleico (RNA) que se re-
quiere para la producción de proteínas normales. Esto trae consigo la muerte celular y la necrosis,
o la muerte del tejido. Se consigue y produce con facilidad. Es muy efectiva por cualquier vía de
exposición y alcanza su efectividad máxima por inhalación. El paciente presenta síntomas carac-
terísticos propios de la vía de exposición. El tratamiento es de apoyo y varía según sea la vía de
exposición.
Enterotoxina estafi locócica tipo B (EEB). La EEB es una toxina que afecta las más de las veces al
tubo digestivo al ingerirse, para producir un tipo de intoxicación alimentaria. Tras su aerosoliza-
ción e inhalación, la EEB origina un síndrome con potencial letal.
Al igual que la mayor parte de las toxinas biológicas, el cuadro respiratorio se presenta por
lo regular en sus fases tempranas, con fiebre, debilidad general y síntomas respiratorios inespe-
cíficos. Más adelante pueden identificarse fiebre de 39 a 41 °C, dolor retroesternal (por detrás
del esternón) y edema pulmonar (acumulación de líquido en los pulmones). Los casos graves
pueden ser letales, pero en la mayor parte de las veces la EEB tiene naturaleza incapacitante,
sobre todo tras la ingestión. El tratamiento es de apoyo y no se dispone de alguna antitoxina
específica.
Micotoxinas tricotecénicas (T2). Las micotoxinas T2 se producen a partir del metabolismo mi-
cótico (por lo general mohos). Son solubles en agua, resistentes al calor y pueden penetrar la piel
conservada. El tricoteceno natural ha causado toxicosis por maíz mohoso en animales. Existe
sospecha de que algunos grupos han utilizado la micotoxina T2 a manera de arma.
Entre los síntomas de la exposición a las micotoxinas T2 se encuentran pérdida ponderal,
vómito, diarrea, debilidad, mareo, hipotensión y choque. El cuadro inicia pocas horas después de
la exposición y la muerte sobreviene en el transcurso de 12 h. En la actualidad no existe alguna
vacuna contra la exposición a micotoxinas T2. Se recomienda descontaminar la piel con jabón y
agua o hipoclorito. Estas soluciones barren la toxina, pero no la neutralizan.
El tratamiento en la exposición por micotoxinas T2 se basa en los síntomas. Se ha propuesto
que el ácido ascórbico reduce la letalidad. También se ha demostrado que la dexametasona dismi-
nuye la letalidad. El carbón superactivado adsorbe la toxina remanente y atenúa la letalidad en
caso de intoxicación de T2 por ingestión.
Virus
Los virus son los microorganismos más simples y son parásitos intracelulares obligados, esto es, se
multiplican sólo dentro de las células del huésped. En contraste con las células del cuerpo humano,
que contienen núcleo, ácido desoxirribonucleico (DNA) y RNA, y las distintas estructuras necesa-
rias para la vida y la reproducción, un virus sólo posee una cadena de ácido nucleico, ya sea DNA
o RNA.
Los virus se multiplican tras fi jarse a la célula del huésped y luego introducir en ella su propio
código genético, sea DNA o RNA. El código genético viral instruye entonces a la célula del hués-
ped para sintetizar los componentes necesarios para permitir la multiplicación del virus. Durante
este proceso, la célula del huésped puede liberar al virus o ser destruida.
Debido a que la multiplicación de un virus depende de un proceso complicado que recurre a las
células del huésped, no es fácil producir virus en grandes cantidades. Una organización terrorista que
tratara de reproducirlos tendría que cubrir demandas logísticas considerables. La organización tendría

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la necesidad de contar con personal con un nivel educativo apropiado y tener un buen fi nanciamiento,
en comparación con quienes intentan producir armas con virus o toxinas biológicas. Por lo tanto,
aunque es posible, el uso de un virus como arma es menos factible que la utilización como arma de
una bacteria o una toxina.
Viruela. En 1980, la Organización Mundial de la Salud declaró erradicado al virus de la viruela en
todo el mundo gracias a las campañas de vacunación. Los últimos ocho casos de viruela ocurridos
en EUA se detectaron en 1949. El último caso documentado de viruela en el mundo se identifi có
en 1978, en Birmingham, Inglaterra, cuando el virus de manera accidental escapó del aislamiento, e
infectó y causó la muerte de un fotógrafo médico no vacunado.
En la actualidad sólo existen dos depósitos conocidos del virus: los Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) en Atlanta, Georgia, y el equivalente ruso, Vector, en Novizbresk, Rusia. Sin
embargo, pueden existir reservorios clandestinos en otras partes del mundo. Si existen, se descono-
ce su número y localización.
La inmunización contra la viruela en EUA se suspendió en la década de 1970 y las vacunas
aplicadas tenían una duración efectiva calculada de tan sólo 10 años. En consecuencia, la mayor
parte de los ciudadanos estadounidenses carece en la actualidad de inmunidad contra el virus.
La viruela es una enfermedad muy contagiosa, con un periodo de incubación que promedia 12
días. Entre sus signos y síntomas tempranos se encuentran fi ebre de inicio agudo, debilidad, cefalea,
dolor dorsal y vómito. A esto le sigue en dos o tres días el desarrollo de exantema, tras lo que apa-
recen vesículas similares a las de la varicela, que comienzan a formarse en la zona de la boca, la fa-
ringe y la cara y se extienden hacia las manos y los antebrazos. Pese a que también se forman
vesículas en el tronco, son más prominentes en la cara y las extremidades que las vesículas de la
varicela (una diferencia diagnóstica importante). El paciente debe considerarse contagioso hasta
que todas las costras se desprendan de la piel. La tasa de mortalidad por viruela en el paciente no
vacunado es de 30%.
La transmisión de la viruela ocurre por medio de gotas minúsculas de secreciones respirato-
rias, por lo que es necesario el aislamiento respiratorio. Por otro lado, se requiere una cuarentena
estricta de 17 días para cualquier persona que hubiera estado en contacto con el paciente con
viruela.
Encefalitis. La encefalitis (inflamación del encéfalo) tiene variedades numerosas: del Este, del
Oeste, de San Luis y otras. La preocupación acerca de su uso como arma se relaciona con la
encefalitis equina venezolana (EEV). Esta zoonosis es, como su nombre lo indica, endémica de
la región geográfica de Venezuela. Un brote de este tipo encefalitis debe analizarse de manera
detallada.
La encefalitis de tipo natural se identifi ca en aves y animales salvajes. Se transmite al caballo
y al ser humano por medio de los mosquitos. Por consiguiente, cualquier brote natural de EEV
debe relacionarse con un brote en animales. Si tan sólo se desarrolla EEV en los humanos, sin los
efectos correspondientes en animales locales, entonces debe investigarse la posibilidad de que se
trate de un caso inducido.
Puesto que la encefalitis se caracteriza por infl amación del encéfalo, el paciente desarrolla
síntomas neurológicos. El inicio de la EEV es súbito, con fi ebre y efectos intensos propios del
sistema nervioso central, cefalea, fotofobia (intolerancia a la luz) y alteración del estado de con-
ciencia.
Se calcula que entre 90 y 100% de las personas expuestas a la EEV son susceptibles a sus
efectos. Sin embargo, puesto que la tasa de mortalidad es de 1% o menos, la EEV tiene más pro-
babilidad de causar incapacidad que muerte. La transmisión humana directa es factible, de tal
modo que la gente debe tomar medidas apropiadas para evitar el contacto con sustancias corpo-
rales, lo que incluye protección respiratoria (HEPA o mascarilla N-95) de existir algún paciente
con tos productiva.
Fiebres hemorrágicas virales (FHV). Los nombres de estas enfermedades se escuchan a menu-
do y, de acuerdo con la percepción del público, se relacionan con afecciones mortales. En reali-
dad, FHV es una categoría constituida por una serie de enfermedades, entre ellas el Ébola, el
dengue, la enfermedad de Marburg, la fiebre de Lassa y muchas más. Lo que estás afecciones
tienen en común son sus efectos. Inducidas por virus, alteran la capacidad de coagulación de la
sangre y la permeabilidad de los capilares. Esto desencadena hemorragia sistémica y licuefac-
ción de órganos sólidos, lo cual se relaciona con fiebre (de ahí la denominación de fiebres hemo-
rrágicas virales).
Estas alteraciones de gran contagiosidad y letalidad se manifiestan por fiebre de inicio rá-
pido, debilidad, tendencia a la formación de equimosis y hemorragia. En muchas ocasiones sus
efectos pueden identificarse primero en la esclerótica (el tejido fibroso que constituye la por-
ción blanca del globo ocular). En esta estructura es posible observar con facilidad la hemorragia
y la fuga a partir de los capilares. A esto le sigue la afectación de todas las membranas mucosas.

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Respuesta de los servicios médicos de urgencia ante el terrorismo1135
El modo de transmisión al ser humano varía en gran medida, al igual que el número de pa-
decimientos incluidos en el grupo de las FHV. Sin duda, el contacto con la sangre y otras secre-
ciones es un mecanismo. La vía respiratoria es un portal de entrada incluso más probable. Por lo
tanto, deben aplicarse precauciones universales y respiratorias radicales. Con pocas excepciones,
no existen vacunas ni medidas curativas, y el uso de antivirales tan sólo ha logrado un éxito limi-
tado. El tratamiento en campo de los pacientes se enfoca en la prevención de la diseminación de
la enfermedad y la provisión de medidas de apoyo, así como el manejo de la hipovolemia (dismi-
nución de la presión arterial producida por el incremento de la permeabilidad capilar y la hemo-
rragia). Con base en la enfermedad, la tasa de mortalidad varía de 5 a 90%. Se dispone de un
suero intravenoso para tratar a muchas cepas del virus que provocan FHV.
Dispositivos radiactivos/nucleares
Escenarios potenciales
Al considerar la posibilidad de que una organización terrorista recurra a un arma nuclear, deben evaluarse cuatro escenarios potenciales: (1) el uso de un arma nuclear militar; (2) el empleo de un arma nuclear improvisada; (3) la utilización de una “bomba sucia” o un dispositivo para dis- persión radiológica; y (4) el sabotaje de una instalación nuclear.
Dispositivos nucleares militares. Si bien ocurre, es poco probable que alguna organización terro-
rista pueda (1) obtener con éxito un dispositivo nuclear militar, y (2) dispararlo y activarlo sin la
detección de las agencias de inteligencia. Además, la respuesta represiva de EUA (o de cualquier
otra nación con armas nucleares) tiene un efecto disuasivo potente.
Dispositivos nucleares improvisados. Es una presuposición común que la información básica
necesaria para construir un dispositivo nuclear se obtiene con facilidad. Esto bien puede ocurrir.
Sin embargo, otra cosa distinta es saber cómo construir el dispositivo con las especificaciones
precisas necesarias para que funcione. Además, el acto físico de ensamblar un arma, esto es, co-
locar el material radiactivo dentro del dispositivo sin una protección apropiada, expondría al
individuo a niveles de radiación a los que no sobreviviría. Incluso si todos estos obstáculos pu-
dieran resolverse, los cuerpos de inteligencia tendrían grandes probabilidades de detectar la
adquisición de los materiales y la información necesarios antes de que pudiera construirse el
dispositivo.
Dispositivo para dispersión radiológica (DDR) o “bomba sucia”. Un DDR es cualquier dispo-
sitivo que disperse un material radiactivo, por ejemplo una bomba convencional que disemine
una sustancia radiactiva al explotar. Se trata de un escenario más probable que los primeros dos
mencionados e implican el uso de una bomba de fi sión nuclear. Sin embargo, un DDR impone
muchos de los mismos riesgos logísticos para extraer el material radiactivo de su confi namiento y
colocarlo en el dispositivo sin que muera el autor. Y si los respondientes de emergencia aprenden
a considerar todos los incidentes explosivos como medio de diseminación potencial de materiales
radiactivos (así como de materiales químicos y biológicos), es posible utilizar equipo para detec-
ción que se adquiere con facilidad para confi rmar o descartar la presencia de material radiactivo.
Los desechos médicos, las cámaras radiológicas y las fuentes derivadas de procesos industriales,
como la esterilización de alimentos, son fuentes de materiales radiológicos que pueden causar
lesión.
Sabotaje. Desde el punto de vista del terrorismo nuclear, el escenario más factible es el sabotaje
de una instalación existente. Sin embargo, las plantas de energía nuclear en EUA tienen gran se-
guridad. Con una regulación estricta, la seguridad en estas instalaciones puede intensifi carse en
grado signifi cativo si las actividades de inteligencia sugieren amenazas convincentes. Por otro
lado, las verifi caciones y los balances, y las medidas de seguridad repetidas que se aplican en estas
plantas, difi cultan en gran medida un acto de sabotaje sin que se detecte con antelación. El blan-
co más factible lo constituyen las instalaciones menos seguras, a menor escala, como las que
existen en las universidades.
Esto no pretende indicar que no sea posible un acto de terrorismo nuclear. Sin embargo, la
probabilidad de éxito es limitada.
Efectos de la radiación
Si un terrorista utilizara material radiológico se verían afectados con más intensidad tres sistemas cor-
porales: el sistema de formación de la sangre (de manera específi ca, la médula ósea), el sistema gastroin-

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testinal y el sistema nervioso central. Los efectos causados y la dosis rem (Roentgen equivalent [in] man)
necesaria para producirlos se resumen en el cuadro 39-2.
Dispositivos incendiarios
El uso de dispositivos incendiarios por los terroristas es más plausible que el de dispositivos nucleares. Es
evidente que no es difícil obtener o activar elementos como los cocteles Molotov, las bombas de propano o
incluso cargas confi guradas pequeñas en contenedores de almacenamiento de gases o líquidos infl amables.
Además, el terrorista puede decidir activar el arma mediante dispositivos para detonación complejos de tipo
químico, electrónico o mecánico. En estos casos deben considerarse los impactos de los elementos detonan-
tes mismos (sustancias químicas, uso de radios y dispositivos para control remoto de juguetes o modelos).
Por lo general se dispone de equipos especializados para hacer frente a los dispositivos incendiarios.
Estos equipos están afi liados a menudo al ejército o a las instituciones del orden público (fi gura 39-8). Pues-
to que incluso dispositivos al parecer pequeños pueden causar daño considerable, debe saberse cómo entrar
en contacto con los departamentos responsables de la atención para encargarse de dispositivos incendiarios
en la zona.
Patrones de lesión por estallido
Véase la información sobre las lesiones por estallido en el capítulo “Traumatismo en tejidos blandos”. Las
lesiones por estallido primarias y secundarias determinan patrones de lesión específi cos. Existen dos meca-
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Rem.
Equivalente Roentgen en el hombre
(Roentgen equivalent [in] man); una
medida de la dosis de radiación.
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(A)
(B)

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Capítulo 39 |
Respuesta de los servicios médicos de urgencia ante el terrorismo1137
nismos: una presión elevada de alta energía, por lo general una onda explosiva, y un viento de estallido de
baja energía. Las partes del cuerpo que son en particular vulnerables a las lesiones por estallido son los pul-
mones, los oídos, el abdomen y el cerebro.
Lesión pulmonar
El “estallamiento pulmonar” es una consecuencia directa de la onda de presión elevada de AE y la cau-
sa más frecuente de muerte. Se trata de la lesión por estallido primario letal más frecuente entre quie-
nes sobreviven al evento inicial. Con frecuencia hay signos de estallamiento pulmonar en el momento
en que se realiza la evaluación primaria o el triage, aunque se han informado incluso 48 h después de
la explosión. El estallamiento pulmonar se caracteriza por tres signos: apnea, bradicardia e hipotensión
(detención o pausas respiratorias, disminución de la frecuencia cardiaca y presión arterial baja). El es-
tallamiento pulmonar debe sospecharse en cualquier persona que respira con difi cultad, cursa con tos,
expectora sangre o presenta dolor torácico tras la exposición a un estallido.
Lesión ótica
Las lesiones primarias por estallido en el sistema auditivo causan lesión relevante, pero se pasan por alto
con facilidad. La lesión depende de la orientación del oído respecto del estallido. La rotura del tímpano
es la lesión más frecuente en el oído medio. Por lo regular existen signos de lesión ótica en el momento
de la evaluación primaria y debe sospecharse en cualquier persona que presenta pérdida auditiva, acú-
fenos o hemorragia por el conducto auditivo externo. Debe señalarse que muchas de estas víctimas no
pueden escuchar las indicaciones de evacuación o para tratamiento una vez que el TUM llega a la es-
cena. Las señales de mano o las tarjetas indicadoras impresas puede ser medios efectivos para comuni-
carse con estos pacientes.
Lesión abdominal
Las secciones que contienen gas en el tubo digestivo son las más vulnerables a los efectos primarios del
estallido. Esto puede ocasionar rotura inmediata del intestino grueso o delgado, hemorragia, lesiones
por desgarro mesentérico, laceraciones de órganos sólidos y estallamiento testicular. La lesión abdomi-
nal por estallido debe sospecharse en cualquier individuo expuesto una explosión que cursa con dolor
abdominal, náusea, vómito hemático, dolor testicular, hipovolemia de origen oscuro o cualquier hallaz-
go indicativo de abdomen agudo. Pueden no existir hallazgos clínicos hasta que aparecen complicacio-
nes horas o días más tarde.
Lesión encefálica
Las ondas explosivas primarias pueden provocar concusiones o lesión traumática encefálica leve sin
que exista algún golpe directo a la cabeza. Hay que analizar la proximidad del paciente respecto del
estallido, en particular si presenta cefalea, fatiga, mala concentración, letargo, depresión, ansiedad, in-
somnio u otros síntomas constitucionales. Los síntomas de concusión y trastorno de estrés postraumá-
tico pueden ser similares. Muchos individuos expuestos a las ondas de un estallido primario de alta
energía no pueden salvarse.
Tratamiento de las lesiones por estallido
El tratamiento de los pacientes que sufren lesiones térmicas y por estallido por el uso de este tipo de armas no difi ere del manejo de los individuos con cualquier otra lesión térmica o por explosión. Deben
seguirse los protocolos locales. Según resulte apropiado, se efectúan los procedimientos propios del
sistema de materiales peligrosos o de incidentes con múltiples víctimas, como se indicó en el capítulo
“Materiales peligrosos, incidentes con múltiples víctimas y manejo de incidentes”.
Medidas y tácticas
Los respondientes de los SMU deben comprender cómo aplicar los aspectos tácticos para aislar el sitio del incidente, notifi car a las autoridades apropiadas, identifi car los señalamientos de los agentes y pro-
teger los activos críticos. La Guía SETIQ del DOT aporta información adicional para las armas terroris-
tas comunes:
• Agentes neurales (guía #153)
• Agentes vesicantes (guía #153)
CONCEPTO CENTRAL
Aplicación de medidas y tácticas para contrarrestar un acto terrorista

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• Agentes hemáticos (guías #117, 119, 125)
• Agentes asfi xiantes (guías #124, 125)
• Agentes irritantes (para control de motines; guías #153, 159)
El uso de un sistema de comando de incidentes se revisó en el capítulo “Materiales peligrosos, inciden-
tes con múltiples víctimas, y manejo de incidentes”.
Las prioridades para los respondientes son:
• Seguridad de la vida
• Estabilización del incidente
• Protección de la propiedad
Entre las consideraciones adicionales acerca de los activos críticos se encuentran:
• Respondientes
• Equipo de los respondientes
• Continuidad de la función organizativa
Las medidas son planes generales amplios diseñados para lograr los resultados deseados. Las tácticas
son acciones operativas específi cas que los respondientes realizan para cumplir sus tareas asignadas.
Esta sección analiza tácticas para:
• Aislamiento
• Notifi cación
• Identifi cación
• Protección
Aislamiento
Consideraciones iniciales
La aproximación a un acto terrorista (que también es un evento criminal) impone retos únicos respon-
dientes de los SMU. Para instituir de modo efectivo el control de la escena y garantizar la seguridad
pública, los respondientes de urgencia deben evaluar con rapidez y precisión la zona del incidente y
determinar la intensidad del peligro. Una vez que se identifi ca la magnitud del incidente, pueden ini-
ciarse esfuerzos para aislar el peligro. El establecimiento de zonas de control (trabajo) favorece la pro-
tección pública y facilita el tratamiento médico.
Al inicio, cuando los recursos de respuesta son limitados, el aislamiento de la zona de riesgo y el
control del éxodo en masa de personas en pánico y contaminadas tienen probabilidad de rebasar los
mejores esfuerzos de los respondientes que llegan primero (fi gura 39-9). Los respondientes deben
echar mano de todos los recursos disponibles con efectividad para preparar la escena para una opera-
ción continua.
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?AP Images/Amy Sancetta
Medidas.
Planes generales amplios diseñados
para alcanzar los resultados deseados.
Tácticas.
Acciones operativas específicas para
completar las tareas asignadas.

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Capítulo 39 |
Respuesta de los servicios médicos de urgencia ante el terrorismo1139
Los respondientes deben tener consciencia de que los terroristas pueden mantenerse cerca,
en espera de su llegada. En realidad, como se señaló antes, los respondientes pueden ser los
blancos reales. Los terroristas también pueden encontrarse entre los lesionados. Si esto se sos-
pecha, el control inicial de la escena tiene posibilidad de postergarse y quedar definido a partir
de las actividades de las fuerzas públicas. Esta situación es muy distinta para los primeros res-
pondientes en EUA. Asegurarse de seguir las órdenes del comando de incidentes y evitar el
trabajo independiente tienen importancia central. Los primeros respondientes no consideran
casi nunca que en las escenas hay personas que desean causarles lesión intencional; debe tener-
se en mente esta posibilidad. Siempre hay que considerar la posibilidad de que existen disposi-
tivos múltiples.
Al igual que en todas las situaciones de riesgo, la protección personal es una prioridad bási-
ca. Un respondedor que se convierte en paciente sólo intensifica la carga sobre los recursos dis-
ponibles. Los respondientes deben anticipar el potencial de zonas de riesgo múltiples.
Los respondientes quizá deban definir perímetros operativos externos e internos. Puede
haber varios riesgos dentro del perímetro externo, que deben aislarse, en particular cuando los
pacientes se encuentran diseminados en todo el límite del incidente o cuando existen blancos
múltiples que albergan peligros.
El control de la escena, el aislamiento de los riesgos y los esfuerzos para conducir una eva-
cuación controlada consumen gran cantidad de recursos y requieren la participación del perso-
nal de las fuerzas públicas. Puede requerirse una seguridad desmesurada para el evento, de tal
modo que los respondientes deben solicitar asistencia adicional en forma temprana.
Después de la explosión de una bomba, el acceso a la escena puede verse limitado por es-
combros o fragmentos. La actividad de la policía también puede interferir con el establecimien-
to de las vías de acceso y salida para operación de los SMU. Otro problema puede originarse del
gran número de pacientes contaminados y los rescatistas potenciales que entran y salen de la
zona de exclusión de manera descontrolada. En los incidentes químicos, biológicos y radiológi-
cos/nucleares, la contaminación secundaria es un riesgo importante.
Establecimiento del control del perímetro
Los departamentos de la fuerza pública deben establecer el control del perímetro en los inciden-
tes terroristas al seguir métodos reconocidos o procedimientos de operación estandarizados. El
mantenimiento del control del perímetro puede ser complejo, por efecto del motivo terrorista o
el pánico entre las víctimas.
Los respondientes deben reconocer y evaluar los riesgos críticos para la aplicación del con-
trol del perímetro. Una evaluación adecuada del daño potencial orienta las decisiones y los as-
pectos a considerar para establecer las distancias seguras o las zonas de trabajo. Para llevar a cabo
con eficiencia y efectividad esta tarea, los respondientes deben primero tomarse tiempo para
efectuar una evaluación adecuada de la situación.
Al determinar de manera inicial el perímetro de operación es preferible que el TUM sobre-
estime la dimensión del perímetro. Una vez que se establece el perímetro, a menudo resulta más
fácil reducirlo que ampliarlo si las operaciones se encuentran establecidas. Con base en la di-
mensión y la complejidad del incidente, puede ser necesario dividir los límites o identificar en
ellos perímetros externos e internos.
El perímetro externo, el punto de control más distante o borde del incidente, se utiliza para
restringir todo el acceso del público al incidente. Por ejemplo, el perímetro externo establecido
tras la explosión de una bomba en el edificio federal Alfred P. Murrah en la ciudad de Oklahoma
incluyó 20 manzanas. El impacto del ataque al World Trade Center afectó más de 6.47 hectáreas,
incluido el perímetro toda la parte baja de Manhattan. El perímetro interno (o zona caliente)
aísla los riesgos conocidos del perímetro externo. A menudo se utiliza para controlar el despla-
zamiento de los respondientes. Los perímetros internos se establecen cuando se identifican va-
rios paquetes sospechosos. La ubicación de estos artefactos se aísla, hasta el momento en que los
especialistas aseguran la zona.
Varios tipos de incidentes terroristas pueden hacer necesario el control con perímetros
externo e interno. Los incidentes que incluyen artefactos explosivos improvisados siempre de-
ben hacer que los respondientes sospechen la existencia de dispositivos múltiples. Debe recu-
rrirse a perímetros internos para controlar el acceso a cualquier zona sospechosa. En los casos
en que se utilizan artefactos para dispersión química o biológica puede ser necesario que el
TUM cree perímetros internos para aislar las áreas con sospecha elevada de contaminación, así
como los dispositivos múltiples potenciales. En caso de contaminación radiactiva, los períme-
tros internos pueden ser necesarios para aislar áreas potenciales de contaminación hasta que los
especialistas equipados con detectores de radiación determinen el nivel real de peligro para los
respondientes.

1192. © Editorial El
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Factores acerca del control del perímetro
El control del perímetro puede recibir infl uencia de distintos factores. Estos factores deben tomarse en
consideración y ponderarse entre sí al intentar determinar el curso de acción.
La cantidad y el tipo de recursos de que se dispone permiten un cálculo general de lo que es po-
sible lograr. La capacidad de recursos disponibles también debe tomarse en consideración. Las personas
no deben intentar acciones que rebasan su entrenamiento. La habilidad de los recursos para autoprote-
gerse es un factor relacionado. Al margen del nivel de entrenamiento del personal, si éste no es capaz
de protegerse en forma apropiada no puede actuar en un ambiente peligroso. La dimensión y la confi -
guración del incidente, así como su estabilidad, también juegan un papel.
Estos factores son idénticos ya sea que se haga frente a un incidente no criminal con materiales
peligrosos o a un ataque terrorista.
NOTA: Nunca debe perderse de vista la circunstancia de que el comportamiento de un material no está
determinado por el hecho de que su liberación sea accidental o deliberada.
Noti cación
En un acto terrorista resulta crítica una respuesta apropiada y que las instituciones de apoyo (de los
niveles local, estatal y federal) reciban notifi cación. La notifi cación es un requisito en las directivas, los
procedimientos o los estatutos establecidos. Los departamentos apropiados y los puntos de contacto
deben señalarse en los planes locales de los SMU o para el manejo de urgencias.
No es responsabilidad del TUM que se encuentra en la escena desempeñar funciones de notifi cación.
La notifi cación la realizan un centro de comunicaciones o un centro de operaciones de urgencia. Sin embar-
go, un informe por radio inicial realizado por un TUM a menudo es el “evento desencadenante” que pone
en marcha el proceso de notifi cación. Por ejemplo, el reporte de la participación de un artefacto explosivo
improvisado potencial da lugar a una notifi cación a las instituciones de las fuerzas públicas federales.
Identi cación
Hay que identifi car cualquier indicador relacionado con un agente específi co (fi guras 39-10). Debe
observarse la presencia de cualquier contenedor químico o material de laboratorio, en particular aque-
llos que parecen fuera de lugar, o en caso de que falten las hojas de datos o los registros de embarque
de materiales peligrosos. Se identifi can los carteles o las leyendas de los tanques de almacenamiento o
los vehículos desde una distancia segura con binoculares. Hay que conseguir el nombre de un agente
químico o biológico con ortografía correcta. Puede consultarse la edición vigente de la Guía SETIQ.
Debe establecerse contacto con el centro de control de envenenamientos o con la línea telefónica de
emergencia de CHEMTREC o CHEMTEL, según resulte apropiado, para identifi car y hacer frente a
la sustancia. (Véase el capítulo “Materiales peligrosos, incidentes con múltiples víctimas y manejo de
incidentes” en relación con los incidentes por materiales peligrosos.)
Si existe un patrón o una incidencia inusuales de enfermedad, se documenta el número de pacien-
tes afectados, sus signos y síntomas, y cualquier otra información relevante, incluidos los datos negativos
pertinentes (p. ej., la ausencia de una causa evidente para el brote). Se transmite esta información a las
autoridades apropiadas.
Protección
La protección de los activos críticos es una función importante en el terrorismo o en otros incidentes criminales. Los activos críticos de los SMU son las personas, los vehículos y los equipos/suministros. Un término militar que puede aplicarse es protección de la fuerza. Protección de la fuerza implica que las
fuerzas de los SMU se encuentran protegidas para asegurar el cumplimiento de la misión.
Una protección efectiva hace necesaria la colaboración entre los respondientes de los SMU y las
agencias de seguridad (p. ej., fuerzas públicas, seguridad privada y unidades del ejército). Los departa-
mentos de seguridad proveen protección mediante la vigilancia del perímetro, el control de la entrada
y el control del tráfi co.
Los SMU no están armados ni entrenados para la protección de la seguridad; no tienen participa-
ción directa en las operaciones de seguridad. Para el TUM, las responsabilidades acerca de la protección
incluyen las siguientes:
• Llevar a cabo una evaluación inicial de la escena para determinar las amenazas a la seguridad
• Solicitar protección (es decir, seguridad) por radio tan pronto como resulte práctico
• Establecer la zona de espera de vehículos y las áreas de triage/tratamiento en sitios protegidos

1193. © Editorial El
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Capítulo 39 |
Respuesta de los servicios médicos de urgencia ante el terrorismo1141
• Notifi car al comando de los SMU problemas de protección/seguridad
• Reportar de inmediato a personas o actividades sospechosas
Descontaminación
La NFPA 473 menciona como competencia del personal de los SMU la “Descontaminación general. La
fase inicial del proceso de descontaminación, durante el cual se reduce en grado signifi cativo la intensidad
de la contaminación de superfi cie. Esta fase puede incluir la eliminación mecánica y el lavado inicial”.
Hay que revisar la información sobre los procedimientos de descontaminación que se incluye en
el capítulo “Materiales peligrosos, incidentes con múltiples víctimas y manejo de incidentes”.
Protección personal en un incidente terrorista
En este punto resulta una buena idea revisar y reforzar lo aprendido acerca de la protección personal,
en caso de que el TUM sea llamado para responder a un incidente terrorista.
Primero, la protección personal
Como siempre, el TUM debe recordar que si sufre una lesión no puede ayudar a nadie más. Para la protección personal el TUM puede depender en su mayoría de lo que ya sabe acerca de los incidentes
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CONCEPTO CENTRAL
Protección personal y consciencia
sobre seguridad en un acto
terrorista
(A)
(C)
(B)
(D)

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1142
con múltiples víctimas, el sistema de manejo de incidente, el EPP, las cadenas de custodia, los incidentes
con materiales peligrosos y los procedimientos para descontaminación. La valoración de la escena y la
consciencia sobre la situación son elementos importantes a revalorar en una respuesta ante un inciden-
te terrorista potencial. Por ejemplo:
• ¿Muestran los pacientes signos y síntomas de exposición a alguna sustancia peligrosa?
• ¿Existen pacientes inconscientes con traumatismo mínimo o nulo?
• ¿Existen pacientes que muestran signos SLUDGEM/convulsiones?
• ¿Existe formación de vesículas, eritema cutáneo, cambios de coloración cutánea o irritación cutánea?
• ¿Muestran los pacientes difi cultad para respirar?
Es importante buscar indicios físicos y otros signos de alerta evidentes. Al responder, ha de considerar-
se si existe evidencia de lo siguiente:
• Número masivo de víctimas médicas o de funciones con traumatismo mínimo o nulo
• Víctimas entre los respondientes
• Muerte de animales y vegetación
• Olores inusuales, color del humo, nubes de vapor
Algunos elementos pueden intervenir en un incidente terrorista, pero no siempre forman parte del tipo
habitual de llamadas a los SMU. Incluyen el hecho de que los ERE son a menudo blanco de un ataque
terrorista, que la incidencia o el patrón inusual de una enfermedad pueden derivar de un agente bioló-
gico diseminado de manera deliberada que no puede identifi carse de inmediato, y que un dispositivo
explosivo pudo detonarse no sólo con el propósito de inducir daño físico, sino también de diseminar
agentes químicos, biológicos o radiológicos.
Cómo debe protegerse el técnico en urgencias médicas
Dada la gran diversidad de agentes potenciales y dispositivos que pueden emplearse en ataques terro- ristas, ¿cómo es posible protegerse de la mejor manera? Debe revisarse los lineamientos siguientes, que
se resumen con base en el texto de este capítulo.
Reconocer un evento terrorista potencial
Recordar las claves OTTO, que deben inducir sospecha acerca de la participación terrorista:
• Occupancy/location (uso de instalaciones o localización). Un sitio o empresa que los grupos terroris-
tas pueden elegir como blanco
• Type of event (tipo de evento). Quizá con grandes multitudes
• Timing of the event (relación temporal del evento). Un día festivo nacional o el aniversario de una
fecha importante para las organizaciones terroristas)
• On-scene warning signs (signos de alerta en la escena). Contenedores químicos u otros elementos
fuera de lugar, un patrón de enfermedad inexplicable
¡No ingresar con premura!
De ser posible, la participación terrorista (p. ej., tras la detonación de una bomba u otra explosión):
• Esperar hasta que la autoridad apropiada indique que es seguro ingresar a la escena
• Seguir los protocolos del comando de incidentes
• Utilizar EPP apropiado
• Estar consciente sobre la posibilidad de que existan dispositivos explosivos múltiples o trampas ocultas
• Catear a todos los pacientes para identifi car explosivos o armas, o esperar a que la policía lo haga,
puesto que un terrorista suicida puede ser uno de los pacientes. Si se identifi ca un dispositivo ex-
plosivo, evacuar de inmediato la zona
Entender los daños TRACEM-P
Entender qué tipo de daño es más factible por cualquier tipo de arma o agente terrorista, y recurrir en
consecuencia a medidas de autoprotección apropiadas. Los daños TRACEM-P son:
• Térmico
• Radiológico

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Capítulo 39 |
Respuesta de los servicios médicos de urgencia ante el terrorismo1143
• Asfi xia
• Químico
• Etiológico (causante de enfermedad)
• Mecánico
• Psicológico
Tiempo, distancia y uso de escudos
Estos tres elementos (tiempo, distancia y uso de escudos) pueden aplicarse para reducir la exposición
a cualquier tipo de agente terrorista. No olvidar utilizar los tres cuando sea posible.
Los párrafos siguientes hacen un resumen de los daños TRACEM-P probables, así como de las
medidas apropiadas de tiempo/distancia/uso de escudos para cada tipo de agente CBRNE.
En un incidente químico
El daño químico es el daño potencial primario. Debe mantenerse el tiempo de exposición al mínimo (p.
ej., rotar los equipos durante periodos breves; hay que descontaminarse tan pronto como sea posible).
Permanecer a distancia, fuera de la zona contaminada, a menos que se cuente con entrenamiento y
equipo para ingresar. Escudarse mediante el uso de ropa protectora y protección respiratoria, como un
equipo ERA.
En un incidente biológico
El daño etiológico es el daño potencial primario, esto es, la posibilidad de contraer la enfermedad. Hay
que limitar la exposición y la contaminación. Mantener el tiempo de exposición al mínimo, excepto
según se requiera para valorar y tratar a los pacientes. Aplicar con prontitud las medidas recomendadas
para descontaminación (véase el cuadro 39-1). Permanecer a distancia de las zonas contaminadas, en el
grado de lo posible. Escudarse mediante la aplicación oportuna de las vacunas recomendadas, y median-
te el uso de ropa y equipo que protejan la piel, la cara, las manos, los pies, la cabeza y el resto del
cuerpo, así como el sistema respiratorio (p. ej., con un sistema HEPA o una mascarilla N-95).
En un incidente radiológico/nuclear
El daño radiológico es el daño potencial primario; también existe potencial de daños térmico y mecáni-
co si se utilizó algún artefacto explosivo. Limitar el tiempo que se permanece en la zona contaminada.
Los protocolos locales deben defi nir los límites precisos de tiempo de exposición. Deben seguirse los
procedimientos locales para descontaminación con prontitud después de cualquier exposición. Perma-
necer a distancia de la zona contaminada, a menos que se tenga entrenamiento y equipo para el ingre-
so. Escudarse detrás de estructuras o materiales que impidan la penetración de la radiación alfa, beta y
gamma (véase la fi gura 39-4).
En un incidente explosivo
Los daños térmico y mecánico son los daños primarios potenciales en un incidente explosivo. Puede
ocurrir daño etiológico si se aprovechó el dispositivo para dispersar agentes biológicos; el daño químico
Podría ocurrirle...
El terrorismo puede provenir de muchas fuentes y tener muchas es-
calas, desde lo local hasta lo nacional. Resulta vital la seguridad del
TUM ante riesgos numerosos. En cada situación deben explicarse qué riesgos pueden sospecharse
y cómo mantenerse seguro. Es la decisión más importante que el TUM puede tomar.
;$ Se le llama para responder junto con la policía y el cuerpo de bomberos a un complejo de oficinas
en los que un trabajador abrió un sobre que contenía un polvo blanco
=$Ocurrió una explosión en un complejo de oficinas en el centro de la ciudad. Usted responde junto
con la policía y el cuerpo de bomberos para atender a los pacientes afectados por el estallido
> @

1196. © Editorial El
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es posible si se empleó para propagar agentes químicos. Si ya ocurrió una explosión, debe limitarse el
tiempo que se invierte en la zona peligrosa, toda vez que es posible que existan explosiones o ataques
múltiples contra los ERE. Por estas mismas razones, hay que permanecer a distancia de la escena hasta
que las autoridades confi rmen que es segura. Escudarse mediante el uso de un uniforme apropiado, que
incluya casco, guantes protectores, uniforme para incendios estructurales o algún otro tipo de vesti-
menta necesaria para trabajar en una escena en que se haya presentado o puede presentarse colapso
estructural. Utilizar también el EPP apropiado para un incidente químico, biológico o radiológico, si
existe posibilidad de haber utilizado un artefacto explosivo para dispersar este tipo de agentes.
Revisión del capítulo
Hechos y conceptos clave
• A lo largo de la historia se han verifi cado ataques terroristas. Sin
embargo, desde los eventos del 11 de septiembre de 2001, el
mundo moderno ha sido un sitio distinto por efecto de la ame-
naza del terrorismo
• Existen muchos tipos diferentes de agentes y armas que pueden
utilizarse por los terroristas. La nemotecnia CBRNE se emplea
para recordar los distintos tipos. La nemotecnia TRACEM-P se
usa para recordar los tipos de peligro que implican estos agentes
• El TUM debe asegurarse de protegerse de los ataques terroristas, así como de los ataques secundarios que se encuentran diseñados
para lesionar o asesinar a los rescatistas, e intensifi car el efecto
físico y psicológico del ataque



Decisiones clave
• ¿Se trata de un incidente terrorista o es posible que lo sea?
• ¿Qué tipo de agente se utiliza?
• ¿Hay peligro por el ataque inicial o por ataques secundarios?
• ¿Cuál es la mejor manera de protegerse del peligro y los riesgos?
• ¿Cómo se inserta el TUM en el plan de respuesta en incidentes
en este caso?
Armas de destrucción masiva. Armas, dispositivos o agentes cuyo
objetivo es causar daño, temor o ambas cosas, de manera generaliza-
da en la población.
Contaminación. Contacto con un contaminante, que es un material
que se encuentra en un sitio que no le corresponde y que de algún
modo es lesivo para personas, animales o ambiente.
Diseminación. Dispersión.
Dispositivos múltiples. Dispositivos de destrucción, como bombas,
entre las que se encuentran las utilizadas en el ataque inicial y las
colocadas para activarse después, programadas para lesionar a quie-
nes atienden la emergencia y otros que acuden para dar ayuda a las
personas contra quienes se dirigía el ataque inicial. Véase también
Dispositivos secundarios.
Dispositivos secundarios. Dispositivos destructivos, como bombas,
colocados para activarse después de un ataque inicial y programados
para lesionar a quienes responden a las urgencias y otras personas
que acuden para auxiliar a aquellos contra los cuales se perpetró el
ataque inicial. Véase también Dispositivos múltiples.
Exposición. La dosis o la concentración de un agente multiplicado
por el tiempo (la duración del contacto).
Impregnación. Desplazamiento de una sustancia por una superfi cie
o, a nivel molecular, por materiales íntegros; diseminación.
Medidas. Planes generales amplios ideados para alcanzar los resulta-
dos deseados.
Rem. Roentgen equivalent (in) man; una medida de la dosis de radiación.
Tácticas. Acciones operativas específi cas para realizar las tareas asignadas.
Terrorismo. El uso ilegal de fuerza o violencia contra personas o
propiedad, para intimidar o presionar a un gobierno, población civil
o cualquier segmento, con objeto de lograr objetivos políticos o so-
ciales (defi nición del U.S. Department of Justice y el FBI). Véase tam-
bién terrorismo interno; terrorismo internacional.
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Glosario del capítulo

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Respuesta de los servicios médicos de urgencia ante el terrorismo1145
Respuesta breve
1. Mencione y describa de forma sinóptica los cinco tipos más
frecuentes de incidentes terroristas
2. ¿Qué son los dispositivos múltiples? ¿Qué precauciones debe
tomar el TUM en relación con los dispositivos múltiples?
3. Mencione varios tipos de eventos que deben llevar a sospe-
char el TUM acerca de una posible participación terrorista
4. Enumere los siete tipos de daño que pueden derivar de un
incidente terrorista y el acrónimo de siete letras que hace
referencia a estos tipos de daño
5. Analice de forma breve los conceptos de tiempo, distancia y
uso de escudos
6. Revise varias medidas de protección personal para los inci-
dentes biológicos
7. Analice las tácticas de aislamiento, notifi cación, identifi cación
y protección
Analizar y vincular
Relacione la información sobre los incidentes con múltiples víctimas o
materiales peligrosos, y la descontaminación del capítulo “Materiales
peligrosos, incidentes con múltiples víctimas y manejo de incidentes” con
la de éste mientras se analiza la situación siguiente:
• Se llama a varias ambulancias para atender un “incidente con un número masivo de víctimas potencial” en la terminal ae-
roportuaria principal. La primera unidad en llegar informa
que existe un éxodo masivo de personas a partir de la termi-
nal. Muchos de los pacientes tienen algún tipo de líquido so-
bre la ropa, con un olor inusual. Sin duda están contaminados
con una sustancia desconocida. ¿Qué acciones inmediatas
deben tomarse? ¿Qué medidas de protección resultan críti-
cas? ¿Qué procedimientos para descontaminación deben
aplicarse?
Hasta el momento ha sido una tarde de miércoles con poca actividad
para su ambulancia, la número 15. A las 14:45, las cosas cambian. El
radiooperador anuncia: “Ambulancia 15, unidad de rescate urbano 11,
respondan al 5565 de la avenida de los bosques en el sitio de construc-
ción del Centro de Conferencias, trabajador caído con lesiones descono-
cidas”. Usted y su compañero sospechan algún tipo de lesión propia de
la construcción. Un minuto más tarde, el radiooperador dice: “Ambulan-
cia 15, unidad de rescate urbano 11, información adicional; dos trabaja-
dores más caídos; estamos recibiendo ahora llamadas numerosas”.
Su compañero le recuerda que ha existido oposición vehemen-
te contra el proyecto del Centro de Conferencias de parte del Movi-
miento Ambiental por la Vida debido a que el sitio se encuentra en
los que fueran humedales protegidos.
Al llegar, le recibe el encargado de obra. Se muestra en extremo
emotivo y le dice: “Hay hombres desmayándose en todo lugar. Iden-
tifi camos un olor peculiar; luego se hizo difícil respirar”.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Cuáles son los indicios de que puede tratarse de un inciden-
te sospechoso?
2. ¿Qué pasos deben tomarse para aislar la zona?
Al responder ante un incidente terrorista, recuérdese que los peligros
para los respondientes pueden ser tan intensos como aquéllos para las
víctimas iniciales del ataque. El propósito de este ejercicio es analizar
cómo puede responder el TUM en un incidente de este tipo.
1. Usted responde a una explosión en un mercado público muy
concurrido. Su supervisor le indica que espere antes de entrar.
Usted observa personas lesionadas en derredor y se pregunta
la razón por la cual no se le permite entrar para ayudar. ¿Cuál
es la razón por la que se le mantiene fuera?
2. Usted es uno entre varios TUM que atiende a un grupo de
pacientes que pudieron exponerse a un agente neural en un
sistema de transporte público. Usted observa que uno, y luego
otro de los TUM con quien trabaja, desarrolla alteración del
estado mental. ¿Qué debe hacer usted?
3. Usted está recogiendo a un amigo en la estación de autobuses
cuando observa que un individuo actúa de manera sospecho-
sa. El hombre se da la vuelta cada vez que un ofi cial de poli-
cía o empleado camina cerca. Lleva una maleta grande con
ruedas, que empuja hasta una multitud. Luego sale corriendo.
¿Qué debe usted hacer? ¿Qué posibles armas terroristas pue-
den caber en una maleta? ¿Cuál es el elemento más impor-
tante a considerar: su aspecto (p. ej., nativo o extranjero) o su
patrón de comportamiento?
Ejercicios de pensamiento crítico
Escenas del trabajo en campo
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Capítulo 39 |
Respuesta de los servicios médicos de urgencia ante el terrorismo1145
Terrorismo internacional. Terrorismo cuya base o dirección son ex-
tranjeras. Véase también terrorismo; terrorismo interno.
Terrorismo interno. Terrorismo dirigido contra el propio gobierno o
la población local, sin dirección extranjera. Véase también terrorismo;
terrorismo internacional.
Uso como arma (armamentización). Empaquetamiento o produc-
ción de un material, como una sustancia química, biológica o radiológi-
ca, de tal manera que pueda utilizarse como un arma, por ejemplo
mediante diseminación en una detonación de bomba, o un aerosol que
se distribuya en un área o se introduzca en un sistema de ventilación.
Vías de ingreso. Medios de entrada al organismo, por lo general por
absorción, ingestión, inyección o inhalación.
Zoonótico. Capaz de rebasar la barrera animal-humano; que se trans-
mite de animales a humanos.
Preparación para su evaluación y práctica

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3. ¿Qué pasos deben darse para identifi car un mecanismo de
lesión potencial?
4. Identifi car los aspectos críticos de la protección personal en la
escena
Usted sigue los procedimientos de su servicio para la atención de
incidentes con materiales peligrosos y múltiples víctimas, y espera en
la zona fría mientras el equipo de rescate con trajes hazmat y equipo
ERA sacan a los trabajadores de la construcción del ambiente tóxico,
y el equipo para descontaminación lleva a cabo los procedimientos
correspondientes. Una vez que cuenta con la protección personal
apropiada, usted lleva a cabo la valoración y el triage, el tratamiento
y el traslado.
Los ofi ciales sospechan que la causa del incidente fue la dis-
persión deliberada, más que accidental, de un agente tóxico, aun-
que la sustancia precisa y su fuente siguen en investigación. Al ser
un TUM ubicado en la escena, debe esperarse ser entrevistado por
distintos investigadores de las fuerzas públicas, que harán pregun-
tas acerca de lo observado y lo que se hizo durante la permanencia
en el evento.
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A las 3:30 h, su ambulancia básica responde por un “vehículo incen-
diado con lesiones potenciales”. El radiooperador le recuerda que se
ubica cerca de la sede de la organización Alto al Imperialismo Esta-
dounidense, que se opone a la participación de EUA en el Medio
Oriente y otras partes del mundo. Se sospecha que un grupo llamado
Patriotas Unidos cometió ataques vandálicos en fecha reciente en el
local a partir del cual opera Alto al Imperialismo Estadounidense.
Usted y el camión de bomberos 15 llegan en forma simultánea.
Existe un vehículo incendiado dentro de un callejón sin salida. Usted
no puede ver a algún paciente o testigo, de modo que se queda espe-
rando mientras la tripulación del camión extiende una manguera ha-
cia el callejón. De pronto, se detienen y retroceden. El comandante le
indica: “¡Vemos un tipo de cable tendido a lo ancho del callejón!”.
Preguntas sobre la escena
1. ¿Qué indicios sugieren que se trata de un incidente sospechoso?
2. ¿Qué medidas de protección deben ser aplicadas y quiénes
deben hacerlo?
3. Discutir los procedimientos para notifi cación apropiados.
¿Qué instituciones de respaldo se requieren en esta escena?
Se descubre que el incidente no es sólo un simple incendio de un
vehículo o una colisión, sino que se trata de la colocación de un arte-
facto explosivo. El callejón en el que el vehículo se hizo explotar se
ubica justo detrás del local de Alto al Imperialismo Estadounidense,
y el vehículo que explotó está registrado a nombre de uno de los lí-
deres de esa organización. Ni él ni alguna otra persona se encontra-
ban en el vehículo cuando explotó, de modo que los ofi ciales
consideran que el artefacto explosivo se utilizó con el objetivo de
llevar a los respondientes de emergencia a la escena, donde morirían
o serían lesionados por el dispositivo secundario, una trampa oculta
activada por el cable. Los investigadores están siguiendo varias claves
de la escena, incluidos los componentes del dispositivo explosivo,
para identifi car a los perpetradores.
Escenas del trabajo en campo

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Apéndice A
Evaluación de la práctica del
Técnico en Urgencias Médicas
Ya sea que usted se esté preparando para presentar el examen local
como técnico en urgencias médicas (TUM), es probable que sienta
ansiedad en torno al examen que por último constituirá la clave para
iniciar su carrera como TUM.
Usted no está solo.
Se trata de un examen difícil, pero aquéllos que no lo aprueban
quizá estudien mucho más antes de intentarlo de nuevo. También
regresan con experiencia de haber realizado en el examen, lo que
pudiera resolver parte de su ansiedad al presentarlo.
Las personas que se someten al examen consideran que las
preguntas incluidas difi eren de algunas de las que se les presentan
en las clases.
También debe recordarse que una misma cosa puede expresar-
se de muchas maneras. El instructor pudiera haber recurrido a un
término aceptable, en tanto otro instructor indica algo distinto – con
el mismo signifi cado, pero en otras palabras. Los exámenes están di-
señados para resultar aceptables para todos los instructores, todos los
estudiantes y todos los libros de texto. Esta es la razón por la cual
debe leerse cada reactivo en forma cuidadosa y determinar con pre-
cisión lo que se pregunta antes de responder.
Es posible que se piense que faltan algunos elementos, como la
valoración del paciente o preguntas sobre pediatría. Esto se debe a
que se encuentran integrados con las áreas de contenido específi cas.
Los conceptos sobre valoración del paciente a menudo se utilizan
como parte de la pregunta en cada sección. En todas las secciones
(excepto en la de Operaciones de los SMU) es posible observar que
85% de las preguntas tiene relación con adultos y 15% se vinculan
con la pediatría.
Por último, es probable que el instructor dé al TUM esta recomen-
dación durante la clase: leer cada pregunta en forma cuidadosa. Luego,
leer cada respuesta con cuidado antes de seleccionar una. Se trata del
consejo más simple y quizá más valioso para presentar un examen. Si
se siente confusión, detenerse un minuto. Tranquilizarse y continuar.
Este examen de 100 preguntas no es fácil. No está diseñado
para serlo. Se requiere un examen para determinar el conocimiento
que se tiene. Los autores recomiendan considerar este examen como
si se tratara de algo real. Responderlo de una sola vez y sin volver a
consultar el libro de texto.
Los autores se sienten felices por poder ofrecer al TUM este
examen para practicar al terminar sus estudios. Desean al TUM lo
mejor en el examen y en su práctica profesional.
Sección: Vía aérea/respiración/ventilación
1. Tras la inserción de una cánula orofaríngea, ¿en qué espacio
anatómico debe quedar la punta del dispositivo?
a. Orofaringe
b. Nasofaringe
c. Hiperfaringe
d. Laringofaringe
2. La administración de un fármaco específi co beta 2 a un pa-
ciente con difi cultad respiratoria se realiza para inducir un
cambio en la siguiente estructura del árbol respiratorio:
a. Alveolos
b. Cuerdas vocales
c. Bronquiolos
d. Bronquios principales.
3. ¿Cuál de las afirmaciones siguientes del paciente sería la
que CON MÁS PRECISIÓN revelara la dificultad respi-
ratoria?
a. “No… puedo… res– respirar”.
b. “Siento como si estuviera respirando a través de un
popote”.
c. “Me cuesta trabajo recuperar el aliento… mucho tra-
bajo”.
d. “No puedo respirar con regularidad porque me duele
el pecho”.
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4. ¿Cuál de los pacientes siguientes tiene más probabilidad de
estar a punto de perder por completo la permeabilidad de la
vía aérea, por lo que se requeriría una intervención inmediata
del TUM?
a. Una mujer de 98 años con cáncer cerebral que pre-
senta confusión
b. Un varón de 52 años que se encuentra intoxicado y
tiene vómito recurrente
c. Una mujer de 29 años en trabajo de parto que refi ere
dolor intenso
d. Un varón de 68 años que está convulsionando y pro-
duce ruidos intensos con cada inhalación
5. Durante la valoración de la vía aérea de un paciente, se iden-
tifi can ruidos estertorosos importantes durante cada respira-
ción. ¿Cuál sería la intervención apropiada para la vía aérea
que debe realizar a continuación el TUM para resolver este
hallazgo?
a. Maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento
del mentón
b. Maniobra de tracción mandibular
c. Aspiración orofaríngea
d. Inserción de una cánula nasofaríngea
6. Se está atendiendo a una paciente que sufrió un accidente
automovilístico y carece de respuesta. Al tiempo que se
atiende su vía aérea, ¿cuál de las intervenciones siguientes es
probable que NO se utilice?
a. Inserción de una cánula orofaríngea
b. Aspiración de la vía aérea superior
c. Maniobra de tracción mandibular
d. Aplicación de la maniobra de inclinación de la cabeza
y levantamiento del mentón
7. Al medir una cánula orofaríngea (COF) para colocarla en un va-
rón de 48 años, ¿qué técnica para medición es la más apropiada?
a. La COF debe medirse desde la punta de la nariz hasta
el ángulo de la mandíbula
b. La COF debe medirse desde el centro de la arcada
dental hasta el ángulo de la mandíbula
c. La COF debe abarcar desde comisura labial hasta el
ángulo de la mandíbula
d. La COF debe tener tamaño sufi ciente para que los
labios no se cierren del todo cuando se coloca en for-
ma apropiada
8. Durante el manejo inicial de la vía aérea, el paciente requiere
aspiración por vómito prolongado. ¿Durante cuánto tiempo
debe mantenerse la aspiración oral?
a. Entre 5 y 10 s
b. No más de 10 s
c. Menos de 25 s al inicio
d. Todo el tiempo que se requiera para eliminar el vómito
9. El proceso mecánico de la respiración (es decir, la ventila-
ción) tiene lugar en dos fases. ¿Durante qué fase existe una
presión negativa dentro del tórax, que hace posible el proceso
ventilatorio?
a. Inhalación
b. Exhalación
c. Pausa previa a la inhalación
d. Pausa previa a la exhalación
10. Un paciente con asma grave está teniendo difi cultad para res-
pirar y ventilar de manera adecuada. ¿Qué fracción del volu-
men corriente normal tiene más probabilidad de estar
sufriendo una mayor alteración en este paciente?
a. Frecuencia respiratoria basal
b. Ventilación del espacio muerto
c. Ventilación del espacio alveolar
d. Ventilación minuto general
11. ¿Qué hallazgo temprano específi co que revela una ventila-
ción alveolar defi ciente tiene probabilidad de mostrar un pa-
ciente con un cambio de la condición respiratoria por una
lesión grave en la pared torácica?
a. Alteración del estado mental
b. Ausencia de ruidos respiratorios en las bases pulmonares
c. Lectura baja de la oximetría de pulso y cambio de la
frecuencia cardiaca
d. Disminución de la presión arterial sistólica y de la
presión de pulso
12. Se identifi ca a un paciente con una frecuencia respiratoria de
8 rpm, ausencia de ruidos respiratorios basales, lectura de
oximetría de pulso de 83%, y cianosis en labios y lechos un-
gueales. ¿Qué intervención requiere de inmediato en este
paciente?
a. Ventilación
b. Oxigenación
c. Aspiración de la vía aérea
d. Colocación en posición semifowler
13. ¿Cuál de los hallazgos siguientes persistiría en un paciente
que sufre difi cultad respiratoria leve?
a. Lechos ungueales cianóticos
b. Patrones de lenguaje conservados
c. Alteración del estado mental
d. Lectura de oximetría de pulso de 85%
14. Se está manejando a un paciente que participó en una pelea
y fue golpeado en la cabeza con un tubo grueso. Usted en-
cuentra al paciente sin respuesta, con apnea, bradicardia, y
con hemorragia cefálica y hacia la vía aérea, por el traumatis-
mo oral. Si se asume que usted cuenta con todo el equipo
necesario, ¿cuál tendría que ser la acción inicial?
a. Aspiración de la vía aérea
b. Inmovilización del paciente
c. Aplicación de ventilación con presión positiva
d. Administración de oxígeno en concentración alta, a
15 lpm
15. ¿Cuál de los indicios clínicos siguientes parecerían indicar
antes que el paciente está recibiendo una ventilación adecua-
da con un dispositivo bolsa-válvula-mascarilla (BVM)?
a. La pared torácica se desplaza con cada ventilación
b. Las ventilaciones se aplican a una frecuencia de 12 rpm
c. El paciente presenta ruidos respiratorios en todos los
campos pulmonares
d. Los signos vitales y la oximetría de pulso comienzan a
normalizarse
16. Si una TUM desea administrar la mayor concentración posi-
ble de oxígeno al paciente con respiración espontánea, ¿qué
adyuvante para la oxigenación debe utilizar?
a. Mascarilla Venturi
b. Mascarilla simple
c. Mascarilla de no reinhalación
d. Mascarilla de no reinhalación parcial
17. Usted está preparándose para atender a un paciente con CPAP,
por presencia de difi cultad respiratoria. Sin embargo, durante la
valoración se identifi ca uno de los datos siguientes. ¿Cuál de ellos
constituiría una contraindicación para la aplicación de CPAP?
a. Frecuencia respiratoria de 22 rpm

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Apéndice A |
Evaluación de la práctica del Técnico en Urgencias Médicas1149
b. Lectura de oximetría de pulso de 86%
c. Frecuencia cardiaca irregular de 112 lpm
d. Presión arterial sistólica de 88 mm Hg
18. ¿Cuál de los pacientes siguientes tiene una condición ventila-
toria que sería la que se benefi ciaría MÁS al aplicar un fárma-
co inhalado que le fue prescrito?
a. Un paciente con neumonía en el lóbulo inferior derecho
b. Un paciente con disnea atrás un infarto del miocardio
c. Alguien que presenta sibilancias por una crisis asmática
d. Un paciente con apnea tras una lesión encefálica trau-
mática
19. ¿Qué trastorno respiratorio que inicia durante la niñez se ca-
racteriza por la producción de moco espeso en la vía respira-
toria, que pudiera desencadenar difi cultad respiratoria?
a. Asma
b. Enfi sema
c. Fibrosis quística
d. Bronquitis crónica
20. Un paciente que refi ere difi cultad respiratoria cursa también
con opresión torácica, y durante la exploración se detectan
estertores fi nos, ingurgitación yugular y edema en las extre-
midades inferiores. ¿Con qué diagnóstico corresponde CON
MÁS PRECISIÓN este cuadro clínico?
a. Edema pulmonar
b. Crisis asmática aguda
c. Infarto del miocardio
d. Neumotórax espontáneo
Sección: Cardiología y reanimación
1. Si un paciente sufre un infarto del miocardio del ventrículo
derecho, ¿el fl ujo sanguíneo a qué estructura pudiera com-
prometerse al inicio?
a. Aorta
b. Pulmones
c. Encéfalo
d. Venas pulmonares
2. ¿Cuál es el hallazgo mejor conocido y más frecuente que se
vincula con el paciente que sufre un síndrome coronario
agudo?
a. Náusea
b. Disnea
c. Sudoración
d. Dolor precordial
3. ¿Qué hallazgo tendría un paciente que experimenta bradi-
cardia?
a. Una frecuencia cardiaca de 48 lpm
b. Pulso con ritmo irregular
c. Frecuencia respiratoria de 6 rpm
d. Presión de pulso inferior a 20 mm Hg
4. Entre los siguientes segmentos poblacionales, ¿en cuál es más
probable que se identifi quen presentaciones atípicas del in-
farto del miocardio?
a. Varones asiáticos
b. Mujeres ancianas
c. Afroamericanos más jóvenes
d. Descendientes de indios americanos
5. Algunos TUM están atendiendo a una paciente en quien se
sospecha un infarto del miocardio. Sus signos vitales iniciales
son: pulso, 124 lpm; presión arterial, 158/100 mm Hg; respi-
ración, 22 rpm, superfi cial; piel pálida y sudorosa; saturación
de oxígeno, 92%. Entre las alternativas siguientes, ¿cuál ten-
dría que aplicar primero el TUM (si se asume que todas pu-
dieran realizarse de inmediato)?
a. Aplicar oxígeno
b. Administrar nitroglicerina
c. Administrar ácido acetilsalicílico en formulación in-
fantil
d. Conectar el DAE y presionar “Analizar”.
6. ¿El uso de qué clase del fármaco puede generar problemas en
un paciente con infarto del miocardio al que el TUM desea
ayudar a aplicarse nitroglicerina sublingual?
a. Antianginosos
b. Medicamentos para la disfunción eréctil
c. Inhaladores de dosis medida
d. Fármacos para disminución del colesterol
7. ¿Cuál de las condiciones siguientes tiene MENOS probabili-
dad de existir en un paciente que sufre infarto del miocardio?
a. Cefalea
b. Diaforesis
c. Taquicardia
d. Difi cultad respiratoria
8. Un paciente varón anciano está experimentando signos y sín-
tomas típicos de un infarto del miocardio. ¿Cuál de las inter-
venciones siguientes sería MENOS apropiado que el TUM
aplicara?
a. Solicitar la intercepción de una ambulancia de ALS
b. Hacer que el paciente masticara una pastilla infantil
de ácido acetilsalicílico
c. Permitir que el paciente utilizara la nitroglicerina de
su esposa
d. Colocar al paciente en posición semifowler
9. Si se asume que todos los pacientes siguientes estaban cursan-
do con un infarto del miocardio, ¿los antecedentes de cuál de
ellos impedirían que se le administrara ácido acetilsalicílico?
a. Accidente cerebrovascular
b. Alergia al ácido acetilsalicílico
c. Diabetes
d. Hipertensión
10. ¿A qué evento coronario se encuentra predispuesto un pa-
ciente con arteriopatía coronaria?
a. Accidente cerebrovascular
b. Convulsiones
c. Taquicardia
d. Infarto de miocardio
11. Se recomienda el traslado expedito de un paciente que experi-
menta un infarto del miocardio al hospital, de modo que ahí se
le pueda administrar un tipo de medicamento con el que se
espera detener la evolución del infarto de miocardio. ¿Cuál es?
a. Fibrinolítico
b. Selectivo beta 2
c. Antiarrítmico
d. Antihipertensivo
12. Un paciente con una aparente afección cardiaca le pregunta
a los TUM la razón por la cual le están administrando nitro-
glicerina. ¿Cuál sería la respuesta más apropiada?
a. “La nitroglicerina facilita la respiración”
b. “La nitroglicerina disminuye la presión arterial”
c. “La nitroglicerina incrementa el fl ujo sanguíneo hacia
el músculo cardiaco”
d. “La nitroglicerina hace que el corazón lata con más
fuerza e incremente la presión arterial”

1202. © Editorial El
m
anual
m
oderno
1150
13. ¿Qué otra afección urgente tiene probabilidad de desarrollar
una paciente con antecedente de insufi ciencia cardiaca con-
gestiva cuando se deteriora?
a. Edema pulmonar
b. Crisis hipertensiva
c. Accidente cerebrovascular
d. Cefalea intensa con trastornos visuales
14. Usted está cuidando de un varón de 59 años que se piensa
está sufriendo un infarto del miocardio. El paciente al inicio
describía el dolor como retroesternal y de tipo sordo. Sin em-
bargo, ahora está desarrollando un mayor letargo y es difícil
despertarlo. También observa que la frecuencia cardiaca del
paciente se está volviendo irregular. Sus signos vitales son:
presión arterial, 82/62 mmHg; frecuencia cardiaca, 82 lpm,
irregular; respiración, 20 rpm. Durante el proceso de aten-
ción de este paciente, ¿qué medida del manejo normal de un
infarto del miocardio decidiría usted NO aplicar?
a. Administrar oxígeno
b. Alistarse para la colocación del DAE
c. Administrar 4 tabletas de ácido acetilsalicílico infantil
(81 mg)
d. Entrar en contacto con una ambulancia ALS para una
intercepción durante el traslado al hospital
15. ¿Cuál es la razón más frecuente por la que un DAE pudiera
aplicar una descarga inapropiada a un paciente?
a. Falla humana en cuanto al uso adecuado
b. Detección inapropiada de los electrodos torácicos
c. Incapacidad del aparato para cargar con rapidez su-
fi ciente para desfi brilar un ritmo sensible a la desfi -
brilación
d. Incapacidad del procesador del DAE para determinar
si existe o no un ritmo sensible a la desfi brilación
16. ¿Cuál es el ritmo cardiaco letal más frecuente en un paciente
que experimenta paro cardiaco súbito?
a. Asistolia
b. Fibrilación auricular
c. Fibrilación ventricular
d. Taquicardia sinusal con ectopia ventricular
17. Usted llega a la escena e identifi ca a un paciente que no res-
ponde, carece de pulso palpable y no respira. Los testigos in-
dican que el paciente se ha mantenido en esta condición
durante alrededor de 7 u 8 min. Si se asume que usted y su
compañero disponen de inmediato de un equipo para reani-
mación, ¿qué es lo que usted debe hacer primero?
a. Administrar oxígeno
b. Iniciar el masaje cardiaco
c. Aplicar dos ventilaciones con presión positiva
d. Llamar a la dirección médica para que pronuncie la
muerte del paciente.
18. Usted está utilizando un DAE en un paciente adulto que se
encuentra en paro cardiaco. Después de un análisis específi co,
el DAE indica: “Descarga no indicada”. ¿Cuál es su acción
inmediata?
a. Retirar los cojinetes del DAE
b. Valorar el pulso carotídeo
c. Cargar los capacitores del DAE
d. Iniciar el masaje cardiaco de inmediato
Sección: Traumatología
1. Usted está valorando a un paciente que cayó de un árbol. Se
encuentra consciente y refi ere ante todo dolor en el brazo
derecho, no obstante acepta cursar también con disnea. Us-
ted observa que presenta una fractura expuesta del húmero
derecho con hemorragia moderada que se controla median-
te compresión. Tiene también disminución de los ruidos
respiratorios en el hemitórax derecho, una lectura de oxi-
metría de pulso de 92% con aire ambiental y disminución
de la presión de pulso. De los hallazgos mencionados, ¿cuál
tiene gravedad sufi ciente para considerar que el paciente
tiene “prioridad alta”?
a. Dolor en el brazo derecho
b. Fractura expuesta del húmero
c. Disminución de la presión de pulso
d. Disminución de los ruidos respiratorios
2. Una paciente se lesionó el dedo índice de la mano izquierda
al tratar de martillar un clavo, pues golpeó de manera acci-
dental su dedo. Excepto por el traumatismo de los tejidos
blandos y la deformidad esquelética no existen otros signos
de traumatismo. ¿Cómo debe proceder la evaluación secun-
daria en esta paciente?
a. Concentrarse sólo en el sitio de la lesión
b. Llevar a cabo una valoración completa de cabeza a pies
c. No existe necesidad de llevar a cabo una evaluación
secundaria
d. Valorar los dos brazos y las manos, pero no el torso o
las extremidades inferiores
3. Mientras orienta a un TUM de nuevo ingreso contratado por
la Cruz Roja, usted le aplica un examen rápido sobre conoci-
mientos generales y le pide que indique a qué hace referencia
a la nemotecnia “DCAP-BTLS”. ¿Cuál de las respuestas del
TUM nuevo es incorrecta?
a. Dolor
b. Aumento de volumen
c. Contusiones
d. Laceraciones
4. Un paciente adolescente sufrió un traumatismo en los tejidos
blandos mientras usaba herramientas para carpintería duran-
te su clase de taller. Cuando usted llega, el paciente está sos-
teniendo una tela empapada sobre su antebrazo. Cuando
retira la tela observa sangre rojo brillante que brota en cho-
rros. ¿Qué tipo de hemorragia sería ésta?
a. Venosa
b. Arterial
c. Capilar
d. Arteriovenosa
5. Un paciente con traumatismo en los tejidos blandos perdió
un volumen importante de sangre. Si este paciente cae en
síndrome de hipoperfusión (choque), ¿cuál sería su etiología
probable?
a. Neurogénica
b. Distributiva
c. Cardiogénica
d. Hipovolémica
6. Usted está atendiendo a un paciente anciano que sufrió una
laceración profunda en la pierna, y presenta sangrado. El pa-
ciente tiene los signos vitales siguientes: presión arterial,
80/56 mm Hg; frecuencia cardiaca, 98 lpm; respiración, 22
rpm; piel fría y húmeda. ¿Cuál de los hallazgos previos repre-
senta CON MÁS PRECISIÓN un estado de choque avanza-
do o descompensado?
a. Frecuencia cardiaca
b. Hallazgos cutáneos
c. Presión arterial
d. Frecuencia respiratoria

1203. © Editorial El
m
anual
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Apéndice A |
Evaluación de la práctica del Técnico en Urgencias Médicas1151
7. De los tipos siguientes de traumatismo en los tejidos blan-
dos, ¿cuál pudiera desarrollarse ya sea como una lesión
abierta de los tejidos blandos o una lesión cerrada de los
tejidos blandos?
a. Contusión
b. Lesión por aplastamiento
c. Laceración arterial
d. Abrasión superfi cial
8. Usted está atendiendo a un paciente que sufrió una lesión por
inyección a alta presión en la mano mientras realizaba su tra-
bajo de construcción. Antes del traslado usted inmoviliza la
mano. Como TUM, ¿qué intervención adicional debe realizar
durante el traslado?
a. Aplicación de calor
b. Aplicación de frío
c. Colocar la extremidad por arriba del nivel del corazón
d. Colocar la extremidad por abajo del nivel del corazón
9. ¿Cuál de las intervenciones siguientes debe aplicarse en un
paciente que sufre evisceración abdominal, con protrusión
del intestino?
a. Tratamiento por choque
b. Inmovilización de la extremidad
c. Inmovilización completa de la columna
d. Trasladar al paciente con luces y sirenas
10. Una niña iba corriendo cuando cayó, y la vara que llevaba con
ella atravesó su mejilla, quedando empalada en el paladar
duro. ¿Cuál de los siguientes describe la MEJOR opción para
el traslado?
a. Sentarla y recomendarle que escupa la sangre
b. Recostarla sobre uno de sus lados y permitir que la
sangre drene
c. Colocarla en posición supina y aspirar su vía aérea en
forma agresiva
d. Colocarla boca abajo sobre la camilla, previa coloca-
ción de una cánula nasofaríngea
11. Un paciente varón de 32 años sufrió una quemadura en todo
el brazo izquierdo, la cara ventral del tórax y el abdomen, y la
mitad del brazo derecho. ¿Cuál es el porcentaje aproximado
de piel quemada?
a. 18%
b. 30%
c. 32%
d. 36%
12. Durante un incidente con múltiples víctimas (IMV) en
que cuenta con equipo limitado, usted está atendiendo un
paciente con traumatismo torácico y decide colocar una
cubierta oclusiva sobre una herida abierta de tórax. Los
parches oclusivos ordinarios para este propósito ya se usa-
ron. ¿Qué otro tipo de material pudiera utilizar para sus-
tituirlos?
a. Material de curación para traumatismo
b. Sábana estéril para quemados
c. Gasas estériles de 10 x 10 cm
d. Un material plástico, como una envoltura
13. Un trabajador de la construcción de 32 años fue golpeado
en el pecho por un ladrillo y ahora presenta movimientos
respiratorios paradójicos en la región media e inferior de la
pared costal derecha. Además de ventilar al paciente con
un dispositivo bolsa-válvula-mascarilla de ser necesario,
¿cuál de las siguientes es la MEJOR estrategia para mane-
jar esta lesión?
a. Evitar la aplicación de algún elemento sobre las costillas
b. Fijar un objeto pesado, como una bolsa de arena, so-
bre la zona
c. Fijar un objeto voluminoso, como una compresa, so-
bre la zona lesionada
d. Aplicar un vendaje circunferencial en torno al tórax
14. Entre las siguientes lesiones del tórax, ¿cuál tendría el ME-
NOR efecto sobre la calidad de los ruidos respiratorios que se
auscultan con un estetoscopio?
a. Hemotórax
b. Neumotórax
c. Commotio cordis
d. Asfi xia traumática
15. ¿Cuál de las siguientes fracturas aisladas pudiera manejarse
en mejor manera con una férula de tracción?
a. Tibial
b. Pélvica
c. Femoral
d. Humeral
16. Usted está cuidando de un paciente que cayó de la parte pos-
terior de una motocicleta de montaña. El paciente tiene san-
gre en la vía aérea y una fractura evidente en el muslo. Su
respiración es laboriosa y su condición mental se está deterio-
rando con rapidez. ¿Qué medida terapéutica debe aplicar
primero el TUM?
a. Aplicar oxígeno
b. Aspirar la vía aérea
c. Inmovilizar el fémur fracturado
d. Tratar el estado mental del paciente
17. En un paciente con traumatismo, ¿cuál es de manera carac-
terística en el primer hallazgo congruente con una lesión
encefálica?
a. Alteración del estado mental
b. Hipertensión sistólica
c. Defi ciencia neuromuscular
d. Disminución de la frecuencia de pulso
18. ¿Cuál de las condiciones clínicas siguientes en un paciente
adulto cumple los criterios fi siológicos para determinar que
un paciente es de prioridad alta?
a. GCS de 15
b. Presión arterial sistólica de 86 mm Hg
c. Pupilas de 2 a 3 mm de diámetro
d. Presencia de debilidad en una extremidad
19. Usted está atendiendo a una víctima con traumatismo
multisistémico que no responde. Se encuentra a 10 min de
una institución para atención de urgencias, a 35 min de un
hospital comunitario pequeño y 1.5 h de un centro trau-
matológico. El transporte aeromédico pudiera llegar al si-
tio en 10 min, con un tiempo de traslado de 20 min hasta
el centro traumatológico. ¿Cuál es la mejor alternativa
para el traslado?
a. Trasladar a la institución para atención de urgencias
b. Trasladar al centro traumatológico por vía terrestre
c. Trasladar al hospital comunitario pequeño
d. Solicitar un transporte aeromédico para llevarlo al
centro traumatológico
20. Si una paciente cae en el agua fría a través del hielo de un
lago, ¿mediante qué mecanismo pierde la mayor parte de su
calor corporal?
a. Eliminación
b. Respiración

1204. © Editorial El
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anual
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1152
c. Conducción
d. Evaporación
21. Usted está atendiendo a un paciente de sexo masculino al
que encontró sentado en las gradas en un juego de béisbol.
El paciente está desorientado, su piel se palpa caliente, el
pulso es intenso y saltón, carece de sudoración, y la piel se
aprecia enrojecida. Junto con la movilización del paciente
para retirarlo del sol, ¿qué otra intervención debe realizar
el TUM?
a. Conectar el DAE
b. Administrarle líquidos fríos por vía oral
c. Iniciar un enfriamiento activo externo
d. Permitir al paciente que beba una solución electro-
lítica
Sección: Medicina y ginecoobstetricia
1. Mientras valora a un paciente con enfermedad médica, ¿qué
nemotecnia ayuda al TUM a identifi car los detalles del pro-
blema principal?
a. AVDI
b. OPQRST
c. SAMPLE
d. DCAP-BTLS
2. ¿Cuál de los siguientes NO se considera uno de los compo-
nentes de la evaluación secundaria en un paciente con res-
puesta en una urgencia médica?
a. Signos vitales iniciales
b. Exploración física dirigida
c. Integración del padecimiento actual
d. Determinación de la prioridad del paciente
3. Durante el interrogatorio inicial, un paciente refi ere distintos
síntomas: dolor torácico, disnea y dolor abdominal. ¿Qué es
lo que debe hacer a continuación el TUM?
a. Preguntar al paciente que es lo que le molestó pri-
mero
b. Preguntar al paciente qué es lo que le molesta más
c. Atender al paciente como si tuviera tres problemas
principales
d. Asumir que el dolor torácico es el problema principal,
como consecuencia de su gravedad potencial
4. ¿En cuál de los siguientes pacientes con afección médica
debe llevar a cabo el TUM una exploración física rápida?
a. Un paciente diabético de 86 años que no responde
b. Un niño de 9 años de edad con asma, que se encuentra
asustado
c. Un varón de 32 años con difi cultad respiratoria
d. Un paciente psiquiátrico de 60 años que está amena-
zando con suicidarse
5. ¿La lesión o la disfunción de qué región cerebral pudiera in-
ducir difi cultad en el paciente para permanecer despierto o
prestar atención?
a. Cerebelo
b. Hipotálamo
c. Agujero magno
d. Sistema reticular activador
6. ¿De qué hormona depende el problema fi siopatológico del
paciente con diabetes?
a. Insulina
b. Glucosa
c. Dopamina
d. Noradrenalina
7. Una paciente diabética se aplica su insulina con regularidad y
vigila lo que consume. Sin embargo, un día no se siente bien
y vomita algunas veces después del desayuno. ¿A qué urgen-
cia médica relacionada con la diabetes pudiera dar origen esta
situación?
a. Hipertensión
b. Hipotensión
c. Hipoglucemia
d. Hiperglucemia
8. En el paciente diabético, ¿qué órgano es el más sensible a la
disminución de las concentraciones de glucosa?
a. Hígado
b. Encéfalo
c. Corazón
d. Páncreas
9. ¿Por debajo de qué concentración de glucosa en sangre
puede considerarse que un paciente diabético cursa con
hipoglucemia de presentar alteración del estado mental?
a. 80 mg/dL
b. 100 mg/dL
c. 120 mg/dL
d. 140 mg/dL
10. Usted está atendiendo a un paciente diabético con hipoglu-
cemia. El paciente no responde y tiene ruidos intensos en la
vía aérea. Presenta pulso rápido y su perfusión periférica
está conservada. ¿Cuál de las siguientes intervenciones tiene
la mayor importancia para esta persona?
a. Técnica manual para manejo de la vía aérea
b. Aspiración de la vía aérea
c. Aplicación de oxígeno con fl ujo alto
d. Administración de glucosa oral
11. ¿Qué tipo de convulsión tiene más probabilidad de inducir
pérdida de la respuesta en el paciente?
a. Parcial
b. Generalizada
c. Motora focal
d. Jacksoniana
12. Usted atiende a una paciente que está presentando una
crisis convulsiva generalizada. Durante la fase tonicoclóni-
ca, ¿cuál entre las siguientes estrategias de manejo debe
aplicar?
a. Administrar oxígeno con fl ujo alto mediante mascari-
lla de no reinhalación y colocar a la paciente en posi-
ción supina
b. Afl ojar las prendas apretadas y proteger a la paciente
de la lesión
c. Aplicar glucosa en la cavidad oral y colocar a la pa-
ciente en posición de recuperación
d. Inmovilizar a la paciente por medios físicos para evi-
tar que se lesione y trasladarla de inmediato
13. Usted está valorando a un paciente que cursa con confusión,
tiene difi cultad para hablar y no puede levantarse de la
cama por debilidad en el hemicuerpo izquierdo. Los sínto-
mas, indica la familia, se desarrollaron en forma súbita. La
presión arterial es de 210/130 mm Hg, el pulso de 98 lpm y
la respiración de 18 rpm. Como TUM, ¿cuál debe ser la
impresión de campo más factible en torno a la condición de
este paciente?
a. Accidente cerebrovascular
b. Convulsión

1205. © Editorial El
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anual
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oderno
Apéndice A |
Evaluación de la práctica del Técnico en Urgencias Médicas1153
c. Hiperglucemia
d. Hipoperfusión
14. ¿Qué tipo de urgencia tiene probabilidad de presentar un
paciente con cuadros recurrentes de debilidad unilateral, ce-
falea, alteraciones visuales o confusión que se resuelven por sí
mismos en un periodo breve?
a. Infarto del miocardio
b. Accidente cerebrovascular
c. Hipertensión arterial
d. Crisis isquémica transitoria
15. Usted está trabajando con un TUM nuevo en su delegación.
Después de un servicio para un paciente con infarto del mio-
cardio que desarrolló falta de respuesta, el TUM le pregunta
cómo es que un infarto cardiaco pudiera causar esa anomalía.
¿Cuál de las opciones siguientes responde con más precisión
a esa pregunta?
a. “Incremento del fl ujo sanguíneo por taquicardia”
b. “Una disminución del fl ujo sanguíneo hacia el encéfa-
lo por la falla cardiaca”
c. “El corazón estaba extrayendo demasiado oxígeno del
torrente sanguíneo, lo que dejó una cantidad insufi -
ciente para el cerebro”
d. “Los pulmones del paciente estaba fallando por la dis-
minución de la contracción del ventrículo izquierdo”
16. Usted está valorando a un paciente con diagnóstico de con-
vulsiones que “se desmayó” de acuerdo con los testigos. Du-
rante su valoración, ¿qué indicio clínico le ayudaría a usted a
identifi car si el paciente cursó con un episodio de síncope y
no una convulsión?
a. El paciente se mordió la lengua
b. El paciente estaba consciente en el momento de su
llegada
c. El paciente “despertó” segundos después de ser colo-
cado en posición supina
d. El paciente tomó sus medicamentos anticonvulsivos
el día de hoy
17. Usted tiene un paciente que está cursando con una reacción
anafi láctica. ¿Qué proceso de mediación química induce el
edema de la vía aérea que puede inducir con rapidez la muer-
te del paciente?
a. Dilatación de los vasos sanguíneos
b. Los capilares comienzan a permitir la fuga de líquidos
c. Broncoconstricción
d. Producción de moco espeso la vía respiratoria
18. Usted tiene un paciente varón que fue picado por una abeja
5 min antes. De los distintos signos y síntomas congruentes
con una reacción alérgica, ¿cuál sugeriría con más intensidad
una reacción alérgica grave (anafi laxis)?
a. Taquicardia
b. Inicio rápido
c. Sibilancias bilaterales
d. Estridor respiratorio
19. ¿Cuál de las condiciones clínicas siguientes NO resuelve la
administración de adrenalina a un paciente con reacción ana-
fi láctica?
a. Sibilancias
b. Edema de la vía respiratoria
c. Taquicardia
d. Presión arterial baja
20. Usted está llenando un reporte de atención prehospitalaria
de un paciente con reacción anafi láctica que acaba de trasla-
dar al hospital. Durante el traslado tuvo que apoyar al pa-
ciente para aplicarse su Epi-Pen(r). Al tiempo que usted
realiza esta tarea, ¿qué dosis para adulto del fármaco registra-
ría en relación con la adrenalina?
a. 0.15 mg
b. 0.30 mg
c. 0.45 mg
d. 0.60 mg
21. Para el manejo de un paciente con una reacción alérgica
aguda usted administró adrenalina, oxígeno y lo colocó en
una posición cómoda. ¿Cuál de los hallazgos siguientes es
más congruente con una mejoría intensa del paciente?
a. Incremento de 10 mm Hg de la presión arterial
b. Disminución marcada de las sibilancias bilaterales
c. El paciente puede ahora hablar con oraciones com-
pletas
d. La frecuencia cardiaca disminuyó de 132 a 108 lpm
22. Entre los mecanismos siguientes por los que un veneno ingre-
sa al organismo, ¿cuál es el que tiene más probabilidad de
presentarse en un paciente pediátrico?
a. Inyección
b. Ingestión
c. Inhalación
d. Absorción
23. Usted está cuidando de un paciente varón que refi ere dolor
abdominal generalizado intenso. El abdomen también se
encuentra rígido a la palpación. El paciente tiene antece-
dente de traumatismo abdominal contuso cinco días antes
durante un evento deportivo, por el cual no solicitó aten-
ción médica. ¿Con qué afección es más congruente esta
presentación?
a. Peritonitis
b. Pancreatitis
c. Apendicitis
d. Gastroenteritis
24. ¿Cuál de las estrategias siguientes sería la MÁS conveniente
para ganar la confi anza de una paciente con alteración psico-
lógica que cursa con una urgencia conductual?
a. Evitar el contacto visual
b. Hablar con lentitud y claridad
c. No escuchar sus historias
d. Hablarle con severidad para que todo quede claro
25. Durante el manejo de un paciente que se sabe padece anemia
de células falciformes, éste refi ere disnea. ¿A qué cambio en
sus eritrocitos pudiera deberse esto?
a. Incapacidad para transportar oxígeno
b. Incapacidad del corazón para bombear los drepa-
nocitos
c. Incapacidad de los pulmones para captar el oxígeno y
producir dióxido de carbono
d. Incapacidad de los eritrocitos para utilizar el oxígeno
para la producción de energía
26. Al tiempo que se da apoyo a otra ambulancia para bajar al
hospital a un paciente que se encuentra inmovilizado sobre
una tabla espinal, el TUM indica que no puede mantener la
presión arterial en esta mujer embarazada de 30 años de
edad, cercana al término. Al tiempo que usted revisa con ra-
pidez a la paciente, ¿qué le pudiera alertar a usted en cuanto
a una causa de hipotensión?
a. La paciente está inmovilizada en posición supina
b. La paciente sólo está recibiendo oxígeno con fl ujo
bajo

1206. © Editorial El
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1154
c. La paciente tiene colocada una férula de tracción en
la pierna izquierda
d. La paciente tiene muy apretadas las cintas para fi ja-
ción de la tabla espinal
27. Usted llega a la escena en que se encuentra un paciente de
tipo médico. Es conducido a la recámara del paciente, donde
se le observa recostado en la cama. De inmediato detecta que
tiene puesta una mascarilla para CPAP. En vista de esta situa-
ción, ¿cuál es un diagnóstico médico que usted pudiera espe-
rar identifi car en los antecedentes del paciente?
a. Apnea del sueño
b. Hipertensión
c. Neumonía grave
d. Trastorno neuromuscular
28. Usted está valorando a un paciente que utiliza un ventilador en
casa tras haber sufrido lesión encefálica traumática varios años
antes. La familia teme que el ventilador esté fallando. ¿Cuál es el
mejor parámetro de la valoración que puede permitir al TUM
determinar si el ventilador sigue funcionando forma apropiada?
a. El paciente carece de cianosis
b. La frecuencia cardiaca es > 100 lpm
c. La lectura de oximetría de pulso del paciente es < 95%
d. El paciente sigue presentando ruidos respiratorios bi-
laterales
Sección: Operaciones de los Servicios Médicos de
Urgencia
1. ¿Qué Secretaría estableció los estándares del sistema SMU a
nivel mexicano y también un programa para valoración para
alcanzar estos estándares recomendados?
a. Secretaría de Salud
b. Secretaría de Turismo
c. Secretaría de Seguridad Pública
d. Secretaría de Educación Pública
2. ¿Cuál de los siguientes niveles de certifi cación se encuen-
tra diseñado para la primera persona que tiene probabili-
dad de llegar primero a la escena por un accidente o una
enfermedad?
a. Técnico en urgencias médicas avanzado
b. Primer respondiente
c. Técnico en urgencias médicas nivel básico
d. Paramédico intermedio
3. Usted va a ayudar a un paciente con EPOC para la autoapli-
cación de un medicamento inhalado que le fue prescrito, con
el uso de un inhalador de dosis medida. Si el TUM presta esta
atención sin entrar primero en contacto con la dirección mé-
dica, ¿a qué tipo de protocolo está recurriendo?
a. Indicación médica en línea
b. Indicación médica de base
c. Atención médica dirigida por el paciente
d. Indicación médica con base en la evidencia
4. ¿Cuál es el nombre por el cual el TUM conoce a los organis-
mos que generan enfermedad en el humano que entra en
contacto con la sangre infectada del paciente, como por el
virus de la inmunodefi ciencia humana?
a. Contaminación gruesa
b. Patógenos de transmisión aérea
c. Patógenos de transmisión hemática
d. Relación parásito-huésped
5. Usted está bajando de la ambulancia para atender a un pa-
ciente que llamó a los SMU por presentar vómito recurrente.
Como mínimo, ¿qué tipo de equipo protector debe ponerse
antes de entrar en contacto con el paciente?
a. Bata
b. Guantes
c. Mascarilla HEPA
d. Protección oftálmica
6. ¿Cuál de las técnicas para levantamiento siguientes es la me-
jor para mantener una buena mecánica corporal y evitar la
lesión potencial?
a. Mantener el peso tan cerca del cuerpo como sea posi-
ble durante el levantamiento
b. Recurrir a una tabla espinal para bajar a los pacientes
por las escaleras siempre que sea posible
c. Si es posible elegir, jalar el carro camilla y no em-
pujarlo
d. Cargar, más que recurrir a un dispositivo con ruedas,
para movilizar a los pacientes a una mayor distancia
7. ¿Qué tipo de movimiento para el paciente tendría que
aplicar el TUM si la víctima se encontrara dentro de un
edificio con riesgo de colapsar que sin duda pudiera ma-
tarlo?
a. De emergencia
b. Sin urgencia
c. Tardío
d. Urgente
8. Un paciente adulto está demandando a un proveedor de
los SMU por no inmovilizar de manera apropiada su pier-
na, lo que le determinó lesión neurológica permanente.
En una corte legal, ¿qué principio legal debe probar el
abogado del paciente para demostrar que los TUM son
culpables?
a. Culpa
b. Abuso
c. Lesiones
d. Negligencia
9. En un IMV en que muchas personas sufrieron lesiones por el
derrumbe de un gran edifi cio industrial, ¿qué tipo de tecno-
logía de comunicación pudiera saturarse con facilidad por
efecto de su utilización súbita?
a. Repetidoras
b. Teléfonos celulares
c. Radios móviles
d. Estaciones de base
10. Usted se encuentra en la escena de un accidente automovilís-
tico en que una paciente va a ser trasladada por aire al hospi-
tal debido a sus lesiones. Usted está actuando como
coordinador de la zona de aterrizaje para el helicóptero. Para
establecer la zona de aterrizaje, ¿cuáles son las dimensiones
mínimas recomendadas?
a. 15 x 15 m
b. 30 x 30 m
c. 45 x 45 m
d. 60 x 60 m
11. ¿Cuál sería el nivel recomendado de entrenamiento para los
respondientes de los SMU en relación con la atención de in-
cidentes por materiales peligrosos?
a. Conocimiento de primer respondiente
b. Operaciones de primer respondiente
c. Especialista en materiales peligrosos
d. Técnico en materiales peligrosos
12. Si bien no es del todo posible en todos los incidentes automo-
vilísticos, ¿de qué lado de los vehículos de emergencia deben
bajar los respondientes de los SMU?

1207. © Editorial El
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Apéndice A |
Evaluación de la práctica del Técnico en Urgencias Médicas1155
a. Del lado del tráfi co que se aproxima
b. En dirección contraria al tráfi co que se aproxima
c. Hacia el lado de la cuneta del camino
d. Hacia la línea central del camino
13. Usted y su compañero acuden a una sesión local de educa-
ción continua sobre el terrorismo. El presentador ha usado en
varias ocasiones el concepto CBRNE, pero no lo ha explicado
en detalle. Su compañero se inclina hacia usted y le pregunta
qué es lo que quiere decir la B. ¿Cuál sería su respuesta?
a. Quemaduras
b. Bombas
c. Biológico
d. Respuestas bionucleares
Respuestas
Sección: Vía aérea/respiración/ventilación
1. Respuesta: D
Razonamiento: la cánula orofaríngea actúa al elevar la base
de la lengua y separarla de la pared posterior de la faringe. Si
se inserta de manera apropiada, la punta debe descansar en la
laringofaringe, de tal modo que pueda dar un soporte com-
pleto a la lengua. La nasofaringe es el sitio en que las fosas
nasales se comunican con la faringe y se encuentra en un sitio
muy alto, al igual que la orofaringe, toda vez que es el sitio en
que la cavidad oral se une a la faringe. No existe alguna es-
tructura que se denomine hiperfaringe.
2. Respuesta: C
Razonamiento: un fármaco específi co beta 2 relaja el múscu-
lo liso, que es la variedad que circunda los bronquiolos pul-
monares. Esta relación permite mejorar el fl ujo del aire hasta
los alveolos para permitir el intercambio gaseoso. Las cuerdas
vocales están compuestas por tejido fi broso que no responde
a la estimulación beta 2, y los bronquios reciben soporte del
cartílago, que tampoco responde a la estimulación beta 2. Por
último, no existen fi bras de músculo liso en los alveolos; por
ende, este medicamento carece de efecto en ese nivel.
3. Respuesta: A
Razonamiento: una habilidad clave del TUM es reconocer la
diferencia entre una respiración adecuada y una inadecua-
da. Un paciente que puede expresarse con frases completas
(varias palabras con una sola inhalación) tiene de manera
característica una respiración adecuada. Un paciente que no
puede expresarse con oraciones completas (lo que corres-
ponde en general a menos de dos o tres palabras con cada
inhalación) no está respirando de manera adecuada y reque-
rirá oxígeno (y quizá apoyo mediante ventilación con pre-
sión positiva).
4. Respuesta: D
Razonamiento: la permeabilidad de la vía aérea es un re-
quisito absoluto para la sobrevivencia del paciente. Un
dato de oclusión parcial de la vía aérea es la respiración
que genera ruidos intensos (roncante). Si bien la mujer
que esta confundida y el varón con intoxicación pudieran
deteriorarse en mayor grado, en el momento carecen de
signos de oclusión parcial de la vía aérea. La paciente en
trabajo de parto tampoco tiene datos de deterioro agudo
de la vía aérea.
5. Respuesta: C
Razonamiento: el ruido de la vía aérea superior que se descri-
be como “estertoroso” es secundario a la acumulación farín-
gea de líquido, a través del cual pasa el aire al tiempo que el
paciente respira (pensar en lo que ocurre cuando se sopla a
través de un popote que está dentro del agua). La única inter-
vención mencionada que permite eliminar el líquido a partir
de la vía aérea es la aspiración. Las otras intervenciones son
más apropiadas en caso de que la lengua esté bloqueando la
vía aérea (a menudo esto induce ruidos roncantes con cada
respiración).
6. Respuesta: D
Razonamiento: en un paciente en quien pudiera existir trau-
matismo de la columna cervical, como en esta mujer que es-
tuvo involucrada en un accidente automovilístico, no debe
manipularse la región cervical ante el riesgo de que exista
traumatismo de la columna. La inserción de una cánula oro-
faríngea, la aspiración de la vía aérea y la maniobra de trac-
ción mandibular son intervenciones de la vía aérea que
pueden aplicarse sin manipulación cervical.
7. Respuesta: B
Razonamiento: existen dos técnicas para medición de la
COF; cualquiera resulta apropiada. La primera consiste en
medir la COF desde el centro de la boca (el centro de la ar-
cada dental) hasta el ángulo de la mandíbula. La segunda es
medir desde la comisura labial hasta el lóbulo auricular en el
mismo lado de la cara. Si bien es posible medir la longitud, no
existe alguna técnica para determinar su tamaño en relación
con la apertura bucal.
8. Respuesta: D
Razonamiento: para el manejo de la vía aérea, la recomenda-
ción consiste en aspirar durante no más de 10 s; sin embargo,
en una persona con vómito prolongado como en este caso, la
aspiración debe continuar hasta que el vómito haya sido eli-
minado. No hacerlo permite que el paciente aspire el vómito,
lo que tiene efectos negativos. Dicho de manera general, al
llevar a cabo la aspiración de rutina de volúmenes escasos de
líquido, debe oxigenarse el paciente antes y después de la as-
piración, manteniendo este procedimiento sólo durante alre-
dedor de 10 s.
9. Respuesta: A
Razonamiento: la ventilación es posible gracias al cambio de
presión dentro del tórax respecto de la presión atmosférica.
Durante la inhalación, el diafragma se abate y la caja torácica
sube y se ensancha, lo que genera un mayor volumen intrato-
rácico e induce el desarrollo de una presión negativa (ley de
Boyle). La presión negativa hace entonces que el aire fl uya
desde el exterior del organismo (mayor presión) hasta el in-
terior de los pulmones (menor presión), para permitir su
igualación. Durante la exhalación, se genera una presión po-
sitiva dentro del tórax que obliga al aire a salir. Las pausas que
se presentan antes de alguna fase de la ventilación son irrele-
vantes en cuanto al proceso o los cambios de presión.
10. Respuesta: C
Razonamiento: el volumen corriente está compuesto por la
cantidad de aire que se desplaza durante una ventilación. En
una persona promedio, corresponde a casi 500 mL. De estos
500 mL, no obstante, no todos participan en el intercambio
de gases debido a que se distribuyen en las regiones de espa-
cio muerto del árbol respiratorio (casi 150 mL). El balance
del volumen corriente es la ventilación alveolar. En caso de
compromiso respiratorio, de ordinario la ventilación alveolar
sufre debido a que el volumen del espacio muerto no se mo-
difi ca (es decir, el organismo debe llenar el espacio muerto
para que el aire llegue al espacio alveolar).
11. Respuesta: B
Razonamiento: cuando un paciente tiene ventilación alveolar
defi ciente, lo primero que se observa siempre es la ausencia

1208. © Editorial El
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1156
de ruidos respiratorios en la periferia pulmonar (regiones api-
cales y basales). Esto se debe a la falta de ventilación de los
alveolos, por lo que no se producen ruidos respiratorios. De
manera eventual, la ausencia de difusión de los gases a través
de los alveolos induce cambios del estado mental, la frecuen-
cia de pulso, la presión arterial y la oximetría de pulso. Bási-
camente, una vez que disminuyen los ruidos respiratorios
todo lo demás comienza a fallar, ante la falta de oxigenación
y ventilación.
12. Respuesta: A
Razonamiento: el paciente en este escenario tiene una nece-
sidad inmediata de ventilación. Si bien tiene una frecuencia
respiratoria espontánea de 8 rpm, si la profundidad de la
respiración es insufi ciente para generar ruidos respiratorios
alveolares, la frecuencia en realidad es irrelevante; el pacien-
te está respirando de manera inadecuada. No existe algún
dato en este caso de que el paciente requiera aspiración, y
modifi car la posición corporal pudiera favorecer la respira-
ción pero no implica de modo inherente que ésta se volverá
adecuada.
13. Respuesta: B
Razonamiento: un paciente con difi cultad respiratoria sigue
siendo capaz de mantener una ventilación adecuada gracias a
los mecanismos compensadores del organismo – como tal,
sus patrones de lenguaje tendrían que conservarse, en esencia.
Durante la difi cultad respiratoria las lecturas de oximetría de
pulso y los hallazgos del estado mental también deben per-
manecer normales, y no debe existir cianosis en los lechos
ungueales. Alteración del estado mental, cianosis y lecturas
bajas en la oximetría de pulso son más congruentes con la
falla y el paro respiratorios, mas no sólo la difi cultad respira-
toria.
14. Respuesta: A
Razonamiento: el paciente en este caso necesita interven-
ciones numerosas casi de manera simultánea. Sin embargo,
sin duda tiene necesidad inmediata de ventilación con pre-
sión positiva, puesto que no está respirando. Sin embargo,
debido a que existe sangre en la vía aérea, es necesario aspi-
rarla primero. Después de aplicar aspiración, puede iniciarse
la ventilación con presión positiva con oxígeno en concen-
tración alta. La inmovilización del paciente debe tener lugar
una vez resueltas las amenazas a la vida, pero antes de mo-
vilizarlo.
15. Respuesta: C
Razonamiento: cuando un paciente se está ventilando en
forma adecuada, una de las primeras cosas que debe con-
fi rmarse es que la ventilación tenga profundidad sufi ciente
para generar ruidos respiratorios bilaterales. Si bien el mo-
vimiento de la pared torácica lo sugiere, pudiera observar-
se cierto grado de movimiento de la misma incluso si el
paciente no está recibiendo una ventilación con profundi-
dad sufi ciente (es decir, sólo se está ventilando el espacio
muerto). La frecuencia ventilatoria no es un hallazgo cla-
ve, toda vez que una ventilación con una frecuencia ade-
cuada pero con profundidad insufi ciente no es útil para el
paciente. Por último, los cambios de los signos vitales y la
lectura de la oximetría de pulso sólo se presentan una vez
que se establece una ventilación adecuada; su presencia es
un buen hallazgo pero no es tan confi able o temprana
como la existencia de ruidos respiratorios en todos los
campos pulmonares.
16. Respuesta: C
Razonamiento: una mascarilla de no reinhalación cuenta con
una bolsa reservorio para acumular oxígeno que se utiliza du-
rante la inhalación, a la vez que válvulas de aleteo que con-
trolan la salida de los gases exhalados de la mascarilla al
tiempo que permiten la inhalación de oxígeno al 100%. Esto
aporta la mayor oxigenación al paciente con respiración es-
pontánea. La mascarilla Venturi, las puntas nasales y la mas-
carilla de no reinhalación parcial permiten cierto grado de
consumo de aire ambiental, que diluye el oxígeno que se pro-
vee y reduce el porcentaje general de oxígeno en los gases
inhalados.
17. Respuesta: D
Razonamiento: la CPAP es una intervención terapéutica en la
que se aplica “presión retrógrada” al paciente por medio de
una mascarilla que se coloca sobre la cara, que ayuda a man-
tener abiertos los alveolos y las vías aéreas pequeñas, para
facilitar la exhalación. A pesar de esto el problema es que la
presión retrógrada mantiene insufl ados los alveolos, lo que a
su vez difi culta el avance de la sangre desde el lado derecho
del corazón hasta el izquierdo. El resultado es una caída po-
tencial de la presión arterial. Por ello, esta intervención no
debe utilizarse en pacientes con presión arterial sistólica infe-
rior a 90 mm Hg.
18. Respuesta: C
Razonamiento: el medicamento prescrito que contiene el in-
halador está formulado para relajar el músculo liso que se
distribuye en los bronquiolos respiratorios. De este modo, los
pacientes con broncoconstricción son los que se benefi cian
más con este medicamento. Este fármaco se prescribe a me-
nudo a las personas con afecciones como asma y EPOC. El
uso del medicamento en una persona con infarto del miocar-
dio o lesión encefálica carece de utilidad, toda vez que la
causa de la disnea no depende de la broncoconstricción. Ade-
más, la neumonía es un proceso patológico alveolar, al que no
ayudan los broncodilatadores puesto que las paredes alveola-
res carecen de músculo liso.
19. Respuesta: C
Razonamiento: la fibrosis quística es un trastorno de ori-
gen genético que se desarrolla durante la niñez, en el que
se acumula moco espeso y adherente en los sistemas gas-
trointestinal y respiratorio. Su acumulación en las vías res-
piratorias induce taponamiento, dificultad respiratoria e
infecciones locales recurrentes y, en los casos graves, pu-
diera desencadenar la insuficiencia respiratoria. El asma es
una afección que induce broncoconstricción de la vía aé-
rea y a menudo se ve precipitada por algún tipo de expo-
sición. El enfisema y la bronquitis crónica afectan las más
de las veces a adultos y ancianos. En tanto el enfisema se
caracteriza por daño alveolar, la bronquitis crónica se vin-
cula con producción de moco y cicatrización del tejido
pulmonar.
20. Respuesta: A
Razonamiento: el edema pulmonar es una afección que se
desarrolla a menudo cuando el ventrículo izquierdo comien-
za a fallar (insufi ciencia cardiaca congestiva), lo que determi-
na la acumulación de la sangre en los pulmones. El resultado
es la fuga de líquido hacia los alveolos, que causa disnea, es-
tertores fi nos, ingurgitación yugular y otros hallazgos propios
de la difi cultad respiratoria. El asma a menudo desencadena
sibilancias y tiene una evolución distinta. Los infartos del
miocardio pueden inducir edema pulmonar, pero esto no es
propio de todos los infartos. Por último, un neumotórax es-
pontáneo genera dolor de tipo pleurítico específi co, y dismi-
nución o ausencia de ruidos respiratorios unilaterales, pero
no estertores fi nos.

1209. © Editorial El
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Apéndice A |
Evaluación de la práctica del Técnico en Urgencias Médicas1157
Sección: Cardiología y reanimación
1. Respuesta: B
Razonamiento: el ventrículo derecho bombea la sangre
hacia los pulmones, para su reoxigenación. Si el lado dere-
cho del corazón falla por un infarto, entonces habría un
defecto de la perfusión pulmonar. Es común que esto lle-
ve al paciente a experimentar disnea, no obstante los rui-
dos pulmonares sean con frecuencia normales. El encéfalo
y la aorta reciben la sangre que proviene del ventrículo
izquierdo, en tanto las venas pulmonares conducen la san-
gre oxigenada desde los pulmones hasta la aurícula iz-
quierda.
2. Respuesta: D
Razonamiento: si bien pudiera no presentarse en todos los
infartos del miocardio, y en ocasiones pudiera referirse como
“opresión” y no como “dolor”, el dolor retroesternal es el ha-
llazgo más frecuente y que se reconoce con más facilidad
cuando una persona experimenta algún evento por un sín-
drome coronario agudo. Esto a menudo revela que el múscu-
lo cardiaco requiere más oxígeno que el que las arterias
enfermas pueden proveerle. Nausea, disnea y sudoración
pueden presentarse durante un infarto del miocardio (a me-
nudo por la estimulación del sistema nervioso simpático),
pero de manera independiente no son más comunes que el
dolor precordial.
3. Respuesta: A
Razonamiento: la bradicardia es un término que se usa
para describir una frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos
por minuto (lpm). Esto no quiere decir que la bradicardia
deteriore la condición del paciente, sino tan sólo que su
frecuencia cardiaca es inferior a 60 lpm. Un ritmo cardia-
co irregular es independiente de la frecuencia. Bradipnea
es la frecuencia respiratoria baja, y la disminución de la
presión de pulso hace referencia a que ésta es demasiado
baja.
4. Respuesta: B
Razonamiento: las mujeres y los ancianos son los grupos
poblacionales en los que con más frecuencia se identifi can
presentaciones atípicas del infarto del miocardio. En mu-
chas ocasiones no experimentan dolor precordial franco;
en vez de esto, pueden referir fatiga, edema en tobillos y
disnea leve. Los otros grupos poblacionales mencionados
carecen de alguna predisposición específi ca a las alteracio-
nes de la presentación del infarto del miocardio.
5. Respuesta: A
Razonamiento: si bien ya no se administra oxígeno al mismo
número de pacientes de los SMU que presentan dolor pre-
cordial como ocurría hace años, sigue siendo una parte im-
portante del tratamiento para un paciente con hipoxia
documentada. El uso de ácido acetilsalicílico infantil de ma-
nera característica se lleva a cabo tras integrar los interrogato-
rios SAMPLE y OPQRST, al igual que la administración de
nitroglicerina. Un DAE sólo debe colocarse al paciente que
no responde, cursa con apnea y carece de pulso (es decir, en
paro cardiaco).
6. Respuesta: B
Razonamiento: los medicamentos para la disfunción eréctil
actúan, en parte, al inducir vasodilatación en ciertos tejidos
para facilitar la erección. El problema, sin embargo, es que si
un paciente requiere nitroglicerina por un infarto del miocar-
dio o angina de pecho y utilizó un medicamento de este tipo
en las 24 a 72 h previas (lo que varía según la sustancia), la
combinación de los dos fármacos puede disminuir en grado
crítico la presión arterial (y ser incluso letal). Los otros fárma-
cos que se mencionan no comparten esta advertencia en
cuanto al uso concomitante de nitroglicerina.
7. Respuesta: A
Razonamiento: cuando un paciente experimenta un infarto
del miocardio es común que se presente un gran número de
síntomas. Por ejemplo, es característico que el paciente desa-
rrolle diaforesis y taquicardia por la descarga simpática que a
menudo acompaña al infarto del miocardio. Pudiera existir
difi cultad respiratoria por la falla concomitante del ventrícu-
lo derecho o el izquierdo durante un infarto del miocardio.
Sin embargo, la cefalea no es un hallazgo congruente en un
paciente con infarto de miocardio.
8. Respuesta: C
Razonamiento: si bien pudiera justifi carse el uso de nitrogli-
cerina en un paciente como éste, el TUM no puede ayudarle
a aplicarse un medicamento que no le fue prescrito. El TUM
sólo puede dar apoyo para la administración de medicamen-
tos que le fueron prescritos al paciente con una indicación
apropiada, y debe administrarse por la vía correcta, con el
esquema de dosifi cación repetida correcto, y corresponder a
una prescripción vigente (es decir, entre las fechas indicadas).
Las otras intervenciones – administración de oxígeno, ácido
acetilsalicílico, y solicitud de la intercepción de una ambulan-
cia ALS – son acciones que el TUM puede y debe hacer.
9. Respuesta: B
Razonamiento: si bien se ha comprobado que el ácido acetil-
salicílico disminuye el número de muertes por infarto de
miocardio, una alergia conocida al mismo constituye una
contraindicación para su uso.
10. Respuesta: D
Razonamiento: la arteriopatía coronaria es un proceso pato-
lógico en el que el lumen de los vasos sanguíneos coronarios
queda ocupado y pudiera ocluirse. Cuando esto ocurre puede
presentarse un infarto del miocardio o un episodio isquémi-
co. Mientras que el mismo proceso patológico puede presen-
tarse en el resto del sistema arterial e inducir convulsiones o
accidentes cerebrovasculares, la oclusión de los vasos sanguí-
neos coronarios tiene como consecuencia el daño al músculo
cardiaco.
11. Respuesta: A
Razonamiento: una de las metas del manejo del infarto del
miocardio es restablecer el fl ujo sanguíneo hacia el corazón
lesionado tan pronto como sea posible. Esto se hace en el
hospital mediante una de dos técnicas: el uso de fármacos
para disolver el coágulo (fi brinolíticos) o la inserción de un
catéter en la arteria para volver a abrir el vaso sanguíneo blo-
queado (angioplastia con balón). Si bien puede recurrirse a
los antiarrítmicos y antihipertensivos durante un infarto del
miocardio, ninguno de estos medicamentos permeabiliza un
vaso sanguíneo ocluido. Por último, los medicamentos selec-
tivos beta 2 se usan para dilatar el músculo liso bronquial, y
no tienen relación con la dilatación coronaria.
12. Respuesta: C
Razonamiento: la nitroglicerina es un relajante del músculo
liso de la pared de los vasos sanguíneos coronarios y periféri-
cos. Esto desencadena vasodilatación coronaria, que incre-
menta el fl ujo sanguíneo hacia el corazón isquémico. Si bien
el alivio del dolor precordial pudiera facilitar la respiración,
ésta no es la razón por la cual se administra nitroglicerina. De
igual modo, este fármaco puede inducir una caída de la pre-

1210. © Editorial El
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1158
sión arterial, pero de nuevo no se trata del efecto deseado
durante un infarto del miocardio. Por último, la nitroglicerina
no hace que el corazón lata con más intensidad ni genera
elevación de la presión arterial.
13. Respuesta: A
Razonamiento: la insufi ciencia cardiaca congestiva tiene lu-
gar cuando el corazón se debilita hasta el punto en que no
puede bombear toda la sangre que recibe. Cuando el líquido
comienza a acumularse, en particular en los vasos proximales
al ventrículo izquierdo, se fuga hacia los alveolos e induce
edema pulmonar. Pueden desarrollarse una crisis hipertensiva
y un evento cerebrovascular por la misma patología que ge-
nera la insufi ciencia cardiaca congestiva, pero ésta por si mis-
ma no es causa de ninguna de las dos. Por último, una cefalea
intensa con anomalías visuales es más frecuente en ciertos
tipos de accidentes cerebrovasculares.
14. Respuesta: C
Razonamiento: si bien pudiera ser evidente para el TUM que
este paciente tiene hallazgos físicos congruentes con un infar-
to del miocardio, lo que justifi caría la administración de ácido
acetilsalicílico (y nitroglicerina), el hecho de que el estado
mental de la persona presente deterioro constituye una con-
traindicación, toda vez que pudiera aspirar el medicamento si
el TUM no es capaz de controlar con normalidad la vía aérea
del paciente. Por otra parte, el uso de oxígeno, la preparación
(mas no el uso) de un DAE y el contacto para solicitar una
intercepción de ALS resultan intervenciones apropiadas si la
condición del paciente continúa sin cambios o se deteriora en
mayor grado.
15. Respuesta: A
Razonamiento: la tecnología utilizada para la investigación, la
revisión y la producción del DAE ha hecho que este disposi-
tivo sea casi infalible si se utiliza en forma apropiada. De
hecho, quien contribuye en mayor grado a las descargas ina-
propiadas por uso inapropiado es el TUM (es decir, aquél que
no confi rma que el paciente carece de pulso antes de aplicar
el dispositivo). En otros sentidos, cuando se utiliza de manera
apropiada, el DAE tiene un desempeño casi perfecto.
16. Respuesta: C
Razonamiento: existen dos ritmos ventriculares con los que
el DAE puede aplicar una descarga: la fi brilación ventricular
y la taquicardia ventricular. Puesto que la taquicardia ventri-
cular puede o no generar pulso, es necesario que el TUM se
asegure de la ausencia de pulso antes de colocar el DAE. El
DAE cataloga todos los ritmos en dos categorías: “sensible a
la descarga” (taquicardia ventricular y fi brilación ventricular)
y “no sensible a la descarga” (el resto de los ritmos).
17. Respuesta: B
Razonamiento: si el paciente se identifi ca en paro cardiaco
y no existen signos de muerte evidentes, entonces deben
iniciarse primero las compresiones torácicas con una fre-
cuencia 30:2 con la ventilación, hasta que se disponga de un
DAE. Si bien el paciente debe ser valorado con una estrate-
gia “A-B-C”, el manejo adquiere una secuencia “C-A-B”. Si
existen signos evidentes de muerte, entonces se llama a la
dirección médica.
18. Respuesta: D
Razonamiento: usted debe reiniciar las compresiones toráci-
cas de inmediato puesto que incluso si el paciente presenta
ahora pulso tiene poca probabilidad de que los latidos espon-
táneos de su corazón puedan mantener la vida en el momen-
to. Aplicar compresiones torácicas durante 2 min antes de
verifi car la presencia de pulso a menos que la persona realice
movimientos espontáneos o dé indicios de que su condición
ha mejorado. No se recomienda retirar el DAE, ya el paciente
pudiera volver a caer en paro cardiaco durante el traslado al
hospital. Por último, no se justifi ca cargar el DAE debido a
que la unidad acaba de señalar que no se recomienda una
descarga.
Sección: Traumatología
1. Respuesta: D
Razonamiento: el problema más importante en relación con
esta pregunta es determinar qué hallazgo puede de hecho
hacer que el paciente muera si persiste o se intensifi ca. El
dolor en el brazo molesta, pero no es letal. Una fractura ex-
puesta del húmero es llamativa, pero por lo general los hue-
sos fracturados con hemorragia controlada tampoco provocan
la muerte. La disminución de la presión de pulso revela la
compensación del organismo, no un síndrome clínico que
cause la muerte. Por último, la disminución de los ruidos res-
piratorios implican que el paciente no va a oxigenar bien;
esto tiene potencial de inducir la muerte y debe manejarse
como una prioridad alta.
2. Respuesta: A
Razonamiento: cuando una paciente cursa con una lesión
local con probabilidad nula o mínima de deterioro, el TUM
puede llevar a cabo una valoración dirigida del sitio de la
lesión durante la exploración secundaria. Parte de esta va-
loración puede consistir en comparar las dos manos y valo-
rar su volumen y simetría, pero no sería necesario incluir la
valoración del brazo opuesto. De igual modo, no se reque-
riría una valoración de todo el cuerpo, con mecánica de
cabeza a pies.
3. Respuesta: A
Razonamiento: la nemotecnia “DCAP-BTLS” corresponde a
lo siguiente: deformidad, contusiones, abrasiones, punción/
penetración, quemadura, dolor a la palpación, laceraciones,
aumento de volumen. El concepto de dolor no forma parte
de esta nemotecnia; más bien, se utiliza en la nemotecnia
AVDI.
4. Respuesta: B
Razonamiento: la hemorragia arterial tiene dos características
principales: la sangre es rojo brillante (oxigenada), y a menu-
do es muy intensa o se presenta en chorros (pulsátil). La he-
morragia venosa de manera característica es más lenta y de
tono rojo más oscuro, toda vez que corresponde a sangre des-
oxigenada. La hemorragia capilar en forma característica es
lenta y en capa. Arteriovenosa no es un tipo de hemorragia;
en vez de esto, hace referencia al sitio del sistema vascular en
que las arteriolas y las vénulas forman una interfase con el
lecho capilar.
5. Respuesta: D
Razonamiento: para mantener presiones de perfusión norma-
les, el organismo tiene que contar con una bomba (corazón),
tuberías (sistema vascular) y un volumen (sangre) conserva-
dos. Si la alteración en cuestión es la pérdida del volumen, o
la sangre, este tipo de choque se denomina hipovolémico. El
choque cardiogénico ocurre cuando el corazón no genera un
bombeo adecuado. El choque neurogénico se verifi ca cuando
las tuberías, o vasos sanguíneos, se dilatan en exceso. Por últi-
mo, el choque distributivo también deriva de la vasodilata-
ción generalizada, no obstante puede deberse a infecciones
hemáticas, reacciones anafi lácticas y otros procesos que indu-
cen vasodilatación generalizada.

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6. Respuesta: C
Razonamiento: todos los hallazgos mencionados revelan el
desarrollo del choque. Sin embargo, una presión arterial baja
es el signo que indica con más precisión un choque avanzado
o descompensado.
7. Respuesta: B
Razonamiento: una lesión por aplastamiento es aquélla que
se presenta cuando una región del organismo se lesiona por
efecto de un mecanismo contuso intenso. Cuando los tejidos
y las estructuras subyacentes se dañan (es decir, sufren aplas-
tamiento), pueden existir hemorragia interna y disfunción de
otros tejidos u órganos. Esta lesión puede presentarse sin la
pérdida de integridad de la piel suprayacente (lesión por
aplastamiento abierta). Las laceraciones y las abrasiones son
ambas lesiones abiertas, en tanto una contusión es una lesión
cerrada.
8. Respuesta: C
Razonamiento: la elevación en el caso de una lesión de
alta presión se considera una medida terapéutica prehos-
pitalaria apropiada. La aplicación de calor pudiera inducir
vasodilatación e incrementan la absorción sistémica del
material, en tanto la aplicación de frío puede promover la
vasoconstricción, que limita en mayor medida el flujo san-
guíneo hacia la lesión lesionada y pudiera agravar la le-
sión. La colocación del sitio lesionado por debajo del nivel
del corazón disminuye la velocidad del drenaje venoso, lo
que pudiera contribuir al edema y el incremento de las
presiones en la extremidad (también puede modificar la
perfusión).
9. Respuesta: A
Razonamiento: un paciente con protrusión del intestino a
través de la pared abdominal tiene gran probabilidad de cur-
sar con una lesión grave en otros órganos abdominales y
debe recibir tratamiento por choque. Esto incluye la provi-
sión de oxigenoterapia, el mantenimiento del calor corporal
y la colocación en una posición apropiada. La aplicación de
inmovilización depende de la necesidad y no sólo de la pre-
sencia de una lesión en los tejidos blandos del organismo.
Por último, el traslado del paciente con luces y sirena debe
reservarse para los pacientes inestables o con potencial de
inestabilidad.
10. Respuesta: A
Razonamiento: la mejor alternativa en una paciente alerta
con hemorragia en la cavidad oral es trasladarla sentada. El
TUM debe recomendarle que escupa la sangre, toda vez
que irrita el estómago y puede inducirle vómito. La colo-
cación de la paciente sobre uno de sus lados sería apropia-
da si se sintiera somnolienta y tuviera difi cultad para
mantener su vía aérea. Una de las peores posiciones sería
inmovilizarla en posición supina sobre una tabla espinal,
ya que esto limitaría su capacidad para eliminar la sangre
de la boca y pudiera poner en peligro la vía aérea. Una
cánula nasofaríngea pudiera promover el arqueo y el vómi-
to en una paciente alerta, al tiempo que tendría el poten-
cial de movilizar el extremo de la vara de ubicarse en la
nasofaringe.
11. Respuesta: C
Razonamiento: mediante el uso de la “regla de los nueves”
para el cálculo de la superfi cie quemada, se obtendría lo si-
guiente: brazo izquierdo completo = 9%; cara frontal del tó-
rax y el abdomen = 18%; mitad del brazo derecho, 4 a 5%.
Esto suma un total aproximado de 32% de área de superfi cie
corporal quemada.
12. Respuesta: D
Razonamiento: el benefi cio que aporta una curación oclusiva
es que imposibilita el paso del aire a través del material (el
material que se utiliza necesita carecer de poros). Esto impi-
de que el aire ingrese al organismo por la zona del traumatis-
mo en los tejidos blandos. Si no se cuenta con un producto
comercial, el TUM pudiera recurrir a un material como una
envoltura plástica, como la de un apósito o dispositivo para
oxigenación. Los apósitos, la sábana para quemados y las ga-
sas permiten el paso del aire y no sellan la herida sobre la cual
se aplican.
13. Respuesta: A
Razonamiento: cuando existe un segmento inestable, en que
varias costillas están fracturadas en puntos diversos, la mejor
alternativa es ventilar de ser necesario, sin aplicar algún mate-
rial sobre el tórax. Es en extremo improbable que un pacien-
te consciente le permita la colocación de un material de
curación voluminoso o algún objeto pesado sobre esta lesión
tan dolorosa. Circundar el tórax con material de curación tie-
ne probabilidad de limitar la respiración, una intervención
inapropiada que pudiera ser peligrosa. La colocación de cual-
quier elemento tiene poca probabilidad de ayudar y pudiera
empeorar las cosas.
14. Respuesta: C
Razonamiento: la commotio cordis es una afección cardiaca en
la cual el paciente puede caer en paro cardiaco tras recibir un
golpe intenso sobre el tórax. El golpe hace que el corazón
entre en fi brilación ventricular, después de lo cual el paciente
pierde el sentido. Esta condición, no obstante, no afecta la
calidad de los ruidos respiratorios, puesto que no induce co-
lapso pulmonar. En las otras afecciones, el tejido pulmonar se
colapsa ante la presencia de aire (neumotórax) o sangre (he-
motórax), o por compresión física (asfi xia traumática).
15. Respuesta: C
Razonamiento: una fractura femoral puede ser una lesión que
amenace la vida, por efecto del traumatismo vascular conco-
mitante que da origen a una pérdida hemática importante
hacia el interior de los músculos que circundan al fémur. Para
prevenir esto, la férula de tracción jala y separa los extremos
óseos, y ayuda a disminuir al mínimo el traumatismo vascular
agregado. Además, la distensión ayuda a limitar la pérdida
hemática. Las fracturas de la tibia y el húmero se manejan
con férulas rígidas, y la pelvis a menudo se feruliza con un
inmovilizador pélvico o, por lo menos una fi jación pélvica
sobre la tabla espinal.
16. Respuesta: B
Razonamiento: dados los tipos de lesión que presenta el pa-
ciente, lo primero que el TUM debe hacer es manejar la vía
aérea mediante aspiración. La administración de oxígeno
cuando la vía aérea se encuentra ocluida no resulta benéfi ca;
la vía aérea deben despejarse antes. El tratamiento de la frac-
tura tendrá lugar en forma temprana, pero es probable que
no induzca la muerte inmediata del paciente, como pudiera
hacerlo la oclusión de la vía aérea. Por último, el estado men-
tal alterado no es una “lesión” que pueda tratarse; más bien es
el resultado de otras disfunciones orgánicas que deben con-
trolarse.
17. Respuesta: A
Razonamiento: cuando un paciente sufre una lesión encefáli-
ca, un hallazgo frecuente es algún tipo de defecto neurológi-
co, las más de las veces la alteración del estado mental. Eso no
signifi ca que el paciente carezca de respuesta; por el contra-
rio, puede presentar amnesia, confusión, somnolencia y otras

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anomalías. La hipertensión sistólica revelaría una lesión ence-
fálica grave o varias afecciones médicas distintas. No se trata
de un signo temprano ni constante (lo mismo ocurre con la
disminución de la frecuencia de pulso). Los defectos neuro-
musculares pudieran derivar de una lesión encefálica, pero
también pudieran deberse al traumatismo periférico, de
modo que pierden parte de su valor para predecir una lesión
encefálica.
18. Respuesta: B
Razonamiento: existen tres criterios fi siológicos mayores para
determinar que un paciente es de prioridad alta: hipotensión
sistólica (< 90 mmHg), GCS < 14, y alteración intensa de la
frecuencia respiratoria (demasiado lenta o rápida). Una cali-
fi cación de 15 en la GCS es normal, las pupilas de 2 a 3 mm
de diámetro también lo son, y la debilidad en una extremidad
no implica de modo automático que exista un accidente ce-
rebrovascular una lesión, toda vez que otras afecciones que
no son letales pueden también inducirla.
19. Respuesta: D
Razonamiento: a menudo la mejor alternativa terapéutica en
un paciente con traumatismo sólo puede proveerse en un
quirófano y, en cierto grado, en un servicio de traumatología
de un centro traumatológico grande diseñado para manejar a
este tipo de pacientes, y que tiene experiencia en ello. Dada
esta situación, la mejor alternativa de traslado para esta per-
sona sería el trasporte aeromédico hacia el centro traumato-
lógico. La institución de atención de urgencias y el hospital
comunitario pequeño sólo podrían ofrecer ayuda mínima, y
conducir hasta el centro traumatológico se descarta en vista
de la velocidad con la cual el trasporte aeromédico pudiera
llevar ahí al paciente.
20. Respuesta: C
Razonamiento: la conducción se presenta cuando el calor es
extraído del organismo mediante contacto directo con una
superfi cie más fría, como el agua. La respiración genera la
pérdida de calor mediante la ventilación, no obstante este
factor no es el que contribuye en mayor medida a la pérdida
de calor. La evaporación es la pérdida de calor mediante su-
doración, con evaporación del líquido, y resulta evidente no
puede ocurrir cuando alguien está sumergido en agua. Por
último, la eliminación no es un “tipo” o mecanismo de pérdi-
da de calor.
21. Respuesta: C
Razonamiento: el paciente cursa con choque de calor; por
ende, necesita enfriamiento activo para disminuir su tempe-
ratura. No debe administrarse nada por vía oral puesto que
pudiera broncoaspirar, y el AED sólo debe colocarse a los pa-
cientes que no respiran, carecen de pulso y no responden.
Sección: Medicina y ginecoobstetricia
1. Respuesta: B
Razonamiento: la nemotecnia OPQRST ayuda al TUM ex-
plorar el padecimiento principal. Hace referencia a inicio,
desencadenantes, calidad, irradiación, intensidad y tiempo de
evolución. AVDI guarda relación con la valoración del estado
mental, SAMPLE se refi ere de manera más general a los an-
tecedentes del paciente (es decir, medicamentos, anteceden-
tes médicos, alergias) y DCAP-BTLS se utiliza para valorar
las lesiones o afecciones traumáticas.
2. Respuesta: D
Razonamiento: la determinación de la prioridad del paciente
es de hecho una especie de resultado clínico al terminar su
valoración y confi rmar si su condición es crítica. Las más
de las veces se establece al fi nal de la evaluación primaria,
no obstante pudiera determinarse en cualquier momento.
Los otros parámetros mencionados – signos vitales, explo-
ración física e interrogatorio – son componentes ordinarios
de la evaluación secundaria. El cuarto componente de la
evaluación secundaria es la integración del padecimiento
actual.
3. Respuesta: B
Razonamiento: interrogar al paciente para aclarar cuál es el
problema principal (es decir, qué es lo que le molesta más)
permite al TUM concentrar sus intervenciones de atención
en el elemento que más problema causa al paciente. Si bien
es importante qué le molestó en primer lugar, esto no nece-
sariamente orienta la atención que requiere. Manejar al pa-
ciente por tres problemas principales pudiera determinar
intervenciones numerosas que pueden ser contrarias, y asu-
mir que el problema principal es el dolor torácico no es vá-
lido en todos los casos.
4. Respuesta: A
Razonamiento: la exploración física rápida se lleva a cabo en
los pacientes de tipo médico cuando existe alteración del es-
tado mental y no es posible obtener respuestas confi ables a
las preguntas del TUM. La exploración se concentra en iden-
tifi car las afecciones que amenazan la vida o la evidencia que
puede ayudar al TUM a determinar qué está mal en el pa-
ciente. Los otros pacientes mencionados se encontraban
conscientes y por ende quizá en ellos no se recurriría a una
exploración física rápida; más bien, se realizaría en ellos una
exploración física dirigida.
5. Respuesta: D
Razonamiento: el sistema reticular activador es una región
de fi bras nerviosas profundas en el cerebro que controla el
estado de conciencia para mantenerse en estado de vigilia,
prestar atención e indicar en qué momento es necesario
dormir. Así, una lesión o disfunción de esta zona pudiera
inducir con facilidad la falta de respuesta en el paciente. El
hipotálamo forma parte del sistema endocrino y el cerebelo
tiene como función básica el control involuntario de los
músculos esqueléticos. El agujero magno es de hecho parte
del cráneo.
6. Respuesta: A
Razonamiento: el problema fundamental del paciente diabé-
tico con es que la insulina no se está produciendo o no actúa
con tanta efi ciencia como debiera (diabetes tipo 1 y tipo 2,
respectivamente). La glucosa no es una hormona; de hecho,
es el combustible dietético que se utiliza para obtener ener-
gía. La dopamina y la norepinefrina son hormonas, pero ope-
ran en el sistema nervioso simpático.
7. Respuesta: C
Razonamiento: la regulación del azúcar en la paciente dia-
bética puede volverse problemática si ella no vigila en for-
ma estricta su dieta y el uso de medicamentos. En este
caso, en que los medicamentos se utilizan para disminuir
las concentraciones de azúcar pero la paciente vomita el
alimento, el azúcar que llega a la sangre para ser controlada
por la insulina es insufi ciente, y la glucemia cae en forma
drástica y peligrosa (hipoglucemia). La hiperglucemia sue-
le presentarse cuando las concentraciones de insulina son
demasiado bajas, y los cambios de la presión arterial en
realidad no forman parte del proceso patológico de la dia-
betes.

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Evaluación de la práctica del Técnico en Urgencias Médicas1161
8. Respuesta: B
Razonamiento: casi todos los tejidos del organismo pueden al-
macenar cierta cantidad de glucosa capaz de ayudar a amorti-
guar de manera temporal una caída de las concentraciones de
glucosa. El único órgano que no puede hacerlo es el encéfalo.
De este modo, si la glucosa baja demasiado, las neuronas del
encéfalo comienzan a presentar disfunción, lo que en esencia
induce cambios del estado mental. Así, el encéfalo es el órgano
más sensible a las concentraciones decrecientes de glucosa.
9. Respuesta: A
Razonamiento: cuando un paciente diabético comienza a desa-
rrollar hipoglucemia suele sufrir un cambio del estado mental,
desarrolla sudoración y se incrementa su frecuencia cardiaca. La
concentración de la glucosa en la sangre puede aunarse a este
cuadro clínico, toda vez que un valor inferior a 80 mg/dL se
considera hipoglucemia en el paciente sintomático. Natural-
mente, las concentraciones menores corresponden a hipogluce-
mia, pero el valor de 80 mg/dL es el nivel con el cual se confi rma
la sospecha. Las concentraciones superiores a 80 mg/dL (hasta
120 mg/dL) se consideran concentraciones normales.
10. Respuesta: A
Razonamiento: un paciente con hipoglucemia tiene necesidad
inmediata de glucosa para recuperar la actividad cerebral nor-
mal. Sin embargo, en este paciente la glucemia se encuentra
tan baja que el paciente ahora es incapaz de mantener su pro-
pia vía aérea. De este modo, la vía aérea se convierte en el
momento en la problemática inmediata, y se requiere una téc-
nica manual para abrirla. El uso de oxígeno es importante, pero
se aplica después de abrir la vía aérea. El uso de glucosa oral no
está justifi cado en este caso debido a la incapacidad del pacien-
te para mantener abierta su vía aérea. No existe necesidad de
aspirar la vía aérea, puesto que no hay evidencia de obstruc-
ción (SÍ hay obstrucción, pero no por material extraño).
11. Respuesta: B
Razonamiento: existen dos tipos de convulsiones: convulsiones
parciales y convulsiones generalizadas. Las convulsiones par-
ciales (que en algunos casos pueden ser convulsiones motoras
focales) se presentan cuando la actividad convulsiva se limita a
un lado del encéfalo y, por ende, a un lado del cuerpo. Las
convulsiones generalizadas afectan a ambos hemisferios cere-
brales y hacen que el paciente pierda la capacidad de respues-
ta. Las crisis jacksonianas son un tipo de convulsión parcial en
que existen temblores musculares progresivos (p. ej., los dedos,
luego la mano, luego el brazo y así, sucesivamente).
12. Respuesta: B
Razonamiento: una paciente que está presentando una crisis
convulsiva generalizada necesita varias intervenciones rápi-
das. Esto incluye colocarla sobre su lado para permitir el dre-
naje de fl uidos (si no se identifi ca alguna lesión en la columna
cervical), afl ojar las prendas apretadas, retirar los objetos so-
bre los cuales pudiera caer o con los que pudiera lesionarse, y
protegerla del daño por lesión corporal sin inmovilizarla por
medios físicos. La mejor respuesta incluida es afl ojar las pren-
das y proteger a la paciente de la lesión.
13. Respuesta: A
Razonamiento: un accidente cerebrovascular ocurre cuando
una región del encéfalo presenta perfusión defi ciente ya sea
por la oclusión o la rotura de un vaso sanguíneo. El tejido
encefálico afectado comienza a tener disfunción, lo que gene-
ra cambios del estado mental y, a menudo, debilidad o paráli-
sis en la mitad del cuerpo. En ocasiones la presión arterial es
alta en estos pacientes. La hiperglucemia no induce hallazgos
unilaterales y suele ser de inicio lento; además, la hipoperfu-
sión tiene poca probabilidad de ocurrir dada la presión arte-
rial. Por último, las convulsiones tienen inicio rápido pero, de
existir, los hallazgos unilaterales que generan corresponden a
temblor muscular o convulsiones, no a debilidad.
14. Respuesta: D
Razonamiento: una crisis isquémica transitoria (CIT) es una ur-
gencia médica en la que existe disminución o suspensión tem-
poral del fl ujo sanguíneo hacia una región del encéfalo, lo que
desencadena compromiso neurológico y quizá cefalea – en gran
medida como un accidente cerebrovascular. El coágulo sanguí-
neo pequeño que bloquea el fl ujo sanguíneo se desprende y se
reestablece la irrigación normal, y se resuelve el défi cit neuroló-
gico. A menudo se considera que una CIT es un indicador de un
accidente cerebrovascular inminente. La hipertensión no induce
de signos unilaterales. Lo mismo es válido para el ataque cardia-
co. Un accidente cerebrovascular es lo que en algunas ocasiones
se denomina apoplejía o evento vascular cerebral.
15. Respuesta: B
Razonamiento: cuando una persona experimenta un infarto
del miocardio, parte del corazón muere por carencia de oxí-
geno. Ese segmento de manera eventual deja a contraerse con
normalidad y contribuye a la caída del gasto cardiaco hacia el
encéfalo y el resto del organismo. Si esta disminución es ex-
cesiva es posible que la condición mental del paciente se de-
teriore por una irrigación sanguínea defi ciente. El incremento
del fl ujo sanguíneo no suele causar disfunción encefálica,
toda vez que el cerebro autorregula su irrigación sanguínea.
De igual modo, el corazón no extrae oxígeno en una cantidad
tal que induzca la falla de otros órganos (sólo consume lo
necesario) y el ventrículo derecho (no el izquierdo) es el que
bombea la sangre hacia los pulmones.
16. Respuesta: C
Razonamiento: tanto las convulsiones como un episodio de
síncope pueden iniciar cuando la persona se encuentra de pie.
Puesto que el síncope a menudo se debe a una caída temporal
del fl ujo sanguíneo cerebral de alguna etiología, tan pronto
como quien lo sufre es colocado en posición supina, el fl ujo
sanguíneo hacia el cerebro mejora y el paciente vuelve a des-
pertar. Sin embargo, en un paciente que sufre una convulsión,
la actividad convulsiva persiste aún en la posición supina, a
menudo se muerde la lengua, y a esto le sigue un periodo po-
sictal. Algunos pacientes pueden experimentar alguna convul-
sión incluso si toman sus medicamentos con regularidad.
17. Respuesta: B
Razonamiento: durante una reacción anafi láctica los capilares
comienzan a permitir la fuga de líquido (lo que se denomina
incremento de la permeabilidad capilar), que desencadena
edema y aumento de volumen del tejido circundante. Esto
resulta crítico en las estructuras de la vía respiratoria, que no
cuentan con demasiado espacio para dar cabida al aumento
de volumen. La broncoconstricción y la producción de moco
afectan a los pulmones, pero ninguna de ellas hace que la vía
aérea se ocluya del todo. Por último, la vasodilatación genera
una caída de la presión arterial, lo que determina una perfu-
sión periférica defi ciente.
18. Respuesta: D
Razonamiento: todos los hallazgos mencionados pueden iden-
tifi carse en una reacción alérgica grave. Sin embargo tres de
ellos (taquicardia, sibilancias bilaterales e inicio rápido) tam-
bién pueden ocurrir en una reacción leve o moderada. Por el
contrario, el estridor es un signo que revela la oclusión de la vía
aérea, que es un hallazgo crítico puesto que implica que la vía
aérea está sufriendo un cierre casi completo por edema.

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19. Respuesta: C
Razonamiento: la adrenalina se utiliza en una reacción alérgi-
ca grave para contrarrestar los efectos de los mediadores quí-
micos liberados durante el cuadro, que pueden inducir la
muerte con facilidad. Incluyen la reversión del edema de la
vía aérea y también de la constricción de los bronquiolos, y la
constricción de los vasos sanguíneos con el fi n de incrementar
la presión arterial. La adrenalina con frecuencia induce taqui-
cardia, pero esto resulta benéfi co en un paciente con choque
puesto que aumenta el gasto cardiaco.
20. Respuesta: B
Razonamiento: la dosis correcta para adulto de adrenalina en
un autoinyector Epi-Pen(r) es de 0.30 mg. La dosis pediátrica
es de 0.15 mg. Las dosis de 0.45 o 0.60 mg no son correctas
para el Epi-Pen(r).
21. Respuesta: C
Razonamiento: no obstante el aumento de volumen de la vía
aérea, la constricción de los bronquiolos o la vasodilatación
periférica pudieran ser letales, los que inducen la muerte con
más rapidez son el edema de la vía aérea y la constricción bron-
quiolar. Como tal, si el paciente ahora puede expresarse con
oraciones completas, eso implica que la vía aérea se encuentra
permeable y que él es capaz de respirar en forma apropiada. El
TUM debe esperar que la presión arterial mejore, disminuyan
las sibilancias y la frecuencia cardiaca se reduzca. No son datos
tan confi ables en torno a la mejoría inmediata del paciente
como los patrones de lenguaje simples.
22. Respuesta: B
Razonamiento: lactantes y niños tienden a meterse objetos
a la boca – ya sea que se trate de un producto alimenticio o
no. Como tal, este hábito los hace más susceptibles al enve-
nenamiento por ingestión (es decir, por deglución). El vene-
no se absorbe entonces en el tubo digestivo e ingresa al
torrente sanguíneo. La inhalación se presenta cuando inha-
lan el veneno, la absorción cuando la sustancia atraviesa la
piel para ingresar al cuerpo y la inyección se verifi ca cuando
el veneno es inyectado en forma directa en los tejidos o el
torrente sanguíneo.
23. Respuesta: A
Razonamiento: la peritonitis es la infl amación de la cubierta
peritoneal de la cavidad abdominal. Cuando ocurre, el abdo-
men desarrolla rigidez y gran dolor. Esta afección puede va-
riar desde la irritación del peritoneo hasta la sangre libre en la
cavidad abdominal tras un traumatismo local. Las otras afec-
ciones abdominales (apendicitis, gastroenteritis y pancreati-
tis) inducen de manera característica dolor localizado durante
el desarrollo del síndrome.
24. Respuesta: B
Razonamiento: existen reglas generales que siempre deben
aplicarse al atender a pacientes con urgencias de la conducta.
Incluyen identifi carse ante el paciente, hablar con lentitud y
claridad, mantener contacto visual, siempre escuchar lo que
dice el paciente, evitar los prejuicios, utilizar un lenguaje cor-
poral positivo, reconocer los sentimientos del paciente y
mantenerse alerta en previsión de que se presenten cambios
súbitos de su condición emocional.
25. Respuesta: A
Razonamiento: la enfermedad de células falciformes hace
que éstas (que de ordinario tienen confi guración de dona)
asuman la forma de una hoz que cuenta con moléculas
anormales de hemoglobina incapaces de portar el oxígeno
en forma apropiada, y su confi guración les difi culta el paso
por los vasos sanguíneos. Estos pacientes a menudo desarro-
llan episodios de hipoxia y dolor torácico denominados “sín-
drome torácico agudo”. El corazón sigue siendo capaz de
bombear la sangre, los pulmones siguen pudiendo difundir
los gases; el problema reside en la incapacidad de los eritro-
citos enfermos de portar oxígeno (más que alguna difi cultad
para utilizarlo).
26. Respuesta: A
Razonamiento: en una mujer con embarazo cercano al térmi-
no que se encuentra en posición supina, todo el peso del úte-
ro grávido ejerce presión sobre la vena cava inferior y puede
comprimirla contra la pared posterior de la pelvis hasta casi
ocluirla. Esto reduce la precarga del lado derecho del corazón
y por último determina hipotensión sistólica. Para prevenirlo,
el TUM debe colocar a la mujer embarazada en decúbito so-
bre uno de sus lados, de preferencia el izquierdo, o con incli-
nación hacia el lado izquierdo. El hecho de que la paciente
esté o no recibiendo oxígeno, si tiene colocada una férula de
tracción o se encuentre asegurada con cintas resulta irrele-
vante para la presión arterial.
27. Respuesta: A
Razonamiento: la apnea del sueño es un trastorno en el cual,
por efecto del peso del paciente y otros factores pulmonares,
este no es capaz de mantener abiertas las vías respiratorias
pequeñas mientras duerme. El uso de CPAP (continuous posi-
tive airway pressure) ayuda al paciente a respirar mejor mien-
tras duerme. Su uso no se justifi ca ni por la presencia de
hipertensión ni por alguna neumonía grave. Por último, para
utilizar CPAP el paciente debe tener músculos respiratorios
competentes; un paciente con un trastorno neuromuscular
no cumple este requisito.
28. Respuesta: D
Razonamiento: de manera independiente a la frecuencia
ventilatoria normal, el TUM debe valorar la calidad de cada
respiración aplicada por el ventilador a partir de su capaci-
dad de movilizar la pared torácica y generar murmullo vesi-
cular. Si la ventilación que aplica el aparato es demasiado
escasa para generar ruidos respiratorios, su función es inefi -
caz. La frecuencia cardiaca, la oximetría de pulso y el color
de la piel se modifi can una vez que el ventilador falla – pero
no antes de que transcurra un periodo con ventilación defi -
ciente. Los ruidos respiratorios, sin embargo, se modifi can de
inmediato si el ventilador falla y pueden servir como una
señal de alerta para el TUM.
Sección: Operaciones de los Servicios Médicos de
Urgencia
1. Respuesta: A
Razonamiento: La Secretaría de Salud estableció la Norma Ofi -
cial Mexicana NOM-034-SSA3-2013, Regulación de los servi-
cios de salud. Atención médica prehospitalaria, en donde
vienen establecidos los criterios mínimos que se deben cumplir
en la atención médica prehospitalaria, las características princi-
pales del equipamiento e insumos de las unidades móviles tipo
ambulancia y la formación académica que debe tener el perso-
nal que presta el servicio en éstas. Si bien el resto de secretarías
pudieron aportar alguna información al respecto no son las en-
tidades encargadas de regular esta situación.
2. Respuesta: B
Razonamiento: el primer respondiente, corresponde al nivel
de entrenamiento dirigido para las personas que tienen pro-
babilidad de llegar primero a la escena de una urgencia. Estas
personas a menudo son personal de bomberos, de las fuerzas

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Evaluación de la práctica del Técnico en Urgencias Médicas1163
del orden público y de salud industrial. El TUM nivel básico
es una posición de nivel de ingreso, con capacidad de traslado.
El TUM intermedio cuenta con ciertas habilidades adiciona-
les, en tanto el Paramédico avanzado es quien tiene el nivel de
certifi cación más alto, con el entrenamiento y las expectativas
de mayor peso.
3. Respuesta: B
Razonamiento: existen dos tipos de indicación médica a los
que recurre el TUM: en línea y de base. La indicación en línea
tiene lugar cuando el TUM tiene como requisito llamar al
hospital antes de realizar alguna intervención, en tanto la in-
dicación de base permite al TUM hacerlo por la existencia de
órdenes de base (de modo característico, escritas) que indica
que el TUM puede ejercer su propio juicio en torno a si un
tratamiento resulta apropiado. El tratamiento dirigido por el
paciente y con base en la evidencia son versiones de perspec-
tivas terapéuticas en general, pero ninguna de ellas debe ser
seguida por el TUM mientras trabaja para los SMU.
4. Respuesta: C
Razonamiento: los patógenos de transmisión hemática son
aquéllos que pueden generar enfermedad en otro ser humano
que entra en contacto con la sangre de la persona infectada.
Los patógenos de transmisión aérea son sólo eso: pueden
transmitirse entre personas diseminarse por el aire. La conta-
minación cruzada de hecho implica el proceso por el cual
una persona contrae una enfermedad que otra padece, y la
relación parásito-hospedero hace referencia a las situaciones
en las cuales un organismo vive en dependencia de otro (pen-
sar en la pulga y el perro).
5. Respuesta: B
Razonamiento: como mínimo, para cualquier servicio en que
pudiera esperarse la presencia de material infeccioso potencial,
el TUM debe colocarse un par de guantes protectores para
exploración. El uso de EPP adicional (gogles, batas, cubrebocas,
etc.) depende de la exposición a la salpicadura potencial de
sangre o fl uidos corporales y la probabilidad de inhalar un pa-
tógeno que el paciente libere al aire al exhalar, toser o escupir.
6. Respuesta: A
Razonamiento: la carga del peso en cercanía al cuerpo permi-
te una mejor mecánica para el levantamiento y reduce las
lesiones y los accidentes. El TUM siempre debe utilizar una
silla para escaleras, de ser posible, cuando moviliza a los pa-
cientes bajando escalones. Además, impulsar un carro camilla
es más seguro para el cuerpo que jalar con un brazo, lo que
puede imponer una carga asimétrica sobre la columna. Por
último, utilizar siempre un dispositivo con ruedas para movi-
lizar a un paciente, en particular a mayor distancia, más que
cargarlo con las manos.
7. Respuesta: A
Razonamiento: un movimiento “de emergencia” es aquél que
se utiliza para llevar al paciente a una ubicación segura para su
valoración y manejo. Antes de la movilización no se realiza una
valoración real de la persona ni se aplica algún tratamiento
real. Si el paciente y el TUM se encuentran en peligro, enton-
ces resulta apropiado un movimiento de emergencia. Un mo-
vimiento de urgencia se utiliza una vez que se completan los
pasos para el manejo inicial, no obstante el paciente aún tiene
necesidad de ser movilizado con rapidez para recibir una valo-
ración y atención persistentes. Por último, un movimiento no
urgente es aquel que se lleva a cabo a una menor velocidad y
con más cuidado. Un movimiento no urgente es el tipo al que
se recurre con más frecuencia en los SMU.
8. Respuesta: D
Razonamiento: en el ámbito prehospitalario, el quejoso debe
demostrar que la negligencia de parte del acusado, el TUM,
determinó la lesión. Esto por lo general indica que el TUM
tenía el deber de actuar, no cumplió con su deber y ocurrie-
ron daños (lesión) por esa falta de acción, y que la falta pu-
diera haber sido prevista o prevenida por medio de las
acciones del TUM. Si se identifi ca negligencia, el TUM resul-
ta culpable de la lesión y suele tener que pagar una penaliza-
ción fi nanciera al quejoso. El abuso y las lesiones hacen
referencia a las amenazas o el contacto ilegal con el paciente.
La culpa tiene vínculos con la responsabilidad en torno una
acción, no obstante es un concepto que se reserva para los
casos criminales (no para los juicios civiles).
9. Respuesta: B
Razonamiento: si bien cualquier tipo de tecnología de la
comunicación puede saturarse, el uso de la tecnología de
los teléfonos móviles genera un problemática particular
para los servicios de urgencia. Si bien pudiera ser posible
atender los volúmenes diarios de uso de los SMU, si este
sistema fuera utilizado en forma súbita por un gran número
de personas (p. ej., los SMU y también el público), el siste-
ma de telefonía celular pudiera comenzar a fallar. Esto ocu-
rrió en algunas zonas después de los ataques del 9/11. Los
SMU no reciben una atención preferencial de los servicios
de telefonía móvil; como consecuencia, pueden enfrentar
una incapacidad para “comunicarse”. La tecnología de la
radio rara vez tiene este tipo de falla. Las repetidoras y las
estaciones de base son componentes del sistema de comu-
nicación por radio.
10. Respuesta: B
Razonamiento: desde la perspectiva de la preferencia del
piloto, a mayor dimensión tenga la zona de aterrizaje, mejor.
Sin embargo, no siempre es posible un tamaño ilimitado.
Como mínimo, la zona de aterrizaje debe medir 30 × 30 m
a nivel del piso, y carecer de cables o árboles a su alrededor.
Esta dimensión permite alojar a la mayor parte de las aero-
naves utilizadas en los servicios de transporte aeromédico
modernos.
11. Respuesta: A
Razonamiento: si bien el respondiente de los SMU pudiera
recibir instrucción en el nivel más alto de respuesta por ma-
teriales peligrosos, todo respondiente de los SMU debe por lo
menos tener instrucción en el nivel más bajo, que correspon-
de al conocimiento de primer respondiente. Dicho en forma
sencilla, en este nivel el respondiente recibe entrenamiento
para reconocer y poner en marcha una respuesta de las orga-
nizaciones apropiadas. En cada uno de los otros niveles, par-
tes del entrenamiento incluyen el manejo de los materiales
peligrosos o la responsabilidad de su contención.
12. Respuesta: C
Razonamiento: la localización más segura para que el perso-
nal de los SMU baje de las unidades de emergencia y realice
sus operaciones es entre la unidad de rescate en posición
apropiada y la cuneta del camino. Esto disminuye o elimina
el tránsito peatonal o vehicular entre los respondientes de los
SMU y los vehículos de urgencia a partir de los que el TUM
saca materiales o a los que sube al paciente.
13. Respuesta: C
Razonamiento: la nemotecnia CBRNE hace referencia a los
mecanismos comunes utilizados en los ataques terroristas:
químicos, biológicos, radiológicos, nucleares y explosivos.

1216. 1164
© Editorial El
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Apéndice B
Revisión de soporte vital básico
Algunos entre quienes se preparan para ser técnicos en urgencias
médicas (TUM) aprendieron reanimación cardiopulmonar (RCP)
antes de iniciar su formación como TUM. Otros la aprenden en los
cursos de TUM. Esta sección revisa los elementos de la RCP de
acuerdo con los lineamientos 2015 para la reanimación cardiopul-
monar y los cuidados cardiovasculares de urgencia de la American
Heart Association (AHA) (2015 Guidelines for Cardiopulmonary Re-
suscitation and Emergency Cardiovascular Care).
Antes de iniciar la reanimación
Cuando la respiración y el latido cardiaco de un paciente se detie-
nen, se presenta la muerte clínica. Esta condición puede ser reversi-
ble mediante RCP y otras medidas terapéuticas. Sin embargo, cuando
las células cerebrales mueren, se presenta la muerte biológica. Ésta
suele ocurrir en el transcurso de 10 min de la muerte clínica, y es
irreversible. De hecho, las células cerebrales comienzan a morir entre
4 y 6 min después de dejar de recibir oxígeno sufi ciente a partir del
aire inspirado, y que llega al cerebro por medio de la sangre circulan-
te. La reanimación cardiopulmonar consiste en las acciones que pue-
den realizarse para reanimar a una persona – o por lo menos, evitar
su muerte biológica de modo temporal – al mantener su corazón y
pulmones en funcionamiento.
Si bien el TUM puede realizar solo la RCP durante algún perio-
do breve, en algún momento trabajará con otros proveedores de los
servicios médicos de urgencia (SMU) y de la atención de la salud. Un
elemento esencial para el éxito de cualquier procedimiento para re-
animación es el trabajo en equipo. Los rescatistas llevan a cabo mu-
chas tareas durante el proceso de reanimación y, para tener éxito,
deben trabajar en conjunto de manera coordinada, organizada y efi -
ciente. Muchas de estas tareas dependen del tiempo, y la técnica con
la que deben realizarse es bastante específi ca, de modo que el traba-
jo conjunto resulta vital. Esto es en particular válido puesto que ocu-
rren muchas cosas de manera simultánea cuando el procedimiento
de reanimación muestra un avance apropiado. Un líder de equipo
debe tener conocimiento en torno a las técnicas de reanimación, te-
ner habilidades para la valoración del paciente y ser claro en cuanto
a sus indicaciones para el equipo. La comunicación entre los miem-
bros de un equipo debe ser precisa y oportuna para permitir que
exista la mayor probabilidad de reanimar al paciente.
Otro elemento de los procesos exitosos para la reanimación es la
capacidad de adaptar la estrategia para el paciente con base en las cir-
cunstancias. Un paciente que estuvo sumergido bajo el agua se somete
a la misma secuencia general de pasos de valoración que alguien que se
desploma de súbito en el hogar, pero el tratamiento específi co puede
ser un tanto distinto. Un buen equipo adapta su estrategia de acuerdo
con la causa aparente del paro cardiaco. El cuadro B-1 menciona los
pasos iniciales para la reanimación mediante soporte vital básico, entre
los que se encuentran valorar al paciente, activar a los SMU, colocar al
paciente en posición y asegurar una vía aérea permeable.
Valoración del paciente
La valoración del paciente resulta crucial. La reanimación se inicia una vez que se determina que el paciente la requiere. Las valoracio- nes requeridas a menudo se describen como confi rmar la falta de
respuesta, la ausencia de respiración y la ausencia de pulso – o el
ABC (vía aérea, respiración y circulación). Como lo muestra el cua-
dro B-1, estas categorías se sobrepasan y el tratamiento pudiera no
seguir una secuencia ABC. Por ejemplo, un paciente en paro cardiaco
debe recibir compresiones torácicas (compresiones de RCP) antes
que ventilaciones de rescate (es decir, secuencia C-A-B).
Identi cación de la falta de respuesta
Cuando se encuentra a un paciente que se desploma, la primera ac-
ción es determinar la falta de respuesta. Debe tocarse o agitar con
suavidad al paciente (cuidando de evitar la movilización del paciente
con lesión potencial de la columna) y gritar: “¿Está usted bien?”. El
paciente capaz de responder no requiere reanimación.
Si el paciente carece de respuesta, se activan en forma inmedia-
ta los SMU, a menos que la condición de la persona tenga probabili-
dad de haber sido generada por un problema distinto a una
cardiopatía (p. ej., sumersión, lesión o sobredosifi cación de drogas).
Si el paciente es un niño, un lactante o neonato, los SMU se activan
después de 2 min de reanimación, a menos que se tenga alguna razón
para pensar que la condición del paciente deriva de una cardiopatía.
A continuación, se coloca en posición al paciente y se abre la vía
aérea mediante la maniobra de inclinación de la cabeza y levanta-
miento del mentón o la maniobra de tracción mandibular.
Identi cación de la ausencia de respiración
La American Heart Association (AHA) ya no recomienda un paso
independiente de “ver-oír-sentir” para la respiración. Esto consume
tiempo y retrasa las compresiones de RCP. Se realiza una revisión
rápida del paciente par identifi car signos de vida o respiración (p. ej.,
movimiento con propósito, desplazamiento de la pared torácica). Si
no existen estos signos, se verifi ca el pulso. Sigue siendo posible bus-
car signos de respiración al tiempo que se revisa el pulso. El paciente
que respira en forma adecuada no requiere reanimación. El jadeo no
es una respiración efectiva.

1217. © Editorial El
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Apéndice B |
Revisión de soporte vital básico1165
Si el paciente carece de respiración pero en defi nitiva tiene pul-
so, aplicar dos ventilaciones (como se explica más adelante).
Identi cación de la ausencia de pulso
Al mismo tiempo que se valora la respiración, se determina la ausen-
cia de pulso mediante la palpación de la arteria carótida en un adul-
to o niño, o la arteria braquial en un neonato o lactante. El paciente
adulto con pulso no requiere masaje cardiaco. Si un neonato, lactan-
te o niño tiene un pulso inferior a 60 lpm, iniciar la RCP (ventilacio-
nes y compresiones torácicas).
Si el paciente tiene pulso pero no está respirando, aplicar venti-
lación de salvamento (ventilación artifi cial)utilizando siempre un
método de barrera. Incluso los proveedores experimentados en oca-
siones tienen difi cultad para evaluar la presencia de pulso, de modo
que a menos que en defi nitiva se palpe el pulso en un paciente adul-
to, deben iniciarse las compresiones de RCP.
Valoración en secuencia A-B-C o C-A-B
Las valoraciones del ABC se incluyen en los pasos que acaban de
describirse. Debe tenerse en mente el ABC durante los encuentros
con todos los pacientes, ya sea que se esté aplicando o no la reanima-
ción. Si la respuesta a cualquiera de las preguntas ABC que se pre-
sentan a continuación es negativa, deben darse los pasos apropiados
para corregir la situación.
¿Se encuentra abierta la vía aérea del paciente?
¿Está respirando el paciente?
¿Cuenta el paciente con circulación sanguínea (pulso)?
Tener en mente que el tratamiento apropiado no necesariamente se apli-
ca en el orden A-B-C. Si el paciente parece no tener vida y carece de
pulso, los pasos previos deben aplicarse en secuencia C-A-B, siendo apli-
cadas las compresiones de RCP antes que las ventilaciones de rescate.
Activación de los SMU
Si se cuenta con asistencia, la otra persona debe llamar al 911 o activar
de algún otro modo al sistema SMU tan pronto como el paciente se
desploma o se identifi ca en esa condición. Mientras más rápido puede
llegar un desfi brilador al paciente, mayores las probabilidades que tiene
de sobrevivir.
Si el TUM se encuentra solo y el paciente es un adulto, determi-
nar primero la falta de respuesta y respiración (como se describe an-
tes), y activar a los SMU antes de regresar con el paciente para iniciar
los pasos siguientes. Si el paciente es un niño, un lactante o neonato,
llevar a cabo 2 min de reanimación antes de activar a los SMU.
La razón de esta diferencia en cuanto al momento en que debe
activarse a los SMU es que el paro cardiaco en un adulto tiene pro-
babilidad de derivar de un trastorno de la actividad eléctrica cardiaca
que hará necesaria la desfi brilación, de modo que hacer llegar el
equipo de desfi brilación al paciente adquiere prioridad respecto del
inicio de la RCP. Por el contrario, cuando el paro cardiaco pudiera no
derivar de un trastorno de la actividad eléctrica del corazón (p. ej.,
por sumersión, lesión o sobredosifi cación de drogas) es más impor-
tante aplicar ventilación de salvamento, de modo que se aplica un
periodo breve de RCP antes de activar a los SMU.
Los niños, lactantes y neonatos en general tienen corazones saluda-
bles y el paro cardiaco tiene probabilidad de derivar de un paro respira-
torio. En esta situación es más factible que la ventilación de salvamento
sea útil en un niño que en un adulto, y la desfi brilación no será de ayuda.
Sin embargo, cuando un niño padece una cardiopatía el paro cardiaco es
más similar al del adulto, de modo que resulta más importante llamar
para solicitar un desfi brilador que aplicar ventilación de salvamento.
De este modo, en la mayor parte de los casos se recomienda la
aplicación de reanimación durante 2 min para niños, lactantes y neo-
natos antes de activar a los SMU, pero su activación inmediata en los
adultos.
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1218. © Editorial El
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1166
Colocación del paciente en posición
Tan pronto como se determina la falta de respuesta y se activa a los
SMU, ha de asegurarse que el paciente se encuentre en posición supi-
na (acostado sobre su espalda). Si se identifi ca a la persona en alguna
otra posición, pasarla al piso o a una camilla. Si el paciente ya está en
el suelo, colocarlo sobre su espalda. Si se sospecha que el paciente
pudiera haber sufrido una herida, el TUM o algún ayudante debe
sostener su cuello y mantener su cabeza fi ja y alineada con la columna
en tanto se realiza su movilización, valoración y atención.
Apertura de la vía aérea
La mayor parte de los problemas de la vía aérea se deben a la lengua. Al tiempo que la cabeza se inclina hacia delante, en particular cuan- do la persona se encuentra recostada sobre su espalda, la lengua pue-
de deslizarse y ocupar la vía aérea. Cuando el paciente está
inconsciente el riesgo de problemas de la vía aérea se intensifi ca de-
bido a que la inconsciencia permite que la lengua pierda el tono
muscular, y que los músculos de la mandíbula (a los cuales la lengua
se encuentra unida) se relajen.
Dos procedimientos pueden ayudar a corregir la posición de la
lengua y abrir así la vía aérea. Estos procedimientos son la maniobra
de inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón, y la manio-
bra de tracción mandibular.
Maniobra de inclinación de la cabeza
y levantamiento del mentón
La maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón
(fi gura B-1) permite una apertura máxima de la vía aérea. Es útil en
todos los pacientes que requieren apoyo para mantener la vía aérea o la
respiración. Es una de las mejores técnicas para corregir la obstrucción
que causa la lengua. Sin embargo, puesto que implica la modifi cación
de la posición de la cabeza, la maniobra de inclinación de la cabeza y
levantamiento del mentón debe utilizarse sólo en un paciente en quien
se puede tener seguridad sufi ciente de que no existe lesión medular.
Seguir los pasos siguientes para llevar a cabo la maniobra de
inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón:
1. Una vez que el paciente se encuentra en posición supina, co-
locar una mano sobre la frente y la punta de los dedos de la
otra mano bajo la región ósea ubicada en el centro de la man-
díbula del paciente
2. Inclinar la cabeza mediante la aplicación de una presión sua- ve sobre la frente del paciente
3. Utilizar las puntas de los dedos para elevar el mentón y soste- ner la mandíbula. Mover la mandíbula hacia delante hasta un punto en que la arcada dental inferior casi toque la arcada
dental superior. No comprimir los tejidos blandos bajo la
mandíbula, pues esto pudiera ejercer presión y cerrar la vía
aérea
4. No permitir que la boca del paciente se cierre. Para permitir una abertura apropiada a la altura de la boca, pudiera ser necesario recurrir al pulgar de la mano que sostiene el men-
tón para abatir el labio inferior del paciente. Por seguridad
propia (para evitar ser mordido), no debe insertarse el pulgar
dentro de la boca del paciente
Maniobra de tracción mandibular
La maniobra de tracción mandibular (fi gura B-2) se utiliza las más
de las veces para abrir la vía aérea en un paciente inconsciente o
alguien con sospecha con lesiones en cabeza, cuello o columna
vertebral.
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1219. © Editorial El
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Apéndice B |
Revisión de soporte vital básico1167
Seguir los pasos siguientes para llevar a cabo la maniobra de
tracción mandibular:
1. Mantener con cuidado en alineación la cabeza, el cuello y la columna vertebral del paciente y moverlo en bloque, al tiem-
po que se le coloca en posición supina
2. Arrodillarse a la cabeza del paciente. Para tener mayor como-
didad, puede permitirse que los codos reposen sobre la mis-
ma superfi cie sobre la cual está recostado el paciente
3. Inclinarse hacia delante y colocar con suavidad una mano a
cada lado de la mandíbula del paciente, a la altura de sus án-
gulos, por debajo de los pabellones auriculares
4. El TUM puede ayudar a estabilizar la cabeza el paciente con
sus muñecas o antebrazos
5. Con los dedos índice, impulsar hacia delante los ángulos de la mandíbula del paciente
6. Puede ser necesario retraer el labio inferior de la persona con
el dedo pulgar para mantener la boca abierta
7. No inclinar o rotar la cabeza del paciente. Recuérdese: el pro-
pósito de la maniobra de tracción mandibular es abrir la vía
aérea sin mover la cabeza o el cuello
NOTA: la maniobra de tracción mandibular es el único procedi-
miento de recomendación amplia para uso en pacientes con po-
tencial de lesiones en cabeza, cuello o columna vertebral.
Ventilaciones iniciales y revisión
del pulso
La razón por la cual la mayor parte de los adultos en apnea (que no
respiran) carece de respiración es que el corazón se detuvo. Se
identifi ca a muy pocos adultos con pulso y sin respiración. A menu-
do sigue existiendo oxígeno en el torrente sanguíneo de la persona.
Puesto que esto es tan común, el TUM debe iniciar la RCP con
compresiones torácicas, no con ventilaciones, en circunstancias or-
dinarias. Cuando la causa del paro cardiaco es de naturaleza respi-
ratoria, puede resultar razonable una estrategia distinta e iniciar
con la ventilación. En este caso, se aplican dos respiraciones, cada
una durante 1 s y con volumen sufi ciente para inducir la elevación
del tórax (cuadro B-2). Si la primera ventilación no tiene éxito,
colocar de nuevo en posición a cabeza del paciente antes de inten-
tar aplicar una segunda respiración. Si la segunda ventilación care-
ce de éxito, asumir que existe un cuerpo extraño que obstruye la
vía aérea y aplicar técnicas para despejarla (como se describe más
adelante).
Si las ventilaciones iniciales tienen éxito, esto confi rma la exis-
tencia de una vía aérea permeable, y debe palparse el pulso. Si el
paciente carece de pulso, comenzar las compresiones de RCP con
ventilaciones (como se describe más adelante en la sección sobre
RCP). Si el paciente tiene pulso pero carece de respiración o ésta es
inadecuada, aplicar ventilación de salvamento.
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1220. © Editorial El
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1168
1.
2.
3. 4.
Asentar la mascarilla con firmeza sobre la cara del paciente
Colocar al paciente en posición y prepararse para
aplicar la mascarilla
Abrir la vía aérea del paciente y observar la elevación del
tórax al tiempo que se ventila a través de la válvula de una vía
Observar el abatimiento del tórax del paciente durante la
exhalación. Ventilar al paciente adulto 10 a 12 veces por
minuto, y a un niño, lactante o neonato 10 a 12 veces por minuto.
Si la mascarilla de bolsillo tiene un puerto para oxígeno,
administrar oxígeno suplementario
Destrezas específi cas B-1Ventilación boca-mascarilla
Ventilación de salvamento
Ventilación boca-mascarilla
La ventilación boca-mascarilla se lleva a cabo utilizando una masca-
rilla de bolsillo con una válvula de una vía. La mascarilla de bolsillo
está fabricada con material suave plegable y puede llevarse en el
bolsillo, la chaqueta o una bolsa. Los pasos para la ventilación boca-
mascarilla se ilustran en la destreza específi ca B-1.
Distensión gástrica
La ventilación de salvamento puede impulsar cierta cantidad de aire
hacia el estómago del paciente, y hacer que éste se distienda. Esto
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1221. © Editorial El
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Apéndice B |
Revisión de soporte vital básico1169
pudiera indicar que la vía aérea está bloqueada, que la cabeza se en-
cuentra en posición inapropiada, o que las ventilaciones provistas
son demasiado prolongadas o rápidas para ingresar a los pulmones o
la tráquea. Este problema se identifi ca con más frecuencia en neona-
tos, lactantes y niños, pero puede presentarse en cualquier paciente.
Una distensión discreta genera poca inquietud, pero una disten-
sión intensa puede traer consigo dos problemas graves. En primer
lugar, el estómago ocupado por aire disminuye el volumen pulmonar
al desplazar al diafragma en dirección cefálica. En segundo lugar, la
regurgitación (la expulsión pasiva de fl uidos y alimentos parcialmen-
te digeridos a partir del estómago y hacia la faringe) o el vómito (la
expulsión forzada del contenido gástrico) es una posibilidad intensa.
Esto pudiera desencadenar una obstrucción adicional de la vía aérea
o la aspiración del vómito hacia los pulmones del paciente. Cuando
esto ocurre, puede presentarse daño pulmonar y desarrollarse una
variedad letal de neumonía.
La mejor alternativa para evitar la distensión gástrica o evitar su
intensifi cación una vez que se desarrolla, es colocar la cabeza del
paciente en posición apropiada, evitar la ventilación demasiado for-
zada o rápida, y restringir el volumen de las ventilaciones que se
aplican. El volumen que se aplica debe limitarse a aquél que permite
la elevación del tórax. Esta es la razón por la cual resulta tan impor-
tante observar la elevación del tórax del paciente cada vez que se
aplica una respiración y detectar la resistencia a la ventilación.
Cuando existe distensión gástrica, es necesario prepararse en
previsión del desarrollo de vómito. Si el paciente vomita, girarlo por
completo sobre uno de sus lados (el solo hecho de girar la cabeza
puede permitir la broncoaspiración del vómito y también el agrava-
miento de cualquier lesión potencial del cuello). Estabilizar por me-
dios manuales la cabeza y el cuello del paciente al tiempo que se le
gira. Prepararse para retirar el vómito de la boca y la faringe del pa-
ciente utilizando gasa o los dedos enguantados. Aplicar aspiración si
se tiene entrenamiento y equipo para hacerlo.
Posición de recuperación
Los pacientes que recobran una respiración y un pulso adecuados
tras la ventilación de salvamento o la RCP y que no requieren inmo-
vilización por una lesión potencial de la columna vertebral se co- locan en posición de recuperación. La posición de recuperación
permite el drenaje a partir de la boca y, evita que la lengua caiga
hacia atrás y genere obstrucción de la vía aérea.
Debe colocarse al paciente sobre uno de sus lados. Esto debe
hacerse girándolo en bloque, sin rotar la cabeza, los hombros o el
torso. El paciente puede ser girado y colocado sobre cualquiera de
sus lados; a pesar de esto, es preferible colocarlo de frente al TUM, de
modo que se facilite su vigilancia y aspiración.
Si el paciente carece de respiración sufi ciente para respaldar la
vida, no debe recurrirse a la posición de recuperación. Debe colocar-
se al paciente en posición supina y apoyar a su ventilación.
Reanimación cardiopulmonar
Revisión de la circulación
Antes de iniciar la RCP, debe confi rmarse que el paciente carece de
pulso. En un adulto o niño (no en un lactante), palpar el pulso caro-
tídeo (fi gura B-3). Mientras se estabiliza la cabeza del paciente y se
mantiene una extensión apropiada de la cabeza, utilizar la mano más
cercana al cuello del paciente para localizar su “Manzana de Adán”
(la prominencia en la parte anterior del cuello). Colocar la punta de
los dedos índice y medio justo sobre la línea media de esta estructu-
ra. Deslizar las puntas de los dedos hacia el lado del cuello del pa-
ciente que se encuentre en mayor cercanía. Mantener los pulpejos de
los dedos en contacto con el cuello del paciente. Identifi car mediante
palpación el hueco ubicado entre la manzana de Adán y los múscu-
los distribuidos a lo largo del lado del cuello. Se requiere muy poca
presión sobre el cuello para palpar el pulso carotídeo. Tener en men-
te que a los civiles no se les enseña a revisar el pulso, sino buscar
signos de circulación: respiración normal, tos o movimiento. En un
lactante, revisar el pulso braquial (fi gura B-4). Si el paciente adulto
carece de pulso, iniciar la RCP. Si un lactante o niño tiene un pulso
inferior a 60 lpm con signos de mala perfusión, iniciar la RCP (ven-
tilaciones y compresiones torácicas).
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1222. © Editorial El
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1170
Para aplicar las compresiones cardiacas, colocar al paciente en
posición supina sobre una superfi cie dura y comprimir el tórax me-
diante la aplicación de presión en dirección a la columna utilizando
las manos. Esta acción genera un incremento de la presión dentro del
tórax y quizá una compresión real del corazón mismo, las cuales en
forma independiente o en conjunto obligan a la sangre a salir del
corazón y comenzar a circular. Cuando se libera la presión, el cora-
zón vuelve a llenarse de sangre. La siguiente compresión envía esta
sangre fresca hacia la circulación, y el ciclo continúa.
Cómo realizar la reanimación
cardiopulmonar
La RCP es una técnica de respiración y circulación artifi ciales. Cuan-
do la acción natural de corazón y la respiración se detienen, debe
recurrirse a medios artifi ciales para oxigenar la sangre y mantenerla
circulando. Esto se logra mediante la aplicación de compresiones to-
rácicas y ventilaciones.
La RCP puede ser realizada por uno o dos rescatistas. Toda la
información bajo las secciones “Aplicación de compresiones toráci-
cas” y “Aplicación de respiraciones” puede utilizarse para la RCP con
uno o dos rescatistas. La información específi ca en torno a cada tipo
de RCP se presenta a continuación en la sección “Reanimación car-
diopulmonar con uno y dos rescatistas”. Las destrezas específi cas B-2
y B-3 pueden ayudar al TUM a seguir y revisar estos procedimientos
al tiempo que se describen a continuación. Estos procedimientos son
para el paciente adulto. Los procedimientos para lactantes y niños se
describen más adelante.
NOTA: no iniciar la RCP en cualquier adulto con pulso.
Aplicación de compresiones torácicas
Una vez que se coloca al paciente en posición supina sobre una su-
perfi cie dura y se colocan las manos en posición apropiada sobre el
sitio para la comprensión de la RCP:
1. Colocar el talón de la mano sobre el esternón, en un punto
medio entre las tetillas. Colocar la otra mano sobre la prime-
ra, con los dedos entrelazados. Extender los brazos y mante-
ner los codos en extensión. Los codos no debe refl exionarse
al aplicar o liberar las compresiones
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Clavícula
Esternón
Corazón
Costillas
Apéndice
xifoides
Sitio para las
compresiones
de la RCP
Pulmón
El sitio para las compresiones de la RCP se ubica en el punto
medio entre las tetillas. La técnica preferida para los
proveedores entrenados
en atención de la salud se describe en los pasos 1 a 4 de la
sección "Aplicación de compresiones torácicas".
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1223. © Editorial El
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Apéndice B |
Revisión de soporte vital básico1171
2. Asegurarse de que los hombros se alineen justo por encima
de las manos (directo sobre el esternón del paciente). Esto
permitirá aplicar compresiones justo sobre el lugar. Mantener
las dos rodillas sobre el suelo o piso
3. Aplicar las compresiones en ángulo recto hacia abajo con
fuerza sufi ciente para deprimir por lo menos 5 cm el esternón
de un adulto promedio
4. Liberar por completo la presión aplicada sobre el esternón
del paciente, pero no fl exionar los codos y no separar las ma-
nos del esternón, lo que pudiera hacer que se perdiera la po-
sición correcta de las manos. El movimiento debe realizarse a
partir de la cadera. Las compresiones deben aplicarse en for-
ma rítmica y no “irregular”. El tiempo que se invierte en la
compresión debe ser el mismo que se permite para la libera-
ción. Esto se conoce como la regla 50:50: 50% compresión,
50% liberación
Aplicación de respiración
La ventilación se aplica entre las series de compresiones. Se recurre
a las técnicas boca-mascarilla que se describen antes para la ventila-
ción de salvamento.
Reanimación cardiopulmonar con uno y dos
rescatistas
La destreza específi ca B-3 muestra las técnicas de RCP con un resca-
tista y RCP con dos rescatistas para el paciente adulto, y describe las
frecuencias y las proporciones de las compresiones para la RCP en
adultos, niños, lactantes y neonatos.
Técnicas de reanimación cardiopulmonar para
niños y lactantes
Las técnicas para RCP en niños y lactantes son en esencia las
mismas que se utilizan para los adultos. No obstante, ciertos pro-
Un rescatista Funciones Dos rescatistas
• Confirmar la falta de respuesta
• Colocar al paciente en posición
• Solicitar un DAE
• Revisar el pulso carotídeo...
5 s, no más de 10 s
Si no hay pulso...
• Iniciar el masaje cardiaco
Aplicación de compresiones de RCP
Por lo menos 5 cm y no más de 6 cm
100 - 120 cpm
Aplicación de ventilación
Proporción compresiones:ventilaciones
30:2
• Continuar las
compresiones y
la ventilación
Continuar la valoración periódica
Nota: utilizar guantes y una mascarilla de bolsillo con válvula de una vía o dispositivo bolsa-válvula-mascarilla
• Cambiar papel
cada cinco ciclos
para evitar la fatiga
• Si no existe respuesta, activar a
los SMU
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1224. © Editorial El
m
anual
m
oderno
1172
cedimientos y frecuencias difi eren cuando el paciente es un niño y
lactante (Entre los 2 años de edad y la pubertad se considera al pa-
ciente un niño. Después de la pubertad se aplican al paciente proce-
dimientos para adulto. Tener en mente que el tamaño del paciente
también puede ser un factor importante. Un niño de 10 años muy
pequeño que llegó a la pubertad puede tener que ser manejado
como un niño).
Las técnicas para RCP en un lactante se presentan en la destre-
za específi ca B-4. Para un niño, la RCP se realiza al igual que para el
adulto, siendo la diferencia principal del procedimiento la posición
de las manos – el uso del talón de una o ambas manos – para las
compresiones torácicas (fi gura B-5). Para comparar la RCP para un
adulto, niño y lactante, ver el cuadro B-3.
Cuando debe aplicarse RCP, adultos, niños y lactantes se colo-
can sobre su espalda sobre una superfi cie dura. Para un lactante, la
superfi cie dura puede ser la mano o el antebrazo del rescatista. En un
lactante o niño, puede recurrirse a la maniobra de inclinación de la
cabeza y levantamiento del mentón o de tracción mandibular, pero
sólo debe aplicarse una extensión discreta en un lactante. Una incli-
nación excesiva pudiera cerrar la vía aérea en lactantes; sin embargo,
asegurarse de que la abertura sea adecuada (observar la elevación del
tórax durante la ventilación). Asegurarse siempre de sostener la cabe-
za del lactante. Aplicar los siguientes pasos para identifi car la presen-
cia de pulso en un lactante o niño:
• En un lactante debe recurrirse al pulso braquial
• En un niño se confi rma la circulación del mismo modo que en
un adulto
Consideraciones especiales en la
reanimación cardiopulmonar
Cómo saber si la reanimación cardiopulmonar es
efectiva
Para determinar si la RCP es efectiva, de ser posible solicitar a alguien
más que palpe el pulso carotídeo durante las compresiones, y observar
la elevación del tórax del paciente durante la ventilación. Escuchar la
exhalación del aire, ya sea natural o durante las compresiones, como
medida para confi rmación adicional del ingreso de aire a los pulmones.
Además, pudieran identifi carse cualquiera de los indicadores
siguientes de RCP efectiva:
• Las pupilas se contraen
• La coloración de la piel mejora
A
B
C
En un lactante muy pequeño, circundar el
tórax con los dedos y sobrelapar los pulgares
sobre el esternón, justo por abajo de una línea
imaginaria que conecte las tetillas
En un lactante con tamaño promedio,
circundar el tórax con los dedos y colocar
un pulgar al lado del otro sobre el esternón,
justo por abajo de una línea imaginaria que
conecte las tetillas
En un lactante de mayor edad, o cuyo tamaño
impide al TUM circundar el tórax con las manos,
colocar los dedos medio y anular sobre el esternón,
un través de dedo por abajo de una línea imaginaria
que conecte las tetillas. Medir esta distancia al colocar
primero y luego levantar el dedo índice
Colocar los dedos para las compresiones cardiacas con base en la edad y el tamaño del lactante. Se prefiere la técnica con dos
pulgares circundando al tórax cuando participan dos rescatistas
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1225. © Editorial El
m
anual
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Apéndice B |
Revisión de soporte vital básico1173
• Se recupera el latido cardiaco espontáneo
• Tienen lugar respiraciones espontáneas jadeantes
• Se mueven los brazos y las piernas
• Se intenta deglutir
• Se recupera el estado de conciencia
Interrupción de la reanimación cardiopulmonar
Una vez que se inicia la RCP pudiera interrumpirse el proceso du-
rante no más de algunos segundos para verifi car el pulso y la respira-
ción, o para corregir la posición del rescatista o del paciente.
Además de estas interrupciones propias del proceso, pudiera
interrumpirse la RCP para:
• Movilizar a un paciente a una camilla
• Bajar al paciente por un vuelo de escaleras, o por una puerta o un
pasillo estrecho
• Subir o bajar el paciente de la ambulancia
• Aspirar para eliminar el vómito o la obstrucción de la vía aérea
• Permitir la desfi brilación o el inicio de los procedimientos de
soporte vital avanzado
• Valorar los signos de vida en el paciente al ocupar el lugar de alguna otra persona en la RCP
• Cambiar posiciones para disminuir al mínimo la fatiga (cuando re- sulte factible, ningún miembro del equipo debe comprimir el tórax durante más de 2 min cada vez. La compresión del tórax es algo muy cansado y los rescatistas son jueces pobres del momento en que sus compresiones ya no tienen profundidad o rápidez sufi ciente)
En cualquier momento en que sea necesario interrumpir las compre-
siones, es muy importante hacerlo con rapidez para minimizar el
tiempo durante el cual el paciente carezca de circulación sanguínea.
Una vez que se reinicia la RCP, iniciar con compresiones torácicas
más que con ventilaciones.
En qué casos no iniciar la RCP o
darla por terminada
Como se analiza antes, la RCP no debe iniciarse cuando se identifi ca que
el paciente – incluso si carece de respuesta y quizá no respira – tiene
pulso. Por lo general, por supuesto, se aplica RCP cuando un paciente
carece de pulso. Sin embargo, existen circunstancias especiales en las
cuales no debe iniciarse la RCP incluso si el paciente carece de pulso:
• Heridas mortales evidentes. Incluyen la decapitación, la incine-
ración, el desmembramiento, y las lesiones de extensión tal que
la RCP no pueda realizarse de manera efectiva (p. ej., lesiones
graves por aplastamiento en cabeza, cuello y tórax)
• Rigor mortis. Se trata de un proceso en que el torso y las extre-
midades adquieren rigidez, y se desarrolla tras la muerte, por lo
general en el transcurso de 4 a 10 h
• Descomposición evidente
• Presencia de livideces. Las livideces son un cambio de coloración
rojizo o purpúrico de la piel que se forman cuando la gravedad
hace que la sangre se estanque en las partes más bajas del organis-
mo y se acumule ahí. Las livideces suelen indicar que el paciente
ha estado muerto durante más de 15 min, a menos que haya esta-
do expuesto a temperaturas bajas. El reconocimiento de las livide-
ces como signo hace necesario un entrenamiento especial
En todos los casos, de tener duda, el TUM debe solicitar la aseso-
ría del médico. Una vez que se inicia la RCP, debe continuarse
hasta que:
• Se recupere la circulación espontánea (a continuación aplicar ventilación de salvamento según se requiera)
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1226. © Editorial El
m
anual
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1174
• Se presenten circulación y respiración espontáneas
• Otro rescatista entrenado sustituya al TUM
• Se transfi era la atención del paciente a una persona con un nivel
de entrenamiento mayor
• El TUM se sienta demasiado cansado para continuar
• Se reciba una orden de “no reanimar” del médico u otra autori-
dad, según los protocolos locales. Existen tres criterios que han
sido en extremo precisos para determinar en qué casos resulta
razonable detener la RCP sin perder a alguien que tuviera pro-
babilidad de sobrevivir:
1. El paro no fue atestiguado por personal de los SMU o algún primer respondiente
2. No se ha restablecido la circulación espontánea (la recupera- ción del pulso en el paciente) después de tres ciclos de RCP y verifi cación del ritmo con un desfi brilador automático ex-
terno (DAE)
3. El DAE no detectó algún ritmo susceptible de desfi brilación
y no aplicó alguna descarga
Si el TUM entrega al paciente a otro rescatista, esta persona debe
tener entrenamiento para dar soporte vital básico.
El proveedor de atención de salud entrenado frente
al proveedor civil
Al TUM se le considera un “proveedor de atención de la salud entre-
nado” en relación con la RCP. El entrenamiento que el TUM recibe
tiene más profundidad que el que pudiera recibir un rescatista civil
o un testigo. El curso para las personas que desean aprender a RCP y
carecen de conocimientos médicos difi ere del entrenamiento que el
TUM recibe en los siguientes sentidos:
• A los rescatistas civiles no se les entrena para verifi car el pulso
antes de iniciar las compresiones en la RCP. Si el paciente no
estaba respirando y no responde en algún otro sentido (respira,
tose o se mueve), se espera que el rescatista civil inicie las com-
presiones
• El TUM aprende técnicas adicionales que no se enseñan a los rescatistas civiles, como la técnica a dos manos para circundar el tórax y aplicar masaje con ambos pulgares para el masaje cardia- co con dos rescatistas en lactantes
• Los rescatistas civiles pudieran rehusarse a aplicar ventilación de salvamento, en particular en un extraño. De igual modo, la coor-
dinación y el control temporal tanto de las compresiones como
de las respiraciones tiene probabilidad de rebasar las habilidades
de un proveedor civil. Por estas causas, los lineamientos actuales
de la American Heart Association recomienda que el rescatista
civil aplique compresiones sin respiraciones
Es posible que el TUM encuentre a un testigo realizando RCP y
observe algunas de estas diferencias en la práctica. Si usted le
pregunta al testigo si el paciente tiene pulso, pudiera no haberlo
revisado y no es un requisito que lo haga.
Debe recordarse que la aplicación de la RCP genera bastan-
te tensión para la persona civil o el testigo. En muchos casos, la
RCP es aplicada a la víctima por algún miembro de su familia.
Es importante dar respaldo y recurrir a un tono carente de jui-
cios en cuanto a los esfuerzos realizados por los civiles o los
testigos.
Eliminación de las obstrucciones
de la vía aérea
No todos los problemas de la vía aérea dependen de la lengua (situa-
ción en que se recurriría a las maniobras de inclinación de la cabeza
y levantamiento del mentón o de tracción mandibular, que se descri-
ben antes, para abrir la vía aérea). La vía aérea también puede estar
bloqueada por objetos o materiales extraños. Pueden incluir trozos
de comida, hielo, juguetes o vómito. Ese problema se identifi ca a
menudo en niños y en pacientes que abusaron del alcohol o las dro-
gas. También ocurre cuando la vía aérea de la persona lesionada se
bloquea por la presencia de sangre, piezas dentales rotas o dentadu-
ras, o cuando la persona se sofoca con algún alimento.
Las obstrucciones de la vía aérea pueden ser parciales o com-
pletas. Las obstrucciones parciales y completas tienen distintas ca-
racterísticas que pudieran identifi carse durante la valoración, cada
una de las cuales requiere un procedimiento de atención diferente.
Es importante comprender las diferencias entre las obstrucciones
parciales y las completas, y la atención correcta de cada una de ellas.
Obstrucción leve de la vía aérea
Un paciente consciente que trata de indicar un problema de la vía aérea suele señalar su boca o sostenerse el cuello. Muchos lo hacen incluso cuando una obstrucción parcial no les impide hablar. Pregun-
tar al paciente si se está sofocando, o preguntarle si puede hablar o
toser. Si puede hacerlo, entonces la obstrucción es leve.
Al paciente consciente con una obstrucción al parecer leve de la
vía aérea, se le pide que tosa. Una tosedura intensa y fuerte revela que
tiene un intercambio de aire sufi ciente. Seguir impulsando el paciente
para que tosa, con la intención de que esa acción permita desalojar y
expulsar el objeto extraño. No interferir con los esfuerzos que hace el
paciente para eliminar la obstrucción mediante la tos forzada.
En los casos en que el paciente tiene una obstrucción en apa-
riencia leve de la vía aérea pero no puede toser o tiene una tos dema-
siado débil, o bien cuando presenta cianosis o tono grisáceo, o
muestra otros signos de intercambio gaseoso defi ciente, atenderlo
como si existiera una obstrucción intensa de la vía aérea, como se
describe a continuación.
Obstrucción grave de la vía aérea
Es necesario mantenerse alerta para detectar signos de una obstruc-
ción intensa de la vía aérea en el paciente consciente o inconsciente:
• El paciente consciente con obstrucción intensa de la vía aérea
trata de hablar pero no puede hacerlo. Tampoco puede respirar
o toser. En ocasiones muestra datos de tensión por sofocamiento,
al tomarse el cuello entre el pulgar y los dedos
• El paciente inconsciente con una obstrucción intensa de la vía
aérea se encuentra en paro respiratorio. Cuando los esfuerzos
para aplicar ventilación no tienen éxito, se hace evidente la pre-
sencia de una obstrucción
Compresión abdominal para desobstrucción
(maniobra de Heimlich)
La aplicación de compresiones abdominales para eliminar un cuerpo
extraño de la vía aérea en un adulto o niño (no en un lactante) se
lleva a cabo de la manera siguiente:

1227. © Editorial El
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anual
m
oderno
Apéndice B |
Revisión de soporte vital básico1175
Para el adulto o niño consciente (no lactante) que se encuentra de
pie o sentado
1. Formar un puño con la mano y colocar el extremo del pulgar sobre la línea media del abdomen del paciente, entre la cintu- ra y la caja torácica. Evitar tocar el pecho, en particular la zona inmediata por debajo del esternón
2. Sostener el puño colocado en posición apropiada con la otra mano y aplicar presión hacia dentro y arriba, en dirección a la cabeza del paciente, con un movimiento fi rme y rápido. Apli-
car compresiones para desobstrucción rápidas hasta que el
problema se resuelva
Para el adulto o niño (no lactante) inconsciente, o para un paciente
consciente que no puede sentarse o ponerse de pie, o si el rescatista
es demasiado pequeño para abrazar al paciente y aplicarle compre-
siones para desobstrucción
Colocar al paciente en posición supina e iniciar la RCP. Cada vez
que se abra la vía aérea, observar dentro de la boca para buscar algún
objeto. Si, y sólo si, se observa un objeto, retirarlo haciendo un barrido
de un lado a otro con los dedos dentro de la boca del paciente.
Si la obstrucción no puede resolverse tras una serie de cinco
compresiones para desobstrucción, revalorar la posición propia y la
vía aérea del paciente (si el paciente se encuentra inconsciente, tam-
bién intentar realizar barridos con los dedos para eliminar el elemen-
to que obstruye si se encuentra visible). Tratar de ventilar al paciente
y, si no se tiene éxito, repetir la serie de compresiones para desobs-
trucción. Repetir la secuencia hasta que se resuelva la obstrucción.
Compresiones torácicas para desobstrucción
Las compresiones torácicas para desobstrucción se utilizan en vez de
la compresión abdominal cuando la persona se encuentra en una fase
avanzada del embarazo o cuando el paciente tiene una obesidad ex-
cesiva que impide que la compresión abdominal resulte efectiva. La
aplicación de compresión sobre el tórax para resolver la obstrucción
de la vía aérea se describe a continuación.
Para el adulto consciente que se encuentra de pie o sentado
1. Colocarse por detrás del paciente y deslizar los brazos bajo
sus axilas, de modo que se circunde el tórax
2. Empuñar una mano y colocar el lado del pulgar sobre la línea media del esternón, alrededor de dos o tres traveses de dedo
por arriba del apéndice xifoides. Esto coloca el primer puño
sobre la mitad inferior del esternón, pero no en contacto con
el borde de la caja torácica
3. Sostener el puño con la otra mano y aplicar una compresión para desobstrucción sobre el tórax en dirección a la columna
vertebral, hasta que se resuelva el problema
En el paciente adulto inconsciente
1. Colocar al paciente en posición supina
2. Aplicar RCP. Cada vez que se abra la vía aérea, mirar dentro
de la boca para buscar un objeto. Si, y sólo si, se identifi ca un
objeto, retirarlo mediante un barrido de un lado a otro con los
dedos dentro de la boca del paciente
Secuencias para la desobstrucción de la vía aérea
El cuadro B-4 lista las secuencias de los procedimientos que deben
utilizarse en caso de obstrucción intensa de la vía aérea u obstrucción
leve de la vía aérea. Obsérvese que, como se analiza antes, debe acti-
varse al sistema de los SMU tan pronto como se determine que no
existe respuesta, antes de llevar a cabo el resto de los procedimientos
para despejar la vía aérea.
Los procedimientos para despejar la vía aérea se consideran
efectivos si ocurre cualquiera de los siguientes:
• El paciente recupera un buen intercambio gaseoso o la respira-
ción espontánea
• El objeto extraño se expulsa de la boca
• El objeto extraño se expulsa hacia la boca, a partir de la cual puede ser extraído por el rescatista
• El paciente inconsciente recupera el estado de conciencia
• La coloración cutánea del paciente mejora
Si un paciente sólo presenta una obstrucción leve de la vía aérea y
sigue siendo capaz de hablar y toser con fuerza, no interferir con sus
esfuerzos para expulsar el cuerpo extraño. Vigilarlo en forma cuida-
dosa, sin embargo, de modo que pueda prestarse ayuda inmediata si
esta obstrucción parcial se vuelve total.
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1228. © Editorial El
m
anual
m
oderno
1176
1. 2.
3.
4.
Aplicar cinco palmadas sobre la espalda...Reconocer y valorar la presencia de sofocación. Identificar la
dificultad respiratoria, la tos ineficaz y la ausencia de llanto
intenso
... y cinco compresiones de desobstrucción sobre el tórax,
alternando las palmadas en la espalda y las comprensiones
para desobstrucción sobre el tórax hasta que la obstrucción
se resuelva
Nota: si el lactante pierde la capacidad de respuesta, iniciar de
inmediato la RCP mediante 30 compresiones torácicas
(no revisar el pulso)
Destrezas específi cas B-5Desobstrucción de la vía aérea – neonato o lactante
Si el lactante carece de respuesta después de 5 compresiones
de RCP (o si las cinco palmadas en la espalda y las cinco
compresiones de desobstrucción sobre el tórax no resuelven la
obstrucción en un lactante con respuesta), abrir la vía aérea y
buscar un cuerpo extraño.
Si se identifica alguno, realizar un barrido con los dedos para
retirarlo (nunca hacer un barrido a ciegas). Intentar aplicar
dos ventilaciones y continuar alternando las compresiones
para desobstrucción con las ventilaciones hasta que se alivie
la obstrucción. Si se trabaja solo, activar el SMU después de
2 min, y seguir intentando despejar la vía aérea y aplicar
ventilación. Trasladar con tanta rapidez como sea posible
Procedimientos para un niño, lactante
El procedimiento para la eliminación de un cuerpo extraño de la vía
aérea de un niño es muy similar al que se utiliza en un adulto. El
procedimiento para desobstruir la vía aérea en un neonato o lactante
recurre a una combinación de palmadas sobre la espalda y compre-
siones para desobstrucción sobre el tórax, como se muestra en la
destreza específi ca B-5.
Tanto para el niño como para el lactante, una diferencia impor-
tante respecto de los procedimientos para el adulto es:
• Si el niño, lactante desarrolla inconsciencia, enviar a al- guien más a activar el sistema de los SMU. Si no se dispone
de otra persona, esperar hasta haber eliminado la obstruc- ción o aplicado la secuencia para desobstrucción durante 2 min
Colocación de los electrodos para el
electrocardiograma
Un electrocardiograma (ECG) aporta información sobre la actividad
eléctrica del corazón. En campo, se utiliza para alertar al personal de
los SMU en torno a trastornos del ritmo que amenazan la vida. La
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1229. © Editorial El
m
anual
m
oderno
Apéndice B |
Revisión de soporte vital básico1177
interpretación de un ECG de manera tradicional es una habilidad del
paramédico. Sin embargo, para ahorrar tiempo en los servicios, pu-
diera solicitarse la ayuda del TUM. Asegurarse de revisar el equipo
para electrocardiografía (fi gura B-6). Debe saberse cómo encender el
monitor, cómo registrar una tira de ECG, cómo cargar la batería y
cómo cambiar el rollo de papel de registro (estos son los procedi-
mientos que con más frecuencia es necesario realizar mientras el
paramédico trabaja con el paciente).
También pudiera solicitarse al TUM realizar cuatro pasos del
proceso de colocación de los electrodos:
1. Encender el monitor del electrocardiógrafo
2. Conectar los cables o “derivaciones”
3. Conectar los cables del monitor a los electrodos
4. Colocar los electrodos sobre el cuerpo del paciente
Familiarizarse con los electrodos que utilizan los paramédicos con
quienes se trabaja. Existen dos tipos: electrodos para monitoreo (con
cojinetes más pequeños) y electrodos para monitoreo/desfi brilación
combinados (con cojinetes de mayor dimensión). El utilizado con
más frecuencia por los paramédicos es el electrodo para monitoreo.
Si se solicita al TUM colocar los electrodos sobre el cuerpo del
paciente, es necesario utilizar tres o cuatro (lo que depende del dispo-
sitivo) – cada uno de los cuales aporta una “vista” distinta de la activi-
dad eléctrica del corazón. En primer lugar, preparar la piel del
paciente. La mejor conexión se logra sobre una piel seca y sin vello, de
tal modo que pudiera ser necesario rasurar el vello excesivo y sacar la
zona. Utilizar una tela para retirar la grasa de la piel y considerar la
aplicación de antitranspirante en pacientes con piel muy sudorosa. Fa-
miliarizarse con la confi guración para monitoreo (el sitio en que deben
colocarse los electrodos) que usa el personal de soporte avanzado de
vida (ALS) del sistema en que se trabaja. La disposición más frecuente
es la colocación del electrodo negativo (blanco) bajo el centro de la
clavícula derecha, el electrodo positivo (rojo) sobre la región inferior
izquierda de la pared costal, y el electrodo de tierra (negro o verde)
bajo el centro de la clavícula izquierda o la región inferior derecha del
tórax (fi gura B-7A).
Las abreviaturas en los cables que se conectan a los electrodos son
las iniciales LA, RA, LL y RL, que corresponden a brazo izquierdo (left
arm), brazo derecho (right arm), pierna izquierda (left leg) y pierna dere-
cha (right leg). Algunos proveedores de ALS prefi eren que los electrodos
se coloquen en las extremidades mismas (fi gura B-7B) más que en la
región correspondiente del tronco. Los procedimientos para ello varían,
de modo que deben seguirse las indicaciones del proveedor de ALS al
que se apoya o los protocolos del sistema SMU para el que se labora.
Algunos sistemas de ALS se han desplazado hacia el uso de
rutina del ECG de 12 derivaciones en campo. Estas máquinas suelen
aportar una interpretación computarizada del electrocardiograma
del paciente, que puede transmitirse con facilidad al servicio de ur-
gencias mediante un teléfono celular. El ECG de 12 derivaciones se
utiliza para respaldar el diagnóstico de infarto agudo de miocardio
(IAM). En caso de que ocurra un IAM, “el tiempo es músculo”. Al
tiempo que el reloj avanza, se pierde la funcionalidad de más y más
músculo cardiaco, que por último muere en ausencia de sangre oxi-
genada. Puesto que el ECG de 12 derivaciones hace posible el diag-
nóstico en campo de un IAM, puede reducirse el tiempo desde el
evento hasta la recepción de tratamiento hospitalario con fármacos y
procedimientos para degradar los coágulos que lo desencadenan.
Si en el sistema en que labora el TUM se usan monitores de
ECG de 12 derivaciones, éste debe solicitar a los paramédicos una
revisión conjunta de la colocación de las derivaciones, puesto que se
trata de un procedimiento más complejo que el usado con los tres
electrodos simples que pudiera ser el habitual. La fi gura B-8 muestra
la colocación de las derivaciones para el ECG de 12 derivaciones, al
igual que los 12 electrodos en su sitio.
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1230. © Editorial El
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anual
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oderno
1178
Atención tras el paro cardiaco
En caso de que el paciente con paro cardiaco muestre recuperación
de la circulación espontánea (es decir, el pulso), existen varios proce-
dimientos a seguir. Este paciente se encuentra en una situación pre-
caria y necesita toda la atención del TUM. Tiene riesgo intenso de
caer de nuevo en paro, de modo que debe dejar colocados los cojine-
tes del DAE y mantenerse preparado para volver a desfi brilar.
A menos que sea posible desfi brilar en el transcurso de 1 o 2
min después de que el paciente haya caído en paro cardiaco, es pro-
bable que permanezca inconsciente y requiera apoyo respiratorio. El
paciente pudiera respirar con menos frecuencia que un paciente nor-
mal, de modo que debe juzgarse si la respiración es adecuada en ca-
lidad y frecuencia, para defi nir los pasos a seguir. Si la respiración del
paciente es inadecuada, ventilar o apoyar la ventilación con oxígeno.
Si sus respiraciones son adecuadas, administrar oxígeno en concen-
tración alta mediante mascarilla.
Vigilar el pulso del paciente con frecuencia, por lo menos
cada 30 s más o menos, si esto resulta práctico. Puesto que es pro-
bable que el TUM se mantenga ventilando al paciente, pudiera ser
difícil identifi car si cae de nuevo en paro. Si el TUM no está del
todo seguro en torno a que el paciente presente pulso, buscar otros
signos de circulación, como el movimiento. No confundir las res-
piraciones agónicas jadeantes con una respiración adecuada. Si no
se tiene certeza, ventilar, aplicar compresiones torácicas y verifi car
el ritmo con el DAE.
Si se dispone de servicios de ALS, se trata de una circunstancia
en la que resulta deseable obtener una asistencia de este tipo. Los
proveedores de ALS y, en algunas regiones también los de BLS, pu-
dieran tener instrucciones específi cas en torno a la temperatura del
paciente. La hipotermia terapéutica es un tratamiento que pudiera
incrementar la probabilidad de que el paciente sobreviva con una
buena evolución neurológica.
Los ALS puede ser útiles no sólo para cuidar del paciente, sino
también para determinar el destino de traslado. Cuando existe posi-
bilidad de elegir hospitales, es importante acudir al que cuente con
instalaciones especializadas y el personal necesario para atender a
una persona que se está recuperando de un paro cardiaco.
La cuestión relativa a cuánto oxígeno administrar a los pacien-
tes que cayeron en paro cardiaco pero ahora presentan pulso espon-
táneo pudiera ser compleja. De manera idónea, si el paciente tiene
perfusión sufi ciente para obtener una lectura de oximetría de pulso,
debe reducirse el volumen de oxígeno que el paciente recibe para
lograr una saturación de por lo menos 94%, pero inferior a 100%.
Existen algunas razones teóricas para pensar que demasiado oxígeno
pudiera ser dañino, de modo que es posible que resulte conveniente
ajustar la velocidad de fl ujo de oxígeno. Esto constituye un reto im-
portante en una ambulancia en movimiento con personal limitado y
muchas otras tareas a realizar para el paciente inestable. Si puede
hacerse sin sacrifi car otros pasos importantes, hacerlo siguiendo los
protocolos locales. No obstante, impedir que el paciente desarrolle
hipoxia. Si el TUM debe elegir, es probable que resulte mejor oxige-
nar al paciente en exceso y no en grado defi ciente.
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V
1V
2
V
3
V4
V5
V
6
(A) (B)
Ángulo de Louis
Derivación V
1
El electrodo se ubica en el cuarto
espacio intercostal, justo a la derecha del esternón.
Derivación V
2
El electrodo se ubica en el cuarto
espacio intercostal, justo a la izquierda del esternón.
Derivación V
3
El electrodo se ubica en un punto
intermedio entre las derivaciones V
2
y V
4
.
Derivación V
4
El electrodo se ubica en la línea
medioclavicular, en el quinto espacio intercostal.
Derivación V
5
El electrodo se ubica en la línea
axilar anterior, a la misma altura de V
4
.
Derivación V
6
El electrodo se ubica en la línea
axilar media, a la misma altura de V
4
.
Colocación de las derivaciones torácicas

1231. 1179
© Editorial El
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anual
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Términos
médicos
El técnico en urgencias médicas (TUM) quizá nunca tenga que uti-
lizar más que algunos términos médicos durante las actividades de
atención prehospitalaria de urgencias, y la mayor parte de ellos quizá
hagan referencia a las partes del cuerpo. Los médicos y las enferme-
ras prefi eren que los TUM se expresen en un lenguaje cotidiano más
que en términos médicos. Sin embargo, si el TUM es un lector ávido,
existe la posibilidad de que gran parte de lo que consulte se encuen-
tre permeado por términos médicos; si no le es posible traducirlos,
pudiera no comprender lo que está leyendo.
Los términos médicos están compuestos por palabras, raíces,
elementos compositivos, prefi jos y sufi jos, como se explica en el ca-
pítulo “Terminología médica”.
A continuación se incluyen listados de términos médicos estan-
darizados y componentes de palabras.
Dirección de movimiento, posición
y postura anatómica
Los términos siguientes se utilizan para hacer referencia a la direc-
ción del movimiento, la posición y la postura anatómica:
Abducción. Movimiento que se aleja de la línea media.
Aducción. Un movimiento que se dirige hacia la línea media.
Aferente. Que conduce hacia una estructura.
Anterior. La superfi cie del frente del organismo.
Anterior a. Por delante de.
Caudal. Hacia los pies (la región de la cola en el embrión).
Cefálico. Hacia la cabeza.
Circunducción. Un movimiento circular de una estructura.
Craneal. Hacia el cráneo.
Profundo. Que se sitúa en un sitio remoto respecto de la
superfi cie.
Distal. Relativo a la superfi cie posterior del cuerpo.
Dorsifl exión. Que se dobla hacia el dorso de la mano o el pie.
Eferente. Que conduce alejándose de una estructura.
Elevación. Poner en alto una parte corporal.
Extensión. Estirar, o movilizar, partes articuladas en o hacia una
posición recta.
Externo. Que se sitúa por fuera.
Flexión. Doblar, o movilizar, partes articuladas para colocarlas en
contacto estrecho.
Inferior. Que se ubica por debajo.
Interno. Que se ubica por dentro.
Lateral. Que se sitúa alejado de la línea media del organismo.
Rotación lateral. Que rota alejándose de la línea media del
organismo.
Decúbito lateral izquierdo. Recostado en posición horizontal
sobre el lado izquierdo.
Medial. Que se sitúa en dirección a la línea media del organismo.
Rotación medial. Que rota en dirección a la línea media del
organismo.
Palmar. Relativo a la superfi cie interna de la mano.
Periférico. Alejado de una estructura central.
Plantar. Relativo a la planta del pie.
Posterior. Relativo a la superfi cie dorsal del organismo.
Posterior a. Ubicado por detrás de.
Pronación. Que se encuentra acostado boca abajo; giro de la
mano de tal modo que la palma se oriente hacia abajo o atrás.
Prono. Recostado en posición horizontal, boca abajo, y sin eleva-
ción alguna.
Protrusión. Desplazar hacia delante, como en el caso de la man-
díbula.
Proximal. Que se sitúa en mayor cercanía al sitio de origen.
Decúbito. Recostado en posición horizontal, dicho de manera
general.
Retracción. Que se moviliza hacia atrás, como lo que ocurre con
la lengua.
Decúbito lateral derecho. Recostado en posición horizontal sobre
el lado derecho.
Rotación. Girar en torno a un eje.
Superfi cial. Que se ubica cerca de la superfi cie.
Superior. Que se ubica por arriba.
Supinación.
Que se encuentra acostado boca arriba; giro de la
mano de tal modo que la palma se orienta hacia adelante o
arriba.
Supino. Recostado en posición horizontal, sobre la espalda y
boca arriba.
Ventral. La superfi cie anterior del cuerpo.
Planos
Un plano es una superfi cie plana imaginaria que divide al cuerpo en
secciones.
Plano coronal o frontal. Un plano imaginario que atraviesa el
cuerpo de un lado a otro y lo divide en segmentos anterior y
posterior.

1232. © Editorial El
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anual
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1180
Plano sagital. Un plano imaginario que pasa de la parte anterior
a la posterior del organismo y lo separa en mitades derecha e
izquierda.
Plano parasagital. Un plano imaginario paralelo al plano sagital.
Pasa de la parte anterior a la posterior del organismo y lo
divide en segmentos derecho e izquierdo.
Plano transverso. Un plano imaginario que atraviesa el organismo
y lo divide en segmentos superior e inferior.
Componentes de palabras
Los prefi jos por lo general se identifi can por ir seguidos por un guión
(ambi-). Los elementos compositivos cuentan con una diagonal con
o sin una vocal que sigue a la raíz (artr/o). Los sufi jos se identifi can
por ir precedidos por un guión (-emia).
a- (no, sin, que carece de, que muestra defi ciencia). Afebril, sin
fi ebre.
ab- (lejos de). Abducir, alejada de la línea media.
abdomin/o (abdomen). Abdominal, relativo al abdomen.
-able, -ible (susceptible de). Reducible, que puede reducirse
(como una fractura).
a- (con). Aclimatarse, acostumbrarse a algo; agregarse, conjuntar-
se o unirse.
acust (oír). Acústico, relativo al sonido o la audición.
acr/o (extremidad, parte alta, cima). Acrodermatitis, infl amación
de la piel de las extremidades.
acu (aguja). Acupuntura, la práctica china de colocar agujas para
aliviar el malestar vinculado con trastornos dolorosos.
ad- (a, hacia). Aducir, atraer hacia la línea media.
aden/o (glándula). Adenitis, infl amación de una glándula.
adip/o (grasa). Adiposo, relativo a las grasas.
aer/o (aire). Aeróbico, que requiere la presencia de oxígeno para
vivir y desarrollarse.
a- (hacia). Aferente, que se dirige hacia.
-algesia (doloroso). Hiperalgesia, en extremo sensible al dolor.
-algia (afección dolorosa). Neuralgia, dolor que se extiende en la
distribución de uno o más nervios.
ambi- (ambos lados). Ambidiestro, capaz de llevar a cabo activi-
dades con ambas manos.
ambl/i (tenue, escaso, sordo). Ambliopía, disminución de la
agudeza visual.
anfi - (ambos lados, en torno a ambos). Anfi gonadismo, tener
tejido tanto testicular como ovárico.
amil/o (almidón). Amiloide, similar al almidón.
an- (sin). Anemia, disminución del volumen de las células rojas
de la sangre.
ana- (hacia arriba, de nuevo, hacia atrás, exceso). Anafi laxis,
una reacción inusual o exagerada de un organismo contra una
sustancia a la que desarrolló sensibilidad.
andr/o (varón, macho). Androide, que se asemeja a un hombre.
angi/o (vaso sanguíneo, conducto).
Angioplastía, cirugía de los
vasos sanguíneos.
anquil/o (duro). Anquilosis, rigidez.
anti- (contra, en oposición, que impide, que alivia). Antídoto,
sustancia que contrarresta un veneno.
ante- (antes, hacia delante). Anteromedial, que sigue ubica al
frente y hacia la línea media.
antero- (frente). Anterolateral, que se ubica al frente y hacia
un lado.
apo- (separación, que deriva de). Apoplejía, compromiso neuro-
lógico súbito secundario a un trastorno cardiovascular.
arteri/o (arteria). Arterioesclerosis, engrosamiento de las paredes
de las arterias más pequeñas.
artri/o (articulación). Artritis, infl amación de una o varias articu-
laciones.
articul/ (articulación). Articulado, unido por articulaciones
audi/o (audición). Audiómetro, un instrumento para probar la
audición.
auric/ (oreja). Aurícula, el pabellón auricular.
aut/o (propio). Autista, centrado en si mismo.
bi- (dos, dos veces, doble, ambos). Bilateral, que tiene dos lados;
relativo a dos lados.
bio/ (vida). Biología, el estudio de la vida.
blefari/o (párpado). Blefaritis, infl amación del párpado.
braqui/o (brazo). Braquialgia, dolor en el brazo.
bradi- (lento). Bradicardia, frecuencia cardiaca baja anormal.
bronc/qu (conductos de aire mayores en los pulmones). Bron-
quitis, infl amación de los conductos de aire mayores de los
pulmones.
buc/o (boca). Bucal, relativo a la cavidad oral.
cac/o (malo). Cacosmia, percepción de olor desagradable.
calc/i, o, a (calcio, piedra, talón). Cálculo, masa anómala inorgá-
nica y indurada, como un lito vesicular; calcáneo, el hueso del
talón.
calor/o (calor). Calórico, relativo al calor.
chancr/o (cáncer). Chancroide, que se asemeja al cáncer.
capit/o (cabeza). Decapitar, cortar la cabeza.
caps/o (recipiente). Encapsulación, incluido en una cápsula o
contenedor.
carcin/o (cáncer). Carcinógeno, sustancia que induce el cáncer.
cardi/o (corazón). Cardiogénico, que se origina en el corazón.
carp/o (huesos de la muñeca). Carpiano, relativo a los huesos de
la muñeca..
cat-, cata- (hacia abajo, inferior, por abajo, contra, junto con).
Catabasis, la fase de declinación de una enfermedad.
-cele (tumor, hernia). Hidrocele, colección de agua limitada por
una pared.

1233. © Editorial El
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1181Capítulo 42 |
Términos médicos
celi/o (abdomen). Celiomialgia, dolor en los músculos del
abdomen.
-centesis (perforación, como con una aguja). Laparocentesis,
punción quirúrgica de la cavidad abdominal.
cefal/o (cabeza). Electroencefalograma, registro de la actividad
eléctrica del cerebro.
cerebr/o (cerebro). Cerebroespinal, relativo al cerebro y al líqui-
do cefalorraquídeo.
cervic/o (cuello, cérvix). Cervical, relativo al cuello (o al cérvix).
queil/o (labio). Queilitis, infl amación de los labios.
queir/o, quir/o (mano). Queiralgia, dolor en la mano.
clor/o (verde). Cloroma, tumor de tono verdoso relacionado con
la leucemia mielógena.
col/e (bilis). Coledocitis, infl amación del colédoco.
condr/o (cartílago). Condrodinia, dolor en un cartílago.
crom/o, cromat/o (color). Monocromático, que es de un solo
color.
cron/o (tiempo). Crónico, que persiste por un periodo prolon-
gado.
-cid-, -cis- (cortar, eliminar, caer). Insecticida, agente que mata a
los insectos; excisión, extirpar.
circun- (alrededor). Circunscrito, confi nado a un espacio
limitado.
-clisis (irrigación). Enteroclisis, irrigación del intestino delgado.
co-, con- (con). Cohesión, la fuerza que hace que varias partí-
culas se unan; congénito, que existe desde el momento del
nacimiento.
col/o (colon, intestino grueso). Colitis, infl amación del colon.
colp/o (vagina). Colporragia, hemorragia partir de la vagina.
contra- (en contra, en oposición). Contraindicado, no recomen-
dable.
cor/e (pupila). Corectopia, ubicación anómala de la pupila.
cost/o (costillas). Intercostal, entre las costillas.
crane/o (cráneo). Craneal, relativo al esqueleto de la cabeza.
cri/o (frío) Criogénico, que genera una temperatura baja.
cript/o (ocultar, cubrir, contener). Criptogénico, de origen dudoso.
cian/o (azul). Cianosis, coloración azulada de la piel y las mem-
branas mucosas.
cist/o (vejiga urinaria, quiste, saco que contiene líquido). Cistitis,
infl amación de la vejiga urinaria.
cit/o, -cit/o (célula). Citoma, tumor formado por cierto tipo de
células; leucocito, célula blanca de la sangre.
dacri/o (lagrimas). Dacriorrea, fl ujo excesivo de lágrimas.
dactil/o (dedo). Dactilomegalia, longitud excesiva anómala de los
dedos.
de- (hacia abajo). Descendente, que viene hacia abajo.
dent/o (diente). Dental, relativo a los dientes.
derm/o, dermat/o (piel). Dermatitis, infl amación de la piel.
dextr/o (derecha). Dextrorrotación, rotación hacia la derecha.
di-, dis- (dos veces, doble, separar). Diplejía, parálisis que afecta
las mismas partes corporales a ambos lados del cuerpo; dise-
car, obtener dos partes mediante corte.
dia- (a través, por separado). Diafragma, la estructura que separa
las cavidades abdominal y torácica.
dipl/o (doble, el gemelo, dos veces). Diplopía, visión doble.
dips/o (sed). Dipsomanía, alcoholismo.
dors/o (espalda). Dorsal, relativo a la espalda
-dinia (condición dolorosa). Cefalodinia, dolor de la cabeza.
dis- (mal, difícil, anormal, incompleto). Disnea, respiración
laboriosa.
-ectasia (dilatación o crecimiento de un órgano o parte). Gas-
trectasia, dilatación (distensión) del estómago.
ecto- (externo, por fuera de). Ectópico, ubicado lejos de su posi-
ción normal.
-ectomía (extirpación quirúrgica de un órgano o parte). Apendi-
cectomía, extirpación quirúrgica del apéndice cecal.
electr/o (eléctrico). Electrocardiograma, el registro de la actividad
eléctrica del corazón.
-emia (condición de la sangre). Anemia, defi ciencia de células
rojas de la sangre.
en- (en, dentro, al interior de). Encapsulado, contenido en un
recipiente.
encefal/o (cerebro). Encefalitis, infl amación del encéfalo.
end-, endo- (dentro de). Endotraqueal, dentro de la tráquea.
ent-, ento- (al interior, interno). Entópico, que se presenta en
posición apropiada.
enter/o (intestino delgado). Enteritis, infl amación del intestino.
ep-, epi- (por arriba, sobre, encima). Epidermis, la capa más
superfi cial de la piel.
eritr/o (rojo). Eritrocito, célula roja de la sangre.
estesia (sensación). Anestesia, sin sensibilidad.
eu- (bueno, bien, normal, saludable). Euforia, una sensación
anómala o exagerada de bienestar.
ex- (fuera de, alejado de). Excremento, material de desecho que
se expulsa del organismo.
exo- (fuera de, hacia afuera). Exofítico, que crece hacia afuera o
sobre la superfi cie.
extra- (por fuera, más allá de, adicional a). Extracorpóreo, fuera
del organismo.

1234. © Editorial El
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1182
faci/o (cara, superfi cie). Facial, relativo a la cara.
febr/i (fi ebre). Febril, con fi ebre.
-ferente (portar, cargar). Eferente, que lleva algo alejándolo de un
centro.
fi br/o (fi bra, fi lamento). Fibrilación, contracciones musculares
derivadas de la actividad de las miofi brillas.
-forme (confi guración). Deforme, con confi guración anómala.
-fuga (que se aleja). Centrífuga, que se desplaza alejándose del
centro.
galact/o (leche). Galactópira, fi ebre producida por la leche.
gangli/o (nudos). Ganglión, masa que se asemeja a un nudo.
gastr/o (estómago). Gastritis, infl amación del estómago.
gen/o (que aparece, se origina). Genético, hereditario.
-genesis, -genia, -genic/o (producción u origen). Patogenia/pato-
génesis, el desarrollo de una enfermedad; cardiogénico, que se
origina a partir del corazón.
glos/o (lengua). Hipogloso, nervio vinculado con la lengua.
glic/o (dulce). Glucemia, concentración de azúcar en la sangre.
gnat/o (mandíbula). Gnatitis, infl amación de la mandíbula.
nos/o (conocimiento). Pronóstico, predicción de la evolución de
una enfermedad.
-grama (dibujo, registro escrito). Electrocardiograma, registro de
la actividad eléctrica del corazón.
-grafo (instrumento para el registro de la actividad de un órga-
no). Electrocardiógrafo, un instrumento para medir la actividad
eléctrica del corazón
-grafía (el registro de la actividad de un órgano). Electrocar-
diografía, la técnica para registrar la actividad eléctrica del
corazón.
ginec/o (mujer). Ginecólogo, especialista en las enfermedades del
aparato genital femenino.
hem/o, hemat/o (sangre). Hematoma, colección localizada de
sangre.
hemi- (una mitad). Hemiplejía, parálisis de un lado del cuerpo.
hepat/o (hígado). Hepatitis, infl amación del hígado.
heter/o (otro). Heterogéneo, de una fuente distinta.
hidr/o, hidros/ (sudor). Hiperhidrosis, sudoración excesiva.
hist/o (tejido).
Histodiálisis, la degradación de los tejidos.
hom/o, home/o (igual, similar, sin cambios, constantes). Ho-
meostasis, estabilidad de los estados fi siológicos normales del
organismo.
hial/o (cristal). Hialino, cristalino, transparente.
hidr/o (agua, fl uido). Hidrocefalia, acumulación de líquido ce-
falorraquídeo dentro del cráneo, lo que da origen al agranda-
miento de la cabeza.
hiper- (que rebasa lo normal, excesivo). Hipertensión, presión
sanguínea alta anormal.
hipn/o (sueño). Hipnótico, que induce el sueño.
hipo- (inferior al normal, con defi ciencia, abajo, por debajo de).
Hipotensión, presión arterial baja anormal.
hister/o (útero, matriz). Histerectomía, extirpación quirúrgica del
útero.
-iasis (enfermedad). Psoriasis, afección cutánea crónica con
lesiones características.
iatr/o (curandero, médico). Pediatra, médico que se especializa
en las enfermedades de los niños.
-id/(en estado, condición de). Grávida, embarazada.
idio (peculiar, independiente, distinto). Idiopático, que ocurre sin
causa conocida.
i-, in- (prefi jo negativo). Ilegible, que no puede leerse; inmaduro,
que no está maduro.
íle/o (íleon). Ileitis, infl amación del íleon.
íli/o (ílion). Iliaco, relacionado con el hueso iliaco.
in- (en, dentro, al interior). Incidir, cortar un tejido.
infra- (bajo, por debajo). Infracostal, por debajo de una costilla, o
por debajo de la parrilla costal.
inter- (entre). Intercostal, entre dos costillas.
intra- (dentro). Intraoral, dentro de la boca.
intro- (al interior, hacia dentro). Introspección, contemplación de
los propios pensamientos y sentimientos; autoanálisis.
iri/, irid/o (iris). Iridotomía, incisión del iris.
isqui/o (isquion). Isquialgia, dolor en el isquion.
-ismo (condición anormal). Estrabismo, desviación del ojo que
una persona no puede resolver.
iso- (lo mismo, igual, semejante). Isométrico, de dimensiones
iguales.
-itis (infl amación). Endocarditis, infl amación de la capa interna
del corazón.
querat/o (córnea). Queratitis, infl amación de la córnea.
cinesi/o (movimiento). Cinesialgia, dolor con el movimiento.
labi/o (labio). Labiodental, relativo al labio y los dientes.
lact/o (leche). Lactancia, la secreción de leche.
lal/o (hablar). Lalopatía, cualquier trastorno del lenguaje.
lapar/o (fl anco, abdomen, pared abdominal). Laparotomía, una
incisión de la pared abdominal.
laring/o (laringe) Laringoscopio, instrumento para explorar la
laringe.
lept/o (delgado). Leptodactilia, dedos delgados.
leuc/o (blanco). Leucemia, enfermedad maligna que se caracte-
riza por el incremento de la producción de células blancas de
la sangre.
lingu/o (lengua). Sublinguales, bajo la lengua.
lip/o (grasa). Lipoma, tumor de tejido adiposo.
lit/o (piedra). Litotriptor, instrumento para triturar litos en la
vejiga urinaria.
-logo (persona que estudia). Patólogo, persona que estudia las
enfermedades.
log/o (hablar, hacer un recuento). Logoespasmo, habla espas-
módica.

1235. © Editorial El
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1183Capítulo 42 |
Términos médicos
-logía (estudio de). Patología, el estudio de la enfermedad.
lumb/o (región lumbar). Lumbalgia, dolor en la región lumbar.
linf/o (linfa). Linfático, conducto vascular del sistema linfático.
-lisis (destrucción). Electrólisis, destrucción (del cabello, por
ejemplo) por el paso de una corriente eléctrica.
macr/o (grande, largo). Macrocefalia, que tiene una cabeza
grande anormal.
malac/o (reblandecimiento). Malacia, reblandecimiento mórbido
de un parte o tejido corporal.
mam/o (mama). Mamario, relacionado con la glándula mamaria.
-manía (aberración mental). Cleptomanía, compulsión por robar.
mast/o (mama). Mastectomía, extirpación quirúrgica de la mama.
medi/o (mitad). Mediastino, división media de la cavidad
torácica.
mega/ (grande). Megacolon, intestino grueso con dilatación
anómala.
-megalia (crecimiento). Cardiomegalia, crecimiento del corazón.
melan/o (oscuro, negro). Melanoma, tumor compuesto por célu-
las con pigmentación oscura.
men/o (mes). Menopausia, suspensión de la menstruación.
mes/o (mitad). Mesial, hacia el centro.
meta- (cambio, transformación, intercambio). Metabolismo, la
suma de los procesos físicos y químicos por los cuales sobrevi-
ve un organismo.
metr/o (útero). Metralgia, dolor en el útero.
micr/o (pequeño). Microscopio, instrumento para observar con
magnifi cación objetos pequeños.
mon/o (único, tan sólo, solo). Monoplejía, parálisis de una sola
parte.
morf/o (forma). Morfología, el estudio de la forma y la confi gu-
ración.
multi- (mucho, en gran cantidad). Multípara, mujer que ha
tenido dos o más partos.
mio/a (músculo). Miastenia, debilidad muscular.
mic/o, micet/o (hongo). Micosis, cualquier enfermedad inducida
por un hongo.
miel/o (médula ósea; también a menudo hace referencia la mé-
dula espinal) Mielocele, protrusión de la médula espinal por
un defecto en la columna vertebral.
mix/o (mucoso, similar al limo). Mixoide, que se asemeja al
moco.
narc/o (estupor, adormecimiento). Narcótico, agente que induce
el sueño.
nas/o (nariz). Oronasal, relativo a la nariz y la boca.
ne/o (nuevo).
Neonato, recién nacido.
necr/o (cadáver). Necrótico, muerto (en relación con el tejido).
nefr/o (riñón). Nefralgia, dolor en los riñones.
neur/o (nervio). Neuritis, infl amación de las vías nerviosas.
nict/, noct/ (noche). Noctambulismo, que vaga durante la noche;
nicturia, micción excesiva durante la noche.
norm/o (regla, orden, normal). Normotensión, presión arterial
normal.
nuli (ninguno). Nulípara, mujer que nunca ha atenido un parto.
oo/ (huevo). Ooblasto, célula primitiva partir de la cual se desa-
rrolla un óvulo.
ob-, oc- (en contra, frente a, en dirección). Obturador, dispositi-
vo que cierra una abertura; ocluir, obstruir.
ocul/o (ojo). Ocular, relativo al ojo.
odont/o (diente). Odontalgia, dolor dental.
-oide (confi guración, forma, semejanza). Ovoide, con forma de
huevo.
olig/o (poco, defi ciente, escaso). Oligoemia, irrigación sanguínea
defi ciente.
-oma (tumor, aumento de volumen). Adenoma, tumor de una
glándula.
onic/o (uña). Onicomicosis, infección ungueal por hongos.
oofor/o (ovario). Ooforectomía, extirpación quirúrgica de uno o
ambos ovarios.
-opsia (visualización). Autopsia, exploración post mortem de un
cuerpo.
oftalm/o (ojo). Oftálmico, relativo los ojos.
opt/o, óptic/o (vista, visión). Optometrista, especialista en
la adaptación de lentes para la corrección de los defectos
visuales.
or/o (boca). Oral, relativo a la boca.
orqui/(testículo). Orquitis, infl amación de los testículos.
ort/o (recto, erecto). Ortopédico, relativo a la corrección de los
defectos esqueléticos.
-osis (proceso, condición anómala). Dermatosis, cualquier afec-
ción cutánea.
oste/o (hueso). Osteomielitis, infl amación del hueso o la médula
ósea.
oti/, oto/(oído). Otalgia, dolor del oído.
ov/i, ov/o (huevo). Oviducto
, conducto por el cual pasa un óvulo.
ovari/o (ovario). Ovariocele, hernia de un ovario.
paqui- (engrosar). Paquidermia, engrosamiento anómalo de la
piel.
palat/o (paladar). Palatitis, infl amación del paladar.
pan- (todo, entero, cada uno). Panacea, remedio para todas las
enfermedades, una “cura para todo”.
para- (al lado, más allá de, accesorio, además de, en contra).
Paranormal, que rebasa lo natural o normal.
pat/o (enfermedad). Patógeno, cualquier agente que induce
enfermedad.
-patía (enfermedad de una parte). Osteopatía, enfermedad de un
hueso.

1236. © Editorial El
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1184
-penia (reducción anormal). Leucopenia, defi ciencia de células
blancas de la sangre.
pept/o (digestión). Dispepsia, digestión defi ciente.
per- (a través, por completo, en extremo). Perfusión, paso de un
fl uido por los vasos sanguíneos un órgano.
peri- (alrededor, que circunda). Pericardio, el saco que circunda
al corazón y las raíces de los grandes vasos.
-pexia (fi jación). Esplenopexia, fi jación quirúrgica del bazo.
fag/o (comer). Fagomanía, deseo insaciable de ingerir alimentos.
faring/o (faringe). Faringoespasmo, espasmo de los músculos de
la faringe.
fasi/o (lenguaje). Afasia, incapacidad para hablar.
fi l/o (similar, con afi nidad por). Necrofi lia, interés anormal en la
muerte.
fl eb/o (vena). Flebotomía, incisión quirúrgica de una vena.
-fobia (temor, amenaza). Claustrofobia, miedo a los espacios
cerrados.
fon/o (sonido). Fonético, relacionado con la voz.
for/o (soportar, transportar). Diaforesis, sudoración profusa.
fot/o (luz). Fotosensibilidad, reactividad anormal de la piel a la
luz solar.
fren/o (diafragma). Frénico, nervio que conduce mensajes hacia
el diafragma.
pil/o (pelo). Piloso, peludo.
-plasia (desarrollo, formación). Displasia, formación defi ciente o
anómala.
-plastia (reparación quirúrgica). Artroplastia, reparación quirúr-
gica de una articulación.
-plejía (parálisis). Paraplejía, parálisis de la porción inferior del
cuerpo, lo que incluye a las piernas.
pleur/o (pleura). Pleuresía, infl amación de la pleura.
-pnea (respiración, respirar). Ortopnea, difi cultad para respirar,
excepto en la posición erecta.
neumat/o (aire, respiración). Neumático, relativo al aire.
neum/o, neumon/o (pulmón). Neumonía, infl amación de los
pulmones, con acumulación de secreciones.
pod/o (pie). Podólogo, especialista en el cuidado de los pies.
-poyesis (formación). Hematopoyesis, formación de la sangre.
poli- (mucho, muchos). Policromático, multicolor.
pos-, post- (después, detrás). Post mortem, después de la muerte.
pre- (antes). Prematuro, que ocurre antes de el momento
propicio.
pro- (antes, enfrente de). Prolapso, la caída o el hundimiento de
una parte.
proct/o (ano). Proctitis, infl amación del recto.
seud/o (falso). Seudoplejía, parálisis histérica.
psic/o (mente, alma) Psicópata, persona que muestra comporta-
miento o antisocial agresivo.
-ptosis (descenso u oscilación anormal de una parte) Histeropto-
sis, descenso del útero.
pulmon/o (pulmón). Pulmonar, relativo a los pulmones.
pi/o (pus). Piorrea, descarga copiosa de material purulento.
piel/o (pelvis renal). Pielitis, infl amación de la pelvis renal.
pir/o (fuego, fi ebre). Piromaniaco, persona que inicia incendios
en forma compulsiva.
tetra- (cuatro). Tetraplejía, parálisis de las cuatro extremidades.
raqui/ (columna vertebral). Raquialgia, dolor de la columna
vertebral.
radi/o (rayo, radiación). Radiología, el uso de radiación ionizante
para el diagnóstico y el tratamiento.
re- (atrás, en contra, contrarios). Recurrencia, la reincidencia de
síntomas tras la remisión.
rect/o (recto) Rectal, relativo al recto.
ren/o (riñones) Renal, relativo a los riñones.
retro- (ubicado por detrás de, hacia atrás). Retroperitoneal, por
detrás del peritoneo.
rin/o (nariz). Rinitis, infl amación de las membranas mucosas de
la nariz.
-rragia (descarga anormal). Hemorragia, pérdida anormal de
sangre; menorragia, hemorragia uterina excesiva.
-rrea (fl ujo o descarga). Diarrea, presencia de evacuaciones
frecuentes y con consistencia anormal.
sanguin/o (sangre). Desangrar, perder un gran volumen de san-
gre ya sea hacia el interior o el exterior del organismo.
sarc/o (músculo). Sarcoma, tumor maligno.
esquiz/o (dividido). Esquizofrenia, cualquiera de un grupo de
trastornos que se caracteriza por un comportamiento bizarro
(denominada de manera errónea personalidad múltiple).
escler/o (endurecimiento) Escleroderma, endurecimiento de los
tejidos conectivos del cuerpo, lo que incluye la piel.
-esclerosis (enfermedad por endurecimiento).
Arterioesclerosis,
endurecimiento de las arterias.
escoli/o (torcimiento, torcido). Escoliosis, desviación lateral de la
columna vertebral.
-escopio (instrumento para observación). Endoscopio, el instru-
mento para explorar una víscera hueca, como la vejiga.
-sección (cortar). Transección, cortar a través.
semi- (la mitad, en parte). Semifowler, posición parcial en Fowler.
sept/o, seps/ (infección). Aséptico, libre de infección.
somat/o (cuerpo). Psicosomático, tanto o psicológico como
fi siológico.
son/o (sonido). Sonograma, registro que se obtiene por medio
del paso de las ondas de sonido por el organismo.

1237. © Editorial El
m
anual
m
oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
1185Capítulo 42 |
Términos médicos
esperm/, espermat/o (esperma, semen). Espermicida, agente que
mata a los espermatozoides.
esfi gm/o (pulso). Esfi gmomanómetro, dispositivo para cuantifi car
la presión sanguínea en las arterias.
esplen/o (bazo). Esplenectomía, extirpación quirúrgica del bazo.
-estasis (detener, controlar). Hemostasis, el control de la hemo-
rragia.
esten/o (estrecho). Estenosis, estrechamiento de un conducto o
abertura.
estere/o (sólido, tridimensional). Estereoscópico, aspecto tridi-
mensional.
estet/o (tórax). Estetoscopio, instrumento para auscultar los
ruidos en el tórax.
asteni/o (fuerza). Miastenia, debilidad muscular.
-estom/a (generación quirúrgica de una abertura nueva). Co-
lostomía, generación por medios quirúrgicos de una abertura
entre el colon y la superfi cie del organismo.
sub- (bajo, cerca, casi, en grado moderado). Subclavio, que se
ubica por debajo de la clavícula.
super-, supra- (arriba, por encima exceso). Superfi cial, que
descansa sobre o cerca de una superfi cie; suprapúbico, ubicado
por arriba del arco público.
sin- (unidos, con). Síndrome, serie de síntomas que se presentan
juntos.
taqui- (rápido). Taquicardia, una frecuencia cardiaca muy rápida.
-terapia (tratamiento). Hidroterapia, tratamiento con agua.
term/o (calor). Termogénesis, la producción de calor.
torac/o (cavidad torácica). Torácica, relativa al tórax.
tromb/o (coágulo, nódulo). Trombofl ebitis, infl amación de una
vena.
-tomo (instrumento quirúrgico para cortar). Microtomo, instru-
mento para hacer cortes fi nos de tejido.
-tomía (operación quirúrgica de un órgano o parte corporal).
Toracotomía, incisión quirúrgica de la pared torácica.
top/o (lugar). Topográfi co, relativo a regiones especiales (del
organismo).
tráque/o (tráquea). Traqueostomía, abertura en el cuello, que
llega hasta la tráquea.
trans- (por, a través, más allá de). Transfusión, la administración
directa de sangre entera o componentes hemáticos en el
torrente sanguíneo.
tri- (tres). Trimestre, periodo de tres meses.
tric/o (pelo). Tricosis
, cualquier enfermedad del pelo.
-tripsia (trituración quirúrgica). Litotripsia, trituración quirúrgica
de los litos.
trof/o (alimentar). Hipertrófi co, crecimiento de un órgano o parte
corporal por efecto del aumento del tamaño de sus células.
ultra- (más allá de, exceso). Ultrasónico, más allá del intervalo
audible.
uni- (uno). Unilateral, que afecta a un lado.
ur/o (orina). Urianálisis, análisis de la orina.
ureter/o (uretero). Ureteritis, infl amación de un uretero.
uretr/o (uretra). Uretritis, infl amación de la uretra.
vas/o (vaso, conducto). Vasodilatador, agente que induce dilata-
ción de los vasos sanguíneos.
vena/o (vena). Venopunción, punción quirúrgica de una vena.
ventr/o (abdomen, cavidad). Ventral, que se relaciona con el
abdomen.
vesic/o (ámpula, vejiga). Vesícula, un ámpula pequeña llena de
líquido.
viscer/o (órgano interno). Visceral, relativo a las vísceras (órganos
abdominales)
xant/o (amarillo). Xantoma, nódulo amarillo en la piel.
xen/o (extraño). Xenofobia, temor anormal a los extraños.
xer/o (seco). Xerosis, sequedad anormal (de la boca o los ojos).
zo/o (vida animal). Zoógeno, adquirido de un animal.

1238. © Editorial El
m
anual
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1186




Anatomía y siología
Ilustraciones
Sistema esquelético 1187
Sistema muscular 1188
Sistema respiratorio 1189
Sistema cardiovascular 1190
Sistema nervioso 1191
Sistema digestivo 1192
Sistema tegumentario 1193
Sistema endocrino 1194
Sistema renal 1195
Sistema reproductor masculino 1196
Sistema reproductor femenino 1197
Sentidos especiales 1198

1239. © Editorial El
m
anual
m
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1187
Cráneo
Maxilar
Mandíbula
Omóplato
Húmero
Cúbito
Radio
Sacro
Cóccix
Huesos del carpo
Metacarpianos
Falanges
Isquion
Fémur
Rótula
Falanges
Metatarsianos
Huesos del tarso
Peroné
Tibia
Pubis
Iliaco
Vértebras
lumbares
Vértebras
torácicas
Costillas
Esternón
Clavícula
Vértebras cervicales
Sistema esquelético
Capítulo 43
|
Anatomía y fisiología Ilustraciones

1240. © Editorial El
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anual
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1188
Sistema muscular
Masetero
Deltoides
Tríceps
Recto del abdomen
Sartorio
Cuadríceps
Vasto medial
Gastrocnemio
Aductores
Oblicuo externo
Bíceps
Pectoral mayor
Esternocleidomastoideo
Tibial anterior

1241. © Editorial El
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anual
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1189
Sistema respiratorio
Cavidad nasal
Limpia, calienta y humidifica
el aire inhalado
Conductos bronquiales
Vías para el paso del aire
dentro del pulmón
Pulmones
Sitio en que ocurre el intercambio
de gases entre el aire la sangre
Transporta aire hacia y desde
los pulmones
Tráquea
Conducen el aire hacia la
tráquea y produce sonido
Faringe y laringe
Capítulo 43 |
Anatomía y fisiología Ilustraciones

1242. © Editorial El
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anual
m
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1190
Sistema cardiovascular
Corazón
Vena
Conduce la sangre
hacia el corazón
Capilar
Sitio de intercambio entre
la sangre y los tejidos
Conduce la sangre
alejándola del corazón
Arteria
Bombea la sangre por
los vasos sanguíneos

1243. © Editorial El
m
anual
m
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1191
Sistema nervioso
Encéfalo
Médula espinal
Transmite mensajes hacia
y desde el cerebro
Transmiten mensajes hacia y
desde el sistema nervioso central
Nervios
Coordina las funciones corporales
Capítulo 43 |
Anatomía y fisiología Ilustraciones

1244. © Editorial El
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anual
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1192
Sistema digestivo
Glándulas salivales Cavidad oral
Ingiere, mastica y
deglute el alimento
Estómago
Secreta ácido y mezcla el
alimento para iniciar la digestión
Hígado y vesícula biliar
Vesícula biliar
Sintetiza y almacena la bilis
Colon
Absorbe agua y almacena las hecesDigiere y absorbe nutrimentos
Intestino delgado
Secreta enzimas digestivas
y amortiguadores
Páncreas
Transporta el alimento hacia el estómago
Esófago
Glándula
sublingual
Producen salivaGlándula
submandibular
Glándula
parótida

1245. © Editorial El
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anual
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1193
Sistema tegumentario
Pelo
Provee cierta protección; se
asocia a receptores sensitivos
Uña
Cubre y protege la punta de los dedos
Barrera protectora, alberga
receptores sensitivos, secreta
sudor y sebo, regulación de la
temperatura
Piel
Capítulo 43 |
Anatomía y fisiología Ilustraciones

1246. © Editorial El
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1194
Sistema endocrino
Glándula pineal Glándula hipófisis
Regula muchas otras
glándulas endocrinas
Timo
Desarrollo del
sistema inmunitario
Ovarios
Ovario
Regulan el sistema
reproductor femenino
Testículos
Regulan el sistema
reproductor masculinoRegula las concentraciones
de azúcar en sangre
Páncreas
Regula el agua y las
concentraciones de electrolitos
Médula
Corteza
Glándulas suprarrenales
Regulan la tasa metabólica y las
concentraciones de calcio en sangre
Paratiroides
Tiroides
Glándulas tiroides y
paratiroides
Regula el ritmo circadiano
Glándula
pineal

1247. © Editorial El
m
anual
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1195
Sistema urinario
Riñón
Uretero
Uretero
Conduce la orina hacia la vejiga
Uretra del varón
Uretra
Conduce la orina hacia el exterior
Conduce la orina hacia el exterior
ClítorisUretraVagina
Recto
Vejiga
urinaria
Uretra femenina
Almacena la orina
Vejiga urinaria
Vejiga urinaria
Capítulo 43 |
Anatomía y fisiología Ilustraciones

1248. © Editorial El
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anual
m
oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
1196
Sistema reproductor masculino
Testículos Epidídimo
Epidídimo
Almacena los espermatozoides
Vesículas seminales
Vesículas
seminales
Secretan líquido para el semen
Glándula bulbouretral
Glándula
bulbouretral
Secreta líquido para el semen
Permite la expulsión del
semen durante el coito
Pene
Pene
Secreta líquido para el semen
Glándula
prostática
Glándula prostática
Conduce los espermatozoides
hacia la uretra
Conducto
deferente
Conducto deferente
Producen espermatozoides
y secretan testosterona
Testículos

1249. Capítulo 43 |
Anatomía y fisiología Ilustraciones
© Editorial El
m
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
1197
Sistema reproductor femenino
Mama Útero
Útero
Sitio de desarrollo del feto
Ovario
Ovario
Produce los óvulos, y secreta
estrógenos y progesterona
Vulva
Vulva
Protege el introito vaginal
y el meato urinario
Recibe el semen durante
el coito; canal del parto
ClítorisUretraVagina
Recto
Vejiga
urinaria
Vagina
Transporta el óvulo hasta el útero
Trompa
de Falopio
Trompa de Falopio
Produce leche

1250. © Editorial El
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anual
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
1198
Sentidos especiales
El ojo
Retina
Contiene receptores
sensoriales para la visión
Esclerótica
Capa externa resistente
protectora del globo ocular
Lámina coroides
Provee sangre a las
estructuras del ojo
Concentra los rayos
de luz sobre la retina
Cristalino
Regulan la cantidad de
luz que ingresa al globo ocular
Iris y pupila
Permite el ingreso de los
rayos de luz al globo ocular
Córnea
El oído
Oído medio
Transmite las ondas de
sonido hacia el oído interno
Oído interno
Contiene receptores
sensoriales para la
audición y el equilibrio
Oído externo
Transmite las ondas
de sonido hacia el
oído medio
Dirige las ondas de
sonido hacia el
conducto auditivo
Pabellón auricular

1251. © Editorial El
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anual
m
oderno
Clave de
respuestas
Las siguientes son las respuestas/discusiones a las preguntas del texto
y sugerencias para la Toma de decisión crítica, una característica den-
tro de la narrativa y las preguntas de Respuesta breve al fi nal de los
capítulos, Ejercicios de pensamiento crítico, preguntas de la Fisiolo-
gía a la práctica y Preguntas sobre la escena.
Capítulo 1 Introducción a la
atención médica de urgencia
Toma de decisión crítica
1. Existen varios elementos de información que deben reunirse
para decidir cuál hospital es el más apropiado para el paciente.
Por ejemplo, ¿el paciente solicita el transporte a un hospital en
particular porque su médico trabaja ahí? Siempre que sea po-
sible, intente cumplir la elección del paciente. O ¿la condición
de la persona es demasiado inestable para evitar una institu-
ción más cercana en favor de un hospital un poco más alejado?
En muchos casos, la jurisdicción local tiene políticas específi cas
que dirigen el transporte del paciente y el hospital de destino.
Estas políticas a menudo incluyen provisiones para el transpor-
te de pacientes a centros especializados, como los centros para
quemaduras y traumatología. Los hospitales cada vez están
más especializados en ciertas áreas de atención, como urgen-
cias cardiacas y accidente cerebrovascular, pero el transporte a
estas instituciones siempre debe considerarse bajo la dirección
de la política local o el control médico
2. La provisión de atención al paciente, sobre todo un procedi-
miento invasivo como la administración de un medicamento,
requiere una valoración física completa e interrogatorio pre-
vios. La comprensión de los riesgos y benefi cios del trata-
miento que se suministra y la sustentación de las decisiones
en los hechos y evidencia revelados durante la valoración del
paciente ayudarán a desarrollar un plan terapéutico que cu-
bra las necesidades del paciente sin dañarlo
Respuesta breve
1. Los componentes del sistema SMU son el 911 y los radioope-
radores médicos de urgencias, los respondedores médicos de
urgencia, TUM (todos los niveles) y las ambulancias, la sala
de urgencias y otras unidades hospitalarias
2. Las designaciones especiales de los hospitales incluyen centros
traumatológicos, centros para quemados, centros de atención
pediátrica, centros de control de tóxicos, centros cardiológicos
y centros para accidentes vasculares cerebrales
3. Existen dos niveles generales de entrenamiento y certifi ca-
ción en el SMU, el primer respondiente y el técnico en aten-
ción médica prehospitalaria (TAMP) que cuenta actualmente
con 3 niveles de formación.
4. Las funciones y responsabilidades del TUM incluyen seguri-
dad de la tripulación, del paciente y los testigos; valoración
del paciente; atención del paciente; levantamiento y traslado;
transporte; transferencia de atención; defensa del paciente; y
promoción de la salud y seguridad públicas
5. Algunos de los atributos personales y físicos deseables del
TUM incluyen buena salud y capacidad para levantar y car-
gar hasta 60 kg; visión y audición normales; capacidad para
comunicarse claramente en forma escrita y oral; y ser agrada-
ble, sincero, cooperador, ingenioso, emprendedor, emocional-
mente estable, capaz de liderar, ordenado y limpio
6. La mejora de calidad es un proceso de autoevaluación conti-
nua con la fi nalidad de identifi car y corregir aspectos del sis-
tema que necesitan mejorarse
7. La diferencia entre la dirección médica en línea y fuera de
línea es que en la primera el médico de guardia da indicacio-
nes directas al TUM por teléfono o radio. En la dirección mé-
dica fuera de línea, el TUM aplica las indicaciones establecidas
escritas del Director Médico
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Algunos de los rasgos personales de los TUM deben ser esfor-
zarse por mostrar una actitud agradable, sincera y cooperado-
ra alrededor de los pacientes y clientes. Es importante ser
capaz de actuar como un líder y mantener la estabilidad emo-
cional durante situaciones estresantes. Las habilidades para
escuchar y comunicarse de manera efectiva son esenciales
para tener éxito en la industria de atención a la salud. Como
los pacientes provienen de una población muy diversa de dis-
tintas culturas y antecedentes, muchos distintos a los propios,
es crucial mantener la mente abierta y no juzgar a los pacien-
tes y las personas que se atienden. El TUM puede esforzarse
en incorporar estos rasgos en la atención diaria al pensar en
ellos todos los días y aproximarse a cada paciente (sin impor-
tar las circunstancias) con la misma actitud
2. Puede actualizarse constantemente el conocimiento y habili-
dades si se aprovechan las conferencias, clases, videos y demos-
traciones. Revísese la bibliografía y estúdiese la investigación
basada en evidencia
1199

1252. © Editorial El
m
anual
m
oderno
1200
Preguntas sobre la escena
1. José Pérez debe llegar con un uniforme bien cuidado e in-
cluir al TUM nuevo en todos los aspectos del trabajo. Por
ejemplo, un TUM nuevo debe ayudar a revisar la ambulan-
cia y el equipo al inicio del turno. José también debe pro-
porcionar una explicación de los procedimientos operativos.
En otras palabras, un TUM nuevo necesita saber qué se es-
pera de él/ella
2. José muestra muchas características conductuales poco pro-
fesionales, como el uniforme descuidado, indicar al TUM
nuevo que se siente hasta que se le requiera, no presentarse al
paciente, usar términos insultantes o denigrantes como “lin-
da” al dirigirse a la paciente, criticar en voz alta al nuevo TUM
e ignorar las preocupaciones del paciente, como indicarle que
“se lo diga a su médico”
3. Algunas de las características que se esperan de alguien que
proporciona entrenamiento inicial en el campo podrían in-
cluir las siguientes:
• Buenas habilidades de comunicación
• Apariencia limpia y bien conservada
• Comportamiento respetuoso y cortés, con otros TUM y
con los pacientes
• Disposición para explicar el trabajo
• Comprensión de las necesidades del TUM nuevo (em-
patía)
• Buenas habilidades para tratar al paciente
• Disposición para actuar como integrante de un equipo
4. Susana Medina llegó a trabajar con un uniforme bien plan-
chado. Expresó un evidente interés y recuerdo del nuevo
TUM y le comunicó las expectativas del trabajo en forma
clara. Puso el ejemplo al proporcionar orientación sobre la
ambulancia, equipo y procedimientos de la agencia. Hizo
que el trabajador nuevo se sintiera parte del llamado y dio
muchos ejemplos de atención profesional del paciente. Vi-
giló las acciones del nuevo TUM, con los esfuerzos necesa-
rios para no menospreciar a la persona. Cuando se
completó el llamado, Susana dedicó tiempo a criticar la
corrida, lo que refuerza las habilidades necesarias para
convertirse en un buen TUM
5. Es obvio que Susana estableció un estándar profesional ade-
cuado y sirvió como modelo para que el TUM lo siguiera. El
estudiante tendrá una experiencia mucho más positiva en ese
tipo de ambiente de aprendizaje
6. Hay muchos rasgos personales en los que se debe trabajar
para convertirse en un TUM profesional, como esforzarse
siempre en ser agradable, sincero, cooperador, limpio, respe-
tuoso y un buen oyente
Capítulo 2 El bienestar
del TUM
Toma crítica de decisiones
1 a 5. Para discusión: ¿qué situaciones similares requerirían estas
u otras Precauciones universales?
Respuesta breve
1. Algunas situaciones que pueden causar estrés a un TUM in-
cluyen incidentes con víctimas múltiples, lesiones a lactantes
y niños, lesiones graves, maltrato y negligencia, la muerte de
un compañero de trabajo y situaciones personales no vincula-
das con el trabajo
2. El estrés agudo ocurre de manera súbita, como el que podría
experimentarse después de un llamado pediátrico grave. El
estrés crónico se desarrolla con el tiempo. Es probable sema-
nas, meses o años de turnos prolongados y llamados difíciles
al fi nal cobren un precio
3. Las etapas del duelo son: negación, el paciente niega el hecho
de que va a morir; ira, el paciente se enoja; negociación, el
paciente intenta posponer la muerte, aunque sea por poco
tiempo; depresión, el paciente está triste o desesperado por
las cosas que no hizo; y aceptación, el paciente está listo para
morir. La comprensión de lo que experimentan las familias y
los pacientes ayuda mucho al TUM a enfrentar el estrés que
sienten, así como sus propias emociones
4. Los ejemplos del equipo de protección personal incluyen:
guantes protectores, usados para controlar hemorragias, suc-
ción, ventilación artifi cial, RCP; protección ocular, usada en
presencia de salpicaduras o dispersión de líquidos corporales;
mascarillas, usadas en caso de diseminación de infecciones
por gotitas en el aire (como el sarampión); y batas, usadas en
caso de hemorragia arterial o un parto
Ejercicios de pensamiento crítico
A menos que el TUM se mantenga seguro, no será capaz de ayudar al paciente y puede sufrir una lesión grave, incluso morir. Retírese a
un sitio seguro y solicite la presencia de la policía. Aproximarse al
paciente sólo cuando informen que la escena es segura.
De la siopatología a la práctica
1. Los resfriados comunes, virus e infl uenza casi siempre se di-
seminan en gotitas diminutas cuando la persona respira, tose
o estornuda cerca de uno. Estos patógenos también pueden
transmitirse al tocarse la nariz o los ojos después del contacto
con algo contaminado
2. La respuesta corporal al estrés es activar el sistema nervioso
simpático. Esto eleva la frecuencia cardiaca, aumenta la fre-
cuencia respiratoria, dilata los bronquios y eleva la presión
sanguínea. Todo esto es parte del mecanismo compensatorio
del cuerpo para enfrentar el estrés
3. La diferencia entre el estrés positivo y el negativo en el cuer-
po a menudo se reduce a la propia resistencia y capacidad
para enfrentar el estrés. El estrés tiene efectos distintos en
personas diferentes; por ejemplo, dos TUM en el mismo lla-
mado pueden tener respuestas contrarias. En términos senci-
llos, es obvio que el estrés de trotar tres kilómetros tendrá un
impacto muy distinto en el cuerpo que el estrés acumulado
de varios incidentes consecutivos con víctimas múltiples
Preguntas sobre la escena
1. Es esencial que el TUM utilice guantes protectores en este llama-
do porque el paciente tiene lesiones faciales graves que lo ponen
en contacto con sangre y otros líquidos corporales. Los guantes

1253. © Editorial El
m
anual
m
oderno
Capítulo 44 |
Clave de respuestas1201
ayudan a minimizar la probabilidad de exposición a patóge-
nos transmisibles por la sangre. La piel intacta ofrece cierta
protección en caso de exposición accidental, pero en este
caso el TUM está consciente de un corte parcialmente cica-
trizado en su mano, lo que aumenta aún más el riesgo de ex-
posición si no se usan guantes
2. Las lesiones y exposiciones laborales a menudo no parecen
algo grave, hasta que le ocurren a uno. No subestimar los
efectos devastadores de una exposición laboral, sobre todo
la posibilidad de transmitid una enfermedad a los familia-
res o a los compañeros del SMU. Además, la exposición
laboral puede ocasionar ansiedad considerable al TUM que
espera la confirmación de si en realidad contrajo una en-
fermedad, periodo durante el cual a menudo tomará
medicamentos profi lácticos potentes que tienen efectos
colaterales sustanciales
3. Siempre que existe una exposición potencial, es crucial noti-
fi car de inmediato al supervisor. No es momento para ocultar
el incidente o minimizar lo que sucedió. El personal supervi-
sor casi siempre está entrenado para manejar esas situaciones
y establecer la magnitud de la exposición. Siempre es mejor
estar seguro que lamentar la situación, lo cual puede incluir
una evaluación laboral en la sala de urgencias, exploración
física y pruebas sanguíneas basales
4. La ansiedad de esperar resultados de laboratorio a menu-
do es la peor parte de una exposición laboral. Esta ansie-
dad puede ejercer presión en una relación conyugal y
tensión con los compañeros de trabajo derivadas de la in-
capacidad para hablar sobre la situación, ya sea por temor
o vergüenza
5. El lavado manual es una primera línea de defensa contra la
infección. Aunque se usen guantes, el TUM debe lavarse las
manos después de retirarlos
6. Como mínimo, todos los TUM deben tener dos juegos de
guantes y protección ocular disponibles de inmediato. Usar
los guantes y la protección ocular en cada encuentro con pa-
cientes. Las batas y prendas protectoras adicionales (mascari-
llas, etc.) pueden ser necesarias, según la valoración de la
situación
Capítulo 3 Levantamiento y
traslado de pacientes
Toma de decisiones críticas
1. Es probable que un paciente que se queja de difi cultad respi-
ratoria grave en una habitación trasera del piso superior deba
trasladarse en una camilla para escalera, a menos que su difi -
cultad para respirar sea tan grave que no pueda sentarse o
requiera ventilación. En estas situaciones, una camilla tipo
Reeves es una mejor opción
2. Un paciente lanzado desde un vehículo todoterreno va-
rios cientos de metros hacia el bosque debe colocarse en
una tabla espinal larga con inmovilización total y luego
en una canastilla de Stokes (marco de alambre) para su
extracción
3. Un paciente con dolor en cuello y espalda que cae por varias
escaleras hasta el concreto debe colocarse en una tabla espi-
nal larga con inmovilización espinal total
4. Es probable que un paciente médico que no responde y es
encontrado en un pasillo estrecho se benefi cie de una extrac-
ción rápida con un dispositivo tipo Reeves, lo cual permite a
dos TUM cargar al paciente desde el pasillo hasta la camilla
Respuesta breve
1. La mecánica corporal es el uso adecuado del cuerpo para fa-
cilitar el levantamiento y traslado. Los principios de la mecá-
nica corporal incluyen:
• Colocar los pies de manera correcta, separados a la anchu-
ra de los hombros
• Durante el levantamiento, usar las piernas, no la espalda,
para efectuar el levantamiento
• Durante el levantamiento nunca girar ni intentar hacer
otro movimiento además del levantamiento
• Cuando se levante con una mano, no compensar
• Mantener el peso lo más próximo al cuerpo posible
• Cuando se cargue a un paciente por unas escaleras, usar
una camilla para escaleras y no un carro camilla, siempre
que sea posible
2. Varias situaciones exigen el traslado urgente del paciente, por
ejemplo cuando la escena es peligrosa, cuando algún tras-
torno que pone en peligro la vida requiere un cambio de
posición y cuando debe acudirse a otros pacientes para trata-
miento inmediato
3. Los levantamientos incluyen el levantamiento de extremi-
dad, el levantamiento directo del suelo, el método de tracción
con sábana y el método de carga directa. Los arrastres inclu-
yen el arrastre en el hombro, el arrastre por los pies, el “arras-
tre de bombero”, el arrastre inclinado, el arrastre por la ropa
y el arrastre en una manta
4. Un arrastre en el eje longitudinal es el realizado por los hom-
bros del paciente de tal modo que el resto del cuerpo asume su
posición anatómica natural, con la columna y todas las extre-
midades en su alineación normal. Este movimiento de urgen-
cia minimiza o previene la agravación de una lesión medular
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Un paciente que cayó 5.4 m y tiene sospecha de lesiones es-
pinales debe levantarse y trasladarse con una tabla espinal
con inmovilización espinal completa
2. Un paciente con dolor precordial sin lesión medular que vive
en un piso superior en un edifi cio sin elevador debe trasladar-
se en una camilla para escaleras
3. Una persona que se encuentra en un ambiente con riesgo de
explosión inmediata debe trasladarse de manera urgente me-
diante arrastre por los hombros
Preguntas sobre la escena
1. Retirar al paciente del vehículo mediante la colocación de un
collarín cervical y un dispositivo de inmovilización corto.
Después de realizar el examen neurológico necesario, debe
rotarse al paciente sobre una tabla espinal larga
2. Cuando se usa un dispositivo de extracción debe considerarse
que puede tener un efecto negativo en la vía aérea del paciente o
en su respiración, y puede causar molestia sustancial al paciente.

1254. © Editorial El
m
anual
m
oderno
1202
El collarín cervical no debe colocarse demasiado ajustado y
las bandas de la férula corta no deben restringir las respira-
ciones. Cuando se gira a la persona sobre la férula larga, es
probable que las bandas de las piernas del dispositivo de
inmovilización corto deban afl ojarse para atenuar la moles-
tia del paciente
3. La clave para trasladar a cualquier paciente, sobre todo en
una extracción, es un esfuerzo en equipo bien coordinado. El
TUM que mantiene la estabilización de la cabeza es respon-
sable de anunciar todos los movimientos. Por ejemplo, puede
decir “deslizar al paciente sobre la férula larga a la cuenta de
tres”. La tripulación debe vigilar al paciente de manera cons-
tante, en particular el ABC y cualquier cambio en el nivel de
consciencia. Debe efectuarse un examen neurológico rápido
antes y después del traslado
4. En esta situación, el equipo debe incluir un collarín cervi-
cal, un dispositivo corto de inmovilización (dispositivo de
extracción tipo chaleco), una férula larga, cintas, inmovi-
lizador para la cabeza, camilla y dispositivo para fijación
de la camilla. El equipo se eligió con base en el mecanis-
mo de lesión y para lograr la máxima seguridad del pa-
ciente a fin de protegerlo contra una posible lesión
cervical o espinal
5. Antes de mover de nueva cuenta a la paciente, debe conti-
nuarse la plática con ella para asegurar que su nivel de
respuesta no ha cambiado y no ha desarrollado una difi cul-
tad respiratoria. Un miembro de la tripulación también
debe realizar otro examen neurológico rápido, con la veri-
fi cación de los pulsos, movimiento y sensibilidad en las
cuatro extremidades. Hay que revisar las cintas para con-
fi rmar que la paciente está bien asegurada a la férula larga
y que todos saben lo que deben hacer para asegurar un
movimiento suave
6. Cuando se traslada la férula larga al carro camilla se consta-
ta siempre que la estructura con ruedas está fi jada y asegu-
rada para que no se mueva, y que el personal que transporta
la férula larga se encuentre en la misma dirección. Si alguien
necesita retroceder mientras se coloca la férula en la cami-
lla, dicha persona debe ser guiada mediante una mano en su
espalda. Debe haber personal sufi ciente para cargar la férula
larga y todos deben mantener una sujeción fi rme de la féru-
la hasta que se coloque por completo en la camilla. Las cin-
tas del carro camilla deben cerrarse y asegurarse antes de
mover al paciente
Capítulo 4 Aspectos medicolegales
y éticos
Toma de decisiones críticas
1. Escuchar que un colega admite un error clínico grave supone
la responsabilidad de informar la verdad sobre lo que se escu-
chó. Si este caso no se notifi ca, el paciente podría resultar
dañado. Aunque reportar a un compañero TUM no es popu-
lar, es posible hablar con la persona que cometió el error y
alentarlo a decir la verdad
2. Atender a alguien cuando se está intoxicado es una garantía
de desastre. Debe considerarse el contenido de alcohol de las
bebidas y el tiempo transcurrido desde su ingestión para de-
terminar si se está intoxicado. Algunos recomiendan no dete-
nerse si se consumió cualquier cantidad de alcohol. ¿Cómo se
sentiría uno como paciente si se percibiera alcohol en el
aliento del TUM?
3. Un paciente refi ere un relato sospechoso. Por desgracia, no
hay forma de saber si la persona dice la verdad. La mayoría
recomendaría informar esto a la policía. Deben seguirse los
lineamientos y protocolos
Respuesta breve
1. La diferencia entre el consentimiento expreso y el implíci-
to es signifi cativa porque un paciente que da su consenti-
miento expreso es un adulto mentalmente competente
para tomar decisiones está informado de los riesgos rela-
cionados con la atención que recibirá y toma una decisión
consciente para recibir la atención. En el consentimiento
implícito, los pacientes casi siempre están inconscientes o
incapacitados de alguna manera, por lo que debe asumirse
que aceptarían el tratamiento si estuvieran conscientes
2. La confi rmación de negligencia exige la comprobación de
todas las circunstancias siguientes: el TUM tenía un deber
con el paciente (deber de actuar), el TUM no proporcionó
el estándar de atención (cometió una falta al deber) y, al
no aplicarlo, el TUM produjo un daño al paciente (causa
próxima) (el daño puede ser físico o psicológico)
3. La mayor prioridad siempre es la atención del paciente,
pero es posible conservar la evidencia y minimizar el efec-
to en la escena durante las propias acciones. Hay que tra-
bajar en conjunto con las fuerzas de la ley
4. El hecho de que un TUM inicie la atención y deje al pa-
ciente sin entregarlo a alguien con entrenamiento similar o
mayor constituye abandono. Que este paciente se haya de-
jado en una cama de hospital no importa; debe hacerse
una transferencia de atención
5. Dejar una copia de un reporte de llamado en un tablero de
avisos en la estación para que todos lo revisen es una vio-
lación a la ley de protección de datos personales. Cual-
quier información que se obtenga sobre los antecedentes,
trastornos o tratamiento de un paciente se considera confi -
dencial y no debe compartirse con nadie más. Se permite
compartir información con otro profesional médico que
participa en la atención continuada del paciente (como la
enfermera que recibe al paciente en el hospital), pero es
ilegal colocar el reporte de un llamado en un tablero de
avisos para que todas las tripulaciones (y quizá el personal
del servicio de televisión por cable) lo vean
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Esto no se ajusta de manera estricta a la defi nición de “de-
ber de actuar” porque no hubo un envío ofi cial a ese llama-
do, pero se tiene la obligación moral y ética de prestar
ayuda porque se es un profesional entrenado en servicio.
En general, si se obedece a la consciencia y se proporciona
la atención, se incurre en una menor responsabilidad legal
que si no se actúa. Deben seguirse siempre los protocolos
y leyes locales

1255. © Editorial El
m
anual
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oderno
Capítulo 44 |
Clave de respuestas1203
2. Hay que pensar otra vez en la atención del paciente y las
propias acciones durante el llamado. ¿Las acciones de la
tripulación fueron una causa tan evidente de la muerte
del paciente que exijan una demanda? ¿Se aplica el prin-
cipio res ipsa loquitur? De no ser así, deben evaluarse las
propias acciones durante el llamado contra las tres prue-
bas de negligencia: (1) ¿tenía usted el deber de actuar?,
(2) ¿aplicó el estándar de atención o cometió una falta al
deber?, (3) si no aplicó el estándar de atención, ¿sus accio-
nes causaron daño al paciente (la también llamada causa
próxima)? Para demostrar la negligencia deben aplicarse
las tres pruebas. Recuérdese que la causa próxima no pue-
de aplicarse a pacientes con lesiones tan graves que no sea
posible salvarlos
3. Una decisión crítica como la omisión de la RCP no debe
basarse en rumores; debe tomarse con base en un docu-
mento legal. Sin la orden para no reanimar, debe conti-
nuarse la RCP y considerar el contacto con el director
médico para recibir una guía adicional
Preguntas sobre la escena
1. El público curioso puede vigilar con facilidad las transmi-
siones por radio, por lo que sólo debe compartirse por ra-
dio información que tenga relación directa con la atención
inmediata. En esta situación particular, la presencia de
SIDA no tiene relevancia para las medidas de atención ini-
ciadas en la escena. Por lo tanto, el personal del hospital no
necesita saber que el paciente tiene SIDA al momento del
informe por radio
2. Toda la información del paciente debe ser confi dencial y
no debe compartirse, salvo con una autorización escrita,
para continuar la atención del paciente o por un citatorio
legal. Es muy sencillo: es la ley y debe obedecerse
3. El hecho de que la paciente tenga SIDA es parte defi nitiva
de sus antecedentes médicos y debe compartirse de mane-
ra discreta con el miembro del personal que recibe a la
paciente en el hospital. Debe tenerse presente que si esta
información tan privada de la paciente se divulga contra su
deseo, puede afectar más que su tratamiento. Hay muchas
zonas en las que todavía existe discriminación por SIDA
en el empleo y la vivienda
4. Informar a todo el personal del hospital sobre la condición
de la paciente es inapropiado e irrelevante, ya que las pre-
cauciones para el control infeccioso deben ser el estándar
en cualquier institución médica y no debe divulgarse in-
formación proporcionada por un TUM. Se asume que cada
paciente con el que se interactúa tiene la capacidad de re-
presentar una exposición laboral, por lo que cualquier en-
cuentro con un paciente se aborda de la misma manera:
con precauciones universales
5. Compartir los antecedentes médicos de un paciente con
otros miembros del SMU constituye una falta a la confi -
dencialidad del paciente. Esta acción no sólo es inapropia-
da, sino que la divulgación de la información puede tener
consecuencias legales, sobre todo si eso tiene un efecto
negativo para el paciente
6. Los principios de confi dencialidad del paciente pueden des-
cribirse de manera muy sencilla: si no es necesario saberlo, no
se comparte. En otras palabras, si un colega no participa de
manera directa en la atención de un paciente, no necesita sa- ber nada sobre el paciente ni la información de éste. Este es- tándar se aplica al personal en el hospital, el departamento de bomberos, la policía y, por supuesto, los miembros del públi- co y medios de comunicación. El TUM tiene la responsabili- dad profesional de proteger la información del paciente
contra transgresión de la confi dencialidad. No hacerlo puede
conllevar penas civiles y penales
Capítulo 5 Terminología médica
Respuesta breve
1. Los siguientes términos anatómicos se defi nen como:
• Medial: hacia la línea media del cuerpo
Lateral: hacia un lado, lejos de la línea media del
cuerpo
• Anterior: la parte frontal del cuerpo o de la parte cor-
poral
Posterior: la parte dorsal del cuerpo o de la parte cor-
poral
• Proximal: más cercana al tronco
Distal: más alejado del tronco
2. Dos prefi jos que signifi can “abajo” son bradi e hipo
3. Dos sufi jos que signifi can “relativos a” son ac y al
4. Prona signifi ca acostado sobre el abdomen. Supina signifi ca
acostado sobre la espalda
5. La línea media axilar se dirige en dirección vertical desde la
axila hasta el tobillo
6. Los cuadrantes abdominales se forman con líneas imaginarias
horizontales y verticales trazadas a través del ombligo para
formar los cuadrantes superior derecho, superior izquierdo,
inferior derecho e inferior izquierdo
7. Plantar se refi ere a la planta del pie
Ejercicios de pensamiento crítico
El paciente tiene una laceración en la cara lateral del brazo iz-
quierdo, a la mitad entre el hombro y el codo. Tiene otra laceración
en la cara medial del brazo izquierdo proximal a la muñeca. Mues-
tra una fractura femoral abierta angulada del cuerpo del fémur
izquierdo
Preguntas sobre la escena
1. El conocimiento de la terminología médica ayuda a formar
y recordar conceptos sobre la anatomía del paciente. Este
conocimiento contribuye a guiar la valoración y atención, y
es la base para un reporte bien redactado sobre las condicio-
nes del paciente
2. El paciente tiene dolor en el centro del pecho
3. El dolor en el cuadrante superior izquierdo se localiza arriba
del obligo
4. Está fracturada la parte superior del húmero, el hueso largo
del brazo.
5. Existe una herida penetrante en la axila izquierda
6. Se escuchan ruidos pulmonares unilaterales izquierdos

1256. © Editorial El
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1204
Capítulo 6 Anatomía y siología
Toma de decisiones críticas
1. Un paciente que se fracturó los huesos del brazo justo por
arriba de la muñeca se rompió el radio y el cúbito
2. El bazo se lesiona a menudo con un traumatismo contuso y
puede causar hemorragia interna grave. Se localiza en el cua-
drante superior izquierdo
3. El hueso largo del muslo es el fémur. Como éste es el hueso
más grande del cuerpo, la pérdida sanguínea puede ser consi-
derable y ser mayor de un litro
Respuesta breve
1. La función del sistema musculoesquelético es dar forma al
cuerpo, proteger los órganos internos y permitir el movimien-
to del cuerpo
2. Las cinco divisiones de la columna vertebral y su localiza-
ción son:
• Cervical: cuello
• Torácica: parte superior de la espalda
• Lumbar: parte inferior de la espalda
• Sacra: parte posterior de la pelvis
• Cóccix: parte distal de la columna, posterior de la pelvis
3. Durante la inhalación, los músculos de la caja torácica y el
diafragma se contraen. El diafragma desciende y las costillas se
desplazan hacia arriba y afuera, lo que amplía el tórax y genera
una presión negativa dentro de la cavidad torácica que intro-
duce aire a los pulmones. Durante la espiración, los músculos
intercostales y el diafragma se relajan. Las costillas descienden
y se desplazan hacia dentro, mientras que el diafragma se eleva,
lo que hace que el tamaño del tórax se reduzca y se genera una
presión positiva en el interior de la cavidad torácica que expul-
sa el aire de los pulmones
4. Los cuatro sitios donde puede palparse un pulso periférico son la
arteria radial, arteria braquial, arteria carótida y arteria femoral
5. El sistema nervioso central se compone del cerebro y la mé-
dula espinal. El cerebro recibe información del cuerpo y a su
vez emite impulsos a distintas áreas del cuerpo para respon-
der a los cambios internos y externos. La médula espinal se
encuentra dentro de la columna vertebral y se proyecta desde
el cerebro hasta las vértebras lumbares. Los nervios se ramifi -
can desde cada parte de la médula y se distribuyen por todo
el cuerpo. El sistema nervioso periférico consiste en dos tipos
de nervios: sensitivos y motores. Los nervios sensitivos captan
información de todo el cuerpo y la transmiten a la médula
espinal y al cerebro. Los nervios motores llevan mensajes del
cerebro al cuerpo
6. Las funciones de la piel incluyen protección, balance del
agua, regulación de la temperatura, excreción y absorción de
impactos
Ejercicios de pensamiento crítico
Es probable que la herida al nivel de la tetilla y la línea media
clavicular afecte al corazón y los pulmones. La herida en el cuadran-
te superior derecho puede dañar el hígado y el riñón. La herida en el
cuadrante superior izquierdo puede afectar al hígado, riñón, pán- creas y bazo.
Preguntas sobre la escena
1. El conocimiento de la anatomía del paciente guía la valora-
ción y la atención. El mecanismo de lesión señala los sitios
anatómicos con posibles lesiones. El conocimiento de las es-
tructuras subyacentes ayuda a predecir el posible daño y su
gravedad. La comprensión de la anatomía de la vía aérea con-
tribuye a controlarla mejor. También debe considerarse la
anatomía pediátrica, ya que existen muchas diferencias ana-
tómicas entre un niño y un adulto
2. Cuando se valora el abdomen de un niño hay que estar alerta
ante signos de hemorragia interna, como equimosis, rigidez e
hipersensibilidad
3. El estado mental deprimido del niño es signifi cativo. También
tiene un problema en la vía aérea que se corrige. Además, la
valoración abdominal indica otras lesiones subyacentes y la
posibilidad de hemorragia interna
4. Muchas causas explican el estado mental alterado. Puede
deberse a una hemorragia interna en el abdomen o a una
lesión traumática del cerebro. Hay que considerar también
otras fracturas y heridas relacionadas con un traumatismo
de alta energía
Capítulo 7 Ventilación, perfusión
y choque: comprensión de la
siopatología
Toma de decisiones críticas
Esta situación sirve como recordatorio acerca de cómo recurrir al
conocimiento sobre fi siopatología para considerar no sólo los ha-
llazgos físicos del paciente (incluidos los signos vitales), sino
también lo que ocurre dentro del cuerpo de la persona y produce
estos hallazgos.
Respuesta breve
1. El metabolismo es la conversión de glucosa y otros nu-
trientes en energía en forma de trifosfato de adenosina.
Los componentes necesarios incluyen oxígeno y glucosa
2. Tres tipos de disfunción respiratoria son la alteración del
control respiratorio, alteración de la presión y alteración
del tejido pulmonar. La alteración del control respiratorio
ocurre cuando el cerebro no puede regular la respiración
de manera adecuada. Sin los mensajes regulatorios, la res-
piración puede cesar o volverse inefectiva. La alteración de
la presión se presenta cuando se interrumpe la integridad
de la cavidad torácica y el aire entra y sale a través de la
pared del tórax. Esto modifi ca los cambios de presión ne-
cesarios para desplazar el aire por la abertura glótica. La
alteración del tejido pulmonar surge cuando éste se des-
plaza o destruye por alguna enfermedad o fuerza mecáni-
ca. El tejido lesionado o enfermo no puede intercambiar
oxígeno y dióxido de carbono

1257. © Editorial El
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anual
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Capítulo 44 |
Clave de respuestas1205
3. La dilatación y constricción de los vasos sanguíneos ayu-
dan a mantener la presión necesaria en el sistema cardio-
vascular para bombear sangre. Estos cambios hacen posible
que el cuerpo se adapte a los cambios del volumen de la
sangre circulante
4. El gasto cardiaco es la cantidad de sangre bombeada por el
corazón cada minuto. Sus componentes son el volumen por
latido y la frecuencia cardiaca
5. El cuerpo compensa las alteraciones cardiopulmonares de
maneras predecibles. Por lo general, el sistema nervioso au-
tónomo activa el mecanismo de pelea o huida de su rama
simpática. Esto hace que los vasos sanguíneos se constriñan
y el corazón lata con mayor velocidad y fuerza. La respuesta
nerviosa simpática también hace que las pupilas se dilaten y
la piel transpire. Los quimiorreceptores en el cerebro y los
vasos sanguíneos perciben el aumento del dióxido de carbo-
no y la hipoxia, y estimulan al sistema respiratorio para in-
crementar la frecuencia y profundidad de las respiraciones.
Los signos y síntomas incluyen aumento del pulso y respira-
ciones, retraso del llenado capilar y piel pálida. Es probable
que las pupilas se dilaten y el paciente está sudoroso, incluso
en ambientes fríos
Ejercicios de pensamiento crítico
1. El metabolismo normal requiere cantidades adecuadas de
oxígeno y glucosa. Cuando el cuerpo no tiene cantidades
adecuadas de alguna, cambia el proceso. El metabolismo
anaeróbico ocurre en estados con cantidades bajas de oxí-
geno. Esta forma inefi ciente de metabolismo produce me-
nos energía y mucho más productos de desecho
2. El sistema respiratorio lleva oxígeno del aire ambiental a
la corriente circulatoria. El sistema circulatorio suministra
oxígeno y glucosa a las células. Los vasos sanguíneos se
dilatan y constriñen a fin de mantener una presión sufi-
ciente en el sistema cardiovascular que desplace la sangre,
y los componentes sanguíneos transportan el oxígeno y la
glucosa
De la siopatología a la práctica
1. Con un corazón dañado se altera la capacidad del cuerpo
para compensar mediante el control del gasto cardiaco.
Las lesiones cardiacas limitan la capacidad para cambiar la
frecuencia cardiaca y el volumen por latido, por lo que
restringen el aumento del gasto cardiaco
2. Un paciente con pérdida del tono vascular pierde la capa-
cidad para controlar la presión arterial en el sistema car-
diovascular. Esta persona no puede adaptarse a la pérdida
sanguínea mediante la vasoconstricción. Además, la dila-
tación excesiva de los vasos sanguíneos permite la caída
de la presión arterial y causa un estado de choque
3. Los eritrocitos transportan oxígeno. La deficiencia en el
número de estas células altera la capacidad del cuerpo
para desplazar oxígeno en el sistema cardiovascular. En
circunstancias normales, este paciente tiene dificultad
para transportar oxígeno suficiente. En periodos de difi-
cultad, esta deficiencia puede afectar en gran medida la
capacidad del cuerpo para compensar. La pérdida de eri-
trocitos también limita la capacidad del cuerpo para eli-
minar productos de desecho, como dióxido de carbono de
los tejidos. Esto puede ser dañino para los tejidos
Preguntas sobre la escena
1. Es necesario saber cuánto tiempo ha existido este proble-
ma. ¿Tiene algún antecedente de problemas gastrointesti-
nales? ¿Tiene algún otro problema médico o toma algún
medicamento?
2. Su frecuencia cardiaca elevada y su piel pálida apuntan a un
choque compensado. Con el antecedente que tiene, es posi-
ble que esta persona esté grave
3. Esta persona no tiene pulso radial porque la presión en el
sistema cardiovascular es muy baja. Las frecuencias cardia-
ca y respiratoria aumentaron para compensar la perfusión
defi ciente
4. La presión arterial baja era predecible con base en la debili-
dad del pulso radial
5. Es probable que la presión arterial baja de esta persona se
deba a hemorragia interna en el tubo digestivo. Los datos
que sugieren este diagnóstico incluyen heces oscuras y ab-
domen sensible
6. Debe llamarse al servicio de apoyo vital avanzado (ALS).
Este personal puede administrar líquidos intravenosos que
ayuden a aumentar la presión arterial y la perfusión
Capítulo 8 Desarrollo a lo
largo de la vida
Toma de decisiones críticas
1. Un niño de tres años de edad que se encuentra aletargado
y con pulso de 60 por minuto es anormal. Debiera estar
alerta y activo, con pulso de 80 a 120 por minuto
2. Un hombre de 65 años de edad que describe una sensación
de “latidos cardiacos saltados” y con pulso de 130 por mi-
nuto es anormal. La frecuencia normal para su edad es de
70 por minuto. Es posible que tenga alguna forma acelera-
da de ritmo cardiaco
3. Un hombre de 42 años de edad que se cayó de una cuneta
y se lastimó el tobillo, con frecuencia respiratoria de 16
por minuto, es normal
4. Es probable que una mujer de 77 años de edad que se que-
ja de mareo con pulso de 56 por minuto sea anormal. Una
frecuencia cardiaca adecuada para su edad es de 70 por
minuto. Sin embargo, la valoración de los demás signos vi-
tales (presión arterial, etc.) permite formar una impresión
más clara de su condición
5. Un lactante de tres meses de edad con una frecuencia res-
piratoria de 30 por minuto es normal
Respuesta breve
1. Las siguientes descripciones se ajustan a los siguientes grupos
de edad:
• Metabolismo disminuido: adultez avanzada (61 años
o más)
• Entrenamiento para usar el inodoro: lactante mayor (28
meses en promedio)
• Síndrome del nido vacío: adultez madura (41 a 60 años)

1258. © Editorial El
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1206
• Desarrollo notable de órganos sexuales externos: adoles-
cencia (13 a 18 años)
• Reflejo de búsqueda: lactante (del nacimiento al pri-
mer año)
• Comportamientos autodestructivos frecuentes: adoles-
cencia (13 a 18 años)
• Condición física máxima: adultez temprana (19 a
40 años)
• Años del ocaso: adultez avanzada (61 años o más)
2. La capacidad para comunicarse con pacientes jóvenes de-
pende de su etapa de desarrollo. A menudo, un lactante es
encantador, dócil y dispuesto a cooperar. Sin embargo, con-
forme los niños desarrollan ansiedad por separación y temor
a los extraños, el abordaje debe ser más delicado. Más tarde,
en el grupo de los adolescentes, los niños luchan por su in-
dependencia. La imagen corporal y la privacidad son gran-
des preocupaciones. Casi todos los adolescentes quieren
que se los trate como adultos, pero al mismo tiempo desean
disfrutar las comodidades de la infancia
Ejercicios de pensamiento crítico
No es inusual una niña de 16 años que duda en abrirse o respon- der a las preguntas frente a sus amigos. Los niños pasan por un
proceso, a menudo doloroso, de descubrimiento de su propia
identidad durante la adolescencia y no quieren arriesgarse a su-
frir vergüenza frente a sus semejantes. La imagen corporal es una
preocupación sustancial en esta etapa y los trastornos de la ali-
mentación son otros problemas potenciales. Para esta edad, la
paciente ya alcanzó la madurez sexual y es posible que tenga
actividad sexual. Una forma de vencer su resistencia consiste en
limitar o retirar a los testigos. Si entre la tripulación hay una
mujer para realizar la entrevista y la valoración, es probable que
la paciente se sienta más cómoda al darle información a ella.
De la siopatología a la práctica
1. Después de un mecanismo de lesión como el descrito, es
probable que la frecuencia cardiaca elevada del paciente se
deba a la emoción del incidente y la estimulación del siste-
ma nervioso simpático, que acelera la frecuencia cardiaca y
eleva la presión arterial. No hay manera de saber si el pa-
ciente sufrió lesiones o hemorragia internas sin realizar una
valoración adicional
2. Saber qué fármacos toma un paciente ayuda a conocer sus
enfermedades preexistentes. A menudo son las preguntas so-
bre los medicamentos las que aportan gran parte de los ante-
cedentes patológicos
Preguntas sobre la escena
1. Se espera que un niño de tres o cuatro años no se despegue
de su madre, sobre todo en un incidente estresante y traumá-
tico como éste. Los niños de esta edad temen a la separación
de sus padres y lo más probable es que el incidente haya mag-
nifi cado aún más sus temores
2. Dado el grado de ansiedad del paciente, debe realizarse un
abordaje muy suave con una voz muy tranquila. Incluso
con una conducta amable, los niños de esta edad pocas
veces toleran la restricción y la inmovilización espinal.
Hay que asegurarse de tener mucha ayuda e intentar limi-
tar el número de personas que le hablan al niño a la vez.
Debe permitirse que la madre del paciente permanezca
con él en todo momento
3. La madre del paciente es clave para el tratamiento exitoso
de este paciente. Al mantenerla tranquila y participativa
en la atención, se favorece también que el niño esté cal-
mado y cooperador. Es necesario que la madre comprenda
que se hace todo lo posible para ayudar a su hijo y para
mantenerlo cómodo. Si es posible, se evita la separación
de la madre y su hijo
4. Todos los signos vitales parecen normales para un pacien-
te de su edad
5. Muchos cuidadores portan una tarjeta de referencia rápi-
da con los signos vitales normales para distintas edades
6. Hablar en términos sencillos y explicar lo que se planea
hacer antes de hacerlo. Evitar las sorpresas y nunca mentir
al paciente ni “endulzar” las cosas, lo cual haría que se
pierda la confianza. Decirle al niño que algo no dolerá
cuando en realidad será doloroso es la manera más segura
para que el paciente sea poco cooperador el resto del tras-
lado. Hay que ser honesto sin asustarlo y alentarlo por su
valentía
Capítulo 9 Manejo de la
vía aérea
Toma de decisiones críticas
1. Es improbable que la vía aérea del paciente asmático de 16
años de edad se mantenga permeable. Si bien el asma es
ante todo un problema respiratorio, su crisis causa com-
promiso del estado mental, lo cual amenaza su vía aérea
2. La vía aérea de la paciente de 72 años de edad tiene pro-
babilidad de permanecer permeable, a menos que su en-
fermedad muestre agravamiento notable. Es probable que
su problema sea de tipo respiratorio y no se relacione con
la vía aérea. Puede encontrarse en un estado crítico como
consecuencia de la neumonía, pero hasta este momento
su vía aérea se mantiene estable
3. La vía aérea del varón de 35 años de edad enfrenta una
amenaza grave. Su posición y la sialorrea revelan dificul-
tad para mantener permeable la vía aérea y constituyen
signos típicos del edema secundario a la infección de la
laringe. Este paciente tiene una gran probabilidad de per-
der la vía aérea
4. La tos perruna de la niña de 16 meses de edad indica un
problema de la vía aérea superior y sin duda es grave. Sin
embargo, en niños pequeños, el edema subglótico que in-
duce la tos perruna es a menudo bien tolerado y en reali-
dad puede no comprometer la vía aérea. Por otro lado,
existen algunos niños que no lo toleran en absoluto. En
este caso, esta infección puede amenazar de manera nota-
ble la vía aérea. Hay que observar a estos niños para con-
firmar una oxigenación adecuada y valorar cada caso en
forma independiente

1259. © Editorial El
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oderno
Capítulo 44 |
Clave de respuestas1207
Respuesta breve
1. Las estructuras principales de la vía aérea son boca, nariz,
lengua, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, glotis, tráquea,
bronquios, bronquiolos y alveolos
2. De manera característica, la vía aérea tiene la mayor prio-
ridad, toda vez que si no está permeable la oxigenación y
la ventilación no pueden tener lugar. La falta de oxigena-
ción conduce con rapidez al paciente a la muerte
3. Entre los signos de una vía aérea inadecuada se encuentran
la falta de desplazamiento del aire, la sofocación, el estri-
dor, los ronquidos y los ruidos estertorosos
4. La maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento
del mentón debe aplicarse para abrir la vía aérea en pa-
cientes que carecen de riesgo de lesión en columna. Esta
maniobra moviliza la cabeza y el cuello y, por ende, no
respeta la posición neutral en alineación. La maniobra de
tracción mandibular debe emplearse en pacientes con po-
sible lesión medular, puesto que en teoría no mueve el
cuello
5. Los dispositivos de la vía aérea pueden mantener la vía
aérea permeable al movilizar la lengua (y, con ella la epi-
glotis) hacia delante y crear un conducto para que el aire
pase por él. La aspiración extrae de la vía aérea los líquidos
y las partículas libres y les impide obstaculizar el paso del
aire a la vez que previene la broncoaspiración
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Esta paciente necesita una intervención inmediata para la
vía aérea, lo que incluye aspiración, posicionamiento y,
quizá, la inserción de un dispositivo de la vía aérea. El tra-
tamiento posterior incluirá ventilación con presión positi-
va y quizá apoyo vital avanzado
2. El estridor revela la obstrucción parcial de la vía aérea.
El aspecto de interés inmediato es la amenaza de una
oclusión completa de la vía aérea. Se requiere un trasla-
do rápido
3. Las respiraciones roncantes revelan un fl ujo de aire turbu-
lento por la vía aérea. En un paciente lesionado o enfermo
indican casi siempre una reducción de la capacidad para
mantener la vía aérea al tiempo que disminuye el estado
de conciencia. Entre las acciones correctivas fi guran la co-
rrección de la posición de la cabeza, la abertura de la vía
aérea y una potencial inserción de un dispostivo para ella
De la siopatología a la práctica
1. Los signos de obstrucción parcial de la vía aérea incluyen di-
fi cultad para respirar, difi cultad para hablar, estridor, ronqui-
dos, sofocación y tos
2. Un estado mental alterado puede infl uir sobre la vía aérea
del paciente debido a que a medida que decrece la función
mental, el control de los músculos que mantienen permea-
ble la vía aérea puede alterarse. La pérdida del tono en
estos músculos puede determinar que la epiglotis caiga ha-
cia atrás y obstruya el espacio glótico. La alteración del
estado mental también puede inducir pérdida del refl ejo
de arqueo. Sin este refl ejo protector, los pacientes se en-
cuentran en riesgo de sufrir broncoaspiración
3. El traumatismo del cuello puede tener efecto inmediato
sobre la vía aérea al dañar los conductos y destruir estruc-
turas, pero también puede amenazar la permeabilidad a
largo plazo al ocasionar edema en los conductos respirato-
rios. Este aumento de volumen puede impedir el desplaza-
miento del aire
Preguntas sobre la escena
1. Una vez que se confi rma la seguridad, las prioridades ini-
ciales son determinar la capacidad de respuesta y, de ser
necesario, abrir la vía aérea y valorar la respiración
2. En una persona inconsciente es necesario estar preparado
para abrir la vía aérea, apoyar la respiración y tal vez ini-
ciar la reanimación cardiopulmonar
3. El equipo necesario debe incluir al de protección personal,
instrumentos para manejo de la vía aérea como un aspira-
dor y adyuvantes de la vía aérea, y dispositivos para apoyo
ventilatorio como una BVM para ventilación manual y
oxígeno suplementario
4. Tras confi rmar la seguridad en la escena, deben valorarse
de inmediato la vía aérea y la respiración. Una vez que se
han valorado y controlado, debe realizarse la revisión del
pulso. Es preciso considerar también una valoración de la
escena para identifi car el mecanismo de lesión
5. En una persona sin respuesta debe sentirse el pulso mien-
tras se observa elevación del tórax por no más de 10 se-
gundos
6. El paciente debe ser girado con rapidez hacia uno de sus
lados (si resulta seguro hacerlo) para permitir que la grave-
dad facilite el drenaje de los líquidos de su vía aérea. Debe
recurrirse a la aspiración para extraer cualquier remanente
de vómito
7. Ante la posibilidad de que existan lesiones en columna, la
vía aérea del paciente debe abrirse con la maniobra de
tracción mandibular. Considérese el uso de un dispositivo
de la vía aérea para ayudar a mantenerla permeable
Capítulo 10 Respiración y
ventilación arti cial
Toma de decisiones críticas
1. Un paciente a quien se encuentra en el piso sin pulso o
respiración debe iniciarse compresiones torácicas altamen-
te efectivas
2. Un paciente de 14 años de edad con fractura de fémur, y
con pulso y respiraciones intensos y un poco acelerados,
tiene probabilidad de estar experimentando dolor intenso.
Se administra oxígeno y se ayuda a aliviar el dolor me-
diante la estabilización de la extremidad fracturada
3. Un paciente de 64 años en estado de alerta con dolor to-
rácico y signos vitales estables necesita oxígeno si presen-
ta disnea o muestra signos de hipoxia
4. Un paciente con EPOC de 78 años, con respiración rápida
y superficial, y desorientado, debe recibir ventilación ma-
nual con concentración alta de oxígeno para asegurar que
su volumen corriente mejore con cada ventilación ma-
nual. Debido a que el paciente mantiene cierto grado de
conciencia es necesario “seguir” su respiración para evitar
que se inquiete y se produzca insuflación gástrica

1260. © Editorial El
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anual
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oderno
1208
Respuesta breve
1. Entre los signos de difi cultad respiratoria se encuentran la res-
piración rápida, el uso de músculos accesorios, la ansiedad, la
respiración con los labios apretados y la posición en trípode. En
el caso de la difi cultad respiratoria, la oximetría de pulso del
paciente debe ser casi normal, lo mismo que su condición
mental, toda vez que su mayor esfuerzo respiratorio permite
cubrir los requerimientos metabólicos de su organismo
2. Entre los signos de la insufi ciencia respiratoria se encuentran
todos aquellos del sufrimiento respiratorio, junto con datos
que indican que el cuerpo ya no puede compensar el reto
respiratorio. Estos signos incluyen el estado mental alterado,
la caída de los valores de la oximetría de pulso, la cianosis, el
enlentecimiento o la irregularidad de la respiración, y la fati-
ga respiratoria
3. Las técnicas para ventilación artifi cial son:
• Boca-mascarilla: se conecta el oxígeno al puerto de la
mascarilla y se ajusta a 15 L/min. Se coloca la mascarilla
sobre la cara del paciente. Se sostiene con fi rmeza en su
sitio al tiempo que se mantiene la extensión de la cabeza.
Se realiza una inhalación y se exhala por la boquilla de la
mascarilla o la válvula de una vía en la parte superior de la
boquilla de la mascarilla, con un volumen apenas sufi cien-
te para hacer que el tórax se eleve. Se retira la boca de la
boquilla y se permite la exhalación pasiva
• BVM. El rescatista se coloca a la cabeza del paciente y abre
la vía aérea. Se aspira y se inserta, de ser necesario, un dis-
positivo de la vía aérea. Se selecciona una mascarilla de ta-
maño apropiado para el paciente. Se coloca la mascarilla
sobre la cara del paciente. Con el pulgar y el índice se forma
una C en torno de la boquilla de ventilación. Los dedos
medio, anular y meñique se colocan bajo la mandíbula del
paciente, para sostenerla contra la mascarilla. Con la otra
mano se comprime la bolsa una vez cada 5 seg, para lograr
que el tórax del paciente se eleve. Se libera la presión sobre
la bolsa y se deja que el paciente exhale por medios pasivos
• DVAORF: se siguen los mismos procedimientos para el se-
llado de la mascarilla observados para la BVM. Se activa el
dispositivo hasta que el tórax se eleva y se repite cada 5 seg
4. Un solo rescatista debe llevar a cabo todas las tareas de la
ventilación con BVM. Sin embargo, si se cuenta con dos res-
catistas, uno sostiene el sello de la mascarilla sobre la cara del
paciente mientras el otro comprime la bolsa. Para el paciente
con sospecha de traumatismo, el proveedor que sostiene la
mascarilla debe llevar a cabo la maniobra modifi cada de man-
díbula. En el paciente sin sospecha de traumatismo puede
recurrirse a la maniobra de inclinación de la cabeza y levan-
tamiento del mentón para abrir la vía aérea
5. En circunstancias normales, el organismo contrae el diafrag-
ma y expande la cavidad torácica para generar una presión
negativa y obligar al aire a entrar por el espacio glótico. En la
ventilación artifi cial, por ejemplo al usar BVM, se depende de
la presión positiva para hacer entrar el aire
6. Cualquier afección que cause hipoxia recibe benefi cios del
oxígeno suplementario. Entre estas afecciones fi guran el
broncoespasmo, el edema pulmonar agudo y el choque. Los
pacientes con hipoxia se benefi cian las más de las veces de
una concentración alta de oxígeno suministrada por medio
de una mascarilla de no reinhalación, pero en algunos casos
los pacientes pueden no tolerar los fl ujos con concentración
alta. En los casos en que los pacientes no toleran la mascarilla
de no reinhalación, una mejor alternativa pueden ser los dis-
positivos para provisión de fl ujo bajo, como las puntas nasa-
les. Algunos sistemas de SMU también pueden permitir a sus
proveedores utilizar dispositivos alternativos, como las mas-
carillas Venturi, o ajustar el nivel de administración de oxíge-
no con base en las condiciones del paciente y su nivel de
oxigenación (siempre deben seguirse los protocolos locales)
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Después de confi rmar que la escena es segura, el TUM debe
abrir la vía aérea de su paciente y, de ser necesario, asegurarla
con un dispositivo de la vía aérea. Su estado mental alterado, la
baja frecuencia respiratoria y la cianosis sugieren una insufi -
ciencia respiratoria. Esta paciente necesita asistencia venti-
latoria inmediata con una bolsa-válvula-mascarilla y oxígeno
suplementario
2. Como mínimo, el paciente requiere de inmediato oxígeno
suplementario. Se necesita una valoración adicional para de-
fi nir si existe falla respiratoria, pero su incapacidad para ha-
blar y su posición sin duda sugieren por lo menos una
insufi ciencia inminente. Si la valoración permite detectar da-
tos adicionales de insufi ciencia respiratoria, se requiere venti-
lación artifi cial inmediata
3. Si bien esta paciente tan sólo puede estar ansiosa tras el acci-
dente automovilístico, debe llevarse a cabo una valoración com-
pleta para asegurarse de que la frecuencia rápida no es efecto de
una lesión. Las frecuencias respiratorias rápidas pueden revelar
una respiración inadecuada, pero se necesita una valoración
adicional para identifi car la insufi ciencia respiratoria
De la siopatología a la práctica
1. Para identifi car la insufi ciencia respiratoria deben valorarse
tanto la oxigenación como la ventilación. Estado mental, co-
loración cutánea y oximetría de pulso pueden utilizarse para
valorar la oxigenación. La auscultación de los ruidos pulmo-
nares, la observación del esfuerzo respiratorio y la identifi ca-
ción del uso de músculos accesorios ayudan a valorar la
ventilación. Si no se identifi can defi ciencias de la oxigenación
o la ventilación en estas valoraciones, el paciente respira de
manera adecuada. Cualquier defi ciencia de cualquiera de es-
tos elementos sugiere una respiración inadecuada y una insu-
fi ciencia respiratoria
2. Un paciente que respira puede requerir ventilación de salva-
mento si se determina que su respiración es inadecuada. En-
tre los signos que revelan esta situación se encuentran
alteración del estado mental, cianosis, disminución de la fre-
cuencia o irregularidad de la respiración, y fatiga respiratoria
3. Al utilizar una bolsa-válvula-mascarilla, se vigila la elevación del
tórax para asegurar que se administre un volumen adecuado
Preguntas sobre la escena
1. Después de confi rmar la seguridad en la escena e integrar una
impresión general es necesario llevar a cabo una valoración
inicial. Si se identifi can problemas debe iniciarse un trata-
miento de inmediato
2. Los elementos esenciales para valorar la respiración de este
paciente incluyen la observación de su esfuerzo respiratorio y
condición mental, la valoración de la coloración de su piel, la
auscultación del tórax para identifi car el movimiento del aire
y detectar ruidos pulmonares anormales, y la obtención de
una lectura de oximetría de pulso

1261. © Editorial El
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anual
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Capítulo 44 |
Clave de respuestas1209
3. El tratamiento inmediato debe incluir la administración
de oxígeno suplementario en concentración alta. También
puede ser importante ayudar al paciente para que se apli-
que su medicamento inhalado (si los protocolos lo permi-
ten). La valoración también puede revelar insufi ciencia
respiratoria. Es necesario estar preparado para aplicar ven-
tilación de salvamento
4. La respiración no es apropiada. Fatiga, cianosis y difi cultad
para hablar sugieren una insufi ciencia respiratoria
5. Este paciente requiere ventilación de salvamento
Capítulo 11 Valoración de la escena
Toma de decisiones críticas
1. La posibilidad de que el camión lleve materiales peligrosos
y la estabilidad del camión son preocupaciones iniciales.
La seguridad del tránsito en la escena es un motivo sustan-
cial de preocupación. Después de confi rmar si es seguro
aproximarse, debe valorarse el número de pacientes (con-
fi rmar que no haya otro vehículo afectado o bajo el ca-
mión) y determinar si es necesaria una extracción
2. No caminar hacia o junto a la autopista hasta estar seguro
respecto del tránsito. Buscar fugas de gas y otros peligros.
Confi rmar el número de pacientes y verifi car si es necesa-
ria la extracción
3. En este caso existen muchas preocupaciones de seguridad.
El éxodo en masa del edifi cio puede deberse a cualquier
cosa, desde una persona que disparaba un arma hasta algún
tipo de explosión. En este caso es probable que se esté
demasiado cerca de la escena. Hay que hacer planes para
un incidente con múltiples víctimas
4. Mantener una distancia segura de la residencia. No entrar
a la casa por ninguna razón debido al riesgo de explosión.
Determinar si el hombre cree que hay alguien en la casa e
informarlo a las unidades de bomberos que lleguen. Solici-
tar la presencia de la compañía de gas, si no está ya en la
escena
5. Buscar equipo de construcción o edifi cios inestables. De-
terminar el número de pacientes y la posibilidad de nece-
sitar equipos de rescate especiales para llegar al paciente
Respuesta breve
1. En caso de una fuga de gasolina o un vehículo en llamas,
considerar que la zona de peligro es de 30 m en todas direc-
ciones desde el choque. Estacionarse fuera de la zona de peli-
gro, en favor del viento y en un punto más elevado, de ser
posible. Evitar las cunetas, depresiones y hondonadas que
puedan derivar combustible hasta la ambulancia. No usar
bengalas. Utilizar conos anaranjados de tránsito por el día y
triángulos refl ejantes por la noche. En caso de materiales pe-
ligrosos, verifi car con una referencia de materiales peligrosos
para determinar la zona de peligro. Estacionarse siempre en
favor del viento y en un sitio elevado si hay fl ujo de líquidos,
pero al mismo nivel si se trata de gases que puedan elevarse.
Estacionarse detrás de una barrera natural o artifi cial. En caso
de que haya cables eléctricos caídos, considerar que la zona
de peligro es el área en la que las personas o vehículos pueden
hacer contacto con los cables vivos si un cable se moviera al-
rededor de su punto de fi jación
2. Los indicadores de violencia o violencia potencial inclu-
yen peleas o voces altisonantes, armas visibles o en uso,
signos de consumo de alcohol o drogas, silencio inusual y
conocimiento de violencia previa
3. Guantes protectores: hemorragia controlada, aspiración,
ventilación de salvamento, RCP. Protección ocular; salpica-
duras, chorreos o dispersión de líquidos. Mascarilla: infec-
ciones diseminadas por gotitas en el aire. Respirador N-95 o
HEPA: enfermedades propagadas por partículas en el aire
4. Las lesiones en huesos y articulaciones son frecuentes des-
pués de caídas y colisiones automovilísticas. Las quema-
duras son lesiones frecuentes en incendios y explosiones.
Las lesiones penetrantes en tejidos blandos pueden deber-
se a heridas por proyectil de arma de fuego
5. Las fuentes de información sobre la naturaleza de la en-
fermedad del paciente pueden ser el paciente mismo, fa-
miliares o testigos en la escena
6. Hay innumerables situaciones en las que los llamados mé-
dicos y traumatólogos pueden agotar los recursos disponi-
bles y es necesario solicitar asistencia adicional. Ya sea que
la situación implique el levantamiento de un paciente
grande, valoración o transporte de múltiples pacientes o
solicitud de recursos con entrenamiento adicional (apoyo
vital avanzado o la policía), es importante tener una acti-
tud proactiva y llamar pronto, siempre que sea posible
Ejercicios de pensamiento crítico
Primero, confi rmar que la policía aseguró la escena antes de en-
trar. De lo contrario, es fácil que el TUM se convierta en rehén o
víctima de un tiroteo. Una vez que la escena es segura, se conti-
núan los pasos normales para la evaluación de la escena: tomar
precauciones universales; confi rmar el mecanismo de lesión (in-
formado como una herida por proyectil de arma de fuego en este
caso); establecer el número de pacientes (puede haber varias víc-
timas de un tiroteo o personas lesionadas por caídas u otras ac-
ciones, e incluso una persona con un ataque cardiaco por el estrés
del incidente); decidir si se requieren más recursos para respon-
der a la situación.
De la siopatología a la práctica
1. Un paciente con heridas por arma blanca en la región costal
inferior anterior y posterior tendría lesiones en los siguientes
órganos internos:
• Una herida penetrante en la zona lateral izquierda inferior
de las costillas podría perforar cualquier órgano de los
cuadrantes izquierdos, como hígado, bazo, intestinos y
páncreas
• Una herida penetrante en la zona lateral derecha inferior
de las costillas podría perforar cualquier órgano de los
cuadrantes derechos, como hígado, intestinos, páncreas y
vesícula biliar
• Lo más probable es que una lesión penetrante en la
parte posterior del paciente en cualquier lado afecte a
alguno de los riñones. Según sea la longitud del objeto
penetrante, también puede dañar a otros órganos (lista-
dos antes)
2. Si el paciente es capaz de protegerse un poco al adoptar la
posición fetal, puede proteger el hígado, bazo, intestinos, pán-

1262. © Editorial El
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anual
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1210
creas y vesícula biliar. Sin embargo, es más probable que los
riñones queden expuestos al traumatismo penetrante por su
localización en la parte posterior
Preguntas sobre la escena
1. Los problemas podrían incluir una verifi cación rápida del
número de pacientes, identifi cación del mecanismo de le-
sión, valoración rápida para determinar la gravedad de las
lesiones, necesidad de recursos adicionales, etc. También es
preciso identifi car el anuncio en la parte lateral del camión
para conocer su contenido y la posible necesidad de un
equipo para materiales peligrosos
2. Aunque la tripulación usa ropa protectora e hizo esfuerzos
para limitar los peligros del tránsito, debe esperar hasta
que los vehículos se estabilicen y el anuncio del camión se
identifi que antes de acercarse de manera segura a los pa-
cientes
3. Como mínimo, las precauciones universales deben incluir
guantes desechables y protección ocular, sobre todo por la
elevada probabilidad de cortes y heridas abiertas en este
tipo de colisión
4. La segunda ambulancia debe estacionarse en un área de
espera situada contra el viento respecto de la escena y a
una distancia segura. Deben tomarse las precauciones para
que la ambulancia quede lejos del tránsito y tenga una vía
de salida fácil después de subir al paciente
5. Los pacientes deben cubrirse y protegerse de manera ade-
cuada durante el proceso de extracción. Además, un miem-
bro de la tripulación debe permanecer con los pacientes
para disipar sus temores, responder preguntas y vigilar su
estado
6. Puede ayudarse a garantizar que el paciente salga de ma-
nera segura de la escena a la ambulancia al considerar si
la ambulancia debe acercarse al paciente para facilitar la
carga
Capítulo 12 Evaluación primaria
Toma de decisiones críticas
1. Un paciente que responde, con difi cultad para respirar y que
se encuentra sentado, tiene prioridad alta
2. Un hombre “desmayado” en una boda que no responde tiene
prioridad alta
3. Un niño que responde y cuyo pie quedó atrapado entre los
rayos de una bicicleta con posibilidad de fractura tiene prio-
ridad baja
4. Un paciente que responde y describe dolor intenso en el ab-
domen tiene prioridad alta
5. Un paciente que sólo gime y parece haber ingerido alcohol
tiene prioridad alta
Respuesta breve
1. Al formarse una impresión general, debe observarse el am-
biente de la persona, si se trata de un paciente médico o
traumatológico, si hay mecanismos de lesión visibles, y la
edad y sexo del paciente. En general, para formarse una im-
presión general se observa, escucha y olfatea. La informa-
ción se recopila mediante la observación directa, los sentidos
y la intuición
2. Valorar el estado mental del paciente mediante AVDI:
• Alerta: el paciente está despierto si puede responder a
las preguntas. Está orientado respecto de la persona si
puede decir su nombre; está orientado respecto del si-
tio si puede decir dónde se encuentra; está orientado
respecto del tiempo si puede decir cuál es el día, fecha
y hora
• Verbal: si el paciente parece tener depresión del nivel de
conciencia, determinar si responde a estímulos verbales al
hablarle o gritarle
• Dolor (painful): si el paciente no responde a estímulos
verbales, confi rmar si lo hace a estímulos dolorosos, como
el frotamiento del esternón con los nudillos o un pellizco
en un dedo del pie
• Inconsciente (unresponsive): el paciente no responde a es-
tímulos verbales o dolorosos
3. Valorar la vía aérea, respiración y circulación:
• Vía aérea: si el paciente habla o llora, la vía aérea está
permeable. Si la vía aérea no está permeable, la perso-
na no está alerta o la respiración es ruidosa; abrir la vía
aérea mediante la maniobra de tracción mandibular
para los pacientes traumatológicos o la maniobra de
inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón
para los pacientes médicos. Aplicar aspiración a la vía
aérea e introducir un dispositivo para la vía aérea. Si
ésta se encuentra obstruida, realizar la maniobra de
Heimlich o aplicar golpes en la espalda y compresiones
torácicas, según sea apropiado
• Respiración: si el paciente no está alerta, revisar el pulso
y la elevación torácica por no más de 10 segundos. Rea-
lizar ventilación de salvamento en caso necesario. Si el
paciente respira, contar la frecuencia respiratoria. Si un
paciente consciente respira con una frecuencia menor de
8 por minuto o mayor de 24 por minuto, administrar
oxígeno con una mascarilla de no reinhalación
• Circulación. Tomar el pulso del paciente. Iniciar con el
pulso radial en un adulto y el braquial en los niños. Si
no pueden percibirse estos pulsos periféricos, buscar el
pulso carotídeo. En caso de ausencia del pulso, iniciar
RCP y colocar un desfi brilador externo automático.
Buscar hemorragias y controlar cualquier hemorragia
mayor. Revisar la temperatura, humedad y color de la
piel. La piel tibia, rosada y seca indica circulación ade-
cuada; la pálida, fría y húmeda representa circulación
defi ciente
4. La disposición CAB coloca el paso “C” (circulación/com-
presiones) de la evaluación primaria antes que los pasos
“A” y “B” (vía aérea y respiración). La secuencia CAB sólo
se realiza en pacientes que parecen sin vida, sin respira-
ción o con respiración agónica, e implica la verificación
inmediata del pulso y compresiones iniciales, si el pulso
está ausente
5. ABC es la secuencia habitual para la evaluación primaria
del paciente. Se realiza en la mayoría de los casos en esta
secuencia: vía aérea, respiración y circulación
6. La declaración de que el orden de las intervenciones depende
de las condiciones del paciente y del número y prioridad de
alteraciones signifi ca que “ABC” es una nemotecnia para re-
cordar las tres principales cosas que deben valorarse y tratar-

1263. © Editorial El
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Capítulo 44 |
Clave de respuestas1211
se, en caso necesario, durante la evaluación primaria. Sin
embargo, “ABC” no indica el orden en el que deben apli-
carse los pasos. Por ejemplo, en un paciente con vómito en
la vía aérea debe aspirarse la vía aérea primero. En uno con
una hemorragia arterial debe controlarse la hemorragia
primero. Se considera el ABC en todos los llamados, pero
el orden difi ere según sean las necesidades del paciente
7. La declaración “múltiples TUM pueden atender múltiples
prioridades al mismo tiempo” signifi ca que cuando hay dos
o más TUM u otro personal entrenado en la escena, pue-
den realizarse muchas tareas al mismo tiempo. Esto ocurre
a menudo. Por ejemplo, un TUM puede estabilizar la co-
lumna cervical del paciente mientras otro aplica aspira-
ción. En otro llamado, un TUM puede controlar una
hemorragia mientras el otro abre la vía aérea
8. La toma de una decisión de prioridad signifi ca determinar
si un paciente tiene un trastorno que pone en peligro su
vida y requiere transporte inmediato al hospital
9. Un paciente traumatológico necesita estabilización manual
de la cabeza y la columna durante la evaluación primaria.
Para proteger mejor la columna, debe usarse una maniobra
de tracción mandibular para abrir la vía aérea, en lugar de la
maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento del
mentón. Un paciente que no responde necesita oxígeno en
alta concentración por mascarilla de no reinhalación o bol-
sa-válvula-mascarilla y transporte como paciente de alta
prioridad. En realidad, cualquier nivel de respuesta inferior
a “alerta” sugiere la posibilidad de un problema que pone en
peligro la vida
Ejercicios de pensamiento crítico
En la primera sección, las preguntas 1 a 3 piden establecer si la prio- ridad del paciente se califi ca como estable, potencialmente inestable
o inestable.
1. Es posible inclinarse por minimizar la condición del paciente
por el sitio donde fue encontrado, fuera de un bar, y asumir
tan sólo que está intoxicado, pero eso es muy peligroso. En
ese momento, sólo se sabe que ha estado inconsciente y que
el mejor control de su vía aérea mejoró su condición. Su con-
dición se mantiene estable
2. Aunque el ABC de la paciente es adecuado y se encuentra
alerta, sus signos vitales son muy preocupantes. Además, la
intuición dice que hay algo mal. La intuición del profesional
puede ser una de las mejores herramientas diagnósticas en la
valoración del paciente. Esta paciente se encuentra potencial-
mente inestable
3. Si se asume que el ABC de la paciente es adecuado, y su
grado de hidratación es normal, esta paciente se encuentra
estable
En la segunda sección, las preguntas 1 a 6 indican decidir qué parte
de la evaluación primaria debe realizarse primero en cada paciente
(secuencias CAB o ABC).
1. Para una persona que no responde y tiene una hemorragia
arterial en el cuello: iniciar con el control de la hemorragia.
Ésta puede ser letal en muy poco tiempo. Más adelante en el
libro se aprende cómo aplicar un vendaje oclusivo
2. Para un paciente con un tobillo fracturado y sin otra lesión
aparente: este paciente no parece tener problemas mayores
en el ABC. Se realiza una verifi cación rápida, pero minuciosa,
del ABC para no pasar nada por alto
3. Para un paciente que no se mueve y no parece respirar:
primero debe buscarse el pulso de esta persona y en au-
sencia de éste, iniciar las compresiones
4. Para un paciente que dice tener dificultad respiratoria gra-
ve: en este caso, aplicar la secuencia ABC para verificar la
vía aérea, luego colocarla en una postura correcta. A con-
tinuación debe aplicarse oxígeno o ventilación (en caso
necesario)
5. Para un paciente que ingirió demasiado alcohol y está vo-
mitando: tratar primero la vía aérea. Son necesarias aspi-
ración y posición si el paciente tiene alteración del estado
mental y no puede controlar la vía aérea
6. Para una persona flexionada y gritando a causa de dolor
abdominal: el grito indica que el paciente puede inhalar y
espirar. Como parte de una revisión minuciosa de la vía
aérea, es necesario confirmar que no haya vómito que re-
quiera aspiración. Es probable que este paciente tenga
pulso, pero deben valorarse la frecuencia y el color, tem-
peratura y condiciones de la piel para descartar la posibi-
lidad de choque por hemorragia interna
De la siopatología a la práctica
1. A menos que el estado de conciencia mejore, la adminis-
tración de oxígeno no cambia por sí misma la prioridad de
un paciente que no responde. Todos los pacientes sin res-
puesta deben considerarse inestables y de alta prioridad
2. Como la familia del paciente conoce más su estado men-
tal normal, es importante obtener la información de ellos.
Este paciente se considera estable y de baja prioridad has-
ta que pueda determinarse cuál es el comportamiento
anormal que obligó a hacer la llamada
3. Es preciso aplicar las precauciones universales. Primero,
revisar siempre la escena para determinar si es seguro
aproximarse. Como el TUM está solo a mitad de la calle,
no se tiene el beneficio de un compañero o alguien más
que ayude a vigilar el tránsito u otros peligros. Sin consi-
derar antes estas preocupaciones, el TUM puede conver-
tirse en parte de la escena. A continuación se forma una
impresión general para determinar cuán grave es la situa-
ción del paciente y solicitar la ayuda de recursos adiciona-
les. Si hay alguno disponible, se solicita a un testigo que
mantenga la estabilización manual de la cabeza y cuello
del paciente hasta que pueda completarse la inmoviliza-
ción espinal. Se valoran el estado mental y el ABC del
paciente. Si durante la evaluación primaria se descubre
algún trastorno que ponga en peligro la vida, se llevan a
cabo las intervenciones apropiadas de inmediato. En este
caso, el paciente tiene gorgoteo durante la respiración y la
vía aérea debe limpiarse de la manera que sea posible.
Quizá no sea mucho lo que pueda hacerse hasta que lle-
gue la ayuda, pero debe recordarse el dicho: “lo más im-
portante que puede hacerse por los pacientes está en el
ABC”
Preguntas sobre la escena
1. Mientras se valora con rapidez la capacidad de respuesta,
debe realizarse una estabilización axial en línea de la colum-
na, seguida por la valoración del ABC

1264. © Editorial El
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1212
2. Para mantener la estabilización espinal, la maniobra de
tracción mandibular es el método más apropiado para ase-
gurar la vía aérea. Con ella se logran dos objetivos: abrir la
vía aérea al desplazar la lengua y la mandíbula hacia de-
lante, y al mismo tiempo mantener la estabilización ali-
neada de la columna (en caso de lesión medular)
3. El grado de respuesta es VERBAL porque el paciente res-
ponde al estímulo verbal
4. La evaluación primaria siempre debe seguir los mismos
pasos generales: formar una impresión general, valorar el
estado mental, valorar la vía aérea, valorar la respiración,
valorar la circulación y determinar la prioridad. La causa
de las convulsiones podría confirmar si tiene un trastorno
médico o no, pero debe identificarse cualquier trastorno
que ponga en peligro inmediato su vida, corregirlo y luego
decidir la prioridad del paciente para su transporte inme-
diato o intervenciones adicionales en la escena. Recuérde-
se que si los pasos de la evaluación primaria no se siguen
de manera consistente y sistemática, es muy posible pasar
por alto y descuidar el tratamiento de una situación que
ponga en peligro la vida
5. El paciente debe colocarse en posición lateral (algunas ve-
ces llamada posición de recuperación) si no hay posibili-
dad de lesión medular. Esto posibilita el drenaje. Si se
sospecha traumatismo de la columna cervical, debe apli-
carse aspiración con frecuencia. Sólo debe rotarse al pa-
ciente si se cumplen estas condiciones: inmovilización
completa en una tabla espinal, colocación de un collarín
cervical y aplicación de los dispositivos necesarios para
inmovilización de la cabeza
6. El estado del paciente bajó de gravedad por la mejoría de
su estado mental
Capítulo 13 Signos vitales y
dispositivos de vigilancia
Toma de decisiones críticas
1. Primero, observar la facilidad con la que el paciente habla.
Si usa frases largas (seis palabras o más) sin tener que de-
tenerse a respirar es que el sufrimiento es mínimo. Puede
esperarse a que el paciente deje de hablar o se le pide que
guarde silencio para poder escuchar sus pulmones (o su
corazón), mientras se cuentan las respiraciones a través
del estetoscopio. Si los pacientes se dan cuenta que el
TUM está contando sus respiraciones es probable que el
resultado no sea exacto
2. Medir la presión arterial una vez que se traslade al pacien-
te a un dispositivo de transporte y a un área más abierta.
Recuérdese que habrá otros indicadores, como el estado
mental, pulso, respiraciones y color de la piel, que son
parte significativa del cuadro del paciente
3. En un paciente con un mecanismo de lesión grave, debe
revisarse el pulso en la arteria carótida. Se buscan otros
signos de vida, como movimiento, gemidos o esfuerzo res-
piratorio. Si un paciente responde y no puede percibirse el
pulso, debe buscarse el pulso en la otra muñeca
Respuesta breve
1. Los signos vitales que suelen medirse en el SMU son respi-
ración; pulso; color, temperatura y condición de la piel
(más llenado capilar en lactantes y niños); pupilas; y pre-
sión arterial
2. Los signos vitales pueden medirse más de una vez porque
la condición del paciente cambia mientras se lo atiende.
Debe repetirse la valoración de los signos vitales cada 15
min en pacientes estables y cada 5 min en los inestables. Se
repite la medición de signos vitales después de cada inter-
vención médica
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Si se intenta valorar el pulso radial y no se encuentra, no
debe dedicarse más de un par de segundos antes de revisar
el otro brazo u otra arteria, como la braquial o la carotídea
2. Si alguna vez se cuestiona una lectura de presión arterial,
ya sea la de un monitor de presión arterial o la medida
mediante auscultación de otro profesional, siempre debe
repetirse el procedimiento
3. El esmalte de uñas puede generar una lectura inexacta del
oxímetro del pulso (en realidad el esmalte de uñas azul
produce las lecturas más inexactas). Una opción es portar
torundas con acetona para retirar el esmalte antes de co-
nectar el dispositivo al dedo. Se retira cualquier uña artifi -
cial. Si la uña es demasiado gruesa, o es imposible de
retirar el esmalte o una uña artifi cial, puede intentarse co-
locar la sonda en un dedo del pie o en el lóbulo de la oreja
De la siopatología a la práctica
1. Siempre que el corazón late con más rapidez que la frecuen-
cia cardiaca natural máxima, las cámaras cardiacas no se lle-
nan por completo con sangre antes de contraerse, lo que
reduce el fl ujo sanguíneo que sale de los ventrículos y se per-
ciben pulsos más débiles en la periferia
2. El sistema nervioso simpático y la hormona adrenalina con-
trarrestan la pérdida sanguínea mediante la constricción de
los vasos sanguíneos. Esto hace que más sangre de la periferia,
como la cutánea, se desvíe hacia el centro del cuerpo, por
ejemplo al corazón y pulmones, donde es más necesaria. La
piel se ve pálida y sudorosa por los efectos vasoconstrictores
de la adrenalina
3. La presión diastólica es la que permanece en las arterias
cuando el ventrículo izquierdo se relaja y se llena. La presión
elevada crónica durante esta fase de relajación, también lla-
mada hipertensión diastólica, aumenta la tensión y el desgas-
te en las estructuras cardiacas, y pone al paciente en un riesgo
mucho mayor de enfermedad cardiaca, accidente cerebro-
vascular y enfermedad renal
Preguntas sobre la escena
1. Después de confi rmar la seguridad de la escena, la principal
preocupación es valorar el ABC. En el caso de la Sra. Álvarez,
la vía aérea está permeable, pero su respiración es un poco

1265. © Editorial El
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anual
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oderno
Capítulo 44 |
Clave de respuestas1213
rápida. Este hallazgo requiere una valoración adicional y
al menos la administración inicial de oxígeno en alta con-
centración
2. Los signos vitales incluyen el número de respiraciones por
minuto (incluida la calidad), frecuencia del pulso por mi-
nuto (incluida la calidad), presión arterial, color y tempe-
ratura de la piel, así como evaluación de las pupilas
3. Como la Sra. Álvarez se queja de dolor abdominal, las
preguntas durante la entrevista deben enfocarse en deter-
minar la calidad e intensidad del dolor, su duración y tipo,
y presencia de un factor que lo desencadenara
4. Además de evaluar el dolor, hay que preguntar si la Sra.
Álvarez ha tenido episodios anteriores del mismo proble-
ma y si ha visitado al médico. De ser así, averiguar qué
señaló éste sobre el trastorno. Debe preguntarse sobre
cualquier medicamento que tome para el dolor abdominal
o para cualquier otro trastorno médico
5. Sí, deben medirse otra vez los signos vitales. En un pacien-
te con respiraciones rápidas y signos y síntomas sugestivos
de hemorragia abdominal se deben repetir los signos vita-
les cada 5 min
6. Se le presenta a la paciente una evaluación honesta de los
signos vitales y la valoración de manera calmada. Hay que
señalar las posibles consecuencias del rechazo al traslado.
Si aun así la paciente se rehúsa a ir al hospital, debe el
TUM debe comunicarse con el director médico y quizá
solicitar autorización al paciente para comunicarse con su
médico personal. Además, si no fue posible convencer a la
paciente de ir al hospital, otro miembro de la tripulación
puede intentar hacerla cambiar de opinión
Capítulo 14 Evaluación
secundaria
E
VALUACIÓN SECUNDARIA
Toma de decisiones críticas
La sección “Toma de decisiones críticas” de este segmento inicial
del capítulo no exige respuestas; más bien señala por qué una
evaluación secundaria exitosa depende del criterio clínico y
pensamiento crítico sólidos. Quizá los estudiantes quieran revi-
sar esta declaración antes de avanzar en el resto del capítulo.
EVALUACIÓN SECUNDARIA DEL
PACIENTE MÉDICO (REVISIÓN
INTERMEDIA DEL CAPÍTULO)
Toma de decisiones críticas
1. Escuchar es importante, pero al fi nal es necesario enfocar el
interrogatorio, ya que de lo contrario el traslado se retrasa.
Puede ser útil dirigir con gentileza al paciente con frases
como “Ya veo, pero necesito enfocarme en la razón por la
que llamó hoy. ¿Puede decirme acerca de...?”
2. Puede hacerse la pregunta mientras los padres no están en
la habitación o cuando lleve al paciente a la ambulancia.
Algunas veces es posible hacer que el padre salga de la
habitación para traer algo (fármacos o el abrigo del pacien-
te) para poder formular la pregunta en privado
3. En este caso, el comportamiento del paciente puede ser
resultado de su enfermedad. La familia puede ser la mejor
fuente de información. Si puede responder, es posible que
lo haga con suma lentitud, por lo que debe dársele un poco
de tiempo (pero no tanto que retrase el tratamiento)
4. Mientras se garantiza la propia seguridad, se adopta el ni-
vel del paciente y se intenta establecer la confi anza. Hay
que hablar despacio y de manera tranquila. Deben hacerse
preguntas fáciles de responder (p. ej., preguntar su nom-
bre) para confi rmar si el paciente está lo bastante orienta-
do para responder
Respuesta breve
1. A diferencia de los pacientes traumatológicos, en los pa-
cientes médicos no hay muchas fuentes externas de infor-
mación sobre el problema. Para las urgencias médicas, la
fuente de información más importante casi siempre es lo
que el paciente informa. Por lo tanto, si el paciente está
despierto y responde, primero se obtiene información de la
persona
2. Para el paciente médico que responde, el primer paso de la
evaluación secundaria es hablar con él para obtener los an-
tecedentes de su padecimiento actual y sus antecedentes
médicos, para luego realizar la exploración física y medir
los signos vitales. En el paciente médico sin respuesta, el
proceso se invierte. Como no puede obtenerse información
del paciente, se inicia con una valoración física rápida y se
miden los signos vitales basales. Después de estos procedi-
mientos se recopila la mayor cantidad de información posi-
ble de los testigos o familiares
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Para obtener los antecedentes del padecimiento actual de un
paciente con dolor torácico, se usa la secuencia OPQRST:
• Origen (onset): ¿qué estaba haciendo cuando comenzó el
dolor?
• Provocación: ¿puede pensar en algo que pudiera causar el
dolor?
• Calidad (quality): ¿puede describir el dolor?
• Irradiación (radiation): ¿dónde se localiza el dolor? ¿Pare-
ce extenderse a algún sitio o permanece en ese punto?
• Intensidad (severity): ¿cuán intenso es el dolor?
• Tiempo: ¿cuándo comenzó el dolor? ¿Ha cambiado desde
que comenzó?
2. Se coloca la mano en el hombro y se le dice: “Sé que está
preocupado por su padre. Puede ayudarlo si intenta calmarse
y responder algunas preguntas sobre sus antecedentes médi-
cos. Respire despacio unas cuantas veces. Bien. Se ve más
tranquilo. ¿Está listo para responder mis preguntas?”
3. Se continúa la conversación con él durante unos minutos
sobre asuntos no relacionados. Luego se le dice: “Señor, en

1266. © Editorial El
m
anual
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oderno
1214
realidad estoy disfrutando nuestra conversación, pero nece-
sito regresar al servicio lo más pronto posible para poder
atender a otros pacientes. Así que necesito que me responda
unas cuantas preguntas acerca del problema que tiene hoy,
¿está bien?”
De la siopatología a la práctica
La nicotina presente en los productos del tabaco eleva la presión
arterial y la frecuencia cardiaca, lo que disminuye el oxígeno que
llega al corazón, aumenta la coagulación sanguínea y daña las célu-
las que recubren las arterias coronarias y otros vasos sanguíneos. El
riesgo de un ataque cardiaco de una persona aumenta en gran me-
dida con el número de cigarrillos que fuma. Las personas que fu-
man una cajetilla al día tienen un riesgo más de dos veces mayor de
un ataque cardiaco que los no fumadores. Casi 30% de todas las
muertes por enfermedad cardiaca en EUA tiene relación directa
con el tabaquismo.
Preguntas sobre la escena
1. La paciente tiene difi cultad para respirar, respiraciones rápi-
das y pulso rápido. Hasta que pueda valorarse mejor su con-
dición, debe considerarse que su prioridad es alta
2. Deben medirse los signos vitales basales, como se indica en la
parte inicial de la situación. Después de descartar cualquier
peligro inminente para la vida, se inicia la recopilación de la
información del padecimiento actual, con preguntas enfoca-
das en el trastorno indicado por el paciente. Hay que admi-
nistrar oxígeno, valorar su efecto en el paciente y revisar la
lectura del oxímetro del pulso (si está disponible)
3. Hacer las preguntas OPQRST y preguntas específi cas sobre
los antecedentes médicos. Es muy importante el uso de un
inhalador u otros medicamentos prescritos con frecuencia a
los pacientes asmáticos
4. Los signos y síntomas de un trastorno agravado pueden in-
cluir cambio en el grado de conciencia, mayor trabajo respi-
ratorio, uso de músculos accesorios, posición en trípode,
mayor difi cultad para hablar (p. ej., respuestas con una sola
palabra), frecuencia respiratoria demasiado alta o baja y ma-
yor ansiedad del paciente. Los signos y síntomas de mejoría
de la condición incluyen frecuencia respiratoria “normal”
(poca o ninguna difi cultad), capacidad de articular oracio-
nes completas, estado mental alerta, ausencia de cianosis y
lectura de saturación de oxígeno mejor o normal en el oxí-
metro del pulso
EVALUACIÓN SECUNDARIA DEL
PACIENTE TRAUMATOLÓGICO
(
REVISIÓN INTERMEDIA DEL
CAPÍTULO)
Toma de decisiones críticas
1. Un paciente que fue encontrado expulsado del vehículo en
una colisión con volcadura debe someterse a un examen trau-
matológico rápido, incluso si parece tener lesiones menores,
debido al mecanismo de lesión
2. Un paciente que se tropezó y quizá se fracturó la muñeca
se somete a un examen enfocado, siempre que el mecanis-
mo de lesión no sugiera la probabilidad de una lesión adi-
cional. Por ejemplo, si el paciente se golpeó la cabeza
durante la caída, requiere inmovilización espinal
3. Una persona con dolor cervical menor por un accidente
automovilístico con un mecanismo de lesión mayor debe
someterse a un examen traumatológico rápido debido a
dicho mecanismo de lesión
4. Un paciente que cayó de una altura de 1.80 m, perdió la
conciencia y se rompió el tobillo debe someterse a un exa-
men traumatológico rápido. Esto podría parecer una si-
tuación limítrofe porque una caída de 1.80 m no cumple
los estándares de un mecanismo de lesión significativo
para un adulto, pero la pérdida de conciencia debe alertar
al TUM sobre la posibilidad de problemas graves, con ne-
cesidad de mantenerse vigilante y realizar un examen
traumatológico rápido. Siempre puede reducirse la inten-
sidad de la atención si el paciente se encuentra estable
Respuesta breve
1. Para el paciente sin un mecanismo de lesión significativo,
no es necesario realizar una valoración traumatológica rá-
pida. En lugar de ello, puede enfocarse la valoración en las
áreas en las que la persona refiere dolor o que tienen sos-
pecha de lesión. Los signos vitales basales y los anteceden-
tes médicos deben obtenerse en todos los casos
2. Los pasos de una valoración traumatológica rápida son ca-
beza, cuello, tórax, abdomen, pelvis, extremidades y cara
posterior. Un paciente con un mecanismo de lesión signi-
ficativo requiere una valoración traumatológica rápida
3. Recuérdese que la exploración física detallada es una ta-
rea de baja prioridad y es probable que se haga en cami-
no al hospital, mucho después de completar la evaluación
primaria y la valoración traumatológica rápida. El obje-
tivo es recopilar más información sobre las lesiones y
enfermedades del paciente. Se repite la evaluación pri-
maria antes de completar la exploración física detallada.
La exploración es muy parecida a la valoración trauma-
tológica rápida efectuada en la escena, salvo por unas
pocas diferencias. Por ejemplo, debe trabajarse alrededor
de varias piezas del equipo (collarín y tabla espinal) que
se colocó, y la valoración del tórax dentro de la ambu-
lancia en movimiento puede ser más difícil. Por lo de-
más, debe examinarse al paciente con tanto detalle como
el tiempo lo permita. El tratamiento de un paciente
traumatológico estable de alta prioridad reduce o elimi-
na a menudo la oportunidad para realizar una explora-
ción física detallada
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Un paciente que se cayó de una altura de tres pisos y tiene
una hemorragia en la vía aérea requiere una intervención
inmediata para corregir un trastorno que pone en peligro la
vida. La hemorragia de la vía aérea debe corregirse antes de
poder hacer cualquier otra valoración. Debe continuarse la
aspiración hasta que su compañero regrese para proporcio-
nar ayuda

1267. © Editorial El
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Capítulo 44 |
Clave de respuestas1215
2. Controlar estas situaciones de la siguiente manera:
• Corte en un dedo: aunque la hemorragia por la herida
sea profusa, un corte en un dedo no es un mecanismo
de lesión significativo. A menos que sea imposible con-
trolar la hemorragia con presión directa y otros méto-
dos normales, puede completarse la valoración y
atención en la escena antes de trasladar al paciente
• Tiroteo en un patio escolar: éste es un mecanismo de
lesión significativo con pérdida sanguínea abundante
que ya ocurrió y produjo lesiones internas a la pacien-
te. Como es capaz de hablar, se asume que la vía aérea
y la respiración son adecuadas, al menos por el mo-
mento. Se aplica de inmediato presión directa para
controlar la hemorragia, administrar oxígeno por mas-
carilla de no reinhalación, mantener la estabilización
manual de la cabeza y el cuello, aplicar un collarín
cervical, inmovilizar a la paciente a la tabla espinal
larga y transportarla de manera expedita, con vigi-
lancia continua y cualquier medida adicional en el
trayecto
• Inconsciente en la acera: no hay manera de conocer la
causa de la condición de este paciente. Hay que cons-
tatar pronto que la vía aérea y la respiración sean ade-
cuadas, suministrar oxígeno o ventilación en caso
necesario, mantener la estabilización manual de la ca-
beza y cuello, colocar un collarín cervical, inmovilizar
al paciente a una tabla espinal larga y transportar sin
perder más tiempo en la escena, con vigilancia de la
condición del paciente en el trayecto
De la siopatología a la práctica
Los pulmones producen ruidos audibles que pueden auscultarse
con un estetoscopio siempre que el aire entre y salga de las es-
tructuras pulmonares: las vías pulmonares (bronquios y bron-
quiolos) y los sacos aéreos (alveolos). Si un pulmón se colapsa,
como en un neumotórax, el aire no puede pasar por estas estruc-
turas y no genera ruidos audibles.
Preguntas sobre la escena
1. El paciente tiene múltiples traumatismos. La prioridad es
el ABC, en tanto se protege la columna cervical. La mayor
prioridad terapéutica es asegurar la vía aérea y las respira-
ciones adecuadas. Debido a las lesiones faciales, debe ase-
gurarse que el moco, sangre o dientes no obstruyan la vía
aérea. Después de colocar un collarín cervical y una tabla
espinal larga, debe aplicarse la aspiración necesaria y, si es
preciso, girar al paciente de lado para permitir el drenaje.
A continuación debe aplicarse un vendaje oclusivo sobre
la herida penetrante. También debe suministrarse oxígeno
en alta concentración y, si es necesario, ayudar a la venti-
lación. Debe detectarse el posible desarrollo de neumotó-
rax a tensión durante todo el llamado
2. El paciente requiere un traslado rápido a un centro trau-
matológico. Después de controlar la vía aérea y la respira-
ción, y de controlar cualquier hemorragia externa, debe
prepararse al paciente para su traslado inmediato
3. Debe obtenerse un conjunto basal de signos vitales lo más
pronto posible. Como el mecanismo de lesión es grave, los
signos vitales se revisan cada 5 min
4. Al parecer, el paciente desarrolla difi cultad respiratoria, hasta
que se levanta parte del vendaje oclusivo y se permite la sali-
da del aire. Esto sugiere neumotórax a tensión. En esta situa-
ción debe separarse la esquina del vendaje oclusivo, lo cual
produce cierto alivio. Si esta medida tiene éxito, debe conti-
nuarse la vigilancia del paciente. Hay que prepararse para
aplicar ventilación asistida y, si el tiempo lo permite, solicitar
la intercepción del equipo de ALS
5. El ABC se mantiene como la mayor prioridad. Sin embargo,
si el tiempo y la condición del paciente lo permiten, la eva-
luación secundaria debe incluir un examen de cabeza a pies
REVALORACIÓN (REVISIÓN
INTERMEDIA DEL CAPÍTULO)
Toma de decisiones críticas
1. El paciente con traumatismos múltiples que cayó de una altura
de 4.5 m con presión arterial descendente se está deteriorando
2. Una mujer de 64 años de edad que se cayó y se queja de dolor
en la cadera tiene signos vitales que regresan a la normalidad
3. Es probable que la condición de una mujer de 19 años de
edad con lesiones en la extremidad inferior, con presión arte-
rial descendente y pulso acelerado, esté en declive
Respuesta breve
1. Los cuatro pasos de la revaloración son:
• Repetir la evaluación primaria: valorar de nueva cuenta
el estado mental del paciente. Mantener la vía aérea per-
meable. Vigilar la frecuencia y calidad de la respiración.
Valorar otra vez la frecuencia y calidad del pulso. Vigilar
el color y la temperatura de la piel. Restablecer las prio-
ridades del paciente
• Repetir y registrar los signos vitales
• Repetir el interrogatorio y la exploración física, en parti-
cular las molestias y lesiones principales
• Verifi car las intervenciones: asegurar que el suministro de
oxígeno y la ventilación artifi cial sean adecuados. Asegu-
rar el control de la hemorragia
2. Al documentar los hallazgos, el TUM puede notar cualquier
cambio en las condiciones del paciente, ajustar el tratamien-
to o iniciar uno nuevo. La tendencia es la evaluación y regis-
tro de los cambios en la condición del paciente, como el
enlentecimiento de la respiración o la elevación de la fre-
cuencia del pulso, que pueden mostrar mejoría o deterioro,
y pueden demostrarse mediante la documentación de las
valoraciones repetidas
Ejercicios de pensamiento crítico
Si la revaloración muestra estos hallazgos, hay que intervenir de la siguiente manera:
1. Gorgoteo respiratorio: aplicar aspiración de inmediato

1268. © Editorial El
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2. La bolsa de la mascarilla de no reinhalación se colapsa por
completo cuando el paciente inhala: aumentar la cantidad de
oxígeno suministrado
3. Ronquidos respiratorios: abrir o corregir la posición de la vía
aérea
De la siopatología a la práctica
El asma es una enfermedad obstructiva causada por la contrac-
ción y estrechamiento de los bronquiolos pulmonares, mientras
que los sacos aéreos (alveolos) de los pulmones a menudo pro-
ducen un exceso de moco. El flujo del aire se limita en gran
medida. El aire queda atrapado en los pulmones y disminuye el
intercambio gaseoso normal, en especial el intercambio de oxí-
geno con la sangre. Aunque la frecuencia respiratoria de la pa-
ciente no se modifique todavía por el ataque asmático, la
cantidad de oxígeno que transporta en su sangre se ha reducido.
La medición de la concentración de oxígeno (SpO
2
) con el oxí-
metro del pulso indica cuánto oxígeno está unido a la hemoglo-
bina de sus eritrocitos. Estos eritrocitos no tienen oxígeno
suficiente para mantener la oxigenación del cerebro, corazón y
otros tejidos. Si la cifra de SpO
2
es baja, puede ayudarse al siste-
ma a intercambiar mejor los gases si se administra oxígeno su-
plementario
Preguntas sobre la escena
1. Es probable que los pacientes con estado mental menor al
alerta (que responden sólo a estímulos verbales o doloro-
sos) tengan difi cultad para mantener la vía aérea permea-
ble. Estos pacientes pueden encontrarse en una posición
tal que obstruya la vía aérea por bloqueo parcial con la
lengua, una situación que se resuelve con el cambio de
posición. Además, en los pacientes menos que alertas es
necesario estar preparado para la aspiración. También es
probable que sea preciso colocar a estos pacientes en una
posición que facilite el drenaje. Cualquier persona que no
responda o sólo en escasa medida debe vigilarse todo el
tiempo. El TUM debe prepararse para cambiar la posición
del paciente en caso necesario e intervenir con auxiliares
para la vía aérea, como las cánulas orofaríngeas o nasofa-
ríngeas, para controlar la vía aérea. El equipo de aspiración
debe estar listo
2. En ese momento debe completarse el interrogatorio del
padecimiento actual. Las preguntas pueden incluir lo si-
guiente: ¿el paciente ha tenido un problema similar antes?
¿La persona toma medicamentos para la presión arterial?
De ser así, ¿cuál es el medicamento? ¿La persona cumple
con el régimen del fármaco? En particular, al dirigirse al
esposo, puede preguntársele “¿cuándo fue la última vez
que vio a su esposa?” “¿Tenía alguno de las manifestaciones
actuales en ese momento, como difi cultad para caminar,
habla farfullante o caída evidente de la cara?” Al dirigirse a
la paciente, puede preguntarse “¿tiene difi cultad para res-
pirar?” “¿Siente algún dolor?”
3. La revaloración incluye vigilancia continua de la vía aérea,
respiración y cualquier cambio en el grado de conciencia
de la paciente. Hay que valorar de manera periódica el ha-
bla de la paciente y observar en busca de caída facial. Se
valoran otra vez las pupilas y signos vitales cada 5 min.
Deben revalorarse con regularidad los cambios en el movi-
miento, fuerza y sensibilidad en todas las extremidades
PENSAMIENTO CRÍTICO Y TOMA DE
DECISIÓN (REVISIÓN INTERMEDIA
DEL CAPÍTULO)
Respuesta breve
1. El pensamiento crítico es un proceso analítico que ayuda a
considerar un problema de una manera organizada y efi -
ciente. Es un pensamiento refl exivo, razonable y enfocado
para decidir qué hacer en una situación particular. Implica
el uso de hechos, principios, teorías y otros elementos de
información
2. Distintos médicos tienen diferentes niveles de entrena-
miento y experiencia, tiempo, tecnología y otros recursos.
Todos los médicos comienzan con la misma técnica básica:
reunir información, considerar las posibilidades y llegar a
una conclusión. Sin embargo, varía en gran medida la mane-
ra en que se aplican estos pasos. El médico de urgencias y el
TUM tienen algunas semejanzas, ya que ambos trabajan con
ciertas restricciones temporales, deben descartar con rapi-
dez o tratar amenazas inmediatas para la vida, y enfocar
muchas de sus preguntas y valoraciones para descartar la
peor situación posible. Cuando se considera un diagnóstico
diferencial, divergen sobre todo en el número de herramien-
tas y pruebas de las que disponen. Un médico de urgencias
tiene muchas más herramientas disponibles, lo que le per-
mite enfocarse en una cantidad mucho mayor de diagnósti-
cos posibles en comparación con el TUM, sin mencionar los
miles de horas adicionales de entrenamiento y exposición
clínica que tienen los médicos en comparación con las per-
sonas que trabajan en el ambiente prehospitalario
3. “Satisfacción de búsqueda” se refi ere a que una vez que se
encuentra lo que se busca, se dejan de buscar otras causas o
posibilidades. Si se sospecha que algo causa el problema y se
tiene el menor indicio de que podría ser así, ya no se busca
un diagnóstico secundario. La “confi rmación del sesgo” es
algo similar y se refi ere a que el profesional busca evidencia
que apoye un diagnóstico específi co. Al hacerlo puede pasar
por alto evidencia que rechaza o reduce la probabilidad de
ese diagnóstico
4. La consideración de demasiadas posibilidades interfi ere con
el desarrollo de un plan terapéutico coherente y oportuno
porque se vuelve demasiado difícil organizar la informa-
ción, descartar los negativos pertinentes y establecer una
conclusión con base en los hallazgos de la valoración. Los
cuidadores que piensan demasiado ponen en duda a menu-
do sus conclusiones, se preocupan más por lo que dejaron
pasar inadvertido que por lo que encontraron. En realidad,
la mejor técnica puede ser aceptar la ambigüedad de la me-
dicina y no dejar que una búsqueda interminable de una
causa retrase el tratamiento
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Un hombre de 52 años que se queja de dolor torácico mien-
tras estaba en el trabajo, que se mantiene alerta y orientado,
necesita una valoración tranquila, en particular si dice que
él cree que podría ser “sólo estrés”. Hay que generar una
impresión general y realizar una evaluación primaria rápida.
Debe usarse el auxiliar OPQRST para obtener información.
Desde la perspectiva del pensamiento crítico, es posible
preguntar lo siguiente:

1269. © Editorial El
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oderno
Capítulo 44 |
Clave de respuestas1217
• ¿El paciente tiene un problema evidente o es necesario
pensar de manera más crítica?
• ¿Qué otra información puede obtenerse para confi rmar o
rechazar el diagnóstico preliminar?
• ¿Qué tan específi co debe ser el diagnóstico de campo para
decidir el mejor tratamiento?
2. Un hombre de 67 años de edad que no responde después de
haber actuado de manera inusual frente a su esposa, con habla
farfullante y que se quejaba de una sensación extraña en el bra-
zo, necesita una intervención inmediata para controlar la vía
aérea. No es probable que un paciente sin respuesta pueda man-
tener la vía aérea por sí solo y respirar de manera efectiva. Mien-
tras se asegura la vía aérea y se valora el resto del ABC, el TUM
debe recopilar información de la esposa y hacerse las siguientes
preguntas desde la perspectiva del pensamiento crítico:
• ¿Se consideraron ya todas las amenazas potenciales a
la vida antes de pasar a la valoración y al proceso diag-
nóstico?
• ¿El paciente tiene algún problema evidente o es necesario
pensar de manera más crítica?
• ¿Hay otras causas aparte de la evidente para la condición
de este paciente?
• ¿Qué tan específi co debe ser el diagnóstico de campo para
decidir el mejor tratamiento?
• ¿Qué es lo menor que puede hacerse por el paciente en
este momento?
3. Un esquiador en nieve de 18 años de edad que se cayó y piensa
que se fracturó el tobillo necesita permanecer inmóvil mientras
se realiza una valoración traumatológica completa. Debe deter-
minarse el mecanismo de lesión y la probabilidad de alguna
otra lesión o la necesidad de inmovilización espinal. Desde la
perspectiva del pensamiento crítico, el TUM debe preguntarse:
• ¿El paciente tiene algún problema evidente o es necesario
pensar de manera más crítica?
• ¿Qué otra información debe obtenerse para confi rmar o
descartar el diagnóstico preliminar?
4. En el caso de una mujer de 41 años de edad con difi cultad
para respirar y dolor durante la respiración profunda es nece-
sario tranquilizarla, realizar una valoración metódica y obte-
ner los antecedentes. Dado que se encuentra ansiosa, necesita
un abordaje tranquilo. La administración temprana de oxíge-
no puede ayudar a aliviar su ansiedad. Desde la perspectiva
del pensamiento crítico, el TUM debe preguntarse:
• ¿Se corrigieron las amenazas a la vida antes de iniciar la
valoración y el proceso diagnóstico?
• ¿La paciente tiene un problema evidente o es necesario
pensar de manera más crítica?
• ¿Qué otra información debe obtenerse para confi rmar o
descartar el diagnóstico preliminar?
• ¿Qué tan específi co debe ser el diagnóstico de campo para
decidir el mejor tratamiento?
• ¿Qué es lo mejor que puede hacerse por el paciente en
este momento?
Preguntas sobre la escena
1. Una vez que la evaluación primaria está completa, se efectúa
la evaluación secundaria para evaluar el estado mental, revi-
sar si existe dolor o molestia (con el auxiliar OPQRST) y
considerar el uso de la Cincinnati Prehospital Stroke Scale
para descartar signos de accidente cerebrovascular
2. El Sr. Romero podría tener una urgencia diabética, una ur-
gencia neurológica como un accidente cerebrovascular o
ataque isquémico transitorio, o una urgencia cardiaca
como un ataque cardiaco o una crisis hipertensiva
3. Conocer los medicamentos que toman los pacientes puede
aportar con frecuencia mucha información sobre los antece-
dentes y las enfermedades para las que reciben tratamiento.
También puede averiguarse cuándo tomó el paciente su últi-
ma dosis del fármaco para la diabetes
4. Deben completarse las evaluaciones primaria y secundaria,
junto con la valoración del estado mental y cualquier dolor
o molestia. Puede utilizarse la Cincinnati Prehospital Stroke
Scale para reconocer signos de accidente cerebrovascular
5. Este paciente puede considerarse potencialmente inesta-
ble hasta que pueda obtenerse más información. El trans-
porte debe ser expedito hasta que pueda descartarse un
accidente cerebrovascular, ataque cardiaco o urgencia dia-
bética grave
6. Debe solicitarse una intercepción de ALS siempre que el
paciente requiera una intervención de ALS, como glucosa
intravenosa
Capítulo 15 Comunicación y
documentación
Toma de decisiones críticas:
di cultades para la comunicación
1. Es posible que el personal de respuesta médica de urgen-
cias esté ocupado con un paciente grave, que se haya olvi-
dado, que esté en peligro o que su radio no funcione tal
vez. Debe llamarse por radio y pedir una actualización
2. Se le advierte al hospital que el paciente ingirió al parecer
una gran cantidad de alcohol. (Nunca debe asumirse que
éste es el único problema.) Se notifi ca el grado de respues-
ta actual (estímulos dolorosos) y se señala que éste ha
cambiado. Hay que comunicarse de nueva cuenta con el
hospital si la condición del paciente se agrava para que es-
tén preparados
3. Según sean el tiempo y los recursos, el TUM puede salir de
la escena caótica para eliminar el ruido de fondo e intentar
otra vez. Hay que asegurarse de hablar de forma lenta y
clara. Si hay al parecer un problema con la radio, se le pre-
gunta al radiooperador si escuchó la transmisión. De ser así,
este último puede advertir al hospital por radio o teléfono
4. Si se indica “el paciente no habla, pero sus ojos están abier-
tos y localiza el dolor al dirigir la mirada al sitio del estí-
mulo doloroso”, se describe una imagen del estado mental
del paciente
Toma de decisiones críticas:
elección de qué y cómo documentar
1. Sólo debe documentarse la información que tiene relevan-
cia médica. Por ejemplo, si el paciente es toxicómano, es
pertinente anotar si el paciente aceptó o negó el consumo
de alcohol o drogas antes de este incidente. El consumo de

1270. © Editorial El
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alcohol o drogas también puede hacer que un paciente sea
incapaz de dar su consentimiento o emitir un rechazo in-
formado. Deben usarse declaraciones objetivas (realistas)
en lugar de subjetivas (opiniones) en la documentación. Se
emplean términos como el paciente señaló antes de regis-
trar información subjetiva para que cualquiera que lea el
informe conozca la fuente
2. Al TUM siempre se le permite revisar el informe de un
llamado o el de atención del paciente antes de atestiguar
en la corte o responder a un citatorio. Éste es un documen-
to legal que registra las observaciones y acciones del TUM
durante el llamado. Esto refresca su memoria y no crea
sesgos o interferencia con los procedimientos legales
3. Los casos como maltrato infantil, de ancianos o abuso sexual
exoneran a los profesionales de cualquier requerimiento de
privacidad de acuerdo a la Ley de protección de datos per-
sonales relacionado con un informe a las autoridades apro-
piadas y los profesionales de salud relevantes. En realidad,
muchos estados proporcionan inmunidad específi ca contra
demandas legales a los que notifi can la sospecha de estos in-
cidentes de buena fe
Respuesta breve
1. Los pasos de un informe médico por radio son:
• Identifi cación de la unidad y nivel del profesional (“Hos-
pital Juárez, ésta es la Ambulancia 6 de AVB comunitaria
en ruta a su localización...”)
• Tiempo calculado de arribo (“...con un TEA de 15 minutos”)
• Edad y sexo del paciente (“Transportamos a un paciente
masculino de 68 años de edad...”)
• Molestia principal (“...que se queja de dolor en el abdomen”)
• Antecedentes pertinentes breves del padecimiento actual
(“Inicio del dolor hace dos horas, acompañado de náusea
leve”)
• Antecedentes médicos relevantes (“El paciente tiene an-
tecedente de presión arterial elevada y artritis”)
• Estado mental (“Se encuentra alera y orientado, nunca
perdió la conciencia”)
• Signos vitales basales (“Sus signos vitales son pulso 88,
regular y pleno; respiraciones, 20 sin difi cultad; piel nor-
mal; presión arterial, 134 sobre 88”)
• Hallazgos pertinentes en la exploración física (“La explo-
ración reveló hipersensibilidad en ambos cuadrantes ab-
dominales superiores. No parece haber rigidez”)
• Atención médica de urgencia proporcionada (“Como tra-
tamiento, se le colocó en posición de comodidad”)
• Respuesta a la atención médica de urgencia (“La intensi-
dad del dolor no ha cambiado durante la atención. El es-
tado mental ha permanecido sin cambios. Los signos
vitales no han cambiado”)
• Si el sistema lo requiere o el TUM tiene preguntas, hay
que comunicarse con el director médico. (“¿El director
médico tiene alguna indicación?”)
2. La comunicación interpersonal efectiva con los pacientes
debe tener estas cualidades:
• Mantener el contacto visual
• Estar consciente de la postura y el lenguaje propios
• Usar un lenguaje que el paciente entienda
• Ser honesto
• Usar el nombre propio del paciente
• Escuchar
3. La información subjetiva es la emitida desde el punto de vis-
ta de una persona: el paciente, testigos, incluso el propio
TUM (p. ej., el paciente dice “me siento como si tuviera gri-
pe”.). La información objetiva es la observable, mensurable y
verifi cable (p. ej., los signos vitales). Un dato negativo perti-
nente es algo que no está presente, pero es importante señalar
(p. ej., “el paciente señala que el dolor torácico no se irradia”)
4. Los informes escritos que no son claros pueden para los de-
más generar errores nocivos en la atención del paciente. Tam-
bién difi cultan que el equipo de mejora de calidad haga
revisiones e investigación
5. Las medidas y elementos importantes que deben documen-
tarse cuando un paciente rechaza la atención o el transporte
al hospital incluyen:
• Intentar de nueva cuenta persuadir al paciente para ir al
hospital
• Asegurarse de que el paciente puede tomar una decisión ra-
cional e informada (p. ej., no está bajo la infl uencia del alcohol
u otra droga, ni bajo efectos de una enfermedad o lesión)
• Informar al paciente por qué debe ir y qué podría pasar si
no acude al hospital
• Consultar al director médico según lo indiquen los proto-
colos locales
• Si aun así el paciente se rehúsa, documentar cualquier ha-
llazgo de la valoración y atención proporcionada, y pedir
al paciente que fi rme el formato de rechazo
• Pedir a un familiar, ofi cial de policía u otra persona pre-
sente que fi rme el formato como testigo. Si el paciente se
rehúsa a fi rmar el formato, pedir a un familiar, ofi cial de
policía o persona presente que fi rme el formato para con-
fi rmar que el paciente se negó a fi rmar
Ejercicios de pensamiento crítico
1. La secuencia correcta de un informe médico por radio está
indicada por los números entre paréntesis que preceden a los
siguientes elementos de información:
• (5) Dolor torácico que se irradia al hombro
• (3) Sesenta y seis años de edad
• (13) Se suministró oxígeno a 15 L por minuto a través de
mascarilla sin reinhalación
• (9) Alerta y orientado
• (4) Paciente femenino
• (7) Comenzó 20 minutos antes mientras podaba el césped
• (8) Antecedente de presión arterial elevada y diabetes
• (2) Tiempo calculado de arribo, 20 min
• (10) Pulso, 86; respiraciones, 22; piel húmeda y fría; pre-
sión arterial, 110/66; SpO
2
, 96%
• (14) El oxígeno alivió un poco el dolor
• (6) Niega difi cultad para respirar
• (15) Se solicitan órdenes del director médico
• (1) Se trata de la Ambulancia de AVB 4 comunitaria
• (11) Los ruidos pulmonares son simétricos en ambos lados
• (12) Se le colocó en posición de comodidad

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Capítulo 44 |
Clave de respuestas1219
2. Una muestra de la relación de los hechos es la siguiente: Mu-
jer de 56 años de edad con dolor precordial que se irradia al
hombreo. Inicio 20 minutos antes de nuestra llegada mientras
podaba el césped. Exploración física: alerta y orientada, PS
110/66, pulso 86, respiraciones 22, SpO
2
96%, piel húmeda
y fría, ruidos pulmonares simétricos bilaterales, niega disnea.
Antecedentes: hipertensión y diabetes. Tratamiento: O
2
15 L/
min de no reinhalación, colocada en posición de comodidad.
Respuesta: cierto alivio del dolor con el O
2
Preguntas sobre la escena
1. La siguiente información debe incluirse en el informe de
atención prehospitalaria: datos del llamado (nombre de la
institución, número de la unidad, fecha, horarios, número
de llamado, nombres y niveles de certifi cación de los
miembros de la tripulación); datos del paciente (naturale-
za del llamado, mecanismo de lesión, localización del pa-
ciente, tratamiento, signos y síntomas, signos vitales
basales, nivel de conciencia, antecedentes del padecimien-
to actual, atención administrada y efectos de cada medida,
cambios en la condición del paciente durante el llamado,
información de seguro médico y facturación); y descrip-
ción (información objetiva y subjetiva pertinente, datos
negativos pertinentes)
2. Un informe de atención prehospitalaria exacto y minucioso
es importante porque el documento no sólo se incluye en el
expediente médico permanente del paciente, sino que a
menudo se usa como documento legal en casos civiles y pe-
nales. Además, los datos del informe de atención al paciente
se emplean con fi nes administrativos, educativos y para me-
jora de la calidad
3. Una excelente manera de asegurar que el informe de aten-
ción prehospitalaria se haya completado de manera efectiva
consiste en pedir al compañero que lo revise antes de pre-
sentarlo. Siempre es posible pasar por alto información o
ver las situaciones desde el punto de vista personal. Después
de todo, ambos estaban presentes en el llamado y es impor-
tante tener un consenso sobre lo ocurrido
4. Todas las copias del informe de atención prehospitalaria de-
ben ser iguales y refl ejar con exactitud la atención suminis-
trada. Si la versión de los sucesos en el expediente médico
difi ere de la versión del proveedor o institución de SMU,
pueden surgir objeciones legales sobre la atención propor-
cionada al paciente
Capítulo 16 Farmacología general
Toma de decisiones críticas: si el
hospital está cerca, ¿debe
administrarse ácido acetilsalicílico?
Sin duda. Se ha descubierto que el fármaco que reduce la mortalidad
en caso de infarto de miocardio (ataque cardiaco) es el ácido acetil-
salicílico. Cuanto más rápido se administre, más pronto comienza a
actuar. Mientras los protocolos lo permitan y no existan razones mé-
dicas para evitar su administración, debe administrarse ácido acetil-
salicílico. Es necesario recordar que si bien el traslado es una parte
importante de la labor del TUM, los SMU se concibieron con la idea
de llevar el tratamiento al paciente. El tratamiento con ácido acetil-
salicílico es un ejemplo de esto.
Toma de decisiones críticas: el
equipo de ALS está en camino,
¿debe ayudarse a la paciente a
utilizar su inhalador?
El TUM sin duda debe entrar en contacto con la dirección médica
para obtener autorización para ayudar a la aplicación del medicamen-
to. Si bien el equipo de ALS se encuentra cerca, la administración
temprana de los fármacos broncodilatadores, como el salbutamol, es
importante para el éxito general del tratamiento. Los paramédicos de
mayor nivel que llegan pueden llevar consigo broncodilatadores, pero
incluso en los 5 a 8 min de espera la paciente puede ingresar a una fase
de difi cultad respiratoria que responderá en menor medida a los me-
dicamentos llevados por los paramédicos intermedios o avanzados..
Las acciones inmediatas del TUM pueden determinar la efectividad
de los tratamientos tempranos. Siempre deben seguirse los protocolos
locales, pero recuérdese que existen por razones importantes.
Toma de decisiones críticas:
¿cuándo y en qué casos apoyar en la
aplicación de medicamentos?
1. Si el TUM se halla en la escena con un paciente que experi-
menta dolor precordial de tipo cardiaco y él le sugiere usar la
nitroglicerina prescrita a su esposa, debe indicársele que está
contraindicado. No se han valorado las posibles interacciones
farmacológicas en el paciente y podría recibir algún fármaco
que ejerciera alguna interacción negativa con la nitrogliceri-
na. Debe considerarse el contacto con el control médico
2. Una paciente diabética que responde sólo a estímulos verbales
intensos y se encuentra muy somnolienta tiene poca probabi-
lidad de controlar su propia vía aérea. La administración de
glucosa oral, cuya consistencia es la de un jarabe espeso, sólo
comprometería en mayor medida su capacidad para mantener
una respiración efectiva. El uso de glucosa oral se limita a los
pacientes que pueden autoadministrársela y deglutirla bien
3. Un paciente con EPOC con 48 rpm superfi ciales y volumen
corriente bajo cursa con difi cultad respiratoria moderada o
grave. La administración de su fármaco inhalado prescrito
puede mejorar la distribución de oxígeno al paciente y pro-
ducir alivio temporal hasta que pueda valorarse con más de-
talle en el servicio de urgencias
Respuesta breve
1. Ácido acetilsalicílico, oxígeno y glucosa oral son medicamen-
tos que se llevan a menudo en las ambulancias y, en ciertas
circunstancias, puede administrarlos un TUM
2. Los broncodilatadores inhalados, la nitroglicerina y la adrena-
lina para autoadministración son fármacos para cuya aplica-
ción los TUM pueden apoyar al paciente
3. Otras formulaciones de los medicamentos son polvos, líqui-
dos, geles, aerosoles sublinguales y gases inhalados
4. La dirección médica en línea implica que se mantiene comu-
nicación directa con un médico, como en el caso de llamar al
médico por la radio desde una escena de urgencias. La direc-
ción médica fuera de línea hace referencia a la participación
de un médico “detrás de cámaras”, como en el caso del desa-
rrollo de lineamientos y protocolos
5. Los fármacos pueden administrarse por las vías oral, sublingual,
inhalada, inyectada o incluso transcutánea, para absorción

1272. © Editorial El
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1220
Ejercicios de pensamiento crítico
Si bien la nitroglicerina puede ser útil para el dolor torácico, la admi-
nistración de un fármaco que no fue prescrito de manera específi ca
al paciente nunca es una buena idea. Debe agradecerse al familiar
por su disposición a ayudar, pero no debe administrarse un medica-
mento que no ha sido prescrito.
De la siopatología a la práctica
La revaloración debe incluir los mismos elementos de la valoración
inicial y los signos vitales. Ciertos fármacos inducen efectos colatera-
les predecibles (p. ej., la adrenalina provoca incremento de la fre-
cuencia cardiaca), pero en general deben buscarse signos de mejoría
o deterioro de la condición del paciente.
Preguntas sobre la escena
1. Entre las preguntas adicionales que pueden formularse al pa-
ciente se encuentran:
• ¿Cuánto tiempo ha persistido el dolor?
• ¿Ha tenido este dolor antes?
• ¿Padece alguna enfermedad?
• ¿Utiliza fármacos?
• ¿A qué hora comió por última vez?
2. La nitroglicerina puede ser útil si se le prescribió al paciente.
De acuerdo con los protocolos locales, puede ser necesario
que el TUM contacte a la dirección médica antes de tomar la
decisión. Siempre deben considerarse los “cinco factores co-
rrectos” antes de la administración de un fármaco
3. La valoración de los signos vitales del paciente antes de la
administración de un fármaco resulta esencial. En particular,
la nitroglicerina puede inducir una caída de la presión arte-
rial, de tal modo que es muy importante asegurar que no sea
baja antes de administrar el compuesto
4. Es necesario saber si el medicamento se le prescribió al pa-
ciente, si no está caducado y la dosis correcta que puede ad-
ministrarse con seguridad
5. Al administrar nitroglicerina en comprimidos debe colocarse
uno bajo la lengua y permitir que se disuelva. El comprimido
no debe masticarse o deglutirse. Al administrar el fármaco en
aerosol, el frasco no se agita antes de usarlo; se mantiene en
posición vertical, se solicita al paciente que abra la boca y se
presiona el aspersor una vez con el dedo índice. Se le solicita
al paciente que cierre la boca y no degluta
6. Los signos vitales deben revalorarse poco después de la admi-
nistración y cada 5 min a partir de entonces
Capítulo 17 Urgencias
respiratorias
Toma de decisiones críticas
1. Un paciente de 14 años de edad con difi cultad respiratoria y
antecedente de asma se benefi ciará del uso de un inhalador.
Siempre deben seguirse los protocolos locales y las órdenes
de la dirección médica para utilizar medicamentos
2. No se usa el inhalador debido a que no es una prescripción de
la paciente. Además, pueden existir sibilancias en trastornos
distintos del asma. Nada indica que las sibilancias son efecto
de la misma afección que sufre la hija
3. Si bien el inhalador fue indicado para el tratamiento del
asma, en este caso no aporta gran benefi cio puesto que la
persona no ventila de manera adecuada. La razón por la cual
no se auscultan sibilancias es que no respira en grado sufi cien-
te para movilizar el aire por las vías respiratorias constreñidas.
El medicamento que contiene el inhalador no llegará a una
zona profunda de los pulmones, donde se requiere. Hay que
ventilar a la paciente con una BVM conectada al oxígeno,
transportarla con rapidez y solicitar la intercepción de una
ambulancia ALS si está disponible en la zona
Respuesta breve
1. Todos los pacientes (adultos, niños, lactantes y neonatos) que
desarrollan hipoxia presentan incremento de la frecuencia
respiratoria. Los sensores en el tallo cerebral y el corazón rea-
lizan una detección constante de la concentración de oxígeno
en la sangre. Si es demasiado baja, se envían señales cerebrales
hacia los músculos respiratorios para aumentar la frecuencia
respiratoria
2. El efecto de la hipoxia sobre la frecuencia de pulso de los
pacientes varía de acuerdo con su edad. En los adultos, la hi-
poxia incrementa la frecuencia cardiaca, el gasto cardiaco y la
presión arterial. Esto se debe a la estimulación directa de los
sensores cercanos al corazón (cuerpos aórticos), que detectan
las concentraciones bajas de oxígeno en la sangre. En los ni-
ños, lactantes y neonatos, la frecuencia cardiaca puede mos-
trar un incremento breve, pero a menudo desciende en forma
aguda para volverse muy lenta (bradicardia)
3. Entre los signos de la respiración inadecuada se encuentran la
frecuencia respiratoria superior o inferior a la normal; el rit-
mo irregular; la disminución, asimetría o ausencia de ruidos
respiratorios; la respiración laboriosa o el incremento del es-
fuerzo respiratorio; el uso de músculos accesorios (puede ser
notorio en neonatos, lactantes y niños, y acompañarse de ale-
teo nasal, disociación toracoabdominal, quejido, y retraccio-
nes intercostales, supraclaviculares y supraesternales); y
respiración superfi cial
4. Un paciente en insufi ciencia cardiaca también puede desarro-
llar broncoconstricción y sibilancias. Si la broncoconstricción
es evidente y el médico del paciente le prescribe un fármaco
inhalado en una situación de este tipo, entonces está indicado.
El medicamento tendrá el efecto colateral de aumentar la fre-
cuencia cardiaca, de tal modo que debe asegurarse la vigilan-
cia de los signos vitales y limitar la repetición de la dosis del
fármaco
5. Las diferencias del sistema respiratorio entre adultos y niños/
lactantes/neonatos son:
• Boca y nariz: en general, todas las estructuras son más pe-
queñas y se obstruyen con más facilidad en los niños que
en los adultos
• Faringe: la lengua en neonatos, lactantes y niños ocupa un
mayor espacio proporcional dentro de la boca que en los
adultos
• Tráquea: la tráquea es más estrecha y se obstruye con
más facilidad por efecto del edema. También es más
blanda y fl exible. Al igual que otros cartílagos del neona-
to, lactante y niño, el cricoides está menos desarrollado y
es menos rígido

1273. © Editorial El
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Capítulo 44 |
Clave de respuestas1221
• Diafragma: la pared torácica es más blanda; neonatos, lac-
tantes y niños tienden a depender en mayor medida del
diafragma para la respiración
6. Entre los signos y síntomas de la difi cultad respiratoria se en-
cuentran alteración del estado de conciencia, mareo, síncope,
inquietud, ansiedad, confusión, combatividad, cianosis, ten-
sión de los músculos del cuello y la cara, opresión torácica,
esfuerzo de los músculos intercostales, adormecimiento u
hormigueo en las manos y los pies, aleteo nasal, compresión
de los labios, tos, estridor espiratorio, tos perruna aguda, rui-
dos respiratorios como sibilancias o roncus, y posición del pa-
ciente en trípode
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Un varón de 45 años de edad con dificultad respiratoria,
frecuencia respiratoria alta, respiración superficial, ex-
pansión torácica mínima y dificultad para hablar tiene
respiración inadecuada. Razonamiento: las respiraciones
rápidas y superficiales, junto con la expansión torácica
mínima, no posibilitan un llenado adecuado de los alveo-
los pulmonares
2. Una mujer de 65 años de edad con frecuencia respiratoria
normal, ritmo regular, buena expansión torácica y respira-
ción laboriosa discreta tiene respiración adecuada. Razo-
namiento: aunque la paciente percibe difi cultad para
respirar, la frecuencia y el ritmo normales, y la expansión
torácica apropiada revelan que su respiración en el mo-
mento permite el llenado de los alveolos pulmonares
3. Una paciente pediátrica somnolienta de tres años de edad
con retracciones, aleteo nasal y frecuencia respiratoria rá-
pida tiene respiración inadecuada. Razonamiento: la re-
tracción de los músculos y el aleteo nasal revelan que la
niña realiza un gran esfuerzo para introducir aire a sus pul-
mones. La frecuencia es demasiado alta para permitir un
llenado adecuado de los alveolos. La somnolencia de la
niña constituye un signo de alerta de hipoxia
De la siopatología a la práctica
1. Sí, un paciente puede desarrollar edema pulmonar sin ede-
ma periférico. Con base en la posición que adopte el pacien-
te la mayor parte del tiempo, como estar acostado, puede no
formarse edema en las extremidades inferiores. Además,
cuando el edema pulmonar es agudo (si se desarrolla con
rapidez y no es crónico) el edema periférico no es un com-
ponente del cuadro
2. La fase espiratoria se encontrará prolongada puesto que el
asma es una enfermedad obstructiva en la que el aire queda
atrapado en los alveolos por efecto de la broncoconstricción
y la producción excesiva de moco. Durante la inhalación, el
paciente debe exhalar con mayor fuerza por efecto de la pre-
sencia de aire atrapado, que requiere más tiempo para salir de
los pulmones
3. La SpO
2
tan sólo cuantifi ca la cantidad de oxígeno que por-
ta la sangre en los eritrocitos; se trata sólo de una medida de
lo que ocurre en el organismo. El paciente puede presentar
difi cultad moderada o intensa y aun así tener una oximetría
de pulso “normal”. En realidad, los tejidos del paciente
pueden presentar hipoxia si las moléculas de oxígeno no se
liberan de los eritrocitos al llegar, por ejemplo, al cerebro.
Incluso existen algunos trastornos, como la temperatura
corporal baja o una concentración baja de ácido en el orga-
nismo, que hacen que el oxígeno permanezca unido a los
eritrocitos en vez de oxigenar los tejidos, lo que provoca
hipoxia. Ésta es la razón por la cual debe valorarse al pacien-
te en su totalidad (todos los signos vitales, incluida la lectu-
ra de la SpO
2
)
Para cada uno de los pacientes siguientes, los trastornos más proba-
bles son:
4. Es más probable que un paciente de 10 años de edad pa-
dezca asma. Los otros trastornos respiratorios no afectan a
los niños
5. Lo más probable es que una paciente de 82 años de edad que
descubrió en fecha reciente que no puede dormir acostada
curse con insufi ciencia cardiaca. Es probable que su “disnea
nocturna” o incapacidad para acostarse en posición horizon-
tal al dormir sea efecto de la acumulación de líquido en los
pulmones mientras duerme
6. Un paciente de 76 años de edad que refi ere difi cultad para
respirar, con fi ebre y mayor producción de moco, tiene pro-
babilidad de sufrir EPOC. En este trastorno es característica
la producción de moco
7. Un paciente con antecedente de infarto de miocardio y difi -
cultad para respirar, que refi ere un incremento ponderal de
2.5 kg en los últimos dos o tres días, tiene probabilidad de
sufrir insufi ciencia cardiaca y acumulación de líquidos por el
debilitamiento cardiaco
8. Un anciano muy delgado que recibe de manera constante
oxígeno a 2 L/min por puntas nasales en su domicilio tiene
probabilidad de sufrir una enfermedad crónica, como la
EPOC
9. Un varón de 35 años que desarrolla difi cultad para respirar
mientras juega frontenis tiene probabilidad de cursar con una
crisis asmática, ante el inicio súbito del cuadro y la carencia
de antecedentes de enfermedades crónicas
Preguntas sobre la escena
1. Del mismo modo que en cualquier paciente, debe proteger-
se la vía aérea y valorarse la respiración. Debe asegurarse
que la vía aérea se encuentre despejada y aplicar ventila-
ción, según sea necesario. Aun cuando la paciente puede
hablar, la lengua o las secreciones pueden constituir un pro-
blema potencial
2. Deben formularse al esposo las preguntas de la historia
SAMPLE, excepto por la “E” (episodio). Este elemento debe
integrarse a partir de la información del vecino. Ejemplos de
preguntas que pueden formularse al vecino son: ¿qué tipo
de actividad realizaba la Sra. Cerezo al comenzar su proble-
ma respiratorio?, ¿en qué momento observó usted el primer
episodio?, ¿en qué postura se encontraba la paciente en ese
momento?, ¿respiraba de forma rápida o lenta?, ¿podía ella
expresarse con oraciones completas?, ¿se le difi cultaba res-
pirar?, ¿era ruidosa su respiración?, ¿pudo observar usted
alguna coloración específi ca de la piel, en particular alrede-
dor de los labios?
3. Los antecedentes médicos revelan que la Sra. Cerezo tuvo
que ser intubada y conectada a un ventilador durante un
episodio ocurrido seis meses antes. Esta información, auna-
da a los antecedentes crónicos de tabaquismo, revela que
debe considerarse a la paciente como de alta prioridad para
el traslado

1274. © Editorial El
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4. Esta paciente debe recibir oxígeno en concentración alta,
toda vez que sus 2 L/min regulares son sin duda insufi cientes
en esta situación
5. No, la paciente no es elegible para el uso de un inhalador. Los
signos y los síntomas en este caso revelan que tiene una nece-
sidad inmediata de oxígeno. De igual modo, como lo señalan
los párrafos posteriores, los protocolos locales exigen que la
paciente se encuentre alerta para recibir ayuda para utilizar
un inhalador. Sin embargo, la Sra. Cerezo muestra signos de
somnolencia
6. Esta paciente quizá deba considerarse de alta prioridad, con
uso de luces y sirena para el traslado al hospital. Todos los
datos en este caso sugieren la necesidad de un traslado rápido.
En la mayor parte de los sistemas esto suele implicar el uso
de luz roja y sirena
Capítulo 18 Urgencias cardiacas
Toma de decisiones críticas
1. No debe administrarse nitroglicerina a este paciente de 84
años de edad con dolor precordial. El medicamento puede
reducir la presión arterial aún más, lo que puede ser lesivo
2. Debe administrarse nitroglicerina a este paciente de 68
años. Tiene antecedente de problemas cardiacos, cursa
con dolor precordial y su presión arterial tiene un valor
suficiente
3. Es más difícil definir el manejo de este paciente que el los
dos anteriores. El factor que genera confusión es el dolor
atípico (en su “estómago”), en particular al compararlo
con el que experimentó durante un infarto cardiaco pre-
vio, aunque aún puede ser de origen cardiaco. La primera
aplicación de nitroglicerina en aerosol no funcionó. Sus
signos vitales permanecen dentro de límites aceptables.
Debe realizarse un interrogatorio más detallado y entrar
en contacto con la dirección médica para solicitar asesoría
adicional. Si por alguna razón el TUM no puede contactar
a la dirección médica, puesto que el dolor epigástrico en
un paciente con un riesgo de cardiopatía se considera un
“equivalente anginoso”, se justificaría la administración
de nitroglicerina y el control del dolor como de origen
cardiaco
Respuesta breve
1. Las mejores alternativas para los pacientes siguientes son:
a. Para el paciente con difi cultad para respirar y presión arte-
rial de 100/70 mm Hg, posición sedente en tanto el pa-
ciente lo tolere. Si desarrolla hipotensión, refi ere mareo o
disminuye su estado mental, recostarlo en el grado que se
requiera.
b. Para el paciente con dolor torácico y presión arterial de
180/90 mm Hg, posición sedente.
2. Para “despejar” a un paciente antes de la administración de
una descarga, decir “¡Despejar!”, en voz alta. Además, revisar
con cuidado al paciente desde la cabeza hasta los pies para
verifi car que nadie esté tocando al paciente o a algún elemen-
to conductor que esté en contacto con él
3. Las tres medidas de seguridad que deben tenerse en men-
te al utilizar un DAE son: (1) no tocar al paciente o cual-
quier elemento conductor que esté en contacto con él
mientras se analiza el ritmo o se aplica una descarga. (2)
Si el tórax está húmedo, secarlo antes de aplicar los elec-
trodos o aplicar la descarga. (3) Asegurarse de que el pa-
ciente carece de signos de vida y pulso detectable antes de
aplicar una descarga
4. Los pasos para la aplicación del DAE son: (1) utilizar electro-
dos y un DAE de tamaño apropiado (para adultos o pediátri-
co). (2) Descubrir el pecho del paciente y afeitar la zona con
rapidez, de ser necesario, en el sitio en que se colocan los
electrodos. (3) Encender el DAE. (4) Conectar los electrodos
de los electrodos para vigilancia/desfi brilación a los cables y
luego al paciente. (5) Indicar a todos los rescatistas: “Detener
la RCP, se está analizando”. (6) Una vez que el DAE se en-
cuentra cargado y listo, y que el TUM se ha asegurado que
todos se encuentran lejos del paciente, se aplica la descarga
según lo indique el DAE
Ejercicios de pensamiento crítico
1. La pregunta supone que se evalúe el sistema en que se traba-
ja en relación con la cadena de sobrevivencia: los eslabones
que son sólidos y los que necesitan trabajarse. Las respuestas
serán variadas, lo cual depende del sistema específi co en que
se labora o estudia
2. La pregunta se refi ere al éxito del sistema para la reanimación
de los pacientes que se encuentran en paro cardiaco. Las res-
puestas son diversas, según sea el sistema específi co en que se
labora o estudia
De la siopatología a la práctica
1. El paciente con dolor en el centro del tórax que se irradia
hacia la espalda, una “burbuja” en un vaso sanguíneo en el
tórax y signos vitales normales tiene un aneurisma aórtico.
Si el aneurisma se rompe, la posibilidad de sobrevivencia
es baja, y si la sangre no puede coagularse por efecto del
ácido acetilsalicílico se limitaría aún más la posibilidad de
sobrevivencia. Este paciente tiene una presión arterial
normal. Si se encontrara hipotenso, la nitroglicerina ten-
dría probabilidad de reducir la presión arterial hasta cifras
peligrosas, lo que sin duda sería inconveniente. Si se en-
contrara hipertenso, la disminución de la presión arterial
con nitroglicerina puede reducir el grado de presión sobre
la zona debilitada del vaso sanguíneo, lo cual puede ser
favorable. Hay que entrar en contacto con la dirección
médica para solicitar asesoría en relación con la nitrogli-
cerina en este paciente y, si se recomienda, vigilar la pre-
sión arterial para constatar que no baja demasiado
2. A este paciente con ICC se le terminó su “pastilla para
orinar”, ha ganado peso, ha despertado con disnea y nece-
sita mantenerse en elevación con dos almohadas. Puesto
que dejó de tomar el medicamento que le ayuda a elimi-
nar el exceso de líquido, existe ahora un volumen acumu-
lado en su sistema circulatorio que su corazón no puede
manejar, y el exceso de líquidos se fuga de sus vasos san-
guíneos. Cuando se encuentra en posición erguida durante
el día, ese líquido tiene probabilidad de fugarse hacia el
interior de su cavidad abdominal, a la región inferior de
las piernas, o ambos sitios. Durante la noche, cuando se
acuesta, los capilares que circundan a los alveolos pulmo-
nares permiten la fuga de líquido hacia el interior de los
pulmones, lo que produce la disnea

1275. © Editorial El
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Capítulo 44 |
Clave de respuestas1223
Preguntas sobre la escena
1. El equipo que debe llevarse para la atención de cualquier pa-
ciente cardiaco potencial incluye el siguiente: mascarillas de
no reinhalación, oxígeno, puntas nasales, aspirador, equipo
para cuantifi cación de signos vitales, desfi brilador (DAE) en
previsión de un paro cardiaco, y un dispositivo bolsa-válvula-
mascarilla con reservorio de oxígeno. (Nota para el instructor:
algunos estudiantes pueden mencionar una silla para escale-
ras, en caso de que sea necesario bajar al paciente por las esca-
leras, como en el caso de estudio)
2. Tal y como sucede con cualquier otro paciente, las prioridades
terapéuticas incluyen el ABC. En el momento, la vía aérea de
la paciente se encuentra permeable, pero si desarrolla incons-
ciencia o vomita, esto debe atenderse de inmediato. El TUM
debe vigilar en forma continua a la paciente para cuantifi car la
frecuencia respiratoria y la calidad de la ventilación. De ser
necesario, puede respaldarse la ventilación con un dispositivo
bolsa-válvula-mascarilla y oxígeno suplementario. (Nota para
el instructor: si bien los pacientes cardiacos suelen sentirse
más cómodos sentados para poder respirar, esto puede afectar
la circulación si el paciente se encuentra en choque cardiogé-
nico. Los estudiantes debe saber que no es apropiado acostar
al paciente en posición horizontal si esto compromete la res-
piración, hace que el paciente se sienta ansioso o ambas situa-
ciones. Debe enfatizarse la importancia de la vigilancia
continua del paciente para detectar cambios del dolor, el gra-
do de conciencia, la respiración y los signos vitales)
3. La información para valoración que se necesita conseguir a
continuación es una serie de signos vitales y el interrogatorio
clínico. Entre los datos que se solicitan deben identifi carse los
siguientes: cualquier antecedente médico relevante, trata-
miento médico actual, medicamentos prescritos (en particu-
lar, nitroglicerina), presencia de algún dispositivo implantado
(marcapasos o desfi brilador), entre otros. Además, debe inte-
rrogarse a la paciente acerca de los signos y los síntomas que
la llevaron a llamar a los SMU. Mediante el uso del modelo
OPQRST pueden realizarse las preguntas siguientes:
• Origen: ¿en qué momento comenzaron los signos y los
síntomas?
• Desencadenantes: ¿qué estaba haciendo cuando iniciaron
los síntomas? ¿existe algo que haga que el dolor disminu-
ya o se intensifi que?
• Calidad: ¿puede la paciente describir el dolor?
• Irradiación: ¿en qué sitio percibe el dolor?, ¿se irradia éste
a otras regiones del cuerpo, como el cuello o los brazos?
• Intensidad: ¿qué califi cación le asignaría a su dolor en una
escala del 1 al 10? ¿se ha modifi cado la intensidad del
dolor tras la administración de la nitroglicerina, el oxígeno
o ambos?
• Tiempo: ¿durante cuánto tiempo ha tenido la paciente
estos signos y síntomas específi cos?
4. A continuación debe conectarse de inmediato a la pa-
ciente al DAE. Mientras se hace esto, otro miembro del
equipo debe ventilarla con una bolsa-válvula-mascarilla y
oxígeno suplementario. Una vez que el DAE se conecta,
se presiona el botón “analizar” y se siguen las instrucciones
que emite el dispositivo, tras constatar que todas las
personas se encuentran alejadas de la paciente. (Nota
para el instructor: algunos estudiantes pueden seguir
mencionando los pasos para la atención que se describen
en este caso)
Capítulo 19 Urgencias por diabetes
y estado mental alterado
Toma de decisiones críticas
1. Este paciente parece tener capacidad de responder y pro-
teger su vía aérea. Su estado mental alterado y sus antece-
dentes de diabetes completan los datos necesarios para
confirmar que en ese momento es apropiado el uso de
glucosa
2. Si bien este paciente tiene antecedentes de diabetes, no
existe nada que indique que su convulsión guarda relación
con ella (en contraste con su lesión cefálica). Además, no
tiene un estado de alerta sufi ciente para la administración
de un medicamento oral. Si la crisis convulsiva se resuelve
y él recupera el estado de alerta, puede realizarse un inte-
rrogatorio más detallado
3. Aunque este paciente fue víctima de una colisión, es posi-
ble que una urgencia por diabetes la causara. Su estado
mental alterado y sus antecedentes de diabetes son sufi-
cientes para administrar la glucosa. Debe asegurarse que
sea capaz de controlar su propia vía aérea antes de admi-
nistrar el fármaco
Respuesta breve
1. Entre los signos de una urgencia diabética se encuentran
alteración del estado mental, convulsiones, palidez cutá-
nea, diaforesis, taquicardia, respiración rápida, micción
frecuente e incremento de la sed
2. El antecedente de diabetes puede integrarse con más faci-
lidad al interrogar al paciente, su familia o a otros testigos.
Otros indicadores son las identifi caciones con información
médica, los medicamentos como insulina o hipoglucémi-
cos orales, y la presencia de jeringas, glucómetros, una
bomba de insulina o todos ellos
3. Una vez que se verifi ca la seguridad en la escena, el trata-
miento de una urgencia por diabetes debe incluir una va-
loración completa. Deben tratarse las amenazas inmediatas
a la vida, como problemas de la vía aérea o la respiración,
e intentar determinar si la urgencia es consecuencia de la
hiperglucemia o la hipoglucemia (si es posible). Si no es
posible determinarlo, o si el paciente cursa con hipogluce-
mia, se considera la administración de glucosa oral (si pue-
de hacerse con seguridad y de manera apropiada). La
glucosa oral restituye las reservas de azúcar en el torrente
sanguíneo y puede revertir la hipoglucemia
4. A menos que los protocolos locales indiquen lo contrario,
los signos vitales iniciales deben cuantifi carse antes de ad-
ministrar cualquier medicamento
5. El tratamiento de un paciente con convulsiones deben in-
cluir protegerlo del traumatismo relacionado con las con-
vulsiones, dar apoyo a la vía aérea y la respiración de ser
necesario, administrar oxígeno suplementario y realizar
una valoración completa para intentar identifi car la causa
del trastorno
6. En un paciente con accidente cerebrovascular, consciente o
inconsciente, debe llevarse a cabo una valoración completa
que incluya la identifi cación del momento en que inició el
fenómeno. Los cuidados para un paciente consciente con ac-
cidente cerebrovascular deben incluir tranquilizarlo, vigilar la
vía aérea y administrarle oxígeno en concentración alta. Hay

1276. © Editorial El
m
anual
m
oderno
1224
que trasladar semisentado al paciente consciente con accidente
cerebrovascular. El cuidado para un paciente con accidente ce-
rebrovascular inconsciente debe incluir el mantenimiento de
una vía aérea permeable y el suministro de oxígeno en concen-
tración alta. Para su traslado, el paciente inconsciente con acci-
dente cerebrovascular debe colocarse recostado sobre el lado
afectado. Se traslada a cualquier persona con accidente cere-
brovascular a un hospital con capacidad para manejar este tipo
de trastornos, o según lo indiquen los protocolos locales para el
accidente cerebrovascular
7. Los cuidados por mareo o síncope deben incluir oxígeno
suplementario, una solicitud de apoyo de ALS, recostar al
paciente en posición horizontal y afl ojar la ropa apretada
Ejercicios de pensamiento crítico
La glucosa oral no es apropiada en un paciente inconsciente. Hay
que entrar en contacto con los ALS, dar apoyo a la vía aérea y la
respiración, si es necesario, suministrar oxígeno suplementario e ini-
ciar el traslado.
De la siopatología a la práctica
1. Una convulsión relacionada con la hipoxia puede identifi car-
se mediante la evaluación primaria. Los problemas de la vía
aérea y la respiración hacen de la hipoxia una causa probable.
Considérense también los episodios que condujeron a la cri-
sis convulsiva. ¿Tuvo el paciente difi cultad para respirar o
asfi xia? La epilepsia se identifi ca de manera característica me-
diante el interrogatorio clínico al paciente. ¿Tiene el paciente
antecedentes de convulsiones?
2. El interrogatorio clínico debe revelar un episodio como la
asfi xia, que induciría hipoxia, o bien el antecedente de epi-
lepsia (o varias convulsiones en un periodo de años, que se-
rían indicadoras de epilepsia incluso si la persona no ha
recibido ese diagnóstico). La valoración de los signos vitales
con lectura de la SpO
2
revelaría si la concentración de oxíge-
no de la sangre es baja (< 95% se considera hipoxia leve y <
90% hipoxia grave). El interrogatorio y la valoración física
también ayudan a identifi car otras causas potenciales de las
convulsiones, como accidente cerebrovascular, traumatismo
cefálico, exposición o ingestión de tóxicos, hipoglucemia, in-
fección, exposición al calor, embarazo u otros. Algunas crisis
convulsivas, entre ellas las relacionadas con la epilepsia, son
de origen desconocido
Preguntas sobre la escena
1. Todo paciente merece una valoración completa, en particular
aquél con estado mental alterado
2. La seguridad de la escena es siempre lo primero que debe
defi nirse y a continuación le sigue la detección de problemas
relacionados con la evaluación primaria. Deben descartarse
siempre los problemas del ABC
3. Muchos problemas médicos y lesiones traumáticas pueden
hacer que el paciente parezca intoxicado. Lesiones cefálicas,
accidente cerebrovascular, urgencias por diabetes y convul-
siones pueden llevar a los pacientes a actuar como si estuvie-
ran alcoholizados
4. La valoración el paciente debe ser congruente en la mayor
parte de las situaciones. El elemento más importante es que
sea completa. Si se descubre más información, la valoración puede ajustarse con base en los nuevos hallazgos
5. La integración de los antecedentes médicos puede difi cultar-
se en el paciente alterado o que no coopera. Debe intentarse
formular preguntas. Si esto no es posible, se considera la
búsqueda de indicios en la escena, como identifi caciones
con información médica, medicamentos del paciente u otros
hallazgos
6. Cualquier paciente con estado mental alterado es de alta
prioridad para el traslado. Los cambios del estado mental
pueden revelar amenazas críticas de la vida. Sin duda se jus-
tifi ca la presencia de personal de ALS
Capítulo 20 Reacción alérgica
Toma de decisiones críticas
En los pacientes siguientes, la existencia de alergia o anafilaxia
se revela por el cuadro de presentación, como se indica a conti-
nuación:
1. Una paciente con antecedente de reacciones alérgicas a las
picaduras de abeja que siente que su garganta “se cierra” tras
una picadura por uno de estos insectos tiene probabilidad
de experimentar una reacción anafi láctica, debido al com-
promiso inminente de la vía aérea. Necesita intervención
inmediata
2. Un paciente que refi ere una alergia desconocida y siente co-
mezón en toda la piel tiene probabilidad de sufrir una reac-
ción alérgica. Puesto que no existen difi cultad respiratoria o
signos y síntomas de choque, no se considera este cuadro
como anafi laxis
3. Un paciente con “alergia” a los productos lácteos que refi ere
malestar estomacal y diarrea tiene probabilidad de cursar con
una reacción alérgica. Dado que no existen difi cultad respi-
ratoria o signos o síntomas de choque, este cuadro no se con-
sidera anafi laxis
4. Un paciente con alergia a los cacahuates, con edema en cara
y cuello, difi cultad para respirar y pulso rápido, tiene proba-
bilidad de experimentar anafi laxis, debido a la difi cultad para
respirar. Necesita intervención inmediata
5. Una persona alérgica a la penicilina, que de manera acciden-
tal toma un medicamento que la contiene, y refi ere sentirse
mareado, con signos vitales estables, tiene probabilidad de
presentar una reacción alérgica. Puesto que no existen difi -
cultad respiratoria o signos y síntomas de choque, no se con-
sidera que se trate de anafi laxis
Respuesta breve
1. Las indicaciones para el uso de un autoinyector de adrenalina
incluyen los siguientes: el paciente muestra signos de reac-
ción alérgica, el fármaco lo prescribió un médico, y la direc-
ción médica autoriza su uso en este caso específi co
2. Algunas de las causas más frecuentes de reacciones alérgi-
cas son:
• Mordeduras de insectos y picaduras de abejas y avispas
• Alimentos como nueces, huevo, mariscos y leche
• Plantas, como hiedra venenosa y roble venenoso, y polen

1277. © Editorial El
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anual
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oderno
Capítulo 44 |
Clave de respuestas1225
• Medicamentos, como penicilina y otros antibióticos
• Otros elementos, como polvo, sustancias químicas, jabo-
nes y maquillaje
3. Los signos y síntomas de una reacción anafi láctica que afec-
ta la piel y los sistemas respiratorio y cardiovascular pueden
incluir:
• Piel: prurito, ronchas, eritema, edema en cara y sensación
de calor y hormigueo en cara, boca, tórax, pies y manos
• Sistema respiratorio: sensación de opresión en la gar-
ganta o el tórax, tos, respiración rápida, respiración la-
boriosa y ruidosa, disfonía, voz velada o afonía, estridor,
sibilancias
• Sistema cardiovascular: incremento de la frecuencia car-
diaca, disminución de la presión arterial
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Este paciente no muestra compromiso respiratorio o circula-
torio, pero puede ir en esa dirección. Sus signos vitales y su
respiración adecuada indican que no es momento para apli-
carle adrenalina. Sin embargo, la naturaleza de las alergias a
los mariscos indica que pueden volverse graves. Se trata de un
caso en que resulta apropiado comunicarse con la dirección
médica y solicitar asesoría
2. Ésta no es una reacción anafi láctica. La adrenalina no es apro-
piada en este momento. Se traslada a la paciente y se la obser-
va para descartar signos de una reacción alérgica
3. Se trata de un candidato perfecto para el uso del autoinyector
de adrenalina. Tiene signos de compromiso de la vía aérea y
choque. Deben seguirse los protocolos locales para la admi-
nistración del fármaco
De la siopatología a la práctica
Cualquier paciente despierto, ya sea que experimente una reacción
anafi láctica o una crisis de ansiedad, revela efectos similares tras la
administración de adrenalina. Debe recordarse que se trata de un
medicamento muy potente que se utiliza sobre todo en pacientes
con paro cardiaco para tratar de salvar su vida. La administración en
un paciente consciente implica mucho riesgo, debido a que induce
ansiedad, difi cultad para respirar, taquicardia, palpitaciones, sudora-
ción, cefalea, náusea y vómito, mareo y elevación de la presión arte-
rial. Sin embargo, éstos se consideran efectos colaterales “aceptables”
cuando un paciente desarrolla anafi laxis, como consecuencia de la
naturaleza letal del trastorno y la efectividad de la adrenalina para
controlarlo. La aplicación de adrenalina a un paciente que cursa con
una crisis de ansiedad es un error terapéutico importante y suscepti-
ble de reporte.
Preguntas sobre la escena
1. El Sr. Méndez muestra signos y síntomas de una reacción ana-
fi láctica. Utiliza los músculos accesorios para respirar, y su
cara y cuello revelan rubicundez. Además, no puede expre-
sarse con oraciones completas. Parece tener inestabilidad po-
tencial y necesita vigilancia en forma estrecha por lo que
puede ser un cuadro que amenace su vida
2. Es evidente que desarrolló una alergia al veneno del avispón.
Desde la perspectiva fi siológica, los anticuerpos de su sistema
inmunitario responden, pero han salido de control. La reac-
ción excesiva del sistema inmunitario hace que la histamina
y otras sustancias químicas ingresen al torrente sanguíneo.
Esto da lugar a que los vasos sanguíneos se dilaten, la presión
arterial descienda y muchos tejidos se edematicen, por ejem-
plo los que circundan al sistema respiratorio. Puede producir-
se moco espeso en su vía respiratoria y puede desarrollar
urticaria (ronchas)
3. A partir de la información que se ha conseguido hasta el
momento, el Sr. Méndez ha desarrollado al parecer difi cul-
tad respiratoria intensa, que a su vez puede ocasionar paro
respiratorio. Incluso si recibe manejo defi nitivo (una inyec-
ción de adrenalina), es probable que requiera apoyo ventila-
torio y oxígeno suplementario
4. El paciente necesita el control inmediato de la vía aérea y la
respiración mediante la administración de oxígeno en con-
centración alta con bolsa-válvula-mascarilla. Debe vigilarse
en el paciente el desarrollo de choque y disponer una inter-
cepción rápida de los ALS o su traslado ágil al hospital más
cercano
Capítulo 21 Urgencias por
envenenamiento y
sobredosi cación
Toma de decisiones críticas
1. Buscar frascos de medicamentos prescritos y de venta sin
receta. Revisar en toda la casa, incluidos la cocina, la recá-
mara y el baño. Buscar envases vacíos en los botes de basura
y tabletas sueltas en cualquier sitio de la casa. Se le pregun-
ta al paciente qué tomó y qué fármacos hay en la casa
2. Después de confi rmar la seguridad personal y extraer al pa-
ciente del ambiente peligroso, debe intentarse terminar el
tiempo que permaneció en la cochera con el carro encendi-
do. Esta información puede obtenerse a partir del paciente
(si se encuentra consciente) o de su familia o vecinos
3. Buscar sustancias químicas que el paciente pudo utilizar
en el jardín. Evitar verse afectado por el mismo elemento
que alteró al paciente. Buscar en el jardín, las cocheras o
bodegas, e incluso en botes de basura, para identifi car en-
vases de sustancias químicas
Respuesta breve
1. El veneno puede ingerirse, inhalarse, absorberse e inyectarse
en el organismo
2. La secuencia de los pasos para valoración en los casos de en-
venenamiento incluye detectar y tratar de inmediato los pro-
blemas que amenacen la vida en la evaluación primaria, llevar
a cabo el interrogatorio y la exploración física, valorar los sig-
nos vitales iniciales, consultar a la dirección médica, y trasla-
dar al paciente junto con todos los envases y las etiquetas de
la sustancia. Se revalora al paciente durante el traslado
3. Conseguir información sobre el caso de envenenamiento an-
tes de entrar en contacto con la dirección médica:
• ¿Qué sustancia ha intervenido?
• ¿En qué momento ocurrió la exposición?

1278. © Editorial El
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anual
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1226
• ¿Qué cantidad se ingirió?
• ¿Durante cuánto tiempo tuvo lugar la ingestión?
• ¿Qué intervenciones han aplicado el paciente, la familia o
los testigos bien intencionados?
• ¿Cuál es el peso aproximado del paciente?
• ¿Qué efectos ha experimentado el paciente por la in-
gestión?
4. Los pasos de atención de urgencia en caso de envenena-
miento por ingestión incluyen conseguir toda la informa-
ción disponible acerca del veneno y entrar en contacto
con la dirección médica, ya sea en la escena o durante el
traslado. Administrar carbón activado según lo indique la
dirección médica y colocar al paciente en posición como
previsión de vómito. Tener preparado el equipo de aspira-
ción y nunca desechar el vómito hasta que lo inspeccione
el personal receptor de la institución o el médico
5. Entre los pasos de atención urgente en caso de envenena-
miento por inhalación se encuentran retirar al paciente de
la fuente del veneno, establecer una vía aérea permeable,
y colocar una cánula orofaríngea o nasofaríngea. Adminis-
trar oxígeno según resulte apropiado. Integrar la historia
clínica, cuantificar los signos vitales, descubrir el tórax
para la auscultación y contactar a la dirección médica.
Trasladar. Los cuidados de urgencia para un envenena-
miento por absorción incluyen el retiro del paciente de la
fuente de veneno al tiempo que se evita la contaminación
cruzada del personal de rescate. Cepillar siempre los pol-
vos para eliminarlos, con cuidado de evitar la lesión de la
piel. Retirar la ropa contaminada. Irrigar con agua limpia
durante por lo menos 20 min, al tiempo que se recolecta
el agua contaminada y se desecha con seguridad. Entrar en
contacto con la dirección médica y trasladar
Ejercicios de pensamiento crítico
Evitar que el paciente se frote los pantalones. Asegurarse de usar
guantes protectores y cepillar todo el polvo remanente posible
de sus manos y otras zonas del cuerpo. No tratar de enjuagar las
zonas contaminadas con agua o alguna otra sustancia “neutrali-
zante”. Retirar los pantalones del paciente y cualquier otra pren-
da o joyería que puede estar contaminada por el pesticida.
Trasladarlo de inmediato, junto con el pesticida en su contenedor
y con sus etiquetas.
De la siopatología la práctica
1. La información que provee el centro de control de venenos
acerca de que el veneno de la víbora de cascabel afecta so-
bre todo al sistema cardiovascular debe ayudar al TUM a
anticipar los signos y síntomas probables en el paciente,
como pulso rápido y débil, presión arterial baja, cambios de
la coloración cutánea y debilidad. Estas mordeduras tienden
a ser muy dolorosas al inicio y los síntomas se desarrollan
con rapidez
2. La información del centro de control de venenos que indica
que el veneno de la coralillo afecta en particular al sistema
nervioso central debe ayudar a anticipar signos y síntomas
en el paciente, como visión borrosa, confusión, cefalea, ha-
bla farfullante, adormecimiento, parálisis y coma. Estas
mordeduras pueden ser indoloras al principio y los sínto-
mas importantes pueden no desarrollarse durante horas.
Ésa es la razón por la cual estos pacientes siempre deben
valorarse con más detalle en un servicio de urgencias, inclu-
so cuando pueden indicar que se sienten bien justo después
de la mordedura
Preguntas sobre la escena
1. Algunos ejemplos de preguntas pueden ser: ¿cuenta us-
ted con el envase original?, ¿sabe usted qué cantidad de
aceite contenía la lámpara?, ¿vio usted a la niña beber el
aceite?, ¿qué le convenció de que la niña realmente de-
glutió el aceite?, ¿a qué hora piensa que su hija pudo be-
ber el aceite?, ¿le ha dado algún tratamiento a su hija?,
¿la niña presentó vómito?, ¿qué cantidad vomitó?, ¿guar-
dó el vómito?
2. Los signos y síntomas que causa esta sustancia pueden va-
riar con base en distintos factores, como el peso de la per-
sona, la cantidad ingerida, el contenido gástrico, y si el
paciente ha vomitado o no. Debe determinarse el grado de
conciencia y cuantificar una serie inicial de signos vitales.
Se observan la coloración de la piel y la temperatura. Al
igual en cualquier paciente, es importante asegurarse de
que la niña pueda mantener su propia vía aérea y respira-
ción. Debe detectarse la presencia de cambios que pueden
alertar acerca de la gravedad del envenenamiento. Se revi-
san las pupilas para determinar si son simétricas y reacti-
vas; algunos venenos hacen que las pupilas se constriñan o
dilaten. Las pupilas pueden o no reaccionar a la luz. Re-
cuérdese que también es posible la actividad convulsiva
con los venenos ingeridos
3. La mayor parte de la atención debe concentrarse en el
ABC. Debe considerarse la necesidad de un traslado inme-
diato. De indicarlo los protocolos locales o estatales, hay
que entrar en contacto con el centro de venenos en cami-
no al hospital. Debido a que la sustancia ingerida es un
producto derivado del petróleo, está contraindicado el uso
tanto de carbón activado como de jarabe de ipecacuana.
La lámpara, o por lo menos parte del aceite, deben llevar-
se al hospital junto con la paciente
4. Considerar entrar en contacto con el centro de control de
venenos y analizar los cuidados de apoyo con la dirección
médica. Debe recordarse que los protocolos locales, esta-
tales y regionales determinan muchas de las acciones en
este caso
Capítulo 22 Urgencias
abdominales
Toma de decisiones críticas
1. En todos los pacientes con dolor abdominal debe interrogarse
el antecedente del consumo oral, vómito reciente, micción y
evacuaciones. En las mujeres también deben interrogarse los
antecedentes obstétricos y ginecológicos, al igual que la posi-
bilidad de un embarazo. También debe realizarse una explo-
ración física, que incluya la palpación de los cuadrantes
abdominales

1279. © Editorial El
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anual
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oderno
Capítulo 44 |
Clave de respuestas1227
2. Se cuenta con los antecedentes de consumo oral, pero debe
interrogarse de manera específi ca en torno de las evacuacio-
nes y la micción reciente. Debe palparse el abdomen e inte-
rrogar sobre la presencia de vómito y fi ebre
3. Como en el caso de las primeras dos preguntas, se interro-
ga acerca del vómito y las evacuaciones y micciones re-
cientes. Debe determinarse el consumo oral y palpar el
abdomen
Respuesta breve
1. Algunos de los signos y síntomas que se identifi can en los
cuadros abdominales son náusea, vómito y diarrea; dolor a
la palpación y defensa; distensión y fl atulencia; cambios de
coloración del abdomen; vómito de sangre o material en
posos de café; heces negras alquitranadas; dolor lacerante
que se irradia hacia la espalda; y choque
2. El dolor visceral que se describe es sordo y persistente, y
suele originarse a partir de vísceras huecas; el dolor parie-
tal es agudo y bien localizado, y puede modifi carse con la
posición del cuerpo. El dolor visceral puede identifi carse
en la litiasis renal, en tanto que el dolor parietal se detecta
en personas con hemorragia intraabdominal
3. Atender el ABC, administrar oxígeno a 15 L/min mediante
mascarilla de no reinhalación, colocar al paciente en una
posición cómoda y trasladarlo con prontitud. Como parte
de la revaloración, deben vigilarse los signos vitales duran-
te el traslado
4. Los cuadrantes del abdomen son superior derecho, supe-
rior izquierdo, inferior derecho e inferior izquierdo. Los
cuadrantes se identifi can al dividir el abdomen en cuatro
partes iguales mediante líneas imaginarias que se trazan en
dirección vertical y horizontal a la altura del ombligo. Los
cuadrantes se designan con base en el lado derecho e iz-
quierdo del paciente
Ejercicios de pensamiento crítico
Utilizar la nemotecnia OPQRST para ayudar a integrar la imagen
completa del cuadro actual del paciente. Interrogar sobre cada
uno de los factores OPQRST (p. ej., desencadenantes: ¿qué alivia
o intensifi ca el dolor?; calidad: ¿puede usted escribir cómo es el
dolor?; irradiación: ¿puede usted señalar en qué sitio percibe el
dolor?). A continuación se interroga al paciente en relación con
el resto de sus antecedentes médicos (alergias, fármacos, antece-
dentes pertinentes, último consumo oral y sucesos que conduje-
ron a la urgencia). Si se trata de una mujer, también deben
formularse preguntas acerca de su ciclo menstrual, el potencial
de sangrado vaginal, y otras que pueden revelar la posibilidad de
un embarazo ectópico. Una paciente de este tipo quizá se sienta
más cómoda recostada sobre uno de sus lados, con las rodillas
fl exionadas hacia el pecho.
De la siopatología a la práctica
Los pacientes ancianos con dolor abdominal deben valorarse en
forma cuidadosa, toda vez que la investigación ha demostrado
que tienen hasta nueve veces más riesgo de morir que los pa-
cientes jóvenes con dolor abdominal de la misma causa. En com-
paración con pacientes de menor edad, los ancianos tienen más
probabilidad de presentarse con hemorragia interna que amena-
ce la vida por causas como la hemorragia gastrointestinal y el
aneurisma aórtico abdominal. La hemorragia gastrointestinal
puede derivar de cualquier punto, desde el esófago hasta el rec-
to, y puede ser gradual o masiva aguda. Estos pacientes desarro-
llan a menudo signos de hipoperfusión intensa. El aneurisma
aórtico abdominal (AAA) es un abombamiento o debilitamien-
to de la pared de la aorta, en su trayecto abdominal. La sangre
puede fugarse entre las capas del vaso sanguíneo, y la zona
afectada puede extenderse o incluso romperse. Se trata de una
urgencia quirúrgica y hace necesario el traslado rápido a un hos-
pital apropiado.
Preguntas sobre la escena
1. Esta paciente parece mostrar signos de una urgencia médi-
ca. La piel se encuentra pálida y sudorosa, respira con rapi-
dez y su pulso está acelerado. Debe considerarse inestable
con base en esta información y solicitarse una intervención
y traslado rápidos
2. Se refi ere que los síntomas comenzaron en forma súbita.
La respiración rápida, el pulso acelerado y la piel pálida y
sudorosa son los primeros indicios de que esta paciente
cursa con una urgencia médica potencial. Hay que evaluar
la solicitud de una intervención por los ALS, a menos que
el traslado directo al hospital requiera menos tiempo
3. El vómito puede aportar datos importantes para el hospi-
tal. Entre la información útil se encuentra su cantidad,
contenido, presencia de sangre y material en posos de café,
color y consistencia
4. Esta paciente requiere tratamiento intravenoso para la
restitución de líquidos y la posible pérdida hemática. De
igual modo, si cursa con una urgencia respiratoria que
hace necesaria la protección de la vía aérea (y no es posi-
ble llevar a cabo una intubación endotraqueal), los ALS
tienen capacidad para proteger la vía aérea, de ser necesa-
rio, y prevenir la aspiración si la paciente vomita de nueva
cuenta
5. Sí, esta paciente parece cursar con un episodio capaz de
amenazar su vida que exige atención defi nitiva, quizá ciru-
gía, restitución hemática o ambas. Es importante conducir-
la al hospital con rapidez
6. Sí, la paciente parece estar en choque compensado en el
momento y quizá se deteriore para caer en choque des-
compensado. Tiene pulso rápido, piel pálida y sudorosa, y
su respiración se ha acelerado. Su presión arterial puede
decrecer (se desconoce la cifra inicial normal debido al
medicamento que utiliza)
7. Siempre es importante no soslayar algo tan importante
como una crisis isquémica transitoria. También debe ob-
servarse que recibe un fármaco para la presión arterial;
ésta puede ser la razón por la cual cuenta con lecturas de
presión arterial bajas, más que el problema de presenta-
ción actual. El ácido acetilsalicílico que toma también
puede ser el causante de la hemorragia abdominal
8. Debe colocarse a la paciente en una posición cómoda. El
dolor adicional produce más malestar y agrava su condi-
ción, al punto de que los signos vitales se afectan y la capa-
cidad para llevar a cabo una revaloración completa también
se compromete

1280. © Editorial El
m
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oderno
1228
Capítulo 23 Urgencias
conductuales y psiquiátricas,
y suicidio
Toma de decisiones críticas
1. En este caso, un accidente cerebrovascular o una urgencia
por diabetes pueden inducir síntomas similares. Se realiza
un interrogatorio al paciente y se observa la presencia de
alguna identifi cación de alerta médica. Si se tiene capaci-
dad para llevar a cabo una glucometría, se realiza. Una es-
cala para el accidente cerebrovascular puede ser útil si el
paciente coopera. Deben explorarse el antecedente de le-
sión cefálica o alguna otra causa de estado mental alterado
2. El alcohol pudo ocasionar la urgencia, pero no es la única
causa potencial. Se efectúan un interrogatorio completo y
una cuantificación de la glucemia. No es muy probable un
accidente cerebrovascular en un paciente de 21 años. De-
ben considerarse el consumo de drogas, además de alco-
hol, y la diabetes. Se busca también evidencia de alguna
lesión cefálica o antecedente de convulsiones
3. Por lo general, la depresión no desencadena un comporta-
miento agresivo. La demencia o la enfermedad de Alzhei-
mer pueden hacerlo. Debe buscarse estos antecedentes y
también el apego a los medicamentos. Se identifica evi-
dencia de alguna convulsión, lesión cefálica o diabetes.
Puede ser imposible aplicar una escala para el accidente
cerebrovascular, pero deben identificarse signos nuevos de
anomalías del lenguaje o el movimiento en la paciente
Respuesta breve
1. Distintos trastornos médicos pueden alterar el estado
mental y el comportamiento de una persona, entre otros
hipoglucemia, carencia de oxígeno, irrigación cerebral in-
sufi ciente o accidente cerebrovascular, traumatismo cefáli-
co, consumo de sustancias que alteran el estado mental,
frío o calor excesivos y trastornos psicológicos
2. Existen distintas técnicas para ayudar a tranquilizar al pa-
ciente que sufre una urgencia conductual o psiquiátrica.
Siempre debe hablarse con lentitud y tranquilidad. Hay
que recurrir a un tono calmo y tranquilizador. Debe escu-
charse al paciente y hacerle consciente de ello. Se evitan
los juicios. Mostrar compasión, no lástima. Recurrir a un
lenguaje corporal positivo; no cruzar los brazos al frente o
mirar con desinterés. Reconocer los sentimientos del pa-
ciente. No invadir el espacio personal del paciente; en vez
de ello, permanecer al menos a 90 cm de distancia
3. Algunos de los signos y síntomas de una urgencia conduc-
tual o psiquiátrica incluyen pánico o ansiedad, aspecto in-
usual, desarreglo de la ropa y mala higiene, agitación o
actividad inusual, y patrones raros del lenguaje o incapaci-
dad para mantener una conversación coherente
4. Cuando la valoración de la escena revela que es demasiado
peligroso aproximarse a una persona, siempre debe llamarse
a la policía y esperarla. No debe dejarse solo al paciente.
Hay que tratar de hablar con él desde una distancia segura
5. Distintos factores pueden ser de ayuda para valorar el riesgo
de suicidio en el paciente, entre ellos las amenazas de suicidio
previas, la depresión, los grados intensos activos o recientes
de estrés, los intentos previos o las amenazas de suicidio, un
plan suicida, el trauma emocional reciente, la edad (15 a 25 y
más de 40 años son los grupos de mayor riesgo), consumo de
alcohol y drogas, mejoría súbita de la depresión
6. Las respuestas varían con base en las leyes estatales. En
casi todo EUA, el paciente no puede ser trasladado contra
su voluntad sin un documento legal o una valoración psi-
quiátrica que autorice el traslado. En algunos casos, estos
documentos sólo puede fi rmarlos un juez; en otros pueden
fi rmarlos los representantes de la ley y los médicos
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Puede tratarse de un caso de excitación delirante, una situa-
ción muy peligrosa en la que un paciente actúa con agita-
ción extrema o psicosis. Se piensa que esta alteración es
efecto de una intoxicación por drogas o la elevación de la
temperatura. El paciente deja de luchar de manera súbita y
a menudo su respiración se vuelve inadecuada en el trans-
curso de minutos y sobreviene la muerte. Entre tanto, los
representantes de la ley y los rescatistas pueden considerar
que el paciente tan sólo “se calmó” y no se lo revalora. Es
preciso estar siempre alerta ante esta secuencia de sucesos si
el paciente muestra esta conducta y vigilarlo en forma estre-
cha durante todo el proceso de atención. Contar con ayuda
sufi ciente, planear las actividades y siempre colocar al pa-
ciente acostado sobre su espalda
2. Deben conocerse las leyes locales relativas a la inmovilización
y al traslado involuntario de menores. La mayor parte de las
entidades de EUA tiene leyes que permiten al paciente ser
trasladado contra su voluntad si constituye un peligro para sí
mismo u otros. Si los progenitores no conceden autorización
para trasladarlo, es útil contactar a la dirección médica y soli-
citar la respuesta de los cuerpos policiacos por seguridad pro-
pia, del paciente y de los progenitores, y para ayudar a evitar
problemas legales de intentar el traslado sin apoyo
3. Que alguien “considere” o no que el paciente tan sólo busca
atención es irrelevante. Las estadísticas demuestran que una
persona que ha intentado el suicidio en el pasado tiene más
probabilidad de cometerlo que alguien que no lo ha hecho.
Este paciente debe ser valorado y trasladado
De la siopatología a la práctica
1. Un paciente con desequilibrio de la glucemia puede mostrar
conducta errática y hostil de inicio rápido, sin relación con
su salud psicológica. Es sólo cuestión de que exista muy
poca o demasiada azúcar en la sangre
2. Un paciente con traumatismo cefálico puede experimentar
cambios de personalidad muy diversos, desde la irritabilidad
hasta el comportamiento irracional, lo mismo que altera-
ción del estado mental, amnesia o confusión
3. La carencia de oxígeno (hipoxia) puede inducir inquietud,
confusión y alteración del estado mental. El cerebro es un
órgano muy sensible que requiere una provisión constante
de oxígeno para ejercer una función efectiva y mantenerse
estable
Preguntas sobre la escena
1. El primer y más relevante aspecto es la seguridad en la
escena. Si la escena es insegura o se sospecha que el pa-

1281. © Editorial El
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Capítulo 44 |
Clave de respuestas1229
ciente puede mostrar tendencias violentas, el TUM ni siquie-
ra debe acercarse a la escena hasta que los ofi ciales de los
cuerpos policiacos la hayan asegurado. El TUM debe recordar
que no puede prestar sus servicios si es herido. En realidad, si
el TUM sufre una herida en una situación de este tipo, el su-
ceso se complica ante la necesidad de llamar a otras unidades.
¡Es preciso mantenerse seguro y ser cauteloso!
2. En este caso, la seguridad de la escena debe controlarla la insti-
tución de seguridad apropiada. Los ofi ciales de la policía están
entrenados y equipados para manejar estas situaciones. Como se
indica en este caso, el TUM debe asegurarse de que todo el per-
sonal de los SMU y los testigos se encuentren en una zona segu-
ra en previsión de que el paciente puede salir del edifi cio antes
de la llegada de los ofi ciales de la policía. Debe entonces esperar-
se y seguir las indicaciones de los representantes de la ley
3. El TUM debe aproximarse al paciente una vez que la policía
declara que la escena es segura. Además, puede ser necesario que
el ofi cial de policía permanezca en la zona hasta que todos estén
seguros de que el paciente no tratará de lesionarse o lesionar a
otros. En este caso, el TUM decide aproximarse sin la compañe-
ra, para reducir al mínimo la agitación del paciente. Sin embargo,
un ofi cial de policía permanece en la zona. En algunos casos, un
ofi cial de la policía puede acompañar al personal de los SMU
hasta el hospital. Como se enfatiza en este capítulo, los inmovi-
lizadores físicos se utilizan con cautela y sólo en situaciones es-
pecífi cas, tras entrar en contacto con la dirección médica
4. Entre las reglas para aproximarse a un paciente con un trastorno
de la conducta se encuentran:
• Identifi carse
• Hablar con lentitud y claridad
• Escuchar al paciente
• No emitir juicios
• Utilizar lenguaje corporal positivo
• Reconocer los sentimientos del paciente
• No invadir el espacio personal del paciente
• Mantenerse alerta en cuanto a la condición emocional del
paciente
5. Entre los lineamientos para el manejo de pacientes con agita-
ción se encuentran:
• Mantenerse alerta y consciente sobre la seguridad de la escena
• Atender los problemas que amenazan la vida durante la
valoración inicial
• Recordar que algunas lesiones médicas o traumáticas pue-
den asemejarse a las urgencias conductuales
• Estar preparado para invertir algún tiempo en hablar con
el paciente
• Sugerir al paciente que hable sobre el problema; luego,
escuchar
• Nunca pretender que las alucinaciones visuales o auditi-
vas son reales
• Si puede parecer de ayuda, incluir a un miembro de la
familia o amigo
• Evaluar el uso de inmovilizadores físicos sólo como último
recurso. Si se utilizan, esforzarse al máximo para no causar
daño adicional a la persona. Prestar atención muy estrecha a
la vía aérea y la respiración durante todo el traslado al hospital
6. Sí, todos los pacientes deben valorarse. En el caso de las urgen-
cias conductuales, nunca debe asumirse la ausencia de alguna
afección médica o relacionada con un traumatismo. Si los pa-
cientes con problemas conductuales cooperan, el TUM tiene la
responsabilidad ética y legal de cuantifi car una serie de signos
vitales y conducir una valoración dirigida o detallada, o ambas.
No debe subestimarse la importancia de las habilidades para la
comunicación en el manejo de las urgencias conductuales.
Capítulo 24 Urgencias
hematológicas y urinarias
Toma de decisiones críticas
1. Un paciente de 29 años de edad con anemia de células falcifor-
mes y dolor intenso en brazos y tórax puede cursar con un
síndrome torácico agudo. El síndrome torácico se caracteriza
por disnea y dolor torácico relacionados con hipoxia, y se desa-
rrolla cuando los vasos sanguíneos de los pulmones se blo-
quean. Este paciente se benefi ciará de un traslado con ALS
2. Un paciente de 42 años que poco antes termina su diálisis
peritoneal y refi ere dolor abdominal intenso, que se inten-
sifi ca con el movimiento, quizá no requiera un traslado con
ALS, a menos que desarrolle signos y síntomas que eleven
la prioridad del traslado. Pudo desarrollar una infección o
infi ltrado en el peritoneo o el catéter. Aun así, requiere
traslado y evaluación en el servicio de urgencias
3. Una mujer de 55 años de edad que se niega a salir de su
casa para acudir a sus citas de hemodiálisis y ahora refi ere
difi cultad intensa para respirar, taquicardia y ansiedad, sin
duda necesita una intervención de ALS, toda vez que pre-
senta signos y síntomas que defi nen una prioridad alta de
traslado. Puede cursar con un desequilibrio electrolítico
o
insufi ciencia renal; la paciente puede desarrollar incluso
fi brilación ventricular o algún otro ritmo letal
4. Un paciente de 37 años con anemia de células falciformes
que refi ere fatiga extrema no tiene probabilidad de requerir
traslado con ALS mientras no desarrolle signos de síndrome
torácico agudo, fi ebre elevada, hipoperfusión o choque
Respuesta breve
1. La anemia de células falciformes es un trastorno hereditario en
el cual los pacientes tienen un defecto genético de la hemoglo-
bina, que produce una estructura anómala de los eritrocitos
2. Los pacientes con enfermedad drepanocítica poseen eritroci-
tos que contienen una hemoglobina defectuosa, lo que les
impide mostrar una confi guración y capacidad de deforma-
ción normales. En vez de contar con eritrocitos normales con
forma de dona, los individuas con células falciformes tienen
eritrocitos que se asemejan a una hoz, o medialuna, cuando
se observan bajo el microscopio. Si estos eritrocitos de confi -
guración anómala se desplazan en el torrente sanguíneo, pue-
den atascarse en los capilares y los órganos como consecuencia
de su confi guración y su imposibilidad para deformarse. A
esto se hace referencia con el término atascarse
3. Los pacientes con insufi ciencia renal crónica que se some-
ten a hemodiálisis deben tener puntos de acceso intravascu-
lar especiales que les permitan someterse a los tratamientos
dialíticos frecuentes. Estos puntos corresponden a una co-
nexión quirúrgica entre una arteria y una vena, que se deno-
mina fístula. Debido a que las arterias tienen una presión
mucho más alta que las venas, el sitio da origen a un fl ujo
sanguíneo turbulento. La vibración palpable en esta región
de fl ujo sanguíneo turbulento se conoce como “frémito”
4. En la hemodiálisis se conecta al paciente a un equipo para
diálisis, que bombea la sangre a través de fi ltros especiales

1282. © Editorial El
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1230
para retirar las toxinas y el exceso de líquido. Esto casi
siempre se lleva a cabo en un centro de diálisis local o re-
gional. La diálisis peritoneal, por el contrario, de manera
característica se efectúa en el hogar. El paciente cuenta
con un catéter a permanencia implantado en la pared ab-
dominal, que se aloja en la cavidad peritoneal. Se infunden
varios litros de una solución para diálisis con formulación
específi ca en la cavidad abdominal y se dejan ahí durante
varias horas, donde absorben el material de desecho y el
exceso de líquido; a continuación, la solución vuelve a dre-
narse a la bolsa y se desecha
5. Un paciente que no acude a su cita para diálisis se halla en
riesgo de desarrollar acumulación de líquidos y toxinas en
su sistema. Esto puede manifestarse por síntomas similares
a los de la insufi ciencia cardiaca. El paciente puede desa-
rrollar disnea, edema periférico y pulmonar, e incluso tras-
tornos del ritmo cardiaco
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Resulta crítico que los pacientes con enfermedad renal
terminal sigan con regularidad la programación de la diá-
lisis. Sus riñones carecen de otro medio para equilibrar los
líquidos y los electrólitos, y eliminar las toxinas. La inasis-
tencia a incluso una sola cita puede ser mortal para algu-
nos de ellos, que pueden desarrollar con gran rapidez
edema pulmonar y disnea
2. Por desgracia, puede ser muy fácil clasificar a los pacientes
como “buscadores de drogas”, cuando se atiende a tantos
pacientes distintos que refieren dolor y buscan alivio. Pero
hacerlo en este caso es irresponsable. Al revisar la fisiopa-
tología de la enfermedad de células falciformes debe re-
cordarse que estos pacientes pueden desarrollar dolor
intenso en brazos, piernas, tórax, abdomen, debido a que
los eritrocitos falciformes se atascan en los capilares. Este
cuadro se conoce como crisis drepanocítica. El paciente
necesita oxígeno suplementario en concentración alta y
traslado al hospital. Deben vigilarse los signos de respi-
ración inadecuada y los síntomas de hipoperfusión y
choque
De la siopatología a la práctica
1. Un paciente con drepanocitosis que comienza a mostrar
signos y síntomas de accidente cerebrovascular tiene un
problema grave. Debido a que las células falciformes tie-
nen más probabilidad de atorarse (o atascarse) en los capi-
lares y órganos en cualquier punto de la circulación, el
riesgo de accidente cerebrovascular en ellos aumenta en
gran medida. Este paciente debe ser trasladado a un centro
designado para accidentes cerebrovasculares, si se dispone
de uno
2. Los pacientes con enfermedad de células falciformes pier-
den al fi nal la función normal del bazo. Este órgano está en
extremo vascularizado, fi ltra un gran porcentaje de la san-
gre y tiene funciones de combate contra las infecciones.
Debido a que los eritrocitos falciformes se atascan ahí, el
bazo sufre daño intenso y no puede realizar su función de
control de infecciones. Esto coloca a estos pacientes en un
riesgo más alto de sufrir infecciones graves y que amena-
zan la vida, en comparación con pacientes con función es-
plénica normal
Preguntas sobre la escena
1. Al inicio debe llevarse a cabo la evaluación primaria de la
paciente y evaluar su condición mental. Debe interrogarse
a los miembros del personal acerca de su nivel de cons-
ciencia normal y las diferencias entre su condición actual y
la ordinaria. La coloración de la paciente no es buena, de
tal modo que debe colocársele un oxímetro de pulso
2. El antecedente de diálisis en la paciente es importante
debido a que cualquier persona con enfermedad renal
terminal puede desarrollar complicaciones neurológicas,
respiratorias y cardiovasculares, al tiempo que enfrenta un
mayor riesgo de infecciones
3. Debe cuantificarse una serie completa de signos vitales y
realizarse una evaluación secundaria. Es preciso auscultar
los pulmones y cuantificar la glucemia si lo permiten los
protocolos locales. Debido a que la paciente no sigue en
realidad las órdenes de manera apropiada, debe valorarse
en ella el accidente cerebrovascular mediante la aplica-
ción de la Escala prehospitalaria del accidente cerebrovas-
cular de Cincinnati
4. Puesto que la persona muestra dificultad para respirar y
hay ciertos ruidos pulmonares húmedos, deben sospe-
charse edema pulmonar e insuficiencia cardiaca conges-
tiva. Por otro lado, también muestra edema periférico.
Quizá puede descartarse una urgencia por diabetes o un
accidente cerebrovascular en ese momento, dados los re-
sultados de la glucemia y la valoración del accidente cere-
brovascular
5. Debido al efecto del deterioro del estado mental y el com-
promiso respiratorio de la paciente, la mejor alternativa es
trasladarla al hospital, donde puede atenderse por edema
pulmonar y recibir valoración adicional por un médico del
servicio de urgencias. Si bien aún requerirá diálisis, el hos-
pital podrá realizarla. Si el personal en la escena no está
de acuerdo con su decisión, el TUM siempre tiene la
opción de entrar en contacto con la dirección médica,
permitir que ellos evalúen la situación y seguir sus reco-
mendaciones acerca del sitio al que debe trasladarse a la
persona
Capítulo 25 Hemorragia y choque
Toma de decisiones críticas
1. A este paciente se lo debe manejar de manera expedita
ante la posibilidad de lesiones internas, como las propias
del tórax o los pulmones. Puesto que existen alteraciones
de sus signos vitales, puede tratarse de una situación grave
2. El hecho de que la hemorragia derive de las hemorroides no
implica que el paciente no se encuentre en choque. Su as-
pecto indica fuertemente choque. Su sensación al ponerse
de pie es efecto de la hipotensión ortostática. ¡A moverse!
3. El paciente no ha perdido sangre suficiente para caer en
choque. La mayor inquietud es que el paciente no puede
mantener su vía aérea por el flujo de la sangre o si la le-
sión cefálica representa un problema. En este momento
no parece existir una gran prisa, pero requiere traslado

1283. © Editorial El
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oderno
Capítulo 44 |
Clave de respuestas1231
Respuesta breve
1. Los tres tipos principales de vasos sanguíneos y la hemorragia
que puede originarse de cada uno de ellos son:
• Arterias: la hemorragia arterial es a menudo rápida, pro-
duce chorros con cada latido cardiaco, y es profusa y de
color rojo brillante
• Venas: la sangre venosa tiene casi siempre un fl ujo cons-
tante, puede ser bastante abundante, y es de color rojo
oscuro o marrón
• Capilares: la hemorragia capilar suele ser lenta, en capa y
roja (si bien no tan brillante como la sangre arterial)
2. Los pasos para el cuidado del paciente con hemorragia exter-
na incluyen la valoración de la escena, el uso de precauciones
universales, la aplicación de compresión directa sobre la heri-
da y la administración de oxígeno. Si se dispone de material
de curación hemostático, puede aplicarse, y recurrirse a la
mano enguantada para ejercer compresión. Si la hemorragia
no se detiene, puede ser necesario evaluar el uso de un torni-
quete. El paciente debe valorarse y manejarse por choque
3. La perfusión se defi ne como la provisión de oxígeno a (y el
retiro de desechos de) las células corporales y los tejidos,
como consecuencia del fl ujo de sangre por los capilares. La
hipoperfusión es la incapacidad del organismo para hacer
circular de manera adecuada la sangre hasta las células cor-
porales, con el objetivo de aportarles oxígeno y nutrientes,
algo similar a lo que ocurre en el choque
4. Entre los signos y los síntomas del choque se encuentran es-
tado mental alterado; piel pálida, fría y húmeda; náusea y
vómito; y cambios en los signos vitales (incremento de la fre-
cuencia del pulso y la respiración, disminución de la presión
arterial y la presión de pulso). Los signos tardíos del choque
incluyen sed, dilatación pupilar, y cianosis en torno de labios
y en lechos ungueales
5. Los tres tipos principales de choque y sus causas son:
• Hipovolémico (hemorrágico), inducido por la hemorragia
no controlada
• Cardiogénico, derivado de un bombeo cardiaco inadecua-
do de la sangre
• Neurogénico, que se debe a la dilatación descontrolada de
los vasos sanguíneos por efecto de la parálisis nerviosa que
causa una lesión de la médula espinal
6. Para el control del choque se requiere el mantenimiento de
una vía aérea permeable, la provisión de oxígeno y la aplica-
ción de precauciones espinales, según se requiera. Debe man-
tenerse caliente al paciente y trasladarlo
Ejercicios de pensamiento crítico
El mecanismo de lesión sugiere la posibilidad de una hemorragia interna. Los signos vitales revelan que el choque puede ser inminen- te. Resulta obvio que el primer paso consiste en aplicar las precau-
ciones universales. La inmovilización espinal está indicada sin duda.
El choque debe tratarse mediante el mantenimiento de la vía aérea,
la provisión de oxígeno en concentración alta, el apoyo a la ventila-
ción (de ser necesario), el control de cualquier hemorragia externa,
la conservación del paciente caliente y el traslado inmediato.
De la siopatología a la práctica
Ciertos fármacos producen vasodilatación, lo que determina una re-
ducción del retorno venoso y, por ende, la disminución del gasto cardia-
co. Algunos medicamentos, como el ácido acetilsalicílico y la warfarina, pueden causar una hemorragia interna grave si se utilizan en exceso. La hemorragia no es del todo imprescindible para que se presente un cho-
que. El choque puede sobrevenir por una sobredosis de fármacos, como
los betabloqueadores (labetalol, propranolol) y compuestos para el
control de la hipertensión (amlodipina, captoprilo). Una nota adicio-
nal: el “choque insulínico”, un trastorno por hipoglucemia (concentra-
ción baja de azúcar en la sangre), puede presentarse tras la aplicación
de una dosis excesiva de insulina (que ayuda a extraer la glucosa de la
sangre e introducirla en las células corporales), o al aplicarse insulina sin
comer para restituir la glucemia. Si bien el choque insulínico no es un
choque en el sentido fi siológico, la alteración se asemeja al choque.
Pregunta sobre la escena
1. El hecho de que el paciente haya sufrido algún tipo de lesión
traumática lo hace apto para el tratamiento de alta prioridad.
Incluso en esta situación, el equipo médico de respuesta debe
llevar a cabo algún tipo de evaluación primaria para recabar
cierta información, como el grado de respuesta, la respiración
y los signos de hemorragia interna, que siempre es una posi-
bilidad con el traumatismo
2. Además del mecanismo de lesión, se requiere información de
la valoración, como los signos vitales (frecuencia respiratoria,
frecuencia de pulso, presión arterial y coloración de la piel).
También pueden solicitarse datos sobre formación de equi-
mosis o cambios de coloración en la región lesionada. Se trata
de signos importantes de un posible sangrado interno
3. Sí, el mecanismo de lesión es relevante. En el caso de pacien-
tes con traumatismo, el mecanismo de lesión puede ayudar a
determinar la localización, el tipo y la gravedad de las heridas
sufridas por el paciente
4. Las prioridades terapéuticas dependen del ABC. Debido a
que se sospecha hemorragia interna, está indicado un traslado
rápido. Debe evaluarse la administración de oxígeno en con-
centración alta mediante mascarilla de no reinhalación. Tam-
bién debe intentarse mantener al paciente caliente y vigilar el
desarrollo de signos de choque
5. Los signos vitales deben cuantifi carse cada 5 min para determi-
nar los cambios de la condición del paciente. En caso de hemo-
rragia interna, puede esperarse que la frecuencia del pulso se
incremente y el pulso se torne fi liforme. También puede espe-
rarse la aceleración de la frecuencia respiratoria y una respira-
ción cada vez más laboriosa. La piel del paciente se observa
más cálida y húmeda. A medida que se intensifi can los signos y
los síntomas del choque (hipoperfusión), puede esperarse dila-
tación pupilar, llenado capilar prolongado (si bien no siempre
constituye un indicador confi able), y cianosis en derredor de
los labios y en los lechos ungueales. La valoración detallada
puede revelar hipersensibilidad a la palpación en el cuadrante
superior izquierdo del abdomen
Capítulo 26 Traumatismo en
tejidos blandos
Toma de decisiones críticas
1. Las quemaduras de este paciente son superfi ciales y abarcan
45% del área de superfi cie corporal
2. Las quemaduras de esta paciente son de espesor parcial y re-
presentan alrededor del 3% del área de superfi cie corporal
3. En este paciente, las quemaduras de espesor parcial (en pier-
nas) comprenden 36% del área de superfi cie corporal, en tan-

1284. © Editorial El
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1232
to que las quemaduras de espesor total (en brazos) afectan
9% del área de superfi cie corporal
Respuesta breve
1. Tres tipos de lesiones cerradas en tejidos blandos son contu-
siones, hematomas y lesiones por aplastamiento
2. Tipos de lesiones abiertas en los tejidos blandos son abrasio-
nes, laceraciones, punciones, avulsiones, amputaciones y le-
siones por aplastamiento
3. Un objeto empalado en la mejilla sólo debe retirarse si ya
atravesó la superfi cie interna de la estructura y puede ex-
traerse con facilidad en la misma dirección con la que en-
tró. Si esto no es posible, el objeto debe estabilizarse en su
sitio
4. Los tres tipos de quemaduras son:
• Quemadura superfi cial: afecta sólo a la epidermis
• Quemadura de espesor parcial: se quema la epidermis en
su totalidad y se daña la dermis
• Quemadura de espesor total: todas las capas de la piel se
dañan
5. La diferencia entre una curación y un vendaje es que la
primera se coloca justo sobre una herida, mientras que el
vendaje sostiene a la curación en su sitio
6. Sostener con fi rmeza una curación en su sitio y cubrir sus
cuatro extremos, mas no restringir la circulación sanguí-
nea, son las características de un vendaje efectivo. Si un
vendaje está demasiado fl ojo, se desliza. Dolor, palidez o
cianosis cutáneas, piel fría, adormecimiento y hormigueo
son signos que sugieren que un vendaje está demasiado
apretado
Ejercicios de pensamiento crítico
No es raro llegar a una escena y encontrar a un paciente vendado de esta manera. Sin embargo, el TUM es el proveedor de atención defi -
nitiva. Pese a los vendajes de testigos bien intencionados realizados
antes de su llegada, en ocasiones verdaderas piezas artísticas, el TUM
necesita mirar todas las heridas con sus propios ojos. No hacerlo pue-
de impedir la detección de algún problema o no controlar una hemo-
rragia en forma apropiada. No debe cometerse el error de llegar al
hospital sin haber valorado la gravedad de cada lesión y herida po-
tencial. Si el paciente se encuentra inestable y necesita manejarse
con prioridad, no se posterga el traslado, sino que se valoran las heri-
das durante éste. Es la única vía para confi rmar el grado de hemorra-
gia del paciente y determinar qué heridas requieren atención directa
o intervención. En este caso, al tiempo que retira con cuidado la cu-
ración y el vendaje, el TUM debe estar preparado para aplicar pre-
sión directa de inmediato si se observa una hemorragia profusa. Una
vez inspeccionada la herida, se vuelve a vendarla.
De la siopatología a la práctica
Al atender a un paciente quemado, debe pensarse siempre más allá
de la quemadura. Hay que tratar de identifi car cualquier mecanismo
de lesión que tuviera lugar durante el incidente que ocasionó la que-
madura. Si el paciente muestra disminución de la presión arterial u
otros signos de choque, debe asumirse siempre la posibilidad de otras
lesiones graves. Hay que tratar de determinar el problema de la per-
sona mediante técnicas para valoración estandarizadas.
Preguntas sobre la escena
1. La paciente parece alerta y tal vez caminó tras la lesión
hasta su ubicación actual. Tiene una vía aérea permeable
y respira sin dificultad evidente. Si se juzga por la toalla
empapada en sangre, el foco inmediato de atención es la
“C”, o circulación
2. Mientras no se realice una valoración adicional, puede
asignarse a la paciente a un traslado de baja prioridad. Sin
embargo, puede perder un volumen significativo de san-
gre y es necesario estar listo para aumentar la prioridad, si
es necesario
3. La hemorragia debe controlarse. El TUM debe aplicar pre-
sión directa con material de curación estéril. De ser nece-
sario, puede evaluarse el uso de un torniquete si no es
posible controlar la hemorragia. Una vez controlada, de-
ben valorarse los pulsos, el movimiento y la sensibilidad
en el brazo conservado. También debe administrarse oxí-
geno en concentración alta y descartar signos de choque
4. La sospecha de consumo de alcohol no debe interferir con
la valoración y el tratamiento. Debe cuantificarse una se-
rie de signos vitales y realizarse el interrogatorio a la pa-
ciente. Con base en el charco de sangre hallado en el patio
y en la falta de movimiento de varios dedos de la paciente,
parece posible el desarrollo de inestabilidad. Debe consi-
derarse el escalamiento de su prioridad, de “baja” a “alta”,
como consecuencia de estos hallazgos
5. Debe vigilarse la hemorragia y estabilizar el brazo con al-
gún dispositivo de ferulización o cabestrillo. Deben cuan-
tificarse los signos vitales cada 15 min y compararlos con
los iniciales. A continuación deben revalorarse también la
función motora y la sensibilidad. Como efecto del posible
choque, la paciente debe mantenerse caliente y quizá co-
locarse en el carro-camilla con las piernas en elevación
Capítulo 27 Traumatismos
torácico y abdominal
Toma de decisiones críticas
1. Debido a que el paciente muestra disminución de los rui-
dos respiratorios en uno de los campos pulmonares y des-
cribe dolor agudo que se modifica al respirar, es probable
el colapso pulmonar o neumotórax. Puede ocurrir de ma-
nera espontánea en pacientes de cualquier edad, incluso
durante periodos de actividad física, por ejemplo al correr
2. La ausencia de ruidos respiratorios en uno de los lados del
tórax, aunada a la distensión de las venas del cuello y la
hipotensión, tras un traumatismo penetrante, hace proba-
ble el desarrollo de un neumotórax a tensión
3. Un paciente que recibió un disparo en el tórax, cerca del
cuarto espacio intercostal, y que cursa con hipotensión,
ingurgitación de las venas del cuello, disminución de la
presión de pulso y ruidos respiratorios normales bilatera-
les, tiene probabilidad de sufrir taponamiento cardiaco.
Es posible que el proyectil penetrara el saco que circunda
el corazón y que éste se llene de sangre o líquido, lo cual
comprime al corazón

1285. © Editorial El
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Capítulo 44 |
Clave de respuestas1233
Respuesta breve
1. Entre los signos y los síntomas del tórax inestable se encuen-
tran el movimiento paradójico de la pared torácica, la difi cul-
tad para respirar y el dolor en el sitio lesionado. Es probable
la presencia de signos de choque e hipoxia
2. La diferencia entre un neumotórax común y un neumotórax a
tensión reside en la presión. Un neumotórax tiene lugar cuan-
do el aire ingresa a la cavidad torácica, lo que da lugar al colap-
so de un pulmón. En el neumotórax a tensión, el aire atrapado
dentro de la cavidad torácica puede acumularse a una presión
tal que comprime al corazón, los grandes vasos y el pulmón
conservado. Esto puede limitar la capacidad del corazón y los
pulmones para bombear y oxigenar la sangre, respectivamente
3. Entre los cuidados de una herida abierta en el tórax deben
encontrarse el mantenimiento de la vía aérea permeable y
la provisión de soporte vital básico, si es necesario. Debe
sellarse la herida abierta en el tórax con tanta rapidez como
sea posible, con la mano enguantada si es preciso. Se aplica
una cubierta oclusiva (sellada por sus cuatro lados o con
una válvula de aleteo, lo cual depende de los protocolos
locales). Se administra oxígeno en concentración alta, se
proporciona atención por choque y se traslada tan pronto
como sea posible
4. La atención de una herida abdominal abierta debe incluir
mantener la vía aérea permeable, mantenerse atento por el
posible desarrollo de vómito, colocar al paciente sobre su es-
palda con la piernas fl exionadas a la altura de las rodillas, ad-
ministrar oxígeno en concentración alta, proveer atención
para el choque, vigilar los signos vitales en forma constante y
trasladar tan pronto como sea posible. Nunca debe adminis-
trarse al paciente algo por vía oral. Una herida abdominal
abierta con evisceración debe cubrirse para mantener el calor.
Se empapa una compresa estéril con solución salina estéril y
se coloca el material húmedo sobre la herida. Hay que aplicar
una cubierta oclusiva sobre el la compresa húmeda y fi jarla
Ejercicios de pensamiento crítico
La ausencia de ruidos respiratorios en el lado de la lesión puede reve-
lar el colapso pulmonar. El clavo también pudo dañar un vaso sanguí-
neo importante o el corazón mismo. Si la cubierta oclusiva que se
aplica se mantuviera sellada por sus cuatro lados, el aire acumulado
en la cavidad torácica carecería de una vía de escape y podría causar
el colapso pulmonar e incrementar la presión sobre el corazón. En
concordancia con los protocolos locales o las órdenes médicas en lí-
nea, se levanta una esquina de la curación para permitir el escape del
aire. Una herida abierta en el tórax constituye una verdadera urgen-
cia. Debe mantenerse una vía aérea permeable. Es preciso administrar
oxígeno, atender el choque y trasladar tan pronto como sea posible.
Se proporciona apoyo vital básico (ventilación o RCP), según se re-
quiera, y se solicita una intercepción de los servicios ALS si están
disponibles y si no retrasan la llegada del paciente al hospital.
De la siopatología a la práctica
1. El traumatismo contuso en el tórax siempre supone la posibi-
lidad de daño a las estructuras adyacentes, así como de tórax
inestable. Sin embargo, la oxigenación y la ventilación son
críticas para su sobrevivencia. Si la respiración se torna super-
fi cial o se difi culta, el TUM debe apoyar la ventilación con
oxígeno en concentración alta por medio de un dispositivo de
bolsa-válvula-mascarilla. Es necesario tener cuidado de seguir o apoyar la ventilación, dado que siempre existe la posibili- dad de que las ventilaciones asistidas intensivas induzcan un
neumotórax o conviertan un neumotórax simple en uno a
tensión. No obstante, sin conocer la extensión de sus lesiones
por el traumatismo contuso, suministrar asistencia ventilato-
ria es la prioridad en el momento
2. El traumatismo contuso en la región inferior de la pared torá-
cica puede lesionar órganos sólidos, como el hígado, a la dere-
cha, o el bazo, a la izquierda. Ambos órganos se encuentran
muy vascularizados y, según sea el grado de fuerza ejercido,
pueden mostrar hemorragia profusa o tan sólo sangrar en
capa, lo cual no se detecta sino hasta que se desarrolla hipo-
tensión ortostática. Un golpe contuso puede en realidad des-
trozar estos órganos sólidos, algo que los cirujanos denominan
“estallamiento” o “rotura” del hígado o el bazo
Preguntas sobre la escena
1. La impresión general del paciente es que ya muestra signos
cutáneos ominosos y defensa torácica por presencia de dolor.
Debido a que el mecanismo de lesión y el impacto tuvieron
lugar en su lado del vehículo, debe sospecharse un traumatis-
mo contuso en tórax y abdomen
2. Hasta no poder valorarlo con más detalle, sus signos cutáneos
y la difi cultad respiratoria deben suscitar preocupación. Es
posible que esté inestable y en ese momento el TUM debe
considerarlo un paciente de alta prioridad para el traslado
3. Una vez que es seguro entrar a la escena y que se aplican las
precauciones universales, es necesario designar a alguien
para mantener la estabilización manual en alineación de la
cabeza, hasta que sea posible extraer al paciente e inmovili-
zar por completo su columna. Se aplica un collarín cervical
y se inicia la administración de oxígeno en concentración
alta mediante mascarilla sin reinhalación. Hay que conti-
nuar la valoración del paciente al tiempo que se trabaja con
el departamento de bomberos para extraer con seguridad al
paciente del vehículo
4. El paciente tiene todavía prioridad alta debido a que su pul-
so radial es débil y rápido. El dolor que describe en el lado
izquierdo puede señalar que sufrió daño en cualquiera de
los órganos con gran vascularidad de la región, como el hí-
gado y el bazo
5. Debe completarse la inmovilización de la columna y se con-
tinúa la revaloración del paciente. Hay que tratar de auscultar
otra vez los ruidos pulmonares una vez que se ingresa al am-
biente más silencioso de la ambulancia. Si ya se dispone de
alguna ambulancia de apoyo vital avanzado cercana, debe
transferirse a ella al paciente. Sin embargo, el traslado no debe
postergarse. El paciente cumple los criterios para ser traslada-
do a un centro traumatológico, que permita la atención defi -
nitiva real para esta persona
Capítulo 28 Traumatismo
musculoesquelético
Toma de decisiones críticas
1. Un hospital local es aceptable para este paciente en tanto la le-
sión cefálica no sea más grave que la fractura que se sospecha. Si
su estado mental y signos vitales permanecen dentro de límites

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1234
normales, puede no requerirse un centro traumatológico. En
caso de duda, se llama por radio al hospital para solicitar indica-
ciones médicas
2. Para este paciente resultan apropiados una tabla espinal y el
traslado a un centro traumatológico. Tiene fracturas múlti-
ples, con alteración del estado mental y los signos vitales su-
gieren choque
3. Este paciente carece de síntomas importantes, pero su meca-
nismo de lesión y signos vitales exigen un centro traumatoló-
gico. Se coloca al paciente en una tabla espinal y se dirige
hacia allá con prontitud
Respuesta breve
1. Los huesos son estructuras sólidas, fl exibles y complejas, com-
puestas por calcio y fi bras proteicas. Los huesos están cubiertos
por un material fi broso blanquecino resistente que se denomi-
na periostio, a través del cual pasan los vasos sanguíneos y los
nervios para ingresar y egresar del hueso. Constituyen el marco
de soporte del organismo, y sostienen y dan protección a los
órganos internos. Almacenan sales y materiales metabólicos, y
en ellos tiene lugar la producción de eritrocitos. Junto con
músculos, ligamentos y tendones, desempeñan un papel im-
portante en la capacidad de movilización del organismo
2. Los signos y los síntomas de lesión musculoesquelética son
el dolor y la hipersensibilidad a la palpación; la deformidad
o la angulación; la crepitación; el aumento de volumen; la
formación de equimosis; la presencia de extremos óseos ex-
puestos; el bloqueo articular; y el compromiso de nervios y
vasos sanguíneos
3. Aplicar y mantener todas las precauciones universales. Llevar a
cabo la evaluación primaria. Una vez que se atienden las condi-
ciones que amenazan la vida, todos los pacientes con dolor, au-
mento de volumen o deformidad en una extremidad deben
ferulizarse. En un paciente con prioridad baja (estable), la férula
se coloca antes del traslado. En un paciente con prioridad alta
(inestable), se inmoviliza todo el cuerpo sobre una tabla espinal
larga; luego se lo carga y traslada. Si es apropiado, se cubren las
heridas abiertas con material de curación estéril, se eleva la ex-
tremidad y se aplica un paquete frío sobre la zona, para ayudar
a limitar al aumento de volumen. Los huesos largos lesionados
deben realinearse mediante tracción manual y luego se feruli-
zan. Las articulaciones lesionadas deben ferulizarse en la posi-
ción en que se identifi can, a menos que la región distal de la
extremidad presente cianosis o carezca de pulso
4. Las lesiones anguladas y deformadas de los huesos largos de-
ben alinearse hasta su posición anatómica, para restablecer la
circulación efectiva hacia la extremidad afectada y ésta se co-
loca en una férula
5. Los principios básicos de la ferulización son los siguientes: ex-
poner el área y controlar la hemorragia antes de aplicar la féru-
la; valorar pulso, movimiento y sensibilidad antes y después de
colocar la férula; alinear las lesiones en los huesos largos me-
diante tracción suave si existe gran deformación; colocar una
férula para inmovilizar el sitio de la lesión y las articulaciones
adyacentes; ferulizar a los pacientes antes de movilizarlos; aco-
jinar las férulas para comodidad del paciente; elegir la técnica
de ferulización con base en la gravedad de la condición y la
decisión de prioridad. Si el paciente se encuentra inestable, no
debe perderse tiempo en la ferulización
6. Los riesgos de la ferulización incluyen omitir la atención de los
problemas que amenazan la vida y apretar tanto la férula que
los tejidos blandos sufran compresión y se lesionen nervios,
vasos sanguíneos y músculos; de igual modo, la aplicación de la
férula en forma tan laxa o inapropiada puede ocasionar un
mayor daño en el tejido blando
7. Las férulas básicas que se llevan en las ambulancias incluyen
férulas rígidas, férulas moldeables y férulas de tracción
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Entre los hallazgos de la valoración que revelan que un pacien-
te con lesión musculoesquelética se encuentra en choque fi gu-
ran los cambios de los signos vitales, la alteración del estado
mental, la piel pálida, fría o húmeda, y la náusea y el vómito
2. La identifi cación de un paciente con pulso rápido y ansiedad por
dolor y su diferenciación de un paciente con pulso rápido y an-
siedad por choque depende en realidad de la capacidad del
TUM para llevar a cabo una valoración completa y distinguir a
los pacientes que se encuentran estables de aquéllos inestables.
El paciente en choque puede mostrar signos y síntomas adicio-
nales de hipotensión, alteración del estado mental, y piel pálida,
fría y húmeda. Otros signos de choque incluyen sed, dilatación
pupilar, y cianosis peribucal y en los lechos ungueales
De la siopatología a la práctica
1. La fractura de los huesos puede desencadenar choque debido
a que se trata de estructuras vivientes y vascularizadas con
una irrigación sanguínea abundante. Una fractura ósea puede
seccionar millones de vasos sanguíneos diminutos que se dis-
tribuyen en el tejido óseo, lo que ocasiona una hemorragia
relevante. Por ejemplo, la fractura del fémur puede provocar
la pérdida de 1 000 mL de sangre o más. Asimismo, los extre-
mos fracturados del hueso pueden desplazarse y dañar el te-
jido circundante, lo que causa sangrado adicional
2. Cuando la circulación distal se compromete u obstruye, los
tejidos distales a la lesión se ven privados de oxígeno y mue-
ren, de manera semejante a lo que ocurre cuando un vaso
sanguíneo se ocluye durante un accidente cerebrovascular o
un infarto de miocardio. La extremidad debe recolocarse en
su posición, de tal modo que pueda restablecerse la circula-
ción en la extremidad. El paciente puede experimentar dolor
durante la maniobra, pero de esto puede depender que la
extremidad se salve y se prevenga la amputación
3. Existen muchos casos en que los huesos pueden fracturarse, pero
no ocasionar deformidad evidente. Algunos ejemplos incluyen
las fracturas en rama verde y las conminutas. En algunos casos,
un hueso puede no desplazarse al fracturarse. Ésta es la razón por
la cual el TUM debe ferulizar en caso de sospechar fractura
Preguntas sobre la escena
1. Debido a que este paciente parece estable, quizá su prioridad
de traslado sea baja. Sin embargo, esta prioridad puede modifi -
carse tras una valoración completa; siempre es posible que el
paciente tenga alguna hemorragia interna en el sitio de la lesión
2. Debe llevarse a cabo una evaluación secundaria. Se interroga a
la paciente acerca de alergias, consumo de fármacos y última
ingestión. Hay que cuantifi car la primera serie de signos vitales
3. Entre los signos y los síntomas de la fractura de un hueso
largo se encuentran el dolor y la hipersensibilidad al dolor, la
deformidad o la angulación, la presencia de crépito, el au-
mento de volumen, la formación de equimosis, la exposición
de los extremos óseos, y el compromiso de nervios, vasos san-
guíneos o ambos. Al valorar a un paciente con lesión muscu-
loesquelética potencial, debe considerarse la detección de las
seis P: dolor, palidez cutánea, disminución del pulso, pareste-
sia (sensación de hormigueo), presión y parálisis

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Capítulo 44 |
Clave de respuestas1235
4. La problemática principal con este tipo de lesión es la po-
sibilidad de daño nervioso, vascular o muscular en la re-
gión distal a la lesión. Como parte de la valoración deben
seguirse los pasos siguientes: evaluar los pulsos podálicos,
observar la coloración de la piel, percibir la temperatura,
revisar el llenado capilar en el pie, solicitar a la paciente
que mueva el pie y los dedos, y defi nir si la persona percibe
la palpación de sus dedos y pie
5. Tras valorar a la paciente, se feruliza la lesión y se verifi ca
que el procedimiento se realice con el menor movimiento
posible. Toda la pierna debe fi jarse para inmovilizar las ar-
ticulaciones por arriba y debajo del sitio de la lesión. Es
preciso colocar acojinamiento según resulte apropiado y
revalorar los signos vitales, además de pulso, movimiento y
sensibilidad distales al sitio lesionado
Capítulo 29 Traumatismo a la
cabeza, el cuello y la columna
vertebral
Toma de decisiones críticas
1. Si la paciente parece tener dolor (incluso si ella lo niega) y
acepta la atención, debe inmovilizarse. En ocasiones, la im-
presión de la colisión oculta el dolor en forma temporal
2. La lesión cefálica y un mecanismo de lesión relevante indi-
can que en este caso se requiere inmovilización
3. Sin evidencia de un mecanismo de lesión relevante, refe-
rencia de dolor o alguna afección que cause distracción, la
paciente no parece requerir inmovilización
Respuesta breve
1. Los dos componentes del sistema nervioso central son el
encéfalo y la médula espinal. El encéfalo recibe los mensa-
jes de todo el organismo y decide cómo responder a las
condiciones cambiantes dentro y fuera del organismo. La
médula espinal funge como un sitio de relevo entre la ma-
yor parte del organismo y el encéfalo
2. Confi rmar una lesión craneal o encefálica potencial puede
ser muy difícil. En consecuencia, siempre debe asumirse la
presencia de lesión craneal o encefálica cuando lo sugiera el
mecanismo de lesión. Los signos de lesión cerebral pueden
incluir fragmentos visibles de cráneo, alteración del estado
mental, laceración profunda o equimosis intensa en cabeza,
depresión o deformidad del cráneo, dolor intenso en el sitio
de la lesión cefálica, signo de Battle, ojos de mapache, hun-
dimiento aparente de un ojo, hemorragia o salida de líquido
claro por los conductos auditivos o la nariz, cambios de la
personalidad, triada de Cushing, patrones respiratorios irre-
gulares, incremento de la temperatura, visión borrosa o di-
plopía, compromiso de la audición o acúfenos, problemas
del equilibrio, vómito en proyectil, adopción de posturas
anormales, parálisis en la mitad del cuerpo, actividad con-
vulsiva o deterioro de los signos vitales
3. El tratamiento apropiado para un paciente con lesión cefá-
lica o encefálica potencial incluye la aplicación de precau-
ciones universales. Se recurre a la maniobra de tracción
mandibular para abrir y mantener la vía aérea del paciente.
Se vigilan los cambios de la respiración, se coloca un colla-
rín rígido y se inmovilizan el cuello y la columna vertebral.
Hay que administrar oxígeno en concentración alta y ven-
tilar por medios artifi ciales de ser necesario. Se controla la
hemorragia en el paciente y se lo mantiene en reposo. De-
ben cuantifi carse los signos vitales cada 5 min. Hablar con
el paciente consciente para darle apoyo emocional. Curar
y vendar las heridas abiertas. Manejar al paciente por cho-
que y trasladar con prontitud
4. Cualquiera de los mecanismos de lesión siguientes sus-
tentan la sospecha de lesión en la columna vertebral: pa-
ciente víctima de una colisión en vehículo automotor o
motocicleta, golpeado por un vehículo, que cae al suelo
desde un sitio alto, que sufre traumatismo contuso sobre
la columna vertebral o por arriba de la clavícula, que pre-
senta traumatismo penetrante en cabeza, cuello o torso,
que participa en un accidente de clavados, que se encuen-
tra colgado por el cuello o se identifica inconsciente por
un traumatismo
5. El cuidado apropiado para un paciente con lesión poten-
cial en la columna vertebral incluye la estabilización ma-
nual en alineación de cabeza y cuello. Se aplica un collarín
cervical rígido, se mantiene la estabilización manual y se
coloca el dispositivo para inmovilización apropiado a una
velocidad apropiada. Administrar oxígeno en concentra-
ción alta y evaluar la necesidad de ventilación artifi cial. Se
revalora la función sensitiva y motora en las cuatro extre-
midades
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Puede tratarse de un choque neurogénico. Las lesiones en
la columna torácica o lumbar pueden impedir que el sis-
tema nervioso simpático responda como lo haría por lo
general. El pulso rápido y la vasoconstricción pueden no
desarrollarse
2. Sólo se recurre a la hiperventilación si se identifi ca presión
intracraneal creciente, revelada por signos y síntomas neu-
rológicos graves, entre otros elevación de la presión arte-
rial, disminución del pulso, asimetría pupilar y alteración
del estado mental
3. Hay que ir con el paciente, identifi carse y solicitar su con-
sentimiento para instituir tratamiento. Debido al efecto
del mecanismo de lesión, debe asumirse la posibilidad de
lesiones en cabeza y columna vertebral. Aplicar estabiliza-
ción manual con alineación de cabeza y cuello. Valorar con
rapidez el ABC y la función sensitiva y motora en las cua-
tro extremidades, además de la cabeza y el cuello. Colocar
un collarín rígido y mantener la estabilización manual.
Aplicar un dispositivo para inmovilización apropiado a
una velocidad adecuada. Administrar oxígeno en concen-
tración alta y revalorar la necesidad de ventilación artifi-
cial. Revalorar la función sensitiva y motora en las cuatro
extremidades. Controlar la hemorragia. Curar y vendar las
heridas abiertas. Mantener al paciente en reposo. Manejar
al paciente por choque, incluso si no existen manifesta-
ciones. Tranquilizar al paciente. Vigilar los signos vitales
cada 5 min
De la siopatología a la práctica
Nivel de la tetilla, T4
Ombligo, T10
Dedo meñique, C8
Primer ortejo, S1

1288. © Editorial El
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1236
Preguntas sobre la escena
1. El paciente parece estar inconsciente, con lesión en cabeza y
quizá en columna vertebral. El sangrado en capa a partir de la
cabeza parece derivar de una abrasión, pero amerita una va-
loración más detallada para descartar que se trate de un indi-
cador de una lesión mayor, como una fractura abierta de
cráneo. En virtud del efecto del mecanismo de lesión y la
falta de conciencia del paciente, este adolescente debe consi-
derarse de prioridad alta para el traslado
2. La valoración y la protección del ABC siempre son la priori-
dad. Para cumplir estas tareas debe aplicarse estabilización
manual en alineación de la cabeza y el cuello. Después de
confi rmar la fuente de la hemorragia (a partir de una abra-
sión) es necesario concentrarse en el nivel de conciencia del
paciente. Cuantifi car una serie inicial de signos vitales y rea-
lizar un interrogatorio al paciente, los testigos y la madre
(una vez que llegue). No olvidarse de pasos específi cos de la
atención, como los siguientes: controlar la hemorragia a par-
tir de la herida cefálica y colocar una curación; mantener la
presión al mínimo si existe sospecha de fractura de cráneo;
administrar oxígeno en concentración alta y colocar un co-
llarín cervical; colocar al paciente sobre la tabla espinal, fi -
jando primero el tronco y luego la cabeza; usar bloques para
cabeza y el dispositivo para inmovilización apropiado para
fi jarla en su sitio; y revalorar los signos vitales del paciente y
su grado la respuesta
3. Una buena alternativa para vigilar los cambios del nivel de
respuesta consiste en solicitar al paciente que repita el nú-
mero que se le indicó antes. Si no puede recordar el número,
repetirlo y pedirle que lo indique 1 o 2 min después. Otra
técnica puede ser formular al paciente preguntas apropiadas
para la edad, como su fecha de cumpleaños, su nombre y
otras. El propósito es valorar el grado de alerta y cualquier
cambio positivo o negativo. Es importante familiarizarse con
la técnica de valoración neurológica utilizada en el área de
trabajo, y que los hospitales locales comprendan esta herra-
mienta. Por ejemplo, si el sistema de los SMU local recurre a
la escala del coma de Glasgow, hay que asegurarse de que los
hospitales receptores entiendan este sistema de “califi ca-
ción”. Lo mismo es válido para la AVDI. Las herramientas
para evaluación tienen efectividad limitada si no pueden uti-
lizarse para comunicar información sobre el estado neuroló-
gico del paciente
Capítulo 30 Traumatismo
multisistémico
Toma de decisiones críticas
1. Es probable que resulte conveniente el traslado a un hospi-
tal local, en tanto el paciente permanezca estable durante el
proceso
2. El estado mental es el problema más alarmante. El potencial
de lesión cefálica debe orientar a un traslado rápido a un cen-
tro traumatológico
3. Esta mujer sufrió traumatismo en las extremidades y quizá
en el útero. Se trata de una alteración grave. El centro trauma-
tológico es la alternativa prudente, pero debe consultarse a la
dirección médica. Puede justifi carse el traslado al hospital
local, ante su capacidad de realizar cirugía obstétrica
Respuesta breve
1. Debe considerarse una serie de factores al determinar si es nece-
sario realizar una intervención en la escena o durante el traslado
al hospital. Las lesiones que amenazan la vida relacionadas con el
ABC de la evaluación primaria deben atenderse de inmediato.
En general, llevar a cabo las intervenciones que, de no realizarse
en el momento, pueden tener efecto sobre la evolución del pa-
ciente (p. ej., discapacidad permanente o muerte). Este tipo de
intervenciones suelen incluir cualquier procedimiento que se
requiera para abrir la vía aérea (como la aspiración), el apoyo
ventilatorio o el control de la hemorragia. Además, debe aplicarse
estabilización en alineación con la columna cervical
2. Las intervenciones que deben completarse antes del traslado
de un paciente traumatológico en estado crítico incluyen la
aspiración de la vía aérea, la colocación de una cánula oral o
nasal, el restablecimiento de una vía aérea permeable me-
diante el sello de la herida torácica abierta, la ventilación con
un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla, la administración
de oxígeno en concentración alta, el control de la hemorragia
y la inmovilización espinal
3. La decisión de no acudir a un hospital más cercano en favor
de un centro traumatológico más lejano depende de los pro-
tocolos locales, regionales o estatales. Los centros traumatoló-
gicos especializados suelen proveer el tratamiento defi nitivo
que requiere el paciente con lesiones múltiples. Por lo regular
cuentan con especialistas quirúrgicos las 24 h del día y pue-
den aplicar intervenciones inmediatas que salvan la vida en el
momento de la llegada del paciente
4. Pese a que un fémur fracturado es una lesión grave, se convier-
te en una prioridad menor si el paciente no tiene una vía aérea
permeable o necesita apoyo ventilatorio. Las alteraciones que
amenazan la vida relacionadas con el ABC deben atenderse
primero. Además, si la aplicación de una férula de extracción
da origen a un retraso signifi cativo para el traslado y si el pa-
ciente es de prioridad alta, entonces debe posponerse la feru-
lización, de tal modo que la persona pueda recibir los cuidados
defi nitivos en un centro traumatológico u otro hospital. Re-
cuérdese que debe atenderse al paciente como un todo y evi-
tar la distracción que genera una sola lesión, incluso si es tan
grave como una fractura de fémur. En otras palabras, las inter-
venciones deben priorizarse al tiempo que se tiene en mente
la importancia de la “hora dorada”
Ejercicios de pensamiento crítico
Al margen de lo que su compañero piense, este paciente tiene signos
vitales limítrofes, sufrió un mecanismo de lesión relevante y refi ere dolor
en el tórax, estructura en la que podría desarrollar con facilidad diversas
complicaciones que amenazan la vida. El paciente cumple los criterios
para ser trasladado a un centro traumatológico con base en el mecanis-
mo de lesión y quizá en criterios anatómicos. Sus signos vitales pueden
ser aún adecuados y no cumplir los criterios fi siológicos, pero sólo por
poco. El paciente debe ser trasladado a un centro traumatológico.
De la siopatología a la práctica
1. A los pacientes geriátricos se les debe asignar una prioridad
mayor debido a que no tienden a compensar el choque de
manera tan efectiva como el resto de la población
2. Cualquier lesión penetrante, en particular un traumatismo
abdominal de este tipo, se considera una urgencia quirúrgica
y exige una prioridad mayor

1289. © Editorial El
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oderno
Capítulo 44 |
Clave de respuestas1237
3. A un paciente que recibe anticoagulantes debe asignársele
una prioridad más alta debido a que su mecanismo de coa-
gulación está comprometido
4. Los pacientes con amputaciones necesitan considerarse de
prioridad más alta debido a que requieren una interven-
ción quirúrgica rápida para que la reimplantación de la
extremidad tenga la mayor probabilidad de ser exitosa
Preguntas sobre la escena
1. La colisión parece ser de alto impacto, con participación
de dos vehículos: una camioneta grande y un vehículo
compacto. Existen por lo menos dos pacientes desploma-
dos dentro del vehículo de menor tamaño y hay drenaje
del líquido por debajo del motor. La escena debe asegu-
rarse por distintas razones: un vehículo con posibilidad de
encontrarse inestable, una fuga de líquido desconocido (y
quizá peligroso), el tránsito de alta velocidad, espectado-
res curiosos y otros. Puede requerirse equipo pesado para
la extracción y estos pacientes pueden tener prioridad
alta, con base en el mecanismo de lesión (colisión a alta
velocidad)
2. Entre los recursos adicionales pueden mencionarse las uni-
dades de policía para controlar el tránsito, el equipo de
rescate pesado para la extracción, un equipo del departa-
mento de bomberos para manejar la fuga de líquido, y am-
bulancias adicionales (lo cual depende de la gravedad de
las lesiones y del número defi nitivo de pacientes)
3. De ser posible, la pasajera debe ser trasladada antes que el
conductor. A diferencia del conductor, a quien se encontró
consciente aunque confundido, la pasajera parecía inmóvil
al inicio. Pese a tener respuesta a los estímulos verbales, se
encuentra muy agitada, lo cual sugiere una lesión cefálica
potencial. Su vía aérea está despejada, pero muestra respi-
ración un poco laboriosa y superfi cial. Su referencia de do-
lor en el brazo derecho sugiere una posible fractura. El
pulso radial de la paciente (intenso y rápido) y las caracte-
rísticas cutáneas (piel caliente y seca) indican que su orga-
nismo puede estar compensando cierto grado de pérdida
hemática (aunque los signos aún no indican una situación
crítica). La paciente tampoco tenía puesto el cinturón de
seguridad, lo que implica una mayor facilidad para su ex-
tracción en comparación con el conductor, que está bien
sujeto. No debe olvidarse al conductor de la camioneta,
pese a que deambula y refi ere carecer de amenazas inme-
diatas a la vida
4. En virtud del mecanismo de lesión y los hallazgos de la eva-
luación primaria que se señalan en la respuesta previa, el
TUM puede concluir que la pasajera sufrió un traumatismo
multisistémico y requiere un traslado rápido al centro trau-
matológico u hospital más cercano. Esta decisión hace nece-
saria su extracción rápida, como se describe en el caso
5. Algunos ejemplos de intervenciones críticas son la estabi-
lización en alineación, la confi rmación de una vía aérea
permeable, la aplicación de un collarín cervical, la extrac-
ción rápida con base en los protocolos locales, la valora-
ción neurológica rápida (para detectar dolor, sensibilidad y
movimiento) antes y después de la extracción, la coloca-
ción y la inmovilización en una tabla espinal (con el uso
apropiado de fi jadores de cráneo), la vigilancia cuidadosa
de la vía aérea, la aspiración y la aplicación de oxígeno en
concentración alta según se requieran, la provisión de apoyo
ventilatorio (bolsa-válvula-mascarilla), la inmovilización del
brazo derecho (quizá durante el traslado) y la revaloración
(signos vitales cada 5 min)
6. Si aún no se cuantifi can los signos vitales iniciales, se obtie-
nen en este momento (para vigilar los cambios de la condi-
ción de la paciente). Si bien sólo responde a estímulos
verbales, aún es posible realizar un interrogatorio parcial.
Por ejemplo, puede interrogarse a su esposo o al conductor
de la camioneta y tomar la información que aparece en el
brazalete de alerta médica de la paciente. Se lleva a cabo
una valoración completa dirigida, con especial atención a
los ruidos pulmonares, presencia de hipersensibilidad a la
palpación, y signos o síntomas de traumatismo cefálico
(escape del líquido por nariz y conductos auditivos, defor-
midad, pupilas con reactividad lenta o nula). Debe tratarse
de obtener información pertinente sobre el embarazo, que
debe comunicarse a la dirección médica y el hospital re-
ceptor tan pronto como sea posible
7. Los protocolos locales, regionales o estatales suelen esta-
blecer lineamientos para el traslado a un centro traumato-
lógico u otro hospital. La dirección médica, de encontrarse
disponible, puede recomendar la acción más apropiada.
Como se indica antes, los hallazgos de la valoración sugie-
ren un traslado rápido a un centro traumatológico, si está
disponible, dentro de un marco temporal apropiado
Capítulo 31 Urgencias ambientales
Toma de decisiones críticas
1. La víctima se encuentra a varias decenas de metros en el
agua. Se trata de una gran distancia para nadar. Incluso si us-
ted puede nadar hasta ahí, la persona puede hundirlo de ma-
nera involuntaria. Hay que solicitar ayuda y buscar un medio
para rescatar con seguridad al nadador
2. Alguien cayó a través del hielo y el riesgo evidente es el que
suscita inquietud: que todos aquellos que se aproximen pue-
den caer. Debe despejarse el hielo y llamar para solicitar ayu-
da. Hay que buscar dispositivos, como cuerdas o palos, para
utilizarlos para un rescate
3. Si existe un informe de que alguien sufrió una mordedura de
víbora, entonces ésta (y otras más) puede seguir en el lugar,
en particular entre las rocas. Es necesario llevar al paciente a
un sitio despejado, donde ambos tengan menos riesgo de su-
frir mordeduras adicionales
Respuesta breve
1. El recalentamiento pasivo siempre se permite. El recalenta-
miento activo puede permitirse si el paciente está alerta y
responde, si la dirección médica lo indica, y si el tiempo de
traslado será prolongado
2. Entre las situaciones en que un paciente puede sufrir hipoter-
mia, además de alguna otra afección, se encuentran la ingestión
de alcohol, la presencia de enfermedad subyacente, la sobredo-
sifi cación o el envenenamiento, un traumatismo mayor, la rea-
nimación en exteriores y la temperatura ambiental baja
3. Al inicio, la piel de la zona afectada se observa blanquecina y
cerosa. A medida que la afección avanza hasta convertirse en
congelamiento, la piel adquiere un aspecto moteado o man-
chado, el color pasa del blanco al amarillo grisáceo y, por
último, al azul grisáceo. Puede desarrollarse aumento de vo-
lumen y formarse ámpulas

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4. En un paciente con sospecha de una urgencia por calor y que
muestra piel húmeda, pálida y fresca, se debe aplicar el ma-
nejo siguiente:
• Llevar al paciente a un ambiente más fresco
• Administrar oxígeno
• Retirar la ropa y enfriar al paciente abanicándolo
• Colocar al paciente en posición supina y mantenerlo en
reposo
• Si el paciente responde y no presenta náusea, se le da agua
• Aplicar toallas húmedas en la zona en que existan calambres
• Trasladar
5. Un paciente con sospecha de una urgencia por calor que
muestra piel caliente y seca debe tratarse de la manera si-
guiente:
• Se lo lleva a la ambulancia y se conecta el aire acondicio-
nado en potencia alta
• Se le retira la ropa y se colocan paquetes fríos sobre cuello,
región inguinal y axilas. Abanicar en forma repetida
• Administrar oxígeno
• Trasladar de inmediato
6. La atención apropiada para un paciente con una mordedura
de víbora incluye:
• Llamar a la dirección médica
• Tratar por choque y conservar el calor corporal
• Mantener al paciente tranquilo
• Controlar la hemorragia en el sitio de las heridas por la
mordedura, si hay alguna. Limpiar las heridas creadas por
los colmillos con agua y jabón
• Retirar la joyería de la extremidad mordida
• Inmovilizar la extremidad mordida, quizá con una férula
• Aplicar ligaduras por arriba y debajo de la mordedura, en
caso de que la dirección médica lo indique
• Trasladar y vigilar en forma continua los signos vitales del
paciente
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Un paciente que no está alerta no puede ingerir líquidos ca-
lientes. Trasladar a un paciente en esta condición mediante un
vehículo para nieve puede ser demasiado arriesgado y necesi-
ta ponderarse contra los riesgos de permanecer en la escena y
recurrir al recalentamiento pasivo
2. Un paciente que sufre una urgencia por calor y muestra piel
caliente, en vez de piel fresca, se encuentra en problemas gra-
ves. El mecanismo de regulación de la temperatura corporal
falló; en consecuencia, el organismo ya no puede eliminar el
calor excesivo. Esto se conoce en ocasiones como choque de
calor. Por lo general, la temperatura se regula mediante dife-
rentes mecanismos, entre ellos la sudoración y la pérdida de
calor por evaporación. Sin embargo, si el paciente comienza a
mostrar piel caliente, ya sea seca o húmeda, existe la posibili-
dad de una urgencia verdadera
3. Al observar por primera vez la escena de un bote que se vuel-
ca deben de inmediato tomarse en consideración distintos
factores, por ejemplo la seguridad propia y la de los otros que
han comenzado a nadar hacia el sitio. Sin tardanza, debe rea-
lizarse una valoración de la escena que incluya lo siguiente:
• Verifi car la seguridad de la escena. Si el TUM no es un
rescatista entrenado en seguridad acuática, quizá no resul-
te prudente que intente del rescate. No haría ningún bien
a nadie en la escena si se convierte en víctima
• Aplicar las precauciones universales si es posible
• Tratar de determinar el mecanismo de lesión
• Tratar de precisar el número de pacientes. Es probable
que deba incluirse a las personas que nadan hacia el bote
y actúan como rescatistas, puesto que pueden ellos mis-
mos convertirse en víctimas
• Decidir qué recursos se desea solicitar. Dado que la ubica-
ción es un lago público y hay otras personas alrededor (y
gritando), el TUM puede no ser la única persona que lla-
me para pedir ayuda. Hay que pensar con rapidez en lo
que se desea destacar en el reporte antes de hacer la lla-
mada. Además de solicitar ayuda adicional, hay que pen-
sar también en el equipo que puede requerirse, incluidos
oxígeno, tablas espinales y sábanas
De la siopatología a la práctica
1. La alteración del estado mental se presenta cuando el sistema
eléctrico cerebral muestra disfunción. Esto ocurre si la tem-
peratura corporal desciende hasta unos 33.3 °C, lo que impli-
ca una hipotermia grave. El recalentamiento activo rápido en
estos pacientes puede inducir complicaciones cardiacas y cir-
culatorias graves. Por consiguiente, la alteración del estado
mental en un paciente que puede sufrir hipotermia es una
contraindicación para el recalentamiento activo. En vez de
ello está indicado el recalentamiento pasivo
2. Alrededor de 65% de los mecanismos de enfriamiento corpo-
ral incluye a la piel. Cuando la piel está caliente, los mecanis-
mos para enfriamiento han fallado y el paciente está en
condición grave. Debe enfriárselo de manera rápida e intensiva
para prevenir el daño neurológico a largo plazo y la muerte
Preguntas sobre la escena
1. Además de lo evidente (ABC, etc.), debe sospecharse hipo-
termia y también algunos otros problemas subyacentes, como
desnutrición o afecciones médicas no tratadas. Debido a la
situación del paciente, se encuentra en riesgo de desarrollar
neumonía e infecciones respiratorias, así como trastornos mé-
dicos sugeridos por signos y síntomas (accidente cerebrovas-
cular, traumatismo por una caída, entre otros)
2. En general, el paciente necesita una evaluación primaria y
una secundaria completas. Al igual que todos los pacientes,
debe valorarse el ABC, constatar que la profundidad de la
respiración es adecuada y considerar el uso de oxígeno suple-
mentario. Una vez que la evaluación primaria se concluye y
se inicia la atención inmediata, se cuantifi ca una serie de sig-
nos vitales iniciales. Puesto que el paciente se identifi có en el
exterior en una noche fría, necesita valorarse para descartar
hipotermia. Debe tratarse de determinar la orientación del
paciente en tiempo y lugar, al igual que otros antecedentes
médicos. Debe recurrirse a una revisión de cabeza a pies de-
tallada para determinar si la persona padece otros problemas
médicos o sufrió una caída traumática
3. El recalentamiento activo en campo no se recomienda. No obs-
tante, puede iniciarse el recalentamiento pasivo. Por ejemplo, se
retira toda la ropa húmeda del paciente y se le envuelve con uno
o más cobertores. Hay que considerar el uso de una sábana tér-
mica reusable como cubierta externa. La cabeza del paciente
debe cubrirse para prevenir una pérdida de calor adicional. A
menos que lo recomienden la dirección médica o los protocolos

1291. © Editorial El
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Capítulo 44 |
Clave de respuestas1239
locales, no deben aplicarse paquetes calientes o administrarse
líquidos calientes durante la atención prehospitalaria. La ex-
cepción la constituyen los casos infrecuentes de traslado pro-
longado o postergado, y en tales circunstancias sólo previa
autorización de la dirección médica. Se revalora al paciente
con frecuencia debido a que, aun con el recalentamiento pa-
sivo, una persona que no responde o sufre hipotermia extre-
ma puede deteriorarse con rapidez
4. Deben cuantifi carse los signos vitales incluso cada 5 min.
Es preciso tener consciencia de que cuanto más profunda
sea la hipotermia del paciente, más difícil será cuantifi car
los signos vitales. La frecuencia cardiaca y la respiración
pueden ser inferiores a lo normal, aunque el paciente pue-
de presentar con todo una frecuencia cardiaca y respirato-
ria sufi cientes para sobrevivir. “Los pacientes hipotérmicos
no deben considerarse muertos hasta que estén calientes y
muertos”. Cuando una persona desarrolla hipotermia, en
ocasiones puede sobrevivir con conservación neurológica
durante un periodo considerable una vez que los signos
vitales se deprimen
5. Los pacientes con hipotermia deben manipularse con sua-
vidad. De otra manera, la manipulación puede precipitar
fi brilación ventricular. Debe mantenerse siempre un desfi -
brilador (DAE) cerca del paciente durante el traslado
Capítulo 32 Urgencias obstétricas
y ginecológicas
Toma de decisiones críticas
1. Este lactante está por nacer, y pronto. Hay que prepararse
para el parto en la escena
2. Es probable que este parto todavía no ocurra. Debe pregun-
társele a la madre si tiene necesidad de pujar o si siente como
si fuera a defecar. Si la respuesta es negativa, debe haber tiem-
po para llegar al hospital
3. Trasladar a esta paciente. Como no ha habido un cambio sig-
nifi cativo en 8 h y no hay signos de parto inminente, el tras-
lado es la decisión correcta
Respuesta breve
1. Las estructuras anatómicas relacionadas con el embarazo son:
• Los ovarios; producen los óvulos
• Las trompas de Falopio: transportan el óvulo al útero y
son el sitio de la fecundación
• El útero: estructura muscular que aloja al feto durante el
embarazo
• La placenta: órgano vascular que perfunde y nutre al feto
durante el embarazo
• La vagina: el conducto del parto
2. Las tres etapas del trabajo de parto son:
• Etapa 1: del inicio de las contracciones a la dilatación
completa del cérvix
• Etapa 2: de la dilatación completa del cérvix al parto del
feto
• Etapa 3: del nacimiento a la expulsión de la placenta
3. Preparar a la mujer para el parto mediante el control de la
escena y la privacidad de la paciente. Pedir a los presentes que
salgan. Además de guantes, el TUM debe colocarse una bata,
gorro, mascarilla y protección ocular. Colocar a la madre en el
piso, elevar las nalgas con un cobertor o almohada y pedir a la
paciente que se acueste con las rodillas fl exionadas y separa-
das. Usar sábanas o toallas estériles para cubrir la zona y colo-
car el estuche obstétrico al alcance
4. Para reanimar a un recién nacido, el lactante se seca, se man-
tiene tibio y se estimula. Si eso no es sufi ciente, se administra
oxígeno suplementario. La ventilación con presión positiva y
las compresiones torácicas se inician de inmediato si no tie-
nen éxito las otras medidas iniciales
5. Las complicaciones del parto incluyen presentaciones pélvi-
cas, como las de pie, nalgas, o presentaciones de mano. El
prolapso del cordón ocurre cuando el cordón umbilical sale
antes que el feto. La placenta previa ocurre si la placenta obs-
truye el conducto del parto y puede ser dañada por el feto
6. Las urgencias anteriores al parto incluyen eclampsia, en la
que hay convulsiones, y desprendimiento placentario, en el
que la placenta se desprende antes de tiempo de la pared
uterina, lo que causa una hemorragia interna masiva
Ejercicios de pensamiento crítico
Como la paciente no tiene urgencia por pujar o defecar y dado que el feto aún no corona, es probable que haya tiempo para llevarla al hospital (aunque está claro que las circunstancias individuales deter-
minan distintos planes). Considerar también el hecho de que es su
primer embarazo, que por lo general tiene un trabajo de parto más
prolongado.
De la siopatología a la práctica
1. Los cambios en los signos vitales que ocurren con el embara-
zo incluyen los siguientes: la respiración casi siempre se ace-
lera un poco, la presión arterial desciende un poco (aunque
puede estar elevada) y por lo general el pulso se acelera
2. El choque puede ser más difícil de reconocer, ya que los sig-
nos vitales que indican una compensación (pulso rápido y
respiraciones aceleradas) pueden existir ya en circunstancias
normales
3. La gravedad de la hemorragia vaginal puede valorarse con el
número de apósitos que ha necesitado la paciente. La princi-
pal preocupación en la hemorragia vaginal no es el sangrado
externo, sino el que ocurre en el interior
4. Las prioridades de la valoración y tratamiento de un recién
nacido incluyen mantenerlo tibio mientras se asegura la vía
aérea, respiración y circulación
Preguntas sobre la escena
1. Una vez que se garantiza la seguridad, la mayor prioridad es
hacer contacto con la paciente y valorar el estado de lo que
parecía un parto inminente
2. Debe solicitarse asistencia de apoyo vital avanzado, ya que
nunca es mala idea la ayuda para tratar quizá a más de un
paciente
3. Además del interrogatorio SAMPLE habitual, se le pregunta a la
paciente cuántas semanas de embarazo tiene, si ha tenido pro-
blemas durante éste y si padece enfermedades preexistentes

1292. © Editorial El
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4. La atención inmediata al recién nacido debe incluir as-
piración de boca y nariz, secado, calentamiento y esti-
mulación
5. La atención materna importante incluye apoyo emocio-
nal, vigilancia para detectar hemorragia excesiva y medi-
ción de signos vitales. Si se permite que se inicie el
amamantamiento, también se favorece la contracción ute-
rina y la disminución de la hemorragia
Capítulo 33 Urgencias pediátricas
Toma de decisiones críticas
1. Grave. La flacidez del paciente es un indicio inmediato de
que algo está mal. A esto se le llama tono muscular dismi-
nuido y es un hallazgo grave. La madre alterada también
es una pieza del rompecabezas
2. Menos grave. El hecho de que la niña pequeña esté “gri-
tando” significa que el aire entra y sale de sus pulmones.
Su actitud de estar aferrada a su madre indica que el tono
muscular y el estado mental son apropiados
3. Grave (hasta que pueda obtenerse más información). El
hecho de que el niño sujete su brazo lesionado y se aferre
a su madre es bueno. Evaluar su estado mental y la razón
por la que está tranquilo antes de tomar una decisión fi-
nal. Si el TUM se aproxima al niño y éste se oculta tími-
damente tras su madre, puede cambiarse la situación a
menos grave
Respuesta breve
1. Las características psicológicas/sociales observadas en cada
una de las siguientes edades incluyen:
• Dos años de edad: la ansiedad ante los extraños y la
ansiedad por separación justifican permitir que el pa-
dre sujete al niño durante la exploración, siempre que
sea posible. El temor y la independencia crecientes re-
quieren una explicación de los procedimientos en tér-
minos sencillos
• Seis años de edad: la ansiedad por la separación sugiere
que es mejor mantener presente a uno de los padres. El
temor al castigo y el dolor requieren una explicación
sencilla de los procedimientos. Permitir la toma de de-
cisiones sencillas
• Quince años de edad: la presión de los semejantes
amerita respetar la privacidad y separar al paciente de
las multitudes. La independencia permite realizar una
exploración física semejante a la del adulto, pero pue-
de anticiparse que el paciente tenga una regresión a
etapas anteriores ante la coerción. Permitir la toma de
decisiones
2. Para tranquilizar a un niño durante la valoración y el tra-
tamiento, intentar presentarse en términos sencillos; in-
formar al niño que alguien llamó a sus padres; permitir
que el niño conserve cerca cualquier juguete que desee;
arrodillarse o sentarse al nivel de la vista del niño; sonreír;
tocar al niño; no usar ningún equipo en el niño sin expli-
car antes qué se hará con él; detenerse en ocasiones para
confirmar si el niño comprende; nunca mentir. Los padres
pueden tranquilizarse con una explicación sencilla de lo
que ocurre. Tomarse tiempo para actualizarles la informa-
ción sobre el estado de su hijo. Cuando sea posible, in-
cluirlos en la valoración y el tratamiento
3. La valoración general pediátrica se organiza a manera del
triángulo de valoración pediátrica. Incluye observación de
la apariencia, trabajo respiratorio y color de la piel
4. Los trastornos de la vía aérea superior casi siempre se ca-
racterizan por estridor, dificultad para hablar y tos perru-
na. Por lo general, los trastornos de las vías respiratorias
inferiores se caracterizan por sibilancia. Es importante
distinguir entre estos trastornos, ya que el tratamiento es
muy diferente. Por ejemplo, los trastornos respiratorios
inferiores pueden tratarse con broncodilatadores inhala-
dos (cuando los protocolos lo permiten). Este tipo de me-
dicamento casi siempre es infectivo en los trastornos
respiratorios superiores
5. En esencia, los pacientes traumatológicos pediátricos de-
ben tratarse como cualquier otro paciente traumatológico.
El tratamiento de los problemas detectados en la evalua-
ción primaria siempre tiene prioridad. Sin embargo, de-
ben considerarse las diferencias anatómicas y fisiológicas.
Por ejemplo, la cabeza grande requiere acojinamiento bajo
el cuerpo para alcanzar la posición neutral durante la in-
movilización espinal. Como los huesos pediátricos se
flexionan más que romperse, las fracturas son menos fre-
cuentes. Sin embargo, puede haber lesiones internas
6. Incluso si se sospecha maltrato infantil, el tratamiento
médico de urgencia es la mayor prioridad. No permitir
que otras preocupaciones interfieran con la provisión de
la atención inmediata necesaria. Una vez que se propor-
cionó la atención necesaria, comunicarse con la policía o
los servicios locales de protección infantil (siempre deben
seguirse los lineamientos y protocolos locales). Documen-
tar de manera objetiva todos los hallazgos
Ejercicios de pensamiento crítico
Antes que nada, considerar como grave cualquier colisión de un automóvil con un peatón. Asumir lo peor. En caso de un niño,
debe considerarse que el vehículo es capaz de golpear una mayor
superfi cie corporal (considerar el automóvil grande y el niño pe-
queño). Considerar también los órganos abdominales relativamen-
te expuestos y la pared torácica fl exible del niño. Existe una
enorme probabilidad de lesiones graves. Al aproximarse al niño,
considerar la ansiedad ante los extraños; el niño estará asustado.
También es preciso pensar en la necesidad de llamar a los padres.
De la siopatología a la práctica
Las diferencias clave en la anatomía y fi siología de los lactantes y
niños incluyen lo siguiente:
1. Cabeza: la cabeza de los lactantes y niños es mucho más pe-
sada con respecto al resto del cuerpo y los músculos del cue-
llo están menos desarrollados. El tejido cerebral es más
delgado y blando. Además, es posible que las fontanelas (las
suturas craneales) todavía estén abiertas en niños hasta de 18
meses de edad
2. Vía aérea y sistema respiratorio: la lengua es proporcional-
mente más grande, hay más secreciones en la boca y vía
aérea, y los dientes son temporales (de leche). La nariz y la
cara son más planas que en los adultos. En los lactantes y
niños, la tráquea es más corta, estrecha y fl exible. El cuello
de los niños también es mucho más corto. La frecuencia

1293. © Editorial El
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Capítulo 44 |
Clave de respuestas1241
respiratoria tiende a ser más alta. Los lactantes y niños res-
piran por la nariz, lo que signifi ca que dependen sobre
todo de la vía aérea más alta para la ventilación
3. Tórax: las costillas de los lactantes y niños son más fle-
xibles
4. Abdomen: los lactantes y niños tienen respiración abdo-
minal. Además, algunos órganos como el bazo y el hígado
sobresalen y forman el característico “vientre abultado”
5. Superficie corporal: los niños tienen mayor superficie cor-
poral con respecto a su masa corporal. Por ejemplo, la ca-
beza es dos veces más grande (como porcentaje de
superficie corporal) que en el adulto
6. Volumen sanguíneo: el volumen sanguíneo de los lactan-
tes y niños es mucho menor que el de las personas más
grandes
Por lo anterior, la valoración y el tratamiento deben adaptarse para
considerar las diferencias de la siguiente manera:
7. Cabeza: existe una mayor incidencia de traumatismo ce-
fálico en lactantes y niños por la desproporción entre la
cabeza más pesada y el resto del cuerpo. Los músculos
cervicales más débiles también contribuyen a que el niño
no pueda controlar bien la cabeza durante una caída.
Como el tejido cerebral es más delgado y blando, los niños
son susceptibles a una lesión cerebral grave. Una fontanela
hundida puede ser un signo de deshidratación, mientras
que una abultada sugiere aumento de la presión intracra-
neal. Sin embargo, una fontanela abultada es normal en un
niño que llora o grita
8. Vía aérea y sistema respiratorio: debido al mayor tamaño
proporcional de la lengua y las secreciones abundantes, es
esencial mantener la vía aérea permeable en estos pacien-
tes todo el tiempo. Además, la parte de la vía aérea que
puede visualizarse puede ser aún más problemática.
Como la tráquea es más flexible, cualquier flexión o ex-
tensión de la cabeza en cualquier dirección puede cerrar
la tráquea; algunas veces es mejor una posición de la cabe-
za más neutral, pero un poco inclinada. Además, los dien-
tes pueden desprenderse con facilidad y ocluir la vía
aérea. Como los niños respiran por la nariz, la obstrucción
nasal también afecta la respiración. La forma de la cara y
la nariz a menudo dificulta establecer un sello adecuado
con la mascarilla durante la ventilación. Puesto que la fre-
cuencia respiratoria de los lactantes y niños es mucho más
rápida, con frecuencia se fatigan con facilidad y evolucio-
nan a la insuficiencia respiratoria en muy poco tiempo. El
cansancio aparente para respirar en un niño es un signo
muy ominoso
9. Tórax: como las costillas de los lactantes y niños son más
flexibles, los órganos subyacentes (como los pulmones)
son susceptibles a traumatismos, incluso si las costillas no
tienen signos de fractura
10. Abdomen: los niños dependen del diafragma para respirar.
Esto puede hacer difícil la valoración de la dificultad res-
piratoria porque a menudo no es fácil examinar el abdo-
men de los niños. Además, muchos órganos abdominales
sobresalen y son susceptibles al traumatismo
11. Superficie corporal: dado que los lactantes y niños tienen
una superficie corporal mayor, se enfrían con más rapi-
dez. La pérdida de calor es en particular sustancial por la
cabeza
12. Volumen sanguíneo: debido al pequeño volumen sanguí-
neo de los lactantes y niños, cualquier hemorragia puede
poner en peligro la vida si no se controla de inmediato
Preguntas sobre la escena
1. El plan de valoración debe incluir seguridad de la escena,
impresión general (con el triángulo de valoración pediá-
trica) y una evaluación primaria minuciosa
2. El equipo necesario para un niño que no respira incluye
equipo para la vía aérea y respiración, aspiración, oxígeno
y un desfibrilador eléctrico automático. Muchos provee-
dores de SMU también portan una bolsa pediátrica que
contiene equipo específico para niños. Si se cuenta con
esta bolsa, es importante llevarla. Debe considerarse otro
equipo según sean las recomendaciones de los lineamien-
tos y protocolos locales
3. Sí. El equipo de ALS debe enviarse de inmediato
4. La administración de oxígeno es importante en un pacien-
te que estuvo sin respirar. En ese momento es esencial
realizar una valoración minuciosa
5. La valoración de este paciente debe incluir una evaluación
primaria, un conjunto de signos vitales basales y una valo-
ración detallada enfocada en determinar la naturaleza de
la apnea. Considerar también el interrogatorio SAMPLE
6. Debe avisarse a la unidad de ALS que está por llegar que
el paciente respira. Detallar los hallazgos de la evaluación
primaria y los signos vitales basales. También puede in-
cluirse cualquier otra información pertinente obtenida en
la valoración
Capítulo 34 Urgencias geriátricas
Toma de decisiones críticas
1. Es posible que la paciente tome medicamentos que re-
duzcan su frecuencia cardiaca. Los betabloqueadores y los
bloqueadores del conducto de calcio pueden ser los cau-
santes
2. En los ancianos, la regulación y la respuesta de la tempe-
ratura están disminuidas. Es posible que un paciente ge-
riátrico con gripe no tenga fiebre como una persona más
joven con un trastorno similar
3. Los ancianos no perciben el dolor de la misma manera que
los adultos más jóvenes y los niños. Más de la mitad de las
veces, el ataque cardiaco en un paciente geriátrico puede
ser indoloro (silencioso)
Respuesta breve
1. Colocarse en un sitio donde el paciente pueda ver al TUM.
Intentar mantenerse al mismo nivel que él, incluso si esto
requiere colocarse en cuclillas o arrodillarse. Hablar en voz
alta, lenta, clara y distintiva. Hacer sólo una pregunta a la
vez. Dar tiempo al paciente para responder las preguntas
2. Preguntar en qué manera las condiciones del paciente di-
fi eren respecto de la semana precedente

1294. © Editorial El
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3. Los trastornos médicos más frecuentes incluyen problemas
cardiacos, respiratorios y neurológicos, además de accidente
vascular cerebral. Las caídas son un mecanismo de lesión
frecuente
4. Algunas causas de alteración del estado mental en ancianos
incluyen efectos adversos de los fármacos, hipoglucemia, ac-
cidente cerebrovascular, infección e hipotermia
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Valorar y atender al paciente como a cualquier otro con sos-
pecha de fractura de cadera. Inmovilizar al paciente en una
tabla espinal, con cuidado de acojinar la férula para adaptarse
a cualquier anormalidad esquelética. Manipular al paciente
con cuidado para prevenir lesiones adicionales
2. La mayor prioridad es valorar al paciente, administrar trata-
miento y prepararlo para el transporte. Hay que seguir cual-
quier ley de informe obligatoria que se aplique en el área,
pero como mínimo se notifi can al personal del hospital las
condiciones en que se encontró al paciente
De la siopatología a la práctica
1. Los pacientes geriátricos tienen menor capacidad para ele-
var las frecuencias cardiaca y respiratoria o producir vaso-
constricción a fi n de mejorar la perfusión. Es posible que no
estén presentes los signos esperados de taquicardia y ta-
quipnea. También es factible que la persona no tenga la
diaforesis esperada. La presión arterial alta preexistente
produce lo que parece una cifra normal, a pesar de la per-
fusión insufi ciente
2. El relato de la paciente no parece factible, pero no debe
descartarse del todo su capacidad para aportar información.
Es probable que informe acerca de sus síntomas actuales,
pero que esté confundida sobre los medicamentos y sus an-
tecedentes médicos. Debe confi rmarse la información con
otra fuente
3. La combinación de fi ebre, aumento de las frecuencias car-
diaca y respiratoria, descenso de la presión arterial y oxige-
nación reducida, junto con la disminución de los ruidos
pulmonares en la parte inferior del campo pulmonar dere-
cho, hacen que la neumonía sea la causa más probable de las
condiciones del paciente. La sepsis, hipoxia e hipoperfusión
contribuyen a su confusión
4. Para cada uno de estos pacientes, los trastornos más probables
son los siguientes:
• Es probable que una persona de 75 años de edad que se
queja de debilidad y cansancio, agravados en los últimos
tres días, y que duerme en un sillón reclinable por la
noche tenga insufi ciencia cardiaca congestiva
• Es probable que una persona de 72 años de edad que se
queja de cansancio y disnea, acentuados en la última se-
mana, y que toma ibuprofeno para la artritis tenga he-
morragia gastrointestinal
• Es probable que una persona diabética de 65 años de
edad que se queja de náusea, vómito, debilidad y que se
siente bien desde esa mañana tenga un ataque cardiaco
• Es factible que un paciente de 80 años de edad con con-
fusión intermitente durante el día, con antecedente de
hipertensión y cáncer prostático, tenga insufi ciencia car-
diaca congestiva
• Una persona de 77 años de edad que toma ácido acetil-
salicílico cada día, con antecedente de un ataque car-
diaco y vómito “de algo oscuro” el día de hoy, puede
tener hemorragia gastrointestinal
Preguntas sobre la escena
1. El ABC es la primera preocupación sobre la atención y el
tratamiento de este paciente. Como la persona muestra
signos y síntomas de dificultad respiratoria, la mayor prio-
ridad es asegurar que la vía aérea esté permeable. Aunque
el paciente está hablando, puede haber problemas con la
posición de la vía aérea, obstrucción por moco o dentadu-
ras. Por lo tanto, la vía aérea debe revisarse y vigilarse (me-
dir los signos vitales con frecuencia), con las acciones
correctivas necesarias. Respecto de la respiración, el pa-
ciente necesita oxígeno de inmediato. Hay que prepararse
para la ventilación asistida. Si no se cuenta con un equipo
de ALS de inmediato, considerar el transporte rápido
2. Después de la exploración inicial, realizar el interrogatorio
y la exploración física. Preguntar sobre los antecedentes
médicos. Puesto que tiene difi cultad para hablar, quizá no
pueda proporcionar informes y sea preciso buscar en el
departamento información escrita o llamar a un familiar o
vecino que pueda aportar información. Es importante re-
cordar que la desviación de la atención del paciente “enfer-
mo” o retrasar demasiado el transporte tal vez no sean lo
mejor para el paciente; el resto de los antecedentes puede
obtenerse en el hospital. Confi rmar que el paciente no ten-
ga otros problemas actuales que exijan atención inmedia-
ta. En esta parte de la valoración también debe mantenerse
la vigilancia continua de los signos vitales. Completar una
valoración detallada si el tiempo lo permite
3. El hecho de que el departamento esté desordenado sugie-
re que este paciente no cubre bien sus necesidades tera-
péuticas, como la observancia de la dieta y fármacos.
Además, el desorden podría significar que no se limpia
con regularidad, lo que podría desencadenar episodios de
asma. Es importante transmitir esta información en el
hospital para ayudar a tomar decisiones sobre los planes
de egreso cuando decidan enviar a este paciente a su casa,
dado que podría necesitar algún servicio de apoyo
4. La valoración indica que este paciente podría agravarse; por
lo tanto, debe suministrarse asistencia ventilatoria con una
bolsa-válvula-mascarilla (BVM) y oxígeno suplementario.
Es necesario vigilar de cerca los signos vitales y el grado de
conciencia, y prepararse la BVM para iniciar la asistencia
ventilatoria de inmediato si estuviera indicada. Preparar al
paciente para el transporte inmediato. Mantener una vigi-
lancia estrecha para detectar cuando la mascarilla sin rein-
halación ya no sea adecuada y poder usar la BVM
5. Además de los signos vitales, valorar si el paciente habla
con más facilidad. Si parece más alerta y puede responder
preguntas mejor que antes, intentar obtener información.
Preguntar si tiene algún dolor o molestia, o algún otro
problema además de la dificultad para respirar. Repetir los
signos vitales cada 5 min
6. Como la situación de vivienda del paciente parece estar
en problemas, es posible que carezca de familiares, amigos
o apoyo social suficiente para cuidar de sí mismo en forma
adecuada. Es importante compartir esta información con
el personal de la sala de urgencias para que puedan hacer-
se las referencias apropiadas a servicios sociales y poder
coordinar un plan para su egreso

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Capítulo 44 |
Clave de respuestas1243
Capítulo 35 Urgencias en pacientes
con di cultades especiales
Toma de decisiones críticas
1. La familia del paciente es la primera fuente para obtener res-
puestas. También puede solicitarse asesoría al director médi-
co. Muchos dispositivos tienen un interruptor evidente de
encendido y apagado
2. En este caso, la paciente puede ser la mejor fuente de infor-
mación. Aunque debe considerarse el dolor que padece, pue-
de responder preguntas sobre cómo funciona la diálisis y
también proporcionar información sobre la mejor manera de
moverla con el mínimo dolor posible
3. Los padres o trabajadores médicos visitantes son la mejor
fuente de información. Como los trabajadores de la salud no
siempre están presentes, los padres están entrenados en la
operación y solución de problemas de los dispositivos. Si no
puede trasladarse el ventilador, debe transportarse al pa-
ciente sin el aparato y ventilarlo a través de la cánula de
traqueostomía durante el trayecto. Hay que asegurarse de
alertar al hospital sobre la llegada con un paciente que re-
quiere un ventilador
Respuesta breve
1. Los siguientes son dispositivos médicos avanzados que pue-
den encontrarse en las casas de pacientes con difi cultades
especiales:
• Dispositivos respiratorios
- Presión positiva continua en la vía respiratoria (PPCR)
- Cánula de traqueostomía
- Ventilador doméstico
• Dispositivos cardiacos
- Marcapasos implantado
- Desfi brilador cardiaco automático implantado (DCAI)
- Dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI)
• Dispositivos gastrourinarios
- Sonda nasogástrica (NG)
- Sonda gástrica
- Catéteres urinarios
- Bolsas para estomas
- Diálisis peritoneal
• Catéteres IV centrales
- Catéter central instalado en la periferia
- Catéteres venosos centrales
- Puerto implantado
• Dispositivos auxiliares para discapacidad física
- Teléfono TDD/TTY
- Computadora que articula palabras
- Bastón, andadera o abrazaderas
- Silla de ruedas
2. La obesidad se acompaña de un mayor riesgo de cáncer,
diabetes, hipertensión, ataque cardiaco, accidente cerebro-
vascular, litiasis vesicular, artritis, apnea durante el sueño y
problemas respiratorios
3. Para eliminar el bloqueo de la cánula de traqueostomía, intro-
ducir con cuidado un catéter de aspiración con punto de sil-
bato. Para determinar la profundidad de inserción correcta,
medir la manguera de aspiración contra la longitud del obtu-
rador, que tiene la misma longitud que la cánula traqueal. Si
no puede encontrarse el obturador para la medición, detener
la inserción del catéter cuando se perciba resistencia. Aplicar
aspiración mientras se retira el catéter, con un movimiento de
torsión a medida que se retira con lentitud. Si se requiere más
aspiración (indicada por el moco visible o audible), introdu-
cir la punta de aspiración en un recipiente con agua estéril
para retirar cualquier moco remanente en el catéter y repetir.
Si el paciente está conectado con un ventilador, quizá necesi-
te ventilación por BVM entre las aspiraciones
4. En caso de falla mecánica o durante el transporte del pacien-
te, un dispositivo de bolsa-válvula mascarilla puede hacer la
función del ventilador. Durante este procedimiento debe
ajustarse la frecuencia, volumen y presión de la BVM a co-
modidad del paciente. Esto puede efectuarse con la guía del
paciente. Si la persona no puede dar una guía, se busca la
elevación torácica adecuada y la mejoría en el color de la piel
(Nota: si la BVM no se ajusta a la conexión de la cánula, usar
la mascarilla facial de la BVM para cubrir el estoma, asegurar
la mascarilla para producir un sello adecuado contra el cuello y
ventilar de manera normal)
5. La indigencia puede relacionarse con problemas de salud
mental, desnutrición, abuso de sustancias, HIV/SIDA, tuber-
culosis, bronquitis y neumonía, urgencias ambientales, heri-
das e infecciones cutáneas
6. Una nemotecnia útil para tratar a pacientes con autismo es
ABCS: conciencia (awareness), básico, calmado y seguro. Esto
signifi ca:
• Conciencia: tener presente que los pacientes autistas se
comportan y reaccionan de manera distinta respecto de la
mayoría de las personas
• Básico: mantener sencillas las instrucciones, preguntas,
tratamientos y el ambiente
• Calma: mantenerse tranquilo y paciente; no perder los es-
tribos, gritar ni intentar obligar al paciente
• Seguro: en la medida de lo posible, interactuar con el pa-
ciente en su ambiente familiar, donde se siente seguro
7. Lo primero que debe hacerse al aproximarse al paciente es
determinar su capacidad para oír y hablar. Si un paciente con
pérdida auditiva puede leer los labios, usar esta técnica. De lo
contrario, comunicarse con preguntas e información escritas
en una hoja de papel. Si se cuenta con uno, el teléfono TDD/
TTY puede usarse para transmitir información. Estas técnicas
también funcionan con pacientes incapaces de hablar. Ade-
más, algunos pacientes afásicos (incapaces de hablar) tienen
una computadora que articula las palabras que teclean en el
dispositivo
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Es posible que la fístula se rompa, lo cual causa una pérdida
sanguínea sustancial, indicada por el aumento de volumen en
el sitio. Aplicar presión directa y no liberar hasta que un mé-
dico indique hacerlo
2. Los signos, síntomas y circunstancias de la paciente pare-
cen indicar una infección que conduce al choque séptico.
Las medidas de atención inicial incluyen la vía aérea, res-

1296. © Editorial El
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1244
piración, oxigenación y circulación. El personal del asilo
puede ayudar a preparar la sonda de alimentación, la bolsa
de colostomía y el catéter urinario para el transporte. El
catéter urinario puede colocarse de forma temporal al ni-
vel de la paciente para trasladarla, pero debe colocarse más
abajo que la paciente para el transporte
3. Si falló un dispositivo de la vía aérea o de ventilación, hay
que establecer una vía aérea (aplicar aspiración si es preci-
so) y usar un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla para
ventilar. Si falló un marcapasos o un desfi brilador cardiaco
implantado automático, aplicar RCP y usar el desfi brilador
eléctrico automático si las condiciones del paciente lo
indican
4. Si es posible, debe permitirse que el perro acompañe al
paciente. Sólo puede rechazarse al perro si éste resulta
una amenaza para el TUM o para alguien más
5. Comprender que esta joven paciente tiene autismo y pen-
sar en cómo puede aplicarse la nemotecnia ABCS. Prime-
ro, tener consciencia de que la paciente probablemente
reaccione de manera distinta a la mayoría. Segundo, man-
tener las instrucciones y preguntas básicas, y el tratamien-
to sencillo. Tercero, mantenerse lo más calmado posible y
no aumentar el grado de ansiedad de la paciente. Por últi-
mo, tratar de mantener a la paciente en un ambiente segu-
ro y cómodo, de preferencia un sitio que ella reconozca y
al que esté habituada
De la siopatología a la práctica
1. Es probable que el indigente y el pobre estén desnutridos,
vivan en condiciones antihigiénicas y no hayan buscado
atención a problemas de salud en su etapa temprana
2. Un trastorno congénito es el que está presente desde el
nacimiento, como ciertos defectos cardiacos. Una enfer-
medad adquirida se desarrolla después del nacimiento y
puede ser resultado de la exposición a un agente infec-
cioso, a otra enfermedad o a traumatismo. Las enfer-
medades adquiridas incluyen al SIDA y la cardiopatía
ateroesclerótica
3. La falta de sensibilidad significa que el paciente no puede
percibir el dolor causado por la presión excesiva en la piel
o las úlceras en desarrollo. Si no recibe la atención apro-
piada, es posible que no pueda moverse lo suficiente para
aliviar la presión sobre el tejido para prevenir el desarrollo
de úlceras por presión. La debilidad de los músculos torá-
cicos puede afectar el reflejo de la tos, lo cual dificulta la
eliminación de material infeccioso de las vías respiratorias
y conduce a infecciones respiratorias
Preguntas sobre la escena
1. La primera preocupación para la atención de este paciente
es el ABC. Asegurar que la vía aérea sea permeable y valo-
rar en busca de problemas con la posición u obstrucción
por moco. La vía aérea debe revisarse y vigilarse (medir
signos vitales con frecuencia), con las acciones correctivas
necesarias. Respecto de la respiración, el paciente requiere
oxígeno de inmediato. Prepararse para la ventilación asisti-
da. Si el equipo de ALS no está disponible de inmediato,
considerar el transporte rápido
2. Después del examen inicial, realizar el interrogatorio y la
exploración física. Preguntar a la tía de Ana sobre sus ante-
cedentes médicos. Si es posible, identifi car el origen del
problema, si fue súbito o gradual, y sobre cualquier obser-
vación adicional que haya hecho la cuidadora. La informa-
ción sobre la institución que suele atender a Ana permite
la comunicación directa con ella para obtener una guía, en
caso necesario
3. Continuar la revaloración del color de la piel, vía aérea,
estado respiratorio y pulso de la paciente
4. Si Ana tiene equipo especial que el TUM no puede pro-
porcionar (como catéteres de aspiración adicionales del
tamaño adecuado), debe llevarlo consigo. Preguntar a la tía
si los padres dejaron instrucciones sobre el equipo que
debe acompañar a Ana
Capítulo 36 Operaciones de los
servicios médicos de urgencia
Toma de decisiones críticas
1. Estacionarse en la parte alta y desde donde sopla el viento
en los incidentes químicos potenciales. También debe te-
nerse consciencia del riesgo de explosión (p. ej., un vehícu-
lo que utiliza propano como combustible) y estacionarse a
una distancia considerable hasta que se disipen los riesgos.
Los pacientes pueden llevarse al TUM en una zona segura
2. Estacionarse más allá de la colisión. En una escena en una
carretera de varios carriles, siempre debe contarse con un
vehículo para bloqueo (p. ej., un camión de bomberos o
un camión barricada de los servicios carreteros) entre la
ambulancia y el tránsito que se aproxima. Al estacionarse
más allá de la escena es posible trasladar al paciente con la
seguridad que establecen los vehículos de bloqueo ubica-
dos atrás
3. Esperar afuera del ángulo de visión de la residencia y a
distancia sufi ciente para que las personas peligrosas situa-
das en la escena no puedan llegar hasta la ambulancia.
Conducir hasta la escena sólo cuando se confi rme que la
policía la ha asegurado
Respuesta breve
1. Las cinco fases de un servicio de ambulancia son:
• Prepararse para el servicio de ambulancia
• Recibir una llamada y responder a ella
• Transferir al paciente a la ambulancia
• Trasladar al paciente al hospital
• Terminar el servicio
2. Al inicio de cada guardia, invertir tiempo para asegurarse de
estar listo para el servicio, al igual que el vehículo y el equipo.
Hablar con la tripulación saliente, recibir un informe de guar-
dia breve e identifi car cualquier problema posible con la am-
bulancia o el equipo durante su turno. Llevar a cabo una
inspección completa de defensa a defensa de la ambulancia
con base en la lista de verifi cación provista por el servicio.
Inspeccionar el vehículo y el equipo
3. Existen varias medidas muy efectivas para reducir el riesgo de
sufrir una colisión al conducir un vehículo de urgencias. Dete-
nerse por completo en las intersecciones cuando haya luz roja,
reducir al mínimo las respuestas con uso de luces y sirena
siempre que sea posible, y familiarizarse con la zona de res-
puesta, de tal modo que se conozca el punto de destino al re-

1297. © Editorial El
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Capítulo 44 |
Clave de respuestas1245
cibir un despacho urgente. Además, trabajar para disminuir al
mínimo todas las distracciones potenciales al conducir. Delegar
las comunicaciones por radio, la navegación y la búsqueda en
mapas al copiloto y no comer, beber o hablar por teléfono ce-
lular, o escuchar música durante una respuesta de urgencia
4. Un dispositivo para cargar al paciente debe contar con un míni-
mo de tres cintas para sostenerlo con seguridad. La primera cinta
se coloca a la altura del pecho, la segunda a la altura de la cadera
o la cintura, y la tercera en torno de las extremidades inferiores.
En ocasiones existe una cuarta cinta, cuando se cruzan dos a la
altura del pecho. Las camillas más recientes cuentan con cintas
que actúan como un arnés para fi jar la parte superior del cuerpo
5. El uso de recursos de transporte aeromédico implica ciertas
responsabilidades críticas para los respondedores en la esce-
na. Deben garantizar un ambiente seguro para el aterrizaje y
despegue de la aeronave. Antes de la llegada de la aeronave
debe establecerse una zona de aterrizaje:
• La zona de aterrizaje debe tener como mínimo 30 × 30 m
sobre una superfi cie plana y sin cables, torres, vehículos, per-
sonas y objetos sueltos que puedan salir despedidos cuando
la aeronave aterriza (los respondedores a menudo subesti-
man la potencia del aterrizaje de un helicóptero). Una vez
que se elige el sitio, se coloca una bengala en el lado del que
sopla el viento para que el piloto pueda juzgar su dirección.
Durante las operaciones nocturnas, mantener encendidas las
luces de emergencia y orientar los faros hacia la zona de ate-
rrizaje (nunca hacia arriba, en dirección del piloto)
• Una vez que el helicóptero aterriza es necesario aproxi-
marse a la aeronave sólo cuando se cuenta con la escolta
del personal de vuelo, y permitir que la tripulación del
helicóptero dirija la carga del paciente. Resulta crítico que
todo el personal esté consciente de su posición respecto
del rotor de la cola de la nave, para evitar esta zona en
todo momento. Esta importante información varía de un
sitio a otro. El instructor del TUM debe aportar los datos
acerca de los recursos en su jurisdicción
Ejercicios de pensamiento crítico
1. El equipo del que debe disponerse para llevar a la escena incluye:
• Radio de dos vías
• Oxígeno portátil
• Equipo para administración de oxígeno, bolsa-válvula-
mascarilla, cánulas para vía aérea y mascarillas
• Oxímetro de pulso
• Desfi brilador automático externo
• Collarines cervicales, dispositivo fi jador de cráneo, férulas
espinales y férulas ordinarias
• Material de curación, gasas, vendas, cinta adhesiva, paque-
tes fríos y sábanas para quemados
• Equipo obstétrico
• Esfi gmomanómetro, estetoscopio, tijeras, linterna de mano,
sábana, toallas, tarjetas de triage, cómodo y pato
• Equipo para control de infecciones, como guantes, protec-
tor ocular, protección facial, batas, botas desechables, y
mascarillas N-95 o N-100
• Casco protector para operaciones en carretera, uniforme
refl ejante, extinguidor y guía de materiales peligrosos
2. Los dispositivos utilizados de manera regular (como los esfi g-
momanómetros con el estetoscopio y las mascarillas de oxí-
geno) para los servicios regulares deben colocarse en una
bolsa o “equipo de mano” en el vehículo, cerca de la parte
posterior o la puerta lateral de la ambulancia (o sobre la ca-
milla), de tal modo que al llegar a la escena la tripulación
pueda bajar, tomar la bolsa e ingresar a la escena con rapidez
con el equipo esencial a la mano. El equipo usado con poca
frecuencia (como el equipo obstétrico, la férula de tracción y
las sábanas para quemados) puede colocarse dentro del vehí-
culo en un sitio más seguro, a partir del cual pueda tomarse
en las circunstancias especiales en que se necesite
3. Entre los implementos especiales que puede requerirse con
base en las necesidades locales se encuentran:
• Cánulas para vía aérea avanzada o alternativas
• Glucómetro
• Equipo pediátrico especializado, como brazalete de esfi g-
momanómetro infantil, estetoscopios, equipo para inmo-
vilización de columna vertebral, y mascarillas de oxígeno
y cánulas para vía aérea
• Fármacos, como glucosa oral, salbutamol, nitroglicerina y
autoinyector de adrenalina
• Equipo especializado relacionado con el trabajo de trans-
ferencia específi co entre instituciones
• Teléfono celular
Preguntas sobre la escena
1. La primera precaución consiste en asegurarse de que el vehícu-
lo se haya sometido a una verifi cación antes del servicio, para
constatar que todo funcione con seguridad. A continuación, el
conductor necesita tomar su sitio con “consciencia de seguri-
dad” y recurrir a una conducción defensiva, lo cual supone
conducir con cautela y anticipar lo que otros conductores pue-
den hacer. El conductor también debe conducir con “el respeto
debido” a la seguridad de los otros. Si bien las leyes pueden
otorgar privilegios especiales a los conductores de vehículos de
urgencia, no toleran la negligencia de un conductor:
• Controlar la velocidad y tomar en consideración las con-
diciones del camino
• Detenerse en todas las señales de alto y los semáforos
• No conducir con luces y sirena, a menos que sea absoluta-
mente necesario
• A menos que el paciente se encuentre en condición críti-
ca, conducir hasta el hospital en modalidad “fría”
• Recordar que el paciente y los TUM en el compartimien-
to posterior necesitan un traslado tranquilo
• Recordar que incluso con luces y sirena, los conductores
puede no ver o escuchar la ambulancia a tiempo. Condu-
cir en consecuencia
2. La mayor parte de las enfermedades médicas no se afecta de
modo adverso en el lapso de algunos minutos adicionales. A me-
nudo se afi rma que 95% de las respuestas de los TUM no requie-
re la velocidad ni el uso de luces y sirena, de tal manera que debe
desacelerarse. Hay que preguntarse lo siguiente: ¿vale la pena
arriesgarse por un paciente con una lesión o una enfermedad
menor para ganar algunos minutos cuando es posible que tenga
que esperar algunas horas en el servicio de urgencias? Las res-
puestas “calientes” de manera característica sólo permiten ganar
algunos minutos. ¿Es esto en realidad necesario?
3. Disminuir la velocidad y detenerse en las intersecciones. Con-
ducir en forma defensiva, “cubrir el freno”, ¡y prepararse para
detenerse! La mayor parte de los choques de ambulancias ocu-
rre en las intersecciones. Pasar un semáforo sin detenerse re-

1298. © Editorial El
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1246
presenta gran riesgo y tiene probabilidad de provocar una
colisión. Después de la llamada, mantener una conversación
con el conductor acerca de detenerse en las intersecciones y
reducir la velocidad. Además, el conductor debe concentrarse
en la conducción y el otro TUM en operar la sirena
4. Confi rmar que la escena es segura, llevar el equipo necesario
ante la posibilidad de paro cardiaco, tomar las precauciones
universales y comenzar con el ABC
5. Proporcionar al centro de operaciones un informe de llegada.
El paciente se encuentra alerta, respira y muestra mínima al-
teración. Indicar si deben cancelarse otros recursos, incre-
mentarse o disminuirse en esta respuesta. Un buen informe
de llegada describe al centro de operaciones y a las unidades
que responden la naturaleza real de un incidente
Capítulo 37 Materiales peligrosos,
incidentes con múltiples víctimas y
manejo de incidentes
Toma de decisiones críticas
1. Activar el plan IMV. Puesto que se observa a “docenas” de
personas, puede verse a 25 pacientes o más, y aún puede haber
otros dentro. Se trata de un incidente con múltiples víctimas a
gran escala y debe atenderse como tal. Es un problema mayor
que exige algo más que tan sólo llamar ambulancias adiciona-
les. Requiere operaciones prolongadas y recursos. Debe verifi -
carse que se active el equipo de materiales peligrosos
2. Se asume que se necesitará una ambulancia y su tripulación
para cada uno de los pacientes en estado crítico. También
puede ser necesario llamar al departamento de bomberos
para la extracción o para dar asistencia al personal
3. Puede tratarse de un problema por monóxido de carbono.
Debe asumirse que existen cuatro pacientes (la tripulación
puede también incluirse en la categoría de pacientes). Salir del
edifi cio llevando a los pacientes. De inmediato, solicitar ambu-
lancias adicionales y llamar al departamento de bomberos
Respuesta breve
1. Al enviar un informe inicial sobre un incidente con materia-
les peligrosos, asegurarse de alertar al centro de operaciones
sobre un incidente con materiales peligrosos y solicitar servi-
cios de apoyo apropiados. Tratar de identifi car los materiales
peligrosos mediante el uso de binoculares para reconocer sig-
nos de identifi cación, carteles o placas (rombos). De ser posi-
ble, tratar de notifi car:
• El material esparcido
• La dirección del viento
• La localización del sitio seguro para la espera
• El número de recursos de bomberos y materiales peligro-
sos que serán necesarios
• Información sobre la sustancia nociva, como hojas HDSM
2. Cuando participan en un transporte, es necesario que los vehí-
culos cuenten con carteles (rombos) que puedan identifi carse
en la Guía SETIQ. Esto no sólo ayuda a reconocer la sustancia,
sino también orienta la atención médica, la evacuación y las
acciones de urgencia. Los edifi cios pueden recurrir al sistema
NFPA 704, que puede indicar a los respondedores la infl ama-
bilidad, el peligro y la reactividad de las sustancias que se en-
cuentran dentro. No obstante, el estándar de oro real es que el
dueño del edifi cio, el embarcador o quien vigila la sustancia
entregue a los respondedores las HDSM. El reto mayor al ha-
cer frente a una situación por materiales peligrosos es la iden-
tifi cación precisa de la sustancia. Las situaciones más complejas
implican a menudo sustancias químicas desconocidas. En esta
situación, el equipo de materiales peligrosos tal vez deba reali-
zar un trabajo extenso para determinar la sustancia causante
3. La atención de un paciente con una lesión por material peli-
groso siempre inicia con la valoración de la escena, la seguridad
en la escena y el ABC. En una situación con materiales peligro-
sos, el elemento crítico a determinar es si el paciente impone
un riesgo de contaminación secundaria a los rescatistas. Cual-
quier paciente con una lesión por materiales peligrosos debe
descontaminarse en su totalidad por un equipo califi cado en
materiales peligrosos antes de llevarse al personal de los SMU,
al margen de la gravedad de su condición médica
4. Los componentes y los benefi cios principales del sistema de
comando de incidentes es la interoperabilidad entre las insti-
tuciones que responden, los lineamientos claros sobre la au-
toridad y una estructura de control que permita el manejo de
un incidente grande
5. En general, el papel de los SMU en un incidente con múlti-
ples víctimas es el triage, el tratamiento y el traslado. La fun-
ción de los TUM que llegan en primer lugar es poner en
marcha el plan de manejo de incidentes de su institución. Es
necesario establecer el comando, efectuar una valoración de
la escena, enviar un informe de llegada al centro de operacio-
nes, solicitar o cancelar recursos, e iniciar las actividades rela-
cionadas con el triage, el tratamiento y el traslado
6. La asignación de prioridades durante el triage hace posible
que los esfuerzos con recursos limitados se dirijan a los pa-
cientes con mayores necesidades. El proceso se concentra en
salvar vidas al esforzarse por atender primero a aquéllos con
lesiones más graves. Esto posibilita que el mayor número de
personas tenga la mayor probabilidad de sobrevivir
7. Las cuatro categorías de prioridad del triage son:
• Prioridad 1 (ROJA): condiciones susceptibles de trata-
miento que amenazan la vida
• Prioridad 2 (AMARILLO): condiciones graves, pero que
no amenazan la vida
• Prioridad 3 (VERDE): heridos ambulatorios
• Prioridad 4 o 0 (NEGRO): personas fallecidas o que al
parecer morirán
Ejercicios de pensamiento crítico
Establecer un perímetro en torno de la zona de peligro y mantener
afuera a las personas. Enviar por radio un informe de llegada al cen-
tro de operaciones y solicitar recursos adicionales, por ejemplo a la
compañía de energía eléctrica, el servicio de bomberos, o el equipo
para extracción y unidades adicionales de los SMU. Ponerse el equi-
po de protección personal y colocar el vehículo de tal modo que
proteja la escena y cree una zona de trabajo segura. Esto debe reali-
zarse en congruencia con los procedimientos locales.
Preguntas sobre la escena
1. Dada la complejidad de la escena, es importante “unifi car” el
comando con los supervisores de la policía y el departamento
de bomberos, una vez que lleguen. Otra medida puede co-

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Capítulo 44 |
Clave de respuestas1247
rresponder a transferir el comando de incidentes ya sea a la
policía o a los bomberos. Esto puede permitir a los SMU con-
centrarse de mejor modo en las tácticas necesarias para tria-
ge-tratamiento-traslado. Sin embargo, cuando se es el primero
en la escena y se establece el comando:
• Colocarse un chaleco de comandante de incidentes (CI) y
recurrir a los identifi cadores de radio para el CI
• Evaluar el incidente
• Enviar un informe de llegada al centro de operaciones
• Desarrollar un plan de acción mental para el incidente
• Solicitar cualquier recurso adicional necesario
• Determinar cómo deben utilizarse las unidades que res-
pondan una vez que lleguen
• Colocar en posición o espera los recursos
• Asignar papeles tácticos, por ejemplo para extracción, tra-
tamiento y traslado
2. El ofi cial de triage es responsable de informar con precisión el
número de pacientes que existe y sus grados de prioridad.
También debe constatarse que los pacientes hayan recibido
una tarjeta de prioridad apropiada: ROJA-AMARILLA-
VERDE-NEGRA
3. Con base en el número de recursos disponibles del sistema de
los SMU, éste puede considerarse un incidente mayor. Una
vez que se conocen el número pacientes y sus prioridades, el
centro de operaciones debe llamar a los hospitales y determi-
nar cuántos pacientes de cada prioridad puede recibir cada
hospital. En una zona urbana puede ser posible distribuir a
los heridos en hospitales distintos. En las zonas rurales, todos
los pacientes pueden trasladarse al mismo hospital. En cual-
quier caso, debe notifi cárseles con anticipación para permitir
que cuenten con el mayor tiempo posible y estén preparados
para la llegada de los pacientes
4. Siempre es necesario contar con un ofi cial de seguridad, en
particular en este caso. Existen cables caídos, derrames de
combustible, riesgo de incendio, necesidad de extracción y
víctimas múltiples. Si no existe una persona dedicada a asu-
mir el papel de ofi cial de seguridad, entonces el comando
debe asumir esa función y la seguridad puede resentirlo
5. La medida con la cual se transmite la información durante un
IMV depende del sistema local de los SMU. Algunos sistemas
limitan las comunicaciones por radio al enviar tan sólo infor-
mación mínima por medio del centro de operaciones al hos-
pital. Otros establecen un vínculo directo y llaman a los
hospitales desde la escena. Es importante entender el meca-
nismo por el que se llevan a cabo los procedimientos locales
o regionales para el manejo de un IMV, de tal modo que sea
posible seguirlo con efi ciencia
6. La cooperación con bomberos y policía resulta esencial.
Coordinar las solicitudes de recursos para reducir al mínimo
el uso de la radio y evitar la saturación del centro de opera-
ciones. Compartir planes de acción en incidentes generales,
así como objetivos tácticos
Capítulo 38 Seguridad en
carreteras y extracción vehicular
Toma de decisiones críticas
1. Un paciente lesionado en una colisión frontal, que no respon-
de y tiene pulso rápido se considera inestable y requiere una
extracción rápida
2. Un paciente afectado en un alcance posterior, que se encuen-
tra alerta y orientado, con signos vitales estables, se considera
estable y se dispone de tiempo para la extracción
3. Un paciente que fue arrojado del asiento delantero al trasero
durante una colisión, que presenta pulso rápido y piel húme-
da, es un paciente inestable y exige una extracción rápida
Respuesta breve
1. El papel del TUM es la valoración de la escena, que implica su
revisión para determinar los riesgos, el número de pacientes, el
grado de atrapamiento, la inestabilidad del vehículo y cualquier
peligro que imponga el tránsito a los rescatistas. Si bien los SMU
deben concentrarse en el triage, tratamiento y el traslado, los pri-
meros TUM en llegar deben encargarse de todos los papeles de
sistema de CI en caso de que establezcan el comando. Cualquier
persona que establezca el comando debe mantenerlo hasta que
pueda transferirse a otra institución u ofi cial de mayor rango
2. En la escena de un incidente en carretera deben llevarse cha-
lecos y cascos de seguridad ANSI para incrementar la visibili-
dad ante otros
3. Durante la extracción vehicular debe utilizarse uniforme
completo de los SMU o bomberos, incluidos casco y protec-
ción ocular. El equipo que se utilice debe corresponder con el
del resto de quienes trabajan en la escena
4. Para desactivar las bolsas de aire de un automóvil se desco-
necta la batería
5. Intentar primero técnicas de acceso simples, como abrir la
puerta o una ventanilla. Si no funcionan se aplican técnicas
para acceso complejas, que incluyen el uso de herramientas
como un punzón rompevidrios, hachas o seguetas para corte
de cristal, con el fi n de acceder al paciente. Debe protegérse-
los del vidrio que se rompe
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Entre los tipos de equipo de rescate especializado se encuen-
tran el rescate vehicular, el rescate acuático, el rescate en hie-
lo, el rescate vertical con cuerdas, la respuesta ante materiales
peligrosos, el rescate en minas (excavaciones), el rescate en
buceo, el rescate en zonas remotas o en áreas naturales, el
rescate en granjas y el rescate en espacios confi nados. Puede
existir más de una de estas especialidades activas en cada
zona, lo cual depende de las características de la comunidad
2. Tras considerar la seguridad propia y la de otros, el objetivo
principal del TUM en la escena de una colisión vehicular es
valorar al paciente y cuidarlo
Preguntas sobre la escena
1. Los aspectos de seguridad en la escena hacen referencia tanto
a los riesgos visibles como a los inaparentes. Si bien la inestabi-
lidad del vehículo es un aspecto de seguridad evidente tanto
para el paciente como para los rescatistas, deben sospecharse
fugas potenciales de gasolina, problemas del sistema eléctrico
del vehículo o ambos
2. Las inquietudes iniciales y de mayor relevancia son la identifi ca-
ción de cualquier fuga de líquidos, en particular gasolina, y la
estabilización del vehículo. También debe considerarse la desco-
nexión de la batería. Una vez que el vehículo se estabiliza, el
TUM debe identifi car el mecanismo más seguro para acceder al
paciente y asegurarse de salvaguardar su propia persona y al con-

1300. © Editorial El
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ductor lesionado. Antes de romper una ventana debe veri-
fi carse siempre si puede abrirse la puerta en el lado menos
dañado del vehículo. Si es necesario romper una ventana,
hay que esforzarse por proteger al paciente de las esquirlas
de vidrio, quizá con acojinamiento o material aislante para
protección
3. Sí, debe considerarse una extracción rápida. Con base en la
evaluación primaria de respiración roncante y el grado de
respuesta (sólo a estímulos dolorosos), el paciente parece
encontrarse inestable. Existen indicadores de que se re-
quiere apoyo ventilatorio. El uso de una extracción rápida,
por supuesto, depende del tiempo aproximado de llegada
del equipo de rescate y las recomendaciones de la direc-
ción médica
4. La valoración debe seguir el orden ABC. La respiración
roncante debe resolverse. En la mayor parte de los casos
esto hace necesaria una maniobra de tracción mandibular
(en un paciente con traumatismo), para desplazar hacia
delante la lengua, mientras un segundo TUM coloca un
collarín cervical. A continuación se evalúa la respiración
del paciente. Este paciente debe por lo menos recibir oxí-
geno en concentración alta mediante mascarilla de no re-
inhalación. Es necesario estar preparados para apoyar la
ventilación con un dispositivo bolsa-válvula-mascarilla
con reservorio de oxígeno. Después debe verifi carse la cir-
culación, para descartar hemorragia externa, y signos y sín-
tomas francos de hemorragia interna. Puesto que se trata
de un paciente con traumatismo, debe iniciarse entonces
una valoración neurológica completa. Una vez que se ter-
mina, se cuantifi can los signos vitales. Puede integrarse una
historia SAMPLE si el paciente recupera el estado de con-
ciencia. Una vez que se terminan estos pasos, se conduce
una valoración dirigida y detallada, según sea la condición
del paciente
Capítulo 39 Respuesta de los
servicios médicos de urgencia ante
el terrorismo
Toma de decisiones críticas
1. No ingresar a la zona. El equipo de materiales peligrosos debe
llevar a los pacientes descontaminados hasta el TUM. No
permitir que los pacientes o los rescatistas contaminados
ingresen a la ambulancia, ni tampoco llevar a pacientes con-
taminados al hospital
2. No ingresar a la zona hasta que se confi rme su estabilidad y
esté descartada la presencia de dispositivos explosivos adi-
cionales que no hayan detonado. Los terroristas pueden co-
locar dispositivos secundarios diseñados para lesionar a los
rescatistas
Respuesta breve
1. Los cinco tipos más frecuentes de incidentes terroristas son
químico, biológico, radiológico, nuclear y explosivo. Un even-
to químico corresponde casi siempre a un material gaseoso
que se libera a la atmósfera. Esta sustancia posee propiedades
muy tóxicas o puede ser letal al inhalarse. Una sustancia bio-
lógica corresponde a una bacteria, virus o toxinas, capaces de
causar enfermedad inmediata o la muerte, o bien a una sus-
tancia que puede requerir algún tiempo de incubación y oca-
sionar enfermedad en las personas en el proceso. Un episodio
radiológico ocurre cuando se libera material radiológico hacia
la atmósfera. Con base en diversos factores, como proximi-
dad, cantidad del material y potencia, puede tener un efecto
inmediato o a largo plazo en seres humanos o animales. Los
dispositivos nucleares pueden ser muy similares a los disposi-
tivos radiológicos, pero implican la problemática agregada del
potencial incendiario, que puede causar daño inmediato en
un área amplia, lo cual depende de su tamaño. Un dispositivo
explosivo, como una bomba, puede causar lesión por la ex-
plosión inicial y también daño secundario por la destrucción
derivada de la explosión. Además, estos dispositivos contie-
nen en ocasiones materiales (p. ej., clavos) que son disparados
en la zona de la explosión y también pueden infl igir daño
2. Un dispositivo secundario es aquel que estalla después del pri-
mero. Por ejemplo, puede activarse un dispositivo dentro de un
edifi cio y luego colocarse un dispositivo secundario para ex-
plotar en una zona en que las personas pueden congregarse
tras salir del edifi cio. Los respondedores de los SMU necesitan
estar alerta acerca del hecho de que en un evento terrorista
puede existir más de un dispositivo. La seguridad de la escena,
lo que incluye tener consciencia de este hecho, es una priori-
dad. Los respondedores deben tratar de permanecer fuera del
área hasta que se declare segura. Cuando se establecen las zo-
nas de espera y triage es necesario confi rmar que estén asegu-
radas y, de ser necesario, vigiladas durante todo el evento
3. Algunos de los eventos que deben suscitar sospecha en el
TUM son los que afectan blancos simbólicos e históricos, edi-
fi cios públicos o sitios de reunión, empresas controversiales y
sistemas de infraestructura
4. Los siete tipos de daño que produce un sistema incendiario
son térmico, radiológico, asfíctico, químico, etiológico, mecá-
nico y psicológico. El acrónimo de estos elementos es TRA-
CEM-P
5. El concepto de tiempo, distancia y uso de escudos sugiere
que se reduzca al mínimo el tiempo que se permanece en la
zona con riesgo potencial en una escena peligrosa, incremen-
tar al máximo la distancia a la zona peligrosa y escudarse en
el grado de lo posible, ya sea con un vehículo, estructura o uso
de ropa protectora especializada y un aparato para protec-
ción respiratoria. Cuanto mayor sea el uso de escudos, mejor,
de tal modo que debe utilizarse más de una medida si se en-
cuentra disponible
6. La distancia puede ser una medida útil de protección contra
los incidentes biológicos. Cuanto mayor sea la distancia de la
zona inmediata de peligro, mejor. (Debe concederse también
atención a la dirección del viento.) Utilizar equipo para pro-
tección apropiado puede constituir otra técnica de protec-
ción efectiva, en particular si el respondedor tiene la intención
de acercarse o actuar dentro de la zona contaminada. Esto
puede incluir el uso de equipo especializado de protección
respiratoria. También debe considerarse la limitación de la
permanencia dentro del área contaminada
7. El aislamiento puede tomar muchas formas en un incidente
en el que se sospecha terrorismo. Hay que asegurarse de que
los respondedores de urgencia y los civiles no sean lesionados
por un dispositivo secundario; sólo debe permitirse la presen-
cia de aquellos que necesitan estar en la zona y quienes llevan
equipo protector apropiado para ingresar al perímetro. Esto
también hace posible el control en un área que tiende a ser
muy caótica. La notifi cación consiste en alertar a las institu-
ciones apropiadas acerca de la existencia de un evento. En
muchas ocasiones, los SMU son los primeros en llegar tras un
acto de terrorismo. Es necesario que se notifi que con rapidez
la necesidad de recursos adicionales y unidades de respuesta
especializadas. La identifi cación se refi ere al agente o mate-

1301. © Editorial El
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anual
m
oderno
Capítulo 44 |
Clave de respuestas1249
rial posiblemente causal. Ésta es información relevante para
la protección de los respondedores y para tomar decisiones
en cuanto a los tipos de equipo protector y barreras requeri-
dos. Además, la determinación del agente ayuda a defi nir la
forma de manejar la descontaminación. Por ende, la identifi -
cación de los agentes causantes debe ser una prioridad. La
protección se aplica para escudar a los activos críticos de la
lesión y el daño adicionales. Los respondedores deben confi r-
mar primero que se encuentran protegidos. Una vez efectua-
do esto, deben protegerse vehículos, equipo y suministros
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Es posible que la escena aún no se haya declarado segura. Los
equipos médicos de emergencia son a menudo los blancos
principales de los ataques terroristas y es posible que los
cuerpos de seguridad deseen confi rmar que no exista algún
dispositivo secundario colocado en algún sitio en que puede
lesionar a los respondedores de los SMU
2. El tratamiento de los pacientes expuestos a un agente neural
es un trabajo delicado, pero ver que los propios colaboradores
se convierten en víctimas resulta aterrorizante. Hay que sus-
pender cualquier actividad, evacuar de inmediato, solicitar
ayuda para los colaboradores, y reportarse con el equipo de
materiales peligrosos para descontaminación y tratamiento
3. El antecedente étnico del paciente sospechoso es en realidad
irrelevante, toda vez que muchos incidentes terroristas previos
en territorio estadounidense han sido provocados por ciudada-
nos estadounidenses. Sin embargo, este caballero parece muy
sospechoso y la intuición indica que algo está mal. En defi niti-
va, deben notifi carse las observaciones de inmediato a la auto-
ridad más cercana, toda vez que un portafolios puede ocultar
con facilidad cualquier agente CBRNE utilizado con la inten-
ción de provocar daño amplio al público que viaja
Pregunta sobre la escena (#1)
1. Entre los indicadores que sugerirían un incidente sospechoso
fi guran la existencia de víctimas múltiples, un “olor curioso” y
un grupo radical que se opone a la construcción
2. Debe establecerse de inmediato un perímetro en la zona, de
lo cual los cuerpos de seguridad suelen encargarse. Este pro-
ceso también debe incluir la defi nición de los perímetros in-
terno y externo. Notifi car a otras unidades que responden
sobre el peligro en la zona e instruirlas para que no entren
3. Tratar de determinar el mecanismo de lesión comenzando por
las claves iniciales de olor, víctimas numerosas y síntomas pre-
sentes. Preguntar al encargado de la construcción si existe algún
material de construcción que pueda inducir estos síntomas. De-
terminar si existe algún contenedor con marcas que puedan in-
formarse a CHEMTREC o a CETIQ para tratar de identifi car la
sustancia. Si no puede reconocerse algún contenedor, entonces
se estudian los signos y los síntomas de las personas enfermas o
lesionadas para identifi car indicios que puedan comunicarse al
centro de control de envenenamientos, que constituye un buen
recurso para la identifi cación y en casos específi cos
4. Aquellos que necesitan ubicarse en el perímetro interno
(zona caliente) necesitan contar con equipo para protección
completo (en particular diseñado para el manejo de materia-
les peligrosos), incluido un aparato para protección respirato-
ria apropiado. En tanto no se identifi quen la sustancia y sus
peligros y riesgos específi cos, nadie debe ingresar sin un EPP
apropiado
Pregunta sobre la escena (#2)
1. El primer indicio en este evento sospechoso es la localiza-
ción del incidente (cede de un grupo militante). A conti-
nuación, el hecho de que el fuego ocurra en un callejón sin
salida. Otro indicio es el cable que se observa tendido en el
callejón
2. Todas las personas participantes deben retirarse de la zona
inmediata hasta una distancia segura y escudarse. Hasta que
el dispositivo secundario potencial (el cable que atraviesa el
callejón) sea desactivado por expertos, la escena es peligrosa
e insegura. Otra posibilidad es que puede haber un dispositi-
vo explosivo en el auto
3. La primera institución de apoyo es la policía, que establece
un perímetro y protege a civiles y respondedores. Se requie-
ren expertos en dispositivos explosivos capaces de desactivar
al o los dispositivos. También puede requerirse a ciertas insti-
tuciones federales de seguridad para investigar el caso

1302. 1250
© Editorial El
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anual
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
911. Sistema de acceso telefónico nacional de la Cruz Roja Mexicana
para reporte de urgencias. Un radiooperador toma la información,
despacha a las ambulancias y alerta a los Servicios Médicos de Urgen-
cias o a los departamentos de bomberos o policía, según se requiera.
Abandono. Dejar a un paciente después de haberse iniciado la aten-
ción y antes de que haya sido transferido su cuidado a otra persona
con nivel de entrenamiento médico igual o superior.
ABC. Vía aérea (airway), respiración (breathing) y circulación (circu-
lation).
Aborto espontáneo. Situación en que el feto y la placenta se expul-
san antes de las 28 semanas de gestación.
Aborto espontáneo. Véase Aborto.
Aborto inducido. Expulsión de un feto como consecuencia de accio-
nes deliberadas, con el objetivo de interrumpir el embarazo.
Aborto. Terminación espontánea o inducida del embarazo.
Abrasión. Rasguño o laceración.
Abstinencia. Se refi ere a la abstinencia de alcohol o drogas, por la
que el organismo del paciente reacciona en forma grave al verse pri-
vado de la sustancia de consumo.
Accidente cerebrovascular. Condición con alteración de la función
que deriva del bloqueo o la rotura de una arteria cerebral, que inte-
rrumpen la provisión de sangre oxigenada o generan hemorragia ha-
cia el tejido cerebral. Denominado también evento vascular cerebral.
Acetábulo. Estructura de la pelvis en que embona que el extremo re-
dondeado proximal del fémur, para constituir la articulación de la cadera.
Ácido acetilsalicílico. Medicamento que se utiliza para reducir la ca-
pacidad de coagulación de la sangre, para prevenir y tratar los coágu-
los vinculados con el infarto del miocardio.
Acromion. Proceso ubicado en la porción más alta del hombro.
Actividad eléctrica sin pulso (disociación electromecánica). Condi-
ción en la que la actividad eléctrica del corazón conserva una normali-
dad relativa, no obstante la actividad mecánica para bombeo no
corresponde a la actividad eléctrica, lo que determina un paro cardiaco.
Adolescencia. Etapa de la vida que transcurre entre los 13 y los 18
años.
Adrenalina. Hormona que se produce en el organismo. Al utilizarse
como medicamento, constriñe los vasos sanguíneos y dilata las vías
respiratorias, y se utiliza para tratar las reacciones alérgicas graves.
Adultez tardía. Etapa de la vida a partir de los 61 años.
Agarre de poder. Sostener con la mayor superfi cie posible de la
mano en contacto con el objeto que se levanta, con todos los dedos
fl exionados en un mismo ángulo y las manos a una distancia de por
lo menos 25 cm entre sí.
Agente designado. Un técnico en urgencias médicas o alguien con
autorización del director médico para administrar medicamentos y
cuidados de urgencia. La transferencia de este tipo de autorización a
un agente designado representa una extensión de la licencia del di-
rector médico para la práctica de la medicina.
Agentes hemostáticos. Sustancias que se aplican sobre las heridas
abiertas en forma de polvo, parches, grasas o vendajes, para detener
el sangrado.
Agitación delirante. Comportamiento bizarro, agresivo o ambos, con
gritos, paranoia, pánico, violencia contra otros, insensibilidad al dolor,
fuerza física inesperada e hipertermia, por lo general asociado al con-
sumo de cocaína o anfetaminas. También se denomina excitación
delirante.
Agresión. Inducción de daño corporal o sujeción de una persona
Agujero magno (foramen magno). La abertura en la base del cráneo,
por la que pasa la médula espinal tras conformarse en el cerebro.
Ahogamiento. Proceso en que se experimenta obstrucción a la respi-
ración por la sumersión/inmersión en un líquido, que puede generar
o no mortalidad o morbilidad (enfermedad u otras consecuencias
adversas).
Alcance de la práctica. Serie de regulaciones y consideraciones éticas
que defi nen el alcance, o la extensión y los límites, del trabajo del
técnico en urgencias médicas.
Alérgeno. Sustancia que induce una reacción alérgica.
Alucinógenos. Sustancias que afectan o alteran la mente, y actúan
sobre el sistema nervioso central para generar excitación y distorsión
de las percepciones.
Alumbramiento. Expulsión de la placenta, las membranas del saco
amniótico, el remanente del cordón umbilical y ciertos tejidos a partir
del recubrimiento uterino, que ocurre tras el nacimiento del neonato.
Alveolos. Los sacos microscópicos de los pulmones, en los que tiene
lugar el intercambio gaseoso con la sangre circulante.




Glosario

1303. © Editorial El
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anual
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
1251Capítulo 45 |
Glosario
Ambientación. La reacción del neonato al ambiente.
Amputación. Remoción quirúrgica o traumática de una parte del
cuerpo, por lo general una extremidad.
Anafi laxis. Reacción alérgica grave o que pone en riesgo la vida, en
que los vasos sanguíneos se dilatan para generar una caída de la pre-
sión arterial, y los tejidos que recubren el sistema respiratorio se ede-
matizan, lo que obstruyen la vía aérea. También se denomina choque
anafi láctico.
Anatomía. El estudio de la estructura del organismo.
Andamiaje. Construcción sobre los conocimientos con que ya se
cuenta.
Anemia de células falciformes (drepanocitosis). Un trastorno here-
ditario en que un defecto genético de la hemoglobina determina una
conformación anómala del eritrocito.
Anemia. Carencia de un número normal de eritrocitos en la circula-
ción.
Aneurisma. Dilatación o abombamiento de una sección debilitada
de la pared de una arteria.
Angina de pecho. Dolor retroesternal que se desarrolla cuando la
provisión sanguínea hacia el corazón se reduce y una parte del mús-
culo cardiaco no recibe oxígeno sufi ciente.
Antecedentes médicos. Información recabada en torno a los proble-
mas de salud previos del paciente.
Anterior. La parte del frente del organismo o una parte corporal.
Antídoto. Una sustancia que neutraliza un veneno o sus efectos.
Aorta. La arteria de mayor calibre del organismo. Transporta la san-
gre proveniente del ventrículo izquierdo, para dar inicio a la circula-
ción sistémica.
Apéndice xifoides. Porción inferior del esternón.
Apéndice. Estructura tubular pequeña ubicada en cercanía a la
unión de los intestinos delgado y grueso, en el cuadrante inferior
derecho del abdomen, cuya función no se conoce bien. Su infl ama-
ción, denominada apendicitis, es una causa frecuente de dolor abdo-
minal.
Apnea. Ausencia de respiración.
Arco cigomático. Estructura ósea que subyace a los pómulos.
Área de espera. Zona en que se estacionan las ambulancias y en que
se almacenan otros recursos hasta que se requieren.
Área de tratamiento. La zona en la que los pacientes reciben trata-
miento en un incidente con múltiples víctimas.
Armas de destrucción masiva. Armas, dispositivos o agentes cuyo
objetivo es causar daño, temor o ambos, de manera generalizada en
la población.
Arritmia. Alteración de la frecuencia y el ritmo cardiacos.
Arteria braquial. Arteria ubicada en el brazo; sitio en que se revisa el
pulso durante la reanimación cardiopulmonar en un neonato o lac-
tante.
Arteria dorsal del pie. Arteria que irriga al pie, ubicada en posición
lateral al tendón largo del primer ortejo (dedo del pie).
Arteria femoral. La arteria principal que irriga la extremidad inferior.
Arteria radial. Arteria del antebrazo; la arteria que se palpa al tomar
el pulso en la muñeca, sobre el lado del pulgar.
Arteria tibial posterior. Arteria que irriga el pie, ubicada por detrás
de la cara medial del tobillo.
Arteria. Cualquier vaso sanguíneo que conduzca la sangre alejándola
del corazón.
Arterias carótidas. Las arterias principales del cuello, una a cada lado
del mismo, que llevan la sangre desde el corazón hasta la cabeza.
Arterias coronarias. Vasos sanguíneos que irrigan al músculo del co-
razón (miocardio).
Arterias pulmonares. Los vasos sanguíneos que conducen la sangre
desoxigenada del ventrículo derecho del corazón hacia los pulmones.
Arteriola. La variedad más delgada de arterias.
Arteriopatía coronaria. Trastornos que afectan a las arterias cardiacas.
Articulación acromioclavicular. Articulación en que se unen el acro-
mion y la clavícula.
Articulación temporomandibular. La articulación móvil que se for-
ma entre la mandíbula y el hueso temporal, también denominada
articulación de la mandíbula.
Articulaciones. Sitios en los que los huesos se conectan o encuentran.
Asfi xia de posición. Respiración inadecuada o paro respiratorio in-
ducido por una posición corporal que impide la respiración.
Asistolia. Condición en la que el corazón deja de generar impulsos
eléctricos. A menudo denominada línea plana.
Aspiración. Uso de un dispositivo de vacío para extraer sangre, vómi-
to, u otras secreciones o materiales extraños de las vías aéreas.
Ataque. Inducir daño físico en una persona.
Atomizador. Dispositivo que se conecta al extremo de una jeringa y
permite la aspersión de un fármaco (lo convierte en gotas muy fi nas).
Aura. Sensación que experimenta un paciente justo antes de sufrir
una convulsión, que pudiera corresponder a un olor, un sonido o una
sensación general.
Aurículas. Las dos cavidades superiores del corazón. Existe una aurí-
cula derecha (que recibe la sangre desoxigenada que regresa del or-
ganismo) y una aurícula izquierda (que recibe la sangre oxigenada
proveniente de los pulmones).
Auscultación. Escuchar. Se utiliza un estetoscopio para auscultar rui-
dos característicos.
Autoinyector. Una jeringa precargada con un medicamento, que
cuenta con un dispositivo de resorte que impulsa la aguja por la piel
cuando su punta se comprime con fi rmeza contra el cuerpo.
Automatismo. Capacidad del corazón de generar y conducir los im-
pulsos eléctricos por sí mismo.
AVDI. Nemotecnia para clasifi car el nivel de respuesta o el estado
mental de un paciente. Las letras corresponden a alerta, respuesta
verbal, respuesta al dolor, falta de respuesta.
Avulsión. Arrancamiento o desprendimiento de una porción o un
colgajo de piel o algún otro tejido blando. Este término también pue-
de usarse para hacer referencia al diente extraído de su alveolo.
Bariatría. Rama de la medicina que estudia las causas de la obesidad,
a la vez que su prevención y tratamiento.
Bariátrico. Relativo a los pacientes con sobrepeso importante u
obesidad.
Base de comunicaciones. Radio de dos vías en un punto fi jo, como
un hospital o un centro de asignación.
Bazo. Órgano localizado en el cuadrante superior izquierdo del ab-
domen, que actúa como sistema de fi ltración de la sangre y reservo-
rio de la reserva hemática.

1304. © Editorial El
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anual
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oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
1252
Bilateral. A ambos lados.
Bolsa recolectora de estoma. Bolsa externa que colecta la materia
fecal derivada del colon o el íleon a través de una abertura quirúrgica
(colostomía o ileostomía) practicada en la pared abdominal.
Bolsa-válvula-mascarilla (BVM). Dispositivo de uso manual que
cuenta con una mascarilla facial y una bolsa autoexpandible que
puede comprimirse para dar ventilación artifi cial a un paciente. Pue-
de transferir aire de la atmósfera u oxígeno de un sistema de provi-
sión complementario.
Bradicardia. Latido cardiaco lento; genera una frecuencia de pulso
inferior a 60 latidos por minuto.
Broncoconstricción. Contracción del músculo liso que cubre el árbol
bronquial y da origen a una disminución del diámetro interno de la
vía aérea, con incremento de la resistencia al fl ujo del aire.
Bronquios. Los dos conductos principales que se forman a partir de
la tráquea e ingresan a los pulmones. Existe un bronquio derecho y
uno izquierdo.
Calcáneo. El hueso del talón.
Califi cación del traumatismo. Sistema para valorar a los pacientes
traumatizados con base en un sistema de califi cación numérica, para
determinar la gravedad del traumatismo.
Calumnia/Difamación Información dañina falsa por escrito.
Cánula nasofaríngea. Tubo fl exible que se inserta por una fosa nasal
del paciente hasta llegar a la faringe, para ayudar a mantener abierta
la vía aérea.
Cánula orofaríngea. Dispositivo curvo que se inserta por la boca del
paciente hasta la faringe, que ayuda a mantener abierta la vía aérea.
Capacidad de respuesta. Representación cuantifi cable de la capaci-
dad para dar atención a la llegada súbita de pacientes. Depende del
buen funcionamiento del sistema de control de incidentes y de varia-
bles de espacio, suministros, personal y cuestiones específi cas (pa-
cientes contaminados o contagiosos, por ejemplo; fuente: ACEP,
2011).
Capilar. Vaso sanguíneo microscópico de pared delgada en que tiene
lugar el intercambio de oxígeno/dióxido de carbono y nutrimentos/
desechos entre la sangre y las células del organismo
Características del pulso. El ritmo (regular o irregular) y la intensi-
dad (fuerte o débil) del pulso.
Carbón activado. Sustancia que adsorbe muchas sustancias tóxicas e
impide que sean absorbidas por el organismo.
Cartílago tiroides. La placa cartilaginosa en forma de escudo que se
ubica en posición anterior a la laringe y constituye la manzana de
Adán.
Cartílago. Tejido resistente que cubre los extremos articulares de los
huesos y ayuda a constituir ciertas partes del organismo, como el
pabellón auricular.
Catéter venoso central. Catéter intravenoso que se inserta por me-
dios quirúrgicos para permitir la infusión de medicamentos o fl uidos
a largo plazo en la circulación central.
Cérvix o cuello uterino. Cuello del útero, ubicado en la entrada del
canal del parto.
Cetoacidosis diabética. Condición que se desarrolla como conse-
cuencia de la elevación de la glucosa en la sangre (hiperglucemia), y
se caracteriza por deshidratación, alteración del estado mental y
choque.
Choque cardiogénico. Choque, o ausencia de perfusión, que puede
derivar no sólo de la pérdida de sangre sino de la acción de bombeo
inadecuada del corazón. A menudo deriva de un infarto del miocar-
dio o de la insufi ciencia cardiaca congestiva.
Choque compensado. Periodo en que el paciente está desarrollando
choque, pero su organismo sigue siendo capaz de mantener la perfu-
sión. Véase también Choque.
Choque descompensado. Situación en que el organismo ya no pue-
de compensar el volumen sanguíneo bajo o la falta de perfusión. Se
hacen evidentes signos tardíos, como disminución de la presión arte-
rial. Véase también Choque.
Choque hemorrágico. Choque que deriva de la pérdida de sangre.
Choque hipovolémico. Choque que deriva de la pérdida de sangre o
líquidos.
Choque neurogénico. Hipoperfusión derivada de la parálisis nervio-
sa (en ocasiones inducida por lesiones a la médula espinal), que de-
termina la dilatación de los vasos sanguíneos e incrementa el volumen
en el sistema circulatorio más allá de su capacidad ordinaria.
Choque. La incapacidad del organismo para generar una circulación
sanguínea adecuada hacia las células, con el objetivo de aportarles
oxígeno y nutrimentos, que constituye una condición que amenaza
la vida. También se denomina hipoperfusión.
Cianosis. Coloración azul o grisácea que deriva de la carencia de
oxígeno en el organismo.
Clavícula. Hueso anterior de la cintura escapular.
Coagulopatía. Pérdida de la capacidad normal para la formación
de coágulos sanguíneos, que determina una hemorragia interna o
externa.
Comando.
El primero en la escena en establecer el orden y poner en
marcha el Sistema de Comando de Incidentes.
Compromiso cardiaco. Véase síndrome coronario agudo.
Con base en evidencia. Descripción de técnicas o prácticas médicas
que cuentan con el respaldo de evidencia científi ca en torno a su
seguridad y efi cacia, más que tan sólo de la suposición o la tradición.
Concusión. Lesión cefálica leve cerrada sin daño detectable al cere-
bro. Suele esperarse la recuperación completa, no obstante sus efec-
tos pueden perdurar semanas, meses o incluso años.
Conducción. La transferencia de calor de un material a otro por
medio del contacto directo.
Conducta. Forma en que actúa una persona.
Confi anza versus desconfi anza. Concepto desarrollado a partir de
un ambiente ordenado, predecible, comparado con un ambiente des-
ordenado e irregular.
Confi dencialidad. La obligación de no revelar información obtenida
en torno a un paciente, excepto a otros profesionales de la atención
de la salud implicados en sus cuidados, bajo requerimiento de com-
parecencia o en una cohorte legal, o bien cuando un paciente fi rma
la liberación de la confi dencialidad.
Consentimiento expreso. Consentimiento otorgado por adultos con
edad sufi ciente y competencia mental, para tomar una decisión ra-
cional en torno a su bienestar médico.

1305. © Editorial El
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1253Capítulo 45 |
Glosario
Consentimiento implícito. El consentimiento que se presume que
un paciente o su progenitor o tutor darían si les fuera posible, como
en el caso de un paciente inconsciente o un progenitor al que no
puede contactarse cuando se requiere la atención.
Consentimiento. Autorización del paciente para recibir cuidados o
la realización de alguna otra acción por parte del técnico en urgen-
cias médicas.
Constreñir. Disminución del tamaño.
Contaminación. Introducción o contacto con químicos peligrosos,
alguna enfermedad o materiales infectantes.
Contracciones de Braxton-Hicks. Contracciones uterinas irregulares
previas al parto.
Contraindicaciones. Signos o circunstancias específi cos en los que
no resulta apropiado y pudiera ser lesivo administrar un medicamen-
to a un paciente.
Contusión. Lesión cerrada generada por un golpe. En las lesiones
cerebrales, una contusión cerebral se produce cuando la fuerza de un
golpe a la cabeza es sufi ciente para romper los vasos sanguíneos.
Convección. Eliminación del calor por medio de corrientes de aire,
agua u otros gases o líquidos.
Convulsión tonicoclónica. Convulsión generalizada en la que el pa-
ciente pierde el estado de conciencia y presenta movimientos súbitos
de grupos musculares complementarios.
Cordón umbilical. La estructura fetal que contiene los vasos sanguí-
neos que conducen la sangre hacia y desde la placenta.
Coronamiento. Momento en que se hace visible una parte del feto
por la abertura vaginal.
Correspondencia ventilación/perfusión (V/Q). Implica que los al-
veolos reciben aire sufi ciente, que coincide con un volumen de san-
gre sufi ciente en los capilares pulmonares para permitir un
intercambio óptimo de oxígeno y dióxido de carbono.
Cráneo. La estructura ósea de la cabeza.
Cráneo. La estructura ósea que constituye la frente, y las regiones
superior, dorsal y laterales de la cabeza.
Crépito. Sonido o sensación de rozamiento que generan los hue-
sos fracturados al chocar uno contra otro. También se denomina
crepitación.
Cricoides. Cartílago en forma de anillo que constituye la porción
inferior de la laringe.
Crisis convulsiva. Cambio súbito de la sensación o la sensibilidad,
el comportamiento o el movimiento. La variedad más grave se ca-
racteriza por contracciones musculares violentas denominadas
convulsiones.
Crisis convulsiva generalizada. Crisis con actividad eléctrica anóma-
la en ambos lados del cerebro.
Crisis convulsiva parcial. Crisis que afecta sólo una parte o un lado
del cerebro.
Cuadrantes abdominales. Cuatro divisiones del abdomen, que se
utilizan para señalar la ubicación del dolor o la lesión: cuadrante su-
perior derecho, cuadrante superior izquierdo, cuadrante inferior de-
recho y cuadrante inferior izquierdo.
Cubierta oclusiva. Cualquier curación que forme un sello hermético.
Cúbito. El hueso medial del antebrazo.
Curación. Cualquier material (de preferencia estéril) que se utiliza
para cubrir una herida, que ayuda a controlar la hemorragia y preve-
nir su contaminación adicional.
Delirium tremens (DT). Reacción grave que puede presentarse con
la abstinencia de alcohol, que se caracteriza por sudoración, temblor,
ansiedad y alucinaciones. La abstinencia de alcohol grave con DT
puede desencadenar la muerte si no recibe tratamiento.
Delito civil. Una ofensa civil, no criminal; una acción o lesión causa-
da por negligencia, de la cual puede derivar una demanda legal.
Dermatoma. Región de la piel inervada por una misma raíz espinal.
Dermis. La (segunda) capa interna de la piel, rica en vasos sanguí-
neos y nervios, que se ubica bajo la epidermis.
Descontaminación. Retiro o eliminación de químicos peligrosos y
otros materiales peligrosos o infectantes.
Desfi brilación. Aplicación de una descarga eléctrica para detener la
fi brilación de los músculos cardiacos y restaurar el ritmo cardiaco
normal.
Desfi brilador automático implantado. Un dispositivo que se im-
planta bajo la piel del tórax para detectar las arritmias que ponen
en riesgo la vida y aplica una descarga eléctrica para desfi brilar al
corazón.
Desgarro muscular. Lesión que deriva del estiramiento o la ejercita-
ción excesiva de un músculo.
Deshidratación. Volumen bajo anormal de agua en el organismo.
Desprendimiento placentario. Situación en que la placenta se des-
prende de la pared uterina; causa de hemorragia previa al parto.
Diabetes mellitus. O tan sólo “diabetes”, el trastorno que deriva de
la disminución de la síntesis de insulina o la incapacidad de las
células del organismo para responder a ella de manera apropiada.
La persona con este trastorno se denomina diabético.
Diaforesis. Sudoración. Puede coincidir con la disminución de la
temperatura y la palidez de la piel, si es producto de un estado de
choque.
Diafragma. Estructura muscular que separa la cavidad torácica del
abdominal. Músculo importante para la respiración.
Diagnóstico diferencial. Listado de diagnósticos potenciales integra-
do en una fase temprana de la valoración del paciente.
Diagnóstico. Descripción o denominación de la enfermedad de un
paciente, que ayuda al clínico a realizar la valoración y el tratamiento
posteriores.
Diálisis. Proceso por el cual la sangre se fi ltra para eliminar las toxi-
nas y el exceso de líquidos por medio de un sistema médico indepen-
diente de los riñones.
Diálisis peritoneal ambulatoria continua. Proceso de intercambio de
la diálisis peritoneal por gravedad, en que una bolsa con solución
para diálisis se coloca por arriba del nivel de la sonda peritoneal para
llenar la cavidad abdominal, y se baja hasta un nivel inferior a la
sonda para drenar el líquido.
Diálisis peritoneal continua asistida. Proceso mecánico de diálisis
peritoneal en el que una máquina llena la cavidad abdominal con la
solución para diálisis y luego la vacía.
Difi cultad respiratoria. Incremento del trabajo respiratorio; sensa-
ción de falta de aire.
Difusión. Proceso por el cual las moléculas se desplazan de una zona
en que su concentración es alta a otra en que es baja.

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1254
Dilatar. Aumentar de tamaño.
Dilución. Disolución o debilitamiento que se logra mediante la mez-
cla con otra sustancia. Los venenos que se ingieren en ocasiones se
diluyen al beber agua o leche.
Dirección médica. Vigilancia de los aspectos de atención del pacien-
te en un sistema de Servicios Médicos de Urgencias, a cargo del di-
rector médico.
Director médico. Médico que asume la responsabilidad defi nitiva de
los aspectos de atención al paciente en un sistema de Servicios Mé-
dicos de Urgencias.
Discapacidad. Afección física, emocional, conductual o cognitiva
que interfi ere con la capacidad de una persona para llevar a cabo las
actividades cotidianas, como trabajar o cuidar de sí misma.
Diseminación. Dispersión.
Disnea. Falta de aire; respiración laboriosa o difícil.
Dispositivo de asistencia ventricular izquierda. Bomba mecánica
que opera con pilas y se implanta en el organismo para apoyar a un
ventrículo izquierdo insufi ciente para impulsar la sangre hacia el or-
ganismo.
Dispositivo para ventilación operado por oxígeno, con restricción
de fl ujo. Dispositivo que utiliza oxígeno a presión para aportar ven-
tilaciones artifi ciales. Su gatillo se encuentra ubicado de tal modo
que el rescatador puede operarlo al tiempo que utiliza ambas manos
para mantener el sello de la mascarilla facial. Permite la restricción
automática del fl ujo, que impide una provisión excesiva de oxígeno
al paciente.
Dispositivos múltiples. Dispositivos de destrucción, como bombas,
entre las que se encuentran las utilizadas en el ataque inicial y las
colocadas para activarse después del mismo, programadas para lesio-
nar a quienes atienden la emergencia y otros que acuden para prestar
ayuda a las personas contra quienes se dirigía el ataque inicial. Véase
también Dispositivos secundarios.
Dispositivos secundarios. Dispositivos destructivos, como bombas,
colocados para activarse después de un ataque inicial y programados
para lesionar a quienes responden a las urgencias y otras personas
que acuden para auxiliar a aquéllos contra los cuales se realizó el
ataque inicial. Véase también Dispositivos múltiples.
Distal. A mayor distancia del torso. Véase también Proximal.
Distensión. Condición de estiramiento, insufl ación o aumento de ta-
maño respecto de lo normal.
Dolor lacerante. Dolor intenso que se percibe como si los tejidos
corporales se desgarraran.
Dolor peritoneal. Un dolor intenso, localizado, que deriva del perito-
neo parietal, la capa que cubre la cavidad abdominal.
Dolor referido. Dolor que se percibe en una ubicación distinta al si-
tio en que se origina.
Dolor visceral. Un dolor mal localizado, sordo o difuso que deriva de
los órganos abdominales, o vísceras.
Donador de órganos. Persona que fi rmó un documento legal que
permite la donación de sus órganos y tejidos en caso de morir.
Dorsal. Se refi ere a la parte posterior del cuerpo, o al dorso de la
mano o los pies. Sinónimo de posterior.
Eclampsia. Complicación grave del embarazo que da origen a con-
vulsiones y coma.
Edad adulta intermedia. Etapa de la vida que transcurre de los 41 a
los 60 años.
Edad adulta temprana. Fase de la vida que transcurre entre los 19 y
los 40 años.
Edad escolar. Etapa de la vida que va de los 5 a los 9 años de edad.
Edad preescolar. Etapa de la vida entre los 2 y los 4 años de edad.
Edema podálico. Acumulación de líquido en los pies o los tobillos.
Edema pulmonar. Acumulación de líquido en los pulmones.
Edema. Aumento de volumen que deriva de la acumulación de lí-
quido en los tejidos corporales.
Efecto colateral. Cualquier efecto producido por un fármaco de ma-
nera adicional a la acción deseada.
Efecto indeseable. Efecto de un medicamento, adicional a su acción
deseada, que pudiera causar daño al paciente.
Electrólito. Una sustancia que, al disolverse en agua, se separa en
partículas con carga eléctrica.
Elemento compositivo. Raíz de un vocablo al que pueden unirse
otras palabras, raíces o sufi
jos, para obtener una palabra nueva; por
ejemplo, la combinación del elemento compositivo termo con metro
permite integrar la palabra termómetro.
Embarazo ectópico. Situación en que la implantación del óvulo fer-
tilizado no ocurre en el cuerpo del útero, sino en una trompa de Fa-
lopio (oviducto), el cuello uterino o la cavidad abdominopélvica.
Embolia gaseosa. Deriva de la presencia de burbujas de aire en el
torrente sanguíneo. El término más preciso corresponde a embolia
gaseosa arterial.
Embolia pulmonar. La obstrucción a la circulación de la sangre hacia
el pulmón, generada por la presencia de un coágulo o una burbuja de
aire.
Embolia. Bloqueo de un vaso sanguíneo por un coágulo o material
extraño, que llegan al sitio por el torrente sanguíneo.
Embrión. El bebé, desde la fecundación hasta las ocho semanas de
desarrollo.
Encajamiento. Sensación de que el feto se desplaza de una posición
alta en el abdomen a una posición baja en el canal del parto.
Enfermedad por descompresión. Afección que deriva del atrapa-
miento de nitrógeno en los tejidos corporales, como consecuencia
del ascenso demasiado rápido tras el buceo prolongado a profundi-
dad. Un síntoma de la enfermedad por descompresión corresponde
a los “bends”, dolores intensos en los músculos y las articulaciones.
Enfermedad renal terminal (ERT). Insufi ciencia renal irreversible,
en que los riñones ya no pueden lograr una fi ltración adecuada y el
equilibrio hídrico para mantener la vida; para sobrevivir con ERT
suele ser necesaria la diálisis.
Enfriamiento con agua. Enfriamiento que deriva de la conducción
del calor a partir del cuerpo, cuando éste o la ropa se encuentran
mojados.
Enfriamiento con aire. Enfriamiento que se produce por la convec-
ción de calor a partir del cuerpo en presencia de corrientes de aire.
Enfriamiento local. Enfriamiento o congelamiento de regiones espe-
cífi cas (localizadas) del cuerpo.
Enteral. Hace referencia a una vía para la administración de medica-
mentos, que recurre al tubo digestivo, como la deglución de una ta-
bleta.
Epidermis. La capa externa de la piel
Epiglotis. Una estructura con forma de hoja que impide que el ali-
mento y cuerpos extraños ingresen a la tráquea.

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1255Capítulo 45 |
Glosario
Epilepsia. Trastorno médico que induce convulsiones.
Equipo de protección personal. Equipo que protege al trabajador de
los Servicios de Urgencias Médicas de la infección, la exposición o
ambos, a los peligros de las operaciones de rescate.
Eritrocitos. Componentes de la sangre. Transportan el oxígeno hacia
las células y retiran de ellas el dióxido de carbono.
Escápula. El omóplato.
Escena del crimen. Sitio en que se comete un crimen o cual-
quier lugar en que pueda encontrarse evidencia relacionada con
un crimen.
Esfi gmomanómetro. El brazalete y la válvula con carátula que se uti-
lizan para medir la presión arterial.
Esguince. Estiramiento y desgarro de los ligamentos.
Espacio muerto. Aire que ocupa el espacio entre la boca y los alveo-
los, pero que de hecho no llega a la zona de intercambio de gases.
Espacio retroperitoneal. Área posterior al peritoneo, entre éste y la
espalda.
Espiración. Véase Exhalación.
Esqueleto. Los huesos del organismo.
Estado epiléptico. Una condición convulsiva prolongada, o una si-
tuación en que un paciente sufre dos o más crisis convulsivas sin re-
cuperar del todo la conciencia.
Estado mental. Nivel de respuesta.
Estándar de atención. En el caso del técnico en urgencias médicas
(TUM) que atiende a un paciente específi co en una situación espe-
cífi ca, los cuidados que pudiera esperarse de un TUM con entrena-
miento similar al cuidar de un paciente en una situación parecida.
Esternón. El hueso ubicado en la línea media del pecho.
Estimulantes. Sustancias estimulantes, como las anfetaminas, que
afectan al sistema nervioso central y generan excitación en el usuario.
Estoma. Una traqueostomía es una abertura quirúrgica permanente
ubicada en el cuello, través de la cual el paciente respira; abertura en
el organismo, creada por medios quirúrgicos, como en el caso de la
traqueostomía, la colostomía o la ileostomía.
Estómago. Víscera hueca muscular que se ubica entre el esófago y el
intestino delgado, donde inicia la digestión del alimento.
Estrategias. Planes generales amplios diseñados para alcanzar los re-
sultados deseados.
Estrés. Estado de activación física, psicológica o ambas, ante un
estímulo.
Estridor. Ruido de tono alto generado por la obstrucción parcial al
fl ujo del aire en la vía aérea superior
Ético. En relación con un sistema social o con las expectativas socia-
les o profesionales, la aplicación de principios en torno a lo correcto
y lo incorrecto.
Valoración de la escena. Pasos que se toman al acercarse a la escena
de una llamada de urgencia: verifi cación de la seguridad en la escena,
establecimiento de medidas de precaución estándares, identifi cación
del mecanismo de lesión o la naturaleza de la enfermedad del pa-
ciente, determinación del número de pacientes, y selección de los
recursos adicionales que deben contactarse, en caso necesario.
Evaporación. Transformación de un líquido en gas. Cuando el orga-
nismo perspira o se humedece, la evaporación del sudor o algún otro
líquido hacia el aire tiene un efecto refrescante sobre el cuerpo.
Evisceración. Protrusión del intestino o algún otro órgano interno a
través de una herida en el abdomen.
Evolución del paciente. La sobrevivencia del paciente a largo plazo.
Exhalación. Un proceso pasivo en que los músculos intercostales
(entre las costillas) y el diafragma se relajan, lo que hace que el volu-
men de la cavidad torácica disminuya y el aire salga de los pulmones.
También se denomina espiración.
Exploración física completa. Valoración de cabeza, cuello, tórax, ab-
domen, pelvis, extremidades y región posterior del cuerpo, para de-
tectar signos y síntomas de lesión. Difi ere de la valoración rápida en
el traumatismo sólo en el sentido de que también incluye la valora-
ción de la cara, los oídos, los ojos, la nariz y la boca durante la explo-
ración de la cabeza.
Exposición. La dosis o la concentración de un agente multiplicado
por el tiempo de contacto.
Extremidades.
Las porciones del esqueleto que incluyen a las claví-
culas, las escápulas, los brazos, los antebrazos, las muñecas y las ma-
nos (extremidades superiores) y la pelvis, los muslos, las piernas, los
tobillos y los pies (extremidades inferiores).
Falanges. Los huesos de los dedos.
Faringe. La zona que se ubica justo por detrás de la boca y la nariz.
Está constituida por la orofaringe, la nasofaringe y la laringofaringe.
Farmacodinámica. El estudio de los efectos de los medicamentos en
el organismo.
Farmacología. El estudio de los medicamentos, sus fuentes, sus ca-
racterísticas y sus efectos.
Fémur. El hueso largo del muslo.
Férula para tracción. Férula que aplica una tracción longitudinal
constante sobre la extremidad inferior, para ayudar a estabilizar el
hueso fracturado y reducir el espasmo muscular en la extremidad.
Las férulas para tracción se utilizan ante todo para las fracturas de la
diáfi sis del fémur.
Feto. El bebé, desde las 8 semanas de desarrollo hasta el nacimiento.
Fibrilación ventricular. Un trastorno en el que existe desorganiza-
ción de los impulsos eléctricos del corazón, lo que impide que el
músculo cardiaco se contraiga con normalidad.
FiO
2
. Fracción inspirada de oxígeno; la concentración del oxígeno en
el aire que se respira.
Fisiología. Estudio del funcionamiento del organismo.
Fisiopatología. El estudio del modo en que los procesos de la enfer-
medad afectan la función del organismo.
Flujómetro. Una válvula que cuantifi ca el fl ujo de oxígeno en litros
por minuto.
Fontanelas. Segmentos blandos en el cráneo de un neonato o lactan-
te, en el sitio de unión de los huesos que aún no se fusionan.
Fractura angulada. Fractura en la que los segmentos rotos del hueso
se orientan formando un ángulo entre sí.
Fractura conminuta. Fractura en la que el hueso se rompe en distin-
tos puntos.
Fractura en rama verde. Una fractura incompleta.

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Fractura expuesta. Fractura en la que la piel pierde integridad, ya sea
que sufra desgarro desde el interior por el hueso lesionado, o desde
el exterior por algún elemento que genere una herida penetrante y la
lesión asociada del hueso.
Fractura. Cualquier rotura de un hueso.
Frecuencia del pulso. Número de ondas de pulso que se generan en
un minuto.
Frecuencia respiratoria. Número de respiraciones realizadas en un
minuto.
Frémito. Vibración que se percibe con la palpación suave, como el
que de manera característica se presenta sobre una fístula arterio-
venosa.
Gasto cardiaco. Volumen de sangre que se expulsa del corazón en 1
min (frecuencia cardiaca × volumen latido).
Glucosa oral. Formulación de glucosa (un tipo de azúcar) que se
administra por vía oral para tratar a un paciente consciente (capaz de
deglutir) con alteración del estado mental y antecedente de diabetes.
Glucosa. Un tipo de azúcar, la fuente básica de energía del
organismo.
Hematoma. Una región con aumento de volumen producida por la
acumulación de sangre bajo la piel o en un tejido dañado, como con-
secuencia de la lesión o la rotura de un vaso sanguíneo. En la lesión
cefálica, colección de sangre dentro del cráneo o el cerebro.
Hemorragia arterial. Sangrado a partir de una arteria, que se caracte-
riza por la presencia de sangre rojo brillante, y que es rápido, profuso
y difícil de controlar.
Hemorragia venosa. Sangrado partir de una vena, que se caracteriza
por la presencia de sangre rojo oscuro o marrón, y un fl ujo constante,
fácil de controlar.
Hemorragia. Sangrado, en particular cuando es intenso.
Herida abierta. Una lesión en la que existe pérdida de la integridad
de la piel, que permite la exposición de los tejidos subyacentes.
Herida cerrada. Lesión interna sin vía de comunicación al exterior.
Herida punzocortante. Una herida abierta que atraviesa la piel y des-
truye los tejidos subyacentes. Una herida punzocortante puede ser
superfi cial o profunda. Una herida punzocortante transfi ctiva (perfo-
rante) cuenta con un orifi cio de entrada y otro de salida.
Herida succionante de tórax (neumotórax abierto). Herida torácica
abierta en la que el aire es “succionado” hacia el interior de la cavidad
torácica.
Herniación amigdalina. Desplazamiento de una porción del cerebro
hacia abajo, en dirección al agujero magno, como consecuencia del
incremento de la presión intracraneal.
Hígado. El órgano más grande del organismo, que sintetiza la bilis
para facilitar la degradación de grasas y respaldar el metabolismo de
distintas sustancias en el organismo.
Hiperglucemia. Elevación de la glucosa en la sangre.
Hipersensibilidad. Una respuesta exagerada generada por el sistema
inmunitario contra una sustancia específi ca.
Hipertermia. Incremento de la temperatura corporal por encima del
valor normal, que de ser extrema pone en riesgo la vida.
Hiperventilación neurogénica central. Patrón de respiración rápida y
profunda que deriva de la lesión al cerebro.
Hipoglucemia. Concentraciones bajas de glucosa en la sangre.
Hipoperfusión. Incapacidad del organismo para mantener una circu-
lación sanguínea adecuada para proveer oxígeno y nutrimentos a sus
células. Una situación que pone en riesgo la vida. Véase también
Perfusión, Choque.
Hipotermia. Enfriamiento generalizado que reduce la temperatura
corporal por debajo de la normal, que de ser extrema constituye una
condición que amenaza la vida.
Hipoxia. Oxígeno insufi ciente en los tejidos corporales.
Hueso temporal. Hueso que forma parte de la cara lateral del cráneo
y el piso de la cavidad craneal. Hay un hueso temporal derecho y uno
izquierdo.
Huesos de la nariz. Los vasos que constituyen el tercio superior, o
puente, de la nariz.
Huesos del carpo. Huesos de la mano, que participan en la forma-
ción de la muñeca.
Huesos. Estructuras vivientes sólidas pero fl exibles, que dan soporte
al organismo y protección a los órganos vitales.
Húmero. El hueso del brazo, que se ubica entre el hombro y el codo.
Humidifi cador. Dispositivo conectado al fl
ujómetro, que permite
agregar humedad al oxígeno seco que sale de un cilindro.
Iliaco. El hueso de la porción superior y más amplia de la pelvis.
Impregnación. Desplazamiento de una sustancia por una superfi cie
o, a nivel molecular, por materiales íntegros; diseminación.
Impresión general. Impresión de la condición del paciente, que se
integra tras la primera aproximación al mismo, con base en el am-
biente que lo rodea, el motivo de consulta y su aspecto.
In loco parentis. “En sustitución de un progenitor”, lo que hace refe-
rencia a una persona que pudiera dar consentimiento para la aten-
ción de un niño cuando los progenitores no están presentes o no son
capaces de dar su consentimiento.
Incidente múltiple. Cualquier incidente médico o traumático que
implique a varios pacientes.
Incidente por material peligroso. La liberación de una sustancia da-
ñina al ambiente.
Indicación médica en línea. Indicaciones del médico a cargo, que
recibe en forma directa un técnico en urgencias médicas ubicado en
campo, por medio de la radio o el teléfono.
Indicación médica fuera de línea. Indicaciones vigentes emitidas por
el director médico, que permiten a los técnicos en urgencias médicas
administrar ciertos medicamentos o realizar algunos procedimientos
sin hablar con el director médico u otro médico.
Indicaciones de base. Una política o protocolo emitido por un direc-
tor médico, que autoriza a los técnicos en urgencias médicas y a otros
a llevar a cabo actividades específi cas en ciertas situaciones.
Indicaciones. Signos o circunstancias específi cos bajo los cuales re-
sulte apropiado administrar un fármaco a un paciente.
Índice de sospecha. Consciencia de que pueden existir lesiones.
Infarto agudo de miocardio. Condición en que una porción del mio-
cardio muere como consecuencia de la privación de oxígeno; la po-
blación en general suele denominarlo ataque cardiaco.
Inferior. Que se encuentra lejos de la cabeza, por lo general respecto
de otra estructura que se ubica en mayor cercanía a aquélla (p. ej., los
labios se encuentran en posición inferior respecto de la nariz).
Ingurgitación yugular. Distensión de las venas yugulares visible en el
cuello.

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1257Capítulo 45 |
Glosario
Inhalación. Proceso activo en que los músculos intercostales y el dia-
fragma se contraen, lo que permite incrementar el volumen de la
cavidad torácica y hace que el aire fl uya hacia el interior de los pul-
mones. También se denomina inspiración.
Inhalador. Un dispositivo para dispersión con una boquilla que con-
tiene la formulación en aerosol de un medicamento, que el paciente
puede administrar en su vía aérea.
Inmovilización de la columna vertebral. La inmovilización de la co-
lumna vertebral como si fuera un solo hueso, para prevenir el movi-
miento de vértebras específi cas.
Inspiración. Proceso activo en el que los músculos intercostales y el
diafragma se contraen, con lo que aumenta el volumen de la cavidad
torácica y se induce el fl ujo del aire hacia el interior de los pulmones.
Inspiración. Véase Inhalación.
Insufi ciencia cardiaca congestiva. Incapacidad del corazón para
bombear en forma efi ciente, que determina la acumulación excesiva
de sangre o líquidos en los pulmones, el resto del organismo o ambos.
Insufi ciencia renal. Pérdida de la capacidad de los riñones para fi ltrar
la sangre, y eliminar las toxinas y el exceso de líquido del organismo.
Insufi ciencia respiratoria. La reducción de la respiración hasta el
punto en que la provisión de oxígeno es insufi ciente para mantener
la vida.
Insulina. Hormona producida por el páncreas o que se administra
como medicamento a muchos diabéticos.
Intercambio. Un ciclo de llenado y drenaje de la cavidad peritoneal
durante la diálisis peritoneal.
Intervenciones. Acciones que se realizan para corregir o atender los
problemas del paciente.
Intestino delgado. El conducto muscular ubicado entre el estómago
y el intestino grueso, que se divide en duodeno, yeyuno e íleon, que
recibe el alimento parcialmente digerido del estómago y continúa el
proceso digestivo. Los nutrimentos ingresan al organismo a través de
sus paredes.
Intestino grueso. El conducto muscular que extrae el agua de los
productos de desecho que provienen del intestino delgado, y que
moviliza cualquier elemento que no se haya absorbido para expul-
sarlo del organismo.
Isquion. El hueso de la región inferior y posterior de la pelvis.
Labios mayores y menores. Tejidos blandos que protegen el introito
vaginal.
Laceración. Una herida cortante. En las lesiones cerebrales, una heri-
da cortante en el cerebro.
Lactancia mayor. Etapa de la vida entre los 12 hasta los 24 meses
de edad.
Lactancia menor. Etapa de la vida desde el nacimiento hasta el año
de edad.
Laringe. La estructura en que se forma la voz.
Lateral. Que se ubica a un lado, alejándose de la línea media del or-
ganismo.
Lesión cerrada en extremidad. Lesión en una extremidad, en la que
no existe pérdida de integridad concomitante de la piel.
Lesión por aplastamiento. Lesión que se produce cuando la fuerza se
transmite desde el exterior del organismo hacia sus estructuras internas.
Es posible la fractura de los huesos; músculos, nervios y tejidos se da-
ñan; los órganos internos se rompen, lo que origina hemorragia interna.
Leucocitos. Células componentes de la sangre. Producen sustancias
que ayudan al organismo a luchar contra la infección.
Levantamiento de poder. Levantamiento a partir de una posición en
cuclillas, en que el peso que va levantarse se coloca en cercanía al
cuerpo, con los pies separados y asentados en el piso, el peso del
cuerpo sobre o justo por detrás del talón y la espalda recta. La parte
superior del cuerpo se levanta antes que las caderas. También se de-
nomina levantamiento de cuclillas.
Levantamiento en línea de cama. Técnica para transferir a un pa-
ciente de una cama a una camilla, durante la cual dos o más rescata-
dores levantan al paciente hasta su pecho y luego revierten el
proceso para bajarlo a la camilla.
Levantamiento en línea de piso. Técnica para levantar y cargar a un
paciente desde el nivel del piso hasta una camilla, en que dos o más
rescatadores se arrodillan, elevan al paciente hasta la altura de su
pecho, se ponen de pie, y luego revierten el proceso para colocar al
paciente en la camilla.
Levantamiento o paso con sábana. Técnica para transferir al pacien-
te de la cama a una camilla, en que se ase y jala la sábana liberada del
colchón de la cama.
Levantamiento por las extremidades. Técnica para levantamiento y
movilización de un paciente, en el que un rescatador pasa las manos
por debajo del las axilas del paciente y toma sus muñecas, al tiempo
que otro rescatador levanta al paciente por la rodillas.
Leyes del buen samaritano. Serie de leyes estadounidenses, que va-
rían según el estado, diseñadas para proveer protección legal limitada
a los ciudadanos y a ciertos proveedores de atención de la salud
mientras prestan cuidados de urgencia.
Ligamento. Tejido que conecta a un hueso con otro.
Línea axilar media. Una línea que se traza en dirección vertical desde
el punto medio de la axila hasta el tobillo.
Línea media. Una línea imaginaria que se traza siguiendo el centro
del cuerpo, y lo divide en una mitad derecha y otra izquierda.
Línea medioclavicular. La línea que pasa por el centro de cada una
de las clavículas.
Líquido cefalorraquídeo. El líquido que circunda al cerebro y la mé-
dula espinal.
Luxación. Disrupción o “desacomodo” de una articulación.
Malar. El hueso del pómulo. También se denomina hueso cigomático
o cigoma.
Maleolo. Estructura ósea que protruye en las caras laterales del tobi-
llo. El maleolo lateral, en la porción distal del peroné, se ubica en la
cara externa del tobillo; el maleolo medial, la porción distal de la ti-
bia, se identifi ca en la cara medial del tobillo.
Mandíbula. El maxilar inferior.
Mando en incidente. La persona o las personas que asumen la direc-
ción general en un incidente a gran escala.
Mando único. Organización de mando en que varias agencias traba-
jan de manera independiente, pero en cooperación.

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Mando unifi cado en incidente. Organización de mando en que una
sola agencia controla todos los recursos y operaciones.
Manejo crítico del estrés en incidentes. Sistema integral que incluye
instrucción y recursos, tanto para prevenir el estrés como para hacer-
le frente de manera apropiada cuando se desarrolla.
Maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón.
Mecanismo por el cual se corrige la obstrucción que produce la len-
gua en la vía respiratoria, al inclinar la cabeza hacia atrás y levantar
el mentón. Se utiliza cuando no se sospecha traumatismo o lesión en
la columna cervical.
Maniobra de tracción mandibular. Medio para corregir la obstruc-
ción de la vía aérea a partir del desplazamiento de la mandíbula ha-
cia adelante, sin inclinar la cabeza o extender el cuello. Se utiliza
cuando se sospecha traumatismo o lesión, para permeabilizar la vía
aérea sin generar mayor daño a la médula espinal cervical.
Manubrio. La porción superior del esternón.
Marcapasos. Dispositivo que se implanta bajo la piel, que cuenta con
cables conectados al corazón que permiten modifi car la frecuencia
cardiaca según se requiera, para mantenerla en un nivel adecuado.
Mascarilla de bolsillo. Dispositivo, por lo general con una válvula de
una vía, para facilitar la ventilación artifi cial. Un rescatador exhala
por la válvula al tiempo que la mascarilla se coloca sobre la cara del
paciente. También funge como barrera para prevenir el contacto con
el aliento o los fl uidos corporales del paciente. Puede utilizarse con
oxígeno suplementario al conectarse a una toma de oxígeno.
Mascarilla de no reinhalación. Mascarilla con bolsa reservorio que
aporta concentraciones elevadas de oxígeno. El aire que exhala el
paciente escapa por una válvula y no vuelve a inhalarse.
Mascarilla de reinhalación. Una mascarilla con bolsa reservorio de
oxígeno, que carece de válvula de una vía, de tal manera que una
parte del aire exhalado se mezcla con el oxígeno; se utiliza en algu-
nos pacientes para ayudar a conservar las concentraciones de dióxido
de carbono en la sangre, para estimular la respiración.
Mascarilla para traqueostomía. Dispositivo diseñado para colocarse
sobre una traqueostomía con o sin cánula, para aportar oxígeno su-
plementario.
Mascarilla Venturi. Una mascarilla con bolsa reservorio, que apor-
ta concentraciones específi cas de oxígeno al mezclarlo con el aire
inhalado.
Material peligroso. Cualquier sustancia o material que existe en una
forma que, al ser transportada con fi nes comerciales o mantenerse en
almacenamiento en una bodega, puerto, depósito o instalación ferro-
viaria, determina un riesgo para la salud, la seguridad y la propiedad
que no resulta razonable.
Maxilar. Los dos huesos fusionados que constituyen el maxilar
superior.
Mecánica corporal. Uso apropiado del cuerpo para facilitar el levan-
tamiento y la movilización, y prevenir la lesión.
Mecanismo de lesión. Fuerza o fuerzas que pudieran haber inducido
lesión.
Medial. Hacia la línea media del organismo.
Mejoramiento de la calidad. Proceso de autoevaluación permanente,
cuyo objetivo es identifi car y corregir aspectos del sistema que re-
quieren optimización.
Metabolismo aeróbico. El proceso celular en el que el oxígeno se
utiliza para metabolizar la glucosa. La energía se obtiene de manera
efi ciente, con productos de desecho mínimos.
Metabolismo anaeróbico. El proceso celular en el que la glucosa se
transforma en energía en ausencia de oxígeno. La energía se produce
de manera inefi ciente y se generan muchos productos de desecho.
Metabolismo. La función celular de convertir los nutrimentos en
energía.
Metacarpianos. Huesos de la mano.
Metatarsianos. Huesos del pie.
Miocardio. Músculo involuntario especializado que sólo se encuen-
tra en el corazón.
Monitor de presión arterial. Aparato que insufl a de manera auto-
mática un brazalete de esfi gmomanómetro y cuantifi ca la presión
arterial.
Monte de Venus. Tejido blando que cubre la sínfi sis del pubis; región
en que crece vello cuando la mujer alcanza la pubertad.
Moral. En relación con los estándares o principios personales del
bien y el mal.
Mortinato. Nacido muerto.
Motivo de consulta. En medicina de urgencias, la razón por la cual se
llamó a los Servicios Médicos de Urgencias, por lo general en las
propias palabras del paciente.
Movimiento paradójico. Movimiento de parte de la pared costal en
dirección opuesta al resto del tórax durante la respiración.
Muerte súbita. Paro cardiaco que se presenta en el transcurso de 2 h
del inicio de los síntomas. El paciente pudiera no haber tenido sínto-
mas previos de arteriopatía coronaria.
Músculo involuntario. Músculo que responde de manera automática
a las señales cerebrales, pero que no puede controlarse de manera
consciente.
Músculo voluntario. Músculo que puede controlarse de manera
consciente.
Músculo. Tejido capaz de contraerse para permitir el movimiento de
una parte del organismo.
Naloxona. Antídoto para la sobredosis de narcóticos.
Narcóticos. Un tipo de medicamentos que actúa sobre el sistema
nervioso central y modifi ca muchas actividades normales del orga-
nismo. Su uso legal es para el alivio del dolor. Su uso ilícito tiene lu-
gar para generar un estado intenso de relajación.
Nasofaringe. La zona justo por detrás de la nariz.
National Incident Management System (NIMS). El sistema de
manejo que utilizan los gobiernos federal, local y estatal para mane-
jar las emergencias en Estados Unidos.
Naturaleza de la enfermedad. El problema del paciente desde la
perspectiva médica.
Negligencia. Detección de la falta de acción apropiada en una situ-
ación en que existía obligación de actuar, de que no se aportó el cui-
dado necesario que sería razonable esperar de un técnico en urgencias
médicas, y de que se generó daño al paciente como consecuencia.
Neonato prematuro. Cualquier neonato que nace antes de las 37
semanas de gestación.
Neonato. Un recién nacido, o una persona de menos de 29 días de
edad.
Neumotórax. Aire libre en la cavidad torácica.
Neumotórax a tensión. Variedad de neumotórax en que el aire que
ingresa a la cavidad torácica no puede escapar.

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1259Capítulo 45 |
Glosario
Nitroglicerina. Medicamento que dilata los vasos sanguíneos.
Obesidad. Trastorno que consiste en la presencia de grasa corporal
excesiva, que se defi ne como un índice de masa corporal de 30 o más.
Obligación de actuar. Obligación de dar atención al paciente.
Oclusión. Bloqueo, como el de una arteria, por la presencia de
depósitos de grasa.
OPQRST. Una nemotecnia en la que las letras corresponden a pre-
guntas que se formulan para obtener una descripción de la enferme-
dad actual: inicio, desencadenantes, calidad, irradiación, intensidad,
tiempo de evolución.
Órbitas. Las estructuras óseas que albergan a los globos oculares; la
órbita ocular.
Orden de no reanimar. Documento legal, por lo general fi rmado por
el paciente y su médico, que indica que el paciente padece una en-
fermedad terminal y no desea que su vida se prolongue mediante la
aplicación de técnicas de reanimación.
Orden médica de tratamiento para apoyo vital. Indicaciones médi-
cas que no sólo hacen referencia a los deseos del paciente en relación
con los esfuerzos para reanimación, sino también a los deseos de éste
de recibir alimentación artifi cial, antibióticos y otros cuidados para
apoyo vital en caso de ser incapaz de expresar sus deseos en forma
posterior.
Orofaringe. La región justo por detrás de la boca.
Ovarios. Órganos que contienen los óvulos en el sistema reproduc-
tor femenino.
Ovulación. La fase del ciclo reproductivo femenino en que se libera
un óvulo a partir del ovario.
Oxígeno. Gas que de ordinario se encuentra en la atmósfera. El
oxígeno puro se utiliza como medicamento, para tratar a cualquier
paciente cuya enfermedad médica o traumática pudiera inducirle
hipoxia, o carencia de oxígeno.
Oxímetro de pulso. Un dispositivo electrónico para determinar la
cantidad de oxígeno que lleva la sangre, conocida como saturación
de oxígeno o SpO
2
.
Paciente médico. Paciente con uno o más trastornos susceptibles al
manejo médico.
Paciente traumatizado. Paciente que sufre una o más lesiones fí-
sicas.
Padecimiento actual. Información obtenida en relación con los sínto-
mas y la naturaleza del problema existente en el paciente.
Palabra compuesta. Vocablo constituido por dos o más palabras
completas; por ejemplo, puntapié, que está formada por punta y pie.
Palmar. Que hace referencia a la palma de la mano.
Palpación. Acto de tocar o sentir. La presión del pulso o la sangre
arterial puede palparse con la punta de los dedos.
Páncreas. Glándula que se ubica por detrás del estómago, que pro-
duce insulina y secreciones que participan en la digestión de los ali-
mentos en la porción duodenal del intestino delgado.
Parenteral. Se refi ere a una vía para administración de medicamen-
tos que no recurre al tubo digestivo, como por ejemplo, la adminis-
tración intravenosa.
Paro respiratorio. Situación en que se detiene por completo la respi-
ración.
Parto múltiple. Cuando nace más de un neonato durante un mismo
parto.
Patógenos. Los organismos que causan la infección, como virus y
bacterias.
Pediátrico. Relativo o perteneciente un paciente que aún no alcanza
los 18 años.
Pelvis. La estructura ósea con forma de cuenca que da soporte a la
columna vertebral y es el punto de inserción proximal de las extre-
midades inferiores.
Pene. El órgano reproductor masculino que permite el coito y la
transferencia de espermatozoides.
Perfusión. El fl ujo de sangre por los capilares, que permite la provi-
sión de oxígeno a las células y los tejidos del organismo, y el retiro de
desechos a partir de los mismos.
Periné. El área que se extiende entre la vagina y el ano.
Periodo postictal. Fase que sigue en forma inmediata a una convul-
sión tónico-clónica, en que el paciente pasa de la pérdida completa
de la conciencia a la recuperación de la función mental normal.
Peritoneo. La membrana que recubre la cavidad abdominal (perito-
neo parietal) y los órganos que contiene (peritoneo visceral).
Peritonitis. Infl amación del peritoneo, casi siempre consecuencia de
su infección bacteriana.
Permeable. Abierto y libre; sin obstrucción.
Piel. La capa de tejido ubicada entre el organismo y el ambiente
exterior.
Pielonefritis. Una infección que inicia en las vías urinarias y asciende
por el uretero hasta llegar al riñón.
Placenta previa. Situación en la que la placenta se forma en una
ubicación anómala (en una región baja del útero y en cercanía o
sobre el orifi cio interno del cuello uterino), que no permite el naci-
miento normal del feto; es una causa de hemorragia intensa previa
al parto.
Placenta. El órgano de la gestación en que tiene lugar el intercambio
de oxígeno, nutrimentos y desechos, entre la madre y el feto.
Plan de atención en desastres. Serie predefi nida de instrucciones
para quienes responden a urgencias en una comunidad.
Plano. Superfi cie aplanada que se forma al hacer un corte a través de
un objeto sólido.
Plantar. Se refi ere a la planta del pie.
Plaquetas. Componentes de la sangre; fragmentos de células especia-
lizadas, incluidos en una membrana.
Plasma. La porción líquida de la sangre.
Politraumatismo.
Más de una lesión grave.
Posición anatómica. La posición de referencia estandarizada del
cuerpo para el estudio de la anatomía. En esta posición, el organismo
se encuentra en posición erecta, de frente al observador, con los bra-
zos a los lados del cuerpo y las palmas orientadas hacia adelante.
Posición de Fowler. Una posición con el paciente sentado.
Posición de recuperación. Colocar al paciente recostado de lado. Se
llama también posición en decúbito lateral.
Posición prona. Posición en que el paciente está recostado con la
cara hacia abajo.
Posición supina. Posición en que el paciente está recostado sobre su
espalda.
Posterior. La cara posterior del cuerpo o alguna parte corporal.

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1260
Precauciones universales. Forma estricta de control de infecciones
que se basa en asumir que toda la sangre y otros fl uidos corporales
son infectantes.
Preclampsia. Una complicación del embarazo en que la mujer retie-
ne grandes volúmenes de líquido y desarrolla hipertensión. También
puede experimentar convulsiones, coma o ambas durante el parto, y
que es muy peligrosa para el neonato.
Prefi jo. Elemento de una palabra que se agrega al inicio de una raíz
o el lexema, para modifi car o califi car su signifi cado; por ejemplo, el
prefi jo bi unido a la palabra lateral da origen a la palabra bilateral.
Pregunta abierta. Pregunta en la que se requiere una respuesta
detallada.
Pregunta cerrada. Pregunta que sólo requiere “sí” o “no” como res-
puesta.
Presentación cefálica. Situación en que la cabeza del feto nace pri-
mero durante el parto. Se trata de la presentación normal.
Presentación de extremidad. Situación en que la extremidad de un
feto sale por la vagina antes de que lo haga cualquier otra porción
corporal.
Presentación pélvica. Situación en que las nalgas o ambas piernas del
feto salen primero durante el parto.
Presión arterial diastólica. La presión remanente en las arterias en
tanto el ventrículo izquierdo del corazón se relaja y vuelve a llenarse.
Presión arterial sistólica. La presión generada dentro de las arterias
cuando el ventrículo izquierdo se contrae e impulsa a la sangre hacia
la circulación.
Presión arterial. Fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de los
vasos sanguíneos.
Presión hidrostática. La presión al interior de un vaso sanguíneo, que
tiende a impulsar al agua fuera de esa estructura.
Presión intracraneal. Presión que existe dentro del cráneo.
Presión oncótica del plasma. La atracción que ejercen las proteínas
grandes de la porción plasmática de la sangre, que tiende a atraer el
agua de los tejidos hacia el torrente sanguíneo.
Presión positiva continua en la vía aérea (continuous positive
airway pressure, CPAP). Modalidad de ventilación no invasiva con
presión positiva, que se aplica mediante una mascarilla y un disposi-
tivo para introducir al oxígeno o el aire en la misma, con el objetivo
de prevenir el colapso de la vía aérea o ayudar a disminuir la difi cul-
tad respiratoria.
Priapismo. Erección persistente del pene que puede derivar de una
lesión medular o algunos problemas médicos.
Prioridad. La decisión relativa a la necesidad de traslado inmediato
del paciente, o de una valoración más detallada y la atención en la
escena.
Proceso espinoso. La estructura ósea sobresaliente de las vértebras.
Prolapso de cordón. Situación que se genera cuando el cordón um-
bilical se presenta primero, y queda comprimido entre la pared vagi-
nal y la cabeza del feto.
Protocolos. Listado de pasos, como valoraciones e intervenciones,
que deben llevarse a cabo en distintas situaciones. Los protocolos son
desarrollados por el director médico de un sistema de Servicios de
Urgencias Médicas.
Proximal. Que se encuentra más cerca del torso. Véase también
Distal.
Pubis. La porción anteromedial de la pelvis.
Pulmones. Los órganos en que tiene lugar el intercambio de oxígeno
atmosférico y dióxido de carbono de desecho.
Pulso braquial. Pulso que se palpa en el brazo, sobre la arteria
braquial.
Pulso carotídeo. El pulso que se palpa a lo largo de la gran arteria
carótida, a ambos lados del cuello.
Pulso radial. El pulso que se palpa en la muñeca.
Pulso. Las ondas que produce la sangre al pasar por las arterias, como
consecuencia de las contracciones rítmicas del corazón.
Pulsos centrales. Los pulsos carotídeos y femorales, que pueden per-
cibirse en torno al centro del cuerpo.
Pulsos periféricos. Los pulsos radial, braquial, tibial posterior y dor-
sal del pie, que pueden palparse en puntos periféricos del organismo.
Puntas nasales. Dispositivo que aporta concentraciones bajas de oxí-
geno por medio de dos extensiones que se insertan en las narinas del
paciente.
Pupila. El espacio negro ubicado en el centro del iris.
Quemadura de espesor parcial. Quemadura en que la epidermis
(primera capa de la piel) se quema en su totalidad y se daña la dermis
(segunda capa). Las quemaduras de este tipo inducen eritema, for-
mación de vesículas y aspecto moteado. También se denomina que-
madura de segundo grado.
Quemadura de espesor total. Quemadura en la que todas las capas
de la piel se dañan. Suelen existir regiones carbonizadas, o zonas
deshidratadas y blanquecinas. También se denomina quemadura de
tercer grado.
Quemadura superfi cial. Quemadura que sólo afecta a la epidermis,
la capa externa de la piel. Se caracteriza por el eritema cutáneo y
quizá cierto edema. Un ejemplo frecuente es una quemadura solar.
También se denomina quemadura de primer grado.
Químicos volátiles. Compuestos que se vaporizan, como el líquido
de limpieza, y son inhalados por una persona que los consume como
drogas.
Quimiorreceptores. Sensores químicos en el cerebro y los vasos san-
guíneos que identifi can las concentraciones cambiantes de oxígeno y
dióxido de carbono.
Radiación. Que emite ondas energía, como calor, hacia el espacio.
Radio móvil. Unidad de radio de dos vías que se utiliza o instala en
un vehículo.
Radio portátil. Un radio de dos vías que se lleva en la mano.
Radio. El hueso lateral del antebrazo.
Raíz. Base de una palabra, que se encuentra incompleta y no puede
entenderse en forma aislada, como por ejemplo, la raíz cardi, que
signifi ca “corazón”, en palabras como cardiaco y cardiología.
Reacción alérgica. Una respuesta inmunitaria exagerada.
Reactividad. En relación con la pupila, reacción a la luz mediante
cambio de tamaño.
Reanimación cardiopulmonar (RCP). Acciones que se realizan para
reanimar a una persona, al mantener su corazón y pulmones en fun-
cionamiento.
Recalentamiento activo. Aplicación de una fuente de calor externa
para recalentar el cuerpo en un paciente hipotérmico.

1313. © Editorial El
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1261Capítulo 45 |
Glosario
Recalentamiento central. Aplicación de calor sobre la cara lateral
del tórax, el cuello, las axilas y la región inguinal en un paciente hi-
potérmico.
Recalentamiento pasivo. Acto de cubrir a un paciente hipotérmico y
aplicarle otras medidas para prevenir la pérdida adicional de calor al
tiempo que se ayuda al organismo a recalentarse por si mismo.
Receptores de estiramiento. Sensores en los vasos sanguíneos que
identifi can la presión interna.
Refl ejo de arqueo. Refl ejo de vómito o arqueo, que se induce me-
diante el contacto con la parte posterior de la faringe. Guarda rela-
ción con el refl ejo de deglución.
Refl ejo de búsqueda. Al tocar la mejilla de un neonato hambriento,
gira la cabeza hacia el lado que se toca.
Refl ejo de Moro. Cuando se asusta, un neonato extiende los brazos,
abre los dedos, y luego detiene con los dedos y los brazos.
Refl ejo de succión. Al frotar los labios de un neonato hambriento,
comenzará a succionar.
Refl ejo palmar. Al colocar un dedo sobre la palma de un neonato,
éste lo sujeta.
Regla de la palma. Un método para calcular la extensión una quema-
dura. La palma y los dedos de la mano del paciente, que constituyen
cerca de 1% del área de superfi cie corporal, se comparan con la que-
madura, para calcular su extensión.
Regla de los nueves. Método para calcular el área que abarcan las
quemaduras. En un adulto, cada una de las regiones siguientes repre-
senta el 9% la superfi cie corporal: la cabeza y el cuello, cada extremi-
dad superior, la cara anterior del tórax, el abdomen, la región superior
de la espalda, la región inferior de la espalda y las nalgas, la cara an-
terior de cada extremidad inferior y la cara posterior de cada extre-
midad inferior. El 1% restante corresponde a la región genital. En el
lactante o el niño, los porcentajes se modifi can, de tal manera que
18% se asigna a la cabeza y 14% a cada extremidad inferior.
Regulador de presión. Dispositivo que se conecta a un cilindro de
oxígeno para reducir la presión que ejerce, de tal manera que se
asegura la provisión de oxígeno el paciente.
Rem. Roentgen equivalent (in) man; una medida de la dosis de
radiación.
Repetidora. Dispositivo que capta todas las señales de las unidades
de radio de baja potencia, como los radios móviles y portátiles, y las
retransmite con una potencia mayor. Permite que las señales de radio
de baja potencia se transmitan distancias mayores.
Reporte de traslado (o transferencia). Formato abreviado del repor-
te de atención prehospitalaria (RAP), que el equipo del Servicio Mé-
dico de Urgencias puede dejar en el hospital cuando carece de
tiempo sufi ciente para llenar el RAP antes de irse.
Res ipsa loquitur. Frase del latín que signifi ca “el hecho habla por sí
mismo”.
Resistencia vascular sistémica. La presión en los vasos sanguíneos
periféricos que el corazón debe superar para bombear la sangre hacia
el sistema.
Respiración (celular). El proceso de intercambio del oxígeno y el
dióxido de carbono entre la sangre circulante y las células.
Respiración agónica. Respiraciones irregulares y jadeantes que pre-
ceden a la apnea y la muerte
Respiración atáxica. Patrón con respiraciones irregulares e imprede-
cibles que con frecuencia deriva de una lesión cerebral.
Respiración celular. El intercambio de oxígeno y dióxido de carbono
entre las células y la sangre circulante.
Respiración de Cheyne-Stokes. Patrón de respiración específi co que
se caracteriza por la aceleración y profundización de la respiración, a
las que sigue un periodo de apnea.
Respiración pulmonar. El intercambio de oxígeno y dióxido de car-
bono entre los alveolos y la sangre que circula por los capilares pul-
monares.
Respiración. La difusión de oxígeno y dióxido de carbono entre los
alveolos y la sangre (respiración pulmonar) y entre la sangre las célu-
las (respiración celular).
Responsabilidad legal. Ser responsable desde la perspectiva de la ley.
Retracción intercostal. Hundimiento de la piel y el tejido blando
entre las costillas durante la inhalación. De manera característica es
un signo de difi cultad respiratoria en los niños.
Revaloración. Procedimiento para la detección de cambios de la con-
dición del paciente. Implica cuatro pasos: repetir la valoración inicial,
repetir la cuantifi cación y el registro de los signos vitales, repetir la
exploración física y verifi car las intervenciones.
Riñones. Órganos del sistema renal que sirven para fi ltrar la sangre y
regular el volumen de líquido en el organismo.
Ritmo respiratorio. El espaciamiento regular o irregular de las respi-
raciones.
Ronchas. Lesiones cutáneas eritematosas, pruriginosas y quizá eleva-
das, que a menudo se forman por reacciones alérgicas.
Rótula. El hueso ubicado sobre la cara anterior de la rodilla.
Saco amniótico. La “bolsa de aguas” que rodea al feto en desarrollo.
SAMPLE. Una nemotecnia en que las letras corresponden a elemen-
tos de los antecedentes médicos: signos y síntomas, alergias, medica-
mentos, antecedentes médicos, último consumo oral, y eventos que
condujeron a la lesión o la enfermedad.
Sangrado capilar. Hemorragia derivada de los capilares, que se carac-
teriza por la salida lenta de sangre que rezuma en capa.
Saturación de oxígeno (SpO
2
). La proporción que existe entre la
cantidad de oxígeno en la sangre y la cantidad que puede transpor-
tarse, que se expresa como porcentaje.
Sepsis. Infección, en particular una respuesta sistémica grave a la
infección.
Signo. Algo que es posible ver, relativo a la condición del paciente.
Signos vitales. Datos visibles de lo que ocurre en el interior del orga-
nismo, que incluyen respiración, frecuencia cardiaca, coloración,
temperatura y condición de la piel (además de llenado capilar en
neonatos, lactantes y niños), condición pupilar y presión arterial.
Síncope. Desmayo.
Síndrome compartimental. Lesión que se genera cuando los tejidos,
como los vasos sanguíneos y los nervios, se ven constreñidos en un
espacio limitado, como consecuencia del aumento de volumen o de
la aplicación de un vendaje o aparato de yeso apretados.
Síndrome coronario agudo. Concepto amplio que se usa para hacer
referencia a cualquier sintomatología relacionada con la carencia de
oxígeno (isquemia) en el músculo cardiaco. Genera compromiso car-
diaco que deriva de la isquemia o el infarto del miocardio.

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Síndrome de hipotensión supina. Mareo y caída de la presión arte-
rial que ocurren cuando la madre se coloca en posición supina y el
peso del útero, el feto, la placenta y el líquido amniótico comprimen
la vena cava inferior, lo que reduce el retorno hemático hacia el co-
razón y el gasto cardiaco.
Síntoma. Algo que refi ere el paciente en relación con su condición.
Sistema cardiovascular. Sistema constituido por el corazón (cardio)
y los vasos sanguíneos (vascular). En ocasiones se denomina sistema
circulatorio.
Sistema de Comando de Incidente. Un subgrupo del National
Incident Management System (NIMS) en Estados Unidos, diseña-
do de manera específi ca para el manejo de incidentes con vícti-
mas numerosas.
Sistema de conducción cardiaco. Sistema de tejido muscular espe-
cializado que conduce los impulsos eléctricos que hacen al cora-
zón latir.
Sistema digestivo. Sistema en el cual el alimento ingresa al organis-
mo y se digiere, o se degrada para obtener formas absorbibles.
Sistema endocrino. Sistema de glándulas que producen sustancias
químicas denominadas hormonas, que ayudan a regular muchas ac-
tividades y funciones corporales.
Sistema linfático. Sistema compuesto por órganos, tejidos y vasos
sanguíneos, que ayuda a mantener el equilibrio hídrico del organis-
mo y contribuye al sistema inmunitario.
Sistema musculoesquelético. Sistema compuesto por huesos y mús-
culo esquelético, que da sostén y protege al organismo, al tiempo que
permite el movimiento.
Sistema nervioso autónomo. División del sistema nervioso periférico
que controla las funciones motoras involuntarias.
Sistema nervioso central. El cerebro y la médula espinal.
Sistema nervioso periférico. Los nervios que entran y salen de la
médula espinal, y los que se distribuyen entre el cerebro y los órga-
nos sin pasar por la médula espinal.
Sistema nervioso. El sistema conformado por el cerebro, la médula
espinal y los nervios que controlan la sensibilidad, el movimiento y
el pensamiento.
Sistema reproductor. El sistema del organismo responsable de la re-
producción humana.
Sistema respiratorio. El sistema constituido por nariz, boca, faringe,
laringe, tráquea, bronquios, pulmones y músculos que llevan el oxí-
geno hacia el interior del organismo y expelen el dióxido de carbono.
Sistema reticular activador. Serie de circuitos neurológicos en el ce-
rebro que controlan las funciones del estado de alerta, la atención y
el sueño.
Sistema urinario. El sistema corporal que regula el equilibrio hídrico
y la fi ltración de la sangre.
Sonda de alimentación. Sonda que se utiliza para la administración
de alimentos en el estómago. Una sonda de alimentación nasogástri-
ca se inserta por la nariz y se introduce hasta el estómago; una sonda
gástrica de alimentación se implanta por medios quirúrgicos a través
de la pared abdominal, para alcanzar el estómago.
Sonda urinaria. Sonda que se inserta hasta la vejiga por la uretra,
para drenar la orina que contiene la primera.
Sufi jo. Parte de una palabra que se agrega al fi nal de una raíz o lexe-
ma para completar su signifi cado; por ejemplo, el sufi jo -itis se agrega
a la raíz laring para constituir la palabra laringitis.
Superior. Que se orienta hacia la cabeza (p. ej., el tórax se ubica en
posición superior respecto del abdomen).
Supervisor de espera. Persona responsable de supervisar las ambu-
lancias y al personal de ambulancias en un incidente con múltiples
víctimas.
Supervisor de traslado. Persona responsable de comunicarse con los
ofi ciales y los hospitales del sector, para controlar el traslado de pa-
cientes hacia los hospitales a partir de un incidente con múltiples
víctimas.
Supervisor de tratamiento. Persona responsable de vigilar el trata-
miento de los pacientes ya valorados y clasifi cados en un incidente
con múltiples víctimas.
Supervisor de triage. La persona responsable de vigilar el proceso en
un incidente con múltiples víctimas.
Tácticas.
Acciones operativas específi cas para realizar una tarea
asignada.
Tanque de oxígeno. Cilindro que contiene oxígeno bajo presión.
Taquicardia ventricular. Un trastorno en el que el latido de los ven-
trículos es muy rápido; si alcanza velocidad sufi ciente, la taquicardia
ventricular no permite que las cavidades cardiacas se llenen con san-
gre sufi ciente entre un latido y otro para permitir un fl ujo apropiado
que cubra los requerimientos del organismo.
Taquicardia. Latido cardiaco rápido; cualquier frecuencia de pulso
superior a 100 latidos por minuto.
Tarjeta de triage. Tarjeta con código de color que indica el grupo de
prioridad al cual se asignó el paciente.
Tarso. Los huesos del talón.
Tejido subcutáneo. Capas de grasa y tejido blando que se ubican por
debajo de la dermis.
Teléfono celular. Teléfono que transmite a través del aire en vez de
utilizar cables, de tal manera que puede transportarse y utilizarse en
un área amplia.
Telemetría. Proceso de enviar y recibir datos por vía inalámbrica.
Tendencia. Cambios de la condición de un paciente en el transcurso
del tiempo, como la disminución de la frecuencia respiratoria o el
incremento de la frecuencia de pulso, que pudieran revelar mejoría.
Tendón. Tejido que conecta el músculo con el hueso.
Terrorismo doméstico. Terrorismo dirigido contra el propio gobierno
o la población local, sin dirección extranjera. Véase también Terroris-
mo; Terrorismo internacional.
Terrorismo internacional. Terrorismo cuya base o dirección son ex-
tranjeras. Véase también Terrorismo; Terrorismo doméstico
Terrorismo. El uso ilegal de fuerza o violencia contra personas o pro-
piedad, para intimidar o presionar a un gobierno, población civil o
cualquier segmento, para lograr objetivos políticos o sociales (defi ni-
ción del U.S. Department of Justice y el FBI). Véase también Terroris-
mo doméstico; Terrorismo internacional.
Testículos. Los órganos masculinos de la reproducción, en que tiene
lugar la producción de espermatozoides.
The Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA).
Una ley federal estadounidense que protege la privacía de la infor-
mación vinculada con la atención de la salud específi ca del paciente
y le da al paciente control sobre el modo en que tales datos se utili-
zan y distribuyen.
Tibia. El hueso lateral y más pequeño de la pierna.

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1263Capítulo 45 |
Glosario
Tibia. El hueso medial y de mayor tamaño en la pierna.
Tinción meconial. Coloración verdosa o parda-amarillenta del líqui-
do amniótico, que de ordinario es claro, como consecuencia de la
defecación del feto; es un indicador de un posible sufrimiento mater-
no o fetal durante el trabajo de parto.
Tipo de respiración. Características normales o anormales de la res-
piración (superfi cial, laboriosa o con ruidos agregados).
Tórax inestable. Fractura de dos o más costillas adyacentes en dos o
más puntos, que permite el movimiento independiente del segmen-
to interpuesto.
Tórax. La cavidad torácica.
Torniquete. Dispositivo utilizado para el control de la hemorragia,
que impide todo el fl ujo de sangre desde y hacia una extremidad.
Torso. El tronco; la parte del cuerpo que excluye a la cabeza y las
extremidades.
Tóxicos absorbidos. Sustancias tóxicas que ingresan al organismo a
través de la piel conservada.
Toxina. Sustancia venenosa que secretan bacterias, plantas como
animales.
Trabajo de parto. Las tres fases del nacimiento de un bebé, que co-
mienza con las contracciones del útero y termina con la expulsión de
la placenta.
Tracción manual. Proceso de aplicar tensión para enderezar y reali-
near una extremidad fracturada antes de colocar una férula. También
se denomina tensión.
Tranquilizantes. Fármacos, como los barbitúricos, que generan de-
presión del sistema nervioso central, y a menudo se utilizan para in-
ducir un estado mental más relajado.
Tráquea. El conducto que conecta la laringe y los bronquios.
Traqueostomía. Una incisión quirúrgica que se practica en el cuello
y la tráquea, que se mantiene abierta mediante una cánula de metal
o plástico.
Trastornos del espectro del autismo. Trastornos del desarrollo que
afectan, entre otras cuestiones, la capacidad para comunicarse, referir
afecciones médicas, autorregular el comportamiento e interactuar
con otros.
Traumatismo contuso. Lesión generada por un golpe, que no penetra
la piel u otros tejidos corporales.
Traumatismo multisistémico. Una o más lesiones que afectan más de
un sistema corporal.
Traumatismo penetrante. Lesión que produce un objeto que atravie-
sa la piel u otros tejidos corporales.
Triage. Proceso de valoración rápida de los pacientes en un incidente
con múltiples víctimas y asignación de prioridad a cada uno para la
recepción del tratamiento; deriva de una palabra en francés que sig-
nifi ca “seleccionar”.
Trombo. Coágulo formado por sangre y placa ateroesclerótica, adhe-
rido a la pared interna de una arteria o vena.
Trompa de Falopio. El conducto delgado que conecta al ovario con
el útero. También se denomina oviducto.
Unilateral. Que se limita a un lado.
Ureteros. Los conductos que conectan los riñones con la vejiga.
Uretra. El conducto que conecta la vejiga urinaria con la vulva o el
pene, para la eliminación de la orina.
Urgencia conductual. Situación en que el comportamiento de un
paciente no es típico de la situación; cuando el comportamiento del
paciente es inaceptable o intolerable para él mismo, su familia o la
comunidad; o bien, cuando el paciente puede lesionarse o lesionar a
otros.
Uso como arma. Empaquetamiento o producción de un material,
como una sustancia química, biológica o radiológica, de tal manera
que pueda utilizarse como un arma, por ejemplo, mediante disemi-
nación en una detonación de bomba, o un aerosol que se distribuya
en un área o se introduzca en un sistema de ventilación.
Útero. Órgano muscular de la pelvis de la mujer, en la que se desa-
rrolla el feto; la matriz.
Vagina. El órgano reproductivo femenino que sirve tanto para el coi-
to como para la expulsión del feto a partir del útero.
Valoración inicial. El primer elemento en la valoración del paciente;
los pasos que se toman con el propósito de descubrir y hacer frente
a cualquier problema que ponga en riesgo la vida. Los seis compo-
nentes de la valoración inicial son: (1) integración de una impresión
general, (2) valoración del estado mental, (3) valoración de la vía
aérea, (4) valoración de la respiración, (5) valoración de la circula-
ción, y (6) determinación de la prioridad para el tratamiento y el
traslado del paciente al hospital.
Valoración rápida del traumatismo. Una valoración rápida de cabe-
za, cuello, tórax, abdomen, pelvis, extremidades y cara posterior del
cuerpo, para detectar signos síntomas de lesión.
Válvula. Estructura que se abre y se cierra para permitir el paso de
un fl uido en una sola dirección.
Vatio. La unidad de medida de la potencia de salida de una radio.
Vejiga. La víscera redonda similar a una bolsa perteneciente al siste-
ma urinario, que sirve como reservorio para la orina.
Vena. Cualquier vaso sanguíneo que permite el retorno de la sangre
hacia el corazón.
Venas cavas. La vena cava superior y la vena cava inferior. Estas dos
venas de gran calibre permiten el retorno de la sangre del organismo
hacia la aurícula derecha.
Venas pulmonares. Los vasos sanguíneos que llevan la sangre oxige-
nada de los pulmones a la aurícula izquierda del corazón.
Vendaje compresivo. Curación voluminosa que se mantiene en su
sitio con una venda apretada, que genera presión para controlar una
hemorragia.
Vendaje universal. Un vendaje voluminoso.
Vendaje. Cualquier material que se utiliza para sostener una cura-
ción en su sitio.
Veneno. Cualquier sustancia capaz de lesionar al organismo al modi-
fi car la estructura o la función de sus células
Veneno. Una sustancia tóxica (veneno) producida por ciertos anima-
les, como víboras, arañas y algunos animales marinos.
Venenos ingeridos. Venenos que se degluten.
Venenos inhalados. Venenos que se inhalan.
Venenos inyectados. Venenos que se inyectan a través de la piel,
como por ejemplo con una aguja, los colmillos de una víbora o el
aguijón de un insecto.
Ventilación alveolar. Volumen de aire que llega a los alveolos.
Ventilación artifi cial. Introducción de aire u oxígeno a los pulmones
cuando un paciente deja de respirar o su respiración es inapropiada.
También se denomina ventilación con presión positiva.

1316. © Editorial El
m
anual
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1264
Ventilación con presión positiva. Véase Ventilación artifi cial.
Ventilación. Proceso de movilización de los gases (oxígeno y dióxido
de carbono) hacia dentro y fuera de los pulmones; inhalación y exha-
lación, o provisión artifi cial de respiraciones.
Ventilador automático para traslado. Dispositivo que aplica ventila-
ciones con presión positiva. Incluye parámetros diseñados para ajus-
tar la frecuencia y el volumen de ventilación, es portátil y puede
llevarse con facilidad en una ambulancia.
Ventilador. Dispositivo que respira por el paciente.
Ventral. Se refi ere a la parte del frente del cuerpo. Un sinónimo de
anterior.
Ventrículos. Las dos cavidades inferiores del corazón. Existe un ven-
trículo derecho (que envía sangre con oxígeno escaso hacia los pul-
mones) y un ventrículo izquierdo (que envía sangre rica en oxígeno
hacia el organismo).
Vénula. El tipo de vena más pequeño.
Vértebras. Los 33 huesos de la columna vertebral.
Vesícula biliar. Una víscera en forma de saco ubicada en la cara infe-
rior del hígado, que almacena la bilis que éste sintetiza.
Vía aérea permeable. Una vía aérea (conducto desde la nariz o la
boca hasta los pulmones) que se encuentra abierta y permeable y
permanecerá así, sin impedir el paso del aire hacia dentro y fuera del
cuerpo.
Vía aérea. Conducto por el cual el aire ingresa y egresa del organis-
mo. Las estructuras de la vía aérea son nariz, boca, faringe, laringe,
tráquea, bronquios y pulmones. Véase también Vía aérea permeable.
Vías de entrada. Medios de ingreso al organismo, por lo general por
absorción, ingestión, inyección o inhalación.
Vinculación. Sensación de que las necesidades serán cubiertas.
Volumen corriente. El volumen de aire que se desplaza en un ciclo
respiratorio.
Volumen latido. Cantidad de sangre que se expulsa del corazón en
una sola contracción.
Volumen minuto. Cantidad de aire que se moviliza durante cada ci-
clo respiratorio, multiplicado por el número de respiraciones por
minuto.
Voluntad anticipada. Puede corresponder a una indicación de no
reanimar (NR); instrucciones por escrito antes de que ocurra algún
evento.
Zona caliente. Área que circunda en forma inmediata el sitio en que
ocurre un incidente por material peligroso; abarca una zona sufi cien-
te para impedir la ocurrencia de efectos adversos fuera de ella.
Zona de peligro. Área en torno al sitio afectado por una colisión
vehicular o algún otro incidente, dentro de la cual deben tomarse
medidas de seguridad especiales.
Zona de triage. Zona en que tiene lugar la clasifi cación y la deriva-
ción secundarias en un incidente con múltiples víctimas.
Zona fría. Zona en que se instalan el Puesto de Comando y los servi-
cios de apoyo en un incidente.
Zona tibia. Zona en la que se llevan a cabo la descontaminación del
equipo y se da apoyo a la zona caliente; incluye puntos de control
para el corredor de acceso y, de esa manera, ayuda a limitar la dise-
minación de la contaminación.
Zoonótico. Capaz de rebasar la barrera animal-humano; que se trans-
mite de animales a humanos.

1317. 1265
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Índice
A
Abandono, 95
ABC (vía aérea, respiración y
circulación), 291, 304
Abdomen, 358, 929, 944, 967,
986
anatomía y fi siología, 602
cuadrantes del, 602, 604
estructuras y órganos, 603
exploración física del, 613
palpación de cuadrantes supe-
riores, 614
Abertura ocular, 801
Aborto, 914, 920
espontáneo, 914, 920
inducido, 914, 920
Abrasión(es), 367, 686, 719
tratamiento de, 692
Aburrimiento, 42
Abuso, 1016
sexual infantil, 969, 971
Accidente(s), 89
cerebrovascular, 501, 548, 556,
640
cuidado del paciente, 552
hemorrágico, 548
isquémico, 548
valoración del paciente, 549
en buzos, 868
en carretera,
ponerse a la vista y alertar al
tránsito, 1089
salida segura del vehículo,
1089
por buceo con equipo SCUBA,
868
por clavados, 868
relacionados con el agua, 863,
864
Acetábulo, 120, 145
Ácido(s)
acetilsalicílico, 444, 461, 499,
637, 963
carbólico, 709
desoxirribonucleico (DNA),
1133
fl uorhídrico, 709
láctico, 131, 153
ribonucleico (RNA), 1133
sulfhídrico, 588
sulfúrico, 709
Acidosis, 674
Acromion, 759
Acta Ryan White CARE, 37
Actividad
convulsiva, 547
eléctrica sin pulso, 512, 528
Acto(s)
de violencia, 267
terrorista, 1140
Adolescencia, 181, 186
de 13 a 18 años, 181
desarrollo,
fi siológico, 181
psicosocial, 182
signos vitales, 181
Adolescente, 182
joven, 933
Adrenalina, 139, 145, 448, 450,
461, 568
autoinyectores de, 569
dosis adicionales de, 570
en autoinyectores, 448
para autoadministración, 568
Adultez intermedia
desarrollo,
fi siológico, 183
psicosocial, 183
Adultez temprana, 182
de 19 a 40 años, 182
desarrollo,
fi siológico, 182
psicosocial, 183
signos vitales, 182
Adulto, 186
Adulto joven, 186
Adulto mayor, 184, 186
cargas fi nancieras, 185
de 61 años o más, 184
desarrollo,
fi siológico, 184
psicosocial, 184
muerte y proceso de morir,
185
valía personal, 184
vivienda, 184
Afasia, 549
de expresión, 549
de recepción, 549
Afecciones abdominales, 606
Afectación cardiaca, 608
Agarre de poder, 55, 75
Agente(s)
asfi xiantes, 1126
biológicos, 1121, 1127
aspectos de, 1127
guía de referencia rápida de,
1128, 1129, 1130,
1131
impregnación, 1122
ingestión, 1121
inhalación, 1121
inyección, 1121
protección respiratoria,
1122
CBRNE, 1125
exposición, 1144
extinguidores químicos secos,
1100
hemáticos, 1126
hemostáticos, 664, 677
neurales, 1126
antídotos contra, 1126
para control de motines, 1126
químicos,
aspectos a considerar, 1125
aspectos de volatilidad,
1125
aspectos físicos, 1125
clasifi cación, 1126
consideraciones químicas,
1125
consideraciones toxicológi-
cas, 1125
vesicantes, 1126
Agitación delirante, 629, 632
Agotamiento por calor, 554, 860
Agravio, 88, 95
Agregación, 637
Agua corporal, 166
intersticial, 166
intracelular, 166
intravascular, 166
Aguamalas, 877
Agujero magno, 790, 834
en la base del cráneo, 791
Ahogamiento, 863, 864, 879, 964
casi, 864
Albúmina, 160
Alcohol
abstinencia, 599
abuso de, 626
consumo, 48
consumo excesivo de, 592
cuidado del paciente, 593
valoración del paciente, 592
ingestión de, 854
Alcohólicos, 592
Alérgenos, 560
Alergias, 91, 337, 355, 612
Algoritmo NEXUS, 809
NOTA: Los números de página en negritas corresponden a cuadros; cursivas corresponden a guras.

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Índice1266
Aliento, 542
Alimentación gástrica, 974
Alteración
de la presión, 159
del control respiratorio, 158
del tejido pulmonar, 159
neurológica, 169
respiratoria, 1077
Alucinaciones, 623
Alucinógenos, 595, 597, 599
Alveolos, 124, 145, 217
pulmonares, 1007
Ambú, 258
Ambulancias
actividades en el hospital, 1043
ajustar las cintas de seguridad,
1038
área de espera, 1081, 1083
área de tratamiento, 1083
arreglar el carro camilla de,
1043
capacidad de respuesta, 1081,
1084
claxon, 1032
colisiones de, 89, 1033
comunicación, 413
con los hospital, 1082
con motor,
apagado, 1026
encendido, 1026
conclusión de actividades en la
base, 1045, 1046
conclusión del servicio, 1042
conocimiento de la ley, 1030
continuar la atención de urgen-
cia según se requiera, 1039
continuar la valoración y vigilar
signos vitales, 1040
cuatro tipos de, 1022
cuidado del paciente durante el
traslado, 1039
de apoyo vital básico, 1022,
1023, 1024, 1025
dispositivos de alerta, 1031
visual, 1032
en camino hacia la estación,
1044
en el hospital, 1042
en la base, 1044
entrega del paciente, 1041
entregar los efectos personales
del paciente, 1042
equipo,
de protección personal, 1035
del compartimiento de pa-
ciente, 1028
requerido para, 1022, 1023,
1024, 1025
estacionar en forma apropiada
en la escena, 1035
evitar que el paciente se sienten
sobre el banco o asiento de
la ventanilla, 1039
factores que modifi can la res-
puesta, 1033
fi jar la camilla en su sitio dentro
de, 1038
guiar mientras se maniobra en
reversa, 1036
inspección de, 1026, 1027
suministros, 1028
insumos y equipo para, 1021
intercambio de equipo con base
en la política loca, 1043
limpiar con rapidez el compar-
timiento de pacientes, 1042
limpieza y desinfección del
equipo, 1047
lista para un servicio, 1026
llamar por radio al DUM, 1044
llegada: aproximarse a la esce-
na, 1033
llevar a un pariente o amigo
que hagan compañía al pa-
ciente, 1039
maniobra de reversa, 1036
moderna, 1021
notifi car a la institución recep-
tora, 1040
notifi car al hospital, 1039
obtener la liberación del hospi-
tal, 1042
operación de, 1029
operador seguro de, 1030
poner combustible a la, 1044
preparación del paciente para el
traslado, 1038
preparar el equipo respiratorio
para el servicio, 1042
recepción y respuesta a una
llamada, 1028
recomendaciones adicionales de
seguridad, 1030
recurrir a prácticas seguras
durante el traslado, 1039
reemplazar el material desecha-
ble, 1042
respuestas con escolta o vehícu-
los múltiples, 1033
resumen de la respuesta segura,
1034
seguridad en incidentes carrete-
ros, 1035
servicio de, 1042
sirena, 1031
sistema de navegación GPS,
1033
supervisor de espera, 1081,
1084
supervisor de transporte, 1081,
1084
supervisor de triage, 1084
transferencia del paciente a la,
1036
transporte aeromédico, 1048
¿trasladar al paciente con luces
y sirena?, 1039
traslado del paciente al hospital,
1038
tripulación de, 1042
ubicación de la unidad es im-
portante, 1035
uso de dispositivos de alerta,
1031
velocidad y seguridad, 1032
ventilar de ser necesario, 1044
Amenaza, 83, 95
American Heart Association
(AHA), 19
Amnesia, 793
Amortiguador sanguíneo, 130
Amputación, 688, 719
tratamiento, 698
Anafi laxia, 560
atención de pacientes con, 568
cuidado del paciente, 564
resumen de la valoración, 568
valoración del paciente, 564
Anatomía, 103, 108, 111, 145
respiratoria, 122
Anciano(s), 979
cambios relacionados con la
edad, 979
efectos en las relaciones, 992
maltrato y negligencia, 992
mejorar la seguridad del hogar
para, 992
pérdida de la independencia,
993
Andamiaje, 186
Anemia, 160, 638, 649
aguda, 638
de células falciformes, 639, 641,
649
Aneurisma, 501, 502, 528, 548,
729
aórtico abdominal, 607
Angina de pecho, 500, 502, 528
Angor pectoris, 502
Ansiedad, 621
vaga, 42
Antecedentes
del padecimiento actual, 410
médicos, 334, 355, 384, 410,
417
pertinentes, 337
Anterior, 108
Anticoagulante, 637, 668
Antídotos, 582, 599
Antihistamínicos, 592
Antiinfl amatorios no esteroideos
(AINE), 988
Aorta, 128, 145
Apatía, 42
Apéndice, 138, 145
Apendicectomía, 101
Apendicitis, 138, 145, 606
Apixabán, 637
Apnea, 518, 528
Apófi sis
acromion, 121, 145
espinosa, 791, 809, 834
xifoides, 113, 120, 145
Apósitos, 663
Apoyo
cardiaco vital básico, 951
emocional para el paciente,
1095
Apoyo vital, 131
avanzado, 360, 372, 435, 456,
505, 565, 730
considerar la solicitud de
personal, 378
coordinación con el personal
de, 521
efectivo, 509
básico (BLS), 199, 223, 938
ARAC (aparato de respiración
autocontenida), 47
Araña
violinista o reclusa parda, 873
viuda negra,
873
Árbol bronquial, 155, 194
Arcos cigomáticos, 119, 145
Área
de tratamiento, 1080
de triage, 1080
Armamentización, 1145
Armas, 49
de destrucción masiva, 1114,
1144
diseminación y usos, 1124
uso, 1125
Arritmia, 501, 528, 553
Arteria(s), 127, 145, 655
braquial, 128, 145, 318, 329
carótidas, 128, 145
coronarias, 127, 145, 493
del cuerpo, 132, 133
dorsal del pie, 128, 145
femoral, 128, 145
pulmonares, 128, 145
radial, 128, 145
tibial posterior, 128, 145
Arteriola, 101, 128, 145

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Índice1267
Arteriopatía coronaria, 500, 528
Articulación(es), 121, 145, 738,
785
acromioclavicular, 121, 145
adyacentes, 753
temporomandibular, 790, 834
Artritis, 101
Artroscopia, 101
Asfi xia, 1117, 1119, 1124
de posición, 632
posicional, 629
traumática, 728
Asistolia, 528
Asma, 478
Aspectos médico-legales y éticos,
78
Aspiración, 206, 212
dispositivos para, 206
frasco recolector, 208
mangueras, puntas y sondas,
207
punta para, 208
sistemas de aspiración monta-
dos, 206
sondas para, 208
técnicas de, 208, 209
Aspirador portátil, 206
de operación manual, 207
operado con oxígeno, 207
operado con pilas, 207
Ataque(s), 83, 95, 544
cardiaco, 164, 592
sexual, 919
terroristas, 1113
Atención médica
de urgencia, 417
de lesiones específi cas, 759
respuesta a la, 417
suministrada, 417
pediátrica,
eliminación de una obstruc-
ción de la vía aérea, 947
mantenimiento de la vía
aérea, 946
preocupaciones especiales
en, 946
prehospitalaria, 8, 417, 1042
prenatal, 894
Atomizador, 461
ATP (trifosfato de adenosina),
131, 152
Atragantamiento, 158
Aura, 556
Aurícula, 125, 145
derecha, 125
izquierda, 127
Auscultación, 318, 329, 367
Autismo, 1002
cuidadores expertos, 1005
diversidad de instituciones de
atención a la salud, 1005
mantener básico el tratamiento,
1003
mantener las instrucciones
básicas, 1002
Automatismo, 122, 145
AVA (apoyo vital avanzado), 372,
378, 435
Avulsión(es), 688, 719
de la piel del pene, 699
del lóbulo auricular, 688
tratamiento, 697
B
Bacilo gramnegativo, 1132
Bacterias, 1120, 1127, 1129
Bariatría, 1001, 1017
Bariátrico, 75
Batas, 32
Bazo, 138, 145
destrucción del, 640
Beclometasona, 454
Bienestar, 26
comer bien, 27
limitar el consumo de alcohol y
cafeína, 27
mantener relaciones personales
sólidas, 27
Bilateral, 108
Bloqueo
articular, 750
con colocación de un camión
de rescate, 1089
sin extracción, 1088
Bolsa
de aire, 377, 1096
de solución intravenosa, 457
para estoma, 1014, 1017
Bolsa-válvula-mascarilla (BVM),
19, 230, 258, 497, 845, 958
dispositivos de, 231
uso de, 230
Bomba(s)
de insulina implantada, 538
de sodio-potasio, 152
de ventilación manual, 258
sucia, 1122, 1135
Bóveda craneal, 119
Bradicardia, 164, 309, 329, 494,
528, 553, 554
Brazalete
automático para medir la pre-
sión arterial, 320
de presión arterial, 666
Broncoconstricción, 195, 212,
482, 488
Broncodilatadores para inhalación,
446
Bronquiolos, 124
Bronquios, 124, 145
Bronquitis crónica, 477, 478
Bubón, 1132
Bucofaringe, 122, 146
Buen Samaritano, 89
Bulbo raquídeo, 159
C
Cabestrillo con banda, 769, 770
colocación de, 769, 770
Cabeza, 943, 967, 986
anatomía de, 790
estabilización manual de, 813
Cadena
de apoyo vital, 131
de sobrevivencia, 505
Caídas, 275, 991
Caja de transformador de piso
dañada, 1098
Calcáneo, 121, 146
Calidad respiratoria, 313, 329
Calma, 1003
Calor
agotamiento por, 860
corporal, 851
pérdida de, 851
efectos sobre el organismo, 860
exposición al, 860
Calumnia, 91, 95
Calvaria, 146
Camilla
de canasta, 62
de espátula, 62
de la ambulancia, 61
de Reeves, 67
de Stokes, 67
eléctrica, 62
en canasta, 67
fl exible, 62, 67
introducción a la ambulancia,
63, 64
ortopédica, 62, 67
para escalera, 55
plegable, 67
portátil, 62
rodantes, 61
tipo espátula, 67
tipo silla, 62, 65
moderna, 66
para transporte a un paciente
por escaleras, 55
Camiones de rescate, 1088
Campo de práctica, 95
Cáncer mamario, 135
Cánula(s)
corta para respirar con rebordes,
1008
de aspiración, 1009
de “trac”, 1008
de traqueostomía, 1008
endotraqueales, 1009
nasofaríngea, 202, 205, 212
inserción de, 205
orofaríngea, 202, 203, 212, 948,
949
en un niño, 948, 949
inserción de, 203, 204, 948,
949
Capilar(es), 128, 146, 655
Cara, protección de, 31
Carbón activado, 445, 579, 580,
581, 599
Carboxihemoglobina, 588
Carbunco, 1130
Cardiólogo, 101
Carpianos, 121
Carro-camilla, 55
Cartílago, 744, 785
cricoides, 122, 146
tiroides, 113, 146
Cascos, 1094
Catatonia, 623
Catéter(es)
intravenoso central, 973, 1014,
1017
urinario, 1013, 1017
Cateterizar, 101
Cauda equina, 791
Cavidad torácica, 729
CBRNE (químicos, biológicos,
radiológicos/nucleares y
explosivos), 1125
Cefalea, 553
Cegamiento, 18
CEIC (control del estrés en un
incidente crítico), 44, 51
Célula(s), 152, 217
agua y, 153
blancas de la sangre, 637
glucosa y, 153
oxígeno y, 153
rojas de la sangre, 636
vulnerabilidad de, 154

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Índice1268
Centers for Disease Control and
Prevention (CDC), 839
Centros
de control de envenenamiento,
1061
de información toxicológica,
591
Centruroides exilcauda, 873
Cérvix, 885, 920
Cetoacidosis diabética, 536, 556
Chalecos
antibalas, 48
espinales, 814
salvavidas, 870
Chasquidos, 342
CHEM-TEL, 1061
Chemical Transportation Emergency
Center (CHEMTREC), 1061
Choque, 131, 146, 150, 164, 172,
652, 656, 953
anafi láctico, 560, 875
cardiogénico, 165, 671, 677
causas de, 670
compensado, 165, 671, 677
cuidado de urgencia para el
estado de, 674
cuidado del paciente, 675
de calor, 861
descompensado, 166, 671, 677
distributivo, 165
hemorrágico, 671, 677
hipotenso, 166
hipovolémico, 165, 671, 677
irreversible, 166
manejo del, 676
neurogénico, 672, 677, 809,
811, 834
obstructivo, 165
séptico, 672
signos de, 659
signos del, 673
valoración del paciente, 672
Cianosis, 224, 225, 258, 480, 504,
547, 754, 938
Cianuros, 1126
Ciclo reproductivo femenino, 886
Cintura escapular, 759
Circulación, 296, 299, 300
sanguínea, 127
Cirugías, 524
de puenteo cardiaco, 525
Clavícula, 121, 146
Clopidogrel, 637
Clostridium botulinum, 1127
Coagulación
de la sangre, 637
factores de, 130
Coagulopatía, 637, 649, 674
cuidado del paciente, 638
Cobertor de lana, 1095
Cocaína, 594
Colapso alveolar, 242
Colchón de vacío, 67, 814
Colecistitis, 102, 606, 612
Colelitiasis, 606
Cólera, 1131
Cólico renal, 608
Colisiones, 1095
automovilísticas, 965
con volcadura, 275
frontales, 272
impacto lateral, 274
laterales (de costado), 273
por impacto rotatorio, 273
por volcadura, 273
posteriores, 272
vehiculares, 271
Colon, 137
Color cutáneo, 314
Colostomía, 1017
Columna cervical
restricción de movimiento
vertebral, 813
Columna vertebral, 119, 740, 791,
804, 805, 986
divisiones de, 120
inmovilización vertebral selec-
tiva, 809
Collarín cervical, 368, 369, 370,
371, 813
aplicación de, 369, 370, 371
colocación de, 368, 381
Comando, 1069
de incidente, 1070, 1084
mando único, 1084
único en incidentes, 1070
unifi cado, 1070
en incidentes, 1084
Compensación respiratoria, 159
Componentes sanguíneos, 160
Compromiso
cardiaco, 493, 528
nervioso, 750
Compuesta, 108
Comunicación, 411
con pacientes, 420
con personas en crisis requiere
habilidad y tacto, 420
desde la ambulancia, 413
en el equipo, 418
escuchar, 421
estar consciente de la propia
posición y lenguaje corporal,
419
favorecer la, 420
interpersonal, 418
mantener el contacto visual,
419
por radio, 412, 415
principios de, 415
ser honesto, 420
terapéutica, 419
usar un lenguaje que el pacien-
te comprenda, 420
utilizar el nombre propio del
paciente, 421
Conciencia, 532, 1002
Concordancia V/Q, 164, 172
Concusión, 793, 834
Conducción, 851, 879
Conducta, 620, 632
Confabulación, 985
Confi dencialidad, 90, 95
Confundido, 802
Conmoción, 729
Conos de seguridad, 1090, 1091
colocación de, 1090, 1091
Consentimiento, 80, 95
consultar con el director mé-
dico, 82
dedicar tiempo para hablar con
el paciente, 82
en adultos sin competencia
mental, 81
en niños, 81
establecer por qué el paciente
rehúsa los cuidados, 82
expreso, 81, 96
implícito, 81, 96
in loco parentis, 81
informado, 21, 81
informar las consecuencias de
no ir al hospital, 82
paciente,
debe estar bien informado,
82
debe estar despierto y orien-
tado, 82
debe tener capacidad legal
para otorgar, 82
persona que fi rme un formato
de “liberación”, 82
responsabilidad legal, 82
Constreñir, 329
Contagiosidad, 1129
Contaminación, 29, 51, 1121,
1144
exposición o, 1121
Contaminante, 1121
Contracciones de Braxton-Hicks,
889, 920
Contusión, 367, 683, 685, 719,
794, 834
Convección, 852, 879
Convulsión(es), 544, 555, 962
en el embarazo, 913, 914
fase posictal, 556
motora localizada, 548
que terminan las, 547
sensitiva localizada, 548
tipos de, 547
tonicoclónica, 556
Corazón, 163, 493, 500
anatomía del, 125
disfunción,
eléctrica del, 501
mecánica del, 501
vía del fl ujo sanguíneo por, 126
Cordón umbilical, 887, 920
corte del, 901, 902
prolapso del, 908, 921
Coronamiento, 892, 920
Cortisol, 41
Coxiella burnetii, 1132
CPAP (presión positiva continua
en la vía aérea), 474, 475,
476, 479, 488, 1007, 1008,
1017
Cráneo, 119, 146, 790, 834
Crepitación, 350, 410
Crépito, 785
Crisis
anginosa, 502
convulsiva, 544, 547, 556
aura, 545
fase posictal, 545
generalizada, 545, 548, 556
parcial, 545, 548, 556
del lóbulo temporal, 548
dolorosa drepanocítica, 640
isquémica transitoria, 549
jacksoniana, 548
psicomotora, 548
tonicoclónica, 545
Criterio clínico, 290
Crup, 958, 959
Cuadrante abdominal, 108
inferior,
derecho (CID), 106
izquierdo (CII), 106
superior,
derecho (CSD), 106
izquierdo (CSI), 106
Cuadriplejía, 101
Cuadro abdominal
cuidado del paciente, 615
valoración del paciente, 615
Cubierta oclusiva, 715, 719
Cúbito, 121, 146

1321. © Editorial El
m
anual
m
oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Índice1269
Cuello, 358, 943
Cuerpo humano, sistemas y es-
tructuras del, 115, 116, 117,
118
Curación, 713, 714, 719
con válvula unidireccional, 725
de heridas, 716
de una herida abdominal abier-
ta, 734
de una herida abierta en el
cuello, 804
oclusivas, 725
D
Dabigatrán, 637 Daño
espinal, 805
etiológico, 1117, 1143
mecánico, 1118, 1119, 1143
psicológico, 1118, 1119
químico, 1117, 1119, 1143
radiológico, 1117, 1143
térmico, 1117, 1119, 1143
TRACEM-P, 1117
DAVI (dispositivo de asistencia
ventricular izquierda), 1011,
1017
DCAI (desfi brilador cardiaco
automático implantado),
1010, 1017
Deber para actuar, 96
Dedo amputado, 698
Defensas para absorción de ener-
gía, 1096
Deformidades, 367, 809
Delirium tremens, 599
Demencia, 345, 982
Depresión, 42, 621, 626
clínica, 985
mejoría súbita de, 626
Derivación ventrículoperitoneal,
974
Dermatoma, 807, 808, 834
Dermatosis, 991
Dermis, 138, 146, 683, 719
Desarrollo a lo largo de la vida,
174
Descontaminación, 51, 1063,
1084, 1121, 1141
de pacientes,
que llevan EPP, 1066
que no llevan EPP, 1066
en campo, 1064
fases de la, 1065
general, 1065
mecanismo para, 1065
procedimientos para, 1066
secundaria, 1065
Desfi brilación, 528, 729
mejoramiento de la calidad,
525
rápida, 505, 508
temprana, 505, 508
Desfi brilador
automático, 511
consideraciones especiales,
520
externo, 510, 523, 857, 1028
externo, tipos de, 511
operación de, 512
principios generales, 520
uso del, 520
bifásico, 511
cardiaco,
automático implantado,
1017
implantado, 1010
contraindicaciones, 522
externo automático, 868
implantable, 525
monofásico, 511
seguridad al utilizarse, 523
semiautomáticos, 511
Desgarro muscular, 748, 785
Deshidratación, 168, 172
Desmayo, 554
simple, 554
Diabetes, 91, 534
identifi cación de indicios de
antecedentes de, 537
manejo de una urgencia por,
539
mellitus, 534, 535, 556
tipo 1, 535
valoración del paciente, 537
Diáfi sis femoral, 764
Diaforesis, 165, 172, 504, 540,
673
Diafragma, 124, 146
Diagnóstico, 399, 410
¿cómo establece el médico?,
400
conducta,
del médico muy experimen-
tado para, 403
del SMU para establecer
un, 404
del TUM para, 402
habitual para, 400
habitual para establecer un,
400
conducta para establecer un,
404
del TUM, 399
diferencial, 400, 410
en medicina, 400
medidas en medicina de urgen-
cias para, 401
Diálisis, 643, 649, 1014, 1017
complicaciones, 647
crónica, 643
paciente con ERT que omite
la, 647
peritoneal, 643, 645
ambulatoria continua, 649
automática, 646, 649
continua ambulatoria, 646
Diarrea, 961
Difamación, 91, 96
Difi cultad respiratoria, 220, 258,
471, 955, 956, 958
auscultación, 472
cuidado del paciente, 474
grado de, 342
Difusión, 258
de oxígeno, 217
Dilatar, 329
Dilución, 581, 599
Dirección médica, 4, 13
en línea, 13
fuera de la línea, 13
Director médico, 13
de la agencia del SMU, 21
protocolos, 13
Discapacidad, 998, 1017
Disección aórticas, 728
Diseminación, 1144
Disfunción
cardiaca, 164
eléctrica del corazón, 501
respiratoria, 158
sanguínea, 160
Dismenorrea, 886
Disnea, 101, 339, 494, 504, 528,
989
de esfuerzo, 339
Disociación electromecánica, 512,
528
Dispositivo(s)
adyuvantes para la vía aérea,
202
cardiacos, 1010
cardioversor-desfi brilador, 524
de alerta visual, 1032
de asistencia ventricular, 525
izquierda, 1011, 1017
de barrera respiratoria intensa,
227
de destrucción, 1144
de identifi cación médica, 91,
358, 360
de monitoreo, 306
de presión positiva continua,
1007
de traslado, desplazamiento de
pacientes, 69
de vía aérea para inserción a
ciegas, 255
gastrourinarios, 1012
incendiarios, 1136
LUCAS CPR, 526
mecánicos para reanimación
cardiopulmonar, 526
médicos avanzados, 1007
en el hogar, 1004
nucleares,
improvisados, 1135
militares, 1135
odontológicos, 211
para dispersión radiológica,
1135
para extracción tipo chaleco.,
68
para inmovilización, 813
para inmovilizar al paciente, 68
para inserción a ciegas, 252
para traslado de pacientes, 61,
62
para ventilación activado con
oxígeno, 234
para ventilación de activación
manual, 234
para ventilación operado con
oxígeno, 258
que requieren visualización
directa del espacio glótico,
251
radiactivos/nucleares, 1135
respiratorios, 1007
uso del Auto-Pulse, 526
ventricular izquierdo, 525
Distal, 108
Distensión, 383, 410
gástrica, 226, 865
venosa yugular (DVY), 344,
380, 410
Distrés, 44
Diverticulitis, 990
Documentación, 411
Documento legal, 424
Dolor(es), 611
a la palpación, 750, 808
abdominal, 101, 614, 990
signos vitales, 614
con el movimiento, 808
epigástrico, 494
intraabdominal, 101
lacerante, 605, 617
parietal, 605, 617

1322. © Editorial El
m
anual
m
oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Índice1270
precordial, 495, 496, 989
manejo del, 495, 496
referido, 605, 617
valoración y cuidado, 608
visceral, 605, 617
Donador de órganos, 91, 96
formato ofi cial para manifestar
consentimiento, 92
tarjeta de, 93
Dorsal, 108
Dosis
biológicas, 1120
químicas, 1120
Drepanocitosis, 649
Droga(s)
abstinencia, 599
abuso de, 626
consumo de, 48
inyectables, 598
objeto de abuso frecuente, 596
Duodeno, 137
E
Eclampsia, 913, 920 Edad escolar, 186
de 6 a 12 años, 180
desarrollo fi siológico, 180
desarrollo psicosocial, 180
signos vitales, 180
Edad preescolar, 179, 186
de 3 a 5 años, 179
desarrollo fi siológico, 179
desarrollo psicosocial, 180
signos vitales, 179
Edema, 168, 172, 342, 343, 503,
528
podálico, 504, 528
pulmonar, 478, 503, 528, 588,
989
Ejercicio, 27, 44
Electrocardiograma (ECG), 101,
497
Electrólitos, 153, 172
Embarazo, 892
cambios en el sistema repro-
ductor, 886
cambios fi siológicos, 886
convulsiones en el, 913
ectópico, 611, 885, 913, 920
estructuras del, 887
traumatismo en, 915
urgencias en, 912
Embolia, 528
gaseosa, 869, 879
signos y síntomas de inicio
rápido, 869
pulmonar, 480, 803, 834
Émbolo, 500
gaseoso, 803, 834
Embrión, 886, 920
Emoción, 40
Encefalitis, 1134
equina venezolana, 1134
Encéfalo, 788
Energía nuclear, 1122
Enfermedad(es), 1007
adquirida, 1007
cardiacas, 91
congénita, 1007
crónica, 1007
de Alzheimer, 345, 982
de Lou Gehrig, 345
de Marburg, 1134
de von Willebrand, 637
del ébola, 34
del sistema urinario, 641
emergentes, 35
infecciosas mortales, 36
naturaleza de, 277, 283
por descompresión, 869, 879
por radiación, 711
preocupantes, 33
pulmonar obstructiva crónica,
477
renal terminal, 643, 649
complicaciones, 646
respiratorias, 958
subyacente, 854
terminal, 45, 1001
transmisibles, 34
transmitida,
por aire, 37
por sangre, 37
Enfi sema, 477
Enfriamiento
con agua, 879
con aire, 879
generalizado, 853, 864
local, 857, 879
por agua, 851
por aire, 852
Enoxaparina, 637
Enterotoxina estafi locócica tipo
B, 1133
Envejecimiento
efectos del, 980, 981, 982
implicaciones para la comuni-
cación, 982
implicaciones para la valoración
y decisiones, 980, 981
Envenenamiento, 575, 854
centros de control de, 1061
cuidado del paciente, 578
por formas de vida marina, 877
por ingestión, 591
por monóxido de carbono, 587
por mordedura de víbora, 875
Epidermis, 138, 146, 683, 719
Epigastrio, 606
Epiglotis, 122, 146, 192
Epiglotitis, 481, 958, 959
Epilepsia, 91, 556
Episodio vascular cerebral, 548
Epistaxis, 668
EPOC (enfermedad pulmonar
obstructiva crónica), 475,
477, 478
EPP (equipo de protección perso-
nal), 28
Equilibrio hídrico, 682
Equimosis, 349, 367, 387, 669,
684, 685, 732, 750
Equipo
de protección personal, 28, 29,
36, 51, 1035, 1118
para infusión intravenosa, 458
protector, 1092
SCUBA (self-cointained under-
water breathing apparatus),
868
Eritrocitos, 130, 146, 636
Escala(s)
de califi cación de CARAS de
Wong-Baker, 611
de Cincinnati, 345
de coma de Glasgow, 533, 801,
802
del dolor de Wong-Baker, 611
prehospitalaria del accidente
cerebrovascular de Cincinna-
ti, 549, 550, 551
revisada del traumatismo, 847
Escapar, 49
Escena
armas visibles o en uso, 268
condiciones de la, 93
conocimiento de violencia
previa, 268
cuando existe material peligro-
so, 267
cuando hay cables caídos, 265
cuando no hay peligros aparen-
tes, 265
cuando se derrama combusti-
ble, 265
cuando un vehículo se incendia,
265
de crimen, 48, 93, 94, 96, 267
de la colisión, 264
de violencia, 48
descontaminación de, 47
está a la vista, 264
establecimiento de la zona de
peligro, 265
evaluación de, 610
indicios de, 264
llegada a la, 265
minimizar el efecto en, 94
pelea o gritos, 267
peligrosa, 57
precauciones universales, 269
recordar lo que se toca, 93
segura, 47
seguridad en, 262, 846
signos de consumo de alcohol u
otra droga, 268
silencio inusual, 268
trabajar con la policía, 94
valoración de, 261, 262, 280
Esfi gmomanómetro, 318, 329
Esfínteres, pérdida del control, 809
Esguince, 748, 767, 785
Espacio
aéreo muerto, 158, 172
glótico, 192
muerto, 216
regiones de vía aérea distin-
tas de alvéolos, 216
pleural, 159
retroperitoneal, 617
Espectadores, 1096
Espiración, 124, 146, 311, 466,
488
Espondilitis anquilosante, 807
Esponja/apósito hemostático, 664
Esqueleto, 113, 114, 146
axial, 740
de la cabeza, 790
humano, 739
Esquizofrenia, 621
Estabilidad, 1129
Estabilización
espinal, 378
manual de la cabeza y cuello,
288
Estación base, 413, 438
Estado de choque, 493, 570, 954
signos y síntomas, 563
Estado de Maine, 809
Estado emocional, 937
Estado epiléptico, 547, 556
Estado mental, 304, 342, 347,
417, 937
alterado, 360, 531, 622, 672,
962, 963, 990

1323. © Editorial El
m
anual
m
oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Índice1271
causas de, 543
evaluación primaria, 533
evaluación secundaria, 533
seguridad, 533
valoración del paciente con,
533
causas físicas de la alteración
del, 621
valoración del, 290, 937
Estallamiento
de órganos internos, 683
pulmonar, 1137
Estándar de atención, 80, 96
Esternón, 120, 146
Estertores, 342, 473
Estetoscopio, 319
Estilo de vida, 44
Estimulantes, 594, 597, 599
Estímulo doloroso, 802, 803
Estoma, 258, 380, 410, 1008,
1017
Estómago, 137, 146
Estrés, 40, 51
aspectos fi siológicos del, 40
cambios en el estilo de vida, 44
causas de, 43
control del, 44
crónico, 44
dedicar tiempo a la relajación,
44
desarrollar hábitos dietéticos
más saludables, 44
ejercicio ayuda a “liberar” el, 44
enfrentar el, 44
etapa de agotamiento, 41
etapa de resistencia, 41
grados elevados de, 626
postraumático, 1118, 1137
primera etapa, 41
reacción acumulativa al, 41, 42
reacción aguda al, 41
reacción ante la muerte y el
proceso de morir, 45
reacción de alarma, 41
reacción tardía al, 41, 42
segunda etapa, 41
signos y síntomas de, 44
situacional, 622
tercera etapa, 41
tipos de reacciones al, 41
Estridor, 195, 212, 473
espiratorio, 472
inspiratorio, 472
Estrógeno, 886
Estructuras corporales, 113
Estuche
de obstetricia, 895
obstétrico, 896
Estudio(s)
aleatorizados controlados, 19
criterios,
de exclusión, 21
de inclusión, 21
¿cuál es el título?, 21
de casos/reportes de casos, 18
de cohorte/control concurren-
te/de caso y control, 18
de investigación, 20
preguntas a formular cundo
se evalúa un, 20
NEXUS, 809
Etanol, 854
Ética, 96
Eustrés, 44
Evaluación de la escena, 46
Evaporación, 852, 879
Evento
terrorista potencial, 1142
vascular cerebral, 556
Evidencia microscópica, 93
Evisceración, 731, 735
por herida de arma blanca, 731
Exantema, 991
Exhalación, 216, 311, 466, 488
Expansión torácica, 937
Exploración
de sistemas corporales, 339
física, 334, 342, 379
¿cómo se realizan?, 335
detallada, 388, 410
detallada en secuencia de
prioridades de valoración,
389
hallazgos pertinentes en, 417
pediátrica, 940, 941, 942,
943
práctica de una, 356
rápida, 358
realización de, 389
repetir las partes del interro-
gatorio, 395
técnicas de, 338
Explosivos
de alta energía, 1123
de baja energía, 1123
Extensiones óseas, 809
Extirpar, 101
Extracción vehicular, 1091
Extremidades, 358, 738, 785, 944,
967, 986
inferiores, 121, 785
superiores, 121, 785
F
Falanges, 121, 146 Familiares
agitados, 49
emotivos, 49
Faringe, 122, 146, 155, 192
Farmacodinámica, 453, 461
Farmacología, 443, 461
general, 442
Fármaco(s), 337, 355, 612
aspectos relacionados con el
peso y la edad, 453
autorización para administrar,
452
contraindicación, 451, 461
correcto, 452
dosis correcta, 452
efecto,
colateral (secundario), 451,
461
específi co, 451
indeseable o adverso, 461
o eventos adversos (indesea-
bles), 451
indicación, 451, 461
médica off-line, 452
médica on-line, 452
información general sobre, 450
inhalación, o introducción a los
pulmones, 452
inhalados,
prescritos, 484, 485
valoración y manejo del
paciente, 484
juicio clínico, 451
momento correcto para admi-
nistrar, 452
nombres de, 450
para inhalación, 482
para protección del personal,
450
por la vía correcta, 452
prescritos, 446
¿qué es necesario saber al admi-
nistrar?, 451
que pueden administrar los
TUM, 443
que pueden administrarse en
ocasiones, 449
que utilizan con frecuencia los
pacientes, 455
revaloración y documentación,
453
uso seguro de, 451
utilizados con frecuencia por
los pacientes, 454
vía de administración, 452
vía endotraqueal, 453
vía enteral, 451, 461
vía intramuscular, o inyección
dentro de un músculo, 453
vía intranasal, o aspersión en
fosas nasales, 453
vía intraósea, 453
vía intravenosa, o inyección en
una vena, 453
vía inyección en cavidad de
médula ósea, 453
vía oral, o deglución, 452
vía parenteral, 451, 461
vía subcutánea, o inyección
bajo la piel, 453
vía sublingual, o disolución bajo
la lengua, 452
Fatiga, 27, 42
Fecundación, 886
Fémur, 121, 146
Fenitoína, 454
Férula, 752
acojinada, 764
bipolar, 754
de almohada, 768
de tracción, 747, 754
bipolar, 776, 777
de Sager, 778
de vacío, 754
colocación de, 758
espinal, 389, 753, 814, 821
acojinada, 813
corta, 819, 1095
inmovilización en, 384
larga, 57, 68, 821, 1095
neumática, 766, 775
colocación de, 775
para tracción, 785
única, 767
unipolar, 754
Ferulización, 668, 751
blanda, 767
conductas para, 752
de articulaciones, 754
de lesiones del brazo y el codo,
772, 773
de lesiones en huesos largos,
754
del antebrazo, la muñeca y la
mano, 774
independiente de cada sitio,
753
riesgos de, 753
técnica para, 753
Feto, 886, 920
presentación,
cefálica, 921
de extremidad, 907, 908,
921
pélvica, 921

1324. © Editorial El
m
anual
m
oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Índice1272
Fibrilación
auricular, 657
ventricular, 512, 525, 528, 729
Fibrosis quística, 481
Fiebre, 342, 960
atención del paciente, 960
de Lassa, 1134
hemorrágicas virales, 1134
Q, 1132
valoración del paciente, 960
Fijación pélvica, 761
sábana como, 761
Fisiología, 103, 108, 111, 146
respiratoria, 124
Fisiopatología, 172
comprensión de, 150
Flotador o salvavidas, 870
Flujómetro, 240, 258
compensado con presión, 241
de alta presión, 241
de baja presión, 240
válvula de selección de fl ujo
constante, 241
Fluticasona, 454
Fontanelas, 928, 975
Foramen magnum, 834
Formato
complementario usado en otros
países, 437
de registro de atención prehos-
pitalaria, 422, 425, 435, 436
Fowler, 108
Fractura(s), 747
angulada, 747, 785
cerrada, 749
cerrada, 748
conminuta, 747, 748, 785
de cadera, 763, 764
vendar las piernas juntas,
764
de cráneo, 797, 798
de fémur, 965
de la diáfi sis femoral, 764, 765
en rama verde, 747, 748, 785
expuesta, 743, 748, 751
de cráneo, 792
de la mandíbula, 800
faciales, 800
múltiples, 738
pélvicas, 759
Fragata, 877
Francisella tularensis, 1132
FRAP (formato de registro de
atención prehospitalaria),
422, 425, 438
Frecuencia
cardiaca, 158, 501
respiratoria, 312, 329, 466, 938
Frémito, 649
Fuga, 554
Función distal, 385, 386
valoración de la, 385, 386
G
Ganglios, 135
linfáticos, 135
Gasas, 663
Gasto cardiaco, 163, 172, 226
Genitales
anatomía y fi siología, 884
externos, 884
femeninos, 884
internos femeninos, 885
Glándulas
sebáceas, 138
sudoríparas, 138
Glóbulos
blancos, 130
rojos, 130
Glotis, 122
Glucemia, 555
Glucógeno, 535
Glucómetro, 327, 538, 540
Glucosa, 534, 556
oral, 444, 445, 461, 541
sanguínea, 326
lectura de, 347
medidores de, 326
uso de un medidor de, 327,
328
Gotas oftálmicas, 986
Guantes
de bombero, 1094
protectores, 29
quitarse los, 30
Guía
de referencia rápida de agen-
tes biológicos, 1128, 1129,
1130, 1131
de respuesta en caso de emer-
gencia, 46, 1061
SETIQ, 1061, 1140
del DOT, 1137
H
Habla, 937
Haemophilus infl uenzae, 481
Health Insurance Portability and
Accountability Act (HIPAA),
90, 96
Helicóptero de transporte aeromé-
dico, 1049
cómo aproximarse a un, 1050
zona de aterrizaje, 1049
cómo establecer una, 1049
zona de peligro en torno de, 1050
Hematíes, 130
Hematoma, 684, 719, 794, 834
dentro del cráneo, 795
epidural, 794
intracerebral, 794
subdural, 794
Hemiplejía, 802
Hemodiálisis, 643
catéter de dos vías para, 645
mecanismo de acción de, 644
Hemofílico, 101
Hemoglobina, 636
problemas de, 219
Hemoneumotórax, 727, 728
Hemorragia, 164, 284, 652, 656,
677
anterior al parto, 912, 913
aplicación de frío, 668
arterial, 656, 677
en la raíz de una extremidad,
657
externa, 656, 657
compresión directa, 660
control de, 659, 661, 662
cuidado del paciente, 660
masiva, 658
no controlada, 667
valoración y cuidado de, 658
gastrointestinal, 170, 592, 606,
990
interna, 669
causas de choque, 670
cuidado del paciente, 670
signos de, 669, 670
valoración del paciente, 669
masiva, 656
profusa, 792
se aplica primero presión direc-
ta, 667
situaciones especiales, 668
técnicas para el control de, 668
vaginal, 918
valoración del paciente con,
658
venosa, 677
Hemotórax, 727, 728
Hepatitis, 34, 612
B, 34
C, 34
Herida(s), 367, 395, 686, 691, 719
abierta, 686
en extremidad, 785
en una extremidad, 748
cefálica abierta, 792
cerradas, 684, 686
en una extremidad, 748
valoración del paciente, 685
cuidado de urgencias para, 691
de bala, 693
de entrada, 712
de salida, 712
en el cuello, 803
abierta, 803
manejo de un objeto empalado
en el ojo, 697
perforante, 719
por aplastamiento, 689
por arma de fuego en el escroto,
699
por mordedura, 689
por objeto empalado,
en el ojo, 696
en la mejilla, 695
por punción, 696
grave, 688
por un disparo de bala, 726
punzante, 687, 719
transfi ctiva, 719
tipos de, 686
torácica abierta, 724, 725, 726
tratamiento de tipos específi cos
de, 692
urgencia verdadera, 725
Heridos ambulatorios, 1071, 1077
Hernia, 608
Herniación, 796, 834
Herpes zoster, 991
exantema del, 991
Hígado, 137, 146, 602
Hipercapnia, 159, 219
Hiperglucemia, 536, 540, 542, 556
Hiperoxigenación, 252
Hipersensibilidad, 171, 172, 346,
367, 807
a la palpación, 750
Hipertensión, 163, 548, 668
Hipertermia, 860, 879
Hiperventilación, 226
neurogénica central, 796, 834
Hipofaringe, 155
Hipoglucemia, 169, 345, 444, 542,
556, 592
Hipoperfusión, 131, 146, 164,
172, 237, 493, 497, 565,
570, 656, 659, 669, 670,
677, 811, 889
Hipotensión, 560
supina, 889

1325. © Editorial El
m
anual
m
oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Índice1273
Hipotermia, 522, 674, 854, 864,
879
etapas de, 853
extrema, 857
factores predisponentes, 853
generalizada, 853
Hipoxia, 159, 219, 225, 258, 324,
610, 640, 951
crónica, 478
Hoja de trabajo táctica, 1072
en incidentes, 1073
Hora dorada, 674
Hospital, 1081
capacidad de respuesta, 1081
Huellas
dactilares, 93
de pisadas, 93
Hueso(s), 785
anatomía del, 738
aumento de volumen, 750
craneales, 790
crepitación o crépito, 750
de la cara, 790
de la nariz, 834
deformidad o angulación, 750
del cráneo, 790
del esqueleto,
apendicular, 742
axial, 741
exposición de extremos óseos,
750
largo, inmovilización de, 755,
756
malar, 790, 834
maxilares, 790
nasales, 119, 146, 790
naturaleza de autorreparación
del, 743
sangran, 747
temporal, 790, 834
Húmero, 121, 146
Humidifi cadores, 241, 258
de baja presión, 241
en uso a bordo de una ambu-
lancia., 242
I
Ibuprofeno, 988
Ictericia, 640
Ictus, 556
Ideas delirantes, 623
Íleon, 137
Ileostomía, 1017
Ilion, 120, 146
Imagen general, 335
Impermeable ligero de papel con
cubierta de vinilo, 1095
Implantes, 524
Impregnación, 1144
Impresión general, 304
In loco parentis, 96
Incendios vehiculares, 1098
desconexión de sistema eléctri-
co del, 1100
en camiones, 1100
en el compartimiento del mo-
tor, 1100
extinción de, 1099
fuego bajo el vehículo, 1100
fuego en compartimiento de
pasajeros o la cajuela, 1100
Incident Command System, 1069,
1084
Incidentes
biológicos, 1120, 1143
daño etiológico, 1122
daño mecánico, 1122
daño psicológico, 1122
daño químico, 1122
información crítica acerca,
1120
medidas de protección per-
sonal, 1122
tipos de daño, 1122
con material peligroso, 46, 51
con múltiples víctimas, 435,
1053, 1067, 1084
comunicaciones, 1071
evaluación de la escena,
1071
manejo de la escena, 1072
organización, 1072
con número masivo de víctimas
no traumáticas, 1117
con víctimas múltiples, 43, 51
criminales, 1140
protección, 1140
de bioterrorismo, 1120
de tamaño intermedio, 1074
explosivos, 1143
daño mecánico, 1124
daño psicológico, 1124
daño térmico, 1123
medidas de protección per-
sonal, 1124
respuestas ante, 1123
riesgos químicos, 1124
tipos de daño, 1123
grande, 1074
llamados referentes a lactantes
y niños, 43
manejo de, 1053
más pequeño, 1074
que incluyen armas de fuego,
1116
químicos, 1143
medidas de protección per-
sonal en, 1119
tipos de daño por, 1119
radiológico/nuclear, 1143
daño mecánico, 1123
daño psicológico, 1123
daño químico, 1123
daño radiológico, 1123
daño térmico, 1123
medidas de protección per-
sonal, 1123
respuestas ante, 1122
tipos de daño, 1123
relacionados con el agua, 868
sistema de manejo de, 1057
situaciones especiales, 435
terroristas, 47, 1114, 1139
establecimiento del control
del perímetro, 1139
factores acerca del control
del perímetro, 1140
identifi cación, 1140
perímetro externo, 1139
perímetro interno, 1139
protección personal en, 1141
tiempo, distancia y uso de
escudos, 1143
Índice
de masa corporal (IMC), 1001
de sospecha, 283
Infarto
agudo de miocardio, 500, 502,
528
de miocardio, 608, 637
Infección(es)
control de, 36
de las vías urinarias, 641
estafi locócicas cutáneas, 34
plan para control de exposición
a, 36
respiratorias de origen viral, 481
Infectividad, 1128
Infl amación, 367
Infl uenza, 34
Información
del paciente, 428
recopilada durante el llamado,
428
toxicológica, 591
Informe
de atención prehospitalaria, 422
aspectos especiales de la
documentación, 430
computarizado, 426
corrección de errores, 434
datos del servicio, 427
datos mínimos que deben de
contener los formatos, 427
de urgencias médicas,
427
educación e investigación,
426
elementos de los datos, 426
escribir en forma legible y
con ortografía correcta, 429
evitar abreviaturas no estan-
darizadas, 429
evitar códigos de radio, 429
falsifi cación, 431
funciones del, 424
incluir los datos negativos
pertinentes, 429
información objetiva y sub-
jetiva pertinente, 428
mejoría de la calidad, 426
privacidad y protección de
datos personales, 430
propósitos administrativos,
426
secciones narrativas, 428
si no está escrito, no se hizo,
429
usar de forma correcta la
terminología médica, 429
de atención prehospitalaria,
confi dencialidad, 430
de situaciones especiales, 435
electrónico de atención prehos-
pitalaria, 423
médico,
por radio, 416
verbal, 417
Inhalación, 124, 146, 311, 488
de humo, 588
Inhalador, 461
de fl uticasona y salmeterol, 483
de propionato, 483
Inmovilización
de la columna, 812
aspectos relacionados con,
814
en un paciente sentado, 815
vertebral, 834
de niño con dispositivo de ex-
tracción de kendrick, 968
de un hueso largo, 755, 756
de una articulación, 757
espinal, 368
rápida para un paciente en
bipedestación, 828, 829, 830
vertebral selectiva, 809, 812
valoración para, 810
vertebral., 812
Inmovilizador
con chaleco Ferno KED, 819
de cráneo, 821

1326. © Editorial El
m
anual
m
oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Índice1274
Inmunización, 40
Inspiración, 466, 488
Insufi ciencia
cardiaca,
congestiva, 478, 500, 503,
528
izquierda, 504
renal, 643, 649
aguda, 643
crónica, 643
respiratoria, 220, 258
Insulina, 139, 146, 153, 170, 534,
556
bomba de, 347
Interrogatorio
antecedentes médicos, 360
del padecimiento actual, 351,
360
preguntas,
abiertas, 336
cerradas, 336
SAMPLE, 336
sobre el padecimiento actual,
366
Intervenciones, 304
Intestino
delgado, 137, 146
grueso, 137, 146
Intoxicación, 963, 964
alimentaria, 578
con ácido acetilsalicílico, 963
con hierro, 963
con paracetamol, 963
con productos del petróleo, 963
Intubación, 40
en el paciente con traumatismo,
255
endotraqueal, 251, 509
Investigación
hipótesis de, 21
médica, 18
tipos de, 18
pregunta de, 21
Investigador
contacto principal, 21
principal, 21
Islotes de Langerhans del páncreas,
602
Isquemia, 528
Isquion, 120, 146
J
Jarabe de ipecacuana, 580
L
Laceración, 367, 687, 719, 794,
834
orofacial compleja, 800
tratamiento de, 692
Lactancia, 175, 187
andamiaje, 178
cambios del desarrollo, 177
cognitivo, 179
confi anza y desconfi anza, 178
del nacimiento al primer año,
175
desarrollo,
fi siológico, 176, 178
psicosocial, 178, 179
dientes, 179
fase de lactante mayor, 178
signos vitales, 176
sistema,
inmunitario, 179
musculoesquelético, 179
nervioso, 179
pulmonar, 179
temperamento, 178
vinculación afectiva, 178
Lactante
características,
anatómicas y fi siológicas, 926
del desarrollo, 925, 930, 931
comparación de volúmenes
sanguíneos, 930
con enfermedad,
cardiaca, 972
neurológica, 972
con problemas especiales, 972
de un año de edad, 176
diferencias anatómicas y fi sioló-
gicas, 927
evaluación secundaria pediátri-
ca, 939
identifi cación de pacientes
prioritarios, 938
intervalos de signos vitales
normales, 927
mayor, 178
signos vitales, 179
nacimiento del, 896
prematuro, 910, 920
con enfermedad pulmonar,
972
que recibe atención de urgen-
cia, 966
signos,
de choque en, 954
vitales, 176
superfi cie corporal, 929
valoración,
de la circulación, 938
de la respiración, 937
de la vía respiratoria, 937
Laringe, 122, 146, 155, 956
Laringitis, 108
Laringofaringe, 192, 956
Latidos, 309
LCR (líquido cefalorraquídeo),
380, 668, 790
LED (diodos emisores de luz),
1032
LEIC (liberación de estrés después
de un incidente crítico), 44
Lesión(es)
abdominal, 730, 732, 733, 1137
abierta, 733
cerrada, 733
pasos adicionales para, 733
cefálica, 668, 962
cerrada, 792
por contragolpe, 794
por golpe, 794
cerebrales, 797
cerrada en una extremidad, 785
craneales con objetos empala-
dos, 799
de huesos, 744
largos, 753
de la cintura escapular, 759
de la pierna, 783, 784
de la rodilla, 765, 766
de tibia o peroné, 766
debidas a una descarga eléctri-
ca, 712
del encéfalo, 792
del tejido conectivo, 744
dentro de la cavidad torácica,
727, 729, 730
eléctricas, 711, 712
cuidado del paciente, 713
valoración del paciente, 712
en el cráneo, 792
en el cuello, 864
en jóvenes, 14
en la cabeza, 864
en la cara, 800
en la columna vertebral, 804,
805
en la mandíbula, 800
en la piel cabelluda, 792
en pacientes geriátricos, 14
en tobillo o pie, 767
encefálicas, 798, 1137
directas, 792
indirectas, 792
no traumáticas, 801
traumáticas, 793
espinal, 368, 805
en el agua, 865
rescate acuático con posible,
866, 867
exponer el sitio de, 753
faciales, 210
genitales, 698
tratamiento, 698
localizadas por frío, 857
mecanismo de, 270, 283, 363
latigazo, 806
musculoesquelética, 349, 750,
751
accesorios para, 752
mecanismos de, 744
valoración de, 748
óseas de la cabeza, 792
ótica, 1137
pediátrica, patrones de, 966
pélvicas, 759, 760
fi jación pélvica, 761
por aplastamiento, 684, 719
cerradas, 684
por estallido, 1136
tratamiento, 1137
por explosión, 685, 689
por frío,
local temprana, 857, 858
superfi cial, 857, 858
por inyección a alta presión,
691
por latigazo, 805
con cable en un adolescente,
969
por maltrato infantil, 969
primarias, 805
pulmonar, 1137
regiones afectadas del cuerpo,
270
secundarias, 805
torácicas, 722
abiertas, 724
cerradas, 722
compresión de, 722
por objetos penetrantes, 722
valorar PMS en la región distal,
753
vertebral, 805
Letalidad, 1129
Leucocitos, 130, 146, 637
Levantamiento
de poder, 55, 75
directo, 69
del suelo, 69, 75
en cuclillas, 55
por las extremidades, 69, 75

1327. © Editorial El
m
anual
m
oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Índice1275
Leyes
de refugio seguro, 93, 96
del Buen Samaritano, 89, 96
Libelo, 91
Ligamentos, 113, 146, 744, 746,
785
rotura de, 767
Limitaciones físicas, 1015
Limpieza manual, 31
Línea media, 108
axilar, 105, 108
clavicular, 106, 108
del cuerpo, 105
Linfa, 135
Líquido(s)
alteraciones del balance de, 168
amniótico, 887
balance de, 166
cefalorraquídeo, 379, 668, 790,
834
distribución alterada de, 168
pérdida de, 168
Litiasis urinaria, 612
Lito urinario, 608
Litos renales, 641
Llanto, 937
Luxación, 748, 785
de cadera, 762
anterior, 762
posterior, 762
del hombro derecho, 749
del tobillo, 743
M
Maleolo, 146
lateral, 121, 146
medial, 121, 146
Malestar abdominal, 608
generalizado, 615
Maltrato, 43
físico infantil, 968, 969, 971
Mamá, 934
Mandíbula, 119, 146, 790, 800,
834
Manguito de esfi gmomanómetro,
666
Maniobra
BURP (Bringing Up and to the
Right Position), 253
de levantamiento del mentón,
200, 212
de inclinación de la cabeza,
200, 212, 232
de Heimlich, 211, 950
de subluxación de la mandíbu-
la, 201, 212, 232
de tracción mandibular, 865
Manos
con pulgar amputado, 689
lavado de, 31
lavado metódico y cuidadoso
de, 31
limpiadores manuales con base
de alcohol, 31
limpieza de, 31
Manubrio, 120, 146
Marcapasos, 990, 1010, 1017
cardiaco, 524
implantable visible, 524
Marcha tambaleante, 869
Mareo, 552, 553
causas ambientales/toxicológi-
cas, 554
causas cardiovasculares, 553
causas hipovolémicas, 554
causas metabólicas y estructu-
rales, 554
cuidado del paciente, 555
etiología del, 553
valoración del paciente, 555
Mascarilla(s), 32
de bolsillo, 40, 228, 258, 497
© Laerdal Corporation, 228
con válvula de una vía, 230
uso de, 230
laríngea, 257
no reinhalación, 247, 248, 258
para polvo desechables, 1095
para reciclamiento parcial, 248,
249, 258
para traqueostomía, 249, 250,
258
pediátrica de no reinhalación,
963
térmicas, 1095
Venturi, 249, 250, 258
Mascarilla-válvula-bolsa, 40
Mascotas, 49
Mastectomía total, 135
Material peligroso, 1053, 1054,
1084
área de rehabilitación, 1062
aseguramiento de la escena,
1057
descontaminación, 1063
ejemplos de, 1055
entrenamiento requerido por
ley, 1055
establecer un área de tratamien-
to, 1062
identifi cación de la sustancia,
1057
operaciones de rehabilitación,
1062
reconocimiento de un incidente
por, 1056
revisar las hojas de datos de
seguridad, 1060
sistema de clasifi cación de,
1059
vehículos que transportan,
1058
zona,
caliente, 1057
de peligro, 1057
fría, 1057
segura, 1057
tibia, 1057
Material radiológico, 1122
Maxila, 119, 146
Maxilares, 834
Mecánica corporal, 54, 75
Meclizina, 554
Meconio, 911, 912, 921
Mechanical Advantage Tourniquet
(MAT), 665
Medicina de urgencias, 401
Médico
de urgencias, 401
indicaciones establecidas, 13
para practicar la medicina, 13
protocolos, 13
Médula espinal, 549, 788, 804,
807
Membrana celular, 152, 154
Meninges, 791, 960
craneales, 794
Meningitis, 543, 960, 961
bacteriana, 34
Menstruación, 886
Metaanálisis, 19
Metabolismo, 152, 172
aeróbico, 131, 153, 154, 171
anaeróbico, 131, 153, 171
Metacarpianos, 121, 146
Metatarsianos, 121, 146
Método(s)
con tracción de sábana, 70
de control, 37
de tracción con sábana, 69, 75
para reducir los sesgos, 17
distribución aleatoria, 18
grupos de control, 18
prospectivo frente a retros-
pectivo, 17
similitud del grupo de estu-
dio, 18
START, 1092
Micotoxinas tricotecénicas, 1133
Microorganismos
periodo de incubación, 1128
unicelulares, 1120
Minusválido, 998
Modelo de LEIC, 45
Molestia principal, 289, 304
Monitor de presión arterial, 318,
329
automático, 319
Monóxido de carbono, 587
Monte de Venus, 884, 920
Moral, 96
Mordeduras
de araña reclusa parda, 874
de insectos, 873
de víboras, 875, 877
secas, 875
Movilización en bloque con cuatro
rescatistas, 822
Movimiento
paradójico, 381, 382, 410, 722,
723, 735
vertebral, 812
restricción del, 812
Muerte
aceptación (“está bien, no tengo
miedo”)., 45
depresión (“está bien, pero no
he hecho...”), 45
enojo (“¿por qué yo?”)., 45
escuchar con empatía, 45
etapas emocionales, 45
inesperada, 45
negación (“no a mí”)., 45
negociación (está bien, pero
permítanme....), 45
no proporcionar seguridad
falsa, 45
ofrecer el mayor confort que
sea realista, 46
reconocer las necesidades del
paciente, 45
ser tolerante ante las reacciones
de enojo, 45
súbita, 45, 502, 528
infantil, 964
tisular localizada, 857
Músculo(s), 113, 121, 146, 744,
785
cardiaco, 122, 146, 500, 502,
744
esquelético, 744
intercostales, 124
involuntario, 121, 146
liso, 744
tipos de, 122, 745
voluntario, 121, 146

1328. © Editorial El
m
anual
m
oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Índice1276
N
Nacimiento
complicaciones, 906
de la cabeza, 897
de los hombros, 897
Naloxona, 449, 461, 583
antídoto para la sobredosis de
narcóticos, 584
Naproxeno, 988
Narcóticos, 595, 597, 599
Nariz, 943
Nasofaringe, 192
National
Emergency X-Radiography Utili-
zation Study (NEXUS), 809
Incident Management System,
1069, 1084
Náusea, 673
Nebulizador de bajo volumen, 486
valoración y manejo del pacien-
te, 486
Negligencia, 43, 88, 96, 1016
infantil, 968, 971
Negocios de estupefacientes, 594
Nemotecnia, 1002
OPQRST, 355
Neonato, 899
Nervio frénico, 124
Neumonía, 101, 479, 1132
bacteriana, 34
viral, 34
Neumotórax, 475, 727, 728, 735
a tensión, 725, 727, 735
abierto, 724, 735, 845
espontáneo, 480
Niño(s)
atención para el estado de cho-
que, 953
características,
anatómicas y fi siológicas, 926
del desarrollo, 925, 930, 931
colocación correcta de la mas-
carilla facial, 953
comparación de volúmenes
sanguíneos, 930
con enfermedad,
cardiaca, 972
neurológica, 972
con problemas especiales, 972
diferencias anatómicas y fi sioló-
gicas, 927
en edad escolar, 181
evaluación secundaria pediátri-
ca, 939
identifi cación de pacientes
prioritarios, 938
intervalos de signos vitales
normales, 927
intoxicación accidental, 963
protección contra la hipoter-
mia, 954
signos de choque en, 954
superfi cie corporal, 929
trastornos respiratorios en, 959
valoración,
de la circulación, 938
de la respiración, 937
de la vía respiratoria, 937
Nitroglicerina, 447, 461, 497, 498,
502, 528
Nutrición, 655
O
Obesidad, 1001, 1017 Óbito, 916, 920 Occupational Safety and Health
Administration (OSHA), 28
Oclusión, 500, 528
Oídos, 943
Ojo(s)
clínico, 288
protección de, 31
Omóplato, 121, 146
ONR (orden para no reanimar),
83, 85
Operaciones
de rescate, 47
nocturnas, 1091
Operador de ambulancia seguro,
1030
Órbitas, 119, 146, 790, 834
Orden
de no reanimar, 83, 96
médica para medidas de apoyo
vital, 83, 86, 87, 96
para no reanimar, 85
Organización
de comando, 1070
Mundial de la Salud (OMS),
864
Organizador de pastillas, 988
Órganos corporales, 113
Orientado, 802
Orofaringe, 192
Ortopnea, 339
Ovarios, 141, 146, 885, 920
Oviductos, 885, 920
Ovulación, 886, 920
Oxígeno, 122, 161, 237, 444, 445,
461, 473
administración de, 245, 246
cilindros de, 238
duración del fl ujo, 239
reguladores de presión, 240
complementario, 237
dispositivos para suministro
de, 247
es un fármaco, 237
medicinal, 240
preparación del sistema de
provisión, 243, 244, 245
privación de, 951
puede causar daño, 237
saturación de, 324
medición de, 326
sistema de provisión, 238
suplementario, 951
tanques de, 238, 258
toxicidad por, 242
Oxigenoterapia, 237
colapso alveolar, 242
daño oftálmico en neonatos,
242
depresión o paro respiratorios,
243
equipo para, 237
riesgos de, 242
Oxihemoglobina, 588
Oximetría de pulso, 342
Oxímetro de pulso, 324, 329, 473
¿cuándo usar?, 324
interpretación de lecturas del,
324
P
Paciente(s)
abogacía del, 8
adolescente, 933
afl ojar la ropa ajustada, 1039
agarre de poder, 55
agresivos, 627
cuidado del paciente, 628
fuerza razonable e inmovili-
zación, 628
valoración del paciente, 628
ambulatorio que sale por sí
mismo del vehículo, 831
antecedentes del, 334
apuñalado en el tórax, 217
aspectos medico-legales, 631
atención del, 8
atrapado en un incendio, 225
autista, 1003
benefi cios potenciales para, 21
bien asegurado a una tabla
espinal larga, 68
capacidad legal para otorgar su
consentimiento del, 82
con ahogamiento, 868
con alteración obvia del estado
mental, 288
con anemia crónica intensa, 639
con asfi xia traumática, 728
con broncoconstricción, 218
con cuadro abdominal, 609
con difi cultades especiales, 998
consideraciones generales,
1004
con dolor abdominal, 610
con enfi sema, 225
con fragmento de cuchillo
empalado, 694
con lesión,
cefálica leve, 638
de cadera, 764
con limitaciones físicas, 1015
con piel húmeda y pálida, 860,
861
con prioridad,
0 (tarjeta negra), 1077
1 (tarjeta roja), 1077
2 (tarjeta amarilla), 1077
3 (tarjeta verde), 1078
4 (tarjeta negra o gris), 1078
alta, 817, 818
con problemas en la vía aérea,
218
con pulso, 294, 295
con respiración,
lenta, 227
rápida, 227
con signos o síntomas sugesti-
vos de insufi ciencia respira-
toria o hipoxia, 291
con sondas urinarias, 641
con sospecha de lesión espinal,
69
con temperatura normal o fría,
860, 861
con traqueostomía, 1008
con trasplante renal, 648
con traumatismo multisistémi-
co, 842
manejo del, 842
con urgencia abdominal, 610
antecedentes médicos, 612
antecedentes relevantes, 612
episodios que causaron la
urgencia, 612
evaluación primaria, 610
interrogatorio clínico, 610
interrogatorio específi co para
pacientes femeninas, 611
con urgencia por calor, 861

1329. © Editorial El
m
anual
m
oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Índice1277
con urgencia por calor y piel
caliente, 862
condiciones de alta prioridad,
297
conducta para la evaluación
primaria, 283
conformación de una impresión
general, 285
conocedor, 1006
criterios fi siológicos, 839
cuando rechaza la atención, 81
cuando se intente alcanzar un
objeto, 55
de edad avanzada, 982
determinación de la gravedad,
839
diabéticos, 534
dispositivos,
para inmovilizar al, 68
para trasladar al, 62
documentar el rechazo de aten-
ción del, 433
embarazada, 917
en bipedestación, 827, 828,
829, 830
manejo de, 827
en paro cardiaco, 513
valoración y manejo de, 515,
516, 517
en paro respiratorio con pulso,
291
en posición de comodidad es
una semisedente, 73
en posición de recuperación, 73
en posición supina, 823, 824
precauciones para columna
para, 823, 824
equipo del compartimiento de,
1028
estables, 396
revaloración de, 396
evaluación primaria, 69, 283
componente vital de, 284
pasos e intervenciones de,
298
realización de la, 284
toma de decisiones en la,
284
evaluación secundaria, 69, 299,
332
componentes de, 334
varón adulto sin respuesta,
842
víctima de una colisión, 842
examen primario, 283
factores en escena que causan
deterioro del, 57
geriátrico, 421, 978
caídas, 991
depresión y suicidio, 991
efectos colaterales e interac-
ciones farmacológicas, 987
enfermedad y lesión en, 987
evaluación de la escena y
seguridad, 983
evaluación primaria, 983
evaluación secundaria, 984
exantema, dolor y síntomas
gripales, 991
exploración física, 985
extracción de una colisión
automovilística, 987
interacciones entre fármacos
y, 988
interrogatorio, 984
interrogatorio y valoración,
983
localización del pulso radial,
984
mareo, debilidad y malestar,
990
pasos de la exploración
física, 986
prioritario, 984
revaloración, 986
signos vitales basales, 986
toman a menudo múltiples
fármacos, 985
valoración de la circulación,
984
valoración de la respiración,
984
valoración de la vía aérea,
984
valoración del estado mental,
983
hablar con el, 1039
hipotérmico,
alerta, 855
con respuesta inapropiada,
856
que responde de manera
apropiada, 855
recalentamiento central, 856
sin respuesta, 856
hostiles, 627
cuidado del paciente, 628
fuerza razonable e inmovili-
zación, 628
valoración del paciente, 628
identifi cación de, 1078
impresión general, 299
incluir los efectos personales,
1039
indigencia y pobreza, 1001
inestables, 396
revaloración de, 396
inmovilización de, 630
inspección de suministros, 1028
intervenciones y transporte del,
358
lesionado, 832, 833
contaminados y, 1063
retiro del casco en, 832, 833
levantamiento,
directo, 69
directo del suelo, 69
por las extremidades, 69
y traslado de, 53
liberación del, 1106
plan de acción de tres partes,
1106
logística para transporte y espe-
ra, 1081
mecanismo de lesión, 840
médico, 333, 410
que responde, 350
sin respuesta, 358
no está alerta y la respiración es
inadecuada, 291
obesos, 1001
obtener información adicional
del, 1040
parece sin vida, 293
pediátrico, 932
valoración del, 934
posicionamiento para el apoyo
vital básico, 199
posiciones específi cas que indi-
can estrés, 289
precauciones para columna en,
901
preparación para el parto, 895
prioridad puede cambiar, 297
procedimiento para extracción
rápida, 817, 818
que parecen demasiado ansio-
sos o pálidos y sudorosos,
289
que parecen sin vida, 288
que pierde el control nervioso
de la respiración, 218
que responde, 354, 355
exploración del, 354, 355
que sufre heridas dolorosas en
la pared del tórax, 218
que sufre un infarto cardiaco,
225
rechaza el tratamiento, 430
rechazo del, 80, 430
requiere aspiración adicional,
1009
requieren inmovilización, 368
respiración adecuada, 291
riesgos potenciales para, 21
salvaguarda del, 1095
sentada, “empaquetada”, 820
sentado, 815
sin sospecha de lesión espinal,
69
tiene cierto nivel de alerta y su
respiración es inadecuada,
291
traslado,
a la camilla del hospital, 74
a una institución apropiada,
631
de emergencia, 56
no urgente, 57
urgente, 56
traumatológico, 333, 363, 366,
374, 375, 376
, 377, 410
con lesión grave, 372
con lesión menor/prioridad
baja, 366
evaluación secundaria, 363,
366
exploración física del, 374,
375, 376, 377
identifi cación de molestia
principal, 366
realización de una explora-
ción física, 367
sin lesiones graves, 390
valoración, 8, 285, 292
del TUM y transporte, 1009
determinación de la priori-
dad, 296
inicial, 283
Padres, 934
apoyo a los, 934
Palabras inapropiadas, 802
Palidez conjuntival, 639
Palmar, 108
Palpación, 318, 329, 348
Palpitaciones, 553
PAM (presión arterial media), 321
Páncreas, 138, 146, 534
Pancreatitis, 606
Pánico, 621
Papá, 934
Paracetamol, 963
Parálisis de las extremidades, 808
Paro cardiaco, 399, 501, 504, 864,
959
atestiguado en la ambulancia,
522
coordinación con personas que
desfi brilan, 521
cuidado del paciente, 518
cuidado integral tras el, 509
en paciente embarazada, 917
manejo del, 510
pacientes que vuelven a caer
en, 522

1330. © Editorial El
m
anual
m
oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Índice1278
rescatista con desfi brilador
automático externo, 522
secuencia de manejo del, 514
valoración,
del paciente, 518
y manejo del paciente, 515,
516, 517
Paro respiratorio, 220, 258, 478,
967
Parotiditis, 34
Parto, 889
asistencia en un, 898
atención,
a la madre, 904
después del, 904
complicaciones, 906
múltiple, 909, 910, 920
normal, 898
pélvico, 907
prematuro, 894, 910, 911
preparación de la madre para,
895
Patógenos, 27, 51
exposición laboral a, 36
transmitidos por la sangre, 27,
36
Peligro
biológico, 37
símbolo de, 37
cubrirse y ocultarse, 50
deshacerse de cualquier equipo
estorboso, 49
reaccionar al, 49
tres R de la reacción al, 49
Pelvis, 120, 146, 358, 944, 986
Pene, 141, 146
Penetraciones, 367
Pensamiento crítico, 399
del TUM, 399
Pequeño mal, 548
Perfusión, 131, 146, 150, 164, 172,
670, 677
Perineo, 884, 920
Periostio, 740
Peritoneo, 602, 606, 617
parietal, 602, 617
visceral, 602, 617
Peritonitis, 606, 647, 649
Permeable, 172
Peroné, 121, 147
Perpetradores, 49
Pertussis, 34
Peso corporal, 167
Peste bubónica, 1132
PIC (presión intracraneal), 794
Picaduras de insectos, 873
Piel, 138, 147, 313, 542, 860,
1121
cabelluda, 792
capas de la, 139
color de la, 937
envejecida, 981
pálida, fría y húmeda, 673
revisar el color, la temperatura y
condición de, 343
temperatura y condición de,
314
Pielonefritis, 641, 649
Pierna amputada, 689
Pin de Nader, 1104
Placenta, 887, 921
alumbramiento de, 905
desprendimiento placentario,
912, 920
guiar la salida de, 905
previa, 912, 921
Plan
de atención de desastres, 1067,
1084
para control de exposición a
infecciones, 36
Plano, 108
frontal o coronal, 104
sagital o mediano, 104
transversales u horizontales,
104
Plantar, 108
Plaquetas, 130, 147, 637
Plasma, 129, 147, 159, 636, 637
Politraumatismo, 838, 848
Posición(es)
anatómica, 104, 107, 108
de comodidad es una semise-
dente, 73
de Fowler, 73
de recuperación, 73, 108
decúbito lateral, 108
del paciente, 73
neutral en alineación, 813
para estado de choque, 73
para levantamiento en cuclillas,
75
semi-Fowler, 73, 107
supina, 74
Poste de energía eléctrica roto
con cables conservados, 1098
con caída de los cables, 1097
Posterior, 108
Postura
de decorticación, 796
de descerebración, 796
Precauciones estándar, 51
Preeclampsia, 913, 921
Prefi jo, 108
Pregunta
abierta, 336, 410
cerrada, 336, 410
Presentación
cefálica, 892
pélvica, 906, 907
Presíncope, 553
Presión
arterial, 226, 316, 317, 329,
552
brazalete automático para
medir, 320
colocación del brazalete para
medir la, 318
diastólica, 316, 329
medición por auscultación,
319
medición por palpación, 319
milímetros de mercurio, 318
obtener una lectura de, 344
sistólica, 316, 329
diastólica, obtener la, 321
hidrostática, 160, 172
intracraneal, 169, 794, 834
oncótica plasmática, 159, 172
positiva continua,
bifásica en la vía aérea, 227
en la vía aérea, 227, 474,
488
en la vía respiratoria, 1007,
1017
sanguínea, 131, 147
diastólica, 131, 147
sistólica, 131, 147
sistólica,
obtener la, 321
obtener y registrar la, 321
Priapismo, 384, 410, 640, 809
Prioridad, 299, 300, 304
Problemas legales, 88
Productos herbolarios, 456
aplicación frecuente, 456
Progesterona, 886
Programas de vacunación pública,
14
Prona, 108
Propranolol, 454
Protección
corporal, 1094
de las manos, 1094
ocular, 1094
personal, precauciones univer-
sales, 27
Protectores auditivos industriales,
1095
Proximal, 108
Proyectil, daño directo por, 276
Psicosis aguda, 623
Psoriasis, 101
Pubis, 120, 147
Pulmones, 124, 147, 158, 479
Pulso, 130, 147, 309, 310, 329,
494
braquial, 311, 329
palpación del, 311
calidad del, 311, 329
carotídeo, 311, 329
presencia de, 344
centrales, 131, 147
frecuencia del, 309, 329
fuerza del, 311
periféricos, 130, 147
radial, 311, 321, 329
revisar la presencia y fuerza
del, 344
ritmo del, 311
Punciones, 367
Puntas nasales, 248, 258
Punzón rompevidrios, 1105
Pupila(s), 314, 316, 329
asimétricas, 798
constreñidas, 315
desiguales, 315, 316
dilatadas, 315
exploración de, 315
reactividad, 315
revisar las, 359
se constriñe, 315
simetría y reactividad de, 346
Q
Quemadura(s), 367, 700, 967
agentes que causan, 701
circunferenciales, 703
clasifi cación,
con base en su gravedad, 705
con base en su profundidad,
701
de acuerdo con el agente y la
fuente, 700
de espesor parcial, 701, 702,
719
de espesor total, 702, 719
de primer grado, 719
de tercer grado, 702, 719
determinación de gravedad de,
702
en adultos, 705
en niños menores de 5 años de
edad, 706
método palmar o regla de los
unos, 704
por ácido,
carbólico (fenol), 709
fl uorhídrico, 709

1331. © Editorial El
m
anual
m
oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Índice1279
sulfúrico, 709
por cal seca, 709
por vapores inhalados, 709
químicas, 700
cuidado de urgencia, 710
cuidado del paciente, 708
en los ojos, 706, 710
tratamiento, 709
radiológicas, 711
regla de la palma, 704
regla de los nueves, 703, 704
relacionadas con la vía aérea,
708
superfi cial, 701, 719
térmicas, 700, 707
cuidado de, 707
valoración del paciente, 700
Químicos volátiles, 595, 597, 599
producen vapores que pueden
inhalarse, 595
Quimiorreceptores, 159, 172
Quistes ováricos, 611
R
Radiación, 711, 852, 879
efectos de, 1135
listado vigente de autoridades,
1061
Radio, 121, 147
móvil, 413, 438
portátil, 48, 413, 438
transmisiones durante todo el
llamado, 414
Radiooperador, 414
de urgencias médicas (RUM),
1028
papel del, 1028
RCP (reanimación cardiopulmo-
nar), 88, 120, 128, 506, 528,
857, 865, 950
Reacción alérgica, 171, 448, 453,
559, 873
atención de pacientes con, 568
cuidado del paciente, 564
diferenciación de anafi laxia,
563
grave, 560
hallazgos generales, 563
leve, 563
por alimentos, 560
por insectos, 560
resumen de la valoración, 568
signos y síntomas, 563
valoración del paciente, 564
valoración y manejo de, 566,
567
Reactividad, 329
Realineación de extremidad defor-
mada, 751
Reanimación cardiopulmonar, 88,
120, 128, 225, 233, 418,
528, 670, 729, 857
coordinación de, 513
cuidado tras la, 521
de alto desempeño, 506, 507
dispositivos mecánicos para,
526
en exteriores, 854
neonatal, 894, 903
pirámide invertida de, 903
temprana, 506
terminación de, 527
uso de dispositivos mecánicos,
526
Recalentamiento
activo, 855, 879
rápido de partes congeladas,
859
central, 856, 879
de la parte congelada, 859
pasivo, 855, 879
Recambio, 646, 649
Receptores de estiramiento, 172
Recién nacido, 899, 921
califi cación de Apgar, 900
de término, 911
estimular para que respire, 903
mantener tibio al, 900
prematuro, 911
valoración del, 899
Red de arterias, 161
Refl ejantes para el control del
tránsito, 1090, 1091
colocación de, 1090, 1091
Refl ejo(s)
de arqueo, 202, 212
de búsqueda, 177, 187
de Cushing, 795
de Moro, 177, 187
de succión, 177, 187
palmar, 177, 187
Regiones corporales, 103
Registro de atención al paciente,
424
Regla
de la palma, 704, 719
de los nueves, 703, 719
Regresión, 932
Repetidora, 413, 438
Res ipsa loquitur, 88, 96
Rescates
acuáticos, 870
alcance, 870
lance y arrastre, 870
en hielo, 871
evaluación de la situación, 1092
preparación para, 1092
reconocimiento y manejo de
riesgos, 1092
seguros en el hielo, 872
Resistencia vascular sistémica, 163
Respiración, 125, 147, 164, 206,
214, 217, 219, 291, 311,
312, 329, 465, 852, 879
abdominal, 197, 224
adecuada, 219, 224, 466, 467
signos de, 223
agónica, 284, 518, 528
anatomía y fi siología, 465
atáxica, 796, 834
calidad, 467
celular, 218
compromiso, 808
de la mecánica respiratoria,
217
condiciones respiratorias e in-
tervenciones apropiadas, 221
cuidado del paciente, 468
de Cheyne-Stokes, 796, 834
diafragmática, 808
difi cultad respiratoria, 220
frecuencia respiratoria, 221
inadecuada, 219, 220, 225, 467
signos de, 224
interna, 258
interrupción del intercambio de
gases, 219
laboriosa, 313
mecánica respiratoria, 216
normal, 466
proceso de, 466
profundidad de, 221
pulmonar, 217, 218, 258
ritmo respiratorio, 467
ruidosa, 313
valoración, 223
del paciente, 467
valorar,
la frecuencia y calidad de,
312
primero la, 1077
volumen corriente, 216
Responsabilidad legal, 96
Respuesta
motora, 802
verbal, 802
Revaloración, 410
pediátrica, 944
Revascularización, 525
Revisión sistemática, 19
Ricina, 1133
Rickettsias, 1120
Riesgos eléctricos, 1097
Rinofaringe, 122, 147, 155, 956
Riñones, 141, 147, 648
Ritmo respiratorio, 313, 329
Rivaroxabán, 637
Rodilla
en extensión, 766, 780, 781,
782
fl exionada, 766, 779
Roncus, 342, 473
Ronchas, 349, 561
Ropa segura, 48
Rótula, 121, 147
RPA (relato del padecimiento
actual), 334
Rubeola, 34
Ruido(s)
de la respiración, 937
incomprensibles, 802
intestinales, 613
pulmonares, 342, 472, 473
presencia o ausencia de, 342
respiratorios, 474
valoración de, 383
RVS (resistencia vascular sistémi-
ca), 163, 172
S
Sábana
de rescate aluminizada, 1095
térmica reusable, 1095
Sabotaje, 1135
Saco(s)
alveolares, 194
amniótico, 887, 921
Salida segura del vehículo, 1089
Salmeterol, 454
Salvaguarda del paciente, 1095
Sangrado, 656
capilar, 657, 677
nasal, 668
venoso, 656
Sangre, 159, 500, 636
circulación de, 493
coagulación de, 637
composición de, 129, 493
desoxigenada, 161
excreción, 656
insufi ciente, 219
nutrición, 655
oxigenada, 124, 161
protección, 656
regulación, 656
transporte de gases, 655

1332. © Editorial El
m
anual
m
oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Índice1280
Secundinas, 889, 905, 921
Segueta Glas-Master, 1105
Seguridad
del equipo, paciente y testigos,
8
en carreteras, 1086
infantil, 825, 826
extracción rápida a partir de
un asiento, 825, 826
operaciones de emergencia en
carreteras, 1087
pediátrica, 936
personal, 8
Seguro, 1004
Sello
de solución salina, 457
torácico de Asherman, 726
Sepsis, 543, 544, 552, 557, 672
grave, 543
Septicemia, 162, 323, 672
Servicio(s)
de ambulancia, preparación
para, 1021
de urgencias médicas, 497
médicos de urgencia, 2, 469,
657, 838, 855, 1072, 1092
acceso al sistema, 6
actual, 4
administración de la agencia
de, 21
causas de muertes de traba-
jadores del, 46
componentes del sistema, 5
comunicaciones, 4
datos que se necesitan, 21
en la salud pública, 14
evaluación, 4
funciones de ramifi cación,
1072
fundamentos de la investiga-
ción en, 16
gestión de recursos, 4
información y educación al
público, 4
instalaciones, 4
mejora de calidad, 12
muerte de un compañero, 43
niveles de entrenamiento
en, 7
papel del, 14
preguntas que hacer antes de
participar en una investiga-
ción, 20
prevención de lesiones en
jóvenes, 14
prevención de lesiones en
pacientes geriátricos, 14
recursos humanos y entrena-
miento, 4
regulación y política, 4
rurales, 397
transporte, 4
vigilancia de la enfermedad,
14
Shell-shock, 42
Sibilancias, 342, 473, 956
SIDA (síndrome de inmunodefi -
ciencia adquirida), 34
Signo(s), 334, 410
de alerta en la escena, 1117
de Battle, 380, 381, 797
de difi cultad respiratoria, 957
de dolor precordial, 290
de infarto de miocardio, 864
de Levine, 290
tardío de lesión cefálica, 380
vitales, 306, 309, 334
basales, 357, 359, 368, 384,
417
obtención de, 384
registro de, 307
revalorar y registrar, 394
Sildenafi l, 497
Silla
infantil de seguridad, 965
para escalera, 65
Síncope, 552, 553, 557
causas,
ambientales/toxicológicas,
554
cardiovasculares, 553
hipovolémicas, 554
metabólicas y estructurales,
554
cuidado del paciente, 555
etiología del, 553
valoración del paciente, 555
vasovagal, 554
Síndrome(s)
compartimental, 749, 785
coronario agudo, 493, 528
cuidado del paciente, 496
manejo del, 494
valoración del paciente, 494
de adaptación general, 41
de Down, 999
de Guillain-Barré, 345
de hipotensión supina, 889, 921
de inmunodefi ciencia adquiri-
da, 34
de muerte infantil súbita, 43,
964
del sobreviviente, 1118
torácico agudo, 640
Síntoma, 335, 410
Sistema(s)
911, 6
amortiguador, 125
cardiopulmonar, 131, 154, 164,
217, 219
cardiovascular, 115, 125, 147,
342, 493, 528, 887
anatomía y fi siología, 493
circulatorio, 125, 654, 655
sistémico, 500
corporales, 113
de clasifi cación de materiales
peligrosos, 1059
de comando de incidentes,
1069, 1084
de comunicación, 412
del SMU con uso de repeti-
doras, 414
de conducción cardiaca, 127,
147
de seguridad complementarios,
1096
de traumatología, 4
digestivo, 117, 137, 147, 170,
347, 534
disfunción digestiva, 170
vómito y diarrea, 170
endocrino, 117, 138, 140, 147,
169, 346
defi ciencia de hormonas, 169
disfunción del, 169
exceso de hormonas, 169
esquelético, 788
gastrointestinal, 606
GPS, 1034
hematológico, 636
inmunitario, 170, 348, 560
exploración física, 348
interrogatorio, 348
linfático, 116, 134, 135, 147
muscular, 745
musculoesquelético, 113, 115,
147, 349, 738
nervioso, 116, 135, 136, 147,
168, 344, 788, 789, 835
autónomo, 135, 147, 790,
835
central, 135, 147, 789, 835
disfunción del, 168
disfunción médica, 169
parasimpático, 137
periférico, 135, 147, 789,
835
simpático, 137, 219
pulmonar, 122
renal, 141, 147
renal/urinario, 118, 142
reproductor, 141, 147
femenino, 118, 144
masculino, 118, 143
respiratorio, 115, 122, 123, 147,
155, 164, 225, 339, 928
reticular activador, 532, 557
sanguíneo, 116
START, 1078
tegumentario, 117, 138
urinario, 147, 641, 642
SMIS (síndrome de muerte infan-
til súbita), 43
SMU (servicios médicos de urgen-
cias), 2, 3, 101, 469, 497,
546, 657, 838, 855, 1039,
1072
SNC (sistema nervioso central),
135, 147
SNP (sistema nervioso periférico),
135, 147
Sobredosifi cación, 574, 854
Soluciones intravenosas, 456
preparación de un equipo para
administración de, 456
Sonda(s)
de alimentación, 1012, 1017
de Foley, 1013
de gastrostomía, 974
de traqueostomía, 973
endotraqueal con estilete colo-
cado, 252
gástrica, 1012
urinaria, 641, 649
Sonidos crepitantes, 342
Sonreír, 932
Succión endotraqueal, 40
Sueño, 27
Sufi jo, 108
Suicidio, 619, 626
amenazas de, 626
con detergente, 588
cuidado del paciente, 627
intento de, 626
intentos o amenazas previos
de, 626
plan de, 626
potencial, 626
valoración del paciente, 626
Supervisor de triage, 1075
Sustancia(s)
consumo, 864
consumo excesivo de, 592, 594
valoración del paciente, 596
sobredosis de, 596
T
Tabaquismo, 477, 480
Tabla espinal, 67

1333. © Editorial El
m
anual
m
oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Índice1281
corta, 68
larga, 68
Tablillas acojinadas, 764
Tácticas, 1144
Taponamiento cardiaco, 728
Taquicardia, 163, 164, 309, 494,
501, 504, 528, 553
ventricular, 512, 528
Taquipnea, 101
Tarjeta
de triage, 1078, 1079, 1084
para desastres de Servicios Mé-
dicos de Urgencia, 1080
Tarsianos, 121, 147
Técnica(s)
con dos férulas, 767, 779, 782,
783
con una férula, 780, 781, 784
de valoración, 335
de ventilación artifi cial, 226
en urgencias médicas,
correlación ilusoria, 405
disponibilidad, 405
para el interrogatorio, 335
Técnico(s)
en atención médica prehospi-
talaria, 8
en urgencias médicas, 1, 79,
793, 838
adopción de la práctica, si la
evidencia la sustenta, 16
aprender a amar la ambigüe-
dad, 406
aprender a pensar como un
médico experimentado, 406
aprender de otros, 407
bienestar del, 25
cambiar la manera de pensar,
407
campo de práctica, 79
comprender limitaciones de
tecnología y personas, 406
confi dencialidad y, 90
decidir las funciones de
seguridad, 48
demandas legales contra, 89
desarrollar una base sólida
de conocimiento, 407
dónde ejercerá el, 11
educación, 10
estándar de atención, 80
evaluar la evidencia, 16
exceso de confi anza, 405
fi jación y ajuste, 406
funciones y responsabilida-
des del, 8
investigación, 15
levantamiento y traslado, 8
mejora de la calidad, 80
ninguna conducta funciona
de manera absoluta, 406
obligación moral o ética, 89
organizar los datos en la
cabeza, 407
postular una hipótesis, 16
prevención de caídas, 15
rasgos de un buen, 9
rasgos físicos, 9
rasgos personales, 9
refl exionar sobre lo aprendi-
do, 407
requerimientos de informe
especial, 94
revisión de la bibliografía, 16
satisfacción de búsqueda,
406
seguimiento de protocolos,
1007
sesgo de confi rmación, 405
tiene el deber de actuar, 89
transferencia de atención, 8
valora al paciente en el des-
controlado ambiente, 403
Tejido(s)
blandos, 685
celular subcutáneo, 138, 146,
683
pulmonar, 159
subcutáneo, 719
Teléfono celular, 413, 438
Telemetría, 413, 438, 840
Temperamento, 187
Temperatura, 322
ambiental, 854
corporal, 860
cutánea, 315
disminución de, 854
en una habitación, 854
regulación de, 682
Tendencia, 410
Tendón(es), 113, 147, 744, 746,
785
Tensión, 785
TEPT (trastorno por estrés pos-
traumático), 42
Terminología médica, 98, 99
abreviaturas, 101
acrónimos, 101
Términos médicos, 99
anatómicos, 103
componentes de, 99
cuándo sí y cuándo no usar, 102
de dirección, 103
forma de combinación, 101
lenguaje,
anatómico, 103
fi siológico, 103
prefi jos y sufi jos, 100
raíces comunes, 100
Termómetro, 101
de vidrio, 323
electrónico, 323
Terrorismo, 1112, 1144
blancos simbólicos e históricos,
1116
dispositivos,
múltiples, 1115
secundarios, 1115
edifi cios públicos o zonas de
reunión, 1116
empresas controversiales, 1116
explosiones o incendios, o am-
bos, 1116
internacional, 1113, 1145
interno, 1113, 1145
reconocimiento de los daños
impuestos por la amena,
1117
relación temporal del evento,
1117
respuestas,
ante el, 1118
ante un incidente químico,
1119
de servicios médicos de
urgencia, 1111
riesgo de explosión de carro
bomba, 1119
sistemas de infraestructura,
1116
tiempo, distancia y resguardo
con escudos, 1118
tipo de evento, 1116
uso,
de escudos, 1118
de instalaciones o localiza-
ción, 1116
Terrorista, 1136
Testículos, 141, 147
Testigos, 49, 1096
Tibia, 121, 147
Tinción con meconio, 891, 921
Toma de decisiones, 399
críticas, 28
Tomografía
cerebral de urgencia, 552
computarizada (TC), 380, 800
Tórax, 120, 147, 358, 929, 944,
967, 986
inestable, 722, 723, 735
cuidado del paciente, 724
valoración del paciente, 723
Torniquete, 664, 665, 677
comercial, 665
Tos ferina, 34
Toxicidad, 1128
Toxina(s), 575, 599, 873, 879,
1120, 1127, 1132
botulínica, 1132, 1133
periodo de incubación, 1128
Trabajo
en el tránsito, 1093
en equipo, 838
respiratorio, 937
Trabajo de parto, 889, 921
coronamiento, 892
etapas del, 889, 890
favorecer la comodidad de la
madre, 906
inducido,
por consumo de fármacos,
894
por traumatismo, 894
presentación cefálica, 892
valoración de la mujer en, 891
Tracción manual, 752, 785
Tranquilizantes, 592, 595, 597,
599
Tránsito
manejo del, 1095
uso de bengalas para el control
del, 1095
Transporte aeromédico, 1048
aspectos clínicos, 1048
aspectos operativos, 1048
cómo solicitar un, 1049
Transporte involuntario, 81
Tráquea, 124, 147
Traqueostomía, 233, 380, 410,
973, 1008, 1017
Traslado(s)
a la camilla del hospital, 74
de emergencia, 57, 58
arrastres por un solo resca-
tista, 58
carga por las extremidades,
70
dos rescatistas, 60
métodos con tracción de
sábana, 70
sin sospecha de lesión espi-
nal, 70
un rescatista, 59
del paciente, 61
a una camilla de hospital, 74
al hospital, 1038
directo, 75
no urgentes, 57, 61
levantamiento directo del
piso, 71
urgente, 56
Trasplante renal, 648
Trastorno(s), 1007
bipolar, 621

1334. © Editorial El
m
anual
m
oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Índice1282
cardiacos, causas de, 500
congénito, 1007
convulsivos, 544, 546
cuidado del paciente, 547
de la conducta, 619
de pacientes con difi cultades
especiales, 1000
de salud mental, 621
del corazón, 729
del espectro autista, 1002, 1017
del pensamiento, 623
emergentes, 35
pediátricos, 960
por estrés postraumático, 41
psiquiátricos, 621
respiratorios, 469, 477, 497,
955
con intervenciones apropia-
das, 469
Tratamiento
aleatorizado, 21
intravenoso, 456
supervisor de, 1080
Trauma emocional reciente, 626
Traumatismo(s), 168, 967
a la cabeza, el cuello y la co-
lumna vertebral, 787
a los genitales externos, 918
abdominal, 720
califi cación del, 846
cerrados, 683, 719
contuso, 276, 283, 722
craneoencefàlico, 621
de la cabeza, cuello y columna
vertebral, 69
en el embarazo, 915, 916
en múltiples sistemas/alta prio-
ridad, 372
en tejidos blandos, 680, 799
evidente a la cabeza, tórax,
abdomen o pelvis, 289
faciales, 800
genital, 699
mayor, 854
multisistémico, 837, 838, 848
adaptarse a la situación, 846
principios generales del
tratamiento, 845
recurrir a movimientos de
urgencia o emergencia, 846
musculoesquelético, 389, 675,
699, 736
penetrante, 276, 283, 687
tratamiento, 692
puntuación del, 847, 848
torácico, 720
Triage, 1075, 1084
en el campo, 373
mecanismos de lesión signifi ca-
tivos, 373
primario, 1075
rápido, 1076
secundario, 1079
START, 1076
supervisor de, 1075
tarjeta de, 1078
Triángulo de la valoración pediátri-
ca (TVP), 935
Trocánter mayor, 763
Trombo, 500, 528
Trombosis venosa profunda, 480
Trompas de Falopio, 885, 921
Tronco, 147
Tuberculosis, 34
mandato de observancia para,
39
resistente a múltiples fármacos,
39
TUM atiende pacientes con
sospecha de, 40
Tularemia, 1132
TUM (técnico en urgencias médi-
cas), 1, 3, 79, 497, 588, 738,
793, 801, 813, 838, 845,
896, 945
U
Unidad de aspiración, 207, 208
contenedor de agua limpia de,
208
Uniforme de rescate completo,
1094
Uréteres, 141, 147
Uretra, 141, 147
Urgencia(s)
abdominales, 601
ambientales, 591, 622, 850
cardiacas, 164, 447, 452, 491,
608, 646, 917
reconocimiento y activación
inmediatos, 506
conductuales, 620, 632
cuidado del paciente, 625
valoración del paciente, 624
en el embarazo, 912
en pacientes con difi cultades
especiales, 997
geriátricas, 977
ginecológicas, 882, 918
hematológicas, 633
médicas,
pediátricas, 955
responsabilidades del técnico
en, 1056
obstétricas, 882
operaciones de servicios médi-
cos, 1020
pediátricas, 923, 974
por diabetes, 531, 537, 621,
622
por envenenamiento, 445, 574,
621, 873
psiquiátricas, 619, 620
cuidado del paciente, 625
valoración del paciente, 624
relacionadas con el agua, 863
respiratorias, 158, 446, 464
traumatológicas pediátricas,
965
urinarias, 633
Útero, 141, 147, 885, 921
V
Vacunación
contra hepatitis B, 36
pública, 14
Vademecum, 454
Vagina, 141, 147, 885, 921
Valoración
cardiovascular, 343
exploración física, 343
de pacientes médicos con y sin
respuesta, 351
digestiva, 347, 348
endocrina, 346, 347
musculoesquelética, 349
exploración física, 349
neurológica, 345
pediátrica, 936
de niña de 10 años, 945
de niña de 16 años, 945
del lactante de 11 meses de
edad, 945
primaria, 304
repetir la, 394
rápida de extremidades, 384
rápida de la cabeza, 379
rápida de la cara posterior del
cuerpo, 384
rápida de la pelvis, 384
rápida del abdomen, 383
rápida del cuello, 380
rápida del tórax, 381
respiratoria, 339, 342
secundaria, 332, 356
problemas médicos específi -
cos, 356
traumatológica, 379
rápida, 372, 378, 410
Válvula, 127, 147
unidireccional, 725
Varicela, 34
Vasodilatación, 162
Vasos sanguíneos, 160, 750
dilatados, 162
disfunción de, 162
pérdida de tono, 162
permeabilidad excesiva, 162
receptores de estiramiento, 162
Vehículo
de emergencia, 1030
desplazamiento de la parte
frontal de un, 1108
en una colisión, 1101
estabilización de, 1101
ingreso al, 1104
liberación de las puertas y el
toldo, 1107
para bloqueo, 1088
rescate del,
acceso complejo, 1104, 1105
acceso simple, 1104
sobre el toldo, 1103
sobre las ruedas, 1102
sobre un costado, 1102
suministros y equipo para la
estabilización de, 1103
Vejiga, 141, 147
Velocidad, 54
Venas, 129, 147, 655
cavas, 125, 129, 147
pulmonar, 129, 147
Venda
autoadherible, 716
elástica (tipo ACE), 877
hemostática, 664
Vendaje, 695, 713, 714, 719
compresivo, 663, 677, 715, 719
para inmovilización, 877
voluminoso, 697
de heridas, 717
laxo, 717
universal, 715, 719
Vendoletes, 692
Veneno(s), 575, 599, 873, 879
absorbidos, 576, 589, 590, 599
¿cantidad de sustancias se
expuso el paciente?, 589
¿cuánto tiempo persistió la
exposición?, 589
cuidado del paciente, 589
efectos experimenta el pa-
ciente por la exposición, 589
momento ocurrió la exposi-
ción, 589
¿qué intervenciones se han
realizado?, 589

1335. © Editorial El
m
anual
m
oderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Índice1283
¿qué sustancia es la causan-
te?, 589
valoración del paciente, 589
antídoto, 582
¿cuál es la sustancia específi ca?,
578
¿cuándo ocurrió la exposición?,
578
¿cuánto se ingirió?, 578
¿durante cuánto tiempo tuvo
lugar la ingestión?, 578
ingeridos, 576, 578, 580, 599
comunes, 576
cuidado del paciente, 582
inhalados, 576, 583, 586, 599
¿cuánto tiempo persistió la
exposición?, 585
cuidado del paciente, 585
efectos experimenta el pa-
ciente por la exposición, 585
¿en qué momento ocurrió la
exposición?, 585
¿qué intervenciones se han
realizado?, 585
sustancia es la causante, 585
valoración del paciente, 585
intervenciones que han aplica-
do al paciente, 578
inyectados, 577, 591, 599
Venoclisis, 456, 710
bayoneta de la, 458
cámara de goteo, 456
llave reguladora, 459
puerto de administración, 457
regulador de fl ujo (llave), 457
vigilancia de una infusión intra-
venosa, 460
Ventilación, 124, 147, 150, 164,
216, 219, 226, 258, 466
alveolar, 158, 216, 258
artifi cial, 206, 214, 226, 258
adecuada, 226, 469
del paciente con traqueosto-
mía, 233
inadecuada, 227, 469
automático para traslado, 258
boca-mascarilla, 228
con bolsa-válvula-mascarilla,
231, 232
con BVM,
con dos rescatistas, 232
por un TUM, 232
con presión positiva, 226, 258
continua en la vía aérea, 476
no invasiva, 474
con sospecha de traumatismo,
232
de rescate, 868
dentro o fuera del agua, 865
de salvamento, 951
de un niño, 952
del paciente intubado, 254
no invasiva con presión positi-
va, 227
volumen por minuto, 158
Ventilación-perfusión (V/Q), 217
Ventilador, 1009, 1017
artifi cial doméstico, 973
automático para traslado, 236
domésticos, 1009
Ventrículo, 147
derecho, 125
izquierdo, 127
Vénulas, 101, 129, 147, 161
Vérnix, 901
Vértebra(s), 119, 147, 791, 835
cervical, 791
Vértigo, 553
Vesícula biliar, 138, 147
Vía aérea, 155, 198, 212, 291,
928, 943
abierta, 846
mantenimiento de, 210
apertura de, 198
asistencia para uso de dispositi-
vos avanzados para, 251
dispositivos adyuvantes para,
202
inadecuada, signos de, 197
inferior, 194
King LT-D™, 256
manejo de la, 190
nasal, 202
obstrucción, 211, 864
parcial de, 947
oral, 202
permeable, 158, 192, 212
secuencias para limpieza, 950
superior, 158, 193
valoración inicial, 196
Vía respiratoria, 1124
de un niño y un adulto, compa-
ración,
211
Víboras
de foseta, 876
venenosas, 875
Vibrio cholerae, 1132
Vinculación afectiva, 187
Violencia, 48
Viruela, 1134
inmunización contra, 1134
Virulencia, 1128
Virus, 1120, 1127, 1133
Volcadura, 274
Volumen sanguíneo, 929
contractilidad, 163
por latido, 163
por minuto, 163
poscarga, 163
precarga, 163
Voluntad anticipada, 83, 96
Vómito, 347, 673, 961
W
Warfarina, 637, 668 Watt, 413, 438
X
Xifoides, 606
Y
Yersinia pestis, 1132
Yeyuno, 137
Z
Zapatos antiderrapantes, 48 Zona
caliente, 1057, 1084
de peligro, 265, 283, 1057,
1096
establecimiento de, 266
de triage, 1084
fría, 1057, 1084
segura, 1035, 1057, 1088
tibia, 1057, 1084
Zoonosis, 1130
Zoonótico, 1145

1336. Esta obra ha sido publicada por
Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.,
y se han terminado los trabajos de esta
primera edición el 12 de diciembre del 2016,
en los talleres de Impresora y Editora Xalco S.A. de C.V.,
J.M. Martínez 301, CP. 56600
Chalco, Edo. de México,
1a. edición, 2017
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