CUIDADOS CRITICOS OBJETIVO DEL MONITOREO.pdf

CUIDADOS CRITICOS

1. CAUIDADOS DE
ENFERMERIA EN EL
SISTEMA
CARDIOVASCULAR EN
CUIDADOS CRITICOS
Lic. Juan Fernando Mamani Ochoa
Diplomado en Educación Superior
Diplomado en Enfermería en Hemodiálisis
Diplomado en Enfermería en Urgencias y Emergencias
Maestría en Enfermería en Cuidados Críticos y Terapia Intensiva
Exp. Diplomado en Terapias de Soporte Multiorgánico

2. CONTEXTO
Elpacientegraveo
critico,comonosotros
lellamamos,esaquel
quetieneafectadouno
omassistemasdesu
cuerpo,loquelopone
enriesgovitaloen
riesgodequedarcon
gravessecuelas.Hacia
todosestosenfermos
estándirigidosnuestros
esfuerzoshumanosy
científicos.

3. MONITOREO
HEMODINAMICO

4. EVALUACION Y MONITOREO CIRCULACION -PERFUSIÓN

5. MONITOREO HEMODINAMICO –RESPIRACIÓN –PERFUSIÓN Y
ELIMINACION

6. HEMODINAMICA
Presión
intravascular
Flujo sanguíneo
Fenómenos físicos implicados
En el proceso de perfusión tisular:
Dinámica de la sangre en un circuito

7. Mediciones
hemodinámicas
Medir
seriadas
variaciones
Flujo y
presión
Compartimientos
arterial y venoso

8. ➢Función cardiaca
oVolumen intravascular: sangre circulante
oInotropismo: fuerza de contracción
oVasoactividad:vasoconstricción y
vasodilatación
oCronotropismo:frecuencia de las
contracciones y sincronia
HEMODINAMICA

9. MONITOREO HEMODINÁMICO: INDICACIONES
ESTADOS DE
BAJO DÉBITO
HIPOVOLEMIA
➢deshidratación
➢hemorragia
➢quemaduras
➢trauma
SHOCK
➢séptico
➢cardiogénico
➢neurogénico
➢anafiláctico
ALTERACIONES
DE LA FUNCIÓN
➢falla Cardiaca
➢miocardiopatías
➢IMA

10. SEGUIMIENTO HEMODINAMICO Y MONITOREO

11. INDICADORES HEMODINAMICOS AL EXAMEN FISICO
Nivel de conciencia
Color
Temperatura
Llenado capilar
Gasto urinario
Signos vitales (Fc. Fr, P.A. Sat.02)

12. VALORACION DE VARIABLES
Perfusión periférica:
Color de la piel
Temperatura
Llenado capilar
Perfusión central:
Diuresis
Pulso
Frecuencia
Presión arterial
Presión venosa central

13. MONITOREO
HEMODINÁMICO
NO INVASIVO
✓Oximetría de Pulso
✓Registro automatizado
de PA
✓electrocardiograma
INVASIVO
✓PA directa: línea arterial
✓PVC
✓Catéter Swan Ganz

14. ¿Qué es la Pulsioximetría?
Es la medición no invasiva del
oxígeno transportado por la
hemoglobina en el interior de
los vasos sanguíneos.
Determina de manera
continua y confiable la
saturación de oxígeno (SaO2)
en el momento preciso.
Oximetría de pulso es
Considerado el Quinto
signo vital

15. OBJETIVO
Minimizar episodios no
reconocidos de hipoxemia.

16. MONITOREO
CARDIOVASCULAR...
2.-MONITOREO CARDIACO .-Registro gráfico del latido
cardiaco en el monitor.
Objetivos : IDENTIFICAR ARRITMIAS OPORTUNAMENTE
TRATAR ARRITMIAS INMEDIATAMENTE
EVITAR COMPLICACIONES
CARDIACAS
3.-LA ELECTROCARDIOGRAFIA .-Registro gráfico de la conducción eléctrica del
corazón. Son doce .
EL MONITOREO TAMBIÉN INCLUYE EVALUACIÓN DE LA PIEL(T °Y
COLOR),LECHOS UNGUEALES VENAS YUGULARES Y LLENADO CAPILAR.

17. ¿Cómo funciona?
El dispositivo
emite luz con dos
longitudes de onda
660nm (roja) y
940nm(infrarroja)
características de
la oxihemoglobina
(HbO2) y la
hemoglobina
reducida.
Mide la saturación funcional de
la Oxihemoglobina
Diferencia en la absorción de
luz entre oxihemoglobina y
hemoglobina reducida.
Fotodetector de la onda pulsatil

18. Es necesaria la
presenciadepulso
arterialparaqueel
aparato reconozca
algunaseñal.
¿Cómo funciona?
EL sensor que se
coloca al paciente
en el dedo de la
mano, del pie, en la
oreja o en la nariz

20. INDICACIONES
Durante el traslado
intray extrhospitalario
a pacientes inestables
por su situación
respiratorio y/o
hemodinámica.
En monitorización
constante de los
gases sanguíneos, en
especial en áreas de
cuidados intensivos,
medicina de urgencias
y anestesia.

21. VENTAJAS
Monitorización instantánea,
continua y no invasiva.
No requiere entrenamiento
especial.
Es fiable en el rango de 80-
100% de saturación
Informa la FC y alerta sobre
dism.enperfusión de los
tejidos.
Técnica barata.
Asequible en todo nivel de
atención.

22. DESVENTAJAS
La pulsioximetríano
informa sobre el pH ni
PaCO2.
No detecta
hiperoxemia.
No detecta
hipoventilación
Los enfermos críticos
suelen tener mala
perfusión periférica.

23. LIMITACIONES Y CAUSAS DE ERROR
El manguito de la tensión en el mismo
lado que el transductor.
La ictericia no interfiere.
Mala perfusión periférica por frío
ambiental, hipotensión,
vasoconstricción.
Laca de uñas, pigmentación de la piel

24. LIMITACIONES Y CAUSAS DE ERROR
Anemia severa
Interferencias con otros aparatos
eléctricos.
El movimiento
Contrastes intravenosos
Luz ambiental intensa

25. 1.-MONITOREO DEPRESIÓNARTERIAL.-Fuerzaqueejercela
sangresobrelasuperficieinternadelasarterias,conelfinde
originarselaCirculaciónSanguínea.
.Lapresiónarterialvaríaduranteelciclocardíaco
❖P. SISTOLICA .-P. MÁX. DURANTE LA SISTOLE 90-140 (fase de
contracción)
❖P.DIASTOLICA .-P.MÍN. DURANTE LA DIASTOLE 60-90. (fase de
llenado o relajación)
❖P.MEDIA .-Presiónpromediomedidasobreunciclocardíaco
completo,estárelacionadoconlacapacidaddeperfundirTODOSlos
tejidosdelcuerpo.(70-105)
PAM=PD+(PS-PD)/3
PAM=PS+2PD/3
MONITOREO
CARDIOVASCULAR

26. MONITOREO CARDIOVASCULAR NO INVASIVO...
FACTORES QUE AFECTAN LA P.A. .
❖GASTO CARDIACO .-volumen de sangre expulsada por el
ventrículo izquierdo o el derecho en la aorta o tronco pulmonar
por minuto AFECTA LA PRESIÓN SISTÓLICA
GC= VS x FC
VS = cantidad de sangre expulsada con cada latido, regulado por
Precarga (Ley de Frank Starling), contractilidad y la Postcarga.
mecanismos que dependen a su vez del retorno venoso.
FC= número de latidos por minuto , afectado por la estimulación
del sistema nervioso autónomo simpático y parasimpático.
❖RESIST. PERIFERICA .-dificultad al avance del flujo sanguíneo
que presenta la totalidad del circuito sistémico, REFLEJADA
POR LA PRESIÓN DIASTÓLICA. Factores son: viscosidad de la
sangre, longitud y radio del vaso.

27. MONITOREO
CARDIOVASCULAR...
2.-MONITOREO CARDIACO .-Registro gráfico del latido cardiaco en el
monitor.
Objetivos : IDENTIFICAR ARRITMIAS OPORTUNAMENTE
TRATAR ARRITMIAS INMEDIATAMENTE
EVITAR COMPLICACIONES CARDIACAS
3.-LA ELECTROCARDIOGRAFIA .-Registro gráfico de la conducción eléctrica
del corazón. Son doce .
EL MONITOREO TAMBIÉN INCLUYE EVALUACIÓN DE LA PIEL(T °Y
COLOR),LECHOS UNGUEALES VENAS YUGULARES Y LLENADO CAPILAR.

28. ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)
Mide los voltajes en la superficie corporal y se
utiliza para evaluar los fenómenos
electromecánicos de la contracción cardíaca.
El ECG estándar de 3 derivadas se registra en
1-brazo derecho (BD) (aVR)
2-brazo izquierdo (BI) (aVL)
3-pierna izquierda (PI) (aVF)
Las derivaciones estándares de los miembros
se definen como:
derivación I (BI-BD)
derivación II (PI-BD)
derivación III (PI-BI)

29. ELECTROCARDIOGRAMA

31. Monitoreo de ECG y arritmias

32. VALORACIÓN DE EKG

33. VALORACIÓN DE EKG
VALORACIÓN DE EKG

34. MONITOREO INVASIVO
Lamonitorizacióninvasivasedefinecomolamedidade
losparámetrosvitalesconinvasióndelostejidos,estas
formasdemediciónconstituyenunapartefundamental
deltrabajoenlasUnidades.
Sellevaacaboatravésdedispositivosexternoscon
especificacionesycaracterísticasespecialesyvulneran
laintegridaddelasbarrerasnaturalesdelorganismo,es
necesariouncuidadoespecificoyunconocimiento
especialparasu inserción,manipulación,
mantenimiento,interpretacióndelosvaloresy
posteriormentesuretiro.

35. VALORACIÓN DE LA CURVA ARTERIAL
LINEA PLANA
ONDA AMORTIGUADA
ONDA RESONANTE
LECTURA IRREAL
PROBLEMAS DE
LA CURVA
ARTERIAL

36. COMPLICACIONES

37. Paraelmonitoreoinvasivoa
parte del monitor
multíparametros,esnecesario
tenertransductores,queson
sensoresquetransformanla
presióndeunliquidoenseñal
eléctricaparasuposterior
análisis.Estosposeenun
sistemadelavadodearrastre
continuaqueseadaptaalos
diversoscatéteresyatravés
deinterfasesenvíanlas
señalesalosmonitoresde
formanuméricaygrafica.

38. TRANSDUCTORES
•Instrumentosquetransformanloscambiosde
presiónenseñaleseléctricasaptasparaser
acondicionadas,trasmitidas,amplificadas,
desplegadasenelosciloscopiooregistradas.
•Loscambiosdevoltajesqueseproducenson
proporcionalesaloscambiosdepresión.

39. Eje flebostático y calibración

40. LA PRESION INTRARTERIAL

41. SISTEMA PARA MONITOREO DE
PRESIONES INVASIVAS

42. SISTEMA PARA MONITOREO DE
PRESIONES INVASIVAS

43. LA PRESION INTRARTERIAL
permite un óptimo monitoreo de la PA
es más precisa
los valores son 2 –8 mm Hg mayores
que con el manguito
en pacientes críticos pueden ser
10 –30 mm Hg mayores que con el
manguito
las presiones de manguito no son
confiables si hay vasoconstricción
acentuada ó disminución del volumen
sistólico

44. LA PRESION INTRARTERIAL
su mejor indicación es en el paciente en
estado de shock
principales desventajas :
-riesgo adicional
-errores si el operador no es capacitado
-equipo costoso

45. LA PRESION INTRARTERIAL :
Contraindicaciones
Pac. con enf. vascular periférica
Pac. con desórdenes hemorrágicos o
con agentes anticoagulantes o
trombolíticos
Puntura arterial en áreas de
infección, sitios de cirugía vascular
previa y/ó a través de material de
injerto sintético.

47. Curvas de presión arterial en el monitor

48. Muesca dicrótica
0
20
40
60
80
100
120
mmHg
Presión sistólica
Presión diastólica
}
Presión de
pulso (PP)
PAM(1/3 PP) + PD
•

49. INTERPRETACIÓN DE LAS
ONDAS DE PRESION ARTERIAL

50. Variables
de
interpretación
hemodinámica
✓Precarga: se mide con Swan Ganz
✓Postcarga: se expresa en la RVS (Resistencia
Vascular sistemica) y RV Pulmonar
✓Resistencia arterial sistémica: se obtiene por:
cálculo PAM; PVC y GC.
✓Gasto Cardiaco: FC x Vol. sistólico de eyección
✓Volumen sistólico de eyección
✓Índice sistólico de eyección
✓Contractilidad

51. Precarga: volumen que distiende el VI antes de la
contracción o sístole.
•Hipovolemia
•Deshidratación
•Vómitos
•Diarrea
•Exceso de diuréticos
•Taquicardia > 120 x’
•Sepsis
•Anafilaxis
•Vasoconstricción:
•hipotermia
•estimulación simpática
•exógena o endógena
•Hipervolemia
•Sobrecarga de volumen
•Insf.Renal oligoanúrica
•Falla Cardiaca
Estados en que
Precarga está
Estados en que
Precarga está

52. Postcarga: resistencia a la eyección ventricular.
El lado derecho se
expresa como
Resistencia
Vascular
Pulmonar
RVP
El lado izquierdo
se expresa como
Resistencia
Vascular
Periférica
RVPe
la postcarga:
•Vasodilatación por
sepsis,
•hipertermia,
•hipotensión y
•drogas
vasodilatadoras
la postcarga:
•Vasoconstricción
•hipovolemia
•hipotermia,
•hipertensión y
•Estenosis aórtica

53. Resistencia Arterial sistémica: cálculo PAM, PVC y
GC.
RVS = PAM –PVC x 80
GC
La postcarga no es estimulada íntegramente por la
resistencia vascular ya sea pulmonar o sistémica.
La resistencia también está influenciada por
la viscosidad de la sangre y la
resistencia valvular.

54. GC:es el producto de la FC por volumen sistólico de
eyección en litros por minuto.
GC = FC x VS
GC
GC
•Mal llenado ventricular con hipovolemia
•Mal vaciamiento ventricular por valvulopatías o
alteraciones de la contractibilidad
•Aumento de RVS por hipertensión,
vasoconstricción, Insuficiencia mitral
y defectos septales entre otros.
•Aumento de la demanda de O2: ejercicio
•Enfermedades hepáticas y tirotóxicas
•Embarazo
•Dolor, temor, ansiedad
•Respuesta a inflamación sistémica precoz con
disminución de la RVS.

55. Volumen sistólico de eyección e
Índice sistólico de eyección
Volumen de sangre eyectado por c/ latido. En un corazón disfuncionante
Lo primero en caer es el VS o IS. Al inicio se puede mantener en
parámetros normales por mecanismos compensadores. Es uno de los
parámetros más importantes en la monitorización invasiva.
VS = GC (ml/ min)
FC (min)
FACT. DETERMINAN EL VS
PRECARGA
POSTCARGA
CONTRACTIBILIDAD

56. CONTRACTIBILIDAD: habilidad del músculo cardiaco para
contraerse
Más alargamiento de
fibra muscular
➢Mayor fuerza de contracción
➢Mayor volumen de sangre
(Ley Frank-Starling)
CONTRACTIBILIDAD
Estimulación simpática endógena o
por catecolaminas exógenas como:
Dobutamina, Adrenalina y Dopamina
CONTRACTIBILIDAD
Enf. que alteran el músculo cardiaco
Hipoxemia, acidosis y por acción de
drogas c/ efecto inotrópico negativo.
La contractibilidad no puede ser medida pero si inferida a partir del VS o IC

57. MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO
•LÍNEA ARTERIAL
•PVC
•CATÉTER SWAN GANZ

58. MEDICIÓN DE LA PVC

59. Catéter Swan Ganz
Nospermitiráanalizarel
perfilhemodinámicode
unpacienteycaracterizar
laetiologíadesu
hipotensión y/o
hipoperfusión.
Estedebeserinsertado
porunprofesionalque
conozcatantolatécnica,
lascomplicacionescomo
lainterpretacióndelos
parámetrosque se
derivandesuinstalación.

60. MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO: abordaje por
subclavia

61. Monitoreo hemodinámico: Swan Ganz
Sistema de
Inflación
Trasductor
Distal
Proximal
infusión

62. Swan Ganz: descripción
Trasductor
Trasductor de presiones
▪Es una conexión que permite
adaptarse a un monitor para el
registro térmico continuo, sistemas
de transducción, amplificación,
grabación y cálculo del GC.
▪A 4 cm. del final del catéter
presenta un sensor de
temperatura (termistor).

63. Swan Ganz: descripción
➢La luz proximaltiene su salida
a 20 -30 cm. del extremo del
catéter. Tras colocarse el Swan-
Ganz debe quedar ubicada en
AD y capta la presión de esta
cavidad y, es por ella por donde
introducimos el suero frío para
medir el gasto cardiaco.
➢Puede usarse para administrar
medicación, si bien no es
aconsejable para evitar su
manipulación.
Proximal
Distal

64. CATÉTER DE SWAN GANZ
Distal
Proximal
➢Laluzdistalcuyaubicación
correctaesenunagran
ramificacióndelaarteria
pulmonar.
➢Por ella recibimos la PAP y la
PCP.
➢No debe usarse para la
administración de medicación, y
la extracción de sangre a su
través sólo debe realizarse por
indicación específica.

65. CATÉTER DE SWAN GANZ
*Sistema de inflación del balón.
➢En su extremo externo presenta una válvula
que permite bloquear la entrada o salida de
aire. Tiene una jeringa de 1,5 cm. incorporada.
➢A unos 2 cm. del final del catéter se encuentra
el balón el cual, al hincharse, posibilita el
enclavamiento y, con ello, la medición de la
PCP.
➢Se introducirá por su través únicamente aire o
CO2, nunca líquidos.
➢La cantidad máxima para el modelo 7F es de
1,5 cm. para conseguir que enclave.
➢El desinflado debe ser pasivo.
Sistema de
Inflación

66. SWAN GANZ: fundamentos fisiológicos
Permite evaluar el corazón de tres maneras:
1)Valoración del funcionamiento
del corazón como bomba
✓Presión de llenado 16-20 mm Hg
✓Presiones aurículo-ventriculares
✓Presión de arteria pulmonar
2)Determinación numérica del GC
3)Extracción de sangre venosa de
muestras mezcladas

67. Valoración del funcionamiento del corazón como
bomba
PRESIÓN DE
LLENADO
16-20 mm Hg
Se basa en la Ley de Starling
GC llenado diastólico
la dilatación de fibras
miocárdicas
la fuerza de contracción
se llena de sangre
durante la diástole y la
presión interior del ventrículo
Potente contracción ventricular
Volumen sistólico normal

68. Valoración del funcionamiento del corazón como
bomba
PRESIÓN
CAPILAR DE
ARTERIA
PULMONAR
La PCP refleja la
presión
de aurícula izquierda

69. Swan Ganz: Determinación del GC
Seintroduceporlavíaproximaldel
catéter10mldesuero(fisiológicoo
glucosado5%),estesuerosemezcla
conlasangreenlaADycontinuapor
elSistemacirculatorio.
Un termistor(sensibleala
temperatura)situadoenelextremodel
conductodistaldelcatétermidela
temperaturadelasangrepulmonar,y
undispositivoeléctricodecálculo
previamenteconectadoalcatéter
determinanuméricamenteelGCtrasla
inyeccióndelasolución.

70. CATÉTER SWAN GANZ: APLICACIONES
Falla cardiaca
Hipovolemia
Control preventivo
Taponamiento cardiaco

71. AD VD AP CP
EVOLUCIÓN DE
LAS
PRESIONES
DURANTE LA
INSERCIÓN DEL
CATÉTER DE
SWAN GANZ

72. ¿Cuándo hay alteraciones de las presiones
hemodinámicas?
✓Déficit de volumen
✓Vasodilatación AP
inducida por
fármacos
✓Déficit de volumen
✓Dilatación venosa
✓HTTP/ enf. Pulmonar
✓Valvulopatía mitral
✓Insuficiencia VI
✓Shunt Izq →der.
✓Hipoxia
✓Embolia pulmonar
✓Insuficiencia VI
✓Taponamiento cardiaco
✓Valvulopatía mitral
✓Pericarditis constrictiva
✓Sobrecarga de volumen
de PAP
de PAP
de PEAP (°P enclavamiento
Arteria pulmonar )
de PEAP

73. MEDICIÓN DE PCP CON BALÓN
ENCLAVADO Y DE LA PAP TRAS
DESENCLAVAR EL BALÓN

74. Balóninsufladolento→observaronda
en el monitor.→trazado de
enclavamiento→suspenderinflado
delbalón.
COMPLICACIONES
1. ROTURA DE BALON debido al uso prolongado del
SG.
sospechar cuando hay
resistencia a hinchar el balón
No se amortigua la curva de
PAP
aparece sangre en la jeringa
NUNCA SE DEBE INTRODUCIR AIRE

75. Elinfladoexcesivopuedeprovocar
sobre-distensióndelaAP,conel
consiguientepeligroderoturadel
vaso.
Nunca se debe superar el volumen máximo de inflado
COMPLICACIONES
ROTURA DE LA AP
Es una complicación muy
grave
Esta desencadenada por
inflado excesivo del balón,
erosión causada por la punta
del catéter
Factores coadyuvantes:
➢Anticoagulación propia o
inducida
➢edad avanzada
➢hipertensión arterial pulmonar

76. INFARTO PULMONAR
Por migración distal del catéter
mantenimiento de un balón hinchado durante un
tiempo excesivo.
formación de un trombo alrededor del extremo del
catéter o tromboembolia del mismo.
monitorizarse siempre la curva de la PAP( presión
arterial pulmonar)
PUEDE PREVENIRSE SI SE OBSERVA QUE LA CURVA DE PCP NO
DESPARECE DEL MONITOR

78. INFECCIONES Y TROMBOFLEBITIS
•No mantener el SWG más de 72 horas.
•Curar diariamente el punto de punción.
•Cambiar los sistemas cada 48 horas
•Manipular lo menos posible el catéter.
•Utilización de técnica aséptica.
•Identificar precozmente los signos de
infección.

79. SEGUIMIENTO HEMODINAMICO Y MONITOREO

80. MONITOREO HEMODINAMICO –RESPIRACIÓN –PERFUSIÓN Y
ELIMINACION

81. ROL DE ENFERMERIA DURANTE SEGUIMIENTO HEMODINAMICO
ESTADO DEL
PACIENTE
SOPORTE DE
ORGANOS
VALORACION
HEMODINAMICA
VOLUMEN URINARIO
OBJETIVIDAD DEL
TRATAMIENTO
CAMBIOS EN EL
TRATAMIENTO USO
DE FARMACOS
SUPERVIVENCIA DEL
PACIENTE

82. RESPUESTA HEMODINAMICA DURANTE LOS SOPORTES
MULTIORGANICOS
Noradrenalina
(0.03 -3
mcg/kg/min)
Dopamina
(2 –20
mcg/kg/min)
Dobutamina
(1 -20
mcg/kg/min)
Adrenalina
(0.01 –1
mcg/kg/min)

83. ROL DE ENFERMERIA
•RITMOSINUSAL!!!!
•Desequilibrio iónico
(K,Na,Ca,Mg,etc.).
•Arritmias
•(dolor,sedación,etc,)
•IAM
•PCR??(RCP)