CUIDADOS PALIATIVOS EN GERIATRIA

CUIDADOS PALIATIVOS EN GERIATRIA

1. CUIDADOS PALIATIVOS
EN EL ADULTO MAYOR
DRA. ROXANA MANCO CAICHO
MÉDICO GERIATRA
HOSPITAL ALMENARA

2. no hay sufrimiento

3. CUIDADOS PALIATIVOS
Esunaespecialidadmédicainterdisciplinariacuyofin
principalesPREVENIRYCALMARelsufrimientoy
brindarlaMEJORCALIDADDEVIDAparalos
pacientesysusfamiliasqueenfrentanenfermedades
serias.
principios primarios

4. PRINCIPIOS
Manejo de los síntomas.
como se realiza?

5. Establecer metas de cuidado en
base a las preferencias y valores
de los pacientes.

6. comunicación sostenida entre el paciente y todas las
personas involucradas en su cuidado.

7. Soporte espiritual, psicosocial, y
práctico a los pacientes y sus
cuidadores.
adecuada relación médico/paciente

8. Coordinación con todos
los niveles de atención.

9. no solo esta limitado a cuidados al final de la vida, sino Calmar el sufrimiento en todos los estadios de enfermedad

10. Establecer metas de cuidado en base
a las preferencias y valores de los
pacientes.
vgi

11. VALORACIÓN GERIÁTRICA
INTEGRAL
VGI

12. EVALUACIÓN DE LOS
SÍNTOMAS
Unodelosprincipalesfocosdelcuidadopaliativoes
calmarelsufrimientofísicoatravésdelaidentificación
ytratamientodelossíntomas.
Arch Intern Med.2004 Nov 22;164(21):2321-4.
The burden of symptoms among community -dwelling older
persons with advanced chronic disease.
Walke LM1, Gallo WT, Tinetti ME, Fried TR.
86% reportaron al menos un síntoma que fue calificado como moderado o severo, 69%
tuvieron al menos dos de los síntomas.

13. TI
Pharmacological management of persistent pain in older persons.
AU
American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons
SO
J Am Geriatr Soc. 2009;57(8):1331.

14. EVALUACIÓN DE LOS
SÍNTOMAS
Lospacientesadultosmayorestienenfrecuentemente
deteriorocognitivo,motor,visualoauditivoqueimpide
unaadecuadaevaluacióndelapresenciaeintensidad
delossíntomasyelmétododeevaluacióndebeser
modificadosegúnlanecesidad.
Lamismaescaladeevaluacióndebeserusada
regularmente,asíelmédicopuedeevaluarlos
síntomaseneltranscursodeltiempo,yestablecer
metasrazonables.

15. EVALUACIÓN DE LOS
SÍNTOMAS
Cuandoelpacientecondemencialeveamoderadareportadolor,
ellosfrecuentementenopuedenrecordarlossíntomas
adecuadamente,ypuedennosercapacesdeintegrarlossíntomas
dedolor.
SOLUCIÓN:Másfrecuenterevaluaciónesrequeridaparaidentificar
yevaluarlaseveridaddeldolor.Prestaratenciónasusalteraciones
delhumor,deteriorofuncional,ycambiosenconducta.

16. EVALUACIÓN DE LOS
SÍNTOMAS
Enpacientescondeteriorocognitivoseveroquienesno
comunicanverbalmenteeldoloryotrossíntomas,debe
evaluarselapresenciadeagitación,confusiónincrementadao
movilidaddisminuida.
SOLUCIÓN:Observacióndirecta,yatravésdeinformaciónde
loscuidadores.Sepuedeevidenciarconductasrelacionadasal
dolorpormediodeladeambulación,transferencia,ycuidado
personal.

17. Expresiones faciales
Ligero ceño fruncido; cara triste , asustado
Haciendo una mueca , la frente arrugada , los ojos cerrados o apretados
Cualquier expresión distorsionada
Parpadeo rápido
Verbalizaciones , vocalizaciones
Suspirando , gimiendo.
Gruñidos , cantando , gritando
Respiración ruidosa
Pidiendo ayuda
Abusivo verbalmente
Movimientos corporales
Rígidez , postura tensa del cuerpo , postura de protección.
Inquietud
Mayor respuesta al estímulo, meciéndose
Movimiento restringido
Cambios en la movilidad y marcha
Los cambios en las interacciones interpersonales
Agresivo , combativo , se resiste.
Disminución de interacciones sociales
Conducta socialmente inapropiada, perjudicial
Se aparta.
Los cambios en los patrones de actividad o rutinas
Rechazar la comida , cambios en el apetito
Aumento en los períodos de descanso
Sueño, cambios en el patrón de sueño
El cese repentino de las rutinas comunes
El aumento de vagabundeo
cambios en el estado mental
El llanto o las lágrimas
Aumento de la confusión
Irritabilidad o angustia
Conductas al dolor en pacientes con deterioro cognitivo

18. TI
Pharmacological management of persistent pain in older persons.
AU
American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons
SO
J Am Geriatr Soc. 2009;57(8):1331.

19. MANEJO DE LOS SÍNTOMAS
Elmanejodelossíntomas,requieremodificarsede
acuerdoalascomorbilidadesocambiosfisiológicos
asociadosconelenvejecimiento.
Elección:Enbasealafuenteeintensidaddeldolor,
lasrespuestaspreviasdelpaciente,ylasreacciones
alasmedicacionesanalgésicas,yfuncióndelos
órganosprincipales.

20. MANEJO DE LOS SÍNTOMAS
DOLORSOMÁTICO CRÓNICO:Dolorpersistente
quepuedesermalignoonomaligno.

21. MANEJO DE LOS SÍNTOMAS
Pacientes ancianos con cáncer
experimentan dolor en el curso de
la enfermedad. Muchas veces
consecuencia del tratamiento.

22. DOLOR NO TRATADO, O NO RECONOCIDO

23. Tratamiento
Elusodemedicaciónanalgésicaeslamáscomún
estrategiaenelmanejodeldolorenlosadultos
mayores.
PeroCAMBIOSFISIOLÓGICOSpuedenresultaren
altosnivelesséricosdemedicamentosapesardelas
mismasdosisusadasqueenmásjóvenes
MAYORESEVENTOSADVERSOS.
SOLUCIÓN:Iniciarcondosismásbajas.
Pharmacological management of persistent pain in older persons.
AU
American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons
SO
J Am Geriatr Soc. 2009;57(8):1331.

24. Tratamiento
CÁNCER:Terapiaconopioideseslaprimeralineapar
manejodeldolorcrónicomoderadoasevero.
DOLORNOMALIGNO:Elusodeopioideses
controversial.LaAGSindicaelusodeopioidespara
ancianosquepersistencondolormoderadoasevero
apesardeterapia.
Pharmacological management of persistent pain in older persons.
AU
American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons
SO
J Am Geriatr Soc. 2009;57(8):1331.

25. The Comparative Safety of Analgesics in Older Adults With Arthritis FREE
Daniel H. Solomon, MD, MPH; Jeremy A. Rassen, ScD; Robert J. Glynn, PhD; Joy Lee, BA; Raisa Levin, MS; Sebastian Schneeweiss,MD, ScD
[+] Author Affiliations
Arch Intern Med. 2010;170(22):1968-1978. doi:10.1001/archinternmed.2010.391.///// 12,840 pacientes, edad promedio 80 años osteartrosis, y ar

28. EFECTOS ADVERSOS
DE OPIOIDES
Nauseas
Estreñimiento
Prurito
Sedación
Confusión
Delirium (confusión).
Impactación fecal
Retención Urinaria

29. AJUSTE DE DOSIS
Iniciar con dosis bajas, monitorizar muy
detalladamente, y aumentar la dosis según lo
requerido.
A
DE LA DOSIS
RECOMENDADA
PARA ADULTOS
Pharmacological management of persistent pain in older persons.
AU
American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons
SO
J Am Geriatr Soc. 2009;57(8):1331.

30. TRAMADOL MORFINA
Start with 25 mg orally once daily
May increase daily dose by 25 to 50
mg after 3 to 7 days; give in 3 or 4
divided doses
Age ≤75 years: Maximum 400 mg
daily
Age >75 years: Maximum 300 mg
daily
Renal impairment (CrCl <30 mL/min):
Maximum 200 mg daily irrespective of
age.
Start with 2.5 to 10 mg orally every
four hours as needed (an oral
solution is available for initial low
doses; lowest tablet strength
available in US is 15 mg)
After 3 to 7 days determine 24-hour
dose requirement and convert to
extended release

31. DOLOR NEUROPÁTICO
Común en adultos mayores.
Neuropatia diabética, neuralgia post herpética,
estenosis canal medular.

32. GABAPENTINA

33. GABAPENTINA
Iniciartratamientoconunadosisde100mgporla
noche.Yaumentardosissegúnlapresenciade
eventosadversosyrespuesta.Puedesertituladoaun
máximode36oomg/24horas.Peroladosismáxima
toleradaenelancianoesde1200mg/24horas.
PREGABALINA.No haydosisespecífica
recomendada(normalmenteseindica75mgdos
vecesaldía),peroiniciarcon25a50mgdosvecesal
díaeslorecomendado.Retirarpaulatinamente
ambosmedicamentos.

34. DOLOR NEUROPÁTICO
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Y
CARBAMAZEPINA deusolimitadoenadultos
mayores.
ElusodeInhibidoresdelarecaptacióndeserotonina
oinhibidoresderecaptaciónmixtossontambién
indicadoscomocitalopram,venlafaxina,duloxetina.
Gapapentin. In: Hospice and Palliative Care Formulary, 2nd Edition, R Twycross and A Wilcock. (Ed), Palliativedrugs.com, Nottingham 2008. p.209.

35. LIDOCAÍNA
TRANSDÉRMICA
Puede ser útil en ambos dolor neuropático y dolor
nociceptivo, localizado por su baja incidencia de
eventos adversos.
Se aplica cada 12 horas y debe instruirse para usar
los parches con cuidado.
Evento adverso: Confusión.

36. DEPRESIÓN
Calmareldolor.
Psicoterapia.
Pacientescondepresiónmoderadaaseveraconuna
expectativadevidamayora3mesesserecomienda
farmacoterapiaypsicoterapia.Losfármacosmás
indicadossonlosInhibidoresderecaptaciónde
serotonina(sertralina).Escitalopramenpacientescon
metabolismohepáticoalterado.
Ladosisdebeserlamitaddelasdosisusuales.

37. Cuidados Paliativos de
pacientes con demencia
avanzada

38. DEMENCIA AVANZADA
Mortalidaddebidaademenciaincrementóa39%
entreel2000y2010,yDemenciatipoAlzheimerfue
laquintacausademuerteentremayoresde65años.
DemenciaAvanzada;serefiereaunestadode
profundadiscapacidadfísica,funcionalycognitiva
queeselresultadofinaldeunavariedadde
enfermedadesneurodegenerativas.(Enf.Alzheimer,
DemenciaVascular,etc).

39. VALORACIÓN GERIÁTRICA
INTEGRAL
VGI

40. ESCALA DE
DETERIORO GLOBAL
Laescaladedeterioroglobalesuninstrumentovalidado
yconfiablequedescribelaprogresiónclínicadela
demencia.
Suscorevade1a7,conmásaltosscoresindicando
mayorseveridaddedemencia.
Estadio7deGDSproveeunautildescripcióndela
demenciaavanzada,queincluyedeficitsdememoria
profundos,hablalimitadaamenosde5palabras,
dependenciafuncionaltotal,incontinencia,faltade
habilidadparadeambular.

42. DISCAPACIDAD
DEMENCIA
AVANZADA

43. ESTUDIO CASCADERealizó un seguimiento de 323 residentes de casas de
reposo con demencia avanzada pars describir mejor
su curso clínico y la causa de muerte.
Sobre los 18 meses de periodo de estudio, 55 % de la
cohorte hubo muerto, y la mediana de supervivencia
fue de 1.3 años.

44. 41% neumonia, 51% episodio febril, y 86% problemas para alimentación

45. FACTORES PRONÓSTICOS
EN DEMENCIA AVANZADA
Aúnnoexisteunbueníndicepronósticoadecuadoparadefiniruna
demenciaavanzadaquerequieradecuidadosalfinaldelavida.
Lasguíasdemedicaresonlasmásusadas:
EstadioGDS7omásenlaescaladeFAST.
Laocurrenciadealmenosunade6complicacionesmédicasenelaño
previo:
NeumoníaAspirativa,Pielonefritis,Septicemia,Ulceradedecúbito
múltipleEstadioIIIamás,Fiebrerecurrentedespuésdeantibióticos,
incapacidadparamantenerlaingestasuficientedefluidosycalorías
con10%depérdidadepesodurantelosprevios6mesesoalbumina
sérica<2,5g/dl.

46. BENEFICIORIESGO
Lasdecisionesdebensertomadassiguiendoun
trasfondoético,quereflejeunbalanceentre
beneficiosyriesgos,yrespetoporlaautonomía.Los
pacientescondemenciaavanzadatienenunprofundo
deteriorocognitivoyelprocesodedecisiónllegaaser
laresponsabilidaddesusfamiliaresopersonas
responsablesdesucuidadocuyasdecisionesdeben
reflejarlasdelpac.

47. En el estudio CASCADE, más del 90% de responsables refirieron
que el comfort fue la principal meta del cuidado. ……

48. PLANIFICANDO EL CUIDADO
AL FINAL DE LA VIDA
Eslomásimportanteycríticoenelmanejodelos
pacientescondemenciaavanzadayeselmás
fuerteyconsistentefactormodificableasociadocon
evitartratamientoindeseadosoinnecesarios.
Discusionespreparatoriasacercadelasfuturas
complicacionesproveenunaoportunidadpara
solicitarpreferenciasdetratamientopreviamenteo
almenosproveerunfundamentoparalatomade
decisionescuandoellastenganquedarse.

49. EnelestudioCASCADE, losresidentescuyosfamiliares
responsablesentendíanelcursoclínicoyelpobrepronósticodela
enfermedadrecibieronmenosprobablementeintervenciones
agresivas(transferenciahospitalaria,Colocacióndesonda
nasogástica,oterapiaendovenosa)enlosúltimos3m.

50. PLANIFICANDO EL CUIDADO
AL FINAL DE LA VIDA
Laescasezdedirectivasespecíficasquelimitanel
cuidadoagresivo(noresucitar,nohospitalizar)han
sidoasociadosconmayorusodesondanasogástrica,
máshospitalizacionesterminales,másagresivo
cuidadodeneumonía,másaltosgastosensalud,
insatisfaccióndelafamiliaconloscuidadosalfinalde
lavida,pobresaludmentalfamiliar.

51. PROBLEMAS DE
ALIMENTACIÓN
Lacausamásfrecuentedeproblemasenla
alimentaciónenpacientescondemenciaavanzadaes
ladisfagiaoral(escupiendo,yregurgitando).Tambien
ladisfagiafaringea(deglución,aspiración)yla
inhabilidadpararealizarlafunciónejecutivadecomer.
Depresión(desinterésenalimentarse,orehusar
comer).
d/ccomocausas:Infección,ECV,efectosadversos
medicamentosos,problemasdentales,estreñimiento.

52. MANEJO
Medidasconservadorasparamejorarlaingestaoral,
comocambiandoelcolordelosalimentosaofrecer,
“ofreciendolosalimentosconlosdedos”,disminuir
porciones,odaralimentosfavoritosysuplemento
nutricionales.
Terapiadedegluciónydelenguaje,Nutricionista
sesugiereenpacientesconpocodeteriorofuncional.

53. ORAL VS ENTERAL
Apesardelosesfuerzosconservadoresparamejorar
laingestaoral,lamayoríadepacientescondemencia
avanzadacontinuaranteniendoproblemasde
alimentaciónenlasetapasfinalesdelavida.
Asíhaydosopciones:Continuaralimentaciónoral,o
colocarunasondadelargoplazocomola
gastrostomía,oSNG.
American Geriatrics Society Ethics Committee and Clinical Practice and Models of Care Committee. American Geriatrics Society feeding tubes in advanced
dementia position statement. J Am Geriatr Soc 2014; 62:1590.

54. ORAL VS ENTERAL
METAPRINCIPALdecontinuarconlaalimentación
oralesproveeralimentoylíquidoparaqueelpaciente
disfrutedelcomer.COMFORT
Elobjetivodeproveerunaadecuadaingestacalórica
diariaesabandonadoenfavordelapaliación.

57. ORAL VS ENTERAL
LaopcióndecontinuarconalimentaciónoralNO
QUIEREDECIRQUEelcuidadomédicoesdetenido.
Pacientespuedencontinuarrecibiendotratamientos
paliativosytambiénpotencialmentecurativospara
otrosproblemas(usodeantibióticoseninfecciones,
cirugíadefracturadecaderaparareducireldolor).

58. prolongarlavida,prevencióndeaspiración,mejorar
lanutrición,ysussecuelascomoUPP,mejorandosensación
dehambreysed.

59. Unarevisiónsistemáticaqueincluyóvariosestudios
observacionesencontróquenohayevidenciaque
demuestrequeenpacientescondemenciaavanzada
elusodesondaenteralmejoraráyprolongarála
supervivencia.

61. HR 1.03; 95% CI 0.94 a 1.13

62. Colocacióndedietaenteralnoprevieneaspiración
entrelospacientesseveramentedemenciados,
debidoaqueellosaspiransecrecionesorales,y
regurgitancontenidogástrico.
Ademáselusodegastrostomíatieneriesgoscomo
dislocacióndeltubo,bloqueo,drenajedelíquido,lo
cualocasionacontinuastransferenciasalhospital.
Ademásdelanecesidaddeusodesujeción
mecánicaparaprevenirqueseretirenlassondas.

63. Aquellos que recibieron alimentación por pEG fueron 2 a 3 veces más riesgo de formar UPP, y además menos probable cicatrizar
May 14, 2012, Vol 172, No. 9>
<Previous Article
Next Article>
Original Investigation | May 14, 2012
Feeding Tubes and the Prevention or Healing of Pressure Ulcers FREE
Joan M. Teno, MD, MS; Pedro Gozalo, PhD; Susan L. Mitchell, MD, MPH; Sylvia Kuo, PhD; Ana T. Fulton, MD; Vincent Mor, PhD
[+] Author Affiliations

64. INFECCIÓN Y FIEBRE
Sonmuyfrecuentesendemenciaavanzada,yesmuy
importanteenlatomadedecisionesalfinaldelavida.
Lasinfeccionesdeltractorespiratorioyurinarioson
aproximadamente50%y30%detodaslas
infeccioneseneladultomayor.

66. NEUMONIA

68. ITU

70. TRATAR DE EVITAR
HOSPITALIZACIONES

72. No continuar con medicación anti-
demencia y otras medicaciones para
enfermedades crónicas.

73. MUCHAS GRACIAS