DAFTAR CHECKLIST PENDAFTARAN REKANAN.pdf

Pendaftaran Rekanan

2. © OY. BIDHO MAMDIRX JATA

“SURAT PERNYATAAN & DAFTAR RIWAYAT HIDUP
TENAGA AHLUTEKNISINTI TETAP? PERUSAHAAN

‘Yang bertandatangan di bawah ini

Nama
| Nomor KTP

Febriansyah
106120602960001

mmenyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bekerja penuh waktu sebagai tenaga
ATeknis/n Teta” pada perusahaan

Nama Perusahaan
Alamat
Telepon

CV Ridho Mandi Jaya
A Sodame No 33-A
082166462306

Berkutsaya sampakan dar iwayathidup dengan data sebagai brut

Nama (is lengkapigear)
Alamat Tempat Tinggat

Telepon

Tempatta! Lahr

Agama

Status Perkawinan

Keahlan

Tahun Lulu (penicikan teraki)
Kursus kursus yang du

Pengalaman Kerja
Renova Geng ras

2 | Renova Gesing Das Koper

>| men
Kr
Beer

Febriansyah ST
Kantor Camat

082166462206

‘Aceh 08 Februar 1996

‘slam

Menikah

Pelaksana Lapangan Pekerjaan Gedung
1 Teknik Sia 2018

1

2
ember Kea Tahun Provo
‘nas Penta Pecera Prov: ES
Das Koperas don UR Penta zu
Prova Sonata Van
Ds Kopers don UR Penta 24

Demian pemyataan ini dbuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dtuntut di muka

Pengadian Negeri apabla semua Keterangan yang saya bean ternyal

“Yih salah atu

tidak bonar.

Jakarta, 06 Mei 2025
Yang meriyatakan,

(ebviansyan ST)
Surat Permyataan Format -AS

3. OY. RIDHO MANDIDA JATA

‘SURAT PERNYATAAN CONTACT PERSON PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Muhammad Rasyid Ridha Tambunan
Jabatan Direktur

Bertindak untuk dan atas nama: CV. Ridho Mandi Jaya

Alamat {Sidodame No 33-A

Tolepon/Fax [phone]

email asyidtdhag5@gmallcom

Menyatakan dengan sebenamya bahwa
Dattar nama tersebut dibawah ini merupakan contact person CV.Ridho Mandi Jaya dengan
data sebagai berkut

No Nama ‘Jabatan Nomor HP 8. Status

1 | AndriHantoro StafAdminitrasi 081284261809 | ALU / idol AM)
2 | FebriSimbolon | Supervisor | 082164470606 __Akif/ Talo AKU)

Untuk contact person dengan stats dak aki, maka kami menyatakan bahwa nama tersebut

ihapus dari datar nama contact person perusahaan.

Demitan surat pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestnya

Jakarta 06 Mel 2025
CV Ridho Mandin Jaya

À te |
armas Rants Ré Tambunan 7

ektur

*)ith salah satu

‘Surat Pernyataan Contact Person Perusahaan Format-A4

4. No | Nama Ponahaan Aloma Koteñatan dengan

Perusahaan
7 PAD | di Gala Subro CRE
De Kamen
CONTOH

12. Tidak ada keterkaitan (Katan Kelvarga) antara Pemegang Saham, anggota Direks.
anlatay anggola Komisaris CV Ridho Mandir aya dengan Manajemen Bank Syarian
Indonesia (anggota Komisars, anggota Direks, pejabat seingkat Dieks, dan/atau
Group Head):

13. Perusahaan kami bersedia untuk membuka rekening atas nama perusahaan kami di
Bank Syariah indonesia setelah mendapatkan pekeriaan dari Bank Syara Indonesia

14, Kami sepenuhnya bertanggungjawab als data, iformasi dan/atau pemyataan (‘Data
dan Pemyataan’) yang Kami buat dalam Surat Pernyataan in, Dalam hal terdapat
Kesalahan danatau Ketidakakuratan dalam Data dan Pernyataan Perusahaan kami
bersedia menerima sanksi sesuai dengan Ketentuan internal Bank Syariah Indonesia
<arvatau ketetuan perundang-undangan,

45. Apabia di kemucian har terdapat tuntutan/gugatan dari pihak manapun terhadap PT
Bank Syariah Indonesia Tok alas peryataan dmaksud, maka CV.Ridho Mandi Jaya
bertanggung jawab dan membebaskan PT Bank Syariah indonesia Tbk. dar segala
tuntutan dan atau gugatan berupa apapun dan dari pihak manapun atas pemyataan tsb
dan borsedía dkenakan sanksi sesuai Ketentuan yang berlaku di Bank Syarah
Indonesia,

16. Dalam hal terdapat satu ata lebih Keadaan dimasa yang akan datang yang berbeda
dengan kelerangan pada saat sural ini dual, maka kami akan segera
‘menginformasican hal daksud kepada PT Bank Syarah Indonesia Tbk. paling abat
53 (tga) har setolahterdapatrya keadaan tersebut dan bersedia dkenakan tindakan;
a. Tidak dttserakan dalam Proses Pengadaan di Bank Syara Indonesia:daniatau
b. Dkelurkan dar Datar Rekanan Bank Syariah Indonesia; da/ataw
€. Pemutusan Perjanjan antara Perusahaan kami dengan Bank Syariah Indonesia,

Damian surat permyalaan in kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

nara, 05 Moi 226

5. QD orzo manom sara

Sara Pia interns Fo
SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN

‘Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Muhammad Rasyid Ridha Tambunan
Jabatan Drektur

Berindak untuk dan alas nama: CV.Ridho Mandi Jaya

Alamat Ii Sidodame No 33-À

Telepor/Fax [phone]

eMail rasyididha95 gmail.com

Menyatakan dengan sebenamya bahwa

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani surat penawaran, kontra,
‘sural pernyataan, dan dokumen laimya berdasarkan Akta Perusahaan No-109 Tanggal
27 Mel 2024 (sesuaiakte pondiian/porubshannya/surat kuase, isobulkan secara elas
nomor aka pendinanfperubahannya/surat kuasa dan tanggalnya - surat kuasa Wai
‘Siampirkan),

2. _ SayarPerusahaan saya tidak sodang dinyatakan palit atau Kegiatan usahanya tidak
sedang dinentkan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
Pengawasan pengadian;

3. Saya dan semua jajaran pengurus perusahaan tidak sedang tersangkut perkara
Pidana dan / atau pordata

4. Saya tidak pornah dihukum berdasarkan putusan pengadian alas tindakan yang
berkaitan dengan kondte profesional saya;

5. Saya/Perusahaan saya tidak tormasuk dalam daftar hitam Instansi Pemernta,
Perusahaan BUMN/ BUMD alau Perusahaan Swasta;

6. Semua data yang dinput dan dokumen yang kam berkan dalam Pendaftaran Rekanan
Online adalah benar dan sah

7. Bersedia setiap saat diakukan duo dilgonco atau site vist (peninjauan tempat
kera/kantor) untuk membuktikan kebenaran informasi dokumen yang diberkan pada
but data,

8. Bersedia memperpanjang atau memperbaharul setap dokumen yang masa beriakunya
telah berakh

9. Apabila di kemudian hari temyata kam erlambat memperpanjang atau memperbaharul
‘masa berlaku dokumen tereebut pada buf 6 datas, maka PT. Bank Syarah indonesia
‘Tok (‘Bank Syarlah Indonesia) berhak untuk tidak mengikutsertakan kami dalam
pengadaan Barang & Jasa di lingkungan Bank Syarah Indonesia;

10. Tidak akan melakukan Undakan suap dan kecurangan dalam proses Akreditasi Rekanan
dan Pengadaan Barang & Jasa;

11. Terdapavtidak terdapat ) Perusahaan yang torgabung dalam group kami yang telah
terdaftar kedalam Daftar Rekanan Bank Syariah Indonesia:

‘Adapun Perusahaan tersebut adalah sn ut pasar os)

6. Kami yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama ‘Muhammad Rasyid Ridha Tambunan
2. Jabatan Diektur
3. Perusahsan CV.Ridho Mandir Jaya

4. Alamat Kantor: di Sidodame No.33-A

Dalam rangka menjalankan niai-nlai Good Corporate Governance dan value integrity secara

Konsisten. maka dalam menjalankan hubungan Kerja sama dengan PT Bank Syarah

Indonesia Tok. dengan ini Kami menyatakan hal-hal sebagai berkut

1. Tidak akan menawarkan atau memberkan uang dan/atau barang gratfkasi dan/atau
bingkisan kepada Jajaran Bank Syariah Indonesia bak secaralangsung maupun tidak
langsung. bak di dalam neger maupun dir negeri, ba dengan menggunakan sarana,
elektronik atau tanpa earana elektronik. sobagalmana diarang och peraluran perundang:
undangan yang beriaku

2. Apabla dikemudian hari ditemukan adanya bukti pelanggaran terhadap ketentuan
sebagalmana dimaksud dalam bute 1 di alas, maka kami akan mengenakan sanksi
kepada Perusahaan Bapalvlbu sesuai Ketentuan yang berlaku di PT Bank Syariah
Indonesia Tok.

ME
MA.
= 4

¿hammad Rasyid Ridha Tambunan

Direktur

7. Damian permyaaan kam Bat dengan sebanamya dan pond rasa araging awa,
aba dhemadan hai dtemukan bohwndaaldokimen yang Kami sampañan tak benar

anita adanya pemalsuan, maka kami bersodia dikenakan sanksi sesuai kebjakan
perusahaan dan sanksi perdata dan pidana sesua ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku

(unammad Rasyi Ridha Tambunan)
@rextur)

Catatan:

1. Selruh informasi yang disampaikan harus disrtailampiran dokumen pendukung,

2. Seluruh salnan/ copy dokumen administrasi perusahaan tersebut danasukkan di dalam
Flashdisk dan maksimal 3MB tap tom.

3. Seluruh dokumen administasi dan formuhr pendaftaran rekanan yang telah dist dengan
lengkap disampaikan beserta surat permehonan menjadi rekanan yang ditujukan kepada:

Procurement & Fivod Asset Group
PT Bank Syariah Indonesia Tok
ma Mandi I Lanta 14

1 Kebon Shih No.83

Jakarta Pusat 1034

8. ( OY. RIDNO MAMDID! IATA

FENCRORANBARANG TEKNOLOGI TERAPAR

5 [DESIGN INTERIOR

7. Lain-ain

B. DATA KEUANGAN

‘Dokumen pendukung linnya (surat dukungan dari principal, atau dokumen lainnya)

4. Susunan Kepemilikan Saham (bagi PT) atau Daftar Susunan Persero (bagi CV)

NPWP dan KTPAITAS | arg
No ‘Nama Aampikan copy yg mesi | Nós | Prosentase
| ‘rok
2 =
E = =
eet
2.Pajak

1_| Nomor Pokok Wajb Pak:

731756962 2:113 000

2 | Nomar! Tangpal But Pelinasan
Paja anon Tera

262210808624 3058318 (05/01/2024)

PRHIPPN ga

3 | Nomerrtangga! Laporan Buaran

C. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

altar pengalaman pekerjaan dengan nial teringgi dalam 2 tahun trakhir

ETIENNE)

Biagio
‘Nama Paket à | ember Tugas | ji Konak
No] Petegaan Pengguna Jasa | Vision
Ros Galas Dias iras Fendi | ARIS 55000
FeidhanPemertah Penerinah
1 | Pain Sumse Ur Medan | prova! Sumatra
Var
Pt Galan Dias | — REO Dinas Koperas
Koper dan UKM ‘tan UNI
2 | Penn" pin Medan | Pemerina >
Sirera Ura Prov Sumar | ROSAS 79.00
Us
Pemangunan Gedung | RR Dinas kopen
| Trenton Diss EU
3 | Koperas dan Usaha Bata Bara | Pemerinah | aa 537000
Keil dan Menengah Provins Sumatra | PP
Kabupaten Bat Bara Urs
FTenotast— Gudang | RR ras
rence tops ta AR een
Fembangunan Kantor | — RROO? ous
ae E Medan | Indonesia |Hp15162000 |
ogi Indonesia I |

9. EE
TT Jane EU TRUSTE
oe ee

instansi Pember en Usaha” | INAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
L TERPADU SATU PINTU

1? [enim sans: | Tanda Data Perusanaao (TOP)
Nomoe {02203063700470011
Tanga Masa Books 22 Marot 2024 _
| linstnsi Pemben in Usaia > | DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU

3 kin Knusun Tanya trait
dengan bidang saña

5. Susunan Pongurus Sosuai Dengan Alta Terakhir

a. Komisaris (untuk PT)

Jabatar Dalam |
Perusahaan

] KTPIKITAS dan NPWP
No. Mama ana copy yg mas
‘rt

‘MUHANAUAD-RASYIO'RIOHA | 1271200508980001 TBIRERFUR |

TAMBUNAN

Z_[HUSWARNT Tone ROWSARIS

FP vaa FASO 1040002 WARK

pa pera DREKTUR |

3 | EFAROSALFN 271004502660002 VAL
KOMSARIS |

b. Diroksi/Penanggung JawabiPengurus Perusahaan
T TPISTAS dan NPWP

o Kama dan) o maso | ban Dl
or

E =
il =

5 Anis

‘gaan person Anda meri ai (ubungen seva? Jha ya, stan:
mo ama Peras com
z

6. Kompetensi

Suton ra konpeters tama persa nca
Ne Kompetr Uma oranges
SE
SACOS
[EVENT ORGANIZER

| EEE

10. ‘Surat Pendataran Peseta Format At
DATA ADMINISTRASI PERUSAHAAN (sesual checklist)

A. DATA ADMINISTRASI

Es AR
Coca ror —
manga TR IDOE W398 FUOEENANENT|

PA ay
= ee |
=
~ [082166462306
seras —
‘Surat Keterangan Domisili (SKOP): | Nomor: 471.1/737/1V/2015 TI
aa
opa
er OT RR ROH TIT HA
Telp & Fax Telp: 082164479608 1
E
[=== Son
Ta aos
ES aa
SITE
papa

2. Landasan Hukum Pondirian Perusahaan
1 | Akta Pondirian Perusahaan

3 Nomer Ata TE
Le Tanggai — Os Mer2B
| Le-nama Nous DODI BUDIANTORO-

|_ [a Nomor SK Mente rohaliman | AMU-O01824-A4.01.15 Tahun 2020 |
2 | Akta Perubahan Terakie
3_Nomor Aa 09
27 ie 228
‘Nama Not —_— LAOIPINEM SH
SK Morten Hükım 8 HAW Nomer: AHUOOZIESZ:
bordasakan UU no.40 tahun 2007 | AHO1.16 Tahun 2024
tentang Perseroan [gl ietapkan 22 Mare 208 |
3 At Prubanan Mama Persa Ga ad)
D Tanggal
Nama Notare

4 amor Sx Monte Kehakiman

11. © OY, RIDAD MAMDIDA JATA

SURAT PENDAFTARAN PESERTA

Nomor oo 1/SKICV.RMIVI2025
Tanggal :06Mei2025

Lampiran 4 Lembar

Kopada Yin

Unt Vendor Management

Procurement 8 Fixed Asset Group

PT. Bank Syarah indonesia Tok.
‘Wisma Mandin I Lanta 14
Jl Kebon Sin No, 83
‘Jakarta Pusat 10340

Portal: Lembar Pengantar Pormohonan Rokanan
Dengan hormat,

‘Dengan ini kami mengajutan permohonan untuk menjadi rekanan PT. Bank Syariah
Indonesia Tok. untuk Bidang Usaha Konstruks & Pengadaan Barang Dan Jasa.

‘Sehubungan dengan haltersebut datas, trtampir kami sampaikan data-data yang diptiukan
‘untuk pondaftaran rekanan Bank Syariah Indonesia, dengan susunan sebagai berkut

‘Surat Pemyataan Perusahaan

Data Adminstrasi Perusahaan (sesuai checklist)

‘Surat Pemyataan Contact Porson Perusahaan

Surat Pemyataan dan Daftar Riwayat Hidup Tenaga AnliTeknisfn Tetap Perusahaan

Demikian permohonan kam ni dan tas perhatannya kami ucapkan trima kash

Pemohen,
(CV. RIDHO MANDIRIJAYA

jai
Direktur

12. Res SDRIFANTORO.
= [name
(Asst a i =
an
free [FEGRYANTO GANDA TUR SHBOLOW
ca [210447060
[Ama Ena Monnier
TARERENNG-
I Jars Bank TEO
fa Vang jor
Ie Remar ete 100072000083
lá Ikama Reienng [EVRIGHO MANOIR

[DATA KLASIFRASTUSARA

[tego Usaha Kons

Kista Kontakte renga

[Nomar SU [220008070847
Konstan
[Management [Konsutan Perganas
[censo

“ rere Petkeans interior Design

[oesung
[ona Prone

[SPER KEMANPUANTERNIS

Pengalaman Perusahaan Dala PORT Ses
(e eta pot lan 3 ahun tra ga}
[SSM BRIS atau ENS lam RD)

enr Porsahaan Dalam Pots Sion
(sn oa pot am tan rakı ar SSM
[sam Ro}

[Gaitas Pond Tenaga a Guia Safina
[okas nena st)

[sais Pendianan Tenaga QUO Aion
[Tek minimal D3)

[Pengalaman Kea Tenaga ECT E CZ (il
|nungan hun)

Kelersedaan Per ss Koja ma (alm
Inurgan person)

[ASPER KEVANGAN

[ia Lancar (nam ug)

Pass Lane (dla apa

etl Huang (alam upon)

oll Woda (ala up

[5 Ekunas Pemegang Sanam (aim TUN

etl Penguin dla rp

[ots Akiva ala apa

Lata Sete Pat (al NT

Jets (dla npah),

13. FORMULIR PENDAFTARAN REKANAN PT BANK SYARIAH INDONESIA

aR
= nn
pee ge
ie = remand oaks
= —
[sis nape an Rage Toa Ragen)
—
ES E
= =
= =

- 5

= a

=
= a
= =
a =
= aioe
—
=
—— me
ame do
Hie a
= sn
=
= =
r =
= =
= mer
= si
= er
ose rar

[GT (Dieta Goneral of Ta

[Nene Der

ISK (Surat otorgan Boas) Pal

PH Pasa 27

PH Pasa 22

Pi Pasa 73

(PP Pasará apar?

ISPPRP (Surat Pongukuhan

[omar SPP.

ra Ka

NAN PER

[DATA CONTACT PERSON

ESAS

Ie

[sz1onenzaco

[Asmat Ena

14. PERSETUJUAN PEMROSESAN DATA PRIBADI TERKAIT CALON REKANANREKANAN

Saya selaku kuasa yang sah ar badan usaha danatau badan hukn (Perusahaan) memaham

dan menyetyui balma PT Bank Syarah Indonesia Tok (Bank BSP) dapat meiakukan

pemosecan fehadap Data Prbadi dalam perusahaan yang Saya wakil sesua Ketentuan

Ündan-Undang No 2? tanun 2022 tentang Perindungen Data Pribalbeserta penyesuaionnya

dan parauran perundang undangan lamya, serta Kebjakan Prvasi Nasabah Bank BSI

Pemosesan Dala Pribad kan diakukan dengan tun sebagalberkut

1. Proses pengadaan pada Bank BSI

2. Pengiolaan produk, layanan, danatayjasa Bank BSI (lermasuk pemvoftan dan scoring)
tk penngkatantayanan dan manajemen sk.

3. Pemenuhan terhaap peratuan perundan undangan dan pertahreguator apart penegak
okm. seta insane! Berwonang lannya.

4. Penawaran prod ayanan, data jasa Bank BS! dal perusahaan an di dalam BS!
‘Group, Sanatau pia ketiga lainya yang bekenja sama dengan Bank ES!

‘Dengan ini saya menyatakan dan menyetuj ata:

1. Saya dan phakcpihak dalam perusahaan yang Data Pibadinya Saya sampañan kepada
Bank BSI telah memberkan persetjuan dan Hak kepada Bank BS! untuk meakukan
Domosecanterhadap Data Prbadtersebut selama dibutunkan oleh Bank BS! untuk tj
Pemrosesan daas

2. Seluruh data pribadi yang disampalkan kepada Bank BS adalah data yang benar dan akurat
Seat eng konda tii dan ka terdapat prubahan Data Pra tersobu, maka Saya
SG engnfomasikan dan memita kepada Bank BSI untuk meiakıkan pembaruan
ratas prbalan atas Data Pad! dmaksud sesual dengan normas ten yang ah.

3. Saya sepenuhnya bertanggung jawab ats sgala kergian yang tmbul, bak materi maupun
vacia as? Kegapalan Perindungan Data Pibad yang dscbabkan Karena
arios kesengajaan Saya danatau Pak Yang benwenang mera badan saña
(Saat bacan hukum seta Kuasanya,

à Bank BS! dapat melakukan perubahan atas Data Pribaditrsebutjka divajbkan cien
Poruran perundang-undangan, terdapat nstuksi dar regulator atau instars! berwenang
Peer pu merjaga Kepentingan Perusahaan yang Saya Wakli danalau Bank BS!