Defensa de caso CLinico de intestino Corto

Metodo Cratgi

1. DEFENSA DE CASO CLINICO “Manejo quirúrgico del síndrome de intestino corto secundario a enfermedad de Crohn mediante restitución del tránsito intestinal con técnica CRATGI: estudio de caso clínico.” Integrantes Aliaga Fernández, Julio Misael 94132 Carapi Salas, Milagros Alejandra 93720

2. INTRODUCCION OBJETIVO GENERAL ANALIZAR el manejo quirúrgico del síndrome de intestino corto secundario a enfermedad de Crohn mediante restitución del tránsito intestinal utilizando la técnica CRATGI, a partir de un estudio de caso clínico. OBJETIVOS ESPECÍFICOS DESCRIBIR las características clínicas, quirúrgicas y nutricionales del paciente diagnosticado con síndrome de intestino corto secundario a enfermedad de Crohn. DETALLAR los fundamentos técnicos y quirúrgicos de la técnica CRATGI aplicada en la restitución del tránsito intestinal. IDENTIFICAR las complicaciones más comunes durante el postoperatorio inmediato tras la cirugía de restitución del tránsito intestinal. DETERMINAR el impacto de la restitución del tránsito intestinal en la dependencia de nutrición parenteral y en la calidad de vida del paciente. Síndrome de intestino corto por enfermedad de Crohn y restitución de tránsito intestinal El síndrome de intestino corto (SIC) es un estado de insuficiencia intestinal grave que suele aparecer tras resecciones intestinales masivas. En pacientes con enfermedad de Crohn, múltiples cirugías y fistulizaciones pueden provocar un remanente funcional muy reducido del intestino delgado. Esto conduce a malabsorción severa, con síntomas típicos de diarrea crónica, esteatorrea, deshidratación y pérdida de peso, así como deficiencias de vitaminas, minerales y proteínas. Clínicamente estos pacientes presentan grandes pérdidas de líquidos y electrólitos por el tracto gastrointestinal, anemia (por deficiencia de hierro y folato) y estados carenciales de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) si el íleon distal está afectado. Quirúrgicamente, suelen tener antecedentes de resecciones repetidas y ostomías que intentan controlar los focos inflamatorios y fistulosos en Crohn; esto deja tramos de intestino funcional limitado, a menudo con colón y válvula ileocecal comprometidos. Nutricionalmente, por la reducción de superficie absortiva se requiere soporte intensivo: inicialmente nutrición parenteral total (NPT) para mantener el estado nutricional y, siempre que sea posible, alimentación enteral precoz para estimular la adaptación intestinal. Se recomienda dieta “seca”: 5–6 comidas pequeñas al día, baja en azúcares simples y fibra insoluble, control de lactosa y de oxalatos en caso de colon residual, Además, deben suplementarse micronutrientes (ej. folato, zinc) según las resecciones practicadas

3. Técnica CRATGI y fundamentos quirúrgicos La Cirugía autóloga de restitución del tránsito gastrointestinal (CRATGI) es un procedimiento quirúrgico enfocado a restablecer la continuidad intestinal y la función absortiva en pacientes con SIC. Su objetivo es devolver la continuidad intestinal con autonomía funcional, eliminando fístulas y ostomías, y reconectando segmentos intestinales abandonados. Se preserva la mayor porción posible de intestino y, de existir, la válvula ileocecal. Básicamente hay dos tipos de anastomosis que se realizan: yeyuno-colónica (integrando colon al tránsito, convirtiendo un SIC tipo I en tipo II) o yeyuno-ileal (reanudando continuidad del íleon distal, transformando SIC tipo I en tipo III). En ambos casos se busca “ganar más intestino” y superficie de absorción. La restauración del colon en continuidad es especialmente ventajosa porque el colon residual puede absorber agua y electrolitos hasta 5 veces más que antes de la adaptación y suministrar hasta el 50% de la energía necesaria tras una resección masiva. Además, al reintroducir los nutrientes en el íleon distal se activa el “freno ileal” hormonal (liberación de péptidos GLP‑2, GLP‑1, PYY), que estimula la motilidad lenta y el crecimiento mucoso del intestino remanente. En resumen, la CRATGI busca restituir la fisiología natural del tracto digestivo (secreción enterohepática de bilis, absorción de nutrientes y hormonas intestinales) y destetar la dependencia de la nutrición parenteral lo antes posible

4. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO 1. Estudios pre-operatorios Se realizan estudios como endoscopía digestiva alta, enteroscopía y/o colonoscopía para obtener los siguientes datos: longitud endoscópica del intestino residual, diagnóstico o evaluación de patología intestinal y permeabilidad intra-luminal (descartar la presencia de estricturas ). Ultrasonografía para evaluar el hígado, vesícula y las vías biliares, tomografía axial computada con contraste, angio -TEM y serie radiográfica contrastada intestinal. Además de ecocardiografía para valorar la reserva cardíaca. Determinación de pruebas hematológicas, bioquímicas e inmunológicas; así como marcadores inflamatorios como PCR. Estudios nutricionales: antropometría, nivel de albúmina sérica, IMC, impedanciometría , balance nitrogenado. 2. Procedimiento quirúrgico Programación de la cirugía de manera electiva con materiales y estudios completos, en horarios matutinos con el equipo quirúrgico designado previamente para esta intervención. Colocación de catéter para acceso venoso, suficiente en su calibre y permeabilidad, sonda Foley en vejiga con colector urinario y sonda nasogástrica de calibre Colocación de catéter venoso central de un solo lumen en vena yugular o subclavia, exclusivo para NPT post-operatoria , que recibirá como mínimo por 10 días, independientemente de la progresión de la vía enteral u oral. Profilaxis antibiótica considerando una herida limpia contaminada: Amikacina 1 g ev . 30 minutos antes de SOP, o como alternativos Ampicilina/Sulbactam 1.5 g ev . ó Piperacilina/Tazobactam 4.5 g ev . • El paciente en decúbito dorsal obligado, previa asepsia y antisepsia del sitio operatorio con Clorhexidina al 4 %, se procede a aislar las ostomías o los orificios fistulosos mediante suturas y/o colocando una lámina transparente autoadhesiva de plástico (Vi- drape ). • Incisión mediana supra e infra-umbilical , liberación de adherencias viscero -peritoneales e inter-asas intestinales, identificación de viabilidad de las asas, medición de la longitud del intestino residual (LIR), tanto del cabo proximal como del distal, tomando como referencia el borde anti-mesentérico . • Desprendimiento de las ostomías y/o los trayectos fistulosos, previa señalización del intestino viable a ser anastomosado con suturas o clips. Sección de los cabos intestinales y aproximación de bordes, evaluación del color y edema de la mucosa intestinal. Todo segmento intestinal resecado será enviado para el estudio anatomo-patológico.

5. Anastomosis primaria estandarizada (APE): anastomosis termino-terminal en un solo plano con puntos separados extra-mucosos con polidioxanona o polipropileno, 3/0 ó 4/0, según necesidad. Realización de procedimientos complementarios: gastrostomía si se espera una nutrición enteral prolongada post-operatoria3 , colocación de dren Jackson-Pratt. En casos seleccionados, en donde no se haya podido evaluar en el pre-operatorio por endoscopía segmentos intestinales que van a ser anastomozados , y especialmente en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o TBC intestinal) se debe realizar una enteroscopía y/o colonoscopía intra-operatoria . Lavado de cavidad con solución fisiológica tibia, revisión de hemostasia. Cierre de pared, logrando aislamiento de las vísceras abdominales; si el paciente ha tenido abdomen abierto; en lo posible dejar para un segundo tiempo la reparación definitiva de la pared y el refuerzo con material protésico (malla), según lo justifique se podría realizar el cierre temporal del abdomen (CTA) colocando una bolsa de Bogotá o un sistema de presión negativa abdominal. A partir del 5 a 7 día postoperatorio y de acuerdo a la evolución se deben realizar imágenes como TAC abdominal contrastada para descartar colecciones y el estudio radiológico contrastado de los segmentos intestinales anastomosados. A partir de las 3 semanas y de acuerdo a la evolución se podrán hacer estudios endoscópicos para evaluar los segmento

6. Complicaciones postoperatorias inmediatas Tras la reconstrucción del tránsito, las complicaciones son frecuentes dada la complejidad de los pacientes. Entre las más reportadas figuran íleo paralítico prolongado (>72 h), infección de herida quirúrgica, fugas o dehiscencia anastomótica, hemorragias postoperatorias. En series de CRATGI se han observado íleo prolongado e infecciones del sitio operatorio en casi todos los pacientes, aunque en pocos casos precisaron reintervención. Una complicación crítica es la filtración anastomótica, que puede originar abscesos o peritonitis; si ocurre, requiere drenaje y eventual reanastomosis o colostomía. Impacto en dependencia de la NPT y calidad de vida La restitución de la continuidad intestinal tiene un gran impacto en la evolución nutricional y en la calidad de vida del paciente. Al reintegrar el colon y el íleon distal al tránsito, se mejora notablemente la capacidad absortiva : el colon absorbente contribuye con agua, electrolitos y ácidos grasos de cadena corta útiles (hasta 50% de la energía diaria). Esto facilita el destete de la nutrición parenteral. De hecho, después de CRATGI muchos pacientes logran una autonomía nutricional parcial o completa; en una serie peruana con protocolo CRATGI, alrededor del 70% de los sobrevivientes estaban independientes de NPT a 1 año. Además, estudios internacionales describen que aproximadamente el 50% de adultos con SIC logran liberarse de la NPT en los primeros años (hasta 73% en niños), aunque la liberación completa es difícil tras varios años de resecciones recientes. resección .

7. PRESENTACION DEL CASO CLINICO DATOS DE FILIACIÓN - Nombre: M.C.G.P - Edad: 34 años - Sexo: Femenino - Estado civil: casada - Ocupación: Administrativa - Procedencia: Granada, España - Fecha de ingreso: 24 de junio del 2025 MOTIVO DE CONSULTA Diarrea persistente, fatiga y pérdida de peso notoria ENFERMEDAD ACTUAL Paciente femenina de 34 años de edad con diagnóstico de enfermedad de Crohn desde los 19 años, con múltiples intervenciones quirúrgicas por complicaciones estenosantes y fistulizantes portadora de yeyunostomía de alto débito, en seguimiento por síndrome de intestino corto con dependencia de nutrición parenteral acude a consulta por pérdida de peso notoria en los últimos meses, refiere episodios de diarrea continua no hemática, asociada a meteorismo, dispepsia y astenia generalizada. Además, refiere presentar hipotensión ortostática, calambres musculares nocturnos, hiporexia y pérdida ponderal de 12 kg en 3 meses.. Niega fiebre, dolor abdominal severo o vómitos. El objetivo de la hospitalización actual es evaluar la viabilidad quirúrgica para restitución del tránsito intestinal mediante la técnica CRATGI, dadas las condiciones anatómicas favorables.

8. ANTECEDENTES PERSONALES A. Personales patológicos - Congénitas: No refiere. - Infancia: Sin patologías relevantes. - Adolescencia: Cuadro de apendicitis resuelta quirúrgicamente. - Adulto: Enfermedad de Crohn diagnosticada por clínica, colonoscopia e histología a los 19 años. Curso severo, estenosante, refractario a tratamiento inmunosupresor y biológico. - Quirúrgicos: 1. Resección 20 cm ID ileal terminal (2019) Estenosis yeyuno distal- ileon proximal: anastomosis termino-terminal por cuadro obstructivo 2. Resección ileoyeyunal + estoma (2020) Cuadro pseudooclusivo adherencial . Resección de 100 cm yeyunoileon , por necrosis de asa intestinal 3. Resección de 150 cm de ileon influencia porción terminal por Estenosis segmentaria a nivel de ileon , con dilatación pseudoaneurismática preestenótica . Peritonitis fecaloidea - Desarrollo de fístula intercutánea en el postoperatorio, de alto débito, persistente a pesar de NPT y tto médico 4. Nueva resección intestinal con yeyunostomía (2022) Nuevo ingreso por cuadro de dolor y distensión abdominal - Afectación masiva de ID, pancolon incluyendo recto. Realización de COLECTOMÍA TOTAL, dejando ileostomía de descarga (probable < 200 cm síndrome de intestino corto) - Traumáticos: Niega. - Alérgicos: Hipersensibilidad leve a AINES. - Tóxicos: No refiere. - Hospitalizaciones: Múltiples, principalmente por brotes severos y complicaciones quirúrgicas. - Transfusiones: Niega. - Grupo sanguíneo: A Rh positivo.

9. Revisión por aparatos y sistemas - Tegumentario : Xerodermia , piel pálida, sin lesiones dermatológicas activas ni equimosis. - Neurológico : Lúcido, sin alteraciones motoras o sensitivas. Leve parestesia distal en miembros inferiores asociada a hipomagnesemia. - Cardiovascular : Palpitaciones en bipedestación, sin disnea ni edemas. - Gastrointestinal : Refiere diarrea líquida de alto débito por estoma (>1.5 L/día), sin sangre, acompañada de flatulencia excesiva, borborigmos y sensación constante de vaciamiento. Niega dolor cólico severo. Malabsorción evidente con esteatorrea ocasional, hiporexia, sensación de plenitud precoz. Refiere pérdida ponderal significativa (aproximadamente 20% en 3 meses). No náuseas ni vómitos. - Genitourinario : Poliuria con orina concentrada. No disuria ni hematuria. - Locomotor : Astenia muscular generalizada, sin artralgias ni rigidez matutina. - Endocrino : No alteraciones tiroideas ni metabólicas conocidas. - Hematopoyético: Refiere cansancio fácil, palidez mucocutánea. - Psiquiátrico: Ánimo decaído, ansiedad reactiva a la cronicidad de su patología.

10. Examen Físico General Paciente en posición de reposo en cama hospitalaria, consciente, orientada en persona, tiempo y espacio, con actitud colaboradora, lenguaje coherente, respuesta adecuada al interrogatorio clínico. Se evidencia facies de enfermedad crónica, delgadez acentuada, astenia marcada y palidez mucocutánea. Presenta fenotipo ectomórfico , con pérdida importante de masa muscular periférica y grasa subcutánea, con signos clínicos visibles de desnutrición proteico-calórica moderada a severa . Se observa disminución del tejido celular subcutáneo en región facial, supraorbitaria, escapular e interósea. El estado de hidratación es deficiente: mucosas orales secas, lengua fisurada, signo del pliegue cutáneo positivo en cara anterior del antebrazo, ojos hundidos. Se constata hipotensión ortostática con mareo al intentar la bipedestación asistida. La paciente porta yeyunostomía funcionante en fosa iliaca derecha con débito seroso abundante, contenido acuoso claro no purulento ni hemático. Bolsas de recolección en buen estado, sin signos de infección local. Signos vitales: · TA: 100/65 mmHg · FC: 98 lpm · FR: 20 rpm · T° : 36.2 °C · SatO ₂: 98% (aire ambiente) · Glucemia capilar: 86 mg/ dL · Peso: 52 kg · Talla: 1.75 m · IMC: 16.9 kg/m² (desnutrición moderada)

11. Examen Físico Regional - Piel y mucosas : presencia de resequedad generalizada, con leve descamación en extremidades, sin lesiones dérmicas activas. - Cabeza : Normocefálica , sin masas ni lesiones. Cabello seco, quebradizo, con alopecia difusa leve. Uñas frágiles, con surcos longitudinales. Mucosa oral atrófica. - Ojos: Conjuntivas hipocrómicas, escleras normocoloreadas . - Oídos y nariz : Sin hallazgos patológicos. - Boca: Lengua atrófica, mucosa oral seca, sin candidiasis ni úlceras. - Cuello: Sin linfadenopatías palpables, tiroides no palpable. - Tórax: Simétrico, sin deformidades. Pulmones : Murmullo vesicular conservado bilateralmente, sin ruidos agregados. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos, normofonéticos , sin soplos ni galopes. - Abdomen: Globoso, no doloroso a la palpación. Cicatriz de laparotomía mediana infraumbilical bien consolidada, yeyunostomía funcionante en fosa iliaca izquierda, con débito serolíquido continuo, peristalsis aumentada ( hiperperistalsis ). Sin masas ni visceromegalias. Signo de rebote negativo.

12. Diagnóstico Clínico 1. Síndrome de intestino corto tipo II (con estoma proximal de alto débito) secundario a resecciones múltiples por enfermedad de Crohn ileal . 2. Desnutrición proteico-calórica moderada (IMC <17 kg/m²) . 3. Dependencia parcial de nutrición parenteral domiciliaria . 4. Desequilibrio hidroelectrolítico crónico ( hipokalemia , hipomagnesemia). 5. Candidato a restitución del tránsito intestinal mediante técnica CRATGI . Exámenes Complementarios Solicitados Laboratorio · Hemograma completo : o Hemoglobina: 9.8 g/ dL ↓ (anemia normocítica normocrómica) o Hematocrito: 29% o Leucocitos: 7,600 /mm³ o Plaquetas: 320,000 /mm³ · Perfil bioquímico : o Glucosa: 85 mg/ dL o Urea: 45 mg/ dL o Creatinina: 0.8 mg/ dL o Albúmina sérica: 2.5 g/ dL ↓ o Proteínas totales: 5.1 g/ dL ↓ o Sodio: 129 mEq/L ↓ o Potasio: 3.1 mEq/L ↓ o Magnesio: 1.2 mg/ dL ↓ o Calcio: 7.4 mg/ dL ↓

13. D escribir las características clínicas, quirúrgicas y nutricionales , la paciente cumple los criterios de una paciente con SIC refractaria, derivado de enfermedad de Crohn con curso estenosante y fistulizante , y con severa afectación del estado nutricional, evidenciado por un IMC <17, hipoalbuminemia, hipokalemia e hipomagnesemia, siendo indispensable la suplementación parenteral y el soporte interdisciplinario. La técnica CRATGI , representa una alternativa quirúrgica innovadora que ha cobrado relevancia en escenarios de abdomen hostil y escasa longitud intestinal remanente. La propuesta de realizar una anastomosis yeyuno-colónica en esta paciente tiene como fundamento aprovechar la capacidad absortiva residual del colon, especialmente en la reabsorción de ácidos grasos de cadena corta, agua y electrolitos, así como activar mecanismos neuroendocrinos como el freno ileal hormonal. Diversos estudios, como los de Castaño Rivas et al. (2020) y Martínez et al. (2021), respaldan esta estrategia como una medida eficaz para reducir la dependencia de NPT, siempre que las condiciones anatómicas lo permitan y se logre una anastomosis funcional segura.

14. En cuanto a las complicaciones postoperatorias , objetivo también abordado, se espera una serie de eventos predecibles en el contexto del postoperatorio inmediato: íleo paralítico, infecciones de sitio operatorio, filtraciones anastomóticas y desequilibrios hidroelectrolíticos. En este sentido, la paciente fue sometida a un proceso de optimización preoperatoria exhaustivo, con corrección de deficiencias nutricionales y evaluación por un equipo multidisciplinario, lo cual se alinea con las recomendaciones de Hill & Miyasaka (2017) y Jeppesen (2020) para mejorar los resultados posquirúrgicos. El último objetivo — determinar el impacto en la dependencia de NPT y calidad de vida — es quizás el más relevante desde la perspectiva del paciente. La restitución del tránsito intestinal con técnica CRATGI no solo apunta a una mejor absorción entérica, sino también a una reducción del riesgo de infecciones por catéter, complicaciones hepáticas asociadas a NPT y, sobre todo, una reintegración funcional del paciente. Estudios de seguimiento post-CRATGI demuestran que entre el 50 y 70% de los pacientes logran independencia parcial o total de la nutrición parenteral en el primer año postoperatorio, mejorando su autonomía y calidad de vida ( Nuñez -Peña, 2019; ESPEN, 2020).

15. CONCLUSIONES Sobre las características clínicas, quirúrgicas y nutricionales: La paciente presenta un síndrome de intestino corto tipo II, secundario a enfermedad de Crohn con curso clínico severo y refractario, lo cual ha generado una pérdida crítica de superficie absortiva intestinal. Esta condición ha derivado en desnutrición proteico-calórica, dependencia de NPT, diarrea de alto débito y alteraciones metabólicas significativas. La evolución del caso evidencia la importancia de una evaluación clínica integral y una planificación terapéutica orientada a la restitución funcional del tubo digestivo. Sobre los fundamentos técnicos y quirúrgicos de la técnica CRATGI: La técnica CRATGI se establece como una estrategia quirúrgica efectiva en el contexto del intestino corto, especialmente en pacientes con colon remanente viable. Su ejecución permite recuperar el tránsito fisiológico, estimular la adaptación intestinal y promover el destete progresivo de la NPT. En el presente caso, la selección de esta técnica responde tanto a los hallazgos anatómicos favorables como a la necesidad urgente de mejorar la absorción entérica.

16. Sobre las complicaciones postoperatorias más comunes: Aunque la intervención quirúrgica aún no ha sido realizada, se reconocen las principales complicaciones esperadas en el postoperatorio inmediato, tales como íleo, infecciones, fugas anastomóticas y alteraciones electrolíticas. La anticipación de estos eventos mediante una preparación prequirúrgica minuciosa constituye un pilar fundamental en la reducción de riesgos y mejora del pronóstico quirúrgico. Sobre el impacto en la dependencia de nutrición parenteral y calidad de vida: La restitución del tránsito intestinal con CRATGI ofrece perspectivas reales de recuperación funcional. En pacientes con colon en continuidad, se ha documentado una reducción significativa de la dependencia de NPT y una mejoría sustancial en los indicadores de bienestar físico, psicosocial y nutricional. Este procedimiento no solo apunta a la recuperación fisiológica, sino también a la restitución de la dignidad y autonomía del paciente afectado por enfermedad intestinal severa.