Dermatitis atópica con queratoconjuntivitis atópica

Dermatitis atópica con queratoconjuntivitis atópica

1. Profesor asesor: Dra. Rosa Ivett Guzmán Avilán
Ponente: Dra. Alejandra Canel Paredes.
Residente de primer año de Alergía e Inmunología Clínica
22 de mayo de 2020
Sesión clínica
Dermatitis atópica con queratoconjuntivitis atópica

2. Introducción
Ladermatitisatópica(DA)esunaafeccióninflamatoriaheterogéneadelapiel.
SesabequelaDAestáasociadaconunaconsiderablecargaparaelpacienteysufamilia,peroademásestárelacionadacon:
J.I. Silverberg et al. Comorbidities and the impact of atopic dermatitis. Ann Allergy Asthma Immunol 123 (2019).
Comorbilidades Atópicas:
Asma
Rinitis alérgica
Alergia alimentaria
Esofagitis eosinofílica
Enfermedades oculares
Comorbilidades no Atópicas:
Ansiedad y depresión
Angustia psicosocial
Limitaciones en las actividades de
la vida diaria
Infecciones
Enfermedades cardiovasculares
Dra. Canel
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3. La DAes una causa importante de morbilidad ocular, con afectación de
los ojos o párpados en un 20-43%de los pacientes. Estas comorbilidades
oculares son comunes y se incluyen en los criterios de Hanifiny Rajka.
Thyssen et al. Incidence, prevalence, and risk of selected ocular disease in adults with atopic dermatitis J AM ACAD DERMATOLAUGUST 2017.
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4. EstábienestablecidoquelaconjuntivitisalérgicaesfrecuenteenpacientesconDA:
-Unestudiorecientede1091niñosde3-18mesesdeedadconDAmostróafectaciónenel15.9%delospx.
-Unencuestaretrospectivade149niñosde5-15añosdeedadconDAmostróconjuntivitisalérgicaen30%.
-Entre44pacientesadultosconDA,el31.8%teníaconjuntivitiscrónicay6.8%teníansuperficial
Puedepresentarsecomo3entidadesclínicasdistintas:
Enfermedad ocular en DA
Thyssen et al. Incidence, prevalence, and risk of selected ocular disease in adults with atopic dermatitis J AM ACAD DERMATOLAUGUST 2017.
Queratoconjuntivitis
atópica
(QCA)
Queratoconjuntivitis
vernal
(QCV)
Conjuntivitis
alérgica estacional
(CAE)
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5. LacomplicaciónocularmásgraveeslaQCA,descritaporprimeravezporHoganen1953,lacual
esmáscomúndeloquesecreíaanteriormenteyesunaafecciónpotencialmentecegadorasino
setrataatiempo.
LaQCAesunaenfermedadcrónica,inflamatoria,noinfecciosa,bilateralyesunadelas
complicacionesoftálmicasmásgravesqueafectaapacientesconDAencualquiermomento
durantesuenfermedad,independientedelagravedaddelaenfermedadcutánea.
Lascomplicacionesdelaqueratoconjuntivitisatópicaincluyencataratas,queratocono,
ulceracióncorneal,queratitisinfecciosa(Staphau.oVHS),blefaritis,disfunciónlagrimaly
glaucomainducidoporesteroides.
Porloquerequiereuntratamientorápidoyefectivoparaprevenirlapérdidapermanentedela
visión.
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6. Introducción
La QCA generalmente comienza a finales de la adolescencia y principios de los 20’s y puede persistir en la 4ª y 5ª
décadas de la vida.
2.4 : 1
Antecedentes familiares y personales para atopia son (+) la mayoría de las veces.
Suele ser perenne, pero puede asociarse con exacerbaciones estacionales.
Chen et al. Atopic keratoconjunctivitis: A review J AM ACAD DERMATOL MARCH 2014
Aunque sólo del 20%-43% de los px
con DA tiene afectación ocular,
95% de los pacientes con AKC
tienen DA.
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7. Fisiopatología
La fisiopatología no se entiende completamente pero se sabe que
implica una combinaciónde respuestas mediadas y no mediadas
por IgE.
Es decir, una combinación de respuestas Th1y Th2
Guglielmetti et al. Atopic keratoconjunctivitis and atopic dermatitis. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010, 10:478–485
Citotoxicidad
mediada por células
y una RHS de tipo
retardado
>
IL-1
IL-12
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8. Andrea Leonardi et al. Tear and Mucus Eotaxin-1 and Eotaxin-2 in Allergic Keratoconjunctivitis.Ophthalmology Volume 110, Number 3, March 2003
>
IL-1
IL-12
TNF +IL-4 +IL-13
Eotaxinas1 y 2
CCR3
Dra. Canel
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9. Fisiopatología
Guglielmetti et al. Atopic keratoconjunctivitis and atopic dermatitis. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010, 10:478–485
Eotaxinas1 y 2≈
Eotaxinas1
≈
Gravedad clínica de la enfermedad y de la afectación corneal
IL-5
IL-4
IL-8
Estimulación de las LinfB, además es una citocinaTh2 predominante
potente quimioatrayenteneutrófilos
Lainfiltraciónconjuntivaldeeosinófilosestáreguladaporunaumentodeligandostipotollexpresadoporcélulasepiteliales
enlalaconjuntivadepacientesconQCA,loquehacequenivelesdeeosinófilosactivadosestánelevadosyliberan
gelatinasaB,proteínabásicabásicoyproteínacatiónicaeosinofílca,quecontribuyenalascomplicacionescorneales.
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10. Síntomas
Los síntomas de la QCA incluyen prurito, epíforay sensación de quemazón o ardor en los ojos,
pero también pueden presentar (o durante las exacerbaciones) dolor, eritema, fotofobia,
descarga hialina, sensación de cuerpo extraño y visión borrosa, principalmente de evolución
crónica.
La inflamación crónica de la superficie ocular puede conducir a la pérdida de la visión.
Chen et al. Atopic keratoconjunctivitis: A review J AM ACAD DERMATOL MARCH 2014
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11. Signos
Existe un amplio rango de gravedad, desde afectación leve aislada de los párpados
hasta afectación corneal que amenaza la vista.
Ambos ojos generalmente están involucrados, aunque la gravedad puede ser
asimétrica.
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12. Párpados
●Puedenpresentareccemagravedelospárpadosypielperiorbitaria.
●Edemaintermitentedelospárpadosdebidoainflamacióncrónica.
●Aparienciaescamosaeinduradaenlapielperiocular,condermatitis
descamativaconbaseeritematosa.
●Elexcesodeproduccióndelágrimaspuedeprovocarmaceraciónde
lapiel.
●Sepuedeverblefaritisalolargodelmargendelpárpado,sobre
todosihayinfecciónporStaphilococcus.
●Lospárpadospuedenvolverseengrosadosoliquenificadosy
desarrollarectropióncicatricialylagooftalmos.
●Puedendesarrollarfisuras,pérdidadepestañas,ulceracióncantal
lateralyptosis.
●Coneltiempo,lapielperiorbitariapuedehiperpigmentarse:‘‘ojos
depanda”.
Chen et al. Atopic keratoconjunctivitis: A review J AM ACAD DERMATOL MARCH 2014
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13. Conjuntiva
Chen et al. Atopic keratoconjunctivitis: A review J AM ACAD DERMATOL MARCH 2014
Laconjuntivaa
menudoestátan
engrosadaporel
infiltradoquelos
vasosdeltarso
estánoscurecidos
Reemplazo de
las papilas por
cicatrices y
acortamiento
del fórnix
inferior
Puntos Limbal
HornerTrantas
en la conjuntiva
tarsaldurante
exacerbación.
Reacción papilar severa con
engrosamiento en la
conjuntiva tarsal superior.
Post txcon
tacrolimus
LaQCAsiempreproduceunainflamacióncrónicadelaconjuntivalacualesbilateralysecaracterizaporengrosamientoe
hiperemiaehipertrofiapapilardeltarsosuperioreinferior.
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14. Córnea
Ademásdelaexposicióncrónicaamediadoresinflamatorios,eltraumaporla
conjuntivatarsalinflamadayengrosadaylosmárgenespalpebralesirregulares
puedenconduciraerosionescornealesconriesgodeperforaciónyla
cicatrizacióncorneal,ademásdeneovascularizaciónporlainflamación
persistente,quepuedenconduciralapérdidadelavisión.
Chen et al. Atopic keratoconjunctivitis: A review J AM ACAD DERMATOL MARCH 2014
Enunestudiode20pxseguidospor>3a,Power
etal,encontraronqueel70%delospacientescon
QCAdesarrollaronqueratopatíasignificativa,
incluidalaneovascularizacióncornealenel60%y
elsimblefaroen20%,con>50%querequirieron
deuntrasplantedecórnea.
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15. Disfunción Lagrimal
La QCA se asocia, en comparación con los controles con:
✓Disfunción de la glándula de meibomio
✓Inestabilidad de la película lagrimal
✓Pérdida de células caliciformes
✓Metaplasia escamosa conjuntival
✓Menor cantidad de céulas de Goblet productoras de mucina
✓Disminución de la sensibilidad corneal y tiempos de ruptura
de la película lagrimal
Estos factores pueden conducir a una menor estabilidad y humectabilidad de la
película lagrimal lo que puede ser importante en la patogénesis de las úlceras
corneales.
Leonardi et al. Immunopathogenesis of ocular allergy: a schematic approach to different clinical entities. Curr Opin Allergy Clin Immunol 7:429–435. 2007
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16. Complicaciones
Cataratas:subcapsularesanterioresyposteriores.
EnlaDAgrave,lascataratasocurrenaprox.10añosdespuésdeliniciodelaenfermedadyenlasformas
severas,puedendesarrolarseen6meses.
Infecciones:Staphylococcusaureus(66%-87%vs6%controles)yVHS.
DeficienciasecretoradeIgAenlaslágrimasydisminucióndelosPAMderivadosdequeratinocitos
(defensinasycatelicidinas).
Queratocono:adelgazamientocornealprogresivodebidoalfrotamientocrónicoen
respuestaalainflamaciónypruritoocularysehaasociadoconPC(+)aalérgenos
ambientales.Ocurreenpequeño%depxconDA:1.5-16%.
Puederequerirdetrasplantecorneal,perolospxatópicostienen>incidenciaderechazodelinjerto.
Chen et al. Atopic keratoconjunctivitis: A review J AM ACAD DERMATOL MARCH 2014
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17. Diagnóstico y Dx Diferencial
Tanto VKC como AKC pueden afectar la córnea y amenazar la vista, y está indicada la derivación a un oftalmólogo.
AKC VKC
Edad de presentación Adultos en niños entre 7 y 12 años
Síntomas Perennes Estacionales
Afectación Bilateral y simétrica +/-bilateral y asimétrica
Hipertrofia papilar Párpado inferior Párpado superior
El dx se basa en las manifestaciones clínicas + historia (personal o familiar) de DA. LAB sólo si duda diagnóstica.
Dra. Canel
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18. Tratamiento
El manejo de QCA requiere un enfoque multidisciplinarioy tiene como objetivo controlar los síntomas,
disminuir la recurrencia y las exacerbaciones y reducir la pérdida de visión, siempre minimizando los
efectos secundarios del tx.
Independientemente de la gravedad de los hallazgos cutáneos, todoslos pacientes con DA y sxoculares
deben ser evaluados por un oftalmólogo.
El tratamientode QCA incluye:
Chen et al. Atopic keratoconjunctivitis: A review J AM ACAD DERMATOL MARCH 2014
Atención ocular
básica
Medicamentos
tópicos
Medicamentos
sistémicos
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19. Tratamiento: Cuidados básicos
Evitar
frotarse los
ojos
Compresas
frías
Lágrimas
artificiales
refrigeradas
Dra. Canel
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20. Lágrimas artificiales
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21. Tratamiento: 1ª Línea
Agentes duales
Chen et al. Atopic keratoconjunctivitis: A review J AM ACAD DERMATOL MARCH 2014
Estos medicamentos son seguros y generalmente norequieren supervisión de un oftalmólogo.
SiempresepuedeagregarAntiH1oralesde2ªgeneracióncuandoeltxtópicosólonocontrolaelpruritocompletamente
Lodoxamida 0.1%Cromoglicato 2-4%
Estabilizadoresdemastocitosengotasoftálmicas
Olopatadina
Patanol 0.2%
Alcaftadina
Lastacaft
Ketotifeno
Zaditen
Dra. Canel
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22. Tratamiento casos refractarios: Esteroides tópicos
Encasodequenohayamejoríadespuésde2-3semanasconlosmedicamentosprevios,puedenrequerirsedosisbajasdeesteroides
tópicosyporcortosperíodosdetiempo.
OJO:mayorriesgodeEAconuso>6sem:aumentodelaPIO(glaucoma),formacióndecataratasymayorriesgodeinfecciones.
Chen et al. Atopic keratoconjunctivitis: A review J AM ACAD DERMATOL MARCH 2014
Sxgraves: Acetato de prednisolonaal 1%
Se destetan lentamente.
Loteprednol0.2 o 0.5% Prednisolona 1% Fluorometolona0.1%
Sxleves a moderados: esteroides "blandos”.
Se usan dos veces al día durante dos semanas.
Dra. Canel
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23. Tratamiento casos refractarios: Inhibidores de la calcineurina
Sonotra forma de terapia ahorradora de gcc, o cuando los sxrecurren al disminuir o suspenderlos.
Chen et al. Atopic keratoconjunctivitis: A review J AM ACAD DERMATOL MARCH 2014
Ciclosporina
Tacrolimus
Irritación ocular prurito y maceración de los párpados.
Ardor, que desaparece después de 2 a 4 semanas de uso continuo.
Tienen la ventaja de no aumentar la PIO. Sin embargo, actúan
más lento que los gcc tópicos y su disponibilidad limita su uso
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24. Tacrolimus0.03%y 0.1% unguento Ciclosporina gotas: 0.05%, 1% y 2%
Dra. Canel
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25. Tratamiento casos refractarios: Inmunosupresores sistémicos
Chen et al. Atopic keratoconjunctivitis: A review J AM ACAD DERMATOL MARCH 2014
La mayoría de los pacientes tienen un control adecuado con estas medidas a lo largo plazo, pero un
pequeño porcentaje requiere terapias inmunosupresoras sistémicas en casos graves o en casos
dependientes de esteroides.
Ciclosporina: 3-5 mg/kg/d Tacrolimus: 0.03-0.08 mg/kg/d
Estudios han mostrado que la terapia a dosis bajas y a largo plazo con estos medicamentos fue segura y
resultó en una remisión completa en la mayoría de los pacientes con QCA grave y refractaria.
Dra. Canel
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26. Tratamiento de la dermatitis palpebral
Se prefieren los inhibidores tópicos de calcineurina, porque tienen menos efectos secundarios a largo plazo.
Una vez que los síntomas han mejorado, la frecuencia de aplicación puede reducirse a la dosis más baja que
mantenga el control de los síntomas.
Los ungüentos tópicos de gcctópicos de baja potencia, como la fluorometolonao loteprednol, también son
opciones para los síntomas refractarios.
Al-Amri AM et al. Long-term follow-up of tacrolimus ointment for treatment of atopic keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol. 2014Feb.
Tacrolimus0.1% Pimecrolimus1%
Dra. Canel
CRAICMty

27. Andreas Wollenberg et al. Conjunctivitis Occurring in Atopic Dermatitis Patients Treated with Dupilumab -Clinical Characteristics and Treatment. The Journal of Allergy and Clinical Immunology. January 2018
Durante los ensayos clínicos, se informaron eventos
adversos de conjuntivitis en 5 a 28% de los pxtxcon
Dupilumaben comparación con 2 a 11% de los pxcon
placebo.
Dra. Canel
CRAICMty

28. Andreas Wollenberg et al. Conjunctivitis Occurring in Atopic Dermatitis Patients Treated with Dupilumab -Clinical Characteristics and Treatment. The Journal of Allergy and Clinical Immunology. January 2018
Dado que dupilumabes una opción de tratamiento a largo plazo para la DA, la conjuntivitis que ocurre
durante el tratamiento con dupilumabpuede requerir terapia por un período prolongado de tiempo.
Tacrolimus0.03%
(off label)
Fluorometolona0.1%
Como el uso a largo plazo de los esteroides oculares aumenta
el riesgo de complicaciones como el glaucoma y la catarata,
estos pueden considerarse a corto plazo pero no son
adecuados para un tratamiento prolongado
Dra. Canel
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29. J.P. Thyssen et al. Conjunctivitis in atopic dermatitis patients with and without dupilumab therapy –international eczema council survey and opinion Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2019, 33, 1224–
1231
La conjuntivitis que ocurre durante el tratamiento con dupilumabes observada en 9 a 28% de pacientes.
✓Aumento en el recuento de eosinófilos séricos, y por consiguiente de eotaxina 1 y 2, en las lágrimas de los pxcon
QCA.
✓Disminución de las células caliciformes en conjuntivas de pacientes con conjuntivitis asociada a dupilumab.
El curso clínico y el pronóstico de la conjuntivitis ya existente después del inicio de dupilumab es difícil de predecir:
empeoramiento/ no experimentar cambios / mejoría
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30. Thyssen et al. Incidence, prevalence, and risk of selected ocular disease in adults with atopic dermatitis J AM ACAD DERMATOLAUGUST 2017.
Losensayosrecientescondupilumabregistraronunaaltaincidenciadeconjuntivitisencomparaciónconelplacebo:
SÓLO1:2%vs7-11% SÓLO2:1%vs9%.
Elrecienteensayodefase2conelinhibidordeIL-13lebrikizumab,usadoparaadultosDA(estudioTREBLE),mostróuna
tendenciadébilhacialoscasosdeconjuntivitisconestetratamiento.
DebidoaquelasreaccionesinmunesparadójicassonposiblesdurantelaterapiabiológicaylaQCA,senecesitanestudios
futurosparadeterminarlacausayelriesgodeinhibicióndeIL-4eIL-13enlaqueratoconjuntivitisenpacientesconDA.
Dra. Canel
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31. Emma Guttman-Yassky, MD, et al. Efficacy and Safety of Lebrikizumab, a High-Affinity Interleukin 13 Inhibitor, in Adults With
Moderate to Severe Atopic Dermatitis A Phase 2b Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatology, February 2020.
MientrasquelaprevalenciadeconjuntivitisaumentaentrepacientesconDAversuscontrolessanos,laconjuntivitisinducidapor
dupilumabsehaconvertidoenunproblemanotabledetolerabilidadyvadel9%al38%.
UnacaracterísticacentralenlainmunopatogeniadelaDAesladesregulacióndelascélulasauxiliaresdecélulasTh2ylasILC2,lo
queconduceaunaumentoenlasIL-4,IL-13eIL-31.
LaexpresióndeIL-13estáelevadatantoenpiellesionadacomosanaencomparaciónconloscontrolessanosyademássusniveles
correlacionanconlagravedaddelaenfermedad.
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32. Emma Guttman-Yassky, MD, et al. Efficacy and Safety of Lebrikizumab, a High-Affinity Interleukin 13 Inhibitor, in Adults With Moderate to Severe Atopic Dermatitis A Phase 2b Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatology, February
2020.
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33. Emma Guttman-Yassky, MD, et al. Efficacy and Safety of Lebrikizumab, a High-Affinity Interleukin 13 Inhibitor, in Adults With Moderate to Severe Atopic Dermatitis A Phase 2b Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatology, February
2020.
Según estos resultados de la fase 2b y los datos clínicos hasta la fecha, además del inicio rápido de la acción
de lebrikizumaby la posibilidad de un riesgo reducido de efectos adversosfrente a otros agentes biológicos,
lebricikumabpodría ser un agente terapéutico central en el paradigma del tratamiento de la DA.
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34. Emma Guttman-Yassky, MD, et al. Efficacy and Safety of Lebrikizumab, a High-Affinity Interleukin 13 Inhibitor, in Adults With
Moderate to Severe Atopic Dermatitis A Phase 2b Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatology, February 2020.
Sehaninformadoresultadossimilaresenel
estudiodefase2bDAdetralokinumab,lo
quesugierequeelbloqueoselectivodeIL-
13puedeno(osólomínimamente)
aumentarelriesgodeconjuntivitisenDA,lo
queseaclararáaúnmásenestudiosmás
grandesdefase3.
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35. Conclusiones
ElmanejodeQCArequiereunenfoquemultidisciplinario.Independientementedelagravedaddeloshallazgos
cutáneos,todoslospacientesconDAysxocularesrequierendelaevaluacióndeunoftalmólogoyladerivación
inmediataestáindicadacuandohayirritaciónmoderadaasevera,aumentodelenrojecimiento,secrecióno
cualquiersíntomavisual.
LaQCApuedeocurrirencualquiermomentoduranteelcursodelaDAynonecesariamentecorrespondeconla
gravedaddelacutánea.
Los4pilaresdetratamientoincluyenunacombinacióndeestabilizadoresdemastocitos,antihistamínicos,
corticoesteroideseinhibidoresdecalcineurina.
Senecesitanensayosclínicosparaidentificarsubgruposconmayorriesgodeconjuntivitisdespuésdela
administracióndedupilumabyquelospacientesconDAdeberíanserinformadossobrelaposibleconjuntivitis
antesdeprescribirloyquedehacerlo,siempredebenderivarseaunoftalmólogo,sinsuspendereltratamiento.
Dra. Canel
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36. Conclusiones Personales
1.LAQCAeslamanifestaciónoculardeunarespuestainmunealteradasistémicaycompleja,amenudoasociadacondermatitis
atópicayconotrostrastornosalérgicos,comorinitisyasma.Laexpresiónclínicapuedeinvolucrarpárpados,conjuntiva,córnea,
glándulaypelículalagrimaleincluyediferentesnivelesdegravedad,desdeformasleves,quepuedeninterferirsignificativamentecon
lacalidaddevida,hastacasosgravesconposibledeteriorodelafunciónvisual.
2.TantolosdermatólogoscomolosalergólogosdebemosconocerloshallazgosocularesasociadosconlaDAparadisminuirlas
complicacionesyelriesgodepérdidadevisión.
3.Inclusosilasanormalidadesdelapielparecenestarbiencontroladas,dadoquelasformasmáslevesavecesnoseidentifican,estos
pacientesrequierenunaevaluaciónoftálmicaparaidentificarseytratarseantesyasíevitarcompicacionesvisualesdiscapacitantes.
4.Actualmente,conlostratamientosdisponibles,lamayoríadelossíntomasdelpacientepuedencontrolarseadecuadamenteyel
deterioroopérdidadelavisiónespocofrecuente.
5.Desafortunadamente,laDAnoesunacondiciónsimpleconunasoluciónsencillayúnicaparatodos;sinembargo,amedidaquela
medicinaavanzaeneláreagenéticaymolecular,habrámejoresherramientasparaabordarestacondicióndeformaindividualizada.
Dra. Canel
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