Dermatitis Herpetiforme

Presentación sobre la dermatitis herpetiforme, enfermedad cutánea asociada a la enteropatía por gluten (enfermedad celiaca). Fisiopatología, etiología, historia, diagnóstico, cuadro clínico, enfermedades asociadas, inmunofluorescencia directa, biopsia, diagnóstico diferencial y tratamiento.

1. Edwin Daniel Maldonado Domínguez Residente de segundo año de Dermatología Hospital Civil de Culiacán Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud Servicio de Dermatología Dermatitis herpetiforme

2. Definición Enfermedad crónica autoinmune mediada por IgA que provoca una erupción papulovesicular pruriginosa y que se encuentra estrechamente asociada con la enfermedad celiaca Acta Derm Venereol . 2020 Feb 12;100(5):adv00056.

3. Historia J Eur Acad Dermatol Venereol . 2021 Jun;35(6):1251-1277.

4. Epidemiología Incidencia 0.4 - 3.5 y prevalencia 11.2 – 75.3 / 100,000 habitantes 13% de los pacientes con enfermedad celiaca tienen dermatitis herpetiforme Hombres > mujeres, mayor diagnóstico en adultos (40-50 años) Clin Exp Dermatol . 2019 Oct;44(7):728-731 / Medicina (Kaunas) . 2021 Aug 20;57(8):843.

5. Genética Componente genético Más frecuente en mismas familias (7.5%) y especialmente en gemelos monocigóticos Asociado con haplotipos HLA DQ2 Acta Derm Venereol . 2020 Feb 12;100(5):adv00056.

6. Front Immunol . 2019 Jun 11;10:1290. Factores ambientales Gluten en la dieta Exposición a yodo Tabaquismo (mejora afección)

7. Patogénesis El antígeno del gluten es la gliadina el cual contiene glutamina La TG2 convierte glutamina en ácido glutámico La gliadina y glutamina son presentadas a las células T CD4+ Los residuos de glutamina se entrecruzan con TG2 Se producen autoanticuerpos dirigidos contra TG2 Medicina (Kaunas) . 2021 Aug 20;57(8):843.

8. Ocurre el fenómeno de propagación del epítopo Se forman autoanticuerpos IgA contra la TG3 (epidérmica) Se forman complejos inmunes que se depositan en papilas dérmicas Respuesta inmune mediada por neutrófilos En la piel… Medicina (Kaunas) . 2021 Aug 20;57(8):843.

9. Patogénesis del prurito: Sobreexpresión de neuropéptidos La respuesta TH2 libera IL-31 El receptor de IL-31 se expresa en células inmunitarias, queratinocitos y nervios Ocasiona prurito que NO responde a antihistamínicos Front Immunol . 2019 Jun 11;10:1290.

10. Cuadro clínico TOPOGRAFÍA Superficie extensora de codos, rodillas y nalgas Simétrico Am J Clin Dermatol . 2021 May;22(3):329-338.

11. Otras localizaciones: Piel cabelluda Cuello Cara Espalda Acta Derm Venereol . 2020 Feb 12;100(5):adv00056.

12. Clin Exp Dermatol . 2019 Oct;44(7):728-731. MORFOLOGÍA Vesículas, pápulas y máculas Erosiones y costras

13. Clin Exp Dermatol . 2019 Oct;44(7):728-731.

14. Acta Derm Venereol . 2020 Feb 12;100(5):adv00056.

15. Medicina (Kaunas) . 2021 Aug 20;57(8):843.

16. Ampollas pueden tener contenido serohemático Curan dejando áreas de hiper o hipo-pigmentación Front Immunol . 2019 Jun 11;10:1290.

17. JAAD Case Rep. 2020 Sep ; 6(9): 935–938. La púrpura acral es un hallazgo raro Más común en niños

18. Manifestaciones orales Poco frecuente Algunas vesículas, erosiones o máculas eritematosas en mucosa oral o lengua J Eur Acad Dermatol Venereol . 2021 Jun;35(6):1251-1277.

19. SÍNTOMAS Prurito que altera el sueño Si no hay prurito, dudar del diagnóstico Ardor que precede 12-24 h las lesiones Front Immunol . 2019 Jun 11;10:1290.

20. Formas atípicas Medicina (Kaunas) . 2021 Aug 20;57(8):843 / Br J Dermatol . 2003 Dec;149(6):1300-2 / Pediatr Dermatol . 2004 Sep-Oct;21(5):564-7 / Clin Exp Dermatol . 2006 Mar;31(2):290-1. También se ha reportado como: Queratosis palmoplantar Urticaria crónica Prúrigo pigmentosa

21. Enfermedades asociadas Mayor riesgo de: Linfoma gastrointestinal Dermatitis atópica Enfermedades autoinmunes Tiroides (4%) DM1 (1-2%) Vitiligo Alopecia areata Sjögren Front Immunol . 2019 Jun 11;10:1290.

22. Enfermedad celiaca Posner EB, Haseeb M. Celiac Disease . In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Diarrea Letargo Distensión abdominal Dolor Vómitos Estreñimiento Retraso del crecimiento (niños) Pérdida de peso (adultos)

23. Diagnóstico Historia clínica Inmunofluorescencia directa de piel perilesional Biopsia de lesión Anticuerpos anti TG2 Biopsia de intestino delgado Estudio genético (HLA DQ2) Siempre Siempre En caso de duda Siempre Solo si síntomas GI En caso de duda Acta Derm Venereol . 2020 Feb 12;100(5):adv00056.

24. Inmunofluorescencia directa Acta Derm Venereol . 2020 Feb 12;100(5):adv00056. En piel sana perilesional Depósitos granulares de IgA en dermis papilar y/o unión dermoepidérmica Estándar de oro S: 90-95% E: 95-100%

25. Patrón granular Patrón fibrilar Front Immunol . 2019 Jun 11;10:1290. Menos común El más frecuente

26. Estudio histopatológico Acta Derm Venereol . 2020 Feb 12;100(5):adv00056. Se toma de vesícula intacta o piel eritematosa Ampollas subepidérmicas con infiltrado de neutrófilos

27. También microabscesos de neutrófilos en papilas dérmicas Am J Clin Dermatol . 2021 May;22(3):329-338.

28. Clin Exp Dermatol . 2019 Oct;44(7):728-731. PRIMERA LÍNEA Ac. IgA Anti Transglutaminasa 2 (TG2) (ELISA) Tanto para dermatitis herpetiforme como enfermedad celiaca Anticuerpos OTROS ANTICUERPOS: Ac. IgA anti- endomisio YA NO SE UTILIZAN Ac. Anti- gliadina Su ausencia no descarta el diagnóstico Sensibilidad: 95%

29. Biopsia intestinal Normal EC Biopsia de intestino delgado obtenida por endoscopía Atrofia de vellosidades e hiperplasia de criptas Densidad aumentada de células T ɣδ + ( inmunohistoquímica ) Am J Clin Dermatol . 2021 May;22(3):329-338.

30. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2021 Jun;35(6):1251-1277. De acuerdo a las guías Europeas: El diagnóstico se realiza con los siguientes 2 criterios mayores: 1) Clínica compatible 2) Microscopía positiva con inmunofluorescencia directa Otros criterios menores: Histología compatible Alguna prueba serológica positiva (TG2, TG3, EMA) Biopsia duodenal positiva Resultado del test de HLA Prueba de parche con yodo positiva Respuesta a Dapsona Mejoría después de dieta libre de gluten

31. Algoritmo diagnóstico Medicina (Kaunas) . 2021 Aug 20;57(8):843.

32. Diagnóstico diferencial Dermatosis IgA lineal Tronco y extremidades Ampollas tensas Anillo de vesículas en “collar de perlas” Am J Clin Dermatol . 2021 May;22(3):329-338.

33. Penfigoide ampolloso Pródromos: lesión urticariforme Vesículas y ampollas tensas Fondo eritematoso Pruriginoso Dermatitis atópica En fase aguda puede haber vesículas Pruriginoso Localización típica Am J Clin Dermatol . 2021 May;22(3):329-338.

34. Eccema numular Pápulas y vesículas Coalescen en placas redondas Distribución simétrica Liquen plano Pápulas poligonales purpúricas , planas y pruriginosas Muñecas, manos, región lumbar y tobillos Am J Clin Dermatol . 2021 May;22(3):329-338.

35. Escabiasis Respeta líneas de hebra Predominio en pliegues, glúteos y mamas Prurito nocturno Pápulas, excoriaciones y costras Lesión patognomónica: túnel Am J Clin Dermatol . 2021 May;22(3):329-338.

36. Tratamiento 1ª línea: Dieta libre de gluten de por vida Excluir trigo, centena y cebada La dermatosis responde lentamente Dig Liver Dis . 2022 Oct;54(10):1304-1319.

37. Tratamiento farmacológico Clin Exp Dermatol . 2019 Oct;44(7):728-731. 1ª línea: Dapsona (antibacteriana y antiinflamatoria) Mejora dermatosis, no tiene efecto sobre enteropatía Dosis inicial: 25-50 mg/día Dosis máxima: 100 mg/día Niños: 0.5 mg/kg/día Efectos adversos: hemólisis, metahemoglobinemia y agranulocitosis

38. ¿Por cuánto tiempo la Dapsona ? Hasta que se controla dermatosis (2 años – varios años) Solicitar BH y PFH al inicio y c/semana 1 mes, c 2/semanas 2 meses y luego c/ 3-4 meses Am J Clin Dermatol . 2021 May;22(3):329-338.

39. Metahemiglobinemia Cianosis Hipoxemia Suplementación con altas dosis de vitamina C y E reduce riesgo Si se produce, suspender Dapsona y usar azul de metileno oral Medicina (Kaunas) . 2021 Aug 20;57(8):843.

40. Otras alternativas de tratamiento Medicina (Kaunas) . 2021 Aug 20;57(8):843. Segunda línea Sulfasalazina 1-2 g/día Sulfipiridina 1-2 g/día Tratamiento tópico Esteroides tópicos Durante exacerbaciones Dapsona tópica 5% 2 veces al día Alternativas Metotrexato 5-25 mg/semana Cochicina 0.6-2.4 mg/día Ciclosporina 3-7 mg/kg/día Heparina 500-1000 U/ hr IV o 40 IU SC Tetraciclina 0.5-2 g/día Nicotinamida 0.1-1.5 g/día Micofenolato 1 g/día Azatioprina 1-2.5 mg/kg/día Rituximab 375 mg/m2 c/ 4 semanas Corticoesteroides sistémicos y antihistamínicos NO son útiles

41. Pronóstico Medicina (Kaunas) . 2021 Aug 20;57(8):843. Enfermedad crónica que no tiene cura Pronóstico excelente con la dieta libre de gluten 20% pueden volver a una dieta normal sin recaídas Mayor mortalidad los primeros 5 años por riesgo de linfoma

42. Gracias por su atención