Derrame pleural

Derrame Pleural

1. Derrame Pleural
Dr. Arturo Melgar Pliego
R2 de Medicina Interna del CMM

2. Derrame Pleural
Objetivos:
Victoria Villena Garrido, Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Actualización ArchBronconeumol. 2014;50(6):235–249
Definición
Epidemiología
Anatomía
Fisiopatología
Manifestaciones Clínicas
Diagnostico
Tratamiento

3. Derrame Pleural
Introducción:
DEFINICIÓN:
Esunaacumulaciónpatológicadeliquidoenelespaciopleural
NoesunaEnfermedad,sinoeselresultadodel
desequilibrioentrelaformaciónylareabsorcióndel
liquidopleuralaestenivel,comomanifestacióndealguna
condiciónqueinclusopuedaamenazarlavidadel
paciente.
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4. Derrame Pleural
Epidemiología:
ElDerramePleuralrepresentael10%detodaslaenfermedades
hospitalariasenelserviciodeMIyNeumología.
EnEEUUseestiman1,500,000decasosnuevosporaño
IncidenciaAnualporcausas:
1.InsuficienciaCardiaca 500,000casos
2.DerrameParaneumoico 300,000casos
3.Neoplásicos 200,000casos
4.TromboembolismoPulmonar150,000casos
5.EnfermedadesViral 100,000casos
6.CirrosisHepática 50,000casos
Med. Clin. N.Am95, 2011, 1055-1070

5. Derrame Pleural
Anatomía:
PleuraVisceral
Recubrelasuperficiedelpulmón
MembranaSemipermeable
EspacioPleural
Espaciovirtual
10a20umancho
LiquidoPleural
Claro,inodoro
PleuraParietal
Revistelasuperficieinternacaja
torácica,aexcepcióndelaregión
hiliar.
Estomas(2a10um)
MembranaSemipermeable
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6. Derrame Pleural
Anatomía:
ElLiquidoPleural
Seformaapartirdevasossistémicosdelasmembranas
pleurales.
Producción0.1a0.2mL/kg(5-15ml)
TasaRecambiodel11%en1hora(0.01ml/kg/hr)
Laabsorciónesigualalatasadeformación0.1mL/kg,
peropuedeincrementarsehasta0.28mL/kg/hrdebidoalos
estomaslinfáticos,favorecidosporlosmovimientosRespiratorios.
SuformacióndependedelaecuacióndeStarling
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7. Presión
Hidrostática
Capilar
Presión
Hidrostática
Intersticial
Coeficiente
de Reflexión
Presión
Oncótica
Capilar
Presión
Oncótica
Intersticial
Coeficiente
de Filtración
Derrame Pleural
Ecuación de Starling:
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Pc
Pi
πc
πi
R
Kf
Q= Kf([Pc-Pi] –R[TTc-Tti])

8. Derrame Pleural
Anatomía:
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Liquido Pleural
Volumen 5-15 ml
Células (mm
3)
1000-5000
% Mesoteliales 3-70 %
% Linfocitos 2–30 %
% Granulocitos 10 %
Proteínas 1-2 g/dl
Glucosa 60% plasma
DHL 50 % Plasma
Recambio 1 -2 litros / día

9. Formación Fisiológica del Liquido Pleural
Capilar
Sistémico
Capilar
Pulmonar

10. Derrame Pleural
Fisiopatología:
Laacumulacióndeliquidoenelespaciopleuralsedebe,segúnSahn:
1.Aumentodelapresiónhidrostática
2.DescensodelaPresiónOncótica
3.AumentodelaPresiónNegativadelespacioPleural
4.AumentodelaPermeabilidadCapilar
5.AlteracióndelDrenajeLinfático
6.Pasodeliquidodesdelacavidadperitoneal
SahnSA. Thepleura. Am RevRespirDis1988; 138:
184-234.

11. Derrame Pleural
Cuadro Clínico:
PresentaciónCínica
Asintomático
Disnea
Dolortorácico
Tos
SíntomasoriginadosporlaEnfermedaddebase:
Fiebre
Síntomasconstitucionales
Hemoptisis
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12. Derrame Pleural
Cuadro Clínico:
Ladisnea,eldolortorácicoylastossonlotressíntomas
cardinalesdelDerramePleural.
Disnea:
Aumentodelvolumenintratoracico
CompresióndelPulmónsubyacente
Compromisodiafragmático
SuintensidadestarelacionadaconeltamañodelDerrame
Pleuralysisuinicioesagudo.
ConfrecuenciapacienteconDPmasivopresentanTrepopnea
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13. Derrame Pleural
Cuadro Clínico:
DolorTorácico:
ElDolorPleurítico:
localización
Aumentaconlarespiraciónprofundayconlatos.
Irradiar:epigastrio,hipocondrios,regiónlumbar*
Dolorseirradiaahombroyregióncervicalposterior
ipsilateral.PatognomónicodePleuritisdiafragmática.
CasosdeDPsecundariaaunmesoteliomaeldolores
continuoenlugardepleurítico.
Infiltracióntumoraldelacostilla.
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14. Derrame Pleural
Cuadro Clínico:
Tos:
Estasueleserseca,esporádicaypocointensa.
Latosrelacionadaconlaenfermedadpleuralnotieneun
carácterespecifico.
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15. Manifestaciones Clínicas de Utilidad Diagnostica
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16. Derrame Pleural
Exploración Física:
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Abombamiento del hemitórax(> 1lt)
Aumento de Frecuencia Respiratoria
Disminución en la expansión torácica
Inspección
Palpación

17. Derrame Pleural
Exploración Física:
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Guarino: describió dos métodos para llevar a cabo la percusión auscultaría
Percusión

18. Secuencias para una adecuada Auscultación y Percusión
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19. Secuencias para una adecuada Auscultación y Percusión
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20. Derrame Pleural
Exploración Física:
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Triangulo de Garland
Hipersonoridad
Triangulo de Grocco
Matidez
Zona Pitrs
Submatidez
Curva de Damoiseau
Matidez
La curva de Damoiseau, línea parabólica de convexidad superior,
que forma el limite superior del Derrame Pleural

21. Derrame Pleural
LR, likelihoodratio (razón de verosimilitud o cociente de probabilidad). Tomado del estudio de Kalantriet al, 2007.
Eficacia de la Exploración Física:
Globalmente, la exploración física tiene una sensibilidad del 75%
y una especificidad del 70% para identificar un DP.
la asimetría en la expansión torácica fue el signo mas frecuente, hasta ocho veces mas
probable en pacientes con un DP, que sin DP.
Ausencia de Frémito táctil y de Matidez disminuye el diagnostico de DP en un 40%

22. Derrame Pleural
Estudios de Complementarios Básicos:
Hemograma
Hematocrito
TiemposdeCoagulación
Creatinina
BUN
LDH
Proteínasséricas
Glucosa
Amilasa
PH
BNP
Colesterol
Bilirrubinas
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23. Derrame Pleural
Manifestaciones Radiológicas
Lasradiografíasimpledetórax,elecografíay
laTCsonlaspruebasquemaseusanpara
evaluarunDP.
ParaobservarseunDPenunaRadiografíade
tóraxlateralelvolumentienequeser
superiora75ml
ParaobservarseenunaRadiografíadetórax
PosteriorAnteriorse necesita
aproximadamentede200a500ml.
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24. Derrame Pleural
Manifestaciones Radiológicas
Radiografía de Tórax Decúbito Lateral
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Muestra el procedimiento para estimar el volumen de una derrame pleural
en donde se realiza la siguiente operación: (A/B x 100).
Sensibilidad 67%

25. Derrame Pleural
Manifestaciones Radiológicas
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Radiografía PA de Tórax de un derrame pleural masivo con desplazamiento
del mediastinico(A), y sin desplazamiento (B), obsérvese el luminograma

26. Derrame Pleural
Manifestaciones Radiológicas
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Formas Atípicas de un Derrame Pleural en la cual se observa en Cisura (A) y
Subpulmonar(B)

27. Derrame Pleural
Estudios de Ecografía
Laecografíatorácicaesunprocedimientonoinvasivoy
debajocosto.
Durantelaúltimadécadaseutilizacadavezmaspor
neumólogos,sinembargoaesunestudiosubutilizado.
LaEcografíaeselexamendegabinetemássensiblepara
determinarlapresenciadederramecon100%de
sensibilidady99.7deespecifidad.
DetectaDerramesdesde5ml
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28. Derrame Pleural
Estudios de Ecografía
Distintosestudiohademostradoqueesposiblesugerir
laetiologíaneoplásicaconunasensibilidad79%y100%
especificidad.
Engrosamientopleural>1cm.
NodularidadPleural
Engrosamientodiafragmático>7mm
Asítambiéndisminuyelascomplicacionesdela
Toracocentesis:
Neumotórax
Puncióndeórganos
PermiteevaluarPosterioralaTorcacentesislapresencia
de:
Neumotorax
VolumenRemante
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29. Derrame Pleural
Estudios de Tomografía
LaTCtorácicaconcontrasteseconsideraunaprueba
esencialenlainvestigacióndetodoDPnodiagnosticado.
Útilparaelestudiodelespaciopleural,parénquimay
mediastino
Sirveparadiferenciardeabscesosdeempiemas
Considerarelgrosordelasparedes
Elánguloqueformanenrelaciónalaparedtorácica
AnguloAgudoenlosabscesos
AnguloObtusoenlosempiemas
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30. Derrame Pleural
Otros Estudios:
TomografíaPorEmisióndePositronesPET:usorutinario
noestárecomendado.
Sumayorutilidadsecentraenelestudiodel
derramemalignodondetiene97%sensibilidady
88.5%deespecificidad
ResonanciaMagnéticaNuclear:Estatécnicanoesdeuso
rutinarioenelestudiodelapatologíapleural.
Puedeserútilendiferenciarpatologíabenignav/s
maligna
Demostrarinfiltracióntumoraldelaparedtorácica
ydeldiafragmaadyacenteatumores
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31. Derrame Pleural
Broncoscopía
Labroncoscopiaestáindicadacuandocoexisten
síntomasbronquiales
Hemoptisis
Cambiosenlatos
Cambiosenlaexpectoración
Datosradiológicoscomo:
Nódulos
Masas
Obstrucciónbronquial.
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32. Derrame Pleural
Pleurocentesis:
Rodolfo MarquezMartin. Cirugía General para el medico general. Segunda Edicion. 2011, pag183-185
PrimerPasoparaelestudiodederramepleural,
SalvoenloscasosdeInsuficienciacardiacaevidente
Puederealizarseconseguridadyéxitosila
radiografíadedecubitolateralmuestrauna
opacidaddelíquidoigualomayorde1cm,
(sisesospechaseParaneumónico>2cm)
EstaPuedeserconfinesDiagnóstico,(extrayendo50a
100ccdeliquido)
ConFinesTerapéuticos;paraaliviasíntomas,por
compromisohemodinámicooparaevacuarla
infección.

33. Derrame Pleural
Pleurocentesis:
Rodolfo MarquezMartin. Cirugía General para el medico general. Segunda Edicion. 2011, pag183-185
ContraindicacionesRelativas:
DiátesisHemorrágica
PacienteAnticoagulado
Derramesmuypequeños:(USG)
PacienteNocooperador
Infeccióncutánea

34. Derrame Pleural
Técnica de Pleurocentesis:
Rodolfo MarquezMartin. Cirugía General para el medico general. Segunda Edicion. 2011, pag183-185
1.Informaralpacientesobreelprocedimiento
2.Conocerlossignosvitalesymonitorizarloparaelprocedimiento
3.Posicionaralpacienteyelegirelsitiodepunción
4.MedidasdeAsepsiayAntisepsia
5.Anestesialocal(piel,tejidocelularsubcutáneo,bordecostalsuperiordelespacio
intercostal,hastaobtenermaterial.
6.Selocalizaelsitioentreelséptimoyoctavoespaciointercostal,líneaaxilar
posterior,
7.Sepuncionaconeltrocaryseavanzaconaspiraciónsimultanea
8.Posteriormenteseconectaunajeringade50mlalallavedetresvías
9.Seevacuaelderrameconunmáximode1000mlporintervenciónparaevitar
edemapulmonarporexpansión.
10.Seterminaeldrenaje,seretiraeltrocarysedejaunvendajeestérilcompresivo
11.Sedebevigilaralpacientepostpleurocentesis

35. Derrame Pleural
Video Demostrativo de Pleurocentesis:
Video Demostrativo de Pleurocentesis. Youtobe. TrinsicAnimation. 2015

36. Derrame Pleural
Pleurocentesis:
Chest2014(146)(2):508
Complicaciones:
ReacciónVagal10-14%
Neumotórax4-6%
(BajoUSGsereduceporcentaje)
EdemaPulmonarporre-expansión
(noevacuarmasde1000–1500mlporprocedimiento.
PleuocentesisInfructuosa2-15%

37. Derrame Pleural
RX de Tórax Post Pleurocentesis:
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CuandoSolicitarla?
Siseaspiroaireduranteelprocedimiento
Sidesarrolladolortorácico,disneaohipoxemia
Simúltiplespuncionesfueronnecesarias
SielpacienteestásedadooseencuentraenUCI

38. Derrame Pleural
Aspectos Macroscópicos del liquido Pleural
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AmarilloPajizo:Frecuentemente,sinsignificadoespecifico.
Hemático:Neoplásico,Trauma
Turbio:Empiema
Lechoso:Quilotorax,Colesterol
Negro:InfecciónporHongos
Amarillo/Verdoso:ArtritisReumatoide
Pus:Empiema
Viscoso:Mesotelioma

39. Derrame Pleural
Estudio del liquido Pleural
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Trasudado: factor o enfermedad sistémica
que origina el derrame.
Exudado: factor local.
(enfermedad de la pleura)

40. Derrame Pleural
Criterios de Light 1972
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Relación de Proteínas Séricas / Pleural
>0.5
Relación de DHL del Liquido Pleural y
Séricas >0.6
DHL del liquido Pleural > 2/3 del limite
Superior de la DHL sérica normal
Sensibilidad 95-97% Especificidad 67%

41. Derrame Pleural
Estudio del liquido Pleural
Criterios de Light:
Limitaciónfundamental:identifica15-20%delostrasudados
comoexudados.
Estoesmásprobableenpacientesquerecibierondiuréticos
antesdelatoracocentesis.
Enpresenciadecirrosisoinsuficienciacardiacasiellíquidoda
paraexudado,medirdiferenciaentreproteínasséricas-
proteínaspleurales:si>3,1g%considerarqueesun
trasudado.
Unpro-BNP>1500pg/mlindicatrasudadoporinsuficiencia
cardíaca.
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42. Derrame Pleural
EXUDADOS VS. TRASUDADOS
OTROS CRITERIOS UTILES
Nuevos Criterios Propuestos
Sensibilidad y Especificidad de las Pruebas
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43. Derrame Pleural
INTERPRETACION DE DETERMINACIONES
Med. Clin. N. Am 95 (2011):1055-1070
Glucosa < 60mg% compatible con:
Derrame paraneumónicocomplicado
Neoplasia
TBC
Artritis reumatoide
Hemotorax
S. ChurgStrauss
Lupus

44. Derrame Pleural
Med. Clin. N. Am 95 (2011):1055-1070
PH< 7,2 compatible con:
Empiema
Derrame paraneumónicocomplicado
TBC
Neoplasia
Hemotórax
Ruptura esofágica
Artritis reumatoide
Acidosis sistémica
INTERPRETACION DE DETERMINACIONES

45. Derrame Pleural
Med. Clin. N. Am 95 (2011):1055-1070
Amilasa superior al límite normal sérico compatible con:
Pancreatitis aguda
Ruptura esofágica
Neoplasia
INTERPRETACION DE DETERMINACIONES

46. Derrame Pleural
Med. Clin. N. Am 95 (2011):1055-1070
Eritrocitos: liquido sanguinolento
Hto25-50% del sistémico (hemotorax)
Hto1-20%( trauma, TEP, neoplasia)
Hto< 1% no significativo
INTERPRETACION DE DETERMINACIONES

47. Derrame Pleural
INTERPRETACION DE DETERMINACIONES
Linfocitos: más del 50%
Tuberculosis
Linfoma
Micosis
Neoplasias
Sarcoidosis
Artritis Reumatoide
Post bypasscoronario
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48. Victoria Villena Garrido, Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Actualización ArchBronconeumol. 2014;50(6):235–249
Derrame Pleural
Etiología:
Causas de Derrame Pleural tipo Trasudado
Causas de Derrame Pleural tipo Exudado
Causas Frecuente
Falla Ventricular Izquierda
Cirrosis Hepática
Hipoalbuminemia
Diálisis Peritoneal
Causas Menos Frecuente
Hipotiroidismo
Síndrome Nefrótico
Estenosis Mitral
TEP
Causas Raras
Pericarditis Constrictiva
Urinotórax
Obstrucción de la Vena
Cava Superior
Síndrome de Meigs
Causas Frecuente
Derrame Paraneumonico
Malignidad
Tuberculosis
Causas Menos Frecuente
Infarto Pulmonar
Artritis Reumatoide
Enfermedad Autoinmune
Pancreatitis
Síndrome Post IAM
Causas Raras
Sindromede las Uñas
Amarillas
Medicamentoso
Infecciones Micóticas

49. Derrame Pleural
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Clínica
Imágenes
Líquido
Pleural
Biopsia
Pleural
Seguimiento
Derrame Pleural

50. Derrame Pleural
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51. Derrame Pleural
Victoria Villena Garrido, Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Actualización ArchBronconeumol. 2014;50(6):235–249

52. Derrame Pleural
Grados de Confirmación diagnostica de la Causa de un Derrame Pleural
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53. Abordaje Diagnostico de Derrame Pleural Idiopático
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54. GRACIAS