DESVIACIONES VERTICALES-Oftalmología ambliopia

LAS DESVIACIONES VERTICALES CON
INCOMITANCIA HORIZONTAL
MARCADA
Se caracterizan por una hipertropia mucho mayor al mirar
hacia un lado. Con frecuencia se asocian con una
anomalía de los músculos oblicuos, aunque no
exclusivamente.

1. DESVIACIONES
VERTICALESOFTALMOLOGÍA SALAS OLETA HÉCTOR JESÚS
GRUPO 8C

2. Hiperdesviacion del ojo superior o una hipodesviacion del ojo contralateral inferior.
Hipertropia: ojo más arriba.
Hipotropia: ojo más abajo.
Incomitancia: la variación del ángulo de desviación entre diferentes posiciones de la mirada.
Comitante: ángulo de desviación es igual en todas las posiciones de la mirada.
Incomitante: ángulo de desviación varía según la posición de la mirada.
INTRODUCCIÓN

3. Se caracterizan por una hipertropia mucho mayor al mirar
hacia un lado. Con frecuencia se asocian con una
anomalía de los músculos oblicuos, aunque no
exclusivamente.
American Academy of Ophthalmology. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Basic and Clinical Science Course. Section 6. 2023–2024. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2023.
DESVIACIONES VERTICALES CON
INCOMITANCIA HORIZONTAL
MARCADA

4. Músculo oblicuo inferior presenta un exceso de acción, provocando una elevación anómala del ojo en aducción. Puede ser
unilateral o bilateral.
SOBREACCIÓN DE MÚSCULO OBLICUO
INFERIOR
Es la hiperacción oblicua más frecuente.
Puede encontrarse en pacientes con estrabismo
horizontal (como la esotropía infantil) o como hallazgo
aislado.
Etiología.
Primaria: asociada a desequilibrios neuromusculares del
oblicuo inferior.
Secundaria: compensatoria a una paresia del oblicuo
superior ipsilateral.
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5. Manifestaciones Clínicas.
Elevación anormal del ojo afectado en aducción.
Puede acompañarse de:
V-pattern (divergencia mayor en supraversión).
Extorsión.
Hipertropía variable según la mirada.
Frecuentemente bilateral.
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6. Diagnóstico.
Basado en la exploración clínica:
Elevación en aducción.
Pruebas de motilidad.
Identificación de patrones en V.
Diferenciar de DVD (disociada), ya que ambas pueden coexistir.
Tratamiento.
Indicación quirúrgica si hay desviación sintomática (hipertropía, diplopía, patrón en V marcado).
Opciones:
Recesión o miotomía del oblicuo inferior hiperactivo.
En casos bilaterales: cirugía bilateral para simetría.
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7. SOBREACCIÓN DEL MÚSCULO
OBLICUO SUPERIOR
Músculo oblicuo superior presenta una acción excesiva,
generando depresión anómala del ojo en aducción.
1.Primaria/congenita:
Asociada a desequilibrios en la inervación ocular,
frecuentemente en estrabismos congénitos.
2.Secundaria/compensatoria:
Como compensación a una paresia del oblicuo
inferior ipsilateral.
En algunos casos tras cirugía de estrabismo o
trauma.
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8. Manifestaciones Clínicas.
Depresión excesiva en aducción del ojo afectado.
Asociado típicamente a:
Patrón en A (esotropía o exotropía mayor en infraversión que
en supraversión).
Si es bilateral, los hallazgos son más evidentes (patrón en A
marcado).
Diagnóstico.
Clínico, con exploración de motilidad ocular:
Depresión aumentada en aducción.
Presencia de patrón en A.
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9. Tratamiento.
Indicado cuando hay desviación sintomática: diplopía, patrón en A significativo o mala alineación binocular.
Cirugía:
Debilitamiento del oblicuo superior: tenotomía, tenectomía, alargamiento del tendón o técnicas de “suture spacer”.
Si hay patrón en A asociado, puede combinarse con cirugía en rectos horizontales.
En casos unilaterales severos, cirugía dirigida al músculo hiperactivo del lado afectado.
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10. Clasificación.
1.Unilateral
Afecta a un solo ojo.
Puede ser congénita o adquirida.
2.Bilateral
Más frecuente en traumatismos craneales severos (por la
longitud y delgadez del IV par).
Puede ser asimétrica o simétrica. Es la parálisis más frecuente entre los músculos extraoculares. Se debe a disfunción del nervio troclear (IV par
craneal), que inerva al músculo oblicuo superior. Produce alteraciones en los movimientos de depresión, abducción e
intorsión, generando una hipertropía ipsilateral.
PARÁLISIS DEL MÚSCULO OBLICUO
SUPERIOR
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11. Etiología.
Congénita: presente desde la infancia; puede manifestarse más tarde
por descompensación.
Adquirida:
Traumática (causa más común en adultos, incluso traumatismos
leves).
Vascular (isquemia microvascular en pacientes con diabetes o
HTA).
Tumoral o compresiva.
Iatrogénica (cirugía, anestesia regional).
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12. Manifestaciones Clínicas.
Hipertropía del ojo afectado, más evidente en:
Mirada contralateral.
Infraversión.
Diplopía vertical y torsional: empeora en lectura y escaleras
(mirada hacia abajo).
Inclinación cefálica compensatoria: hacia el lado opuesto de la
parálisis, para reducir diplopía.
Signo característico: prueba de Bielschowsky positiva
(hipertropía aumenta con inclinación de la cabeza hacia el lado
de la lesión).
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13. Diagnóstico.
Clínico mediante pruebas:
Prueba de los 3 pasos de Parks–
Bielschowsky: identifica el músculo
parético responsable.
Cover–test y cover–uncover en
diferentes posiciones de mirada.
Fundoscopía: evidencia de extorsión.
En casos dudosos o adquiridos: RM
cerebral/orbitaria para descartar lesiones
traumáticas o tumorales.
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14. Tratamiento.
1.Observación: en casos recientes, algunos mejoran espontáneamente.
2.Tratamiento conservador:
Prismas para diplopía en adultos con desviaciones leves.
3.Tratamiento quirúrgico: indicado si la diplopía persiste (>6 meses) o la desviación es significativa. Opciones:
Fortalecimiento del oblicuo superior: tucking tendinoso.
Debilitamiento del antagonista ipsilateral (oblicuo inferior).
Cirugía combinada si hay desviaciones grandes o bilaterales: recesión de recto inferior contralateral, Harada-Ito para
corrección torsional.

15. Poco frecuente. Se caracteriza por una debilidad del oblicuo inferior, lo que impide su función principal: elevación en aducción.
PARÁLISIS DEL MÚSCULO OBLICUO INFERIOR
Epidemiología.
Muy rara en comparación con la parálisis del
oblicuo superior.
Generalmente congénita o secundaria/adquirida
a traumatismos orbitarios o craneales.
Manifestaciones clínicas.
Hipotropía del ojo afectado (ojo más bajo).
Deficiencia de elevación en aducción.
Puede asociarse a cabeza inclinada como
mecanismo compensatorio.
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16. Diagnóstico.
Clínico, mediante motilidad ocular y el test de 3
pasos de Parks–Bielschowsky.
Característico:
Hipotropía en aducción.
Test de inclinación cefálica positivo.
Tratamiento.
Quirúrgico: indicado en desviaciones grandes,
diplopía o posiciones compensatorias anómalas.
Opciones:
Debilitamiento del antagonista (oblicuo
superior ipsilateral).
Cirugía sobre el recto superior contralateral si
la desviación es significativa.
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17. Alteración de la motilidad ocular por la incapacidad de un
ojo para elevarse, tanto en aducción como en abducción.
Clasificación / Etiología.
Existen tres mecanismos principales:
1.Paresia del recto superior:
Déficit neurológico en la rama superior del III par
craneal.
2.Restricción mecánica inferior:
Fibrosis o restricción del recto inferior ipsilateral, que
impide la elevación.
3.Forma combinada:
Existe tanto déficit del recto superior como
restricción del recto inferior.
DESVIACIONES VERTICALES CON INCOMITANCIA HORIZONTAL
MARCADA
DEFICIENCIA DE ELEVACIÓN MONOCULAR
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18. Manifestaciones clínicas.
Limitación de la elevación del ojo afectado en todas las
posiciones (aducción y abducción).
Hipotropía en posición primaria (ojo más bajo que el otro).
Diplopía vertical, más evidente en mirada superior.
Posición compensatoria de la cabeza (elevación de la
barbilla) para alinear visión binocular.
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19. Diagnóstico.
Exploración clínica de motilidad ocular.
Prueba de ducción forzada:
Positiva → restricción del recto inferior.
Negativa → paresia del recto superior.
Tratamiento.
1.Conservador
Oclusión o prismas en casos leves, especialmente en
niños pequeños.
2.Quirúrgico
Depende de la causa principal:
Recesión del recto inferior: en restricción.
Reinserción / transposición de rectos horizontales al
recto superior (técnica de Knapp): indicada en
paresia pura del recto superior.
Cirugías combinadas cuando existe restricción y
paresia.
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20. DESVIACIÓN OBLICUA
Alteraciones de la motilidad ocular que ocurren por hiperacción o
paresia de los músculos oblicuos (superior e inferior).
Clasificación.
1.Por hiperacción:
Oblicuo inferior: eleva excesivamente el ojo en aducción →
patrón en V.
Oblicuo superior: deprime excesivamente el ojo en aducción →
patrón en A.
2.Por paresia (déficit):
Parálisis de oblicuo superior: más frecuente; genera hipertropía
ipsilateral, diplopía torsional y postura compensatoria de la
cabeza.
Parálisis de oblicuo inferior: rara; produce hipotropía ipsilateral y
déficit de elevación en aducción.
3.Síndromes restrictivos
Síndrome de Brown: limitación mecánica de la elevación en
aducción por restricción del tendón del oblicuo superior.
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21. Etiología.
Congénita: disfunción de la inervación (sobre todo en
hiperacciones y en Brown congénito).
Adquirida: traumatismos, cirugías orbitarias o de
estrabismo, lesiones vasculares o tumorales.
Manifestaciones Clínicas.
Hipertropía variable: depende del músculo afectado y de la
posición de la mirada.
Diplopía vertical y/o torsional.
Patrones en A o V:
V: asociado a hiperacción de oblicuo inferior.
A: asociado a hiperacción de oblicuo superior.
Inclinación compensatoria de la cabeza para minimizar
diplopía.
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22. Diagnóstico.
Exploración de motilidad ocular: identificar hipertropías que
varían con posición de mirada.
Prueba de Bielschowsky (inclinación cefálica): útil para
diagnosticar parálisis del oblicuo superior.
Prueba de ducción forzada: distingue causas restrictivas (ej.
Brown).
Fondo de ojo: valora torsión (exciclotorsión en parálisis de SO,
intorsión en hiperacción de SO).
Tratamiento.
1.Conservador:
Prismas en desviaciones leves y compensables.
Observación en casos estables.
2.Quirúrgico:
Hiperacciones: debilitamiento del oblicuo hiperactivo
(recesión, miotomía, tenotomía, alargamiento tendinoso).
Parálisis: refuerzo del músculo paralizado o debilitamiento del
antagonista.
Síndrome de Brown: recesión del tendón del SO o espaciadores
tendinosos.
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23. DESVIACIÓN VERTICAL DISOCIADA (DVD)
Trastorno motor ocular en el que, al perder la fijación, uno de
los ojos se eleva, se abduce y suele extorsionarse de forma
lenta e independiente.
Epidemiología.
Frecuente en niños con esotropía congénita o de inicio
temprano.
Puede ser bilateral (casi siempre, aunque asimétrica).
Se manifiesta a menudo en la infancia y persiste en la vida
adulta si no se trata.
Etiología.
Su origen no está completamente definido.
Teorías principales:
a.Alteración en la fusión binocular en etapas tempranas.
b.Disbalance en la inervación del oblicuo superior e
inferior.
c.Respuesta adaptativa anómala al cubrir un ojo
(mecanismo de escape de supresión).
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24. VIDEO
https://youtu.be/rp1eH6m-naU?si=5vSOCL3erGECMT13
https://www.youtube.com/watch?v=Q0eA4ASNoAo

25. Manifestaciones clínicas.
Elevación lenta de un ojo cuando el otro fija.
El ojo que se desvía puede mostrar también:
Abducción leve.
Extorsión.
No hay movimientos asociados del ojo fijador.
La magnitud de la desviación varía con el tiempo y el
cansancio.
Se diferencia de la sobreacción del oblicuo inferior porque:
En DVD, la elevación no depende de la posición de la
mirada, sino de la pérdida de fijación.
Es más lenta, gradual y sin torsión marcada.
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26. Diagnóstico.
Prueba de oclusión: al cubrir un ojo, este se eleva
lentamente; al descubrirlo, desciende para retomar la
fijación.
Tratamiento.
Observación: en casos leves y asintomáticos.
Quirúrgico: cuando interfiere con la visión binocular,
estética o funcionalmente. Opciones:
Recesión del recto superior (técnica más usada).
American Academy of Ophthalmology. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Basic and Clinical Science Course. Section 6. 2023–2024. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2023.

27. ARTÍCULO “CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y RESULTADOS QUIRÚRGICOS EN
PACIENTES CON PARÁLISIS DEL OBLICUO SUPERIOR”
” Autor: B. Masoomian.
Publicado: Journal / Publicación de la clínica de estrabismo / revista
oftalmológica (Farabi Eye Hospital, Irán).
Objetivo.
Analizar las características clínicas de presentación y los resultados
quirúrgicos en pacientes con parálisis del oblicuo superior tratados en un
gran centro de estrabismo.
Metodología.
Diseño: estudio retrospectivo basado en los registros hospitalarios.
Población: 1,057 pacientes con parálisis del oblicuo superior (unilateral o
bilateral) que recibieron cirugía en el Hospital de Estrabismo del Hospital
Farabi, Universidad de Ciencias Médicas de Teherán.
Criterios de inclusión: pacientes con parálisis del oblicuo superior
sometidos a cirugía de estrabismo.
Criterios de exclusión: pacientes con parálisis de otros nervios motores
oculares, cirugías previas de estrabismo, datos incompletos en registros
médicos.
Masoomian B, Aghsaei Fard M, Hamidi N, Bagheri A, Abrishami Y, Yaseri M. Clinical characteristics and surgical outcomes in patients with superior oblique palsy. J Ophthalmic Vis Res. 2023;18(6):422-
430. doi:10.18502/jovr.v18i6.14662. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11167864/

28. Conclusiones.
El estudio es uno de los más grandes reportados para SOP, con una muestra de 1,057 pacientes.
Se describen los diferentes métodos quirúrgicos empleados (cirugía sobre los músculos oblicuos e incluso rectos verticales
ipsilaterales o contralaterales) con sus tasas de éxito.
Las operaciones permiten una mejora significativa en la alineación ocular y en la reducción de la inclinación de cabeza
postoperatoria.
Se señalan desafíos operativos y la necesidad de personalizar la estrategia quirúrgica según cada caso para optimizar
resultados.
Masoomian B, Aghsaei Fard M, Hamidi N, Bagheri A, Abrishami Y, Yaseri M. Clinical characteristics and surgical outcomes in patients with superior oblique palsy. J Ophthalmic Vis Res. 2023;18(6):422-
430. doi:10.18502/jovr.v18i6.14662. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11167864/

29. GRACIAS

30. BIBLIOGRAFIAS
American Academy of Ophthalmology. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Basic and Clinical Science Course. Section
6. 2023–2024. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2023.
Masoomian B, Aghsaei Fard M, Hamidi N, Bagheri A, Abrishami Y, Yaseri M. Clinical characteristics and surgical outcomes in
patients with superior oblique palsy. J Ophthalmic Vis Res. 2023;18(6):422-430. doi:10.18502/jovr.v18i6.14662. Disponible en:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11167864/