Disfunción somática y dolor Visceral

Ponencia realizada el 2 de Noviembre de 2013 en la jornada #2NFSR de la asociación Fisioterapia Sin Red (@FisioSinRed)

1. Disfunción Somática & Dolor Visceral
Gerard Alvarez DO MSc | [email protected] | www.osteobcn.wordpress.com |
@osteobcn

2. CONTENIDOS
-Definición
-Evolución histórica (los 3 modelos)
‣Modelo propioceptivo
‣Modelo Nociceptivo
‣Modelo “Articular”
-Dolor visceral
‣Arco reflejo
‣Receptores y fibras
‣Sistema aferente visceral
‣Convergencia viscerosomática
-Consideraciones Clínicas

3. Definición
Impaired or altered function of related components
of the somatic (body framework) system: skeletal,
arthrodial and myofascial structures, and their
related vascular, lymphatic, and neural elements
1
.
La disfunción somática se define como el deterioro
o la alteración funcional de los componentes
asociados al sistema somático (estructura
corporal): esqueléticos, articulares, miofasciales y
elementos vasculares, linfáticos y nerviosos
relacionados
(The Educational Council on Osteopathic Principles 1981)
1. American Association of Colleges of Osteopathic Medicine. Glossary of osteopathic terminology.
http://www.aacom.org/resources/bookstore/Documents/GOT2011ed.pdf. Updated 2011. Accessed October, 2013.

4. Evolución histórica
-MODELO PROPIOCEPTIVO
(1947)
-MODELO NOCICEPTIVO
(1990)
-MODELO “ARTICULAR”
(1999)
From the gate to
Neuromatrix
Melzack
Pain Mechanisms: a new
theory
Melzack & Wall
Evolution of Pain Theories
Melzack & Wall
The Integrative action of Nervous
System
Sir Charles Scott
Sherrington
1906
1965
1970
1999

5. MODELO PROPIOCEPTIVO
‘Within the nervous system, in the
phenomena of excitation and
inhibition of nerve cells and in
synaptic and myoneural
transmission, lie the answers to
some of the most important
theoretical and practical
osteopathic problems’
2
Irvin M Korr PhD (1909-2004)
2. KORR, I M. "The Neural Basis of the Osteopathic Lesion." The Journal of the American Osteopathic Association 47, no. 4 (1947): 191-8

6. Fibras
γ
= 5µm
BOLSA NUCLEAR
1-3 por huso
RESPUESTA DINÁMICA
Cambios súbitos de longitud
CADENA NUCLEAR
3-9 por huso
RESPUESTA ESTÁTICA
Cambios mantenidos de
longitud
Fibras Ia = 17µm
VT=70-120 m/s
Terminación anuloespiral
o primária
Señal de la BN y CN
Fibras II = 8µm
Terminación secundária o
de rastreo
Señal de la CN
Parson & Marcer

7. Parson & Marcer
Neurological
Lens
‘The anterior horn cell of
the lesioned segment
represents a bell
easily rung from a
number of push
buttons, while the
spinous proces or
push botton of the
lesioned segment
does not easily ring
bells other than its
own’
2

8. SEGMENTO HIPEREXCITABLESEGMENTO HIPEREXCITABLE
Aumento de la capacidad de transmisiónAumento de la capacidad de transmisión
SEGMENTO FACILITADOSEGMENTO FACILITADO
Más Más “fácil” evocar una respuesta“fácil” evocar una respuesta
UMBRAL DE EXCITACIÓNUMBRAL DE EXCITACIÓN
Potencial de reposoPotencial de reposo Potencial de acciónPotencial de acción
AUMENTAAUMENTA
Primeras Conclusiones

9. Primeras Conclusiones II
LESIÓN OSTEOPÁTICALESIÓN OSTEOPÁTICA
DISFUNCIÓN DISFUNCIÓN
SOMÁTICASOMÁTICA
Bombardeo de Bombardeo de
información aferente información aferente
desde los receptores desde los receptores
sensorialessensoriales
Alteración estructural y Alteración estructural y
propioceptivapropioceptiva
MEDULAMEDULA
Respuesta del sistema e Respuesta del sistema e
intento de correcciónintento de corrección
Incremento de la actividad Incremento de la actividad
neuralneural
Si la corrección no se produce
Incremento del potencial de Incremento del potencial de
reposoreposo
Se precisa un estímulo menor para evocar respuesta (EMG)
DISTRIBUCIÓN METAMÉRICA DISTRIBUCIÓN METAMÉRICA
ESPINALESPINAL
músculo
víscera
Tejido asociado

10. Criterio diagnóstico
3
-T: Tissue texture abnormality (Changes)
‣‘it is possible that these changes in texture are due to local changes in
vasomotor activity, fluid balance, capillary permeability, trophic factors, and
other features wich are directly or indirectly under the influence of the lateral
horn cells of the sympathetic nervous system’
2
-A: Asymmetry
-R: Restriction of motion
-T: Tenderness
‣‘This, we interpret as signifying a facilitation of the spinothalamic fibers’
2
3. King HH, Patterson MM, Jänig W. The science and clinical application of manual therapy. Churchill Livingstone/Elsevier; 2010.

11. La conexión visceral
-Foco en los cambios tróficos locales (T: Tissue
Changes)
-Actividad simpática anormal
‣Alteraciones vasomotoras y del equilibrio fluídico
‣Alteraciones permeabilidad capilar
-Marcador Impedancia y Temperatura de la piel
➪
‣ + Actividad autonómica = Menor impedancia (y
viceversa)
4
-Implicación de un desequilibrio mecánico en los
patrones sudomotores cutáneos superficiales
5
4.Korr IM, Thomas PE, Wright HM. “Patterns of electrical skin resistance in man” In. Peterson B, ed. The Collected papers of Irvin M. Korr. Nerwark:
American Academy of Osteopathy; 1979: 33-40
5.Korr IM, Wright HM, Thomas PE. “Effects of experimental myofascial insults on cutaneous patterns of sympathetic activity in man” In. Peterson
B, ed. The Collected papers of Irvin M. Korr. Nerwark: American Academy of Osteopathy; 1979: 54-65

12. Investigaciones de Korr
4,5

13. La conexión visceral II
-Hipótesis: Mismo estado de facilitación en la función visceral
profunda
Fundamentos de Medicina Osteopática
AOA

14. Reflejos
SOMATOSOMÁTICO SOMATOVISCERAL
Parson & Marcer

15. MODELO NOCICEPTIVO
6
-Información nueva después de 40 años de
investigación:
‣La disfunción somática puede producirse a partir de
inputs viscerales (donde no hay husos neuromusculares)
‣La actividad de los HNM no es ni necesaria ni
normalmente suficiente para producir actividad motora
‣Algunos aferentes del HNM producen inhibición en el
propio músculo
‣Silencio del HNM es común incluido cuando el ms es
pasivamente acortado (en relación a la teoría del “silent
gap”)
‣De todos los receptores sensoriales presentes en el tejido
conectivo y músculo, solo los terminales nerviosos libres
parecen activar la respuesta simpática
7,8
6.Van Buskirk RL. Nociceptive reflexes and the somatic dysfunction: A model. J Am Osteopath Assoc 1990, Sep;90(9):792-4, 797-809.
7.Sato A, Schmidt RF. Somatosympathetic reflexes: Afferent fibers, central pathways, discharge characteristics. Physiol Rev. 1973;53(4): 916-947.
8.Sato A, Sato Y, Schmidt RF: The effects of somatic afferent activity on the heart rate, in Brooks CM, Koizumi K, Sato A (eds): Integrative Functions of
the Autonomic Nervous System. Tokyo, Japan, University of Tokyo Press/Elsevier, 1979

16. ‘Given that the muscle
spindle acts differently than
originally proposed by Korr
and the fact that autonomic
arousal is a major feature of
somatic dysfunction, it is
improbable that the muscle
spindle plays a central role
in generation or
maintenance of a somatic
dysfunction’
6
Richard L. Van Buskirk DO
(1990)
MODELO NOCICEPTIVO
6

17. -Nociceptores como elemento sensorial originario
de la DS
-Neuronas periféricas tipo III (mielinizadas) y tipo IV o
C (no mielinizadas)
-Doble efecto
‣Acción centrífuga - Liberación de neurotransmisores en
los terminales libres periféricos
‣Acción centrípeta - Potencial de acción hacia medula y
centros supraespinales
MODELO NOCICEPTIVO
6

18. Acción centrífuga
6
-Los nociceptores aferentes primarios (NAP) afectados
y sus ramas periféricas liberan neurotransmisores
-Actúan como vasodilatores pro-inflamatorios y atraen
macrófagos y linfocitos
‣Somatostatina, SubP, Histamina, Interleuquinas, FNT,
Prostaglandinas, CGRP
➪
Sopa química / Inflamación
neurogénica
-Cambios en la configuración de los terminales libres y
disminución de los umbrales de excitación
-Citoquinas traspasan barrera hematoencefálica y
activan HPA
9
9. Turnbull AV, Rivier C. Corticotropin-releasing factor, vasopressin, and prostaglandins mediate, and nitric acide restrains, the hipotalamic-
pituitary-adrenal response to acute local inflammation in the rat. Endocrinology. 1996;137(2):455-463

19. Sopa Química
Wright

20. Acción centrípeta
6
-NAP viscerales (nocioautonómicos) y somáticos
(nocifensivos) llegan al hasta posterior (tracto de
Lissauer)
-Mayoría sinapsan en el nivel correspondiente, otras
viajan por el tracto
-Sinapsis en I,II,V,VII y X con interneuronas WDR
(convergencia)
-Estímulo de eferentes viscerales y somáticos (vía
refleja)
-Tractos ascendentes a centros de control
supraespinales
‣Espino-talámico
‣Espino-hipotalámico
‣Espino-reticular
-Relaciones reflejas SS, SV, VS, VV

21. Asta posterior medular
Van Buskirk 1990
Modified after Sugiura et al. 1989

22. Modelo nociceptivo y TART
-El derrame de líquido en el espacio extracelular
durante el proceso de inflamación, cambia la
composición de los tejidos afectados y modifica su
presentación palpatoria
‣(TART: Tissue Change)
-El descenso de los umbrales de excitación de los
NAP contribuye al incremento de la sensibilidad o a
hiperalgesia
‣(TART: Tenderness)
-La manifestación de esta alteración consiste en el
aumento del tono muscular de los segmentos
asociados y ello conlleva alteración del rango de
movimiento
‣(TART: Asymmetry and movement Restriction)
10. American OA. Fundamentos de medicina osteopatica / fundamentals of the osteapatic medicine. Editorial Médica Panamericana;
2006.

23. MODELO ‘ARTICULAR’
‘There is a pressing need to critically
examine and research our
hypothetical concepts, to abandon
those which are obsolete, and to
search for more plausible
explanations for the therapeutic
action of osteopathic practice’
11

Gary Fryer PhD, BSc(Osteo), ND
(1999)
11. Fryer, Gary. Somatic Dysfunction: Updating the Concept. Australian Osteopathic Association, 1999. Google Scholar. Web. n.d

24. MODELO ARTICULAR
11. Fryer, Gary. "Somatic Dysfunction: Updating the Concept." Australian Osteopathic Association, 1999. Google Scholar. Web. n.d
-Circunscrito a las
DS raquídeas
-Alteraciones
articulares
zigapofisarias
como centro del
proceso
-Elimina el HNM de
la explicación

25. DOLOR VISCERAL
GENERALIDADES
12
1.No se origina de todas las vísceras
Hígado, riñón o parénquima pulmonar no sensibles al dolor
2.No siempre ligado con una lesión visceral
Cortar el intestino no causa dolor / estirar la vejiga causa dolor
3.Es difuso y poco localizado
Pocos aferentes viscerales y gran divergencia en el SNC
4.Es referido a otras localizaciones
Convergencia viscerosomática
5.Se acompaña de reflejos motores y autonómicos
Sistema de alerta
12. Cervero F, Laird J. Visceral pain. The Lancet 1999;353(9170):2145-
8.

26. Arco reflejo somático / visceral
13. Wilson-Pauwels L, Stewart PA, Akesson EJ. Autonomic nerves : Basic science, clinical aspects, case studies. Hamilton [Ont.]: B.C. Decker ;
Malden, MA, U.S.A. : Sales and distribution, US, Blackwell Science; 1997

27. Receptores y fibras sensoriales
12
-Principalmente dos tipos de receptores
1.Receptores de umbral alto a estímulos naturales (mayormente
mecánicos)
2.Receptores de codificación de intensidad (umbral bajo) que
abarcan rangos desde inocuos a nociceptivos
3.(Receptores “silentes”)
-Registran la actividad nociceptiva en la víscera
-Dolor agudo visceral - Receptores umbral alto
-Dolor prolongado (hipoxia y/o inflamación) - sensibilización
de estos receptores - responden a estímulos inocuos -
activación “silentes”
-2 tipos de fibras aferentes pequeñas no-mielinizadas
4.Neuronas capaces de expresar Sub-P y CGRP (mayoría)
5.Neuronas que no cumplen esa función

28. Fibras nerviosas
13
Wilson-Pauwels 1997

29. Fibras nerviosas
14
14. Grundy D. Neuroanatomy of visceral nociception: Vagal and splanchnic afferent. Gut 2002;51(suppl 1):i2-5.

30. Sistema aferente visceral
13
Wilson-Pauwels 1997

31. Reflejo autonómico
13

32. Convergencia Viscerosomática
Bases neurofisiológicas para el dolor referido
-Gran solapamiento de nociceptores somáticos y
viscerales en capas I y V
15
-Un 80% interneuronas reciben inputs
somáticos/viscerales (WDR)
-No existen tractos ascendentes puros (rol de la columna
dorsal
16
)
‣En la corteza sensorial se interpretan conjuntamente
-Aparición de dolores referidos (generalmente con
distribución metamérica)
-Respuestas simpáticas y activación de motoneuronas
(α/??????)
-En presencia de procesos de sensibilización, fijación de
patrones de dolor reactivos a estímulos leves
17
15.Foundations of osteopathic medicine. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2011
16.Palecek J. The role of dorsal columns pathway in visceral pain. Physiol Res 2004;53 Suppl 1:S125-30
17.Patterson MM. Spinal Fixation: long-term alterations in spinal reflex excitability with altered or sustained sensory inputs. En: Patterson MM,
Grau JW, eds. Spinal Cord Plasticity: alterations in Reflex Function. Norwell, MA: Kluwer Academic Publishers; 2002:77-100

33. Sensibilización de origen visceral
Wilson-Pauwels 1997
Grundy 2002

34. Dolor referido visceral
http://www.humanneurophysiology.com/sensorypathwa
ys.htm
Wilson-Pauwels 1997

35. Evidencia
-Reflejos Viscero-
Somáticos
18-22
-Reflejos Somato-
Viscerales
23-28
‘
A significant number of
human clinical and animal
studies support the position
that visceral disease can
cause spinal and peripheral
neuromusculoskeletal
changes, not otherwise
attributable to
musculoskeletal trauma’
3

36. Consideraciones Clínicas I
‘Actualmente hay pocos estudios que demuestren
de forma suficiente que la terapia manual de
cualquier tipo aplicada en áreas o segmentos
específicos pueda afectar a un desorden
sistémico’
3
Si se ha registrado algún efecto en vísceras inervadas
desde segmentos específicos
‘No hay evidencia suficiente que apoye la idea de
que el tratamiento manipulativo osteopático (OMT)
en un nivel vertebral específico pueda afectar a un
proceso de enfermedad’
3

37. Consideraciones Clínicas II
29.Pickar JG, Bolton PS. Spinal manipulative therapy and somatosensory activation. J Electromyogr Kinesiol 2012, Oct;22(5):785-94.
30.Bolton PS, Budgell B. Visceral responses to spinal manipulation. J Electromyogr Kinesiol 2012, Oct;22(5):777-84.
31.Proctor ML, Smith CA, Farquhar CM, Stones RW. Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture for primary
dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2002(1):CD002123.
32.Börjesson M, Eriksson P, Dellborg M, Eliasson T, Mannheimer C. Transcutaneous electrical nerve stimulation in unstable angina
pectoris. Coron Artery Dis 1997;8(8-9):543-50.
33.Börjesson M. Visceral chest pain in unstable angina pectoris and effects of transcutaneous electrical nerve stimulation. (TENS). A
review. Herz 1999, Apr;24(2):114-25.

38. Consideraciones Clínicas III
Características clínicas del dolor
visceral
‣Localización difusa
‣Poca fiabilidad de su relación con
una dolencia
‣Sensaciones referidas
‣Una sensación mínima provoca
intensas respuestas autónomas y
emocionales
Componentes del dolor referido
‣Distribución metamérica
‣Sensibilización de tejidos
segmentarios
Caracterizació n neurobioló gica del dolor
visceral

39. Consideraciones Clínicas IV
34. Visceral Pain – Pain: Clinical Updates, Volume XIII, Issue 6 (December 2005). Author: Maria Adele
Giamberardino.

40. 34. Visceral Pain – Pain: Clinical Updates, Volume XIII, Issue 6 (December 2005). Author: Maria Adele
Giamberardino.
Consideraciones Clínicas V

41. Consideraciones Clínicas VI

42. 34. Visceral Pain – Pain: Clinical Updates, Volume XIII, Issue 6 (December 2005). Author: Maria Adele
Giamberardino.
Consideraciones Clínicas VII

43. 34. Visceral Pain – Pain: Clinical Updates, Volume XIII, Issue 6 (December 2005). Author: Maria Adele
Giamberardino.
Consideraciones Clínicas VIII

44. 34. Visceral Pain – Pain: Clinical Updates, Volume XIII, Issue 6 (December 2005). Author: Maria Adele
Giamberardino.
Consideraciones Clínicas IX

45. Referencias

46. Muchas Gracias
Gerard Alvarez DO MSc | [email protected] | www.osteobcn.wordpress.com |
@osteobcn