Doenças Osteoarticulares
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Aug 25, 2016
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O envelhecimento é um processo dinâmico e progressivo, no qual as alterações morfológicas, funcionais e bioquímicas que ocorrem vão limitando progressivamente o organismo, tornando-o mais susceptível às agressões intrínsecas e extrínsecas que terminam por levá-lo à morte. Segundo o Int...
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CAPÍTULO 8 93
© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.
CAPÍTULO
8
O envelhecimento é um processo dinâmico e progressivo, no qual as alterações morfológicas,
funcionais e bioquímicas que ocorrem vão limitando progressivamente o organismo, tornando-o
mais susceptível às agressões intrínsecas e extrínsecas que terminam por levá-lo à morte.
Segundo o International Institute of Ageing, 1993, indivíduos com mais de 60 anos passarão
de 11% em 1950 para 25% em 2025. Estima-se que, atualmente, cerca de um milhão de pessoas
cruzam a barreira dos 60 anos de idade, a cada mês, em todo o mundo. Isso leva a uma mudança
importante na estrutura etária das populações de praticamente todos os países.
No Brasil, em 1995, a estimativa da expectativa de vida ao nascer já era de 67 anos e o número
de indivíduos com 60 anos ou mais de idade, 8,3% da população total, é esperado duplicar e
provavelmente estabilizar ao redor de 2050.
Um percentual significativo desta população apresenta algum tipo de queixa ou limitação
funcional, quer em atividades da vida diária, quer em mobilidade, quer em quaisquer outros aspec-
tos funcionais. Segundo Leveille e col., em estudo transversal avaliando 876 mulheres acima de
65 anos de idade, observaram que as queixas de dores musculoesqueléticas eram a principal causa
de incapacidade relatada por elas, seguida por fraqueza, fadiga e dificuldade de equilíbrio. O medo
de queda foi outra queixa importante, encontrada em 14% destas mulheres que apresentavam
incapacidade para tomar banho.
Dedicando-se uma atenção especial à prevenção das doenças musculoesqueléticas pode-se
reduzir a incapacidade destes pacientes.
Dentre as doenças osteoarticulares, as mais prevalentes nesta faixa etária, as quais são causas
freqüentes de incapacidade, são: osteoporose, osteoartrose, fibromialgia e artrite reumatóide.
OSTEOPOROSE
A osteoporose é uma doença esquelética sistêmica caracterizada por uma diminuição da mas-
sa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, com conseqüente aumento da fragili-
dade esquelética e susceptibilidade a fraturas. Esta definição implica que o diagnóstico pode e
deve ser feito antes que uma fratura por fragilidade ocorra, tornando-se isto um desafio para o
clínico. Assim a prevenção da fratura é a meta fundamental na abordagem de mulheres na meno-
pausa e indivíduos idosos.
Atualmente, a osteoporose é um problema de saúde pública afetando aproximadamente cerca
de 75 milhões de indivíduos na Europa, Japão e EUA. Ela afeta um terço das mulheres após a
menopausa e idosos de ambos os sexos. Os locais comuns de fraturas osteoporóticas são quadril,
vértebra e punho, como uma taxa de incidência anual (EUA) de aproximadamente 250 mil,
500 mil e 170 mil, respectivamente, e um terço das mulheres com 65 anos ou mais terá uma ou
mais fraturas vertebrais. Esta alta incidência de fraturas não se deve somente à baixa densidade
óssea, mas também ao processo de envelhecimento dos demais órgãos e sistemas que, com sua
Doenças Osteoarticulares
Rosa Maria Rodrigues Pereira
Ricardo Fuller
© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.
CAPÍTULO
8
O envelhecimento é um processo dinâmico e progressivo, no qual as alterações morfológicas,
funcionais e bioquímicas que ocorrem vão limitando progressivamente o organismo, tornando-o
mais susceptível às agressões intrínsecas e extrínsecas que terminam por levá-lo à morte.
Segundo o International Institute of Ageing, 1993, indivíduos com mais de 60 anos passarão
de 11% em 1950 para 25% em 2025. Estima-se que, atualmente, cerca de um milhão de pessoas
cruzam a barreira dos 60 anos de idade, a cada mês, em todo o mundo. Isso leva a uma mudança
importante na estrutura etária das populações de praticamente todos os países.
No Brasil, em 1995, a estimativa da expectativa de vida ao nascer já era de 67 anos e o número
de indivíduos com 60 anos ou mais de idade, 8,3% da população total, é esperado duplicar e
provavelmente estabilizar ao redor de 2050.
Um percentual significativo desta população apresenta algum tipo de queixa ou limitação
funcional, quer em atividades da vida diária, quer em mobilidade, quer em quaisquer outros aspec-
tos funcionais. Segundo Leveille e col., em estudo transversal avaliando 876 mulheres acima de
65 anos de idade, observaram que as queixas de dores musculoesqueléticas eram a principal causa
de incapacidade relatada por elas, seguida por fraqueza, fadiga e dificuldade de equilíbrio. O medo
de queda foi outra queixa importante, encontrada em 14% destas mulheres que apresentavam
incapacidade para tomar banho.
Dedicando-se uma atenção especial à prevenção das doenças musculoesqueléticas pode-se
reduzir a incapacidade destes pacientes.
Dentre as doenças osteoarticulares, as mais prevalentes nesta faixa etária, as quais são causas
freqüentes de incapacidade, são: osteoporose, osteoartrose, fibromialgia e artrite reumatóide.
OSTEOPOROSE
A osteoporose é uma doença esquelética sistêmica caracterizada por uma diminuição da mas-
sa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, com conseqüente aumento da fragili-
dade esquelética e susceptibilidade a fraturas. Esta definição implica que o diagnóstico pode e
deve ser feito antes que uma fratura por fragilidade ocorra, tornando-se isto um desafio para o
clínico. Assim a prevenção da fratura é a meta fundamental na abordagem de mulheres na meno-
pausa e indivíduos idosos.
Atualmente, a osteoporose é um problema de saúde pública afetando aproximadamente cerca
de 75 milhões de indivíduos na Europa, Japão e EUA. Ela afeta um terço das mulheres após a
menopausa e idosos de ambos os sexos. Os locais comuns de fraturas osteoporóticas são quadril,
vértebra e punho, como uma taxa de incidência anual (EUA) de aproximadamente 250 mil,
500 mil e 170 mil, respectivamente, e um terço das mulheres com 65 anos ou mais terá uma ou
mais fraturas vertebrais. Esta alta incidência de fraturas não se deve somente à baixa densidade
óssea, mas também ao processo de envelhecimento dos demais órgãos e sistemas que, com sua
Doenças Osteoarticulares
Rosa Maria Rodrigues Pereira
Ricardo Fuller
94 C APÍTULO 8
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deterioração funcional, podem afetar o metabolismo ósseo e a massa muscular, alterando de forma
significativa o equilíbrio e os reflexos, aumentando o risco de queda.
FATORES DE RISCO PARA OSTEOPOROSE, QUEDAS E FRATURAS
Na avaliação de um paciente idoso deve-se ter em mente não só a prevenção da perda de
massa óssea, mas também a prevenção das quedas e das fraturas, levando-se em consideração os
fatores de risco para estas três condições, e se os mesmos podem ou não ser modificáveis (Tabela 8.1).
Tabela 8.1
Fatores de Risco em Comum para Fraturas, para Perda de Massa Óssea e para Quedas
Fator de Risco
para Perda de Fator de Risco Fator de Risco
Fator Massa Óssea para Quedas para Fraturas Modificável?
Idade Não
Sexo feminino Não
Raça branca Não
IMC baixo Sim
História de fratura
atraumática ? ? Não
História de quedas
freqüentes Variável
Imobilidade/
Inatividade Sim
Fraqueza muscular ? Sim
Deficiência de cálcio Sim
Deficiência de vit. D ? Sim
Excesso de cafeína Sim
Alta ingesta de
álcool Sim
Tabagismo Sim
Densidade mineral
óssea baixa NA Sim
Geometria óssea
(comprimento do eixo
longo do quadril) Não
Hipogonadismo ? Sim
Problemas de saúde
crônica Parte deles
Pobre visão Sim
Anticonvulsivantes ? ? Sim
Benzodiazepínicos
de longa ação Sim
Uso de
corticosteróides ? Sim
Expectativa de vida
longa (duração da
exposição ao risco) Não
() sem associação, (NA) não aplicável, (?) associação possível, mas não confirmada, () risco aumenta quando
o fator aumenta.
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deterioração funcional, podem afetar o metabolismo ósseo e a massa muscular, alterando de forma
significativa o equilíbrio e os reflexos, aumentando o risco de queda.
FATORES DE RISCO PARA OSTEOPOROSE, QUEDAS E FRATURAS
Na avaliação de um paciente idoso deve-se ter em mente não só a prevenção da perda de
massa óssea, mas também a prevenção das quedas e das fraturas, levando-se em consideração os
fatores de risco para estas três condições, e se os mesmos podem ou não ser modificáveis (Tabela 8.1).
Tabela 8.1
Fatores de Risco em Comum para Fraturas, para Perda de Massa Óssea e para Quedas
Fator de Risco
para Perda de Fator de Risco Fator de Risco
Fator Massa Óssea para Quedas para Fraturas Modificável?
Idade Não
Sexo feminino Não
Raça branca Não
IMC baixo Sim
História de fratura
atraumática ? ? Não
História de quedas
freqüentes Variável
Imobilidade/
Inatividade Sim
Fraqueza muscular ? Sim
Deficiência de cálcio Sim
Deficiência de vit. D ? Sim
Excesso de cafeína Sim
Alta ingesta de
álcool Sim
Tabagismo Sim
Densidade mineral
óssea baixa NA Sim
Geometria óssea
(comprimento do eixo
longo do quadril) Não
Hipogonadismo ? Sim
Problemas de saúde
crônica Parte deles
Pobre visão Sim
Anticonvulsivantes ? ? Sim
Benzodiazepínicos
de longa ação Sim
Uso de
corticosteróides ? Sim
Expectativa de vida
longa (duração da
exposição ao risco) Não
() sem associação, (NA) não aplicável, (?) associação possível, mas não confirmada, () risco aumenta quando
o fator aumenta.
CAPÍTULO 8 95
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Estima-se que 30% dos indivíduos com idades acima dos 65 anos que vivem em comunidade
caem a cada ano, e 15% de todas a mulheres sofrem uma fratura de quadril durante suas vidas. As
quedas aumentam em freqüência com o avançar da idade, estando por volta de 40% nos indivíduos
com idade superior a 80 anos. Associada a diminuição de massa óssea, as quedas são o principal
fator de risco para fraturas. Constituem uma das maiores causas de morbidade e mortalidade, e
suas conseqüências se estendem desde uma pequena lesão até a perda significativa de independên-
cia funcional e mesmo morte. Tinetti e col. demonstram que 25% dos idosos caidores limitam
suas atividades, tornando-se mais dependentes pelo medo de cair.
Os fatores de risco mais importantes para a osteoporose são: a raça branca, a história familiar
de osteoporose, a pequena estatura e magreza, o sexo feminino, a menopausa precoce e ooforecto-
mia, o sedentarismo, a imobilização, a deficiente ingestão de alimentos ricos em cálcio, a ingestão
excessiva de álcool, de café, de proteínas e de sódio, o hábito de fumar e o uso de medicamentos.
A densitometria também nos ajuda a definir grupos de risco da osteoporose (OP): os indivíduos
que perdem mais de 3% da massa óssea anualmente (perdedores rápidos), e os indivíduos que per-
dem massa óssea de um modo mais prolongado, ou seja, durante mais de três anos consecutivos, e
ainda os indivíduos que têm um Z escore menor do que 1 desvio-padrão em relação aos indivídu-
os com a mesma idade, sexo e raça. Os fatores de risco somam-se, e a existência de vários fatores
de risco no mesmo indivíduo multiplica a probabilidade de fratura osteoporótica.
Em relação às fraturas os fatores de risco mais importantes são as quedas e a redução da massa
óssea. A diminuição da massa óssea deve-se fundamentalmente a três causas: baixo pico de massa
óssea na idade adulta, resultante de fatores genéticos, mas também da ingestão insuficiente de
cálcio e da falta de exercícios, perda da massa óssea com a idade, particularmente na mulher pós-
menopáusica e no hiperparatireoidismo secundário dos indivíduos idosos (principalmente os que
vivem institucionalizados em lares para terceira idade). Este hiperparatireoidismo secundário ao
envelhecimento é condicionado por um déficit de vitamina D devida à pequena exposição à luz
solar; a uma baixa ingestão de cálcio elementar; e a uma diminuição da absorção intestinal de
cálcio, podendo reverter-se com a suplementação de cálcio e vitamina D.
Constituem fatores de risco adicionais para fraturas do colo do fêmur o aumento do compri-
mento do colo femoral e a existência de fraturas prévias, as quais aumentam em uma a duas vezes
o risco de novas fraturas. As quedas estão diretamente relacionadas com as fraturas osteoporóti-
cas, em particular as fraturas de colo de fêmur, principalmente em mulheres magras. As principais
causas das quedas nos idosos são as alterações da marcha, a diminuição da força muscular, a perda
de agilidade, o deficiente controle postural, o déficit de visão e de audição, a confusão mental, o
parkinsonismo, os acidentes vasculares cerebrais e as arritmias cardíacas, o alcoolismo, as doen-
ças reumáticas crônicas e alguns medicamentos (hipnóticos, tranqüilizantes, antidepressivos, anti-
hipertensores, diuréticos).
EXERCÍCIOS RECOMENDADOS NA PREVENÇÃO DA OSTEOPOROSE E
FRATURAS
Um modelo ótimo para prevenção da osteoporose e fraturas osteoporóticas é maximizar e
manter a massa e a resistência óssea, e minimizar o trauma. A atividade física regular pode contri-
buir para cada um destes determinantes, mas com diferentes resultados dependendo do período da
vida do indivíduo. A atividade física é o determinante do pico de massa óssea. Exercícios durante
a infância e adolescência, principalmente nos anos pré-púberes, são mais efetivos para o aumento
de força e massa óssea que o exercício na vida adulta. Nos adultos, o benefício primário do exer-
cício é a conservação, não a aquisição de massa óssea.
Nos indivíduos idosos, o exercício pode reduzir a taxa de perda óssea e melhorar a saúde e a
força muscular contribuindo para a prevenção de quedas e menor risco de fraturas, porém a quan-
tidade de exercício necessária para minimizar esta perda é desconhecida. Com base em evidên-
© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.
Estima-se que 30% dos indivíduos com idades acima dos 65 anos que vivem em comunidade
caem a cada ano, e 15% de todas a mulheres sofrem uma fratura de quadril durante suas vidas. As
quedas aumentam em freqüência com o avançar da idade, estando por volta de 40% nos indivíduos
com idade superior a 80 anos. Associada a diminuição de massa óssea, as quedas são o principal
fator de risco para fraturas. Constituem uma das maiores causas de morbidade e mortalidade, e
suas conseqüências se estendem desde uma pequena lesão até a perda significativa de independên-
cia funcional e mesmo morte. Tinetti e col. demonstram que 25% dos idosos caidores limitam
suas atividades, tornando-se mais dependentes pelo medo de cair.
Os fatores de risco mais importantes para a osteoporose são: a raça branca, a história familiar
de osteoporose, a pequena estatura e magreza, o sexo feminino, a menopausa precoce e ooforecto-
mia, o sedentarismo, a imobilização, a deficiente ingestão de alimentos ricos em cálcio, a ingestão
excessiva de álcool, de café, de proteínas e de sódio, o hábito de fumar e o uso de medicamentos.
A densitometria também nos ajuda a definir grupos de risco da osteoporose (OP): os indivíduos
que perdem mais de 3% da massa óssea anualmente (perdedores rápidos), e os indivíduos que per-
dem massa óssea de um modo mais prolongado, ou seja, durante mais de três anos consecutivos, e
ainda os indivíduos que têm um Z escore menor do que 1 desvio-padrão em relação aos indivídu-
os com a mesma idade, sexo e raça. Os fatores de risco somam-se, e a existência de vários fatores
de risco no mesmo indivíduo multiplica a probabilidade de fratura osteoporótica.
Em relação às fraturas os fatores de risco mais importantes são as quedas e a redução da massa
óssea. A diminuição da massa óssea deve-se fundamentalmente a três causas: baixo pico de massa
óssea na idade adulta, resultante de fatores genéticos, mas também da ingestão insuficiente de
cálcio e da falta de exercícios, perda da massa óssea com a idade, particularmente na mulher pós-
menopáusica e no hiperparatireoidismo secundário dos indivíduos idosos (principalmente os que
vivem institucionalizados em lares para terceira idade). Este hiperparatireoidismo secundário ao
envelhecimento é condicionado por um déficit de vitamina D devida à pequena exposição à luz
solar; a uma baixa ingestão de cálcio elementar; e a uma diminuição da absorção intestinal de
cálcio, podendo reverter-se com a suplementação de cálcio e vitamina D.
Constituem fatores de risco adicionais para fraturas do colo do fêmur o aumento do compri-
mento do colo femoral e a existência de fraturas prévias, as quais aumentam em uma a duas vezes
o risco de novas fraturas. As quedas estão diretamente relacionadas com as fraturas osteoporóti-
cas, em particular as fraturas de colo de fêmur, principalmente em mulheres magras. As principais
causas das quedas nos idosos são as alterações da marcha, a diminuição da força muscular, a perda
de agilidade, o deficiente controle postural, o déficit de visão e de audição, a confusão mental, o
parkinsonismo, os acidentes vasculares cerebrais e as arritmias cardíacas, o alcoolismo, as doen-
ças reumáticas crônicas e alguns medicamentos (hipnóticos, tranqüilizantes, antidepressivos, anti-
hipertensores, diuréticos).
EXERCÍCIOS RECOMENDADOS NA PREVENÇÃO DA OSTEOPOROSE E
FRATURAS
Um modelo ótimo para prevenção da osteoporose e fraturas osteoporóticas é maximizar e
manter a massa e a resistência óssea, e minimizar o trauma. A atividade física regular pode contri-
buir para cada um destes determinantes, mas com diferentes resultados dependendo do período da
vida do indivíduo. A atividade física é o determinante do pico de massa óssea. Exercícios durante
a infância e adolescência, principalmente nos anos pré-púberes, são mais efetivos para o aumento
de força e massa óssea que o exercício na vida adulta. Nos adultos, o benefício primário do exer-
cício é a conservação, não a aquisição de massa óssea.
Nos indivíduos idosos, o exercício pode reduzir a taxa de perda óssea e melhorar a saúde e a
força muscular contribuindo para a prevenção de quedas e menor risco de fraturas, porém a quan-
tidade de exercício necessária para minimizar esta perda é desconhecida. Com base em evidên-
96 C APÍTULO 8
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cias, recomendações gerais para atividade física devem ser feitas de acordo com a meta do progra-
ma de atividade física e o risco de fratura individual (Tabela 8.2).
Tabela 8.2
Metas dos Exercícios para Indivíduos Idosos
1. Aumento da resistência e força muscular
2. Melhora do equilíbrio
3. Prevenção da perda de massa óssea
4. Prevenção de quedas
5. Melhora da qualidade de vida
Indivíduos assintomáticos com densidade mineral óssea normal e/ou osteopenia leve têm
um menor risco de fratura e podem ser orientados para um exercício mais intenso que ajudará
a manter a massa óssea. Pacientes com osteoporose e/ou história de fratura atraumática são de
maior risco e não existe evidência de que o exercício intenso, com impacto, irá corrigir esta
condição, podendo teoricamente causar mais fraturas. Assim, em indivíduos idosos com oste-
oporose o foco primário para a atividade física será minimizar o trauma mais do que construir
massa óssea.
A inatividade física, instabilidade postural e fraqueza muscular são fatores que contribuem
independentemente para o risco de fratura. A melhora da força muscular, equilíbrio, estabilidade,
tempo de movimento e reação diminuem a predisposição a quedas. Atividades como andar, tai chi
chuan, dança, exercícios específicos duas a três vezes por semana durante 30 minutos podem
melhorar a postura, a força muscular e o equilíbrio. Programas de exercícios específicos têm um
impacto maior que programas gerais para evitar quedas e eles podem melhorar significativamente
a qualidade de vida e as funções do dia-a-dia. Exercícios posturais para aumentar a força extensora
das costas, corrigir a postura anteriorizada da cabeça, manter ou melhorar a amplitude do ombro e
a estabilidade do tronco devem ser considerados individualmente.
Pacientes com diagnóstico de osteoporose (OP) devem evitar exercícios abdominais dinâmi-
cos ou exercícios que requerem movimentos de torção, abruptos ou de flexão (Tabela 8.3).
Tabela 8.3
Exercícios que Devem Ser Evitados em Indivíduos
com Baixa Massa Óssea, Prevenindo Fraturas
Exercícios abdominais de caráter dinâmico
Flexão do tronco
Movimentos bruscos e de torção
Exercícios com carga abrupta e explosiva
Exercício com carga de alto impacto
Atividades físicas para reduzir o risco de fraturas de quadril são mais utilizadas que aquelas
relacionadas às fraturas vertebrais e punhos. Tem sido demonstrado que o risco de fratura de
quadril é significantemente menor com a prática de exercício físico. Esta relação é sustentada não
somente dentro da mesma comunidade, mas também entre várias comunidades. Assim sendo,
comunidades com maior risco de fratura de quadril têm indivíduos com menor atividade física. A
redução do risco de fratura é maior em mulheres que participam de atividades moderadas e inten-
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cias, recomendações gerais para atividade física devem ser feitas de acordo com a meta do progra-
ma de atividade física e o risco de fratura individual (Tabela 8.2).
Tabela 8.2
Metas dos Exercícios para Indivíduos Idosos
1. Aumento da resistência e força muscular
2. Melhora do equilíbrio
3. Prevenção da perda de massa óssea
4. Prevenção de quedas
5. Melhora da qualidade de vida
Indivíduos assintomáticos com densidade mineral óssea normal e/ou osteopenia leve têm
um menor risco de fratura e podem ser orientados para um exercício mais intenso que ajudará
a manter a massa óssea. Pacientes com osteoporose e/ou história de fratura atraumática são de
maior risco e não existe evidência de que o exercício intenso, com impacto, irá corrigir esta
condição, podendo teoricamente causar mais fraturas. Assim, em indivíduos idosos com oste-
oporose o foco primário para a atividade física será minimizar o trauma mais do que construir
massa óssea.
A inatividade física, instabilidade postural e fraqueza muscular são fatores que contribuem
independentemente para o risco de fratura. A melhora da força muscular, equilíbrio, estabilidade,
tempo de movimento e reação diminuem a predisposição a quedas. Atividades como andar, tai chi
chuan, dança, exercícios específicos duas a três vezes por semana durante 30 minutos podem
melhorar a postura, a força muscular e o equilíbrio. Programas de exercícios específicos têm um
impacto maior que programas gerais para evitar quedas e eles podem melhorar significativamente
a qualidade de vida e as funções do dia-a-dia. Exercícios posturais para aumentar a força extensora
das costas, corrigir a postura anteriorizada da cabeça, manter ou melhorar a amplitude do ombro e
a estabilidade do tronco devem ser considerados individualmente.
Pacientes com diagnóstico de osteoporose (OP) devem evitar exercícios abdominais dinâmi-
cos ou exercícios que requerem movimentos de torção, abruptos ou de flexão (Tabela 8.3).
Tabela 8.3
Exercícios que Devem Ser Evitados em Indivíduos
com Baixa Massa Óssea, Prevenindo Fraturas
Exercícios abdominais de caráter dinâmico
Flexão do tronco
Movimentos bruscos e de torção
Exercícios com carga abrupta e explosiva
Exercício com carga de alto impacto
Atividades físicas para reduzir o risco de fraturas de quadril são mais utilizadas que aquelas
relacionadas às fraturas vertebrais e punhos. Tem sido demonstrado que o risco de fratura de
quadril é significantemente menor com a prática de exercício físico. Esta relação é sustentada não
somente dentro da mesma comunidade, mas também entre várias comunidades. Assim sendo,
comunidades com maior risco de fratura de quadril têm indivíduos com menor atividade física. A
redução do risco de fratura é maior em mulheres que participam de atividades moderadas e inten-
CAPÍTULO 8 97
© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.
sas, tais como tênis ou dança aeróbica, do que aquelas que fazem atividades de baixa intensidade,
como caminhar, jardinagem ou dança social. Porém, mesmo mulheres que fazem atividades de
baixa intensidade têm redução no risco de fratura de quadril. Por isso, atividades de baixa intensi-
dade são recomendações prudentes para mulheres sedentárias.
Em pacientes com fraturas vertebrais torácicas, ocorre o aparecimento da hipercifose toráci-
ca, com diminuição da altura e da dor na região da fratura. Esses pacientes devem ser orientados,
precocemente quanto à postura, para que se evite a piora da cifose. Exercícios de fortalecimento e
alongamento da musculatura extensora da coluna e respiração profunda ajudam a prevenir ou
diminuir a curvatura. Também exercícios aeróbicos; como caminhar, pedalar bicicleta estacioná-
ria, subir escadas ajudam a manter a densidade mineral óssea na coluna e reduzir o risco de defor-
midade vertebral. A hidroterapia pode ser indicada em indivíduos com cifose intensa, com queixa
dolorosa importante ou alteração do equilíbrio.
NUTRIÇÃO E ESTILO DE VIDA
A influência da nutrição na densidade mineral óssea é ainda questionável, porém fatores nu-
tricionais são importantes na saúde esquelética, e eles podem ser modificáveis. Existem evidên-
cias que sugerem que a ingestão de cálcio é importante durante o crescimento esquelético e o
desenvolvimento do pico de massa óssea. Os suplementos contendo cálcio e vitamina D mostram
reduzir a perda óssea em homens e mulheres acima de 65 anos de idade.
A presença de oxalatos (frutas ou vegetais), fitatos (cereais e farinhas) em excesso, tetracicli-
na e sulfato ferroso, deficiência de vitamina D, dificultam a absorção adequada de cálcio. Substân-
cias como diuréticos não-tiazídicos e excesso de sódio e proteínas aumentam a excreção renal,
piorando o balanço de cálcio no organismo. As carnes e alimentos industrializados (congelados,
enlatados e refrigerantes à base de cola), apresentam grande quantidade de fosfatos que presentes
no lúmen intestinal podem formar cristais com cálcio.
O álcool e o tabaco constituem dois fatores de risco para a OP, contribuindo para a perda da
massa óssea e para as fraturas, parecendo ser os seus efeitos deletérios para a massa óssea aditivos.
Em relação ao tabaco, demonstrou-se que as mulheres que fumam um maço de cigarros por dia
atingem a menopausa com um déficit de cinco a 10% na densidade óssea, sendo suficiente para
aumentar o risco de fratura. A mulher fumante tem a menopausa um a dois anos mais cedo e perde
massa óssea mais rapidamente na pós-menopausa do que a não fumante, parecendo ser devido a
uma diminuição das concentrações séricas dos estrogênios. Por fim, os estrogênios, quando usados
no tratamento da osteoporose, são menos eficazes na mulher tabagista do que naquela que não fuma.
SUPLEMENTAÇÃO DO CÁLCIO NA PREVENÇÃO DA PERDA DE MASSA ÓSSEA
E
FRATURAS
Estudos clínicos com suplementação de cálcio são uniformemente positivos em mostrar um
efeito benéfico na prevenção da fratura. Vários estudos da densidade mineral óssea com duração
de três a quatro anos evidenciam a não perda de massa óssea em quadril em indivíduos suplemen-
tados com cálcio, quando comparados a controles que apresentaram perda de massa óssea nesta
região. Na coluna não foi observada perda de massa óssea mesmo na população-controle, possi-
velmente devido às alterações degenerativas. Nestes estudos o uso de cálcio resultou em significa-
tiva redução na perda de massa óssea em várias regiões analisadas, confirmando estudos prévios
em que a suplementação foi feita por um período de tempo menor. Nestes ensaios clínicos 500 a
600mg de cálcio uma a duas vezes ao dia era fornecida, geralmente em forma de comprimidos,
como suplemento. Em relação a fraturas, ensaios clínicos randomizados e controlados mostram
que a suplementação de cálcio associada ou não a vitamina D reduz a taxa de fratura.
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sas, tais como tênis ou dança aeróbica, do que aquelas que fazem atividades de baixa intensidade,
como caminhar, jardinagem ou dança social. Porém, mesmo mulheres que fazem atividades de
baixa intensidade têm redução no risco de fratura de quadril. Por isso, atividades de baixa intensi-
dade são recomendações prudentes para mulheres sedentárias.
Em pacientes com fraturas vertebrais torácicas, ocorre o aparecimento da hipercifose toráci-
ca, com diminuição da altura e da dor na região da fratura. Esses pacientes devem ser orientados,
precocemente quanto à postura, para que se evite a piora da cifose. Exercícios de fortalecimento e
alongamento da musculatura extensora da coluna e respiração profunda ajudam a prevenir ou
diminuir a curvatura. Também exercícios aeróbicos; como caminhar, pedalar bicicleta estacioná-
ria, subir escadas ajudam a manter a densidade mineral óssea na coluna e reduzir o risco de defor-
midade vertebral. A hidroterapia pode ser indicada em indivíduos com cifose intensa, com queixa
dolorosa importante ou alteração do equilíbrio.
NUTRIÇÃO E ESTILO DE VIDA
A influência da nutrição na densidade mineral óssea é ainda questionável, porém fatores nu-
tricionais são importantes na saúde esquelética, e eles podem ser modificáveis. Existem evidên-
cias que sugerem que a ingestão de cálcio é importante durante o crescimento esquelético e o
desenvolvimento do pico de massa óssea. Os suplementos contendo cálcio e vitamina D mostram
reduzir a perda óssea em homens e mulheres acima de 65 anos de idade.
A presença de oxalatos (frutas ou vegetais), fitatos (cereais e farinhas) em excesso, tetracicli-
na e sulfato ferroso, deficiência de vitamina D, dificultam a absorção adequada de cálcio. Substân-
cias como diuréticos não-tiazídicos e excesso de sódio e proteínas aumentam a excreção renal,
piorando o balanço de cálcio no organismo. As carnes e alimentos industrializados (congelados,
enlatados e refrigerantes à base de cola), apresentam grande quantidade de fosfatos que presentes
no lúmen intestinal podem formar cristais com cálcio.
O álcool e o tabaco constituem dois fatores de risco para a OP, contribuindo para a perda da
massa óssea e para as fraturas, parecendo ser os seus efeitos deletérios para a massa óssea aditivos.
Em relação ao tabaco, demonstrou-se que as mulheres que fumam um maço de cigarros por dia
atingem a menopausa com um déficit de cinco a 10% na densidade óssea, sendo suficiente para
aumentar o risco de fratura. A mulher fumante tem a menopausa um a dois anos mais cedo e perde
massa óssea mais rapidamente na pós-menopausa do que a não fumante, parecendo ser devido a
uma diminuição das concentrações séricas dos estrogênios. Por fim, os estrogênios, quando usados
no tratamento da osteoporose, são menos eficazes na mulher tabagista do que naquela que não fuma.
SUPLEMENTAÇÃO DO CÁLCIO NA PREVENÇÃO DA PERDA DE MASSA ÓSSEA
E
FRATURAS
Estudos clínicos com suplementação de cálcio são uniformemente positivos em mostrar um
efeito benéfico na prevenção da fratura. Vários estudos da densidade mineral óssea com duração
de três a quatro anos evidenciam a não perda de massa óssea em quadril em indivíduos suplemen-
tados com cálcio, quando comparados a controles que apresentaram perda de massa óssea nesta
região. Na coluna não foi observada perda de massa óssea mesmo na população-controle, possi-
velmente devido às alterações degenerativas. Nestes estudos o uso de cálcio resultou em significa-
tiva redução na perda de massa óssea em várias regiões analisadas, confirmando estudos prévios
em que a suplementação foi feita por um período de tempo menor. Nestes ensaios clínicos 500 a
600mg de cálcio uma a duas vezes ao dia era fornecida, geralmente em forma de comprimidos,
como suplemento. Em relação a fraturas, ensaios clínicos randomizados e controlados mostram
que a suplementação de cálcio associada ou não a vitamina D reduz a taxa de fratura.
98 C APÍTULO 8
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Baseada em ensaios clínicos e em considerações teóricas, a dose de cálcio requerida para
alcançar um balanço ósseo positivo é ao redor de 1.000mg por dia, associada a uma ingestão
dietética que pode ser tão baixa quanto 500mg. O leite e derivados são a principal fonte de cálcio,
embora este esteja presente em alimentos como o peixe e frutos do mar, vegetais de folhas verdes
e escuras como espinafre, couve e brócolis; entretanto a grande quantidade de oxalato presente
nestes alimentos impede sua absorção adequada.
Em indivíduos saudáveis, a absorção de cálcio proveniente do carbonato é mais consistente e
reprodutível quando este suplemento é ingerido com a refeição do que em jejum. A ingestão nas
refeições é especialmente importante em indivíduos com redução da produção de ácido gástrico,
nos quais a absorção será muito reduzida se o suplemento for feito em jejum, retornando ao normal
se tomado nas refeições. A prevalência desta condição assintomática aumenta com a idade, poden-
do atingir cerca de 30% com a idade de 60 anos. A suplementação de cálcio noturna reduz o
aumento do paratormônio; entretanto, é incerto se isto leva a um efeito benéfico uma vez que o
aumento intermitente do paratormônio no sangue pode induzir a um efeito anabólico no osso.
A VITAMINA D NA PREVENÇÃO DA OSTEOPOROSE E DE FRATURAS
A vitamina D (D
2 e D
3), em doses fisiológicas ou farmacológicas, tem sido usada para corrigir
a depleção de vitamina D e evitar a deficiência de vitamina D em todas as idades. As alterações
associadas ao envelhecimento na síntese de 1,25(OH)
2D
3 e também um possível defeito da função
do osteoblasto levaram ao desenvolvimento de estudos clínicos com vitamina D
2, D
3, 1,25(OH)
2D
3
e o análogo sintético 1a hidroxivitamina D
3 em indivíduos idosos.
Chapuy e colaboradores randomizaram 3.270 mulheres idosas para 800U de vitamina D e suple-
mentação de 500mg cálcio ou placebo. Após três anos de seguimento, observou-se uma redução signi-
ficativa do aparecimento de novas fraturas de quadril. Os efeitos do tratamento eram evidentes com 18
meses de terapia, quando as fraturas de quadril estavam reduzidas em 43% comparadas com placebo.
Em contraste, Lips e colaboradores, randomizando 2.578 indivíduos idosos para 400U de vitamina D
3
ou placebo, não observaram redução na taxa de fraturas de quadril no grupo tratado, após três anos. A
discrepância desses resultados pode ser devido à ausência de suplementação de cálcio ou menor dose
de vitamina D no último estudo. Também a população estudada por Chapuy apresentava níveis baixos
ou no limite inferior da normalidade de 25-OH vitamina D, mostrando que talvez o efeito benéfico da
vitamina D possa ser significativo em indivíduos com níveis marginais de vitamina D.
Em relação às fraturas vertebrais, seis ensaios clínicos randomizados compararam 1,25(OH)
2D
3
ou 1a hidroxivitamina D
3 com suplementação de cálcio ou placebo em mulheres com OP estabe-
lecida. O número de novas fraturas vertebrais diminuiu significativamente em três estudos e não
apresentaram alterações nos outros três, durante um período de um a três anos.
Apesar das controvérsias, recomenda-se uma dose de vitamina D de 800UI/dia, em que o
risco de desenvolver hipercalcemia e/ou hipercalciúria é reduzido. Pode-se usar o calcitriol em
doses diárias que variam de 0,25 a 1,0mcg/dia, devendo-se monitorizar cálcio e creatinina a cada
três meses, pois o risco de hipercalcemia e hipercalciúria são maiores.
ISOFLAVONAS NA PREVENÇÃO DA OSTEOPOROSE E FRATURAS
Os fitoestrógenos são compostos derivados das plantas que possuem efeitos estrogênicos fra-
cos. A mais comum fonte dietética das isoflavonas são produtos derivados da soja. Vários estudos
epidemiológicos em populações com alta ingestão de soja têm mostrado uma relação entre a in-
gestão da isoflavona e a densidade mineral óssea (DMO). Em um estudo transversal com 478
japonesas pós-menopausadas, a dose total da ingestão da isoflavona correlacionava-se significati-
vamente com a densidade mineral óssea da coluna. Outro estudo transversal com 650 chinesas
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Baseada em ensaios clínicos e em considerações teóricas, a dose de cálcio requerida para
alcançar um balanço ósseo positivo é ao redor de 1.000mg por dia, associada a uma ingestão
dietética que pode ser tão baixa quanto 500mg. O leite e derivados são a principal fonte de cálcio,
embora este esteja presente em alimentos como o peixe e frutos do mar, vegetais de folhas verdes
e escuras como espinafre, couve e brócolis; entretanto a grande quantidade de oxalato presente
nestes alimentos impede sua absorção adequada.
Em indivíduos saudáveis, a absorção de cálcio proveniente do carbonato é mais consistente e
reprodutível quando este suplemento é ingerido com a refeição do que em jejum. A ingestão nas
refeições é especialmente importante em indivíduos com redução da produção de ácido gástrico,
nos quais a absorção será muito reduzida se o suplemento for feito em jejum, retornando ao normal
se tomado nas refeições. A prevalência desta condição assintomática aumenta com a idade, poden-
do atingir cerca de 30% com a idade de 60 anos. A suplementação de cálcio noturna reduz o
aumento do paratormônio; entretanto, é incerto se isto leva a um efeito benéfico uma vez que o
aumento intermitente do paratormônio no sangue pode induzir a um efeito anabólico no osso.
A VITAMINA D NA PREVENÇÃO DA OSTEOPOROSE E DE FRATURAS
A vitamina D (D
2 e D
3), em doses fisiológicas ou farmacológicas, tem sido usada para corrigir
a depleção de vitamina D e evitar a deficiência de vitamina D em todas as idades. As alterações
associadas ao envelhecimento na síntese de 1,25(OH)
2D
3 e também um possível defeito da função
do osteoblasto levaram ao desenvolvimento de estudos clínicos com vitamina D
2, D
3, 1,25(OH)
2D
3
e o análogo sintético 1a hidroxivitamina D
3 em indivíduos idosos.
Chapuy e colaboradores randomizaram 3.270 mulheres idosas para 800U de vitamina D e suple-
mentação de 500mg cálcio ou placebo. Após três anos de seguimento, observou-se uma redução signi-
ficativa do aparecimento de novas fraturas de quadril. Os efeitos do tratamento eram evidentes com 18
meses de terapia, quando as fraturas de quadril estavam reduzidas em 43% comparadas com placebo.
Em contraste, Lips e colaboradores, randomizando 2.578 indivíduos idosos para 400U de vitamina D
3
ou placebo, não observaram redução na taxa de fraturas de quadril no grupo tratado, após três anos. A
discrepância desses resultados pode ser devido à ausência de suplementação de cálcio ou menor dose
de vitamina D no último estudo. Também a população estudada por Chapuy apresentava níveis baixos
ou no limite inferior da normalidade de 25-OH vitamina D, mostrando que talvez o efeito benéfico da
vitamina D possa ser significativo em indivíduos com níveis marginais de vitamina D.
Em relação às fraturas vertebrais, seis ensaios clínicos randomizados compararam 1,25(OH)
2D
3
ou 1a hidroxivitamina D
3 com suplementação de cálcio ou placebo em mulheres com OP estabe-
lecida. O número de novas fraturas vertebrais diminuiu significativamente em três estudos e não
apresentaram alterações nos outros três, durante um período de um a três anos.
Apesar das controvérsias, recomenda-se uma dose de vitamina D de 800UI/dia, em que o
risco de desenvolver hipercalcemia e/ou hipercalciúria é reduzido. Pode-se usar o calcitriol em
doses diárias que variam de 0,25 a 1,0mcg/dia, devendo-se monitorizar cálcio e creatinina a cada
três meses, pois o risco de hipercalcemia e hipercalciúria são maiores.
ISOFLAVONAS NA PREVENÇÃO DA OSTEOPOROSE E FRATURAS
Os fitoestrógenos são compostos derivados das plantas que possuem efeitos estrogênicos fra-
cos. A mais comum fonte dietética das isoflavonas são produtos derivados da soja. Vários estudos
epidemiológicos em populações com alta ingestão de soja têm mostrado uma relação entre a in-
gestão da isoflavona e a densidade mineral óssea (DMO). Em um estudo transversal com 478
japonesas pós-menopausadas, a dose total da ingestão da isoflavona correlacionava-se significati-
vamente com a densidade mineral óssea da coluna. Outro estudo transversal com 650 chinesas
CAPÍTULO 8 99
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também mostrou uma correlação significativa entre a ingestão de isoflavona e a DMO da coluna.
Em contraste com estes achados, os resultados do efeito da suplementação com a isoflavona em
estudos-controle randomizados são variados. Alguns estudos mostraram estabilização da densida-
de mineral óssea comparada com perda de massa óssea no grupo-controle, enquanto outros estu-
dos demonstraram não haver diferença do uso deste fármaco com o grupo placebo. Concluindo,
embora estudos epidemiológicos sugiram um efeito benéfico da dieta à base de isoflavona na
DMO, um grande estudo clínico, randomizado, não demonstrou efeito positivo na DMO ou inci-
dência de fraturas no período de três anos de uso da isoflavona.
PREVENÇÃO DAS FRATURAS DE QUADRIL E USO DE PROTETORES DE
QUADRIL
Vários estudos têm demonstrado que os protetores de quadril constituem um método simples
e eficaz em reduzir o risco de fratura de quadril. Em estudo randomizado realizado na Finlândia,
utilizando 1.801 homens e mulheres (média de idade: 82 anos), o risco de fratura do quadril, após
dois anos, foi 60% menor no grupo que utilizava estes dispositivos, comparado com o grupo que
não o utilizava. A aderência era fundamental para promover a eficácia do uso do protetor do
quadril. A análise deste estudo mostrou que eram necessários 41 indivíduos utilizando este dispo-
sitivo por um ano ou oito pessoas por cinco anos para evitar uma fratura de quadril. Os protetores
de quadril podem melhorar a autoconfiança, levando a uma melhora da qualidade de vida.
TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL NA PREVENÇÃO DA OSTEOPOROSE
PÓS-MENOPAUSA E FRATURAS
Por muitos anos, dados de observação associaram o uso da terapia de reposição hormonal
ou a terapia de reposição de estrógeno à prevenção da osteoporose e redução de fraturas verte-
brais e fraturas de quadril. Recente estudo, Womens Health Initiative, mostrou uma significati-
va redução nas fraturas vertebrais, de quadril e fraturas totais em mulheres pós-menopausadas
assintomáticas fazendo uso de um regime popular de Terapia de Reposição Hormonal (estróge-
no eqüino conjugado-0,625mg e medroxiprogesterona-2,5mg). No entanto, este estudo mostrou
um aumento de doença cardiovascular e câncer de mama nestas mulheres quando comparado
com controles. Outros ensaios clínicos em mulheres pós-menopausadas mostraram que em mu-
lheres idosas com doença coronariana estabelecida e condições médicas relacionadas ao estró-
geno não houve efeitos benéficos cardíacos da reposição hormonal, em contraste com o uso em
mulheres saudáveis jovens nas quais a TRH tem efeito positivo. Se o envelhecimento e a arteri-
osclerose progressiva impedem a habilidade aparente do estrógeno em proteger o sistema car-
diovascular é incerto, porém estes achados podem refletir a inabilidade do estrógeno de alterar
o endotélio, uma vez que o mesmo está coberto por placa arteriosclerótica; inabilidade para
amplificar os efeitos benéficos da medicação cardíaca poderosa ou inabilidade de demonstrar
qualquer efeito benéfico quando a paciente já apresenta um efeito deletério inicial. No momen-
to, a partir desse estudo, a recomendação da TRH deve ser feita com cautela para a prevenção da
osteoporose e fraturas, principalmente se este paciente apresentar fatores de risco ou doença
cardiovascular estabelecida.
RALOXIFENO NA PREVENÇÃO DA OSTEOPOROSE PÓS-MENOPAUSA E FRATURAS
O raloxifeno é um modulador do receptor seletivo do estrógeno indicado para prevenção e
tratamento da osteoporose pós-menopáusica. Dados recentes de estudos clínicos (MORE Multiple
Outcome of Raloxifene Evaluation) avaliaram a redução das fraturas vertebrais. Após um ano, o
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também mostrou uma correlação significativa entre a ingestão de isoflavona e a DMO da coluna.
Em contraste com estes achados, os resultados do efeito da suplementação com a isoflavona em
estudos-controle randomizados são variados. Alguns estudos mostraram estabilização da densida-
de mineral óssea comparada com perda de massa óssea no grupo-controle, enquanto outros estu-
dos demonstraram não haver diferença do uso deste fármaco com o grupo placebo. Concluindo,
embora estudos epidemiológicos sugiram um efeito benéfico da dieta à base de isoflavona na
DMO, um grande estudo clínico, randomizado, não demonstrou efeito positivo na DMO ou inci-
dência de fraturas no período de três anos de uso da isoflavona.
PREVENÇÃO DAS FRATURAS DE QUADRIL E USO DE PROTETORES DE
QUADRIL
Vários estudos têm demonstrado que os protetores de quadril constituem um método simples
e eficaz em reduzir o risco de fratura de quadril. Em estudo randomizado realizado na Finlândia,
utilizando 1.801 homens e mulheres (média de idade: 82 anos), o risco de fratura do quadril, após
dois anos, foi 60% menor no grupo que utilizava estes dispositivos, comparado com o grupo que
não o utilizava. A aderência era fundamental para promover a eficácia do uso do protetor do
quadril. A análise deste estudo mostrou que eram necessários 41 indivíduos utilizando este dispo-
sitivo por um ano ou oito pessoas por cinco anos para evitar uma fratura de quadril. Os protetores
de quadril podem melhorar a autoconfiança, levando a uma melhora da qualidade de vida.
TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL NA PREVENÇÃO DA OSTEOPOROSE
PÓS-MENOPAUSA E FRATURAS
Por muitos anos, dados de observação associaram o uso da terapia de reposição hormonal
ou a terapia de reposição de estrógeno à prevenção da osteoporose e redução de fraturas verte-
brais e fraturas de quadril. Recente estudo, Womens Health Initiative, mostrou uma significati-
va redução nas fraturas vertebrais, de quadril e fraturas totais em mulheres pós-menopausadas
assintomáticas fazendo uso de um regime popular de Terapia de Reposição Hormonal (estróge-
no eqüino conjugado-0,625mg e medroxiprogesterona-2,5mg). No entanto, este estudo mostrou
um aumento de doença cardiovascular e câncer de mama nestas mulheres quando comparado
com controles. Outros ensaios clínicos em mulheres pós-menopausadas mostraram que em mu-
lheres idosas com doença coronariana estabelecida e condições médicas relacionadas ao estró-
geno não houve efeitos benéficos cardíacos da reposição hormonal, em contraste com o uso em
mulheres saudáveis jovens nas quais a TRH tem efeito positivo. Se o envelhecimento e a arteri-
osclerose progressiva impedem a habilidade aparente do estrógeno em proteger o sistema car-
diovascular é incerto, porém estes achados podem refletir a inabilidade do estrógeno de alterar
o endotélio, uma vez que o mesmo está coberto por placa arteriosclerótica; inabilidade para
amplificar os efeitos benéficos da medicação cardíaca poderosa ou inabilidade de demonstrar
qualquer efeito benéfico quando a paciente já apresenta um efeito deletério inicial. No momen-
to, a partir desse estudo, a recomendação da TRH deve ser feita com cautela para a prevenção da
osteoporose e fraturas, principalmente se este paciente apresentar fatores de risco ou doença
cardiovascular estabelecida.
RALOXIFENO NA PREVENÇÃO DA OSTEOPOROSE PÓS-MENOPAUSA E FRATURAS
O raloxifeno é um modulador do receptor seletivo do estrógeno indicado para prevenção e
tratamento da osteoporose pós-menopáusica. Dados recentes de estudos clínicos (MORE Multiple
Outcome of Raloxifene Evaluation) avaliaram a redução das fraturas vertebrais. Após um ano, o
100 C APÍTULO 8
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raloxifeno (60mg/dia) diminuiu em 68% o risco de novas fraturas vertebrais e em 66% este risco em
mulheres com fraturas vertebrais prevalentes, as quais apresentavam um grande risco de novas fratu-
ras. O risco de novas fraturas vertebrais diminui em 46% em dois anos e em 41% em três anos. A
incidência cumulativa de novas fraturas vertebrais clinicamente era estatisticamente menor no grupo
do raloxifeno comparado com o grupo placebo. Neste estudo, observou-se também uma redução
significativa no risco de novos casos de câncer de mama, após quatro anos de terapêutica. Esta
terapia não alterou significativamente os risco de eventos cardiovasculares no estudo como um todo,
porém reduziu os mesmos em mulheres com aumento de risco cardiovascular. A dose de raloxifeno
aprovada para prevenção e tratamento é de 60mg/dia, podendo ser administrada com a refeição.
BIFOSFONATOS NA PREVENÇÃO DA OSTEOPOROSE E FRATURAS
Bifosfonatos são análogos estáveis de pirofosfatos que contêm dois grupos fosfonatos que se
ligam a um simples átomo carbono dando a estrutura P-C-P. Esta estrutura química é responsável
pela forte afinidade do bifosfonato pelo osso. Eles agem, inibindo a reabsorção óssea por meio de
seus efeitos nos osteoclastos; interferem com o recrutamento, diferenciação e ação, assim como
facilitam a apoptose dos osteoclastos.
Os bifosfonatos, principalmente os compostos contendo nitrogênio (alendronato, risedronato,
ibandronato, pamidronato), são fármacos comprovadamente eficazes para aumentar a massa óssea
e reduzir o risco de fraturas vertebrais
4,8
.
O alendronato é um bifosfonato benéfico na prevenção de fraturas vertebrais, de quadril e
outras fraturas não vertebrais em mulheres pós-menopausadas. Estudos clínicos demonstraram
também um aumento consistente da massa óssea em todas as regiões medidas. A associação com
outras drogas (estrógeno e raloxifeno) mostrou um efeito aditivo no aumento da DMO, porém um
efeito adicional antifratura não foi demonstrado. Este fármaco deve ser prescrito continuamente
na dose de 5mg/dia para a prevenção da osteoporose e 10mg/dia para o tratamento da osteoporose
estabelecida. Recentemente, foi demonstrado que a dose semanal de alendronato (70mg) tem um
efeito comparável na DMO a dose diária de 10mg. Esta medicação é bem tolerada embora raros
casos de esofagite tenham sido relatados.
Outro bifosfonato comprovadamente eficaz para prevenção de fraturas é o risedronato. Estu-
dos clínicos controlados demonstraram que o risedronato na dose de 5mg/dia, dado por três anos,
é bem tolerado e reduz a incidência de fraturas vertebrais e não vertebrais em mulheres pós-
menopausadas com osteoporose estabelecida. Estes estudos mostraram também uma significativa
redução na incidência de fraturas vertebrais (clínica e subclínica) no período de um ano.
Todos os bifosfonatos são pobremente absorvidos pelo intestino e sua absorção é mais reduzi-
da na presença de alimentos ou cálcio, o qual se liga a este fármaco no intestino. Ele deve ser
tomado em jejum, pelo menos meia hora antes da refeição.
O PARATORMÔNIO NA PREVENÇÃO DA OSTEOPOROSE E DE FRATURAS
A secreção contínua de paratormônio (PTH) leva a uma resposta catabólica no esqueleto, de-
monstrada pelo modelo de hiperparatireoidismo primário grave. No entanto, se o paratormônio é
administrado em dose baixa, de modo intermitente observa-se uma propriedade anabólica importan-
te, principalmente em osso trabecular. Neer e colaboradores mostraram em ensaio clínico randomi-
zado, placebo-controle, analisando 1.637 mulheres pós-menopausadas com osteoporose, utilizando
20 a 40mg de PTH (1-38) subcutâneo diariamente, um aumento da DMO da coluna de 10 a 14% e um
aumento da DMO do quadril de aproximadamente 3%. Quando comparado com o placebo o PTH
reduziu ao risco de uma ou mais novas fraturas vertebrais de 65 a 69%. Novas fraturas não vertebrais
eram reduzidas de 35 a 40%, respectivamente. A queixa de dor nas costas foi significativamente
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raloxifeno (60mg/dia) diminuiu em 68% o risco de novas fraturas vertebrais e em 66% este risco em
mulheres com fraturas vertebrais prevalentes, as quais apresentavam um grande risco de novas fratu-
ras. O risco de novas fraturas vertebrais diminui em 46% em dois anos e em 41% em três anos. A
incidência cumulativa de novas fraturas vertebrais clinicamente era estatisticamente menor no grupo
do raloxifeno comparado com o grupo placebo. Neste estudo, observou-se também uma redução
significativa no risco de novos casos de câncer de mama, após quatro anos de terapêutica. Esta
terapia não alterou significativamente os risco de eventos cardiovasculares no estudo como um todo,
porém reduziu os mesmos em mulheres com aumento de risco cardiovascular. A dose de raloxifeno
aprovada para prevenção e tratamento é de 60mg/dia, podendo ser administrada com a refeição.
BIFOSFONATOS NA PREVENÇÃO DA OSTEOPOROSE E FRATURAS
Bifosfonatos são análogos estáveis de pirofosfatos que contêm dois grupos fosfonatos que se
ligam a um simples átomo carbono dando a estrutura P-C-P. Esta estrutura química é responsável
pela forte afinidade do bifosfonato pelo osso. Eles agem, inibindo a reabsorção óssea por meio de
seus efeitos nos osteoclastos; interferem com o recrutamento, diferenciação e ação, assim como
facilitam a apoptose dos osteoclastos.
Os bifosfonatos, principalmente os compostos contendo nitrogênio (alendronato, risedronato,
ibandronato, pamidronato), são fármacos comprovadamente eficazes para aumentar a massa óssea
e reduzir o risco de fraturas vertebrais
4,8
.
O alendronato é um bifosfonato benéfico na prevenção de fraturas vertebrais, de quadril e
outras fraturas não vertebrais em mulheres pós-menopausadas. Estudos clínicos demonstraram
também um aumento consistente da massa óssea em todas as regiões medidas. A associação com
outras drogas (estrógeno e raloxifeno) mostrou um efeito aditivo no aumento da DMO, porém um
efeito adicional antifratura não foi demonstrado. Este fármaco deve ser prescrito continuamente
na dose de 5mg/dia para a prevenção da osteoporose e 10mg/dia para o tratamento da osteoporose
estabelecida. Recentemente, foi demonstrado que a dose semanal de alendronato (70mg) tem um
efeito comparável na DMO a dose diária de 10mg. Esta medicação é bem tolerada embora raros
casos de esofagite tenham sido relatados.
Outro bifosfonato comprovadamente eficaz para prevenção de fraturas é o risedronato. Estu-
dos clínicos controlados demonstraram que o risedronato na dose de 5mg/dia, dado por três anos,
é bem tolerado e reduz a incidência de fraturas vertebrais e não vertebrais em mulheres pós-
menopausadas com osteoporose estabelecida. Estes estudos mostraram também uma significativa
redução na incidência de fraturas vertebrais (clínica e subclínica) no período de um ano.
Todos os bifosfonatos são pobremente absorvidos pelo intestino e sua absorção é mais reduzi-
da na presença de alimentos ou cálcio, o qual se liga a este fármaco no intestino. Ele deve ser
tomado em jejum, pelo menos meia hora antes da refeição.
O PARATORMÔNIO NA PREVENÇÃO DA OSTEOPOROSE E DE FRATURAS
A secreção contínua de paratormônio (PTH) leva a uma resposta catabólica no esqueleto, de-
monstrada pelo modelo de hiperparatireoidismo primário grave. No entanto, se o paratormônio é
administrado em dose baixa, de modo intermitente observa-se uma propriedade anabólica importan-
te, principalmente em osso trabecular. Neer e colaboradores mostraram em ensaio clínico randomi-
zado, placebo-controle, analisando 1.637 mulheres pós-menopausadas com osteoporose, utilizando
20 a 40mg de PTH (1-38) subcutâneo diariamente, um aumento da DMO da coluna de 10 a 14% e um
aumento da DMO do quadril de aproximadamente 3%. Quando comparado com o placebo o PTH
reduziu ao risco de uma ou mais novas fraturas vertebrais de 65 a 69%. Novas fraturas não vertebrais
eram reduzidas de 35 a 40%, respectivamente. A queixa de dor nas costas foi significativamente
CAPÍTULO 8 101
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reduzida no grupo de PTH. Assim, baseado neste estudo o PTH pode ser indicado para prevenção de
fraturas vertebrais, no entanto mais estudos são necessários para determinar mais claramente a redu-
ção de fraturas não vertebrais, principalmente fraturas de quadril com este hormônio.
OSTEOARTROSE
A osteoartrose (OA) é a doença mais freqüente do sistema músculo-esquelético e sua preva-
lência está aumentando com o envelhecimento da população. Esse aspecto faz com que se consi-
dere erroneamente a OA um processo degenerativo próprio da idade. Muito pelo contrário, o que
ocorre é uma aceleração do metabolismo da cartilagem. A integridade desse tecido depende de um
lento turnover dos elementos da matriz, que ocorre de maneira a garantir uma adequada homeos-
tase tecidual. O condrócito é dotado de um arsenal enzimático que age sobre o colágeno e os
proteoglicanos, de modo a promover uma degradação tecidual localizada e controlada para dar
lugar à síntese de novas moléculas quantitativa e qualitativamente adequadas às necessidades
biomecânicas do momento. Trata-se de um mecanismo fisiológico de adaptação e renovação teci-
dual. A osteoartrose representa a falência cartilaginosa que ocorre quando se instala o desequilí-
brio entre a degradação e o processo de reparação tecidual. Alguns autores afirmam que a
osteoartrose é conseqüência de uma carga anormal sobre uma cartilagem normal ou de uma carga
normal sobre uma cartilagem anormal.
Aspectos Epidemiológicos
A osteoartrose é doença de alta prevalência, atingindo aproximadamente 10% da população
acima dos 60 anos. Considerando apenas o aspecto histopatológico, a osteoartrose pode iniciar-se
já na adolescência e atingir aos 40 anos 90% dos indivíduos.
A maior parte dos estudos epidemiológicos da osteoartrose baseia-se em avaliações radiográ-
ficas. A prevalência da OA radiográfica se eleva progressivamente em todas as articulações. Nos
joelhos, 52% da população adulta apresenta sinais radiográficos de OA de joelhos, e destes, 20%
com quadros moderado ou severo. Aos 40 anos, 10 a 20% das mulheres apresentam OA avançada
nas mãos e nos pés e entre os 60 e 70 anos, 75% apresentam OA nas articulações interfalangeanas
distais. Entre os indivíduos na faixa dos 55 e 64 anos, 85% apresentam algum grau de OA em uma
ou mais articulações, e acima dos 85 anos a prevalência da doença (radiográfica) alcança os 100%.
A osteoartrose das mãos e joelhos é 1,5 a 4 vezes mais freqüente nas mulheres; a OA de quadril é
menos prevalente, e apresenta discreta predominância no homem.
Do ponto de vista socioeconômico, o impacto gerado pela OA é de grande monta em nível
mundial, visto constituir uma das principais causas de perda de horas de trabalho, além de acarre-
tar gastos com internações e cirurgias reparadoras no tratamento desses doentes. No Brasil, dados
obtidos junto ao Instituto Nacional de Previdência Social mostraram que em 1974 as doenças
osteoarticulares foram responsáveis por 10,6% das faltas ao trabalho (ocupando o terceiro lugar
das causas de incapacidade, após as doenças mentais e as cardiovasculares). A osteoartrose foi a
causa do impedimento laborativo em 7,8% dos casos.
Quadro Clínico
O sintoma dominante da osteoartrose é a dor articular de duração e intensidade variáveis de
acordo com o estádio evolutivo da doença. Nas fases iniciais, a dor é fugaz e episódica. Posterior-
mente, com a progressão da OA, torna-se contínua e difusa com características basicamente mecâ-
nicas, isto é, aparece com o início do movimento (dor protocinética) e melhora com o repouso, o
que permite diferenciá-la na maioria das vezes da dor com características inflamatórias, que ocor-
re, por exemplo, na artrite da doença reumatóide, a qual tende a ser mais constante e prolongada.
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reduzida no grupo de PTH. Assim, baseado neste estudo o PTH pode ser indicado para prevenção de
fraturas vertebrais, no entanto mais estudos são necessários para determinar mais claramente a redu-
ção de fraturas não vertebrais, principalmente fraturas de quadril com este hormônio.
OSTEOARTROSE
A osteoartrose (OA) é a doença mais freqüente do sistema músculo-esquelético e sua preva-
lência está aumentando com o envelhecimento da população. Esse aspecto faz com que se consi-
dere erroneamente a OA um processo degenerativo próprio da idade. Muito pelo contrário, o que
ocorre é uma aceleração do metabolismo da cartilagem. A integridade desse tecido depende de um
lento turnover dos elementos da matriz, que ocorre de maneira a garantir uma adequada homeos-
tase tecidual. O condrócito é dotado de um arsenal enzimático que age sobre o colágeno e os
proteoglicanos, de modo a promover uma degradação tecidual localizada e controlada para dar
lugar à síntese de novas moléculas quantitativa e qualitativamente adequadas às necessidades
biomecânicas do momento. Trata-se de um mecanismo fisiológico de adaptação e renovação teci-
dual. A osteoartrose representa a falência cartilaginosa que ocorre quando se instala o desequilí-
brio entre a degradação e o processo de reparação tecidual. Alguns autores afirmam que a
osteoartrose é conseqüência de uma carga anormal sobre uma cartilagem normal ou de uma carga
normal sobre uma cartilagem anormal.
Aspectos Epidemiológicos
A osteoartrose é doença de alta prevalência, atingindo aproximadamente 10% da população
acima dos 60 anos. Considerando apenas o aspecto histopatológico, a osteoartrose pode iniciar-se
já na adolescência e atingir aos 40 anos 90% dos indivíduos.
A maior parte dos estudos epidemiológicos da osteoartrose baseia-se em avaliações radiográ-
ficas. A prevalência da OA radiográfica se eleva progressivamente em todas as articulações. Nos
joelhos, 52% da população adulta apresenta sinais radiográficos de OA de joelhos, e destes, 20%
com quadros moderado ou severo. Aos 40 anos, 10 a 20% das mulheres apresentam OA avançada
nas mãos e nos pés e entre os 60 e 70 anos, 75% apresentam OA nas articulações interfalangeanas
distais. Entre os indivíduos na faixa dos 55 e 64 anos, 85% apresentam algum grau de OA em uma
ou mais articulações, e acima dos 85 anos a prevalência da doença (radiográfica) alcança os 100%.
A osteoartrose das mãos e joelhos é 1,5 a 4 vezes mais freqüente nas mulheres; a OA de quadril é
menos prevalente, e apresenta discreta predominância no homem.
Do ponto de vista socioeconômico, o impacto gerado pela OA é de grande monta em nível
mundial, visto constituir uma das principais causas de perda de horas de trabalho, além de acarre-
tar gastos com internações e cirurgias reparadoras no tratamento desses doentes. No Brasil, dados
obtidos junto ao Instituto Nacional de Previdência Social mostraram que em 1974 as doenças
osteoarticulares foram responsáveis por 10,6% das faltas ao trabalho (ocupando o terceiro lugar
das causas de incapacidade, após as doenças mentais e as cardiovasculares). A osteoartrose foi a
causa do impedimento laborativo em 7,8% dos casos.
Quadro Clínico
O sintoma dominante da osteoartrose é a dor articular de duração e intensidade variáveis de
acordo com o estádio evolutivo da doença. Nas fases iniciais, a dor é fugaz e episódica. Posterior-
mente, com a progressão da OA, torna-se contínua e difusa com características basicamente mecâ-
nicas, isto é, aparece com o início do movimento (dor protocinética) e melhora com o repouso, o
que permite diferenciá-la na maioria das vezes da dor com características inflamatórias, que ocor-
re, por exemplo, na artrite da doença reumatóide, a qual tende a ser mais constante e prolongada.
102 C APÍTULO 8
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Pode ocorrer rigidez matinal fugaz, geralmente de poucos minutos; caso se estenda por mais de
meia hora, faz-se necessário o diagnóstico diferencial com artrite reumatóide. Alguns pacientes
podem apresentar parestesias, principalmente na artrose de mãos.
No exame físico a articulação comprometida mostra-se dolorosa à palpação e mobilização.
Os sinais inflamatórios habitualmente são brandos, freqüentemente não passando de um discreto
edema. Em alguns casos há presença de derrame articular. Osteófitos podem ser identificados
quando proeminentes como um alargamento ou uma protuberância na interlinha articular de con-
sistência rígida. A musculatura correspondente à articulação pode estar hipotrofiada. A amplitude
do movimento articular pode ficar reduzida. Os casos de evolução mais grave apresentam perda
completa de movimento, deterioração da função articular e até anquilose. Deformidade, falta de
alinhamento e instabilidade articulares podem ocorrer.
Diagnóstico
O paciente não apresenta comprometimento do estado geral, pois a osteoartrose é um proces-
so restrito às articulações, o que a diferencia de outras artropatias inflamatórias crônicas como a
artrite reumatóide, pelo fato de serem doenças sistêmicas.
O diagnóstico na osteoartrose depende basicamente da avaliação clínica, complementada por
métodos de imagem. Um dos aspectos que mais chamam a atenção da doença é a freqüente disso-
ciação entre as manifestações clínicas e radiográficas. É bastante comum por exemplo o achado de
alterações radiográficas características da artrose em indivíduos assintomáticos. Por definição,
reserva-se o diagnóstico de osteoartrose apenas aos casos em que existe a clínica da doença. Por
outro lado, existem situações nas quais um indivíduo apresenta dor articular juntamente com uma
avaliação radiográfica compatível com osteoartrose, e no entanto um exame clínico mais cuidado-
so revela apenas uma tendinite por exemplo. Assim, o diagnóstico da doença deve ser realizado de
maneira crítica de modo a se evitar falsos rótulos e abordagens terapêuticas incorretas.
A identificação e a graduação do dano articular na OA podem ser realizados por métodos de
imagem. Na prática, a radiografia convencional é o método mais utilizado. Os achados radiográfi-
cos incluem redução do espaço articular, aumento da densidade óssea adjacente à articulação ou
esclerose óssea subcondral e osteófitos. Os dois últimos aspectos indicam a característica remode-
lação óssea verificada na artrose e são importantes elementos no diagnóstico diferencial com pra-
ticamente todas as outras artropatias inflamatórias crônicas, nas quais ocorre osteopenia e ausência
de neoformação óssea. Cistos e erosões ósseas podem estar presentes nos casos mais graves ou na
osteoartrose erosiva das mãos. A limitação do método é não permitir o diagnóstico da doença nas
suas fases iniciais, o que se deve ao fato da cartilagem não ser visível. Quando presentes, as
alterações radiográficas indicam um processo relativamente avançado. A tomografia computado-
rizada e a ressonância nuclear magnética têm sido utilizadas para a identificação mais precoce da
osteoartrose, e para uma definição mais pormenorizada da topografia das lesões, importantes tanto
para a graduação da doença como para facilitar eventuais intervenções cirúrgicas. Utiliza-se ainda
de maneira mais restrita a ultra-sonografia, que também possibilita a avaliação da cartilagem e
estruturas periarticulares eventualmente comprometidas.
Outros exames complementares são em regra normais e são utilizados para afastar outras
artropatias. Assim, as provas de atividade inflamatória como hemossedimentação, proteína C rea-
tiva, alfa-2 microglobulina estão normais na osteoartrose, salvo raríssimos casos mais graves com
sinovite acentuada. Fator reumatóide e outros autoanticorpos estão ausentes.
Classificação
A osteoartrose é definida como idiopática quando não existem fatores predisponentes identi-
ficáveis e secundária quando claramente decorrente de agentes locais ou sistêmicos que, agindo na
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Pode ocorrer rigidez matinal fugaz, geralmente de poucos minutos; caso se estenda por mais de
meia hora, faz-se necessário o diagnóstico diferencial com artrite reumatóide. Alguns pacientes
podem apresentar parestesias, principalmente na artrose de mãos.
No exame físico a articulação comprometida mostra-se dolorosa à palpação e mobilização.
Os sinais inflamatórios habitualmente são brandos, freqüentemente não passando de um discreto
edema. Em alguns casos há presença de derrame articular. Osteófitos podem ser identificados
quando proeminentes como um alargamento ou uma protuberância na interlinha articular de con-
sistência rígida. A musculatura correspondente à articulação pode estar hipotrofiada. A amplitude
do movimento articular pode ficar reduzida. Os casos de evolução mais grave apresentam perda
completa de movimento, deterioração da função articular e até anquilose. Deformidade, falta de
alinhamento e instabilidade articulares podem ocorrer.
Diagnóstico
O paciente não apresenta comprometimento do estado geral, pois a osteoartrose é um proces-
so restrito às articulações, o que a diferencia de outras artropatias inflamatórias crônicas como a
artrite reumatóide, pelo fato de serem doenças sistêmicas.
O diagnóstico na osteoartrose depende basicamente da avaliação clínica, complementada por
métodos de imagem. Um dos aspectos que mais chamam a atenção da doença é a freqüente disso-
ciação entre as manifestações clínicas e radiográficas. É bastante comum por exemplo o achado de
alterações radiográficas características da artrose em indivíduos assintomáticos. Por definição,
reserva-se o diagnóstico de osteoartrose apenas aos casos em que existe a clínica da doença. Por
outro lado, existem situações nas quais um indivíduo apresenta dor articular juntamente com uma
avaliação radiográfica compatível com osteoartrose, e no entanto um exame clínico mais cuidado-
so revela apenas uma tendinite por exemplo. Assim, o diagnóstico da doença deve ser realizado de
maneira crítica de modo a se evitar falsos rótulos e abordagens terapêuticas incorretas.
A identificação e a graduação do dano articular na OA podem ser realizados por métodos de
imagem. Na prática, a radiografia convencional é o método mais utilizado. Os achados radiográfi-
cos incluem redução do espaço articular, aumento da densidade óssea adjacente à articulação ou
esclerose óssea subcondral e osteófitos. Os dois últimos aspectos indicam a característica remode-
lação óssea verificada na artrose e são importantes elementos no diagnóstico diferencial com pra-
ticamente todas as outras artropatias inflamatórias crônicas, nas quais ocorre osteopenia e ausência
de neoformação óssea. Cistos e erosões ósseas podem estar presentes nos casos mais graves ou na
osteoartrose erosiva das mãos. A limitação do método é não permitir o diagnóstico da doença nas
suas fases iniciais, o que se deve ao fato da cartilagem não ser visível. Quando presentes, as
alterações radiográficas indicam um processo relativamente avançado. A tomografia computado-
rizada e a ressonância nuclear magnética têm sido utilizadas para a identificação mais precoce da
osteoartrose, e para uma definição mais pormenorizada da topografia das lesões, importantes tanto
para a graduação da doença como para facilitar eventuais intervenções cirúrgicas. Utiliza-se ainda
de maneira mais restrita a ultra-sonografia, que também possibilita a avaliação da cartilagem e
estruturas periarticulares eventualmente comprometidas.
Outros exames complementares são em regra normais e são utilizados para afastar outras
artropatias. Assim, as provas de atividade inflamatória como hemossedimentação, proteína C rea-
tiva, alfa-2 microglobulina estão normais na osteoartrose, salvo raríssimos casos mais graves com
sinovite acentuada. Fator reumatóide e outros autoanticorpos estão ausentes.
Classificação
A osteoartrose é definida como idiopática quando não existem fatores predisponentes identi-
ficáveis e secundária quando claramente decorrente de agentes locais ou sistêmicos que, agindo na
CAPÍTULO 8 103
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articulação, modificariam suas características, fundamentalmente aquelas necessárias para um
desempenho funcional ideal. Tanto a OA idiopática como a secundária podem ocorrer como for-
mas localizadas ou generalizadas. Na OA secundária o dano articular atinge, em regra, poucas
articulações, freqüentemente aquelas que suportam carga, como os joelhos, coxofemorais e colu-
na vertebral.
Atuariam como elementos de estresse mecânico, deformidades articulares congênitas (p. ex.,
joelho varo ou valgo, displasia acetabular, escoliose etc.), instabilidade articular gerada por desvio
de alinhamento, flacidez ou hipotrofia dos elementos estabilizadores da articulação (cápsula, liga-
mentos, meniscos, tendões e músculos), e, num sentido mais genérico, quaisquer fatores que acar-
retem sobrecarga anormal nas articulações como encurtamento de membros, vícios posturais,
obesidade etc.
Prevenção e Tratamento
São três os objetivos básicos do tratamento da osteoartrose: 1. alívio dos sintomas; 2. recupe-
ração funcional; e 3. bloqueio da evolução da doença e regeneração dos tecidos lesados.
Medidas Gerais
No tratamento da osteoartrose, deve-se reconhecer os possíveis fatores de risco (Tabela 8.4),
como sobrecarga mecânica, obesidade, trauma, deformidade e instabilidade articular, para que
sejam eliminados ou minimizados quando possível. Torna-se necessário a educação do paciente
quanto à natureza e evolução da doença. Sempre que possível, oferecer orientação sobre ativida-
des profissionais e da vida diária que possam ter implicações na progressão da artrose. Deve-se
evitar posturas inadequadas como por exemplo agachar-se ou permanecer ajoelhado no chão (o
que aumenta muito a pressão intra-articular, sobretudo do compartimento fêmuro-patelar), manter
flexão ou extensão cervical por longos períodos.
O repouso é recomendado em situações de agudização de sintomas, mas em excesso acarreta
ganho de peso e atrofia das estruturas articulares agravando o problema.
Bengala, palmilhas e calçados com solado antiimpacto e redução de peso são medidas auxili-
ares de valia na redução dos sintomas e progressão da doença nas articulações de carga.
Calçados devem apresentar três características básicas: flexibilidade, estabilidade, isto é, se-
rem presos no antepé e no calcanhar, o que torna por exemplo os chinelos inadequados, e apresen-
tarem um salto também flexível de 2 a 3cm para melhorar a absorção dos impactos. Saltos maiores
acarretam aumento da lordose, encurtamento da panturrilha e sobrecarregam o ante-pé (que pode
piorar um hálux valgus). Palmilhas de silicone ou sorboplana também são bastante eficazes para
redução do impacto.
Tabela 8.4
Fatores que Podem Acelerar o Curso da Osteoartrose
Idade
Obesidade
Instabilidade articular
Fraqueza muscular
Exercício excessivo
Assimetria na distribuição intra-articular de carga
Preexistência de osteoartrose de mãos
Ocupação
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articulação, modificariam suas características, fundamentalmente aquelas necessárias para um
desempenho funcional ideal. Tanto a OA idiopática como a secundária podem ocorrer como for-
mas localizadas ou generalizadas. Na OA secundária o dano articular atinge, em regra, poucas
articulações, freqüentemente aquelas que suportam carga, como os joelhos, coxofemorais e colu-
na vertebral.
Atuariam como elementos de estresse mecânico, deformidades articulares congênitas (p. ex.,
joelho varo ou valgo, displasia acetabular, escoliose etc.), instabilidade articular gerada por desvio
de alinhamento, flacidez ou hipotrofia dos elementos estabilizadores da articulação (cápsula, liga-
mentos, meniscos, tendões e músculos), e, num sentido mais genérico, quaisquer fatores que acar-
retem sobrecarga anormal nas articulações como encurtamento de membros, vícios posturais,
obesidade etc.
Prevenção e Tratamento
São três os objetivos básicos do tratamento da osteoartrose: 1. alívio dos sintomas; 2. recupe-
ração funcional; e 3. bloqueio da evolução da doença e regeneração dos tecidos lesados.
Medidas Gerais
No tratamento da osteoartrose, deve-se reconhecer os possíveis fatores de risco (Tabela 8.4),
como sobrecarga mecânica, obesidade, trauma, deformidade e instabilidade articular, para que
sejam eliminados ou minimizados quando possível. Torna-se necessário a educação do paciente
quanto à natureza e evolução da doença. Sempre que possível, oferecer orientação sobre ativida-
des profissionais e da vida diária que possam ter implicações na progressão da artrose. Deve-se
evitar posturas inadequadas como por exemplo agachar-se ou permanecer ajoelhado no chão (o
que aumenta muito a pressão intra-articular, sobretudo do compartimento fêmuro-patelar), manter
flexão ou extensão cervical por longos períodos.
O repouso é recomendado em situações de agudização de sintomas, mas em excesso acarreta
ganho de peso e atrofia das estruturas articulares agravando o problema.
Bengala, palmilhas e calçados com solado antiimpacto e redução de peso são medidas auxili-
ares de valia na redução dos sintomas e progressão da doença nas articulações de carga.
Calçados devem apresentar três características básicas: flexibilidade, estabilidade, isto é, se-
rem presos no antepé e no calcanhar, o que torna por exemplo os chinelos inadequados, e apresen-
tarem um salto também flexível de 2 a 3cm para melhorar a absorção dos impactos. Saltos maiores
acarretam aumento da lordose, encurtamento da panturrilha e sobrecarregam o ante-pé (que pode
piorar um hálux valgus). Palmilhas de silicone ou sorboplana também são bastante eficazes para
redução do impacto.
Tabela 8.4
Fatores que Podem Acelerar o Curso da Osteoartrose
Idade
Obesidade
Instabilidade articular
Fraqueza muscular
Exercício excessivo
Assimetria na distribuição intra-articular de carga
Preexistência de osteoartrose de mãos
Ocupação
104 C APÍTULO 8
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Uma bengala contralateral reduz em até 50% a carga do quadril lesado. A bengala deve ter um
comprimento do trocânter maior do fêmur ao chão de modo a permitir um ângulo de 20 graus entre
o braço e o antebraço quando empunhada.
Palmilhas em cunha lateral com 5 a 10 graus de inclinação numa sessão frontal promovem
redução significativa da carga no compartimento medial do joelho varo e diminui o estiramento
dos ligamentos colaterais laterais do mesmo; da mesma maneira utilizam-se palmilhas em cunha
medial para o joelho valgo. Demonstrou-se também que se utilizadas com tornozeleiras e outros
estabilizadores de tornozelo, essas palmilhas em cunha otimizam sua eficácia.
Joelheiras com orifício patelar podem corrigir em parte uma lateralização da patela, e joelhei-
ras com hastes articuladas melhoram a estabilidade dos joelhos quando os exercícios de fortaleci-
mento forem insuficientes.
Uma grande ênfase deve ser dada ao controle da obesidade, pois existem fortes evidências
de que ela possa desencadear ou piorar a osteoartrose de joelhos. No estudo Framingham, em
mulheres normais com idade média de 37 anos, uma massa corpórea alta aumenta o risco de
artrose de joelho, enquanto uma redução de duas unidades nesse índice já é capaz de reduzir
significativamente o risco da OA de joelho. Noutro estudo populacional com a população de
Chingford, mulheres com idade média de 54 anos e massa corpórea alta também apresentavam
risco aumentado para OA de joelho. Nesse mesmo estudo, pacientes obesos que apresentavam
osteoartrose unilateral tinham posterior envolvimento do outro joelho quatro vezes mais fre-
qüente que o controle.
Terapia Física
Os exercícios promovem um aumento do tônus muscular e da resistência das estruturas peri-
articulares, melhorando o suporte e a estabilidade articular, reduzindo a progressão da OA. Um
programa de exercícios promove redução da dor, aumenta a amplitude dos movimentos, a força e
o desempenho nas atividades cotidianas. Estão indicados exercícios contra a resistência dos tipos
isométricos, isotônicos e isocinéticos. Os primeiros são indicados no início do tratamento e visam
basicamente ao aumento da força; são melhores para a osteoartrose de joelhos. Os dois últimos são
indicados posteriormente e visam melhorar a função via aumento de resistência e velocidade.
Também indicam-se exercícios aeróbios como marcha, natação, bicicleta e hidroginástica (parti-
cularmente útil pelo baixo grau de impacto articular). Alguns pacientes acham que os exercícios
podem piorar a OA, e devem ser bem orientados para que haja boa aderência ao tratamento. O
programa deve ser progressivo e individualizado. A eventual ocorrência de dor indica que se
ultrapassou o nível de tolerância e os exercícios devem ser realizados com menor freqüência,
duração e grau de dificuldade. Exercícios de impacto e carga acentuada de torção articular devem
ser evitados, pois podem acelerar a artrose. Aqui incluem-se competições, corrida em grande velo-
cidade, futebol, basquete e vôlei. A combinação de exercícios de resistência, exercícios aeróbicos
e educação do paciente tem se mostrado a mais eficaz no controle da dor, e na melhora funcional
e da qualidade de vida.
Os meios físicos incluem a aplicação do calor que promove ação sobre terminações nervosas
e fibras gama do fuso muscular, além de melhorar a extensibilidade do colágeno. É aplicado sob a
forma de calor superficial transmitido por condução (bolsas térmicas e parafina na artrose de
mãos), convenção (banho quente) e radiação (infravermelho) e calor profundo pelo ultra-som
(para áreas mais restritas), ondas curtas, e microondas. A aplicação de frio aumenta o limiar da dor
e reduz a espasticidade muscular. A aplicação se faz com bolsas térmicas ou massagem com gelo
por um tempo de 20 a 30 minutos.
No alívio da dor pode ser utilizado também a estimulação elétrica transcutânea do nervo
TENS.
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Uma bengala contralateral reduz em até 50% a carga do quadril lesado. A bengala deve ter um
comprimento do trocânter maior do fêmur ao chão de modo a permitir um ângulo de 20 graus entre
o braço e o antebraço quando empunhada.
Palmilhas em cunha lateral com 5 a 10 graus de inclinação numa sessão frontal promovem
redução significativa da carga no compartimento medial do joelho varo e diminui o estiramento
dos ligamentos colaterais laterais do mesmo; da mesma maneira utilizam-se palmilhas em cunha
medial para o joelho valgo. Demonstrou-se também que se utilizadas com tornozeleiras e outros
estabilizadores de tornozelo, essas palmilhas em cunha otimizam sua eficácia.
Joelheiras com orifício patelar podem corrigir em parte uma lateralização da patela, e joelhei-
ras com hastes articuladas melhoram a estabilidade dos joelhos quando os exercícios de fortaleci-
mento forem insuficientes.
Uma grande ênfase deve ser dada ao controle da obesidade, pois existem fortes evidências
de que ela possa desencadear ou piorar a osteoartrose de joelhos. No estudo Framingham, em
mulheres normais com idade média de 37 anos, uma massa corpórea alta aumenta o risco de
artrose de joelho, enquanto uma redução de duas unidades nesse índice já é capaz de reduzir
significativamente o risco da OA de joelho. Noutro estudo populacional com a população de
Chingford, mulheres com idade média de 54 anos e massa corpórea alta também apresentavam
risco aumentado para OA de joelho. Nesse mesmo estudo, pacientes obesos que apresentavam
osteoartrose unilateral tinham posterior envolvimento do outro joelho quatro vezes mais fre-
qüente que o controle.
Terapia Física
Os exercícios promovem um aumento do tônus muscular e da resistência das estruturas peri-
articulares, melhorando o suporte e a estabilidade articular, reduzindo a progressão da OA. Um
programa de exercícios promove redução da dor, aumenta a amplitude dos movimentos, a força e
o desempenho nas atividades cotidianas. Estão indicados exercícios contra a resistência dos tipos
isométricos, isotônicos e isocinéticos. Os primeiros são indicados no início do tratamento e visam
basicamente ao aumento da força; são melhores para a osteoartrose de joelhos. Os dois últimos são
indicados posteriormente e visam melhorar a função via aumento de resistência e velocidade.
Também indicam-se exercícios aeróbios como marcha, natação, bicicleta e hidroginástica (parti-
cularmente útil pelo baixo grau de impacto articular). Alguns pacientes acham que os exercícios
podem piorar a OA, e devem ser bem orientados para que haja boa aderência ao tratamento. O
programa deve ser progressivo e individualizado. A eventual ocorrência de dor indica que se
ultrapassou o nível de tolerância e os exercícios devem ser realizados com menor freqüência,
duração e grau de dificuldade. Exercícios de impacto e carga acentuada de torção articular devem
ser evitados, pois podem acelerar a artrose. Aqui incluem-se competições, corrida em grande velo-
cidade, futebol, basquete e vôlei. A combinação de exercícios de resistência, exercícios aeróbicos
e educação do paciente tem se mostrado a mais eficaz no controle da dor, e na melhora funcional
e da qualidade de vida.
Os meios físicos incluem a aplicação do calor que promove ação sobre terminações nervosas
e fibras gama do fuso muscular, além de melhorar a extensibilidade do colágeno. É aplicado sob a
forma de calor superficial transmitido por condução (bolsas térmicas e parafina na artrose de
mãos), convenção (banho quente) e radiação (infravermelho) e calor profundo pelo ultra-som
(para áreas mais restritas), ondas curtas, e microondas. A aplicação de frio aumenta o limiar da dor
e reduz a espasticidade muscular. A aplicação se faz com bolsas térmicas ou massagem com gelo
por um tempo de 20 a 30 minutos.
No alívio da dor pode ser utilizado também a estimulação elétrica transcutânea do nervo
TENS.
CAPÍTULO 8 105
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Tratamento Medicamentoso
O tratamento medicamentoso inclui os analgésicos e antiinflamatórios não-hormonais e os
fármacos de ação lenta na osteoartrose.
Os analgésicos constituem-se numa opção inicial na OA leve a moderada, enquanto os antiin-
flamatórios são utilizados nos casos em que há baixa resposta aos analgésicos e na OA mais
avançada, tendo-se em conta que existe uma sinovite secundária em curso.
O grupo dos fármacos de ação lenta a ação se inicia geralmente após um a dois meses de uso
e persiste por algumas semanas após a suspensão. Dividem-se em fármacos sintomáticos de ação
lenta e fármacos modificadores de doença.
A diacereína, a cloroquina, o ácido hialurônico, o sulfato de condroitina, a glicosamina, estratos
não saponificados da soja e do abacate mostraram-se eficazes na melhora dos sintomas da artrose.
O ácido hialurônico, injetado intra-articular tem sido uma boa opção nos casos de osteoartro-
se de joelhos reduzindo sintomas durante até seis meses.
No nosso meio, utilizamos freqüentemente a cloroquina, indicação recomendada no consenso
brasileiro de osteoartrose.
Quanto a ação modificadora da doença, um estudo de 507 portadores de OA de quadril, con-
duzido durante três anos, a diacereína mostrou reduzir a perda da cartilagem articular, o que a
colocaria como uma substância potencialmente capaz de alterar a evolução da OA. A glicosamina
também mostrou o mesmo potencial num estudo de 212 casos de OA de joelhos acompanhados
durante dois anos. Atualmente encontra-se em curso um estudo conduzido pelo NIH para avaliar a
eficácia da glicosamina e do sulfato de condroitina como agentes modificadores de doença. Em
que pesem essas evidências, nenhuma substância foi até o momento aprovada pelo FDA como
modificadora de doença.
Tratamento Cirúrgico
Indicado nos casos graves que apresentam dor persistente e refratária ao tratamento clínico.
Existem diversas técnicas segundo a articulação comprometida e o grau da lesão. Dentre elas,
destacam-se: osteotomia, desbridamento, artroplastia, artrodese, laminectomia, discectomia. A es-
timulação da reparação e transplante cartilaginoso ainda estão sob estudos.
FIBROMIALGIA
Muito pouco é conhecido sobre a incidência de fibromialgia (FM) na população idosa. Muitas
vezes esta síndrome é confundida com artrite reumatóide ou polimialgia reumática e sabe-se que
mais de 40% dos pacientes idosos com FM foram tratados erroneamente com corticosteróides,
expondo estes pacientes ao risco da toxicidade desta medicação. A fibromialgia é uma síndrome
reumática não articular na qual os pacientes apresentam um quadro crônico de dores difusas pelo
corpo, na região de partes moles, associado com distúrbio do sono (sono não reparador) com uma
sensação de cansaço ao acordar pela manhã. Outros fatores podem incluir rigidez matinal, altera-
ção do humor, cefaléia tensional, colo irritável.
Gowin e colaboradores (2000) estudando pacientes acima de 60 anos encontraram uma preva-
lência de 9,2% de fibromialgia definitiva e 23,7% de provável fibromialgia. Esta doença havia
sido previamente diagnosticada em somente 4% destes pacientes. A média de idade destes pacien-
tes era 78,9 anos, 79% eram mulheres e 41% eram brancos. Comparando com um grupo de paci-
entes não fibromiálgicos na mesma faixa etária observou-se que os indivíduos fibromiálgicos
apresentavam menor atividade física, tinham maior escore na Escala de Depressão Geriátrica e
apresentavam maior incapacidade medida pelo Health Assessment Questionnaire (HAQ).
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Tratamento Medicamentoso
O tratamento medicamentoso inclui os analgésicos e antiinflamatórios não-hormonais e os
fármacos de ação lenta na osteoartrose.
Os analgésicos constituem-se numa opção inicial na OA leve a moderada, enquanto os antiin-
flamatórios são utilizados nos casos em que há baixa resposta aos analgésicos e na OA mais
avançada, tendo-se em conta que existe uma sinovite secundária em curso.
O grupo dos fármacos de ação lenta a ação se inicia geralmente após um a dois meses de uso
e persiste por algumas semanas após a suspensão. Dividem-se em fármacos sintomáticos de ação
lenta e fármacos modificadores de doença.
A diacereína, a cloroquina, o ácido hialurônico, o sulfato de condroitina, a glicosamina, estratos
não saponificados da soja e do abacate mostraram-se eficazes na melhora dos sintomas da artrose.
O ácido hialurônico, injetado intra-articular tem sido uma boa opção nos casos de osteoartro-
se de joelhos reduzindo sintomas durante até seis meses.
No nosso meio, utilizamos freqüentemente a cloroquina, indicação recomendada no consenso
brasileiro de osteoartrose.
Quanto a ação modificadora da doença, um estudo de 507 portadores de OA de quadril, con-
duzido durante três anos, a diacereína mostrou reduzir a perda da cartilagem articular, o que a
colocaria como uma substância potencialmente capaz de alterar a evolução da OA. A glicosamina
também mostrou o mesmo potencial num estudo de 212 casos de OA de joelhos acompanhados
durante dois anos. Atualmente encontra-se em curso um estudo conduzido pelo NIH para avaliar a
eficácia da glicosamina e do sulfato de condroitina como agentes modificadores de doença. Em
que pesem essas evidências, nenhuma substância foi até o momento aprovada pelo FDA como
modificadora de doença.
Tratamento Cirúrgico
Indicado nos casos graves que apresentam dor persistente e refratária ao tratamento clínico.
Existem diversas técnicas segundo a articulação comprometida e o grau da lesão. Dentre elas,
destacam-se: osteotomia, desbridamento, artroplastia, artrodese, laminectomia, discectomia. A es-
timulação da reparação e transplante cartilaginoso ainda estão sob estudos.
FIBROMIALGIA
Muito pouco é conhecido sobre a incidência de fibromialgia (FM) na população idosa. Muitas
vezes esta síndrome é confundida com artrite reumatóide ou polimialgia reumática e sabe-se que
mais de 40% dos pacientes idosos com FM foram tratados erroneamente com corticosteróides,
expondo estes pacientes ao risco da toxicidade desta medicação. A fibromialgia é uma síndrome
reumática não articular na qual os pacientes apresentam um quadro crônico de dores difusas pelo
corpo, na região de partes moles, associado com distúrbio do sono (sono não reparador) com uma
sensação de cansaço ao acordar pela manhã. Outros fatores podem incluir rigidez matinal, altera-
ção do humor, cefaléia tensional, colo irritável.
Gowin e colaboradores (2000) estudando pacientes acima de 60 anos encontraram uma preva-
lência de 9,2% de fibromialgia definitiva e 23,7% de provável fibromialgia. Esta doença havia
sido previamente diagnosticada em somente 4% destes pacientes. A média de idade destes pacien-
tes era 78,9 anos, 79% eram mulheres e 41% eram brancos. Comparando com um grupo de paci-
entes não fibromiálgicos na mesma faixa etária observou-se que os indivíduos fibromiálgicos
apresentavam menor atividade física, tinham maior escore na Escala de Depressão Geriátrica e
apresentavam maior incapacidade medida pelo Health Assessment Questionnaire (HAQ).
106 C APÍTULO 8
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Nestes pacientes é fundamental o diagnóstico precoce e correto da enfermidade, prevenindo a
incapacidade física e mental que surge com a doença e também evitando o uso de fármacos inapro-
priados que podem agravar a enfermidade.
Atividade física regular e gradual, incluindo hidroterapia que é recomendada, porém é impor-
tante que estes pacientes exercitem somente até o seu limite. Qualquer modalidade fisioterápica
que alivie a dor pode ser usada tendo como meta a ajuda na prática do exercício, alongamento e
restauração da função. Um balanço entre o repouso e a atividade física e a utilização de aparelhos
que ajudem a conservar a energia podem ser úteis na melhora da fadiga. O uso de antidepressivos
em doses baixas e a educação do paciente em relação ao hábito de dormir é fundamental na pre-
venção e recuperação deste paciente.
ARTRITE REUMATÓIDE
A artrite reumatóide (AR) é uma doença inflamatória sistêmica que afeta mais comumente
mulheres, com um pico de incidência do início da doença na quarta e na quinta décadas de vida.
A prevalência da doença aumenta com o progredir da idade, e um terço dos pacientes adquire a
AR após os 60 anos de idade. Em idosos, a artrite reumatóide coexiste com outras doenças
crônicas incluindo hipertensão, diabetes, osteoartrite e osteoporose. Cada uma destas doenças
pode alterar a função, alterar a estrutura dos ossos, articulações e músculo, necessitando de
regimes complicados de medicações. O tecido subcutâneo e muscular está atrofiado e as altera-
ções neurológicas podem ocorrer levando a um aumento da propensão para quedas e traumatis-
mo de ossos, tendões e ligamentos. A depressão pode interferir com a queixa do paciente e
piorar as manifestações clínicas.
O planejamento terapêutico e a prevenção da incapacidade funcional de pacientes com AR na
terceira idade devem ser multidisciplinares, incluindo fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, geri-
atra e reumatologista.
Deve-se ter em mente a diminuição não só do processo inflamatório e da dor, mas a prevenção
de deformidades articulares e musculares agravando ainda mais a condição incapacitante do pa-
ciente. Condições médicas e terapia preexistente com vários fármacos devem ser levadas em conta
no entusiasmo terapêutico. A polifarmácia pode levar a efeitos adversos, e doenças crônicas como
doença hepática, renal, degeneração macular podem alterar as opções terapêuticas dos pacientes
com AR. O uso de antiinflamatórios esteróides e não-hormonais, metotrexate e outras drogas anti-
reumáticas de ação lenta devem ser consideradas individualmente baseado na atividade da doença
reumatológica e possíveis efeitos colaterais associados à terapêutica.
O alívio da dor e rigidez articular podem também ser obtidos mediante terapia física, relaxa-
mento, estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS). O objetivo é levar a melhora funcional,
permitindo ao paciente a capacidade de realizar as atividades do dia-a-dia, como andar, se vestir,
preparar pequenos lanches.
Técnicas de proteção articular e conservação de energia devem ser recomendadas e orienta-
das pelo fisioterapeuta e terapeuta ocupacional com o objetivo de manter a independência e redu-
zir o impacto da doença reumatológica na função do paciente. O objetivo é reduzir o estresse e dor
nas articulações, reduzir a inflamação, ajudar a preservar a estrutura das articulações e prevenir
deformidades.
Os princípios básicos de proteção articular são: 1. evitar posições de deformidade; 2. distri-
buir a carga sobre várias articulações e usar a maior articulação possível; 3. evitar posições perma-
nentes ou atividades repetitivas; 4. evitar carregar objetos muito pesados; 4. respeitar o limite da
dor, principalmente na atividade aguda da doença.
Técnicas de conservação de energia ajudam o paciente a conservar fontes de energia física e
melhorar a resistência física. Os splinters têm importante papel na melhora e preservação da fun-
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Nestes pacientes é fundamental o diagnóstico precoce e correto da enfermidade, prevenindo a
incapacidade física e mental que surge com a doença e também evitando o uso de fármacos inapro-
priados que podem agravar a enfermidade.
Atividade física regular e gradual, incluindo hidroterapia que é recomendada, porém é impor-
tante que estes pacientes exercitem somente até o seu limite. Qualquer modalidade fisioterápica
que alivie a dor pode ser usada tendo como meta a ajuda na prática do exercício, alongamento e
restauração da função. Um balanço entre o repouso e a atividade física e a utilização de aparelhos
que ajudem a conservar a energia podem ser úteis na melhora da fadiga. O uso de antidepressivos
em doses baixas e a educação do paciente em relação ao hábito de dormir é fundamental na pre-
venção e recuperação deste paciente.
ARTRITE REUMATÓIDE
A artrite reumatóide (AR) é uma doença inflamatória sistêmica que afeta mais comumente
mulheres, com um pico de incidência do início da doença na quarta e na quinta décadas de vida.
A prevalência da doença aumenta com o progredir da idade, e um terço dos pacientes adquire a
AR após os 60 anos de idade. Em idosos, a artrite reumatóide coexiste com outras doenças
crônicas incluindo hipertensão, diabetes, osteoartrite e osteoporose. Cada uma destas doenças
pode alterar a função, alterar a estrutura dos ossos, articulações e músculo, necessitando de
regimes complicados de medicações. O tecido subcutâneo e muscular está atrofiado e as altera-
ções neurológicas podem ocorrer levando a um aumento da propensão para quedas e traumatis-
mo de ossos, tendões e ligamentos. A depressão pode interferir com a queixa do paciente e
piorar as manifestações clínicas.
O planejamento terapêutico e a prevenção da incapacidade funcional de pacientes com AR na
terceira idade devem ser multidisciplinares, incluindo fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, geri-
atra e reumatologista.
Deve-se ter em mente a diminuição não só do processo inflamatório e da dor, mas a prevenção
de deformidades articulares e musculares agravando ainda mais a condição incapacitante do pa-
ciente. Condições médicas e terapia preexistente com vários fármacos devem ser levadas em conta
no entusiasmo terapêutico. A polifarmácia pode levar a efeitos adversos, e doenças crônicas como
doença hepática, renal, degeneração macular podem alterar as opções terapêuticas dos pacientes
com AR. O uso de antiinflamatórios esteróides e não-hormonais, metotrexate e outras drogas anti-
reumáticas de ação lenta devem ser consideradas individualmente baseado na atividade da doença
reumatológica e possíveis efeitos colaterais associados à terapêutica.
O alívio da dor e rigidez articular podem também ser obtidos mediante terapia física, relaxa-
mento, estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS). O objetivo é levar a melhora funcional,
permitindo ao paciente a capacidade de realizar as atividades do dia-a-dia, como andar, se vestir,
preparar pequenos lanches.
Técnicas de proteção articular e conservação de energia devem ser recomendadas e orienta-
das pelo fisioterapeuta e terapeuta ocupacional com o objetivo de manter a independência e redu-
zir o impacto da doença reumatológica na função do paciente. O objetivo é reduzir o estresse e dor
nas articulações, reduzir a inflamação, ajudar a preservar a estrutura das articulações e prevenir
deformidades.
Os princípios básicos de proteção articular são: 1. evitar posições de deformidade; 2. distri-
buir a carga sobre várias articulações e usar a maior articulação possível; 3. evitar posições perma-
nentes ou atividades repetitivas; 4. evitar carregar objetos muito pesados; 4. respeitar o limite da
dor, principalmente na atividade aguda da doença.
Técnicas de conservação de energia ajudam o paciente a conservar fontes de energia física e
melhorar a resistência física. Os splinters têm importante papel na melhora e preservação da fun-
CAPÍTULO 8 107
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ção de pacientes com AR. Eles estão indicados para: 1. fornecer suporte e estabilização de algu-
mas articulações, facilitando o movimento das outras articulações; 2. evitar deformidade, manten-
do a articulação em posição funcional durante a atividade de doença; 3. aliviar a dor, por meio do
repouso e suporte articular; 4. melhorar a função; 5. corrigir deformidades.
A manipulação de um paciente idoso com AR deve enfocar sempre as expectativas e o desejo
do paciente e de seus familiares dentro do contexto social. Os múltiplos problemas que este pa-
ciente pode apresentar devem sempre ser lembrados na abordagem terapêutica e prevenção de
incapacidade funcional e mental.
BIBLIOGRAFIA
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medical management of osteoarthritis of the hip and knee. Arthritis Rheum 43:1905-1915, 2000.
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during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study follow-up (HERS
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Shalom S, Genant HK, Wang O, Mitlak BH. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone
mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 344(19):1434-41, 2001.
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repouso e suporte articular; 4. melhorar a função; 5. corrigir deformidades.
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108 C APÍTULO 8
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N Eng J Med 319:1701-7, 1988.
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© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.
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