Doppler hepático

1. Doppler Hepático Wagner Iared

2. Sumário Revisão da técnica de exame Parâmetros normais Sinais de hipertensão portal Avaliação do TIPS Introdução à avaliação com Doppler para o Transplante Hepático.

3. Técnica de exame Preparo – jejum de 6 - 12 horas Transdutor convexo 2 – 5 MHz Iniciar o exame em decúbito dorsal Decúbitos laterais

4. Avaliação inicial Exame completo do abdome superior ao modo “B” Medir os lobos hepáticos direito e esquerdo Medir o baço Ao menos os diâmetros longitudinal e ântero-posterior – Índice Esplênico Medir o calibre da veia porta e da veia esplênica Avaliar a vesícula e as vias biliares Avaliar o pâncreas

5. Doppler color Presença e direção de fluxo Localização de pontos de aliasing Identificação de vasos de pequeno calibre Veia porta e ramos direito e esquerdo Veia esplênica Identificar a artéria hepática Verificar a presença e o padrão de fluxo nas veias hepáticas Rastrear colaterais postossistêmicas e intra-hepáticas Auxílio para a correção do ângulo e medidas das velocidades

6. Doppler espectral Documentar o fluxo das veias hepáticas Documentar o fluxo da veia porta e medir a velocidade de fluxo Documentar o fluxo da artéria hepática e medir os índices de resistência e pulsatilidade (IR e IP)

7. Roteiro Básico Fazer o UABS completo modo B Medir calibres V. Porta e V. Esplênica Documentar Doppler Color da V. Porta e V. Esplênica Documentar Veias Hepáticas Doppler Color Documentar Espectral da Veia Hepática Direita Documentar Espectral da V. Porta, com medida da velocidade média (corrigir o ângulo!!) Documentar Espectral da Artéria Hepática com Índice de Resistência

8. Parâmetros normais com paciente em jejum Veia porta Calibre até 13 mm Aumento de calibre com a inspiração profunda: normal ≥20% Fluxo hepatopetal, discretamente fásico, com pulstatilidade (venosa) inferior a 0,5. Velocidade média: 16-40 cm/s

9. Parâmetros normais com paciente em jejum Veia esplênica e veia mesentérica superior Calibre até 9 mm Fluxo hepatopetal, semelhante ao da veia porta

10. Parâmetros normais com paciente em jejum Artéria hepática Calibre até 3 mm VPS: 30-40cm/s VD: 10-15 cm/s IR: 0,55-0,70 IP: 1,16-1,24

11. Parâmetros normais com paciente em jejum Veias hepáticas Calibre de até 10 mm VCI - calibre de até 20 mm Fluxo fásico (geralmente b i ou tretrafásico – tetra-inflexional) – transmissão retrógrada das variações pressóricas do átrio direito

12. Parâmetros normais com paciente em jejum Relação de fluxo veia porta / artéria hepática 70% : 30%

13. Hipertensão Portal Pressão da veia porta normal: 6-10 mmHg Diferença de pressão VP - VCI: normal ≤ 5 mmHg

14. Hipertensão Portal Sinais ultrassonográficos VP > 13 mm VE > 9,5 mm Aumento do diâmetro da VP<20% com a inspiração profunda Esplenomegalia avaliar no contexto

15. Hipertensão Portal Sinais ultrassonográficos Velocidade de fluxo na VP < 16 cm/s Fluxo de direção variável ou retrógrado na VP Perda / redução da fasicidade nas veias hepáticas avaliar no contexto Circulação colateral

16. Colaterais portossistêmicas Veia gástrica esquerda Veia paraumbilical Colateral esplenorrenal Colaterais gástricas curtas (esplenogástricas) Colaterais pericolecísticas (pericísticas) Outras Retroperitoneais Subdiafragmáticas Hemorroidárias

17. Ultrasound Quarterly 2009; 25:3-13

18. Ultrasound Quarterly 2009; 25:3-13

19. Causas de Hipertensão Portal Cirrose hepática Esquistossomose Trombose da veia porta Doença venoclusiva Síndrome de Budd-Chiari Trombose da VCI ICC - câmaras direitas Doença valvar mitral

20. TIPS Anastomose Portossistêmica Transjugular Intra-hepática

21. TIPS Anastomose Portossistêmica Transjugular Intra-hepática

22. TIPS Anastomose Portossistêmica Transjugular Intra-hepática Avaliação prévia ao procedimento Fluxo na VP < 20cm/s ou retrógrado Ramos portais intra-hepáticos Fluxo anterógrado ou retrógrado

23. TIPS Anastomose Portossistêmica Transjugular Intra-hepática TIPS funcionando normalmente Fluxo na VP hepatopetal > 30 cm/s Aumento >50% velocidade de fluxo VP Ramos portais intra-hepáticos Fluxo retrógrado ou estagnado Velocidade no TIPS entre 50 e 250 cm/s

24. TIPS Anastomose Portossistêmica Transjugular Intra-hepática TIPS funcionando mal Aumento de velocidade da v. porta inferior a 50% da avaliação prévia Redução da velocidade da v. porta em dois exames subsequentes após o procedimento, superior a 2/3 Ramos portais intra-hepáticos Conversão de fluxo retrógrado para anterógrado TIPS sem fluxo; ou velocidade <50 cm/s ou > 250 cm/s Gradiente de velocidades em dois pontos do TIPS > 100 cm/s

25. Radiol Bras 2005;38(1):53-59

26. Radiol Bras 2005;38(1):53-59

27. Radiol Bras 2005;38(1):53-59

28. Radiol Bras 2005;38(1):53-59

29. Transplante Hepático Quatro anastomoses vasculares Uma anastomose biliar Geralmente – colecistectomia Anastomose arterial Término-terminal (boca de peixe) Veia porta Término-terminal Pode haver necessidade de enxerto Veia cava inferior Tipo convencional (anastomose supra e infra-hepática) Tipo piggy back (confluência das veias hepáticas para a VCI)

30. Transplante Hepático Avaliação pré-transplante

31. Artéria hepática Fluxo monofásico bi-inflexional IR = 0,50 a 0,80 (nas primeiras 72h pode ser >0,80) VPS de até 200 cm/s Tempo de aceleração < 0,08 Transplante Hepático Parâmetros normais

32. Veia porta Discrepância de calibres dos vasos doador/receptor Fluxo hepatopetal Monofásico/contínuo. Pode ou não ser levemente variável com a respiração Transplante Hepático Parâmetros normais

33. Transplante Hepático Parâmetros normais Veias hepáticas Fluxo fásico tetrainflexional Nos primeiros dias pode haver variações

34. Transplante Hepático Parâmetros normais Parênquima hepático Homogêneo ou Finamente heterogêneo

35. Transplante Hepático Complicações Estenose da artéria hepática 5% a 11% dos casos Fluxo turbulento VPS > 2 vezes a velocidade pré estenótica Fluxos tardus parvus nas artérias intrahepáticas Tempo de aceleração > 0,08 IR < 0,50

36. Transplante Hepático Complicações Oclusão da artéria hepática 4% a 12% em adultos mais de 42% em crianças Ausência de fluxo ao Doppler Em casos crônicos pode haver fluxos de baixa amplitude devido a colaterais para artérias intra-hepáticas

37. Abdom Imaging (2004) 29:180-188 Radiographics (2007) 27:1401-1417

38. Abdom Imaging (2004) 29:180-188 Radiographics (2007) 27:1401-1417

39. Abdom Imaging (2004) 29:180-188 Radiographics (2007) 27:1401-1417

40. Abdom Imaging (2004) 29:180-188 Radiographics (2007) 27:1401-1417

41. Transplante Hepático Complicações Estenose da veia porta 1% a 2% dos casos Aumento de velocidade 3 a 4 vezes o fluxo pré estenótico

42. Abdom Imaging (2004) 29:180-188

43. Radiographics (2007) 27:1401-1417

44. Radiographics (2007) 27:1401-1417

45. Radiographics (2007) 27:1401-1417

46. Radiographics (2007) 27:1401-1417

47. Transplante Hepático Complicações Estenose de veia hepática <1% dos casos Precoce ou tardia Hemorragia (3% dos casos) Síndrome de Budd- Chiari (0,3% a 1,5% dos casos)

48. Transplante Hepático Complicações Outras Fístulas arteriovenosas Pseudo-aneurismas Infarto hepático Complicações da anastomose biliar Rejeição Infecção Recorrência de neoplasia Doença linfoproliferativa

49. Resumo Padronização da técnica de exame Utilizar recursos do modo B, Doppler color e análise espectral Parâmetros normais Sinais de hipertensão portal Rastreamento de colaterais portossistêmicas Avaliação de TIPS Avaliação do Fígado transplantado