El expediente clínico electronico en Enfermería

El expediente clínico electronico en Enfermería

1. Expediente clínico electrónico Ing. José Antonio Villarruel Téllez

2. Flujo de la Información *ECE: Expediente Clínico Electrónico

3. Usos primarios Prevención de Servicios de Salud Gestión de la Atención Médica Soportar los Procesos de Atención Gestión del Cuidado Personal Soportar Procesos Financieros y Administrativos

4. Usos secundarios Educación Regulación Investigación Salud pública y seguridad Soporte de políticas

5. Expediente Clínico Electrónico Diseño Procedimientos Formatos de Captación Aplicaciones Informáticas B. Captación de datos Registros médicos Recoplicación de formatos C. Procesamiento Captura – verificación Clasificaciónnes CIE-10, CIE-9, otras Bases de datos

6. Diagnosticos mas precisos Mejora en la calidad de atención Estandarización Información estadística Portabilidad Integralidad Intercanbio de información

7. Resultados cuantitativos de la información

8. Sistema de clasificación internacional La CIE-9 y la CIE-10 son sistemas de clasificación internacional de enfermedades y procedimientos para el registro médico y la estadística de salud. La CIE-10 es una revisión más detallada y precisa que la CIE-9, con una estructura alfanumérica que permite mayor especificidad y deja espacio para futuras revisiones. Entre sus diferencias destacan la reestructuración de capítulos y la mayor precisión en los códigos para enfermedades y procedimientos

9. CIE-9 CIE-9 (Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Edición) Fue un sistema ampliamente utilizado para agrupar enfermedades y procedimientos.  Tenía una estructura numérica, principalmente.  En muchos casos, se necesitaban menos códigos para describir una condición, lo que facilitaba la codificación pero con menor especificidad. 

10. CIE-10 CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión) Es la versión más actual y detallada, desarrollada por la Organización Mundial de la Salud.  Utiliza una estructura alfanumérica (letras y números) que proporciona un amplio margen para la codificación y es más flexible.  Es más precisa y permite una descripción más detallada de las enfermedades y procedimientos.  Reestructuró algunos capítulos, por ejemplo, separando el sistema nervioso central en capítulos distintos.  Para una misma condición en la CIE-9, pueden requerirse varios códigos en la CIE-10 para describir toda la información relevante, aumentando la precisión. 

11. Ejemplo. Uso del expediente clínico electrónico en Administración

12. Ejemplo de uso de expediente clinico electrónico en el tratamiendo médico

13. Procedimiento de operación de la Inteligencia Farmaceútica Hospitalaria

14. Procedimiento de operación de la inteligencia farmaceùtica hospitalaria

15. Ejemplo de Investigación con el uso del expediente clínico electrónico En el Hospital se recibe una importante cantidad de pacientes con Leucemia linfoblástica aguda. Algunas características poco comunes son: La frecuencia es mayor a la esperada en la zona La presentación en adultos jóvenes es elevada En partciular la disparidad en la relación hombre-mujer(12:1) El análisis prelimiar señala que la mayor parte de los pacientes son: Jóvenes oriundos de la zona y pocos han salido de la misma Como antecedente relevante es que todos han trabajado en laobres de campo En la mayor parte de los casos han sido Aplicadores de Herbicidas

16. Ejemplo de Investigación con el uso del Expediente Clínico Electrónico En México la mortalidad por enfermedad cardala es la principal casua de muerte. Las enfermedades cerebro-vasculares aun cuando son relevantes no presentan una incidencia tan elevada La revisión de los expedientes en el hospital señalan una frecuencia alta de infartos cerebrales Una revisión a mayor profundidad han señalado que la relación infarto cerebral-infoarto cardiaco es de 3:1 La edad de los pacientes es semejante, por lo que se tendrá que hacer una investigación de otros factores de riesgo para explicar esta diferencia.

17. Aplicación de la minería de datos en el expediente clínico electrónico Existe un enorme potencial para aplicaciones de minería de datos en los servicios de salud. Estos se pueden agrupar en: Evaluación de la efectividad del tratamiento La gestión de la asistencia sanitaria La gestión de relaciones con los clientes Detección de fraude y abuso y otros mas especializados como: Medicina predictiva Analisis de micro-arreglos predictivos de DNA

18. Aplicación de la minería de datos en el expediente clínico electrónico

19. Aplicación de la minería de datos en el expediente clínico electrónico

20. Caso hipotético Especialista de Otorrinolaringología privado que afectúa cirugía de cornetes en paciente con obstrucción nasal. La queja es porque el paciente que a meses de la cirugía continúa con síntomas de obstrucción, por lo cual, señala que No le fue efectuada la citada cirugia de cornetes. Solicita el reembolso de gastos médicos que ascienden a 70 mil pesos.

21. Planteamiento El/La especialista No alaboró nota postquirúrgica, porque considera que “solo son papeles que quitan tiempo”. En el expediente tampoco existe la nota prequirúrgica. No hay estudios de laboratorio ni de gabinete preoperatorios. Existe una nota médica con historia clínica con que al final indica “favor de internar al paciente para efectuar cirugía de cornete y comprobantes de pago con membrete de la clínica”.

22. Núm. de expediente clínico

23. Objetivo Establecer los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos, obligatorios en la elaboración, integración, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.

24. Visión de la NOM Unificar el manjo del expediente clínico en términos clínicos, jurídicos, docentes y estadísticos. Materializar el derecho a la protección de la salud.

25. Es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores públivo, social y privado, incluidos los consultorios.

26. Para la correcta interpretación de esta NOM se tomarán en cuenta invariablemente los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, especialmente el de la libertad prescriptiva del personal médico a travñes del cual, los prefesionales y técnicos del área de la salud, habrán de prestar sus servicios a su leal saber y atender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que preseten sus servicios.

27. Expediente clínico

28. Notas médicas

29. Consulta general y de especialidades

30. Notas médicas en urgencias

31. Notas médicas en hospitalización

32. Reportes del personal profesional y técnico Habitus exterior Gráfica de signos vitales Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y via prescirata. Procedimientos realizados Observaciones Enfermería Fecha y hora del estudio Identificación del solicitante Estudio solicitado Problema clínico en estudio Resultados del estudio Incidentes y accidentes, si los hubo Identificación del personal que realizao el estudio Nombr completo y forma del personal que informa Servicios auxiliares, diagnóstico y tratamiento

33. Otros registros de importancia Cartas de consentimiento informado Notificación al Ministerio Público Egreso voluntario Notas de defunción y muerte fetal

34. Notificación al Ministerio Público ¿Cuándo? Paciente con lesiones sospechosas de riña Paciente con herida por arma de fuego Paciente con herida por arma blanca Paciente con atropellamiento por vehículo automotor Soepecha de: Maltrato Violación Violencia intrafamiliar

35. Nota de egreso voluntario Valorar reponsiva médica y en su caso, incluir datos del médico que otorgue la responsiva. Resumen clínico con fechas y horas Nombre y firna del médico que emite la nota Nombre y firna de dos testigos RLGSMPSAM: Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.

36. Usos del Expediente clínico

37. Aspectos legañes del expediente clínico Desde el ángulo jurídico Que tiene por objeto acreditar la atención a un paciente Es un instrumento probatorio (prueba)

38. Los prestadores de Servicios de Atención Médica (SAM), estan obligados a integrar y onservar el Expediente Clínico por cinco años. Los establecimientos, son solidariamente responsables de esta obligación: Aspectos legales Propiedad de la institución El paciente es titular de la información Documentación oficial

39. Irregularidades en el expediente clínico

40. El expediente clínico es un instrumento jurídico(médico forense) que tiene el carácter de prueba preconstruida (elaborado antes del juicio y sin embargo, con valor probatorio llegado el caso) y que entre otras finalidades tienen por objeto hacer prueba plena (en el proceso arbitral, en el proceso jurisdiccional, y en la averiguación previa), de ahí que la ausencia de registros puede arrojar hacia el personal médico la presunción no haber otorgado correctamente la atención.