Electrocardiograma: Bloqueos AV y De Rama

Presentación sonbre bloqueos de primer, segundo y tercer grado así como bloqueos de rama derecha e izquierda.
Definición, etiología, clasificación, electrocardiograma, tratamiento,

1. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UMAE 71 TORREÓN, COAHUILA ELECTROCARDIOGRAMA: Bloqueos AV y de rama Edwin Daniel Maldonado Domínguez Residente de segundo año de medicina interna

2. SISTEMA DE CONDUCCIÓN

3. BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO

4. INTERVALO PR Oldroyd SH, Makaryus AN. First Degree Heart Block. 2019. StatPearls Publishing.

5. Ocurre cuando la conducción por el nodo AV está más lenta ocasionando retraso en el tiempo que tarda el potencial de acción en viajar del nodo sinusal al nodo AV y a los ventrículos DEFINICIÓN Oldroyd SH, Makaryus AN. First Degree Heart Block. 2019. StatPearls Publishing.

6. BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO

7. Oldroyd SH, Makaryus AN. First Degree Heart Block. 2019. StatPearls Publishing.

8. ETIOLOGÍA Oldroyd SH, Makaryus AN. First Degree Heart Block. 2019. StatPearls Publishing.

9. Oldroyd SH, Makaryus AN. First Degree Heart Block. 2019. StatPearls Publishing.

10. EPIDEMIOLOGÍA Oldroyd SH, Makaryus AN. First Degree Heart Block. 2019. StatPearls Publishing.

11. FISIOPATOLOGÍA Oldroyd SH, Makaryus AN. First Degree Heart Block. 2019. StatPearls Publishing.

12. CUADRO CLÍNICO PACIENTE ASINTOMÁTICO Comúnmente se detecta en electrocardiograma de rutina Oldroyd SH, Makaryus AN. First Degree Heart Block. 2019. StatPearls Publishing.

13. Oldroyd SH, Makaryus AN. First Degree Heart Block. 2019. StatPearls Publishing.

14. Si el bloqueo AV es de mayor grado (intervalo PR mayor de 0.30 segundos): Disnea Ataque al estado general Dolor precordial Síncope Similar a síndrome de marcapaso Oldroyd SH, Makaryus AN. First Degree Heart Block. 2019. StatPearls Publishing.

15. TRATAMIENTO Oldroyd SH, Makaryus AN. First Degree Heart Block. 2019. StatPearls Publishing.

16. INDICACIONES DE MARCAPASO PERMANENTE Pacientes con intervalo PR mayor de 0.30 segundos con síntomas Que los síntomas se piense que sean debido al bloqueo y no otra causa Pacientes con enfermedad neuromuscular concomitante Posterior a IAM después de un tiempo para ver si el paciente se recupera del IAM Oldroyd SH, Makaryus AN. First Degree Heart Block. 2019. StatPearls Publishing.

17. BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO

18. CLASIFICACIÓN: Serge Barold . Herweg Bengt . Second-degree atrioventricular block revisited . Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie 4 2012; 23: 296-304.

19. Mobitz I El PR se prolonga con cada latido hasta que llega un momento que una onda P no conduce, es decir, no va seguida de un complejo QRS Serge Barold . Herweg Bengt . Second-degree atrioventricular block revisited . Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie 4 2012; 23: 296-304.

20. BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ I

21. En presencia de un ritmo sinusal estable el ciclo del bloqueo tiene normalmente una relación P:R fija Sin embargo muchas secuencias de bloqueo AV de segundo grado tipo 1 son atípicas y no muestran la prolongación progresiva clásica del intervalo PR Serge Barold . Herweg Bengt . Second-degree atrioventricular block revisited . Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie 4 2012; 23: 296-304.

22. Serge Barold . Herweg Bengt . Second-degree atrioventricular block revisited . Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie 4 2012; 23: 296-304.

23. Otras causas… Mangi MA, Jones WM, Napier L. Atrioventricular Block Second-Degree . [ Updated 2019 May 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan .

24. Mobitz II El bloqueo puede ser 2:1, 3:1 etc., esto significa que cada dos contracciones auriculares solo se presenta una contracción ventricular cuando el bloqueo es 2:1. El bloqueo es siempre constante. Serge Barold . Herweg Bengt . Second-degree atrioventricular block revisited . Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie 4 2012; 23: 296-304.

25. BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ II (4:3)

26. BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ II (3:1)

27. Serge Barold . Herweg Bengt . Second-degree atrioventricular block revisited . Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie 4 2012; 23: 296-304.

28. Bloqueo auriculoventricular 2:1 Serge Barold . Herweg Bengt . Second-degree atrioventricular block revisited . Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie 4 2012; 23: 296-304.

29. BLOQUEO AV AVANZADO

30. FISIOPATOLOGÍA MOBITZ TIPO 1: C ada despolarización resulta en prolongación del periodo refractario del nodo AV Cuando un impulso atrial viaja a través del nodo AV durante el periodo refractario, el impulso se conduce más lentamente resultando en prolongación del PR Eventualmente un impulso llega cuando el nodo AV está en su periodo refractario absoluto por lo que no es conducido El impulso no conducido permite que el nodo AV descanse por lo que se reinicia y el ciclo continua Mangi MA, Jones WM, Napier L. Atrioventricular Block Second-Degree . [ Updated 2019 May 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan .

31. MOBITZ TIPO 2: Hay un intervalo PR constante antes del impulso que no conduce Se asocia frecuentemente a un problema del sistema de conducción infra nodal Se asocia con un QRS ancho, bloqueo de rama izquierda o bloqueo fasicular Mangi MA, Jones WM, Napier L. Atrioventricular Block Second-Degree . [ Updated 2019 May 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan .

32. CUADRO CLÍNICO PACIENTE ASINTOMÁTICO Síntomas relacionados con bradiarritmia : mareo, fatiga, pre-síncope, síncope o manifestaciones de insuficiencia cardiaca Guía de referencia rápida IMSS-352-09: Bloqueo Auriculoventricular . Indicaciones para implante de marcapaso permanente. Disponible en: www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/352_GPC_BLOQUEO_AV/Bav_rr_cenetec.pdf

33. TRATAMIENTO INDICACIONES PARA IMPANTAR MARCAPASO DEFINITIVO PACIENTE CON INFARTO DEL MIOCARDIO, FUERA DE LA FASE AGUDA QUE: Persistan con bloqueo AV de 2do grado que alterne con bloqueo del sistema His Purkinje Tengan bloqueo AV transitorio asociado a bloqueo de rama del haz de His Persistan con bloqueo AV de segundo grado con síntomas Bloqueo AV de segundo grado avanzado sintomático independientemente del nivel anatómico del bloqueo Guía de referencia rápida IMSS-352-09: Bloqueo Auriculoventricular . Indicaciones para implante de marcapaso permanente. Disponible en: www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/352_GPC_BLOQUEO_AV/Bav_rr_cenetec.pdf

34. INDICACIONES PARA IMPANTAR MARCAPASO DEFINITIVO PACIENTES CON BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO AVANZADO: Paciente asintomático con periodos de asistolia mayor o igual a 3 segundos o cualquier ritmo de escape menor de 40 latidos por minuto Paciente asintomático cuando el ritmo de rescate es fibrilación auricular y bradicardia con una o más pausas mayores de 5 segundos Cuando se asocia a enfermedad neuromuscular, distrofia muscular aún sin síntomas Cuando se asocia a bradicardia sintomática Paciente post operado que no se resuelve el bloqueo en 7 días Guía de referencia rápida IMSS-352-09: Bloqueo Auriculoventricular . Indicaciones para implante de marcapaso permanente. Disponible en: www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/352_GPC_BLOQUEO_AV/Bav_rr_cenetec.pdf

35. BLOQUEO AV DE TERCER GRADO O COMPLETO

36. Knabben V, Chhabra L, Slane M. Third-Degree Atrioventricular Block. [ Updated 2019 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan

37. Knabben V, Chhabra L, Slane M. Third-Degree Atrioventricular Block. [ Updated 2019 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan

38. ETIOLOGÍA Knabben V, Chhabra L, Slane M. Third-Degree Atrioventricular Block. [ Updated 2019 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan

39. Fármacos asociados con bloqueo completo: Knabben V, Chhabra L, Slane M. Third-Degree Atrioventricular Block. [ Updated 2019 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan

40. Casi siempre implican patología orgánica del coraz ón, poco comunes en pacientes sanos Knabben V, Chhabra L, Slane M. Third-Degree Atrioventricular Block. [ Updated 2019 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan

41. FISIOPATOLOGÍA Knabben V, Chhabra L, Slane M. Third-Degree Atrioventricular Block. [ Updated 2019 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan

42. El nodo sinusal se activa a cierto ritmo, pero los ventrículos se van a activar a través de un ritmo de escape que puede ser: Frecuencia cardiaca será típicamente menor de 45 a 50 latidos por minuto en un paciente hemodinámicamente inestable Knabben V, Chhabra L, Slane M. Third-Degree Atrioventricular Block. [ Updated 2019 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan

43. BLOQUEO AV DE TERCER GRADO

44. BLOQUEO AV DE TERCER GRADO

45. BLOQUEO AV DE TERCER GRADO

46. BLOQUEO AV DE TERCER GRADO CON FIBRILACIÓN AURICULAR

47. CUADRO CLÍNICO Knabben V, Chhabra L, Slane M. Third-Degree Atrioventricular Block. [ Updated 2019 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan

48. EXPLORACIÓN FÍSICA: Bradicardia Distrés respiratorio Hipoperfusión: diaforesis, taquipnea, alteración en el estado mental, piel fría, retardo en el llenado capilar Knabben V, Chhabra L, Slane M. Third-Degree Atrioventricular Block. [ Updated 2019 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan

49. TRATAMIENTO Paciente bradicardico sintomático: ATROPINA INTRAVENOSA (0.5 – 1 mg IV, Puede repetirse cada 3-5 min hasta un máximo de 3 mg o 0,04 mg/kg ) Sin embargo la atropina actúa en el nodo AV y es raramente efectiva en incrementar la frecuencia cardiaca en pacientes con bloqueo completo Knabben V, Chhabra L, Slane M. Third-Degree Atrioventricular Block. [ Updated 2019 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan

50. Otras terapéuticas incluyen fármacos como dopamina o epinefrina, pero ambas solo sirven de tratamiento transitorio Tratamiento definitivo: colocación de marcapaso Knabben V, Chhabra L, Slane M. Third-Degree Atrioventricular Block. [Updated 2019 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan

51. Knabben V, Chhabra L, Slane M. Third-Degree Atrioventricular Block. [ Updated 2019 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan

52. BLOQUEOS DE RAMA

53. SISTEMA DE CONDUCCIÓN INFRANODAL

54. Scherbak D, Hicks GJ. Left Bundle Branch Block (LBBB) [ Updated 2019 Apr 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019

55. ESTOS SON: Scherbak D, Hicks GJ. Left Bundle Branch Block (LBBB) [ Updated 2019 Apr 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019

56. López Ramírez Jorge Hernán. La alegría de leer el electrocardiograma. 3ra edición 2012. Editorial Médica CELSUS; 102-103.

57. Cuando se presentan estos cambios pero el QRS mide menos de 0.12 segundos se denomina: BLOQUEO INCOMPLETO López Ramírez Jorge Hernán. La alegría de leer el electrocardiograma. 3ra edición 2012. Editorial Médica CELSUS; 102-103.

58. BLOQUEO DE RAMA DEREHCA

59. Ocurre cuando la conducción a través del sistema His -Purkinje se encuentra alterada o interrumpida resultando en engrosamiento del QRS y cambios electrocardiográficos en vectores Harkness WT, Hicks M. Right Bundle Branch Block (RBBB) [ Updated 2019 Jun 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019

60. La rama derecha viaja a través del septum interventricular cerca del endocardio Recibe su irrigación de la arteria coronaria descendente anterior Harkness WT, Hicks M. Right Bundle Branch Block (RBBB) [ Updated 2019 Jun 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019

61. ETIOLOGÍA Puede haber 3 sitios de afectación: Harkness WT, Hicks M. Right Bundle Branch Block (RBBB) [ Updated 2019 Jun 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019

62. CAUSAS DE BLOQUEO DE RAMA DERECHA Se puede ver en personas sin patología Cambios estructurales Procesos infiltrativos Hiperkalemia (disminuye el impulso eléctrico) Miocarditis u otras infecciones (por daño celular directo) Incremento de la presión intraventricular (TEP o Cor Pulmonale ) Iatrogénico (cateterización o ablación con etanol) Harkness WT, Hicks M. Right Bundle Branch Block (RBBB) [ Updated 2019 Jun 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019

63. FISIOPATOLOGÍA Harkness WT, Hicks M. Right Bundle Branch Block (RBBB) [ Updated 2019 Jun 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019

64. CUADRO CLÍNICO Harkness WT, Hicks M. Right Bundle Branch Block (RBBB) [ Updated 2019 Jun 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019

65. CARACTERÍSTICAS EN ELECTROCARIOGRAMA DEL BLOQUEO DE RAMA DERECHA

66. BLOQUEO DE RAMA DERECHA CARACTERÍSTICAS : RSR en VI y V2 Onda S más grade que la onda R u onda S mayor de 40 milisegundos en V1 y V6 Ondas T discordantes con el QRS. T invertidas en las derivaciones derechas

67. BLOQUEO DE RAMA DERECHA

68. TRATAMIENTO Harkness WT, Hicks M. Right Bundle Branch Block (RBBB) [ Updated 2019 Jun 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019

69. BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

70. Se produce cuando la conducción a través de los fascículos anterior y posterior de la rama izquierda del Haz de His se encuentran comprometidos Scherbak D, Hicks GJ. Left Bundle Branch Block (LBBB) [ Updated 2019 Apr 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019

71. Scherbak D, Hicks GJ. Left Bundle Branch Block (LBBB) [ Updated 2019 Apr 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019

72. Scherbak D, Hicks GJ. Left Bundle Branch Block (LBBB) [ Updated 2019 Apr 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019

73. ETIOLOGÍA Scherbak D, Hicks GJ. Left Bundle Branch Block (LBBB) [ Updated 2019 Apr 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019

74. ETIOLOGÍA Scherbak D, Hicks GJ. Left Bundle Branch Block (LBBB) [ Updated 2019 Apr 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019

75. CUADRO CLÍNICO Scherbak D, Hicks GJ. Left Bundle Branch Block (LBBB) [ Updated 2019 Apr 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019

76. CARACTERÍSTICAS EN ELECTROCARIOGRAMA DEL BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

77. Los criterios diagnósticos definidos por la American College of Cardiology y American Heart Association son:

78. CARACTERÍSTICAS : QRS mayor de 120 ms QS o rS en VI R “mellada” y ausencia de onda Q en V6 El segmento ST y la onda T son opuestos al QRS (ST descendido y T negativa en V5-V6 )

79. BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

80. TRATAMIENTO Scherbak D, Hicks GJ. Left Bundle Branch Block (LBBB) [ Updated 2019 Apr 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019

81. ÚNICA EXCEPCIÓN: Pacientes con falla cardiaca con FEVI reducida en ritmo sinusal con bloqueo de rama izquierda con QRS mayor de 150 ms en clase II-IV de la NYHA se van a beneficiar con terapia de resincronización Disminuye mortalidad en 37% Scherbak D, Hicks GJ. Left Bundle Branch Block (LBBB) [ Updated 2019 Apr 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019

82. CRITERIOS DE SGARBOSSA En los pacientes que presentan infarto agudo al miocardio con bloqueo de rama izquierda concomitante las manifestaciones electrocardiográficas de lesión miocárdica aguda pueden estar enmascaradas Moreno-Ruiz N. Modificación de los criterios de Sgarbossa para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio en presencia de bloqueo de rama izquierda. Rev. Fac . Med 2015. 63(1): 151-154.

83. Desde 1996, Sgarbossa et al, publicaron sus criterios a partir de un subanálisis del estudio GUSTO Moreno-Ruiz N. Modificación de los criterios de Sgarbossa para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio en presencia de bloqueo de rama izquierda. Rev. Fac . Med 2015. 63(1): 151-154.

84. Elevación del ST mayor de 1 mm concordante con el complejo QRS en una o más derivaciones Infradesnivel del ST mayor de 1 mm en VI-V3 Elevación del ST mayor de 5 mm discordante (oponente con el complejo QRS) que es excesiva a la S previa Más de 3 puntos: IAMCEST especificidad mayor del 90% 2 puntos sugiere IAMCEST Moreno-Ruiz N. Modificación de los criterios de Sgarbossa para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio en presencia de bloqueo de rama izquierda. Rev. Fac . Med 2015. 63(1): 151-154.

85. En un intento de mejorar la precisión Smith et. al. crearon los criterios modificados de Sgarbossa El tercer criterio de discordancia excesiva de la elevación del ST es reemplazado por una proporción entre la elevación del ST y la profundidad de la onda S menor o igual de -0.25 (relación ST/S igual o menor que –0.25) Moreno-Ruiz N. Modificación de los criterios de Sgarbossa para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio en presencia de bloqueo de rama izquierda. Rev. Fac . Med 2015. 63(1): 151-154.

86. Algoritmo diagnóstico y de triage de Cai et al.

87. BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA CON CRITERIOS DE SGARBOSSA POSITIVOS

88. BLOQUEOS FASCICULARES

89. Puede haber bloqueos a estos dos niveles a los cual se le llama bloqueo fascicular o también hemibloqueos Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 7th ed. Philadelphia: Mosby Elservier ; 2006.

90. Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 7th ed. Philadelphia: Mosby Elservier ; 2006.

91. Bloqueo fascicular anterior o hemibloqueo anterior Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 7th ed. Philadelphia: Mosby Elservier ; 2006.

92. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: Duración del QRS normal Desviación marcada del eje a la izquierda (-45° o más) I y aVL morfología de qR II, III y aVF morfología de rS HEMIBLOQUEO ANTERIOR

93. Bloqueo fascicular posterior o hemibloqueo posterior La principal característica en el EKG es una marcada desviación del eje a la derecha (120° o más) sin ensanchamiento del QRS El complejo QRS suele tener morfología de rs en las derivaciones laterales y de qR en derivaciones inferiores Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 7th ed. Philadelphia: Mosby Elservier ; 2006.

94. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: Duración del QRS normal Desviación marcada del eje a la derecha (120° o más) I y aVL morfología de rS II, III y aVF morfología de qR HEMIBLOQUEO POSTERIOR

95. A diferencia del hemibloqueo anterior el diagnóstico de hemibloqueo posterior solo se debe hacer cuando se hayan descartado otras causas de desviación derecha del eje Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 7th ed. Philadelphia: Mosby Elservier ; 2006.

96. Bloqueo fascicular con bloqueo de rama derecha Se le denomina bloqueo fascicular Están afectadas dos de las tres ramas del sistema de conducción intraventricular Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 7th ed. Philadelphia: Mosby Elservier ; 2006.

97. Complejo QRS mayor de 120 ms V1 morfología rSR V6 morfología de qRS Desviación marcada del eje a la izquierda Morfología de qR en derivaciones laterales Morfología de rS en las derivaciones inferiores

98. GRACIAS POR SU ATENCIÓN