Empowerment y Toma de Decisiones: Caso Real de la NASA (Apolo 1, 1967)

WalterBoanergesBolPo 16 views 10 slides Nov 02, 2025
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About This Presentation

Este trabajo analiza el caso real del incendio del Apolo 1 ocurrido en 1967, donde tres astronautas perdieron la vida durante una prueba en tierra. A través de este análisis se aplica el concepto de empowerment y su impacto en la toma de decisiones dentro de equipos altamente especializados, como ...


Slide Content

•Mediación y solución de conflictos
•Caso real: Incendio Apollo 1, 27 de enero de 1967
Nombre: Walter Boanerges Bol Poou

Contexto
El27deenerode1967ocurrióunincendiodentrodelmódulo
demandoApolo1,duranteunapruebapreviaallanzamiento.
Enelaccidentemurierontresastronautas,marcandounode
losmomentosmástrágicosenlahistoriadelaNASA.La
investigaciónrevelóqueexistíanmaterialesinflamables,una
atmósferaconoxígenopuroyfallaseneldiseñodela
escotilla,loqueimpidióelrescate.Aunquecadacontrolador
devueloteníaautoridadsobresuáreayestabaempoderado
paraactuar,lafaltadecomunicación,laconfianzaexcesiva
enlosprocedimientosylaausenciadecoordinación
impidieronquesetomarandecisionespreventivasatiempo.
Estecasoreflejacómoelempowermentsinliderazgo,
supervisiónytrabajoenequipopuedellevaraconsecuencias
graves,recordandolaimportanciadecombinarlaautonomía
conlaresponsabilidadcompartida.

¿Quién es el responsable del trabajo de los controladores de vuelo?
Laresponsabilidaddeltrabajodeloscontroladoresdevuelorecaeentodo
elequipodemisióndelaNASA.EstoincluyealDirectordeOperacionesde
Vuelo,quesupervisaacadacontroladorycoordinalacomunicaciónentre
ellos.Losgerentesdemisióntienenlaobligacióndegarantizarquetodos
siganprotocolosyprocedimientoscorrectamente.Además,lossupervisores
decadaáreaespecífica,comosistemasdepropulsión,comunicacionesy
monitoreodeinstrumentos,sonresponsablesdeverificarquecadafunción
secumplaconprecisión.Loscontratistasyequipostécnicosquediseñan,
pruebanymantienenlossistemasdelanavetambiéncompartenla
responsabilidad,porquecualquierfalloenlapreparaciónoenlaseguridad
delosequipospuedeafectardirectamentelalabordeloscontroladores.En
conjunto,laresponsabilidadescompartidaydependedequecadamiembro
cumplasurolmientrassemantienelacoordinaciónylaseguridadencada
pasodelproceso.

¿Cómo realizaron su trabajo los controladores ya empoderados y en control
cada uno de su función?
Loscontroladoresdevuelo,empoderadosensus
funciones,ejecutaronsustareassiguiendoprotocolos
establecidos,monitoreandosistemasespecíficosy
reportandocualquieranomalía.Cadaunotenía
autoridadparatomardecisionesinmediatasdentrode
suárea,manteniendocomunicaciónconstanteconel
equipo.Sinembargo,laconfianzaenlos
procedimientosylafaltadecuestionamientofrentea
riesgoscríticoslimitaronlaprevencióndeincidentes.
Aunqueestabancapacitadosyteníanautonomía,la
coordinaciónentreáreasylasupervisiónglobalfueron
insuficientesparaanticiparproblemasinesperados,
demostrandoqueelempowermentsinintegracióny
comunicaciónefectivapuedenosersuficientepara
evitarerroresgraves.

¿Cuál fue el error?
Elerrorprincipalfuecontinuarconlapruebasin
considerarlosriesgoscríticosdeloxígenopuro,
materialesinflamablesylaescotilladeapertura
interna.Aunque loscontroladoresestaban
empoderados,noseaplicaronmedidaspreventivas
adecuadasnisecuestionaronlascondicionesde
seguridad.Laconfianzaexcesivaenlos
procedimientosestablecidosylafaltade
comunicaciónefectivaentreáreaspermitióquelos
factoresderiesgopasarandesapercibidos,
provocandoqueelincendiosepropagara
rápidamenteynosepudieracontrolaratiempo,
resultandoenlatragediadelostresastronautas.

¿De quién fue el error?
Elerrorfuecolectivo,involucrandoatodoslosniveles
responsablesdelproyecto.Incluyealosdiseñadoresdel
módulodemando,responsablesdematerialesy
sistemas,alosgerentesdemisiónysupervisoresde
controldevuelo,asícomoaloscontratistasque
fabricaronyprobaronlosequipos.Lafaltade
comunicaciónefectiva,lasupervisióninsuficienteyla
ausenciademedidaspreventivascoordinadas
permitieronquelosriesgosconocidosnosegestionaran
correctamente.Aunquecadacontroladorestaba
empoderado,laresponsabilidadcompartidanosetradujo
endecisionesqueevitaraneldesastre,mostrandoqueel
empowermentrequieretambiéncoordinaciónyliderazgo
claro.

¿Cómo se pudo haber evitado?
Elaccidentesepudohaberevitadomedianteunaevaluaciónderiesgosmás
rigurosa,sustitucióndematerialesinflamables,mejoraseneldiseñodela
escotillayprotocolosdeemergenciaclaros.Además,entrenamientosde
evacuaciónysimulacrosfrecuenteshabríanpreparadomejoralequipopara
reaccionarantecualquierincidente.Lacomunicaciónconstanteentre
controladores,supervisoresygerentesdemisión,juntoconlacapacidadreal
dedetenerlapruebaanteseñalesdepeligro,habríapermitidotomar
decisionespreventivas,demostrandoqueelempowermentdebecombinarse
consupervisiónycoordinaciónefectivaparaasegurarlaseguridad.

Elhechoesquecadacontroladorestáempoderadoensuposiciónde
trabajo,entoncesidentifiquelaresponsabilidad,laautoridad,la
decisiónylaconsecuencia expuestaenestecaso.
Responsabilidad:Cadacontroladordebíasupervisaryasegurarque
susistemafuncionaracorrectamente,identificarproblemasy
garantizarlaseguridaddelosastronautas.
Autoridad:Teníanlacapacidaddetomardecisionesinmediatas,
detenerprocedimientosoalertarsobreriesgosdentrodesuáreade
control.
Decisión:Sedecidiócontinuarconlapruebaapesardelas
condicionespeligrosas,confiandoenprotocolosyprocedimientos,sin
intervenirantelosriesgoscríticos.
Consecuencia:Lafaltadeaccióncoordinadaypreventivaprovocóel
incendioquecausólamuertedelostresastronautasyllevóauna
revisióncompletadeprotocolosymedidasdeseguridad,mostrando
queelempowermentrequieresupervisiónycomunicaciónefectivas.

Póngaseenellugardeunodeloscontroladoresdevueloempoderadosy
proponga3solucionesquedebieronponerseenacciónparaevitarel
accidente.
❖Detenerlapruebadeinmediatoaldetectarcualquierindicioderiesgo,
aunsilosprocedimientosdictancontinuar,priorizandolaseguridady
ejerciendoplenamentelaautoridadotorgadacomocontrolador
empoderado.
❖Establecerypracticarprotocolosdeemergenciarigurosos,con
simulacrosrealesquepermitanalequiporeaccionardemanerarápida,
organizadayefectivaanteincendiosuotrasfallascríticas.
❖Revisarymejorarcontinuamentelosmaterialesysistemasdelmódulo,
comolaescotillaylaatmósferadeoxígenopuro,mientrassefomentala
comunicaciónconstanteentretodaslasáreasparaquecadadecisión
preventivaseatomadademaneraoportunaycoordinada.

Gracias por su atención…
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