Endometriosis, analogos de gnrh, dinogest, tratamiento endometriosis

endometriosis

1. ENDOMETRIOSIS LUIS LUCERO RII

2. Describir Patogenia Epidemiología Mecanismos del dolor Mecanismos de la Esterilidad Diagnóstico y Manifestaciones Clínicas Clasificación Tratamiento Médico Tratamientos Médicos Experimentales Tratamiento Quirúrgico Objetivos Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

3. Presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Prevalencia de 6-10% de las mujeres en edad reproductiva. Enfermedad inflamatoria crónica estrógeno dependiente. Endometriosis Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

4. 7-10% de la población en general Hospitalización anual: 4 por cada 1000 Prevalencia de 20-50% en las mujeres infertiles Hasta 80% de mujeres con dolor pélvico crónico 20-50% asintomáticas Epidemiología Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

5. Tejido endometrioide en superficie peritoneal y ovárica Endometriomas Masas complejas sólidas de tejido endometrioide unidas a tejido adiposo y firbomuscular en el tejido recto vaginal Depósitos endometriales extrapélvicos Clasificación Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

6. Proceso dinámico y continuo. Secuencia fisiopatológica que consta de 5 fases: Fisiopatología Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

7. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

8. Genética Epigenética Genómica Genética Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

9. Características heredables a través de los genes Características que respaldan aspecto genético Agrupamiento familiar o “ cluster ” Edad de aparición Intensidad Poligenética y multifactorial Genética Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

10. Los factores ambientales aplicados a la genética, eventualmente pueden modifiar el genoma de una persona, y hacer esa modificación heredable. Epigenética Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

11. Expresión de los genes e identificación de cuáles están alterados. El aspecto genético debe ser aplicado a los cuatro pasos del proceso fisiopatológico. Genómica Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

12. Teoría de la menstruación retrógrada ( Sampson ) Existe una menstruación retrograda a través de las trompas de falopio Células endometriales refluidas se encuentran viables en la cavidad peritoneal Reflujo de células endometriales se encuentra en condiciones para adherirse al peritoneo, invadirlo, implantarlo y proliferar Células endometriales ectópicas Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

13. Teoría de la diseminación linfática ( Halban ) Hay una vía linfática directa del endometrio al ovario Teoría directa iatrogénica Teoría de la adenomiosis Persistencia de conductos de Muller

14. Teoría de la metaplasia celómica (Meyer) Mismo origen embriológico de las células epiteliales y del endometrio Teoría de migración de células madre pluripotenciales de origen óseo Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

15. Adhesión Tejido endometrial fuera de cavidad uterina Adhesión Desregulación de MMP Adhesión tisular de las TIMP Tejido endometrial degrada uniones celulares y se implanta Aumento de metaloproteinasas Degradación intercelular L iberación de factores quimiotóxicos y quimiotácticos Alfa   Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

16. Invasión Adhesión Invasión Progresión del endometrio ↑ Factor de necrosis tumoral alfa Destrucción local Metaloproteinasas , COX, interleucinas Inflamación crónica Activación humoral y citológica autoinmune Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

17. Factores que determinan la progresión de la enfermedad Angiogénesis Factor vascular endotelial de crecimiento (VEGF) Aumento de estrógeno Resistencia a progesterona Factor hepatocítico de crecimiento Crecimiento y cronificación Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

18. Frecuentemente subdiagnosticada 7 a 9 años desde inicio de síntomas hasta que se diagnóstica Diagnóstico clínico de la endometriosis tiene un VPP del 65-80% y un valor predictivo negativo del 75% Diagnóstico definitivo de la endometriosis se fundamenta en la visualización directa de lesiones Inspección laparoscópica Confirmación histológica Diagnóstico

19. Manifestaciones características pero variables e impredecibles Los síntomas no se relacionan con el estadío de la enfermedad La dismenorrea es el síntoma más común Otros síntomas Dispareunia profunda Dolor pélvico crónico Dolor ovulatorio Infertilidad Síntomas perimentruales o cíclicos asociados a intestino o vejiga, con o sin sangrado anormal Sangrado anormal Disquecia , acompañado de ciclos de diarrea y constipación Hinchazón , náuseas y vómitos Dolor inguinal Sintomatología Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

20. Factores de riesgo Madres o hermanas con historia de endometriosis Ciclos menstruales menores de 27 días Consumo de una o más copas de alcohol por semana No ACOs Menarca temprana Duración de la menstruación >7 días Factores protectores Multiparidad Lactancia prolongada Ejercicio regular Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

21. Examen físico y ginecológico completo Sensibilidad pélvica en tacto vaginal Útero retrovertido fijo Ligamentos uterosacros sensibles Ovarios aumentados de tamaño y pocos móviles Palpación de nódulos infiltrantes profundos en ligamentos uterosacros o fondo de saco posterior Visualización de lesiones en vagina o cérvix Mejor detección de nódulos durante menstruación Un examen ginecológico normal no descarta el diagnóstico Signos Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

22. Monitoreo de la enfermedad y seguimiento terapéutico CA-125 Puede elevarse en endometriosis pero no tiene valor diagnóstico Sensibilidad del 28% y una especificad del 90% Ca 19-9 Sensibilidad inferior que el CA-125, puede tener utilidad en medir la severidad Interleucina 6 sérica Mas sensible y específica que CA-125 Determinación en líquido peritoneal de factor necrosis tumoral alfa Urocortina plasmática Diferencia endometriomas de otras masas ováricas benignas Laboratorio Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

23. USG vaginal Endometrioma Quiste o masa con paredes gruesas, márgenes regulares y baja ecogenicidad homogénea Endometriosis profunda infiltrante en recto o tabique rectovaginal Diagnóstico diferencial No se recomienda RM Imágenes Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

24. Gold Standard Sensibilidad 97% y especificidad 77% Indicaciones Dispareunia profunda Dismenorrea severa incapacitante Dolor pélvico incapacitante Infertilidad Engrosamiento y nodularidad de ligamentos uterosacros Obliteración de fondeo de saco Masa anexial mayor de 3cm Laparoscopía Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

25. Sitios involucrados mas frecuentemente Ovarios Fondo de saco posterior Ligamento ancho Ligamento uterosacro Colon rectosigmoides Vejiga Uréter Laparoscopía Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

26. Sensibilidad de 85%, Especificidad de 100% Resultado positivo confirma endometriosis, resultado negativo no es excluyente Indicaciones Siempre que sea posible Duda del origen de una lesión Lesiones externas o vaginales Lesiones vesicales Glándulas y estroma endometrial con cantidades variables de inflamación, fibrosis y macrófagos cargados de hemosiderina. Histología Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

27. Dismenorrea Dispareunia Primaria Secundaria ( adenomiosis , miomatosis , infección, estenosis cervical) Lubricación o expansión disminuida por excitación insuficiente Causas gastrointestinales Infección vaginal o pélvica Causas musculoesqueléticas Congestión vascular pélvica Causas urinarias Dolor Pélvico Generalizado Infertilidad Endometritis Neoplasias Causas no ginecológicas Torsión ovárica Adherencias pélvicas Enfermedad pélvica inflamatoria Abuso físico o sexual Anovulación Factores cervicales Deficiencia fase lútea Infertilidad por factor masculino Enfermedad tubarica Diferencial Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

28. Es fundamental excluir otros diagnósticos Si la manifestación principal o motivo de consulta es la infertilidad , se debe realizar una laparoscopía Si la paciente presenta otros síntomas y su principal motivo de consulta no es la infertilidad, el tratamiento empírico es una conducta inicial razonable Si la paciente persiste con síntomas luego de el tratamiento empírico inicial se debe realizar laparoscopía El retardo en el diagnóstico es clave en los desenlaces que limitan su tratamiento Estrategia diagnóstica Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

29. Lesiones clásicas Lesiones no clásicas Otras lesiones Lesiones quemadura pólvora con retracciones Nódulos o quistes con hemorragia antigua rodeados pro fibrosis Quistes endometriósicos Vesículas claras o color café Implantes rojos (petequiales, vesiculares, polipoideos , hemorrágicos, o en llamarada) Cicatrices o placas peritoneales Endosalpingiosis Peritoneo normal Hiperplasia mesotelial Fibrosis Depósitos de hemosiderina Hemangionamas Granulomas por sutura Restos adrenales Carbón residual por ablaciones previas Cambios inflamatorios Adherencias Lesiones visibles

30. Clasificación de la American Fertility Society . Estadíos

31. Mejorar la calidad de vida de la paciente Disminuir la inflamación y el dolor Bloquear la angiogénesis Interrumpir o eliminar la producción cíclica de E2 Inhibición de la acción y síntesis de E2 Reducción o eliminación de las menstruaciones Tratamiento Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

32. Las opciones de tratamiento actuales para la endometriosis incluyen Analgésicos Terapia médica hormonal Intervención quirúrgica Conservadora Definitiva Terapia combinada Tratamiento Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

33. AINES S e recomiendan y utilizan como primera línea en pacientes con sospecha de endometriosis No existen estudios grandes aleatorizados que evalúen el uso de AINES en dolor por endometriosis. Analgésicos Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

34. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

35. Anticonceptivos orales ( ACOs ) Efecto benéfico en términos de dolor con el uso de ACOs . Terapia médica hormonal Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

36. Inducen anovulación central y tienen efecto directo sobre E2 y sobre endometrio, produciendo atrofia y decidualización , disminuyendo la angiogénesis y factores de inflamación. Efectos adversos Ganancia de peso Retención de líquidos Depresión Hemorragia por supresión Acetato de noretindrona PO Medroxyprogesterona ( Provera , Depo-provera ) IM y PO Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. Progestágenos

37. Estado hipogonadrotopico-hipogonadal Estimulación de hipófisis, disminución y eventual suspensión de FSH y LH Recomendados en el tratamiento del dolor moderado o severo, se debe dar terapia add -back para evitar efectos secundarios. No utilizarlos por períodos mayores de 12 meses. Efectos adversos Pérdida de densidad ósea Resequedad vaginal Sofocos Goserelin  SC mensual Leuprolide  SC mensual Nafarelin  Nasal BID Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. Agonistas GnRH

38. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

39. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

40. Andrógeno sintético que inhibe los esteroides ováricos y la liberación de gonadotropinas por parte de la hipófisis. Mejoría o alivio del dolor a los 2 meses en 80% de las pacientes. Dosis 600-800 mg/d Inhibe la FSH, aumentando LH, previene la esteroidogénesis en el cuerpo lúteo. Efectos adversos Piel grasosa Acné Ganancia de peso Voz grave Hirsutismo facial Labilidad emocional Sofocos Sequedad vaginal Atrofia mamaria Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. Danazol

41. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

42. Bloquean la actividad de la aromatasa en sitios extraováricos , suprimen la conversión de androstenediona y testosterona a estrógenos Disminuyen la producción estrogénica en los ovarios, cerebro y nivel periférico. Letrozole Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. Inhibidores de aromatasa

43. Medroxiprogesterona de depósito SC, 104 mg, aplaza ovulación de 4 a 8 meses Etonogestrel Mejoría de dolor a 12 meses Levonorgestrel Atrofia en el endometrio, amenorrea, no inhibe la ovulación, beneficios adicionales en lesiones nodulares en tabique recto vaginal, dismenorrea, dolor pélvico, dispareunia y disquecia . Avances en el tratamiento Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

44. Dienogest Progestágenos, produce anovulación por efecto directo sobre el ovario, sin producir e impacto sobre gonadotropinas, llevando E2 a niveles entre 30 y 50 pg /mml, disminuye factores inflamatorios como IL 6,8, MMP, VEFG. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

45. Endometriosis. Linda C. Giudice , M.D., Ph.D . N Engl J Med 2010

46. La cirugía no es mejor que la terapia médica en el manejo de la endometriosis. Hasta 20% no responden a cirugía y recurrencia es alta. Indicaciones Diagnóstico incierto Sintomatología severa, discapacitante o aguda Síntomas que no resuelven o han empeorado con el tratamiento médico Infertilidad Presencia de enfermedad avanzada (distorsión anatómico de órganos pélvicos, quistes u obstrucción intestinal o vesical) Pacientes que no desean usar terapia hormonal Endometrioma mayor o igual a 4 cms Masas sospechosas de malignidad Tratamiento quirúrgico Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

47. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

48. Conservador Destruir implantes endometriodes visibles y eliminar adherencias peritubáricas y periováricas como fuentes de dolor y que puedan interferir con el transporte de óvulos. Semiconservador Pacientes que ya completaron la maternidad y que son muy jóvenes para una menopausia quirúrgica. HAT y citoreducción de la endometriosis pélvica Radical HAT + SOB Citoreducción de endometriosis visible Eliminar adherencias Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

49. Interrumpir las fibras nerviosas eferentes en el ligamento útero sacral para disminuir el dolor en dismenorrea intratable. No se enecontró diferencia entre laparoscopía y LUNA. Neurectomia presacral Interrumpir la inervación simpática al útero a nivel del plexo hipogástrico superior. Ablación laparoscópica del nervio utero sacral (LUNA) Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

50. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

51. LA HAT + SOB esta reservada para mujeres que han completado su maternidad, tienen síntomas debilitantes y han fallado otras terapias. Menopausia quirúrgica con atrofia del tejido endometrial. Histerectomía Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

52. Endometriosis. Linda C. Giudice , M.D., Ph.D . N Engl J Med 2010

53. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

54. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

55. Definición Teorías Diagnóstico Tratamiento Médico Quirúrgico RECAPITULANDO…

56. COMENTARIOS …

57. BIBLIOGRAFIA

58. GRACIAS.