ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL GASTRO

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

1. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL UN VERDADERO RETO DIAGNÓSTICO PARA EL GASTROENTERÓLOGO Y EL PATÓLOGO Dr. Jesús Romero Silva Anatomopatólogo p atologiaromero

2. Definición y Clasificación El término EII incluye dos trastornos de etiología desconocida: La RCU y la EC Ambos trastornos se definen según criterios clínicos, radiológicos, endoscópicos e histológicos. Ambas entidades cursan de forma forma crónica con brotes de actividad inflamatoria.

3. Definición y Clasificación La RCU afecta exclusivamente a la mucosa del colon en extensión variable, generalmente de predominio distal, de forma continua. La EC es un trastorno inflamatrio crónico transmural que puede afectar cualquier segmento del tracto GI desde la boca hasta el ano , con carácter discontínuo

4. EPIDEMIOLOGIA La incidencia de la Enfermedad inflamatoria intestinal idiopática (EII) ha aumentado notablemente en el mundo occidental desde la segunda mitad del siglo pasado. Guía para la interpretación de biopsias endoscópicas con sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal idiopática . Francisco Colina, Carolina Ibarrola, Javier Salamanca, Guadalupe López Alonso e Yolanda Rodríguez Gil . Rev Esp Patol . 2014;47(3):161-177

5. EPIDEMIOLOGÍA En paises industrializados la tasa de incidencia es de 2/100000 hab para la RCU y 4,5/100000 hab para la EC. Predomina en paises industrializados, en el hemisferio norte y en áreas urbanas. Afecta a cualquier edad pero predomina en 2da y 3era décadas de la vida. Mas frecuente en caucásicos y especialmente en la comunidad judía.

6. Etiología y Patogenia

7. Clínica Recto-Colitis Ulcerativa: Diarrea líquida y sanguinolenta o con moco asociada a urgencia, tenesmo, dolor abdominal tipo cólico, fiebre y pérdida de peso. Se consideran signos graves una fiebre elevada, afectación del estado general, distensión abdominal, dolor a la palpación abdominal. Enfermedad de Crohn: dolor albominal tipo cólico post-pandrial, periumbilical, dirrea, puede cursar con pérdida del apetito, estenosis, fistulas y abscesos .

8. Datos de laboratorio No hay pruebas específicas. En 50% de los casos hay anemia ferropénica La anemia puede ser macrocítica por deficit en la absorción de folatos (malabsorción de vit B12) Trombocitosis, aumento de la Velocidad de sedimentación y de las proteinas de fase aguda (PCR, factor VIII) se relacionan con actividad inflamatoria La hipoalbuminemia es un marcador de severidad

9. Estudios a realizar Endoscopia digestiva inferior RX simple de abdomen (permite valorar si hay obstrución intestinal, dilatación cólica o megacolon tóxico) Ecografía (permite observar lesiones transmurales en EC cuando existe sospecha de absceso) TAC y RNM

10. Patólogo DIAGNÓSTICO Bentley E, Jenkins D, Campbell F, Warren B. How could patho- logist improve the initial diagnosis of colitis? Evidence from an international workshop. J Clin Pathol. 2002;55:955-60.

11. El análisis de las biopsias debe estar estructurado en fases : Tto. adecuado Cross SS, Harrison RF. Discriminant histological features in the diagnosis of chronic idiopathic inflammatory bowel disease: Analysis of a large dataset by a novel data visualisation techni- que. J Clin Pathol. 2002;55:51-7.

12. Elementos a considerar Biopsia muestra ideal : 2 fragmentos mínimo por muestra . 5 topografias que incluyan íleon terminal, colon y recto. Adecuada y suficiente información clínica en la boleta . Magro F, Langnerb C, Driessen A, Ensari A, Geboes K, Mantzaris GJ, et al. European consensus on the histopathology of inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2013;7: 827-51.

13. ¿Es normal la mucosa? Criptas alargadas Paralelas entre sí 7-8 por mm de muscularis mucosae Conservación de las células caliciformes Magro F, Langnerb C, Driessen A, Ensari A, Geboes K, Mantzaris GJ, et al. European consensus on the histopathology of inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2013;7: 827-51.

14. Valoración de la arquitectura Schumacher G, Kollberg B, Sandstedt B. A prospective study of first attacks of inflammatory bowel disease and infectious coli- tis. Histologic course during the first year after presentation. Scand J Gastroenterol. 1994;29:318-32.

15. Valoración de la arquitectura La evaluación en cada muestra puede hacerse desde un aumento medio. La evidencia de criptas bifurcadas es muy remuneradora en cuanto a asegurar que hay lesión mucosa y, por tanto, enfermedad crónica de la misma. Mas de una cripta bifurcada en un mismo fragmento es signo de enfermedad crónica. También son alteraciones de la arquitectura los datos indicativos de atrofia, que puede verse bien como un aumento de espacio en el corion entre las bases de las criptas y la muscularis , o bien como una longitud de las criptas muy acortada. La superficie luminal de cada fragmento puede adquirir aspecto pseudovellositario y puede dejar de tener una silueta regular. Schumacher G, Kollberg B, Sandstedt B. A prospective study of first attacks of inflammatory bowel disease and infectious coli- tis. Histologic course during the first year after presentation. Scand J Gastroenterol. 1994;29:318-32.

16. Valoración de la inflamación La inflamación puede ser: Difusa sin diferencias notables en la intensidad de la inflamación del corion entre los fragmentos observados. Discontinua (focal), estando solo presente en alguno y no en otros fragmentos, y también cuando la densidad es variable en distintas áreas del mismo fragmento. Bentley E, Jenkins D, Campbell F, Warren B. How could patho- logist improve the initial diagnosis of colitis? Evidence from an international workshop. J Clin Pathol. 2002;55:955-60.

17. Valoración de la inflamación L a presencia de neutrófilos Es siempre patológica Son fáciles de reconocer en el corion o bien marginándose en los capilares y/o penetrando en las criptas o en el epitelio de superficie. Su intensidad sirve para graduar la actividad inflamatoria. El infiltrado neutrofílico puede ser difuso (colitis aguda o activa sin otra especificación) o focal, en cuyo caso es muy probable que identifiquemos criptitis . Inflamación Rhonda K, Yantiss RK, Odze RD. Pitfalls in the Interpretation of nonneoplastic mucosal biopsies in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 2007;102:890-904.

18. Valoración de la inflamación El incremento parcheado de infiltrado linfoplasmocitario ( focalidad ) , debe distinguirse del cúmulo linfoide normal, la focalidad debe ser muy obvia para informarla como inflamación. La plasmocitosis basal, entendida como un aumento de la densidad de células plasmáticas en el tercio inferior de la mucosa colónica , es un dato importante indicativo de inflamación crónica. Seldenrijk CA, Morson BC, Meuwissen SGM, Schipper NW, Lindeman J, Meijer CJ. Histopathological evaluation of colo- nic mucosal biopsy specimens in chronic inflammatory bowel disease: diagnostic implications. Gut. 1991;32:1514-20.

19. Valoración de la inflamación La hipereosinofila tisular en la mucosa debe ser muy intensa (más de 60 eosinófilos por 10 CGA) o los eosinófilos deben penetrar en las criptas (criptitis eosinofílicas) para que sea valorable como una lesión. Volk EE, Shapiro BD, Easley KA, Goldblum JR. The clini- cal significance of a biopsy-based diagnosis of focal active colitis: A clinicopathologic study of 31 cases. Mod Pathol. 1998;11:789-94.

20. Valoración de la inflamación La infiltración de las glándulas por neutrófilos se denomina criptitis. Si existe más de una criptitis en el conjunto de las muestras remitidas es altamente probable que la causa de la diarrea esté en la mucosa íleo-cólica. Existen variaciones en la intensidad de la criptitis que va desde una mínima exoxcitosis de algún neutrófilo o de algún eosinófilo, hasta grandes acumulaciones de células inflamatorias intraluminales (microabscesos crípticos). Puede incluso producirse la rotura de la membrana basal (rotura de la cripta). Greenson JK1, Stern RA, Carpenter SL, Barnett JL. The clini- cal significance of focal active colitis. Hum Pathol. 1997;28: 729-33.

21. Valoración de la inflamación Los granulomas no siempre están bien desarrollados en la Enf de Crohn, y frecuentemente se limitan a ser un grupo o unos pocos grupos histiocitarios (agregado de al menos 5 células claramente epitelioides). Si tiene células gigantes multinucleadas el diagnóstico es más sencillo, siempre que se excluya que la células gigante está en el fondo de una ulceración o exprese reacción a cuerpo extraño fecaloideo , que no constituye un verdadero granuloma. Goldstein NS, Leon-Armin C, Mani A. Crohn’s colitis-like changes in sigmoid diverticulitis specimens is usually an idiosyncratic inflammatory response to the diverticulosis rather than Crohn’s colitis. Am J Surg Pathol. 2000;24:668-75.

22. Determinar el tipo de EII Rectocolitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn Distorsión arquitectural Inflamación transmural Atrofia Afectación focal o segmentaria ( respetando el recto en muchos casos ) Disminución de las células caliciformes Fisuras y fístulas Infiltrado inflamatorio mixto Colecciones de linfocitos en todas las capas Criptitis y abscesos de criptas Engrosamiento de la submucosa Proliferación vascular Linfangiectasias Colección de histiocitos alrededor de criptas rotas Inflamación perivascular Metaplasia de células de Paneth Fibrosis Metaplasia pilórica Compromiso inflamatorio del íleon / metaplasia antral del íleon Fibrosis en el corion Granulomas (50%) Assche GV, Dignass A, Bokemeyer B, Danese S, Gionchetti P, Moser G, et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis. Part 3: Spe- cial situations. J Crohns Colitis. 2012;6:965-90.

23. Valoración de la actividad Una definición simplificada de actividad inflamatoria histológica es la infiltración de neutrófilos en la lámina propia con o sin permeación del epitelio de las criptas. Debe incluirse también como actividad inflamatoria la presencia de eosinófilos . Rutter M, Saunders B, Wilkinson K, Rumbles S, Schofield G, Kamm M, et al. Severity of inflammation is a risk factor for colorectal neoplasia in ulcerative colitis. Gastroenterology. 2004;126:451-9.

24. Valoración de la actividad Mayor probabilidad de Recaída y de desarrollo de Carcinoma Actividad Mantenida en el tiempo Rutter M, Saunders B, Wilkinson K, Rumbles S, Schofield G, Kamm M, et al. Severity of inflammation is a risk factor for colorectal neoplasia in ulcerative colitis. Gastroenterology. 2004;126:451-9.

25. Valoración de la actividad En la CU hay en general buena correlación entre la actividad endoscópica y la actividad histológica, aunque la biopsia puede ser más sensible que la endoscopia en los casos que han recibido tratamiento. En la EC la utilidad de los índices histológicos de actividad es muy dudosa, ya que parece más importante valorar la actividad por la presencia o la ausencia de estenosis o de fístulas, datos que no se aprecian en la biopsia. Rutter M, Saunders B, Wilkinson K, Rumbles S, Schofield G, Kamm M, et al. Severity of inflammation is a risk factor for colorectal neoplasia in ulcerative colitis. Gastroenterology. 2004;126:451-9.

26. Valoración de la actividad Gradación Características histológicas Grado Características habituales Grado 1 Inflamación crónica o sólo con neutrófilos en el corion Grado 2 Actividad inflamatoria leve : criptitis sin microabscesos Grado 3 Actividad inflamatoria moderada : criptitis con pocos microabscesos Grado 4 Actividad inflamatoria intensa : criptitis con numerosos microabscesos y/o erosiones por Rutter et al. Util en la evaluación de casos de RCU y EII idiopática. Rutter M, Saunders B, Wilkinson K, Rumbles S, Schofield G, Kamm M, et al. Severity of inflammation is a risk factor for colorectal neoplasia in ulcerative colitis. Gastroenterology. 2004;126:451-9.

27. Diagnóstico diferencial Colitis isquémica:

28. Diagnóstico diferencial Colitis Infecciosa : Neutrófilos en el corion Arquitectura críptica conservada (sin bifurcaciones ) En algunos casos pueden ser observados los microorganismos ( amibiasis , espiroquetosis ) Nostrant TT, Kumar NB, Appelman HD. Histopathology dif- ferentiates acute self-limited colitis from ulcerative colitis. Gastroenterology. 1987;92:318-28.

29. Diagnóstico diferencial Colitis Pseudomembranosa : Producida por Clostridium , que puede colonizar el colon derecho tras la administración de antibióticos Está caracterizada por las pseudomembranas desarrolladas a partir de «penachos» visibles sobre la superficie luminal de la mucosa, con neutrófilos agrupados en filas indias.

30. Diagnóstico diferencial

31. Diagnóstico diferencial Saurine TJ, Brewer JM, Eckstein RP. Microscopic colitis with granulomatous inflammation. Histopathology. 2004;45:82-6.

32. Tratamiento Aminosalicilatos (Sulfasalazina) Corticoesteroides: prednisona y metilprednisolona (muy efectivos para controlar la enfermedad activa, inducen remisión clínica en 60-90% de los casos, no inducen remisión histológica. Antibióticos Inmunomoduladores Infliximab (anticuerpo monoclonal humano antifactor de necrosis tumoral alfa) induce la remisión tanto clínica como histológica (75-95%) Cirugía: solo indicada en caso de : megacolon, perforación, hemorragia masiva, obstrucción, fístula, absceso. Tratamiento Nutricional