EPIDEMIOLOGIA DE TOXOPLASMOSIS_drac.pptx

epidemiologia de la toxoplasmosis ocular, es un tema relevante en el estudio de de la oftalmologia

1. TOXOPLASMOSIS OCULAR PRODUCE CEGUERA y discapacidad lo mas frecuente Dra. Amelia Cerrate Ángeles Instituto Nacional de Oftalmologia OftalmoMedic 202 4

2. Toxoplasmosis Ocular

3. 2% 18% 1/3 población serópositiva Toxoplasmosis Ocular: Epidemiología •Seropositivos: Perú: gestantes • Lima: 58.9% (2000) • Iquitos 97.4% (2009) 20% 3%

4. Toxoplasmosis Ocular: Epidemiología Departamento de Úvea- Instituto Nacional de Oftalmología 2012-2015 Es la causa más frecuente de uveítis posterior

5. 1. AGENTE: PROTOZOA: ESPOROZOA Toxoplasma Gondi COSMOPOLITA FILUM APICOMPLEXA

6. 1.AGENTE: CICLO DEL T. GONDII

7. CICLO DEL T. GONDII

8. QUISTES Y OOQUISTES

9. Toxoplasmosis Ocular: parásito intracelularT. gondii El gato:elimina 10 millones/día de ooquistes durante 1 mes Los ooquistes son infectantes por 2 años TIERRA AGUA

10. 10 millones/dia x 1 mes

11. Conociendo al parásito: cepas virulentas 1.- Roptrias:ROP 16 Y 18 están ligados al agua 2.- Peptido de superficie:P30 3.-Granulos densos

12. FORMAS DE TRANSMISIÓN: Formas de infección: Dodds EM, Shah KH, Holland GN et al. Inflammatory reactions associated with ocular toxoplasmois . International Conference on Toxoplasmosis, Copenhagen , June 2003 2012. Personal militar 1001: 80% en la selva por un año seropositivo, 45 % en Bogotá (pueblo) Se contaminaron por agua y carne. Ingesta de ooquistes de la tierra , agua. Quistes tisulares en la carne cruda e infectada. 3) VERTICAL: CONGENITA

13. Toxoplasmosis Ocular: Epidemiología No hay diferencia edad,sexo pero si en nivel socioeconómico por condiciones sanitarias Prevalencia : Bajo --- 83% Medio -- 62% Alto ---- 23%

14. HUÉSPED SUCEPTIBLE: Pleyer , Uwe , et al. «Ocular Toxoplasmosis: Recent Aspects of Pathophysiology and Clinical Implications ».  Ophthalmic Research , vol. 52, n. o  3, 2014, pp. 116-23.  DOI.org ( Crossref ) , doi:10.1159/000363141.

15. HUÉSPED SUCEPTIBLE: Pleyer , Uwe , et al. «Ocular Toxoplasmosis: Recent Aspects of Pathophysiology and Clinical Implications ».  Ophthalmic Research , vol. 52, n. o  3, 2014, pp. 116-23.  DOI.org ( Crossref ) , doi:10.1159/000363141.

16. HUÉSPED SUCEPTIBLE: A. Pardo J. Callizo X. Valldeperas . Revisión de la prevención y tratamiento de la toxoplasmosis ocular

17. FISIOPATOLOGÍA Bennet JE, Dolin M, Blaser MJ. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 8va edición. Elsevier.2015

18. FISIOPATOLOGÍA Pleyer , Uwe , et al. «Ocular Toxoplasmosis: Recent Aspects of Pathophysiology and Clinical Implications ». Ophthalmic Research , vol. 52, n 3, 2014, pp. 116-23. 

19. RESPUESTA INMUNE INNATA: Mediada citocinas (Th1) y reguladores (Th2) Celular: CD4 Y CD8 HUMORAL: Ig G, Ig M, Ig A

20. PATOLOGÍA Y RESPUESTA INMUNE DE TOXOPLASMOSIS OCULAR Pfaff , Alexander W., et al. «New Clinical and Experimental Insights into Old World and Neotropical Ocular Toxoplasmosis».  International Journal for Parasitology , vol. 44, n. o  2, febrero de 2014, pp. 99-107.  Tipo II

21. PATOLOGÍA Y RESPUESTA INMUNE DE TOXOPLASMOSIS OCULAR Pfaff , Alexander W., et al. «New Clinical and Experimental Insights into Old World and Neotropical Ocular Toxoplasmosis».  International Journal for Parasitology , vol. 44, n. o  2, febrero de 2014, pp. 99-107.  Tipo: I y III

22. TOXOPLASMA GONDII: CEPAS TOXOPLASMOSIS OCULAR DEL AMÉRICA DEL SUR Y CENTRAL TOXOPLASMOSIS OCULAR DEL EUROPA-EEUU Cepas atípicas, I , III Cepas tipo II Toxoplasmosis ocular severa Toxoplasmosis ocular leve Lesiones grandes, mayor inflamación Lesiones pequeñas, menor inflamación Respuesta inmune desviada hacia Th2 Respuesta inmune desviada hacia Th1/Th 17 Pfaff , Alexander W., et al. «New Clinical and Experimental Insights into Old World and Neotropical Ocular Toxoplasmosis».  International Journal for Parasitology , vol. 44, n. o  2, febrero de 2014, pp. 99-107. 

23. A FUTURO Concer la respuesta inmune . Estudios sobre vacunas y nuevas drogas

24. INMUNIDAD OCULAR Bennet JE, Dolin M, Blaser MJ. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 8va edición. Elsevier.2015

25. Presentación Clinica: 1.-Toxoplasmosis Congénita

26. Toxoplasmosis congénita 70 pacientes: 95 ojos Lesión T. bilateral: 35% Ceguera legal: 37.8% Estrabismo: 13.4% De la Torre, y col.Incidencia y caraterísticas clinicas.Colombia.2009

27. 2.-Toxoplasmosis Adquirida

28. Cómo hacer el diagnóstico?

29. Toxoplasmosis Ocular:Tratamiento 1.- Antiparasitario 2.- antiinflamatorio 3.- Preventivo

30. Ensayo clínico aleatorizado 59 pacientes: 29 P/S x 6 sem 30 T/S x 6 sem Cambios en el tamaño de la lesión , AV, RAMS y tasa de recurrencia. TRATAMIENTO: ¿QUÉ USAR? T/S: parece ser una alternativa aceptable para el tratamiento de la toxoplasmosis ocular. No hubo diferencia significativa en la reducción media del tamaño de la lesión entre los 2 grupos. No hubo diferencia significativa en AV. RAMS: 1 en cada grupo Tasa global de recurrencia después de 24 meses de seguimiento fue del 10,16%, sin diferencia significativa entre ambos.

31. Ensayo prospectivo aletatorizado , Irán.  27 pacientes 14 pacientes: azitromicina oral 6-12 sem (500 mg como dosis de carga c/24 h, seguido de azitromicina 250 mg al día) 13 pacientes :  Tmp / Smx x 6-12 sem TRATAMIENTO-REGIMENES ALTERNATIVOS La resolución de la actividad inflamatoria, la disminución en el tamaño de las lesiones y AV final no difirieron. Fueron estadísticamente significativos. Azitromicina parece ser una alternativa aceptable para el tratamiento de la toxoplasmosis ocular. Realizar estudios a mayor escala.

32. GLUCOCORTICOIDES ADYUVANTES   Evaluar los efectos de: Corticoesteroides + Terapia antiparasitaria Tto antiparasitario sola. Diferentes dosis o tiempos de inicio de los corticoesteroides . No identificamos ninguna prueba completada o en curso que fuera elegible para esta revisión de Cochrane. Aunque la investigación ha identificado una amplia variación en la práctica con respecto al uso de corticoesteroides , nuestra revisión no identificó ninguna evidencia de ensayos controlados aleatorios a favor o contra el papel de los corticoesteroides . RS: Registro de Ensayos de Ojos y Visión de Cochrane, MEDLINE, Embase , Literatura Latinoamericana y del Caribe sobre Ciencias de la Salud y la Plataforma Internacional de Registro de Ensayos Clínicosde la OMS. Cualquier edad, inmunocompetentes y que se les diagnosticara toxoplasmosis ocular aguda. Preguntas sin rpta : ¿el uso de corticoesteroides como agente adjunto es más eficaz que el uso de terapia antiparasitaria solo?; si es así, ¿Cuando los corticoesteroides deben iniciarse en el régimen de tratamiento? ¿cuál sería la mejor dosis? ¿duración del uso?

33. Glucocorticoides adyuvantes Soheilian , Masoud , et al. « Prospective Randomized Trial of Trimethoprim / Sulfamethoxazole versus Pyrimethamine and Sulfadiazine in the Treatment of Ocular Toxoplasmosis».  Ophthalmology , vol. 112, n. o  11, noviembre de 2005, pp. 1876-82.  PubMed , doi:10.1016/j.ophtha.2005.05.025. Bosch- Driessen , Lotje H., et al. «A Prospective , Randomized Trial of Pyrimethamine and Azithromycin vs Pyrimethamine and Sulfadiazine for the Treatment of Ocular Toxoplasmosis».  American Journal of Ophthalmology , vol. 134, n. o  1, julio de 2002, pp. 34-40.  PubMed , doi:10.1016/s0002-9394(02)01537-4. Inicio dos o tres días  después del  inicio de la terapia antimicrobiana.  para reducir la proliferación de parásitos   NUNCA DEBEN USARSE SIN COBERTURA ANTIBIÓTICA Corticoides tópicos: Uveitis anterior.

34. UTILIDAD DE LOS CORTICOIDES EN TOXOPLASMOSIS OCULAR Encuesta transversal diriguida a especialistas en uveítis: 17/76 usan CT en inmunocompetentes + T.O. independiente de hallazgos clínicos 71% usan CT en vitreitis severa 59% en AV disminuída 35% si lesion cerca macula o papila 5% si la lesión es grande CT se inicia simulataneo a antibioticos/1-7 dias post Holland GN, Lewis KG. Am J Ophtalmology

35. ¿ÁCIDO FÓLICO O ÁCIDO FOLÍNICO? A. Pardo, J. Callizo, X. Valldeperas . Revisión de la prevención y tratamiento de la toxoplasmosis ocular. Annals d’Oftalmologia 2004;12(1):11-2 Pirimetamina —SINERGISMO—sulfonamidas Bloquea síntesis de ADN t El ácido fólico es un precursor del ácido tetrahidrofólico y necesita de DHF. El ácido folínico : Es la forma reducida del ácido fólico. Se transforma en tetrahidrofolico (no necesita de la DHF-R) Ácido folínico : Usado por humanos. Ácido fólico: Parásito y humanos. No debe usarse, estaríamos anulando el efecto de la medicación anti-toxoplasma. (10)Pirimetamina Ac. folínico

36. Tratamiento: Tópico

37. Acetatos son más lipofílico y penetran a través de la córnea mejor que los fosfatos, que son relativamente hidrofílicos . Pero………son suspensiones y necesitan…………………….!!!

38. Casos clinicos

39. 27 SEPTIEMBRE 2019 CASO 1

40. IV IV 20/80

41. TRIAMCINOLONA 20/25

42. Clindamicina y dexametasona intravitrea Criterios de tratamiento Alta concentración en tejidos intraoculares : 50 % mayor inhibitoria T.G. Buena penetración y alta concentración intracelular contra T.G. Evita exposición y riesgo sistémica Fichera ME, Bhopale MK, Roos DS (1995) In vitro assays elucidate peculiar kinetics of clindamycin action against Toxoplasma gondii. Antimicrob Agents Chemother 39:1530–1537

43. Clindamicina y dexametasona IV # Ojos N. de IV promedio Intervalo entre IV. Dosis Clin/Dexm Tiempo S AV mejoro / igual / peor Cerrate A. y col. Perú (2017) 25 1.4 1- 68% 2- 28% 4- 4% 2 semanas 1.5 mg 0.4 mg 6 meses 92/8/0 Andrés F. Et all Brazil (2010) 12 3.6 15.5 dias (1-4 semanas) 1.5 mgr 0.4 mg 24 meses 83.3/15.7/0 YuslaY et all Brazil (Mayo 2015) 16 1.6 2 - 4 semanas 1mgr/ 0.1 mg 12 meses 87.5/12.5/0 Masoud et all Tehran - Iran (2011) 34/34 1.6 1- 52.9% 2- 32.4% 3 - 14.7% 2 semanas 1 mgr 0.4 mg 24 meses 85.3/14.7/0

44. © 2011 by the American Academy of Ophthalmology CLINDANICINA+DEX. IV ES TAN EFECTIVA COMO EL TRATAMIENTO TRADICIONAL

45. ESQUEMA TERAPEUTICO RECOMENDADO ESQUEMA Clindamicina SMX /TMP AZT P/S 1 300 mg c/6 h
por 45dias 800 /160 mg c/12 h
Por 45 días ND 2 800 /160 mg c/12 h
Por 45 días 500 mg c/24 h
Por 45 días ND 3 1.5 mg/0.1cc+DEX
Intravítreo ND 4 1.5 mg/0.1cc+DEX
Intravítreo 800 /160 mg c/12 h
45 días ND 5 800 /160 mg c/12 h 45 dias ND ND: no disponible en nuestro medio Prednisona vía oral 40 mg/día x 2 semanas. Iniciar 1 a 7 días de antiparasitario

46. RECIDIVAS: 54 - 63 % (1 - 1.7 años) Tratamiento / Seguimiento SXZ /TMP PLACEBO % ACUMULADO % R 1 tableta c/48 h 1 tableta c/48 h 1 año 2 años 3 años 0.0%

0.0%

0.0 % 13%

17.4%

20.3% 64.3 21.4 14.3 Garweg JG, Scherrer JN, Halberstadt M. Recurrence characteristics in European patients with ocular toxoplasmosis. Br J Ophthalmol 2008; 92: 1253–1256 SXZ /TMP ( 800 / 16 0) 1 tableta c/48 h x 12 meses Garweg JG, Scherrer JN, Halberstadt M. Recurrence characteristics in European patients with ocular toxoplasmosis. Br J Ophthalmol 2008; 92: 1253–1256 

47. Conclusión y recomendaciones DIAGNÓSTICO CERTERO : Evidencia definitiva en casos difíciles (PCR) TRATAMIENTO: oportuno , individualizado y agresivo . No existe consenso respecto al escoger la droga antiparasitaria : Evidencia pobre . CLINDAMICINA + DEXAMETASONA IV: ALTERNATIVA PROMETEDORA . RECOMENDACIONES: ensayos clínicos de clindamicina + dexametasona IV VS tratamiento oral sistémico VS ambos tratamientos

48. Gracias…