Episiotomía

Episiotomía y Episiorrafia

1. Episiotomía MIP Marco Vinicio Gálvez Mendoza

2. La primera mención de una abertura quirúrgica del periné para prevenir desgarros y facilitar la expulsión del feto en trabajos de parto prolongados apareció en 1741 y fue realizada por Sir Fielding Ould , un partero de Dublín, Irlanda. Quien posteriormente publico en 1742 sus recomendaciones en su Treatise of Midwifery in Three Parts . Aspectos Históricos

3. Es la ampliación quirúrgica del orificio vaginal por medio de una incisión en el periné durante el ultimo periodo del trabajo de parto. El termino fue propuesto por Braun en 1857 y etimológicamente deriva de las raíces griegas “episeion” (vulva, pubis) y “tomi” (cortar). Mandelberg 1901, Ravinovich 1936, creyeron mas conveniente utilizar los términos de perineotomía y perineorrafia. Definición

4. Este procedimiento puede llevarse a cabo con tijeras o con bisturí y requiere de reparación por medio de sutura, la cual es denominada episiorrafia. Esta comprendida así mismo como una de las cirugías ampliadoras del canal blando de parto.

5. Operaciones dilatadores del canal blando del parto pueden realizarse en 2 niveles distintos: Clasificaciones

6. Clasificación de la Episiotomía

7. Clasificación de la Episiorrafia

8. En la actualidad se practican básicamente 2 tipos, la media y la mediolateral . Algunos han propuesto la episiotomía restrictiva (mínima invasión) reportando menor morbilidad. Variedades

9. Los tejidos incididos en la episiotomía son: piel, tejido subcutáneo, mucosa vaginal, septo urogenital (mayormente fascia), pero también el músculo transverso perineal, fascia superior del diafragma pélvico, y menos frecuentemente, fibras de la porción puborectal del elevador del ano.

10. La literatura menciona los tipos de episiotomía, algunos de ellos solo tienen relevancia histórica:

11. Orientación de la Incisión

12. Para la realización de la episiotomía se utiliza tijera roma, aunque también puede emplearse bisturí. Se inicia en la horquilla vulvar y se dirige hacia la tuberosidad isquiática ipsilateral. Técnica de la Episiotomía Medio-lateral

13. La angulación exacta no ha sido precisada, sin embargo se sugiere que tenga un ángulo respecto a línea media por lo menos de 40° la mayoría de los textos sugiere entre 45° y 60°; debe tener una longitud aproximada de 3 a 4 cm, hay quienes sugieren que debe llegar a la fosa isquiorectal (Wilson 1969).

14. Una sugerencia para conseguir una angulación de 45° es apoyándose en la horquilla con el periné bien distendido y dirigir las tijeras con un ángulo de 90°; al retirar las tijeras y después de la expulsión y alumbramiento se obtiene un corte de 45°.

15. Se procede a la revisión del cérvix y canal vaginal. Se inicia con una valoración cuidadosa de la extensión de la episiotomía y la búsqueda de desgarros perineales, vaginales y cervicales con la ayuda de 2 valvas vaginales, una para la pared vaginal superior y otra para la pared vaginal inferior, sostenidas ambas por un ayudante.

16. Se procede a pinzar los labios cervicales, anterior y posterior, con pinzas de anillos se traccionan con delicadeza y es posible reubicar las pinzas a fin de visualizar la totalidad del cérvix. Una vez terminada la evaluación, se retiran las pinzas y se procede a extraer lentamente las valvas vaginales, evaluando los fondos de saco y las paredes vaginales.

17. Se identifica el ángulo de corte en la vagina y se inicia la sutura 1cm por detrás de ella.

18. El periné se distiende y se une el tejido profundo para no dejar espacio muerto.

19. La mucosa vaginal con un surgete anclado hasta 1 cm antes de llegar a las carúnculas vaginales. El plano profundo se sutura de preferencia con puntos separados diagonalmente; la submucosa, con puntos separados o continuos también diagonales y tratando de que al final coincidan perfectamente los tejidos (mucosa con mucosa, músculo con músculo) .

20. Finalmente podemos afrontar la piel de 2 formas; la primera con puntos invertidos separados, o la segunda con subdérmico continuo.

21. En cuanto al material de sutura se sugieren materiales absorbibles: vicryl, catgut crómico, con calibres 0 y 00. Existen algunos estudios que han comparado estos materiales estándar con otros de absorción rápida en la hipótesis de que producen menos dolor, pero se ha encontrado mayor índice de dehiscencias.

22. Se inicia introduciendo las tijeras romas en la horquilla vulvar, dirigiéndolas sagitalmente, sin llegar al ano, se realiza un corte limpio, protegiendo con la otra mano la presentación. Es importante valorar la extensión del perineo, ya que es muy variante, pues tenemos perineos de 2 a 5 cm aproximadamente, un perineo corto contraindica de manera relativa la realización de una episiotomía media. Técnica de la Episiotomía Media

23. Debe realizarse cuando la cabeza fetal distiende el perineo lo suficiente para ver el cuero cabelludo fetal 2 o 3 cm, e idealmente bajo bloqueo peridural o infiltración del área con anestésicos locales. Una vez realizado, el corte perineal puede extenderse a la vagina con las tijeras, también en sentido sagital, o con los dedos, hasta una extensión de 2 a 4 cm durante la contracción.

24. Durante la expulsión del feto, se controla la velocidad de expulsión, ya que una salida abrupta puede contribuir al desgarro perineal, con la otra mano se protege con la maniobra de Ritgen modificada.

25. Terminada la expulsión del feto y el alumbramiento, se procede a la revisión del cérvix y canal vaginal, y después a la reparación o episiorrafia. Se identifica el ángulo de corte en la vagina y se inicia la sutura 1 cm por detrás de ella, se aproxima la mucosa vaginal con surgete anclado hasta 1 cm antes de llegar a las carúnculas vaginales. En este lugar se aplica un punto dirigido al periné y se anuda.

26. Después se inicia el afrontamiento del rafé perineal, iniciando la profundidad del primer plano con puntos separados. En seguida se puede realizar surgete continuo para aproximar la submucosa. Finalmente se afronta la piel de 2 formas: la primera con puntos invertidos separados y la segunda con subdérmico continuo.

27. Parámetro Episiotomía Media Episiotomía Media-Lateral Sangrado Menor Mayor Episiorrafia Fácil Menos fácil Prolongación Poco frecuente Más frecuente Desgarro 3er o 4to grado Mayor Menor Tiempo quirúrgico Menor Mayor Dolor postquirúrgico Menor Mayor Hematomas Menos frecuente Más frecuente Dispareunia Casi nula Ocasional Resultados anatómicos Buenos Cicatrización defectuosa ocasional Diferencias

28. Se ha asociado con mayor incidencia de desgarros perineales con daño al esfínter, infección, mayor perdida sanguínea, dolor, dispareunia, dolor crónico, incontinencia fecal, de flatos y urinaria. Se han reportado también casos de endometriosis en cicatrices de episiotomía y recurrencias de cáncer cervicouterino de células escamosas. Complicaciones De la Episiotomía

29. Es posible utilizar AINES, ya se por vía oral (ibuprofeno) o rectal (indometacina supositorios de 100mg), con muy buenos resultados. También se sugiere la utilización de lidocaína en pomada directamente sobre la episiorrafia con resultados excelentes. Manejo posoperatorio De la Episiotomía

30. El futuro de la episiotomía es incierto. Inicia un circulo vicioso al practicarse en un porcentaje bajo en los países industrializados, ya que un menor numero de médicos dominara la técnica y eso a su vez llevara a la realización de menos episiotomías En México y otros países de Latinoamérica es aun vigente, por eso los autores consideran que todo obstetra debe estar capacitado para realizarla y repararla correctamente. Conclusiones

31. Tomado de: Manual de Maniobras y Procedimientos en Obstetricia, Dr. Carlos Armando Félix Báez, Editorial McGrawhill . Bibliografía