EPOC - REAGUDIZACIÓN/EXACERBACIÓN DE EPOC

EPOC REAGUDIZADO MANEJO

1. EXACERBACIÓN EPOC
La EPOC se caracteriza por una limitación al flujo aéreo no completamente reversible, relacionada con una
repuesta inflamatoria anormal, principalmente al humo de tabaco. El dx se basa en la espirometría, al
objetivar un patrón obstructivo, definido por una relación FEV1/CVF <70% post-broncodilatatores.
La agudización de la EPOC se define como el empeoramiento brusco y mantenido que acontece en el curso
natural de la enfermedad, más allá de los cambios que puede sufrir en situación estable, y que requieren una
modificación en el tto.
Los principales síntomas son:
●Empeoramiento de la disnea
●Empeoramiento de la tos
●Incremento del volumen de la expectoración y/o cambios en la coloración del esputo (purulento,
hemoptoico)
Tiene riego de estar internado y de requerir oxigenoterapia ?????? porque entra en IR, invasiva o no invasiva.
NO ES REVERSIBLE CON B2, a diferencia del asma.
ETIOLOGIAS DE LAS EXACERBACIONES
●Causas frecuentes: infecciones respiratorias (50-70%) por virus en un 30% (rinovirus, adenovirus,
coronavirus, para/influenza, VSR), bacterias en un 50% (H. influenzae, neumococo, Moraxella,
Pseudomona aeruginosa), microorganismos atípicos (chlamydia y mycoplasma pneumoniae); polución
ambiental (5-10%) (ozono, partículas < 10 um de diámetro,, dióxido de sulfuro y dióxido de nitrógeno) y
de causa desconocida (30%).
●Otras causas: IC, TEP, neumotórax, mala adherencia al tto, uso inadecuado de fcos (hipnóticos, morfina,
bzd, bb), O2 a altas concentraciones.
H. influenzae es más frecuente en EPOC y ASMA, resistente a amoxicilina.
Pseudomona tienen patología estructural pulmonar, tiene daño, no cualquiera tiene una pseudomona,
tienen bullas, atelectasias. Tiene una característica particular del esputo
El MO en la vía aérea genera inflamación ?????? rta exagerada en px que está predispuesto a responder
exageradamente
Hasta noviembre infecciones respiratorias generan exacerbaciones de epoc, px que están estables terminan
críticos.
Px con bullas enfisematosos subpleurales que con los accesos de la tos se rompen y dan neumotórax,
aumentan disnea, tos, catarro.
MANIFESTACIONES CLINICAS
●Incremento de la disnea
●Incremento del volumen del esputo TRIADA DE ANTHONSEN
●Incremento de la purulencia del esputo
●Aumento de la tos
●Sensación distérmica/fiebre
●Opresión torácica
●Escasa tolerancia al ejercicio
●Cefalea (por la hipercapnia)
●Somnolencia

2. EXPLORACIÓN FÍSICA:
-Constantes vitales: TA. T° (fiebre), FC (taquicardia), FR (taquipnea).
-Utilización de musculatura accesoria
-Movimiento paradójico de la caja torácica
-Aparición o empeoramiento de la cianosis
-Presencia o empeoramiento de edemas periféricos.
-Auscultación pulmonar: mvc, roncus, sibilancias, crepitantes. Silencio auscultatorio en casos graves.
-Casos graves: inestabilidad hemodinámica, disminución del nivel de CC
SIGNO DE PARO RESPIRATORIO INMINENTE ?????? LEVANTA EL DIAFRAGMA.
DIAGNOSTICO
El dx es principalmente clínico.
Dx agudización de EPOC (AEPOC).
●Dx previo de EPOC, confirmado por espirometría.
●Empeoramiento mantenido de síntomas respiratorios.
●No haber recibido tto para otra agudización en las últimas 4 semanas.
-Fracaso terapéutico
-Recaída
-Recurrencia
●Las pruebas dx van encaminadas para graduar la gravedad de la agudización o descartar otros
procesos.
Muchas veces ya recibieron tto para la reagudización, ya le dieron ATB, corticoides, pero empezaron a
empeorar, en este caso hay ver si le dieron mal la medicación, si recayeron, si no se dx una neumonía, ya que
la exacerbación recurrente es rara.
TE AUTOMEDICASTE? CI INYECTABLE? FUISTE A UNA GUARDIA?
Pruebas dx van todas dirigidas a dx el proceso, ver la gravedad y descartar otra causa como neumotórax.
PEDIMOS RX AL PRINCIPIO, ESPIROMETRIA NO, se hace DESPUES.
LABORATORIO: A/B, ver PO2.
ECG: sobrecarga, signos de HT pulmonar, COR pulmonar.
Pruebas complementarias:
●Hemograma
●Bioquímica
●Coagulación
●GAB (considerar a la Fio2 a la que se realiza)
●Rx de tórax AP y lateral
●ECG
●Cultivo de esputo ?????? no de forma rutinaria
●Hemocultivos
●Biomarcadores: troponinas, dímero D, pro-BNP, procalcitonina
Eosinófilos ver el %, en la clasificación actual de GOLD A B Y E
CULTIVO DE ESPUTO ?????? tto empirico inicial, si puedo hacérselo porque está internado mejor.
Hemocultivo con fiebre, SIEMPRE SE PIDE AL INTERNARLOS si sospechamos consolidación.

3. Hasta un 30% de las neumonías con bacteriemias, en gral los hemocultivos son negativos
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA REAGUDIZACIÓN
Agudización muy severa ?????? debe cumplir al menos uno de los sig criterios:
●Parada respiratoria
●Disminución del nivel de CC
●Inestabilidad hemodinámica
●Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30)
Agudización severa ?????? debe cumplir al menos 3 de los sig criterios y ninguno de los anteriores:
●Disnea grado 3-4 mMRC
●Cianosis de nueva aparición
●Utilización de musculatura accesoria
●Edemas periféricos de nueva aparición
●SpO2 <90% o PaO2 < 60mmHg.
●PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa)
●Acidosis respiratoria moderada (pH 7,30-7,35)
●Comorbilidad significativa grave
●Complicaciones (arritmias graves, ICC)
Agudización moderada ?????? debe cumplir al menos uno de los sig criterios y ninguno de los anteriores:
●FEV1 basal <50%
●Comorbilidad cardiaca no grave
●Historia de > o igual a 2 agudizaciones en el último año
Agudización leve ?????? no cumple ninguno de los criterios previos. A éste lo podemos mandar a la casa, con tto
adecuado.
DX DIFERENCIAL
Causas respiratorias: neumonía, neumotórax, embolia pulmonar, derrame pleural, traumatismo torácico.
Causas cardiacas: IC, arritmias cardiacas, cardiopatía isquémica aguda.
Otras: obstrucción de la vía aérea superior.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
-Reposo en cama a 45° (para que pueda expandir las bases), control de constantes, balance
hidroelectrolitico, dieta y/o sueroterapia según patologia de base y gravedad del estado actual o via
heparinizada
-NO OLVIDAR la proteccion gastrica (por el estrés que genera la exacerbación), la prevenecion de TEP
con HBPM y diureticos (en caso de ICC).
OXIGENOTERAPIA:
-Iniciar con mascarilla de Venturi 24-28%, aumentando si fuera necesario para conseguir mantener
una saturacion de O2 >90% (PaO2 > 60mmHg) o SaO2 88-90% (PaO2 55mmHg) en caso de los ptes
hipercapnicos, ya que el aporte excesivo de O2 deprime el centro respiratorio y aumenta la
hipercapnia.
-No damos a altas dosis, ya que suprimimos la hipoxia que es la que estimula al centro respiratorio.
-NO SOBREDOSIFICAR, siempre mascara con fio 24-28% para mantener saturometria de 90 y po2 de
60?????? nos conformamos com 88-80% de sat y po2 de 55.

4. BRONCODILATADORES:
-Empelar fcos de acción corta y rápida. Se pueden utilizar tanto nebulizadores como dispositivos
presurizados con cámara de inhalación.
-Los broncodilatadores de larga duración no son de elección en las AEPOC, peor si el paciente los usa
habitualmente se deben mantener.
Dosis:
-Nebulizado: salbutamol 2,5-10 mg + bromuro de ipratropio 0,5- 1mg + SSF hasta completar 3-5 ml,
nebulizado con mascarilla de oxígeno a 6-8 lpm cada 4-6 durante unos 10 min.
-Presurizada: salbutamol 400-600 ug (4-6 inh) cada 4-6 hs / terbutalina 500-1000 ug (1-2 inh) cada
4-6 hs y bromuro de ipratropio: 80-120 ug (4-6 inh) cada 4-6 hs.
CORTICOIDES: uso inicial por via sistemica
Gravedad de la agudizacion:
-Leve: no está indicado el uso de corticoides iv, excepto que la evolución no sea favorable
-Moderada grave y muy grave: indicado desde el momento de inicio de la valoración del pte
Dosis:
-Hidrocortisona iv 100-300 mg y dsp 100 mg/12 hs o metilprednisona iv 0,5-1mg/kg en bolo iv (0,6
mg/kg iv cada 6-8 hs) ?????? repetir a los 20-30 min según rta y posteriormente.
-Mantener esta dosis vía parenteral durante las primeras 72 hs y después pasar a VO y reducir hasta
suspender a los 7-14 días.
Le dejamos la medicación habitual y le agregamos los broncodilatadores.
En los leve se aumenta la dosis, no corticoides sistémicos a no ser que no funcione bien.
En grave si, dexa o hidrocortisona EV y se va repitiendo para sacarlo de la crisis.
Mucoliticos y expectorantes: no hay evidencia para recomendarlos de forma sistemática en una agudización
de EPOC.
Hiperhidratación: no se ha demostrado eficaz en la facilitación de la expectoración.
Antitusígenos: no deben utilizarse en una agudización de EPOC con acumulo abundante de secreciones
ATB: indiciados en el caso que exista sospecha que una infección bacteriana haya sido la causa de la
exacerbación ?????? esputo purulento
-Presencia de 3 criterios de Anthonisen
-Presencia de 2 criterios de Anthonisen (uno de ellos la purulencia del esputo)
-Pacientes que necesitan el empleo de VMNI y VMI
Indicado en:
Agudización leve: siempre que aparezca un cambio en el color del esputo, como expresión indirecta de
posible infección bacteriana, edad < de 65 años sin comorbilidades.
Agudización moderada-severa: si hay incremento de la disnea y volumen del esputo (aunque no sea
purulento), edad > de 65 años o menor de 65 pero con comorbilidades asociadas y riesgo de Ps.
Agudizaciones muy graves: siempre esta indicado iniciar tto atb ?????? alto riesgo de infección por Ps.
EXPECTORANTE NO SE USA, LE DAN ACEMUK MEDIO PLACEBO PERO NO ESTAN INDICADOS
Antitusígenos NO.

5. VMNI: todo modo de soporte ventilatorio que mejora la ventilación alveolar sin necesidad de intubación
orotraqueal.
Objetivos: disminuir el trabajo respiratorio, evitar la fatiga muscular, aumentar el volumen corriente y
mejorar el intercambio gaseoso.
Indicaciones: pte que respire espontáneamente y que presente un fallo respiratorio agudo:
-Criterios clínicos: disnea moderada o severa, taquipnea (FR > 24 rpm) y uso de musculatura accesoria
-Criterios gasométricos: hipoxemia (PaO2/FiO2 <2000), hipercapnia (PaCO2 > 45mmHg) y acidosis
respiratoria (pH < 7,35)
Junto con el tto medico convencional disminuye la mortalidad, la necesidad e IOT y el fracaso terapéutico.
Otros beneficios:
-Disminuye la sensación de disnea y FR
-Permite el reposo de la musculatura respiratoria
-Mejora el intercambio gaseoso
-Aumenta el ph
-Reduce hipercapnia
-Acorta la estancia hospitalaria