Estabilizadores del ánimo y anticonvulsivantes

1. Medicamentos Estabilizadores del á nimo Presentado por: Ana Dayerlin Balbi guzman Cynthia Cruz Nuñez

2. Definición : Se denomina estabilizadores del animo por ser efectivos en: Depresión. Manía Trastornos afectivos bipolares

3. Tipos de estabilizadores del á nimo Litio Acido valproico Carbamezapina Lamotrigina Otros…

4. litio: El primero de los estabilizadores del ánimo. Efectos descubiertos indirectamente en 1949, pero no utilizado hasta 1970. La efectividad del litio llevó a los investigadores a creer que la manía se debía a la deficiencia de litio. Es el más prescrito de los agentes de primera línea. Disponible como carbonato de litio y citrato de litio.

5. Farmacología Administración: oral Presentación en sangre: de 90 a 120 min. Vía de excreción: renal. La diuresis o deficiencia de sodio aumenta la retención de litio. La vida media es de 18 a 20 horas en jóvenes y 36 horas en ancianos.

6. Indicaciones: Manía e hipomanía Episodio depresivo mayor Profilaxis del trastorno afectivo bipolar Ciclotimia Trastorno esquizoafectivo

7. Manía e hipomanía El litio es la droga de primera elección. Niveles sanguíneos terapéutico: 0.8 a 1.4 m.Eq /L. Uso: 900-2.700 mg. Diarios.

8. Episodio depresivo mayor En la mayoría es necesario agregar un antidepresivo. O también fármacos inhibidores selectivos de la receptación de serotonina (ISRS) o de la monoaminoxidasa (IMAO). También esta indicado como reforzador de los antidepresivos en pacientes unipolares que no responden a los antidepresivos.

9. Profilaxis del trastorno afectivo bipolar Ayuda a disminuir las recaídas y la severidad de episodios tanto maniacos como depresivos en pacientes bipolares en el 40 al 60 % de los casos. Paciente con farmacodependencia y alcoholismo suelen hacer resistencia. Niveles sanguíneos terapéutico: 0.8 a 1.0m.Eq/L

10. Ciclotimia La ciclotimia es un trastorno del estado de ánimo similar al trastorno bipolar que se caracteriza por oscilaciones del estado de ánimo de la hipomanía a la depresión El litio debe utilizarse en la ciclotimias mas severas , con marcado menoscabo psicosocial. Su efectividad no esta bien demostrada.

11. Trastorno esquizoafectivo En el trastorno esquizoafectivo subtipo maniaco el litio es también efectivo. Menos claro es la evidencia en el subtipo depresivo.

12. Otros indicaciones… Descontrol de los impulsos (violencia episódica, personalidad limítrofe, niños con trastornos de conducta agresiva, automutilación) Bulimia nerviosa Alcoholismo

13. Manejo clínico: Antes comenzar a usar el litio se debe estudiar el estado renal y tiroideo (creatinina,T3, T4,TSH). Se inicia con 600 a 900 m diarios y a los 5 días se manda a hacer una litemia y de acuerdo al resultado y de acuerdo al resultado se modifica la dosis para lograr los niveles sanguíneos requeridos. La dosis normal es de 600 a 2,700 mg/ dia . Se recomienda hacer litemias semanales en el 1er mes y luego quincenales.

14. Hay que tener en cuenta : La edad (los ancianos requieren dosis mas bajas). El peso (pacientes con mucha masa muscular necesitan mayor dosis). Estado de la enfermedad (durante las crisis maniacas se necesitan mayores dosis). Diuréticos (ya que al eliminar el sodio aumenta la litemia y hay que bajar la dosis) Dietas hiposódica (por la misma razón anterior). Trastornos hidroelectrolítico. Perdida de agua y electrolito (por diarrea, vómitos, diaforesis)…

15. Efectos secundarios Hematológica Leucocitosis (benigna y reversible). Cardiovascular P equeños cambios en el electrocardiograma. D ermatológicas E rupción y lesiones similares al acné. Si es severa, el paciente pueden necesitar suspender el litio. Ganancia de peso H asta 10 kilos en menos de un 20% de la población. Otros C ontraindicado durante el embarazo, especialmente 1er trimestre. P uede causar anomalías congénitas, especialmente cardíacas.

16. Renales El litio tiene excreción únicamente renal , no hay transformación hepática. C ontraindicado en enfermedad renal, mujeres embarazadas y ancianos - presentan función renal alterada E xcreción de litio inversamente relacionada con la pérdida de sodio. Exceso de excreción de sodio (diarrea, vómitos, dieta, deshidratación, sudoración profusa) causará acumulación de litio. L os efectos secundarios de aumento de sed y diuresis son benignos si el paciente continúa adecuada ingesta de fluidos Efectos en el riñón a largo plazo (?). 30-50% de los pacientes de litio tiene una disminución en la capacidad del riñón para concentrar la orina Sin embargo, esto también sucede en pacientes bipolares sin tratamiento de litio

17. Intoxicación El litio tienen un índice terapéutico-toxico muy estrecho. Tiene efecto toxico por encima de los 1.5 mEq /L, especialmente de 2.0 mEq /L. Por encima de 5.0 mEq /L pueden ser fatales.

18. Los síntomas tóxicos iniciales son: Dolor abdominal Vómitos Aumento de temblor Mareo Ataxia Somnolencia o inquietud Lenguaje atrasado Visión borrosa Tinitus

19. Manejo de la intoxicación por litio : Suspensión de la droga. Administración de líquidos. Hospitalización (si lo requiere).

20. Interacciones Aumenta niveles de litio Diuréticos Antiinflamatorios (AINES) IECA Tetraciclina metronidazol Disminuyen los niveles de litio Diuréticos: Acetozolamida Xantinas manitol

21. Neurotoxicidad Antipsicóticos Carbamezapina Terapia electro convulsiva veparamilo Diltiazem

22. Acido Valproico Indicaciones: Trastorno afectivo bipolar Manías mixtas atípicas Ciclado rápido

23. Se inicia con una dosis de 250 mg. Diarios. Se aumenta la dosis cada 3 días hasta llegar a 750 mg. De acuerdo a la respuesta al fármaco se puede establecer una dosis entre 750 y 1500 mg/ dia . 28 Manejo clínico:

24. . Sistema nervioso - fatiga, mareos, somnolencia. GI - náusea, vómito, indigestión (generalmente transitoria) Puede interferir con la coagulación sanguínea Posibles daños en el hígado (observado en niños que toman múltiples anticonvulsivantes ) Algunos efectos secundarios puede deberse más a la cronicidad de la exposición, en lugar de la dosis y por tanto no pueden evitarse mediante la reducción de la misma. Esto incluye advertencias de toxicidad hepática y pancreática y daños fetales, tales como defectos del tubo neural Existen advertencias sobre aumento de peso y complicaciones metabólicas, posible riesgo de amenorrea y ovarios poliquísticos precaución en mujeres en edad fértil. En estas mujeres, el ácido valproico puede estar asociado con alteraciones menstruales, ovarios poliquísticos, hiperandrogenismo, obesidad y resistencia a la insulina. Efectos secundarios

25. Carbamazepina Primer anticonvulsivante en mostrar eficacia en fase maníaca del TAB, pero sólo recientemente recibió la aprobación de la FDA en su forma de liberación controlada para administración una vez al día ( Equetro ). Es un antiepiléptico similar a la imipramina Indicado en ciclado rápido, manías mixtas y atípicas .. 30

26. Se inicia con una dosis de 200 mg. Se debe incrementar la dosis cada 3 0 4 días para evitar los efectos adversos. La dosis terapéuticas fluctúa entre 400 a 600 mg./día. Debe suspenderse si hay cifras inferiores de leucocitos de 3000 /ml, 1500 neutrofilos,100,000 plaquetas y Hb . en 11 g/dl. Esta contraindicada en embarazo. Manejo clínico:

27. Utilidad clínica Estabilizador del ánimo de segunda línea. Ha demostrado eficacia en la manía bipolar y a menudo se utiliza como tratamiento de mantenimiento para prevenir la recurrencia maníaca, pero no ha sido ampliamente estudiado en la fase depresiva. Demostrada eficacia en el manejo del dolor neuropático .

28. E fectos adversos Efectos supresor en la médula ósea, que requiere monitoreo hematológico periódico . Inducción notable de la enzima citocromo P450 3A4. La carbamazepina es sedante y puede causar toxicidad fetal (defectos del tubo neural ; espina bífida y desarrollo retardado).

29. Interacciones Aumenta niveles de CBZ. Eritromicina Veparamilo Diltiazem Isoniazida Valproato de sodio Cimetidina Propoxifeno Disminuyen los niveles de CBZ. Haloperidol Clonazepam Antidepresivos. anticonceptivos

30. Lamotrigina Es otro anticonvulsivante que se introdujo como posibilidad terapéutica y parece ser mas efectivo en la depresión bipolar. Y en su prevención. 35

31. Se usa en dosis de 150 a 250/ dia dividida en dos tomas. Debe iniciarse en 25 mg. Y aumentarlo lentamente con incrementos semanales de 25 mg. Manejo clínico:

32. Utilidad y efectos adversos No interactúa con anticonceptivos y puede administrarse durante el embarazo. No debe administrarse junto a acido valproico . Produce sedación y exantema tipo Steven Johnson

33. Otros estabilizadores del animo… Antipsicóticos atípicos: Olanzapina : 10-15 mg/ dia . Quetiapina: 300-600 mg/ dia . Risperidona Clozapina Gabapentina: 1,200-2,400 mg/ dia . Topiramato: 150-350 mg/ dia . Oxicarbamezapina: 600-1,800 mg/ dia . Clonazepam (coadyuvante del litio) 3-6 mg./ dia

34. Anticonvulsivantes Anyela Tavarez Taveras 2008-0522 Robert Luis Pimentel 2008-0035 Charles Renold 2008-0132

35. Conceptos Convulsión.- Se refiere a un trastorno transitorio de la conducta causado por la activación desordenada, sincrónica y rítmica de poblaciones enteras de neuronas. Epilepsia.- Trastorno de la función cerebral que se caracteriza por el surgimiento periódico e impredecible de convulsiones. Estado Epiléptico .- Crisis convulsivas prolongadas mayores de 30 minutos o repetición de al menos 2 crisis sin recuperación de la conciencia entre las mismas.

36. Etapas de una convulsión

37. Tipos de Epilepsias Idiopáticas (Primaria ): se desconoce la causa anatómica ( traumatismo o neoplasia). Sintomáticas (Secundaria): causadas por drogas, tumores, traumatismos, hipoglucemias, infecciones meníngeas o abstinencia aguda en el alcohólico. Pueden ser consecuencia de anomalía. hereditaria SNC

38. Tipos de Convulsiones Parciales: Simples. Complejas. Con convulsiones tónico-clónico Generalizadas: tónico-clónico. crisis de ausencia. mioclónicas. convulsiones febriles(niños de corta edad ) .

39. Convulsiones Parciales Simples: Dura de entre 30 y 60 seg. Producidas a partir de un grupo de neuronas hiperactivas con actividad eléctrica anormal, limitadas a un solo foco del cerebro. El Px no pierde la consciencia pero tiene actividad anormal en un miembro.

40. Convulsiones Parciales Complejas: Perdida del conocimiento que dura de 30 s a 2 min aunada con movimientos propositivos ya sea chasquear los labios o agitar la mano.

41. Convulsiones Generalizadas Crisis de Ausencia: Inicio repentino de la perdida del conocimiento, con mirada fija e interrupción de las actividades que se estaban realizando y dura aprox. 30 seg o menos

42. Convulsión Mioclónica Contracción muscular breve de tipo choque eléctrico ya sea circunscrita a parte de una extremidad o generalizada.

43. Convulsión Tónico-Clónica Perdida del conocimiento y contracciones sostenidas (tónicas) de los músculos de todo el cuerpo, a lo que le siguen periodos de contracción muscular alternada con periodos de relajación (convulsiones clónicas) durando de 1 a 2 min. Aprox.

44. Fármacos Anticonvulsivantes Barbitúricos Benzodiazepinas Carbamazepina Etosuximida Felbamato Gabapentina Lamotrigina Fenilhidantoina Pregabalina Primidona Tiagabina Trimetadiona Valproato Acetazolamida

45. Qué son los anticonvulsivos? Son fármacos utilizados para reducir o prevenir la gravedad y frecuencia de los ataques epilépticos. El objetivo de un anticonvulsivo es suprimir el despido rápido y excesivo de neuronas que inician un ataque. 

46. Clasificaciones 1ª GENERACIÓN Fenitoína o Difenilhidantoína Fenobarbital 2ª GENERACIÓN Acido valproico Carbamazepina Clonazepam 3ª Generación Gabapentina Lamotrigina Vigabatrina

47. Hidantoinas Fenilhidantoína Difenilhidantoína ( Dilantin , Diphenylan ) Mecanismo de Acción: Limita la activación repetitiva de los P.A. retardando la despolarización de los canales Na+ volt. Depende.

48. Vías de Administración Oral (lenta e incompleta). I.M. (Se precipita y se absorbe lenta e impredeciblemente). I.V. (Se debe administrar lentamente). Toxicidad I.V. rápido provoca arritmias con o sin hipoTA , del SNC. A dosis altas complicaciones en cerebelo, cambios de conducta, osteomalacia e hirsutismo en mujeres.

49. Aplicaciones terapéuticas: En convulsiones parciales y tónico-clónicas No en crisis de ausencia. Vida ½ 20 a 60 hrs, Fijación 90% Dosis Adultos 5-6 mg/kg al dia Niños 4-8 mg/kg al dia

50. Barbitúricos Fenobarbital ( Luminal ) 1er anticonvulsivo orgánico eficaz. Mecanismo de acción Potencializa una inhibición sináptica al ejercer su acción en el Receptor GABA.

51. Vías de administración Oral (lenta pero completa) I.M I.V Toxicidad Sedación Reacciones alérgicas (1-2%)

52. Aplicación terapéutica Tratamiento de convulsiones tónico-clónicas parciales y generalizadas Contra convulsiones originadas por pentilenoetrazol Dosis Adulto 1-5 mg/kg (60-250mg) Niños 3-5 mg/kg Dosis ajustables de acuerdo a la necesidad Vida ½ 80-120 hrs

53. Desoxibarbituricos Primidona ( Mysoline ) Mecanismo de acción Menos eficaz que fenobarbital ya que su acción se basa en su metabolito fenobarbital. Metabolitos Fenobarbital (50% a PP) PEMA ( feniletilmalonamida Vida ½ De 5 a 15 hrs

54. Toxicidad Síntomas como: Sedación, ataxia, mareos, vértigos, diplopía y nistagmo . Aplicaciones terapéuticas Para convulsiones tónico-clónicas y convulsiones parciales No en crisis de ausencia Dosis Adulto 750-1500 mg diarios Niños 10-25 mg/kg Para iniciar posología baja (100-125 mg/dia)

55. Iminoestilbenos Carbamazepina ( Tegretol ) Aprobado en 1974 como anticonvulsivo. Mecanismo de Acción: Igual que fenilhidantoina retarda despolarización de canales Na+. Vía de Administración: Oral aunque se absorbe lentamente pero alcanza unión de 75% distribuyéndose con rapidez a todos los tejidos.

56. Vida ½ 10-20 hrs. En tratamiento. 9-10 hrs cuando se administra junto con fenobarbital o fenilhidantoina . Toxicidad Intoxicación puede terminar en estupor o coma, convulsiones y depresión respiratoria. Efectos adversos: somnolencia, vértigo, ataxia, diplopía, visión borrosa.

57. Dosis Adulto 200 mg/dia hasta 600-1200 mg Niños 20-30 mg/kg al día. Aplicaciones terapéuticas: Para convulsiones tónico-clónicas parciales y generalizadas. Se debe vigilar la función renal y hepática.

58. Succinimidas Etosuximida ( Zarontin ) Como tratamiento de Crisis de Ausencia. Mecanismo de acción: Reduce las corrientes de Ca2+ de bajo umbral (Corrientes T) de neuronas Talámicas , gran importancia en la generación de una crisis de ausencia por los ritmos de espiga y ondas 3hz. Vía de administración Oral lográndose una absorción completa después de 3 Hrs .

59. Toxicidad Nauseas, vómito y anorexia. Somnolencia, letargo, euforia, mareos. Vida ½ 40-50 hrs en el adulto, 30 hrs aproximadamente en niños. Dosis Adulto 500 mg/día Niños (<6años) 250 mg/día Aplicaciones Terapéuticas: Para el control de las crisis de ausencia.

60. Acido Valpróico Valproato ( Depakene ) Mecanismo de Acción Similar a la fenilhidantoina en los canales de Na, Similar a la etosuximida al trabajar en los canales de Ca2+ de Umbral bajo (T) ++ GABA.

61. Vía de administración Oral Se alcanza máxima absorción de 1-4 hrs pero se retrasa con alimentos o en comprimidos. Alcanza fijación de 90%. Toxicidad Anorexia, nauseas, vómito. Sedación, ataxia y temblor. Vida ½ 15 hrs aproximadamente. Se reduce si se toma otro antiepiléptico.

62. Dosis Inicial de 15 mg/kg al día. Se ajusta semanal de 5-10 hasta llegar a 60 mg/kg al día. Aplicaciones terapéuticas En crisis de ausencia principalmente. También se puede usar en convulsiones parciales y generalizadas.

63. Oxazolidindionas Trimetadiona ( Tridione ) No es usado de primera instancia pero sirve en crisis de ausencia. M ecanismo de Acción Similar a la etosuximida al trabajar en los canales de Ca2+ de umbral bajo (T). Vía de administración Oral Alcanzando concentraciones máximas en ½-2 hrs .

64. Toxicidad Sedación y Hemeralopía (ceguera nocturna) Dermatitis exfoliante, discrasias sanguíneas y hasta la muerte. Vida ½ 6-13 hrs Dosis Adulto 900-2400 mg/día Niños 300-900 mg/día Aplicaciones terapéuticas Exclusivamente para Crisis de Ausencia Por su toxicidad potencial grave requiere supervisión médica constante.

65. Benzodiazepinas Clonazepam ( Klonopin ), Clorazepato ( Tranxene ), Diazepam ( Valium ) y Lorazepam ( Ativan . Mecanismo de acción Intensifica los incrementos inducidos por GABA en la conductancia del Cl- Vía de Administración Oral Concentraciones máximas de 1-4 hrs I.V. ( Diazepam ) Concentraciones máximas en 1 hr Fijacion a PP diazepam 99% y clonazepam 85%

66. Toxicidad Somnolencia y Letargo Hipotónia , disartria y mareos Vida ½ Diazepam 24-48 hrs, Clonazepam 24 hrs aproximadamente. Dosis Clonazepam Adulto <1.5 mg/dia Niños 0.01-0.03 mg/kg al dia Diazepam I.V. 20 mg cada 2 o 4 hrs (no >100 mg al dia) Clonazepato Adulto 22.5 mg/día Niños 15 mg/día

67. Aplicaciones Terapéuticas Clonazepan en crisis de ausencia y conv mioclónicas en niños (no >6 meses). Diazepam en estado epiléptico. Clorazepato en convulciones parciales.

68. Gabapentina ( Neurontin ) Mecanismo de Acción Incrementa la descarga promovida por GABA por un proceso desconocido. Vía de administración Oral No se metaboliza en el humano.

69. Toxicidad Somnolencia, ataxia, mareos y fatiga Vida ½ 5-9 hrs Dosis 900-1800 mg/día Se inicia con 300 y aumenta hasta lograr una dosis eficaz Aplicaciones Terapéuticas Para acompañar a otro anticonvulsivo contra convulsiones parciales

70. Lamotrigina ( Lamictal ) Mecanismo de Acción Bloquea la activación repetitiva sostenida por despolarización de las neuronas de la medula espinal, acción compatible con el bloqueo de canales de Na+ volt depende. Vía de administración Oral Metabolizándose por glucoronidación .

71. Toxicidad Somnolencia, ataxia, visión borrosa o doble, nauseas, vomito. Puede producir erupciones en combinación con otro anticonvulsivo. Vida ½ 24 hrs aprox Dosis 50 mg/día incrementandose por semana hasta llegar a 300-500 mg/ dia . Aplicaciones Terapéuticas Para acompañar a otro anticonvulsivo contra convulsiones parciales.

72. Acetazolamida Utilizado principalmente como Diurético ya que su acción antiepiléptica en las crisis de Ausencia se ve limitada por el rápido desarrollo de tolerancia. Inhibidor de la Anhidrasa Carbónica. Vida ½ de 3-9 hrs .

73. Felbamato Para el tratamiento de convulsiones parciales. Se han propuesto varios mecanismos de acción: Bloqueo de Canales Na+ Volt depende. Competencia con el lugar de unión coagonista de la glicina en el receptor glutamato N- metil -D- aspartato (NMDA). Bloque de canales Ca2+. Potenciación de acciones del GABA. Útil contra convulsiones en pacientes son Síndrome Lenox-Gastaut .