evento adverso

evento adverso

1. EVENTOS ADVERSOS

2. CONCEPTOS FUNDAMENTALES ACCION INSEGURA: Conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, usualmente por acción u omisión de miembros del equipo. EJEMPLOS DE ACCIONES INSEGURAS No monitorizar al paciente Tomar una decisión incorrecta No buscar ayuda cuando se necesita

3. ERROR: Falla en completar una acción como estaba planeada Omisión Acción Conscientes Inconscientes ERRORES POR OMISION: El proceso de atención no contempla actividades que se deben realizar ERRORES POR ACCION: El proceso de atención contempla actividades que no se deben realizar. Por ejemplo: re uso de insumos donde la evidencia indica que genera riesgos

4. ERROR EVENTO ADVERSO EVENTO ADVERSO EVITABLE

5. OTRAS CLASIFICACIONES INCIDENTE( CASI EVENTO ADVERSO) : Situación en la que la intervención asistencial se ejecuta con error por acción o por omisión, pero como resultado no se presento el evento adverso ya sea por una barrera de seguridad o de una intervención oportuna. EVENTO CENTINELA: Evento adverso en el que esta presente la muerte o un daño físico o psicológico severom de carácter permanente que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio permanente del estilo de vida. PELIGROS Y CONDICIONES INSEGURAS: Son todas aquellas condiciones o situaciones que constituyen o pueden llegar a constituir una amenaza para la seguridad del paciente en el diseño o organización , operativacion o mantenimiento de un proceso que puede llevar a un error

6. PROTOCOLO DE LONDRES MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS ORGANIZACIÓN Y CULTURA FACTORES CONTRIBUTIVOS ACCIONES INSEGURAS BARRERAS Y DEFENSAS DESICIONES GERENCIALES Y PROCESOS ORGANIZACIONALES PACIENTE TAREA Y TECNOLOGIA INDIVIDUO EQUIPO AMBIENTE ACCIONES OMISIONES VIOLACIONES CONSCIENTES FISICAS ADMINISTRATIVAS HUMANAS NATURALES FALLAS LATENTES CONDICIONES QUE PREDISPONEN A EJECUTAR ACCIONES INSEGURAS FALLAS ACTIVAS CASI EA EA

7. CAUSAS

8. QUE HACER

9. VIGILANCIA DE CAMPO

10. FACTORES DEL PERSONAL

11. ROTACION DE PERSONAL Y DISPONIBILIDAD DE PERSONAL BIEN ADIESTRADO

12. PREVENCION Y PROMOCION PROCESOS DE ATENCION,METODO PROCEDIMIENTOS PROTOCOLOS Y GUIAS CUIDADO EN SITUACIONES ESPECIFICAS COMUNICACION TRABAJO EN EQUIPO ETICA, VALORES ASPECTOS LEGALES IMPLICACION Y COMPROMISO PROFESIONAL ACTUALIZACION Y CAPACITACION

13. FIN