Eventos adversos - INDUCCIÓN INTERNOS.pptx

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1. SEGURIDAD DEL PACIENTE: EVENTOS ADVERSOS OFICINA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD DRA. PATRICIA CUEVA MARÍN COORDINADORA DE GESTIÓN DE RIESGOS

2. G ENERALIDADES

3. G ENERALIDADES

4. ¿Son los servicios de salud lugares seguros? ¿Para vos dice “aspirina” o “arsénico”?

5. ¿Son los servicios de salud lugares seguros?

6. ¿Son los servicios de salud lugares seguros? PELIGROSO REGULADO ULTRA-SEGURO

7. CONCEPTOS GENERALES

8. CONCEPTOS GENERALES INCIDENTE : Es una circunstancia que podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente. Por ejemplo, por un error en la identificación del paciente, la enfermera casi administra una unidad de sangre a un paciente que no tenía dicha indicación. EVENTO ADVERSO: Daño involuntario al paciente por un acto de comisión o de omisión, no por la enfermedad o el trastorno de fondo del paciente. Por ejemplo, en el caso anterior sí se le llega a administrar la unidad de sangre (los grupos sanguíneos eran compatibles), el paciente presentó urticaria y prurito. EVENTO CENTINELA: Es un evento adverso que produce la muerte, lesión fisica /psicológica grave o la pérdida permanente e importante de una función. En el mismo caso que el anterior, pero el paciente hace una reacción transfusional hemolítica aguda por incompatibilidad ABO y fallece.

9. MODELO DE QUESO SUIZO

10. MODELO DE QUESO SUIZO

11. CLASIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS Según la previsibilidad de su ocurrencia: Prevenibles: Aquellos que podrían evitarse con medidas adecuadas. No prevenibles: Daños inevitables dada la complejidad del caso. Según la gravedad del daño: Leves: Sin consecuencias graves para el paciente. Moderados: Consecuencias significativas para la salud del paciente. Graves: Con secuelas irreversibles o fatales.

12. CATEGORÍA DE LOS INCIDENTES / EVENTOS ADVERSOS Relacionados a los cuidados : Caída del paciente Úlceras por presión Error en la identificación del paciente, etc. Relacionados a la medicación: Error en la: prescripción, dispensación y administración. Alteraciones neurológicas por fármacos. Hipoglicemia por manejo inadecuado de tratamiento con insulina, etc. Infecciones Asociadas a la Atención en Salud: Infección del sitio quirúrgico. Infección del torrente sanguíneo asociado a catéter venoso central Flebitis asociada a catéter venoso periférico, etc. Relacionados a los procedimientos: Tromboembolismo pulmonar post cirugía Quemadura por uso de electrocauterio Punción lumbar traumática Neumotórax / Hemotórax post procedimiento, etc. Otros

13. REPORTE DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS ¿Por qué es importante notificar los incidentes y eventos adversos? Mejora continua: Identificación de problemas y áreas de mejora. Prevención: Evitar eventos adversos futuros. ¿Para qué usamos la información reportada de los incidentes y eventos adversos? Recopilación de información detallada. Análisis: Identificación de patrones y tendencias. El sistema de reporte de incidentes y eventos adversos es totalmente anónimo y confidencial

14. ERRAR ES HUMANO ENCUBRIR EL ERROR ES IMPERDONABLE NO APRENDER ES INEXCUSABLE

15. REPORTE DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS

16. REPORTE DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSfd_EaFbbx-t5JKq5yNhdsCwZYxRRKVsxOrgCykBSSypRe74Q/viewform

17. GRACIAS POR SU ATENCIÓN