Exacerbación del EPOC Guias gold 2017

Manejo de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva cronica) exacerbado, descompensado en urgencias, según los lineamientos de la guia GOLD 2017

1. EPOC GOLD 2017 Ana Mar ía Ángel Isaza R1 Medicina de Emergencias

2. INTRODUCCI ÓN Es una causa importante de morbilidad crónica y mortalidad en el mundo. P roblema de salud pública Es prevenible y tratable A umento en la prevalencia Lozano R, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012 .

3. ¿QUÉ HAY DE NUEVO EN LA GUIA? Definición – Importancia de los factores del huésped Separación de la evaluación espirométrica y de la evaluación de los síntomas. Los grupos ABCD son ahora conformados sólo por los síntomas y la historia de las exacerbaciones En recomendaciones anteriores, el manejo de la EPOC se basaba solo en la espirometría . Manejo actual: síntomas y limitación de las actividades y   riesgo de exacerbaciones Global I nitiative for C hronic O bstructive Lung Disease.2017

4. Es una enfermedad común, prevenible y tratable que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación al flujo aéreo debida a alteraciones de la vía aérea y/o alveolares, generalmente provocadas por exposición significativa a partículas o gases nocivos. DEFINICI ÓN Global I nitiative for C hronic O bstructive Lung Disease.2017

5. J Am Board Fam Med. 2013;26(4):470-477.

6. ETIOLOGIA Tabaquismo y polución Factores del hospedero PATOLOGIA Anormalidades de las vías respiratorias pequeñas Enfisema Factores sistémicos MANIFESTACIÓN CLÍNICA Síntomas E xacerbación Comorbiliades PATOBIOLOGIA Daño en el crecimiento y desarrollo pulmonar Injuria pulmonar Infección pulmonar o sistémica LIMITACIÓN DEL FLUJO DE AIRE Limitación del flujo de aire persistente Global I nitiative for C hronic O bstructive Lung Disease.2017 FACTORES DE RIESGO

7. DIAGN Ó STICO Global I nitiative for C hronic O bstructive Lung Disease.2017 R elación del VEF1/CVF <0,70 postbroncodilatador

8. CLASIFICACIÓN BASADA EN EL VEF1 Global I nitiative for C hronic O bstructive Lung Disease.2017

9. EVALUACIÓN DE LA EPOC La presencia y severidad de la alteración espirométrica La naturaleza y magnitud de los síntomas actuales La historia de exacerbaciones y el riesgo futuro La presencia de comorbilidades Global I nitiative for C hronic O bstructive Lung Disease.2017

10. EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS  Global I nitiative for C hronic O bstructive Lung Disease.2017 EVALUACIÓN DE LA EPOC

11. EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS  Global I nitiative for C hronic O bstructive Lung Disease.2017 CAT : COPD Assessment Test C uestionario simplificado de calidad de vida. Diferencia de 2 puntos o más representaría una diferencia clínicamente significativa en el estado de salud.  EVALUACIÓN DE LA EPOC

12. RIESGO DE EXACERBACIÓN El mejor p redictor de exacerbaciones frecuentes es la historia exacerbaciones pr e vias 2 o mas por año previo 1 o mas hospitalizaciones E osinofilia en sangre Global I nitiative for C hronic O bstructive Lung Disease.2017 EVALUACIÓN DE LA EPOC

13. COMORBILIDADES Global I nitiative for C hronic O bstructive Lung Disease.2017 EVALUACIÓN DE LA EPOC

14. CLASIFICACIÓN ACTUAL ABCD La clasificación ABCD no mostr ó  ser mejor que la graduación espirométrica Se eliminan los grados espirométricos de los parámetros de clasificación.  Para las recomendaciones terapéuticas, los grupos ABCD se establecen con los síntomas y la historia de exacerbaciones. La espirometría , junto con los síntomas e historia de exacerbaciones, sigue considerándose para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento Global I nitiative for C hronic O bstructive Lung Disease.2017

15. Severidad de la limitación al flujo aéreo Global I nitiative for C hronic O bstructive Lung Disease.2017

16. EXACERBACI ÓN DEL EPOC Empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios en un paciente con EPOC que resultan en la necedad de terapia adicional. Aumento de la inflamación de la vía aérea, de la producción de moco y de atrapamiento aéreo. Las disparan las Infecciones respiratorias virales - bacteriana y factores ambientales Impactan negativamente el estado de salud Disnea Tos Productiva y esputo purulento Global I nitiative for C hronic O bstructive Lung Disease.2017

17. CLASIFICACIÓN Leve : Broncodilatadores de corta acción únicamente Moderada: Manejo con Broncodilatadores de corta acción  más antibióticos y/o corticoides orales Severo : R equieren hospitalización o consulta en servicio de urgencias Global I nitiative for C hronic O bstructive Lung Disease.2017

18. NO FALLA RESPIRATORIA FALLA RESPIRATORIA FR 20- 30 xmin No uso de m. Accesorios Estado mental sin cambios Mejoría de la hipoxemia con O2 suplementario y ventury 28 al 35% No aumento del PaCO2 Amenaza la vida No FR >30 x min Uso de m. accesorios No alteración mental Melor í a de la hipxemia con O2 ventura 35-40% Hipercarbia (PaCO2 aumenta comparado con el basal o 50-60mmHg) Si FR > 30 x min Uso de m. accesorios Cambios en el estado mental Hipotermia que no mejor í a o requerimiento de FIO2 >40% Hipercarbia , o elevación >60mmHg o la presencia de acidosis Titular O2 para mejorar hipoxemia con metas de saturación de 88-92% Global I nitiative for C hronic O bstructive Lung Disease.2017

19. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN LAS AGUDIZACIONES DE LA EPOC. Global I nitiative for C hronic O bstructive Lung Disease.2017 Síntomas severos de empeoramiento de la disnea en reposo (frecuencia respiratoria alta, disminución SO2,confusión,somnolencia) Falla respiratoria agudo. Comienzo de síntomas nuevos (cianosis, edemas periféricos) Falla en la respuesta a tratamiento inicial. Presencia de comorbilidades. Soporte domiciliario insuficiente

20. OPCIONES TERAPEUTICAS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Minimizar el impacto negativo de la exacerbación Prevenir el desarrollo de nuevos eventos 3 Medicamentos m á s usados: Broncodilatadores Esteroides Antibióticos Global I nitiative for C hronic O bstructive Lung Disease.2017

21. BRONCODILATADORES Beta2 agonistas de corta acción (A1) Salbutamol – Fenoterol - Salmeterol Con o sin anticolinérgicos ---1 puf cada hora por 2-3 dosis y luego continuar cada 2-4 horas según respuesta ---3-4 Puff cada 3-4h y en casos severos 6-8 puff en 2h. Continuar corticoesteroides inhalados durante la exacerbación No se recomienda Teofilina- aminofilina : Global I nitiative for C hronic O bstructive Lung Disease.2017

22. GLUCOCORTICOIDES Igual de efectivo la VO que la EV Prednisolona 40mg día por 5 días Metilprednisolona 0.5 mg/kg cada 6 horas por tres días Budesonida nebulizado Disminuye el tiempo de hospitalización Global I nitiative for C hronic O bstructive Lung Disease.2017

23. ANTIBIÓTICOS C uando hay signos de infección bacteriana Tiempo de antibiótico es de 5 a 7 días Reduce mortalidad a corto plazo y el esputo purulento Indicaciones para antibiótico Disnea A umento del volumen del esputo Esputo purulento Pte que requiera VM La mejoría de la disnea y la disminución en la purulenta del esputo sugieren éxito clínico Global I nitiative for C hronic O bstructive Lung Disease.2017

24. CULTIVO Exacerbaciones frecuentes Limitación severa del flujo aéreo y/o Exacerbaciones requiriendo VMI ANTIBI Ó TICO Antibiótico de elección según el patrón de resistencia Amoxacilina , ampicilina, trimetropin sulfa Epoc severo mas enf sist émicas , infecciones a repetición, inmunosuoirmidos : cefalosporina de 3 generación e inhibidores de betalactamasas o macrolido s Global I nitiative for C hronic O bstructive Lung Disease.2017

25. SOPORTE RESPIRATORIO VMNI se prefiere sobre la VMI Tasas de éxito de 80-85% Mejora la oxigenación y la acidosis respiratoria Disminuye PaCO2 Disminuye FR y el trabajo respiratorio Evita complicaciones como la neumonía por ventilador Disminuye días de hospitalización Reduce mortalidad N Engl J Med 1995; 333(13): 817-22

26. INDICACIONES DE VENTILACI ÓN MECANICA Global I nitiative for C hronic O bstructive Lung Disease.2017

27. INDICACIONES DE VENTILACI ÓN MECANICA Global I nitiative for C hronic O bstructive Lung Disease.2017

28. Global I nitiative for C hronic O bstructive Lung Disease.2017

29. PRONÓSTICO Mortalidad a 5 años del 50% Factores de mal pron ó stico : Edad avanzada Índice de masa corporal Comorbilidades Hospitalizaciones previas por EPOC- Exacerbaciones Severidad cl ínica Necesidad de terapia de oxígeno al alta Baja capacidad al ejercicio Soler- Cataluna JJ, et al Thorax 2005; 60(11): 925-31.

30. GRACIAS