Exposé sur le syndrome occlusif/ occlusion intestinale .pptx

Il s'agit d'une présentation faite au cours de notre internat en Chirurgie digestive portant sur le syndrome occlusif. nous pensons que le minimum à savoir sur les occlusions intestinales pour les internes et médecins généralitses sera trouvé dans ce travail.

1. SYNDROME OCCLUSIF/LES OCCLUSIONS INTESTINALES EXPOSÉ PRESENTÉ PAR MS KAMBALE VYATSUKA Rodrigue ENCANDRÉ PAR: DR. JOSAPHAT PK.,DR. OBADY KV., DR.DAVID et coll.

2. Intérêt du sujet Les occlusions intestinales constituent une urgence médico-chirurgicale fréquente qui peut en cas de retard de prise en charge, mettre en jeu le pronostic vital par le risque de nécrose intestinale et les troubles hydro-électrolytiques qu’elle engendre

3. OBJECTIFS Définir une occlusion intestinale aiguë. Expliquer les mécanismes étiopathogéniques et les conséquences anatomo - pathologiques des occlusions intestinales aiguës . Expliquer les conséquences physiopathologiques d’une occlusion intestinale aiguë. Etablir le diagnostic positif d’une occlusion intestinale aiguë à partir des données de l’examen clinique et de la radiographie de l’abdomen sans préparation . Reconnaître à partir des données de l’examen clinique, des examens paracliniques et du terrain, les signes de gravité d’une occlusion intestinale aiguë. Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant d’identifier le niveau, le mécanisme et l’ étiologie de l’occlusion intestinale aiguë. Planifier la prise en charge thérapeutique d’une occlusion intestinale aiguë en fonction de sa gravité, de son mécanisme , de son niveau, de sa cause et du terrain du patient.

4. INTRODUCTION L’occlusion intestinale est définie comme é tant un arrêt permanent et complet du transit intestinal au niveau d’un segment des anses intestinales. Les causes de l’occlusion sont multiples, mais il faut distinguer 3 grands types essentiels:   Les occlusions mécaniques Les occlusions fonctionnelles les occlusions mixtes

5. C’est une urgence médico-chirurgicale fréquente constitue la 3 ème cause de douleur abdominale aiguë après l’appendicite et la cholécystite Elle peut mettre en jeu le pronostic vital en cas de retard diagnostique. Cette PEC requiert la connaissance des mécanismes physiopathologiques L’approche diagnostique doit être rapide, pragmatique et méthodique : u Reconnai ̂tre le syndrome occlusif u Evaluer le retentissement de l’occlusion ou diagnostic de gravité u Identifier le siège et le mécanisme de l’occlusion afin de reconnaitre la cause et guider l’attitude thérapeutique.

6. Le traitement vise à rétablir le transit et à traiter la cause afin de prévenir les récidives , éviter et/ou traiter les complications. Le pronostic est multifactoriel et dépend essentiellement de la précocité de la prise en charge.

7. Rappels

8. ETIOPATHOGÉNIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE Mécanismes de l’occlusion Les occlusions mécaniques sont dues à l’existence d’un obstacle mécanique qui empêche la progression des matières et/ou des gaz Les occlusions fonctionnelles sont dues à un trouble de la motilité intestinale Parfois ces deux mécanismes s’associent pour donner une occlusion mixte

9. - brides

10. Par striction sont représentées par les étranglements herniaires

11. Occlusions fonctionnelles. Elles sont provoquées par le dérèglement du système nerveux moteur de l’intestin sous des influences diverses, et sont souvent paralytiques Causes la paralysie réflexe des anses baignant au centre d’une péritonite généralisée ou localisée, un abcès … les occlusions déclenchées par des lésions locales de voisinage: présence dans le mésentère d’une tumeur maligne ou bénigne irritant les filets nerveux destinés à l’intestin, celles liées à des affections générales (tabès, lésions médullaires infectieuses ou traumatiques), Cause médicamenteuse: morphiniques +++, neuroleptiques Trouble métabolique: hypokaliémie

12. Les occlusions mixtes Ce sont des occlusions mécaniques et fonctionnelles ; les deux mécanismes sont difficilement dissociables. Une occlusion fonctionnelle qui se prolonge peut se compliquer par une plicature intestinale, un capotage ou une torsion d’anses alourdies par la rétention liquidienne. A une occlusion initialement fonctionnelle, peut s’associer ainsi une composante mécanique.

13. Conséquences anatomo-pathologiques La gravité des lésions anatomopathologiques va dépendre du mécanisme de l’occlusion et de la durée de son évolution. Les lésions évoluent schématiquement en 3 stades : 1. Stade de congestion passive : L’anse est distendue, ses parois sont amincies, blanchâtres et lisses. La paroi laisse sourdre vers le péritoine et la lumière intestinale une sérosité́ de même composition que le plasma. A ce stade la vitalité de l’anse n’est pas compromise. L’anse peut reprendre son péristaltisme quelques minutes après la levée de l’obstacle. 2. Stade d’ ischémie : L’anse est inerte, ecchymotique, rouge foncé puis violacée. La paroi intestinale est alourdie, infiltrée par l’extravasation sanguine. A ce stade, et en per-opératoire se pose le diagnostic de vitalité́ de l’anse et par conséquent la conservation ou la résection intestinale.

14. 3. Stade de nécrose et de perforation : Les ulcérations apparues initialement au niveau de la muqueuse touchent maintenant toutes les couches de l’intestin. L’anse est grisâtre, couleur feuilles mortes très amincies aux endroits où elle va se perforer. A ce stade, la vitalité́ est compromise, la résection s’impose. Toutes ces lésions peuvent survenir, selon le siège de l’occlusion, au niveau du colon ou du grêle. Cependant, dans les occlusions coliques, la rapidité́ et la gravité des lésions anatomopathologiques au niveau du colon, en amont de l’obstacle, va dépendre du caractère continent ou non de la valvule iléo-caecale

15. Risque de perforation cæcale dite diastatique Une distension du grêle associée

16. Par ailleurs, dans les occlusions par strangulation mis à part leur siège, du fait de l’atteinte de la vascularisation de l’anse digestive, les lésions anatomopathologiques apparaissent et évoluent rapidement ce qui fait toute la gravité de ce type d’occlusion.

17. Conséquences physiopathologiques La survenue d’une occlusion intestinale aigue va être responsable de conséquences tout d’abord locales, liées à la distension intestinale et à l’ altération de la vascularisation digestive, qui vont retentir plus ou moins rapidement sur l’ état général . L’apparition et l’ intensite ́ du retentissement général dépendent du siège et du mécanisme de l’occlusion et elles sont directement proportionnelles au degre ́ de la distension de l’intestin. Par ailleurs, les strangulations ajoutent un facteur vasculaire qui leur confère une gravité particulière .

18. ETUDE CLINIQUE Interrogatoire Age Antécédents médicaux et chirurgicaux, Prise médicamenteuse Date et mode de début Rythme de la défécation habituelle Habitudes alimentaires Signes fonctionnels Douleur  : constante Début brutal ou progressif. Mobile dans son siège ou localisée avec point douloureux exquis, puis généralisée à tout l'abdomen.

19. Progressivement croissante ou paroxystique évoluant par crises de coliques Intensité variable séparée par des intervalles d’accalmie ou constante réalisant un état de mal douloureux. Vomissements  : Précoces ou tardifs Fréquence et abondance variables D’abord alimentaires, puis bilieux et enfin fécaloïdes ou simples nausées. Arrêt des matières et des gaz Définit le syndrome occlusif. Masqué par la vidange du segment distal ou par une diarrhée réflexe Précoce si obstacle bas situé

20. Signes généraux Retentissement de l’occlusion sur l’état général. Au début, état général conservé . Altération rapide ou progressive. Fièvre fonction de l’étiologie Etat de choc avec hypotension artérielle, tachycardie dans certaines étiologies Signes physiques L’inspection Météorisme abdominal diffus ou localisé, Médian péri-ombilical, en cadre ou en barre oblique Excentré, symétrique ou asymétrique Soit immobile, soit actif animé par des ondes péristaltiques spontanées ou provoquées Cicatrice opératoire.

21. Palpation Abdomen douloureux Défense en un point douloureux exquis Résistance élastique de la paroi Examen des orifices herniaires !!! Percussion Tympanisme Auscultation Silence abdominal Exagération des borborygmes Toucher rectal !!! Vacuité de l'ampoule rectale. Pole inférieure d'une tumeur rectale. Rectorragie  Cul-de-sac de Douglas 

22. Signes paracliniques Imagerie Abdomen sans préparation De face debout rayons horizontaux centré sur les coupoles diaphragmatiques puis couché en décubitus dorsal puis latéral rayons horizontaux Images hydro-aériques : opacité à bord supérieur horizontal correspondant au niveau liquide surmonté d’une clarté gazeuse

23. Scanner abdominal Permet le diagnostic positif, étiologique, différentiel et de gravité d’une occlusion digestive Localise la distension plus ou moins diffuse d’un segment digestif Localise le segment responsable : jonction segment plat et dilaté Recherche une étiologie : tumeur, bride, hématome Recherche les signes de gravité

24. Lavement aux produits hydrosolubles Opacification du colon et si possible de la dernière anse iléale par l’administration d’un produit de contraste Produit bute contre l'obstacle. Echographie abdominale

25. Bilan biologique   Ionogramme sanguin: déséquilibre hydro-électrolytique et acido-basique.   NFS : hyperleucocytose et une anémie.   Dosage de l'urée/créatinine sanguine Bilan préopératoire: Groupe sanguin, rhésus, TP, TCK, ECG, Radio du thorax

26. DIAGNOSTIC Diagnostic positif Syndrome occlusif : carré de MONDOR Douleurs abdominales Vomissements Arrêt des matières et des gaz Météorisme abdominal +/-Niveau hydro-aériques à l’ASP Diagnostic de gravité Clinique Fièvre/état de choc Défense/contracture de l’abdomen Vomissements fécaloïdes rectorragie

27. Biologie Acidose métabolique Hyperleucocytose, CRP , lactates  , IR Imagerie Pneumopéritoine Epanchement intra-abdominal Pneumatose intestinale ou épaississement pariétal Diagnostic différentiel Affections médicales Pancréatite aigüe: douleur épigastrique quasi constante, transfixiante, position en chien de fusil, lipasémie +++ Infarctus du myocarde: douleur brutale, nausées et vomissements moins fréquents, ECG + Pathologies pleuropulmonaires ( Rx ) Tabes et saturnisme dans un contexte évocateur

28. Constipation chronique b) Affections chirurgicales Péritonite aigue généralisée: douleur violente, début brutal, vomissement inconstant, contracture abdominale +++ Torsion d’annexe: douleur brutale, intense, en fosse iliaque, irradiant dans tout le pelvis DIAGNOSTIC Diagnostic de siege

29.  Signes  Grêle  Côlon  Douleur  Intense  Moins importante  Vomissements  Précoces  Tardifs Arrêt du transit Tardif (au début: faux transit par vidange du segment distal)  Précoce  Etat général  Déshydratation rapide  Conservé au début   Météorisme   Discret, central, péri ombilical   Important, asymétrique ou en cadre

30. ASP Grêle Colon Debout  Nombreux, centraux, plus larges que hautes Périphériques, plus hauts que larges couché Présence des valvules conniventes,(images de plis circulaires ,fins, réguliers, nombreux, allant d’un bord à l’autre du grêle ,moins proches à mesure que l’on se rapproche de l’iléon distal , - aspect de ressort Haustrations coliques (images linéaires courtes, épaisses, ne joignant pas les 2 bords du colon Autres signes Absence de l’air dans le colon En cas de dilatation de l’iléon : la valvule est perméable (30à 50pc d patients

31. Diagnostic du mécanisme Occlusions mécaniques Occlusions mécaniques par strangulation Début brutal Douleur importante, fixe, permanente, d’intensité croissante. Météorisme asymétrique Silence auscultatoire Conséquences Générales précoces ASP: image en U renversé, une anse dilatée en arceau avec deux niveaux liquides jumeaux correspondant au pied de l’anse strangulée Retentissement d’amont: anses dilatées arciformes avec des niveaux

32. ASP: distension de l’intestin d’amont avec de nombreuses images hydro-aériques scanner -Précise le niveau de l’obstacle. -Détermine la nature de l’obstacle Occlusions mécaniques par obstruction Début progressif, Douleurs moins intenses Vomissements tardifs et parfois absents. Météorisme diffus. Hyper-péristaltisme intestinal: syndrome de KOENIG Augmentation des bruits hydro-aériques Retentissement général tardif

33. Occlusions fonctionnelles: paralysie intestinale réactionnelle. Météorisme important Bruits hydro-aériques absents ASP: 2 niveaux hydro-aériques coliques associés à une aérocolie.

34. Diagnostic étiologique Occlusions du grêle Strangulation Volvulus du grêle sur bride Maladie du patient laparotomisé . Lésion: bride postopératoire ou inflammatoire Météorisme immobile, rénitent et tympanique: la triade de VON WAHL Point douloureux net défense localisée Matité déclive ou matité fixe de l’anse gorgé du sang Hernie étranglée ou éventrations étranglées Accident évolutif Signes d'étranglement herniaire - Douleur maximale au niveau du collet, - Perte de l'impulsivité à la toux, irréductibilité. Hernies internes: hernie obturatrice, hernie retro- coecale ou du hiatus de WINSLOW

35. Invagination intestinale aiguë Maladie du nourrisson Possible chez l'adulte, secondaire à une lésion organique (tumeur, adénopathies, diverticulite de Meckel,…) Intussusception d’un segment intestinal dans le segment d’aval: boudin d’invagination Diverticule de Meckel Fixation du diverticule à la paroi abdominale (ombilic) Formation d’une bride entre le diverticule et la paroi : torsions voire un volvulus complet Obstruction Obstacle intraluminal Iléus biliaire: gros calcul biliaire ayant migré par une fistule cholécysto -duodénal bloqué au niveau de l’iléon ou de la valvule de Bauhin ASP : Niveaux hydro-aériques + aérobilie + calcul Bézoards : concrétions des fibres végétales formées dans la lumière digestive Corps étrangers: Vers intestinaux (ascaris) Obstacle pariétal - Tumeurs de la paroi - Sténoses pariétales non tumorales : Hématome de la paroi du grêle en cas de surdosage en anticoagulant - Maladie de Crohn  : Occlusions chroniques avec typiquement un syndrome de Koenig

36. Obstacle extrinsèque - Carcinose péritonéale - Utérus polymyomateux , kyste ovarien, pseudo kyste, abcès intra-abdominal, endométriose iléale, fibrose retro-péritonéale, ganglions intra-abdominaux Occlusions du colon Volvulus du caecum - Signes=occlusion basse du grêle -Douleur périombilicale ou sous-costale droite d’apparition brutale - Vomissements plus précoces -Météorisme d’abord asymétrique puis central et périombilical , ou barrant l’abdomen en deux - ASP: Volumineuse dilatation aérique ou hydro-aérique du colon, centrale pouvant atteindre les deux hypochondres; FID vide

37. Cancer colorectal   -Cause de plus de la moitié des OI du colon. - Accident évolutif classique des cancers du colon gauche . -Tableau progressif - Distension importante - > perforation du segment intestinal d’amont -Lavement au produit opaque ou le scanner en urgence confirment le siège et la nature de l'obstacle sur le colon. Fécalomes Autres causes Sténose inflammatoire ou cicatricielle sur sigmoïdite Sténose anastomotique Colite ischémique Corps étrangers Occlusions fonctionnelles Occlusions postopératoires précoces

38. TRAITEMENT Buts Soulager le patient Corriger les désordres hydro électrolytiques et métaboliques Lever l’obstacle et rétablir le transit intestinal Traiter la cause Prévenir les récidives et les complications Moyens et principes du traitement Traitement médical: Sonde nasogastrique: aspiration gastrique douce Sondage vésical Prise de voies veineuses Rééquilibration hydro-électrolytique

39. Antibiothérapie synergique Antalgique/ antispasmodique Oxygénothérapie Anticoagulant Prise en charge de tares préexistantes Lutter contre l’ulcère de stress Traitement chirurgical : a ) Qui opérer ? Tout malade présentant une occlusion mécanique ne répondant pas à l’aspiration nasogastrique et à la réanimation. Tout malade présentant une occlusion avec des signes de souffrance intestinale.

40. b) Quand opérer? Après une réanimation adéquate préparant le malade à un acte chirurgical. c) Comment opérer ? L’ idéal est de traiter l’occlusion et son étiologie en un seul temps, mais si l’ état local (risque septique, colon non prépare ́ et très distendu) ou l’ état général (malade taré) ne le permettent pas, le traitement chirurgical se fera en plusieurs temps . d) Voies d’abord : Laparotomie : Médiane : voie large qui permet l’exploration et le traitement étiologique. Voie élective : permet de rétablir le transit en amont de l’obstacle par la confection d’une stomie. Cœlioscopie : de plus en plus utilisée. Elle permet la résection des brides. Elle diminue le risque de récidive.

41. Méthodes et indications : Les méthodes dépendent de l’ étiologie . En cas de brides : Section des brides. Sections des brides avec résection intestinale si vitalité́ compromise. Le rétablissement se fait souvent en un seul temps. En cas de hernie étranglée : Réduction et cure de la hernie par voie élective. Résection intestinale et rétablissement de la continuite ́ par voie médiane si nécrose intestinale En cas d’ iléus biliaire : Si le calcul ne peut être repoussé dans le caecum , il sera extrait par entérotomie suivie de suture. La fistule bilio -digestive est souvent traitée en un second temps. En cas de tumeur sténosante du grêle : résection + anastomose habituellement en un seul temps Volvulus du colon : en cas d’ échec ou de contre-indications à la dévolvulation endoscopique; résection colique et rétablissement de la continuite ́ en un temps ou en deux temps

42. En cas de tumeur colique sténosante : plusieurs options : Prothèse endoscopique trans -tumorale : elle permet de passer le cap aigu de l’occlusion en attendant le traitement chirurgical définitif de la tumeur colique. Colostomie d’amont. Geste rapide et simple, ayant pour but de rétablir le transit en amont de l’obstacle. C’est le traitement de l’occlusion en urgence. Le traitement étiologique et le rétablissement se feront en un deuxième temps. Résection colique gauche emportant la tumeur et confection d’une colostomie type Hartmann ou Bouilly- Volkmann . Le rétablissement de la continuite ́ se fait après préparation adéquate du malade et exploration colique. Résection colique totale (colectomie totale) avec rétablissement iléo-rectal . Résection colique droite et rétablissement iléo-transverse en un seul temps.

43. Résultats : La mortalité́ est comprise entre 3 et 5 % dans les occlusions par strangulation en dehors de toute résection intestinale. Elle est supérieure à 15% quand il y a une nécrose intestinale. La moitié des décès observés après occlusion sont en rapport avec la strangulation.

44. Conclusion L’occlusion intestinale est une urgence médico-chirurgicale fréquente. Elle se caractérise par son polymorphisme clinique lié à une grande diversité́ étiologique. Lorsqu’il s’agit d’une occlusion par strangulation, l’intervention doit être rapide avant la constitution de lésions irréversibles. Dans les occlusions intestinales, l’examen clinique prend toute son importance. Il permet le diagnostic, oriente l’attitude thérapeutique, et décide de l’heure de l’intervention. Le pronostic est multifactoriel mais dépend en premier lieu de la rapidité́ et de la qualité́ de la prise en charge.

45. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES C. de Vaumas , P. Montravers , H. Dupont. Syndromes occlusifs.Elsevier Masson SAS. Paris 2012, 36-726-A-50 p. Josaphat PK. “les occlusions intestinales ” (notes de cours de chirurgie digestive), Université Libre des Pays des Grand-Lacs, Goma, 2021, 202p. https://www.medecinesfax.org/useruploads/files/54%20occlusion%20intestinale.pdf