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cuidados críticos

1. UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA    FACULTAD DE CIENCIAS    ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA    ASIGNATURA:   Enfermería en cuidados Críticos  TEMA:    Proceso de Atención de Enfermería DOCENTE:   Dra. Margarita Huañap Guzmán     ESTUDIANTES:   Luz Mirella Reyes Pérez - 0202 021010     CICLO:   VIII     Nuevo Chimbote   2024  

2. Paciente adulto mayor, Juárez Silvestre de 81 años de edad, con diagnostico de encefalopatía metabólica, alteración en la conciencia y bradicardia, se le encuentra en el servicio de emergencia atento, despierto, pupilas isocóricas, ventila espontáneamente, labios resecos, emite sonidos incomprensibles, abdomen blando, pequeñas lesiones a nivel de las rodillas y afebril. Se observa con sonda nasogástrica, esparadrapo con sangre en vía endovenosa de la mano izquierda y sujeción mecánica flojo. Familiar refiere que ingreso al hospital porque presento vómitos y deposiciones liquidas, desde hace 4 días y hace 1 semana sufrió caída golpeándose la cabeza, desde ese momento experimenta dificultad para la deambulación. Al CFV a las 8 am presenta: T= 36, 9°C, FR= 18X´, FC=71X´, PA= 130/70 mmHg, SpO2= 96%. Al CFV a las 10 am presenta: FC= 62X´, SpO2=90 %, PA= 130/65 mmHg, FR=16X´, T= 36°C. Escala Glasgow: AO=4, RV=2 y RM=6: 12 puntos. Tiene indicado: CFV c/ 6h + BHE Dieta liquida por SNG 800cc en 3 tomas Ranitidina 50mg EV c/12h Metoclopramida10mg EV Atropina 1mg EV si FC<40x´ Captopril 25 mg 1 tableta sublingual si PA ≥160/90 mmHg Acetilcisteina x SNG c/8h CASO CLINICO

3. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA I. VALORACIÓN a. Clasificación de los datos DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS Familiar refiere que ingreso al hospital porque: Presento vómitos y deposiciones liquidas, desde hace 4 días Hace 1 semana sufrió caída golpeándose la cabeza, desde ese momento experimenta dificultad para la deambulación. Paciente adulto mayor Juárez Silvestre de 81 años de edad Diagnostico de encefalopatía metabólica, alteración en la conciencia y bradicardia Se le encuentra en el servicio de emergencia atento, despierto, pupilas isocóricas, ventila espontáneamente, labios resecos, emite sonidos incomprensibles, abdomen blando, pequeñas lesiones a nivel de las rodillas y afebril. Se observa con sonda nasogástrica, esparadrapo con sangre en vía endovenosa de la mano izquierda y sujeción mecánica flojo. Al CFV a las 8 am presenta: T= 36, 9°C, FR= 18 X´, FC=71 X´, PA= 130/70 mmHg, SpO2= 96%. Al CFV a las 10 am presenta: FC= 62X´, SpO2=90 %, PA= 130/65 mmHg, FR=16X´, T= 36°C. Escala Glasgow: AO=4, RV=2 y RM=6: 12 puntos

4. Datos relevantes, significativos o características definitorias   Confrontación de la literatura Diagnóstico de enfermería Dominio 5: Percepción/ cognición Clase 4: Cognición Escala de Glasgow de 12 puntos. La escala Glasgow permite evaluar la gravedad del coma y valorar el estado de consciencia de la persona a través de pruebas que se le realizan, las cuales giran en torno a 3 ejes: respuesta ocular, respuesta motora y respuesta verbal. Sus valores son: Leve: 14 – 15 puntos, Moderado: 9 – 13 puntos y Grave: < 9 puntos (Macías, 2017). 00128 Confusión aguda R/C Proceso de la enfermedad E/P Escala de Glasgow de 12 puntos (moderado) Dominio 11: Seguridad/ protección Clase 2: Lesión física Recibe alimentación liquida por sonda nasogástrica Algunas complicaciones que pueden ocurrir al utilizar una sonda nasogástrica incluyen desplazamiento del tubo, obstrucción, irritación nasal o de la garganta, y neumonía por aspiración (Estudios endocrinos, 2024). 00039 Riesgo de aspiración R/C Alimentación por sonda nasogástrica Dominio 4: Actividad / descanso Clase 4: Respuestas cardiovasculares / pulmonares FC= 62 X´ Los cambios en la frecuencia cardíaca (bradicardia) pueden afectar la eficiencia del bombeo del corazón y, por lo tanto, el gasto cardíaco. (Diagnosticos Nanda, 2024). El corazón de los adultos en reposo suele latir entre 60 y 100 veces por minuto. La bradicardia es la frecuencia cardíaca baja (<60lpm) (Mayo clinic, 2022). 00240 Riesgo de disminución del gasto cardíaco R/C Alteración de la frecuencia cardiaca Dominio 4: Actividad / descanso Clase 4: Respuestas cardiovasculares / pulmonares FC= 62 X´ Riesgo de tensión arterial inestable es la susceptibilidad de existir fluctuación del flujo en el paso de la sangre a través de los vasos arteriales, que puede comprometer la salud (Notas Enfermeria, 2023). 00267 Riesgo de presión arterial inestable R/C aumento de la presión arterial II. DIAGNOSTICO

5. Diagnósticos Enfermeros (Priorizados) Objetivo/Respuesta Esperada (NOC)   Intervención De Enfermería (NIC)   Razón o fundamento científica   Evaluación 00128 Confusión aguda R/C Proceso de la enfermedad E/P Escala de Glasgow de 12 puntos. Objetivo general El paciente reducirá su confusión aguda con apoyo del equipo de salud durante su hospitalización. Objetivo especifico El paciente mejorará su proceso de la enfermedad con apoyo del equipo de salud durante su hospitalización. NOC 0901 Orientación cognitiva Se autoidentifica Identifica el lugar donde está y el día presente 0912 Estado neurológico: consciencia Abre los ojos a estímulos externos Comunicación apropiada a la situación Atiende a los estímulos ambientales 2620 Monitorización neurológica Vigilar el nivel de consciencia. Vigilar las tendencias de la Escala de Coma de Glasgow. 6580 Sujeción física Evitar atar las sujeciones a las barandillas de la cama Fijar las sujeciones fuera del alcance del paciente. Comprobar el estado de la piel en el sitio de sujeción. Ayudar con los cambios periódicos de posición corporal. Ayudar con las necesidades relacionadas con la nutrición, evacuación, hidratación e higiene persona Explicar a la familia los riesgos y beneficios de la sujeción y de la disminución de la misma La Escala de Coma de Glasgow es una escala de aplicación neurológica que permite medir el nivel de conciencia de una persona. Utiliza tres parámetros como : la respuesta verbal, la respuesta ocular y la respuesta motora. El puntaje más bajo es 3 puntos, mientras que el valor más alto es 15puntos (Elsevier, 2017). La sujeciones mecánica limitan la libertad de movimiento de una persona mediante la fijación de una o más partes de su cuerpo. Es una medida terapéutica utilizada en aquellos pacientes con deterioro cognitivo en los que no se puede controlar su conducta (Barreu, Negredo y Bravo, 2021). El paciente reducirá su confusión aguda y mejorará su proceso de la enfermedad. III. PLANEAMIENTO

6. 00039 Riesgo de aspiración R/C Alimentación por sonda nasogástrica Objetivo general: El paciente reducirá el riesgo de aspiración con apoyo del equipo de salud durante su hospitalización. Objetivo especifico: El paciente logrará alimentarse adecuadamente por sonda nasogastrica con apoyo del equipo de salud durante su hospitalización. NOC 1918 Prevención de la aspiración Se queda en posición erguida durante 30 minutos después de comer 1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos Ingestión alimentaria por sonda 3200 Precauciones para evitar la aspiración Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria Colocación erguida a más de 30° (alimentación liquida por SNG) Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45 minutos después de la alimentación. Mantener el equipo de aspiración disponible Comprobar la colocación y residuo de la SNG antes de la alimentación. 1056 Alimentación enteral por sonda Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45° durante la alimentación. Al finalizar la alimentación, esperar 30-60 minutos antes de colocar al paciente con la cabeza en posición declive Irrigar la sonda después de la alimentación. Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos. Antes de dar la alimentación, comprobar si hay residuos. Desechar los recipientes de alimentación enteral y los equipos de administración cada 24 horas En pacientes que reciben alimentación por sonda, se eleva la cabecera de la cama al menos a 30° para ayudar a prevenir la aspiración (Malik, 2023).   El sondaje nasogástrico es una técnica de enfermería que consiste en introducir una sonda por la nariz hasta el estómago, con diversos objetivos como puede ser, alimentar al paciente cuando no puede por vía oral, administrar medicamentos, etc. (Marzal et al, 2020). El paciente reducirá el riesgo de aspiración y logrará alimentarse adecuadamente por sonda nasogástrica.

7. 00240 Riesgo de disminución del gasto cardíaco R/C Alteración de la frecuencia cardiaca Objetivo general El paciente reducirá el riesgo de disminución del gasto cardiaco con apoyo del equipo de salud durante su hospitalización. Objetivo especifico El paciente reducirá su alteración de la frecuencia cardiaca con apoyo del equipo de salud durante su hospitalización. NOC 0405 Perfusión tisular: cardíaca Bradicardia 0802 Signos vitales Frecuencia cardíaca 6680 Monitorización de los signos vitales Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio Monitorizar la frecuencia cardíaca Monitorizar la pulsioximetría 4044 Cuidados cardíacos: agudos Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos. Auscultar los sonidos cardíacos. Monitorizar el ECG 2314 Administración de medicación: intravenosa Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación. Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación. Preparar la concentración adecuada de medicación i.v. a partir de una ampolla o vial Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter i.v. en la vena. Administrar Atropina EV si la FC<40x Comprobar la presencia de infiltración y flebitis en el lugar de infusión. Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente   La frecuencia cardiaca es el número de veces que el corazón se contrae en una determinada cantidad de tiempo. En reposo, la frecuencia cardíaca de un adulto es de 60-100 latidos por minuto. La medición de la frecuencia cardiaca permite destacar principalmente tres alteraciones generales como son las arritmias, taquicardias y bradicardias (Muñoz, 2022)   La atropina es un fármaco anticolinérgico/parasimpaticolítico que produce aumento de la frecuencia cardiaca por bloqueo de estímulos vagales (Asociación Española de Pediatría, 2021). El paciente reducirá el riesgo de disminución del gasto cardíaco y su alteración de la frecuencia cardiaca

8. 00240 Riesgo de disminución del gasto cardíaco R/C Alteración de la frecuencia cardiaca Objetivo general El paciente reducirá el riesgo de disminución del gasto cardiaco con apoyo del equipo de salud durante su hospitalización. Objetivo especifico El paciente reducirá su alteración de la frecuencia cardiaca con apoyo del equipo de salud durante su hospitalización. NOC 0405 Perfusión tisular: cardíaca Bradicardia 0802 Signos vitales Frecuencia cardíaca 6680 Monitorización de los signos vitales Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio Monitorizar la frecuencia cardíaca Monitorizar la pulsioximetría 4044 Cuidados cardíacos: agudos Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos. Auscultar los sonidos cardíacos. Monitorizar el ECG 2314 Administración de medicación: intravenosa Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación. Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación. Preparar la concentración adecuada de medicación i.v. a partir de una ampolla o vial Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter i.v. en la vena. Administrar Atropina EV si la FC<40x Comprobar la presencia de infiltración y flebitis en el lugar de infusión. Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente   La frecuencia cardiaca es el número de veces que el corazón se contrae en una determinada cantidad de tiempo. En reposo, la frecuencia cardíaca de un adulto es de 60-100 latidos por minuto. La medición de la frecuencia cardiaca permite destacar principalmente tres alteraciones generales como son las arritmias, taquicardias y bradicardias (Muñoz, 2022)   La atropina es un fármaco anticolinérgico/parasimpaticolítico que produce aumento de la frecuencia cardiaca por bloqueo de estímulos vagales (Asociación Española de Pediatría, 2021). El paciente reducirá el riesgo de disminución del gasto cardíaco y su alteración de la frecuencia cardiaca

9. Se realizo el saludo y luego la valoración al paciente adulto mayor, Juárez Silvestre de 81 años de edad, con diagnostico de encefalopatía metabólica, alteración en la conciencia y bradicardia, se le encuentra en el servicio de emergencia atento, despierto, pupilas isocóricas, ventila espontáneamente, labios resecos, emite sonidos incomprensibles, abdomen blando, pequeñas lesiones a nivel de las rodillas y afebril. Se observa con sonda nasogástrica, esparadrapo con sangre en vía endovenosa de la mano izquierda y sujeción mecánica flojo. Familiar refiere que ingreso al hospital porque presento vómitos y deposiciones liquidas, desde hace 4 días y hace 1 semana sufrió caída golpeándose la cabeza, desde ese momento experimenta dificultad para la deambulación. Al CFV a las 8 am presenta: T= 36, 9 °C, FR= 18 X´, FC=71 X´, PA= 130/70 mmHg, SpO2= 96%. Al CFV a las 10 am presenta: FC= 62 X´, SpO2=90%, PA= 130/65 mmHg, FR=16X´, T= 36°C. Escala Glasgow: AO=4, RV=2 y RM=6: 12 puntos La ejecución de las actividades planteadas en el plan de cuidados fue posible gracias a la disponibilidad del paciente. Se le brindo un ambiente agradable y cómodo, se estuvo con el paciente durante todos los procedimientos, de esa manera se logro los objetivos. IV. EJECUCIÓN

10. V. EVALUACIÓN 5.1. De estructura La valoración se realizo recolectando los datos tanto subjetivos como objetivos del paciente adulto mayor. Asimismo, se contó con la infraestructura, los equipos y materiales para brindarle el cuidado que necesita. 5.2. De proceso Se procedió la presentación con respeto y amabilidad hacia el paciente. Se realizaron todas las etapas del proceso de atención de enfermería, se recolectaron sistemáticamente y de manera organizada los datos del paciente y se estableció una relación terapéutica eficaz a través de la valoración para diagnosticar de forma precisa y proporcionar cuidados eficaces. Asimismo, se le acompaño en todo momento durante las intervenciones de enfermería. 5.3. De resultados El paciente reducirá su confusión aguda y mejorará su proceso de la enfermedad. El paciente reducirá el riesgo de aspiración y logrará alimentarse adecuadamente por sonda nasogastrica . El paciente reducirá el riesgo de disminución del gasto cardíaco y su alteración de la frecuencia cardiaca. La paciente disminuirá su riesgo de la presión arterial inestable y reducirá su presión arterial.

11. ANEXOS Fecha: 23/07/2024 7: 45 am: Paciente adulto mayor, Juárez Silvestre de 81 años de edad, con diagnostico de encefalopatía metabólica, alteración en la conciencia y bradicardia, se encuentra en el servicio de emergencia atento, despierto, pupilas isocóricas, ventila espontáneamente, labios resecos, emite sonidos incomprensibles, abdomen blando, pequeñas lesiones a nivel de las rodillas y afebril. Se observa con sonda nasogástrica, esparadrapo con sangre en vía endovenosa de la mano izquierda y sujeción mecánica flojo. Familiar refiere que ingreso al hospital porque presento vómitos y deposiciones liquidas, desde hace 4 días y hace 1 semana sufrió caída golpeándose la cabeza, desde ese momento experimenta dificultad para la deambulación. Escala Glasgow: AO=4, RV=2 y RM=6: 12 puntos. 8:00 am: Se realiza CFV: T= 36, 9 °C, FR= 18 X´, FC=71 X´, PA= 130/70 mmHg y SpO2= 96%. 8: 30 am: Se cambia el esparadrapo de la via endovenosa de la mano izquierda y se ajusta la sujeción mecánica del brazo izquierdo. 9: 00 am: Se administra su alimentación liquida por SNG. Al finalizar la alimentación se irrigo la sonda con 30 ml de agua y se espero 30 min en esa posición. 10:00 am: Se realiza CFV: FC= 62, SpO2=90%, PA= 130/65 mmHg, FR=16 y T= 36°C. 10: 30 am: Se cambia la vía endovenosa de la mano izquierda y se coloca otra via en el brazo izquierdo con abocath número 20. 11:00 am: Se administra Ranitidina 50mg EV y Metoclopramida 10mg EV. NOTAS DE ENFERMERÍA

12. FARMACO RANITIDINA Grupo farmacológico Antiulceroso Presentación Tabletas de 300mg y 150mg, ampolla de 50mg/2ml, comprimidos de 300mg. Indicaciones Tratamiento de la úlcera duodenal y gástrica Tratamiento del reflujo gastroesofágico y hemorragias digestivas Profilaxis de las úlceras inducidas por los fármacos anti-inflamatorios no esteroidícos Tratamiento de la esofagitis erosiva Automedicación (ardor de estómago, gastritis, etc) Contraindicaciones Hipersensibilidad a la ranitidina Porfiria aguda Lactancia Embarazo (especialmente dentro de los 3 primeros meses) Reacciones adversas medicamentosas Leve: diarrea, naúseas, vómitos, visión borrosa, vértigo, insomnio, malestar y mareos. Moderado: dolor abdominal, ictericia, ginecomastia y disfunción sexual Grave: hepatitis, pancreatitis, neutropenia, granulocitopenia, trombocitopenia, Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica Cuidados de enfermeria Lavado de manos antes y después de cada procedimiento Aplicar los 10 correctos Verificar antecedentes patológicos y alérgicos del paciente Dilución 30 ml de ClNa 0,9% FARMACO METOCLOPRAMIDA Grupo farmacológico Antiemético, anti nauseosos Presentación Tabletas y comprimidos de 10mg, ampolla de 10mg/2ml, gotero de 4mg/ml Indicaciones Tratamiento de nauseas y vómitos Prevención de la nausea y vómito subsiguientes a una operación quirúrgica Prevención de la nausea y vómito inducidos por la quimioterapia del cáncer Tratamiento de la gastroparesia diabética Tratamiento del reflujo gastroesofágico Contraindicaciones Hipersensibilidad a este fármaco Obstrucción intestinal o con perforación del tracto digestivo Pacientes con feocromocitoma Reacciones adversas medicamentosas Leve: somnolencia, fatiga, sedación, confusión, cefaleas y diarrea. Moderado: , depresión, diskinesia tardía, ginecomastia en los hombres y aumento del tamaño de las mamas en las mujeres Grave: convulsiones, rash, angioedema, urticaria, broncoespasmo, bloqueo auriculo-ventricular, hipotensión, hipertensión, bradicardia sinusal y taquicardia suparaventricular. Cuidados de enfermeria Aplicar los 10 correctos Evitar administrar conjuntamente con alcohol, sedantes, hipnóticos, narcóticos o, tranquilizantes porque incrementan su efecto sedativo. Dilución 30 ml de ClNa 0,9% FICHAS FARMACOLOGICAS