Fármacos anti-crises epilépticas.pptx - med

apresentação farmacologia

1. Fármacos Anti-Crises Epilépticas Tronco comum III a) - Neurofarmacologia Prof. Doutora Catarina Fonseca TP3 | Grupo 1 - Bruna Cardoso (38747), David Xu (38749), Gonçalo Garcia (38430) - Problema 1 Ano Letivo 2024/2025

2. Problema 1 Homem, 67 anos, com antecedentes pessoais de acidente vascular isquémico do território da artéria cerebral média direita há 2 anos sem sequelas neurológicas evidentes, enfarte agudo do miocárdio há 4 anos, e hipertensão arterial , medicado em ambulatório com ácido acetilsalicílico 150 mg/dia, sinvastatina 20 mg/dia, ramipril 10 mg/dia e bisoprolol 5 mg/dia. Enquanto tomava o pequeno-almoço, tem alteração súbita do estado de consciência , rotação cefálica para a esquerda , e depois assume uma postura rígida de todo o corpo, seguindo-se movimentos involuntários tónico-clónicos generalizados . O episódio dura 2 minutos e o doente fica inconsciente no chão , com sangue na boca e respiração ruidosa.

3. Problema 1 - 1.1 À chegada da equipa de emergência pré-hospitalar, o doente já tinha começado a falar , com uma resposta confusa e desorientada. À frente da equipa tem um novo episódio semelhante ao prévio. Qual das seguintes terapêuticas poderia instituir de imediato? a) Clobazam oral b) Midazolam intramuscular c) Diazepam endovenoso d) Lorazepam endovenoso e) Fenobarbital oral

4. Problema 1 - 1.1 Os Fármacos Anti-Crises Epilépticas ( FACE ) têm diversos mecanismos de ação, através da/o: Modulação de Canais Catiónicos (Na + , K + , Ca 2+ ). Fenitoína , Valproato , Carbamazepina, Lamotrigina, Lacosamida (Na + ) e Etosuximida (Ca 2+ ); Aumento da Neurotransmissão Inibitória (GABA). Benzodiazepinas , Barbitúricos , Tiagabina e Vigabatrina; Modulação da Libertação Sináptica de Neurotransmissores Levetiracetam , Pregabalina e Gabapentina (α2δ-1). Diminuição da Excitabilidade Sináptica Perampanel. Outros Mecanismos Canabidiol. Figura 1 - CNS Drugs (Loscher, W. & Klein, P., 2021)

5. Benzodiazepinas Modulação alostérica do receptor GABA A , aumentando a frequência de abertura do canal ao Cl- na presença de GABA. Sedativos, hipnóticos, ansiolíticos, relaxantes musculares, amnésicos e Fármacos Anti-Crises Epilépticas (FACE) | t 1/2 variável (Midazolam < 6 horas VS Diazepam > 24 horas) | Metabolização Hepática (CYP3A4, 2C19, …); Efeitos Adversos: Sonolência, letargia , ataxia, hipotonia e diasartria; EV/ IM ou sobredosagem: risco de depressão respiratória (principalmente em idosos, patologia respiratória) e cardiovascular. Figura 2 - Diagrama esquemático do complexo canal ião cloreto-GABA-benzodiazepínico. Fonte: CLARK, 2013

6. Benzodiazepinas No tratamento de Crises Epilépticas administra-se: Situação Aguda e Estados de Mal Epiléptico: Midazolam, Lorazepam e Diazepam; Situação Crónica: Clonazepam e Clobazam . Crise Epiléptica: ocorrência transitória de sinais e/ ou sintomas causados por atividade neuronal excessiva ou síncrona. Estado de Mal Epiléptico (EME): mecanismos responsáveis pela cessação ou iniciação das crises promovem a sua manutenção. Crise com duração superior a 5 minutos; 2 crises sem recuperação do estado de consciência entre elas.

7. Problema 1 - 1.1 À chegada da equipa de emergência pré-hospitalar, o doente já tinha começado a falar , com uma resposta confusa e desorientada. À frente da equipa tem um novo episódio semelhante ao prévio. Qual das seguintes terapêuticas poderia instituir de imediato? a) Clobazam oral b) Midazolam intramuscular c) Diazepam endovenoso d) Lorazepam endovenoso e) Fenobarbital oral

8. Barbitúrico - Fenobarbital Modulação alostérica do receptor GABA A , aumentando a frequência de abertura do canal ao Cl- na presença de GABA; Boa absorção e biodisponibilidade | t 1/2 = 80 a 100 horas | Metabolização hepática (25% excreção urinária inalterado) | Indutor potente do sistema P450 (CYP2C9, 3A4 e 1A2); Elevado Risco de Interações Medicamentosas! Efeitos adversos: Sedação, nistagmo, ataxia, alteração do humor, alteração de comportamento (crianças), osteomalácia e depressão cardiorespiratória. Figura 3 - Diagrama esquemático do complexo canal iónico cloreto-GABA-benzodiazepínico. Fonte: Katzung, 2022

9. Problema 1 - 1.1 À chegada da equipa de emergência pré-hospitalar, o doente já tinha começado a falar , com uma resposta confusa e desorientada. À frente da equipa tem um novo episódio semelhante ao prévio. Qual das seguintes terapêuticas poderia instituir de imediato? a) Clobazam oral b) Midazolam intramuscular c) Diazepam endovenoso d) Lorazepam endovenoso e) Fenobarbital oral

10. Problema 1 - 1.1 À chegada da equipa de emergência pré-hospitalar, o doente já tinha começado a falar , com uma resposta confusa e desorientada. À frente da equipa tem um novo episódio semelhante ao prévio. Qual das seguintes terapêuticas poderia instituir de imediato? a) Clobazam oral b) Midazolam intramuscular c) Diazepam endovenoso d) Lorazepam endovenoso e) Fenobarbital oral Não está disponível endovenoso em Portugal

11. Problema 1 - 1.1 À chegada da equipa de emergência pré-hospitalar, o doente já tinha começado a falar , com uma resposta confusa e desorientada. À frente da equipa tem um novo episódio semelhante ao prévio. Qual das seguintes terapêuticas poderia instituir de imediato? a) Clobazam oral b) Midazolam intramuscular c) Diazepam endovenoso d) Lorazepam endovenoso e) Fenobarbital oral Menor t 1/2 cerca de 6 horas VS 24 horas ou 80 horas contabilizando os metabolitos ativos do diazepam; Reavaliar estado de consciência. Em contexo pré-hospitalar administração intramuscular pode ser uma mais-valia.

12. Figura 4 - Proposed Algorithm for Convulsive Status Epilepticus. Fonte: American Epilepsy Society

13. Problema 1 - 1.2 O doente é levado de ambulância para o serviço de urgência (SU) do Hospital mais próximo. À chegada ao SU, ainda sem ter recuperado consciência , tem um novo episódio de movimentos generalizados dos quatro membros. Qual a melhor opção terapêutica? a) Levetiracetam endovenoso b) Diazepam intramuscular c) Lacosamida endovenoso d) Valproato de sódio endovenoso e) Fenitoína oral

14. Problema 1 - 1.2 Fármaco de 1ª linha não foi eficaz Fármaco de 2ª linha: - Fenitoína IV - Valproato IV - Levetiracetam IV a) Levetiracetam endovenoso b) Diazepam intramuscular → 1ª linha c) Lacosamida endovenoso d) Valproato de sódio endovenoso e) Fenitoína oral → administração oral

15. Fenitoína MECANISMO DE AÇÃO USO TERAPÊUTICO → Crises focais → Crises tónico-clónicas → Estado de mal epiléptico → P rolonga a inativação do canal de Na+ dependente da voltagem → Altera a permeabilidade da membrana ao K+ e Ca2+ (inibe canais de Ca2+)

16. Lacosamida IV MECANISMO DE AÇÃO USO TERAPÊUTICO → Crises focais; → Crises generalizadas; → Eficaz no EME não convulsivo. → Prolonga a inativação lenta do canal de Na+ dependente da voltagem. Figura 5 - Espetro de ação de diversos FACE. Adaptado de Bassel A-K, Continuum 2022

17. Problema 1 - 1.2 O doente é levado de ambulância para o serviço de urgência (SU) do Hospital mais próximo. À chegada ao SU, ainda sem ter recuperado consciência , tem um novo episódio de movimentos generalizados dos quatro membros. Qual a melhor opção terapêutica? a) Levetiracetam endovenoso b) Diazepam intramuscular c) Lacosamida endovenoso d) Valproato de sódio endovenoso e) Fenitoína oral

18. Valproato de sódio IV MECANISMO DE AÇÃO USO TERAPÊUTICO → P rimeira linha para a epilepsia generalizada idiopática (homens); → Crises focais, CTCG, estado de mal epiléptico. → P rolonga a recuperação da inativação dos canais Na+ dependentes de voltagem; → Reduz as correntes Ca2+ tipo T; → Aumenta síntese de GABA e diminui a sua degradação. EFEITOS ADVERSOS → Janela terapêutica estreita (má correlação entre níveis plasmáticos e efeito terapêutico); → Várias interações medicamentosas; → Náusea, vómitos, anorexia, diarreia, fadiga, sedação, ataxia, tremor, alopécia, encefalopatia, Trombocitopénia , … 2 ª Geração

19. Levetiracetam IV MECANISMO DE AÇÃO USO TERAPÊUTICO → Cri ses focais e generalizadas; → Crises mioclónicas; → EME. → Inibição da glicoproteina SV2A - menor libertação de glutamato para a fenda sinática; → modulação receptores GABA A , canais Ca2+ e K+. 3ª Geração EFEITOS ADVERSOS → sonolência, astenia, tonturas, …; → S em interações medicamentosas. Figura 6 - CNS Drugs (Loscher, W. & Klein, P., 2021)

20. Lõscher W., Klein P, CNS Drugs 2021

21. Problema 1 - 1.2 O doente é levado de ambulância para o serviço de urgência (SU) do Hospital mais próximo. À chegada ao SU, ainda sem ter recuperado consciência , tem um novo episódio de movimentos generalizados dos quatro membros. Qual a melhor opção terapêutica? a) Levetiracetam endovenoso b) Diazepam intramuscular c) Lacosamida endovenoso d) Valproato de sódio endovenoso e) Fenitoína oral

22. Problema 1 - 1.3 Após administração de um fármaco correto na sua dose otimizada, o doente voltou a ter outra crise generalizada, prolongada e com instabilidade hemodinâmica. Qual a melhor abordagem terapêutica nesta fase?

23. Problema 1 - 1.3 Estado de Mal Epiléptico (EME) Crise convulsiva que dura mais de 5 minutos ou Ocorrência de episódios seguidos de crises convulsivas sem recuperação de consciência entre elas Estado de Mal Epiléptico Refratário (EMER): Persistência de crises após administração de Benzodiazepinas e AE de 2ª linha

24. Problema 1 - 1.3 T erapêutica: Figura 7 - Proposed Algorithm for Convulsive Status Epilepticus. Fonte: American Epilepsy Society