Farmacología de los anestésicos

Odontología

1. FARMACOLOGIA DE LOS ANESTÉSICOS DENTALES Dr. Olivier Graillet Mora

2. ESTRUCTURA QUÍMICA TIPO AMIDAS Lidocaina Mepivacaina Prilocaina Bupivacaina Artricaina TIPO ÉSTERES Isobucaina Procaina Tetracaina

3. POTENCIAL DE DISOCIACIÓN Está representado por el Pka (potencial de disociación). Es la capacidad que tiene un anestésico de ionizarse (disolverse en un medio acuoso). Depende del pH del medio (pH tisular: 7.4). La lidocaína tiene un pKa de 7.87 al aplicarse en el medio tisular pH: 7.4. Un 26% se disocia en forma de base libre (activa). Un 74% en forma catiónica (inactiva).

4. POTENCIAL DE DISOCIACIÓN A mayor Pka, mayor sera el tiempo de acción del anestésico. Cuando el pH del medio es ácido (pH: 5) come es le caso del pH en infecciones o inflamaciones. Un 1% de lidocaína se disocia en base libre (activo). Un 99% en forma catiónica, no se produce efecto anestésico.

5. USO DE VASOCONSTRICTORES El más común es la adrenalina o la epinefrina Es una catecolamina que se produce en la médula suprarrenal Activa los receptores alfa adrenérgicos y β adrenérgicos A bajas dosis solo afectan los receptores alfa adrenérgicos, no produciendo alteraciones a nivel de la presión arterial Los efectos adversos de los anestésicos son debido en gran parte a los vasoconstrictores

6. TIPO DE FIBRA DIAMETRO FUNCION Aα 12-20 µ Motora Aβ 512 µ Tacto – presión Aγ 3-6 µ Propiocepción Aδ 2-5 µ Dolor – temperatura B -3 Vasoconstricción C 0.3 -13 µ Dolor – temperatura

7. RECEPTORES ACCION EFECTO Beta 1 Cardiaca Cardioaceleración. Aumento de la fuerza de contracción del musculo esquelético. Generación de impulsos cardiacos propios. Beta 2 Vasos sanguíneos Útero Bronquios Hígado - Músculos Vasodilatación – musculo esquelético. Relajación del miometrio. Relajación bronquial. Glucogenólisis. Alfa 1 Capilares Útero Vasoconstricción. Contracción miometrio. Alfa 2 Pre sináptica Modula liberación de catecolaminas .

8. VASOCONSTRICTORES ADRENERICOS CONCENTRACION partes/ mil DOSIS MAXIMA mg/ml Adrenalina - Epinefrina 1:100.000, 1:80.000, 1: 50.000 0.2/10 Levonordefrina 1:20.000 1.0/20 Fenilefrina 1:2.500 4.0/10 VASOCONSTRICTOR NO ADRENERGICO Felipresina - 0.27/9

9. USO DE VASOCONSTRICTORES DOSIS RECOMENDADAS VASOCONSTRICTOR CONCENTRACION RECOMENDAD DOSIS MAXIMA Adrenalina 1:50.000 (20 µg/ml) 200 µg  Nor-adrenalina 1:30.000 (33 µg/ml) 330 µg (American Hearth Assocciation, American Dental Assocciation) La dosis máxima de Adrenalina recomendada para pacientes con problemas cardiovasculares es de 200 µg, se necesitan diez carpules de Anestésico con Epinefrina 1:50.000 para alcanzar esta dosis.

10. USO DE VASOCONSTRICTORES COANTRAINDICACIONES ABSOLUTAS No se debe administrar en porciones terminales (ej.: falanges de pies o manos, papila interproximal) En zonas con poca irrigación contralateral y solo vascularización de vasos capilares

11. USO DE VASOCONSTRICTORES CONTRAINDICACIONES RELATIVAS FISIOLÓGICAS En pacientes hipertensos no controlados con nivel de presión arterial en estadio II o III ( 7 join committe ) > 139 mmhg. En pacientes con tiroxicosis, con infartos en menos de 1 año, cardiopatía isquémica. En pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la MonoAminoOxidasa (MAO), debido a que esta enzima metaboliza los anestésicos. En pacientes diabéticos, en porciones terminales donde el riesgo de necrosis es mayor.

12. USO DE VASOCONSTRICTORES VENTAJAS Disminuye la toxicidad de los anestésicos locales por reducción en su absorción Permite una anestesia más profunda y duradera, porque hay mayor contacto de la solución anestésica con el nervio Permite el uso de mayor numero de dosis Genera vasoconstricción, produciendo un efecto sobre los receptores alfa 1 disminuyendo la hemorragia

13. USO DE VASOCONSTRICTORES Al exponer el carpule a la luz solar o al aire por largo tiempo durante su almacenamiento, la adrenalina se oxida convirtiéndose en un adenocromo dando una tonalidad café o parda a la solución anestésica La adrenalina oxidada pierde su actividad vasoconstrictora Para retardarla oxidación se agrega a la solución anestésica bisulfito de sodio al 0.5% o 1%

14. USO DE VASOCONSTRICTORES Como agente antibacteriano, por lo regular se agrega a la solución anestésica Parabeno. El Parabeno tiene el inconveniente que puede causar reacciones de hipersensibilidad. En 1884 la FDA prohibe su uso enla carpules anestesicos. Es posible utilizar la octapresina la cual es obtenida sintéticamente por modificación de la hormona antidiurética o vasopresina La octapresina produce vasoconstricción local, debido a que no hay receptores sistémicos para este fármaco

15. MITOS Y REALIDADES Se pueden utilizar vasoconstrictores diluidos (1:100.000) en pacientes hipertensos, debido a que su efecto sobre los receptores β , responsables del efecto cardiovascular es mínimo. En este grupo de paciente se incluyen las mujeres embarazadas, aun siendo hipertensas. Los cambios cardiovasculares son más evidentes asociados a estrés o ansiedad, producto de inyecciones repetidas por utilizar anestésico sin vasoconstrictor

16. Generalmente el hueso cortical que recubre el ápice de los dientes superiores es delgado y poroso, esa consistencia permite la rápida difusión de la solución anestésica hacia el plexo dental, esta técnica implica el deposito de la solucion anestesica por debajo de la mucosa. TECNICAS INFILTRATIVAS SUBMUCOSA Mucosa Periostio Hueso Alveolar

17. Punción por debajo de la mucosa en el fondo de surco. TECNICA SUBMUCOSA

18. Desde el punto de vista práctico resulta difícil diferenciar entre colocar la anestesia submucosa o supraperiostica, por esto el clínico debe encontrar el tope óseo que le garantice que la solución anestésica se deposite sobre el periostio y se difunda a través de este. Esta técnica permite obtener anestesia mas profunda que con la submucosa. TECNICAS INFILTRATIVAS SUPRAPERIOSTICA Mucosa Periostio Hueso Alveolar

19. INTRALIGAMENTARIA REPAROS ANATÓMICOS: Surco gingival del diente a anestesiar. Espacios ínter proximales.

20. INTRALIGAMENTARIA

21. INDICACIONES: Como inyección primaria en el paciente que no puede anestesiarse con las técnicas usuales. En pulpas dentales inflamadas en las cuales sea ineficaz la anestesia troncular. En el paciente hemofílico. Como técnica suplementaria en las exodoncias de dientes permanentes durante la luxación. INTRALIGAMENTARIA CONTRAINDICACIONES En el diente con enfermedad periodontal considerable. No se debe utilizar en dientes temporales ya que se ha reportado Hipoplasias e Hipo calcificaciones del esmalte en el diente sucedáneo.

22. TECNICAS INFILTRATIVAS INTRAPULPAR Esta técnica requiere que la pulpa este expuesta a través de la camara. Es de gran utilidad en Endodoncia y en Cirugia oral al momento de realizar odontosecciones. La solucion anestesica se inyecta vigorozamente en el interior de la camara pulpar o en los conductos radiculares. Es necesario tener en cuenta que la puncion de la pulpa es dolorosa a pesar de que exista un bloqueo previo, por lo que se debe explicar al paciente dicha situacion con el fin de evitar que un movimieno brusco durante la puncion desaloge la aguja de la camara pulpar impidiendo lograr la anestesia deseada. La cantidad de solucion anestesica a inyectar es de 0.2 a 0.4 ml.

23. TECNICAS INFILTRATIVAS INTRAPULPAR REPAROS ANATÓMICOS : Cámara pulpar del diente a tratar. Conductos radiculares.

24. TECNICAS INFILTRATIVAS INTRAPULPAR Esta indicada en Endodoncias de dientes vitales En casos de Pulpotomías y Pulpectomías . En exodoncias quirúrgicas o de dientes retenidos

25. TECNICAS INFILTRATIVAS INTRAPULPAR

26. INSTRUMENTAL, EQUIPOS E INSUMOS EN LA ANESTESIA DENTAL

27. INSTRUMENTAL JERINGA CARPULE

28. INSTRUMENTAL AGUJAS DESECHABLES 31mm – 1 pul. 27mm – 1 pul. 24mm – 1 pul.

29. INSTRUMENTAL

30. INSUMOS CARPULES DE ANESTÉSIA Plásticos o de vidrio Contenido: 1.8 ml Principio activo: Lidocaína 2%, Articaina 3%, prilocaína 3%, Mepivacaína___ Vasoconstrictores: adrenalina 1:80.000 o 1:100.000, epinefrina, felipresina Antioxidante: bisulfato de sodio Antibacteriano: parabeno Vehículo o excipiente

31. INSUMOS ANESTÉSICOS DE TIPO AMIDAS Derivado del ácido acético: lidocaína Derivado del ácido propiónico: prilocaína Derivado del ácido pipecólico: mepivacaína bupivacaína ANESTÉSICOS DE TIPO ÉSTERES Esteres del ácido aminobenzoico: procaína, benzocaina, tetracaína. Esteres del ácido benzoico: cocaína, piperocaína

32. Anestésicos de uso frecuente Composición Lidocaína 2% + Epinefrina 1:50:000 Lidocaína 2% + Epinefrina 1:100:000 Descripción: En técnica infiltrativa tiene una duración de 60 minutos a 2.5 horas y en técnica troncular de 90 minutos a 3.25 horas. PH =3.3 a 5.5

33. Anestésicos de uso frecuente Composición Mepivacaína 20mg (2%) y 30mg (3%) Descripción: Es 1.5 veces más potente que la lidocaína y 2.5 veces que la procaína. Sin vasoconstrictor.

34. INSUMOS CALCULO DE LA DOSIS Lidocaína: mínima : 2 mg/kg máxima: 3 mg/kg Lidocaína con epinefrina: mínima: 5mg/kg máxima: 7mg/kg Prilocaína: mínima : 6mg/kg máxima: 8mg/kg

35. INSUMOS CALCULO DE LA DOSIS Se multiplica el peso del paciente por la dosis mínima o máxima. ej.: Paciente de 10 años que pesa 25 kg, se le va a aplicar lidocaína sin vasoconstrictor, 25kg x 2mg/kg = 50mg La dosis mínima de lidocaína al 2% para un paciente de 25kg, será de 50mg durante la primera hora. Si un carpule contiene 36 mg cuantos carpules minimo s epueden àplicar en este paciente?

36. ANESTESIA TOPICA CARACTERISTICAS Concentración del 2% al 5 % para difusión El efecto de aparición es de 2 - 5 min. Corta duración No se utiliza vasoconstrictor Entre más queratinizada la mucosa el efecto es menor La aplicación debe ser con la mucosa seca