FARMACOS ANTIPSICÓTICOS Y ESQUIZOFRENIA

FARMACOLOGIA

1. . INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA FARMACOLOGÍA CLINICA CAZARES ESTRADA NAYELI MARGARITA FARMACOS ANTIPSICÓTICOS Y ESQUIZOFRENIA

2. PSICOSIS Síntoma de enfermedades mentales que se caracteriza por un sentido de la realidad distorsionado o inexistente .

3. Historia de los Antipsicóticos 1952 Laborit1 et al: utilizan clorpromacina para potenciar el efecto de los anestésicos descubren: produce somnolencia y desinterés por lo que rodea al sujeto, acciones neurolépticas. Delay y Deniker : utilizan clorpromacina en pacientes psicóticos e fecto sobre la psicosis en sí, además de la agitación psicomotriz. Nuevas investigaciones: Haloperidol acción neuroléptica prácticamente pura

4. TRASTORNOS PSICÓTICOS Tie nen diferente origen etiológico Diferente tratamiento Trastorno del estado de animo Depresión Mayor Demencia Trastorno Bipolar Trastorno psicótico breve Trastorno esquizoafectivo ESQUIZOFRENIA

5. ESQUIZOFRENIA Se considera el trastorno prototípico para comprender los fenomenos psicoticos y las repercusiones del tratamiento antipsicótico Aumento excesivo de la concentracion de dopamina. La disfunción cognitiva es el factor pronóstico más importante de la alteración funcional en los pacientes con esquizofrenia

6. El estrés produce también un aumento de dopamina, responsable de muchas caídas psicóticas.

7. DEFINICION Es un trastorno mental grave Crónico y progresivamente deteriorante . Su inicio es generalmente insidioso. Su sintomatología es muy heterogénea, pero no existe ningún síntoma patognomónico.

8. EPIDEMIOLOGIA Prevalencia de vida del 1 %, aunque extraordinariamente heterogéneo, 50 % de los pacientes, da lugar a una enfermedad con progresiva reducción de la plasticidad cerebral. Predictores de reducción de la plasticidad Síntomas negativos Deterioro cognitivo Sexo masculino

9. Inicio en adolescencia y la adultez temprana Su inicio es habitualmente insidioso Tasas de mortalidad por todas las causas más alta que la población general . El riesgo de suicidio en esquizofrénicos es 10 veces mayor que en la población general

10. FISIOPATOLOGIA FACTOR GENETICO FACTORES MORFOLOGICOS Y FUNCIONALES Sistema límbico Corteza frontal Ganglios básales C) DEFECTOS DE NACIMIENTOACTORIAL D) MULTIFACTORIAL

11. SEGUIMIENTO Un solo episodio 13% Recaídas y remisiones con síntomas residuales 10% Episodios severos, con mínimo deterioro 30% Recaídas con incremento del deterioro y síntomas negativos 47%

12. TEORIA DE LA DOPAMINA La Hiperactividad de la dopamina ( DA) ha llevado al desarrollo del primer grupo de antipsicóticos, ahora conocidos como típicos o de primera generación . p otencia diferente , los tipicos de los atipicos pero comparten el mecanismo común del antagonismo importante del receptor D2 de la dopamina y el riesgo concomitantede efectos secundarios extrapiramidales S e utilizó el término “neuroléptico” para designar los antipsicóticos típicos, que literalmente significa “ calmar los nervios” en griego, pero en la actualidad ya no se utiliza (lo mismo que el término “tranquilizante mayor”) y se prefiere “antipsicótico ”, un término que refleja con más exactitud la principal aplicación clínica de estos compuestos.

13. SINTOMAS EN LA ESQUIZOFRENIA SINTOMAS POSITIVOS Ideas delirantes Alucinaciones Conducta extravagante Conducta desorganizada SINTOMAS AFECTIVOS Depresión Ansiedad Irritabilidad Labilidad emocional SINTOMAS NEGATIVOS Apagamiento afectivo Abulia Anhedonia Amotivación SINTOMAS COGNITIVOS Fallas en la atención Fallas en la memoria Fallas en la ejecución Fallas en la fluencia verbal SINTOMAS INTERPERSONALES

14. ESQUIZOFRENIA TEORIAS FACTORES DE PROTECCION CAUSAS Tipos esquizofrenia INCIERTAS HETEROGENEIDAD EN LA EVOLUCION Y DESENLACE DE LOS TRASTORNOS RESIDUAL PARANOIDE DESORGANIZADO CATATONICO VULNERABILIDAD MADRE ESQUIZOFRENICA, SOBREPROTECTORA RUPTURA FAMILIAR PREVENCION ESTIMULACION ADECUADA MEDICACION CRITERIOS DE CLASIFICACION SEGÚN LA DSM-IV

15. FARMACOS ANTIPSICOTICOS FARMACODINAMIA FARMACOCINETICA

16. NEUROTRANSMISION DOPAMINA Actividad locomotora Afectividad Regulación endocrina Ingesta de agua y alimentos SEROTONINA Sueño / Vigilia Conducta Apetito Termorregulación Aprendizaje y memoria NORADRENALINA Panico Reaccion de panico o hiuda

17. VIAS Y ESTRUCTURAS DOPAMINERGICA SEROTONINERGICA NORADRENERGICAS

18. Vías Noradrenérgicas ORIGEN Locus Coeruleus Locus Coeruleus N.T. Solitario PROYECCIONES Noradrenérgica dorsal Noradrenérgica ventral Noradrenérgica descendente ESTRUCTURAS A. Mesencefálicas N. Talámicos Prosencéfalo medial N. Hipotalámicos Estría terminal Médula espinal FUNCIONES Aten. Selectiva - vigil . - análisis de estímulos amenazadores - prepara para situaciones de emergencia. Ansiedad Coordinación de respuestas neuroendocrinas Coordinación de respuestas autonómicas

19. Tálamo Giro cingulado Hacia el hipocampo Cíngulo Neocórtex Cuerpo amigdalino Cortezas olfativa entorrinal Hipocampo LOCUS CERULEUS Sistema celular NA tegmentario lateral Hacia la médula espinal Córtex cerebeloso

20. receptores α 1: POSTSINAPTICOS Unidos a proteínas Gi 1, 2, 3. Aumenta la fosfolipasa C, D, A2 Vasoconstricción α 2: PRESINÁPTICOS Inhibe la actividad Adenilato Ciclasa Baja la actividad de los canales de K + y Ca ++ Vasodilatacion (Señal de STOP) Noradrenalina

21. Trasmisión Noradrenérgica PKA* 1P 3 DAG Ca 2+ Locus coeruleus Areas de proyección NA  2  1  2 b MAO NA  2A/D TH  2A/D * * * * Ca 2+ CaMKII NA * * * AC* G + AC G – PLC G + cAMP PKC* Fosfoproteínas Función Celular

22. AMENAZA NORADRENALINA PELEAS SOBRESALTOS RETORCION DE MANOS PA FC FR ESTIMULACION ELECTRICA LOCUS COERULEUS SIGNOS CONDUCTUALES ESTIMULACION SIMPATICA

23. ATENCION TERROR PANICO MIEDO ANSIEDAD ALARMA ASOMBRO INTERES ALERTA SORPRESA ACTIVACION CRECIENTE LOCUS COERULEUS

24. Vías Serotoninérgicas ORIGEN Núcleo mediano del rafe Núcleo dorsal del rafe Núcleo magno del rafe ESTRUCTURAS F. Reticular Tálamo Hipocampo Colículos S.G. Periacueductal Amigdala , G.B. Neocortex Médula espinal FUNCIONES Regulación del FS cerebral Tolerancia al estrés persistente Inhibición comportamental Impulsividad Eventos aversivos Comportamiento defensivo Ansiedad Vías descendentes inhibitorias de dolor

25. Tálamo Cíngulo Giro cingulado HaciA EL hipocampo Estriado Neocórtex Estriado ventral Cuerpoamigdalino Hipotálamo Cortezas olfativa y entorrinal Hipocampo Núcleos rostrales del rafe Núcleos caudales del rafe Hacia la médula espinal Núcleos intracerebelosos Córtex cerebeloso

26. Trasmisión Serotoninérgica Núcleo del Rafe Areas de Proyección 5-HT 5-HT 1A 5-HT 2A 5-HT 1B/D 5-HT 2 5-HT 3 5-HT 5-HT 5-HT 5-HT 5-HT 1B 5-HT 1A 5-HT 1A

27. RECEPTORES 5HT2A: adicción ansiedad, apetito ,cognición, Imaginación, aprendizaje, memoria, humor , comportamiento sexual, sueño, termorregulación , vasoconstricción .)

28. Vías DOPAMINERGICAS

29. receptores D2 : ( Motilidad gastrointestinal, función renal, función cardiaca, Inhibición de la secreción de aldosterona inhibe la acción de la vasopresina )

30. Clasificación de los antipsicóticos

31. Mecanismo de acción de los Antipsicóticos * bloquean receptores dopaminérgicos D2 ( antipsicótic o) A ntipsicóticos atípicos : Bloquean parcialmente: Via mesolímbica A ntipsicóticos clásicos : Bloquean : V ía s mesolímbicas V ía s mesocorticales V ía s nigroestriatales S istema tuberoinfundibular Nivel bulbar (antiemético)

32. Efecto bloqueante alfa-adrenérgico central y periférico: hipotensión ortostática . Efecto anticolinérgico central y periférico: menor incidencia efectos extrapiramidales, sequedad boca, atonía GI , confusión m ental , etc. Bloqueo receptores histaminérgicos (H1): sedación B loque o receptores 5-HT2A reducción o ausencia de efectos extrapiramidales controlar la sintomatología negativa de la esquizofrenia

33. Requisitos fundamentales de un antipsicótico 2-No producir ni agravar los déficits cognitivos y los síntomas afectivos inherentes a la propia enfermedad. 1- Ser eficaz sobre los síntomas positivos 3- Ser eficaz contra la agresividad, la hostilidad y la ansiedad. 4-Ser eficaz sobre otras enfermedades en las que hay alteraciones cognitivas, de la impulsivilidad o afectivas, como las demencias y los trastornos bipolares .

34. POSOLOGIA

35. ANTIPSICÓTICOS CLÁSICOS O TÍPICOS Absorción muy aceptable tanto vía oral ( mas impredecible)como vía parental . Administración intramuscular alcanza picos plasmáticos antes que por vía oral (30mnts) y su inicio de acción clínica es mas rápido (15-30mnt) Vía oral generalmente tarda de 1 -4 hrs en alcanzar picos plasmáticos y 4 a 7 días en alcanzar su estado de equilibrio y respuesta optima una semana o 5-6 semanas

36. la biodisponibilidad es mejor cuando se administra por vía parental ya que por vía oral por que en la oral su absorción puede ser incompleta o su metabolismo además ay factores que pueden interferir como el tabaco ,café ,antiácidos ELIMINACION: Semivida oscila entre 10 a 30 hrs Aunque se pueden acumular en tejido adiposo, pulmón o cerebro

37. Fenotiacinas Derivados alifáticos : clorpromacinam levomepromacina . Derivados piperidínicos : tioridacina , palmitato de pipotiacina . Derivados piperacínicos : flufenacina decanoato , perfenacina , trifluoperacina . Tioxantenos : zuclopentixol decanoato y acetato. Butirofenonas : haloperidol y haloperidol decanoato . Difenilbutilpiperidinas : pimozida Dibenzoxacepinas : loxapina . Dibenzotiepina : Clotiapina . Benzamidas : sulpirida , tiaprida .

38. Clorpromacinam Ads . empezar con 25 mg 3 veces al día ( o  75 mg por la noche), ajustando hasta una dosis habitual de mantenimiento de 75-300 mg/día según la respuesta (no obstante, en la psicosis se precisa hasta 1 g/día ). ANCIANOS  (o personas debilitadas): de un tercio a la mitad de la dosis del adulto.  NIÑOS  (esquizofrenia y autismo infantiles) de 1 a 5 años: 500 µg/kg cada 4-6 h (40 mg/día como máx En inyección intramuscular profunda ): 25-50 mg cada 6-8 h.  NIÑOS  de 1-5 años: 500 µg/kg cada 6-8 h (40 mg/día como máx ); 6-12 años: 500 µg/kg cada 6-8 h (75 mg/día como máx ). 

39. PIPOTIAZINA inyección intramuscular profunda   intraglútea : dosis de prueba de 25 mg y luego incrementar a razón de 25-50 mg al cabo de 4-7 días ajustando la posología en intervalos de 4 sem según la respuesta; el intervalo posológico habitual de mantenimiento es de 50-100 mg (200 mg como máx ) cada 4 sem .  ANCIANOS:  empezar con 5-10 mg.  NIÑOS:  no recomendado  [12,5-25 mg/4 sem , máx 100 mg/4 sem ] 

40. flufenacina IM/SC, ads .: no tratados previamente con fenotiazinas , administrar antes una forma de flufenazina de duración más corta para determinar la respuesta del paciente y establecer la dosis adecuada. Inicial ( flufenazina decanoato ): 12,5-25 mg, dosis posteriores e intervalo según respuesta. Mantenimiento: máx. 100 mg/6 sem , si es necesario administrar dosis > 50 mg, de forma progresiva con incrementos de 12,5 mg. Gravemente agitados: inicialmente flufenazina de duración corta, tras desaparición de síntomas agudos: 25 mg. 12,5 mg flufenazina decanoato /3 sem = 10 mg/día flufenazina clorhidrato, duración más corta.

41. zuclopentixol Ajustar individualmente. Oral, ads .: inicial 20-30 mg/día, aumentar máx. 150 mg/día, en varias tomas. Esquizofrenia crónica, mantenimiento: 20-50 mg/día; ancianos: inicial 2-6 mg/día, aumentar si es preciso, máx. 10-20 mg/día. IM: a) Zuclopentixol acetato, ads .: 50-150 mg, si es preciso repetir tras 2-3 días o iny . adicional tras 24-48 h de la 1ª. Dosis máx. acumulada ≤ 400 mg. Ancianos: máx. 100 mg. Cambio a oral: 2-3 días tras última iny . (100 mg) b ) Zuclopentixol decanoato ads .; mantenimiento: 200-400 mg/2-4 sem . Cambio desde vía oral (seguir durante 1ª sem tras 1ª iny . con tto . oral a dosis reducida ):

42. haloperidol Vía oral: - Adultos: dosis inicial, 0,5-2 mg/8-12 h. Dosis de mantenimiento, 1-15 mg diarios (dosis mayores en casos graves o resistentes) repartidos en 2-3 veces al día. Comprimidos de 10 mg  esquizofrenia crónica, tratamiento de ataque de psicosis agudas: dosis inicial recomendada, 15 mg/día, aumentándola un 50% cada semana hasta desaparición de los síntomas (en casos resistentes hasta 60-100 mg diarios), en dosis fraccionadas en 2-3 tomas diarias. - Niños: generalmente 0,05 mg/kg/día. Mayores de 5 años: 0,5 mg/12 h. Menores de 5 años: 0,25mg/12 h. En caso necesario, adaptar las dosis infantiles progresivamente, igual que en los adultos, hasta llegar a la mitad de la dosis de adultos. Vía parenteral: - Adultos: Vía  i.m .  ó   i.v . lenta: la dosis usual es de 5-10 mg/12-24 h, no obstante, en casos graves, se pueden administrar dosis de 5 mg incluso cada hora, aunque es suficiente un intervalo de 4-8 h (la víai.v . está reservada para grandes urgencias ).

43. pimozida Oral. ads .: inicial en esquizofrenia crónica, 2-4 mg 1 vez/día y aumentar 2-4 mg/ sem hasta efecto terapéutico adecuado o adverso excesivo; mantenimiento, dosis media 6 mg/día, intervalo habitual 2-12 mg/día, máx. 20 mg/día; control regular, asegurar dosis mín. eficaz. Trastornos de ansiedad, ads .: 2 mg 1 vez/día. Ancianos : inicial ½ dosis ads niños : ½ dosis ads .

44. loxapina . inhalatoria . Ads .: dosis inicial recomendada: 9,1 mg. Si fuera necesario, administrar una segunda dosis a las 2 h de la 1ª. No administrar más de 2 dosis. Si no se tolera la 1ª dosis administrar de 4,5 mg . Observación del paciente durante la primera h después de cada dosis para detectar posibles signos y síntomas del broncoespasmo .

45. Clotiapina Oral, ads .:  - Psicosis: tto . de ataque, 120-160 mg en varias tomas, máx. 360 mg/día; mantenimiento, 60-80 mg en varias tomas.  - Insomnio: 20-60 mg al acostarse. Si está condicionado por ansiedad de fondo: 2 tomas/día, dosis > por la noche. Máx. 360 mg/día. Mínima: 20 mg/día en insomnio, como neuroléptico: 40 mg/día.

46. sulpirida Oral. Ads .: neurosis y vértigos: 150-300 mg/día, en 3 tomas (vértigos: máx. 450 mg/día); psicosis: 400-1.600 mg/día, en 3 tomas, máx. 2.400 mg/día . IM.: 150-300 mg/día, en 3 administraciones . Neurosis y vértigos: 150-300 mg/día, en 3 administraciones .Psicosis : 400-1.600 mg/día, máx. 2.400 mg/día . Psicosis agudas y crónicas: inicial, 200-800 mg/día IM durante 2 sem ; después sustituir por 400-1.600 mg/día vía oral. Psiquiatría : 200-800 mg durante 2 sem .

47. Antipsicóticos atípicos Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol Amisulprida Antipsicóticos de acción prolongada

48. CLOZAPINA Esquizofrenia resistente al tto .: inicial, mayores de 16 años: 12,5 mg 1-2 veces el 1   er  día, 25 -50 mg 2º día; si se tolera aumentar en incrementos de 25-50 mg hasta 300 mg/día en 2-3 sem . Si es necesario, aumentar en incrementos de 50-100 mg /½ sem o sem . Ancianos : 12,5 mg en 1 toma el 1   er  día, incrementos posteriores a 25 mg/día. Máx. 900 mg/día. Mantenimiento: ajuste descendente cauteloso. Mantener tto . mín. 6 meses. -Trastornos psicóticos en enf . de Parkinson, en casos que haya fallado el tto . estándar.: inicial: no superar 12,5 mg/día hasta llegar a 50mg/ dia . Esta dosis de 50 mg/día sólo debe sobrepasarse en casos excepcionales y nunca debe de excederse de 100 mg/día .

49. Risperidona Oral: Esquizofrenia , ads .: inicial, 2 mg/día (una dosis o en 2), aumentar hasta 4 mg el 2º día; después mantener o individualizar si es necesario; la mayoría resultan beneficiados con dosis de 4-6 mg/día. Máx. 16 mg/día . Ancianos: inicial, 0,5 mg 2 veces/día; individualizar con incrementos de 0,5 mg, 2 veces/día, hasta 1-2 mg, 2 veces/día . Niños < 18 años: no recomendado. Episodio maníaco en trastorno bipolar, ads .: iniciar con 2 mg/día, incrementar en 1 mg/día, si se requiere. Dosis recomendada, 1 a 6 mg/día. Ancianos : inicial, 0,5 mg 2 veces/día; individualizar con incrementos de 0,5 mg, 2 veces/día a 1-2 mg, 2 veces/día . Niños < 18 años: no recomendado.

50. Olanzapina Ads . - Oral: esquizofrenia y prevención de recaídas en trastorno bipolar: inicial, 10 mg/día; episodio maníaco, inicial, 15 mg/día en monoterapia o 10 mg/día en tto . de combinación. Ajuste posterior, 5-20 mg/día según estado clínico. Ancianos , I.R. y/o I.H.: inicial, 5 mg/día. - IM: control rápido de la agitación y comportamientos alterados en esquizofrenia o episodio maníaco, cuando no es adecuado el tto . oral . ads ., inicial: 5-7,5 ó 10 mg, puede administrarse 5-10 mg 2 h después según estado clínico; ancianos: inicial, 2,5-5 mg, puede repetirse 2 h después según estado clínico. Máx. 3 iny ./24 h, máx. 20 mg/día. Máx. 3 días consecutivos .

51. QUETIAPINA Oral: Esquizofrenia , ads .:  Comp. liberación inmediata (2 veces/día): dosis diaria total en los 1  os  4 días de tto .: 50 mg (día 1), 100 mg (día 2), 200 mg (día 3) y 300 mg (día 4). A partir del 4º día, titular a la dosis efectiva usual: 300-450 mg/día. Dependiendo de la respuesta clínica y tolerabilidad del paciente, ajustar dentro del rango de 150-750 mg/día.  Comp . liberación prolongada (1 vez/día, sin alimentos): 300 mg en día 1 y 600 mg en día 2. Dosis/día recomendada: 600 mg, si justificado clínicamente aumentar hasta 800 mg/día Dependiendo de la respuesta clínica y tolerabilidad del paciente, ajustar dentro del rango de 400-800 mg/día.

52. ZIPRASIDONA Oral (con alimento ). Ads .: 40 mg 2 veces/día, luego ajustar según respuesta, máx. 80 mg 2 veces/día; mantenimiento de esquizofrenia: dosis mín. eficaz, habitual 20 mg 2 veces/día . Niños y adolescentes 10-17 años, manía bipolar: 20 mg el 1 er  día en una toma y ajustar dosis durante 1-2 sem hasta 120-160 mg/día en 2 tomas con p.c . ≥ 45 kg o hasta 60-80 mg/día en 2 tomas con p.c . < 45 kg. Luego ajustar según estado clínico individual: con p.c . ≥ 45 kg, 80-160 mg/día y con p.c . < 45 kg, 40-80 mg/día. IM , ads .: 10 mg a demanda hasta máx. 40 mg/día (10 mg/2 h o 20 mg inicial+10 mg tras 4 h y continuar con 10 mg/2 h). Máx. 3 días consecutivos.

53. ARIPIPRAZOL Ads . Esquizofrenia: inicial, 10-15 mg/día; mantenimiento, 15 mg/día como dosis única diaria. Episodios maníacos en trastorno bipolar I: inicio, 15 mg como dosis única diaria. Para la prevención de las recaídas de episodios maniacos continuar con la misma dosis. Considerar ajustes de la dosis diaria, incluyendo reducción, según el estado clínico. Rango de dosis eficaz: 10-30 mg/día Niños . Esquizofrenia en adolescentes de 15 años y más y episodios maníacos en trastorno bipolar I en adolescentes de 13 años o más: iniciar con 2 mg durante 2 días, incrementando a 5 mg durante 2 días para alcanzar dosis recomendada, 10 mg/día. La duración del tto . para los episodios maniacos debe ser la mínima necesaria para el control de los síntomas y no debe exceder de 12 sem .  IM ads .: Liberacion normal: 9,75 mg como una única iny . Rango de dosis eficaz: 5,25-15 mg como una única iny . Dosis máx. diaria en todas las formulaciones: 30 mg . Liberación prolongada:400 mg como iny . única una vez al mes (no antes de 26 días después de la inyección previa).

54. AMISULPRIDA Oral, ads .: 400-800 mg/día (1 vez/día; dosis >400 mg, 2 veces/día), máx. 1.200 mg. I.R .: 30-60 ml/min: ½ dosis; 10-30 ml/min:  1  / 3  dosis;

55. Antipsicóticos de acción prolongada DEPOT Decanoato de haloperidol decanoato de zuclopentixol Palmitatode pipotiacina INTRAMUSCULARES clorpromacina loxapina zipracidona olanzaprina Esquizofrénicos malos cumplidores de medicaciones por eso ay mucha recaída por esa razón se buscaron los ``antipsicóticos de acción prolongada``( depot ) Se administran cada 15 a 30 días intramuscular El que aporta mayores ventajas son decanoato de zuclopentixol

56. EFECTOS ADVERSOS

57. Antipsicoticos

58. Sintomatología Extrapiramidal

59. Distonía Aguda

60. Acatisia

61. Parkinsonismo

62. Parkinsonismo (Continuación)

63. Discinesia Tardia

64. Síndrome Neuroléptico Maligno

65. Hiperprolactinemia

66. Bloqueo Alfa- Adrenergico

67. Efectos Metabólicos