Fluido responsividade - atualizado em 2017

Slides para uso em aula de residência, para dados mais detalhados, favor consultar literatura e papers do assunto em revistas especializadas - Brazilian portuguese idiom.

1. ALEXANDRE FRANCISCO SILVA MÉDICO FORMADO PELA UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UNIRIO CARDIOLOGISTA – TITULADO MEC PELO H. FEDERAL DA LAGOA/ RIO DE JANEIRO-RJ INTENSIVISTA – TITULADO MEC PELO H. M. DR. JOSÉ C FLORENCE/ S. J. CAMPOS - SP FLUIDO-RESPONSIVIDADE

2. FLUIDO RESPONSIVIDADE RESPOSTA A VOLUME AUMENTO DO DÉBITO CARDÍACO EM 15% APÓS UM DESAFIO DE VOLUME DC = VS X FC= 4,5-7l/ min

3. VAMOS FAZER VOLUME NA HIPOTENSÃO OU CHOQUE? VAMOS ABRIR O SORO?

4. EXCESSO DE VOLUME E BALANÇO HÍDRICO POSITIVO EM UTI AUMENTO DE MORTALIDADE AUMENTO DE MORBIDADE INSUFICIÊNCIA RENAL CONGESTÃO PULMONAR AUMENTO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO AUMENTO DO TEMPO EM VENTILAÇÃO MECÂNICA LESS IS MORE

5. SEU PACIENTE NECESSITA DE VOLUME? SINAIS CLÍNICO DE HIPOPERFUSÃO? EXAMES LABORATORIAIS DE HIPOPERFUSÃO? LACTATO, SVcO2?,GAP CO2? ACIDOSE? AMINAS OU VOLUME?

6. SEU PACIENTE NECESSITA DE VOLUME? EXAME FÍSICO : Em 1999, meta-análise de McGee et al., de estudos entre 1966 e 1997, relacionados com os dados do exame objetivo e sua capacidade de predizer um estado de hipovolemia 2001, estudo prospectivo decorrido em 1996 e 1997, numa UCI, avaliou a capacidade de sete dados clínicos e da pressão venosa central para predizer um baixo volume circulante de sangue, determinado por um resultado inferior ao normal ao exame com Albumina marcada 2013, estudo observacional na Índia em 2008: capacidade do exame físico em identificar hipovolemia (determinada pelo baixo índice de volume telediastólico medido por método de termodiluição), capacidade de resposta a volume e edema pulmonar FALHA EM PREVER HIPOVOLEMIA

7. SEU PACIENTE NECESSITA DE VOLUME? TESTES DE FLUIDO-REPONSIVIDADE ESTÁTICOS X DINÂMICOS ESTÁTICOS = PVC E PAPO POUCA ACURÁCIA DINÂMICOS = VARIAÇÃO RESPIRATÓRIA SOBRE A INTERAÇÃO CORAÇÃO PULMÃO VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO PROTETORA E CURARIZADO COM PEEP< 10 X RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA EFEITOS DAS PRESSÕES INTRATORÁCICAS POSITIVAS X NEGATIVAS SÃO DIFERENTES SOBRE O VOLUME SISTÓLICO E DÉBITO CARDÍACO

8. VARIAÇÃO VENTILATÓRIA DA PRESSÃO DE PULSO E VOLUME SISTÓLICO VENTILAÇÃO MECÃNICA X RESPIRAÇÃO ESPONTÃNEA

9. TESTE DE FLUIDO-RESPONSIVIDADE PADRÃO OURO = SWAN GANZ

10. TESTE DE FLUIDO-RESPONSIVIDADE PADRÃO OURO = SWAN GANZ

11. TESTE DE FLUIDO-RESPONSIVIDADE PADRÃO OURO = SWAN GANZ

12. TESTES DE FLUIDO-RESPONSIVIDADE MINIMAMENTE INVASIVOS VPP-DPP VVS VPS DC CONTÍNUO ECOCARDIOGRAMA TE ECOCARDIOGRAMA TT VTI VPOP – DELTA POP USG = CAVA, JUGULAR, CARÓTIDA PRL = ELEVAÇÃO PASSIVA DAS PERNAS ECO-TE, ECO-TT DC CONTÍNUO CAPNOGRAFIA PAM, VTI USG = PROTOCOLO FALLS DELTA- SVcO2

13. VPP-DELTA PP VARIAÇÃO DE PRESSÃO DE PULSO

14. VARIAÇÃO PRESSÃO DE PULSO VPP-DELTA PP VENTILAÇÃO MECÃNICA, SEM ARRITMIA E CURARIZADO VOL. CORRENTE 8ML/KG AUC 0,94/SENS 94/ ESP 96 VPP/DPP > 12% EQUIVALE A AUMENTO DE 15% NO DC

15. VPP – DELTA PP

16. PACIENTE EM VENTILAÇÃO PROTETORA, COMO CALCULAR VPP? VPP NÃO FOI VALIDADA NA VENTILAÇÃO PROTETORA (VOLUME CORRENTE 6ML/KG PREDITO) SE NÃO FOR SARA = POR 1 MINUTO AUMENTE O VOLUME CORRENTE PARA 8ML/KG PREDITO E CALCULE A VPP = SE >12% É FLUIDO-RESPONSIVO OU CALCULE O DELTA VPP = VPP EM 8ML/KG MENOS A VPP EM 6ML/KG = SE A DIFERENÇA > 3,5% É FLUIDO-RESPONSIVO NÃO FAZER SE FOR SARA

17. VVS – DELTA VS VARIAÇÃO DE VOLUME SISTÓLICO

18. VARIAÇÃO DE VOLUME SISTÓLICO VVS – DELTA VS AUC 84 SENS 78 ESP 88 VVS (DELTA VS/ SVV) > 12% = FLUIDO-RESPONSIVO VENTILAÇÃO MECÂNICA 8ML/KG, CURARIZADO, SEM ARRITMIA

19. VARIAÇÃO DE VOLUME SISTÓLICO

20. VVS

21. VPS – VARIAÇÃO DE PRESSÃO SISTÓLICA

22. TESTE DE OCLUSÃO ESPIRATÓRIA FINAL > 5% = DC CONTÍNUO PAUSA EXPIRATÓRIA 15S AUMENTA O D.C. AUC 0,97 S 91 E 100 SOMENTE EM ENTUBADOS

23. MONITOR DE DC CONTÍNUO

24. PASSIVE RAISING LEG MEDIDA DIRETA DO DC ECO TE/ ECO TT/ETCO2/PAM VENTILAÇÃO MECÂNICA OU ESPONTÂNEA > 10/15% DO DC PRÉ E PÓS/ >5% ETCO2 NA CAPNOGRAFIA DURAÇÃO 1 MINUTO

25. TESTE DE OCLUSÃO ESPIRATÓRIA FINAL > 5% = DC CONTÍNUO PAUSA EXPIRATÓRIA 15S AUMENTA O D.C. AUC 0,97 S 91 E 100 SOMENTE EM ENTUBADOS

26. DESAFIO DE VOLUME CONVENCIONAL > 15% DC MEDIR DC DIRETAMENTE RISCO DE EAP

27. MINI-DESAFIO DE FLUIDOS > 6% DC >10% MAIS PRECISO MEDIR DC DIRETAMENTE

28. VARIAÇÃO OXIMÉTRICA DE PULSO DELTA - POP > 14% PACIENTES CIRÚRGICOS ACURÁCIA MENOR VENTILAÇÃO MECÂNICA VOLUME CORRENTE 8ML/KG, CURARIZADO, SEM ARRITMIA HIPOPERFUSÃO PERIFÉRICA INTERFERE NA CURVA

29. EXEMPLOS DE DELTA POP ANTES DE VOLUME APÓS VOLUME

30. UM EXEMPLO DE VÁRIOS MÉTODOS PARA FLUIDO-RESPONSIVIDADE VVS VPP DELTA POP

31. DELTA VTI > 10% mini - desafio de volume > 15% desafio de volume   DÉBITO CARDÍACO = VOLUME SISTÓLICO X FREQUÊNCIA CARDIACA DÉBITO CARDÍACO = (Diâmetro VSVE² x 0,785 x TVI vsve ) x Frequência Cardíaca

32. ÍNDICE DE DISTENSIBILIDADE DE CAVA INFERIOR 12% OU 18% DISTENSIBILIDADE = 8ML/KG PREDITO VENTILAÇÃO MECÃNICA E CURARIZADO

33. ÍNDICE DE COLABAMENTO DE CAVA INFERIOR – RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA – SÓ PERMITE VER PVC

34. COLABAMENTO DE VEIA CAVA INFERIOR RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA SÓ PERMITE ESTIMAR PVC

35. VARIAÇÃO CAROTÍDEA DISTENSIBILIDADE JUGULAR (>18%)

36. USG-PROTOCOLO FALLS (PERFIL A-B)

37. AUMENTAR PEEP DE 10 PARA 20 cmH2O POR 1-2 MINUTOS Elevation of positive end-expiratory pressure (PEEP) causes cardiorespiratory interactions, which may produce signs of hypovolaemia . a temporary elevation of PEEP from 10 cm H2O to 20 cm H2O during an end-expiratory pause: mean arterial pressure (MAP), systolic arterial pressure, pulse pressure, central venous pressure, pulmonary artery occlusion pressure, left ventricular end diastolic area and aortic velocity–time integral. Results: Decrease in MAP related to elevation of PEEP predicted fluid responsiveness (P = 0.003). The best cut-off value of ΔMAP for clinical use was –8%, with a negative predictive value for fluid responsiveness of 100%. In patients with septic shock, the absence of decrease in MAP during an elevation of PEEP may be used to identify patients who will not increase their cardiac output in response to fluid challenge. © 2013 The Acta Anaesthesiologica Scandinavica Foundation. Published by John Wiley & Sons Ltd

38. DELTA SVcO2 ÁPÓS DESAFIO DE VOLUME 5% APÓS DESAFIO DE VOLUME TEM RELAÇÃO COM> DC 15% PRECISA DE MAIS ESTUDOS PARA VALIDAÇÃO

39. CONCLUSÃO APÓS REPOSIÇÃO DE FLUIDOS = DC RETORNA A VALORES PRÉ-INFUSÃO EM 30 MIN E PAM EM 60 MIN = DEVEMOS AVALIAR FLUIDO-RESPONSIVIDADE PERIODICAMENTE DEVEMOS EVITAR ADMINISTRAR GRANDES ALÍQUOTAS E PESAR RISCO E BENEFÍCIOS DEVEMOS USAR MAIS DE UM MÉTODO PARA AVALIAR FLUIDO-RESPONSIVIDADE SE FOR FLUIDO-RESPONSIVO, DEVEMOS AVALIAR SE HÁ NECESSIDADE REAL DE INFUSÃO DE VOLUME

40. BIBLIOGRAFIA . Avaliação do volume intravascular e da capacidade de resposta a fluidos , Carlos Filipe Vieira Gomes. Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em Medicina (ciclo de estudos integrado) Orientador: Professor Doutor Miguel Castelo-Branco , Covilhã , abril 2014 – Portugal. .Blog Paciente Grave. . Marik , P.E. , Teboul J.L. , Monnet X., Ann Intensive Care (2011) 1:1 – Hemoyunamic parameters to guide fluid therapy . . Monnet X., Marik P.E. , Teboul J.L. , Ann Intensive Care (2016) 6: 111 – Prediction of fluid responsiveness : an uptodate . . Uptodate : Novel tools for hemodynamic monitoring in critical ill patient with shock . Licterature review current through : Oct 2016.