FLUXOGRAMA DE ACIDENTE COM POSSIVEIS CAUSAS

FLUXO ACIDENTE

1. Início do Acidente
Evento: Entorse no dedo direito
durante furação com furadeira portátil
Furadeira travou durante a operação
Possível defeito na furadeira?
(Verificação técnica)
Não confirmado
Possível defeito na broca?
(Inspeção visual)
Não confirmado
Material (chapa) com irregularidade?
(Inspeção)
Possível, mas secundário
Técnica de operação incorreta?
Operador novo na função
Sem treinamento prático específico
Ausência de supervisão direta
Falta de POP/JSA exigindo fixação da peça e checklist pré-uso
Causa Raiz:
Falha no sistema de gestão
(treinamento + supervisão + procedimento)
Plano de Ação:
- Treinamento prático obrigatório
- Tutor para novatos
- Atualizar POP/JSA
- Equipamentos com proteção anti-kickback