Formato de Expediente Clínico Ejemplo.pdf

Formato de Expediente clínico y todo lo que debe contener

1. SAINT MARY’S HOSPITAL
Dpto. de Cirugía
P. Sherman, 42 Wallaby Way, Sydney CP: 22205
Tel:[phone]

2. SAINT MARY’S HOSPITAL
Dpto. de Cirugía
P. Sherman, 42 Wallaby Way, Sydney CP: 22205
Tel:[phone]

3. SAINT MARY’S HOSPITAL
Dpto. de Cirugía
P. Sherman, 42 Wallaby Way, Sydney CP: 22205
Tel:[phone]

4. SAINT MARY’S HOSPITAL
Dpto. de Cirugía
P. Sherman, 42 Wallaby Way, Sydney CP: 22205
Tel:[phone]

5. SAINT MARY’S HOSPITAL
Dpto. de Cirugía
P. Sherman, 42 Wallaby Way, Sydney CP: 22205
Tel:[phone]

6. SAINT MARY’S HOSPITAL
Dpto. de Cirugía
P. Sherman, 42 Wallaby Way, Sydney CP: 22205
Tel:[phone]

7. SAINT MARY’S HOSPITAL
Dpto. de Cirugía
P. Sherman, 42 Wallaby Way, Sydney CP: 22205
Tel:[phone]

8. SAINT MARY’S HOSPITAL
Dpto. de Cirugía
P. Sherman, 42 Wallaby Way, Sydney CP: 22205
Tel:[phone]


Carta de Consentimiento Informado

A _____________________ del 2025, Tijuana, Baja California.

YO ______________________________ HE SIDO INFORMADO POR MI MÉDICO TRATANTE,
EL DR ________________________________ QUE SOY PORTADOR DE UNA ENFERMEDAD LLAMADA
_________________________________________ QUE PARA MI ESTUDIO Y TRATAMIENTO SE
REQUIERE ME SOMETAN A PROCEDIMIENTO QUIRURGICO:
_______________________________________________________________________________________ Y ME FUE EXPLICADO A MI ENTERA SATISFACCIÓN QUE EL MENCIONADO PROCEDIMIENTO TIENE
RIESGOS, SIENDO LOS MÁS IMORTANTES
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
SE TAMBIÉN QUE DE NO ACEPTAR LOS PROCEDIMIENTOS ANTES SEÑALADOS SE DETERIORARÁ MI
CALIDAD DE VIDA EN EL FUTURO Y ESTO ME EXPONE A COMPLICACIONES.

SOY CONSCIENTE DE LA POSIBILIDAD DE COMPLICACIONES QUE SE PRESENTAN EN CASOS COMO
ESTE, EL QUE ESTOY ACEPTANDO, POR LO CUAL ESTOY DE ACUERDO EN QUE SE TOMEN LAS
MEDIDAS NECESARIAS PARA MI MEJORA Y/O SOLUCIÓN.





_______________________________​​​​ _______________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE​​​​​ NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO


_______________________________​​​​ _______________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO​​​​​ NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO

9. SAINT MARY’S HOSPITAL
Dpto. de Cirugía
P. Sherman, 42 Wallaby Way, Sydney CP: 22205
Tel:[phone]


REGISTROS CLÍNICOS, TRATAMIENTOS Y
OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA





Nombre:______________________
Cédula:______________________
Edad:_____
Servicio:______________________
Cama/Cuna:_________
Diagnostico:___________________
_____________________________
____________________________.
Fecha / Día de
Hospitalización
/ / /
F.C. T.I. T.C. 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4
170 36 41
160 35
150 34 40
140 33
130 32 39
120 31
110 30 38
100 29
90 28 37
80 27
70 26 36
60 25
50 24 35
Tensión Arterial
/ / / / / / / / /
F. Respiratoria
C. Temperatura
Talla
Peso
Perímetro

10. SAINT MARY’S HOSPITAL
Dpto. de Cirugía
P. Sherman, 42 Wallaby Way, Sydney CP: 22205
Tel:[phone]



Fórmula:__________________
_________________________
Dieta:____________________
_________________________
Líquidos
Orales:___________________
_________________________

TOTAL
Liquidos Parenterales

Electrolitos y Elementos
Sanguíneos

TOTAL
Uresis

Evacuaciones

Vómito, Succión y
Drenajes

Laboratorio y Productos
Biológicos

Reactivos

Estudos Operaciones

11. SAINT MARY’S HOSPITAL
Dpto. de Cirugía
P. Sherman, 42 Wallaby Way, Sydney CP: 22205
Tel:[phone]


MEDICAMENTOS:
TRATAMIENTOS:
SÍNTOMAS HRS SÍNTOMAS HRS SÍNTOMAS HRS





















MEDIDAS ASISTENCIALES

12. SAINT MARY’S HOSPITAL
Dpto. de Cirugía
P. Sherman, 42 Wallaby Way, Sydney CP: 22205
Tel:[phone]



RESPUESTA Y EVOLUCIÓN:
OBSERVACIONES:
E.G.
MAT. VESP. NOCT, MAT. VESP. NOCT, MAT. VESP. NOCT,

J.P.
S.J.

13. SAINT MARY’S HOSPITAL
Dpto. de Cirugía
P. Sherman, 42 Wallaby Way, Sydney CP: 22205
Tel:[phone]



NOTA
PREOPERATORIA



Plan Quirúrgico
Tipo de Intervención Quirúrgica
Riesgo Quirúrgico
Cuidado(s) y Plan(es) Terapéutico Preoperatorio(s)
Pronóstico


Nota Preanestésica
Enfermedades SI NO Observaciones
CARDIOVASCULARES
RESPIRATORIAS
NEUROLÓGICAS
UROLÓGICAS
GASTROINTESTINALES
ENDOCRINOLÓGICAS
TÓXICO-ALÉRGICAS
QUIRÚRGICOS PREVIOS
GINECOBSTETRICAS


Nombre:___________________________________________________
NSS:________________________
Edad:_____ Sexo: ( ) M ( ) F
Fecha:_____ Hora:_____ Unidad:__________
Delegación:____________
Fecha/Hora de Elaboración
Fecha/Hora de Cirugía
Diagnóstico

14. SAINT MARY’S HOSPITAL
Dpto. de Cirugía
P. Sherman, 42 Wallaby Way, Sydney CP: 22205
Tel:[phone]



SIGNOS VITALES
Tensión Arterial
(mmHg)
Frecuencia Cardiaca
(LxMin)
Frecuencia Respiratoria
(RxMin)

SpO2
(%)
Glicerina Capilar
(mg/dL)
Temperatura
(°C)



_______________________________​​​ _______________________________
Nombre y Firma del Médico​​​​ Matrícula/Cedula Profesional



NOTA
POSTOPERATORIA


Nombre:___________________________________________________
NSS:________________________
Edad:_____ Sexo: ( ) M ( ) F
Fecha:_____ Hora:_____ Unidad:__________
Delegación:____________
Nombre de cirujano que intervino
Diagnóstico Preoperatorio:
Operación Realizada:
Diagnóstico Postoperatorio:

15. SAINT MARY’S HOSPITAL
Dpto. de Cirugía
P. Sherman, 42 Wallaby Way, Sydney CP: 22205
Tel:[phone]



Descripción de Técnica Quirúrgica:
Hallazgos Transoperatorios:
Reporte del Conteo de Gasas, Compresas y de Instrumental Quirúrgico:
Incidentes y Accidentes:
Cuantificación de Sangrado (en caso de Transfusiones):
Auxiliares Diagnósticos:
Estado Posquirúrgico Inmediato:
Plan de Manejo y Tratamiento:
Pronóstico:
Envío de Piezas o Biopsias Quirúrgicas:

16. SAINT MARY’S HOSPITAL
Dpto. de Cirugía
P. Sherman, 42 Wallaby Way, Sydney CP: 22205
Tel:[phone]


_______________________________ ​_______________________________
​Nombre y Firma del Médico ​Matrícula/Cedula Profesional





NOTA DE EGRESO






NOTA DE EVOLUCIÓN
Actualización y Evolución del Cuadro Clínico:
Manejo Durante la Estancia Hospitalaria:
Problemas Clínicos Pendientes:

Nombre:___________________________________________________
NSS:________________________
Edad:_____ Sexo: ( ) M ( ) F
Fecha:_____ Hora:_____ Unidad:__________
Delegación:____________
Fecha de Ingreso
Fecha de Egreso
Motivo de Egreso
Diagnósticos Finales:

17. SAINT MARY’S HOSPITAL
Dpto. de Cirugía
P. Sherman, 42 Wallaby Way, Sydney CP: 22205
Tel:[phone]


Plan de Manejo y Tratamiento:
Recomendaciones para Vigilancia Ambulatoria:
Atención de Factores de Riesgo:
Pronóstico:



REPORTES DEL
PERSONAL
PROFESIONAL Y
TÉCNICO






Nombre:__________________________________________________
NSS:________________________
Edad:_____ Sexo: ( ) M ( ) F
Fecha de Nacimiento:__________
CURP:__________________________________________
Fecha de Hoy:_____ Hora:_____ Unidad:__________
Delegación:____________
Estado Civil
( ) Soltero ( ) Viudo
( ) Casado​
( ) Divorciado

18. SAINT MARY’S HOSPITAL
Dpto. de Cirugía
P. Sherman, 42 Wallaby Way, Sydney CP: 22205
Tel:[phone]


HABITUS EXTERIOR


SIGNOS VITALES
Tensión Arterial
(mmHg)
Frecuencia Cardiaca
(LxMin)
Frecuencia Respiratoria
(RxMin)

SpO2
(%)
Glicerina Capilar
(mg/dL)
Temperatura
(°C)

Tipo de Sangre Rh

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
Fecha y hora Cantidad Vía Prescrita

Procedimientos
Realizados y
Observaciones




___________________________________________
Nombre y Firma de Personal Informante

19. SAINT MARY’S HOSPITAL
Dpto. de Cirugía
P. Sherman, 42 Wallaby Way, Sydney CP: 22205
Tel:[phone]



Servicios Auxiliares de Diagnóstico Solicitados

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: ___________________________________________________________________________
Apellido Paterno. Apellido Materno. Nombre (s)
Edad: Sexo: ( ) Femenino. ( ) Masculino
Fecha: Hora: Consultorio:
Número de Seguro Social:
Unidad: Delegación:


Fecha y Hora Estudio Solicitado
Problema Clínico en
Estudio

Resultado del Estudio
Incidentes y Accidentes
Personal que realizó el
estudio



_____________________________________________
Nombre y Firma del Personal que Informa

20. SAINT MARY’S HOSPITAL
Dpto. de Cirugía
P. Sherman, 42 Wallaby Way, Sydney CP: 22205
Tel:[phone]

Hoja de Egreso Voluntario
Fecha y Hora de Egreso
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: _________________________________________________________________
Apellido Paterno. Apellido Materno. Nombre (s)
Nombre del Tutor o
Representante Legal: _________________________________________________________________
Apellido Paterno. Apellido Materno. Nombre (s)
Sexo: ( ) Femenino ( ) Masculino Edad: Parentesco:

21. SAINT MARY’S HOSPITAL
Dpto. de Cirugía
P. Sherman, 42 Wallaby Way, Sydney CP: 22205
Tel:[phone]

Resumen Clínico
Criterios Diagnósticos

Plan de Estudios

Sugerencias Diagnósticas y Tratamiento

Medidas recomendadas para la protección de salud del paciente

Atención de Factores de Riesgo

___________________________________
Nombre y Firma del Paciente

____________________________________
Nombre y firma del Representante Legal
Autorizado por:


__________________________
Nombre y Firma del Médico
Médico que emite la hoja


__________________________
Nombre y Firma del Médico
Testigo


___________________________
Nombre y Firma del Testigo
Testigo


__________________________
Nombre y Firma del Testigo