Formulário de Requerimento - Licença Prêmio Caucaia/2015

Formulário de Requerimento de Conversão de Licença Prêmio

1. F O R M U L Á R I O P A D R Ã O D E R E Q U E R I M E N T O D E C O N V E R S Ã O D E F O R M U L Á R I O P A D R Ã O D E R E Q U E R I M E N T O D E C O N V E R S Ã O D E
L I C E N Ç A P R Ê M I O E M P E C Ú N I AL I C E N Ç A P R Ê M I O E M P E C Ú N I A
REQUERIMENTO (a ser preenchido pelo/a servidor/a requerente)
MATRÍCULA NOME DO/A REQUERENTE
DATA DA ADMISSÃO CPF RG
CARGO/FUNÇÃO UNIDADE EM EXERCÍCIO
Solicito a conversão em pecúnia de ______ (________________) mês(es) de minha licença prêmio não usufruída, conforme disposto no art. 2º da Lei
nº 2.290, de 19 de janeiro de 2012, alterado pelo art. 1º da Lei nº 2.458, de 30 de julho de 2013.
Caucaia (CE), _____ de _______________ de 2015.
ASSINATURA DO (A) REQUERENTE
ENCAMINHAMENTO PARA SETOR DE RH DA SME
NOME DO/A RESPONSÁVEL PELO RECEBIMENTO DO FORMULÁRIO
DATA CARGO ASSINATURA E CARIMBO
AUTORIDADE COMPETENTE

AUTORIZO A CONVERSÃO

NÃO AUTORIZO A CONVERSÃO
DATA ASSINATURA E CARIMBO DO SECRETÁRIO DE EDUCAÇÃO
PROCESSAMENTO
FOLHA DE PAGAMENTO PARA INCLUSÃO
Mês:
NOME DO/A RESPONSÁVEL PELO PROCEDIMENTO
CARGO
DATA ASSINATURA
ENCAMINHAMENTO PARA ARQUIVAMENTO NA PASTA FUNCIONAL DO/A SERVIDOR/A
DATA CARGO CARIMBO E ASSINATURA
OBSERVAÇÕES