Fracturas del mediopie y luxofractura de Lisfranc

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1. Fracturas del mediopie y luxación de Lisfranc Hospital Regional – Ramón Carrillo Servicio de Traumatología Dr. Targa Juan José

2. Generalidades La región mediotarsiana es la zona menos móvil del pie e incluye los siguientes huesos: escafoides, cuboides y las tres cuñas. Las lesiones típicas de esta zona son fracturas múltiples o bien fracturas-luxación. La fractura más común del escafoides es la del borde dorsal. A continuación cabe citar las fracturas del tubérculo y luego las del cuerpo del escafoides, que pueden ser transversas u horizontales. Las fracturas del cuboides y las cuñas suelen aparecer conjuntamente y son el resultado típico de lesiones de aplastamiento.

3. Anatomía Cuboides : 4 caras, 1 base y arista c. dorsal – rugosa inclinada hacia abajo y afuera. c. plantar – canal del peroneo lateral largo. c. post – se art. con el calcáneo. c. ant – se art. con 4° y 5° metatarsianos. c. int – art. con escafoides

4. Escafoides: o h. navicular. Presenta 2 caras, 2 bordes y 2 extremidades. c. post – art. con la cabeza del astragalo . c. ant - % por crestas en 3 carillas art con los 3 cuneiformes. extremidades: int y ext. En la int – tuberculo del escafoide – se inserta el tendon del tibial post

5. Cuneiformes: por delante del escafoides. 1°, 2° y 3° (de adentro hacia fuera) 1° cuneiforme – eminencia redondeada – inserta el tibial anterior

6. Articulación escafoidocuboidea Medios de unión: capsula articular + 3 ligamentos que la refuerzan. Ligamento dorsal Ligamento plantar Ligamento interóseo:

7. Articulación escafoidocuneales Medios de unión: capsula articular reforzada con ligamentos: Dorsales Plantares

8. Articulación Intercuneales A la capsula articular se le agregan 2 lig dorsales 1 lig plantar 2 lig interóseos Articulacíon cuneocuboidea La capsula reforzada por 3 ligamentos: Dorsal plantar interóseo

9. Art. Tarsometatarsiana de Lisfranc Los 3 cuneiformes y el cuboides están articulados entre si de manera que forman una bóveda ósea de concavidad inferior, el arco tarsiano. Siguiendo una dirección semejante los metatarsianos forman el arco metatarsiano.

10. Las superficies articulares: el 1° metatarsiano corresponde la 1°cuña. El 2° se articula al 1°,2° y 3° cuña. El 3°mt con la 3° cuña, el 4° y 5° con el cuboides Capsula articular Ligamentos: -dorsales: 7 -plantares: 2 - interoseos : 3

11. *L. interóseos – une el 1° cuneiforme al 2°metatarsiano – Ligamento de Lisfranc (2 ases, uno dorsal y otro volar) El 2°mt, enclavado en la mortaja cuneal, es casi inmóvil. El 1°, 4° y 5° son los mas móviles.

12. Consideraciones generales Son poco frecuentes Muchas veces no son reconocidas Se producen por mecanismo de torsión o también de flexión plantar del medio pie Su falta de tratamiento provoca una inestabilidad de la parte media del pie En el tratamiento la reducción debe ser anatómica para restaurar lo que constituye el soporte del arco longitudinal del pie.

13. Clasificación de las fracturas Las fracturas de la región mediotarsiana se clasifican en base a su anatomía.

14. Fx de Escafoides Clasificación de Sangeorzan y col Tipo I: Fracturas por astillamiento dorsal. Tipo II: Fracturas del tubérculo. Tipo III: Fracturas del cuerpo. Tipo IV: Fracturas por aplastamiento y conminusión .

15. Mecanismo de lesión Las fracturas por astillamiento de tipo I - flexión intensa con inversión del pie. La cápsula articular astragaloescafoidea se halla forzada y puede arrancar la cara dorsal proximal del escafoides. Las tipo II - se deben típicamente a una fuerza intensa de eversión sobre el pie. Produce una tensión en el tendón del tibial posterior que puede llegar a arrancar una porción del tubérculo del escafoides. Las fracturas tipos III y IV, poco frecuentes - hiperextensión forzada con compresión, traumatismo directo o flexión extrema con rotación

16. Fx de Cuboides y Cuñas

17. La longitud de la columna lateral es muy importante para mantener la forma y la función del pie.  Por lo tanto, la longitud cuboidea debe ser mantenida.

18. Diagnóstico Dx por radiografía. A veces TAC o RMN.

19. Tratamiento C onsideraciones La articulación talonavicular permite el movimiento del retropié en todos los planos. Por lo tanto, es extremadamente importante para mantener la función TN , ya que tiene una función protectora para las articulaciones adyacente

20. Fracturas de escafoide Es importante mantener la concavidad del escafoides . En las fracturas simples, dispositivos de compresión de reducción puede dar lugar a compresión excesiva y la pérdida de forma y congruencia.

21. En las fracturas conminutas del navicular , existe un gran peligro de perder la geometría habitual. Debe hacerse todo lo posible para reconstruir la forma del navicular

22. El navicular tiene una forma oval en sección transversal. Las ramas pequeñas de las arterias tibiales y pedios dorsal posterior comprenden el suministro de sangre del escafoides . Las áreas medial y lateral son más o menos bien suministrado mientras que la sección central tiene el suministro de sangre más marginales

23. Coloque el tornillo del Schanz en la base del cuello del astragalo

24. Fracturas del Cuboides

25. Fracturas de Cuneas

26. Luxofractura de Lisfranc La articulacion tarsometatarsiana lleva el nombre de Jacques lisfranc . En la caida de caballos, el pie quedaba atrapado en el estribo que producia un movimiento violento de flexión y pronación / supinación que ocacionaba la luxofractura , acompañada por lesiones de las partes blandas, inmediatas o tardias .

27. Epidemiología Lesiones relativamente infrecuentes: 0,2% de todas las fracturas y luxaciones Alta incidencia de errores dx 20% son mal dx especialmente en ptes politraumatizados

28. Mecanismo de lesión La articulación esta formada por artrodias , de escaso movimiento, especialmente en el segundo y tercer metatarsiano, aumentando hacia los marginales (1°, 4° y 5°) Se requiere una fuerza considerable para desplazar los elementos de esta articulación. La fracturaluxacion mas severa – pronacion forzada del antepie

29. Se destacan la luxación: Lateral, por pronación del antepie Medial del 1° rayo, por supinación del antepie Total, si se fx el 2° MTT

30. Los desplazamientos pueden ser hacia dorsal o plantar, según el punto exacto donde se aplican las fuerzas

31. Clínica - INFLAMACIÓN : El pie muy muy inflamado. Generalmente más dorsal, Sd Compartimental . - DOLOR: Desproporcionado para la lesión (puede provocar vómito o desmayo) que aumenta a la palpación de la articulación TMT.  - INESTABILIDAD : Si se provoca (Al paciente le duele!) - EQUÍMOSIS plantar: Muy frecuente

32. Sd compartimental

33. Diagnóstico Esta lesión en muchas ocasiones pasa desapercibida. Ha que sospecharla para diagnosticarla .  - HISTORIA y CLÍNICA : Concuerda el mecanismo y la clínica es compatible.  - RADIOLOGÍA :         - Rx AP         - Rx LATERAL         - Rx OBLICUA  (30º)         - Rx de ESTRÉS : Cuando las anteriores no dejan claro el diagnóstico es una opción. Forzando la luxación y la reducción.         - TAC : Cuando con las anteriores aún tenemos dudas         - RMN : Confirma el diagnóstico y permite evaluar lesión de partes blandas.

34. paralelismo

35. paralelismo

36. Angulos de la oblicuidad de la articulación cuneo MTT

37. Angulos de la oblicuidad de la articulación cuneo MTT

38. Lesiones ocultas Antecedente traumático de mediana energía Clínica sugestiva de lesión importante - Dolor y tumefacción en mediopié - Sg de equimosis plantar

39. Pedir dx , comparativas, con stress de la articulación mediotarsiana

40. Clasificación De Hardcastle De Myerson De equipo pierna tobillo y pie (EPTP Bs As)

41. Clasif de Hardcastle (anatómica) No propone tto para cada tipo No hace referencia a las lesiones ocultas No permite realizar pronostico

42. Clasificación de Myerson

43. Tratamiento

44. Postoperatorio Tipo 1B: 2 semanas de valva. FKT. Carga 20% a los 15 dias , carga parcial (50%) a la 4° sem . Y carga completa 8° semana Tipo 2A: idem anterior Tipo 2B: yeso por 6 semanas sin carga walker boot 6 semanas mas con carga

45. Retiro tornillos de posición en los tipos 1B y 2ª a los 4 meses post- op ( osteolisis ) (mejora sintomatología y evita la rotura de los mismos )

46. Gracias…