Fratura de Órbita e Anatomia

Apresentação sobre Anatomia e Fraturas de Órbita
Dr. Brunno Rosique
Cirurgião Plástico

1. CIRURGIA PLÁSTICA
Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da
Santa Casa de Misericórdia
de São José do Rio Preto

2. Anatomia e Fratura de Órbita
Dr. Brunno Rosique Lara

3. Anatomia
•A órbita é composta de 7
ossos :
•Osso Esfenóide ( Asa
maior e menor)
Osso Frontal
Osso Etmoidal
•Osso Lacrimal
Osso Palatino
Osso Maxilar
Osso Zigomático

5. Osso Frontal
•Na margem supra -orbital existe uma incisura ou forame
supra-orbitalpara a passagem do nervo e vasos supra-
orbitários
•Trigêmio > Oftálmico > Frontal > Supra-Orbitárioe
Supratroclear( Menor e medial)
•Supratroclearinerva :
a conjuntiva ,pálpebra
superior e fronte
•Supra-Orbitalinerva:
pálpebra superior ,
fronte até couro
cabeludo ,septo frontal
e pericrânio

8. Osso Esfenóide
•O osso esfenóide é considerado “chave”para a formação
da base do crânio.
•O corpo é ocupado pelo ar do seio esfenoidal enquanto
os três processos vão constituir a porção lateral da órbita,
a porção anterior da superfície temporal, o teto da fossa
infratemporal e finalmente a superfície anterior da fossa
craniana média.

10. Osso Etmóide
–A região olfatória da cavidade nasal encontra-se inervada
por feixes do n. olfatório que perfuram a lâmina crivosa do
osso etmóide e podem ser alvo de lesões nos traumatismos
a este nível.

12. Osso Lacrimal
–Da mesma forma, os traumatismos cominutivos da parede
medial da órbita podem comprometer o saco lacrimal e a
melhor drenagem de todo o sistema.
–É o menor e mais frágil osso da face, único totalmente
orbital

15. Osso Maxilar
•As maxilas são responsáveis pela dimensão vertical do
terço médio da face e são constituídas de um corpo e
quatro processos, formando as paredes laterais da
cavidade nasal e a maior parte do assoalho da órbita.
•A face anterior apresenta o forame infra-orbital que dá
passagem à artéria e nervo infra-orbitais, cerca de 1 cm
abaixo do rebordo orbitário inferior.
•Os processos da maxila são o zigomático, frontal,
palatino e o alveolar.

16. Osso Maxilar
•Trigêmio > Maxilar ( S.)-F. Redondo> Infra-
Orbitário –Fissura orbitária inferior e sai pelo
Forame infra-orbitário> Ramos: palpebral,nasal e
labial

17. Parede nasal lateral. Seta vermelha -Forame esfenopalatino, 1 -Osso
palatino, 2 -Lâmina medial do processo pterigóide, 3 -Seio
esfenóide, 4 -Concha nasal superior, 5 -Concha nasal média
(recortada para expor o meato médio), 6 -Agger nasi, 7 -Osso
lacrimal, 8 -Processo uncinado, 9 -Bula etmoidal, 10 -Osso maxilar,
11 -Concha nasal inferior (recortada para expor o meato inferior), 12
-Fossa cerebral anterior.
Osso Palatino
•Forma a parte posterior do
palato duro, parte do soalho
e parede lateral da cavidade
nasal e o soalho da órbita.
•
É formado por uma parte
vertical e uma horizontal e
apresenta 3 processos:
piramidal, orbital e
esfenoidal.

18. Osso Palatino
Processos
* Processo Piramidal-articula-
se com a maxila
* Processo Orbital-articula-se
com a maxila, esfenóide,
etmóide. Forma parte do soalho
da órbita
* Processo Esfenoidal-articula-
se com o osso esfenóide

20. Osso Zigomático
–O osso zigomático repousa sobre a maxila e contribui
para formar a parede lateral e assoalho da órbita, além
de projetar a face no sentido antero-posterior.
–O arco zigomático é formado pela união do processo
temporal do zigomático com o processo zigomático do
temporal, delimitando a fossa temporal e sustentando a
projeção lateral da face.

22. –As órbitas são cavidades
constituídas por sete
ossos que se articulam
em 4 paredes:
–Lateral (A-Zigomático
B-Esfenóide e C-
Frontal);
–Medial (D-Maxilar
superior ,E-Lacrimal,
F-Etmóide e
B-Esfenóide);
–Superior ou Teto (C-
Frontal e B-Esfenóide) e
–Inferior ou Soalho (A-
Zigomático, D-Maxilar
superior e
E-Palatino).

23. Órbita Óssea
•A cavidade orbital tem uma
forma piriforme com base
anterior
•O nervo infra-orbitário vem da
fissura orbitária inferior
atravessa o assoalho da órbita
e sai pelo forame infra-
orbitário
•O osso esfenóide é
considerado o osso essencial
porque todas estruturas
neurovasculares passam por
ele

24. OCanal Óptico( 10mm)situa-se
no ápice, e dá passagem ao
Nervo Óptico (II) e à Artéria
Óftálmica (A).
No ângulo súpero-externo acha-
se a Fissura Orbital
Superior(B)22mm, por vezes
denominada de fenda esfenoidal,
que comunica a órbita com a
fossa craniana média e dá
passagem à maioria dos
elementos vásculo-nervosos
orbitais (Oculomotor III,
Troclear IV, Ramo oftálmico
do Trigêmio V e AbducenteVI,
a raiz simpática do gânglio
ciliar e as veias oftámicas).

25. No ângulo ínfero-externo
encontra-se a fissura orbital
inferior(c), ou fenda
esfeno-palatina, que
conecta a órbita às fossas
infratemporal e
pterigopalatina. Por ela
passam os nervos
infraorbital e zigomático
(ramos do nervo
maxilar), a artéria
infraorbital e a veia
oftálmica inferior,que no
seu trajeto dá um ramo para
o plexo pterigóide.

26. Canal Óptico
•Canal òptico :4-10mm
Nervo óptico e Artéria
oftálmica
•Fraturas com edema
predispõe á compressão
vascular do nervo no canal

27. Fissura Orbitária Superior
•Fissura de 22mm
•Separa a Asa maior
e menor do
Esfenóide
•Passa entre o
Forame Óptico e o
Redondo
•Contém:
OculomotorIII
TroclearIV
Ramo Olftálmico
do Trigêmio V
Abducente VI

28. Nervo Oculomotor
Clique duas vezes para
adicionar figuras
•O nervo oculomotorou motor
ocular comum(III)
•É responsável pela maioria da
movimentação ocular
extrínseca.
•Controla a movimentação dos
músculosreto medial, reto
superior, reto inferior,
elevador da pálpebra
superior e oblíquo inferior.
•O III par de nervos cranianos é
responsável também pela
inervação dos músculos
intrínsecos do bulbo ocular.

29. Nervo Troclear
•O nervo troclearou
patético(IV)
•Sendo responsável pela
inervação de músculos
chamados íntrínsecos do olho,
como o músculo esfincter da
íris(que fecha a pupila) e o
músculo ciliar(que controla a
forma da lente).
•Controla também o M.Oblíquo
Superior

30. Nervo Abducente
•O nervo abducenteou
motor ocular externo(VI)
•Tem função motora,
permitindo a lateralização do
globo ocular. Associado aos
nervos oculomotore troclear
permite a movimentação
completa do globo ocular.
Ação do músculo reto lateral –Abdução.

31. Paralisia
Paralisia do músculo Oblíquo Superior
•NCIII: Ptose,pupila dilatada, não
reativa,aduzida e abaixada
•NCVII(Facial): Não pisca
•Síndrome de Horner: Interrupção do
tronco simpático cervical (Ptose,
Miose,enoftalmia)
•A síndrome de Tolosa Hunt (STH) é
doença de ocorrência rara, de
etiopatogenia desconhecida, que se
expressa clinicamente por dor
orbitária unilateral associada a
paralisia de um ou mais nervos
oculomotores, que regride
espontaneamente e pode recorrer ao
longo do tempo.

32. Síndrome da Fissura Orbitária
Superior
•A síndrome da fissura orbitária superior ou na
síndrome do ápice orbitário é resultante da compressão
de estruturas que passam nessa região, resultando na
paralisia dos pares cranianos III, IV e VI.
O globo torna-se imóvel, as pupilas dilatadas e não
reagentes à luz, ptose, hipoestesia palpebral, córnea,
conjuntiva e proptose de globo
•Síndrome do àpice superior: SFOS+ Cegueira

33. •Permite a passagem da:
divisão Maxilar do
Trigêmio , Artéria
infra-orbitària ,
Ramos do Gânglio
Esfenopalatino e Ramos
da Veia Oftálmica
Inferior
Fissura Orbitária Inferior

34. Artéria Oftálmica
•A vascularização arterial da
órbita é praticamente toda
dependente da Artéria
Oftálmica, ramo da
Carótida Interna.
•Na órbita, a artéria oftálmica
dá origem a ramos anexiais
(lacrimal, palpebrais
superior e inferior, etmoidais
anterior e posterior,
musculares) e sensoriais
(central da retina, ramos
piais, ciliares longas e curtas
posteriores)

35. Nervo Infra-orbitário

36. Cápsula de Tenon
•É uma fáscia que subdivide o globo ocular em
anterior e posterior

37. Fraturas da Órbita
•A órbita é uma estrutura esquelética piramidal composta
de sete ossos, cuja importância está ligada ao fato da
sua íntima relação com estruturas nobres como o
sistema nervoso central, nariz, seios paranasais, além
de ser a estrutura que oferece suporte e propicia a
função ocular.
•Estudos têm demonstrado que fraturas
do terço médio da face levam a injúrias
oculares severas, sendo que as fraturas
do assoalho orbital estão associadas
a uma prevalência de 40% das
complicações oftalmológicas.

38. Epidemiologia
•Correspondem a 10% das Fraturas
faciais
•EUA : 31000 traumas de órbita por
ano devido prática de esportes
•Segundo HAUSER (1992), 1/3 dos
traumas oculares estão
intimamente relacionados com as
fraturas do complexo zigomático-
maxilar, sendo que os demais
estão associados ‘as fraturas
naso-orbito-etmoidal, fraturas do
tipo LeFort II e III.

39. Epidemiologia
•De um modo geral, nas três últimas décadas, os
acidentes motociclísticos juntamente com os
automobilísticos,surgem como responsáveis por
cerca de 64% dos casos estudados por HAUG et
al., 1994, havendo uma maior predileção pelo sexo
masculino.
•A fratura mais comum: Complexo Zigomáticorbitário

40. Fisiopatologia
•Transmissão da energia recebida
pelas paredes orbitárias
•Fratura nas porções mais
delgadas (medial, assoalho) -
Blow Out
•Blow Out : Fratura do assoalho e
parede medial na ausência de
fratura de rebordo orbitário ,é
causado por trauma diretos no
globo ocular ( Médio Impacto)
•Fratura de Rebordos : Maior
Gravidade
•Blow -In : Redução volumétrica
da órbita : proptose

41. Exame Clínico
•Alguns traumas oftalmológicos podem ser
facilmente diagnosticados, entretanto existe
uma grande quantidade de alterações que
passam despercebidas, podendo acarretar em
complicações sociais e médico-legais.
•Assim o exame ocular é obrigatório para
qualquer paciente que apresentar trauma de
terço médio da face.

42. Exame Clínico
•Clinica : Edema , Equimose periorbital, Sangramentos
conjuntivais, Enfisema subcutâneo e Ferimentos corto
contusos
•* Assoalho : Enoftalmo (caracterizado pela diferença nos
ápices de ambas as córneas), diplopia, encurtamento da
pálpebra inferior

43. Exames Complementares
•Raio x ( Waters ,Hirtz,AP) e Tomografia
Computadorizada

44. ● Fratura “Blow-Out”
●Converse e Smith –1957
●Fratura do assoalho orbitário
sem acometimento das
margens, causada por um
aumento da pressão intra-
orbitária por ação direta de um
objeto rombo( Soco, Bola)
●Puras: Bordas intactas
●Adulteradas: Associadas a
fratura de ossos faciais
adjacentes

45. Fratura Blow-Out
●Há escape da gordura orbital para dentro
da cavidade sinusal através da ruptura do
assoalho e lâmina orbital do etmóide,
diminuindo a pressão e evitando a ruptura
do globo ocular.
•Indicações de cirurgia:
•1-limitação da força de rotação do globo
ocular;
•2-evidência radiológica;
•3-enoftalmo.

46. Tratamento
•Acesso : Transconjuntival ( não secciona o septo)
Infraciliar( mais ectrópio e esclero-show) ,
Infrapalpebral, infraorbital
•Redução do conteúdo
herniado
•Restauração da arquitetura
orbitária

47. ● Fraturas da Parede Medial
●Ocorrem usualmente em conjunto a uma fratura do assoalho
da órbita ou fratura naso-orbital.
•Os principais sintomas são enoftalmo, diplopia horizontal
com restrição da abdução, e piora da enoftalmia durante a
abdução.
•A associação com fraturas do assoalho da órbita chegam a
50% dos casos.

48. Fraturas da Parede Medial
•O tratamento depende dos achados clínicos e radiológicos.
•Quando há indicação cirúrgica realiza-se a exposição da
parede medial da órbita e a liberação do músculo reto
medial, quando este se encontra preso na fratura, e
dependendo da severidade da lesão enxerto ósseo primário.

49. ●Fraturas da Parede Lateral
●A parede lateral é constituída por uma porção anterior
formada pela forte rima frontozigomática e uma posterior
formada pelo processo orbital da asa maior do esfenóide.
•As fraturas nessa área estão freqüentemente associadas a
traumatismos severos da área zigomática, com disjunção
frontozigomática e deslocamento para baixo da porção lateral
do assoalho da órbita.
•O canto lateral é desviado inferiormente, com ectrópio da
pálpebra inferior.
•Nesses casos, o globo ocular sofre lesões variáveis, e perda
da visão não é infrequente.

50. Tratamento
•Acesso : Canto lateral do supercílio

51. ●Fraturas do Teto da Órbita
●LaGrange (1918), em sua
monografia, mostrou que a fina
porção medial do teto da órbita
sofre fratura e deslocamento em
sua parte posterior na região da
fissura orbital superior e forâme
óptico.
•Fraturas nessa localização podem
causar a síndrome da fissura
orbitária superior:Ptose
palpebral;Proptose do globo e
Paralisia dos músculos
extraoculares;Anestesia do
território da primeira divisão do
NC V;

52. Fraturas do Teto da Órbita
●As fraturas do teto
da órbita usualmente
ocorrem em conjunto
com as fraturas do
osso frontal e da
rima superior.
Nesses casos a
tróclea pode estar
deslocada ocorrendo
diplopia.

53. Tratamento
●Acesso cirúrgico : Coronal, ou supercílos ( risco de
lesão dos nervos supra-orbiário e supratroclear

54. ● Fraturas Interorbitárias
●As fraturas do complexo frontonasoetmoidal são as que
ocorrem na região entre as órbitas, caracterizando-se pela
fragmentação, com afundamento da região.
●As fraturas da lâmina perpendicular do etmóide e de
células etmoidais geralmente são cominutivas, pela
fragilidade das laminas ósseas, causam deslocamento
posterior do esqueleto ósteo-cartilaginoso do nariz
deixando deformidades severas nessa região, se não forem
tratadas adequadamente.

55. Fratura Interorbital
•Conteúdo da região
interorbitaria:
•-osso etmóide, lâmina
perpendicular e células
etmoidais;
•-cornetos médio e superior;
•-osso e septo nasal;
•-glabela e seio frontal;
•-ossos lacrimais;
•-processo frontal da maxila;
•-aparelhos lacrimais.

56. • Fratura interorbitária
•Clínica:
•Telecanto: deslocamento
lateral do ligamento medial
palpebral;
●Dacriocistite: lesão do
canal lacrimal entre o saco
lacrimal e sua entrada na
fossa nasal, levando a
infecções de repetição.

57. Fraturas interorbitárias
●Nariz em Sela: fragmentação e afundamento da
região nasal;
●Hematoma, edema, epistaxe;
●Liquorréia (fita de glicosúria -presença de glicose
na secreção nasal);
●Perda de olfato e gustação;
●Envolvimento do globo ocular (até perda da visão).

58. Classificação
•As fraturas NOE podem ser classificadas em 3
categorias dependendo da sua extensão e
grau de comprometimento dos tecidos:
•Tipo I: É a mais simples das fraturas do tipo
NOE onde há somente o envolvimento da
porção medial do rebordo orbitário, estando
preservada a inserção do ligamento.
•Ela poderá ser uni ou bilateral e neste caso, o
tratamento consiste na estabilização desse
complexo em bloco através de placas e
parafusos.

59. Classificação
•Tipo II: Pode acometer também um ou ambos
os lados, diferenciando-se da situação
anterior, pelo aumento de cominução entre os
segmentos.
•Nesta situação mais freqüentemente, o
ligamento cantal permanece ainda inserido ao
tecido ósseo e o tratamento passará pela
reposição anatômica seguida de fixação de
todos os seguimentos fraturados, havendo
uma especial atenção para a manipulação do
fragmento que contém o ligamento cantal.

60. Classificação
Tipo III:
Incluem fraturas que têm um fragmento central que
contém está o ligamento cantal medial.
Embora rara, a avulsão deste ligamento poderá
ocorrer, e nesta situação haverá a necessidade
fixação destes fragmentos muitas vezes com fio
transnasal para que se obtenha a adequada
estabilidadedo ligamento, além da reconstrução
óssea das áreas adjacentes.

61. Tratamento
•Recostrução óssea
•Redução das fraturas,
•Uso de enxertos de
cartilagem ou osso
•Uso de materiais
aloplásticos ( medpor)
•Incisão de Caldwell -
Luc e drenagem do seio
maxila

62. Exames Complementares
•Diagnóstico Radiológico:realizado através das
radiografias e Tomografia Computadorizada
(Padrão -ouro) .

63. Tomografia Computadorizada
•Herniação de Conteúdo Orbitário
•Pneumocrânio

64. • Tratamento:
•Inicia-se o tratamento após a regressão do edema. De
preferência, em torno do 7º dia de pós-trauma.
•A correção deve ser feita sob visão direta.
•Objetivos do tratamento:
●Unir fragmentos maiores;
●Reduzir o deslocamento posterior da região
frontonasoetmoidal.
●A correção do telecanto traumático é feita com fios de aço
–os ligamentos palpebrais são posicionados na parede
nasal medial, com transfixação com fios de aço através da
crista nasal anterior, e pontos captonados sobre a pele.
●Fixação com miniplacas ou fios de aço

65. Complicações
•Mais frequentes são : Diplopia e enoftalmo

66. ● Fraturas do Zigoma
●O osso zigomático forma a
eminência malar, também forma a
porção lateral da órbita e a maior
porção da órbita inferior.
●Articula superiormente com o
processo angular externo do osso
frontal, medialmente na órbita com
a maxila, posteriormente com o
osso temporal (arco) e na órbita
lateral com a asa maior do
esfenóide.
●É fortemente aderido a maxila e
ao osso frontal, ao contrário sua
ligação com o esfenóide e arco
zigomático é fina e fraca.

67. Clínica
•Edema Periorbitário
•Deformidade
•Hemorragia Subconjuntival inferior
•Enoftalmia
•Distopia Ocular ( desnível dos globos oculares)
•Hemorragia Nasal
•Anestesia Regional
•Incapacidade de movimentação do Globo Ocular
•Dificuldade de abrir a boca

68. Exames Complementares
•Tomografia Computadorizada (Padrão Ouro)
•Raio x : Waters , Hirtz
•Velamento do seio maxilar
•Traço de Fratura

69. ●Classificação (Knight & North –1961)
●Grupo I:Não há
deslocamento significante;
fratura visível no RX, mas os
fragmentos estão alinhados
(6%);
•Grupo II: Fraturas do arco;
sem envolvimento da órbita
(10%)
•Grupo III: Fraturas do corpo
sem rotação; deslocamento
para dentro ou para fora,
porém sem rotação (33%)

70. Classificação
●Grupo IV:Fratura do
corpo com rotação
medial (11%)
•Grupo V:Rotação
lateral (22%)
•Grupo VI: Incluem
todos os casos em que
uma fratura adicional
atravessa o fragmento
principal (18%)

71. ● Tratamento
●Dingman (1954) sugere que
qualquer fratura do zigoma
com desvio significante deve
ser tratada com exposição
das áreas, redução e fixação
direta com fio metálico.
•Redução Através do Seio
Maxilar–Lothrop (1906)
empregou uma antrostomia
maxilar para acessar a
fratura zigomática

72. AcessoIntraoral–Keen(1909)

73. ● Acesso Temporal
●Gillies, Kilner e Stone (1927)
essa abordagem era útil e
eficiente, especialmente nos
casos de fratura em galho verde
sem deslocamento ao nível da
sutura zigomáticofrontal.

74. Tratamento
●Método de Suspensão –Kazanjian (1933) utilizado em
fraturas que, após a redução tornavam a se deslocar.
•Fixação com Pinos –Brown, Fryer e McDowell (1949)
divulgaram uma essa técnica utilizando um ou mais
pinos metálicos (fio de Kirschner) para fixação. Em
1965 Lange aperfeiçoou a técnica. Diversas
complicações foram observadas com emprego deste
método.

75. ●Acesso de Dingman (1964)
●Incisão lateral no
supercílio e outra na
pálpebra inferior
com exposição das
linhas de suturas,
zigomáticofrontal e
zigomáticomaxilar.
Fixação dos
fragmentos com fios
metálicos

76. •Tamponamento do Seio
Maxilar
•Utiliza-se via de acesso intra-oral (Caldwell-Luc)
•Deve ser realizado, somente, após visualização
direta do assoalho da órbita.
•O tampão é retirado após uma a três semanas.

77. ●Complicações Precoces:
Sangramento dentro do seio maxilar;
Infecção (raro);
Exacerbação de sinusite crônica preexistente;
Cegueira

78. ●Complicações Tardias:
Má união;
Diplopia;
Anestesia ou hipoestesia persistente do nervo infra-orbital;
Sinusite crônica;
Não união;
Anquilose do processo coronóide.

79. ``O órgão pelo qual compreendi o mundo é o olho.``
GOETHE(1749-1832)