GPC HPB.pptx

Diagnostico y tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior asociado a crecimiento prostático

1. Diagnóstico y Tratamiento de los SINTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR ASOCIADOS A CRECIMIENTO PROSTATICO EXPOSITORES: - SANDOVAL HARO AXEL ALFONSO Guía de Practica Clínica Evidencias y Recomendaciones GPC-IMSS- 176-18

2. Definición Detección microscópica de la hiperplasia (proliferación del estroma y epitelio). Crecimiento de la próstata detectado por el examen rectal digital o USG. Grupo de síntomas asociados con HP y definidos con el término STUI. Test DHT 5-a-reductasa Obstrucción del flujo por aumento del tono y presión del músculo liso de la uretra, estroma y cuello de la vejiga, mediados por a-1-adrenoreceptores.

3. Epidemiología Aproximadamente el 61% de la población en México reporta STUI. A partir de los 55 años el 25% sufre síntomas obstructivos y a los 75 años el 50% refiere disminución de la fuerza y el calibre del chorro urinario. En México HPB es el tumor benigno más frecuente en hombres >50 años. 1era causa De consulta en Urología 2da causa De intervención qx La prevalencia Aumenta de forma lineal con la edad.

4. Introducción Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) representan uno de los problemas más importantes en hombres mayores de 40 años. El término histológico empleado de hiperplasia prostática benigna involucra el crecimiento prostático en un punto donde el flujo urinario es obstruido causando obstrucción vesical, y resultando en STUI.

5. Factores de riesgo 01 Edad Hombres >40 años. 02 Genética 50% de px intervenidos <60 años tenían AHF. Patrón autosómico dominante. 03 Hormonas esteroides sexuales DHT aumentada y sus metabolitos, 3 veces más riesgo. 04 Factores modificables Mismo FR para enfermedad CV. Obesidad incrementa el riesgo. 05 Inflamación Incremento en los niveles séricos de proteína C se ha demostrado que tiene una asociación con STUI en pacientes con HPB.

6. Datos del IMSS En el 2005 se otorgaron 73,862 consultas a nivel nacional por este motivo; 1.6% en menores de 44 años, 16.7% de 45-59 años y 81.5% en >60 años. En el año 2016 se diagnosticaron 60, 084 casos nuevos. Justificación ENSANUT 35 % de los hombres mayores de 60 años refirieron tener un dx médico previo de crecimiento prostático. Y en 2014, 40,000 casos nuevos en diferentes instituciones de salud. Dx diferencial Hiperactividad del detrusor , estenosis uretral, prostatitis, infección urinaria, entre otras. El contar con un documento que oriente al clínico para la atención de éstos pacientes en los primeros niveles de atención tendrá como beneficio, adelantar pasos importantes en el diagnóstico y tratamiento de éstos pacientes y a su vez no retrasar acciones que se puedan implementar desde el primer contacto.

7. Objetivos Identificar qué factores de riesgo se encuentran asociados al crecimiento prostático. • Definir los síntomas asociados a crecimiento prostático que nos orienten a realizar un diagnóstico preciso. • Establecer los datos clínicos a considerar dentro de la exploración física que deben buscarse intencionalmente. • Enunciar los estudios de laboratorio y gabinete más útiles. • Identificar los criterios de referencia a segundo nivel. • Mencionar las indicaciones para iniciar tratamiento. • Enunciar los fármacos con el mejor perfil de eficacia y seguridad. • Identificar las mejores opciones de tratamiento quirúrgico.

8. Prevención Obesidad Aumenta 10% el riesgo, raza negra y origen hispano. Dieta baja en grasas y P roteínas de origen animal disminuyen el riesgo. Evitar ingesta de líquidos antes de acostarse, disminuir consumo de bebidas diuréticas. Diuréticos , anticolinérgicos, antidepresivos y descongestionantes pueden exacerbar síntomas.

9. Evaluación Inicial Examinar pene para descartar otras causas de STUI como fimosis, estenosis del meato u otras lesiones anormales. Además se debe revisar la región suprapúbica para detectar signos de distensión vesical. Se debe realizar el examen rectal digital a todo aquel paciente con STUI.

10. IPSS (International Prostate Symptoms Score

11. Dx: síntomas secundarios a: Obstrucción ↓ grosor y fuerza del chorro, pujo, goteo, tenesmo o retención aguda. Disminución de almacenamiento Nicturia , urgencia e incontinencia de urgencia y por rebosamiento La HC determina si: Son causa de otras condiciones médicas (DM, IVU, prostatitis, diuréticos, etc ). Labs y Gabinete Glicemia, Creatinina, USG vesical y prostático (más preciso que el examen rectal). IPSS

12. Dx: síntomas secundarios a: Todo px en protocolo USG vesical y prostático con medición de orina residual. USG renal si: ↑ Creat , antec . De litiasis, IVU de repetición, micro/macro hematuria, incontinencia. Relación directa de APE y vol. P. *** Px con HPB no tienen mayor riesgo de Ca de Próstata. Valores altos de APE Se relacionan con Ca de Próstata.

13. Diagnóstico EGO Descartar otras patologías. (Nitritos, hematuria, leucos, proteínas) Médicos de primer contacto Realizar IPSS y APE en px con STUI. VPP oscilando entre 72.5% a 74.2% Creat . sérica Para descartar un proceso obstructivo que genere insuficiencia renal (Sólo si se sospecha daño renal). APE En STUI sugestivos de obstrucción. 1.4 ng /ml en hombres de 50-59 años 1.5 ng /ml en hombres de 60-69 años 1.7 ng /ml en hombres de 70-79 años Medición de vol. Urinario postmisccional 50 ml tenía un valor predictivo positivo de 63% y un valor predictivo negativo de 52% para predecir obstrucción de salida vesical. Flujometría Qmax (flujo máximo) de <10 ml/ seg tenía un VPP de 70% para obstrucción de salida vesical.

14. Vigilancia expectante Síntomas leves Pacientes con STUI leves consejería en relación al estilo de vida previo o al mismo tiempo que el tratamiento. Se sugiere vigilancia expectante (activa)a los pacientes con STUI leves secundarios a HPB (AUA-SI score 8) y pacientes con síntomas moderados a severos (AUA-SI score > 8) soportables Tx no farmacológico en GPC de HPB, además de la reducción de ingesta de líquidos por la tarde noche y no cafeína ni alcohol.

15. Tratamiento α - Bloq Tamsulosina . STUI moderados a severos como primera línea de tratamiento por su rápido inicio de acción. No reducen tamaño de Próstata. Relajan musc . Liso. I-5 α R Finasteride y Dutasteride . STUI moderados a severos y con un crecimiento prostático >40 ml y APE (>1.4 – 1.6 ng /ml). ↓DHT a nivel prostático ( reducen tamaño y aparición de CaP ) Antag de receptores muscarínicos Tolterodina . STUI con síntomas predominantes de almacenamiento vesical. I-5FDE Tadalafil . STUI de moderado a severos (almacenamiento y vaciamiento) con o sin disfunción eréctil. reduce el IPSS en 22 a 37%, y se puede ver mejoría dentro de una semana del inicio de tratamiento.

16. Tratamiento Mirabegron . STUI moderados a severos que tiene predominio de síntomas de almacenamiento vesical. Un bloqueador alfa 1 y un inhibidor de la 5 alfa reductasa a todos a px con STUI de moderados a severos problemáticos, con crecimiento prostático y con reducción del porcentaje de flujo urinario máximo. No se sugiere utilizar Serenoa repens en el tratamiento de los STUI asociados a crecimiento prostático hasta no contar con una mayor cantidad de evidencia de elevada calidad . Desmopresina para el tratamiento de la poliuria nocturna y de la nocturia . Fitoterapia Análogos de Vasopresina Agonistas β -3 Tx combinado

17. Tratamiento Quirúrgico Tx de elección para pacientes con volúmenes prostáticos de 30-80 ml que ameriten manejo quirúrgico. ***No reseca tejido susceptible a Ca* RTUP Deben evaluarse anualmente con TR y APE. La incisión transuretral de próstata es el tx qx de elección en próstatas con vol. <30ml, sin lóbulo medio , y STUI de moderados a severos secundarios a crecimiento prostático Se recomienda prostatectomía abierta en ausencia de equipo endourólogico y laser de holmio para el tratamiento quirúrgico de hombres con próstatas>80ml. Con antecedentes de litiasis vesical y que ameriten resección diverticular .

18. Referencia y Contrarreferencia Si el paciente no mejora o si las complicaciones que desarrolla requieren intervención quirúrgica TR sospechoso, APE>4ng/dl, litiasis vesical, divertículos, uropatía obstructiva, orina residual >150cc, RAO, IPSS>20, edad<50ª, Creat >1.5 Cuando requiera procedimientos específicos de diagnóstico. Envío a 3er nivel solo en caso de no contar con un hospital de 2do nivel con UCI. Contrarreferencia : buena evolución PO y sin evidencia de malignidad y px candidatos a tx médico o vigilancia.

19. Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad Incapacidad por 28 días a px sometidos a RTUP. PO de prostatectomía abierta 28 días.

20. NOTA MEDICA DE PRIMER NIVEL RESUMEN CLINICO : MASCULINO DE 60 AÑOS DE EDAD, ACUDE A CONSULTA SUBSECUENTE. ES PREDIABETICO EN CONTROL CON METFORMINA .5 X1, ACUDIÓ A UROLOGIA POR LA HPO, VALORADO EL 07/06/2019 EN TRATAMIENTO CON TAMSULOSINA 1X1. GONARTROSIS BILATERAL DE PREDOMINIO DERECHO. FUE VALORADO EN TYO EL 23/10/2019, LE INICIARON TRATAMIENTO CON CELECOXIB. SE REFIERE ESTABLE, NO RAO. EXPLORACION FISICA: CONC. TRANQ, COOP. BUEN ESTADO GRAL. CARDIORRESP CON PRECORDIO RITMICO. AREA PULMONAR LIMPIO. ABDOMEN CON HERNIA UMBILICAL REDUCTIBLE. GU. SIN ALT. EXT. INTEGRAS. CON CREPITOS DE APERTURA FECHA Y HORA TALLA PESO GLUCOSA TEMPERATURA TA FC FR VIERNES, 02/07/21 1.68 Mt 86 Kg 106 mg 36.6´c 120/70mmHg 76 lpm 20 RPM

21. NOTA MEDICA DE SEGUNDO NIVEL RESUMEN CLINICO : UROLOGIA 02:50.PM MASCULINO DE 60 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICO DE HPB EN MANEJO CON TAMSULOSINA. REFIERE BUENA MECANICA MICCIONAL. APE: 2.04 NG/ML CONTINUARE SEGUIMIENTO ANUAL CON APE. FAVOR DE CONTINUAR SURTIENDO TAMSULOSINA 0.4MG CADA 24 HR DE FORMA INDEFINIDA POR MEDICO FAMILIAR. EXPLORACION FISICA: HORA: 02:50 PM OK. FECHA Y HORA TALLA PESO GLUCOSA TEMPERATURA TA FC FR MIERCOLES10/03/21 1.74 Mt 70 Kg mg 36.5´c 110/70mmHg 77 lpm 18 RPM

22. Preguntas En hombres adultos > 40 años de edad ¿Existen factores de riesgo asociados al desarrollo de hiperplasia prostática benigna? 2. En hombres adultos > 40 años de edad ¿Qué síntomas del tracto urinario inferior resultan de utilidad para realizar el diagnóstico de crecimiento prostático? 3. ¿Qué estudios de laboratorio y gabinete muestran la mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de crecimiento prostático en pacientes > de 40 años con STUI? 4. ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel de atención para hombres adultos con STUI asociados a crecimiento prostático? 5. ¿Qué medicamentos son los más eficaces y con el mejor perfil de seguridad en el tratamiento de STUI asociados a crecimiento prostático? R: si, edad, obesidad, genética, hormonal R: ↓ grosor y fuerza del chorro, pujo, goteo, tenesmo o retención aguda. R: ego, us , flujometria R: paciente que no mejora con tratamiento o requiere intervención quirúrgica R: Un bloqueador alfa 1 y un inhibidor de la 5 alfa reductasa