Guía Mexicana de Asma

Dr. Daniel Cantú Moreno
Dra. Alejandra Macías Weinmann
Sesión Académica del CRAIC

2. Guía Mexicana del Asma
Dr. Daniel Cantú Moreno
Dra. Alejandra Macías Weinmann

3. Introducción
GUIMA 2017
•El asma es la enfermedad respiratoria crónica más
frecuente en el mundo
•El subdiagnósticoy subtratamientoson realidades
cotidianas
•OMS –entre 235 y 300 millones de pacientes con
asma en el mundo
•México –7% de la población –8.5 millones de
mexicanos
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4. Introducción
GUIMA 2017
Deficiencias de mayor impacto en la atención de •
los pacientes con asma
Diagn• ósticoerróneo
Uso reducido de pruebas • diagnósticas
Uso habitual de medicamentos no indicados•
Pobre uso de tratamiento útil•
Herramienta de amplio y fácil acceso•
Medio de actualización y capacitación para •
promover las buenas practicas clínicas
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5. Fisiopatología del asma
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6. Fisiopatología
-
•Enfermedad heterogénea en la que coexisten
factores predisponentes y desencadenantes
•Factores predisponentes
•Participación de alelos de más de 50 genes
•Estímulos del medio ambiente
•Dieta, microbiota, productos metabólicos,
contaminantes intray extramuros
•Desarrollo de respuesta inmunológica
•Inflamación y reparación tisular
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7. Fisiopatología
-
•Factores desencadenantes
•Alérgenos
•Infecciones
•Contaminantes ambientales
•Irritantes
•Cambios de temperatura
•Ejercicio físico
•Emociones
•Causan exacerbación de los síntomas
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8. Fisiopatología
-
•Fenotipo–expresión clínica
heterogénea por la
interacción entre factores
predisponentes y
desencadenantes con
células y moléculas del
sistema inmunológico
Endotipo• –mecanismo fisiopatológico
implicado en el desarrollo de un fenotipo
específico
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9. Fisiopatología
-
Efecto•
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10. Diagnóstico
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11. Diagnóstico
-
•Ningún síntoma o signo característico es totalmente
específico
•Fases del diagnóstico
•Sospecha clínica de asma
•Demostración objetiva de obstrucción variable al
flujo de aire en la vía aérea
•Clasificación del nivel de control, riesgo a futuro,
gravedad y fenotipo de asma
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12. Diagnóstico
Sospecha de asma en escolares (>6 años),
adolescentes y adultos
Presencia de dos o mas síntomas clave•
Sibilancias• Tos
Disnea• Opresión torácica
Síntomas fluctúan en intensidad y frecuencia•
Historia familiar o personal de enfermedad alérgica •
(dermatitis atópica, rinitis alérgica, asma alérgica)
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13. Diagnóstico
Sospecha de asma en escolares (>6 años),
adolescentes y adultos
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14. Diagnóstico
Sospecha de asma en lactantes y
preescolares (< 5 años)
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15. Diagnóstico
Sospecha de asma en lactantes y
preescolares (< 5 años)
El diagnostico en este grupo de edad es mas •
complejo porque los mismos síntomas son comunes
también en infecciones respiratorias virales, además
no existen pruebas para documentar la limitación
del flujo de aire
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16. Diagnóstico
Índice predictivo de asma
•Valor predictivo positivo –77%
•Valor predictivo negativo –68%
•Especificidad -97%
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17. Diagnóstico
Pruebas que muestran obstrucción al flujo de
aire y reversibilidad
Espirometr• ía
Primera elección para demostrar obstrucción•
Relación • FEV1/FVC < 70 % en adultos menores de
50 años es diagnóstica de obstrucción
La •gravedad de la obstrucción la indica el FEV1
en relación con el valor predicho
> •70 % obstrucción leve
60•-69 % obstrucción moderada.
Resultado normal no descarta la enfermedad•
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18. Diagnóstico
Pruebas que muestran obstrucción al flujo de
aire y reversibilidad
•Reversibilidad
•Incremento del FEV1 >12 % y 200 mL(para niños,
sólo 12 %)
•15-20 minutos posteriores a la administración
de 400 μg(4 disparos) de salbutamol con
aerocámara
•6 semanas con dosis media de
corticoesteroideinhalado (o 15 días con
40mg/día de prednisona
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19. Diagnóstico
Pruebas que muestran obstrucción al flujo de
aire y reversibilidad
Medidas seriadas de PEF•
Flujo espiratorio máximo con • flujómetrocada
mañana y noche durante 2 semanas
Variabilidad del PEF >• 20% se considera positiva
Baja sensibilidad y especificidad para asma•
Mayor utilidad para el monitoreo del paciente •
con asma
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20. Diagnóstico
Pruebas que muestran obstrucción al flujo de
aire y reversibilidad
•Pruebas de reto (con ejercicio, ocupacional o
directas con metacolina)
•Se realizan en tercer nivel de atención con
insumos y personal adecuado
•Pacientes con síntomas de obstrucción de vía
aérea con pruebas en reposo normales y sin
reversibilidad en la espirometríao con síntomas
sólo después del ejercicio
•Caída del FEV1 >15% del valor basal
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21. Diagnóstico
Marcadores de inflamación eosinofílica
Eosinófilos• en sangre periférica >0.4 x 10
9
/L o >3%
Relación con la gravedad del asma • eosinofílica
Marcador para riesgo de exacerbaciones•
Fracción exhalada del óxido nítrico (• FeNO)
Marcador indirecto de inflamación • eosinofílica
Adultos no fumadores, sin uso de esteroides •
inhalados y sin infección de vías respiratorias
Rango normal <• 25 ppb(Niños <30 ppb)
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22. Clasificación inicial y
seguimiento
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23. Clasificación inicial
Control de los síntomas
•Depende de los síntomas y el uso de medicamentos
de rescate al momento de la consulta
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24. Clasificación inicial
Riesgo futuro
•Riesgo de exacerbaciones (modificables)
•Síntomas no controlados
•Uso de más de un frasco de SABA al mes
•Mal uso de esteroide inhalado
•FEV1 bajo (<60% del predicho)
•Problemas psicosociales
•Comorbilidades (Obesidad)
•Embarazo
•Tabaquismo
•Eosinofilia
•Riesgo de exacerbaciones (no modificables)
•Intubación o internamiento en terapia intensiva por asma
•>1 exacerbación grave en los últimos 12 meses
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25. Clasificación inicial
Riesgo futuro
•Riesgo de evolución a obstrucción irreversible
•Sin manejo con esteroide inhalado
•Exposiciones a humo de cigarro, agentes
ocupacionales, solventes químicos
•FEV1 inicial bajo, secreción bronquial crónica,
EPOC, eosinofilia
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26. Clasificación inicial
Riesgo futuro
•Riesgo de efectos secundarios por medicamentos
•Sistémicos
•Uso frecuente de corticoesteroidesorales
•Esteroide inhalado potente o a dosis alta
•Inhibidores del citocromo p450
•Locales
•Esteroide inhalado potente o a dosis alta
•Mala técnica de inhalación
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27. Clasificación inicial
Gravedad
•Se establece con base en el nivel de medicamentos
necesarios para mantener el control de los síntomas
•Se clasifica después de que el paciente ha recibido
manejo de mantenimiento por varios meses y se
encuentre estable
•Asma leve –buen control con Paso 1 o 2
•Asma moderada –buen control con Paso 3
•Asma grave –Necesidad de Paso 4 o 5 para control
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28. Seguimiento
-
•El ACT (AsthmaControl Test) permite evaluar el
control de los síntomas mediante un cuestionario
estandarizado con puntuación de 5 a 25
•< 15 = síntomas descontrolados
•16 a 19 = síntomas parcialmente controlados
•Flujo espiratorio máximo o FEV1
•La variación excesiva sugiere hiperreactividad
pulmonar y tratamiento subóptimo
•Diario de autocontrol
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29. Tratamiento
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30. Tratamiento
No farmacológico
Evitar tabaquismo activo y pasivo•
Evitar alérgenos • sensibilizantesasma ocupacional
Limitar contaminación • intradomiciliaria
Implementar • ntervencionesmultifacéticas
Evitar • exposición a animales en caso de alergia
Vacunación • pediátrica
Realizar ejercicio físico regular (natación), evitarlo •
con mal clima o contaminación
Evitar medidas físicas o químicas aisladas •
Evitar acupuntura, herbolaria, homeopatía, etc.•
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31. Tratamiento
Manejo farmacológico
•Paso 1
•Medicamento de rescate-primera elección
agonista β2 de acción rápida (alternativa con
bromuro de ipratropio)
•Paso 2
•Esteroide inhalado a dosis baja (depende de la
edad) (alternativa con antileucotrienopor mejor
apego)
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32. Tratamiento
Manejo farmacológico
Paso • 3
< •4 años –primera elección subir esteroide
inhalado a dosis media, considerar agregar LABA
(fuera de la indicación aprobada por
autoridades regulatorias en México) (Alternativa
agregar antileucotrieno)
> •4 años –Esteroide inhalado a dosis baja + LABA
y SABA de rescate o SMART (sólo formoterol)
(Alternativa agregar antileucotrieno o dosis
media de CEI)
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33. Tratamiento
Manejo farmacológico
•Paso 4
•< 6 años –esteroide inhalado a dosis media +
LABA(alternativa esteroide inhalado a dosis
media con antileucotrienoo esteroide inhalado
a dosis alta (vigilar efectos colaterales)
•> 6 años –esteroide inhalado a dosis media +
LABA(+ antileucotrieno)
•en adultos tiotropio
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34. Tratamiento
Manejo farmacológico
Paso • 5
•<6 años –Mantener medicamentos y subir dosis
de esteroide inhalado a dosis alta (alternativa
con inmunosupresores)
•>6 años –Mantener triple medicamento e
incrementar dosis de esteroide inhalado
(Alternativas con esteroide oral en días alternos,
inmunosupresores, broncoplastía u omalizumab)
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35. Pacientes <5 años
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36. Pacientes de 6 a 11 años
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37. Pacientes > 12años
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38. Tratamiento
Dosis
•> 12 años
•6 a 11 años
•< 5 años
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39. Tratamiento
Efectos adversos
•Vigilancia de efectos adversos en niños con
esteroide inhalado a dosis alta
•Peso y talla
•Presión arterial
•Candidiasis oral u otras infecciones
•Insuficiencia renal
•Glucemia perfil de lípidos y EGO (anual)
•Interconsulta a oftalmología
•Densidad ósea
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40. Tratamiento
Inmunoterapia con alérgenos
•Indicada en pacientes con asma alérgica cuando
se ha demostrado una sensibilización mediada por
IgEcontra aeroalérgenos
•Utilizar extractos bien caracterizados, de adecuada
potencia y estandarizados
•< 5 años –Se sugiere usar SLIT
-Se sugiere no usar SCIT
•> 5 años –Se sugiere usar SLIT
•-Se sugiere usar SCIT
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41. Tratamiento
Medicamentos biológicos
•Considerar agregar omalizumabal tratamiento del
paciente >6 años de edad con asma alérgica
grave e IgEsérica elevada
•Administrar en una institución sanitaria y mantener al
paciente bajo supervisión medica durante 2 horas
las primeras 3 aplicaciones y 30 minutos
aplicaciones subsecuentes
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42. Tratamiento
Como ajustar el tratamiento
•Una vez que el paciente estécontrolado se debe
intentar reducir el tratamiento (espirometría normal
apoya la decisión)
•En pacientes con esteroide inhalado + LABA primero
bajar dosis de esteroide hasta la dosis más baja
para utilizar dosis única nocturna
•Se recomienda reducir el esteroide inhalado más o
menos 25-50% cada 3 meses
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43. Tratamiento
Educación y plan de automanejo
•La educación del paciente es elemental para
alcanzar el control de la enfermedad
•El diario de síntomas, el cuestionario ACT y la
flujometría son parámetros útiles para que el
paciente evalúe objetivamente el control y tome
decisiones de su tratamiento
•Los planes personales de automanejo deben incluir:
•Como identificar la perdida de control
•Sugerencias de 2 o 3 acciones concretas
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44. Tratamiento
Crisis asmática en > 6 años
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45. Tratamiento
Crisis asmática en niños de 1 a 5 años
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46. Pacientes en situaciones
especiales
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47. Asma y embarazo
Generalidades
•La mayoría de las mujeres embarazadas con asma
tendrán una evolución normal
•Una tercera parte puede empeorar
•Curso similar en embarazos subsecuentes
•Asma grave y mal controlada tiene mayor riesgo de
desarrollar crisis de asma
•Segundo y tercer trimestre
•Asma mal controlada se relaciona a
complicaciones maternas y fetales
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48. Asma y embarazo
Manejo del asma en el embarazo
El manejo es el mismo que en • una mujer no
embarazada
En general, los medicamentos utilizados para el •
tratamiento del asma son seguros durante el
embarazo
El riesgo de daño al feto en el asma grave o mal •
tratada pesa más que cualquier riesgo del
tratamiento utilizado
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49. Asma y embarazo
Manejo del asma en el embarazo
•Los agonistas β2 se usan de manera normal en el
embarazo
•La budesonidaes de uso seguro durante el
embarazo
•La prednisolonaes extensamente metabolizada por
las enzimas de la placenta y sólo el 10 % alcanza al
feto
•Inmunización contra influenza en todas las
embarazadas a partir del tercer trimestre
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50. Asma en el adulto mayor
Generalidades
Asma y crisis asmática grave están entre las • 20
principales causas de morbilidad en > 65 años
Los adultos mayores interpretan la disnea como un •
“problema inherente a la edad”
El •diagnósticose realiza de la misma manera,
aunque se limita por la dificultad para la
espirometría y demostración de obstrucción
reversible por disminución de la sensibilidad de los
receptores β
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51. Asma en el adulto mayor
Problemas específicos
•Dificultad para el uso adecuado de los inhaladores
•Vigilar estrechamente las interacciones
medicamentosas
•Evitar efectos adversos de medicamentos
•Esteroides sistémicos
•Empeoran osteoporosis
•Desarrollo de catarata
•Descontrol de glucemia
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52. Asma relacionada con el trabajo
Asma ocupacional
Exposición laboral a agentes • sensibilizantes
•9-15% del asma que inicia en la edad adulta
Inmunológica y no inmunológica•
Agentes mas frecuentes•
Isocianatos• , harinas, resinas y agentes químicos
Demostrar relación con el ambiente laboral•
¿Mejoran sus síntomas en días libres o •
vacaciones?
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53. Asma relacionada con el trabajo
Asma ocupacional
•Pruebas cutáneas o IgEespecífica tienen uso
limitado
•Prueba de provocación bronquial es el estándar de
oro
•Evitar por completo la fuente de exposición
•Asma exacerbada por el trabajo
•Asma preexistente que empeora por las
condiciones laborales (humo de cigarro,
temperatura, estrés)
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54. Asma inducida por ejercicio físico
Obstrucción transitoria al flujo aéreo que se •
presenta al finalizar ejercicio físico enérgico
Tos, disnea o sibilancias durante o después del •
ejercicio
Caída del FEV• 1 >10% del valor basal a los 30 minutos
Buen calentamiento previo y enfriamiento posterior•
SABA o LTRA previo al ejercicio•
Ajustar tratamiento para control•
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55. Conclusiones
•Buena herramienta de referencia para la atención
del paciente con asma
•Difusión en los primeros niveles de atención
•Individualizar el tratamiento de acuerdo a las
características del paciente
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56. Bibliografía
Larenas• -LinnemannD et al. Guía Mexicana del
Asma. Rev AlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
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57. “Trascender en el prójimo”
Dr. Carlos Canseco González (1921 –2009)
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