Guías GUIMA y GEMA

Guías GUIMA y GEMA

1. GUIAS GUIMA/ GEMA ASMA.
Dr. Iván Omar Peñafiel Quinteros
Residente (R2) de Alergia e Inmunología clínica
Profesor asesor:
Dr. José Antonio BuenfilLópez
20 de marzo 2019

2. 2014, update2016
Introducción
•Asma es patología frecuente en México: 8.5 millones (7% población OMS), subdiagnosticada.
•Características propias de la población y facilidades, entorno de México.
•Necesidad de adaptar guías internacionales a la realidad mexicana.
Equipo de trabajo multidisciplinario escogió 3 guías madre para adaptación:
•Sistema de evaluación evidencia GRADE,
•Evaluación de calidad de las guías: AGREE II
•Preguntas clave a partir de guías madre: PICO
•Búsqueda crítica de literatura médica.
•Transculturalizaciónguías: método ADAPTE
•Consenso de contenido: paneles Delphi
2015-16
2015
G
UIMA
2017
DR. Peñafiel
CRAICMty

3. Incrementan el riesgo
de padecer asma Activan el asma
linfocitos T reguladores
linfocitos T ayudadores
células dendríticas
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
Fisiopatología
Asociaciones con
alelos: 50 genes.
Interacción:
•Medio
ambiente,
•Desarrollo de
la respuesta
inmunológica
•Control de la
inflamación
•Reparación
tisular v.aéreas.
Mecanismos
epigenómicos:
Relac.ambiente,
dieta, microbiota
Contaminantes
FENOTIPO
DR. Peñafiel
CRAICMty

4. LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
Fisiopatología
Factores desencadenantes
DR. Peñafiel
CRAICMty

5. LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
Fisiopatología
Manifestaciones clínicas
Mecanismos
fisiopatogénicos
DR. Peñafiel
CRAICMty

6. LarenasD et al.RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
Fisiopatología
ENDOTIPOS
ILC2: células innatas linfoides tipo 2NFκ-B: factor nuclear kappa B
Transient receptor potential cation channel subfamily A 1
DR. Peñafiel
CRAICMty

7. LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

8. Ningún síntoma o signo característico es totalmente específico
El asma es una enfermedad heterogénea y su diagnóstico es susceptible a criterios de decisión subjetivos.
DIAGNÓSTICO
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

9. SOSPECHA CLÍNICA DE ASMA
Sospecha de asma en escolares (≥6 años), adolescentes y adultos
•La tos generalmente es paroxística y de predominio nocturno.
•La ausencia de sibilancias no descarta el asma.
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

10. SOSPECHA CLÍNICA DE ASMA
Detalles de la historia clínica personal o familiar que aumentan/reducen la probabilidad
del asma en pacientes de ≥6 años de edad
Más probable que sea asma si:
• Historia personal de atopia
• Historia familiar de asma o atopia
• Sibilancias generalizadas en la auscultación
• FEV1 o PEF bajos sin otra explicación (en varias mediciones)
• Eosinofiliasin otra explicación
Los síntomas y signos son inespecíficos para el asma.
La historia familiar o personal de alergia aumenta la predisposición o la gravedad del asma.
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

11. • Tos como único síntoma.
• Tos crónica productiva, sin sibilancias ni disnea.
• Auscultación de tórax normal varias veces en paciente sintomático.
• Alteraciones de la voz.
• Síntomas sólo con catarro común/infecciones respiratorias agudas.
• Historia de fumador de importancia (por ejemplo, >20 paquetes/año).
• Patología cardiaca.
• Disnea acompañada de mareos, vértigo, parestesias: indica causa extrapulmonar.
• Disnea con ejercicio, con estridor inspiratorio.
• FEV1 o PEF normales cuando está sintomático.
SOSPECHA CLÍNICA DE ASMA
Detalles de la historia clínica personal o familiar que aumentan/reducen la probabilidad
del asma en pacientes de ≥6 años de edad
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
Menos probable que sea asma si:
DR. Peñafiel
CRAICMty

12. •En niños ≤5 años el diagnóstico es más complejo (tos y sibilancia por virus).
•La mayoría de <3 años clasifican como silbantes tempranos transitorios.
•En >3 años con sibilancias persistentes, el índice predictivo de asma ayuda a
predecir quiénes tienen mayor riesgo de padecer asma.
•No hay pruebas de rutina para documentar una limitación del flujo de aire.
•En ellos, el conjunto de ciertos datos clínicos puede aumentar la probabilidad de
que desarrollen asma en un futuro.
•Mismos datos de sospecha/diagnóstico clínica que en adultos (≥2 síntomas).
Sospecha de asma en lactantes y preescolares (≤5 años)
SOSPECHA CLÍNICA DE ASMA
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

13. Adaptado GINA 2016
Probabilidad de diagnóstico de asma y respuesta favorable a CE inh. en niños ≤5 años
Beneficio de
Corticoides inh.
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

14. Datos sugestivos de asma en el niños ≤5 años
Síntomas Tos que puede acompañarse de: (sininfección respiratoria recurrente)
•sibilancias,
•estertores gruesos y/o
•dificultad respiratoria recurrente.
Puede empeorar en la noche, al fin del ejercicio, la risa/llanto,tabaco
Actividad física
disminuida
El niño no corre, no juega, ni ríe con la misma intensidad que otros
niños; se cansa pronto al caminar (pide que lo carguen).
Historia de
alergia
Otra enfermedad alérgica (dermatitis atópica o rinitis alérgica).
Asma en familiares de primer grado (padres o hermanos).
Prueba
terapéutica
Mejoría clínica con el uso durante 2-3 meses del controlador y
empeoramiento cuando se suspende.(CEI dosis baja y SABA PRN)
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

15. Índice predictivo del asma (API)
GuilbertT. Atopic characteristics of children with recurrent wheezing at high risk for the development of childhood asthma. J
Allergy ClinImmunol. 2004;114(6):1282-1287. CohorteTucson: seguimientdesdeel nacimiento
VPP 77 %
VPN 68 %
Especificidad 97 %
INTERPRETAR
SUS
DATOS CON
CAUTELA
DR. Peñafiel
CRAICMty

16. Diagnóstico de asma en ≥6 años: pruebas para obstrucción al flujo de aire y reversibilidad
Espirometría
1.El patrón obstructivo se establece con FEV1/FVC:
•Adulto: ≤ 70 % en < 50 años
≤ 68 % en 50-59 años
≤ 66 % en 60-69 años
≤ 64 % en ≥ 70 años.
•Niños: ≤ 80-85 %.
2.El valor de FEV
1% del valor predicho indica la
gravedad de la obstrucción:
•≥ 70 % Leve
•60-69 % Moderada
•50-59 % Moderadamente grave
•40-49 % Grave
Si no hay espirometríase puede usar flujometría, así como aparatos personales para medir FEV1
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

17. Fluctuación de la obstrucción al flujo de aire: pruebas de reversibilidad
Reversibilidad: espirometríapre y posbroncodilatador(post salbutamol):
• Reversibilidad positiva si FEV1 se incrementa:
•Adulto: ≥ 12% y 200 ml
•Niños: ≥ 12%
Ante falta de espirómetro: PEF pre/posbroncodilatadorcon 20% mejora
Reversibilidad: prueba terapéutica
CE inh. dosis media por 6 semanas o 40 mg de prednisona c/d x 15 días:
• Reversibilidad positiva si FEV1 se incrementa >12 % y 200 mLo PEF >20 %
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
VS TERBUTALINA
> 60 l/min o >20 %
2-8 semanas de CEI 1.500-2.000
µg/día de fluticasona o equivalente
GEMA 4.3. Madrid: Luzán5; 2018.
DR. Peñafiel
CRAICMty

18. Variabilidad: flujometríamatinal y nocturna por 15 días
Variabilidad = valor más alto –valor más bajo
valor más alto
Variabilidad positiva si >20%
(pero es poco específica para asma
(sensibilidad baja [~25 %]
especificidad media)
Fluctuación de la obstrucción al flujo de aire: mediciones seriadas de PEF
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
Variabilidad ≥20% en ≥3 días/semana
en un registro de 2 semanas.
GEMA 4.3. Madrid: Luzán5; 2018.
DR. Peñafiel
CRAICMty

19. Pruebas de reto para demostrar hiperreactividad bronquial
•Para niños ≥ 6 años y adultos
•Sólo en tercer nivel
•Primero se harán pruebas de reto con ejercicio y reto para asma ocupacional
•No debe haber tratamiento con corticoesteroides, ni infección respiratoria alta.
•Son mas útiles si hay:
•síntomas de obstrucción de la vía aérea (tos, sibilancias, etc.)
•pruebas en reposo normales y reversibilidad negativa en la espirometríao
•si hay síntomas sólo luego de ejercicio.
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

20. Pruebas de reto para demostrar hiperreactividad bronquial
Banda sin fin o en cicloergómetro
Clip nasal, ejercicio hasta 80% de FC
Monitoreo SV, saturación, disnea, fatiga: Escala de Borg
Espirometríapost-ejercicio:
minutos 1, 5, 10, 15, 20 y 30
Niños 2-5añosTos, disnea(clínica)
Niños >6 añosCaída FEV
1: >12 % valor
Adultos Caída FEV
1:>10 % basal
Gochicoa-Rangel L. Prueba de reto bronquial con ejercicio. Recomendaciones y procedimiento. NeumolCirTorax. 2012;71(3):250-263.
GEMA:
caída > 20 % del basal
DR. Peñafiel
CRAICMty

21. Pruebas de reto para demostrar hiperreactividad bronquial
•Pruebas directas:
•Metacolina(PC20 <8 mg/mL)
•caída del FEV1 >20% del valor basal.
•Sensibilidad alta, especificidad media.
•Pruebas indirectas (con solución salina hipertónica o manitol), solo adultos.
•FEV1 >15% del valor basal (caída)
•Sensibilidad media (en pacientes no tratados) y especificidad alta.
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

22. Marcadores de inflamación eosinofílica:
Eosinofiliasérica y medición de la fracción exhalada de óxido nítrico
Eosinófilos en sangre periférica: >0.4 ×10
9
/L o >3%.
•No es para el diagnóstico de asma
•Es marcador para el riesgo de exacerbaciones.
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

23. Fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO):
•Marcador indirecto de inflamación eosinofílica(tercer nivel).
•En adultos con asma eosinofílicano tratados: sensibilidad alta,
especificidad media.
•Valor normal adultos: <25 ppb(niños ≥6 años es <30 ppb).
También elevada: rinitis alérgica y bronquitis eosinofílica, etc.
•Interpretación con cautela: no para diagnóstico, mejor para
monitoreo (si↑ FeNO: buena respuesta con CE inhalado)
•Usar solo en caso de : no fumadores, no CE inh, no infección
vías respiratorias actual.
•Considerar si diagnóstico incierto, clínica sugestiva, poca
reversibilidad, pruebas reto negativa.
Marcadores de inflamación eosinofílica:
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
GEMA <50 ppb
GEMA 4.3. Madrid: Luzán5; 2018.
DR. Peñafiel
CRAICMty

24. Radiografía de tórax
Sólo necesaria en algunos casos
•Síntomas atípicos
•Síntomas graves
•Datos clínicos sugerentes de Dx
diferencial.
•No usarla como parte del protocolo
diagnóstico inicial para asma.
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

25. Diagnóstico de asma: pruebas confirmatorias en niños ≤5 años
•Intentar si coordina exhalación (espirometría, PEF, no espiro en ≤5 años ).
•Para niños de 2 a 5 años es más recomendable la prueba terapéutica
CE inhalado dosis media por 6 semanas.
•Criterio de mejoría: clínica (FEV1 no valorable por técnica).
•Evitar pruebas de reto (excepto con ejercicio).
•No valores de FeNOen esas edades, recomendado no realizarlo.
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
FEV1 Postbroncodilatador8-9-12%
Espiración por 3 segundos.
Reproductibilidad: 100 ml/10% FEV1.
FEV
0,5en preescolares/oscilometría
forzada de impulsos/FeNO
GEMA 4.3. Madrid: Luzán5; 2018.
DR. Peñafiel
CRAICMty

26. Asma alérgica: Dxespecífico con identificación del alérgeno causante
•Si sospecha de asma alérgica (mediada por IgE):
•Síntomas ante exposición alérgenos (polvo casero, moho, polen, animales)
•Síntomas que desaparecen si cesa la exposición.
•Síntomas periódicos, estacionales.
•Antecedentes personales o familiares de enfermedades alérgicas.
Recomendación:
Pruebas in vivo de preferencia: pruebas cutáneas
in vitro (si no se pueden anteriores): IgE específica al alérgeno.
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

27. Diagnóstico de asma
Toma de decisiones: de sospecha de asma al
tratamiento
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

28. Diagnóstico diferencial de asma
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

29. Diagnóstico diferencial de asma
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

30. Diagnóstico diferencial de asma
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

31. LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

32. Clasificación inicial y seguimiento
•Control de síntomas
•Riesgo futuro
•Gravedad
•Fenotipos del asma
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

33. Clasificación inicial
ACT
Disnea
Sxnocturnos
Rescate
Control
Limitación actividad
Control
Ejercicio
Tos
Noche
Sibilancias
Síntomas diurnos
SxNocturnos
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

34. Clasificación inicial
Niños de 9 a 14 años
Padres (niños de 2 a 8 años),
Síntomas en últimas 4 semanas
0 (buen control)
≥ 8 mal control
36 (no control).
Cuestionario del control del asma (CAN) en niños
Pérez-YarzaEG, CAN InvestGroup. Developmentand validationof a questionnaireto assessasthmacontrol in pediatrics. PediatrPulmonol. 2009a; 44: 54-63.
GEMA
DR. Peñafiel
CRAICMty

35. Factores que incrementan el riesgo futuro de asma
•Riesgo de exacerbaciones (Modificables, no modificables)
•Riesgo de una evolución hacia una obstrucción irreversible
•Riesgo de efectos adversos secundarios a los medicamentos utilizados.
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

36. Factores que incrementan el riesgo futuro de asma
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

37. Factores que incrementan el riesgo futuro de asma (no modificables)
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
ketoconazoly otros antimicóticos, macrólidos, cimetidina
DR. Peñafiel
CRAICMty

38. Clasificación inicial basada en la gravedad del asma:
En base a la intensidad de medicación utilizada:
•Intermitente o persistente leve (buen control con paso 1-2)
•Moderada leve (buen control con paso 3)
•Grave(buen control con paso 4-5)
LarenasD et al. GUIMA. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128 GEMA 4.3
GEMAGEMA
GEMA 4.3. Madrid: Luzán5; 2018.
DR. Peñafiel
CRAICMty

39. PEF flujo espiratorio máximo
• Espirometría de bolsillo (Fev1)
•Excesiva variabilidad
•Reducción súbita:
Proporciona monitoreo de:
•Respuesta a tratamiento
•Exacerbaciones
•Necesidad cambio step
Seguimiento del paciente:
Se toman en cuenta los siguientes parámetros:
ACT
Control el último mes
20-25: Asma controlada
16-19: Parcialmente controlada
≤ 15: Mal controlada
5 preguntas
7preguntas
Confiable y sensible: estudios longitudinales
Diario de síntomas
Combina PEF + síntomas.
Orienta a plan de acción
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

40. Seguimiento del paciente:
Espirometríasimple
• FEV
1/FVC: diagnóstica
•FEV
1tendencia para manejo
de gravedad de la obstrucción.
•FEV
1 Bajo:
•↑riesgo exacerbaciones
FEV
1
Niñoscon asma
sin CEI, riesgo de
crisis de asma
80-99 1.3
79-60 1.8
< 60 % 4.8
Eosinófilosen sangre
• ↑riesgo limitación fija flujo de
aire.
•Marcador de riesgo a futuro.
•Guía británica: sólo en esputo.
FeNO/eosinófilos en esputo
• Sólo en tercer nivel (no uso rutinario)
•FeNOpredictor de respuesta a CEI
•Incremento FeNOpredice recaída
tras la suspensión del CEI.
•Ajusto de tratamiento según niveles
de FeNOno modifica pronóstico.
•Eosinófilosen esputo: útil para
valoración del control en asmáticos
adultos con asma grave con
múltiples exacerbaciones.
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

41. Tratamiento
•Iniciar siempre con manejo no farmacológico
(ejercicio, medidas ambientales alergénicas, no irritantes, alimentación).
1.Control de los síntomas, diurnos y nocturnos.
2.Reducción del riesgo futuro de:
• Exacerbaciones
• Pérdida de la función pulmonar.
• Efectos adversos de la medicación
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

42. Tratamiento
Acciones que mejoran el estado de salud de los pacientes con asma EVIDENCIA
•Evitar tabaquismo activo y pasivo (R)
•Limitar contaminación intradomiciliaria(leña, olores fuertes, bálsamo de tigre) (BP)
•Evitar realizar ejercicio físico al aire libre con mal clima o precontingencia(BP)
•Evitar exposición a animales en caso de alergia a caspa de animal (S)
•Intervenciones multifacéticas: ventilación, humedad, evitar reservorios ácaros (S)
•En asma ocupacional: evitar los alérgenos sensibilizantes(R)
•Vacunación pediátrica normal (R)
•Realizar ejercicios respiratorios (R)
•Realizar ejercicio físico regular (S), natación (R)
•Seguir terapia cognitiva conductual familiar en niños con asma
R: Recomendación
S: Sugerencia
BP: Buena práctica
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

43. Tratamiento
Control del medio ambiente: factores inespecíficos y específicos (alérgenos)
Factores inespecíficos:
•Programas intensivos especializados de intervención para dejar de fumar.
•Reducir exposición a contaminantes intradomiciliarios (aromatizantes/olores fuertes).
•Evitar la exposición al humo de leña.
•Evitar ejercicio al aire libre si hay muy mal clima o alto grado de contaminación.
•Tener cuidado con infecciones virales.
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

44. Tratamiento
Control del medio ambiente: factores inespecíficos y específicos (alérgenos)
Factores específicos:
•Si alergia a la caspa de animales: evitar la exposición a la mascota.
•Si alergia a ácaros, las intervenciones multifacéticas
redujeron la gravedad del asma.
•Si asma ocupacional, evitar de ser posible la exposición
a los alérgenos de trabajo/cambiar de lugar de trabajo.
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

45. Tratamiento
Inmunizaciones
•Se recomienda esquema de
vacunas completo, no afecta
gravedad de asma
(evidencia 1++).
•Se sugiere vacuna contra la
influenza (colocar cuando asma
esté controlada).
•En asmáticos con dosis altas de
CEI, la respuesta a la
inmunización puede ser
subóptima.
Ejercicio, tratamiento
alternativo
•Recomendados ejercicios
respiratorios.
•Ejercicio físico regular (cuidar
asma por ejercicio), natación.
•Terapia familiar sistémica en
niños.
•No se recomienda: acupuntura,
ionizadoresde aire,
homeopatía ni herbolaria
(parcial beneficio con
herbolaria China).
Alimentación
•Reducción de peso
en obesos, sobrepeso.
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

46. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Mayores 12 años/adultos
•≥2 veces por semana
presenta episodios de
síntomas
•≥2 veces por semana se
administra un
broncodilatador.
•≥2 veces por mes se
despierta por el asma.
•Ha recibido de un
especialista CE oral para
crisis asmática durante los
últimos 12 meses y tiene
factores de riesgo para
exacerbaciones.
LarenasD RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
Vigilar/reforzar técnica
IDM/POLVO
No usar β2 agonistas VO
ni teofilina.
No recomendadas cromonas
PASO 2
DR. Peñafiel
CRAICMty

47. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
GEMA
GEMA 4.3. Madrid: Luzán5; 2018.
DR. Peñafiel
CRAICMty

48. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PASO 3
•CEIadosisbaja+LABAde
mantenimientoySABAderescate
.
•CEIadosisbaja+formoterolde
mantenimientoyrescate(abordajeSMART,
singlemaintenanceandrelievertreatment).
LarenasD RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
Si después de 4 a 6 semanas con
CEI (dosis baja) + LABA, no se
ven los beneficios, intente con otra
opción de tratamiento: suspender
el LABA y primero
incrementar la dosis del CEI, o
seguir con LABA e incrementar la
dosis de CEI.
Hay polimorfismos genéticos con
broncoconstricciónparadójica con
LABA !.
DR. Peñafiel
CRAICMty

49. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PASO 4
•CEIadosismedia+LABA,
Siaunasínohaybuen
control,agregartercer
medicamentocontrolador
(tiotropioeninhalador
(Respimat®) VS
antileucotrienoVO.
LarenasD RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
Si adulto con CE oral y
no IDM: sustituir por CEI
dosis media +LABA
Tiotropioen niños 6-18
años: según criterio
especialista.
GEMA
No incluye tiotropio
ni CEI dosis alta
DR. Peñafiel
CRAICMty

50. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
PASO 5
•Por especialista:
•Dosis mayores CE.
•Inmunosupresores
(metotrexate, ciclosporina,
sales de oro) como
ahorradores de CE.
•Broncotermoplastía.
•Biológicos: omalizumab.
LarenasD RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
CEI DOSIS ALTA: POCO
BENEFICIO EXTRA (si IDM,
usar espaciador antes de
comidas).
Evaluar efectos adversos
Dar tratamiento específico
para osteoporosis
(bifosfonatos).
GEMA
Tiotropio,Teofilinade liberretardada.
Budesonidadar hasta c/6 hoas
Txfenotipos:
•OmalizumabSC : asma alérgica
•Mepolizumab/reslizumab/benralizumab
para asma eosinofílicade inicio tardío
•Azitromicina/mes: asma neutrofílica
•Reducción ponderal: asma obesidad
DR. Peñafiel
CRAICMty

51. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
LarenasD RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

52. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
LarenasD RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
PASO 5
•Por especialista:
•Dosis mayores CE.
•Inmunosupresores
(metotrexate,ciclosporina,
sales de oro) como
ahorradores de CE.
•Broncotermoplastía.
•Biológicos: omalizumab.
GEMA
DR. Peñafiel
CRAICMty

53. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Niños de 6 a 11 años
LarenasD RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

54. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Niños de 6 a 11 años
PASO 3
LarenasD RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

55. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Niños de 6 a 11 años
PASO 4
Paso 5
LarenasD RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

56. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Niños de 6 a 11 años
PASO 5
LarenasD RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

57. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Niños de ≤5 años
LarenasD RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
PASO 3
≥4 años: SMART
CEI (dosis baja) + LABA
(evaluar en 4-6 semanas)
<4 Años: CEI dosis media
No usar B2 orales.
PASO 4
≥4 años:
CEI (dosis media) + LABA
Vs ALT vs CEI alta
DR. Peñafiel
CRAICMty

58. Dispositivos
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

59. •Inmunoterapia con alérgenos
•Útil cuando se realiza por especialistas y lineamientos internacionales.
•Sólo utilizarse en asma alérgica previas pruebas cutáneas.
•Se recomienda ITSL en menores de 5 años.
•Beneficio modesto para adolescentes y adultos con ITSL.
•Se recomienda ITSC en adolescentes y adultos, con esquemas según consensos.
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

60. Medicamentos biológicos: omalizumaby otros
•Eficaz en asma grave en mayores de 6 años.
•Administrar en institución especializada con vigilancia y condiciones para RCP.
•En estudio anticuerpos antifactorde necrosis tumoral-alfa: publicaciones promisorias.
•Mepolizumaben estudio.
Termoplastíabronquial
•Pacientes seleccionados adultos, junto con fármacos mejora morbilidad.
•Resultados perduran hasta por 5 años luego del tratamiento.
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

61. LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

62. LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

63. Reducción del tratamiento conforme el nivel de control
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
Disminuir paso si 3 meses controlados
Evaluar comorbilidades
Apego
Aeroalérgenos en ambiente
Factores exacerbaciones.
DR. Peñafiel
CRAICMty

64. Crisis asmática
Evaluación del paciente con crisis asmática
1.Primera evaluación
¿Crisis con riesgo fatal? (crisis grave o paciente con riesgo de asma fatal)
• Sí: iniciar manejo con broncodilatador agresivo + O2 + CE sistémico y derivar UCI
No: determinar gravedad de la crisis, iniciar tratamiento según guía.
2. Al momento del alta del paciente
• Eliminar factores desencadenantes
• Ajustar el nivel del tratamiento de mantenimiento para evitar recaídas
• Dejar plan de automanejo (plan acción).
• Dar cita de seguimiento en 1-4 semanas
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

65. LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
•El asma aún se considera una enfermedad potencialmente fatal.
•Según la base de datos de egresos hospitalarios por morbilidad-mortalidad en México
(2004-13) 45 a 82 fallecimientos/año por asma (subdiagnosticado)
•Éxito de manejo de crisis relacionado plan de acción (educación), medicación
adecuada y seguimiento regular.
Crisis asmática
DR. Peñafiel
CRAICMty

66. LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
Medicamentos para el manejo de crisis asmática
Salbutamol y otros adrenérgicos
•Recomendado su uso en pMDI+ espaciador, debido al costo-beneficio.
•Nebulizado en crisis graves (desaturación, con oxígeno),no ventaja entre forma
continua/intermitente.
•Si crisis grave: dosis altas+ ipratropio, dosis IV solo en UCI.
•No ventaja con uso de adrenalina, poco efectiva ketamina.
•Utilizarlo junto con salbutamol (respimat).
Bromuro de ipratropio
Metilxantinas
•Uso no recomendado.
Sulfato de magnesio intravenoso
•Solo para crisis graves, no inhalado.
DR. Peñafiel
CRAICMty

67. LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
Medicamentos para el manejo de crisis asmática
Corticoides
De elección en crisis graves IV
Oxígeno
Solo si saturación ≤92%
No se recomienda el uso de heliox
DR. Peñafiel
CRAICMty

68. Factores de riesgo para asma fatal o casi fatal
Asma fatal o casifatal si sÍntomasde grupo A y elgrupo B
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

69. LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
Síntomas, signos y estudios complementarios en crisis asmática
•Medir saturación con pulso oximetría
•Flujometríadesde los 5 años de vida.
•Espirometría y gasometría arterial si necesarios (≥3 años).
DR. Peñafiel
CRAICMty

70. LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

71. LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
Crisis asmática en ≥6 años y adultos: diagnóstico
DR. Peñafiel
CRAICMty

72. LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
Criterios para internar al paciente según el resultado de la flujometríao espirometría.
DR. Peñafiel
CRAICMty

73. LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
Indicaciones en ≥6 años y adultos, para ingreso a UCI, ventilación asistida
DR. Peñafiel
CRAICMty

74. LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
Medicamentos para uso en crisis asmática, niños de ≥6 años y adulto
DR. Peñafiel
CRAICMty

75. LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

76. GEMA 4.3. Madrid: Luzán5; 2018.
Manejo crisis de asma adultos GEMA
DR. Peñafiel
CRAICMty

77. LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
Vigilancia estrecha de la evolución al iniciar manejo de crisis
DR. Peñafiel
CRAICMty

78. LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
Crisis asmática en niños de 1-5 años: diagnóstico
Documentar lo siguiente:
• Nivel de agitación y de consciencia.
• Frecuencia cardiaca: taquicardia indica
deterioro, pero bradicardia puede ser un evento
preterminal.
• Frecuencia respiratoria y nivel de disnea.
• Uso de músculos accesorios.
• Intensidad de las sibilancias
DR. Peñafiel
CRAICMty

79. LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
Hospitalización: score de 7-9
DR. Peñafiel
CRAICMty

80. LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
Indicaciones en niños de 1-5 años, para ingreso a PICU y ventilación asistida
DR. Peñafiel
CRAICMty

81. Algoritmo de manejo niños de 1-5 años
Larenas. RevAlergMex. 2017;64
DR. Peñafiel
CRAICMty

82. Medicación para crisis de asma en niños de 1-5 años
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

83. Indicaciones de referencia de asma a especialista
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

84. LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
Pacientes en situaciones especiales
Asma y embarazo
•1/3 empeora, 1/3 no cambia, 1/3 mejora.
•En crisis: agonistas β2 nebulizados, CE,
•En casos graves: β2 intravenoso,
aminofilinay bolos de sulfato de magnesio.
•Meta saturación: 94-98% .
DR. Peñafiel
CRAICMty

85. LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
Medicación en asma y embarazo
http://www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/DevelopmentResources/Labeling/ucm093307.htm
DR. Peñafiel
CRAICMty

86. Asma en el adulto mayor
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

87. Enfermedad respiratoria exacerbada por AINE
Frecuencia:
7% asma,
15% en asma grave,
10% en poliposis nasosinusal
9% en rinosinusitis crónica
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

88. Enfermedad respiratoria exacerbada por AINE
Puntos clínicos para el diagnóstico73 y prueba de reto
• Edad de presentación entre 30 y 40 años; más frecuente en mujeres.
• Una de las primeras manifestaciones de la poliposisrinosinusales la hiposmia. La
poliposises agresiva y recurrente.
• Secundaria a la ingesta de cualquier AINE, síntomas luego de minutos a 3 horas: crisis
asmática moderada a grave, rinorreahialina intensa con obstrucción nasal. Muy pocos
pacientes presentan crisis asmática leve.
• El asma es moderada o grave y necesita tratamiento de mantenimiento en Paso 4 o 5 para
mantener el control.
• Necesidad de esteroides sistémicos para las exacerbaciones de asma.
• Enfermedad progresiva, aun en ausencia de nueva exposición a AINE.
• Eosinofilia >0.5 ×109 células/L.
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

89. Enfermedad respiratoria exacerbada por AINE
Tratamiento
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAICMty

90. Asma relacionada con el trabajo
LarenasD et al. Guía Mexicana del Asma. RevAlergMex. 2017;64 Supl1:s11-s128
Pruebas cutáneas o niveles en sangre de inmunoglobulina E (IgE) específica, pruebas de provocación bronquial.
DR. Peñafiel
CRAICMty

91. Asma inducida por ejercicio físico
DR. Peñafiel
CRAICMty

92. Comorbilidades y factores clínicos asociados al asma
•Obesidad
•Trastorno de ansiedad y depresión
•Alergia a alimentos
•Rinitis, rinosinusitis y poliposis nasosinusal
•Enfermedad por reflujo gastroesofágico
•Síndrome de sobreposiciónasma-EPOC
DR. Peñafiel
CRAICMty

93. Prevención del asma
•Control del medio ambiente
•La inmunización pediátrica no interfiere con el desarrollo de la alergia
•Ambiente rural versus urbano
•Reducir exposición al humo de cigarro
•Alimentación especial y dieta
•Medicamentos que aumentan o reducen el riesgo de desarrollar asma
DR. Peñafiel
CRAICMty

94. ADHESIÓN TERAPÉUTICA
• La adhesión al tratamiento en el asma es de 50%.
• Tipos o patrones de incumplimiento:
• Errático, olvida tomar la medicación.
• Deliberado, activamente no toma la medicación.
• Involuntario, desconoce su propia enfermedad y/o su tratamiento.
• Se recomienda medir la adhesión de la forma más objetiva posible mediante:
cuestionarios validados (TAI, Morisky-Green, MARS-A)
• Registros de retirada de la mediación en farmacia
• El programa de educación del paciente debe incluir la determinación de la
adhesión y plantear estrategias para mejorarla. GEMA 4.3. Madrid: Luzán5; 2018:65‐91.
DR. Peñafiel
CRAICMty

95. Conclusiones
•Esimportanteelmanejointegraldelasmadesdesudiagnóstico,seguimientoy
tratamientofarmacológicoconunmonitoreoyeducacióncontinuas.
•Alhaberdiferenciasculturalesquehacenqueguíasinternacionalesotenganel
impactoigualqueunaguíasnacional,elseguimientodeunaguíaMexicanaconla
debidatransculturizaciónquepermiteunmejorapegoasuslineamientosyuna
mejoríaglobalensuimpacto.
•Sedeberádarseguimientoalospacientesconasmadelamaneraintegralyconlos
lineamientosaconsejadosporlaguíamexicanadeasma,tomandoencuenta
situacionesespecialesdondelasotrasguíasantescitadaspodránaportarparael
tratamientodecasosparticularesygravesenpacientesconasma.
DR. Peñafiel
CRAICMty

96. GRACIAS
DR. Peñafiel
CRAICMty