GUIA ATP III

GUIA ATP III

1. GUIA PARA EL TRATAMIENTO
EN ADULTOS III
Documento original: “Adult Treatment Panel III (ATP III) Guidelines”
Adaptación: Dr. Hector Marrufo Ortega
PROGRAMA NACIONAL DE
EDUCACION EN COLESTEROL
“National Cholesterol Education Program”

2. ANTECEDENTES
ATP I (1988)
ATP II (1993)
ATP III (2001)
Recomendaciones para la medicion de colesterol
(1990)
Recomendaciones para la medicion de lipoproteinas
(1995)
Estrategias para la reduccion de colesterol en
sangre (1990)
Niveles de colesterol en niños y adolescentes (1991)

3. NUEVO ENFOQUE “ATP III”
Énfasis en factores de riesgo:
Diabetes: riesgo equivalente a enf. coronaria
Proyeccion de riesgo de EC en 10 años.
(Framingham)
Pacientes con múltiples factores de riesgo se requiere
tratamiento mas agresivo.
Síndrome metabolico (multiples factores de riesgo)
Cambio de estilo de vida.

4. Modificación de los valores sanguíneos de
lípidos y lipoproteinas:
LDL colesterol <100 mg/dL—optimo
HDL colesterol <40 mg/dL
Factor de riesgo importante
Antes se consideraba <35 mg/dL
Cambio en los niveles de trigliceridos:
Importancia de las elevaciones moderadas.
NUEVO ENFOQUE “ATP III”

5. Nuevas recomendaciones:
Screening/Detección
1a opción: perfil de lípidos completo
Colesterol total, LDL, HDL, trigliceridos
2a opción:
Colesterol total y HDL
Cuantificación de lipoproteínas, si colesterol total
³200 mg/dL o HDL <40 mg/dL
NUEVO ENFOQUE “ATP III”

6. Dieta baja en grasas saturadas y colesterol
Dieta para disminución de LDL.
Plantas con estanoles/esteroles (2 g/d)
Fibra soluble (10–25 g/d)
Manejo del sobrepeso.
Actividad física.
Cambios en el estilo de vida.
NUEVO ENFOQUE “ATP III”

7. Estrategias para adherencia al Tx.
Cambios en el estilo de vida.
Tx. farmacologico.
Para pacientes con trigliceridos ³200 mg/dL
Colesterol LDL (objetivo en el tratamiento)
No-HDL colesterol: (objetivo secundario)
No HDL-C = Colesterol total – HDL colesterolNo HDL-C = Colesterol total – HDL colesterol
NUEVO ENFOQUE “ATP III”

8. COSTO EFECTIVIDAD
Cambios en el estilo de vida
Mejor opción en tratamiento (costo efectivo)
Tx farmacologico.
Afecta directamente al costo.
Costo efectividad: factor importante para la
desición.

9. GUÍA ATP III
Detección y
evaluación

10. Factores de riesgo
Mayores, factores de riesgo independientes.
Factores de riesgo modificables (rel. EV)
Obesidad (IMC ³ 30)
Sedentarismo.
Dieta aterogenica.
Factores de riesgo emergentes.
Lipoproteina (a)
Homocisteina
Factores Protromboticos y proinflamatorios
Glucosa anormal ayuno
Arterioesclerosis subclinica

11. Factores de Riesgo Mayores.
Tabaquismo
Hipertensión (³140/90 mmHg)
HDL bajo (< 40 mg/dl)
†
Historia familiar de Enf.Coronaria (EC)
temprana.
EC en hombres fam. primer grado < 55 años
EC en mujeres fam. primer grado < 65 años
Edad (hombres ³45 años, mujeres ³55 años)
†
HDL ³60 mg/dL factor de riesgo negativo

12. Diabetes
En la ATP III, diabetes es
considerada como un riesgo
equivalente a enfermedad coronaria
(EC)

13. Riesgos equivalentes a EC
Riesgo equivalente a EC = riesgo que se tiene cuando se ha
presentado enfermedad coronaria (EC)
Riesgo mayor al 20% en 10 años para EC grave
EC grave = infarto al miocardio + muerte coronaria
Diabetes = Risgo equivalente a EC
Riesgo a 10 años para EC@ 20%
Mortalidad elevada ante el establecimiento de EC
 Con IM agudo
 Post IM agudo

14. Riesgos equivalentes a EC
Otras formas clinicas de arterioesclerosis
(enf. arterial periferica, aneurisma aortico
abdominal, enferemedad carotidea etc.)
Diabetes
Multiples factores de riesgo que incrementen
a 10 años el riesgo de EC en mas del 20%

15. Categorias de riesgo
EC y reisgo equivalente a
EC
Multiples (2+) factores
de riesgo
0-1 factores de riesgo
Objetivo sobre
LDL (mg/dL)
<100
<130
<160
Tres categorias de riesgo que modifican
los objetivos sobre los niveles de LDL-C

16. ATP III Clasificacion de Lipidos y
Lipoproteinas
LDL Colesterol (mg/dL)
<100 Optimo
100–129 Cercano a lo optimo
/debajo de lo optimo
130–159 Limitrofe alto
160–189 Alto
³190 Muy alto

17. HDL Colesterol (mg/dL)
<40 bajo
³60 Alto
Colesterol Total (mg/dL)
<200 Adecuado
200–239 Limitrofe alto
³240 Alto
ATP III Clasificacion de Lipidos y
Lipoproteinas

18. Guía ATP III

Objetivos y tratamiento

19. Prevencion primaria con Tx para
reduccion de LDL
Recomendaciones
Reducción de ingesta de grasas saturadas y
colestrol
Aumento de la actividad física.
Control de peso.

20. Causas de dislipidemia
secundaria.
Diabetes
Hipotiroidismo
Enf. obstructiva del hígado.
Falla renal crónica.
Uso de drogas que incrementes LDL y
disminuyan HDL (progestagenos, esteroides
anabolicos y corticoesteroides )

21. Prevencion secundaria con Tx
para reducción de LDL
Beneficions: reduccion de la mortalidad,
eventos coronarios y procedimientos.
Obtetivo colesterol LDL : <100 mg/dL
Incluye riesgo esquivalente a EC
Tx en pacientes hospitalizados
(si LDL ³100 mg/dL)

22. Objetivos niveles LDL,cambios en el estilo de vida y
tratamiento farmacologico en las diferentes categorias
de riesgo
Categoria de
riesgo
Objetivo LDL
(mg/dL)
Niveles de LDL
Level para inicio
de cambios en el
estilo de vida
(CEV) (mg/dL)
Niveles de LDL
para inicio de Tx
farmacologico.
(mg/dL)
riesgo de EC o
equivalente a EC
(10 años riesgo
>20%)
<100 ³100
³130
(100–129:
opcional)
2+ factores de
riesgo
(riesgo 10 años
£20%)
<130 ³130
riesgo 10 años
10–20%: ³130
riesgo 10 años
<10%: ³160
0–1 factores de
riesgo
<160 ³160
³190
(160–189:
opcional)

23. Terapia reductora de LDL en pacientes
con EC y riesgo equivalente a EC
LDL Colesterol: ³130 mg/dL
Intensificar C.E.V.
Máximo control de otros factores de riesgo
Considerar inicio de Tx vs LDL al mismo
tiempo que las conductas para C.E.V.

24. LDL-C: 100–129 mg/dL
Tx Opciones:
Tx para disminución de LDL
Inicio o intensificación de conductas para C.E.V.
Inicio o intensificación Tx farmacologico.
Tratamiento del síndrome metabólico.
Reducción de peso e incremento en la actividad física.
Tx farmacologico para otros factores de riesgo
Tx para hipertrigliceridemia/HDL bajos
Fibratos o ácido nicotinico.
Terapia reductora de LDL en pacientes
con EC y riesgo equivalente a EC

25. LDL-C: <100 mg/dL
No se requiere tx drogas.
Cambios en el estilo de vida (CEV)
Considerar Tx para otros factores de riesgo:
Trigliceridos elevados
HDL bajo
Terapia reductora de LDL en pacientes
con EC y riesgo equivalente a EC

26. Terapia reductora de LDL en pacientes con multiples
factores de riesgo (+2) y riesgo a 10 años £20%
Riesgo a 10 años 10–20%
Objetivo LDL<130 mg/dL
Inicio con conductas para CEV si LDL ³130
mg/dL
Tx farmacologico si LDL ³130 mg/dL
después de 3 meses de inicio de Tx CEV.

27. Riesgo a 10 años <10%
Objetivo LDL: <130 mg/dL
Iniciar cambios en el estilo de vida si LDL
³130 mg/dL
Considerar Tx farmacologico si LDL es
³160 mg/dL después de 3 meses de CEV.
Terapia reductora de LDL en pacientes con multiples
factores de riesgo (+2) y riesgo a 10 años £20%

28. Terapia reductora de LDL en pacientes
con 0-1 factores de riesgo.
Riesgo en 10 años<10%
Objetivo : redución de riesgo a largo plazo.
Objetivo LDL<160 mg/dL
Inicio de CEV si LDL ³160 mg/dL
Si LDL es ³190 mg/dL despues de 3 meses con CEV,
considerar uso de drogas.
Si LDL es 160–189 mg/dL despues de 3 meses con
CEV, Tx farmacológico es opcional. Solo iniciar si:
El factor de riesgo involucrado es severo.
Se agregan otros factores de riesgo.

29. Beneficios de la reducción de LDL: Síndrome
metabólico como segundo objetivo del Tx.
Síndrome metabólico:
Obesidad abdominal.
Dislipidemia aterogenica.
Trigliceridos elevados
Particulas pequeñas de LDL.
HDL bajo.
Aumento de la TA
Resistencia a la insulina (± intolerancia a la glucosa)
Estado protrombotico.
Estado proinflamatorio.

30. ATP III
Cambios en el
estilo de vida (CEV)

31. Cambios en el estilo de vida en el
tratamiento reductor de LDL.
¿Como?
Dieta en CEV
Disminución de la ingesta de colesterol
Grasas saturadas <7% del total de calorias
Colesterol en la dieta <200 mg por día.
Opciones para disminuir LDL:
Plantas con estanoles/esteroles (2 g por día)
Fibra soluble (10–25 g por día)
Reducción de peso
Aumento en la activiadad física.

32. Composicion de la dieta dentro de los
cambios en el estilo de vida (CEV)
Nutrientes Recomendaciones
Grasas Saturadas Menos del 7% del total de calorias
Grasas pilinsaturadas Mas del 10% del total de calorias
Grasas monosaturadas Mas del 20% del total de calorias
Grasas Total 25–35% del total de calorias
Carbohidratos 50–60% del total de calorias
Fibra 20–30 gramos por día
Proteinas Aprox. el 15% del total de calorias
Colesterol Menos de 200 mg/día
Calorias totales(energía)Balance energético
para mantenerse en el peso ideal
y prevenir la ganancia

33. •Reducción de grasas
saturadas y
colesterol
•Ingesta de estanoles
y esteroles.
•Aumento de Fibra
•Referir a
NUTRIOLOGO.
•Iniciar Tx para
síndrome
metabolico
•Intensificar
control de peso
y actividad
física.
•IC a nutricion.
6 sem 6 sem 4-6 m

•Enfatizar
reducción de
grasas saturadas
y colesterol
•Actividad física
•Referir a
NUTRICION
Visita 1
Inicio
CEV

Visita 2
Evaluar respuesta
Niveles de LDL
Si nose logra
objetivo en niveles
de , intensificarTx
Visita 3
Evaluar respuesta
Niveles LDL
Si no se logra el
objetivo, considerar
Tx farmacologico.
Cambios en el estilo de vida (Modelo)
Vigilancia
Adherencia
al Tx
Visita

34. ATP III
Tratamiento Farmacologico

35. Tratamiento farmacológico.
Inhibidores de HMG CoA Reductasa
(Estatinas)
Reducen LDL 18–55% y TG 7–30%
Aumenta HDL 5–15%
Efectos secundarios:
Miopatia
Aumento enzimas hepaticas
Contraindicaciones
Absoluta: enf. hepatica
Relativa: Uso con ciertas drogas

36. Inhibidores de HMG CoA Reductasa
(Estatinas)
Estatinas Dosis
Lovastatina 20–80 mg
Pravastatina 20–40 mg
Simvastatina 20–80 mg
Fluvastatina 20–80 mg
Atorvastatina 10–80 mg
Cerivastatina 0.4–0.8 mg

37. Beneficios terapeuticos demostrados:
Reducción de eventos coronarios
Reduce mortalidad EC
Redución prodecimientos coronarios
(PTCA/CABG)
Reducción de falla cardiaca.
Reducción de la mortalidad
Inhibidores de HMG CoA Reductasa
(Estatinas)

38. Secuestrantes de ácidos biliares:
Efectos:
Reducción LDL 15–30%
Aumento HDL 3–5%
Puede incrementar TG
Efectos colaterales
Alteraciones GI /constipación
Disminuye la absorción de otras drogas.
Contraindicaciones
Disbetalipoproteinemia
Aumento de TG ( >400 mg/dL)
Tratamiento farmacológico.

39. Secuestrantes de Acidos Biliares
Drugas Dosis
Colestiramina 4–16 g
Colestipol 5–20 g
Colesevelam 2.6–3.8 g

40. Beneficios terapeuticos demostrados:
Reduce eventos coronarios mayores.
Reduce mortalidad EC
Secuestrantes de Acidos Biliares

41. Acido Nicotinico
Efectos:
Disminuyen LDL 5–25%
Disminuyen TG 20–50%
Aumentan HDL 15–35%
Efectos colaterales: hiperglicemia, hiperuricemia,
alteraciones GI, hepatotoxicidad.
Contraindicaciones: enf. hepatica, ulcera peptica.
Tratamiento farmacológico.

42. Acido Nicotinico
Droga Dosis
Liberación inmediata1.5–3 g
(cristalino)
Liberacion prolongada 1–2 g

43. Acido Nicotinico
Beneficios terapeuticos demostrados
Reducción de eventos coronarios
Posible reducción de la mortalidad total

44. Fibratos
Efectos:
Disminución LDL 5–20% (con TG normales)
Pueden aumentar LDL (con TG altos)
Disminuyen TG 20–50%
AUmentan HDL 10–20%
Efectos colaterales: dispepsia,
miopatia,calculos biliares.
Contraindicaciones: Enf. renal o hepatica
severa.
Tratamiento farmacológico.

45. Fibratos
Droga Dosis
Gemfibrozil 600 mg BID
Fenofibrato 200 mg QD
Clofibrato 1000 mg BID

46. Beneficios terapeuticos demostrados:
Reduce la progresion de lesiones
coronarias
Reduce eventos coronarios mayores.
Fibratos

47. Objetivo LDL: <100 mg/dL
La mayoria de pacientes requieren Tx
farmacologico.
Primero:alcanzar objetivo sobre LDL
Segundo: modificar otros factores de
riesgo.
Prevención secundaria: Tx farmacologico para
EC y riesgo equivalente a EC

48. Pacientes hospitalizados por problemas
coronarios o para procedimientos:
Medir LDL dentro de las primeras 24 horas
Tx farmacologico si LDL-C ³130 mg/dL
Considerar Tx farmacologico si LDL es 100–
129 mg/dL
Inicio de CEV simultaneamente.
Prevención secundaria: Tx farmacologico
para EC y riesgo equivalente a EC

49. Progresion de Tx farmacologico
en la prevencion primaria
Si LDL no
desciende,
intensificar Tx
medico.
Si LDL no
desciende,intens
ificar TX o
referirlo a una
clinica de
lipidos.
Monitoreo
respuesta y
adherencia
al Tx
•Iniciar con
estatinas o
secuestrantes
de ácidos
biliares o
ácido
nicotinico.
•Considerar
dosis altas de
estatinas,
secuestrantes
de acidos
biliares o
ácido
nicotinico.
6 sem 6 sem Q 4-6 m
•Si desciende
LDL, tratar otro
factores de
riesgo.
Iniciar con
Tx reductor
de LDL

50. Tx farmacologico en prevención
primaria
Primer paso:
Iniciar Tx para disminuiciuon de niveles de LDL
despues de 3 meses de TX CEV.
Drogas:
Estatinas
Secuestrantes de ácidos biliares o ácido nicotinico
Continuar CEV.
Control en 6 semanas.

51. Segundo paso:
Intensificar tratamiento para redución de
niveles sericos de LDL si no se ha alcanzado el
objetivo.
Opciones terapeuticas:
Dosis altas de estatinas
Estatinas + secuestrantes de ácidos biliares
Estatinas + acido nicotinico
Control a las 6 semanas
Tx farmacologico en prevención
primaria

52. Tercer paso:
Si no disminuye LDL, intensificar Tx
farmacologico referir al especilista.
Tx de otros faqctores de riesgo:
Trigliceridos altos (³200 mg/dL)
HDL bajo (<40 mg/dL)
Monitoreo de respuesta y adherencia al
tratamiento en 4 – 6 meses.
Tx farmacologico en prevención
primaria

53. ATP III
Beneficos del Tx redutor de LDL:
Síndrome metabolico como
segundo objetivo.

54. Síndrome Metabolico
Sinónimos:
Sindrome de resistencia la insulina.
Síndrome X
Síndrome dismetabolico.
Síndrome metabolico múltiple.

55. Causas
Adquiridas:
Sobrepeso y obesidad
Sedentarismo
Dieta rica en carbohidratos (>60%) en algunas
personas.
Genéticas
Síndrome Metabolico

56. Objetivos Terapeuticos:
Reducción de las causas
Obesidad y sobrepeso.
Sedentarismo.
Tratamiento de factores de riesgo asociados :
Hipertensión
Estado Protrombotico.
Dislipidemia Aterogenica.
Síndrome Metabolico

57. Manejo del sobrepeso, obesidad y actividad
fisica:
Factores de riesgo : estilo de vida
Objetivos directos.
Reducción de peso:
Disminución de LDL
Reducción de factores de riesgo para Sd. Metabolico.
Actividad física:
Incremento en la actividad física.
Mejora función cardiovascular
Síndrome Metabolico