Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs 4th Edition Aacvpr

Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs
4th Edition Aacvpr download
https://ebookname.com/product/guidelines-for-pulmonary-
rehabilitation-programs-4th-edition-aacvpr/
Get Instant Ebook Downloads – Browse at https://ebookname.com

Instant digital products (PDF, ePub, MOBI) available
Download now and explore formats that suit you...
Vestibular Rehabilitation 4th Edition Susan J. Herdman
https://ebookname.com/product/vestibular-rehabilitation-4th-
edition-susan-j-herdman/
Sports Injuries Prevention Treatment and Rehabilitation
4th edition Edition Lars Peterson
https://ebookname.com/product/sports-injuries-prevention-
treatment-and-rehabilitation-4th-edition-edition-lars-peterson/
The Treatment of Tuberculosis Guidelines 4th Edition
World Health Organization
https://ebookname.com/product/the-treatment-of-tuberculosis-
guidelines-4th-edition-world-health-organization/
Key Performance Indicators KPI Developing Implementing
and Using Winning KPIs 2nd Edition David Parmenter
https://ebookname.com/product/key-performance-indicators-kpi-
developing-implementing-and-using-winning-kpis-2nd-edition-david-
parmenter/

Human Rights and Immigration 1st Edition Ruth Rubio-
Marin
https://ebookname.com/product/human-rights-and-immigration-1st-
edition-ruth-rubio-marin/
Rituals Images and Words Francis William Kent
https://ebookname.com/product/rituals-images-and-words-francis-
william-kent/
Money Labour and Land Approaches to the economics of
ancient Greece Routledge Classical Monographs 1st
Edition Paul Cartledge
https://ebookname.com/product/money-labour-and-land-approaches-
to-the-economics-of-ancient-greece-routledge-classical-
monographs-1st-edition-paul-cartledge/
Essential Psychiatry 4th edition Robin M. Murray
https://ebookname.com/product/essential-psychiatry-4th-edition-
robin-m-murray/
German Literature of the High Middle Ages Camden House
History of German Literature Will Hasty
https://ebookname.com/product/german-literature-of-the-high-
middle-ages-camden-house-history-of-german-literature-will-hasty/

Smart Communities How Citizens and Local Leaders Can
Use Strategic Thinking to Build a Brighter Future
Suzanne W. Morse
https://ebookname.com/product/smart-communities-how-citizens-and-
local-leaders-can-use-strategic-thinking-to-build-a-brighter-
future-suzanne-w-morse/

This page intentionally left blank.

FOURTHU TEDINW
COHoN nWtD
WTensUHUvnvUN
CWNFWnoE FOURTH EDITION
American Association of Cardiovascular
and Pulmonary Rehabilitation
Promoting Health and Preventing Disease
Human Kinetics

Library of Congress Cataloging-in-Publication Data
American Association of Cardiovascular & Pulmonary Rehabilitation.
Guidelines for pulmonary rehabilitation programs / American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation
(AACVPR). -- 4th ed.
p. ; cm.
Includes bibliographical references and index.
ISBN-13: 978-0-7360-9653-9 (soft cover)
ISBN-10: 0-7360-9653-1 (soft cover)
1. Lungs--Diseases, Obstructive--Patients--Rehabilitation--Standards. 2. Lungs--Diseases--Patients--Rehabilitation--Standards.
I. Title.
[DNLM: 1. Lung Diseases, Obstructive--rehabilitation--Guideline. 2. Needs Assessment--Guideline. 3. Patient Education as
Topic--Guideline. 4. Rehabilitation--standards--Guideline. 5. Treatment Outcome--Guideline. WF 600 A5117g 2011]
RC776.O3A64 2011
616.2’403--dc22
2010021980
ISBN-10: 0-7360-9653-1 (print) ISBN-13: 978-0-7360-9653-9 (print)
Copyright © 2011, 2004, 1998, 1993
by American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, Inc.
All rights reserved. Except for use in a review, the reproduction or utilization of this work in any form or by any electronic, mechani-
cal, or other means, now known or hereafter invented, including xerography, photocopying, and recording, and in any information
storage and retrieval system, is forbidden without the written permission of the publisher.
The Web addresses cited in this text were current as of March 2010, unless otherwise noted.
Acquisitions Editor: Loarn D. Robertson, PhD; Managing Editor: Melissa J. Zavala; Assistant Editor: Antoinette Pomata; Copy-
editor: Patricia L. MacDonald; Indexer: Dan Connolly; Permission Manager: Dalene Reeder; Graphic Designer: Fred Starbird;
Graphic Artist: Angela K. Snyder; Cover Designer: Keith Blomberg; Photographer (interior): John Elkins Photography/© Human
Kinetics, unless otherwise noted; Visual Production Assistant: Joyce Brumfield; Photo Production Manager: Jason Allen; Art
Manager: Kelly Hendren; Associate Art Manager: Alan L. Wilborn; Printer: United Graphics
We thank Duke University in Durham, North Carolina, for assistance in providing the location for the photo shoot for this book.
Printed in the United States of America
10
9 8 7 6 5 4 3 2 1
The paper in this book is certified under a sustainable forestry program. Human Kinetics
Web site: www
.HumanKinetics.com
United States: Human Kinetics
P.O. Box 5076
Champaign, IL 61825-5076
800-747-4457
e-mail: [email protected]
Canada: Human Kinetics
475 Devonshire Road Unit 100
Windsor, ON N8Y 2L5
800-465-7301 (in Canada only)
e-mail: [email protected]
Europe: Human Kinetics
107 Bradford Road
Stanningley
Leeds LS28 6AT, United Kingdom
+44 (0) 113 255 5665
e-mail: [email protected]
Australia: Human Kinetics
57A Price Avenue
Lower Mitcham, South Australia 5062
08 8372 0999
e-mail: [email protected]
New Zealand: Human Kinetics
P.O. Box 80
Torrens Park, South Australia 5062
0800 222 062
e-mail: [email protected]
E5220

iii
W
e dedicate these guidelines to all those pulmonary rehabilitation health
care providers who, out of dedication and without fanfare, continue to
provide this much-needed service.

iv
Contents
Preface vii
Acknowledgments viii
Overview of Pulmonary Rehabilitation . . . . . . . . .
1
Definition 1
Positioning Pulmonar
y Rehabilitation Within COPD Guidelines
1
Rationale f
or Pulmonary Rehabilitation
1
ACCP/AA
CVPR Evidence-Based Guidelines on Pulmonary Rehabilitation
2
Pulmonary R
ehabilitation and Integrated Care of the Respiratory Patient
3
Histor
y of Pulmonary Rehabilitation
4
Summary 6
Selecting and Assessing
the Pulmonary Rehabilitation Candidate . . . . . . . .9
Patient Selection 9
Patien
t Assessment
11
Rehabilitation P
otential
18
Summary 19
Collaborative Self-Management Education . . . . .21
Developing an Individualized Education Program 21
Educational C
ontent
22
Summary 30
Exercise Assessment and Training . . . . . . . . . . . . . 31
Exercise Assessment 31
Walk Distanc
e Tests (WDTs)
33
Incremen
tal Maximal Exercise Tests (IMETs)
38
Submaximal Exercise
Test
39
Exercise A
ssessment Equipment
39
Functional P
erformance Assessment
40
Exercise
Training in Chronic Lung Disease
40
Principles of Exer
cise Training
42 A A A A

Contents v
Upper- and Lower-Extremity Training 45
Strength T
raining
45
Flexibility
, Posture, and Body Mechanics
46
Respirat
ory Muscle Training
46
Emergency Pr
ocedures
47
Documenting the Evalua
tion and Treatment Session
48
Home Exercise Pr
ogram
48
Summary 49
Psychosocial Assessment and Intervention . . . 53
Prevalence of Psychosocial Concerns 53
Assessment of Psy
chosocial Concerns
54
Inter
ventions for Psychosocial Concerns
59
Inter
ventions for Other Psychological Concerns
60
Summary 64
Patient-Centered Outcomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
Timing and Analyzing Outcomes 68
Common Outc
ome Measures
69
Summary 75
Disease-Specific Approaches
in Pulmonary Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77
Asthma 78
Cystic Fibr
osis
80
Non-Cystic F
ibrosis Bronchiectasis
82
Interstitial L
ung Disease
82
Obesity-Rela
ted Respiratory Disorders
85
Pulmonary Hyper
tension
87
Chest Wall and Neur
omuscular Disorders
89
Lung Cancer 92
Pulmonary Rehabilita
tion and the Surgical Patient
92
Lung Volume R
eduction Surgery
94
Lung Tr
ansplantation
95
Patients with C
oexisting Respiratory and Cardiac Disease
98
Summary 99

vi Contents
Program Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107
Interdisciplinary Team 107
Prog
ram Content and Structure
110
Administra
tive Aspects of Program Management
112
Postrehabilita
tion Maintenance
115
Reimbursement 116
Stra
tegies for Program Success
116
Summary 117
AACVPR Pulmonary Rehabilitation Program
Certification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Resources for Certification 119
Certifica
tion Process
120
Staffing Ra
tios for Exercise
120
Documentation O
verview
120
Documentation f
or Outcomes
123
Summary 124
Appendix A Forms, Questionnaires, and Assessments 125
Appendix B American Thoracic Society Statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test 149
A
ppendix
C Clinical Competency Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Professionals 159
Appendix D Examples of Pulmonary Rehabilitation Programs That Meet 2, 3, and 5 Days a Week 167
Appendix E Example of a Typical Pulmonary Rehabilitation Facility 171
Appendix F Pulmonary Rehabilitation Skills and Competency Assessment 173
Index 177
About the AACVPR 183
Membership Application 184 A A

vii
Preface
P
ulmonary rehabilitation has components of
initial and ongoing assessment, collaborative
self management education, exercise training, psy-
chosocial support, and outcomes measurement.
Our goal was to create a document that will be
used by professionals who need to incorporate
these components into a comprehensive program.
This will include those wanting to learn what
pulmonary rehabilitation is, those initiating a pul-
monary rehabilitation program, and those wishing
to update and improve their existing programs to
meet AACVPR certification requirements.
Pulmonary rehabilitation is not a “one size fits all”
therapy for the patient with chronic respiratory dis-
ease. Instead, it is tailored to the particular problems
and needs of the respiratory patient, requiring active
collaboration among the patient and an interdisci-
plinary team of professionals. Often the patient’s
family or concerned friends are brought into the
collaboration process. Pulmonary rehabilitation, as
it is currently practiced, is built on an ever-increasing
base of scientific evidence, complemented by expert
opinion in areas where focused clinical trials are
needed. Because of these considerations, practice
guidelines are needed for the optimal application of
the complex and evolving intervention, pulmonary
rehabilitation. These guidelines are meant to update
the Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs,
Third Edition, published in 2004. Since 2004, the sci-
ence of pulmonary rehabilitation has advanced con-
siderably, its application has expanded, credentialing
of programs has become increasingly important, and
reimbursement has changed: thus, the need for new
guidelines.
A number of professionals with experience and
expertise in pulmonary rehabilitation worked to
produce this document. Like pulmonary rehabili-
tation, this has been a collaborative effort, with
input from nursing, medicine, physical therapy,
respiratory therapy, and exercise physiology.
This endeavor is meant to present the best
clinical practice for pulmonary rehabilitation
based on current scientific evidence and expert
opinion. We specifically did not attempt to provide
an evidence-based review of pulmonary rehabilita-
tion. Our “nuts and bolts” approach complements
other important documents such as the American
College of Chest Physicians/American Association
of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation
(ACCP/AACVPR) Joint Evidence Based Clinical
Guidelines and the American Thoracic Society/
European Respiratory Society (ATS/ERS) State-
ment on Pulmonary Rehabilitation.
Sugge
sted additional
resources
Those planning to implement a pulmonary rehabil- itation program (or add to their existing program) can readily access some important Web sites, guidelines, and reviews of pulmonary rehabilita- tion. These complement the guidelines. A listing of some of these documents is given below.
The American Association of Cardiovascular and Pul-
monary Rehabilitation (AACVPR) website: www.
aacvpr.org. This provides information on resources,
publications, events, the annual meeting, and
policy and reimbursement information regarding
cardiac and pulmonary rehabilitation.
Hodgkin, JE, Celli BR, Connors GA. Pulmonary Reha-
bilitation: Guidelines to Success Mosby; 4 edition
(September 26, 2008). This 592-page book provides
a recent review of pulmonary rehabilitation.
Ries AL, et al. Pulmonary Rehabilitation. Joint ACCP/
AACVPR Evidence Based Clinical Guidelines. Chest
2007; 131:4S-42S. This is a systematic, evidence-
based review of the medical literature on pulmonary
rehabilitation, updating a 1997 document. Its sum-
mary is reproduced in Chapter 1. This paper can be
obtained by accessing www.chestjournal.org.
Nici L, et al. American Thoracic Society/European
Respiratory Society Statement on Pulmonary
Rehabilitation. Amer J Respir Crit Care Med 2006;
173: 1390-1413. This can be accessed for free from
the ATS website: www.thoracic.org. This provides a
solid, scientific review of pulmonary rehabilitation
by an international committee.
Troosters T. et al. Pulmonary rehabilitation in chronic
obstructive pulmonary diseases. Amer J Resir
Crit Care Med 2005; 172:19-38. This “state-of-the-
art” review of pulmonary rehabilitation can be
accessed at: http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/
content/full/172/1/19
The American Thoracic Society Web site pertaining to
pulmonary rehabilitation. This can be accessed
at: www.thoracic.org/sections/clinical-information/
pulmonary-rehabilitation/index.html This contains
patient information, professional information, and
access to statement publications.

viii
Acknowledgments
A
s cochairs of the writing committee of the
AACVPR’s Guidelines for Pulmonary Reha-
bilitation Programs, Fourth Edition, we would like
to individually thank the members of our writing
committee for their efforts and dedication in cre-
ating this document. Our committee members
are nationally recognized experts in pulmonary
rehabilitation. One member was assigned to each
of the nine chapters; his or her charge was to
revise and update the work from the third edition.
Various members of the writing committee met
five times to write these guidelines. Each chapter
was also reviewed by other committee members,
so multiple viewpoints were incorporated into the
document. Committee members included physi-
cal therapists, nurses, respiratory therapists, an
exercise physiologist, and physicians, making this
truly an interdisciplinary effort. Although we had
intense discussions and deliberations on each new
chapter, we still remain friends.
In particular, we would like to acknowledge the
following members: Linda Nici and Bonnie Fahy
did admirably in revising and updating chapters
they had written for the third edition, chapter 2,
“Selecting and Assessing the Pulmonary Rehabili-
tation Candidate,” and chapter 3, “Collaborative
Self-Management Education.” Paula Meek wrote
chapter 5, “Psychosocial Assessment and Inter-
vention”; this represents a major change from
the previous edition. Suzanne Lareau extensively
revised chapter 6, “Patient-Centered Outcomes.”
This required collaboration with the AACVPR
Outcomes Committee. Carolyn Rochester created
a state-of-the-science review of pulmonary reha-
bilitation for the non-COPD respiratory patient
in chapter 7, “Disease-Specific Approaches in
Pulmonary Rehabilitation.” Jon Raskin and Neil
MacIntyre co-captained the writing of chapter 8,
“Program Management,” establishing a framework
of pulmonary rehabilitation that will assure its
quality and identity into the future. Finally, Chris
Garvey created the new chapter 9, “AACVPR Pul-
monary Rehabilitation Program Certification,” a
topic near and dear to the hearts of all pulmonary
rehabilitation staff.
Rebecca Crouch and Richard ZuWallack
Guidelines for Pulmonary Rehabilitation
Programs, Fourth Edition, Committee
Members
Cochairs: Rebecca H. Crouch, PT, DPT, MS,
CCS, FAACVPR, and Richard ZuWallack, MD
Linda Nici, MD
Bonnie Fahy, RN, MN, CNS
Paula Meek, PhD
Suzanne Lareau, RN, MSN
Carolyn Rochester, MD
Jonathan Raskin, MD, FCCP, FAACVPR
Neil MacIntyre, MD, FAACVPR
Chris Garvey, FNP, MSN, MPA, FAACVPR
Kathleen Stewart, PT, DPT
Joseph Norman, PT, PhD
Gerilynn Connors, BS, RRT, FAACVPR
Lana Hilling, RCP, FAACVPR
Jane Reardon, RN, MSN, CS, FAACVPR

1 1
Overview
of Pulmonary Rehabilitation
P
ulmonary rehabilitation is an integral
component of comprehensive medical
therapy for patients with chronic respi-
ratory disease. In general, pulmonary rehabilita-
tion provides the greatest improvements in symp-
toms, exercise capacity, and health-related quality
of life of any therapy available for patients with
COPD. In light of this, pulmonary rehabilitation
is now prominently placed in virtually all major
guidelines for the treatment of COPD. There is also
strong rationale and a growing body of evidence
for its use and effectiveness in patients with other
respiratory disorders.
Definition
According to the 2006 American Thoracic Soci-
ety/European Respiratory Society statement on
pulmonary rehabilitation, “Pulmonary rehabilita-
tion is an evidence-based, multidisciplinary, and
comprehensive intervention for patients with
chronic respiratory diseases who are symptom-
atic and often have decreased daily life activities.
Integrated into the individualized treatment of
the patient, pulmonary rehabilitation is designed
to reduce symptoms, optimize functional status,
increase participation and reduce health care
costs through stabilizing or reversing systemic
manifestations of the disease.” (1) Pulmonary
rehabilitation includes patient assessment and
goal setting, self-management education, exercise
training, psychosocial support, and outcome
measurement. (1)
Positioning
Pulmonary
Rehabilitation Within
COPD Guidelines
The 2004 American Thoracic Society/European Respiratory Society position paper on COPD recommends the use of pulmonary rehabilita- tion as part of the comprehensive treatment of this disease. Pulmonary rehabilitation should be considered for COPD patients who have dyspnea or other respiratory symptoms, reduced exercise capacity, restriction in activities, or impaired health status. In general, pulmonary rehabilitation is considered an option for moderate disease, as symptoms become present on a daily basis. As the symptom burden increases, the need for pulmo- nary rehabilitation increases. A similar algorithm is in the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines. (2)
Rationale
fo
r Pulmonary Rehabilitation
As stated earlier, pulmonary rehabilitation generally provides the greatest benefits of any therapy available over a wide range of outcome areas, including symptom relief, exercise toler- ance, and health-related quality of life. There is
C h apt er

2 Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs
also an emerging body of evidence indicating it
reduces health care utilization. These positive
effects occur despite the fact that pulmonary
rehabilitation does not directly improve lung
function such as FEV1. This apparent paradox
is explained by the fact that pulmonary reha-
bilitation identifies, addresses, and treats the
systemic problems and comorbid conditions
that are common in these patients. Some
examples of potentially reversible conditions
include peripheral muscle dysfunction resulting
from deconditioning and (possibly) systemic
inflammation, the adoption of a sedentary life-
style, body composition abnormalities, poor
self-management skills, anxiety, and depression.
ACCP/AACVPR Evidence-
Based Guidelines
on Pulmonary
Rehabilitation
The following are the summary recommenda- tions from “Pulmonary Rehabilitation:

Joint
ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.” (3) This document, produced by collaborative efforts of the American College of Chest Physicians and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, updated a previous evidence-based guidelines review of pulmonary rehabilitation. Their recom- mendations were categorized as strong (grade 1)
or weak (grade 2). The strength of evidence was
determined based on the quality of the data: high
(grade A, from well-designed randomized clinical trials yielding consistent and directly applicable results or from overwhelming evidence from observational studies), moderate (grade B, for the
most part randomized clinical trials with limita- tions that may include methodological flaws or inconsistent results), and low (grade C, from other
types of observational studies).
Recommendations
1. A program of exercise training of the mu
scles of ambulation is recommended
as a mandatory component of pulmonary rehabilitation for patients with COPD. Grade
of recommendation: 1A
2. Pulmonary rehabilitation improves the
symptom of dyspnea in patients with COPD. Grade of recommendation: 1A
3. Pulmonary rehabilitation improves health-
related quality of life in patients with COPD. Grade of recommendation: 1A
4. Pulmonary rehabilitation reduces the
number of hospital days and other mea- sures of health care utilization in patients with COPD. Grade of recommendation: 2B
5. Pulmonary rehabilitation is cost-effective in
patients with COPD. Grade of recommenda-
tion: 2C
6. There is insufficient evidence to determine
if pulmonary rehabilitation improves sur- vival in patients with COPD. No recommen-
dation is provided.
7. There are psychosocial benefits from
comprehensive pulmonary rehabilitation programs in patients with COPD. Grade of
recommendation: 2B
8. Six to 12 weeks of pulmonary rehabilitation
produces benefits in several outcomes that decline gradually over 12 to 18 months. Grade of recommendation: 1A
9. Some benefits, such as health-related qual-
ity of life, remain above control at 12 to 18 months. Grade of recommendation: 1C
10. Longer pulmonary rehabilitation programs
(12 weeks) produce greater sustained benefits than shorter programs. Grade of
recommendation: 2C
11. Maintenance strategies following pulmonary
rehabilitation have a modest effect on long- term outcomes. Grade of recommendation: 2C
12. Lower-extremity exercise training at higher
exercise intensity produces greater physi- ological benefits than lower-intensity train- ing in patients with COPD. Grade of recom-
mendation: 1B
13. Both low- and high-intensity exercise train-
ing produce clinical benefits for patients with COPD. Grade of recommendation: 1A
14. Addition of a strength training component
to a program of pulmonary rehabilitation increases muscle strength and muscle mass. Strength of evidence: 1A
15. Current scientific evidence does not sup-
port the routine use of anabolic agents in pulmonary rehabilitation for patients with COPD. Grade of recommendation: 2C
16. Unsupported endurance training of the
upper extremities is beneficial in patients with COPD and should be included in pul- monary rehabilitation programs. Grade of
recommendation: 1A

Overview of Pulmonary Rehabilitation 3
17. The scientific evidence does not support
the routine use of inspiratory muscle train-
ing as an essential component of pulmonary
rehabilitation. Grade of recommendation: 1B
18. Education should be an integral component
of pulmonary rehabilitation. Education should include information on collaborative self- management and prevention and treatment of exacerbations. Grade of recommendation: 1B
19. There is minimal evidence to support the
benefits of psychosocial interventions as a single therapeutic modality. Grade of recom-
mendation: 2C
20. Although no recommendation is provided
since scientific evidence is lacking, current practice and expert opinion support the inclusion of psychosocial interventions as a component of comprehensive pulmonary rehabilitation programs for patients with COPD.
21. Supplemental oxygen should be used during
rehabilitative exercise training in patients with severe exercise-induced hypoxemia. Grade of recommendation: 1C
22. Administering supplemental oxygen during
high-intensity exercise programs in patients without exercise-induced hypoxemia may improve gains in exercise endurance. Grade
of recommendation: 2C
23. As an adjunct to exercise training in selected
patients with severe COPD, noninvasive ventilation produces modest additional improvements in exercise performance. Grade of recommendation: 2B
24. There is insufficient evidence to support the
routine use of nutritional supplementation in pulmonary rehabilitation of patients with COPD. No recommendation is provided.
25. Pulmonary rehabilitation is beneficial for
some patients with chronic respiratory diseases other than COPD. Grade of recom-
mendation: 1B
26. Although no recommendation is provided
since scientific evidence is lacking, current practice and expert opinion suggest that pul- monary rehabilitation for patients with chronic respiratory diseases other than COPD should be modified to include treatment strategies specific to individual diseases and patients in addition to treatment strategies common to both COPD and non-COPD patients.
Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines, (4) reproduced with approval.
Pulmonary
Rehabilitation and
Integrated Care of the
Respiratory Patient
Patient assessment and goal setting, exercise train-
ing, self-management education, psychosocial sup-
port, and outcome measurement are conveniently
and efficiently packaged as an interdisciplinary
pulmonary rehabilitation program. However,
pulmonary rehabilitation principles should be
integrated into the lifelong management of all
people with chronic respiratory disease. The
World Health Organization defines integrated care
as “a concept bringing together inputs, delivery,
management and organization of services related
to diagnosis, treatment, care, rehabilitation and
health promotion.” (5) For years, pulmonary reha-
bilitation has used an integrated, interdisciplinary
approach to the management of chronic respira-
tory disease. As such, it has been a paradigm for
chronic disease management. As we age as a soci-
ety, the tenets of pulmonary rehabilitation should
serve to provide insight and direction as a model
for chronic disease management.
Integration of care is germane in light of the
fact that patients with chronic respiratory disease
often have multiple and important comorbidities,
such as cardiovascular disease, osteoporosis, and
diabetes. For example, the COPD patient has, on
average, 3.7 other chronic medical conditions,
compared to 1.8 for patients with other chronic
illnesses. (6) Because of this complexity, single
disease-specific guidelines often fall short in meet-
ing the needs of the individual patient and may
even have undesirable effects. In a recent analysis,
a hypothetical 79-year-old woman with COPD, non-
insulin-dependent diabetes, osteoporosis,

hyper-
tension, and osteoarthritis, following individual
clinical practice guidelines, would be prescribed
12 medications,

costing $406 per month. (7) This
polypharmacy, besides being expensive, could
foster adverse drug reactions and other problems.
The acute exacerbation of chronic respiratory dis-
ease can be devastating, with further impairments in
lung function, further peripheral muscle dysfunction,
further decreases in exercise capacity, decreased
activity levels, worsening quality of life, increased
health care utilization, and an increased mortality
risk. The proper management of the exacerbation
requires an integrated care approach, requiring
collaboration among health care professionals in

4 Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs
the hospital and the community. (8) Patients in
this setting may be more receptive to “teachable
moments,” may adopt self-management strategies,
and may participate in rehabilitation. The introduc-
tion of pulmonary rehabilitation at the time of an
acute respiratory exacerbation is important in the
integrated care approach to management, fostering
interdisciplinary communication, promoting regular
follow-up, and providing a means for seamless transi-
tion back to the community.
In light of this complexity, the optimal care of the
patient with chronic respiratory disease mandates
effective collaboration and integration of services
within a complex network including the patient,
the family, and all health care providers. Optimal
care requires integration across settings, across
providers, and across time. The motivated and edu-
cated patient is a central catalyst to this process.
Pulmonary rehabilitation provides the opportunity
to both address the complex needs of the individual
patient and coordinate the multiple services and
interventions to provide effective care.
History of Pulmonary
Rehabilitation
The science of pulmonary rehabilitation has an illustrious history, and some important milestones are identified here. However, the ascent of pulmo- nary rehabilitation to its prominence has resulted from the efforts of countless dedicated profession- als, including clinicians and researchers, most of whom have gone unrecognized.
Astute clinicians have long believed that a compre-
hensive care approach to treatment of their patients with chronic respiratory disease is necessary for maximal benefits. This comprehensive approach included breathing techniques, exercise therapy, supplemental oxygen, and bronchial hygiene tech- niques. (9) This, of course, was the prototype of our current pulmonary rehabilitation approach. For example, Thomas Petty reported in 1974 that COPD patients who participated in comprehensive care at his institution had fewer symptoms and uti- lized fewer hospital resources than those receiving standard care. (10) In 1983 Bebout and colleagues demonstrated a health care utilization benefit from pulmonary rehabilitation. (11) Conclusions at this time were based on personal observation, studies with comparator groups, or pre- and postanalyses. The scientific evidence base supporting these con- clusions was, therefore, limited.
In 1991, Richard Casaburi and colleagues
reported on the physiological effects of exercise training in 19 patients with COPD. (12) Up to this time the prevailing thought was that higher levels of exercise training in COPD patients was impos- sible because of ventilatory limitation; therefore, meaningful physiological benefits from exercise training could not be achieved. This study demon- strated that exercise training does indeed lead to physiological improvements, and these improve- ments are dose dependent.
In 1993 the first edition of AACVPR’s Guide-
lines for Pulmonary Rehabilitation Programs was published. Subsequent editions were published in 1998 and 2004.
In 1994 Reardon and colleagues (13) showed
that a group of patients completing outpatient pulmonary rehabilitation had less exertional dys- pnea than a control group who received otherwise standard care. A subsequent study by O’Donnell and colleagues (14) demonstrated the physiologi- cal changes underlying this improvement in dys- pnea. In the same year, Goldstein and colleagues (15) demonstrated that pulmonary rehabilitation
Chronic obstructive pulmonary disease affects millions of
people. Pulmonary rehabilitation can help lessen the ef-
fects of this and other respiratory illnesses.

Overview of Pulmonary Rehabilitation 5
improves health-related quality of life, further
demonstrating that pulmonary rehabilitation leads
to improvement in patient-centered outcomes.
In 1995 Ries and colleagues (16) reported on
119 COPD patients who were randomized to either
8 weeks of comprehensive outpatient pulmonary
rehabilitation or 8 weeks of education only. Pul-
monary rehabilitation resulted in improvements
in exercise tolerance, symptoms, and self-efficacy
for walking. This landmark study was the first
large randomized controlled trial of pulmonary
rehabilitation.
In 1996 Maltais and colleagues reported that
oxidative capacity in lower-extremity skeletal
muscles of patients with COPD was decreased
compared to normal subjects. (17) In a subsequent
study they showed that these oxidative enzymes
increased after high-intensity exercise training.
(18) These studies and subsequent ones demon-
strated that COPD does cause biochemical and
physiological derangements in exercising muscles
and that these derangements can be treated.
Decreases in these muscle derangements resulting
from pulmonary rehabilitation exercise training
led to improvement in physiological function, such
as changes in breathing pattern and decreases in
dynamic hyperinflation. (19) Thus, the effective-
ness of pulmonary rehabilitation depends in large
part on its improvement in the systemic effects of
chronic respiratory disease.
In 2000, Griffiths and colleagues (20) reported
on a randomized controlled trial of outpatient
pulmonary rehabilitation versus standard care.
With a sample size of 200, this remains the largest
randomized trial of pulmonary rehabilitation. This
landmark study corroborated earlier investigations
by demonstrating that pulmonary rehabilitation
led to improvements in exercise performance and
health-related quality of life. Furthermore, it also
provided evidence that pulmonary rehabilitation can
potentially decrease health care costs. Subsequent
nonrandomized multicenter studies in California
(21) and the Northeastern United States (22) further
demonstrated a health resource utilization benefit.
The amount of data supporting pulmonary
rehabilitation increased to the point that in 1997
guidelines were published by the American Col-
lege of Chest Physicians (ACCP) and the American
Smoking cessation classes are a must in any pulmonary rehabilitation program.

6 Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs
Association of Cardiovascular and Pulmonary
Rehabilitation. (23) These guidelines summarized
the evidence base behind the components and
outcomes of pulmonary rehabilitation. An update
of these evidence-based guidelines was published
in 2007; (24) its summary was provided earlier in
this chapter.
The Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) workshop consensus report
on COPD in 2001 prominently listed pulmonary
rehabilitation as an established treatment for
COPD. The 2003 update of this document placed
this intervention prominently in their algorithm for
the management of stable COPD. Similarly the 2004
American Thoracic Society/European Respiratory
Society COPD guidelines (25) clearly place pulmo-
nary rehabilitation among their interventions for
COPD. These documents represent a monumental
step in the acceptance of pulmonary rehabilitation
as a gold standard of the care of COPD.
In 2003, Bourbeau and colleagues (26) showed
that an outpatient self-management educational
program can have substantial benefits for patients
with COPD, including a 40% reduction in hospi-
talizations and a 59% reduction in unscheduled
physician visits. This supports the idea that pul-
monary rehabilitation is more than just physical
exercise training. The concept of collaborative
self-management in chronic disease has grown
substantially since this time.
Between 1998 and 2002, 3,777 patients with
emphysema were evaluated and 1,218 were ran-
domized in the National Emphysema Treatment
Trial (NETT). The results were published in 2003.
(27) This landmark study was designed to evalu-
ate the short-term and long-term risks and ben-
efits of bilateral lung volume reduction surgery
(LVRS) to treat severe emphysema. The study
is of importance to pulmonary rehabilitation in
that its design required pulmonary rehabilitation
for all patients, adding support to the concept of
pulmonary rehabilitation as a gold standard of
care for COPD. A subsequent subanalysis from
this study showed substantial benefit from pul-
monary rehabilitation. (28)
In 2009 Congress passed a bill making pulmo-
nary rehabilitation a Medicare reimbursed benefit
for patients with moderate to severe COPD.
Summary
Pulmonary rehabilitation is now firmly estab- lished as a standard for the management of COPD
patients. Despite achieving this stature, challenges remain. A few of these are listed below.
Increasing Availability
COPD is the fourth leading cause of death in the United States, and it imposes a tremendous burden on the patient and society. Too few pulmonary rehabilitation programs are currently available to meet this need. Adequate reimbursement for pulmonary rehabilitation will help. Even in areas where pulmonary rehabilitation programs are available, they are underutilized by health care professionals. Many patients are unaware of the existence of pulmonary rehabilitation, not to mention its potential benefits. More education of health care professionals and patients on the rationale, indications, and proven benefits should help in this regard.
Widening Applicability
Widening the applicability of pulmonary rehabilita- tion should naturally follow the growing evidence base supporting its use in chronic respiratory diseases other than COPD. Widening the appli- cability will also include utilization of pulmonary rehabilitation strategies in milder disease, follow- ing disease exacerbations, and at the end of life in collaboration with palliative care.
Maintaining Long-Term Benefits
and Promoting Self-Efficacy
The exercise benefits of pulmonary rehabilitation
tend to decrease after completion of the formal
program. There are probably multiple reasons for
this, including poor adherence with exercise and
activity prescription, exacerbations of respira-
tory disease, development of comorbidities, and
even gradual deterioration from the disease itself.
The comprehensive multicomponent pulmonary
rehabilitation program must address this issue.
Potential approaches might include the following:
(A) providing longer pulmonary rehabilitation
programs, (B) reintroducing a modified form of
pulmonary rehabilitation after an exacerbation, (C)
incorporating and stressing structured exercise and
increased activity in the home setting early in the
course of pulmonary rehabilitation, and (D) pro-
moting self-management strategies that encourage
the patient to be more responsible for his or her
health (Row Your Own Boat program). (29)

Overview of Pulmonary Rehabilitation 7
References
1. Nici L, Donner C, Wouters E, et al. American Tho-
ra
cic Society/European Respiratory Society state-
ment on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit
Care Med. 2006;173:1390-1413. 2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Dis-
ease. www.thoracic.org.
3. Ries AL et al. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/
AACVPR evidence-based clinical practice guide- lines. Chest. 2007;131:4S-42S.
4. Ries AL et al. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/
AACVPR evidence-based clinical practice guide- lines. Chest. 2007;131:4S-42S.
5. Grone O, Garcia-Barbero M. Integrated care. A
position paper of the WHO European office for integrated health care services. Internat J Integrated
Care. 2001;1:1-15.
6. Sin DD, Anthonisen NR, Soriano JB, Agusti AG.
Mortality in COPD: role of comorbidities. Eur Resp
J. 2006;28:1245-1257.
7. Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L, Wu
AW. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance. JAMA. 2005;294:716-724.
8. Casas A, Troosters T, Garcia-Aymerich J, Roca J,
Hernández

C, Alonso

C, del Pozo F, de Toledo P, Antó
JM, Rodríguez-Roisín

R, Decramer

M. Integrated
care prevents hospitalisations for exacerbations in COPD patients. Eur Respir J. 2006;28:123-130.
9. Hodgkin JE, Balchum OJ, Kass I, et al. Chronic
obstructive pulmonary diseases: current concepts in diagnosis and comprehensive care. JAMA.
1975;232:1243-1260.
10. Sahn SA, Nett LM, Petty TL. Ten year follow-up of a
comprehensive rehabilitation program for severe COPD. Chest. 1980;77:311-314.
11. Bebout DE, Hodgkin JE, Zorn EG, et al. Clinical and
physiological outcomes of a university-hospital pulmonary rehabilitation program. Respir Care.
1983;28:1468.
12. Casaburi R, Patessio A, Ioli F, Zanaboni S, Donner
CF, Wasserman K. Reductions in lactic acidosis and ventilation as a result of exercise training in patient with obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis.
1991;143:9-18.
13. Reardon J, Awad E, Normandin E, Vale F, Clark B,
ZuWallack RL. The effect of comprehensive outpa- tient pulmonary rehabilitation on dyspnea. Chest.
1994;105:1046-1052.
14. O’Donnell DE, McGuire M, Samis L, Webb KA.
General exercise training improves ventilatory and peripheral muscle strength and endurance in chronic airflow limitation. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:1489-1497.
15. Goldstein RS, Gort EH, Stubbing D, Avendano MA,
Guyatt GH. Randomised controlled trial of respira- tory rehabilitation. Lancet. 1994;344:1394-1397.
16. Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM, Prewitt LM.
Effects of pulmonary rehabilitation on physi- ologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern
Med. 1995;122:823-832.
17. Maltais F, Simard AA, Simard C, Jobin J, Desgagnés
P, LeBlanc P. Oxidative capacity of the skeletal muscle and lactic acid kinetics during exercise in normal subjects and in patients with COPD. Am J
Respir Crit Care Med. 1996;153:288-293.
18. Maltais F, LeBlanc P, Simard C, et al. Skeletal muscle
adaptation to endurance training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J
Respir Crit Care Med. 1996;154:442-447.
19. Porszasz J, Emtner M, Goto S, Somfay A, Whipp BJ,
Casaburi R. Exercise training decreases ventilatory requirements and exercise-induced hyperinflation at submaximal intensities in patients with COPD. Chest. 2005;128:2025-2034.
20. Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, et al. Results
at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmo- nary rehabilitation: a randomised controlled trial. Lancet. 2000;29:362-369.
21. California Pulmonary Rehabilitation Collabora-
tive Group. Effects of pulmonary rehabilitation on dyspnea, quality of life and health care costs in California. J Cardiopulm Rehabil. 2004;24:52-62.
22. Raskin J, Spiegler P, McCusker C, et al. The effect
of pulmonary rehabilitation on healthcare utiliza- tion in chronic obstructive pulmonary disease: the Northeast Pulmonary Rehabilitation Consortium. J
Cardiopulm Rehabil. 2006;26:231-236.
23. ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guide-
lines Panel. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines. Chest.
1997;112:1363-1396.
24. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery
CF, Mahler DA, Make B, Rochester CL, ZuWallack R, Herrerias C. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2007;131(5 suppl):4S-42S.
25. American Thoracic Society/European Respira-
tory Society COPD guidelines: standards for the diagnosis and management of patients with COPD. www.thoracic.org.
26. Bourbeau J, Julien M, Maltais F, et al. Reduction
of hospital utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease. A disease-specific self-management intervention. Arch Intern Med.
2003;163:585-591.
27. National Emphysema Treatment Trial Research
Group. A randomized trial comparing lung-volume– reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. New Engl J Med. 2003;348:2059-2073.
28. Ries AL, Make BJ, Shing ML, et al. The effects of pul-
monary rehabilitation in the National Emphysema Treatment Trial. Chest. 2005;128:3799-3809.
29. Alberta Health Services, Calgary Health Region.
www.calgaryhealthregion.ca/cdm/living_well/self- management.html.

This page intentionally left blank

9 9
Selecting and Assessing
the Pulmonary
Rehabilitation Candidate
C hapt er
A
comprehensive pulmonary rehabilita-
tion program should be adapted for the
individual patient with chronic respira-
tory disease. The practice of reserving pulmonary
rehabilitation for patients with end-stage respira-
tory disease or severe limitation of function results
in many patients being denied the opportunity to
benefit from this intervention. Therefore, pulmo-
nary rehabilitation specialists need to educate
the public and the medical community about the
importance of the prevention and early detection
of respiratory disease, as well as the rehabilitation
of patients with respiratory disease.
The initial component of a pulmonary reha-
bilitation program is the interdisciplinary team
assessment. The components of pulmonary reha-
bilitation, including self-management education,
exercise training, and psychosocial interventions,
are insufficient without an initial and ongoing indi-
vidualized assessment. The assessment sets the
foundation for all subsequent services provided
during pulmonary rehabilitation, allowing for the
development of a plan of care according to the
patient’s individualized goals. This assessment is
under the direction of the medical director and
the program coordinator.
Patient Selection
Although most of the clinical trials demonstrating
the effectiveness of pulmonary rehabilitation have
focused on COPD, an emerging science clearly
provides a rationale for its use in other chronic
diseases that have a respiratory component. A list
of conditions considered appropriate for pulmo-
nary rehabilitation is shown in figure 2.1.
Although helpful in patient evaluation, pulmo-
nary function test data, such as the FEV1, are not
sufficient as selection criteria. Patients seek ther-
apy because of distressing symptoms, decreased
exercise tolerance, difficulty performing activities,
or a decreased sense of well-being; these may
not correlate well with pulmonary function test
results. Difficulty in workplace performance or
increases in medical resource consumption may
also prompt referral. Therefore, persistent symp-
toms, functional status limitation, quality of life
impairment, and increases in health care utiliza-
tion, despite otherwise standard medical therapy,
dictate the need for pulmonary rehabilitation.
Comorbidity is common in patients with chronic
respiratory diseases such as COPD, and this also
contributes to the symptom burden and functional
limitation in patients. Conditions that commonly
lead to referrals for pulmonary rehabilitation are
listed in figure 2.2.
Concurrent diseases or conditions that may
interfere with the rehabilitation process or place
the patient at substantial risk during exercise
should be corrected or stabilized as much as
possible before the patient enters the program.
Unstable cardiac disease (such as unstable
angina or critical aortic stenosis) and severe,
inadequately treated pulmonary hypertension
may be considered contraindications to pulmo-
nary rehabilitation. Inclusion or exclusion of a
candidate ultimately depends on the judgments of

10 Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs
Figure 2.1 Examples of conditions appropriate
for pulmonary rehabilitation
Obstructive Diseases
COPD (including alpha-1 antitrypsin deficiency)
Persistent asthma
Bronchiectasis
Cystic fibrosis
Bronchiolitis obliterans
Restrictive Diseases
Interstitial diseases
•
Interstitial fibrosis
• Occupational or environmental lung disease
• Sarcoidosis
Chest wall diseases
• Kyphoscoliosis
• Ankylosing spondylitis
Neur
omuscular diseases
•
Parkinson’s disease
• Postpolio syndrome
• Amyotrophic lateral sclerosis
• Diaphragmatic dysfunction
• Multiple sclerosis
• Posttuberculosis syndrome
Other Conditions
Lung cancer Primary pulmonary hypertension Before and after thoracic and abdominal surgery Before and after lung transplantation Before and after lung volume reduction surgery Ventilator dependency Pediatric patients with respiratory disease Obesity-related respiratory disease
From Pulmonary rehabilitation: Guidelines to success, 2nd ed., edited by J.E.
Hodgkin, G.L. Connors, and C.W. Bell, Organization and management of a
pulmonary rehabilitation program, L. Beytas and G.L. Connors, Copyright
Elsevier 1993.
Figure 2.2 Conditions that
c
ommonly lead to referrals
for pulmonary rehabilitation
Dyspnea, fatigue, and chronic respiratory
symptoms
Impaired health-related quality of life
Decreased functional status
Decreased occupational performance
Difficulty performing activities of daily living
Difficulty with the medical regimen
Psychosocial problems attendant to the
underlying respiratory illness
Nutrition depletion
Increased use of medical resources (e.g.,
hospitalizations, emergency room visits,
physician visits)
Gas exchange abnormalities including
hypoxemia
the referring clinician(s) and the medical director.
Stable cardiac disease, with appropriate clearance,
is not a contraindication to pulmonary rehabili-
tation. In many cases, patients with pulmonary
hypertension are candidates for an individualized
pulmonary rehabilitation intervention, providing
there is close collaboration among the pulmonary
rehabilitation team and specialty physicians.
Other disease states that may require modifica-
tion of the program include significant orthopedic
problems, advanced liver disease, stroke, cogni-
tive deficit, and psychiatric disease. The clinical
judgments of the medical director and rehabilita-
tion team during the initial assessment are neces-
sary for determining whether these comorbidities
would preclude pulmonary rehabilitation.
Some programs exclude actively smoking
patients from participating in pulmonary reha-
bilitation, believing they are less motivated or
committed than the nonsmoker or ex-smoker. This
belief has not been substantiated, and cigarette
smokers may, in fact, be more in need of rehabili-
tation than are nonsmokers. If active smokers are
accepted, smoking cessation should be a major
component and goal of the rehabilitation process.

Selecting and Assessing the Pulmonary Rehabilitation Candidate 11
The degree of patient motivation is important
in the selection process, although this is difficult
to assess. Although evidence-based data are not
available, the clinical impression is that poorly
motivated patients may not achieve as much
benefit and are less likely to complete the interven-
tion. Patients must agree to commit to complete
the program and be active participants. Patients
who initially appear resistant to rehabilitation,
however, often show dramatic improvement and
become advocates of the program. Additionally,
one of the goals of pulmonary rehabilitation is to
increase motivation, thereby increasing adher-
ence. Therefore, questionable motivation should
not be considered too strongly in the assessment
process.
Discussing the patient’s financial ability to
meet the anticipated expenses of pulmonary
rehabilitation is necessary. Third-party payers
should be contacted to determine if the rehabili-
tation program is a covered benefit and, if so, to
what extent. Patients are then able to determine if
they can afford the out-of-pocket expenses. Verbal
and written information regarding program fees
and coverage must be given to the patient before
admission.
Patients must also have a means of transpor-
tation to and from the program. This may be
provided by family members, friends, or public
transit. Local and regional telephone books have
transportation assistance information available
from U.S. state and federal agencies. It is often
listed under “disabled,” “handicapped,” or “aging”
headings. Patients too ill to attend outpatient pul-
monary rehabilitation may be more appropriate
candidates for admission to an inpatient rehabilita-
tion facility or home care. If the pulmonary reha-
bilitation facility has a social services department,
the staff of that department may assist patients
with financial issues, transportation, and access
to community support networks.
Patient
Assessment
Patient assessment, through the development of the individualized plan of care, is the foundation for all services provided by pulmonary rehabilita- tion. The initial pulmonary rehabilitation assess- ment is performed by the program coordinator or trained health care designee and appropriate team members. The medical director must also have a
Patients must have access to pulmonary rehabilitation classes. Public transportation is one way for older patients to get to
and from program sites.

12 Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs
substantial role in the assessment process. The
assessment process identifies the unique prob-
lems of the patient, thereby setting the stage for
directing additional resources, when necessary,
to meet these needs. For example, a patient with
gait disturbance will require a more in-depth initial
physical therapy assessment, whereas a nutrition-
ally depleted patient will require a more in-depth
nutrition assessment. Components of the initial
patient assessment are given in figure 2.3. These
assessments must be documented in the patient’s
pulmonary rehabilitation medical record.
Reassessment of the patient during the pulmo-
nary rehabilitation program is necessary to review
progress and adjust the program in order to best
meet the patient’s goals.
Although a physician referral is necessary for
pulmonary rehabilitation, it is also useful to com-
municate with the patient’s health care providers
regarding factors that contribute to symptoms and
functional limitation.
Interview
The initial assessment should begin with a patient
interview. An example of a thorough initial inter-
view is given in appendix A. An in-depth interview
with the patient and his family or significant other
is necessary to set the stage for the assessment.
The importance of the initial interview cannot be
overstated. Not only are important data obtained,
but the foundations of trust and credibility are
established at this time. The interview allows the
patient to interact on a personal level with the
rehabilitation staff. Coming in for the interview
allows the patient to see where the program is
located and possibly meet rehabilitation gradu-
ates.
Medical History
A thorough review of the patient’s medical status
is essential for the initial assessment. Much of
this information can be obtained from patient
records from the physician’s office or the hospital.
The medical history provides information on the
severity of respiratory disease, such as symptom
burden, exacerbations, medication requirements,
supplemental oxygen use, physical limitations,
and health resource utilization.
The medical history is also important in high-
lighting comorbid conditions that may have a
direct bearing on the patient’s health, safety,
and response to pulmonary rehabilitation. For
example, unstable angina should be treated and
stabilized before pulmonary rehabilitation, and
an orthopedic disorder may necessitate changes
in the frequency, intensity, and mode of exercise.
The following is a list of the medical history
information to be gathered:
Components of the Medical History
•
Respiratory history
• Comorbidities (especially coronary artery
disease, diabetes, osteoporosis, sleep apnea)
• Other medical and surgical history
• Family history of respiratory disease
• Use of medical resources (e.g., hospitaliza-
tions, urgent care or emergency room visits, physician visits)
•
All current medications including over-the-
counter drugs and herbal supplements; this includes the dose, route, and frequency
•
Oxygen use: how it is prescribed and how
the patient actually uses it
• Allergies and drug intolerances
• Smoking history
• Occupational, environmental, and recre-
ational exposures
• Alcohol and other substance abuse history
• Social supports
Figure 2.3 Components
of the initial pa
tient assessment
Patient interview
Medical history
Physical exam
Diagnostic tests
Symptom assessment
Musculoskeletal and exercise assessment
Activities of daily living assessment
Nutrition assessment
Education assessment
Psychosocial assessment
Goal development
Pain assessment

Selecting and Assessing the Pulmonary Rehabilitation Candidate 13
Physical Assessment
Physical assessment adds important informa-
tion to data obtained from the patient’s history
and from record and laboratory review. While
a complete physical examination is part of the
initial assessment, the aspects of this assessment
represent the minimal information that should be
obtained.
•
Vital signs: blood pressure, pulse, respiratory
rate, temperature
• Height; weight; BMI, either calculated (weight
[in kg] divided by height [in meters] squared [kg/m
2
]) or determined from a table
•
Arterial oxygen saturation measured with
pulse oximetry at rest and with activity
• Breathing pattern
• Use of accessory muscles of respiration
• Chest exam: inspection, palpation, percus-
sion, symmetry, diaphragm position, breath sounds, adventitious sounds (crackles, wheezes, rhonchi), duration of expiratory phase, forced expiratory time
•
Cardiac exam: cardiac rate and rhythm,
murmur, gallops, jugular venous distention
• Presence of finger clubbing
• Upper- and lower- extremity evaluation: signs
of vascular insufficiency, joint disease, mus- culoskeletal dysfunction, range of motion, muscle atrophy, edema
Diagnostic Tests
Essential information to assist in the proper diagnosis of the rehabilitation candidate and the development of an appropriate plan of care is listed in figure 2.4. Many of these tests will already be available and current at the time of the assess- ment and do not need repeating. Some of the tests, such as the 6-minute walk test or an assessment for anxiety or depression, are usually not already available from the medical record and should be obtained. These diagnostic tests help establish a baseline of the patient’s current clinical status and may be used postprogram to evaluate outcomes. The additional laboratory tests listed in figure 2.5 may also be helpful for selected patients as deter- mined by the initial and ongoing assessments.
A thorough physical assessment before the start of a rehabilitation program is important. This assessment can identify any
problem areas the patient may have.

14 Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs
Figure 2.4 Essential diagnostic
data needed for the initial
medical evaluation of the
pulmonary rehabilitation
candidate
Spirometry
Oxygen saturation at rest and with walking
exercise upon program entry
Chest radiograph
Electrocardiogram
Field test of exercise capacity, such as the
6-minute walk test or the shuttle walk test,
upon program entry
Screening assessment of anxiety and depres-
sion, such as the Beck Depression Invento-
ry or the Hospital Anxiety and Depression
Scale, upon program entry
CBC
Symptom Assessment
Information from symptom assessment is often
utilized in goal setting, may be used to document
outcomes, and may be used by third-party payers
to determine the medical necessity for the service.
The following is a list of items to include in the
symptom assessment:
•
Dyspnea
• Fatigue
• Cough and sputum production
• Wheeze
• Hemoptysis
• Chest pain
• Postnasal drainage
• Reflux, heartburn
• Edema
• Dysphagia
• Extremity pain or weakness
• Feelings of anxiety, panic, fear, isolation
• Depressive symptoms
Dy
spnea is usually the primary symptom in
patients with respiratory disease and must be documented and quantified. Dyspnea is assessed,
Figure 2.5 Diagnostic medical
t
ests to consider for selected
patients
Complete pulmonary function test (spirom-
etry, lung volumes, diffusing capacity)
Maximal inspiratory and expiratory pressures
Cardiopulmonary exercise testing
Complex metabolic study (measurement of
expired gases)
Simple symptom-limited exercise study
Bone density measurement
Gastroesophageal reflux testing
Dysphagia evaluation
Bronchial challenge
Postexercise spirometry
Cardiovascular testing: Holter monitor, echo-
cardiogram, thallium exercise stress test
Sleep study
Sinus radiographs
Blood chemistry
Theophylline level
Alpha-1 antitrypsin determination
Skin tests
objectively measured, included in goal setting, and
treated throughout the pulmonary rehabilitation
intervention. In the initial patient assessment, its
onset, quality, quantity (intensity), frequency, and
duration should be documented. It is also useful to
identify factors that make this symptom better or
worse. One way to clinically assess dyspnea sever-
ity is to determine the type of physical activity that
typically brings it on, such as carrying laundry up
one flight of stairs. More objectively, the Medical
Research Council’s five-point dyspnea scale can be
used. (1) The scale rates activity limitation from
dyspnea as follows:
1. Not troubled by breathlessness except on
strenuous exercise
2. Short of breath when hurrying or walking
up a slight hill
3. Walks slower than contemporaries on the
level because of breathlessness, or has to stop for breath when walking at own pace

Selecting and Assessing the Pulmonary Rehabilitation Candidate 15
4. Stops for breath after about 100 m or after
a few minutes on the level
5. Too breathless to leave the house, or
breathless when dressing or undressing
Please note that some versions of this scale rate
dyspnea from 0 to 4, with the same descriptors.
Fatigue is another common and distressing
symptom in patients with chronic respiratory dis-
ease, and its importance is often under-recognized
by pulmonary rehabilitation staff. Fatigue should
therefore be assessed in the initial evaluation.
Dyspnea is also quantified during exercise
training and outcome assessment in pulmonary
rehabilitation. Dyspnea during exercise training
is commonly rated with a 10-point Borg scale or
a visual analog scale. Dyspnea is also included
in outcome assessment using instruments such
as the Baseline Dyspnea Index (BDI), the UCSD
Shortness of Breath Questionnaire (SOBQ), or
the dyspnea domain of the Chronic Respiratory
Disease Questionnaire (CRQ, or CRDQ) These are
discussed in chapter 6.
Musculoskeletal
and Exercise Assessment
The safety of an exercise training program and the
appropriateness of the exercise prescription are
determined by a thorough initial musculoskeletal
assessment. This assessment includes an evalu-
ation of the patient’s ability to exercise, physi-
cal limitations, requirements for supplemental
oxygen, and need for adaptive equipment. An
evaluation of gait, balance, and fall risk should
also be included in the assessment. The assess-
ment of physical limitations establishes a baseline
of strength, range of motion, posture, functional
abilities, and activities. The evaluation should
also address orthopedic limitations, any activity
restrictions requiring exercise modification, and
transferring abilities such as from a chair to a
standing position or from the floor to a standing
position. See chapter 4 for a detailed description of
an exercise assessment. A sample physical therapy
assessment form can be found in appendix A.
The following is a list of the information to be
obtained in the exercise assessment:
•
Physical limitations (e.g., strength, range
of motion, posture, functional abilities, and activities)
•
Orthopedic limitations
• Transferring abilities
• Exercise tolerance
• Exercise hypoxemia including the need for
supplemental oxygen therapy
• Gait and balance
Pain Assessment
Assessing pain during the initial assessment and during daily sessions throughout the exercise program is also necessary. Considerations include location, duration, intensity, and character. Inten- sity is usually rated on a 0 to 10 scale or a facial descriptor scale. Assessment also must include factors that aggravate or ameliorate the pain.
Activities
of Daily Living Assessment
Symptoms of respiratory disease such as dyspnea
and fatigue often lead to a decreased ability and
willingness to perform activities of daily living
(ADLs). Patients often do not realize that their
activities have been curtailed and often attribute
their functional limitations to “getting older.” An
interview with a significant other frequently adds
complementary information to the patient’s self-
report. ADLs assessment should include which
activities have been limited or eliminated because
of the disease, its comorbidity, or its therapy.
Elimination of an activity often depends on the
level of distressing symptoms it engenders and
its importance to the patient.
This initial assessment will direct subsequent
therapy such as energy conservation techniques,
extremity strength and range of motion exercises,
proper pacing and breathing techniques, and the
need for adaptive equipment. If appropriate, func-
tional task performance and the work environment’s
demands should be assessed to establish a baseline
for planning treatment and measuring outcomes.
ADLs assessment includes distress
during, limitations in, or elimination
of the following:
•
Basic ADLs, such as dressing, bathing, walk-
ing, eating
• Household chores
• Leisure activities
• Job-related activities
• Sexual activity

Another Random Document on
Scribd Without Any Related Topics

Saatuaan jalkansa tukevasti maanpinnalle venytteli hän
perusteellisesti jäseniään ja haukotteli unenjäännökset ruumiistaan.
Vasta sen tehtyään läheni hän vieraita ja ärähti:
»Mitä tekemistä teillä on täällä?»
Junno Junnonpojan oli vieläkin vaikea uskoa olevansa papin
kanssa tekemisissä. Kuitenkin vastasi hän tuoneensa lapsen
kastettavaksi.
»Noin iso poika!» ärähti kirkkoherra. »Miksei sitä aikanaan ole
tuotu kastettavaksi?»
Junno Junnonpoika selitti sen johtuvan siitä, että hän asuu niin
kaukana kirkolta. Siihen ei kirkkoherra väittänyt enää mitään, kysyen
sen sijaan:
»Mutta onko sinulla maksaa lapsesi ristiminen?»
»Tuota, pitääkös se maksaakin?» ihmetteli Junno Junnonpoika.
»Vieläkö sitä kysytkin?» tiuskasi kirkkoherra. »Vai pitäisi teille
papinmurhaajille ilmaiseksi toimittaa niin tärkeät ja kallisarvoiset
asiat kuin ihmissielun ottaminen kristillisen seurakunnan
jäsenyyteen! Ettes häpeä!»
»En minä tosiaankaan arvannut sitä varten varata mitään
maksua», päivitteli Junno Junnonpoika neuvotonna. »Eikö
kirkkoherran sopisi vartoa siksi kun minä uudelleen tulen täällä
jokisuulla käymään?»
»Vai vartoa? Ei niistä mitään!» ärjäsi herra Gregorius.

Junno Junnonpoika vaihtoi kuiskaten jonkun sanan vaimonsa
kanssa ja lausui sen jälkeen:
»Täytynee sitten koko kastaminen jättää sikseen», ja hän
varustausi lähtemään.
Mutta herra Gregorius oli tällä välin kiinnittänyt katseensa hänen
konttiinsa, jonka kielen alta pisti näkyviin ketunhäntä. Hän pysäytti
nyt Junno Junnonpojan kysymällä:
»Mutta mitäs sinulla on tuolla kontissasi?»
»Pari ketunnahkaa vain sekä lisäksi nippu oravannahkoja.»
»Olkoon menneeksi, kyllä minä suostun niidenkin hinnasta
toimittamaan kasteen», ehätti herra Gregorius sanomaan.
»Mutta eivät ne nyt joutaisi siihen tarkotukseen», selitti Junno
Junnonpoika hämillään. »Niillä piti meidän vaihettaa suoloja, kun
entiset ovat aivan lopussa.»
Hän neuvotteli jälleen hiljaa vaimonsa kanssa ja jatkoi sitten:
»Niin että kyllä se pojan kastaminen saa nyt jäädä sikseen.»
Sen sanottuaan kääntyi hän lähteäkseen. Mutta tuskin oli hän
ehtinyt ottaa kahta askelta, kun hänet tällä kertaa pysäytti
koiralauma, joka isäntänsä viittauksesta vihaisesti muristen ja
hampaitaan näytellen ympäröitsi hänet vaimoineen ja poikineen.
»Vai niin, että sinä aiot jättää lapsesi pakanaksi?» ärjyi herra
Gregorius. »Mutta sitä minä en aio sallia! Minut ovat kuninkaallinen
majesteetti ja piispa asettaneet teitä kaitsemaan ja minun on

vastattava heille siitä, ettei seurakunnassa löydy pakanoita. Suorita
siis siekailematta ulostekosi ja anna lapsesi kastettavaksi!»
Kun Junno Junnonpoika näytti vieläkin empivän, antoi herra
Gregorius vihjauksen koirilleen, jotka yhä äkäisemmin muristen
siirtyivät pari askelta lähemmäs. Tällä välin oli renkikin jättänyt
portinpielen ja asettui nyt isäntänsä rinnalle, kädessään heinähanko.
Aseman muuttuessa näin uhkaavaksi, harkitsi Junno Junnonpoika
viisaimmaksi laskea kontin selästään sekä tyhjentää sen sisällön
herra Gregoriukselle. Tämä osotti huomattavia lauhtumisen merkkejä
ja komentaen koirat poistumaan ojensi hän turkikset rengille sekä
lausui:
»Vie nuo aittaan ja hae karjakko käsiisi. Saatte molemmat tulla
kirkkoon kummeiksi.»
* * * * *
»Vei kun veikin, mokoma, ne nahat!» päivitteli Junno Junnonpoika
äkeissään, asettuessaan vaimoineen ja poikineen jälleen ruuheen ja
lähtiessään sauvomaan virtaa ylös. »Ilman suolan murenetta
saamme nyt palata kotiin, sillä eipä uskonut laivuri tavaraansa
velaksi. Hukkaan meni koko matka!»
»Mutta tulihan tuo nyt edes poika kastetuksi», koetti vaimo
lohduttaa.
»Siitä minä viis!» vastasi mies. »Ja paljonko sinä sitte luulet
tuollaisen papin toimittaman kasteen merkitsevän? Ihan yhtä, vaikka
minä itse olisin sen tehnyt siellä Ypyänjärvellä», ja äkeissään työnteli
hän ruuhta pitkin lykkäyksin ylös virtaa.

Illan tullen yöpyivät he Jutila-nimiseen uutistaloon, joka oli virran
äyräällä parin penikulman päässä jokisuulta. Talon oli joku aika sitten
perustanut yksi edellisen kirkkoherran surmaajista, sillä rintakylillä
joensuussa ei hän ollut sen jälkeen uskaltanut asua.
Kun matkamiehet olivat ehtineet kotiutua avaraan pirttiin, jonka
valkeita seinähirsiä ei savu ollut vielä ehtinyt perinpohjaisemmin
kiillottaa, tuli isäntä kyselemään jokisuun kuulumisia, sillä itse ei hän
ollut siellä sen koommin käynyt.
»Eipä meillä ole mitään hupaista kerrottavaa», vastasi Junno
Junnonpoika alakuloisesti. »Suoloja meidän piti sieltä vaihettaa,
mutta pappi kerkesi koirineen tulla väliin ja riistää suolain hinnan.»
Isännän mielenkiinto virisi ja hän tiedusti asiaa tarkemmin.
Ilahtuneena toisen myötätunnosta kertoi nyt Junno Junnonpoika
yksityiskohtaisesti, kuinka kaikki oli tapahtunut.
Isäntä tiesi jo yhtä ja toista uuden papin tavoista. Hän kertoi
puolestaan kuulemansa ja lausui lopuksi:
»Melkoinen oli jo se entinenkin, mutta tuhatta paremman me
näymme saaneen tästä uudesta!»
Erikoisesti näytti häntä harmittavan se, että pappi oli Junno
Junnonpojalta niin julkeasti riistänyt suolan ostoon aiotut turkikset.
Hän oli tovin aikaa ääneti, nojautuneena kyynärpäihinsä, kunnes hän
kohotti päänsä ja lausui:
»Mutta otetaan takaisin ne sinun nahkasi!»
»Kävisiköhän tuo laatuun?» epäili Junno Junnonpoika.

»Kyllä se käy!» vakuutti isäntä. »Minulla on tässä myös muutaman
kuukauden vanha perillinen, joka pitäisi viedä ristille. Minä käyn
kylillä keräämässä miehiä ja sitten lähdetään joukolla papin puheille
ja katsotaan, eikö lapsi saa ilmaiseksi kastetta. Samalla kovistetaan
takaisin ne sinun nahkasi, ettei sinun ilman suoloja tarvitse kotiisi
palata sekä opetetaan häntä muutenkin ihmisiksi elämään.»
Junno Junnonpojalla ei ollut mitään tätä järkevätä ehdotusta
vastaan, varsinkin kun se antoi hänelle toiveita suolain saannista.
Hän siis jäi Jutilaan odottamaan, kunnes isäntä ehti saada kokoon
toiset kummit, kuten hän sanoi.
Seuraavan päivän illaksi kerääntyikin Jutilaan kokonaista
kahdeksan miestä, joilla kaikilla oli jotakin hampaan kolossa uutta
sielunpaimenta kohtaan. Kenenkä kinttusuonia olivat herra
Gregoriuksen koirat tunnustelleet, keneltä taas ne olivat lampaan
ahmanneet ja toiset valittivat kymmenysten suorituksessa
joutuneensa vääryyttä kärsimään. Varsinkin harmittivat kaikkia papin
koirat, ja niistä päätettiin yksimielisesti tehdä loppu. Papin etelästä
tuodun rengin piti niinikään saada tuntuva läksytys.
Yötä vasten lähtivät miehet soutamaan virtaa alas, sillä heidän
suunnitelmaansa kuului tulla perille aamuaikaisella, jolloin pappi
koirainsa vartioimana nukkui vielä paaluaitassaan. Mukana seurasi
Jutilan vaimo ristilapsen kanssa ja miehet olivat asestautuneet
jousilla ja kirveillä.
Joki ja läheiset niityt olivat vielä usvan peitossa, kun ristisaattue
saapui pappilan rantaan. Jutila antoi viimeiset ohjeet ja jouset
valmiiksi viritettyinä alkoi tuo kymmenmiehinen joukko hiipien
lähestyä herra Gregoriuksen korkeata makuusuojaa.

Kun he olivat päässeet siitä kymmenisen sylen päähän, niin että
koirat alkoivat usvan keskeltä häämöttää, nostivat nämä päätään, ja
toiset jo uhkaavasti murahtelivat. Mutta samassa halkasivat nuolet
viuhuen ilmaa ja siinä tuokiossa kierivät koirat ulvahdellen maassa.
»Nyt jouset pois ja kirveet käteen!» komensi Jutila.
Samassa asettui mies kunkin paalun juurelle ja kumeat
kirveeniskut alkoivat paukkua. Kauan eivät he kuitenkaan saaneet
rauhassa jatkaa, kun karhea ääni heidän päittensä yläpuolella huusi:
»Ketä riivatun roistoja siellä on elämöimässä? Korjatkaa luunne tai
paukkuu!»
Samalla ojentui ovenraosta pyssynpiippu. Jutila oli kuitenkin
varustautunut tätä varten ja tarttuen tuliluikkuun riuhtasi hän sen
alas, ennenkun se ehti mitään tuhoa matkaan saattaa. Sen tehtyään
sanoi Jutila:
»Pysykää koreasti siellä sisällä ja pidelkää seinistä kiinni, sillä
harakanpesänne romahtaa kohta alas.»
Iskut kaikuivat edelleen ja herra Gregorius ärjyi:
»Tästä te, konnat, saatte vastata kuninkaalliselle majesteetille, ja
ennen ensi lumen tuloa roikkuu teistä jokainen hirsipuussa. Yhden
papin te olette jo surmanneet, mutta pitemmälle ei esivalta salli
teidän häijyydessänne mennä!»
Rauhallisesti vastasi Jutila:
»Emme me ole tulleet ketään surmaamaan, vaan toimme lapsen
kastettavaksi. Ensinnä päätimme kuitenkin kaataa tämän tapulin,

koska se mielestämme on sopimaton asuinmaja näin ison pitäjän
kirkkoherralle ja koska me aikoinamme olemme sitä varten
rakentaneet uhkean pappilankin. Myöskin vapautimme teidät noista
susista, koska ne ovat omiaan synnyttämään pahennusta
seurakunnassa. Ja nyt olkaa varuillanne ja asettakaa jalkanne
peräseinää vasten, sillä me kaadamme tapulin juuri sille suunnalle.»
Miehet työnsivät poikki hakattuja tolppia ja romahtaen sortui herra
Gregoriuksen makuusuoja kenttään. Vinoon vääntyneestä ovesta,
joka nyt
aukeni taivasta kohti, kohosi hetken kuluttua näkyviin herra
Gregoriuksen pörröinen pää raivon vääristämine kasvoineen.
»Ja mitä te tahdotte minusta, senkin hirtehiset?» huusi hän
kiukusta käheällä äänellä ja vilkuili noita ympärillään seisovia,
asestettuja miehiä.
»Sanoinhan minä jo, että me toimme tänne lapsen kastettavaksi»,
vastasi Jutila. »Ja sitten me vaadimme takaisin ne ketun- ja
oravannahkat, jotka te tältä Junno Junnonpojalta toissa päivänä
omavaltaisesti riistitte muka ristimispalkaksi.»
»Ja minä aioin vaatia sen lampaan hinnan, jonka teidän koiranne
tässä tuonnoin repivät kuoliaaksi», lisäsi eräs miehistä, »mutta minä
jätän sen nyt sikseen, kun kerran olemme niistä koirapedoista
päässeet.»
»Mutta tämähän on ilmeistä kapinaa esivaltaa vastaan!» huusi
herra Gregorius. »Luuletteko minun niin vain suostuvan
luovuttamaan teille takaisin laillista palkkaani? Siinä asiassa saa
kuningas tuomita ja siihen saakka minä kieltäydyn kaikista
papillisista toimista!»

»Sitä näkyy pitävän vähän pehmittää», sanoi Jutila miehille.
»Tarttukaapas kiinni ja nostakaa se tuohon mökin seinälle ja toiset
menkää sillä aikaa hakemaan se renkikin samaan löylyyn.»
Tukevat kourat tarttuivat nyt herra Gregoriukseen ja asettivat
hänet pitkälleen entisen makuukammionsa päällimmäiselle seinälle,
samalla kun Jutila veti nuttunsa alta esiin tervatun köydenpätkän,
jonka hän oli tätä mahdollisuutta ajatellen mukaansa varannut.
Herra Gregorius ärjyi ja uhkaili, mutta kun pamppu oli Jutilan
vakavan käden hoitelemana hetken aikaa leiskunut hänen
selkäpuolellaan, hiljensi hän uhkauksensa ja heittäysi nopeasti
armoille, luvaten täyttää miesten vaatimukset. Kun Jutila oli vielä
ottanut häneltä vakuutuksen, että hän vastaisuudessa eläisi ihmisiksi
heidän kanssaan eikä ryhtyisi mihinkään kostotuumiin, hellittivät
miehet otteensa ja hän pääsi jälleen omille jaloilleen.
Tällä välin olivat toiset miehet löytäneet rengin tallinparvelta ja
taluttivat hänet nyt esiin. Hänkin sai hyvänpäiväisen voitelun
pampusta, minkä jälkeen Jutila lausui:
»Tämä olkoon sinulle opiksi! Ja jollet vielä siitä saanut tarpeeksi
ymmärrystä elääksesi ihmisittäin, niin ensi kerralla saat
kaksinkertaisen mitan mukaan.»
Nyt pääsi renki pintehistä ja sai isäntänsä käskyn mukaan mennä
hakemaan Junno Junnonpojan turkikset aitasta, jonne hän pari
päivää sitten oli ne vienyt. Tämän jälkeen lähdettiin miehissä
kirkkoon, jossa lapsen kastaminen toimitettiin asianmukaisine
menoineen.

Kun kirkosta tultua piti erottaman, lausui Jutila herra
Gregoriukselle:
»Ei meidän kanssamme ole mikään hätä eläessä, kun vaan elää
oikeuden ja kohtuuden jälkeen. Jos te mielitte uudistaa entiset
tapanne ja koirain avulla hoitaa paimenvirkaanne, niin me myöskin
aiomme uudistaa tämän päiväisen tempun ja vieläkin tuntuvammin.
Mutta jos taas esiinnytte rauhan ja oikeuden miehenä, niin meiltä
saatte myös rauhan sekä lailliset saatavanne. Jääkää Herran haltuun
ja kiitoksia kastetoimituksesta!»
Miehet lähtivät omille tahoilleen, herra Gregoriuksen kulkiessa
muristen ja takapuoliaan tunnustellen pappilaa kohti. Nolona asteli
hänen perässään renki, joka tarkoin jäljitteli isäntänsä eleitä.
Junno Junnonpoika vaihtoi turkiksensa suoloihin ja lähti sitten
tyytyväisenä pyrkimään takaisin omien salojensa rauhaan.
Pitkä suomalainen.
Kasvatti emo kanoja, suuren joukon joutsenia. Tuli haukka,
niin hajotti, siipilintu niin sirotti: Yhen vei Venäehelle, toisen
kantoi Karjalahan, kolmannen kotihin heitti.
Uole Hakkarainen heräsi siihen, että lattia hänen allaan oli
ruvennut keinahtelemaan ja hän oli kyljeltään kierahtanut vatsalleen.
Hän avasi verestävät silmänsä, vääntäysi istualleen ja tapaili
molemmin käsin päätään, jota porotti niin hirveästi kuin olisivat
kaiken maailman kuparisepät valinneet sen työpajakseen.

Eilispäivän ja viime yön vaiheista oli hänellä ainoastaan hämärä ja
katkonainen muisto. Laivahaminassa oli hän yhyttänyt muutamia
suomalaisia merimiehiä, joiden kanssa hän oli eri krouveissa
ryypännyt paloviinaa ja olutta. Sitten oli jossakin syntynyt ankara
tappelun rytäkkä: akkunoita ja huonekaluja oli rytisten pirstoutunut
ja hämärästi muisteli hän lopuksi olleensa käsirysyssä parin kolmen
kivalterin kanssa. Mitä sitten oli tapahtunut, missä hän oli yönsä
viettänyt ja missä hän nyt oli, sitä hänen oli mahdoton millään
aivoponnistuksilla tehdä itselleen selväksi.
Lattia hänen allaan keinahteli yhä ja silmiään hierottuaan alkoi
Uole tirkistellä ympärilleen, päästäkseen parempaan selvyyteen
olinpaikastaan. Se oli avara, soikulainen huone, jonka kaltevilla ja
aukottomilla seinillä oli makuulavereita useammassa kerroksessa.
Valoa huoneeseen pääsi katossa olevasta luukusta, joka
nähtävästäkin samalla toimitti oven virkaa, koska sinne nousi tukevat
tikapuut. Ei siis epäilystäkään, että hän istui laivan ruumassa.
Mutta kuinka hitossa hän oli sinne joutunut? Olisiko hän sittenkin
matkalla Suomeen? Hänhän oli eilen maleksinut satamassa
löytääkseen suomalaisen aluksen, joka paluumatkalle lähtiessään
ottaisi hänetkin mukaansa. Ehkä hän oli puhunut asioistaan
merimiehille, joiden kanssa hän oli istunut krouveissa, ja nämät
sitten yöllä raahanneet hänet omaan laivaansa. Tappelukin, josta
hänellä oli hämäriä muistoja, oli kenties syntynyt juuri sen johdosta.
Ruuman perällä huomasi hän joukon miehiä sekä muutamia naisia,
jotka kirstujen ja tavarasäkkien päällä istuen ääneti aterioivat. Hänen
teki mieli lähestyä heitä ja ottaa selkoa näistä omituisista
olosuhteista, joihin hän tietämättään oli joutunut. Mutta häpeä esti
häntä paljastamasta oudoille ihmisille noloa asemaansa ja lisäksi esti

häntä lähestymästä pelko, että ne olisivat hänen katkerasti
vihaamiaan ruotsalaisia. Sen sijaan päätti hän kavuta tikapuita
kannelle ja koettaa sieltä saada jotain valkeutta tähän pimeyteen.
Tikapuihin tarttuessaan tunsi hän vasta, että hänen vahvat
ranteensa olivat ylen hellät ja lähemmin tarkastaessaan huomasi hän
niissä punottavat nuorien jälet. Pohkeissaan tunsi hän samanlaista
kivistystä ja älysi nyt, että hän oli ollut sidottuna köysiin. No, nyt
hänen raajansa kuitenkin olivat vapaat ja hampaansa yhteen purren
alkoi hän kiivetä kannelle.
Hän oli hyvän joukon yli kuusi jalkaa pitkä sekä muutoin jäntevä,
viisikolmattavuotias uros, puettuna Vermlannin metsäsuomalaisten
tavalliseen asuun sarkamekkoineen, lapikkaineen ja
vaskihelavöineen. Kasvojen pohjasävy oli avoin ja rehellinen, mutta
suun ympärillä oli aikaisin herännyttä katkeramielisyyttä osottavat
piirteet sekä silmissä epäluuloinen ja tuima ilme. Hän oli syntynyt
Vermlannin vuorisilla sydänmailla, jonne hänen isänsä oli Kaarle-
kuninkaan aikana Suomesta muuttanut.
Isä oli laajoilla kaskiviljelyksillä vaurastunut hyvin ja häntä oli
kutsuttu rikkaaksi Hakkaraiseksi. Ruotsalaisetkin olivat huonoina
vuosina tulleet heiltä kaskirukiita ostamaan. Mutta sitten olivat olot
muuttuneet. Kaarle-kuningas, jonka toimesta suomalaiset olivat
tulleet karuja ylänkömaita asuttamaan, oli kuollut ja hänen
seuraajainsa Kustaa Aadolfin ja varsinkin Kristiina-kuningattaren
aikana sai ruotsalaisten talonpoikain kateus ja viha ensinnä
maaherrat ja lopulta maan ylimmän hallituksenkin yllytetyksi
suomalaisia vastaan. He joutuivat kokonaan lain suojaa vaille ja
elämä suomalaismetsissä muuttui alituiseksi sissisodaksi. Murhaten

ja polttaen kävivät ruotsalaiset noiden rauhallisten uutisasukasten
kimppuun ja katkeroituneina maksoivat suomalaiset samalla mitalla.
Tällaisissa oloissa kasvoi Uole. Kuinka hän kymmenvuotiaana,
johon ikään saakka hän oli käynyt hurstikolttuun puettuna, sai
ensimäiset housut, oli hyvin oloja kuvaavaa. Eräänä syysiltana istui
hän pirtin ikkuna-aukon ääressä ja tirkisteli pimentyvälle pihalle.
Silloin huomasi hän miehen, täysinäinen säkki selässään, hiipivän
tanhuan halki. Luullen sitä varkaissa kähmiväksi ruotsalaiseksi,
sieppasi hän seinältä isänsä luodikon ja ampui miestä, joka kellahti
nurin. Mutta se sattuikin olemaan hänen oma isänsä. Kiukustuneena
kampi tämä pirttiin, sillä kuula oli sattunut toiseen jalkaan. Mutta
kuultuaan, että poika oli luullut häntä ruotsalaiseksi, sanoi hän
tyytyväisenä äidille:
»Pojasta näkyy vääntyvän mies, pitää laittaa sille jo housut.»
Suomalaisten tila kävi vainojen kautta yhä tukalammaksi. Heitä
häädettiin ilman mitään syytä raivaamiltaan tiloilta, ja jotka eivät
totelleet, ne tuomittiin ankariin rangaistuksiin. Kun Uolen isä käräjillä
sai häätötuomion, lausui hän:
»Tuomitkoot mitä tuomitsevat, mutta minä kumminkin jään
paikoilleni.»
Ja hän jäi paikalleen. Mutta kun hän nyt oli kaikkea lainsuojelusta
vailla, käyttivät ruotsalaiset talonpojat tilaisuutta omalla tavallaan
hyväkseen. Eräänä iltana, perheen ollessa saunassa, saapui heitä
joukkokunta taloon, ympäröivät saunan ja sytyttivät sen tuleen. Niin
kohtasi Hakkaraisen perhe tuhonsa.

Uole ei ollut silloin kotona ja siten pelastui hän tuosta kaameasta
kuolemasta. Koditonna harhaili hän sitten ympäri suomalaisalueita ja
kosti ruotsalaisille, missä suinkin joutui heidän kanssaan tekemisiin.
Pitkän Suomalaisen nimellä tuli hän laajalti tunnetuksi ja peljätyksi.
Hänet julistettiin henkipatoksi ja kaikkialla uhkasi häntä tuho. Kun
maa siten kävi kovin polttavaksi hänen jalkainsa alla, päätti hän
muuttaa takaisin isäinsä maahan ja sitä varten hän pitkiä kiertoteitä
myöten oli saapunut Tukholmaan, päästäkseen jonkun suomalaisen
laivan mukana isänsä syntymämaahan.
Kannelle päästyään nojausi Uole laivanparrasta vasten ja antoi
raikkaan tuulen jäähdytellä porottavia ohimoitaan. Laiva oli kookas
fregatti, nimeltä »Aarnihaukka». Täysin purjein eteni se
Tukholmasta, joka oli jo hävinnyt saarten suojaan.
Lähellä Uolea oli ryhmä tupakoivia miehiä. Yhtäkkiä havahtui Uole
siihen, että hän kuuli heidän juttelevan suomeksi.
»No saakeli! Suomalaisiahan ne ovat!» pääsi Uolelta ja ilostuneena
lähestyi hän miehiä.
Hän sai kuulla nyt, että »Aarnihaukka» oli matkalla Uuteen
Ruotsiin Delaware-joen suussa Pohjois-Amerikassa. Laivassa oli
kolmisensataa suomalaista, joista suurin osa oli ollut rauhattomiksi
julistettuja, kuten Uolekin ja jotka kahleissa oli tuotu laivaan
vietäviksi sinne kaukaiseen siirtolaan. Osa oli vapaaehtoisesti
lähteneitä, jotka siellä lännen äärillä toivoivat vihdoinkin löytävänsä
siedettävät olot sekä saavansa rauhassa viljellä maankamaraa.
Uolen oli nyt helppo tajuta oma laivalle joutumisensa. Hänen
tultuaan yöllisillä retkillään tekemisiin kaupungin
järjestyksenvalvojain kanssa, olivat nämä, huomatessaan hänet

salosuomalaiseksi sekä tietäessään satamassa olevan lähtövalmiina
kruunun laivan, joka vei suomalaisia Amerikaan, kulettaneet hänet
muitta mutkitta sidottuna laivaan. Tämän seikan vahvisti todeksi
toisten suomalaisten ilmotus. Laivan lähdettyä satamasta oli kaikilta
väkisin tuoduilta poistettu kahleet, niin että he saivat vapaasti liikkua
laivalla. Mutta kaikki heidän aseensa oli visusti piilotettu lukkojen
taakse, jottei laivaväen tarvinnut mitään kapinanyritystä pelätä.
Uole ei tuntenut suurtakaan harmia tästä väkisin tapahtuneesta
matkan muutoksesta. Eihän hänellä Suomessakaan ollut mitään
omaisia eikä rakkaita lapsuusmuistoja ja olihan Amerikassa väljät
liikkumatilat. Uuden Ruotsin asukkaat olivat etupäässä suomalaisia,
joten hän sielläkin joutuisi omien kansalaistensa pariin. Samalta
kannalta ottivat asian muutkin laivalla olevat suomalaiset. Muutamat
vapaaehtoisesti lähteneistä olivat saaneet kirjeitä aikaisemmin
muuttaneilta sukulaisiltaan, jotka kiittivät uuden maailman oloja
hyviksi. Tämä rauhotti pakkosiirtolaisten mieltä ja sai heidät
tyytymään kohtaloonsa.
Uole tapasi suomalaisten parissa useita tuttuja, joiden kanssa hän
harharetkillään oli joutunut tekemisiin. Kiinteimmin liittyi hän
erääseen Taalain suomalaisperheeseen, mihin kuului isä, poika ja
kahdenkymmenen vuotias tytär, joka kuningattaren kunniaksi oli
saanut nimen Kristiina. Tämä verevä ja avokatseinen neito herätti
piankin Uolessa tunteita, joille hän siihen saakka oli pysynyt
kokonaan vieraana. »Aarnihaukka» ei ollut ehtinyt vielä Pohjanmeren
laineita loppuun kyntää, kun he jo suunnittelivat yhteisen pesän
perustamista valtameren taakse. Mutta tämän nuorten
vaatimattoman päämäärän tielle oli sallima runsaalla kädellä
varannut raskaita vaikeuksia.

Atlantin merelle tultua otti »Aarnihaukka» suunnakseen
etelälounaan, lähinnä päämääränään Kanarian saaret, josta
pasaatituulta hyväkseen käyttäen oli mukavin ja vaarattomin
purjehtia valtameren yli Länsi-Intian saarille sekä sieltä Pohjois-
Amerikan rannikkoa pitkin Delaware-joen suuhun.
Kun Kanarian saaret erottuivat taivaanrannasta, kohosi samalla
valtameren helmasta näkyviin kolme laivaa, joiden suunta oli
»Aarnihaukkaa» kohti. Lähemmäs ehdittyään nostivat ne
suurmastojensa huippuun lipun, jossa näkyi puolikuu ja sen alla
pääkallo. Ne olivat siis turkkilaisia merirosvolaivoja, jotka olivat
uhrikseen valinneet »Aarnihaukan».
Pakoa oli mahdoton yrittää, täytyi siis ryhtyä vastarintaan. Mutta
jos sen mieli muodostua menestykselliseksi, täytyi suomalaiset saada
mukaan ja antaa heille siis aseensa takaisin. Koska heitä kaikkia
uhkasi turkkilaisten orjuus, suostuivat suomalaiset luonnollisesti
ottamaan osaa taisteluun.
Tuskin oli »Aarnihaukalla» saatu tärkeimmät taisteluvalmistukset
suoritetuksi, kun merirosvolaivoista jyrähti kolme
kanuunanlaukausta. Ruotsalainen fregatti vastasi voimallisesti
vihollisen tuleen ja pian peittyi valtameren pinta kitkerään
ruudinsavuun. Yhtäkkiä sukelsi sen keskestä näkyviin yhden
rosvolaivan taklaasi, ja ennenkuin »Aarnihaukka» oli ehtinyt
asentoaan muuttaa, viuhuivat enträyshaat ilmassa ja rosvolaiva
tarrautui kiinni fregatin kylkeen. Rajuin sotahuudoin hyökkäsivät
hampaisiin saakka asestetut merirosvot »Aarnihaukan» kannelle.
Mutta siellä oli heitä vastassa suomalaiskarhujen tiheä joukko —
miehiä, joiden kanssa he eivät koskaan ennen olleet tekemisiin
joutuneet ja joiden taistelukunnon he piankin tulivat katkerasti

tuntemaan. Verissä päin ajettiin heidät takaisin omaan laivaansa,
mutta ennenkuin he kerkesivät enträyshakoja irrottaa, syöksyivät
heidän perässään suomalaiset, joiden etupäässä muita kookkaampi
nuorukainen heilutti veristä ja raskasta kirvestään.
Taistelua turkkilaislaivan kannella ei kestänyt kauan. Armoa
antamatta hakkasivat suomalaiset maahan joka ainoan merirosvon.
Se ratkaisi samalla koko taistelun. Toiset kaksi laivaa, nähtyään
toverinsa perikadon ja saatuaan »Aarnihaukan» kanuunatulesta
tuntuvia vaurioita, kääntyivät pakoon ja hävisivät ennen pitkää
taivaanrannan taakse. Mutta saaliinaan rikas merirosvolaiva ohjasi
»Aarnihaukka» kulkunsa Kanarian saarille, korjatakseen vaurionsa ja
haudatakseen kuolleensa.
Tämä tapaus vaikutti vapauttavasti ja kohottavasti siihen
mielialaan, mikä »Aarnihaukan» pakkosiirtolaisten keskuudessa oli
siihen saakka vallinnut. Uolenkin katseesta hälveni kyräilevä
epäluuloisuus hänen saadessaan laivaväen puolelta julkista
arvonantoa urhoollisuudestaan. Sopuisin mielin ja hyvin toivein
lähdettiin Kanarian saarilta kohti suurta länttä, kun laivan vauriot oli
korjattu ja vesi- sekä muonavaroja uudistettu.
Viikon päivät purjehtivat myötäisten olosuhteiden vallitessa, nämä
pohjanperäläiset korvenraatajat samoja vesiä, jotka toista sataa
vuotta aikaisemmin olivat Columbusta kantaneet kohti
tuntemattomia maita. Öisin, kun hehkuva aurinko oli kohtisuoraan
vajonnut valtameren helmaan, kaareutui heidän yllään tähtikirkas
etelän taivas ja päivisin puuskuivat laivan ympärillä valaskalat
vesisuihkuja ilmaan ja välkähtelevät lentokalat hyppelivät aallon
harjalta toiselle.

Kun vihdoin kohosi maata näkyviin, puhkesi valtameri, joka siihen
saakka oli pysynyt tyynenä ja suopeana, ankaraan raivoon.
Lähenevän rannikon edessä risteillessään syöksähti »Aarnihaukka»
vedenalaiselle riutalle, niin että mastot risahtivat kuin kortteet poikki
ja kanuunat vierivät jyskien alustoiltaan. Silloin turvauduttiin
laivaveneisiin ja suurin ponnistuksin pelastuivat haaksirikkoiset
rannalle.
Siirtolaisemme olivat nyt Puertoricon saarella. Mutta niin pian kun
he pääsivät ihmisten ilmoille, saarsi heidät saaren espanjalainen
varusväki ja käskynhaltija julisti heidät vangituiksi, koska heitä
epäiltiin seikkaileviksi merirosvoiksi. Viikkokausia saivat he nyt olla
vapauttaan vailla ja monta heistä ehti kuuma ilmanala surmata,
ennenkuin emämaasta saapui käsky laskea heidät vapaalle jalalle.
Haaksihylystä pelastetun omaisuuden jätteillä saivat he ostetuksi
vanhan, puolimädän aluksen, jolla he nyt lähtivät pyrkimään
matkansa päämäärään.
Mutta selviydyttyään tästä Karybdiistä, odotti heitä toisaalla jo
ahnas Skylla. Heidän pyrkiessään St. Croix-saaren sivuitse, alkoi
heidän haurasta alustaan kohti lähetellä kuumia tervehdyksiään
muuan sotalaiva, jonka mastonhuipussa liehui Ranskan lippu. Kun he
ilman kanuunoita olivat vallan kykenemättömät vastarintaan, oli
heidän pakko antautua vangeiksi ja heidät kuletettiin nyt saaren
pääpaikkaan. Ranskalainen kuvernööri, jonka alkuaankin tyly luonne
oli hänen täällä alkuasukasten parissa mellastaessaan entistä
enemmän villiintynyt, kohteli vankejaan kuin julkisia pahantekijöitä.
Kidutuksilla koetti hän pusertaa heiltä tietoja, missä tarkotuksissa he
näillä vesillä liikkuivat, ja pelkäksi huvikseen surmasi hän heistä
useita. Lopuksi möi hän heidät huutokaupalla orjiksi ranskalaisille
maatilanomistajille.

Kun orjiksi myytyjen oli hajaannuttava myyntipaikalta ja kunkin
seurattava omistajaansa, katsahti Uole Kristiinaan, joka uskollisesti
oli tähän saakka kestänyt hänen sivullaan, ja lausui äänellä, mistä
kajahti raudanluja päättäväisyys:
»Koeta kestää siihen saakka, kun minä saavun sinua noutamaan,
sillä minä olen varmasti saapuva!»
Näitä kahta rakastavaista lukuunottamatta erkanivat tämän jälkeen
suomalaiset ja ruotsalaiset kohtalotoverit iäksi toisistaan. Useimmat
heistä olivat jo sortuneet kuumetauteihin ja orjuuden rasituksiin, kun
Kristiina muutamien kuukausien kuluttua heräsi yösydännä kopissaan
siihen, että joku päästeli hänen kahleitaan. Se oli Uole, jonka monien
ponnistusten jälkeen oli onnistunut karata ja joka nyt lupauksensa
mukaan oli saapunut häntä vapauttamaan.
Verikoirain vainoamina piileskelivät he sitten saaren
aarniometsissä, osuen seuraavan yön aikana meren rannalle. Täältä
saivat he käsiinsä veneen, jonka varassa he jättäysivät valtameren
huostaan, päättäen mieluummin kuolla aaltoihin kuin uudelleen
antautua kiduttajainsa valtaan.
Kärsien kaikkia helteen, nälän ja janon hirmuja ajelehtivat he kaksi
vuorokautta merellä, kunnes eräs hollantilainen kauppalaiva löysi
heidät lopen nääntyneinä ja vei heidät Delaware-joen suuhun. Nyt oli
heille enää vähäinen vaiva päästä kansalaistensa luokse Uuden
Ruotsin Suomi-kylään ylempänä jokivarrella.
Nyt alkoi kovia kokeneille nuorille muutamia vuosia kestävä rauhan
ja onnen aika. Kansalaistensa puolelta saivat he kokea lämmintä
osanottoa ja yhteisvoimin auttoivat Suomi-kylän asukkaat heitä

uuden elämän alkuun. Ja niin toteutui vihdoin heidän vaatimaton
oman kodin haaveensa.
Tyytyväisenä eleli täällä valtameren takana, kuulumattomissa
vanhan maailman melskeistä, pirstale Kalevan kansaa. Heillä oli
mielinmäärin käytettävänään laajat alat viljavata maata sekä
äärettömät metsästysalueet, eivätkä heitä rasittaneet verot ja
päivätyöt. Ruotsalaisetkaan eivät vähälukuisuutensa takia kyenneet
täällä heitä sortamaan ja punanahkaisten alkuasukasten kanssa
elivät he mitä parhaimmassa sovussa.
»Täällähän me elämme kuin luvatussa maassa, verrattuna Ruotsin
sydänmaihin», lausui Kristiina eräänä syyskesän iltana, kun Uole oli
juuri palannut uutisraivauksiltaan ja he yhdessä istuivat majansa
portailla. »Tännehän heidän pitäisi kaikkien muuttaa.»
»Saaneeko sitten täälläkään ikäänsä rauhassa elää», arveli siihen
Uole, johon katkerat kokemukset olivat jättäneet siksi syviä jälkiä,
ettei hän uskaltanut tulevaisuuden toiveitaan kovin korkealle asettaa.
Eikä näitä onnen päiviä pitkälle kestänytkään. Vaikka Uole ei
ollutkaan syntynyt Kullervon olosuhteissa, oli kohtalo hänelle
kuitenkin varannut Kullervon osan.
Uuden Ruotsin siirtokunta oli alusta aikain ollut hollantilaisten
silmätikkuna, he kun olivat aikaisemmin asettuneet Delaware-joen
suulle ja katsoivat lähimaita omikseen. Toista vuotta sen jälkeen kun
Uole oli päässyt kansalaistensa pariin Suomi-kylään, joutui Uusi
Ruotsi hollantilaisten alamaisuuteen ja kaikki yhteys emämaan
kanssa katkesi. Nyt alkoi siirtokunnalle ankara orjuuden aika, mikä
jonkun ajan kuluttua muuttui vieläkin tukalammaksi, kun toinen

kaupuskansa, englantilaiset, vuorostaan anasti siirtokunnan
haltuunsa.
Suomalaisen kärsivällisyys kestää ankarintakin koettelemista niin
kauan kun hänen persoonallinen rauhansa ei ole tullut häirityksi.
Hollantilaisten isännöidessä pysyivät suomalaiset vielä alallaan, niin
tyytymättömiä kuin uuteen esivaltaansa olivatkin. Mutta
englantilaiset menivät sorrossaan äärimmäisenkin siedettävyyden
rajan yli ja silloin alkoi siirtokunnassa kuohua.
Eräänä elokuun iltana kokoontui muutamaan Delaware-joen
niemekkeeseen siirtolan ulkopuolelle joukko synkeitä miehiä. Heistä
oli sinä päivänä ollut viisi miestä kylän hirsilinnotuksessa
suomittavina jäykkäniskaisuutensa takia. Uole, pitkä Finn, kaikista
itsepintaisin kyrääjä, oli ollut heidän joukossaan. Jäytävän vihan tuli
silmissään puhui hän tovereilleen:
»Tällaista me emme enää voi sietää! Meidän isämme muuttivat
synnyinmaastaan voutien ja muiden kruunun susien ahdistamina
Ruotsiin, koska he siellä kuninkaan läheisyydessä luulivat saavansa
rauhassa viljellä kaskiaan. Mutta kuinkas kävi? Kaikkihan me olemme
saaneet omassa nahassamme tuntea, kuinka ruotsalaiset kävivät
joka puolelta kimppuumme kuin villipedot. Ja täällä maailman
laidalla, täällä ovat taas uudet kiusanhenget niskassamme. Ja
kuitenkaan me emme ole ketään häirinneet emmekä muuta
tahtoneet kuin saada rauhassa viljellä peltojamme! Mutta rauhaa me
emme näy missään saavan, ellemme sitä itse hanki. Miksi
kärsisimme englantilaisia kauemmin niskassamme! Onhan meitä
yhtä paljon kuin heitäkin. Jos me yksimielisesti ja lujin kourin
ryhdymme pyssyinemme ja kirveinemme asiaan, niin me olemme
pian vapaita painajaisestamme. Ja jos he palaavat ylivoimaisina ja

me emme vapaina voisi pitää tähänastisia kontujamme, niin mikä
estää meitä siirtymästä lännemmäksi. Siellä on yhtä hyvää maata
äärettömät alat ja intiaanien kanssa me olemme aina eläneet
rauhassa. Siis, jos te olette miehiä, niin isketään, niin kauan kun
rauta on kuumana!»
Hänen voimallinen vihansa ja palava vapauden kaipuunsa tarttui
hitaimpiin ja malttavaisimpiinkin, ja suostumuksen huudoilla otettiin
vastaan kapinaan nousun ehdotus. Varovaisimmat tahtoivat
ainoastaan, että aseisiin tarttuminen lykättäisiin hiukan
tuonnemmaksi, jolloin tiedettiin osan englantilaisesta sotilasvartiosta
siirtyvän toisiin siirtokunnan osiin. Lyhyen neuvottelun jälkeen tuli
tämä yleiseksi päätökseksi ja miehet hajaantuivat kukin taholleen
odottamaan ratkaisun hetkeä.
Oliko salaliittolaisten joukossa kavaltaja vai muutenko
englantilaiset pääsivät kapinahankkeiden perille, siitä ei
jälkimaailmalle ole tietoja säilynyt, seikka vain on se, että pari päivää
edellä kerrotun jälkeen vangittiin yhtäkkiä Uole sekä muutamia muita
salaliiton johtavimpia miehiä, samalla kun kaikilta otettiin ampuma-
aseet takavarikkoon. Seurasi nyt joukko tutkintoja ja kidutuksia sekä
sitten nopea tuomio. Toiset pääsivät pakkotyöhön siirtokunnan
linnotuksiin, mutta Uole, jota pidettiin pääsyyllisenä, tuomittiin
kuolemaan. Kun Länsi-Intian saaristoon kuuluva Barbados-saari
näihin aikoihin oli joutunut portugalilaisilta englantilaisten haltuun,
ruvettiin Pohjois-Amerikan siirtokunnista lähettämään
kuolemaantuomittuja orjiksi mainitulle saarelle. Se tuli Uolenkin
kohtaloksi. Poltinraudalla merkittynä ja kahleisiin lyötynä vietiin
hänet Barbados-saarelle.

Welcome to our website – the ideal destination for book lovers and
knowledge seekers. With a mission to inspire endlessly, we offer a
vast collection of books, ranging from classic literary works to
specialized publications, self-development books, and children's
literature. Each book is a new journey of discovery, expanding
knowledge and enriching the soul of the reade
Our website is not just a platform for buying books, but a bridge
connecting readers to the timeless values of culture and wisdom. With
an elegant, user-friendly interface and an intelligent search system,
we are committed to providing a quick and convenient shopping
experience. Additionally, our special promotions and home delivery
services ensure that you save time and fully enjoy the joy of reading.
Let us accompany you on the journey of exploring knowledge and
personal growth!
ebookname.com

Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs 4th Edition Aacvpr

About This Presentation

Slide Content

Tags

Categories

Download

Quick Actions

Statistics

Related Slideshows

Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs 4th Edition Aacvpr

About This Presentation

Slide Content

Slide 1

Slide 2

Slide 3

Slide 4

Slide 6

Slide 7

Slide 8

Slide 9

Slide 10

Slide 11

Slide 12

Slide 13

Slide 14

Slide 15

Slide 16

Slide 17

Slide 18

Slide 19

Slide 20

Slide 21

Slide 22

Slide 23

Slide 24

Slide 25

Slide 26

Slide 27

Slide 28

Slide 29

Slide 30

Slide 31

Slide 32

Slide 33

Slide 34

Slide 35

Slide 36

Slide 37

Slide 38

Slide 39

Slide 40

Slide 41

Slide 42

Slide 43

Slide 44

Slide 45

Slide 46

Slide 47

Slide 48

Slide 49

Slide 50

Slide 51

Slide 52

Tags

Categories

Download

Quick Actions

Statistics

Related Slideshows

MGV Residential Design projects for different clients, including a New Mexico Adobe project-1-.pdf

EUNITED_Advocacy and Public Engagement through Visual Media

DESIGN THINKINGGG PPT 2 TOPIC IDEATION.pptx

DESIGN THINKING CHAPTER 1 PPTT PPT 1.pptx

Hinduism and Its History - PowerPoint Slides.pptx

Service Attributes of Manufactured Parts.pptx