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1. HALLUX VALGUS

2. DEFINICION Subluxacion estatica de la primer articulacion metatarsofalangica , caracterizada por desviación en valgo del primer dedo >15 y un angulo intermetatarsiano >9 Es la deformidad que con mayor frecuencia encontramos en el antepie

3. HALLUX VALGUS INFANTIL El hallux valgus juvenil e infantil es una condición usualmente hereditaria y rara-mente sintomática en este grupo de edad, puede volverse sintomática por el inadecuado uso del calzado

4. ANGULO MTF Esta formado por el eje longitudinal del primer metatarsiano y el eje de la falange proximal . El valor normal es de 8 a 10° según Leliévre. Mide la desviación en sentido lateral del primer dedo.

5. normal: <15° leve: 15-20° moderada: 20-40° grave: >40

6. ANGULO INTERMETATARSIANO Esta formado por los ejes del primer y segundo metatarsiano. Mide la desviación medial del primer metatarsiano en relación con el segundo metatarsiano. Su valor normal es de 5 a 10°

7. leve: 9-11° moderada: 12-17° grave: ≥18°

8. PASA El ángulo PASA (Proximal Articular Set Angle) Evalua la desviación angular de la superficie articular de la cabeza del primer metatarsiano con respecto al eje longitudinal del hueso

9. DASA Angulo de desplazamiento articular distal (DASA por sus siglas en inglés), mide la orientación de la superficie articular de la falange proximal. Es el ángulo entre la perpendicular a la línea del eje de la falange proximal y la línea de la articulación de la falange proximal. Mayor a 10 indica deformidad en la falange

10. Ángulo cuneo Ángulo cuneo-metatarsiano metatarsiano o ángulo metatarso o ángulo metatarso metatarso primus varo Valor Normal: Menor a 25 Valor Normal: Normal: Menor a 25°

11. Etiopatogenia Probablemente relacionado con una predisposición de tipo congenenito Tiene carácter familiar y es mucho mas frecuente en el sexo femenino Asimismo la presencia de un pie pronado , la hipermovilidad del primer radio y la forma de la carilla articular del primer metatarsiano.

12. La verdadera etiología del hallux valgus parece ser multifactorial. Incluye una combinación de factores intrínsecos y extrínsecos que contribuyen a la aparición y progresión de la deformidad, así como una progresión general de los cambios que se producen con el empeoramiento de la deformidad.

13. Existen factores intrínsecos reconocidos en el desarrollo de la deformidad como son la hiperlaxitud ligamentaria y la orientación en valgo de la carrilla articular del primer metatarsiano; y otros mas controvertidos como la pronación y valgo del retropié; y la longitud del primer metatarsiano.

14. El factor extrínseco mas relacionado con el hallux valgus es el uso del calzado estrecho en antepie , sin embargo su rol es mas significativo en la población adulta, en niños y adolescentes no tiene relación y son mas relevantes otros factores extrínsecos como las enfermedades neurológicas

15. parálisis cerebral, quienes pueden desarrollar la deformidad resultado de un imbalance muscular asociado a la espasticidad. Se encuentra asociado igualmente a enfermedades del colágeno, la artritis reumatoidea juvenil, síndrome de Down y alteraciones neuromusculares.

16. Clasificacion

17. Anatomía Patológica Alteraciones Oseas 1er metatarsiano -Prominencia osea en la parte Interna -Acortado 1er dedo -Largo - Pronado Sesamoideos: Generalmente no están luxados Art.cuneometatarsiana

18. Alteraciones Tendinosas La tracción del Abductor a nivel de la falange favorece el valgo del primer dedo EL Aductor se convierte en flexor plantar El extensor largo y el flexor largo actúan como la cuerda de arco

19. Alteraciones anatomopatologicas de la vecindad Deformidades de los dedos laterales Subluxaciones y Luxaciones metatarsofalangicas En el Quinto radio: Juanete de sastre, dedo en martillo

20. Abordaje de estudio El abordaje en el estudio del niño es igual que en el adulto, toma de radiografías de pies comparativos con apoyo y proyecciones oblicuas sin apoyo, valorando la morfología ósea y articular, estado de la fisis El paciente con hallux valgus infantil se comporta diferente al adulto, por lo cual la indicación quirúrgica está más dada por el dolor y no por el grado de deformidad. Además, los síntomas difieren entre los hallazgos radiológicos y la deformidad

21. El manejo no quirúrgico busca evitar procedimientos tempranos en el esqueleto inmaduro. Este manejo puede variar desde observación en el paciente asintomático, hasta el uso de ortesis en el hallux valgus asociado pie plano o el uso de ferulización en caso de dolor. Siempre teniendo claro que estas no corrigen la deformidad

22. Clínica Dolor: Es importante desde el punto de vista clínico Dificultad para calzarse Motivos esteticos

23. El origen del dolor, se produce por las siguentes causas: Dolor por sobrecarga de los metatarsianos centrales, la metatarsalgia suele ser mas precoz e intensa que el dolor en el juanete. Dolor por el roce de la exostosis con el calzado, aparece hiperqueratosis e higroma, en ocasiones muy doloroso. Dolor en la articulación cuando surge artrosis en la articulación MTTF.

24. COMPLEJO DEL HALLUX VALGUS Incremento del ángulo IMT. Subluxación de la primer articulación MTF. Pronación del primer dedo.

25. Grados de Deformidad Primero o Leve: Angulo intermetatarsiano menor a 15° Angulo MTF menor a 30° Articulación MTF congruente Subluxacion sesamoidea mínima Segundo o Moderado: Angulo intermetatarsiano entre 15-18° Angulo MTF entre 20-40° Subluxacion MTF Sesamoideo lateral luxado entre 70 y 100% Tercero o Severo: Angulo intermetatarsiano mayor a 18-20° Angulo MTF mayor a 40° Hallux pronado Articulación MTF incongruente Luxación sesamoidea lateral del 100%

26. Tratamiento

27. Tratamiento Conservador Por un tiempo prudencial antes de decidir conducta operatoria Ayuda variable en el alivio de los síntomas Calzado Adecuado : cuero blando, punta ancha y suela blanda Plantillas con realces Reducción de Peso Separador de espuma de goma entre 1° y 2° dedo Fieltros fenestrados sobre exostosis Reposo y calor

28. Tratamiento Quirúrgico

29. El procedimiento quirúrgico debe tener en cuenta: Desviación en valgo del dedo gordo Desviación en varo del 1er MTT Pronación del dedo gordo, 1er MTT o ambos Hallux valgus interfalangico Artrosis y limitación de la movilidad de la 1ra Art MTTF Longitud del 1er MTT Movilidad u oblicuidad excesivas de la 1ra art cuneometatarsiana Eminencia medial Localización del componente sesamoideo Sincronía y equilibrio musculotendinoso extrínseco e intrínseco

30. Tratamiento Quirúrgico Existen mas de 100 procedimientos descriptos en la literatura Esto indica que ninguno es el procedimiento ideal Ninguno corrige la totalidad de las deformidades Dirigido a corregir: Deformidad en valgo falange proximal Pronación del dedo hallux Eminencia medial prominente cabeza 1° metatarsiano Subluxacion de los sesamoideos Varo 1° metatarsiano

31. Tratamiento Quirúrgico Categorías: Exostectomía simple Reparación Estructuras Blandas Osteotomía metatarsiana proximal Osteotomía metatarsiana distal Osteotomía falange proximal Artroplastía con resección Artrodesis

32. ARTICULACION Congruente Incongruente Artrosis MTF Tratamiento Quirúrgico Osteotomía en Chevron Exostectomía + partes blandas Exostectomía + osteotomía falángica Akin Angulo IM menor a 15° Angulo MTF menor a 30° Osteotomía distal Chevron (Menor 50a) Partes Blandas Osteotomía Proximal + partes blandas Angulo IM mayor a 15° Angulo MTF mayor a 30° Partes Blandas + Osteotomía Proximal Osteotomía Falángica + Osteotomía en Chevron Angulo IM mayor a 20° Angulo MTF mayor a 40° Osteotomía Basal + Partes Blandas Artrodesis MTF Artrodesis Artroplastía

33. Exostectomía Simple Hipertrofia de eminencia medial sin valgo significativo Paciente joven con deformidad leve a moderada 1 mm por dentro del surco sagital

34. Reparación estructuras blandas H.V. leve a moderado (menor a 40°) Varo 1° metatarsiano de 15° o menos Liberación Aductor del dedo gordo, capsula y ligamento metatarsiano transversal Liberando así los sesamoideos

35. Osteotomía Proximal del 1° Metatarsiano * Austin y col. (1968); Hawkins y col. (1945); Hohmann (1925); Bonney MacNab (1952) No corrección luego de procedimiento de partes blandas Varo 1° Metatarsiano mayor de 15°

36. Osteotomía metatarsiana distal En Chevron * Austin y Leventen (1968, 1981); Corless (1976); Johnson y col.(1979) En adolescentes y adultos de hasta 50 años H.V. de hasta 30° Angulo intermetatarsiano de 15° o menos Sin evidencia de pronación dedo gordo

37. Osteotomía metatarsiana distal En Chevron * Austin y Leventen (1968, 1981); Corless (1976); Johnson y col.(1979) Osteotomía en chevron con base proximal Osteotomía horizontal en 2 planos (el ángulo debe aproximarse a los 60°) Desplazar cabeza metatarsiano en dirección lateral (no mas del 1/3 del hueso diáfisis) Cuidadosamente se impactan Se puede estabilizar con alambre de Kirschner

38. Osteotomía falange proximal Procedimiento de Akin * Akin (1925) Extirpación eminencia medial Liberación cápsula externa Osteotomía en cuña cerrada metafisis proximal Mantiene la congruencia articular No realinea el metatarsiano

39. Artroplastía con resección Procedimiento de Keller * Davies-Colley (1887); Keller (1904-1912) Resección extremo proximal falange Resección eminencia medial Capsula interna y placa plantar se fijan a la falange proximal Se fija con Steinmann intramedular Recomendado en pacientes relativamente inactivos Edad avanzada c/ H.V. severo Recurrencia POP

40. Artrodesis * Broca (1852); Clutton (1894); Du Vries (1965); McKeever (1952); Mann y Oates (1981) H.V. asociado a artritis reumatoidea Recurrencia POP Fracaso implante Hallux rígido Artritis degenerativa postraumática H.V. asociado a perdida del segundo dedo Osteotomía falange y metatarsiano Dedo gordo con 10-15° de valgo; dorsiflexion 30° hombres, 45° mujer Fijar con Steinmann roscados fuertes

41. Complicaciones

42. Complicaciones Estructuras blandas Infección Retraso cicatrización de la herida Esfacelación de la piel Cicatriz adherida Dehiscencia tardía de la herida

43. Complicaciones Diafisis metatarsiano Acortamiento Dorsiflexion Flexión plantar Valgo excesivo Falta de consolidación

44. Complicaciones Cabeza metatarsiano Extirpación excesiva de hueso Desplazamiento Necrosis avascular

45. Complicaciones Falange proximal Falta de consolidación Consolidación viciosa Necrosis avascular Inestabilidad