Hallux valgus

Hallux valgus, fisiopatología, clínica, diagnóstico, tratamiento ortopédico cruento e incruento

1. Hallux Valgus Dra. Adriana V. Rodríguez R Dra. Erika Rojas G . Universidad Central de Venezuela Instituto Nacional de los Seguros sociales Hosp. Dr. Miguel Pérez Carreño Servicio de Traumatología y Ortopedia II

2. Definición Carl Hueter 1871: Es la desviación del hallux en valgo (mas de 8º hacia fuera) y del primer metatarsiano en varo (mas de 15º hacia dentro), causando el síndrome de insuficiencia del primer radio.

3. Se define habitualmente como la desviación lateral del hallux , y está acompañada de una compleja serie de alteraciones que incluyen la aparición del bunio, desviación en varo del primer metatarsiano, pronación del hallux , subluxación de los sesamoideos y de la articulación metatarsofalángica . Definición

4. Anatomía

5. Anatomía Cabeza 1 er. Metatarsiano Vista Planta r

6. = ANASTOMOSIS A. PEDIA A. PLANTAR EXTERNA A. DORSAL DEL METATARSO A. DORSAL DEL TARSO A. INTERÓSEAS DORSALES ARCO PLANTAR 1 2 3 4 COLATERALES I E A. INTERÓSEA DORSAL DEL 1er ESPACIO E E E E I I I I ARTERIA PEDIA Y SUS RAMAS

7. A. TIBIAL POSTERIOR A. PEDIA A. PLANTAR EXTERNA A. PLANTAR INTERNA ARCO PLANTAR COLATERALES INTERÓSEAS PLANTARES COLATERAL EXTERNA DEL 5to DEDO RAMA SUPERFICIAL RAMA PROFUNDA 1 2 3 4 E E E E E I I I I I ARTERIAS PLANTARES

8. Epidemiología Predominio en las mujeres americanas en la cuarta, quinta o sexta, década de vida, implicando al calzado estrecho ( Coughlin y Thompson) En China dónde el predominio de hallux valgus era quince veces superior en las personas que llevan zapatos que en las que no los utilizan En Japón ( Kato y Watanabe ) valoran que el predominio de hallux valgus aumentó de forma dramática en las mujeres tras la introducción de la moda del tacón alto después del Segunda Guerra Mundial. 85 % de los pacientes con esta patología tienen un familiar directo que la padece. Relación 2:1

9. Etiopatogenia Pie de tipo egipcio. Antepié con formula metatarsal tipo index minús . Hallux valgus congénito. Hallux valgus adquirido. Pie Cuadrado Pie Griego Pie Egipcio 9% 22% 69% Index Plus Minus Index Minus Index Plus 28% 56% 16%

10. Forma Cabeza Metatarsal Calzado Herencia Reumatismo Traumatismo Metatarsus adductus Hiperlaxitud Problemas Neuromusculares ALTERACIONES ESTRUCTURALES LOCALES (Primera articulación metatarsofalángica ) ALTERACIONES FUNCION ALES LOCALES (Eversión subastragalina , hipermovilidad primer radio) ALTERACIONES ESTRUCTURALES PIE (pie plano, valgo, antepie varo, equino, tobillo…) Obesidad ALTERACIONES FUNCION ALES PROXIMALES Alteraciones estructurales PIERNA ( genu valgus , torsiones femorales, torsiones tibiales , dismetrías) Dismetrías de miembros inferiores que cursan con eversión unilateral Alteraciones musculares cadena cinética (parálisis, hipotonías, disfunción tibial posterior…) Enfermedades articulares proximales con afectación del rango articular HALLUX VALGUS Etiopatogenia Cirugia Podológica. Joaquin O. Izquierdo . Elsevier España, 2006

11. Fisiopatología Alteraciones en el metatarsiano . Articulación metatarsofalangica . Desviación de los sesamoideos. Desequilibrio muscular. Alteraciones en la articulación metatarsocuneana . Alteraciones de la circulación. Alteraciones de las formaciones vecinas. Alteraciones de las partes blandas.

12. Increased HV angle at first MTPJ ( especialli greater tan 35°) --- pronation of first ray --- abductor hallucis moves in plantar direction, i.e. medial capsular ligament as the only medial restraint --- HV increases from unopposed adductor hallucis --- MT head drifts medially from the sesamoid . The lateral sesamoid is displaced into the first MT space Valgus of big toe usually creater hammer of the second toe. ORTHOPEDIC PRINCIPLES – A RESIDENT’S GUIDE. Foreword by Jesse Jupiter. SPRINGER.

13. ARTICULACIÓN METATARSOFALANGICA Subluxada -luxada Artrosis Osteofitos DESVIACIÓN DE LOS SESAMOIDEOS

14. Desequilibrio Muscular

15. ALTERACIONES EN LA ARTICULACIÓN METATARSOCUNEANA Artrosis de superficies planas. Alteraciones de las partes blandas. Favorece al aumento de la tortuosidad arterial Peor irrigado ALTERACIONES DE LA CIRCULACIÓN

16. ALTERACIONES DE LAS FORMACIONES VECINAS Luxaciones de los dedos centrales Periostitis del segundo metatarsiano Quinto varus

17. Bursitis inflamatoria : dolor infección Subluxación de la cabeza de M1 sobre los sesamoideos Subluxación MF1 Artrosis MF1 Desplazamiento lateral de los dedos contiguos EVOLUCION

18. Clasificación Leve: ángulo h. valgo < 20º y el intermetatarsal ≤11º , subluxación del sesamoideo lateral, valorada en una radiografía anteroposterior , <50%. Moderada: ángulo h. valgo de 20 a 40º , intermetatarsal <16º , y subluxación del sesamoideo lateral del 50 a 75%. Severa: ángulo h. valgo > 40º , intermetatarsal ≥16º , y subluxación del sesamoideo lateral > 75%

19. Clasificación Bonney y Macnab Funcionalidad Extensión de la deformidad Amplitud de movimiento de la art. MTTF e IF Metatarsalgia

20. Deformidad Posicional: PASA + DASA < a HAV (<25°) Articulación congruente o desviada Angulo intermetatarsal < 12° PASA y DASA normal art. MTF no dolorosa No hay crepitación Exostosis medial y dorsomedial Afectación de partes blandas

21. Deformidad Estructural PASA + DASA angulo del HAV igual o > a 25° Angulo IMT igual o mayor de 16° Artic . MTF congruente, desviada o luxada PASA Y DASA anormales Retropie estable Exostosis medial y dorsomedial Siempre hay afectación ósea

22. Deformidad Combinada PASA + DASA es < que el ángulo del HAV (> o igual a 35°) Angulo IMT > a 16° Artic . MTF puede estar desviad o sublx PASA y DASA anormales Siempre hay alteraciones óseas y de partes blandas

23. Diagnóstico Clínico: Inspección: deformidades, hiperqueratosis , lesiones asociadas Palpación: bunio doloroso?, alteración en el apoyo plantar, rango de movilidad MTF ( hipermovilidad >9mm) DOLOR…

24. Paraclínicos Radiológico: A-P Lateral con apoyo Axial Podográfico Baropodografico Ecografia Doppler

25. Radiológico: NORMAL Áng . de hallux valgus : 0-15º Áng . intermetatarsal : <9º Áng distal 1er.metatarsiano (PASA): 0 a 8º Ang . Prox articular 1era falange (DASA): 0 a 8°

26. Radiológico: Artrosis Congruencia articular Tamaño de la eminencia Osteofitos Lesiones asociadas: Lx de dedos centrales, periostitis. Grado de subluxación de sesamoideos

27. Lesiones Asociadas 5to dedo supraducto y varo Dedos en garra con o sin Lx MTTF Fascitis plantar

28. Tratamiento Criterios tto conservador: No hay dolor Edad Actividad del px . Clasificación…

29. Tratamiento Conservador: Los zapatos Tacón Colocación de cinchas metatarsales Colocación de plantillas con barra retrocapital

30. Tratamiento Qx PRINCIPIOS : Sintomatología del paciente : Dolor Ocupación del paciente Hallazgos en el examen físico Valoración radiográfica Edad del paciente Status neuromuscular Expectativas del paciente

31. Tratamiento Qx Leve: reconstrucción de partes blandas (con sublx MTTF) + osteotomía en Chevron o de Mitchell Moderada Con sublx MTTF Mitchell + reconstrucción partes blandas Con cambios degenerativos artrodesis Sin congruencia osteotomía de Akin + osteotomia MTT proximal o distal + osteotomía del cuneiforme. Severa: Sublx Osteotomía extremo prox . MTT Hipermovilidad reconstrucción partes blandas + artrodesis MTT - cuneiforme

32. McBride 1.- Cabeza del 1er MTT 2.- Capsula articular 3.- Tendón del musculo abductor del hallux 4.- Arterias digitales palmares 5.- Sesamoideo lateral 6.- Lig . MTT 1.- Cabeza del 1er MTT 2.- Capsula articular 3.- M. abductor del hallux 4.- Art. Digital palmar común Bauer. Pie y tobillo. (5) Marban . 2004

33. McBride 1.- Cabeza del 1er MTT 2.- Falange prox . del hallux 3.- Capsula articular 4.- Tendón del m. abductor del hallux 1.- Tendón del m. abductor del hallux 2.- Capsula articular 3.- Red venosa dorsal del pie 4.- N. cutáneo dorsal medial Bauer. Pie y tobillo. (5) Marban . 2004

34. Keller - Brandes Disección del colgajo capsular proximal pediculado 1.- Tendon del M. aductor del hallux 2.- Bolsa sinovial 3.- Vena safena interna 4.- Nervio cutaneo dorsal medial (N. safeno ) Incisión en piel Bauer. Pie y tobillo. (5) Marban . 2004

35. Keller - Brandes Resección de la cabeza del 1er MTT y base de falange proximal 1.- Cabeza del 1er MTT 2.- Base de la falange proximal 3.- Tendón del m. abductor del hallux 4.- Colgajo capsular Resección + cobertura con colgajo capsular. 1.- Base falange proximal 2.- Cabeza del 1er MTT 3.- Tendón del m. abductor del hallux 4.- Tendones de los m. flexores del hallux 5.- Colgajo Capsular Bauer. Pie y tobillo. (5) Marban . 2004

36. Keller - Brandes C obertura con colgajo capsular : estirar porción plantar par reponer los sesamoideos. 1.- Falange proximal 2.- Cabeza del MTT (con cobertura capsular) 3.- Capsula articular y tendón del m. abductor del hallux Bauer. Pie y tobillo. (5) Marban . 2004

37. Osteotomía de la base del 1er MTT

38. Osteotomías Chevron Mitchell

39. Osteotomías LELIEVRE Exostectomía con cerclaje fibroso Se quita el bunio Aplicatura capsular AKIN Exostectomía con osteotomía en cuña de base medial en falange proximal Cerclaje fibroso

40. Kramer Osteotomia subcapital . Cuña con base medial, sin abrir la capsula. 1.- 1er MTT 2.- Capsula articular Bauer. Pie y tobillo. (5) Marban . 2004

41. Artrodesis Metatarsofalangica Bauer. Pie y tobillo. (5) Marban . 2004

42. Postoperatorio: Horas (movilidad flexo-extensión) 4-5 días apoyo talón 10 días retiro de puntos Cincha metatarsal por tres semanas Colocar calzado no puntiagudos

43. Complicaciones Mediatas – Tardias Hipercorrección Hipocorrección Recidiva de la deformidad Metatarsalgia Retardo de consolidación Pseudoartrosis Infección Inmediatas Lesiones vasculo – nerviosas Complicaciones propias del acto qx .

44. GRACIAS…