Hemorragia Digestiva en Pacientes Oncológicos.pptx

HEMORRAGIA DIGESTIVA EN ONCOLOGIA

1. Hemorragia Digestiva en Pacientes Oncológicos MR3 Marco A. Perez Villar 25 de JUNIO 2025

2. Objetivos: Identificar causas frecuentes de hemorragia digestiva en pacientes oncológicos. Comprender el enfoque diagnóstico y terapéutico. Integrar estrategias endoscópicas, médicas y radiológicas adaptadas al contexto oncológico.

3. La hemorragia digestiva en pacientes oncológicos representa una complicación potencialmente grave. Su abordaje exige una evaluación integral del contexto clínico, el estado funcional del paciente, el pronóstico oncológico y la disponibilidad de herramientas diagnósticas y terapéuticas. El manejo debe individualizarse, priorizando calidad de vida cuando corresponda. Introducción ASGE Guidelines on GI bleeding, 2023

4. Definición Sangrado originado en el tubo digestivo que puede manifestarse de manera evidente u oculta. ASGE Guidelines on GI bleeding, 2023

5. Puede presentarse en muchos sitios anatómicos y variar en agudeza y severidad.

6. Epidemiología Incidencia de hemorragia digestiva en cáncer GI: 10-20%. . Mortalidad por sangrado masivo: hasta 40% Alta carga asistencial, reingresos, y procedimientos repetidos. El cáncer gástrico es la causa más común de sangrado en la HDA, representando entre el 36-58% de los casos. Hasta el 79% de los pacientes pueden desconocer el diagnóstico de cáncer y el 75% tener metástasis. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2022

7. Las principales causas de hemorragia digestiva alta en pacientes con cáncer son motivo de debate.  C entro oncológico de referencia en Brasil

8. Etiología Maluf-Filho , Fauze et al. “ Etiology , Endoscopic Management and Mortality of Upper Gastrointestinal Bleeding in Patients with Cancer .” United European gastroenterology journal 1.1 (2013): 60–67. Web.

9. Aproximadamente el 80% de los sangrados del tracto gastrointestinal superior cesa espontáneamente …..

10. Presentación clínica Key E, et al. (2016) Hemorragia gastrointestinal superior en pacientes oncológicos. Gastroenterol Hepatol Open Access 4(6): 00123. DOI:  10.15406/ghoa.2016.04.00123

11. Correlación entre los signos físicos y la gravedad del sangrado gastrointestinal superior

12. EDA: Sensibilidad 85-95% (GRADE A). Colonoscopía si estable. AngioTAC : primera línea si inestable. Angiografía: localización y embolización. Cápsula / enteroscopía para intestino delgado. Diagnóstico NCCN Supportive Care Guidelines , 2024

13. Endoscopia Sensibilidad: 85 - 95% Especificidad: 95 %

14. AngioTC Sensibilidad: 90% Especificidad: 98 %

15. Enteroscopia y capsula endoscópica Sensibilidad: 92% Especificidad: 65 %

16. Evaluar signos vitales, nivel de consciencia y sangrado activo. Clasificación hemodinámica (estable vs inestable). Revisión de historia clínica: tipo de cáncer, tratamientos previos, coagulopatías, uso de AINEs . Laboratorio inicial: hemograma, INR, plaquetas, urea, creatinina, pruebas hepáticas. Estratificación de riesgo: Glasgow- Blatchford o Rockall modificado. Evaluación inicial Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2022

17. Evaluación inicial

18. Manejo Clínico - Enfoque Multidisciplinario El manejo involucra a emergencistas, gastroenterólogos, oncólogos, cuidados críticos, radiólogos intervencionistas y cirujanos.

19. Manejo Médico General Acceso venoso periférico o central de alto calibre. Resucitación con cristaloides si hipotensión; considerar transfusión si Hb <7 g/ dL o síntomas. Corrección de coagulopatías: vitamina K, plasma fresco, plaquetas si <50.000. Iniciar inhibidores de bomba de protones (IBP) IV (omeprazol 80 mg + 8 mg/h). Suspender anticoagulantes/antiagregantes si es seguro. Considerar octreótide si sospecha de várices o tumor neuroendocrino. NCCN Supportive Care Guidelines , 2024

20. Bleeding Risk in Patients with Cancer Cornelia Englisch1 Nikola Vladic1 Cihan . 1 Factores para Hemorragia variceal Factores para Hemorragia no variceal y baja

21. La endoscopía debe realizarse dentro de las primeras 24 horas si el paciente está estable, o de forma urgente si hay sangrado activo severo y estabilización inicial. Manejo Endoscópico Técnicas endoscópicas disponibles: Inyección de adrenalina. Aplicación de clips hemostáticos. Cauterización con argón plasma (APC). Bandas elásticas (en várices tumorales). Métodos hemostáticos. En tumores friables, el objetivo puede ser control temporal o reducción del sangrado. UpToDate: GI bleeding in cancer patients, 2025

22. Parámetros Mínimos Necesidad de productos hematológicos: Transfusión de G.R: Con hemoglobina inferior a 7 g/dl, incluso en pacientes con cardiopatía coronaria requiere 8-9 g/dl. Transfusión de plaquetas: Cifras menores de 50 000/μl. Corrección de t. de protrombina: Si el INR es superior a 2.5; sin embargo, es aceptable entre 1.3 - 1.5. Orpen -Palmer J, Stanley AJ. Update on the management of upper gastrointestinal bleeding . BMJ Med [Internet]. 2022;1(1):e000202.

23. Diagnóstico Endoscópico - Timing Orpen -Palmer J, Stanley AJ. Update on the management of upper gastrointestinal bleeding . BMJ Med [Internet]. 2022;1(1):e000202.

24. Tratamiento Endoscópico en la HDA No Variceal Modalidades de hemostasia endoscópica: Terapia térmica, inyección, mecánica. Eficiencia limitada con resangrado frecuente.

25. Este fue un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, controlado y ciego. Realizado en 9 hospitales participantes en Tailandia. Los pacientes que presentaron sangrado activo de una lesión gastrointestinal superior o inferior sospechosa de malignidad en la endoscopia inicial, entre junio de 2019 y enero de 2022, fueron asignados aleatoriamente a recibir TC-325 solo o tratamiento endoscópico estándar (SET). 

26. Hemorragia digestiva baja Ziv Neeman MSHS, Strate LL. Acute Lower Gastrointestinal Bleeding Ian M. Gralnek

27. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding Yotam Elimeleha and Ian M. Gralneka,b ;

28. Limitaciones de la Endoscopia en el Sangrado Tumoral Falta de guías endoscópicas específicas. La Endoscopia es una herramienta diagnóstica pero no terapéutica definitiva. UpToDate: GI bleeding in cancer patients, 2025

29. Embolización Angiográfica Transcatéter (TAE) La TAE es eficaz para sangrado refractario o inaccesible al endoscopio. Altas tasas de éxito en cáncer gástrico (83%-100%). ASGE Guidelines on GI bleeding, 2023

30. Radioterapia Paliativa (PRT) Indicada en sangrado refractario de tumores inoperables. Dosis: 20-30 Gy en 5-10 sesiones suele ser suficiente para hemostasia. Eficacia: 70-90% de reducción del sangrado. Especialmente útil en tumores de recto, vejiga, pulmón, estómago. ASGE Guidelines on GI bleeding, 2023

31. Cirugía en Casos Avanzados Cirugía como último recurso en casos de tumores gastrointestinales con sangrado. Alta morbilidad y mortalidad en enfermedad avanzada. Consiste: Ulcerotomía (52,7%), gastrectomía parcial con reconstrucción Billroth II (31,9%), gastrectomía parcial con reconstrucción Billroth I (4,4%), resección gástrica en cuña (4,4%) y gastrectomía total (3,3%). ESMO Supportive and Palliative Care, 2022

32. Pronóstico en Pacientes Oncológicos con Hemorragia Digestiva Alta tasa de mortalidad asociada a HD en pacientes con cáncer. La endoscopia tiene un papel limitado para mejorar el pronóstico a largo plazo. Es importante priorizar confort y control sintomático en pacientes terminales. Comunicación clara con paciente y familia sobre opciones y límites del tratamiento. ESMO Supportive and Palliative Care, 2022

33. Pronóstico Lau JYW, Yu Y, Tang RSY, Chan HCH, Yip HC, Chan SM, et al. Timing of Endoscopy for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding . New England Journal of Medicine. 2020 Apr 2;382(14):1299–308. ‌ Malo!!!

34. Pronóstico Maluf-Filho , Fauze et al. “ Etiology , Endoscopic Management and Mortality of Upper Gastrointestinal Bleeding in Patients with Cancer .” United European gastroenterology journal 1.1 (2013): 60–67. Web.

35. Investigación Futura - Necesidad de Nuevos Estudios Se necesitan estudios prospectivos controlados para evaluar la eficacia de la endoscopia. Desarrollo de técnicas hemostáticas adaptadas a pacientes oncológicos. Estudios comparativos que consideren no sólo la eficacia hemostática, sino también la calidad de vida de los pacientes.

36. Mensajes Clave El manejo de hemorragia digestiva en pacientes oncológicos requiere un enfoque integral, rápido y humanizado. La decisión entre medidas terapéuticas activas y paliativas debe considerar el estado clínico, el tipo de neoplasia, y los objetivos del tratamiento. Las terapias endoscópicas convencionales pueden tener una eficacia limitada.

37. Hasta pronto