Hemostasia QuirúRgica

Clase Hemostasia Dra Pintor.

1. Hemostasia Quirúrgica
Dra. M Fernanda Pintor W
Programa de especialización en cirugía y
traumatología Buco Máxilo Facial

2. Los buenos cirujanos hacen
buena cirugía con las
herramientas que ellos eligen.
Los mejores cirujanos hacen el
esfuerzo de estar al día
sobre cualquier instrumental
que puedan elegir
Gregory T Absten

3. HEMORRAGIA
 Salida de sangre del sistema vascular a
través de una solución de continuidad
 Arterial (roja, a presión, pulsátil)
 Venosa (más oscura, salida contínua,
homogénea)
 Capilar (salida contínua en pequeñas
cantidades)

4. HEMOSTASIA
 Es el proceso mediante el cual se cohibe el sangrado
de una herida.
 Normal o fisiológica : Conjunto de mecanismos fisiológicos
dirigidos a impedir que la sangre se extravase
 Quirúrgica : Procedimientos técnicos que el cirujano emplea
para controlar la hemorragia en el acto quirúrgico

5. TIPOS DE HEMOSTASIA
QUIRURGICA
 Hemostasia Preventiva
 Sobre miembros  Torniquetes, banda esmarch
 Sobre vísceras  Pinzamientos (clamps), ligadura
provisional
 Infiltración con Vasoconstrictor
 Hemostasia Curativa
 Hemostasia Temporal
 Hemostasia Definitiva

6. HEMOSTASIA PREVENTIVA
Infiltración con vasoconstrictor
 Vasoconstrictor + AL:
 Disminuir sangramiento
 Prolongar duración anestesia
 Disminuir toxicidad AL
Efectos Locales Efectos Sistémicos
Retardo Cicatrización Arritmia
Menor resistencia a la
tensión herida
Taquicardia
Necrosis piel HT
Aumento tasa infección Edema pulmonar
Optimal Concentration of Epinephrine for vasoconstriction in Neck Surgery.
Dunlevy T. Et al. Laringoscope 1996 Nov;106(11):1412-4.

7. HEMOSTASIA PREVENTIVA
Infiltración con vasoconstrictor
 Cabeza y Cuello 30% - 40% mayor irrigación
 Objetivo: Mínima concentración de VC necesaria
 Mat y Met: 81 personas. Se compararon:
 Lidocaina + epinefrina 1:100.000
 Lidocaina + epinefrina 1:200.000
 Lidocaina + epinefrina 1:400.000
 Lidocaina + epinefrina 1:800.000
 Medición flujo sanguíneo c/1min por 10 min
 Resultados: ND flujo entre las 3 primeras dosis. Menor VC con epi
1:800.000
 Conclusión: Se recomienda uso 1:200.000 – 1:400.000 para disminuir
efectos adversos
Optimal Concentration of Epinephrine for vasoconstriction in Neck Surgery.
Dunlevy T. Et al. Laringoscope 1996 Nov;106(11):1412-4.

8. HEMOSTASIA TEMPORAL
 Consiste en medios mecánicos:
 Presión:
 Digital (dedo – vaso sangrante)
 Compresión directa (sobre la herida
sangrante)
 Compresión indirecta (en el trayecto de los
vasos)
 Por pinzamiento

9. HEMOSTASIA DEFINITIVA
 Se logra al obliterar los vasos sangrantes o al
reconstruir la solución de continuidad de sus
paredes
L I G A D U R A S
Hilos
Clips o Grapas
R E C O N S T R U C C I Ó N V A S C U L A R
T E R M I C A
Eléctrica
Frío
Láser
Argon Plasma
Ultrasónica
Radiofrecuencia
H E M O S T A T I C O S T O P I C O S
Cera de Hueso
Métodos químicos
Colas Quirúrgicas
Biológicos
Otros

10. HILOS
 Indicado en vasos de diámetro mayor a 2 mm
 No ligar en bloque arterias y venas por riesgo fistulas
arteriovenosas
 Tipos:
 Simple
 Transfiixante (arterias grandes para evitar deslizamiento)
 Por sutura (defecto lateral en la pared de un vaso o tejidos
muy vascularizados)
 Tipo sutura
 No absorbibles (lino) menor reacción tisular
 Absorbibles (vicryl)
Reabsorvible – Multifilamento – Nudo estable y fuerte
L I G A D U R A S

11. HILOS
 LIGADURA SIMPLE
 LIGADURA POR TRANSFIXIÓN
L I G A D U R A S

12. CLIPS O GRAPAS
 Se colocan con pinzas o
engrapadoras para obliterar vasos.
Muy útil en zonas de difícil acceso.
 Tipos:
 Titanio
 Plástico (endoclose)
 Material Reabsorvible (acido
poliglicólico o pliláctico)
L I G A D U R A S

13. RECONSTRUCCIÓN VASCULAR
 En vasos de gran calibre

14. ELÉCTRICA
 Corriente eléctrica alterna de alta frecuencia
Corriente eléctrica (flujo electrones)
Dificultad a su paso por los tejidos
Cede energía como calor
Flujo electrones retornan a la tierra por camino de menor resistencia
T E R M I C A

15. ELECTROCIRUGÍA
 Unidad electroquirúrgica:
 Generador de RF de alta
potencia y alta frecuencia
 Electrodo activo
manejado por el cirujano
 Electrodo de retorno del
paciente o de dispersión
 Según tipo de electrodo
utilizado
 Monopolar
 Bipolar
T E R M I C A

16. ELECTROBISTURI
Principio de la cirugía
 Cortar:
 Líquido intracelular se calienta
rápidamente, que la presión
del vapor rompe la mb
 Coagular:
 El tejido se calienta lentamente.
El líquido exterior e interior de las
células se evapora sin destruir
las paredes.
 El tejido se encoge y los vasos se
obliteran
T E R M I C A

17. ELCTROCIRUGÍA
Monopolar
 Cirujano - electrodo monopolar activo desde
el que fluye la corriente de AF hasta el
electrodo neutro o placa de toma de tierra
 Placa neutra fijarse bajo el paciente y ser lo
más grande posible
2
•la resistencia específica del tejido
•la intensidad de la corriente y
•el tiempo de acción de la energía
eléctrica
Cuanto más intensidad tiene la corriente,
tanto mayor el aumento de temperatura y
por tanto el efecto térmico. En la punta del
instrumento eléctrico monopolar (electro-
do activo) la intensidad de la corriente es
muy alta, se forma un arco luminoso y por
tanto se produce un calentamiento muy
fuerte. En este lugar se puede cortar y/o
obliterar. Sin embargo, en la superficie
grande del electrodo neutral, la intensidad
de corriente y la temperatura son tan bajas
que no tienen ningún efecto.
2. Principio de la cirugía con electro-
bisturí de alta frecuencia
El principio se basa en los efectos arriba
mencionados. Se aprovecha del efecto local térmico del
arco luminoso para cortar tejido y cauterizar hemorragias.
Para evitar daños en el tejido por el efecto electrolítico y
por las estimulaciones de los nervios y músculos por el
efecto farádico se utiliza corriente alterna
de alta frecuencia de 100 kHz como
mínimo.
Fundamentalmente la cirugía con electro-
bisturí de alta frecuencia se utiliza para
dos cosas: para cortar y coagular.
2.1. Cortar tejido
Aplicando una corriente de alta inten-
sidad, el líquido de las células del tejido
se calienta tan rápidamente de manera
endógena que por la presión de vapor
producido en las células se rompe la
membrana de las mismas (fig. 2). Se
aprovecha este efecto para cortar o
separar tejido, produciéndose una
constricción de los vasos superficiales
tan rápida, que la sangre se estanca.
2.2. Coagulación
Si el tejido se calienta lentamente el
líquido exterior e interior de las células se
evapora sin destruir las paredes (fig. 3).
El tejido se encoge, sus elementos aptos
a coagular se obliteran térmicamente y
se consigue cortar la hemorragia, incluso
tratándose de vasos más grandes.
3. Técnicas de la cirugía de alta fre-
cuencia
Existen 2 métodos diferentes que se
distinguen por el camino que toma la
corriente eléctrica: la técnica monopolar
y la técnica bipolar.
3.1. Técnica monopolar
En la punta del instrumento – el electrodo
activo estrecho – se presenta un efecto
térmico muy fuerte por el aumento de la
intensidad de la corriente. En el tejido
alrededor del sector operativo se puede
con ello cortar y coagular. En el tejido
más alejado la intensidad de la corriente
es considerablemente menor, la corriente puede irse del
cuerpo sin efecto térmico, como simple energía eléctrica
a través del electrodo neutral de gran superficie (fig. 4).
De ésto resultan las ventajas siguientes frente a un corte
tradicional con bisturí:
•Evitar hemorragias
•Evitar la propagación de gérmenes
•Protección y trato más cuidadoso para
el tejido
El grado de coagulación en la superficie
del corte depende de la forma del
electrodo y del trazado del corte, la
profundidad de coagulación depende
de la intensidad de la corriente de alta
frecuencia.
3.2. Técnica bipolar
Esta técnica se utiliza sobre todo en
Micro- y Neurocirugía y con ella se
puede únicamente coagular. Se trabaja
con un electrodo activo de dos polos
(pinzas) teniendo ambos contacto con el
campo operativo. No se necesita un
electrodo neutral. La energía eléctrica
se conduce hacia la pinza, en las puntas
se produce el efecto térmico y con él se
puede coagular (fig. 5).
Fig. 2:
Célula en el momento de cortar
Caliente
Fig. 3:
Célula en el momento de coagular
Caliente
Fig. 5:
Técnica bipolar
Fig. 4:
Técnica monopolar
T E R M I C A

18. ELECTROCIRUGÍA
Bipolar
 Utiliza dos electrodos activos iguales
 La corriente circula por una de las hojas
de las pinzas, atraviesa el tejido y pasa
a la otra hoja cerrando el circuito.
 Más precisa, menor poder de
hemostasia
2
•la resistencia específica del tejido
•la intensidad de la corriente y
•el tiempo de acción de la energía
eléctrica
Cuanto más intensidad tiene la corriente,
tanto mayor el aumento de temperatura y
por tanto el efecto térmico. En la punta del
instrumento eléctrico monopolar (electro-
do activo) la intensidad de la corriente es
muy alta, se forma un arco luminoso y por
tanto se produce un calentamiento muy
fuerte. En este lugar se puede cortar y/o
obliterar. Sin embargo, en la superficie
grande del electrodo neutral, la intensidad
de corriente y la temperatura son tan bajas
que no tienen ningún efecto.
2. Principio de la cirugía con electro-
bisturí de alta frecuencia
El principio se basa en los efectos arriba
mencionados. Se aprovecha del efecto local térmico del
arco luminoso para cortar tejido y cauterizar hemorragias.
Para evitar daños en el tejido por el efecto electrolítico y
por las estimulaciones de los nervios y músculos por el
efecto farádico se utiliza corriente alterna
de alta frecuencia de 100 kHz como
mínimo.
Fundamentalmente la cirugía con electro-
bisturí de alta frecuencia se utiliza para
dos cosas: para cortar y coagular.
2.1. Cortar tejido
Aplicando una corriente de alta inten-
sidad, el líquido de las células del tejido
se calienta tan rápidamente de manera
endógena que por la presión de vapor
producido en las células se rompe la
membrana de las mismas (fig. 2). Se
aprovecha este efecto para cortar o
separar tejido, produciéndose una
constricción de los vasos superficiales
tan rápida, que la sangre se estanca.
2.2. Coagulación
Si el tejido se calienta lentamente el
líquido exterior e interior de las células se
evapora sin destruir las paredes (fig. 3).
El tejido se encoge, sus elementos aptos
a coagular se obliteran térmicamente y
se consigue cortar la hemorragia, incluso
tratándose de vasos más grandes.
3. Técnicas de la cirugía de alta fre-
cuencia
Existen 2 métodos diferentes que se
distinguen por el camino que toma la
corriente eléctrica: la técnica monopolar
y la técnica bipolar.
3.1. Técnica monopolar
En la punta del instrumento – el electrodo
activo estrecho – se presenta un efecto
térmico muy fuerte por el aumento de la
intensidad de la corriente. En el tejido
alrededor del sector operativo se puede
con ello cortar y coagular. En el tejido
más alejado la intensidad de la corriente
es considerablemente menor, la corriente puede irse del
cuerpo sin efecto térmico, como simple energía eléctrica
a través del electrodo neutral de gran superficie (fig. 4).
De ésto resultan las ventajas siguientes frente a un corte
tradicional con bisturí:
•Evitar hemorragias
•Evitar la propagación de gérmenes
•Protección y trato más cuidadoso para
el tejido
El grado de coagulación en la superficie
del corte depende de la forma del
electrodo y del trazado del corte, la
profundidad de coagulación depende
de la intensidad de la corriente de alta
frecuencia.
3.2. Técnica bipolar
Esta técnica se utiliza sobre todo en
Micro- y Neurocirugía y con ella se
puede únicamente coagular. Se trabaja
con un electrodo activo de dos polos
(pinzas) teniendo ambos contacto con el
campo operativo. No se necesita un
electrodo neutral. La energía eléctrica
se conduce hacia la pinza, en las puntas
se produce el efecto térmico y con él se
puede coagular (fig. 5).
Fig. 2:
Célula en el momento de cortar
Caliente
Fig. 3:
Célula en el momento de coagular
Caliente
Fig. 5:
Técnica bipolar
Fig. 4:
Técnica monopolar
T E R M I C A

19. LIGASURE
 Generador Bipolar
 Sella los vasos hasta de 7 mm con salida de corriente de alta
frecuencia y bajo voltaje
 Desnaturalización colágeno y elastina con fusión intima
 Mide la impedancia tisular y administra la energía adecuada,
parando en forma automática
 Mínima lesión térmica fuera de las pinzas
T E R M I C A

20. FRÍO
Criocirugía
 Aplicación terapéutica de
frío para congelar tejidos
 Produce necrosis tisular
limitada y selectiva
 Se necesitan -20º - -40º C
 Mínimo daño tejidos
vecinos
 Nitrogeno líquido (-196º C)
 Hemostasia: formación
microtrombos y lesión
endotelio
T E R M I C A

21. LASER
 Multifunción:
 Cortar
 Coagular
 Vaporizar
 Soldar
 Destruir tejidos patológicamente
pigmentados
 Más caro
 No evita las complicaciones del
electrocauterio
 Tipos:
 Neodimio YAG (mayor penetración con
coagulación destructiva - endoscopia)
 Argón (lesión térmica superficial)
 CO2 (calentamiento agua intracelular
con explosión celular – Potenciador
infección heridas)
T E R M I C A

22. COAGULADOR DE ARGON
 Haz de argón direccional, sin cto a
tº ambiente
 Gas inerte que actúa como puente
eléctrico creando un túnel de gas
ionizado por donde se desplaza la
corriente al tejido
 Hemostasia rápida, homogénea,
menor daño tisular y mejor
capacidad de cicatrización
 Penetración 2 – 3 mm
 Se activa a 1 cm del tejido
T E R M I C A

23. ULTRASONIDO
 Depende de la propagación de
ondas ultrasónicas
 La energía eléctrica es convertida
por un transductor en energía
mecánica, vibrándo el extremo del
instrumento en cto con los tejidos, y
ésta en térmica
 Tipos:
 Bisturi CAVITRON®
 Vibración produce cambios en la
presión tisular fragmentando las
células
 Selectivo tejidos con alto contenido
de agua (Tu)
 Bisturi Ultrasónico
T E R M I C A

24. RADIOFRECUENCIA (Cool-Tip)
 Corriente alterna a través tejido
crea fricción molecular con
aumento tº intracelular
 Destruye tejido a través
generación calor y
secundariamente genera
hemostasia
 Uso en lesiones irresecables (Tu
Hepáticos)
 Mide impedancia tejido
administrando cantidad óptima
T E R M I C A

25. CERA DE HUESO
 No absorvible
 Compuesto por 88% cera abejas
y 12% isopropil palmitato
 Efecto hemostático mecánico
 Desventajas:
 Inhibe la osteogénesis
 Aumenta la tasa de infección
(altera la capacidad del hueso
para eliminar bacterias,
disminuyendo el nº necesario para
producir osteomelitis
 Persiste como cuerpo extraño por
años (reacción a células gigantes)
H E M O S T A T I C O S T O P I C O S

26. OSTENE®
 Mezcla de copolímeros de óxido de
alquenos solubles en agua
 Similar en presentación a cera de
hueso
 Actúa igual que la cera de hueso
 Debe calentarse para alcanzar
consistencia deseada
 NO aumenta tasa infección
 NO interfiere con cicatrización ósea
 NO genera respuesta inflamatoria
H E M O S T A T I C O S T O P I C O S

27. COLAS QUIRÚRGICAS
 BIOGLUE® (Cryolife)
 Adhesivo quirúrgico de albúmina
bovina y glutaraldehido.
 Se aplica con pistola, solidifica 2-3
min
 Sellado mecánico
 Sobre sutura
 Glubran 2R (Cardiolink)
 Base cianoacrílica
 Propiedades hemostáticas y
adhesivas
 Polimeriza en 90 seg
 Se elimina por hidrólisis
 Se utiliza para embolizaciones
H E M O S T A T I C O S T O P I C O S

28. BIOLÓGICOS
 Sellantes de Fibrina
 TISSUCOL®
 VIVOSTAT®
 Basados en Colágeno
 Polvo de colágeno cristalino (AVITENE®)
 Hemostático de Colágeno absorvible (INSTAT®)
 Colágeno Modificado Microcristalino (SUPERSTAT®)
 Colágeno con Fibrinógeno y Trombina (TACHOSIL®)
 Trombina Bovina
 FASTACT®
 FLOSEAL®
H E M O S T A T I C O S T O P I C O S

29. BIOLÓGICOS
Sellantes de fibrina
 Agentes quirúrgicos y hemostáticos,
derivados de productos del plasma
humano
 Contiene Fibrinógeno, Trombina, Factor
XIII, aprotinina y cloruro de Calcio
 Reproduce el paso final cascada
coagulación formando un coágulo
estable
 Usos:
 Hemostasia (campo hemorrágico, suturas
no apropiadas)
 Soporte de suturas
 Adhesión a tejidos (sellado anastomosis)
 Propiedades adhesivas y hemostáticas
 TISSUCOL
 VIVOSTAT
 BERIBLAST
H E M O S T A T I C O S T O P I C O S

30. BIOLÓGICOS
Basados en Colágeno
 Polvo de colágeno cristalino (AVITENE®)
 Escasa actividad en superficies activamente
sangrantes y marcada reactividad tisular
 Hemostático de Colágeno absorvible (INSTAT®)
 Lámina flexible que proporciona una matriz para la
adherencia plaquetaria y formación del coágulo
 Indicado en hemostasia capilar, venosa y arterial en
amplias áreas superficiales
 Colágeno Modificado Microcristalino
(SUPERSTAT®)
 Esponja hemostática autodisolvente, que
interacciona con la sangre convirtiendo rápidamente
el fibrinógeno en fibrina por interacción cadenas
colágenos con fibrinógeno
 Colágeno con Fibrinógeno y Trombina
(TACHOSIL®)
 Esponja formada por un soporte de colágeno que en
su superficie contiene fibrinógeno y trombina
H E M O S T A T I C O S T O P I C O S

31. BIOLÓGICOS
Trombina Bovina
 FASTACT®
 Compuesto de factores bovinos: II, VII, IX,
X
 Catalizador formación coágulo
 Control hemorragia entre 3 y 5 segundos
 Funciona en pacientes tratados con
anticoagulantes
 FLOSEAL®
 Matriz de gelatina y trombina bovina
que actúa directamente sobre el
fibrinógeno
 Gel que se aplica sobre una superficie
sangrante
 Control hemorragia en 2 min
 Efectividad 97%
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32. QUÍMICOS
 Celulosa Regenerada Oxidada
(SURGICEL®)
 Celulosa oxidada y regenerada
 Gran afinidad por Hb en cto con sangre se
convierte en masa gelatinosa que actúa
como coágulo artificial
 Presentación:
 Malla
 Polvo
 No usar en defectos óseos
 Acción bacteriostática
 Gelita
 Gelatina Pura reabsorvible
 Rápida adhesión de las plaquetas a su
superficie
H E M O S T A T I C O S T O P I C O S

33. QUÍMICOS
 Subgalato de Bismuto
 Sal básica, insoluble, de un metal pesado,
color amarillo
 Activa el factor XII de la coagulación
 Antiséptico y astringente
 Uso masivo en ORL
 Nitrato de Plata
 Sal inorgánica corrosiva, antiséptica
 Presentación en barra
 Cauterización
H E M O S T A T I C O S T O P I C O S

34. OTROS
 Agentes Antifibrinolíticos
 Aprotinina (TRASYLOL®)
 Inhibidor de proteasas como la plasmina y
calicreína, afectando fibrinolisis
 Cirugía cardíaca
 Análogos de la Lisina
 Acido Aminocaproico (CAPROLISIN®)
 Inhibe actividad proteolítica plasmina por
unión competitiva a receptores de lisina del
plasminógenos y la plasmina
 Inhibe la conversión de plasminógeno en
plasmina
 Acido Tranexámico (ESPERCIL®,
CYCLOKAPRON ®)
 Análogo 6 a 10 veces más potente
 Factor VII Recombinante Activado
(rVIIa;Novoseven, Novo Nordisk)
H E M O S T A T I C O S T O P I C O S

35. ACIDO TRANEXÁMICO
H E M O S T A T I C O S T O P I C O S
G. Carter, A. Goss: Tranexamic acid mo u t h wa s h - A
prospective randomized study o f a 2-day regimen vs 5-day
regimen to prevent postoperative bleeding in anticoagulated
patients requiring dental extractions. Int. J. Oral Maxillofac. Surg.
2003; 32: 504-507.
2 MINUTOS 4 VECES AL DÍA
Guidelines for the management of patients on oral anticoagulants
requiring dental surgery British Committee for Standards in
Haematology
USO 4 VECES AL DÍA POR 2 DÍAS
Tranexamic Acid Mouthwash Versus Autologous Fibrin Glue
in Patients Taking Warfarin Undergoing Dental Extractions: A
Randomized Prospective Clinical Study. J Oral Maxillofac
Surg 61:1432-1435, 2003
2 MINUTOS 4 VECES AL DÍA

36. Gracias
[email protected]