Hemostaticos Locais

Local Haemostatics for the oral cavity bleeding

1. HEMOSTATICOS LOCAIS Dr. Rui Moreira Serviço de Estomatologia e Cirurgia Maxilofacial Centro Hospitalar do Porto

2. Agentes Hemostáticos Tópicos TÉCNICAS HEMOSTATICAS “CONVENCIONAIS” 1. Mecânicas Compressão, ligadura, sutura 2. Térmicas Electrocautério , Laser Tec . Necrótico, carbonização  infeção ,  alt cicatrização 2

3. Agentes Hemostáticos Tópicos Variedade MECANISMOS DE AÇÃO (+) hemostase 1ª (+) formação de fibrina (-) fibrinólise Matriz de colagénio + procoagulantes 3

4. Agentes Hemostáticos Tópicos SELEÇÃO DO HEMOSTÁTICO Procedimento Custo Severidade da HG Experiência do cirurgião 4

5. Agentes Hemostáticos Tópicos = 1 = DERIVADOS DO COLAGÉNIO = 1970 Estrutura μfibrilhar de colagénio e ác . hidroclorídrico Contacto com superfície hemorrágica (+) Plaquetas Adesão, desgranulação , agregação, coagulo plaquetário (+) substâncias procoagulantes ( trombina ) 5

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8. Agentes Hemostáticos Tópicos = 1 = DERIVADOS DO COLAGÉNIO = CoStasis® > Instat® / Tisseel® Usa plaquetas e fibrinogenio autologos Mantem eficacia c / antiagregantes plaq (ex: Aspirina) Menos eficaz com heparinoides 8

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10. Agentes Hemostáticos Tópicos = 1 = DERIVADOS DO COLAGÉNIO = EFEITOS ADVERSOS Raros Reações granulomatosas (ex: Avitene® ) Aderencias Reações alérgicas Alt . cicatrização 10

11. Agentes Hemostáticos Tópicos = 2 = DERIVADOS DA GELATINA = MECANISMO DE AÇÃO Efeitos físicos de superfície Associados a substancias procoagulantes ( p / x ) Qualidade do coagulo > derivados de colagénio Degradação em 4-6 semanas 11

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14. Agentes Hemostáticos Tópicos = 2 = DERIVADOS DA GELATINA = Floseal Matrix® MECANISMO DE AÇÃO Mecânico: efeito de tamponamento (grânulos absorventes) Farmacológico: Trombina =>  hemostase Eficaz em doentes heparinizados Usado em ORL ( epistaxis ) 14

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16. Agentes Hemostáticos Tópicos = 2 = DERIVADOS DA GELATINA = EFEITOS ADVERSOS Reação de corpo estranho Reação granulomatosa inflamatoria transitoria 16

17. Agentes Hemostáticos Tópicos = 3 = DERIVADOS DA CELULOSE = MECANISMOS DE AÇÃO Absorção de sg Interação de superficie com proteínas e plaquetas Activação da cascata da coagulação (vias Extrin + Intrinseca ) pH baixo ( propriedd bacteriostaticas ) TEMPOS DE ABSORÇÃO Celulose oxidada: 3 a 4 semanas Celulose oxidada regenerada: 1 a 2 semanas 17

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20. Agentes Hemostáticos Tópicos = 3 = DERIVADOS DA CELULOSE = Surgicel® Força tensil elevada Eficaz em situações de HG severas Apropriado em HG capilares e venosas ( bx pressão) 2 formas de apresentação “patch” Fibrilhar Apesar de ser reabsorvido, os fabricantes recomendam a remoção assim que se obtenha a hemostase 20

21. Agentes Hemostáticos Tópicos = 3 = DERIVADOS DA CELULOSE = ActCel® e BloodSTOP® Agentes celulosicos com estruturas colagenio-like Hipoalergenicos MECANISMO DE AÇÃO Expandem 3 a 4x em contacto com sg Produção de um gel Dissolve em glicose e solução salina em 1 a 2 semanas COMPLICAÇÕES Granulomas , reação de corpo estranho, neurotoxicidade 21

22. Agentes Hemostáticos Tópicos = 4 = DERIVADOS DA ALBUMINA = MECANISMOS DE AÇÃO Adesão tecidular Selamento COMPLICAÇÕES Raras Resposta inflamatória mínima Embolização 22

23. Agentes Hemostáticos Tópicos = 4 = DERIVADOS DA ALBUMINA = BioGlue® Albumina + Glutaraldeído (em compartimentos separados) Disponivel em pistola ou seringa Glutaraldeído Lig covalentes: albumina-proteínas da superfície tecidular (20-30’’) Capacidade maxima em 3’ Depende do paciente (coagulação, agregação plaq ) Reabsorção total em 2 anos ++ cirurgias cardiovasculares, selamento de fugas LCR/ linfa 23

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25. Agentes Hemostáticos Tópicos = 5 = DERIVADOS DOS POLISSACARIDEOS = FORMAS DE APRESENTAÇÃO N-acetilglucosamina (c/ GAG) Hemosferas microporosas de polissacarideo MPH=“Microporus Polisacharide Haemospheres ” 25

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28. Agentes Hemostáticos Tópicos = 5 = DERIVADOS DOS POLISSACARIDEOS = N-ACETILGLUCOSAMINA MECANISMO DE AÇÃO lib de substancias vasoactivas ( endotelinas ), (+) plaquetas, conc hemacias ,  coágulos de fibrina A) Poli N-acetilglucosamina ( p-GlcNAc ) Purificada de microalgas marinhas e diatomaceas Ex: SyvekPatch® , RDH® B) Quitina e quitosan Crustaceos Ex: HemCon® (Exército EUA), Clo-Sur PAD® 28

29. Agentes Hemostáticos Tópicos = 5 = DERIVADOS DOS POLISSACARIDEOS = HEMOSFERAS MICROPOROSAS DE POLISSACARIDEOS MHP Amido da batata Esferas de 10-200μm Ex: TraumaDex® , Bleed-X® , HemaPerm® , AristoAH® MECANISMO DE AÇÃO Desidratação do sg  (+) agreg plaq  coágulo viscoso  malha de fibrina  amilase e pirase  degradação em 24-48h 29

30. Agentes Hemostáticos Tópicos = 6 = DERIVADOS INORGÂNICOS = Recentes QuikClot® (Exercito EUA) BASE: Zeolite ( subst . usada em catalizadores e trocadores de iões) FORMAS: Granular, Gase MECANISMO DE AÇÃO Absorção de água Reação exotérmica  cauterização dos vasos sangrantes  conc plaq e factores de coagulação (+) directa da coagulação 30

31. Agentes Hemostáticos Tópicos = 6 = DERIVADOS INORGÂNICOS = Remoção do produto Desbridamento cirúrgico Irrigação hospitalar QuikClot® > HemCon® , TraumaDex® , RDH® COMPLICAÇÕES Queimaduras ( Temp 57 a 140ºC) Lesão tecidular vizinha Adequado em situações lifethreatning 31

32. Agentes Hemostáticos Tópicos = 6 = DERIVADOS INORGÂNICOS = WoundStar® Mineral esmectite + polímero poliacrílico MECANISMO DE AÇÃO Superabsorvente (até 200x o seu peso) Interacção electrostática 32

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34. Agentes Hemostáticos Tópicos = 7 = DERIVADOS DA FIBRINA = Desde os anos ’70 PROPRIEDADES Adesivos Veículos de outras substâncias (ex: Ab )  cicatrização Selantes de fibrina Fibrinogénio(Ia )+ Trombina(IIa )+ Transglutaminase(XIIIa ) Por x c / antifibrinolítico ( Ác tranexâmico , aprotinina bovina) Mistura => matriz de fibrina insolúvel (via final comum da cascata da coagulação) 34

35. Agentes Hemostáticos Tópicos = 7 = DERIVADOS DA FIBRINA = Selantes de Fibrina  conc fibrinogenio => coagulação lenta e forte  conc trombina => coagulação rápida e fraca Na 2ª geração eliminaram a presença de produtos de origem animal Superiores a GelFoam® , Avitene® , Surgicel® , Floseal® Tx queimaduras 35

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37. Agentes Hemostáticos Tópicos = 7 = DERIVADOS DA FIBRINA = Selantes de Fibrina Quixil® ORL, endarterectomia carotidea , hepatectomias , hemostase em zonas dadoras de pele (queimados) Tisseel® 1ª geração Urologia, fugas de LCR Tacho Comb® / Sil® Esponja de colagénio ( c / fibrinogenio e trombina ) Nefrectomias e hepatectomias parciais VivoStat® Usa plasma autologo S/ riscos de anafilaxia ou contaminação 37

38. Agentes Hemostáticos Tópicos = 7 = DERIVADOS DA FIBRINA = Segurança dos produtos Pool de produtos de plasma humano Rastreio de dadores, purificação e inactivação viral Trombina bovina ( aprotinina ) Riscos de Encefalite espongiforme bovina Anafilaxia ( imunogénico , alergia aos lacteos ) Coagulopatia ( Ac anti produtos bovinos que reagem com factores de coagulação) Ácido tranexâmico neurotóxico 38

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41. Agentes Hemostáticos Tópicos = 8 = DERIVADOS POLIMÉRICOS = Grupo heterogéneo de produtos Biohemostat® Mecanismo de acção: Absorve agua, expande (sela ferimentos) Componentes: Poliacrilamida c / μporos formadores de hidrogel Ligadura de acetato coplimero vinil-etileno Pode adicionar: hematostaticos , Ab , analgesicos 41

42. Agentes Hemostáticos Tópicos = 8 = DERIVADOS POLIMÉRICOS = Quick Relief® Selantes polimericos sintéticos Focal Seal® Baseado no PEG ( polietilenoglicol ) Usado nas anastomoses vasculares 42

43. Agentes Hemostáticos Tópicos DISCUSSÃO Muitos estudos para muitas aplicaç ões, informação dispersa Q uais os mais eficazes? Faltam estudos rigorosos de comparação de produtos Escolha do hemostatico HG traumatica (pré-hospitalar)  agentes polissacaridos ( QuikClot® , FloSeal® ) HG arterial  agentes c / colagenio , celulose ou gelatina Agentes independentes do estado de coagulação do doente: selantes de fibrina , p- GlcNAc Novas investigaç ões em produtos “alternativos” Veneno de cobra Plantas “tradicionais” 43

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47. BIBLIOGRAFIA 1. H. Seyednejad , M. Imani , T. Jamieson and A. M. Seifalian . Topical haemostatic agents. British Journal of Surgery 2008; 95: 1197-1225 2 Trombosis Advisor – Haemostasis . www.trombosisadviser.com 3 Bum Sik Kang, Young Cheon Na, Young Wan Jin. Comparison of the Wound Healing Effect of Cellulose and Gelatin: An In Vivo Study. Arch Plast Surg 2012;39:317-321 4 Pace G, Saldutto P, Vicentini C, Miano L. Haemostatics in surgery and our experience in the enucleoresection of renal cell carcinoma. World Journal of Surgical Oncology 2010, 8:37. http://www.wjso.com/content/8/1/37 5 Drugs promoting haemostasis . UK BTS - Handbook of Transfusion Medicine 6 Achneck HE, Sileshi B, Jamiolkowski R, Albala D et al. Comprehensive Review of Topical Hemostatic Agents: Efficacy and Recommendations for Use. Annals of Surgery :February 2010 - Volume 251 - Issue 2 - pp 217-228 7 Ujam , A.;  Awad , Z.; Wong, G.;  Tatla , T.; Farrell, R. Safety trial of Floseal ® haemostatic agent in head and neck surgery. Annals of The Royal College of Surgeons of England, Volume 94, Number 5, July 2012 , pp. 336-339(4) 8 Earl S, Masci P, Jersey J, Masci P, et al. Drug development from Australian elapid snake venoms and the Venomics pipeline of candidates for haemostasis : Textilinin-1 (Q8008), Haempatch ™ (Q8009) and CoVase ™ (V0801). Toxicon . Volume 59, Issue 4, 15 March 2012, Pages 456–463 9 Ferretti L, Qiu X, Villalta J, Lin G. Efficacy of BloodSTOP iX , Surgicel , and Gelfoam in Rat Models of Active Bleeding From Partial Nephrectomy and Aortic Needle Injury. Urology. Available online 22 August 2012 47