Hepatite B e Gestação

Os diferentes níveis de Atenção à Saúde devem participar dos cuidados das gestantes e dos recém-nascidos com o propósito de diminuir as chances da transmissão vertical pelo vírus da Hepatite B.

Material de 02 de julho de 2021
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Eixo: Atenção às Mulheres

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ATENÇÃO ÀS
MULHERES
HEPATITE B E GESTAÇÃO

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
AinfecçãopeloVírusdaHepatiteB(HBV)continuasendoum
problemadesaúdepúblicamundialdevidoasuaalta
transmissibilidade,emborasuaepidemiologiavenha
mudandoaolongodotempo,emrazãodefatorescomoa
vacinaçãoemlargaescalaepolíticasdetestagemparaa
doençaembancosdesangueenapopulaçãogeral.
Ministério da Saúde, 2019.

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Objetivos dessa apresentação:
•Apontarosprincipaiscuidadosàsgestantesquevivemcomovírusda
HepatiteB(HBV);
•ApresentarprincipaiscondutasparaaprofilaxiadaTransmissão
VerticaldoHBV.

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Introdução
•AhepatiteBéumainfecçãoagudaquepodeevoluirparacronicidade,comsignificativa
taxademorbidadeemortalidade.
•Ainfecçãocrônicapodeserclassificadaemcincofases,deacordocomosmarcadores
imunológicos,ograudeatividadedadoençaeapresençadereplicaçãoviraloulesão
hepática.
•OvírusdahepatiteBpodesertransmitidoporviaparenteral,sexualevertical(perinatal
eintrauterina).
•Aviaperinatal,nomomentodoparto,éumasdasviasmaisimportantesde
transmissãoparaosrecém-nascidos.Nessecenário,aevoluçãoédesfavorável,com
maiorchancedecronificação.
Ministério da Saúde, 2020.

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
•AinfecçãoagudapeloHBVduranteagestaçãonãoestá
relacionadaaaumentodemortalidadematernaou
efeitoteratogêniconofeto.
•Masassocia-seàinfecçãomaiorincidênciadebaixo
pesoaonascer,mortefetalouperinatale
prematuridade.
Aimunoprofilaxiacombinadade
IGHAHBevacinanoRNexposto
previneatransmissãoperinatalda
hepatiteBemmaisde90%dosRN.
Ministério da Saúde, 2019.
Quandoainfecção
aconteceno1º
trimestreorisco
transmissão
verticalémenor
que10%
Quandoainfecção
aconteceno2ºou
3ºtrimestreo
riscotransmissão
verticalaumenta
para60%
OPlanejamento
Reprodutivodeve
serdiscutidocom
amulherantesde
iniciarterapia
antiviralpara
HepatiteB
Iniciaraterapiaantiviral
paraaHep.Bdevepesar:
progressãodadoença
hepática,riscodeTV,
aumentodaCV-HBVe
efeitoscolateraisda
medicação.

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Ministério da Saúde, 2019.
•NasmulherescominfecçãocrônicapeloHBVcomindicaçãodeterapiaantiviral
(atividadeinflamatóriamoderadaagravee/oufibrosemoderadaagraveoucirrose
hepáticacrônica)equenãoestejamplanejandoengravidar,qualquerumdos
medicamentosdeprimeiralinha(interferon,entecaviroutenofovir)poderáser
utilizado,emconjuntocomorientaçãoparapráticascontraceptivas.
•NasmulherescominfecçãocrônicapeloHBVemtratamentocominterferon,as
orientaçõesquantoanecessidadedecontracepçãodeverãoseroferecidasatéo
terminodotratamentocomessemedicamento.

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
•CriançasnascidasdemãesinfectadaspeloHBVquesãopositivastantoparaHBsAg
quantoparaoHBeAgtemmaiorriscoparaaquisiçãodainfecção–entre70%e100%–
quandocomparadasaquelasnascidasdemãesHBsAgpositivas,comHBeAgnegativo
(5%a30%dechancedetransmissãovertical);
•NoBrasil,apesardaintroduçãodavacinaparahepatiteBapartirde1999,daprodução
autossuficientedavacinaaTVdaHepatiteBaindaocorre;
•MedidasaseremadotadasparadiminuiroriscodeTV,paracriançasexpostas:
Hepatite B e Transmissão Vertical
Ministério da Saúde, 2019.
Vacina contra
hepatite B
Imunoglobulina Anti-
Hepatite B (IGHAHB)
Antivirais para a gestante com hepatite
B e marcadores de alta replicação viral

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Hepatite B e Gestação
•AhepatiteBcrônicatempoucainfluêncianocursodagestação,assimcomoagestaçãoemgeral
nãoalteraahistorianaturaldadoença;porem,apósoparto,poderáocorrerreativaçãoviralcom
exacerbaçãodadoençahepáticanaparturiente.
•AlgunsestudosrevelamquemulherescomcirrosehepáticasecundáriaaoHBVpodemter
prejuízonasuafertilidadedevidoàsalteraçõeshormonaisassociadas,eestãosobriscodemorte
maternaeperinatal.
•Hipertensãogestacional,aborto,partopré-termoerestriçãodocrescimentofetalpodem
acontecerdevidoadoençaativa.
Ministério da Saúde, 2019.
AmaioriadasmulheresjovenscominfecçãocrônicapeloHBVapresenta-senafasedeimunotolerânciada
infecção(HBsAgpositivo,HBeAgpositivo),quesecaracterizapelaintensareplicaçãoviral,poremsemdoença
hepáticaativa(ALT/ASTemníveisdentrodanormalidadeehistologiahepáticacommínimasalterações).

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Hepatite B e Gestação
•Duranteagestação,osníveisdecortisolplasmáticoseelevam,principalmente,noúltimo
trimestre,ocasionandoumestadodeimunossupressãofisiológica.Nesseperíodo,pode-se
observarelevaçãodosníveisdecargaviraldovírusdahepatiteB(CV-HBV)sem
exacerbaçãodadoençahepática.
•Nopós-partoenopuerpério,osníveisdecortisolplasmáticoretornamaonormaleháa
reconstituiçãodarespostaimunológicamaterna,podendoocorrerreativaçãodareplicação
viralcomexacerbaçãodadoençahepáticae,algumasvezes,soroconversãoespontânea
HBeAg/anti-HBe
Ministério da Saúde, 2019.
AsgestantesidentificadascomHBsAgreagentedevemserencaminhadasaopré-natalde
altoriscoe/ouserviçodereferência.Noentanto,asolicitaçãodeexamescomplementares
eindicaçãodeterapiaprofiláticanãodeveaguardaraconsultacomoespecialista.

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
PrevençãodaTransmissãoVerticaldaHepatiteB
ComoaprincipalformadetransmissãoverticaldainfecçãopeloHBVéaperinatal,sendoa
transmissãointrauterinamaisrara,osfatoresderiscorelacionadosatransmissão
intrauterinadoHBVsão:
››PresençaHBeAgreagentematerno;
››Partopré-termolaborioso;
››Procedimentosobstétricoscommanipulaçãodeplacenta.
Ocasionalmente,ainfecçãodacriançaocorrenoperíodopós-natalpelocontatocom
adultosinfectadospeloHBV,sendoessaformadetransmissãodefinidacomohorizontal.
Ministério da Saúde, 2019.
Conjunto de medidas: vacina hepatite B, imunoglobulina humana anti-hepatiteB
(IGHAHB), antivirais para a gestante com hepatite B e marcadores de alta replicação viral

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Profilaxia da Transmissão Vertical
•Umdosobjetivosdopré-nataléaidentificaçãodainfecçãocrônicapelaHepatiteB,especialmenteda
mulherescomcargaviralelevadademodoaotimizaraprescriçãodoantiviralparaagestante,quando
necessário,eprofilaxiadoRN.Nessesentidoostestesrápidosduranteopré-natalédefundamental
importânciaparaoscuidadosprecocescomagestanteooRN.
•ComousodavacinacontraaHepatiteBedoIGHAHBreduz-seoriscodetransmissãopara5%a10%
•Considerandoasgestantescomaltareplicaçãoviral,aimportânciadotenofovirprofiláticoiniciadocom
28semanasdeidadegestacional,associadoavacinaeimunoglobulinaconsegueeliminaraTV-HBV,de
acordocomalgunsestudos(PanCQ,et.al.,2016.)
Ministério da Saúde, 2019.
Quandoagestaçãoocorreemmulher
portadoradeinfecçãocrônicapeloHBVcom
perfilimunológicoHBsAgreagente/HBeAg
reagente,aimunoprofilaxiaadequadano
momentodopartoéfundamental.
Semaadoçãodessamedida,maisde
90%dascriançasirádesenvolver
infecçãoagudapeloHBV,quepoderá
progredirparainfecçãocrônicacom
complicaçõesdadoençahepática
crônicanaidadeadulta.

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
No Parto... No Puerpério...
Aamamentaçãonãoestá
contraindicadacasotenham
sidocumpridastodasa
medidasdeprofilaxiana
cirnaça(vacinaeIGHAHb)e
namãe(TDF).
Ministério da Saúde, 2019.
Nãoháevidênciasconcretas
dosbenefíciosdarealização
decesarianacomomedida
preventivadatransmissão
verticaldehepatiteB.

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Rastreioemtodasas
gestantesno1º
trimestreouquando
iniciaropré-natal
Todasasgestantessem
históricovacinaldevem
receberas3dosesda
vacinacontraHep.B
TodagestanteexpostaaoHBVsejapor
viasexualouacidentebiológicodeve
recebervacina+IGHAHB
GestantescomHbsAg
reagente
Encaminhadapara
Maternidade de
referênciaqueassegurem
administraçãodevacina
Hep.B+IGHAHB
Gestantequenãofoiavaliadano
Pré-nataldevemsertestadas
paraHepatiteBnaadmissão
hospitalarparaoparto.
GestanteHBsAgreagentedeveser
avaliadanoiníciodopré-nataleno
3ºtrim.comHBeAg,CV-HBVeALT,
paraavaliarindicaçãodetratamento
oudequimioprofilaxiacomTDF
Rastreio e Vacinação para Hepatite B na Gestante

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
AbordagemàGestanteVivendocomHepatiteB
•AidentificaçãodasgestantescomHepatiteBcrônicaéfundamentalparaainstituição
dasmedidasdeprevençãodatransmissãovertical,bemcomoofornecimentode
vacinahepatiteBeIGHAHBàcriançaexposta,alémdaofertadeprofilaxiaantiviralpara
asgestantes.
•GestantesHBsAgreagentesnoexamedetriagemdeverãocomplementaraavaliação
comsolicitaçãodeHBeAg,ALTeCV-HBV.
•EmcasodeperfilsorológicoHBeAgpositivo,háindicaçãodeprofilaxiacomTDFaser
realizadano3ºtrimestredagestação.
•Recomenda-seseguiraterapiaantiviralcomTDFdurantetodaagestaçãoemanter
essaterapiaaposoparto.
Ministério da Saúde, 2019.

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Fluxograma para gestante HBsAg
REAGENTE e RN exposto
Paragestantesquetenhamcomprovadamente
HBsAgreagenteequeiniciemtardiamenteopré-
natal,ouquenãotenhamacessoaoresultadoda
CV-HBVemtempohábil,seránecessário
considerariniciarprofilaxiacomTDFenquantose
aguardaCV-HBVouatéomomentodoparto.
Ministério da Saúde, 2020.

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Fluxograma para gestante
HBsAgREAGENTE e RN
exposto
Parte 1 de 2

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Fluxograma para gestante
HBsAgREAGENTE e RN
exposto
Parte 2 de 2

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
NocasodegestantescominfecçãocrônicapeloHBVequejáestejamemterapiaantiviral,deve-se
levaremconsideraçãoagravidadedadoençamaternaeopotencialrisco/beneficioparaofeto.
Sãoelencadasalgumassituaçõesespeciais:
Ministério da Saúde, 2019.
AbordagemàGestanteVivendocomHepatiteB
•Gestantescomfibrosehepáticaavançada(F3deMetavir)oucomcirrosehepática(F4de
Metavir),equejáestejamemterapiaantiviral,deverãocontinuarotratamentocom
medicamentosorais,preferencialmenteoTDF(tenofovir).
•Mulheresgrávidasquejáestejamemterapiacomanálogosdenucleosídeos/nucleotídeos,
especialmenteTDF,deverãotersuamedicaçãocontinuada.
•MulheresqueengravidememusodeentecavirdeverãoterseuesquemasubstituídoporTDF.
•Ousodeinterferonestácontraindicadoduranteagestaçãoeseuusodeveraser
descontinuado,devendoseravaliadaaintroduçãodeesquemaoralcomTDF.

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Considerandoasnovasevidenciasapresentadaseocusto-benefíciooferecidopelo
tratamento,recomenda-se:
•TodasasgestantescomhepatiteBqueapresentemníveisdeHBeAgreagente,CV-HBV
superioresa200.000UI/mLouALT>2xLSNdevemreceberterapiaprofiláticacomTDF
300mgumavezaodiaVO,apartirde28-32semanasdegestação(terceirotrimestre).
Ministério da Saúde, 2019.
ManejoeTratamentodeAcordocomosDiferentesCenáriosClínicos

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
ManejoeTratamentodeAcordocomosDiferentesCenáriosClínicos
Considerandoasnovasevidênciasapresentadaseocusto-benefíciooferecido
pelotratamento,recomenda-se:
TodasasgestantescomhepatiteBqueapresentemníveisdeHBeAgreagente,CV-HBV
superioresa200.000UI/mLouALT>2xLSNdevemreceberterapiaprofiláticacom
TDF300mgumavezaodiaVO,apartirde28-32semanasdegestação(terceiro
trimestre).

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
FluxogramadeindicaçãodeprofilaxiacomTDFdeacordocomos
diferentescenáriossorológicos
Fonte: DCCI/SVS/MS Ministério da Saúde, 2019.

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Ministério da Saúde, 2019.
RecomendaçõesparaIndicaçãodeprofilaxiacomTDFdeAcordocomos
CenáriosClínicosdaGestantecomHepatiteB

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Quantoàsegurançadamedicaçãoparaagestante,hárelatosdeacidoselácticae
esteatosehepáticaemmulheresqueutilizaramessesantivirais,sendofundamental
monitorarasenzimashepáticasduranteotratamento.
Ministério da Saúde, 2019.
TratamentoeSegurançanaGestação
Foidescritareativaçãoviralcomexacerbaçãodadoençahepáticamaternaapósa
descontinuaçãodaterapiaantiviral.Poressarazão,gestantesqueutilizaramTDFcomo
profilaxiaperinatal,apósasuspensãodamedicação,deverãosermonitoradasmensalmente
nosprimeirosseismesespós-parto,comavaliaçãodasenzimashepáticas.
Adecisãoquantoasuspensãodaprofilaxiamedicamentosaoutratamento,quandofor
ocaso,serádefinidaporespecialistadarededereferencia,apósotérminodagestação.

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
CuidadosaoRecém-nascidoExpostoàHepatiteB(MãeHBsAgReagente)
•Procedercombanhoemáguacorrenteimediatamenteapósonascimento.Quandonãofor
possível,limparcomcompressasmaciastodoosangueesecreçõesvisíveiseprocederao
banhoemáguacorrenteemseguida;
•Utilizaraspiraçãogástricaparaaremoçãodesecreçãoinfectada;
•AplicaravacinahepatiteBaindanasaladepartoou,omaistardar,nasprimeiras12horas
apósonascimento,nadosede0,5mLnovastolateral;
•Administraraimunoglobulinahumanaanti-hepatiteB(IGHAHB)aobebêaindanasalade
partooudentrodasprimeiras12a24horasdevida,paraRNdequalquerpesoouidade
gestacional,nadosede0,5mLnovastolateraldomembroopostoaodavacinadahepatiteB;
•AdministrarconcomitantementeaprimeiradosedavacinaeaIGHAHBemlocaisdeaplicação
diferentes.
Ministério da Saúde, 2019.
Naausênciadeinformaçõessobreoestadoimunológicodamãe,recomenda-se:administraçãodevacinade
hepatiteBimediatamente,coletadoHBsAgmaternoefornecimentodeIGHAHBàcriançaexpostadentrodos
primeiros7diasdevida.

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
•EmcriançasexpostasaoHBV:RNdemulherescomHBV(HBsAgreagente)devem
receberimunoglobulinahumanaanti-hepatiteB(IGHAHB)eaprimeiradosedo
esquemavacinalparaHBV;
•Asdemaisdosesseraofeitasaos2,4e6meses;
•Aavaliaçãodasoroconversãodeveserrealizadamedianteanti-HBseHBsAgentre
30a60diasapósaúltimadosedavacinaparahepatiteB;
•Idealmenteavacinadeveserdadanasprimeiras24horasapósoparto,emboraa
vacinapossaprogeternaprevençãodoHBV,aindaqueparcialmentequandodada
após24horasdonascimento.
Ministério da Saúde, 2019.

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Seguimento da Criança Exposta ao Vírus da Hepatite B
1.ParaascriançasexpostasaoHBVquenãoreceberamseguimentoadequadodurante
operíodopós-natal,comvacinaeIGHAHB,deveraserrealizadainvestigaçãoquanto
ainfecçãopeloHBV.Essefluxotambémnecessitaserseguidoporaquelascrianças
expostasquechegamtardiamenteaoserviçodesaúdeeparaasquaisnãohá
registrodaprofilaxiaparahepatiteBaposonascimento.
2.CriançascomHBsAgreagenteconfirmaminfecçãopeloHBVedeverãorealizar
demaisexamescomoHBeAg,CV-HBVedosagemséricadasenzimasASTeALT,além
deultrassonografiadeabdomesuperiorparaavaliaçãohepáticainicial,conforme
Figura13.
Ministério da Saúde, 2019.

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
3. Crianças expostas ao HBV e que não receberam seguimento adequado ( vacina contra a
Hepatite B e IGHAHB) e crinaçasque chegaram tardiamente ao serviço sem histórico de
profilaxia para o HBV devem passar por investigação para o HBV;
4. As crianças expostas que não receberam IGHAHB no nascimento deverão realizar HBsAg
como rastreio assim que chegarem ao serviço. As que tiverem HBsAgnão reagente deverão
seguir esquema vacinal. O anti-HBsdevera ser realizado nas crianças 30 a 60 dias apos o
termino do esquema vacinal;
5. Crianças com HBsAgreagente confirmam infecção pelo HBV e deverão realizar demais
exames como HBeAg, CV-HBV e dosagem sérica das enzimas AST e ALT, além de
ultrassonografia de abdome superior para avaliação hepática inicial.
Seguimento da Criança Exposta ao Vírus da Hepatite B
Ministério da Saúde, 2019.

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Seguimento da
Criança Exposta ao
Vírus da Hepatite B
Ministério da Saúde, 2020.

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Seguimento da
Criança Exposta ao
Vírus da Hepatite B
Parte 1 de 2
Ministério da Saúde, 2020.

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Seguimento da
Criança Exposta ao
Vírus da Hepatite B
Parte 2 de 2
Ministério da Saúde, 2020.

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Ministério da Saúde, 2019.
Fluxograma de
Seguimento da Criança
Exposta ao Vírus da
Hepatite B Sem
Imunoprofilaxia
Pós-natal Adequada
Essascriançasdeverãoserencaminhadasaosserviçosde
referênciaparaseguimentoedefiniçãodeterapêutica.

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
OsdiferentesníveisdeAtençãoàSaúdedevemparticipardos
cuidadosdasgestantesedosrecém-nascidoscomopropósito
dediminuiraschancesdatransmissãoverticalpelovírusda
HepatiteB.

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HEPATITE B E GESTAÇÃO
•Brasil.MinistériodaSaúde.SecretariadeVigilânciaemSaúde.DepartamentodeDoençasdeCondições
CrônicaseInfecçõesSexualmenteTransmissíveis.ProtocoloClínicoeDiretrizesTerapêuticasparaPrevenção
daTransmissãoVerticaldoHIV,SífiliseHepatitesVirais/MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaem
Saúde,DepartamentodeDoençasdeCondiçõesCrônicaseInfecçõesSexualmenteTransmissíveis.–Brasília:
MinistériodaSaúde,2019.
•Brasil.MinistériodaSaúdeSecretariadeCiência,Tecnologia,InovaçãoeInsumosEstratégicosemSaúde
DepartamentodeGestãoeIncorporaçãodeTecnologiaseInovaçãoemSaúdeCoordenação-GeraldeGestão
deTecnologiasemSaúdeCoordenaçãodeGestãodeProtocolosClínicoseDiretrizesTerapêuticas.Protocolo
ClínicoeDiretrizesTerapêuticasparaPrevençãodaTransmissãoVerticaldoHIV,SífiliseHepatitesVirais–
Brasília:Conitec,2020.
•PanCQ,DuanZ,DaiE,ZhangS,HanG,WangY,etal.TenofovirtopreventhepatitisBtransmissionin
motherswithhighviralload.NEnglJMed.2016;374(24):2324–34.
Referências

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