Hernias de pared abdominal anterior

Procedimientos y clínica de hernias de pared anterior, no encontrarás hernia inguinal.

1. Hernias de pared abdominal anterior María José Camacho Fernández

2. Sitios de herniación de pared abdominal anterior De la línea media Epigástricas Umbilicales Paraumbilicales Inguinal (directa/indirecta/mixta) Femoral o crural Laterales ( Spiegel / Lumbares)

3. Hernias ventrales y Eventraciones Hernia Ventral Son las hernias primarias de la pared abdominal, independientemente de las inguinales. Eventración Incluyen cualquier hernia que surja a través de una incisión previa.

4. Clasificación de hernias ventrales

5. Clasificación de eventraciones Clasificación basada en:

6. En base al defecto herniario Clasificación propuesta por Herszage (2005).

7. En base a la localización del defecto herniario y su tamaño Chevrel (2000):

8. En base a la localización del defecto herniario y su tamaño

9. Hernia incsional : Tratamiento quirúrgico Existen numerosas técnicas para la reparación quirúrgica de las eventraciones. Las eventraciones pequeñas (< 3 cm.) pueden corregirse con la simple aproximación primaria de los tejidos . La reparación de los defectos más extensos por lo común requiere el uso de materiales protésicos, que permiten la reparación sin tensión.  

10. Posición de la malla: Sublay o underlay Es la posición en que da menores índices de recidiva (<10%) por su mecanismo de acción a manera de tapón aprovechando la presión intraabdominal para su posicionamiento firme .

11. Posición de la malla: onlay Malla en forma supraaponeurótica a manera de parche, siempre por vía de acceso abierto. Puede colocarse después de haber cerrado con tensión el defecto herniario o sin cerrarlo. M ayor disección de colgajos de piel y tejido celular subcutáneo, lo que favorece infecciones, hematomas y seromas . Mayor recidivas.

12. Posición de la malla: INLAY Colocación de una malla justo del tamaño del defecto y suturada a sus bordes, sin cierre del defecto. Se efectúa siempre por vía de acceso abierto. Tiene un alto índice de recidivas.

13. Hernia umbilical 4 – 3% de las hernias de la pared abdominal. Predominante en mujeres. Adquiridas: Cierre defectuoso de la cicatriz umbilical al nacer. 90% en la edad adulta. Patología muy común a partir de los 50 años.

14. Hernia umbilical 30 – 40 % de los recién nacidos. 84 % de los bebes prematuros. Cierre espontáneo 2 – 4 años. Cierre deficiente. Hernia adquirida del adulto.

15. Hernia umbilical: etiopatogenia Variaciones anatomoembriológicas : Deficiencia de entrecruzamiento de las fibras. Alteración de la disposición de las fascia umbilical. Distensión abdominal. Deficiencias de colágeno. Multiparidad . Cirrosis.

16. Hernia umbilical: cuadro clínico En los niños: tumoración reductible asintomática. En la mujer: Común durante embarazo. Anillo y saco herniario son mayores que en los hombres. Distensión de la piel. Ulceras. Cirróticos: estallamiento y fuga de líquido ascítico. Por el tamaño del anillo el contenido es casi siempre epiplón. 80%  epiplón hemorrágico o con necrosis.

17. Hernia umbilical: tratamiento Hernias de tipo congénito: M anejo expectante durante los dos primeros años. No se indican técnicas libres de tensión. Intervención quirúrgica luego de dos años. Incisión: Media luna. Criado (1981)  Transumbilical vertical. Smith Behn  Incisión horizontal. El- Dessouki  Transumbilical con resección de tejido en forma de doble medio cono.

18. Hernia umbilical: técnicas con tensión Técnica de borde a borde o cierre simple Mejor opción. Menor recidiva. Cierre con sugete continuo para distribuir la tensión a lo largo del defecto.

19. Hernia umbilical: técnicas con tensión Técnica de Mayo Al anudar el primer plano quedan bordes que permiten reingreso de vísceras. Cerrar ángulos con sutura continua. Mayor índice de recidivas.

20. Hernia umbilical: técnicas con tensión Técnica de Rothschild Se tallan dos colgajos de las vainas rectangulares de los rectos. Se superponen. Se suturan en la línea media. Indicada sólo en adultos. Técnica de Zeno Técnica de Mayo invertida. Borde inferior sobre el borde superior. Indicada cuando hay adherencia de las vísceras al borde superior.

21. Hernia umbilical: Técnicas Libres de tensión

22. Hernia umbilical: Técnica de Rives Disección de saco herniario. Disección del espacio preperitoneal . (6cm) Colocación de la malla por medio de la técnica del “paracaídas”. Puntos en aponeurosis mientras se sostiene la malla, regresando el punto en “U”. Cuatro puntos se estiran. Introducción de la malla. Cierre del defecto es electivo. Ventaja de cerrarlo: se podrá fijar la cicatriz umbilical. Malla de propileno se fija a la cicatriz. Erosión Fistulización

23. Hernia umbilical: Técnica PHS y UHS Disección del saco. Disección del preperitoneo . Seccionar el flap externo, dejando una ceja de 1 cm. Se coloca el flap interno dentro del espacio preperitoneal y se expande. Flap externo se fija a la aponeurosis con 8 o 4 puntos. No se cierra el defecto. Se fija la cicatriz umbilical al borde inferior de defecto herniario.

24. Hernia umbilical: Técnica del Tapón de malla Enrolla una malla rectangular de 4 x 13 cm. Se aplica una sutura circunferencial, para darle forma de reloj de arena. Se inserta el tapón en el defecto. (La sutura debe quedar en el defecto) Se fija el tapón con 6 – 8 puntos. Se fija la cicatriz umbilical protegiendo el tapón con tejido celular subcutáneo.

25. Hernia Umbilical: Técnica en “H” Ángel Celdrán (1994) Disecar el saco herniario y el espacio preperitoneal . Se toma un segmento de la malla de polipropileno y se corta formando una “H”. La banda central debe ser más ancha que al diámetro transversal del defecto. Los puentes que unen la malla deben tener 1 cm. Se fija la malla al defecto mediante puntos en “U”

26. Hernia umbilical: Laparoscopía IPOM Técnica habitual de reparación de hernias ventrales e incisionales . Ventajas: Menor recidivas. Recuperación rápida. Reforzamiento de la línea media. Desventajas: Costo. Mayor incidencia de seromas . Técnica de Rives laparoscópica Se levanta un colgajo peritoneal que incluya el saco herniario.. Se coloca la malla. Se cierra el colgajo peritoneal con suturas o grapas. Ventajas: Menos incidencia de seromas . Mallas baratas. Desventajas: Procedimiento muy difícil. No enrecurrencias .

27. Hernia epigástrica Protrusión de grasa preperitoneal a través de un defecto localizado en la línea alba. Más común en hombres, y entre las edades de 20 – 50 años. 3 – 5 % de todas las hernias.

28. Hernia Epigástrica: Anatomía de la línea alba Se extiende desde el apéndice xifoides hasta la sínfisis del pubis. Conformada por la unión de las aponeurosis de los músculos anterolaterales . Las hojas aponeuróticas se decusan con las del lado opuesto. Delante de la línea alba: Tejido subcutáneo y piel. Detrás, de superficial a profundo: Grasa preperitoneal del ligamento falciforme. Peritoneo. Vísceras.

29. Hernia epigástrica Clínica Tumoración en línea media supraumbilical . Dolor que se exacerba con maniobras de Valsalva , y que cede con el reposo. Casi nunca es reductible. En pacientes delgado es es fácil el reconocimiento. Estrangulación e incarceración son raras. Diagnóstico TC, Ecografías.

30. Hernias epigástricas: Tratamiento Ventajas Anestesia local Más económica Curva de aprendizaje corta No hay invasión al peritoneo Procedimiento Incisión transversa en la piel. Disección hasta el borde del saco herniario para acceder al espacio preperitoneal . Reducción o extirpación del saco. Exploración digital de la zona. ≤ 1.5 cm  sutura simple no absorbible. > 1.5  malla de polipropileno. Técnica convencional abierta

31. Hernias epigástricas: Tratamiento Ventajas Permite ver toda la línea alba en busca de defectos. Indicado para defectos grandes. PROCEED y DUAL MESH Procedimiento División del ligamento falciforme. Reducción del saco herniario. Medición del anillo. (malla debe ser 5cms más grande que el anillo) Fijación de la malla con cuatro puntos de material no absorbible. Técnica laparoscópica

32. Hernia de spiegel Hernia que ocurre a lo largo del borde lateral de los rectos, entre la línea semilunar y el recto abdominal. 0.12 – 2 % de las hernias. El saco herniario penetra a través de la aponeurosis del músculo transverso, pero por dentro de la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Frecuente 60 – 80 años.

33. Hernia de speigel

34. Hernia de speigel Clínica Dolor con mas palpable o sin ella. Intermitente. Aumenta con maniobras de Valsalva . Hay riesgo de encarcelación. Epiplón Asas intestinales. Casos raros: apéndice, colon, ovario, divertículo de Meckel. Diagnóstico Ecografía. TAC.

35. Hernia de speigel : Tratamiento Técnicas utilizadas: Técnica de Rives Mesh plug PHS UHS

36. Hernias lumbares Representan el 2% de las hernias ventrales. Pseudohernias : espontáneas y traumáticas.

37. Triangulo de petit

38. Triángulo de grynfelt Base: duodécima costilla Borde externo del cuadrado lumbar. Oblicuo interno.

39. Hernias Lumbares Clínica Asintomática. Aumento progresivo de volumen pequeño o grande en alguno de los flancos. Dolor al haber compromiso vascular. Riesgo de incarceración : 25% Riesgo de estrangulación: 8 – 18%. Grynfeltt y Petit : mayor riesgo de incarceración . Diagnóstico Ecografía Tomografía Electromiografía Para verificar si la musculatura está denervada .

40. Hernia Lumbar: Técnica de rives Se coloca al paciente en posición de lumbotomía . La distancia de disección del espacio preperitoneal debe ser de al menos 8 cm. Malla prolene es la mejor opción en combinación con material absorbible. (PROCEED, Vypro ). La fijación de la malla debe ser mixta.

41. Hernia Lumbar: Técnica de acceso anterior Incisión pararrectal vertical. Se incide la aponeurosis para llegar al peritoneo. Liberar en su totalidad el saco herniario. Disecar el espacio preperitoneal con un margen de 8 cm de los bordes del anillo. Colocación de la malla con algunos puntos de fijación con sutura de polipropileno y grapas en la cara interna de la cresta ilíaca.

42. Hernia lumbar: Técnica de Sandwich Consiste en aplicar la técnica de Rives por vía anterior y la adición posterior de otra malla supraaponeurótica ( Onlay ) para reforzar más la zona. Desventaja: L a utilización de una malla de propileno en contacto con TCS. Predisposición a infecciones, quites y erosiones de la malla hacia la piel. Mayor restricción del movimiento, al usar dos mallas.