hernias diafragmaticas.pptx

hernias

1. “ Hernias diafragmaticas ” Presenta: Martin de la Sancha Sandoval R1Cg Centro Medico ISSEMYM Ecatepec

2. Definicion Las hernias diafragmáticas se definen como el paso del contenido abdominal a la cavidad torácica a través de un defecto en el diafragma.

3. EMBRI O LOGÍA Se desarrolla entre la 4ta y 7ma semana de gestación Septo transverso . Membranas pleu r operi t one ales Mesenterio dorsal del esófago. Protrusiones musculares existentes en las paredes corporales . Langman  Embriología Médica Ed. 14º  por Thomas W. Sadler. 

4. SEPTUM TRANVSERSUM ▶ Tejido mesodérmico que crece a partir de la pared lateral ventrolateral; forma una plataforma circular que separa el corazón del hígado. ▶ Forma el tendon central del diagrafma ▶ El septo transverso se expande y fusiona con el mesenterio dorsal del esofago ́ y con las membranas pleuroperitoneales Langman  Embriología Médica Ed. 14º  por Thomas W. Sadler. 

5. MEMBRANAS PLEUROPERITONEALES ▶ Estas membranas se fusionan con el mesenterio dorsal del eso ́ fago y con el septo transverso. ▶ Completan la particio ́ n entre las cavidades tora ́ cica y abdominal, al tiempo que forma el diafragma primitivo. ROUVIERE , DELMAS. ANATOMÍA HUMANA descriptiva, topográfica y funcional. Editorial Masson. Ed. 11ª. 2005. ○ WILLIAMS. ANATOMÍA DE GRAY. Editorial Elsevier

6. MESENTERIO DORSAL DEL ESOFAGO ▶ Este mesenterio constituye la porcio ́ n mediana del diafragma. ▶ Los pilares del diafragma (un par de haces musculares divergentes que atraviesan el plano medio por delante de la aorta) se desarrollan a partir de los mioblastos que crecen en el mesenterio dorsal del eso ́ fago . Langman  Embriología Médica Ed. 14º  por Thomas W. Sadler. 

7. Langman  Embriología Médica Ed. 14º  por Thomas W. Sadler. 

8. Langman  Embriología Médica Ed. 14º  por Thomas W. Sadler. 

9. Langman  Embriología Médica Ed. 14º  por Thomas W. Sadler. 

10. DIAFRAGMA Tabique musculo-tendinoso que separa la cavidad torácica de la abdominal. Su cara superior esta cubierta por pleura y la inferior por peritoneo Es el principal musculo implicado en la respiración Se divide en derecho e izquierdo Langman  Embriología Médica Ed. 14º  por Thomas W. Sadler. 

11. PORCION TENDINOSA CENTRO FRENICO PORCION MUSCULAR Fibras esternales: (ap xifoides) Fibras costales (costillas 6-12) Fibras lumbares (ligamentos arcuatos, cruras o pilares Derecho L3 E izquierdo L2

12. Anatomía ▶ Porción lumbar Medial Lateral Va desde la 1 vertebra lumbar hasta la 12 costilla Pilares principales Pilares accesorios Porción costal ▶ Va desde la 12 hasta la 7ma costilla Porción esternal ▶ Cara inferior del esternon ROUVIERE , DELMAS. ANATOMÍA HUMANA descriptiva, topográfica y funcional. Editorial Masson. Ed. 11ª. 2005. ○ WILLIAMS. ANATOMÍA DE GRAY. Editorial Elsevier

13. ROUVIERE , DELMAS. ANATOMÍA HUMANA descriptiva, topográfica y funcional. Editorial Masson. Ed. 11ª. 2005. ○ WILLIAMS. ANATOMÍA DE GRAY. Editorial Elsevier

14. Separa las cavidades torácica y abdominal. Tiene características mecánicas y metabólicas únicas. Porciones: Esternal, costal y vertebral. Las tres porciones se insertan en el centro tendinoso el cual otorga un orificio para la V. cava inferior. Diafragma ROUVIERE , DELMAS. ANATOMÍA HUMANA descriptiva, topográfica y funcional. Editorial Masson. Ed. 11ª. 2005. ○ WILLIAMS. ANATOMÍA DE GRAY. Editorial Elsevier

15. Porción diafragmática de pleura parietal V . ácigos Conducto torácico Folio derecho del centro tendinoso V . C a v a in f erior Folio medio del centro tendinoso Esternón Disco vertebral T8-9 A. torácica Folio izquierdo del centro tendinoso Cara toracica

16. Or ificio d e la V . c av a A. frénica inferior derecha Porción costal Tronco simpático Porción esternal N. frénico izquierdo Hiato esofágico A. frénica inferior izquierda P or ción lumbar Triángulo lumbocostal Ligamento arqueado lateral Cara abdominal ROUVIERE , DELMAS. ANATOMÍA HUMANA descriptiva, topográfica y funcional. Editorial Masson. Ed. 11ª. 2005. ○ WILLIAMS. ANATOMÍA DE GRAY. Editorial Elsevier

17. Origen: Dorso del apéndice xifoides. I nserción : Centro tendinoso. Triangulo Esternocostal Entre las porciones esternal y costal. No permite el paso a vasos sanguíneos. Lugar para una hernia diafragmática. Cara esternal ROUVIERE , DELMAS. ANATOMÍA HUMANA descriptiva, topográfica y funcional. Editorial Masson. Ed. 11ª. 2005. ○ WILLIAMS. ANATOMÍA DE GRAY. Editorial Elsevier

18. Ori g en: C a r a i n t erna d e los 6 últ i m o s cartílagos costales y 4 últimas costillas. Inserción: Zona anterolateral del tendón central. La porción del diafragma que se origina en las dos últimas costillas es delgada y muchas veces deficiente. Cara Costal ROUVIERE , DELMAS. ANATOMÍA HUMANA descriptiva, topográfica y funcional. Editorial Masson. Ed. 11ª. 2005. ○ WILLIAMS. ANATOMÍA DE GRAY. Editorial Elsevier

19. Origen: cue r p o s D o s a r c o s fib r óti c o s en d e v ér t eb r a s lumba r e s superiores. Arco del Psoas: Ligamento arqueado medial. Ar c o d el cuad r ad o de los lom o s: Ligamento arqueado lateral. Cara Lumbar ROUVIERE , DELMAS. ANATOMÍA HUMANA descriptiva, topográfica y funcional. Editorial Masson. Ed. 11ª. 2005. ○ WILLIAMS. ANATOMÍA DE GRAY. Editorial Elsevier

20. Arco del Psoas: Engrosamiento de la fascia en la porción superior del Psoas mayor. D e sd e el c ue rpo d e V .L . I . o I I h a s t a la apófisis transversa de la misma vértebra. Arco del cuadrado de los lomos: Engrosamiento de la fascia en la porción superior del Cuadrado lumbar. Desde la apófisis transversa de la misma vértebra hasta la costilla XI o XII. Cara Lumbar Nelson tratado de Pediatria, Kliegman, Behrman Jenson, Stanton, Volumen I.18 edicion capitulo 101.9,hernia diafragmatica congenita, paginas 746-749

21. La porción costal del diafragma que se origina de las costillas XI o XII está separada de la porción lumbar por un espacio denominado triángulo lumbocostal. Por arriba: Separa la pleura de la glándula suprarrenal. Por abajo: Separa la pleura del polo superior del riñón. Cara Lumbar Nelson tratado de Pediatria, Kliegman, Behrman Jenson, Stanton, Volumen I.18 edicion capitulo 101.9,hernia diafragmatica congenita, paginas 746-749

22. La porción del diafragma que se origina de las vértebras lumbares forma dos pilares musculares que ascienden hacia el centro tendinoso. Pilar derecho: tres o cuatro vértebras superiores. Pilar izquierdo: dos o tres vértebras superiores. Cara Lumbar Nelson tratado de Pediatria, Kliegman, Behrman Jenson, Stanton, Volumen I.18 edicion capitulo 101.9,hernia diafragmatica congenita, paginas 746-749

23. Los pilares se unen a la A. aorta por un arco fibrótico denominado ligamento arqueado medio, formando el orificio aórtico. El pilar derecho realiza una prolongación medial formando lo límites del hiato esofágico. El pilar izquierdo es más pequeño con fibras de distribución variable. Cara lumbar Nelson tratado de Pediatria, Kliegman, Behrman Jenson, Stanton, Volumen I.18 edicion capitulo 101.9,hernia diafragmatica congenita, paginas 746-749

24. Ne r v i o s f r éni c o s : hemidiafragma. Ine r v an s u r especti v o derecho: N. Mi t ad i z quie r d a de l pi l ar frénico izquierdo. P o r ción per i f ér ic a : Fib r as sens i t i v as y vasomotoras de los N. toracoabdominales. Inervacion Nelson tratado de Pediatria, Kliegman, Behrman Jenson, Stanton, Volumen I.18 edicion capitulo 101.9,hernia diafragmatica congenita, paginas 746-749

25. A. pericardiofrénica: Rama de la A. mamaria interna, acompaña al N. frénico hasta el diafragma. A. epigástrica superior: Rama de la A. mamaria interna, desciende entre el M. recto abdominal y la lámina posterior de su vaina. Se anastomosa con la A. epigástrica inferior. A. musculofrénica: Perfora el M. diafragma por detrás de l 8 v o c artíl a g o con las dos c o s t al. Se últ i mas A . anastomosa i n t e r c o s t ale s . Irrigacion Nelson tratado de Pediatria, Kliegman, Behrman Jenson, Stanton, Volumen I.18 edicion capitulo 101.9,hernia diafragmatica congenita, paginas 746-749

26. A. frénica inferior: 1era rama de la A. aorta abdominal. Circulación arterial colateral: Anastomosis entre las 10ma y 11va A. intercostal posterior con las A. epigástricas superiores, subcostales y lumbares. Anastomosis entre la rama colateral de las A. intercostales posteriores con las A. mamarias internas y musculofrénicas. Irrigacion Nelson tratado de Pediatria, Kliegman, Behrman Jenson, Stanton, Volumen I.18 edicion capitulo 101.9,hernia diafragmatica congenita, paginas 746-749

27. Presión intraabdominal (PIA) Es la presión en estado pasivo abdominal, con cambios durante de la cavidad la ventilación mecánica o espontánea. durante la inspiración Puede causar aumento (contracción del diafragma). Dis m inu c ión d u r a n t e l a e xpi r ación ( r e l ajación del diafragma). Su valor normal es de 5mmHg. Nelson tratado de Pediatria, Kliegman, Behrman Jenson, Stanton, Volumen I.18 edicion capitulo 101.9,hernia diafragmatica congenita, paginas 746-749

28. Es la presión en estado pasivo de la cavidad abdominal, con cambios durante la ventilación mecánica o espontánea. P u e d e c ausar aumento durante la inspiración (contracción del diafragma). D i sm i nu c ión du r a n t e l a e x p i r ación ( r e l a j a c i ó n del diafragma). – 6 m m H g d e c ú bi t o ha s t a S u v alor norm a l es d e 5 10mmHg en posición supina. Pre Presión intraabdominal (PIA) Nelson tratado de Pediatria, Kliegman, Behrman Jenson, Stanton, Volumen I.18 edicion capitulo 101.9,hernia diafragmatica congenita, paginas 746-749

29. Predictor de perfusión visceral. Meta de resucitación en el paciente crítico. PPA = PAM – PIA Predictor de supervivencia estadísticamente significativo en la hipertensión intraabdominal (HIA) y en el síndrome compartimental abdominal (SCA). Presión de perfusión intraabdominal (PPA) Nelson tratado de Pediatria, Kliegman, Behrman Jenson, Stanton, Volumen I.18 edicion capitulo 101.9,hernia diafragmatica congenita, paginas 746-749

30. Hernias congenitas

31. H istoria Bochdalek L a p r i m e r a c i t a de una h e r ni a d i a f r agm á t i c a fue realizada por Ambrosio Paré en 1579, Originalmente descrita por Lazarus Riverius en 1679, quien describió su hallazgo pos-mortem en un hombre de 24 años de edad. Charles Holt fue el primero en describirla en el niño, y Vincent Alexander Bochdalek, en 1848, describió desde el punto de vista embriológico la herniación del intestino por un agujero dorsal diafragmático, variedad que hoy lleva su nombre Nelson tratado de Pediatria, Kliegman, Behrman Jenson, Stanton, Volumen I.18 edicion capitulo 101.9,hernia diafragmatica congenita, paginas 746-749

32. Definición Transposición de órganos abdominales a la caja torácica, a través de defectos del músculo frénico. La hernia de Bochdalek: alteración en el desarrollo embriológico del diafragma entre la semana 8 y 10 de la gestación caracterizado por un defecto en el cierre del conducto pleuroperitoneal impidiendo una fusión completa de los elementos lumbares (posteriores) y costales (laterales). La consecuencia resultante es una zona anatómica débil que permite la protrusión de los órganos intraabdominales hacia la caja torácica a través del diafragma. Nelson tratado de Pediatria, Kliegman, Behrman Jenson, Stanton, Volumen I.18 edicion capitulo 101.9,hernia diafragmatica congenita, paginas 746-749

33. Se ubican en un 80-90% en el lado izquierdo y el defecto generalmente es de aproximadamente 2 cm, localizándose justo por encima de la glándula suprarrenal. El contenido de la hernia de Bochdalek varía en dependencia del lado afectado: en las derechas se involucran el hígado, riñón derecho y grasa; sin embargo, cuando el defecto es izquierdo, puede contener el tubo digestivo, bazo, hígado, riñón izquierdo, páncreas o epiplón. Nelson tratado de Pediatria, Kliegman, Behrman Jenson, Stanton, Volumen I.18 edicion capitulo 101.9,hernia diafragmatica congenita, paginas 746-749

34. Cianosis, disnea y dextrocardia aparente. A la exploración física el paciente presenta abdomen excavado, tórax en tonel, disminución de los sonidos ventilatorios. La placa de tórax muestra gas intestinal en tórax, desviación mediastinal y muy poco tejido pulmonar en el surco costofrénico derecho. La sobrevida se relaciona con la presentación clínica. Los recién nacidos que requieren intubación al momento de nacer tienen mal pronóstico lo mismo que los nacidos antes de las 33 semanas de edad gestacional Manifestaciones clinicas Nelson tratado de Pediatria, Kliegman, Behrman Jenson, Stanton, Volumen I.18 edicion capitulo 101.9,hernia diafragmatica congenita, paginas 746-749

35. Clínica Ecografía RNM Radiografía de tórax Tomografía abdominal con contraste. Se evidencia el ascenso de las vísceras abdominales a través del defecto congénito diafragmático. En base a las características clínicas y paraclínicas, se estableció los diagnósticos de: Hernia Diafragmática Congénita de Bochdalek y Atelectasia por compresión. Diagnóstico Nelson tratado de Pediatria, Kliegman, Behrman Jenson, Stanton, Volumen I.18 edicion capitulo 101.9,hernia diafragmatica congenita, paginas 746-749

36. . Nelson tratado de Pediatria, Kliegman, Behrman Jenson, Stanton, Volumen I.18 edicion capitulo 101.9,hernia diafragmatica congenita, paginas 746-749

37. El tratamiento es quirúrgico, si no se interviene la mortalidad puede ser del 100%, aún en operados la mortalidad es de 30%, debido a la hipoplasia e hipertensión pulmonar. Se ha descrito recidiva en el 22% en cierre primario y en el 40% cuando se usa un material protésico (8,9). Cirugia antenatal, oclusión endoluminal temporal de la tráquea del feto, lo que previene el egreso del líquido pulmonar, favoreciendo su crecimiento, mejorando la sobrevida. Tratamiento Nelson tratado de Pediatria, Kliegman, Behrman Jenson, Stanton, Volumen I.18 edicion capitulo 101.9,hernia diafragmatica congenita, paginas 746-749

38. Tratamiento Quirúrgico Quirúrgico Postnatal: Abordaje abdominal, reducción de asas intestinales Aproximación bordes del defecto con sutura quirúrgica no absorbible, malla o colgajo si es muy grande el defecto Oxigenación con membrana extracorpórea Mejor supervivencia si se estabiliza antes al neonato. Quirúrgico Prenatal: Cirugía intrauterina endoscópica Oclusión de la tráquea favorece maduración pulmonar. Nelson tratado de Pediatria, Kliegman, Behrman Jenson, Stanton, Volumen I.18 edicion capitulo 101.9,hernia diafragmatica congenita, paginas 746-749

39. Hernia de Morgagni La hernia diafragmática de Morgagni es un trastorno congénito poco frecuente, que representa el 3-4% de todos los defectos diafragmáticos congénitos. Es una anomalía que tiene su origen en la ausencia o defecto de la estructura que forma el diafragma: la membrana pleuroperitoneal posterolateral (hernia de Bochdalek) y tabique transverso dorsal (hernia de Morgagni). El defecto en la izquierda habitualmente es obliterado por el pericardio, por lo que la mayoría de las hernias tienen localización derecha . Nelson tratado de Pediatria, Kliegman, Behrman Jenson, Stanton, Volumen I.18 edicion capitulo 101.9,hernia diafragmatica congenita, paginas 746-749

40. Hernia de Morgagni Está provista de saco, su volumen es variable y protruyen en el hemitórax correspondiente, pero al mismo tiempo mantienen la independencia entre el peritoneo y la cavidad pleural. Esto explica su sintomatología que puede ser de presentación tardía. Las vísceras contenidas habitualmente son: colon, epiplón, ángulo ileocecal, hígado y estómago. Nelson tratado de Pediatria, Kliegman, Behrman Jenson, Stanton, Volumen I.18 edicion capitulo 101.9,hernia diafragmatica congenita, paginas 746-749

41. Hernia de Morgagni CLÍNICA: No suele dar síntomas por lo que normalmente se diagnostica en adultos como hallazgo incidental. Cuando presenta síntomas los más frecuentes son dolor abdominal, oclusión intestinal o dificultad respiratoria. Nelson tratado de Pediatria, Kliegman, Behrman Jenson, Stanton, Volumen I.18 edicion capitulo 101.9,hernia diafragmatica congenita, paginas 746-749

42. Hernia de Morgagni Se diagnostican habitualmente con: Radiografía de tórax, Se puede confirmar el diagnóstico mediante TAC, RMN. A veces es difícil de llevar a cabo el diagnóstico, ya que puede pasar desapercibida en todos los estudios, llegando a precisar incluso laparoscopia exploratoria para su diagnóstico Nelson tratado de Pediatria, Kliegman, Behrman Jenson, Stanton, Volumen I.18 edicion capitulo 101.9,hernia diafragmatica congenita, paginas 746-749

43. Nelson tratado de Pediatria, Kliegman, Behrman Jenson, Stanton, Volumen I.18 edicion capitulo 101.9,hernia diafragmatica congenita, paginas 746-749

44. Nelson tratado de Pediatria, Kliegman, Behrman Jenson, Stanton, Volumen I.18 edicion capitulo 101.9,hernia diafragmatica congenita, paginas 746-749

45. Hernia de Morgagni Tratamiento El abordaje laparotómico incluye reducción sa c o ( c u a n d o sea herniaria, resección del f actible) y sutu r a de l d e f ec t o , e l abo r daje laparoscópico da un muy buen acceso a la zona posteroesternal por lo que es de elección. La primera reparación de hernia de Morgagni vía laparoscópica fue llevada a cabo en 1992 por Kuster.

46. Nelson tratado de Pediatria, Kliegman, Behrman Jenson, Stanton, Volumen I.18 edicion capitulo 101.9,hernia diafragmatica congenita, paginas 746-749

47. Hernias adquiridas

48. DEFINICIÓN Prolapso del estómago proximal hacia el tórax hacia el hiato esofágico del diafragma. Una de las anormalidades más frecuentes que afectan el TGI superior w w w . m ed i g ra ph i c .o r g . m x . H e r nia hiata l par a esofá g ica con obst r uc ción intestinal. R e po r te de un caso. Juan Carlos Vásquez Minero, Alfonso Arias Gutiérrez, Edgar Zepeda Rojas, Rodolfo Ceballos Berruecos, Antonio Pedroza Franco, Laura Portillo Téllez, Juan Carlos Ugalde Loredo. Hospital Central Cruz Roja Mexicana. Servicio, Cirugía General.Trabajo recibido: 30-IX-2010; aceptado: 29-VI-2011

49. CLASIFICACIÓN 4 TIPOS: Tipo I o hernia hiatal por deslizamiento (axial): Desplazamiento superior de la unión esófago-gástrica hacia el mediastino posterior. Tipo II o hernia paraesofágica: Desplazamiento superior del fondo gástrico, anterior y lateral al esófago, con la unión esófago-gástrica localizada en su posición intraabdominal normal. Tipo III o mixta: Desplazamiento superior tanto de la unión esófago-gástrica como del fondo gástrico . Tiipo IV: compleja, cualquier organo que no sea cavidad gastrica.

50. EPIDEM I OL O GÍA 5/1000 en la población general Gran número de pacientes asintomáticos Prevalencia exacta desconocida Edad : 4ta y 6t a d é ca d a de vida Sexo: No hay diferencia aunque las paraesofágicas más frecuentes en mujeres Hernia hiatal: Mayor frecuencia en países occidentales w w w . m ed i g ra ph i c .o r g . m x . H e r nia hiata l par a esofá g ica con obst r uc ción intestinal. R e po r te de un caso. Juan Carlos Vásquez Minero, Alfonso Arias Gutiérrez, Edgar Zepeda Rojas, Rodolfo Ceballos Berruecos, Antonio Pedroza Franco, Laura Portillo Téllez, Juan Carlos Ugalde Loredo. Hospital Central Cruz Roja Mexicana. Servicio, Cirugía General.Trabajo recibido: 30-IX-2010; aceptado: 29-VI-2011

51. ANATOMÍA Hiato Esofágico A nivel de la décima vértebra torácica Anillo músculo tendinoso Fibras de los pilares derecho e izquierdo del diafragma Provienen de la cara anterior y discos intervertebrales de las cuatro primeras vértebras lumbares R o d e an la A o r ta y e l esófa g o Se insertan en el centro tendinoso del diafragma w w w . m ed i g ra ph i c .o r g . m x . H e r nia hiata l par a esofá g ica con obst r uc ción intestinal. R e po r te de un caso. Juan Carlos Vásquez Minero, Alfonso Arias Gutiérrez, Edgar Zepeda Rojas, Rodolfo Ceballos Berruecos, Antonio Pedroza Franco, Laura Portillo Téllez, Juan Carlos Ugalde Loredo. Hospital Central Cruz Roja Mexicana. Servicio, Cirugía General.Trabajo recibido: 30-IX-2010; aceptado: 29-VI-2011

52. FISIOPATOLOGÍA Deslizamiento axial de la unión Esofagogastrica . Se desliza porque la hernia tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared posterior está formada por estómago Perez Vaca J, Viscarra Leon J, Rios Orozco C. Hernia hiatal: un desafío diagnóstico y terapéutico. A propósito de un caso . Scielo.org.co. [2017]. http://www.scielo.org.co/pdf/muis/v30n2/0121-0319-muis-30- 02-00083.pdf

53. ETIOLOGÍA HERNIA HIATAL: Dieta baja en fibra que conlleva a mayor presión intraabdominal durante la deposición Dieta alta en grasa que produce retardo en el vaciamiento con posterior distensión gástrica Perez Vaca J, Viscarra Leon J, Rios Orozco C. Hernia hiatal: un desafío diagnóstico y terapéutico. A propósito de un caso . Scielo.org.co. [2017]. http://www.scielo.org.co/pdf/muis/v30n2/0121-0319-muis-30- 02-00083.pdf

54. ETIOLOGÍA HERNIA PARAESOFÁGICA: Existe un defecto o debilidad localizada en la membrana frenoesofágica y el hiato esofágico anterior y lateral al esófago Perez Vaca J, Viscarra Leon J, Rios Orozco C. Hernia hiatal: un desafío diagnóstico y terapéutico. A propósito de un caso . Scielo.org.co. [2017]. http://www.scielo.org.co/pdf/muis/v30n2/0121-0319-muis-30- 02-00083.pdf

55. Presentación clinica Síntomas clásicos del Reflujo Gastroesofágico (RGE) Pirosis Regurgitación Dolor retroesternal Disfagia asociada a esofagitis Estenosis péptica Anillo de Schatzki Compresión de la crura diafragmática de la porción herniada del estómago Perez Vaca J, Viscarra Leon J, Rios Orozco C. Hernia hiatal: un desafío diagnóstico y terapéutico. A propósito de un caso . Scielo.org.co. [2017]. http://www.scielo.org.co/pdf/muis/v30n2/0121-0319-muis-30- 02-00083.pdf

56. PRESENTACIÓN CLÍNICA Hernias paraesofágicas: Asintomáticas generalmente aunque alcancen grandes tamaños Dolor retroesternal Disnea por disminución de la reserva respiratoria Perez Vaca J, Viscarra Leon J, Rios Orozco C. Hernia hiatal: un desafío diagnóstico y terapéutico. A propósito de un caso . Scielo.org.co. [2017]. http://www.scielo.org.co/pdf/muis/v30n2/0121-0319-muis-30- 02-00083.pdf

57. MANIFESTACIONES Y COMPLICACIONES ASOCIADAS Reflujo Gastroesofágico Sangrado Desgarros mucosos tipo Mallory-Weiss Incremento del potencial ulcerogénico de AINEs Volvulus Organoaxial: El estómago rota a lo largo de su eje longitudinal Mesoentero axial: Rota sobre el eje que une la curvatura menor con la mayor Perez Vaca J, Viscarra Leon J, Rios Orozco C. Hernia hiatal: un desafío diagnóstico y terapéutico. A propósito de un caso . Scielo.org.co. [2017]. http://www.scielo.org.co/pdf/muis/v30n2/0121-0319-muis-30- 02-00083.pdf

58. M anifestaciones y complicaciones Acortamiento esofágico E R GE c rón i co con cic a triza c ión y fib r osis Otros: Lesiones polipoideas benignas Anillo de Schatzki o anillo B: Pliegue mucoso en el esófago distal, dentro de los 3mm proximal a la unión escamocolumnar, asociada con hernia hiatal. Perez Vaca J, Viscarra Leon J, Rios Orozco C. Hernia hiatal: un desafío diagnóstico y terapéutico. A propósito de un caso . Scielo.org.co. [2017]. http://www.scielo.org.co/pdf/muis/v30n2/0121-0319-muis-30- 02-00083.pdf

59. Es t udios Diagnosticos Endoscopia D iagn o s t i c a r y evaluar posibles complicaciones I ng e stion de Ba rio E v al u a t i p o y tamaño Mas sensible Rx de T ór a x Hallazgo incidental Opacidad retrocardiaca Ga s v i s c e r al retrocardiaco T C de tór a x Evaluacion preop urgente de hernias complicadas Monitor e o de pH e s ofágico No es Dx, ayuda a determinar extension de RGE Mano m e t r ia Esofagica Calcular el tamaño de hernia tipo I w w w . m ed i g ra ph i c .o r g . m x . H e r nia hiata l par a esofá g ica con obst r uc ción intestinal. R e po r te de un caso. Juan Carlos Vásquez Minero, Alfonso Arias Gutiérrez, Edgar Zepeda Rojas, Rodolfo Ceballos Berruecos, Antonio Pedroza Franco, Laura Portillo Téllez, Juan Carlos Ugalde Loredo. Hospital Central Cruz Roja Mexicana. Servicio, Cirugía General.Trabajo recibido: 30-IX-2010; aceptado: 29-VI-2011

60. Inge s tión de Bario

61. Complicaciones asociadas Tipo 1: ERGE de larga duración Tipo 2, 3 , 4 Emergencias Son med i c as w w w . m ed i g ra ph i c .o r g . m x . H e r nia hiata l par a esofá g ica con obst r uc ción intestinal. R e po r te de un caso. Juan Carlos Vásquez Minero, Alfonso Arias Gutiérrez, Edgar Zepeda Rojas, Rodolfo Ceballos Berruecos, Antonio Pedroza Franco, Laura Portillo Téllez, Juan Carlos Ugalde Loredo. Hospital Central Cruz Roja Mexicana. Servicio, Cirugía General.Trabajo recibido: 30-IX-2010; aceptado: 29-VI-2011

62. Complic a ciones tipo II U l c e r a s gást r icas Hemor r agia Dig e stiva Alta (oculta/masiva) Anemia ferropénica I s q u e mi a d e m u c o s a gástrica Estrangulación de la Hernia por ob s truc c ión Vól v u l o G á strico Organoaxial (alrededor del eje largo del estomago) , M e s e n t e rio a x ia l ( e n t re la curvatura mayor y menor Obstruc c ión gást r ica T ot a l Bordchart: dolor Triada de epi g á s t r i c o arcadas+ s e v er o + i n c ap a cida d de paso de sonda NG w w w . m ed i g ra ph i c .o r g . m x . H e r nia hiata l par a esofá g ica con obst r uc ción intestinal. R e po r te de un caso. Juan Carlos Vásquez Minero, Alfonso Arias Gutiérrez, Edgar Zepeda Rojas, Rodolfo Ceballos Berruecos, Antonio Pedroza Franco, Laura Portillo Téllez, Juan Carlos Ugalde Loredo. Hospital Central Cruz Roja Mexicana. Servicio, Cirugía General.Trabajo recibido: 30-IX-2010; aceptado: 29-VI-2011

63. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Radiografía de tórax Masa dependiente de tejidos blandos en el mediastino posterior Nivel hidroaéreo en caso de grandes hernias Estudios de contraste de Bario Son más exactos si se logra definir la relación del hiato esofágico del diafragma con la UEG. Perez Vaca J, Viscarra Leon J, Rios Orozco C. Hernia hiatal: un desafío diagnóstico y terapéutico. A propósito de un caso . Scielo.org.co. [2017]. http://www.scielo.org.co/pdf/muis/v30n2/0121-0319-muis-30- 02-00083.pdf

64. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Hernias Paraesofágicas Estudios con medios de contraste: muestran la porción del fondo gástrico situado por encima del diafragma con la UEG Presencia de vólvulus gástrico La exactitud en estas hernias es mayor que para las hernias por deslizamiento w w w . m ed i g ra ph i c .o r g . m x . H e r nia hiata l par a esofá g ica con obst r uc ción intestinal. R e po r te de un caso. Juan Carlos Vásquez Minero, Alfonso Arias Gutiérrez, Edgar Zepeda Rojas, Rodolfo Ceballos Berruecos, Antonio Pedroza Franco, Laura Portillo Téllez, Juan Carlos Ugalde Loredo. Hospital Central Cruz Roja Mexicana. Servicio, Cirugía General.Trabajo recibido: 30-IX-2010; aceptado: 29-VI-2011

65. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Endoscopia Unión escamocolumnar Posición del hiato diafragmático puede hacerse más evidente durante una inspiración profunda Hiato esofágico amplio Hernias paraesofágicas se observan mejor con el endoscopio en retroversión Otros estudios Manometría y pHmetría no son útiles para la hernia hiatal, pero sí lo son para el RGE asociado w w w . m ed i g ra ph i c .o r g . m x . H e r nia hiata l par a esofá g ica con obst r uc ción intestinal. R e po r te de un caso. Juan Carlos Vásquez Minero, Alfonso Arias Gutiérrez, Edgar Zepeda Rojas, Rodolfo Ceballos Berruecos, Antonio Pedroza Franco, Laura Portillo Téllez, Juan Carlos Ugalde Loredo. Hospital Central Cruz Roja Mexicana. Servicio, Cirugía General.Trabajo recibido: 30-IX-2010; aceptado: 29-VI-2011

66. M a ne j o de p a cient e s con her n ias tipo I Indicaciones: Pers i s t e n c i a d e s í n t o m a s a pe s a r d e m a ne j o conservador Rechazo o incapacidad de tomar IBP a largo plazo C o mpli c a c i on e s d e l E R GE ( s a ng ra d o , e s t e no s i s , ulceraciones) Cirugía -Funduplicatura laparoscópica/ abierta e hi a t oplas t í a T r a t a miento con s e rvador - Modific aci ones de l esti lo d e v i da - IB P o H2 w w w . m ed i g ra ph i c .o r g . m x . H e r nia hiata l par a esofá g ica con obst r uc ción intestinal. R e po r te de un caso. Juan Carlos Vásquez Minero, Alfonso Arias Gutiérrez, Edgar Zepeda Rojas, Rodolfo Ceballos Berruecos, Antonio Pedroza Franco, Laura Portillo Téllez, Juan Carlos Ugalde Loredo. Hospital Central Cruz Roja Mexicana. Servicio, Cirugía General.Trabajo recibido: 30-IX-2010; aceptado: 29-VI-2011

67. M a ne j o de p a cient e s con he r nias tipo II, I II, IV T r atam iento con s e r vador -Modificaciones del estilo de vida - IB P o H2 Cirugía H e rniot o mía l a par o scóp i ca/ a b i erta + Fund u pl i cat u ra H i a t oplas t í a + g a strope xia/ f u ndop e xia Indicaciones: Asintomáticas, pequeñas hernias en <50 años Sintomático w w w . m ed i g ra ph i c .o r g . m x . H e r nia hiata l par a esofá g ica con obst r uc ción intestinal. R e po r te de un caso. Juan Carlos Vásquez Minero, Alfonso Arias Gutiérrez, Edgar Zepeda Rojas, Rodolfo Ceballos Berruecos, Antonio Pedroza Franco, Laura Portillo Téllez, Juan Carlos Ugalde Loredo. Hospital Central Cruz Roja Mexicana. Servicio, Cirugía General.Trabajo recibido: 30-IX-2010; aceptado: 29-VI-2011

68. TRATAMIENTO TRATAMIENTO MÉDICO Síntomas asociados a RGE Modificación del estilo de vida Drogas supresoras de la secreción ácida Agentes procinéticos w w w . m ed i g ra ph i c .o r g . m x . H e r nia hiata l par a esofá g ica con obst r uc ción intestinal. R e po r te de un caso. Juan Carlos Vásquez Minero, Alfonso Arias Gutiérrez, Edgar Zepeda Rojas, Rodolfo Ceballos Berruecos, Antonio Pedroza Franco, Laura Portillo Téllez, Juan Carlos Ugalde Loredo. Hospital Central Cruz Roja Mexicana. Servicio, Cirugía General.Trabajo recibido: 30-IX-2010; aceptado: 29-VI-2011

69. TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INDICACIONES Hernia hiatal encarcerada con disfagia Dolor torácico asociado a hernia hiatal gigante Deficiencia de hierro severa asociada a erosiones o ulceraciones en la hernia hiatal Hernia paraesofágica Existen opciones quirúrgicas de fundoplicatura parcial o total Vía transabdominal: Fundoplicatura de Nissen, Hill, Toupet Transtorácica: Fundoplicatura de Nissen o Belsey – Mark V Casos de acortamiento esofágico: Gastroplastia de Collis w w w . m ed i g ra ph i c .o r g . m x . H e r nia hiata l par a esofá g ica con obst r uc ción intestinal. R e po r te de un caso. Juan Carlos Vásquez Minero, Alfonso Arias Gutiérrez, Edgar Zepeda Rojas, Rodolfo Ceballos Berruecos, Antonio Pedroza Franco, Laura Portillo Téllez, Juan Carlos Ugalde Loredo. Hospital Central Cruz Roja Mexicana. Servicio, Cirugía General.Trabajo recibido: 30-IX-2010; aceptado: 29-VI-2011

70. Nissen-Rossetti Nissen Toupet Guarner Belsey-Mark IV Morales, C. Morales, M. Tratamiento laparoscópico del reflujo gastroesofágico: funduplicatura de Nissen, Nissen-Rossetti y Toupet. Capítulo 27 Endosco. 29/04/03. Pp. 307-312. Funduplicaturas

71. NISSEN – ROSSETTI Se cierran los pilares El fundus queda suelto y sin tensión en el lado derecho del esófago para evitar tensión en la funduplicatura La sutura va de fundus a fundus fijados a la cara anterior del esófago No secciona vasos cortos w w w . m ed i g ra ph i c .o r g . m x . H e r nia hiata l par a esofá g ica con obst r uc ción intestinal. R e po r te de un caso. Juan Carlos Vásquez Minero, Alfonso Arias Gutiérrez, Edgar Zepeda Rojas, Rodolfo Ceballos Berruecos, Antonio Pedroza Franco, Laura Portillo Téllez, Juan Carlos Ugalde Loredo. Hospital Central Cruz Roja Mexicana. Servicio, Cirugía General.Trabajo recibido: 30-IX-2010; aceptado: 29-VI-2011

72. NISSEN Funduplicatura total = 360° Cierre de pilares Fijación del estómago con el esófago Secciona vasos cortos w w w . m ed i g ra ph i c .o r g . m x . H e r nia hiata l par a esofá g ica con obst r uc ción intestinal. R e po r te de un caso. Juan Carlos Vásquez Minero, Alfonso Arias Gutiérrez, Edgar Zepeda Rojas, Rodolfo Ceballos Berruecos, Antonio Pedroza Franco, Laura Portillo Téllez, Juan Carlos Ugalde Loredo. Hospital Central Cruz Roja Mexicana. Servicio, Cirugía General.Trabajo recibido: 30-IX-2010; aceptado: 29-VI-2011

73. TOUPET Funduplicatura parcial = 270 ° No se cierran los pilares Fija el fondo gástrico a la crura diafragmática Se utilizan las caras anterior y posaterior del fundos pára la plicatura w w w . m ed i g ra ph i c .o r g . m x . H e r nia hiata l par a esofá g ica con obst r uc ción intestinal. R e po r te de un caso. Juan Carlos Vásquez Minero, Alfonso Arias Gutiérrez, Edgar Zepeda Rojas, Rodolfo Ceballos Berruecos, Antonio Pedroza Franco, Laura Portillo Téllez, Juan Carlos Ugalde Loredo. Hospital Central Cruz Roja Mexicana. Servicio, Cirugía General.Trabajo recibido: 30-IX-2010; aceptado: 29-VI-2011

74. GUARNER Funduplicatura parcial = 270° Cierre del hiato No se cortan los vasos cortos Se realiza con la cara anterior del fundus gástrico w w w . m ed i g ra ph i c .o r g . m x . H e r nia hiata l par a esofá g ica con obst r uc ción intestinal. R e po r te de un caso. Juan Carlos Vásquez Minero, Alfonso Arias Gutiérrez, Edgar Zepeda Rojas, Rodolfo Ceballos Berruecos, Antonio Pedroza Franco, Laura Portillo Téllez, Juan Carlos Ugalde Loredo. Hospital Central Cruz Roja Mexicana. Servicio, Cirugía General.Trabajo recibido: 30-IX-2010; aceptado: 29-VI-2011

75. BELSEY – MARK IV Mediante una toracotomía posterolateral izquierda Retracción del fundus gástrico y se disecan los vasos cortos Se cierra el hiato diafragmático Se cierra en las porciones anterior y laterales w w w . m ed i g ra ph i c .o r g . m x . H e r nia hiata l par a esofá g ica con obst r uc ción intestinal. R e po r te de un caso. Juan Carlos Vásquez Minero, Alfonso Arias Gutiérrez, Edgar Zepeda Rojas, Rodolfo Ceballos Berruecos, Antonio Pedroza Franco, Laura Portillo Téllez, Juan Carlos Ugalde Loredo. Hospital Central Cruz Roja Mexicana. Servicio, Cirugía General.Trabajo recibido: 30-IX-2010; aceptado: 29-VI-2011

76. HILL Disección del hiato en la unión inferior Liberación de los vasos cortos Se cierra el hiato diafragmático Se pasa parte del fundus gástrico por detrás del esófago

77. DOR Posterior a la miotomía de Heller para el tratamiento de la acalasia Funduplicatura anterior de 180° Desde la cara anterior del fundus hasta los sectores derecho e izquierdo del esófago w w w . m ed i g ra ph i c .o r g . m x . H e r nia hiata l par a esofá g ica con obst r uc ción intestinal. R e po r te de un caso. Juan Carlos Vásquez Minero, Alfonso Arias Gutiérrez, Edgar Zepeda Rojas, Rodolfo Ceballos Berruecos, Antonio Pedroza Franco, Laura Portillo Téllez, Juan Carlos Ugalde Loredo. Hospital Central Cruz Roja Mexicana. Servicio, Cirugía General.Trabajo recibido: 30-IX-2010; aceptado: 29-VI-2011

78. HERNIAS TRAUMATICAS

79. He r n i a d i af r a g mát i c a traumática La primera descripción de hernia diafragmática traumática se atribuye a Sennertus, en 1541. Sin embargo, fue Ambroise Paré quien reportó el primer caso en 1579. Riolfi tiene el crédito de ser el primero en reparar con éxito una hernia diafragmática traumática en un paciente con hernia del epiplón. Carter en 1951, Maurice Hood en 1971 y otros más recientemente, han publicado revisiones completas sobre la hernia diafragmática traumática en la literatura médica El trauma cerrado y el trauma penetrante constituyen los principales factores etiológicos de las lesiones diafragmáticas. También se han descrito rupturas espontáneas durante el embarazo E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma.J Trauma.

80. Clasificación de las hernias diafragmática t r a um á t ica s ( Ha rri ng t o n , 1948 ) Por traumatismos directos (mecanismo = herida) Arma blanca Arma de fuego Costilla fracturada Por traumatismo indirecto (mecanismo = estallido) Golpe Caída Compresión III. Por otras causas Necrosis inflamatoria (absceso subfrénico, colecciones intra o perihepáticas) Necrosis por tubos de avenamiento pleural Posquirúrgicas E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma.J Trauma.

81. Ap r o ximad a m e n t e, 68,5% de las rupturas diafragmáticas ocurren en el lado izquierdo, 24,2% en el lado derecho y 1,5% en forma bilateral; cerca de 0,9% de las rupturas son pericárdicas. Las explicaciones a estas diferencias son: la protección que le da el hígado al hemidiafragma D el subregistro por falta de diagnóstico en el lado derecho y la debil i d ad de l h e midi a f r agma I e n los pu nt os d e fu sión embriológica, como son los canales pleuro-peritoneales. E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma.J Trauma.

82. E l c o mi t é d e l a O r g a n I n ju r y S c al i n g ( O I S) , d e l a A me ri c a n Asso c i a t i o n o f S u r g e r y , clasificó las heridas del diafragma en G rado I, contusión G rado II, laceración < 2 cm G rado III, laceración de 2 a 10 cm G rado IV, laceración >10 cm con pérdida de tejido < 25 cm2; y G rado V, laceración con pérdida de tejido >25 cm2 E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma.J Trauma.

83. Normalmente, existe un gradiente de presión de 7 a 20 cm H2O entre la cavidad abdominal y el espacio pleural. El trauma cerrado aumenta este gradiente de presión que actúa sobre el diafragma contraído de manera involuntaria; al exceder la elasticidad del diafragma, se produce su ruptura. E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma.J Trauma.

84. Por cálculos se ha concluido que se requiere un aumento súbito de por lo menos, 100 mm Hg para romper el diafragma. Estas lesiones se localizan con mayor frecuencia en la parte tendinosa central o en los límites entre la parte tendinosa y la parte muscular del diafragma

85. E st as he r n i as s e ubi c an de p r e f e r en c ia e n la cúpula y región posterolateral del diafragma, son más frecuentes a la izquierda y, en general, no tienen saco . Puede, a veces, comprobarse un deslizamiento peritoneal (casi siempre es el epiplón que inicialmente las acompaña), y en su recorrido transorificial, pueden generar y futu r as adherencias complicaciones (atascamiento, e s t r angulación). Radiografía de tórax: Hemitórax izquierdo con gran imagen aérea, seudo ascenso del diafragma, colapso pulmonar y desviación del mediastino a derecha. E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma.J Trauma.

86. F isiopatología Incluye tanto la depresión respiratoria como la circulatoria secundaria a la disminución de la excursión diafragmática, la compresión pulmonar, el aumento de la Presión en el hemitórax comprometido y la desviación del mediastino hacia el lado contralateral. Si la lesión lleva cierto tiempo de evolución, el cuadro de obstrucción intestinal por compromiso visceral es el predominante. E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma.J Trauma.

87. El cuadro clínico : dificultad respiratoria de moderada a grave, disminución de los ruidos respiratorios del lado afectado, auscultación de RHA en el tórax, movimiento paradójico del abdomen con el ciclo respiratorio e, incluso, palpación de los órganos abdominales en el tórax cuando se va a colocar un tubo de tórax. E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma.J Trauma.

88. Diagnóstico La R x t ó r a x es el m é t o d o diagnóstico más frecuentemente utilizado. criterios Existen radiológicos algun o s que confirman y otros que sugieren la lesión del diafragma. Entre los criterios confirmatorios están la sonda nasogástrica dentro del tórax y los estudios positivos de gastrografina.

89. los criterios sugestivos Entre e s t án: Rx de tórax PA. Una imagen radiotransparente en tercio medio del hemitórax izquierdo con desviación del mediastino al lado derecho La s b u r b uja s de ai r e e n el tórax, La irregularidad del reborde diafragmático, L a e l e v a ción del hemidiafragma, El desplazamiento m e di a s tino s i n del c ausa pulmonar o intrapleural y Las atelectasias por lóbulo c omp r es i ó n del inferior. E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma.J Trauma.

90. En caso de sospecha la ECO es el método de referencia en el ruptura C ri t er i os d i a f r a g m á ti c a e n pacie nt es e c og r á fi c os qu e sugie r en lesi ó n diagnóstico de polit r aum a ti z ad o s . diafragmática: La ECO tiene una sensibilidad de 82% para el dx de lesión di a f r agm á ti c a . L a e f e c ti v i d ad de negativamente por la presencia la ecografía se afecta de enfisema subcutáneo, neumotórax y fracturas costales. Falta de continuidad del contorno del diafragma; Hernia de órganos intraabdominales, como el hígado o el bazo, dentro del tórax; y Hernia de órganos llenos de gas o líquido, como el estómago o el intestino, con presencia, en algunos casos, de ondas peristálticas propias.

91. La TC su sensibilidad en casos agudos va de 33% a 83% y su especificidad oscila entre 76% y 100%. Su efectividad está entre 50% y 98%. En el diagnóstico de lesiones diafragmáticas de larga evolución, la TC debe ser el método de referencia Imagen axial que muestra asa de colon de paredes engrosadas en hemitórax inferior izquierdo asociado a aumento de densidad del tejido adiposo adyacente. Atelectasia basal izquierda. E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma.J Trauma.

92. La RM no se prefiere para la evaluación del diafragma. Sin embargo su uso parece limitarse a los casos de hernias diafragmáticas traumáticas crónicas de difícil diagnóstico o complicadas. E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma.J Trauma.

93. La videotoracoscopia se debe reservar para los casos en que no hay trauma abdominal asociado. La toracoscopia tiene ventaja sobre la laparoscopia, por el hecho de no necesitar insuflar gas y porque se evita la posible formación de adherencias peritoneales. Desventaja: sólo se puede visualizar un hemidiafragma y, además, se recomienda utilizarla únicamente en pacientes estables hemodinámicamente. Se ha reportado hasta 100% de sensibilidad y especificidad E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma.J Trauma.

94. La videolaparoscopia; método seguro para la evaluación de pacientes seleccionados con trauma abdominal y reduce el número de laparotomías en blanco o no terapéuticas. Varios reportes concluyen que la estabilidad hemodinámica debe ser una condición sine qua non para su realización y que los pacientes con traumas complejos deben excluirse de este método diagnóstico.

95. Desventajas de la laparoscopia para el diagnóstico de las lesiones diafragmáticas: Siempre se necesita anestesia general Puede ocurrir embolización de gas El riesgo de neumotórax a tensión p o r el neumoperitoneo es alto cuando realmente existe una lesión diafragmática Existen otros riesgos intrínsecos al procedimiento, como las lesiones de asas o de vasos abdominales. E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma.J Trauma.

96. Si hay evidencia de lesiones abdominales, el abordaje debe ser por la vía abdominal, mientras que los pacientes estables o con hallazgos torácicos se abordan por el tórax. Lo anterior aplica para el hemidiafragma I zquierdo , ya que las heridas por arma blanca en el lado D erecho no representan mayor problema, pues la interposición del hígado evita la herniación de vísceras huecas y la herniación del hígado es poco probable a través de defectos pequeños E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma.J Trauma.

97. La sensibilidad y la especificidad del lavado peritoneal en el diagnóstico de trauma del diafragma varían de 80% a 90%. Muchos investigadores lo consideran adecuado para el dX, solamente cuando se acompaña de trauma abdominal, porque la tasa de falsos negativos alcanza hasta el 36%. E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma.J Trauma.

98. TR A T A M I E N T O La confirmación de lesión diafragmática, es indicación de corrección quirúrgica. El abordaje depende de si la lesión es aguda o de vieja data. La laparotomía es el abordaje de elección en los casos agudos, porque en un alto porcentaje se acompañan de lesiones de órganos de la cavidad abdominal. Las lesiones simples sobre el tendón central son reparadas con una sutura 0 no absorbible. Se prefiere una sutura continua horizontal en punto de colchonero que everta las bordes, los cuales se suturan de vuelta de manera continua utilizando la misma sutura E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma.J Trauma. E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma.J Trauma.

99. En los defectos en la región muscular del diafragma, se prefieren puntos separados de colchonero, con sutura no absorbible en lesiones muy pequeñas, se pueden realizar puntos simples separados. Cuando el diafragma está desgarrado o muy delgado, se utilizan suturas protegidas con almohadillas de politetrafluoroetileno. Cierre del defecto con puntos de Malla de Lembert con seda 2/0 poliprolpileno de 20 x 10 cm (izqda.); Malla de Lembert con seda 2/0 E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma.J Trauma.

100. Fijación de malla de poliprolpileno cubriendo la sutura (izqda.); segmento de epiplón que se utiliza para cubrir la malla En general, los defectos diafragmáticos secundarios a trauma se pueden corregir afrontando directamente los bordes lesionados. Sin embargo, cuando esto no es posible porque hay pérdida de un área considerable del diafragma, se pueden utilizar materiales protésicos, como mallas de polipropileno, politetrafluoroetileno, mersileno, etc. E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma.J Trauma.

101. El material se sutura a la parte muscular del diafragma utilizando puntos de colchonero separados y puede utilizarse una sutura continua para su unión al tendón central. Cuando las lesiones diafragmáticas no son agudas, especialmente si son del lado D, se prefiere la toracotomía para su abordaje. Se abordan utilizando una incisión baja (VIII o IX espacios intercostales), que permite una adecuada exposición de la zona afectada. Incisión subcostal izquierda que se prolonga más allá de la línea media E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma.J Trauma.

102. Existen varios reportes, con series pequeñas, de corrección de di a f r agma po r la p a r o s c o pia , c on r esul t ad o s y po r ce n t ajes pequeñ o s d e c o n v e r si ó n a lesiones del s a ti s f ac t ori o s laparotomía. E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma.J Trauma.

103. E V E N T R A C I Ó N D I A F R A GM Á T I C A Es una elevación anormal permanente de un diafragma sin solución de continuidad y cuyas inserciones son normales. Sinonimia. enfermedad de Petit; hernia por debilidad. E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma.J Trauma.

104. P a t o ge n i a . o secundaria. A su vez. la idiopática Puede s er idiop á ti c a presenta: U na forma congénita, que se diagnostica en recién nacidos o niños de corta edad, y U na adquirida, que es propia del adulto. La eventración diafragmática secundaria resulta de enfermedades que comprometen el nervio frénico (tumores del pulmón o del timo, secciones quirúrgicas o traumáticas). E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma.J Trauma.

105. Fisiopatología La eventración diafragmática se caracteriza por una atrofia del músculo. Aunque sus relaciones con la pleura y el peritoneo son normales, la pérdida de tonicidad del diafragma hace que la presión intraabdominal empuje hacia el tórax el contenido intraperitoneal, merced también a la complacencia otorgada por la presión negativa pleural E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma.J Trauma.

106. D i a g nóst i c o Puede ocasionar una severa sintomatología en el recién nacido, y en el adulto puede pasar totalmente asintomática. Aparte de los signos cardiovasculares (arritmias, taquicardia, episodios de cianosis), se manifiesta por padecimientos gastrointestinales como constipación, eructos, anorexia, dolores retroesternales y episodios nauseosos. En algunos casos disnea por insuficiencia respiratoria. El examen físico aporta pocos datos. E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma.J Trauma.

107. D i a g nóst i c o La Rx permite comprobar la topografía y extensión de la enfermedad. También es útil la observación radioscópica, que demuestra la disminución o ausencia de movimiento o su carácter paradójico. E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma.J Trauma.

108. T r atam ie n t o El niño requiere a menudo tratamiento Qx urgente, mientras que en el adulto asintomático se lo debe mantener bajo control, a no ser que presente manifestaciones clínicas muy severa. Este consiste en rehabilitar la tensión y posición del diafragma mediante procedimientos de imbricación ("plicatura") del mismo en varios planos con material irreabsorbible. Con ello se logra un descenso del nivel diafragmático que normaliza la relación entre ambas cavidades. A veces hace falta reinsertar el diafragma o colocar una malla protésica. La vía de elección es la torácica (toracotomía por el VII espacio intercostal), que brinda un excelente margen de maniobra sobre las visceras y permite plegar el diafragma E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma.J Trauma.