Hernias (Inguinales directas e indirectas, femorales o crurales y epigástricas)

Descripción de las hernias más comunes, iniciando con una visión general, incluyendo la anatomía.
Incluye revisión de la bibliografía anexando las citas de los artículos de donde se obtuvo la información para la elaboración de este trabajo
Además se inicia con generalidades en cada tipo de hernia, seguido de su las manifestaciones clínicas y posteriormente con su tratamiento.
Se abordan las Hernias Inguinales, tanto directas como indirectas, hernias femorales o crurales y las epigástricas.

1. Expositor: MERCADO GARCÍA, Kenyi Jean Pierre UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA TEMA: HERNIAS TRUJILLO-PERÚ 2015-1 DOCENTE: Dr. CABALLERO ALVARADO, Jose

2. HERNIAS: ANATOMÍA Y GENERALIDADES

3. definición Derivada del latín  “Rotura” Protrusión anómala de un órgano o tejido a través de un defecto fijado en alguna de las paredes circundantes Townsend C., Beauchamp R., Evers B,. Mattox K. Sabiston tratado de cirugía. 19° ed. 2013 pag . 1114 - 1140

4. ANATOMÍA DE LA PARED ABDOMINAL Conformada por tres músculos principalmente: Oblicuo externo Oblicuo interno Transverso del abdomen Frank H. Netter. Atlas de anatomia huamana. 6° ed. 2014. pag. 247

5. Diagrama parasagital clásico de Nyhus de la región inguinal central derecha Townsend C., Beauchamp R., Evers B,. Mattox K. Sabiston tratado de cirugía. 19° ed. 2013 pag . 1114 - 1140

6. REGIÓN INGUINAL La pared abdominal a nivel de la región inguinal está compuesta por: Peritoneo Fascia transversal Oblicuo interno y externo y sus aponeurosis TCSC Piel Beck M. Tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales del adulto por vía totalmente extraperitoneal . EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2014;30(2):1-13

7. ORIFICIO MIOPECTÍNEO DE FRUCHAUD Cranealmente: Bordes inferiores, arqueados, de los músculos transverso del abdomen y oblicuo interno Caudalmente: Borde anterior del iliaco, cubierto por el ligamento de cooper y por el músculo pectíneo. Lateralmente: Músculo iliopsoas , cubierto por la fascia iliaca Medialmente: Borde lateral del músculo recto del abdomen y su vaina. ORIFICIO MIOPECTÍNEO DE FRUCHAUD Este espacio está dividido por el ligamento inguinal en dos niveles: uno superior o nivel inguinal, por donde pasa el cordón espermático en el hombre y ligamento redondo del útero en la mujer y otro inferior o nivel femoral, que permite el paso de los vasos femorales. Profundamente está sellado por la fascia transversalis , la cuál se invagina alrededor de las estructuras espermáticas o femorales que atraviesan la región. Beck M. Tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales del adulto por vía totalmente extraperitoneal . EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2014;30(2):1-13

8. Frank H. Netter. Atlas de anatomia huamana. 6° ed. 2014. pag. 256 Conducto INGUINAL LÍMITES: Pared anterior o techo: Tendón conjunto Pared inferir o piso: Arcada crural Pared anterior: Lig . Inguinal Pared posterior: Fascia transversalis y cintilla iliopubiana Pared posterior o interna: Fascia transversalis , grasa preperitoneal y peritoneo HERNIAS INDIRECTAS

9. TRIÁNGULO DE HESSELBACH Limite superolateral : vasos epigastricos inferiores Borde medial: la vaina del musculo recto Límite inferior: ligamentos inguinal y pectíneo. Frank H. Netter. Atlas de anatomia huamana. 6° ed. 2014. pag. 255 Townsend C., Beauchamp R., Evers B,. Mattox K. Sabiston tratado de cirugía. 19° ed. 2013 pag . 1114 - 1140 HERNIAS DIRECTAS

10. EPIDEMIOLOGÍA 5% de la población sufrirá una hernia de la pared abdominal 75% de todas las hernias son inguinales 2/3  Hernias inguinales indirectas 1/3  Hernias inguinales directas 3%  Hernias femorales 25 veces mas común en hombres que mujeres Hernia inguinal indirecta es la mas común al margen del sexo Mujeres  Mas común las hernias femorales (10:1) y umbilicales (2:1). Las hernias directas son muy poco frecuentes Hombres  Hernias femorales muy poco frecuentes Las hernias inguinales indirectas y las femorales se dan mas en el lado derecho La prevalencia de las hernias aumenta con la edad La estrangulación es la complicación grave mas común de las hernias La mayoría de las hernias estranguladas son hernias inguinales indirectas Townsend C., Beauchamp R., Evers B,. Mattox K. Sabiston tratado de cirugía. 19° ed. 2013 pag . 1114 - 1140

11. CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A SU LOCALIZACIÓN: Hernias inguinales: 85% Hernias umbilicales: 5% Hernias crurales: 3% Hernias epigástricas: 1% Hernias raras: 1% Townsend C., Beauchamp R., Evers B,. Mattox K. Sabiston tratado de cirugía. 19° ed. 2013 pag . 1114 - 1140

12. Townsend C., Beauchamp R., Evers B,. Mattox K. Sabiston tratado de cirugía. 19° ed. 2013 pag . 1114 - 1140

13. De acuerdo a su condición Hernia Reductible Hernia Irreductible Aquellas cuyo contenido del saco puede ser reintroducida en la cavidad abdominal. Aquellas en la que el contenido herniario no puede ser reintroducido en la cavidad abdominal. Coercible Una vez introducida, permanece dentro de la cavidad abdominal hasta realizar un esfuerzo Incoercible Aquellas que, a pesar de poder reducirse con facilidad, inmediatamente regresan al saco herniario sin esfuerzo Incarcelada Estrangulada Aquellas que no presentan compromiso vascular ni isquemia por presentar un anillo lo suficientemente ancho. Aquellas que presentan riesgo de necrosis por compromiso vascular e isquemia del contenido herniario. Urgencia quirúrgica inmediata

14. ELEMENTOS DE UNA HERNIA

15. DIAGNÓSTICO Examen clínico (Anamnesis + Examen físico)  Sensibilidad 92% y Especificidad del 93%. Signos y síntomas: Tumoración Localización: En zona de existencia de anillos u orificios Modificación de la tumoración con los esfuerzos Signos físicos: Debe realizarse tanto de pie como decúbito Inspección: Características de la tumoración: Forma, reductibilidad espontánea, localización, protrusión con el esfuerzo, etc. Palpación: Reductibilidad , dolor, consistencia, superficie, etc. Percusión: Diferenciar si existe timpanismo o matidez Auscultación: Presencia de RHA Broadhurst J., Wakefield C. Adult groin hernias: acute and elective . Abdominal surgery 2015; 33(5): 214-219

16. TRATAMIENTO El tratamiento de las hernias abdominales es quirúrgico Si no hay complicaciones  Cirugía electiva. ¿Estrangulación? Tratamiento inmediato ¿En que consiste?  Reintroducción del contenido abdominal junto a la reparación o reforzamiento de la estructura que ha permitido la protrusión de la hernia ¿Cómo? Técnica quirúrgica Herniorrafia  Se utilizan los propios tejidos del paciente para la reparación Hernioplastía  Se utiliza prótesis o mallas . Técnica laparoscópica Broadhurst J., Wakefield C. Adult groin hernias: acute and elective . Abdominal surgery 2015; 33(5): 214-219

17. HERNIA INGUINAL

18. Generalidades La región inguinal es el área de unión entre la pared abdominal anterior y el muslo 80% de las hernias abdominales primarias son de origen inguinal Afecta a un 4% de la población masculina Relación de sexo  10H/1M 2/3 de las hernias inguinales son indirectas Incidencia de incarceración  10%

19. ETIOLOGÍA FACTORES PREDISPONENTES FACTORES DESENCADENANTES Edad Aumento de la presión intrabdominal : Disnea Tos Constipación Trabajo forzado Embarazo Hiperplasia prostática Sexo Herencia Persistencia del conducto peritoneovesical Falta de fibras de refuerzo de la pared posterior Inserción alta del tendón conjunto en la vaina del recto Obesidad

20. clasificación

21. Hernia inguinal DIRECTA Emerge por dentro de los vasos epigástricos, conformando, por lo tanto, un defecto dependiente de la pared posterior del conducto inguinal. El cuello de la hernia es medial al los vasos epigástricos La hernia inguinal directa protruye a través del triángulo de Hesselbach Está cubierta por la fascia transversalis y la aponeurosis del músculo transverso del abdomen Se encuentra detrás del cordón espermático, al cual desplaza hacia afuera y adelante

22. Hernia inguinal INDIRECTA (HII) Emerge por fuera de los vasos epigástricos inferiores, aprovechando la debilidad del orificio inguinal profundo. Es una hernia interparietal La HII sale del abdomen a través del anillo inguinal profundo, atraviesa el conducto inguinal en toda su extensión y emerge a través del anillo inguinal externo Toda hernia inguinal indirecta es congénita, cualquiera que sea la edad en que se manifieste.

23. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES INDIRECTA DIRECTA Aparecen a cualquier edad Excepcionalmente antes de los 40 años Existe un factor congénito predisponente Son siempre adquiridas Afectan a ambos sexos por igual Raras en la mujer Pueden descender hasta el escroto Excepcionalmente pueden llegar al escroto Raramente bilaterales 55% son bilaterales Con cierta frecuencia son irreductibles Se suelen reducir espontáneamente No suele apreciar debilidad de la pared posterior Se puede apreciar dilatación de la pared posterior del triángulo de Hesselbach

24. Townsend C., Beauchamp R., Evers B,. Mattox K. Sabiston tratado de cirugía. 19° ed. 2013 pag . 1114 - 1140

25. CUADRO CLÍNICO INTERROGATORIO MINUCIOSO: Asintomáticas y oligosintomáticas  Suelen descubrirse en un examen de rutina Sintomáticas: Dolor: Leve o malestar asociado al abombamiento y a los esfuerzos Dolor extremo : Encarcelamiento o compromiso vascular intestinal Tumor: Abombamiento en la región inguinal Parestesia: Compromiso de los nervios por compresión. Pesadez: Relacionada o exacerbada con el esfuerzo Complicaciones: Oclusión intestinal, peritonitis Ocupación, antecedentes personales y patológicos (ponen en evidencia los factores predisponentes y desencadenantes)

26. CUADRO CLÍNICO Paciente de pie: Inspección: Pérdida de simetría en el área inguinal o abombamiento discreto. La maniobra de Valsalva o la tos pueden acentuar el abombamiento Palpación: HII: PUNTA DEL DEDO HID: YEMA DEL DEDO MANIOBRA DE LANDIVAR Maniobra de taxia Percusión y auscultación: Escaso valor.

27. MANIOBRA DE LANDIVAR Consiste en reducir la hernia y comprimir el orificio profundo con una mano (se localiza a 2 cm por encima de la parte media del pliegue inguinal, o a dos traveses de dedo por debajo y dentro de la EIAS); se invita al paciente a raizar un esfuerzo y con la otra mano se observa y se palpa lo que sucede con la tumoración herniaria: SI NO APARECE O NO SE PALPA  INDIRECTA SI APARECE O SE PALPA  DIRECTA

28. Townsend C., Beauchamp R., Evers B,. Mattox K. Sabiston tratado de cirugía. 19° ed. 2013 pag . 1114 - 1140

29. tratamiento OBJETIVO: Suprimir el divertículo peritoneal que forma el saco herniario Reconstruir la pared del conducto inguinal TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Tratamiento del saco Tratamiento del contenido (Reducción o resección) Cierre de la pared: Herniorrafia Hernioplastía TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO: Técnica totalmente extraperitoneal (TEP) Técnica transabdominal preperitoneal (TAAP)

30. Beck M. Tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales del adulto por vía totalmente extraperitoneal . EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2014;30(2):1-13

31. TÉCNICAS EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HERNIA TÉCNICA CON TENSIÓN TÉCNICA SIN TENSIÓN Halsted Lichtenstein (+ utilizada) Bassini (+ importante) Rutkow-Robbins Mc Vay Nyhus Shouldice Cheatle Potempsky Trabuco S Finochietto Stoppa Gilbert

32. DIFERENCIAS ENTRE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Y CONVENCIONAL CARACTERÍSTICAS LAPAROSCÓPICA CONVENCIONAL Anestesia General Regional o local Tecnología Dependiente No dependiente Equipo quirúrgico especializado Requiere No requiere Disección de tejidos Mínima Mínima Adiestramiento Muy especializado No requiere Complicaciones Graves Mínimas Estadísticas a largo plazo No disponible Disponibles Costos Elevados Reducidos

33. HERNIA crural

34. GENERALIDADES Protrusión del saco peritoneal a través del anillo crural, por debajo del ligamento inguinal. Más frecuentemente se complican, debido a que su anillo herniario es más rígido. Nunca es congénita Frecuencia  5M:1H Mas frecuente en el lado derecho Rara en niños 2 veces mas frecuente en multíparas que en nulíparas

35. Cuadro clínico Pacientes pueden presentarse quejándose de una masa inguinal intermitente que puede o no ser dolorosa Pequeña tumoración globulosa por debajo de la arcada inguinal La obstrucción puede ser la presentación en algunos pacientes Exploración física: Tumoración redonda que aparece en lo alto del muslo, justo por debajo del ligamento inguinal.

36. diagnóstico DIFERENCIAL REDUCTIBLE: Hernia inguinal (directa) Várices de la vena safena interna Absceso del psoas IRREDUCTIBLE: Lipoma Adenitis

37. TRATAMIENTO Toda hernia crural diagnosticada debe ser operada Tratamiento quirúrgico: Vía inguinal Vía crural Vía retroperitoneal Tratamiento laparoscópico Beck M. Tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales del adulto por vía totalmente extraperitoneal . EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2014;30(2):1-13

38. HERNIA UMBILICAL

39. GENERALIDADES Protrusión del saco peritoneal a través del anillo umbilical Su contenido frecuentemente es epiplón. La zona más débil del anillo umbilical es su parte superior, entre la vena umbilical y el borde superior del anillo, sitio por donde aparece clásicamente esta hernia La mayoría se presenta en la población infantil 80% se resuelve espontáneamente antes de los 2 años de edad. Predominio de mujeres Grupo etario en adultos: 25 – 45 años La complicación más frecuente, la incarceración , predomina en las mujeres.

40. CUADRO CLÍNICO Varía de acuerdo a la edad, tamaño de la hernia y su contenido El diagnóstico es eminentemente clínico, por la palpación del defecto herniario. En el lactante es indolora y la protrusión herniaria destaca cuando realiza esfuerzos o llora, siendo fácilmente reductible. Las hernias voluminosas, a menudo con pérdida de domicilio, de larga evolución, se suelen presentar en mujeres obesas y multíparas. Pacientes cirróticos, ascitis abdominal, la hernia suele estar a tensión

41. Tratamiento Tratamiento preoperatorio: Se realiza de forma ambulatoria y bajo anestesia regional, ya que disminuye las complicaciones y la estancia hospitalaria. Tratamiento quirúrgico Herniorrafias  Técnica de Mayor Hernioplastías  Prótesis de poliéster, polipropileno y parches PTFE

42. HERNIA epigástricas

43. GENERALIDADES Protrusión del saco peritoneal a nivel de la línea alba, entre el apéndice xifoides y el ombligo El orificio herniario suele ser pequeño (< 3 cm) y atravesado por grasa preperitoneal 1 – 4% del total de hernias abdominales 5 veces mas frecuente en hombres y usualmente aparecen entre los 20 – 40 años. Factor predisponente  Orificio de entrada de vasos y ramas perforantes Factor desencadenante  Aumento de la presión intraabdominal

44. Clínica y tratamiento Inespecífica: El síntoma más común es el dolor, aunque un 75% de pacientes son asintomáticos. Es característico el dolor localizado en el epigastrio, agravado por la tos, estreñimiento y ejercicios físicos, calmando con el reposo Examen físico: Maniobra de Litten Raro que se complique Rara la recidiva TRATAMIENTO: Quirúrgico  Imbricación de la línea alba.

45. GRACIAS